Четверг, 12 Декабрь 2013 05:32

Феохромоцитома (Клинический случай)

Автор 
Оцените материал
(0 голосов)

Р.Г.Сайфутдинов, Э.Ф.Рубанова, А.А.Гарин, Е.М.Майорова, Г.Н.Минуллина, Н.А.Гваришвили

Казанская Государственная Медицинская Академия.

ГАУЗ РКБ №2, г.Казань

 

Сайфутдинов Рафик Галимзянович, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РТ, заведующий кафедрой терапии.

420012, г.Казань, ул.Муштари, 11. Тел. (843)236-87-86


Сайфутдинов Рафик Галимзянович - д.м.н, профессор, заслуженный деятель науки РТ, заведующий кафедрой терапии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России.

Рубанова Эвелина Федоровна - к.м.н., ассистент кафедры терапии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России.

Гарин Антон Анатольевич - заведующий тер.отделением ГАУЗ РКБ №2 г.Казани.

Майорова Елена Михайловна - к.м.н., доцент кафедры терапии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России .

Минуллина Гузель Ниеровна - врач тер.отделения ГАУЗ РКБ №2, г.Казани.

Гваршивили Нуну Анзоровна  -клинический ординатор кафедры терапии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России. 


R.G.Saifutdinov, E.F.Rubanova, A.A.Garin, E.M.Majorova, G.N.Minnullina, N.A.Gvarishvili

Kazan State Medical Academy for Postdegree Education, GAUZ RCH N2, Kazan


Pheochromocytoma(cinical case)

 

Феохромоцитома относится к редким заболеваниям с частотой встречаемости по данным различных авторов от 1 на 10 тыс. до 1 на 200 тыс.населения. В настоящей статье представлено описание клинического случая пациента с выявленной феохромоцитомой надпочечника, удаленной хирургическим путем. Дана литературная информация об этой патологии.

Ключевые слова: феохромоцитома, клиника, диагностика, лечение.

 

Pheochromocytoma is a rare disease with an occurrence frequency according to various authors from 1-200 on thousand population. In this article the description of a clinical case of the patient is presented. The tumor of the adrenal gland, vas removed with a surgical way. Literary information on this pathology is given.

Key words: pheochromocytoma, clinic, diagnostic, treatment

 

Пациент А., 64 лет, поступил в палату реанимации и интенсивной терапии (ПРИТ) терапевтического отделения №4 ГАУЗ РКБ № 2 - базовой клиники кафедры терапии КГМА – 12.05.2012 с жалобами на общую слабость, периодическое жжение умеренной интенсивности за средней третью грудины.

 

Больным себя считает в течение нескольких дней, когда на даче появилась общая слабость, эпизодическая потливость, в дальнейшем стало беспокоить жжение за средней третью грудины. По возвращении домой 09.05.12г. был вызван участковый терапевт, выявлено повышение АД до 200/100 мм рт.ст., рекомендован прием эналаприла 10 мг. В связи с сохранением жалоб 12.05.12 вызвана скорая медицинская помощь и после регистрации ЭКГ больной был госпитализирован с диагнозом: ИБС. ОКС. Подозрение на острый инфаркт миокарда. Гипертоническая болезнь 3 ст. Гипертонический криз.

 

Страдает артериальной гипертензией в течение ряда лет, регулярно антигипертензивные препараты не принимал. В 2009г. перенес левостороннюю пневмонию, плеврит. Туберкулез, венерические заболевания, гепатит, сахарный диабет отрицает. Переливаний крови и ее компонентов не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредные привычки – злоупотребляет алкоголем. Наследственность не отягощена.

 

Осмотр при поступлении: общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Кожа влажная, чистая. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимой патологии.

 

Легкие: перкуторно звук легочный, дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Сердце: границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1,5 см., тоны приглушены, ритмичные. ЧСС 64 в 1 мин. АД 240/140 мм рт.ст. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

 

ЭКГ – ритм синусовый, миграция водителя ритма, признаки гипертрофии левого желудочка с его перегрузкой.

