Super User

Super User

УДК: 616-072.7
1Федулаев Ю. Н., 1Макарова И. В., 2Бабаев А. В.,
3Шошина И. Н., 1Пинчук Т. В., 2Грибанов В. П.,
2Кириллов А. С.
1ФГБОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова Минздрава России, кафедра факультетской терапии педиатрического факультета. 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1.
2 ГБУЗ ГКБ №13 ДЗМ. 115280, г. Москва, ул. Велозаводская, 1/1.
3 ГБУЗ ГП №109 ДЗМ. 109548, Москва, ул. Гурьянова, 4/3.

 

Прогностическое значение фрагментации QRS-комплекса у пациентов, перенесших инфаркт миокарда

 

Резюме. Фрагментация QRS-комплекса - ЭКГпризнак, возникающий на фоне рубцовых, фиброзных изменений миокарда. Критерии: зазубрина зубца R (S) или RSR` минимум в 2 отведениях, соответствующих 1 зоне кровоснабжения, при длительности QRS<120 мс.

Ключевые слова: фрагментация QRS-комплекса, узкий QRS-комплекс, ЭКГ, инфаркт миокарда, смертность, госпитализация, ЭКС.

Контактное лицо:

Макарова Ирина Владимировна
клинический ординатор кафедры факультетской терапии педиатрического факультета
ФГОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, 109044, г. Москва, 3-й Крутицкий пер., 13-179.
Тел.: + 7 (905) 575-88-22, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1Fedulaev YU.N., 1Makarova I.V., 2Babaev A.V., 3Shoshina I.N., 1Pinchuk T.V., 2Gribanov V.P., 2Kirillov A.S.
1Pirogov Russian National Research Medical University. 1 Ostrovitianov street, 117997, Moscow, Russia.
2City clinical hospital №13. 1/1 Velozavodskaya street, 115280, Moscow, Russia.
3City clinic №109. 4/3 Gurianova street, 109548, Moscow, Russia.

 

Prognostic value of fragmented QRS complexes in patients with prior myocardial infarction

 

Abstract. Background. QRS fragmentation is an ECG parameter resulting from myocardial scar or fibrosis. Criteria: notching of the R (S) wave or RSR` in at least 2 leads corresponding to the same coronary artery territory.

Key words: QRS fragmentation, fragmented QRS, narrow QRS complex, ECG, myocardial infarction, mortality, hospitalization, pacemaker.


Contact person:

Makarova Irina
resident of the Chair of Faculty Therapy of Faculty of Pediatrics of Pirogov Russian National Research Medical
University, 1 Ostrovitianov street, Moscow, Russian Federation, 117997, tel. +7 (905) 575-88-22,
e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Актуальность проблемы. Фрагментация QRS-комплекса определяется как наличие дополнительного зубца R (R`), зазубрины зубца S или наличие>1 R` как минимум в 2 ЭКГ-отведениях, относящихся к одному сосудистому бассейну [1]. Данный показатель отражает нарушения процессов деполяризации, возникающие на фоне рубцовых, фиброзных изменений миокарда. Фрагментация QRS-комплекса является более чувствительным, хотя и менее специфичным маркером рубцовых изменений миокарда по сравнению с патологическими зубцами Q, что позволяет использовать его в качестве одного из критериев ранее перенесенного инфаркта миокарда [1]. У пациентов, страдающих ИБС, фрагментация QRS-комплекса связана с увеличением частоты сердечно-сосудистых событий (инфаркта миокарда, сердечной смерти, потребности в реваскуляризации), ростом общей летальности [3]. Интерес к оценке фрагментации QRS-комплекса обусловлен простотой, доступностью, высокой прогностической значимостью данного метода.

Цель работы. Изучить влияние фрагментации узкого (<120 мс) QRS-комплекса на обращаемость в ЛПУ амбулаторного звена, частоту госпитализаций, имплантации ЭКС, повторных сердечно-сосудистых событий и летальных исходов у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Оценить прогностическую значимость распространенности и различной локализации фрагментации QRS.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ данных 137 пациентов ЛПУ ЮВАО г. Москвы, находившихся на стационарном лечении в 2013-2018 гг. Общие критерии включения: 1. Возраст 46-67 лет; 2. Ранее перенесенный инфаркт
миокарда (давностью от 4 до 15 лет); 3. ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (ФВ>50%); 4. Ширина желудочкового комплекса <120 мс. Общие критерии исключения:
1. Фибрилляция, трепетание предсердий (по ЭКГ и из анамнеза);
2. Полные внутрижелудочковые блокады;
3. АВ-блокада 3 степени;
4. Удлинение интервала QT свыше 460 мс;
5. ТМЖП и ТЗС ЛЖ>13 мм.
Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от наличия фрагментации на ЭКГ – основная (39 пациентов, 43,6% мужчин, средний возраст 56,1 ± 9,4 лет) и группа контроля (98 пациентов, 42,9% мужчин, средний возраст 57,3 ± 9,8 лет).
Использовались следующие критерии фрагментации:
1. Зазубрина зубца R (S) не менее чем в двух отведениях, соответствующих одной зоне кровоснабжения;
2. RSR не менее чем в двух отведениях, соответствующих одной зоне кровоснабжения (V1-V4 - передняя, II, III, AVF – нижняя, I, AVL, V5, V6 – боковая стенки). Статистическая обработка выполнена с использованием программы SPSS (version 20.0 for Windows, SPSS Inc, IBM Corporation, NewYork). Для сравнения двух несвязанных совокупностей с ненормальным распределением использовался U-критерий Манна-Уитни. Для анализа номинальных данных использовались χ2 Пирсона, χ2 Пирсона с поправкой Йейтса, критерий Фишера, отношение шансов. Корреляционная связь оценивалась с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Р<0.05 означал статистически значимые различия.

Результаты. Частота летальных исходов (р = 0,048; ОШ = 2,7; 95% ДИ: 1,1-6,5), в том числе внезапной смерти (р = 0,042, ОШ = 4,7; 95% ДИ: 1,1-20,5), в группе с фрагментацией QRS оказалась достоверно выше, чем в контрольной [10]. В случае летального исхода количество отведений с фрагментацией желудочкового комплекса оказалось больше, чем в случае благоприятного исхода (p<0,001) [11]. При благоприятном исходе фрагментация, как правило, регистрировалась в отведениях, соответствующих только 1 из стенок левого желудочка (передней, нижней или боковой), в то время как при летальном исходе чаще регистрировалась фрагментация по 2 стенкам (р<0,001) [12]. У 75,0% умерших была выявлена фрагментация по боковой стенке (в отведениях I, AVL, V5, V6) (р<0,001).

Частота обращений в ЛПУ амбулаторного звена по поводу сердечно-сосудистой патологии (в т.ч. в связи с аритмическими событиями), частота госпитализаций в основной группе оказались достоверно выше, чем в контрольной (р<0,001). При
этом, была выявлена прямая сильная корреляционная связь количества отведений с фрагментацией QRS и частоты госпитализаций (rxy = 0,77, p<0,001). Риск повторного инфаркта в сравниваемых группах значимо не различался (23,1 против 17,3%, р = 0,569).
Шансы развития состояний, требующих установки ЭКС, среди пациентов с фрагментацией были в 20,1 раз выше, чем среди пациентов без фрагментации (p<0,001, ОШ = 20,1; 95% ДИ: 6,2-65,7). Регистрация фрагментации по нижней стенке левого желудочка оказалась фактором, увеличивающим шансы имплантации ЭКС (р = 0,005; ОШ = 18,7; 95% ДИ: 2,1-167,3.

Обсуждение. По данным зарубежных авторов, фрагментация QRS-комплекса отражает рубцовые, фиброзные изменения миокарда и должна оцениваться в рамках имеющейся структурной патологии сердца [5]. В первую очередь, речь идет о прогностической значимости данного ЭКГ-признака в рамках ИБС. Yan et al. продемонстрировали достоверно более высокую вероятность развития сердечно-сосудистых событий у пациентов с ИБС и ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (>45%) в случае наличия фрагментации QRS (р = 0,036) [8]. По результатам другого исследования [2], фрагментация QRS, в отличие от патологических зубцов Q, оказалась одним из предикторов летального исхода у больных, перенесших инфаркт миокарда (период наблюдения за больными составил 34±16 месяцев).

Аналогичные результаты продемонстрировал метаанализ B.Güngör et al. [4], результаты которого были опубликованы в 2016 г. По нашим данным, в основной группе была зафиксирована достоверно более высокая общая смертность (р = 0,048), чаще регистрировались случаи внезапной смерти (р = 0,042). Частота повторных сердечно-сосудистых событий (инфаркта миокарда) в основной и контрольной группах достоверно не различалась (23,1 против 17,3%, р = 0,569).
Нами также был проведен корреляционный анализ количества отведений с фрагментацией QRS и частоты госпитализаций и получена следующая зависимость: при увеличении числа отведений отмечается рост госпитализаций (rxy = 0,77,
p<0,001), что в целом согласуется с ранее опубликованными исследованиями [6, 9]. Сопоставив отведения с фрагментацией QRS со стенками левого желудочка (V1-V4 - передняя, II, III, AVF – нижняя, I, AVL, V5, V6 – боковая), мы выявили, что фрагментация по боковой стенке достоверно чаще встречается в случае неблагоприятного исхода, по нижней стенке - в случае развития аритмических событий, потребовавших установки ЭКС. Полученные результаты согласуются с Vandenberk et al. [7], продемонстрировавших, что у больных с кардиомиопатиями с имплантированным ИКД фрагментация по боковой стенке была ассоциирована с поздней общей смертностью (HR 2.22, 95% CI 1.33–3.69), по нижней стенке – с более частым развитием жизнеугрожающих аритмий в течение 1 года (HR 2.55, 95% CI 1.28–5.07).

Выводы.
1. У пациентов, перенесших инфаркт миокарда, фрагментация QRS-комплекса является прогностически неблагоприятным маркером. Она связана с более высокой обращаемостью в ЛПУ амбулаторного звена, частотой госпитализаций с кардиологическими жалобами, частотой имплантации ЭКС (р<0,001); более высокой общей (р=0,048) и внезапной (р=0,042) смертью.
2. Фрагментация не ассоциирована с достоверно более высоким риском повторных инфарктов.
3. В случае неблагоприятного исхода отмечается большая распространенность фрагментации QRSкомплекса по отведениям и стенкам левого желудочка (р<0,001).
4. В 75% случаев летальных исходов была выявлена фрагментация по боковой стенке (р<0,001).
5. С увеличением числа отведений c фрагментацией QRS достоверно возрастала частота госпитализаций в кардиологические стационары (rxy = 0,77, p<0,001).
6. При наличии фрагментации по нижней стенке шансы развития состояний, требующих установки ЭКС, увеличивались в 18,7 раз (р=0,005)


Литература
1. Das M.K. Significance of a fragmented QRS complex versus a Q wave in patients with coronary artery disease / Das M.K., Khan B., Jacob S.et al. // Circulation. – 2006. – v. 113. - P. 2495–2501.
2. Das M.K. Usefulness of fragmented QRS on a 12-lead electrocardiogram in acute coronary syndrome for predicting mortality/ Das M.K., Michael M. A., Suradi H. // Am J Cardiol. – 2009. - v. 104 (12). – P. 1631-7.
3. Das M.K. Fragmented QRS on a 12-lead ECG: A predictor of mortality and cardiac events in patients with coronary artery disease / Das M.K., Saha C., El Masry H. et al. // Heart Rhythm. – 2007. - v. 4. – P. 1385-1392.
4. Güngör B. Prognostic Value of QRS Fragmentation in Patients with Acute Myocardial Infarction: A Meta-Analysis / Güngör B., Özcan K.S., Karataş M.B. // Annals of Noninvasive Electrocardiology. – 2016. – v. 21 (6).
5. Jain R. Fragmented ECG as a Risk Marker in Cardiovascular Diseases / Jain R., Singh R., Yamini S. et al. // Current Cardiology Reviews. – 2014. – v. 10 (3) – P. 277–286.
6. Torigoe K. The number of leads with fragmented QRS is independently associated with cardiac death or hospitalization for heart failure in patients with prior myocardial infarction / Torigoe K., Tamura A., Kawano Y. et al. // J Cardiol. - 2012. – v. 59 – P. 36–41.
7. Vandenberk B. Inferior and anterior QRS fragmentation have different prognostic value in patients who received an implantable defibrillator in primary prevention of sudden cardiac death. / Vandenberk B., Robyns T., Goovaerts G. et al. // International Journal of Cardiology. – 2017. – v. 243 – P. 223-228.
8. Yan G.H. Subclinical left ventricular dysfunction revealed by circumferential 2D strain imaging in patients with coronary artery disease and fragmented QRS complex. / Yan G.H., Wang M., Yiu K.H. et al. // Heart Rhythm. – 2012. – v. 9 (6) – P. 928-35.
9. Yıldırım E. The relationship between fragmentation on electrocardiography and in-hospital prognosis of patients with acute myocardial infarction. / Yıldırım E., Karaçimen D., Ozcan K.S. et al. // Medical Science Monitor. – 2014. – v. 20 – P. 913-919.

УДК: 612.821.6
Трубачев В.В., Трубачева В.С.
ФГБОУВО Марийский государственный университет; кафедра фундаментальной медицины; кафедра биохимии, клеточной биологии и микробиологии 424000, Россия, г. Йошкар-Ола, пл. Ленина, 1.

 

Вариабельность сердечного ритма при навязанном дыхании у спортсменов

 

Аннотация
В работе рассматривается вопрос о когнитивновисцеральной интеграции, осуществляемой в пространстве вариабельности сердечного ритма (ВСР), управляемого навязанной частотой дыхания. Исследования проведены на 32 молодых испытуемых, спортсменах и не спортсменах, в 3 минутных сеансах при ступенчатом снижении частоты дыхания от 14 до 4 раз/мин, отслеживаемом на мониторе. Связанные с дыханием медленные модуляции сердечного ритма оценивались по частотным и временным показателям ВСР. Спортсмены показали более значительную модуляцию ВСР при ступенчатом снижении частоты дыхания: мощностьLF спектра линейно нарастала и была на дыхательной частоте в несколько раз выше, чем у неспортсменов. Модуляция ВСР манифестированным дыханием свидетельствует, вероятно, о степени волевого контроля кардио-респираторным процессинга.

Ключевые слова: вариабельность сердечного ритма, волевой контроль, навязанное дыхание, спортсмены.


Контактное лицо:

Трубачев В.В.,
ФГБОУВО Марийский государственный университет; кафедра фундаментальной медицины; кафедра
биохимии, клеточной биологии и микробиологии, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Trubachev V.V., Trubacheva V.S.
Mari state University; Department of fundamental medicine; Department of biochemistry, cell biology and Microbiology. 424000, Russia, Yoshkar-Ola, Lenin square, 1.

 

Heart rate variability with forced breathing in athletes


The paper considers the question of cognitive-visceral integration undertaken in space variability heart rhythm (HRV), managed by the respiratory frequency. Studies were conducted on 32 persons, young athletes and not-athletic, in 3 minute sessions when step reducing respiration rate from 14 to 4 times/min on the monitor. Associated with breathing slow modulation of heart rate were evaluated according to the frequency and temporal indicators HRV with subsequent dispersion analysis. Athletes, which had a high level of background of sinus arrhythmia, showed a greater decrease in HR stepped modulation frequency of breathing. Increase LF spectrum linearly grew and was at respiratory frequency several times higher than that of not-athletic. Modulation depth of paced breathing presents probably the degree of volitional cardio- respiratory control processing.

Key words: heart rate variability, volitional control imposed on breathing, athletes


Contact person:

Trubachev V.V.
Mari state University; Department of fundamental medicine; Department of biochemistry, cell biology and
Microbiology. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Поиск маркеров сознательного контроля автономных регуляций (стресса, эмоций) является актуальным вопросом психофизиологии. Это объясняетсяотсутствием как общей концепции, так и убедительных экспериментальных моделей волевого контроля [1]. В статье выдвигаетсятся представление об окогнитивно-висцеральной интеграции, полученное авторами в наблюдениях биоуправляемого навязанного дыхания, когда испытуемый отслеживал дыхательную кривую определенной
частоты. Предполагалось, что спортсмены будут показывать более выраженную волевую дыхательную модуляцию ЧСС, чем не спортсмены.

Цель работы. Исследовать вариабельность сердечного ритма при навязанном дыхании у спортсменов
Материал и методы. Исследование проведено на 32 испытуемых мужского и женского пола, разделенных по 16 человек на 2 группы - спортсменов и не спортсменов. Их средний возраст составлял 22 года (21,1±2,08). Для регистрации показателей использовался ЭВМ комплекс MacLab. На запястье не ведущей руки закреплялся датчик пульса. Испытуемым, сидевшим перед экраном компьютера на расстоянии 0,6м, предлагалось контролировать свое дыхание по ритмоводителю на дисплее (в виде возрастающих и уменьшающихся столбиков разного цвета для вдоха/выдоха, высота которых была пропорциональна частоте дыхания). Испытуемые выполняли задания с 8 дыхательными ритмами (14, 10, 9, 8,7, 6,5,4дых/мин) в сеансах по 160-180сек. с интервалом между ними 30-40сек. На рис.1 представлен протокол записи и анализа ВСР. В каждой сессии записывались кардио-интервалограмма и ритм дыхания: 5 минутный фон для определения индивидуальной вариабельности, далее – 3 минутные периоды тренировки. Основным методом анализа данных было построение Фурье-спектров соответствующих отрезков записей RRинтервалов и их временной анализ [2,3]. Зависимыми переменными были изменения ритма сердца при той или иной частоте дыхания, сравнения между которыми проводились методом повторных измерений их вариаций (ANOVA). Испытуемые мотивировались заданием и оценками экспериментатора.

Результаты и обсуждение. У всех испытуемых отмечалось линейное возрастание мощности навязанных модуляций RR-интервалов при ступенчатом уменьшении частоты дыхания, достигавшее максимального значения на частотах 5-4 раза/мин
[рис.2].


Ни у одного испытуемого не наблюдалось более выраженного эффекта модуляции RR-интервалов избирательно на 6 дыханиях в минуту (0,1 Гц), описанного ранее [6]. Дисперсионный анализ показателей ВСР обнаружил существенное различие между группами. У спортсменов регистрируется зависимость между навязанными дыханиями и исходной фоновой ЧСС, сохранявшаяся при эпизодах контролируемого дыхания. В группе спортсменов мощность модуляции сердечного ритма оказалась значимо выше, чем у не спортсменов (р<0,05), свидетельствуя о более высокой ВСР у тренированных лиц [рис.3].
При медленной частоте дыхания (0,13-0,07 Гц) у спортсменов происходило формирование моноспектра ВСР высокой мощности, не встречавшееся в фоновой активности: LF/HF при 14 дыхания было 0,04; при 8 дыханиях- 70; при 6 дыханиях- 36; при 5 дыханиях- 47. На частоте дыхания «собирается» весь спектр осцилляций RR-интервалов.

Статистический анализ выявил, что у спортсменов все частоты ступенчатого дыхания с 14-10 до 5-4 раз/мин оказывают значимое влияние на ВСР (р<0,01). У не спортсменов значимые изменения ВСР начинаются при навязанном дыхании 7
раз/мин и ниже (р<0.05). Гендерное различие оказалось незначимым. Спортсмены с выраженной модуляцией LF спектра при медленных частотах дыхания обнаруживают и более высокие значения в HF спектрах, чем не спортсмены,т.е. заметный уровень синусовой дыхательной аритмии, играющую активную роль в улучшении легочного газообмена [6]. Значительная глубина модуляций HF и LF полос Фурье - спектров RRинтервалов сопровождалось при 7-5 дыханиях/мин. комфортным состоянием спортсменов. Медленные ритмы ЧСС, навязанные дыханием, снижали хеморецепторный ответ на гипоксию и гиперкапнию, увеличивая барорецепторную чувствительность [4]. При управляемом дыхании сохраняется постоянной средняя частота сердцебиений, что в условиях отсутствия физических усилий может свидетельствовать о формировании центральной команды (навязанного ритма) барорефлекторного механизма. При напряженных ритмичных респирациях происходит рекруитирование механизма барорефлекса, как большого, так и малого круга кровообращения. Этот барорефлекторный контур мало заметен в условиях свободного дыхания, но манифестируется в коротких эпизодах навязанного дыхания. В обычном состоянии элементы сознательного контроля респираторно- кардиального взаимодействия обнаруживаются в эпизодах задержки дыхания, отдельных вдохах, последовательностей медленных дыханий, напряженном дыхании и психосоматических метаморфозах дыхательных практик йогов и контроля эмоций [3,4].

Вывод. Таким образом, дыхательная модуляция ВСР может свидетельствовать, по-видимому, о степени волевого контроля сердечного ритма посредством вагусного респираторно-сердечного взаимодействия. В управлении сердечным ритмом при медленном навязанном дыхании реализуются не только сознательные усилия испытуемого, его внимание (центральные команды со стороны префронтальной коры и миндалины), но и проявляется пластичность кардио-респираторного взаимодействия, включая вагусные влияния с барорецепторов грудной клетки, легких и сердца, образуя барорефлекторный контур [3,4].


Литература
1. Сороко С.И. Нейрофизиологические и психофизиологические основы адаптивного биоуправления/ Сороко С.И.,Трубачев В.В. - СПб. Политехникасервис, 2010. - C.610
2. Трубачев В.В. Кардиореспираторная пластичность у детей при процедуре навязанного дыхания / Трубачев В.В., Горбунов А.В., Трубачева В.С.// Рос. физиол.журн. - 2016.-№4.- C. 500-511.
3. Berntson G.G. Heart rate variability: origins, methods, and interpretiveи caveats/ Berntson G.G., Bigger J.T., Eckberg D.L. et al. // Psychophysiology. - 1997. - №. - Р. 623-648.
4. Cooke W.H. Controlled breathing protocols probe human autonomic cardiovascular rhythms / Cooke W.H., Cox J.F., Diedrich A.M. et al. // Am J. Physiol., 1998. - (2 Pt 2). - Р. 709-718.
5. Turmel J. Cardiorespiratory screening in elite endurance sports athletes / Turmel J., Poirier P., Bougault V., Blouin E., Belzile M., Boulet L. // Physician. Sportsmedicine.-2012 - 40(3) - Р. 55-65.
6. Vaschillo E. Characteristics of resonance in heart rate variability stimulated by biofeedback Appl. / Vaschillo E., Vasshillo B., Lehrer P. // Psychophysiol. Biofeedback. − 2006. – v. 31(2). - Р. 129-142.

УДК: 616.12.008.318
1,2,3Терегулов Ю.Э., 1Салямова Л.Ф., 2,3Чувашаева Ф.Р., 3Терегулов А.Ю., 1Максумова Н.В.
1Казанская государственная медицинская академия - филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 420012. г. Казань, ул. Бутлерова, д.36
2Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д.49
3Государственное автономное учреждение здравоохранения «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Республики Татарстан, 420064 г. Казань, Оренбургский тракт, 138

 

Подходы к неинвазивной оценке электрофизиологических механизмов желудочковой эктопии

 

Резюме. Статья посвящена новым подходам оценки электрофизиологических механизмов желудочковой эктопии

Ключевые слова: желудочковая эктопия, желудочковая экстрасистолия, желудочковая парасистолия, автоматизм, триггерная активность, ранняя постдеполяризация, поздняя постдеполяризация, проба с физической нагрузкой, интервал QT.


Контактное лицо:

Терегулов Юрий Эмильевич
доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой функциональной диагностики КГМА-филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, заведующий отделением функциональной диагностики ГАУЗ РКБ МЗ РФ,

доцент кафедры госпитальной терапии ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России.

Адрес: 420097, Россия, г. Казань, ул. Пугачевская, д. 36, тел. +7-917-264-70-04, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. '; document.write(''); document.write(addy_text61222); document.write('<\/a>'); //-->\n Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1,2,3Teregulov Yu.E., 1Salyamova L.F., 2,3Chuvashaeva F.R., 3Teregulov A.Yu., 1Maksumova N.V.
1KSMA-Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, 
36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation,420012.
2FSBEI HE Kazan SMU MOH Russia, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation,420012.
3Republican Clinical Hospital Ministry of health Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Tr., Kazan, Russian Federation,420064.


Approaches to noninvasive assessment of electrophysiological mechanisms of ventricular ectopia


Abstract. The article is devoted to new approaches to assess the electrophysiological mechanisms of ventricular ectopia

 

Key words: ventricular ectopia, ventricular extrasystole, ventricular parasystole, automatism, trigger activity, early post-depolarization, late post-depolarization, stress test, QT interval.


