Super User

Super User

УДК: 616.366-616.41-54.11

1ГЕРБАЛИ О.Ю., 2ПУЗАКО В.В.

1«Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского» Медицинской академии имени С. И. Георгиевского. 295051, Российская Федерация, Республика Крым, г.Симферополь, бульвар Ленина, 5/7.

2Клинический Медицинский Центр Святителя Луки (структурное подразделение) Крымского Федерального Университета имени В. И. Вернадского. 295000, Российская Федерация, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7.

 

Опыт симультанных лапароскопически ассистированных операций у больных с послеоперационными вентральными грыжами и спаечной болезнью брюшной полости

 

Актуальность проблемы. По известным данным ВОЗ, сочетание различной хирургической патологии живота составляет от 25,0 до 30,0 % среди больных хирургического профиля. В целом, у 96, 1 % больных спаечная болезнь органов брюшной полости
развивается после оперативных вмешательств.

Ключевые слова: послеоперационная вентральная грыжа, спаечная болезнь.

Контактное лицо:

Гербали Оксана Юрьевна
кандидат медицинских наук, ассистент кафедры хирургии №1 «Крымский федеральный университет
имени В. И. Вернадского» Медицинской академии имени С. И. Георгиевского. 295051, Российская Федерация,
295493, Республика Крым, г. Симферополь, ул. Фурманова, д. 8. Тел.: +7978 856 56 96,
E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1Gerbali O. Yu., 2Puzaco V. V.

1Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU. 295051, Russian Federation, Republic of Crimea, Simferopol, Lenin Boulevard, 5/7.
2Clinical Medical Center of St. Luke (structural unit) of the Crimean Federal University named after V. I. Vernadsky. 295000, Russian Federation, Republic of Crimea, Simferopol, bul. Lenin, 5/7.

 

Experience simultaneous laparoscopic the assisted operations at patients with postoperative ventral hernias and peritoneal commissures of abdominal cavity

 

Abstract. Background. According to who, the combination of various surgical pathology of the abdomen is from 25.0 to 30.0% among patients with surgical profile. In General, 96, 1 % of patients with adhesive disease of the abdominal cavity develops after surgery.

Key words: postoperative ventral hernias, peritoneal commissures of abdominal cavity

Contact person:

Gerbali O. Yu.,
candidate of medical Sciences, assistant of surgery Department №1 of
Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU. Russian Federation, Republic of Crimea, 295493,
Republic of Crimea, Simferopol, Furmanova str., 8. Тел.: +7978 856 56 96, E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


По известным данным ВОЗ, сочетание различной хирургической патологии живота составляет от 25,0 до 30,0 % среди больных хирургического профиля [5]. В целом, у 96, 1 % больных спаечная болезнь органов брюшной полости развивается после оперативных вмешательств [7]. В образовании спайки главную роль играет фибрин, который, склеивая органы брюшной полости, в результате морфологических трансформаций постепенно превращается в соединительнотканное образование – спайку. В образовании фибрина имеют значение два фактора: травматизация брюшины и воспалительные процессы в брюшной полости. Практически после любой операции на органах брюшной полости образуются спайки различной степени выраженности. Травмирующими агентами могут быть руки хирурга, хирургические инструменты, химические вещества, термические факторы, инородные тела. Причины, которые вызывают воспалительные процессы в брюшной полости, также многообразны [4]. Однако, следует считать неправомерным относить к спаечной болезни любой спаечный процесс в брюшной полости. Образовавшиеся спайки могут самостоятельно рассасываться или существовать годами, не причиняя беспокойств.
Лишь в 2,0-3,0 % случаев от общего числа оперированных на органах брюшной полости больных развивается спаечная болезнь [3]. При этом имеет место патологическое спайкообразование, зависящее от измененной реактивности организма, проявляющееся дезорганизацией соединительной ткани. При ПВГ ограниченный или распространенный спаечный процесс имеет место у 50, 4-90, 0 % больных, причем, успех операции при ПВГ, когда необходимо одновременно решать вопросы тактики, связанные со спаечной болезнью брюшины (СББ), во многом зависит от правильного выбора способа грыжесечения и его технического исполнения [1]. Известно более 200 способов герниопластики при ПВГ и их модификаций. Однако, только
отдельные авторы [6, 7] способы пластики грыжевого дефекта патогенетически связывают с необходимостью коррекции и профилактики спаечной болезни брюшины. Между тем, необходимость хирургической тактики у больных с ПВГ, сочетающейся со спаечной болезнью, не вызывает сомнения [6].

Это в равной степени касается вопросов диагностики спаечного процесса в брюшной полости, выбора метода операции с учетом необходимости ревизии брюшной полости, профилактики такого грозного послеоперационного осложнения как острая послеоперационная спаечная кишечная непроходимость, которая по нашим данным наблюдается у 14,0 % больных, оперированных по поводу обширных и гигантских форм ПВГ.

Цель – улучшение результатов хирургического лечения больных с ПВГ, сочетанными со спаечной болезнью брюшины.
Материалы и методы. Для достижения поставленной цели проведен анализ клинического материала, основанного на изучении результатов лечения 129 больных с ПВГ, сочетающейся со спаечной болезнью брюшины, находившихся в ГБУЗ РК «Симферопольская клиническая больница» в период с 2009 по 2013 год включительно. Возраст больных колебался от 30 до 70 лет. Мужчин было 50 (38,8 %), женщин – 79 (61,2 %). Для оценки степени выраженности спаечного процесса были применены клинические, рентгенологические и УЗИ-методы диагностики. Для оценки феномена «дремлющей инфекции» в спайках брюшины был применен бактериологический метод исследования у 22 (17,0 %) больных. У 18 (13,9 %) больных для оценки спаечного процесса применено эндовидеоскопическое исследование, в том числе и через стенку грыжевого мешка. У 15 (11,6 %) больных, поступивших в экстренном порядке с явлениями спаечной кишечной непроходимости (7 – 46,7 % пациентов) и ущемления ПВГ (8 – 53,3 % пациентов) изучены в динамике клинические и лабораторные показатели эндогенной интоксикации (определение среднемолекулярных олигопептидов (СМО), лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), исследование продуктов переокисления липидов (ПОЛ)).

Результаты и обсуждение. Интенсивность спайкообразования при ПВГ зависит от вида перенесенного ранее заболевания, по поводу которого произведена операция, от величины ПВГ и длительности ее существования. При прочих равных условиях распространенный спаечный процесс, захватывающий все отделы брюшной полости, наблюдался после перенесенного ранее общего перитонита, после однократных и многократных релапаротомий, после перенесенных ранее лапаростомий и эвентраций. Ограниченный спаечный процесс наблюдался у большей части пациентов (у 72 из 129), что составило 55,8 %. Причем, у 42 больных эпицентром спаек был грыжевой мешок, края грыжевых ворот и внутренняя поверхность послеоперационного рубца. Выраженный спаечный процесс имел место у 32 больных (24,8 %). Обычно это были больные с обширными и гигантскими формами ПВГ, возникшими после абдоминальных операций, сопровождающихся значительной травмой органов брюшной полости. Чрезвычайно выраженный (распространенный) спаечный процесс имел место у 25 пациентов (19,4 %). Здесь обширные сращения, захватывающие все отделы брюшной полости, обычно образовывались
после однократных и многократных релапаротомий, после лапаростомий и эвентраций. У 72 больных при помощи комплексного клинического исследования был выявлен синдром частичной кишечной непроходимости. 24 больных (18,6 %) поступили в стационар экстренно с явлениями острой кишечной непроходимости, связанной или с ущемлением ПВГ, или обусловленной спаечной кишечной непроходимостью в грыжевом мешке. У большей части больных (82 из 129) органы (большой сальник
и петли тонкой кишки) были припаяны рыхло и легко отделялись острым путем. При попытке разделить сращения тупым путем с помощью пальца или инструмента следует учитывать реальную опасность повреждения серозного покрова
кишечной стенки.
У больных, перенесших ранее операции на желудке (резекции желудка, гастротомии), а также реконструктивные операции на внепеченочных желчных путях, спаечный процесс обычно локализуется в верхнем этаже брюшной полости.

Отличительной особенностью здесь являются более мощные фиброзные сращения задней поверхности брюшной стенки с большим сальником, с передней поверхностью левой доли печени, с поперечно-ободочной кишкой и петлями тонкой
кишки. Разделение органов и восстановление их обычных взаимоотношений возможно только острым путем. Необходимость в этом обычно возникает лишь в том случае, когда клинически выражен болевой синдром в верхних отделах живота. При ПВГ после гинекологических операций, а также после радикальных онкологических операций на толстой и прямой кишках петли кишечника и пряди сальника бывают буквально вколочены в малый таз. Ведущим клиническим симптомом при СББ являются боли в зоне грыжи и в других отделах живота различной интенсивности. В наших клинических наблюдениях этот симптом был выявлен у 82 больных, причем, у 72 пациентов (87,8%) рентгенологически и клинически был выявлен синдром частичной кишечной непроходимости. 8 больных из этой группы ранее уже поступали в хирургические клиники с явлениями острой спаечной кишечной непроходимости. При невправимых ПВГ боли в области грыжи – постоянный симптом. Но и при отсутствии болей у подавляющего большинства больных с ПВГ имеет место желудочно-кишечный дискомфорт (отрыжка, тошнота, чувство полноты в желудке после еды, запоры, громкая перистальтика). При анализе клинических данных заметна отчетливая тенденция увеличения числа тяжелых форм клинических проявлений СББ по прошествии больших сроков после первичной операции и при формировании грыж обширных и гигантских размеров. Разработанный нами алгоритм предоперационной подготовки данной категории больных включает в себя УЗИ; контрольную рентгенографию брюшной полости (с помощью специальных Rц-контрастных меток) с оценкой характера эвакуации кишечного содержимого; бесшлаковую диету в течение 5-7 суток до операции; селективную деконтаминацию кишечника (СДК) в сочетании с его механической очисткой с помощью очистительных клизм. Помимо СДК даже у планово оперированных больных мы считаем показанной антибактериальную
терапию на всех этапах операции и в раннем послеоперационном периоде. С целью профилактики гнойно-септических осложнений применяли цефалоспорины I–II поколения в сочетании с метрогилом. Обычно введение антибиотиков пролонгировали до 3 суток послеоперационного периода, переходя затем на моноантибактериальную терапию, обусловленную чувствительностью микрофлоры.

В группе экстренно оперированных больных, а также у больных с обширными и гигантскими грыжами с распространенным спаечным процессом клинически и лабораторно имел место синдром эндогенной интоксикации. Так, у всех больных данной группы (59 больных) наблюдалась активация продуктов переокисления липидов, увеличение содержания среднемолекулярных олигопептидов и рост ЛИИ. Показатели биохимических показателей эндотоксикоза у 9 больных выявили легкую степень токсичности плазмы (ПОЛ от 0,255±0,008 до 0,400±0,012 усл. ед.; ЛИИ – 1,5-3,2; СМО – 0,300- 0,400 усл. ед.). У 16 пациентов среднюю степень (ПОЛ от 0,400±0,012 до 0,450±0,021 усл. ед.; ЛИИ – 3,0- 6,0; СМО – 0,400-0,600 усл. ед.). У экстренно оперированных (24 больных) наблюдали тяжелую степень токсичности плазмы (ПОЛ свыше 0,450±0,021 усл. ед.; ЛИИ – свыше 6,0; СМО – свыше 0,600 усл. ед.). Бактериологический мониторинг операционного поля, проведенный у 22 больных с чрезвычайно выраженным спаечным процессом в брюшной полости, выявил рост микрофлоры после этапа разделения спаек. Высеялись: кишечная палочка (14 посевов), стафилококк эпидермальный (1 посев), актиномицеты (2 посева), стафилококк
золотистый (8 посевов), грибы (16 посевов). Следует заметить, что в подавляющем большинстве случаев имели место бактериально-микробные миксы, чаще в сочетании с грибами рода кандида. Посевы из крови у больных с осложненными формами послеоперационных грыж, оперированных на фоне частичной спаечной кишечной непроходимости, также в подавляющем большинстве случаев выявляли рост микрофлоры (бактерии и грибы). Очевидно, это обусловлено активацией операционной травмой «дремлющей инфекции», локализующейся как в рубцах брюшной стенки, так и особенно в спайках брюшины. Известно, что частота гнойных раневых осложнений после операций по поводу ПВГ превышает процент нагноений при других
плановых операциях, достигая 16,0- 18,0 % [5].

Успех отрытой или закрытой операции при ПВГ во многом зависит от оптимального решения вопросов, связанных с характером и распространенностью спаек. Это в равной степени касается вопросов диагностики, выбора метода операции с учетом необходимости ревизии брюшной полости, профилактики такого грозного послеоперационного осложнения как острая спаечная кишечная непроходимость. У больных с распространенным спаечным процессом в брюшной полости и клиническими признаками частичной кишечной непроходимости выполнение герниопластики без вскрытия брюшной полости, по нашему мнению, следует считать тактической ошибкой. Такойподход опасен развитием осложнений вплоть до развития острой
кишечной непроходимости. Поэтому объём внутрибрюшного этапа грыжесечения, включающего локальное разъединение спаек или даже тотальный адгеноэнтеролизис необходимо планировать на основе полного предоперационного обследования, включающего специальные методы диагностики. Открытая герниопластика с размещением трансплантата «inlay», «sublay» или «onlay» была произведена у 71 больного (55,0 %). Выбор способа имплантации был связан с состоянием мышечно-апоневротических структур передней брюшной стенки больного, а также с величиной грыжевого дефекта. Способы «inlay» и «sublay», как наиболее обоснованные, были применены у 52 больных. У остальных 19 - «onlay», в основном при ненатяжной пластике грыжевого дефекта. При планировании реконструкции брюшной стенки при ПВГ важнейшим принципом мы считали максимально возможное восстановление топографо-анатомических взаимоотношений мышечно-апоневротических структур. Операция Ramirez была применена у 6 больных. У остальных – операция носила характер комбинированной реконструктивной с использованием имплантатов и собственных тканей больного.

В качестве пластического материала были использованы пролен (фирма «Этикон»), полипропиленовая сетка «Линтекс». Все операции производились с обязательным контролем внутрибрюшного давления. Мы старались избегать значительного натяжения тканей при наложении швов на грыжевой дефект. Отделение органов брюшной полости от стенок грыжевого мешка и краев грыжевых ворот производилось с максимальной осторожностью, предотвращая повреждение серозного покрова кишечных петель. Дальнейшее разделение сращений без клинических признаков частичной кишечной непроходимости или тотальный адгеноэнтеролизис мы старались не производить. В тех же случаях, когда до операции имел место стойкий болевой синдром в животе, при явных рентгенологических или клинических проявлениях спаечной частичной кишечной непроходимости, мы считали необходимым произвести рассечение спаек от связки Трейца до илеоцекального угла. Таких больных было 38 (29,4 %). Брюшнополостной этап операции заканчивали интраназальной интубацией кишечника (16 больных) или интестинопликацией по разработанному нами методу (22 больных).

Видеоассистированные протезирующие операции при ПВГ были произведены у 26 больных. Техника операции заключалась в следующем. Эндовидеоскопически осматривали зону грыжевого дефекта со стороны брюшной полости. Эндолапароскоп вводили в брюшную полость по методу Хасен, соблюдая при этом осторожность, учитывая реальную опасность ранения полого органа. Введение троакара с винтообразной нарезкой значительно облегчается при определении с помощью УЗИ так называемых «акустических окон». У 12 больных небольшой разрез (до 3 см) передней брюшной стенки производили над грыжевым выпячиванием, что позволяло ввести троакар в брюшную полость через стенку грыжевого мешка.
После наложения карбоксипневмоперитонеума изучалась топография спаек в зоне грыжевого дефекта, их характер; оценивалась возможность осуществления отделения органов от грыжевого мешка и краев грыжевых ворот. Метод позволял также выявить дополнительные грыжевые дефекты, что являлось очень важным в профилактике последующих рецидивов ПВГ. Так, на нашем клиническом материале дополнительные грыжевые дефекты были обнаружены у 4 больных из 26.
Затем с помощью 1 или 2 дополнительных портов № 5 частично тупым, частично острым путем разъединяли сращения органов с задней поверхностью брюшной стенки. Очень важен тщательный гемостаз путем диатермокоагуляции. На этом видеоэндоскопический этап операции заканчивали. После извлечения портов окаймляющими разрезами обнажали грыжевой мешок, стараясь отделить его от подкожно-жирового слоя, не повредив стенку. Непрерывным проленовым швом № 1,0 «край-вкрай» грыжевой дефект сшивали с последовательной инвагинацией грыжевого мешка. При срединных грыжах ушивание грыжевого дефекта всегда проводили в продольном направлении, стараясь при
этом добиться сопоставления краев прямых мышц живота. При ПВГ в боковых отделах брюшной стенки направление сшивания краев грыжевого дефекта должно совпадать с направлением пучков боковых мышц живота. Имплантат размещали «onlay» или «sublay» таким образом, чтобы достаточно надежно укрепить зону грыжи. Обычно отступали от ушитых краев грыжевого дефекта на 8-10 см в стороны.

Противопоказаниями к видеоассистированной герниопластике являлись случаи ПВГ с клиническими проявлениями спаечной болезни; случаи обширных и гигантских ПВГ, при диастазе краев грыжевого дефекта более, чем 10 см; невправимые грыжи и многокамерность грыжевого мешка; а также те случаи, когда разделение спаек было сопряжено с большими техническими трудностями и опасностью вскрытия просвета полого органа. Закрытая герниопластика (без вскрытия брюшной полости) была
произведена у 32 больных. Непременным условием этих операций также является полное клиническое проявление спаечной болезни с нормальным, рентгенологически подтвержденным, пассажем пищевых масс по кишечнику.
В своей практике при клиническом обследовании данной категории больных мы использовали метод, основанный на рентгенологическом исследовании с контрастными метками в виде перорального приема 3-5 контрастных гранул на клеевой бариевой основе.

Целью данного исследования было не только изучение пассажа по кишечнику, но и диагностика органических субкомпенсированных стенозов тонкой кишки. От обычного рентгенологического исследования метод контрастных меток отличается тем, что его можно использовать во всех случаях подозрения на спаечный синдром сразу же при поступлении больного с ПВГ. Топография разрезов при закрытой герниопластике определяется путем точной маркировки, имеющей цель: добиться максимально полного косметического эффекта, с удалением подкожно-жирового «фартука» и рубцов. При этом возникает проблема сохранения пупка (особенно у женщин до 40-45 лет), так как его даже незначительное перемещение (на 20-25 мм) удлиняет время операции).
Из 32 больных, которым была произведена закрытая герниопластика, у 12 больных ПВГ были малых размеров, у 12 пациентов – средних и у остальных 8 – обширных и гигантских размеров. Всем больным выполнялась пластика без натяжения грыжевого дефекта, что исключало опасность деформации фиксированных к передней брюшной стенке петель тонкой кишки. Имплантат фиксировали по периметру грыжевого дефекта, отступя от его краев на 5-7 см, непрерывной проленовой нитью 1,0. Очень важно расположить имплантат таким образом, чтобы он был полностью расплавлен и плотно прилегал к подлежащему апоневрозу. Для этих целей дополнительной непрерывной проленовой нитью 3,0 имплантат подшивается к грыжевому дефекту. У одной больной с гигантской ПВГ и грыжевым дефектом 18×25 см была использована двойная сетка размером 30×30 см с хорошим клиническим эффектом. У всех оперированных больных зона пластики дренировалась трубками для активной аспирации раневого содержимого или с помощью системы «Уновак», или с помощью других приспособлений (резиновая груша, шприц, электроотсос, система вакуумного отсоса). Сроки дренирования составили от 2 до 7 суток, в зависимости от количества раневого отделяемого.

Гнойно-воспалительные осложнения отсутствовали. Лишь у 4 больных из 129 наблюдались длительно функционирующие серомы. В группе больных с открытой герниопластикой в 19 случаях произведены симультанные операции: холецистэктомия – 4; устранение колостомы – 2; устранение энтеростомы – 2; аппендэктомия – 6; резекция конгломератов тонкой кишки – 5. В группе видеоассистированной герниопластики симультанная операция (холецистэктомия) была произведена у 1 больной. Летальных исходов не было. Интраабдоминальные осложнения наблюдались у 4 больных: у всех ранняя спаечная кишечная непроходимость. Всем больным были произведены релапаротомия, энтеролизис и интраназальная интубация. У 2 больных наблюдалась острая дыхательная недостаточность и у 4 больных – гипостатическая пневмония. В течение 2-3 месяцев после операции у 16 больных были отмечены умеренной интенсивности болезненные ощущения в зоне пластики, которые затем исчезли. Подавляющее большинство обследованных больных отмечают значительное улучшение общего состояния, связанное с нормализацией стула и отсутствием грыжевого выпячивания. Больные также отмечают незначительное повышение двигательной активности и трудоспособности. Лишь у одного больного сохранились клинические проявления спаечной болезни, выражающиеся в чувстве тяжести в животе, особенно после еды; периодически возникающих болевых ощущениях; запорах.

