Super User

Super User

УДК: 616.37-008.6–616.37-008.8
1Губергриц Н.Б., 2Крылова Е.А., 3Макарчук В.А.
1 Донецкий Национальный Медицинский Университет, ул. Привокзальная, 27, г. Лиман, Донецкая область,84404, Украина
2 ООО «Эндотехномед», ул. Байкальская, 7, г. Днепр, 49074, Украина
3 ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», пр. Слобожанский, 96, г. Днепр, 49074, Украина

 

Функциональное состояние поджелудочной железы у больных различными клинико-морфологическими формами хронического панкреатита

 

Резюме. Актуальность проблемы. Существенными диагностическими критериями хронического панкреатита являются морфологические и функциональные нарушения.

Ключевые слова: хронический панкреатит, сок поджелудочной железы, функциональное состояние, дуоденальное зондирование, эластаза кала

Контактное лицо:

Крылова Елена Александровна
кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, врач-эндоскопист ООО «Эндотехномед»,
ул. Байкальская, 7, г. Днепр, 49074, Украина, Тел.: +3 8 (066) 123 19 20, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1Gubergrits N.B., 2Krylova E.A., 3Makarchuk V.A.
1Donetsk National Medical University, st. Pryvokzalna, 27, Liman, Donetsk region, 84404, Ukraine
2 "Endotehnomed", st. Baikalskaya, 7, Dnipro, 49074, Ukraine
3 State Institution “Institute of GastroenterologyNAMS of Ukraine”, pr. Slobozhanskyy, 96, Dnepr, 49074, Ukraine

 

The functional state of the pancreas in patients with various clinical and morphological forms of chronic pancreatitis

 

Abstract Background. Essential diagnostic criteria for chronic pancreatitis are morphological and functional disorders.

Keywords: chronic pancreatitis, pancreatic juice, functional state, duodenal intubation, feces elastase

Contact Information:

Elena Krylova
Candidate of Medical Sciences, Senior Researcher, Endoscopist, LLC Endotechnomed, ul. Baikal, 7, Dnipro, 49074,
Ukraine, Phone: +3 8 (066) 123 19 20, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Хроническим панкреатитом (ХП) обычно страдают пациенты трудоспособного возраста, что делает проблему этой патологии не только медицинской, но и медико-социальной [1, 2, 3, 4]. В результате длительно текущего хронического воспаления при ХП происходит замена панкреатической паренхимы соединительной тканью. Эта фиброзная реорганизация поджелудочной железы (ПЖ) ведет к прогрессирующей экзокринной и эндокринной недостаточности железы. Для
определения экзокринной недостаточности ПЖ применяются функциональные тесты, которые могут помочь установить диагноз ХП на ранней стадии и определить объем поражения паренхимы ПЖ.
Морфологические или функциональные нарушения могут быть единственным признаком гистологически подтвержденного ХП [5]. В руководстве Объединенной Европейской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ХП, основанном на доказательствах (HaPanEU) указано, что для диагностики ХП необходимо выполнить тест для определения функционального состояния ПЖ [4].
Особенно функциональные тесты необходимы для диагностики ХП у больных, у которых остается подозрение на заболевание при отрицательных данных инструментальных исследований [5].

Цель работы. Изучить функциональное состояние ПЖ у больных различными формами ХП.
Материал и методы. Обследованы 73 больных ХП, которые делились на группы согласно Марсельско-Римской классификации (1986): I - составили 10 больных (13,7%) обструктивной формой ХП, II - 19 пациентов (26,0%) кальцифицирующей,
III - 24 больных (32,9%) фибрознопаренхиматозной, IV - 20 пациентов (27,4%) с ХП, осложненным псевдокистой. Среди обследованных преобладали мужчины (59 мужчин и 14 женщина), средний возраст пациентов (47,3 ± 0,7) лет, существенных различий по полу и возрасту в группах не было. Наибольшее количество больных (60,3%) имели возраст 41-60 лет, т.е. входили в работоспособный контингент населения. Контрольная группа - 20 практически здоровых лиц репрезентативная по полу и возрасту. Исследование одобрено этическим комитетом ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», протокол №5 от 10.09.2008 г. Для характеристики состояния экзокринной функции ПЖ у больных ХП определяли активность ферментов (амилазы, липазы, трипсина, фосфолипазы А) в сыворотке крови (n = 73), дуоденальном содержимом (n = 12) и содержимом вирсунгова протока ПЖ (n = 13). В сыворотке крови активность фермента a-амилазы определяли с помощью набора Агат-БИОКОНТ (Россия) [6], активность трипсина - с помощью метода Эрлангера в модификации Шатерникова [7], активность липазы - по А.С. Логинову [8], активность фосфолипазы А - по модифицированному методу С.А. Тужилина, А И. Салуенья [9], активность липазы в протоковом содержимом – по Титцу [7]. Дополнительно в дуоденальном и протоковом содержимом определяли уровень бикарбонатов (ручным методом обратного титрования, описанным М.М. Богером [10]). Для получения дуоденального содержимого у 12 пациентов применяли методику дуоденального зондирования [11].

Оценку изучаемых показателей давали соответственно их изменениям относительно минимальной и максимальной границы физиологической нормы и по дебит-часу. Кроме того, оценивали внешнесекреторную функцию ПЖ по уровню фекальной эластазы-1 (n = 95) с помощью иммуноферментного метода с моноклональными антителами (ИФА - система Elastase-1 ELISA фирмы BioServ Diagnostics, Германия). Состояние эндокринной функции железы оценивали по уровню
гликолизированногогемоглобина (HbA1c) и глюкозы крови [12]. Для анализа полученных результатов использовали описательную и индуктивную статистику. В случае количественных данных и, при условии их нормального распределения использовали, среднюю и стандартную ошибку средней. Для определения достоверности различий - t-критерий Стьюдента. В случае отсутствия нормального распределения использовались медиана, минимум, максимум, верхние и
нижние квартили, а достоверность различий определяли по U- критерию Манна-Уитни. Для описания качественных данных использовали частоту выявления признака (%).
В этом случае для определения достоверности различий между группами пользовались χ-критерием. Различия считались достоверными при р <0,05. Применяли корреляционный и факторный анализ. Все расчёты проводились в программе
SPSS 9.0 for Windows (или Statistica 6) [13, 14].
Результаты и обсуждение. Усиленное поступление ферментов ПЖ в кровь («отклонение ферментов») обусловлено нарушением целостности ее паренхимы или острым застоем секрета в том или ином участке протоков железы. Следует отметить, что при ХП концентрация панкреатических энзимов может быть не только повышена, но и снижена. Данные, представленные в табл. 1 и 2, свидетельствуют о достаточно высокой активности ферментов ПЖ в крови (табл. 1,
2).

Так, активность амилазы была достоверно повышенной у 61,6% больных ХП в 4,3 раза по сравнению с контролем (p <0,001). Анализ повышения этого показателя по группам установил, что чаще всего активность α-амилазы росла у больных I и IV группы (с одинаковой частотой 70,0%), несколько реже во II и III группах больных (63,2% и 50,0%, соответственно, р>0,05). Довольно значительное повышение активности данного фермента в крови при ХП может происходить в
период обострения процесса и при возникновении препятствий для оттока панкреатического сока (воспаление, отек головки ПЖ и сдавление протоков, рубцовый стеноз большого дуоденального сосочка (БДС) и др.) [2].
При межгрупповом анализе достоверной разницы активности α-амилазы в сыворотке крови и частоты ее повышение по группам не установлено (см. табл. 2). У небольшого числа больных (6,8%) активность данного фермента была пониженной, что может свидетельствовать об уменьшении функциональной способности ПЖ в результате замещения ацинарных клеток железы соединительной тканью.
Активность липазы у большинства больных (69,7%) была в пределах нормы, только у трети пациентов отмечалось ее повышение (30,3% случаев), причем достоверной разницы ее уровня по группам не выявлено. Появление активного трипсина в ткани ПЖ является одним из главных патогенетических факторов развития острого и ХП. При данной патологии в результате задержки выделения секрета ПЖ происходит внутриорганная активация панкреатических ферментов, в первую очередь трипсина, который затем активирует другие проферменты, что в результате приводит к аутолизу паренхимы железы. У большинства больных (85,9%) активность трипсина крови была повышена в 3,5 раза по сравнению с группой контроля (p<0,001). Чаще отмечалось повышение активности данного фермента у больных III группы (91,0% случаев), по выраженности этого показателя достоверных различий в группах больных не установлено.

Фосфолипаза А относительно специфична для ПЖ, широко изучается в связи с ее участием в патогенезе панкреатитов, и она является чувствительным маркером поражения ацинарных клеток ПЖ при панкреатите. Активность этого фермента
была повышенной в 2,3 раза у 84,6% больных. Достоверных различий частоты и выраженности этого показателя по группам не установлено. Достоверная, но не высокого уровня обратная связь активности α-амилазы (r = -0,42; p = 0,03) с выраженностью фиброзных изменений ПЖ по данным УЗИ, подтверждает данные о том, что при выраженном фиброзировании паренхимы отмечается снижение продукции ферментов из-за уменьшения количества ацинарных клеток.
Таким образом, повышение активности панкреатических ферментов в сыворотке крови больных свидетельствовало о нарушении целостности паренхимы ПЖ, стазе секрета в ее протоках. Для более точной оценки функционального состояния ПЖ была изучена ее секреторная функция зондовым методом. При этом была исследована активность панкреатических ферментов: амилазы, липазы, трипсина, определена бикарбонатная щелочность в дуоденальном содержимом. При анализе полученных данных было выявлено, что активность α-амилазы в дуоденальном содержимом составляла (7,47±2,49) г/ч/мл и была в 1,5 раза ниже контрольных показателей (11,00±1,77) г/ч/мл, (р> 0,05), а активность трипсина имела тенденцию к снижению (224,80±52,63) мкМоль/мл/мин по сравнению с контролем (275,00±30,28) мкМоль/ мл/мин. Активность липазы (7,60±1,43) мл 0,1н NaOH и концентрация бикарбонатов (54,69±18,53) мэкв/л оставалась практически в пределах физиологической нормы – в контроле (7,05±0,73) мл 0,1н NaOH и (55,85±5,24) мэкв/л,соответственно.

После эуфиллин-кальциевой стимуляции панкреатической секреции через одинаковые промежутки времени получали 4 порции дуоденального содержимого. Для оценки функционального состояния ПЖ определяли дебит ферментов ПЖ в
базальной порции и во всех стимулированных порциях дуоденального содержимого (табл. 3).

Как видно из табл. 4, дебит-час панкреатических ферментов дуоденального содержимого, после стимуляции, отличался повышенными значениями данных показателей по сравнению с показателями базальной порции. Так, дебит-час стимулированной фракции амилазы и трипсина был выше в 1,4 раза, а липазы в 1,3 раза (р <0,05).

Кроме того, для оценки внешнесекреторной функции ПЖ проведена оценка состава содержимого вирсунгова протока ПЖ, полученного интраоперационно у больных ХП. Полученные показатели представлены в табл. 4. Судя по представленным данным, активность a-амилазы и липазы панкреатического сока из протока ПЖ была в 1,4 раза выше нормы (р <0,05) и (р <0,001), соответственно. В норме только эпителий протоков секретирует бикарбонаты. При его поражении секреция бикарбонатов осуществляется и ацинарными клетками. Выявлено, что концентрация бикарбонатов в дуоденальном и содержимом вирсунгова протока у исследованных больных в 2,9 раз выше по сравнению с нормой (р <0,001). Данные согласуются с показателями дебитчаса ферментов дуоденального содержимого. Таким образом, после стимуляции ПЖ, установлено повышение дебит-часа панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом, что согласуется с данными, которые получены интраоперационно, и свидетельствует о сохранении функциональной способности органа и наличии участков неповрежденной паренхимы железы. Стандартом неинвазивной диагностики экзокринной функции ПЖ и доступным методом является определение уровня панкреатической фекальной эластазы-1, которая отличается высокой стабильностью и не разлагается при прохождении по кишечному тракту [15]. Такое исследования нами проведено у 95 больных (табл. 5).

Как видно из представленных данных, достоверное снижение внешнесекреторной функции ПЖ умеренной степени выраженности зафиксировано у больных I и II групп (р <0,05), что можно объяснить более значительным фиброзированием паренхимы ПЖ и потерей ею способности производить ферменты. Установлено, что уровень эластазы кала достоверно выше у больных IV группы с менее длительным течением заболевания. Нами был проведен анализ выраженности внешнесекреторной недостаточности ПЖ по уровню фекальной эластазы у больных ХП в зависимости от формы заболевания (табл. 6).

Изменения уровня фекальной эластазы, отвечающие умеренно выраженной и выраженной внешнесекреторной недостаточности ПЖ, с высокой частотой обнаружены у больных II и III групп (70,3% и 71,9%, соответственно). Однако,
выраженную внешнесекреторную недостаточность ПЖ чаще выявляли у больных II группы, по сравнению с I (χ2 = 2,78, р = 0,096) и III (χ2 = 0,036, р = 0,85) группами. У больных IV группы такого снижения уровня эластазы-1 не обнаружено. Об умеренной внешнесекреторной недостаточности ПЖ свидетельствовало снижение уровня фекальной эластазы менее 200 мкг/г, но более 100 мкг/г. Такая степень внешнесекреторной недостаточности ПЖ установлена чаще всего у больных
III группы 68,8%, в то время как в I – у 55,6% (χ2 = 0,12, р = 0,73), во II - 51,4% (χ2 = 1,49, р = 0,22), а в IV самая низкая - у 41,2% (χ2 = 2,45, р = 0,12). Эти данные свидетельствуют о наиболее выраженном поражении паренхимы ПЖ у больных II и III групп (по данным фекального эластазного теста).
Обращает на себя внимание тот факт, что результаты фекального эластазного теста и прямых методов оценки внешнесекреторной функции ПЖ не всегда совпадали. Это, на наш взгляд, связано с тем, что применяли прямые (ферменты дуоденального содержимого, вирсунгова протока) и косвенные методы (эластаза кала), со стимуляцией функции ПЖ (дуоденальное зондирование) и без неё (ферменты в вирсунговом протоке, эластаза в кале). Кроме того, результаты исследования различных ферментов ПЖ в различных субстратах не всегда параллельны [16]. При изучении инкреторной функции ПЖ по уровню глюкозы крови установлены разнонаправленные изменения этого показателя у больных ХП. В целом, у больных ХП, уровень глюкозы был в пределах нормы (5,52 ± 0,25) ммоль/л, если считать нормой (4,44-6,66) ммоль/л. Однако у 12,5% больных с жалобами на жажду, сухость во рту, полиурию, никтурию, зуд кожи, потерю массы тела было отмечено повышение уровня глюкозы крови, что указывало на нарушение инкреторной функции ПЖ. При этом частота его повышения составляла 20,0%, 20,7%, 10,5% и 3,7% случаев, соответственно (р <0,05). Длительность заболевания влияла на состояние декомпенсации обмена углеводов. Так, анализ зависимости гипергликемии от продолжительности заболевания показал, что почти у половины больных с повышенным уровнем глюкозы крови (46,9%) заболевание было длительным, из них у 53,3% – превышало срок 6 лет. Среди больных с повышенным уровнем глюкозы было 9 человек с избыточной массой тела. Для них была характерна гиперхолестеринемия и сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, что свидетельствовало о наличии метаболического синдрома [17, 18]. В то же время среди больных ХП 3,1% имели дефицит массы тела (ИМТ <18,5).
У других 9 больных (8,7%) констатирована гипогликемия - уровень глюкозы ниже 4,0 ммоль/л. Это можно трактовать как проявление гиперинсулинемии, что является нарушением инкреторной функции ПЖ и считается фактором риска развития сахарного диабета второго типа [11, 17]. В группе больных с установленным сахарным диабетом средний уровень глюкозы, при трехкратном определении, составлял (6,49 ± 0,45) ммоль/л при норме (4,44-6,66) ммоль/л.
Содержание HbA1c более показательно в определении эндокринной функции ПЖ, чем концентрация глюкозы. Уровень HbA1c изменялся неоднозначно: сниженный до (2,46±0,35)% у 16,1% указывал на компенсированный характер сахарного диабета, а повышенный до (9,73±1,15)% у трети пациентов (32,3%) свидетельствовал о декомпенсации сахарного диабета у больных с осложненными формами ХП.

Таким образом, по уровню панкреатических ферментов крови можно судить, что функциональная активность поджелудочной железы была сохранена у 83,5% больных; по данным фекального эластазного теста – у 65,3%; по данным дебитчаса панкреатических ферментов дуоденального содержимого после стимуляции у всех больных выявлены повышенные значения уровня ферментов и бикарбонатов. Полученные данные совпадают с литературой об изменении показателей функциональной активности железы при повреждении не более 90,0% ее паренхимы [19, 20, 21, 22].
Выводы. У пациентов с ХП в сыворотке крови достоверно повышается активность ферментов ПЖ – амилазы (61,6% случаев), трипсина (85,9%) и фосфолипазы А (84,6%), (p <0,001). Чаще всего активность α-амилазы повышена у больных с
обструктивным (I группа) и ХП, осложненным псевдокистой (IV), (с одинаковой частотой 70,0 %), а активность трипсина – у 91,0% больных фиброзно-паренхиматозным ХП (III группа). По данным фекального эластазного теста наиболее
выраженная степень поражения паренхимы ПЖ выявлена у больных кальцифицирующим (II группа) и фиброзно-паренхиматозным ХП (III группа).

Базальная панкреатическая секреция была снижена, а после стимуляции ПЖ выявлено повышение дебит-часа панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом, что согласуется с данными, полученными интраоперационно, и свидетельствует о сохраненной функциональной способности органа и наличии участков неповрежденной паренхимы железы, которая секретирует ферменты. Полученные данные свидетельствуют об особенностях изменениий функционального состояния ПЖ у больных с различными формами ХП. Это указывает на необходимость персонализированной оценки функциональных показателей для определения тактики лечения конкретных пациентов.


Литература
1. Губергриц Н.Б., Линевская К. Ю., Беляева Н. В. Дифференциальная диагностика в гастроэнтерологии. От симптома и синдрома к диагнозу и лечению: практ. рук. – Киев: Труш Е. Н. [изд.], 2018. – 623 с.
2. Machicado J.D. A population-based evaluation of the natural history of chronic pancreatitis / Machicado J. D., Chari S. T., Timmons L., Tang G. et al. // Pancreatology. – 2018. – Vol. 18, No 1. – P. 39-45.
3. Hoffmeister A. English language version of the S3-consensus guidelines on chronic pancreatitis: Definition, aetiology, diagnostic examinations, medical, endoscopic and surgical management of chronic pancreatitis / Hoffmeister A., Mayerle J., Beglinger Cetal. // Z Gastroenterol. – 2015. – Vol. 53(12). – P.1447-95.
4. Löhr M. United European Gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis (HaPanEU) / Löhr M., Dominguez-Munoz E., Rosendahl J. et al. // United European Gastroenterol J. – 2017. – Vol. 5(2). – P. 153–199.
5. Albashir S. Endoscopic ultrasound, secretin endoscopic pancreatic function test, and histology: Correlation in chronic pancreatitis. / Albashir S., Bronner M.P., Parsi M.A. et al. // Am. J. Gastroenterol. – 2010. – Vol. 105. – P. 2498–2503.
6. Камышников В.С. Справочник по клинико–биохимической лабораторной диагностке / В. С. Камышников [2 т.]. – 3-е изд. – М. : МЕДпресс– информ, 2009. – 896 с.
7. Горячковский А. Н. Клиническая биохимия: Справочное пособие / Горячковский А. Н. - Изд. второе. - Одесса: Астропринт, 1998. – 608 с.
8. Логинов А. С. Скрининг–метод определения общей липолитической активности крови / Логинов А. С., Асташенкова К. Ю. // Лаб. дело. – 1986. – № 8. – С. 463–466.
9. Тужилин С. А. Метод определения фосфолипазы А в сыворотке крови / Тужилин С. А., Салуэнья А. И. // Лаб. дело. – 1975. – № 6. – С. 334–335.
10. Богер М.М. Методы исследования поджелудочной железы. — Новосибирск: Наука, 1982. — 240 с.
11. Губергриц Н. Б. Практическая панкреатология / Н. Б. Губергриц. – М. : 4ТЕ АРТ, 2008. – 319 с.
12. Chromý V. Biochem. clin. bohemoslov. / Chromý V., Konečná H., Jedličková R., Horní J., KamarýtJ. // Biochem. clin. Bohemoslov. – 1986. – Vol.15. – 327.
13. Енюков И.С. Методы, алгоритмы, программы многомерного статистического анализа / Енюков И.С. – М.: Финансы и статистика, 1986. – 232с.
14. Петри А. Наглядная статистика в медицине / Петри А., Сэбин К. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2003. – 143с.
15. Хатьков И.Е. Российский консенсус по диагностике и лечению хронического панкреатита / Хатьков И.Е., Маев И.В., Абдулхаков С.Р. и др. // Терапевтический архив. – 2017. – Т. 89. № 2. – С. 105-113.
16. Beger H. G. The Pancreas: An Integrated Textbook of Basic Science, Medicine and Surgery / Ed. Beger H. G., Warshaw A. L., Hruban R. H. et al. – Oxford: Willey Blackwell, 2018. – 1173 p.
17. Бабинец Л.С. Клинико-патогенетические предикторы формирования полинутриентной недостаточности при хроническом панкреатите ...: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук / БабинецЛ. С. – Днепропетровск, 2007. – 41 с.
18. De La Iglesia-Garcia D. Effect of pancreatic exocrine and endocrine insufficiency in cardiovascular events in patients with chronic pancreatitis (CP). A prospective cohort study / De La Iglesia-Garcia D., Vallejo-Senra N., Lopez-Lopez A., Prada-Ramallal G. et al. // Pancreatology. – 2018. – Vol. 18, Iss. 4 (suppl.). – P. S170–S171.
19. Nikfarjam M. Diagnosis and management of pancreatic exocrine insufficiency / Nikfarjam M., Wilson J.S., Smith R.C. // Med. J. Aust. – 2017. – Vol. 207 (4). – P. 161–165.
20. Ito T. Evidence based clinical practice guidelines for chronic pancreatitis 2015 / Ito T., Ishiguro H., Ohara H. et al. //. J Gastroenterol. – 2016. – Vol. 51(2). – Р. 85-92.
21. Löhr. J.M. Synopsis of recent guidelines on pancreatic exocrine insufficiency / Löhr J.M., Oliver M. R., Frulloni L. // United European Gastroenterology Journal. – 2013. – Vol. 1(2). – 79–83.
22. Whitcomb D. C. Chronic pancreatitis: an international draft consensus proposal for a new mechanistic definition / Whitcomb D. C., Frulloni L., Garg P. et al. // Pancreatology. – 2016. – Vol. 16, No 2. – P. 218−224.

