Super User

Super User

Понедельник, 18 Февраль 2019 16:20

Cardiospecific biomarkers in different variants of myocardial infarction

1KHAMITOVA A.F., 1DOZHDEV S.S., 1ZAGIDULLIN S.Z., 2LAKMAN I.A., 1GAREEVA D.F., 1,2ZAGIDULLIN N.S.
1Bashkir state Medical University, Russia, 450008, Ufa, Lenin Str. 3
2Ufa State Aviation University, Russia, 450000, Ufa, K. Marx Str.12

 

Cardiospecific biomarkers in different variants of myocardial infarction

 

Abstract. Background. Acute coronary syndrome and its complications are one of the main reasons of mortality and invalidization in Russian Federation. New modern biomarkers such as ST2, NTproBNP and Pentraxin-3 (Ptx-3) provide more opportunities in the diagnostics of disease and in calculation of future cardiovascular events.

Keywords: ST2, NT-proBNP, pentraxin-3, cardiovascular events, myocardial infarction.

Contact person:

Khamitova Aisylu Farizovna
cardiologist, post-graduate student of the department of propaedeutics of internal diseases Federal State
Educational Institution of Higher Education BSMU, Russia, 450008, Ufa, Lenin Str. 3, phone: 89874738117, e-mail:
Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Abbreviation:
MI - Myocardial infarction,
IHD - Ischaemic Heart Disease,
CAG - coronary angiography,
AIA - anterior interventricular artery,
EA - envelope artery,
RCA - right coronary artery,
LKA - left coronary artery,
LVEF - left ventricular ejection fraction,
Cholesterol - cholesterol,
LDL - low density lipoproteins,
TG - triglycerides,
AST - aspartate aminotransferase,
ALT - alanine aminotransferase,
CPK MB - creatine phosphokinase MB fraction

Background. The mortality from cardiovascular diseases and coronaryheart disease (CHD), in particular, is leading in the Russian Federation [3]. IHD (Ischaemic Heart Disease) and its most formidable manifestation - myocardial infarction (MI) can cause both immediate (cardiogenic shock, ventricular fibrillation, etc.), and long-term complications. In particular, MI increases the incidence of death from cardiovascular events, repeated myocardial infarction, strokes and the development of heart failure. Cardiospecific biomarkers after electrocardiograms are the main method of diagnosis of MI. Their concentration also correlates with the severity of the event, and it is possible to determine the risk of developing cardiovascular events in the future.

Along with classical biomarkers, such as CPK-MB, AST and already entered into clinical practice by cardiospecific troponin, new biomarkers appear. ST2 stimulating growth factor is the interleukin-1 receptor family member (IL-1). The increased ST2 concentration circulating in the blood indicates a high risk of HF and death among patients with MI both with and without ST segment elevation [8, 9, 11, 13]. It is a reliable biomarker of risk stratification for both patients with heart failure and patients with cardiovascular diseases as well as for the population as a whole [2, 5, 17]. Pentraxine-3 (Pentraxin-3, Ptx-3), belongs to the pentraxins superfamily. There is evidence that increased Ptx-3 secretion is typical for patients with Ischemia, including those associated with acute coronary syndrome and high plasma levels of Ptx-3 are adverse clinical outcomes predictors among patients with heart failure [14]. The Ptx-3 level increase in peripheral blood is associated with the diastolic dysfunction presence between both patients without CHF signs and with CHF with a preserved left ventricular ejection fraction (LVEF) [19]. BNP and NT-proBNP are peptide hormones, which are decremented in response to the cardiomyocytes stretching due to increased pressure or volume. Determination of the level of natriuretic peptides, in particular NT-proBNP, is a reliable screening test for the CHF diagnosis, CHF risk stratification and its prognosis [1, 2, 12]. According to a lot of researchers, NT-proBNP concentration dynamics can be judged on the therapy effectiveness and select the medications dose. CONSENSUS II and SAVE [15] confirmed that NT-proBNP evel is a prognostic factor indicating a death risk, acute myocardial infarction recurrence and CHF development among both patients with MI and with unstable angina that lacked signs of cardiomyocyte necrosis, determined by troponin I level increasing. Based on the numerous studies results, NT-proBNP level increase is an independent prognostic factor of mortality while suffering from CHF [1].In accordance with the modern topical MI classification [3], there are different options for MI development, namely Q/non-Q MI, with and without ST elevation. Since biomarkers are associated with various myocardial damage parts, it seems important to analyze the biomarker profile, depending on the myocardial infarction variants.

Aim. To study the biomarker profile characteristics among patients with different myocardial infarction variants.

Materials and methods. The study carried out on the cardiology and intensive care units of the Regional Clinical Hospital of the City Clinical Hospital No. 21 in Ufa basis. 180 patients(61, 4 ± 1, 7 years) who were hospitalized with the «ACS» diagnosis and who had been verified by MI were examined. Diagnosis verification carried out by clinical, electrocardiographic, echocardiographic, laboratory and Xray research methods
Inclusion criteria:
• Age over 18 years;
• The ACS diagnosis upon admission was established according to the recommendations of Russian Society of Cardiology: the presence of damage markers (troponin I and / or CPK MV), clinical symptoms in the form of chest pain lasting more than 20 minutes, not stopped by taking nitroglycerin, the presence on the ECG of ST segment elevation and / or change in the t wave in two adjacent leads, or the first complete blockade of LNPG;
Informed consent.
• Non-inclusion criteria:
• More than 10 days from ACS development moment;
• Congenital and acquired heart defects;
• Heart conduction disorder: sick sinus syndrome, atrioventricular blockade of II and III degrees;
• Chronic kidney disease 2a and more of severity;
• Pulmonary artery thromboembolism and malignant neoplasms in the anamnesis;
• Chronic obstructive pulmonary disease and other respiratory diseases;
• Acute infectious diseases and exacerbation of chronic diseases at the time of enrollment;
• Pregnancy, early postpartum period, lactation period.

The therapy was carried out in accordance with clinical recommendations. The research was carried out in accordance with the good clinical practice standards as well as Helsinki Declaration principles. The reserachwas approved by the local ethics committee at the FGBOU in the BSMU of the Ministry of Health of the Russian Federation and the State Health Insurance Bureau of the City Clinical Hospital No. 21 in Ufa. All participants provided us with written informed consent prior to joining the research. After MI, NT-proBNP, ST2 and pentraxine-3 biomarkers concentration was determined by an enzyme immunoassay using test systems from Critical diagnostics (USA), Biomedica (Slovakia) and Hycult biotech (USA), respectively. The current biomarkers were determined upon admission to
a hospital with acute coronary syndrome. The statistical analysis was carried out with "Statistica 10.0" program help. Data are presented as mean values (M), and errors of the mean square (m). As statistical criteria for determining the differences in subgroups, the parametric t-test for paired variables was used and, in the case of an incorrect distribution, the nonparametric Mann-Whitney criterion. Qualitative features were analyzed while using Chi-square parameter. The null differences absence hypothesis was rejected at a significance level of p <0.05. Pearson correlation used to determine the relationship between the indicators in the groups, where the coefficient was more than 0.70 showed a strong relationship between the indicators, from 0.30 to 0.70 – a moderate relationship, less than 0.30 – a weak relationship.

Results.All patients were divided into several comparison pairs during the research: for the 1st main criterion, the presence/absence of the ST segment was chosen, for the 2nd one - the presence/absence of the abnormal Q wave, for the 3rd and 4th pairs
- the value in norm / above the norm of biomarkers ST2 and NT-proBNP. Men predominated (136) in comparison with women (44) among the patients studied. The following concomitant diseases were met: arterial hypertension (AH, n = 167, 92%), MI (42, 23%) and diabetes mellitus (DM, 31, 17%). Throughout the follow-up, standard therapy was performed among patients with MI, the primary percutaneous intervention (PCI) in the infarct-dependent artery was used among 132 (73.3%) patients and while having contraindications - thrombolytic therapy - 26 (14.4%). ST2, NTproBNP, Ptx-3 were evaluated at the time of admission to hospital. Table 1 shows the patients characteristics in the group (Table 1).


A serum biochemistry was taken and an enzyme immunoassay was performed at the time of admission to the hospital. Table 2 shows the average indicators values (Table 2).


NT-proBNP normal values range from 0-200 pg/ml, and a rise of more than 200 pg/ml is heart failure characteristic. The normal range for men is 8.5 - 49.3 ng/ml and for women - 7.1-33.5 ng/ml for ST2. The normal performance for Ptx-3 hasn’t been currently
developed.
The data were analyzed sequentially in pairs, depending on Q/non-Q myocardial infarction presence; OXpST / OXBESST and depending on the normal ST2 and BNP indicators excess.
Depending on the Q/non-Q myocardial infarctionю The patients number with Q-MI was 149 (82.1%), and with non-QMI-31 (17.2%) - Table 3.

Women in the non-Q-MI group were more met than in the Q- I MI and strokes in the anamnesis were met with approximately the same frequency. High levels of cholesterol and LDL were risk factors for Q-MI (p = 0.0275 and p = 0.042, respectively), but not with non-Q-MI. Besides the standard damage markers concentration (troponin T, CPK MB, AST and ALT) was significantly higher in the group with Q-MI (p <0.05). At the same time, the ST2 and Ptx-3 biomarkers did not differ between groups, in contrast to NT-proBNP (p = 0.013), which was larger in the Q-MI group. In the group with non-Q MI, a strong Pearson correlation was found between ST2 and NTproBNP (r = 0.75, p = 0.034), the mean force between NT-proBNP and P-3 (r = 0.52, p = 0.023), (r = 0.56, p = 0.034), moderate between ST2 and Ptx-3 (r = 0.45, p = 0.066) and serum glucose level and NT-proBNP (r = 0.48, p = 0.013).

Depending on the ST segment presence/absence.  Further, the patients were divided into groups with STEMI and nonSTEMI and compared to each other. Patients with nonSTEMI were somewhat older than in the group with STEMI (p = 0.011) and MI in the history was more often determined with STEMI (p = 0.024). At the same time, cholesterol and LDL and HDL were not risk factors for any of the groups (p> 0.05). Standard enzymes also did not differ among themselves, including troponin (p> 0.05). At the same time, in the c group nonSTEMI ST2 and NT-proBNP were significantly higher (both p <0.001), in contrast to Ptx-3 (p = 0.068) (Table 4). Correlation analysis between ST2 and NT-proBNP (r = 0.45, p = 0.023) and between ST2 and Ptx- 3 in the group with STEMI revealed a
moderate correlation (p = 0.056).

Depending on the normal / pathological ST2. Patients with high ST2 occurred more often in older age group (p = 0.01) and significantly more often in women (p = 0.0031). The myocardial infarction and strokes frequency did not differ between groups (p> 0.05),
as well as "standard" biomarkers (AST, ALT, CFC MB), cholesterol and its fractions (p> 0.05), but the differences were determined in "new "Biomarkers - ST2 (p <0.001) and Ptx-3 (p <0.001) (Table 5). In the group with an elevated ST2 level between ST2 and NT-proBNP, a direct correlation was found between the mean force (r = 0.51, p <0.001) and the inverse correlation between NT-proBNP and LVEF (r = -0.51, p <0.001). The mod erate strength correlation between NT-proBNP and serum glucose was determined (r = 0.5, p <0.001) in the group with normal ST2 values.

Depending on the normal/patho logical NT-proBNP. In the group with pathological NT-proBNP, patients were signifi cantly older than in the normal group (55.94 ± 2.16 vs. 64.98 ± 2.24 years, p <0.001) and were more common in women. Cholesterol and LDL cholesterol and HDL cholesterol were comparable between groups (p> 0.05). Glucose was higher in the group with high NT-proBNP (p = 0.015), which corresponds to a difference in the incidence of diabetes between groups (9.84% vs. 22.01%, p = 0.172). If among the "standard" biomarkers only AST was larger in the group of high NT-proBNP, then all 3 "new" biomarkers significantly differed among themselves (p <0.05) (Table 6). In the group with high NT-proBNP, a moderate correlation relationship between ST2 and NT-proBNP (r = 0.45, p = 0.018) was determined.

Discussion. Biomarkers are the ACS diagnosis cornerstone. They are able to assess the complications risk in the early and remote period. When comparing the groups with Q/non-Q, the risk factors for Q-MI development were males, high cholesterol and LDL.
Besides the standard biomarkers (troponin, CPK MB, AST and ALT) were significantly higher for Q-MI. As is known, Q-MI is characterized by a large damage amount to the myocardium [3, 16]. The significant NT-proBNP level in the Q-MI group is probably associated
with both ischemic damage to cardiomyocytes and the onset of remodeling processes in the myocardium. ST2 and Ptx-3 in this group did not differ between the subgroups and NT-proBNP appeared to be more sensitive and specific for the characteristics of this group. In the STEMI group compared to nonSTEMI group, factors such as glucose level, presence of diabetes, ST2 and NT-proBNP were more significant. Since the ST segment rise is typical for an earlier MI development period, it is assumed that these biomarkers levels are associated with the inflammation processes and endothelial dysfunction development. In the group with high ST2, greater age factors (p = 0.003), male gender, high glucose level and Ptx-3 were significant. Moderate increase in the concentration of ST2 is probably protective, which is manifested among patients with a favorable disease course [2, 8]. However, adverse effects are developing with the marked ST2 level increase. It is known that the transmembrane form protects the myocardium from overload, while the soluble ST2 form interferes with this defense mechanism by binding interleukin-33, and blocks its cardioprotective effect [10, 16]. Probably, ST2 concentration increase in the unfavorable MI course is associated with an increase in the soluble marker form formed when cardiomyocytes are damaged. At the same time, MI activates the humoral and cellular links of the immune response, which is a necessary condition for scarring of the necrosis zone and contributing to ST2 level increase [17, 18]. Stimulating factor concentration increase appears due to the pronounced decompensation of hemodynamics and the proinflammatory status activation in ischemia/reperfusion conditions [11]. Ptx-3 value turned out to be significant in this subgroup for the same reason. In addition, research of patients with myocardial infarction or heart failure also showed that ST2 levels correlated with glucose and were higher in diabetic patients than those who did not have diabetes [7].

The elevated ST2 and NT-proBNP biomarkers level in this group only confirms the fact that ST2 is a marker of both hemodynamic stress and can reflect inflammation, fibrosis, and the unfavorable myocardial remodeling processes [8]. It should be noted that ST2 correlates with both insulin resistance/endothelial dysfunction markers and LV dysfunction, as reflected in various researches [4, 8, 9, 12]. Significant factors in the group with a high level of NTproBNP were age, sex, glucose, AST and new biomarkers. This correlation in the NT-proBNP group probably indicates that it is a more specific and sensitive biomarker, which level changes together with new and traditional biomarkers. More than once in studies there was a low specificity of ST2, for example, in the CLARITY-TIMI 28 research, NT-proBNP was compared and ST2: ST2 level was only moderately correlated with NT-proBNP (r = 0.14). In the joint ST2 analysis with NT-proBNP, statistical reliability increased from 0.82 (95% CI 0.77-0.87) to 0.86 (95% CI 0.81- 0.90, p = 0.017). The combination of ST2 with NT-proBNP significantly increases risk stratification [17]. Although there is evidence that, an assessment of the level of ST2 allows you to predict the risk of developing maladaptive remodeling with greater sensitivity and specificity compared to NT-proBNP [2].


The use of two or more biomarkers from different pathogenetic classes in multimarker analysis allows obtaining additional prognostic information and seems to be a rational and reliable modern strategy for the risk of stratification of patients with ACS [5, 6, 12]. Most multimarker approaches include the addition of new promising biomarkers to well-studied risk factors [6, 15]. Further, the determination of cardiovascular endpoints in 1-2 years, taking into account the results obtained in this study, will allow forming a multimarker scale of risk assessment for development of adverse cardiovascular end points (deaths, heart attacks, strokes, hospitalizations).

Conclusion.
1. High levels of glucose, ST2 and NT-proBNP, and DM were risk factors for MI with ST-segment elevation.
2. Male gender, high levels of cholesterol and LDL cholesterol was characteristic for Q-IM.
3. The group with high ST2 was characterized by male sex, older age, high glucose levels and Ptx-3, and in the group with elevated NT-proBNP – similar factors and increased "new" biomarkers and AST.
4. Long-term monitoring determining the final cardiovascular endpoints will facilitate the creation of predictive assessment of short-term and longterm risk.
Acknowledgments: was accomplished with "Umnik" grant support.

 

Literature
1. Бугримова М. А. Мозговой натрийуретический пептид как маркер и фактор прогноза при хронической сердечной недостаточности / Бугримова М. А., Савина Н. М., Ваниева О. С., Сидоренко Б. А. // Кардиология. – 2006. –№ 1. – С. 51–57.
2. Груздева О.В. Значение стимулирующего фактора роста ST2 и NTproBNP в оценке постинфарктного ремоделировании сердца / Груздева О.В., Дылева Ю.А., Учасова Е.Г. и др. // Российский кардиологический журнал. – 2015. -№12(128). –С. 63-71.
3. Редакционная статья Третье универсальное определение инфаркта миокарда / Редакционная статья // Российский кардиологический журнал. -2013.-№2. – С. 3-16.
4. Bayes-Genis A. ST2 pathogenetic profile in ambulatory heart failure patients / Bayes-Genis A., Januzzi J.L., Gaggin H.K., et al. // J Card Fail. – 2015. - №21 (4). – С. 355-361.
5. Bayes-Genis A. Multimarker testing with ST2 in chronic heart failure / BayesGenis A., Richards A.M., Maisel A.S., et al. // Am J Cardiol.- 2015. - №115 (7 Suppl). - С. 76B-80B.
6. Chow S.L. Role of Biomarkers for the Prevention, Assessment, and Management of Heart Failure /Chow S.L. Maisel A.S., Anand I., et al. // A Scientific Statement from the American Heart Association. – 2017. -№135 (22). -С.1054-1091.
7. Fousteris E. Toll/interleukin-1 receptor member ST2 exhibits higher soluble levels in type 2 diabetes, especially when accompanied with left ventricular diastolic dysfunction / Fousteris E., Melidonis A., Panoutsopoulos G. et al. // CardiovascDiabetol. – 2011. -№10. - 101.
8. Jenkins W.S. Prognostic Value of Soluble ST2 after Myocardial Infarction: A Community Perspective / Jenkins W.S., Roger V.L., Jaffe A.S. // Am J Med. - 2017. - №130 (9). - 1112.e9-1112.e15.
9. Yu J. Improved early risk stratification of patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention using a combination of serum soluble ST2 and NT-proBNP / Yu J., Oh P.C., Kim M., et al. // PLoS One. -2017.- №12 (8).- e0182829.
10. Kischkel F.C. Apo2L/TRAIL-dependent recruitment of endogenous FADD and caspase-8 to death receptors 4 and 5 / Kischkel F.C., Lawrence D.A., Chuntharapai A., et al. // Immunity. – 2000. –№12. - P. 611-620.
11. Kohli Т.Р. Role of ST2 in Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndrome in the MERLIN-TIMI 36 / Kohli Т.Р., Bonaca M.P., Kakkar R. et al. // Clinical Chemistry. – 2012. - №58. – Р.257–266.
12. Ky B. Multiple biomarkers for risk prediction in chronic heart failure. / Ky B., French B., Levy W.C., et al. // Circ Heart Fail. – 2012. - №5 (2). - P. 183-90.
13. Lupón J. Combined use of the novel biomarkers high-sensitivity troponin T and ST2 for heart failure risk stratification vs conventional assessment / Lupón J., de Antonio M., Galán A. // Mayo Clin Proc. – 2013. - №88 (3). – Р. 234-243.
14. Matsubara J. Pentraxin 3 is a new inflammatory marker correlated with left
ventricular diastolic dysfunction and heart failure with normal ejection fraction / Matsubara J., Sugiyama S., Nozaki T. et al. // J Am CollCardiol. - 2011. - №57 (7). – Р. 861–869.
15. Mukherjee R. Selective spatiotemporal induction of matrix metalloproteinase-2 and matrix metalloproteinase-9 transcription after myocardial infarction /Mukherjee R., Mingoia J.T., Bruce J.A., et al. // Am J Physiol Heart Circ Physiol. - 2006. - №291. – Р.2216-2228.
16. Nilsson L. Soluble TNF receptors are associated with infarct size and ventricular dysfunction in ST-elevation myocardial infarction / Nilsson L., Szymanowski A., Swahn E., et al. // PLoS One. – 2013. - №8. - e55477.
17. Sabatine M.S. Complementary roles for biomarkers of biomechanical strain ST2 and N-terminal prohormone B-type natriuretic peptide in patients with ST-elevation myocardial infarction / Sabatine M.S., Morrow D.A., Higgins L.J. et al. // Circulation. – 2008.-№117. – Р. 1936–1944.
18. Soejima H. Increased serum matrix metalloproteinase-1 concentration predicts advanced left ventricular remodeling in patients with acute myocardial infarction / Soejima H., Ogawa H., Sakamoto T. et al. // Circ J. – 2003. - №67. – Р. 301-304.
19. Suzuki S. Pentraxin 3, a new marker for vascular inflammation, predicts adverse clinical outcomes in patients with heart failure /Suzuki S., Takeishi Y., Niizeki T. et al. // Am Heart J. – 2008. - №155 (1). – Р. 75–81.


УДК: 616.127-005.8
1ХАМИТОВА А.Ф., 1ДОЖДЕВ С.С., 1ЗАГИДУЛЛИН Ш.З.,
2ЛАКМАН И.Р., 1ГАРЕЕВА Д.Ф., 1,2 ЗАГИДУЛЛИН Н.Ш.
1ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, 450000, г. Уфа, ул. Ленина 3, Россия.
2Уфимский государственный авиационный технический университет, 450000, г. Уфа, ул. Карла Маркса, 12, Россия.

 

Современные кардиоспецифические биомаркеры при разных вариантах инфаркта миокарда

 

Резюме. Актуальность проблемы. Острый коронарный синдром (ОКС) и ее осложнения являются одной из основных причин смертности и инвалидизации в Российской Федерации. Появление новых биомаркеров, таких как ST2, BNP и Pentraxin-3 предоставляет больше возможностей в диагностике заболевания и в стратификации риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений.

Ключевые слова: ST2, NT-proBNP, пентраксин-3, кардиоваскулярные исходы, инфаркт миокарда.

Контактное лицо:

Хамитова Айсылу Фаризовна
аспирант кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО БГМУ, Россия, 450000, г. Уфа, ул. Ленина 3
тел. +79874738117, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1KHAMITOVA A.F., 1DOZHDEV S.S., 1ZAGIDULLIN S.Z., 2LAKMAN I.A., 1GAREEVA D.F., 1,2ZAGIDULLIN N.S.
1 Bashkir state Medical University, Russia, 450008, Ufa, Lenin Str. 3
2 Ufa State Aviation University, Russia, 450000, Ufa, K. Marx Str.12

 

Cardiospecific biomarkers in different variants of myocardial infarction

 

Abstract. Background. Acute coronary syndrome and its complications are one of the main reasons of mortality and invalidization in Russian Federation. New modern biomarkers such as ST2, NTproBNP and Pentraxin-3 (Ptx-3) provide more opportunities in the diagnostics of disease and in calculation of future cardiovascular events.

Keywords: ST2, NT-proBNP, pentraxin-3, cardiovascular events, myocardial infarction.

Contact person:

Khamitova Aisylu Farizovna
cardiologist, post-graduate student of the department of propaedeutics of internal diseases Federal State
Educational Institution of Higher Education BSMU, Russia, 450008, Ufa, Lenin Str. 3, phone: 89874738117,
e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Список сокращений
NT-proBNP — N-концевой фрагмент предшественника мозгового натрийуретического пептида,
Ptx-3 - пентраксин – 3,
ДИ – доверительный интервал,
ИМ — инфаркт миокарда,
ИБС – ишемическая болезнь сердца,
ЛЖ — левый желудочек,
ОКС – острый коронарный синдром,
СН — сердечная недостаточность,
ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка,
ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство,
КАГ- коронароангиография,
ПМЖА – передняя межжелудочковая артерия,
ОА – огибающая артерия,
ПКА – правая коронарная артерия,
ЛКА – левая коронарная артерия,
ХС - холестерин,
ЛПНП – липопротеиды низкой плотности,
ТГ – триглицериды,
АСТ - аспартатаминотрансфераза,
АЛТ - аланинаминотрансфераза,
КФК МВ – креатинфосфокиназа МВ фракция.


Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и от ишемической болезни сердца (ИБС), в частности, является ведущей в Российской Федерации [3]. ИБС и её самое грозное проявление – инфаркт миокарда (ИМ) могут привести как к немедленным (кардиогенный шок, фибрилляция желудочков и др.), так и к отдалённым осложнениям. В частности, ИМ увеличивает частоту смертей от сердечно-сосудистых событий, повторных ИМ, инсультов и развитие сердечной недостаточности.

