Пятница, 30 Июнь 2017 15:43

Российский консенсус по диагностике и лечению хронического панкреатита: этиология хронического панкреатита и диагностика внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

Автор 
Оцените материал
(0 голосов)

УДК: 616.37-002

1,2Хатьков И.Е., 2Маев И.В., 1,30Бордин Д.С., 2Кучерявый Ю.А., 3,4Абдулхаков С.Р., 5Алексеенко С.А.,

6Алиева Э.И., 1Алиханов Р.Б. , 1Арутюнов Г.Г.,

7Бакулин И.Г., 8Барановский А.Ю.,

9Белобородова Е.В., 10Белоусова Е.А., 11Буриев И.М.,

1Быстровская Е.В., 12Вертянкин С.В.,

1Винокурова Л.В., 13Гальперин Э.И., 13Горелов А.В.,

14Гриневич В.Б., 13Данилов М.В., 15Дарвин В.В., 1Дубцова Е.А., 13Дюжева Т.Г., 16Егоров В.И.,

1Ефанов М.Г., 17Загайнов В.Е., 7Захарова Н.В.

13Ивашкин В.Т., 1Израилов Р.Е., 18Корочанская Н.В., 19Корниенко Е.А., 20Коробка В.Л., 19Коханенко Н.Ю., 21Ливзан М.А., 22Лоранская И.Д., 1Никольская К.А.,

23Осипенко М.Ф., 12Охлобыстин А.В.,

24Пасечников В.Д., 25Плотникова Е.Ю.,

26Полякова С.И., 27Саблин О.А., 7Симаненков В.И., 9Урсова Н.И., 1Цвиркун В.В., 28Цуканов В.В., 29Шабунин А.В.

Профессиональное медицинское сообщество«Панкреатологическийклуб»

1ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр» ДЗ г. Москвы; 2ФГБОУ ВО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова,Москва;3Казанскийгосударственный медицинский университет, Казань; 4Казанский (Приволжский) федеральный университет, Казань; 5ФГБОУ ВО Дальневосточный государственный медицинский университет Минздрава России, Хабаровск; 6ГБУЗ "Морозовская ДГКБ" ДЗМ, Москва; 7Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Санкт-Петербург; 8Санкт-Петербургский государственный университет.9ФГБОУВОСибГМУМинздраваРоссии,Томск; 10ФУВ ГБУЗ МО "Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского", Москва; 11ГБОУ ВПО Государственная классическая академия им. Маймонида, Москва;12Государственный медицинскийуниверситетим.В.И.Разумовского,Саратов; 13Первый московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва; 14Военно- медицинская академия им. С.М. Кирова,Санкт-Петербург; 15Сургутский государственный медицинский университет  г. Сургут; 16ГБУЗ Городская клиническая больница №5ДЗМ, Москва; 17ГОУ ВПО Нижегородская Медицинская АкадемияМЗРФ,НижнийНовгород;18ГБОУКраеваяклиническая больница №2 МЗ Краснодарского края, Краснодар; 19Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет (СПбГПМУ),Санкт-Петербург; 20Ростовский государственный медицинскийуниверситет, Ростов на Дону; 21 ФГБОУ ВПО «Омский медицинский университет» Минздрава России, Омск; 22ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава РФ, Москва; 23 ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», Новосибирск; 24 ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Ставрополь; 25ФГБОУ ВО Кемеровский государственный медицинский университет МЗРФ,Кемерово;26ФГБОУВОРНИМУим.Н.И.Пирогова Минздрава России, Москва; 27ФГБУ Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова МЧС России, Санкт-Петербург; 28 ФИЦ КНЦ СО РАН, НИИ медицинских проблем Севера, Красноярск; 29ГКБ им. С.П.Боткина,Москва;30ГБОУВПО«Тверскойгосударственный медицинский университет» МЗ РФ,Тверь.

 

Российский консенсус по диагностике и лечению хронического панкреатита: этиология хронического панкреатита и диагностика внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

 

Резюме. В статье изложены ключевые  положения «Российского консенсуса по диагностике и лечению хронического панкреатита», посвященные этиологии хронического панкреатита и диагностике нарушений экзокринной функции поджелудочной железы. Консенсус был проведен по инициативе Российского «Панкреатологического клуба» по Дельфийской системе. Участие ведущих гастроэнтерологов, хирургов и педиатров обеспечило междисциплинарный характер документа. Данная статья публикуется в рамках серии публикаций, разъясняющих наиболее значимые положения консенсуса.

Ключевые слова: Российский консенсус; Хронический панкреатит; Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы.