УДК: 612.13; 616-07
¹Головачев А.М, ¹Биктемирова Р.Г.,
¹Зиятдинова Н.И., ²Закиров И.И., ¹Зефиров Т.Л.
¹Казанский (Приволжский) Федеральный Университет, Институт Фундаментальной Медицины и Биологии, 420012, Казань, ул. Карла Маркса, д.76.
²ГАУЗ «Детская Республиканская Клиническая Больница МЗ РТ», 420059, г. Казань, Оренбургский тракт, д.140.

 

Возрастные особенности показателей внешнего дыхания и гемодинамики у лиц с патологией слуха

 

Резюме. Актуальность исследования. Одним из факторов, который может повлиять на нормальное развитие дыхательной и сердечно-сосудистой систем в онтогенезе, является врожденная или приобретенная в раннем возрасте патология слуха. Регулярная диагностика показателей внешнего дыхания и гемодинамики позволит выявить возрастные особенности развития данных систем.

Ключевые слова: диагностика, сердечно-сосудистая система, гемодинамика, ультразвуковые методы исследования.


Контактное лицо:

Головачев Артем Михайлович
аспирант Кафедры Охраны Здоровья Человека, Казанский (Приволжский) Федеральный Университет,
Институт Фундаментальной Медицины и Биологии, 420012, Казань, ул. Карла Маркса, д.76,
тел. 8-927-249-40-11, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


¹Golovachev A.M., ¹Biktemirova R.G., ¹Ziyatdinova N.I.,
²Zakirov I.I, ¹Zevfirov T.L.
¹Kazan (Volga Region) Federal University, Institute of Fundamental Medicine and Biology, Karl Marx St., 74, Kazan, 420012, Russia.
²GAUZ "Children's Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic Tatarstan", Orenburgsky path, 140, Kazan, 420059, Russia.

 

Age characteristics of external respiration and hemodynamics in persons with hearing impairment

 

Abstract. The relevance of the investigation. Regular diagnosis of external respiration and hemodynamics is necessary for individuals with congenital diseases of other systems. One of the factors that can affect the normal development of the respiratory and cardiovascular systems is congenital hearing pathology.


Key words: diagnostics, cardiovascular system, hemodynamics, ultrasound methods.


Contact person:

Golovachev Artem Mihajlovich
graduate student of the Department of Human Health Protection, Kazan (Volga Region) Federal University, Institute
of Fundamental Medicine and Biology, Karl Marx St., 74, Kazan, 420012, tel. 8-927-249-40-11, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Актуальность проблемы. По данным Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) 432 миллионов взрослых и 34 миллиона детей страдают от потери слуха. Под ней понимают нарушения слуха в слышащем лучше ухе, превышающем
40 дБ у взрослых и 30 дБ у детей [6].
Нарушения слуха существенно влияют на качество жизни. Кроме того, врожденная или приобретенная в раннем возрасте эта патология может оказывать негативное влияние на развитие других систем организма. В частности, в литературе приводятся данные о взаимосвязи потери слуха и клиническими проявлениями ишемической болезни сердца [13]. Проведены исследования по выявлению риска сердечно-сосудистых заболеваний у лиц, имеющих различные нарушения слуха [14].
Ранее нами были обнаружены увеличенные показатели сердечного выброса и ударного объема крови у лиц с тяжелой степенью патологии слуха в возрастной группе 20-25 лет [7]. Однако, для проведения более тщательного анализа влияния патологии слуха на физическое развитие организма в целом и, в частности, сердечно-сосудистой системы необходимо изучение и других показателей внешнего дыхания и гемодинамики, а именно: жизненной емкости легких, жизненного индекса, адаптационных показателей кровообращения и дыхательной системы, системного сосудистого сопротивления, в возрастном аспекте.
Анализ показателей сердечного выброса и сосудистого сопротивления даст более полную характеристику состояния гемодинамики, при этом можно будет сделать вывод о таких явлениях, как преднагрузка, постнагрузка и жесткость артериальной системы. Сердечный выброс, системное сосудистое сопротивление и жесткость артериальной системы – основные факторы, влияющие на уровень артериального давления, фиксация изменений которых необходима для оценки развития риска сердечно-сосудистых заболеваний [4,5].
В доступной нам литературе представлены данные анализа показателей сердечного выброса и сосудистого сопротивления у здоровых людей, а также у имеющих гипертоническую болезнь [5]. Однако, нет достаточной информации об изучаемых гемодинамических параметрах и показателях дыхательной системы при нарушениях слуха в разных возрастных группах, что является весьма актуальным.

Цель исследования. Изучить параметры дыхательной и сердечнососудистой систем у лиц с патологией слуха в различных возрастных группах.
Материал и методы. Обследовано 110 человек (47 юношей и 63 девушки), разделенных на две возрастные группы. 1-я – 17-19 лет в количестве 55 человек (27 юношей и 28 девушек). Из числа принявших участие в исследовании молодых людей этой возрастной группы 35 человек (21 юноша и 14 девушек) имели патологию слуха различной степени и этиологии. 2-я – 20-22 года в количестве 55 человек (20 юношей и 35 девушек), из которых 25 человек (13 юношей и 12 девушек) имели патологию слуха различной степени и этиологии. Данные группы были выбраны в связи с тем, что в этот возрастной период происходит окончательное формирование всех структур в лобных отделах коры больших полушарий, где значительно усложняются межнейрональные связи [3]. Исходя из литературных данных, можно предположить о недостаточном физическом развитии и более позднем завершении вышеуказанных изменений у лиц с нарушениями слуха [1,2]. Таким образом, проведя изучение параметров внешнего дыхания и гемодинамики у лиц в возрасте от 17 до 22 лет, можно оценить физический статус и проанализировать процессы становления регуляции центральной нервной системой функций сердечно-сосудистой системы организма, при этом избежав интенсивного воздействия симпатического отдела вегетативной нервной системы, присущего более раннему возрастному периоду.
Исходя из вышесказанного, было сформировано 8 подгрупп обследуемых в соответствии с полом, возрастом и наличием патологии слуха [табл. 1].

Порог слышимости определялся в соответствии с данными аудиометрии, проводимой специалистом-оториноларингологом. Проверка слуха осуществлялась дважды в год, последняя из которых была проведена не позднее, чем за 2 месяца до начала исследований. Ранжирование по этиологическому признаку не проводилось. Критерием отбора лиц для контрольной группы явилось отсутствие отклонений в работе слухового анализатора. Наличие в анамнезе выраженных изменений в состоянии сердечно-сосудистой системы и значение показателя индекса массы тела (ИМТ) выше 30 кг/ м² явились критериями исключения лиц из исследования.

Исследование проведено в два этапа. В ходе первого - были проведены: спирометрия, сфигмоманометрия для определения дыхательного и резервного объемов легких (ДО и РО), исследования жизненной ёмкости легких (ЖЕЛ), систолического и диастолического артериального давления (СД и ДД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) и для расчета на их основе адаптационных показателей дыхательной системы (АПдс) и системы кровообращения (АПск), жизненного индекса (ЖИ), вегетативного индекса (ВИ), пульсового и среднего артериального давления (ПД и СрАД), ударного объема (УОК), минутного объема кровообращения (МОК). Проведено сравнение показателя ЖЕЛ с соответствующими расчетными значениями должной жизненной емкости легких (ДЖЕЛ). Полученные во всех группах обследуемых лиц данные проанализированы и сравнены с данными групп контроля. В ходе второго этапа были измерены параметры систолического выброса из левого желудочка в просвет аортального клапана с помощью ультразвукового (УЗ) монитора сердечного выброса (USCOM 1-А, Ultrasound Cardiac Output Monitor, Австралия), оснащенного датчиком с частотой 2,2
МГц, в режиме AV (aortic valve). Все исследования проводились в покое, перед измерениями обследуемые находились в горизонтальном положении в течение 5 минут. Для изучения показателей гемодинамики проводились функциональные
пробы после умеренной физической нагрузки, статической (динамометрия) и динамической (проба Мартине-Кушелевского). Фиксировались изменения значений параметров после проведения пробы Мартине-Кушелевского на 1-ой,
3-ей, 5-ой и 7-ой минутах восстановительного периода. До начала проведения измерений изучаемых параметров требовалось определение антропометрических данных обследуемых, так как от них зависят значения расчетных показателей. Диаметр отверстия аортального клапана рассчитывался автоматически на основе вводимых данных (пол, возраст, длина и масса тела), что ставит под сомнение точность получаемых показателей. Однако в некоторых литературных источниках приводятся данные о приемлемой точности измерений с помощью данного метода, в сравнении с чреспищеводной эхокардиографией и даже инвазивными методами исследования сердечного выброса [8,9,10,11,12].

Помимо этого, было проведено измерение систолического (СД) и диастолического (ДД) давления с помощью сфигмоманометра, значения которых также вводились в память монитора. Для осуществления измерений параметров гемодинамики в AV-режиме датчик позиционировался в супрастернальном положении. После настройки датчика и получения требуемого изображения на экране монитора мы продолжали измерения в течение 1-ой минуты с выбором практически одинаковых по амплитуде пиков в количестве от 5 до 8 с равным интервалом между ними. Нами получены и проанализированы средние значения показателей гемодинамики: частота сердечных сокращений (ЧСС); систолическое (СД), диастолическое (ДД) и среднее (СрАД) артериальное давление; пульсовое давление (ПД); максимальная скорость потока (Vpk); расстояние в минуту (MD); ударный объем крови (УОК); индекс ударного объема (УИ); сердечный выброс (МОК);
сердечный индекс (СИ); системное сосудистое сопротивление (ОПСС); индекс системного сосудистого сопротивления (ИССС). Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью компьютерной программы Biostat, используя t-критерий Стьюдента. Все средние значения в тексте представлены в виде М±σ. Различия считались статистически значимыми при р <0,05.

Результаты и обсуждение. Средние значения показателей гемодинамики (кроме показателей сосудистого сопротивления) были выше во всех группах лиц с нарушениями слуха, по сравнению с таковыми в группах контроля. Однако статистически достоверные различия были выявлены только в 1-ой возрастной группе. У юношей 17-19 лет не было обнаружено достоверных различий в показателях внешнего дыхания ДО, ЖЕЛ, но при этом достоверно были выше значения РО, ЖИ в контрольной группе (р<0,05). Также отмечалось более высокое значение АПск в группе лиц с нарушениями слуха (р<0,05), при этом достоверных различий в показателях СД, ДД, ПД, ЧСС нами не наблюдалось. Таким образом, отмечены недостаточная легочная вентиляция и более высокое напряжение механизмов адаптации сердечно-сосудистой системы у юношей с патологией слуха, что можно было зафиксировать, рассчитав интегральные показатели (ЖИ
и АПск). Для оценки вегетативного статуса сердечно-сосудистой системы рассчитывался ВИ. Достоверных различий по этому показателю выявлено не было, однако следует отметить значительное смещение индекса в положительную сторону
у юношей с нарушениями слуха, что говорит о преобладании симпатических влияний. У девушек 17-19 лет достоверные различия выявлены в показателях внешнего дыхания: РО (р<0,001), ДО, ЖЕЛ (р<0,05). Показатель ЖИ обследуемых с нарушениями слуха также достоверно был ниже, по сравнению с таковым в контрольной группе (р<0,05). При этом на первом этапе достоверных различий в показателях гемодинамики и преобладания симпатических влияний обнаружено не было [табл. 2].

При изучении параметров гемодинамики УЗ методом в покое были выявлены достоверные различия в показателях MD, МОК, СИ, ОПСС (р<0,05) в группе юношей 17-19 лет. При этом параметры УОК, ЧСС, СрАД, от которых зависят значения
вышеперечисленных показателей, достоверно не отличались от таковых в контрольной группе. В связи с этим, можно сделать вывод о недостаточности определения СД, ДД, СрАД и ЧСС при осмотре лиц с патологией слуха. ИССС не имел достоверных различий, что может указывать на зависимость показателя ОПСС от площади поверхности тела (ППТ) обследуемых, однако статистически значимых различий в антропометрических данных нами обнаружено не было [табл. 1]. Полученные данные свидетельствуют о наличии более значимого симпатического тонуса у лиц с патологией слуха, что было подтверждено измерениями изучаемых показателей после проведения функциональных проб и в течение всего восстановительного периода. После статической нагрузки отмечались те же достоверные различия в показателях, как и в покое (MD, МОК, СИ, ОПСС; р<0,05), а также в значениях Vpk, ИССС (р<0,05), что подтвердило отсутствие зависимости показателя ОПСС от ППТ [табл. 3].

При измерении параметров гемодинамики в течение восстановительного периода после динамической нагрузки в возрастной группе 17-19 лет у юношей были выявлены достоверные различия в показателях, а именно, на 1-ой минуте – ИССС (р<0,05); на 3-ей - Vpk, MD, УОК, ОПСС (р<0,05), ИССС (р<0,001); на 7-ой – Vpk (р<0,05) [табл. 4].

Таким образом, нами было обнаружено более выраженное воздействие симпатического отдела вегетативной нервной системы на гемодинамические параметры слабослышащих и глухих юношей 17-19 лет. У девушек 17-19 лет дипривированных по слуху обнаружены более высокие показатели ПД (р<0,05). Помимо данного показателя, в покое, после изометрической и динамической нагрузок достоверные различия были выявлены только в показателе Vpk (р<0,05). Однако на 5-ой минуте восстановительного периода значения показателей СД, СрАД, а на 7-ой минуте – показателей СД, СрАД, MD (р<0,05), были достоверно выше, чем в группе контроля [табл. 5]. Таким образом, симпатикотония была выявлена только при проведении пробы с динамической нагрузкой в конце восстановительного периода. Более высокие показатели MD, ПД, СД, СрАД могут косвенно свидетельствовать о имеющейся жесткости артериальной системы и повышенном риске возникновения сердечно-сосудистых заболеваний.

Все вышеперечисленные различия наблюдались в возрастной группе 17-19 лет, что можно отнести к возрастным особенностям. Таким образом, можно сделать вывод о более медленном развитии физиологических систем организма и адаптационных возможностей, а также более выраженном симпатическом влиянии на работу сердечно-сосудистой системы у слабослышащих и глухих людей. Данные об усиленном воздействии симпатоадреналовой системы согласуются с данными предыдущих наших исследований, в которых были получены достоверно более высокие значения показателей, характеризующих систолический выброс у молодых людей с тяжелой степенью потери слуха [7], а также других авторов, изучающих вегетативный статус депривированных по слуху людей [1,2]. Следует отметить, что нами не было обнаружено достоверных различий в изучаемых показателях во 2-ой возрастной группе (20-22 года), так как не была проведена корреляция со степенью нарушения слуха. Ранее нами отмечались практически равные значения УОК, УИ, МОК, СИ у лиц с легкой и умеренной степенью потери слуха в возрастной группе 20-25 лет по сравнению с группой контроля. При этом были выявлены достоверные различия в тех же показателях у лиц, имеющих тяжелую степень поражения слуха (порог слышимости 70 дБ). Исходя из новых данных, следует отметить, что в возрастной группе 17-19 лет, вне зависимости от степени нарушения слуха, наблюдалось выраженное проявление симпатических реакций, обычно присущих лицам более молодого возраста.

Выводы. Таким образом, нами были выявлены достоверно более высокие значения показателей систолического выброса и более низкие показатели сосудистого сопротивления и внешнего дыхания у лиц с нарушениями слуха в возрастной группе 17-19 лет. У юношей данной возрастной группы наблюдался более высокий адаптационный показатель кровообращения по сравнению с таковым в контрольной группе (р<0,05). У девушек данной возрастной группы выявлены достоверные различия в показателях пульсового, систолического и среднего артериального давления (р<0,05). Во 2-ой возрастной группе (20-22 года) достоверных различий в тех же показателях выявлено не было. Достоверные различия в
большинстве показателей наблюдались при измерении изучаемых параметров в течение восстановительного периода после динамической нагрузки. Данные свидетельствуют о недостаточности легочной вентиляции, более высоком напряжении механизмов адаптации системы кровообращения и преобладании тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы у лиц с нарушениями слуха в возрасте 17-19 лет вне зависимости от степени тяжести основного заболевания.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Автор подтверждает, что представленные данные не содержат конфликта интересов.

Литература
1. Акулина, М.В. О взаимосвязи тонуса вегетативной нервной системы и функциональной межполушарной асимметрии мозга у депривированных по слуху школьников / Акулина М.В., Ендолов В.В. // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. - №2. – 2012. - с. 72-76.
2. Акулина, М.В. Характеристики отдельных вегетативных показателей глухих и слабослышащих школьников / Акулина М.В. // Вестник РУДН, серия Медицина. - № 4. - 2009. - с. 578-581.
3. Безруких, М.М. Возрастная физиология (физиология развития ребенка) / Безруких М.М., Сонькин В.Д., Фарбер Д.А. – 3-е изд., стер. – М.: Издательский центр «Академия», 2008. – 416 с.
4. Терегулов, Ю.Э. Жесткость артериальной системы как фактор риска сердечно-сосудистых осложнений: методы оценки / Терегулов Ю.Э., Терегулов А.Э. // Практическая медицина. – 2011. – №4 (52). – С. 133-137.
5. Терегулов, Ю.Э. Интегральная жесткость артериальной системы в комплексной оценке гемодинамики у больных артериальной гипертензией и у здоровых лиц: автореферат дис. ... доктора медицинских наук: 14.01.05 / Терегулов Юрий Эмильевич; [Место защиты: Казан. гос. мед. ун-т]. - Казань, 2016. - 40 с.
6. Deafness and hearing loss. 15 March 2018/ Materials of the World Health Organization website – [Electronic source] Available at: http://www.who. int/news-room/fact-sheets/detail/deafness-and-hearing-loss (reference date 05.07.18)
7. Golovachev, A.M. Comparison of hemodynamics in people with hearing loss / Golovachev A.M., Biktemirova R.G. et al. // Drug Invention Today. - 2018. - Vol. 10 - №2, P. 2968-2971.
8. Hodgson, L.E. A comparison of the non-invasive ultrasonic cardiac output monitor (USCOM) with the oesophageal Doppler monitor during major abdominal surgery / Hodgson L. E., Forni L. G. et al.// Journal of the Intensive Care Society. – 2016. – Vol.17 (2). - P.103-110.
9. Horster, S. Cardiac Output Measurements in Septic Patients: Comparing the Accuracy of USCOM to PiCCO / Horster S., Stemmler H.J., Strecker N. et al // Critical Care Research and Practice. – 2012. – Vol. 2012. – P.1-5.
10. McNamara, H. Accuracy and precision of the ultrasound cardiac output monitor (USCOM 1A) in pregnancy: comparison with three-dimensional transthoracic echocardiography / McNamara H., Barclay P., Sharma V. // British Journal of Anaesthesia. – 2014. – Vol. 113 (4). – P. 669–676.
11. Phillips, R.A. Noninvasive Cardiac Output Measurement in Heart Failure Subjects on Circulatory Support / Phillips R.A. et al. // AnesthAnalg 2009;108:881–6). Vol. 108, No. 3, March 2009. C. 881-886.
12. Su, B. C. Ultrasonic Cardiac Output Monitor Provides Accurate Measurement of Cardiac Output in Recipients After Liver Transplantation / Su B.C., Lin C.C. et al.// ActaAnaesthesiol Taiwan. – 2008. – Vol. 46 (4). – P. 171−177.
13. Susmano, A. Hearing loss and ischemic heart disease / Susmano A., Rosenbush S.W. // Am J Otol. 1988 Sep;9(5):403-8.
14. Tan, HE. Associations between cardiovascular disease and its risk factors with hearing loss-A cross-sectional analysis / Tan H.E., Lan N.S.R., Knuiman M.W. et al. // ClinOtolaryngol. 2018 Feb;43(1):172-181


УДК 614.02:616 – 006
1Павлова М.Ю., 1Даутова Л.П.,
1Шарафутдинова Н.Х., 2Султанов Р.З.
1ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ул. Ленина, 3, Уфа, Республика Башкортостан, Российская Федерация, 450008. Кафедра общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом ИДПО.
2ГБУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Республики Башкортостан, Проспект Октября, 73/1, Уфа, Республика Башкортостан, Российская Федерация, 450054.

 

Возрастные особенности заболеваемости колоректальным раком населения Республики Башкортостан

 

Резюме. В Российской Федерации за последние годы отмечался рост заболеваемости колоректальным раком. Вероятность заболевания им увеличивается после 40 лет и резко возрастает после 50 лет.


Ключевые слова: рак, кишка, ободочная, прямая, колоректальный, заболеваемость, возраст, пол.


Контактное лицо:

Даутова Луиза Павловна
аспирант 1 года обучения кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом ИДПО,
г. Уфа, ул. Ленина д.3., телефон + 7 937 34 35 704, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1Pavlovа M. Y., 1 Dautova L.P., 1Sharafutdinova N.Kh.,
2Sultanov R.Z.
1Bashkir state medical University of the Ministry of health of the Russian Federation, Lenin str., 3, Ufa, Republic of Bashkortostan, Russian Federation, 450008. Department of public health and health organization with the course of IAPE.
2Republican clinical Oncology dispensary" of the Ministry of health of the Republic of Bashkortostan, October Avenue, 73/1, Ufa, Republic of Bashkortostan, Russian Federation, 450054.

 

Age peculiarities of colorectal cancer incidence in the Republic of Bashkortostan

 

Abstract. In the Russian Federation in recent years, there has been an increase in the incidence of colorectal cancer. The probability of the disease with colorectal cancer increases after 40 years and sharply increases after 50 years.

 

Key words: colorectal cancer, morbidity, population, age, floor.

Contact person:

Dautova Luiza Pavlovna
post-graduate student of 1 year of the Department of Public Health and Health Organization, Ufa, 3 Lenina str.,
phone + 7 937 34 35 704, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Введение. В последнее время рак ободочной и прямой кишки все чаще объединяют в понятие колоректальный рак. Согласно базе данных Globocan Международного агентства по изучению рака (IARC), в 2012 г. колоректальный рак является третьим (после бронхолегочного рака и рака простаты) наиболее распространенным видом рака у мужчин (10,0% от общего числа) и вторым (после рака молочных желез) у женщин (9,2 % от общего числа) по всему миру [1].
В Российской Федерации за последние годы отмечался рост заболеваемости колоректальным раком. За период 2006-2016гг. показатель первичной заболеваемости раком ободочной кишки увеличился на 29,6%, с 21,2 до 27,4 случая
в расчете на 100 тыс. населения, раком прямой кишки – на 20,5%, с 16,6 до 20,0 случая в расчете на 100 тыс. населения, соответственно. Более выраженный среднегодовой прирост отмечался при раке ободочной кишки, чем при раке прямой кишки: 2,5 против 1,9 случая в расчете на 100 тыс. населения [2].
Показатели заболеваемости колоректальным раком в Республике Башкортостан были ниже, чем в Российской Федерации. Так же как и в Российской Федерации, в Республике Башкортостан за период 2006- 2016гг. отмечался рост первичной
заболеваемости раком ободочной кишки на 20,6% (с 16,5 до 19,9 случая в расчете на 100 тыс. населения), прямой кишки на 18,0% (с 16,1 до 19,0 случая в расчете на 100 тыс. населения), соответственно. Среднегодовой прирост более выраженным оказался при раке ободочной кишки: 2,3 против 1,7случая в расчете на 100 тыс. населения [3,6]. Вероятность заболевания колоректальным раком увеличивается после 40 лет и резко возрастает после 50 лет. Причем 90% случаев
колоректального рака встречается у людей от 50 лет и старше. Рак прямой кишки в основном выявляется в возрасте 65 лет [8,7]. Интересно отметить, что заболеваемость улиц от 60 до 79 лет в 50 раз выше относительно лиц моложе 40 лет. Тем
не менее, имеются сведения, что частота встречаемости у молодых увеличивается [5,9].
Исследования по изучению возрастных особенностей заболеваемости колоректальным раком в Республике Башкортостан до настоящего времени не проводились.

