Super User

Super User

УДК: 616.72-002.77:616.155.194
Буряк Д.В., Черных Т.М.
ФГБОУ ВО ВГМУ им Н.Н Бурденко,
394036, г. Воронеж, ул. Студенческая,10

 

Существует ли взаимосвязь между тяжестью течения ревматоидного артрита и развитием анемии?

 

Резюме. Цель: проследить зависимость между наличием анемического синдрома и активностью течения ревматоидного артрита.

Ключевые слова: ревматоидный артрит, анемический синдром.

Контактное лицо:

Буряк Дарья Владимировна
аспирант кафедры госпитальной терапии и эндокринологии ФГБОУ ВО ВГМУ им Н.Н Бурденко. 394016,
г Воронеж, ул 45 стрелковой дивизии, д.106, кВ. 24, тел: 8-920-453-25-56, E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Buriak D.V., Chernykh T.M.
State Budgetary Educational ln-stitution of High Professional Education "Voronezh State Medical University n.a. N.N.Burdenko" of the Ministry of Health of the Russian Federation- 10, Studencheskaya str., Voronezh, 394036

 

Is there a correlation between the severity of rheumatoid arthritis and the development of anemia?

 

Abstract. Aim: to trace the relationship between the activity of rheumatoid arthritis and the development of anemic syndrome.

Key words: rheumatoid arthritis, anemic syndrome.

Contact person:

Buriak Daria Vladimirovna,
graduate student of Head of Chair of Hospital Therapy and Endocrinology State Budgetary Educational ln-stitution
of High Professional Education "Voronezh State Medical University n.a. N.N.Burdenko" of the Ministry of Health of
the Russian Federation, 106, 45 Strelkovoy divizii str., Voronezh, 394016 ,
tel: 8-920-453-25-56, E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Введение. Ревматоидный артрит (РА) – одно из наиболее часто встречающееся аутоиммунное хроническое заболевание [1]. В России частота его распространения составляет 6 случаев на 1000 населения [2]. РА способствует развитию хронического воспаления, которое может привести к развитию анемического синдрома, частота встречаемости которого среди пациентов с РА колеблется от 20 до 70% [3]. При этом, наличие анемического синдрома предполагает ухудшение качества жизни пациентов, повышает вероятность развития множества осложнений, в частности висцеральных нарушений, прогрессирования сердечной и почечной недостаточности, часто диагностирующихся у пациентов с хроническим течением ревматоидного артрита [4]. Возможными причинами развития анемического синдрома при ревматоидном артрите считаются применение цитостатиков, угнетение эритропоэза, снижение продукции эндогенного эритропоэтина, изменение белкового состава мембраны эритроцитов и, следовательно, ускорение процессов разрушения красных кровяных телец. Развитие дефицита железа, может быть связано как с нарушением всасывания железа в кишечнике, так и повышенном его потреблении на фоне хронического воспаления [5].
На сегодняшний момент не определен целевой уровень гемоглобина для пациентов с ревматоидным артритом. Многие авторы считают, что он должны быть ниже на 20- 25% по сравнению с пациентами без указанной патологии [6]. В тоже время взаимосвязь наличия анемии от активности течения ревматоидного артрита не была изучена. Также окончательно не ясно влияние различных вариантов цитостатической терапии на развитие анемического синдрома.
Целью исследования явилась оценка взаимосвязи активности течения ревматоидного артрита и развития анемического синдрома.

Материалы и методы. Было обследовано 60 пациентов с ревматоидным артритом. Средний возраст их составил 54,13±12,34 лет. Женщин было 40 чел. (средний возраст 55,9±11,6 лет), мужчин – 20 чел. (средний возраст 50,5±13,25 лет). Больные были разделены на 2 группы: основную группу составили 36 пациентов, у которых был зарегистрирован анемический синдром, в контрольную группу вошло 24 пациента, у которых данного осложнения зарегистрировано не было. Анемия выявлялась согласно рекомендациям ВОЗ – на основании значениях гемоглобина меньше 120 г/л у женщин и 130 г/л для мужчин. Диагноз ревматоидного артрита устанавливался в соответствии классификацией Ассоциации ревматологов России. Фиксировалась особенность течения ревматоидного артрита: число болезненных суставов (ЧБС), число припухших суставов (ЧПС), рассчитывался индекс активности заболевания DАS28. Анализировались показатели гемограммы: уровень эритроцитов и гемоглобина, цветовой показатель, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), показатели лейкоцитарной формулы, уровень тромбоцитов, наличие ревматоидного фактора (РФ), C-реактивного белка (СРБ), антинуклеарный фактор (АНФ), антитела к циклическому цитруллиннированому пептиду (АЦЦП). Статистический анализ данных осуществляли при помощи набора программ SРSS 11.0. Количественные данные проходили проверку на нормальность распределения. Количественные признаки были представлены в следующем виде M ± m, различия между группами оценивали с помощью t-теста. Описание качественных признаков осуществлялось в виде относительных частот и выражали в процентах. Различия количественных величин оценивали при помощи критерия χ-квадрат. Различия между группами считаются достоверными при p<0,05.

Результаты. Среди обследованных пациентов у 24 не было зарегистрировано признаков развития анемического синдрома, у 33 - зафиксирована анемия легкой, у 3 – средней степени тяжести. Средний возраст пациентов с анемическим синдромом составил 54,21±11,65, без указанного осложнения - 54,06±13,09 лет. Пациенты обеих групп не имели существенных отличий по возрастному и гендерному признаку. Гендерно-возрастные характеристики групп, а также особенности гемограммы пациентов указаны в таблице 1.


Было отмечено, что у пациентов с установленным анемическим синдромом чаще наблюдалась 3-4 стадия ревматоидного артрита. Распределение пациентов по стадиям ревматоидного артрита в зависимости от наличия анемического синдрома представлена в таблице 2.  В тоже время биохимические показатели активности ревматоидного артрита не имели существенных различий между пациентами анализируемых групп, за исключением уровня ревматоидного фактора, который был статистически значимо выше у пациентов с наличием анемического синдрома (таб. 3). Обнаружена стойкая линейная обратная взаимосвязь между уровнем гемоглобина и количеством болезненных (рис. 1) и припухших
(рис. 2) суставов.


Наличие внесуставных проявлений ревматоидного артрита чаще фиксировалось у пациентов с анемическим синдромом: в основной группе они отмечены у 21 пациента (58,3%), в контрольной группе – у 7 пациентов (29,2%, р<0,05). У 2 пациентов основной группы отмечено развитие синдрома Рейно, у 1 – синдром Шегрена, у 1 а - синдром Элерса-Данлоса, у пациентов контрольной группы подобных осложнений не наблюдалось.

Обсуждение. Наиболее часто причинами анемии у пациентов с ревматоидным артритом могут являются хроническое воспаление, скрытая кровопотеря, нарушение всасывание в желудочно-кишечном тракте, угнетение эритропоэза, в т. ч. под действием лекарственной терапии [7]. Частота анемии при этом не превышает 20% у пациентов с серонегативным ревматоидным артритом и встречается в более, чем  половине случаев при серопозитивном течении заболевания [8], что подтверждено результатами настоящего исследования. При этом чаще встречается железодефицитная анемия или анемия, обусловленная наличием хронического воспаления, при этом макроцитарные анемии регистрируются в исключительно редких случаях [3]. Существует мнение, что в более, чем в 70% случаев причиной анемии при РА является дефицит железа [9]. По итогам нашего исследования также отмечена большая встречаемость железодеффицитного характера анемии у пациентов с ревматоидным артритом. Зависимость активности ревматоидного артрита и тяжести анемического синдрома дискутабельны: одни авторы свидетельствуют о влиянии уровня СОЭ и С-реактивного белка на степень снижения гемоглобина [10], вторые - отмечают наличие влияния уровня СОЭ и С-реактивного белка на показатели гемоглобина исключительно при анемии, обусловленной хроническим воспалением [7], в тоже время существует точка зрения об отсутствии связи активности ревматоидного артрита и развития анемии [8]. У пациентов с воспалительным характером анемического синдрома наблюдалось влияние уровня АЦЦП на снижение концентрации гемоглобина [6, 11], однако для железодефицитной анемии данная связь не подтверждена [5]. В настоящем исследовании прослеживается взаимосвязь активности ревматоидного артрита и тяжести течения анемического синдрома. Клинические проявления ревматоидного артрита: ЧБС, ЧПС, уровень боли по АШБ, значения по шкале DАS-28 сказывались на развитии анемии: отмечена обратная корреляционная связь [8], в других исследованиях данная связь прослеживалась исключительно для анемии воспалительного генеза [5].
Есть точка зрения об отсутствии корреляционной связи [7]. В данном исследовании подтверждено мнение о связи клинической картины течения ревматоидного артрита и выраженности анемического синдрома.

Выводы. Анемический синдром чаще наблюдался у лиц с тяжелым течением ревматоидного артрита и наличием его внесуставных про явлений. Значения ревматоидного фактора увеличивало вероятность развития анемического синдрома.
Внешние проявления ревматоидного артрита (количество болезненных и припухших суставов) имели связь с особенностями течения анемического процесса.