Заключение. Таким образом, послеоперационные вентральные грыжи у большинства больных сочетаются со спаечной болезнью брюшной полости с различными клиническими проявлениями. Объём внутрибрюшного этапа операции, включающий в себя локальное разъединение спаек или тотальный адгеноэнтеролизис, необходимо планировать на основе полного предоперационного обследования. Арсенал методов операций при ПВГ, сочетающейся со спаечной болезнью брюшины тоже достаточно широк. Современные технологии как диагностические, так и оперативные позволяют значительно снизить травматичность операции и добиться более совершенной реабилитации больных.


Литература
1. Белоконев В. И. Биомеханическая концепция послеоперационных вентральных грыж/ Белоконев В. И., Пушкин С. Ю., Федорина Т. А., Нагапетян С. В. // Вестн. хир. − 2000. − № 5. – С. 23-27.
2. Жебровский В. В. Варианты лапароскопических операций при послеоперационных грыжах/ Жебровский В. В., Ильченко Ф. Н. Сербул М. М. // Эндоскопическая хирургия. − 2005. − № 1. – С. 50-51.
3. Камилов Г. Т. Лапароскопия в коррекции ранней спаечной кишечной непроходимости/ Камилов Г. Т., Холов К. Р., Икромов Б. А., Султонов Р. Б. // Альманах Института хирургии им. А. В Вишневского. − 2017. − № 1. – С. 162.
4. Сердюков М. А. Сочетанные операции как метод благотворно влияющий на качество жизни пациента/ Сердюков М. А., Зурнаджьянц В. А., Кикбеков Э. А., Ашуров Ф. А. // Альманах Института хирургии им. А. В Вишневского. – 2017. − № 1. – С. 176.
5. Шевченко К. В. Результаты протезирующей пластики передней брюшной стенки при лечении послеоперационных вентральных грыж / Шевченко К. В., Щербатых А. В., Соколова С. В. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2014. − № 3 (97). – С. 57-61.
6. Helgstrand F. Low risk of trocar site hernia 12 years after primary laparoscopic surgery / Helgstrand F. et al. // Surg. Endosc. – 2011. – v. 11 (25). – P. 3678-3682.
7. Nguen N.T. Use of laparoscopy in general surgical operations at academic centers// Nguen N.T. // Surg. Obes. Relat. Dis. – 2013. – v. 1 (9). – P. 15-20.
8. Walf J. S. Physiology of laparoscopy/ Walf J. S., Stoller M. L. J. // Urol. – 2010. – v. 152. – P. 294-302.

УДК: 616.127 – 005.8:616 – 082

СВЕШНИКОВ К.А., ЛИТЮШКИНА М.И., ГЕРАСИМЕНКО И.В.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарёва" 430005. Республика Мордовия, г. Саранск, ул. Большевистская, д. 68

 

Анализ медикаментозной терапии у больных инфарктом миокарда на догоспитальном этапе по данным «ГБУЗ РМ "ССМП"

 

Резюме. Актуальность проблемы. Кардиологические бригады скорой медицинской помощи наиболее часто вызывают больные инфарктом миокарда. При развитии данного заболевания пациенту необходимы не только срочная госпитализация, непрерывное врачебное наблюдение, но и выполнение на всех этапах лечебно-диагностических мероприятий, соответствующих современным стандартам.

Ключевые слова: инфаркт миокарда, скорая медицинская помощь, медикаментозная терапия.

Контактное лицо:

Литюшкина Марина Ивановна
кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО
«МГУ им. Н.П. Огарёва» 430003, г. Саранск, ул. Васенко, д. 5 кв. 35,
Тел.: 89271934367. e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


SVESHNIKOV K.A., LITYUSHKINA M.I., GERASIMENKO I.V.

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Ogarev Mordovia State University", 430005. Republic of Mordovia, Saransk, 68 Bolshevik st.

 

Pharmacological therapy analysis of miocardial infarction patients during prehospital phase according to first-aid station statistics

 

Abstract. Background. Patients with myocardial infarction most often cause cardiology ambulance teams. With the development of this disease, the patient requires not only urgent hospitalization, continuous medical observation, but also the implementation at all stages of therapeutic and diagnostic measures that meet modern standards.

Key words: myocardial infarction, ambulance, drug therapy

Contact person:

Lityushkina Marina I.
cand. med. sc., associate Professor, of the department of internal medicine Propaedeutics
of Ogarev Mordovia state University 5/35 Vasenko st., Saransk, Russian Federation,
430003, Phone: 89271934367. e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Наиболее опасным из острых осложнений ишемической болезни сердца (ИБС) является инфаркт миокарда (ИМ), развитие которого, в большинстве случаев, связано с наличием нестабильной атеросклеротической бляшки в коронарных артериях [4,8]. Все эти пациенты нуждаются в экстренной медицинской помощи. Современные подходы к ее оказанию позволили существенно улучшить ближайший и отдаленный прогноз пациентов инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, однако его медикаментозное лечение продолжает оставаться актуальной проблемой здравоохранения России в связи с высокими показателями заболеваемости, инвалидизации и смертности [1, 3]. Ежегодно в Российской Федерации от ИМ погибают более
55 тысяч человек в год [6]. Также, нужно отметить, что эта форма ИБС все чаще встречается у лиц молодого возраста, а осложненное течение периода реабилитации и смертность ассоциированы с высокими финансовыми, экономическими,
социальными потерями [2]. В настоящее время ИМ остается одной из наиболее частых причин вызова бригад скорой медицинской помощи. Одним из основных факторов, определяющих прогноз у этих пациентов является своевременность и объем медицинской помощи в первые часы заболевания, поскольку именно в этот период отмечается наибольшая летальность [7]. Основными направлениями в лечении ИМ на этапе скорой медицинской помощи являются: купирование болевого
синдрома; максимально быстрое, полное и стойкое восстановление коронарного кровотока; предупреждение рецидива тромбоза инфарктсвязанной коронарной артерии; ограничение зоны некроза и лечение осложнений [5, 9].
Таким образом, оказание высокотехнологичной помощи этим пациентам на догоспитальном этапе является трудной задачей, связанной с необходимостью адекватного проведения экстренного лечения с применением большого спектра лекарственных препаратов.

Цель работы: анализ тактики ведения пациентов ИМ на догоспитальном этапе по данным ГБУЗ Республики Мордовия "Станция скорой медицинской помощи" г.Саранска.
Материалы и методы. Для реализации этой цели были проанализированы карты вызовов 245 пациентов ИМ с подъемом сегмента ST. В группу исследования вошли мужчины (126 человек) и женщины (119 человек). Возраст госпитализированных пациентов составил от 32 до 97 лет. При анализе карт вызова скорой медицинской помощи учитывались следующие показатели: • Время до момента госпитализации пациентов ("боль-звонок в службу скорой помощи", "звонок в службу скорой помощи - прибытие бригады скорой помощи», "больигла", "боль-доставка в приемное отделение стационара"); • медикаментозное лечение с учетом осложнений и сопутствующей патологии; • наличие сопутствующей патологии (гипертоническая болезнь,
сахарный диабет, ОНМК); • осложнения ИМ. Полученные данные регистрировались в специально разработанной индивидуальной анкете больного. В анкетах отмечались демографические данные пациентов, временные интервалы оказания скорой медицинской помощи до момента госпитализации, сопутствующая патология, проведенное медикаментозное лечение, наличие осложнений, летальность. Математико-статистическая обработка данных проводилась с помощью программ Microsoft Office
Access и Microsoft Excel. Качественные переменные описывались абсолютными и относительными (%-ными) частотами, для количественных переменных определялись среднее арифметическое, минимальное и максимальное значения. Для сравнения дискретных величин использовался критерий x(2) Пирсона, для сравнения непрерывных величин - t-критерий Стьюдента.

Результаты и обсуждение. У 48,9% пациентов ИМ встречались различные сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь – у 75 человек (30,6%); ОНМК –у 3 (1,5%); сахарный диабет –у 42 (17,1%); перенесенный ранее ИМ - у 30 (12,2%); у 8
(3 женщины и 5 мужчин) пациентов в анамнезе имелись 2 заболевания (гипертоническая болезнь, сахарных диабет), которые могли повлиять на развитие ИМ.

Госпитализация пациентов в стационар осуществлялась общепрофильными бригадами скорой медицинской помощи и проводилась на носилках. 6 пациентов отказались от данного вида транспортировки. Отказ от медицинской госпитализации подписали 5 человек. Поскольку повреждение миокарда в течение первых часов заболевания быстро прогрессирует, то для достижения максимально возможного позитивного результата лечение должно быть начато как можно раньше. У пациентов,
госпитализированных с инфарктом миокарда среднее время «боль – звонок в службу скорой помощи» составило 349±17,0 минут, время «звонок в службу скорой помощи – прибытие бригады скорой помощи» – 12±0,6 мин, время «боль – игла» – 370±18,5 мин. Общее время «боль – доставка в приёмное отделение стационара» 441±22,1 мин. При этом, среднее время оказания помощи пациенту составило 28,9±6 мин (без учета времени на доставку в стационар), среднее время от звонка в службу скорой медицинской помощи до момента доставки в приемное отделение – 53±5 мин. Следовательно, основная задержка в оказании экстренной помощи пациентам ИМ происходит на этапе "боль-звонок в службу скорой медицинской помощи". Это время составляет более 5 часов. Таким образом, наиболее ценное время для предупреждения развития некроза миокарда упущено.
Согласно стандарту скорой медицинской помощи, при ИМ (Приказ Минздрава России от 5 июля 2016 г. № 457н) при отсутствии противопоказаний на догоспитальном этапе должны быть применены наркотические анальгетики (морфин, фентанил), антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тикагрелор), β-адреноблокаторы (пропранолол или метопролол), антикоагулянты (гепарин или эноксапарин натрия), нитраты (нитроглицерин или изосорбида динитрат), при инфаркте миокарда с подъемом сегменты ST – один из фибринолитиков (тенектеплаза, проурокиназа, алтеплаза). Кроме того, при наличии осложнений требуется соответствующая терапия.
Для уменьшения ишемии миокарда применялись нитраты. Частота их назначения составила 88,8% (217 пациентов). Из них у 245 человек (82,8%) использовался изосорбида динитрат в виде спрея (Изокет), у 14 человек (5,7%) – инфузия
раствора нитроглицерина. Антиагреганты обладают доказанным положительным влиянием на летальность, а также предупреждают тромбоэмболические осложнения [13, 14]. Они использовались у 216 пациентов (88,2%). У 108 (44,1 %) - только ацетилсалициловая кислота, у 91 (37,1 %) - ацетилсалициловая кислота в комбинации с тикагрелором (брилинта у 17 пациентов - (6,9%).) только тикагрелор. Наркотические анальгетики в терапевтических дозах обеспечивают быстрое и надёжное обезболивание; не нарушают регуляцию кровотока в мозге, сердце, почках; не оказывают токсического действия на печень и почки. При анализе карт вызова бригад скорой помощи было выявлено, что наркотические анальгетики назначались 202
пациентам (82,3%). Из них морфин применялся у 147 человек (60%), фентанил – у 55 (22,3%). Ненаркотические анальгетики (кеторолак) – у 35 пациентов (14,2%). Антикоагулянты тормозят появление нитей фибрина, препятствуют тромбообразованию, способствуют прекращению роста уже возникших тромбов, усиливают воздействие на тромбы фибринолитических ферментов [10, 12]. Из данной группы препаратов назначался гепарин у 165 человек в 67,3% случаев.

Эноксапарин натрия на этапе СМП не использовалось, что объяснялось его более высокой стоимостью (в сравнении с гепарином). ß-адреноблокаторы вызывают снижение ЧСС (за счёт этого увеличивают продолжительность диастолы, уменьшают потребность миокарда в кислороде, улучшают коллатеральный кровоток и оказывают прямое антиишемическое действие), уменьшают силу сердечных сокращений (таким образом способствуют снижению АД), воздействуя на электролитные каналы
кардиомиоцитов оказывают антиаритмический эффект и выраженное антифибрилляторное действие [11]. За счёт наличия трёх механизмов действия ß-адреноблокаторы достоверно снижают вероятность летального исхода при ИМ. Частота
применения β-адреноблокаторов составила 18,7%. Из них метопролол в таблетках применялся у 43 человек (17,5 %), раствор метопролола (беталок) внутривенно – у 3 пациентов (1,2%). Пропранолол (анаприлин) не применялся, т.к.
этот он не обладает кардиоселективностью. Антиаритмические препараты применялись в 6,4% случаев. Амиодарон (Кордарон) – у 11 человек (4,4%), лидокаин – у 5 (2%). Оксигенотерапия проводилась у пациентов при сатурации крови менее 92%. Частота ее применения – 36,3% (89 человек). В подавляющем большинстве случаев (94 – 96%) причиной развития инфаркта миокарда является тромбоз коронарной артерии [9]. В связи с этим, основой лечения инфаркта миокарда с подъёмом
сегмента ST является восстановление коронарного кровотока в инфаркт-связанной артерии. Фибринолитические препараты вызывают ферментативное разрушение образовавшихся нитей фибрина и, способствуют рассасыванию свежих (не подвергшихся организации) тромбов, в результате чего происходит восстановление просвета сосуда. На догоспитальном этапе фибринолитическая терапия была проведена 133 пациентам (54,3%). С этой целью во всех случаях применялась тенектеплаза (метализе). У 112 пациентов (45,7%) были противопоказания для проведения фибринолитической терапии. Наиболее частыми из них явились: продолжительность болевого синдрома более 6 часов – у 38 пациентов (56,6%); наличие в анамнезе заболеваний, способствующих развитию кровотечений – у 6 (9,0%); АД систолическое выше 180 мм. рт.ст или АД диастолическое выше 100 мм. рт.ст на момент принятия решения о проведении фибринолизиса – у 5 (7,5%); геморрагический инсульт в анамнезе – у 4 (6,0%). Ранние осложнения ИМ встречаются у пациентов всех возрастных групп. Самым частым и опасным является кардиогенный шок. Он встречался у 5,3% пациентов. Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких) была выявлена у 4% пациентов. Частота возникновения нарушения ритма составила 4,8%. Для купирования аритмий применялся амиодарон (кордарон) или лидокаин.

Клиническая смерть развилась у 20 человек (8,1%). У этих пациентов проводились расширенные реанимационные мероприятия в зависимости от причины остановки кровообращения (фибрилляция желудочков, асистолия, электромеханическая диссоциация). У 8 (3,3%) человек реанимационные мероприятия были успешными и привели к восстановлению жизненно важных пункций, пациенты были доставлены в стационар.
Летальность от ИМ в присутствии бригады скорой медицинской помощи составила 4,9% (12 человек), из которых было 6 мужчин (2,4%) и 6 женщин (2,4%). В основном, это пациенты пожилого и старческого возраста с осложненным течением ИМ и наличием сопутствующих заболеваний. Возрастной состав умерших: лица среднего возраста (59 ± 14 лет) - 2 человека; пожилого возраста (74 ± 12 лет) – 5 пациентов; старческого возраста (90 ± 15 лет) – 5 пациентов. Самым частым сопутствующим заболеванием у пациентов, умерших от ИМ, является гипертоническая болезнь, которая встречалась у 4 (1,6%). Перенесенный ранее ИМ зарегистрирован у 2 пациентов (0,8%). Сахарный диабет был у 1 пациента (0,4%). У данной группы пациентов были зафиксированы следующие осложнения: кардиогенный шок – у 4 человек (1,6%) и отек легких –у 2 (0,8%).

Выводы. Пациентам ИМ на догоспитальном этапе оказана адекватная медицинская помощь в достаточном объеме в соответствии с клиническими рекомендациями (утверждены Правлением «Российского общества скорой медицинской помощи» 23.01.2014г.). Основная задержка времени в оказании медицинской помощи пациентам связана с несвоевременностью обращения пациента в службу скорой медицинской помощи (время «боль – звонок в службу скорой помощи» составляет более
5 часов). Поздняя госпитализация с момента возникновения ангинозного приступа говорит о необходимости более адекватной первичной и вторичной профилактики ИМ на уровне оказания первичной медико-санитарной помощи и более широкой
санитарно-просветительской работы среди населения.

 

Литература
1. Борохов А.И. Инфаркт миокарда в вопросах и ответах / Борохов А.И. - М.: Изд-во Эксмо, 2010. - 256 с.
2. Верткин А.Л. Острый коронарный синдром: тактика ведения на до- и госпитальном этапе / Верткин А.Л. // Врач Скорой помощи. - 2012. - №12. - С.17-22.
3. Довгалевский П.Я. Острый коронарный синдром - патогенез, клиническая картина, аспекты лечения / Довгалевскиий П.Я. // Сердце. - 2010. - Том 1. - №1. - С.13-15.
4. Ким Л.Б. Значимость факторов риска и сопутствующих заболеваний в течении острого инфаркта миокарда / Ким Л.Б., Минина Н.Г., Цыба Л.П. и др. // Российский кардиологический журнал. - 2012. - №2(64). - С.47- 51.
5. Свешников К.А. Обезболивание при инфаркте миокарда на этапе скорой помощи / Свешников К.А. // Врач Скорой помощи. - 2011. - №11. - С.31-23.
6. Скорая медицинская помощь: национальное руководство / под ред. Багненко С.Ф., Хубутин М.Ш., Мирошниченко А.Г., Минуллина И.П. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 888 с.
7. Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. Багненко С.Ф. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 872 с.
8. Фомин И.В. Осложнения острого инфаркта миокарда: учебное пособие / Фомин И.В., Валикулова Ф.Ю., Вайсберг А.Р. - Н.Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2016. - 84с.
9. Boersma E.P/ Predictors of outcome in patients with acute coronary syndromes without persistent ST - segment elevation / Boersma E.P., Pieper K.S. // The PURSUIT Investtigators. Circulation. - 2012. - Vol. 22. - P. 2557 – 2567.
10. Cannon C.P. Evidense-based cardiology / Cannon C.P., Steinberg B.A. // Based cardiology. - 2011. - Vol. 3. - P. 196-211.
11. De Winter R.J. Early invasive versus selectively invasive management for acute coronary syndromes / De Winter R.J., Windhausen F. // Heart Fail Rev. - 2013. - Vol. 11. - P. 1095-1104.
12. Fox K. Guidelines on the management of angina pectoris: executive summary / Fox K., Garcia M.A. // Eur Heart - 2016. - Vol. 27(11). - P. 1341 – 1381.
13. Ishihara M. Implications of prodromal angina pectoris in anterior wall acute myocardial infarction / Ishihara M., Sato H. // Circulation - 2013. - Vol. 4. - P. 970 – 975.
14. Sabatine M.S. Addition of clopidogrel versus to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction ST - segment elevation / Sabatine M.S., Cannon C.P., Gibson C.M. // Cardiology - 2015. - Vol.12. - P.1179-1189.


УДК 615 (571.56-37)

1ТАРАБУКИНА С.М., 1АБРАМОВА Я.И.

1ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова». 677000 г. Якутск, ул. Белинского, д 58.

 

Элементы организационно-функциональной системы лекарственного обеспечения в педиатрической практике

 

Резюме. Актуальность проблемы. В Российской Федерации в последние годы произошли изменения в нормативно-законодательной базе, регламентирующей порядок бесплатного лекарственного обеспечения населения. Расширились перечни нозологий
и категории групп декретированной категории населения, имеющие право на бесплатное лекарственное обеспечение. При этом, государством бесплатная лекарственная помощь детям до 3 лет была регламентирована еще в 1994 году Постановлением
Правительства РФ. Но, вопросы бесплатного лекарственного обеспечения детей до 3 лет до настоящего времени остаются до конца не решенными и не теряют своей актуальности.

Ключевые слова: лекарственные формы, лекарственное обеспечение, педиатрическая практика, изготовление, детские дозировки, лицензия

Контактное лицо:

Тарабукина Сардана Макаровна
кандидат фармацевтических наук, доцент кафедры фармакологии и фармации медицинского института
ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова»,
677000 г. Якутск, ул. Белинского, д 58. E-Mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1TARABUKINA S. M., 1ABRAMOVA Y. I.

1North-Eastern Federal University in Yakutsk. 58 Belinsky str, Yakutsk, Republic of Sakha (Yakutia), Russia, 677027.