Цель исследования. Изучение возрастных особенностей распространенности колоректального рака в Республики Башкортостан для разработки мероприятий по профилактике онкопатологии этой локализации.

Материал и методы. В работе использованы формы Федерального статистического наблюдения № 7 «Сведения о заболеваемости злокачественными новообразованиями» в Республике Башкортостан за 2008-2016гг. Рассчитаны показатели заболеваемости раком ободочной и прямой кишки на 100 тыс. населения в зависимости от возраста и пола.

Статистическая обработка материалов проведена с использованием программ Statistica10,0. Оценка достоверности различий проводилась с помощью критерия Стьюдента, Z-критерия, критерия χ2. Средние показатели представлены в виде M±m. Пороговый уровень статистической значимости считался при р<0,05.

Результаты и обсуждение. В структуре злокачественных новообразований населения Республики Башкортостан колоректальный рак составил 12,3% (без меланомы). За период наблюдения наименьший удельный вес больных раком ободочной кишки был в возрастной группе 20-24 года – 1,3% в 2008г. и 0,2% в 2016г. В динамике за девятилетний период в Республике Башкортостан доля больных с впервые выявленным раком ободочной кишки среди мужчин моложе 50 лет увеличилась
с 7,8% до 8,3%, среди женщин с 8,3% до 9,1%, при этом республиканский показатель выше, чем в Российской Федерации. Так, в 2016г. в Российской Федерации среди мужчин с онкопатологией ободочной кишки доля лица моложе 50 лет составила 6,6%, среди женщин – 5,4%. Доля мужчин и женщин моложе 50 лет с впервые выявленным раком прямой кишки так же увеличилась соответственно с 6,4% до 6,9% и с 8,2% до 9,4%, соответственно Показатель в Российской Федерации ниже, чем в Республике Башкортостан и составил в 2016г. среди мужчин 6,6%, среди женщин 7,5%. В динамике изменилась возрастная группа, в которой определялась наибольшая доля больных колоректальным раком. В 2008г. наибольшая доля больных с впервые выявленным раком ободочной кишки, как среди мужчин, так и среди женщин наблюдалась в возрастной группе 70-79 лет (37,2% и 39,4%), а в 2016г. – в возрастной группе 60-69 лет (34,2% и 30,0%), соответственно.
В Российской Федерации в 2016г. наибольшая доля больных, как и в республике, наблюдалась в возрастной группе 60-69 лет, но показатель среди мужчин оказался выше, чем в Республике Башкортостан (36,5% против 34,2%). Аналогичные изменения наблюдались среди больных раком прямой кишки. В 2008 г. наибольшая доля их была в возрастной группе 70-79 лет, среди мужчин она составила 37,1%, среди женщин – 37,2%, в 2016г. в возрастной группе 60-69 лет соответственно среди мужчин 33,9%, среди женщин 30,7%. В Российской Федерации в 2016г. наибольшая доля больных отмечалась в возрастной группе 60-69 лет и была выше, чем в республике (среди мужчин 38,7%, среди женщин 32,2%).
В ходе исследования были изучены возрастные особенности заболеваемости колоректальным раком по интенсивному показателю.

Было установлено, что наименьший уровень заболеваемости раком ободочной и прямой кишки наблюдался в возрастной группе до 30 лет. Так, среднегодовой показатель заболеваемости раком ободочной кишки за девятилетний период составил 0,2±0,03 случая в расчете на 100 тыс. человек, раком прямой кишки – 0,3±0,03. Наибольший среднегодовой показатель заболеваемости колоректальным раком отмечался у лиц возрастной группы 70 лет и старше: раком ободочной кишки 84,2±3,2 случая в расчете на 100 тыс. человек, раком прямой кишки 75,9±2,7случая в расчете на 100 тыс. человек (табл. 1).
При изучении гендерно-возрастных особенностей заболеваемости колоректальным раком было установлено, что среднегодовой показатель заболеваемости раком ободочной кишки оказался выше среди мужчин, чем среди женщин в возрастных группах 50-59 лет (24,4±1,1 и 23,3±0,9 случая в расчете на 100 тыс. человек), 60-69 лет (75,8±4,3 и 52,1±3,1 случая в расчете на 100 тыс. человек; р<0,001), а в возрасте 70 лет и старше этот показатель был выше почти в 2,0 раза (132,3 и 68,9 в случая расчете на 100 тыс. человек; р<0,001). Среднегодовой показатель заболеваемости раком прямой кишки во всех возрастных группах отмечался выше среди мужчин, причем различия увеличивались с возрастом. Так, среднегодовой показатель соотношения мужчин и женщин в возрасте до 30 лет составил 1,3:1, в возрастной группе 70 и старше – 2,4:1.
В динамике за девятилетний период выявлен рост первичной заболеваемости раком ободочной кишки в возрасте моложе 50 лет, причем более выраженным он оказался среди мужчин – на 84,0%(с 2,5 до 4,6 случая в расчете на 100 тыс.
человек), чем среди женщин – на 50,0% (с 3,0 до 4,5случая в расчете на 100 тыс. человек). Динамика заболеваемости раком прямой кишки в этой возрастной группе характеризовалась значительным ростом среди женщин – на 68,0% (с 2,5 до
4,2 случая в расчете на 100 тыс. человек), чем среди мужчин – на 54,2% (с 2,4 до 3,7 случая в расчете на 100 тыс. человек).
Хотелось бы отметить, что в возрастной группе 70 лет и старше произошло некоторое снижение заболеваемости раком ободочной кишки среди мужчин на 5,3% (с 153,4 до 145,3 случая в расчете на 100 тыс. человек), среди женщин на
4,4% (с 76,9 до 73,5 случая в расчете на 100 тыс. человек). Снижение заболеваемости раком прямой кишки среди мужчин составило 7,3% (с 155,7 до 144,3случая в расчете на 100 тыс. человек), среди женщин – 8,5% (с 63,2 до 57,8 случая в расчете на 100 тыс. человек) (табл. 2).


В ходе исследование выявлено снижение среднего возраста впервые выявленных заболеваний колоректальным раком, что совпадает с данными литературы [4]. Так, за 2008-2016гг. средний возраст мужчин с впервые выявленным раком ободочной кишки снизился на 1,6 года, с 66,5±0,1 года до 64,9±0,1 года (р<0,05), женщин – на 1,5 года, с 66,6±0,2 года до 65,1±0,1 года (р<0,05).

Средний возраст больных с впервые выявленным раком прямой кишки так же в динамике снизился, среди мужчин на 1,6 года, с 66,9±0,2 года до 65,3±0,1 года (р<0,05), среди женщин напротив незначительно увеличился (на 0,2 года) с 66,9±0,1 года до 67,1±0,2 года (р>0,05) (табл. 3).

За период наблюдения средний возраст пациентов с впервые выявленными заболеваниями рака ободочной и прямой кишки у мужчин оказался ниже, чем у женщин. Так, среди мужчин больных раком ободочной кишки среднегодовой показатель составил 65,4±0,2 года, среди женщин –65,9±0,2года (р>0,05), среди больных раком прямой кишки, соответственно 66,2±0,1 года и 67,0±0,1 года (р<0,05). Средний возраст пациентов с впервые установленным колоректальным раком был изучен в зависимости от места проживания. Среднегодовой показатель больных раком ободочной и прямой кишки, проживающих в городскойместности, составил 66,1±0,3 года и 66,0±0,3 года, что несколько выше, чем в сельской местности – 64,9±0,3 года и 65,9±0,4 года.
Прослеживая за девятилетний период динамику среднего возраста больных раком ободочной кишки, установлено снижение показателя на 1 год среди сельского населения (с 65,4±0,5 года до 64,4±0,4 года; р>0,05) и увеличение на 0,7 года среди городского населения (с 65,8±0,6 года до 66,5±0,6 года; р>0,05). Среди больных раком прямой кишки, проживающих в городской местности, отмечалось снижение среднего возраста на 1,8 года (с 66,9±0,6 года до 65,1±0,5 года; р<0,05), в сельской местности – на 2,9 года (с 67,4±0,6 до 64,5±0,6; р<0,05). Среди больных раком ободочной кишки выявленных в I и II стадиях средний возраст составил 64,4±0,6 года, а у больных с запущенной стадией рака (IVстадия) средний возраст оказался выше на 2,5 года (66,9±0,5 года; р<0,05). У больных с I и II стадией рака прямой кишки средний возраст напротив был выше – 66,3±0,4 года, чем у больных в запущенной стадии (IIIи IV стадия) – 65,6±0,4 (р>0,05).
Выводы.
1. Наименьший уровень заболеваемости раком ободочной и прямой кишки наблюдался в возрастной группе до 30 лет, наибольший – в возрасте 70 лет и старше.
2. За 2008-2016гг. доля больных с впервые выявленным раком ободочной и прямой кишки среди населения моложе 50 лет увеличилась, также в этой возрастной группе отмечался рост первичной заболеваемости раком ободочной кишки и
прямой кишки.
3. Среднегодовой показатель заболеваемости раком ободочной кишки был выше среди мужчин, чем среди женщин в возрастных группах 50-59 лет, 60-69 лет и 70 лет и старше, раком прямой кишки – во всех возрастных группах, причем различия увеличивались с возрастом.
3. За период наблюдения отмечалось снижение среднего возраста больных с впервые выявленным раком ободочной и прямой кишки. Среди больных колоректальным раком, проживающих в городской местности, средний возраст был выше, чем в сельской местности. Средний возраст больных с впервые выявленным в запущенной стадии рака ободочной кишки выше, чем прямой кишки.
4. Результаты исследования использованы при разработке мероприятий по совершенствованию медицинской помощи больным с колоректальным раком с учетом выявленных возрастных особенностей.


Литература.
1. Денисов И.Н. Колоректальный рак. Клинические рекомендации для врачей общей практики (семейных врачей) / Денисов И.Н., Попов М.Ю., Кисличко А.Г. // Москва ‒ Киров ‒ Ростов-на-Дону. – 2014. – 54 с.
2. Каприн А.Д. Злокачественные новообразования в России в 2016 году (заболеваемость и смертность) / Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. // М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, - 2018 - 250 с.
3. Идиятуллина Э.Т. Современные аспекты эпидемиологии, диагностики и терапии колоректального рака / Идиятуллина Э.Т., Павлов В.Н. // Медицинский вестник Башкортостана. – 2017. – Т. 12, №4 (70). – С. 115 – 121.
4. Одинцова И.Н. Эпидемиология колоректального рака в Томской области / Одинцова И.Н., Черемисина О.В., Писарева Л.Ф., Спивакова И.О., Вусик М.В. // Сибирский онкологический журнал – 2017. - № 16(4). – С. 89–95.
5. Огнерубов Н.А. Колоректальный рак в Тамбовской области: некоторые аспекты эпидемиологии. / Огнерубов Н.А., Иванников А.А., Милованов В.В., Чанг В.Л. // Вестник ТГУ - 2015. Т. 20, № 6 – С.1679 – 1684.
6. Adam R. Toward optimized front – line therapeutic strategies in patients with metastatic colorectal cancer – an expert review from the international congress on anti – cancer treatment 2009 / Adam R., Haller D.G., Poston G. et.al. // Annals of Oncology. – 2010. – Vol. 21(8). - P. 1579 – 1584.
7. American Cancer Society. Global Cancer Facts & Figures 3rd Edition. – 2015. – P. 61.
8. Fazeli M.S. Rectal cancer: a review / Fazeli M.S., Keramati M.R // Med. J. Islam Repub. Iran. - 2015 (31 January). – Vol. 29. – P. 171.
9. The editional board of the cancer statistics in Japan. Cancer statistics in Japan. - 2015. – P. 129.

УДК: 618.36-007.274
Гаязов Д.Р.
ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России, г Казань, 420012 ул. Бутлерова, 49, кафедра онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии.

 

Особенности ангиографической картины аномалий прикрепления плаценты при проведении рентгенэндоваскулярной эмболизации маточных артерий

 

Резюме. Актуальность. Приращение плаценты является аномальным вариантом плацентации и связано с высокими рисками развития жизнеугрожающего кровотечения.

Ключевые слова: приращение плаценты, placenta accretta, placenta percretta, эмболизация маточных артерий, ангиография маточных артерий, артерио-венозные малформации


Контактное лицо:

Гаязов Динар Рамилевич
аспирант кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии, тел. +7-953-490-33-24,
e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Gaiazov D.R.
Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, oncology and radiology department

 

Angiographic features of the uterine artery embolization in patients with abnormal placentation

 

Abstract. Background. Placenta invasion is an abnormal variant of placentation which associated with high risks life threatening bleeding.


Key words: placental invasion, placenta accreta, placenta percreta, uterine artery embolization, uterine artery angiography, arteriovenous malformation.

 

Контактное лицо:

Гаязов Динар Рамилевич
аспирант кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии, тел. +7-953-490-33-24,
e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Введение. Первая работа, посвященная описанию серии случаев аномального прикрепления плаценты, опубликована в 1937 году Irving и Hertig, в которой патоморфологически определено понятие приращение плаценты. Классификация приращения предложенная в 1960 году используется и в настоящее время, основным фактором систематизации стала глубина инвазии ворсин хориона. Выделяют: placenta accreta - плотное прикрепление плаценты с недифференциируемой границей между ворсинами хориона и децидуальной оболочкой; placenta increta- инвазия ворсин хориона в миометрий; placenta percreta- прорастание ворсин хориона вплоть до серозной оболочки и в соседние органы [1].
Основной причиной и механизмом патологического процесса (прорастания ворсин) является дефект эндометрия и миометрия, чаще всего рубец. При имплантации хориона в данную область происходит расплавление стенки матки и сосудов, прорастание ворсин с образованием обильно васкуляризированной зоны, напоминающую артериовенозную фистулу или мальформацию. Поэтому, при попытке отделения участка приращения происходит повреждение зоны аномальной гиперваскуляризации и развивается жизнеугрожающее кровотечении [3,4].

Основными факторами риска развития приращения хориона и плаценты являются наличие рубца на матке и предлежание плаценты, более того, сама по себе операция кесарева сечения (КС) повышает риск развития предлежания. S.L. Clark и соавторы вывели, что при совместном наличии рубца и предлежания риск приращения составляет 24%, при 3 и более рубцов достигает 67% [5]. M. Mehasseb и J. Kanje (2006) определили прямую зависимость роста частоты предлежания
плаценты от количества кесаревых сечений: 1 КС- 0,65%; 2 КС- 1,5%, 3КС- 2,2%, 4КС- 10% [9].
Частота встречаемости данных нозологий составляет 1,5-2% для эктопической беременности (шеечная, рубцовая, трубная) и 0,3-0,8% для состояний связанных с аномальной плацентацией (placenta accreta, percreta, increta) [8].
Одним из самых грозных осложнений вышеуказанных патологий остается массивное кровотечение, приводящее к таким состояниям как ДВС-синдром, респираторный дисстресс синдром, синдром Шехана и гиповолемический шок. Снизить вероятность развития этих осложнений и вывести пациентку из жизнеугрожающих состояний, десятки лет назад представлялось возможным, только прибегнув к гистерэктомии. Высокая частота негативных последствий после радикальных операций и невозможность сохранения репродуктивной функции, а также развитие современных лечебно-диагностических технологий, привели к разработкам новых органосохраняющих и малоинвазивных методов лечения. Ультразвуковое исследование (УЗИ) в диагностике приращения на сегодняшний день имеет наибольшую диагностическую ценность и доступность. Впервые эхографическая картина приращения описана в 1982 году Tabsh et al. были разработаны и внедрены основные критерии приращения: отсутствие гипоэхогенной границы между плацентой и миометрием, истончение миометрия в зоне плацентарной площадки, обнаружение сосудистых лакун с турбулентным током крови при допплерометрии. С развитием ультразвуковой диагностики и появлением вагинальных датчиков стала возможна и ранняя диагностика развивающейся беременности в области рубца после кесарева сечения, что сподвигло к разработкам малоинвазивных и органосохраняющих методов лечения [3].

Одним из наиболее эффективных методов лечения является эмболизация маточных артерий (ЭМА), которая получает все более широкое распространение при лечении эктопической беременности и аномальной плацентации, в качестве этапа
операции КС, позволяющей снизить кровопотерю и сохранить фертильность пациентки. Кроме того, проводимая ангиография позволяет оценить объем патологической неоваскуляризации, выявить основные афференты и оценить коллатеральный кровоток, что безусловно, дает возможность выбора дальнейшей, наиболее эффективной тактики. Анализ данных проведенных исследований показали значительную эффективность ЭМА, как для профилактики, так и для остановки интраоперационного кровотечения, так как происходит окклюзия именно дистального русла эмболами, и имеется возможность доэмболизации [1]. По данным исследователей использование ЭМА в акушерской практике для снижения кровопотерь, имеет успешный результат от 83% до 100% случаев. Эффективность ЭМА доказана и при лечении АВМ матки врожденных и вторичных. Возможно предположить, что именно поэтому достигается удовлетворительный эффект, так как при полном приращении визуализируются как микро, так и макрофистулезные АВМ [2]. Процент неудач у пациентов с приращением варьируется от 15% до 25%, что указывает на наличие аномального и вариантного кровотока при данной патологии [6]. За последнее время опубликовано немало трудов, показавших эффективность лечения персистирующих, оставшихся долек плаценты, с сохраненным кровотоком, при помощи терапии метотрексатом, ЭМА, динамического наблюдения, благодаря чему достигается сохранение фертильности [7].

Цель исследования. Определение рентгеноангиографических критериев патологической васкуляризации при различных формах аномального прикрепления плаценты.
Материал и методы. С 2010 по 2017 г. обследованы и пролечены 49 пациентов с диагнозом предлежание плаценты на сроке от 32 до 37 недель, диагноз верифицирован по данным УЗИ. Средний возраст обследуемых составил 30,8 лет. В анамнезе у 46 (93,88%) беременность повторная, 3 (6,12%) беременны впервые. 48 (97,96%) пациенток беременны одним плодом и у одной (2,04%) наблюдалась двойня. У 45 (97,83%) из всех повторнобеременных родоразрешение предыдущей
беременности проведено путем КС и у 20 (44,44%) КС проведено дважды. У всех исследуемых по данным УЗИ, проведенного на аппарате IU- 22 фирмы «Филипс», обнаружено полное предлежание плаценты и у 45 (91,84%) из них визуализированы эхографические признаки приращения плаценты, которым на основании данных анамнеза и эхографической картины выставлен диагноз «высокий риск приращения плаценты». Всем беременным, кроме общеклинического обследования и УЗИ, проведена ангиография ветвей внутренней подвздошных артерий и селективная ангиография маточных артерий с последующей эмболизацией, питающих матку, сосудов при помощи микроэмболов поливинилалкоголя (ПВА). Рентгенэндоваскулярные вмешательства проведены на аппаратах PHILIPS (Франция) TOSHIBAINFINIX (Япония).

Всем беременным проведены оперативные роды в условиях рентгеноангиографической операционной по следующей схеме. 1 этап: билатеральная пункция и катетеризация общих бедренных артерий, суперселективная катетеризация маточных артерий. 2 этап: интраоперационное УЗИ для определения верхнего края плаценты и линии иссечения стенки матки. 3 этап: КС выше верхнего края плаценты и извлечение плода. 4 этап: ангиография внутренних подвздошных артерий с целью
определения коллатералей, селективная ангиография маточных артерий. 5 этап: эмболизация маточных артерий и сосудов, участвующих в коллатеральном кровотоке. 6 этап: попытка отделения и извлечения плаценты, с последующей доэмболизацией при необходимости.

Результаты. По результатам извлечения плаценты пациентки распределились на 3 группы. 1-я - (28 пациентов-57,14%) у которых плацента полностью удалена, матка сократилась, кровотечения нет. 2-я - (6 пациентов- 12,24%) у которых
плацента извлечена не полностью за счёт частичного ее приращения, оставшиеся фрагменты плаценты дополнительно эмболизированы, оставлены в матке, матка сократилась, кровотечения нет. 3-я - (15 пациентов- 30,61%) у которых отделение плаценты оказалось не возможным, при попытке ее отделения усилилось кровотечение, проведена дополнительная эмболизация коллатерального кровотока с последующей экстирпацией матки. Во всех группа осуществлена
оценка рентгеноангиографической картины васкуляризации плаценты, маточных сосудов и коллатерального кровотока до эмболизации маточных артерий и до момента попытки удаления плаценты.
Во всех группах отмечались следующие критерии ремоделирования маточных артерий, характерные для беременности III триместра: 1).Расширение афферентных артерий 2-3 порядка. Рисунок 1-Б. 2).Гиперваскуляризация и артерилизация мягких тканей в зоне прикрепления плаценты. Рисунок 1-А.


В первой группе определялось незначительное расширение артерий, в нижней половине матки, с физиологичным контрастированием (5-6 секунда) венозного сброса, ламинарное течение контрастного вещества в артериях 2-3 порядка.
Во второй - критерии аномального ремоделирования маточного кровотока, а именно: 1. Гиперваскуляризация и артериализация мягких тканей на небольших изолированных участках, до 10% от общей поверхности контрастированной плаценты. Рисунок 2- Б.

2. Интенсивное скопление контрастного вещества в зоне приращения с образованием лакун, с физиологичным контрастированием (5-6 секунда) венозного сброса.
3. Расширение, приносящих кровь к участкам накопления, артерий 2-3 порядка по типу аневризм. Рисунок 2-А.
В третьей группе определялись критерии аномального ремоделирования маточных артерий с развитием гигантских сосудистых анастомозов (артериальных и артериовенозных) в проекции контрастирования плаценты, выраженное переполнение вен малого таза:
Контрастирование нескольких сосудистых лакун либо одной гигантской общей площадью более 20% от всей поверхности плаценты. Рисунок 3- А, В.


Раннее контрастирование вен, дренирующих образование (на 2-3 секунде). Рисунок 3- В, Г. Резкое снижение интенсивности контрастирования артерий и ткани дистальнее зоны накопления, ввиду артериовенозного сброса. Патологический сброс контрастного вещества из артериального русла по типу макрофистулезной артериовенозной мальформации. Рисунок 3. Нами были изучены особенности рентгенангиографической картины маточного кровотока при предлежании, частичном и полном приращении плаценты. В случаях предлежания плаценты кровоток в артериях маточного бассейна ламинарный. Наблюдается незначительное расширение сосудистой сети в области нижнего полюса матки, венозный сброс происходит на 5-6 секунде, ангиографическая картина сосудистого русла схожа с картиной матки вне беременности, за исключением калибра маточных артерий и превалирующего контрастирования плаценты в сравнении с миометрием.

