Super User

Super User

УДК 614.21:616-071-074

Билалов Ф.С.1, Сквирская Г.П.2, Шарафутдинова Н.Х.1, Аминев Р.А.3, Шарафутдинов М.А.1

1ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Уфа, ул. Ленина, 3.

2 ФГАОУ ВО Первый Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова МЗ РФ, Москва, 119991,  ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2

 3ООО «Медтехника», Уфа,  450103, ул.Рязанская, 5


Вопросы медикотехнического обеспечения диагностических подразделений в медицинских организациях


Резюме. Актуальность проблемы. Акценты формирования доступной и качественной диагностической помощи населению обуславливают необходимость полноценного и адекватного медико-технического обеспечения диагностических отделений. Путём анализа статистических форм отчётов медицинских организаций, ведомственных структур органов здравоохранения и Росстата была проведена комплексная оценка медико-технического обеспечения диагностических служб. Своевременное материально-техническое обеспечение должного уровня способствует решению медико-социальных и экономических задач, поставленных перед органами здравоохранения. В работе были рассмотрены подходы централизации закупа медицинских расходных материалов и диагностических препаратов, что существенно сэкономило финансовые средства медицинских организаций. Диагностические отделения являются ресурсоемкими службами и нуждаются в постоянном техническом сервисном обслуживании, качество которого сказывается на функциональном состоянии приборов. Для минимизации простоя оборудования необходимо использовать эффективные организационные решения с разработкой регламента технического обслуживания, не затрагивающего рабочее время отделений. Рас- смотрение вопросов метрологического обеспечения выявили существующие технологические сложности, связанные с использованием поверочных и контрольных материалов. Безопасное выполнение диагностических услуг в медицинских организациях требует со- ответствия санитарно-гигиеническим требованиям, предъявляемым действующим законодательством, и результаты проведенных исследований указывают на необходимость реновации диагностических подразделений для решения данного вопроса.

Ключевые слова: диагностические подразделения, техническое обслуживание, метрологический контроль, санитарно-гигиеническое обеспечение, материально-техническое снабжение.

Контактное лицо:

Билалов Фаниль Салимович

доцент кафедры лабораторной диагностики ИДПО, к.м.н., ФГБОУ ВО "Башкирский государственный медицинский университет" Минздрава России, 450000, Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Bilalov F.S.1, Skvirsky G.P.2, Sharafutdinova N.H.1, Aminev R.A.3, Sharafutdinov M.A.1

1Bashkir state medical university, Ufa, Lenin str.3.

2 First Moscow state medical university of I.M. Sechenov, Moscow, 119991, Trubetskaya str., 8, p. 2

3 LLC Medtekhnika, Ufa, Ryazanskaya str., 5.

 Questions of medico- technical providing diagnostic sectionings in the medical organizations

 Abstract. Background. Accents of formation of the available and high-quality diagnostic help to the population cause need of full and adequate medico-technical providing diagnostic units. By the analysis of statistical forms of re- ports of the medical organizations, departmental structures of organs of health care and Rosstat complex assessment of medico-technical providing diagnostic services was car- ried out. Well-timed material support of due level promotes the solution of the medico-social and economic tasks set for health care organs. In work approaches of centralization of purchase of medical expendables and diagnostic drugs were surveyed that significantly saved financial means of the medical organizations. Diagnostic units are resource- intensive services and need continuous technical service which quality affects a functional condition of devices. For minimization of equipment downtime it is necessary to use effective organizational decisions with development of regu- lations of the maintenance which isn't affecting operating time of units. Treating of questions of metrological support was taped by the existing technological difficulties bound to use of testing and control materials. Safe performance of diagnostic services in the medical organizations demands compliance to the sanitary and hygienic requirements im- posed by the current legislation, and results of the conduct- ed researches indicate the need renovations of diagnostic sectionings for the solution of the matter.

 

 Keywords: diagnostic sectionings, maintenance, metro- logical control, sanitary and hygienic providing, logistics

Contact person:

Bilalov Fanil Salimovich

The senior lecturer of faculty of laboratory diagnostics,


Candidate of Medical Sciences, The Bashkir state medical university of the Russian Ministry of Health, 450000, Ufa, Lenin St., 3, E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Введение. Реализованные в последнее десятилетие программы модернизации здравоохранения существенно отразились на материально-техническом оснащении медицинских организаций (МО) [3, 4, 1]. Потребность в развитии, совершенствовании и реновации медицинских технологий определяется ходом научно-технического прогресса, что в полной мере относится к медицинской диагностике [7]. В качестве примера можно привести внедрение высокопроизводительных модульных систем биохимического, иммунохимического, гематологического анализа, масс-спектрометрия в микробиологии; в лучевой диагностике – магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография, многомерная визуализация объектов при ультразвуковых исследованиях; в функциональной диагностике – различные формы эхокардиографии, электронейромиографии, электроэнцефалографии; в эндоскопической диагностике – эндосонография, увеличительная и узкоспектральная эндоскопия [9, 10, 2]. Кроме этого, необходимо добавить одновременное развитие компьютерных технологий, которые значительно потенцируют новые методы, отцифровывая данные и группируя диагностические методы в комплексы (лечебно-диагностические объёмы), что является основой для автоматизации и внедрения «искуственного интеллекта» в здравоохранение будущего.

Уровень оснащенности МО не всегда является прямым результативным фактором, влияющим на качество и доступность медицин- ской помощи, но без адекватного материально-технического обеспечения невозможно проведение требуемого объёма лечебно-диагностических мероприятий, что об- условлено необходимостью приобретения расходных материалов, реагентов, диагностических препаратов, сервисного обслуживания медицинской техники, метрологическим контролем и поверкой оборудования и т.д.

 Целью нашего исследования явилось изучение особенностей медико-технического обеспечения диагностических служб и пути его совершенствования на примере медицинских организаций Республики Башкортостан.

 Материалы и методы

Материалом для исследований явились отчеты медицинских организаций РБ по форме федерально- го государственного статистического наблюдения №30 «Сведения о медицинской организации» за 2016 год, сведения из официальных интернет сайтов МО, Медицинского информационно-аналитического центра (МИАЦ), Росстата, Министерства экономического развития Республики Башкортостан. Предметом исследования явились: ме- дико-техническое обеспечение диагностических подразделений, ресурсная база диагностических подразделений МО системы Минздрава РБ, объектами исследования - медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь, единицами наблюдения – отделения лабораторной диагностики, рентгенодиагностики, ультразвуковой, функциональной и эндоскопической диагностики в составе медицинских организаций. В данной работе проведен анализ элементов, составляющих материально-техническое обеспечение МО: оснащенность, сроки эксплуатации, интенсивность использования, затраты на техническое обслуживание, метрологическое обеспечение, при- обретение расходных материалов и реагентов для диагностического оборудования МО системы Минздрава РБ по данным за 2016 год. Статистическую обработку провели в программе Microsoft Office Excel 2007.

Результаты и обсуждение

Адекватное материально-техническое обеспечение является обязательным условием бесперебойной качественной и полноценной работы диагностических подразделений, которые являются наиболее ресурсоемкими в составе МО. Для функционирования диагностических отделений требуются специальные медицинские расходные материалы (реактивы, рентгенологические плёнки, гель для УЗ сканеров, ленты для аппаратов ЭКГ, одноразовые пеленки, перчатки, дезрастворы, перевязочный материал и др.), так и предметы общего назначения. Некоторые из них не подлежат замене аналогами, если диагностические системы являются «закрытыми», что с одной стороны создаёт неудобства на фоне действия контрактной системы закупок, с другой - обеспечивает стандартизацию и качество товаров, но и одновременно может являться фактором удорожания ме- дицинских материалов и формирования зависимости от условий одного поставщика. Материально- техническое обеспечение МО на сегодня складывается из нескольких параметров, которые оказывают многозначное влияние на адекват- ную работу не только диагностических подразделений, но МО в целом (рис. 1). С целью совершенствования медико-технического обеспечения, в том числе диагностических служб в Республике Башкортостан с 2011г. функционирует Государственное казенное учреждение «Управление материально- технического обеспечения» Министерства здравоохранения РБ (ГКУ УМТО МЗ РБ), которое организует централизованные закупки расходных материалов, лекарственных и иммунобиологических препаратов для МО системы Минздрава РБ.

По данным Министерства экономического развития РБ (МЭР РБ) по итогам 2016 года ГКУ УМТО МЗ РБ осуществлены закупки на общую сумму 4 млрд. 9 млн. рублей, что составило 10,2% от всей суммы централизованных закупок в РБ. Благодаря централизованной форме закупок Минздрав РБ экономит значительные бюджетные средства. Так, например, в 2015 году экономия составила более 1,5 млрд. рублей или 70,3% от всей суммы сэкономленных бюджетных средств, в 2016 году более 3,1 млрд. рублей или 77,3% от суммы сэкономленных средств.

По данным Министерства экономического развития РБ за 2016 год МО осуществлены закупки медицинских расходных материалов и медоборудования в количестве 997 ед. на сумму 3218,6 млн. рублей и т.д. Таким образом, централизация закупочной и ремонтной деятельности положительно сказывается на материально-техническом обеспечении диагностических служб. Однако, медицинские технологии, применяемые в диагностических подразделениях (клиническая лабораторная, лучевая, функциональная, эндоскопическая диагностика), имеют свои особенности по спец- ифике, методологии, назначению, производительности, чувствительности, специфичности, аналитической надежности, правильности и т.д. Как показало исследование, на фоне существующего многообразия медицинской техники, наблюдается полиморфизм диагностического оборудования на различных этапах оказания медицинской помощи, и даже в условиях одной и той же лечебно-профилактической организации (ЛПО) порой присутствуют дублирующие аппараты различного класса с низкой загруженностью. Отсутствие единой технической по- литики, формируемой с участием экспертов по специальности, создаёт предпосылки его неэффективно- го использования в будущем [5, 6].

 Техническое обслуживание и ремонт медицинской техники имеют важное значение для полноценной работы в МО, что отличает диагностические подразделения от клинических отделений, где лечебно-консультативная работа проводится физическими лицами (врачи, средний медицинский персонал), а в диагностических отделениях требуется функционирующее ме- дицинское оборудование. В 2016 году основным исполнителем (62% объема) технического обслуживания медтехники в Республике Баш- кортостан стало ООО «Медтехника» РБ и по данным МЭР РБ на данные услуги в 2016г. было выделено 394,6 млн. рублей (количество за- купок составило 132 единиц). Как показывает практика, ООО «Медтехника» в РБ осуществляет ремонт и обслуживание средней степени сложности, в то время как сервис сложной медицинской техники осуществляется производителями медицинского оборудования или их региональными дистрибьюторами. Представленность республиканских исполнителей по ремонту и обслуживанию медицинской тех- ники в 2016 году уменьшилась по сравнение с 2015 годом на 12,2%, что с одной стороны говорит о ро- сте конкуренции среди компаний, предоставляющих такого рода ус- луги. Ряд закупок по обслуживанию иных изделий медицинской тех- ники в МО системы Минздрава РБ выполняются организациями из Новосибирской, Свердловской, Владимирской, Республики Татарстан, Московской областей, г.Москва и г.Санкт-Петербург. К сожалению, действующие нормативно-правовые документы (Приказ Минздрава России от 07.10.2015 N 700н "О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование" и Приказ Минздрава России от 08.10.2015 N 707н "Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с выс- шим образованием по направлению подготовки "Здравоохранение и медицинские науки") не предусматривают должность «инженера по медицинской технике». В то же время, руководитель МО является ответственным за исправное техническое состояние и безопасную работоспособность МТ в его ЛПО, что является производной от государственного требования обеспечивать безусловное качество и без- опасность основной медицинской деятельности ЛПО. И решение всех задач по вышеуказанным вопросам, относящихся к должности «инженера», ложатся беременем на руководителя МО, который реша- ет их практически на интуитивном уровне.

 Обслуживание медицинской техники задача не только специализированных инженерно-технических организаций, так как во многом функциональное состояние медицинского оборудования зависит от работы опытных квалифицированных и обученных кадров с этими аппаратами. Так по данным Щербаковой А.А. простои медтехники обусловлены на 60% ошибками медицинского персонала при её эксплуатации, на 25% - некачественным техническим обслуживанием и лишь на 5% - заводским браком [8].Исследование структуры причин простоя медицинского диагностического оборудования в МО системы Минздрава РБ за 2016 год было выполнено на основании отчётов МИАЦ и представлено на рисунке(рис. 2). Анализируя причины простоя диагностического оборудования, можно заметить, что в половине случаев оборудование не использовалось в связи с общими вопросами при организации тру-да  (графиком  работы отделений 34,30%, временного отсутствия сотрудников – 16,72%), в то время как техническое обслуживание оборудования было причиной про- стоя в трети случаев (33,83%), а вот отсутствие реагентов и расходных материалов как причина простоя встречалось реже – 0,47% случаев.

Эти данные указывают на то, что для минимизации простоя оборудования  необходимо использовать эффективные организационные решения (пересмотр графика работы, подмена персонала и др.) и разработка регламента технического обслуживания, не затрагивающего рабочее время отделений.

 Что касается метрологического обеспечения диагностического оборудования, то следует выделить основные направления деятельно- сти функционирующей службы метрологии:

 

•      поверка средств измерений медицинского и общетехнического назначений (теплотехнические, радиотехнические, электрические, физико-химические, оптико-физические, механические, линейно- угловые измерения);

 

•    метрологический контроль состояния изделий медицинской тех- ники с нормированными метрологическими характеристиками;

 

•   технические испытания рентгеновских диагностических аппаратов и комплексов;

 

К сожалению, не на все диагностические приборы разработаны методики и материалы для метрологической поверки и зачастую МО сталкиваются с проблемой организации адекватного и полного метро- логического контроля. Наряду с ФБУ

 «Государственный региональный центр стандартизации, метрологии и испытаний в Республике Башкортостан» основным предприятием, выполняющим метрологическую поверку медицинского оборудования в РБ, является ООО «Медтехника», которое предлагает поверку для 71 наименования групп медицинского диагностического оборудования. По результатам метро- логической поверки, проведенной ООО «Медтехника», части диагностического оборудования МО РБ в 2016 году было забраковано: 12,8%

- рентгенологического, 7% - лабораторного, 5,9% - функционально диа- гностического оборудования, 2% - ультразвуковых аппаратов.

 Санитарно-гигиеническое обеспечение реализуется созданием необходимых санитарно-гигиенических условий для осуществления медицинской деятельности (Сан- ПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность"). На начало 2017 года МО системы Минздрава РБ использовали 4343 здания, из которых 310 (7,13%) тре- бовали капитального ремонта, 81 (1,86%) находились в аварийном состоянии, 7 (0,16%)– требовали реконструкции. Согласно требованиям СП 1.3.2322-08 "Безопасность работы с ПБА 3-4 групп патогенности», все медицинские лаборатории при работе с патогенными биологическими агентами обязаны получить санитарно-эпидемиологическое заключение. На начало 2017 года из 156 лабораторий лишь 44 (28,2%) имели санитарно-эпидемиологическое заключение, в основном в крупных медицинских организациях (требование СП 1.3.2322-08 - площадь не менее 100м2). Сложившаяся ситуация, скорее всего, объясняется ограниченными финансовыми ресурсами медицинских организаций (реконструкция КДЛ требует значительных денежных ресурсов), но соблюдение требований биологической безопасности является обязательным требованием при осуществлении медицинской деятельности.

 Таким образом, оптимизация материально-технического обеспечения потребления диагностических ресурсов в медицинских организациях должна строиться на основании адекватного медико-технического обеспечения (техническое, электротехническое, метрологическое, санитарно-гигиеническое обе- спечение) и своевременном полно- ценном снабжении расходными материалами и реагентами.

 Выводы:

 

1.      Систематизация и организация централизованного закупа рас- ходных материалов, медицинского оборудования, лекарственных и иммунобиологических препаратов для диагностических подразделений позволяет сэкономить финансовые средства в условиях государственных медицинских организаций.

 2.      Обслуживание медицинской техники медицинских организаций в Республике Башкортостан проводится преимущественно региональными компаниями и в трети случаев причинами простоя медоборудования являются технические причины, что требует принятия организационных решений руководи- телями МО.

 3.        Диагностические подразделения нуждаются в обязательном постоянном метрологическом обе- спечении, при организации которого могут возникнуть сложности в связи с отсутствием метрических методик измерений и контрольных материалов.

Особенности организации ра- боты в клинико-диагностических лабораториях требует соответствия высоким требованиям санитарно- гигиенического обеспечения, в то время, как большинство лабораторий МО РБ до сих пор не имеют санитарно-эпидемиологические заключения для работы с ПБА III-IV групп патогенности.


Список литературы

1.       Алексеев В.А. Модернизация системы здравоохранения России – реше- ние проблемы обеспечения качественной медицинской помощи насе- лению // МИР (Модернизация. Инновации. Развитие). – 2012. - №8. – С. 14 – 19.

2.       Блашенцева С.А. Морфологические аспекты диагностики язвенной бо- лезни желудка и ДПК у больных хирургического профиля / С.А. Блашен- цева, А.А. Супильников, Е.А. Ильина // Фундаментальные исследования.

– 2015. - №1 – 8. – С. 1534 – 1538.

3.       Динурова А.Р. Оценка информативности трехэтапного исследования мочи у детей с нефрологической патологией / А.Р. Динурова, Ю.А. Ахма- дуллина, Р.М. Саляхова, Н.Е. Хазиева, Л.Р. Имаева, А.Ж. Гильманов // Кли- ническая лабораторная диагностика. – 2016. – Т. 61. - №9. – С. 572 – 573.

4.       Саляхова Р.М. Информативность базовых коагуляционных тестов при применении варфарина и прадаксы / Р.М. Саляхова, А.С. Бакирова, И.Р. Тимершина, А.Ж. Гильманов // Клиническая лабораторная диагностика.

– 2015. – Т. 60. - №9. – С. 131 - 132.

5.       Сквирская Г.П. Медико-техническое обеспечение управления здоровьем посредством внедрения современных медицинских технологий / Г.П. Сквирская, В.Л. Горбунова // Современные проблемы эффективности управления здравоохранением: материалы науч. практич. конф. с меж- дународ. уч. – 2012. – С. 241 – 243.


6.       Степанова В.Т. Эффективность централизации иммуногематологических исследований в Республике Башкортостан / В.Т. Степанова, Э.А. Имель- баева, А.Ж. Гильманов, У.С. Султанбаев, Е.В. Стрельникова, Р.Ф. Иксанова

// Клиническая лабораторная диагностика. – 2015. – Т. 60. - №9. – С. 18 – 19.

7.       Стерликов С.А. Обеспеченность диагностическим оборудованием меди- цинских организаций, оказывающих помощь в амбулаторных условиях/ С.А. Стерликов, С.А. Леонов, И.М. Сон, А.Ш. Сененко, А.В. Гажева, Г.П. Сквирская, Ф.С. Билалов // Менеджер здравоохранения. – 2016. –№3. – С. 44-55.

8.       Щербакова А.А. Организация материально-технического обеспечения учреждения здравоохранения // Проблемы развития территории. – 2011. - №4 (56). – С. 103 – 109.

9.

10.     Armbruster D.A. Clinical Chemistry Laboratory Automation in the 21st Century - Amat Victoria curam (Victory loves careful preparation) / Armbruster D.A., David R Overcash D.R., Reyes J//Clinical Biochemist. – 2014. − v. 35 (3). − P. 143 – 153.

 

11.     Houshmand S. The Role of Positron Emission Tomography- Computed Tomography/ Houshmand S., Gholami S, Salavati A, Alavi A. //Magnetic Resonance Imaging in Modern Medicine. Frontiers in Biomedical Technologies. − 2014. − v. 1 (3). – P. 151 - 158.

 

УДК 616.314-74

Авраменко Е. В.

Кыргызско-Российский Славянский университет им. Б.Н. Ельцина.  720000, г. Бишкек, ул. Киевская, 44.


Стоматологическая заболеваемость детей в Санкт – Петербурге и особенности ее профилактики

 

Резюме. Актуальность проблемы. В Санкт-Петербурге на сегодняшний день отмечается ухудшение стоматологического здоровья населения. Об этом свидетельствуют данные, которые были получены при анализе результатов стоматологического обследования жителей города Санкт-Петербурга. В связи с этим необходимо создание и внедрение новых методов проведения профилактической работы среди организованных коллективов детей. 


 

Ключевые слова: кариес, стоматологическая заболеваемость, профилактические меры.


 

Контактное лицо:  

Авраменко екатерина Васильевна

аспирант, кафедра стоматологии детского возраста, челюстно-лицевой и пластической хирургии Кыргызско - Российского Славянского Университета им. Б.Н. Ельцина. 720000, г. Бишкек, ул. Киевская, 44. Тел.: 8(911)2636093, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Avramenko E.V.

Kyrgyz-Russian Slavic University. Named after. B. N. Yeltsin. 720000, Bishkek, 44, Kievskaya str. 


Dental morbidity  of children in St. Petersburg and peculiarities of its prevention

 

Abstract. Background. Currently there is a deterioration in the dental health of the population of St. Petersburg. This is evidenced by the epidemiological dental examination ofcitizens of St. Petersburg. Therefore, it is necessary to create and implement new methods of preventive measures fororganized groups of children.

Key words: dental caries, prevalence of oral disease, preventive measures.

Contact person:

Avramenko Ekaterina

Post-Graduate Student. Department of pediatric dentistry, maxillofacial and plastic surgery,

 

Kyrgyz-Russian Slavic University named after B. N. Yeltsin. 720000, Bishkek, 44, Kievskaya str. Tel.: 8(911)2636093, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Введение. Важной задачей современного общества является сохранение стоматологического здоровья. Несмотря на большое количество эффективных профилактических мер, заболевания полости рта, в особенности кариес зубов, являются прогрессирующими и кумулятивными [6]. Это особенно характерно для детей, которые относятся к группе риска [8,13].


Цель работы. Для повышения уровня стоматологического здоровья детей следует выявить факторы риска основных заболеваний полости рта, диагностировать на ранних стадиях признаки их появления, а также разработать и внедрить комплексные программы лечения и профилактики стоматологических заболеваний среди школьников [11, 12, 15, 17].


В настоящее время в Санкт- Петербурге и Северо-Запад- ном регионе отмечается увели- чение стоматологической заболеваемости [3]. Об этом говорят данные результатов эпидемиологического обследования жи- телей Ленинградской области и Санкт-Петербурга, которое было проведено в 2007 году [5]. Распространенность кариеса в среднеми составила 95,7–96,3%; распростра- ненность некариозных поражений составила 7,9–11,1%. Более позд- ние исследования,проведенные в 2010 году, также свидетельствуют о неблагополучном состоянии [3].

 Высокая распространенность стоматологической патологии обусловлена во многом недостаточностью процессов саморегуляции, происходящих в данный возрастной период, а также несвоевременным обращением за стоматологической помощью, что является следствием низкой мотивации населения на укрепление и сохранение здоровья [9].

 Одной из причин высокой стоматологической заболеваемости является недостаточное развитие системы диспансеризации детско- го населения. Большинство детей обращаются за стоматологической помощью в поликлиники при наличии уже развившихся заболеваний. Лишь небольшой процент населения посещает регулярно стоматолога с целью проведения профилактических мероприятий и планового осмотра полости рта. Необходимо обратить внимание на то, что такое отношение к гигиене полости рта во многом определяется социальными условиями, уровнем культуры, благосостояния семьи, образования и так далее. Это особенно касается подростков периода полового созревания, когда молодые люди начинают придавать значение внешности.

 Кроме того, новые социальные и экономические условия, отсутствие соответствующей законодательной базы, сложности проведения лицензирования стоматологических кабинетов в школах, привели к повсеместному их закрытию [1].

 Однакостоит отметить, что мануальные навыки школьников и гигиена полости рта являются далеко не решающими в возникновении ос- новной патологии, которая может быть связана с комплексом факторов [4]:

 1.    Функциональная перестройка тканей пародонта в связи со сменой зубов в прикусе.

 2.      Наследственность и системные заболевания.

 3.    Характер питания: употребление большого количества газированных напитков и сахарозы.

 4.      Неблагоприятная экологическая обстановка (имеющая особое значение     для   Санкт-Петербурга [14]).

 5.     Уровень медицинской помощи.

 

 Материал и методы. Говоря о стоматологической заболеваемости в Санкт-Петербурге обратим внимание на ряд исследований.

 В 2010 году Кузьмина Д.А. и соавт. с целью изучения структуры и распространенности кариозной болезни у детей города Санкт-Петербурга провели обследование 1035 лиц в возрасте от 3 до 18 лет [7]. По результатам исследования было выявлено, что из общего числа обследованных декомпенсированная форма кариозной болезни выявлена у 54,7%, компенсированная форма наблюдалась у 27,6%, пациенты с интактными зубными рядами составили 17,7%. В зависимости от течения кариозной болезни, острое течение наблюдалось у 33,1%, хро- ническое течение наблюдалось у 66,9% пациентов. Таким образом, в Санкт-Петербурге частота кариеса у детей составляла 82,3%, причем преобладающей была декомпенсированная форма.

 

Кроме того, выявлено, что отягощенность соматической патологией, неблагоприятные факторы раннего анамнеза жизни, несоблюдение гигиены полости рта и неполноценная диета явились факторами риска развития кариеса, при этом авторы выделили 5 патогенетически обусловленных групп риска [7]:

 1.    Риск развития кариеса связан с дисбиотическими нарушениями.

 2.    Риск развития кариеса связан с нарушением гигиенических навыков, здорового образа жизни.

 3.    Риск развития кариеса связан с нарушением костного метаболизма.

 4.   Риск развития кариеса связан с трофическими нарушениями.

 5.    Риск развития кариеса связан с химическими повреждениями полости рта.

 

В исследование проведенном Силиным А. В. и соавт. (2014 год) [16] были обследованы 176 детей в возрасте 6 лет, 231 ребенок в возрасте 12 лет, 234 ребенка в возрасте 15 лет. В результате исследования выявлено, что распространенность кариеса постоянных зубов у детей 6 лет составила в среднем 48%. Для группы детей в возрасте 12 лет была выявлена распространенность кариеса постоянных зубов 85%. В 15 лет данный показатель возрастал до 88%. При анализе интенсивности кариозного процесса в постоянных зубах в разных возрастных группах выявлено, что у детей 6 лет индекс КПУ составил 2,32 ± 0,18. Кариозных полостей в зубах этой возрастной группы было в среднем 2,32 ± 0,18, пломбированных зубов – 1,89 ± 0,07, удаленных зубов по поводу кариеса не было выявлено. У детей 12 лет интенсивность кариозного процесса составляла 3,58 ± 0,36. При обследовании у данной группы детей выявлено 1,65 ± 0,12 зубов с кариозным процессом, 1,94 ± 0,05 пломбированных кариозных полостей и 0,09 ± 0,01 зубов, удаленных по поводу кариозного процесса. В возрасте 15 лет зарегистрирована интенсивность кариеса постоянных зубов на уровне 3,89 ± 0,25. Для данной возрастной группы было выявлено 1,21 ± 0,04 зубов, пораженных кариозным процессом. Зу- бов, запломбированных по поводу кариеса, было зарегистрировано 2,36 ± 0,04. Количество удаленных зубов в этой возрастной группе со- ставило 0,32 ± 0,03.