 

Контактное лицо:

 

Бордин Дмитрий Станиславович

Д.м.н., заведующий отделом патологии поджелудочной железы, желчных путей и верхних отделов пищеварительного тракта МКНЦ ДЗМ, профессор кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ФДПО, интернатуры и ординатуры ГБОУ ВПО «Тверской государственный медицинский университет», ученый секретарь «Панкреатологического клуба», 111123, г. Москва, ш. Энтузиастов,86. Тел.: (495) 304-95-51. e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

I.E. Khatkov1,2, I.V. Mayev2, D.S. Bordin1,30, Yu.A. Kucheryavy2,  S.R.  Abdulkhakov3,4,  S.A. Alekseenko5,

E.I. Alieva6, R.B. Alikhanov1, G.G. Arutyunov1, I.G. Bakulin7,  A.Yu.  Baranovsky8,  E.V. Beloborodova9,

E.A. Belousova10, I.M. Buriev11, E.V. Bystrovskaya1,

S.V. Vertyankin12, L.V. Vinokurova1, E.I.  Galperin13,

A.V.Gorelov13,V.B.Grinevich14,M.V.Danilov13,V.V. Darvin15,E.A.Dubtsova1,T.G.Dyuzheva13,V.I.Egorov16,

M.G.Efanov1,V.E.Zagaynov17,N.V.Zakharova7,V.T. Ivashkin13,R.E.Izrailov1,N.V.Korochanskaya18,E.A. Kornienko19V.L.  Korobka20,  N.Yu.Kokhanenko19,

M.A. Livzan21, I.D. Loranskaya22, K.A. Nikolskaya1,M.F. Osipenko23, A.V. Okhlobystin12, V.D. Pasechnikov24, E.Yu. Plotnikova25, S.I. Polyakova26, O.A.    Sablin27,

V.I. Simanenkov7, N.I. Ursova9, V.V. Tsvirkun1, V.V. Tsukanov28, A.V. Shabunin29

1SBHCI“MoscowClinicalResearchandPracticalCenter”of Moscow Healthcare Department, 2 FSBEI HE MSMSU n.a. A.I. EvdokimovofRMH,Moscow,3KazanStateMedicalUniversity, Kazan, Kazan (Volga Region) Federal University,    Kazan,

5 FSBEI HE “Far Eastern State Medical University” of RMH, Khabarovsk, 6 SBHCI “Morozov CCCH” of Moscow Healthcare Department,7FSBEIHENWSMUn.a.I.I.MechnikovofRMH, St. Petersburg, 8 The state University of St. Petersburg, 9 FSBEI HESibSMUofRMH,Tomsk,10DIFSBHCIMRMRSRCIn.a.M.F. Vladimirsky,Moscow,11SBEIHPE“StateClassicalAcademy

n.a. Maimonides”, Moscow, 12 State Medical University n.a.

V.I.Razumovsky,Saratov,13FSBEIHE“FirstMSMUn.a.I.M. Sechenov” of RMH, Moscow, 14Military Medical Academyn.a.

S.M.Kirov,St.Petersburg,15SurgutStateMedicalUniversity, Surgut, 16 SBHCI “City Clinical Hospital №5» of Moscow Healthcare Department, 17 SEI HPE “Nizhny Novgorod Medical Academy”ofRMH,NizhnyNovgorod,18SBEI“RegionalClinical Hospital №2” of Ministry of Health of the Krasnodar Territory, Krasnodar, 19 SBEI HPE “Saint Petersburg State Pediatric MedicalUniversity”,St.Petersburg,20RostovStateMedical University, Rostov-on-Don, 21 FSBEI HPE “Omsk Medical University”ofRMH,Omsk,22FSBEIFPERussianMedical Academy of Postgraduate Education of RMH, Moscow, 23 SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University”,Novosibirsk,

24 FSBEI HE “Stavropol State Medical University” of RMH, Stavropol, 25 FSBEI HE “Kemerovo State Medical University” of RMH,Kemerovo,26FSBEIHERNSMUn.a.N.I.PirogovofRMH, Moscow, 27 FSBI “National Center of Emergency and Radiation Medicinen.a.A.M.Nikiforov”ofMESoftheRussianFederation, St.Petersburg,28FRCKSCSBRAS,SRIofMedicalProblemsof the North, Krasnoyarsk, 29 CCH n.a. S.P. Botkin, Moscow, 30 SBEI HPE“TverStateMedicalAcademy”ofRMH,Tver

Russian consensus on the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis: etiology of chronic pancreatitis and diagnosis of exocrine pancreatic insufficiency

 

Abstract. The article describes key provisions of the "Russian consensus on the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis", devoted to the etiology of chronic pancreatitis and the diagnosis of disorders of exocrine function of the pancreas. Consensus was held on the initiative of Russian "Pancreatic club" on the Delphic system. Together leading gastroenterologists, surgeons  and pediatricians provided the interdisciplinary nature ofthe document. This article is published as part of a series of publications explaining the most important provisions of the consensus.