 

Elements of the organizational and functional system of drug provisionin pediatric practice

 

Abstract. Background. In the Russian Federation in recent years, there have been changes in the regulatory and legislative framework governing the procedure for free provision of medicines to the population. Expanded lists of diseases and categories of decreed groups of population entitled to free medicines. At the same time, the state free medical care for children under 3 years was regulated in 1994 by the Decree of the Government of the Russian Federation. On, the issues of free drug provision for children under 3 years to date remain unresolved and do not lose their relevance.

Key words: dosage forms, drug supply, pediatric practice, manufacturing, infant dosages, license

Contact person:

Tarabukina Sardana Makarovna
Candidate of Pharmaceutical Sciences, Associate Professor of the Department of Pharmacology and Pharmacy
of the Medical Institute of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education "
M.K. Ammosov North-Eastern Federal University", 58 Belinsky str, Yakutsk, Republic of Sakha (Yakutia),
Russia, 677027.E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Введение. Доступность лекарственных средств является необходимым условием, обеспечивающим своевременную медицинскую и профилактическую помощь. Организационно-функциональная система лекарственного обеспечения детей состоит из трех основных сегментов – элементов: обеспечение детей в амбулаторных условиях, обеспечение детей в стационарных условиях и бесплатное лекарственное обеспечение. При этом, в педиатрической практике используются лекарственные препараты как промышленного, так и аптечного изготовления. На наш взгляд, существуют две основные системные проблемы лекарственного обеспечения детей. Это – вопросы бесплатного лекарственного обеспечения детей и низкой доступности лекарственных препаратов детской дозировки, выпускаемых фармацевтической промышленностью.

В Российской Федерации в последние годы произошли изменения в нормативно-законодательной базе, регламентирующей порядок бесплатного лекарственного обеспечения населения. Расширились перечни нозологий и категории групп декретированной категории населения, имеющие право на бесплатное лекарственное обеспечение. При этом, государством бесплатная лекарственная помощь детям до 3 лет была регламентирована еще в 1994 году Постановлением Правительства РФ. [4] Но, вопросы бесплатного лекарственного обеспечения детей до 3 лет до настоящего времени остаются до конца не решенными и не теряют своей актуальности. Данная тема требует пристального изучения и является предметом отдельных исследований. Одной из системных проблем в ЛО в педиатрической практике является недостаточный ассортимент лекарственных форм, выпускаемых фармацевтической промышленностью для применения в детской практике, в связи с этим наблюдается низкая доступность препаратов в малых дозировках. По данным НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения г. Москвы потребность российских врачей в детских лекарственных
формах удовлетворяется на 67%. Альтернативным вариантом решения проблемы является изготовление лекарственных форм в условиях аптеки. В связи с этим, были изучены вопросы аптечного изготовления лекарственных форм, номенклатура
продукции аптечных организаций, имеющих лицензию на изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе стерильной продукции.

Материалы и методы: Объектом наших исследований явились фармацевтические организации, имеющие лицензию на право изготовления лекарственных форм. В качестве предмета исследования изучалась действующая модель системы обеспечения лекарственными формами, изготовленными в аптеках. В проведении исследования были использованы отчетные данные фармацевтических, медицинских организаций по использованию лекарственных препаратов, изготовленных в аптеках, ГКУ
РС(Я) «Центра контроля качества лекарств и организации государственных закупок», данные социологического опроса медицинских и фармацевтических работников, нормативные, правовые документы, регламентирующие порядок изготовления лекарственных форм в аптеках.

Результаты и обсуждение: Несмотря на широчайший ассортимент готовых лекарственных препаратов, потребность в лекарственных формах, изготовленных в аптеке, до сих пор сохраняется. В большинстве стран различных континентов аптеки и в настоящее время изготавливают лекарственные препараты экстемпорально, т.е. за аптекой сохраняются классические традиции индивидуального подхода к лекарственному обеспечению населения. По данным Международной фармацевтической федерации экстемпоральная рецептура существует во всех странах, в том числе в странах с высокоразвитой фармацевтической промышленностью, таких как Швейцария, Франция, Великобритания, Германия, а также Венгрия, Чехия, Польша и др.
Зарубежным фармацевтам часто приходится изготавливать препараты для детей в виде микстур, сиропов и порошков. Тем самым обеспечивается необходимая точность дозирования и удобство применения. Федеральный закон РФ от
12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» выделяет данной отрасли фармацевтической деятельности следующее: - «Изготовление лекарственных препаратов осуществляется в соответствии с правилами изготовления, утвержденными МЗ РФ»; - «При изготовлении лекарственных препаратов используются фармацевтические субстанции, включенные в государственный реестр лекарственных средств»; - «….Не допускается изготовление аптечными организациями
лекарственных препаратов, зарегистрированных в Российской Федерации….». (Федеральный закон). [5] Количество производственных аптек в Российской Федерации в последнее время существенно уменьшилось. Основными объективными
причинами сокращения, а иногда и полного закрытия производственных отделов аптек являются: -принятие нормативной базы, препятствующей развитию (переформатированию) данного направления деятельности аптек; -выпуск или ввоз фармацевтических субстанций для изготовления лекарственных форм в больших фасовках, не учитывающих скромные размеры расхода небольших производственных аптек; -низкая рентабельность производственной деятельности, отсутствие каких –либо льгот для налоговой базы организаций, занимающихся производственной деятельностью; -физический и моральный износ, отсутствие источника финансирования для модернизации технологического оборудования фармацевтических организаций.

В Республике Саха (Якутия) за последние 5 лет число производственных аптек сократилось на 31%, удельный вес производственных аптек составляет всего лишь 11% от общего количества аптек. Анализ прописей экстемпоральной рецептуры в аптеках Республики Саха (Якутия) показал, что 88 % рецептуры составляют двух- или трехкомпонентные прописи и лишь 12 % -прописи, содержащие более трех компонентов.
В результате анализа экстемпоральных лекарственных форм по видам лидирующие позиции занимают прописи жидких лекарственных форм- 82,6%, 10,2%- твердые лекарственные формы, 7,4% - мягкие лекарственные формы. При изучении экстемпоральной рецептуры по условиям изготовления было выявлено, что 27,5 % прописей изготавливаются в асептических условиях. Основной ассортимент стерильных лекарственных форм, изготавливаемых производственными аптеками, составляют инфузионные растворы – 48,1%, стерильные лекарственные формы для наружного применения - 44,4%, глазные капли - 11,1%.
По данным научной литературы, во всем мире актуальны вопросы производства детских форм в виде таблеток, а также буккальных пленок, трансдермальных систем, микроклизм.

Анализ прайс-листов и ассортимента национальных дистрибьюторов Российской Федерации показал, что детские дозировки некоторых необходимых лекарственных препаратов в таблетированной форме отсутствуют на фармацевтическом рынке. Поэтому для удовлетворения потребности в педиатрической практике препараты дигоксина, капотена, анаприлина, урсодез, ламиктал (ламотриджин) изготавливаются в аптеках республики путем измельчения таблеток, а не из фармацевтических субстанций – порошков. Например, каптоприл на российском рынке доступен только в виде таблеток, содержащих минимальную взрослую дозу 12,5 мг. При этом препарат не исключен из клинических рекомендаций и стандартов лечения детей, в том числе для детей в возрасте до 1 года. Для ребенка в возрасте 1 года необходимо 0,1-0,3 мг/кг. Если учесть массу тела -5 кг, то следует выдать пациенту 1,0 мг или 1/13 таблетки. Практика изготовления лекарственных форм из таблеток взрослых дозировок для использования в детской практике существует как единственный вариант решения проблемы, связанной с отсутствием выпуска препаратов с детскими дозировками фармацевтической промышленностью. Данную практику
изготовления лекарственных форм можно отнести к производству «off label», то есть вне законодательного регулирования производства. Безусловно, в данном случае, изготовление «off label» несет определенный риск как для пациентов, так и
для врачей и провизоров. [1] Другая категория пациентов, это -пожилые люди. Им необходимы индивидуальные дозы и оптимизация лекарственной формы в зависимости от состояния, что невозможно при промышленном производстве. Проведен социологический опрос среди фармацевтических и медицинских работников. Рабочая гипотеза социологического опроса заключалась в установлении миссии экстемпорального изготовления лекарственных форм в лечебном процессе, подтверждении
необходимости законодательного совершенствования вопросов изготовления, подготовке предложений для решения доступности лекарственной помощи для всех категорий пациентов. В нашем исследовании приняли участие 40 фармацевтических специалистов. Все респонденты женского пола. Стаж работы до 10 лет имели 20%, стаж работы 10% составил от 10 до 20 лет, стаж работы от 20 до 30 лет у 10% респондентов, стаж работы свыше от 30 до 40 лет -30%, свыше 30 лет имели трудовой
стаж 5% респондентов. Высшую квалификационную категорию имели 28% респондентов. В аптеках, имеющих производственную деятельность, работают 61% респондентов. В аптеках, расположенных в сельской местности, работают 28% респондентов. По данным анкетирования у 40% респондентов возраст составил от 45 до 55 лет, у 13% -до 30 лет, у 25% от 30 до 45 лет, от 55 до 60 лет -10%, свыше 60 лет -30% респондентов.

Респондентам было предложено ранжировать по степени важности 10 факторов, на наш взгляд, имеющих существенное значение для развития производственной деятельности аптек. Важными факторами респонденты посчитали следующее:-отсутствие четких стандартов изготовления лекарственных форм в аптеке (30%); -устаревшее технологические оборудование аптечных организаций (25%); -законодательная база, регулирующая производственную деятельность аптек (20%).
На вопрос анкеты следующего содержания: «Считаете ли вы, что медицинские организации и население вполне могут обходиться без продукции аптечного изготовления?» только 2 % респондентов дали положительный ответ, остальная часть респондентов ответили на этот вопрос отрицательно и пояснили свой ответ таким образом: - «необходимость индивидуального дозирования лекарственной формы для конкретного пациента»; - «невозможность заводского производства лекарственных средств из-за нестабильности агрегатного состояния и действующих веществ»; - «отсутствие детских лекарственных форм, в том числе для новорожденных, а также лекарственных форм для физиотерапии».
На вопрос анкеты следующего содержания «Считаете ли Вы, что фармацевтическая промышленность полностью удовлетворяет потребность (без аптечного изготовления) в лекарственных средствах, в том числе и для детей, включая новорожденных?». На это 6 % респондентов ответили «Да». Остальная часть респондентов ответили «Нет» и пояснили свой выбор следующими ответами: - «для пациента подбирается наиболее подходящая лекарственная форма»; - «среди готовых лекарственных средств отсутствуют детские лекарственные формы, в том числе и формы для новорожденных»; - «для новорожденных необходимы лекарственные формы без добавления консервантов и стабилизаторов, эту потребность удовлетворяют только производственные аптеки». Проведено анкетирование и среди медицинских работников. В анкетировании приняли участие 25 медицинских специалистов. Из них доля специалистов с высшим медицинским образованием составляет 18,6%, со средним медицинским образованием – 81,4%. Стаж работы варьирует от 2 до 19 лет. Стаж работы у 30% медицинских работников составляет от 10 до 20 лет. По результатам анкетирования было выявлено, что все опрошенные медицинские работники, полностью удовлетворены качеством продукции аптечного изготовления. На вопрос «Считаете ли вы, что ЛПУ вполне могут обходиться без продукции аптечного изготовления?» 28% респондентов ответили «Да». Другая часть респондентов ответили на этот вопрос «Нет» и пояснили свой ответ такими аргументами: - «отсутствие или недостаточное наличие лекарственных форм с детскими дозировками, в том числе и для новорожденных»; - «необходимость для изготовления для физиотерапевтических нужд»; - «фармацевтические производители не выпускают некоторые необходимее глазные мази, болтушки, микстуры».
На вопрос следующего содержания «Считаете ли Вы, что фармацевтическая промышленность полностью удовлетворяет потребность (без аптечного изготовления) в лекарственных средствах, в том числе и для детей, включая новорожденных?» 34% респондентов ответили «Да». Остальная часть о респондентов ответили «Нет» и пояснили свой выбор следующими ответами: - «для новорожденных необходимы лекарственные формы без стабилизаторов и консервантов, они изготавливаются только в аптеках»; - «отсутствие малых дозировок лекарственных средств для педиатрии».

Медицинские и фармацевтические работники предложили следующие меры для улучшения организации экстемпорального изготовления лекарственных форм в аптеках: -модернизация технологического оборудования; - разработка стандартов аптечного изготовления детских лекарственных форм и методики их анализа; - разработка стандартов по изготовлению, хранению, отпуску лекарственных средств и по организации работы внутрибольничных аптек»;
-подготовка провизоров и фармацевтов для работы в производственных аптеках; -повышение престижа работы на производственных участках аптеки, позиционирование аптечного изготовления как одного из приоритетных направлений деятельности
аптечных организаций.

Таким образом, большинство респондентов высказали мнение о том, что оба направления технологии изготовления лекарственных препаратов – аптечное изготовление и промышленное производство являются взаимодополняющими. Из предложений респондентов по улучшению аптечного изготовления можно сделать вывод, что изготовление в условиях аптеки должно развиваться и совершенствоваться. Восстанавливать прежние объемы аптечного изготовления, наверное, не стоит, однако приготовление некоторых лекарственных форм «ех tempore» должно быть сохранено. Нельзя забывать, что человек индивидуален и подчас требуется особая дозировка, не выпускаемая фармацевтическими предприятиями. [3]
Постепенное решение вопросов аптечного изготовления, в том числе для педиатрической практики, принесет свой вклад в положительный социальный и экономический эффект.
Инфраструктурно система готова – количество врачей и медицинских организаций полностью удовлетворяет сложившуюся потребность. Следует отметить позитивные изменения в отечественной педиатрии. В стране за время реализации
приоритетного национального проекта «Здоровье» число участковых врачей-педиатров увеличилось почти на 7 тысяч. В Республике Саха (Якутия) обеспеченность педиатрами в 2015 году составила 16,5 на 10 тысяч детского населения (РФ-16,7), в то
время как в 2000 году-13,8. Обеспеченность врачами неонатологами в республике составляет 27,7 на 10 тысяч населения (РФ-30,5) (2000г- 35,4). Обеспеченность участковыми педиатрами составила 10,0 на 10 тысяч населения 2000 г – 5,1); в период начала ПНП «Здоровье 2005 г -8,6). [2]

Таким образом, назрела необходимость в совершенствовании аптечного изготовления лекарственных форм. Для обеспечения лекарственными препаратами необходимых дозировок в педиатрической практике необходимо выработать комплекс мероприятий на государственном уровне с участием фармацевтических производителей, ученых, практических врачей, представителей науки.


Литература:
1. Грацианская А.Н. Опыт «off-label» назначений в педиатрическом стационаре/ Грацианская А.Н., Костылева М.Н., Постников С.С., Белоусов Ю.Б.// Лечебное дело. − 2014. − №2. − С.4-6;
2. Григорьева А.Н. Обеспеченность детского и подросткового населения Республики Саха (Якутия) врачебными кадрами/ Григорьева А.Н., Бурцева Т.Е., Евсеева С.А., Часнык В.Г., Чичахов Д.А.//Якутский медицинский журнал. − 2017. − №4. − 68-69.
3. Никулина М.А. Проблемы производственного отдела аптеки в современных условиях/ Никулина М.А., Воронкина И.В., Пудовкина Т.В., Григорьева И.В.//Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. − 2016. − №2.
4. Постановление Правительства Российской Федерации от 30.07.1994 года «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения»;
5. Федеральный закон от 12 апреля 2010 года №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств».

УДК 61

1МИРЗАЕВА С.Ш., 1ГАРАФЕЕВА Р.Р., 1ГЕРИХАНОВА М.М.

1Казанский государственный медицинский университет, 420012, ПФО, г.Казань, Ул. Бутлерова, 49.

 

Зависимость уровня лактоферрина от показателей фосфорно-кальциевого обмена при хронической болезни почек

 

Резюме. Актуальность проблемы. Лактоферрин относится к группе природных иммуногенных белков молока и является представителем железосвязывающих гликопротеинов семейства трансферринов. В настоящее время лактоферрин рассматривается как
возможный диагностический показатель при различных патологических состояниях. Изучение концентраций лактоферрина может также использоваться для диагностики и мониторинга заболеваний почек.

Ключевые слова: фосфорно-кальциевый обмен, лактоферрин, хроническая болезнь почек.

Контактное лицо:

Мирзаева Сара Шамилевна
Студент 6 курса, лечебного факультета, Казанский государственный медицинский университет,
420012, ПФО, г.Казань, Ул. Бутлерова, 49. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. , телефон: +7(917) 283-86-84


1MIRZAEVA S.SH., 1GARAFEEV R.R., 1GERIKHANOVA M.M

1Kazan State Medical University. 420012, ПФО, Russia, Kazan, Butlerov str. 49.

 

The dependence of the level of lactoferrin from indicators of calcium-phosphorus metabolism in chronic kidney disease

 

Abstract. Background. Lactoferrin belongs to the group of natural immunogenic milk proteins and is a representative of iron-binding glycoproteins of the transferrin family. Currently, lactoferrin is considered as a possible diagnostic indicator for various pathological conditions. The study of lactoferrin concentrations can also be used to diagnose and monitor kidney disease.

Key words: calcium-phosphorus metabolism, lactoferrin, chronic kidney disease.

Contact person:

Mirzaeva S. Sh.
Kazan State Medical University. 420012, ПФО, Russia, Kazan, Butlerov str. 49.
Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. , телефон: +7(917) 283-86-84


В нашем исследовании мы попытались выявить зависимость уровня лактоферрина от показателей фосфорно-кальциевого обмена при хронической болезни почек. Лактоферрин относится к группе природных иммуногенных белков молока и является представителем железосвязывающих гликопротеинов семейства трансферринов. В настоящее время лактоферрин рассматривается как возможный диагностический показатель при различных патологических состояниях [3,2]. Изучение концентраций
лактоферрина может также использоваться для диагностики и мониторинга заболеваний почек [3]. Ранее было выявлено, что лактоферрин присутствует в почках: был найден мРНК лактоферрина, который экспрессируется в дистальных канальцах коркового вещества, кроме того, лактоферрин продуцируется и выделяется в восходящей части канальца и далее реабсорбируется по ходу канальцев, в основном после насыщения железом [5]. Одной из приоритетных задач перед мировым сообществом ученых и врачей является поиск и изучение биомаркеров, отражающих нарушение функции почек. В то же время, современная персонифицированная медицина диктует необходимость определения и ассоциирования с патологическими состояниями всё большего числа молекул-предвестников болезней. На сегодняшний день имеется мало исследований, которые отражают взаимосвязь показателей активности заболеваний почек с концентрацией лактоферрина. Наличие большого количества белка ЛФ в канальцах, но очень низкие его уровни в моче указывают на дополнительные функции ЛФ в почках. Стоит обратить внимание на то, что ЛФ участвует в метаболизме железа, поглощая свободное железо из мочи, тем самым делая его доступным для метаболизма.

Также возможно, что в качестве хелатора железа и антиоксиданта ЛФ участвует в антиоксидантных защитных системах, которые защищают почку от немикробного окислительного повреждения, то есть, при ишемии-реперфузии и воспалении.
Таким образом, оценка соотношений клинической картины и экспрессии гена ЛФ может иметь большую клиническую значимость, явится основополагающей для выработки методов первичной и вторичной профилактики, диагностики, выбора тактики лечения хронической болезни почек, определения индивидуальных факторов риска и прогноза.
Также до сих пор практически не существует исследований зависимости уровня лактоферрина от показателей фосфорно-кальциевого обмена. В одной из работ Григорьевой Д.В. и соавт. [1] проводилось исследование регуляции внутриклеточной концентрации свободных ионов кальция в нейтрофилах при действии рекомбинантного лактоферрина. Полученные экспериментальные данные свидетельствуют о способности рекомбинантного лактоферрина инициировать увеличение концентрации кальция в цитозоле нейтрофилов с последующей активацией Ca2+-зависимых функциональных ответов нейтрофилов. Кроме того показано, что лечение блокаторами кальциевых каналов снижает выделение лактоферрина [8]. Гемодиализ с использованием цитрата в качестве антикоагулянта удаляет экстракорпорально кальций, блокируя высвобождение лактоферрина [6] из полиморфноядерных лейкоцитов.
Отметим, что ряд авторов не отметили корреляции между уровнем лактоферрина и почечной недостаточностью. Например, Deicher R. et al. [7] замеряли содержание бета (2) -микроглобулина (бета(2)м) и лактоферрина полиморфноядерных лейкоцитов при почечной недостаточности и после трансплантации почек. Полиморфноядерные лейкоциты лизировали ультразвуком и после центрифугирования оба белка анализировали в супернатанте методом иммуноферментного анализа. Несмотря на заметные различия в уровнях бета(2)м в плазме, среди анализируемых групп не было обнаружено существенной разницы в содержании бета (2) m и лактоферрина полиморфноядерных лейкоцитов. Не было также никакой корреляции между уровнем бета(2)м в плазме и содержанием бета(2)м полиморфноядерных лейкоцитов. У контрольных субъектов, а также у реципиентов почечного аллотрансплантата с хорошо функционирующим трансплантатом уровень бета(2)м полиморфноядерных лейкоцитов положительно коррелировал с уровнем лактоферрина полиморфноядерных лейкоцитов (r = 0,55, p<0,001; n = 55). Оба белка считаются колокализуемыми в пероксидазо-отрицательных гранулах полиморфноядерных лейкоцитов. Однако в азотемических и уремических группах пациентов не было обнаружено корреляции.