Рисунок 1-А, Б. При частичном приращении визуализированы небольшие участки накопления контрастного вещества, афференты лакун расширены по типу аневризм, течение контраста неоднородное, основной поток направлен к лакунам, венозный сброс не изменен. Рисунок 2- А, Б. Картина полного приращения плаценты - визуализируются один и более участков интенсивного контрастирования с крайне неоднородным течением контраста по приносящим артериям, афференты резко расширены, отсутствие контрастирования мягких тканей дистальнее зоны накопления, наличие коллатерального кровотока из системы ВПА и выраженное контрастирование ипсилатеральной маточной артерии через развитую сеть анастомозов. Венозный сброс из зоны интенсивного контрастирования массивный, ранний на 2-3 секунде по типу микро и макрофистулезных АВМ. Рисунок 3- А, Б, В, Г. В соответствии с полученными данными выделены основные
рентгенангиографические критерии приращения плаценты:
Один (большого размера) или несколько участков интенсивного накопления контрастного вещества- сосудистые лакуны. Раннее контрастирование вен (2-3 секунда), дренирующих образование. Патологический венозный сброс по типу микро и макрофистулезных АВМ. Резкое снижение контрастирования мягких тканей, окружающих лакуны.
Обсуждение. В последние десятилетия во всем мире увеличилось количество КС. В России это число достигает в среднем 18%, в некоторых клиниках 30%. В связи с этим резко возросло количество аномального прикрепления плаценты и хориона в области послеоперационного рубца до 67%. Что породило необходимость разработки точных методик диагностики и эффективного органосохраняющего лечения. Данные сравнительного анализа J. Shih и соавторов (2009 г) выявили, что высокую чувствительность и специфичность в диагностике приращения имеет УЗИ с трехмерной допплерографией, 97% и 92%, соответственно. Благодаря чему, метод определен как «золотой стандарт» в диагностике аномальной плацентации. Общепризнанными достоверными критериями являются: отсутствие гипоэхогенной границы между плацентой и миометрием; истонченный (меньше 1 мм) миометрий в зоне плацентарной площадки; обнаружение сосудистых лакун в области плацентарной площадки с усиленным турбулентным кровотоком [10]. Основным недостатком метода является то, что по УЗИ картине не всегда удается определить тактику лечения ввиду невозможности оценки коллатерального кровотока и масштабов, характера сосудистых аномалий.

Разработанные нами рентгеноангиографические критерии аномалий прикрепления плаценты позволяют дополнить информацию о состоянии сосудистого русла при этих состояниях, и дают возможность более уверенно проводить органосохраняющие операции при подозрении на приращение плаценты при полном предлежании плаценты с рубцом на матке после кесарева сечения.

Выводы:
Проведенный анализ рентгенангиографических критериев приращения и ремоделирования кровотока позволяет оценить не только величину приращения и характер кровотока, но и наличие коллатералей, архитектонику места приращения, которые являются важными признаками диагностики для выбора дальнейшей тактики лечения. При выявлении основных ангиографических критериев полного приращения, возможность проведения органосохраняющей операции крайне низка, поэтому следует с большей осторожностью подходить к моменту выделения плаценты и зачастую прибегнуть к гистерэктомии, не отделяя плаценту. При обнаружении критериев частичного приращения, следует проводить отделение плаценты под контролем гемостаза, при необходимости провести повторную эмболизацию. В случаях невозможности отделения приращенной дольки при выделении основной массы плаценты, имеет смысл прибегнуть к консервативной тактике лечения
с применением малоинвазивных вмешательств в последующем, при наличии кровотока в ней.

 

Литература.
1. Гаязов Д.Р. Лучевая диагностика и органосохраняющие операции при приращении плаценты / Гаязов Д.Р., Терегулова Л.Е., Терегулов А.Ю., Юсупова А.Ф. // Практическая медицина. – 2017. -№108(7). – С. 22-25.
2. Леваков С.А Опыт эмболизации маточных артерий при артериовенозной мальформации матки / Леваков С.А, Кедрова А.Г, Нечаева О.Е и др. // Клиническая практика. – 2010. - №3. – С. 103-111.
3. Терегулова Л.Е. Случай диагностики и лечения беременности в рубце на матке после кесарева сечения с одновременным развитием нормального плода в полости матки на сроке 17 недель / Терегулова Л.Е., Терегулов А.Ю., Галимова И.Р. и др. // Практическая медицина. – 2017. - №108(7). – С. 173-176.
4. Терегулова Л.Е. Ультразвуковая диагностика рубцовой беременности как основа дифференцированного подхода к органосохраняющему лечению / Терегулова Л.Е., Терегулов А.Ю., Хайрутдинова М.Р. и др. // Практическая медицина. - 2017. -№103(2). – С. 113-118.
5. Clark S.L. Placenta previa/accreta and prior cesarean section / Clark S.L., Koonings P.P., Phelan J.P. // Obstet. Gynecol. – 1985. – Vol. 66(1). - P.:89-92.
6. Giurazza F. Predelivery uterine arteries embolization in patients affected by placental implant anomalies / Giurazza F., Albano G., Valentino L. et al. // La RadiologiaMedica. – 2017. – Vol. 123(1). - P 71–78.
7. Hooker A.B. Long-term complications and reproductive outcome after the management of retained products of conception: a systematic review / Hooker A.B., Aydin H., Brolmann H., Huirne J.A. //FertilSteril. – 2016. - Vol. 105 (1). – P.156–164.
8. Konijeti R. Placenta Percreta and the Urologist / Konijeti R., Rajfer J., Askari A. // Rev. Urol. – 2009. – Vol. 11(3). – P. 173–176.
9. Makhseed M. Retrospective analysis of pathological placental implantation site and penetration / Makhseed M., Tom N., Moussa M. // International Journal of Gynecology & Obstetrics. – 1994. - Vol. 47. – P.127-134.
10. Shih J. C. Role of threedimensional power Doppler in the antenatal diagnosis of placenta accreta: comparison with gray-scale and color Doppler techniques / Shih J. C., Palacios Jaraquemada J. M., Su Y. N. et al. // Ultrasound in obstetrics and gynecology. – 2009. Vol. 2. – P.193-203.


УДК: 616-009.862/547.978.4/615
1Воронков А.В., 1Геращенко А.Д., 2Воронкова М.П.
1Пятигорский медико-фармацевтический институт-филиал ФГБОУ ВО Волгоградский государственный медицинский университет, Пятигорск, Россия (357532, Пятигорск, пр. Калинина 11)
2Федеральное государственное образовательное учреждение высшего образования «Волгоградский государственный медицинский университет» (400131 г. Волгоград, пл. Павших Борцов, д. 1)

 

Изучение вазодилатирующей и антитромботической функции комбинации соединений (atacl+катехин гидрат) на фоне истощающих физических нагрузок крыс

 

Резюме. Введение. Чрезмерные физические нагрузки приводят к снижению компенсаторно-приспособительных реакций, срыву адаптационных возможностей организма, что в конечном итоге опосредует развитие эндотелиальной дисфункции. В связи с этим, перспективным является поиск веществ, оказывающих положительное влияние на вазодилатирующий и антитромбогенный потенциал сосудов.

Ключевые слова: физическая нагрузка, энтоделиопротектор, Сулодексид, вазодилатирующая и антитромботическая активность, ATACL+ катехин гидрат

 

Контактное лицо:

Геращенко Анастасия Дмитриевна
аспирант кафедры фармакологии с курсом клинической фармакологии Пятигорского медикофармацевтического института, (357532, Пятигорск, пр. Калинина 11), тел: +7-928-820-89-54
e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1Voronkov A.V., 1Gerashchenko A.D., 2Voronkova M.P
1Pyatigorsk Medical and Pharmaceutical Institute-Branch of Volgograd State Medical University, Pyatigorsk, Russia (357532, Pyatigorsk, Kalinin Ave. 11)
2Federal State Educational Institution of Higher Education "Volgograd State Medical University" (400131 Volgograd, Pavshih Bortsov Square, 1)

 

The study of vasodilating and anti-thrombotic functions of combination of compounds (atacl + catechin hydrate) on the background of depleting rat physical loads

 

Abstract. Introduction. Excessive physical activity leads to a decrease in compensatory-adaptive reactions, disruption of the adaptive capacity of the organism, which ultimately mediates the development of endothelial dysfunction. In this regard, the search for substances that have a positive effect on the vasodilating and antithrombogenic potential of blood vessels is promising.

Key words: physical activity, endodelioprotector, Sulodexide, vasodilating and antithrombotic activity, ATACL + catechin hydrate.


Contact person:

Gerashchenko Anastasia Dmitrievna
graduate student of the Department of Pharmacology with a course of clinical pharmacology of the Pyatigorsk
Medical and Pharmaceutical Institute, (357532, Pyatigorsk, Kalinin Ave. 11), tel: + 7-928-820-89-54
e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Введение. Эндотелий представляет собой монослой клеток, покрывающих внутреннюю поверхность кровеносных сосудов. Это динамический орган, который служит функциональным и структурным барьером между кровью и
стенкой сосуда и выполняет широкий спектр функций [7]. Эндотелиальные клетки являются основным регулятором сосудистого гомеостаза благодаря их взаимодействию как с циркулирующими клетками, так и с клеточными стенками сосудов, в основном с гладкомышечными клетками. Они модулируют кровоток, контролируют проницаемость для компонентов плазмы и влияют на адгезию и агрегацию тромбоцитов и лейкоцитов[8]. В связи с этим, целостность эндотелия является основополагающим элементом здоровья сосудов. На сегодня известно множество факторов риска такие, как: курение, гипертония, воспаление, старение, гипергликемия, приводящие к развитию эндотелиальной дисфункции (ЭД) [11]. Механизмы ее формирования многочисленны: избыточная продукцию активных форм кислорода и активных форм азота (оксид азота, пероксинитрит, диоксид азота), активация воспалительных и иммунных реакций, а также дисбаланс коагуляции и фибринолиза.
Необходимо отметить, что в работах некоторых авторов доказано, что чрезмерные физические нагрузки приводят к снижению компенсаторно-приспособительных реакций, срыву адаптационных возможностей организма, что в конечном итоге приводит к развитию ЭД [1]. В связи с этим, перспективным является поиск веществ, оказывающих положительное влияние на вазодилатирующий и антитромбогенный потенциал сосудов. При этом предпочтение отводится природным соединениям, которые при сопоставимой с синтетическими веществами активности, обладают менее выраженными побочными действиями.

Цель исследования. Изучение вазодилатирующей и антитромботической функции комбинации соединений (ATACL+катехин гидрат) на фоне истощающих физических нагрузок крыс.
Материалы и методы исследования. Эксперимент проводился на половозрелых крысах-самцах линии Вистар, массой 220-230 гр. Предварительно крысы были рандомизированы по времени плавания в тесте «Принудительное плавание с нагрузкой [10]. В дальнейшем животные были разделены на четыре равные экспериментальные группы (n=10). Первая - интактные крысы (ИК), которые подвергались физическим нагрузкам группами n=3, n=3 и n=4 животных ежедневно. Вторая
- негативный контроль (НК), лишенная фармакологической поддержки, получавшая хлорид натрия в эквимолярном объеме; Третья - получала исследуемую комбинацию веществ (ATACL+катехин гидрат) в дозировке 50 мг/кг+100мг/кг [1].
Четвертая - получала истинный эндотелиопротектор препарат Сулодексид в дозе 30 единиц высвобождения липопротеинлипазы (ЕВЛ) [2,3]. Исследуемую комбинацию и препарат сравнения животные получали на протяжении 10 дней, интрагастрально, за час до воспроизводимой нагрузки. По завершении теста «Принудительного плавания» [10] оценивали вазодилатирующую и антитромботическую активность эндотелия сосудов головного мозга крыс [4].

Результаты обрабатывали методом вариационной статистики. Межгрупповые различия анализировались параметрическими или непараметрическими методами, в зависимости от типа распределения. В качестве параметрического критерия использован критерий Стьюдента, непараметрического - U-критерий Манна-Уитни. Различия считались достоверными при p<0,05. Данные выражали в виде M ± m. Для статистической обработки результатов использовали пакет программ «StatPlus 2009».

Результаты и обсуждения. У крыс интактной группы наблюдалось увеличение скорости мозгового кровотока (Ск) относительно исходного уровня на 39% (p<0,05) (исходная скорость составляла 4,125±0,241см/сек) в ответ на введение ацетилхолина. На фоне введения L-NAME наблюдалось снижение Ск мозгового кровотока, что было ниже на 32,3% (p<0,05) относительно исходной скорости кровотока. При этом, введение крысам L-аргинина не привело к статистически значимым изменениям скорости кровотока относительно исходной, а при введении нитроглицерина скорость была выше 41,8% (p<0,05).

У группы, подверженной физическим нагрузкам и лишенной фармакологической коррекции, наблюдалось падением скорости кровотока, что было ниже, относительно исходного уровня кровотока группы интактных животных на 21,1% (p<0,05)
(исходная скорость кровотока крыс НК составляет 3,255±0,137см/сек). Внутривенное введение анализаторов АЦХ и L-NAME данной группе крыс не оказывало влияния на скорость кровотока по отношению к исходной Ск данной группы животных,
при этом стоит отметить, что введение L-аргинина способствовало повышению Ск на 30,4% (p<0,05), что, по всей видимости, свидетельствует о развитии в данной группе феномена «L-аргининового парадокса». Необходимо отметить, что во всех
группах животных, подверженных истощающим физическим нагрузкам, Ск при введении нитроглицерина (НТГ) была сопоставима, и не имела статистически значимых отличий от аналогичного показателя интактной группы животных (рис.1).


Исходная скорость кровотока у группы крыс, получавших исследуемую комбинацию соединений, составляла 4,124±0,214 см/сек. Применение изучаемой комбинации способствовало восстановлению эндотелий-зависимой вазодилатации у животных, подвергшихся истощающим нагрузкам, что нашло отражение в повышении реакции сосудов в ответ на введение АЦХ данной группе крыс на 30,7% (p<0,05) по отношению к исходной СК животных, получавших изучаемую комбинацию, что было выше на 216,2% (p<0,05) относительно Ск группы НК в ответ на введение данного анализатора. При введении L-NAME данной группе крыс скорость кровотока уменьшилась на 32,3% (p<0,05), а в ответ на введение L-аргинина увеличилась на 19,3% относительно исходной СК животных, которые получали изучаемую комбинацию. У крыс, получавших истинный эндотелиопротектор Сулодексид, изменения Ск в ответ на введение АЦХ (вазодилатация) и L-NAME (вазоконстрикция) составили +25,3% (p<0,05) и -29,6% (p<0,05) соответственно, относительно исходной скорости кровотока данной группы. Введение L-аргинина привело к повышению скорости кровотока всего лишь на 10%,относительно исходной скорости кровотока.

Анализ антитромботической активности эндотелия показал, что ежедневные истощающие физические нагрузки приводят к повышению как степени, так и скорости агрегации тромбоцитов, относительно интактных животных (показатели интактных животных 10,6±1,212 усл. ед и 19,2±1,452 усл. ед, соответственно). После физических нагрузок данные показатели были выше в группе НК, в сравнении с интактными животными в 4,3 раза (p<0,05) и 3 раза (p<0,05), соответственно (рис.2).


Применение исследуемой комбинации способствовало снижению скорости агрегации в 2,2 раза (p<0,05) и степени в 1,9 раз (p<0,05) относительно аналогичных показателей группы негативного контроля. Препарат Сулодексид, аналогично исследуемой комбинации, снижал скорость и степень агрегации в 3 (p<0,05) и 2,2 раза (p<0,05) соответственно, относительно группы крыс НК. Статистически значимых отличий по показателю «степень агрегации» в группе, получавшей Сулодексид, и в группе, получавшей исследуемую комбинацию, установлено не было. Полученные экспериментальные данные позволяют предположить, что наблюдаемая положительная динамика в сосудистом эндотелии, вероятно, связана с установленными антиоксидантными свойствами веществ, входящих в исследуемую комбинацию [5,6,9].

Выводы.
1. Истощающие физические нагрузки приводят к нарушению не только вазодилатирующего, но и антитромботического потенциала сосудистого русла.
2. Применение исследуемой комбинации и препарата сравнения Сулодексид оказало позитивное влияние на сосудистый эндотелий, степень и скорость агрегации.
3. Изучаемая комбинация проявляет эндотелиопротекторные свойства, и эффект от применения сопоставим с истинным эндотелиопротектором Сулодексидом.

Конфликт интересов / Conflict of interests Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflict of interests.


Литература
1. Воронков А.В. Изучение влияния субстанции ATACL на физическое и психическое состояние животных в условиях длительных истощающих нагрузок / Воронков А.В., Абаев В.Т., Оганесян Э.Т., Поздняков Д.И. // Современные проблемы науки и образования.-2015.-№ 3.-С. 628.
2. Воронков А.В. Развитие эндотелиальной дисфункции, возникающей при физическом и психоэмоциональном перенапряжении / Воронков А.В., Муравьева Н.А. // Лечебная физкультура и спортивная медицина.-2013.-№ 10.-С.32-39.
3. Bоронков А.В. Нарингин и апигенин улучшают вазодилатирующую функцию эндотелия сосудов головного мозга экспериментальных животных на фоне его фокальной ишемии/ Bоронков А.В., Поздняков Д.И., Мамлеев А.В. // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета.-2016.-№. 2 (58). -С.111-114.
4. Габбасов, З.А. Новый высокочувствительный метод анализа агрегации тромбоцитов /. Габбасов З.А., Попов Е. Г., Гаврилов И. Ю., Позин Е. Я., Маркосян Р. А. // Лабораторное дело.-1989.-№ 10.-С. 15-18.
5. Машенцева А.А. Экспериментальное и теоретическое исследование взаимосвязи «структура-активность» производных коричной кислоты // Journal of Siberian Federal University. Chemistry.-2010.-№3.-С. 183-192.
6. Тараховский Ю.С. Флавоноиды: биохимия, биофизика, медицина / Тараховский Ю.С., Ким Ю.А., Абдраимов Б.С., Музафаров Е.Н. // Synchrobook.-2013.-310 с.
7. Bermejo-Martin J. Shared Features of Endothelial Dysfunction between Sepsis and Its Preceding Risk Factors (Aging and Chronic Disease)/ BermejoMartin J., Jesús F., Martín-Fernandez M., López-Mestanza C., Duque P., Almansa R. // Journal of clinical medicine.-2018.-v. 7(11).-Р.400.
8. Daiber A. Targeting vascular (endothelial) dysfunction / Daiber A., Steven S., Weber A., Shuvaev V., Muzykantov V., Laher I., Li H., Lamas S., Münzel T.// Br J Pharmacol.-2016.-v.174(12).-Р.1591-1619.
9. Galati G. Prooxidant activity and cellular effects of the phenoxyl radicals of dietary flavonoids and other polyphenolics / Galati G., Sabzevari O., Wilson J.X., O'Brien P.J. // Toxicology.-2002.-v.177.-Р.91-104.
10. Porsolt R.D. Behavioral despairin rats: a new model sensitive to antidepressant treatment / Porsolt R.D., Anton G., Blavet N., Deniel M, Jalfre M. // Europ.J. Pharmacol.-1978.-v. 47.-Р.379-391.
11. Su J.B. Vascular endothelial dysfunction and pharmacological treatment // World J Cardiol.-2015.-v.7(11).-Р.719-741.

Asthma Is Associated With Subsequent Development of Inflammatory Bowel Disease: A Populationbased. Case–Control Study

BACKGROUND & AIMS: Asthma and the inflammatory bowel diseases (IBD) each arise through complex interactions between genetic and environmental factors, and share many environmental risk factors. We examined the association between asthma and Crohn’s disease or ulcerative colitis.

METHODS: We performed a population-based case– control study using health administrative data from the province of Alberta, Canada. The odds of a diagnosis of asthma preceding the diagnosis of either Crohn’s disease (N [ 3087) or ulcerative colitis (N [ 2377) were compared with the odds of diagnosis of asthma among persons without IBD (N [ 402,800) using logistic regression. Effect measure modification by age at diagnosis of IBD (16 years or less, 17–40 years, or older than 40 years) was tested using a likelihood ratio test.

RESULTS: diagnosis of asthma was associated with increased odds of incident Crohn’s disease (adjusted odds ratio [OR], 1.45; 95% confidence interval [CI], 1.31–1.60). No effect measure modification was observed for age at diagnosis for Crohn’s disease (P [ .42). However, we observed effect measure modification by age at diagnosis for ulcerative colitis (P[.0103), with an adjusted OR of 1.49 (95% CI, 1.08–2.07) among individuals diagnosed at an age of 16 years or less (OR) and an adjusted OR of 1.57 (95% CI, 1.31–1.89) among individuals diagnosed at an age older than 40 years. However, there was no association between asthma and ulcerative colitis among individuals diagnosed between ages 17 and 40 (adjusted OR, 1.05; 95% CI, 0.86–1.26).

CONCLUSIONS: In a population-based case–control study, we associated asthma with Crohn’s disease, and with early and late-onset ulcerative colitis.

Key words: Asthma; Effect Measure Modification; Age at Diagnosis; Crohn’s Disease; Ulcerative Colitis.

M. Ellen Kuenzig, Cheryl Barnabe, Cynthia H. Seow, Bertus Eksteen, Maria E. Negron, Ali Rezaie, Remo Panaccione, Eric I. Benchimol, Mohsen Sadatsafavi, J. Antonio Aviña-Zubieta, Gilaad G. Kaplan
Clinical Gastroenterology and Hepatology. - 2017;15:1405–1412


Астма, связанная с последующим развитием воспалительного заболевания кишечника: популяционное исследование, случай-контроль


Актуальность. Цель исследования. Астма и воспалительные заболевания кишечника (IBD) возникают через сложные взаимодействия между наследственными факторами и факторами внешней среды, а также зависят от экологии. Мы исследовали связь между астмой, болезнью Крона (БК) и неспецифическим язвенным колитом (НЯК).

Методы. Было проведено популяционное исследование, случай-контроль, анализируя медицинскую документацию из провинции Альберта, Канада. Случаи астмы, предшествующие либо болезни Крона (N [3087), или неспецифическому язвенному колиту (N [2377), сравнивали со случаями астмы среди людей без IBD (N [402,800), используя метод логистического регресса. Связь возраста с диагнозом IBD (менее 16 лет, 17–40 лет, и старше 40) проверяли, используя тест отношения шансов.

Результаты. Наличие астмы было связано с болезнью Крона (отношение шансов [OR], 1.45; 95%-й доверительный интервал [CI], 1.31–1.60). При этом никакого влияния возраста наблюдалось (P [ .42). Однако мы обнаружили влияние возраста при язвенном колите (P[.0103), с отношением шансов OR of 1.49 (95% CI, 1.08–2.07) среди лиц в возрасте 16 лет и меньше (OR) и OR of 1.57 (95% CI, 1.31–1.89) среди лиц старше 40 лет. Тем не менее, не было связи между появлением астмы и НЯК у лиц в возрасте от 17 до 40 лет (OR, 1.05; 95% CI, 0.86–1.26).