 Вышеуказанные данные свидетельствуют о высоком уровне ин- тенсивности кариеса у детей города Санкт-Петербург во всех возрастных группах. Тем не менее, при детальном рассмотрении было установлено, что в категории «кариозная полость» были зарегистрированы не только вновь появившиеся очаги, но также и кариес, развившийся под пломбой или герметиком, в результате нарушения технологии лечения. Таким образом, проведенное исследование позволяет говорить о том, что распространенность и интенсивность кариеса постоянных зубов находится на высоком уровне. Однако большое количество выявленных кариозных полостей приходится на рецидивирующий кариес. Более половины герметиков требовали замены, что было связано c необоснованными расширениями показаний для гер- метизации и с нарушениями в тех- нологии применения метода.

Виноградовой Е.С. и соавт. (2015 год) [2]было проведено исследование, в котором было осмотрено 1736 детей города Санкт-Петербург. Проведенный осмотр выявил низкий уровень гигиенического вос- питания детей и отсутствие необ-ходимых гигиенических навыков. Выявленный уровень гигиены по- лости рта говорит о некачественной чистке зубов, неиспользовании до- полнительных средств по уходу за полостью рта, о незнании ребенком методики чистки зубов.Из всего числа обратившихся было выявлено, что в ортодонтической помощи нуждались 100% осмотренных де- тей, из них 6,18% находились на лечении у других специалистов (ортопедов, хирургов или ортодонтов), 51,12% получили консультацию ортодонтавпервые, из них 246 детей в возрасте от 7 до 9 лет. Распространенность кариеса у всех осмотрен- ных детей был 90%, интенсивность кариеса постоянных зубов у детей 12 лет — 4,8. Уровень гигиены по- лости рта: хороший — у 7% осмотренных, неудовлетворительный — у 31% и удовлетворительный у 62% осмотренных. Из осмотренных детей 3% нуждались в срочном хирургическом лечении, а 19% — в терапевтическом лечении.

 Результаты и обсуждение. На основании анализа стоматологической заболеваемости и факторов риска кариеса можно говорить, что в стоматологическом просвещении, помимо стоматологов, должны участвовать педагоги, психологи и другие специалисты по обучению. Целесообразно начинать  мотивацию к проведению профилактических мер с медицинских работников детских учреждений и педагогов. После этого следует организовать встречи с родителями детей, объяснить им важность и возможность предотвращения заболеваний десен и зубов, рассказать об особенностях и правилах чистки зубов у детей.

 Также стоит отметить, что важным этапом является мотивация детей. Занятия с детьми должны быть строго дифференцированы в зависимости от их возраста: с маленькими детьми необходимо проводить занятия в форме игры, а со старшими разговаривать надо как с взрослыми.

Кроме того, все проводимые обследования в учреждениях следует начинать с профилактических мер. Врач-профилактист должен обследовать пациента, поставить на диспансерный учет и уже после этого по необходимости направить к другим специалистам. Врач-профилактист должен сам выполнять все гигиенические мероприятия, направленные на санацию полости рта. Когда лечение закончено, необходимо провести контрольный осмотр и установить дату повторного осмотра.

 

Выводы. Таким образом, в результате исследования мы пришли к следующим выводам:

 

1.  Высокая стоматологическая заболеваемость детского населения России и Санкт-Петербурга в частности остается одной из актуальных проблем здравоохранения, которая объясняется недостаточным раз- витием системы диспансеризации детского населения.

 2.    Необходимо создание и внедрение новых методов проведения профилактической работы среди организованных детских коллективов.

Для снижения стоматологической заболеваемости детей на уровне популяции необходимы усилия не только специалистов, но и общества в целом.


Литература

1.       Беженар С. И. Мобильный стоматологический кабинет, как средство повышения доступности профилактики стоматологических заболева- ний у детей/ Беженар С. И.//Материалы VIII научно-практической кон- ференции с международным участием «Воронцовские чтения. Санкт- Петербург – 2015», 27–28 февраля 2015 г. – СПб., 2015. − 99 с.

2.       Виноградова Е. С. Стоматологический статус детей Санкт-Петербурга / Виноградова Е. С., Виноградов С. И. //Вестник Новгородского государ- ственного университета им. Ярослава Мудрого. – 2015. – №. 2 (85).

3.       Данилова Н. Б. О стоматологическом здоровье обучающейся молодежи в Санкт-Петербурге / Данилова Н. Б. //Медицинский Альянс. – 2017. –

№. 1. − С.82-86.

4.       Зыкин А. Г. Оптимизация методов профилактики основных стоматологи- ческих заболеваний у детей младшего школьного возраста и подростков

/ Зыкин А. Г. // Проблемы стоматологии. − 2014. − №3. − С.54-56.

5.       Иорданишвили А.К. Структура и характеристика заболеваний органов и тканей полости рта у жителей Ленинградской области / Иорданишвили А.К., Щербо А.П., Пирожинский В.В., Либих Г.И., Солдатова Л.Н. // Инсти- тут стоматологии. − 2007. − № 1. − С. 8–9.

6.       Косюга С. Ю. Анализ уровня стоматологического здоровья и стоматоло- гического просвещения среди 6 и 12 летних школьников/ Косюга С. Ю., Балабина Т. С., Беляков С. А. //Современные проблемы науки и образо- вания. – 2015. – №. 3.

7.       Кузьмина Д. А. Распространенность кариозной болезни и факторы, ее определяющие, у детей Санкт-Петербурга/ Кузьмина Д. А. //Стоматоло- гия детского возраста и профилактика. – 2010. – Т. 9. – №. 3. – С. 3-8.

8.       Кузьмина Э.М. Современные подходы к профилактике кариеса зубов / Кузьмина Э.М. // Dental Forum. — 2011. — № 2 (38). — С. 2–8.

9.       Кулаков А.А. Организация системы профилактики основных стоматоло- гических заболеваний детского населения России. Концепция/ Кулаков А.А., Шестаков В.Т., Колесник А.Г. − М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. − 96 с.


10.    Максимовская Л.Н. Основные направления развития школьной стомато- логии в России / Максимовская Л.Н., Кузьмина М.Н. //Российская стома- тология. – 2000. – №1. – С. 60.

11.    Морозова Н.В. Использование современных пломбировочных материа- лов при лечении зубов у детей / Морозова Н.В. // Стоматология детского возраста и профилактика. — 2012 — № 4.— С.3–6.

12.    Нефедова Е.С. Особенности влияния различных уровней антропогенного загрязнения промышленного города на стоматологический статус детей: автореф. дис. канд. мед. наук. / Нефедова Е.С. – Оренбург, 2013. — 15 с.

13.    Образцов Ю.Л., Ефременко Т.Р. Профилактика зубочелюстных аномалий у детей: проблемы и решения / Образцов Ю.Л., Ефременко Т.Р. // Сто- матология детского возраста и профилактика. − 2005. − Т. 4. − № 3–4. − С. 80–83.

14.    Резниченко А. В. Стоматологическая заболеваемость у детей г. Санкт- Петербурга и ее взаимосвязь с экологической обстановкой в регионе / Резниченко А. В. //Стоматология детского возраста и профилактика. – 2013. – Т. 12. – №. 1. – С. 23-25.

15.    Сидалиев А.А. Влияние социально-экологических факторов на динамику распространенности кариеса детей школьного возраста: автореф. дис. канд. мед. наук. — Воронеж, 2009. — 18 с.

16.    Силин А. В. Анализ показателей распространенности и интенсивности кариеса постоянных зубов у детей Санкт-Петербурга/ Силин А. В., Козлов В. А., Сатыго Е. А. //Стоматология детского возраста и профилактика. – 2014. – Т. 13. – №. 1. – С. 14-17.

17.    Фадеев Р.А., Бобров А.П., Кисельникова Л.П., Эрдман О.В. Профилакти- ка зубочелюстных аномалий как условие сохранения здоровья нации / Фадеев Р.А., Бобров А.П., Кисельникова Л.П., Эрдман О.В. // «Институт стоматологии». − 2007. − Т. 3. − № 36. − С. 26–27.

 

18.    Флейшер Г.М. К вопросу организации гигиенического обучения и сто- матологического просвещения среди детского населения России / Г.М.Флейшер//Дентал Юг. – 2007. – № 9. – С. 58-60

 

УДК 616.314-74

Авраменко Е. В.

Кыргызско-Российский Славянский университет им. Б.Н. Ельцина.  720000, г. Бишкек, ул. Киевская, 44.


Стоматологическая заболеваемость детей в Санкт – Петербурге и особенности ее профилактики

 

Резюме. Актуальность проблемы. В Санкт-Петербурге на сегодняшний день отмечается ухудшение стоматологического здоровья населения. Об этом свидетельствуют данные, которые были получены при анализе результатов стоматологического обследования жителей города Санкт-Петербурга. В связи с этим необходимо создание и внедрение новых методов проведения профилактической работы среди организованных коллективов детей. 


 

Ключевые слова: кариес, стоматологическая заболеваемость, профилактические меры.


 

Контактное лицо:  

Авраменко екатерина Васильевна

аспирант, кафедра стоматологии детского возраста, челюстно-лицевой и пластической хирургии Кыргызско - Российского Славянского Университета им. Б.Н. Ельцина. 720000, г. Бишкек, ул. Киевская, 44. Тел.: 8(911)2636093, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Avramenko E.V.

Kyrgyz-Russian Slavic University. Named after. B. N. Yeltsin. 720000, Bishkek, 44, Kievskaya str. 


Dental morbidity  of children in St. Petersburg and peculiarities of its prevention

 

Abstract. Background. Currently there is a deterioration in the dental health of the population of St. Petersburg. This is evidenced by the epidemiological dental examination ofcitizens of St. Petersburg. Therefore, it is necessary to create and implement new methods of preventive measures fororganized groups of children.

Key words: dental caries, prevalence of oral disease, preventive measures.

Contact person:

Avramenko Ekaterina

Post-Graduate Student. Department of pediatric dentistry, maxillofacial and plastic surgery,

 

Kyrgyz-Russian Slavic University named after B. N. Yeltsin. 720000, Bishkek, 44, Kievskaya str. Tel.: 8(911)2636093, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Введение. Важной задачей современного общества является сохранение стоматологического здоровья. Несмотря на большое количество эффективных профилактических мер, заболевания полости рта, в особенности кариес зубов, являются прогрессирующими и кумулятивными [6]. Это особенно характерно для детей, которые относятся к группе риска [8,13].


Цель работы. Для повышения уровня стоматологического здоровья детей следует выявить факторы риска основных заболеваний полости рта, диагностировать на ранних стадиях признаки их появления, а также разработать и внедрить комплексные программы лечения и профилактики стоматологических заболеваний среди школьников [11, 12, 15, 17].


В настоящее время в Санкт- Петербурге и Северо-Запад- ном регионе отмечается увели- чение стоматологической заболеваемости [3]. Об этом говорят данные результатов эпидемиологического обследования жи- телей Ленинградской области и Санкт-Петербурга, которое было проведено в 2007 году [5]. Распространенность кариеса в среднеми составила 95,7–96,3%; распростра- ненность некариозных поражений составила 7,9–11,1%. Более позд- ние исследования,проведенные в 2010 году, также свидетельствуют о неблагополучном состоянии [3].

 Высокая распространенность стоматологической патологии обусловлена во многом недостаточностью процессов саморегуляции, происходящих в данный возрастной период, а также несвоевременным обращением за стоматологической помощью, что является следствием низкой мотивации населения на укрепление и сохранение здоровья [9].

 Одной из причин высокой стоматологической заболеваемости является недостаточное развитие системы диспансеризации детско- го населения. Большинство детей обращаются за стоматологической помощью в поликлиники при наличии уже развившихся заболеваний. Лишь небольшой процент населения посещает регулярно стоматолога с целью проведения профилактических мероприятий и планового осмотра полости рта. Необходимо обратить внимание на то, что такое отношение к гигиене полости рта во многом определяется социальными условиями, уровнем культуры, благосостояния семьи, образования и так далее. Это особенно касается подростков периода полового созревания, когда молодые люди начинают придавать значение внешности.

 Кроме того, новые социальные и экономические условия, отсутствие соответствующей законодательной базы, сложности проведения лицензирования стоматологических кабинетов в школах, привели к повсеместному их закрытию [1].

 Однакостоит отметить, что мануальные навыки школьников и гигиена полости рта являются далеко не решающими в возникновении ос- новной патологии, которая может быть связана с комплексом факторов [4]:

 1.    Функциональная перестройка тканей пародонта в связи со сменой зубов в прикусе.

 2.      Наследственность и системные заболевания.

 3.    Характер питания: употребление большого количества газированных напитков и сахарозы.

 4.      Неблагоприятная экологическая обстановка (имеющая особое значение     для   Санкт-Петербурга [14]).

 5.     Уровень медицинской помощи.

 

 Материал и методы. Говоря о стоматологической заболеваемости в Санкт-Петербурге обратим внимание на ряд исследований.

 В 2010 году Кузьмина Д.А. и соавт. с целью изучения структуры и распространенности кариозной болезни у детей города Санкт-Петербурга провели обследование 1035 лиц в возрасте от 3 до 18 лет [7]. По результатам исследования было выявлено, что из общего числа обследованных декомпенсированная форма кариозной болезни выявлена у 54,7%, компенсированная форма наблюдалась у 27,6%, пациенты с интактными зубными рядами составили 17,7%. В зависимости от течения кариозной болезни, острое течение наблюдалось у 33,1%, хро- ническое течение наблюдалось у 66,9% пациентов. Таким образом, в Санкт-Петербурге частота кариеса у детей составляла 82,3%, причем преобладающей была декомпенсированная форма.

 

Кроме того, выявлено, что отягощенность соматической патологией, неблагоприятные факторы раннего анамнеза жизни, несоблюдение гигиены полости рта и неполноценная диета явились факторами риска развития кариеса, при этом авторы выделили 5 патогенетически обусловленных групп риска [7]:

 1.    Риск развития кариеса связан с дисбиотическими нарушениями.

 2.    Риск развития кариеса связан с нарушением гигиенических навыков, здорового образа жизни.

 3.    Риск развития кариеса связан с нарушением костного метаболизма.

 4.   Риск развития кариеса связан с трофическими нарушениями.

 5.    Риск развития кариеса связан с химическими повреждениями полости рта.

 

В исследование проведенном Силиным А. В. и соавт. (2014 год) [16] были обследованы 176 детей в возрасте 6 лет, 231 ребенок в возрасте 12 лет, 234 ребенка в возрасте 15 лет. В результате исследования выявлено, что распространенность кариеса постоянных зубов у детей 6 лет составила в среднем 48%. Для группы детей в возрасте 12 лет была выявлена распространенность кариеса постоянных зубов 85%. В 15 лет данный показатель возрастал до 88%. При анализе интенсивности кариозного процесса в постоянных зубах в разных возрастных группах выявлено, что у детей 6 лет индекс КПУ составил 2,32 ± 0,18. Кариозных полостей в зубах этой возрастной группы было в среднем 2,32 ± 0,18, пломбированных зубов – 1,89 ± 0,07, удаленных зубов по поводу кариеса не было выявлено. У детей 12 лет интенсивность кариозного процесса составляла 3,58 ± 0,36. При обследовании у данной группы детей выявлено 1,65 ± 0,12 зубов с кариозным процессом, 1,94 ± 0,05 пломбированных кариозных полостей и 0,09 ± 0,01 зубов, удаленных по поводу кариозного процесса. В возрасте 15 лет зарегистрирована интенсивность кариеса постоянных зубов на уровне 3,89 ± 0,25. Для данной возрастной группы было выявлено 1,21 ± 0,04 зубов, пораженных кариозным процессом. Зу- бов, запломбированных по поводу кариеса, было зарегистрировано 2,36 ± 0,04. Количество удаленных зубов в этой возрастной группе со- ставило 0,32 ± 0,03.

 Вышеуказанные данные свидетельствуют о высоком уровне ин- тенсивности кариеса у детей города Санкт-Петербург во всех возрастных группах. Тем не менее, при детальном рассмотрении было установлено, что в категории «кариозная полость» были зарегистрированы не только вновь появившиеся очаги, но также и кариес, развившийся под пломбой или герметиком, в результате нарушения технологии лечения. Таким образом, проведенное исследование позволяет говорить о том, что распространенность и интенсивность кариеса постоянных зубов находится на высоком уровне. Однако большое количество выявленных кариозных полостей приходится на рецидивирующий кариес. Более половины герметиков требовали замены, что было связано c необоснованными расширениями показаний для гер- метизации и с нарушениями в тех- нологии применения метода.

Виноградовой Е.С. и соавт. (2015 год) [2]было проведено исследование, в котором было осмотрено 1736 детей города Санкт-Петербург. Проведенный осмотр выявил низкий уровень гигиенического вос- питания детей и отсутствие необ-ходимых гигиенических навыков. Выявленный уровень гигиены по- лости рта говорит о некачественной чистке зубов, неиспользовании до- полнительных средств по уходу за полостью рта, о незнании ребенком методики чистки зубов.Из всего числа обратившихся было выявлено, что в ортодонтической помощи нуждались 100% осмотренных де- тей, из них 6,18% находились на лечении у других специалистов (ортопедов, хирургов или ортодонтов), 51,12% получили консультацию ортодонтавпервые, из них 246 детей в возрасте от 7 до 9 лет. Распространенность кариеса у всех осмотрен- ных детей был 90%, интенсивность кариеса постоянных зубов у детей 12 лет — 4,8. Уровень гигиены по- лости рта: хороший — у 7% осмотренных, неудовлетворительный — у 31% и удовлетворительный у 62% осмотренных. Из осмотренных детей 3% нуждались в срочном хирургическом лечении, а 19% — в терапевтическом лечении.

 Результаты и обсуждение. На основании анализа стоматологической заболеваемости и факторов риска кариеса можно говорить, что в стоматологическом просвещении, помимо стоматологов, должны участвовать педагоги, психологи и другие специалисты по обучению. Целесообразно начинать  мотивацию к проведению профилактических мер с медицинских работников детских учреждений и педагогов. После этого следует организовать встречи с родителями детей, объяснить им важность и возможность предотвращения заболеваний десен и зубов, рассказать об особенностях и правилах чистки зубов у детей.

 Также стоит отметить, что важным этапом является мотивация детей. Занятия с детьми должны быть строго дифференцированы в зависимости от их возраста: с маленькими детьми необходимо проводить занятия в форме игры, а со старшими разговаривать надо как с взрослыми.

Кроме того, все проводимые обследования в учреждениях следует начинать с профилактических мер. Врач-профилактист должен обследовать пациента, поставить на диспансерный учет и уже после этого по необходимости направить к другим специалистам. Врач-профилактист должен сам выполнять все гигиенические мероприятия, направленные на санацию полости рта. Когда лечение закончено, необходимо провести контрольный осмотр и установить дату повторного осмотра.

 

Выводы. Таким образом, в результате исследования мы пришли к следующим выводам:

 

1.  Высокая стоматологическая заболеваемость детского населения России и Санкт-Петербурга в частности остается одной из актуальных проблем здравоохранения, которая объясняется недостаточным раз- витием системы диспансеризации детского населения.

 2.    Необходимо создание и внедрение новых методов проведения профилактической работы среди организованных детских коллективов.

Для снижения стоматологической заболеваемости детей на уровне популяции необходимы усилия не только специалистов, но и общества в целом.


Литература

1.       Беженар С. И. Мобильный стоматологический кабинет, как средство повышения доступности профилактики стоматологических заболева- ний у детей/ Беженар С. И.//Материалы VIII научно-практической кон- ференции с международным участием «Воронцовские чтения. Санкт- Петербург – 2015», 27–28 февраля 2015 г. – СПб., 2015. − 99 с.

2.       Виноградова Е. С. Стоматологический статус детей Санкт-Петербурга / Виноградова Е. С., Виноградов С. И. //Вестник Новгородского государ- ственного университета им. Ярослава Мудрого. – 2015. – №. 2 (85).

3.       Данилова Н. Б. О стоматологическом здоровье обучающейся молодежи в Санкт-Петербурге / Данилова Н. Б. //Медицинский Альянс. – 2017. –

№. 1. − С.82-86.

4.       Зыкин А. Г. Оптимизация методов профилактики основных стоматологи- ческих заболеваний у детей младшего школьного возраста и подростков

/ Зыкин А. Г. // Проблемы стоматологии. − 2014. − №3. − С.54-56.

5.       Иорданишвили А.К. Структура и характеристика заболеваний органов и тканей полости рта у жителей Ленинградской области / Иорданишвили А.К., Щербо А.П., Пирожинский В.В., Либих Г.И., Солдатова Л.Н. // Инсти- тут стоматологии. − 2007. − № 1. − С. 8–9.

6.       Косюга С. Ю. Анализ уровня стоматологического здоровья и стоматоло- гического просвещения среди 6 и 12 летних школьников/ Косюга С. Ю., Балабина Т. С., Беляков С. А. //Современные проблемы науки и образо- вания. – 2015. – №. 3.

7.       Кузьмина Д. А. Распространенность кариозной болезни и факторы, ее определяющие, у детей Санкт-Петербурга/ Кузьмина Д. А. //Стоматоло- гия детского возраста и профилактика. – 2010. – Т. 9. – №. 3. – С. 3-8.

8.       Кузьмина Э.М. Современные подходы к профилактике кариеса зубов / Кузьмина Э.М. // Dental Forum. — 2011. — № 2 (38). — С. 2–8.

9.       Кулаков А.А. Организация системы профилактики основных стоматоло- гических заболеваний детского населения России. Концепция/ Кулаков А.А., Шестаков В.Т., Колесник А.Г. − М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. − 96 с.


10.    Максимовская Л.Н. Основные направления развития школьной стомато- логии в России / Максимовская Л.Н., Кузьмина М.Н. //Российская стома- тология. – 2000. – №1. – С. 60.

11.    Морозова Н.В. Использование современных пломбировочных материа- лов при лечении зубов у детей / Морозова Н.В. // Стоматология детского возраста и профилактика. — 2012 — № 4.— С.3–6.

12.    Нефедова Е.С. Особенности влияния различных уровней антропогенного загрязнения промышленного города на стоматологический статус детей: автореф. дис. канд. мед. наук. / Нефедова Е.С. – Оренбург, 2013. — 15 с.

13.    Образцов Ю.Л., Ефременко Т.Р. Профилактика зубочелюстных аномалий у детей: проблемы и решения / Образцов Ю.Л., Ефременко Т.Р. // Сто- матология детского возраста и профилактика. − 2005. − Т. 4. − № 3–4. − С. 80–83.

14.    Резниченко А. В. Стоматологическая заболеваемость у детей г. Санкт- Петербурга и ее взаимосвязь с экологической обстановкой в регионе / Резниченко А. В. //Стоматология детского возраста и профилактика. – 2013. – Т. 12. – №. 1. – С. 23-25.

15.    Сидалиев А.А. Влияние социально-экологических факторов на динамику распространенности кариеса детей школьного возраста: автореф. дис. канд. мед. наук. — Воронеж, 2009. — 18 с.

16.    Силин А. В. Анализ показателей распространенности и интенсивности кариеса постоянных зубов у детей Санкт-Петербурга/ Силин А. В., Козлов В. А., Сатыго Е. А. //Стоматология детского возраста и профилактика. – 2014. – Т. 13. – №. 1. – С. 14-17.

17.    Фадеев Р.А., Бобров А.П., Кисельникова Л.П., Эрдман О.В. Профилакти- ка зубочелюстных аномалий как условие сохранения здоровья нации / Фадеев Р.А., Бобров А.П., Кисельникова Л.П., Эрдман О.В. // «Институт стоматологии». − 2007. − Т. 3. − № 36. − С. 26–27.

 

18.    Флейшер Г.М. К вопросу организации гигиенического обучения и сто- матологического просвещения среди детского населения России / Г.М.Флейшер//Дентал Юг. – 2007. – № 9. – С. 58-60

 

УДК: 616.22-002

Карпищенко С.А., Лавренова Г.В., Голубев А.Ю.,  Муратова Е.И.,  Малай О.П.

1ФГБОУ ВО Первый Санкт-Петербургский медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Минздрава РФ, 197022, Санкт-Петербург, Россия.


Особенности лечения хронического тонзиллита с проявлениями халитоза на фоне дисбиоза кишечника

 

Резюме. Актуальность проблемы. Хроническое воспаление небных миндалин имеет достаточное многоликую клиническую картину. Для заболевания характерны жалобы на периодические или постоянные боли в горле, дискомфорт, тяжесть в области небных миндалин, увеличенные и болезненные лимфатические узлы, наличие жидкого гноя в лакунах, постоянный, или эпизодический запах из рта, склонность к частым простудам, слабость, вечерние познабливания, боли в суставах и в сердце, беспокойный сон и др. При подробном и целенаправленном сборе анамнеза у многих больных выявляются нарушения работы кишечника. 

 

Ключевые слова: хронический тонзиллит, халитоз, микрофлора миндалин и кишечника. 

 Контактное лицо: 

Карпищенко Сергей Анатольевич

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Karpishchenko S. A., Lavrenova G. V., Golubev, A. Y., Muratova E. I., Malai O. P.

The fi rst St. Petersburg medical University. Acad. I. P. Pavlov Ministry of health of the Russian Federation, 197022, SaintPetersburg, Russia.

Features of treatment of chronic tonsillitis with manifestations of halitosis against intestinal dysbiosis

 

Abstract. Background. Chronic infl ammation of the Palatine tonsils has a suffi cient multifaceted clinical picture. The disease is characterized by complaints of recurrent, or persistent sore throat discomfort, heaviness in the region of the tonsils enlarged and painful lymph nodes, the presence of liquid pus in the gaps, permanent, or occasional bad breath, a tendency to frequent colds, weakness, evening chilling , pain in the joints and the heart, restless sleep, etc. With detailed and targeted medical history many patients there are disorders of the intestine.

 Key words: chronic tonsillitis, halitosis, microfl ora of tonsils and intestines

Sergey A. karpishchenko

MD, Professor, head of the Department of otorhinolaryngology of The first St. Petersburg medical University named after Acad. I. P. Pavlov Ministry of health of the Russian Federation, 197022, Saint-Petersburg, Russia. e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Актуальность проблемы. Хроническое воспаление небных миндалин имеет достаточное многоликую клиническую картину. Для заболевания характерны жалобы на периодические или постоянные боли в горле дискомфорт, тяжесть в области небных миндалин увеличенные и болезненные лимфатические узлы, наличие жидкого гноя в лакунах, постоянный, или эпизодический запах из рта,склонность к частым простудам,слабость,вечерние познабливания,боли в суставах и в сердце, беспокойный сон идр.При подробном и целенаправленном сборе анамнеза у многих больных выявляются нарушения работы кишечника.

