Super User

Super User

УДК 616.637

Е.В. АРХИПОВ

Казанский государственный медицинский университет

 

БЕССИМПТОМНАЯ БАКТЕРИУРИЯ: КАК ДИАГНОСТИРОВАТЬ И КОГДА ЛЕЧИТЬ?

 

Контактное лицо:

Архипов Евгений Викторович

кандидат медицинских наук, ассистент кафедры общей врачебной практики Казанского государственного медицинского университета

420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. +7-903-342-53-25, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Contact:

Arkhipov E.V.

PhD, assistant of the General Practice Department of Kazan State Medical University
49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. +7-903-342-53-25, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

В статье раскрыты вопросы диагностики и тактика лечения бессимптомной бактериурии, основанные на доказательной медицине.

Ключевые слова: инфекция мочевых путей, бессимптомная бактериурия, лечение.

 

E.V. ARKHIPOV

Kazan State Medical University

 

ASYMPTOMATIC BACTERIURIA

 

The article reveals the problems of diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria, evidence-based medicine.

Key words: urinary tract infection, asymptomatic bacteriuria, treatment.

 

Инфекция мочевых путей (ИМП) — синдром, включающий в себя острые инфекции верхних и нижних мочевых путей, мужских половых органов и бессимптомную бактериурию (ББУ). ИМП входят в перечень двадцати наиболее частых причин обращения к врачу общей практики, составляя до 2-6% обращений к семейным врачам [2].

В современной клинической практике широко обсуждаются вопросы скрининга ББУ у лиц с высоким риском развития клинически манифестной ИМП, вопросы диагностики и тактики ведения пациентов.

ББУ — бактериальная колонизация мочевыводящих путей и, соответственно, обнаружение бактерий в титре 105 колониеобразуещих единиц (КОЕ) в 1 мл образца мочи, полученным в условиях, исключающих контаминацию, или обнаружение бактериурии при микроскопии без клинико-лабораторных признаков заболевания мочевой системы.

ББУ выявляют случайно или в результате скрининга, при этом жалобы, дизурия и другие клинико-лабораторные признаки заболевания и нарушения функции почек и мочевых путей отсутствуют.

Распространенность ББУ варьирует в широких пределах в разных популяциях и зависит от пола и возраста, половой активности, функциональных и структурных нарушений, сопутствующей патологии. В раннем детстве ББУ встречается крайне редко (0,001% у мальчиков в возрасте до 5 лет; 1-4% девочек) и развивается, как правило, на фоне врожденных аномалий развития мочевыводящей системы [1]. Для молодых здоровых мужчин ББУ не характерна, однако у пожилых ее частота нарастает с 3,6 до 19%, что обусловлено развитием гиперплазии предстательной железы и нарушением уродинамики. Среди здорового женского населения распространенность ББУ также увеличивается с возрастом — от 1% среди школьниц до 16% и более среди женщин 70 лет и старше. У молодых женщин ББУ тесно связана с сексуальной активностью: 5% здоровых пременопаузальных замужних женщин против 0,7% монахинь. При беременности частота ББУ составляет 2-9% и более. ББУ характерна для женщин с сахарным диабетом — 9-27%, значительно превышая таковую у здоровых женщин. У 28% диализных больных ББУ сочетается с лейкоцитурией за счет уменьшения диуреза и недостатка адекватного пассажа мочи. ББУ также характерна для пациентов с повреждениями спинного мозга с нарушениями функций тазовых органов или мочевыми катетерами (кратковременная установка катетера — частота ББУ составляет 9-23%; при долговременных катетерах ББУ выявляется в 100%).

К факторам риска развития ББУ могут быть отнесены женский пол и сексуальная активность (распространенность ББУ выше у замужних женщин), сопутствующая патология — сахарный диабет (увеличение распространенности среди женщин моложе 65 лет от 2-6% до 7,9-17,7%), возраст (увеличение частоты возникновения у женщин и мужчин), наличие катетера (у 3-6% людей имеется бактериурия при ежедневной катетеризации; все пациенты с постоянным катетером имеют бактериурию) [8].

Согласно критериям Американского общества инфекционных болезней (IDSA, 2005), диагноз ББУ может быть установлен в следующих случаях:

— у женщин при выделении одного и того же штамма бактерий в титре ≥105 КОЕ/мл не менее чем в двух образцах средней порции мочи, последовательно собранных в асептических условиях с промежутком более 24 часов 2b,B(табл. 1 и 2) [6];

— у мужчин при однократном выделении бактериального штамма в количестве ≥103 КОЕ/мл 2a,B [4];

— у лиц при однократном выделении бактериального штамма в количестве ≥102 в образце мочи, полученном при катетеризации мочевого пузыря 2a,B [6];

— у пациентов с постоянным уретральным катетером концентрация уропатогенов ≥105 КОЕ/мл при посеве мочи 2b,B [6];

— у пациентов при выделении бактериального штамма в титре 105 КОЕ/мл при посеве мочи, полученной при катетеризации в асептических условиях 2а,B [6].

 

Таблица 1. Уровни доказательности данных

Уровень

Тип данных

Доказательства получены путем метаанализа рандомизированных исследований

1b

Доказательства, полученные как минимум в одном рандомизированном исследовании

Доказательства получены при проведении одного хорошо спланированного контролируемого нерандомизированного исследования

2b

Доказательства, полученные как минимум в одном хорошо спланированном квази-экспериментальном исследовании другого типа

3

Доказательства получены при проведении неэкспериментального исследования (сравнительного исследования, корреляционного анализа, исследования отдельных клинических случаев)

4

Доказательства, полученные из отчетов экспертных комиссий, на основе мнений или клинического опыта авторитетных специалистов

 

Таблица 2. Степень рекомендаций

Степень

Основание рекомендаций

A

Результаты получены при проведении хорошо спланированных клинических исследований, как минимум одно из которых было рандомизированным

B

Результаты получены при проведении хорошо спланированных нерандомизированных клинических исследований

C

Клинические исследования должного качества не проводились

 

В структуре возбудителей ББУ у женщин наиболее часто выделяется Escherichiacoli (80-85%), при этом высеваемые штаммы характеризуются меньшей вирулентностью, чем штаммы Escherichiacoli, выделенные при острой ИМП [1]. У беременных чаще высевается Escherichiacoli— 65-70%, реже — Klebsiellapneumonia (до 10%) [3]. В качестве возможных причин рецидивов ИМП при беременности предполагают инфицирование Proteus mirabilis и Enterococcus faecalis. Для мужчин при ББУ наиболее характерно выделение Proteus mirabilis, а также коагулазонегативных стафилококков, грамотрицательных микроорганизмов и Enterococcus spp. При наличии постоянного катетера вне зависимости от пола обычно отмечается полимикробная бактериурия, и наиболее часто в этих случаях высеваются Pseudomonas aeruginosa и уреазо-продуцирующие микроорганизмы (Proteus mirabilis, Providencia stuartii, Morganella morganii).

Как правило, ББУ вызвана одним штаммом уропатогена, присутствие в моче двух и более видов микроорганизмов, особенно Lactobacilli, Corynebacteria species, Gardnerella, свидетельствует о контаминации мочи флорой с аногенитальной области.

Проведение скрининга на выявление ББУ оправдано только у беременных (оптимальный срок беременности для скрининга — 12-16 недель) ввиду угрозы тяжелых осложнений у матери (сепсис, ДВС-синдром, шок, респираторный дистресс-синдром, смерть) и плода (низкий вес новорожденных) 1a [9]; у пациентов перед проведением инвазивных вмешательств на органах мочеполовой системы, в т.ч. имеющих высокий риск развития кровотечения при повреждении слизистой 1b [6]; диализным пациентам с ББУ перед операцией трансплантации почки и с целью профилактики септических осложнений на фоне последующей иммуносупрессивной терапии. В остальных случаях скрининг на выявление ББУ не проводится.

Эмпирическая антимикробная терапия у пациентов с ББУ не проводится.

Лечение ББУ обязательно у беременных женщин, поскольку риск развития восходящей острой ИМП составляет 20-40% [7]. При назначении антибактериальной терапии учитываются результаты микробиологического посева мочи, чувствительность уропатогена и его резистентность к антимикробному препарату. Кроме того, при выборе антимикробного препарата у беременных учитывается безопасность используемого препарата (критерии FDA— Food and Drug Administration) для плода, высокая активность и низкий уровень резистентности возбудителя к препарату, концентрация препарата в моче и комплаентность. Выбор препаратов, применение которых безопасно во время беременности, ограничен. При отсутствии достоверной информации о безопасности антибактериального препарата во время беременности, он не назначается.

Абсолютно противопоказанными к применению во время беременности являются:

— фторхинолоны (хондротоксичекое действие, развитие артропатии у плода);

— оксолиновая кислота и пипемидиновая кислота (фетотоксические эффекты);

— тетрациклины (дефекты формирования скелета, зубной эмали у плода);

— ко-тримоксазола в I (влияние на развитие нервной трубки у плода) и III (гипербилирубинемия и ядерная желтуха у плода);

— аминогликозиды (риск ото- и нефротоксичности, нарушения нейромышечного проведения, повреждения VIII пары черепно-мозговых нервов у плода);

— нитроксолин (периферические полиневриты и атрофия зрительного нерва).

Курс антибактериальной терапии ББУ у беременных составляет от 3 до 7 дней. Цель леченая — эрадикация ББУ. Безопасными в лечении ББУ являются:

ü      Фосфомицина трометамол 3 г однократно;

ü      Нитрофурантоин (после 36 недели беременности использование нежелательно, поскольку возможно развитие гемолитической анемии у плода и новорожденного) 100 мг 2 раза в сутки;

ü      Цефалоспорины II-IIIпоколения (цефуроксим 250 мг 2 раза в день; цефиксим 400 мг 1 раз в сутки; цефтибутен 400 мг 1 раз в сутки);

ü      Защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота 500 мг 2 раза в сутки).

После проведенного лечения ББУ у беременных следует провести контрольное культуральное исследование мочи 4,А [5]. При повторном обнаружении бактериурии (16-33% случаев) назначается повторное лечение на основании чувствительности выявленных в моче микроорганизмов к антибиотикам. При повторяющейся ББУ во время беременности возможно применение низкодозовой антибактериальной терапии до родов и в течение 2-х недель после родов с ежемесячным бактериологическим контролем, исключение структурно-функциональных нарушений, способствующих нарушению пассажа мочи.

Препаратами 1-го выбора в лечении ББУ у небеременных (пациенты перед проведением инвазивных вмешательств на органах мочеполовой системы, в т.ч. с высоким риском развития кровотечения при повреждении слизистой; лица перед трансплантацией почки; пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию) являются фторированные хинолоны. В качестве препаратов 2-й линии могут быть использованы нитрофураны, фосфомицина трометамол, пероральные цефалоспорины III поколения. Продолжительность курса антимикробной терапии ББУ — от 1 дня (фосфомицина трометамол) до 3-х (фторхинолоны) или 7-ми дней (нитрофураны, цефалоспорины). При возникновении рецидива ББУ длительность курса антибактериальной терапии составляет 7-10 дней.

Таким образом, лечение ББУ показано у беременных женщин, у лиц перед проведением инструментальных урологических процедур и оперативных вмешательств, перед трансплантацией почки.

 

Литература

1.                   Волгина Г.В. Бессимптомная бактериурия — современная тактика диагностики и лечения // Нефрология и диализ. — Т. 14, № 1. — 2012. — С. 6-14.

2.                   Рафальский В.В. Резистентность возбудителей амбулаторных инфекций мочевыводящих путей по данным многоцентровых микробиологических исследований UTIAP-I, UTIAP-II/ В.В. Рафальский, Л.С. Страчунский, О.И. Кречикова и др. // Урология. — 2004. — № 2. — С. 1-5.

3.                   Палагин И.С. Современное состояние антибиотикорезистентности возбудителей внебольничных инфекций мочевых путей в России: результаты исследования «ДАРМИС» (2010–2011) / И.С. Палагин, М.В. Сухорукова, А.В. Дехнич и др. // Клиническая микробиологи и антимикробная химиотерапия. — 2012. — Т. 14, № 4. — С. 280-303.

4.                   Gleckman R. Reliability of a single urine culture in establishing diagnosis of asymptomatic bacteriuria in adult males/ R.Gleckman, A.Esposito, M.Crowley, G.A. Natsios// J. Clin. Microbiol.1979. — May;9(5). — Р. 596-597.

5.                   GrabeM. EAU. Guidelines on urological infections / European Association of Urology Guidelines / M.Grabe, T.Bjerklund-Johansen, H. Botto etal. // European Association of Urology. 2013. — 106 p.

6.                   Nicolle L. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults / L. Nicolle, S. Bradley, R. Colgan et al. // Clin. Infect. Dis. — 2005. — Vol. 40. P.643-654.

7.                   Patterson T.F. Detection, significance, and therapy of bacteriuria in pregnancy / L. Nicolle, S. Bradley, R. Colgan et al. // Infect. Dis. Clin. North Am. — 1997. — Vol. 11. P.593-608.

8.                   Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of suspected bacterial urinary tract infection in adults. — Edinburgh: SIGN. — 2012. — 45 p.

9.                   Smaill F. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy / F. Smaill, J.C. Vazquez // Cochrane Database System Review. — 2007; (2): CD000490.

 

 

УДК 616.637

Е.В. АРХИПОВ

Казанский государственный медицинский университет

 

БЕССИМПТОМНАЯ БАКТЕРИУРИЯ: КАК ДИАГНОСТИРОВАТЬ И КОГДА ЛЕЧИТЬ?

 

Контактное лицо:

Архипов Евгений Викторович

кандидат медицинских наук, ассистент кафедры общей врачебной практики Казанского государственного медицинского университета

420012, гКазань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. +7-903-342-53-25, e-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Contact:

Arkhipov E.V.

PhD, assistant of the General Practice Department of Kazan State Medical University 
49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. +7-903-342-53-25, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

В статье раскрыты вопросы диагностики и тактика лечения бессимптомной бактериурии, основанные на доказательной медицине.

Ключевые слова: инфекция мочевых путей, бессимптомная бактериурия, лечение.

 

E.V. ARKHIPOV

Kazan State Medical University

 

ASYMPTOMATIC BACTERIURIA

 

The article reveals the problems of diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria, evidence-based medicine.

Key words: urinary tract infection, asymptomatic bacteriuria, treatment.

 

Инфекция мочевых путей (ИМП) — синдром, включающий в себя острые инфекции верхних и нижних мочевых путей, мужских половых органов и бессимптомную бактериурию (ББУ). ИМП входят в перечень двадцати наиболее частых причин обращения к врачу общей практики, составляя до 2-6% обращений к семейным врачам [2].

В современной клинической практике широко обсуждаются вопросы скрининга ББУ у лиц с высоким риском развития клинически манифестной ИМП, вопросы диагностики и тактики ведения пациентов.

ББУ — бактериальная колонизация мочевыводящих путей и, соответственно, обнаружение бактерий в титре 10колониеобразуещих единиц (КОЕ) в 1 мл образца мочи, полученным в условиях, исключающих контаминацию, или обнаружение бактериурии при микроскопии без клинико-лабораторных признаков заболевания мочевой системы.

ББУ выявляют случайно или в результате скрининга, при этом жалобы, дизурия и другие клинико-лабораторные признаки заболевания и нарушения функции почек и мочевых путей отсутствуют.

Распространенность ББУ варьирует в широких пределах в разных популяциях и зависит от пола и возраста, половой активности, функциональных и структурных нарушений, сопутствующей патологии. В раннем детстве ББУ встречается крайне редко (0,001% у мальчиков в возрасте до 5 лет; 1-4% девочек) и развивается, как правило, на фоне врожденных аномалий развития мочевыводящей системы [1]. Для молодых здоровых мужчин ББУ не характерна, однако у пожилых ее частота нарастает с 3,6 до 19%, что обусловлено развитием гиперплазии предстательной железы и нарушением уродинамики. Среди здорового женского населения распространенность ББУ также увеличивается с возрастом — от 1% среди школьниц до 16% и более среди женщин 70 лет и старше. У молодых женщин ББУ тесно связана с сексуальной активностью: 5% здоровых пременопаузальных замужних женщин против 0,7% монахинь. При беременности частота ББУ составляет 2-9% и более. ББУ характерна для женщин с сахарным диабетом — 9-27%, значительно превышая таковую у здоровых женщин. У 28% диализных больных ББУ сочетается с лейкоцитурией за счет уменьшения диуреза и недостатка адекватного пассажа мочи. ББУ также характерна для пациентов с повреждениями спинного мозга с нарушениями функций тазовых органов или мочевыми катетерами (кратковременная установка катетера — частота ББУ составляет 9-23%; при долговременных катетерах ББУ выявляется в 100%).

К факторам риска развития ББУ могут быть отнесены женский пол и сексуальная активность (распространенность ББУ выше у замужних женщин), сопутствующая патология — сахарный диабет (увеличение распространенности среди женщин моложе 65 лет от 2-6% до 7,9-17,7%), возраст (увеличение частоты возникновения у женщин и мужчин), наличие катетера (у 3-6% людей имеется бактериурия при ежедневной катетеризации; все пациенты с постоянным катетером имеют бактериурию) [8].

Согласно критериям Американского общества инфекционных болезней (IDSA, 2005), диагноз ББУ может быть установлен в следующих случаях:

— у женщин при выделении одного и того же штамма бактерий в титре ≥10КОЕ/мл не менее чем в двух образцах средней порции мочи, последовательно собранных в асептических условиях с промежутком более 24 часов 2b,B(табл. 1 и 2) [6];

— у мужчин при однократном выделении бактериального штамма в количестве ≥10КОЕ/мл 2a,B [4];

— у лиц при однократном выделении бактериального штамма в количестве ≥102 в образце мочи, полученном при катетеризации мочевого пузыря 2a,B [6];

— у пациентов с постоянным уретральным катетером концентрация уропатогенов ≥10КОЕ/мл при посеве мочи 2b,B [6];

— у пациентов при выделении бактериального штамма в титре 10КОЕ/мл при посеве мочи, полученной при катетеризации в асептических условиях 2а,B [6].

 

Таблица 1. Уровни доказательности данных

Уровень

Тип данных

Доказательства получены путем метаанализа рандомизированных исследований

1b

Доказательства, полученные как минимум в одном рандомизированном исследовании

Доказательства получены при проведении одного хорошо спланированного контролируемого нерандомизированного исследования

2b

Доказательства, полученные как минимум в одном хорошо спланированном квази-экспериментальном исследовании другого типа

3

Доказательства получены при проведении неэкспериментального исследования (сравнительного исследования, корреляционного анализа, исследования отдельных клинических случаев)

4

Доказательства, полученные из отчетов экспертных комиссий, на основе мнений или клинического опыта авторитетных специалистов

 

Таблица 2. Степень рекомендаций

Степень

Основание рекомендаций

A

Результаты получены при проведении хорошо спланированных клинических исследований, как минимум одно из которых было рандомизированным

B

Результаты получены при проведении хорошо спланированных нерандомизированных клинических исследований

C

Клинические исследования должного качества не проводились

 

В структуре возбудителей ББУ у женщин наиболее часто выделяется Escherichiacoli (80-85%), при этом высеваемые штаммы характеризуются меньшей вирулентностью, чем штаммы Escherichiacoli, выделенные при острой ИМП [1]. У беременных чаще высевается Escherichiacoli— 65-70%, реже — Klebsiellapneumonia (до 10%) [3]. В качестве возможных причин рецидивов ИМП при беременности предполагают инфицирование Proteus mirabilis и Enterococcus faecalis. Для мужчин при ББУ наиболее характерно выделение Proteus mirabilis, а также коагулазонегативных стафилококков, грамотрицательных микроорганизмов и Enterococcus spp. При наличии постоянного катетера вне зависимости от пола обычно отмечается полимикробная бактериурия, и наиболее часто в этих случаях высеваются Pseudomonas aeruginosa и уреазо-продуцирующие микроорганизмы (Proteus mirabilisProvidencia stuartiiMorganella morganii).

