Суббота, 10 Май 2014 10:19

Боль в грудной клетке, связанная с заболеваниями органов пищеварения

Автор 
Оцените материал
(0 голосов)

Д.И. ТРУХАН1, Л.В. ТАРАСОВА2, Н.В. БАГИШЕВА1

1Омская государственная медицинская академия

2Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, г. Чебоксары

 

 

Контактное лицо:

Трухан Дмитрий Иванович

доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры внутренних болезней и поликлинической терапии Омской государственной медицинской академии

644043, г. Омск, ул. Ленина 12, тел. (3812) 74-44-27, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Contact:

Trukhan D.I.

D. Med. Sc., Associate Professor, Professor of Department of internal diseases and polyclinic therapy of Omsk State Medical Academy
12 Lenina St., Omsk, Russian Federation, 644043, tel. (3812) 74-44-27, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Больвгруднойклеткеможетбытьсимптомомзаболеванийразличных органов и систем. Проблема правильной диагностической трактовки боли в грудной клетке  является одной из наиболее сложных и актуальных в клинике внутренних болезней. В статье рассмотрены особенности болевого синдрома при различных заболеваниях органов пищеварения, освещены вопросы диагностики и дифференциальной диагностики.

Ключевые слова: боль в грудной клетке, заболевания органов пищеварения, дифференциальный диагноз.

 

D.I.TRUKHAN1, L.V.TARASOVA2, N.V.BAGISHEVA1

 

1Omsk State Medical Academy

2Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, Cheboksary

 

Pain in the chest, linked to the disease of the digestive system.

 

Chest pain can be a symptom of diseases of various organs and systems. The problem of proper diagnostic interpretation of chest pain is one of the most complex and urgent internal diseases. The article describes the features of pain in various diseases of the digestive system, covered issues of diagnosis and differential diagnosis.

Key words: pain in the chest, diseasesof the digestive system, differential diagnosis.

 

 

Боль в грудной клетке может быть проявлением заболеваний сердечно-сосудистой системы, центральной и периферической нервной системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, костно-мышечно-суставной системы. Проблема правильной диагностической трактовки боли в грудной клетке является одной из наиболее сложных и актуальных в клинике внутренних болезней.

Для патологии различных органов и систем характерна определенная схема возникновения и развития болей, которая нередко является патогномоничной. При наличии у пациента боли врач всегда должен анализировать ее, учитывая следующие характеристики: 1) начало, 2) развитие, 3) характер, 4) интенсивность, 5) продолжительность, 6) локализацию и иррадиацию, 7) миграцию, 8) причины усиления и облегчения боли [1, 2, 3].

К неотложным ургентным состояниям в гастроэнтерологии относится спонтанный разрыв пищевода (синонимы: синдром Бурхаве (Boerhaave), нетравматический разрыв пищевода, барогенный разрыв пищевода, «банкетный» пищевод), который сопровождается резкой болью в груди и (или) эпигастральной области, с иррадиацией в спину, левое плечо и левую поясничную область [4, 5, 6]. Боль часто возникает в момент приступа рвоты и нарастает при глотании. Характерны также расстройство глотания, рвота, затрудненное дыхание, подкожная эмфизема в шейно-грудной области, возможно развитие шока.

Спонтанный разрыв пищевода обычно происходит выше места перехода пищевода в желудок. Предрасполагающими факторами могут быть изменения в мышечном слое пищевода при лекарственном эзофагите, пептической язве пищевода на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), инфекционных язвах у ВИЧ-инфицированных пациентов. Непосредственной причиной разрыва пищевода является внезапное повышение внутрипищеводного давления при закрытом глоточно-пищеводном сфинктере, сочетающееся с отрицательным внутригрудным давлением, что может иметь место при: 1) интенсивной рвоте после обильного приема пищи, жидкости, алкоголя; 2) сознательном желании предотвратить рвоту в общественном месте («банкетный» пищевод); 3) булимии; 4) многократной рвоте; 5) повышении внутрижелудочного и внутрипищеводного давления при поднятии больших тяжестей, интенсивном кашле, натуживании при дефекации и в родах, приступе эпилепсии.