Учитывая клинико-морфологические и микроэкологические параллели лимфоидной ткани небных миндалин и аппендикса,всего кишечника (3;2) можно предположить тесную связь патологии кишечника и хронического тонзиллита. Микробиота человека насчитывает около 1014 различных микроорганизмов в воздухоносных путях, кишечнике, коже. Более 70% микробиоты локализуются в кишечнике, эти данные приводит А.И.Хавкин (2004). В составе микробиоты здоровых людей находиться облигатные, факультативные, сапрофитные и транзиторные микроорганизмы. Основная часть биоценоза представлена бифидо- и лактобактериями. Индигенная микрофлора кишечника обеспечивает ряд физиологических функций. На фоне вторичной иммунной недостаточности, проявляющейся дисбалансом факторов местного и системного иммунитетов, формируется хронический очаг воспаления в глотке. При хронизации воспалительного процесса в миндалинах создаются благоприятные условия для персистирования патогенной флоры, что поддерживает в них воспалительный процесс. (Нестерова К.И.,2008).

Многочисленные работы свидетельствуют о повышении эффективности лечения хронического тонзиллита включением в схему комплексной терапии иммунокорегирующих препаратов. Важным, по мнению авторов (Косенко И.М. 2010, Свистушкин В.М. и соавт., 2015 ), является взаимодополнение этиотропных и иммуномодулирующих средств (противовирусных и антимикробных) в сочетании с повышением функциональной активности неспецифических и специфических факторов местного и системного иммунитета (Рязанцев С.В,Кочеровец В.И.,2008).

Вместе с тем,существующие схемы консервативного лечения хронического тонзиллита, проводимые с учетом определения функции небных миндалин, назначением антибактериальной ,иммуномодулирующей терапии ,как правило,не дают стойкой ремиссии, а эпизоды рецидивов воспаления более часто отмечается у лиц, имеющих нарушения микробиоты кишечника,при снижении моторной и дезинтоксикационной функций желудочно-кишечного тракта.

Одним из распространенных методов коррекции функций кишечника является назначения пре-,про- и метабиотиков. Их эффективность изучена и, кроме их позитивного действия (восстановления микрофлоры кишечника живыми микроорганизмами относящимися к микрофлоре кишечника), у некоторых пациентов отмечается стимуляция всей иммунной системы в том числе небных миндалин (Свистушкин В.М.,2016).

Важным представителем нормальной микрофлоры микробиоценоза полости рта является род Lactobacillus (представлен более чем 10 видами). Среда, создаваемая молочнокислыми бактерия- ми, благоприятствует развитию нормальной микрофлоры. Следует указать, что бифидофлора также поддерживает нормобиоциноз, создавая кислую среду и препятствует развитию патогенной,гнилостной и одоригенной микрофлоры (В.В.ГофманВ.В.,2013).

Микрофлора кишечного тракта является эволюционно-филогенетически сложившейся совокупностью сообществ микроорганизмов, колонизирующих ЖКТ здорового человека и характеризующихся определенным количественным и качественным (видовым) составом в различных местах ее обитания (биотопах), которые способны поддерживать биохимическое, метаболическое и иммунное равновесие, необходимое для сохранения здоровья человека. (10). Нормальная микрофлора кишечника дает:

1)       обеспечение колонизационной резистентности макроорганизма за счет феномена микробного антагонизма между облигатной микрофлорой толстой кишки (в основном бифидо- и лактобактериями) и условно-патогенными микроорганизмами. Слизистая оболочка кишечника в нормальных условиях покрыта биопленкой, которая состоит из экзополисахаридного гликокаликса микробного происхождения и муцина бокаловидных клеток. Биопленка является частью индигенной микрофлоры человека.

2)    образование веществ с антибиотическими свойствами (бак- териоцины, микроцины), а также органических кислот, смещающих значение рН до 5,3—5,8, что препятствует росту газообразующей и гнилостной микрофлоры;

3)  детоксикацию эндо- и экзогенных токсичных веществ за счет их абсорбции (естественный сорбент) и выведения из организма человека (металлы, фенолы, различные яды животного, растительного и микробного происхождения);

4)    синтез витаминов (комплекса витаминов группы В, витамина K, фолиевой и никотиновой кислот), усвоение витамина D и солей кальция, синтез аминокислот, продукцию цитокинов;

5)    укрепление иммунной защиты макроорганизма за счет стимуляции лимфатического аппарата толстой кишки, синтеза иммуноглобулинов и интерферона и поддержания неспецифических факторов защиты (лизоцим, пропердин, комплемент);

6)      синтез биологически активных веществ, стимулирующих метаболические процессы в макро- организме (медиаторы, ферменты, β-аланин, γ-аминомасляная кисло- та и др.); участие в рециркуляции желчных кислот, холестерина, стероидных гормонов;

В соответствии с этим, можно заключить, что в случае развития дисбактериоза кишечника у больного могут выявляться клинические состояния (симптомы и синдромы), обусловленные: а) снижением колонизационной резистентности слизистой кишечника; б) расстройством системы пищеварения и тро- фики (синдром желудочно-кишечной диспепсии; аноректальный синдром; синдром гиповитаминоза В-группы и др.); в) снижением детоксицирующей функции кишечной микрофлоры; г) нарушением иммунного статуса.

В клинической практике у больных это проявляется сочетанием манифестной выраженности тех или других симптомов. Это обусловлено многими факторами, среди которых ведущее положение занимают степень нарушения микробиоценоза, его длительность, уровень доминирования условно патогенных бактерий (10). В случаях лактазной недостаточности снижается иммунная функции кишечника и ,следовательно, идет нарушение общего иммунитета. Микрофлора желудочного кишечного тракта реагирует на изменения состояния различных органов и систем организма в целом, не исключая и хронический тонзиллит. Можно предположить, что дисбиоз небных миндалин, ухудшая течение хронического тонзиллита, может быть купирован одномоментным восстановлением микробиоты миндалин и кишечника и приводить к восстановлению иммунного статуса и длительной ремиссии.

У больных с хроническим тонзиллитом , отягощенным заболевания- ми желудочного кишечного тракта с дисбактериозом, чаще чем у других встречается такой симптом как запах из рта – халитоз. Неприятный запах изо рта возникает в результате патологического роста анаэробных микроорганизмов, продуцирующих серосодержащие соединения и амины. Анаэробная микрофлора локализуется в лакунах миндалин (Карпищенко С.А. и соавт.2017). Этиологическим направлением купирования халитоза, обсусловленного хроническим тонзиллитом,является восстановление функции небных миндалин, кишечника, минимизация численности патогенной микрофлоры, дезодорирование полости рта и повышение защитных механизмов слизистых оболочек глотки и кишечника растительными адаптогенами и диетой.

 Цель работы: предложить схему диагностики и лечения хронического тонзиллита, осложненного халитозом и отягощенного дисбиозом кишечника.

Материалы и методы. Под нашим наблюдением находился 29 больных с хроническим тонзиллитом , отягощенным патологией кишечника в возрасте от 26 до 63 лет,в основном женщины Большинство больных (82%) обращались с жалобами на непрерывно рецидивирующее течение хронического тонзиллита и запах из рта. При детальном обследовании и из- учении результатов специального анкетирования у всех больных был установлен хронический декомпенсированный тонзиллит (безангинная форма), халитоз, дисбиоз кишечника,частичная или полная лактазная недостаточность. При фарингоскопии у всех больных вы- являлись типичные признаки хро- нического тонзиллита в виде застойной гиперемии небных дужек, частичной спаянности их с небными миндалинами, казеозный детрит. Все пациенты были вне обострения хронического тонзиллита.

Обследование включало: клинический анализ крови, анализ крови на антистрептолизин-О, анализ мочи, мазок из глотки на флору и чувствительность. У всех обследованных нами больных, отобранных благодаря специальному анкетированию , которое позволяло за- подозрить патологию кишечника, рекомендовали консультацию гастроэнтеролога, определяли фекальный кальпротектин (для выявления лактазной недостаточности), назначали хромато-масс- спектрометрию, УЗИ брюшной полости, проводилась халиметрия.

Для диагностики уровня халитоза в нашей клинике использовался портативный халиметр Breathometer Mint. Breathometer Mint - компактное беспроводное устройство, синхронизируемое со смартфоном через Bluetooth и измеряющее количество летучих со- единений серы (VSCs) – продуктов жизнедеятельности анаэробной флоры полости рта (в миллиардных долях - ppb). Прибор состоит из собственно устройства-детектора и наконечника для рта. Все данные, получаемые прибором при работе, поступают по беспроводной связи в смартфон исследующего и анализируются с помощью мобильного приложения Mint app. [3;7]

Методика исследования состоит из следующих этапов:

1.     За 20 минут до проведения исследования пациенту не разрешается употреблять пищу, пить, курить. А за 30 секунд до начала измерения пациент держит рот плотно закрытым.

1.       Врач надевает наконечник на устройство-детектор, включает устройство и синхронизирует его со смартфоном.

2.    Врач помещает наконечник в рот пациента таким образом, чтобы зубы пациента оказались на выемке для зубов наконечника, а губы плотно, но аккуратно охватили окружность наконечника.

3.   Пациенту не разрешается дуть в прибор во время исследования. Пациент спокойно дышит через нос.

4. Исследование начинается, когда врач запускает команду с мобильного приложения.

5.  Когда результат измерения появится на экране смартфона, прибор следует вынуть изо рта пациента.

Интерпретация результатов проводилась по следующей шкале в зависимости от количества измерен- ного уровня VSCs (в ppb):

А. <92 – минимальное содержа- ние VSCs.

В. 92-156 – низкое содержание VSCs.

С. 157-275 – среднее содержание VSCs.

D. 276-353 – высокое содержа- ние VSCs.

F.354 > - очень высокое содержа- ние VSCs.

Все обследованные пациенты имели умеренный запах изо рта и по данным халиметрического обследования попадали в зоны B и C. Измерения проводились после еды и тщательной чистки зубов (зубная щетка и зубная паста).

Результаты и обсуждение. Все больные получали лечение, которое включало санацию небных миндалин (промывание канюлей по Белоголовому, аппаратом Тонзилор-М), адаптогены, безлактозную диету, пре-,про- и метабиотики, местные дезодорирующие препараты (санорин лорис, пастилки с эвкалиптом и мятой), местные иммунокорректоры (галавит, исмиген, имунодон).

Результаты проведенного лечения оценивались по субъективным и объективным показателям, включающим повторное анкетирование, халиметрию, повторную консультацию гастроэнтеролога, клинический анализ крови, анализ крови на антистрептолизин-О, фе- кальный кальпротектин, хромато- масс-спектрометрия .Все пациенты отметили улучшение самочувствия, исчезновение дискомфорта в глот- ке и ощущения неприятного запаха изо рта, нормализацию функции кишечника. В течение трех месяцев обострения хронического тонзиллита ни у одного пациента не было.

 

Особенностью лечения хронического тонзиллита с проявлениями халитоза на фоне дисбиоза кишечника, на наш взгляд , является на- значение пре-про- и метобиотиков, безлактозной диеты и растительных адаптогенов в дополнение к стандартному лечению заболевания. Тезисно это можно представить следующим образом:

1.       Санация небных миндалин от микроорганизмов при помощи промывания лакун и лазеротерапии.

2.      Восстановление нормальной микробиоты небных миндалин штаммами конкурентов анаэроб- ных

3.   бактерий – стрептококков, ки- шечной палочки, ацидофильными культурами из “живых” кисломо- лочных продуктов.

4.    Создание в полости рта условий для поддержания аэробной микрофлоры (оксигенация, снижение pH слюны, назначение антисептиков-антиоксидантов) и профилактики халитоза.

5.     Восстановление микрофлоры кишечника назначением про-,пре- и метабиотиков на фоне безлактозной диеты

6.    Повышение неспецифических защитных механизмов организма растительными адаптогенами и местными иммунокоррегирующи- ми препаратами.

 Выводы. Хронический тонзиллит, отягощенный дисбиозом ки- шечника и халитозом, требует комплексного подхода к диагностике и лечению, а также наблюдения смежных специалистов.

Предложенный курс лечения, включающих стандартную санацию небных миндалин, диетотерапию, фитоадаптогены, пре-,про- и метабиотики, природные дезодоранты оказался эффективным. Дальнейшее наблюдение за пациентами для подтверждения положительных отдаленных результатов воз- можно потребует доработки и осмысления предлагаемого лечения.

 

Благодарность. Авторы выражают благодарность сотрудникам клиники оториноларингологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского уни- верситета им. ак. И.П. Павлова за предоставленные материалы.

Acknowledgements. The authors express their gratitude to the staff of the otorhinolaryngology department of First Pavlov state medical university of Saint Petersburg for provided materials.

Конфликт интересов. Все авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.


Список литературы

1.       Гофман В.В. Дисбиотическое состояние слизистой оболочки небных мин- далин как локальное проявление системного микроэкологического дис- баланса – основная причина возникновения хронического тонзиллита / ГофманВ.В.// Рос. оториноларингология. − 2014. − № 4 (71). − С. 32–39.

2.       ГофманВ. В. Почему применение антисептиков и антибиотиков не дает желаемого эффекта при лечении больных хроническим компенсирован- ным тонзиллитом? / Гофман В. В., Бакулина Л. С. // Рос. оториноларинго- логия. − 2013. − № 2 (63). − С. 21–25.

3.       Дворянчиков В.В. Клинико-морфологические и микробиотические па- раллели лимфоидной ткани небных миндалин и аппендикса/ Дворянчи- ков В.В., Гофман В.Р., Подсвиров В.И.// Российская оториноларингология.− 2015. − № 4(77). − С.40-42.

4.       Карпищенко С.А. Возможности коррекции халитоза при хроническоом тонзиллите/ Карпищенко С.А., Лавренова Г.В., Малай О.П., Мильчакова А.С.//Врач. − 2017. − №1. − С.50-52.

5.       Карпищенко С.А. Лечения хронического тонзиллита, сопровождающего халитозом / Карпищенко С.А., Лавренова Г.В., Малай О.П., Мильчакова А.С.// Казахстанский журнал оториноларингология - хирургия головы и шеи. − 2017. − №1-2. − С. 87-90.


6.       Карпищенко С.А. Возможности коррекции халитоза при хроническом тон- зиллите растительными средствами и физиотерапией/ Карпищенко С.А., Лавренова Г.В., Малай О.П., Мильчакова А.С.// Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. − 2017. − Т. 23. (№3). − С. 35-40.

7.       Косенко И.М. Местная иммунокорригирующая терапия при тонзиллитах и фарингитах у детей/ Косенко И.М. // Рос. оториноларингология. − 2010.− № 5 (48). − С. 107–116.

8.       Пирогов Н.Н. К вопросу о роли микробиоты в этиопатогенезе развития хронического фаринготонзиллита / Пирогов Н.Н., Портенко Е.Г., Столяров Д.И.// Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. − 2016. − Т.22. − № 3. − С. 63-71.

9.       Рязанцев С.В., Кочеровец В.И. Этиопатогенетическая терапия заболева- ний верхних дыхательных путей и уха. Методические рекомендации. СПб, 2008. 98 с.

10.     Циммерман Я.С. Эубиоз и дисбиоз желудочно-кишечного тракта: мифы и реалии/ Циммерман Я.С. // Клиническая медицина. − 2013. − № 1. − С. 4-11.

Свистушкин В.М., Леонова М.В., Никифорова Г.Н., Покозий И.Ю. Приме- нение иммуномодулятора галавит в лечении хронического тонзиллита РМЖ. 2015. Т. 23. № 6. С. 342-345

 

 

 

УДК: 616.72-002.77

1Seagal Z.M., 2Surnina O.V., 1Brindin V.V., 1Seagal S.Z.

1 Federal state budget educational institution of the higher education "Izhevsk state medical academy" ministry of health of the

Russian Federation, Address: Russia, Udmurt republic, Ishevsk, Kommunarov Street, 281, 426033


Development of intraorganic transylumination and ultrasound monitoring in rheumatoid arthritis

 

Resume. Background. Nowadays about 4% of the world's population suffers from joint diseases. Rheumatoid arthritis (RA) occurs 0.5-1% of the total population, in Russia it founds in approximately 0.6% of the population. 

 

Keywords: ultrasound, knee joint, rheumatoid arthritis, transillumination optometry, optical density.

Contact person:

Olga Vladimirovna Surnina

Candidate of Medicine of Medical Science, docent of Operative Surgery and Topographic anatomy, Izhevsk State

Medical Academy; head of department of ultrasonic diagnosis in Budgetary Institution of Health “Repablican Clinical

Diagnostic Center”. Address: 426034, Russia, Izhevsk, Kommunarov str. 281;

 426000, Russia, Izhevsk, Lenin str. 87b. Contactphone: (3412) 68-38-36. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


About 4% of the world's population suffer from joint diseases in the modern world. Rheumatoid arthritis (RA) occupies the leading position among inflammatory joint diseases and is found in all countries and among all the peoples of the world at approximately 0.5-1% of the total population, in Russia it founds in approximately 0.6% of the population. The incidence of rheumatoid arthritis is common among various age groups, but mostly affects women of active age (women get rheumatoid arthritis 3 times more often than men). The annual incidence of new cases of RA is about 0.02% [3,11]. According to the data of multi- center researches the official number of registered patients does not reflect the picture of the prevalence of RA in full. This discrepancy is due to late treatment of patients to the doctor, the difficulty of diagnosing initial stages of the disease, the inadequacy of the clinical examination, the course of the disease and its monitoring [1]. It is important to carry out diagnostics in the early stages because treatment will be more effective [2,22,24.30]. More commonly used diagnostic cri- teria for the diagnosis of RA are crite- ria of the American College of Rheumatology (ACR) 1987, which include a complex of clinical and laboratory and radiographic manifestations of the disease [8,3,9,17,15]. А large number of methods for diagnosing joint diseases are currently available: X-ray examination, magnetic resonance imaging (MRI), computed tomography (CT), arthroscopy, radionuclide methods, arthrocentesis, ultrasound. The comparative characteristics of these research methods are presented in the following table (Table 1)


X-ray examination has shortcom- ings in the diagnosis of joint damage in RA, such as: radiation load, the in- ability to conduct frequent researches and detect signs of the disease no earlier than 3-6 months from the onset of the disease. Lesions of the tendon-ligamentous apparatus are not detected by the X-ray method [4,17,27]. Short-coming of MRI is the duration and complexity of calculating the volume of synovial fluid and optical density. Carrying out research using MRI is inaccessible and expensive. There are a number of contraindications, for example, the presence of large metal implants, the presence of pacemaker,the first trimester of pregnancy [17,19]. The method of asseing the activity of RA of knee joints consists in ultrasound examination and evaluation of synovial effusion and proliferation of the synovial membrane [21,23]. Various authors determined the sensibility, specificity and reliability of ultrasound (Table 2).

A laboratory analysis of the synovial effusion joint obtained at intraar- ticular puncture are performed to confirm the results of various diagnostic studies [8,13]. Changes in the indices are of low accuracy because they can be on the background of other inflammatory diseases. Disadvantages of arthrocentesis is the invasiveness of the method, the possibility of purulent infection with staphylococcal and streptococcal infection, which will transfer to inflam- mation, abscessing and infection of the knee joint, as well as acute septic arthritis [3]. The authors consider it necessary to use transillumination optometry which currently receives little attention to clarify the nature of the process. This method is coordi- nated to record changes in the pulse and non-pulse level of the optical density of various organs sites.

 Aim: development of a new clinical method for diagnosing and preventing complications of rheumatoid arthritis.

 Materials and methods. The work is based on the analysis of the results of examination of healthy people and patients with joint pathology. Thesubjects were divided into two groups: the comparison group (without the pathology of the joints) and the main group (patients with rheumatoid arthritis). In all groups, the comparability of healthy and sick people by sex and age was observed (52.2 ± 8.1 years). A total of 850 people participated in the study. Patients were did CT, MRI, radiography, arthrocentesis of joints, ultrasound and optometry according to the method of Z.M. Seagal. The study was carried out on an ultrasonic scanner with a 7.5 MHz -millimeter linear scan sensor.Optometry for recording parameters of hemodynamics was carried out with the help of the device and the method Z.M.Seagal [16]. Plusop- tometry was carried out by applying an optocoupler to the area under study with a breath-holding of the pa- tient. Projection suprapatellar bursa corresponds superolateral access. Place the positioning of the detector and pathfinder is located 1 centimeter proximal and lateral to the upper pole of the patella.

Statistical processing of the data was performed using the software package Microsoft Excel 2010. The average values of amounts of synovial fluid, optical density and amplitude of pulse oscillations in a suprapatellar bursa and lateral synovial recess in normal and with rheumatoid arthritis were determinated. X±dx, y±dy are mean values, Sx, Sy are standard errors, t is a reliability, p is a level of significance (probability of error), Δ± dΔ are lower and upper confidence limits, S∆ is a standard deviation. The differences between the samples were estimated using the Student's t-test, calculated as the difference in the mean values divided by the sum of the error squares: if t<2, p>0,05 and the differences are not statisti- cally significant and if t> 2 → p <0.05 and the differences are statistically significant. The conclusion based on the results of the analysis is that the differences in the studied indices of the comparison group and the main group are reliable.

Results. During the ultrasound, the amount of synovial fluid in the suprapatellar bursa and the bursa of the lat- eral inversion in the observation and comparison groups was determined, both in the largest topographic region for the accumulation of synovial fluid and for the possibility of ultrasound echolocation. (Table 3.4)

In this case, the amount of synovial fluid in both the suprapatellar bursa and the bursa of the lateral recess is found at times more than in norm and with other pathological changes. With transillumination optometry, the optical density was determined (Table 5,6) in norm and pathology. Research of the optical density of pa-rarticular regions was also performed in a suprapatellar bursa and a bursa of lateral recess after visualization of them in anultrasonography. In the projection of the location of the fluid, according to ultrasound, optocoupler of the pulso-optometer was applied to the skin of the pararticular regions to obtain the values of the optical density of paraarticular tissues of the knee joint in healthy patients and in patients with RA. With RA, the optical density in the suprapatellar bursa is 2.7   times less than in norm (0,58) (Ta- ble 5). And 2 times less than normal in a bursa of lateral recess. (Table 6)

The research of hemodynamics of pararticular regions in this research was also carried out in a suprapatellar bursa and a bursa of lateral recess after visualization of it under ultrasonography.Inthe projection of the location of the fluid, according to ultrasound, optocouplerpulso-optometer was applied to the skin of the pararticular regions to obtain the APO para- rticular tissue values of the knee joint in healthy patients, in patients with RA and osteoarthritis (OA )[12]. APO in the suprapatellar bag is 13 times higher than the norm (3,29 ± 4,90), and in the bag of the lateral curvature it is 7 times.

In patients with rheumatoid arthri- tis, the ultrasonographyof the knee joint shows an increase in the amount of synovial fluid, compared with the norm, both in the bursa of the lat- eral recess and in the suprapatellar bursa. Also in both bursae, a decrease in the optical density and an increase in the amplitude of the pulse oscillations are found in comparison with the normal indices. On the basis of the data obtained, the authors pro- posed a method for the diagnosis of rheumatoid arthritis of the knee joint, Patent № 2633631 "A method for di- agnosing rheumatoid arthritis of the knee joint." This method of diagnos- ing rheumatoid arthritis of the knee joint is performed by ultrasonic echo- location of anatomical structures. It involves determining the amount of synovial fluid and is characterized in that the value of the optical density of the knee tissue and the amplitude of the pulse oscillations in the supra- patellar bursa are additionally meas- ured. With synovial fluid content of 55.81 ml and above (2-4 ml), an optical density of 0.56 and below (0,58), the amplitude of pulse oscillations of 13.45 mm and above (3,29 ± 4,90 мм) is diagnosed with rheumatoid arthritis" [20]. To assess the effectiveness of treatment of rheumatoid arthritis, the authors proposed a "Method for controlling the effectiveness of treatment of rheumatoid arthritis." Patent application № 2017121780. A method for predicting the effectiveness of treating rheumatoid arthritis, including topical monitoring of paraarticular regions, characterized in that the effectiveness of treatment is determined in the bag of lateral curvature of the knee by the change in the optical density of the knee joint tissues and the amplitude of pulse oscillations with ultrasound navigation after drug treatment and therapeutic exercise with an interval of 10 days [18].

 Discussion. The development of RA is characterized by a significant increase in synovial fluid in all synovial bags and knee joints with the development of bursitis. In RA, due to the increase in liquid and flocs present in this liquid, the optical density decreases. It is known that the dynamics of manifestations of RA is closely related to changes in blood flow. With inflammation, the sensitivity of the vessels to the action of vasoconstrictor stimulus decreases, therefore, the blood filling of the affected organ increases, and the walls of the vessels are sclerosed, so the APO will be increased. The change in hemodynamics by other well-known methods does not have reliable quantitative indices [6,28]. In this article, statistical values with echographic data are presented, therefore, one can judge the reliability of the results (Table 9).

The undoubted advantage of the claimed diagnostic technique is an increase in the level of safety, due to means of measuring the amount of synovial fluid, optical density and amplitude of pulse oscillations in the suprapatellar bursa. The advantage of the claimed method is also that it is not invasive and low traumatic. The undisputed advantage of the claimed method is the greater availability of ultrasound diagnostics with respect to computer tomography and magnetic resonance imaging, as well as a smaller number of contraindications to the use of ultrasound diagnostics. This method of determining the optical density, taking into account the locality of the process, creates con- ditions for early warning, as a con- sequence, reducing the frequency of their complications. Transillumination optometry and ultrasound monitoring takes into account all the shortcomings of the above methods and is a comprehensive research method. The ultrasound method allows to timely detect the foci of pathological processes that occur with rheumatoid arthritis. With the help of a specific functional technique of transillumi- nation optometry, the sensitivity and reliability of ultrasound diagnostics can be increased. The undoubted advantage of the claimed method is an increase in the accuracy of diagnosics by specifying concrete quantitative indices. The advantage of the claimed method is also that it is not invasive and low traumatic.With the development of inflammation, the most accurate will be the indices of changes in hemodynamics and optical density. Changes in functional indices offer the oppotrtunity of the appointment of timely treatment depending on the stage of the process.

 Conclusions.

1.   The development of intraorganic transillumination monitoring in rheumatoid arthritis has a practical importance in the reliable differential diagnosis of pathologies and in evaluating the effectiveness of treatment. This method is atraumatic, reliable and informative.