Как правило, ББУ вызвана одним штаммом уропатогена, присутствие в моче двух и более видов микроорганизмов, особенно LactobacilliCorynebacteria speciesGardnerella, свидетельствует о контаминации мочи флорой с аногенитальной области.

Проведение скрининга на выявление ББУ оправдано только у беременных (оптимальный срок беременности для скрининга — 12-16 недель) ввиду угрозы тяжелых осложнений у матери (сепсис, ДВС-синдром, шок, респираторный дистресс-синдром, смерть) и плода (низкий вес новорожденных) 1a [9]; у пациентов перед проведением инвазивных вмешательств на органах мочеполовой системы, в т.ч. имеющих высокий риск развития кровотечения при повреждении слизистой 1b [6]; диализным пациентам с ББУ перед операцией трансплантации почки и с целью профилактики септических осложнений на фоне последующей иммуносупрессивной терапии. В остальных случаях скрининг на выявление ББУ не проводится.

Эмпирическая антимикробная терапия у пациентов с ББУ не проводится.

Лечение ББУ обязательно у беременных женщин, поскольку риск развития восходящей острой ИМП составляет 20-40% [7]. При назначении антибактериальной терапии учитываются результаты микробиологического посева мочи, чувствительность уропатогена и его резистентность к антимикробному препарату. Кроме того, при выборе антимикробного препарата у беременных учитывается безопасность используемого препарата (критерии FDA— Food and Drug Administration) для плода, высокая активность и низкий уровень резистентности возбудителя к препарату, концентрация препарата в моче и комплаентность. Выбор препаратов, применение которых безопасно во время беременности, ограничен. При отсутствии достоверной информации о безопасности антибактериального препарата во время беременности, он не назначается.

Абсолютно противопоказанными к применению во время беременности являются:

— фторхинолоны (хондротоксичекое действие, развитие артропатии у плода);

— оксолиновая кислота и пипемидиновая кислота (фетотоксические эффекты);

— тетрациклины (дефекты формирования скелета, зубной эмали у плода);

— ко-тримоксазола в I (влияние на развитие нервной трубки у плода) и III (гипербилирубинемия и ядерная желтуха у плода);

— аминогликозиды (риск ото- и нефротоксичности, нарушения нейромышечного проведения, повреждения VIII пары черепно-мозговых нервов у плода);

— нитроксолин (периферические полиневриты и атрофия зрительного нерва).

Курс антибактериальной терапии ББУ у беременных составляет от 3 до 7 дней. Цель леченая — эрадикация ББУ. Безопасными в лечении ББУ являются:

•      Фосфомицина трометамол 3 г однократно;

•      Нитрофурантоин (после 36 недели беременности использование нежелательно, поскольку возможно развитие гемолитической анемии у плода и новорожденного) 100 мг 2 раза в сутки;

•      Цефалоспорины II-IIIпоколения (цефуроксим 250 мг 2 раза в день; цефиксим 400 мг 1 раз в сутки; цефтибутен 400 мг 1 раз в сутки);

•      Защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота 500 мг 2 раза в сутки).

После проведенного лечения ББУ у беременных следует провести контрольное культуральное исследование мочи 4,А [5]. При повторном обнаружении бактериурии (16-33% случаев) назначается повторное лечение на основании чувствительности выявленных в моче микроорганизмов к антибиотикам. При повторяющейся ББУ во время беременности возможно применение низкодозовой антибактериальной терапии до родов и в течение 2-х недель после родов с ежемесячным бактериологическим контролем, исключение структурно-функциональных нарушений, способствующих нарушению пассажа мочи.

Препаратами 1-го выбора в лечении ББУ у небеременных (пациенты перед проведением инвазивных вмешательств на органах мочеполовой системы, в т.ч. с высоким риском развития кровотечения при повреждении слизистой; лица перед трансплантацией почки; пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию) являются фторированные хинолоны. В качестве препаратов 2-й линии могут быть использованы нитрофураны, фосфомицина трометамол, пероральные цефалоспорины III поколения. Продолжительность курса антимикробной терапии ББУ — от 1 дня (фосфомицина трометамол) до 3-х (фторхинолоны) или 7-ми дней (нитрофураны, цефалоспорины). При возникновении рецидива ББУ длительность курса антибактериальной терапии составляет 7-10 дней.

Таким образом, лечение ББУ показано у беременных женщин, у лиц перед проведением инструментальных урологических процедур и оперативных вмешательств, перед трансплантацией почки.

 

Литература

1.                   Волгина Г.В. Бессимптомная бактериурия — современная тактика диагностики и лечения // Нефрология и диализ. — Т. 14, № 1. — 2012. — С. 6-14.

2.                   Рафальский В.В. Резистентность возбудителей амбулаторных инфекций мочевыводящих путей по данным многоцентровых микробиологических исследований UTIAP-IUTIAP-II/ В.В. Рафальский, Л.С. Страчунский, О.И. Кречикова и др. // Урология. — 2004. — № 2. — С. 1-5.

3.                   Палагин И.С. Современное состояние антибиотикорезистентности возбудителей внебольничных инфекций мочевых путей в России: результаты исследования «ДАРМИС» (2010–2011) / И.С. Палагин, М.В. Сухорукова, А.В. Дехнич и др. // Клиническая микробиологи и антимикробная химиотерапия. — 2012. — Т. 14, № 4. — С. 280-303.

4.                   Gleckman RReliability of a single urine culture in establishing diagnosis of asymptomatic bacteriuria in adult malesR.Gleckman, A.Esposito, M.Crowley, G.A. Natsios// J. Clin. Microbiol.— 1979. — May;9(5). — Р596-597.

5.                   GrabeMEAU. Guidelines on urological infections / European Association of Urology Guidelines / M.GrabeT.Bjerklund-JohansenHBotto etal// European Association of Urology. — 2013. — 106 p.

6.                   Nicolle L. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults / L. Nicolle, S. Bradley, R. Colgan et al. // Clin. Infect. Dis. — 2005. — Vol. 40.  P.643-654.

7.                   Patterson T.F. Detection, significance, and therapy of bacteriuria in pregnancy / L. Nicolle, S. Bradley, R. Colgan et al. // Infect. Dis. Clin. North Am. — 1997. — Vol. 11.  P.593-608.

8.                   Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of suspected bacterial urinary tract infection in adults. — Edinburgh: SIGN. — 2012. — 45 p.

9.                   Smaill F. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy / F. Smaill, J.C. Vazquez // Cochrane Database System Review. — 2007; (2): CD000490.

УДК 616.12-008

С.И. ДРОЗДЕЦКИЙ¹, К.А. КИСЕЛЬКОВА²

¹Нижегородская государственная медицинская академия

²Городская больница № 4, г. Нижний Новгород

 

Возвратная стенокардия у больных сахарным диабетом: некоторые вопросы патогенеза и подходы к лечению

 

 

В статье рассмотрены некоторые причины возникновения возвратной стенокардии после операций реваскуляризации миокарда у больных сахарным диабетом, трудности дифференциальной диагностики, особенности многофакторного поражения сосудов сердца и подходы к лечению коронарной патологии в сочетании с сахарным диабетом на основе Новых (2013 г.) Европейских рекомендаций по ведению больных со стабильной ИБС.

Ключевые словавозвратная стенокардия, сахарный диабет 2 типа, ишемическая болезнь сердца, оптимальная медикаментозная терапия, ранолазин.

 

S.I. DROZDETSKIY¹K.A.KISELKOVA²

¹Nizhny Novgorod State Medical Academy

²City Hospital № 4, Nizhny Novgorod

 

Recurrent stenocardia at patients with diabetes mellitus: some questions of the pathogenies and approaches to treatment

 

The article discusses some of the causes of recurrent angina after myocardial revascularization in patients with diabetes mellitus, the difficulty of differential diagnosis, especially multifactorial vascular lesions of the heart and approaches to the treatment of coronary disease in combination with diabetes mellitus based on the new (2013) European guidelines for the management of patients with stable coronary artery disease.

Key words: recurrent angina, diabetes mellitus type 2, coronary heart disease, optimal medical therapy, ranolazine.

 

Контактное лицо:

Киселькова Кира Александровна

врач эндокринолог Городской больницы № 4

603086, г. Нижний Новгород, ул. Бульвар Мира, д. 6/29, тел. +7-910-144-57-43, e-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Contact:

Kiselkova K.A.

Endocrinologist of the City Hospital  4

6/29 Bul'var Mira St.Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603086, tel+7-910-144-57-43, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

 

Число пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) неуклонно увеличивается и составляет 6-8% взрослого населения Земли.

В структуре смертности больных СД основное место занимают сердечно-сосудистые заболевания, которые являются причиной смерти у 52% больных СД [1]. Смертность от инфаркта миокарда (ИМ) среди больных СД в 1,5-2 раза выше, чем среди больных, не страдающих СД, как в острой стадии коронарного процесса [2], так и при длительном наблюдении [3].

В исследовании TAMI (Thrombolysis and Angioplasty in Myocardial Infarction study) [4] внутрибольничная смертность после ИМ была почти вдвое выше у больных СД, при этом у них чаще наблюдалась застойная сердечная недостаточность, а частота клинически подтвержденного повторного ИМ была в 2 раза выше. Аналогичные результаты получены в других крупномасштабных исследованиях.

В совместных рекомендациях Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации по изучению СД (European Society of Cardiology (EASC) and the European Association for the study of diabetes (EASD)) [5] свысокимуровнемдоказательностиопределеныследующиепозиции:

1. Существует определенная взаимосвязь между гипергликемией и сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). На каждый 1% гликированного гемоглобина (НЬА1с) риск ССЗ увеличивается в 1,31 раза (р<0,001).

2. Риск ССЗ у мужчин с СД в 2-3 раза, а у женщин в 3-5 раз выше, чем у лиц без СД.

3. Уровень постпрандиальной гликемии в большей степени является фактором риска ССЗ, чем гликемия натощак, и повышение уровня постпрандиальной гликемии также повышает риск развития ССЗ у лиц с нормальным уровнем гликемии натощак. «СД и ССЗ являются двумя сторонами одной «монеты», — говорится в вышеупомянутом документе. Ведущая роль ранней сердечно-сосудистой смертности у абсолютного большинства больных СД2 позволила Американской ассоциации кардиологов рассматривать СД в качестве эквивалента ССЗ [4].

Несмотря на значительное снижение смертности от ССЗ в США и странах Европейского Сообщества (ЕС), количество смертей от ишемической болезни сердца (ИБС) в целом не снижается. Первое и основное проявление заболевания — хроническая стабильная стенокардия (СС), которой страдает каждый второй пациент с ИБС.

Несмотря на то что традиционная терапия СС (нитраты, бета-адреноблокаторы (БАБ) и антагонисты кальция (АК)) существенно улучшает качество жизни пациентов, повышает их толерантность к физической нагрузке, ее эффект в плане продления жизни или профилактики возникновения ОИМ не доказан. В отличие от таких мер, как прекращение курения, ежедневный прием аспирина и статинов, которые снижают смертность, количество случаев возникновения ОИМ и необходимость реваскуляризации миокарда.

Ежегодно в мире производится свыше 1500000 операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) или чрескожной коронарной ангиопластики (ЧТКА). Независимо от вида хирургического вмешательства повсеместно нарастает количество пациентов с так называемой возвратной стенокардией, обусловленной рядом причин (табл. 1) [6].

 

 

 

 

Таблица 1.

Причины возвратной стенокардии

После стентирования

1.  внутристентовые тромбозы

2.  рестеноз

3.  прогрессирование атеросклероза в других сегментах

4.  микроваскулярная стенокардия

После АКШ

1.                 плохое дистальное русло (в течение 1 мес. после операции)

2.                 шунтирование непосредственно места поражения или неполная васкуляризация (1-12 мес.)

3.                 дегенеративные изменения шунтов или прогрессирование заболевания в других коронарных сегментах (после 12 мес.)

Некоронарные причины

1.                 гипертрофия левого желудочка (включая гипертрофическую кардиомиопатию)

2.                 микрососудистая дисфункция (синдром «Х»)

3.                 болезни аортального клапана и раптура аорты

4.                 перикардит

Некардиальные причины

1.                 ГЭРБ и язвенная болезнь

2.                 Холецистит и панкреатит

3.                 ХОБЛ и пневмония

4.                 Плевриты и пневмоторакс

5.                 Стернальная боль после АКШ и перелом ребра

6.                 Herpes zoster и синдром Титце

7.                 Фибромиалгия

8.                 Панические атаки, тревожно-депрессивное состояние

 

Больные сахарным диабетом (СД) предрасположены к диффузной и быстро прогрессирующей форме атеросклероза, что значительно увеличивает вероятность хирургической реваскуляризации миокарда. Тем не менее уникальная патофизиология атеросклероза у пациентов с СД изменяет ответ на повреждение артерии вследствие чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Многочисленные исследования показали, что СД является независимым фактором риска развития рестеноза после успешной баллонной ангиопластики или стентирования коронарных артерий, значимо повышает потребность в повторной реваскуляризации миокарда и ухудшает клинические исходы [7].

Следует отметить, что с развитием интервенционных методов частота рестеноза и следующая за ним повторная реваскуляризация значительно снизились, но за исключением больных с СД. Многочисленные исследования показали, что пациенты с СД чаще подвергаются повторным операциям и имеют больший интервенционный риск в течение первых 6 месяцев, что соответствует периоду, в котором фактор рестеноза наиболее активен. Уже один из первых регистров коронарной ангиопластики, NHLBI Angioplasty Registry (1985 г.), показал, что частота ангиографического рестеноза у пациентов с СД составляет 47% по сравнению с 32% у больных без диабета. В последующие 25 лет была зафиксирована еще большая частота рестеноза у больных с СД — до 71%. В исследовании Van Belle Е. у 485 пациентов с СД, подвергнутых коронарной ангиопластике без стентирования, рестеноз встречается в 68% случаях [8].

Процесс рестеноза является более тяжелым у пациентов с диабетом, чаще приводя к полной окклюзии сосуда после коронарной ангиопластики с использованием стентов без лекарственного покрытия и к развитию инфаркта миокарда, снижению функции левого желудочка, сердечной недостаточности и увеличенной отдаленной летальности. В серии пациентов, перенесших коронарную ангиопластику с имплантацией стентов без лекарственного покрытия (715 с СД и 2839 без СД), летальность через 1 год была в 2 раза выше у пациентов с СД (5,7 против 2,9%, р<0,001), показатель частоты нефатального инфаркта миокарда был также значительно выше у больных с СД (8,0 против 4,6%) [9].

Рестеноз после коронарной ангиопластики связан с большим количеством клинических, анатомических и хирургических факторов. Факторы, связанные с пациентом, включают в себя демографические данные, сопутствующие заболевания, серологические маркеры, а также генетический полиморфизм. Тем не менее, самым значимым фактором развития рестеноза является СД [7]. В совокупном анализе ряда крупных исследований коронарной ангиопластики с применением стентов без лекарственного покрытия было показано, что СД является самым сильным предиктором рестеноза, с почти 50% риском повторной реваскуляризации целевого поражения в период наблюдения до 1 года [10].

Пик коронарного рестенозирования приходится на 4–6-й месяц постоперационного периода [11]; в дальнейшем сужение если и происходит, то очень медленно. Установлено, что в течение 10-15 лет после хирургической реваскуляризации возвратная стенокардия наблюдается более чем у 50% больных. Она, как правило, имеет рефрактерное течение, т.е. плохо поддается традиционной антиангинальной терапии [12]. Драматическую ситуацию в плане высокого риска рестеноза чаще создает сахарный диабет, часто сопутствующий ИБС [13]. Причем, рефрактерное к традиционной антиангинальной терапии течение стабильной стенокардии особенно часто встречается именно у больных сахарным диабетом.

Установлено, что у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа риск развития атеросклероза в 2-3 раза выше, чем без него, как и рестеноза венозных графтов после АКШ [6]. Ввиду часто выявляемого при СД диффузного поражения коронарного русла и высокого риска интраоперационных осложнений повторная хирургическая реваскуляризация, как правило, не показана, несмотря на рефрактерное к традиционной медикаментозной терапии течение. Возвратная стенокардия у таких больных встречается также чаще, чем обычно. При сахарном диабете наблюдаются глубокие нарушения не только коронарной макро- и микроциркуляции, но и функционирования кардиомиоцитов (КМЦ), что в итоге может привести к выраженной дисфункции миокарда. «Диабетическое сердце» имеет свои особенности нарушений метаболизма в КМЦ. Метаболические нарушения на клеточном уровне определяются характером течения сахарного диабета. Поскольку нарушены транспорт глюкозы и интенсивность гликолиза, основным источником образования АТФ в КМЦ являются свободные жирные кислоты (ЖК). Их высокое содержание в плазме крови и повышенное окисление вызывают значительные нарушения метаболизма КМЦ, особенно в период ишемии миокарда, что приводит к снижению сердечного выброса.

Патофизиологические процессы, происходящие в коронарной бляшке, вызывают огромный интерес на протяжении последних нескольких десятилетий. Жировая полоска постепенно увеличивается и превращается в обструктивную атеросклеротическую бляшку, вызывающую ишемию миокарда и стенокардию. На любой стадии этого прогрессирования разрыв бляшки, ее трещина или эрозия могут привести к тромботической окклюзии и способствовать развитию острых коронарных синдромов. Тем не менее, обструктивная бляшка является всего лишь одним из проявлений атеросклеротического заболевания.

Так, по данным MMarzini и соавт. (2012) [14], изучавшими связь между обструктивным коронарным атеросклерозом и ишемической болезнью сердца, обструктивная бляшка является всего лишь одним из компонентов атеросклеротической обструкции. Установлено, что целый ряд других механизмов атеросклероза, включая «спонтанный» тромбоз, коронарный вазоспазм, воспаление, микрососудистую дисфункцию, эндотелиальную дисфункцию и ангиогенез, также способны форсировать развитие ишемии миокарда.