 

Список литературы.
1. Pedersen J. K., Kjaer N. K., Svendsen A. J. et al. Incidence of rheumatoid arthritis from 1995 to 2001: impact of ascertainment from multiple sources// Rheumatol. Int. – 2009. – Vol. 29. – P.411–415.
2. Nishina S, Hino K, Korenaga M, Vecchi C, Pietrangelo A, et al. C virus-induced reactive oxygen species raise hepatic iron level in mice by reducing hepcidin transcription//Gastroenterology.-2008.-Vol. 134.- p. 226-238.
3. El Beshlawy A, Alaraby I, Abdel Kader MS, Ahmed DH, Abdelrahman HE Study of serum hepcidin in hereditary hemolytic anemias//Hemoglobin. 2012.-Vol. 36.- p.555-570
4. Poссийские нaциoнaльные pекoмендaции пo диaгнoстике и лечению aнемии пpи хpoническoй бoлезни пoчек // Aнемия. – 2006. – № 3. – С. 3-19.
5. Osman K. S., Aly L. H., El-Hamid W. M. A., Tawfik M. R. Role of hepcidin in the pathogenesis of anemia not caused by iron deficiency//J. Clin. Cell. Immunol. 2014.- Vol. 5. p. 193.
6. Isaacs J. D., Harari O., Kobold U., Lee J. S., Bernasconi C. Effect of tocilizumab on haematological markers implicates interleukin - 6 signalling in the anaemia of rheumatoid arthritis//Arthritis Res Ther. -2013.- Vol. 15.- p. 204
7. Bode J. G., Albrecht U., Häussinger D., Heinrich P. C., Schaper F. Hepatic acute phase proteins-regulation by IL-6- and IL-1-type cytokines involving STAT3 and its crosstalk with NFκB-dependent signaling//Eur J Cell Biol.2012.- Vol. 1. - p. 496-505.
8. Abdel-Khalek M. A., El-Barbary A. M., Essa S. A., Ghobashi A. S. Serum hepcidin: a direct link between anemia of inflammation and coronary artery atherosclerosis in patients with rheumatoid arthritis//J. Rheumatol. 2011.- Vol. 8.-№10.- p. 2153-2159.
9. Teke H. U., Cansu D. U., Yildiz P., et al. Clinical significance of serum IL-6, TNF-α, Hepcidin, and EPO levels in anaemia of chronic disease and iron deficiency anaemia: The laboratory indicators for anaemia//Biomedical. Research. 2017.-Vol. 28. -№6.- p. 2704-2710.
10. Suzuki S., Nakano S., Ando S., et al. Hepcidin-25 gives an indication of the therapeutic effectiveness of tocilizumab in rheumatoid arthritis – relationship between disease activity of rheumatoid arthritis and anemia// Rev. Bras. Reumatol. 2017.- Vol. 57. -№6.p h. 637 - 640.
11. Национальное руководство по ревматологии - Е. Л. Насонов// ГЭОТАРМедиа, 2010 г. 720 с.

УДК: 616.72-002.77:616.155.194
Буряк Д.В., Черных Т.М.
ФГБОУ ВО ВГМУ им Н.Н Бурденко,
394036, г. Воронеж, ул. Студенческая,10

 

Существует ли взаимосвязь между тяжестью течения ревматоидного артрита и развитием анемии?

 

Резюме. Цель: проследить зависимость между наличием анемического синдрома и активностью течения ревматоидного артрита.

Ключевые слова: ревматоидный артрит, анемический синдром.

Контактное лицо:

Буряк Дарья Владимировна
аспирант кафедры госпитальной терапии и эндокринологии ФГБОУ ВО ВГМУ им Н.Н Бурденко. 394016,
г Воронеж, ул 45 стрелковой дивизии, д.106, кВ. 24, тел: 8-920-453-25-56, E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Buriak D.V., Chernykh T.M.
State Budgetary Educational ln-stitution of High Professional Education "Voronezh State Medical University n.a. N.N.Burdenko" of the Ministry of Health of the Russian Federation- 10, Studencheskaya str., Voronezh, 394036

 

Is there a correlation between the severity of rheumatoid arthritis and the development of anemia?

 

Abstract. Aim: to trace the relationship between the activity of rheumatoid arthritis and the development of anemic syndrome.

Key words: rheumatoid arthritis, anemic syndrome.

Contact person:

Buriak Daria Vladimirovna,
graduate student of Head of Chair of Hospital Therapy and Endocrinology State Budgetary Educational ln-stitution
of High Professional Education "Voronezh State Medical University n.a. N.N.Burdenko" of the Ministry of Health of
the Russian Federation, 106, 45 Strelkovoy divizii str., Voronezh, 394016 ,
tel: 8-920-453-25-56, E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Введение. Ревматоидный артрит (РА) – одно из наиболее часто встречающееся аутоиммунное хроническое заболевание [1]. В России частота его распространения составляет 6 случаев на 1000 населения [2]. РА способствует развитию хронического воспаления, которое может привести к развитию анемического синдрома, частота встречаемости которого среди пациентов с РА колеблется от 20 до 70% [3]. При этом, наличие анемического синдрома предполагает ухудшение качества жизни пациентов, повышает вероятность развития множества осложнений, в частности висцеральных нарушений, прогрессирования сердечной и почечной недостаточности, часто диагностирующихся у пациентов с хроническим течением ревматоидного артрита [4]. Возможными причинами развития анемического синдрома при ревматоидном артрите считаются применение цитостатиков, угнетение эритропоэза, снижение продукции эндогенного эритропоэтина, изменение белкового состава мембраны эритроцитов и, следовательно, ускорение процессов разрушения красных кровяных телец. Развитие дефицита железа, может быть связано как с нарушением всасывания железа в кишечнике, так и повышенном его потреблении на фоне хронического воспаления [5].
На сегодняшний момент не определен целевой уровень гемоглобина для пациентов с ревматоидным артритом. Многие авторы считают, что он должны быть ниже на 20- 25% по сравнению с пациентами без указанной патологии [6]. В тоже время взаимосвязь наличия анемии от активности течения ревматоидного артрита не была изучена. Также окончательно не ясно влияние различных вариантов цитостатической терапии на развитие анемического синдрома.
Целью исследования явилась оценка взаимосвязи активности течения ревматоидного артрита и развития анемического синдрома.

Материалы и методы. Было обследовано 60 пациентов с ревматоидным артритом. Средний возраст их составил 54,13±12,34 лет. Женщин было 40 чел. (средний возраст 55,9±11,6 лет), мужчин – 20 чел. (средний возраст 50,5±13,25 лет). Больные были разделены на 2 группы: основную группу составили 36 пациентов, у которых был зарегистрирован анемический синдром, в контрольную группу вошло 24 пациента, у которых данного осложнения зарегистрировано не было. Анемия выявлялась согласно рекомендациям ВОЗ – на основании значениях гемоглобина меньше 120 г/л у женщин и 130 г/л для мужчин. Диагноз ревматоидного артрита устанавливался в соответствии классификацией Ассоциации ревматологов России. Фиксировалась особенность течения ревматоидного артрита: число болезненных суставов (ЧБС), число припухших суставов (ЧПС), рассчитывался индекс активности заболевания DАS28. Анализировались показатели гемограммы: уровень эритроцитов и гемоглобина, цветовой показатель, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), показатели лейкоцитарной формулы, уровень тромбоцитов, наличие ревматоидного фактора (РФ), C-реактивного белка (СРБ), антинуклеарный фактор (АНФ), антитела к циклическому цитруллиннированому пептиду (АЦЦП). Статистический анализ данных осуществляли при помощи набора программ SРSS 11.0. Количественные данные проходили проверку на нормальность распределения. Количественные признаки были представлены в следующем виде M ± m, различия между группами оценивали с помощью t-теста. Описание качественных признаков осуществлялось в виде относительных частот и выражали в процентах. Различия количественных величин оценивали при помощи критерия χ-квадрат. Различия между группами считаются достоверными при p<0,05.

Результаты. Среди обследованных пациентов у 24 не было зарегистрировано признаков развития анемического синдрома, у 33 - зафиксирована анемия легкой, у 3 – средней степени тяжести. Средний возраст пациентов с анемическим синдромом составил 54,21±11,65, без указанного осложнения - 54,06±13,09 лет. Пациенты обеих групп не имели существенных отличий по возрастному и гендерному признаку. Гендерно-возрастные характеристики групп, а также особенности гемограммы пациентов указаны в таблице 1.


Было отмечено, что у пациентов с установленным анемическим синдромом чаще наблюдалась 3-4 стадия ревматоидного артрита. Распределение пациентов по стадиям ревматоидного артрита в зависимости от наличия анемического синдрома представлена в таблице 2.  В тоже время биохимические показатели активности ревматоидного артрита не имели существенных различий между пациентами анализируемых групп, за исключением уровня ревматоидного фактора, который был статистически значимо выше у пациентов с наличием анемического синдрома (таб. 3). Обнаружена стойкая линейная обратная взаимосвязь между уровнем гемоглобина и количеством болезненных (рис. 1) и припухших
(рис. 2) суставов.


Наличие внесуставных проявлений ревматоидного артрита чаще фиксировалось у пациентов с анемическим синдромом: в основной группе они отмечены у 21 пациента (58,3%), в контрольной группе – у 7 пациентов (29,2%, р<0,05). У 2 пациентов основной группы отмечено развитие синдрома Рейно, у 1 – синдром Шегрена, у 1 а - синдром Элерса-Данлоса, у пациентов контрольной группы подобных осложнений не наблюдалось.

