Super User

Super User

УДК:613.9; 613.2; 614.1
1Фролова О.А., 2Бочаров Е.П., 2Фролов Д.Н.
1Казанская государственная медицинская академия – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, 420012, Россия, г. Казань, ул. Бутлерова, 36
2ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49

 

Оценка индекса массы тела как показателя качества жизни и предиктора репродуктивного поведения

 

Резюме. Актуальность. Приоритетной задачей социальной политики в стране является создание оптимальных условий для осуществления женщиной функции материнства, сохранения ее здоровья и здоровья будущего ребенка. Репродуктивное поведение семьи во многом зависит от собственной оценки качества жизни.

Ключевые слова: качество жизни женщин, репродуктивный возраст, индекс массы тела, демографические показатели

Контактное лицо:

Фролова Оксана Александровна
доктор медицинских наук, профессор кафедры общей гигиены КГМА – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; 420012, Россия, г. Казань, ул. Бутлерова, 36;
+7(843)233-34-86; e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1Frolova O.A, 2Bocharov E.P., 2Frolov D.N.
1 Kazan State Medical Academy - Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, 420012, Russia, Kazan, 36, Butlerova str.
2 FSBEI HE Kazan SMU MOH Russia, 420012, Russia, Kazan, 49, Butlerova str.

 

Evaluation of body mass index as an indicator of quality of life and the predictor of reproductive behavior

 

Abstract. Background. The priority of social policy in the country is to create optimal conditions for the woman to carry out the function of motherhood, to preserve her health and the health of the future child. The reproductive behavior of the family depends largely on its own assessment of the quality of life.

Key words: quality of life for women, reproductive age, body mass index, demographic indicators

Contact person:

Oksana A. Frolova
Dr Sci. of medical, Professor of Department hygiene of KSMA - Branch Campus of the FSBEI FPE
RMACPE MOH Russia; Russia, Kazan, 36, Butlerova str., +7(843)233-34-86; e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Актуальность проблемы. Приоритетной задачей социальной политики и фактором национальной безопасности в стране является сохранение здоровья рождающегося потомства, т.е. создание оптимальных условий для осуществления женщиной функции материнства, сохранения ее здоровья и здоровья будущего ребенка [1,12].
По данным Федеральной службы государственной статистики на начало 2018 года в Российской Федерации проживало 146,88 миллиона человек, из них 78,76 млн. - женщины, это половина населения нашей страны. Уровень их экономической активности в трудоспособном возрасте составляет 77%, а доля в общей численности занятого населения – 49%. Большая часть женщин ориентированы на полную занятость и карьерный рост, совмещении работы и семейных обязанностей. Национальная Стратегия действий в интересах женщин на 2017 - 2022 годы (от 8 марта 2017 г. № 410-р), «Стратегия национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года» определяет основные направления государственной политики в отношении женщин: создание условий для сохранения здоровья женщин всех возрастов, предполагает профилактику неинфекционных заболеваний и снижение факторов риска их развития. Жизнь современной женщины это не только беременность и
роды, это трудовая деятельность и семейные обязанности, когда востребованы высокие показатели здоровья и качества жизни [10,13]. На сегодняшний день наша страна сталкивается с проблемами, характерными для большинства развитых стран: низкая рождаемость, старение населения и увеличение распространенности хронических неинфекционных заболеваний. Социально-экономическая ситуация, неблагоприятная окружающая среда, образ жизни и питание, производственные факторы оказывают отрицательное влияние на здоровье населения [2,3,7,9,18].
Цель исследования. Оценка индекса массы тела и собственного восприятия качества жизни женщинами фертильного возраста, как предиктора репродуктивного поведения семьи.
Материалы и методы. Динамику показателей воспроизводства населения оценивали по данным статистических отчетных форм, обобщенных в учебно-методических пособиях «Статистика здоровья населения и здравоохранения (по материалам Республики Татарстан за 2008-2017 годы) (данные Министерства здравоохранения Республики Татарстан).

Минимально необходимое количество респондентов для исследования определяли после предварительного расчета с помощью формулы, где учитывалась численность женщин репродуктивного возраста в Республике Татарстан; ожидаемая распространенность нарушений здоровья по литературным данным, уровень статистической значимости в медико-социальных исследованиях и допустимая ошибка репрезентативности. Объем минимальной репрезентативной выборки составил 235 человек.
Для изучения образа жизни и пищевого статуса женщин в возрасте от 18 до 49 лет нами было проведено социологическое исследование с помощью адаптированной анкеты. Методом случайной выборки проведен социологический опрос женщин и предоставлена возможность высказать свое мнение по вопросам качества их жизни и здоровья. Субъективная оценка удовлетворенности качеством жизни оценивалась с помощью выбранных вопросов из стандартизированного опросника ВОЗ «Качество жизни - 100» (1999). Карта обследования состояла из блоков, которые раскрывают приоритетные показатели качественной стороны образа жизни и здоровья. Содержание анкеты адаптировано к целям и задачам основного исследования. Открытые вопросы кодировались и объединялись в типологические группы. Для оценки пищевого статуса классифицировали массу тела в зависимости от индекса массы тела (ИМТ) и риска развития сопутствующих заболеваний в соответствии с
рекомендациями Всемирной Организации Здравоохранения (2003 г.). ИМТ рассчитывали как отношение массы тела в килограммах к росту человека в квадратных метрах. Для исследования качественных показателей мы строили гипотезы, которые проверяли с помощью соответствующих критериев, использующих ранги. Для подобной оценки лучше всего подходит коэффициент ранговой корреляции Спирмена – Y, вычисляемый по значениям рангов, которые проставляются объектам в соответствии с рассматриваемыми признаками. Отличия считались достоверными при p<0,05. Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием пакета прикладных статистических программ Аttestat, Microsoft Office (EXCEL), Statistica 6.0
Результаты и обсуждение. На первом этапе мы оценили динамику показателей воспроизводства населения в Республике Татарстан за десять лет. С 2011 году в Российской Федерации, впервые за последнее столетие, наблюдался положительный естественный прирост населения. Демографические показатели улучшались за счет роста уровня рождаемости и снижения смертности населения. Важное значение, на данном этапе, имело улучшение качества жизни населения и комплекс мер правительства Российской Федерации направленных на повышение рождаемости (материнский капитал, социальные выплаты и т.д.). Улучшения показателей демографического потенциала страны за семь лет очень значительны и связаны с вступлением в детородный возраст многочисленного поколения женщин, родившихся в середине восьмидесятых годов двадцатого века. Последние два года доля женщин фертильного возраста уменьшилась за счет сокращения числа женщин в возрасте 20-29 лет, на которые приходится более половины всех рождений. Изменения возрастных коэффициентов среди женщин репродуктивного возраста привели к снижению показателей рождаемости. Коэффициенты естественного движения населения в Республике Татарстан за последние десять лет представлены в таблице 1.

Согласно анализу представленных данных общий коэффициент рождаемости, несмотря на меры социальной поддержки, в последние годы имеет тенденцию к снижению. Улучшение качества медицинского обслуживания, ранняя диагностика заболеваемости, всеобщий охват диспансеризацией привели к существенному снижению общего коэффициента смертности населения. Поэтому, несмотря на снижение уровня рождаемости, наблюдается положительный естественный прирост в Республике Татарстан, в 2017 году равен 1,1 на 1000 человек (в целом по стране естественная убыль составила -0,9 на 1000 человек).
Суммарный коэффициент рождаемости (плодовитости) вычисляется как сумма возрастных коэффициентов рождаемости для групп в интервале от 15 до 49 лет. Этот коэффициент показывает, сколько в среднем детей родила бы женщина на протяжении всего репродуктивного периода при сохранении в каждом возрасте уровня рождаемости того года, для которого рассчитывались возрастные коэффициенты. Величина не зависит от возрастного состава жителей и характеризует средний уровень рождаемости в данный календарный период. Уровень суммарного коэффициента рождаемости (плодовитости) выше 4,0 считается высоким, меньше 2,15 — низким. Для простого замещения поколений необходимо 2,14-2,15 рождений на одну женщину [4].

Самое низкое значение коэффициента суммарной рождаемости в Российской Федерации отмечалось в 1999 году – 1,157, в 2016 году этот показатель составил 1,762 ребенка на одну женщину, в 2017 – 1,608, прослеживается тенденция к снижению. В Республике Татарстан в 2016 году коэффициент суммарной рождаемости составил 1,7, 2017 году – 1,8, что не может обеспечить простого замещения поколений[4].
Репродуктивное поведение семьи во многом зависит от собственной оценки качества жизни. В зависимости от цели и ожиданий респондентов социально-экономические условия воспринимаются по разному, для одних они благоприятные, другим кажутся препятствующими самореализации во многих жизненных сферах. Термин «качество жизни очень часто используется в литературе в связи с показателями здоровья. Определений этого понятия очень много, и Всемирная организация здравоохранения в 1995 году предложила следующее: восприятие людьми своего положения в контексте культуры и ценностной ориентации, в которых они живут, и в связи с их целями, ожиданиями, нормами и заботами. Это комплексное понятие, подверженное сложному взаимодействию физического здоровья человека, его психического состояния, степени независимости, общественных взаимоотношений и особенностей окружающей среды [14].
По результатам социологического опроса проведен статистический анализ влияния на самооценку качества жизни женщины различных аспектов с использованием коэффициента корреляции – γ (табл. 2). Качество жизни - сложная система взаимосвязей различных составляющих, мы выделили лишь несколько из них. Согласно нашим исследованиям на территории Республики Татарстан собственное восприятие качества жизни женщины зависит от оценки собственного здоровья (отсутствие проблем со здоровьем и хронических заболеваний повышает оценку качества жизни респондентов) (γ=0,5), наличие собственного жилья (γ=0,6) и удовлетворенность оказанной медицинской помощью (γ=0,4). Нами выявлены связи самооценки качества жизни женщины с возрастом, чем старше женщина, тем хуже оценка. Удовлетворенность желаемым количеством детей (γ=0,3) сказывается на восприятии качественной стороны жизни женщины. Среди факторов, влияющих на качество жизни, по собственному мнению респондентов, единственный, на который может повлиять сам респондент, оказался индекс массы тела. С увеличением индекса массы тела самооценка качества жизни женщины ухудшается (γ=0,4).

Репродуктивное поведение находится под сильным влиянием текущих социально-экономических условий жизнедеятельности личности и семьи. Таким образом, социологическое исследование собственного мнения жителей о качестве жизни несет субъективную информацию, но с его помощью можно выяснить проблемы, волнующие жителей, и наметить мероприятия по улучшению качественной стороны жизни населения. Репродуктивная функция женщины напрямую зависит от критической массы жировой ткани. Увеличение массы тела, развитие ожирения может привести к снижению фертильности, нарушениям менструального цикла, бесплодию, гиперандрогенным состояниям, различным гиперпластическим процессам (гиперплазия, полипоз эндометрия, яичников, молочных желез) [5,11,15]. Недостаточная обеспеченность или несбалансированное потребление жизненно важных нутриентов являются факторами постоянного отрицательного воздействия на здоровье, снижают
трудовой, интеллектуальный и репродуктивный потенциал общества в целом [8, 9, 13,16,17]. В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения [2] наименьший риска проблем со здоровьем наблюдается при индексе массы тела от 18,5 до 24,9. При значениях меньше 18,5 возрастает риск инфекционных заболеваний и заболеваний желудочно-кишечного тракта. Если ИМТ более 25, увеличивается риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, новообразований, гипертонии, сахарного диабета 2 типа, желчекаменной болезни и т.д.. Согласно проведенному нами исследованию, женщины фертильного возраста в 51,3% случаях имеют нормальную массу телу и наименьший риск проблем со здоровьем.

Одна треть женщин из обследованной группы (33,3%), согласно классификации, имела избыточную массу тела или ожирение I степени. Остальные респонденты страдали от недостатка массы тела – 13,4%. Риск развития сопутствующих заболеваний в разных возрастных группах отличается. С течением времени масса тела женщин изменятся(табл.3).

Наибольшее количество респондентов (55,9%) с нормальной массой тела встречается в возрасте от 18 до 30 лет, на этот период приходится самое большое количество родов. Но в этом возрасте чаще других отмечается и недостаток массы тела (29%). Количество женщин с избыточной массы тела и ожирением с возрастом увеличивается от 15,1% до 55,9%. Недостаточная масса тела (ИМТ меньше 18,5) после 40 лет практически не встречается. Характерной чертой современного общества является снижение энергозатрат в быту и трудовой деятельности. С возрастом постепенно уменьшается дополнительная физическая активность, что и приводит к накоплению жировой массы в организме и развитию ожирения. Более высокая физическая активность характерна для женщин до 30 лет. Около 78% молодых женщин, по результатам опроса, указали, что 2-3 раза в неделю занимаются в спортивном зале, плавают, ходят пешком и т.д. После 40 лет количество женщин с высокими физическими нагрузками снижается до 41%.
Женщины в 72% случаев уверены, что знают принципы здорового питания, количество калорий, необходимых для жизнедеятельности и самостоятельно могут оценить свой рацион. Несбалансированное питание и низкая физическая активность с
возрастом увеличивают риск развития избыточной массы тела и ожирения, возрастает вероятность развития алиментарно-зависимых заболеваний, что оказывает влияние на репродуктивное здоровье и
качество жизни женщин.
Выводы
1. Инициативы Президента России по улучшению демографической ситуации в стране, заключающиеся в продлении программы материнского капитала, предоставлении ежемесячных адресных выплат в связи с рождением первого ребенка, субсидировании ставки по ипотечному кредиту востребованы и своевременны.
2. В Республике Татарстан за последние семь лет сохраняется позитивная тенденция превышения числа родившихся над умершими, благодаря выстроенной социальной политики и улучшения качества жизни населения. Но, в данный период вступает в детородный возраст малочисленное поколение детей девяностых и двухтысячных годов, уровень рождаемости падает, но развитие медицинской помощи приводит к снижению показателей смертности. В результате, в Республике наблюдается естественный прирост населения, который в 2017 году снизился, но остался положительным и составил 1,1 на 1000 жителей.
3. Индекс массы тела, как показатель риска развития сопутствующих заболеваний среди женщин репродуктивного возраста имеет тенденция к росту, в зависимости от возраста. Субъективная самооценка женщин падает с увеличением индекса массы тела и приводит к снижению мотивации родителей для рождения ребенка. Необходимо проводить работу по улучшению условий и повышению качества жизни семей.
4. Достижение целей по улучшению демографической ситуации и качества жизни населения, представленных Правительством Российской Федерации, необходимо осуществлять путем реализации развития научных исследований в области профилактики наиболее распространенных неинфекционных заболеваний и продвижения принципов здорового питания с учетом региональных особенностей и традиций.


Список литературы.
1. Вялков А.И. Актуальные проблемы укрепления общественного здоровья и управления профилактической деятельностью в системе здравоохранения / Вялков А.И. // Проблемы управления здравоохранением. – 2009. – №5. – С.5-16.
2. Глобальная стратегия ВОЗ по питанию, физической активности и здоровью: Руководство стран по мониторингу и оценка осуществления, ВОЗ. – 2009. – 50 с.
3. Данишевский К.Д. Наиболее важные для России приоритеты в области здоровья населения трудоспособного возраста / Данишевский К.Д. // Проблемы управления здравоохранением. – 2010. - № 5. – С. 13-19.
4. Даутова Л.А. Репродуктивное поведение населения в аспекте современных медико-демографических показателей / Даутова Л.А., Кулавский В.А. // Репродуктивное здоровье детей и подростков. – 2007. – №3. – С.6-10.
5. Махмуд Т. Ожирение как репродуктивный барьер. Готовы ли мы к этой проблеме / Махмуд Т. // Акушерство и гинекология. – 2015. - №7. – С. 21-25.
6. Социальное и демографическое развитие России. Каирская программа действий: 15 лет спустя, ВОЗ // Издательство «Права человека», Москва. - 2010. – 171 с.
7. Султанаева З.М. Медико-демографические тенденции как критерий эффективности реформирования здравоохранения / Султанаева З.М. // Проблемы управления здравоохранением. – 2011. - № 3 . – С. 28-31.
8. Тутельян В.А. Влияние питания на здоровье и активное долголетие человека: современный взгляд. Будущее продовольственной системы России (в оценках экспертного сообщества) / Тутельян В.А., Батурин А.К. // [под ред. В.Ф. Лишенко] – М.: Экономика, 2014. - 309 с.
9. Тутельян В.А. Предпосылки и факторы формирования региональной политики в области здорового питания в России / Тутельян В.А., Суханов Б.Л., Керимова М.Г.// Вопросы питания. – 2007. - №6. С. 39-43.
10. Улумбекова Г.Э. Здоровье населения и здравоохранение в России и Республике Татарстан: анализ проблем и перспективы / Улумбекова Г.Э. // Казанский медицинский журнал. – 2010. - № 3. – С. 297-308.
11. Фофанова И.Ю. Роль витаминов и микроэлементов в сохранении репродуктивного здоровья / Фофанова И.Ю. // Гинекология. – 2005. - № 4. – С. 244-249.
12. Фролова О.А. Медико-демографические показатели как индикаторы репродуктивного здоровья (на примере Республики Татарстан) / Фролова О.А., Уткельбаев Р.И., Сафиуллина З.Ф. [и др.] // Общественное здоровье и здравоохранение. – 2012. - №1. - С. 5-8.
13. Фролова О.А. Оценка фактического питания населения и анализ развития алиментарно-зависимых заболеваний на территории Республики Татарстан / Фролова О.А., Карпова М.В. // Казань: «МеДДоК»; 2015. – 116 с.
14. EUROHIS: Разработка общего инструментария для опросов о состоянии здоровья – М., «Права человека», 2005. – 193 с.
15. Hooper L. Effect of reducing total fat intake on body weight: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials and cohort studies / Hooper L., Abdelhamid A., Moore H.J., et al. // British Medical Journal. – 2012. - v. 345– P. 1–15.
16. Khalaf A Prevalence and association of female weight status and dietary habits with sociodemographic factors: a cross-sectional study in Saudi Arabia / Khalaf A., Westergren A., Berggren V., et al. // Public Health Nutr. – 2015. – v. 18(5). – P. 784-796.
17. Park Y.C. Association Between Duration of Reproductive Years and Metabolic Syndrome / Park Y.C., Lee T.S., Kang H.T., et al. // J Womens Health (Larchmt). - 2018 Mar. - v.27(3). – P.271-277.
18. Rogozińska E. Effects of antenatal diet and physical activity on maternal and fetal outcomes: individual patient data meta-analysis and health economic evaluation / Rogozińska E., Marlin N., Jackson L., et al. // Health Technol Assess. – 2017 Aug. – v.21(41). - P.150-158.

УДК: 005.583.1
Коростелев С. А., Белостоцкий А. В., Песенникова Е.В., Марченко С.Д., Большакова Е.В. Институт профессионального образования. Первый МГМУ им И.М.Сеченова. 119992, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.
Факультет управления здравоохранением (ФУЗ). Кафедра организации и управления в сфере обращения лекарственных средств. 127018, г.Москва, ул. Складочная, д.1., стр.17.

 

Совершенствование мотивации медицинских работников

 

Резюме. Актуальность проблемы. Рациональное использование персонала является одним из основных условий эффективного функционирования учреждений здравоохранения. При этом мотивация труда является одним из действенных факторов роста качества  оказываемых ими медицинских услуг.

Ключевые слова: здравоохранение, медицинские работники, уровни управления, мотивация, мотивационный механизм, мотивы, стимулы, качество функционирования.

Контактное лицо:

Коростелев С.А.
Доктор медицинских наук, профессор, Института профессионального образования. Первый МГМУ им И.М.Сеченова. 119992, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. Факультет управления здравоохранением
(ФУЗ). Кафедра организации и управления в сфере обращения лекарственных средств. 127018, г.Москва, ул. Складочная, д.1., стр.17. Тел: 7-925-153-50-45, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Korostelev S.A., Belostoczkij A.V., Pesennikova E.V., Marchenko S.D., Bolshakova E.V.
Institute of vocational education. The first MGMU named I.M. Sechenova. 8-2, Trubetskaya street, Moscow, 119992. Faculty of Health Management (FUZ), Department of Organization and Management in the field of circulation of medicines. 127018, Moscow, Skladochnay astreet, 1- 17. Russia

 

Improvement of motivation of medical workers

 

Annotation. Background. Rational use of personnel is one of the main conditions for the effective functioning of health facilities. At the same time, labor motivation is one of the most effective factors in the growth of the quality of medical services provided by them.

Keywords: health care, medical workers, levels of management, motivation, motivational mechanism, motives, incentives, quality of functioning.

