Среда, 15 Март 2017 14:13

Вопросы этиопатогенеза, клиники и диагностики безоаров желудочно-кишечного тракта

Автор 
Оцените материал
(0 голосов)

УДК 616. 33/34 – 003.6

ДавидовМ.И.,ВладимирскийЕ.В.,НиконоваО.Е.

ФГБОУ ВО Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера Минздрава России. 614000 г. Пермь, ул. Петропавловская,  26

Вопросы этиопатогенеза, клиники и диагностики безоаров желудочно-кишечного тракта

 

Резюме. Актуальность проблемы. Для терапевтов и гастроэнтерологов важнейшее значение имеют недостаточно изученные вопросы этиопатогенеза, вида, состава, клиники и диагностики безоаров.

Цель исследования - изучить вопросы этиопатогенеза, клиники и диагностики безоаров желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Ключевые слова: желудок, желудочно-кишечный тракт, безоары, этиопатогенез, клиника, диагностика.

Контактное лицо:

Никонова Ольга Евгеньевна

кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской терапии ФГБОУ ВО Пермский государственный медицинский университет им.   акад.Е.А. Вагнера Минздрава России; 614000 г. Пермь, ул. Петропавловская, 26; тел. 89024763380, e-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

DavidovM.I.,VladimirskiyE.V.,NikonovaO.E.

PermState Medical University named after E. A. Wagner (PSMU)of    theMinistryof  Healthcareof   theRussian Federation;  26PetropavlovskayaSt.,Perm,614990,Russia

The issues of etiopathogenesis, clinical picture and diagnosis of bezoars in the gastrointestinaltract

Abstract.Background.Insufficientlystudiedquestionsofan etiopatogenez,atype,structure,clinicanddiagnosticsofbezoar are essential for therapists and gastroenterologists. Aim: to study questions of an etiopatogenez, clinic and diagnostics of bezoar of the digestive tract (DT).

Keywords: stomach, gastrointestinal tract, bezoars, etiopathogenesis, clinical picture, diagnosis.

Contact person:

 

Nikonova  Olga Evgenyevna

 

candidate of medical sciences, assistant of the Chair of faculty therapy; Perm State Medical University named after E. A. Wagner (PSMU) of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation; 26 Petropavlovskaya St., Perm, 614990, Russia; ph. 89024763380,

e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Безоары – это образования, формирующиеся в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), преимущественно в полости желудка, из различных проглоченных веществ.

Заболевание редкое. Мы нашли в отечественной литературе с 1912 г. (первое наблюдение безоара) описание лишь 296 случаев безоаров ЖКТ. Описывают, как, правило, отдельные казуистические наблюдения [1,4-6, 9,10]. Материал некоторых авторов составляет 4-10 больных [2,7,8,11]. Описывают безоары и в зарубежной литературе [12-16].

Вследствие редкости заболевания, врачи плохо знакомы с его клиникой и диагностикой. Больные с безоарами желудка, как правило, длительно (до 6-12 мес) лечатся у терапевтов и гастроэнтерологов в поликлиниках с диагнозами гастрит, язвенная болезнь желудка, панкреатит, анемия и другими.

Часть пациентов, вследствие смещения безоара или его фрагмента в тонкую кишку, поступает в экстренном порядке в хирургические стационары [1-3,5,8,11]. Большинство из них ранее уже обращались к врачам- терапевтам.

Подавляющее большинство публикаций посвящено острым осложнениям безоара,  связанным с обтурацией тонкой или толстой кишки и необходимостью выполнения хирургического вмешательства [1-3,5-9,11,13,15]. При этом рассматриваются преимущественно различные аспекты хирургического лечения безоаров.

Литературы, которая была бы посвящена этиопатогенезу, виду и составу безоаров, клинической картине заболевания и ранней диагностике, практически нет. Между тем, эти вопросы очень важны для терапевтов и гастроэнтерологов.

 

Цель исследования – изучить вопросы этиопатогенеза, клиники и диагностики безоаров ЖКТ применительно к работе врача-терапевта и гастроэнтеролога.