Обсуждение. Наиболее часто причинами анемии у пациентов с ревматоидным артритом могут являются хроническое воспаление, скрытая кровопотеря, нарушение всасывание в желудочно-кишечном тракте, угнетение эритропоэза, в т. ч. под действием лекарственной терапии [7]. Частота анемии при этом не превышает 20% у пациентов с серонегативным ревматоидным артритом и встречается в более, чем  половине случаев при серопозитивном течении заболевания [8], что подтверждено результатами настоящего исследования. При этом чаще встречается железодефицитная анемия или анемия, обусловленная наличием хронического воспаления, при этом макроцитарные анемии регистрируются в исключительно редких случаях [3]. Существует мнение, что в более, чем в 70% случаев причиной анемии при РА является дефицит железа [9]. По итогам нашего исследования также отмечена большая встречаемость железодеффицитного характера анемии у пациентов с ревматоидным артритом. Зависимость активности ревматоидного артрита и тяжести анемического синдрома дискутабельны: одни авторы свидетельствуют о влиянии уровня СОЭ и С-реактивного белка на степень снижения гемоглобина [10], вторые - отмечают наличие влияния уровня СОЭ и С-реактивного белка на показатели гемоглобина исключительно при анемии, обусловленной хроническим воспалением [7], в тоже время существует точка зрения об отсутствии связи активности ревматоидного артрита и развития анемии [8]. У пациентов с воспалительным характером анемического синдрома наблюдалось влияние уровня АЦЦП на снижение концентрации гемоглобина [6, 11], однако для железодефицитной анемии данная связь не подтверждена [5]. В настоящем исследовании прослеживается взаимосвязь активности ревматоидного артрита и тяжести течения анемического синдрома. Клинические проявления ревматоидного артрита: ЧБС, ЧПС, уровень боли по АШБ, значения по шкале DАS-28 сказывались на развитии анемии: отмечена обратная корреляционная связь [8], в других исследованиях данная связь прослеживалась исключительно для анемии воспалительного генеза [5].
Есть точка зрения об отсутствии корреляционной связи [7]. В данном исследовании подтверждено мнение о связи клинической картины течения ревматоидного артрита и выраженности анемического синдрома.

Выводы. Анемический синдром чаще наблюдался у лиц с тяжелым течением ревматоидного артрита и наличием его внесуставных про явлений. Значения ревматоидного фактора увеличивало вероятность развития анемического синдрома.
Внешние проявления ревматоидного артрита (количество болезненных и припухших суставов) имели связь с особенностями течения анемического процесса.

 

Список литературы.
1. Pedersen J. K., Kjaer N. K., Svendsen A. J. et al. Incidence of rheumatoid arthritis from 1995 to 2001: impact of ascertainment from multiple sources// Rheumatol. Int. – 2009. – Vol. 29. – P.411–415.
2. Nishina S, Hino K, Korenaga M, Vecchi C, Pietrangelo A, et al. C virus-induced reactive oxygen species raise hepatic iron level in mice by reducing hepcidin transcription//Gastroenterology.-2008.-Vol. 134.- p. 226-238.
3. El Beshlawy A, Alaraby I, Abdel Kader MS, Ahmed DH, Abdelrahman HE Study of serum hepcidin in hereditary hemolytic anemias//Hemoglobin. 2012.-Vol. 36.- p.555-570
4. Poссийские нaциoнaльные pекoмендaции пo диaгнoстике и лечению aнемии пpи хpoническoй бoлезни пoчек // Aнемия. – 2006. – № 3. – С. 3-19.
5. Osman K. S., Aly L. H., El-Hamid W. M. A., Tawfik M. R. Role of hepcidin in the pathogenesis of anemia not caused by iron deficiency//J. Clin. Cell. Immunol. 2014.- Vol. 5. p. 193.
6. Isaacs J. D., Harari O., Kobold U., Lee J. S., Bernasconi C. Effect of tocilizumab on haematological markers implicates interleukin - 6 signalling in the anaemia of rheumatoid arthritis//Arthritis Res Ther. -2013.- Vol. 15.- p. 204
7. Bode J. G., Albrecht U., Häussinger D., Heinrich P. C., Schaper F. Hepatic acute phase proteins-regulation by IL-6- and IL-1-type cytokines involving STAT3 and its crosstalk with NFκB-dependent signaling//Eur J Cell Biol.2012.- Vol. 1. - p. 496-505.
8. Abdel-Khalek M. A., El-Barbary A. M., Essa S. A., Ghobashi A. S. Serum hepcidin: a direct link between anemia of inflammation and coronary artery atherosclerosis in patients with rheumatoid arthritis//J. Rheumatol. 2011.- Vol. 8.-№10.- p. 2153-2159.
9. Teke H. U., Cansu D. U., Yildiz P., et al. Clinical significance of serum IL-6, TNF-α, Hepcidin, and EPO levels in anaemia of chronic disease and iron deficiency anaemia: The laboratory indicators for anaemia//Biomedical. Research. 2017.-Vol. 28. -№6.- p. 2704-2710.
10. Suzuki S., Nakano S., Ando S., et al. Hepcidin-25 gives an indication of the therapeutic effectiveness of tocilizumab in rheumatoid arthritis – relationship between disease activity of rheumatoid arthritis and anemia// Rev. Bras. Reumatol. 2017.- Vol. 57. -№6.p h. 637 - 640.
11. Национальное руководство по ревматологии - Е. Л. Насонов// ГЭОТАРМедиа, 2010 г. 720 с.

Сокращения:
1. АНФ- антинуклеарный фактор
2. АЦЦП- антитела к циклическому цитруллинированному пептиду
3. АШБ- аналоговая шкала боли.
4. ВОЗ- Всемирная организация здравоохранения.
5. РА- ревматоидный артрит.
6. РФ-ревматоидный фактор.
7. СОЭ-скорость оседания эритроцитов.
8. СРБ- С реактивный белок.
9. ЧБС- число болезненных суставов.
10. ЧПС- число припухших суставов
11. DAS 28- оценка активности ревматоидного артрита

УДК 616.1/.4-036.2:312.28(470.46)
Шеина Е.А.
ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 414000, улица Бакинская, 121, город Астрахань, Астраханская область, Россия.

 

Смертность населения (на примере Астраханской области)

 

Резюме. Актуальность проблемы. Актуальность статьи заключается в том, что в ней исследуется смертность от заболеваний на определенной территории Российской Федерации с возможностью экстраполирования результатов на схожие по экономическому и демографическому устройству субъекты. Смертность в регионах России различна ввиду обширности ее территории с особенностями местного администрирования. Астраханская область в статье выступает как пример средних значений в показателях смертности по стране.

Ключевые слова: Астраханская область, смертность, перепись населения, заболевания, заболеваемость, возраст, пол, причины смерти, продолжительность жизни, старость.


Sheina E.A.
Astrakhan state medical University. 414000, Bakinskaya str. 121, Astrakhan, Astrakhan region, Russia.

 

The mortality rate of the population (on the example of Astrakhan region)

 

Abstract. Background. The relevance of the article lies in the fact that it studies mortality from diseases in a certain territory of the Russian Federation with the possibility of extrapolating the results to similar economic and demographic entities. Mortality in the regions of Russia varies due to the vastness of its territory with the peculiarities of local administration. Astrakhan region in the article serves as an example of the average values in mortality rates in the country.

Key words: Astrakhan region, mortality, population census, diseases, morbidity, age, sex, causes of death, life expectancy, old age.


По разъяснениям Министерства здравоохранения России старость не является первоначальной причиной смерти при наличии хронических заболеваний, либо иных последствий, приведших к смерти (травмы и другое). Термин «Старость» относится к неточно обозначенным состояниям в случае смерти [8]. Таким образом, собственно от старости умирает незначительная доля населения. Основной процент смертей приходится на смертность от заболеваний. Всемирная организация здравоохранения
выделяет десять ведущих причин смерти в мире. За последние 15 лет болезни системы кровообращения стали основной причиной смерти во всех странах мира [1]. Однако, в зависимости от уровня дохода населения и расходов государства на
здравоохранение, существует преобладание неинфекционных причин или инфекционных. Так, наибольшая доля неинфекционных причин смерти наблюдается среди развитых стран по уровню экономики (Европа, Россия), а инфекционных – менее развитых стран (ввиду санитарно-эпидемиологической обстановки). Знание причин смерти необходимо, чтобы предотвратить преждевременную смерть, увеличить продолжительность и качество жизни, определить направление мер общественного здравоохранения.
Смертность важно изучать совместно с ожидаемой продолжительностью жизни (как показателя того, сколько в среднем проживёт группа людей, родившихся в одном году, если смертность в каждой возрастной группе останется на неизменном уровне), чтобы обеспечить наиболее значимый практический подход. По мнению специалистов в области геронтологии (В. Хавинсон и другие), продолжительность жизни человека может составлять 110-120 лет и даже более. Сегодня известны случаи долгожителей, согласно книге рекордов Гиннеса. К примеру, в Астраханской области проживает один из самых пожилых людей в мире (Танзиля Бисембеева, 122 года). Однако, такая продолжительность жизни больше исключение, чем правило. На нее влияют как генетические, экологические причины, так и заболевания. По состоянию на 2017 год средняя продолжительность жизни в России составляла 72,7 года (67,5 лет для мужчин, 77,6 лет для женщин) [3] (к примеру, в странах Европы – 78,1 лет для мужчин и 83,6 лет для женщин). Чтобы объяснить происходящие процессы по заболеваемости, смертности, продолжительности жизни в России, нужно представлять здравоохранение как отрасль экономики страны, то есть необходимо рассмотреть предпосылки становления этих процессов в аспекте экономического развития [9].