Contact person:

Korostelev S.A.
Doctor of Medicine Sciences, professor, Institute of vocational education. The first MGMU named I.M. Sechenova. 8-2, Trubetskaya street, Moscow, 119992. Faculty of Health Management (FUZ), Department of Organization
and Management in the field of circulation of medicines.127018, Moscow, Skladochnaya street, 1-17.
Тел: 7-925-153-50-45, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Актуальность проблемы. Здравоохранение - одна из приоритетных отраслей национальной экономики, цель которой - сохранение здоровья нации. Ее достижение может быть обеспечено благодаря усилиям работников системы здравоохранения. Однако, понятно, что для достижения целей любой организации, ее персонал должен быть мотивированным.
Задачи по улучшению управления качеством медицинской помощи стоят перед системами здравоохранения многих стран. Качество трудового потенциала страны и эффективность его использования можно существенно повышать за счет оптимальной мотивированности к эффективному труду персонала медицинской организации. В каждой медицинской организации, необходимо совместить интересы организации с личными интересами каждого работника, что создаст оптимальную мотивированность сотрудников в контексте их самореализации в организации. Фундаментальные разработки в области мотивационной сферы проводили такие ученые как А.Маслоу, М.Мак-Клелланд, Д.Аткинсон, Л.Верещагин, И.Карелин, О.Виханский, И.Ильин, В.Леонтьев, А.Колот, В.Здравомыслов, В.Ядов и др. Из актуальных российских исследователей в отрасли мотивации работников системы здравоохранения следует выделить В.Мадьянова, С.Федорова, К.Платонова, В.Мильман, В.Москалева, Б.Ясько и др.
Однако, невзирая на широкий круг основательных научных разработок, комплексное исследование проблематики мотивации работников системы здравоохранения еще не проведено. На основании чего можно утверждать о наличии актуальности исследований в данном направлении.
Цель работы. Комплексное исследование проблематики мотивации работников системы здравоохранения.
Материалы и методы. В работе использованы методы экономического и статистического анализа, сравнительный метод, метод количественного и качественного анализа, социологический. В качестве источника информации для получения оценочного материала было выбрано социологическое исследование путем метода анкетирования, т.к. данный вид социологического исследования является наиболее простым и доступным, а также не требует больших финансовых затрат. При анкетировании использована методика А.П. Василькова.

Результаты и обсуждение. Система взаимосвязей механизмов государственного управления с формами и методами мотивации работников системы здравоохранения на локальных уровнях базируется на том, что субъекты государственного управления с помощью утвержденных ими нормативно-правовых актов, используют определенные инструменты государственного управления, которые действуют в совокупности с формами и методами мотивации в медицинских учреждениях, благодаря чему можно достичь наибольшей результативности функционирования системы здравоохранения в стране [4].
Однако, несмотря на то, что органы государственной власти больше всего внимания уделяет развитию экономического механизма государственного управления, многочисленные опросы и исследования показывают, что работники системы здравоохранения в большей степени недовольны именно материальной формой мотивации [5], что свидетельствует о необходимости совершенствования непосредственно механизма мотивирования. Кроме того, следует учитывать наличие разных доминирующих потребностей в зависимости от принадлежности к определенной структурно-функциональной группе.

Так, руководитель медицинского заведения, также как и врач, получает моральное удовлетворение от работы, важнейший мотиватор - осознание важности своего дела, возможность реализовать профессиональные знания и навыки, интерес к труду; антимотиватор - размеры заработной платы и условия труда (у врача еще – отсутствие связи объема и содержания труда с уровнем оплаты). Средний медицинский работник –низкое моральное удовлетворение от работы, мотиваторы (кроме низкого
мотивационного уровня интереса к труду) и антимотиваторы – аналогичны. Младший медицинский работник –отсутствие морального удовлетворения от труда, мотиваторы - возможность получения дополнительной материального вознаграждения, антимотиватор- низкие размеры заработной платы, слабая ее связь с трудоемкостью работы и плохие условия труда [8]. Дополняет проблематику в этой сфере отсутствие единых организационных и теоретических принципов в подходах к мотивации
медицинских работников, низкий уровень овладения ими руководителями медицинских учреждений при реализации функции управления. В этой связи система материального стимулирования должна базироваться на принципе зависимости оплаты труда каждого медицинского работника от уровня его профессионализма и ежемесячного результата работы по количественно-качественным показателям, включая косвенные (сложность оказания медицинских услуг, отдаленность участков и т.п.). Также должна осуществляться выплата персональных надбавок за счет доходов от предоставления платных медицинских услуг населению.
Но не стоит забывать и про нематериальные факторы мотивации; - удовольствие от профессиональной деятельности; - удовлетворение от признания коллегами;- удовлетворение своих достижений; - гордость за достижения учеников; - радость от общего результата командной работы и др.
Ожидание благодарности со стороны пациентов и дополнительного материального вознаграждения от работодателя также выступают в качестве факторов, способных оказывать влияние на трудовое поведение медицинского персонала. Наряду с этим, медицинские работники проявляют определенное безразличие к высокой моральной оценке результатов их труда коллегами и руководством и не считают жесткие требования относительно выполнения должностных обязанностей со стороны последнего такими, что ощутимо стимулируют эффективную трудовую деятельность [2].
Полученные данные позволяют констатировать, что важность моральных стимулов для работников повышается параллельно с ростом уровня их квалификации, и, соответственно, заработка. Низкие размеры оплаты труда снижают чувствительность работников к моральным стимулам. При разработке комплексного механизма мотивации следует учитывать его многоуровневость, в частности наличие отличительных векторов влияния на мотивацию медицинских работников на разных уровнях управления системой здравоохранения:

- национальный уровень – государственно-управленческое влияние;

- отраслевой (министерский уровень) - системно-отраслевое влияние;

- локальный уровень (уровень медицинских заведений) - управленческое влияние.
Совокупность трехуровневых влияний сочетается в мотивационный механизм управления персоналом в системе здравоохранения. Комплексный и целостный подход к решению проблемы мотивации медицинских работников на разных уровнях управления даст возможность повысить эффективность и качество функционирования системы здравоохранения в целом. Не подлежит сомнению постулат, что мотивация медицинского работника должна быть направлена на повышение качества предоставления медицинских услуг [7].
В значительной мере от мотивации зависит эффективность работы медицинских коллективов. Психология медицинского труда призвана исследовать, какие факторы влияют на позитивную мотивацию врача, а какие наоборот - вынуждают его снизить значимость своего труда для самого себя. Необходимо также учитывать такую особенность медицинского персонала к своей профессии как к чему-то больше, чем к инструменту для зарабатывания денег. Профессия в медицине - это принадлежность к группе единомышленников, к касте, к весьма консервативной и закрытой структуре. И в этом есть еще одно направление для расстановки акцентов в системе мотивации: поощрение в виде внимания со стороны ключевых представителей медицинской среды.
Наряду с осознанием своей принадлежности к медицинскому обществу, очень близко находится еще один мотивационный механизм - управление профессиональным ростом и именем (званием) профессионала. Большое значение имеет наличие кандидатской или докторской степени, возможность ее получения, что дает возможность повысить статус сотрудника в коллективе. Следовательно, мотивация к профессиональному и личностному росту - одно из отличий медицинского персонала. Возможность инвестировать в свое развитие, повышение своей квалификации, что впоследствии даст возможность оказывать более профессиональную помощь, увеличивать количество повторных обращений пациентов и приток клиентов в сферу платных медицинских услуг, оказываемых государственными медицинскими заведениями, укреплять свое имя как специалиста. Поэтому возможность профессионального обучения (повышения квалификации) и развития также является эффективным
инструментом мотивационного влияния.
Следует учитывать, что сотрудники медицинской сферы далеко не всегда ставят на первое место свой доход и зависимость дохода от эффективности работы. Ментальная составляющая в медицине, как и ранее, сильная и часто преобладает над коммерческой. Так результаты исследований дают такое ранжирование мотивов медицинских работников (рис. 1), которое свидетельствуют об осознанности выбора профессиональной деятельности и принятия решения до ее начала [3].

В результате обработки данных по методике «Мотивация выбора медицинской профессии» А.П. Василькова было установлено, что:
• 55,7% представителей младшего сестринского персонала детской республиканской больницы выбрали профессию и остаются в ней по мотивам, адекватным медицинской деятельности;
• 26,3% руководствовались в выборе медицинской профессии потребностью в достижениях и уважении, пришли в медицину, чтобы поддержать семейные традиции и из-за престижа профессии;
• 18% привлекала в выборе медицинской профессии возможность заботиться о своем здоровье и доступность медикаментов. Это, согласно методике, так называемые «материальные ценности» [1].
Сравнительный анализ данных опросов показывает практически аналогичные ранжировки в мотивации выбора профессии в сфере медицины. Кроме того, одинаковая заработная плата при разных нагрузках (количество прикрепленного населения) не может выполнять мотивирующее влияние априори. Более того, одинаковая оплата труда при разных нагрузках имеет демотивирующий эффект и является фактором, который негативно влияет на качество медицинской помощи.
В этом аспекте эффективной представляется система выплат стимулирующего характера на основании критерии оценки трудовой деятельности медицинского персонала на примере отделения экстракорпоральных методов гемокоррекции краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Перинатальный центр» министерства здравоохранения Хабаровского края [6]. Стоит отказаться от жесткого нормирования вопросов оплаты и стимулирования труда медицинских работников. Именно отсутствие мотивационной политики, неспособность с помощью действующей системы оплаты труда ориентировать врача на результат привели к процветанию коррупции, распространению нелегальных доходов среди медицинских работников.
Если врач не имеет возможности зарабатывать легально приличные средства, он будет вынужден или изменять место работы (а достаточно часто - и страну), или соглашаться на нерегламентированные доходы от пациентов или фармацевтических компаний. При этом здоровье пациента остается вне поля зрения [9]. Разработка и внедрение механизмов мотивации медицинского персонала к повышению качества медицинской помощи, в частности, широкий ввод индикаторов качества, процедуры анонимного анкетирования потребителей услуг здравоохранения для определения степени удовлетворенности местной общины уровнем квалификации медицинских работников (например, разработка проекта журнала отзывов в который пациент смог бы выставлять бальную оценку врачу за качество проведенного им приема, и в конце месяца, или квартала она (оценка) будет учитываться при начислении премии) и ряд других.
Создание эффективной системы мотивации в медицинских заведениях должно базироваться на учете таких факторов:

1. Заработная плата медицинских работников - это адекватная плата за знание, квалификацию и усилия.
2. С увеличением возраста и опыта медицинских работников уровень заработной платы не является основным мотивирующим фактором.
3. Для врачей основным мотивирующим фактором является признание их профессиональной успешности, для медицинских сестер - причастность к общему делу.
4. В отличие от врачей в структуре мотивационных типов среди медицинских сестер достоверно больше люмпенизированных типов, для которых основным мотивирующим фактором является постоянный контроль за их деятельностью.
Кроме того необходимо на отраслевом уровне утвердить и внедрить в отечественную систему «Примерное положение о системе мотивации работников в медицинском заведении» как основной документ, который регламентирует управленческие действия и взаимоотношения в медицинской отрасли. Проблема нехватки медицинских кадров и отсутствия надлежащей мотивации труда медицинских работников имеет общегосударственные масштабы, поэтому очевидно требует решения путем принятия соответствующих законодательных и нормативных актов, которые бы повысили престижность труда медицинских работников в целом, способствовали бы привлечению медицинских кадров к работе в сельской местности, создавали бы условия для эффективного выполнения медицинским персоналом возложенных на него задач. Особенную актуальность этот вопрос приобретает для регионов, где осуществляется реформирование медицинской отрасли, ведь этот процесс требует надлежащего ресурсного обеспечения.
Выводы.
1. Система государственного обеспечения мотивации работников в системе здравоохранения является необходимым условием результативной деятельности отрасли и обеспечивается благодаря целеустремленному формированию и внедрению научно-обоснованных механизмов государственного управления, что существенно повысит эффективность деятельности системы здравоохранения в целом.

2. Перспективой дальнейших исследований по избранной тематике
может быть разработка полной модели компетентностей медицинского регистратора, для чего следует провести структурированное интервью с расширенной фокусной группой сотрудников.


Литература
1. Баймуратов Т.Р. Мотивация профессиональной деятельности медицинского персонала / Баймуратов Т.Р., Еникеева А.М., Насретдинова Л.М., Хусаенова А.А. // Педагогическое мастерство: материалы X Междунар. науч. конф. (г. Москва, июнь 2017 г.). — М.: Буки-Веди, 2017. — С. 5-6. — URL https://moluch.ru/conf/ped/archive/215/10991.
2. Галимова А.Ш. Проблема мотивации и оплаты труда медицинских работников / Галимова А.Ш., Исмагилова Г.А. // Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук. - 2014. - № 7-1. – С. 121-123.
3. Григорьян М.Р. Системы мотивации персонала в медицинском учреждении / Григорьян М.Р. // Современные научные исследования и инновации. – 2016. - № 7.http://web.snauka.ru/issues/2016/07/69723.
4. Клюева Н.В. Мотивация персонала государственных медицинских учреждений на этапе модернизации российского здравоохранения / Клюева Н.В., Перфилов В.П. // Сборник научных трудов SWorld. Материалы международной научно-практической конференции "Современные проблемы и пути их решения в науке, транспорте, производстве и образовании 2011". - Одесса: Черноморье, 2011. - Вып. 4. Т. 14. - С. 64-69.
5. Павлов К.В. Модели материального стимулирования медицинских работников в улучшении качества результатов их труда / Павлов К.В., Пинкус Т.М., Степчук М.А., Абрамова С.В., Боженко Д.П. // Вестник экономической науки. — 2011. — № 2 (20). — С. 137-143.
6. Саблин И.Д. Совершенствование системы мотивации медицинского персонала в бюджетном учреждении здравоохранения на примере отделения экстракорпоральных методов гемокоррекциикГБУз «Перинатальный центр» министерства здравоохранения хабаровского края / Саблин И Д. // Лидерство и менеджмент. - 2016. – т. 3. - № 4. – С. 259-276.
7. Сергеева Н.М. Мотивация медицинских кадров как фактор развития учреждений здравоохранения / Сергеева Н.М. // ИННОВ. - 2017. - № 3 (32) – С. 34-37.
8. Татарников М.А. Трудовая мотивация медицинских работников / Татарников М.А. // ГлавВрач. – 2007. – N 5. – С. 88-95.
9. Шушпанова Т.Н. Совершенствование методов мотивации в медицинских учреждениях (на примере ОГАУЗ «Санаторий «Красиво») / Шушпанова Т.Н. // Молодой ученый. – 2017. - № 9 (143). – С. 464-467

 


УДК: 616.379-008.64: 616.441-002: 612.017.1
Болотская Л.А., Тарлюн А.А.
Кафедра патофизиологии и общей патологии БУ ВО Сургутский государственный университет, медицинский институт. 628412, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра, г. Сургут, пр. Ленина, 1.

 

Патогенетическая роль В-клеточного и гуморального иммунитета в формировании и развитии аутоиммунных заболеваний эндокринных желез

 

Резюме. Актуальность проблемы. Одна из центральных ролей в патогенезе аутоиммунных заболеваний принадлежит В-лимфоцитам, которые превращаются в плазмоциты и синтезируют аутоантитела
(аутоАТ).

Ключевые слова: сахарный диабет тип 1, аутоиммунный тиреоидит, аутоантитела, клеточный иммунитет, гуморальный иммунитет.

Контактное лицо:

Болотская Лариса Алексеевна
доктор медицинских наук, профессор кафедры патофизиологии и общей патологии медицинского института, БУ ВО Сургутский государственный университет. 628412, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра,
г. Сургут, пр. Ленина, 1.; 89226556412, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Bolotskaya L.A., Tarlyun А. А.
Department of Pathophysiology and General Pathology BU VO Surgut State University, Medical Institute. Russian Federation, Khanty-Mansyisk autonomus district, Surgut, 1. Lenin av., 628412.

 

Pathogenetic role of B-cell and humoral immunity in the formation and development of autoimmune diseases of the endocrine glands

 

Abstract. Background. One of the central roles in the pathogenesis of autoimmune diseases belongs to B-lymphocytes, which are converted into plasmocytes and synthesize autoantibodies (autoAAT).

Key words: type 1 diabetes mellitus, autoimmune thyroiditis, autoantibodies, cellular immunity, humoral immunity.

Contact person:

Bolotskaya Larisa Alexeevna
Doctor of Sciences (Medicine), Professor, Department of Pathophysiology and General Pathology, Medical Institute, Surgut State University. Russian Federation, Khanty-Mansyisk autonomus district, Surgut, 1; Lenin av., 628412.
Phone: 89226556412, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Актуальность работы. В соответствии с теорией Volpe R., 1999 [10], разработанной на основе клонально-селекционной теории Бернета (1959), аутоиммунное заболевание обусловлено частичным дефектом иммунологического надзора. Выживший запрещенный клон органоспецифических Т-лимфоцитов не только запускает локализованный процесс по типу гиперчувствительности замедленного типа, но и воздействует на В-лимфоциты, которые превращаются в плазмоциты и образуют аутоантитела (аутоАТ). Циркулирующие АТ, кооперируясь на поверхности клеток фолликулярного эпителия с Т-лимфоцитами-киллерами, оказывают цитотоксическое действие на гормонально-активные клетки эндокринных желез: щитовидной
железы (ЩЖ), поджелудочной железы, вызывая их деструкцию, постепенное уменьшение их массы и снижение функции.
Одну из основных ролей в патогенезе аутоиммунного тиреоидита (АИТ) отводят аутоАТ к тиреоидной пероксидазе (ТПО), тиреоглобули-ну (ТГ), к рецептору тиреотропного гормона тиреоцитов (рТТГ). При этом, специфичность каждого из показателей, сопутствующих аутоиммунному процессу, проявляется различным функциональным состоянием ЩЖ и влиянием на состояние клеточного и гуморального звеньев иммунной системы [4].

При аутоиммунном сахарном диабете (АИСД) дефицит инсулина, или нарушение его функции обусловлены развитием аутоиммунных реакций к аутоантигенам островковых клеток, прежде всего β-клеток, или к тканевым рецепторам инсулина. Определение АИСД включает в себя такие клинические формы, как сахарный диабет (СД) тип 1 (инсулинзависимый СД), проявляющийся феноменом инсулита, и специфическими серологическими реакциями к антигенам островковых клеток, варианты диабета с образованием АТ к рецепторам инсулина и инсулинаутоиммунный синдром [5].

Наличие комбинации аутоиммунных заболеваний двух и более эндокринных желез приводит к недостаточности их функционирования. Аутоиммунный полигландулярный синдром 3-го типа представляет собой комбинацию аутоиммунных заболеваний ЩЖ с одними или несколькими другими аутоиммунными как эндокринными, так и неэндокринными заболеваниями. Встречаемость аутоАТ к ткани ЩЖ у таких пациентов гораздо выше, чем у лиц с АИТ и возрастает при увеличении продолжительности СД 1 типа [8]. Таким образом, доказано участие аутоАТ к антигенам ткани ЩЖ, β-клеток поджелудочной железы в их деструкции, что может реализовываться посредством антителозависимых цитотоксических механизмов (реакции гиперчувствительности II типа) [7]. Исследование состояния клеточного и гуморального звеньев иммунитета у лиц с впервые выявленным АИТ на фоне СД 1 типа, проживающих в условиях Среднего Приобья, выявило
вовлечение в аутоиммунный процесс В-клеточной популяции лимфоцитов на фоне многократного увеличения сывороточного IgA при наличии аутоАТ к целому спектру антигенов [1]. Длительное (пятилетнее) проспективное наблюдение за этими пациентами позволило проследить патогенетическую динамику состояния адаптивного иммунитета.

Цель исследования. Выявить патогенетические динамические особенности состояния В-клеточного и гуморального иммунитета при аутоиммунных заболеваниях эндокринной системы - АИТ и СД 1 типа.
Материалы и методы. После получения информированного согласия на участие в исследовании было обследовано 25 женщин в возрасте от 20 до 43 лет, имеющих сочетанную патологию: АИТ и СД 1 тип в состоянии гипо- (n=12) и эутиреоза (n=13). Данные пациенты составили исследуемую группу больных с диагнозом АИТ, который устанавливался на основании «больших симптомов» заболевания согласно «Клиническим рекомендациям Российской Ассоциации Эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита взрослых» (2002 г.) [2]. Диагностика и оказание медицинской помощи больным сахарным диабетом оказывалась согласно «Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (2017г) [3, 9].

Гормональное исследование сыворотки крови у пациентов проводилось натощак на анализаторе Sample Report Access 2 Immunoassay System S/N 506414 (США). Определение ауто-АТ к ТГ, к ТПО, к инсулину, к рТТГ, к собственным компонентам поджелудочной железы проводили с использованием иммуноферментного анализа (ИФА) на стандартных плашках по методике «БиоХимМак» (Россия). Оптическую плотность определяли на спектрофотометре «Reader Pasteur LP-400» (Франция),
длина волны 450 нм, по результатам которой строили калибровочную кривую. УЗИ ЩЖ проводили на ультразвуковом сканере ACUSON X300 (Германия).
Популяционный состав лимфоцитов периферической крови исследовали методом флюоресцентной микроскопии с использованием моноклональных АТ к поверхностным рецепторам CD19/20 («Сорбент», Россия) по стандартной методике на проточном цитометре Epics Culter XL. Концентрация общих иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG) сыворотки крови определяли турбодиметрическим методом с помощью стандартных антииммуноглобулиновых сывороток («МедБиоСпектр», Россия).
Статистический анализ полученных данных проводили при помощи пакетов статистических программ (MICROSOFT ACCESS, EXCEL for Windows; STATISTICA 6) с использованием методов непараметрического анализа. Исследованные количественные показатели представлены в виде Ме (L-H), где Ме – медиана, L – нижний квартиль, H – верхний квартиль. Статистическую значимость различий между двумя независимыми количественными переменными оценивали, используя непараметрический критерий Манна-Уитни. Для исследования связи признаков использовали регрессионный анализ. Для выявления взаимосвязи переменных проводили расчет коэффициента ранговой корреляции по Спирмену. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Результаты и обсуждение. При первичном обследовании определялось наличие аутоАТ к ТГ, ТПО, к собственным компонентам поджелудочной железы, к инсулину, однако достоверно (р<0,001) аномально высокие титры аутоАТ к ТПО 790 МЕ/мл (4,2-6,7 МЕ/мл) регистрировались у лиц вне зависимости от функционального состояния ЩЖ в сравнении с контрольной группой и, оставались таковыми к окончанию наблюдения 810 МЕ/мл (р<0,005). Исходно достоверное повышение содержание
IgA 6,2 г/л (1,8-2,2 г/л) (р<0,005) определялось на фоне умеренного увеличения IgG 19 г/л (9-12 г/л) у лиц как в эу-, так и в гипотиреоидном состоянии (р<0,02, р<0,005), соответственно (таб. 1, таб. 2).