Keywords: Russian consensus; chronic pancreatitis; exocrine pancreatic insufciency

 

Contact person:

 

Dmitry Bordin S.

 

M.D.,head of the Department of pathology of the pancreas, biliary tract and upper digestive tract at the SBHCI “MCRPC” of Moscow Healthcare Department, Professor, Department of General practice (family medicine) postgraduate education, internship and residency GBOU VPO "Tver state medical University" scientific Secretary "Pancreaticclub".111123,Moscow,sh.Entuziastov,86,phone:(495)304-95-51.e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Введение. Опубликованы многочисленные национальные рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита (ХП), основанные на принципах доказательной медицины. Большинство из них имеют сходство в ключевых вопросах, отражая единство подходов в разных регионах мира. Тем не менее, существуют и определенные разногласия вследствие неоднородности самой нозологической формы «хронический панкреатит», наличия вариабельных этнических, генетических, социальных и иных факторов риска развития и прогрессии ХП. До настоящего момента не доступен Международный согласительный документ по диагностике и лечению ХП. Этот факт подтверждает отсутствие унифицированных подходов как к определению этого заболевания, его клинических проявлений и возможных осложнений, так и к критериям диагностики и выбору тактики лечения различных этиологических вариантов ХП.

Представленная работа проводилась по инициативе общественной организации «Профессиональное медицинское сообщество «Панкреатологический клуб» (www. pancreaticclub.ru) с целью выяснить и консолидировать мнение отечественных специалистов (гастроэнтерологов, хирургов, педиатров) по наиболее актуальным вопросам ди- агностики и лечения ХП. Для реализации этой задачи было приглашено 47 экспертов (гастроэнтерологи, хирурги, педиатры), представляющие 30 учреждений из 16   городов России; сформирован список вопросов для обсуждения, на основе вопросов Европейского панкреатологического клуба (ЕРС, www.e-p-c. org) и Венгерской группы по изучению ПЖ (генеральный секретарь ЕРС профессор Peter Hegyi), проведена рассылка вопросов экспертам, которые подготовили литературные справки по порученным вопросам. При ее подготовке эксперты придерживались следующего плана:

-   мнение по данному вопросу в других консенсусах,

-   доказательная база, на основании которой сформулировано мне- ние,

-   доказательная база, появившаяся после публикации консенсусов,

-   позиция (традиции, опыт, данные исследований) в России.

Полученные  литературные справки были объединены в единый документ, который был вновь разослан всем экспертам Консенсуса для обоснования их позиции при итоговом электронном онлайн-голосовании. Голосование прошло по Дельфийской системе по 6-балльной шкале Лайкерта: 1, полностью согласен (А+), 2 согласен с небольшими замечаниями (А), 3 согласен со значительными замечаниями (А-), 4 не согласен, но при этом со значительными замечаниями (D-), 5 не согласен, но при этом с небольшими замечаниями (D), 6 категорически не согласен (D+). Соглашение считалось достигнутым при согласии с положением (A+, А, A-) более 2/3 экспертов (т.е.≥67%) [1].

Итоги  работы  и  результаты   голосования были представлен на Консенсус-конференции «Панкреатологического клуба» в рамках 42-й сессии ЦНИИГ (Москва, 2 мар- та 2016 г.). В структуре Российского консенсуса по диагностике и лечению хронического панкреатита 12 глав, 103 положения. Его полный текст с литературными  справка-  ми представляет собой объемный документ, в связи с чем наиболее важные разделы публикуются отдельными тематическими статьями в различных журналах [2,3].

Целью настоящей статьи является представление положений об этиологии ХП и диагностике внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы(ПЖ).

Хронический панкреатит — группа хронических заболеваний поджелудочной железы различной этиологии, воспалительной природы,  характеризующихся   болью в животе, развитием необратимых структурных изменений паренхимы и протоков, замещением их соединительной (фиброзной) тканью и развитием вследствие этого экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточности [4].

 

Этиология

1.       Алкоголь можно рассматривать как подтвержденную причину развития хронического панкреатита.