Contact person:


Teregulov Yuriy Emil’evich
d.m.s., associate Professor, Head of the Department of Functional Diagnostics, KSMA-Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, Head of the Department of Functional Diagnostics of the Republican Clinical Hospital Ministry of health Republic of Tatarstan, associate Professor of the Department of Hospital Therapy FSBEI HE Kazan SMU MOH Russia, 420097, Kazan, Pugachevskaya str., 36, +7-917-264-70-04, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. '; document.write(''); document.write(addy_text96114); document.write('<\/a>'); //-->\n Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Внезапная сердечная смерть (ВСС), в настоящее время, остается крайне актуальной проблемой в России и во всем мире. Наиболее частой ее причиной в молодом возрасте являются нарушении ритма и проводимости сердца, которые могут возникать как в отсутствие структурных изменений, так и при органических поражениях сердца [9]. Наиболее распространенным желудочковым нарушением ритма сердца является желудочковая эктопия (ЖЭ). В популяции, по данным разных авторов, ЖЭ при холтеровском мониторировании (ХМ ЭКГ) выявляются в 46-89% случаев [3,7]. По клинической значимости ЖЭ можно условно разделить на доброкачественные, которые имеют благоприятное течение и не требуют лечения и потенциально опасные, которые могут вызвать желудочковую тахикардию, переходящую в фибрилляцию желудочков и приводящую к внезапной сердечной смерти. В практической медицине оценка прогностической и клинической значимости ЖЭ имеет основополагающие значение в определении тактики ведения пациента. Оценка клинической значимости основывается на анализе электрофизиологического механизма аритмии, генеза ЖЭ (коронарогенная, некоронарогенная) и гемодинамической значимости ЖЭ [11,12]. Электрофизиологический механизм лежит в основе формирования ЖЭ и ее трансформации в желудочковую тахикардию (ЖТ) и фибрилляцию желудочков [8]. В связи с этим, оценка электрофизиологического механизма развития аритмий сердца является основополагающей для прогнозирования риска развития внезапной смерти и определения подходов к лечению.

Электрофизиологические механизмы развития ЖЭ можно разделить на три группы: повторный вход волны возбуждения re-entry, усиленный автоматизм (ускоренный нормальный и аномальный); триггерная активность (ранние и поздние постдеполяризации) [8,2]. Для реализации механизма reentry необходимо наличие субстрата, вокруг которого возникает круговое движение волны возбуждения. Для ЖЭ таким субстратом чаще всего является зона постинфарктного кардиосклероза [8].

Автоматизм - способность миокардиальных клеток к спонтанной генерации потенциала действия. Одним из основных свойств автоматизма является подавление его более частой стимуляцией (overdrive). Нормальный автоматизм возникает в эмбрионально заложенных пейсмекерных клетках, синусового узла, предсердий, АВ соединения и желудочков. Аномальный автоматизм возникает в клетках миокарда, у которых максимальный диастолический потенциал снижен в
результате каких-либо причин. Это наблюдается как в волокнах Гиса Пуркинье, так и в клетках рабочего миокарда, которые в норме не обладают автоматизмом. Сниженный диастолический потенциал может обуславливать развитие блока входа в автоматический фокус с формированием парасистолии. По сравнению с нормальным автоматизмом фокус патологического автоматизма в желудочках легче подавляется блокаторами кальциевых каналов, что говорит о вовлеченности кальций зависимых процессов в формировании аномального автоматизма. Частота ритма эктопического очага при аномальном автоматизме выше, чем при нормальном [8]. Триггерная активность – это подпороговые деполяризации, возникающие во 2 и 3 фазу потенциала действия (ранние постдеполяризации - РПД) и, возникающие в 4 фазу потенциала действия (ПД), то есть непосредственно после окончания ПД (поздние постдеполяризации - ППД). При триггерной активности каждый
новый потенциал действия связан с предыдущим потенциалом [2]. Наиболее частой причиной РПД служит удлинение потенциала действия за счет врожденных, либо приобретенных причин. Критическое удлинение реполяризации наблюдается в большинстве случаев ранней постдеполяризации, хотя и не всегда [2]. Типичным примером аритмий по типу РПД являются желудочковые аритмии при синдроме удлинённого интервала QT. ППД возникает при увеличении концентрации ионов кальция в миокардиоците.

Она наблюдается в волокнах Пуркинье и миокардиальных клетках при дигиталисной интоксикации и воздействии катехоламинами. Роль кальция в генерации ППД подтверждается снижением ППД при использовании блокаторов кальциевых каналов. Не менее важна роль ионов натрия. Так, при применении антиаритмических препаратов I класса (блокаторов быстрых натриевых каналов) амплитуда ППД снижалась. Известно, что генерация ППД увеличивается
при учащении сердечно ритма [8]. Оценка электрофизиологических механизмов ЖЭ является сложной задачей и этой теме посвящено не так много работ. М.С. Кушаковский предложил выделять электрофизиологические механизмы желудочковых тахикардий на основе индукции ЖТ (экстрасистолия, учащение сердечного ритма, психоэмоциональный или физический стресс) и подавления ЖТ (электрокардиостимуляция, верапамил, лидокаин и т.д.). Так желудочковая тахикардия по механизму re-entry возникает после ЖЭ, симпатоадреналовые влияния при психоэмоциональный стрессе и физическая нагрузка не вызывает ее развития. Автоматические ЖТ провоцируются симпатоадреналовым влиянием, а триггерные - учащением сердечного ритма при физических нагрузках и психоэмоциональном стрессе [6]. Типичным примером ЖЭ, по механизму повышенного автоматизма, является парасистолия [8,6]. По данным S. Kinoshita, при обследовании пациентов с диагностированной желудочковой парасистолией, после физической нагрузки (50 приседаний) было выявлено снижение автоматизма парацентра [16]. Таким образом, было показано, что при физической нагрузке очаг автоматизма подавляется, что приводит к снижению количества ЖЭ и к их прекращению. Также известна группа стресс индуцированных ЖА, которые возникают при физической нагрузке. К таковым относятся аритмии, возникающие непосредственно во время физической нагрузки и/или в раннем восстановительном периоде [5]. В связи с этим, в качестве провокационного теста для выявления скрытых нарушений ритма рекомендовано проводить пробы с дозированной физической нагрузкой
[9,14]. В тоже время, при ускорении синусового ритма во время проведения пробы с физической нагрузкой очаги повышенного автоматизма и триггерной активности ведут себя по-разному. Очаг автоматизма подавляется более частым синусовым ритмом, то есть, при увеличении частоты ритма сердца во время нагрузочного теста эктопическая активность будет подавляться [8,6]. В тоже время, ЖЭ по механизму триггерной активности возникает при учащении сердечного ритма. Таким
образом, при пробе с физической нагрузкой активность триггерного очага усиливается, на ЭКГ появляются более частые экстрасистолы, вплоть до пароксизмов желудочковой тахикардии [14,10]. Существует мнение, что возникновение
неустойчивой желудочковой тахикардии в восстановительном периоде является неблагоприятным признаком у пациентов без структурных изменений в сердце. У пациентов с ишемической болезнью сердца появление неустойчивой желудочковой тахикардии в восстановительном периоде повышает риск внезапной сердечной смерти [17].

Очевидно, что ЖЭ по механизму РПД и ППД также должны иметь различное клиническое и прогностическое значение. Известно, что при РПД наблюдается манифестное, либо скрытое удлинение интервала QT, что значительно увеличивает
риски развития ВСС у этих больных. В связи с этим, мы предлагаем при пробе с физической нагрузкой оценивать динамику изменения интервала QTс на увеличение ЧСС. Методика оценки QT при проведении пробы с физической нагрузкой
подробно описана в более ранней нашей работе. Если при учащении сердечного ритма на физическую нагрузку происходит укорочение QTc, то такая динамика QT считается нормальной, а если QTс удлиняется – патологической [13]. Мы полагаем, что данный подход можно использовать для разделения ЖЭ по триггерному механизму на РПД и ППД. Так патологическая динамика QTc показывает, что при учащении ритма сердца происходит относительное удлинение QT, при этом вероятным механизмом ЖЭ является РПД, в то время как при ППД динамика QT будет нормальной.

Цель исследования: разработка подходов к оценке электрофизиологического механизма возникновения желудочковых нарушений ритма при проведении тестов с дозированной физической нагрузкой.

Материал и методы исследования. В исследование были включены 48 пациентов с идиопатической ЖЭ из субэндокардиального слоя миокарда выходного отдела правого желудочка (ВОПЖ), из них мужчин 29 (60,4%) и женщин 19 (39,6%),
в возрасте от 20 до 51 лет, средний возраст которых составил 39,7±10,3 лет. Из исследования исключались пациенты со структурными изменениями сердца, артериальной гипертензией, сахарным диабетом, ИБС и другими тяжелыми соматическими заболеваниями. Всем проводилось эхокардиографическое исследование, исключались пациенты с гипертрофией миокарда левого желудочка, с увеличением камер сердца, с фракцией изгнания левого желудочка ниже 50% по Симпсону, с диастолической дисфункцией желудочков сердца, легочной гипертензией, снижением локальной сократимости миокарда левого желудочка. Всем пациентам проводилось ХМ ЭКГ с определением количества ЖЭ за сутки и выявлением связи желудочковых нарушений ритма с физической активностью пациентов. Локализацию ЖЭ определяли по данным трехмерного поверхностного картирования сердца на системе «Амикард». Всем пациентам проведен тредмил-тест по стандартному протоколу Bruce. Критерии прекращения пробы с дозированной физической нагрузкой: достижение субмаксимальной ЧСС, развитие типичного приступа стенокардии, жалобы на боль в сердце, выраженную одышку, депрессия/элевация сегмента ST больше, чем на 1,0 мм, повышение АД больше 220/110 мм рт.ст., снижение систолического АД на 20 мм рт.ст., нарушение атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, появление неврологической симптоматики, а также появление желудочковых нарушений ритма сердца, таких как парных желудочковых экстрасистол, политопных желудочковых экстрасистол и появление коротких пароксизмов желудочковой тахикардии [1]. Во время всего теста проводилась непрерывная регистрация ЭКГ по 12 стандартным отведениям. Проанализировано количество ЖЭ на каждой ступени нагрузки. Всем пациентам провели измерение продолжительности интервала QT по отведению V5 на 3-й минуте каждой степени нагрузки. Для измерения длительности интервала QT мы использовали метод Е.В.Лепешкина и Б.К.Суравица (метод наклона – slope) - проведение касательной линии вдоль максимального наклона нисходящей части зубца Т до ее пересечения с изолинией. Интервал RR определяли перед комплексом QRS, где измеряли QT [10]. Корригированный интервал QTс рассчитывали по формуле Sagie [18]. По полученным данным у каждого пациента построили графики
линейной регрессии QT и QTc от RR. При прямой зависимости QTc от RR – уменьшение QTc при укорочении RR - диагностировалась нормальная реакция QT на увеличение ЧСС, а при обратной - удлинение QTc при укорочении RR – патологическая.

Методы статистической обработки. Результаты исследования обработаны с применением программы Statistica 8.0. Средние значения в исследовании представлены как M±σ. Среди методов обработки использовались простая статистика, метод построения графиков линейной регрессии. Анализ качественных данных проводился методом χ2. Результаты считали достоверными при р < 0,05.

Результаты исследования. Проба с физической нагрузкой позволила разделить пациентов на две группы в зависимости от появления (стрессиндукция) или исчезновения (стрессингибиция) ЖЭ на пике физической нагрузки. 1-ю группу составили пациенты со стрессиндуцированной ЖЭ, у которых определялось увеличение количества ЖЭ на нагрузке, появлялись парные, иногда полиморфные ЖЭ, неустойчивые пароксизмы желудочковой тахикардии. В нее вошли 29 пациентов в возрасте 51,8±12,8 лет, из них 16 (55,2%) мужчин и 13 (44,8%) женщин. Анализ QT во время физической нагрузки показал, что в этой группе пациентов наблюдалась как нормальная, так и патологическая реакция QTc. Патологическая реакция
выявлена у 5 (11,2%) пациентов, все мужчины. Нормальная реакция наблюдалась у 24 (82,8%) пациентов, из них 11 мужчин и 13 женщин. 2-ю группу составили пациенты со стрессингибированной ЖЭ, которая была определена у 19 человек,
средний возраст 47,5±12,1 лет, из них 13 (68,4%) мужчин и 6 (31,6%) женщин. У всех пациентов с повышенным автоматизмом реакция QTc на физическую нагрузку была нормальной, т.е. при учащении ритма происходило укорочение QTc.
При сравнении распределения долей мужчин и женщин при стрессиндуцированной и стрессингибированной ЖЭ гендерных различий не выявлено (р=0,536).

Клинические примеры: Пациент К, 42 года. Идиопатическая ЖЭ из субэндокардиального слоя ВОПЖ. Из анамнеза: предъявляет жалобы на ощущение перебоев в работе сердца во время быстрой ходьбы. За время суточного мониторирования ЭКГ зарегистрировано 3 коротких пароксизма мономорфной желудочковой тахикардии, с ЧСЖ 170-175 ударов в минуту (шел на работу), а также зарегистрированы частые одиночные, парные мономорфные желудочковые эктопии (всего 12340 ЖЭ), преимущественно днем, во время ходьбы, сопровождались по дневнику жалобами на перебои в работе сердца. На исходной ЭКГ (рис.1А) регистрируется частая одиночная мономорфная желудочковая эктопия, аллоритмия по типу бигеминии. При
проведении пробы с физической нагрузкой, на пике теста короткий пароксизм мономорфной желудочковой тахикардии из 3-х комплексов (рис.1Б). После чего проба была остановлена. Учитывая увеличение активности эктопического центра
на физическую нагрузку можно полагать, что механизмом ЖЭ является триггерная активность. Методом линейного регрессионного анализа изучена зависимость абсолютного QT и корригированного QTс от RR, измеренных на каждой ступени нагрузки. Графики представлены на рис.1В и рис. 1Г. Показано, что графики QT и QTc от RR имели прямую зависимость, то есть при увеличении частоты ритма сердца QT и QTc укорачивается. Таким образом, у данного пациента мы имеем нормальную реакцию QT на увеличение ЧСС и продолжительность интервала QT не влияет на индукцию аритмии. 

Пациент П., 49 лет. Идиопатическая ЖЭ из субэндокардиального слоя ВОПЖ. Из анамнеза: предъявляет жалобы на сильное сердцебиение, во время прогулки быстрым шагом, иногда сердцебиения сопровождаются кратковременными приступами головокружения. По данным ХМ ЭКГ зарегистрирована частая одиночная, парная полиморфная желудочковая эктопия (всего 6700 ЖЭ), с эпизодами аллоритмии по типу би-тригеминии, частые короткие пароксизмы мономорфной желудочковой тахикардии, которые сопровождались жалобами на головокружение, слабость. На исходной ЭКГ (рис.2А) частая одиночная мономорфная ЖЭ, аллоритмия по типу тригеминии. На пике нагрузки короткие пароксизмы ЖТ (Рис.2Б) парные полиморфные ЖЭ (рис.2В). Учитывая увеличение активности эктопического центра на увеличение ЧСС, вероятный механизм ЖЭС - триггерная активность. Графики линейной регрессии QT и корригированного QTс от RR во время физической нагрузки представлены на рис.2Г и рис. 2Д.

 

Показано, что QT от RR имеет прямую зависимость, то есть при увеличении частоты ритма сердца QT укорачивается, а QTc от RR демонстрирует обратную зависимость, т.е. при учащении ритма QTc удлиняется. Таким образом, можно полагать, что относительное удлинение QT при физической нагрузке влияет на индукцию ЖЭ. Пациент Б., 53 года. Идиопатическая ЖЭ из субэндокардиального слоя ВОПЖ.

Из анамнеза: жалобы на перебои в работе сердца. По результатам ХМ-ЭКГ, зарегистрирована частая одиночная мономорфная желудочковая эктопия (всего 9300 ЖЭ), в дневные и ночные часы, с частыми эпизодами аллоритмии по типу тригеминии (не сопровождались жалобами по дневнику). Исходно частая ЖЭС, аллоритмия по типу тригеминии (Рис.3А). На пике нагрузки ЖЭ не регистрируются (Рис.3Б). Учитывая подавление ЖЭ более частым синусовым ритмом на пике нагрузки, вероятный механизм ЖЭ - повышенный автоматизм. Методом линейного регрессионного анализа изучена зависимость абсолютного QT и корригированного QTс от RR во время пробы с физической нагрузкой. Показана прямая
зависимость QT и QTс от RR, при учащении ритма QT укорачивался, что соответствует физиологической норме. Графики представлены на рис.3В и на рис.3Г.

Пациент O., 58 лет. Идиопатическая ЖЭ из субэндокардиального ВОПЖ. Из анамнеза: жалобы на ощущение перебоев в работе сердца, преимущественно в покое. Проведено суточное мониторирование ЭКГ, на котором выявили частую мономорфную желудочковую эктопию (всего 17100 ЖЭ), с частыми эпизодами аллоритмии по типу би-тригеминии, с интервалом сцепления 0,4-0,56” и сливными желудочковыми ударами, что позволило предположить желудочковую парасистолию. В плановом порядке был проведен тест с дозированной физической нагрузкой. Исходно на ЭКГ частая ЖЭ, аллоритмия по типу битригеминии (Рис.4А). Во время проведения нагрузочного теста регистрировались поздняя ЖЭ, сливные желудочковые удары; на первой минуте выявлено 16 ЖЭ, на второй минуте 19 ЖЭ, на третьей минуте 6 ЖЭ (Рис. 4Б). На пике нагрузки при ЧСС 134 ударов в минуту, ЖЭ не регистрировались (Рис.4В). В конце восстановительного периода снова регистрировалась частая одиночная ЖЭ (30 ЖЭ в минуту на 4 минуте восстановительного периода). Учитывая подавление ЖЭ более частым синусовым ритмом на пике нагрузки, вероятный механизм ЖЭ повышенный автоматизм.

Наличие поздних ЖЭ и сливных желудочковых ударов говорит о желудочковой парасистолии, что также подтверждает повышенный автоматизм очага ЖЭ. Методом линейного регрессионного анализа изучена зависимость абсолютного QT и корригированного QTс от RR во время пробы с физической нагрузкой. Показана прямая зависимость QT и QTс от RR, при учащении ритма QT укорачивался, что соответствует физиологической норме. Графики представлены на рис.4Г и на рис.4Д.

Обсуждение. В данной работе мы попытались определить подходы к неинвазивной оценке электрофизиологических механизмов желудочковых эктопий: триггерная активность и автоматизм. ЖЭ включает желудочковую экстрасистолию (ЖЭС), парасистолию и ЖТ. И если электрофизиологический механизм парасистолии известен - повышенный автоматизм, то ЖЭС и ЖТ может возникать как за счет повышенного автоматизма, триггерной активности и механизма re entry [8,2,6]. Таким образом, можно полагать, что диагностирование типичной парасистолии со всеми известными классическими признаками может уже указать на механизм ее развития - повышенный автоматизм. Однако, известна нетипичная парасистолия (сцепленная), которая не отличается от ЖЭС при коротких записях и выявляется только после проведения различных функциональных проб, в том числе, и с физической нагрузкой [16]. Таким образом, под ЖЭС может скрываться и желудочковая парасистолия и поэтому мы предпочитаем использовать термин «желудочковая эктопия».

В основе дифференциальной диагностики электрофизиологических механизмов возникновения ЖЭ мы определили реакцию эктопического очага на учащение сердечного ритма при пробе с физической нагрузкой – автоматический очаг будет подавляться более частым синусовым ритмом, а триггерная активность усиливаться при учащении сердечного ритма. Это связано с фундаментальными основами организации электрофизиологических процессов в миокарде. Очаг автоматизма можно подавить более частой стимуляцией, это относится и к нормальному, и к патологическому автоматизму. При патологическом автоматизме эта способность может снижаться, очаг автоматизма становится более устойчивым к внешним
воздействиям, но если мы видим его подавление более частым ритмом, то можно утверждать, что мы имеем дело с очагом автоматизма.В тоже время, данный принцип не позволяет разделить электрофизиологический механизм этого очага на
нормальный и патологический автоматизм [20]. Клинический пример 4 демонстрирует, что у пациента с типичной желудочковой парасистолией из ВОПЖ происходит подавление ЖЭ при пике нагрузки, тем самым подтверждая автоматических
характер ее возникновения. 

Триггерная активность имеет в основе кальций зависимый механизм, который связан либо с удлинением ПД, либо с увеличением концентрации кальция в миокардиоцитах. При РПД удлинение ПД приводит к открытию кальциевых каналов во 2й или в 3й фазе ПД с формированием деполяризации мембраны. Все причины, которые приводят к удлинению ПД, будут активировать РПД и, соответственно, эктопическую активность. Таким образом, брадикардия, приводя к удлинению ПД, способствует развитию РПД [8]. Поэтому аритмии по причине РПД относят к брадизависимым формам нарушений ритма сердца. Однако, известно, что у пациентов с синдромом удлиненного интервала QT в более чем половине случаев развитие фатальных желудочковых аритмий возникает на физической нагрузке [14]. Этот факт объясняют симпатоадреналовым влиянием на миокард, которое увеличивается при физической активности. Однако, по нашему мнению, ведущую роль в
этом может играть относительное удлинение QT при учащении сердечного ритма. Известно, что при проведении пробы с физической нагрузкой в ответ на учащение сердечного ритма происходит укорочение интервалов QT, как абсолютных его значений, так и корригированных – нормальная реакция. При скрытых формах синдрома удлиненного QT при физических нагрузках наблюдается патологическая реакция – удлинение QTc при учащении сердечного ритма [19,4]. Мы считаем, что этот принцип может быть положен в основу разделения ЖЭ, которые возникают по механизму РПД и ППД. Можно предположить, что при РПД будет наблюдаться патологическая реакция QTс на нагрузку – относительное удлинение QT на учащение сердечного ритма (клинический случай 2), а при ППД – нормальная реакция (клинический случай 1). Таким образом, при РПД относительное удлинение QT при физической активности участвует в активации очагов ЖЭ, а при ППД удлинения не происходит и, соответственно, QT не участвует в аритмогенезе. Хотим подчеркнуть, что данный подход является только нашим предположением и требует дальнейшего изучения.

Механизм re-entry в данной работе мы не рассматривали, так как известно, что в этих случаях нагрузочный тест не индуцирует развитие желудочковых аритмий [6]. В наше исследование мы включили пациентов с идиопатической ЖЭ из ВОПЖ,
которые возникают у пациентов без структурных изменений сердца [15]. Таким образом, мы исключили влияние исходных изменения электрофизиологических свойств в миокарде, связанных с какимлибо другим патологическим процессом.
Результаты проведенного исследования показали, что пациенты с ЖЭ из ВОПЖ не однородны по электрофизиологическим механизмам – наблюдались пациенты как с стрессингибированные ЖЭ (автоматические), так и стрессиндуцированные
(триггерные). Изучение реакции QT на физическую нагрузку показало, что при автоматических ЖЭ динамика QT всегда была нормальной, тогда как при триггерных формах наблюдалась как нормальная, так и патологическая реакция. Причем при патологической реакции наблюдалась политопная, полиморфная ЖЭ (клинический случай 2), т.е. наиболее опасная ее форма, что позволило нам своевременно определить тактику лечения – проведена радиочастотная аблация очага ЖЭ.
Таким образом, оценка электрофизиологических механизмов ЖЭ имеет большое практическое значение. Она позволит в дальнейшем оценить клиническую и прогностическую значимость ЖЭ и определить подходы к лечению.


Выводы:
Проведение пробы с физической нагрузкой позволяет дифференцировать механизм желудочковой эктопии, при увеличении количества ЖЭ на пике нагрузки (стрессиндукция) – триггерная активность, при подавлении ЖЭ на пике нагрузки (стрессингибиция) – повышенный автоматизм. Имеется различная реакция интервала QT на физическую нагрузку при различных электрофизиологических механизмах ЖЭ. При повышенном автоматизме – у всех пациентов реакция нормальная. При триггерной активности в 82,8% реакция QT нормальная (возможна поздняя постдеполяризация), а 11,2% - патологическая (возможна ранняя постдеполяризация). Идиопатические ЖЭ из ВОПЖ имеют различные электрофизиологические механизмы: повышенный автоматизм и триггерная активность с нормальной и патологической реакцией QT на физическую нагрузку.