При повторном исследовании установлен прирост содержания иммуноглобулинов всех классов в сыворотке исследуемой группы больных, достоверное превышение отмечено в сравнении с донорами для IgA 6,6 г/л (1,8-2,2 г/л) (р<0,005), IgG 24 г/л (9-12 г/л) (р<0,02). При первичном исследовании клеточного звена иммунной системы регистрировалось незначительное повышение относительного 19,5% (10-15%) и абсолютного 396 кл/мкл (220-380 кл/мкл) количества СD19/20+-клеток. Пятилетнее наблюдение выявило достоверный 23% (10-15%) и 480 кл/мкл (220-380 кл/мкл) (р<0,005, р<0,02, соответственно) прирост содержания этих клеток в сравнении с донорами.

При исследовании зависимости показателей клеточного звена иммунной системы от функционального состояния ЩЖ установлено, что относительное содержание СD19/20+-клеток к окончанию исследования остается достоверно (р<0,05) повышенным вне зависимости от функции ЩЖ. Тогда как достоверный (р<0,005) прирост абсолютного содержания клеток характерен для пациентов в гипотиреоидном состоянии (таб. 3, таб. 4).


Выводы. Полученные нами данные, характеризующие адаптивный иммунный ответ у лиц с АИТ в сочетании с СД 1 типа, проживающих в условиях Среднего Приобья, свидетельствуют о напряжении как клеточных, так и гуморальных механизмов иммунного ответа. При этом, спустя пятилетний срок наблюдения, наблюдается усугубление антителообразования на фоне умеренного прироста содержания В-клеток вне зависимости от функционального содержания ЩЖ.
Выявленные нами изменения в основном совпадают с результатами некоторых исследований, проведенных в условиях Севера [7, 6]. Особенности повышения содержания IgA на фоне гиперIgGемии в сыворотке в наших пациентов объяснимы не только с региональными особенностями, но и с фактом дебюта заболевания (клинического и субклинического).

Литература
1. Болотская Л.A. Иммунопатофизиологические особенности адаптивного иммунитета при аутоиммунной патологии эндокринных желез (аутоиммунном тиреоидите, сахарном диабете 1 типа). / Болотская Л.A., Тарлюн А.А. // Вестник Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого. – 2016. - №6(97). - С. 77-80.
2. Дедов И.И. Клинические рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита у взрослых. / Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Герасимов Г.А., Фадеев В.В., Трошина Е.А. // Проблемы эндокринологии. – 2003. - №6(49). - С. 50-54.
3. Дедов И.И. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. / Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю. // Сахарный диабет. – 2017. - №20(1S). - С. 1-112.
4. Ляшенко Е.А. Современные представления об аутоиммунной патологии щитовидной железы (обзор литературы). / Ляшенко Е.А. // Актуальные проблемы транспортной медицины. – 2013. - №4(34). - С. 37-46.
5. Один В.И. Иммунопафизиологические особенности и лабораторная диагностика сахарного диабета тип 1. / Один В.И., Цыган В.Н. // Клинико-лабораторный консилиум. – 2009. - №4. - С. 45-53.
6. Чуркина Т.С. Антитела к тиреоидной пероксидазе и их взаимосвязь с гормонами щитовидной железы и иммунологическими показателями крови у жителей г. Архангельска. / Чуркина Т.С., Лютфалиева Г.Т. // Вестник Уральской медицинской кадемической науки. – 2011. - №2(2). - С. 104-105.
7. Шагарова С.Г. К проблеме иммунопатогенеза аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. / Шагарова С.Г. // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). – 2011. - №1(100). - С. 42-45.
8. Шпаков А.О. Заболевания щитовидной железы у больных сахарным диабетом. / Шпаков А.О., Карпова П.А., Баллюзек М.Ф. // Трансляционная медицина. – 2013. - №6(23). - С. 34-41.
9. Jonklaas J. Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism: Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement./ Jonklaas J., Bianco A.C., Bauer A.J. et al. // Thyroid. – 2014. – Vol. 24 (12). – P. 1670–1751.
10. Volpe R. The immunomodulatory effects of anti-thyroid drugs are mediated via actions on thyroid cells, affecting thyrocyte-immunocyte signaling. / Volpe R. // Curr.Pharmaceut. Design. – 2001. - Vol. 7. – Р. 451-60.

УДК: 616.379-008.64: 616.441-002: 612.017.1
Болотская Л.А., Тарлюн А.А.
Кафедра патофизиологии и общей патологии БУ ВО Сургутский государственный университет, медицинский институт. 628412, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра, г. Сургут, пр. Ленина, 1.

 

Патогенетическая роль В-клеточного и гуморального иммунитета в формировании и развитии аутоиммунных заболеваний эндокринных желез

 

Резюме. Актуальность проблемы. Одна из центральных ролей в патогенезе аутоиммунных заболеваний принадлежит В-лимфоцитам, которые превращаются в плазмоциты и синтезируют аутоантитела
(аутоАТ).

Ключевые слова: сахарный диабет тип 1, аутоиммунный тиреоидит, аутоантитела, клеточный иммунитет, гуморальный иммунитет.

Контактное лицо:

Болотская Лариса Алексеевна
доктор медицинских наук, профессор кафедры патофизиологии и общей патологии медицинского института, БУ ВО Сургутский государственный университет. 628412, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра,
г. Сургут, пр. Ленина, 1.; 89226556412, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Bolotskaya L.A., Tarlyun А. А.
Department of Pathophysiology and General Pathology BU VO Surgut State University, Medical Institute. Russian Federation, Khanty-Mansyisk autonomus district, Surgut, 1. Lenin av., 628412.

 

Pathogenetic role of B-cell and humoral immunity in the formation and development of autoimmune diseases of the endocrine glands

 

Abstract. Background. One of the central roles in the pathogenesis of autoimmune diseases belongs to B-lymphocytes, which are converted into plasmocytes and synthesize autoantibodies (autoAAT).

Key words: type 1 diabetes mellitus, autoimmune thyroiditis, autoantibodies, cellular immunity, humoral immunity.

Contact person:

Bolotskaya Larisa Alexeevna
Doctor of Sciences (Medicine), Professor, Department of Pathophysiology and General Pathology, Medical Institute, Surgut State University. Russian Federation, Khanty-Mansyisk autonomus district, Surgut, 1; Lenin av., 628412.
Phone: 89226556412, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Актуальность работы. В соответствии с теорией Volpe R., 1999 [10], разработанной на основе клонально-селекционной теории Бернета (1959), аутоиммунное заболевание обусловлено частичным дефектом иммунологического надзора. Выживший запрещенный клон органоспецифических Т-лимфоцитов не только запускает локализованный процесс по типу гиперчувствительности замедленного типа, но и воздействует на В-лимфоциты, которые превращаются в плазмоциты и образуют аутоантитела (аутоАТ). Циркулирующие АТ, кооперируясь на поверхности клеток фолликулярного эпителия с Т-лимфоцитами-киллерами, оказывают цитотоксическое действие на гормонально-активные клетки эндокринных желез: щитовидной
железы (ЩЖ), поджелудочной железы, вызывая их деструкцию, постепенное уменьшение их массы и снижение функции.
Одну из основных ролей в патогенезе аутоиммунного тиреоидита (АИТ) отводят аутоАТ к тиреоидной пероксидазе (ТПО), тиреоглобули-ну (ТГ), к рецептору тиреотропного гормона тиреоцитов (рТТГ). При этом, специфичность каждого из показателей, сопутствующих аутоиммунному процессу, проявляется различным функциональным состоянием ЩЖ и влиянием на состояние клеточного и гуморального звеньев иммунной системы [4].

При аутоиммунном сахарном диабете (АИСД) дефицит инсулина, или нарушение его функции обусловлены развитием аутоиммунных реакций к аутоантигенам островковых клеток, прежде всего β-клеток, или к тканевым рецепторам инсулина. Определение АИСД включает в себя такие клинические формы, как сахарный диабет (СД) тип 1 (инсулинзависимый СД), проявляющийся феноменом инсулита, и специфическими серологическими реакциями к антигенам островковых клеток, варианты диабета с образованием АТ к рецепторам инсулина и инсулинаутоиммунный синдром [5].

Наличие комбинации аутоиммунных заболеваний двух и более эндокринных желез приводит к недостаточности их функционирования. Аутоиммунный полигландулярный синдром 3-го типа представляет собой комбинацию аутоиммунных заболеваний ЩЖ с одними или несколькими другими аутоиммунными как эндокринными, так и неэндокринными заболеваниями. Встречаемость аутоАТ к ткани ЩЖ у таких пациентов гораздо выше, чем у лиц с АИТ и возрастает при увеличении продолжительности СД 1 типа [8]. Таким образом, доказано участие аутоАТ к антигенам ткани ЩЖ, β-клеток поджелудочной железы в их деструкции, что может реализовываться посредством антителозависимых цитотоксических механизмов (реакции гиперчувствительности II типа) [7]. Исследование состояния клеточного и гуморального звеньев иммунитета у лиц с впервые выявленным АИТ на фоне СД 1 типа, проживающих в условиях Среднего Приобья, выявило
вовлечение в аутоиммунный процесс В-клеточной популяции лимфоцитов на фоне многократного увеличения сывороточного IgA при наличии аутоАТ к целому спектру антигенов [1]. Длительное (пятилетнее) проспективное наблюдение за этими пациентами позволило проследить патогенетическую динамику состояния адаптивного иммунитета.

Цель исследования. Выявить патогенетические динамические особенности состояния В-клеточного и гуморального иммунитета при аутоиммунных заболеваниях эндокринной системы - АИТ и СД 1 типа.
Материалы и методы. После получения информированного согласия на участие в исследовании было обследовано 25 женщин в возрасте от 20 до 43 лет, имеющих сочетанную патологию: АИТ и СД 1 тип в состоянии гипо- (n=12) и эутиреоза (n=13). Данные пациенты составили исследуемую группу больных с диагнозом АИТ, который устанавливался на основании «больших симптомов» заболевания согласно «Клиническим рекомендациям Российской Ассоциации Эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита взрослых» (2002 г.) [2]. Диагностика и оказание медицинской помощи больным сахарным диабетом оказывалась согласно «Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (2017г) [3, 9].

Гормональное исследование сыворотки крови у пациентов проводилось натощак на анализаторе Sample Report Access 2 Immunoassay System S/N 506414 (США). Определение ауто-АТ к ТГ, к ТПО, к инсулину, к рТТГ, к собственным компонентам поджелудочной железы проводили с использованием иммуноферментного анализа (ИФА) на стандартных плашках по методике «БиоХимМак» (Россия). Оптическую плотность определяли на спектрофотометре «Reader Pasteur LP-400» (Франция),
длина волны 450 нм, по результатам которой строили калибровочную кривую. УЗИ ЩЖ проводили на ультразвуковом сканере ACUSON X300 (Германия).
Популяционный состав лимфоцитов периферической крови исследовали методом флюоресцентной микроскопии с использованием моноклональных АТ к поверхностным рецепторам CD19/20 («Сорбент», Россия) по стандартной методике на проточном цитометре Epics Culter XL. Концентрация общих иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG) сыворотки крови определяли турбодиметрическим методом с помощью стандартных антииммуноглобулиновых сывороток («МедБиоСпектр», Россия).
Статистический анализ полученных данных проводили при помощи пакетов статистических программ (MICROSOFT ACCESS, EXCEL for Windows; STATISTICA 6) с использованием методов непараметрического анализа. Исследованные количественные показатели представлены в виде Ме (L-H), где Ме – медиана, L – нижний квартиль, H – верхний квартиль. Статистическую значимость различий между двумя независимыми количественными переменными оценивали, используя непараметрический критерий Манна-Уитни. Для исследования связи признаков использовали регрессионный анализ. Для выявления взаимосвязи переменных проводили расчет коэффициента ранговой корреляции по Спирмену. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Результаты и обсуждение. При первичном обследовании определялось наличие аутоАТ к ТГ, ТПО, к собственным компонентам поджелудочной железы, к инсулину, однако достоверно (р<0,001) аномально высокие титры аутоАТ к ТПО 790 МЕ/мл (4,2-6,7 МЕ/мл) регистрировались у лиц вне зависимости от функционального состояния ЩЖ в сравнении с контрольной группой и, оставались таковыми к окончанию наблюдения 810 МЕ/мл (р<0,005). Исходно достоверное повышение содержание
IgA 6,2 г/л (1,8-2,2 г/л) (р<0,005) определялось на фоне умеренного увеличения IgG 19 г/л (9-12 г/л) у лиц как в эу-, так и в гипотиреоидном состоянии (р<0,02, р<0,005), соответственно (таб. 1, таб. 2).

При повторном исследовании установлен прирост содержания иммуноглобулинов всех классов в сыворотке исследуемой группы больных, достоверное превышение отмечено в сравнении с донорами для IgA 6,6 г/л (1,8-2,2 г/л) (р<0,005), IgG 24 г/л (9-12 г/л) (р<0,02). При первичном исследовании клеточного звена иммунной системы регистрировалось незначительное повышение относительного 19,5% (10-15%) и абсолютного 396 кл/мкл (220-380 кл/мкл) количества СD19/20+-клеток. Пятилетнее наблюдение выявило достоверный 23% (10-15%) и 480 кл/мкл (220-380 кл/мкл) (р<0,005, р<0,02, соответственно) прирост содержания этих клеток в сравнении с донорами.

При исследовании зависимости показателей клеточного звена иммунной системы от функционального состояния ЩЖ установлено, что относительное содержание СD19/20+-клеток к окончанию исследования остается достоверно (р<0,05) повышенным вне зависимости от функции ЩЖ. Тогда как достоверный (р<0,005) прирост абсолютного содержания клеток характерен для пациентов в гипотиреоидном состоянии (таб. 3, таб. 4).


Выводы. Полученные нами данные, характеризующие адаптивный иммунный ответ у лиц с АИТ в сочетании с СД 1 типа, проживающих в условиях Среднего Приобья, свидетельствуют о напряжении как клеточных, так и гуморальных механизмов иммунного ответа. При этом, спустя пятилетний срок наблюдения, наблюдается усугубление антителообразования на фоне умеренного прироста содержания В-клеток вне зависимости от функционального содержания ЩЖ.
Выявленные нами изменения в основном совпадают с результатами некоторых исследований, проведенных в условиях Севера [7, 6]. Особенности повышения содержания IgA на фоне гиперIgGемии в сыворотке в наших пациентов объяснимы не только с региональными особенностями, но и с фактом дебюта заболевания (клинического и субклинического).

Литература
1. Болотская Л.A. Иммунопатофизиологические особенности адаптивного иммунитета при аутоиммунной патологии эндокринных желез (аутоиммунном тиреоидите, сахарном диабете 1 типа). / Болотская Л.A., Тарлюн А.А. // Вестник Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого. – 2016. - №6(97). - С. 77-80.
2. Дедов И.И. Клинические рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита у взрослых. / Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Герасимов Г.А., Фадеев В.В., Трошина Е.А. // Проблемы эндокринологии. – 2003. - №6(49). - С. 50-54.
3. Дедов И.И. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. / Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю. // Сахарный диабет. – 2017. - №20(1S). - С. 1-112.
4. Ляшенко Е.А. Современные представления об аутоиммунной патологии щитовидной железы (обзор литературы). / Ляшенко Е.А. // Актуальные проблемы транспортной медицины. – 2013. - №4(34). - С. 37-46.
5. Один В.И. Иммунопафизиологические особенности и лабораторная диагностика сахарного диабета тип 1. / Один В.И., Цыган В.Н. // Клинико-лабораторный консилиум. – 2009. - №4. - С. 45-53.
6. Чуркина Т.С. Антитела к тиреоидной пероксидазе и их взаимосвязь с гормонами щитовидной железы и иммунологическими показателями крови у жителей г. Архангельска. / Чуркина Т.С., Лютфалиева Г.Т. // Вестник Уральской медицинской кадемической науки. – 2011. - №2(2). - С. 104-105.
7. Шагарова С.Г. К проблеме иммунопатогенеза аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. / Шагарова С.Г. // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). – 2011. - №1(100). - С. 42-45.
8. Шпаков А.О. Заболевания щитовидной железы у больных сахарным диабетом. / Шпаков А.О., Карпова П.А., Баллюзек М.Ф. // Трансляционная медицина. – 2013. - №6(23). - С. 34-41.
9. Jonklaas J. Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism: Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement./ Jonklaas J., Bianco A.C., Bauer A.J. et al. // Thyroid. – 2014. – Vol. 24 (12). – P. 1670–1751.
10. Volpe R. The immunomodulatory effects of anti-thyroid drugs are mediated via actions on thyroid cells, affecting thyrocyte-immunocyte signaling. / Volpe R. // Curr.Pharmaceut. Design. – 2001. - Vol. 7. – Р. 451-60.

УДК: 616-001.5
1,2Солод Э.И., 1,2Лазарев А.Ф., 1,2Загородний Н.В.,
1Кадышев В.В.
1Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов» (ФГАОУ ВО «РУДН»), 117198, г. Москва, Миклухо-Маклая ул., 6
2Федеральное государственное бюджетное учреждение Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова Министерства здравоохранения (ФГБУ «ЦИТО имени Н.Н. Приорова»), 125299, г. Москва, ул. Приорова, 10

 

Перкутанный остеосинтез проксимального отдела плечевой кости блокируемыми спицевыми конструкциями

 

Резюме. Актуальность проблемы. Проблема выбора оперативного метода лечения многофрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости остается открытой до сих пор.

Ключевые слова: многофрагментарный перелом плечевой кости в проксимальной части, напряженный блокируемый спицевой остеосинтез.

Контактное лицо:

Кадышев Виталий Валерьевич
аспирант кафедры травматологии и ортопедии Медицинского факультета, врач травматолог-ортопед.
109387, г. Москва, Белореченская ул., д. 10, корп. 1, кв. 220.
Мобильный телефон: +7(968)913-09-07, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1,2Solod E.I., 1,2Lazarev A.F., 1,2Zagorodnyi N.V.,
1Kadyshev V.V.
1Peoples Friendship University of Russia (RUDN University), 117198, Moscow, Miklukho-Maklaya street, 6
2Central Institute of traumatology and orthopedics (CYTO) them. N.N. Priorov, 125299, Moscow, Priorova street, 10

 

Percutaneous osteosynthesis of proximal department of a humeral bone blocked by spoke designs

 

Summary. Relevance of a problem. The problem of the choice of an operational method of treatment of multifragmentary fractures of proximal department of a humeral bone remains open still.

Keywords: multifragmentary fracture of a humeral bone in a proximal part, the intense osteosynthesis blocked spoke.

Сontact person:

Kadyshev Vitalij Valerjevich
postgraduate student of the Department of traumatology and orthopedics of the Medical Department, the doctor the
traumatologist-orthopedist. 109387, Moscow, Belorechenskaya str., 10, bldg. 1, apartment 220.
Mobile phone: +7 (968)913-09-07, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Актуальность. Переломы проксимального отдела плечевой кости довольно широко распространены, особенно среди женщин старшей возрастной группы, и составляют 4-7% от всех переломов костей скелета, 55% от всех переломов плеча и до 75% среди переломов плечевой кости у лиц старше 40 лет [3, 13, 16]. У пятой части пациентов диагностируются многофрагментные варианты повреждения, которые без адекватной фиксации даже при точно выполненной репозиции отломков
считаются нестабильными, исходы часто остаются неудовлетворительными, а некоторыми авторами рассматриваются как показание к первичному эндопротезированию [3, 4, 17]. Проблема выбора метода ведения переломов плечевой кости со смещением отломков особенно у пациентов старшей возрастной группы в настоящее время остается не решенной [2, 12, 14, 18]. При анализе результатов оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости установлено, что в 32-57% случаев наблюдаются неблагоприятные исходы, а частота осложнений может достигать почти 50% [7]. К причинам развития осложнений можно отнести: стремление к необоснованному консервативному лечению при наличии показаний к оперативному и нарушение оптимальных сроков хирургического вмешательства; применение металлоконструкций, которые не позволяют обеспечить стабильный остеосинтез и полноценное функциональное лечение; проведение остеосинтеза без учёта биомеханических особенностей сегмента; выполнение остеосинтеза при разрушении суставной поверхности проксимального конца плечевой кости, нарушении его кровоснабжения; недостаточная интраоперационная репозиция; отсутствие или неполноценная послеоперационная реабилитация. При многофрагментарных переломах наиболее часто развиваются следующие осложнения: асептический некроз (до 11%), неправильное сращение или несращение, постгравматический артрит, тугоподвижность в плечевом суставе [3, 15, 17]. Накостный остеосинтез является одним из самых распространенных способов лечения переломов. При данном способе производится открытая репозиция и точное сопоставление отломков под контролем зрения. В связи с этим его можно рассматривать как метод выбора при остеосинтезе внутрисуставных и околосуставных переломов. Однако открытый доступ приводит к нарушению кровообращения в тканях, в связи с чем частыми осложнениями являются асептический некроз головки плечевой кости, переломы винтов и пластин [9].
При проведении внеочагового остеосинтеза переломов плечевой кости аппаратами наружной фиксации соблюдается минимальная травматичность и сохраняется локальное кровоснабжение отломков, что обеспечивает биологические возможности для регенерации поврежденного сегмента.