 

Назначена терапия: изокет 0,1%-10 мл на изотоническом растворе хлорида натрия в/в капельно, после снижения АД гепарин 10 тыс. ед. в/в струйно, далее 10 тыс.ед. на изотоническом растворе хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1000 ед/час, после окончания в/в вливания по 12,5 тыс. ед. п/к живота 2 раза в день, нитраты (моносан) 10 мг 2 раза в день, иАПФ (эналаприл) 5 мг 2 раза в день, ацетилсалициовая кисота (аспирин) 100 мг на ночь, b-адреноблокатор (метопролол) 12,5 мг 2 раза в день.

 

За время наблюдения в ПРИТ приступов ангинозных болей не было, ЭКГ без динамики, миоглобин в пределах нормы, тропонин отрицательный. Диагноз инфаркта миокарда был снят. 14.05.12г. больной переведен в общую палату терапевтического отделения.

 

За время пребывания в стационаре у больного отмечались повышения АД до 280-300/140-180 мм рт.ст., сопровождающиеся тошнотой, учащенным сердцебиением, головокружением. Через 1-2 мин. приступ самостоятельно заканчивался обильным потоотделением и падением АД до 140/80-100/60 мм рт.ст. Подобные кратковременные эпизоды повторялись в течение дня многократно, зависели от перемен положения тела и малейших движений. При перемене положения тела также возникали судорожные подергивания конечностей и кратковременные (несколько секунд) потери сознания.

 

Возникло предположение об опухоли надпочечников (феохромоцитоме).

 

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования (в скобках указаны нормальные показатели):

Общий анализ крови: Эр-5,63×1012/л (3,7-4,7×1012); Hb-167 г/л (120-140 г/л); Лейк – 11,8×109/л (4,0-9,0×109); п-1% (1-6); с-67% (47-72); э-4% (0-5); м-7% (3-11); л-19% (19-37); б - 2% (0-2); СОЭ-34 мм/час (3-15); тромбоциты-304×109/л (180-320×109).

 

Биохимические анализы крови: общий холестерин (XC) - 8,11 ммоль/л (3,9-5,2); триглицериды – 3,17 ммоль/л (0,45-1,8); мочевина - 8,9 ммоль/л (2,5-8,3); креатинин – 124 мкмоль/л (44-115); калий - 4,79 ммоль/л (3,5-5,3); натрий - 133,8 ммоль/л (135-148); кальций - 1,14 ммоль/л (2,15-2,55); хлориды - 99 ммоль/л (85-105); pH - 7,62 (7,35-7,45); глюкоза - 8,59 ммоль/л (3,38-5,55); гликемический профиль - 7,20-4,95-6,09-5,85 ммоль/л. КФК - 78 ед/л (26-140); миглобин-307,2 нг/мл (N до 95); тропонин отр; билирубин общий-8,1 мкмоль/л (3,4-17,1); АЛТ - 38,5 ед/л (до 40); АСТ - 36,5 ед/л (до 40); ЛДГ - 241 ед/л (210-425).

 

Коагулограмма: фибриноген  - 7,4 г/л (2-4), фибриноген В - отр., МНО - 1,36 ед (0,85-1,15); АЧТВ - 52,1 сек; фибринолитическая активность - 6ч.05 мин. (3-5).

ОАМ: удельный вес - 1030, белок - 0,277 г/л (0,120); сахар - нет. Лейкоциты 6-8 в п/зр. Эритроциты - 2-6 в п/зр. Анализ мочи по Нечипоренко: лейк-14500 в 1 мл, эритр.-2250 в 1 мл, микробная флора ++++.