Результаты иммунофлюоресценнтного анализа полиморфноядерных лейкоцитов контрольной группы показало цитоплазматическое гранулированное распределение гранул обоих белков. В полиморфноядерных лейкоцитых уремических пациентов лактоферрин перешел в перинуклеарную локализацию. Полиморфноядерные лейкоциты, полученные у уремических пациентов, не вызывали увеличения выделения лактоферрина после стимуляции хемотаксическим пептидом f-Met-Leu-Phe по сравнению с полиморфноядерными лейкоцитами, полученными от здоровых добровольцев. Авторы отметили, что у уремических пациентов отмечается аномалии содержания лактоферрина полиморфноядерных лейкоцитов и его высвобождение, которые являются обратимыми после успешной трансплантации почек. Обратим внимание на то, что механизмы, связанные с дегрануляцией полиморфноядерных лейкоцитов, до конца не ясны. Однако выявлено, что важную роль при этом играют внутриклеточные ионы кальция [9].

Материалы и методы Диагностический поиск был направлен на выявление частоты нарушений фосфорно-кальциевого обмена и их связи с уровнем лактоферрина в крови. Критерии включения: мужчины и женщины старше 18 лет; наличие хронической болезни почек, с и без признаков хронической почечной недостаточности С1-С5 согласно критериям KDIGO от 2012 года. Абсолютные критерии исключения: структурные аномалии почек, поликистозная болезнь; эндокринопатии (кроме сахарного диабета, ожирения); инфекция вирусами гепатитов, ВИЧ; системные инфекции, септические состояния; беременность. Клинически определяли следующие показатели фосфорно-кальциевого обмена: фосфор, кальций, кальций ионизированный (колориметрический метод, ионселективные электроды), паратгормон (электрохемилюминесцентный иммуноанализ). Определение концентрации лактоферрина в образцах крови проводили иммуноферментным методом с использованием коммерческого набора Hbt human Lactoferrin ELISA TEST KIT (HyCult Biotechnology (Нидерланды)), согласно инструкции. Расчет результатов проводят путем вычисления средние значения абсорбции (A450) для дублей каждого
из стандартов, образцов и контролей. Построение калибровочной кривой проводили с использованием метода аппроксимации.

Исследование экспрессии гена ЛФ методом ПЦР проводилось по следующей схеме: суммарную РНК выделяли из цельной крови. РНК выделяли в соответствии с протоколом miRNEasy. Далее РНК использовалась в реакции обратной трансрипции с использованием обратной транскриптазы Supersript IV (Thermofisher Scientific) в соответствии с протоколом производителя. ПЦР проводили с использованием матермикса iTaq™ Universal SYBR® Green Supermix (Bio-Rad).

Результаты В исследовании участвовало 50 человек, из которых 10 здоровых добровольцев, вошедших в контрольную группу. Возраст 40 пациентов составил от 20 до 75 лет (45,43+2,32). Из них 23 женщины и 17 мужчин. Все пациенты, участвовавшие в исследовании, разделены на следующие группы: I группа – пациенты с хронической болезнью почек иммунной природы (n=20); II группа – пациенты с хронической болезнью почек не иммунной природы (n=20); контрольная группа (n=10). В первую группу вошли пациенты со следующими диагнозами: хронический гломерулонефрит, болезнь Шегрена, гипергомоцистеинемия быстропрогрессирующий гломерулонефрит микроскопический полиангиит, гломерулонефрит с полулуниями, некротизирующий капиллярит. Во вторую группу вошли пациенты со следующими диагнозами: диабетическая нефропатия, поликистозная болезнь почек, ишемическая болезнь почек, уратная нефропатия, хроническая почечная недостаточность в исходе гипертонического нефроангиосклероза, гипертонический ангиосклероз, фибромускулярная дисплазия почечных артерий, ишемическая нефропатия, хронический пиелонефрит. Из 40 пациентов 37 страдали артериальной гипертензией. Микроскопический полиангиит выявлен у 14 пациентов, хронический гломерулонефрит у 7, поликистозная болезнь почек у 2 пациентов, тромботическая микроангиопатия у 2 пациентов, у 15 пациентов Ишемическая нефропатия, первичный антифосфолипидный синдром, терминальная стадия почечной недостаточности в исходе хронического гломерулонефрита, ХБП в исходе гипертонического нефроангиосклероза, хроническая почечная недостаточность в исходе гипертонического нефроангиосклероза, хроническая почечная недостаточность смешанного генеза, хронический пиелонефрит, хронический тубулоинтерстипиальный нефрит с нарушением функции почек.
По классификации ХБП (KDIGO, 2012) пациенты были распределены следующим образом:
1. Пациенты с хронической болезнью почек иммунной природы: – C1-C2 – 7 пациентов; – С3а-С5 – 13 пациентов;
2. Пациенты с хронической болезнью почек не иммунной природы: – С3а-С5 – 20 пациентов.
При изучении частоты встречаемости нарушений фосфорно-кальциевого обмена было выявлено, что снижение уровня кальция ниже допустимых величин имеют 15% пациентов, гиперкальциемия имеется у 4% пациентов. Средние значения показателей фосфорно-кальциевого обмена представлены в таблице 1.


По результатам обследования повышение уровня ионизированного Са имеют 12% обследованных, 42% обследованных имеют гиперфосфатемию, у 59% пациентов повышен уровень паратгормона. 5% пациентов имеют пониженный уровень паратгормона. Среднее значение лактоферрина в исследуемой выборке составило 49,428+3,425. Также было проведено исследования зависимости уровня лактоферрина от высоты активности воспаления (рассчитывалось по уровню СРБ). Корреляции обнаружено не было. Однако, при этом выявлено, что у пациентов с суточной протеинурией более 150 мг сутки отмечается рост уровня лактоферрина (53,2+4,25 по сравнению с 43,7+8,45 нг/мл). Корреляции между стадией ХБП и уровнем лактоферрина получено не было. При сопоставлении уровня лактоферрина у пациентов с ХБП неимунной и иммунной природой на ранних и поздних стадиях статистически достоверных данных получено не было (p>0,05).
В результате исследований выявили статистически достоверную разницу (p<0,05) при сравнении уровня ЛФ (39,96+5,04), фосфора (1,23+0,06) у группы пациентов с хронической болезнью почек иммунной природы с группой пациентов с хронической болезнью почек не иммунной природы (ЛФ (65,0+2,97), фосфор (1,55+0,08)). Уровень ЛФ у пациентов с хронической болезнью почек иммунной природы достоверно ниже. При изучении частоты встречаемости нарушений фосфорно-кальциевого обмена было выявлено, что снижение уровня кальция ниже допустимых величин имеют 15% пациентов, гиперкальциемия имеется у 4% пациентов.При проведении корреляционного анализа показателей фосфорно-кальциевого обмена с уровнем лактоферрина выявлено, что в исследуемой выборке имеется высокая корреляция (0,828, p<0,01) только между уровнями лактоферрина, фосфора и паратгормоном. По остальным показателям фосфорно-кальциевого обмена и ЛФ статистически достоверная корреляция не выявлена.

Заключение В данном исследовании предпринята попытка максимальной широко рассмотреть особенности взаимосвязи и прогностического значения лактоферрина и регуляции его гена с клиническими и лабораторными проявлениями хронической болезни почек, впервые в мире, так как на сегодняшний день практически не существует исследований зависимости уровня лактоферрина от показателей фосфорнокальциевого обмена. В ходе исследования нами было проведено сопоставление концентрации лактоферрина в крови и показателей фосфорно-кальциевого обмена у 40 больных с хронической болезнью почек и 10 здоровых добровольцах. Выявлено, что уровень ЛФ и фосфора у пациентов с хронической болезнью почек иммунной природы достоверно ниже, чем у пациентов с хронической болезнью почек не иммунной природы. При этом данные ПЦР демонстрируют, что дажев образцах с наименьшим уровнем ЛФ, последовательность гена присутствует в геноме. Следовательно,
снижение уровня ЛФ в крови может быть связано с заболеванием. Корреляции между стадией ХБП и уровнем лактоферрина получено не было. Уровень лактоферрина и фосфора у пациентов с хронической болезнью почек иммунной природы достоверно ниже, чем у пациентов с хронической болезнью почек не иммунной природы. В дальнейшем необходимо проведение исследования с целью выявления и оценки прогностического значения лактоферрина при хронической болезни почек на более крупной выборке.

Литература
1. Григорьева Д. В. Са2+-сигнализация в нейтрофилах при действии рекомбинантного лактоферрина человека/ Григорьева Д. В. – 2016. − С.239- 242
2. Зурнаджьянц В. А. Ферропротеины в диагностике воспалительного процесса в ране при грыжах передней брюшной стенки/ Зурнаджьянц В. А., Бондарев В. А., Кчибеков Э. А., Зурнаджьянц А. В. // Научные ведомости БелГУ. Серия: Медицина. Фармация. − 2014. − №4 (175). − С.32-34
3. Михайлова Е.И. Фекальный лактоферрин в выявлении колоректального рака на разных стадиях его развития/ Михайлова Е.И., Филипенко Н.В. // Проблемы здоровья и экологии. − 2012. − №4 (34). − С.98-102
4. Немцова Е. Р. Иммуноферментный метод определения лактоферрина человека и его использование для диагностики гнойно-септических осложнений / Немцова Е. Р. //Вопросы медицинской химии. – 1995. – Т. 41. – №. 3. – С. 58-61
5. Аbrink M. Expression of lactoferrin in the kidney: implications for innate immunity and iron metabolism / Аbrink M. //Kidney international. – 2000. – Т. 57. – №. 5. – P. 2004-2010.
6. Böhler J. Reduction of granulocyte activation during hemodialysis with regional citrate anticoagulation: dissociation of complement activation and neutropenia from neutrophil degranulation/ Böhler J., Schollmeyer P., Dressel B., Dobos G. et al.// J Am Soc Nephrol. − 1996. – v.7. – P.234– 241.
7. Deicher R. Neutrophil β2-microglobulin and lactoferrin content in renal failure patients/ Deicher R. et al. //American Journal of Kidney Diseases. – 2000. – v. 35(6). – P. 1117-1126.
8. Haag-Weber M. Granulocyte activation during haemodialysis in the absence of complement activation: Inhibition by calcium channel blockers/ Haag-Weber M., Schollmeyer P., Hörl W.H. //Eur J Clin Invest. – 1988. – v.18. – P.380–385.
9. Schmaldienst S. Angiogenin: a novel inhibitor of neutrophil lactoferrin release during extracorporeal circulation / Schmaldienst S. et al.//Kidney and Blood Pressure Research. – 2003. – v. 26(2). – P. 107-112.

УДК 616-092.4

1МАЛОВ И.В., 1ИВАНОВ Л.Н., 2КОЛОТИЛОВА М.Л.

1Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова. 428015, Россия, Чувашская Республика, г. Чебоксары, Московский проспект, д. 15.
2Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова. 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр. 2.

 

Влияние цеолитсодержащего трепела на биохимические показатели десны

 

Актуальность проблемы. За последние годы в медицинской сфере начали активно применять природный минерал – цеолитсодержащий трепел. По литературным данным, содержание цеолита (клиноптилолита) в цеолитсодержащих трепелах составляет 24-30%. В состав данного минерала по большей части входят оксиды кремния (60-70%), железа (4%),
алюминия (8-10%), кальция (12%), кроме того, цеолитсодержащий трепел содержит такие необходимые микроэлементы, как мед, молибден, фтор, марганец, фосфор. В тоже время в ходе качественного спектрального анализа, найденного в литературе, в трепеле отсутствуют примеси тяжелых металлов, оказывающих негативное влияние на живые организмы (мышьяк, кадмий, ртуть, свинец, кобальт, сурьма, хром). Экспериментально доказано, в частности,
что применение цеолита как сорбента стимулирует Т-клеточное звено иммунитета, активирует процесс пролиферации лимфоцитов, повышает устойчивость клеток крови к воздействию токсических веществ.

Ключевые слова: цеолитсодержащий трепел, кариесогенная диета, биохимические показатели десны

Контактное лицо:

Малов Игорь Васильевич,
ассистент, Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова. 428015, Россия,
Чувашская Республика, город Чебоксары, Московский проспект, д. 15.
Тел.: 89373786621, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1MALOV I.V., 1IVANOV L.N., 2KOLOTILOVA M.L.

1I.M. Sechenov First Moscow State Medical University. 119991, Moscow, Trubeckaya str., 8.
2Chuvash state University, 428015, Russia, Chuvash Republic, Cheboksary, Moskovsky Avenue, 15.

 

The influence of zeolite tripoli on biochemical parameters of the gums

 

Abstract. Background. In recent years, in the medical field began to actively use the natural mineral-zeolite-containing Tripoli. According to the literature, the content of zeolite (clinoptilolite) in zeolite-containing diatomaceous earth is 24-30%. The composition of this mineral for the most part includes oxides of silicon (60-70%), iron (4%), aluminum (8- 10%), calcium (12%), in addition, zeolite-containing Tripoli contains the necessary trace elements such as honey, molybdenum, fluorine, manganese, phosphorus. At the same
time, in the course of qualitative spectral analysis found in the literature, there are no impurities of heavy metals in the diatomaceous earth that have a negative impact on living organisms (arsenic, cadmium, mercury, lead, cobalt, antimony, chromium). It has been experimentally proved, in particular, that the use of zeolite as a sorbent stimulates the t-cell link of immunity, activates the process of lymphocyte proliferation, increases the resistance of blood cells to toxic substances.

Key words: zeolite-containing Tripoli, cariesogenic diet, biochemical parameters of gums.

Contact person:

Malov I.V.
assistant, Chuvash state University, 428015, Russia, Chuvash Republic, Cheboksary, Moskovsky Avenue, 15.
Tel.: 89373786621, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Введение.
За последние годы в медицинской сфере начали активно применять природный минерал – цеолитсодержащий трепел. По литературным данным, содержание цеолита (клиноптилолита) в цеолитсодержащих трепелах составляет 24-30%. В состав данного минерала по большей части входят оксиды кремния (60-70%), железа (4%), алюминия (8-10%), кальция (12%), кроме того, цеолитсодержащий трепел содержит такие необходимые микроэлементы, как мед, молибден, фтор, марганец, фосфор. В тоже время в ходе качественного спектрального анализа, найденного в литературе, в трепеле отсутствуют примеси тяжелых металлов, оказывающих негативное влияние на живые организмы (мышьяк, кадмий, ртуть, свинец, кобальт, сурьма, хром) [2].
Экспериментально доказано, в частности, что применение цеолита как сорбента стимулирует Т-клеточное звено иммунитета, активирует процесс пролиферации лимфоцитов, повышает устойчивость клеток крови к воздействию токсических веществ [4]. В работе Л.М. Карзаковой и соавт. [1] в ходе изучения свойств цеолитсодержащего трепела при лечении хронического пародонтита выяснилось, что данный минерал стабилизирует мембраны тучных клеток, уменьшая тем самым их дегрануляцию.
У крыс коренные зубы представлены типичными короткоронковыми образованиями, которые по строению существенно приближенно сходны с коренными зубами человека. Поэтому в принципиальном отношении развития и течения физиологических, биохимических и патологических процессов в ротовой полости крыс можно считать наиболее приемлемыми животными в целях экспериментального моделирования кариозной болезни.

Таким образом, цеолитсодержащий трепел содержит множество необходимых микроэлементов, в связи с чем применяется в разных областях медицины. Кроме того, в современной литературе имеется ряд работ об эффективности использования данного природного минерала в стоматологии. Целью нашего исследования являлась оценка влияния цеолитсодержащего трепела на биохимические показатели десны.

Материалы и методы. Экспериментальное исследование использования данного минерала в целях профилактического лечения экспериментального кариеса было проведено на крысах на кафедре патологической физиологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова» с период с 2008 по 2011 годы. Содержание, питание, уход за животными и выведение их из эксперимента осуществляли в соответствии с требованиями «Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных» (Приложение к Приказу МЗ СССР от 12.08.1977 № 755). Все животные содержались при сходных условиях в отношении температуры, влажности и освещения, а также основного рациона питания (комбикорм ПК-120-1, Россия). Опыты проводились на крысахсамцах линии Вистар массой порядка 200-250 гр. Всего в эксперименте приняли участие четыре группы подопытных крыс, причем все они были на одинаковом базовом кормовом рационе и содержались в идентичных условиях. В первую группы (контрольную) было включено 26 крыс, причем данная группа была интактной по всем направлениям. Во вторую группу (n=26) входили животные, которые вместе с базовым кормом получали цеолитсодержащий трепел в размере 1,5 г на килограмм массы тела дополнительно к стандартному рациону. Третья группа (n=26) была на кариесогенной диете, а четвертая группа (n=26) – на кариесогенной диете, однако, крысам данной группы вместе с базовым кормом также дополнительно давали цеолитсодержащий трепел в размере 1,5 г на килограмм массы тела. Длительность эксперимента во всех экспериментальных группах составляла 60 дней.
Лабораторные исследования проводились на базе БУ "Республиканская клиническая больница" Минздрава Чувашии в клинической лаборатории. Лабораторные анализы проводили на автоматизированных гематологическом, иммунохимическом и биохимическом анализаторах (Abbott, США) с помощью оригинальных реагентов и по стандартизованным методикам с обязательным еженедельным проведением контролей и ежемесячной постановкой калибраторов. Автоматизированную статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием программы Statistica-6, а также, с целью дублирования и расчета параллельных значений,при помощи актуального пакета прикладных программ Excel (лицензия № 1e69b3ee-da97-u21f-bed5- abcce247d64e) для Windows (лицензия № 00346-ОЕМ-8949714-96117). Критический уровень достоверной значимости анализируемых статистических гипотез в проведенном диссертационном исследовании принимали за значение менее 0,05, так как именно при таком уровне вероятность различия между исследуемыми параметрами составляла более 95%. На 61-й день проведения опыта все животные были умерщвлены под эфирным наркозом с соблюдением правил обращения с лабораторными животными. Извлекали челюсти, подсчитывали число и глубину кариозных поражений зубов и степень атрофии альвеолярного отростка нижней челюсти, биологический материал подвергали лабораторным, биохимическим и морфологическим исследованиям.

Все проводимые манипуляции с экспериментальными животными осуществляли при строгом соблюдении принципов «Европейской конвенции о защите позвоночных животных, которые используются для экспериментальных и других научных
целей» (Страсбург, 1986) [3]. Оценка биохимических показателей десны включала исследование маркеров воспаления - концентрации малонового диальдегида и общей протеолитической активности. Кроме того, проводилась оценка активности уреазы, являющейся показателем микробной обсемененности. При этом также оценивалась активность лизоцима, отражающего уровень неспецифического иммунитета, а также активность каталазы − одного из представителей
антиоксидантной системы. Автоматизированную статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием программы Statistica-6, а также, с целью дублирования и расчета параллельных значений, при помощи актуального пакета прикладных программ Excel (лицензия № 1e69b3ee-da97-u21f-bed5- abcce247d64e) для Windows (лицензия № 00346-ОЕМ-8949714-96117). Критический уровень достоверной значимости анализируемых статистических гипотез в проведенном
диссертационном исследовании принимали за значение менее 0,05, так как именно при таком уровне вероятность различия между исследуемыми параметрами составляла более 95%.

Результаты и обсуждения. В результате оценки вышеперечисленных показателей были получены следующие данные (таблица 1).