Дисфункция эндотелия, которая играет важную роль в развитии ИБС в связи с регуляцией сосудистого тонуса, активности тромбоцитов, адгезии лейкоцитов и тромбоза, является предиктором ИБС у пациентов с обструктивным атеросклерозом или без него. Воспаление также является важнейшим компонентом этого патологического процесса. Макрофаги, образовавшиеся из моноцитов, и Т-лимфоциты вырабатывают и секретируют молекулы медиаторов, такие как цитокины, хемоцины, факторы роста, ферменты и дезинтегрины, которые активируют эндотелиальные клетки, повышают сосудистую реактивность и вызывают пролиферацию гладкомышечных клеток и приводят к прогрессированию поражений. В частности, было показано, что С-реактивный белок в плазме является одним из факторов риска ИБС у мужчин среднего возраста без ИБС, и его уровни были повышены у пациентов со стенокардией независимо от наличия обструктивных поражений. Наконец, вазомоторная дисфункция, которая традиционно считается предшественником атеросклероза, является независимым предиктором ИБС.

Учитывая противоречия, связанные с подходом, ориентированным на центральную роль обструктивной бляшки, MMarzilliи соавт. представляется вполне обоснованным сдвиг парадигмы в сторону многофакторного характера ИБС [14]. Если в центре этой модели разместить кардиомиоцит, то все потенциальные патологические воздействия, которые могут привести к нестабильной стенокардии, острому инфаркту миокарда, возвратной стенокардии, внезапной смерти, могут быть учтены, начиная с обструктивного атеросклероза, также включая воспаление, эндотелиальную дисфункцию, микрососудистую дисфункцию, дисфункцию тромбоцитов, тромбоз и вазомоторную дисфункцию [14]. Возможно, в большей степени, эти механизмы задействованы у больных ИБС в сочетании с СД.

В связи с вышеизложенным, рассмотрим подходы к лечению ИБС у лиц с СД. В исследование BARI 2D было включено 2368 пациентов со стабильной ИБС, страдающих СД 2 типа [15]. Пациенты были рандомизированы к оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ), или, помимо ОМТ им проводилась реваскуляризация миокарда в виде ЧКВ или АКШ на усмотрение лечащего врача. Через 5 лет выживаемость между группами достоверно не различалась: 88,3% в группе реваскуляризации и 87,8% в группе медикаментозного лечения (p=0,97). Доля пациентов без неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (смерть, ИМ, инсульт) также достоверно не различалась (77,2% в группе реваскуляризации против 75,9% в группе медикаментозной терапии, p=0,70). При отдельном анализе групп ЧКВ и оптимальной медикаментозной терапии также достоверной разницы выявлено не было. Таким образом, было показано, что в группе больных СД 2 типа проведение ЧКВ не приводит к улучшению отдаленного прогноза по сравнению с ОМТ. Добавим, что в данном исследовании оптимальная медикаментозная терапия включала: статины, аспирин, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ (или сартаны), сахароснижающая терапия для достижения целевого уровня HbA1C.

Как известно [16], в соответствии с рекомендациями по лечениюбольныхИБС,для снижения риска развития осложнений, кроме перечисленных выше групп препаратов, применяются лекарственные средства, направленные либо на увеличение доставки кислорода к сердечной мышце, либо на уменьшение потребности в нем миокарда. Препараты, традиционно используемые для этих целей, — β–блокаторы, антагонисты кальция и нитраты, оказывают свое антиангинальное/антиишемическое действие через изменение гемодинамических параметров деятельности сердца (ЧСС,коронарныйкровоток, пред- и постнагрузка и др.) и АД. Также эффективно дополнительное назначение средств метаболического или цитопротективного действия (триметазидин, ранолазин). При применении нитратов уменьшаются частота и тяжесть приступов стенокардии, однако назначение длительно действующих нитратов после перенесенного ИМ не приводит к улучшению прогноза. При развитии толерантности к нитратам ухудшается контроль за приступами стенокардии. Ивабрадин — ингибитор If–тока клеток синусового узла, рекомендуется для клинического применения как антиангинальное средство у больныхстабильной стенокардией с синусовым ритмом как при непереносимости или противопоказаниях к применению β–блокаторов, так и для совместного применения с β–блокаторами, если последние не контролируют ЧСС, а увеличение их дозы невозможно. Активатор калиевых каналов — препарат никорандил — одновременно обладает свойствами органических нитратов и активирует АТФ-зависимые калиевые каналы. Никорандил расширяеткоронарные артериолы и вены, воспроизводит защитный эффект ишемического прекондиционирования. Миокардиальный цитопротектор триметазидин в монотерапии и в комбинации с любым из антиангинальных средств не только уменьшает количество приступов стенокардии и число потребляемых таблеток нитроглицерина, но и достоверно увеличивает время физической нагрузки на велоэргометре и тредмиле, объем выполненной работы, толерантность к физической нагрузке. Триметазидин может с успехом применяться у лиц пожилого и молодого возраста, с нарушениями углеводного обмена и при сопутствующей недостаточности кровообращения. Получены данные о том, что триметазидин до и после процедур реваскуляризации миокарда может оказать благоприятное влияние на ишемическое повреждение миокарда и быть эффективным в лечении стенокардии, возобновившейся после ЧКВ [16].

Что касается ранолазина, то он является новым антиангинальным препаратом с оригинальным механизмом действия, уменьшающим ишемию у больных со стабильной стенокардией. Хотя препарат обладает свойствами слабого α– и β–антагониста, в нормальных физиологических условиях эти свойства преобладают в его влиянии на автономную нервную систему [17]. Следовательно, он не относится ни к β-блокаторам, ни к АК, ни к вазодилататорам. Ранолазин преимущественно блокирует поздние натриевые потенциалы сердца в концентрациях, которые не ингибируют peaktransientcurrent[18]. Предполагается, что этот новый механизм уменьшения выраженности стенокардии реализуется путем устранения внутриклеточной перегрузки кардиомиоцитов натрием, вызванной ишемией. Также предполагается, что ранолазин частично ингибирует окисление жирных кислот, приводящее к переходу в метаболизм на глюкозу в условиях ишемии, что может способствовать уменьшению симптомов последней.

По некоторым данным, ранолазин  новый антиангинальный препарат оказывает положительное влияние на контроль гликемии [19]. Исследователи, проводившие крупнейшее на сегодняшний день испытание ранолазина MERLIN-TIMI 36, выполнили запланированный анализ воздействия терапии ранолазином на концентрацию HbA1c у больных сахарным диабетом (СД) и без него.Из 6560 участников испытания СД в анамнезе имели 2220 (33,8%) пациентов. Измерение HbA1c при включении выполнено у 5576 больных, в том числе у 1950 лиц с диабетом и у 3626 пациентовбез диабета. Во всей популяции через 4 месяца терапии ранолазин в большей степени, чем плацебо, снизил уровень HbA1c (с 6,2 до 5,9% против с 6,2 до 6,2%; или -0,30 против -0,04%; р<0,001). В подгруппе больных СД, получавших ранолазин, концентрация HbA1c уменьшилась с исходных 7,5 до 6,9% (р<0,001). При этом большая пропорция лиц с диабетом достигла удовлетворительного контроля гликемии (HbA1c <7%) в группе ранолазина в сравнении с контролем: 59 против 49% (р<0,001). Кроме того, больные группы ранолазина реже ухудшали течение диабета в течение года (увеличение HbA1c ≥1%): 14,2 против 20,6% в группе плацебо; отношение риска [ОР]  0,63 (р<0,001). У пациентов без СД ранолазин также достоверно снижал концентрацию HbA1c в сравнении с плацебо: -0,12% (от исходного уровня р<0,001) против +0,06% соответственно (между группами р<0,001). Терапия ранолазином реже сопровождалась вновь выявленной гипергликемией натощак (>110 мг/дл) и повышением HbA1c ≥6%, чем в контрольной группе: 31,8 против 41,2%; ОР  0,68 (р=0,003). Среди больных СД ранолазин оказался столь же эффективным антиангинальным препаратом, как и во всей когорте исследования. Терапия препаратом привела к снижению частоты рецидивирующей ишемии в сравнении с плацебо (ОР  0,75; р=0,008), но без статистически значимого влияния на риск сердечно-сосудистой смерти и инфаркта миокарда (ОР  1,09; р=0,46), а также на общую смертность (ОР  0,98; р=0,89), внезапную сердечную смерть (ОР  0,76; р=0,37) и сердечную недостаточность (ОР  1,01; р=0,95). Увеличения частоты доложенных гипергликемий в группе ранолазина не отмечено. Таким образом, среди пациентов коронарной болезнью сердца (КБС) высокого риска ранолазин улучшает контроль гликемии у больных СД и снижает риск развития гипергликемии у пациентов с риском СД. При этом ранолазин продемонстрировал эффективное и в целом безопасное антиангинальное действие у больных СД, что делает его перспективным антиишемическим препаратом при сочетании хронической стенокардии и нарушенного метаболизма глюкозы. Механизм гликометаболического действия ранолазина остается неизвестным. В эксперименте препарат повышал секрецию инсулина, стимулированную глюкозой, возможно, за счет воздействия на ионные каналы бета-клеток поджелудочной железы.

Таким образом, патогенетические особенности возвратной стенокардии у больных СД до конца не установлены и, по-видимому, имеют многофакторное происхождение, т.е. развиваются на фоне коронарного вазоспазма, «спонтанного» тромбоза, воспаления и эндотелиальной дисфункции. Согласно Рекомендациям Европейского общества кардиологов по лечению ИБС (сентябрь 2013 года) препаратами, улучшающими прогноз, являются аспирин (при непереносимости - клопидогрель), статины, ингибиторы АПФ или АРА II (при сочетании ИБС с СД или с АГ, или с ХСН). Тогда как к первой линии препаратов, улучшающих качество жизни, отнесены бета-блокаторы и антагонисты кальция (или их комбинация). Вторая линия лекарств, уменьшающих частоту стенокардитических приступов, представлена ивабрадином, пролонгированными нитратами, никорандилом, ранолазином и триметазидином. При рефрактерной (в т.ч. микроваскулярной) стенокардии рассматривается присоединение ксантинов (аллопуринол) или немедикаментозных вмешательств (neurostimulatorytechniques) (класс II Б).

По-видимому, оптимальным в медикаментозном лечении возвратной стенокардии (в том числе, у больных СД) будет комплексный подход, для уточнения которого требуется проведение дальнейших исследований.

 

Литература

1. Morrish N.J. Mortality and causes of death in the WHO Multinational Study of Vascular Diease in Diabetes / N.J. Morrish, S.L. Wang, L.K. Stevens, J.H. Fuller, H. Keen // Diabetologia.  2001.  Sep;44 Suppl 2.  P. 14-21.

2. Stone P.H. The effect of diabetes mellitus on prognosis and serial left ventricular function after acute myocardial infarction: contribution of both coronary disease and diastolic left ventricular dysfunction to the adverse prognosis. The MILIS Study Group / P.H. Stone, J.E.Muller, T. Hartwellet al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1989. Т. 14. № 1. P. 49-57.

3. Herlitz J. Mortality and morbidity during a five-year follow-up of diabeties with myocardial infarction / J. Herlitz, K. Malmberg, B. Karlsonet al. // Acta Med.Scand. 1988. 224. — P. 31-38.

4. Granger C.B. Outcome of patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction treated with thrombolytic agents. The Thrombolysis and Angioplasty in Myocardial Infarction (TAMI) Study Group. рук. /C.B. Granger, R.M. Califf, S. Young et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1993.— 21. P. 920-925.

5. Ryden L. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD) / L. Ryden et al.// Eur. Hear. J. —2007.— 28. P. 88-136.

6. Lemos P.A. Recurrent angina after revascularization: an emerging problem for the clinician./ P.A. Lemos, A. Hoye, P.W. Serruys // Coron. Artery Dis. — 2004. — Т. 15, Suppl 1. — P. 11-15.

7. Seabra-Gomes R. Percutaneous coronary interventions with drug eluting stents for diabetic patients / R. Seabra-Gomes // Heart. 2006.Т. 92, № 3. P. 410-419.

8. Belle E. Van Restenosis, late vessel occlusion and left ventricular function six months after balloon angioplasty in diabetic patients / E. Van Belle et al. // J. Am. Coll. Cardiol. — 1999. — Т. 34. P. 476-485.

9. Elezi S. Diabetes mellitus and the clinical and angiographic outcome after coronary stent placement / S. Elezi et al. // J. Am. Coll. Cardiol. — 1998. — Т. 32. — P. 1866-1873.

10. Cutlip D.E. Clinical restenosis after coronary stenting: Perspectives from multicenter clinical trials / D.E. Cutlip, S. Manish, A. Chauhanet al. // J. Am. Coll. Cardiol. — 2002. — Т. 40. — P. 2082-2089.

11.Serruys P.W. Comparison of coronary-artery bypass surgery and stenting for the treatment of multivessel disease. рукP.W. Serruys, F. Under, J. Sousa et al. — 2001. — 344. P. 1117-1124.

12. Kim C.M. Refractory angina pectoris: Mechanism and therapeutic options / M.C. Kim // J. Am. Coll. Cardiol. — 2002. — Т. 39. — P. 923-934.

13. Zimmet P.Global and societal implications of the diabetes epidemic / P. Zimmet, K.G. Alberti, J. Shaw // Nature.— 2001.— Т. 414. — P. 782-787.

14. Marzilli M. Obstructive coronary atherosclerosis and ischemic heart disease./ M. Marzilli, C.N.B. Merz, W.E. Boden et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2012.— Т. 60. P. 951-956.

15. Dagenais G.R. Effects of optimal medical treatment with or without coronary revascularization on angina and subsequent revascularizations in patients with type 2 diabetes mellitus and stable ischemic heart disease / G.R. Dagenais // Circulation.— 2011. — Т. 123.— P. 1492-1500.

16. Карпов Ю.А.Чрескожные коронарные вмешательства: особенности антиагрегантной терапии / Ю.А.Карпов, В.В.Буза // Русский медицинский журнал.2010. — C. 27-32.

17. Zhao G. Antiadrenergic and hemodynamic effects of ranolazine in conscious dogs / G. Zhao // J. Cardiovasc. Pharmacol. — 2011. — Т. 57. P. 639-647.

18. Estacion M. Effects of ranolazine on wild-type and mutant hNav1.7 channels and on DRG neuron excitability / M. Estacion, S.G. Waxman, S.D. Dib-Hajj // Mol. Pain.— 2010. — Т. 6. P. 35.

19. Morrow D.A.Evaluation of the glycometabolic effects of ranolazine in patients with and without diabetes mellitus in the MERLIN-TIMI 36 randomized controlled trialD.A. Morrow et al.// Circulation.— 2009. — Т. 119. P. 2032-2039.

 

 

УДК 616.12-008

С.И. ДРОЗДЕЦКИЙ¹, К.А. КИСЕЛЬКОВА²

¹Нижегородская государственная медицинская академия

²Городская больница № 4, г. Нижний Новгород

 

Возвратная стенокардия у больных сахарным диабетом: некоторые вопросы патогенеза и подходы к лечению

 

 

В статье рассмотрены некоторые причины возникновения возвратной стенокардии после операций реваскуляризации миокарда у больных сахарным диабетом, трудности дифференциальной диагностики, особенности многофакторного поражения сосудов сердца и подходы к лечению коронарной патологии в сочетании с сахарным диабетом на основе Новых (2013 г.) Европейских рекомендаций по ведению больных со стабильной ИБС.

Ключевые слова: возвратная стенокардия, сахарный диабет 2 типа, ишемическая болезнь сердца, оптимальная медикаментозная терапия, ранолазин.

 

S.I. DROZDETSKIY¹, K.A.KISELKOVA²

¹Nizhny Novgorod State Medical Academy

²City Hospital № 4, Nizhny Novgorod

 

Recurrent stenocardia at patients with diabetes mellitus: some questions of the pathogenies and approaches to treatment

 

The article discusses some of the causes of recurrent angina after myocardial revascularization in patients with diabetes mellitus, the difficulty of differential diagnosis, especially multifactorial vascular lesions of the heart and approaches to the treatment of coronary disease in combination with diabetes mellitus based on the new (2013) European guidelines for the management of patients with stable coronary artery disease.

Key words: recurrent angina, diabetes mellitus type 2, coronary heart disease, optimal medical therapy, ranolazine.

 

Контактное лицо:

Киселькова Кира Александровна

врач эндокринолог Городской больницы № 4

603086, г. Нижний Новгород, ул. Бульвар Мира, д. 6/29, тел. +7-910-144-57-43, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Contact:

Kiselkova K.A.

Endocrinologist of the City Hospital 4

6/29 Bul'var Mira St., Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603086, tel. +7-910-144-57-43, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

 

Число пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) неуклонно увеличивается и составляет 6-8% взрослого населения Земли.

В структуре смертности больных СД основное место занимают сердечно-сосудистые заболевания, которые являются причиной смерти у 52% больных СД [1]. Смертность от инфаркта миокарда (ИМ) среди больных СД в 1,5-2 раза выше, чем среди больных, не страдающих СД, как в острой стадии коронарного процесса [2], так и при длительном наблюдении [3].

В исследовании TAMI (Thrombolysis and Angioplasty in Myocardial Infarction study) [4] внутрибольничная смертность после ИМ была почти вдвое выше у больных СД, при этом у них чаще наблюдалась застойная сердечная недостаточность, а частота клинически подтвержденного повторного ИМ была в 2 раза выше. Аналогичные результаты получены в других крупномасштабных исследованиях.

В совместных рекомендациях Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации по изучению СД (European Society of Cardiology (EASC) and the European Association for the study of diabetes (EASD)) [5] свысокимуровнемдоказательностиопределеныследующиепозиции:

1. Существует определенная взаимосвязь между гипергликемией и сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). На каждый 1% гликированного гемоглобина (НЬА1с) риск ССЗ увеличивается в 1,31 раза (р<0,001).

2. Риск ССЗ у мужчин с СД в 2-3 раза, а у женщин в 3-5 раз выше, чем у лиц без СД.

3. Уровень постпрандиальной гликемии в большей степени является фактором риска ССЗ, чем гликемия натощак, и повышение уровня постпрандиальной гликемии также повышает риск развития ССЗ у лиц с нормальным уровнем гликемии натощак. «СД и ССЗ являются двумя сторонами одной «монеты», — говорится в вышеупомянутом документе. Ведущая роль ранней сердечно-сосудистой смертности у абсолютного большинства больных СД2 позволила Американской ассоциации кардиологов рассматривать СД в качестве эквивалента ССЗ [4].

Несмотря на значительное снижение смертности от ССЗ в США и странах Европейского Сообщества (ЕС), количество смертей от ишемической болезни сердца (ИБС) в целом не снижается. Первое и основное проявление заболевания — хроническая стабильная стенокардия (СС), которой страдает каждый второй пациент с ИБС.

Несмотря на то что традиционная терапия СС (нитраты, бета-адреноблокаторы (БАБ) и антагонисты кальция (АК)) существенно улучшает качество жизни пациентов, повышает их толерантность к физической нагрузке, ее эффект в плане продления жизни или профилактики возникновения ОИМ не доказан. В отличие от таких мер, как прекращение курения, ежедневный прием аспирина и статинов, которые снижают смертность, количество случаев возникновения ОИМ и необходимость реваскуляризации миокарда.