2.   As a specific signs of the disease and the criteria for the effectiveness of treatment can be used: the amount of synovial fluid, the indications of optical density and the amplitude of pulse oscillations.


Referenses

1.       Alekseeva O.G. The time course of changes in biomarker levels and the ultra- sonic signs of inflammation in patients with rheumatoid arthritis / Alekseeva O.G., Novikov. A.A. // Rheumatology Science and Practice. — 2015. — v. 53 (5). — P. 485—492.

2.       Balakin V.V. Osteoarthritis of the knee: clinical features, diagnosis, treat- ment/ Balakin V.V. // Modern rheumatology. — 2013. — v. 3. — P. 70— 75.

3.       Bestaev D. V. Systemic manifestations of rheumatoid arthritis / Bestaev D.V., Karateev D.E., Nasonov E.L. // Rheumatology Science and Practice. — 2013. — v. 51. — P. 76—80.

4.       Chernova T. O. Recommendations of the International society for clinical densitometry and recommended applications in clinical and diagnostic prac- tice / Chernova T.O., Gascan K.A., Sazonova N.I., Mylov N.M. // Medical Visu- alization. — 2008. — v. 6. — P. 83— 93.

5.       Dolgov V. V. Photometry in the laboratory. / Dolgov V.V., Ovanesov E.N., Sit- nikova K.A. // Photometry in the laboratory: a guide for physicians. M.: «Rus- sian Medical Academy of Postgraduate Education», 2004. — 142 p.

6.       Herman I.G. Modern ultrasonic diagnostics of rheumatoid arthritis of periph- eral joints: abstr. diss…c-te med. sc. / Herman I.G. - Moscow, 2007. – 22 p.

7.       Karataev D.E. Rheumatoid arthritis / Karataev D.E., Nivicova D.S. // Informa- tion on rheumatic diseases: a methodical manual – 3rt edit., revised and supplemented – M.:The Russian rheumatological association "Nadezhda", 2015. – 55 p.

8.       Mak-Nelly Y. Ultrasound of the musculoskeletal system / Mak-Nelly Y. // Ultrasound of the musculoskeletal system: a practical guide [ed. by G.I. Naza- renko]. – M.: Vidar, 2007. – P. 400

9.      Maslyansky A.L. The diagnostic significance of serological markers of rheu- matoid arthritis is / Maslyansky A.L. // Rheumatology Science and Practice. — 2012. — v. 54 (5). —С. 20 —24

10.    Matveeva E.L., Some indicators of biochemical analysis of synovial fluid / E.L.Matveeva, // The genius of orthopedic. — 2012. —v. 4. — P. 106

11.    Mazurov V.I. Diseases of the joints/ Mazurov V.I. // Diseases of the joints: a guide for physicians [ed. by V.I. Mazurov]— SPb.:Spetslit, —2008. —397 p.

12.    Mitrofanov V.A. Osteoarthritis: risk factors, pathogenesis and modern ther- apy / Mitrofanov V.A., Zhadenov I.I., Puchinyan D.M. // Saratov scientific medical journal. - 2008. —T. 2. — v. 2. — P. 23—30.

13.    Orlyansky V. Guide to knee arthroscopy/ Orlyansky V., Golovakha M.L. // a guide for physicians. – Dnepropetrovsk: Porogi, 2007. –P. 152.

14.    Osipyants R.A. Complex diagnostics of rheumatoid arthritis using high fre- quency sonography: abstr. diss…c-te med. sc. / Osipyants R.A. - Moscow, 2014, - 225 p.

15.    Shatokhina S. N. Diagnosis of arthrosis by morphologic picture of synovial fluid / Shatokhina S.N., Zar V.V., Voloshin V.P. et al. / / Bulletin of traumatol- ogy and orthopedics named. N. N. Priorova. — 2010. — v. 2. — P. 20—24.

16.    Sigal Z. M. Ultrasonic and optical monitoring of applied anatomy and sur- gery./ Segal Z.M., Surnina O.V., Zonov N.V. // Actual problems of applied anatomy and surgery. – Saint Petersburg: Publishing house St. Petersburg, 2007. – 56-57 p.

17.Sirotko O. V. Topical issues of differential diagnosis of rheumatoid and reactive arthritis / Sirotko O.V. // Vestnik of Vitebsk state medical University. — 2010.

— T. 9. — v. 4. - P. 75—84.

18.     The method for assessing the effectiveness of treatment of rheumatoid ar- thritis of the knee joint // Patent of Russia № Application 2017121780.2017.

/ Z.M. Sigal, O.V. Surnina, V.V. Bryndin et al.

19.     The method of diagnosing synovitis of the hip and knee joints with the deter- mination of the amount of fluid in them // Patent of Russia № 2305489. 2007. Bull. No. 25. / I.R. Cousin, J.V. Pickelhaupt, R. V. Aleynikov

20.     The method of diagnosis of rheumatoid arthritis of the knee joint // Patent of Russia No. 2017102836.2017. Bul. No. 29 / Z.M. Sigal, O.V. Surnina, S.Z.Sigal, et al.

21.     The method of evaluating the activity of rheumatoid arthritis of the knee

// Patent of Russia № 2222259. 2004. Bull. No. 3. / V.D. Zavadovskaya, T.B. Perova, A.V. Khodinskaya, E.V. Saprykina

22.     Bedson J. The discordance between clinical and radiographic knee osteoar- thritis: a systematic search and summary of the literature / Bedson J., Croft

P.R. // BMC MusculoskeletDisord. — 2008. — v. 9. — P. 116.

23.     Bijsma JWJ. Compendium on Rheumatic Disease / Bijsma JWJ. // BMJ. — 2009. — P. 824.

24.     Brandt К. D. Etiopatogenesis of osteoarthritis / Brandt K.D., Dieppe P., Radin E.L. // Rheum. Dis. Clin. North. Am. — 2008. — v. 34. — P. 531 — 559.

25.    Dohn U.M. Are bone erosions detected by magnetic resonance imaging and ultrasonography true erosions? A comparison with computed tomography in rheumatoid arthritis metacarpophalangeal joints. / Dohn U.M. et al. // Arthri- tis Res Ther. — 2006. — v. 8. — P. 110.

26.    McQueen F.M, Magnetic resonance imaging of the wrist in early rheumatoid arthritis reveals progression of erosions despite clinical improvement early rheumatoid arthritis reveals progression of erosions despite clinical improve- ment. / McQueen F.M., Stewart N., Crabbe J. et al. // Ann. Rheum. Dis. — 1999. — v. 58. — P. 156 — 163.

27.    Sellam J. Osteoarthrosis: pathogenesis, clinical aspects and diagnosis / Sellam J., Herrero-Beamont G., Berenbaum F. // Аrthritis Rheum. — 2009. — v. 60(2) — P. 33.

28.    Torp-Pedersen S.T. Settings and artefacts relevant in colour. Power Doppler ultrasound in rheumatology / Torp – Pedersen S.T., Terslev L. // Ann. Rheum. Dis. — 2008. — v. 67. — P. 143 — 149.

29.    Wakefield R.J. The current status of ultrasonography in rheumatology / Wake- field R.J. // Rheumatology. — 1999. — v. 38. — P. 195 — 201.

 30.    Zhang W. Osteoarthritis Research Society International recomendations for the management of hip and knee osteoarthritis / Zhang W., Moskowitz R.W., Nuki G. et al. // OARSI evidence-based, expert consensus guideless. Osteoar- thritis Cartilage. - 2008. — v. 16 (2) — P. 62 — 137.



УДК:616.72-002.77

1Сигал З.М., 2Сурнина О.В., 1Брындин В.В., 1Сигал С.З.

1Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Адрес: 426034, Россия, Удмуртская Республика, г. Ижевск, ул. Коммунаров 281; 426033

2БУЗ УР «Республиканский клинико-диагностический центр МЗ УР», Россия, Удмуртская республика, г. Ижевск. ул. Ленина 87б, 426009


Разработка интраорганного трансиллюминационного и ультразвукового мониторинга при ревматоидном артрите

 

Резюме. Актуальность проблемы. В современном мире около 4% населения земного шара страдают от заболеваний суставов. Ревматоидный артрит встречается у 0,5-1% от общей численности населения, в России им страдает около 0,6% населения. 

 

Ключевые слова: ультразвуковое исследование, коленный сустав, ревматоидный артрит, трансиллю- минационная оптометрия, оптическая плотность.


Контактное лицо:

к.м.н., доцент кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии Федерального Государственного бюджетного образовательного учреждения ФГБОУ ВО "Ижевская государственная медицинская академия" МЗ Удмуртской Республики, зав. отделением ультразвуковой диагностики БУЗ УР "республиканской клинико-диагностический центр МЗ УР". 426034, Россия, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281. 426000, г. Ижевск, ул. Ленина, 87б. Тел.: (3412) 68-38-36. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

  


1Seagal Z.M., 2Surnina O.V., 1Brindin V.V., 1Seagal S.Z. 1Federal state budget educational institution of the higher education "Izhevsk state medical academy" ministry of health of the Russian Federation, Address: Russia, Udmurt republic, Ishevsk, Kommunarov Street, 281, 426033

2Budgetary Institution of Health “Republican Clinical Diagnostic Center” under the Ministry of Health, Russia, Udmurt Republic, Izhevsk, Lenin Street, 87b, 426009

 

 

Development of intraorganic transylumination and ultrasound monitoring in rheumatoid arthritis

 

 Resume. Background. Nowadays about 4% of the world's population suffers from joint diseases. Rheumatoid arthritis (RA) occurs 0.5-1% of the total population, in Russia it founds in approximately 0.6% of the population.

 

Keywords: ultrasound, knee joint, rheumatoid arthritis, transillumination optometry, optical density.

Contact person:

 

Olga Vladimirovna Surnina

Candidate of Medicine of Medical Science, docent of Operative Surgery and Topographic anatomy, Izhevsk State Medical Academy; head of department of ultrasonic diagnosis in Budgetary Institution of Health “Repablican Clinical Diagnostic Center”. Address: 426034, Russia, Izhevsk, Kommunarov str. 281; 426000, Russia, Izhevsk,

 

Lenin str. 87b. Contactphone: (3412) 68-38-36. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


В современном мире около 4% населения земного шара страдают от заболеваний суставов. Ведущее место среди воспалительных заболеваний суставов занимает ревма- тоидный артрит (РА), который встречается во всех странах и среди всех народов мира примерно у 0,5-1% от общей численности населения, в России им страдает около 0,6% на- селения. Заболеваемость РА встречается среди различных возрастных групп, но преимущественно недуг поражает женщин активного возраста (женщины заболевают РА в 3 раза чаще, чем мужчины). Ежегодная частота возникновения новых случаев РА составляет около 0,02% [3,10]. По данным многоцентровых исследований, официальное число зарегистрированных больных не отражает в полной мере картину распространенности РА. Это несоответствие объясняется довольно поздним обращением пациентов к врачу, трудностью постановки диагноза на начальных стадиях заболевания, неполноценностью клинического обследования, течением заболевания и его мониторингом [14]. Важно проводить диагностику на ранних этапах, так как лечение будет более эффективно [2,22,24,30]. Чаще для постановки диагноза РА используют общепринятые диагностические критерии Американской коллегии ревматологов (ACR) 1987г., которые включают комплекс клинико-лабораторных и рентгенологических проявлений данного заболевания [3,5,6,8,14,21]. В настоящее время используется большое количество методов диагностики заболеваний суставов: рентгенологическое исследование, магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ), артроскопия, радионуклидные методы, артроцентез, ультразвуковое исследование (УЗИ). Сравнительная характеристика данных методов исследования представлена в следующей таблице (табл.1)

Рентгенологическое исследование имеет ряд недостатков в диагностике поражений суставов при РА, таких как: лучевая нагрузка, невозможность проведения частых исследований и выявления при- знаков заболевания не ранее 3-6 месяцев от дебюта заболевания. Поражения сухожильно-связочного аппарата рентгенологическим методом не обнаруживаются. [14,20,27]. Недостатком МРТ является длительность и сложность расчета объема синовиальной жидкости и оптической плотности. Проведение исследования при помощи магнитно-резонансной томографии малодоступно и дорого. Имеется ряд противопоказаний, например, наличие больших металлических имплантатов, электрокардиостимулятора, первый триместр беременности [14,17]. Известен способ оценки активности РА коленных су-ставов,заключающийся в ультразвуковом исследовании и оценке синовиального выпота и пролиферации синовиальной оболочки [18,23]. Различными авторами определена чувствительность, специфичность и достоверность УЗИ (табл.2).

Для верификации полученных результатов различных диагностических исследований выполняют лабораторный анализ синовиального выпота, полученного при внутри- суставной пункции суставов [4,12]. Изменения показателей имеют невысокую точность, так как могут быть на фоне других воспалительных заболеваний. Недостатками ар- троцентеза являются инвазивность метода, возможность обсеменения и гнойного заражения стафилококковой и стрептококковой инфекцией, что чревато воспалением, абсцедированием и инфицированием коленного сустава, а также острым септическим артритом[3]. Для уточнения природы и характера процесса авторы считают необходимым использование трансиллюминационной оптометрии, которой в настоящее время уделяется мало внимания. Данный метод скоординирован на регистрации изменений пульсового и непульсового уровня оптической плотности участков раз- личных органов.

Цель :разработка нового клинического метода диагностирования и предотвращения осложнений ревматоидного артрита.

 Материалы и методы: в основу работы положен анализ ре- зультатов обследования здоровых людей и пациентов с патологией суставов. Обследуемые были распределены на две группы: группа сравнения (без патологии суставов) и основная группа (больные ревматоидным артритом). Во всех группах наблюдалась сопоставимость здоровых и больных по полу и возрасту (52,2±8,1 года). Всего в исследовании участвовало 850 че- ловек. Пациентам были проведены КТ, МРТ, рентгенография, артроцентез суставов, УЗИ и оптометрия по методу З.М.Сигала. Исследование проводилось на ультразвуковом сканере с датчиком линейного ска- нирования 7,5 МГц. Оптометрия для регистрации параметров гемо- динамики проводилась с помощью устройства и метода З.М. Сигала [14]. Пульсооптометрию проводили с помощью наложения оптопары на исследуемую область с задержкой дыхания пациента. Проекция супрапателлярной сумки соответствует верхнелатеральному доступу. Место постановки датчика и щупа располагается на 1 см проксимальнее и латеральнее верхнего полюса надколенника.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ Microsoft Excel 2010 с определением средних значений количества синовиальной жидкости, показателей оптической плотности и амплитуды пульсовых осцилляций в супрапателлярной сумке и сумке латерального заворота в норме и при ревматоидном артрите. X±dx, y±dy –среднее значение; Sx, Sy – стандартная ошибка;-  достоверность; p – уровень значимости (вероятность ошибки); ∆± d∆

нижние и верхние доверительные границы; S∆ - среднеквадратическое отклонение. Оценку различий между выборками проводили с использованием t-критерия Стьюдента, рассчитываемого как разность средних значений, поделенная на сумму квадратов ошибок: t < 2 → p > 0,05 – различия статистически не значимы; t > 2 → p < 0,05 – различия статистически значимы. По  результатам анализа можно сделать заключение о достоверности различий изучаемых показателей группы сравнения и основной группы.

 Результаты. Во время ультразвукового исследования было определено количество синовиальной жидкости в супрапателлярной сум- ке и сумке латерального заворота в группах наблюдения и сравнения, как в наибольшей топографической области для накопления синовиальной жидкости и для возможности ультразвуковой эхолокации. (табл.3,4)

При этом количество синовиальной жидкости и в супрапателлярной сумке, и в сумке латерального заворота обнаружено в разы больше, чем в норме и при других патологических изменениях.

При трансиллюминационной оптометрии определяли оптическую плотность (табл. 5,6) в норме и патологии. Исследование оптической плотности параартикулярных областей так же проводили в супрапателлярной сумке и сумке латерального заворота после визуализации их при ультразвуковом исследовании. В проекции нахождения жид- кости по данным УЗИ накладывали оптопарупульсооптометра на кожные покровы параартикулярных областей для получения значений оптической плотности параартикулярных тканей коленного сустава у здоровых пациентов и у больных с РА. При РА оптическая плотность в супрапателлярной сумке в 2,7 раза меньше, чем в норме (0,58) (табл. 5). И в 2 раза меньше, чем в норме в сумке латерального заво- рота. (табл. 6)

Исследование гемодинамики параартикулярных областей в данном исследовании проводили также в супрапателлярной сумке и сумке латерального заворота после визуализации её при ультразвуковом исследовании. В проекции нахождения жидкости по данным УЗИ накладывали оптопарупульсооптометра на кожные покровы параартикулярных областей для получения значений АПО параартикулярных тканей коленного сустава у здоровых пациентов, у больных с РА и остеоартритом (ОА) [11]. АПО в супрапателлярной сумке в 13 раз превышает норму (3,29 ± 4,90), а в сумке латерального заворота в 7 раз.

У больных ревматоидным артритом на ультразвуковом исследовании коленного сустава наблюдается увеличение количества синовиальной жидкости, по сравнению с нормой, как в сумке латерального заворота, так и в супрапателлярной сумке. Также в обеих сумках установлено уменьшение оптической плотности и увеличение амплитуды пульсовых осцилляций по сравнению с нормальными показателями. На основании полученных данных авторами предложен способ диагностики РА коленного сустава Патент № 2633631 «Способ диагностики ревматоидного артрита коленного сустава». Данный способ диагностики РА коленного сустава проводится путем ультразвуковой эхолокации анатомических структур. Он включает опре- деление количества синовиальной жидкости и отличается тем, что дополнительно измеряются величина оптической плотности ткани коленного сустава и амплитуда пульсовых осцилляций в супрапателлярной сумке. При количестве синовиальной жидкости 55,81 мл и выше (2-4 мл), оптической плотности 0,56 и ниже (0,58), амплитуде пульсовых осцилляций 13,45 мм и выше (3,29± 4,90 мм) диагностируют ревматоидный артрит» [16]. Для оценки эффективности лечения РА авторами предложен «Способ контроля эффективности лечения ревматоидного артрита». Заявка на патент № 2017121780. Способ прогнозирования эффективности лечения РА, включающий топический мониторинг параартикулярных областей, отличающийся тем, что эффективность лечения определяют в сумке латерального заворота коленного сустава по изменению оптической плотности тканей коленного сустава и амплитуды пульсовых осцилляций с навигацией УЗИ после меди- каментозного лечения и лечебной физкультуры с интервалом 10 дне [19].

Обсуждение. Развитие РА характеризуется значительным увеличением синовиальной жидкости во всех синовиальных сумках и заворотах коленного сустава с развитием бурситов. При РА из-за увеличения жидкости и находящихся хлопьев в этой жидкости оптическая плотность уменьшается. Известно, что динамика проявлений РА тесно связана с изменением кровотока. При воспалении снижается чувствительность сосудов к действию вазоконстрикторных стимулов, следовательно, увеличивается кровенаполнение пораженного органа, а также происходит склерозирование стенок сосудов, поэтому АПО будет увеличена. Изменение гемодинамики другими общеизвестными методами не имеет достоверных количественных показателей [6,28]. В данной работе представлены статистические значения с эхографическими данными, поэтому можно судить о достоверности результатов (табл. 9).

Несомненным преимуществом заявленного метода диагностики является повышение точности диагностики, за счет указания конкрет- ных показателей количества синовиальной жидкости, оптической плотности и амплитуды пульсовых осцилляций в супрапателлярной сумке. Достоинством заявленного метода является также то, что он не инвазивен и малотравматичен. Бесспорным преимуществом заявленного способа является большая доступность ультразвуковой диагностики относительно компьютерной томографии и магнитно- резонансной томографии, а также меньшее количество противопоказаний к использованию ультра- звуковой диагностики. Этот метод определения оптической плотности, учитывающий локальность процесса, создает условия для раннего предупреждения патологических заболеваний коленного сустава и, как следствие, снижения частоты их осложнений. Трансиллюминационная оптометрия и ультразвуковой мониторинг учитывает все недостатки выше представленных методов и представляет собой комплексный метод исследования. Ультразвуковой метод позволяет своевременно обнаружить очаги патологических процессов, возникающих при РА. С помощью специфической функциональной методики трансиллюминационной оптометрии можно повысить чувствительность и достоверность ультразвуковой диагностики. Несомненным преимуществом заявлен- ного метода является повышение точности диагностики за счет указания конкретных количественных показателей. Достоинством заявленного метода является также то, что он не инвазивен и малотравматичен. При развитии воспаления наиболее точными будут показатели изменения гемодинамики и оптической плотности. Изменения функциональных показателей дает возможность назначения своевременного лечения в зависимости от стадии процесса.

 Выводы:

1.         Разработка интраорганного трансиллюминационного мониторинга при ревматоидном артрите имеет практическое значение в достоверной дифференциальной диагностике патологий и в оценке эффективности лечения. Метод является атравматичным, достоверным и информативным.

2.   В качестве специфических признаков заболевания и критериями эффективности лечения могут служить: количество синовиальной жидкости, показания оптической плотности и амплитуды пульсовых осцилляций.


Литература

1.       Алексеева О.Г. Динамика уровня биомаркеров и ультразвуковые при- знаки воспаления у пациентов с ревматоидным артритом / Алексеева О.Г., Новиков А.А. // Научно-практическая ревматология. — 2015. — №53(5). — С.485—492.

2.       Бадокин В.В. Остеоартроз коленного сустава: клиника, диагностика, ле- чение / Бадокин В.В // Современная ревматология. — 2013. — № 3. — С.70 —75.

3.       Бестаев Д.В. Системные проявления ревматоидного артрита / Бестаев Д.В., Каратеев Д.Е., Насонов Е.Л. // Научно-практическая ревматология. — 2013. — Т. 1. — № 51. — С.76 —80.

4.       Герман И.Г. Современная ультразвуковая диагностика ревматоидного артрита периферических суставов: автореф. дис. … к-та мед. наук. / Гер- ман И.Г. - Москва, 2007. – 22 с.

5.       Долгов В.В. Фотометрия в лабораторной практике / Долгов В.В., Ова- несов Е.Н., Щетникович К.А. // Фотометрия в лабораторной практике: руководство для врачей. М.: «Российская медицинская академия после- дипломного образования», 2004. — 142 с.

6.       Каратаев Д.Е. Ревматоидный артрит / Каратаев Д.Е., Новикова Д.С. // Ин- формация о ревматических заболеваниях: методическое пособие – 3-е изд, перераб. и доп. – М.: Российская ревматологическая ассоциация «Надежда», 2015. – 55 с.

7.       Мазурова В.И. Болезни суставов / В.И. Мазурова // Болезни суставов: руководство для врачей [под ред. В.И. Мазурова] - СПб.: СпецЛит, 2008. – 397 с.

8.       Мак-Нелли Ю. Ультразвуковые исследования костно-мышечной систе- мы / Мак-Нелли Ю. // Ультразвуковые исследования костно-мышечной системы: практическое руководство [под ред. Г.И. Назаренко]. - М.: Видар. – 2007. – С. 400.

9.       Маслянский А.Л. Диагностическая значимость серологических марке- ров ревматоидного артрита. / Маслянский А.Л. // Научно – практическая ревматология. -2012. — №54 (5). — С. 20 —24.

10.     Матвеева. Е.Л. Некоторые показатели биохимического анализа синовиальной жидкости / Матвеева. Е.Л. // Генийортопедии. — 2012. — №4. — С. 106

11.     Митрофанов В.А. Остеоартроз: факторы риска, патогенез и современная терапия / Митрофанов В.А., Жадёнов И.И., ПучиньянД.М. // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2008. —Т. 2. — № 2. — С.23 —30.

12.     Орлянский В. Руководство по артроскопии коленного сустава / Орлян- ский В., Головаха М.Л. // Руководство для врачей. – Днепропетровск: Пороги, 2007. – С. 152.

13.     Осипянц Р.А. Комплексная диагностика ревматоидного артрита с ис- пользованием высокочастотной сонографии: автореф. дис. … к-та мед. наук. / Осипянц Р.А. - Москва, 2014, - 225 c.

14.     Сигал З.М. Ультразвуковой и оптический мониторинг в прикладной ана- томии и хирургии. / Сигал З.М., Сурнина О.В., Зонов Н.В. // Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии. – Санкт-Петербург: Изда- тельствово СпбГМУ, 2007. – 56 – 57 с.

15.     Сиротко О.В. Актуальные вопросы дифференциальной диагностики рев- матоидного и реактивного артритов / Сиротко О.В. // Вестник ВГМУ. — 2010. — Т. 9. — № 4. — С. 75 — 84.

16.     Способ диагностики ревматоидного артрита коленного сустава // Патент России № 2017102836.2017. Бюл. № 29 / Сигал З.М., Сурнина О.В., Сигал С.З., и др.

17.     Способ диагностики синовита тазобедренного и коленного суставов с определением количества жидкости в них // Патент России № 2305489. 2007. Бюл. № 25. / Кузина И. Р., Пикельгаупт Ж.В., Алейников Р.В.

18.     Способ оценки активности ревматоидного артрита коленных суставов // Патент России № 2222259. 2004. Бюл. № 3./ Завадовская В.Д., Перова Т.Б.,Ходашинская А.В., Сапрыкина Э.В.

19.     Способ оценки эффективности лечения ревматоидного артрита колен- ного сустава // Патент России № 2017121780.2017./ Сигал З.М., Сурнина О.В., Брындин В.В., и др.

20.     Чернова Т.О. Рекомендации Международного общества клинической денситометрии и рекомендуемое применение в клинической и диагно- стической практике / Чернова Т.О., Дашчян К.А., Сазонова Н.И., Мылов Н.М. // Медицинская Визуализация. — 2008. — № 6. — С.83—93.

21.     Шатохина С.Н. Диагностика артроза по морфологической картине си- новиальной жидкости / Шатохина С.Н., Зар В.В., Волошин В.П. и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2010. — № 2. — С.20 —24.

22.     Bedson J. The discordance between clinical and radiographic knee osteoarthritis: a systematic search and summary of the literature / Bedson J., Croft P.R. // BMC Musculoskelet Disord. — 2008. — v. 9. — P.116.

23.     Bijsma J.W.J. Compendium on Rheumatic Disease / Bijsma J.W.J. // BMJ. — 2009. — P. 824.

24.     Brandt К. D. Etiopatogenesis of osteoarthritis / Brandt K.D., Dieppe P., Radin E.L. // Rheum. Dis. Clin. North. Am. — 2008. — v. 34. — P. 531 — 559.

25.     Dohn U.M. Are bone erosions detected by magnetic resonance imaging and ultrasonography true erosions? A comparison with computed tomography in rheumatoid arthritis metacarpophalangeal joints. / Dohn U.M. et al. // Arthritis Res Ther. — 2006. — v. 8. — P. 110.