Уровень достигнутого соглашения: A+,82,5%; A, 17,5%; A-, 0%; D-, 0%; D, 0%; D+, 0% Уровень доказательности 1а. Степень рекомендации А. 

Алкоголь признан доказанной причиной развития ХП. Тем не менее, только 10% людей, злоупотребляющих алкоголем, страдают ХП. Это преимущественно мужчины в возрасте от 25 до 50 лет [5]. Гистологические исследования ткани поджелудочной железы у пациентов с алкогольным панкреатитом показали, что болезнь имеет характер хронической от начала заболевания и что алкогольный острый панкреатит развивается в ПЖ, уже поврежденной хроническим воспалением[6].

Показано, что алкоголь является доминирующим этиологическим фактором ХП, если пациент потребляет, по меньшей мере, 60 г алкоголя в день [7]. Считается, что потребление алкоголя более 80 г в день в течение 6-12 лет приводит    к 28-кратному увеличению риска развития панкреатита [8]. Алкоголь оказывает прямое токсическое воздействие на ПЖ, но для инициирования воспалительного процесса необходимы дополнительные триггеры или ко-факторы. Алкоголь увеличивает склонность к преципи- тации секрета ПЖ и образованию белковых пробок внутри панкреатических протоков. Белковые пробки   способствуют   формированию и увеличению конкрементов, вызывая изъязвление прилегающего эпителия протоков, рубцевание, дальнейшую обструкцию и ацинарную атрофию и фиброз [9]. Вместе  с тем, принципиальную роль могут играть иные факторы: наследственные, метаболические и другие [10].

 1.      Курение ускоряет прогрессирование хронического панкреатита, курящим пациентам следует настоятельно рекомендовать участвовать в программе отказа от курения.

Уровень достигнутого соглашения: A+,82,5%; A, 15%; A-, 0%; D-, 0%; D, 0%; D+, 2,5%

Уровень доказательности 1а. Степень рекомендации A

Табакокурение рассматривается как самостоятельный этиологический фактор ХП, ускоряющий прогрессирование и увеличивающий смертность от ХП [11]. Курение табака увеличивает риск развития кальцификации ПЖ по сравнению с некурящими [12]. Проведённые исследования на больших группах пациентов ХП показывают, что курение приводит к усилению болевого синдрома при этом заболевании и ускорению кальцификации [13]. В исследовании D.Yadav и соавт. (2009 г.) показано, что у пациентов без алкогольного анамнеза, но длительное время курящих, увеличивается риск развития ХП [14].

 

2.      Мутация в гене SPINK1 (панкреатический секреторный ингибитор трипсина) предрасполагает к развитию идиопатического (спорадического) хронического панкреатита.

Уровень достигнутого соглашения: A+,72,5%; A, 22,5%; A-, 2%; D-, 0%; D, 0%; D+, 0%

Уровень доказательности 1а. Степень рекомендации A

SPINK1 (Фактор Казаля) обеспечивает защиту от преждевременной активации трипсиногена путем ингибирования до 20% активности трипсина в ПЖ. Мутация в гене SPINK1 снижает способность ингибирования трипсина и повышает риск развития идиопатического (спорадического) ХП. Распространенность мутации SPINK1 у пациентов с алкогольным панкреатитом выше, чем в здоровой популяции [15]. Эта мутация вместе с эффектами алкоголя приводит к ускорению развития алкогольного ХП и сахарного диабета [16].

Опубликованы исследования, подтверждающие достоверно более частое (4-9,7%) выявление мутации в гене SPINK1 у больных XП   и перенесших острый панкреатит [17]. Единственное исследование на взрослой российской популяции демонстрирует, что мутация N34S гена SPINK1 была выявлена у 9,2% больных ХП против 2,8% у лиц без панкреатита; гомозигот среди больных ХП также оказалось больше – 5,4 и 0,9%, соответственно [18].

Однако описано достаточно большое количество  людей  с  мутацией в гене SPINK1 без панкреатита [19]. Все это свидетельствует о неполной пенетрантности данной мутации в формировании заболеваний ПЖ. Подобные результаты получены при анализе влияния гетерозиготного состояния у пациентов с дефектами в гене CFTR, который, ассоциирован с развитием ХП у курящих и с формированием рака ПЖ.