Таким образом, через 60 дней после начала эксперимента отмечались определенны статистически значимые различия. При исследовании концентрация малонового диальдегида через 60 дней после начала эксперимента, данный показатель составил 16,56±1,35 ммоль/ кг и 16,28±1,82 ммоль/кг в группах животных, находящихся только на базовом питании и базовом питании с использованием цеолитсодержащего трепела соответственно (р>0,05). При этом, в группе животных, находящихся на кариесогенной диете с добавлением цеолитсодержащего трепела показатель составил 18,28±1,64 ммоль/кг, что было значительно выше показателя группы животных, находящихся на кариесогенной диете, где средний показатель был равен 17,15±1,35 ммоль/кг (р<0,05) (рисунок 1).


В результате исследования общей протеолитической активности у животных первых двух групп не было выявлено каких-либо отклонений. В I и II исследуемых группах данный показатель составил 37,15±6,89 нкат/кг и 36,88±7,11 нкат/кг соответственно (р>0,05). В то же время в группе животных с кариесогенной диетой имелось статистически значимое увеличение данного показателя (р<0,05). В результате данный показатель в III и IV исследуемых группах составил 50,87±5,98 нкат/кг и 35,56±7,22 нкат/кг соответственно. В результате следует отметить наличие статистически значимых изменений между животными с кариесогенной диетой и данной диетой и цеолитсодержащим трепелом (р<0,05) (рисунок 2).

При анализе активности каталазы также были выявлены статистически значимые различия. В I и II исследуемых группах данный показатель составил 12,18±1,1 мкат/кг и 12,36±1,36 мкат/кг соответственно (р>0,05). В группах животных с кариесогенной диетой имелось статистически значимое снижение данного показателя (р<0,05). В результате в III и IV исследуемых группах данный показатель составил 8,39±0,89 мкат/кг и 10,16±0,76 мкат/кг соответственно. Следует отметить наличие статистически значимых изменений между животными с кариесогенной диетой и данной диетой и цеолитсодержащим трепелом (р<0,05) (рисунок 3).


Исследование активности уреазы позволило выявить статистически значимое снижение показателя, в сравнении с группами животных, получающими базовый корм, в III исследуемой группе. В результате средний показатель в I и II исследуемой группе составил 3,72±0,34 мк-кат/кг и 3,59±0,56 мккат/кг, в то время как в III исследуемой группе – 4,97±0,25 мк-кат/кг. В IV группе животный средний показатель составил 4,17±0,29 мк-кат/ кг. В результате следует отметить наличие статистически значимых изменений между животными с кариесогенной диетой и данной диетой и цеолитсодержащим трепелом (р<0,05) (рисунок 4).
При оценке активности лизоцима в I и II исследуемых группах данный показатель составил 421±41 ед/кг и 411±41 ед/кг соответственно (р>0,05). В группах животных с кариесогенной диетой имелось статистически значимое снижение данного показателя (р<0,05). В результате в III и IV исследуемых группах данный показатель составил 302±61 ед/кг и 258±57 ед/кг соответственно. В то же время в группах животных, находящихся на кариосогенной диете (III и IV группы) статистически значимых различий получено не было (р>0,05) (рисунок 5).

Таким образом, анализируя биохимические показатели десны были выявлены статистически значимые различия в отношении ряда показателей. В частности, установлено влияние цеолитсодержащего трепела на концентрацию малонового диальдегида, общую протеолитическую активность каталазы и уреазы. В результате были получены данные о положительном влиянии цеолитседержащего трепела на биохимические показатели десны. Данный факт можно связать с высокой минеральной активностью цеолитсодержащего трепела, результатом чего является более высокая противовоспалительная активность (концентрация малонового диальдегида и общая протеолитическая активность). Кроме того, отмечалось снижение активности уреазы, являющейся показателем микробной обсемененности. Вышеперечисленные данные согласуются и с результатами морфологического исследования зубов исследуемых животных.

Выводы:
1. Использование цеолитсодержащего трепела влияет на концентрацию малонового диальдегида, общую протеолитическую активность каталазы и уреазы.
2. Включение цеолитсодержащего трепела способствует значительному повышению противовоспалительного потенциала, а также способствует значительному снижению микробной обсемененности.


Литература
1. Карзакова Л.М. Влияние трепела на факторы местного иммунитета при пародонтите / Карзакова Л.М. и др. // Теоретические и практические проблемы современной медицины. – 2015. – С. 80-83.
2. Цеолитсодержащий трепел в медицине [под ред. М.Л. Колотиловой]. – Чебоксары, 2003. –. 119 с.
3. European convention for the protection of vertebral animals used for experimental and other scientific purpose: Council of Europe 18.03.1986. – Strasbourg, 1986. – 52 р.
4. Tamanai-Shacoori Z. Silver-zeolite combined to polyphenol-rich extracts of Ascophyllum nodosum: potential active role in prevention of periodontal diseases / Tamanai-Shacoori Z. et al.// PLoS One. – 2014. – Vol. 9. – P. 105-125

УДК 616-006
1КОНДРАШКИНА Н.Б., 1КАМАЕВ И.А.
1ФГБОУ ВО "Приволжский исследовательский медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, Нижний Новгород, площадь Минина и Пожарского, 10/1.

 

Совершенствование оказания онкологической помощи жителям сельской местности на примере Калужской области в сравнении с Нижегородской областью

 

Резюме. Актуальность проблемы. С каждым годом проблема заболеваемости онкологическими заболеваниями становится все более актуальной. Несмотря на успехи в развитии современной медицины, наблюдается малозначительный прирост выживаемости после проведения лечения в лучших онкологических центрах. При этом большое количество новообразований не подлежит выявлению на ранних стадиях, а в некоторых случаях современная медицина бессильна. Медицина в отрасли онкологии, к сожалению, малоэффективна, поскольку требует больших финансовых затрат, а прогноз на полное излечение болезни ничтожен.

Ключевые слова. Злокачественные новообразования, онкологическая помощь, сельское население, Калужская область, Нижегородская область.

Контактное лицо:

Кондрашкина Наталья Борисовна
аспирант кафедры организации здравоохранения Федерального Государственного Бюджетного
образовательного учреждения высшего образования "Приволжский исследовательский медицинский
университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации. Нижний Новгород,
площадь Минина и Пожарского, 10/1.Тел.: 89065064808, email: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1KONDRASHKINA N.B., 1KAMAEV I.A.
1Volga research medical University " Ministry of health of the Russian Federation, Nizhny Novgorod, Minin and Pozharky Sqare, 10/1.

 

Improving oncological assistance to rural residents on the example of the Kaluga region in comparison with the Nizhny Novgorod region

 

Abstract. Background. Every year the problem of cancer incidence becomes more and more urgent. Despite the progress in the development of modern medicine, there is a slight increase in survival after treatment in the best cancer centers. At the same time, a large number of tumors can not be detected in the early stages, and in some cases, modern medicine is powerless. Medicine in the field of Oncology, unfortunately, is ineffective, because it requires large financial costs, and the prognosis for a complete cure of the disease is negligible.

Key words. Malignant neoplasms, oncological care, rural population, region, Kaluga, Nizhny Novgorod.

Contact person:

Kondrashkina N.B.
postgraduate student Department of Health Organization of Volga research medical University
"Ministry of health of the Russian Federation, Nizhny Novgorod, Minin and Pozhasrky Square, 10/1.
Tel.: 89065064808, email: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Актуальность проблемы. С каждым годом проблема заболеваемости онкологическими заболеваниями становится все более актуальной. Несмотря на успехи в развитии современной медицины, наблюдается малозначительный прирост выживаемости после проведения лечения в лучших онкологических центрах. При этом большое количество новообразований не подлежит выявлению на ранних стадиях, а в некоторых случаях современная медицина бессильна. Медицина в отрасли онкологии, к
сожалению, малоэффективна, поскольку требует больших финансовых затрат, а прогноз на полное излечение болезни ничтожен [3]. Прогнозы ученых Международного Агентства по исследованию рака таковы: к 2030 году во всем мире число заболевших раком увеличится на 75%, а в странах с развитой и развивающейся промышленностью может превысить 93% в год [9]. Показатель ежегодной заболеваемости стремительно растет, а по данным исследований Национального института онкологии в США этот показатель увеличится более чем в два раза и достигнет около 20 млн случаев заболеваемости [11]. Рост заболеваемости связан, в первую очередь, с уровнем ядовитых веществ в атмосфере, употреблением алкоголя и табачных изделий, неправильным питанием, малоактивным образом жизни и стрессовыми ситуациями [10]. Главная цель модернизации российского здравоохранения – повышение доступности и качества медицинской помощи для всех слоев населения с соблюдением ее единства и преемственности в городской и сельской местности [7].

Цель работы. Изучить проблему совершенствования оказания онклогической помощи жителям сельской местности на примере Калужской и Нижегородской областей.

Материал и методы. В работе использованы следующие методы исследований: статистический – метод анализа данных для получения и обоснования суждения о группе объектов; метод сравнительного анализа - раскрывающий сходство не связанных по своему происхождению явлений одинаковыми условиями генезиса и развития, а также фиксирующее взаимовлияния различных объектов и явлений; аналитический метод - метод исследования, в процессе которого рассматриваемое событие или явление разлагается на простейшие составляющие его части, и каждая из них подвергается тщательному изучению. В статье проводится анализ онкологической помощи жителям сельской местности Калужской и Нижегородской области. Определяется ряд проблем в вопросе оказания онкологической помощи. Предлагаются мероприятия по совершенствованию оказания онкологической помощи населению сельской местности.

Результаты и обсуждение. Калужская область расположена в центре европейской части России к юго-западу от Москвы и является типичным субъектом Центрального федерального округа (ЦФО). Территория области составляет 29,8 тыс. квадратных километров (0,18% территории России). Плотность населения 34 жителя на 1 кв. км. Муниципальное деление: 24 муниципальных района и 2 городских округа, в них 26 городских и 252 сельских поселений, 22 города, 7 посёлков городского типа, 3181
сельский населённый пункт. Оценка заболеваемости злокачественными новообразованиями в Калужской и Нижегородской областях представлена в табл. 1. Анализ данных таблицы позволяет сделать следующие выводы: в Калужской области заболеваемость злокачественными новообразованиями в 2017 г. несколько снизилась по сравнению с 2016 г, в тоже время в Нижегородской области и, в целом, по России, наблюдается рост заболеваемости злокачественными новообразованиями.

Оценка смертности от злокачественных новообразований представлена в табл. 2. Из нее следует, что в целом по России смертность снизилась на 5,2% за 2017 год, при этом, в Калужской области, показатель смертности возрос на 4,5%. Мониторинг оказания медицинской помощи онкологическим больным, проведенный Росздравнадзором во всех федеральных округах, показал, что пациенты, проживающие в сельской местности, имеют более низкий уровень продолжительности жизни, чем жители городов. Такая разница связана, в первую очередь, с социально-экономическими факторами: трудовой занятостью, размером дохода, уровнем образования, образом жизни [2]. Одним из определяющих факторов в формировании индивидуальных подходов, касающихся организации медицинской помощи сельскому населению, и особенно ее онкологического компонента, является показатель плотности населения. В Калужской области она составляет 34 чел. на 1 км2. 89% сельского населения проживает в районных центрах, и лишь 11% – в селах и деревнях. Более 37,0% сельских населенных пунктов не обеспечены круглогодичной связью с дорожной сетью общего пользования, еще 35,7% не имеют регулярного транспортного сообщения [8]. Основными центрами оказания помощи сельскому населению являются фельдшерско-акушерские пункты (ФАП). В области они недостаточно оснащены санитарным автотранспортом, 93% из них удалены от районных центров на расстояние
45–50 км, 7% – более чем на 100 км. Среди селян распространены вредные привычки, утрачена ориентация на здоровый образ жизни, широко распространено самолечение, «процветает» народная медицина.
Число ФАП с 90-х гг. сократилось в 1,2 раза. На сегодняшний день функционирует всего 260 ФАП, при расчетном нормативе – 457. Ситуация усугубляется отсутствием кадрового резерва, средний возраст сотрудников ФАП, составляет 48 лет, 12% ФАП укомплектованы 2 сотрудниками, в остальных работает по одному медицинскому специалисту. Перечисленными особенностями сельского здравоохранения Калужской области объясняется не равная доступность скриннингов, профилактических осмотров и специализированной помощи для жителей города и села и особенно тех из них, которые проживают за пределами районных центров. Это выражается в том, что на протяжении более 10 лет показатели запущенности и одногодичной летальности, в том числе от злокачественных опухолей, у сельского населения выше, чем у городского. Активная выявляемость злокачественных новообразований в ФАП составляла в разные годы не более 0,4–0,9% от общего числа онкологических больных, встающих на учет [4].

В табл. 3 представлен анализ количества медицинских работников, оказывающих специализированную онкологическую помощь в Калужской и Нижегородской областях. Из нее видно, что количество медицинских работников, оказывающих специализированную онкологическую помощь снижается как в Калужской, так и в Нижегородской областях, что является негативной тенденцией, учитывая рост заболеваемости онкологией. Таким образом, проведенные исследования показали, что необходима разработка мер как в области решения кадровых вопросов медицинского персонала, так и в области улучшения материально-технической базы учреждений здравоохранения, и, прежде всего, учреждений его первичного звена.
Для решения проблем, стоящих перед онкологической службой, в целях снижения инвалидизации и смертности населения от онкологических заболеваний, государству необходимо создать план комплексной программы профилактики онкологических заболеваний у населения. Ранняя диагностика позволит выявить заболевание на начальной стадии, что увеличивает вероятность полного выздоровления. В первую очередь, совершенствование оказания онкологической помощи сельскому населению
зависит от качества медицинской помощи.
С 1 июля 2017 г. вступил в силу приказ Минздрава России от 15.07.2016 № 520н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» [1]. Целью новой государственной политики является значительное улучшение здоровья и повышение уровня благополучия населения, сокращение неравенства в отношении здоровья, укрепления общественного здравоохранения и обеспечения наличия устойчивых систем здравоохранения, ориентированных на нужды людей, которые характеризуются высоким качеством помощи и соблюдением принципов всеобщего охвата населения, социальной справедливости и солидарности [5].

На наш взгляд, можно выделить следующие принципы государственного регулирования предоставления доступной и качественной медицинской помощи населению: - организация предоставления доступной и качественной медицинской помощи населению должна основываться на законе и соответствовать нормам международного права; - государственное обеспечение доступной и качественной медицинской помощи населению должно носить системный и комплексный характер с использованием всего арсенала имеющихся методов, рычагов и инструментов государственного регулирования; - обеспечение всех слоев населения доступной и качественной медицинской помощью является приоритетом реализации государственной политики в сфере охраны здоровья; - каждому гражданину должны быть обеспечены равные возможности в получении медицинской помощи безотносительно к любым его статусным характеристикам - доходу, месту проживания, религиозной или этнической принадлежности, гендера. Равенство достигается через учет особенностей целевой группы, методов обеспечения организационного и территориального доступа; - должен быть обеспечен доступ к достоверной информации всем участникам системы государственного регулирования организации предоставления доступной и качественной медицинской помощи; - предусматривается решение проблем с доступом к качественным медицинским услугам конкретных социальных групп и категорий населения с учетом возможностей государства [6].

Выводы.
В целом, современные процессы реформирования системы оказания медицинской помощи и сферы общественного здравоохранения в целом должны быть ориентированы на обеспечение граждан к качественным медицинским услугам. Государство должно не только гарантировать каждому человеку научно обоснованный объем медицинской помощи, но и контролировать, в первую очередь, чтобы его получили все слои общества, в том числе население сельской местности.


Литература
1. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15.07.2016 № 520н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
2. Ахметзянов Ф.Ш. Опыт оказания неотложной и паллиативной медицинской помощи онкологическим больным в ГАУЗ РКОД МЗ РТ / Ахметзянов Ф.Ш., Шаймарданов И.В., Шайхутдинов Н.Г., Егоров В.И. // Поволжский онкологический вестник. − 2017. − №4(31). − С. 35-39.
3. Денисенко А.Н. Онкологическая заболеваемость населения Нижегородской области с позиций концепции предотвратимой смертности / Денисенко А.Н. // Менеджер здравоохранения. − 2017. − № 10. −С. 54-59.
4. Камаев И.А., Кондрашкина Н.Б., Денисенко А.Н. Особенности онкологической заболеваемости в Калужской и Нижегородской областях / Камаев И.А., Кондрашкина Н.Б., Денисенко А.Н. // Актуальные проблемы управления здоровьем населения. Сборник научных трудов. – 2016. − №10. − С. 331-335.
5. Карайланов М.Г. Управление качеством медицинской помощи в амбулаторных условиях / Карайланов М.Г. // Матер. Межд. науч.- практ. конф. «Проблемы и перспективы развития науки в России и мире». – Екатеринбург, 2017. – Ч. 4. – С. 119-121.
6. Муханова И.Ф. Организация онкологической помощи больным со злокачественными новообразованиями в Российской Федерации / Муханова И.Ф. // Оренбургский медицинский вестник. − 2017. − Т. 5. − № 1 (17). − С. 64-67.
7. Нечаева О.Б. Оценка результативности онкологической медицинской помощи в России / Нечаева О.Б. // Медицинский алфавит. − 2017. − Т. 1. − № 12 (309). − С. 5-10.
8. Пашаева У.Р. Оценка системы здравоохранения Тарусского района Калужской области / Пашаева У.Р. // Научные исследования: теория, методика и практика. Сборник материалов IV Международной научно-практической конференции. −2018. − С. 180-181.
9. Серазидинова И.А. Проблема лечения онкологических заболеваний в Японии // В сборнике: Актуальные вопросы региональных и международных исследований. − 2018. − С. 340-345.
10. Сыч Г.В., Косолапов В.П., Летникова Л.И., Шинкарева Е.В., Сыч А.В. Прогнозирование развития новообразований как одно из профилактических мероприятий онкологической заболеваемости // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. − 2018. − Т. 17. − № 3. − С. 802-807.
11. Федоров В.Э., Ласкано М., Чебуркаева М.Ю. Характеристика распространения рака молочной железы за рубежом // Международный научно-исследовательский журнал. − 2016. − № 4-5 (46). − С. 138-141.

УДК 612.06
1КАЧАЕВА М.Г., 1ГАДЖИЕВА З.Ф., 1РАХМАНОВА А.А.
1Дагестанский Государственный Медицинский Университет, 367000, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. Ленина,1.

 

Современные аспекты в дифференциальной диагностике загрудинной боли, индуцированной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

 

Резюме. Актуальность проблемы. Боль в грудной клетке – один из симптомов, наиболее часто встречающихся в повседневной врачебной практике. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является второй по частоте, после ишемической болезни
сердца (ИБС), причиной загрудинной боли. Такая боль требует дифференциальной диагностики с болью, развивающейся при ИБС, возникает необходимость в использовании затратных и инвазивных технологий. Сама проблема подобного рода боли у лиц с ГЭРБ не считается достаточно разрешённой и требует поиска путей решения, расширения диагностической и научно-исследовательской базы.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, кардиальный синдром ГЭРБ, дифференциальная диагностика коморбидных заболеваний

Контактное лицо:

Качаева Муслимат Ганапиевна
Дагестанский Государственный Медицинский Университет, Лечебный факультет, 6 курс. 367000,
Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. Ленина,1. Тел.: 89280597397, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1KACHAEVA M.G., 1GADGHIEVA Z.F., 1RAKHMANOVA A.A.
1Dagestan State Medical University, 367000, Republic of Dagestan, Makhachkala, Lenin Square, 1.

 

Modern aspects in the differential diagnosis of retrosternal pain, induced by gastroesophageal reflux disease

 

Abstract. Background. Chest pain is one of the symptoms most common in everyday medical practice. Gastroesophageal reflux disease (GERD) is the second most common cause of chest pain after coronary heart disease (CHD). Such pain requires differential diagnosis with pain developing in ischemic heart disease, there is a need to use expensive and invasive technologies. The very problem of this kind of pain in persons with GERD is not considered to be sufficiently resolved and requires finding solutions, expanding the diagnostic and research base.

Key words: Gastroesophageal reflux disease, angina pectoris, cardiac syndrome of GERD, differential diagnosis of comorbid diseases.

Contact person:

Kachaeva M.G.
1Dagestan State Medical University, 367000, Republic of Dagestan, Makhachkala, Lenin Square, 1.
Тel.: 89280597397, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Актуальность. Боль в грудной клетке – один из симптомов, наиболее часто встречающихся в повседневной врачебной практике. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является второй по частоте, после ишемической болезни сердца (ИБС), причиной загрудинной боли [4]. Такая боль требует дифференциальной диагностики с болью, развивающейся при ИБС, возникает необходимость в использовании затратных и инвазивных технологий. Сама проблема подобного рода боли у лиц с ГЭРБ не считается достаточно разрешённой и требует поиска путей решения, расширения диагностической и научно-исследовательской базы. Установлено, что сочетание ГЭРБ и ИБС проявляется синдромом взаимного отягощения[8]. ГЭРБ- это заболевание, которое часто индуцирует кардиальную симптоматику, протекающую под «маской» стенокардических болей. Многие пациенты, оказавшиеся в отделении неотложной помощи с жалобами на боли в грудной клетке, не имеют признаков коронарной ишемии при их тщательном обследовании, включающем суточное мониторирование электрокардиограммы (СМ ЭКГ), проведение нагрузочных тестов (велоэргометрии /тредмил-теста) и коронароангиографии (КАГ).