ЭхоКГ:

Аорта уплотнена, 2,9 см (до 3,7). Левое предсердие - 4,2 см (до 3,6). Полость левого желудочка: КДР - 5,3 см (до 5,5 см); КСР - 3,8 см (до 3,7 см). Сократимость миокарда левого желудочка снижена 54% (более 55%). Зоны гипо- и акинезии (дискинезии) не выявлены. Межжелудочковая перегородка: 1,0 см (до 0,7-1,1). Задняя стенка левого желудочка: 1,1 см (до 1,1). Аортальный клапан: створки уплотнены, амплитуда раскрытия 1,6 см (до 1,9). Митральный клапан: противофаза есть. Правый желудочек 2,9 см (до 3). Признаки легочной гипертензии - нет. Признаки недостаточности аортального - I ст. Доплероэхокардиография: патологические потоки в полостях сердца не выявлены.

 

Ультразвуковое исследование органов гепатобилиарной зоны:

Печень: передне-задний косой размер правой доли 180 мм, левой 94 мм. Контуры ровные, границы четкие, край острый. Структура гиперэхогенная, неоднородная. Гепатохоледох 4 мм, воротная вена 11 мм. НПВ= 25 мм. Очаговые изменения не выявлены. Желчный пузырь: форма грушевидная. Размеры 66×33 мм. Стенки гиперэхогенные, содержимое негомогенное (густая желчь). Конкрементов нет. Поджелудочная железа: гантелеобразной формы. Контуры ровные, границы четкие. Структура гиперэхогенная, неоднородная, с гиперэхогенными линейными структурами. Головка 24 мм, тело 14 мм, хвост не визуализируется. Очаговых изменений не выявлено. Селезенка 103х42 мм. Контуры четкие. Структура однородная. Селезеночная вена 7 мм.

 

 Ультразвуковое исследование почек и надпочечников (рис.№1)

 

 

 Правая почка: положение-обычное, форма-обычная. Контуры чёткие, ровные. Размер 93×46 мм. Структура паренхимы не изменена- 13 мм. Чашечно-лоханочная система: эхогенность повышена, не расширена, с единичными гиперэхогенными включениями до 3 мм, без акустической тени. Конкременты: не выявлены. Справа в области верхнего полюса правой почки визуализируется округлое образование размерами 52×48 мм неоднородной структуры (tumor). Мочеточник не расширен.

 

Левая почка: положение-обычное, форма-обычная. Контуры чёткие, ровные. Размер 98×54 мм. Структура паренхимы не изменена-15 мм. Чашечно-лоханочная система: структура аналогичная, с аналогичными включениями. Конкременты не выявлены. Мочеточник не расширен. Очаговых изменений нет.

 

Эзофагогастродуоденоскопия: заключение - очаговый поверхностный гастрит.

Консультация невролога: вторичный судорожный синдром у больного с гипертонической болезнью, симпатоадреналовые кризы. Энцефалопатия сочетанного генеза I-II степени. Рекомендовано МРТ головного мозга для исключения объемного образования.

 

МРТ головного мозга: признаков объемного образования головного мозга не выявлено. Очаговая сосудистая энцефалопатия.

 

МРТ надпочечников (рис. № 2): выявлено объемное образование правового надпочечника 60×50×60 мм с четкими ровными контурами, однородной структуры.

 

 

 

 Консультация онколога: опухоль правого надпочечника. Рекомендовано лечение в хирургическом отделении ГАУЗ «РКОД» МЗ РТ.

 

21.05.12 г. больной переведен в хирургическое отделение ГАУЗ «РКОД» МЗ РТ для оперативного лечения с диагнозом: артериальная гипертензия. Опухоль правого надпочечника. Эпизоды миграции ритма по предсердиям, редкая желудочковая экстрасистолия. Преходящая атрио-вентрикулярная блокада I ст.ХСН I ФК 1.