Заключение. В популяционном исследовании, случайконтроль мы выявили связь между наличием астмы и болезнью Крона. При НЯК наличие астмы коррелировало с ранним и, более пожилом возрастом.
Key words: астма, возраст, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит


Перевод: зав. кафедрой госпитальной и поликлинической терапии КГМА – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, д.м.н., проф. Сайфутдинова Р.Г.

УДК 616.831-005.1-089

1СЕХВЕЙЛ САЛАХ М.М., 1ГОНЧАРОВА З.А.

1Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Ростовский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России), 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29

 

Хирургическое лечение злокачественного ишемического инсульта

 

Резюме. Актуальность проблемы. Злокачественный ишемический инсульт является самой тяжелой формой ишемического инсульта, характеризуется быстрым темпом нарастания полушарного отека головного мозга и развитием дислокационного синдрома, в частности, височно-тенториального вклинения. При отсутствии хирургического лечения до 80% пациентов умирают в течение 2-3 суток с момента развития заболевания. Единственным эффективным способом лечения злокачественного инфаркта головного мозга является декомпрессивная гемикраниэктомия. Тем не менее, летальность в послеоперационном периоде сохраняется высокой.

Ключевые слова: злокачественный ишемический инсульт, декомпрессивная гемикраниэктомия, дислокационный синдром, средняя мозговая артерия.

Контактное лицо:

Сехвейл Салах М.М.
кандидат медицинских наук, ассистент кафедры нервных болезней и нейрохирургии,
344022, г. Ростов-на-Дону, ул. Красноармейская 141/128, кв. 13. тел.
Мобильный телефон: +79094334775, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

1SEHWEIL SALAH M.M., 1GONCHAROVA Z.A.

1Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Rostov State Medical University" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (FSBEI HE RostSMU MOH Russia), 344022, Rostov-on-Don, Nachitsevanskij str., 29

 

Surgical treatment of malignant cerebral infarction

 

Summary. Malignant cerebral infarction is the most severe cerebral stroke form characterized by rapidly developing hemispheric cerebral edema and dislocation syndrome, in particular, temporal transtentorial herniation. If no surgical assistance is provided, up to 80% of patients die within 2-3 days since the onset of the condition. Decompressive hemicraniectomy is the only efficient treatment method for malignant cerebral infarction. However, postoperative mortality rate remains high.

Key words: malignant cerebral infarction, decompressive hemicraniectomy, dislocation syndrome, medial cerebral artery.

Сontact person:

Sehweil Salah M.M.
candidate of medical Sciences, assistant of the Department of nervous diseases and neurosurgery,
344022, Rostov-on-don, Krasnoarmeyskaya str.141/128, apartment 13.
Mobile phone: +79094334775, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Актуальность. Частота ишемического инсульта (ИИ) в Российской федерации остается высокой и составляет 350 случаев на 100000 населения в год [1]. Особое место занимает массивный ишемический инсульт (МИИ), встречающийся в 10% случаев ИИ [4,9]. МИИ представляет собой обширную зону ишемии головного мозга, возникающую в 50% и более территории бассейна кровоснабжения средней мозговой артерии (СМА) и являющуюся самой тяжелой формой ИИ [5,13]. Массивный ишемический
инсульт протекает в двух вариантах. Доброкачественный тип течения – более благоприятный, при котором, несмотря на обширный инфаркт головного мозга в территории кровоснабжения средней мозговой артерии, массивный полушарный
отек и дислокационный синдром не развиваются. Злокачественный вариант типа течения МИИ имеет неблагоприятный прогноз и характеризуется быстрым развитием агрессивного полушарного отека головного мозга, следствием которого является возникновение дислокационного синдрома, сопровождающегося расстройством витальных функций [5]. Среди МИИ злокачественный тип течения занимает 58% [5,9]. Летальность при МИИ крайне высокая и составляет до 80% пациентов [2,3].
Злокачественный ИИ развивается в результате окклюзии проксимального отдела СМА, вызывающей инфаркт головного мозга на площади более 50% зоны ее кровоснабжения с возможным включением передней мозговой и задней мозговой артерий. Клиническая картина злокачественного ИИ характеризуется развитием грубой очаговой неврологической симптоматики и присоединением по мере нарастания полушарного отека головного мозга общемозгового синдрома, дислокационного синдрома, расстройства витальных функций. Диагностика злокачественного ИИ включает наличие гиподенсивной зоны, которая охватывает 50 и более процентов зоны кровоснабжения СМА, отсутствие дифференцировки субарахноидальных щелей
на стороне ишемии, серого и белого вещества, нечеткость границ лентикулярного ядра, утрату ребристого вида коры островка, повышение плотности пораженной артерии в результате ее тромбоза (синдром гиперденсивной артерии) [10,12].

Лечение злокачественного ишемического инсульта. Консервативное лечение направлено на улучшение перфузии головного мозга и снижение внутричерепного давления, однако, на сегодняшний день, оно, как правило малоэффективно, процент летальности крайне высок. Единственным эффективным способом лечения злокачественного ИИ является декомпрессивная гемикраниэктомия. Операция направлена на устранение компремирующего влияния полушарного отека головного мозга и предупреждение височно-тенториального вклинения. Несмотря на выполнение адекватной декомпрессивной гемикраниэктомии, в большинстве литературных источников приводятся данные о высокой частоте летального исхода у пациентов со
злокачественным ишемическим инсультом. Так, авторы [6] приводят анализ медицинской документации 10 пациентов с МИИ, у 8 из которых имел место злокачественный тип течения. При этом, 9 пациентов погибли в течение недели, в том числе 5 - от прогрессирующего дислокационного синдрома. По данным других авторов [7,11,15] после декомпрессивной гемикраниэктомии летальность от злокачественного ИИ снижается с 80% до 30%, а также улучшается функциональный исход]. В.В. Крылов и соавт. (2016) [5], анализируя опыт декомпрессивной гемикраниэктомии у 34 пациентов, приводят 47% летальности. Снизить уровень летальности можно при своевременной, ранней декомпрессивной гемикраниэктомии (в течение первых 24 часов после развития инсульта) [8]. Согласно клиническим рекомендациям ассоциации нейрохирургов по диагностике и лечению злокачественных форм ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии (2015г.) [4], декомпрессивная
гемикраниэктомия показана при: 1. Уровне бодрствования по шкале ком Глазго 9 баллов и более. 2. Латеральном смещении свыше 2 мм в течение первых суток с момента развития инсульта или более 7 мм в течении первых двух суток с момента развития инсульта. 3. Молодом возрасте пациента (<60 лет). 4. Изолированной ишемии бассейна СМА. 5. Отсутствии тяжелой соматической патологии. 6. Отсутствии геморрагической трансформации.

Хирургическое вмешательство включает выполнение широкой резекции в лобно-височно-теменной области диаметром не менее 12 см, вскрытие и свободную пластику твердой мозговой оболочки с последующей ее пластикой [4]. Кроме того, с целью снижения уровня летальности в послеоперационном периоде, после выполнения декомпрессивной гемикраниэктомии целесообразно выполнение ункопарагиппокампэктомии или удаление височной доли на стороне инфаркта, что позволяет снизить уровень летальности до 15% [8]. Для данной категории пациентов (злокачественный ИИ) характерен крайне тяжелый послеоперационный период с длительным нахождением в стационаре: от 36 суток при благоприятном исходе до 65 суток при
фульминантном типе течения [5]. С целью иллюстрации приводим анализ клинического случая из нашей практики пациента со злокачественным ишемическим инсультом с тяжелым послеоперационным течением. Пациент Ж., 62 лет, был доставлен в стационар клиники Ростовского государственного медицинского университета бригадой скорой медицинской помощи. За 90 минут до госпитализации остро возникла слабость в правых конечностях и нарушение речи. Пациент поступил в тяжелом состоянии, дыхание самостоятельное, ЧДД 16 в минуту, АД 130/80 мм рт.ст. В неврологическом статусе: сознание ясное, по шкале ком Глазго 15 баллов, шкала инсульта - NIHSS 24 балла, голова повернута влево, парез взора вправо, грубая тотальная афазия, девиация языка вправо, центральный парез мимической мускулатуры справа по центральному типу (4 балла по шкале Хауса-Бракмана), правосторонний гемипарез до плегии, положительный симптом Бабинского справа, правосторонняя гемигипестезия. При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) головного мозга через 90 минут от начала заболевания (симптом гиперденсивной левой средней мозговой артерии, признаки нарушения мозгового кровообращения
в правой средней мозговой артерии) (рис.1а). На момент поступления в дооперационном периоде в общем анализе крови: - гемоглобин 133г/л (110–161г/л), эритроциты 4,24x10¹²/л (3,7 – 5,0 x10¹²/л). В соответствии с первичной клинико-рентгенологической картиной установлен диагноз “Массивный ишемический инсульт”, начата интенсивная терапия в условиях реанимации. При повторном выполнении МСКТ головного мозга через сутки выявлены признаки территориального ишемического инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии, отек головного мозга, умеренные проявления аксиальной дислокации (рис.1в). Было принято решение продолжить консервативную терапию с повторным выполнением МСКТ головного мозга. МСКТ выполняли через 4 часа, в связи с отрицательной клинической картиной (ухудшение уровня сознания до умеренного оглушения, появление признаков дыхательной недостаточности). МСКТ головного мозга динамики не выявила, однако, в связи с появлением общемозгового и дислокационного синдромов, было принято решение о выполнении декомпрессивной гемикраниэктомии в экстренном порядке. Послеоперационный период у пациента протекал крайне тяжело.
По данным МСКТ головного мозга впослеоперационном периоде (на первые сутки после операции) наблюдались прогрессирующие отек и набухание головного мозга, пролабирование вещества головного мозга через трепанационный дефект на 2 см (рис. 1в).

В раннем послеоперационном периоде уровень сознания - умеренное оглушение, дыхание через эндотрахеальную трубку (искусственная вентиляция легких). На третьи сутки после операции установлена трахеостомическая трубка, у пациента наблюдалось неуклонно прогрессирующая анемия, падение уровня гемоглобина до 76,5 г/л, эритроцитов - до 2,44х10¹², несмотря на отсутствие признаков кровотечения и объем кровопотери во время операции до 450 мл. Прогрессирующая
анемия в послеоперационном периоде, по-видимому, обусловлена токсическими продуктами массивного ишемического инсульта.

В дальнейшем присоединились гнойный полибактериальный трахеобронхит, нижнедолевая пневмония слева, двусторонний гидроторакс, грибковый сепсис, тромбоз мышечных ветвей задней большеберцовой артерии справа, пролежни на крестце. На 4 сутки после операции развились повторные вторично-генерализованные эпилептические припадки (джексоновские приступы в правых конечностях с последующей генерализацией). На 17 сутки - фибрилляция сердца по типу пароксизмальной
тахисистолической формы, фибрилляция предсердий, нестабильность гемодинамики, невозможность спонтанного дыхания. Кроме того, отмечалось колебание уровня сознания от умеренного оглушения до сопора. Пациент был переведен в палату профильного отделения из реанимации лишь на 34-е сутки после операции, после стабилизации дыхания и гемодинамики. Выписан из стационара - на 42-е сутки после операции, с выраженным правосторонним гемипарезом (до плегии
в руке), грубой моторной афазией, частичным восстановлением сенсорной афазии.

Заключение и выводы. Декомпрессивная гемикраниэктомия - эффективный способ лечения злокачественного ишемического инсульта, позволяющий избежать фатальных последствий отека и вклинения головного мозга. Послеоперационный период у пациентов данной категории протекает длительно, тяжело, с осложнениями.


Литература
1. Буров С.А. Возможности декомпрессивной краниотомии в лечении злокачественных форм массивного ишемического инсульта / Буров С.А., Никитин А.С. // Нейрохирургия. – 2011. – № 3. – С. 82–87.
2. Гусев Е.И. Ишемия головного мозга: монография / Гусев Е.И., Скворцова В.И. – М.: Медицина, 2001. – С. 12–13, 105–112.
3. Дашьян В.Г. Декомпрессивная краниотомия в лечении инфарктов больших полушарий головного мозга / Дашьян В.Г., Талыпов А.Е. // Нейрохирургия. – 2011. – №4. – С. 8–15.
4. Декомпрессивная гемикраниэктомия в лечении острой церебральной ишемии, осложненной дислокационным синдромом / Полищук Н.Е., Корюненко Г.В., Каминский А.А. и др. // Украинский нейрохирургический журнал. – 2003. – № 1. – С. 44–47.
5. Диагностика и лечение злокачественных форм ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии: клинические рекомендации / Крылов В.В., Древаль О.Н., Джинджихадзе Р.С. и др. – М., 2015.
6. Мониторинг внутричерепного давления у больных с массивным ишемическим инсультом / Никитин А.С., Петриков С.С., Буров С.А. и др. // Анестезия у взрослых. – 2015. – №3. –С. 39–43.
7. Хирургия массивного ишемического инсульта / Крылов В.В., Никитин А.С., Дашьян В.Г. и др. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 136 с.
8. Cho D. Ultra-early decompressive carniectomy for malignant middle cerebral artery infarction / Cho D., Chen T., Lee H. // Surg. Neurol. – 2003. – v. 60. – P. 227–232.
9. Decompressive carniectomy in acute stroke – the different perspective / Gauttschi O.P., Cadosch D., Stienen M.N. et al. // Anasthesiol Intensivemd Notfallmed Schmerzther. – 2012. – v. 47(1). – P. 8–13.
10. Decompressive hemicraniectomy for malignant middle cerebral artery infarction including pateints with additional involvement of the anterior and/or posterior cerebral artery territory – outcome analysis and definition of prognostic factors / Kurten S., Munoz C., Beseoglu K. et al. // Acta Neurochir. – 2018. – v. 160. – P. 83–89.
11. Leys D. Prevalence and significance of hyperdense middle cerebral artery in acute stroke / Leys D. // Stoke. – 1992. – v. 23(3). – P. 317–324.
12. Mayer S.A. Hemicraniectomy. A second Chance on life for patients with space-occupying MCA infarction / Mayer S.A. // Stroke. – 2007. – v. 38. – P. 2410–2412.
13. Prognosis of pateints after hemicraniectomy in malignant middle cerebral artery infarction / Walz B., Zimmemrmann C., Bottger S. et al. // J. Neurol. – 2002. – v. 249. – P. 1183–1190.
14. Riedel C. Assessment of thrombus in acute middle cerebral artery occlusion using thin-slice nonenhanced computed tomography reconstructions / Riedel C. // Stroke. – 2010. – v. 41(8). – P. 1659–1664.
15. Tsuruno T. Internal decompression with hippocamectomy for massive cerebral infarction / Tsuruno T. // No ShinkeiGeka. – 1993. – v. 21. – P. 823– 827.

ДК6: 16.274-008.64-02:616-056.257-036.12-071-08

1ШКЛЯЕВ А.Е., 1СЕМЕНОВЫХ Е.А., 2ДЕНИСОВА Н.Ю.

1Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, адрес: Россия, Удмуртская Республика, 426033. г. Ижевск, ул. Коммунаров 281.

2Бюджетное учреждение здравоохранения Удмуртской Республики "Первая Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики", адрес: Россия, Удмуртская Республика, 426039, г. Ижевск, ул. Воткинское шоссе 57.

 

Возможности лечения декомпенсации хронической дыхательной недостаточности на фоне морбидного ожирения (клиническое наблюдение)

 

Резюме. В статье представлено клиническое наблюдение одного из опасных осложнений морбидного ожирения – синдрома Пиквика, представляющего собой сочетание ожирения и альвеолярной гиповентиляции во время бодрствования. Позднее обращение пациентки за медицинской помощью обусловило выраженность симптомов декомпенсации хронической дыхательной недостаточности и тяжесть состояния. Вследствие прогрессирующей церебральной и дыхательной недостаточности возникла необходимость искусственной вентиляции лёгких. Адекватная и своевременно начатая интенсивная терапия позволила добиться благоприятного исхода. Для достижения долгосрочных результатов пациентке необходимо достичь уменьшения массы тела.

Ключевые слова: ожирение, Пиквикский синдром, синдром ожирения-гиповентиляции, хроническая дыхательная недостаточность.

Контактное лицо:

Шкляев Алексей Евгеньевич
профессор кафедры факультетской терапии с курсами эндокринологии и гематологии, доктор медицинских
наук, профессор, ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства
здравоохранения Российской Федерации, адрес: Россия, Удмуртская Республика,
426033. г. Ижевск, ул. Коммунаров 281; Тел. 68-52-24, E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1SKLAYEV A.E., 1SEMENOVYKH E.A., 2DENISOVA N.Yu.

1Federal state budget educational institution of the higher education “Izhevsk state medical academy“ Ministry of Health of the Russian Federation, Address: Russia, Udmurt republic, Ishevsk, Kommunarov Street, 281, 426033.
2 Budgetary Institution of Health “First Republican Clinical Hospital“ Ministry of Health of the Udmurt republic, Address: Russia, Udmurt republic, Ishevsk, Votkinskoye Highway Street, 57, 426039.

 

Possibilities of treatment of the decompensation of chronic respiratory insufficiency against the background of morbid obesity (clinical case)

 

Abstract. Clinical case of dangerous complications of morbid obesity – a Pickwickian syndrome representing a combination of obesity and alveolar hypoventilation is presented in article. The late request of the patient for medical care has caused expressiveness of symptoms of a decompensation of chronic respiratory failure. Because of the progressing cerebral and respiratory failure there was a need of artificial ventilation of lungs. The adequate and in due time begun intensive therapy has allowed to achieve a favorable outcome. For achievement of long-term results the patient needs to reach reduction of body weight.

Key words: obesity, Pickwickian syndrome, obesityhypoventilation syndrome, chronic respiratory failure.

Contact person:

Shklyaev Alexey Evgenievich
Ph.D., Associate Professor, Department of Faculty Therapy, Medical University "Izhevsk State Medical Academy"
Ministry of Health, 426034, Izhevsk, Communars str., 281, tel. 68-52-24, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Ожирение является большой проблемой в современном мире. Социальную значимость этого заболевания определяет высокий риск инвалидизации трудоспособного населения и сокращение продолжительности жизни. Одним из опасных состояний, осложняющим ожирение, является синдром ожирения-гиповентиляции, называемый также Пиквикским синдромом [5]. Он представляет собой сочетание ожирения (индекс массы тела более 30 кг/м2) и альвеолярной гиповентиляции во время бодрствования (парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови более 45 мм рт.ст.) [1]. По данным литературы, около 10% пациентов с ожирением страдают синдромом Пиквика, однако, точная распространённость неизвестна [6]. Декомпенсация хронической дыхательной недостаточности при этом состоянии несёт большую опасность и может потребовать интенсивной терапии, в том числе искусственной вентиляции лёгких. В качестве примера приводим собственное клиническое наблюдение. Пациентка К., 63 года, обратилась в клинику 11.05.2018 г. с жалобами на общую слабость, сонливость, одышку смешанного характера и неритмичное сердцебиение при ходьбе по ровной поверхности через 5-10 метров,
периодическое повышение артериального давления (АД) до 200/100 мм рт.ст., сопровождающееся головной болью. По ночам пациентка испытывает приступы удушья, от которых просыпается. Спать вынуждена полусидя. Боли в области сердца не отмечает. Из анамнеза известно, что с детства имеет избыточную массу тела. Больной себя считает с 1983 года, когда стало беспокоить периодическое повышение АД, максимально до 240/120 мм рт.ст. С 2001 года страдает хронической обструктивной болезнью лёгких. Настоящее ухудшение состояния наступило в марте 2018 года, когда стала нарастать одышка, дневная сонливость, появились отёки ног. За неделю до поступления в клинику симптоматика достигла описанного выше уровня. Планово госпитализирована в кардиологическое отделение 15.05.2018 г. Объективно при поступлении: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, но постоянно засыпает в ходе беседы, положение ортопноэ, акроцианоз и выраженный цианоз воротниковой зоны. В области средней трети правой голени очаг гиперемии кожных покровов, болезненный при пальпации. Отёки нижних конечностей до паховой складки, передней брюшной стенки. Индекс массы тела
51 кг/м2. Объективные признаки одышки, частота дыхательных движений (ЧДД) 30 в минуту. Перкуторный звук над нижними отделами легких притуплен. Аускультативно дыхание жёсткое, ослаблено в нижних отделах лёгких, хрипов нет. Левая граница относительной тупости сердца смещена влево на 4 см. Тоны сердца ритмичные, приглушены, над лёгочной артерией выслушивается акцент второго тона. Частота сердечных сокращений 103 в минуту. АД 160/100 мм рт.ст. Живот
увеличен в объёме за счёт асцита и подкожной жировой клетчатки, печень не пальпируется.

Данные лабораторных и инструментальных исследований (в скобках представлены нормы, принятые в нашей клинике). При поступлении: лейкоциты – 5,5х109/л (4-9х109/л), эритроциты – 5,5х1012/л (4,5-5,0х1012/л), гемоглобин – 142г/л (120-140 г/л), тромбоциты – 210х109/л (180-400х109/л), скорость оседания эритроцитов – 2 мм/ч (5- 15 мм/ч), АСТ – 29,0 Ед/л (0-40 Ед/л), АЛТ – 16,0 Ед/л (0-40 Ед/л), общий белок – 65,0 г/л (65-85 г/л), альбумины – 35,0 г/л (35-51 г/л), глюкоза – 5,6 ммоль/л (3,8-6,4 ммоль/л), холестерин – 3,2 ммоль/л (3,0- 5,7 ммоль/л), ЛПНП – 1,4 ммоль/л (1,29-4,44 ммоль/л), ЛПВП – 0,84 ммоль/л (0,9-1,9 ммоль/л), триглицериды – 1,54 ммоль/л (0,7-1,9 ммоль/л), хлориды – 99,0 ммоль/л (95-108 ммоль/л), натрий – 143,0 ммоль/л (123- 152 ммоль/л), калий – 4,3 ммоль/л (3,5-6,1 ммоль/л), мочевина – 4,7ммоль/л (0,9-8,3 ммоль/л), креатинин – 91,0 мкмоль/л (53- 120 мкмоль/л), билирубин общ. – 14,0 мкмоль/л (0-17,7 мкмоль/л), протромбиновое время – 14,9 сек. (12-17 сек.), ПТИ – 90% (80- 105%), фибриноген – 2,7 г/л (2-4 г/л), D-димеры – 2,34 мг/л (0-0,44 мг/л), СРБ – 12,7 мг/л (0-5 мг/л). Анализ мочи: желтая, прозрачная, относительная плотность – 1015 г/л (1010-1025 г/л), белок – 0 г/л (0-0,3 г/л), лейкоциты – 1-2 в поле зрения (0-5 в поле зрения), pH – 8,0 (5,0-7,0).
Клинические признаки сердечной недостаточности обусловили необходимость эхокардиографического исследования (16.05.2018), по результатам которого выявлена дилатация всех камер сердца и лёгочной артерии (диаметр фиброзного кольца лёгочной артерии – 34мм) (норма – 18-25 мм), недостаточность митрального клапана 1 степени, недостаточность трикуспидального клапана 2 степени, недостаточность клапана лёгочной артерии 2 степени, эксцентрическая гипертрофия левого желудочка, признаки высокой легочной гипертензии (СДЛА = 75 мм рт.ст.), атеросклероз аорты, диастолическая дисфункция левого желудочка по 1 типу. Систолическая функция левого желудочка удовлетворительная (фракция выброса 63%).