При этом боль в грудной клетке при ГЭРБ может быть спровоцирована физической нагрузкой и мимикрировать стенокардию даже во время проведения нагрузочных тестов, которая расценивается как «некардиальные» проявления ГЭРБ. В то
же время, около 50 % пациентов со стенокардией, имеющих атеросклеротическое поражение коронарных сосудов по результатам КАГ, страдают ГЭРБ [12]. У этих больных ГЭРБ является триггером боли в грудной клетке, проходящей с изменениями на элетрокардиограмме (ЭКГ), включая ишемию и нарушение ритма, что в данном случае расценивается как «кардиальные» проявления ГЭРБ [15,16].

Эпидемиология.
Боль в грудной клетке испытывают 22 — 24 % пациентов, обратившихся за медицинской помощью к врачу первичного звена [1]. Среди взрослого населения Российской Федерации патологический гастроэзофагеальный рефлюкс, являющийся причиной загрудинных болей с различной частотой и интенсивностью, отмечен в среднем у 30% больных. Ежегодно в США диагностируются около 300 000 новых случаев поступления пациентов с жалобами на боли в грудной клетке некардиального
происхождения, при обследовании которых диагностируются патологические изменения в пищеводе. По данным некоторых авторов, от 22% до 66% пациентов с некардиальной грудной болью имеют ГЭРБ, что вызвано хроническим гастроэзофагеальным рефлюксом [8].

Этиология и патогенез. Желудочно-кишечный тракт и сердечно-сосудистая система имеют тесную взаимосвязь физиологических, биохимических, патологических процессов. Указанные механизмы способны инициировать так называемые коморбидные
заболевания данных систем, что объясняется некоторыми общими факторами риска развития этих заболеваний: наследственная предрасположенность, подверженность стрессам, возбудимый тип нервной системы, курение, злоупотребление алкоголем, ожирение, а также общностью иннервации пищевода и сердца. [14, 11]. Так, патологический процесс, протекающий в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта, может приводить к функциональным расстройствам сердечнососудистой системы, возникающим в результате дисбаланса вегетативных влияний [5]. К патологическим процессам, приводящим к развитию эпизодической загрудинной боли, возникающей при патологии пищевода, следует отнести раздражение и спазм гладкой мускулатуры пищевода в ответ на поступление желудочного рефлюктата, нарушение моторики пищевода и, как следствие, беспорядочные непропульсивные сокращениям его гладкой мускулатуры, повышение тонуса мышц нижнего пищеводного
сфинктера. Имеются данные о развитии рефлекторного спазма коронарных артерий, в результате которого болевой синдром приобретает типичную симптоматику стенокардии [10, 2]. Дисбаланс вегетативных влияний на сердце, висцеральная,
периферическая гиперчувствительность пищевода, объясняемая гиперчувствительностью нервных окончаний афферентных волокон, и, соответственно, моделирующиеся через блуждающий нерв висцеро-висцеральные рефлексы, объясняют причину коронароспазма и аритмий [17, 6, 18, 7]. Предполагают, что одной из причин появления приступов стенокардии у пациентов с ГЭРБ являются нарушение нейроэндокринной регуляции пищевода, что подтверждается наличием прямой достоверной корреляции между гиперплазией эндотелин-1- продуцирующих клеток и приступами стенокардии [3].Среди других вариантов патогенетических механизмов, инициирующих развитие рефлюксной боли в грудной клетке пациентов с ГЭРБ, необходимо отметить вариант распространения воспалительного процесса с пищевода на рядом расположенную стенку левого предсердия, механическое давление, оказываемое на неё пищей, проходящей по пищеводу [9, 13].

Клиника. При формировании клинической картины ГЭРБ необходимо учитывать степень её разносторонних внепищеводных проявлений. В частности, кардиальный синдром при ГЭРБ регистрируется, по данным из разных источников, у 40% обследуемых под маской стенокардических болей. Такие боли пищеводного генеза имеют свои особенности клинических проявлений. К факторам, способствующим развитию пищеводных болей, относятся:частое переедание, изменение положения тела (наклоны вперёд, длительное пребывание в горизонтальном положении), употребление кислой, острой пищи, ношение тесной одежды, а также глубокий вдох или кашель. К развитию данной симптоматики при ГЭРБ склонны лица более молодого
контингента населения, боли возникают чаще в вечернее и ночное время, вероятность возникновения которых объясняется длительным пребыванием в горизонтальном положении, удлинением обмена пищеводного клиренса во время сна.
В 35 % случаях боли локализуются в эпигастральной области, в 25 %- за грудиной, в области сердца – у 20 % пациентов. Боли, как правило, сжимающие, жгучие, иррадиируют в спину, в шею, верхнюю конечность, нижнюю челюсть, пациенты испытывают чувство полноты и растяжения в эпигастральной области, могут быть как непродолжительными, так и длительными, беспокоящими в течение суток, что часто становится причиной неверного выбора дальнейшей тактики, диагностики
и лечения. Помимо приступов боли, пациенты испытывают изжогу, отрыжку, аритмию, одышку, отмечают купирование болевого синдрома при изменении положения тела, после глотка воды или приема антацидных препаратов. Прием нитратов
так жеможет уменьшить ГЭРБиндуцированную боль, и полностью купирует боль ишемического генеза.

Дифференциальная диагностика В дифференциальной диагностике ишемической боли и боли, индуцированной ГЭРБ, следует уделить особое внимание тщательному сбору жалоб, анамнеза. Важно уточнить локализацию, характер, продолжительность и способы купирования боли. При проведении инструментальных исследований одну из главных ролей следует отвести проведению ЭКГ. Часто обнаруживается отрицательный зубец Т, которыйпри ГЭРБ при переходе из горизонтального положения в
вертикальное становится положительным. Причина - соприкосновение в горизонтальном положении пролабированного желудка с поверхностью эпикарда. Стоя это соприкосновение исчезает и ЭКГ нормализуется. Ультразвуковое исследование сердца позволяет диагностировать имеющуюся патологию клапанного аппарата, патологическое поражение сердечной ткани, ишемическое изменение миокарда, признаки сердечной недостаточности. Для дальнейшей верификации ГЭРБ - индуцированной симптоматической боли, проводится суточная pH-метрия одновременно с СМ ЭКГ, что позволяет связать боль с гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР). Что касаемо медикаментозного воздействия на данное состояние, отмечается купирование болевого синдрома после приема ингибиторов протонной помпы(ИПП) и H-2 блокаторов при ГЭРБ- инициированной загрудинной боли. Также с дифдиагностической целью применяется тест Бернштейна, при котором пациенту вводится в пищевод 60-80 мл 0,1 н раствора соляной кислоты, а затем физиологического раствора. Тест считается положительным, если во время введения кислоты возникает кардиалгия, которая исчезает после введения в пищевод физиологического раствора.

Вывод.
Кардиальные проявление ГЭРБ, имеющие схожую клиническую картину с коронарной патологией, зачастую вводят в заблуждение клиницистов. Имеется необходимость проводить серьезное обследование и сбор анамнеза у пациентов, имеющих жалобы на загрудинные боли. При оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы, следует обратить внимание как на тщательный сбор анамнеза у пациентов, имеющих жалобы на загрудинные боли, так и на инструментальные исследования сердечно-сосудистой системы, использование методов, позволяющих выявить состояние патологии пищевода, провести оценку состояния слизистой оболочки, моторики и тонуса нижнего пищеводного сфинктера.

Литература
1. Афанасьева С.В. «Кардиалгия» как проблема пациента общей врачебной практики: автореф. дис. …канд. мед. наук./Афанасьева С.В. − Самара, 2008. − 24с.
2. Беленков Ю.Н. Ишемическая болезнь сердца и рефлюкс-эзофагит: сложности дифференциального диагноза и лечения больных/ Беленков Ю.Н., Привалова Е.В., Юсупова А.О., Кожевникова М.В. Рос. Журн. Гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2011. − № 21 (3). – С. 4–12.
3. Осадчук М.М. Пациент с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в общей врачебной практике: алгоритм диагноза, индивидуализация вмешательства: автореф. дисс... канд. мед. наук./ Осадчук М.М. − Самара, 2010. − 26 с.
4. Таранченко Ю.В. Дифференциальная диагностика загрудинных болей при сочетании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с ишемической болезнью сердца/ Таранченко Ю.В., Звенигорская Л.А. // Consilium medicum. −2002. − № 4. − С. 1—3.
5. Хлынова О.В. Проблема коморбидности с учетом состояния сердечнососудистой системы у пациентов с артериальной гипертензией и кислотозависимыми заболеваниями/ Хлынова О.В., Туев А.В., Береснева Л.Н., Агафонов А.В. // Казанский медицинский журнал. − 2013. – Т.94. − №1.
6. Шаповалова М. М. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и нейрогенные аритмии сердца (обзор литературы) / Шаповалова М. М. // Молодой ученый. − 2014. − №5. − С. 165-167.
7. Broers C. The effect of intravenous corticotropin-releasing hormone administration on esophageal sensitivity and motility in health/ Broers C, Melchior C, Van Oudenhove L, et al. // Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. – 2017. – P.526-534.
8. Digestive Diseases Statistics for the United States—National Digestive Diseases Information Clearninghouse, March 2012 (дата обращения 23.11.2017).
9. Dr. Kadri Murat Gurses. Stable primary microvascular angina/ Dr. Kadri Murat Gurses //Council for Cardiology Practice. – 2014. − v.12(30).
10. Efe T.H. Atrial electromechanical properties in coeliac disease / Efe T.H., Ertem A.G., Coskun Y., Bilgin M., Algol E., Beton O. et al. //Heart Lung Circ. – 2016. – v. 25(160). – P.5.
11. Farmer A. D. Psychophysiological responsesto visceral and somatic pain in functional chest pain identify clinically relevant pain clusters/ Farmer AD, Coen SJ, Kano M, et al. //Neurogastroenterol Motility. – 2014. – v.26. – P.139-148.
12. Hsia P.C. Utility ofupperend os copyintheevaluation of noncardiac chest pain / Hsia P.C., Maher K.A., Lewis J.H. et al. // Gastrointest. Endosc. − 1991. − Vol.37(1). − P.22-26.
13. Klonizakis M. Clin Sci. Mediterranean diet- and exercise-induced improvement in age-dependent vascular activity/ Klonizakis M., Alkhatib A., Middleton G., Smith M.F.// Mediterranean diet- and exercise-induced improvement in age-dependent vascular activity. – 2013. – v.124 (9). – P.579-87.
14. Kondo T. The role of esophageal hypersensitivity in functional heartburn/ Kondo T., Miwa H. //J Clin Neurogastroenterol Motil. − 2017. – v.(51). – P.571-578.
15. Lam H G.Th. Esophageal Dysfunctionas a Cause of Angina Pectoris: Does It Exist? // Lam H.G. Th., Dekker W., Kan G. et al. // Am. J. Med. − 1994. − v.96(4). − P.359-364.
16. Lam H.G. Temporal relationships between episodes of non cardiac chest pain and abnormal oesophageal function // Lam H.G., Breumelhof R, G. P van Berge Henegouwen. et al. // Gut. − 1994. – v.35(6). − P.733-736.
17. Nasr I. Investigation of esophageal sensation and biomechanical properties in functional chestpain/ Nasr I., Attaluri A., Hashmi S., Gregersen H., Rao S.S. //Neurogastroenterol Motil. − 2010. – v.(22). – P.520–526.
18. Yamasaki T. Intravenous corticotropin releasing hormone administration increases esophageal electrical sensitivity in healthy individuals/ Yamasaki T., Tomita T., Takimoto M.// Neurogastroenterol Motil. − 2017.

УДК 617.551-009.7
1БУРИКОВ М.А., 1СКАЗКИН И.В., 1ШУЛЬГИН О.В., 1КИНЯКИН А.И., 2СОКИРЕНКО И.А.

1Ростовская клиническая больница, ФМБА России. 344019, Ростов-на-Дону, ул. 1-я линия, 6.
2Ростовский Государственный медицинский Университет. г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29.

 

Возможности лапароскопической техники в коррекции рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы после открытых вмешательств

 

Резюме. Актуальность проблемы. В структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта, ГПОД являются третьей по распространенности после желчно-каменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Поэтому в настоящее
время остается актуальным создание эффективной методики лечения пациентов с ГПОД с минимальным риском рецидива заболевания.

Ключевые слова: операции, лапароскопия, ревизионные вмешательства, задняя крурорафия, антирефлюксная манжета.

Контактное лицо:

Буриков Максим Алексеевич
кандидат медицинских наук, заведующий хирургическим отделением,
Ростовская клиническая больница, ФМБА России, Ростов-на-Дону, Россия, ул. Пешкова 34.
Тел.: 8-863-237-47-19, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1BURIKOV M.A., 1SHOOLGIN O.V., 1SKAZKIN I.V., 1SOKIRENKO I.A., 2KINYAKIN A.I.
1Rostov Clinical Hospital of South District Medical Center of Federal Medicine and Biology Agency. 344019, Rostov – on – Don, 1st. line, 6.
2The Rostov State Medical University, 344022, Rostov Region, Rostov – on – Don, Nachichevansky lane, 29.

 

Efficiency of laparoscopic procedure for treatment of recurrent hiatal hernia after conventional surgery

 

Abstract. Background. In the structure of diseases of the gastrointestinal tract, gpod are the third most common after cholelithiasis, gastric ulcer and duodenal ulcer. Therefore, at present, it is urgent to create an effective method of treatment of patients with gpod with minimal risk of recurrence of the disease.

Contact person:

MD Burikov Maxim Alekseevich
head of surgical department, Rostov Clinical Hospital of South District Medical Center
of Federal Medicine and Biology Agency. 344019, Rostov – on – Don, 1st. line, 6.
Tel.:8-863-237-47-19; e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) – одно из самых распространенных заболеваний в практике гастроэнтеролога и врача общей практики [2;3]. В структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта, ГПОД являются третьей по распространенности после желчно-каменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [4]. Поэтому, в настоящее время, остается актуальным создание эффективной методики лечения пациентов с ГПОД с минимальным риском рецидива заболевания. ГПОД и, часто сопутствующая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), могут осложняться язвой, стриктурой, укорочением, пищеводом Барретта (ПБ) и аденокарциномой. Это снижает качество жизни пациентов с
ГПОД, а иногда приводит инвалидизации [5]. За последние более чем 60 лет разработаны основные методы хирургического лечения данной патологии: полная 360-градусная фудопликация по Nissen, передняя частичная 270-градусная фундопликация по Toupe и Belsi, 180-градусная фундопликация по Дору.

Однако, ни одна из существующих методик, не гарантирует отсутствие рецидива рефлюкс-эзофагита, достигающего по данным литературы 11-30% [5].
Так, сохранение или скорый рецидив симптомов рефлюкс-эзофагита, после проведенной операции по Nissen и Toupe, из лапаратомного доступа, описаны у 5-20% пациентов, по Dore и других методиках - до 35% [1]. За последнее десятилетие
успешно применяется лапароскопическая методика оперативного вмешательства, включающая в себя как заднюю крурорафию, так и фундопликацию [1;2]. Однако, продолжают встречаться случаи выполнения операции лапаратомным доступом [2].
Наиболее частыми осложнениями после хирургического лечения являются: рецидив заболевания, гиперфункция сформированной манжеты, или ее соскальзывание [2; 3]. Причинами рецидива, по мнению большинства авторов [3;4;5], являются: 1) отказ от установки манжеты; 2) не выполненная или неадекватная задняя крурорафия; 3) наложение поверхностных швов на манжете, их прорезывание и развертывания манжеты; 4) наложение поверхностных швов манжеты с пищеводом, и гипермобилизация желудка с разрушением связочного аппарата, что приводит к соскальзыванию манжеты и развитием феномена «песочных часов» [4;5].

Материал и методы исследования. В период с 2014 по 2017 год, в ростовской клинической больнице наблюдалось пять пациентов (2 мужчины и три женщины в возрасте от 32 до 68 лет, перенесших различные операции лапаратомным доступом по поводу ГПОД и рефлюксэзофагита. Характер выполненных операций и сроки возникновения симптомов заболевания представлен в таблице 1. В трёх случаях из пяти в качестве первичной операции выполняли фундопликацию. Всех пациентов беспокоила постоянная изжога, боли за грудиной, у двух к основным симптомам присоединилась дисфагия, обусловленная, в одном случае, соскальзыванием сформированной манжеты и образованием эффекта «песочных часов», во втором, миграцией манжеты в заднее средостенье. Обследование пациентов: рентген, эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС), суточная РН- метрия и РКТ. У всех при ЭФГДС был диагностирован эрозивный эзофагит различной степени тяжести. У одного больного антирефлюксная манжета находилась в заднем средостение.

Все ревизионные вмешательства выполнены лапароскопическим доступом. При этом мы избегали стандартной схемы и, первый троакар устанавливали справа по среднеключичной линии на уровне пяти сантиметров выше пупка. Выполняли висцеролиз, ревизию и устанавливали окончательную причину рецидива заболевания.

Результаты. Во время ревизионной операции и, по результатам предоперационного обследования, были выявлены следующие причины раннего рецидива заболевания: 1) не выполнение задней крурорафии, что привело к миграции манжеты в область заднего средостения; 2) прорезывание швов, фиксирующих антирефлюксную манжету к пищеводу, что привело к соскальзыванию манжеты с образование симптома «песочных часов». В одном случае манжета не выполняла антирефлюксную функцию вероятнее всего из-за частичного прорезывания формирующих манжету швов. В двух случаях наличие антирефлюксной манжеты обнаружить не удалось. При этом у пациентов выявлены фиксирующие лигатурные швы от дна желудка к диафрагме, а так же между пищеводом и ножками диафрагмы. Средняя длительность ревизионного оперативного вмешательства составило от 2ч. 15мин до 2ч. 45 мин. В среднем срок пребывания пациента в хирургическом отделении составил 5 дней.
У всех, повторно оперированных пациентов, отмечался выраженный спаечный процесс верхнего этажа брюшной полости, что заставляло выполнять висцеролиз, в результате чего длительность операции увеличивалась в среднем на 35 мин.
Виды выполненных повторных операций и осложнений представлены в таблице 2.

В раннем послеоперационном периоде осложнений по ClavienDindo, выше второго уровня, зафиксировано не было. У одного пациента, в раннем послеоперационном периоде, отмечалась дисфагия при проглатывании полу-твердой и твердой пищи. У этого пациента во время повторной операции выявлен выраженный спаечный процесс в области кардиоэзофагеального перехода, операция расценена как травматичная. После проведения консервативной терапии, клинические и рентгенологические признаки дисфагии купированы на 5-6 день пребывания в отделении после операции. Исчезновение клинической симптоматики и хорошие функциональные результаты ревизионной операции получены у всех пяти пациентов. Отдалённые результаты
прослежены у всех пяти больных в сроки от одного до трёх лет. Оценку качества жизни оперированных больных проводили с применением опросника SF-36. Кроме того, всем пациентам, амбулаторно, выполнялось рентгенологическое исследование и эзофагогастродуоденоскопия с целью контроля рецидива заболевания. В отдалённом периоде мы не сталкивались с рецидивом рефлюкс-эзофагита, диафрагмальной грыжи и дисфагии. Все симптомы заболевания, после повторных антирефлюксных операций, регрессировали. Отмечено увеличение индекса качества жизни с 45 баллов до 78 по опроснику SF-36. При рентгенологическом полипозиционном исследовании гастроэзофагиального рефлюкса и признаков рефлюксэзофагита не выявили.
Результаты динамического мониторинга по опроснику «GSRS» представлены в таблице 3.