 

С 21.05.12 г. по 28.05.12 г. находился на обследовании в онкологическом отделении (мягких тканей) ГАУЗ «РКОД» МЗ РТ. Диагноз: тумор надпочечника-подтвержден. Рекомендована операция - адреналэктомия. По желанию больной 28.05.12г. выписан. С 29.05.12г. по 09.06.12г. проходил подготовку в эндокринологическом отделении НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст. Казань ОАО «РЖД», где проверена суточная моча на свободные метанефрины, которые составили 214,0 мкг/c (1,6-192) и свободные норметанефрины - 173,0 мкг/c (7,0-158). Проведено лечение доксазозином 3мг на ночь. На этом фоне AД стабильное 120-130/80 мм рт.ст. Больной выписан под наблюдение эндокринолога по месту жительства с последующей плановой госпитализацией 21.0612 г. в МКДЦ для оперативного лечения.

 

С 21.06.12г. по 04.07.12г. находился на лечении в хирургическом отделении ГАУЗ «МКДЦ». 28.06.2012г. произведена правосторонняя эндоскопическая адреналэктомия с опухолью (рис. № 3).

 

 Результат патологогистологического исследования: феохромоцитома, трабекулярный тип (рис. № 4а, 4б, 4в).

 

 

 

 

04.07.12г. больной выписан с диагнозом: Феохромоцитома правого надпочечника. Адреналэктомия 28.06.12г. Артериальная гипертензия 3 степени. Дислипидемия. Риск 2. Нарушение проводимости: атрио-вентрикулярная блокада I степени. ХСН I, ФК 1-2.

 

При выписке состояние удовлетворительное. АД 130-140/90 мм рт.ст. Кортизол крови – 566 нмоль/л (N 130-750).

 

Рекомендовано: амбулаторное лечение у эндокринолога по месту жительства. Ограничение физической нагрузки в течение 2 месяцев. Соблюдение диеты (исключить из рациона соленую, острую, жареную пищу). Контроль AД, ЧСС, уровня картизола, паратгормона крови натощак, метанефринов и норметанефринов в суточной моче через 3 месяца. УЗИ щитовидной железы и надпочечника слева через 6 месяцев.

 

Больной вернулся к труду.

Феохромоцитома (ФХЦ) - гормональноактивная опухоль, исходящая из мозгового слоя надпочечников и вненадпочечниковой хромаффинной ткани.

 

По данным В.Г.Арабидзе и Г.Н.Потаповой (1992) в 85-90% случаев ФХЦ расположена в надпочечниках (чаще в правом), в 10% случаев надпочечниковые опухоли двусторонние. Вненадпочечниковые ФХЦ чаще расположены в симпатической цепочке по ходу брюшной аорты, в области нижней мезентериальной артерии, в грудной полости, в области мочевого пузыря, головы, шеи. ФХЦ вненадпочечниковой локализации чаще встречаются в детском возрасте.

 

Популяционная частота заболевания считается невысокой и составляет по данным разных авторов от 1 на 10 тыс. до 1 на 200 тыс. населения. ФХЦ бывают доброкачественные и злокачественные, но метастазы наблюдаются редко.

 

ФХЦ продуцирует большое количество биологически-активных веществ: адреналин, норадреналин, дофамин. Первые два гормона секретирует ФХЦ надпочечниковой локализации, ФХЦ вненадпочечниковой локализации - только норадреналин.

 

Содержание катехоламинов в плазме крови составляет 100-500 нг/л, при ФХЦ их уровень повышается до 800-1000 нг/л, а во время криза в 20-30 раз. В норме за сутки выделяется с мочой до 100 мкг катехоламинов, причем на адреналин приходится 15-17 мкг, на норадреналин - 65-68 мкг. Во время феохромоцитомового криза экскреция катехоламинов превышает 200 мкг за сутки.

 

Гиперпродукция катехоламинов обусловливает основные клинические проявления ФХЦ: синдром артериальной гипертензии различной степени выраженности и многообразные метаболические расстройства.