26.     McQueen F.M, Magnetic resonance imaging of the wrist in early rheumatoid arthritis reveals progression of erosions despite clinical improvement early rheumatoid arthritis reveals progression of erosions despite clinical improvement. / McQueen F.M., Stewart N., Crabbe J. et al. // Ann. Rheum. Dis. — 1999. — v. 58. — P. 156 —163.

27.     Sellam J. Osteoarthrosis: pathogenesis, clinical aspects and diagnosis / Sellam J., Herrero-Beamont G., Berenbaum F. // Аrthritis Rheum. — 2009. — v. 60(2) — P. 33.

28.     Torp-Pedersen S.T. Settings and artefacts relevant in colour. Power Doppler ultrasound in rheumatology / Torp – Pedersen S.T., Terslev L. // Ann. Rheum. Dis. — 2008. — v. 67. — P. 143 —149.

29.     Wakefield R.J. The current status of ultrasonography in rheumatology / Wakefield R.J. // Rheumatology. — 1999. — v. 38. — P. 195 —201.

 30.     Zhang W. Osteoarthritis Research Society International recomendations for the management of hip and knee osteoarthritis / Zhang W., Moskowitz R.W., Nuki G. et al. // OARSI evidence-based, expert consensus guideless. Osteoarthritis Cartilage. - 2008. — v. 16 (2) — P. 62 —137.

 






УДК: 616.831-009.11:53.085.345-053.2(574.2)


¹,² Айшауова Р.Р., ² Абдрахманова С.Т., ¹  Мещеряков В.В.

 ¹ - Кафедра детских болезней медицинского института БУ ВО "Сургутский государственный университет", 628412, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра, г. Сургут, пр. Ленина, 1.

² - Кафедра детских болезней №2 АО "Медицинский университет Астана", Республика Казахстан, 010000, Астана, ул. Бейбитшилик, 49а.


Характеристика морфофункционального состояния диафрагмы у детей при детском церебральном параличе 


Резюме. Актуальность проблемы. Склонность к развитию острых и хронических бронхолёгочных заболеваний у детей с детским церебральным параличом определяет необходимость исследования их патогенеза. В первую очередь вызывает интерес исследования морфометрических и функциональных особенно- стей диафрагмы, как основной дыхательной мышцы, в условиях нарушения её иннервации.

 Ключевые слова: детский церебральный паралич, морфофункциональное состояние диафрагмы, ультразвуковая диагностика.

 Контактное лицо:


Мещеряков Виталий Витальевич

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детских болезней медицинского института БУ ВО "Сургутский государственный университет", 628412, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, г. сургут, пр. Ленина, 1. Тел.: +7 (3462)763051, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


¹,² Ayshauova R.R., ² Abdrakhmanova S.T., ¹ Meshcheryakov V.V.

¹ - Children's diseases department of medical institute at Surgut state university, 628412, Khanty-Mansyisk autonomus district, Surgut, Lenin av., 1. Russian Federation

² - Children’s diseases department ¼2 at Astana Medical University. 010000, Astana, Beybitshilik, 49a. Republic of Kazakhstan

 

Characteristics of the morphological and functional state of the diaphragm in children with infantile cerebral palsy

 

Abstract. Background. The tendency  to  develop acute and chronic bronchopulmonary diseases in children with infantile cerebral palsy determines the need to study their pathogenesis. First of all, it is of interest to study the morphometric and functional features of the diaphragm, as the main respiratory muscle, in conditions of disturbance of its innervation.

 

Key words: infantile cerebral palsy, morphofunctional state of the diaphragm, ultrasound diagnosis.

Contact person:

 

Meshcheryakov Vitaly

the doctor of medical sciences, professor, the head of the children's diseases department of medical institute at Surgut state university; 628412, Russian Federation, Khanty-Mansyisk autonomus district, Surgut, Lenin av., 1; tel +7 (3462)763051, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Актуальность проблемы. Детский церебральный паралич (ДЦП) является наиболее тяжёлой нозо- логией в структуре органических заболеваний центральной нервной системы у детей [3]. Распространенность её в странах с достаточно развитой перинатальной помощью составляет около 2 на 1000 живых новорожденных [11]. В среднем эта цифра колеблется в различных регионах мира в различные годы от 0,76 до 5,8 на 1000 живорождённых детей. По данным статистической отчётности о причинах детской инвалидности в Республике Казахстан, количество детей с ДЦП в возрасте до 5 лет варьирует от 3,5 на 1000 на- селения от 0 до 5 лет включительно в городе Алматы до 6,4 на 1000 в других отдельных регионах [8]. При этом наблюдается тенденция к увеличению больных ДЦП из года в год.

Важной проблемой является более высокий уровень заболеваемости бронхолёгочной патологией в когорте детей с органическими заболеваниями ЦНС, по сравнению с детьми, не имеющих неврологических заболеваний. Большинство авторов отмечают и более тяжёлое течение у них пневмонии с более обоснованными показаниями для госпитализации, высоким риском лёгочных и внелёгочных осложнений и летального исхода, более выраженную дыхательную недостаточность с необходимостью про- ведения различных видов вспомогательной вентиляции лёгких [1, 2, 9, 11]. Особую значимость при этом приобретает необходимость вакцинации детей с ДЦП против наиболее этиологически значимых возбудителей пневмонии – пнев- мококка, гемофильной палочки, а также гриппа и респираторно-синцитиальной инфекции [12, 13].

Склонность к развитию патологии нижних дыхательных путей при ДЦП патогенетически связана с гиповентиляцией лёгких, нарушением функции дыхательной мускулатуры, часто встречающей- ся микроаспирацией ввиду псевдобульбарного синдрома, слабым кашлевым рефлексом и иммунологической  недостаточностью [10,14, 15]. Логичным следует полагать важность исследования патогене- тической значимости функциональных расстройств диафрагмы, как основной в структуре дыхательных мышц, в условиях нарушения её иннервации при этой патологии. В литературе отсутствуют данные о морфофункциональных особенностях диафрагмы у детей с ДЦП и тех патогенетически значимых отклонениях функционирования этой дыхательной мышцы, которые приводят к нарушению механики дыхания и определяют склонность к развитию бронхолёгочных за- болеваний и более тяжёлому их течению. Диагностика степени дис- функции диафрагмы определяет перспективы использования её в оценке тяжести дыхательной недостаточности, прогноза заболевания и эффективности лечения [1, 6, 7]. При этом возникает потребность в доступном для практического здравоохранения методе исследования морфофункционального состояния диафрагмы.

 Цель исследования. Изучить особенности морфофункционального состояния диафрагмы с использованием ультразвуковой методики у детей с ДЦП. 

Материалы и методы. Проведено одномоментное когортное сравнительное исследование. Основную группу составили 66 детей 1-5 лет с ДЦП, находившихся на плановом восстановительном лечении в центре «Айлана» города Астана. Группу сравнения составил 31 ребёнок этого же возраста I – II групп здоровья. Дети основной группы и группы сравнения не имели на момент обследования каких-либо респираторных симптомов. Структура форм ДЦП у детей основной группы была представлена следующим образом: спастические формы (спастическая тетраплегия, спастическая диплегия, гемиплегическая форма) являлись преобладающими и включали 64 ребёнка, остальные формы были представлены единичными случаями (дискинетическая форма – 1, атаксическая форма - 1).Ультразвуковое морфофункциональное исследование диафрагмы осуществляли на аппарате Vivid S5 (General Electric LLC, USA) с ис- пользованием методики, разработанной Е.Г. Сурковой и соавт., 2011 [4]. При этом определяли толщину мышечной части диафрагмы на вдохе и выдохе при спокойном ды-хании (ТМДвдСД и ТМДвыдСД в см, соответственно), экскурсию диа- фрагмы при спокойном и форсированном дыхании (ЭДСД и ЭДФД в см, соответственно), и рассчитывали дискриминантные функции наличия  дисфункции диафрагмы - ДФ(+), или её отсутствия – ДФ(-): ДФ(+) = – 12,00 + (1,58х ТМДвдСД) + (2,65 х ЭКСД) + (5,40 х ЭКФД) – 12,26 х (ТМДвдСД – ТМДвыдСД) / ТМДвдСД; ДФ(-) = –1 2,94 – (1,00 х ТМДвдСД) – (1,28х ЭДСД) + (8,93х ЭДФД) – 8,32 х (ТМДвдСД – ТМДвыдСД) / ТМДвдСД. При ДФ(-) > ДФ(+) диагностировали отсутствие дисфункции диафрагмы (ДД), при ДФ(+) > ДФ(-) - её наличие. Пока- зателем сократительной способно- сти диафрагмы считали фракцию утолщения мышечной части диа- фрагмы при спокойном дыхании (ФУТСД = (ТМДвдСД – ТМДвыдСД) / ТМДвдСД).

Математическая обработка результатов проведена по программе Statistica 6,0 с использованием непараметрических её методов - Манна-Уитни, углового преобразования Фишера и ранговой корреляции [5]. При этом характеристики выборок представлялись как Ме (Q1 – Q3). Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

 Результаты и обсуждение. По возрастному составу сравниваемые группы были идентичны: средний возраст больных ДЦП и группы сравнения составил 4(1-5) года в обоих случаях (р > 0,05 методом Манна-Уитни). В основной группе было 47 (71%) мальчиков и 18 девочек (29%), в группе сравнения – 18 (58%) и 13 (42%), соответственно (р > 0,05 методом углового преобразования Фишера). В структуре детей с ДЦП в 2,5 раза чаще преобладали мальчики, что согласуется с данными литературы о более частой встречаемости этой патологией среди них.

Из таблицы №1 следует, что у детей с ДЦП имело место статистически значимое утолщение мышечного слоя диафрагмы, по сравнению со здоровыми, как в фазу вдоха (в среднем в 1,5 раза), так и выдоха (в среднем в 1,6 раза). В целом превышение ТМДвдСД и ТМвыдСД более 75 процентиля показателей здоровых зарегистрировано у 38 пациентов с ДЦП (57,6%). Установленная закономерность свидетельствует о компенсаторной гипертрофии основной дыхательной мышцы в условиях нарушения её иннервации [4, 6]. Установленные прямая сильная статистически значимая связь между ТМДвдСД и возрастом (r = 0,730; p = 0,043) и прямая сред- ней силы статистически значимая связь между ТМДвыдСД и возрастом (r = 0,354; p = 0,003) с одной стороны свидетельствуют о возрастных физиологических закономерностях роста диафрагмы в про- цессе роста ребёнка (у здоровых эти показатели составили r = 0,563; p = 0,022 и r = 0,296; p = 0,002, соответственно).

Однако, описанные выше статистически значимые более высокие средние показатели ТМДвдСД и ТМДвыдСД у детей с ДЦП, по сравнению со здоровыми, более значительный прирост толщи- ны мышечного слоя диафрагмы [рис. 1] от одного года к пяти годам при ДЦП (ТМДвдСД + 0,14 см (+ 50,%); ТМДвыдСД + 0,15 см (+60,0%)), чем у здоровых (ТМДвдСД+ 0,05 см (+ 20,%); ТМДвыдСД + 0,04 см (+ 18,2%)) (p < 0,01 для обоих показателей по методу Манна-Уитни) свидетельствуют о том, что утолщение диафрагмы с увеличением воз- раста ребёнка при ДЦП происходит, в том числе, и за счёт гипертрофии её мышечной части.

На рис. №2 наглядно представлено увеличение с возрастом удельного веса пациентов с ДЦП с превышением ТМДвдСД и ТМДвыдСД 75-го процентиля соответствующих показателей здоровых, что также подтверждает наличие гипертрофии мышечной части диафрагмы у детей с ДЦП и прогрессирование этого процесса с увеличением возраста пациентов.

Установлено также статистически значимое уменьшение экскурсии диафрагмы у детей с ДЦП, по сравнению со здоровыми, как при спо- койном (в среднем на 15,0%), так и при форсированном дыхании (в среднем на 37,8%). В целом уменьшение экскурсии диафрагмы ниже 25-го процентиля показателей здоровых при спокойном дыхании зарегистрировано у 19 (28,7%) детей с ДЦП, при форсированном дыхании - у 11 человек (16,7%). Разница меж- ду ЭКФД и ЭКСД в группе здоровых в 2,8 раза статистически значимо оказалась больше, чем у пациентов с ДЦП. Экскурсия диафрагмы отражает её функциональную активность, ограничение которой у детей с ДЦП можно рассматривать также как следствие нарушенной иннервации этой мышцы и снижения её сократительной способности, а меньшая разница ЭКФД - ЭКСД у больных детей, по сравнению со здоровыми, свидетельствует ещё и о снижении резервных возможностей диафрагмы в увеличении её экскурсии.

На этом фоне отмечалось снижение сократительной способности диафрагмы у детей с ДЦП, по сравнению со здоровыми, по показателю ФУТСД [табл. №1], что может быть следствием «утомления» ды- хательной мышцы в условиях нарушения её иннервации и вторичных изменений мышечной ткани [12, 13]. Описанные выше морфофункциональные особенности диафрагмы у детей с ДЦП в своей совокупности определяют формирование ДД, которая зарегистрирована у 29 больных детей (43,9%) и не отмечалась ни у одного здорового ре- бёнка. Средней силы обратные ста- тистически значимые связи между ТМДвдСД и ФУТСД (r = - 0,446; p = 0,000), между ТМДвыдСД и ФУТСД (r = - 0,505; p = 0,000) и между возрастом и ФУТСД (r = - 0,382; p = 0,002) свидетельствуют о том, что процесс гипертрофии мышечной части диа- фрагмы сопряжён с прогрессирующим снижением сократимости исследуемой дыхательной мышцы с увеличением возраста больного ребёнка.

На рис. №3 наглядно отражена последовательность важнейших звеньев патогенеза поражения исследуемой дыхательной мышцы  и связанных с этим дыхательных расстройств у детей с ДЦП на основании установленных нами закономерностей: нарушение иннервации диафрагмы ® гипетрофия мышечного слоя ® снижение сократительной способности ® уменьшение экскурсии диафрагмы ® ДД ® нарушение механики дыхания (уменьшение дыхательного объёма, нарушение ритмики дыхания, компенсаторное тахипноэ) ® склонность к развитию острых и хронических бронхолёгочных заболеваний и более тяжёлое их течение.

Выводы.

У детей, в условиях нарушенной иннервации диафрагмы при ДЦП, происходит прогрессирующая с возрастом компенсаторная гипертрофия мышечной части этого органа, «утомление» диафрагмы, снижение сократительной способности основной дыхательной мышцы и развитие её дисфункции.

Дисфункция диафрагмы может быть причиной нарушения механики дыхания со снижением дыхательного объёма, развитием тахипноэ и как следствие – формирования рестриктивного типа вентиляционной недостаточности. У детей с ДЦП, нарушение механики дыхания может явиться неблагоприятным фоном для формирования острых и хронических бронхолёгочных заболеваний и более тяжёлого их течения с развитием более выраженных дыхательных расстройств.

Ультразвуковое исследование позволяет оценить степень морфофункциональных отклонений диафрагмы у детей с ДЦП. Наиболее информативными среди морфо- логических являются показатели наличия гипертрофии мышечной части диафрагмы (ТМДвдСД и ТМДвыдСД), функциональных – показатели экскурсии диафрагмы (ЭКСД, ЭКФД и ЭКФД - ЭКСД) и сократительной её способности (ФУТСД). Для интегральной оценки морфофункционального состояния диафрагмы следует производить расчёт дискриминантных функций для диагностики   наличия (ДФ(+)>ДФ(-)) или отсутствия (ДФ(+)<ДФ(-)) дис- функции диафрагмы. Наличие последней обосновывает выделение из когорты детей с ДЦП группы риска по развитию острой и хронической бронхолёгочной патологии и более тяжёлому течению заболеваний органов дыхания у них.


Литература

1.       Бронхолегочные осложнения заболеваний нервно-мышечной системы: клинические рекомендации Испанского общества пульмонологов и то- ракальных хирургов // Пульмонология. - 2013. - №6. - С. 11-20.

2.       Внебольничная пневмония у детей. Клинические рекомендации. — Москва: Оригинал-макет, 2015. - 64 с.

3.       Голикова В.В. Реабилитационно-экспертные особенности эпилепсии у детей-инвалидов вследствие детского церебрального паралича / Го- ликова В.В. // Дневник казанской медицинской школы. – 2017. - №1. – С. 27-31.

4.       Патент РФ №2431444. Способ выявления функционального состояния диафрагмы у больных с хронической обструктивной болезнью лёг- ких / Александров А.Л., Гичкин А.Ю., Суркова Е.Г., Перлей В.Е.; опубл. 20.10.2011.

5.       Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Приме- нение пакета прикладных программ STATISTICA. / Реброва О.Ю. // М.: Медиа Сфера, 2002. - 312 с.

6.       Суркова Е.Г. Оценка функции диафрагмы у больных хроническими забо- леваниями легких по данным ультразвуковых методов исследования / Суркова Е.Г., Александров А.Л., Перлей В.Е., Гичкин А.Ю. // Учёные запи- ски СПбГМУ им. Акад. И.П. Павлова. – 2009. – Т.16, №1. – С. 28-32.

7.       British Thoracic Society guideline for respiratory management of children with neuromuscular weakness // Thorax. – 2012. - №67, Suppl 1. - P. 1-40.

8.       Bulekbayeva Sh. Cerebral palsy: a multidisciplinary, integrated approach is essential / Bulekbayeva Sh. Daribayev Zh., Ospanova Sh., Vento S. // The Lancet Global Health. – 2017. - Vol.5, №4. - P. 401.

9.       Healy F.M. Pulmonary complications of pediatric neurological diseases / Healy F.M., Panitch H.B. // Pediatr Ann. – 2010. - №39. – Р. 216–224.

10.     Keren R. Neurological and neuromuscular disease as a risk factor for respiratory failure in children hospitalized with influenza infection / Keren R., Zaoutis T.E., Bridges C.B. et al. // JAMA. – 2005. - №294. – Р. 2188 – 2194.

11.     Millman A.J. Community-Acquired Pneumonia Hospitalization among Children with Neurologic Disorders / Millman A.J., Finelli L., Bramley A.M. et al. // J Pediatr. – 2016. - №173. – Р. 188-195.

12.     Nuorti J.P. Prevention of pneumococcal disease among infants and children—use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine — recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices / Nuorti J.P., Whitney C.G. // (ACIP) MMWR Recomm Rep. - 2010. - №59. – Р. 1–18.

13.     Prevention and control of seasonal influenza with vaccines. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices—United States, 2013– 2014 // MMWR Recomm Rep. 2013. №62. – Р. 1 – 43.

14.     Seddon P.C. Respiratory problems in children with neurological impairment / Seddon P.C., Khan Y. // Arch Dis Child. – 2003. - №88. - Р. 75 – 78.

 15.     Weir K.A. Oropharyngeal aspiration and silent aspiration in children / Weir K.A., McMahon S., Taylor S., Chang A.B. // Chest. – 2011. - №140. – Р. 589 – 597.

 

УДК:616-006.61

1Яковлева Л.П., 1Кропотов М.А., 2Аллахвердиева Г.Ф., 2Павловская А.И., 2Ротобельская Л.Е., 2Дронова Е.Л.

1.ГБУЗ Московский Клинический Научный Центр имени А.С. Логинова ДЗМ, 111123, г. Москва, шоссе Энтузиастов, 86

2.ФГБУ НМИЦО им. Н.Н. Блохина МЗ РФ, 115478, г. Москва, Каширское шоссе д.23 

 

Ранние формы плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта. Выбор лечебной тактики. Факторы прогноза


Абстракт. Актуальность темы: Дооперационная диагностика клинических характеристик опухолевого процесса в полости рта является крайне актуальной проблемой, решение которой, возможно позволит оптимизировать выбор тактики лечения при локализованных формах рака слизистой оболочки полости рта. Цель работы: Изучить влияние данных о толщине первичной опухоли в полости рта на прогноз заболевания и определить показания для выполнения комби- нированного лечения при Т1-раке слизистой оболочки полости рта.

Ключевые слова: рак слизистой оболочки полости рта, ранние формы рака слизистой оболочки полости рта, первичная опухоль, толщина, прогноз, лечение, УЗ-исследования.

Контактное лицо:

Яковлева Лилия Павловна

кандидат медицинских наук. 125466, г. Москва, ул. Соловьиная Роща, 12/4 - 12. Тел.: +7(903)1994928, e-mail.: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.



1Yakovleva L.P., 1Kropotov M.A., 2Allahverdieva G.F., 2Pavlovskaya A.I., 2Rotobelskaya L.E., 2Dronova E.L. 1Moscow Clinical Scientific Center named A.S. Loginov.

Entuziastov shosse, 86.Moscow, Russia, 111123 2Russian National Cancer Research Center named N.N. Blokhin Kashirskoe shosse, 24. Moscow, Russia, 115478

 

 Early forms of the oral cancer.Thechoice of the treatment and prognostic factors

 

 Abstract. Background: The preoperative diagnosis of oral cancer is very actually problem and the solution of the problem will give possibility to improve and optimize the choice of treatment plan in Т1-2 oral cancers.

 

Key words: oral cancer, early form of the oral cancer, primary tumor, results of treatment, tumor thickness and prognostic factors in oral cancer, results of treatment, US- diagnostic of the tumor thickness.


Contact person:

 

Yakovleva Liliya P.

candidate of Medical Sciences Moscow, Solovinaya Roshast., 12/4 – 12. 125466, Russia. Mobile phone: +7(903)1994928. e-mail.: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 Актуальность: В структуре общей онкологической заболеваемости рак слизистой оболочки полости рта и орофарингеальной области достаточно редок. Ежегодно в мире выявляют около 123000 заболевших и 79000 умерших от данной патологии [1]. Определяющими факторами риска для развития рака слизистой оболочки полости рта является курение, употребление алкоголя, генетические мутации и носительство вируса папилломы человека. HPV– положительные опухоли имеют более благоприятное клиническое течение и луч- ший прогноз заболевания. Тем не менее, подходы к лечению данной патологии на данный момент не зависят от причины, вызвавшей за- болевание [2]. По данным Американского объединенного противоракового комитета к раним стадиям рака орофарингеальной зоны относят опухоли до 4 см в большем раз- мере, что соответствует I и II стадии по распространенности первичного очага, без инвазии в окружающие ткани и без наличия регионарных метастазов в лимфатических узлах шеи [1].

Рак слизистой оболочки полости рта является весьма актуальной и сложной проблемой для специалистов по лечению опухолей головы и шеи. Агрессивность течения, быстрый ее рост с выраженной тенденцией к раннему регионарному метастазированию, поражение функционально-активной и социально-значимой зоны человеческого организма, а также высокий процент рецидивирования как первичных опухолей, так и регионарных метастазов, вынуждает проводить серьезное противоопухолевое лечение, которое базируется на применении лучевого, химиолучевого и хирургического лечения в различных комбинациях и последовательностях.

Достаточно парадоксальным является то, что при распространенных стадиях рака СОПР, которые по системе ТNM соответствуют символам Т3-4а,N1-3,M0 тактика лечения достаточно ясна. В соответствии с клиническими рекомендациями по лечению опухолей головы и шеи общенациональной онкологической сети (США) от 2010 года на первом этапе необходимо удаление первичного очага и выполнение односторонней или двухсторонней шейной лимфодиссекции с последующим проведением послеоперационной лучевой или химио- лучевой терапии [3].

В то же время при небольших опухолевых процессах (Т1-2) без поражения регионарного лимфоколлектора однозначных тактических подходов не определено. Те же клинические рекомендации представляют на выбор либо выполнение первичного опухолевого очага с/без односторонней или двухсторонней шейной лимфодиссекцией, либо дистанционную лучевую терапию, возможно, в сочетании с брахитерапией. Так же считается, что в ряде случаев возможно ограничиться только хирургическим лечением без дополнительного применения лучевой терапии. При поражении одного лимфатического узла решается вопрос о необходимости проведения послеоперационной лучевой терапии. Если же выявлено поражение двух и более лимфатических узлов или другие неблагоприятные прогностические факторы, то ставится вопрос о проведении химиолучевого лечения.

В итоге, неоднозначность подходов к лечению ранних форм рака СОПР ставит специалиста-онколога перед достаточно серьезной проблемой правильного выбора так- тики в каждом конкретном случае. Желание врача достичь хороших онкологических результатов соседствует с вполне оправданным стремлением специалистов обеспечить эстетическую, функциональную и социальную сохранность пациента. Как это ни парадоксально, но у клинициста при осмотре пациентов с ранними стадиями заболевания слизистой оболочка полости рта возникает гораздо больше во- просов в отношении тактики лечения, чем при распространенном раке.

 

Оценить прогноз заболевания и, соответственно, изначально определить степень агрессивности планируемого лечения можно, опираясь на прогностические значимые характеристики опухоли. По литературным данным принципиальное значение для прогноза заболевания имеет толщина опухоли. ТакF.R.Pinto et al. приводит данные по оценке безрецидивной выживаемости среди 57 пациентов с РСОПР в зависимости от наличия неблагоприятных прогностических факто- ров, выявленных после первично выполненного хирургического вмешательства. По их данным толщина опухоли более 10 мм (р = 0.034), периневральная инвазия (р = 0.041), и первоначальное наличие регионарных метастазов (р=0.021) ассоциируются с худшей безрецидивной выживаемостью в течение 12-ти месячного наблюдения за данной группой пациентов. При мультифакторном анализе выявлено, что толщина опухоли более 10 мм является независимым фактором риска ран- него рецидива для опухолей поло- сти рта (HR=3.4, 95% Сl: 1.005-11.690; P = 0.049 Cox- regression). Послеоперационная терапия является фак- тором, снижающим риск развития рецидива заболевания: (P = 0.017 – Log-Rank test, HR=0,32, 95% Сl: 0.12- 0.87; P= 0.0026 – Cox- regression) [4]. Некоторые авторы, например T.H. Hubert Low et al., (2015 г) считают критической толщиной опухоли 5 мм и высказывают предложение о необходимости внесения этого параметра (т.е. толщины опухоли в классификационную систему TNM: так они выражают мнение о том, что опухоли до 5 мм толщиной и размером до 4 см могут быть отнесены к Т1, в то время, как опухоли с толщиной более 5 мм с тем же раз- мером по диаметру должны быть отнесены к Т2. Это, по их мнению, позволяет правильно стратифицировать лечебные подходы в каждом конкретном случае, что, в конечном итоге, позволяет достигать более высоких показателей как безрецидивной, так и общей выживаемости [1]. S.V. Rohan (2014) после проведения ретроспективного анализа па- циентов с Т1 языка, оперированных на первом этапе лечения, делают вывод о том, что размер опухоли более 1 см и глубина более 3 мм являются факторами риска ассоции- рованными с наличием метастазов в лимфатических узлах шеи [5]. D. Вalasubramanian et al. (2014) приводят данные о корреляции толщины опухоли и наличия регионарных метастазов при поражении языка и тканей дна полости рта. Так кри- тической толщиной опухоли при локализации опухолевого процесса в языке по их данным является 4 мм. При локализации первичной опухоли в тканях дна полости рта при толщине опухоли уже более 2 мм достоверно повышается частота регионарного метастазирования. Авторы считают, исходя из своих результатов, что выполнение шейной лимфодиссекции показано при выявлении соответствующих показателей толщины опухоли: 4 мм при поражении языка и 2 мм при поражении тканей дна полости рта [6]. M.J. Cunningham et al. еще в 1986 году опубликовали данные о повышении безрецидивной выживаемо- сти среди пациентов с опухолями Т1 – Т2, которым изначально выполнялась операция на первичном очаге и лимфоколлекторе шеи до 88% по сравнению с 77% среди пациентов, которым шейная лимфодиссекция не выполнялась. При анализе про- грессирования в данной группе, авторы отмечают низкое (2%) количество локальных рецидивов и высокий показатель (42%) реализации регионарных метастазов [7]. Индийские исследователи, в частности T. Kumar и M.D. Patel (2013) приводят данные наблюдения за группой больных с опухолью подвижной части языка. Из 15 пациентов с опухолью менее 5 мм регионарные метастазы были выявлены в 13% случаев, в то время как у 45 с опухолью более 5 мм поражение регионарных лимфоузлов выявлено уже в 62%. Авторы указывают на не- обходимость введения ультразвукового исследования языка в стандарт дооперационного обследования и при выявлении опухоли толщиной более 5 мм, рекомендуют выполнение превентивной супраомохиоидальной лимфодиссекции [8].