Из таблицы №3 следует, что у пациентов, перенесших ревизионную операцию с применением лапарокопической техники, при рецидиве заболевания, происходит снижение оценки по опроснику «GSRS»: по шкале суммарного измерения с 2,9 до 1,4, по шкале «абдоминальная боль» с 2,5 до 1,8, шкале «рефлюкс-синдром» с 4,5по 0,9, шкале «диарейный синдром» с 1,8 до 1,1, шкале «диспептический синдром» с 4,7до 2,1, шкале «синдром запоров» с 1,9 до 1,8. Данные мониторинга влияния лечения рецидива ГПОД, осложненной ГЭРБ с применением лапароскопической техники на качество жизни у пациентов, представлены в таблице 4. Из нее следует, что по шкалам опросника SF-36, КЖ пациентов 2 группы увеличилось:по шкале физическое функционирование (PF) с 81,3 до 86,3, шкале ролевое функционирование (RР) с 58,6 до 63,6 шкале боль (P) с 57,3 до 62,3, шкале общее здоровье (GH) с 59,0 до 64,0, шкале жизнеспособность (VT) с 51,1 до 56,1, шкале социальное функционирование (SF) с 61,1 до 66,1, шкале ролевое функционирование (RE) с 61,3 до 66,3, шкале психическое здоровье (MH) с 58,8 до 63,8.

Обсуждение. Методики антирефлюксных операций без полной фундопликации, как и отказ от задней крурорафии, либо неадекватно выполненная крурорафия, демонстрируют высокий процент рецидива заболевания. Антирефлюксная манжета, мигрировавшая в средостение, не выполняет антирефлюксную функцию. Но, при перемещении её в брюшную полость, после дополнительной мобилизации пищевода и выполнении крурорафии, устраняются все явления рефлюкса.
Это связано, по нашему мнению, с положительным давлением в брюшной полости и отрицательным давлением в средостение. В настоящее время методики операций лапаратомным доступом уходят в прошлое. Так как они сочетают в себе высокую травматичность и низкий уровень послеоперационной удовлетворенности.

Лапароскопическая методика выполнения антирефлюксных операций особенно при ревизионных операциях доказывает свою эффективность, благополучные отдалённые результаты

Выводы:
1. Антирефлюксная манжета, выполненная без задней крурорафии, часто мигрирует в средостенье и не выполняет антирефлюксной функции.
2. Гипермобилизация желудка с разрушением связочного аппарата желудка в области дна, часто приводит к повышеной подвижности антирефлюксной манжеты и соскальзывание её с развитием феномена «песочных» часов.
3. При выполнении антирефлюксной манжеты желудка, важным моментом является техника её формирования (обязательная фиксация манжеты с дистальной часть пищевода на протяжении, контроль глубины наложения фиксирующих швов).
4. При несостоятельности ножек диафрагмы, задняя крурорафия с успехом может дополняться протезированием пищеводного отверстия диафрагмы современными аллотрансплонтантами.


Литература
1. Буриков М. Особенности оперативного лечения пациента с рецидивом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, оперированного с использованием сетчатого имплантата / Буриков М., Лукашев О., Сокиренко И., Двуреченский В. // Эндоскопическая хирургия. – 2018. − №4. − С.54 - 56.
2. Page Р. Durability of giant hiatus hernia repair in 455 patients over 20 years / Page Р, Furtado R., Hayward M., Tan A., Vivian S. // Аnn r collsurgengl.–2015. – v.(3). – P.188-193.
3. Priego P. Long-term results and complications related to Crurasoft mesh repair for paraesophageal hiatal hernias/Priego P., Perez J., Galindo J. // Hernia.–2017. – v.(1). – P.291-298.
4. Roman S. The diagnosis and management of hiatus hernia/Roman S., Kahrilas P. // Eduction clinical rerviev.– 2014. – v.(349). – P.26- 30.
5. Stavros A. Laparoscopic augmentation of the diaphragmatic hiatus with biologic meshversus suture repair a systematic review and meta-analysis/Stavros A, Muller-Stich B, George A, Gernot K, Ruzica-Rosalia L, Oliver O. Рointner R, Granderath F. // Langenbecks
archives of surgery. – 2015. – v.(5). – P.577-583.

УДК 617.533

1БЛИКЯН К. М.,1ЛУКЬЯНОВ С.В., 2АЛУБАЕВ С.А.,
1КАТЕЛЬНИЦКИЙ И.И.,1АВЕТИСЯН З.Е.

1ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России. 344022, г. Ростов-на-Дону, переулок Нахичеванский, 29.
2Клинико-диагностический центр «Здоровье». 344011, Ростов-на-Дону, ул. Волкова, 12, микрорайон Северный.

 

Возможности диагностики и лечения пациентов с одиночными фолликулярными опухолями

 

Резюме. Актуальность проблемы. В статье представлен литературный обзор, посвящённый проблемам диагностики и лечения пациентов с одиночными фолликулярными опухолями щитовидной железы. Особое внимание уделено вопросам ультразвуковой диагностики, тонкоигольной аспирационной биопсии, объемам оперативного вмешательства при фолликулярных опухолях щитовидной железы, требующим поисков особого подхода у пациентов с одиночными узловыми образованиями щитовидной железы небольших размеров.
Ключевые слова: фолликулярная неоплазия, щитовидная железа, хирургическое лечение.

Контактное лицо:

Карина Михайловна Бликян
врач – хирург, отделения хирургического ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский
университет» Минздрава России. 344022, Российская Федерация, Ростовская область, г. Ростов-на-Дону,
переулок Нахичеванский, 29. Тел.: 89281180771, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1BLIKYAN K.M, 1LUKIANOV S.V., 2ALUBAEV S.A., 1KATELNITSKY I.I., 1AVETISYAN Z.E.

1The Rostov State Medical University, 344022, Rostov Region, Rostov–on–Don, Nachichevansky lane, 29. Russia
2The Clinical Diagnostic Center Zdorovie, Rostov-on-Don, 344011, Volkov str., 12. Russia

 

Possibilities of diagnostics and treatment of patients with single follicular tumors

 

Abstract. Background. The literary review devoted to problems of diagnosis and treatment of patients with single thyroid follicular tumors is presented in article. Special attention is paid to questions of ultrasonic diagnosis, thin-needle aspiration biopsy, and the surgery volumes at follicular tumors of a thyroid gland requiring a search of special approach in patients with single small thyroid nodules.
Key words: follicular neoplasia, thyroid, surgical treatment.

Contact person:

Karina Mikhaylovna Blikyan
surgeon, surgical department The Rostov State Medical University, 344022, Rostov Region, Rostov–on Don,
Nachichevansky lane, 29. Russia. Тел.: 89281180771 e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


По данным Всемирной организации здравоохранения заболевания щитовидной железы, среди эндокринных нарушений, занимают 2 место после сахарного диабета. Более 665 млн человек в мире имеют эндемический зоб или страдают другими тироидными патологиями. Полтора миллиарда человек сталкиваются с риском развития йоддефицитных заболеваний [10,8]. Согласно все той же статистике, прирост числа заболеваний щитовидной железы в мире составляет 5% в год. По различным данным от 15 до 40% населения России страдают от тиреоидных патологий, при этом в отдельных регионах процент пациентов, нуждающихся в лечении щитовидной железы, приближается к 95% [8]. Такой высокий уровень заболеваемости обусловлен двумя ведущими факторами. Во-первых - социальными катаклизмами, приведшими к ухудшению питания значительных слоев населения, изменению структуры питания за счет сокращения потребления йодсодержащих продуктов; во-вторых - разрушением государственной системы профилактики зоба и йоддефицитных состояний [1,3]. При существующей тяжести эндемического процесса пока еще сохраняется низкая напряженность эндемии, и в структуре заболеваемости
превалируют ранние, начальные формы узлового зоба. Узловые образования щитовидной железы выявляются при пальпации у 2-5
% населения. По данным УЗИ распространенность узлового зоба может достигать 50% и более. Частота новых случаев узлообразования составляет примерно около 0,1% популяции в год [2]. Кроме того, в зонах зобных эндемий, обычно параллельно возрастает число оперативных вмешательств на железе по поводу узловых форм зоба, рака щитовидной железы и др. [1,3]. Как показывает статистика, гипотиреоз является наиболее частым исходом оперативного лечения [2].
Под понятием узловой зоб объединены узловые образования щитовидной железы различные по строению, которые были выявлены с помощью пальпации и инструментальных методов диагностики [4,5]. К наиболее частым зоологическим (морфологическим) формам относят узловой коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб, фолликулярные аденомы, злокачественные опухоли щитовидной железы.

В настоящее время хирургическая тактика и вопросы планирования объемов оперативного вмешательства зависят от до- и интраоперационного определения клеточной структуры узлового образования щитовидной железы. Несмотря на огромный спектр современных диагностических возможностей, данные методы исследования позволяют провести лишь точную топическую диагностику опухолевого поражения щитовидной железы, но не дают точную характеристику патологического процесса [2, 7, 9]. Наибольшие трудности в дифференциальной диагностике опухолей щитовидной железы вызывают фолликулярные неоплазии (фолликулярная опухоль, фолликулярная аденома, опухоль из фолликулярного эпителия). Термин «фолликулярная опухоль» или «фолликулярная неоплазия» применяется к опухолям, в пунктате, которых присутствуют фолликулярные структуры. К данным опухолям относят: фолликулярную аденому, фолликулярный вариант папиллярного рака, фолликулярный рак [11]. Этиология фолликулярных неоплазий щитовидной железы, попрежнему, остается недостаточно изученной. К основным причинам возникновения фолликулярных неоплазий, по мнению большинства авторов, можно отнести следующие факторы: воздействие ионизирующего излучения, неблагоприятное экологическое состояние окружающей среды, нарушение поступления и усвоения йода в организме, изменение нейроэндокринного гомеостаза, а также молекулярно-генетические нарушения [11]. Представляется целесообразным остановиться подробнее на наиболее распространенных категориях. Согласно 4-му изданию Классификации ВОЗ опухолей эндокринных органов фолликулярная аденома щитовидной железы представляет собой доброкачественную инкапсулированную неинвазивную опухоль, имеющую признаки фолликулярно-клеточной дифференцировки при отсутствии изменений ядер опухолевых клеток, характерных для папиллярной карциномы и имеющая моноклональный клеточный состав. Строение фолликулярных аденом имеет различные вариации: нормофолликулярное, макро-, микрофолликулярное, трабекуллярное и солидное. При проведении иммуногистохимического
исследования опухолевые клетки иммунореактивны с антителами к цитокератинам, TTF-1, тиреоглобулину, PAX8, но негативны с антителами к кальцитонину. Индекс мечения пролиферирующих клеток Ki-67 составляет 5% [11,12,13].

Фолликулярная карцинома – это злокачественная опухоль, возникающая из фолликулярного эпителия, в которой отсутствуют признаки изменений ядер опухолевых клеток, характерных для папиллярной карциномы. Опухоль обычно инкапсулирована и имеет признаки инвазивного роста. Онкоцитарные карциномы классифицируются отдельно. Выделены следующие категории фолликулярных карцином: минимально инвазивная; инкапсулированная ангиоинвазивная; широкоинвазивная, которая имеет аналогичный с фолликулярной карциномой без дополнительного уточнения (БДУ) гистологический код. Непременным признаком фолликулярной карциномы является инвазивный рост [3,11].

Фолликулярный вариант папиллярной карциномы, имеющий исключительно или почти исключительно фолликулярное строение, представлен двумя типами опухолей: инфильтрирующим и инкапсулированным с инвазивным ростом.
Инфильтрирующий тип состоит из клеток с характерными изменениями ядер опухолевых клеток. Разновидностью фолликулярного варианта служит макрофолликулярный вариант, который может вызывать затруднения в дифференциальной
диагностике с узловой гиперплазией, особенно макрофолликулярной. Опухолевые макрофолликулы могут быть перемешаны с предсуществующими фолликулами неопухолевой ткани ЩЖ и не формировать как такового опухолевого узла.
Основаниями для отнесения неинкапсулированного фолликулярного варианта к семейству папиллярных карцином служат: 1) некоторые из множественных очагов опухоли, диффузно поражающих ткань железы, имеют классическое сосочковое
строение; 2) клинические проявления опухолей совпадают с классическим типом, метастазирующим в шейные лимфатические узлы; 3) метастатические опухоли зачастую имеют классическое сосочковое строение; 4) характер иммуноэкспрессии опухолевыми клетками кератинов более соответствует папиллярной, а не фолликулярной карциноме [11,12,13].

Клинические проявления фолликулярных неоплазий в большинстве случаев отсутствуют и, как правило, являются «случайной находкой» при выполнении УЗИ. Косметический дефект на шее или синдром компрессии органов шеи сопровождают крупные узловые образования. Лидирующую позицию в выявлении узловых образований щитовидной железы занимает ультразвуковая диагностика [15,18]. Современные аппараты ультразвуковой диагностики позволяют выявить непальпируемые узловые образования размером от 2 мм, а солидные - начиная от 4 мм, благодаря чему, выявляемость узловых образований щитовидной железы достигла 10-40%. При проведении ультразвуковой диагностики фолликулярных неоплазий щитовидной железы имеется ряд нюансов, касающихся эхогенности, наличия или отсутствия признака «хало» и структуры [18]. Большинство авторов отмечают сходство между фолликулярной аденомой и раком щитовидной железы. Как правило, ультразвуковая картинка фолликулярных аденом представлена образованием с четкими контурами, имеющим однородную структуру и разной эхогенности. По данным литературы чаще всего ультразвуковая картина фолликулярных аденом гиперэхогенна, изоэхогенные аденомы встречаются в 10-15% случаев, и в 8% случаев они представлены гипоэхогенными образованиями. Симптом «хало», по мнению большинства авторов, является признаком доброкачественности образования. При оценке васкуляризации аденом, было выявлено, что для аденом характерен смешанный тип кровотока (интранодулярный и перинодулярный) [18]. Таким образом, исходя из данных литературы, чувствительность УЗИ в выявлении фолликулярных аденом составляет 46-93%, специфичность – 80-90%, точность – 2-95% [18,19].

К наиболее типичным УЗ - признакам злокачественных опухолей щитовидной железы относят наличие нечетких контуров образования, гипоэхогенность, наличие кальцинатов. В то же время, многие авторы убеждены в том, что злокачественные образования щитовидной железы не имеют патогномоничных ультразвуковых признаков, в 60-70% случаев рак щитовидной железы «прячется» под маской доброкачественного образования. В литературе встречаются данные, что для папиллярного рака щитовидной железы более характерны многоочаговость и наличие кистозных полостей, в то время как, для фолликулярного рака щитовидной железы - наличие симптома «хало», признаков инвазии в окружающую ткань, отсутствие кальцинатов и изоэхогенность. В оценке васкуляризации злокачественных опухолей щитовидной железы также нет единого мнения. Чувствительность УЗИ при раке щитовидной железы составляет 46-93%, специфичность – 86-98%, точность – 74-87%.
С целью формирования показаний для проведения морфологического исследования, специалисты ультразвуковой диагностики используют систему TIRADS (Thyroid image reporting and data system) [14,15,16,17]:
- TIRADS 1 – нормальная щитовидная железа;
- TIRADS 2 - доброкачественные изменения в щитовидной железе;
- TIRADS 3 – возможно доброкачественные изменения щитовидной железы;
- TIRADS 4 – подозрительное на злокачественное изменение в щитовидной железе, в зависимости от риска малигнизации 4 a, 4 b, 4 c.
- TIRADS 5 – вероятные злокачественные изменения в щитовидной железе;
- TIRADS 6 – злокачественная опухоль щитовидной железы.
В 2017 году разработана стандартизированная шкала оценки изменений щитовидной железы (шкала ACR TIRADS). Она складывается из суммы баллов при оценке 5 разных ультразвуковых характеристик. Соответственно, чем выше сумма баллов, тем выше риск малигнизации. Диагносту рекомендуется выбрать по одной характеристики из четырёх нижеперечисленных характеристик при оценке каждого узла.

- Строение (кистозный – 0 баллов, спонгиозный (губчатый) – 0 баллов, смешанный (кистозно-солидный) – 1 балл, преимущественно солидный или полностью солидный - 2 балла);
- Эхогенность (анэхогенный - 0 баллов, гипер- или изоэхогенный - 1 балл, гипоэхогенный - 2 балла, выраженно гипоэхогенный - 3 балла);
- Форма (ширина больше, чем высота (горизонтальная ориентация) - 0 баллов, высота больше, чем ширина (вертикальная) - 3 балла);
- Контуры (ровные - 0 баллов, нечеткие - 0 баллов, дольчатые/неровные - 2 балла, экстратиреоиное распространение - 3 балла);
- Эхогенные фокусы (нет - 0 баллов, артефакт хвоста кометы - 0 баллов, макрокальцинаты - 1 балл, периферические/краевые кальцинаты - 2 балла, точечное эхогенное включение (микрокальцинат) - 3 балла).

На основании многочисленных исследований, было выявлено, что пациентам с TIRADS 2 проведение тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) не показано, у больных с TIRADS 3 ТАБ – обязательно, пациентам с TIRADS 4 и с TIRADS 5 необходимо периодическое проведение ТАБ, в связи с высоким риском наличия злокачественного процесса в щитовидной железе. «Золотым стандартом» диагностики образований щитовидной железы является проведение тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ [11,18,16]. Чувствительность ТАБ составляет 65-98%, а специфичность данного метода составляет 52-100%. При выявлении таких форм рака, как папиллярный, медуллярный и низкодифференцированных раков щитовидной железы специфичность и чувствительность ТАБ под контролем ультразвуковой картинки достигает 100%. Однако, большая группа фолликулярных опухолей щитовидной железы остаются в стороне. Трудности в данной категории опухолей связаны с тем, что по своему клиническому течению, а также по макро-и микроскопическим признакам опухоли данной группы неотличимы от аденом. При этом цитологический диагноз звучит, как «фолликулярная опухоль» или «фолликулярная неоплазия», а это является показанием для проведения оперативного вмешательства.

Окончательная точка в постановке диагноза при «фолликулярных опухолях» может быть поставлена только после проведения гистологического исследования. По данным литературы [8,10,11], злокачественными окажутся только 10-15% опухолей. У ТАБ есть и минусы – аспират для проведения дальнейшего цитологического исследования берется только из зоны прокола, что может быть неинформативно из-за труднодоступности расположения узлового образования, небольших размеров опухоли, из-за фиброза паренхимы щитовидной железы в зоне прокола. Таким образом, несмотря на весомую долю наличия злокачественных узловых образований у данной категории больных, почти 50-90% пациентов переносятоперативное вмешательство только с диагностической целью.

Оперативное лечение опухолей щитовидной железы относят к стандартным методам [2,11,17]. С каждым годом число оперативных вмешательств неуклонно растет. Вопрос заключается только в выборе объема оперативного вмешательства.
При наличии одиночного узлового образования в щитовидной железе объем операции колеблется от энуклеации до тиреоидэктомии. В настоящее время, в действующих клинических рекомендациях по лечению узлового зоба рекомендуют
при одиночных фолликулярных неоплазиях оперативное вмешательство в объеме гемитиреоидэктомия (ГТЭ) [5]. При небольших доброкачественных узловых образованиях ГТЭ является избыточным по своему объему оперативным вмешательством: удаляется значительный объем непораженной паренхимы щитовидной железы, что, приводит к заместительной терапии у пациентов. В настоящее время, большинство фолликулярных неоплазий диагностируются на этапе, когда имеют малые размеры, что приводит к возникновению вопроса о возможности применения резекций доли щитовидной железы. Проблема диагностики и лечения фолликулярных неоплазий щитовидной железы остается одной из нерешенных вопросов тиреоидологии. Существует большое количество мнений в отношении объемов операции при узловых образованиях щитовидной железы [4,11,15]. Одни авторы [4,15] считают, что оперативные вмешательств должны быть радикальны, другие [4,15] придерживаются органосохраняющего принципа. В последние годы появляются большое количество новых возможностей диагностики, и на основании результатов диагностики решается вопрос об оперативном вмешательстве [4,5,8,9,10]. Однако, несмотря на многочисленные работы в этой области, остаются актуальными вопросы совершенствования существующих методов диагностики и оптимизации объемов оперативного вмешательства.


