Понедельник, 07 Ноябрь 2016 13:38

Абсцесс печени (Клинический случай)

Автор 
Оцените материал
(0 голосов)

УДК: 616.36 – 002.3

 

Абсцесс печени (Клинический случай)

 

Майорова Е.М., Сайфутдинов Р.Г., Хабиева А.Л.

ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, 420012, г. Казань, ул. Муштари, 11.

 

Резюме. Абсцессы печени представляют собой множественные, реже солитарные, округлые образования, инфицированные бактериями, содержащие гной, с распадом ткани, часто огра­ниченные фиброзной тканью. В статье представлен случай абсцесса левой доли печени у женщины, протекающий атипично от классической клиники заболевания.

Ключевые слова: абсцесс, печень, клинический случай

 

Контактное лицо: Майорова Елена Михайловна,к.м.н., доцент, кафедры терапии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России. 420073, г. Казань, ул. Муштари, 11. Тел.: (843) 236-21-70. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Abscess of the liver (a clinical case)

Mayorova E.M., Saifutdinov R.G., Khabieva A.L.

KazanStateMedicalAcademy for PostdegreeEducation. 11 Mushtarystreet, 420012, Kazan, Russia.

Abstract.Liver abscess are multiple, rarely solitary, rounded samples, infected with bacteria. They contain a pus, collapse of tissue and often limited by fibrous tissue. In this article the case of abscess of the left lobe of a liver at the woman proceeding atypically from classical clinic of a disease is presented.

Keywords: abscess, liver, a clinical case

 

Contact person:MaiorovaElena,k.m.s, docent of theChair ofTherapy of Kazan State MedicalAcademy for Postdegree Education, 11MushtarySt., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.(843) 236-21-70, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

 

 

 

 

Пациентка Г., 56 лет, поступила в терапевтическое отделение № 4 РКБ № 2 г.Казани,28.09.2015 с жалобами на общую слабость, потливость, головокружение, повышение температуры тела до 39,70С, одышку смешанного характера в покое, сухой кашель, боли в грудной клетке при кашле, колющую боль в области реберной дуги слева.

Anamnesismorbi:Заболела неделю назад, когда появилась слабость, сухой кашель, одышка смешанного характера. Принимала парацетамол, аспирин - без эффекта. За день до госпитализации, утром резкоухудшилось самочувствие. Появился озноб, колющие боли загрудиной в области сердца, усилилась одышка, головокружение, повысилось АД до 180/100 мм рт.ст. и, температура тела до 38,90С. Обратилась в Рыбно-Слободскую ЦРБ, где была проведена инфузионная терапия. Состояние пациентки не улучшилось, после чего родственники самостоятельно увезли ее в МКДЦ г. Казани. Кардиореаниматологом МКДЦ был исключен острый коронарный синдром (ОКС), сделан рентген органов грудной клетки (ОГК) и, больная с диагнозом бронхопневмония направлена в РКБ № 2.

Anamnesisvitae:Перенесенные заболевания: операция по поводу миомы матки в 1992г.Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь более 10 лет, принимает эналаприл; СД 2 типа, препараты не принимает, у эндокринолога не наблюдается.Инфекционный гепатит, венерические заболевания, туберкулез, аллергические реакции отрицает. Гемотрансфузий не было, вредные привычки отрицает. Аллергии к лекарствам не отмечает. Наследственность не отягощена.Гинекологический анамнез: менопауза с 47 лет. Беременностей - 2, родов - 2.

Status praesens objectives:Рост – 165 см. Вес – 86 кг. ИМТ = 31,6.При поступлении в терапевтическое отделение общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, высыпаний нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет.

Костно-мышечная система. Суставы внешне не изменены. Болезненности при пальпации мышц, суставов и костей нет.

Система органов дыхания. Дыхание через нос свободное, ЧДД - 20 в минуту. Укорочение перкуторного звука над нижней долей слева и справа. Над остальными участками легких - перкуторный звук ясный, легочной. Аускультативно: слева в нижних отделах, в зоне укорочения перкуторного звука, дыхание ослаблено, справа в нижних отделах выслушиваются крепетирующие хрипы. В остальных отделах легких дыхание везикулярное.