Диагноз подтверждается проведением рентгенологических, ультразвуковых и эндоскопических исследований. Основным методом лечения при спонтанном разрыве пищевода является оперативное вмешательство. Лучшие результаты достигаются при условии ранней диагностики спонтанного разрыва пищевода и проведения хирургического лечения в первые 12 часов после возникновения разрыва. При задержке хирургического вмешательства более чем на сутки, смертность достигает 50% и более, а при отсрочке адекватного лечения на 48 часов ― приближается к 90%.

Разрыв пищевода может быть ятрогенным, как осложнение эндоскопии или других инструментальных методов исследования.

Резкая боль в грудной клетке может сопровождать и синдром Мэллори-Вейса ― разрыв дистальной части пищевода и проксимального отдела желудка, что проявляется артериальным кровотечением после сильного приступа рвоты, позывах на рвоту, икании. Диагноз ставится на основании эндоскопических данных или артериографии. В большинстве случаев кровотечение останавливается спонтанно, но в некоторых случаях требуется ушивание области разрыва [4, 6].

Боль в грудной клетке при заболеваниях органов пищеварения часто связана с приемом пищи и положением туловища. Пациенты часто называют боли по аналогии с характером воздействия известного стимула или эмоционального эффекта [3]: колющими, режущими, пронзающими, стреляющими, ноющими, тянущими, сжимающими, давящими, грызущими, сосущими, пульсирующими, жгучими, пекущими и т. д.

Вопросы дифференциальной диагностики боли в грудной клетки при патологии органов пищеварения целесообразно рассматривать через призму фундаментального тезиса дифференциальной диагностики Роберта Хэгглина о том, что частые болезни встречаются часто, а редкие ― редко [1].

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в последние годы привлекает к себе повышенное внимание, что связано с отчетливой тенденцией к увеличению частоты заболевания в развитых странах мира. Тенденция к увеличению заболеваемости ГЭРБ явилась основанием провозгласить на 6-й Европейской гастроэнтерологической неделе (Бирмингем, 1997 г.) лозунг «XX век ― век язвенной болезни, XXI век ― век ГЭРБ» [7, 8].

Наиболее характерный симптом ГЭРБ ― изжога, является субъективным симптомом, выражающимся в чувстве жжения или тепла различной интенсивности и продолжительности, возникающего за грудиной (на уровне ее нижней трети) и/или в подложечной области, распространяющегося вверх от мечевидного отростка. Особенностью изжоги при ГЭРБ является зависимость от положения тела: изжога возникает при наклонах туловища вперед или в положении лежа [9, 10, 11].

Однако, говоря о боли, следует помнить, о болевом пороге, который индивидуален для каждого, а один и тот же уровень раздражения может восприниматься в различной степени выраженности болевого субъективного ощущения, как в незначительной, так и в сильной боли для разных людей. Кроме этого, в соответствии с определением Международной ассоциации по изучению боли (IASP) «боль ― неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани». И порой, в клинике сложно дифференцировать чувство жжения и жгучие боли, поскольку восприятие и оценка симптома может быть у пациентов различной.

Необходимо отметить, что неприятными ощущениями в грудной клетке может сопровождаться еще один симптом ГЭРБ ― дисфагия, и в ряде случаев у пациентов может отмечаться и одинофагия (боль при глотании).

Кроме этого, к внепищеводным проявлениям ГЭРБ относится ряд кардиальных симптомов: кардиалгия, аритмия, приступы сердцебиения.

Боли в грудной клетке некоронарогенного происхождения (angina-like chest pain) в большинстве случаев связаны с патологией пищевода. Клинические проявления болей в грудной клетке, связанных с гастроэзофагеальным рефлюксом, имеют определенные особенности: жгучий характер, локализацию за грудиной, не иррадиируют, связаны с приемом пищи, перееданием, погрешностями в диете; возникают при перемене положения тела (наклоны, горизонтальное положение); уменьшаются или проходят после приема антацидов, щелочных минеральных вод или блокаторов секреции соляной кислоты, сочетаются с изжогой и/или дисфагией [4, 5, 11].

Боли в грудной клетке отмечаются и при других заболеваниях пищевода.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), которую можно выявить при рентгенологическом исследовании в положении Тренделенбурга (колено-локтевом), нередко сопровождается появлением у пациента изжоги. Выделяют два типа ГПОД ― аксиальную (скользящую) и параэзофагеальную. К другим клиническим проявлениям ГПОД относятся регургитация, дисфагия, боль в нижней части грудины, которая может иррадиировать в спину, в левое плечо, в левую руку, как при стенокардии. Обычно боль имеет жгучий характер, реже проявляется ощущением инородного тела, вздутием, давлением и часто возникает в положении лежа, при наклоне вперед, после еды, т.е. в тех ситуациях, когда повышается внутрибрюшное давление [3, 4, 9].