Литература
1. Аронов Д.М. Функциональные пробы в кардиологии / Аронов Д.М., Лупанов В.П. М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 328с.
2. Бокерия Л.А. Механизмы нарушений ритма сердца / Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Глушко Л.А.// Анналы аритмологии. - 2010. - №3. - С. 69-79.
3. Бокерия О.Л. Желудочковая экстрасистолия / Бокерия О.Л., Ахобеков А.А. // Анналы аритмологии. - 2015. - Т. 12. - № 1. - С. 16-24.
4. Гарипова А.Ф. Долгий QT в практике кардиолога и эндокринолога: Монография. / А.Ф. Гарипова, В.Н. Ослопов, Р.Г. Сайфутдинов и др.- Казань: ИД «МеДДок», 2016. - 260 с.
5. Жабина Е.С. Желудочковые аритмии, индуцированные физической нагрузкой / Жабина Е.С., Тулинцева Т.Э., Рыньгач Е.А., Трешкур Т.В. // Вестник аритмологии. – 2017. - №87. С. 49-54.
6. Кушаковский М.С. Аритмии сердца: Руководство для врачей-3-е изд., испр. и доп. / М.С. Кушаковский. - СПб,: ООО «Издательство Фолиант», 2004. - 672 с.
7. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование (4-е издание).- М.: Медпрактика, 2017.-502 с.
8. Мандел В.Дж. Аритмии сердца. Механизмы, диагностика, лечение. В 3-х томах. Том 2; пер с англ./ Под ред. В. Дж. Мандела. - М.: Медицина, 1996. - 480 с.
9. Ревишвили А.Ш. Всероссийские клинические рекомендации по контролю над риском внезапной остановки сердца и внезапной сердечной смерти, профилактике и оказанию первой помощи / Ревишвили А.Ш., Неминущий Н.М., Баталов Р.Е. и др. // Вестник аритмологии. 2017. – № 89. – С. 2-104.
10. Ревишвили А.Ш. Желудочковые тахикардии: современное состояние проблемы / Ревишвили А.Ш., Батуркин Л.Ю., Рзаев Ф.Г., Артюхина Е.А. // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2003. - № 1, С. 17-25.
11. Терегулов А.Ю. Дифференциальная диагностика желудочковых аритмий, индуцированных физической нагрузкой / Практическая медицина. - 2013. - №2 (67). – С. 160-163.
12. Терегулов Ю.Э. Дифференцированное лечение желудочковых аритмий, индуцированных физической нагрузкой у больных ишемической болезнью сердца / Терегулов Ю.Э., Терегулов А.Ю., Фадеев В.А. и др. // Практическая медицина. - 2013. - Т.69, №1-2(1). С.117-119.
13. Терегулов Ю.Э. Оценка интервала QT при проведении пробы с физической нагрузкой / Терегулов Ю.Э., Салямова Л.Ф., Гизатуллина А.Ф., Максумова Н.В. // Практическая медицина. - 2018. - №1(112).- С.30-36.
14. Шляхто Е.В. Внезапная сердечная смерть. Под редакцией Е.В Шляхто, Г.П Арутюнова, Ю.Н Беленкова, А.В. Ардашева - М.: ИД 2 Медпрактика-М», 2015, -704 с.
15. Шомахов Р.А. Эволюция методов диагностики и прогнозирования некоронарогенных желудочковых аритмий / Шомахов Р.А., Макаренко В.Н., Бокерия Л.А. // Креативная кардиология. – 2014. -№8(2). - С.36-47.
16. Kinoshita S. Effect of standing on ventric ular parasystole: shortening of the parasystolic cycle length. / Kinoshita S., Mitsuoka T. // Heart. 1997. Vol. 77. - 133-137.
17. Pedersen Ch. T. EHRA/HRS/APHRS Expert Consensus on Ventricular Arrhythmias / Pedersen Ch.T., Kay G.N., Kalman J., Borggrefe M. et al. // Heart Rhythm. 2014. - Vol. 11. - № 10. – P. e166 - e196.
18. Sagie A. An improved method for adjusting the QT interval for heart rate (the Framingham Heart Study) / Sagie A., Larson M.G., Goldberg R.J., Bengston J.R., Levy D. // Am. J. Cardiol. -1992. - № 70 (7). - P. 797-801.
19. Vincent G.M. Effects of exercise on heart rate, QT, QTc and QT/QS2 in the Romano-Ward inherited long QT syndrome / Vincent G.M., Jaiswal D., Timothy K.W. // Am. J. Cardiol. - 1991. - № 68. - P.498-503.
20. Wit A.L. Electrophysioogiocal foundations of arrhythmias A bridge between basic mechanisms and clinical electrophysiology / Wit A.L., Wellens H.J., Josephson M.E.. - Cardiotext publishing, Minneapolis, MN. – 2017. 689p


УДК: 616.379-008.64
Муха Н.В., Говорин А.В., Перевалова Е.Б., Зайцев Д.Н.
ФГБОУ ВО Читинская государственная медицинская академия, 672039, Забайкальский край, г.Чита, ул. Горького, 39

 

Состояние энергетического обмена у больных с сахарным диабетом 1 типа, осложненным кетоциадозом

 

Резюме. Цель исследования. Изучение содержания неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК), глицерола в плазме, а также адениловых нуклеотидов в эритроцитах крови у больных сахарным диабетом 1 типа (СД-1), осложненным диабетическим кетоацидозом (ДКА).

Ключевые слова: сахарный диабет 1 типа, диабетический кетоацидоз, адениловые нуклеотиды


Контактное лицо:

Муха Наталья Вячеславовна
доцент кафедры факультетской терапии, кандидат медицинских наук; 672027, Забайкальский край, г.Чита,
ул.Токмакова д.46 кв.111, д.т. (3022) 23-63-06, сот.тел. 8-924-272-41-28; E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Mukha N.V., Govorin А.V., Perevalova E.B., Zajtsev D.N.
Chita State Medical Academy, 672039, Zabaykalsky Krai, Chita, st. Gorky, 39. Russia

 

The state of energy metabolism in patients with diabetes mellitus type 1, complicated by ketocyadosis.

 

Abstract. Aim. Study of the content of non-esterified fatty acids, glycerol in plasma, and adenylic nucleotides in erythrocytes in patients with type 1 diabetes mellitus complicated by diabetic ketoacidosis.

Key words: type 1 diabetes mellitus, diabetic ketoacidosis, adenyl nucleotides


Contact person:

Mukha Natalya Vyacheslavovna
associate professor of the department of faculty therapy, candidate of medical sciences; 672027, Zabaykalsky Krai,
Chita, st. Tokmakova st., 46, kv.111, telephone number: (3022) 23-63-06, 8-924-272-41-28;
E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

В развитии различных патологических состояний ведущую роль занимают нарушения биологических энергетических процессов, которые в свою очередь координируют метаболические реакции клеток всего организма [2,4,7]. Важным звеном
клеточного метаболизма является адениловая система, способная реализовать выработку энергии и интегрировать последнюю с различными внутриклеточными реакциями [2,4,7]. При развитии диабетического кетоацидоза (ДКА) во всех органах
и тканях организма человека, в том числе и миокарде, развиваются острые метаболические нарушения, что лежит в основе нарушения энергетического и субстратного обменов [1,4,6,7,9]. Основным источником энергии в мышечной ткани
сердца являются жирные кислоты, которые при достаточном количестве кислорода утилизируются и, дают образование АТФ [1,2,4,6,7]. Известно, что при различных поражениях сердца развиваются значительные нарушения в уровне и
составе макроэргических фосфатов [2,5,6,10].

Цель работы. Изучить содержание неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК), глицерола в плазме, а также адениловых нуклеотидов в эритроцитах крови у больных СД-1, осложненным ДКА.
Материалы и методы. Изучено содержание адениловых нуклеотидов в эритроцитах крови у 198 больных СД–1, разделенных на три группы. Первую - составили 68 пациентов с СД-1, без ДКА; вторую - 88 с СД–1, осложненным ДКА легкой степени; третью - 42 с СД–1, осложненным ДКА умеренной и тяжелой степени. Больные 2 и 3-й групп поступали в стационар в состоянии декомпенсации заболевания. Диагноз СД-1 и степень тяжести ДКА определяли на основании соответствующих критериев национальных рекомендаций по диагностике и лечению больных СД [3]. Средний возраст пациентов составил 29,2±8,9 лет. Кровь для исследования забирали в 1-е сутки госпитализации. У пациентов 1-й группы компенсация углеводного обмена подтверждена показателями суточной гликемии, уровнем гликолизированного гемоглобина. Контрольную группу составили 32 здоровых человека без нарушений углеводного обмена и наличия факторов риска развития
сердечно-сосудистых заболеваний, сопоставимых по полу и возрасту с больными, включенными в 1, 2 и 3 -й группы. Концентрацию АТФ в эритроцитах определяли по методу П.М. Явербаума и соавт. (1984) [11], АДФ и АМФ - по H.U.Bergmeyer
(1965) [12]. Исследование проводилось до начала терапии кетоацидоза. Для оценки общего уровня НЭЖК использовали колориметрический метод определения медных солей (полуавтоматический биохимический анализатор «Stat Fax
3300», США). Для статистической обработки данных применялся пакет статистических программ Statistica 6,0. Перед проведением расчетов все вариационные ряды тестировались на нормальность при помощи метода оценки коэффициентов асимметрии и эксцесса. Распределение практически всех вариационных рядов не подчинялось критериям нормальности, поэтому в дальнейшем в анализе применялись методы непараметрической статистики. Значимость различий между группами оценивали с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни. Статистически значимыми считали различия при значениях p<0,05. Данные представлены в виде медианы и 25-го и 75-го персентилей (Ме (25;75 Р)).

Результаты и обсуждение. При изучении основных показателей энергетического метаболизма миокарда у всех больных СД-1 выявлены изменения, представленные в таблице 1.

Установлено значительное снижение содержания АТФ в эритроцитах крови во всех группах обследованных больных, более выраженное у пациентов с тяжелым ДКА, по сравнению с здоровыми лицами. Так, у пациентов с СД-1, осложненным тяжелым ДКА уровень АТФ был в 3,6 раз ниже, чем в контрольной группе (p<0,001). При этом обращает на себя внимание, что среди всех пациентов СД-1, именно в 3-й группе уровень АТФ оказался минимальным, и был существенно ниже аналогичного параметра групп СД-1, без ДКА и осложненным ДКА легкой степени на 50% и 63,8%, соответственно. Показатели АДФ и АТФ имели однонаправленный сдвиг. Уровень АДФ также снижался по сравнению со здоровыми лицами на 12,8%, 59,4% и 61,5%, соответственно в 1-й, 2-й и 3-й группах (p<0,001). Процент снижения данного параметра между группами пациентов с СД-1 без ДКА и больными СД-1, осложненным ДКА легкой и средне-тяжелой степени составил 53,4% и 55,8%, соответственно (p<0,001). Нужно отметить, что чем более выражена тяжесть ДКА, тем ниже уровень АДФ. Так, в группе пациентов СД-1, осложненного ДКА умеренной и тяжелой степени, концентрация АДФ была на 2,4% ниже (p=0,019).

Напротив, уровень АМФ был повышенным лишь в группах больных с СД-1 в стадию декомпенсации, и имеющие ДКА. Так, данный показатель у больных с СД-1, осложненный легким ДКА был выше на 80,1% и 69,1%, соответственно в группе пациентов с СД-1 без ДКА и здоровых лиц (p<0,001). При ДКА умеренной и тяжелой степени на 76,1% и 64,8%, соответственно выше представленным группам. По концентрации АМФ больные с СД-1 без ДКА статистически не отличались здоровых лиц, а пациенты с СД-1, осложненного ДКА между собой. Максимально полно отражают изменения в содержании макроэргических фосфатов у обследованных больных, коэффициенты АТФ/АДФ и АДФxАМФ/АТФ. Коэффициенты АТФ/АМФ в группе пациентов с СД-1, осложненным легким ДКА был ниже данного показателя здоровых лиц и пациентов с СД-1 без ДК на 8,2% и 7,3%, соответственно (p<0,001), а в группе больных с СД-1, осложненного умеренным и тяжелым ДКА на 19,4% и 18,6%, соответственно ((p<0,001). Обращает на себя внимание, что существенных различий данного параметра между группами контроля и СД-1без ДКА, а также 2-й и 3-й группами - не выявлено. «Фосфатный потенциал», характеризующий соотношение АДФ×АМФ/АТФ, у больных СД- 1, осложненным ДКА возрастал в 2,1 и в 2,2 раза по сравнению с 1-й группой и здоровыми лицами, соответственно (p<0,001). Нужно отметить, что в данном случае не выявлено существенных различий анализируемого показателя между группами контроля и СД-1 без ДКА, а также 2-й и 3-й группами.

Для более полной оценки обмена адениловых нуклеотидов мы использовали коэффициент энергетического заряда эритроцитов (ЭЗЭ): ЭЗ=АТФ/(АДФ+АМФ), характеризующий соотношение энергосинтезирующей и энергоутилизирующей
систем клеток [7]. Выявлено, что в группе пациентов с СД-1, осложненным ДКА данный параметр снижался на 57,6% и 62,1%, соответственно в группах легкого и умеренно-тяжелого ДКА, по сравнению с больными с СД-1 без ДКА и здоровыми лицами (p<0,001). Разницы рассчитываемого коэффициента между группами контроля и СД-1 без ДКА, а также 2-й и 3-й группами не было. Снижение величины ЭЗЭ может служить информативным прогностическим признаком тяжести патологического процесса в организме [7].
Следующим этапом нашего исследования было изучение содержания НЭЖК, глицерола в плазме больных СД-1 [таблица 2].

Установлено, что увеличение концентрации НЭЖК отмечалось у всех пациентов с СД-1 и составило 116,4%, 159,8% и 173,6%, соответственно в первой, второй и 3-й группах от аналогичного параметра контрольной группы (р<0,001). При
сравнении исследуемого показателя между пациентами с СД-1, осложненным ДКА с больными СД-1 без ДКА также выявлены статистически значимые различия (р<0,001). Так у пациентов с СД-1, осложненным ДКА умеренно-тяжелой степени уровень НЭЖК был на 49,2% выше, чем аналогичный показатель у больных с СД-1 без ДКА (p<0,001), и, на 8,8% выше соответствующей величины группы СД-1, осложненным ДКА легкой степени (p=0,035). У больных с СД-1, осложненным
умеренно-тяжелым ДКА отмечен наиболее низкий показатель концентрации глицерола. Так, величина глицерола у больных с СД-1, осложненным ДКА умеренной и тяжелой степени был ниже на 41,9% и 18,7%, соответственно по сравнению с контрольной группой и пациентами с СД-1 без ДКА (p<0,001).  Разница в исследуемом параметре между группами, осложненным ДКА составила 9,1% (p=0,017). При оценке коэффициента СЖК/ глицерол, который характеризует темпы утилизации жирных кислот, выявлено его повышение в сыворотке крови больных с СД-1. Максимальный коэффициент СЖК/ глицерол выявлен у больных СД-1 в стадию декомпенсации, осложненным ДКА. Отмечено повышение значения коэффициента у больных с СД-1, осложненным ДКА умеренно-тяжелой степени на 91,7% и 84,8%, по сравнению с больными контрольной группы и СД-1 без ДКА, соответственно (p<0,001). В группах ДКА разница данного показателя составила 13,8% (p=0,005).

Таким образом, ДКА приводит к энергетическoму дeфициту в миoкарде. Индикаторoм степeни повреждeния энергетического обмeна клеток можно считать уровень адeниловых нуклеотидов и, в первую очередь, АТФ, отражающий завершающий этап накопления энергии тканью [8]. При ДКА развиваются выраженные метаболические нарушения, которые вероятно и являются причиной формирования острой метаболической кардиопатии. В основе развития последней всегда лежит несоответствие между расходом энергии функционирующих структур миокарда, с одной стороны, и их восстановлением — с другой [1,4,6,7,9]. На основании вышеизложенного можно сделать заключение, что для больных с СД-1, осложненным ДКА характерен синдром нарушения утилизации жирных кислот миокардом. Данное состояние характеризуется увеличением содержания жирных кислот в крови при относительном уменьшении содержания глицерола [8]. Избыток жирных кислот в организме всегда отражается на метаболизме клеток сердца и может приводить к нарушению генерации энергии и, возможно, к формированию дистрофии миокарда [2,13,14,15] Действие жирных кислот формирует состояние, которое можно назвать метаболическим стресс-синдромом, основу которого составляет токсическое действие НЭЖК на клеточные структуры [13,15]. Избыток жирных кислот повышает потребление миокардом кислорода, приводит к разобщению окислительного фосфорилирования, торможению митохондриальных ферментов и снижению скорости энергообеспечения мышечного сокращения [2,14,15].

Выводы.
1. У больных с СД-1, осложненным ДКА выявлены существенные изменения в адениловой системе, характеризующиеся значительным снижением содержания АТФ, АДФ в эритроцитах, при одновременном увеличении концентрации АМФ.
2. Коэффициенты АТФ/АМФ, АДФ×АМФ/АТФ и ЭЗЭ статистически значимо изменялись в группе пациентов с СД-1, осложненным ДКА по сравнению с аналогичными показателями больных СД-1 без ДКА. Различий коэффициентов АТФ/АМФ, АДФ×АМФ/АТФ и ЭЗЭ между группами контроля и СД-1 без ДКА, а также у пациентов с СД, осложненным ДКА между собой не выявлено.

 

Литература
1. Аметов А.С. Сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания /Аметов А.С., Курочкин И.О., Зубков А.А. // Русский медицинский журнал. – 2014. - 22 (13). - С. 948-953.
2. Говорин А.В. Некоронарогенные поражения миокарда / Говорин А.В. – Новосибирск: «Наука», 2010. – 231 с.
3. Дедов И.И. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (8-й выпуск) / Дедов И.И., Шестакова М.В., Александров А.А. и др. // Сахарный диабет. – 2017. – Т.20. – № 3 (приложение) – С. 1-112.
4. Кушнаренко Н.Н. Клиническое значение содержания неэстерифицированных жирных кислот и адениловых нуклеотидов в крови больных первичной подагрой с синдромом инсулинорезистентности [Электронный ресурс] / Кушнаренко Н.Н. // Забайкальский медицинский вестник. – 2012. - № 1. – С. 4-8. – Режим доступа: http://medacadem. chita.ru/zmv (20.02.2012).
5. Меерсон Ф.З. Компенсаторная гиперфункция, гипертрофия и недостаточность сердца // Руководство по кардиологии: в 4 томах / Под ред. Е.И. Чазова.-М.,1982.-Т.1.-С. 306-329.
6. Ольбинская Л.И. Коронарная и миокардиальная недостаточность / Ольбинская Л.И., Литвицкий П.Ф. - М.: Медицина, 1986. - 272с.
7. Рубин В.И. Обмен адениловых нуклеотидов и методы его исследования / Рубин В.И., Захарова Н.Б., Целик Н.И. и др. - Саратов, 1983. - 17 с.
8. Стрюк Р.И. Прогностическая роль адренорецепции клеточных мембран в развитии гипертрофии левого желудочка у больных гипертонической болезнью / Стрюк Р.И., Длусская И.Г. // Кардиология. – 2001. – 4. – С.44–48.
9. Султанова Л.М. Диагностика и лечение кетоацидоза при сахарном диабете у детей / Султанова Л.М., Гайсина Л.Р., Шайдуллина М.Р. // Русский медицинский журнал. – 2008. – 3 (27). - С.43-45.
10. Энерт А.В. Кардиоваскулярные нарушения при сахарном диабете 1-го типа у детей и подростков (обзор литературы) / Энерт А.В., Кравец Е.Б., Иванов С.Н. // Сибирский медицинский журнал. – 2009. - 2(4). – С. 77-84.
11. Явербаум П.М. Методика определения АТФ в эритроцитах / Явербаум П.М., Издебская Л.И. // Лабораторное дело. - 1986. - №1. - С. 32-34.
12. Bergmeyer H.U. Methods of enzymatic analysis / Bergmeyer H.U. - Weinheim Verlag, Chemie, 1965. - 1963 p.
13. Goldberg I.J. Lipid metabolism and toxicity in the heart / Goldberg I.J., Trent C.M., Schulze P.C. // Cell Metab. – 2012. – Vol. 15 (6). – P. 805-812.
14. Sun X. High free fatty acids level related with cardiac dysfunction in obese rats / Sun X., Pan H., Tan H., Yu Y.// Diabetes Res. Clin. Pract. – 2012. – Vol. 95 (2). – P. 251-259.
15. Van de Weijer T. Lipotoxicity in type 2 diabetic cardiomyopathy / van de Weijer T., Schrauwen-Hinderling V.B., Schrauwen P.// Cardiovasc. Res. – 2011. – Vol. 92 (1). – P. 10–18.


УДК: 616.12:616.16
Максумова н.В., Фаттахов В.В.
Казанская государственная медицинская академия, 420012 г. Казань, ул. Бутлерова, д.36.

 

Новые подходы к неинвазивной оценке микроваскулярной патологии периферических сосудов


Целью работы явилось выявление взаимосвязи вегетативной регуляции сердечного ритма с изменениями, формируемыми на уровне микроциркуляторного звена кровообращения. Исследованы 25 человек, в возрасте от 26 до 81 года, средний возраст 53,4±12 (M±s). Пациентам проведено амбулаторное обследование с оценкой вариабельности ритма сердца (ВРС), вычислением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) и исследованием микроциркуляции.
Выявлена связь между значениями ЛПИ с показателями микроциркуляции, указывающими на повышение жесткости сосудистой стенки не только на уровне крупных сосудов, но и повышение при этом ригидности микроциркуляторной сосудистой системы. Выявлена взаимосвязь между показателями анализа ВРС и данными оценки микроциркуляции: чем вариабельность ритма ниже, с преобладанием симпатической вегетативной регуляции, тем выше тонус артериол с явлениями шунтирования крови и венозного застоя. Таким образом, оценивая вариабельность ритма сердца, лодыжечно-плечевой индекс и микроциркуляцию, можно судить о вегетативной регуляции и структурном состоянии сердечно-сосудистой системы в целом.

Ключевые слова: вариабельность ритма сердца, микроциркуляция, лазерная допплеровская флоуметрия, лодыжечно-плечевой индекс, жесткость сосудистой стенки

Контактное лицо:

Максумова Неля Василевна
кандидат медицинских наук, ассистент кафедры функциональной диагностики КГМА – филиала ФГБОУ ДПО
РМАНПО Минздрава России, тел. +79172578003, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Maksumova n.V., Fattakhov V.V.
Kazan State Medical Academy, Butlerova str., 36, Kazan, Russian Federation, 420012.

 

New views for noninvasive estimate of microvascular pathology of peripheral vessels

 

Abstract. The aim of the work was to identify the relationship of the vegetative regulation of heart rhythm with changes formed at the level of the microcirculatory blood circulation. Studied 25 people, aged 26 to 81 years old, average age of 53.4 ±
12 (M±s). Patients underwent outpatient examination with an assessment of heart rate variability (HRV), calculation of the ankle-brachial index (ABI) and the study of microcirculation. The relationship between ABI values with microcirculation indices, indicating an increase in the rigidity of the vascular wall not only at the level of large vessels, but also an increase in the rigidity of the microcirculatory vascular system. The relationship between indicators of HRV analysis
and microcirculation assessment data is revealed: the lower the rhythm variability, with a predominance of sympathetic vegetative regulation, the higher the tone of arterioles with the phenomena of shunting of blood and venous congestion. Thus, assessing the heart rate variability, the ankle-brachial index and microcirculation, one can judge the vegetative regulation and the structural state of the cardiovascular system as a whole.

Keywords: heart rate variability, microcirculation, laser Doppler flowmetry, ankle-brachial index, vessel rigidity

Contact person:

Maksumova Nelia V.
the candidate of medical Sciences, assistant of the Department of functional diagnostics KSMA,
tel: +79172578003, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Актуальность
Выявление, профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) являются первостепенной проблемой медицинской практики. В Российской Федерации (РФ) ССЗ остаются ведущей причиной смертности населения на протяжении многих десятилетий. По данным 2014 г. половина всех смертей (50,1%; среди мужчин — 44,9%, женщин — 55,4%) в стране произошла по причине ССЗ, и это около 1 млн. смертей, причем более 80% из них были связаны с ишемической болезнью сердца (ИБС) и мозговыми инсультами (МИ) [4]. Было показано, что снижение смертности от ССЗ в РФ связано со снижением распространенности факторов риска (ФР) ССЗ, таких как курение и артериальная гипертония (АГ), улучшением ранней диагностики заболеваний и повышением доступности эффективной медицинской помощи, в том числе и высокотехнологичной [7].
В связи с выше изложенным, проведение активной кардиоваскулярной профилактики на широком популяционном уровне и в ежедневной клинической практике — важнейшее условие дальнейшего снижения смертности в России. Одним из пунктов кардиоваскулярной профилактики, описанных в Российских национальных рекомендациях, является проведение ранней диагностики ССЗ. Заболевания, обусловленные атеросклерозом, начинают развиваться задолго до появления первых клинических симптомов. Больные часто умирают внезапно, вследствие несвоевременной диагностики, не получив медицинской помощи [8]. Несмотря на то, что развитие ССЗ можно объяснить наличием традиционных ФР, степень выраженности атеросклеротического процесса очень вариабельна и не всегда в точности коррелирует с уровнями ФР. В этой связи рассматривается возможность использования неинвазивных методов визуализации сосудов для уточнения степени сердечно-сосудистого риска (ССР) и улучшения его прогностической значимости. Выявление признаков субклинического атеросклероза у лиц с умеренным ССР может быть основанием для более агрессивной профилактической тактики.