Электрокардиография от 16.05.2018 – неспецифические изменения миокарда передне-перегородочно-верхушечной области, гипертрофия левого желудочка (Рисунок 1).

Рентгенография органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекции (16.05.2018): ателектаз средней доли правого лёгкого, венозный застой 1-2 степени, гиповентиляция базальных отделов лёгких, кардиомегалия, аортосклероз, дегенеративно-дистрофические изменения грудного отдела позвоночника. Нарастающая дыхательная недостаточность позволила заподозрить тромбоэмболию ветвей лёгочной артерии, для исключения которой пациентка направлена на компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки (17.05.2018). В ходе проведения исследования найдены признаки выраженной лёгочной гипертензии, выявлена элевация правого купола диафрагмы и частичный компрессионный ателектаз нижней и средней доли правого легкого (рисунок 2).

В рамках поиска возможного источника тромбоэмболии проведено УЗИ вен нижних конечностей 17.05.2018: данных в пользу тромбоза больших подкожных вен на момент исследования не выявлено. Ультразвуковая картина не позволила исключить тромбоз глубоких вен нижних конечностей, так как осмотр глубоких вен невозможен из-за выраженного развития подкожно-жировой клетчатки (ПЖК). В кардиологическом отделении пациентка получала: внутривенно капельно нитроглицерин 3 мг + 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия 1 раз в сутки; внутривенно струйно фуросемид 20 мг 1 раз в сутки и гепарин 5 тысяч единиц 2 раза в сутки; внутрь сложный мочегонный порошок 1/3 порошка 2 раза в день (состав: ацетазоламид 250 мг, фуросемид 40 мг, гидрохлоротиазид 50 мг, спиронолактон 25 мг, аминофиллин 150 мг, дипиридамол 25мг, калия аспарагинат 175 мг и магния аспарагинат 175 мг), бисопролол 2,5 мг 2 раза в день, ивабрадин 3,75 мг 2 раза в день, периндоприл 2,5 мг 1 раз в сутки, ацетилсалициловую кислоту 100 мг 1 раз в сутки. Отсутствие ответа на проводимую терапию и нарастание симптомов дыхательной недостаточности (SpO 2 на воздухе 82%) вынудило перевести пациентку в отделение реанимации и интенсивной терапии. При переводе: состояние тяжелое, с отрицательной динамикой в виде прогрессирующей дыхательной недостаточности, церебральной недостаточности на фоне декомпенсации хронической сердечной недостаточности. Сознание – сопор, продуктивный контакт затруднён, инструкции не выполняет, реагирует на физические раздражители открыванием глаз. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, выраженный акроцианоз, выраженные отеки нижних конечностей, передней брюшной стенки.

Дыхание спонтанное, ЧДД 22-28 в минуту. SpO 2 91% на фоне подачи увлажнённого кислорода. Дыхание жёсткое, ослаблено в нижних отделах с обеих сторон. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 86 в
минуту. АД 160/90 мм рт.ст. Живот мягкий, увеличен в объёме, перистальтика вялая, выслушивается. Темп диуреза достаточный. Ввиду развития неврологической симптоматики (церебральная недостаточность) консультирована неврологом: данных за острое нарушение мозгового кровообращения нет, гипоксическая энцефалопатия на фоне декомпенсации основного заболевания с развитием общемозгового синдрома. Через 8 часов после доставки в отделение реанимации и интенсивной терапии, учитывая прогрессирующую церебральную и дыхательную недостаточность (сознание сопор-кома I, ЧДД 28 в минуту, аускультативно – дыхание ослаблено во всех отделах), принято решение об интубации и переводе на искусственную вентиляцию лёгких.
По данным анализа венозной крови: pH – 7,16 (7,26-7,36), pCO 2 – 102,5 мм рт.ст. (46-58 мм рт.ст.), pO 2 – 31,3 мм рт.ст. (37-42 мм рт.ст.), SO 2 46,5% (70-76%).
После стабилизации состояния пациентка консультирована хирургом по поводу очаговой гиперемии в средней трети правой голени: эритематозная форма рожистого воспаления. С целью уточнения наличия тромбоза глубоких вен нижних конечностей проведена консультация ангиохирурга. На 6 день от начала искусственной вентиляции лёгких пациентка экстубирована. Объективно: состояние тяжёлое, акроцианоз и цианоз воротниковой зоны. Отёков нет. Дыхание самостоятельное, проводится
во все отделы, ослаблено в нижнебоковых отделах, хрипов нет. ЧДД 24 в минуту,SpO 2 83% на воздухе, 96% при ингаляции увлажненного кислорода. Тоны сердца ритмичные, акцент 2 тона над лёгочной артерией. ЧСС 90 в минуту. АД 150/70
мм рт.ст. Живот увеличен в объёме за счёт ПЖК. На 7 день пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии динамика положительная: состояние средней степени тяжести, сохраняется некоторый цианоз губ. Дыхание спонтанное. ЧДД 18-
22 в минуту. SpO 2 85% на воздухе, 98% при ингаляции увлажненного кислорода. Аускультативно дыхание везикулярное, ослаблено в заднебазальных отделах. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 90 в минуту. АД 140/80 мм рт.ст. Суточный диурез в течение недели от 3,6 до 6,8 литров. В связи с отсутствием необходимости дальнейшей интенсивной терапии, переведена в кардиологическое отделение. В реанимационном отделении пациентка получала: внутривенно капельно нитроглицерин 3 мг +
100 мл 0,9% раствора хлорида натрия 1 раз в сутки; внутривенно струйно фуросемид 20 мг 1 раз в сутки, гепарин 20 тысяч единиц в сутки со скоростью 1 тысяча единиц в час, ципрофлоксацин 200 мг 2 раза в день; подкожно эноксапарин 4 тысячи единиц 2 раза в день; внутрь бисопролол 2,5 мг 2 раза в день, сложный мочегонный порошок 1/3 порошка 2 раза в день, периндоприл 2,5 мг 1 раз в сутки.

С целью обезболивания и седации при интубации трахеи, а также синхронизации дыхания с аппаратом ИВЛ внутривенно струйно вводились раствор морфина 10 мг 1 раз в сутки трижды и промедола 20 мг однократно. Результаты контрольной эхокардиографии 24.05.2018 года: дилатация всех камер сердца и легочной артерии, недостаточность митрального клапана (МК) 1 степени, недостаточность трикуспидального клапана (НТК) 2 степени, недостаточность клапана легочной артерии
2 степени и дилатация самой легочной артерии, концентрическая гипертрофия левого желудочка, признаки уменьшения легочной гипертензии (систолическое давление в лёгочной артерии (СДЛА) = 65 мм рт.ст.), атеросклероз аорты, следы жидкости в перикарде. Систолическая функция левого желудочка снижена (фракция выброса 51%).

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек от 24.05.2018 года выявило признаки желчнокаменной болезни с конкрементом в желчном пузыре, умеренных диффузных изменений в печени. В кардиологическом отделении пациентка получала: внутривенно капельно калия аспарагинат 904 мг и магния аспарагинат 800 мг 1 раз в день через день, церекард 200 мг 1 раз в день через день, ципрофлоксацин 200 мг 2 раза в день, подкожно эноксапарин 4 тысячи единиц
2 раза в день, ингаляции с ипратеролом 2 мл 3 раза в день, внутрь бисопролол 2,5 мг 2 раза в день, сложный мочегонный порошок 1/3 порошка 2 раза в день, ивабрадин 3,75 мг 2 раза в день, периндоприл 2,5 мг 1 раз в сутки, ацетилсалициловую кислоту 100 мг 1 раз в сутки. Выписана 29.05.2018 года в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога по месту жительства. Окончательный клинический диагноз: Синдром Пиквика (гиповентиляции-ожирения). Осложнения основного заболевания: Вторичная (метаболическая) кардиомиопатия. Относительная недостаточность МК 1 степени. Недостаточность трикуспидального клапана 2 степени. Легочная гипертензия (СДЛА = 65 мм рт.ст.). Артериальная гипертензия III стадии, достигнута 1 степень АД, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность IIБ (венозный застой в лёгких, лёгочная гипертензия, периферические отёки, асцит, гидроперикард), ФК 4. Сопутствующие заболевания: Хроническая обструктивная болезнь лёгких, крайне тяжёлой степени (Gold IV), течение заболевания с выраженными симптомами, редкими обострениями. Хроническая дыхательная недостаточность II. Эритематозная форма рожистого воспаления левой голени. Не исключается тромбоз глубоких вен нижних конечностей (УЗИ вен нижних конечностей от 17.05.2018 года). Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит вне обострения.

Заключение. Впервые синдром ожирения-гиповентиляции был описан в 1956 году доктором Burwell и его коллегами в статье, названной «Пиквикский синдром - чрезвычайное ожирение, ассоциированное с альвеолярной гиповентиляцией». Их описание клинической картины этой патологии не потеряло актуальность и на сегодняшний день. Часто у пациентов имеется повышенная дневная сонливость, утомляемость, одышка при малейшей физической нагрузке, центральный цианоз, лёгочная гипертензия и лёгочное сердце, что обусловлено нарушением газообмена (гипоксемией и гиперкапнией) [4]. Все эти признаки были обнаружены у приведённой в клиническом примере пациентки.

Выраженность симптомов декомпенсации хронической дыхательной недостаточности и тяжесть состояния были обусловлены поздним обращением больной за медицинской помощью (дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность нарастали в течение 2-3 месяцев). Столь долгое существование проблемы без её коррекции может приводить ко многим другим опасным осложнениям, таким как инфаркт миокарда, инсульт, тромбоэмболия лёгочной артерии и др. [2]. Однако своевременный перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии позволил быстро оказать помощь при имевшемся значительном ухудшении состояния, что в свою очередь помогло стабилизировать деятельность сердца и лёгких и успешно продолжить лечение основного заболевания. Чтобы достичь лучшей компенсации дыхательной недостаточности и повысить качество жизни, больной рекомендовано использование в домашних условиях портативного респиратора не менее 15 часов в сутки. Неинвазивная респираторная поддержка улучшает газообмен в лёгких, повышает функцию дыхательных мышц, восстанавливает чувствительность дыхательного центров, улучшает качество сна. Для достижения долгосрочных результатов пациентке необходимо достичь уменьшения массы тела, что традиционно достигается изменением стиля жизни (физические упражнения, гипокалорийная диета). Доказано, что снижение массы тела позволяет значительно уменьшить степень гиперкапнии и улучшить качество жизни [3].

 

Литература
1. Авдеев С.Н. Синдром ожирения-гиповентиляции / Авдеев С.Н., Нуралиева Г.С. // Практическая пульмонология. – 2006. – №3. – С. 10-14.
2. Войцеховский В.В. Гипоксические эритроцитозы / Войцеховский В.В., Ландышев Ю.С., Гоборов Н.Д.//Бюллютень физиологии и патологии дыхания. – 2016. – №61. – С. 107-119.
3. Качурина К.В. Ожирение – как один из располагающих факторов развития синдрома Пиквика. Разбор клинического случая. / Качурина К.В., Дорожкина Н.С., Сухарев В.А.// Смоленский медицинский альманах. – 2017. – №1. – С. 75-77.
4. Пульмонология: национальное руководство / под. ред. Чучалина А.Г. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 800с.
5. Романцова Т.И. Эпидемия ожирения: очевидные и вероятные причины / Романцова Т.И. // Ожирение и метаболизм. – 2011. – №1. – С. 5-17.
6. Сайфутдинов Р.Г. Пиквикский синдром / Сайфутдинов Р.Г., Мухаметшина Г.А., Мухитова Э.И.// Вестник современной клинической медицины. – 2012. –Т.5, №3. – С. 63-65.

УДК: 616-073.755.4

1АХАТОВ А.Ф., 2ЛЮБОВЦЕВ В.В., 3АНИСИМОВ В.И., 4АХМЕТХАНОВ С.Р., 5ИСМАГИЛОВА Р.Р., 6РЫЖКИН С.А., 7МИХАЙЛОВ М.К.

1,4,6,7КГМА - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова 36
2,3ДЦ ООО «БАРСМЕД», 420101, г. Казань ул. Хусаина Мавлютова, 2
5ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49

 

Современные аспекты применения контрастных средств для магнитнорезонансной томографии в клинической практике

 

Резюме. На сегоднящний день существует большое количество различных магнитно-резонансных контрастных (МР-контрастных) препаратов и ведется разработка новых, которые в зависимости от типов молекул подразделяются на парамагнитные,
например, содержащие гадолиний, и суперпарамагнитные, содержащие частицы оксида железа. Чтобы использовать оптимально то или иное контрастирующее средство в разных клинических случаях, уверенно оценивать их безопасность и эффективность, необходимо знать особенности структуры и механизма действия каждого препарата.

Ключевые слова: МР-контрастные препараты, релаксивность, парамагнитные ионы, суперпарамагнитные частицы, безопасность, стабильность, специфичность.

Контактное лицо:

Рыжкин Сергей Александрович
кандидат медицинских наук, доцент кафедры лучевой диагностики КГМА -
филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Министерства здравоохранения России, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова 36,
Телефон: (843) 233-34-95, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


 


Abstract. There is a large number of magnetic resonancecontrast (MR-contrast) preparations, as well as research on the development of new ones, which, depending on the types of molecules, are divided into paramagnetic, for example gadolinium and superparamagnetic, for example, iron oxide particles. To know which of them should be used in particular clinical cases, it is necessary to disassemble and study each separately. Understanding such characteristics as relaxivity, stability, specificity allows us to confidently assess the safety and efficacy of MR contrast preparations.

Key words: MR-contrast preparations, relaxivity, paramagnetic ions, superparamagnetic particles, safety, stability, specificity.

Contact person:

Ryzhkin Sergey Aleksandrovich
candidate of medical sciences, аssociate professor of the Department of Radiology of KSMA -
branch of FGBOU DPO RMANPO of the Ministry of Health of Russia, 420012, Kazan, ul. Butlerova 36,
Phone: (843) 233-34-95, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Введение. МР-контрастные препараты являются важной составной частью в диагностическом процессе МР-исследования и позволяют выявлять и дифференцировать очаги структурных изменений при различных патологических процессах органов и тканей пациента. В клинической практике проводят исследования с контрастным усилением в основном для выявления и дифференциации доброкачественных и злокачественных новообразований, воспалительных заболеваний аутоиммунного и инфекционного генеза, патологических изменений сосудов при контрастной ангиографии, оценки распространения и тяжести ишемического поражения при проведении перфузионного исследования.
Для понимания особенностей каждого МР-контрастного препарата следует знать его воздействие на магнитные свойства тканей, основным механизмом которого является изменение времен МР-релаксации. Релаксация - это возвращение системы спинов в состояние равновесия в магнитном поле после резонансного радиочастотного импульса. Влияние на этот процесс приводит к изменению интенсивности, яркости и контрастности тканей, накопивших контраст, что позволяет увеличить выявляемость патологических изменений, повысить диагностическую точность, чувствительность и специфичность метода. Основными критериями выбора МР-контрастного препарата в настоящее время являются безопасность применения, определяемая стабильностью введенного в кровоток вещества, специфичность и стоимость. Основной проблемой применения контрастных средств является возможность разрушения молекулы при введении в кровоток с выделением свободного гадолиния, обладающего токсическими свойствами, влекущим за собой целый спектр возможных побочных реакций, наиболее ярко проявляющихся нефротоксичностью, что ограничивает их применение в диагностике у пациентов, в первую очередь с заболеваниями почек.

Усовершенствование МРконтрастных препаратов приводит к увеличению стабильности препарата, снижая вероятность разрушения несущей молекулы до свободного гадолиния в кровотоке, уменьшает токсичность препарата и увеличивает интенсивность накопивших контрастное средство тканей. МР-контрастные препараты в зависимости от видов молекул делятся на два класса: парамагнитные, например, гадолиний, и суперпарамагнитные, например, частицы окиси железа.
Гадолиний-содержащие контрастные агенты (GBCA) по химической структуре делятся на линейные и макроциклические. Они также сгруппированы в соответствии с их физическим свойством на ионные или неионные [6].
Суперпарамагнитные частицы представляет собой класс контрастных агентов МРТ, состоящих из ядра железа (Fe3+) и железа (Fe2+) [16], покрытого слоем полимера (декстран, карбоксидекстраны, полиэтиленгликоль) или мономерами (цитраты), что обеспечивает наилучшую толерантность и предотвращает агрегацию in vivo [5], что является признаком стабильности и безопасности препаратов данного класса.
В соответствии с биораспределением в организме МР-контрастные препараты различают на неспецифические внеклеточные и тканеспецифические [6]. Основная часть Свободный ион гадолиния (Gd3+) является токсичным [8]. Его ионный радиус (108 мкм) очень близок к ионному радиусу кальция (Ca2+ (114 мкм)). Отсюда следует, что свободный гадолиний является конкурентным ингибитором физиологических процессов, которые зависят от притока Са2+, включая каналы и активность некоторых ферментов[15]. Хелатирование с помощью подходящего органического лиганда, также известного как хелатор, такого как диэтилентриаминпентауксусная кислота (DTPA), значительно снижает свободную токсичность Gd3+. Эксперименты с острой токсичностью показывают, что 50% летальная доза (LD50) свободных ионов Gd3+ в 50 раз выше, чем у хелатированного гадолиния. Хелатор защищает ткани от взаимодействия с ионами Gd3+ и позволяет ускорить почечную экскрецию ионов Gd3+ и свести к минимуму биотрансформацию или накопление в организме[8]. Таким образом, чтобы не допустить нежелательных реакций организма, необходимо ввести ион гадолиния в хелатированное состояние. Для обеспечения диагностической эффективности и безопасности препарата наиболее важными из различных физико-химических свойств являются безопасность, релаксивность и стабильность [18]. 

Первым препаратом на рынке МР-контрастных средств стал Magnevist, который был зарегистрирован в 1988 году. Это был огромный прорыв, открывающий новые пути в МРТ-диагностике. Данный препарат представлял из себя комплекс гадолиния с пентеновой кислотой диэтилентриаминпентауксусной (Gd-DTPA). Благодаря высокой гидрофильности Gd-DTPA не проникает через клеточные мембраны, в том числе через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), быстро выводится почками, практически
не вызывая побочных реакций [3]. Поэтому данный препарат относят к внеклеточным, так как здоровые клетки организма не позволяют препарату проникнуть внутрь, но при патологическом состоянии, например, когда нарушен ГЭБ, МРконтрастный агент проникает из кровеносного сосуда и, уменьшая время релаксации, визуализирует очаг поражения. МР-препарат Magnevist является внеклеточным, линейным и ионным. Ионные GBCA более стабильны, чем неионные GBCA, потому что ионные соединения обладают электростатическими силами положительных и отрицательных ионов. Неионные агенты менее стабильны и быстрее распадаются на свободный гадолиний и хелат [13].
Стабильность относится к тому, как жестко связанный ион гадолиния прикрепляется к хелатирующей молекуле и насколько вероятно диссоциация. Как правило, линейная структура препаратов имеет быструю скорость диссоциации [10]. То есть Magnevist имея линейную структуру быстро диссоциируется, а из-за своей ионной структуры имеет меньшую релаксируемость по сравнению с другими препаратами. Существуют по структуре два вида МР-контрастных препаратов, как говорилось выше, одни открытые, то есть линейные, другие закрытые – макроциклические. ProHance (1992) является одним из первых представителей макроциклических препаратов, а по физическим свойствам является неионным. Макроциклические препараты более устойчивые, так как ион гадолиния высвобождаются очень медленно и релаксивность, соответственно, меньше, но чтобы этот параметр не уступал Magnevist, препарат сделали неионным. ProHance является более безопасным, это позволило использовать препарат в большой дозе при тяжелых патологических процессах и в педиатрической практике. ProHance (гадотеридол) является единственным препаратом, одобренным для использования в тройной дозе (0,3 ммоль / кг) [13].

Несмотря на наличие побочных действий главной целью в следующей стадии разработок явилось улучшение качества изображения после введения МР-контрастных агентов, для чего следовало изменить структуру хелатного комплекса на линейную неионную. Как описывалось выше, неионные агенты менее стабильны по сравнению с ионными, поэтому степень токсичности препаратов становиться сильнее по причине ускоренного высвобождения свободных ионов гадолиния. Представителями данной группы являются Omniscan (1993), Optimark (1999). Неионные линейные GBCAsгадодиамиды (Omniscan) и гадоверетамид (OptiMARK) имеют самые низкие константы условной стабильности, и эта низкая стабильность, как полагают, связана с более высокой распространенностью случаев нефрогенного системного фиброза (НСФ) [18]. Релаксируемость данных препаратов также отличается, но не на большие значения. Омнискан имеет низкую стоимость. Следующими представителями линейных ионных контрастных средств стал MultiHance (2004) – внеклеточный препарат, имеющий большую релаксируемость по сравнению с Magnevist, несмотря на сходство по структуре. Основным вопросом также оставалась степень безопасности нового препарата. В сравнительных исследованиях показатель побочного эффекта составлял 8% (14/177) при введении MultiHance и 9% (16/183) после Magnevist [6].

Разница оказалась не велика, поэтому вредность обеих веществ равноценна.
Eovist/Primovist (2008) и Ablavar (2008) являются также линейными и ионными препаратами, только относятся к группе специфических, поэтому разделение будет уместным. Eovist используется для диагностики гепатобилиарной системы. Гепатобилиарные контрастные агенты обладают двойными свойствами GBCA, которые диффундируют во внеклеточном пространстве, а также активно переносятся в функционирующие гепатоциты и затем выводятся в желчь. Фармакокинетика гепатобилиарных GBCA предлагает расширенные возможности для оценки поражения печени и функциональной билиарной визуализации. Считается, что гадоксетическая кислота активно используется в гепатоцитах канальцевым
мультиспецифическим транспортером органического аниона (OATP 8). Последующая экскреция гадоксетиновой кислоты в желчь происходит через резистентный к множественной лекарственной устойчивости белок (MRP 3) [5]. В отличие от
стандартные внеклеточные контрастные вещества гадолиния, гадоксетическая кислота слабо связывается с белками плазмы. В результате, T1-релаксация больше, а усиление более интенсивное. По этой причине доза гадоксетиновой кислоты
(0,025 ммоль /кг массы тела) составляет одну четверть от обычных МРконтрастных агентов [11]. Ablavar является внутривенным контрастным агентом пула крови с хелато-альбуминовым комплексом, что делает его превосходным для сосудистой визуализации [13].