Боль и изжога ― типичные симптомы скользящей ГПОД, сопровождающейся гастроэзофагеальным рефлюксом вследствие нарушения запирательной функции кардии. Дисфагия чаще возникает при фиксированной параэзофагеальной грыже, обусловленной сдавлением пищевода содержимым грыжевого мешка.

Параэзофагеальная фиксированная грыжа распознается при обычном рентгеновском исследовании. Для обнаружения скользящей грыжи используют метод позиционного исследования с барием, позволяющий в различных положениях тела выявить миграцию абдоминальной части пищевода и кардиального отдела через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную клетку и регургитацию контрастного вещества в дистальную часть пищевода. Следует отметить, что дно желудка при формировании скользящей ГПОД редко является частью грыжевого выпячивания.

При эндоскопическом исследовании у пациента с аксиальной ГПОД на первый план выходят признаки рефлюкс-эзофагита. Среди других изменений можно отметить наличие отека, гиперемии, подслизистых геморрагий или эрозий в субкардиальном и кардиальном отделах желудка [3,10].

Клинические проявления врожденного короткого пищевода очень сходны с клиникой ГПОД. Пациента беспокоят боли в грудной клетке после еды, изжога, редко рвота [5,6].

Дивертикулы пищевода ― выпячивание стенки пищевода, сообщающееся с его просветом. На долю дивертикулов в средней части пищевода приходится 70-80% всех дивертикулов. Дивертикулы диаметром до 2 см обычно не сопровождаются субъективными симптомами, но, осложняясь дивертикулитом, проявляются периодическими болями за грудиной, в эпигастральной области, спине (псевдостенокардией), дисфагией, срыгиванием, субфебрилитетом. Диагностируются на основании клинических проявлений и рентгенологического исследования [5,6].

Боли в грудной клетке могут отмечаться при инфекционных эзофагитах. Среди других клинических проявлений следует отметить одинофагию, дисфагию, извращение вкуса (дисгевзию), изжогу, икоту, кровотечение и лихорадку.

Ахалазия кардии или, кардиоспазм ― нервно-мышечное заболевание, проявляющееся стойким нарушением рефлекса раскрытия кардии при глотании и развитием дискинезии стенки грудного отдела пищевода. Заболевание чаще развивается в возрасте 20-40 лет. Основные симптомы ахалазии кардии – нарушение глотания (дисфагия), пищеводная рвота и загрудинные боли, ночной кашель. Диагноз подтверждается результатами рентгенологического исследования: отмечаются нарушение прохождения контрастной бариевой взвеси из пищевода в желудок, отсутствие газового пузыря желудка, наличие в пищеводе большого количества содержимого натощак, значительное расширение пищевода, нередко его S-образное искривление или гигантское мешковидное расширение [5, 6].

Эзофагоспазм относится к группе гипермоторных дискинезий пищевода. В зависимости от протяженности спазма выделяют сегментарный и диффузный эзофагоспазм. Основные симптомы заболевания ― загрудинные боли и дисфагия. Боли локализуются в области грудины или высоко в эпигастральной области, они интенсивные, иррадиируют по передней поверхности грудной клетки вверх до шеи, в нижнюю челюсть, плечи. Боли начинаются спонтанно, либо во время еды, могут длиться долго (до нескольких часов) или внезапно прекращаются после проглатывания глотка теплой жидкости (вода, чай и т.д.). В одних случаях спазм пищевода возникает очень часто (несколько раз в процессе приема пищи), в других ― 1-3 раза в месяц. Иногда загрудинные боли при эзофагоспазме очень напоминают таковые во время приступа стенокардии, что иногда служит причиной гипердиагностики ишемической болезни сердца. При болевом приступе наблюдается дисфагия, причем, иногда парадоксальная: лучше проходит твердая, а не жидкая пища. В конце приступа нередко отмечается срыгивание небольшого количества слизи. В отсутствие лечения эзофагоспазм, как правило, прогрессирует.

Диагноз эзофагоспазма верифицируют с помощью рентгенологического исследования: на рентгенограмме обычно отчетливо видны спастические сокращения пищевода с образованием псевдодивертикулов, спастические искривления, напоминающие штопор. Во многих случаях наблюдается характерная клинико-рентгенологическая картина эзофагоспазма.