Было показано, что мутация в гене   SPINK1   присутствуют   в  20% случаев у пациентов с идиопатическим, в 5% с алкогольным и в 50% с тропическим панкреатитом. Таким образом, этот ген не является маркёром ХП, но может рассматриваться в качестве фактора риска, который реализуется под воздействием агрессивных экзогенных факторов, например, алкоголя [20]. Пациентов с хроническим панкреатитом неизвестной этиологии, с семейным анамнезом следует проверить на мутации геновCFTR, PRSS1,  SPINK1 и CTRC (Уровень доказательств 5. Степень рекомендации D.) [21]. Указанные мутации определяют восприимчивость человека к развитию ХП, как правило, за счёт ослабления протективных механизмов ПЖ [22]

В настоящее время при проведении исследований с помощью методики секвенирования у больных панкреатитом обнаруживаются но- вые мутации, роль которых требует уточнения [23].

 

3.    Мутация в гене CFTR представляет собой фактор риска возникновения хронического идиопатического панкреатита.

Уровень достигнутого соглашения: A+,65%; A, 30%; A-, 5%; D-,   0%; D, 0%; D+, 0%

Уровень доказательности 3b, Степень рекомендации С [24].

Доказано, что мутации в гене CFTR способствуют развитию острого и хронического панкреатитов. Кроме того отмечена роль алкоголя в возникновении этих мутаций [25,26].

 

4.        Больным хроническим панкреатитом, имеющим членов семьи первой или второй степени родства с этим заболеванием, следует предлагать молекулярно-генетическое обследование на мутацию в гене PRSS1, с которой связано развитие наследственного панкреатита. Это особо актуально, если первичная манифестация заболевания в семье происходит в возрасте до 25 лет.

Уровень достигнутого соглаше- ния: A+,70%; A, 20%; A-, 4%; D-,   0%; D, 0%; D+, 0% P Уровень    доказательности    3b.

Степень рекомендации B.

Исследования показали, что в присутствии химотрипсина С мутации гена трипсиногена (PRSS1), связанные  с  классическим наследственным панкреатитом, приводят к более высокой аутоактивации трипсина и его уровню в ПЖ по сравнению с диким типом кататионического трипсиногена [27]. В ряде случаев эти мутации являются основным механизмом развития заболевания, в других случаях – способствующим фоном.

 

Германский консенсус (2012) рекомендует проведение молекулярно-генетического тестирования на наличие мутаций в гене PRSS1 у пациентов с хроническим панкреатитом и родственников больных первой или второй степени, что связано с риском возникновением наследственного панкреатита. Это особенно актуально, если первичная манифестация заболевания в семье происходит в детстве или юношеском возрасте (Уровень доказательности 3b, рекомендация уровня B) [24].

 

Испанский панкреатологический клуб (2013) рекомендует генетическое тестирование мутаций CFTR, PRSS1 у пациентов с хроническим панкреатитом неизвестной этиологии, имеющих семейный анамнез, или у детей с необъяснимыми эпизодами хронического панкреатита (Уровень доказательства 5. Степень доказательства D) [6].

 

PRRS1-мутации рассматриваются как фактор риска наследственного ХП, в то время как мутации SPINK1, CFTR и CTRC предрасполагают к ал- когольному, идиопатическому и тропическому панкреатиту.

 

Таким образом, больным с рецидивирующим панкреатитом, имеющих членов семьи первой или второй степени родства, или у детей с необъяснимыми эпизодами этого заболевания, следует предлагать молекулярно-генетическое обследование на мутацию в гене PRSS1, связанную с развитием наследственного панкреатита. В случае обнаружения мутаций PRSS1 пациентам должны быть рекомендованы изменения стиля жизни, включая прекращение приема алкоголя и курение табака [28]

 

Пациенты с наследственной формой панкреатита включены в работу регистров Europac и CAPER. Больные, имеющие мутации в гене трипсиногена PRSS1 имеют высокий риск развития рака поджелудочной железы [29]. Обсуждаются право- вые, научные и экономические   вопросы, связанные с генетическим тестированием  индивидуумов [30,31] Диагностика внешнесекреторной недостаточности

 

 

 

1.      В клинической практике для выявления внешнесекреторной недостаточности следует использовать определение панкреатической эластазы в кале (со специфическими антителами), потому что этот тест наиболее доступен.

 

Уровень достигнутого соглашения: A+,50%; A, 35%; A-, 15%; D-, 0%; D, 0%; D+, 0%

 

Уровень доказательности 5. Степень рекомендации D.

 

2.        После постановки диагноза хронический панкреатит следует провести исследование экзокринной функции поджелудочной железы.

 

Уровень достигнутого соглашения: A+,75%; A, 12,5%; A-,12,5%; D-, 0%; D, 0%; D+, 0%

 

Уровень доказательности 5. Степень рекомендации D.