Так, например, измерение лодыжечноплечевого индекса (ЛПИ) может быть использовано для дополнительной оценки ССР (уровень доказательности IIb) [8]. ЛПИ, как доказали многочисленные исследования, может служить
основой для простого, информативного и неинвазивного скрининга в диагностике заболеваний периферических артерий (ЗПА). В рамках амбулаторного обследования он более информативен чем анкетирование, сбор анамнеза и пальпаторное определение пульса на периферических сосудах. Чувствительность и прогностическая ценность привычного анамнеза в выявлении хромоты по отношению к диагностике ЗПА (гемодинамически значимый стеноз артерий нижних конечностей) составляют только 9 и 54% соответственно [17]. Вероятно, связано это с тем, что 70% из ЗПА являются бессимптомными [5]. В то же время большинство исследователей считают, что чувствительность и специфичность метода вычисления ЛПИ в выявлении ЗПА с наличием гемодинамически значимых стенозов артерий нижних конечностей составляют до 95% [18]. Именно поэтому, сравнительно доступный и простой метод вычисления ЛПИ был принят в качестве обязательного и информативного в отечественные и зарубежные рекомендации по ведению и обследованию пациентов с патологией артерий нижних конечностей [12].
По результатам проведенных нами исследований выявлена достоверная корреляция сниженного ЛПИ с числом выявленных пациентов с ИБС (r=0,15, p=0,046) и ХАН (r=- 0,56, p=0,003), а также с высокими значениями индекса курильщика
(r=-0,51, p=0,021) и повышенным уровнем общего холестерина (r=- 0,17, p=0,047).

То есть снижение ЛПИ взаимосвязано не только с факторами риска облитерирующих заболеваний (повышением уровня холестерина и высоким индексом
курильщика), но и непосредственно с развитием патологий, связанных с нарушением липидного обмена и формированием системного атеросклероза такими, как ИБС и ХАН [10].
Величина регионарного систолического давления в артериальных сосудах и величина перфузионного давления являются информативными показателями для оценки состояния периферического кровообращения. Эти показатели могут быть
определены методом ультразвуковой допплерометрии с оценкой микроциркуляторного кровообращения и допплерографии с расчетом лодыжечно-плечевого индекса [6]. Система микроциркуляции представляет собой наименьшую функциональную единицу сосудистой системы, где микрососуды прямо окружают тканевые клетки, которые они снабжают нутриентами и от которых удаляют продукты метаболизма. Структура функциональной единицы разных органов имеет свою особенность, но микроциркуляторный ее компонент состоит из микроциркуляторных сосудистых единиц типичного строения. Она состоит из артериолы, метартериолы, венул, магистрального канала (наиболее крупного капилляра -
артериоловенулярного анастомоза или шунта), истинных капилляров, а также лимфатических сосудов и нервов. Типичная микроциркуляторная единица – это тот базовый каркас, на котором строятся соединительнотканные, паренхиматозные и стромальные элементы [16]. Гемодинамика в системе микроциркуляции, особенно в её капиллярном звене, определяется как внутренними силами кровообращения, так и метаболическими потребностями кровооснабжаемых тканей [9].

Заболевания, с поражением мелких сосудов, включают артериолосклероз (истончение и поражение стенки артериол, фиброгиалиноз или липогиалиноз ее, дисфункция эндотелия) и церебральную амилоидную ангиопатию (отложение бета-амилоида). Помимо клинически явных инсультов, заболевания мелких сосудов могут лежать в основе возникновения «тихих» инсультов (инфарктов мозга). В большинстве случаев при заболеваниях мелких сосудов также клинически «тихий»
характер носят микрокровоизлияния [21]. Заболевания периферических сосудов – это маркер общего атеросклероза. У пациентов с клиническими проявлениями поражений периферических сосудов и без таковых в большинстве случаев
отмечаются также ИБС и цереброваскулярная патология. В конечном итоге, они от этого и погибают.

Ранняя диагностика патологии периферических сосудов, в том числе у лиц с СД, является важной мерой предотвращения прогрессирования заболевания, а также оценки общего сердечно-сосудистого риска [15]. Система микроциркуляции —
одна из тех важных систем, в которых различные болезни проявляются на ранних стадиях. При этом нарушения микроциркуляции могут быть не только вторичными, но и являться первопричиной многих заболеваний, определяя в дальнейшем их исход. Большое количество заболеваний неразрывно связано с теми или иными нарушениями отдельных звеньев микроциркуляции, а именно атеросклероз, артериальная гипертензия, эндотоксемия и сепсис, диабетическая микроангионефропатия и микроангиоретинопатия, венозная (венулярная) недостаточность и многие другие [15].
Метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с применением амплитудно-частотного анализа колебаний кровотока позволяет неинвазивно оценить влияние миогенных, нейрогенных и эндотелиальных компонентов тонуса микрососудов. При этом рассчитывается показатель нейрогенного тонуса прекапиллярных резистивных сосудов, миогенный тонус метартериол и прекапиллярных сфинктеров, показатель шунтирования [2] с выделением одного из гемодинамических типов микроциркуляции: нормоциркуляторный, гиперемический, спастический, стазический, застойный.
Наличие сахарного диабета (СД) увеличивает относительный риск микроваскулярной стенокардии (МВС) и внезапной сердечной смерти (ВСС) в разных этнических группах [11]. В программе «Гонолулу» по изучению заболеваний сердца
(Honolulu Heart Programme) выявили повышенный риск ВСС у лиц с СД и нарушенной толерантностью к глюкозе по сравнению с недиабетиками. Выявлены [20] существенные изменения эпиневральных сосудов, развитие артериовенозных шунтов и пролиферация новых сосудов с развитием диабетической полинейропатии. Отклонения, возникающие в регулирующих системах, предшествуют гемодинамическим, метаболическим, энергетическим нарушениям и, следовательно, являются наиболее ранними признаками неблагополучия пациента. Сердечный ритм индикатор этих отклонений, поэтому исследование вариабельности ритма сердца (ВРС) имеет важное прогностическое и диагностическое значение [1].

Ранним признаком ухудшения адаптации к нагрузкам, которое влечет за собой снижение работоспособности, служит нарушение вегетативной регуляции. Интегральным методом изучения функционального состояния организма и одновременно инструментом для оценки эффективности реабилитационных мероприятий может служить метод КИГ, основанный на математическом анализе сердечного ритма [13]. Изменения вариабельности ритма сердца предшествуют патологическим нарушениям гомеостаза. Изменение суточного биоритма расценивается как ранний диагностический критерий функциональной патологии сердечно-сосудистой системы или так называемой «предболезни». Во многих исследованиях выявлено, чем выше вариабельность ритма сердца, тем лучше уровень здоровья, выше адаптационные и резервные возможности организма, при этом при патологии и старении ВРС значительно снижается [19]. Сравнив группы пациентов с симпатикотонией, нормо- и парасимпатикотонией, мы выявили достоверно большее количество заболеваний ССС у пациентов с преобладанием симпатической регуляции (p=0,001). Пришли к заключению, что анализ вариабельности ритма сердца высокоэффективен в выявлении пациентов группы риска по сердечно-сосудистой патологии. Наиболее интересным и важным в ранней диагностике заболеваний явилась достоверная корреляция между количеством выявленной патологии сердечно-сосудистой системы и показателями вегетативного тонуса (r=-0,35, p=0,005) и уровня адаптации (r=0,26, p=0,039). Установили, что сердечно-сосудистые заболевания встречаются чаще при
симпатикотонии и снижении уровня адаптации. Такая зависимость обусловлена формированием достоверной корреляции вегетативного тонуса и уровня адаптации с числом выявленных случаев АГ (r=-0,36, p=0,004 и r=0,30, p=0,014
соответственно) и нарушений ритма сердца (r=-0,07, p=0,018 и r=0,1, p=0,043 соответственно). Эти данные еще раз подтверждают наше предположение о том, что пациенты с симпатикотонией и различными уровнями дезадаптации относятся к группе риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний. Корреляция с уровнем сердечнососудистого риска SCORE также выявлена и для вегетативного тонуса, и для уровня адаптации (r=-0,40, p=0,001 и r=0,47, p˂0,001 соответственно) [10].

Цель работы: выявить взаимосвязь вегетативной регуляции сердечного ритма с изменениями, формируемыми на уровне микроциркуляторного звена кровообращения.
Материал и методы исследования: Исследованы 25 человек, в возрасте от 26 до 81 года, средний возраст 53,4±12 (M±s). Из них мужчин 9, в возрасте от 40 до 64 лет, средний возраст 49,9±7,5 (M±s). Женщин 16, в возрасте от 26 до 81 года, средний возраст 55,4±13,7 (M±s). Пациентам проведено амбулаторное обследование с оценкой вариабельности ритма сердца, вычислением лодыжечно-плечевого индекса и исследованием микроциркуляции. Данные методы выбраны как доступные, неинвазивные, легко выполнимые и высокоинформативные на этапе скрининга для дальнейшего персонифицированного ведения пациентов.
Методы исследования. Для оценки микроциркуляции применялся «Прибор для оптической неинвазивной диагностики «ЛАКК-М» ООО НПП «ЛАЗМА», г. Москва, осуществляющий лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ) с оценкой кровотока, регуляции и тонуса микрососудов, а также оптическую тканевую оксиметрию (ОТО) - определяющую потребление кислорода тканями. Пульсоксиметрия - сатурация кислородом гемоглобина. Результаты классифицировались по типам микроциркуляции периферического кровообращения, исследованных методом ЛДФ и описанных Р.В. Горенковым и соавт. (2006) [3]. Исследование вариабельности ритма сердца уровня адаптации и вегетативного тонуса с помощью метода кардиоинтервалографии (КИГ) с использованием комплекса диагностики функциональных изменений сердечного ритма «Кардиоанализатор «Эксперт-01», произведенного ЗАО «НПО «Маркиз», Санкт-Петербург.

Вегетативный тонус и ВРС оценивались по статистическим показателям вариабельности ритма сердца: RRNN, SDNN, CVr, RMSSD, NN5O, PNN5O; графическим показателям: данным гистограммы, скаттерограммы; показателям спектрального анализа: HF, LF, VLF, TP, LF/HF, IC; показателям вариационной пульсометрии по Р.М. Баевскому: М, δ, Мо, ВР, АМо, ИВР, ВПР, ИН, ПАПР. Классификацию состояния вегетативного тонуса проводили на основании разработанных нами критериев, с выделением нормо-, симпатико-, парасимпатикотонии [10].
Вычисление лодыжечно-плечевого индекса проводилось методом автоматической тонометрии с применением тонометра Omron с измерением АД на правой и левой плечевых, задних большеберцовых и артериях тыла стопы. Для выделения групп пациентов определяли снижение ЛПИ (менее 0,9), пограничное снижение (0,9-0,99), нормальные значения (1-1,29) и повышение значений (более 1,3) ЛПИ. Расчеты и графические иллюстрации выполнены с помощью электронной таблицы Microsoft Excel 2010. Результаты исследования обработаны на персональном компьютере с применением программ STATISTICA 8.0 и BIOSTAT. Округление цифровых величин проводили до значимых значений. Средние значения в исследовании представлены как M±σ. Оценка нормальности распределения количественных признаков проводилась по критериям Колмогорова-Смирнова. Анализ взаимозависимостей проводили методом ранговой корреляции Спирмена. Различие между изучаемыми параметрами признавалось достоверным при р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение. Все пациенты были определены в одну из групп по результатам анализа вариабельности ритма сердца. Выявлено 9 человек с симпатикотонией, 4 человека с парасимпатикотонией, 12 человек с нормотонией. На основании значений лодыжечно-плечевого индекса выявлено 2 пациента с пограничным снижением, 18 человек с нормальным, 5 человек с повышенным уровнем ЛПИ. При исследовании микроциркуляции анализировались показатели, полученные в разных исследованных отделах головы и тела, но основное значение придавалось данным, полученным на нижних конечностях. Были выделены пациенты с нормоциркуляторным гемодинамическим типом микроциркуляции – 5 человек, гиперемическим гемодинамическим типом микроциркуляции – 4 человека, спастическим гемодинамическим типом микроциркуляции – 11 человек, из них у 6 человек диагностирована ригидность сосудистой системы, стазическим гемодинамическим типом микроциркуляции – 2 человека, застойным гемодинамическим типом микроциркуляции – 3 человека. На сегодняшний день нет единых подходов в классификации микроциркуляторных изменений, поэтому сопоставление непараметрических данных пациентов в виде гемодинамических типов микроциркуляции с вегетативным тонусом или с уровнями изменения ЛПИ не проводилось. Анализ проведен на основе сопоставления параметрических показателей, полученных при проведении всех трех видов обследования с последующим анализом выявленных корреляционных связей. Выявлена прямая корреляционная связь между значениями ЛПИ со средним арифметическим значением показателя микроциркуляции – М (r=0,99; p=0,039), с уровнем резерва капиллярного кровотока – РКК (r=0,98; p=0,013) и отрицательная корреляционная зависимость с исходным значением показателя микроциркуляции при проведении окклюзионной пробы – М исх (r=0,99; p=0,018). Эти данные указывают на повышение жесткости сосудистой стенки не только на уровне крупных сосудов, определяемой методом вычисления ЛПИ, но и повышения ригидности микроциркуляторной сосудистой системы (артериолосклероз приносящих сосудов) с замедлением кровотока и восстановлением просвета сосудов на уровне метаартериол, капиллярного звена и венул. Приведенные данные могут свидетельствовать о факте склероза, амилоидоза или повышения жесткости и ригидности генерализованно, с вовлечением как крупных сосудов, так и микроциркуляторного звена кровообращения. Выявлена отрицательная корреляционная взаимосвязь между показателями анализа ВРС: SDNN, RMSSD, pNN50, TP с М, М восст(восстановление значения М после окклюзионной пробы) и индексом эффективности микроциркуляции (ИЭМ) (p<0,05). То есть чем более развита вегетативная регуляция с полноценным вкладом обоих вегетативных звеньев, тем ниже тонус артериол, лучше венозный (венулярный) отток. При этом положительная реакция сосуда на его сдавление: после снятия окклюзии он лучше «расправляется» и компенсаторно расширяется, выше вклад дыхательных парасимпатических волн в микроциркуляторную регуляцию.

То есть, чем вариабельность ритма ниже, с преобладанием симпатической вегетативной регуляции, тем выше тонус артериол с явлениями шунтирования крови и венозного (венлярного) застоя и повышением показателя М. Сосуды хуже восстанавливают свой просвет в ответ на компрессию (Мвосст). Индекс эффективности микроциркуляции, указывающий на взаимосвязь активных и пассивных механизмов регуляции кровотока в системе микроциркуляции крови, так же повышается, что свидетельствует о меньшем вкладе дыхательных и сердечных волн в регуляцию микроциркуляции. Выявлена взаимосвязь спектральных характеристик анализа вариабельности ритма сердца LF, LF/HF с формированием положительной корреляционной связи со средним арифметическим значением показателя микроциркуляции М (p<0,05), и отрицательной связи волн HF с этим же показателем. То есть чем больше вклад симпатических низкочастотных волн регуляции в сердечную деятельность, тем, очевидно, выше и симпатическая регуляция всего сосудистого русла с повышением тонуса артериолярного звена и формированием венозного (венулярного) застоя. Также интересна достоверная положительная корреляционная связь среднего арифметического значения показателя микроциркуляции М с возрастом, свидетельствующая о росте сосудистого тонуса с увеличением возраста. Об аналогичной связи между показателями симпатической регуляции с возрастом описано в наших предыдущих работах [10]. Все эти данные могут указывать на повышение жесткости сосудистой стенки, ее ригидности, снижения эластичности не только из-за органических причин и патологии, сопутствующей некоторым заболеваниям (сахарный диабет, например), но и о снижении активности вегетативной регуляции с увеличением возраста.

В дальнейшем планируется про- должить данное направление исследований с внедрением метода оценки скорости пульсовой волны и индекса CAVI для полноценного определения жесткости сосудистой системы, регистрацией сфигмограммы, позволяющей более достоверно оценить гемодинамическую значимость стенозов и окклюзий сосудистого русла.

 Выводы:

Анализ вариабельности ритма сердца информативен не только для характеристики вегетативной регуляции сердечной деятельно- сти, но и уровня регуляции тонуса крупных сосудов и микроциркуляторного звена. При повышении жесткости сосудистой стенки по данным вычисления лодыжечно-плечевого индекса, в микроциркуляторном русле так же выявляется ригидность сосудов приносящего звена (артериолосклероз). Проведение анализа вариабельности ритма сердца в комплексе с оценкой лодыжечно-плечевого индекса и исследованием микроциркуляции позволяет получить данные о состоянии системы регуляции сосудистого тонуса, наличии признаков стеноза и окклюзий, а значит признаков системного атеросклероза, повышения жесткости сосудистой стенки, как проявление заболеваний у пациента, которые до этого могли быть не выявлены.

 

Литература.

1. Баевский, Р.М. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем (ч. I) / Р.М. Баев- ский, Г.Т. Иванов, Л.В. Чирейкин и др. // Вестник аритмологии. – 2001. - №24. – С.65-87.

2. Бархатов И.В. Применение лазерной допплеровской флоуметрии для оценки нарушений системы микроциркуляции крови человека // Казанский медицинский журнал. - 2014. - Вып. 1, т. 95.

3. Горенков Р.В., Рогаткин Д.А., Карпов В.И. и др. Практическое руководство по применению прибора «Спектротест» в типовых задачах различных областей медицины. — М.: НПП «Циклон-тест», 2007. — 66 с.

4. Демографический ежегодник России. 2015: Стат. Сб. Росстат. – М., 2015, 263с.

5. Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий. Рекомендации Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. - М., 2007., 127 с

6. Зубкова, С.Т. Некоторые аспекты диагностики и лечения диабетических ангиопатий / С.Т. Зубкова // Здоровье Украины. – 2003. - №68

7. Калинина А.М., Ипатов П.В., Кушунина Д.В., Егоров В.А., Дроздова Л.Ю., Бойцов С.А. Результаты выявления болезней системы кровообращения при диспансеризации взрослого населения: опыт первых 2 лет. 2016;88(1):46-52

8. Кардиоваскулярная профилактика 2017. Российские национальные рекомендации. Российский кардиологический журнал. 2018;(6):7-122.

9. Козлов В.И. Гистофизиология системы микроциркуляции // Регионарн. кровообр. и микроцирк. — 2003. — №3. — С. 79–85

10. Максумова Н.В. Раннее выявление соматических заболеваний и оценка уровня адаптации у ветеранов боевых действий на амбулаторном этапе обследования: автореферат дис. ... канд. мед. наук / Воен.-мед. акад. им. С.М. Кирова. – Санкт-Петербург, 2017

11. Материалы руководства ESC/EASD 2007 г. «Сахарный диабет, предиабет и сердечно-сосудистые заболевания» (Guidelines on diabetes, pre- diabetes, and cardiovascular diseases). Оригинальный текст документа опубликован в журнале European Heart Journal 2007; 28 (1): 88-136. Ж. "Рациональная фармакотерапия". 2007, 12, № 4. http://rpt.health-ua. com/article/132.html/

12. Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией (Российский cогласительный документ). Часть 1. Периферические артерии. – М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2010. – 176 с

13. Погодина, Т.Г. Основы медико-психологической реабилитации лиц опасных профессий / Т.Г. Погодина, А.А. Зуйкова, В.А. Балчугов. – Н.Новгород, 2007. – С. 5-11

14. Поленов С.А. Основы микроциркуляции // Регионарн. кровообр. и микроцирк. — 2008. — №1. — С. 5–19

15. Фаттахов В.В., Максумова Н.В. Микроваскулярные изменения при за- болеваниях нижних конечностей. Первый съезд хирургов Приволжского федерального округа (с международным участием). Н.Новгород. 2016. С. 15-16

16. Фаттахов В.В. Максумова Н.В. Неинвазивные методы выявления микроваскулярной патологии. Ж. Практическая медицина, 2018, № 1 (112)/2018. С. 43-48.

17. Criqui, M.H. The sensitivity, specificity, and predictive value of traditional clinical evaluation of peripheral arterial disease: results from noninvasive testing in a defined population / M.H. Criqui, A. Fronek, M.R. Klauber et al. // Circulation. - 1985. – V. 71 (3). – P.516–522

18. Hummel, B.W. Reactive hyperemia vs treadmill exercise testing in arterial disease / B.W. Hummel, B.A. Hummel, A. Mowbry et al. // Arch. Surg. 1978. – V. 113 (1). – P.95–98

19. Kannel, W.B. Heart rate and cardiovascular mortality: the Framingam study/W.B. Kannel, C. Kannek, R.S. Paffenbarger et al. // Am. Heart J. – 1987. - V. 113. - P.1489-1494.

20. Tesfaye S., Malir R.A., Harris N. et al. Arteriovenous shunting and proliferating new vessels in acute painful neuropathy of rapid glycaemic control (insulin neuritis). Diabetologia. 1996; 39: 329-335

21. Werring D.J., Coward L.J., Losseff N.A., et al. Cerebral microbleeds are common in ischemic stroke but rare in TIA. Neurology. 2005; 65; 1914-191

 

 

УДК: 001.891.573
1,2Мангилева Д.В., 1Докучаев А.Д., 1,2Хамзин С.Ю.,
1,2Чумарная Т.В., 1,2Соловьева О.Э.
1Институт иммунологии и физиологии УрО РАН, 620049, Екатеринбург, Первомайская 106
2Уральский федеральный университет, 620002, Екатеринбург, Мира 19

 

Исследование влияния постинфарктного рубца на динамику спиральных волн в моделях левого желудочка сердца человека

 

Спиральные волны электрического возбуждения в миокарде могут вызывать сердечные аритмии. Известно, что структурная и функциональная неоднородность ткани миокарда являются одними из основных факторов, влияющих на динамику спиральных волн. В данной работе мы изучали динамику спиральных волн в моделях левого желудочка (ЛЖ) сердца человека с реалистичной геометрией в зависимости от трансмуральной глубины постинфарктного рубца в стенке ЛЖ. На основе данных эхокардиографии мы построили две модели геометрии ЛЖ с усредненными параметрами, наблюдаемыми для нормального сердца и для сердца пациентов с дилатационной кардиомиопатией. В обеих моделях мы сформировали постинфактные рубцы различной площади и варьировали трансмуральную глубину рубца в стенке ЛЖ. В отсутствие рубца в обеих геометрических моделях ЛЖ мы наблюдали стабилизацию спиральных волн. В моделях ЛЖ с постинфарктным рубцом динамика спиральных волн зависела от геометрии ЛЖ. Так, в случае нормальной геометрии ЛЖ, спиральная волна исчезала при трансмуральном рубце с глубиной в 2/3 толщины стенки или полностью трансмуральном рубце. В модели ЛЖ с ДКМП-геометрией при всех глубинах рубца наблюдался разрыв спиральной волны (фибрилляция ЛЖ) спустя 10-15 секунд времени симуляции.