Точное соблюдение принципов натяжения спиц в аппарате позволяет создать стабильную фиксацию минуя дополнительную травму костной ткани. В то же время, применение внешних фиксаторов имеет ряд недостатков: возможность формирования контрактур в смежных суставах, развитие атрофии и фиброзного перерождения мышц, чрезмерные воспалительные процессы в области стержней и спиц. Кроме того, в период лечения происходит выраженное нарушение качества жизни пациента, а также увеличиваются сроки пребывания в стационаре [2, 7, 16]. В связи с этим, малоинвазивные методы остеосинтеза являются более перспективными и позволяют выполнить внутреннюю фиксацию фрагментов кости в максимально короткие сроки после травмы, сохраняя естественное течение репаративных процессов, что позволяет применять раннюю функциональную нагрузку. Интрамедуллярный остеосинтез характеризуется малой травматичностью и малой кровопотерей во время операции, а также в раннем послеоперационном периоде, что значительно снижает риски возникновения осложнений [1, 9]. При использовании интрамедуллярного остеосинтеза после аппаратной репозиции костных фрагментов через разрез вдали от места
перелома под контролем рентгенографии в кость вводится штифт, имеющий отверстия для винтов. Такой блокируемый остеосинтез обеспечивает стабильность репозиции, способствует эффективному срастанию места перелома, дает возможность для раннего начала реабилитационных мероприятий и предотвращает осложнения [2, 7, 16].
Таким образом, интрамедуллярный остеосинтез имеет следующие преимущества: отсутствует необходимость вовлечения большой площади тканей; сохраняется местное кровоснабжение; создается возможность для ранней реабилитации. К недостаткам метода можно отнести: недостаточно стабильную фиксацию отломков, возникающую как результат ограниченных размеров и часто более выраженного остеопороза в проксимальном фрагменте, что приводит к резорбции костной ткани вокруг имплантата и, как следствие, вторичному смещению отломков, а также нарушение эндостального кровоснабжения [2, 5, 7]. При остеосинтезе стержнями с блокированием имеется высокий риск миграции как самого стержня, так и винтов, а также повреждения подмышечного и лучевого нервов при установке и удалении блокирующих винтов. Основной проблемой остеосинтеза спицами или винтами после закрытой репозиции остается недостаточная прочность фиксации, что обусловливает необходимость применения дополнительной внешней иммобилизации, которая приводит к ограничению возможностей функционального лечения [3, 6, 8].
По данным ряда авторов, наименее травматичным методом оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости, обеспечивающим хороший анатомический и функциональный результат, является закрытая репозиция с фиксацией спицами под контролем электронно-оптического преобразователя рентгеновского изображения [9, 10].
Таким образом, проблема выбора оперативного метода лечения многофрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости не решена до конца и требует дальнейшего изучения, что и обусловливает актуальность настоящего исследования.
Цель исследования: улучшение результатов лечения закрытого многофрагментарного перелома плечевой кости на уровне хирургической шейки со смещением отломков путем использования напряженного блокируемого спицевого остеосинтеза.
Материалы и методы. Выполнен проспективный анализ 98 историй болезни пациентов с диагнозом «закрытый перелом плечевой кости на уровне хирургической шейки со смещением отломков», поставленном на основании типичной клинической картины и результатов инструментального исследования. Возраст больных составил от 37 до 89 лет (22 мужчин и 76 женщин, средний возраст 58,6±12,8 года). Все пациенты прошли лечение в ГБУЗ "ГКБ им. А.К. Ерамишанцева ДЗМ" (главный врач – доктор медицинских наук А.Р.Габриелян) в период с 2014 по 2018 гг. в условиях отделения травматологии (заведующий отделением – кандидат медицинских наук А.Б.Футрык). В большинстве случаев причиной перелома являлась бытовая травма (86,7%), на втором месте – ДПТ (10,2%), на третьем – производственная (3,1%). Группа I включала 36 пациентов (8 мужчин и 28 женщин), которым в период госпитализации оперативное лечение проведено методом «напряженного блокируемого спицевого остеосинтеза». Группу II составили 31 пациент (1 мужчина и 30 женщин), которым с целью лечения перелома был использован интрамедулярный остеосинтез с помощью штифтов. Группу III составили 31 пациент с переломом плечевой кости (13 мужчин и 18 женщин), которым была произведена открытая репозиция и фиксация отломков накостной пластиной. Всем пациентам проведена рентгенография плечевого сустава при поступлении, лабораторные исследования. Функциональное состояние пораженного сустава оценивали по шкале Маттиса-Любошица-Шварцберга по 16 признакам. При оценке рентгенологических результатов оперативного вмешательства принимали во внимание наличие признаков консолидации перелома и выраженность процессов ремоделирования костной ткани. Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с использованием программ "Мicrosoft Excel", "Statistica 6.0". Данные, которые согласно критерию Колмогорова-Смирнова и правилу двух и трех сигм подчинялись закону нормального (гауссовского) распределения представляли в виде среднего и стандартного отклонения (М±σ). Для категориальных переменных строили таблицы сопряженности и применяли Хиквадрат (Х2). При ожидаемых частотах меньше 5 дополнительно использовали двусторонний точный критерий Фишера. Для полной и объективной оценки проведенного оперативного лечения рассчитывали показатель эффективности лечения (ПЭЛ): ПЭЛ = (n 1-n2)/N·100%; где n 1 – пациенты, состояние которых улучшилось, n 2 –пациенты, состояние которых ухудшилось, N – общее количество пациентов. Критический уровень статистической значимости принимали за значение р менее 0,05.

Результаты и обсуждение. Иммобилизация в послеоперационном периоде осуществлялась у 71 пациентов (72,4%), в том числе косыночной повязкой – у 41 (41,8%), ортезом – у 28 (28,6%), гипсовой повязкой Дезо – 2 (2,0%). Продолжительность иммобилизации значительно отличалась в группах [1]. В группе I иммобилизация была показана 58,3% пациентов, период иммобилизации не превышал 21 дня, а в большинстве случаев (52,8%) ограничивался 7-14 днями. В группе II иммобилизация была показана 74,2% пациентов и ее продолжительность составляла 21 день и более. В группе III иммобилизация была показана 83,9% пациентов и также составляла 21 день и более. Установлена корреляционная связь средней степени между
видом оперативного лечения и продолжительностью иммобилизации (G=0,35, р=0,000092).
После окончания иммобилизации объем движений в суставах у большинства пациентов группы I восстановился к 14 дню, в группах II и III таких пациентов было на 68,7 (р=0,0001) и 77,7% (р=0,00001) соответственно меньше, а в срок восстановления объема движений в среднем составлял 21 день [2]. На 1 сутки после оперативного лечения болевой синдром регистрировался у 99% пациентов. К 15 суткам болевой синдром сохранялся у 16,7% пациентов группы I, 77,4% - группы II (что в 4,6 раз больше по сравнению с группой I, р=0,000001) и у 74,2% пациентов группы III (что в 4,4 раза больше по сравнению с группой I, р=0,00001). К 30 суткам болевой синдром беспокоил 2,8% пациентов группы I, а с 90 суток не отмечался ни в одном случае. В группах II и III к 30 суткам болевой синдром беспокоил 16,1% пациентов, что в 5,75 раз больше по сравнению с группой I (р=0,088), а к 90 суткам сохранялся еще в 2,3% случаев.
На 1 сутки после оперативного лечения функция травмированной конечности отсутствовала в 100% случаях. К 15 суткам в группе I функция руки восстановилась у 80,6% пациентов, тогда как в группе II – лишь у 22,6 (р=0,00001), а в группе III – у 16,1% пациентов (р=0,000001). У большинства пациентов групп II и III (58,1 и 64,5% соответственно) восстановление функции руки происходило к 30 суткам, еще у 12,9% пациентов – к 90 суткам. В отдаленном послеоперационном периоде нарушение функции верхней конечности отмечались только у 2,3% пациентов группы II. Более быстрое восстановление объема движений в суставах и функции травмированной конечности у пациентов группы I может быть связано с менее выраженным болевым синдромом и ранним началом реабилитационных мероприятий. Так, на лечебная физкультура с 1 суток проводилась у 66,7% пациентов группы I и лишь у 9,7% пациентов (р=0,00001) группы II и 6,5% пациентов (р=0,00001) группы III.
Реабилитационные мероприятия, включающими лечебную физкультуру с постепенно возрастающей нагрузкой и массаж, у большинства пациентов групп II и III начинались с 3 (12,9 и 38,7% соответственно) или с 7 суток (64,5 и 41,9% соответственно).
Среди нейротрофических расстройств в раннем послеоперационном периоде ведущим являлась отечность руки, которая на 1 сутки отмечалась у 100% пациентов. К 7 суткам отечность сохранялась у 25% пациентов группы I, 45,2% пациентов группы II и 41,9% пациентов группы III, а к 21 суткам – у 9,7% пациентов группы II и 19,4% пациентов группы III. На онемение руки в послеоперационном периоде предъявляли жалобы только пациенты групп II и III: на 1 сутки 22,6 и 29% соответственно. К 21 суткам онемение руки сохранялось у одного пациента (3,2%) группы II, а в группе III – не регистрировалось. Боль в травмированном суставе по шкале VAS на 1 сутки послеоперационного периода отмечали все обследованные пациенты.
При этом в покое боль беспокоила 83,3% пациентов группы I, 87,1% пациентов группы II и 90,3% пациентов группы III. К 7 суткам она сохранялась у 13,9% пациентов группы I, 54,8% - группы II (в 3,9 раз больше по сравнению с группой I, р=0,001)
и 74,2% пациентов группы III (в 5,3 раза больше по сравнению с группой I, р=0,000001); к 21 суткам – у 5,6%, 19,4 и 25,8% соответственно.
Более 21 дня отмечали боль при нагрузке 3 пациента (9,7%) группы II и 4 пациента (12,9%) группы III. При опросе на 21 сутки установлено, что незначительное снижение работоспособности и проблемы с одеванием отмечали 2,8% пациентов группы I, 9,7% - группы II и 19,4% - группы III. Существенное снижение работоспособности и значительные проблемы с самостоятельным одеванием снижали качество жизни у 2 пациентов в группах II и III (по 6,5%).
Среди отдаленных осложнений миграция фиксатора отмечалась в 1 случае в группе I (2,8%), в 1 случае в группе II (3,2%) и в 2 случаях в группе III (6,5%). Инфекционные осложнения встречались по 1 случаю в каждой группе. Несращение перелома зарегистрировано в 1 случае в группе II (3,2%), остеомиелит – в 1 случае в группе III (3,2%). В целом, осложнения нарушали течение послеоперационного периода у 6 пациентов: одного в группе I (2,8%), двух в группе II (6,5%) и трех в группе III (9,7%), т.к. имело место сочетание нескольких осложнений. Показатель эффективности оперативного лечения в отношении развития осложнений составил в группе I 94,4%, в группе II – 87,1%, в группе III – 80,6%. Таким образом, для успешного лечения многофрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости необходима анатомически точная репозиция отломков в сочетании с малоинвазивной техникой и ранним началом реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде для профилактики развития рубцовоспаечного процесса в периартикулярных тканях [11]. Использованный нами метод «напряженного блокируемого спицевого остеосинтеза» продемонстрировал малую травматичность и высокую эффективность, позволил сохранить кровоснабжение фрагментов, провести их максимально точную репозицию с минимальным повреждением тканей и снизить риск развития послеоперационных осложнений.
Все вышеизложенной обеспечило благоприятные условия для реализации тактики ранней реабилитации пациентов. В целом, анализ клинического материала показал, что закрытая репозиция, фиксация спицами под рентгенологическим контролем при переломах плечевой костив проксимально части является достаточно простым в применении, малотравматичным методом лечения, способствующим быстрому восстановлению функции плечевого сустава.

Выводы:
1. Технология напряженного блокируемого спицевого остеосинтеза может быть с успехом использована при многофрагментарных переломах проксимального отдела плечевой кости.
2. Эффективность метода доказана проведенным клиникорентгенологическим анализом результатов лечения пациентов на протяжении 6 месяцев (180 дней). Не зарегистрировано ни одного случая развития асептического некроза головки плечевой кости.
3. Проведение данного хирургического вмешательства минимизирует болевой синдром и обеспечивает условия для начала реабилитационных мероприятий, включающих лечебную физкультуру и массаж, в первые сутки после операции, снижает необходимость в использовании средств внешней иммобилизации, способствует более полному и быстрому восстановлению объема движений в плечевом суставе и функции поврежденной руки. Данная методика также может применяться как
при изолированной травме плеча, так и при сочетанной травме как малотравматичный способ хирургического лечения у пациентов с переломами нижних конечностей в сочетании с переломами проксимального отдела плеча.


Литература
1. Егоров К.С. Выбор метода фиксации при переломах проксимального отдела плечевой кости / Егоров К.С., Неверов В.А., Хромов А.А. и др. // Материалы науч. конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии». – Санкт-Петербург: ВМедА, 2010. – С. 28.
2. Коган П.Г. Эволюция лечения переломов проксимального отдела плечевой кости (обзор литературы) / Коган П.Г. и др. // Травматология и ортопедия России. – 2013. – № 3. – С. 154-161.
3. Линник С.А. Анализ результатов хирургического лечения переломов проксимального отдела плечевой кости / Линник С.А., Ранков М.М., Парфеев С.Г. и др. // Профилактическая и клиническая медицина. – 2011. – №1. – С. 129-132.
4. Макарова С.И. Оперативное лечение трех- и четырехфрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости / Макарова С.И. // Материалы науч. конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии». – Санкт-Петербург: ВМедА, 2010. – С. 27.
5. Маркин В.А. Оперативное лечение переломов проксимального отдела плечевой кости / Маркин В.А., Сергеев С.В., Исаак А. // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. - 2008. – №1. – С. 75-80.
6. Набиев Е.Н. Результаты оперативного лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости / Набиев Е.Н. // Вестник Кыргызско-Российского славянского университета. – 2015. – Т. 15, № 11. – С. 116-120.
7. Набоков А.Ю. Современный остеосинтез / Набоков А.Ю. // – М.: МИА, 2007. – 400 с.
8. Панов А.А. Хирургическое лечение повреждений проксимального сегмента плечевой кости / Панов А.А. и др. // Гений ортопедии. – 2017. – Т. 23, № 3. – С. 307-313.
9. Солод Э.И. Перкутанный функциональный остеосинтез переломов проксимального отдела плечевой кости напряженными спицевыми конструкциями / Солод Э.И., Лазарев А.Ф., Лазарев А.А. // Чаклинские чтения: сб. материалов науч.-практ. конф. – Екатеринбург, 2011. – С.70-71.
10. Солод Э.И. Перкутанный остеосинтез переломов проксимального отдела плечевой кости / Солод Э.И., Лазарев А.Ф., Лазарев А.А. // Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее: сб. тезисов I конгресса травматологов и ортопедов. – М., 2012. – С. 147.
11. Цыкунов М.Б. Реабилитация при повреждениях плечевого сустава / Цыкунов М.Б. // ЛФК и массаж. – 2017. – №2. – С. 37-41.
12. Шаповалов В.М. Особенности хирургической тактики при лечении больных с переломами плечевой кости / Шаповалов В.М., Хоминец В.В., Михайлов С.В. и др. // Материалы науч. конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии». – Санкт-Петербург: ВМедА, 2010. – С. 26.
13. Bhat S.B. Displaced Proximal Humerus Fractures in Older Patients: Shoulder Surgeons Versus Traumatologists / Bhat S.B. et al. // Orthopedics. – 2016. – v. 39. – P. 509-513.
14. Gradl G. Decision making in displaced fractures of the proximal humerus: fracture or surgeon based? / Gradl G. et al. // Int Orthop. – 2015. – v. 39. – P. 329-334.
15. Jawa A. Treatment of proximal humerus fractures: comparison of shoulder and trauma surgeons / Jawa A. et al. // Am J Orthop (Belle Mead NJ). – 2015. – v. 44. – P. 77-81.
16. Launonen A.P. / Epidemiology of proximal humerus fractures / Launonen A.P. et al. // Arch Osteoporos. – 2015. – v. 10. – P. 209.
17. Mao F. Comparison of Surgical versus Non-Surgical Treatment of Displaced 3- and 4-Part Fractures of the Proximal Humerus: A Meta-Analysis / Mao F. et al. // J Invest Surg. – 2015. – v. 28. – P. 215-224.
18. Tamimi I. Displaced proximal humeral fractures: when is surgery necessary? / Tamimi I. et al. // Injury. – 2015. – v. 46. – P. 1921-1929.

УДК: 616.13-089
1Шарафеев А.З., 2Халирахманов А.Ф., 2Алхазуров А.И., 2Габдулхаков Э.Ф.
1КГМА – филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, 420012, Российская Федерация, Казань, ул. Бутлерова, 36
2МСЧ ГБОУ ВПО К(П)ФУ Министерства образования России, 420043, Российская Федерация, Казань, ул. Чехова 1А

 

Результаты рентгенэндоваскулярного лечения ишемической болезни почек у пациентов с критическими атеросклеротическими поражениями почечных артерий и сопутствующей ишемической болезнью сердца

 

Реферат. Цель исследования. Провести анализ эффективности эндоваскулярной реваскуляризации критических стенооклюзионных поражений почечных артерий у пациентов с ишемической болезнью почек, ассоциированной с ишемической болезнью сердца.

Ключевые слова: ишемическая болезнь почек, реноваскулярная гипертензия, почечные артерии, стеноз, стентирование

Контактное лицо:

Альберт Ибрагимович Алхазуров
врач отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения МСЧ К(П)ФУ, адрес: 420043, Российская Федерация, Казань, ул. Чехова 1А, тел: 8-937-524-07-05,
адрес электронной почты: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1Sharafeev A.Z., 2Khalirahmanov A.F., 2Alhazurov A.I., 2Gabdulhakov E.F.
1KSMA – Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Rus sia, 36 Butlerova street, 420012 Kazan, Russia.
2MSCH FGBOU K(P)FU MO Russia, 1A Chehova street, 420043, Kazan, Russia.

 

Endovascular treatment results of ischemic kidney disease in patients with critical renal arteries atherosclerotic stenosis and concomitant ischemic heart disease

 

Abstract. The aim. To analyze the effectiveness of endo vascular revascularization of critical steno-occlusive lesions of the renal arteries (RA) in patients with ischemic kidney disease associated with ischemic heart disease.

Key words: ischemic kidney disease, renovascular hypertension, renal artery, stenosis, stenting.

Contact person:

Alhazurov Albert
doctor of depertment of interventional cardiology MSCH FGBOU K(P)FU MO Russia, 1A Chehova street, 420043,
Kazan, Russia., tel. 8-937-524-07-05, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Введение. Несмотря на значительное снижение уровня смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в последние года, ни до сих пор являются основной причиной заболеваемости, инвалидизации и смертности почти во всех странах. Различные популяционные регистры и исследования, анализирующие распространенность почечной патологии приводят цифру 10-3%, также говорят о достижении того показателя в группах высокого риска до 20%. Также стоит отметить, что увеличение числа пациентов с почечной патологией в последние годы происходит преимущественно из-за их вторичного поражения, как результат артериальной  гипертензии и сахарного диабета.
Уровень летальности пациентов с ССЗ, в 10-20 раз выше среди больных с имеющейся хронической болезнью почек (ХБП), по сравнению со всей популяцией, а вероятность  развития острых сердечно-сосудистых событий в десятки раз выше, чем риск развития терминальной стадии почечной недостаточности [1, 9]. По данным многочисленных проспективных исследований даже  незначительное снижении функции почек ассоциировано с увеличением риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смерти независимо от наличия других факторов риска.
Частота вновь выявленных сердечно-сосудистых событий составляет 4,8% у больных со второй стадией ХБП и увеличивается в разы при наличии 3-4 стадии ХБП [4]. В то же время следует заметить, что частой причиной и одной из разновидностей ХБП является ишемическая болезнь почек (ИБП). Атеросклеротический стеноз почечных артерий – основная причина развитияИБП [7]. Несмотря на многолетнее существование данной проблемы, тактика ведения этих пациентов по-прежнему не до конца ясна. Часть специалистов выступают за выполнение эндоваскулярной реваскуляризации, в месте с тем, последние проспективные рандомизированые клинические исследования не продемонстрировали преимуществ от стентирования почечных артерий в сравнение с оптимальной медикаментозной терапией [6, 8, 10, 12].