Литература
1. Абазова, З.Х. Скрининговое обследование с использованием методов экспресс-диагностики нарушения функции щитовидной железы / Абазова З.Х., Эфендиева М.К., Кумыков В.К., Байсиев А.Х.М. // Успехи современного естествознания. – 2012. - № 2. – с. 8 -12.
2. Аристархова А.А. 25 лет лазеротерапии в лечении патологии щитовидной железы / Аристархова А.А., Аристархов В.Г., Бирюков С.В., Аристархов Р.В., КвасовА.В. // Современные аспекты хирургической эндокринологии «Калининские чтения»: Материалы 26 Российского симпозиума с международным участием (Ижевск, 29–30 сентября, 1 октября. 2016). – Ижевск, 2016. − С. 21 -26.
3. Аристархов В.Г. Особенности тиреоидного статуса пожилых пациентов спустя 5 лет после хирургического лечения / Аристархов А.Г., ДаниловН.В., Квасов А.В. // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы 25 -го Российского симпозиума с участием терапевтов – эндокринологов «Калининские чтения» (Самара, 1-3 октября, 2015). – Самара, 2015 – С.49-56
4. Белоконев В.И. Влияние объема и техники операции на щитовидной железе на частоту и характер послеоперационных осложнений / Белоконев В.И., Старостина А.А., Ковалева З.В., Галстян Н.Э., Лосева Г.А., Калиниченко О.А. / Современные аспекты хирургической эндокринологии «Калининские чтения»: Материалы 26 Российского симпозиума с международным участием (Ижевск, 29 – 30 сентября, 1 октября, 2016). – Ижевск, 2016. − С. 47 -50.
5. Бельцевич Д.Г. Современные аспекты диагностики узлового зоба. / Бельцевич Д.Г., Ванушко В.Э. // Эндокринная хирургия. – Москва. – 2014. −№ 3. – С. 5-13.
6. Волкова Н.И. Щитовидная железа [под ред. А.Л. Верткина] / Волкова Н.И., Давиденко И.Ю., Покрмеян М.Н., Решетников И.Б. – М.: ЭКСМО, 2016. − 126 с.
7. Заривчацкий М.Ф. Избранные страницы хирургической тиреоидологии / Заривчацкий М.Ф., Стяжкина С.Н., Чернышова Т.Е. // Монография [под ред. С.Н. Стяжкиной].– Ижевск. – 2011. - ? с.
8. Иванова Н.В. Диагностика фолликулярных опухолей щитовидной железы / Иванова Н.В., Поляков В.Г., Шишков Р.В., Павловская А.И., Кошечкина Н.А., Панферова Т.Р., Матвеева И.Н. // Сибирский онкологический журнал. − 2014. − №1. − С. 11-15.
9. Казаков С.П. Сравнительный анализ клеток с тканевыми общими маркерами, участвующими в регуляции апоптоза и пролиферации, их диагностическая эффективность у больных фолликулярными аденомами щитовидной железы / Казаков С.П., Заботина Т.Н., Кушлинский Н.Е. // Вестник Национального медико–хирургического центра имени Н.И. Пирогова. – Москва. – 2011. – Т. 6. − № 4. – С. 101 -105.
10. Кондратьева Т.Т. Морфологическая диагностика узловых образований щитовидной железы / Кондратьева Т.Т., Павловская А.И., Врублевская Е.А. // Практическая онкология. − 2007. − Т. 8. − № 1. − С. 9–16.
11. Мамчич В.И. Особенности комплексной диагностики мелкоочаговых поражений щитовидной железы. / Мамчич В.И., Рейти А.А. // Материалы 3 -го Украинско-Российского симпозиума «Современные аспекты хирургической эндокринологии» ( с участием терапевтов – эндокринологов) (12 -14 сентября 2013 года, Запорожье). – Запорожье, 2013 – С.113 -115
12. Пампутис С.Н. Дифференциальная диагностика заболеваний шеи в проекции щитовидной железы и прилежащих мягких тканях шеи / Пампутис С.Н., Лопатникова Е.Н. // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы 25 -го Российского симпозиума с участием терапевтов – эндокринологов «Калининские чтения» (Самара, 1-3 октября, 2015) – Самара, 2015 – С.187-194
13. Пинский С.Б. Структура узловых образований в хирургии щитовидной железы / Пинский С.Б., Белобородов В.А. // Сибирский медицинский журнал. – 2010. - № 12. – С. 52-55.
14. Пинский С.Б. Структура узловых образований в хирургии щитовидной железы / Пинский С.Б., Белобородов В.А. // Сибирский медицинский журнал. – 2010. - № 12. – С. 52-55.
15. Романовская И.А. Качество жизни пациентов с доброкачественными заболеваниями щитовидной железы в дооперационном периоде. / Романовская И.А., Дубошина Т.Б., Аскеров М.Р.// Современные аспекты 120 хирургической эндокринологии: материалы 25 -го Российского симпозиума с участием терапевтов – эндокринологов «Калининские чтения» (Самара, 1-3 октября, 2015). – Самара, 2015 – С.209-213.
16. Романчишен А.Ф. Российские приоритеты в тиреоидной хирургии Х1Х – начала ХХ веков / Романчишен А.Ф., Вабалайте К.В. – Спб.: ООО «Типография Феникс», 2013. − 198 с.
17. Семенов А.А. Тонкоигольная аспирационная биопсия при узловом зобе. / Семенов А.А., Черников Р.А., Воробьев С.Л., Куляш А.Г., Успенская А.А., Тимофеева Н.И., Новокшонов К.Ю., Чинчук И.К., Карелина Ю.В., Макарьин В.А., Федоров Е.А., Слепцов И.В., Федотов Ю.Н., Бубнов А.Н. / Здоровье - основа человеческого потенциала - проблемы и пути их решения. -2013. -Т.8, №1. - С. 512-513.
18. Ульянова А.Е. Возможности комплексного УЗИ в дифференциальной диагностике и ведении больных с узловыми образованиями щитовидной железы / Ульянова А.Е., Ярченкова Л.Л. // Проблемы эндокринологии. – 2009. – Т. 55. − № 4. – С. 49 -54.
19. Фадеев В.В. По материалам клинических рекомендаций Американской тиреоидной ассоциации по лечению гипотиреоза. / Фадеев В.В. //
Клиническая инструментальная эндокринология. – Москва. – 2014. – T. 10.−№ 4. −С. 9-20.
20. Asteria C. US-elastography in the differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules / Asteria C., Giovanardi A., Pizzocaro A. et al.// Thyroid. – 2008. – v. 18. – P.523-531.

УДК:616-002.36
¹БАЛИН В.Н., ¹КАРШИЕВ Х .²БАЛИН В.В.
¹ Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова, МЗ РФ. 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д.70
² Главный клинический военный госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко Минобороны России, 105229, г. Москва, Госпитальная площадь, 3а.

 

Особенности динамических морфологических изменений в мягких тканях при использовании гипохлорита натрия для местного лечения гнойных ран околочелюстной области в эксперименте

 

Резюме: Актуальность проблемы. Представлены результаты экспериментальных исследований по модификации традиционной местной антибактериальной терапии гнойных ран челюстно-лицевой области путем введения в комплекс местного лечения
ежедневной двукратной обработки инфицированных раневых полостей свежеприготовленным раствором гипохлорита натрия. Установлено, что использование раствора гипохлорита натрия в процессе местной терапии гнойных ран позволяет лишь умеренно улучшить качественные характеристики морфологических процессов в гнойных ранах, образовывающихся после хирургического вскрытии околочелюстных флегмон. При этом, в дерме и в более глубоко расположенных подкожных тканях даже на 10-е сутки после введения животных в опыт сохраняются признаки альтеративной и экссудативной фаз воспаления в виде диффузной инфильтрации тканей лейкоцитами и гистиоцитарными клетками.

Ключевые слова: ткань, рана, гнойная, флегмона, одонтогенный очаг, комплексная терапия, гипохлорит натрия, морфология.

Контактное лицо:

Балин Виктор Николаевич
доктор медицинских наук, профессор, Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова,
МЗ РФ. 105203, г. Москва, ул. НижняяПервомайская, д.70. Телефон: +79257715381, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1,BALIN V.N., KARSHIEV H., BALIN VL.V.
1National medical surgical center named after N. I. Pirogov. 105203, Moscow, NijhnjajaPervomajskaja, 70.
² Main clinical military hospital named after academician N.N. Burdenko.105229, Moscow,Gospitalnaja Square, 3а.

 

Features of dynamic morphological changes in soft tissues when using sodium hypochlorite for the local treatment of purulent wounds in the maxillary region in the experiment

 

Abstract. Background.The results of the experiment on the introduction in practice of combined complex therapy in combination with a double treatment with a freshly prepared solution of sodium hypochlorite purulent wounds of the maxillary region are presented. It has been established that the inclusion of local therapy of purulent wounds in the maxillary region with a freshly prepared sodium hypochlorite solution only moderately improves the qualitative characteristics of the morphological characteristics of the purulent wound.
At the same time, even on the 10th day after the animals were introduced into the experiment, dermis and deep subcutaneous tissues show signs of alternative and exudativephases of inflammation in the form of diffuse infiltration by leukocytes and histiocytic cells, which testifies in favor of a combined effect not only on the surface layers of purulent wounds, but also to deeper sections of the paraulnary region, where, as a rule, the main tendency of the inflammatory process is solved - either reduction and reverse development, or further spread and generalization of infection.

Keywords: tissue, wound, purulent, phlegmon, odontogenic focus, complex therapy, sodium hypochlorite, morphology.

Contact person:

Balin V.N.
Doctor of Medical Science, professor, National medical surgical center named after N. I. Pirogov. 105203, Moscow,
NijhnjajaPervomajskaja, 70.Tel.: +79257715381, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Введение. Проблема лечения гнойно-воспалительных заболеваний принадлежит к числу ведущих в челюстно-лицевой хирургии. Причины развития и генерализации гнойно-воспалительного процесса в очагах хронической одонтогенной инфекции, в изначально не инфицированных травматических ранах челюстно-лицевой области до сих пор остаются полностью не выясненными. Считается, что для развития местного (локального) воспаления с последующей его генерализацией необходим ряд условий со стороны общебиологического статуса макроорганизма, а также участие генетически обусловленных морфологических механизмов местной и общей антимикробной и противовоспалительной защиты, содержащих гуморальные и клеточные реакции и системы (5,6).
В настоящее время невозможно отрицать известный прогресс в разработке медикаментозных противовоспалительных средств, начиная от смены уже нескольких поколений антибиотиков и заканчивая современными немедикаментозными (аппаратными) методами воздействия на различные звенья процесса развития и распространения воспаления из первичного очага на окружающие ткани. Однако, с учетом достаточно узкой направленности лечебного воздействия большинства рекомендуемых и доступных в клинике местных прjтивовоспалительных жидких лекарственных средств, поиск новых, экономически доступных и высокоэффективных антимикробных средств для гнойной хирургии остается по-прежнему актуальным.
Вместе с тем нельзя отрицать, что еще не разработан комплекс лечебных мероприятий, способный достаточно эффективно воздействовать на воспаленные ткани в ране и окружающей ее паравульнарной области, отличающийся не неким количественным увеличением перечня используемых лекарственных средств с достаточно узким спектром лечебного действия, а применением немедикаментозных средств воздействия на всю гамму местных и общих защитных физиологических реакций организма в ответ на бактериальную агрессию одонтогенной микрофлоры. Важным препятствием на пути подобных разработок является не до конца ясное понимание всего каскада клеточных и структурных морфологических реакций, совершающихся в зоне воспаленных тканей [4, 5]. При этом следует отметить, что существенным недостатком многих работ, по данной проблеме, можно считать относительно узкий круг изучаемых клеточных реакций.
Это не позволяет отчетливо представить особенности комплексного «ответа» мягких тканей в зонах гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области, отличающихся рядом морфологических особенностей [1, 2, 3].

Цель работы. Изучить особенности динамических морфологических изменений в мягких тканях при использовании гипохлорита натрия для местного лечения гнойных ран околочелюстной области в эксперименте.

Материал и методы. Экспериментальное исследование проведено на 12 кроликах породы «Шиншилла», массой от 2.0 до 2.5 кг, которые были разделены на осонвную и и контрольную серии поровну. Животных содержали в условиях
сертифицированного вивария на обычном корме согласно положениям руководящего документа агропромышленного комплекса «Методические рекомендации по содержанию лабораторных животных в вивариях научно-исследовательских институтов и учебных заведений (РД-АПК 3.007. 02-9). Флегмона воспроизводилась по следующей методике: взвесь, содержащую в 1 мл физиологического раствора 1 миллиард микробных тел музейного штамма золотистого стафилококка, вводили подкожно
под местным инфильтрационным обезболиванием тканей полупроцентным раствором лидокаина в предварительно выбритые подчелюстную область. За 30 минут до введения в опыт животным внутримышечно вводили «Золетил-100» из расчета 8 мГ на 1 кг.массы. Гнойные очаги, развившиеся на третьи сутки после инъекции взвеси стафилококка, вскрывали брюшистым скальпелем по обычной методике под премедикацией «Золетилом-100», который вводили экспериментальным животным внутримшечно в бедро задней конечности в тех же дозах. Все животные были разделены на две серии. В первой - гнойные раны, после вскрытия флегмон, обрабатывали традиционнообщедоступными антисептиками – раствором хлогексидина, перекиси водорода и. т.п. Во второй серии - традиционную местную обработку гнойных ран, образовавшихся после вскрытия флегмон околочелюстных тканей растворами антисептиков, дополняли двукратным ежедневным орошением свежеприготовленным раствором гипохлорита натрия, который получали при помощи аппарата «Эсперо-1»(производитель «Санер», Россия. Животных обеих серий выводили из опытов на 10-е сутки с начала опыта путем воздушной эмболизации через ушную вену с предварительной внутримышечной премедикацией «Золетилом-100».

Для гистологических исследований брали фрагменты тканей из краев экспериментальной гнойной раны на 3-и, 7-у и 10-е сутки после введения животных в опыт. Всего в каждом случае брали по 4 фрагмента, обязательно включая в них зоны собственной гнойной раны, окружающие ее участки неповрежденной кожи, а также подкожную клетчатку и близлежащие мышцы. Макропрепараты фиксировали в растворе нейтрального формалина в течение 48 часов. Последующую проводку макропрепаратов проводили по общепринятой методике и затем заливали их в парафин. Из парафиновых блоков на микротоме готовили срезы толщиной 5-8 мкм и окрашивали их следующими методами.
1. Гематоксилин-эозином.
2. Коллагеновые волокна выявляли по Ван-Гизону.

3. Нейтральные мукополисахариды определяли по ШИК- реакции.

Оценку морфологических данных, полученных в результате анализа микроскопической картины в изученных макропрепаратах производили экспертным методом, без использования цитофотометрической аппаратуры и без использования методов медицинской статистики с учетом наличия ограниченного объема фактического материала.

Результаты и обсуждение. Морфологическое исследование тканей зоны формирования флегмоны и прилегающих к очагу расплавления мягких тканей околочелюстной области после проведения традиционной местной терапии - обработки гнойных ран растворами хлоргексидина, перекиси кислорода показали, что на 3-й день, к моменту вскрытия образовавшихся очагов гнойного расплавления мягких тканей в зоне введения микробной взвеси в во всех слоях кожи - эпидермисе, в дерме и подкожной гиподерме определяются патоморфологические изменения, характерные для неспецифических воспалительно-деструктивных процессов. В частности, в эпидермисе участков кожи, граничащих с линией разреза кожных покровов в середине воспалительного инфильтрата отмечалось наличие признаков гиперкератоза, отека шиповатого слоя и акантолитической пролиферации базальных клеток. В собственной соединительнотканной строме кожи и вокруг придатков кожи сохраняются отечные, деструктивные и воспалительные явления в виде вакуолизации и лейкоцитарной инфильтрации межклеточного вещества. Волокнистые структуры находятся в состоянии дезорганизации в виде гомогенизации, мукоидного и фибриноидного набухания. В глубоких слоях дермы кожи сохраняется диффузная лейкоцитарная инфильтрация, отек и деструкция структурных элементов соединительной ткани (рис. 1).


На 7-й день наблюдения в гиподерме и подкожных мышцах отмечается полнокровие сосудов, отек и разрыхление интерстиции, сохранение диффузной межмышечной лейкоцитарной инфильтрации с очагами вакуолизации и некроза тканей (рис. 2). При этом, диффузная лейкоцитарная инфильтрация воспаленных тканей околочелюстной области распространяется как в сторону соединительной ткани дермы, так и в сторону подкожной мускулатуры.

Традицонная медикаментозная терапия поверхности гнойных ран околочелюстной области у экспериментальных животных в опытной серии (с применением двукратной ежедневной обработки свежеприготовленным раствором гипохлорита натрия) показала, что, в отличие от с контрольной серии, воспалительно-деструктивные изменения в тканях по степени интенсивности проявлений клеточных и структурных изменений в сравнении с начальными сроками наблюдения существенно менее выражены. В то же время, анализ морфологического материала подтвердил наше предположение, что местное орошение гипохлоритом натрия, оказывает положительное влияние практически лишь на поверхностные тканевые структуры кожи, что проявлялось уменьшением активности воспалительно-деструктивных процессов, в целом. В глубоких же слоях дермы кожи и в подкожной мускулатуре даже на 10-е сутки, то есть к концу опыта, диффузные воспалительные явления имели лишь
не отчетливую тенденцию к редукции, оставаясь, по прежнему, в фазе экссудации. Вместе с тем, в поверхностных слоях гнойных ран мягких тканей наблюдалась активизация пролиферативных процессов, а также формирования грануляционной
ткани. Так, в поверхностных слоях эпидермиса на 7-е сутки наблюдения у животных в опытной серии экспериментов отмечается небольшой очаговый гиперкератоз, уплотнение внутренних слоев и повышение активности клеток базального
слоя. В базальной же мембране и в собственном соединительнотканном слое кожи степень отечно-деструктивных явлений была по-прежнему несколько понижена. Воспалительно-деструктивные изменения, развивающиеся вокруг придатков кожи, также несколько затихшие, редуцированы, лейкоцитарная инфильтрация в тканях не определяется. В глубоких слоях дермы отмечается лишь небольшой отек и разрыхление волокнистых структур без выраженной воспалительной инфильтрации. К этому сроку наблюдения по ходу сосудов и интерстиции гиподермы уже определялась умеренная пролиферация лимфо-гистиоцитарных клеток (рис. 3.), что также свидетельствовало, по нашему мнению, об эффективности комплексной терапии, в которую включали местное применение раствора гипохлорита натрия. На 10-й день опыта патоморфологические признаки острого гнойного воспаления становились менее выраженными, причем в тканях уже развились изменения, характерные для третьей стадии воспалительного процесса – стадии пролиферации с образованием выраженного пролиферативного инфильтрата в интерстиции подкожной мускулатуры (рис. 4).

Выводы.
Морфологические исследования показали, что традиционная местнаяная терапия гнойных заболеваний мягких тканей - «поверхностных» флегмон растворами перекиси водорода биглюконата хлоргексидина оказывает недостаточную клиническую эффективность и оказывает лечебный эффект лишь в области поверхностных тканевых структур воспалительно измененной кожи. Это манифестируется уменьшением активности воспалительно-деструктивных изменений, а в глубоких же слоях дермы кожи и в подкожной мускулатуре при использовании традиционной методики обработки гнойных ран по вышеуказанной методике к концу опыта (10-е сутки) все еще остаются диффузные воспалительные явления.
Комплексная терапия, при которой к местному орошению добавляли двукратную ежедневное использование гнойных ран околочелюстной области свежеприготовленным раствором гипохлорита натрия, также не оказывает исключительного влияния на активизацию динамики местных воспалительно-деструктивных явлений. У животных опытной серии как в дерме, так и в глубоких подкожных тканях, даже на 10-е сутки после введения животных в опыт, все еще сохраняются признаки альтернативной и экссудативной фаз воспаления в виде диффузной инфильтрации лейкоцитами и гистиоцитарными клетками, но уже в значительно меньшей степени, чем в контроле. Полученные данные свидетельствуют в пользу разработки более
многосторонних (комбинированных) методов лечебного воздействия не только на поверхностные слои гнойных ран, но и на более глубокие отделы паравульнарной области, где, как правило, решается основная тенденция воспалительного процесса - либо редукция и обратной развитие, либо дальнейшее распространения и генерализация инфекции.


ЛИТЕРАТУРА
1. Булынин В.И. Лечение ран / Булынин В.И., Глухов А.А., Мошуров И.П. −Воронеж. – 1998. − 248с.
2. Даценко Б.М. Теория и практика местного лечения гнойных ран. Проблемы лекарственной терапии/Даценко Б.М. − Киев. − 1995. − 344с.
3. Коротких Н.Г. Степень влияния инфекционного мутагенеза на регенеративную активность мягких тканей при острых гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области /Коротких Н.Г., Тобоев Г.В. // Стоматология. − 2009. − Т88. − №3. − С.66-68.
4. Кузин М.И. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей/Кузин М.И. Костюченок Б.М. − М.: Медицина, 1991. − 592 c.
5. Балин В. Н. Клинико-экспериментальное исследование изолированного и сочетанного применения низкочастотного ультразвука, излучения гелий-неонового лазера и гипербарической оксигенации в гнойной хирургии челюстно-лицевой области. . Автореф. дисс. … канд. мед. наук. 1987, Л-д, ВМеДА им. С. М. Кирова. 32 с.
6. Савельев В.С. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. Российские национальные рекомендации. Руководство для врачей/Савельев В.С. − М., 2009. − 89 с.