 Материалы и методы. За 30 лет, с 1986 по 2015 гг., авторы лично наблюдали 32 больных безоарами ЖКТ в различных лечебных учреждениях г. Перми, преимуществен- но в ГКБ №2 им. Ф.Х. Граля. Больные имели возраст от 1 до 86 лет. Лиц женского пола было  22,  мужского – 10. Большинство (28) безоаров сформировались в желудке, часть из них (13) затем сместились в тонкую кишку, вызвав острую кишечную непроходимость, у 1 больного безоар изначально сформировался в дивертикуле Меккеля, у 3 – в сигмовидной или прямой кишке.

Со специалистами нехирургического профиля (терапевты, гастроэнтерологи, врачи скорой помощи) соприкасались при обследовании  и начале лечения 31 из 32 больных. При этом диагноз «безоар» при первичном осмотре и обследовании практическим врачом был установлен только в 3 из 31 (9,7%) случаев. Пациентам при плановых обследованиях ставили следующие ошибочные диагнозы: хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), рак желудка, киста поджелудочной железы, спленомегалия, анемия и другие. Сроки планового обследования и амбулаторного лечения до постановки окончательно- го диагноза «безоар» колебались от 4 сут до 12 мес. После перемещения безоара или его фрагмента в тонкую кишку, при экстренной госпитализации в хирургическую клинику врачи первичного звена ставили, помимо острой кишечной непроходимости, ошибочные диагнозы острых панкреатита, холецистита, аппендицита, почечной колики и другие.

При госпитализации больных в курируемые нами отделения для диагностики безоаров большое значение мы придавали  анамнезу и физикальному обследованию. У больных выясняли, употребляли ли они безоарогенные продукты (особенно хурму), имеют ли наклонность к жеванию серы и смолистых веществ, проглатыванию волос и шерсти. Осматривали волосяной покров (алопеция и урежение волос могли указывать на трихотилломанию); рвотные массы (для исключения в них частиц безоара). В различных позициях тщательно осуществляли пальпацию и перкуссию органов ЖКТ.

Эндоскопическое исследование желудка и ДПК выполняли инструментами фирмы «Olympus» с визуализацией патологического процесса на цветном мониторе. При фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) не только визуально в желудке и ДПК обнаруживали инородное тело, но и определяли его подвижность при перемене положения больного и давлении биопсионными щипцами, выявляли консистенцию «инструментальной пальпацией», диагностировали местные осложнения безоара (язвы, эрозии) и возможные причины его образования (например, мембраны ДПК).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) выполняли на аппаратах фирмы «Алока» (Япония). В комплекс рентгенодиагностики входили обзорная рентгенография органов брюшной полости, рентгеноконтрастное исследование  ЖКТ  с пероральным приемом водорастворимого контрастного вещества (верографина) или сульфата бария, зондовая дуоденография, компьютерная томография.

Для удаления безоаров использовали оперативный метод у 23 больных, осуществляемый в хирургическом отделении, и эндоскопический метод у 9 больных в отделении эндоскопии ГКБ №2 им. Ф.Х. Граля. У больных последней группы за 1-5 сеансов фрагментированы и удалены неплотные фитобезоары.

Удаленное инородное тело исследовали макро- и микроскопически, определяя размеры, массу и относительную плотность удаленного образования, для выявления стибобезоаров проводили пробу с хлороформом.

 

Результаты и обсуждение. По одному безоару имели 30 больных, у 2 чел. изначально образовалось по два безоара.

Безоары имели различные размеры: от 2 см в наибольшем диаметре до гигантских, выполняющих всю полость желудка и даже продолжающихся из него на большую часть ДПК. У 23 больных безоары имели плотность природного камня, в том числе у одного больного удаленный из желудка безоар не могли разбить молотком. У 9 больных безоары имели менее плотную или тестоватую консистенцию.

 

По составу преобладали растительные камни желудка – фитобезоары, встретившиеся у 18  больных. 

Среди них диоспиросбезоары (образования  из   хурмы)   наблюдали у 11 пациентов. У остальных больных фитобезоары образовались из апельсинов, орехов, винограда, арбуза, огурцов, черемухи, огородного салата.

По данным наших предыдущих исследований [3], диоспиросбезоары формируются из хурмы, которая содержит большое количество дубильных веществ (производных танина) и смолистых веществ (шибуолов), которые под действием желудочного сока претерпевают коагуляцию и способствуют склеиванию составных частей хурмы в плотную компактную массу.