Ключевые слова: постинфарктный рубец, спиральные волны, левый желудочек сердца


Контактное лицо:

Мангилева Дарья Владимировна
Младший научный сотрудник лаборатории трансляционной медицины и биоинформатики ФГБУ ИИФ УрО
РАН. г. Екатеринбург ул. Первомайская, 106, тел +7(902)4101990., Почта: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1,2Mangileva D., 1Dokuchaev A., 1,2Khamzin S.,
1,2Chumarnaya T., 1,2Solovyova O.
1Institute of Immunology and Physiology, 620049, Yekaterinburg, Pervomayskaya 105
2Ural Federal University, 620002, Yekaterinburg, Mira 19

 

Investigation of the effect of postinfarction scar on the dynamics of scroll waves in models of the human heart left ventricle

 

Spiral or scroll waves of electrical excitation in the myocardium can cause cardiac arrhythmias. It is known that the structural and functional heterogeneity of myocardial tissue is one of the key factors affecting the drift of the scroll waves. In this paper, we studied the dynamics of scroll waves in realistic anatomical models of the left ventricle (LV) of a human heart depending on the geometry of the LV and the depth of the postinfarction scar in the LV wall. Based on ultrasound data, we built two models of LV geometry with averaged parameters observed for normal heart and for the heart of patients with dilated cardiomyopathy. In both models, we formed postinfarction scars of various sizes and varied the transmural depth of the scar in the LV wall. In the
absence of myocardial infarction, scroll waves were stable and independent of the LV geometry. In LV models with postinfarction scar, the geometry of the LV influenced the dynamics of the scroll waves. In case of normal geometry, the scroll waves disappeared with a depth of 2/3 or fully transmural scar. In the LV model with dilated cardiomyopathy geometry, at all depths of the scar, a scroll wave break-up (LV fibrillation) was observed after 10–15 seconds of the simulation.

Key words: post-infarction scar, spiral waves, the left ventricle of the heart

Contact person:

Mangileva Daria
Junior researcher at the laboratories of translational medicine and bioinformatics of Institute of immunology and
physiology UB RAS, Yekaterinburg, Pervomayskaya str., 106, Tel: +7(902)4101990, E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Введение. Желудочковые аритмии являются одной из основных причин смертности среди населения всего мира [14]. Частой причиной сердечных аритмий являются спиральные волны возбуждения миокарда, возникающие вследствие различных причин. Было показано, что спиральная волна может "заякориться" и вращаться вокруг небольших артерий или участков соединительной ткани в миокарде [2]. Спиральные волны также могут возникать из-за эктопической активности миокарда [5]. Было показано, что динамика спиральных волн зависит от геометрии желудочков и анизотропии ткани, обусловленной ориентацией волокон миокарда [7], неоднородностью клеток миокарда [9], наличием фиброза [7] и другими факторами. После инфаркта миокарда формируется рубцовая ткань, которая не проводит возбуждение, и окружена областью с измененными электрофизиологическими свойствами (“серая зона” или граничная зона). Для “серой зоны” характерны более медленная, чем в норме, скорость проведения возбуждения и большая длительность потенциала действия, обусловленная уменьшением проводимости ряда ионныхканалов в кардиомиоцитах [11].
Такая ткань может являться аритмогенным субстратом, способствуя формированию нескольких спиральных волн, которые вращаются вокруг рубца [1]. В данном исследовании мы сфокусировались на изучении влияния трансмуральной
глубины постинфарктного рубца на динамику спиральных волн в рамках анатомических моделей ЛЖ, построенных на основе эхокардиографических изображений сердца, полученных у пациентов двух групп: пациентов с нормальной геометрией сердца, типичной для здоровых людей, и пациентов с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП), страдающих хронической сердечной недостаточностью.

Цель исследования. Изучить влияние глубины постинфарктного рубца и геометрии ЛЖ на динамику спиральных волн.
Материалы и методы. Модель геометрии ЛЖ Для построения реалистичной геометрии ЛЖ мы использовали эхокардиографические изображения сердца в 4-камерной проекции, полученные у 25 здоровых добровольцев и 25 пациентов с дилатационной кардиомиопатией. На УЗИ сердца с помощью спекл-трекинг технологии были автоматически выделены суб-эндокардиальная и суб-эпикардиальная границы ЛЖ (рис. 1 A1).

Контуры ЛЖ были оцифрованы и на их основе получены параметры осесимметричной модели ЛЖ [10]. Для построения такой модели используются следующие параметры: высота ЛЖ (Z), толщина стенки на экваторе (L), толщина стенки на верхушке (H), радиус на экваторе (Rb), эллиптичность формы ЛЖ (e) и угол усечения Ψ 0 (рис. 1 B). Для нахождения параметров осесимметричной модели наиболее близко описывающих реальную форму ЛЖ была решена задача оптимизации. Рисунок 1 (A2) показывает контуры геометрической модели и реального ЛЖ. Ошибка модели рассчитывается как функция от площадей лежащих внутри соответствующих контуров: 

где S – площадь под контуром реального ЛЖ, S – площадь под контуром модельного ЛЖ, а J - является мерой близости между изображением УЗИ и осесимметричной моделью ЛЖ (коэффициент Дайса). Применив этот алгоритм к совокупности изображений ЛЖ в каждой группе, мы получили значения параметров для каждого ЛЖ в группах и, соответствующие полученным выборкам средние значения параметров и диапазоны их изменения для каждой группы пациентов. Усредненные значения параметров использовались для построения нормальной и патологической геометрических моделей ЛЖ (см. таблицу 1).

Моделирование постинфарктного рубца и “серой зоны” Для каждой из геометрий (нормальной и патологической) ЛЖ, нами было рассмотрено 2 примера постинфарктного рубца различного размера. Рубцы имели идеализированную эллиптическую форму с центром в срединном сегменте субэндокардиальной поверхности ЛЖ. Сначала мы задали размеры рубцов для нормальной геометрии ЛЖ таким образом, чтобы в случае полностью трансмурального инфаркта объем рубца составлял 15% или 20% от объема миокарда ЛЖ. Вокруг рубцов были построены области “серой зоны” с объемом, равным объему рубца (15% и 20% в нормальной геометрии).

Таким образом, для нормальной геометрии ЛЖ было рассмотрено 2 примера постинфарктного рубца и “серой зоны” с общей зоной повреждения 30% и 40% объема миокарда ЛЖ, соответственно. В ЛЖ с патологической геометрией мы использовали точно такие же рубцы и “серую зону”, чтобы оценить влияние геометрии ЛЖ на динамику спиральных волн при одинаковой геометрии поврежденной зоны ЛЖ. Заметим, что при этом доли рубцовой и “серой зоны” в патологической геометрии были меньше, чем в нормальной геометрии (10% и 12% объема миокарда ЛЖ, соответственно), что соответственно давало меньшую общую долю поврежденного миокарда (20% и 24% объема миокарда для патологической геометрии, соответственно, см. таблицу 2). Полученные размеры поврежденных постинфарктных участков миокарда соответствовали наблюдаемым экспериментальным данным [15,16,17,18].


Глубина рубца и “серой зоны” варьировалась от 0 (отсутствие рубца) до 1 (полностью трансмуральный рубец) и были рассмотрены следующие значения параметра трансмуральности: 0 (0%), 1/3 (33% толщины миокарда), 2/3 (66%) и 1 (100%) (см. рис. 2 А).


Электрофизиологическое моделирование. Распространение волны возбуждения в ЛЖ описывается дифференциальным уравнением реакциидиффузии в частных производных:

где: Vm -  трансмембранный по тенциал клеток миокарда;  - диффузионный компонент, описывающий распространение волны возбуждения  в  миокарде; -  реакционный
компонент, описывающий трансмембранные ионные токи в клетках миокарда, задаваемые клеточной ионной моделью TNNP'06 [13];Iion представляет собой сумму ионных токов, D представляет собой тензор проводимости, характеризующий анизотропию ткани. Компоненты тензора D были выбраны такими, чтобы скорость распространения волны возбуждения вдоль и поперек волокон составляли соответственно 0.7 мм/мс и 0.175 мм/ мс. 

Для каждого типа ткани ЛЖ (здоровый миокард, рубец и “серая зона”) были заданы свои электрофизиологические свойства. Для моделирования здорового миокарда была использована модель TNNP'06 с базовыми значениями параметров. Электрическая активность “серой зоны” смоделирована с использованием ионной модели TNNP'06, модифицированной в соответствии с работой [4], а именно была уменьшены амплитуды INa тока на 15%,
тока I CaL на 20%, тока IKr на 30%, IKs тока на 80%, I K1 тока на 70% и Ito тока на 90%. Такое клеточное ремоделирование привело к увеличению длительности потенциала действия в “серой зоне” по сравнению с областью здорового миокарда. Область рубца была смоделирована как невозбудимый и электрически непроводящий материал. Рисунок 2B показывает смоделированные потенциалы действия в нормальном миокарде и в “серой зоне”. Для инициации спиральных волн мы использовали протокол S1-S2 со стимуляцией ЛЖ на противоположной стороне стенки по отношению к центру рубца (см рис. 2 С). Расчеты были выполнены с использованием явной конечно-разностной схемы на суперкомпьютере «Уран» ИММ УрО РАН.

Результаты и обсуждение. Средние значения параметров идеализированной осесимметричной модели геометрии ЛЖ достоверно различались для групп здоровых людей и пациентов с ДКМП. Как продольные (длинная ось, Z), так и  поперечные (короткая ось, Rb) размеры ЛЖ были значительно больше в группе ДКМП. Индекс эллиптичности e был меньше в группе ДКМП, что указывает на различную кривизну стенки ЛЖ в группах, что может быть существенным признаком, влияющим на динамику спиральной волны в ЛЖ (см. табл. 1). Объем ЛЖ в норме был меньше объема ЛЖ при ДКМП в три раза. При отсутствии постинфарктного рубца спиральные волны были стабильными в течение времени моделирования (20 с) как в модели с нормальной геометрией ЛЖ, так и в модели с патологической геометрией. Центр спиральной волны (филамент) практически не сдвигался с места ее запуска.
При наличии 15% постинфарктного рубца в модели с нормальной геометрией ЛЖ мы наблюдали дрейф спиральной волны в течение 1-2 секунд к постинфарктному рубцу, после чего филамент дрейфовал вокруг зоны постинфарктного рубца. В процессе дрейфа (на 2 секунде) с противоположной стороны инфарктного рубца возникала вторая спиральная волна, которая также дрейфовала вокруг зоны рубца. Такая картина наблюдалась в течение 20 с моделирования при каждой
глубине рубца (1/3, 2/3, 1). При наличии 20% рубца динамика спиральных волн радикально изменилась при трансмуральной глубине рубца 2/3 и 1. В этом случае вторая волна вращалась в противоположном направлении к исходной, что
приводило к аннигиляции спиральных волн. При рассмотрении динамики спиральных волн на модели ЛЖ с патологической геометрией во всех рассмотренных случаях инфаркта после возникновения второй волны (на 2 секунде) через некоторое время возникало еще несколько волн и через ~10 секунд после начала моделирования происходил разрыв волн, т.е. возникала фибрилляция ЛЖ. Такая картина наблюдалась независимо от размера рубца и его глубины.
В наших вычислительных экспериментах с различными размерам и инфарктной зоны в ЛЖ филамент спиральной волны дрейфовал в сторону постинфарктного рубца. Процесс дрейфа сопровождался возникновением новых волн на “серой зоне”. Эти результаты соответствуют ранее полученным результатам [2]. Неожиданным результатом оказалась аннигиляция спиральных волн в двух экспериментах с большой трансмуральной глубиной рубца в модели с нормальной геометрией ЛЖ. Для его объяснения необходимо провести дальнейшие исследования. Несмотря на одинаковые геометрические размеры постинфарктного рубца и одинаковый протокол запуска спиральной волны, использованные для обеих моделей, мы наблюдали значительные различия в поведении волн в моделях с существенно различными геометриями ЛЖ.

Выводы.
В случае нормальной геометрии ЛЖ возникает только две спиральные волны, которые вращаются вокруг постинфарктного рубца.  При значительно большем объеме ЛЖ возникает много волн с их последующим разрывом, т.е. наблюдается фибрилляция ЛЖ. Геометрическое ремоделирование ЛЖ при сердечной патологии само по себе может являться аритмогенным фактором, усугубляющим последствия постинфарктной неоднородности миокардиальной ткани.

Благодарности Работа была выполнена в рамках госзадания ИИФ УрО РАН (тема № АААА-А18-118020590031-8), поддержана грантами РФФИ (№18-29-13008) и Правительства РФ (Постановление № 211 от 16.03.2013, соглашение 02.A03.21.0006). При проведении работ был использован суперкомпьютер «Уран» ИММ УрО РАН.

 

Литература
1. Arevalo H. Tachycardia in post-infarction hearts: insights from 3D imagebased ventricular models/ Arevalo H., Plank G., Helm P., et al.// PLoS One. – 2013. – v.8(7). – P. 68-72.
2. Davidenko J. M. Stationary and drifting spiral waves of excitation in isolated cardiac muscle / Davidenko J. M.// Nature. – 1992. – v. (355). − P. 249 – 351.
3. Defauw A. //Phys Rev E Stat Nonlin Soft Matter Phys. − 2013. – v. (88). – P. 62 - 70.
4. Decker K. F. Ionic mechanisms of electrophysiological heterogeneity and conduction block in the infarct border zone/ Decker, K. F., Rudy, Y. // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. – 2010. – v. (299). – P. 1588-1597.
5. Bub G. Spontaneous initiation and termination of complex rhythms in cardiac cell culture / Bub G. et al. //J. Cardiovasc. Electrophysiol. – 2003. – v.(14). – P. 229
6. Mahmarian J. J. Quantification of infarct size by 201Tl singlephoton / Mahmarian J. J., Pratt C. M., Borges-Neto S. et al.// Circulation. −1988. – v.78(4). – P.831-839.
7. Kazbanov I.V. Effects of Heterogeneous Diffuse Fibrosis on Arrhythmia Dynamics and Mechanism / Kazbanov I.V. //Scientific Reports. – 2016. – v. (6). – P. 208.
8. Kharche S. A. Computer Simulation Study of Anatomy Induced Drift of Spiral Waves in the Human Atrium / Kharche S. A.// BioMed Research International. − 2015. – v.(1). – P.1-15
9. Konovalov P. V. (2016). Erratum to: Scroll wave dynamics in a model of the heterogeneous heart / Konovalov P.V., Pravdin S.F., Solovyova O.E., Panfilov, A.V. // JETP Letters. – 2016. – v. (104) 2. – P.130-134.
10. Pravdin S. Drift of spiral Wave Filaments in an Anisotropic Model of the Left Ventricle of the Human Heart/ Pravdin S., Dierckx H., Markhasin V.S., Panfilov A.V.//Biomed Res Int. – 2015.
11. Nattel S. Arrhythmogenic ion channel remodeling in the heart: heart failure, myocardial infarction, and atrial fibrillation/ Nattel S., Maguy A., Le Bouter S., Yeh Y.H.// Physiol Rev 87. – 2007. – P. 425-456.
12. Pravdin S. F. Electrical wave propagation in an anisotropic model of the left ventricle based on analytical description of cardiac architecture/ Pravdin S. F., Dierckx H., Katsnelson L. B., et al.// PLoS ONE 9. – P.93.
13. Tusscher K.H. Alternans and spiral breakup in a human ventricular tissue model/ Tusscher K.H.W.J.T., Panfilov A.V. // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. – 2006. – v.(291). – P.1088-1100.
14. Zipes D. P. Sudden cardiac death/ Zipes D. P., Wellens H. J. //Circulation. −1998. – v.( 98). – P.2334-2351
15. Roes S. D. Infarct tissue heterogeneity assessed with contrast-enhanced mri predicts spontaneous ventricular arrhythmia in patients with ischemic cardiomyopathy and implantable cardioverter-defibrillator / Roes S.D., Borleffs C.J. W., Van Der Geest R.J. et al.// Circulation: Cardiovascular
Imaging. – 2009. – v.2(3). – P.183–190.
16. Beltrami C. A. (1994). Structural basis of endstage failure in ischemic cardiomyopathy in humans/ Beltrami, C. A., Finato, N., Rocco, M., et al.// Circulation. – 1994. – v. 89(1). – P. 151–163.
17. Chareonthaitawee P. Relation of initial infarct size to extent of left ventricular remodeling in the year after acute myocardial infarction/ Chareonthaitawee P., Christian T.F., Hirose K., et al.//Journal of the American College of Cardiology. – 1995. – v.25(3). – P. 567–573.
18. Lee J. T. (1981). Myocardial infarct size and location in relation to the coronary vascular bed at risk in man/ Lee J.T., Ideker R.E.,Reimer K.A.// Circulation. – 1981. – v.64(3). – P. 526–534.


УДК: 619
Изосимова А.В., Волков А.Х., Чинкин С.С., Сафиуллина Л.Н.
Казанская государственная академия ветеринарной медицины им. Н.Э. Баумана, Россия, г. Казань, Сибирский тракт 35, 420074.

 

Регуляции сократительной функции сердца у мелких лабораторных животных

 

Аннотация: Изменения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и ударного объема крови (УОК) в развивающемся организме изучались в работах. Однако полученные данные носят фрагментарный характер и нет целостного представления об особенностях становления частоты сердечных сокращений и ударного объема крови. Значительное количество работ также посвящены изучению закономерностей становления механизмов регуляции сердца в развивающемся организме. При этом более подробно изучена зависимость хронотропной функции сердца от симпатической и парасимпатической системы. Однако до настоящего времени у исследователей нет единого мнения по вопросу становления механизмов регуляции
хронотропной функции сердца в развивающемся организме. Более того, практически не изученным остается особенности формирования симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы в регуляции ударного объема крови в развивающемся организме.

Ключевые слова: частота сердечных сокращений, ударный объем крови, гетерохронность, α-адреноблокатор, М-холиноблокатор.

Контактное лицо:

Изосимова А.В.
Казанская государственная академия ветеринарной медицины им. Н.Э. Баумана, Россия,
г. Казань, Сибирский тракт 35, 420074. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Izosimova A.V., A.Kh. Volkov, S.S. Chinkin, L.N. Safiullina
Kazan State Academy of Veterinary Medicine. N.E. Bauman, Russia, Kazan, Siberian Road 35, 420074.

 

Regulation of the contractile function of the heart in small laboratory animals

 

Abstract: Changes in heart rate (HR) and shock blood volume (UOC) in the developing body were studied in the works. However, the data obtained are fragmentary and there is no complete understanding of the features of the formation of heart rate and shock blood volume. A significant number of works are also devoted to the study of the regularities of the formation of the mechanisms of regulation of the heart in the developing body. At the same time, the dependence is studied in more detail chronotropic heart function from the sympathetic and parasympathetic system. To date, however, among researchers there is no consensus on the question of formation mechanisms of regulation of chronotropic function of the heart in the developing organism. Moreover, the peculiarities of the formation of sympathetic and parasympathetic parts of the autonomic nervous system in the regulation of the shock volume of blood in the developing body remain practically unexplored.

Key words: heart rate, stroke volume, heterochrony, α-blocker, M-holinoblokator

 

Contact person:

Izosimova V.A.
Kazan state Academy of veterinary medicine. N. Eh. Bauman, Russia, Kazan, Siberian tract 35,
420074. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Актуальность исследований. Изменения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и ударного объема крови (УОК) в развивающемся организме изучались в работах [5, 1, 2, 3, 4]. Однако полученные данные носят фрагментарный характер и
нет целостного представления об особенностях становления частоты сердечных сокращений и ударного объема крови. Значительное количество работ также посвящены изучению закономерностей становления механизмов регуляции сердца
в развивающемся организме [5, 1, 3, 4]. При этом более подробно изучена зависимость хронотропной функции сердца от симпатической и парасимпатической системы.
Однако до настоящего времени у исследователей нет единого мнения по вопросу становления механизмов регуляции хронотропной функции сердца в развивающемся организме. Более того, практически не изученным остается особенности формирования симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы в регуляции ударного объема крови в развивающемся организме.

Цель исследования: изучение особенностей становления ЧСС, УОК и механизмов их регуляции у крыс от первого дня жизни и до 70-дневного возраста.
Методика исследований. Для определения ЧСС и УОК использовали метод тетраполярной грудной реографии [6]. Дифференцированную реограмму регистрировали у наркотизированных этаминалом натрия (40 мг/кг) крыс при естественном дыхании с помощью прибора «РПГ-204» (фирма, страна). Для изучения симпатических влияний на насосную функцию сердца крыс в яремную вену через катетер вводили 0.1% раствор обзидана в дозе 0.8 мл/100 г. Для блокады парасимпатических влияний вводили 0.1% раствор сернокислого атропина. Выраженность симпатических и парасимпатических влияний на насосную функцию сердца крыс оценивали по сдвигам ЧСС и УОК после фармакологической блокады соответствующих рецепторов.

Результаты исследования и их обсуждение. В процессе естественного роста и развития крыс частота сердечных сокращений изменяется не однонаправлено. Так, в течение первых пяти недель жизни животных наблюдается стойкое учащение частоты сердечных сокращений (табл.1).

При этом следует отметить, что темпы прироста ЧСС выражены не одинаково. Значительный прирост частоты сердцебиений у крыс наблюдается на 1 и 3 неделях жизни, где он составил 48,1±7,8 и 65,4±8,9 уд/мин, соответственно (P<0,05). На 2 и 4 неделях жизни темпы прироста частоты сердцебиений у крыс были менее выраженными и составили лишь 24,6 ±7,6 и 9,2±7,7 уд/мин. Следовательно, у крыс течение первых 5 недель жизни, периоды значительного прироста частоты сердцебиений чередуются с этапами менее выраженных ее изменений. В дальнейшем, начиная с 6 недели жизни крыс и до 10 – недельного возраста наблюдалось стойкое урежение частоты сердцебиений. Ударный объем крови у крыс с первого дня жизни и до 70-дневного возраста увеличивается. При этом темпы прироста систолического выброса крови выражены не одинаково. Достоверный прирост УОК у животных отмечается лишь на 2, 4, 6, 8 и 9 неделях жизни, соответственно на 0,012±0,005; 0,018±0,007; 0,026±0,004; 0,026±0,005 и 0,033±0,007 мл (P<0,05). Таким образом, наблюдается достоверное увеличение УОК через каждые две недели жизни животных.

Сравнительный анализ изменений ЧСС и УОК у крыс, с первого дня жизни и до 70-дневного возраста, свидетельствует, что периоды наибольшего изменения частоты сердечных сокращений чередуются с этапами значительных прироста ударного объема крови. Следовательно, можно утверждать, что у крыс частота сердечных сокращений и ударный объем крови изменяются разновременно, т.е. гетерохронно. Введение блокатора α-адренорецепторов (обзидан), не на всех этапах жизни животных приводило к существенному снижению частоты сердечных сокращений (табл.2).

Достоверное урежение ЧСС на введение обзидана было отмечено лишь в 10-дневном возрасте, где реакция ЧСС составила 39,4±11,4 уд/мин (P<0,05). В последующем, до 5 недели жизни животных реакция ЧСС на введение обзидана возрастала. Однако затем с 6 недельного возраста она вновь стала не достоверной. Это свидетельствует о том, что симпатическое регуляторное влияние на ЧСС достоверно проявляется в конце второй недели жизни крыс. В дальнейшем ее
влияние значительно усиливается и достигает максимальных значений к 4 недельному возрасту. Однако с 6 недельного возраста крыс влияние симпатического отдела вегетативной нервной системы на ЧСС существенно снижается. Введение М-холиноблокатора - атропина вызвало в 6-дневном возрасте достоверное увеличение ЧСС на 20,4±6,4 уд/мин (P<0,05). В последующем до 6-недельного возраста реакция ЧСС на введение атропина увеличивалась, а затем существенно снизилась. Следовательно, парасимпатическое регуляторное влияние на ЧСС начинает проявляться уже в конце 1 недели жизни животных и возрастает до 6- недельного возраста. Однако затем его влияние на ЧСС ослабевает и 43-дневного возраста становиться не достоверной.

Таким образом, парасимпатическое регуляторное влияние на ЧСС начинает проявляться значительно раньше, чем симпатическое. Однако с 6-недельного возраста крыс наблюдается снижение как симпатического, так и парасимпатического
регуляторного влияния на ЧСС, т.е. наблюдается стремление органа к саморегуляции. В регуляции ударного объема крови симпатическое влияние проявляется значительно раньше, чем парасимпатическое. Так, УОК после введения обзидана уже в 4-дневном возрасте достоверно снизился на 0,010±0,002 мл (P<0,05). Следовательно, симпатическое регуляторное влияние на УОК начинает проявляться уже в середине 1 недели жизни крысят и с некоторыми изменениями возрастает до 7-недельного возраста. В последующем наблюдается некоторая тенденция к снижению симпатического регуляторного влияния на ударный объем крови. Достоверный прирост ударного объема крови на введение М-холиноблокатора (атропин) впервые было зарегистрировано в 14-днеевном возрасте. Следовательно, парасимпатическое регуляторное влияние на УОК начинало проявляться лишь в конце 2 недели жизни крыс. В последующем ее влияние постепенно возрастало и, к 7-недельному возрасту, достигая максимального значения. Реакция УОК на введение атропина в 49-дневном возрасте составила 0,048±0,009 мл (P<0,05). Однако в последующем парасимпатическое регуляторное влияние на УОК начало ослабевать и с 8 недели жизни крыс реакция УОК на введение атропина стала не достоверной. Таким образом, в регуляции ударного объема крови симпатическое регуляторное влияние проявляется значительно раньше, чем парасимпатическое. Далее, на 2 и 3 неделях жизни животных симпатическое и парасимпатическое регуляторное влияние на УОК становятся выраженными примерно в равной степени. Однако в последующем их соотношение несколько изменяется: более выраженное симпатическое регуляторное влияние на УОК сохраняется вплоть до 70-дневного возраста, тогда как с 8-недельного возраста парасимпатическое влияние существенно снижается.