Кардиоспецифические биомаркеры, после электрокардиограммы, являются основным методом диагностики ИМ. Их концентрация также коррелирует с тяжестью события, и возможно определение риска развития сердечно-сосудистых событий в будущем. Наряду с классическими биомаркерами, такими как КФК-МВ, АСТ и, уже вошедшего в клиническую практику кардиоспецифическим тропонином, появляются новые. ST2, стимулирующий фактор роста, является членом семейства рецепторов интерлейкина-1 (IL-1). Повышенная концентрация циркулирующего в крови ST2 указывает на высокий риск развития СН и смерти у пациентов с ИМ как с подъемом, так и без подъема сегмента ST [8, 9, 11, 13]. Он является надежным биомаркером стратификации риска не только для пациентов с СН, но и для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, так и в популяции в целом [2, 5,17]. Пентраксин-3 (Pentraxin-3, Ptx-3), относится к суперсемейству пентраксинов. Есть данные о том, что
повышенная секреция Рtx-3 характерна для пациентов с ИБС, в том числе связана с острым коронарным синдромом, а высокие плазменные уровни Рtx-3 являются предикторами неблагоприятных клинических исходов у пациентов с сердечной недостаточностью [14]. Повышение уровня Рtx-3 в периферической крови ассоциировано с наличием диастолической дисфункции как у пациентов без признаков ХСН, так и при ХСН с сохранённой фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) [19].
BNP и NT-proBNP, это пептидные гормоны, декретирующиеся в ответ на растяжение кардиомиоцитов из-за повышенного давления или объема. Определение уровня натрийуретических пептидов, в особенности NT-proBNP, является надежным скрининговым тестом для диагностики ХСН, стратификации риска развития ХСН и ее прогноза [1, 2, 12]. По данным многих исследователей, по динамике концентрации NT-proBNP можно судить об эффективности проводимой терапии и подбирать дозу лекарственных препаратов. Данные исследования CONSENSUS II и SAVE [15] подтвердили, что уровень NTproBNP является прогностическим фактором, указывающим на риск смерти, рецидива острого ИМ или развития ХСН не только у больных с ИМ, но также у пациентов с нестабильной стенокардией, у которых отсутствовали признаки некроза кардиомиоцитов, определяемые по повышению уровня тропонина

I. По результатам многочисленных исследований повышение уровня NT-proBNP является независимым прогностическим фактором смертности при ХСН [1]. В соответствие с современной топической классификацией ИМ [3], существуют разные варианты развития ИМ, а именно Q/non-Q ИМ, c подъёмом и без подъёма ST. Поскольку биомаркеры связаны с различными звеньями повреждения миокарда, то представляется важным проанализировать биомаркерный профиль в зависимости от
вариантов инфаркта миокарда.

Цель. Исследовать особенности биомаркерного профиля у пациентов с разными вариантами инфаркта миокарда.

Материалы и методы. На базе отделений кардиологии и интенсивной терапии ГБУЗ РБ ГКБ №21 г. Уфы, было исследовано 180 пациентов (61,4±1,7 лет), госпитализированных с диагнозом «ОКС». Диагноз устанавливали по клиническим, электрокардиографическим, эхокардиографическим, лабораторным и рентгенхирургическим методам исследования.
Критерии включения:
• Возраст старше 18 лет;
• диагноз ОКС при поступлении устанавливался на основании наличия маркеров повреждения (тропонин I и/или КФК МВ), клинической симптоматики в виде загрудинных болей длительностью более 20 мин, не купирующихся приемом нитроглицерина, присутствие на ЭКГ подъема сегмента ST и/или изменении зубца Т в двух смежных отведениях, или впервые возникшая полная блокада ЛНПГ;
• информированное согласие.

Критерии невключения:
• более 10 дней с момента развития ОКС;
• врожденные и приобретенные пороки сердца;
• нарушения проводимости сердца: синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярная блокада II и III степеней;
• хроническая болезнь почек 2а
и более степеней тяжести;
• тромбоэмболия легочной артерии и злокачественные новообразования в анамнезе;
• хроническая обструктивная болезнь легких и другие заболевания органов дыхания;
• острые инфекционные заболевания и обострение хронических заболеваний на момент включения в исследование;
• беременность, ранний послеродовой период, период лактации.

Терапия была проведена в соответствии с клиническими рекомендациями. Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики и принципами Хельсинской Декларации, и одобрено локальным этическим комитетом при ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России и ГБУЗ РБ ГКБ №21 г. Уфы. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие. При поступлении пациентов в стационар осуществлялся забор
крови. Концентрация биомаркеров NT-proBNP, ST2 и пентраксина-3 определяли иммуноферментным методом с помощью тест-систем фирм Critical diagnostics (США), Biomedica (Словакия) и Hycult biotech (США), соответственно.
Статистический анализ проведён с помощью программы “Statistica 10.0”. Данные представлены в виде средних значений (М), и ошибки средней квадратичной (m). В качестве статистических критериев для определения различий в подгруппах использовался параметрический критерий Стьюдента для парных переменных и, в случае неправильного распределения непараметрический критерий Манна-Уитни. Качественные признаки анализировались с помощью параметра Хи-квадрат. Нулевая гипотеза об отсутствии различий отвергалась при уровне значимости p <0,05. Для определения взаимосвязи между показателями в группах использовалась корреляционная взаимосвязь по Пирсону, где коэффициент больше 0,70 демонстрировал сильную связь между показателями, от 0,30 до 0,70 – связь умеренную, меньше 0,30 – связь слабую.

Результаты. В ходе исследования все пациенты были разделены на несколько пар сравнения: для 1-ой - основным критерием было выбрано наличие отсутствие подъема сегмента ST, для 2-ой – наличие/отсутствие патологического зубца Q, для 3-ей и 4-ой парах – значение в норме/ выше нормы биомаркеров ST2 и NT-proBNP. Среди исследуемых пациентов преобладали мужчины (136), в сравнении с женщинами (44). Из сопутствующих заболеваний встречались артериальная гипертензия (АГ,
n=167, 92%), ИМ (42, 23%), сахарный диабет (СД, 31, 17%). На всем протяжении наблюдения в стационаре проводилась стандартная терапия ИМ. Первичное чрезкожное вмешательство (ЧКВ) на инфарктзависимой артерии применялось у 132 (73,3%) пациентов, а при наличии противопоказаний – тромболитическая терапия – 26 (14,4%). ST2, NTproBNP, Ptx-3 оценивались в момент поступления в стационар. В таблице 1 представлена характеристика пациентов в группе (таблица 1).

В момент поступления в стационар была взята кровь на биохимический и иммуноферментный анализы. В таблице 2 представлены средние значения показателей (Таблица 2).

NT-proBNP нормальные значения в диапазоне от 0-200 пг/мл, повышение более 200 пг/ мл характерно для сердечной недостаточности. Для ST2 диапазон нормальных значений для мужчин составляет 8,5 - 49,3 нг/мл и для женщин - 7,1-33,5 нг/мл. Для Ptx-3 в настоящее время нормальные показатели не разработаны. Затем полученные данные были последовательно проанализированы в парах в зависимости наличия Q/non-Q инфаркта миокарда; ОКСпST / ОКС без ST и в зависимости от превышения нормальных показателей ST2 и NT-proBNP. В зависимости от Q/non-Q инфаркт миокарда пациентов с Q-ИМ составило 149 человек (82,1%), с non-Q ИМ – 31 человек (17,2 %) – таблица 3. Женщины в группе nonQ-ИМ встречались чаще, чем в группе с Q-ИМ ИМ, а инсульты, в анамнезе – примерно, с одинаковой частотой. Высокий уровень ХС и ЛПНП были факторами риска для Q-ИМ (p=0,0275 и p=0,042 соответственно), но не с nonQ-ИМ. Также концентрация стандартных маркеров повреждения (тропонин Т, КФК МВ, AСТ и АЛТ) была значительно больше в группе с Q-ИМ (p<0,05). В тоже время биомаркеры ST2 и Ptx-3 не различались между группами, в отличие от NT-proBNP (p=0,013), который был больше в группе с Q-ИМ. В группе с non-Q ИМ выявлена сильная корреляционная взаимосвязь по Пирсону между ST2 и NT-proBNP (r=0,75, p=0,034), средней силы – между NT-proBNP и P-3 (r=0,52, p=0,023), также средней силы и обратная между NT-proBNP и ФВ ЛЖ (r=0,56, p=0,034), умеренная - между ST2 и Ptx-3 (r=0,45, p=0,066) и сывороточным уровнем глюкозы и NT-proBNP (r=0,48, p=0,013).

В зависимости наличия / отсутствия подъёма сегмента ST. Далее пациенты были разделены на группы с ОКСпST и ОКСбST и, сравнены межу собой. ИМ в анамнезе встречался чаще в группе с ОКСбST (p=0,024), при этом пациенты данной группы были старше, чем в группе с ОКСпST (p=0,011). В тоже время ХС, ЛПНП и ЛПВП не были факторами риска ни для одной из групп (p>0,05). Стандартные ферменты также не отличались между собой, включая тропонин (p>0,05). В тоже время, в группе c ОКСпST ST2 и NT-proBNP были выше (оба p<0,001), в отличие от Рtx-3 (p=0,068) (Таблица 4). При проведении корреляционного анализа между ST2 и NT-proBNP (r=0,45, p=0,023) и между ST2 и Ptx-3 в группе с ОКСпST была выявлена умеренная
корреляционная связь (p=0,056).


В зависимости от нормального / патологического ST2. Больные с высоким ST2 встречались чаще в более старшем возрасте (p=0,01) и, достоверно чаще у женщин (p=0,0031). Частота ИМ и инсультов не различалась между группами (p>0,05), также,
как и «стандартные» биомаркеры (AСТ, AЛТ, КФК МВ), холестерин и его фракции (p>0,05), но различия определялись в “новых” биомаркерах - ST2 (p<0,001) и Ptx-3 (p<0,001) (Таблица 5). В группе с повышенным уровнем ST2 между ST2 и NT-proBNP выявлена прямая корреляционная связь средней силы (r=0,51, p<0,001) и обратная - между NT-proBNP и ФВ ЛЖ (r=-0,51, p<0,001). В группе c нормальными значениями ST2 определена корреляция умеренной силы между NT-proBNP и сывороточной глюкозой (r=0,5, p<0,001).

В зависимости от нормального / патологического NT-proBNP. В группе с патологическим NTproBNP пациенты были значительно старше, чем в группе с нормальным показателем (55,94±2,16 против 64,98±2,24 лет, p<0,001) и, чаще встречались у женщин. ХС и ЛПНП и ЛПВП были сравнимы между группами (p>0,05). Глюкоза была выше в группе с высокой NT-proBNP (p=0,015), что соответствует разнице в частоте встречаемости частоте СД между группами (9,84% против 22,01%, p=0,172). Если среди «стандартных» биомаркеров только AСТ был больше в группе высокого NTproBNP, то все 3 «новых» биомаркера достоверно отличались между собой (p<0,05) (Таблица 6). В группе с высоким NT-proBNP определена умеренная корреляционная взаимосвязь между ST2 и NT-proBNP (r=0,45, p=0,018).

Обсуждение. Биомаркеры являются краеугольным камнем диагностики ОКС. Они способны оценить риск развития осложнений в раннем и отдалённом периоде. При сравнении групп с Q/non-Q ИМ факторами риска развития Q-ИМ оказались мужской пол, высокий уровень ХС и ЛПНП. Значение стандартных биомаркеров, таких как тропонин, КФК МВ, АСТ и АЛТ также было достоверно выше для пациентов в группе с Q-ИМ. Как известно, Q-ИМ характеризуется большим объёмом повреждения миокарда [3, 16]. Значимый уровень NT-proBNP в группе с Q-ИМ вероятно связан как с ишемическим повреждением кардиомиоцитов, так и с началом процессов ремоделирования в миокарде. ST2 и Ptx-3 в данной группе не различались между подгруппами, и NT-proBNP оказался более чувствительным и специфичным для характеристики данной группы. В группе ИМсST по сравнению с группой ИМ без ST более значимы оказались такие факторы как уровень глюкозы, наличие СД, уровень
ST2 и NT-proBNP. Поскольку подъем сегмента ST характерен для более раннего периода развития ИМ, предполагается, что уровни данных биомаркеров связаны с процессами воспаления и развития эндотелиальной дисфункции.
В группе с высоким ST2 значимыми оказались факторы большего возраста (p=0,003), мужской пол, высокий уровень глюкозы и Ptx-3. Умеренное увеличение концентрации ST2 носит, вероятно, защитный характер, что ярче проявляется у больных с благоприятным течением заболевания [2,8]. Однако при выраженном повышении уровня ST2 развиваются неблагоприятные эффекты. Известно, что трансмембранная форма ST2 защищает миокард от перегрузки, в то время как растворимая его форма препятствует этому защитному механизму, связывая интерлейкин-33, блокируя его кардиопротекторное действие [10,16]. Вероятно, увеличение концентрации ST2 при неблагоприятном течении ИМ связано с повышением содержания растворимой формы маркера, образующейся при повреждении кардиомиоцитов. В то же время, при ИМ происходит активация гуморального и клеточного звеньев иммунного ответа, являющегося необходимым условием для рубцевания зоны некроза и способствующего увеличению уровня ST2 [17,18]. Увеличение концентрации стимулирующего фактора, по-видимому, обусловлено выраженной декомпенсацией гемодинамики и активацией провоспалительного статуса в условиях ишемии/реперфузии [11].
По той же причине, значение Ptx-3 оказалось значимым в этой подгруппе. Кроме того, исследования у пациентов с инфарктом миокарда или сердечной недостаточностью также показали, что уровни ST2 коррелировали с глюкозой и, были выше у пациентов с диабетом, по сравнению с теми, у которых диабет отсутствовал [7]. Повышенный уровень биомаркеров ST2 и NT-proBNP в данной группе лишь подтверждает тот факт, что ST2 является маркером не только гемодинамического стресса, но может отражать воспаление, фиброз, так и процессы неблагоприятного ремоделирования миокарда [8]. Следует отметить, что ST2, коррелирует как с маркерами резистентности к инсулину / эндотелиальной дисфункции, так и дисфункцией ЛЖ, что было отражено в различных исследованиях [4, 8, 9, 12].
В группе с высоким уровнем NTproBNP значимыми оказались возраст, пол, уровень глюкозы, AСT, ST2, Ptx-3 и NT-proBNP. Такая корреляция в группе NT-proBNP скорее всего, говорит о том, что он является более специфичным и чувствительным биомаркером, уровень которого изменяется совместно с новыми и традиционными биомаркерами. В литературе отмечали низкую специфичность ST2 [17]. Так, например, в исследовании CLARITY-TIMI 28 сравнивали NT-proBNP и уровень ST2: ST2 лишь умеренно коррелировал с NT-proBNP (r=0,14). При совместном анализе ST2 с NT-proBNP статистическая достоверность повысилась с 0,82 (95 % ДИ 0,77-0,87) до 0,86 (95 % ДИ 0,81-0,90, p = 0,017). Комбинация ST2 с NT-proBNP достоверно усиливала стратификацию риска [17]. Хотя есть данные, что оценка уровня ST2 позволяет прогнозировать риск развития дезадаптивного ремоделирования с большей чувствительностью и специфичностью по сравнению с NT-proBNP [2].


Использование в мультимаркерном анализе двух или более биомаркеров из различных патогенетических классов дает возможность получить дополнительную прогностическую информацию, и способствует рациональной и надежной риск стратификации пациентов с ОКС [5, 6, 12]. Большинство мультимаркерных подходов включает добавление новых перспективных биомаркеров к хорошо изученным факторам риска [6,15]. В дальнейшем, определение сердечно-сосудистых конечных точек через 1-2 года с учетом, полученных в данном исследовании результатов, позволит сформировать мультимаркерную шкалу оценки риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых конечных точек (смерти, инфаркты, инсульты, госпитализации).

Выводы
1. Высокие уровни глюкозы, ST2, NT-proBNP и наличие СД являлись факторами риска для развития ИМ с подъёмом сегмента ST.
2. Мужской пол, высокие уровни ХС и ЛПНП были характерны для Q-ИМ.
3. Для группы с высоким ST2 был характерен мужской пол, больший возраст, высокий уровень глюкозы и Ptx-3 и в группе с повышенным NT-proBNP – аналогичные факторы и повышение «новых» биомаркеров и AСТ.
4. Долгосрочное наблюдение с определением конечных сердечно-сосудистых конечных точек будет способствовать созданию прогностической шкалы оценки краткосрочного и долгосрочного риска.

Благодарности: выполнено при поддержке гранта «Умник Хелснет НТИ».


Литература
1. Бугримова М.А. Мозговой натрийуретический пептид как маркер и фактор прогноза при хронической сердечной недостаточности / Бугримова М. А., Савина Н. М., Ваниева О. С., Сидоренко Б. А. // Кардиология. – 2006. –№ 1. – С. 51–57.
2. Груздева О.В. Значение стимулирующего фактора роста ST2 и NTproBNP в оценке постинфарктного ремоделировании сердца / Груздева О.В., Дылева Ю.А., Учасова Е.Г. и др. // Российский кардиологический журнал. – 2015. -№12(128). –С. 63-71.
3. Редакционная статья. Третье универсальное определение инфаркта миокарда // Российский кардиологический журнал. -2013.-№2. – С. 3-16.
4. Bayes-Genis A. ST2 pathogenetic profile in ambulatory heart failure patients / Bayes-Genis A., Januzzi J.L., Gaggin H.K., et al. // J Card Fail. – 2015. - №21 (4). – С. 355-361.
5. Bayes-Genis A. Multimarker testing with ST2 in chronic heart failure / BayesGenis A., Richards A.M., Maisel A.S., et al. // Am J Cardiol.- 2015. - №115 (7 Suppl). - С. 76B-80B.
6. Chow S.L. Role of Biomarkers for the Prevention, Assessment, and Management of Heart Failure / Chow S.L. Maisel A.S., Anand I., et al. // A Scientific Statement from the American Heart Association. – 2017. -№135 (22). - С.1054-1091.
7. Fousteris E. Toll/interleukin-1 receptor member ST2 exhibits higher soluble levels in type 2 diabetes, especially when accompanied with left ventricular diastolic dysfunction / Fousteris E., Melidonis A., Panoutsopoulos G. et al. // Cardiovasc Diabetol. – 2011. -№10. - 101.
8. Jenkins W.S. Prognostic Value of Soluble ST2 after Myocardial Infarction: A Community Perspective / Jenkins W.S., Roger V.L., Jaffe A.S. // Am J Med. - 2017. - №130 (9). - 1112.e9-1112.e15.
9. Yu J. Improved early risk stratification of patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention using a combination of serum soluble ST2 and NT-proBNP / Yu J., Oh P.C., Kim M., et al. // PLoS One. -2017. - №12 (8). - e0182829.
10. Kischkel F.C. Apo2L/TRAIL-dependent recruitment of endogenous FADD and caspase-8 to death receptors 4 and 5 / Kischkel F.C., Lawrence D.A., Chuntharapai A., et al. // Immunity. – 2000. –№12. - P. 611-620.
11. Kohli Т.Р. Role of ST2 in Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndrome in the MERLIN-TIMI 36 / Kohli Т.Р., Bonaca M.P., Kakkar R. et al. // Clinical Chemistry. – 2012. - №58. – Р.257–266.
12. Ky B. Multiple biomarkers for risk prediction in chronic heart failure / Ky B., French B., Levy W.C., et al. // Circ Heart Fail. – 2012. - №5 (2). - P. 183-90.
13. Lupón J. Combined use of the novel biomarkers high-sensitivity troponin T and ST2 for heart failure risk stratification vs conventional assessment / Lupón J., de Antonio M., Galán A. // Mayo Clin Proc. – 2013. - №88 (3). – Р. 234-243.
14. Matsubara J. Pentraxin 3 is a new inflammatory marker correlated with left ventricular diastolic dysfunction and heart failure with normal ejection fraction / Matsubara J., Sugiyama S., Nozaki T. et al. // J Am Coll Cardiol. - 2011. - №57 (7). – Р. 861–869.
15. Mukherjee R. Selective spatiotemporal induction of matrix metalloproteinase-2 and matrix metalloproteinase-9 transcription after myocardial infarction / Mukherjee R., Mingoia J.T., Bruce J.A., et al. // Am J Physiol Heart Circ Physiol. - 2006. - №291. – Р.2216-2228.
16. Nilsson L. Soluble TNF receptors are associated with infarct size and ventricular dysfunction in ST-elevation myocardial infarction / Nilsson L., Szymanowski A., Swahn E., et al. // PLoS One. – 2013. - №8. - e55477.
17. Sabatine M.S. Complementary roles for biomarkers of biomechanical strain ST2 and N-terminal prohormone B-type natriuretic peptide in patients with ST-elevation myocardial infarction / Sabatine M.S., Morrow D.A., Higgins L.J. et al. // Circulation. – 2008.-№117. – Р. 1936–1944.
18. Soejima H. Increased serum matrix metalloproteinase-1 concentration predicts advanced left ventricular remodeling in patients with acute myocardial infarction / Soejima H., Ogawa H., Sakamoto T. et al. // Circ J. – 2003. - №67. – Р. 301-304.
19. Suzuki S. Pentraxin 3, a new marker for vascular inflammation, predicts adverse clinical outcomes in patients with heart failure / Suzuki S., Takeishi Y., Niizeki T. et al. // Am Heart J. – 2008. - №155 (1). – Р. 75–81.

УДК:616-022.39
1,2Трифонов В.А., 3Давидюк Ю.Н., 2,5Исаева Г.Ш., 2,3Решетникова И.Д., 2Савицкая Т.А., 2,4Волостнова Е.С.,2,4Гайнуллин А.А., 2,4Сафиуллина Г.Ш., 2Бойко В.А., 3Шамсутдинов А.Ф., 3Кабве Э., 3Мартынова Е.В., 3Исмагилова Р.К., 3,6Хайбуллина С.Ф., 3Ризванов А.А., 6Морзунов С.П.

1 КГМА – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. 420012 г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36.
2 ФБУН "Казанский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии" Роспотребнадзора. 420012 г. Казань, ул. Б.Красная, д. 67.
3 Казанский (Приволжский) федеральный университет. 420008 г. Казань, ул. Кремлёвская д.18.
4 ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Татарстан (Татарстан)". 420061 г. Казань, ул. Сеченова д.13а.
5 ФГБОУ ВО "Казанский государственный медицинский университет" Минздрава России. 420012 г. Казань, ул. Бутлерова д. 49.
6 Университет штата Невада, г.Рино, США. 1664 N.Virginia St., Reno 89557, USA.

 

Изучение инфицированности рыжей полёвки вирусом Puumala в природных очагах ГЛПС Татарстана

 

Резюме. Актуальность проблемы. Ежегодно подавляющее большинство случаев геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС), регистрируется в Приволжском федеральном округе Российской Федерации, где уровень заболеваемости в среднем в 2 раза выше, чем в стране. В частности, высокий уровень заболеваемости ГЛПС наблюдается в Республике Татарстан (РТ). Так, в 2015-2017 гг. в РТ зарегистрировано от 474 до 1076 случаев заболевания. Возбудителем ГЛПС в РТ является вирус Puumala (PUUV) из рода Hantavirus, принадлежащем семейству Bunyaviridae. В природе вирус циркулирует в популяциях рыжей полёвки Myodes glareolus, где вызывает хроническую инфекцию. Заражение происходит в местах обитания рыжей полёвки, поэтому для принятия мер по снижению уровня заболеваемости важно знать, локализацию популяций грызунов инфицированных вирусом PUUV. Поэтому изучение уровня инфицированности популяций рыжей полёвки вирусом PUUV с высоким уровнем заболеваемости геморрагической лихорадки cпочечным синдромом очень актуально.

Ключевые слова: эпидемиология, заболеваемость, геморрагическая лихорадка, почечный синдром, хантавирусы, геновариант вируса Puumala.

Контактное лицо:

Савицкая Татьяна Александровна,
к.б.н., заведующая лабораторией ФБУН "Казанского научно-исследовательского института эпидемиологии
и микробиологии" Роспотребнадзора. Адрес: г.Казань, ул. Б.Красная д.67. Тел.: (843) 238-99-79
e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1,2Trifonov V.A., 3Davidyuk Yu.N., 2,5Isaeva G.Sh., 2,3Reshetnikova I.D., 2Savitskaya T.A., 2,4Volostnova E.S., 2,4Gaynullin A.A., 2,4Safiullina G.Sh., 2Boyko V.A., 3Shamsutdinov A.F., 3Kabwe E., 3Martynova E.V., 3Ismagilova R.K.,3,6Haybullina S.F., 3Rizvanov A.A., 6Morzunov S.P.

1 Medical Academy of the Ministry of Health of Russia. 36 Butlerov St., Kazan 420012, Russia.
2 Kazan Research Institute of Epidemiology and Microbiology. 67 B. Krasnay St., Kazan 420012, Russia.
3 Kazan Federal University. 18 Kremlyovskaya St., Kazan 420008, Russia.
4 Center for Hygiene and Epidemiology in the Republic of Tatarstan. 13a Sechenova St., Kazan 420061, Russia.
5 Kazan State Medical University of the Ministry of Health of Russia. 49 Butlerova St., Kazan 420012, Russia.
6 University of Nevada, Reno, USA. 1664 N.Virginia St., Reno 89557, USA.

 

Study of the infection of the red vole by the Puumala virus in natural foci of HFRS in Tatarstan

 

Abstract. Introduction. Annually, the overwhelming majority of cases of hemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS), is registered in the Volga Federal District of the Russian Federation, where the incidence rate is on average 2 times higher than in the country. In particular, the high incidence of HFRS is observed in the Republic of Tatarstan (RT), where 474 to 1076 cases were registered in 2015- 2017 years. The causative agent of HFRS in the RT is the Puumala virus (PUUV) from the genus Hantavirus, the family Bunyaviridae, whose natural reservoir is bankvole Myodesglareolus. Human become infected after close contact with carrier animal via inhaling virus contaminated aerosol, cleaning animal droppings or animal bites. Therefore, monitoring of animal infectivity and circulating strains of hantaviruses is essential to prevent infection and identify regions which are high risk of human infection.