 Исходя из этого, необходимость дооперационного определения толщины опухоли в полости рта, становиться крайне необходимой. Y. Araiji et al. (2015) говорят о том, что интраоральное ультразвуковое исследование дооперационно позволяет определить в первичной опухоли характеристики, которые являются предрасполагающим фактором для наличия метастатического поражения лимфатических узлов [9]. Ультразвуковое исследование полости рта и челюстно-лицевой области за счет хорошей визуализации структуры мягких тканей может дать ценную информацию для клинициста наряду с рентгено- логическими (РКТ) методами диагностики и магнитно-резонансной томографией [10]. A. Yesuratnam et al. (2014), приводя данные о сравнении дооперационного определения толщины опухоли языка с помощью УЗ–исследования и МРТ, говорят о более точной корреляции данных УЗИ и гистологического исследования [11].

Необходимо отметить, что не только толщина опухоли при раке полости рта имеет важное значение относительно прогноза заболевания. Так W.R. Shen et al. (2014) приводят данные о достоверной кор- реляции периневральной инвазии и экспрессии фактора роста нервов с большими размерами опухоли, более распространенной первичной стадией заболевания, большей толщиной опухоли и наличием ре- гионарных метастазов. Они достоверно доказывают, что пациенты имевшие признаки периневральной инвазии и экспрессию периневрального фактора роста (определяется по ИГХ), демонстрируют более низкие показатели общей и безрецидивной выживаемости [12]. J.H. Jardin et al. (2014) говорят о том, что периневральная и периваскулярная инвазия являются достоверно ассоциированными показателями общей (p=0.01) и безрецидивной (p+0.006) выживаемости наряду с толщиной опухоли и наличием экс- тракапсулярного распространения опухоли в метастатических лимфатических узлах[13].S.K.Taietal. (2013)также указывают на корреляцию периневральной  инвазии с высоким уровнем поражения шейных лимфатических узлов и худшими показателями безрецидивной пятилетней выживаемости при небольших опухолях языка и щеки(Т1–2).При этом авторы говорят о необходимости рутинного определения этой характеристики при выполнении планового гистологического исследования наряду с толщиной опухоли, что очень важно в клинической практике и определяет тактику послеоперационного лечения [14].

При подозрении на инвазивный характер поражения необходимо проводить оценку распространенности опухоли с помощью лучевых методов исследования [15] и основными методами диагностики опухолевых поражений орофарингеальной зоны в настоящее время являются рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Большинство авторов указывают на высокую точность МРТ в определении    размеров                опухолевого поражения и распространенности первичной опухоли, как ротовой по-лости, так и ротоглотки, однако существуют исследования, в которых при сравнении данных МРТ и гистологического исследования показана низкая корреляция полученных результатов в отношении размеров опухоли. При этом возможности ультразвуковой диагностики в вы-явлении опухолевых образований языка в настоящее время не опре-делены, так как не описана нормальная ультразвуковая анатомии и семиотика опухолевых изменений. Это, очевидно, связано с низким качеством УЗ-аппаратов прошлого века и появлением новых методов диагностики (РКТ, МРТ).

На данный момент широко применяются УЗ-аппараты экспертного класса, а сама УЗ-диагностика имеет ряд известных неоспоримых преимуществ: не несет лучевой нагрузки и является достаточно дешевым исследованием в сравнении с другими методами. В этой связи раз-работка методики УЗ-диагностики злокачественных опухолей языка представляется весьма актуальной.В немногочисленных публика-циях описано применение внутри-полостного и транскутанного ультразвукового исследования (УЗИ) языка, но не указана их специфичность, чувствительность и точность метода. Ультразвуковое исследование позволяет визуализировать неизмененные структуры ротовой полости (языка, дна полости рта).

При исследовании больных раком языка с применением представленной методики удается, используя разработанную ультразвуковую семиотику, визуализировать опухоль, дифференцировать ее от неопухолевых изменений, определить распространенность процесса, а определение глубины инвазии опухоли важно для прогноза метастазирования и возникновения рецидивов [16].

В работе M. Keberle et al. проведено сравнение возможностей УЗИ, РКТ и МРТ в диагностике рака языка и показано, что эффективность этих методов при данном заболевании сопоставима [17]. В то же время существуют работы, результаты которых свидетельствуют о низкой корреляции размеров опухолевого поражения по данным МРТ и мор- фологического исследовании [18].

 

Цель работы. Определить про- гностически значимые морфологические характеристики опухолево- го процесса, при локализованных формах плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта, которые достоверно влияют на результат лечения и должны определять выбор тактики лечения пациентов с локализованными  формами РСОПР.

 Материалы и методы: Учитывая все вышесказанное, нами был предпринят анализ опыта нашей клиники в лечении ранних форм рака слизистой оболочки полости рта. В исследование включены пациенты, получавшие лечение за период с 2007 по 2013 гг. с верифицированным раком слизистой оболочки полости рта и распространенностью опухолевого процесса, соответствующей символу Т1N0M0 при первичном обращении в стационар. Эта группа составила 70 пациентов. По половой принадлежности пациенты распределились на равные группы: 35 (50% мужчин и 35 (50%) женщин. Средний возраст составил 55,7 лет. У большинства пациентов (n – 50, 55,7%) имелось поражение языка с преимущественной локализацией (в 90% наблюдений) в подвижной его части. 39 пациентов (52,8%) получали комбинированное лечение с выполнением хирургического вмешательства на 1 этапе и последующей лучевой или химиолучевой терапией (группа А: комбинированное лечение), у 31 (44,3%) пациента лечение заключалось только в выполнении операции (группа Б: хирургическое лечение). 

 

При изучении обеих групп мы проводили детальный анализ клинической картины заболевания с сопоставлением этих данных с послеоперационным гистологическим заключением, в котором производилась оценка толщины опухоли, оценивались края резекции, наличие инвазии в мышцу, наличие периневральной инвазии и дифференцировка опухоли. При выполнении превентивных лимфодиссекций оценивалось количество и размер выявленных по данным гистологического исследования метастатических лимфоузлов. Для изучения материала создавалась база данных в таблице Exсel-7, включающая в себя набор клинических, рентгенологических, инструментальных, морфологических данных. При этом выделялись наиболее информатив- ные, взаимосвязанные и взаимообусловленные факторы, влияющие на длительность безрецидивного периода и общей выживаемости пациентов с опухолями слизистой оболочки полости рта.

Статистическая обработка данных производилась при помощи прикладных программ Statistica 16. Количественные параметры, представленные рядом данных, были проверены на нормальность распределения визуально при помощи диаграммы распределения, а также критериев Колмогорова-Смирнова и Shapiro-Wilk. Различия между основной и контрольной группами оценивались с помощью критерия Манн – Уитни, применяемого для количественных параметров. Различия признавались статистически значимыми при значении P< 0,05. Для сравнения двух независимых групп по качественным параметрам применялся x~квадрат и точный критерий Фишера. Для оценки факторов плохого прогноза заболевания был проведен кластерный анализ, позволяющий объединить заданные наблюдения, образовав их в кластеры и выделить пациентов со сходными параметрами. Далее был проведен дисперсный анализ с сопоставлением межгрупповой и внутригрупповой дисперсий. Результаты анализа показывают, что результаты распределения прошли успешно, при уровне значимости P<0.05 для всех переменных. Переменные с P>0.05 из процедуры кластеризации исключались. Чтобы определить принцип кластеризации, мы оценили корреляцию выделенных кластеров, которые по нашему мнению, влияют на прогноз. Для выявления корреляционных связей использовали коэффициент корреляции Пирсона.

 Результаты и обсуждение. Большинство опухолей - 68,6% (n 48) были представлены ороговевающим плоскоклеточным раком. В остальных случаях в морфологическом заключении наличие ороговения прицельно не указывалось. В подавляющем большинстве случаев это были высокодифференцированные опухоли - 58,6% (n 41). В 9,1% (n 13) наблюдениях выявлены умерено-дифференциро- ванные раки. В связи с тем, что мы оценивали лишь локализованные, ранние формы РСОПР наличие периневральной, перивазальной и перилимфатической инвазии было выявлено лишь в единичных на- блюдениях: 4,2% (n 3), 1,4% (n 1) и 5,7% (n 4) соответственно. Инвазия в мышцу выявлена у 27 пациентов (38,6%). Хирургическое вмешательство на первичном очаге в сочетании с превентивнойлимфодиссекцией было выполнено 41 пациенту (58,6%). При этом у 9 (21,2%) из них после выполнения лимфодиссекции было выявлено поражение лимфатических узлов шеи (рN1). При анализе этой группы пациентов отмечено, что в этих случаях опухоль языка всегда имела язвенноинфильтративный характер роста, и толщина первичной опухоли составляла от 5 до 15 мм.

 Края резекции после выполнения хирургического вмешательства в подавляющем большинстве случаев соответствовали символу R0 – 97,1% (n 68). У 2 пациентов (2,9%) - символу R1 (микроскопически определяемая опухоль). При радикально выполненных вмешательствах у 16 (22,7%) пациентов край резекции был менее 1 см.

Оценка толщины опухоли по гистологическому заключению пока- зала, что у 31,4% (n 22) пациентов толщина опухоли составила менее 3 мм. В 55,7% (n 39) она располага- лась в диапазоне от 3 до 9мм, и у 9 пациентов (12,9%) составила от 1 см и более.

В группе комбинированного лечения с операцией на первом этапе (группа А) было 39 пациентов. В 76,9% (n 30) диагностированы опухоли языка, у 5(12,8%) пациентов имелось поражение тканей дна полости рта, у 4(10,3%) – слизистой оболочки щеки. При выполнении хирургического вмешательства наряду с операцией на первичном очаге, операция на шее в виде превентивной лимфодиссекции была выполнена у 32(82%) пациентов. Из них у 6 (15,5%) по данным морфологического исследования были выявлены метастазы в лимфатических узлах шеи. В послеоперационном периоде 29 пациентов получали лучевую терапию в суммарной очаговой дозе 50–56 Гр. 10 пациентам в послеоперационном периоде проводилась конкурентная химиолучевая терапия до СОД 60 Гр с включением препаратов платины. При оценке результатов лечения в данной группе выявлено, что у 3 пациентов (7,69%) реализовались ре- цидивные опухоли: в 2 случаях это были рецидивы первичной опухоли и в 1 наблюдении рецидив регионарных метастазов.

Группа хирургического лечения состояло из 31 пациента. Большинство из них – 80,6% (n 25) – имели опухоль языка, в 9,7% (n 3) наблюдений имелось поражение слизистой оболочки щеки, у 2 (6,4%) – поражение тканей дна полости рта, в 1 случае (3,3%) поражение альвеолярного отростка верхней челюсти.

В этой группе операция в сочетании с превентивной регионарной лимфодиссекцией выполнялось у 9 (29%) пациентам. Послеоперационное обнаружение пораженных лимфатических узлов отмечено у 1 пациента (11%).

При оценке результатов лечения в группе B выявлено, что у 7 (23,3%) пациентов были диагностировано прогрессирование: у 5 метастазы в лимфатических узлах шеи (у 2 из них в сочетании с рецидивом первичной опухоли) и в 2 наблюдениях

– рецидив первичной опухоли. При этом у 4 пациентов это были опухоли языка, у 2 – рак слизистой оболочки дна полости рта, в одном случае - рак слизистой оболочки щеки. Всем пациентам по поводу рецидива было выполнено комплексное лечение, в результате которого 4 пациентов живы без прогрессирования заболевания, а 3 пациентов умерли от дальнейшего прогрессирования заболевания и у одного из них, помимо местного рецидива, реализовались метастазы в кости.

Нужно отметить, что при анализе клинико-морфологических характеристик опухоли у пациентов с рецидивом заболевания во всех случаях отмечалась инфильтративно-язвенная форма роста опухоли в сочетании с толщиной опухоли более 3мм.

При оценке результатов лечения (80% пациентов прослежены более 5 лет) в виде общей и безрецидивной выживаемости вне зависимо- сти от вида лечения вся группа па- циентов с поражением слизистой оболочки полости рта демонстрирует хорошие результаты общей выживаемости. Так, общая 5-ти летняя выживаемость в обеих группах лечения составляет 92% (рис. №1), а безрецидивная 90% соответственно (рис. №2).

При сравнении общей и выжи- ваемости в зависимости от вида проводимого лечения мы не полу- чили разницы в общей 5–ти летней выживаемости: так к 5 годам она составляет 93.1% в группе комбинированного лечения и 90.1% в группе больных, получавших только хирургическое лечение (Рис. №3).

В то же время анализ безрецидивной выживаемости в зависимо-сти от вида лечения продемонстрировал более высокие показатели в группе комбинированного лечения. Так 5-летняя безрецидивная выживаемость в группе А составила 92.8% в сравнении с 80.2% в группе В (P= 0,042) (рис. №4).

При оценке выживаемости в зависимости от наличия инвазии опухоли в мышцу по данным гистологического исследования 5-летняя безрецидивная выживаемость при наличии инвазии составила 93,7% в сравнении со 100% выживаемостью при отсутствии данной характеристики. Полученные различия были статистически не достоверны: Р=0.725. Но это, на наш взгляд, не может противоречить лите-ратурным данным о влиянии данного признака на прогноз заболевания при опухолях полости рта в целом. Статистическая недостоверность в данном случае по нашему мнению может быть объяснена тем, что в нашей группе больных у подавляющего большинства пациентов в связи с ранними стадиями заболевания толщина опухоли не достигала параметров толщины, необходимых для проникновения в более глубокие ткани органа (рис. №5).

При анализе влияния толщины опу- холи на прогноз заболевания нами выявлено, что показатель 5-летней безрецидивной выживаемости при толщине опухоли до 3 мм составляет 100 % по отношению к 60% при толщине опухоли более 3 мм. Полученные данные статистически достоверны: P = 0.05 (рис. №6).

Исходя из полученных данных, возникает безусловная необходимость дооперационного определения толщины опухолевой инвазии, особенно, при начальных стадиях заболевания, что позволит клиницисту аргументировано определять тактические подходы к лечению пациента в каждом конкретном случае заболевания. Учитывая толщину первичной опухоли на слизистых оболочках, хирург изначально может определить объем резекции в полости рта. С учетом развития  методик  органосохранного лечения с применением СО2 лазеров при поражении опухолью не более чем на 2 мм в глубину, возможно рассмотрение вопроса об атипичной сохранной резекции языка или тканей дна по- лости рта. На рис. №7 представлено фото экзофитной высокодифференцированной опухоли подвижной части языка без инфильтрации окружающих ткани с глубиной инвазии по данным УЗИ 2 мм.

В данном случае была выполнена лазерная резекция тканей языка, что позволило, удалив опухолевое образование, полностью сохранить функциональную активность органа.

На рис. №8 представлен вид макропрепарата после выполнения резекции и на рис. 9 – вид области резекции через 2 месяца после операции.

Превышение толщины опухоли более чем на 3 мм, на наш взгляд, говорит о необходимости выполнения расширенных резекций в сочетании с превентивной лимфодиссекцией с одноименной стороны и рассмотрением вопроса о возможном дополнении послеоперационной лучевой терапии.

Клиническим примером для такой ситуации (толщина опухоли более 3 мм) может послужить пациент Х, 25 лет, у которого был диагностирован плоскоклеточный рак боковой поверхности языка, соответствующий символу Т1. При этом дооперационное ультразвуковое исследование и клиническое обследований пациента говорили о толщине опухоли, достигающей 1 см. По данным обследования не было выявлено поражение регионарного лимфоколлектора. Опираясь на вышеизложенные факты, пациенту была выполнена поло- винная электрорезекция языка и супраомохиоидальная лимфодиссекция на гомолатеральной стороне шеи. По данным гистологического исследования толщина первичной опухоли составила 7 мм с инвазией в мышцы языка на глубину 3 мм.иМетстатических изменений в лимфатических узлах шеи не выявлено = pN0. В послеоперационном периоде пациенту было проведен курс лучевой терапии на область первичного очага и зоны регионарного метастазирования до СОД 60 Гр.

В связи с актуальностью определения толщины первичной опухоли, как фактора прогноза при РСОПР, в нашей клинике проводится исследование по оценке эффективности лучевых методов диагностики в отношении опухолей ротовой полости с применением УЗ–исследования, рентгеновской компьютерной то- мографии и магнитно-резонансной томографии, целью которого является определение возможностей методов в отношении детальной оценки распространенности опухолевого процесса.

УЗ исследование проводилось на аппаратах экспертного класса Acuson S2000 c использованием датчиков различной частоты.

На первом этапе для осмотра языка использовался линейный датчик 9L4 с частотой от 4 до 9 МГц, транскутанно, через подчелюстную область. Язык хорошо дифференцируется. Движение языка используется для улучшения визуализации границ и контура языка. Из этого доступа возможно визуализировать опухоль средних и больших размеров, а также оценить распространение опухолевого процесса на прилежащие структуры.

 Линейные датчики 9L4 и 14L5 c частотой до 9МГц и 14МГц соответственно, используются для исследования опухоли языка трансорально, при непосредственном контакте поверхности датчика с опухолью. Необходимым условием для такого исследования является расположение опухоли в передних и боковых отделах языка, а также отсутствие ограничения раскрытия рта.

Трансоральное исследование позволяет получить наиболее точные данные о глубине инвазии опухоли, а также распространение и границу опухоли до средней линии, что имеет важное значение для выбора тактики хирургического лечения и показаний к превентивной лимфодиссекции на контролатеральной стороне поражения.

При опухолях языка, расположенных глубоко в области корня язы- ка, использовался универсальный конвексный датчик EC9-4 c частотой 4-8 МГц. При его использовании мы получали меньше информации, чем при использовании линейных датчиков, однако также возможно достаточно достоверно оценить глубину инвазии опухоли, что подтверждалось при последующем гистологическом исследовании.

На данный момент УЗ- исследование в отношении опухолей языка проведено 20 пациентам. При этом данные предоперационного ультразвукового определения толщины опухоли совпали с данными гистологического исследования в 75% (n15). У 5 пациентов данные УЗИ превышали гистологические показатели, что на наш взгляд связано с локализацией опухолей в задних отделах языка, которые более трудно доступны для УЗ–исследования, сочетании с наличием выраженного перифокального воспаления. В то же время отчетливо отмечается тенденция к более точному определению толщины опухоли при наличии поражения до 0,6 см в глубину, так как небольшие по размеру опухоли не вызывают выраженного пери- фокального отека и инфильтрации. При более глубоком поражении данные УЗИ в большинстве случаев показывают более глубокое поражение. Примеры УЗ-исследования приведены на рисунках №12 и №13. 

Выводы.

1.    На современном этапе для определения тактики лечения в отношении рака слизистых оболочек полости рта, а в данном случае, это касается ранних форм рака, клиницисту недостаточно опираться лишь на общепринятую классификацию ТNM, особенно в отношении символа Т, которая основывается лишь на клиническом определении размеров первичной опухоли.

2.    Определение толщины опухоли на дооперационном этапе позволит осмысленно подойти к выбору объема операции, необходимости послеоперационного лечения и дальнейшей тактики наблюдения за пациентом.

1.    Толщина опухоли более 3 мм должна настраивать онколога на более агрессивную хирургическую тактику с рассмотрением вопроса о превентивной лимфодиссекции и/или послеоперационной лучевой терапии. Это подтверждают данные по безрецидивной выживаемости па- циентов в группе хирургического и комбинированного лечения, которые в нашем исследовании составили 80,2% и 90,1% соответственно (P=0,042)

2.    На данный момент проводится дальнейшая клинико-диагностическая работа и набор клинического материала для проведения достоверного сравнения данных УЗИ, КТ, МРТ и гистологического исследования. Но, в то же время, применяемая методика и результаты полученных нами данных говорят о том, что предоперационное исследование клинических параметров опухолевого процесса на ранних стадиях заболевания, а именно, дооперационное определение толщины опухоли расширит клинические возможности в отношении выбора тактики лечения ранних форм рака и позволить улучшить результаты лечения.

Литература

1.       Клинические рекомендации по лечению опухолей головы и шеи Об- щей онкологической сети (США) Версия 2.2010,07/07/10. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Перевод под эгидой РОО «Обще- ство специалистов по опухолям головы и шеи», - 2011. - стр.OR-1 – OR –A.

2.       Ariji Y. Role of intraoral Doppler sonograhpy in predicting delayed cervical lymph node metastasis in patients with early-stage tongue cancer: a pilot study / Ariji Y., Goto M., Fukano H., Sugita Y. et al. // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. – 2015. - Fed;119(2). – Р. 246-253

3.       Balasubramanian D. Tumor thickness as predictor of nodal metastasis in oral cancer: comparison between tongue and floor of mouth subsites / Balasubramanian D., Erbahimi A., Gupta R., Gao K., Elliot M., Palme C., Clark J.

// Oral Oncol. – 2014. - Dec; 50(12) – P. 1165-8.

4.       Cunningham M.J. ThearlePB.Cervical lymph node metastasis after local excision of early squamous cell carcinoma of the oral cavity/ Cunningham M.J., Jonson J.T., Myers E.N., Schramm V.L.Jr., Am Jж // Surg. – 1986. - Oct; 152(4) – P. 361-6.

5.       Hubert Low T.H. Tumor classification for early oral cancer: re-evaluate the current TNM classification / Hubert Low T.H., Gao R., Elliot M., Clark J.R. // Head Neck. –2015. - Feb; 37(2) – P. 233-8.

6.       Jardin J.H. Prognostic impact of perinural invasion and lymphovascular invasion in advanced stage oral squamous cell carcinoma / Jardin J.H., Francisco A.L., Gondak R., Damascena A., Kowalski L.P. // Int J Oral Maxillofac Surg. – 2015.- Jan; 44(1) – P. 23-8.

7.       Joshi P.S. A diagnostic modality foe oral and maxillofacial diseases / Joshi P.S., Pol J., Sudesh A.S. // Ultasonography ConmetClin Dent. – 2014. - Jul; 5(3) – P. 345-51.

 8.      Kumar N. Pattern of lymphatic metastasis in relation to the depth of tumor in oral tongue cancers: a clinic pathological correlation / Kumar N., Patel M.D // Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. – 2013 - Jul; 65(Suppl1) – P. 59-63.

9.      Lohas F. DKTK-POG. HPV 16 DNA Status is a loco-regional control after postoperative radiochemotherapy of locally advanced orohparyngeal carcinoma: results from a multicenter explorative study of the German Cancer Consortium Radiation Oncology Group (DKTK-ROG) / Lohas F., Linge A., Tinhofer I., Budach V., Gkika E., et al. // Radiother. Oncol. – 2014.- Dec; 113(3) – P. 317-23.

10.    Pinto F.R. Tumor thickness as an independent risk factor of early recurrence in oral cavity squamous cell carcinoma / Pinto F.R., de Matos L.L., Palermo F.C., Kulsar M.A., Cavalheiro B.G., de Mello E.S., Alves V.A., Cernea C.R., Brandao L.G. // Eur Arch Otorhinolaryngol. – 2014 - Jun; 271(6) – P. 1747-54.

11.    Rohan S.V. Cervical node metastasis in squamous cell carcinoma of oralltongue 0 pattern and predictive factors. / Rohan S.V. // Indifn J SurgOncol. – 2014 -Jun; 5(2) – P. 104-8.

12.    Shen W.R. Perineural invasion and expression of nerve growth factor can predict the prognosis of oral tongue cell carcinoma / Shen W.R., Wang Y.P., Chang J.Y., Yu S.Y., Chen H.M., Chaing C.P. // J Oral Pathol Med, – 2014 - Apr; 43(4) – P. 258-64.

13.    Yesuratnam A. Preoperative evaluation of oral tongue cell carcinoma with intraoral ultrasound and magnetic resonance imaging – comparison with histopathological tumor thickness and accuracy in guiding patient management / Yesuratnam A., Weisenfeld D., Tsui A., Iseli T.A., Hoorn S.V., Ang M.T., Guiney A., Phal P.M. // Int J Oral Maxillofac Surg. – 2014 - Jul; 43(7) – P.787-94.

 

 

 

 

УДК: 616.33-006.6

1Белковец А.В., 1,2 Курилович С.А., 1,2 Максимов В.Н.,

1Щербакова Л.В., 1Алёшкина А.В.,

3Черемисина О.В., 3,4 Чердынцева Н.В., 5Паруликова М.В., 1ВоеводаМ.И.

1НИИТПМ - филиал Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской академии наук». 630089, г. Новосибирск, ул. Б.Богаткова, 175/1. 

2ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России. 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52.

3Научно-исследовательский институт онкологии, Томскийнациональный исследовательский медицинский центр РАН, 634009. г. Томск, пер. Кооперативный, 5. 4Томский Государственный университет. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 36.

 5Негосударственное учреждение здравоохранения «Дорожная клиническая больница на станции Новосибирскглавный» ОАО РЖД. 630003, г. Новосибирск, Владимировский спуск, 2а.


Полиморфизм гена CASP8 при раке желудка: популяционное и клиническое исследование «случай-контроль»


Резюме. Актуальность проблемы. Рак желудка (РЖ) остаётся одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований (ЗНО) во всём мире. Хронический атрофический гастрит (АГ), ассоциированный с H.pylori инфекцией является основным предраковым состоянием, в диагностике которого используются неинвазивные методы с определением уровня пепсиногенов (ПГI, ПГII) и гастрина-17 в сыворотке крови. В некоторых исследованиях показано, что полиморфизм генов, контролирующих клеточный цикл или апоптоз, в частности гена каспазы 8 (CASP8), по- вышает риск развития ЗНО. Однако в отношении РЖ, количество таких исследований ограничено.