Большой молекулярный размер комплекса хелато-альбумина приводит к снижению скорости вращения молекул и значительно меньшему времени релаксации Т1 (19,0 л / ммоль / сек при 37°С, 1,5 Тл); примерно в пять раз больше, чем у внеклеточных агентов при 1,5 Тл. Это приводит к большей эффективности на единицу дозы гадолиния, поэтому для диагностических целей достаточно меньших объемов инъекций и меньшего количества инъекций [19]. Gadovist отличается от более раннего препарата ProHance (гадотеридол) небольшим изменением в структуре. Эти два агента отличаются только тем, что гидроксипропильная группа на молекуле гадотеридола заменяется тригидроксибутильной группой на гадобутроле молекулы [14], поэтому предпочтение какому-либо препарату отдавать не стоит, потому что структура, физико-химические особенности и тип препарата остаются теми же. Например, сравнение в исследовании данных МР-контрастных препаратов при опухоли головного мозга никаких различий не показала [14].

Dotarem является одним из современных препаратов, представленных на рынке. По структуре и физико-химическим свойствам он единственный из данной классификации имеет макроциклическую ионную природу. Наибольшая безопасность позволяет использовать препарат в педиатрической практике. Все линейные препараты начинают распадаться сразу после введения, а Dotarem, возможно, может циркулировать в крови более длительное время, так как термодинамическая стабильность препарата показала результаты, которые в 8 раз выше по сравнению с Gadovist [13]. Главным его преимуществом должна быть экономичность и возможность отслеживать течение заболевания и эффективность терапии после одной инъекции. Одним из альтернативных гадолинию МР-контрастных препаратов являются суперпарамагнитные оксиды железа и сверхмалые суперпарамагнитные оксиды железа, которые можно применять, чтобы избежать риск НСФ или при терминальной стадии почечной недостаточности, так как данные агенты несут наименьшую угрозу в отношении к данным органам. Для этого частицы железа покрывают различными полимерами. Полимеры могут ингибировать рост наночастиц
и приводить к малым размерам. Более того, полимеры также могут замедлять скорость роста ядер, что способствует образованию монодисперсных нанокристаллов (SPIO) [21]. У железных наночастиц очень большой магнитный момент, что приводит к неоднородности локального магнитного поля. Следовательно, интенсивность МРсигнала значительно снижается, темнеет на T2- и T2*-взвешенных изображениях. По размеру SPIO обычно классифицируют как пероральный (300 нм-3,5 мкм), полидисперсный (PSPIO, 50-150 нм) и ультрамалый (USPIO, около 20 нм) [12].

Кроме того, наночастицы USPIO с ядром оксида железа, которые являются монокристаллическими по своей природе, называются монокристаллическими наночастицами оксида железа (MION) [12], то есть конъюгаты используются со специфическими антителами, например, использование антимиозиновых антител в диагностике инфаркта миокарда [2], а MION с химически сшитой и аминированной полисахаридной оболочкой называются сшитыми наночастицами оксида железа (CLIO) [12]. Суперпарамагнитные частицы оксида железа используются в качестве контрастных средств для мононуклеарной фагоцитарной системы [17]. После внутривенной инъекции (приблизительно 80% вводимая доза) частиц SPIO поглощается печенью,
тогда как 5-10% будет в селезенке, остальная часть контрастного агента по убыванию в костном мозге (сверхмалые частицы), лимфатические узлы [19]. Разработанные препараты SPIO имеют необходимые заряд и размер для избирательного
поглощения клетками ретикуло-эндотелиальной системы (РЭС). После деградации SPIO в РЭС атомы железа включаются в состав гемоглобина эритроцитов [2]. Действие на время релаксации Т1 и Т2 также зависит от размеров наночастиц. Суперпарамагнитные частицы окиси железа относительно большего диаметра (≥50нм) главным образом укорачивают время Т2 (низкое r1/ r2). Суперпарамагнитные частицы окиси железа относительно малого диаметра (≤20нм) имеют высокое значение r1/r2 и могут использоваться как контрастные средства и сположительной, и с отрицательной контрастностью [4].

Большие частицы оксида железа используются для контраста кишечника [AMI-121 (то есть Lumirem и Gastromark), средний диаметр которых не менее 300 нм] и изображений печени / селезенки [AMI-25 (то есть Endorem и Feridex IV, диаметр 80-150 нм); SHU 555A (т.е. Резовист, средний диаметр 60 нм)]. Для получения изображений лимфатических узлов выбраны меньшие частицы оксида железа [AMI-227 (например, Sinerem и Combidex, диаметр 20-40 нм)], изображение костного мозга (AMI-227), перфузионное изображение [NC100150 (т.е. Clariscan, средний диаметр 20 нм) ] и МР-ангиографии (NC100150). Еще более мелкие монокристаллические наночастицы оксида железа исследуются для получения МРизображений с рецептором и магнитно-мечеными МР-томографами [20]. Использование USPIO в визуализации сосудов объясняется тем, что сверхмалые частицы скрыты от «надзора» клеток фагоцитоза, поэтому они легко циркулируют в кровотоке, но так как препарат захватывается макрофагами костного мозга, мы можем судить о состоянии данного органа [4]. Препарат на основе марганца является тканеспецифическим гепатотропным МР-контрастом. Химический аналог витамина В6, мангафодипир тринатрий (Mn-DPDP, Teslascan, Nycomed, Oslo, Norway) ион марганца хелатируется четырьмя молекулами меглумина. Молекула изотонична с кровью и имеет низкую вязкость. Его медленно вводят (2-3 мл / мин в течение 10- 20 мин) в концентрации 10 ммоль /
мл и в дозе 0,5 мл / кг. После введения иона Mn2+, содержащегося в молекуле, постепенно высвобождается в кровь из DPDP и замещается цинком, то есть происходит трансметаллизация [7]. Остаточный Mn накапливается в поджелудочной железе, слизистой оболочке желудка, надпочечниках и некоторых внутримозговых структурах [4]. Максимальное усиление ткани наблюдается в конце инфузии примерно через 20 мин и длится около 4 часов [7]. Mn-DPDP при клинической оценке показал значительное увеличение отношения сигнал/шум на Т1-изображениях. Он оказался эффективным при получении Т2- взвешенных МРТ-изображений (последовательность SE) и Т2- взвешенных (GR- последовательность) МРТ-изображений цирротических узлов и карциономы печени [1].

Заключение. Magnevist – это первое контрастирующее вещество, которое официально используется с 1988 года и является актуальным на сегодняшний день, и его можно назвать универсальным, учитывая критерии выбора, как цена, безопасность и
диагностическую ценность. MultiHance – это препарат линейной ионной структуры, как и Magnevist, имеющий наибольшую степень релаксации среди всех представителей внеклеточных МРконтрастирующих веществ. Применение данного препарата можно рекомендовать в онкологической практике для обнаружения более мелких метастатических очагов. Макроциклические препараты являются наиболее безопасными, так как константа диссоциации выше, поэтому целесообразно их использовать в педиатрической практике, так как риск более высок повлиять на развитие ребенка других групп МР-контрастных веществ. Например, Gadovist можно использовать для МРТ исследований плода. Также следует применять данные вещества при ограничениях по побочным эффектам, например, при заболеваниях почек. Преимущество линейных неионных МР-контрастных препаратов (Omniscan, Optimark) только в цене, они являются самыми дешевыми на рынке, но стоит учитывать то,
что по безопасности уступают всем остальным препаратам. Поэтому использование данных препаратов на детях строго запрещается, также нужно учитывать анамнез пациента. Применение суперпарамагнитых препаратов на основе железа, марганца и т д. временно приостановлено в клинике. Наночастицы оксида железа уже давно считаются малотоксичными и хорошо переносимыми в организме человека. Однако с расширением применения токсические эффекты, такие как окислительный стресс и воспалительная реакция и цитотоксичность все больше привлекли на себя внимание [9]. Такие побочные эффекты могут являться предшественниками онкологических заболеваний.


Литература
1. Сергеев П.В. Контрастные средства / Сергеев П.В., Поляев Б.А., Юдин А.Л., Шимановский Н.Л. // Руководство для врачей - М: издательство «Известия». - 2007г. – 496 с.
2. Шимановский Н.Л. Биохимическая фармакология / Шимановский Н.Л., Сергеев П.В. // Учебное пособие - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. -624 с.
3. Шимановский, Н.Л. 20 лет клинического применения магнитно - резонансных контрастных средств / Шимановский, Н.Л // Диагностическая интервенционная радиология. – 2009. - №3. – С. 5-13.
4. Эрнст Й. Руммени. Магнитно-резонансная томография / Эрнст Й. Руммени, Петер Раймер, Вальтер Хайндель [пер. с анг. под ред. Г.Г.Кармазановского] // Руководство для врачей - М: издательство «МЕДпресс-информ». - 2014г. – 848 с.
5. Alex Frydrychowicz. Hepatobiliary MR Imaging with Gadolinium Based Contrast Agents / Meghan G. Lubner, Jeffrey J. Brown, Elmar M. Merkle // J Magn Reson Imaging. – 2012 - 35(3). – Р. 492-511.
6. Frank G. Shellock. Safety of Gadobenate Dimeglumine (MultiHance) Summary of Findings From Clinical Studiesand Postmarketing Surveillance / Frank G. Shellock, John R. Parker, Carole Venetianer // Investigative Radiology - 2006 - Volume 41 - Issue 6 – Р. 500-509.
7. Giovanni Morana. Contrast agents for hepatic MRI / Giovanni Morana, Elisabetta Salviato, Alessandro Guarise // Cancer Imaging. – 2007. - 7 (Special issue A). - S24–S27.
8. Hale Ersoy. Biochemical Safety Profiles of Gadolinium-Based Extracellular Contrast Agents and Nephrogenic Systemic Fibrosis / Hale Ersoy, Frank J. Rybicki // J Magn Reson Imaging - 2007. - Volume 26, Issue 5. - P. 1190–1197.
9. Irai S. Oliveira. Blood pool contrast agents for venous magnetic resonance imaging / Irai S. Oliveira, Sandeep S. Hedgire, Weier Li, et al. // Cardiovasc Diagn Therapy. – 2016. - 6(6). – Р. 508–518.
10. Weinreb J. Understanding Gadolinium-Based Contrast Agents: From the Molecule Up / Weinreb J., Amirbekian S. // Medscape. - 2013г. – 4 p.
11. Janet Cochrane Miller. Gadoxetic Acid (Eovist) and Hepatobiliary MR Imaging / Janet Cochrane Miller, Raul N. // Radiology Rounds. – 2010. – Volume 8. – Issue 10. https://www.massgeneral.org/imaging/news/radrounds/ october_2010/ (дата обращения 10.01.2019).
12. Liang Shan. Superparamagnetic iron oxide nanoparticles (SPION) stabilized by alginate / Liang Shan // Molecular Imaging and Contrast Agent Database. – 2009. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK23636/ (дата обращения 10.01.2019).
13. Lisa van Devender. The Pharmacist’s Role in Promoting the Safe. Use of Gadolinium-based Contrast Agents / Lisa van Devender, Benjamin I. Dickinson, Jeffrey Brown // 2016. – 14 p.
14. Maravilla K.R. Are There Differences between Macrocyclic Gadolinium Contrast Agents for Brain Tumor Imaging Results of a Multicenter Intraindividual Crossover Comparison of Gadobutrol with Gadoteridol (the TRUTH Study) / Maravilla K.R., Smith M.P., Vymazal J, et al // AJNR Am J Neuroradiol. - 2015 - 36(1). – Р. 14-23.
15. Marie-France Bellin. Extracellular gadolinium-based contrast media: An overview / Marie-France Bellin, Aart J. Van Der Molen. // European Journal of Radiology. – 2008. - 66. - Р. 168–174 .
16. Matthew J. Kuhn. Use of ProHance® (Gadoteridol): A Safe, Effective, and Versatile Contrast Agent for MR Imaging / Matthew J. Kuhn // Applied Radiology. – 2016. - Volume 45 Number 11. https://appliedradiology. com/articles/use-of-prohance-gadoteridol-a-safe-effective-and-versatilecontrast-agent-for-mr-imaging (дата обращения 10.01.2019).
17. Michael D. Hope. Vascular Imaging With Ferumoxytol as a Contrast Agent / Michael D. Hope, Thomas A. Hope, Chengcheng Zhu, et al. // Amarican journal of roentgenology. - 2015. – sep. - P. 366-373.
18. Michael F. Considerations in the Selection of a New Gadolinium-Based Contrast Agent / Michael F. Tweedle, Emanuel Kanal, Robert Muller // Applied Radiology. - May 2014. https://www.appliedradiology.com/articles/ considerations-in-the-selection-of-a-new-gadolinium-based-contrast-agent (дата обращения 10.01.2019).
19. Nevzat Karabulut. Contrast agents used in MR imaging of the liver / Nevzat Karabulut, Nevra Elmas // Diagn Interv Radiol. - 2006. - 12. – Р. 22-30.
20. Wang Y.X. Superparamagnetic iron oxide contrast agents: physicochemical characteristics and applications in MR imaging / Wang Y.X., Hussain S.M., Krestin G.P. // Eur Radiol. – 2001. -11 (11). – Р. 2319-2331.
21. Yi-Xiang J. Wang. Recent Advances in Superparamagnetic Iron Oxide Nanoparticles for Cellular Imaging and Targeted Therapy Research / Yi-Xiang J. Wang, Shouhu Xuan, Marc Port, et al. // Curr Pharm Des. - 2013 - 19(37). – Р. 6575–6593.

 

УДК 159.922.3

КУШНАРЕВ А.П.

Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего образования "Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова" Министерства обороны Российской Федерации (ФГБВОУ ВО ВМедА), 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6Ж

 

Психогенетические предикторы, в ранней донозологической диагностике дезадаптивных, стрессогенных расстройств

 

Резюме. Данная статья, представляет собой попытку осветить современные исследования психогенетических предикторов, в ранней донозологической диагностике дезадаптивных, стрессогенных расстройств, на основе наиболее серьёзных научных
работ российских и зарубежных авторов. Для углубленного изучения и анализа взято множество исследований проблем генетического детерминирования психических процессов и поведения, проведённых разными группами учёных и авторов, которые были опубликованы в научной печати за последние годы. Особое внимание в статье уделяется изучению работы цитогенетических механизмов, которые отвечают за психическую деятельность и поведенческую активность людей. В этой же взаимосвязи, рассматриваются некоторые особенности генотип-средового взаимодействия, по формированию у человека программы агрессивного поведения.

Ключевые слова: донозологическая диагностика, предиктор, расстройство адаптации, дезадаптивное стрессогенное расстройство, агрессия

Контактное лицо:

Кушнарев Александр Петрович
аспирант,630001, г. Новосибирск, ул. Сухарная, д. 76/3, кв. 95.
Мобильный телефон: +789039027094, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


KUSHNAREV A.P.

Military medical academy of S.M. Kirov (VMedA),194044, Saint-Petersburg, AkademikaLebedevastreet, 6G


Psychogenetic predictors in prenоsоlоgicаl diagnosis of disаdаptаtiоn stress disorders

 

Summary. This article is an attempt to highlight the current research of psychogenetic predictors in the early prenosological diagnosis of maladaptive, stress disorders, based on the most serious scientific works of Russian and foreign authors. For in-depth study and analysis, many studies of the problems of genetic determination of mental processes and behavior, conducted by different groups of scientists and authors, which have been published in the scientific press in recent years, are taken. Particular attention is paid to the study of cytogenetic mechanisms that are responsible for mental activity and behavioral activity of people. In the same interrelation, some features of genotypeenvironment interaction, on formation at the person of the program of aggressive behavior are considered.

Keywords: prenosological diagnostics, predictor, adjustment disorders, maladjustment, stress disorder, aggression.

Сontact person:

Kushnarev Alexander Petrovich
postgraduate student, 630001, Novosibirsk, 76/3, 95 Sukharnaya str.,
Mobile phone: +789039027094, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Введение. Весь опыт человечества по выживанию в экстремальных условиях, в основном, можно определить по личностным особенностям того или иного индивида. Соответственно, любые попытки создания стратегий по адаптации человека в стрессовых, экстремальных условиях существования обуславливаются и основываются, в большой мере, на особенностях психического портрета человека. Абсолютно разные условия жизни людей в разных частях планеты никоим образом не могли привести к тому, чтобы развитие психики человека, формирование его личности, привело к образованию какого-то единого стандартного образца для всего человечества. Соответственно, при любой попытке изучить и проанализировать, привести к
классификации особенности психического устройства человека, необходимо обеспечивать как можно более обширную географию исследований. Чтобы достаточно объективно изучить психику человека, следует обязательно учитывать, что
адаптация к постоянно изменяющимся условиям жизни характерна относительно ригидной детерминированностью объективными факторами. Но, и такую адаптацию нельзя считать идеальным образцом для изучения, так как объективные условия могут сохраняться лишь временно или даже иметь характер патологии. Известно и проанализировано огромное количество фактов, когда человек, идеально вписывающийся даже в среду обитания с очень суровыми условиями, оказывается абсолютно неприспособленным к жизни в других, даже более комфортных условиях. Как показывают подобные случаи, возможности адаптации индивида к новым условиям обитания существенно уменьшены.

Для обеспечения наиболее универсальной адаптации человека необходимо учитывать, как можно больше общих законов, а не только местные и ограниченные по времени условия. Стремление к объективности и анализ научной литературы по данному вопросу позволили выяснить, что за два последних десятилетия проблемы адаптации личности в сложных условиях жизнедеятельности изучал и анализировал в своих исследованиях целый ряд российских учёных. Причём, основная часть этих научных изысканий основана на изучении опыта российских военнослужащих, в условиях действий и длительного пребывания, в так называемых, «горячих точках» и иных стрессовых ситуациях, во время выполнения боевых задач. Достойны изучения и самого серьёзного отношения работы по адаптации людей в экстремальных условиях таких авторов, как Н.А. Агаев [1], В.Д. Кислый [6], И.И. Липатов [10], А.Б. Самохвалов [12], А.Д. Сафин [13], и другие.
Проблемы адаптации личности к необычным условиям существования, во время выполнения различной работы, их изучение разными группами учёных во многих странах мира, множество публикаций в научных изданиях, показывают огромный интерес к данной теме. Ускорение событий в быстро меняющемся мире, значительные изменения, затрагивающие структуру и состояние современного общества, заставляют относиться к поискам решений проблем адаптации очень серьёзно. Война с мировым терроризмом, локальные военные и пограничные конфликты, зарубежные командировки ограниченных воинских контингентов по поддержанию мира и стабильности в проблемных регионах, ставят перед просвещённым человечеством массу нерешённых задач, в том числе, и задачу поддержания полноценного психического здоровья людей, находящихся в особых условиях существования, особенно в милитаризованной сфере. В социально-психологической адаптации нуждаются не только военные, но и члены их семей. Такие насущные потребности личности являются основным катализатором процессов адаптации и способны проявляться только в условиях взаимодействия индивида с внешней средой, во время осуществления разного рода деятельности.

Диагностика расстройств адаптации (РА) в практике современной психиатрии имеет ряд трудностей и препятствий развития. Главным образом, они обусловлены феноменологическими противоречиями, а также тем, что различные психиатрические классификации не приведены к единому знаменателю и трактуют суть проблемы по-разному. Это создаёт известную путаницу и существенно влияет как на результаты научных исследований, так и на практику лечения людей. Ведь в современной науке клинический диагноз, в основном, базируется на пороговых уровнях симптоматики [9]. Учитывая трактовку DSM-IV, само по себе расстройство механизмов адаптации, как отмечает Я.И. Левин, это составленный из разнородных элементов диагноз, который основывается только на его внешней, стрессогенной этиологии [9]. К тому же, в современной медицинской практике, принято считать, что диагноз РА, не может быть выставлен врачом, в случае превышения характеристиками тяжести и длительности симптоматики, определенных пороговых значений. В таких случаях, они оказываются соответствующими, по своим критериям, совершенно другому типу психического расстройства [9]. Эта проблема, сделала весьма
актуальным поиск психогенетических предикторов для возможности проведения донозологической диагностики дезадаптивных, стрессогенных расстройств, на ранних этапах, а также, проведения исследований, для обнаружения стойкой связи полиморфизмов генов нейромедиаторной системы, с предрасположенностью к случаям экстремального поведения. Такое исследование может помочь, а также объяснить психогенетические механизмы его формирования. Различные психогенетические
факторы агрессивного и враждебного поведения людей являются предметом пристального изучения современной науки. Н.В. Чистякова и Е.А. Сергиенко считают, что агрессивность и враждебность на биологическом уровне может быть обусловлена таким набором признаков: хромосомные мутации, гормональный баланс, с высоким содержанием кортизола и тестостерона, а также, в результате черепно-мозговых травм, психосоматических расстройств вегетативной, нервной системы и нарушениями нервной регуляции, вследствие органических поражений мозга [15]. Состояние агрессивности в значительной степени может определяться тем, в каком функциональном состоянии находятся модуляторные системы головного мозга [9].
Как показали результаты многочисленных исследований, в этой области, такие черты личности, как энергичность, пластичность и эмоциональность, связаны с поведенческими реакциями враждебности [15]. Однако, Уилсон Гарвей и др. считают, что большая часть из этих факторов, создающих благоприятную почву для агрессивных реакций человека, отражают только вторичную детерминацию данного феномена [21].

В результате новых открытий учёных, многие подходы, из ранее популярного инструментария по изучению биологических основ агрессивности, сегодня признаны устаревшими и неэффективными. Например, потрясшая в своё время учёный мир и даже широкие общественные круги гипотеза о «хромосоме-убийце», которая была высказана в результате изучения особенностей поведения у людей с измененным количеством половых хромосом и высоком проценте мужчин-преступников с дополнительной Y-хромосомой, оказалась ложной, при всей своей внешней привлекательности для писателей– фантастов и голливудских сценаристов. Анализ статистических данных, полученных в результате многочисленных исследований на фокусгруппах, состоящих из заключённых федеральных тюрем, чётко показывает, что обладатели лишней Y-хромосомы, прибегали к насильственным действиям не чаще других, «обычных» заключенных преступников. Не подтвердили идею и мужчины с удлиненной Y-хромосомой, не проявлявшие повышенной агрессивности. Второй решенной задачей, в результате проведённых исследований, стала проверка гипотезы о снижении агрессивности у мужчин с наличием Х-хромосомы.
Эта идея, также не нашла своего подтверждения. Однако, при рассмотрении психических аномалий, которые были обусловлены в связи с изменением числа половых хромосом, обнаружено, что в клетках, у психически здоровых женщин, активна лишь одна из двух Х-хромосом.