Цель исследования. Провести анализ эффективности эндоваскулярной реваскуляризации критических стенооклюзионных поражений почечных артерий у пациентов с ишемической болезнью почек, ассоциированной с ишемической болезнью сердца.
Материалы и методы. Нами было обследовано 3587 пациентов обеих полов в возрасте от 37 до 89 лет с клинической симптоматикой ишемической болезни сердца (ИБС) (стенокардия напряжения II-IV функционального класса, постинфарктный кардиосклероз).
По результатам диагностических коронароангиограмм было выделено 109 пациентов с ИБП и сопутствующим ИБС. Основной причиной ИБП в данной группе явился атеросклероз почечных артерий. 88 пациентам с критическими (>90%) стеноокклюзионными поражениями ПА была проведена эндоваскулярная реваскуляризация. 21 пациент с аналогичными поражениями ПА лечился консервативно и составили контрольную группу. Возраст оперированных пациентов составил от 39 до 87 лет, в среднем 59,7 ± 9,3 лет. Больше половины больных были лицами мужского пола (63%). Возраст пациентов контрольной группы составил от 40 до 87 лет, в среднем 60,4 ± 8,8 лет, также преимущественно это были мужчины (57%).
Статистический анализ полученных результатов проводился с помощью пакета прикладных программ «Статистика 5.0»: логистический регрессионный анализ проводился с пошаговым отбором в модель статистически значимых факторов с заданным порогом значимости. Многофакторный анализ проводился с помощью метода логистической регрессии с бинарной зависимой переменной. С целью определения качественных признаков использован непараметрический критерий χ2 и точный критерий Фишера. Статистическими значимыми считались различия при р <0,05.
Результаты. Анализ коронароангиограмм 3587 пациентов с клинической картиной ИБС выявил ранее не диагностированный гемодинамически значимый (>70%) стеноз ПА в 347 (9,67%) случае, в том числе: стенозов от 70 до 90% - 183 случаев (5,1%), критических стенозов (от 90% до 99%) - 133 (3,7%), тотальных окклюзий - 31 (0,86%), что согласуется с литературными данными [13].
Проведенный анализ больных с поражениями КА у пациентов с критическими поражениями и окклюзиями ПА и в группе без таких поражений ПА показал, что при наличии стенотического поражения одной или 2-х КА вероятность наличия критического стеноза или окклюзии ПА низкая, но при тяжелом многососудистом поражении КА 3-х и более анатомических локализаций или поражение ствола левой КА вероятность наличия стеноза ПА достоверно выше (р<0,01). Таким образом, многососудистое поражение 3-х и более коронарный артерий является ангиографическим предиктором критических поражений почечных артерий. У пациентов, подвергшихся эндоваскулярной реваскуляризации почек отдаленная проходимость
стентов и отсутствие рестенозов наблюдалось у подавляющего количества пациентов (94,3%), при этом частота рестенозов никак не зависела от исходной степени стеноза ПА (окклюзии или критического стеноза).
Непосредственно после (5-7 суток) процедуры реваскуляризации гипотензивный эффект отмечался в 79,5% случаев (р<0,05). Отмечалось достоверное снижение среднего систолическое АД на 17,7%, среднего диастолическое АД – на 13,9% (p<0,05).
В отдаленном периоде выживаемость пациентов составила 95,5%. Гипотензивный эффект процедуры был сохранен в 76,1%, (p<0,05) Повышение степени артериальной гипертензии наблюдалось у 9 (10,2%) пациентов. Анализ динамики параметров АД показал, что в среднеотдаленном периоде наблюдения, по сравнению с исходным, среднее систолическое АД снизилось на 20,9%, среднее диастолическое АД – на 15,5%.
Таким образом, эндоваскулярная реваскуляризация ПА приводит к гипотензивному эффекту с преимущественно выраженным снижением среднего систолического артериального давления на 20,9% (p<0,05), диастолического артериального давления на 15,5% (p<0,05). При этом у части пациентов (19,3%) полностью отпала необходимость приема антигипертензивных препаратов, а у 65% их количество значимо снизилось. Влияние на почечную функцию могло проявится в улучшении, ухудшении и отсутствии эффекта динамики СКФ. Улучшение почечной функции в отдаленном периоде после реваскуляризации отмечалось у 26 пациентов (30% случаев), стабилизация отмечалась у 38 пациентов (43,2%). Ухудшение почечной функции наблюдалось у 20 пациентов (22,7%). Анализ динамики почечной функции показал, что в отдаленном периоде наблюдения, по сравнению с исходным, среднее СКФ увеличилось на 10,3% (с 41,1±1,0 до 45,8±1,1 мл/мин/1,73м2) (p<0,05), средний уровень креатинина уменьшился на 11,2% (с 150,5±3,8 до 135,3±3,0 мкмоль/л) (p<0,05). Ухудшение функции почек в 2 случаях, возможно, было обусловлено рестенозом стента, в остальных случаях – без видимой причины.
Анализ полученных результатов показывает несомненную эффективность стентирования ПА в улучшении функционального состояния пациентов за счет снижения АД и улучшения почечной функции. Улучшение или стабилизация почечной функции через год после эндоваскулярного лечения ИБП наступили у 73,2% пациентов с критическими стенозами и тотальными окклюзиями ПА. Через год наблюдалось достоверное увеличение СКФ, и далее этот показатель оставался стабильным. Отрицательный эффект лечения может быть связан с дистальной эмболизацией сосудистого русла атеросклеротическими кристаллами [10].
Обсуждение. Три основных крупных рандомизированных исследований последних лет (STAR, ASTRAL, CORAL) не доказали превосходства методики стентирования почечных артерий по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией. В одном из наиболее значимых исследовании CORAL, опубликованном в 2013 году, авторы пришли к выводу, что стентирование почечных артерий не предоставляет дополнительных преимуществ по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией в предотвращении новых клинических событий у пациентов с артериальной гипертензии или ИБП на фоне гемодинамически значимых стенозов почечных артерии [4, 12]. Данное заключение подводит к выводу о нецелесообразности стентировнаия почечных артерий у пациентов с атеросклеротическими стенозами. Учитывая полученные данные других крупных исследований, таких как STAR (2006) и ASTRAL (2009), которые также не выявили значимого преимущества стентировния, может сформироваться ложное мнение о нецелесообразности стентирования стенозов ПА в случае их атеросклеротического поражения [2, 8].

Вопреки результатам данных исследований, имеется достаточное количество клинических исследований доказывающих, что стентирование ПА клинически благоприятно для правильно отобранных пациентов [10, 12, 13, 15]. Это особенно заметно у групп пациентов с четкими клиническими показаниями.
Исследования STAR, ASTRAL, CORAL не опровергают преимуществ у тщательно отобранных пациентов, однако в проведённых исследованиях таких пациентов крайне мало как в выборке, так и в самих этих исследованиях. Было бы крайне трудно и даже не этично рандомизировать пациентов с выраженной, неконтролируемой артериальной гипертензией и/или с пргрессирующей (терминальной) стадией почечной недостаточности. Исходя из этого, в выводах исследования CORAL было бы неплохо указать, что исследование не опровергает признанный клинический эффект у пациентов с четкими клиническими показаниями для диагностической ангиографии и стентирования, которые были представлены в исследовании в незначительном количестве [8].
Особенно важно подвергать реваскуляризации пациентов гемодинамически значимыми стенозами ПА и зачастую это не 70%, а значительно больше. Так, в исследованиях на собаках снижение почечного кровотока и повышение АД не наблюдалось, при степени сужения ПА менее 75% [3, 14]. В организме человека увеличение секреции ренина, по оценке каптоприл-стимулированной секреции почечной вены, наблюдается только у пациентов со стенозом более 80%, а снижение тканевой перфузии почек происходит при стенозе более 77% [14]. Исходя из вышесказанного, можно говорить, что у значительного большинства пациентов со стенозом менее 70% и даже менее 80%, стеноз является гемодинамически не значимым. Это особенно важно ввиду того, что даже в рандомизированных исследованиях степень стеноза часто завышается.
При анализе одного из последнего крупного рандомизированного исследования CORAL было выявлено установлено, что у 239 пациентов после повторного анализа степень стеноза была уменьшена с 73% до 66%, а пациентов со степенью сужения свыше 80% было меньше 20% из всей выборки пациентов [5, 8, 11, 12]. С учетом сказанного, особый интерес представляют пациенты с достоверно значимыми критическими стенозами и окклюзиями ПА (>90%). Выборку нашей группы составили пациенты только с критическим стенозами, при этом установлен как достоверный гипотензивный эффект (p<0,001), так и улучшение почечной функции (p<0,05).

Выводы.
Эндоваскулярная реваскуляризация критических атеросклеротических стенозов ПА у пациентов с ишемической болезнью почек и сопутствующей ИБС в 76,1% случаев улучшает течение артериальной гипертензии, в 73,2% стабилизирует или улучшает почечную функцию. 


Литература
1. Шарафеев А.З. Современное состояние вопроса стентирования почечных артерий / Шарафеев А.З., Халирахманов А.Ф., Шарафутдинов Б.М. // Практическая медицина. – 2014, - № 20, - С. 24-32.
2. Bax L. Stent placement in patients with atherosclerotic renal artery stenosis and impaired renal function: a randomized trial/ Bax L., Woittiez A-J.J., Kouwenberg H.J. et al. // Ann Intern Med. - 2009; - № 150:- P. 840–848.
3. Chrysant G.S. Proper patient selection yields significant and sustained reduction in systolic blood pressure following renal artery stenting in patients with uncontrolled hypertension: long-term results from the HERCULES trial. / Chrysant G.S., Bates M.C., Sullivan T.M., et al.// J Clin Hypertens. – 2014. - № 16. – P. 497–503.
4. Chrysochou C. Dispelling the myth: the use of reninangiotensin blockade in atheromatous renovascular disease. / Chrysochou C., Foley R.N., Young J.F., et al. // Nephrol Dial Transplant. – 2012. - № 27. - P. 1403–1409.
5. Cooper C.J. Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal artery stenosis./ Cooper C.J., Murphy T.P., Cutlip D.E. et al.//NEnglJMed. – 2014. - P. 37013–37022.
6. De Bruyne B. Assessment of renal artery stenosis severity by pressure gradient measurements. / De Bruyne B, Manoharan G, Pijls NHJ, et al. // J Am Coll Cardiol. – 2006. - № 48. – P. 1851–1855.
7. De Ciuceis C. Immune mechanisms in hypertension. / De Ciuceis C., Rossini C., La Boria E., et al. // High Blood Press Cardiovasc Prev. – 2014. - № 21. – P. 227–234.
8. Herrmann S.M. Management of atherosclerotic renovascular disease after Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions (CORAL) / Herrmann S.M., Saad A., Textor S.C. // Nephrol Dial Transplant. – 2015. – № 30. – p. 366–375.
9. Kotliar C. Local and systemic cellular immunity in early renal artery atherosclerosis. / Kotliar C., Juncos L., Inserra F. et al. // Clin J Am Soc Nephrol. – 2012. – № 7. – P. 224– 230.
10. Lerman L.O. Gained in translation: protective paradigms for the poststenotic kidney. / Lerman L.O., Textor S.C. // Hypertension – 2015. - № 65. - P. 976– 982.
11. Mangiacapra F. Translesional pressure gradients to predict blood pressure response after renal artery stenting in patients with renovascular hypertension. / Mangiacapra F, Trana C, Sarno G, et al. // Circ Cardiovasc Interv. – 2010. - № 3. – P. 537–542.
12. Mark P.B. Renovascular hypertension: to stent or not to stent? / Mark P.B., Schiffrin E.L., Jennings G.L., et al. // Hypertension. – 2014; - № 64. – P. 1165–1168.
13. Parekh D.J. Tolerance of the human kidney to isolated controlled ischemia /Parekh D.J., Weinberg J.M., Ercole B. et al. // J Am Soc Nephrol – 2013. - № 24. - P. 506–517.
14. Textor S.C. Attending rounds: a patient with accelerated hypertension and an atrophic kidney /Textor S.C. // Clin J Am Soc Nephrol. – 2014. - № 9. –p. 1117–1123.
15. White CJ. The ‘chicken little’ of renal stent trials: the CORAL trial in perspective./ White CJ. // JACC Cardiovasc Interv. – 2014. - № 7. – P. 111–113.

УДК: 616.12-008.46-036.12:616.153.96
Полунина Е.А.
ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121

 

Анализ уровня фракталкина (CX3CL1) у больных хронической сердечной недостаточностью с сохранной фракцией выброса левого желудочка

 

Резюме. Актуальность проблемы. Изучение и поиск высоко прогностических маркеров воспаления у больных хронической сердечной недостаточности (ХСН) является перспективным направлением современной медицины.

Ключевые слова: фракталкин, воспаление, хроническая сердечная недостаточность, фракция выброса левого желудочка

Контактное лицо:

Полунина Екатерина Андреевна
кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, Научно-исследовательский институт краевой инфекционной патологии, ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет»
Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Космонавтов 18/1,
тел: 89086184178 e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Polunina E.A.
Astrakhan State Medical University, 121 Bakinskaya St., Astrakhan, 414000, Russia

 

Analysis of the level fractalkine (CX3CL1) in patients with chronic heart failure with preserved ejection fraction of the left ventricle

 

Abstract. Background. The study and search for highly prognostic markers of inflammation in patients with chronic heart failure (CHF) is a prospective direction of modern medicine.

Keywords: fractalkine, inflammation, chronic heart failure, ejection fraction of the left ventricle

Contact person:

Polunina Ekaterina Andreevna
Cand. Sci. (Med.), Senior researcher of the research Institute of the regional infectious pathology,
Astrakhan State Medical University, 121 Bakinskaya St. Russia, 414000, Astrakhan, street of Kosmonavtov 18/1,
tel: 89086184178 e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Актуальность проблемы. Неотъемлемым компонентом патогенеза некоторых сердечно-сосудистого заболевания является воспаление, в развитии которого принимает участие каскад иммунологических реакций. Значимую роль в запуске этих реакций играют цитокины – группа небольших по размеру медиаторов белковой природы, которые участвуют в передаче сигналов преимущественно в иммунной системе [7, 12, 13]. Одним из представителей данной группы является хемокин CX3CL1 или фракталкин (ФКН). Несмотря на то, что первые упоминания о нем в медицинских исследованиях появились в 1997 году, он уже успел привлечь внимание большого количества исследователей [9]. При изучении уровня фракталкина у больных с сердечнососудистыми заболеваниями установлено наличие корреляционных взаимосвязей с увеличением риска развития рестеноза после коронарного шунтирования, доказана роль фракталкина при отторжении трансплантированного сердца, в
развитии дисфункции сосудистого эндотелия, а также в инициации воспалительного процесса в сосудистой стенке и ее ремоделировании [1, 11, 16, 19, 20]. Активно исследуется роль фракталкина в патогенезе атеросклероза и дестабилизации
атеросклеротической бляшки при поражении коронарных сосудов. В ряде исследований доказано, что фракталкина может являться прогностическим маркеров тяжести сердечно-сосудистых заболеваний и маркером активности воспалительного процесса и, что особенно важно, изменение его уровня происходит на самых ранних этапах заболевания [2, 10, 14]. При этом в настоящее время недостаточно изучены механизмы взаимодействия фракталкина с другими гуморальными и клеточными факторами воспалительного процесса и возможность использования фракталкина в качестве терапевтической мишени. Также в современно литературе представлено незначительное количество исследований, посвященных изучению уровня фракталкина и его прогностической роли у больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [18, 21, 22], которая безусловно является ведущей проблемой современной медицины. ХСН ежегодно приносит огромный социально-экономический ущерб, и, к сожалению, в ближайшее время прогнозируется увеличения количество больных данной патологией [6]. Согласно исследованием последних лет, особое внимание стало уделяться больным с сохранной фракцией выброса левого желудочка (сохФВ), это от одной трети до половины всех больных ХСН [3, 4]. Исходя из вышесказанного, изучение уровня фракталкина у больных ХСН с сохранной фракцией выброса является актуальным и перспективным.

Цель исследования: изучить и проанализировать уровень фракталкина у больных хронической сердечной недостаточностью с сохранной фракцией выброса левого желудочка в зависимости от стадии заболевания.
Материалы и методы. Диагноз ХСН ставился на основании Национальных рекомендаций по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр), утвержденных в 2013 году [8]. Для диагностики тяжести течения ХСН использовали шкалу оценки клинического состояния больных (ШОКС). Лечение больные получали по стандартам. Из исследования исключались больные, перенесшие инфаркт миокарда в течение последних 6 месяцев, аортокоронарное шунтирование, с любой острой патологией и индексом массы тела более 30. Клинико-анамнестическая характеристика больных представлена в таблице 1.


Для формирования группы контроля были обследованы 60 добровольцев (группа контроля была сопоставима по возрасту и полу с больными ХСН). Проведение исследования одобрено Этическим комитетом. Всеми обследуемыми лицами было подписано информированное согласие на участие в исследовании. Ультразвуковое исследование сердца осуществляли на сканере «фирмы «Siemens» (Германия).
Определение уровней фракталкина в образцах плазмы осуществлялось с помощью иммуноферментных наборов для количественного определения фракталкина (СХ3СL1) в биологических жидкостях с применением тест-систем «RayBio® Human Fractalkine», фирмы «RayBiotech, Inc.», США.

Для статистического анализа материала использовалась программа STATISTICA 11.0, (StatSoft, Inc., США). Данные представленыв виде Ме (5%-95%) (медиана и процентили). Отличия считались статистически значимы при значении p<0,05. Объективную проверку на нормальность распределения проводили с помощью статистического критерия (теста Колмогорова-Смирнова) с коррекцией значимости по Лиллифору. Оценка интенсивности корреляционной связи проводилась с помощью рангового коэффициента корреляции Спирмена.

Результаты исследования. Полученные данные показали, что значение уровня медианы фракталкина у больных ХСН с сохФВ был статистически значимо выше, чем в группе контроля (рис.1).


При анализе уровня фракталкина в зависимости от стадии у больных ХСН с сохФВ были получены данные, представленные в таблице 2.


Значение уровня медианы фракталкина у больных I, IIA и IIБ+III стадии было статистически значимо выше, чем в группе контроля. При межгрупповом сравнении больных I и IIA стадии установлено, что значение медианы уровня фракталкина было также статистически значимо выше у больных с IIA стадией. При сравнении больных IIA и IIБ+III стадией была выявлена тенденция к статистически значимому уменьшению медианы уровня фракталкина у больных IIБ+III стадии. У больных I стадии по сравнению с больными IIA стадией значение уровня фракталкина было статистически незначимо ниже. Между больными I и IIБ+III различия значения уровня медианы фракталкина были статистически незначимы.
Проведенный корреляционный анализ свидетельствует о наличии корреляционной зависимости между значением уровня фракталкина у обследуемых больных и значением ШОКС и результатами теста 6' ходьбы (таб.3).
Обсуждение. Как уже было упомянуто ранее, исследования, посвященные изучению уровня фракталкина у больных хронической сердечной недостаточностью, единичны и в основном принадлежат зарубежным авторам. B.Richter с соавт. (2012) доказали, что фракталкин является независимым предиктором риска смертности у пожилых больных ХСН [21]. П.П. Кравчун с соавт. (2015) установили, что повышение уровня фракталкина приводит к развитию систолической дисфункции и прогрессированию сердечной недостаточности у больных с постинфарктным кардиосклерозом, сахарным диабетом 2 типа и ожирением [5]. S.K.B. Hidemann c соавт. (2014) предложили использовать фракталкин в качестве биомаркера для прогнозирования риска у больных с ХСН, к аналогичному выводу пришли в своем исследовании чуть раньше W.Xuan с соавт. (2011). X.Gu с соавт. (2015) в эксперименте на мышах пришли к выводу, что увеличение уровня фракталкина способствует прогрессированию сердечной недостаточности [17, 22, 15]. Главной акцент авторы всех исследований делают на необходимости поиска механизма активации данного хемокина и экспрессии его рецептора (СX3СR), а также возможности влияния на данный механизм, что предположительно будет способствовать предупреждению прогрессирования целого ряда сердечно-сосудистых болезней.

Полученные нами результаты совпадают с выводами раннее проведенных исследований, при этом работ по изучению уровня и тенденции изменения уровня фракталкина у больных ХСН с сохранной фракцией выброса не было найдено в доступной литературе. Уровень фракталкина у больных ХСН с сохФВ в нашем исследовании был выше, чем в группе контроля, а так как фракталкин является не только провоспалительным, но и хемоаттрактивным цитокином, увеличение его уровня может запускать и поддерживать повреждение миокарда. Увеличение уровня фракталкина наблюдалось при всех стадиях у больных ХСН с сохФВ при сравнении с группой контроля, но интересным фактом было увеличение уровня фракталкина с I по IIА стадию и уменьшение его при IIБ+III стадии. Подтверждением данной тенденции было изменение силы корреляционных связей. Возможно при дальнейшем прогрессировании ХСН ведущую роль начинает играть не воспалительное повреждение
миокарда, а ремоделирование и увеличение его жесткости.
Выводы. Определение уровня фракталкина у больных хронической сердечной недостаточностью с сохранной фракцией выброса левого желудочка можно использовать в качестве прогностического маркера прогрессирования заболевания Финансирование. Работа выполнена в рамках реализации гранта Президента РФ по государственной поддержке молодых ученых за проект «Персонализированная диагностика и прогнозирование течения сердечно-сосудистых заболеваний» (МК-6200.2018.7).