Следует отметить, что для дифференциации эзофагоспазма от стенокардии проба с нитроглицерином малопригодна, так как этот препарат расслабляет гладкомышечные клетки стенок коронарных артерий и мышечные волокна стенок пищевода. С целью дифференциальной диагностики используется электрокардиографическое исследование (реже ― коронарография) во время и вне болевого приступа [5, 6].

Боль в грудной клетке может быть симптомом опухоли пищевода. Наиболее часто (у 3/4 больных) встречается плоскоклеточный рак, немного реже (у 1/4 больных) аденокарцинома [4]. Основные признаки рака пищевода у подавляющего большинства пациентов ― дисфагия, боль в грудной клетке и прогрессирующее похудание. Проблемой клинической диагностики является позднее возникновение симптомов, когда заболевание уже некурабельно, так как дисфагия возникает при обтурации просвета пищевода опухолью более чем на 60%. Затруднение прохождения пищи может сопровождаться срыгиванием и осложняться развитием аспирационной пневмонии [5, 6]. В связи с этим, необходимо помнить, что наличие дисфагии, одинофагии в сочетании с анемией в общем анализе крови необходимо считать тревожными симптомами. Наличие любого из этих симптомов у пациента требует проведение тщательного инструментального обследования для исключения опухоли пищевода.

При язвенной болезни желудка с локализацией язвы в субкардиальном отделе в течение первых 30 минут возникают псевдокоронарные боли в грудной клетке, усиливающиеся в положении лежа, которые сопровождаются упорной изжогой и отрыжкой [5, 6]. Кроме того, появление боли пациент зачастую связывает с выполнением физической нагрузки, нервно-психическими перегрузками. Больные язвенной болезнью иногда ассоциируют появление боли именно с этими причинами, а не с приемом пищи.

Чувство жжения при прохождении пищи по пищеводу, царапанье и «неловкость» при проглатывании пищи может доминировать в клинической картине рака кардиального отдела желудка [3]. По мере прогрессирования процесса присоединяется выраженная дисфагия. Часто отмечается боль в эпигастральной области под мечевидным отростком, нередко иррадиирующая в область сердца. Больные, страдающие раком желудка, часто не могут связать появление боли с какими-то определенными причинами.

В последние годы внимание клиницистов привлекает хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения (ХИБОП) в связи с часто встречающимся болевым синдромом, который нельзя связать с соматическими заболеваниями органов пищеварения и других органов и систем. На основании клинических проявлений выделяют 5 вариантов течения ХИБОП: эрозивно-язвенный, псевдопанкреатический, дискинетический, псевдотуморозный, холецистоподобный [12].Боль в грудной клетке может отмечаться при эрозивно-язвенном варианте течения ХИБОП. У этих пациентов, как правило, выявляется поражение двух или трех висцеральных артерий. Основная роль в верификации диагноза ХИБОП принадлежит методам, позволяющим непосредственно выявить окклюзионно-стенотические изменения в висцеральных артериях УЗ-допплерографии и рентгеноконтрастной и магнитнорезонансной аортоартериографии.

Возможной причиной в правой половине грудной клетки может быть гепатомегалия любой этиологии. Боль при гепатомегалии обусловлена реакцией глиссоновой капсулы, нередко усиливается после физической нагрузки, часто бывает неопределенной [13, 14, 15].

Диагноз устанавливается на основании других признаков поражения печени (желтуха, гепато- и спленомегалия, «печеночные знаки», асцит и др.), характерных данных лабораторных исследований (повышенная активность трансаминаз, изменения иммунных проб, положительные вирусные маркеры), данных ультразвукового исследования органов брюшной полости, рентгенологического и эндоскопического исследований желудка (варикозно расширенные вены пищевода), результатов пункционной биопсии печени [2, 13-16].

Холецистокардиальный синдром (ХКС) комплекс клинических симптомов, проявляющийся болями в грудной клетке в области сердца (кардиалгия), метаболическими расстройствами в миокарде с нарушением ритма и проводимости, одышкой, иногда ухудшением коронарного кровообращения в результате рефлекторных и инфекционно-токсических воздействий на миокард, появляющихся вследствие поражения патологическим процессом желчного пузыря и желчевыводящих путей [17-21].