Ежегодно в мире производится свыше 1500000 операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) или чрескожной коронарной ангиопластики (ЧТКА). Независимо от вида хирургического вмешательства повсеместно нарастает количество пациентов с так называемой возвратной стенокардией, обусловленной рядом причин (табл. 1) [6].

 

 

 

 

Таблица 1.

Причины возвратной стенокардии

После стентирования

1.  внутристентовые тромбозы

2.  рестеноз

3.  прогрессирование атеросклероза в других сегментах

4.  микроваскулярная стенокардия

После АКШ

1.                 плохое дистальное русло (в течение 1 мес. после операции)

2.                 шунтирование непосредственно места поражения или неполная васкуляризация (1-12 мес.)

3.                 дегенеративные изменения шунтов или прогрессирование заболевания в других коронарных сегментах (после 12 мес.)

Некоронарные причины

1.                 гипертрофия левого желудочка (включая гипертрофическую кардиомиопатию)

2.                 микрососудистая дисфункция (синдром «Х»)

3.                 болезни аортального клапана и раптура аорты

4.                 перикардит

Некардиальные причины

1.                 ГЭРБ и язвенная болезнь

2.                 Холецистит и панкреатит

3.                 ХОБЛ и пневмония

4.                 Плевриты и пневмоторакс

5.                 Стернальная боль после АКШ и перелом ребра

6.                 Herpes zoster и синдром Титце

7.                 Фибромиалгия

8.                 Панические атаки, тревожно-депрессивное состояние

 

Больные сахарным диабетом (СД) предрасположены к диффузной и быстро прогрессирующей форме атеросклероза, что значительно увеличивает вероятность хирургической реваскуляризации миокарда. Тем не менее уникальная патофизиология атеросклероза у пациентов с СД изменяет ответ на повреждение артерии вследствие чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Многочисленные исследования показали, что СД является независимым фактором риска развития рестеноза после успешной баллонной ангиопластики или стентирования коронарных артерий, значимо повышает потребность в повторной реваскуляризации миокарда и ухудшает клинические исходы [7].

Следует отметить, что с развитием интервенционных методов частота рестеноза и следующая за ним повторная реваскуляризация значительно снизились, но за исключением больных с СД. Многочисленные исследования показали, что пациенты с СД чаще подвергаются повторным операциям и имеют больший интервенционный риск в течение первых 6 месяцев, что соответствует периоду, в котором фактор рестеноза наиболее активен. Уже один из первых регистров коронарной ангиопластики, NHLBI Angioplasty Registry (1985 г.), показал, что частота ангиографического рестеноза у пациентов с СД составляет 47% по сравнению с 32% у больных без диабета. В последующие 25 лет была зафиксирована еще большая частота рестеноза у больных с СД — до 71%. В исследовании Van Belle Е. у 485 пациентов с СД, подвергнутых коронарной ангиопластике без стентирования, рестеноз встречается в 68% случаях [8].

Процесс рестеноза является более тяжелым у пациентов с диабетом, чаще приводя к полной окклюзии сосуда после коронарной ангиопластики с использованием стентов без лекарственного покрытия и к развитию инфаркта миокарда, снижению функции левого желудочка, сердечной недостаточности и увеличенной отдаленной летальности. В серии пациентов, перенесших коронарную ангиопластику с имплантацией стентов без лекарственного покрытия (715 с СД и 2839 без СД), летальность через 1 год была в 2 раза выше у пациентов с СД (5,7 против 2,9%, р<0,001), показатель частоты нефатального инфаркта миокарда был также значительно выше у больных с СД (8,0 против 4,6%) [9].

Рестеноз после коронарной ангиопластики связан с большим количеством клинических, анатомических и хирургических факторов. Факторы, связанные с пациентом, включают в себя демографические данные, сопутствующие заболевания, серологические маркеры, а также генетический полиморфизм. Тем не менее, самым значимым фактором развития рестеноза является СД [7]. В совокупном анализе ряда крупных исследований коронарной ангиопластики с применением стентов без лекарственного покрытия было показано, что СД является самым сильным предиктором рестеноза, с почти 50% риском повторной реваскуляризации целевого поражения в период наблюдения до 1 года [10].

Пик коронарного рестенозирования приходится на 4–6-й месяц постоперационного периода [11]; в дальнейшем сужение если и происходит, то очень медленно. Установлено, что в течение 10-15 лет после хирургической реваскуляризации возвратная стенокардия наблюдается более чем у 50% больных. Она, как правило, имеет рефрактерное течение, т.е. плохо поддается традиционной антиангинальной терапии [12]. Драматическую ситуацию в плане высокого риска рестеноза чаще создает сахарный диабет, часто сопутствующий ИБС [13]. Причем, рефрактерное к традиционной антиангинальной терапии течение стабильной стенокардии особенно часто встречается именно у больных сахарным диабетом.

Установлено, что у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа риск развития атеросклероза в 2-3 раза выше, чем без него, как и рестеноза венозных графтов после АКШ [6]. Ввиду часто выявляемого при СД диффузного поражения коронарного русла и высокого риска интраоперационных осложнений повторная хирургическая реваскуляризация, как правило, не показана, несмотря на рефрактерное к традиционной медикаментозной терапии течение. Возвратная стенокардия у таких больных встречается также чаще, чем обычно. При сахарном диабете наблюдаются глубокие нарушения не только коронарной макро- и микроциркуляции, но и функционирования кардиомиоцитов (КМЦ), что в итоге может привести к выраженной дисфункции миокарда. «Диабетическое сердце» имеет свои особенности нарушений метаболизма в КМЦ. Метаболические нарушения на клеточном уровне определяются характером течения сахарного диабета. Поскольку нарушены транспорт глюкозы и интенсивность гликолиза, основным источником образования АТФ в КМЦ являются свободные жирные кислоты (ЖК). Их высокое содержание в плазме крови и повышенное окисление вызывают значительные нарушения метаболизма КМЦ, особенно в период ишемии миокарда, что приводит к снижению сердечного выброса.

Патофизиологические процессы, происходящие в коронарной бляшке, вызывают огромный интерес на протяжении последних нескольких десятилетий. Жировая полоска постепенно увеличивается и превращается в обструктивную атеросклеротическую бляшку, вызывающую ишемию миокарда и стенокардию. На любой стадии этого прогрессирования разрыв бляшки, ее трещина или эрозия могут привести к тромботической окклюзии и способствовать развитию острых коронарных синдромов. Тем не менее, обструктивная бляшка является всего лишь одним из проявлений атеросклеротического заболевания.

Так, по данным M. Marzini и соавт. (2012) [14], изучавшими связь между обструктивным коронарным атеросклерозом и ишемической болезнью сердца, обструктивная бляшка является всего лишь одним из компонентов атеросклеротической обструкции. Установлено, что целый ряд других механизмов атеросклероза, включая «спонтанный» тромбоз, коронарный вазоспазм, воспаление, микрососудистую дисфункцию, эндотелиальную дисфункцию и ангиогенез, также способны форсировать развитие ишемии миокарда.

Дисфункция эндотелия, которая играет важную роль в развитии ИБС в связи с регуляцией сосудистого тонуса, активности тромбоцитов, адгезии лейкоцитов и тромбоза, является предиктором ИБС у пациентов с обструктивным атеросклерозом или без него. Воспаление также является важнейшим компонентом этого патологического процесса. Макрофаги, образовавшиеся из моноцитов, и Т-лимфоциты вырабатывают и секретируют молекулы медиаторов, такие как цитокины, хемоцины, факторы роста, ферменты и дезинтегрины, которые активируют эндотелиальные клетки, повышают сосудистую реактивность и вызывают пролиферацию гладкомышечных клеток и приводят к прогрессированию поражений. В частности, было показано, что С-реактивный белок в плазме является одним из факторов риска ИБС у мужчин среднего возраста без ИБС, и его уровни были повышены у пациентов со стенокардией независимо от наличия обструктивных поражений. Наконец, вазомоторная дисфункция, которая традиционно считается предшественником атеросклероза, является независимым предиктором ИБС.

Учитывая противоречия, связанные с подходом, ориентированным на центральную роль обструктивной бляшки, M. Marzilliи соавт. представляется вполне обоснованным сдвиг парадигмы в сторону многофакторного характера ИБС [14]. Если в центре этой модели разместить кардиомиоцит, то все потенциальные патологические воздействия, которые могут привести к нестабильной стенокардии, острому инфаркту миокарда, возвратной стенокардии, внезапной смерти, могут быть учтены, начиная с обструктивного атеросклероза, также включая воспаление, эндотелиальную дисфункцию, микрососудистую дисфункцию, дисфункцию тромбоцитов, тромбоз и вазомоторную дисфункцию [14]. Возможно, в большей степени, эти механизмы задействованы у больных ИБС в сочетании с СД.

В связи с вышеизложенным, рассмотрим подходы к лечению ИБС у лиц с СД. В исследование BARI 2D было включено 2368 пациентов со стабильной ИБС, страдающих СД 2 типа [15]. Пациенты были рандомизированы к оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ), или, помимо ОМТ им проводилась реваскуляризация миокарда в виде ЧКВ или АКШ на усмотрение лечащего врача. Через 5 лет выживаемость между группами достоверно не различалась: 88,3% в группе реваскуляризации и 87,8% в группе медикаментозного лечения (p=0,97). Доля пациентов без неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (смерть, ИМ, инсульт) также достоверно не различалась (77,2% в группе реваскуляризации против 75,9% в группе медикаментозной терапии, p=0,70). При отдельном анализе групп ЧКВ и оптимальной медикаментозной терапии также достоверной разницы выявлено не было. Таким образом, было показано, что в группе больных СД 2 типа проведение ЧКВ не приводит к улучшению отдаленного прогноза по сравнению с ОМТ. Добавим, что в данном исследовании оптимальная медикаментозная терапия включала: статины, аспирин, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ (или сартаны), сахароснижающая терапия для достижения целевого уровня HbA1C.

Как известно [16], в соответствии с рекомендациями по лечениюбольныхИБС,для снижения риска развития осложнений, кроме перечисленных выше групп препаратов, применяются лекарственные средства, направленные либо на увеличение доставки кислорода к сердечной мышце, либо на уменьшение потребности в нем миокарда. Препараты, традиционно используемые для этих целей, — β–блокаторы, антагонисты кальция и нитраты, оказывают свое антиангинальное/антиишемическое действие через изменение гемодинамических параметров деятельности сердца (ЧСС,коронарныйкровоток, пред- и постнагрузка и др.) и АД. Также эффективно дополнительное назначение средств метаболического или цитопротективного действия (триметазидин, ранолазин). При применении нитратов уменьшаются частота и тяжесть приступов стенокардии, однако назначение длительно действующих нитратов после перенесенного ИМ не приводит к улучшению прогноза. При развитии толерантности к нитратам ухудшается контроль за приступами стенокардии. Ивабрадин — ингибитор If–тока клеток синусового узла, рекомендуется для клинического применения как антиангинальное средство у больныхстабильной стенокардией с синусовым ритмом как при непереносимости или противопоказаниях к применению β–блокаторов, так и для совместного применения с β–блокаторами, если последние не контролируют ЧСС, а увеличение их дозы невозможно. Активатор калиевых каналов — препарат никорандил — одновременно обладает свойствами органических нитратов и активирует АТФ-зависимые калиевые каналы. Никорандил расширяеткоронарные артериолы и вены, воспроизводит защитный эффект ишемического прекондиционирования. Миокардиальный цитопротектор триметазидин в монотерапии и в комбинации с любым из антиангинальных средств не только уменьшает количество приступов стенокардии и число потребляемых таблеток нитроглицерина, но и достоверно увеличивает время физической нагрузки на велоэргометре и тредмиле, объем выполненной работы, толерантность к физической нагрузке. Триметазидин может с успехом применяться у лиц пожилого и молодого возраста, с нарушениями углеводного обмена и при сопутствующей недостаточности кровообращения. Получены данные о том, что триметазидин до и после процедур реваскуляризации миокарда может оказать благоприятное влияние на ишемическое повреждение миокарда и быть эффективным в лечении стенокардии, возобновившейся после ЧКВ [16].

Что касается ранолазина, то он является новым антиангинальным препаратом с оригинальным механизмом действия, уменьшающим ишемию у больных со стабильной стенокардией. Хотя препарат обладает свойствами слабого α– и β–антагониста, в нормальных физиологических условиях эти свойства преобладают в его влиянии на автономную нервную систему [17]. Следовательно, он не относится ни к β-блокаторам, ни к АК, ни к вазодилататорам. Ранолазин преимущественно блокирует поздние натриевые потенциалы сердца в концентрациях, которые не ингибируют peaktransientcurrent[18]. Предполагается, что этот новый механизм уменьшения выраженности стенокардии реализуется путем устранения внутриклеточной перегрузки кардиомиоцитов натрием, вызванной ишемией. Также предполагается, что ранолазин частично ингибирует окисление жирных кислот, приводящее к переходу в метаболизм на глюкозу в условиях ишемии, что может способствовать уменьшению симптомов последней.

По некоторым данным, ранолазин новый антиангинальный препарат оказывает положительное влияние на контроль гликемии [19]. Исследователи, проводившие крупнейшее на сегодняшний день испытание ранолазина MERLIN-TIMI 36, выполнили запланированный анализ воздействия терапии ранолазином на концентрацию HbA1c у больных сахарным диабетом (СД) и без него.Из 6560 участников испытания СД в анамнезе имели 2220 (33,8%) пациентов. Измерение HbA1c при включении выполнено у 5576 больных, в том числе у 1950 лиц с диабетом и у 3626 пациентовбез диабета. Во всей популяции через 4 месяца терапии ранолазин в большей степени, чем плацебо, снизил уровень HbA1c (с 6,2 до 5,9% против с 6,2 до 6,2%; или -0,30 против -0,04%; р<0,001). В подгруппе больных СД, получавших ранолазин, концентрация HbA1c уменьшилась с исходных 7,5 до 6,9% (р<0,001). При этом большая пропорция лиц с диабетом достигла удовлетворительного контроля гликемии (HbA1c <7%) в группе ранолазина в сравнении с контролем: 59 против 49% (р<0,001). Кроме того, больные группы ранолазина реже ухудшали течение диабета в течение года (увеличение HbA1c ≥1%): 14,2 против 20,6% в группе плацебо; отношение риска [ОР] 0,63 (р<0,001). У пациентов без СД ранолазин также достоверно снижал концентрацию HbA1c в сравнении с плацебо: -0,12% (от исходного уровня р<0,001) против +0,06% соответственно (между группами р<0,001). Терапия ранолазином реже сопровождалась вновь выявленной гипергликемией натощак (>110 мг/дл) и повышением HbA1c ≥6%, чем в контрольной группе: 31,8 против 41,2%; ОР 0,68 (р=0,003). Среди больных СД ранолазин оказался столь же эффективным антиангинальным препаратом, как и во всей когорте исследования. Терапия препаратом привела к снижению частоты рецидивирующей ишемии в сравнении с плацебо (ОР 0,75; р=0,008), но без статистически значимого влияния на риск сердечно-сосудистой смерти и инфаркта миокарда (ОР 1,09; р=0,46), а также на общую смертность (ОР 0,98; р=0,89), внезапную сердечную смерть (ОР 0,76; р=0,37) и сердечную недостаточность (ОР 1,01; р=0,95). Увеличения частоты доложенных гипергликемий в группе ранолазина не отмечено. Таким образом, среди пациентов коронарной болезнью сердца (КБС) высокого риска ранолазин улучшает контроль гликемии у больных СД и снижает риск развития гипергликемии у пациентов с риском СД. При этом ранолазин продемонстрировал эффективное и в целом безопасное антиангинальное действие у больных СД, что делает его перспективным антиишемическим препаратом при сочетании хронической стенокардии и нарушенного метаболизма глюкозы. Механизм гликометаболического действия ранолазина остается неизвестным. В эксперименте препарат повышал секрецию инсулина, стимулированную глюкозой, возможно, за счет воздействия на ионные каналы бета-клеток поджелудочной железы.

Таким образом, патогенетические особенности возвратной стенокардии у больных СД до конца не установлены и, по-видимому, имеют многофакторное происхождение, т.е. развиваются на фоне коронарного вазоспазма, «спонтанного» тромбоза, воспаления и эндотелиальной дисфункции. Согласно Рекомендациям Европейского общества кардиологов по лечению ИБС (сентябрь 2013 года) препаратами, улучшающими прогноз, являются аспирин (при непереносимости - клопидогрель), статины, ингибиторы АПФ или АРА II (при сочетании ИБС с СД или с АГ, или с ХСН). Тогда как к первой линии препаратов, улучшающих качество жизни, отнесены бета-блокаторы и антагонисты кальция (или их комбинация). Вторая линия лекарств, уменьшающих частоту стенокардитических приступов, представлена ивабрадином, пролонгированными нитратами, никорандилом, ранолазином и триметазидином. При рефрактерной (в т.ч. микроваскулярной) стенокардии рассматривается присоединение ксантинов (аллопуринол) или немедикаментозных вмешательств (neurostimulatorytechniques) (класс II Б).

По-видимому, оптимальным в медикаментозном лечении возвратной стенокардии (в том числе, у больных СД) будет комплексный подход, для уточнения которого требуется проведение дальнейших исследований.

 

Литература

1. Morrish N.J. Mortality and causes of death in the WHO Multinational Study of Vascular Diease in Diabetes / N.J. Morrish, S.L. Wang, L.K. Stevens, J.H. Fuller, H. Keen // Diabetologia. 2001. Sep;44 Suppl 2. P. 14-21.

2. Stone P.H. The effect of diabetes mellitus on prognosis and serial left ventricular function after acute myocardial infarction: contribution of both coronary disease and diastolic left ventricular dysfunction to the adverse prognosis. The MILIS Study Group / P.H. Stone, J.E.Muller, T. Hartwellet al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1989. Т. 14. № 1. P. 49-57.

3. Herlitz J. Mortality and morbidity during a five-year follow-up of diabeties with myocardial infarction / J. Herlitz, K. Malmberg, B. Karlsonet al. // Acta Med.Scand. 1988. 224. P. 31-38.

4. Granger C.B. Outcome of patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction treated with thrombolytic agents. The Thrombolysis and Angioplasty in Myocardial Infarction (TAMI) Study Group. рук. /C.B. Granger, R.M. Califf, S. Young et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1993.21. P. 920-925.

5. Ryden L. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD) / L. Ryden et al.// Eur. Hear. J.2007.28. P. 88-136.

6. Lemos P.A. Recurrent angina after revascularization: an emerging problem for the clinician./ P.A. Lemos, A. Hoye, P.W. Serruys // Coron. Artery Dis. — 2004. — Т. 15, Suppl 1. — P. 11-15.

7. Seabra-Gomes R. Percutaneous coronary interventions with drug eluting stents for diabetic patients / R. Seabra-Gomes // Heart. 2006.Т. 92, № 3. P. 410-419.

8. Belle E. Van Restenosis, late vessel occlusion and left ventricular function six months after balloon angioplasty in diabetic patients / E. Van Belle et al. // J. Am. Coll. Cardiol. — 1999. — Т. 34. P. 476-485.