Сердечно-сосудистая система. Область сердца на вид не изменена. Перкуторно относительная граница сердца расширены влево на 1,5 см. Тоны сердца ритмичные, приглушены, шумов нет. ЧСС 90 в минуту, пульс удовлетворительного наполнения, АД 110/70 ммрт.ст. Пульсация на периферических сосудах сохранена, шумов на них нет.

Система органов пищеварения. Язык влажный, чистый. Зев интактен, зубы санированы. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, активноучаствует в акте дыхания. Печень, селезенка не увеличены. Стул не нарушен.

Система органов мочевыделения. Область почек визуально не изменена. Симптом Ф.И. Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, диурез в норме.

Был выставлен предварительный диагноз: Внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония, тяжелое течение. ДН2. Гипертоническая болезнь 2 стадии,2 степени. Риск 4. СД 2 типа?

Назначено лечение: Амброксол30 мг 3 раза в день перорально; Ацетилсалициловая к-та100 мг 1 раз в день перорально; Бисопролол 2,5 мг 1 раз в день перорально; Цефтриаксон2 г 1 раз в день внутривенно, струйно; Эналаприл 2,5 мг 2 раза в день перорально.

На следующий день была консультирована эндокринологом, выставлен диагноз: Сахарный диабет 2 типа, инсулинпотребный, декомпенсация. Диабетическая нефропатия, протеинурическая стадия. Хроническая болезнь почек (ХБП) 4 стадия (СКФ по MDRD 24,09 мл/мин). К лечению добавлено:Протафан 4 ЕД 2 раза в день подкожно; Актрапид 6 ЕД после завтрака, 4 ЕД после обеда, 4 ЕД после ужина подкожно.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования(в скобках указаны принятые в клинике нормы).

Общий анализ крови от 12.10.2015: Лейк. - 9,77х109 (4-8 х109/л). Эр. - 3.06,х1012/л (3,7-4,7 х1012/л), Hgb - 90 г/л (120-140 г/л), ЦП - 0,97 (0,86-1,05), Hct - 46,8% (40-48%). СОЭ –36 мм/час. Лейкоформула: П/я - 1% (N1-6%), С/я - 74% (45-70%), Лимф. - 17% (18-40%), Мон. - 4% (2-9%), Баз. - 4% (0-1%), Эоз - 0% (0-5%). Тромбоциты - 349х109/л (180-320 х109/л).

Общий анализ мочи от 12.10.2015: цвет - светло-желтый, прозрачная, уд.вес - 1012 (1008-1026), рН - 6 (4,5-8,0) белок - 0,392 г/л (отр), глюкоза - отр, лейк. - 5,2 (1-2-3), эр – отр(1-2-3).

Биохимический анализ крови от 08.10.2015: белок - 52,5 г/л (70-90 г/л), мочевина 6,01 ммоль/л (4,2-8,3 ммоль/л), АЛТ 35,9 Ед/л (< 30 Ед/л), АСТ - 27,1 Ед/л (< 40 Ед/л), глюк. -7,6 ммоль/л (4,22-6,11 ммоль/л), билирубин общий - 52,5 мкмоль/л (8,5-20,5 мкмоль/л), билирубин прямой 37,7мкмоль/л (0-5,1мкмоль/л), К - 3,8 ммоль/л (3,6-6,3 ммоль/л), Na - 139 ммоль/л (135-152 ммоль/л), ЩФ - 401,8Ед/л (< 120 Ед/л ), креатинин - 51 мкмоль/л (50-115 мкмоль/л),  СРБ - 45 мг/л (< 6,0 мг/л).

Коагулограмма от 12.10.15: фибриноген - 6,6 г/л (2-4 г/л) фибриноген В – полож (+++) (отр), МНО = 1,19 (1,0), ПВ - 16,7 сек (12-18 сек), Тромботест-VI (IV-V).

Бак.посев мочи от 06.10.15: бактериурия 8-10-15.

Микрореакция преципитации (МРП) + иммуноферментный анализ (ИФА) на Lues - отр, ИФА на ВИЧ - отр. ИФА на гепатиты: В - отр., С - отр.