 

Основным клиническим проявлением ФХЦ являются гемодинамические кризы, которые характеризуются следующими симптомами:

1.внезапным повышением систолического AД до 200-250 и даже 300 мм рт.ст и более (66,3%);

2. безотчетным страхом;

3. ощущением внутренней дрожи (63,1%);

4. нарушением периферической микроциркуляции (бледность, гиперемия, «мраморность» кожи) во время криза (31,9%);

5. профузной потливостью на фоне криза (63,8%);

6. снижением остроты зрения, диплопией, расширением зрачков во время приступа;

7. тошнотой, рвотой, резкими болями в животе (7,7-12,1%);

8. головной болью во время приступа  (38,7%);

9. болью в сердце при гипертоническом кризе (29,0%);

10. нарушениями ритма: тахикардией, частой предсердной и/или желудочковой экстрасистолией, пароксизмами мерцательной аритмии, желудочковой тахиаритмии на фоне криза (56%);

11. острой левожелудочковой недостаточностью - от сердечной астмы до отека легких (6,15%);

12. гликемией (12,5%);

13. «самокупируемостью» криза (одиночный приступ повышения AД, как правило, длится от 5 до 15-20 мин);

14. в послеприступном периоде: нормализацией цвета кожных покровов, уменьшением потливости, обильным мочеиспусканием (9,4%), нормализацией уровня гликемии.

 

Многообразие симптомов при ФХЦ указывает на нарушение функции большинства органов и систем. Пациенты с ФХЦ относятся к категории больных с артериальной гипертензией, которым может быть оказана наиболее эффективная лечебная помощь. Помощь должна быть прежде всего своевременной, для чего требуется ранняя диагностика этого заболевания.

 

Заподозрить и рекомендовать обязательное обследование больных на предмет опухоли из хромаффинной ткани позволяют следующие симптомы (одиночные или выявленные в любой комбинации):

- гипертензивные кризы с высокими цифрами АД (систолическое АД> 200 мм рт.ст) и тенденцией к самостоятельной нормализации АД;

- повышение АД у детей;

- наличие в анамнезе факторов, провоцирующих гипертензивный криз;

- выявление опухоли при проведении УЗИ, КТ, МРТ;

- симптомы принадлежности к наследственным синдромам, включающим феохромоцитому;

- наличие у прямых родственников феохромоцитомы или синдрома множественных эндокринных неоплазий (МЭН) II-го типа;

- операция по поводу феохромоцитомы в анамнезе.

 

При феохромоцитоме возрастает экскреция адреналина, норадреналина и продуктов их метаболизма (ванилилминдальной и гомованилиновой кислот) с мочой. Высокой чувствительностью, по данным большинства авторов – 65-89%, отличалось исследование катехоламинов и их метаболитов в моче, собранной в течение 3-х часов после приступа. Значительно уступает в чувствительности определение суточной экскреции адреналина, норадреналина, ванилилминдальной кислоты (ВМК) в моче у больных феохромоцитомой. Чувствительность составляет 50-86%.

 

Данный лабораторный метод имеет значение лишь в комплексе диагностических данных (клиническая картина и данные топических методов исследования).

 

Более перспективным методом лабораторной диагностики гиперкатехоламинемии является опеределение свободных метанефринов в плазме и конъюгированных метанефринов в моче. При определении свободных метанефринов в плазме у больных феохромоцитомой чувствительность и специфичность составила 100%.

 

Таким образом, при феохромоцитоме метанефрины в большом количестве синтезируются непосредственно в опухоли и затем экскретируются в кровь.

 

Даже при невысоком уровне адреналина и норадреналина уровень свободных метанефринов в плазме всегда повышен, что является главным дифференциально-диагностическим признаком феохромоцитомы. Для подтверждения гормональной активности опухоли длительное время использовались провокационные (гистамин, глюкагон, метоклопрамид, физическая нагрузка) и подавляющие (клофелин, фентоламин) тесты.

 

Сейчас диагностические возможности фармакологических проб имеют в большей степени историческую, чем клиническую ценность.

 

Опасность проведения проб заключается в непредсказуемости величин гипер- или гипотензивной реакции.

 

Для подтверждения локализации опухоли используется ультразвуковое исследование ФХЦ напочечниковой локализации, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография (чувствительность КТ при надпочечниковых ФХЦ - 94%, при ФХЦ вненадпочечниковой локализации - 64%, специфичность - 98%; аналогичные показатели при МРТ 97%; 88%; 100%, соответственно).