9. Elezi S. Diabetes mellitus and the clinical and angiographic outcome after coronary stent placement / S. Elezi et al. // J. Am. Coll. Cardiol. — 1998. — Т. 32. — P. 1866-1873.

10. Cutlip D.E. Clinical restenosis after coronary stenting: Perspectives from multicenter clinical trials / D.E. Cutlip, S. Manish, A. Chauhanet al. // J. Am. Coll. Cardiol. — 2002. — Т. 40. — P. 2082-2089.

11.Serruys P.W. Comparison of coronary-artery bypass surgery and stenting for the treatment of multivessel disease. рук. / P.W. Serruys, F. Under, J. Sousa et al. — 2001. — 344. P. 1117-1124.

12. Kim C.M. Refractory angina pectoris: Mechanism and therapeutic options / M.C. Kim // J. Am. Coll. Cardiol. — 2002. — Т. 39. — P. 923-934.

13. Zimmet P.Global and societal implications of the diabetes epidemic / P. Zimmet, K.G. Alberti, J. Shaw // Nature.— 2001.— Т. 414. — P. 782-787.

14. Marzilli M. Obstructive coronary atherosclerosis and ischemic heart disease./ M. Marzilli, C.N.B. Merz, W.E. Boden et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2012.— Т. 60. P. 951-956.

15. Dagenais G.R. Effects of optimal medical treatment with or without coronary revascularization on angina and subsequent revascularizations in patients with type 2 diabetes mellitus and stable ischemic heart disease / G.R. Dagenais // Circulation.— 2011. — Т. 123.P. 1492-1500.

16. Карпов Ю.А.Чрескожные коронарные вмешательства: особенности антиагрегантной терапии / Ю.А.Карпов, В.В.Буза // Русский медицинский журнал.2010. C. 27-32.

17. Zhao G. Antiadrenergic and hemodynamic effects of ranolazine in conscious dogs / G. Zhao // J. Cardiovasc. Pharmacol. — 2011. — Т. 57. P. 639-647.

18. Estacion M. Effects of ranolazine on wild-type and mutant hNav1.7 channels and on DRG neuron excitability / M. Estacion, S.G. Waxman, S.D. Dib-Hajj // Mol. Pain.— 2010. — Т. 6. P. 35.

19. Morrow D.A.Evaluation of the glycometabolic effects of ranolazine in patients with and without diabetes mellitus in the MERLIN-TIMI 36 randomized controlled trial/ D.A. Morrow et al.// Circulation.— 2009. — Т. 119. P. 2032-2039.

 

 

УДК 616.12-008

С.И. ДРОЗДЕЦКИЙ¹, К.А. КИСЕЛЬКОВА²

¹Нижегородская государственная медицинская академия

²Городская больница № 4, г. Нижний Новгород

 

Возвратная стенокардия у больных сахарным диабетом: некоторые вопросы патогенеза и подходы к лечению

 

 

В статье рассмотрены некоторые причины возникновения возвратной стенокардии после операций реваскуляризации миокарда у больных сахарным диабетом, трудности дифференциальной диагностики, особенности многофакторного поражения сосудов сердца и подходы к лечению коронарной патологии в сочетании с сахарным диабетом на основе Новых (2013 г.) Европейских рекомендаций по ведению больных со стабильной ИБС.

Ключевые словавозвратная стенокардия, сахарный диабет 2 типа, ишемическая болезнь сердца, оптимальная медикаментозная терапия, ранолазин.

 

S.I. DROZDETSKIY¹K.A.KISELKOVA²

¹Nizhny Novgorod State Medical Academy

²City Hospital № 4, Nizhny Novgorod

 

Recurrent stenocardia at patients with diabetes mellitus: some questions of the pathogenies and approaches to treatment

 

The article discusses some of the causes of recurrent angina after myocardial revascularization in patients with diabetes mellitus, the difficulty of differential diagnosis, especially multifactorial vascular lesions of the heart and approaches to the treatment of coronary disease in combination with diabetes mellitus based on the new (2013) European guidelines for the management of patients with stable coronary artery disease.

Key words: recurrent angina, diabetes mellitus type 2, coronary heart disease, optimal medical therapy, ranolazine.

 

Контактное лицо:

Киселькова Кира Александровна

врач эндокринолог Городской больницы № 4

603086, г. Нижний Новгород, ул. Бульвар Мира, д. 6/29, тел. +7-910-144-57-43, e-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Contact:

Kiselkova K.A.

Endocrinologist of the City Hospital  4

6/29 Bul'var Mira St.Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603086, tel+7-910-144-57-43, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

 

Число пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) неуклонно увеличивается и составляет 6-8% взрослого населения Земли.

В структуре смертности больных СД основное место занимают сердечно-сосудистые заболевания, которые являются причиной смерти у 52% больных СД [1]. Смертность от инфаркта миокарда (ИМ) среди больных СД в 1,5-2 раза выше, чем среди больных, не страдающих СД, как в острой стадии коронарного процесса [2], так и при длительном наблюдении [3].

В исследовании TAMI (Thrombolysis and Angioplasty in Myocardial Infarction study) [4] внутрибольничная смертность после ИМ была почти вдвое выше у больных СД, при этом у них чаще наблюдалась застойная сердечная недостаточность, а частота клинически подтвержденного повторного ИМ была в 2 раза выше. Аналогичные результаты получены в других крупномасштабных исследованиях.

В совместных рекомендациях Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации по изучению СД (European Society of Cardiology (EASC) and the European Association for the study of diabetes (EASD)) [5] свысокимуровнемдоказательностиопределеныследующиепозиции:

1. Существует определенная взаимосвязь между гипергликемией и сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). На каждый 1% гликированного гемоглобина (НЬА1с) риск ССЗ увеличивается в 1,31 раза (р<0,001).

2. Риск ССЗ у мужчин с СД в 2-3 раза, а у женщин в 3-5 раз выше, чем у лиц без СД.

3. Уровень постпрандиальной гликемии в большей степени является фактором риска ССЗ, чем гликемия натощак, и повышение уровня постпрандиальной гликемии также повышает риск развития ССЗ у лиц с нормальным уровнем гликемии натощак. «СД и ССЗ являются двумя сторонами одной «монеты», — говорится в вышеупомянутом документе. Ведущая роль ранней сердечно-сосудистой смертности у абсолютного большинства больных СД2 позволила Американской ассоциации кардиологов рассматривать СД в качестве эквивалента ССЗ [4].

Несмотря на значительное снижение смертности от ССЗ в США и странах Европейского Сообщества (ЕС), количество смертей от ишемической болезни сердца (ИБС) в целом не снижается. Первое и основное проявление заболевания — хроническая стабильная стенокардия (СС), которой страдает каждый второй пациент с ИБС.

Несмотря на то что традиционная терапия СС (нитраты, бета-адреноблокаторы (БАБ) и антагонисты кальция (АК)) существенно улучшает качество жизни пациентов, повышает их толерантность к физической нагрузке, ее эффект в плане продления жизни или профилактики возникновения ОИМ не доказан. В отличие от таких мер, как прекращение курения, ежедневный прием аспирина и статинов, которые снижают смертность, количество случаев возникновения ОИМ и необходимость реваскуляризации миокарда.

Ежегодно в мире производится свыше 1500000 операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) или чрескожной коронарной ангиопластики (ЧТКА). Независимо от вида хирургического вмешательства повсеместно нарастает количество пациентов с так называемой возвратной стенокардией, обусловленной рядом причин (табл. 1) [6].

 

 

 

 

Таблица 1.

Причины возвратной стенокардии

После стентирования

1.  внутристентовые тромбозы

2.  рестеноз

3.  прогрессирование атеросклероза в других сегментах

4.  микроваскулярная стенокардия

После АКШ

1.                 плохое дистальное русло (в течение 1 мес. после операции)

2.                 шунтирование непосредственно места поражения или неполная васкуляризация (1-12 мес.)

3.                 дегенеративные изменения шунтов или прогрессирование заболевания в других коронарных сегментах (после 12 мес.)

Некоронарные причины

1.                 гипертрофия левого желудочка (включая гипертрофическую кардиомиопатию)

2.                 микрососудистая дисфункция (синдром «Х»)

3.                 болезни аортального клапана и раптура аорты

4.                 перикардит

Некардиальные причины

1.                 ГЭРБ и язвенная болезнь

2.                 Холецистит и панкреатит

3.                 ХОБЛ и пневмония

4.                 Плевриты и пневмоторакс

5.                 Стернальная боль после АКШ и перелом ребра

6.                 Herpes zoster и синдром Титце

7.                 Фибромиалгия

8.                 Панические атаки, тревожно-депрессивное состояние

 

Больные сахарным диабетом (СД) предрасположены к диффузной и быстро прогрессирующей форме атеросклероза, что значительно увеличивает вероятность хирургической реваскуляризации миокарда. Тем не менее уникальная патофизиология атеросклероза у пациентов с СД изменяет ответ на повреждение артерии вследствие чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Многочисленные исследования показали, что СД является независимым фактором риска развития рестеноза после успешной баллонной ангиопластики или стентирования коронарных артерий, значимо повышает потребность в повторной реваскуляризации миокарда и ухудшает клинические исходы [7].

Следует отметить, что с развитием интервенционных методов частота рестеноза и следующая за ним повторная реваскуляризация значительно снизились, но за исключением больных с СД. Многочисленные исследования показали, что пациенты с СД чаще подвергаются повторным операциям и имеют больший интервенционный риск в течение первых 6 месяцев, что соответствует периоду, в котором фактор рестеноза наиболее активен. Уже один из первых регистров коронарной ангиопластики, NHLBI Angioplasty Registry (1985 г.), показал, что частота ангиографического рестеноза у пациентов с СД составляет 47% по сравнению с 32% у больных без диабета. В последующие 25 лет была зафиксирована еще большая частота рестеноза у больных с СД — до 71%. В исследовании Van Belle Е. у 485 пациентов с СД, подвергнутых коронарной ангиопластике без стентирования, рестеноз встречается в 68% случаях [8].

Процесс рестеноза является более тяжелым у пациентов с диабетом, чаще приводя к полной окклюзии сосуда после коронарной ангиопластики с использованием стентов без лекарственного покрытия и к развитию инфаркта миокарда, снижению функции левого желудочка, сердечной недостаточности и увеличенной отдаленной летальности. В серии пациентов, перенесших коронарную ангиопластику с имплантацией стентов без лекарственного покрытия (715 с СД и 2839 без СД), летальность через 1 год была в 2 раза выше у пациентов с СД (5,7 против 2,9%, р<0,001), показатель частоты нефатального инфаркта миокарда был также значительно выше у больных с СД (8,0 против 4,6%) [9].

Рестеноз после коронарной ангиопластики связан с большим количеством клинических, анатомических и хирургических факторов. Факторы, связанные с пациентом, включают в себя демографические данные, сопутствующие заболевания, серологические маркеры, а также генетический полиморфизм. Тем не менее, самым значимым фактором развития рестеноза является СД [7]. В совокупном анализе ряда крупных исследований коронарной ангиопластики с применением стентов без лекарственного покрытия было показано, что СД является самым сильным предиктором рестеноза, с почти 50% риском повторной реваскуляризации целевого поражения в период наблюдения до 1 года [10].

Пик коронарного рестенозирования приходится на 4–6-й месяц постоперационного периода [11]; в дальнейшем сужение если и происходит, то очень медленно. Установлено, что в течение 10-15 лет после хирургической реваскуляризации возвратная стенокардия наблюдается более чем у 50% больных. Она, как правило, имеет рефрактерное течение, т.е. плохо поддается традиционной антиангинальной терапии [12]. Драматическую ситуацию в плане высокого риска рестеноза чаще создает сахарный диабет, часто сопутствующий ИБС [13]. Причем, рефрактерное к традиционной антиангинальной терапии течение стабильной стенокардии особенно часто встречается именно у больных сахарным диабетом.

Установлено, что у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа риск развития атеросклероза в 2-3 раза выше, чем без него, как и рестеноза венозных графтов после АКШ [6]. Ввиду часто выявляемого при СД диффузного поражения коронарного русла и высокого риска интраоперационных осложнений повторная хирургическая реваскуляризация, как правило, не показана, несмотря на рефрактерное к традиционной медикаментозной терапии течение. Возвратная стенокардия у таких больных встречается также чаще, чем обычно. При сахарном диабете наблюдаются глубокие нарушения не только коронарной макро- и микроциркуляции, но и функционирования кардиомиоцитов (КМЦ), что в итоге может привести к выраженной дисфункции миокарда. «Диабетическое сердце» имеет свои особенности нарушений метаболизма в КМЦ. Метаболические нарушения на клеточном уровне определяются характером течения сахарного диабета. Поскольку нарушены транспорт глюкозы и интенсивность гликолиза, основным источником образования АТФ в КМЦ являются свободные жирные кислоты (ЖК). Их высокое содержание в плазме крови и повышенное окисление вызывают значительные нарушения метаболизма КМЦ, особенно в период ишемии миокарда, что приводит к снижению сердечного выброса.

Патофизиологические процессы, происходящие в коронарной бляшке, вызывают огромный интерес на протяжении последних нескольких десятилетий. Жировая полоска постепенно увеличивается и превращается в обструктивную атеросклеротическую бляшку, вызывающую ишемию миокарда и стенокардию. На любой стадии этого прогрессирования разрыв бляшки, ее трещина или эрозия могут привести к тромботической окклюзии и способствовать развитию острых коронарных синдромов. Тем не менее, обструктивная бляшка является всего лишь одним из проявлений атеросклеротического заболевания.

Так, по данным MMarzini и соавт. (2012) [14], изучавшими связь между обструктивным коронарным атеросклерозом и ишемической болезнью сердца, обструктивная бляшка является всего лишь одним из компонентов атеросклеротической обструкции. Установлено, что целый ряд других механизмов атеросклероза, включая «спонтанный» тромбоз, коронарный вазоспазм, воспаление, микрососудистую дисфункцию, эндотелиальную дисфункцию и ангиогенез, также способны форсировать развитие ишемии миокарда.

Дисфункция эндотелия, которая играет важную роль в развитии ИБС в связи с регуляцией сосудистого тонуса, активности тромбоцитов, адгезии лейкоцитов и тромбоза, является предиктором ИБС у пациентов с обструктивным атеросклерозом или без него. Воспаление также является важнейшим компонентом этого патологического процесса. Макрофаги, образовавшиеся из моноцитов, и Т-лимфоциты вырабатывают и секретируют молекулы медиаторов, такие как цитокины, хемоцины, факторы роста, ферменты и дезинтегрины, которые активируют эндотелиальные клетки, повышают сосудистую реактивность и вызывают пролиферацию гладкомышечных клеток и приводят к прогрессированию поражений. В частности, было показано, что С-реактивный белок в плазме является одним из факторов риска ИБС у мужчин среднего возраста без ИБС, и его уровни были повышены у пациентов со стенокардией независимо от наличия обструктивных поражений. Наконец, вазомоторная дисфункция, которая традиционно считается предшественником атеросклероза, является независимым предиктором ИБС.

Учитывая противоречия, связанные с подходом, ориентированным на центральную роль обструктивной бляшки, MMarzilliи соавт. представляется вполне обоснованным сдвиг парадигмы в сторону многофакторного характера ИБС [14]. Если в центре этой модели разместить кардиомиоцит, то все потенциальные патологические воздействия, которые могут привести к нестабильной стенокардии, острому инфаркту миокарда, возвратной стенокардии, внезапной смерти, могут быть учтены, начиная с обструктивного атеросклероза, также включая воспаление, эндотелиальную дисфункцию, микрососудистую дисфункцию, дисфункцию тромбоцитов, тромбоз и вазомоторную дисфункцию [14]. Возможно, в большей степени, эти механизмы задействованы у больных ИБС в сочетании с СД.

В связи с вышеизложенным, рассмотрим подходы к лечению ИБС у лиц с СД. В исследование BARI 2D было включено 2368 пациентов со стабильной ИБС, страдающих СД 2 типа [15]. Пациенты были рандомизированы к оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ), или, помимо ОМТ им проводилась реваскуляризация миокарда в виде ЧКВ или АКШ на усмотрение лечащего врача. Через 5 лет выживаемость между группами достоверно не различалась: 88,3% в группе реваскуляризации и 87,8% в группе медикаментозного лечения (p=0,97). Доля пациентов без неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (смерть, ИМ, инсульт) также достоверно не различалась (77,2% в группе реваскуляризации против 75,9% в группе медикаментозной терапии, p=0,70). При отдельном анализе групп ЧКВ и оптимальной медикаментозной терапии также достоверной разницы выявлено не было. Таким образом, было показано, что в группе больных СД 2 типа проведение ЧКВ не приводит к улучшению отдаленного прогноза по сравнению с ОМТ. Добавим, что в данном исследовании оптимальная медикаментозная терапия включала: статины, аспирин, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ (или сартаны), сахароснижающая терапия для достижения целевого уровня HbA1C.

Как известно [16], в соответствии с рекомендациями по лечениюбольныхИБС,для снижения риска развития осложнений, кроме перечисленных выше групп препаратов, применяются лекарственные средства, направленные либо на увеличение доставки кислорода к сердечной мышце, либо на уменьшение потребности в нем миокарда. Препараты, традиционно используемые для этих целей, — β–блокаторы, антагонисты кальция и нитраты, оказывают свое антиангинальное/антиишемическое действие через изменение гемодинамических параметров деятельности сердца (ЧСС,коронарныйкровоток, пред- и постнагрузка и др.) и АД. Также эффективно дополнительное назначение средств метаболического или цитопротективного действия (триметазидин, ранолазин). При применении нитратов уменьшаются частота и тяжесть приступов стенокардии, однако назначение длительно действующих нитратов после перенесенного ИМ не приводит к улучшению прогноза. При развитии толерантности к нитратам ухудшается контроль за приступами стенокардии. Ивабрадин — ингибитор If–тока клеток синусового узла, рекомендуется для клинического применения как антиангинальное средство у больныхстабильной стенокардией с синусовым ритмом как при непереносимости или противопоказаниях к применению β–блокаторов, так и для совместного применения с β–блокаторами, если последние не контролируют ЧСС, а увеличение их дозы невозможно. Активатор калиевых каналов — препарат никорандил — одновременно обладает свойствами органических нитратов и активирует АТФ-зависимые калиевые каналы. Никорандил расширяеткоронарные артериолы и вены, воспроизводит защитный эффект ишемического прекондиционирования. Миокардиальный цитопротектор триметазидин в монотерапии и в комбинации с любым из антиангинальных средств не только уменьшает количество приступов стенокардии и число потребляемых таблеток нитроглицерина, но и достоверно увеличивает время физической нагрузки на велоэргометре и тредмиле, объем выполненной работы, толерантность к физической нагрузке. Триметазидин может с успехом применяться у лиц пожилого и молодого возраста, с нарушениями углеводного обмена и при сопутствующей недостаточности кровообращения. Получены данные о том, что триметазидин до и после процедур реваскуляризации миокарда может оказать благоприятное влияние на ишемическое повреждение миокарда и быть эффективным в лечении стенокардии, возобновившейся после ЧКВ [16].