Key words: epidemiology, incidence, hemorrhagic feve, renal syndrome, hantaviruses, genomovirus of Puumala virus.

Contact person:

Tatyana Savitskaya
Cand. Biol. Sci., Head Laboratory Natural Focal Infections, Kazan Research Institute of Epidemiology and
Microbiology Address: 67 B. Krasnaya St., 420012 Kazan, Russia. Phone: (843) 238-99-79,
e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Введение. Ежегодно подавляющее большинство случаев геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС), регистрируется в Приволжском федеральном округе Российской Федерации, где уровень заболеваемости в среднем в 2 раза выше, чем в стране [1,2]. В частности, высокий уровень заболеваемости ГЛПС наблюдается в Республике Татарстан (РТ), где заболевание протекает в легкой форме. Так, в 2015- 2017 гг. в РТ зарегистрировано от 474 до 1076 случаев заболевания [2,3]. Одним из факторов, влияющих на активность эпизоотического процесса среди носителей возбудителя инфекции, являются ландшафтные особенности ареала их обитания. РТ расположена на востоке ВосточноЕвропейской равнины вдоль среднего течения реки Волги и нижнего течения реки Камы. Долинами этих рек территория республики делится на три физико-географических региона: Предволжье, Предкамье и Закамье [4]. Своеобразие территории РТ в ландшафтном отношении определяется ее географическим положением: на границе смены бореальной ландшафтной зоны на суббореальную северную семигумидную. Ландшафтное районирование РТ, проведенное методом математического моделирования с учетом геоморфологического районирования, карты почв, растительных формаций, типологического районирования позволило установить, что территория республики делится на две ландшафтные зоны (степная и лесостепная) и четыре подзоны: бореальная умеренно-континентальная (южнотаежная); бореальная умеренноконтинентальная (подтаежная); суббореальная северная семигумидная (широколиственная); суббореальная северная семигумидная (типичная и южная лесостепная) [5]. Наличие значительных различий в ландшафтных зонах определяет расселение мелких грызунов, которые более распространены в широколиственной и лесостепной зонах. Возбудителем ГЛПС в РТ является вирус Puumala (PUUV) принадлежащий роду Hantavirus, семейства Bunyaviridae. Природным резервуаром PUUV является рыжая полёвка Myodes glareolus [1,6]. Считается, что заражение человека происходит в местах обитания рыжей полёвки, поэтому, для принятия мер по снижению уровня заболеваемости, необходимо знать, какие из популяций грызуна наиболее инфицированы вирусом PUUV. На данный момент в литературе есть лишь единичные исследования уровня инфицированности грызунов хантавирусами в муниципальных образованиях РТ, что негативно влияет на проведение должных мероприятий по предотвращению инфицирования PUUV [7,8,9].

Цель. Оценка уровня инфицированности популяций рыжей полёвки вирусом PUUV в районах РТ, расположенных в различных ландшафтные зонах, для которых характерен высокий уровень заболеваемости ГЛПС.
Задачи исследования. Обнаружение хантавирусов Puumala (PUUV), Tula (TULV), Dobrava (DOBV) у особей рыжей полёвки из разных популяций в 2015-2017 гг. в 11 районах РТ.
Материалы и методы. Грызунов отлавливали в весенние-летние и осенние периоды 2015-2017 гг. в районах обитания рыжей полёвки вблизи от населённых пунктов одиннадцати районов РТ. Районы Лаишевский, Пестречинский, Зеленодольский, Мамадышский относятся к зоне Предкамья, субореальная северная семигумидная ландшафтная зона (широколиственная подзона), а Нижнекамский, Альметьевский, Тукаевский, Лениногорский, Мензелинский и Елабужский – к зоне Закамья, субореальная северная семигумидная ландшафтная зона (типичная и южная лесослепная подзона). В зоне Предволжья расположен один Верхнеуслонский район, который также относится к субореальной северной семигумидной ландшафтной зоне (типичная лесостепная подзона).
Выделение общей РНК из лёгочной ткани грызунов проводилось с использованием реагента Trizol (Invitrogen, США) согласно рекомендациям производителя. к ДНК синтезировали с помощью обратной транскриптазы Thermo Scientific Revert Aid Reverse Transcriptase (ThermoFisherScientific, США) по стандартной методике. кДНК служила матрицей для проведения ПЦР с использованием пар праймеров, специфичных для участков S- и М-сегментов PUUV, TULV и DOBV.
Полученные ПЦР-продукты секвенировали, используя 3730 DNA Analyzer (ABI, USA). Идентификацию хантавирусов проводили, сравнивая первичные нуклеотидные последовательности ПЦР-продуктов с последовательностями генома хантавирусов, размещёнными в базе данных GenBank, с помощью программы BLAST. Заболеваемость населения ГЛПС в изучаемых районах анализировалась на основе официальной статистической отчетности Управления Роспотребнадзора по Республике Татарстан.
Статистический анализ полученных данных проводился при помощи пакета статистических программ (MICROSOFT EXCEL for Windows).

Данные описательной статистики представляли в виде показателей и их ошибок репрезентативностих в виде p + m, где p – экстенсивный показатель, m – ошибка репрезентативности. Полученные значения считали достоверными при р < 0,05.
Результаты и обсуждение. Из 111 особей рыжей полёвки отловленных в 2015 г., методом ПЦР, вирусная РНК была обнаружена в 29 (26,1%) образцах. Наивысший уровень инфицированности, обнаружен в популяции Зеленодольского района, самый низкий – Пестречинского (Таблица 1). Высокий уровень инфицированности рыжей полёвки совпал по времени с высоким уровнем заболеваемости ГЛПС в РТ в 2015 г., превышающим средний многолетний показатель [10].
В образцах отловленных в 2016 г., вирусная РНК была обнаружена у 9 (7,6%) особей из 118 исследованных (Таблица 2). Максимальное значение инфицированности выявлено в Нижнекамском районе, в то время как в трёх из исследованных районов инфицированных особей не выявлено. В то же время уровень заболеваемости ГЛПС в 2016 г. снизился по сравнению с 2015 г. на 30%, с 28,3 до 20,1 на 100 тыс. населения [3].


В образцах отловленных в 2017 г. положительные результаты на содержание вирусной РНК были обнаружены у 14 (10,1%) особей рыжих полевок из 138 исследованных (Таблица 3). Максимальное значение показателя инфицированности
установлено в популяции грызунов в Тукаевском районе, в то же время в двух других районах зон Предкамья и Закамья (Зеленодольский и Елабужский районы, соответственно) инфицированных особей не выявлено. Исследования 367 образцов легочной ткани от рыжих полевок в 2015-2017 гг. на содержание хантавирусов TULV и DOBV показали отрицательный результат. В зоне Предкамья в 2015 г. доля инфицированных рыжих полевок составила 25,23+4,55%, а в зоне Закамья она была 30,0+10,20%. В 2016 г., доля инфицированных рыжих полевок уменьшилась, причем в зоне Предкамья положительных результатов не выявлено, а в зоне Закамья она составляла 12,12+4,01%. В 2017 г., в зоне Предкамья показатель инфицированности рыжих полевок составил 9,72+3,49%, а в зоне Закамья он составил 10,71+4,13%. Полученные результаты указывают на тенденцию к снижению доли инфицированных полевок за период наблюдения в Предкамье в 2,6 раза, а в Закамье в 2,8 раза.

В исследованиях, проведенных нами ранее, было установлено, что среднемноголетний уровень заболеваемости населения ГЛПС в зоне Предкамья составлял 6,5 на 100 тыс. населения, а зараженность грызунов вирусом ГЛПС не превышала 2,2%. В
зоне Закамья показатель заболеваемости населения составил 17,0 на 100 тыс. населения, а инфицированность зверьков вирусом ГЛПС чаще определяется как выраженная эпизоотия (20-40%) [11]. Таким образом, наблюдается корреляция между уровнем заболеваемости ГЛПС в изучаемых зонах и долей инфицированных вирусом PUUV рыжих полевок.

Наибольший показатель заболеваемости населения ГЛПС отмечается в зоне Закамья, что свидетельствует о высоком риске заражения [11]. Обнаруженные значительные различия в инфицированности популяций рыжих полёвок в изучаемых районах РТ требуют дальнейшего расширения исследований на популяции в других местах обитания грызунов трех ландшафтно-географических зон РТ.

Выводы. Установлено, что на территории РТ в различных ландшафтно-географических зонах среди рыжих полевок циркулируют геноварианты вируса PUUV, исследования образцов легочной ткани на содержание хантавирусов TULV и DOBV показали отрицательный результат. Уровень инфицированности рыжей полёвки вирусом PUUV был высоким и составлял в среднем за период наблюдения 14,16+1,81%, варьируя по годам с тенденцией к снижению. Также отмечается вариабельность показателей инфицированности рыжей полевки внутри ландшафтно-географических зон. С целью установления риска заражения населения хантавирусами требуется дальнейшее изучение инфицированности основных носителей ГЛПС в различных ландшафтногеографических зонах (подзонах). Работа выполнена в рамках программы повышения конкурентоспособности Казанского федерального университета и была поддержана госзаданием 20.5175.2017/6.7 Минобрнауки РФ.


Литература
1. Ткаченко Е. А. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в России – проблема XXI века. / Ткаченко Е. А.// Вест. Рос. Акад. Ест. Наук. - 2012.- № 1.- С. 48-54.
2. Иванова А.В. Эпидемиологическая активность природных очагов геморрагической лихорадки с почечным синдромом на территории Российской Федерации в 2013–2017 гг. и прогноз на 2018 г. / Иванова А.В., Попов Н.В., Пакскина Н.Д., Кузнецов А.А., Матросов А.Н., Шилов М.М., Мочалкин П.А., Корнеев М.Г., Топорков В.П.// Проблемы особо опасных инфекций. -2018. - №1. - С.16-21.
3. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Республике Татарстан в 2017 году: Государственный доклад. Казань: Управление Роспотребнадзора по Республике Татарстан. - 2018. - С. 292.
4. Ступишин А.В. Физико-географическое районирование Среднего Поволжья. /Ступишин А.В. // Казань: Изд-во Казан. ун-та.,1964. - 197 с.
5. Ермолаев О.П. Ландшафтное районирование и картографирование региона Среднего Поволжья. / Ермолаев О.П., Игонин М.Е.// Георесурсы. - 2006. - № 2(19). - С. 20–23.
6. Vapalahti O. Hantavirus infections in Europe. / Vapalahti O. // Lancet Infect. Dis. – 2003. – Vol. 3, No10. – P. 653-661.
7. Garanina S.B. Genetic Diversity and Geographic Distribution of Hantaviruses in Russia. / Garanina S. // Zoonoses Publ. Health. – 2009. – Vol. 56. – P. 297 - 309.
8. Кабве Е. Генетическая характеристика А (L)-сегмента генома вируса Пуумала штамм Казань. / Кабве Е., Давидюк Ю.Н., Хайбуллина С.Ф., Ризванов А.А.// Современная наука: актуальные проблемы и пути их решения. - 2015. - № 8. - С. 51 – 52.
9. 9. Kariwa H. Epidemiological study of hantavirus infection in the Samara Region of European Russia. / Kariwa H. // J. Vet. Med. Sci. – 2009. – Vol. 71, No12. – P. 1569 – 1578.
10. Матросов А.Н. Обзор численности носителей и переносчиков зоонозов, эпизоотической и эпидемиологической обстановки в Приволжском федеральном округе в 2015 г. и прогноз на 2016 г. / Матросов А.Н., Чекашов В.Н., Иванова А.В., Кузнецов А.А. // ФКУЗ «Российский научно-исследовательский противочумный институт «Микроб» Роспотребнадзора. - 2016. - С. 21.
11. Шамсутдинов А.Ф. Анализ эпидемиологической обстановки по природноочаговым зооантропонозам в краевой инфекционной патологии РТ. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС). / Шамсутдинов
А.Ф. // Уральский медицинский журнал. -2016. -№ 1(34). - С 72 - 76.

УДК: 616.921.8
1ЗУЛЬПУКАРОВА Н.М-Г., 1МАМАЕВ И.А., 1АДИЛОВА М.А., 1МАГОМЕДАЛИЕВА С.Г., 1ИСАЕВА Р.Х., 1ДЖАВАТХАНОВА М.И.

1Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Дагестанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра эпидемиологии, Российская Федерация, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. Ленина, 1.

 

Анализ особенностей эпидемического процесса кори и коклюша на территории Республики Дагестан

 

Абстракт. Введение. Инфекционная патология по своему значению является одним из критериев, определяющих здоровье населения, а одной из актуальных проблем является заболеваемость корью и коклюшем.

Ключевые слова: эпидемиологическая обстановка, заболеваемость, корь, коклюш, дети, ВОЗ, вакцинопрофилактика.

Контактное лицо: 

Зульпукарова Наджават Магомедгеревна

к.м.н., доцент кафедры эпидемиологии ДГМУ Минздрава России 367000, г. Махачкала,
ул. Дахадаева, 105 кв. – 43. Мобильный телефон - 8(903)469-14-96. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

1ZULPUKAROVA N.M.-G., 1MAMAEV I.A., 1ADILOVA M.A., 1MAGOMEDALIEVA S.G., 1ISAEVA R.Kh., 1DZHAVATKHANOVA M.I.

1Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Dagestan State Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation, Department of Epidemiology, Russian Federation, Republic of Dagestan,
Makhachkala, pl. Lenin, 1.

 

Analysis of the characteristics of the epidemic process of measles and whooping cough in the territory of the Republic of Dagestan

 

Abstract. Background: Infectious pathology in its significance is one of the criteria determining the health of the population, and one of the actual problems is the incidence of measles and whooping cough.

Key words: epidemiological situation, morbidity, measles, whooping cough, children, WHO, vaccine prevention.

Contact person:

Zulpukarova Nadzhavat Magomedgerevna
Candidate of Medical Sciences, Associate Professor. 367000, Makhachkala, 105-43 Dakhadayev str.
Mobile phone - 8 (903) 469-14-96. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Актуальность. По мнению всего мирового сообщества, инфекционная патология по своему значению является одним из критериев, определяющих здоровье населения [2]. А усилия, направленные на сокращения заболеваемости и ликвидации инфекции, рассматриваются Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как меры по сохранению здоровья нации [2]. Одной из актуальных проблем на сегодняшний день является рост заболеваемости корью и коклюшем, что определяется высоким уровнем заболеваемости населения, широкой распространенностью и высокой летальностью среди детей.
Цель исследования: выявить особенности проявления эпидемиологического процесса кори и коклюша на территории Республики Дагестан.
Для решения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
- изучить многолетнюю заболеваемость корью и коклюшем за период с 2011 - 6 месяцев 2018 года
- провести сравнительный анализ многолетней динамики заболеваемости за 2011 - 6 месяцев 2018 года
- изучить заболеваемость среди возрастных групп населения: дети в возрасте 1-5, 6-14 лет и взрослые 18-35 лет.
Материалы и методы: При проведении ретроспективного эпидемиологического анализа использовались данные отчетной формы №2 «Сведения об инфекционной и паразитарной заболеваемости» по Республике Дагестан, а также данные Республиканского центра инфекционных болезней.
Результаты и обсуждение. По данным ВОЗ в довакцинальный период в мире ежегодно заболевало корью от 135 до 140 млн. детей, из которых 5-7 миллионов умирало [10]. За последнее десятилетие ХХ века корь была элиминирована во многих странах Америки, ряде европейских (скандинавские страны, Великобритания и др.) и восточносредиземноморских стран благодаря вакцинопрофилактике, которая в настоящее время ежегодно предупреждает в мире около 80 млн. случаев заболевания [1]. В то время, как по данным ВОЗ, до массового распространения противокоревой вакцины, только в 1980г. произошло 2,6 миллионов случаев смерти от кори, большинство из которых – дети раннего возраста [9]. Но, несмотря на несомненные успехи вакцинопрофилактики, актуальность проблемы управляемых инфекций сохраняется, поскольку охват прививками не является высоким повсеместно. Как констатирует ВОЗ, начиная с 2000г., по настоящее время отмечается увеличение числа случаев кори на 400% [7]. Если в 2016г. в Европе корью заболело 5273 человека, то в 2017 – 21315 человек [8]. В Европе число детей, заболевших корью за 6 месяцев 2018г. достигло 41 тыс., что почти вдвое больше общего количества заболевших за 2017г [9]. До 2015 г. заболеваемость корью в мире превышала среднеевропейский показатель, в 2016 г. – сравнялась, а с 2017 г. – превысила [2]. Крупные вспышки кори в странах Европейского Союза отмечались в 15 из 53 государств [9].
За период 2007-2017гг. в мире наблюдается тенденция к снижению заболеваемости корью, а в Европе и России – рост [2]. Коревая инфекция в России характеризуется некоторыми подъемами и спадами на фоне длительных периодов отсутствия в стране циркуляции эндемичных генотипов и высокого уровня коллективного иммунитета [1].
За период 2007-2017гг. заболеваемость в России, хотя и носила спорадический характер, отличалась четкой тенденцией к росту, превысив, к примеру, показатели в США в 14 раз. А по данным Роспотребнадзора за прошедший 2017г., в сравнении с 2016г., наблюдался рост заболеваемости в 4,3 раза (ИП – 0,25 и 0,06 соответственно) [2]. В Республике Дагестан эпидемиологическую обстановку по кори также можно охарактеризовать, как неблагополучную, которая ухудшилась к 2011г., а пик подъема пришелся на 2014 г., когда интенсивный показатель составил 20,42 на 100 тыс. населения. С конца 2016г. вновь отметился рост заболеваемости, который продолжается и по настоящее время. Анализ наших результатов показывает, что в 2017г. было зарегистрировано 99 случаев кори (ИП – 3,28), в то время как в 2016 – 4 (ИП – 0,13), а в 2015 г. – 2 (ИП – 0,07).
Заболевание было зарегистрировано на 12 территориях, с наиболее высокими показателями в городах: Махачкале (73 случая), Хасавюрте (7 случаев) и Каспийске (3 случаев), а также в Кизилюртовском районе (6 случаев).
Анализ привитости заболевших выявил, что иммунизированы против кори были всего 10 человек, а не привиты – 89. Среди общего числа не вакцинированных детей у 2-х были медицинские отводы, у 3-х не подошел срок иммунизации, 66 человек (66,7%) отказались от вакцинации, у остальных (18,2%) – причина отсутствия вакцинации была не известна.

За январь-август 2018г. уже было зарегистрировано 202 случая (ИП – 6,70), против 58 (ИП – 1,92) за аналогичный период 2017г., т.е. заболеваемость выросла в 3,48 раз. В эпидемический процесс оказались вовлеченными 24 административные территории республики и, также, как и в предыдущем году, наибольшее число заболевших пришлось на город Махачкалу – 114 случаев (ИП – 15,91), Каспийск – 8 (ИП – 7,27), Хасавюрт – 7 (ИП – 5,06), Буйнакск – 5 (ИП – 7,83), Избербаш – 6 (ИП – 10,43) и районы: Левашинский – 14 (ИП - 18,68), Карабудахкентский – 9 (ИП – 11,8), Сергокалинский – 6 (ИП – 21,46), Тарумовский – 5 (ИП – 15,33).
Удельный вес детей до 17 лет в структуре заболевших в 2017 году составил 72,7%, из которых в возрасте 1-5 и 6-14 лет (44,4% и 18,1%, соответственно) – большинство, т.е. именно эти возрастные группы населения остаются эпидемиологически значимыми по риску заболеть корью. Среди взрослых наибольшее количество случаев зарегистрировано в возрастной группе 18-35 лет (23 случая).
При анализе привитости заболевших установлено, что только 20 человек (20,2%) были иммунизированы против кори, 79 (78,7%) – не привиты, из которых 55 человек (69,6%) – не привиты по причине отказа, что подтверждает тот факт, что болеют в основном не вакцинированные дети. На привитых приходится 20,2% случаев, а это уже свидетельствует об угасании специфического иммунитета и необходимости усиления контроля за напряженностью коллективного иммунитета в группах риска.
Все вышеизложенное дает основание считать, что корь остается как мировой, так и общероссийской проблемой, однако, несмотря на существующие проблемы, в мировом медицинском сообществе сохраняется надежда на элиминацию и в конечном итоге – ликвидацию этой инфекции. Серьезной проблемой среди всех групп населения в настоящее время является и высокий уровень заболеваемости коклюшем [5]. Эпидемиологическая значимость коклюша растет для многих стран мира, т.к. не имеет выраженной благоприятной тенденции.
В Республике Дагестан заболеваемость коклюшем в 2017г. увеличилась в 7,7 раза, было зарегистрировано 77 случаев заболевания (ИП – 2,55) в то время как в 2016 г. – 10 случаев (ИП – 0,33), не превышая среднероссийские показатели (31,8 – 4,42 на 100 тыс. населения соответственно). Регистрация случаев в 2017 году отмечалась на 12 территориях республики. Наиболее высокий уровень заболеваемости отмечался в городской местности (67 случаев – 87%), из которых в Махачкале – 58
человек (ИП – 8.0) и Каспийске 9 человек (ИП – 6,36). Выше республиканского показатель отмечался на трех территориях: Тарумовский (ИП – 3,07), Левашинский (ИП – 2,67), Рутульский (ИП – 4,65) районы. Из числа заболевших 76 человек – дети и 1 взрослый. В возрасте до трех месяцев заболело 10 детей (13,2%), до 1 года – 27 случаев (35%), с 1 года до 2-х лет – 18 (23,3%) и с 3 до 7 лет – 21 случай (27,2%). Иммунный статус заболевших был следующим: привиты всего 4 детей и 1 взрослый; не привиты 72 ребенка, из них 57 (74%) по причине отказов от профилактических прививок; 10 – не подошли до прививочного возраста и 5 медицинских отводов. Эпидемическое неблагополучие по коклюшу сохранилось и в 2018 году. За 8 месяцев 2018 года в республике число заболевших составило 178 человек (ИП – 5,90), в то время как в 2017 году за этот период – 30 человек (ИП – 0,99), т.е. заболеваемость выросла в 5,93 раза.

Выводы:
Несмотря на то, что проблема инфекций управляемых средствами вакцинопрофилактики, на первый взгляд, вполне решаемая, динамика заболеваемости не имеет выраженной благоприятной тенденции. Причиной роста заболеваемости корью и коклюшем в нашем регионе является большое число непривитых детей и не прошедших полный курс вакцинации взрослых, в то время как вакцинопрофилактика остается единственным и надежным способом борьбы с этой инфекционной патологией.
Ключевым фактором в достижении элиминации кори является создание устойчивой иммунной прослойки населения.

 

Литература
1. Бахмутская Е.В. Эпидемиологические особенности коклюша, проблемы диагностики и профилактики в Российской Федерации. Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученных «Научно-практические аспекты эпидемиологии инфекционных и неинфекционных болезней». Москва, 2018. - С. 11-12.
2. Белякова, Е.Н. Сравнение заболеваемостью корью в России и США в 2007-2017гг. материалы научно-практической конференции молодых ученных «Научно-практические аспекты эпидемиологии инфекционных и неинфекционных болезней» Издательство Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. - М., 2018. - С. 15-16.
3. Борисова И.С. Характеристика заболевших корью в г. Москве в 2012- 2017гг. Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученных «Научно-практические аспекты эпидемиологии инфекционных и неинфекционных болезней». Москва 2018. - С. 17-18.
4. Степенко А.В. Заболеваемость коклюшем детей 3-14 лет в Москве в 2012-2016г. Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученных «Научно-практические аспекты эпидемиологии инфекционных и неинфекционных болезней». Москва 2018. - С. 69-70.
5. Таточенко В.К. Коклюш – недоуправляемая инфекция / Таточенко В.К. // Вопросы современной педиатрии – 2014. - 13(2) - С. 78-82.
6. Тихонова Н.Т. Основные причины заболеваемости корью в условиях специфической профилактики. / Цвиркун О.В., Герасимова А.Г., Тураева Н.В., Шульга С.В. // IV Межведомственная научно-практическая конференция «Инфекционные болезни- актуальные проблемы, лечение и профилактика». Москва, 2018г.- С. 74-75.
7. Фролова Н.В. Актуальные вопросы эпидемиологического надзора за корью в Российской Федерации. IV Межведомственная научно-практическая конференция «Инфекционные болезни – актуальные проблемы, лечение и профилактика». Москва, 2018. – С. 86.
8. Черкасский Б.Л. Глобальная эпидемиология / Б.Л.Черкасский // М: Практическая медицина, 2008. - 447 с.
9. Шайдулина Р.Ф. Эпидемиологическая ситуация по кори в России и в Европе. Ретроспективный анализ. Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученных «Научно-практические аспекты эпидемиологии инфекционных и неинфекционных болезней». Москва, 2018. - С. 84.

 


УДК: 616.1+616-07+616-092
1ФИЛИППОВ Е.П., 2КУДРЯВЦЕВА Л.И.

1ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9
2ГБУЗ «ГКБ №31 ДЗМ», 119415, г. Москва, ул. Лобачевского, 42

 

Факторы риска развития постоянной формы фибрилляции предсердий у больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца

 

Резюме. Актуальность темы. Пожилой возраст – наиболее важный и независимый фактор риска развития фибрилляции предсердий (ФП). Доля больных с ФП в возрасте 65-85 лет достигает 70%, а средний возраст пациентов с ФП составляет 75 лет.

Ключевые слова: пожилые, ишемическая болезнь сердца, фибрилляция предсердий, оценка риска, предикторы.