 

Список литературы
1. Ахминеева А.Х. Патогенетические особенности дисфункции эндотелия при респираторно-кардиальной коморбидности / Ахминеева А.Х., Полунина О.С., Севостьянова И.В., Воронина Л.П. // Кубанский научный медицинский вестник. - 2014. - №4(146). - С. 11-15.
2. Ахминеева А.Х. Роль фракталкина как маркера воспалительной активации при сочетанной респираторно-кардиальной патологии / Ахминеева А.Х., Полунина О.С., Севостьянова И.В., Воронина Л.П. // Кубанский научный медицинский вестник. - 2014. -№1(143). - С. 31-33.
3. Базаева Е.В. Диагностическая значимость биологических маркеров при хронической сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса левого желудочка / Базаева Е.В., Мясников Р.П., Метельская В.А., Бойцов С.А. // Журнал сердечная недостаточность. – 2015. – Т. 16. – №. 1. – С. 43-51.
4. Драпкина О.М. Новые акценты в изучении патогенеза хронической сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса: фокус на маркеры воспаления / Драпкина О.М. Палаткина Л.О. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2014. - №3. - С.317-321.
5. Кравчун П.П. Новые маркеры прогрессирования хронической сердечной недостаточности у больных с постинфарктным кардиосклерозом, сахарным диабетом 2 типа и ожирением / Кравчун П.П., Кадыкова О.И., Габисония Т.Н. // Georgian medical news. – 2015. – № 1 (238) – С. 60–64.
6. Ларина В.Н. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности (по рекомендациям Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2016 г.) / Ларина В.Н., Чукаева И.И. // Лечебное дело. - 2016. - №3. - С.37-48.
7. Макконен К.Ф. Содержание провоспалительных цитокинов и C-реактивного белка у больных хронической сердечной недостаточностью с систолической и диастолической дисфункцией левого желудочка сердца / Макконен К.Ф., Суязова С.Б., Осипова О.А. и др. // Фундаментальные исследования. – 2012. - №7. – С. 123-127.
8. Мареев В.Ю. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр) / Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П. и др. // Журнал Сердечная Недостаточность. - 2013. – Т. 14. - № 7. - С. 379-472.
9. Меснянкина О.А. Фракталкин: патогенетическая роль и диагностические возможности / Меснянкина О.А., Янчевская Е.Ю., Бен М. // Кубанский научный медицинский вестник. - 2017. - №2 (163). - С. 148-151.
10. Павлова М.М. Фракталкин - прогностический маркер длительности приступного периода бронхиальной астмы / Павлова М.М., Полунина О.С., Воронина Л.П., Нуржанова И.В. // Астраханский медицинский журнал. - 2010. - Т. 5. - №4. - С. 111-112.

11. Полунина Е.А.Взаимосвязь повышения уровня фракталкина и дисфункции сосудистого эндотелия при хронической сердечной недостаточности / Полунина Е.А., Севостьянова И.В., Воронина Л.П.и др. // Астраханский медицинский журнал. - 2014. - Т. 9. - № 2. - С. 69-74.

12. Уклистая Т.А. Анализ ассоциации полиморфизма генов провоспалительных цитокинов и ренин-ангиотензиновой системы с легочной гипертензией у больных хронической обструктивной болезнью легких / Уклистая Т.А., Галимзянов Х.М., Полунина О.С., Перова Н.Ю., Уклистая Е.А. // Современные проблемы науки и образования. - 2015. - №4. - С. 367.
13. Цой Л.Г. Цитокины и хроническая сердечная недостаточность/ Цой Л.Г. // Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета. – 2017. –Т. 17, № 7. – С. 72-75.
14. Falchari R.A. Level of fractalkine in case of bronchial asthma / Falchari R.A., Prokofieva T.V., Popov E.A. // Modern Science. - 2017. - №10. -С. 137-140.
15. Gu X. Fractalkine neutralization improves cardiac function after myocardial infarction / Gu X., Xu J., Yang X.P. et al. // Exp Physiol.– 2015. – Vol. 100 (7). – P. 805-817.
16. Guo Y. Plasma CX3CL1 levels and long term outcomes of patients with atrial fibrillation: the West Birmingham Atrial Fibrillation Project / Guo Y.,Apostalakis S.,Blann A.D., Lip G.Y. // Cerebrovasc Dis. – 2014. – Vol. 38 (3). – P. 204-211.
17. Hildemann S.K. Fractalkine promotes platelet activation and vascular dysfunction in congestive heart failure / Hildemann S.K., Schulz C., Fraccarollo D. et al. // Thromb Haemost. -2014. – Vol. 111 (4). – P. 725-735.
18. Koller L. Predictive power of the fractalkine receptor CX3CR1 on CD4 T cells in patients with chronic heart failure / Koller L., Blum S., Korpak M. et al. // Nt J Cardiol. – 2014. – Vol. 171 (1). P. – 96-97.
19. Libby P. History of Discovery: Inflammation in Atherosclerosis / Libby P. // Arterioscler Thromb Vasc Biol. – 2012. – Vol. 32 (9). - 2045–2051.
20. Njerve I.U. Fractalkine levels are elevated early after PCI-treated ST-elevation myocardial infarction; no influence of autologous bone marrow derived stem cell injection / Njerve I.U., Solheim S., Lunde K. et al. // Cytokine. – 2014. – Vol. 69 (1). – P. 131-135.
21. Richter B. Fractalkine is an independent predictor of mortality in patients with advanced heart failure / Richter B., Koller L., Hohensinner P.J. et al. // Thrombosis and Haemostasis. – 2012. – Vol. 108 (6). – P. 1220–1227.
22. Xuan W. Detrimental effect of fractalkine on myocardial ischaemia and heart failure / Xuan W., Liao Y., Chen B. et al. // Cardiovasc Res.– 2011. – Vol. 92 (3). – P. 385-93.


УДК: 611.018.74: 616-001.34
1Воронков А.В., 1Поздняков Д.И., 1Хури Е.И.,
2Воронкова М.П.
1Пятигорский медико-фармацевтического институт - филиал ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет». 357532, г. Пятигорск, пр. Калинина, д.11.
2Федеральное государственное образовательное учреждение высшего образования «Волгоградский государственный медицинский университет». 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, д. 1.

 

Влияние производного пиримидин-4-1(Н)-она на вазодилятирующую функцию эндотелия сосудов у крыс в условиях экспериментальной черепно-мозговой травмы

 

Резюме. Актуальность проблемы. В виду неуклонного роста случаев черепно-мозгового травматизма и значительной роли в патогенезе черепно-мозговой травмы эндотелиальной дисфункции сохранение эндотелиальной функции представляет несомненный научно-практический интерес.

Ключевые слова: черепно-мозговая травма, эндотелий, эндотелиопротекторы, глиатилин.

Контактное лицо:

Поздняков Дмитрий Игоревич
преподаватель кафедры фармакологии с курсом клинической фармакологии Пятигорского медикофармацевтического института. 357532, Пятигорск, пр. Калинина, 11. тел: +7-918-756-08-89
e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1Voronkov A. V., 1Pozdnyakov D. I., 1Khoury E. I.,
2Voronkovа M.P.
1Pyatigorsk medical and pharmaceutical Institute - branch of the «Volgograd state medical University». 357532, Pyatigorsk, Kalinina Ave, 11.
2Federal state educational institution of the higher education «Volgograd state medical University». 400131 Volgograd, square of the Fallen fighters, 1.

 

Effect of pyrimidine-4-1 (H) -OH derivative on vasodilating function of vascular endothelium of rats under conditions of experimental traumatic brain injury

 

Abstract. Background. In view of the steady increase in cases of craniocerebral trauma and a significant role in the pathogenesis of craniocerebral trauma of endothelial dysfunction, preservation of endothelial function is of undoubted scientific and practical interest.

Key words: traumatic brain injury, endothelium, endotheliopathy, gliatilin.


Contact person:

Pozdnyakov Dmitry
lecturer of the Department of pharmacology with a course of clinical pharmacology Pyatigorsk medical
and pharmaceutical Institute. 357532, Pyatigorsk, av.Kalinina, 11. tel: +7-918-756-08-89
e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Введение. Последние статистические данные показывают неуклонный рост случаев черепномозгового травматизма – 55 млн. человек ежегодно переносят черепно-мозговую травму (ЧМТ) [11]. Помимо бытового травматизма, дорожно-транспортных происшествий черепно-мозговой травме в значительной степени подвержены профессиональные спортсмены, действующие военные [6,12]. Бимодальность возрастного пика у лиц, подверженных ЧМТ также играет существенную роль в распространенности данного состояния [11]. С точки зрения эпидемиологии, экономических затрат на диагностику и лечение/реабилитацию, а также высокие показатели отдаленных негативных последствий, ЧМТ несет огромную социально -экономическую нагрузку и стоит в одном ряду с ишемическим инсультом, болезнью Альцгеймера [10]. Уникальность ЧМТ, состоит в том, что церебральная дисфункция возникает только посредством действия экзогенного фактора [11]. Однако, несмотря на униполярность повреждения, травмирующий фактор запускает целый патофизиологический каскад деструкции мозговой ткани, т.е. наблюдается полимодальность вторичной травмы головного мозга. Помимо «классических» составляющих каскада вторичного повреждения мозга в условиях ЧМТ: воспаление, эксайтотоксичность, оксидативный стресс, митохондриальная дисфункция и т.д. [10], в последнее время некоторыми авторами выделяется еще одна немаловажная его составляющая – эндотелиальная дисфункция [9,11]. Структурно-функциональный дефект эндотелия церебральных сосудов может являться «связующим» фактором, объединяющим большинство «классических» механизмов повреждения - существует
тесная взаимосвязь между эндотелиальной дисфункцией, окислительным стрессом, нарушением проницаемости гемато-энцефалического барьера и дисфункцией митохондрий (рис.1) [11].


На основании вышеизложенного сохранение эндотелиальной функции можно считать одним из новых и перспективных направлений коррекции последствий ЧМТ [9,11].

Производные пиримидин-4- 1(Н)-она характеризуются обширным спектром фармакологической активности, включающем в себя: регенерирующую, противовоспалительную, антигипертензивную, антиоксидантную и др. виды активности [5]. В ранее проведенных экспериментальных исследованиях были установлены эндо [4] – и церебротропные [3] свойства для некоторых производных пиримидин- 4-1(Н)-она, что делает данный класс соединений перспективным для дальнейшего изучения на предмет наличия эндотелиопротекторного действия.
Цель исследования. Оценить влияние нового пептид-замещенного производного пиримидин-4-1(Н)- она на изменение вазодилатирующей функции эндотелия сосудов в условиях экспериментальной черепно-мозговой травмы у крыс
Материалы и методы исследования. Исследование выполнено на 48 крысах-самцах линии Wistar. Животных рандомизировали по возрасту и весу (половозрелые, массой 220-240 грамм), было сформировано 4 равные экспериментальные группы (n=12). ЧМТ моделировали методом свободного падения груза массой 150 г на теменно-затылочную область черепа животного с высоты 50 см [1]. Первая группа животных – позитивный контроль (ПК), которым не воспроизводили ЧМТ. Вторая группа крыс – негативный контроль (НК), с ЧМТ и не получавшая фармакологическую поддержку. Третья и четвертая группы животных (крысы с ЧМТ) получали референтный препарат глиатилин в дозе 50 мг/кг и изучаемое производное пиримидин-4-1(Н)-она под
лабораторным шифром GLY в дозе 50 мг/кг соответственно. Исследуемое соединение и референтный препарат вводили интраперитонеально на протяжении 3-х суток (1 инъекция ежедневно) с момента воспроизведения ЧМТ. По истечении указанного времени у крыс регистрировали изменение состояния вазодилатирующей функции эндотелия сосудов, а также оценивали изменение концентрации гомоцистеина в сыворотке крови. Состояние вазодилатирующей функции эндотелия сосудов оценивали у наркотизированных хлоралгидратом (350 мг/кг) крыс допплерографическим методом (ультразвуковой допплерограф, датчик УЗОП-010-01 с рабочей частотой 25 МГц и программного обеспечения «ММ-Д-К-Minimax Doppler» v.1.7. (Санкт–Петербург, Россия) при модификации синтеза эндогенного оксида азота. Датчик допплерографа устанавливали в теменную об ласть головного мозга крыс, в качестве модификаторов синтеза NO использовали: ацетилхолин (АЦХ) 0.1 мг/кг (Sigma-Aldrich), L-аргинин 150 мг/кг (Panreac), нитро-L—аргинин метиловый эфир (L- NAME) 15 мг/кг (Sigma-Aldrich), для оценки эндотелий-независмой вазодилатации вводили нитроглицерин 0,007 мг/кг (Биомед). Все используемые тест–системы вводились внутривенно в левую бедренную вену, непосредственно в процессе регистрации кровотока [2]. Далее у животных производили забор венозной крови с последующим получением сыворотки для определения концентрации гомоцистеина (коммерческий набор реактивов для определения гомоцистеина производства компании «DiaSyS» (Германия)). Пробоподготовка и дальнейший ход анализа соответствовал инструкции, прилагаемой к набору. После проведения всех необходимых манипуляций животные выводились из эксперимента декапитацией до выхода из наркоза.

Полученные в ходе проведения исследования результаты обрабатывали методами вариационной статистики с применением программного комплекса «STATISTICA 6.0». Данные представляли в виде М±SE, проверяли на нормальность распределения с применением критерия Шапиро-Уилка. Для сравнения средних применяли метод однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA) с пост-тестом Ньюмена-Кейсла и рангового критерия Крускалла-Уоллиса. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.
Результаты исследования. Оценивая состояние вазодилатирующей функции эндотелия сосудов у ПК группы крыс (рис.2), установлено повышение скорости мозгового кровотока в ответ на введение АЦХ данной группе животных на 45,1% (p<0,05) и ее снижение при введении L-NAME на 30,2% (p<0,05) относительно фоновой скорости церебрального кровотока (4,3±0,289 см/сек) ПК группы крыс. Введение L-аргинина данной группе животных не привело к значимому изменению скорости мозгового
кровотока. Введение НТГ животным группы ПК способствовало увеличению скорости локального церебрального кровотока на 46,3% (p<0,05). Полученные данные согласуются с литературными источниками [2]. У группы крыс НК в условиях ЧМТ, по сравнению с группой животных позитивного контроля отмечено ухудшение сосудистой реакции в ответ на введение АЦХ и L-NAME, что отражается в менее значимом увеличении/уменьшении скорости мозгового кровотока при введении данных анализаторов эндотелиальной функции (скорость церебрального кровотока изменилась на +26% и -12,3% соответственно от ее исходного уровня (3,7±0,618 см/сек)). Кроме того у НК группы животных наблюдалось увеличение скорости церебрального кровотока в ответ на введение L-аргинина на 20,2% (p<0,05), что свидетельствует о развитии у данной группы крыс феномена «L-аргининового парадокса [2].

Следует отметить, что скорость локального мозгового кровотока при введении НТГ у всех групп животных с ЧМТ статистически значимо не отличалась от таковой у ПК группы крыс (рис.2).

У крыс с ЧМТ, получавших глиатилин отмечено восстановление эндотелиальной функции, что отражается в более выраженной сосудистой реакции при введении АЦХ и L-NAME у данной группы животных, по сравнению с НК группой крыс на 30,4% (p<0,05) и 72,4% (p<0,05) соответственно. В ответ на введение L-аргинина скорость церебрального кровотока у крыс, получавших глиатилин, увеличилась всего на 16,4% (p<0,05) от ее фонового значения (4,9±0,255 см/сек.), что было меньше аналогичного значение НК группы животных на 23,2% (p<0,05).
В условиях коррекции ЧМТ изучаемым соединением GLY (рис.2) скорость мозгового кровотока у
крыс в ответ на введение АЦХ увеличилась на 31,4% (p<0,05) относительно ее исходного значения (4,2±0,155 см/сек.), в то время как при введении L-NAME данный показатель уменьшился на 19% (p<0,05). Введение L-аргинина данной группе животных привело к увеличению скорости локального церебрального кровотока на 14,7% по сравнению с ее первоначальным значением. Следует отметить, что статистически значимых отличий между группами животных, получавших глиатилин и GLY, установлено не было. Оценивая изменение концентрации гомоцистеина у крыс в условиях ЧМТ (рис.3), установлено повышение данного показателя у НК группы животных, относительно группы крыс позитивного контроля в 6,6 раза (p<0,05).
У крыс, получавших глиатилин и исследуемое соединение GLY, содержание гомоцистеина снизилось относительно НК группы животных на 14% (p<0,05) и 34,8% (p<0,05) соответственно.
Обсуждение результатов. Известно, что эндотелий сосудов играет существенную роль в поддержании оптимального сосудистого тонуса, обеспечивая адекватный уровень кровоснабжения головного мозга, что немаловажно в условиях заболеваний, сопряжен-ных с недостаточностью церебральной гемодинамики, например, черепно-мозговой травме [9,11].

Однако, являясь в большой степени лабильной структурой, сосудистый эндотелий подвержен воздействию ряда неблагоприятных факторов, что нарушает его структурно-функциональную целостность, усугубляя течение заболевания [2]. Исходя
из значительной роли эндотелия сосудов в поддержании оптимального уровня мозгового кровотока, представляется перспективным сохранение эндотелиальной функции посредством применения фармакологически активных субстанций – эндотелиопотекторов [2]. В настоящем исследовании установлено положительное эндотелиотропное действие нового пептид-замещенного пиримидин-4-1(Н)-она под лабораторным шифром GLY, применение которого в дозе 50 мг/кг способствовало сохранению вазодилатирующей функции эндотелия сосудов в условиях ЧМТ. Подобное действие соединения GLY может быть связано с уменьшением образования гомоцистеина, что также отражено в данном исследовании. Гомоцистеин – продукт деметиилирования метионина играет значимую роль в патогенезе эндотелиальной дисфункции. Гипергомоцистеинемия приводит к прямой альтерации эндотелиоцитов, снижая продукцию оксида азота, нарушает обмен фолатов, необходимых для адекватного функционирования эндотелия, ухудшает реологические свойства крови и эластичность сосудистой стенки [8]. Кроме того в литературных источниках приводятся данные свидетельствующие о том, что избыток гомоцистеина усиливает генерацию свободных радикалов, интенсифицируя вторичное – окислительное повреждение эндотелия [7]. Таким образом, снижение уровня гомоцистеина на фоне применения соединения GLY способно восстановить вазодилатирующую функцию эндотелия в условиях ЧМТ. Однако нельзя отрицать и другие потенциально возможные механизмы эндотелиотропного действия соединения GLY. Так для производных пиримидин- 4-1(Н)-она описана PKC – ингибирующая активность и прямое воздействие на функцию eNOS [4], что также может лежать в основе эндотелийпозитивной активности субстанции GLY, как представителя класса производных пиримидин-4- 1(Н)-она.

Выводы.
1. В условиях черепно-мозговой травмы у крыс наблюдается ухудшение вазодилатирующей функции эндотелия сосудов, сопровождаемое снижением вазореактивности к АЦХ и L-NAME, развитием феномена «L-аргининового парадокса» и повышением концентрации гомоцистеина в 6,6 раза (p<0,05).
2 Применение соединения GLY способствовало сохранению вазодилатирующей функции эндотелия сосудов, а также снижению концентрации гомоцистеина, по сравнению с животными, не получавшими фармакологическую поддержку на 34,8% (p<0,05).
3. Эндотелиотропный эффект соединения GLY был сопоставим с таковым у референтного препарата – глиатилина, что делает его перспективным объектом для дальнейшего изучения как средства комплексной терапии ЧМТ с эндотелиотропным действием.