 

3.         Нарастание или появление новых симптомов, которые  могут быть связаны с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, является основанием для повторного исследования ее экзокринной функции, если предыдущие данные не отличались от нормы.

 

Уровень достигнутого соглашения: A+,75%; A, 20%; A-, 5%; D-,   0%; D, 0%; D+, 0%

 

Уровень доказательности 5. Степень рекомендации D.

 

Основными причинами экзокринной недостаточности поджелудочной железы (ЭНПЖ) у взрослых являются ХП, рак поджелудочной железы и перенесенная резекция поджелудочной железы [32].

 

ЭНПЖ определяется как состояние, при котором нарушение функции поджелудочной железы обуславливает неспособность осуществлять нормальное пищеварение.

 

Типичными симптомами ЭНПЖ являются дискомфорт в животе, стеаторея и трофологическая недостаточность. Принято считать, что усиление стеатореи и креатореи происходит только тогда, когда секреция соответствующих ферментов снижается более чем 90-95% [33]. Стеаторея – одно из основных последствий хронического панкреатита, которое развивается в его ис- ходе (в среднем через 10 до 12 лет с момента начала заболевания у 50% пациентов) [34,35].

 

Золотым стандартом определения экзокринной недостаточности считается коэффициент поглощения жира (CFA). Критерием стеатореи является экскреция более 7 г жира за 24 часа при измерении в течение 72 часов, при исключении бактериального обсеменения кишечника, целиакии, короткой кишки и воспалительных заболеваний кишечника. CFAимеет высокую чувствительность, но ограничен в применении ввиду громоздкости [36]

 

В качестве альтернативы CFA рассматривается дыхательный тест с 13С-смешанными триглицеридами (чувствительность - 91% и специфичность - 91%). К сожалению, этот тест в настоящее время в России не доступен.

 

Существуют косвенные тесты  для оценки внешнесекреторной недостаточности,   которые   имеют умеренную чувствительность и специфичность при развернутой клинической картине хронического панкреатита, однако для диагностики раннего хронического панкреатита их чувствительность и специфичность ниже (уровень доказательности сильный).

 

Наиболее доступным косвенным методом оценки ЭНПЖ является определение фекальной эластазы (Е-1) [37]. Эластаза 1 – специфична для ПЖ человека, не разрушается при транзите по кишечнику. Тест не требует специальной диеты и отмены заместительной ферментной терапии, обладает высокой диагностической ценностью  у  пациентов с умеренной и тяжелой панкреатической недостаточностью [38]. При наличии ЭНПЖ концентрация эластазы в кале ниже 200 мкг/г.

 

 

 

Заключение.

 

В настоящее время в России отсутствует единое понимание этио- логии хронического панкреатита и унифицированный подход к диагностике экзокринной недостаточности ПЖ. В этой связи весьма актуальной выглядит  инициатива  Российского «Панкреатологического клуба» по созданию консенсусного документа, часть положений которого и приведены в этой статье.


Литература

1.  LinstoneH.TheDelphimethod:Techniquesandapplications/LinstoneH., Turoff M. // URL:http://www.is.njit.edu/pubs/delphibook/

2.  Хатьков И.Е. Российский консенсус по диагностике и лечению хронического панкреатита: акцент на нутритивный статус и вопросы питания. / ХатьковИ.Е.,МаевИ.В.,БординД.С.,КучерявыйЮ.А.исоавт.//Фарматека.- 2016;Гастроэнтерология/Гепатология.–С.27–32.

3.  Хатьков И.Е. Спорные вопросы российского консенсуса подиагностике и лечению хронического панкреатита. / Хатьков И.Е., Маев И.В., Бордин Д.С., Кучерявый Ю.А., Гриневич В.Б. // Альманах клинической медицины. - 2016. - Т. 44. № 6. - С.654-660.

4.    Рекомендации Научного общества гастроэнтерологов России по диагностике и лечению хронического панкреатита (приняты 11 съездом НОГР 2 марта 2011 г. на заседании Российского панкреатического клуба).// Экспериментальная  и  клиническая  гастроэнтерология.  –  2011.  –  7.  –   С.122-129.

5.    Yadav. D. Alcohol consumption, cigarette smoking, and the risk of recurrent acute and chronic pancreatitis. / Yadav D., Hawes R.H., Brand R.E., Anderson M.A. et al. // Arch Intern Med. – 2009. -169. – Р. 1035e45

6.   Martínez A. The Spanish Pancreatic Club recommendations for the diagnosisandtreatmentofchronicpancreatitis:Part1(diagnosis)/MartínezA., Abad-GonzálezJ.R.,Aparicio,L.Aparisi,J.etal.//Pancreatology.–2013.-13(1).