Копрограммаот 08.10.15: консистенция кала однородная, цвет коричневый, мышечные волокна - частично перевариваемые, в небольшом количестве, растительная клетчатка- в большом количестве, нейтральные жиры - не обнаружены, жирные кислоты - единичные, омыленные жиры - не обнаружены, крахмал - единичный, лейкоциты - 0-1 в п/зр., эритроциты - отр., яица глист – отр., бактерии- в большом количестве.

Гликемический профиль от 29.09.15: 14,1 - 18,2 - 21,6 ммоль/л

Гликемический профиль от 15.10.15: 5,8 - 6,4 - 6,8 ммоль/л.

ЭКГ от 29.09.15: Синусовая тахикардия с ЧСС 105 в мин. Электрическая ось сердца отклонена влево. Депрессия ST в I, II, V5 на 0,5 мм. Расширение ЛЖ. RV5>RV4.

УЗИ ОБП и почек от 29.09.15. Печень: правая доля 170мм, левая – 77 мм (передне-задние размеры), контуры ровные, паренхимаизоэхогенная, эхоструктуранеоднородная. В проекции 2-3 сегмента визуализируется ан-гипоэхогенное образование, неоднородное, с гиперэхогенными включениями (возможно кальцинаты),с неровными контурами с максимальными размерами 50х40 мм сливного характера (сложная киста? образование печени?). Воротная венадиаметром 13 мм. Желчный пузырь: размеры: 74х26 мм, стенки гиперэхогенные, не утолщены, содержимое желчного пузыря относительно гомогенное. Холедох – 6мм.Поджелудочная железа: головка 27 мм, тело 16 мм, хвост не визуализируется (прикрыт петлями кишечника), контуры железы «размытые», паренхима гиперэхогенная, эхоструктура неоднородная. Вирсунгов проток не расширен.Селезенка: размеры - 88х43 мм,venalienalis–4 мм.

Правая почка: 112х52 мм, толщина паренхимы 18 мм. В средней трети паренхимывизуализируется анэхогенное образование размерами 17х9 мм. В проекции почечного синуса визуализируется анэхогенное образование размерами 23х11х16 мм, объемом 2,2 мл (расширенная лоханка). Проксимальный отдел мочеточника расширен до 3,5 мм. Левая почка: 116х50 мм, толщина паренхимы 17 мм. Контуры обеих почек волнистые, дыхательная экскурсия удовлетворительная, кортико-медуллярная дифференциация определяется, эхогенность почечного синуса повышена, с линейными гиперэхогеннымиэхоструктурами до 8 мм справа, слева до 3-4 мм, со слабой акустической тенью. Собирательная система левой почки не расширена.

Заключение: эхо-признакигепатомегалии и изменения эхоструктуры печени (сложная киста? образование печени?), повышения эхо-плотности и изменения эхоструктуры (вероятно липоматоз) поджелудочной железы, кисты правой почки, уретеропиелоэктазии справа, МКД. Не исключаются конкременты в почках.

УЗИ плевральных полостей. Справа наличие полоски жидкости 7мм, слева - 4мм.

С 30.09.15 пациентка стала предъявлять жалобы на ноющую боль в левом подреберье и в области эпигастрия, тошноту, общую слабость, потливость, сухость во рту. Появиласьнебольшая иктеричность склер, кожных покровов и видимых слизистых, болезненность при пальпации живота  в правом и левом подреберьях, в области эпигастрия. Печень и селезенка при этом не былиувеличены. Назначено ФГДС cito!

Эзофагогастродуоденоскопияот 30.09.15. Пищевод свободно проходим, слизистая его не изменена. Кардия смыкается плотно. Заброса желудочного содержимого не прослеживается.В желудке небольшое количество желчи насыщено желтого цвета и слизи.При нагнетании воздуха складки расправляются. Слизистая желудка с умеренно выраженной гиперемией. Привратник смыкается плотно, проходим свободно, прослеживается заброс дуоденального содержимого.Луковица ДПК не деформирована. В луковице ДПК и постбульбарных отделах слизистая гиперемированная. Складчатость равномерная.Заключение: Желчный рефлюкс-гастрит.

К лечению добавлено: омепразол по 20 мг 2 раза в день.