Ключевые слова: рак желудка, атрофический га-стрит, пепсиногены, генетический полиморфизм, каспаза 8, ген CASP8

Контактное лицо:

Белковец Анна Владимировна

к.м.н., зав. клиникой, старший научный сотрудник лаборатории гастроэнтерологии НИИТПМ - филиал ИЦиГ СО РАН, г. Новосибирск, 630089, ул. Б. Богаткова, 175/1. Тел.: 8 (383) 224-02-47, e-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1Belkovets A.V., 1,2Kurilovich S.A., 1,2Maksimov V.N., 1Scherbakova L.V., 1Aleschkina A.V., 3Cheremisina O.V., 3Cherdynzeva N.V., 5Parulikova M. V., 1Voevoda M.I.

1IIPM - Branch of the Federal State Budget Scientific Institution “The Federal Research Center Institute of Cytology and Genetics of Siberian Branch of the Russian Academy of Sciences”. 630089, Novosibirsk, B. Bogatkova str., 175/1.

2Federal State Budget Educational Institution of Higher Education "Novosibirsk State Medical University" Ministry of Health of the Russian Federation. 630091, Novosibirsk, Krasnyj prospect, 52.

3Cancer Research Institute, Tomsk National Research Medical Centre RAS. 634009, Tomsk, per. Kooperativnyj, 5.

4Tomsk State University. 634050, Tomsk, pr. Lenina, 36.

5Non-State Healthcare Institution «Road Clinical Hospital on Novosibirsk-Main station» of Russian Railways Joint stock company. 630003, Novosibirsk, Vladimirovskij spusk, 2a.

 

 Polymorphism of the CASP8 gene in gastric cancer: population and clinical «case-control» study.


Abstract. Background. Gastric cancer (GC) remains one of the most common malignant neoplasms (MN) worldwide. Chronic atrophic gastritis  (AG),  associated  with H.pylori infection, is the main precancerous condition. Non-invasive methods with detection of pepsinogens (PGI, PGII) and gastrin-17 level are used in the diagnostic of AG. Some studies have shown that the polymorphism of genes controlling the cell cycle or apoptosis, in particular caspase 8 (CASP8) gene, increases the risk of developing MN. However, in relation to GC, the number of such studies is limited.

Key words: gastric cancer, atrophic gastritis, pepsinogenes, genetic polymorphism, caspase 8, CASP8 gene


Contact person:

 

Belkovets Anna

 

k.m.s., head of the clinic, Senior Researcher of laboratory of gastroenterology of IIPM – Branch of IC&G SB RAS, 175/1 B.Bogatkova St., Novosibirsk, Russian Federation, 630089, tel. (383) 224-02-47, e-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.



Актуальность проблемы. Рак желудка (РЖ) остаётся одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний во всём мире, включая Россию, где заболеваемость и смертность от РЖ занимают лидирующие позиции [1,2]. В России РЖ диагностируется преимущественно на поздних стадиях заболевания, что частично связано с неспецифичностью или отсутствием симптомов в начале заболевания [2]. Поэтому, чрезвычайно важна своевременная диагностика предраковых изменений слизистой желудка и раннего РЖ с разработкой скрининговых программ. Известно, что хроническое воспаление слизистой желудка, вызванное Helicobacter pylori (H.pylori) инфекцией прогрессирует в атрофический гастрит (АГ), кишечную метаплазию,дисплазию и интестинальный РЖ. Указанный процесс занимает обычно десятилетия, при прогрессивном укорочении временных промежутков между последующими стадиями [3].

Такие биомаркёры как пепсиногены (ПГI,ПГII) и, гастрин-17 широко используются для неинвазивной диагностики АГ [4]. Низкие показатели пепсиногенов у пациентов с РЖ также выявляются при наличии атро- фии слизистой желудка [5].

Несмотря на снижение, в последние десятилетия, смертности от РЖ, последний остаётся заболеванием с плохим прогнозом. Из-за ограничения лечебных мероприятий на поздних стадиях заболевания, пациенты часто подвергаются только паллиативной терапии, в то время как применение химиотерапии у большинства пациентов с РЖ сопровождается частичным и непродолжительным эффектом, не влияющим на выживаемость [6].

Целью многих исследований, проводимых в настоящее время, является селективная таргетная терапия против раковых клеток посредством индукции апоптоза.В ряде исследований показано, что генетический полиморфизм генов, контролирующих клеточный цикл или апоптоз, повышает риск развития злокачественных новообразований (ЗНО) [7,8]. Однако в отношении РЖ, количество таких исследований ограничено.

Апоптоз – это высокоорганизованный процесс запрограммированной гибели клеток, морфологическими признаками которого являются изменения клеточной мембраны в виде «отшнуровывания» пузырьков или апоптотических телец, а также распад ядра клетки, уплотнение хроматина и фрагментация ДНК [9,10]. Апоптотические клетки элиминируются макрофагами и другими фагоцитирующими клетками. Причём воспалительный процесс при апоптозе не развивается.

Считается, что сбой механизмовапоптоза приводит к развитию неопластических изменений и их прогрессии. Более того, апоптоз – это механизм клеточной гибели, про-исходящий при уничтожении раковых клеток с использованием химиотерапии [9,10]. Таким образом,селективная индукция апоптоза в раковых клетках рассматривается как перспективное терапевтическое воздействие при многих видах рака.Выделяют несколько путей апоптоза в клетке: внешний – через рецепторы апоптоза и внутренний или митохондриальный. Оба пути приводят к активации протеолитических ферментов - каспаз, запускающих це- лый каскад реакций, приводящих к гибели клетки. При этом происходит амплификация сигнала, когда одни каспазы активируют другие. У человека идентифицировано 14 каспаз, которые подразделяются на инициаторы, эффекторы и стимуляторы. Каспаза 8 является ключевым регулятором апоптоза,  связывающимся с эффекторным доменом смерти FADD. Апоптоз, индуцируемый CD95 (Fas/APO-1)и TNF активирует каспазу 8, которая обеспечивает прямую связь между рецепторами клеточной гибели и каспазами. Помимо ак- тивации CD95, в процессе апоптоза, индуцированного Т-лимфоцитами, показано расщепление каспазы 8 гранзимом В. Индукция апоптоза каспазой 8 дополнительно усиливается при выходе цитохрома С из митохондрий [11]. Таким образом, ка- спаза 8 играет важную роль при всех заболеваниях, связанных с апоптозом, особенно в развитии, прогрессии, а также лечении ЗНО [12].

Описано восемь изоформ  этого белка,но экспрессируются в основном только два из них. Роль каспазы 8 в канцерогенезе активно исследуется в моделях разных опухолей [13,14,15,16].

По данным некоторых исследований выявлена связь полиморфизма гена каспазы 8 (CASP8) с риском развития рака, в частности рака молочной железы и множественного рака [17,18]. Было высказано предположение, что полиморфизм, связанный с делецией, имеет прямой функциональный эффект на риск рака, так как делеция приводит к снижению транскрипции каспазы [18]. Однако, по данным работ других авторов, связь вышеуказанного полиморфизма с риском развития рака не подтвердилась [19,20].

Необходимо отметить, что данные, касающиеся полиморфизма CASP8и риска развития РЖ, ограничены. Soung и соавт. исследовали соматические мутации гена CASP8 в тканях различных опухолей,включая 162 образца карциномы желудка. Было показано, что мутация гена CASP8 сказывается на активности клеточной гибели и играет роль в патогенезе РЖ, особенно на поздних стадиях опухолевого роста [21].

Мета-анализ исследований с включением 1701 человек, как азиатского, так и европейского происхождения, с высоким уровнем доказательности выявил, что делеция rs3834129 полиморфизма генаCASP8 снижает риск развития РЖ (OR: 0.732, 95% CI: 0,617- 0,869, p=0,04) [22].

 Цель исследования. Изучить частоты генотипов и аллелей полиморфизма -652 6N ins/del промоторного варианта (rs3834129) гена CASP8, а также связь с биомаркёрами атро- фии у пациентов с РЖ в проспектив- ном эпидемиологическом и клиническом исследованиях.

 Материалы и методы. Эпидемиологический фрагмент работы  (проспективное  исследование «случай-контроль») было проведено в рамках многоцентровой программы HAPIEE (Health, Alcohol and Psychosocial Factors In Eastern Europe

- «Детерминанты сердечно-сосудистых заболеваний в Восточной Европе: многоцентровое когортное исследование») в период 2003-2005 гг. с обследованием представительной выборки населения обоего пола (n=9360) в возрасте 45-69 лет из общей популяции в двух типичных районах г. Новосибирска. У каждого обследованного была взята кровь из локтевой вены натощак. Образцы сыворотки и ДНК хранились при -700С. В 2012 году эта база данных была сопоставлена с данными популяционного регистра рака НИИ терапии СО РАМН, в который включаются данные обо всех случаях ЗНО, зарегистрированных впервые в текущем году на территории тех же двух административных районов. При перекрестном анализе двух баз данных были выявлены все новые случаи РЖ. Методом случайных чисел из базы данных когорты HAPIEE к каждому случаю РЖ в соотношении 1:2 был подобран совпадающий по району жительства, полу и возрасту контроль. В итоге, доступных для анализа образцов сыворотки крови оказалось 156 (52 – основная группа, 104 – контрольная группа), мужчины составили 61,7% и 60,3% в этих группах,соответственно.

В клиническое исследование вошли 85 человек с РЖ, последовательно обращавшихся в два лечебных учреждения Западной Сибири, преимущественно европеоиды. Средний возраст пациентов составил 61,2 ± 13,6 лет (в возрастном диапазоне от 27 до 92 лет). У 48 мужчин средний возраст составил 60,2 ± 14,1 лет (от 27 до 86 лет) и у 37 женщин 62,5±12,9 лет (от 36 до 92 лет).

У каждого обследованного была взята кровь из локтевой вены. После центрифугирования сыворотку и сгусток замораживали и хранили при температуре-20°С.

К каждому случаю был подобран контроль (образцы ДНК 87 человек были подобраны по полу и возрасту из базы HAPIEE).

Исследование биомаркёров проводилось в группах «случай» и «контроль» в проспективном исследовании и в группе «случай» в клиническом исследовании. Все образцы сыворотки тестировали с помощью  набора диагностикумов «ГастроПанель» компании Biohit Plc (Helsinski, Finland) для иммуноферментного анализа (ПГI, ПГII, гастрина-17 и антител класса IgG к H.рylori). Фундальную атрофию определяли как выраженную,если уровень ПГI был ниже 30 мкг/л, кон- центрация ПГII ниже 3 мкг/л также оценивалась как низкая. Учитывали также соотношение ПГI/ПГII (критерий атрофии - < 3). Выраженную антральную атрофию предполагали при уровне гастрина-17 ниже 1 пмоль/л. Тест на наличие IgG анти- тел к H.рylori считали пограничным при их уровне 34-42 EIU и положи- тельным- при уровне > 34 EIU.

Выделение ДНК из венозной крови проводилась методом фенол-хло- роформной экстракции [23].

На (rs3834129) полиморфизм гена CASP8 прогенотипировано 144 образца ДНК (49 пациентов с РЖ и 95 из контроля) из проспективного исследования и 172 образца ДНК (78 пациентов с РЖ и 94 из контроля) из клинической группы.

В гене CASP8 в промоторе проверялось наличие/отсутствие делеции в 6 п.н. -652 AGTAAG ins/del (rs3834129). Использовали праймеры: прямой 5-gccat-agtaa-ttctt-gctct- gc-3, обратный 5-tttat-gaatg-agccg- aggaa-3. Смесь для амплификации объёмом 25 мкл содержала: 67 мМ Трис-HCI,рН 8,8, 50 мМ KCl, 98 мМ β-меркаптоэтанол, 0,01% Tween-20, 0,5 мкг тотальной ДНК, по 1 мкМ прямого и обратного праймера, 0,2 мМ каждого из четырех дезоксинуклеозидтрифосфатов,  2мМ MgCl2и 1,25 ед. Taq-полимеразы. Использованный режим амплификации включал стадии: денатурация при 95оС в течение 30 сек., затем отжиг в течение 30 сек при 62оС, элонгация при 72оС - 30 сек, всего 31 цикл. Про- дукты ПЦР анализировали электрофорезом в 8% полиакриламидном геле с последующим окрашиванием бромистым этидием.

Статистическая обработка проведена с применением программы SPSS (версия 11.0). Статистический анализ включал проверку характера распределения показателей. Описательный анализ числовых характеристик при нормальном распределении признаков включал средние значения, стандартное отклонение, а при ненормальном распределении показателя полученные результаты представлены в виде медианы и межквартильного размаха. Полученные данные в таблицах и тексте представлены как абсолютные и относительные величины (n, %), а также как (М ± σ), где М - среднее арифметическое значение, σ – стандартное отклонение, Me (25%; 75%), где Me – медиана, 25%, 75% - 1-й и 3-й квартиль. Достоверность различий для средних величин оценивали по критериям Фишера (F) и Стьюдента (t). Критерием статистической достоверности был уровень p < 0,05. Статистическая обработка результатов включала расчет частот генотипов, аллелей и тестирование их распределения на соответствие равновесию Харди–Вайнберга с использованием критерия хи-квадрат. Отношение шансов (OШ) c доверительным интервалом (95% ДИ) рас- считывали по таблице сопряженности.

Программа исследования рассмотрена и одобрена этическим комитетом НИИТПМ - филиал ИЦиГ СО РАН, каждый пациент подписал бланк информированного согласия.

 Результаты. Две исследуемые группы с РЖ оказались между собой сопоставимы по гендерному составу, среднему возрасту, стадии заболевания и морфологической характеристики (табл.1).

Всего прогенотипировано 127 образцов ДНК с РЖ и 189 из контрольной группы. По ins/del полиморфизму гена CASP8 в контрольной группе частота генотипов соответствовала равновесию Харди-Вайбер- га (х2=0,02). Частота аллеля ins составила 52,6%, а аллеля del 47,4%.

Не выявлено разницы между частотами генотипов и аллелей в группах пациентов с РЖ из эпидемиологического и клинического исследований, а также между группами «случай» и «контроль» (табл. 2).

Не выявлено различий по среднему уровню биомаркёров «Гастро- Панели» у пациентов с РЖ из двух исследований за исключением со- отношения ПГI/ПГII, который при гетерозиготном варианте ins/del генотипагенаCASP8оказалсяв два раза меньше в проспективном исследовании, чем в группе с РЖ в клиническом исследовании (табл.3).

В проспективном исследовании, при генотипе ins/del гена CASP8, при РЖболеенизким,чемв контроле, оказалось не только соотношение ПГI/ПГII, но и средний уровень ПГI. При этом, соотношение ПГI/ПГII при гомозиготномins/ins варианте было также при РЖ ниже, чем в контроле (табл.4).Разницы по средним показателям ПГII и гастрина-17 между сравниваемыми группами не получено.

В клинической группе анализ средних показателей биомаркёров проводился только в группе с РЖ при разных вариантах генотипа гена CASP8 без выявления статистически значимой разницы.

Дополнительно проанализирована частота умеренной или выраженной фундальной атрофии (ПГI < 50 мкг/л и соотношение ПГI/ПГII < 3)  при разных генотипах CASP8. Ока- залось, что в группе пациентов с РЖ носителей генотипа del/del низкие показатели ПГI встречаются в 2 раза реже, чем с уровнем ПГI более 50 мкг/л:33,3% против 66,7%, р=0,04. Та же закономерность выявлена и для соотношения ПГI/ПГII: 57,1% против 17,9% (р=0,004).

При гетерозиготном варианте генотипа ins/del запущенные стадии заболевания (стадии III и IV) встречаются в 56,3% по сравнению со стадией I - 6,3% (р=0,005), а при гомо- зиготном варианте del/del в 75,0% в сравнении со стадиями I и II - 25,0% (р=0,008).

 Обсуждение. Дефекты апоптоза играют важную роль в патогенезе ЗНО. Инактивация проапоптотических сигналов или активация анти- апоптотических может способствовать выживанию раковых клеток [10]. Существует два основных варианта, снижающих регуляцию апоптоза раковых клеток: 1) соматические, несоматические мутации и потеря экспрессии проапоптотических молекул;и 2) повышенная экспрессия молекул, ингибирующих апоптоз [21]. Мутации протеаз семейства каспаз распространены при различных раках,включая РЖ [24, 25].

В настоящей работе исследовалась потенциальная связь между CASP8(-652 6N ins/del) полиморфизмом и риском развития РЖ на при- мере популяционного проспективного и клинического исследований.

В литературе описаны мутации гена CASP8 при разны типах неоплазий. Soung с соавт. исследовали РЖ, рак молочной железы, рак лёгких и острую лейкемию на пред- мет выявления мутаций CASP8 с использованием метода SSCP (single- strand conformation polymorphism) [21]. Оказалось, что мутации CASP8 определялись в основном при РЖ, а не при других раках. В других исследованиях было обнаружено, что носительствоdel аллеля (-652 6N ins/ del полиморфизма) связано с уменьшением экспрессии CASP8, что в свою очередь проявляется снижением апоптотической реактивности Т лимфоцитов после стимуляции опухолевыми клетками [18]. Была выявлена связь между  делецией и пониженным риском развития раков пищевода, лёгких, желудка, молочных желёз и шейки матки в китайской популяции [18]. В одном греческом исследовании c включением 88 случаев РЖ и 480 человек из контрольной группы, была выявлена связь CASP8 - 652 6N del аллеля с пониженным риском развития РЖ [26]. Гомозиготный вариант del/ del преобладал в контроле (22,08%) в сравнении с группой с РЖ (12,5%, р=0,005). Носители гетерозиготного del/ins или гомозиготного del/ del вариантов генотипа имели пониженный риск развития РЖ в сравнении с носителями ins/ins генотипа (OR=0,57,  р=0,03,  95% CI: 0,34-0,93 и OR=0,35, p=0,005, 95% CI:0,17-0,73, соответственно) [26]. Однако результаты этих исследований не подтверждаются данными, полученными целым рядом других исследователей [19,27,28]. В настоящей работе также не выявлено различий между частотами генотипов и аллелей у пациентов с РЖ и контролем, как в эпидемиологическом, так и в клиническом исследованиях.

Известно, что при АГ - основном предраковом состоянии отмечается снижение в сыворотке крови таких биомаркёров, как ПГI и соотношение ПГI/ПГII [4]. Поэтому эксперты, в т.ч. Глобального Киотского консенсуса (2014) рекомендуют серологические тесты для определения индивидуального повышенного риска развития РЖ, основываясь на высоком уровне доказанности и согласованности [29].

В настоящей работе проводился анализ серологических показателей атрофии при разных вариантах генотипа CASP8 в группах с РЖ и в контрольной группе (проспективное исследование). Оказалось, что средний показатель ПГI и соотношения ПГI/ПГII достоверно ниже в группе с РЖ (63,9 ± 69,6 мкг/л и 3,3±2,2), чем в контрольной группе (99,9 ± 63,5 мкг/ли 6,9±2,7) при гетерозиготном варианте генотипа ins/del (р=0,036 и р=0,001, соответственно). У пациентовс РЖ из клинической группы носителей генотипа del/del признаки фундальной атрофии (ПГI менее 50 мкг/л) встречались в 2 раза реже, чем с уровнем ПГI более 50 мкг/л: 33,3% против 66,7%, р=0,04.

 Выводы.

В настоящем исследовании «случай-контроль» не найдено связи полиморфизма rs3834129 гена CASP8 с риском развития РЖ. Однако и в проспективном, и клиническом фрагментах исследования выявлены неоднозначные ассоциации маркеров желудочной атрофии с полиморфизмом rs3834129 гена CASP8, что требует дальнейшего изучения значимости отдельных его генотипов для рискометрии рака желудка.

 Работа выполнена  в рамках ГЗ № 0324-2018-0002.


Список литературы.

1.       Compare D. Risk factors in gastric cancer / Compare D., Rocco A., Nardone G. // Eur Rev Med Pharmacol Sci. - 2010. - vol.14. - P. 302–308.

2.       Давыдов М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 году / Давыдов М.И., Аксель Е.М. // Москва.-2014.-226 с.

3.       Correa P. Gastric cancer: overview / Correa Р.// Gastroenterol Clin North Am.-2013.-vol.42.-P.211–217.

4.       Agréus L. Clinical use of proton-pump inhibitors but not H2-blockers or antacid/ alginates raises the serum levels of amidated gastrin-17, pepsinogen I and pepsinogen II in a random adult population / Agréus L., Storskrubb T., Aro P. (et al.) // Scand J Gastroenterol.-2009.-vol.44.-P.564-570.

5.       Bornschein J. Serological assessment of gastric mucosal atrophy in gastric cancer/ Bornschein J., Selgrad M., Wex T., Kuester D. and Malfertheiner P. // BMC Gastroenterology.-2012.-vol.12(10).-P.1-8.

6.       Jemal A. Cancer statistics / Jemal A., Thomas A., Murray T. (et al.) // Cancer J Clin.-2002.-vol.-52.-P.23-47.

7.       WangW.Genetic variants in cell cycle control pathway confer susceptibility to lung cancer / Wang W., Spitz M.R., Yang H. (et al.) // Clin Cancer Res.-2007.- vol.13.-P.5974-81.

8.       YeY.Genetic variants in cell cycle control pathway confer susceptibility to bladder cancer / Ye Y., Yang H., Grossman H.B. (et al.) // Cancer.-2008.- vol.112.-P.2467-74.

9.       Лушников Е.Ф. Гибель клетки (апоптоз) / Лушников Е. Ф., Абросимов А. Ю., ГабайВ. Л., Саенко А. С. // Москва.- Медицина.-2001-192 с.

10.     РасселД. Апоптоз / Рассел Джесси. - М.: Книга по Требованию, 2012.-108 c.

11.     Nicholson D.W. Caspases: killer proteases / Nicholson D.W., Thornberry N.A. // TrendsBiochem Sci.-1997.-vol.22.-P.299-306.

12.     HajraK.M. Apoptosome dysfunction in human cancer / Hajra K.M., Liu J.R. // Apoptosis.-2004.-vol.9.-P.691-704.

13.     Fulda S. Caspase-8 in cancer biology and therapy / Fulda S. // Cancer Lett.-2009.- vol.281.-P.128-33.

14.     Stupack D.G. Caspase-8 as a therapeutic target in cancer / Stupack D.G. // Cancer Lett.-2013.-vol.332.-P.133-40.

15.     Chen D. CASP-8-652 6N ins/del polymorphism and cancer risk:a literature-based systematicHuGE review and meta-analysis / Chen D., Ma T., Liu X.W. (et al.) // Exp TherMed.-2012.-vol.4.-P.762-70.

16.     Yin M. CASP8 polymorphisms contribute to cancer susceptibility: evidence from a meta-analysis of 23 publications with 55 individual studies / Yin M., Yan J., Wei S. (et al.) // Carcinogenesis.-2010.-vol.31.-P.850-7.

17.     CoxA. A common coding variant in CASP8 is associated with breast cancer risk / Cox A., Dunning A. M., Garcia-Closas M. (et al.) // Nat Genet.-2007.- vol.39.-P.352-8.

18.     Sun T. A six-nucleotide insertion-deletion polymorphism in the CASP8 promoter is associated with susceptibility to multiple cancers / Sun T., Gao Y., Tan W. (et al.) // Nat Genet.-2007.-vol.39.-P.605-13.

19.     Haiman C.A. A promoter polymorphism in the CASP8 gene is not associated with cancer risk / Haiman C.A., Garcia R.R., Kolonel L.N. (et al.) // Nat Genet.-2008.- vol.40.-P.259-60.

20.     Gangwar R. Caspase 9 and caspase 8 gene polymorphisms and susceptibility to bladder cancer in north Indian population / Gangwar R., Mandhani A., Mittal R.D. // Ann Surg Oncol.-2009.-vol.16.-P.2028-34.

21.     Soung Y.H. CASPASE-8 gene is inactivated by somatic mutations in gastric carcinomas / Soung Y.H., Lee J.W., Kim S.Y. (et al.) // Cancer Res.-2005.- vol.65.-P.815-21.

22.     Mocellin S. Genetic variation and gastric cancer risk: a field synopsis and meta-analysis/ Mocellin S., Verdi D., Pooley K.A., Nitti D. // Gut.-2015.- vol.64.-P.1209-1219.

23.     Manniatis T. Molecular cloning: A laboratory manual / Manniatis T., Fritsch E.F., Sambrook J. //Cold spring harbor, New York.-1982.

24.     Белявская В.А. Генетический статус р53 при раке желудка: соматические мутации и полиморфизм кодона 72 / Белявская В.А., Вардосанидзе В.К., Смирнова О.Ю., Каракин Е.И. (с соавт.) // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.-2006.-№2 (141).-С.205-209.

25.     Devarajan E. Down-regulation of caspase 3 in breast cancer: a possible mechanism for chemoresistance / Devarajan E., Sahin A.A., Chen J.S. (et al.) // Oncogene.-2002.-vol.21.-P.8843–51.

26.     Liamarkopoulos E. Caspase 8 and caspase 9 gene polymorphisms and susceptibility to gastric cancer / Liamarkopoulos E., Gazouli M., Aravantinos G. (et al.) // Gastric Cancer.-2011.-vol.14.-P.317–321.

27.     Gangwar R. Caspase 9 and caspase 8 gene polymorphisms and susceptibility to bladder cancer in north Indian population / Gangwar R., Mandhani A., Mittal R.D. // Ann Surg Oncol.-2009.-vol.16.-P.2028-34.

28.     Pittman A.H. CASP8 variants D302H and -652 6N ins/del do not influence the risk of colorectal cancer in the United Kingdom population / Pittman A.H., Broderick P.,Sullivan K. (et al.) // Br J Cancer.-2008.-vol.98.-P.1434–6.

 29.     Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis // Gut.- 2015.- vol.64(9).-Р.1353–1367.

 

 

 


УДК: 616.33-006.6

1Белковец А.В., 1,2 Курилович С.А., 1,2 Максимов В.Н.,

1Щербакова Л.В., 1Алёшкина А.В.,

3Черемисина О.В., 3,4 Чердынцева Н.В., 5Паруликова М.В., 1ВоеводаМ.И.

1НИИТПМ - филиал Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской академии наук». 630089, г. Новосибирск, ул. Б.Богаткова, 175/1. 

2ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России. 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52.

3Научно-исследовательский институт онкологии, Томскийнациональный исследовательский медицинский центр РАН, 634009. г. Томск, пер. Кооперативный, 5. 4Томский Государственный университет. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 36.