Первое десятилетие XXI века страны характеризовалось увеличением доходов от экспорта нефти и природного газа, что отражалось на экономическом росте и бюджетных параметрах. При этом представляется очевидным, что такой рост неустойчив и зависит от мировых экономических кризисов и изменения цен на сырье. Так, с 2002 до 2008 года происходил рост Валового Внутреннего продукта (далее – ВВП), а в 2008-2009 страну настиг мировой экономический кризис, поскольку цены на нефть резко упали и только в первом квартале 2010 года экономика начала расти. Рост ВВП, за исключением 2009 года, составлял: в 2000 году – 10%, в 2001 – 5,1%, в 2002 – 4,7%, в 2003 – 7,3%, в 2004 – 7,2%, в 2005 – 6,4%, в 2006 – 8,2%, в 2007 – 8,5%, в 2008 – 5,2%, в 2009 – спад на 7,9%, в 2010 – 4,3% [10]. Исследуемые в работе 2002 и 2010 года характеризовались началом роста экономики после экономических кризисов 1998 и 2008 годов. В целом государственные расходы на здравоохранение в 2000 – 2010 годах не превышали 3-4% ВВП [5]. Астраханская область, как изучаемый регион со средними показателями в здравоохранении этого периода, также находится в середине списка по фактическим расходам на здравоохранение в расчете на душу населения. В полтора и более раза ее опережают такие субъекты, как Волгоградская, Ленинградская, Нижегородская, Оренбургская, Новосибирская области, республики Адыгея и Карачаево-Черкесская и другие. На одном уровне, наряду с Астраханской областью, стоят такие регионы, как Тульская, Архангельская, Пермская области, Удмурдская республика и другие [2].
Смертность является одним из важных показателей в состоянии здравоохранения страны. В работе рассчитаны проценты смертей от заболеваний по отношению к умершим от всех болезней в трех возрастных категориях. Взяты шесть причин смерти от заболеваний: инфекционные и паразитарные болезни, в том числе туберкулез (далее – ИБ), новообразования (далее – НА), болезни системы кровообращения (далее – БСК), болезни органов дыхания (далее – БОД), болезни органов пищеварения (далее – БОП), несчастные случаи, отравления и травмы (далее – НС). Все заболевания классифицированы исходя из Международной классификации болезней X-го пересмотра. Возрастные группы разделены на три категории, исходя из отношения к
трудоспособному возрасту: младше трудоспособного, трудоспособного и старше трудоспособного возраста. При этом по статье 63 Трудового Кодекса Российской Федерации, граждане с 15 лет могут самостоятельно заключать трудовые договора
(до 14 лет включительно – при согласии родителей (опекунов)), а право на страховую пенсию по старости имеют мужчины, достигшие возраста 60 лет, и женщины, достигшие возраста 55 лет по статье 8 Федерального закона «О страховых пенсиях». В исследовании, за возраст младше трудоспособного принят возраст до 14 лет включительно, трудоспособный 15-59 лет для мужчин и женщин (для сравнения по возрасту, без учета терминологии пенсионного возраста в законодательстве), от 60 лет и старше – старше трудоспособного. Расчеты произведены из данных по годам переписи населения 2002 и 2010 годов по Астраханской области. Исследованы следующие районы области: Ахтубинский (в том числе город Ахтубинск), Володарский,
Енотаевский, Икрянинский, Камызякский, Красноярский, Лиманский, Наримановский, Приволжский, Харабалинский, Черноярский и город Астрахань. Исключением стало ЗАТО Знаменск, ввиду закрытости информации территории.

Результатом расчетов смертности от заболеваний стало сравнение ее по годам переписей, по районам области, по полу, по возрасту. Итоги исследования приведены в выводах. В 2002 году в Астраханской области от всех причин в трудоспособном возрасте умерло 3576 человек мужчин (42%), тогда как младше трудоспособного – 142 (1,7%), а старше – 4599 (54%). При этом, от ИБ в трудоспособном возрасте – 321 (9,0%) мужчин, от НА – 329 (9,2%), БСК – 989 (27,7%), БОД – 193 (5,4%), БОП – 126 (3,5%), НС – 1294 (36,2%). Среди лиц, младше трудоспособного возраста мужского пола наибольшая смертность от НС – 48 (33,8%), а среди пожилых - БСК 2787 (60,6%) и НА 833 (18,1%). Среди женщин трудоспособного возраста выделяются три основных причины смерти – БСК (31,1%), НС -23,1%, НА – 21,5%. Эти же три причины, как мы видим, являются основными и среди мужского населения. Однако, наибольшая смертность среди мужчин трудоспособного возраста - от НС, а женщин – БСК. Распределение случаев смерти женского пола младше трудоспособного возраста, в отличие от мужчин (наибольшая смертность от НС), более вариативно – 11,2%, 10,3%, 5,6%, 5,6%, 4,7% от НС, БОД, НА, ИБ, БОП соответственно. У женщин пенсионного возраста основная причина смерти не отличается от мужчин этого же возраста - БСК (67,7%). По процентному соотношению умерших женского пола в трех возрастных категориях выделим следующее: младше трудоспособного – 1,6%,
трудоспособного – 15,6%, старше трудоспособного – 82,3% смертей. Так, среди мужчин трудоспособного возраста наибольшая смертность от БСК в Икрянинском районе (36,9%), а среди женщин – в Ахтубинском (54,8%) и Красноярском (53,8%). Наименьший процент среди районов по смертности от БСК в ТВ – Камызякский (мужчины – 24%, женщины – 16%) и Лиманский (мужчины- 18,8%, женщины – 26,8%). От НС среди мужчин в трудоспособном возрасте наибольшая смертность в Красноярском и Лиманском районах – 47,9% и 53,1% соответственно, а среди женщин – в Икрянинском (30,4%). Среди мужчин трудоспособного возраста смертность от НА по районам области не представила интереса ввиду того, что находится на
средне-областном уровне во всех районах, а среди женщин этого же возраста наибольшая смертность в Лиманском (36,6%) и Камызякском (32%) районах, а наименьшая – в Приволжском (12,2%) и Енотаевском (13,8%). От НС в возрасте младше трудоспособного, как причине наибольшей смертности, анализ по районам не представился информативным (по сравнению с другими возрастными категориями) по возможной причине низкого процента всего умерших от всех болезней в данной возрастной категории – 1,7% мужского и 1,6% женского пола. Старше трудоспособного возраста, как понятно из вышеизложенного, люди умирают в основном из-за БСК. Анализ смертей по районам выявил пропорциональное распределение, однако, в Лиманском и Наримановском все же преобладала смертность от данной нозологической причины среди женщин (81,8% и 78,1% соответственно).

В 2010 году процентные соотношения умерших в трудоспособном возрасте, младше и старше него составили, соответственно: 42,5%, 1,4%, 54,6% среди мужского пола и 17,0%, 1,2%, 81,5% среди женского. Особенностью является то, что количество мужчин, умирающих в трудоспособном возрасте, сравнимо количеству мужчин на пенсии. Среди женщин наибольшая смертность достигает в пенсионном возрасте. Смертность детей обоих полов не имеет особенностей по сравниваемому количеству.
В 2002 году от всех умерших мужского пола детей – 1,7%, взрослых трудоспособного возраста – 42,0%, пенсионеров – 54,0%. Аналогичное и относительно равное соотношение смертей среди трудоспособных взрослых и пенсионеров мужчин выявилось в 2010 году. Смертность девочек в 2002 году составила – 1,6%, трудоспособных женщин – 15,6%, женщин на пенсии – 82,3%, что не выявило особенностей в различии с 2010 годом. По причинам смерти в 2010 году также, как и в 2002 году, выделяются три основные среди трудоспособного населения обоих полов – БСК, НС, НА. При этом, среди мужчин, смертность от НС и БСК на одном уровне (30,4% и 31,0%, соответственно), от НА – 11,3%. На один сравнимый уровень в процентном соотношении выходят НА и БСК по смертности среди трудоспособных женщин (НА - 24,9%, БСК – 31,7%), далее следует смертность от НС (17,6%). Из приведенного, обращает внимание смертность от НА среди мужчин и женщин в этом возрасте (женщины от НА умирают в более чем два раза чаще мужчин). По сравнению с 2002 годом наблюдается снижение смертности мужчин от НС на 5,8%, увеличение от БСК на 4% и НА - на 2,1%. Картина смертности трудоспособных женщин, по сравнению с 2002 годом, выглядит следующим образом: увеличение смертности от БСК на 0,6%, от НА – на 3,4%, от НС – снижение на 5,5%. По мужскому и женскому полу произошло снижение смертности от НС, однако, увеличилась смертность среди мужчин от НС и БСК, а женщин – от НА. Наибольшая смертность людей младше трудоспособного возраста в 2010 году обоих полов от НС (24,2% мальчиков, 20,8% девочек), на втором месте – ИБ (8,1%, мужской пол) и БОД (7,8%, женский
пол). Смертность от НС снизилась на 9,6% среди мальчиков (по годам переписи), однако повысилась среди девочек на 9,6% и снизилась на 2,5% от БОД. БСК остаются основной причиной смертности людей старше трудоспособного возраста (61,0% мужчин, 67,3% женщин). По данной причине нет существенных различий, по сравнению с 2002 годом. На втором месте – НА (нет увеличения смертности по отношению к 2002 году: 18,1% мужчин, 11,7% женщин). На третьем – 4,5% смертей от НС и 4,4% от БОД среди мужчин, у женщин – 3,2% БОП. По районам области в 2010 году среди трудоспособного населения наибольшая смертность от БСК в Ахтубинском районе – оба пола (40,5% мужчин, 43,3% женщин), в Енотаевском (40,0%) и Лиманском (38,1%) районах – женщины. Наименьшая смертность – в Харабалинском районе (22,8% мужчин, 17,9% женщин). По НС в этой же возрастной категории наибольшая смертность в Красноярском районе (38,7% - муж, 37,0% - жен) и Черноярском (35,9% - муж., 40,0% - жен), среди мужчин 38,1% в Наримановском. Наименьшая – в Харабалинском и Лиманском среди женщин (10,3% и 9,5%). От НА в следующих районах выделяется увеличение в два и более раз смертности женщин над мужчинами соответственно: 27,2% и 10,4% – Астрахань, 22,4% и 9,8% – Володарский район, 22,0% и 11,0% – Икрянинский, 28,6% и 12,9% – Наримановский, 27,7% и 13,1% – Приволжский, 23,1% и 8,8% – Харабалинский. В остальных районах
смертность в трудоспособном возрасте женщин от НА также превышает смертность мужчин. Смертность людей младше трудоспособного возраста по районам не отличается по информативности от 2002 года. Тенденция замечена в уменьшении всех смертей от всех заболеваний в данной возрастной группе – 1,4% мужского и 1,2% женского пола. Смертность в группе старше трудоспособного возраста от смертности людей младше трудоспособного возраста в разрезе районов по
информативности анализа совпадает (процент распределения смертей по всем районам равномерный, за исключением женщин в Икрянинском районе – 79,2%, Лиманском – 82,5%, Приволжском – 78,4%, Черноярском – 89,5%). Отличительной особенностью двух возрастных категорий можно считать количество умирающих: десятки случаев в группе младше трудоспособного возраста и тысячи – старше.