Клиницисты всего мира в течение многих лет изучают связь острых и хронических заболеваний билиарного тракта и сердечно-сосудистой системы. Часто эти нарушения выявляются во время приступа билиарной колики, при которой нередко возникают болевые ощущения в области сердца, а в некоторых случаях они бывают эквивалентны приступу билиарной колики. Данный кардиальный феномен в отечественной и зарубежной литературе описывается как «холециститное сердце», «желчно-пузырное сердце», «холангитическое сердце», «холецистокардиальная болезнь», «холецистокоронарный синдром», «желчно кардиальный синдром», «холецистокардиальный синдром», «коронарнобилиарный синдром Боткина», «билиарнокардиальный синдром». ХКС может отмечаться у 15% пациентов с ЖКБ, у каждого ¼-½ больного с хроническим бескаменным холециститом [17, 20].

Первым отметил возможность появления рефлекторных болей в сердце при желчнокаменной болезни С.П. Боткин в клинических лекциях (1883), поскольку сам с 25-летнего возраста страдал желчнокаменной болезнью, протекавшей с частыми приступами билиарной колики, и стенокардитические боли в области сердца связывал с заболеванием желчного пузыря [20].

Развитие ХКС возможно при следующих заболеваниях желчевыводящих путей:

·                     хронический бескаменный холецистит;

·                     желчнокаменная болезнь и хронический калькулезный холецистит;

·                     патологические процессы, приводящие к сужению терминального отдела общего желчного протока (стенозирующий папиллит, опухоли фатерова соска, индуративный панкреатит);

·                     дисфункции сфинктера Одди;

·                     гельминтозах с поражением билиарного тракта, например при описторхозе.

Болевые ощущения в области сердца у пациентов с патологией билиарного тракта могут быть связаны с:

·                     иррадиацией боли из правого подреберья в левое подреберье и в область сердца (чаще при сочетании холецистита и панкреатита);

·                     рефлекторной стенокардией, сопровождающей билиарную колику и острый холецистит и купирующейся после устранения причин желчной гипертензии;

·                     сопутствующей стенокардией, не связанной с заболеваниями желчевыводящей системы.

Возможна и безболевая форма холецистокардиального синдрома, когда единственное его проявление ― нарушение ритма сердца. Аритмии сердца также различны: от эктопических ритмов (0,47%) и экстрасистолии (9,6-13,9%) до фибрилляции предсердий (3,5-13,5%), атриовентрикулярной блокады и/или блокады правой ножки пучка Гиса. Аритмии сердца при холецистите могут  встречаться у 16,2-21,8% больных [17].

Нарушения ритма сердца при патологии билиарного тракта можно расценивать как проявление ХКС в следующих случаях:

·                     появление аритмии с началом желчной колики;

·                     малая эффективность традиционной антиаритмической терапии;

·                     переход аритмии в неблагоприятную форму при обострении воспаления желчевыводящих путей и нарастании билиарной гипертензии.

В большинстве случаев и нередко первыми с пациентами, имеющими проявления холецистокардиального синдрома, сталкиваются врачи первого контакта (терапевты, врачи общей практики), гастроэнтерологи и кардиологи. Они проводят первые дифференциально-диагностические лечебные мероприятия, в их компетенцию входит выяснение причин жалоб пациента и решение вопросов о том, к кому направить больного на консультацию и как лечить.

В заключение следует отметить, что у пациента с болью в грудной клетке необходимо оценивать всю полноту и сложность клинической симптоматики.

Если рассматривать боль в грудной клетке только в разделе «болезни органов пищеварения», не затрагивая другие органы и системы, следует проводить дифференциальный диагноз между достаточно большим числом как острых состояний, которые требуют неотложной помощи, так и хронических процессов, которые формируются в исходе множества заболеваний [22].

Однако, не следует забывать, что пациенты могут иметь миксты (от латинского mixtio ― смешивание) болевых синдромов [2, 3], которые могут быть обусловлены не только заболеваниями пищеварительной системы, но и других органов и систем. Можно выделить два варианта микстов болевых синдромов: комбинированный, когда у пациента текущий болевой синдром является многокомпонентным, и последовательный, когда имеется целый ряд причинных факторов развития болевого синдрома, которые манифестируют последовательно.

 

 

 

 

Литература

1. Хэгглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней: пер. с нем. ― М.: Триада-Х, 1997. ― 796 с.