 5Негосударственное учреждение здравоохранения «Дорожная клиническая больница на станции Новосибирскглавный» ОАО РЖД. 630003, г. Новосибирск, Владимировский спуск, 2а.


Полиморфизм гена CASP8 при раке желудка: популяционное и клиническое исследование «случай-контроль»


Резюме. Актуальность проблемы. Рак желудка (РЖ) остаётся одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований (ЗНО) во всём мире. Хронический атрофический гастрит (АГ), ассоциированный с H.pylori инфекцией является основным предраковым состоянием, в диагностике которого используются неинвазивные методы с определением уровня пепсиногенов (ПГI, ПГII) и гастрина-17 в сыворотке крови. В некоторых исследованиях показано, что полиморфизм генов, контролирующих клеточный цикл или апоптоз, в частности гена каспазы 8 (CASP8), по- вышает риск развития ЗНО. Однако в отношении РЖ, количество таких исследований ограничено.

Ключевые слова: рак желудка, атрофический га-стрит, пепсиногены, генетический полиморфизм, каспаза 8, ген CASP8

Контактное лицо:

Белковец Анна Владимировна

к.м.н., зав. клиникой, старший научный сотрудник лаборатории гастроэнтерологии НИИТПМ - филиал ИЦиГ СО РАН, г. Новосибирск, 630089, ул. Б. Богаткова, 175/1. Тел.: 8 (383) 224-02-47, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1Belkovets A.V., 1,2Kurilovich S.A., 1,2Maksimov V.N., 1Scherbakova L.V., 1Aleschkina A.V., 3Cheremisina O.V., 3Cherdynzeva N.V., 5Parulikova M. V., 1Voevoda M.I.

1IIPM - Branch of the Federal State Budget Scientific Institution “The Federal Research Center Institute of Cytology and Genetics of Siberian Branch of the Russian Academy of Sciences”. 630089, Novosibirsk, B. Bogatkova str., 175/1.

2Federal State Budget Educational Institution of Higher Education "Novosibirsk State Medical University" Ministry of Health of the Russian Federation. 630091, Novosibirsk, Krasnyj prospect, 52.

3Cancer Research Institute, Tomsk National Research Medical Centre RAS. 634009, Tomsk, per. Kooperativnyj, 5.

4Tomsk State University. 634050, Tomsk, pr. Lenina, 36.

5Non-State Healthcare Institution «Road Clinical Hospital on Novosibirsk-Main station» of Russian Railways Joint stock company. 630003, Novosibirsk, Vladimirovskij spusk, 2a.

 

 Polymorphism of the CASP8 gene in gastric cancer: population and clinical «case-control» study.


Abstract. Background. Gastric cancer (GC) remains one of the most common malignant neoplasms (MN) worldwide. Chronic atrophic gastritis  (AG),  associated  with H.pylori infection, is the main precancerous condition. Non-invasive methods with detection of pepsinogens (PGI, PGII) and gastrin-17 level are used in the diagnostic of AG. Some studies have shown that the polymorphism of genes controlling the cell cycle or apoptosis, in particular caspase 8 (CASP8) gene, increases the risk of developing MN. However, in relation to GC, the number of such studies is limited.

Key words: gastric cancer, atrophic gastritis, pepsinogenes, genetic polymorphism, caspase 8, CASP8 gene


Contact person:

 

Belkovets Anna

 

k.m.s., head of the clinic, Senior Researcher of laboratory of gastroenterology of IIPM – Branch of IC&G SB RAS, 175/1 B.Bogatkova St., Novosibirsk, Russian Federation, 630089, tel. (383) 224-02-47, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.



Актуальность проблемы. Рак желудка (РЖ) остаётся одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний во всём мире, включая Россию, где заболеваемость и смертность от РЖ занимают лидирующие позиции [1,2]. В России РЖ диагностируется преимущественно на поздних стадиях заболевания, что частично связано с неспецифичностью или отсутствием симптомов в начале заболевания [2]. Поэтому, чрезвычайно важна своевременная диагностика предраковых изменений слизистой желудка и раннего РЖ с разработкой скрининговых программ. Известно, что хроническое воспаление слизистой желудка, вызванное Helicobacter pylori (H.pylori) инфекцией прогрессирует в атрофический гастрит (АГ), кишечную метаплазию,дисплазию и интестинальный РЖ. Указанный процесс занимает обычно десятилетия, при прогрессивном укорочении временных промежутков между последующими стадиями [3].

Такие биомаркёры как пепсиногены (ПГI,ПГII) и, гастрин-17 широко используются для неинвазивной диагностики АГ [4]. Низкие показатели пепсиногенов у пациентов с РЖ также выявляются при наличии атро- фии слизистой желудка [5].

Несмотря на снижение, в последние десятилетия, смертности от РЖ, последний остаётся заболеванием с плохим прогнозом. Из-за ограничения лечебных мероприятий на поздних стадиях заболевания, пациенты часто подвергаются только паллиативной терапии, в то время как применение химиотерапии у большинства пациентов с РЖ сопровождается частичным и непродолжительным эффектом, не влияющим на выживаемость [6].

Целью многих исследований, проводимых в настоящее время, является селективная таргетная терапия против раковых клеток посредством индукции апоптоза.В ряде исследований показано, что генетический полиморфизм генов, контролирующих клеточный цикл или апоптоз, повышает риск развития злокачественных новообразований (ЗНО) [7,8]. Однако в отношении РЖ, количество таких исследований ограничено.

Апоптоз – это высокоорганизованный процесс запрограммированной гибели клеток, морфологическими признаками которого являются изменения клеточной мембраны в виде «отшнуровывания» пузырьков или апоптотических телец, а также распад ядра клетки, уплотнение хроматина и фрагментация ДНК [9,10]. Апоптотические клетки элиминируются макрофагами и другими фагоцитирующими клетками. Причём воспалительный процесс при апоптозе не развивается.

Считается, что сбой механизмовапоптоза приводит к развитию неопластических изменений и их прогрессии. Более того, апоптоз – это механизм клеточной гибели, про-исходящий при уничтожении раковых клеток с использованием химиотерапии [9,10]. Таким образом,селективная индукция апоптоза в раковых клетках рассматривается как перспективное терапевтическое воздействие при многих видах рака.Выделяют несколько путей апоптоза в клетке: внешний – через рецепторы апоптоза и внутренний или митохондриальный. Оба пути приводят к активации протеолитических ферментов - каспаз, запускающих це- лый каскад реакций, приводящих к гибели клетки. При этом происходит амплификация сигнала, когда одни каспазы активируют другие. У человека идентифицировано 14 каспаз, которые подразделяются на инициаторы, эффекторы и стимуляторы. Каспаза 8 является ключевым регулятором апоптоза,  связывающимся с эффекторным доменом смерти FADD. Апоптоз, индуцируемый CD95 (Fas/APO-1)и TNF активирует каспазу 8, которая обеспечивает прямую связь между рецепторами клеточной гибели и каспазами. Помимо ак- тивации CD95, в процессе апоптоза, индуцированного Т-лимфоцитами, показано расщепление каспазы 8 гранзимом В. Индукция апоптоза каспазой 8 дополнительно усиливается при выходе цитохрома С из митохондрий [11]. Таким образом, ка- спаза 8 играет важную роль при всех заболеваниях, связанных с апоптозом, особенно в развитии, прогрессии, а также лечении ЗНО [12].

Описано восемь изоформ  этого белка,но экспрессируются в основном только два из них. Роль каспазы 8 в канцерогенезе активно исследуется в моделях разных опухолей [13,14,15,16].

По данным некоторых исследований выявлена связь полиморфизма гена каспазы 8 (CASP8) с риском развития рака, в частности рака молочной железы и множественного рака [17,18]. Было высказано предположение, что полиморфизм, связанный с делецией, имеет прямой функциональный эффект на риск рака, так как делеция приводит к снижению транскрипции каспазы 8 [18]. Однако, по данным работ других авторов, связь вышеуказанного полиморфизма с риском развития рака не подтвердилась [19,20].

Необходимо отметить, что данные, касающиеся полиморфизма CASP8и риска развития РЖ, ограничены. Soung и соавт. исследовали соматические мутации гена CASP8 в тканях различных опухолей,включая 162 образца карциномы желудка. Было показано, что мутация гена CASP8 сказывается на активности клеточной гибели и играет роль в патогенезе РЖ, особенно на поздних стадиях опухолевого роста [21].

Мета-анализ исследований с включением 1701 человек, как азиатского, так и европейского происхождения, с высоким уровнем доказательности выявил, что делеция rs3834129 полиморфизма генаCASP8 снижает риск развития РЖ (OR: 0.732, 95% CI: 0,617- 0,869, p=0,04) [22].

 Цель исследования. Изучить частоты генотипов и аллелей полиморфизма -652 6N ins/del промоторного варианта (rs3834129) гена CASP8, а также связь с биомаркёрами атро- фии у пациентов с РЖ в проспектив- ном эпидемиологическом и клиническом исследованиях.

 Материалы и методы. Эпидемиологический фрагмент работы  (проспективное  исследование «случай-контроль») было проведено в рамках многоцентровой программы HAPIEE (Health, Alcohol and Psychosocial Factors In Eastern Europe

- «Детерминанты сердечно-сосудистых заболеваний в Восточной Европе: многоцентровое когортное исследование») в период 2003-2005 гг. с обследованием представительной выборки населения обоего пола (n=9360) в возрасте 45-69 лет из общей популяции в двух типичных районах г. Новосибирска. У каждого обследованного была взята кровь из локтевой вены натощак. Образцы сыворотки и ДНК хранились при -700С. В 2012 году эта база данных была сопоставлена с данными популяционного регистра рака НИИ терапии СО РАМН, в который включаются данные обо всех случаях ЗНО, зарегистрированных впервые в текущем году на территории тех же двух административных районов. При перекрестном анализе двух баз данных были выявлены все новые случаи РЖ. Методом случайных чисел из базы данных когорты HAPIEE к каждому случаю РЖ в соотношении 1:2 был подобран совпадающий по району жительства, полу и возрасту контроль. В итоге, доступных для анализа образцов сыворотки крови оказалось 156 (52 – основная группа, 104 – контрольная группа), мужчины составили 61,7% и 60,3% в этих группах,соответственно.

В клиническое исследование вошли 85 человек с РЖ, последовательно обращавшихся в два лечебных учреждения Западной Сибири, преимущественно европеоиды. Средний возраст пациентов составил 61,2 ± 13,6 лет (в возрастном диапазоне от 27 до 92 лет). У 48 мужчин средний возраст составил 60,2 ± 14,1 лет (от 27 до 86 лет) и у 37 женщин 62,5±12,9 лет (от 36 до 92 лет).

У каждого обследованного была взята кровь из локтевой вены. После центрифугирования сыворотку и сгусток замораживали и хранили при температуре-20°С.

К каждому случаю был подобран контроль (образцы ДНК 87 человек были подобраны по полу и возрасту из базы HAPIEE).

Исследование биомаркёров проводилось в группах «случай» и «контроль» в проспективном исследовании и в группе «случай» в клиническом исследовании. Все образцы сыворотки тестировали с помощью  набора диагностикумов «ГастроПанель» компании Biohit Plc (Helsinski, Finland) для иммуноферментного анализа (ПГI, ПГII, гастрина-17 и антител класса IgG к H.рylori). Фундальную атрофию определяли как выраженную,если уровень ПГI был ниже 30 мкг/л, кон- центрация ПГII ниже 3 мкг/л также оценивалась как низкая. Учитывали также соотношение ПГI/ПГII (критерий атрофии - < 3). Выраженную антральную атрофию предполагали при уровне гастрина-17 ниже 1 пмоль/л. Тест на наличие IgG анти- тел к H.рylori считали пограничным при их уровне 34-42 EIU и положи- тельным- при уровне > 34 EIU.

Выделение ДНК из венозной крови проводилась методом фенол-хло- роформной экстракции [23].

На (rs3834129) полиморфизм гена CASP8 прогенотипировано 144 образца ДНК (49 пациентов с РЖ и 95 из контроля) из проспективного исследования и 172 образца ДНК (78 пациентов с РЖ и 94 из контроля) из клинической группы.

В гене CASP8 в промоторе проверялось наличие/отсутствие делеции в 6 п.н. -652 AGTAAG ins/del (rs3834129). Использовали праймеры: прямой 5-gccat-agtaa-ttctt-gctct- gc-3, обратный 5-tttat-gaatg-agccg- aggaa-3. Смесь для амплификации объёмом 25 мкл содержала: 67 мМ Трис-HCI,рН 8,8, 50 мМ KCl, 98 мМ β-меркаптоэтанол, 0,01% Tween-20, 0,5 мкг тотальной ДНК, по 1 мкМ прямого и обратного праймера, 0,2 мМ каждого из четырех дезоксинуклеозидтрифосфатов,  2мМ MgCl2и 1,25 ед. Taq-полимеразы. Использованный режим амплификации включал стадии: денатурация при 95оС в течение 30 сек., затем отжиг в течение 30 сек при 62оС, элонгация при 72оС - 30 сек, всего 31 цикл. Про- дукты ПЦР анализировали электрофорезом в 8% полиакриламидном геле с последующим окрашиванием бромистым этидием.

Статистическая обработка проведена с применением программы SPSS (версия 11.0). Статистический анализ включал проверку характера распределения показателей. Описательный анализ числовых характеристик при нормальном распределении признаков включал средние значения, стандартное отклонение, а при ненормальном распределении показателя полученные результаты представлены в виде медианы и межквартильного размаха. Полученные данные в таблицах и тексте представлены как абсолютные и относительные величины (n, %), а также как (М ± σ), где М - среднее арифметическое значение, σ – стандартное отклонение, Me (25%; 75%), где Me – медиана, 25%, 75% - 1-й и 3-й квартиль. Достоверность различий для средних величин оценивали по критериям Фишера (F) и Стьюдента (t). Критерием статистической достоверности был уровень p < 0,05. Статистическая обработка результатов включала расчет частот генотипов, аллелей и тестирование их распределения на соответствие равновесию Харди–Вайнберга с использованием критерия хи-квадрат. Отношение шансов (OШ) c доверительным интервалом (95% ДИ) рас- считывали по таблице сопряженности.

Программа исследования рассмотрена и одобрена этическим комитетом НИИТПМ - филиал ИЦиГ СО РАН, каждый пациент подписал бланк информированного согласия.

 Результаты. Две исследуемые группы с РЖ оказались между собой сопоставимы по гендерному составу, среднему возрасту, стадии заболевания и морфологической характеристики (табл.1).

Всего прогенотипировано 127 образцов ДНК с РЖ и 189 из контрольной группы. По ins/del полиморфизму гена CASP8 в контрольной группе частота генотипов соответствовала равновесию Харди-Вайбер- га (х2=0,02). Частота аллеля ins составила 52,6%, а аллеля del 47,4%.

Не выявлено разницы между частотами генотипов и аллелей в группах пациентов с РЖ из эпидемиологического и клинического исследований, а также между группами «случай» и «контроль» (табл. 2).

Не выявлено различий по среднему уровню биомаркёров «Гастро- Панели» у пациентов с РЖ из двух исследований за исключением со- отношения ПГI/ПГII, который при гетерозиготном варианте ins/del генотипагенаCASP8оказалсяв два раза меньше в проспективном исследовании, чем в группе с РЖ в клиническом исследовании (табл.3).

В проспективном исследовании, при генотипе ins/del гена CASP8, при РЖболеенизким,чемв контроле, оказалось не только соотношение ПГI/ПГII, но и средний уровень ПГI. При этом, соотношение ПГI/ПГII при гомозиготномins/ins варианте было также при РЖ ниже, чем в контроле (табл.4).Разницы по средним показателям ПГII и гастрина-17 между сравниваемыми группами не получено.

В клинической группе анализ средних показателей биомаркёров проводился только в группе с РЖ при разных вариантах генотипа гена CASP8 без выявления статистически значимой разницы.

Дополнительно проанализирована частота умеренной или выраженной фундальной атрофии (ПГI < 50 мкг/л и соотношение ПГI/ПГII < 3)  при разных генотипах CASP8. Ока- залось, что в группе пациентов с РЖ носителей генотипа del/del низкие показатели ПГI встречаются в 2 раза реже, чем с уровнем ПГI более 50 мкг/л:33,3% против 66,7%, р=0,04. Та же закономерность выявлена и для соотношения ПГI/ПГII: 57,1% против 17,9% (р=0,004).

При гетерозиготном варианте генотипа ins/del запущенные стадии заболевания (стадии III и IV) встречаются в 56,3% по сравнению со стадией I - 6,3% (р=0,005), а при гомо- зиготном варианте del/del в 75,0% в сравнении со стадиями I и II - 25,0% (р=0,008).

 Обсуждение. Дефекты апоптоза играют важную роль в патогенезе ЗНО. Инактивация проапоптотических сигналов или активация анти- апоптотических может способствовать выживанию раковых клеток [10]. Существует два основных варианта, снижающих регуляцию апоптоза раковых клеток: 1) соматические, несоматические мутации и потеря экспрессии проапоптотических молекул;и 2) повышенная экспрессия молекул, ингибирующих апоптоз [21]. Мутации протеаз семейства каспаз распространены при различных раках,включая РЖ [24, 25].

В настоящей работе исследовалась потенциальная связь между CASP8(-652 6N ins/del) полиморфизмом и риском развития РЖ на при- мере популяционного проспективного и клинического исследований.

В литературе описаны мутации гена CASP8 при разны типах неоплазий. Soung с соавт. исследовали РЖ, рак молочной железы, рак лёгких и острую лейкемию на пред- мет выявления мутаций CASP8 с использованием метода SSCP (single- strand conformation polymorphism) [21]. Оказалось, что мутации CASP8 определялись в основном при РЖ, а не при других раках. В других исследованиях было обнаружено, что носительствоdel аллеля (-652 6N ins/ del полиморфизма) связано с уменьшением экспрессии CASP8, что в свою очередь проявляется снижением апоптотической реактивности Т лимфоцитов после стимуляции опухолевыми клетками [18]. Была выявлена связь между  делецией и пониженным риском развития раков пищевода, лёгких, желудка, молочных желёз и шейки матки в китайской популяции [18]. В одном греческом исследовании c включением 88 случаев РЖ и 480 человек из контрольной группы, была выявлена связь CASP8 - 652 6N del аллеля с пониженным риском развития РЖ [26]. Гомозиготный вариант del/ del преобладал в контроле (22,08%) в сравнении с группой с РЖ (12,5%, р=0,005). Носители гетерозиготного del/ins или гомозиготного del/ del вариантов генотипа имели пониженный риск развития РЖ в сравнении с носителями ins/ins генотипа (OR=0,57,  р=0,03,  95% CI: 0,34-0,93 и OR=0,35, p=0,005, 95% CI:0,17-0,73, соответственно) [26]. Однако результаты этих исследований не подтверждаются данными, полученными целым рядом других исследователей [19,27,28]. В настоящей работе также не выявлено различий между частотами генотипов и аллелей у пациентов с РЖ и контролем, как в эпидемиологическом, так и в клиническом исследованиях.

Известно, что при АГ - основном предраковом состоянии отмечается снижение в сыворотке крови таких биомаркёров, как ПГI и соотношение ПГI/ПГII [4]. Поэтому эксперты, в т.ч. Глобального Киотского консенсуса (2014) рекомендуют серологические тесты для определения индивидуального повышенного риска развития РЖ, основываясь на высоком уровне доказанности и согласованности [29].

В настоящей работе проводился анализ серологических показателей атрофии при разных вариантах генотипа CASP8 в группах с РЖ и в контрольной группе (проспективное исследование). Оказалось, что средний показатель ПГI и соотношения ПГI/ПГII достоверно ниже в группе с РЖ (63,9 ± 69,6 мкг/л и 3,3±2,2), чем в контрольной группе (99,9 ± 63,5 мкг/ли 6,9±2,7) при гетерозиготном варианте генотипа ins/del (р=0,036 и р=0,001, соответственно). У пациентовс РЖ из клинической группы носителей генотипа del/del признаки фундальной атрофии (ПГI менее 50 мкг/л) встречались в 2 раза реже, чем с уровнем ПГI более 50 мкг/л: 33,3% против 66,7%, р=0,04.

 Выводы.

В настоящем исследовании «случай-контроль» не найдено связи полиморфизма rs3834129 гена CASP8 с риском развития РЖ. Однако и в проспективном, и клиническом фрагментах исследования выявлены неоднозначные ассоциации маркеров желудочной атрофии с полиморфизмом rs3834129 гена CASP8, что требует дальнейшего изучения значимости отдельных его генотипов для рискометрии рака желудка.

 Работа выполнена  в рамках ГЗ № 0324-2018-0002.


Список литературы.

1.       Compare D. Risk factors in gastric cancer / Compare D., Rocco A., Nardone G. // Eur Rev Med Pharmacol Sci. - 2010. - vol.14. - P. 302–308.

2.       Давыдов М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 году / Давыдов М.И., Аксель Е.М. // Москва.-2014.-226 с.

3.       Correa P. Gastric cancer: overview / Correa Р.// Gastroenterol Clin North Am.-2013.-vol.42.-P.211–217.

4.       Agréus L. Clinical use of proton-pump inhibitors but not H2-blockers or antacid/ alginates raises the serum levels of amidated gastrin-17, pepsinogen I and pepsinogen II in a random adult population / Agréus L., Storskrubb T., Aro P. (et al.) // Scand J Gastroenterol.-2009.-vol.44.-P.564-570.

5.       Bornschein J. Serological assessment of gastric mucosal atrophy in gastric cancer/ Bornschein J., Selgrad M., Wex T., Kuester D. and Malfertheiner P. // BMC Gastroenterology.-2012.-vol.12(10).-P.1-8.

6.       Jemal A. Cancer statistics / Jemal A., Thomas A., Murray T. (et al.) // Cancer J Clin.-2002.-vol.-52.-P.23-47.

7.       WangW.Genetic variants in cell cycle control pathway confer susceptibility to lung cancer / Wang W., Spitz M.R., Yang H. (et al.) // Clin Cancer Res.-2007.- vol.13.-P.5974-81.

8.       YeY.Genetic variants in cell cycle control pathway confer susceptibility to bladder cancer / Ye Y., Yang H., Grossman H.B. (et al.) // Cancer.-2008.- vol.112.-P.2467-74.

9.       Лушников Е.Ф. Гибель клетки (апоптоз) / Лушников Е. Ф., Абросимов А. Ю., ГабайВ. Л., Саенко А. С. // Москва.- Медицина.-2001-192 с.

10.     РасселД. Апоптоз / Рассел Джесси. - М.: Книга по Требованию, 2012.-108 c.

11.     Nicholson D.W. Caspases: killer proteases / Nicholson D.W., Thornberry N.A. // TrendsBiochem Sci.-1997.-vol.22.-P.299-306.

12.     HajraK.M. Apoptosome dysfunction in human cancer / Hajra K.M., Liu J.R. // Apoptosis.-2004.-vol.9.-P.691-704.

13.     Fulda S. Caspase-8 in cancer biology and therapy / Fulda S. // Cancer Lett.-2009.- vol.281.-P.128-33.

14.     Stupack D.G. Caspase-8 as a therapeutic target in cancer / Stupack D.G. // Cancer Lett.-2013.-vol.332.-P.133-40.

15.     Chen D. CASP-8-652 6N ins/del polymorphism and cancer risk:a literature-based systematicHuGE review and meta-analysis / Chen D., Ma T., Liu X.W. (et al.) // Exp TherMed.-2012.-vol.4.-P.762-70.

16.     Yin M. CASP8 polymorphisms contribute to cancer susceptibility: evidence from a meta-analysis of 23 publications with 55 individual studies / Yin M., Yan J., Wei S. (et al.) // Carcinogenesis.-2010.-vol.31.-P.850-7.

17.     CoxA. A common coding variant in CASP8 is associated with breast cancer risk / Cox A., Dunning A. M., Garcia-Closas M. (et al.) // Nat Genet.-2007.- vol.39.-P.352-8.

18.     Sun T. A six-nucleotide insertion-deletion polymorphism in the CASP8 promoter is associated with susceptibility to multiple cancers / Sun T., Gao Y., Tan W. (et al.) // Nat Genet.-2007.-vol.39.-P.605-13.

19.     Haiman C.A. A promoter polymorphism in the CASP8 gene is not associated with cancer risk / Haiman C.A., Garcia R.R., Kolonel L.N. (et al.) // Nat Genet.-2008.- vol.40.-P.259-60.

20.     Gangwar R. Caspase 9 and caspase 8 gene polymorphisms and susceptibility to bladder cancer in north Indian population / Gangwar R., Mandhani A., Mittal R.D. // Ann Surg Oncol.-2009.-vol.16.-P.2028-34.

21.     Soung Y.H. CASPASE-8 gene is inactivated by somatic mutations in gastric carcinomas / Soung Y.H., Lee J.W., Kim S.Y. (et al.) // Cancer Res.-2005.- vol.65.-P.815-21.

22.     Mocellin S. Genetic variation and gastric cancer risk: a field synopsis and meta-analysis/ Mocellin S., Verdi D., Pooley K.A., Nitti D. // Gut.-2015.- vol.64.-P.1209-1219.

23.     Manniatis T. Molecular cloning: A laboratory manual / Manniatis T., Fritsch E.F., Sambrook J. //Cold spring harbor, New York.-1982.

24.     Белявская В.А. Генетический статус р53 при раке желудка: соматические мутации и полиморфизм кодона 72 / Белявская В.А., Вардосанидзе В.К., Смирнова О.Ю., Каракин Е.И. (с соавт.) // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.-2006.-№2 (141).-С.205-209.

25.     Devarajan E. Down-regulation of caspase 3 in breast cancer: a possible mechanism for chemoresistance / Devarajan E., Sahin A.A., Chen J.S. (et al.) // Oncogene.-2002.-vol.21.-P.8843–51.

26.     Liamarkopoulos E. Caspase 8 and caspase 9 gene polymorphisms and susceptibility to gastric cancer / Liamarkopoulos E., Gazouli M., Aravantinos G. (et al.) // Gastric Cancer.-2011.-vol.14.-P.317–321.

27.     Gangwar R. Caspase 9 and caspase 8 gene polymorphisms and susceptibility to bladder cancer in north Indian population / Gangwar R., Mandhani A., Mittal R.D. // Ann Surg Oncol.-2009.-vol.16.-P.2028-34.

28.     Pittman A.H. CASP8 variants D302H and -652 6N ins/del do not influence the risk of colorectal cancer in the United Kingdom population / Pittman A.H., Broderick P.,Sullivan K. (et al.) // Br J Cancer.-2008.-vol.98.-P.1434–6.

 29.     Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis // Gut.- 2015.- vol.64(9).-Р.1353–1367.

 

 

 



Страница 1 из 41