Опасность представляет, в первую очередь, незрелая хурма [3,4,15], которую ни в коем случае нельзя употреблять в пищу. Однако 10 из 11 наших больных с диоспиросбезоарами за 1-7 дней до возникновения заболевания принимали зрелую хурму, которую, следовательно, также нужно считать безоарогенным продуктом. Мы установили, что эти пациенты принимали хурму натощак или в большом количестве (свыше 500 г). Известно, что в пустом, не содержащем другой пищи желудке, выделяющийся желудочный сок максимально расходуется на хурму, резко увеличивая образование нерастворимых шибуолов [3,15].

Фитобезоары представляли собой плотный, концентрированный химус, содержащий непереваренные волокна растительного происхождения, а также кожицу, семена и косточки плодов фруктов, овощей и ягод.

Наш анализ показал, что образованию фитобезоаров, включая диоспиросбезоары, способствовали следующие факторы: проглатывание неразжеванной пищи большими кусками при спешке, алкогольном опьянении, кариозных зубах или полном отсутствии зубов (у 10 из 18 пациентов), снижение моторики и птоз желудка (у 10), дивертикулы, фенестрированные мембраны ДПК и другие аномалии ЖКТ (у 6), произведенные ранее резекция желудка, ваготомия и другие операции на желудке и ЖКТ (у 9 больных). Последнее соответствует литературным данным [3,4,8,11,15]. У многих больных наблюдали сочетание указанных факторов.

Проанализировав все литературные источники с 1912 г., мы установили, что фитобезоары могут образоваться из 51 растительного продукта [3]. Наиболее часто это происходит при употреблении хурмы, вишни, слив, винограда, черемухи, фиников, кизила, инжира, апельсинов, которые нужно считать безоарогенными продуктами и употреблять с большой осторожностью и небольшими порциями, а после операций на органах ЖКТ в течение 6 мес принимать только в виде соков [8].

Гигантские трихобезоары, состоящие из проглоченных волос и выполняющие всю  полость  желудка  и ДПК, отмечены у 3 девочек дошкольного и школьного возраста и 19-летней пациентки. Мы подтвердили данные литературы [3,4,7,9- 14], что трихобезоары образуются при попадании в желудок волос, шерсти и встречаются чаще у лиц с психоневрологическими отклонениями, имеющих патологическую наклонность (трихотилломания) жевать и проглатывать волосы, шерстяные изделия, войлок.

Трихобезоары состояли из клубка переплетенных и склеенных волос с фрагментами пищевых масс и слизи. У одной девочки трихотилломания была настолько выражена, что возникло облысение головы, и она полгода «лечилась» в центре экопатологии (подозревалось хроническое отравление), до тех пор, пока не была направлена в нашу больницу. Пальпаторно определена псевдоопухоль в эпигастральной области,  диагностирован  безоар,  в клинике детской хирургии затем удалена «волосяная опухоль», являющаяся слепком желудка и продолжающаяся на ДПК. Другая девочка педиатром была направлена первоначально к дерматологу с диагнозом «трихофития», диагноз трихобезоара установлен при нашей консультации.

Все наши 4 пациентки с трихобезоарами имели светлые волосы, а в удаленном безоаре волосы были черного цвета. В связи с этим, мы выполнили следующее исследование. Несколько волос этих 4 больных, добровольно вырванных ими, помещали в раствор слабой соляной кислоты. Через 1 месяц у всех  4 больных светлые волосы приобрели черную окраску, что свидетельствует об их изменении под влиянием соляной кислоты, содержащейся в желудочном соке.

Трихотилломания может быть признаком психического заболевания. Поэтому для предупреждения случаев рецидива трихобезоара после его удаления, мы обследовали всех 4 больных  у  психоневролога. В 3 случаях диагноз психического заболевания был подтвержден, и эти пациенты в дальнейшем находились на диспансерном учете у психоневролога  и  получали   лечение психотропными средствами. При сроках наблюдения до 10 лет у этих 4 больных рецидивов трихобезоаров при контрольном обследовании, включающем ФГДС, мы не выявили.

Наше исследование и данные литературы [1-16] показывают, что безоары другого состава встречаются значительно реже. У 2 больных выявлены стибобезоары, у 2 – пик- собезоары, у 1 – лактобезоар, у 5 – миксобезоары.