2. Тарасова Л.В. Боль в правом подреберье: диагностическая тактика врача общей практики / Л.В. Тарасова, Д.И. Трухан // Справочник врача общей практики. ― 2013. ― № 5. ― С. 22-28.

3. Трухан Д.И. Боль в области желудка: вопросы дифференциальной диагностики / Д.И. Трухан, Л.В. Тарасова // Справочник поликлинического врача. ― 2013. ― № 2. ― С. 7-10.

4. Гастроэнтерология. Национальное руководство / Под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной.― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.― 700 с.

5. Трухан Д.И. Внутренние болезни. Гастроэнтерология / Д.И. Трухан, И.А. Викторова. ― СПб.: СпецЛит, 2013. ― 367 с.

6. Трухан Д.И. Клиника, диагностика и лечение основных заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки/ Д.И. Трухан, С.Н. Филимонов, И.А. Викторова. ― Новокузнецк: Полиграфист, 2013. ― 108 с.

7. Dent J. An evidence-based appraisal of reflux disease management ― the Genval Workshop Report / J. Dent, J. Brun, A.M. Fendrick // Gut. ― 1999. ― Vol. 44. ― P. 1-16.

8. Трухан Д.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в практике врача первого контакта / Д.И. Трухан, Л.В. Тарасова // Российские медицинские вести. ― 2013. ― № 1. ― C. 16-25.

9. Тарасова Л.В. Изжога ― актуальные вопросы дифференциальной диагностики и лечения / Л.В. Тарасова, Д.И. Трухан // Медицинский альманах. ― 2013. ― № 1. ― C. 91-95.

10. Трухан Д.И. Диагностическая и лечебная тактика врача общей практики при изжоге / Д.И. Трухан, Л.В. Тарасова // Справочник врача общей практики. ― 2013. ― № 4. ― C. 19-26.

11. Сайфутдинов Р.Г. ГЭРБ. Распространенность среди рабочих и служащих нефтяной промышленности РТ. Особенность клинических проявлений и ее роль в патологии ЖКТ / Р.Г. Сайфутдинов, Э.В. Трифонова, О.В. Рыжкова. ― Казань: ИПЦ «Экспресс-плюс», 2006. ― 204 с.

12. Звенигородская Л.А., Самсонова Н.Г. Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения: клиническая картина, диагностика, лечение / Л.А. Звенигородская, Н.Г. Самсонова// Consilium-Medicum. Гастроэнтерология. ― 2008. № 2. URL: http://gastroscan.ru/literature/ authors/2189.

13. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. В.Т. Ивашкина. ― М.: Издательский дом «М-Вести», 2002. ― 416 с.

14. Диффузные болезни печени: диагностика и лечение. Методическое пособие / Под ред. В.Т. Ивашкина. ― М.: Издательский дом «М-Вести», 2004. ― 72 с.

15. Болезни печени: учебное пособие для послевузовского профессионального образования врачей / Трухан Д.И., Викторова И.А., Сафонов А.Д. ― СПб.: Издательство Фолиант, 2010. ― 264 с.

16. Трухан Д.И. Клиника, диагностика и лечение основных заболеваний печени и поджелудочной железы / Д.И. Трухан, С.Н. Филимонов, Л.В. Тарасова. ― Новокузнецк: Полиграфист, 2013. 154 с.

17. Гриднев А.Е. Холецистокардиальный синдром. URLhttp://health-ua.com/articles/1518.html

18. Ветшев П.С.Холецистокардиальный синдром миф или реальность / П.С. Ветшев, П.В. Ногтев // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. ― 2005. ― № 3. C. 59-64.

19. Сулимов В.В. Холецистокардиальный синдром: современный взгляд / В.В. Сулимов, П.С. Ветшев, П.В. Ногтев // Врач. ― 2005. ― № 7. ― С. 35-38.

20. Губергриц Н.Б. Холецистокардиальный синдром.URL: http://m-l.com.ua/?aid=1007.

21. Трухан Д.И. Клиника, диагностика и лечение основных заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей / Д.И. Трухан, С.Н. Филимонов, Л.В. Тарасова.― Новокузнецк: Полиграфист.2013. 111 с.

 

22. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: Справочное руководство для врачей / Виноградов А.В.- 3-е изд., перераб. и доп. ― М.: Медицинское информационное агентство, 2001. ― 606с.

Прочитано 4357 раз