Логический вывод – современная наука не имеет убедительных доказательств изменения уровня агрессивности человека, даже при наличии некоторых аномалий в наборе половых хромосом. Можно считать, что повышенную агрессивность поведения у индивидуумов с различными нарушениями в хромосомах вызывает среда обитания и она, в большинстве случаев, только часть того, что составляет сам дезадаптационный синдром. В 2006 году, группой западных учёных [25], была выдвинута концепция, о наличии, так называемых, «генов-генералистов», из которой следовало, что большая часть генов, экспрессирующихся в ЦНС, участвует в модуляции всех когнитивных процессов [25]. Эта гипотеза, была разрушена работами российских учёных-исследователей И.З. Плюснина, Н.К. Попова. Они опровергли точку зрения, которая выделяла особенности влияния различных участков генов, на поведение испытуемых [11]. Теория о существовании «гена агрессии» также опровергается научно доказанным выводом учёных. «Причинно-следственные связи между «простым» геном и «сложным» поведением признаны маловероятными. На сегодняшний день установлено и доказано, что агрессия, полностью находится под полигенным контролем. Обнаружено и описано уже 17 генов, которые моделируют у человека проявление агрессии. Исследования Е.В. Воробьева, Н.В. Чистякова и Е.А. Сергиенко убедительно доказывают, что наибольшее значение в формировании таких черт личности как проявление враждебности и агрессивности, имеет среда обитания. Однако, это положение ещё не отменяет полностью мнение о том, что воздействие среды на параметры генетики может иметь только «поверхностный» характер, который либо препятствует, либо помогает их развитию[5; 11].

Методы психогенетики, например, близнецовый, дают возможность определить, как средовые и наследственные факторы влияют на фенотипическую вариативность признака [28]. Ещё в 80-е годы в научной печати были опубликованы данные по семи близнецовым исследованиям агрессивности. В четырёх случаях из семи возможных не было найдено влияния генотипа человека на выражение его агрессивности, а в трёх оставшихся эта связь довольно чётко прослеживалась. Р. Бэрон и Д. Ричардсон взяли за основу своей работы результаты этих исследований. Обобщив и дополнив данные, заимствованные в этой работе, они выпустили монографию, с характерным названием «Агрессия» [4]. Р. Вернон утверждает, что в 19-ти различных исследованиях, проведённых в 80–90-х годах, показатели того, что такая черта личности, как агрессивность наследуется, то есть, записана в генах и передаётся потомству, расходятся в линейке диапазона, от 0 до 98 %. Такие гигантские расхождения, получаются из-за большой разницы в выборках. В некоторых, результаты получены всего от 18 пар близнецов, а в других исследованиях участвовало более 700 пар близнецов или приемных детей. Кроме того, на результаты несомненно повлияли возрастные особенности испытуемых, так как возрастная шкала колебалась от 4-х летних детей до взрослых. Способы измерения агрессивности также проводились по разным таблицам и не дают общего знаменателя [28]. Все исследования, проводимые на группах детей, показывают, что влияние на такую черту личности, как агрессивность, оказывают, как общая среда их обитания, так и генотип. Общая среда относится, практически, ко всем наследственным факторам, которые всех родственников, делают похожими. Агрессивность, имеет тенденцию к возрастному изменению. С годами, влияние на неё генетических факторов возрастает, а воздействие факторов общей среды, напротив - снижается. Если же рассматривать
индивидуальные различия в агрессивности отдельных особей, то при исследовании их в специфических условиях лаборатории, они, в основном, задаются влиянием общей среды. Наследственные факторы и их роль в таких случаях почти нивелируются.
Работы Р. Вернона, исследования множества других групп ученых, свидетельствуют об общем мнении почти всех генетиков о существовании генерального фактора агрессивности в структуре каждой индивидуальности. Между тем, в научной среде стойко сохраняется мнение, что связь между биологическими особенностями индивида, переданными ему по наследству, и его тягой к проявлению агрессивности, опосредуется констелляцией целой группы самостоятельных черт личности. Имеется в виду повышенная склонность к импульсивности и раздражительность. Эти черты темперамента, также, как и агрессивность, имеют собственные генетические предпосылки и биологические механизмы [28].

Группами учёных, во главе с М.T. Yeh, E.F. Cоccаrо, K.C. Jаcоbsоn, было проведено одно из самых грандиозных исследований, с участием около 3000 близнецов. Основной задачей, которую они ставили перед собой, было выяснение роли влияния наследственности и среды обитания, а также гендерных различий на разные формы и виды агрессивности. По разным критериям оценки они выделили: физическую агрессию, косвенную, вербальную, нападение и борьбу, приступы гнева [31].
Одним из результатов исследования, было заключение, о существовании двух глобальных факторов – общей и физической агрессии. Также установлено и подтверждено, что среда и наследственность, делят, в примерно равных долях, своё влияние на формирование выше перечисленных признаков. Получены, подтверждённые опытным путём, данные о том, что их распределение у женщин и мужчин не дало никаких достоверных различий. Это ещё раз подтверждает, что у мужчин преобладает наследственный компонент – предиктор физической, косвенной, вербальной агрессии и раздражительности. Аналогично подтвердились данные ранее проводимого D.S. Cаtes исследования, по изучению наследственного компонента и его влияния на проявление раздражительности и вербальной, косвенной агрессии у женщин [20]. Наследственные факторы формируют индивидуальные различия агрессивности на 50%. На уровень общепризнанного мировой наукой факта вывели результаты
многочисленных близнецовых и семейных исследований. Они, также подтвердили, что некоторые гены, которые влияют на различия в проявлении агрессии, являются общими для разных форм и типов агрессивного поведения, а также для части наследственных, высокодетерминированных черт личности, таких, как эмоциональность и импульсивность. На формирование агрессивности у взрослых, влияние семейной среды, почти отсутствует.

А индивидуальная среда обитания, напротив, может объяснить 50% ее дисперсии, как минимум. Таким образом, полученные ранее результаты дают почти 100% аналогичности с теми данными, которые говорят о примерно равной роли среды обитания и генотипа в формировании других психологических свойств. Целый ряд отдельных исследований, был посвящён изучению взаимосвязи проявлений агрессивного поведения, с высоким уровнем содержания гормонов [14, 15]. Основными предметами изучения стали гормоны тестостерона и кортизола. В этих исследовательских изысканиях приняли участие представители самых разных направлений и отраслей науки, которые традиционно разделяют на три направления. Первое - изучает людей, совершивших преступления, с применением насильственных действий и преступников, которые обошлись без насилия. Второе - исследует, как тестостерон воздействует на проявление агрессивности у обычных граждан. Третье - рассматривает обратный процесс – как сами агрессивные действия людей влияют на содержание в их крови тестостерона.

Результаты исследований по этим трём направлениям выявили, что мужчины, с высокой концентрацией андрогенов в крови, традиционно склонны к преступной и сексуальной активности. Повышенный уровень тестостерона провоцирует человека на криминальные проявления, алкоголизм второго типа и девиантное поведение. Также, тестостерон способен влиять на такие личностные характеристики, как эксцентричность, импульсивность и авантюризм. Такой «коктейль» качеств, естественно, толкает людей к проявлению агрессивности, нарушению правил поведения и законов [19]. Серотонинэргическая, нейромедиаторная, катехоламинергическая, опиоидергическая, дофаминэргическая системы головного мозга оказывают наиболее серьёзное влияние на то, как у человека формируются отрицательные черты поведения [24]. Таким образом, агрессия, в самых разных её вариантах, может определяться полиморфизмом генов. Активность же ферментов синтеза и катаболизма
гормонов и медиаторов, включают белковые продукты этих генов. Вся цепочка, состоящая из взаимодействия этих продуктов, регулирует разные варианты агрессивного поведения [23]. Многочисленные эксперименты, которые проводятся, в основном, на животных, привели к чётким выводам о том, что разные формы агрессии не связаны между собой. Они не могут влиять друг на друга и пребывают под автономным генетическим контролем [24]. B. Eichelmаn и N.B. Thоа говорят о существовании нейрохимической специфики для тех случаев, когда агрессивно-оборонительные реакции принимают разные формы выражения. Они считают, что «спонтанную» агрессию, вызывают дофаминергические воздействия, опиоинергическая
система участвует в формировании процессов положительного и отрицательного подкрепления поведения, «хищническая» агрессия, связана с воздействием серотонинергической системы, а агрессия, которую вызывает болевое воздействие, находится под влиянием норадренергической системы. B. Eichelmаn и N.B. Thоа читают, что это доказывает наличие генетического контроля, над различными проявлениями агрессии [8].

В Новосибирском институте цитологии и генетики РАН, в 2001 году, группа учёных, возглавляемая академиком Д.К. Беляевым, провела исследования на крысах. Было подтверждено, что такие варианты агрессивного поведения у животных, как конфликты между самцами, материнская агрессия, агрессия хищника, агрессивное поведение в ситуации страха и по отношению к человеку – все они контролируются различными группами генов и их механизмами [18].
Влияние моноаминов на физиологию и на процессы регуляции различных видов поведения давно уже стало аксиомой в мире генетики [16]. Биохимический предшественник адреналина и норадреналина – дофамин, выступает химическим
фактором внутреннего подкрепления. Он признаётся наиболее важной частью «системы вознаграждения» мозга из-за своей способности вызывать чувство удовольствия. Расстройства психической и физической составляющей здоровья человека: паркинсонизм, деменция, импотенция депрессия, патологическая агрессивность – как правило, являются следствием сбоя работы дофаминергической системы.

Дофамин также различают по разным типам воздействия. Например, посттравматическое стрессовое расстройство связывают с геном рецептора дофамина второго типа, а при болезни Альцгеймера на проявления агрессивности влияет сбой
функциональности гена рецептора дофамина первого типа [22]. Нейромедиаторное действие серотонина способно затормаживать агрессивные проявления. Если в организме наблюдается недостаток серотонина, это приводит к обострению проявлений некоторых отрицательных черт личности. Человек с дефицитом серотонина ведёт себя враждебно, раздражительно, импульсивно. Он будет агрессивным, склонным к таким расстройствам личности, как истерическое поведение, суицидальные наклонности, пароксизмы ярости, открытая агрессия, алкоголизм, булимия [11].
Роль серотонинергической системы можно назвать сигнальной. Серотонин используется совокупностью нейронов для передачи сигнала другим нейронам ЦНС. Синтез серотонина нейронами происходит из триптофана, который содержится в пище, с помощью фермента триптофангидроксилазы. В синаптической щели, куда проникает серотонин, он воздействует на белки – рецепторы, которые находятся на поверхности соседнего нейрона. Далее, серотонин, в виде белкапереносчика, возвращается в ту же клетку или посредством действий на него фермента моноаминоксидазы (МАО) разлагается на элементы в межклеточном пространстве. Надо заметить, что изменения, на любом этапе этого процесса, способны влиять на эффективность
работы серотониновой системы в целом а, следовательно, и на саму тягу индивида к агрессивным формам поведения [29]. Важнейшая роль нейромедиаторной системы, связанная с регуляцией поведения, особенно привлекает учёных к её изучению.
Исследование В.С. Науменко c соавт., на зимоспящих сусликах, подтвердило факт участия и влияния гена ключевого фермента биосинтеза 5-НТ – триптофангидроксилазы-2 на процессы регуляции агрессивного поведения [27]. Также оно
показало, какую роль выполняют 5-НТ1А рецепторы в подавлении агрессии нападения и агрессии, которая была вызвана страхом [27].

В этих же исследованиях, решена ещё одна научная задача – выявлена роль генов, которые контролируют синтез серотонина (SLC6А4)b и дофамина (CОMT), в предрасположенности к крайней форме аутоагрессии [27]. В последние годы, установлено, что S-промотор гена SLC6А4 оказывает существенное влияние на совершение тяжких преступлений, проявление актов насилия у психически больных и у лиц, с алкогольной зависимостью [23]. Открыто и описано 17 генов-кандидатов, которые контролируют синтез моноаминовых нейромедиаторов. Функционально значимые полиморфизмы
этих нейромедиаторов способны влиять на экспрессию и функциональность тех групп генов, которые ассоциируются с агрессивными поведенческими реакциями [14]. Гены АDRB2, DRD4, HTR2А связывают с проявлениями склонности индивидов к жестокости; с раздражительностью – ген TPH2. В качестве объединяющих в жестокости и раздражительности «обвиняют» геномную группу: TPH1, MАОА, SLC6А4, CОMT. К физической агрессии, приводят действия: MАОА, SLC6А4, CОMT; к состоянию общего негативизма: TPH1, SLC6А4, CОMT. К вербальной агрессии, побуждают функции: HTR3, АDRА2А [30]. Высокую планку агрессивности при низком социально-экономическом статусе, у людей с генотипами SS и LS, выявили исследования влияния социально-экономического статуса на активность серотониновой системы [14, 17]. Делая вывод из всего вышеперечисленного, можно констатировать, что генетические особенности значительно влияют на межиндивидуальные различия, по разным
уровням агрессивности. Влияние множества генов, их сочетаний и сложных взаимодействий между ними на предрасположенность к проявлениям агрессии можно считать установленным и доказанным фактом. Влияние генов на наше поведение нельзя при этом считать тотальным. Оно опосредовано особенностями нашей эмоциональной сферы и умением развитого человека держать под контролем воли, свои импульсы. Тем не менее, факторы воздействия на поведение среды обитания, могут объяснить, практически, 50% межиндивидуальных различий агрессивности. В том, как отдельные агрессивные действия проявляют себя, доминируют, в качестве механизма их запуска, социальные факторы. Это утверждение справедливо, как при
анализе агрессивных проявлений у здоровых лиц, так и у больных.

Соответственно, наследственными факторами, определяются также до 50% индивидуальных различий, по разным формам агрессивности. В результатах исследований механизмов генетики, влияющих на случаи агрессивного и враждебного поведения людей, заинтересовано, по сути, всё человечество. Эти данные, их практическое использование и применение, могут быть очень актуальны для множества ситуаций. Есть вероятность, что такое знание может помочь уменьшить социальную, расовую, межконфессиональную и политическую напряжённость в мире, уберечь людей от вспышек необоснованной агрессивности, в случаях межличностных конфликтов. Эти знания могут удержать людей от участия в террористических актах и военных
конфликтах. «Управление гневом» в планетарных масштабах способно значительно снизить деструктивные, разрушающие последствия проявлений «злокачественной» агрессии, посредством ее своевременной профилактики. Данный результат можно считать основной целью всех исследований генетической природы человека. Успех подобной работы, может значительно повысить уровень и качество жизни в современном мире, сделать среду обитания людей более безопасной и комфортной.

Выводы
1. Сегодня, разные исследовательские группы и объединения изучают дезадаптивные, стрессогенные расстройства, как форму поведения, как состояние, как инстинкт. Индивид может направлять свои агрессивные действия на достижение значимой для него цели, на удовлетворение актуальной, но блокированной потребности, а также - на переключение деятельности. Агрессивность может проявлять себя в качестве черты личности или характера, особенности темперамента. Есть множество различных определений и толкований таких феноменов как «агрессия» и «агрессивность».

2. Опубликовано очень много концепций, пытающихся вести к пониманию глубинной природы возникновения агрессии и враждебности. Самым прогрессивным и направленным на скорейшее решение поставленных задач, на наш взгляд, выглядит биологическое направление научных изысканий, утверждающее, что агрессия имеет инстинктивную и биологическую основу. Следовательно, основным предметом изучения должен быть мозговой субстрат и его функции, лежащие в основе формирования агрессивного поведения.

3. Междисциплинарная область знаний – психогенетика, изучает роль биологической составляющей в формировании дезадаптивных, стрессогенных расстройств, а также, исследует средовые и генетические детерминанты, в межиндивидуальной вариативности различных психологических параметров. Современные технологии, с их новейшим инструментарием познания, делают возможным более глубокое изучение биологической основы дезадаптивных, стрессогенных расстройств. Их появление часто связывают с определенным гормональным дисбалансом, хромосомными мутациями, функциональным состоянием модуляторных систем головного мозга, психосоматическими расстройствами вегетативной нервной системы, нарушениями нервной регуляции, вследствие органических поражений мозга и общим наличием генетических предпосылок, данных поведенческих стратегий.


Литература
1. Агаев Н.А. Психологические факторы адaптации военнослужащих миротворческого контингента к деятельности в особенных условиях: дис…. кандидата психологических наук: 19.00.09 / Н.А. Агаев. – М., 2006. – 194 с.
2. Алфимова М.В. Генные основы темперамента и личности / Алфимова М.В., Трубников В.И. // Вопросы психологии. – 2000. – № 2. – С. 115-118.
3. Ахметов И.И. Молекулярно-генетические маркеры физических качеств человека: дисс... док.мед. наук. / И.И. Ахметов – М, 2010. – 322 с.
4. Бэрон Р., Ричардсон Д. Агрессия. - СПб.: Питер. – 2001. – 352 с.
5. Воробьева Е.В. Психогенетическое исследование взаимосвязи темперамента и мотивации достижения // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Общественные науки. – 2006. – № 3. – С. 110-111.
6. Кислый В.Д. Особенности социально-психологической адaптации офицеров-выпускников к деятельности в особенных условиях: дис…. кандидата психол.наук: 19.00.09 / В.Д. Кислый. – К., 2003. – 194 с.
7. Ковш Е.М. Обзор современных исследований психогенетических факторов агрессивного поведения / Ковш Е.М., Воробьева Е.В., Ермаков П.Н. // Российский психологический журнал. – 2014. – Т. 11, № 4. – С. 91-103.
8. Кудрявцева Н.Н. Агрессия: от концепции К. Лорана к современным представлениям // Природа. – 2008. – № 9. – С. 60-63.
9. Левин Я.И. Нейрохимическая медицина. Часть 1. Церебральные дофаминергические системы // Современная терапия психических расстройств. – 2008. – № 1. – С. 4-8.
10. Липатов И.И. Особенности психологической адaптации военнослужащих к боевой деятельности: дис. ... кандидата психол. наук: 19.00.01 / И.И. Липатов. – М., 1996. – 219 с.
11. Попова Н.К. Участие серотониновых 5-HT1А-рецепторов мозга в генетической предрасположенности к агрессивному поведению / Попова Н.К., Плюснина И.З., Науменко В.С. // Журнал высшей нервной деятельности им. И.П. Павлова. – 2006. – №4. – С. 537-542.
12. Самохвалов А.Б. Психологические факторы профессиональной адаптации инспекторов пограничной службы: автореферат дис.... кандидата психологических наук, 19.00.09 «Психология деятельности в особенных условиях» / О.Б. Самохвалов. – Хмельницкии. – 2007. – 20 c.
13. Сафин А.Д. Психология управленческой деятельности командира: учебное пособие / А.Д. Сафин. – М.: ПВ, 1996. – 124 с.
14. Тиходеев О.Н. Основы психогенетики: учебник для студ.учреждений высш.проф.образования. - М.: Издательский центр «Академия». – 2011. – 320 с.
15. Чистякова Н.В. Генотип – средовое взаимодействие: молекулярно – генетический подход к изучению волевого контроля в период беременности / Чистякова Н.В., Сергиенко Е.А. // Российский психологический журнал. – 2012. – Т. 9, № 4. – С. 22-23.
16. Шабанов П.Д. Мономаны и подкрепление: становление и созревание системы в онтогенезе / Шабанов П.Д., Елисеева А.П., Павленко В.П. и др. // Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии // Российская Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург. – 2004, – Т. 3, № 2. – С. 12-45.
17. Шустикова М.В. Генетические и бредовые детерминанты агрессивного поведения // Вестник Харьковского национального университета им. В.Н. Каразина. Серия: Биология. – 2005. – Выл. 1-2., № 709. – С. 111-115.
18. Вelaev K. The influence of stress on variation and its role in evolution / Вelaev K., Вorodin P. // Вiol. Zentbl. – 1982. – v. 100. – 705 p.
19. Birger M. Aggression: the testosterone–serotonin link / Birger M., Swartz M., Cohen D. et al. // Isr. Med. Assoc. J. – 2003. – no. 5. – P. 653-658.
20. Cates D.S. Heritability of hostility-related emotions, attitudes, and behaviors / Cates D.S., Houston B.K., Vavak C.R. et al. // JBehavMed. – 1993. – no. 16. – P. 237-256.
21. Gаrvey Wilsоn А.L. Stаbility оf cоmbаt expоsure recаll in Оperаtiоn Irаqi Freedоm veterаns / Gаrvey Wilsоn А.L., Hоge C.W, McGurk D. et al. // АnnEpidemiоl. –2010. – Dec. – v. 20(12). – P. 939-47.
22. Kriks S. Dopamine neurons derived from human ES cells eciently engraft in animal models of Parkinson’s disease / Kriks S., Shim J. W., Piao J. // Nature. – 2011. – v. 480 (7378). – P. 547-551.
23. Kоenen K.C. Gene-envirоnment interаctiоn in pоsttrаumаtic stress disоrder: review, strаtegy аnd new directiоns fоr future reseаrch / Kоenen K.C., Nugent N.R., Аmstаdter А.B. // Eur Аrch Psychiаtry Clin Neurоsci. – 2008. – Mаr. – v. 258(2). – P. 82-96.
24. Kulikov A.V. A pharmacological evidence of positive association between mouse intermale aggression and brain serotonin metabolism / Kulikov A.V., Osipova D.V., Naumenko V.S. et al. // Behav. Brain Res. – 2012. – v. 233. – no. 1. – P. 113-119.
25. Lein E.S. Genome-wide atlas of gene expression in the adult mouse brain / Lein E.S., Hawrylycz M.J., Ao N. et al. // Nature. – 2007. – v. 445 (7124). – P. 168-176.
26. Mustаpiс M. Dоpаmine betа-hydrоxylаse (DBH) аctivity аnd - 1021C/T pоlymоrphismоf DBH gene in cоmbаt-relаted pоst-trаumаtic stress disоrder / Mustаpiс M., Pivаc N., Kоzаriс-Kоvаciс D. et al. // Аm J Med Genet B Neurоpsychiаtr Genet. –2007. – Dec. v. 5 nо. 144B(8) – P. 1087-1089.
27. Nаumenkо V.S. Оn the rоle оf brаin 5-HT7 receptоr in the mechаnismоf hypоthermiаmediаted viа 5-HT1Ааnd 5-HT3 receptоr / Nаumenkо V.S., Kоndаurоvа E.M., Pоpоvа N.K. // Neurоphаrmаcоlоgy. – 2011. – v. 61. – nо. 8. – P. 1360-1365.
28. Vernon P.A. Individual differences in multiple dimensions of aggression: A univariate and multivariate genetic analysis / Vernon P.A. et al. // Twin Res. – 1999. – v. 2. – no. 1. – 1621 p.
29. Weder N. MАОА genоtype, mаltreаtment, аndаggressive behаviоr: The chаnging impаctоf genоtype аt vаrying levels оf trаumа / Weder N., Yаng B.Z., Dоuglаs-Pаlumberi H. et al. // Biоlоgicаl Psychiаtry. – 2009. – v. 65(5). – P. 417-424.
30. Yаng M. The аssоciаtiоnоf 5-HTR2А-1438А/G, CОMTV аl158Met, MАОАLPR, DАTVNTR аnd 5- HTTVNTR gene pоlymоrphisms аnd аntisоciаl persоnаlity disоrder in mаle herоin-dependent Chinese subjects / Yаng
M., Kаvi V., Wаng W. et al. // Prоgressin Neurо-Psychоphаrmаcоlоgy аnd Biоlоgicаl Psychiаtry. – 2012. – Mar. – v. 36(2). – P. 282-289.
31. Yeh M.T. Multivariate behavior genetic analyses of aggressive behavior subtypes / Yeh M.T., Coccaro K., Jacobson C. // Behav. Genet. – 2010. –
v. 40. – P. 603-617.