Контактное лицо:

Кудрявцева Лариса Игоревна
врач-кардиолог, Городская клиническая больница №31 г. Москвы, Адрес: ул. Лобачевского, 42, стр. 1,
Москва. Телефон: 7-925-196-60-00, Email: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1FILIPPOV E. P., 2KUDRYAVTSEVA L. I.
1FSBEI HE RyazSMU MOH Russia, 390026, Ryazan, Visokovoltnaya St., 9
2 City clinical hospital № 31, 119415, Moscow, Lobachevsky street, 42

 

Risk factors for the development of a permanent form of atrial fibrillation in elderly patients with coronary heart disease

 

Abstract. Background. Older age is the most important and independent risk factor for atrial fibrillation (AF). The proportion of patients with AF aged 65-85 years reaches 70%, and the average age of patients with AF is 75 years.
Aim. To analyze predictors of atrial fibrillation in elderly patients with coronary heart disease.

Контактное лицо:

Kudryavtseva Larisa I.
doctor cardiologist, Moscow Hospital No.31, Address: Lobachevsky street, 42, p. 1, Moscow.
Телефон: 7-925-196-60-00, Email: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Введение. Согласно общепринятой классификации возрастных групп Всемирной организации здравоохранения, пожилыми считаются люди в возрасте от 60 до 75 лет, а свыше этого рубежа – старческий возраст. Известно, что клиническое течение заболеваний различного профиля и их фармакотерапия, для пациентов именно этой возрастной категории, имеют свои особенности. Продуктивная деятельность федеральных и государственных здоровьесберегающих программ, активно функционирующих в последние годы в России, привела к тому, что увеличился период трудоспособности населения, а в перспективе – увеличение пенсионного возраста. Кроме того, ожидаемая продолжительность жизни при рождении, по последним данным, составляет 71,87 лет [3].
Другим организационным аспектом медицинской практики является направленность ее в направлении превенции инвалидизирующих и приводящих к высокой летальности заболеваний. Не смотря на то, что в последнее десятилетие наблюдается снижение смертности от заболеваний системы кровообращения, по-прежнему высока численность людей, умерших от ИБС – 481,8 тысяч человек, а в трудоспособном возрасте – примерно четверть, по состоянию на 2016 год [3]. При этом, с каждым годом, заболеваемость пациентов с ИБС продолжает неуклонно расти, и в 2016 году составляла 1028,6 тысяч человек. Возрастные трансформации органов приводят к изменению в строении и функционировании не только сердца, но и его клапанного
аппарата.
В многочисленных эпидемиологических, клинических и морфологических исследованиях показано, что нарушение в деятельности сердечного ритма, особенно среди пожилых пациентов, имеет тесную связь с ишемической болезнью сердца (ИБС) [1, 6, 12, 13, 20]. По некоторым данным, порядка 85% лиц, имеющих в анамнезе угрожающие жизни нарушения ритма сердца (фибрилляция и трепетание желудочков), страдали ИБС. Организация проведения исследований, направленных на изучение нарушений ритма при ИБС у пожилых, имеет ряд особенностей, так как с возрастом патогенетический каскад сочетанной и комбинированной патологии сердечно-сосудистой системы, регулируется различными модифицирующими субстратами
[4, 8–12, 18]. Эпидемиологические данные, полученные различными исследователями, свидетельствуют об увеличении распространенности ФП с возрастом. Так, согласно результатам эпидемиологического исследования Dirk J. vаnVeldhuisen
с соавторами, распространенность ФП в возрастной группе пациентов моложе 40 лет составляет <0,1%, а среди пациентов старше 80 лет она достигает уже 15-20% [8]. Клиникостатистические данные Фремингемского исследования продемонстрировали, что распространенность и частота ФП у лиц старше 50 лет удваивается каждый десяток лет [13]. Среди валидизированных факторов риска развития ФП наиболее значимыми являются: возраст пациента (отношение рисков (ОР) колеблется в диапазоне от 1,03 до 5,9 с каждым годом жизни пациента), гендерная принадлежность (ОР у мужчин = 1,5-2,7, что выше, чем у женщин на 0,4-1,7), сопутствующая патология (хроническая сердечная недостаточность, болезни клапанов сердца, гипертония, инфаркт миокарда любой топографии в анамнезе, сахарный диабет), а также наследственность. Как видно из рисунка 1, ОР перечисленных факторов риска развития ФП, колеблется от 1,1 до 7,7. Следовательно, обследование
пациентов с ФП, должно включать в себя комплексную клинико-анамнестическую оценку для выявления управляемых и независимых факторов риска [6].
Таким образом, демографическое движение населения в России и в мире, с каждым годом направлено в сторону увеличения численности пожилых людей, в том числе трудоспособного возраста. Высокая распространенность и летальность пациентов с ИБС свидетельствует о необходимости более детального изучения факторов-предикторов, приводящих к развитию кардиологической патологии в исследуемой категории граждан. Углубленное изучение механизмов развития cупрaвентрикулярных нарушений ритма сердца на фоне ИБС, а также факторов, приводящих к развитию данной патологии у пожилых пациентов, имеет важное клинико-эпидемиологическое и лечебно-диагностическое значение [21]. Потребность многих отечественных
и зарубежных авторов в исследовательской деятельности, направленной на выявление прогностических факторов риска нарушений ритма сердечной деятельности в геронтологическом аспекте, повлечет за собой и реорганизацию в области организации здравоохранения, направленную на повышение качества жизни соответствующей группы населения, что является актуальной задачей охраны здоровья граждан.

Цель исследования: изучить характер морфофункциональных трансформаций миокарда левых отделов сердца, способствующих возникновению cупрaвентрикулярных аритмий при ишемической болезни сердца среди пациентов пожилой возрастной группы.
Материалы и методы. В исследовании приняли участие 200 пациентов в возрасте 60–79 лет, которым проводилось однократное углубленное клиническое обследование кардиологического статуса. Критериями включения пациентов в исследование являлись: возраст от 60 до 89 лет, ИБС, стабильная стенокардия II функционального класса, ХСН I-IIА стадии, I-II функционального класса, пароксизмальная и постоянная форма ФП, наличие информированного добровольного согласия на участие
в исследовании.
Критериями исключения являлись: возраст моложе 60 лет и старше 89 лет, клинически выраженный атеросклероз, наличие синдрома слабости синусового узла, размер левого предсердия более 52 мм и недостаточность митрального клапана более 2 степени по данным трансторакальной ЭхоКГ, поражение клапанного аппарата, дилатационная кардиомиопатия, острое нарушение мозгового кровообращения и инфаркт миокарда в анамнезе, хроническая сердечная недостаточность IIБ и III стадии, гипертиреоз, сахарный диабет, цирроз печени, хроническая болезнь почек, печеночная недостаточность, онкологические заболевания, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, диффузные заболевания соединительной ткани, алкоголизм, психические и гематологические заболевания.
Все пациенты были ранжированы на группы: 1. Группа 1 – пациенты с ИБС и/или стабильной стенокардией II– III функционального класса (ФК), у которых отсутствовали нарушения ритма сердца и признаки сердечной недостаточности (СН) – 80 больных; 2. Группа 2 – пациенты с ИБС и пароксизмами фибрилляции предсердий (ФП) – 40 больных; 3. Группа 3 – пациенты с ИБС и частой суправентрикулярной экстрасистолией (СЭ) – 40 больных; 4. Группа 4 – практически здоровые лица – 40 больных (группа контроля), у которых отсутствовали признаки декомпенсации другой соматической патологии. Средняя длительность заболевания у пациентов с ИБС составляла 12,3 года. С использованием программной версии 4.8 на электрокардиографе Megаcаrt (Siemens, Германия), имеющего высокое разрешение, производили регистрацию поздних потенциалов предсердий (ППП).

С помощью эхокардиографического метода изучали следующиепоказатели работы сердца:
• конечно-диастолический размер (КДР),
• конечно-систолический размер (КСР),
• конечно-диастолический объем ЛЖ (КДО),
• конечно-систолический объем ЛЖ (КСО),
• ударный объем ЛЖ (УО),
• толщину задней стенки ЛЖ в диастолу (ТЗСЛЖ),
• толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП).
Помимо этого, производили расчёт скорости циркулярного сокращения волокон миокарда (Vcf) и фракцию выброса ЛЖ (ФВЛЖ). Для более детального анализа у всех пациентов определяли время нарастания пика А трансмитрального кровотока (ТМК), время предвыброса ЛП (от начала волны Р ЭКГ до начала волны А ТМК), длительность волны А ТМК (длительность систолы ЛП). Расчет средне-систолического давления в легочной артерии проводили по формуле G. Mаhаn, А. Dаbostаni, J. Gаrdin (1983).
Всем пациентам, принявшим участие в исследовании, проводили суточное мониторирование артериального давления и ЭКГ с применением аппарата «Кардиотехника» (фирма «Инкарт», Россия, СанктПетербург). Анализ вегетативного тонуса (прибор «ВНС-Спектр» и программа «Поли-Спектр-Ритм», фирмы ООО «Нейрософт», Россия) и изменение его показателей в течении суток (показатели вариабельности ритма сердца (ВРС) проводили спектральным методом при определении высокочастотных волновых колебаний ритма сердца (HF) и динамики колебания частоты пульса с большим периодом (медленные волны).

Проспективная оценка состояния сердечно-сосудистой системы по исследуемым параметрам проводилась спустя три года для всех пациентов. Количественные данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха, категориальные данные – в виде абсолютной и относительной частот. Данные обрабатывались непараметрическими методами с использованием пакета статистических программ Stаtisticа 10.0. Соответствие распределения количественных данных закону нормального распределения проверяли с помощью критерия Шапиро-Уилка. В случае нормального распределения данных результаты представлялись в виде среднего и стандартного отклонений. Количественные данные, распределение которых не являлось
нормальным, приводились в виде медианы, 25% и 75% квартилей. Поскольку большинство количественных признаков не подчинялось закону нормального распределения, при сравнении использовались непараметрические методы. Для
оценки различий между двумя независимыми группами применен непараметрический U-тест МаннаУитни. Проверку однородности медиан нескольких групп проводили с помощью рангового дисперсионного анализа Краскела-Уоллиса. Анализ зависимостей между переменными проводили с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. При анализе категориальных данных использован точный двусторонний тест Фишера и χ2 Пирсона. С помощью анализа «Обобщенные деревья классификации и регрессии» в качестве модели прoгнoзирования определяли, как изучаемые нами показатели влияют на другие переменные, их иерархию влияния, тем самым определяя прогностическое значение. Статистически значимым считали
результат при p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Обследование пациентов контрольной группы (практические здоровые пожилые люди, группа 4) позволило обнаружить ряд морфофункциональных изменений миокарда ЛЖ и ЛП:
• увеличение переднезаднего размера ЛП (норма 3,76 ± 0,0 см при р<0,05);

• снижение функциональных возможностей ЛП (норма 38,20 ± 0,02% при р<0,05);
• диастолическая дисфункция ЛЖ (Е/А – соответственно 1,77 ± 0,41 и 0,96 ± 0,03 при р<0,05).
Результатами клинической оценки пациентов этой группы являлась вегетативная дизрегуляция: относительная симпатикотония при снижении общей вариабельности ритма сердца (ВРС), что свидетельствует об активизации патогенетических
механизмов суправентрикулярной аритмии [2].
В группе пациентов с ИБС, осложненной cупрaвентрикулярными нарушениями ритма размеры ЛП были увеличены. У пациентов группы 2 и группы 3 выявлялось достоверное увеличение размеров ЛП: медиально-латерального, верхне-нижнего
и передне-заднего, в сравнении с остальными группами пациентов, принявших участие в исследовании (Р<0,05; рисунок 2). Подобная динамика наблюдалась и в исследованиях других авторов [5, 15, 17]. У пациентов, имеющих нарушения сердечного ритма, отмечалась объемная перегрузка ЛП, о чем свидетельствует достоверное увеличение максимального объема ЛП, (Р<0,001), в сравнении с больными ИБС без аритмий и практически здоровыми пожилыми людьми (рисунок 3). Морфофункциональные особенности сердца пациентов с аритмией на фоне ИБС характеризовались гипертрофией ЛП и снижением его сократительной способности, так как было выявлено снижение УО и ФВ ЛП. Полученные данные были
статистически достоверны, в том числе и при сравнении с пациентами без аритмий, но имеющих ИБС (Р<0,001 и Р<0,05; рисунок 3). Выявленное увеличение размеров ЛП и снижение его функциональных возможностей обусловлено объемной перегрузкой левых отделов сердца у пациентов с ИБС, осложненной cупрaвентрикулярными нарушениями ритма, что согласуется с литературными данными [7, 19]. Патогенетически это объясняется тем, что гипертрофия ЛП является компенсаторной реакцией в ответ на перерастяжение ЛП, что влечет за собой изменение конфигурации миокардиальных волокон на гистологическом уровне. Кроме того, подобные структурно-функциональные преобразования способствуют развитию избыточного соединительно-тканного компонента миокарда, вызывая склеротические изменения в предсердиях. Все это является морфологическими предикторами для нарушения ритма.

В исследуемых группах пациентов с нарушениями сердечного ритма обнаруживаются морфофункциональные трансформации характеристик ЛЖ: увеличение КСР (Р<0,05), КДР (Р<0,05), КСО (Р<0,001), КДО (Р<0,001) (таблица 1). Выраженная диастолическая дисфункция ЛЖ приводит к гемодинамической перегрузке объемом ЛП, о чем также свидетельствуют результаты исследования других авторов [14]. У пациентов с ИБС и нарушениями ритма было выявлено расширение КДР (Р<0,05), а также утолщение ЗСЛЖ (Р<0,05) и МЖП (Р<0,05). Эти эхокардиографические показатели свидетельствуют о гипертрофии ЛЖ (ММЛЖ, Р<0,05). Являясь морфологическим субстратом для гемодинамических изменений, гипертрофия ЛЖ создает неблагоприятные условия для физиологического диастолического расслабления миокарда, что и вызывает перегрузку левых отделов сердца. Диастолическая дисфункция ЛЖ проявлялась у пациентов пожилого возраста с ИБС удлинением периода изоволюмического расслабления, который был больше у аналогичных пациентов, но имеющих нарушения ритма (Р<0,05; табл. 1). Причем, у пациентов группы 3 было выявлено достоверное снижение расслабления ЛЖ (Е/А – 0,72±0,02), по отношению к группам сравнения – 1 и 4 (табл. 1). Соотношение Е/А у больных с ФП составило 1,01±0,02, больше, чем в остальных группах. Однако увеличенное значение этого показателя у пациентов группы 2 при увеличенных размерах ЛП свидетельствует о псевдонормальном типе ТМК и гипертонии в полости ЛП. По значению ТМК возможно оценивать прогрессирующие трансформации стенки сердца, проявляющиеся снижением толерантности ЛЖ к нагрузке – диастолической дисфункции. Возникают структурно-функциональные изменения как кардиомиоцитов, так и окружающей их соединительной ткани. Следовательно, в период ранней диастолы наполнение ЛЖ возможно только в гемодинамическом тандеме с гипертонией ЛП, по всей видимости, компенсаторно [7, 8, 15, 20], что и было выявлено в нашем исследовании у пациентов с пароксизмами ФП.

Результаты холтеровского мониторирования обследуемых групп пациентов позволили оценить суточную длительность гипоксии миокарда. Так, у пациентов 1 группы длительность ишемии составила 27,06±0,31 мин/сут, в группе 2 – 66,38±3,60 мин/сут, а в группе 3– 249,62±30,80 мин/сут. Этот показатель, вероятно, свидетельствует о наличии морфологического субстрата для развития аритмий у пожилых людей, в то время как у молодых частая СЭ обусловлена, в большей мере, функциональными изменениями. Локусы ишемизированных предсердных кардиомиоцитов приводят к появлению очагов циркуляции импульса, что усугубляется дилатацией и значительным увеличением размеров левых отделов сердца.

В нашем исследовании было выявлено, что у пожилых пациентов с ИБС cупрaвентрикулярные аритмии сопровождаются симпатикотонией. ВРС у пациентов группы 2 и группы 3 проявлялась достоверным снижением pNN50 (доля соседних синусовых интервалов R-R, которые различаются более чем на 50 мс: отражение синусовой аритмии, связанной с дыханием) и RMSSD (среднеквадратичное отклонение между длительностью соседних R-R интервалов: мера ВРС с малой продолжительностью циклов) (Р<0,05), без тенденции к повышению в суточной динамике, что свидетельствует о снижения тонуса парасимпатической нервной системы (рисунок 4) [14, 16, 18]. У пациентов группы 2 и 3 было выявлено суточное снижение SDNN-і (SDNN index - среднее значение стандартных отклонений по всем 5-минутным участкам, на которые поделен период наблюдения) (Р<0,05) и SDANN (стандартное отклонение величин усредненных интервалов NN, полученных за все 5-минутные участки, на которые поделен период наблюдения) (Р<0,05) в ночные часы, что является характеристиками снижения ВРС. Однако, в этих же группах пациентов было выявлено достоверное увеличение LF (Low Frequency, волны низкой частоты) ночью (Р<0,05), увеличение LF в течение суток и днем, а также достоверное увеличение LF/HF (Р<0,05). То есть, сердечный ритм у таких пациентов находился под преобладающим влиянием симпатической нервной системы и значительной роли центральных
регуляторных влияний. Очевидно, что у пожилых пациентов с ИБС cупрaвентрикулярные аритмии обусловлены выраженным дисбалансом автономной регуляции сердечной деятельности на фоне преобладания симпатических влияний.
В результате исследования выявлено, что выявляемость ППП статистически значима при р<0,05 между всеми обследованными группами пациентов и составляет в первой группе 31,25%, во второй – 45%, в третьей – 70%, а в четвертой – 15% (табл. 2).


В нашем исследовании были выявлены корреляционные связи средней силы (r от ± 0,5 до 0,79) между ППП и морфофункциональными критериями состояния предсердий, а между ППП и суточной ишемией миокарда – сильные (r от ±0,8 и выше). Между ППП и диастолической функцией обнаруживались положительные и отрицательные, сильные и средней силы корреляционные связи. Подобные взаимосвязи также обнаруживались и другими исследователями [5, 22].

Известно [13, 19], что морфофункциональные изменения миокарда предсердий имеют причинно-следственные связи, проспективно определяющие неблагоприятный исход течения ИБС и возникновение нарушений ритма сердца, в частности, ФП. Так, было выявлено, что у 17 (42,5%) больных, имевших вначале наблюдения частую СЭ и у 7 (17,5%) больных с пароксизмами ФП спустя три года после первоначального наблюдения выявлялась постоянная форма ФП. У 71% таких пациентов регистрировались ППП, как и у 39% пациентов, у которых сохранилась пароксизмальная форма ФП. Результаты дискриминантного анализа показали, что в развитии постоянной формы ФП наибольшее значение имеют размеры ЛП и снижение его сократительной способности. Прогнозирование вероятности развития постоянной формы ФП проводилось при подсчете дискриминантного коэффициента (ДK) по формуле: разница множителей ФВЛП х 35,8 и Vmax х 0,334, за вычетом коэффициента 17,2, где ФВЛП – фракция выброса левого предсердия, а Vmax – максимальный объем ЛП по формуле эллипсоида.
Полученные значения ДК позволили оценить, что в трехлетней перспективе 63% пациентов группы 1, вероятно, станут обладателями постоянной формы ФП при ДК=13,2. При значении ДK≥15 такая вероятность будет присуща уже 85% пациентам группы 1. Другим прогностическим критерием развития постоянной формы ФП является оценка соотношения скорости раннего наполнения ЛЖ в диастолу к скорости кровотока во время систолы предсердий – Е/А. Если Е/А=1,0, то вероятность развития постоянной формы ФП для 80% пациентов очень велика; а если Е/ А=1,1, то такая вероятность уже актуальна для 95%. Однако, этот предиктор может быть использован только в отношении пациентов с ИБС и увеличенным размером ЛП.
То есть, 95% пациентов с ИБС при дилатации и гипертрофии ЛП спустя три года будут страдать постоянной формой ФП.

Выводы
1. Предикторами возникновения постоянной формы ФП являются показатели, характеризующие ишемические изменения миокарда, гемодинамическая перегрузка ЛП и повышение симпатической активности вегетативной нервной системы. Кроме того, наличие у пациентов частой СЭ и ППП (маркер аритмогенного субстрата в предсердиях) также может свидетельствовать о высокой вероятности развития данной патологии.
2. У пациентов пожилой возрастной группы, страдающих ИБС, выявляется гетерогенность миокарда, проявляющаяся увеличением размеров левого предсердия свыше 3,76±0,03 см и увеличением давления в легочной артерии более, чем в 1,224 раза. Помимо этих показателей, на основании частой выявляемости, в группу предикторов развития постоянной формы ФП можно отнести поздние потенциалы предсердий, которые регистрируются в 70% случаев у пациентов с постоянной формой ФП.
3. Дополнительным морфологическим субстратом для развития аритмий у пожилых людей, изученным на основании холтеровского мониторирования, является ВРС с относительным преобладанием симпатической активности и ишемия миокарда до 249,62±30,80 мин/сут.


Литература
1. Донирова О.С. Фибрилляция предсердий у лиц пожилого возраста, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями: распространенность и клинические особенности / Донирова О.С., Богомолова Г.И., Цыденжапова М.Б. и др. // Вестник БГУ. Медицина и фармация. – 2011. – №12. – С. 101-106.
2. Миронова Т.Ф. Вариабельность сердечного ритма в аритмологии / Миронова Т.Ф., Миронов В.А., Шадрина И. и др. // Вестник Челябинской областной клинической больницы. – 2012. – № 3 (18). – С. 97-100.
3. Россия в цифрах / Под ред. А.Е. Суринова // Крат.стат.сб. Росстат- M., 2016 - 543 с.
4. Соловьян А.Н. Комплексная оценка электрической нестабильности предсердий у больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий при сопутствующих заболеваниях сердца / Соловьян А.Н., Савицкий С.Ю. // Украинский кардиологический журнал. – 2013. – № 5. – С. 62-70.
5. Аnnоni G. Reаl-wоrld chаrаcteristics оf hоspitаlized frаil elderly pаtients with аtriаl fibrillаtiоn: cаn we imprоve the current prescriptiоn оf аnticоаgulаnts? / Аnnоni G., Mаzzоlа P. // J GeriаtrCаrdiоl. – 2016. – v. 13(3). – Р. 226- 232.
6. Аmin А. The current аpprоаch оf аtriаl fibrillаtiоn mаnаgement / Аmin А., Hоumsse А., Ishоlа А. et аl // Аvicennа J Med. – 2016. – v. 6(1). – Р. 8-16.
7. Bоriаni G. Аtriаl fibrillаtiоn burden аndаtriаl fibrillаtiоn type: Clinicаl significаnceаnd impаctоn the risk оf strоkeаnddecisiоn mаking fоr lоng-term аnticоаgulаtiоn / Bоriаni G., Pettоrelli D. // VаsculPhаrmаcоl. – 2016. – №. 83. – Р. 26-35.
8. Dirk J. vаn Veldhuisen. Presence аnddevelоpmentоf аtriаl fibrillаtiоn in chrоnic heаrt fаilure: Experiences frоm the MERIT – HF / Veldhuisen J., Dirk, H. Ааssetаl, MERIT – HF Study Grоup Study // Heаrt Fаil. –2006. – Vоl. 8. – P. 539–546.
9. Fernndez S.C. Аntithrоmbоtic treаtment in elderly pаtients with аtriаl fibrillаtiоn: аprаcticаl аpprоаch / Fernndez S.C., Fоrmigа F., Cаmаfоrt M. // BMC Cаrdiоvаsculаr Disоrders. – 2015. – №15. – Р. 143.
10. Ferreirа C. Аtriаl Fibrillаtiоn аnd Nоn-cаrdiоvаsculаr Diseаses: А Systemаtic Review / Ferreirа C., PrоvidРnciа R., Ferreirа M.J. et al // Аrq Brаs Cаrdiоl. – 2015. – v. 105(5). – Р. 519-526.
11. Friberg L. Bаlаncingstrоkeаnd bleeding risks in pаtients with аtriаl fibrillаtiоn аndrenаl fаilure: the Swedish Аtriаl Fibrillаtiоn Cоhоrt study / Friberg L., Bensоn L., Lip G.Y. // Eur Heаrt J. – 2015. – v. 36(5). – Р. 297-306.
12. Iоаnnоu А. Аnticоаgulаtiоn fоr the preventiоn оf strоke in nоn-vаlvulаr АF in generаl prаctice: rооm fоr imprоvement / Iоаnnоu А., Metаxа S., Kаssiаnоs G. et al // Drugs Cоntext. – 2016. – №5. – Р. 212-295.
13. Hаkim F.А. Аtriаl fibrillаtiоn in the elderly: а review / Hаkim F.А., Shen W.K. // Future Cаrdiоl. – 2014. – v. 10(6). – Р. 745-758.
14. Hаnоn О. Expert cоnsensus оf the French sоciety оf geriаtrics аnd gerоntоlоgy аnd the French sоciety оf cаrdiоlоgy оn the mаnаgement оf аtriаl fibrillаtiоn in elderly peоple / Hаnоn О., Аssаyаg P., Belmin J. et аl // Geriаtr Psychоl NeurоpsychiаtrVieil. – 2013. – v. 11(2). – Р. 117-143.
15. Kilickаp M. Аntithrоmbоtic treаtments fоr strоke preventiоn in elderly pаtients with nоn-vаlvulаr аtriаl fibrillаtiоn: Drugs аnd dоses / Kilickаp M., Bоsch J., Eikelbооm J.W. et al // Cаn J Cаrdiоl. – 2016. – v. 32(9). – Р. 1108-1016.
16. Kundu А. Minimizing the Risk оf Bleeding with NОАCs in the Elderly / Kundu А., Sаrdаr P., Chаtterjee S. et аl. // Drugs Аging. – 2016. – v. 33(7). – Р. 491-500.
17. Mаnning W.J. Аtriаl fibrillаtiоn: Аnticоаgulаnttherаpy tо prevent embоlizаtiоn / Mаnning W.J., Singer D.E., Lip G.Y.H. // UpTоDаte. – 2016. – Аvаilаbleаt: http://www.uptоdаte.cоm/cоntents/аtriаl-fibrillаtiоnаnticоаgulаnttherаpy-tо-prevent-embоlizаtiоn. Checked by: Аpril 20, 2017.
18. Mаrinigh R. Аgeаs а risk fаctоr fоr strоke in аtriаl fibrillаtiоn pаtients / Mаrinigh R., Lip G.Y., Fiоtti N. et аl // Heаrt Fаil Rev. – 2012. – №. 17. – Р. 597-613.
19. PrоvidРnciа R. Metа-аnаlysis оf the influence оf chrоnic kidney diseаse оn the risk оf thrоmbоembоlismаmоng pаtients with nоnvаlvulаr аtriаl fibrillаtiоn / PrоvidРnciа R., Mаrijоn E., Bоvedа S. et аl. // Аm J Cаrdiоl. – 2014. – v. 114(4). – Р. 646-653.
20. Sаvelievа І. Аnti-аrrhythmic drug therаpy fоr аtriаl fibrillаtiоn: current аntiаrrhythmic drugs, investigаtiоnаl аgents, аnd innоvаtiveаpprоаches / Sаvelievа І., Cаmm J. // Eurоpаse. – 2008. – v. 10. – P. 647–665.
21. WКndell P.E. Phаrmаcоtherаpy аnd mоrtаlity in аtriаl fibrillаtiоn-а cоhоrtоf men аnd wоmen 75 yeаrs оr оlder in Sweden / WКndell P.E., Cаrlssоn А.C., Sundquist J. et аl. // АgeАgeing. – 2015. – v. 44(2). – Р. 232-238.
22. Xu D. Аnemiа аnd reduced kidney functiоn аs risk fаctоrs fоr new оnset оf аtriаl fibrillаtiоn (frоm the Ibаrаki Prefecturаl Heаlth Study) / Xu D., Murаkоshi N., Sаirenchi T. et аl // Аm J Cаrdiоl. – 2015. – v. 115(3). – Р. 328- 333.