Выводы:
1. У крыс течение первых 5 недель жизни, наблюдается значительный прирост частоты сердечных сокращений. В дальнейшем, начиная с 6 недели жизни крыс и до 10 – недельного возраста наблюдается стойкое урежение частоты сердцебиений.
2. В процессе естественного роста и развития животных наблюдается достоверное увеличение УОК через каждые две недели жизни крыс.
3. Парасимпатическое регуляторное влияние на ЧСС у крыс начинает проявляться значительно раньше, чем симпатическое. Однако с 6-недельного возраста крыс наблюдается снижение как симпатического,так и парасимпатического регуляторного влияния на ЧСС.

4. В регуляции ударного объема крови симпатическое регуляторное влияние проявляется значительно раньше, чем парасимпатическое.

 

Литература
1. Вахитов И.Х.// Бюл. экспер. − 2005. − Т. 139. – Глава 5. − С. 484-486.
2. Гильмутдинова Р.И. Влияние физических нагрузок на холинергическую регуляцию сердца/ Гильмутдинова Р.И., Аникина Т.А.//Проблемы адаптации к мышечным нагрузкам.− Казань,1995. − С.68.
3. Зефиров Т.Л. Сравнительный анализ влияния стимуляции блуждающих нервов на сердечный ритм интактных и десимпатизированных крыс разного возраста при блокаде β-адренорецепторов обзиданом/Зефиров Т.Л., Святова Н.В.// Бюл. экспер. биол. − 1998. − Т. 126. − Глава12. − С. 612-614.
4. Нигматуллина Р.Р. Влияние блокады экстракардиальных нервов на ударный объем крови в постнатальном онтогенезе у крысят/Нигматуллина Р.Р., Абзалов Р.А., Ситдиков Ф.Г. // Физиол.журн. − 1992 . − №7. − С.965-969 .
5. Ситдиков Ф.Г. Развивающееся сердце и двигательный режим / Ситдиков Ф.Г. - Казань,1998.− 95 с.
6. Kubicek W.G. // Aerospace Med,1996.


УДК: 616.85:61
1Данилова Т.В., 2Баранова Е.А.
1 Казанский государственный медицинский университет. Россия, 420012,ПФО, г. Казань, ул.Бутлерова, 49.
2 Межрегиональный клинико-диагностический центр. Россия, 420101, г.Казань, ул Карбышева, д.12а.

 

Клинические и нейрофизиологические характеристики у пациентов с эпилепсией, развившейся на фоне ишемии головного мозга

 

Резюме. Цель исследования: оценить клинические и нейрофизиологические особенности пациентов с развитием эпилептических приступов в условиях острой и хронической ишемии головного мозга.

Ключевые слова: ишемия головного мозга, острая, хроническая, эпилепсия.


Контактное лицо:

Данилова Татьяна Валерьевна
Доктор мед.наук, доцент кафедры неврологии и нейрохирургии ФПК и ППС КГМУ, врач-невролог отделения
неврологии Межрегионального клинико-диагностического центра. 420101, г. Казань, ул. Карбышева 12а,
Тел.: 8(843)2911145. Адрес электронной почты: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1Danilova T.V., 2Baranova E.A.
1 Kazan state medical university. Russia, 420012, Volga Federal district, Kazan, Butlerova str., 49.
2 Interregional clinical and diagnostic center. Russia, 420101, Kazan, ul Karbysheva, d. 12A.

 

Clinical and neurophysiological characteristics in patients with epilepsy developed on the background of cerebral ischemia

 

Abstract. Objective. To evaluate the clinical and neurophysiological features of patients with the development of epileptic seizures in conditions of acute and chronic cerebral ischemia.

Key words: cerebral ischemia, acute, chronic, epilepsy


Contact person:

Danilova T.V.
Dr. med.Sciences, associate Professor of neurology and neurosurgery of the faculty of KSMU, doctor-neurologist
of neurology Department of Interregional clinical diagnostic center. 420101, Kazan, Karbysheva str. 12A, Tel.:
8(843)2911145. Email address: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Эпилепсия - одно из наиболее распространенных социально значимых заболеваний нервной системы. Ведущим фактором риска развития эпилептических приступов в старших возрастных группах являются цереброваскулярные заболевания и, в частности, ишемия головного мозга [7, 9, 18, 16, 23]. При этом диагностика эпилепсии позднего возраста представляет определенные трудности и нередко осуществляется в отдаленные сроки после начала заболевания, что способствует ухудшению качества жизни пациентов. Изучение особенностей эпилепсии на фоне церебральной ишемии, выявление факторов риска развития эпилептических приступов, являются актуальными.

Цель исследования. Оценить клинические и нейрофизиологические особенности пациентов с развитием эпилептических приступов в условиях острой и хронической ишемии головного мозга.

Материал и методы. Комплексно обследовано 772 пациента в возрасте от 31 года до 91 года. В основную группу вошли 265 больных в возрасте от 31 до 89 лет (мужчин– 176, женщин - 89) с ишемическим инсультом (ИИ) с развитием эпилептических припадков и 174 пациента в возрасте от 44 до 83 лет (мужчин – 80, женщин - 94) с впервые возникшими эпилептическими припадками, манифестировавшими на фоне ХИМ. Группу сравнения составили 203 пациента в возрасте от 31 до 91 года (мужчин – 126, женщин- 77) с ИИ и 130 больных в возрасте от 39 до 82 лет (мужчин – 43, женщин - 87) с ХИМ без эпилептических приступов. Пациенты группы сравнения были сопоставимы с больными основной группы по возрасту, клиническим характеристикам и представленности патогенетических подтипов инсульта. В основной группе патогенетический атеротромботический подтип инсульта был у 56,6% пациентов, кардиоэмболический – у 27,2%, лакунарный инсульт перенесли 11,7% пациентов и у 4,5% больных точную этиологию инсульта на момент обследования не удалось установить. В группу сравнения вошли 54,7% пациентов с атеротромботическим подтипом инсульта, 25,1% – с кардиоэмболическим, 10,8% – с лакунарным подтипом и 9,4% больных с инсультом неуточненной этиологии. Обследование выполнялось в условиях неврологической клиники Межрегионального клинико-диагностического центра (г. Казань). Неврологический осмотр проводился по общепринятой методике с оценкой по шкале NIHSS (шкала тяжести инсульта Национальных институтов здоровья США). Инструментальные исследования выполнялись в межприступном периоде. Визуализация структур головного мозга осуществлялась с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) на аппарате с напряженностью 1,5 Тесла в режимах Т1, Т2, FLAIR, DWI с оценкой измеряемого коэффициента диффузии, с применением МР-ангиографии. Функциональное состояние больших полушарий оценивалось по электроэнцефалограммам (ЭЭГ). Статистический анализ проводился на персональном компьютере с применением программ MicrosoftExcel, MicrosoftAccess, Statistica (v 11.0), R. Использовался метод Пирсона хи-квадрат, критерий Краскела-Уоллиса, критерий Колмогорова-Смирнова, поправка Бонферрони, точный критерий Фишера (двухсторонний вариант), непараметрический U - критерий Манна-Уитни, многомерный логистический бинарный регрессионный анализ. Достоверность различий оценивали на уровне значимости менее 0,05..

Результаты. В группе пациентов с ишемическим инсультом с эпилептическими припадками выявлены гендерные различия – преобладание мужчин (176 (66,4%) больных) над женщинами (89 (33,6%) больных).У больных обеих обследованных групп припадки чаще всего встречались в возрасте от 50 до 69 лет (61,1% у больных с инсультом и 65,8% у больных с ХИМ). Как у пациентов с ишемическим инсультом (92,5%), так и у больных с ХИМ (88,5%) преобладали фокальные приступы. При этом фокальные приступы с сохраненным сознанием встречались чаще среди пациентов с ишемическим инсультом (34,7%, р<0,05), чем у больных с ХИМ (10,3%). Напротив, фокальные приступы с нарушенной осознанностью достоверно чаще развивались у пациентов с ХИМ без инсульта (25,9%) по сравнению с больными, перенесшими инсульт (11,3%, р<0,05).

Достоверно значимых различий пациентов с билатеральными тонико-клоническими приступами с фокальным дебютом в обеих группах не выявлено. Несколько чаще среди пациентов с ХИМ развивались полиморфные фокальные приступы (21,6% по сравнению с 15,9% наблюдений в группе пациентов с ИИ). В то же время генерализованные приступы чаще наблюдались у больных с хронической ишемией без острых сосудистых событий (11,3%), по сравнению с пациентами, перенесшими инсульт (7,5%). Эпилептический статус в исследуемых группах развивался только у пациентов с инсультом. Все типы припадков встречались приблизительно с равной частотой у мужчин и женщин, а также в разных возрастных группах. У пациентов с ИИ приступы в первые 7 дней инсульта (острые симптоматические приступы) развивались у 146 (55,1%) больных, поздние приступы (появившиеся попрошествии недели от развития инсульта) отмечались у 119 (44,9%) больных. У 35 (13,2%) пациентов в анамнезе были припадки-предвестники. Отмечено, что у более молодых пациентов (от 31 до 49 лет) чаще развивались поздние приступы (71,9%). Напротив, у больных старше 80 лет приступы значительно чаще развивались в дебюте инсульта (50%). Выявлено, что самая высокая частота ассоциации феноменологии припадков с клинически актуальной зоной острой ишемии наблюдалась среди пациентов, у которых эпилептические приступы развились в дебюте инсульта (74,1%). Реже это совпадение отмечалось у больных с другими острыми симптоматическими припадками (57,1%, р<0,05) и всего у 37% пациентов с поздними припадками была ассоциация клинической феноменологии приступов с зоной ишемии (р<0,05). Таким образом, вероятно, в остром периоде инсульта большое значение в качестве источника эпилептической активности играет сам очаг ишемии, в то время как на более поздних стадиях ишемического повреждения мозга развитие эпилептических приступов обусловлено другими патогенетическими механизмами. У пациентов с эпилептическими приступами, развившимися как на фоне острой (58,9%, р<0,05), так и хронической (41,4%, р<0,01) ишемии головного мозга, достоверно чаще выявлялись клинические симптомы, обусловленные сочетанным нарушением мозгового кровообращения в системах передней и задней циркуляции по сравнению с больными с ишемическим инсультом (42,9%) и хронической ишемией головного мозга (25,4%) без развития приступов. Большей части пациентов (91,2%) ЭЭГ проводилась в межприступном периоде.У пациентов с ИИ с развитием эпилептических припадков очаги патологической активности были зарегистрированы в 131 (50,6%) наблюдении, среди них очаги эпилептиформной активности были у 25 (19,1%) больных, очаговая медленноволновая активность выявлена у 87 (66,4%), сочетание очагов эпилептиформной и медленноволновой активности отмечено в 19 (14,5%) наблюдений. Генерализация патологической активности была выявлена у 7 (35%) пациентов.

У обследованных больных с ХИМ с развитием эпилептических припадков патологическая активность была зафиксирована у 47 (27,01%) пациентов. Среди них у 36 (76,6%) была зарегистрирована эпилептиформная активность, у 7 (14,9%)
больных наблюдалась очаговая медленноволновая активность. Сочетание очага эпилептиформной и медленноволновой активности зафиксировано у 4 (8,5%) пациентов. Генерализация патологической активности у пациентов с ХИМ была
зафиксирована у 23 пациентов (13,2%). Преобладала височная локализация патологической активности: у 117 (45,2%) пациентов с ИИ и у 43 (91,5%) - с ХИМ. Из 131 пациента с ИИ с зарегистрированным очагом патологической активности левосторонняя локализация отмечалась в 72 (55%) наблюдениях, правосторонняя - в 51 (38,9%) и двусторонняя – в 8 (6,1%) наблюдениях. Из 47 пациентов с ХИМ с зарегистрированным очагом патологической активности левосторонняя локализация отмечалась у 28 (59,6%) больных, правосторонняя у 11 (23,4%) и двусторонняя – у 8 (17%) пациентов. Таким образом, как у больных с ишемическим инсультом, так и у пациентов с хронической ишемией головного мозга с развитием эпилептических припадков локализация очага патологической активности на ЭЭГ чаще отмечалась слева, чем справа и с двух сторон. Кроме того, у пациентов с ХИМ очаг патологической активности чаще верифицирован слева при всех вариантах эпилептических припадков. Выявлена взаимосвязь регистрации патологической активности на ЭЭГ у больных с инсультом и пораженного церебрального сосудистого бассейна (χ2=11,93; p=0,035): у пациентов с ИИ в левом каротидном бассейне патологическая активность регистрировалась чаще - в 90 (74,4%) наблюдениях, чем у больных с инсультом в правом каротидном бассейне -в 62 (56,4%) и ВББ - в 14 (41,2%) наблюдениях. Патологическая активность на
ЭЭГ достоверно чаще регистрировалась у пациентов с кардиоэмболическим подтипом инсульта - 55 (76,4%), чем у больных с лакунарным - 16 (51,6%, р<0,05) и атеротромботическим - 88 (60,7%, р<0,05) инсультами. Патологическая медленноволновая активность выявлялась у пациентов разных возрастов с приблизительно равной частотой, эпилептиформная активность чаще обнаружена у пациентов до 60 лет, сочетание медленноволновой и эпилептиформной активности чаще наблюдалось у больных в возрастном диапазоне от 60 до 69 лет (χ2=24,68; p=0,075). Наиболее редко патологическая активность на ЭЭГ была зафиксирована среди пациентов с негрубым неврологическим дефицитом – с 0-3 баллами по шкале NIHSS - 62 (52,5%), по сравнению с пациентами с 4-11 баллами по шкале NIHSS - 75 (67,6%, p<0,05), а также в меньшей степени чем у пациентов с 12-18 баллами по шкале NIHSS - 16 (80%, p<0,01) и у лиц с 19-27 баллами по шкале NIHSS - 13 (81,3%, p<0,01). Очаги патологической активности значительно чаще регистрировались в группе пациентов с корковой локализацией очагов ишемии по МРТ - 143 (68,1%), χ2=4,2; p=0,48), по сравнению с больными, у которых ишемическое поражение головного мозга не распространялось на кору - 24 (53,3%) пациента. Выявлено, что в то время как у пациентов с развившимися эпилептическими припадками в дебюте и в первые 7 дней инсульта, клиника приступов соответствовала локализации зарегистрированной очаговой патологической активности в 75% наблюдений, в группе больных с поздними приступами – только в 50% наблюдений (р<0,05) (рисунок 1).

У всех обследованных пациентов выявлены признаки атеросклероза магистральных артерий головного мозга (МАГ). При этом стенозы чаще выявлялись как у пациентов с ишемическим инсультом с развитием эпилептических припадков - 218
(82,3%) по сравнению с пациентами с инсультом в группы сравнения - 151 (74,4%) больных, р<0,05), так и у пациентов с ХИМ с развитием эпилептических припадков - 121 (69,5%) человек, р<0,05), по сравнению с пациентами группы сравнения - 74 (56,9) больных. Стенозы МАГ более 70% преобладали у пациентов с предшествовавшими инсульту эпилептическими припадками - 77 (33,5%) по сравнению с пациентами без припадков-предшественников, у которых стенозы более 70% были обнаружены лишь у 4 (11,5%) больных (χ2=10,1; p=0,03). Достоверно значимых различий в частоте встречаемости стенозов магистральных артерий головного мозга разной степени выраженности у пациентов с ранними и поздними припадками не выявлено (χ2=3,2; p=0,52).

У больных с ИИ с развитием эпилептических припадков отмечено, что очаги патологической активности на ЭЭГ чаще зарегистрированы среди пациентов со стенозами в левом каротидном бассейне - 39 (60%), чем у пациентов со стенозами в правом каротидном бассейне 33 (44,6%) и стенозами в обоих каротидных бассейнах - 35 (44,3%) больных, р<0,05). У пациентов со стенозированием артерий левого каротидного бассейна более 40% преобладали лица с генерализованными припадками (7 (35%) больных), билатеральными тонико-клоническими приступами с фокальным дебютом - 21 (25,9%) и полиморфными фокальными припадками (10 (23,8%) пациентов), в то время как фокальные приступы с сохраненным сознанием встречались в 18 (19,6%) наблюдениях, фокальные приступы с нарушенной осознанностью – в 4 (13,3%) наблюдениях (χ2=18,06;p=0,0207). У пациентов со стенозами сосудов правого каротидного бассейна подобных закономерностей не выявлено (χ2=22,02; p=0,14). Вторичная генерализация приступов значительно чаще отмечалась при стенозировании магистральных артерий более 50% левого каротидного бассейна (25 (47,9%) наблюдений), чем правого (17 (27,5%) наблюдений, р<0,05). ЦВР служит количественной характеристикой состояния системы регуляции мозгового кровообращения и отражает состояние перфузионных резервов. Анализ ЦВР показал, что снижение реактивности сосудов ВББ чаще наблюдалось у пациентов основной группы (85,9% пациентов с острой ишемией и 68% больных с ХИМ, p<0,01), чем у больных группы сравнения (71,6% пациентов с ИИ и 47,7% больных с ХИМ)
(рисунок 2).

Достоверно значимых различий снижения ЦВР с каротидной системе у пациентов с эпилептическими приступами как на фоне острой ишемии, так и на фоне ХИМ (61,2% и 45,4% соответственно) относительно группы сравнения (67,9% и 38,9% соответственно) не обнаружено. Обсуждение полученных результатов. В основной исследуемой группе выявлены гендерные различия, а именно преобладание мужчин (66,4%) в группе больных с инсультом над женщинами (33,6%). В литературных публикациях о преобладании эпилептических припадков у пациентов мужского или женского пола при сосудистой эпилепсии имеются неоднозначные сведения. В некоторых работах, например, M. Kotila, O. Waltimo (1992) отмечалось наиболее частое развитие эпилептических припадков после инсульта у женщин [21]. По данным W.A. Hauser (1995) в старших возрастных группах эпилепсией чаще страдают мужчины [20]. B. Pohlmann-Eden, J.I. Cochius, D.B. Hochet al. (1997), такжекаки R. Roivainen, E. Haapaniemi, J. Putaala et al. (2013) обнаружили в качестве фактора риска развития поздних приступов мужской пол [24, 25].

При изучении факторов риска развития постинсультной эпилепсии Е.К. Муромцева (2013) отметила преобладание мужчин (55,3%) по отношению к женщинам (44.7%) среди пациентов с постинсультной эпилепсией, что согласуется с нашими данными [13]. В нашем исследовании как у пациентов с ИИ (92,5%), так и у больных с ХИМ (88,5%) преобладали фокальные приступы. Вероятно, процент фокальных приступов может быть выше, поскольку у части больных с клинической феноменологией генерализованных приступов фокальное начало может быть незамеченным, инструментальные методы так же не позволяют верифицировать фокальный компонент в 100% наблюдений. О преобладании фокальных приступов у пациентов с острой и хронической ишемией головного мозга свидетельствуют результаты многих исследований [14, 2, 11, 1, 22, 28]. Возрастной диапазон, в котором согласно нашим данным чаще развивались эпилептические припадки, составил от 50 до 69 лет (61,1% у больных с ИИ и 65,8% у больных с ХИМ), что соответствует и литературным сведениям [20, 2, 4, 17, 26]. В частности, Е.К. Муромцева сообщает (2013), что 54,5% пациентов с развитием постинсультной эпилепсии приходилось на возрастной интервал от 50 до 69 лет [13]. При исследовании И.Л. Каймовского (2008) было выявлено достоверное преобладание ранних эпилептических приступов в средней возрастной группе (60 - 69 лет) (р=0,0003) [8].
Обнаружено, что у пациентов, перенесших ИИ в левом каротидном бассейне было достоверно больше больных с клиникой генерализованных припадков (10,7%), а также несколько чаще развивалась вторичная генерализация приступов (36,4%) по сравнению с больными с инсультом в правом каротидном бассейне (3,6%, p<0,05 и 30% соответственно). Кроме того, у всех пациентов с эпилептическим статусом инсульт был в левом каротидном бассейне, что согласуется и
с данными Е.К. Муромцевой (2013), в исследовании которой из 20 больных с эпилептическим статусом на фоне острого нарушения мозгового кровообращения очаг инсульта достоверно чаще (в 55% случаев (11 больных), p<0,05) располагался в левом полушарии [13]. Наряду с этим, у обследованных нами больных с ИИ в левом каротидном бассейне несколько чаще развивались ранние приступы (55,4%), чем поздние (44,6%). Причины таких отличий в клинической картине при патологии правого и левого полушария головного мозга требуют дальнейшего детального изучения. Результаты ЭЭГ у пациентов с сосудистыми поражениями головного мозга, по данным разных авторов, неоднозначны. По наблюдениям
многих исследователей, отмечается редкость эпилептиформной активности на ЭЭГ в межпароксизмальный период [27]. По данным Э.Г. Меликян, пароксизмальная активность с тенденцией к генерализации регистрировалась у больных с
дисциркуляторной энцефалопатией значительно чаще (73,6%), чем в нашем исследовании [12]. Напротив, В.О.Генераловым у больных с инсультом эпилептиформная активность при рутинной ЭЭГ выявлена только у 11,6% пациентов [4]. А.Б.
Гехт и соавт. обнаружили фокусы медленноволновой активности, соответствовавшие проекции очага ишемического инсульта в 40% случаев [6]. Нами выявлена более частая регистрация очаговой патологической активности на ЭЭГ в височной области, что соответствует результатам других исследователей [4]. В то же время есть данные, что в пожилом возрасте возрастает процент приступов, вызванных активностью лобной и теменной областей [1]. Зафиксированное преобладание левосторонней локализации очагов патологической активности указывает на большую эпилептогенность левого полушария мозга, что совпадает с данными других авторов [6,3]. В ранее выполненных работах большая реактивность левого полушария по сравнению с правым объяснялась его более тесными взаимоотношениями с активирующими неспецифическими образованиями ствола головного мозга [6, 10]. Облегчение генерализации эпилептической активности определяется, по мнению В.А. Карлова, межполушарной асимметрией с усилением функциональной активности левого полушария, которое вызывает также диффузное активационное вовлечение всех корковых областей обоих полушарий [10].
Одним из факторов риска развития эпилептических приступов на фоне ишемии головного мозга согласно полученным нами данным является атеросклероз брахиоцефальных сосудов. Данный факт констатирован в других публикациях
[13, 19, 5]. Выявленные нарушения регуляторных механизмов мозгового кровообращения преимущественно в системе задней циркуляции позволяют высказать предположение о возможной роли в реализации эпилептических приступов недостаточности антиэпилептической системы, значимая часть которой топически ассоциирована с зоной васкуляризациивертебро-базилярным бассейном.

Заключение. Таким образом, проведенное исследование выявило ряд особенностей развития эпилептических припадков у больных с ишемией головного мозга: превалирование фокальных приступов с преобладанием приступов с сохраненным сознанием у пациентов с ИИ и с нарушенным осознанием – у больных с ХИМ; поздних постинсультных приступов – у лиц моложе 50 лет, приступов в дебюте инсульта - у больных старше 80 лет. Определена ассоциация развития ранних постинсультных приступов с ишемическим инсультом в вертебро-базилярном бассейне и в левом каротидном бассейне. Выявлено превалирование левосторонней локализации очага патологической активности у больных с острой и хронической ишемией головного мозга с развитием эпилептических припадков, более высокая частота стенозов магистральных артерий головы, а также преобладание нарушения ЦВР в системе задней циркуляции. Раскрытие конфликтов интересов. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.