Стибобезоары – жировые камни, формирующиеся в желудке из проглоченного животного жира [3]. Они образуются после употребления пищи, приготовленной на козьем сале или бараньем жире. Козье и говяжье сало имеют высокую температуру плавления (44-55ºС), и в условиях существующей в желудке температуры они остывают. Остывшие частицы создают аморфную массу бело-желтого цвета. Опасно питье холодной воды после приема жирной пищи. Особенностью стибобезоаров является их способность растворяться в хлороформе; оба удаленных из желудка наших больных камня легко в нем растворились.

У 2 больных встретились пиксобезоары – плотные образования в желудке, состоящие из смолистых веществ. Эти больные жевали в большом количестве мумие и серу. Известно, что смолистые вещества при длительном их жевании и случайном проглатывании склеиаются в желудке в массу плотной консистенции черно-коричневого цвета [3].

У 1 ребенка встретился лактобезоар (образование из детских питательных смесей). У 5 чел. мы наблюдали безоары смешанного состава. Например, у 34-летней пациентки из желудка был удален камень, содержащий волосы больной, растительную клетчатку и оберточную конфетную бумагу. Миксобезоары часто образуются у больных, которые проглатывают вещества, неспособные перевариваться в ЖКТ, например, пластилин, бумагу, жевательную резинку.

Клиника безоаров ЖКТ, по данным нашего исследования, имеет характерные особенности. Симптоматика зависит от их локализации, продолжительности заболевания и осложнений. У всех больных с безоарами желудка в сроки от 1 сут до 4 мес появлялись боли в эпигастральной области и диспепсические расстройства.

Боли в эпигастральной области были тупыми, ноющими и в большинстве  случаев  носили  периодический характер, появляясь или усиливаясь после приема пищи. Однако у 4 больных они усиливались на голодный желудок и ослаблялись после приема пищи. Прием соды уменьшал болевые ощущения.

Характерное чувство тяжести в эпигастральной области и тошнота наблюдались у всех больных с безоарами желудка. Рвота при локализации безоаров в желудке выявлялась у половины пациентов; она наступала непроизвольно, но отдельными больными вызывалась искусственно, принося им облегчение. Рвотные массы содержали пищу, желчь и у 3 больных мы обнаружили в них частицы безоара.

Характерный симптом безоаров желудка – чувство быстрого насыщения после приема пищи. Чем больше размеры безоара, тем сильнее это выражено. При крупных безоарах 4 пациента ощущали переполнение желудка уже после приема нескольких ложек пищи.

Менее постоянными симптомами были изжога, отрыжка, снижение аппетита, неприятный привкус во рту. У 4 больных возникало чувство «перекатывания тела» в животе при перемене положения больного. Больные, имеющие безоары свыше 3 мес, отмечали общие признаки: слабость, недомогание, снижение трудоспособности. Выявлены заболевания, не имеющие у больных других причин, кроме найденного безоара в желудке:  гипохромная анемия (у 9 больных), похудание на 8-12 кг (у 5), аллергический дерматит (у 3). При контрольном обследовании в сроки от 1 до 10 лет после удаления безоаров, эти заболевания исчезли у всех пациентов, что доказывает их причинно-следственную связь с наличием инородного тела в желудке.

При миграции безоара или его фрагмента в тонкую кишку, что встретилось у 13 больных, симптоматика кардинально изменялась: появлялись схваткообразные боли в животе, многократная рвота, задержка стула и газов. У 1 пациента с фитобезоаром дивертикула Меккеля симптоматика   напоминала  типичный приступ острого аппендицита.

При изначальном формировании безоаров в сигмовидной и прямой кишке, что наблюдалось у 3 больных, их беспокоили тупые боли внизу живота и признаки частичной кишечной непроходимости – вздутие живота, длительные задержки стула.

Проведенное исследование позволило установить наиболее характерные признаки безоаров ЖКТ, на которые должен ориентироваться врач терапевтического профиля в своей работе.

У 10 (31,3%) больных удалось пропальпировать плотное образование в эпигастральной области. Пальпаторно определялись лишь крупные (величиной свыше 5-6 см) и  плотные  безоары. Пальпируемая «псевдоопухоль» имела твердую консистенцию, бугристую или гладкую поверхность, была подвижна. При перкуссии над ней отмечалось притупление перкуторного звука. Еще у 3 больных удалось пропальпировать бимануально (одновременно через брюшную стенку и прямую кишку) крупные безоары сигмовидной и прямой кишки.