Что касается ранолазина, то он является новым антиангинальным препаратом с оригинальным механизмом действия, уменьшающим ишемию у больных со стабильной стенокардией. Хотя препарат обладает свойствами слабого α– и β–антагониста, в нормальных физиологических условиях эти свойства преобладают в его влиянии на автономную нервную систему [17]. Следовательно, он не относится ни к β-блокаторам, ни к АК, ни к вазодилататорам. Ранолазин преимущественно блокирует поздние натриевые потенциалы сердца в концентрациях, которые не ингибируют peaktransientcurrent[18]. Предполагается, что этот новый механизм уменьшения выраженности стенокардии реализуется путем устранения внутриклеточной перегрузки кардиомиоцитов натрием, вызванной ишемией. Также предполагается, что ранолазин частично ингибирует окисление жирных кислот, приводящее к переходу в метаболизм на глюкозу в условиях ишемии, что может способствовать уменьшению симптомов последней.

По некоторым данным, ранолазин  новый антиангинальный препарат оказывает положительное влияние на контроль гликемии [19]. Исследователи, проводившие крупнейшее на сегодняшний день испытание ранолазина MERLIN-TIMI 36, выполнили запланированный анализ воздействия терапии ранолазином на концентрацию HbA1c у больных сахарным диабетом (СД) и без него.Из 6560 участников испытания СД в анамнезе имели 2220 (33,8%) пациентов. Измерение HbA1c при включении выполнено у 5576 больных, в том числе у 1950 лиц с диабетом и у 3626 пациентовбез диабета. Во всей популяции через 4 месяца терапии ранолазин в большей степени, чем плацебо, снизил уровень HbA1c (с 6,2 до 5,9% против с 6,2 до 6,2%; или -0,30 против -0,04%; р<0,001). В подгруппе больных СД, получавших ранолазин, концентрация HbA1c уменьшилась с исходных 7,5 до 6,9% (р<0,001). При этом большая пропорция лиц с диабетом достигла удовлетворительного контроля гликемии (HbA1c <7%) в группе ранолазина в сравнении с контролем: 59 против 49% (р<0,001). Кроме того, больные группы ранолазина реже ухудшали течение диабета в течение года (увеличение HbA1c ≥1%): 14,2 против 20,6% в группе плацебо; отношение риска [ОР]  0,63 (р<0,001). У пациентов без СД ранолазин также достоверно снижал концентрацию HbA1c в сравнении с плацебо: -0,12% (от исходного уровня р<0,001) против +0,06% соответственно (между группами р<0,001). Терапия ранолазином реже сопровождалась вновь выявленной гипергликемией натощак (>110 мг/дл) и повышением HbA1c ≥6%, чем в контрольной группе: 31,8 против 41,2%; ОР  0,68 (р=0,003). Среди больных СД ранолазин оказался столь же эффективным антиангинальным препаратом, как и во всей когорте исследования. Терапия препаратом привела к снижению частоты рецидивирующей ишемии в сравнении с плацебо (ОР  0,75; р=0,008), но без статистически значимого влияния на риск сердечно-сосудистой смерти и инфаркта миокарда (ОР  1,09; р=0,46), а также на общую смертность (ОР  0,98; р=0,89), внезапную сердечную смерть (ОР  0,76; р=0,37) и сердечную недостаточность (ОР  1,01; р=0,95). Увеличения частоты доложенных гипергликемий в группе ранолазина не отмечено. Таким образом, среди пациентов коронарной болезнью сердца (КБС) высокого риска ранолазин улучшает контроль гликемии у больных СД и снижает риск развития гипергликемии у пациентов с риском СД. При этом ранолазин продемонстрировал эффективное и в целом безопасное антиангинальное действие у больных СД, что делает его перспективным антиишемическим препаратом при сочетании хронической стенокардии и нарушенного метаболизма глюкозы. Механизм гликометаболического действия ранолазина остается неизвестным. В эксперименте препарат повышал секрецию инсулина, стимулированную глюкозой, возможно, за счет воздействия на ионные каналы бета-клеток поджелудочной железы.

Таким образом, патогенетические особенности возвратной стенокардии у больных СД до конца не установлены и, по-видимому, имеют многофакторное происхождение, т.е. развиваются на фоне коронарного вазоспазма, «спонтанного» тромбоза, воспаления и эндотелиальной дисфункции. Согласно Рекомендациям Европейского общества кардиологов по лечению ИБС (сентябрь 2013 года) препаратами, улучшающими прогноз, являются аспирин (при непереносимости - клопидогрель), статины, ингибиторы АПФ или АРА II (при сочетании ИБС с СД или с АГ, или с ХСН). Тогда как к первой линии препаратов, улучшающих качество жизни, отнесены бета-блокаторы и антагонисты кальция (или их комбинация). Вторая линия лекарств, уменьшающих частоту стенокардитических приступов, представлена ивабрадином, пролонгированными нитратами, никорандилом, ранолазином и триметазидином. При рефрактерной (в т.ч. микроваскулярной) стенокардии рассматривается присоединение ксантинов (аллопуринол) или немедикаментозных вмешательств (neurostimulatorytechniques) (класс II Б).

По-видимому, оптимальным в медикаментозном лечении возвратной стенокардии (в том числе, у больных СД) будет комплексный подход, для уточнения которого требуется проведение дальнейших исследований.

 

Литература

1. Morrish N.J. Mortality and causes of death in the WHO Multinational Study of Vascular Diease in Diabetes / N.J. Morrish, S.L. Wang, L.K. Stevens, J.H. Fuller, H. Keen // Diabetologia.  2001.  Sep;44 Suppl 2.  P. 14-21.

2. Stone P.H. The effect of diabetes mellitus on prognosis and serial left ventricular function after acute myocardial infarction: contribution of both coronary disease and diastolic left ventricular dysfunction to the adverse prognosis. The MILIS Study Group / P.H. Stone, J.E.Muller, T. Hartwellet al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1989. Т. 14. № 1. P. 49-57.

3. Herlitz J. Mortality and morbidity during a five-year follow-up of diabeties with myocardial infarction / J. Herlitz, K. Malmberg, B. Karlsonet al. // Acta Med.Scand. 1988. 224. — P. 31-38.

4. Granger C.B. Outcome of patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction treated with thrombolytic agents. The Thrombolysis and Angioplasty in Myocardial Infarction (TAMI) Study Group. рук. /C.B. Granger, R.M. Califf, S. Young et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1993.— 21. P. 920-925.

5. Ryden L. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD) / L. Ryden et al.// Eur. Hear. J. —2007.— 28. P. 88-136.

6. Lemos P.A. Recurrent angina after revascularization: an emerging problem for the clinician./ P.A. Lemos, A. Hoye, P.W. Serruys // Coron. Artery Dis. — 2004. — Т. 15, Suppl 1. — P. 11-15.

7. Seabra-Gomes R. Percutaneous coronary interventions with drug eluting stents for diabetic patients / R. Seabra-Gomes // Heart. 2006.Т. 92, № 3. P. 410-419.

8. Belle E. Van Restenosis, late vessel occlusion and left ventricular function six months after balloon angioplasty in diabetic patients / E. Van Belle et al. // J. Am. Coll. Cardiol. — 1999. — Т. 34. P. 476-485.

9. Elezi S. Diabetes mellitus and the clinical and angiographic outcome after coronary stent placement / S. Elezi et al. // J. Am. Coll. Cardiol. — 1998. — Т. 32. — P. 1866-1873.

10. Cutlip D.E. Clinical restenosis after coronary stenting: Perspectives from multicenter clinical trials / D.E. Cutlip, S. Manish, A. Chauhanet al. // J. Am. Coll. Cardiol. — 2002. — Т. 40. — P. 2082-2089.

11.Serruys P.W. Comparison of coronary-artery bypass surgery and stenting for the treatment of multivessel disease. рукP.W. Serruys, F. Under, J. Sousa et al. — 2001. — 344. P. 1117-1124.

12. Kim C.M. Refractory angina pectoris: Mechanism and therapeutic options / M.C. Kim // J. Am. Coll. Cardiol. — 2002. — Т. 39. — P. 923-934.

13. Zimmet P.Global and societal implications of the diabetes epidemic / P. Zimmet, K.G. Alberti, J. Shaw // Nature.— 2001.— Т. 414. — P. 782-787.

14. Marzilli M. Obstructive coronary atherosclerosis and ischemic heart disease./ M. Marzilli, C.N.B. Merz, W.E. Boden et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2012.— Т. 60. P. 951-956.

15. Dagenais G.R. Effects of optimal medical treatment with or without coronary revascularization on angina and subsequent revascularizations in patients with type 2 diabetes mellitus and stable ischemic heart disease / G.R. Dagenais // Circulation.— 2011. — Т. 123.— P. 1492-1500.

16. Карпов Ю.А.Чрескожные коронарные вмешательства: особенности антиагрегантной терапии / Ю.А.Карпов, В.В.Буза // Русский медицинский журнал.2010. — C. 27-32.

17. Zhao G. Antiadrenergic and hemodynamic effects of ranolazine in conscious dogs / G. Zhao // J. Cardiovasc. Pharmacol. — 2011. — Т. 57. P. 639-647.

18. Estacion M. Effects of ranolazine on wild-type and mutant hNav1.7 channels and on DRG neuron excitability / M. Estacion, S.G. Waxman, S.D. Dib-Hajj // Mol. Pain.— 2010. — Т. 6. P. 35.

19. Morrow D.A.Evaluation of the glycometabolic effects of ranolazine in patients with and without diabetes mellitus in the MERLIN-TIMI 36 randomized controlled trialD.A. Morrow et al.// Circulation.— 2009. — Т. 119. P. 2032-2039.

 

 

УДК 616.89:-008: 614.2

А.М. КАРПОВ

Казанская государственная медицинская академия

 

БИОПСИХСОСЦИАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ПОНИМАНИЮ СОВРЕМЕННОГО СОСТОЯНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

 

Психические и поведенческие расстройства обнаруживаются у 40-85% соматически больных. Обосновывается необходимость структурных изменений в организации здравоохранения для приведения ее в соответствие с биопсихсоциальной структурой человека и с современной структурой причин и клинических проявлений расстройств здоровья.

Ключевые слова: психические расстройства у соматически больных, оптимизация здравоохранения.

 

A.M. KARPOV

Kazan State Medical Academy

 

 

BIOLOGICAL-PSYCHICAL AND SOCIAL APPROACH TO UNDERSTANDING OF THE CURRENT STATE OF HEALTH CARE

 

Psychical and behavioral disorders are found in 40-85% somatic patients. Need of structural changes of the health care organization to adjust it into compliance as well with biological, psychical and social structure of the person as with modern structure of the reasons and clinical manifestations of frustration of health is justified.

 

Key words: psychical disorders at somatic patients, health care optimization.

 

 

Контактное лицо:

Карпов Анатолий Михайлович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психотерапии и наркологии Казанской государственной медицинской академии

420057, г. Казань, ул. Гагарина, д. 77, кв. 16, тел. (843) 563-33-32, е-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Contact:

Karpov A.M.

Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of Psychotherapy and Narcology Department of Kazan State Medical Academy

77 Gagarin St., ap. 16, Kazan, Russian Federation, 420057, tel. (843) 563-33-32 е-mailkam1950@mail.ru

 

 

Для современной эпохи характерна смена клинических проявлений расстройств здоровья. Во все времена по распространенности и социальной значимости преобладали соматические болезни. В настоящее время их вытесняют с первых позиций психические и поведенческие нарушения.

Если прежде этиологические факторы расстройств здоровья действовали на биологическую составляющую здоровья, и главными причинами болезней были инфекции, голод, стихийные бедствия, войны, травмы, внешние, насильственные повреждения, то в наше время этиологические факторы направлены на социальную и нравственную составляющие здоровья. Здоровье населения разрушается не случайными природными вредностями, а целенаправленными, высокотехнологичными, социальными и информационно-психологическими воздействиями, мотивирующими людей на свободное, «цивилизованное» «демократичное» саморазрушение.

В современной России главной причиной смертности стало саморазрушение: курят 50-60% населения, злоупотребляют алкоголем 15-20%, наркотизируются — 5-10%, переедают — 10-15%, голодают до степени анорексии и дистрофии — 1-2%, нарушают правила движения до 60% водителей, совершая дорожно-транспортные происшествия с травмами, в том числе несовместимыми с жизнью.

Ущерб здоровью, который люди, родившиеся соматически и психически здоровыми, причиняют себе по собственному желанию, за свои деньги, в свое рабочее и личное, превышает ущерб от «недобровольных» потерь здоровья вследствие эпидемий инфекций, стихийных бедствий, генетических нарушений. «Добровольная» — психическая (поведенческая, социальная, экономическая, информационно-психологическая, идеологическая, политическая) составляющая в потерях здоровья преобладает над биологической. Фундаментальный принцип медицины «nonnocеre» игнорируется большинством населения. Люди знают, что для их здоровья вредны курение, алкоголизация, наркотизация, недосыпание, нарушения питания, лихачество за рулем, нарушения противопожарной безопасности и т.п., но с легкостью и радостью игнорируют эти предупреждения, как-будто не хотят быть здоровыми, ничего не имеют против того, чтобы умереть молодыми. Это психическое расстройство эпидемического масштаба, в котором есть элементы расстройства адаптации, диссоциативного расстройства, атипичной «улыбающейся» депрессии со скрытыми суицидальными тенденциями, зависимостей от психоактивных веществ и паттернов поведения и др. Проблема относится к пространству психического и духовного здоровья, которые не входит в пространство профессиональной компетентности и ответственности здравоохранения и других ведомств. Поэтому главная угроза здоровью нации, снижающая качество и количество населения, остается «неприкасаемой», как и персоны, за ней стоящие.

Это «достижение» цивилизации нужно осознать, понять и исправить. Сделать это очень сложно, но надо кому-то с чего-то начать.

Поскольку основной ущерб здоровью наносится в результате немедицинского употребления — алкоголя, табака, наркотиков и др., то есть, зависимостей от психоактивных веществ (ПАВ), то начать разбор «полетов к смерти» можно с наркологии. В настоящее время психологи и наркологи считают, что зависимости (аддикции) от ПАВ возникают по определенным причинам и закономерностям.

Если реальная жизнь не соответствует ожиданиям человека, не удовлетворяет его актуальных потребностей, создает угрозу безопасности и значимым интересам, то у него возникают тревога, страх, стресс, дезадаптация и поиск стратегии адаптации. В качестве таковой наши современники выбрали бегство от опасной ситуации. Соотечественники, имевшие возможность переселиться в другие страны — США, Израиль, Германию, Швейцарию, Великобританию, воспользовались этим шансом. Большая часть соотечественников смогла себе позволить бегство из неприятной реальности лишь в приятную нереальность, не за границы страны, а только за границы собственного сознания — в алкогольное и наркотическое опьянение, в игры, фантазии, религию, спорт, работу, болезни, контакты, одиночество, во власть, потребительство и т.д.

Врачи психиатры и наркологи должны и обязаны работать в границах своих профессиональных обязанностей и стандартов, соблюдая закон о правах человека, о добровольном согласии на лечение, в том числе, пациента психически и поведенчески неадекватного. Это создает много проблем для пациентов, членов их семей, врачей, персонала наркологических и психиатрических учреждений. С большим напряжением психических и физических ресурсов врачей эти проблемы как-то решаются. В границах пространства профессиональной деятельности наркологических учреждений врачи, психологи, средний и младший медицинский персонал делают для пациентов все, что могут. Но повлиять на социально-экономическую и информационно-психологическую ситуацию, которая рождает у пациентов мотивацию к бегству от реальности, врачи не могут.

Профессиональная деятельность врачей психиатров, психотерапевтов и наркологов включает исследование адекватности и определение нормативности реагирования пациентов на социальные, экономические, информационные составляющие их жизни, поэтому психиатры должны и обязаны давать оценки не только психическим расстройствам своих пациентов, но и явлениям, их вызвавшим. Пространство сознания (сочетания знаний), мышления, и профессионального функционирования врача психиатра включает изучение взаимосвязи между характеристиками психического, соматического здоровья и поведения людей со всеми характеристиками общества, в котором они живут.

Такой широкий, медико-социальный, интегративный, биопсихосоциальный подход к больным разработали и завещали великие врачи России М.Я. Мудров, С.П. Боткин, И.М. Сеченов, Н.И. Пирогов, В.М. Бехтерев и др. «Лечи не болезнь, а больного». Этот принцип был и всегда останется обязательным принципом работы врача. Но во время реформ чиновники, далекие от медицины, но близкие к деньгам и власти, отменили лучшие, наработанные веками традиции русской и советской медицины. Ввели рыночные отношения и стандарты. Врачи стали вынуждены работать по стандартам, зная, что стандарт может быть определен на аппарат или препарат, но не на больного человека. Люди очень сильно различаются по биологическим, социальным и психологическим характеристикам, а эти различия экстраполируются на проявления расстройств здоровья. Увеличивающееся расслоение населения по социально-экономическим параметрам, огромный разрыв между богатыми и бедными делает проблематичным применение единых стандартов, создает почву для конфликтов, невротизирующих пациентов и врачей.

Расстройства здоровья у людей, особенно в современную эпоху, усложнились по структуре. Соматическим заболеваниям часто сопутствуют психические расстройства. А.В. Андрющенко [1] установлено, что показатель распространенности клинически завершенных психических расстройств в общей выборке составляет 50,7%, но с учетом субсиндромальных форм (35,8%) достигает 86,5%. Изучение клинической структуры всех выявленных расстройств подтвердило выявляемую в современных исследованиях общую тенденцию доминирования депрессивных и тревожных расстройств при высокой частоте нарушений невротического круга. Врачи всех специальностей принимают пациентов с психическими расстройствами, будучи не подготовленными по психиатрии. В стандартных условиях терапевты, неврологи, хирурги занимаются лечением «своей» патологии, стараются не видеть психических расстройств, но они всегда вылезают как шило из мешка и колют врачей в самые чувствительные места их души агрессией, неблагодарностью, несправедливыми претензиями, нарушением режима лечения и содержания и т.д. Психиатрическое сопровождение соматической патологии стало значимой проблемой для больных и для врачей, которая не попадает в стандарты.

Известный капиталист Д. Сорос, знающий толк в рыночных отношениях, высказался о том, что рынка не должно быть в здравоохранении, образовании и науке. До реформ в СССР так и было. Советские системы образования и здравоохранения считались лучшими в мире. Но реформаторы воспользовались административными и финансовыми рычагами и стали с корнем вырывать отечественные традиции здравоохранения. В ответ на эти действия уже в 1999 г. ХIХ Всероссийский Пироговский съезд врачей призывал «всех медицинских работников страны объединенными усилиями заставить власти изменить государственную политику в области охраны здоровья населения». ХХIV Пироговский съезд врачей в 2011 г. выразил «недоверие Минздравсоцразвития РФ в связи с непрофессиональным, неэффективным, непоследовательным и фактически разрушительным управлением системой здравоохранения страны, нежеланием сотрудничества с врачами демонстративно-пренебрежительным отношением к высшим профессиональным медицинским форумам…». ХХV Всероссийский Пироговский съезд врачей в 2013 г. выразил стремление врачей продолжать «дело великих предшественников, которыми 130 лет назад были заложены основы корпоративной медицинской ответственности и высокие гуманистические принципы служения людям, объединиться на основе бескорыстного служения людям…». Реформы здравоохранения в России продолжаются… Оптимальная модель когда-нибудь будет разработана.