 

Дополнительным способом выявления нетипичной локализации опухоли является сцинтиграфия с мета-йод-бензилгуанидином (МЙБГ), меченым изотопами 123J или 131J (чувствительность при надпочечниковых ФХЦ - 84%, вненадпочечниковых - 60%, специфичность - 97%).

 

Все три метода имеют высокие показатели чувствительности, но по мнению N.DJalil с соавт. (1998) МЙБГ - сцинтиграфия является наиболее специфичным методом, что особенно важно при сомнительных в биохимическом плане диагностических данных.

 

Выявить опухоль как надпочечниковой, так и вненадпочечниковой локализации, а также отдаленные метастазы позволяет γ-топография с помощью метил-бензилгуанидина. Это вещество оказалось тропным к хромаффинной ткани.

 

Лечение ФХЦ хирургическое и заключается в удалении опухоли вместе с остатками ткани надпочечника. При двустороннем поражении надпочечников производится двусторонняя адреналэктомия с последующей заместительной терапией глюко- и минералкортикоидами так же, как при хронической недостаточности коры надпочечников. При злокачественном характере феохромоцитомы устраняется не только сама опухоль, но и забрюшинная клетчатка соответствующей стороны в связи с возможным метастазированием в регионарные лимфатические узлы.

 

Во время предоперационной подготовки необходимо обеспечить больному психоэмоциональный покой, исключить переохлаждение и перегревание тела, а также купировать адреналовый криз.

 

При отсутствии криза для уменьшения отрицательного влияния избытка катехоламинов целесообразно лечение -адренолитиками (под контролем AД) – фентоламином по 0,025-0,05г 3 раза в день после еды, пирроксаном по 0,015-0,03г 3 раза в день, бутироксаном по 0,01-0,02г 3 раза в день.

 

При наличии стабильной артериальной гипертензии рекомендуется прием празозина - постсинаптического адреноблокатора: 0,5-1 мг 3 раза в день, в дальнейшем в зависимости от уровня AД можно повысить суточную дозу до 6-15 мг.

 

Лечение феохромоцитомового кризиса производится следующим образом:

 

1.немедленно поднимают головной конец кровати, чтобы вызвать ортостатическое снижение уровня AД;

2. в/в вводят -адреноблокаторы: фентоламин (реджитин) в дозе 2-4 мг в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида каждые 5 мин. до купирования криза и снижения AД. Вместо фентоламина можно вводить в/в 1-2 мл 2% раствора тропафена в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида каждые 5 мин до купирования криза;

При снижении и стабилизации AД -адреноблокаторы продолжают вводить в/м в прежней дозе каждые 2 или 4 часа в течение суток. Затем переходят на прием -адренолитиков внутрь и не отменяют их до операции;

3. при выраженной тахикардии, аритмии, при лечении адреналового криза применяют β-адреноблокаторы. В/в вводят 1-2 мл 0,1% раствора анаприлина (обзидана) в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида в течении 5-10 мин. При необходимости введение можно повторить под контролем AД. Суммарная доза не должна превышать 5-10мг. В дальнейшем переходят на прием препарата внутрь по 20-40 мг 3-4 раза в день;

 

β-адреноблакаторы можно применять только после предварительного введения -адреноблокаторов, в противном случае AД повысится еще больше (блокада β-адренорецепторов повышает активность -адренорецепторов). Применение β-адреноблакаторов, особенно в/в их введение, должно осуществляться под тщательным ЭКГ-контролем;

4. если феохромоцитомовый криз не купируется в течение 2-3 часов, необходимо проводить экстренное хирургическое удаление ФХЦ, потому что в этой ситуации криз усугубляется «катехоламиновым шоком», состоянием «неуправляемой гемодинамики», что может вызвать смерть больного.