При рентгеноконтрастном исследовании ЖКТ в полости желудка у всех больных с желудочной локализацией безоара определялся дефект наполнения округлой, овальной или неправильной формы с четкими  или волнообразными контурами, центрально расположенный, не сообщающийся со стенкой желудка. Он имел негомогенную структуру. Патогномоничным признаком безоара является большая подвижность дефекта наполнения: в ходе рентгенологического исследования его можно пальпаторно перемещать в полости желудка, иногда от привратника до кардии и обратно. Рельеф слизистой желудка при безоарах, в отличие от рака, сохранен. 

При безоарах, сместившихся у 13 больных в кишечник и вызвавших острую кишечную непроходимость, на обзорной рентгенограмме выявляются чаши Клойбера, а после перорального приема сульфата бария определяется нарушение его пассажа с задержкой продвижения, де- фекты наполнения в просвете кишки овальной формы, чаще сетчатого строения.

 

При компьютерной томографии в  просвете  желудка  или  кишечника определялось заполняющее его просвет образование, неоднородной плотности, сложной слоистой структуры.

При УЗИ безоар лоцировался в виде гиперэхогенного образования, расположенного в просвете желудка или другого полого органа ЖКТ, дающего позади себя акустическую тень. Важнейшее значение в диагностике безоаров имела ФГДС. Ее нужно выполнять до рентгеноконтрастного исследования ЖКТ, ибо частицы бария затрудняют визуализацию при эндоскопии. При ФГДС непосредственно глазом обнаруживали инородное, подвижное  тело в желудке, смещающееся при перемене положения больного и при давлении  биопсийными  шипцами.

По виду безоара можно определить или предположить его природу. Сформировавшиеся фитобезоары имеют вид темно-зеленоватых или коричневых камней с неровной поверхностью округлой или неправильной формы, плотной консистенции. При фрагментации видно, что фитобезоар по структуре напоминает спрессованные опилки. Свежие, формирующиеся фитобезоары выглядят как рыхлые комки жел- товатого цвета, покрытые слизью, имеют тестоватую консистенцию. Фитобезоар содержит семена и косточки плодов, которые можно увидеть на его поверхности (рис.1).

Трихобезоар в полости желудка выглядит как плотная, бугристая псевдоопухоль, сплошь покрытая волосами. Пиксобезоары имели гладкую поверхность, черно-коричневую окраску, твердую консистенцию. Стибобезоары были небольшой величины, округлые, бело-желтого цвета.

 

При ФГДС у всех больных были явления вторичного гастродуоденита (гиперемия и отечность слизистой   оболочки,   точечные    кровоизлияния в стенке желудка). У 14 (43,8%) больных на стенке желудка выявлены язвы размером от 4 до 18 мм. У 7 больных они были одиночными, 7 человек имели по 2 язвы. У 5 пациентов язвы были хроническими, каллезными, у 9 – острыми, причем у 2 больных они образовались уже через 3 сут после приема хурмы. Язвы располагались чаще всего в области малой кривизны, пилорического и препилорического отделов, имели округлую или овальную форму с ровными или неровными, изъеденными краями. У 8 больных язвы сочетались с множественными эрозиями.

До образования безоара ни один пациент не имел язвенного анамнеза. Язвы желудка, а также эрозии и явления гастродуоденита мы считаем   вторичными,  обусловленными инородным телом в желудке. Этого же мнения придерживаются другие авторы [11,15]. Противоязвенного лечения мы не проводили. После удаления безоаров у всех пациентов произошло быстрое заживление язв. В отдаленные сроки (через 6-12 мес после удаления безоара) ни у одного пациента при ФГДС язвы и эрозии не выявлены. Поэтому считаем, что лечить медикаментозно язвенную болезнь желудка при неудаленном безоаре нецелесообразно.

Применение нами разработанного комплекса методов диагностики позволило установить верный диагноз («безоар ЖКТ») до предпринятого оперативного или эндоскопического удаления безоара у 31 (96,9%) больных.