Вывод: наибольшей вариативностью причин выделяется смертность среди трудоспособного возраста по районам области. По другим возрастным категориям сравнение по районам не представилось абсолютно информативным ввиду приблизительно равномерного распределения смертей, особенно в категории младше трудоспособного возраста. Однако, есть особенность смертности женщин пенсионного возраста в разрезе районов, а именно наибольшая смертность от БСК в Лиманском, Наримановском (2002 и 2010 года), Икрянинском, Приволжском, Черноярском (2010 год). В трудоспособном возрасте в 2002 году в Икрянинском, Ахтубинском и Красноярском районах выделяется высокая смертность от БСК, в Лиманском, Красноярском и Икрянинском – от НС, в Лиманском и Камызякском – от НА. В 2010 году в этой же возрастной группе следует отметить высокую смертность в Ахтубинском, Енотаевском, Лиманском районах – от БСК; в Красноярском, Черноярском, Наримановском – от НС; в Ахтубинском, Володарском, Икрянинском, Наримановском, Приволжском, Харабалинском – от НА.
Исходя из этих данных, - Володарский, Харабалинский, Енотаевский и Камызякский можно отнести к районам с наименьшей смертностью от исследуемых основных причин. Наибольшую же смертность показывает Лиманский район, а Наримановский, Икрянинский и Красноярский следуют за ним. Ахтубинский район имеет более низкий показатель смертности, сравнивая с вышеперечисленными, а Приволжский и Черноярский лучше сравнивать с районами с наименьшей смертностью, так как следуют за ними в сторону увеличения смертности.

Важной особенностью смертности в 2002 и 2010 годах по полу и возрасту от болезней является сравнительно сопоставимое число смертей мужчин в трудоспособном возрасте со смертью мужчин в пенсионном возрасте. По женскому полу наибольшее количество смертей приходится на возраст старше трудоспособного. Ведущие причины смертности различны в зависимости от возраста и пола. Так, в трудоспособном возрасте мужчин в 2002 году ведущими причинами можно считать НС на первом и БСК на втором месте, а женщин – БСК на первом месте и на втором – НС и НА. В возрасте старше трудоспособного происходит двойное увеличение смертности от БСК среди обоих полов в 2002 и 2010 годах. В 2010 году остаются ведущими также три причины смертности в трудоспособном возрасте – БСК, НС и НА. При этом, среди мужчин, в отличие от 2002 года первое место делят НС и БСК со снижением НС (на 5,8%) и увеличением БСК (на 3,3%) и НА (на 2,1%). У женщин трудоспособного возраста в 2010 году происходит увеличение смертности от НА (на 3,4%) (при этом, вдвое больше смертей от НА, чем у мужчин) и снижение НС (на 5,5%), а уровень смертности от БСК остается на прежнем уровне 2002 года. В возрасте старше трудоспособного среди мужчин и женщин основная причина смертей – БСК, далее – НА. Таким образом, в статье рассчитана и проанализирована смертность от заболеваний и сделан

вывод. На основании него, после проведения предстоящей Всероссийской переписи населения в 2020 году, необходимо провести исследование для корректировки прогноза средней продолжительности жизни, заболеваемости, смертности.

Литература:
1. ВОЗ. Десять ведущих причин смерти в мире. URL: http://www.who.int/ ru/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death (дата обращения 01.03.2018).
2. Государственные расходы на здравоохранение в Российской Федерации. URL: http://siteresources.worldbank.org/INTRUSSIANFEDERATION/ Resources/Public_Spending_report_ru.pdf (дата обращения 01.03.2018).
3. Демографический ежегодник России. 2017: Стат. сб./ Росстат. – М., 2017. – 263 с.
4. Егоренко С.Н. Регионы России. Социально-экономические показатели/ Егоренко С.Н. -Калабеков И.Г. Российские реформы в цифрах и фактах. URL: http://refru.ru/health5.html (дата обращения 01.03.2018).
5. Оперативная информация. Демография в январе-июне 2018 года в Астраханской области. URL: http://astrastat.gks.ru/wps/wcm/connect/ rosstat_ts/astrastat/resources/538b6f80492fa44ebef2bee321b4d743/ Демография+в+январе-июне+2018+года.pdf (дата обращения 01.03.2018).
6. Рождаемость, смертность и естественный прирост населения по субъектам Российской федерации. URL: http://www.gks.ru/bgd/regl/b11_13/ IssWWW.exe/Stg/d1/04-06.htm (дата обращения 01.03.2018).
7. Разъяснения Минздрава термина «Старость». URL: http://www.forensmed.ru/zakon/doc/mz/3_5_186.html (дата обращения 01.03.2018).
8. Райзберг Б.А., Лозовский Л.Ш., Стародубцева Е. Б. Современный экономический словарь. — 5-е изд., перераб. и доп. — М.: Инфра-М, 2007. — 495 с.
9. Экономика России. URL: http://www.ereport.ru/articles/weconomy/ russia.htm (дата обращения 01.03.2018)

УДК 616.31
Зорян А.В., Зорян Е.В., Хабадзе З.С., Даурова Ф.Ю., Абдулкеримова С.М.
Российский университет дружбы народов. 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6.

 

Антибактериальная терапия в эндодонтической практике

 

Резюме. Актуальность проблемы. Согласно постановлению Европейского Эндодонтического Общества (ESE) (Segura-Egea J.J. et.al., 2017), несмотря на то, что основным этиологическим фактором развития воспалительных процессов в пульпе и околокорневых тканях являются микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности, с большинством инфекционных процессов в эндодонтической практике можно с успехом справиться путем проведения соответствующих вмешательств без местного или системного применения антибиотиков. Однако в случае развития системных осложнений или быстрого диффузного распространения инфекционного процесса в дополнение к стандартным протоколам лечения может быть показано назначение антибактериальных препаратов.

Ключевые слова: назначение антибиотиков, эндодонтия, стоматология, эндодонтическое лечение, осложнения после лечения, профилактика осложнений

Контактная информация:

Хабадзе З.С.
к.м.н., доцент кафедры терапевтической стоматологии Российского университета дружбы народов.
117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6. Тел.:89265666692, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Zorjan A.V., Zorjan E.V., Khabadze Z.S., Daurova F.Y.,
Abdulkerimova S.M.
RUDN University. 117198, Moscow, Miklukho-Maklaya str. 6.

 

Antibacterial therapy in endodontic practice

 

Abstract. Background. According to the decision of the European Endodontic Society (ESE) (Segura-Egea J. J. et.al., 2017), despite the fact that the main etiological factor in the development of inflammatory processes in the pulp and oculocardiac tissues are microorganisms and their metabolic products, with most infectious processes in endodontic practice can be successfully overcome by carrying out appropriate interventions without local or systemic antibiotics. However, in the case of systemic complications or rapid diffusion of the infectious process in addition to standard treatment protocols may be shown the appointment of antibacterial drugs.

Keywords: antibiotics, endodontics, dentistry, endodontic treatment, complications after treatment, prevention of complications.

Contact person:

Khabadze Z.S.
candidate of medical Sciences, associate Professor of the Department of therapeutic dentistry
of RUDN University. 117198, Moscow Miklukho-Maklaya str.6.

 

Согласно постановлению Европейского Эндодонтического Общества (ESE) (Segura-Egea J.J. et.al., 2017), несмотря на то, что основным этиологическим фактором развития воспалительных процессов в пульпе и околокорневых тканях являются микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности, с большинством инфекционных процессов в эндодонтической практике можно с успехом справиться путем проведения соответствующих вмешательств без местного или системного применения антибиотиков. Однако в случае развития системных осложнений или быстрого диффузного распространения инфекционного процесса в дополнение к стандартным протоколам лечения может быть показано назначение антибактериальных препаратов.