 

В течение недели вышеуказанные жалобы сохраняются. Но, дополнительно, появляется желтушность склер и кожных покровов, интенсивность которой постепеннонарастает, печень постепенно увеличивается в размере и, выступает на 5 см из-под краяреберной дуги.

С 06.10.15 ко всему вышеуказанному присоединяется повышение температуры тела до 39,0°С. В виду отсутствия эффекта от антибактериальной терапии, переводится на Бензилпенициллина натриевую соль 1 млн. Ед 4 раза в день внутримышечно. После смены антибиотика температура сохраняется в течении 6 дней на уровне 37,5-38,8°С, также продолжает увеличиваться в объеме печень. Она плотная, с неровной поверхностью и выступает на 10 см из-под края реберной дуги, больше за счет левой доли. Параллельно с этим отмечается положительная динамика в течении пневмонии: в легких исчезают хрипы; по данным Rо ОГК от 06.10.15 по сравнению с данными Rо ОГК от 28.09.15 - неполная, но заметная положительная динамика, касающаяся уменьшения застойно-воспалительных проявлений в легких и общих границ сердца. По данным УЗИ плевральной полости от 08.10.15 отмечается снижение полоски жидкости до 5 мм справа.

12.10.15 при пальпации живота в эпигастрии стало отчетливо пальпироваться округлое образование, размерами 50х60 мм, болезненное, с гладкой поверхностью. Печень при пальпации также стала болезненной. В этот день проводится компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространствас внутривеннымболюсным контрастированием. Печень. Практически весь объем увеличенной левой доли занимает неправильной формы полициклическое/полисептальное образование жидкостной плотности, с четкими границами, неровными контурами, с перифокальным отеком, с септальным накоплением контрастного вещества, размерами 10.1х10.0х8.8 см. Тромбоз печеночной вены левой доли. В SVIII киста до 2.2 см. Желчный пузырь обычной формы и размеров. Холедох не расширен. Поджелудочная железа с явлениями жировой дегенерации, в большей степени выраженности в головке, структура без видимых очаговых изменений. Вирсунгов проток не расширен. Надпочечники обычно расположены, правильной формы, структура, размеры и плотность не изменены. Почки обычного расположения и формы. Размеры и плотность паренхимы не изменены. Структура без видимых очаговых изменений. Чашечно-лоханочная система не расширена, экскреторная функция сохранена, удовлетворительная. Конкременты в почках не обнаружены. Селезенка увеличена до 12.7х5.8х11.9 см (V 490 см3, индекс 936), плотность паренхимы не изменена, структура без видимых очаговых изменений. Аорта и нижняя полая вены не расширены. Кальциноз стенок аорты. Визуализируется множественные внутрибрюшные и забрюшинные л/узлы (перипортальные, парагастральные, сальниковые, паралиенальные, парааортальные) до 1,3 см.

Заключение. КТ признаки многокамерного жидкостного образования левой доли печени (дифференциальная диагностика: паразитарная киста/эхинококк, абсцесс, гепато-целлюлярный рак печени), кисты SVIII печени. Спленомегалия.

Назначено: антитела к эхинококку по cito! Полученный результат - отрицательный

К 16.10.15 объемное образование, пальпируемое в эпигастрии увеличивается до 10х11см, становится напряженным. Проводится повторное УЗИ ОБП, где визуализируется объемное образование в левой доли печени. [рисунок 1,2]. Была осмотрена главным гастроэнтерологом МЗРТ, заведующим кафедрой терапии КГМА, профессором Сайфутдиновым Р.Г. и доцентом кафедры КГМА, к.м.н. Майоровой Е.М. Выставлен предварительный диагноз: Нагноившаяся киста левой доли печени? Тромбоз левой печеночной вены. Образование левой доли печени? Переводится в хирургическое отделение (citо!) для подбора дальнейшей тактики ведения.

С 16.10.15 находится в хирургическом отделении республиканской клинической больницы № 2.

19.10.15 был проведен консилиум в составе: профессор Малков И.С.,заведующий отделением Зайнутдинов А.М., врачи отделения. Выставлен диагноз:Абсцесс левой доли печени. Рекомендовано: Проведение лапаротомии с интрооперационной пункцией и решение вопроса одальнейшей тактики дренирования. Продолжить антибактериальную терапию, гепатотропную,инфузионную терапию.