– Р. 8-17. doi: 10.1016/j.pan.2012.11.309

7.  Kristiansen L. Risk of pancreatitis according to alcohol drinking habits: a population-basedcohortstudy./KristiansenL.,GronbaekM.,BeckerU.,Tolstrup

J.S. // Am J Epidemiol. – 2008. -168. – Р. 932e7

8.   LerchМ.М.NeueLeitliniezurchronischenPankreatitis./LerchМ.М., Bachmann К.А., Izbicki J.R. // Chirurg 2013. – 84. – Р. 99-105. doi: 10.1007/ s00104-012-2373-z

9.  Lankisch P.G. Acute pancreatitis. / Lankisch P.G., Apte M., Banks P.A //The Lancet. – 2015. -385(9988). – Р. 85 –96.

10.   Schneider A. The M-ANNHEIM classification of chronic pancreatitis: introduction of a unifying classification system based on a review of previous classifications  of  the  disease.  /  Schneider  A.,  Löhr  J.M.,  Singer  M.V.   //        J Gastroenterol. – 2007. - 42(2). – Р. 101-119. doi:10.1007/s00535-006-1945-4

11.   Andriulli A. Smoking as a cofactor for causation of chronic pancreatitis: a meta-analysis. / Andriulli A., Botteri E., Aimasio P.L. et. al. // Pancreas. –2010.

– 39. – Р. 1205-1210.doi: 10.1097/MPA.0b013e3181df27c0

12.   Maisonneuve P. Cigarette smoking accelerates progression of alcoholic chronic pancreatitis. / Maisonneuve P., Lowenfels A.B., Mullhaut et. al. // Gut. – 2005. - 54(4). – Р. 510 –514.

13.   Maisonneuve P. Impact of smoking on patients with idiopathic chronic pancreatitis. / Maisonneuve P., Frulloni L., Mullhaupt B. et al. // Pancreas. – 2006. – 33. – Р. 163 –168.

14.    Yadav D. Alcohol consumption, cigarette smoking, and the risk of recurrent acute and chronic pancreatitis. / Yadav  .D, Hawes R.H., Brand R.E.    et al. // Arch Intern Med. – 2009. – 169. – Р. 1035-1045.

15.   Кучерявый Ю.А. Роль мутаций гена панкреатического секреторного ингибитора трипсина в развитии хронического панкреатита. / Кучерявый Ю.А., Бордин Д.С., Шулятьев И.С., Смирнов А.В., Тибилова З.Ф. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2011. -10. – С.87-94.

16.  KuwataK.Geneticmutationsinexons3and4ofthepancreaticsecretory trypsin inhibitor in patients with pancreatitis. / Kuwata K., Hirota M., Sugita H., Kai M., et al. // J Gastroenterol. – 2001. – 36. – Р.612-617.

17.  MasamuneA.Geneticsofpancreatitis:the2014update.// Tohoku JExp Med. – 2014. - 232(2). P.69-77.

18.    Kucheryavyi Yu.A. The role of SPINK1 gene mutation in chronic pancreatitis development and progression. / Kucheryavyi Yu.A., Tibilova Z.F., AndreevD.N.,SmirnovA.V.,MaevI.V.//EuropeanJournalofMedicine.–2013.- 1(1). – P.37-47.

19.    Pelaez-Luna M. PRSS1 and SPINK1 mutations in  idiopathic  chronic  and recurrent acute pancreatitis. / Pelaez-Luna M., Robles-Diaz G., Canizales- Quinteros  S.,  Tusié-Luna  M.T.   //  World  J  Gastroenterol.  -  2014  -  20(33).  – P. 11788-92. doi:10.3748/wjg.v20.i33.11788.

20.   Keim V. Genetic risk factors in pancreatic diseases — significance for general practice. // Med. Klin. (Munich). – 2002. – 97. – P. 278–284.

21.   Koziel D. Genetic mutations in SPINK1, CFTR, CTRC genes in acute pancreatitis. / Koziel D, Gluszek S., Kowalik A., Chlopek M., Pieciak L. // BMC Gastroenterol. – 2015. – 15. – P. 70. doi:10.1186/s12876-015-0302-6.

22.   Derikx M.H. Genetic factors in chronic pancreatitis: implications for diaganosis, management and prognosis. / Derikx M.H., Drenth J.P. // Best Pract Res Clin Gastroenterol. – 2010. -24(3). – P.251-70.