Литература:
1. Аванцини, Д. Перспективы эпилептологии: материалы междунар. конф. «Эпилепсия – медико-социальные аспекты, диагностика и лечение» / Д. Аванцини // Журн. неврол. и психиатр.им. С.С. Корсакова. – 2005. – № 8. – С. 57–59.
2. Белова Ю.А. Парциальная эпилепсия у больных пожилого возраста / Белова Ю.А., Котов С.В., Рудакова И.Г. // Клин.геронтол. – 2010. – № 9-10. –С. 11–12.
3. Визило Т.Л. Клиническое значение оценки церебрального кровотока при дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатии / Визило Т.Л., Михайлов В.П., Власова И.В. и др. // Бюл. акад. мед. наук СО РАН. – 2002. – №.11. – С.16–20.
4. Генералов В.О. Клинико-энцефалографические характеристики симптоматической эпилепсии у пациентов с хронической ишемией мозга / Генералов В.О., Садыков Т.Р., Мишнякова Л.П. // Практ. неврол. и нейрореабил. – 2009. – № 4. – С. 29-33.
5. Гехт А.Б. Эпидемиология эпилепсии в России / Гехт А.Б., Мильчакова Л.Е., Чурилин Ю.Ю. и др. // Журн. неврол. и психиатр.им. C.C. Корсакова. – 2006. – № 1. – С. 3-7.
6. Гехт А.Б. Эпилепсия у больных / Гехт А.Б., Лебедева А.В., Рулева З.С., Локшина О.Б., Тлапшокова Л.Б., Митрохина Т.В. // Российский медицинский журнал. – 2000 - № 2. – С. 14-17.
7. Гехт А.Б. Эпилепсия у пожилых / Гехт А.Б. // Журн. неврологии и психиатрии.—2005.—№ 11.—С.66—67.
8. Каймовский И.Л. Эпилептические приступы у больных с инсультом. Клинико-патогенетические аспекты и катамнез: автореф. дис. … канд. мед.наук / И.Л. Каймовский. – М., 2008.– 36 с.
9. Карлов В.А. / Эпилепсия у детей и взрослых женщин и мужчин / Карлов В.А. - М: Медицина, 2010.
10. Карлов В.А. Развивающийся, инволюционирующий мозг, цереброваскулярные заболевания и эпилепсия / Карлов В.А. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2009. - №3. – С.4-7.
11. Котов А.С. Эпилепсия у пожилых / Котов А.С., Рудакова И.Г. // Журн. неврол. и психиатр.им. С.С. Корсакова. – 2011. – № 7. – С. 4-7.
12. Меликян Э.Г. Эпилепсия у больных пожилого возраста: автореф. дис. … канд. мед.наук / Меликян Э.Г. – М., 2004. – 23 с.
13. Муромцева Е.К. Некоторые факторы риска развития постинсультной эпилепсии / Муромцева Е.К. // Аспирант.вестн. Поволжья. – 2013. – № 5. – С. 48-52.
14. Сорокина Н.Д. Нейробиологические аспекты ишемии мозга и постинсультной эпилепсии / Сорокина Н.Д., Селицкий Г.В., Косицин Н.С. и др. // Журн. высш. нервн. деят. – 2002. – № 6. – С. 656 – 670.
15. Ashkenazi A. Bilateral focal motor status epilepticus with retained consciousness after stroke / Ashkenazi A., Kaufman Y., Ben-Hur T. // Neurology.–2000. – v. 22(4). – Р. 976–978.
16. Baig S. A Prospective and Retrospective Analysis of Patients with PostStroke Epilepsy Presenting at Tertiary Care / Baig S., Sallam K., Al Ibrahim I. et al. // Life sci j. – 2011. – v. 8(2). – P. 217-222.
17. Burneo J.G. Disparities in epilepsy: report of a systematic review by the North American Commission of the International League Against Epilepsy / Burneo J.G., Jette N., Theodore W. et al. // Epileisia. – 2009. – v.(10). – P. 2285–2295.
18. Burneo J.G. Impact of seizures on morbidity and mortality after stroke: a Canadian multi-centre cohort study / Burneo J.G., Fangb J., Saposnikc G. // Eur j neurol. – 2010. –v. (17). – Р. 52–58.
19. Camilo O. Seizures and Epilepsy after Ischemic Stroke / Camilo O., Darry D., Goldstein B. // Stroke. – 2004. – v.(7) – Р.1769-1775.
20. 20. Hauser W.A. Recent developments in the epidemiology of epilepsy / Hauser W.A.// Actaneurol Scand. – 1995. – v.162(1). – P. 17–21.
21. Kotila M. Epilepsy after stroke / Kotila M., Waltimo O. // Epilepsia. – 1992. – v. 33(3). – P. 495-498.
22. Lee S. Occipital lobe epilepsy: clinical characteristics, surgical modalities / Lee S. // Epilepsia. – 2005. – v. 46(5). – Р. 688–695.
23. Pitkänen A. Development of epilepsy after ischaemic stroke / Pitkänen А., Roivainen R., Lukasiuk К. // Lancet Neurol. – 2015. – v.(13). – Р. 1474-4422.
24. Pohlmann-Eden B. Stroke and epilepsy: critical review of the literature. Part II. Risk factors, pathphysiology and overlap syndromes / PohlmannEden B., J.I. Cochius, D.B. Hoch et al. // Cerebrovasc dis. – 1997. – v.(7). – P. 2-9.
25. Roivainen R. Young adult ischaemic stroke related acute symptomatic and late seizures: risk factors / Roivainen R., Haapaniemi E., Putaala J. et al. // Eur j neurol. – 2013. – v. 20 (9). – Р. 1247-1255.
26. Shorvon S.D. The causes of epilepsy: changing concepts of etiology of epilepsy over the past 150 years / Shorvon S.D. // Epilepsia. – 2011. – v. 52(6). – Р. 1033–1044.
27. So E.L. Ictal scalp EEG recording during sleep and wakefulness: diagnostic implications for seizure localization and lateralization / So E.L, Buechler R.D., Rodriguez A.J., Lahr B.D. // Epilepsia. – 2008. – v. 49 (2). – Р. 340-342.
28. So E.L. Symposium on the prognostic significance of interictalepileptiform discharges / So E.L // J clinneurophysiol. – 2010. – v.27(4). – P. 227–228.



УДК: 612.062
Вахитов Л.И., Вахитов И.Х., Зефиров Т.Л.
Казанский федеральный университет, 420008, г. Казань, ул. Кремлевская, 18.

 

Влияние мышечных нагрузок на насосную функцию сердца баскетболистов-колясочников

 

Резюме. Практический опыт работы отечественных и зарубежных специалистов показывает, что наиболее действенным методом реабилитации инвалидов является систематические занятия физической культурой и спортом. Из немногочисленных исследований, характеризующих паралимпийцев с поражениями опорно-двигательного аппарата, лишь единицы посвящены баскетболу на колясках и в основном, направлены лишь на совершенствование тренировочного процесса.
Лица с различными поражениями опорнодвигательного аппарата имеют отличающиеся морфофункциональные и психофизиологические показатели, которые недостаточно исследованы. Значительный интерес у исследователей вызывает
изучение закономерностей изменения насосной функции сердца при систематических мышечных тренировках.

Ключевые слова: баскетболисты-колясочники, насосная функция сердца, мышечные тренировки, восстановительный период


Контактное лицо:

Вахитов Л.И.
д.н., член-корреспондент Российской Академии Естественных Наук , профессор кафедры биомедицинской
инженерии и управления инновациями Казанского федерального университета, Казань, ул. Лево-Булачная,
д. 44, Учебное здание №26, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Vakhitov L.I., Vakhitov I.H., Zefirov T.L.
Kazan Federal University, 18, Kremlevskaya str., Kazan, 420008.

 

Influence of muscle loads on the pumping function of the heart of wheelchair basketball players

 

Abstract. Background. Practical experience of domestic and foreign specialists shows that the most effective method of rehabilitation of disabled people is systematic physical training and sports. Of the few studies characterizing the Paralympic athletes with lesions of the musculoskeletal apparatus, only one is devoted to wheelchair basketball and mainly focused only on improving the training process's. Persons with various lesions of the musculoskeletal system have different morphofunctional and psychophysiological parameters, which are not sufficiently investigated. Considerable interest among researchers is the study of regularities of changes in the pumping function of the heart in systematic muscle training.

Key words: wheelchair basketball players, pumping function of the heart, muscle training, recovery period


Contact person:

L. I. Vakhitov
doctor of science, corresponding member of the Russian Academy of Natural Sciences , Professor of the
Department of biomedical engineering and innovation management of Kazan Federal University, 44 levo-Bulachnaya
street, Kazan, Educational building No. 26, e-mail: Ildar.Vahitov@kp


Введение. Практический опыт работы отечественных и зарубежных специалистов показывает, что наиболее действенным методом реабилитации инвалидов является систематические занятия физической культурой и спортом [1,2,3,7,10,12,15]. Из немногочисленных исследований, характеризующих паралимпийцев с поражениями опорно-двигательного аппарата, лишь единицы посвящены баскетболу на колясках и в основном, направлены лишь на совершенствование тренировочного процесса [16, 19, 20]. Лица с различными поражениями опорно-двигательного аппарата имеют отличающиеся морфофункциональные и психофизиологические показатели, которые недостаточно исследованы. Значительный интерес у исследователей вызывает изучение закономерностей изменения насосной функции сердца при систематических мышечных тренировках [2,4,5,6,8,11,14].
Для более полного представления о функциональных возможностях сердца, целесообразно проводить исследования деятельности сердца непосредственно во время выполнения мышечных нагрузок [14,18,19]. В тоже время изменения показателей насосной функции сердца в восстановительном процессе особенно сразу после прекращения мышечной деятельности свидетельствуют о важнейших регуляторных перестройках в организме [2,4,16,17]. Систематические
мышечные тренировки предъявляют значительные требования к организму баскетболистов-колясочников. При этом работ, посвященных изучению функциональных возможностей организма баскетболистов на колясках крайне мало.
Более того, в доступной литературе редко встречаются работы, посвященные изучению функциональных возможностей сердца инвалидов при систематических занятиях мышечными тренировками.

Цель исследования: изучить особенностей реакции насосной функции сердца баскетболистов-колясочников на мышечную нагрузку в годичном цикле тренировки.

Задачи исследования:
1. Изучить реакцию насосной функции сердца баскетболистовколясочников при выполнении мышечной нагрузки на различных этапах годичного цикла мышечных тренировок;
2. Проанализировать особенности восстановления насосной функции сердца после завершения мышечной нагрузки. Методика исследований. Исследования проводились среди баскетболистов-колясочников баскетбольной команды «Крылья Барса». Общее количество обследованных спортсменов составило 15 человек. Изучение показателей насосной функции сердца (НФС) проводилось в два этапа. На первом -исследовались показатели НФС баскетболистов-колясочников в покое. На втором -баскетболисты с ОВЗ выполняли мышечную нагрузку в виде челночного ускорения в течение 1 минуты по периметру баскетбольной площадки, далее анализировались особенности восстановления показателей насосной функции
сердца. Как и во всех видах спорта у баскетболистов – колясочников годичный период мышечных тренировок условно подразделяется на три периода: подготовительный, соревновательный и переходный. Для оценки достоверности различий использовали стандартные значения t- критерия Стьюдента.

Методика регистрации реограммы. Среди реографических методов определения частоты сердечных сокращений наибольшее распространение получил метод тетраполярной грудной реографии по Кубичеку [9] в различных модификациях.
Результаты исследований и их анализ. Частота сердечных сокращений (ЧСС) в подготовительном периоде у баскетболистов-колясочников в покое составляла 83,2 ±2,3 уд/мин. По завершению мышечной нагрузки в виде ускорения по периметру баскетбольной площадки показатели ЧСС на первой минуте восстановительного процесса составили 170,7±2,2 уд/мин. Данная величина на 87,5 уд/мин оказалась больше по сравнению с показателями ЧСС зарегистрированными до
выполнения мышечной нагрузки (P<0,05). Следовательно, на выполнение мышечной нагрузки у баскетболистов-колясочников частота сердцебиений отреагировала увеличением в 2,0 раза, по сравнению с исходными данными. В последующем, значения ЧСС существенно снижались. При этом темпы восстановления ЧСС в течение пяти минут отдыха были не одинаковы. Наиболее существенное снижение ЧСС наблюдалось на второй минуте отдыха, где ЧСС снизился на 41,3 уд/мин (P<0,05). Полное восстановление ЧСС, примерно до уровня исходных значении, произошло к пятой минуте отдыха. Таким образом, в течение пяти минут отдыха после завершения мышечной нагрузки показатели ЧСС у баскетболистов–колясочников успевают полностью восстановиться.
Ударный объем крови (УОК) в подготовительном периоде при выполнении мышечной нагрузки у баскетболистов – колясочников возрастает по сравнению с исходными данными примерно в 1,5 раза. В последующем, в восстановительном периоде значения УОК существенно снижаются. Однако темпы восстановления УОК в течение пяти минут отдыха не одинаковы. Так, наиболее существенное снижение УОК наблюдается на четвертой минуте отдыха, где УОК снизился на
7,1 мл по сравнению с предыдущими минутами отдыха (P<0,05). На других этапах восстановительного процесса мы наблюдали снижение УОК примерно на 4 – 7 мл. При этом следует отметить, что данное снижение было не достоверным,
однако сохранялась устойчивая тенденция к снижению УОК. Снижение УОК примерно до уровня исходных значений произошло к пятой минуте отдыха, где УОК был зарегистрирован 38,1±1,4 мл. Таким образом, в течение пяти минут отдыха после завершения мышечной нагрузки показатели УОК у баскетболистов – колясочников успевают полностью восстановиться.

В соревновательном периоде частота сердечных сокращений у баскетболистов-колясочников в покое составляла 74,4±2,4 уд/мин. По завершению мышечной нагрузки ЧСС на первой минуте восстановительного процесса составили 120,1±2,3 уд/мин. Данная величина на 45,7 уд/мин оказалась больше по сравнению с показателями ЧСС зарегистрированными до выполнения мышечной нагрузки (P<0,05).
Следовательно, на выполнение мышечной нагрузки у баскетболистов - колясочников частота сердцебиений отреагировала увеличением в 1,6 раза по сравнению с исходными данными (P<0,05). На последующих минутах восстановительного процесса частота сердцебиений постепенно снижалась. На второй минуте отдыха ЧСС снизилась по сравнению с предыдущим периодам на 21,6 уд/мин и составила 98,5±2,5 уд/мин (P<0,05). На третьей минуте восстановительного процесса ЧСС составила 76,8 ± 2,6 уд/мин. На четвертой минуте восстановительного процесса показатели ЧСС установились на уровне исходных значений, т.е. на уровне показателей ЧСС зарегистрированных до выполнения мышечной нагрузке. Таким образом, к четвертой минуте отдыха показатели ЧСС восстановились до уровня исходных значений и составили 73,6±2,4 уд/мин. Следовательно, у баскетболистов-колясочников в соревновательном периоде показатели ЧСС после завершения мышечной нагрузки восстанавливаются уже к четвертой минуте отдыха. При этом, следует отметить, что снижение ЧСС на первой и второй минутах отдыха были примерно одинаково выражены и составили 21,6 уд/мин. Таким образом, в соревновательном периоде после завершения мышечной нагрузки у баскетболистов-колясочников восстановление ЧСС происходит более равномерно. Боле того, в соревновательном периоде реакция ЧСС на выполнение мышечной нагрузки оказалась значительно ниже по сравнению с подготовительным периодом. Так, если в подготовительном периоде разница между значениями ЧСС до выполнения мышечной нагрузки и при выполнении нагрузки составляла 87,5 уд/ мин (увеличение 2,0 раза), то в соревновательном периоде она была значительно ниже и составила лишь 45,7 уд/мин (увеличение 1,6 раза). Разница между этими двумя показателями составила 41,8 уд/ мин (P<0,05).

Систолический объем крови в соревновательном периоде у баскетболистов-колясочников в покое составлял 40,7±1,3 мл. При выполнении мышечной нагрузки ударный объем крови увеличился по сравнению с исходными данными на 43,8 мл. и достиг 84,5±1,2 мл (P<0,05). Таким образом, реакция УОК при выполнении мышечной нагрузки увеличилась по сравнению с исходными данными в 2,0 раза (P<0,05). После завершения мышечной нагрузки ударный объем крови снижался значительными темпами. На второй минуте отдыха УОК снизился по сравнению с показателями УОК полученными на первой минуте отдыха на 29,0 мл и составил 55,5±1,6 мл (P<0,05). На третьей минуте восстановительного процесса произошло значительное снижение УОК и систолический выброс крови у данных спортсменов установился на уровне исходных значений. Таким образом, на третьей минуте отдыха показатели УОК снизились по сравнению с предыдущим периодом восстановительного процесса на 15,0 мл и установились на уровне 40,5±1,7 мл (P<0,05). Следовательно, уже к третьей минуте отдыха после завершения мышечной нагрузки значения систолического выброса крови у баскетболистов-колясочников устанавливается примерно на уровне исходных значений. Таким образом, в соревновательном периоде у баскетболистов с ОВЗ реакция УОК на выполнение мышечной нагрузки была существенно выше, чем в подготовительном периоде. Так, если в подготовительном периоде УОК при выполнении мышечной нагрузки увеличился на 19,7 мл (прирост в 1,5 раза), то в соревновательном периоде увеличение УОК составило 43,8 мл (прирост в 2 раза). Следовательно, в соревновательном периоде реакция УОК на выполнение мышечной нагрузки была значительно выше, чем в подготовительном периоде. Так же следует отметить, что в соревновательном периоде восстановление УОК примерно до исходных значений происходит значительно быстрыми темпами, чем в подготовительном периоде.

В соревновательном периоде уже на первых двух минутах отдыха УОК существенно снижается и к третьей минуте восстановительного процесса устанавливается примерно на уровне исходных значений. В подготовительном же периоде темп восстановления УОК происходит менее замедленно. Восстановление же УОК наблюдается лишь к пятой минуте отдыха. В соревновательном периоде восстановление УОК происходит уже к третьей минуте отдыха. Следовательно, реакция УОК на выполнение мышечной нагрузки в соревновательном периоде была значительно выше. При этом, восстановление УОК до уровня исходных значений в соревновательном природе, происходит значительно быстрее.

Как показали наши исследования, частота сердечных сокращений в переходном периоде (июль-август) у баскетболистов-колясочников, до выполнения мышечной нагрузки, составляла 80,5±1,5 уд/мин. На первой минуте восстановительного периода показатели ЧСС составили 145,6±2,1 уд/мин. Данная величина на 65,5 уд/мин оказалась больше по сравнению с показателями ЧСС зарегистрированными до выполнения мышечной нагрузки (P<0,05). Следовательно, на выполнение мышечной нагрузки у баскетболистов - колясочников частота сердцебиений в переходном периоде увеличилась в 1,8 раза по сравнению с исходными данными (P<0,05). Наиболее существенное снижение ЧСС после завершения мышечной нагрузки произошло на второй минуте отдыха. Частота сердечных сокращений снизилась по сравнению с предыдущим временем отдыха на 40,1 уд/мин и составила 105,5±2,5 уд/мин (P<0,05). На третьей минуте восстановительного процесса ЧСС составила 90,3±2,3 уд/мин. На четвертой минуте отдыха показатели ЧСС снизились до 85,7±2,4 уд/мин. На пятой минуте восстановительного процесса ЧСС установилась примерно на уровне исходных значений.

Таким образом, в переходном периоде характер восстановления ЧСС носит «скачкообразный» характер, т.е. восстановление ЧСС носит не равномерный характер. Наиболее выраженное снижение ЧСС в переходном периоде наблюдается на
второй минуте отдыха. На четвертой и пятой минутах восстановительного периода темпы восстановления ЧСС оказались наименьшими и примерно одинаково выражены (в среднем составили 4,1-4,6 уд/мин). Реакция ЧСС на выполнение мышечной нагрузки в переходном периоде оказалась несколько выше, чем в соревновательном периоде. Время полного восстановления ЧСС после завершения мышечной нагрузки в переходном периоде несколько затянут, т.е. снижение ЧСС
до уровня исходных величин происходит лишь к пятой минуте отдыха, тогда как в предыдущем периоде оно было значительно раньше, т.е. на четвертой минуте восстановительного периода. Ударный объем крови в переходном периоде у спортсменов с ОВЗ, занимающихся баскетболом на колясках в покое составлял 38,7±1,7 мл. При выполнении стандартизированной мышечной нагрузки УОК увеличился на 20,5 мл и достиг 59,2±1,9 мл (P<0,05). Следовательно, УОК при выполнении мышечной нагрузки увеличился по сравнению с исходными данными в 1,5 раза. После завершения мышечной нагрузки УОК снижался значительными темпами и уже к третьей минуте отдыха установился на уровне исходных значений (39,7±2,1 мл). На последующих двух минутах отдыха (четвертая и пятая минуты отдыха) систолический выброс крови существенных изменений не претерпевал, сохраняясь примерно на уровне 39-40 мл. Таким образом, в переходном периоде реакция УОК на выполнение стандартизированной мышечной нагрузки была не столь высока, по сравнению с соревновательным периодом. Восстановление УОК примерно до исходных значений произошло так же, как и в соревновательном периоде к третьей минуте отдыха.

Заключение. Анализируя особенности реакции насосной функции сердца баскетболистов – колясочников в различные периоды годичного цикла мышечных тренировок мы выявили, что у баскетболистов с ОВЗ наименьшая реакция показателей насосной функции сердца на выполнение мышечной нагрузки и более продолжительный характер восстановления НФС после завершения мышечной нагрузки наблюдается в подготовительном периоде. По мере повышения уровня тренированности реакция НФС при выполнении мышечной нагрузки и время восстановления существенно изменяются. Однако в переходном периоде вновь наблюдается снижение ЧСС и УОК. Скачкообразность изменений показателей
НФС в годичном цикле мышечных тренировок в определенной степени может свидетельствовать о низком уровне тренированности спортсменов. Подтверждением тому служит тот факт, что данная команда нестабильно выступала в
течение года на различных соревнованиях. Яркие выступления и победы сменялись поражениями от более слабых соперников.

Выводы
В процессе систематических мышечных тренировок спортсменовинвалидов в течение одного года, динамика частоты сердцебиений более выражена изменения, чем изменения ударного объема крови. В подготовительном и переходном периодах годичного цикла мышечных тренировок при выполнении мышечной нагрузки у баскетболистов-колясочников реакция частоты сердцебиений выше, чем ударного объема крови, а в соревновательном периоде – наоборот увеличивается реакция ударного объема крови. Наиболее быстрое восстановление показателей насосной функции сердца после завершения мышечной нагрузки у баскетболистов-колясочников наблюдается в соревновательном и переходном периодах. При этом восстановление ударного объема крови происходит раньше, чем восстановление исходной частоты сердцебиений.