У здоровых пациентов организм быстро справляется с любой бактериемией, являющейся результатом эндодонтического лечения, без возникновения каких-либо осложнений (Parahitiyawa N.B. et al., 2009). Пациентам без сопутствующей патологии при пульпите и периодонтите системная химиотерапия не показана, тем более что отсутствие в некротизированной пульпе циркуляция крови снижает вероятность создания терапевтической концентрации антибактериальных препаратов. Однако у пациентов с ослабленным иммунитетом возможно даже профилактическое назначение антибиотиков с целью предотвращения развития местного послеоперационного инфицирования и обширного распространения инфекционного процесса.
Показания к системному применению антибактериальных препаратов Системное применение антибактериальных препаратов при проведении эндодонтического лечения показано в следующих ситуациях (Segura-Egea J.J. et.al., 2017):
1. Острый апикальный абсцесс у пациентов со сниженным иммунитетом, в том числе, вследствие приема иммуносупрессоров, а также другими серьезными общесоматическими проблемами.
2. Периапикальный абсцесс, сопровождающийся системными реакциями: повышение температуры тела выше 38 С, общее недомогание, лимфоаденопатия, тризм (Longman L.P. et al., 2000; Царев В.Н., Ушаков Р.В., 2004).
3. Быстропрогрессирующий инфекционный процесс: развитие в течение менее, чем 24 часов, дальнейшее распространение инфекции, осложнения в виде периостита, флегмоны, остеомиелита.
4. После реплантации постоянных зубов (Hinckfuss S.E., Messer L.B., 2009; Segura-Egea J.J. et.al., 2017)
5. Травма мягких тканей, требующая обработки и наложения швов (Diangelis A.J. et al. 2012). Противопоказания к системному применению антибактериальных препаратов Системное применение антибактериальных препаратов при проведении эндодонтического лечения не показано в следующих ситуациях (Agnihotry А. et al. 2016; Segura-Egea J.J. et.al., 2017):
1. Все формы пульпита.
2. Острый апикальный периодонтит.
3. Хронический апикальный периодонтит.
4. Периапикальный абсцесс со свищем.
5. Периапикальный абсцесс без свища, не сопровождающийся системными реакциями.
На основании данных SeguraEgea J.J. et.al. (2017) и рекомендаций Международной Ассоциации Дентальной Травматологии (IADT) не рекомендовано системное применение антибиотиков при ушибах, частичных и полных вывихах, а также переломах зубов. Антибиотики, дозировки и рекомендованные схемы применения В случае необходимости назначения антибактериальных препаратов многие авторы рекомендуют применять бета-лактамные антибиотики, такие как пенициллина калиевая соль и амоксициллин (Segura-Egea J.J. et.al., 2017). Однако многие бактерии начали вырабатывать ß-лактамазу (пенициллиназу), разрушающую ß-лактамное кольцо этих антибиотиков, что обусловливает развитие к ним резистентности микроорганизмов, поэтому пенициллина калиевая соль в настоящее время в эндодонтии не применяется, а амоксиклав чаще используется в сочетании с ингибитором ß-лактамазы – клавулановой кислотой (амоксиклав, аугментин).
Для повышения эффективности химиотерапии и уменьшения развития резистентных форм микроорганизмов необходимо четко соблюдать дозировки, частоту и продолжительность применения данных препаратов, так как задачей врача является не только превышение минимальной концентрации антибиотика, ингибирующей рост бактерий, но и предотвращение развития побочных реакций, а также формирования резистентных штаммов микроорганизмов (Bax R., 2007). Многие препараты пенициллина разрушаются в кислой среде желудка, поэтому их пероральное назначение нецелесообразно. Амоксициллин является кислотоустойчивым пенициллином и при приеме внутрь всасывается на 30-60%, поэтому он может применяться не только инъекционно, но и внутрь. Согласно Segura-Egea J.J. et.al. (2017), для амоксициллина (в том числе, и с клавулановой кислотой) рекомендовано первоначальное назначение ударной дозы 1000 мг с последующими приемом 500 мг препарата каждые 8 часов. При неэффективности бета-лактамных антибиотиков авторы рекомендуют применять комбинацию амоксициллина с клавулановой кислотой (амоксиклав) (Зорян Е.В., 2015). В случае отсутствия результата необходима консультация микробиолога. Однако, бета-лактамные антибиотики очень часто вызывают аллергические реакции. Поэтому ряд авторов рекомендуют в этих случаях, применение антибактериальных средств, таких как клиндомицин (ударная доза 600 мг, затем 300 мг каждые 6 часов), или макролиды - кларитромицин (ударная доза 500 мг, затем 250 мг каждые 12 часов) или азитромицин (ударная доза 500 мг, затем 250 мг 1 раз в сутки) (Skucaite N. et al. 2010). При этом в последние годы азитромицин рекомендуют назначать с осторожностью, так как он обладает большим количеством системных побочных эффектов, в том числе, на ЖКТ и сердечно-сосудистую систему.

Так как эндодонтическая инфекция имеет полимикробную природу, а также вследствие роста резистентности микроорганизмов, в ряде случаев бывает недостаточно назначения одного антибактериального препарата. Однако сочетание антибиотиков может приводить не только к синергизму или суммированию эффектов препаратов, но и к взаимному ослаблению эффекта, особенно при сочетании бактерицидных и бактериостатических средств (Ньюман М., ван Винкельхофф А., 2004). Поэтому на современном фармацевтическом рынке появляются комплексные антибактериальные препараты, облегчающие выбор врача в таких ситуациях. Так, например, в эндодонтической практике хорошо себя зарекомендовало сочетание ципрофлоксацина, действующего на грампозитивную и грам-негативную флору, и тинидазола, хорошо всасывающегося в желудочно-кишечном тракте и воздействующего на анаэробную флору (Цифран СТ, Ципролет А). Эти препараты содержат 500 мг ципрофлоксацина и 600 мг тинидазола, и применяются по 1 таблетке 3 раза в сутки.

Длительность антибактериальной терапии зависит от тяжести заболевания: ранняя отмена препарата может привести к рецидиву и повышает вероятность развития резистентных форм микроорганизмов, а при необоснованно длительном применении антибиотиков возрастает риск развития системных побочных эффектов. Поэтому рекомендованный курс применения большинства антибактериальных препаратов составляет 5-7 дней.
При отсутствии эффекта в течение 2-3 дней необходима консультация микробиолога. Антибактериальные средства в повседневной эндодонтической практике должны применяться с осторожностью и исключительно по показаниям. Поскольку большинство антибактериальных препаратов, особенно широкого спектра действия, в числе побочных действий имеют дисбактериоз, в комплексную терапию гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области для нормализации микробиоциноза вводят пробиотики (эубиотики) - (бифидумбактерин, ацилакт, лактобактерин, линекс, колибактерин, бифилиз, энтеол, бактисубтил, биоспрорин) и пребиотики (хилакфорте, бактистатин, нормазе, лактофальк, бифиформ, дюфалак)
Существуют бифидосодержащие, колисодержащие, лактосодержащие пробиотики .
1. Первое поколение: в своем составе имеют только один вид микроорганизмов. “Бифидумбактерин”, “Колибактерин” , «Лактобактерин»
2. Второе поколение: входят в группу самоэлиминирующих антагонистов. К этим препаратам относятся «Бактисубтил» и «Биоспорин».
3. Третье поколение: «Линекс», «Бифиформ», «Аципол». В своем составе эти средства имеют несколько разновидностей микроорганизмов, а некоторые еще и различные биологические добавки, которые делают бактерии более активными.
4. Четвертое поколение: содержат живые микроорганизмы, которые отлично приживаются в нормальной микрофлоре кишечника. К таким препаратам относятся «Пробифор» и «Бифидумбактерин форте».
Одна из основных задач при лечении дисбактериоза - заселение кишечника полезной микрофлорой. Чтобы поступившие бактерии лучше приживались и начинали действовать, в качестве вспомогательного средства назначают пребиотики –хилак-форте, нормазе, лактофальк, лактофильтрум. Пребиотики не содержат живых бактерий, но способствуют восстановлению собственной полезной микрофлоры, улучшает процессы пищеварения, укрепляют иммунную систему.