20.10.15 под общим наркозом проводится лапаротомия, выявляется абсцесс левой доли печени, который успешно вскрывается и дренируется. Ранний послеоперационный период протекает без осложнений. Продолжается антибактериальная терапия ципрофлоксацином по 200 мг 2 раза в день.

В результате проведенного лечения пациентка в удовлетворительном состоянии выписывается домой.

 

Абсцессы печени (АП), как тяжелое проявление гнойной инфекции, по праву считаются одной из сложных проблем хирургии печени и желчных путей.

Существует несколько классификаций абсцессов печени:

J. Patel и L. Leger (1975) делили все абсцессы на амебные и холангитические.

По А.А. Шалимову (1975) все абсцессы подразделяются на тромбофлебитические, абсцессы, возникшие в результате холангита и абсцессы, связанные с другими причинами.По О.Б. Милонову и О.Г. Бабаеву (1972):

·          Первичные абсцессы печени: бактериальные, паразитарные.

·          Вторичные нагноения печени: нагноения патологических новообразований печени, нагноение непаразитарной кисты печени, посттравматические нагноения печени.

Диагностика АП основывается на комплексном обследовании, сочетающем сбор жалоб и анамнеза, осмотр, пальпацию, перкуссию и использование современных лабораторных и инструментальных методов исследования. Самой часто встречаемой жалобой при абсцессе печени является боль в животе, особенно в правом подреберье. Часто пациенты предъявляют жалобы на повышение температуры тела, желтуху. При сборе анамнеза часто можно обнаружить предрасполагающие факторы или факторы риска: перенесенные инфекционные заболевания, посещение стран Азии, Индии, жизнь в сельской местности, в эндемичном по паразитарным заболеваниям регионе, частый контакт с дикими животными, перенесенные в недавнем прошлом острые воспалительные заболевания брюшной полости, хронические заболеваниях желчевыводящих путей, перенесенные закрытые травмы живота в сроки от нескольких суток до нескольких месяцев. Исследование периферической крови в 80-93% случаев выявляет лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево увеличение СОЭ. Если имеет место паразитарный АП, то увеличивается количество эозинофилов. В биохимическом анализе крови отмечается повышение концентрации билирубина (преимущественно при холангиогенных абсцессах и при значительных по размеру абсцессах), уровня АСТ, АЛТ, ЩФ, СРБ. Из инструментальных методов исследования наиболее информативными являются УЗИ, КТ, МРТ, они позволяют установить наличие АП, определить его топографию и размеры, а также наличие секвестров в полости абсцесса. Основным способом лечения АП считается вскрытие и дренирование инфицированной полости оперативным путем в сочетании с антибактериальной терапией. На сегодняшний день предпочтение отдается малоинвазивным способам лечения. После установки диагноза АП, немедленно назначается комбинация антибактериальных препаратов с высокой проникающей способностью в печеночную ткань и перекрытием спектра наиболее вероятных возбудителей. Позднее, после верификации микроорганизма, проводится коррекция антибактериальной терапии с учетом чувствительности. Несмотря на прогресс в диагностике и лечении, летальность при абсцессах печени варьирует в пределах 2 - 22%.