Отвечая на призывы Пироговских съездов к объединению усилий всех медицинских работников воздействовать на власть для изменения государственной политики в области охраны здоровья населения можно высказать свои суждения о стратегических направлениях совершенствования здравоохранения.

Начнем с того, что современная наука, как и религия, определяют человека как существо биопсихосоциальное, состоящее из тела, души и духа, следовательно, имеющее биологические, социальные и духовные потребности [2, 3, 5].

             Биологическая организация человека формировалась тысячи лет. Она стабильна и предназначены для обеспечения целостности и гармоничности человека в границах тела. Во все эпохи для обеспечения жизни и деятельности организм нуждался в одних и тех же строительных и энергетических ресурсах, употреблял одно и то же количество воздуха, воды, еды, тепла и др. Люди дышали, пили, ели, спали, размножались во все эпохи сходным образом. Цели и задачи биологической составляющей медицины не зависят от эпохи.

             Социальная организация жизни людей предназначена для обеспечения целостности и гармоничности человека в пространстве общества. Эта составляющая жизни очень изменчива. В нашей стране за один только XX век сменилось 12 эпох: царское самодержавие, первая мировая война, октябрьский переворот, гражданская война, коллективизация, индустриализация, Великая Отечественная война, социализм, развитой социализм, перестройка, демократическая революция, дикий капитализм, переходный этап непонятно откуда и куда.

             Для удовлетворения социальных потребностей нужны семья, друзья, профессия, образование, работа, деньги, собственность, профессиональный и социальный рост, законы, охрана общественного порядка, соблюдение гражданских прав, государство, власть и др. Социальные параметры общества и организации здравоохранения очень изменчивы.

             Духовная организация человека предназначена для целостности и гармоничности человека в пространстве человечества и Вселенной. Эта составляющая жизни, как и биологическая, стабильна и консервативна. Мировые религии существуют тысячелетиями. Духовность проявляется принятием и добровольным исполнением законов и воли Творца, служением Ему и его любимому творению — Человеку и человечеству. В ней проявляется ответственность человека за реализацию его возможностей внести свой личный вклад в приближение к идеалу материально-социально-духовной организации жизни людей. Духовная составляющая в работе врача также не зависит от эпохи.

             Биологическая, социальная и духовная составляющие человека четко дифференцированы по содержанию и способам реализации, но они интегрированы в единое целое по смыслу и во времени и соотносятся между собой в соответствии с потребностно-иерархическим или матрешечным принципом структурирования биопсихсоциальной модели человека. Потребности возрастают от биологических через социальные к духовным как показано на рисунке 1.

Биологические потребности конкретны и точно определяются количествами белков, жиров, углеводов, солей, витаминов и других веществ, необходимых человеку для обеспечения оптимального состояния организма и всех видов деятельности. Они по масштабу меньше социальных и духовных и образуют внутренний контур матрешечной укладки. Масштаб социальных потребностей человека больше биологических, но он тоже конечен, потому что при всей их изменчивости, человеку нужна одна страна, одна семья, одна профессия, один круг друзей. Социальные потребности образуют средний контур в матрешечной укладке. Духовные — самые масштабные, выходящие за границы биологической и социальной жизни человека. Они определяют масштаб личности и ее конфигурацию.


Рисунок 1.

Биопсихосоциальная потербностно-иерархическая структура человека

             Биологическая и духовная организация человека заданы свыше, они стабильны, универсальны и не зависят от эпохи. Социальную организацию своей жизни люди выбирают сами, часто и грубо ее меняют. Из-за этого грубо меняются привычные, традиционные масштабы биологических и духовных потребностей и деформируется вся их укладка. Введение рынка в здравоохранение иллюстрирует рисунок 2.

Врачи имеют нормальную иерархию биопсихосоциальных потребностей. Приоритеты врачей всегда будут духовными. ХХV Всероссийский Пироговский съезд врачей в ноябре 2013 г. подтвердил высокие гуманистические принципы служения людям и призвал врачей объединиться на основе бескорыстного служения людям.

 


Рисунок 2.

Сравнение иерархии приоритетов в биопсихсоциальной структуре больных, врачей и менеджеров

Менеджеры-управленцы имеют перевернутую иерархию потребностей. Для них самыми приоритетными и масштабными являются личная финансовая выгода, а совесть, милосердие, сострадание и другие духовные потребности отсутствуют, не включены в стандарты. Антагонизм позиций врачей и рыночных реформаторов здравоохранения является главной причиной недовольства врачей и пациентов качеством управления здравоохранением.

Вопреки административно-финансовому прессингу врачи проявляют бескорыстие, сострадание, милосердие, гуманизм и альтруизм. Работают для того, чтобы помочь больным, отдают, а не продают свой труд, знания, опыт, внимание, время, энергию, терпение. Нравственные компоненты трудовой деятельности врачей в рыночные стандарты не входят, не оплачиваются, но моральное удовлетворение в работе врачам также необходимо. Оно в какой-то степени компенсирует психические и моральные травмы, причиняемые системой управления.

Реформы создали такую ситуацию не только в здравоохранении — во всех сферах [6]. Реформаторы поменяли местами положительное и отрицательное, высокое и низкое, перевернули нормальную иерархическую биопсихсоциальную конструкцию человека и общества, поставили с ног на голову. Деньги, власть, потребительство, лживость, стали высшей ценностью. Социальные ценности — образование, профессионализм, наука, культура сместились ниже. Духовные ценности — справедливость, совесть, ответственность устранены как помеха деньгам и власти. В таком перевернутом положении страна мучается 20 лет. Противоестественное положение общества стало причиной противоестественных явлений — бедные платят за богатых, права отделены от обязанностей, власть от ответственности, процедура выборов от их результатов, благие намерения от адекватных способов их реализации; здоровые не хотят жить, молодые не хотят рожать, среди студентов здоровы только 4% мужчин и 9% женщин, дети умирают раньше родителей [4, 6].

Известный мудрец отметил: «Не дай Бог жить в эпоху перемен», особенно рыночных реформ. Наиболее адекватной стратегией развития здравоохранения будет не рыночная, а духовная. Природа Человека и человечества вынудит когда-нибудь после огромных потерь и страданий привести социальную — административно-финансовую составляющую здравоохранения в соответствие с его биологическими и духовными потребностями.

 

Литература

1. Андрющенко А.В. Распространенность и структура психических расстройств в общей медицине / А.В. Андрющенко // Психические расстройства в общей медицине. — 2011. — № 1. — С. 14-27.

2. Карпов А.М. Принцип матрешки, или как нам спасти нацию от вымирания / А.М. Карпов // Наркомат. — 2004. — № 10. — С. 16-18.

3. Карпов А.М. Здравствуйте, если хотите / А.М. Карпов. — Казань, 2008. — 224 с.

4. Лебедев Ю.В. Организация специализированной психотерапевтической помощи на амбулаторном этапе / Ю.В. Лебедев, Р.С. Тазлова // Труды 15 съезда психиатров России. — М., 2010. — C. 48

5. Незнанов Н.Г. Школа В.М. Бехтерева: от психоневрологии к биопсихосоциальной парадигме / Н.Г. Незнанов, М.А. Акименко, А.П. Коцюбинский. — СПб: ВВМ, 2007. — 248 с.

6. Положий В.С. Социальное состояние общества и психическое здоровье / Б.С. Положий // Руководство по социальной психиатрии / Под ред. Т.Б.Дмитриевой. — М.:Медицина, 2001. — С. 36-50.

 

 

УДК 615.246.2.015.4.07

 

З.И. УБАЙДУЛЛАЕВА

НПП «Кон препаратлари» Главного Управления Здравоохранения Хокимията г. Ташкента

 

РИСК РАЗВИТИЯ ДИСБАЛАНСА В СТАТУСЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НУТРИЕНТОВ У ЖЕНЩИН АКТИВНЫХ ДОНОРОВ ПЛАЗМЫ

 

Контактное лицо:

Убайдуллаева Зухра Ибрагимовна

директор НПП «Кон препаратлари» Главного Управления Здравоохранения Хокимията г. Ташкента

100007, Узбекистан, г. Ташкент, ул. Мавлоно Риёзи, д. 2, e-mail: npp_preparat_krovi@mail.ru, s_baxramov@mail.ru

 

Contact:

Ubaydullaeva Z.I.

Director ofScientific and Manufacturing Enterprise «Blood Preparations» under the Main Health Care Directorate of the Tashkent Municipality

2Mavlono RieziSt., Tashkent, Uzbekistan, 100007, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. , Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

В статье изучены риски развития дисбаланса в статусе метаболических нутриентов крови — белка, железа и цинка у женщин многократно сдающих плазму.

Ключевые слова: доноры, кровь, белок, железо, цинк, дисбаланс, риск.

 

Z.I. UBAYDULLAEVA

Scientific and Manufacturing Enterprise «Blood Preparations» under the Main Health Care Directorate of the Tashkent Municipality

 

IMBALANCE RISK IN THE METABOLIC NUTRIENTS STATUS AT WOMEN ACTIVE PLASMA DONORS

 

To study risk of imbalance in the metabolic status of nutrients - protein and also essential trace elements —iron and zinc at women active plasma donors on the background of multiple plasma donations.

Key words: donors, blood, protein, ferric, zink, imbalance, risk.

 

Осуществляемая в Республике Узбекистан реформа системы здравоохранения ставит перед Службой крови основополагающую задачу увеличения объемов заготавливаемой донорской крови и плазмы и глубокой переработки последней на препараты крови в широком ассортименте. Реализация такой задачи прямо зависит от решения вопросов донорства. Однако в последнее десятилетие оно переживает значительный спад, обусловленный рядом объективных социально-экономических факторов. Приводятся данные о том, что, например, в России за последние 15 лет общее количество доноров уменьшилось более чем вдвое. В последние годы все же неблагоприятные тенденции в развитии донорства удается переломить, благодаря усилиям государства, а также различных негосударственных организаций и фондов, ставящих целью активизации донорства, путем стимуляции гуманистических мотиваций к донорству крови среди различных слоев населения. С другой стороны, невнимание к проблеме контроля, мониторинга и регулирования баланса обмена, различных нутриентов в организме у доноров, не способствует решению такой важной социальной проблемы, какой является формирование донорских кадров и удержание их в донорском поле [7, 8]. Приводятся данные о том, что, например, в России среди доноров только 49.3% мужчин и 39.4% женщин соответствует установленным нормативам по показателям обмена железа и могут быть допущены к донорству крови [1]. Как отмечает ряд авторов [6, 9, 10], донорство у 40% женщин приводит к скрытому дефициту железа, а иногда, главным образом, у женщин-доноров с многолетним, более 10 летним, стажем, провоцирует развитие ЖДА. Известна важная роль мониторинга дисбаланса микроэлементов в комплексной оценке здоровья доноров [4].

 

Цель исследования — изучить риск развития дисбаланса в статусе метаболических нутриентов — белка, а также эссенциальных микроэлементов — железа и цинка у активных доноров плазмы женщин, многократно сдающих плазму.

 

Материал и методы

Под наблюдением находилось 40 активных женщин доноров плазмы: 1 группа, 20 чел. (возраст от 22 до 55 лет (медиана — 39.3 лет) с числом сдач плазмы — 7 раз; 2 группа, 20 чел. (возраст от 29 до 53 лет (медиана возраста — 42.2 лет) — 25 раз. Периодичность сдачи плазмы составляла 1 раз через 2 недели. Объем однократной плазмы колебался от 250 мл до 550 мл. Анализировали показатели белка (рефрактометрически), сывороточного железа (батофенантролиновым методом) и сывороточного цинка (дитизоновым методом).

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента. Достоверность результата принимали при р ˂ 0.05.

 

Результаты и обсуждение

Как показывают исследования [3], у доноров, сдающих плазму крови на регулярной основе, наиболее вариабельными при оценке состояния белоксинтетической функции печени и гемопоэза являются показатели белка, а также сывороточного железа. Однако на каких этапах возникает риск развития дисбаланса, в содержании тех или иных нутриентов, при регулярной сдаче крови, изучено еще недостаточно. В то же время, совершенно очевидно, что в целях сохранения здоровья доноров, эти знания необходимы для проведения профилактики. Важное значение такое исследование приобретает также в аспекте индивидуальных особенностей состояния тех или иных систем организма, обусловленных, например, полом или возрастом доноров.

Такой важный эссенциальный микроэлемент как железо, при регулярных сдачах плазмы, претерпевает определенные флуктуации. В плазме крови железо связано с белками, при этом, наибольшая его часть — с трансферрином. Однако следует учитывать, что определенная часть железа находится и на других белках, например, гемопексине (комплекс гем-гемопексин), гаптоглобине (комплекс гемоглобин-гаптоглобин), ферритине и альбумине.

Известно [5], что 1 г трансферрина связывает 1.25 мг железа. Учитывая, что в среднем концентрация трансферрина в плазме крови человека, весом 70 кг, составляет 3.0 г/л, сдача одной дозы плазмы в объеме 500 мл будет эквивалентна потере 1.5 г трансферрина или в перерасчете на железо, примерно 2 мг железа. Следовательно, регулярное донорство плазмы, например, 25 раз будет эквивалентно потере организмом 50 мг железа. Хотя, в действительности, это количество может быть и выше с учетом сывороточного железа, ассоциированного с другими плазменными белками. В сравнительном аспекте с однократной сдачей цельной крови в объеме 450 мл, которая эквивалентна потере организмом, примерно 150 мг железа [5], количество теряемого железа при донорстве меньше. Однако, учитывая интенсивность сдач плазмы у активных доноров, можно предположить, что регулярные сдачи плазмы могут вносить свой вклад в возможность развития дисбаланса в обмене железа у таких лиц.

Результаты обследованных нами доноров представлены в таблице № 1.

Таблица 1.

Некоторые показатели у доноров-женщин 1-й группы

Кратность

сдачи плазмы

Показатели

Гемоглобин,

г/л

Белок,

г/л

Железо,

мкмоль/л

Цинк,

мкмоль/л

1-й раз

 

 

3-й раз

 

 

7-й раз

 

 

            р1

                  р2

                  р3

Min

Max

M±m

Min

Max

M±m

Min

Max

M±m

121.0

130.0

125.8±1.05

120.0

130.0

125.2±1.20

120.0

130.0

125.0±1.60

      >0.05

      >0.05

      >0.05

73.2

75.9

74.6±0.18

73.2

75.8

75.0±0.25

74.9

80.0

76.2±0.94

      >0.05

      >0.05

      >0.05

16.7

20.5

19.1±0.25

18.6

21.3

19.6±0.19

17.9

19.6

18.9±0.29

      >0.05

      >0.05

      >0.05

17.9

21.2

19.6±0.26

18.1

20.6

19.6±0.19

18.6

20.3

19.3±0.43

       >0.05

       >0.05

       >0.05

Примечание: р1 — достоверность между сравниваемыми показателями у доноров в период между 1-й и 3-й сдачей плазмы; р2 — достоверность между сравниваемыми показателями у доноров между 3-й и 7-й сдачей плазмы; р3 — достоверность между сравниваемыми показателями у доноров в период между 1-й и 7-й сдачей плазмы

 

Как видно из представленной таблицы, у обследованных доноров изученные показатели с относительно небольшим числом сдач плазмы (максимум — 7 раз) стабильно сохраняются, примерно на одном уровне.

В таблице 2 представлены изученные показатели, отражающие белково-микроэлементный статус у обследованных на фоне длительных сдач плазмы.

Таблица 2.

Некоторые показатели у доноров-женщин с большим числом сдач плазмы

Кратность

сдач плазмы

Показатели

Гемоглобин,

г/л

Белок,

г/л

Железо,

мкмоль/л

Цинк,

мкмоль/л

15-й раз

 

 

20-й раз

 

 

25-й раз

 

 

          р1

              р2

              р3

Min

Max

M±m

Min

Max

M±m

Min

Max

M±m

120.0

130.0

122.9±0.84

120.0

130.0

123.3±0.86

120.0

130.0

123.9±1.44

       >0.05

>0.05

>0.05

70.0

72.2

71.1±0.26

70.0

72.2

71.0±0.25

70.1

72.2

70.7±0.33

>0.05

>0.05

>0.05

12.1

19.1

15.2±0.42

11.4

19.1

15.1±0.48

13.8

16.7

15.2±0.34

>0.05

>0.05

>0.05

13.1

18.8

15.8±0.49

11.9

19.4

16.1±0.54

15.0

19.7

6.9±0.66

>0.05

>0.05

>0.05

Примечание: р1 — достоверность между сравниваемыми показателями у активных доноров в период между 15-й и 20-й сдачей; р2 — достоверность между сравниваемыми показателями у активных доноров в период между 20-й и 25-й сдачами; р3 — достоверность между сравниваемыми показателями у активных доноров в период между 15-й и 25-й сдачами

 

Как видно из представленной таблицы, у обследованных доноров белково-микроэлементный статус между 15-й и 25-й сдачей крови, также относительно стабилен, как и у доноров с относительно небольшим числом сдач плазмы (максимум — 7 раз).

Изученные показатели, в сравнительном аспекте, у активных доноров плазмы в зависимости от длительности сдачи плазмы крови, приведен в таблице 3.

Таблица 3.

Некоторые показатели у женщин доноров плазмы крови в зависимости от длительности сдачи плазмы

Обследованные

женщины-доноры плазмы

Гемоглобин, г/л

Белок, г/л

Железо, мкмоль/л

Цинк, мкмоль/л

Кратность

сдач плазмы

 (1-7)

Кратность

сдач плазмы

 (15-25)

р

125.3±1.28

 

  

123.4±1.05

 

>0.05

75.3±0.46

 

   

70.9±0.28

 

<0.001

19.2±0.24

 

    

15.2±0.41

 

<0.001

19.5±0.29

 

    

16.3±0.55

 

<0.001

Примечание: р — достоверность между сравниваемыми показателями у обследованных активных доноров плазмы женщин в зависимости от длительности сдачи плазмы крови

 

Как видно из представленной таблицы, число сдач плазмы крови, у обследованных активных доноров женщин, не отражается на показателе общего гемоглобина крови. Так, у женщин с ограниченным числом сдач плазмы (1-7 раз) уровень гемоглобина составляет 125.3±1.28 г/л, у женщин с многократной сдачей плазмы крови (15-25 раз) уровень гемоглобина составляет 123.4±1.05 г/л (р>0.05). Однако, в сравнительном аспекте, по общему белку, у доноров с разными сроками сдачи плазмы отмечается статистически достоверное снижение этого показателя. Так, если у обследованных доноров женщин с числом сдач крови 1-7 раз, уровень общего белка составляет 75.3±0.46 г/л, то у доноров с числом сдачи крови 15-25 раз — 70.9±0.28 г/л (р<0.001) или в 1.2 раза меньше.