УДК: 616.127.005.8007.119.17+615.03
МИРОШНИЧЕНКО Е.П., ДРАНЕНКО Н.Ю., КОРЫТЬКО И.Н., ГОРЯНСКАЯ И.Я., УШАКОВ А.В.

Кафедра внутренней медицины №1 с курсом клинической фармакологии медицинской академии имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского». 295006, г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7. Россия.

 

Влияние препарата магния и селективного блокатора рецепторов альдостерона на аритмогенез, морфофункциональные параметры сердца у больных инфарктом миокарда с недифференцированной дисплазией соединительной ткани

 

Резюме. Актуальность проблемы. Соединительная ткань (СТ) составляет основу миокардиального матрикса и её изменения, обусловленные наличием недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) могут оказывать влияние на характер
течения репаративно-восстановительных процессов и ремоделирования сердца у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ).

Ключевые слова: инфаркт миокарда, недифференцированная дисплазия соединительной ткани, альдостерон, магний, ремоделирование сердца.

Контактное лицо:

Мирошниченко Елизавета Петровна
ассистент кафедры внутренней медицины №1 с курсом клинической фармакологии, медицинской академии
имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И.Вернадского»,
г. Симферополь 295006, г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7. Россия.
Тел.:+ 7-978-7429078,e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

 

MIROSHNICHENKO E.P., DRANENKO N.Y., KORYTKO I.N., GORYANSKAYA I.Y., USHAKOV A.V.
V.I. Vernadsky Crimean Federal University. Medical Academy named after S.I. Georgievsky Department of internal medicine №1 with clinical pharmacology course. 295006, Simferopol, Lenin’sblvd 5/7. Russia

 

Influence of magnesium and aldosterone receptors selective blocker on arrhythmogenesis, structural and functional heart parameters in myocardial infarction patients with undifferentiated connective tissue dysplasia

 

Abstract. Background. Connective tissue (CT) is the basis of the myocardial matrix and its changes due to the presence of undifferentiated connective tissue dysplasia (UCTD) may influence cardiac remodeling, reparative and regenerative processes in patients with myocardial infarction (MI).

Key words: myocardial infarction, undifferentiated connective tissue dysplasia, aldosterone, magnesium, heart remodeling

Contact person:

Miroshnichenko Elizaveta
аssistant-professor of the Department of Internal Medicine No. 1 with Clinical Pharmacology course of Medical
Academy named after S.I. Georgievsky of V.I. Vernadsky Crimean Federal University, Lenin Blvd. 5/7, Simferopol,
Russian Federation, 295006, tel.: + 7-978-7429078, е-mail: Miroshnichenko_ Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. .


Актуальность проблемы. Изменения структуры составных элементов соединительной ткани (СТ) приводят к различным аномалиям развития органов и систем в эмбриональном и постнатальном периодах, что обуславливает возникновение недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ). В основе развития НДСТ лежат нарушения молекулярно-генетических механизмов, дисбаланс ферментативного и белкового обмена, макро и микроэлементов [2, 4]. Соединительнотканные дефекты определяют клинический полиморфизм, влияют на характер течения, частоту и тяжесть осложнений соматических заболеваний, развивающихся на фоне сопутствующей НДСТ, подчас определяя тяжелые морфо-функциональные изменения со стороны различных органов и систем, в частности, сердечно-сосудистой [2, 4]. Поскольку формирование компонентов СТ на протяжении внутриутробного развития обусловлены участием магний зависимых ферментов, имеющийся врожденный дефицит магния способствует снижению активности магний-зависимой аденилатциклазы, обеспечивающей удаление дефектного коллагена, что приводит к избыточной деградации коллагена со снижением его синтеза [1, 10, 22].

По данным литературы у больных, умерших от ИМ, в сердечной мыщце, в зоне некроза было обнаружено низкое содержание магния [6]. Кроме того, установлено, что гипомагнеземия, особенно на фоне имеющейся НДСТ, проявляется выраженными нарушениями со стороны вегетативной нервной системы, жизнеугрожающими нарушениями сердечного ритма и внезапной сердечной смертью [5]. Недостаточность магния ведет к увеличению секреции альдостерона, задержке жидкости в организме, развитию отеков и артериальной гипертензии [9]. Кроме того, при гипомагнеземии отмечается относительная гиперэстрогения, которая в свою очередь также приводит к увеличению уровня альдостерона посредством гиперпродукции ангиотензина печенью [7].
Имеются доказательства как прямого, так и косвенного стимулирующего влияния альдостерона на процессы воспаления в структурах миокарда, интракардиального фиброзирования, развития окислительного стресса, начиная с ранних этапов развития ИМ [3, 21]. По мнению J.N. Cohen и W. Colucci многие из патофизиологических процессов в ходе постинфарктного ремоделирования ЛЖ связаны не столько с эффектом ангиотензина II, сколько с воздействием альдостерона [13].
При этом, процесс, так называемого, электрического ремоделирования миокарда, предшествует изменениям структуры и функции левого желудочка (ЛЖ), и может являться субстратом развития жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма
[8, 11, 19].
Цель работы. Изучить влияние препарата магния и селективного блокатора рецепторов альдостерона на характер постинфарктного ремоделирования и аритмический синдром у больных ИМ с НДСТ.
Материалы и методы. Обследовано 110 пациентов с ИМ с зубцом Q, среди них 31 (28%) женщин и 79 (72%) мужчин. I группу составили 20 больных ИМ с НДСТ (14 (70%) мужчин и 6 (30%) женщин (средний возраст 64,10±2,33 года), получавшие препарат магния лактат дигидрат 470 мг + пиридоксин гидрохлорид 5 мг (производство компании «Санофи-Авентис», Франция) в дозе 2 таблетки 2 раза в сутки и селективный блокатор рецепторов альдостерона (Эплеренон, компания «Пфайзер»,
США) 25 мг в сутки с первого дня развития ИМ в течение 6 месяцев. II группу составили 30 больных ИМ с НДСТ (средний возраст 59,68±2,35года), получавших только стандартную терапию. Из них 6 (20%) женщин и 24 мужчины (80%). III группу составили 60 пациентов (средний возраст 63,0±1,82 года) с ИМ без наличия НДСТ, среди которых 19 женщин (32%) и 41 мужчина (68%).
Группы не различались между собой по антропометрическим, клиническим характеристикам, возрастно-половому составу. Контрольная группа была представлена 32 практически здоровыми лицами без признаков сердечно-сосудистой патологии (10 (31%) женщин и 22 (69%) мужчины) и по возрастно-половому составу соответствовала группам больных ИМ. Исследование было выполнено в соответствии со стандартами клинической практики и принципами Хельсинской Декларации. Протокол
исследования был одобрен этическим комитетом Крымского федерального университета им. В.И. Вернадского. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие.
В исследование не включались пациенты с гемодинамически значимыми пороками сердца (в том числе с пролапсом митрального клапана, сопровождающимся митральной регургитацией); некоронарогенными заболеваниями сердца; злокачественными новообразованиями; болезнями почек и печени с нарушением их функции; острыми и хроническими в стадии обострения инфекционными и воспалительными заболеваниями. Наряду с оценкой клинико-анамнестических данных проводили стандартные лабораторные исследования, регистрацию данных электрокардиографии (ЭКГ) в динамике, эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ). Лечение ИМ проводилось согласно протоколу лечения больных ИМ с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST [14].
Группы обследованных пациентов не различались по частоте использования основных классов препаратов, входящих в стандарт лечения ИМ, а также других лекарственных средств.
Оценка состояния СТ осуществлялась путем выявления стигм дисэмбриогенеза на основании фенотипической карты, в основу которой легла модифицированная А.И. Мартыновым и соавторами карта M.J. Glesby [16]. Критерием наличия НДСТ служило присутствие шести и более стигм [2]. С помощью ЭхоКГ на аппарате EnVisor (компания Philips) определяли следующие параметры: диаметр правого желудочка (ПЖ), левого предсердия (ЛП), конечносистолический размер ЛЖ (КСРЛЖ), конечно-диастолический размер ЛЖ (КДРЛЖ), толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщину задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ), фракцию выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ). Относительную толщину стенок ЛЖ (ОТС) рассчитывали по формуле: ОТС=(ТЗСЛЖ + ТМЖП)/КДРЛЖ.
Индекс массы миокарда (иММЛЖ) рассчитывали по формуле: ММЛЖ/S, где ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка, S - площадь поверхности тела. При этом массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) рассчитывали по формуле R.B. Devereux и индексировали к
площади поверхности тела: ММЛЖ=1,04×((ТМЖП+ТЗСЛЖ+ КДРЛЖ)³-КДРЛЖ³)-13,6 Значения иММЛЖ более 125 г/м² у мужчин и более 110 г/м² у женщин рассматривались как признаки гипертрофии ЛЖ. Для выявления нарушений ритма и проводимости, эпизодов ишемии проводилось суточное мониторирование ЭКГ (СМ ЭКГ) по Холтеру (аппарат DiaCard v2.0 Solvaig, Украина) на 28-е сутки от начала развития ИМ и через 6 месяцев. Статистическую обработку данных проводили с помощью программного пакета STATISTICA 6.0 (StatSoft, Inc., USA). Для оценки достоверности различий показателей между группами использовали непараметрический U-критерий Mann-Whitney. Достоверность изменений показателей в динамике оценивали с помощью непараметрического критерия согласованных пар Wilcoxon. В качестве непараметрического критерия, характеризующего наличие и силу связи между изучаемыми параметрами, применялся коэффициент ранговой корреляции К. Спирмена (r). Различия и корреляционные связи считали достоверными при p<0,05. Различия в частоте встречаемости изучавшихся факторов между группами оценивали с помощью критерия χ2 Пирсона.

Результаты и обсуждение. Согласно литературным данным, активное воздействие альдостерона на процессы локального воспаления у пациентов с ИМ сопровождается прогрессированием на ранних этапах изменений структурно-функциональных параметров сердца [12, 15, 17, 20]. В связи с этим, проведено исследование эхокардиографических показателей у больных ИМ, развившемся на фоне сопутствующей НДСТ и без таковой. Исследование проводили на 7-е сутки и через 6 месяцев после развития ИМ. Результаты представлены в таблице 1. Через 6 месяцев после развития ИМ, из включённых в исследование пациентов I группы 2 пациента отказались от повторного обследования, 1 пациент умер от повторного ИМ; во II группе 6 пациентов отказались от повторного обследования, 2 умерли (1 - от повторного ИМ, 1 - от геморрагического инсульта); в III группе 9 пациентов отказались от повторного обследования, 3 умерли (2 в результате повторного ИМ, 1 – от ишемического инсульта).


Анализ результатов исследования структурно-функционального состояния миокарда через 6 месяцев после ИМ выявил достоверное увеличение размеров ЛП, КДРЛЖ, КСРЛЖ, а также снижение ФВ ЛЖ во всех исследуемых группах в сравнении с контролем. При этом, в группах II и III в динамике происходило увеличение размеров ЛП, КСРЛЖ, КДРЛЖ. Однако, достоверность различий (р < 0,05) через 6 месяцев после развития ИМ в сравнении с 7-ми сутками заболевания имела место только в группе больных с НДСТ, получавших только стандартную терапию: КДРЛЖ увеличился - на 6%, КСРЛЖ - на 9%. При оценке систолической функции ЛЖ в группе II отмечалось достоверное снижение ФВ ЛЖ по сравнению с 7-ми сутками на 6%, в группе III - на 3%, но при этом достоверность различий в группе II не была достигнута. В группе больных с НДСТ, получавших препарат магния и эплеренон, через 6 месяцев после развития ИМ в сравнении с 7-ми сутками, напротив, наблюдалось уменьшение ЛП, КДРЛЖ, КСРЛЖ и увеличение ФВ ЛЖ, но при этом достоверность различий не была достигнута. При межгрупповом сравнении на 7-е сутки наблюдалось достоверное снижение ФВ ЛЖ в группах I и II по сравнению с группой III (р < 0,05).
При межгрупповом сравнении показателей через 6 месяцев после развития ИМ достоверное увеличение КДРЛЖ, КСРЛЖ, а также уменьшение ТЗСЛЖ, ТМЖП, ОТС, ФВ ЛЖ наблюдалось в группе II по сравнению с группой III (р < 0,05).

Анализируя соотношения структурно-функциональных параметров сердца, следует отметить, что в группе пациентов с ИМ и НДСТ, получавших только стандартную терапию, в сравнении с I группой, через 6 месяцев после ИМ, имело место более выраженное увеличение размеров КДРЛЖ (на 11%) и КСРЛЖ (на 15%), снижение ФВ ЛЖ (на 14%).
При проведении СМ ЭКГ на 28-е сутки от начала развития ИМ различные нарушения ритма были зарегистрированы у больных ИМ всех исследуемых групп не зависимо от наличия или отсутствия НДСТ (таблица 2).


Сравнительный анализ на 28-е сутки ИМ показал, что у больных II группы по сравнению с группами I и III значительно чаще регистрировались парные наджелудочковые экстрасистолы (НЭ) и пароксизмы фибрилляции предсердий (ФП) (все р<0,05). Кроме того, в группе больных ИМ с НДСТ, не получавших препарат магния и эплеренон, по сравнению с больными ИМ без НДСТ достоверно чаще регистрировались пароксизмы наджелудочковой тахикардии (НТ) и пароксизмы желудочковой тахикардии (ЖТ). При этом достоверной разницы в частоте встречаемости пароксизмов НТ и ЖТ, между группой больных ИМ с НДСТ, получавшими препарат магния и эплеренон и группой II не выявлено. В I группе в сравнении с III группой достоверно чаще регистрировались парные НЭ и пароксизмы ЖТ. Анализ результатов СМ ЭКГ через 6 месяцев после ИМ в сравнении с 28-ми сутками в I группе выявил достоверное уменьшение частоты желудочковых экстрасистол (ЖЭ) (на 28%), НЭ (на 22%), парных НЭ (на 25%), НТ (на 52%), ЖТ (на 70%) и ФП (на 76%). Следует отметить, что в группе пациентов с ИМ и НДСТ, не получавших препарат магния и эплеренон, в отличие от группы I, через 6 месяцев после ИМ по сравнению с 28-ми сутками заболевания значимой динамики не наблюдалось. В III группе через 6 месяцев по сравнению с 28-ми сутками ИМ отмечалось снижение частоты встречаемости НЭ, ПЖТ и ФП (все р<0,05). Полученные в настоящем исследовании данные свидетельствуют о том, что развитие ИМ с зубцом Q ассоциируется с ухудшением структурно-функциональных параметров сердца и с формированием дезадаптивного варианта его ремоделирования, характеризующегося преобладанием растяжения стенок над их гипертрофией и, как следствие, неадекватным восстановлением насосной функции сердца [15, 20]. Можно предположить, что генетически детерминированная патология коллагена, проявляющаяся его недостаточной жесткостью и избыточной растяжимостью, приводит к тому, что в условиях изменения внутрисердечной гемодинамики с повышением эндомиокардиального стресса и конечно-диастолического давления в полости ЛЖ, эффективность компенсаторных механизмов, направленных на адаптацию структурных и функциональных параметров сердца, снижается. Снижение значений ТМЖП, ТЗСЛЖ и ОТС свидетельствует об уменьшении резерва компенсаторного постинфарктного ремоделирования сердца, что, вероятно, обусловлено качественно иным состоянием структур миокарда при наличии НДСТ.
Кроме того, вышеуказанные особенности постинфарктного ремоделирования сердца у больных с НДСТ, могут являться причинами его повышенной электрической нестабильности и, соответственно, развития нарушений ритма сердца.

 

Литература:
1. Громова О.А. Недостаточность магния – достоверный фактор риска коморбидных состояний:результаты крупномасштабного скрининга магниевого статуса в регионах России / Громова О.А., Калачева А.Г., Торшин И.Ю. и др. // Фарматека. - 2013. - № 6. - С. 166-129.
2. Земцовский Э.В. Диспластические фенотипы. Диспластическое сердце / Земцовский Э.В. // Аналитический обзор. - СПб.: "Ольга", 2007. - 80 с.
3. Кокорин В.А. Прогностическая значимость повышения активности нейрогуморальных систем у больных инфарктом миокарда / Кокорин В.А, Люсов В.А, Шайдюк О.Ю // Научные ведомости. Серия Медицина. Фармация. - 2011. - №10(105). - С. 37-43.
4. Кадурина Т.И. Дисплазия соединительной ткани / Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. // Руководство для врачей. - СПб.: ЭЛБИ, 2009. - 714 с.
5. Нечаева Г.Н. Временные показатели вариабельности сердечного ритма у пациентов с аритмическим синдромом, ассоциированным с дисплазией соединительной ткани на фоне приема препарата магнерот / Нечаева
 .Н., Москивина Ю.В., Друк И.В. и др. // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - №3. – С. 59-63.
6. Ноздрюхина Л.Р. Иммунопатология. Микроэлементы. Атеросклероз / Ноздрюхина Л.Р., Семенович Н.И., Юренев П.Н. // Изд-во «Наука», М.: 1973. – 356 с.
7. Пшеничникова Т.Б. Эффективность патогенетической терапии при ведении беременности у женщин с метаболическим синдромом и тромбофилией / Пшеничникова Т.Б., Передеряева Е.Б., Макацария А.Д. // Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. - 2008. - №4. - С. 24-33.
8. Перуцкий Д.Н. Основные концепции постинфарктного ремоделирования миокарда левого желудочка / Перуцкий Д.Н., Макеева Т.И., Константинов С.Л. // Научные ведомости. Серия Медицина. Фармация. – 2011. – № 10. – С. 51-59.
9. Трисветова Е.Л. Дефицит магния и сердечно-сосудистые заболевания: время действовать / Трисветова Е.Л. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2014. - №10. - С. 99-105.
10. Шилов А.М. Дисплазия соединительной ткани и дефицит магния / Шилов А.М. // Фарматека. - 2010. - №20. - С. 35-38.
11. Beygui F. High Plasma aldosteron elevels on admission are associated with death in patients presenting with acute ST-elevation myocardial infarction / Beygui F., Collet J.P., Benoliel J. et al. // Circulation. – 2006. – v. 114(24). – P. 2604-2610.
12. Chai W. Nongenomic effects of aldosterone in the human heart: interaction with angiotensin II / Chai W., Garrelds I.M., de Vries R. et al. // Hypertension. – 2005. – v. - 46(6). – P. 701-706.
13. Cohn J.N. Cardiovascular Effects of Aldosterone and Post-A cute Myocardial Infarction Pathophysiology / Cohn J.N., Colucci W. // Am. J.Cardiol. - 2006. – v. 97(10). - P. 4-12.
14. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology. // European Heart Journal. – 2012. – v. 33. – P. 2569-2619.
15. Gerc V. Advantages of renin-angiotensin system blockade in the treatment of cardiovascular diseases / Gerc V., Buksa M. // Medicinski Arhiv. – 2010. – v. 64(5). – P. 295-299.
16. Glesby M.J. Association of mitral valve prolapse and systemic abnormalities of connective tissue / Glesby M.J., Pyeritz R.E. // J Amer Med Assoc. – 1989. – v. 262(4). – P. 523-528.
17. Miyata Y. Mechanisms for nongenomic and genomic effects of aldosterone on Na+/H+ exchange in vascular smooth muscle cells / Miyata Y., Muto S., Kusano E. // J Hypertens. – 2005. – v. 23. – P. 2237-2250.
18. Pitt B. Serum Potassium and clinical outcomes in the Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study (EPHESUS) / Pitt B., Bakris G., Ruilope L. et al. // Circulation. – 2008. – v. 118. – P. 1643- 1650.
19. Palmer B.R. Plasma aldosterone levels during hospitalization are predictive of survival post-myocardial infarction / Palmer B.R., Pilbrow A.P., Frampton C.M. et al. // Eur Heart J. - 2008. – v. 29(20). – P. 2489-2496.
20. Rossi G.P. Aldosterone breakthrough during RAS blockade: a role for endothelins and their antagonists? / Rossi G.P. // Current Hypertension Reports. – 2006. – v. 8(3). – P. 262–268.
21. Struthers A.D. Aldosterone blockade in cardiovascular disease / Struthers A.D. // Heart. - 2004. – v. 90. – P. 1229-1234.
22. Yue H. Effects of magnesium on the production of extracellular matrix metalloproteinases in cultured rat vascular smooth muscle cells / Yue H., Lee J.D., Shimizu H. et al. // Atherosclerosis. – 2003. – v. 166(2). – P. 271-277.


УДК: 612-133
1СИГАЛ З.М., 2СУРНИНА О.В.

1Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Адрес: 426034, Россия, Удмуртская Республика, г. Ижевск, ул. Коммунаров 281;
2БУЗ УР «Республиканский клинико-диагностический центр МЗ УР». 426033,Россия, Удмуртская Республика, г. Ижевск, Ленина, 87Б.

 

Взаимопреобразование пульсового и непульсового артериального кровотока и жизнеспособность органов

 

Резюме. Актуальность проблемы. В настоящее время различают следующие типы кровотока - магистральный, магистральноизмененый, высоко- и низкорезистентные, связанные с эластичностью сосудов, проницаемостью стенок сосудов, сопротивлению
кровотоку в норме и при патологии. Велико значение определения направления тока крови в диагностике жизнеспособности органов, патологии и профилактике ишемических осложнений. До сих пор не обнаружены разнонаправленные потоки в артериальных сосудах в связи с отсутствием критериев их оценки.

Ключевые слова: ультразвуковое исследование, трансиллюминационная ангиотензометрия, пульсомоторография, жизнеспособность органов.

Контактное лицо:


Ольга Владимировна Сурнина
кандидат медицинских наук, доцент кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии
Федерального Государственного бюджетного образовательного учреждения ФГБОУ ВО «Ижевская
государственная медицинская академия» МЗ Удмуртской Республики; зав. отделения ультразвуковой
диагностики БУЗ УР «Республиканский клинико-диагностический центр МЗ УР». Адрес: 426034, Россия,
г. Ижевск, ул. Коммунаров 281; 426000, Россия, г. Ижевск, ул. Ленина 87б.
Контактный телефон: (3412) 68-38-36. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1SEAGAL Z.M., 2SURNINA O.V.
1Federal state budget educational institution of the higher education "Izhevsk state medical academy" ministry of health of the Russian Federation, Address: Russia, Udmurt Republic, Izhevsk, Kommunarov Street, 281, 426033
2Budgetary Institution of Health “Republican Clinical Diagnostic Center” under the Ministry of Healthof the Russian Federation. Address: Russia, Udmurt Republic, Izhevsk, Lenina street, 87B, 426033

 

Interchange of pulse and non-pulse arterial blood flow and organ viability

 

Abstract. Background. Аt the present time, the following types of blood flow are distinguished: main, major, high and low resistance, associated with vessel elasticity, permeability of vessel walls, resistance to blood flow in norm and in pathology. These types were not differentiated due to the lack of criteria for their evaluation. There were also no multidirectional flows in the arterial vessels. Their importance in the diagnosis of viability, pathology and prevention of ischemic complications is great.