                        Представленный случай интересен тем, что у данной пациентки абсцесс печени протекал атипично. Заболевание началось с двухсторонней пневмонии. На фоне приема лекарств появились изменения в функциональных показателях печени, которые постепенно нарастали. Это было расценено как лекарственное поражение печени. Хотя такие проявления со стороны печени, могло быть и токсическим влиянием основного заболевания (пневмонии). К тому же, состояние больной ухудшало наличие впервые выявленного сахарного диабета (синдром «взаимного отягощения»). При поступлении смущали некоторые биохимические показатели: снижение общего белка крови до 52,5 ммоль/л, увеличение билирубина до 52,5 мкмоль/л (в основном за счет прямой фракции) и повышение уровня ЩФ до 401,8 Ед/л. В связи с этим предполагались паразитарные заболевания печени (опистархоз, псевдамфистамоз, эхинококкоз). Однако количество эозинофилов в ОАК было в норме, показатели на эхинококк отрицательны, паразиты в кале и дуоденальном содержимом не были выявлены. На следующий день после поступления (29.09.2015) на УЗИ было обнаружено увеличение печени: правая доля 170 мм, левая – 77 мм (передне-задние размеры). В проекции 2-3 сегмента было выявлено ан-гипоэхогенное образование, неоднородное, с гиперэхогенными включениями (возможно кальцинаты), с неровными контурами с максимальными размерами 50х40 мм сливного характера. Воротная вена диаметром 13 мм. Было предположено о наличии сложной кисты или образования опухолевого характера печени.Однако быстрое ухудшение состояния больной, в плане поражения печени (вновь появление высокой температуры, увеличение образования в печени, особенно в левой доле, видимое на глаз), нарастало, в то время как со стороны легких улучшалось. Опухоль печени была исключена, т.к. быстрое ухудшение состояние при данной болезни (за 2-3 дня) не типично. Все это позволило подумать об абсцессе печени и направлении больной хирургам. Диагноз ими был подтвержден на лапараскопии, больная была удачно прооперирована и выписана с улучшением. По-видимому, поражение печени у пациентки было уже при поступлении, начавшись одновременно с пневмонией. Усугубило состояние нелеченный сахарный диабет.

 

Литература

1.        Ахмедов С.М. Место резекции в комплексном лечении абсцессов печени // Актуальные вопросы гепатобилиарной хирургии: материалы XXI Международного конгресса ассоциации гепатобилиарных хирургов стран СНГ. – Пермь, 2014. – С. 81.

2.        Благитко Е.М. Абсцессы печени: динамика причин и исходов / БлагиткоЕ.М., ПащинаС.Н., Беспалов А.А. // Актуальные вопросы гепатобилиарной хирургии: материалы XXI Международного Конгресса ассоциации гепатобилиарных хирургов стран СНГ. – Пермь, 2014. – С. 83.

3.        Войно-Ясенецкий, В.Ф. Очерки гнойной хирургии / Войно-Ясенецкий В.Ф. – М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», 2006. – 720 с.

4.        Гаюров У.Х. Диагностика и тактика лечения холангиогенных абсцессов печени / ГаюровУ.Х., КурбоновК.М. // Актуальные вопросы гепатобилиарной хирургии: материалы XXI Международного конгресса ассоциации гепатобилиарных хирургов стран СНГ. – Пермь, 2014. – С. 87-88.

5.        ЗаривчацкийМ.Ф. Оптимизация диагностики и лечения абсцессов печени // Актуальные вопросы гепатобилиарной хирургии: материалы XXI Международного конгресса ассоциации гепатобилиарных хирургов стран СНГ. – Пермь, 2014. – С.90-91.

6.        Кунцевич Г.И. Комплексная ультразвуковая диагностика крупных и гигантских непаразитарных кист печени // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2007. – № 9. – С. 63-68.

7.   Малов А.А Диагностика и лечение абсцессов печени: от В.Ф. Войно-Ясенецкого до наших дней // Нижегородский медицинский журнал. – 2002. – №3. – http://www.medicum.nnov.ru/nmj/

8.        Нартайлаков М.А. Хирургия печени и желчных путей // Здравоохранение Башкортостана. - 2005. № 3  – С. 112-114.

9.        Пышкин С.А Абсцессы печени // Актуальные вопросыгепатобилиарной хирургии: материалы XXI Международного конгресса ассоциации гепатобилиарных хирургов стран СНГ. – Пермь, 2014. – С. 103.

 

 Рисунок 1. УЗИ печени от 16.10.15. В паренхиме печени визуализируются два округлых образования с четкими границами и гипоэхогенным содержимым.

 

Рисунок 2. УЗИ печени от 16.10.15.На представленном снимке видны округлые гипоэхогенные образования, которые при изменении положения датчика «сливаются»в одно общее образование.

                     

Рисунок 3. УЗИ: внутрипеченочный абсцесс.

Рисунок 4. КТ: абсцесс правой доли печени.

                   Рисунок 5. КТ: Абсцесс V сегмента печени с толстой капсулой, киста V сегмента печени. 

                   

Прочитано 768 раз