 

После удаления опухоли проводится коррекция гиповолемии в/в капельным введением плазмозаменяющих  растворов в количестве 1,5-2л в сутки.

 

Радикально проведенное оперативное вмешательство приводит к выздоровлению большинства больных. Рецидив заболевания наблюдается у 12,5% (К.Н. Казеев, А.В. Антонов, 1991), главным образом у лиц, оперированных по поводу множественной эктопированной опухоли, а также при ФХЦ, превышающей 10 см в диаметре, при семейной форме заболевания.

 

Больные должны находиться на диспансерном учете, наблюдаться эндокринологом в течение 5 лет после операции.

 

Таким образом, причиной артериальной гипертензии может быть опухоль надпочечников. Интерес к редко встречающимся симптоматическим гипертензиям объясняется тем, что некоторые из них потенциально курабельны. Судьба больного в подобных случаях зависит от умения врача из большого числа возможных диагнозов выбрать правильный.

 

Литература:

1. Бельцевич Д.Г., Кузнецов Н.С., Лысенко М.А. Диагностическая значимость различных клинических симптомов при феохромоцитомах// Российский мед.журнал.-2003.-№1.-с.14-17.

2. Бондаренко В.О., Луцевич О.Э., Топографическая диагностика и хирургические вмешательства при гиганстких феохромоцитомах // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова.- 2011.- №3. – с.13-18

3. Бельцевич Д.Г., Солдатова Т.В., Кузнецов Н.С. и др. Дифференциальная диагностика инциденталом надпочечников // Проблемы эндокринологии.- 2011. - № 6 – с. 3-8.

4. Дедов И.И., Бельцевич Д.Г., Кузнецов Н.С., Мельниченко Г.Л. Феохромоцитома// М.2005.-217с.

5. Егоров И.В. Феохромоцитома: ускользающая болезнь // Газета Мед. Вестник.- 2011. - № 13-14.- с.554-555.

6. Кушаковский М.С. Феохромоцитомы. Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии.//Л.; Медицина, 1983 – 250 с.

7. Казеев К.Н., Демидов В.Н., Бухман А.И. и др. О диагностической ценности различных методов топической диагностики хромаффинном.// Клин. Мед.-1991.-№3.-с.82-85.

8. Кузнецов Н.С., Бельцевич Д.Г., Лысенко М.А. Феохромоцитома.// Врач.-2002.-№7.-с.23-26.

9. Молошенко Н.В., Юкина М.Ю., Солдатова Т.В., Рогаль Е.А. Объемные образования надпочечников (диагностика и дифференциальная диагностика) // Проблемы эндокринологии. – 2010. - № 1. – т.56.- с.48-56.

10. Панкив В.И. Феохромоцитома, этиология, патогенез, диагностика, клинические особенности, лечение // Международный эндокринилогический журнал, симпозиум.- 2011. – 8 (40). – с. 17-21.

11. Симоненко В.Б., Дулин П.А., Маканин М.А. Феохромоцитома как причина артериальной гипертонии // Журнал Медиаль. – 2011. - № 1. – с.6-7.

12. Трошина Е.А., Бельцевич Д.Г., Юкина М.Ю. Лабораторная диагностика феохромоцитом // Проблемы эндокринологии. – 2010.- №4. – с.39—43.

13. Черенько С.М. Артериальные гипертензии и опухоли надпочечников // 100 избранных лекций по эндокринологии. Харьков, 2009.- с.925-933.

14. Hoegeule S., Nitzsche E., Altehoefer C. et.al. Pheochromocytoma: detection with   18F DOPA wholebody PET – initial results // Radiology 2002-Vol 222.P.507-512.

15. Jalil N.D., Pattou F.N., Combemale F. et.al. Effectiveness and limits of preoperative imaging studies for the locatisation of   pheochromocytomas and paragangliomas: A review of 282 cases// Eur. L. Surg.-1998.- Vol.164.-p.23-28.

Прочитано 6530 раз Последнее изменение Четверг, 12 Декабрь 2013 05:50