Литература.
1. Воронков А.В. Моделирование черепно-мозговой травмы в условиях эксперимента у крыс / Воронков А.В., Калашникова С.А., Хури Е.И., и др. // Современные проблемы науки и образования. - 2016. - № 5; URL: https://www.science-education.ru/ru/article/view?id=25242 (дата обращения: 05.01.2018).
2. Воронков А.В. Влияние флавоноидов: гесперидина и патулетина на вазодилатирующую функцию эндотелия сосудов головного мозга экспериментальных животных на фоне его фокальной ишемии / Воронков А.В., Оганесян Э.Т., Поздняков Д.И., и др. // Научные ведомости БелГУ. Серия: Медицина. Фармация. - 2017.- №19. - С.186-194
3. Воронков А.В. Влияние новых производных пиримидин-4(1Н)-она на психоэмоциональный дисбаланс и некоторые нарушения энергетического обмена у крыс на фоне ишемии головного мозга / Воронков А.В., Шабанова Н.Б., Поздняков Д.И., и др. // Современные проблемы науки и образования. - 2017. - № 5.; URL: https://science-education.ru/ru/article/ view?id=26738 (дата обращения: 05.01.2018).
4. Воронков А.В. Изучение влияния 2-стирилпроизводных пиримидин- 4(1Н)-она на состояние антитромботического потенциала, на фоне экспериментально вызванной недостаточности половых гормонов /Воронков А.В., Мамлеев А.В., Поздняков Д.И. // Здоровье и образование в XXI веке. - 2016. - №2. - С.603-608
5. Сочнев В.С. Молекулярное моделирование и синтез новых НПВС в ряду производных 1H-пиримидин-4-ОНа / Сочнев В.С. // Фундаментальные исследования. - 2015. - № 2. - С. 5610-5613;
6. Amyot F. A Review of the Effectiveness of Neuroimaging Modalities for the Detection of Traumatic Brain Injury / Amyot F., Arciniegas D.B., Brazaitis M.P., et al. // Journal of Neurotrauma. – 2015. - v.32. – P. 1693-1721
7. Curro M. Toxic effects of mildly elevated homocysteine concentrations in neuronal-like cells / Curro M., Gugliandolo A., Gangemi C., et.al. // Neurochem Res. - 2014. - v.39. – P. 1485–1495.
8. Ganguly P. Role of homocysteine in the development of cardiovascular disease / Ganguly P., Alam S.F. // Nutrition Journal. - 2015. - v.14. - P.14-16.
9. Jullienne A. Chronic cerebrovascular dysfunction after traumatic brain injury / Jullienne A., Obenaus A., Ichkova A., et.al // Journal of neuroscience research. - 2016. – v. 94(7). - P.609-622.
10. Kline A.E. Combination therapies for neurobehavioral and cognitive recovery after experimental traumatic brain injury: is more better? / Kline A.E., Leary J.B., Radabaugh H.L., et.al. // Progress in neurobiology. - 2016. - v.142. – P.45- 67.
11. Logsdon A.F. Role of microvascular disruption in brain damage from traumatic brain injury / Logsdon A.F., Lucke-Wold B.P., Turner R.C., et.al. // Comprehensive Physiology. - 2015. – v.5(3) .- P.1147-1160.
12. McKee A.C. The neuropathology of traumatic brain injury / McKee A.C., Daneshvar D.H. // Handbook of clinical neurology. - 2015. – v.127. - P. 45-66.

Конфликт интересов / Conflict of interests Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflict of interests.

УДК: 618.11-006.6+616-097
1,2Кацюба М.С., 1,2,3Хасанов Р.Ш., 4Муратова Г.З.,
2Усманова Г.А., 4Савельев А.А., 2Ахметзянова А.Ф., 2Ратнер Е.Ю.

1КГМА – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 36.
2ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ. 420029, г. Казань, ул. Сибирский тракт, 29.
3Приволжский филиал ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. 420029, г. Казань, ул. Сибирский тракт, 29.
4ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет». 420008, Россия, г. Казань, ул. Кремлевская, д.18.

 

Может ли Копенгагенский индекс заменить индекс ROMA при обследовании пациенток с объемными образованиями малого таза?

 

Резюме. Цель исследования. Сравнить два алгоритма, используемые для оценки вероятности обнаружения злокачественной опухоли у пациенток с объемными образованиями малого таза – алгоритм ROMA (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm) и Копенгагенский индекс (CPH-I). 

Ключевые слова: рак яичников, СА125, НЕ4, ROMA, Копенгагенский индекс, опухолевые маркеры

Контактное лицо:

Кацюба Михаил Сергеевич
ассистент кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины КГМА – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 36; врач-онколог ГАУЗ «Республиканский клинический
онкологический диспансер» МЗ РТ. 420029, г. Казань, ул. Сибирский тракт, 29. Тел. 8(987)2969503,
e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1,2Katsyuba M.S., 1,2,3KhasanovR.Sh., 4Muratova G.Z.,
2Usmanova G.A., 4Saveliev A.A., 2Akhmetzianova A.F., 2Ratner E.Yu.

1Kazan State Medical Academy, 36 Butlerova str., Kazan,420012, Russian Federation;
2Tatarstan Regional Clinical Cancer Center, 29 Sibirsky Tract str., Kazan, 420029, Russian Federation
3Volga Region branch of N.N.Blokhin Russian Cancer Research Center, 29 Sibirsky Tract str., Kazan, 420029 Russian Federation
4Kazan Federal University, 18 Kremlyovskaya str., Kazan, 420008, Russian Federation

 

Can Copenhagen Index replace Risk of OvarianMalignancy Algorithm (ROMA) in a triage of patients with pelvic mass?

 

Abstract. Аim of this study is to make a comprehensive comparison of two algorithms used in predicting ovarian cancer in patients with pelvic mass – the Copenhagen index (CPH-I) and the Risk of Ovarian Malignancy Algorithm (ROMA).

Keywords: ovarian cancer, CA125, HE4, ROMA, Copenhagen index, tumor markers.


Contact person:

Katsyuba Mikhail
Lecturer of the department of oncology, radiology and palliative care, Kazan State Medical Academy - Branch Campus of the Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education «Russian Medical
Academy of Continuous Professional Education» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 36 Butlerova Str., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. (007)9872969503, e-mail address: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Введение. В структуре смертности от злокачественных новообразований (ЗНО) женских гениталий лидируют ЗНО яичников [3]. Многочисленными исследованиями показано, что больные раком яичников (РЯ), кому первичное хирургическое вмешательство выполнено специалистом-онкогинекологом и в специализированном центре, имеют большую продолжительность жизни и меньше страдают от осложнений лечения по сравнению с теми, кого оперировали в общей лечебной сети [10,14,15,27]. Вместе с тем, объемные образования в области придатков матки на протяжении жизни диагностируются у 10-20% женщин [8,11]. Соответственно, большая часть из них оперируется в «общегинекологических» (не онкологических) отделениях. Кроме того, часть пациенток с объемными образованиями в области придатков матки подвергается динамическому наблюдению, либо консервативному лечению. С целью оценки вероятности обнаружения рака у пациентки с объемным образованием придатков матки, наряду с методами визуализации, традиционно используется сывороточный опухолевый маркер СА125 (карбогидратный антиген 125, иногда именуемый канцер-антигеном 125).
Однако при I стадии РЯ его чувствительность не превышает 50% [1,18]. Кроме того, этот маркер часто оказывается ложно повышенным при доброкачественных опухолях и неопухолевых заболеваниях, таких как эндометриоз, воспалительные заболевания органов малого таза, полисерозиты любой этиологии, а также во многих других ситуациях [1,18]. В этой связи представляет интерес новый сывороточный опухолевый маркер HE4 (Human epididymis protein 4), известный также, как WFDC2. В отличие от СА125, он не повышается при эндометриозе, воспалении, большинстве доброкачественных и экстрагенитальных опухолей [5,7,16,26]. Кроме того, около половины случаев РЯ с нормальной концентрацией СА125 сопровождается повышением сывороточной концентрации НЕ4 [6,9,23].

Richard G. Moore и соавт. [24] предложили алгоритм для оценки вероятности обнаружения злокачественной опухоли у пациенток с объемными образованиями придатков матки - Risk Of Ovarian Malignancy Algorithm (ROMA), который подразумевает вычисление числового индекса на основании сывороточных концентраций СА124 и НЕ4, а также менопаузального статуса пациентки. Показано, что ROMA позволяет точнее прогнозировать РЯ, чем СА125 и НЕ4 по отдельности [12,19,28,29]. Однако,
некоторые авторы не нашли преимуществ ROMA над СА125 и/или НЕ4 [17,31]. Тем не менее, алгоритм ROMA получил широкое распространение. Одна из основных причин его популярности заключается в том, что рекомендованные дискриминационные уровни индекса ROMA хорошо валидированы в большом количестве исследований [2,19,21,24,25,28,29], в то время как международные нормативы (референсные границы и оптимальные дискриминационные уровни) сывороточной концентрации НЕ4 до сих пор не установлены [4,22].
Недавно был предложен новый Копенгагенский индекс, англ. – Copenhagen Index (CPH-I) [20], который вместо менопаузального статуса учитывает возраст пациентки. При валидации нового индекса в многоцентровом международном исследовании авторы обнаружили эквивалентную с индексом ROMA диагностическую точность. Однако, в валидационную когорту, как и в тренировочную, не были включены пациентки с пограничными опухолями яичников (ПОЯ) и неэпителиальными ЗНО. Единственное опубликованное исследование, в котором осуществлена независимая валидация нового CPH-I, было проведено в Бразилии на 384 пациентках одного онкологического центра [32]. Авторы подтвердили сходные возможности ROMA и CPH-I в оценке вероятности обнаружения как инвазивной карциномы яичников, так и пограничных и не эпителиальных ЗНО. Однако, и авторы CPH-I [20], и авторы проводившие независимую валидацию [32] сравнивали CPH-I c ROMA без разделения на подгруппы согласно менопаузальному статусу. При сравнении площадей под ROC-кривыми (ROCAUC), это могло привести к некоторой недооценке ROMA, поскольку в пре- и постменопаузе используют различные дискриминационные уровни индекса ROMA.
Цель настоящего исследования. Всестороннее сравнение Копенгагенского индекса и алгоритма ROMA.
Материал и методы. Мы включили в проспективное одноцентровое исследование 320 пациенток, последовательно поступивших для хирургического лечения в Республиканский клинический онкологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан (г. Казань) в связи с наличием объемных образований малого таза, предположительно, яичникового происхождения. В Республике Татарстан исторически сложилось, что всех пациенток с объемными образованиями малого таза, независимо от наличия подозрения на рак, направляют на плановое хирургическое лечение в данную клинику несмотря на то, что она является специализированным онкологическим центром. Два локальных этических комитета (Казанской государственной медицинской академии и Республиканского клинического онкодиспансера) одобрили проведение исследования. Критериями исключения/невключения были: возраст младше 18 или старше 80 лет, отказ от операции, злокачественное новообразования любой локализации на момент обращения или в течение 3 лет до включения в исследование, злокачественная или пограничная опухоль яичников в прошлом, независимо от срока, прошедшего от окончания лечения, скорость клубочковой фильтрации менее 50 мл/мин, застойная сердечная недостаточность. Перед операцией все пациентки прошли стандартное для нашей клиники обследование, включая ультразвуковое исследование малого таза и живота, цитологическое исследование цервикального мазка, фиброгастродуоденоскопию, фиброколоноскопию, рентгеновское исследование органов грудной клетки и консультацию терапевта. Кровь для исследования на опухолевые маркеры забиралась натощак в вакутейнер за 0-40 дней до операции. Сыворотку получали путем центрифугирования образцов при скорости 1500 оборотов в минуту в течение 10 минут. Сывороточную концентрацию СА125 и НЕ4 определяли в день забора методом хемилюминисцентного иммуноанализа на микрочастицах (CMIA) на анализаторе Abbott Architect i2000SR (Abbot Diagnostics) в строгом соответствии с инструкцией производителя.

Разделение по менопаузальному статусу производилось на основании анамнестических данных по тому же принципу, как принято при вычислении индекса ROMA [24]. То есть, постменопаузальными считались женщины, у которых прошло не менее года с даты последней менструации. Пременопаузальными считались женщины, имевшие хотя бы одну менструацию в течение года до забора крови. Если дату последнего овариального цикла было невозможно установить, например, вследствие перенесенной гистерэктомии, то пациентки младше 48 лет считались пременопаузальными, старше 55 – постменопаузальными, а для пациенток возраст которых находился в интервале от 48 до 55 лет менопаузальный статус определялся исходя из
сывороточной концентрации фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Индекс ROMA вычисляли согласно Richard G. Moore и соавт. [24], а CPH-I согласно M. Karlsen и соавт [20]. Точность маркерных индексов определялась на основании сопоставления результатов прогноза, полученного при помощи изучаемых алгоритмов, с заключительным гистологическим диагнозом. Статистический анализ производили при помощи MS Excel и SPSS Version 14.8.1. Вычисляли площади под ROC- кривыми (ROC-AUC) для СPH-I и ROMA отдельно для прогнозирования инвазивной карциномы, как это делали авторы CPH-I, а также для прогнозирования инвазивной карциномы вместе с пограничными опухолями и всех злокачественных и пограничных опухолей, включая не эпителиальные и метастатические ЗНО, как это было сделано до этого для индекса ROMA [19,24,25,28]. Сравнение ROC-AUC осуществляли при помощи метода DeLong [13]. Кроме того, вычисляли чувствительность и специфичность индексов относительно стандарт-ных дискриминационных уровней и 95% доверительные интервалы (95% ДИ) для этих показателей.

В качестве стандартных дискриминационных уровней принимались 0,07 для CPH-I, а для ROMA 7,4% для пременопаузальных и 25,7% для постменопаузальных пациенток, как указано в инструкции производителя (Abbot Corporation).
Результаты. Из 320 пациенток 149 находились в пременопаузе и 171 в постменопаузе. Возраст участниц исследования был в интервале от 19 до 80 лет, при этом средний возраст составил 52,1 года. Среднее время от забора крови на опухолевые маркеры до операции составило 9,2 суток. Гистологическое исследование операционного материала выявило 26 карцином яичников, 15 ПОЯ, 8 не эпителиальных ЗНО, 2 случая овариальных метастазов рака желудка и 260 доброкачественных заболеваний. Детальная информация о гистологических диагнозах у включенных в исследование пациенток представлена в Таблице 1.

Данные о сывороточных концентрациях СА125 и Не4 у включенных пациенток представлены на Рисунке 1.


При сравнении ROC-AUC, CPH-I не уступал ROMA ни в пре-, ни в постменопаузе. Более того, мы обнаружили статистически не значимую, но однонаправленную тенденцию в сторону превосходства ROC-AUC СPH-I во всех подгруппах (Таблица 2).

ROC-кривые представлены на Рисунке 2.


Чувствительность и специфичность ROMA и CPH-I при использовании стандартных дискриминационных уровней приведены в Таблице 3. В группе постменопаузальных пациенток ROMA и CPH-I продемонстрировали одинаковую специфичность 89.7% (95%ДИ: 83.1- 93.9). При этом ROMA смог корректно предсказать 27 случаев карциномы яичников из 28, в то время как CPH-I только 26. Таким образом, в постменопаузе чувствительность ROMA и CPH-I составила 97.2 (95% ДИ: 85.8-99.5) и 91.7 (95% ДИ: 78.2- 97.1) процентов, соответственно (р=0,35). В группе пременопаузальных пациенток оказалось только 8 случаев карциномы яичников.

При этом чувствительность ROMA составила 100% (95%ДИ: 67.6-100) при специфичности 89.6% (95% ДИ: 83.2-93.7), в то время как CPH-I продемонстрировал излишне высокую специфичность 96.3% (95%CI: 95.6- 96.9) в ущерб специфичности - 87.5% (95% ДИ: 52.9-97.8), так как он не распознал 1 из 8 случаев карциномы яичников (Рисунок 1, Taблица 3).
Эта разница в чувствительности также не достигла статистической значимости (p=0.15). Все случаи ПОЯ, неэпителиальных ЗНО яичников и метастазов в яичники рака желудка обоими алгоритмами были классифицированы одинаково.
Обсуждение. Авторы CPH-I реализовали интересную идею – создание единого алгоритма, не зависящего от менопаузального статуса, с единым дискриминационным уровнем для всех пациентов. Однако, это не означает, что диагностическая точность данного алгоритма будет одинаковой в пре- и постменопаузе. В нашем исследовании мы впервые проанализировали прогностические возможности CPH-I отдельно для пре- и постменопаузальных пациенток.
Ограничения нашей работы связаны с одноцентровым характером исследования и относительно небольшим количестовом включеных пациентов. Однако, его результаты являются ценными, поскольку для нового CPH-I отсутствуют многоцентровые проспективные исследования, моделирующие генеральную совокупность пациенток с объемными образованиями малого таза, какие были проведены при валидации ROMA [19,21,24,25,28]. К настоящему времени опубликовано только два исследования по валидации CPH-I, каждое из которых не является безупречным: исследование авторов CPH-I [20] и результаты независимой валидации, представленные A.Yoshida с соавт. [32].

Первое является многоцентровым и многочисленным, однако большинство когорт набиралось в специализированных онкологических центрах, и в некоторых выборках количество ЗНО многократно превышало число доброкачественных случаев. В итоге, во всей группе соотношение злокачественных и доброкачественных случаев также было далеко от реального (30% случаев рака яичников). Кроме того, авторы не включали случаи ПОЯ и не эпителиальных ЗНО. Второе валидационное исследование A.Yoshida с соавт. [32], как и наше, является одноцентровым. Все пациенты набирались в специализированном онкологическом центре, и как следствие, авторы получили аномально высокую долю (41.7%) злокачественных и пограничных опухолей. Несмотря на то, что мы также представили серию случаев из одного центра, соотношение различных видов опухолей яичников в нашей выборке, по всей видимости, приближается к таковому в гипотетической генеральной совокупности, поскольку в нашем регионе всех пациенток с объемными образованиями малого таза (кроме ургентных случаев) принято направлять на хиругическое лечение в наш диспансер, не зависимо от наличия подозрения на рак. Так, доля доброкачественных случаев в нашем исследовании составила 81,3%, что приблизительно соответствует 81,1% в известном многоцентровом исследовании по валидации ROMA [25], куда набирались пациенты, обратившиеся к специалистам общей лечебной сети (акушеру-гинекологу, семейному врачу или общему хирургу) и в последующем направленные на операцию в связи с наличием объемного образования малого таза. Как и A.Yoshida с соавт. [32], мы включили также пациенток с не эпителиальными ЗНО и ПОЯ. Однако, в отличие от них мы не стали исключать экстраовариальные образования (субсерозная миома, паратубарная киста, сактосальпинкс), если до операции предполагалась яичниковая природа этих образований. Также важно отметить, что мы не включали пациенток, имеющих рак любой локализации в течение последних трех лет. Мы исходили из того, что если у пациентки в прошлом был рак желудка, молочной железы, ободочной или прямой кишки, то следует расценивать риск злокачественного поражения яичников как высокий и оперировать такую пациентку в специализированном онкологическом центре несмотря на уровни маркеров, принимая во внимание, что при метастатическом поражении яичников экстраовариальными раками уровни CА125 и НЕ4 часто не повышаются [30,31]. Поэтому в нашу выборку вошли только 2 случая (0,6%) овариальных метастазов рака желудка, который не был диагностирован до операции. В то же время в работе A.Yoshida с соавт. [32] оказалось 15 (3,9%) подобных случаев. Концентрация пациентов с метастическими опухолями, при которых часто наблюдаются низкие уровни CA125 и HE4, является серьезным недостатком исследований, где включались пациенты только из специализированных онкологических центров, поскольку может приводить к занижению чувствительности алгоритмов ROMA и CPH-I.

При сравнении ROC-AUC наши данные в очередной раз подтвердили, что алгоритм вычисления Копенгагенского индекса справляется с прогнозированием характера объемных образований малого таза не хуже ROMA. Более того, мы обнаружили статистически не значимую, но однонаправленную тенденцию в сторону превосходства ROC-AUC СPH-I во всех подгруппах (Таблица 2). Тем не менее, не смотря на четкую тенденцию к превосходству ROC-AUC СPH-I, при использовании стандартных дискриминационных уровней ROMA выглядел более выигрышно, продемонстрировав бόльшую чувствительность, а также более сбалансированное соотношение чувствительности и специфичности. Так, ROMA обеспечивал оптимальную с клинической точки зрения специфичность около 90%, эквивалентную как в пре-, так и в постменопаузе, в то время как CPH-I в пременопаузе продемонстрировал излишне высокую специфичность 96.3% (95%ДИ: 95.6-96.9) в ущерб чувствительности. В итоге, чувствительность CPH-I и ROMA для карциномы яичников составила у пременопаузальных пациенток 87.5% и 100% соответственно; у постменопаузальных пациенток - 92.9% и 96.4% соответственно и 91.7% и 97.2% соответственно в объединенной группе (95% ДИ указаны в Таблице 3).

Ни разница в чувствительностиспецифичности, ни в ROC-AUC не достигла статистической значимости в нашем исследовании. Однако, обращает внимание, что при сравнении ROC-AUC наблюдался четкий тренд в сторону превосходства CPH-I, в то время как при анализе чувствительности и специфичности относительно стандартных дискриминационных уровней наблюдалась противоположная тенденция в сторону преимущества ROMA. Это несоответствие ставит под сомнение оптимальность предложенного дискриминационного уровня для CPH-I. Необходимо отметить, что предложенный авторами CPH-I дискриминационный уровень 0,07 в их собственном валидационном исследовании вряд ли оказался оптимальным. К сожалению, их публикация не содержит данных о чувствительности и специфичности индекса ROMA относительно стандартных дискриминационных уровней. Однако, полученная ими чувствительность CPH-I 82% при специфичности 88% определенно хуже, чем опубликованные до этого результаты ROMA [24,25,28,29], учитывая, что речь шла о дифференциации карциномы яичников (без учета не эпителиальных ЗНО и ПОЯ) от доброкачественных заболеваний.
Заключение
Концептуально, CPH-I, как и ROMA, является хорошим алгоритмом, позволяющим оценить риск обнаружения злокачественной опухоли у женщин с диагностированным объемным образованием малого таза. Потенциально, оба алгоритма могут стать объективной основой для маршрутизации этой категории пациенток. Поскольку CPH-I основывается на возрасте, а не на менопаузальном статусе, уже сейчас он может заменить ROMA у пациенток младше 55 лет, перенесших в прошлом гистерэктомию. Это позволит отказаться от измерения концентрации ФСГ, предусмотренной алгоритмом ROMA для определения менопаузального статуса у гистерэктомированных женщин.