23.  Кучерявый Ю.А. Хронический панкреатит в свете последних открытий в молекулярной генетике. / Кучерявый Ю.А., Маев И.В., Петрова Н.В., Смирнов А.В., Тибилова З.Ф. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2012. – 4. – P.3-10.

24.   Hoffmeister A. Chronic Pancreatitis German Society of Digestive and Metabolic Diseases (DGVS). S3-Consensus guidelines on definition, etiology, diagnosis and medical, endoscopic and surgical management of chronic pancreatitis German Society of Digestive and Metabolic Diseases (DGVS). / HoffmeisterA.,MayerleJ.,BeglingerC.,BüchlerM.W.etal.//ZGastroenterol.– 2012. – 50. – P. 1176–1224. doi:10.1055/s-0032-1325479

25.   Tonsi A.F. Acute pancreatitis at the beginning of the 21st century: The state of the art. World J. Gastroenterol. 2009;15(24):2945–59, LaRusch J.,Stello K., Yadov D., Whitcomb D.C. CFTR, PRSS1, SHINK1 and CTRC mutations in the final NAPS2 cohort. / Tonsi A.F., Bacchion M., Crippa S., Malleo G., Bassi C. // Pancreatology. – 2015. - 15(3S). – P.S79.

26.     Maleth  J.  Alcohol  disrupts  levels  and  function  of  the  cystic  fibrosis  transmembrane  conductance  regulator  to  promote  development   ofpancreatitis./MalethJ.,BalazsA.,PallagiZ.etal.//Gastroenterology.–2015.- 148(2). – P. 427–439.

27.   Маев И.В. Роль мутации гена катионического трипсиногена (PRSS1- гена)впатогенезехроническогопанкреатита./МаевИ.В.,КучерявыйЮ.А.// Клиническая медицина. – 2004. - 82(10). – C.12-17.

28.   Chang M.C. Association of novel chymotrypsin C gene variations and haplotypes in patients with chronic pancreatitis in Chinese in Taiwan. / Chang M.C., Chang Y.T., Wei S.C. et al. // Pancreatology. – 2009. -9. – P.287-292.

29.   Lowenfels A.B. Cigarette smoking as a risk factor for pancreatic cancer in patients with hereditary pancreatitis. / Lowenfels A.B., Maisonneuve P., Whitcomb D.C. et al. // JAMA. – 2001. – 286. – P.169–170.

30.   Comfort M.W. Pedigree of a family with hereditary chronic relapsing pancreatitis. / Comfort M.W.,  Steinberg A.G. // Gastroenterology. – 1952. –   21. – P. 54–63.

31.    Ellis I. Genetic testing for hereditary pancreatitis: guidelines for indications, counselling, consent and privacy issues. / Ellis I., Lerch M.M., Whitcomb D.C. // Pancreatology. – 2001. -1. –P. 405–415.

32.  LöhrJ.ExokrinePankreasinsuffizienz.3rded.Bremen:UNI-MEDVerlag; 2010.

33.    DiMagno E.P. Relations between pancreatic enzyme ouputs and malabsorption in severe pancreatic insufficiency. / DiMagno E.P., Go V.L., Summerskill W.H. // N Engl J Med. – 1973. – 288. – P.813–815.

34.   Dominguez-Munoz JE, Iglesias-Garcia J, Vilarino-Insua M, et al. 13C mixed triglyceride breath test to assess oral enzyme substitution therapy in patientswithchronicpancreatitis.ClinGastroenterolHepatol2007;5:484−488.

35.    Dumasy V. Fatmalabsorption screening in chronic pancreatitis. / Dumasy V., Delhaye M., Cotton F., et al. // Am J Gastroenterol. – 2004. – 99. – P.1350−1354.

36.  DarwinL.AmericanPancreaticAssociationPracticeGuidelinesinChronic Pancreatitis. / Darwin L.C., Linda S.L., Dhiraj Y. at al. // Pancreas. – 2014. -43(8). - 1143-1162. doi: 10.1097/MPA.0000000000000237.

37.   Symersky T. Faecal elastase-I: helpful in analys in gasteatorrhoea? / Symersky T.,  van der Zon A., Biemond I., et al. // Neth J Med. – 2004. – 62. –    P. 286−289.

38. GulloL.Fecalelastase1determinationinchronicpancreatitis./GulloL., Ventrucci M., Tomassetti P., et al. // DigDisSci. – 1999. – 44. – P.210−213.

Прочитано 525 раз Последнее изменение Вторник, 04 Июль 2017 08:00