Выводы

1.     Бесконтрольный прием безоарогенных продуктов, особенно хурмы, непищевых веществ (пластилин, сера и др.), аномалии, снижение моторики и птоз ЖКТ, оперативные вмешательства на желудке и кишечнике, трихотилломания являются основными причинами формирования безоаров.

2.     Разработанная нами симптоматология и диагностика безоаров ЖКТ позволяет у 96,9% больных поставить точный диагноз.

Язвы и эрозии желудка при безоарах ЖКТ являются вторичными. Удаление  безоаров  приводит к самопроизвольному их излечению.

ЛИТЕРАТУРА


1.   Большаков Д.В. Редкий случай обтурационной тонкокишечной непроходимости, обусловленный фитобезоаром / Большаков Д.В., Валиуллин Н.З., Бурганов Р.Р. // Казан. мед. журн. - 2013. - Т. 94, №1. - С.134-135.

2.   Волобуев Н.Н. Диагностика и лечение безоарной болезни желудка/ ВолобуевН.Н.,ГнездиловаН.А.,КилессаА.В.идр.//Актуальныевопросынеотложнойивосстановительнойхирургии.-Красноярск,2011.-С.96-97.

3.    Давидов М.И. Безоары/ Давидов  М.И.  //  Пермь.  Изд-во  ПГМА,  1998. - 168 с.

4.  Джулай Г.С. Безоары пищеварительного тракта: пугающие находки/ ДжулайГ.С.//Верхневолжскиймедицинскийжурнал.-2014.-Т.12,вып.1.-С.40-42.

5.  Кобилов Э.Э. Фитобезоар, явившийся причиной кишечной непроходимости/ Кобилов Э.Э., Раупов Ф.С., Мансуров А.Б. // Детская хирургия.- 2014. Т.18, №6.- С.54-55.

6.  КолгановаИ.П.Безоары:Возможностидиагностикиилечения/КолгановаИ.П.,КармазановскийГ.Г.,ШироковВ.С.идр.//Мед.визуализация.-2012.- №3. - С. 141-143.

7.  Петлах В.И. Трихобезоары желудка у детей/ Петлах В.И., Сергеев А.В., ВиноградовА.Я..//Росс.вестн.перинатологииипедиатрии.-2013.-№2.-С.70-73.

 

8.СоколовЮ.Ю.Безоары желудочно-кишечного тракта у детей/СоколовЮ.Ю., Давидов М.И. // Педиатрия. - 2010. - №2. - С. 60-65.

9.   Старков Ю.Г. Удаление гигантского трихобезоара желудка с применением методики единого лапароскопического доступа у пациентки с синдромом Рапунцель / Старков Ю.Г., Ветюгова Л.В., Шишин К.В., Недолужко И.Н. // Эндоскоп.хирургия.-2012.-№6.-С.15-17.

10.  УмбеталинаН.С.НефротическийсиндромубольнойсболезньюРапунцель / Умбеталина Н.С., Тургунов Е.М., Тургунова Л.Г. и др. // Тер. архив.- 2014.- Т. 86, №12.- С.78-80.

11.  ФедотовИ.Л.Принципыдиагностикиилеченияприбезоарежелудка/ Федотов И.Л., Гущина Л.И., Федотов О.И. // Вестник хирургии.-2010.- Т.    169, №3.- С. 97-98.

12.   Wadan A.H. Rapunzel syndrome trichobezoar in a 7-year – old girl: a case report/WadanA.H.,KaffH.,SenabaniJ.,SaadiA.S.//CasesJ.2008.-№1.-Р.205.

14.                Gorter R.R. Management of trichobezoars: case report and literature review/ Gorter R.R., Kneepkens C.M., Mattens E.C. // Pegiatric. Surgery International.-2010.- Vol.26. № 5.-P. 457-463.

15.           KoulasS.G.Managementofgastrointestinalbezoars:ananalysisof23cases/ KoulasS.G.,ZikosN.,CharalampousC.//Int.Surg.-2008.-Vol.93.-P.95-98.

 

16.               Ladas S.D. Systematic review: Coca-cola can effectively dissolve gastric phytobezoarsasafirst-linetreatment/LadasS.D.,KamberoglouD.,KaramanoliG.// Aliment. Pharmacol. Ther. - 2013. -Vol. 37. -№2. - P.169-173.

Прочитано 583 раз