Учитывая, что нижняя граница физиологической нормы белка у здоровых женщин составляет 65.0 г/л, снижение его уровня на фоне длительных сдач плазмы до 70.9±0.28 г/л можно рассматривать, как риск развития гипопротеинемии. Это является одной из причин отстранения от донорства и необходимости проведения профилактических мер, направленных на стимулирование белоксинтетической функции печени.

У доноров с более частым и длительным сроком донорства (15-25 раз), уровень сывороточного железа и цинка, также достоверно ниже (примерно, в 1.3 и 1.2 раза, соответственно), чем у доноров с ограниченным сроком донорства (р<0.001).

Снижение изученных показателей, у длительно и часто сдающих кровь доноров, можно выразить как риск развития дисбаланса нутриентов в процентах. Так, если у доноров, сдающих кровь с кратностью 1-7 раз разница между их уровнем белка и показателем нижней границы нормы составляет 10.3 г/л, а такая же разница у доноров с кратностью сдачи крови 15-25 раз составляет 5.9 г/л. Отсюда риск развития гипопротеинемии, у второй группы доноров, будет 42.7%. Аналогичный расчет по сывороточному железу и цинку составит 71.4 и 69.1%, соответственно.

 

Выводы

1. На фоне увеличения длительности сдач плазмы крови, у активных доноров женщин, достоверно снижается уровень белка, железа и цинка. Это увеличивает риск развития дисбаланса в содержании этих нутриентов.

2. Длительное, регулярное донорство обусловливает необходимость проведения, у активных доноров, постоянного мониторинга белково-микроэлементного статуса организма в интересах сохранения их здоровья и сокращения числа отводов от донорства.

 

Литература

 

1.        Дягилева О.А. Железодефицит — реальная опасность / О.А. Дягилева, Г.И. Козинец, А.А. Левина, Т.Н. Левина // Русский медицинский журнал. — 2007. — № 2. — С. 1-12.

2.        Касымов Ш.К. Маркеры функциональных систем организма доноров плазмы мужчин и женщин / Ш.К. Касымов, Т.В. Сазонов // Бюллетень Ассоциации врачей Узбекистана. — 2006. — № 4. — С. 25-27.

3.        Климова К.Н. Изменения показателей функциональных систем организма доноров, подвергавшихся аппаратному плазмацитаферезу / К.Н. Климова, С.В. Рыжков, А.И. Ионова // Гематология и трансфузиология. — 1992. — № 3. — С. 27-28.

4.        Мухин Н.А. Клиническое значение дисбаланса микроэлементов / Н.А. Мухин, Л.В. Козловская, Г.К. Барашков // Микроэлементы в медицине. — 2005. — № 1. — С. 48-52.

5.        Румянцев А.Г. Проблема использования внутривенных препаратов железа в клинической практике / А.Г. Румянцев, В.М. Чернов // Гематология и трансфузиология. — 2001. — № 6. — С. 34-40.

6.        Тихомиров А.Л. Железодефицитная анемия: актуальная проблема, адекватное лечение / А.Л. Тихомиров, С.И. Сарсания, А.А. Кочарян // Гинекология. — 2006. — Т. 8, № 5. — С. 1-7.

7.        Carneiro-Proietti A.B. Demographic profile of blood donors at three major Brazilian blood centers: results from the International REDS-II study, 2007 to 2008 / A.B. Carneiro-Proietti, E.C. Sabino, D. Sampaio et al. // Transfusion. 2010. Vol. 50 (4). P. 918-925.

8.        Damulak O.D. The prevalence of syphilis among blood donors in a centralized Nigerian Blood Transfusion Service Centre / O.D. Damulak, E. Jatau, E. Akinga, G. Peter // Niger J Med. 2013. Vol. 22 (2). P. 113-116.

9.        Eder A.F. Improving safety for young blood donors / A.F. Eder // Transfus. Med. Rev. 2012. Vol. 26 (1). P. 14-26.

 

10.     Zeiler T. The safety of blood donation by elderly blood donors / T. Zeiler, J. Lander-Kox, H. Eichler, T. Alt, J. Bux // Vox Sang. 2011. Vol. 101 (4). P. 313-319.

УДК 615.246.2.015.4.07

 

З.И. УБАЙДУЛЛАЕВА

НПП «Кон препаратлари» Главного Управления Здравоохранения Хокимията г. Ташкента

 

РИСК РАЗВИТИЯ ДИСБАЛАНСА В СТАТУСЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НУТРИЕНТОВ У ЖЕНЩИН АКТИВНЫХ ДОНОРОВ ПЛАЗМЫ

 

Контактное лицо:

Убайдуллаева Зухра Ибрагимовна

директор НПП «Кон препаратлари» Главного Управления Здравоохранения Хокимията г. Ташкента

100007, Узбекистан, г. Ташкент, ул. Мавлоно Риёзи, д. 2, e-mail: npp_preparat_krovi@mail.ru, s_baxramov@mail.ru

 

Contact:

Ubaydullaeva Z.I.

Director ofScientific and Manufacturing Enterprise «Blood Preparations» under the Main Health Care Directorate of the Tashkent Municipality

2Mavlono RieziSt.TashkentUzbekistan, 100007, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. , Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

В статье изучены риски развития дисбаланса в статусе метаболических нутриентов крови — белка, железа и цинка у женщин многократно сдающих плазму.

Ключевые слова: доноры, кровь, белок, железо, цинк, дисбаланс, риск.

 

Z.I. UBAYDULLAEVA

Scientific and Manufacturing Enterprise «Blood Preparations» under the Main Health Care Directorate of the Tashkent Municipality

 

IMBALANCE RISK IN THE METABOLIC NUTRIENTS STATUS AT WOMEN ACTIVE PLASMA DONORS

 

To study risk of imbalance in the metabolic status of nutrients - protein and also essential trace elements —iron and zinc at women active plasma donors on the background of multiple plasma donations.

Key words: donors, blood, protein, ferric, zink, imbalance, risk.

 

Осуществляемая в Республике Узбекистан реформа системы здравоохранения ставит перед Службой крови основополагающую задачу увеличения объемов заготавливаемой донорской крови и плазмы и глубокой переработки последней на препараты крови в широком ассортименте. Реализация такой задачи прямо зависит от решения вопросов донорства. Однако в последнее десятилетие оно переживает значительный спад, обусловленный рядом объективных социально-экономических факторов. Приводятся данные о том, что, например, в России за последние 15 лет общее количество доноров уменьшилось более чем вдвое. В последние годы все же неблагоприятные тенденции в развитии донорства удается переломить, благодаря усилиям государства, а также различных негосударственных организаций и фондов, ставящих целью активизации донорства, путем стимуляции гуманистических мотиваций к донорству крови среди различных слоев населения. С другой стороны, невнимание к проблеме контроля, мониторинга и регулирования баланса обмена, различных нутриентов в организме у доноров, не способствует решению такой важной социальной проблемы, какой является формирование донорских кадров и удержание их в донорском поле [7, 8]. Приводятся данные о том, что, например, в России среди доноров только 49.3% мужчин и 39.4% женщин соответствует установленным нормативам по показателям обмена железа и могут быть допущены к донорству крови [1]. Как отмечает ряд авторов [6, 9, 10], донорство у 40% женщин приводит к скрытому дефициту железа, а иногда, главным образом, у женщин-доноров с многолетним, более 10 летним, стажем, провоцирует развитие ЖДА. Известна важная роль мониторинга дисбаланса микроэлементов в комплексной оценке здоровья доноров [4].

 

Цель исследования — изучить риск развития дисбаланса в статусе метаболических нутриентов — белка, а также эссенциальных микроэлементов — железа и цинка у активных доноров плазмы женщин, многократно сдающих плазму.

 

Материал и методы

Под наблюдением находилось 40 активных женщин доноров плазмы: 1 группа, 20 чел. (возраст от 22 до 55 лет (медиана — 39.3 лет) с числом сдач плазмы — 7 раз; 2 группа, 20 чел. (возраст от 29 до 53 лет (медиана возраста — 42.2 лет) — 25 раз. Периодичность сдачи плазмы составляла 1 раз через 2 недели. Объем однократной плазмы колебался от 250 мл до 550 мл. Анализировали показатели белка (рефрактометрически), сывороточного железа (батофенантролиновым методом) и сывороточного цинка (дитизоновым методом).

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента. Достоверность результата принимали при р ˂ 0.05.

 

Результаты и обсуждение

Как показывают исследования [3], у доноров, сдающих плазму крови на регулярной основе, наиболее вариабельными при оценке состояния белоксинтетической функции печени и гемопоэза являются показатели белка, а также сывороточного железа. Однако на каких этапах возникает риск развития дисбаланса, в содержании тех или иных нутриентов, при регулярной сдаче крови, изучено еще недостаточно. В то же время, совершенно очевидно, что в целях сохранения здоровья доноров, эти знания необходимы для проведения профилактики. Важное значение такое исследование приобретает также в аспекте индивидуальных особенностей состояния тех или иных систем организма, обусловленных, например, полом или возрастом доноров.

Такой важный эссенциальный микроэлемент как железо, при регулярных сдачах плазмы, претерпевает определенные флуктуации. В плазме крови железо связано с белками, при этом, наибольшая его часть — с трансферрином. Однако следует учитывать, что определенная часть железа находится и на других белках, например, гемопексине (комплекс гем-гемопексин), гаптоглобине (комплекс гемоглобин-гаптоглобин), ферритине и альбумине.

Известно [5], что 1 г трансферрина связывает 1.25 мг железа. Учитывая, что в среднем концентрация трансферрина в плазме крови человека, весом 70 кг, составляет 3.0 г/л, сдача одной дозы плазмы в объеме 500 мл будет эквивалентна потере 1.5 г трансферрина или в перерасчете на железо, примерно 2 мг железа. Следовательно, регулярное донорство плазмы, например, 25 раз будет эквивалентно потере организмом 50 мг железа. Хотя, в действительности, это количество может быть и выше с учетом сывороточного железа, ассоциированного с другими плазменными белками. В сравнительном аспекте с однократной сдачей цельной крови в объеме 450 мл, которая эквивалентна потере организмом, примерно 150 мг железа [5], количество теряемого железа при донорстве меньше. Однако, учитывая интенсивность сдач плазмы у активных доноров, можно предположить, что регулярные сдачи плазмы могут вносить свой вклад в возможность развития дисбаланса в обмене железа у таких лиц.

Результаты обследованных нами доноров представлены в таблице № 1.

Таблица 1.

Некоторые показатели у доноров-женщин 1-й группы

Кратность

сдачи плазмы

Показатели

Гемоглобин,

г/л

Белок,

г/л

Железо,

мкмоль/л

Цинк,

мкмоль/л

1-й раз

 

 

3-й раз

 

 

7-й раз

 

 

            р1

                  р2

                  р3

Min

Max

M±m

Min

Max

M±m

Min

Max

M±m

121.0

130.0

125.8±1.05

120.0

130.0

125.2±1.20

120.0

130.0

125.0±1.60

      >0.05

      >0.05

      >0.05

73.2

75.9

74.6±0.18

73.2

75.8

75.0±0.25

74.9

80.0

76.2±0.94

      >0.05

      >0.05

      >0.05

16.7

20.5

19.1±0.25

18.6

21.3

19.6±0.19

17.9

19.6

18.9±0.29

      >0.05

      >0.05

      >0.05

17.9

21.2

19.6±0.26

18.1

20.6

19.6±0.19

18.6

20.3

19.3±0.43

       >0.05

       >0.05

       >0.05

Примечание: р— достоверность между сравниваемыми показателями у доноров в период между 1-й и 3-й сдачей плазмы; р— достоверность между сравниваемыми показателями у доноров между 3-й и 7-й сдачей плазмы; р— достоверность между сравниваемыми показателями у доноров в период между 1-й и 7-й сдачей плазмы

 

Как видно из представленной таблицы, у обследованных доноров изученные показатели с относительно небольшим числом сдач плазмы (максимум — 7 раз) стабильно сохраняются, примерно на одном уровне.

В таблице 2 представлены изученные показатели, отражающие белково-микроэлементный статус у обследованных на фоне длительных сдач плазмы.

Таблица 2.

Некоторые показатели у доноров-женщин с большим числом сдач плазмы

Кратность

сдач плазмы

Показатели

Гемоглобин,

г/л

Белок,

г/л

Железо,

мкмоль/л

Цинк,

мкмоль/л

15-й раз

 

 

20-й раз

 

 

25-й раз

 

 

          р1

              р2

              р3

Min

Max

M±m

Min

Max

M±m

Min

Max

M±m

120.0

130.0

122.9±0.84

120.0

130.0

123.3±0.86

120.0

130.0

123.9±1.44

       >0.05

>0.05

>0.05

70.0

72.2

71.1±0.26

70.0

72.2

71.0±0.25

70.1

72.2

70.7±0.33

>0.05

>0.05

>0.05

12.1

19.1

15.2±0.42

11.4

19.1

15.1±0.48

13.8

16.7

15.2±0.34

>0.05

>0.05

>0.05

13.1

18.8

15.8±0.49

11.9

19.4

16.1±0.54

15.0

19.7

6.9±0.66

>0.05

>0.05

>0.05

Примечание: р— достоверность между сравниваемыми показателями у активных доноров в период между 15-й и 20-й сдачей; р— достоверность между сравниваемыми показателями у активных доноров в период между 20-й и 25-й сдачами; р— достоверность между сравниваемыми показателями у активных доноров в период между 15-й и 25-й сдачами

 

Как видно из представленной таблицы, у обследованных доноров белково-микроэлементный статус между 15-й и 25-й сдачей крови, также относительно стабилен, как и у доноров с относительно небольшим числом сдач плазмы (максимум — 7 раз).

Изученные показатели, в сравнительном аспекте, у активных доноров плазмы в зависимости от длительности сдачи плазмы крови, приведен в таблице 3.

Таблица 3.

Некоторые показатели у женщин доноров плазмы крови в зависимости от длительности сдачи плазмы

Обследованные

женщины-доноры плазмы

Гемоглобин, г/л

Белок, г/л

Железо, мкмоль/л

Цинк, мкмоль/л

Кратность

сдач плазмы

 (1-7)

Кратность

сдач плазмы

 (15-25)

р

125.3±1.28

 

  

123.4±1.05

 

>0.05

75.3±0.46

 

   

70.9±0.28

 

<0.001

19.2±0.24

 

    

15.2±0.41

 

<0.001

19.5±0.29

 

    

16.3±0.55

 

<0.001

Примечание: р — достоверность между сравниваемыми показателями у обследованных активных доноров плазмы женщин в зависимости от длительности сдачи плазмы крови

 

Как видно из представленной таблицы, число сдач плазмы крови, у обследованных активных доноров женщин, не отражается на показателе общего гемоглобина крови. Так, у женщин с ограниченным числом сдач плазмы (1-7 раз) уровень гемоглобина составляет 125.3±1.28 г/л, у женщин с многократной сдачей плазмы крови (15-25 раз) уровень гемоглобина составляет 123.4±1.05 г/л (р>0.05). Однако, в сравнительном аспекте, по общему белку, у доноров с разными сроками сдачи плазмы отмечается статистически достоверное снижение этого показателя. Так, если у обследованных доноров женщин с числом сдач крови 1-7 раз, уровень общего белка составляет 75.3±0.46 г/л, то у доноров с числом сдачи крови 15-25 раз — 70.9±0.28 г/л (р<0.001) или в 1.2 раза меньше.

Учитывая, что нижняя граница физиологической нормы белка у здоровых женщин составляет 65.0 г/л, снижение его уровня на фоне длительных сдач плазмы до 70.9±0.28 г/л можно рассматривать, как риск развития гипопротеинемии. Это является одной из причин отстранения от донорства и необходимости проведения профилактических мер, направленных на стимулирование белоксинтетической функции печени.

У доноров с более частым и длительным сроком донорства (15-25 раз), уровень сывороточного железа и цинка, также достоверно ниже (примерно, в 1.3 и 1.2 раза, соответственно), чем у доноров с ограниченным сроком донорства (р<0.001).

Снижение изученных показателей, у длительно и часто сдающих кровь доноров, можно выразить как риск развития дисбаланса нутриентов в процентах. Так, если у доноров, сдающих кровь с кратностью 1-7 раз разница между их уровнем белка и показателем нижней границы нормы составляет 10.3 г/л, а такая же разница у доноров с кратностью сдачи крови 15-25 раз составляет 5.9 г/л. Отсюда риск развития гипопротеинемии, у второй группы доноров, будет 42.7%. Аналогичный расчет по сывороточному железу и цинку составит 71.4 и 69.1%, соответственно.

 

Выводы

1. На фоне увеличения длительности сдач плазмы крови, у активных доноров женщин, достоверно снижается уровень белка, железа и цинка. Это увеличивает риск развития дисбаланса в содержании этих нутриентов.

2. Длительное, регулярное донорство обусловливает необходимость проведения, у активных доноров, постоянного мониторинга белково-микроэлементного статуса организма в интересах сохранения их здоровья и сокращения числа отводов от донорства.

 

Литература

 

1.        Дягилева О.А. Железодефицит — реальная опасность / О.А. Дягилева, Г.И. Козинец, А.А. Левина, Т.Н. Левина // Русский медицинский журнал. — 2007. — № 2. — С. 1-12.

2.        Касымов Ш.К. Маркеры функциональных систем организма доноров плазмы мужчин и женщин / Ш.К. Касымов, Т.В. Сазонов // Бюллетень Ассоциации врачей Узбекистана. — 2006. — № 4. — С. 25-27.

3.        Климова К.Н. Изменения показателей функциональных систем организма доноров, подвергавшихся аппаратному плазмацитаферезу / К.Н. Климова, С.В. Рыжков, А.И. Ионова // Гематология и трансфузиология. — 1992. — № 3. — С. 27-28.

4.        Мухин Н.А. Клиническое значение дисбаланса микроэлементов / Н.А. Мухин, Л.В. Козловская, Г.К. Барашков // Микроэлементы в медицине. — 2005. — № 1. — С. 48-52.

5.        Румянцев А.Г. Проблема использования внутривенных препаратов железа в клинической практике / А.Г. Румянцев, В.М. Чернов // Гематология и трансфузиология. — 2001. — № 6. — С. 34-40.

6.        Тихомиров А.Л. Железодефицитная анемия: актуальная проблема, адекватное лечение / А.Л. Тихомиров, С.И. Сарсания, А.А. Кочарян // Гинекология. — 2006. — Т. 8, № 5. — С. 1-7.

7.        Carneiro-Proietti A.B. Demographic profile of blood donors at three major Brazilian blood centers: results from the International REDS-II study, 2007 to 2008 / A.B. Carneiro-Proietti, E.C. Sabino, D. Sampaio et al. // Transfusion.  2010.  Vol. 50 (4).  P. 918-925.

8.        Damulak O.D. The prevalence of syphilis among blood donors in a centralized Nigerian Blood Transfusion Service Centre / O.D. Damulak, E. Jatau, E. Akinga, G. Peter // Niger J Med.  2013.  Vol. 22 (2).  P. 113-116.

9.        Eder A.F. Improving safety for young blood donors / A.F. Eder // Transfus. Med. Rev.  2012.  Vol. 26 (1).  P. 14-26