Список литературы
1. Зорян Е.В. Лекарственные средства, применяемые в терапевтической стоматологии. - Терапевтическая стоматология: национальное руководство [под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского]. - 2-е изд., перераб и доп. – М., ГЭОТАР-Медиа, 2015. – C. 798-820
2. Ньюман М. Антимикробные препараты в стоматологической практике / Ньюман М., ван Винкельхофф А. — М.: Азбука, 2004
3. Царев В.Н. Антимикробная терапия в стоматологии/ Царев В.Н., Ушаков Р.В.. — М.: МИА, 2004
4. Agnihotry А. Antibiotic use for irreversible pulpitis./ Agnihotry А. et al.
5. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 17;2:CD004969. doi: 10.1002/14651858.CD004969.pub4.
6. Bax R. Development of a twice daily dosing regimen of amoxicillin / clavulanate./ Bax R. // Int J Antimicrob Agents. −2007. – v.2. – P.118-121.
7. Diangelis A.J. International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 1. Fractures and luxations of permanent teeth/ Diangelis A.J. et al. // Dent Traumatol. −2012. – v. 28(1). – P.2-12. (doi: 10.1111/j.1600-9657.2011.01103.x.)
8. Hinckfuss S.E. An evidence-based assessment of the clinical guidelines for replanted avulsed teeth. Part II: prescription of systemic antibiotics / Hinckfuss S.E., Messer L.B. Dent Traumatol. – 2009. − 25(2). – P.158-164. (doi: 10.1111/j.1600-9657.2008.00736.x.)
9. Longman L.P. Endodontics in the adult patient: the role of antibiotics / Longman L.P. et al.// J Dent. – 2000. – v.28(8). – P.539-548.
10. Parahitiyawa. Microbiology of odontogenic bacteremia: beyond endocarditis / Parahitiyawa et al. // Clin Microbiol Rev. – 2009. – v.22(1). – P. 46-64. (doi:10.1128/CMR.00028-08).
11. Segura-Egea J.J. et al. European Society of Endodontology position statement: the use of antibiotics in endodontics/ Segura-Egea J.J. et al. // Int Endod J. – 2017. (doi: 10.1111/iej.12781. [Epub ahead of print]
12. Skucaite N. Susceptibility of endodontic pathogens to antibiotics in patients with symptomatic apical periodontitis/ Skucaite N. et al. // J. Endod. – 2010. – v.36(10). – P.1611-1616. (doi: 10.1016/j.joen.2010.04.009. Epub 2010 Jun19)

УДК 615 (571.56-37)
Тарабукина С.М., Афанасьева Е.Б. МИ СВФУ им. М.К. Аммосова. 677000, Россия, Республика Саха (Якутия), 677000, г. Якутск, ул. Белинского, д. 58.

 

Использование метода экспертных оценок при разработке мероприятий по повышению эффективности механизмов реагирования на обращения граждан, поступающих в органы государственной власти.

 

Резюме. Актуальность проблемы. Право каждого человека на охрану здоровья и медицинскую помощь является общепризнанной нормой международного права и закреплено в Конституции Российской Федерации. Основная цель государственной политики в области здравоохранения – обеспечить доступность медицинской помощи и повышение эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, передовым достижениям медицинской науки.

Ключевые слова: обращения граждан, конституционное право, охрана здоровья, сроки рассмотрения, частота обращений.

Контактное лицо:

Тарабукина Сардана Макаровна
кандидат фармацевтических наук, доцент кафедры фармакологии и фармации
МИ СВФУ им. М.К. Аммосова, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Tarabukina S.M., Afanasjeva E.B.
North-Eastern Federal University in Yakutsk (NEFU). 677000, Russia, Republic of Sakha (Yakutia), 677000, Yakutsk, Belinsky str., 58.

 

The use of the method of expert assessments in the development of measures to improve the effectiveness of mechanisms for responding to citizens ' appeals to public authorities

 

Abstract. Background. The right of everyone to health protection and medical care is a universally recognized norm of international law and is enshrined in the Constitution of the Russian Federation.

Key words: citizens ' appeals, constitutional law, health protection, terms of consideration, frequency of appeals

Contact person:

Tarabukina S.M.
candidate of pharmaceutical Sciences, associate Professor of pharmacology and pharmacy of North-Eastern Federal
University in Yakutsk (NEFU). 677000, Russia, Republic of Sakha (Yakutia),
677000, Yakutsk, Belinsky str., 58. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Введение. Право каждого человека на охрану здоровья и медицинскую помощь является общепризнанной нормой международного права и закреплено в Конституции Российской Федерации. Основная цель государственной политики в области здравоохранения – обеспечить доступность медицинской помощи и повышение эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, передовым достижениям медицинской науки.
Статья 33 Конституции РФ гарантирует право граждан обращаться лично, а также направлять индивидуальные и коллективные обращения в государственные органы и органы местного самоуправления и таким образом реализовывать и защищать свои права, свободу и законные интересы, права, свободу и законные интересы других лиц иучаствовать в управлении делами государства. [1]
Определение института обращений граждан в органы публичной власти данное В.Г. Румянцевой можно считать комплексным. По ее мнению, под институтом обращений граждан в органы государственной и местной власти необходимо понимать самостоятельный комплексный правовой институт, регламентированный национальным и международным правозащитным законодательством, на основе которого закрепляется право человека и гражданина, их объединений непосредственно или
через представителей обращаться в устной или письменной форме, индивидуально или коллективно в государственные органы и органы местного самоуправления в целях обеспечения реализации и защиты своих прав, свобод и законных интересов, прав, свобод и законных интересов других лиц и участия в управлении делами государства. [3]
Материалы и методы. В проведении исследования были использованы обращения граждан, поступившие в Министерство здравоохранения Республики Саха (Якутия) (далее – МЗ РС(Я) за 2016 - 2017 годы, отчетные данные, материалы Коллегии МЗ РС(Я), результаты экспертного опроса.

Результаты и обсуждение: С учетом проведенного обзора научной литературы, поставленных цели и задач был разработан алгоритм исследования. В алгоритм включены три взаимосвязанных этапа, направленных на решение задач, требуемых для достижения конечной цели исследования, а именно – для разработки основных мероприятий по совершенствованию работы с обращениями граждан и общественных организаций.
Цель первого этапа состояла в изучении нормативно-правовой базы работы с обращениями граждан в Российской Федерации. На втором этапе разработана карта для экспертной оценки, проведен опрос, в ходе которого респондентами выступили отобранные эксперты. На третьем этапе разработаны основные направления совершенствования работы с обращениями граждан. В соответствии с данным алгоритмом были выполнены исследования.
Общий порядок реализации статьи 33 Конституции РФ имеет достаточно широкую правовую регламентацию:
• Указами Президента РФ;
• Федеральными законами;
• Постановлениями Правительства РФ;
• Законами и подзаконными актами субъектов РФ;
• Положениями и административными регламентами органов власти и др.
Концепция открытости органов исполнительной власти в Республике Саха (Якутия), которая утверждена Постановлением Правительства Республики Саха (Якутия) от 16.04.2015 г. №128 «О внедрении механизмов и принципов открытого государственного управления в Республике Саха (Якутия)» ставит цель развития механизмов общественного контроля за деятельностью органов исполнительной власти. Одной из задач, определенных в данной Концепции, является формирование и развитие механизмов оперативного реагирования на обращения граждан, общественных организаций. При этом, информирование о работе с обращениями граждан определено одним из основных инструментов открытости.
Работа с обращениями граждан входит в методику определения рейтинга эффективности и результативности деятельности исполнительных органов государственной власти Республики Саха (Якутия).[2] Обращения граждан в Министерство здравоохранения Республики Саха (Якутия) являются одним их индикаторов эффективности принимаемых решений в сфере охраны здоровья населения. Коэффициент частоты обращений граждан в МЗ РС (Я) (количество обращений на 100 тысяч жителей) в 2016 году по всем вопросам в среднем по республике составляет 105,1, за 2017 год -109,4. Для разработки основных направлений совершенствования работы с обращениями граждан нами использованы результаты экспертного опроса.
Экспертные опросы (интервью, анкетирование) дополняют «кабинетные» исследования и позволяют получить сформулированное мнение профессионалов. [4] Для экспертной оценки эффективности механизмов реагирования сформирована карта для экспертной оценки эффективности механизмов реагирования на обращения граждан, которая включает следующие основные разделы:
- информация об эксперте (образование, стаж государственной службы);
- оценка существующей системы работы с обращениями граждан;
- предложения по совершенствованию механизмов обратной связи.
Для оценки эффективности механизмов реагирования на обращения граждан в карте были предложены 8 вопросов экспертам, работающих в органе исполнительной власти:
- оценка правозащитной функции института обращений граждан;
- оценка информационной функции института обращений граждан;
- оценка коммуникационной функции института обращений граждан;
- оценка доступности информации на официальном сайте Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) для пациентов;
- отношение к необходимости правовой регламентации формы ответа на обращения граждан;
- отношение к необходимости законодательного установления от ветственности должностного лица за ответы не по существу обращений («отписки»);
- определение параметров качественного ответа на обращения граждан;
- отношение к необходимости классификации обращений по срочности решения вопросов заявителей.
Для экспертного оценивания использовано анкетирование экспертов, объем выборки составил всего 12 человек, поскольку эксперт не предполагает репрезентативности. Эксперты для участия в опросе отобраны, прежде всего, по уровню их компетентности, ключевое значение имели такие показатели, как: стаж работы в органе государственной власти, среднее количество обращений граждан, рассматриваемых государственным служащим за определенный период времени.
По стажу работы эксперты распределились следующим образом: 16,6% экспертов имели стаж работы в органе государственной власти – до 5 лет, 58% экспертов -6-10 лет, 16,6% - 11-15 лет, 8,3%-свыше 15 лет.
Количество обращений граждан, рассматриваемых экспертами, составляет в месяц в среднем 5 и выше. Утверждение, что обращения граждан позволяют предупредить правонарушения или устранить последствия правонарушений оценили на максимальный балл (4 балла) 68% экспертов, на 3 балла -22%, на 2 балла -8%. (малый балл соответствует негативной оценке утверждения). 70% экспертов считают, что обращения граждан являются ценным источником сведений о проблемных вопросах населения. Утверждение, что с помощью обращений граждане могут воздействовать на принятие решений в органе исполнительной власти эксперты оценили на 4 балла – 35%, 3 балла – 30%, 2 балла – 23%, 1 балл -12%.
При оценке пункта о необходимости строгой регламентации ответов на обращения граждан большинство экспертов выразили негативное мнение: 1 балл – 36%, 2 балла – 30%, 3 балла – 20%, 4 балла – 10%.
Необходимость внесения изменений в существующую нормативную базу по установлению ответственности должностного лица за ответы не по существу обращений («отписки») подтвердили 24%, в том числе 18% подтвердили без всяких сомнений (4 балла). Между тем, 20% экспертов проявили сомнение, 38% оценили в 1 балл, то есть практически возражали. Главной составляющей качественного ответа на обращения граждан большинство экспертов (85%) считают решение конкретно обозначенной проблемы в обращении, принятие мер по устранению нарушений. Разъяснение нормативно-правовых документов 70% экспертов оценили на максимальный балл. Необходимость классификации обращений по срочности решения вопросов, изложенных в обращении гражданина и ответа гражданину (не дожидаясь 30 дней) большинство экспертов- 65% оценили негативно – в 1 балл, 25% проявили сомнение, 10% выступили в поддержку.
Эксперты предложили следующие меры для улучшения работы с обращениями граждан и общественными организациями: - ввести практику автоматического уведомления заявителя о получении и номере регистрации поступившего обращения;
- практиковать онлайн-анкетирование заявителей для оценки качества ответа на обращения;
- на официальном сайте в разделе «обращения граждан» отдельным блоком должны быть представлены решения самых популярных вопросов.
В заключение, можно сделать вывод, что на основании мнений экспертов можно предложить несколько основных направлений повышения эффективности механизмов реагирования на обращения граждан в Министерство здравоохранения Республики Саха (Якутия) по вопросам лекарственного обеспечения, в том числе:
- разработка конкретной формы ответа на обращение гражданина, которая в обязательном порядке должна содержать основные компоненты качественного ответа, такие, как действительное решение проблемы, обозначенной в обращении, при необходимости, принятие мер по устранению нарушений, разъяснения нормативно-правового характера;
- регламентация всех форм ответственности за нарушения и формальный подход в рассмотрении обращения;
- определение обращений срочного характера, направленного на обеспечение прав гражданина, когда месячный срок рассмотрения может создать опасность для состояния здоровья;
- проводить тематический анализ по направлениям обращений граждан с описанием наиболее актуальных вопросов с результатами их рассмотрения и принятых мер;
- результаты в виде кратких дайджестов публиковать на официальном сайте МЗ РС(Я);
- внедрение механизма автоматического уведомления заявителей о получении и номере регистрации обращения, направленного в электронном виде, отслеживания процесса и результатов рассмотрения.
Ожидаемыми результатами проведенного комплекса мероприятий являются совершенствование механизма работы с обращениями граждан, эффективной обратной связи с населением, доверия к принимаемым решениям, рост репутации и престижа органа исполнительной власти.