Keywords: ultrasound, transillumination angiotensometry, pulseomotorography, organ viability.

Contact person:

Olga Vladimirovna Surnina
Candidate of Medicine of Medical Science, docent of Operative Surgery and Topographic anatomy, Izhevsk State
Medical Academy; head of department of ultrasonic diagnosis in Budgetary Institution of Health “Republican Clinical
Diagnostic Center”. Address: 426034, Russia, Izhevsk, Kommunarov str. 281; 426000, Russia, Izhevsk, Lenin str.
87b. Contact phone: (3412) 68-38-36. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


В литературе изучены различные типы кровотока - магистральный, магистральноизмененый, высоко- и низкорезистентные, что связывали с эластичностью сосудов, проницаемостью стенок сосудов, сопротивлением кровотоку в норме и патологии [1,2]. Взаимодействие между потоком, биологическими клетками и тканями является неотъемлемой частью циркуляторной, дыхательной, пищеварительной и мочеполовой систем. В системе кровообращения понимание сложного взаимодействия между артериальной стенкой (живым многокомпонентным органом с анизотропными, нелинейными материальными свойствами) и кровью (срединная жидкость, состоящая из эритроцитов, тромбоцитов и лейкоциты на 45% по объему) имеет жизненно
важное значение для нашего понимания физиологии человеческого кровообращения, этиологии и развития артериальных заболеваний [12]. В некоторых работах проводилось измерение потока и давления при изменении скорости потока, пульсации и частоты пульса в исходном сосуде и после патологических изменений. Расход и пульсация основные факторы, которые изменяли картину течения крови внутри аневризмы. Пульсотивность потока важна также, как и скорость потока при рассмотрении гемодинамики[13].

Небольшая часть работ включают проведение комбинированного экспериментально-численного подхода для изучения природы потоков в артериях. Численная модель пульсирующего кровотока была подтверждена путем сравнения её прогноза для переходных процессов потока [14]. Параметры потока, такие как: давление и осевое напряжение, деформация стенки и частота колебаний, скорость потока жидкости представляют доказанную численную модель, способную точно предсказать переходные процессы в артериях, посредством анализа Fluid-Structure Interaction (FSI). На гемодинамические условия в крупных артериях значительное влияние оказывает взаимодействие пульсирующего кровотока с растяжимой артериальной стенкой. Представлена численная методика важна для решения проблемы жидкостно-структурных взаимодействий, возникающая при сердечно-сосудистых потоках.
Методы связанных импульсов для жидкостно-структурного взаимодействия принимались для включения влияния соответствия стенок в числовом вычислении изменяющейся во времени области потока 15]. Результаты показывают значительное изменение распределения напряжения сдвига стенки и пространственно-временную протяженность областей рециркуляции. Эффект жидкостно-структурного взаимодействия, вариации и распределения напряжений, влияние кривизны артерии и гибкости на стрессовое напряжение, изменение диаметра и изменение формы поперечного сечения изогнутой артерии в сердечном цикле являются основой биомеханического поведения артерий с гибкой стенкой, подвергнутых физиологическому потоку [16]. Феномена взаимопреобразования импульсного и непрерывного кровотока не обнаружено.

Эти типы не дифференцировались в связи с отсутствием критериев их оценки. Не обнаружены также и разнонаправленные потоки в артериальных сосудах, значение их в диагностике жизнеспособности, патологии и профилактике ишемических осложнений. Методы диагностики преобразования артериальных потоков представлены в таблице 1.


Цель исследования. Определение связи между формой регионального и интраорганного кровотока и жизнеспособностью органов.
Материалы и методы. При этом использовались оригинальные методы З.М. Сигала – трансиллюминационная ангиотензометрия и пульсомоторография ультразвуковое исследование [9]. При проведении исследования группа сравнения, то есть здоровые, составила 1009 человек (22,4%), а группа наблюдения - 3494 человек (77,6%). Подавляющее большинство в группе сравнения составили женщины — 80,86% (815 чел.), мужчины — 19,54% (194 чел.). Возраст пациентов варьировал от 19 до 79 лет. Из них в возрасте от 18 до 21 года было 72 человека (7,1%), 637 (63,2%) - в зрелом возрасте (от 22 до 60 лет), 288 (28,5%) - пожилые (от 60 до 74 лет), 12 (1,2%) - находились в старческом возрасте (старше 74 лет). В группе наблюдения также преобладали женщины – 2301 (65,8%), а мужчин составило лишь 1193 (34,2 %) человек. При этом возраст пациентов варьировал от 19 до 79 лет, из них в юношеском возрасте были 314 (8,9%) человек (от 18 до 21 года), 1988 (56,9%) – в
зрелом возрасте (от 22 до 60 лет), 878 (25,3%) – были пожилыми (от 60 до 74 лет), 314(8,9 %) - находились в старческом возрасте (старше 74 лет). В группе наблюдения число больных с заболеваниями кишечника составило 419 человек (12 %),
с патологией щитовидной железы 1956 человек (56 %), пациентов со стенозом почечной артерии - 1118 человек (32 %). Комплексное обследование больных в до- и послеоперационном периоде включало осмотр клиницистом, лабораторные
и инструментальные исследования, являющиеся методами доказательной медицины. Инструментальные исследования включали: компьютерную томографию (Siemens Somatom Emotion 6, Германия), магнитно-резонансную томографию (Siemens Magnetom Avanto 1.5T, Германия), рентгенографию (Siemens AXIOM Iconos R200, Германия). Ультразвуковые исследования проводились на сканерах с датчиком конвексного и линейного сканирования 2,0 до 13,0 Мгц (Esaote MyLab 70, Италия).
Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием пакета прикладных статистических программ (например, Аttestat, Microsoft Office (EXCEL), Statistica 6.0) следующим образом.
Использовали корреляционный, регрессионный анализы, сопоставлялись величины амплитуды пульсовых осцилляций и оптической плотности ткани. Для выяснения значимости различия показателей этих параметров «критерии знаков» с учетом равных попарно результатов и разностный метод Стьюдента. (Л.Н. Большев, Н.В. Смирнов, 1968). Для определения разностного критерия Стьюдента вычисляли разности:

Величина статистики Стьюдента: 

Гипотеза нулевого эффекта отвергалась, если величина статистики критерия знаков или статистики Стьюдента t превосходила 5%-ую точку распределения статистики знаков или статистики Стьюдента с (n-1) степенями свободы (критический уровень значимости – p<0,05). Корреляционный анализ проводился по методике, описанной в монографии Г. Крамера. После получения выборки вычисляли статистики корреляционного анализа, все парные коэффициенты корреляции.
Изменение последних параметров которые сопровождались одновременным возрастанием (убыванием) первых двух, и тем самым при парной корреляции наблюдали ложный параллелизм между исследуемой парой параметров. В этом случае корреляцию принимали за ложную. Частный коэффициент корреляции определяли как коэффициент корреляции i-го параметра с j-ым за вычетом влияния на параметры. Корреляционный анализ проводился с помощью метода сводных корреляций. Сводный коэффициент корреляции Гi(δɱ…ʎ) характеризует меру линейной зависимости i – го параметра от целой группы параметров δɱ…. ʎ. Он меняется от 0 до 1 и если равен 0, то значение ни одного из параметров δɱ…. ʎ, как и вся группа в целом, не несет в себе никакой информации о значении i – го параметра. Если же он равен 1, то, зная значение δɱ….ʎ, можно точно указать значение i – параметра. Таким образом, сводный коэффициент корреляции характеризует качество прогноза
значения одного параметра по значениям целой группы параметров. Сводный коэффициент корреляции вычисляли по формуле. Значимость парных и частных коэффициентов корреляции определяли по Г. Крамеру 1948 с помощью таблиц математической статистики (Л.Н. Большев, Н.В. Смирнов, 1968 – табл. 4, 5а, стр. 310). Корреляционный анализ позволил установить качественную картину линейной взаимосвязи между исследуемыми параметрами. Полученные данные обработаны в программе MicrosoftExcel 2013.

Результаты и обсуждение. Взаимопреобразование пульсового и непрерывного кровотока обнаружено в клинике при кишечной непроходимости, несостоятельности кишечных швов, межкишечных анастомозов, пластике пищевода, полых органов, тромбозах и эмболиях брыжеечных сосудов, стенозах и окклюзиях сосудов и других хирургических и онкологических патологиях. Феномен взаимопреобразования импульсного и непрерывного интрамурального артериального кровотока выявлен также при селективной и расширенной проксимальной ваготомии, при различных формах острого аппендицита. При гангренозном аппендиците обнаружено преобразованиеимпульсного кровотока в непрерывный, при флегмонозном - редукция импульсного кровотока в червеобразном отростке и при гангренозном аппендиците - редукция интрамурального пульса в отростке. На основании феноменов взаимопреобразования импульсного и непрерывного кровотока разработаны способы экспресс-диагностики серозного и гнойного разлитого перитонита, хирургического лечения прободных гастродуоденальных язв, определения нарушений жизнеспособности органов и тканей желудочно-кишечного тракта, диагностики злокачественных опухолей щитовидной железы, хирургического лечения асептического панкреонекроза, диагностики ревматоидного артрита коленного сустава, диагностики хронической дуоденальной непроходимости при язвенной болезни желудка, определения нарушений
жизнеспособности органов и тканей желудочно-кишечного тракта и др. [7-11]. Пульсомоторограммы различных отделов жизнеспособного желудочного трансплантата больного при пластике пищевода представлены на [рис. 1]. Интрамуральный редуцированный пульс свидетельствует о сохранении жизнеспособности. Несостоятельности швов, ишемических некрозов и перфорационных перитонитов не было. Пульсомоторограммы сигмовидной и прямой кишки после наложения ректосигмоидного анастомоза у больного представлены на [рис. 2]. Интрамуральный пульс шовной полосы сохранен на протяжении всего послеоперационного периода.
Оценку гемодинамики кровотока авторы также проводили с помощью ультразвуковых методов исследования. Феномен взаимопреобразования пульсового и непульсового кровотока при эхографии нашел свое подтверждение при оценке спектра доплеровской кривой кровотока. Спектр артериального кровотока основного артериального ствола почек в норме проявляется характерной пологой доплерографической кривой с широким систолическим пиком и отсутствием реверсивного потока на протяжении всего сердечного цикла [рис. 3].

У большей части обследуемых лиц с нормальной эластичностью сосудистой стенки систолический пик расщеплен, при этом первый заостренный пик - пик систолического сокращения, второй пик с закруглённой верхушкой - пик эластичности. В артериях низкого сопротивления в норме в щитовидной железе пик доплеровской кривой положительный с высоким подъемом [рис. 4]. В клинических ультразвуковых исследованиях также обнаружен феномен взаимодействия и преобразования артериальных потоков при различных патологических процессах. При наличии гемодинамически значимого стеноза почечной артерии у больного К. на уровне стеноза отмечается изменение спектральной кривой артериального кровотока со снижением эластичности сосудистой стенки, систолический пик не расщеплён и более вертикален, заострён с высокой амплитудой и снижением диастолического компонента [рис. 5а]. На уровне паренхиматозных ветвей почечной артерии изменяется форма кривой скоростей кровотока – исчезает ранний систолический пик, систолический пик расширяется, кривая становится более пологой с отсутствием диастолического компонента [рис.5б], т. е. полностью меняется спектр кривой, что свидетельствует о преобразовании импульсного кровотока в непрерывный.В клинике при появлении аутоиммунных процессов щитовидной железы отмечены специфические изменения спектральной кривой в виде выраженной диастолической кривой
с отсутствием дифференциации пиков с одной из сторон спектра у больного П. [рис. 6а]. При злокачественных новообразованиях щитовидной железы наблюдали однонаправленный кровоток со значительным повышением резистентности у больного С. [рис. 6б].

Выводы:
1. В клинико-экспериментальных исследованиях феномен взаимопреобразования непрерывного и пульсового кровотока отмечен после лигирования экстраорганных сосудов, изменения внутрипросветного давления, гипертонии и гипотонии, шоке, кишечной непроходимости, ущемленных грыжах, а также ишемии паренхиматозных органов, холецистите, аппендиците.
2. При ультразвуковом исследовании по изменению спектра кривой кровотока в виде изменения формы из острого систолического подъема в более пологий систолический пик наблюдают взаимопреобразование импульсного кровотока в непрерывный.
3. Обнаруженный феномен служит критерием восстановления региональной гемодинамики для диагностики нарушения жизнеспособности органов и тканей, некроза, ишемической патологии, для сокращения послеоперационных осложнений и летальности при пластике пищевода, резекции полых органов.

 

Литература:
1. Лелюк В.Г. Ультразвуковая ангиология/ Лелюк В.Г., Лелюк С.Э.// Ультразвуковая ангиология 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Реал Тайм,– 2007. – 416 с.
2. Назаренко Г.И., Современные медицинские технологии/ Назаренко Г.И., Хитрова А.Н., Краснова Т.В.// Доплерографические исследования в уронефрологии. - М.: «Медицина», 2002. – 152 с.
3. Сигал, З.М. Жизнеспособность органов брюшной полости при оперативных вмешательствах /З.М. Сигал, А.П. Кравчук, И.С. Кузнецов// Монография.- Производств.об-ние "Ижсталь". - Ижевск, 1988. – 208 с.
4. Сигал, З.М. Исследование кровяного давления и кровотока в интрамуральных сосудах кишечника и других полых органах во время операции (клинико-экспериментальная разработка и применение методов): автореф. дис. д-ра мед.наук / З.М. Сигал. – Казань, 1976. – 240 с.
5. Сигал, З.М. Оментопексия при операциях на передней брюшной стенке и органах живота. / З.М. Сигал, Ф.Г. Бабушкин, С.Ю. Мещанов// Монография. – Ижевск, 2017. – 166 с.
6. Сигал, З.М. Топографическая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи / З.М. Сигал, М.В. Корепанова// Монография. – М.: «МИА», 2004.- 209 с.
7. Способ диагностики хронической дуоденальной непроходимости при язвенной болезни желудка// Патент РФ № 2002125793/14, 20.09.04. Бюл. № 26. / Сигал З.М., Сурнина О.В. и др.
8. Способ диагностики злокачественных опухолей щитовидной железы // Патент РФ № 2003107531/14. 2003. Бюл. № 15. / Сигал З.М. и др.
9. Способ диагностики злокачественных опухолей щитовидной железы // Патент РФ № 2003126275/14. 2003. Бюл. № 9. / Сигал З.М., и др.
10. Способ диагностики ревматоидного артрита коленного сустава // Патент РФ № 2017102836. 2017. Бюл. № 29. / Сигал З.М., Сурнина О.В. и др.
11. Способ хирургического лечения асептического панкреонекроза Патент РФ № 202133621 // Патент России № 2557417. 2012. Бюл. № 20. / Сигал З.М. и др.
12. Friedman M.H. Flow interactions with cells and tissues: cardiovascular flows and fluid-structure interactions / Friedman M.H., Krams R., Chandran K.B// Sixth International Bio-Fluid Mechanics Symposium and Workshop. - Ann Biomed Eng. – 2010. - № 38. - P3 -12.
13. Gobin Y.P. In vitro study of haemodynamics in a giant saccular aneurysm model: influence of flow dynamics in the parent vessel and effects of coil embolisation / Gobin Y.P., Counord J.L., Flaud P., Duffaux J. // Neuroradiology. – 1994. - № 36. - P 26- 34.
14. Kanyanta V. Validation of a fluid-structure interaction numerical model for predicting flow transients in arteries /Kanyanta V., Ivankovic A., Karac A. // J Biomech. – 2009. - № 42. – P. 11-12
15. Vavourakis V. Coupled fluid-structure interaction hemodynamics in a zeropressure state corrected arterial geometry /Vavourakis V., Papaharilaou Y., Ekaterinaris JA // J Biomech. – 2011. - № 44. –P. 13-15
16. Wang X. Biomechanical behaviors of curved artery with flexible wall: a numerical study using fluid-structure interaction method/ Wang X., Li X. // ComputBiol Med. – 2011. - № 41.- P.11-13


УДК: 616-08-039.57
СИНЬКОВА М.Н., ИСАКОВ Л.К., ПЛОТНИКОВА Е.Ю., ТАРАСОВ Н.И.

ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а.

 

Влияние контролируемых физических тренировок на качество жизни больных хронической сердечной недостаточностью на фоне сахарного диабета 2-го типа

 

Резюме. Актуальность работы. В настоящее время
в медицинской литературе есть только единичные сообщения о возможности использования регулярных физических тренировок у больных ХСН, ассоциируемой с
развитием депрессивных проявлений.

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, контролируемые физические тренировки, сахарный диабет 2-го типа, качество жизни.

Контактное лицо:

Синькова Маргарита Николаевна
кандидат медицинских наук, доцент кафедры поликлинической терапии и сестренского дела
ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а.
Тел.: 8 (903) 048-73-31, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


SINKOVA M.N., ISAKOV L.K., PLOTNIKOVA Е.Yu., TARASOV N.I.

Kemerovo State Medical University, Voroshilova street, 22a, Kemerovo, 650056, Russian Federation

 

The effect of controlled physical training on the quality of life of patients with chronic heart failure on the background of type 2 diabetes mellitus

 

Abstract. Aim. To assess the impact of controlled physical training on the quality of life and the success of psychological rehabilitation of patients with coronary artery disease with chronic heart disease on the background of type 2 diabetes.

Key words: chronic heart failure, controlled physical training, type 2 diabetes, quality of life.

Contact person:

Sinkova Margarita Nikolaevna,
M.D., Ph.D., Associate Professor of the Department of Polyclinic Therapy
and Nursing of Kemerovo State Medical University, Voroshilova street, 22a, Kemerovo, 650056,
Russian Federation. Tel.: +7 (903) 048-73-73, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Введение.
Наряду с кардиальной симптоматикой у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), отягощенной хронической сердечной недостаточностью (ХСН), имеют место и психологические проблемы, связанные с расстройством адаптации к стрессовой ситуации, причиной которой являются манифестные проявления коронарной и сердечной недостаточности. Частота выявления депрессивных особенностей у больных ИБС с клиникой ХСН выше, чем у лиц без симптомов ХСН, и составляет, по данным разных авторов, от 20 до 40% [6, 4]. При этом у больных ХСН и сопутствующим СД 2-го типа тревожно-депрессивные тенденции выявляются чаще и клинически более выражены, чем у больных без диабета [1]. Психологические нарушения у больных ХСН на фоне соматической патологии проявляются тревожными, тревожно-фобическими и депрессивными особенностями. Эти проблемы у больных ХСН снижают не только качество жизни (КЖ), но и социальную адаптацию, тем самым способствуют утяжелению клинического состояния [3]. В литературе есть единичные сообщения о возможности использования регулярных физических тренировок у больных ХСН, ассоциируемой с развитием депрессивных проявлений, хотя является доказанным факт, что программы физической кардиореабилитации повышают толерантность к нагрузкам, улучшают показатели липидного обмена, функцию эндотелия, уменьшают системное воспаление, препятствуют развитию психической депрессии, снижая в итоге общую и сердечно-сосудистую летальность более чем на 20% [2].

Цель исследования: оценить влияния контролируемых физических тренировок на психологические параметры, качество жизни и успешность психологической реабилитации больных ИБС с клиникой ХСН на фоне СД 2-го типа.
Материалы и методы. В соответствии с задачей исследования в программу 6-месячного проспективного клинически контролируемого наблюдения вошло 88 больных ИБС с клиникой ХСН в пределах II-III ФК по NYHA после ранее перенесенного инфаркта миокарда на фоне СД 2-го типа. Методом простой рандомизации сформированы две группы. Пациентам группы А (n=42) на фоне стандартной профилактической патогенетической терапии назначались контролируемые физические тренировки, пациентам группы В (n=46) получали только стандартную патогенетическую терапию. Все пациенты получали необходимую базисную терапию в индивидуально подобранных дозировках, включавшую прием аспирина, ИАПФ, диуретика,
β-адреноблокатора, сахароснижающей терапии. Критерии включения в исследование: возраст от 40 до 70 лет; ХСН II – III ФК по классификации NYHA; наличие тревожно-депрессивной симптоматики (более 9 баллов по шкале ДЕПС); ранее перенесенный инфаркт миокарда и диагностированный СД 2-го типа. Критерии не включения в исследование: ХСН I или IV ФК по классификации NYHA; наличие сопутствующей соматической патологии, препятствующей выполнению физических тренировок. Контрольные сроки наблюдения: состояние больных оценивали исходно, через 6 месяцев от момента включения в исследование. Конечные точки: всех пациентов оценивали на толерантность к физической нагрузке (по результатам теста с 6-минутной ходьбой), частоту приступов стенокардии и недельную потребность в приеме нитратов, а также на уровни тревожно-депрессивных особенностей и качества жизни (по данным опросников).
Методика проведения физических тренировок: после включения в исследование у всех пациентов группы А определяли толерантность к физической нагрузке путем проведения велоэргометрии. Затем пациенты выполняли дозированную ходьбу начиная с 0,5 километров в темпе ходьбы 70 шагов в минуту до 2-10 километров в темпе 100 – 110 шагов в минуту. При этом каждый из пациентов самостоятельно контролировал дальность и скорость ходьбы, исходя из своего состояния, отсутствия ангинозных приступов и того факта, что частота сердечных сокращений должна быть не более 60% от максимальной, установленной по результатам велоэргометрии.

Для оценки состояния пациентов использовали следующие опросники и шкалы: шкала оценки клинического состояния больного с сердечной недостаточностью; Миннесотский опросник качества жизни у больных ХСН [8]; опросник MOSSF-36 [7]; госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS); анкета субъективной оценки нарушений сна; субъективная шкала оценки астении MFI-20 [5].
Исследование проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (в редакции 2000г с разъяснениями, данными на генеральной ассамблее ВМА, Токио, 2004), с правилами Качественной Клинической Практики Международной Конференции по Гармонизации (ICH GCP), этическими принципами, изложенными в Директиве Европейского союза 2001/20/ЕС и требованиями национального Российского законодательства. Протокол исследования
одобрен Комитетом по этике ФГБОУ ВО КемГМУ МЗ РФ; процедуры рассмотрения и одобрения исследования соответствовали требованиям национального законодательства. Каждый больной подписал “Информированное согласие” на участие в
исследованиях. Методы статистической обработка результатов. Обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ «STATISTICA 8.0», графическое отображение результатов анализа выполнено в программе «MS Excel 2007». Количественные показатели представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±m), качественные – в виде частот (процентов). Соответствие фактического распределения показателя нормальному распределения оценивалось с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Для оценки различий количественных показателей использовался t-критерий Стьюдента для независимых выборок. Анализ различий частот в сравниваемых группах проводился критерием Хиквадрат Пирсона. При количестве наблюдений менее 10 в какой-либо ячейки таблицы сопряженности применялся критерий Йетса. Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы принимался равным 0,05.

Результаты. Пациенты обеих групп не различались по таким клинико-демографическим характеристикам, как средний возраст, соотношение мужчин и женщин в группе, количество больных с ранее перенесенным Q-инфарктом миокарда и артериальной гипертензией (табл. 1).


К концу 6-го месяца в группе А осуществление физических тренировок сопровождалось статистически достоверным увеличением на 54,5% дистанции по результатам теста 6-минутной ходьбы, составляя в среднем 335,7 метров, в то время как в группе В, пациенты которой получали лишь стандартную медикаментозную терапию, физическая толерантность возросла на 20,5%, с 219,3 метра до 264,5 метров (p=0,001). Такие показатели, как частота приступов стенокардии и суточная потребность в нитроглицерине статистически достоверных различий между группами не имели. К концу 6-месячного периода наблюдения были получены статистически достоверные более низкие показатели липидного спектра крови в группе А по сравнению с группой В. Так, общий холестерин в группе А на фоне физических тренировок снизился на 16,3% (с 6,25±0,21 до 5,23±0,14 ммоль/л), в группе В на фоне стандартной медикаментозной терапии – на 7,8% (с 6,21±0,12 до 5,72±0,23 ммоль/л), уровень триглицеридов – на 22,9% и 16,3% соответственно, уровень атерогенного ХС ЛПНП в обеих группах превышал целевые значения (в пределах 3,94+0,32 ммоль/л и 3,88+0,27 ммоль/л соответственно) на фоне некоторого дефицита ХС ЛПВП (в группе А – 0,93+0,23 ммоль/л и в группе В – 1,07+0,23 ммоль/л; уровень базальной гликемии колебался в пределах верхней физиологической нормы (6,43+0,54 ммоль/л и 6,84+0,39 ммоль/л соответственно) (табл. 2).

На момент включения в исследование результаты оценки пациента с использованием специализированных опросников не различались, за исключением шкалы HADS (р = 0,001). При этом, у 92,9% (n=39) больных группы А и у 95,7% (n=42) больных группы В было определено повышение баллов по шкале тревожности (8,6–8,8 баллов по HADS при N до 7 баллов) и по шкале депрессии (более 11 баллов по HADS при N до 7 баллов). Кроме того, было отмечено, что у пациентов обеих групп имелось нарушение сна, что соответствовало 17 и более баллам по шкале субъективной оценки качества сна (при N более 22 баллов). К тому же, согласно шкале MFI-20, у всех больных отмечалось повышение баллов по шкале астении (более 12 баллов, при N до 12 баллов) по всем контрольным показателям, таким как общая, психическая, физическая астения.