Литература.
1. Брюховецкий А.С. Травма спинного мозга: клеточные технологии в лечении и реабилитации / Брюховецкий А.С. – Москва: Практическая медицина, 2010. – 341 с.
2. Вахитов И.Х. Изменения ударного объема крови юных спортсменов в восстановительном периоде после выполнения Гарвардского стептеста /Вахитов И.Х. // Теор. и практ. ФК. - 1999.- № 8.- С. 30-32.
3. Вахитов И.Х. Особенности изменения антропометрических показателей и насосной функции сердца баскетболистов в процессе многолетней спортивной подготовки / Вахитов И.Х., Хузиахметова И.И. // Международный Научный Институт "Educatio" V. 2014. − С. 32-34.
4. Верич Г. Особенности гемодинамики у инвалидов – спортсменов с поражением опорно-двигательного аппарата / Верич Г., Луковская О., Вдовиченко Ю., Коваленко О. // Наука в олимпийском спорте. – 2002. - № 2. - С. 53-56.
5. Храмов В.В. Медико-социологические характеристики качества жизни при занятии адаптивным спортом : автореф. дис….канд. мед.наук / Храмов В.В. - Саратов. - 2003. – 27 с.
6. Bouchard C. Individual differences in response to regular physical activity/ Bouchard C., Rankinen T.//Med Sci Sports Exerc. – 2001. v.( 33). – P. 446–451.
7. Conyca W.J. Role of exercise in inclnding increases in skeletal muscle fiber number / Conyca W.J. // J.Appl. Physiol.: Respir. Environ. And Exercive Physiol. - 1980.- v.48( 3) . - P. 421-426.
8. Hamilton R.M., McLeod K., Houston A B., Macfarlane P W. Paediatric electrocardiogram diagnosis of left-ventricular hypertrophy by computer and cardiologists evaluated using echo LVM/ Hamilton R.M., McLeod K., Houston A B., Macfarlane P W. // Eur. Heart. J. – 2003. – v. (24). − P. 604.
9. Kubicek W.G. Development and evaluation of an impedance cardiac output system/ Kubicek W.G., Kamegis J.W., Patterson RP, Witsoe DA, Mattson RH.// Aerospace Med. – 1967. –v.(37). – P.1208-1212.
10. Lange B., Bury T. Physiologic evaluation of explosive force in sports / Lange B., Bury T.// Rev Med Liege. – 2001. – v.56(4). – P.233-238.
11. Lauer Michael S.Timing of Heart Rate Decay After Exercise and Mortality// Lauer Michael S., Jiambo Li, Carolyn Apperson-Hansen, Claire E. Pothier, Eugene H. Blackstone. //J. Amer. Coll. Cardiol. – 2003. - v. (41).
12. Lehmann M.J. Training and overtraining: an overview and experimental results in endurance sports/ Lehmann M.J., Lormes W., Opitz Gress A. et al. // J. Sports. Med. Phys. Fitness. - 1997. - v. 37(1).- P. 7-17.
13. Vakhitov I.H. Catecholamine Excretion in Individuals Engaged in Extreme Sports / Vakhitov I.H., Izosimova A.V., Zefirov T.L. // INDO American Journal of Pharmaceutical sciences. - 2017. – v.4(9). - P. 3040-3043.
14. Vakhitov I. Kh. Changes of blood shock volume among the children with hypokinesia / Vakhitov I. Kh. , Vakhitov B. I., Zefirov T. L.// Drug Invention Today. – 2018. – v.10(3). - P. 3197-3199.
15. Vakhitov I.H. Features of Stroke Volume Changes among Wheelchair Basketball-Players During Muscular Load Performance / Vahitov I.H. , Vahitov B.I., Sitdikova I.D., Kashapov N.F. // International Journal of Advanced Biotechnology and Research (IJBR). – 2016. – v.7(2). – P. 695-700.
16. Vahitov I.H. The impact of training in parachuting for the athletes/ Vahitov I.H., Kabysh E.G, Ulyanova A.V., Vahitov L.I.//«Japanese Educational and science review». – 2015. – v.1(9). - P. 350-354.
17. Vakhitov I. Kh. Cardiac pump function features in women systematically engaged in fitness and those at the initial stage of muscular training / Vakhitov I.Kh., Aliasheva L.E., Madiarov A.R. // INDO American Journal of Pharmaceutical sciences. - 2017. – v.4(9). - P. 3117-3121.
18. Vakhitov l.Kh. Functional changes in the organism of children under systematic sessions by uniformities/ Vakhitov I.Kh., Vakhitov L.I., Biktemirova R.G.//INDO American Journal of Pharmaceutical sciences.- 2017.- v. 4 (9). - P.3112-3116.
19. Vakhitov L.I. Changes in the Indicators of Cardiac Pumping Function of Parachutists before Jumping and after Landing Vakhitov/ I.Kh., Vakhitov L.I., Izosimova A.V. // International Journal of Pharmacy & Technology. - 2016. –v.8(4). - Р. 24622-24627.


УДК: 616.12-007.61; 616.12-008.331.1
1Максимова М.С., 1,2,3Мухаметшина Ф.Н.,
1,4Гаврилова А.А., 1,2,3Терегулов Ю.Э.
1КГМА - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, 420012г. Казань, ул. Бутлерова, д.36
2ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д.49
3ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, 420064 г. Казань, Оренбургский тракт, 138
4ГАУЗ «Городская поликлиника №10», 420066, г.Казань, ул. Бондаренко, д. 4

 

Оценка электрокардиографических и векторкардиографических параметров у пациентов с артериальной гипертензией при различных типах ремоделирования левого желудочка

 

Резюме. Актуальность проблемы. На сегодняшний день ввиду широкой распространенности артериальной гипертензии (АГ) и высокого сердечно-сосудистого риска при наличии поражения органов-мишеней, и особенно гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), важно определять структурно-геометрические и электрофизиологические изменения левого желудочка (ЛЖ) у пациентов с АГ

Ключевые слова: артериальная гипертензия, гипертрофия левого желудочка, структурно-геометрическое ремоделирование левого желудочка, концентрическая гипертрофия, эксцентрическая гипертрофия,
электрокардиограмма, векторкардиограмма.


Контактное лицо:

Максимова Мария Сергеевна
ассистент кафедры функциональной диагностики КГМА – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России,
420124, г.Казань, пр. Ямашева, 43-20, +79173930519, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1Maksimova M.S., 1,2,3Mukhametshina F.N.,1,4 Gavrilova A.A., 1,2,3Teregulov Yu.E.
1KSMA-Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia. 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation,420012.
2FSBEI HE Kazan SMU MOH Russia. 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation,420012.
3Republican Clinical Hospital Ministry of health Republic of Tatarstan. 138 Orenburgskiy Tr., Kazan, Russian Federation,420064.
4City Polyclinic №10. 4 Bondarenko Str., Kazan, 420066.

 

Assessment of electrocardiographic and vectorcardiographic parameters in patients with arterial hypertension in various types of left ventricular remodeling

 

Abstract. Background. Nowadays, due to the wide prevalence of arterial hypertension (AH) and high cardiovascular risk in the presence of target organ damage, and especially left ventricular hypertrophy (LVH), it is important to determine the structural-geometric and electrophysiological changes of the left ventricle (LV) in patients with AH.

Key words: arterial hypertension; left ventricular hypertrophy; structural-geometric remodeling of the left ventricle, concentric hypertrophy, eccentric hypertrophy, electrocardiogram, vectorcardiogram.

 

Contact person:

Maria S. Maksimova
Assistant Lecturer of the Department of Functional Diagnostics, KSMA-Branch Campus of the FSBEI
FPE RMACPE MOH Russia, 420124, Kazan, Yamasheva Ave., 43-20, +79173930519, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Актуальность проблемы. Артериальная гипертензия (АГ) признана одним из основных факторов взаимосвязанных изменений, объединенных понятием сердечнососудистого континуума. Во всем мире из-за повышенного артериального давления (АД) регистрируется почти 13% (7,6 млн.) всех случаев смертей в год, что больше, чем при любой другой патологии [14]. В России распространенность АГ, по данным современной литературы, составляет 44%. Причем с возрастом частота АГ увеличивается с 18,3% среди лиц 25-34 лет, до 74,5% у пациентов старше 55 лет [1]. Последние Рекомендации ЕОАГ/ ЕОК 2018 года, по ведению больных с артериальной гипертонией, отмечают значительное возрастание
сердечно-сосудистого риска при наличии поражения органов-мишеней, и особенно гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) [11]. Оценка органных поражений сердца рекомендуется не только для определения риска, но и для мониторирования на фоне лечения. Высоким прогностическим значением обладает изменение на фоне лечения электро- и эхокардиографических признаков ГЛЖ [11].
Для обозначения функциональных и морфологических изменений сердца, возникших при АГ, используется термин «гипертоническое сердце» [10]. Под влиянием повышенного артериального давления в сердце происходят изменение
геометрии ЛЖ и увеличение электрической активности миокарда, выделяют геометрическое и электрофизиологическое ремоделирование ЛЖ. Различные типы структурно-геометрического ремоделирования отражают изменение
как массы миокарда (гипертрофия), так и геометрии полости ЛЖ. Под электрофизиологическим ремоделированием принимается увеличение суммарного вектора возбуждения желудочков [3, 9]. Известно,
что структурно геометрическое ремоделирование левого желудочка определяет риски развития внезапной сердечной смерти [8].

Следовательно, для установления риска развития сердечнососудистых осложнений при АГ и снижения кардиоваскулярной смертности важно определять весь спектр структурных и электрофизиологических изменений левого желудочка [12].

Эхокардиографию (ЭхоКГ) принято считать «золотым стандартом» в диагностике гипертрофии левого желудочка. Количественный вклад и специфичность каждого электрокардиографического параметра в диагностике изменения геометрии
ЛЖ и нарушении его функции до нашего времени остается до конца неизученным [2]. Благодаря этому, мнения специалистов в применении электрокардиографии (ЭКГ) для диагностики гипертрофии ЛЖ разошлись. Одни считают, что применение ЭКГ критериев целесообразно использовать только для научной работы и не применять их на практике [4]. Другие разрабатывают новые независимые вольтажные критерии диагностики ГЛЖ [15; 18]. Третьи считают, что применение ЭКГ вовсе нецелесообразно для диагностики ГЛЖ [6; 7]. Таким образом, несмотря на то, что существует большое количество работ, которые посвящены изменению сердца при гипертрофии левого желудочка, вопрос сопоставления эхокардиографических и электрокардиографических критериев, в том числе используя трехмерную векторкардиографию (ВКГ), которая, по нашему мнению, позволит увеличить информативность ЭКГ в диагностике ГЛЖ, остается открытым.

Цель: оценить значение электрокардиографических и векторкардиографических признаков в выявлении гипертрофии миокарда левого желудочка при различных типах структурно-геометрического ремоделирования левого желудочка.
Материал и методы. В исследование было включено 115 пациентов с АГ различного генеза в возрасте от 45 до 72 лет, средний возраст составил 57,4 ± 7,0 лет. Из них 60 (52,2%) пациентов были женщины, средний возраст 58,5 ± 7,5 лет и
55(47,8%) мужчины, средний возраст 56,2 ± 5,9. Из исследования исключались больные с перенесенным инфарктом миокарда, наличием зон гипо-, акинезии миокарда при ЭхоКГ исследовании; жидкостью в полости перикарда; блокадой ножек пучка Гиса и ее ветвей; с имплантированным электрокардиостимулятором; ожирением II-IIIстепени; эмфиземой легких; легочной гипертензией; врожденными и приобретенными пороками сердца.

Методы исследования.
• Площадь поверхности тела (S) вычисляли по формуле Дю Буа: S=М0,423 х Р0,725 х 0,007184, где М вес в кг, Р- рост в см.
• Индекс массы тела (ИМТ) - вычисляли по формуле ИМТ=масса тела (кг)/рост2 (м2). Избыточный вес и степень ожирения устанавливали в соответствии классификации ВОЗ (1998) [5].
• Всем больным проводилась эхокардиография на ультразвуковом аппарате премиум класса IE33 фирмы Philips (США). Применялся фазированный датчик S5-1 МГц. Использовались В и М режимы, измерения проводились в стандартных эхокардиографических позициях. Были определены толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), конечный диастолический размер левого желудочка (КДРЛЖ). Рассчитаны относительная толщина стенок (ОТС), масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ), индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ).
• геометрическая модель ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) определялась по классификации A. Ganau и др. (1992) в соответствии с Рекомендациями по количественной оценке камер сердца ASE и EAC (2015) [13, 17].
• По электрокардиографии в 12-ти стандартных отведениях, проведенной на аппарате АТ 102 фирмы Shiller(Швейцария) с компьютерной программой Sema 200, определяли продолжительность: интервала R-R; ЧСС; зубца Р; интервала P-Q;
комплекса QRS; интервала Q-T; корригированного интервала Q-T. Рассчитывали: индекс Sokolov-Lyon по формуле (SV1+RV5) мВ и индекс Cornell по формуле (RAVL+SV3) мм
• ВКГ получали методом реконструкции из 12 стандартных отведений. В собственной плоскости были определены: площадь петли QRS (S QRS), площадь петли T (S (T)); величина и направление максимального вектора; отношение максимальных векторов QRS/T; во фронтальной плоскости разность осей QRS– T.
• Статистический анализ выполнен с помощью программ STATISTICA 8.0 и BIOSTAT. Оценка нормальности распределения количественных признаков проводилась по критериям Колмогорова-Смирнова. Среди методов обработки использовались простая статистика, непарный критерий Стьюдента, однофакторный дисперсионный анализ. Округление цифровых величин проводили до значимых значений.
Средние значения в исследовании представлены как M±σ. Сопоставление эхокардиографических и электрокардиографических показателей с выявлением их корреляционной связи проводили методом Пирсона. Различие между изучаемыми параметрами признавалось достоверным при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. По данным ЭхоКГ исследования были выделены следующие группы пациентов:
1 группа. Пациенты с нормальной геометрией (НГ) - 28 человек (24,3%);
2 группа. Пациенты с концентрическим ремоделированием (КР) – 20 человек (17,4%);
3 группа. Пациенты с эксцентрической гипертрофией (ЭГ) – 39 человек (34%);
4 группа. Пациенты с концентрической гипертрофией (КГ) – 28 человек (24,3%).
Выявлено отсутствие межгрупповых отличий по ИМТ, возрасту, полу, весу пациентов. ЭхоКГ показатели левых отделов сердца у пациентов с нормальной геометрией и различными типами ремоделирования ЛЖ представлены в таблице 1.


Показатели при разных типах структурно-геометрического ремоделирования закономерно отличались. При сравнении каждой группы структурно-геометрического ремоделирования с нормальной геометрией, были получены достоверные различия показателей ТМЖП, ТЗСЛЖ – они были выше у больных с ремоделированием ЛЖ. В группах пациентов с концентрической и эксцентрической гипертрофией, в сравнении с нормальной геометрией, были получены статистически значимыми различия по ММЛЖ и ИММЛЖ. В группе концентрического ремоделирования эти показатели не различались. При оценке показателя ОТС в группе концентрического ремоделирования и концентрической гипертрофии были достоверно выше, чем в группе эксцентрической гипертрофии. Данное наблюдение объясняется тем, что в соответствии с классификацией A. Ganau и др. (1992) группы с НГ и КР составляют пациенты с нормальным ИММЛЖ, а с КГ и ЭГ с повышенными значениями ИММЛЖ. Таким образом, гипертрофия ЛЖ по критерию увеличения ИММЛЖ определена у 67 чел. (58,3%) пациентов, отсутствие ГЛЖ наблюдалось у 48 чел (41,7%).

Наибольшие значения показателя массы миокарда ЛЖ (306±54 г) и индекса массы ЛЖ (162±30,1 г/м2) наблюдались при эксцентрической гипертрофии, а наименьшие значения мы получили в первой группе пациентов с нормальной геометрией. ММЛЖ составила 189±36,5 г; ИММЛЖ - 105±13,2 г/м2. Были изучены ЭКГ показатели при гипертрофии ЛЖ у больных с различными типами ремоделирования. Полученные результаты представлены в таблице 2. Статистический анализ выявил достоверные межгрупповые различия в показателях продолжительности интервала R-R (р=0,043), продолжительности комплекса QRS(р<0,001), продолжительности интервала Q-T (р=0,003). Достоверность различия в продолжительности интервала Q-T объясняется тем, что Q-T связан с частотой сердечных сокращений, поэтому при изменении частоты сердечных сокращений изменяется и QT. Однако изучение продолжительности интервала Q-Tс,
определенной по формуле Базетта, показало, что нет достоверных межгрупповых различий в обследованных группах (р=0,624).

Статистически более значимым для нас стал показатель продолжительности комплекса QRS (р<0,001). Наибольшие значения выявлены у больных с концентрической гипертрофией (99±13,6 мс), а наименьшие – с концентрическим ремоделированием (86±8,4 мс). Однако в сравнении концентрического ремоделирования и эксцентрической гипертрофии с нормальной геометрией этот показатель был статистически незначим (р>0,05). Важно отметить, что группа больных с концентрической гипертрофией дала значимую достоверность различий в сравнении с нормальной геометрией, определенной по критерию Стъюдента (р=0,005). В результатах клинических исследований A.Mazzolenietal. увеличение продолжительности комплекса QRS, вызванные гипертрофией, в большей степени ассоциируют с фиброзом, чем с ростом массы миокарда [16]. Возможно, данные полученные нами связаны с тем, что при КГ имеется и увеличение массы миокарда, и развитие внутриклеточного фиброза. Изучены данные индексов Sokolov-Lyon и Cornell при разных типах ремоделирования ЛЖ (таблица 3).

Вероятность межгрупповых различий показателей обоих индексов всех 4 групп, определенная однофакторным дисперсионным анализом была статистически достоверна (р=0,012). При статистическом анализе группы больных с концентрическим ремоделированием в сравнении с нормальной геометрией мы не выявили достоверных различий индекса Sokolov-Lyon (р=0,533), индекса Cornell (р=0,763). В то же время, в группах концентрической и эксцентрической гипертрофии в сравнении с нормальной геометрией, вероятность различий индекса Sokolov-Lyon, индекса Cornell была статистически значимой. Таким образом, можно полагать, что продолжительность QRS, индексы SokolovLyon и Cornell являются значимыми в оценке ГЛЖ. Анализ ЭКГ данных у пациентов с ГЛЖ (эксцентрическая и концентрическая гипертрофия) показал, что у этих пациентов были более высокие значения индексов Sokolov-Lyon и Cornell, в сравнении с пациентами без ГЛЖ (нормальная геометрия и концентрическое ремоделирование). Пациенты с КГ отличались от больных с ЭГ более высокими значениями продолжительности QRS (р=0,009).
Статистический анализ полученных параметров ВКГ представлен в таблице 4.

Выявили достоверные межгрупповые различия площади петли QRS (р=0,002) и площади петли Т (р=0,047). Максимальные значения площади петли QRS (1640±868 мВ) были получены в группе больных с концентрической гипертрофией. Наименьшие значения этого показателя, мы получили, в группе пациентов с нормальной геометрией, которое составило 1064±421 мВ. В группе пациентов с эксцентрической гипертрофией, мы получили максимальные значения параметра площади петли Т (101,4±87 мВ). Минимальные значения этого показателя были выявлены в группах больных с НГ (62,5±38,2 мВ) и КР (62,5±33,3 мВ). Показатель разности осей QRS-T не дал статистически значимых межгрупповых различий (р=0,18).

Было выявлено достоверное различие в сравнении группы эксцентрической гипертрофии с нормальной геометрией (р=0,013). Однако, группы пациентов с концентрическим типом ремоделирования и концентрической гипертрофией в сравнении с нормальной геометрией статистически значимых различий не выявили (р>0,05). При сопоставлении эхокардиографических и электрокардиографических показателей была установлена корреляционная связь между ними (таблица 5).

Ширина комплекса QRS имела положительную корреляцию с ММЛЖ (r=0,4) и ИММЛЖ (r=0,37). Площадь петли QRS показала положительную корреляционную связь с ММЛЖ (r=0,3), ИММЛЖ (r=0,4), ТЗС (r=0,2), ТМЖП (r=0,2). Площадь петли Т также дала положительную корреляционную связь с ММЛЖ (r=0,3), ИММЛЖ (r=0,4), ТМЖП (r=0,3), ТЗС (r=0,3). Максимальный вектор QRSдал высокую корреляционную связь с ММЛЖ, но статистически недостоверную (р=0,384). Максимальный вектор Т показал положительную корреляционную связь с эхокардиографическими индексами, но также статистически недостоверную (р>0,05). Электрокардиографические индексы Sokolov-Lyon, Cornell дали положительную корреляционную связь с параметрами эхоКГ. Таким образом, наше исследование показало, что значимыми параметрами ЭКГ и ВКГ анализа для выявления ГЛЖ являются продолжительность QRS комплекса, индексы Sokolov-Lyon и Cornell, площадь петли QRS и петли Т в собственной плоскости. Для дальнейшего исследования перспективным показателем является максимальной вектор QRS в собственной плоскости, так как он показал сильную корреляционную связь с ММЛЖ, хотя и статистически не достоверную. Для КГ было характерно более широкие комплексы QRSи большая площадь петли QRS в собственной плоскости, чем при ЭГ. В свою очередь, пациенты с ЭГ имели большие значения площади петли Т в собственной плоскости, чем больные с КГ.

Выводы.
1. При изучении ЭКГ и ВКГ параметров у пациентов с АГ при разных типах структурно-геометрического ремоделирования и нормальной геометрии получены достоверные межгрупповые различия у следующих параметров: ширина комплекса QRS, индекса Sokolov-Lyon, индекса Cornell, разность осей QRS-T, площадь Т петли, площадь петли QRS. Эти параметры должны учитываться в оценке гипертрофии левого желудочка.
2. Показатели продолжительности интервала QRS, площадь QRS, площадь Т петли, индекс Cornell, индекс Sokolov-Lyon дали положительную корреляционную связь с ММЛЖ, ИМ, ТЗС, ТМЖП.
3. Выявлены ЭКГ особенности у пациентов с АГ при различных типах структурно-геометрического ремоделирования. КГ ассоциировалась с широкими комплексами QRS по ЭКГ, большими показателями площади петли QRS в собственной плоскости по ВКГ в сравнении с ЭГ. В свою очередь, при ЭГ, были определены более высокие показатели площади петли Т, чем при КГ.


Литература
1. Бойцов, С.А. Артериальная гипертония среди лиц 25-64 лет: распространенность, осведомленность, лечение и контроль. По материалам исследования ЭССЕ / Бойцов С.А., Баланова Ю.А., Шальнова С.А. [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2014. – № 13(4). – C. 4–14.
2. Виноградова, Т.С. Инструментальные методы исследования сердечнососудистой системы: Справочник / под ред. Т.С. Виноградовой. – М.: Медицина, 1986. - 416 с.
3. Демидова, Н.Ю. Ремоделирование левого желудочка как отражение теории сердечно-сосудистого континуума / Демидова Н.Ю., Белоусов Ю.В.// Ремедиум. Специальный выпуск для врачей. – Июнь, 2005. – С. 57-59.
4. Дехтярь, Г.Я. Электрокардиографическая диагностика / Г.Я. Дехтярь // – 2-е изд. –1972. – 416 с.
5. Национальные рекомендации «Кардиоваскулярная профилактика» / ВНОК // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - №10 (6), прил. 2. – С.1-64.
6. Преображенский, Д.В. Гипертрофия левого желудочка при гипертонической болезни. Часть 1. Критерии диагностики гипертрофии левого желудочка и ее распространенность: Обзор [Текст] / Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Алехин М.Н., Батыралиев Т.А. // Кардиология. - 2003. - Т.: 43, № 10. - С. 99-104.
7. Преображенский, Д.В. Гипертрофия левого желудочка при гипертонической болезни. Часть II. Прогностическое значение гипертрофии левого желудочка / Преображенский Д.В. [и др.] // там же.
8. Терегулов, Ю.Э. Интегральная жесткость артериальной системы в комплексной оценке гемодинамики у больных с артериальной гипертензией и у здоровых лиц : автореферат дис. ... д-ра мед. наук : 14.01.05 / Ю. Э. Терегулов ; конс. С. Д. Маянская ; ГБОУ ВПО "Казанский гос. мед. ун-т" Минздрава РФ. - Казань, 2016. - 40 с.
9. Терегулов, Ю.Э. Ремоделирование левого желудочка: геометрические и электрокардиографические сопоставления/ Терегулов Ю.Э., Терегулова Е.Т., Маянская С.Д., Латипова З.К..// Практическая медицина – 2014. - №79. – С. 149-154.
10. Шахов, Б.Е Эхокардиографические критерии «гипертонического сердца// Шахов Б.Е., Демидова Н.Ю.. – Н.Новгород. – 2009. –184 с.
11. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension / Williams B., Mancia G., Spiering W., et al. // European Heart Journal – 2018. – Volume 39, Issue 33. – P. 3021–3104.
12. Francis. G.B Heart failure: mechanisms of cardiac and vascular dysfunction and the rationale for farmacologic intervention / Francis G.B., Cohn J.N. // FASEB J. – V. 4, N 13. - P. 3068-3075.
13. Ganau, A. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension / Ganau A., Devereux R.B., Roman M.J.et al. // J. Am. Coll. Cardiol. – 1992. - №19 (1). – Р. 1550-1558.
14. Hermida R.C. Ambulatory blood pressure monitoring recommendations for the diagnosis of adult hypertension, assessment of cardiovascular and other hypertension-associated risk, and attainment of therapeutic goals. International Society for Chronobiology; American Association of Medical Chronobiology and Chronotherapeutics; Spanish Society of Applied Chronobiology, Chronotherapy, and Vascular Risk; Spanish Society of Atherosclerosis; Romanian Society of Internal Medicine / Hermida
R.C., Smolensky M.H., Ayala D.E., Portaluppi F.// Chronobiol. Int. - 2013. – Vol. 30 (3). – P. 355-410.
15. Mazzaro, C.L. Ventricular mass and electrocardiographic criteria of hypertrophy: evaluation of new score / Mazzaro C de L, Costa F de A, Bombig MT et al. // Arq Bras Cardiol. – 2008 – Apr;90(4). – P. 227-31.
16. Mazzoleni, A. On the relationship between heart weight, fibrosis and QRS duration / Mazzoleni A., Curtin M.E., Wolfe R., Reiner L. // J. Electrocardiol. – 1975. – Vol.8. - P. 233-236.
17. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging / Lang R.M., Badano L.P., Mor-Avi V. et al. // J. Am. Soc. Echocardiogr. – 2015. – Vol. 28. – P. 1-39.
18. Sosnowski, M. Left ventricular mass and hypertrophy assessment by means of the QRS complex voltage-independent measurements. / Sosnowski M, Korzeniowska B, Tendera M. // Int J Cardiol. – 2006. – Jan 26;106(3). – P. 382-389