Однако для более широкого внедрения CPH-I в клиническую практику необходимы дополнительные исследования, направленные на более тщательную валидацию стандартного дискриминационного уровня этого нового индекса.

Литература:
1. Алентов И.И. Опухоль-ассоциированные маркеры СА125 и НЕ4: эффективность и ограничения при диагностике злокачественных опухолей яичников / Алентов И.И., Новикова Е.Г., Сергеева Н.С. // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. – 2017. – № 1(15). – С. 56-62.
2. Егунова М.А., Чувствительность и специфичность методов RMI и ROMA в дифференциальной диагностике объемных образований яичников на предоперационном этапе / Егунова М.А., Куценко И.Г. // В мире научных открытий. – 2016. – № 5(77). – С. 10-22.
3. Каприн А.Д. Злокачественные новообразования в России в 2016 году (заболеваемость и смертность) / Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. – М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2018. – 250 с.
4. Кацюба М.С. К вопросу о референсных границах сывороточной концентрации опухолевого маркера НЕ4 /Кацюба М.С., Усманова Г.А., Муратова Г.З., Мазитов Б.К., Хасанов Р.Ш. // Практическая медицина. – 2015 – №1 – С. 76-80.
5. Никогосян С.О. Современные методы иммунодиагностики злокачественных новообразований яичников / Никогосян С.О., Кадагидзе З.Г., Шелепова В.М., Кузнецов В.В. // Онкогинекология. – 2014 – №3 – С. 49-54.
6. Сергеева Н.С. Серологические опухолеассоциированные маркеры СА125 и НЕ4 у больных раком яичников / Сергеева Н.С., Маршутина Н.В., Алентов И.И., Корнеева И.А. и др. // Вопросы онкологии. – 2013. – Т. 59. – №2. – С. 12-21.
7. Сергеева Н.С. Белок эпидермиса человека НЕ4 как новый опухолеассоциированный маркер / Сергеева Н.С., Алентов И.И., Маршутина Н.В // Онкогинекология. – 2016. – №4. – С. 48-58.
8. Серов В.Н. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников / Серов В.Н., Кудрявцева Л.И. – М.: Триада-Х, 1999. – 152 c.
9. Хасанов Р.Ш. Оценка чувствительности сывороточного онкомаркера НЕ4 для диагностики рака яичников / Хасанов Р.Ш., Кацюба М.С., Усманова Г.А., Муратова Г.З и др. // Поволжский онкологический вестник. – 2013 – №4 – С. 37-41.
10. du Bois A. Variations in institutional infrastructure, physician specialization and experience, and outcome in ovarian cancer: a systematic review / du Bois A., Rochon J., Pfisterer J., Hoskins W.J. // Gynecol Oncol. – 2009. – v. 112. – P. 422-436.
11. Curtin J.P. Management of the adnexal mass // Gynecol Oncol. – 1994. – v. 55. – P. 42-48.
12. Dayyani F. Diagnostic Performance of Risk of Ovarian Malignancy Algorithm Against CA125 and HE4 in Connection With Ovarian Cancer / Dayyani F, Uhlig S, Colson B, et al. // Int J Gynecol Cancer. – 2016. – 26(9). Р. 1586-1593. – doi:10.1097/IGC.0000000000000804.
13. DeLong E.R. Comparing the Areas under Two or More Correlated Receiver Operating Characteristic Curves: A Nonparametric Approach / DeLong E.R., DeLong D.M., Clarke-Pearson D.L. // Biometrics. – 1988. – 44(3). – P. 837-845.
14. Earle C.C. Effect of surgeon specialty on processes of care and outcomes for ovarian cancer patients / Earle C.C., Schrag D., Neville B.A., et al. // J Natl Cancer Inst. – 2006 – №8 – P. 172-180.
15. Giede K.C. Who should operate on patients with ovarian cancer? An evidence-based review / Giede K.C., Kieser K., Dodge J., Rosen B. // Gynecol Oncol. – 2005. – 99. – P. 447-461.
16. Huhtinen K. Serum HE4 concentration differentiates malignant ovarian tumours from ovarian endometriotic cysts / Huhtinen K., Suvitie P., Junnila J. // Britisch Journal of Cancer. – 2009. – 100. – P. 1315-1319.
17. Jacob F. No benefit from combining HE4 and CA125 as ovarian tumor markers in a clinical setting / Jacob F., Meier M., Caduff R., et al. // Gynecol Oncol. – 2011. – 121(3). – P. 487-491. – doi:10.1016/j.ygyno.2011.02.022.
18. Jacobs I. The CA 125 tumour-associated antigen: a review of the literature / Jacobs I., Bast R.C. Jr. // Hum Reprod. – 1989. – 4(1). – P. 1-12.
19. Karlsen M.A. Evaluation of HE4, CA125, risk of ovarian malignancy algorithm (ROMA) and risk of malignancy index (RMI) as diagnostic tools of epithelial ovarian cancer in patients with a pelvic mass / Karlsen M.A., Sandhu N., Høgdall C., et al. // Gynecol Oncol. – 2012. – 127(2). – P. 379-383. – doi:10.1016/j.ygyno.2012.07.106.
20. Karlsen M.A. A novel diagnostic index combining HE4, CA125 and age may improve triage of women with suspected ovarian cancer - An international multicenter study in women with an ovarian mass / Karlsen M.A., Høgdall E.V.S., Christensen I.J., et al. // Gynecol Oncol. – 2015. – 138(3). – P. 640-646.– doi:10.1016/j.ygyno.2015.06.021.

21. Lennox G.K. Effectiveness of the Risk of Malignancy Index and the Risk of Ovarian Malignancy Algorithm in a Cohort of Women With Ovarian Cancer / Lennox G.K., Eiriksson L.R., Reade C.J., et al. // Int J Gynecol Cancer. – 2015. – 25(5). – P. 809-814. – doi:10.1097/IGC.0000000000000442.
22. Macedo A.C.L. Accuracy of Serum Human Epididymis Protein 4 in Ovarian Cancer Diagnosis / Macedo A.C.L., da Rosa M.I., Lumertz S., Medeiros L.R. // Int J Gynecol Cancer. – 2014. – 24(7). – P. 1222-1231. – doi:10.1097/ IGC.0000000000000192.
23. Moore R.G. The use of multiple novel tumor biomarkers for the detection of ovarian carcinoma in patients with a pelvic mass / Moore R.G., Brown A.K., Miller M.C. // Gynaecol. Oncol. – 2007. – 108(2). – P. 402-408.
24. Moore R.G. A novel multiple marker bioassay utilizing HE4 and CA125 for the prediction of ovarian cancer in patients with a pelvic mass / Moore R.G., McMeekin D.S., Brown A.K., et al. // Gynecol Oncol. – 2009. – 112(1). – P. 40-46. – doi:10.1016/j.ygyno.2008.08.031.
25. Moore R.G. Evaluation of the diagnostic accuracy of the risk of ovarian malignancy algorithm in women with a pelvic mass / Moore R.G., Miller M.C., Disilvestro P., et al. // Obstet Gynecol. – 2011. – 118(2 Pt 1). – P. 280-288. – doi:10.1097/AOG.0b013e318224fce2.
26. Moore R.G. Serum HE4 levels are less frequently elevated than CA125 in women with benign gynecologic disorders / Moore R.G., Miller M.C., Steinhoff M.M., et al. // Am J Obstet Ginecol. – 2012. – 206(4). – P. 351-359.
27. Paulsen T. Improved short-term survival for advanced ovarian, tubal, and peritoneal cancer patients operated at teaching hospitals / Paulsen T., Kjaerheim K., Kaern J., Tretli S., Trope C. // Int J Gynecol Cancer. – 2006. – 16 Suppl 1. – P. 11-17.
28. Romagnolo C. HE4, CA125 and risk of ovarian malignancy algorithm (ROMA) as diagnostic tools for ovarian cancer in patients with a pelvic mass: An Italian multicenter study / Romagnolo C., Leon A.E., Fabricio A.S.C., et al. // Gynecol Oncol. 2016. – 141(2). – P. 303-311. – doi:10.1016/j. ygyno.2016.01.016.
29. Sandri M.T. Comparison of HE4, CA125 and ROMA algorithm in women with a pelvic mass: Correlation with pathological outcome / Sandri M.T., Bottari F., Franchi D., et al. // Gynecol Oncol. – 2013. – 128(2). – P. 233-241. – doi:10.1016/j.ygyno.2012.11.026.
30. Stiekema A. Serum human epididymal protein 4 (HE4) as biomarker for the differentiation between epithelial ovarian cancer and ovarian metastases of gastrointestinal origin / Stiekema A., Boldingh Q.J., Korse C.M., et al. // Gyneco lOncol. – 2015. – 136(3). – P. 562-566. – doi:10.1016/j. ygyno.2014.12.037.
31. Van Gorp T. HE4 and CA125 as a diagnostic test in ovarian cancer: prospective validation of the Risk of Ovarian Malignancy Algorithm / Van Gorp T., Cadron I., Despierre E., et al. // Br J Cancer. – 2011. – 104(5). – P. 863-870. – doi:10.1038/sj.bjc.6606092.
32. Yoshida A. Comparing the Copenhagen Index (CPH-I) and Risk of Ovarian Malignancy Algorithm (ROMA): Two equivalent ways to differentiate malignant from benign ovarian tumors before surgery? / Yoshida A., Derchain S.F., Pitta D.R., et al. // Gynecol Oncol. – 2016. – 140(3). – P. 481- 485. – doi:10.1016/j.ygyno.2016.01.023.

UDC: 611.6+59.084:615.37
Kashchenko S.A., Zakharov A.A.
Department of histology, cytology and embryology of State Institution of Lugansk People’s Republic «St. Luke Lugansk State Medical University». Lugansk, 50–years of Lugansk Defense bl., 1g.

 

Influence of immunostimulation on the testes morphostructure of reproductive period animals

 

Abstract. Background. In recent years, the influence of various exogenous factors on the human body has significantly increased, which is due to the deterioration of the ecological situation, the expansion of the spectrum of drugs used in practical medicine, etc. Particularly relevant is the issue of environmental immunosuppression, characteristic of large industrial regions, including the Donbass. Changes in the functioning of regulatory systems naturally affect the work of the whole organism. It has been clinically proven that the inhibition of the functioning of the immune system causes certain shifts in the work of the male reproductive system, however, there is no morphological confirmation of this, or the available data are contradictory and do not give a complete picture of changes in the morphogenesis of organs. Aim. To study the influence of immunostimulation on the structure of testes of experimental animals of the reproductive period.

Key words: immunostimulation; imunofan; testes; rats.

Contact person:

Zakharov Aleksey Aleksandrovich
Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Histology, Cytology and Embryology,
SI LPR «St. Luke Lugansk State Medical University»; 91045, Lugansk,
50th anniversary of the Defense of Lugansk bl., 1g. Phone: +380509678705, e–mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Introduction. In recent years, the influence of various exogenous factors on the human body has significantly increased, which is due to the deterioration of the ecological situation, the expansion of the spectrum of drugs used in practical medicine, etc. Particularly relevant is the issue of environmental immunosuppression, characteristic of large industrial regions, including the Donbass [3, 9]. The regulation of the organism's activity is carried out by cooperating the activities of the nervous, endocrine and immune systems, which necessarily react to changes in the environment [8]. Changes in the functioning of regulatory systems naturally affect the work of the whole organism.
Significant interest in their study in recent years is due to the growing number of immunopathological conditions among the population, among which the leading role is played by immunodeficiencies. It has been clinically proven that the systemic suppression of the functioning of the immune system causes certain shifts in the work of the male reproductive system, but there is no morphological confirmation, or the available data are contradictory and do not give a complete picture of organ morphogenesis changes [6]. Recently, preparations of the immunomodulating series have been widely used to correct immunosuppressive states. One of the new representatives of this group is imunofan, created using nanotechnology. This drug is approved in clinical practice; questions concerning its influence on the structure of the immune system are covered only in single publications, whereas structural changes in the organs of the male reproductive system at immunostimulation with imunofan have not been studied at all.

Aim. To study the influence of immunostimulation on the structure of testes of experimental animals of the reproductive period.
Material and methods. The study was carried out on 60 mature white male rats, obtained from the laboratory vivarium of the SI LPR «St. Luke Lugansk State Medical University». When working with animals guided by the Directive 2010/63 / EU of the European Parliament and the Council of the European Union for the protection of animals used for scientific purposes [4]. Imunofan is the representative of the IV generation of thymic hormone derivatives, created with the help of nanotechnology. The drug was administered according to the scheme on the 1st, 3rd, 5th, 7th, 9th day of the experiment at a dosage of 0.7 μg/kg of body weight of the animal [7]. The controls were rats that received 0.9% sodium chloride solution in equivalent volumes and according to the same scheme. The animals were taken out from the experiment at 1, 7, 15, 30 and 60 days after the drug was discontinued. The organs were weighed on a torsion balance, the relative mass was calculated, and linear dimensions were determined by means of a caliper: length, width and thickness. According to the formula for the volume of the ellipsoid of revolution, the volume of the organ was calculated:

where A is the length, B is the width, and C is the thickness. Testes were subjected to standard histological wiring, the resulting sections 4–6 μm thickness were stained with hematoxylin–eosin and photographed using the Olympus CX–41 automated morphometric complex. Micromorphometric measurements of objects were carried out by analyzing the obtained digital images in the computer program ASCON "Compass–3D 17.0", using a calibration file created with the help of photographs of the object–micrometer in similar
modes of shooting. The study used only those tubules along which the cut was perpendicular to its central axis. The following parameters were calculated: the larger and smaller diameters, the area of the tubule, the height and area of the epitheliospermatogenous layer. The index of spermatogenesis (I) was calculated by the formula:

where A is the number of rows of spermatogenic cells found in each tubule (1 row – spermatogonia, 2 – spermatocytes, 3 – spermatids, 4 – spermatozoa); n is the number of studied tubules [5]. The obtained data was processed using the licensed program "StatSoftStatistica v6.0". The methods of parametric statistics were applied, since the use of the Shapiro–Wilk criterion permitted the establishment of a normal distribution of the indicators in the sample. The reliability of the differences between the indices of the experimental and control groups was determined with the help of the Student–Fisher criterion with an error probability p<0.05 permissible for biomedical research.

Results and discussion. Testes of the rat are located in the scrotum, directly connected with the abdominal cavity, have an oval shape, each has the cranial and caudal poles, the medial and lateral surfaces, the ventral and dorsal margins. Outside the organ is covered
with a connective tissue capsule that extends into the body by the septum, dividing it into lobules containing convoluted seminiferous tubules, which are located in different planes. Epitheliospermatogenous layer densely adjoins the wall of the tubule and is represented by sustantocytes, as well as by rows of sperm progenitors located at different stages of spermatogenesis (Fig. 1).


The organometric parameters of the examined organs of the rats of the control groups underwent progressive changes in connection with the regular processes of their morphogenesis (Table).


After the end of the imunofan administration, the principle of the structure of the testes did not change, but changes in the organometric parameters of the organs were revealed. Thus, a statistically significant difference in parameters was established on the 30th and 60th days after the end of the drug administration: the absolute mass increased by 7.12%, and 10.84%, respectively. The values of the relative mass changed unidirectionally and synchronously: the increase in the indicators was 5.77%, and 6.59%, respectively, in the same observation period. Linear and volume parameters of organs after application of immunosuppressor underwent similar changes. So, significant deviations were established on 30 and 60 days (Fig. 2).


After the end of the drug administration, the changes in the micromorphometric parameters of the testes were observed at the same time, with a tendency to increase with respect to the control groups of the animals. After the application of imunofan, the morphometric parameters of the convoluted seminiferous tubules significantly exceeded the control data.

Thus, the larger and smaller diameters increased by 5.67%, 9.17%, and 5.12%, 8.35%, respectively, on 30 and 60 days of observation. The areas of the tubule and epitheliospermatogenous layer increased synchronously, by 8.05%, 10.36%, and 7.31%, 10.04%
(Figure 3).


The height of the latter, as well as the index of spermatogenesis, statistically significantly exceeded the control group of animals. Thus, on the 30th and 60th days after the immunostimulant was discontinued, these parameters increased by 7.91%, 13.31% and 10.08%, 9.64%, respectively. At the 1st, 7th and 15th days of the observation, not all the examined organ parameters differed significantly from the control data.
It has been proved that immunosuppressive influences change the morphogenesis of testes, which is accompanied by their dysfunction in the form of disturbances of spermatogenesis up to azoospermia [1, 10]. The obtained results testify to the development of the re–adaptation processes in the testes after the application of the immunomodulator against the background of the ecological immunosuppression, which is reflected in the prevalence of the morphometric parameters of the organ under study over the control group of the animals. So, J. Gold and V. Vardhani (2017) in studies in mice have demonstrated an increase in the level of testicular DNA after the use of an immunostimulant [11]. This can be explained by the properties of imunofan to increase the stability of the genetic material of cells to adverse exogenous effects.

The ability of the drug to stimulate the production of cytokines normalizes the function of immunocompetent cells, which is manifested in the stabilization of the immune homeostasis of the testes. At the same time, the long–acting phase of imunofan is accompanied by an intense antioxidant and detoxifying effect, which prevents damage to actively dividing gonad cells. Also I.V. Bobrysheva (2013) established facts confirming the mutual regulation of the immune and endocrine systems both by direct influence on effector cells and by hormonal regulation of the hypothalamic–pituitary system [2]. Consequently, the use of imunofan can modulate the activity of tropic cells of the adenohypophysis, which, in turn, affects the morphogenesis of the testes.

Conclusions.
1. In response to the use of imunofan, there is an active reaction from the testes of animals of reproductive age.
2. Statistically significant changes in the organ's parameters of the organ are noted in the late periods of the experiment (30 and 60 days of observation), which is explained by the pharmacodynamic features of the drug, which has the most intensive stabilizing, antioxidant and detoxifying effect during the long phase of action.
3. Micromorphometric data of testes confirm the development of readaptation processes at late observation periods after application of imunofan against the background of environmental immunosuppression.
4. The data obtained cause interest in the study of the morphological features of the organ of immature animals and rats of pronounced senile changes.

 

References.
1. Al Meselmani M.A. Delayed pathomorphological changes in the testes of rats after a single γ–irradiation / Al Meselmani M.A., Evseev A.V., Shabanov P.D. // Bulletin of the Smolensk State Medical Academy. – 2013. – No. 3, T. 12. – P. 47–55.
2. Bobrysheva I.V. Peculiarities of structural and functional changes in the acidophilic endocrinocyte–natalygopophysis of rats after application of imunophane / Bobrysheva I.V. // World of Medicine and Biology. – 2013. –
3. №1. – P. 100–104.
4. Gazalieva M.A. The state of immunological health of the population of ecologically unfavorable regions of Kazakhstan (literature review) / Gazalieva M.A., Akhmetova N.Sh., Zhumabekova B.K. and others // Scientific review. Medical sciences. – 2016. – No. 5. – P. 32–39.
5. Directive of the European Parliament and the Council of the European Union on the protection of animals used for scientific purposes from 2010 No. 2010/63 / EU // NP "Association of experts in working with laboratory animals." – St. Petersburg, 2012 – 48 p.
6. Dudenkova N.A. Changes in the morphofunctional state and productivity of the seed glands of white rats under the influence of lead acetate / Dudenkova N.A., Shubina O.S. // Fundamental research. – 2013. – No. 10–6. – P. 1253–1259.
7. Zukhovitskaya E.V. Diffuse B–Large Cell Lymphoma with Testicular Disease / Zukhovitskaya E.V., Fisya A.T., Litvinovich S.N. // Journal of the Grodno State Medical University. – 2015. – № 4. – P. 134–136.
8. Kashchenko S.A. Features of the structure of thymus of white rats after immunostimulation and immunosuppression / Kashchenko S.A., Zakharov A.A. //
9. World of Medicine and Biology. – 2009. – №3-1. – P. 75–78.
10. Kashchenko S.A. Features of the ultramicroscopic structure of parathyroid glands of sexually mature rats after immunosuppression / Kashchenko S.A., Erokhina V.V. // Journal of Clinical and Experimental Medicine Attachments "JC & EMR". – 2014. – No. 2 (2). – P. 185–192.
11. Lisutina L.A. Assessment of the state of natural objects in the Eastern Donbass / Lisutina L.A., Ganicheva L.Z., Pavlov A.V. // The engineer's messenger of the Don. – 2012. – №3. – P. 833–835.
12. Khramtsova Yu.S. Reparative regeneration of testes with various damages of the hemato–testicular barrier / Khramtsova Yu.S., Artashyan O.S., Pugachev N.N. // Experimental and clinical urology. – 2014. – №2. – P. 14–18.
13. Gold J. Changes in testicular DNA in mice against immunostimulation and hepatitis / Gold J., Vardhani V. // Biolife. – 2017. – Vol. 5, Issue 1. – P. 33–37.


Страница 1 из 39