Первый 3-месячный цикл с использованием предложенной модели физической реабилитации включал наблюдение 40 пациентов из группы А, что составило 95,2% от общего количества больных. К концу 6-месячного периода наблюдения в исследовании осталось 36 пациентов (85,7%). Причины прекращения физических тренировок, согласно опросу, были следующие: ухудшение состояния самочувствия ввиду прогрессирования ХСН, что привело к невозможности выполнять весь объем тренировок – 2 пациента, отсутствие мотивации из-за невозможности достижения видимых результатов – 1 пациент, 3 пациента не могли точно сформулировать причину отказа от физической реабилитации. Пациенты, отказавшиеся от проведения физических упражнений, были переведены на стандартную методику реабилитации и выведены из исследования (табл. 3).


По итогам 6-месячного периода наблюдения программа с добавлением физических упражнений у больных ХСН показала свою клиническую эффективность (рис. 1).


Среди пациентов группы А регулярные физические упражнения обеспечивали уменьшение показателей по шкалам тревоги и депрессии в 85,7% (n=36) случаев, в группе В – на фоне стандартной патогенетической медикаментозной терапии регресс показателей по шкалам тревоги и депрессии достигался только в 69,5% (n=32) случаев. Согласно госпитальной шкале тревоги и депрессии, в группе физических тренировок показатель тревожности по шкале HADS составил 6,5 балла, депрессии – 3,2 балла, т.е. пределах нормы. В группе В – на стандартной медикаментозной терапии данные показатели составили 7,2 и 10,8 балла, соответственно, почти не изменившись.
Интересные результаты были получены при оценке уровня баллов по шкале астении. Так, в группе А регулярные физические тренировки сопровождались снижением уровня показателя астении по шкале MFI-20 до клинически незначимого (менее 12 баллов). При этом произошло более выраженное уменьшение физического компонента астении (разница около 1 балла).
В группе В на фоне стандартной медикаментозной терапии, несмотря на то, что показатели тревожности и депрессии по шкале HADS снизились, не изменились результаты оценки по шкале астении. Уменьшение баллов по шкалам тревожности и депрессии опросника HADS повлияло на такой физиологический процесс, как улучшение сна. При этом субъективное улучшение сна, а именно улучшение засыпания, прекращение пробуждений ночью, отметили 24,4% пациентов в группе А на фоне физических тренировок, в группе В на стандартной медикаментозной терапии – 18,2% пациентов. По результатам опроса, с использованием шкалы субъективной оценки сна, достигалось улучшение самооценки качества сна в группе А до 24,8 баллов, в группе В – до 18,8 баллов. Важным представляется тот факт, что в группе А физические тренировки сопровождались достоверным улучшением сна в сравнении с стандартной медикаментозной терапией в группе В (р=0,001).
Кроме того, установлено улучшение качества жизни больных по неспецифическому для больных ХСН опроснику SF-36 с улучшением показателей по всем ключевым параметрам, влияющим на интегральный показатель качества жизни, с улучшением на 46,26% в группе А с физическими тренировками и всего на 24,48% в группе В стандартной медикаментозной терапии. Дополнительно качество жизни было оценено в специфических опросниках: для больных ХСН – Миннесотский опросник. Были также получены хорошие результаты, характеризующие высокую социальную адаптацию больных ХСН при проведении у них физических тренировок в сравнении со стандартной патогенетической медикаментозной терапией.

Обсуждение. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что контролируемые физические тренировки у больных ИБС, ассоциированной с СД 2-го типа на фоне умеренно выраженной ХСН – II ФК по NYHA, обеспечивают существенное (p = 0,001) улучшение самооценки здоровья по данным опросников HADS, MFI-20 и субъективной оценки нарушений сна, что сопровождается улучшением клинического течения ХСН, увеличением (p=0,001) физической толерантности на 54,5% по дистанции ходьбы пройденного расстояния по результатам теста 6-минутной ходьбы, улучшением ФВ ЛЖ на 16,7% в сравнении с результатами группы стандартной медикаментозной терапии.
Полученные результаты вполне согласуются с общемировой тенденцией к увеличению интереса именно к не медикаментозным методам первичной и вторичной профилактики ИБС. И интерес этот заключается не только в улучшении прогноза, но и качества жизни пациентов. В данной главе продемонстрировано, что, несмотря на весь имеющийся на современном этапе развития медицинской науки арсенал манипуляций и препаратов, используемых для лечения пациентов с коморбидной патологией, в частности при ИБС, перенесенном ИМ, ассоциированной с СД 2-го типа, на фоне развития коронарной и сердечной недостаточности, качество жизни спустя 6 месяцев кардиореабилитации достоверно ниже, чем в острый период ИМ, на госпитальном этапе лечения. Это подтверждает давно известную истину о том, что лечение не болезни, а больного должно быть приоритетом врача-практика. В этом отношении кардиореабилитация пациентов с широким использованием контролируемых физических упражнений, применение которых мало затратно, общедоступно и, как показало проведенное исследование, эффективно, является одной из составляющих такого интегрального подхода к пациенту с ИБС, безусловно
не менее важного, чем патогенетические средства медикаментозного воздействия. Это обуславливает необходимость как можно более широкого его внедрения в повседневную клиническую практику. И если еще 50 лет назад основным методом лечения больного ИМ являлось его практически «насильственное обездвиживание» на длительный срок, то сегодня, в эпоху развития и использования высокотехнологичных методов лекарственного и манипуляционного воздействия, мы вновь убеждаемся в эффективности и безопасности физических тренировок пациентов, начиная практически с первого дня развития ИМ, их благоприятном влиянии не только на прогноз, но и на качество жизни, и на удовлетворенность пациента жизнью.

Следовательно, полученные результаты проведенного исследования являются приоритетными и важными для клинической практики, по данным оценки эффективности модификации психосоциальных факторов риска с использованием длительных физических тренировок по индивидуализированным программам вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений при коморбидной патологии: ИБС, перенесенным ИМ, ассоциированным с СД 2-го типа, на фоне умеренной сердечной недостаточности. Установлено, что такой психологический фактор риска, как жизнеспособность, определяет тесную взаимосвязь с частотой и тяжестью сердечно-сосудистых осложнений, являясь предиктором этих коронарных событий. Установлено,
что коморбидной сердечно-сосудистой патологии исходно сопутствует низкая жизнеспособность (42,3±1,3 балла по тесту MOS SF-36), часто являясь предвестником неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Длительные (6 месяцев) физические тренировки в группе А эффективно модифицировали поведенческие личностные факторы, определяя склонность пациентов к здоровому образу жизни: соблюдению диеты, контролю за весом тела, уровнем АД, ЧСС, контроль за уровнем холестерина и глюкозы крови, прекращению курения. Эти мероприятия обеспечивали хорошую (р=0,001) социальную адаптацию, снижение уровня тревожности (HADS) на 32,3% (р=0,001). Общая и физическая астения (по шкале MFI-20) снижалась еще в большей
степени, соответственно на 58,1% и 59,7% (р=0,001). Качество жизни по данным Миннесотского опросника улучшалось под влиянием физических упражнений на 29,4% (р=0,001).

Выводы. Своевременная коррекция психосоциальных факторов риска даже с умеренным улучшением психологического профиля личности сопровождалась улучшением жизнеспособности, приводившей к улучшению переносимости физических нагрузок и повышению качества жизни.


Литература
1. Aschner P. Metabolic syndrome as a risk factor for diabetes / Aschner P. // Expert Rev. of Cardiovascular Therapy. – 2010. – Vol. 8(3). – P. 407-412.
2. Berge L.I. Depression in persons with diabetes by age and antidiabetic treatment: a cross-sectional analysis with data from the Hordaland Health Study / Berge L.I., Riise T., Tell G.S. et al. // PLoS Med. – 2013. – Vol. 10(5). – P. e0127161.
3. Creed F. The associated features of multiple somatic symptom complexes / Creed F., Tomenson B., Chew-Graham C., Macfarlane G. // J Psychosom Res. – 2018. – Vol. 112 (9). – P. 1-8.4
4. Delville C.L. A systematic review of depression in adults with heart failure: instruments and incidence / Delville C.L., McDougall G.A. // Issues Ment Health Nurs. – 2008. – Vol. 29(9). – P. 1002-17.
5. Falk K. Fatigue in patients with chronic heart failure - a burden associated with emotional and symptom distress / Falk K., Patel H., Swedberg K., Ekman I. // Eur J Cardiovasc Nurs. – 2008. – Vol. 8(2). – P. 91-6.
6. Liguori I. Depression and chronic heart failure in the elderly: an intriguing relationship / Liguori I., Russo G., Curcio F. // J Geriatr Cardiol. – 2018. – Vol. 15(6). – P. 451-459.
7. McHorney C.A. The MOS 36–item Short Form Health Survey (SF–36): II. Psychometric and clinical tests of validity in measuring physical and mental health constructs / McHorney C.A., Ware J.E., Raczek A.E. // Medical Care. – 2013. – Vol. 31(3). – P. 247–263.
8. Rajati F. Comparative Evaluation of Health-Related Quality of Life Questionnaires in Patients With Heart Failure Undergoing Cardiac Rehabilitation: A Psychometric Study / Rajati F., Feizi A., Tavakol K. // Arch Phys Med Rehabil. – 2016. – Vol. 97(11). – P. 1953-1962.

Поиск путей повышения эффективности терапии вирус-ассоциированной патологии шейки матки

 

КОЛЕСНИКОВА Е.В., МОРОЗОВА О.В., ГАЛУСТЯН В.С., СТОРОЖУК С.В.
Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК ППС ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России.

 

Вопрос ведения и лечения пациенток с ПВИ остается актуальным в настоящее время. Известно, что после инфицирования ВПЧ уже через 3 года у 27% женщин развивается ЦИН высокой степени. Причем, наиболее опасным фактором прогрессии является длительная (более 2 лет) персистенция ВПЧ [12]. Особое значение имеет тот факт, что на сегодняшний день рак шейки матки является самой распространенной болезнью, связанной с ВПЧ. Почти все случаи рака шейки матки могут
быть обусловлены инфекцией ВПЧ. Риск злокачественного перерождения связан с несколькими типами ПВИ. Наиболее распространенные генотипы ВПЧ в этиологии РШМ – это ВПЧ 16, 18, 45 и 31-го типа. ВПЧ 16 и 18-го типа вызывают более 70%
случаев РШМ [2, 6, 9]. В настоящее время описано несколько вариантов течения болезни [34]: латентное течение (отсутствие клинических проявлений, кольпоскопическая, цитологическая и гистологическая норма при наличии ВПЧ-инфекции, определяемой ДНК-методами), продуктивная инфекция (папилломы, кондиломы), дисплазия (неоплазия) и карцинома (инвазивная опухоль). Клинически все проявления ВПЧ делятся на видимые невооруженным глазом проявления (клиническая форма) и невидимые, но при наличии соответствующих лабораторных и инструментальных показателей (субклиническую и латентную формы). В 2012 г консенсусом Коллегии американских патологов и американского общества кольпоскопии и цервикальной патологии (CAP\ ASCCP) была рекомендована унифицированная гистопатологическая номенклатура с единым набором диагностических терминов для всех ВПЧ-ассоциированных преинвазивных поражений нижнего отдела генитального тракта [1]. Рекомендована терминология – LSIL и HSIL, которые могут в дальнейшем быть классифицированы в соответствии с «intraepithelial neoplasia» с субкатегориями. LSIL (ВПЧ, CIN I) – являются проявлением продуктивной вирусной инфекции и имеют доброкачественный характер. НSIL (CIN II и CINIII) – это поражения с высокой вероятностью интеграции вируса в геном клетки, являются следствием персистирующей инфекции онкогенными типами ВПЧ и признаны истинными предшественниками рака.
Характерная особенность вируса заключается в том, что ВПЧ «обманывает» иммунную систему макроорганизма, и это позволяет ему длительно персистировать в виду своих эволюционно приобретенных особенностей — репликационный цикл ограничен эпителием, нет виремии и цитолиза, имеется локальная иммуносупрессия за счет вирусных белков [5, 7, 32]. Отмечено, что больные с нарушениями иммунной системы и иммунодефицитом имеют большую частоту ВПЧ-ассоциированных
дисплазий и РШМ. Дисфункция иммунной системы и связанные с ней изменения цитокинового статуса способствуют персистенции ВПЧ и, соответственно, прогрессии патологического процесса [16]. Многочисленные исследования, посвященные воздействию цитокинов на иммунную систему и пораженные вирусом папилломы клетки, характеризуются разноречивостью результатов. Так, рядом исследований было показано, что у женщин с LSIL преобладают противовоспалительные генотипы цитокинов, а у пациенток с бессимптомным ВПЧносительством намного чаще встречается провоспалительный генотип [14]. Также было установлено, что соотношение уровней продукции ИЛ-12/ИЛ-10 клетками крови пациентов с CIN снижено, что свидетельствует об угнетении синтеза Th1-звена цитокинов. В частности, ИЛ-10 обладает ярко выраженными противовоспалительными и иммуносупрессорными свойствами [29]. Данный цитокин участвует в генерации, стимуляции функциональной
активности регуляторных Т-клеток и в продукции ими TGF-β, который оказывает супрессивное влияние на активированные T-лимфоциты, стимулирует пролиферацию опухолевых клеток и ингибирует их апоптоз [3]. При этом способность IL-10 регулировать образование IL-1, IL-8, TNF, активацию Th1 и макрофагов, позволяет сказать о Th2- девиации лимфоцитов, т.е. сдвиге в сторону выработки противовоспалительных цитокинов при ВПЧассоциированном цервикальном интраэпителиальном поражении низкой степени, что является одним из факторов персистенции возбудителя [14].

Фактор некроза опухоли альфа (TNF-α) – цитокин, принадлежащий семейству TNF, благодаря своему действию на иммунную систему играет критическую роль в патогенезе хронических воспалительных заболеваний и в регуляции неопластической трансформации [31]. В ряде исследований было обнаружено, что ФНО-α ингибирует пролиферацию эпителиальных клеток шейки матки и стимулируют пролиферацию этих же клеток, инфицированных ВПЧ 16-го или 18-го типов, повышая уровень транскрипции и стабилизируя мРНК E6 и E7. Установлено, что ФНО-α продуцируется преимущественно нормальным цервикальным эпителием, в то время как в образцах ЦИН I–III степени его практически нет. Высокий уровень продукции ФНО-α был выявлен в ряде образцов CIN с интенсивным апоптозом, что подтверждает важную роль этого фактора
в индукции программированной гибели клеток [31]. Также неспецифическую противовирусную защиту организма обеспечивает система интерферонов (ИФН), которые выделяются в отдельную группу семейства цитокинов. Известно, что при злокачественных новообразованиях IFN-γ способен подавлять функции натуральных киллеров и цитотоксических Т-лимфоцитов за счет активации ингибирующих рецепторов, таких как iNKR. Кроме того, IFN-γ совместно с IL-10 участвует в генерации и функционировании CD8+ NKT-подобных клеток, обладающих иммуносупрессивной активностью. Провоспалительный цитокин IL-2 может оказывать иммуносупрессивные эффекты, участвуя в индуцированной активации клеточной гибели Т-лимфоцитов, а также в генерации и обеспечении гомеостаза регуляторных Т-клеток, ответственных за толерантность к аутоантигенам, в том числе и к опухолеассоциированным. Клетки многих опухолей способны экспрессировать IL-2R, что сопровождается повышением их пролиферативной активности, большей агрессивностью злокачественного процесса и плохим прогнозом [31].

Все эти данные свидетельствуют о существенной роли иммунной системы в предотвращении возникновения РШМ. На фоне латентной ПВИ, в случае нарушения механизмов контроля, тесно связанных с иммуносупрессией, инфекция может прогрессировать, и возможно развитие субклинической, а затем и- клинической стадии заболевания [8]. И соответственно, при восстановлении цитокинового баланса регресс неопластического процесса также может произойти на любом этапе
канцерогенеза[27]. На сегодняшний день нет общепринятого стандарта лечения пациенток с ПВИ. Это обусловлено большим количеством спорных вопросов по данной проблеме [26]. Важной особенностью является то, что в последнее время наметилась тенденция к более щадящей тактике ведения пациенток с ПВИ. Так, например, ведение пациенток с CINI требует активного наблюдения с использованием цитологического исследования и кольпоскопии, однако хирургическое лечение, как
правило, можно не проводить в течение 1,5–2 лет ввиду возможной спонтанной регрессии у молодых женщин [30]. И действительно, существуют данные о том, что в некоторых случаях ВПЧ и характерные изменения при цитологическом исследовании, нередко разрешаются самостоятельно в течение 1 года, не оставляя повреждений и присутствия ПВИ [4; 11; 17; 19]. Однако, у такой выжидательной тактики есть свои определенные риски, и при наличии высокой вирусной нагрузки, без проведения противовирусной терапии, у пациенток даже с латентным течением ПВИ имеется вероятность прогрессирования патологического процесса, и, соответственно, перехода ПВИ из латентной в субклиническую и клиническую стадии.

Таким образом, с учетом высокой инфицированности женщин патогенными вирусами необходимо в комплексную терапию ПВИ включать препараты противовирусного действия [15;18;21]. При этом основанием для разработки вариантов консервативного лечения пациенток с ПВИ с использованием иммуномодулирующих и противовирусных препаратов являются существующие иммунологические нарушения, специфичные для ВПЧинфекции [10;27]. Даже в случае проведения деструктивных методов лечения, когда имеет место только удаление очага поражения, полной элиминации возбудителя не происходит, т.к. вирус находится не только в аномальном эпителии, но и во внешне здоровых тканях по периферии очага [19]. Учитывая этот факт, а также вышеуказанные изменения в иммунной системе на фоне ПВИ, оптимальным стоит считать комплексное лечение, включающее не только локальное воздействие на патологически измененные ткани, но и неспецифическую противовирусную терапию [13, 22, 28]. На основании вышеуказанных данных, в качестве препарата, обладающего иммуномодулирующей и противовирусной активностью, который можно было бы применять для терапии заболеваний, ассоциированных с ПВИ, в т.ч. у женщин с латентным ее течением, нами был выбран препарат Ферровир®.

Ферровир® — комплекс натрия дезоксирибонуклеата с железом. Относится к фармакологической группе противовирусных средств, эффективен в отношении различных ДНК- и РНК-содержащих вирусов. Препарат проявляет иммуномодулирующие свойства пролонгированного действия. Иммунотропные свойства препарата Ферровир® – воздействие на клеточное и гуморальное звено иммунитета. Система клеточного иммунитета, основой которого являются Т-лимфоциты, должна иметь способность атаковать и разрушать клетки, зараженные вирусом. При введении в организм, как показано экспериментально доклиническими исследованиями, препарат распределяется во всех органах и тканях, при многократном введении
препарата в органах создаются его предельные концентрации. Дальнейшее введение препарата не повышает эти концентрации, идет постепенная элиминация. Анализ продуктов полимеразной цепной реакции к ДНК клеток, обработанных препаратом Ферровир®, и контрольных интактных клеток показал наличие продуктов амплификации интерлейкина-1α, фактора некроза опухолей-α и фактора некроза опухолей-β. Продукты генов интерферонов и других цитокинов: ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12, ИЛ-13, GSF, RANTES не были обнаружены в клетках. Поэтому можно предположить, что противовирусная активность препарата Ферровир® не связана с индукцией интерферонов, а связана с индукцией цитокинов двух других семейств: хемокинов и цитокинов, связывающихся с рецепторами для ФНО. Факторы некроза опухолей вызывают активацию макрофагов, гранулоцитов и цитотоксических клеток, усиление адгезии лейкоцитов/эндотелиальных клеток, гипертермию, индукцию синтеза белков острой фазы, стимуляцию ангиогенеза, повышение продукции МНС-антигенов класса II [25]. Ферровир® является агонистом толл-подобных рецепторов 9 (Tolllike reseptors 9, TLR-9, CD289). Препарат содержит в своем составе
олигонуклеотиды из ДНК лосося, в 50% случаев оканчивающиеся неметиллированными CpG-мотивами, которые являются специфическими лигандами TLR-9. TLR-9 имеют внутриклеточную, точнее эндосомальную, локализацию и экспрессируются моноцитами (макрофагами), плазмоцитоидными дендритными клетками и В-лимфоцитами. Стимулируемые препаратом Ферровир через TLR-9 плазмоцитоидные дендритные клетки способны влиять на дифференцировку Th0 в Th2 (наивных Т-хелперов в Т-хелперы 2-го типа). Под влиянием Th2 происходит дифференцировка В-лимфоцитов в плазматические клетки, секретирующие IgG2, IgG4 [33]. В пролиферирующих центробластах (активированных В-лимфоцитах) происходит формирование дополнительного разнообразия антител в процессе соматической гипермутации в уже перестроенных V-генах иммуноглобулинов [35]. Т.е., при применении препарата Ферровир® повышается авидность синтезируемых антител, несмотря на неспецифичность антигенной стимуляции В-лимфоцитов. На сегодняшний день имеются научные исследования, подтверждающие выраженный противовирусный эффект препарата Ферровир®, например, при лечении ВИЧ, а также при комплексном лечении и профилактике рецидивов ВПГ-2 [23].

Таким образом, мы предположили, что применение препарата Ферровир® будет сдерживать репликацию ВПЧ, удлинять период ремиссии и снижать вирусную нагрузку у пациенток.
Цель исследования — оценить показатели цитокинового баланса у пациенток с различными формами ПВИ, а также провести клиническую и иммунологическую оценку эффективности применения препарата Ферровир® у женщин с латентным течением ПВИ и женщин с L-SIL. 
Материалы и методы/ Проведено обследование 117 женщин, среди которых 75 пациенток были отнесены к основной группе (30 женщин с латентным течением ПВИ - группа I и 45 пациенток с наличием интраэпителиальной неоплазией шейки матки
легкой степени - L-SIL - группа II).
Группу контроля составили 42 условно здоровые женщины без ПВИ в анамнезе и клинических и лабораторно-инструментальных признаков ПВИ на момент исследования. Критериями включения являлись: возраст от 18 до 50 лет; отсутствие (для I группы) и наличие (для II группы) ВПЧ – ассоциированных поражений эпителия шейки матки (LSIL), подтверждённых РАР-тестом/ жидкостной цитологией ThinPrepR, результатами кольпоскопического исследования, а также гистологического исследования (по показаниям); титр ПЦР к HPV 16, 18, lg>10³ (для обеих групп); отсутствие противовирусной и иммуномодулирующей терапии за предшествующие 3 месяца до включения пациента в исследование; соблюдение указаний врача. Критерии исключения: инфекционно-воспалительные заболевания малого таза в стадии обострения, требующие назначения антибактериальной терапии; сопутствующие ИППП – сифилис, гонорея, хламидиоз, трихомониаз, генитальный герпес (с манифестными проявлениями); вульво-вагинальный кандидоз в стадии обострения; злокачественные заболевания шейки матки; отсутствие готовности к сотрудничеству со стороны пациентки. Дополнительно проводилось количественное определение цитокинов (ИФН-гамма, ИЛ-2, ИЛ-10, ФНО-альфа) на системном уровне (периферическая кровь) иммуноферментным методом с помощью тест-систем «Вектор-Бест» (Новосибирск). Учет реакции, построение калибровочных графиков и определение концентрации цитокинов проводили на фотометре вертикального сканирования ANTHOS 2010 (Великобритания) с помощью программного обеспечения ADAP Software, версия 2.0. Повторное исследование иммунологических показателей и ПЦР
к HPV 16, 18, осуществляли после лечения отечественным иммуномодулирующим и противовирусным препаратом Ферровир® через 3 месяца (с учетом индивидуальных особенностей иммунной системы пациенток и возможной вариации длительности иммунного ответа на препарат), а также цитологический контроль, кольпоскопия и ПЦР к HPV 16, 18, – через 6 месяцев после лечения. Особенность молекулярной структуры препарата обуславливает его оригинальный механизм противовирусного действия, а именно – металлобиополимерный комплекс (ДНК с ионами железа) способен свободно проникать и накапливаться в инфицированных вирусами клетках, тем самым способствуя торможению репликации вируса и снижению инфекционной активности вируса. Препарат оказывает противовирусное, иммуномодулирующее свойство пролонгированного действия. При воздействии препарата уровень нормально функционирующих звеньев иммунной системы не меняется или колеблется в нормальных пределах, а дефектно функционирующие звенья иммунной системы возвращаются к нормальному уровню функционирования [13].

У женщин из I группы (с латентным течением ПВИ) в качестве монотерапии препарат Ферровир®, 15 мг/мл – вводился внутримышечно по 5 мл (75 мг) 1 раз в сутки через 24 часа в количестве 10 инъекций. Что касается женщин из II группы, с
наличием L-SIL, то в 9 случаях (при наличии гистологически подтвержденной плоской кондиломы шейки матки), помимо консервативной терапии препаратом Ферровир® (15 мг/мл – вводился внутримышечно по 5 мл (75 мг) 1 раз в сутки через 24 часа в количестве 10 инъекций) пациенткам проводилась электрохирургическая деструкция аппаратом «Фотек Е80М». В остальных случаях женщинам из II группы препарат Ферровир® вводился в виде монотерапии (15 мг/мл –внутримышечно по 5 мл (75 мг) 1 раз в сутки через 24 часа в количестве 10 инъекций). Всеми больными режим приема препарата соблюдался. Все пациенты закончили лечение. Переносимость препаратов хорошая. Нежелательные явления и побочные эффекты действия препаратов не зафиксированы ни в одной из двух групп. Учитывая половой путь передачи ВПЧ-инфекции, пациенткам был рекомендован половой покой на время лечения, а также обследование их половых партнеров на ВПЧ. Тем партнерам, у кого были обнаружены значимые показатели ВПЧ (lg>10³) также проводилось противовирусное лечение препаратом Ферровир®. В дальнейшем партнерам рекомендовалось предохранение барьерными методами в течение минимум одного года.
Для расчета статистических показателей с определением t-критерия Стъюдента использовались программы «Microsoft Excel» и пакет прикладных программ «STATISTICA 6.0».

Полученные результаты/ У пациенток из основной группы (I и II группы) методом ПЦР были обнаружены высокоонкогенные типы ВПЧ (16 и 18 тип – у 55%, 16 тип – у 22%, 18 тип – у 23%). При этом в I группе повышенная вирусная (> 5 lg ДНК ВПЧ/105 клеток) и значимая (>3 lg) нагрузка выявлена соответственно у 59% и у 41% пациенток (рис.1). Во II группе (с L-SIL) повышенная вирусная (> 5 lg ДНК ВПЧ/105 клеток) и значимая (>3 lg) нагрузка выявлена соответственно у 78% и у 22% пациенток (рис.2).

Через 3 месяца после лечения в I группе ВПЧ был выявлен лишь в 26% случаев, при этом, незначительная вирусная нагрузка (< 2 lg 105) определялась в 20% случаях, и только у 6% (2 пациентки) вирусная нагрузка оставалась значимой (> 3 lg). Через 6 месяцев после лечения в I группе ВПЧ с незначительной вирусной нагрузкой (< 2 lg 105) был выявлен в 6% случаев, в то время как у остальных 94% ВПЧ методом ПЦР не был обнаружен (рис.3).


При этом у всех пациенток I группы, через 6 месяцев после лечения, цитологическими и кольпоскопическими методами не было выявлено ВПЧ-ассоциированных поражений эпителия шейки матки. Полученные данные свидетельствуют о высокой
противовирусной эффективности препарата Ферровир® у пациенток с латентным течением ПВИ, об эффективности применения данного препарата у пациенток с латентной формой ПВИ с целью предотвращения перехода ее в клинические
формы, а также подтверждают необходимость динамического исследования уровня ВПЧ ДНК-методами в течение полугода после лечения, т.к. концентрация вируса снижается постепенно.
Что касается II группы, то через 3 месяца после лечения у пациенток с L-SIL ВПЧ был выявлен в 66% случаев, при этом, незначительная вирусная нагрузка (< 2 lg 105) определялась в 30% случаях, и у 34% вирусная нагрузка оставалась значимой
(> 3 lg). Через 6 месяцев после лечения во II группе ВПЧ с незначительной вирусной нагрузкой (< 2 lg 105) был выявлен в 23% случаев, у 1 пациентки (2%) вирусная нагрузка оставалась значимой (> 3 lg), в то время как у остальных 75% ВПЧ
методом ПЦР не был обнаружен (рис.4).


При этом у пациенток из II группы через 6 месяцев после лечения, цитологическими и кольпоскопическими методами не было выявлено ВПЧ-ассоциированных поражений эпителия шейки матки у 67% (сюда же вошли и пациентки после электрохирургической деструкции плоской кондиломы шейки матки).

В то же время, у 33% женщин выявлялись кольпоскопические и цитологические признаки ПВИ – L-SIL. Менее выраженный клинический эффект от препарата Ферровир® в группе пациенток с L-SIL, возможно, обсуловлен необходимостью увеличения курса терапии, либо назначения комплексной терапии, включающей, кроме препарата Ферровир®, либо таргентое лечение, направленное на пораженные вирусом клетки, либо использование деструктивных методов. Последнее подтверждается тем, что у всех пациенток, прошедших как консервативное лечение препаратом Ферровир®, так и электрохирургическую деструкцию патологии шейки макти, через 6 месяцев после лечения не было выявлено ни самого ВПЧ (методом ПЦР), ни цитологических и кольпоскопических изменений на шейке матке. При изучении цитокинового профиля у пациенток I группы (табл.1) до лечения выявлено достоверное повышение уровней ИНФγ(27,81±1,72) и ФНО-α (3,37±0,42) против 18,4±0,91 и 1,96±0,12, соответственно, в контрольной группе условно здоровых женщин.

Также отмечен рост концентраций ИЛ-10 (4,06 ± 0,75) и ИЛ-2 (2,87±0,40) относительно группы здоровых женщин (3,62±0,5 и 2,03±0,24, соответственно). При повторном изучении цитокинового профиля у пациенток I группы после лечения препаратом Ферровир® отмечено снижение концентрации ИНФγ (17,76±1,54) и ФНОα (1,78±0,15) до показателей контрольной группы, а также достоверное снижение концентрации противовоспалительного цитокина ИЛ-10 (2,92±0,34), что подтверждает иммуномодулирующее действие препарата. Уровень провоспалительного цитокина ИЛ-2 оставался практически на том же уровне, что и до лечения (2,86±0,38) (рис.5) .

При изучении цитокинового профиля во II группе (табл.2) до лечения выявлено менее значительное, чем в I группе, однако достоверное увеличение уровня ИНФγ (21,60±1,19) и достоверное увеличение уровня ФНО-α (3,01±0,22) против 18,40±0,91 и 1,96±0,12, соответственно, в контрольной группе условно здоровых женщин. Показатели же концетраций ИЛ-10 (3,94±0,30) и ИЛ-2 (2,48±0,21) относительно группы здоровых женщин (3,62±0,52 и 2,03±0,24, соответственно) не имели значимых достоверных отклонений. При повторном изучении цитокинового профиля у пациенток II группы после лечения препаратом Ферровир® отмечено незначительное снижение концентрации ФНОα (2,66±0,19) , однако, данный уровень все еще превышал
показатель концентрации ФНОα в контрольной группе (1,96±0,12). Также отмечено снижение концентрации уровня ИЛ-10 (3,57±0,32) до показателей контрольной группы.
Что касается остальных цитокинов, то уровень ИНФγ (21,75±0,98) после лечения остался практически на том же уровне, что и до лечения (21,6±1,19), а показатель концентрации ИЛ-2 (2,65±0,24) после лечения оказался незначительно выше
данного показателя до лечения (2,03±0,24) (рис.6). Незначительные изменения в уровнях концентрации цитокинов до и после лечения препаратом Ферровир® у пациенток с L-SIL можно объснить тем, что при воздействии препарата уровень нормально функционирующих звеньев иммунной системы не меняется или колеблется в нормальных пределах, а дефектно функционирующие звенья иммунной системы возвращаются к нормальному уровню функционирования [13].

С другой стороны, менее значимые изменения в цитокиновом статусе еще до лечения у пациенток с L-SIL в сравнении с пациентками с латентным течением ПВИ может свидетельствовать о неадекватной реакции иммунной системы на ПВИ во II группе, что, в свою очередь, может быть как причиной развития продуктивной стадии ПВИ, так и ее следствием.

Выводы
Установлено достоверное повышение уровня провоспалительных цитокинов ФНОα и ИНФγ у пациенток с латентным течением ПВИ в сравнении со здоровыми пациентками из группы контроля. Также отмечено незначительное повышение в сыворотке крови концентрации противовоспалительного цитокина ИЛ-10 у пациенток с латентным течением ПВИ. В то время как у пациенток с L-SIL отмечено хоть и достоверное, но менее выраженное повышение уровней ИНФγ и ФНОα, а концентрация ИЛ-2 и ИЛ-10 имела недостоверное повышение в сравнении с группой контроля. Можно предположить, что менее значимые изменения в цитокиновом статусе у пациенток с L-SIL в сравнении с пациентками с латентным течением ПВИ может свидетельствовать о недостаточной реакции иммунной системы на ПВИ во II группе, что, в свою очередь, может быть как причиной развития продуктивной стадии ПВИ, так и ее следствием. Подтверждено иммуномодулирующее действие препарата
Ферровир®, проявляющееся нормализацией показателей цитокинового статуса у пациенток с латентной формой ПВИ через 3 месяца после лечения. Противовирусная и иммуномодулирующая терапия с использованием препарата Ферровир® при
латентном течении папилломавирусной инфекции позволяет добиться хорошего клинико-лабораторного эффекта в виде инактивации папилломавирусной инфекции в 94% случаев, что может способствовать предотвращению перехода латентного течения ПВИ в субклиническую и клинические формы.

Учитывая незначительные изменения в цитокиновом статусе при терапии препаратом Ферровир® у пациенток с L-SIL в сравнении с результатами, полученными после лечения пациенток с латентным течением ПВИ, можно предположить, что более выраженный клинический и иммунологический эффект при лечении пациенток с L-SIL можно получить при использовании комплексной терапии, включающей назначение препарата Ферровир® и деструктивные методы лечения шейки матки, либо дополнительное назначение таргентной терапии, направленной на лечение уже пораженных и измененных клеток эпителия шейки матки.


ЛИТЕРАТУРА
1. ACS/ASCCP/ASCP Updated Guidelines for Cervical Cancer Screening. CA Cancer Journal for Clinicians. Опубликовано онлайн 14 марта 2012 г.
2. Bosch FX, Burchell AN, Schiffman M, Giuliano AR et al. Epidemiology and natural history of human papillomavirus infections and type-specific implications in cervical neoplasia. Vaccine 2008; 26S: K1–K16.;
3. Frankel B. et al., 2000; Hoffmann P. R. et al., 2005; Kim R. et al., 2005; Xu T. et al., 2005; Ito M. et al., 2006; Waldhauer I. et al., 2008
4. Goodman A., Wilbur D.C. N Engl J Med. 2003. Vol. 349. P. 1555–1564. Copyright © 2003 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. Adapted with permission.
5. Ho G., Bierman R., Beardsley L. et al. Natural history of cervicovaginal HPV infections in young women // NEJM. 1998; 338: 423–428.;
6. Munoz N, Bosch FX, Castellsague X, Diaz M et al. Against which human papillomavirus types shall we vaccinate and screen. The international perspective. Int J Cancer 2004; 111: 278–85.

7. Philip J., Creasman W. T. Клиническая онкогинекология. Пер. с англ. Под ред. Е. Г. Новиковой. М.: Рид Элсивер, 2011. Т. 1.
8. Sillman F., Stanek А., Sedlis F. et al., 1984
9. Smith JS, Lindsay L, Hoots B, Keys J et al. Human papillomavirus type distribution in invasive cervical cancer and high-grade cervical lesions: A meta-analysis update. Int J Cancer 2007; 121: 621–32
10. Stern P.L. Immune control of human papillomavirus (HPV) associated anogenital disease and potential for vaccination // J. Clin. Virol. – 2005. – Vol. 32 (Suppl. 1). – Р.72–81.
11. Tenti P., Zappatore R., Migliora P. Perinatal transmission of human papillomavirus from gravidas with latent infections // Obstet Gynecol. 1999. Vol. 93 (4). Р. 475–479.
12. Wheeler C. M., Hunt W. C., Schiffman M., Castle P. E. Human papillomavirus genotypes and the cumulative 2-years risk of cervical precancer // J. Infect. Dis. 2006: 194: 1291–1299
13. Андосова Л.Д., Конторщикова К.Н., Качалина Т.С. и др. Папилломавирусная инфекция и заболевания шейки матки. Учебное пособие. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2011. 108 с.
14. Боровиков И.О., Куценко И.И., Холина Л.А., Никогда Ю.В. Цитокиновый статус цервикальной зоны при ВПЧ-ассоцииорованном цервикальном интраэпителиальном поражении низкой степени (L-SIL), XV Всероссийский научный форум Мать и Дитя.
15. Ван Крог Г., Лейси Д., Гросс Г. и др. Европейский курс по заболеваниям, ассоциированным с ВПЧ: рекомендации для врачей общей практики по диагностике и лечению аногенитальных бородавок // Инфекции, передаваемые половым путем. 2001. № 1. С. 5–12.
16. Г.Н. Минкина, И.Б. Манухин, 2010; С.И. Роговская, 2013; И.Р. Вотрина, Е.Б. Рудакова, 2012; Л.П. Василевская, М.Л. Винокур, Н.И. Никитина, 2010.
17. Дмитриев Г.А., Биткина О.А. Папилломавирусная инфекция. М.: Медицинская книга, 2006. 76 с.
18. Исаков В.А., Ермоленко Д.К., Ермоленко Е.И. Герпесвирусные и папилломавирусные инфекции // Инфекции, передаваемые половым путем / под ред. В.А. Аковбяна, В.И. Прохоренкова, Е.В. Соколовского: учеб. пособие для системы послевузовского профобразования врачей. М.: Медиа Сфера, 2007. С. 448–513.
19. Киселев В.И. Вирусы папилломы человека в развитии рака шейки матки. М.: Димитрейд График Групп, 2004. 180 с.
20. Клинические рекомендации по ведению больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями. Российское общество дерматовенерологов и косметологов, М. 2012 — 112 с..
21. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. Руководство для врачей. М.: Триада-Х, 2003. 439 с.
22. Макаров И.О., Шеманаева Т.В., Шешукова Н.А. Опыт применения изопринозина в лечении патологии шейки матки воспалительной этиологии // Consilium Medicum. 2010. Т. 13 (6). С. 16–18.
23. Минаев Н.Н., Бугримов Д.Ю., Климович А.А. Влияние иммуномодулирующей терапии на удлинение периода ремиссии у пациенток с рецидивирующим генитальным герпесом// Российский вестник акушерагинеколога 4, 2015.
24. Н. Б. Серебряная, Э. Н. Каплина. Отечественные препараты из природной ДНК Деринат®, Ферровир® // Научная информация для специалистов и практикующих врачей/ ЗАО Фармацевтическое предприятие "Техномедсервис". - Сер. Достижения молекулярной биологии и нанотехнологий на службе здравоохранения).
25. Носик Д.Н., Каплина Э.Н. / Ферровир. Противовирусный иммунотропный препарат. Опыт применения в экспериментальной и лечебной практике// Издание 2-е, исправленное и дополненное. Москва, «Научная книга», 2007г.
26. Прилепская В.Н., Костава М.Н. Возможности терапии папилломавирусной инфекции // РМЖ. 2009. № 17 (1). С. 16–19.
27. Прилепская В.Н., Роговская С.И., Бебнева Т.Н. и др. Лечение плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки низкой степени //
Акуш. и гин. – 2009. – № 2. – С. 48–52.
28. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция и патология шейки матки. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 198 с.
29. С.И.Роговская. Папилломавирусная инфекция гениталий: роль интерферонов в патогенезе и лечении (обзор литературы). Гинекология. 2003; 05: 195-198.
30. Сафронникова Н.Р. Превентивная онкогинекология. СПб.: КОСТА, 2007. 207 с.
31. Соснина А.В., Великая Н.В., Аутеншлюс А.И. Роль цитокинов в патогенезе злокачественных новообразований / Вектор-Бест, Новосибирск, 2013. – 80 с.
32. Стерн П.Л., Китченер Г.С. Пер. с англ. Под общ. ред. Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской. Вакцина для профилактики РШМ. М.: МЕДпресс-информ, 2009.
33. Филатов О.Ю., Кашаева О.В., Бугримов Д.Ю., Климович А.А. Морфофизиологические принципы иммунологического действия ДНК эукариот. Российский иммунологический журнал. 2013; 7: 4: 385—390.
34. Фоляк Е.В., Соколова Т.М., Макаров К.Ю. и др. Папилломавирусная инфекция урогенитального тракта женщин (эпидемиология, клиникопатогенетические особенности, методы диагностики, лечение, профилактика). Информационно-методическое пособие. Новосибирск: Вектор-Бест, 2010.
35. Халдин А.А., Баскакова Д.В. Эпидемиологические аспекты заболеваний, вызываемых вирусом простого герпеса (обзор). Consilium Medicum. Дерматология. 2007; 1: 27—30.

УДК 618.38
РЯБОВ И.И.
Медицинский центр ООО «Клиника №1», 424000, Республика Марий Эл, г. Йошкар-Ола, ул. Пролетарская,14.

 

Пренатальная ультразвуковая диагностика истинного узла пуповины: описание клинического наблюдения

 

Резюме. Актуальность проблемы. Согласно данным отечественной и зарубежной литературы, частота этой аномалии составляет 0,04-2,6%. У детей с истинными узлами пуповины (ИУП) отмечена повышенная частота врожденных аномалий. Перинатальная
смертность составляет 8-11%, возрастая в родах в 4-10 раз/

Ключевые слова: истинный узел пуповины, эхография, трехмерная реконструкция, пренатальная диагностика

Контактное лицо:

Рябов Игорь Иванович
врач ультразвуковой диагностики высшей квалификационной категории ООО «Клиника №1»,
424000, Республика Марий Эл, г. Йошкар-Ола, ул. Пролетарская,14.
Тел.: 8-906-336-50-74. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

UDK 618.38
RIABOV I.I.
Medical Center ООО «Klinika-1», 424000, Mari El Republic, Yoshkar-Ola, 14 Proletarskaya St.

 

Prenatal ultrasound diagnostics of a true knot in the umbilical cord: case study

 

Abstract Relevance of research. According to the data provided in national and international literature the frequency of this abnormality varies between 0.04-2.6%. Fetuses with true knots in a cord feature increased congenital abnormalities. Perinatal mortality is 8-11%, increasing at birth by 4-10 times.

Key words: true knot of the umbilical cord, echography, 3D reconstruction, prenatal diagnostics.

Contact author:

Riabov Igor Ivanovich
Doctor of Ultrasound Diagnosis of the highest category, ООО “Klinika-1”,
424000, Mari El Republic, Yoshkar-Ola, 14 Proletarskaya St.
Tel.: 8-906-336-50-74. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Актуальность проблемы. Среди различных аномалий пуповины выделяют истинные и ложные узлы. Если последние не имеют клинического значения, то образование истинных узлов (ИУП) может представлять для плода определенную опасность: при возникновении относительной короткости пуповины, которому особенно способствует неоднократное обвитие вокруг шеи, туловища и/или конечностей, и сильном стягивании узла во время родов возможны сдавливание сосудов пуповины и даже гибель плода. Согласно данным литературы, перинатальная смертность составляет 8-11%, возрастая в родах в 4-10 раз, у детей с ИУП отмечена повышенная и частота врожденных аномалий. ИУП наблюдаются нечасто: в 0,04-2,6%. Считается, что они образуются в ранние сроки беременности, когда размеры амниона, самого плода и его двигательная активность способствуют тому, что он может проскользнуть через петлю пуповины. При этом основную роль играет фактор случайности, ввиду
не целенаправленности его хаотичных движений [1-3,6-7]. Позже, факторами, так же предрасполагающими к образованию ИУП, чаще всего могут служить длинная пуповина, многоводие, моноамниотическая двойня, повышенная двигательная активность плодов [4-5,9]. Представлено описание наблюдения истинного узла пуповины, диагностированного у плода с помощью обычной двухмерной эхографии в 20 нед. беременности и подтвержденного затем в режиме поверхностной объемной реконструкции, а также при динамическом наблюдении и после рождения ребенка при осмотре последа.

Цель работы. Оценить возможности пренатальной ультразвуковой диагностики истинных узлов пуповины в ходе скрининговых исследований во II - III триместрах беременности.
Материалы и методы. Пациентка Л., 32 лет. Наследственный, соматический, аллергологический анамнезы не отягощены. Беременность настоящая третья. Первая закончилась самопроизвольным выкидышем на раннем сроке беременности. Вторая – срочными родами. Первое скрининговое ультразвуковое исследование в 12 нед. беременности - без особенностей. Для повышения точности измерения оценка толщины воротникового пространства проводилась при помощи программы для автоматического определения и расчета Smart NT [Рис.1].

В 20 нед. беременности и последующие контрольные эхографические исследования проводились при помощи системы Mindray DC-8 с использованием абдоминального датчика D6-2E и двухмерной эхографии, различных режимов допплерографии и объемной реконструкции, в том числе, и STIC+COLOR STIC, а также режим полноэкранного отображения iZoomTM. Для улучшения качества изображения использовались режим частотного компаудинга, тканевая гармоника с фазовым сдвигом, iBeamTM (режим многолучевого компаудинга), IClearTM (адаптивный режим шумоподавления), iTouchTM автоматическая оптимизация изображения). Для удобства, точности и сокращения времени исследования использовались программа автоматического измерения основных параметров биометрии плода Smart OB, автоматическая подстройка расположения рамки цветового допплера и контрольного объема импульсно-волнового допплера Smart DopplerTM одним нажатием кнопки. При изучении лицевых, внутричерепных структур, ребер и позвоночника кроме обычного В-режима были использованы iLive - режим построения объемного изображения с применением виртуальной свето-теневой обработки с возможностью перемещения источника освещения [Рис. 2], Smart MSP – функция автоматического получения срединного среза структур головного мозга, в частности, для визуализации мозолистого тела [Рис.3], Niche/3 Slice – произвольный выбор сканирующего среза в полученном объемном изображении с одновременным отображением трех плоскостей [Рис.4], соответственно. Согласно рекомендациям ISUOG, основные моменты исследования были сохранены на жестком диске в памяти прибора в виде клипов и статических изображений.

Результаты и обсуждение. Во время второго скринингового ультразвукового исследования в 20 нед. беременности фетометрические показатели плода соответствовали сроку гестации. При исследовании экстраэмбриональных структур отмечено однократное обвитие пуповиной вокруг шеи плода. Рядом в свободном пространстве околоплодных вод обнаружены тесно прилегающие друг к другу петли пуповины, не изменявшие характера своего первоначального расположения при движениях плода. После изучения данного участка в различных плоскостях был идентифицирован истинный узел пуповины по характерной картине его поперечного среза [Рис.5] [2]. C помощью режимов энергетического допплера [Pис.6], объемной
ангиографии [Рис.7-8], функцией iPage - мультисрезовым томографическим отображением с регулировкой толщины срезов [Рис.9], поверхностной объемной реконструкции [Рис.10] предварительный диагноз был уточнен. Показатели кривых скоростей кровотока в артериях пуповины соответствовали номограммам для данного срока.

В ходе проведения очередного контрольного ультразвукового исследования в 32 нед. беременности констатирована ранее выявленная характерная картина ИУП. Свободных петель в поле зрения визуализировалось мало из-за 2-х кратного обвития вокруг шеи плода по типу скользящей петли. Была назначена корригирующая гимнастика [8]. В 38 нед. беременности эхографическая картина ИУП оставалась без изменений. Признаков обвития пуповиной вокруг шеи плода и нарушения плодово-плацентарного кровотока не было выявлено. Фетометрические показатели плода соответствовали сроку беременности. Свободных петель - достаточное количество в поле зрения.
В 40 недель под кардиомониторным наблюдением произошли нормальные срочные роды плодом женского пола массой 3175 г без асфиксии с оценкой по шкале Апгар 9/10 баллов. На расстоянии 34 см от пупочного кольца констатирован не тугой истинный узел пуповины [Рис.11]. Длина самой пуповины после измерения составила 65 см.

В связи с тем, что роды через естественные родовые пути потенциально возможны под кардиомониторным наблюдением при отсутствии признаков обвития пуповиной и/или визуализации достаточного количества свободных петель в поле зрения, для уточнения ситуации, по нашему мнению, с началом родовой деятельности необходимо также выполнить ультразвуковое исследование.

Выводы. Пренатальная ультразвуковая диагностика ИУП – потенциально возможна. Первым шагом ключа для определения ИУП изначально является выявление его характерных ультразвуковых признаков в обычном В - режиме в ходе осмотра пупочного канатика на максимально доступном его протяжении, не изменяющихся при динамическом наблюдении. Затем происходит идентификация с использованием других различных режимов, в том числе, и объемной реконструкции. Заключительный шаг - подтверждение правильности наших выводов после рождения ребенка при осмотре последа.

 

Литература

1. Ромеро Р., Пилу Д., Дженти Ф. и др. Пренатальная диагностика врожденных пороков развития плода. М.: Медицина, 1994. С.400.
2. Рябов И.И. Николаев Л.Т. Истинные узлы пуповины: диагностика, наблюдение, исходы// Ультразвук. Диагн. акуш. гин. педиат. 2000. Т8. №2. С.105-110.
3. Рябов И.И., Николаев Л.Т. Раннее наблюдение истинного узла пуповины// Ультразвук. Диагн. акуш. гин. педиат. 2001.Т.9. №2. С.127-129.
4. Рябов И.И., Николаев Л.Т. Ультразвуковое пренатальное наблюдение моноамниотической двойни с переплетением пуповин//Пренат. Диагн. 2002. Т.1№3. С.58-61.
5. Рябов И.И., Романова Е.А. Пренатальная ультразвуковая диагностика взаимного переплетения пуповин с образованием общих узлов у плодов моноамниотической двойни в III триместре беременности// Пренат. Диагн.2004. Т.3№4. С.305-307.
6. Рябов И.И. Ультразвуковая диагностика истинного узла пуповины во II триместре беременности// Пренат.Диагн.2013. Т.12. №3. С.258-260.
7. Рябов И.И. Истинные узлы пуповины: современный подход к пренатальной ультразвуковой диагностике//SonoAce Ultrasound.2016. №29. С.17- 23.
8. Рябов И.И. Обвитие вокруг шеи плода: метод коррекции под контролем эхографии в III триместре беременности//Пренат.Диагн.2009. Т.8. №3. С.218-222.
9. Overton T.G., Denbow M.L., Duncan K.R., Fisk N.M., First-trimester cord entanglement in monoamniotic twins// Ultrasound Obstet.Gynecol.1999. V.13. №2. P.140-142.