 

Список литературы:
1. Конституция Российской Федерации от 12 декабря 1993 года;
2. Об утверждении Методики определения показателя работы исполнительного органа государственной власти Республики Саха (Якутия) с обращениями (запросами) граждан и организаций: Приказ Администрации Главы Республики Саха (Якутия) и Правительства Республики Саха (Якутия) №12-ПА от 29 августа 2014 года;
3. Румянцева В.Г. Институт обращений граждан в органы государственной и местной власти: понятие, сущность, содержание/ Румянцева В.Г. // История государства и права. − 2008. − № 14. − С.59.
4. Трегубов М.Ю. Экспертные опросы, социологический / Трегубов М.Ю. // Консалтинговая группа md (электронный ресурс). − Режим доступа: htpp: //www.ima-consultung.ru


УДК: 616-058.62+364
1Манерова О.А., 2Маркина А.Ю.
1ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет), 11991 г. Москва, ул. Трубецкая д.8. стр.2
2ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, 454092, г. Челябинск, ул.Воровского д. 64

 

Современное состояние социального сиротства в России: факторы и условия его формирования

 

Резюме. Актуальность проблемы. Сиротство, или потеря детьми родителей, возникло вместе с человеческим обществом и до сих пор остается спутником цивилизации, поскольку ее развитие с самого начала сопровождалось значительным числом военных и социальных конфликтов, природных катастроф, болезней и травматизма, приводящих к преждевременной гибели людей. Феномен социального сиротства – отказа живых родителей от заботы о своих детях – появляется позднее, вместе с формированием классового общества. Наиболее «новым» в этом ряду явлением стало раннее социальное сиротство, или отказ матери от своего ребенка в учреждениях родовспоможения. Такие дети получили сначала название больничных, а затем ранних социальных сирот. Камнем преткновения для решения сложной и неоднозначной проблемы раннего социального сиротства является то, что государство и общество берется за нее только постфактум, когда оставление ребенка в родильном доме
уже произошло.

Ключевые слова: социальное сиротство, девиантное материнство, девиантное родительство.

Контактное лицо:

Манерова Ольга Александровна
д.м.н., профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ФГАОУ ВО
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет),
11991 г. Москва, ул. Трубецкая д.8. стр.2.

1Manerova О.А., 2Markina А.Y.
1FSII HE I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of Russia (Sechenov university), building 2, 8 Trubetskaya str., Moscow, 11991.
2FSBEI HE «South Ural State Medical University» of the Ministry of Health of Russia, 64 Vorovskogo str., Chelyabinsk, 454092.

 

The current status of social orphanhood in russia: factors and conditions of its formation
Abstract. Background. Orphanhood, or, in other words, the loss of parents by children, has appeared together with the appearance of the human society and is still accompanying the civilization, because since the beginning its development has been accompanied with a significant number of military and social conflicts, natural disasters, diseases and injuries that lead to early death of people. The phenomenon of the social orphanhood, i.e., refusal of alive parents to care about their children, has appeared later together with the formation of the class society. 'The newest' in this range is the early social orphanhood, or when a mother refuses her child in obstetric institutions. Such children have been initially called 'hospital orphans' and then 'early social orphans'. The problem in resolving this complex and controversial issue of the early social orphanhood is the fact that the state and the society enter into resolving this problem only when the fact of leaving the child in an obstetric institution has taken place.

Key words: social orphanhood, deviant motherhood, deviant parenthood.

Contact person:

Manerova О.А.,
Doctor of Medicine, professor of the department of public health and healthcare, including the course of economics
FSII HE I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of Russia
(Sechenov university), building 2, 8 Trubetskaya str., Moscow, 11991.


Резюме. Актуальность проблемы. За последнее столетие в России наблюдалось три волны сиротства. Первые две были связаны с войнами – Гражданской и Великой Отечественной, поэтому главной причиной утраты родителей становилась их гибель. Третья, современная, отмеченная на рубеже ХХ–ХХI веков, имеет иное основание – нежелание биологических родителей заботиться о своем потомстве. Так, по состоянию на 31 декабря 2013 года в государственном банке данных было зафиксировано детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, 501 023 человека. Если говорить о раннем социальном сиротстве, то более чем в половине случаев (57,1%) от новорожденного отказывались матери-одиночки, однако затем каждая четвертая (14,6%) забирала своего ребенка.

В трети случаев (34,6%) младенцев оставляли семейные женщины, в 8,3% – женщины, сожительствующие с мужчинами [2].
Цель работы. Оценить состояние социального сиротства в России, а также факторы и условия его формирования.
Материал и методы. Стоит заметить, что официальный подсчет числа детей-отказников по форме 103-РИК появился лишь в новой, датируемой 2012 годом, редакции этого документа, а до того общероссийский учет данной категории сирот не проводился. За рубежом дети, оставшиеся без родительской опеки, считаются иначе: как одиночные или двойные сироты, т. е. лишившиеся или матери, или обоих родителей. В силу этой особенности сопоставление ситуации в России и других странах методологически затруднительно [3].
Результаты исследования. Первым термин «социальное сиротство» использовал глава Советского детского фонда А. А. Лиханов в ходе учредительной конференции, проводившейся в 1987 году в Москве. По его информации, из 400 тыс. детей, оставшихся без родительской опеки и проживавших к тому моменту в СССР, 95% имели живых родителей и были именно социальными сиротами. Спустя десять лет их численность в Российской Федерации составила 105 534 ребенка, а к 1999 году выросла до 113 913 [9]. Примечательно, что феномен социального сиротства не коррелирует со степенью традиционности общества. Так, в республиках Северного Кавказа, для которых характерен отнюдь не либеральный семейный уклад, среди детей, лишенных родительской опеки, социальными сиротами являются 93% [19]. В 2011 году общее количество детей-сирот и детей, не имеющих попечения родителей, в России было 654,4 тыс. человек. Среди них новорожденных, оставленных в медицинских организациях, – 5 378, или 0,3% от числа всех родившихся. В следующие два года – 2012 и 2013 – количество ранних социальных сирот увеличивалось: 5 687 (0,3%) и 6 230 (0,4%) соответственно. Снизился этот показатель лишь в 2014-
м – 4 983 (0,25%) [17]. Тенденцию к снижению отразили и цифры интернет-проекта «Усыновление в России», созданного Министерством образования и науки РФ.
В 2013 году число новорожденных, оставленных матерями в родильных домах, в целом по России составило 5 757 человек, а в 2015-м – 4 396 [4]. Для понимания причин раннего социального сиротства важным представляется четкое видение психологической обстановки в семье, где появился младенец. Рождение ребенка – новый и сложный этап в жизни супругов, до сих пор существовавших лишь в ипостасях мужа и жены, поскольку теперь им необходимо осваивать новые роли отца и матери, что не только меняет устоявшиеся отношения, но и требует перераспределения обязанностей, в том числе из-за растущей нагрузки. Исследователи вопроса подчеркивают необходимость осознанной адаптации к новому положению, так как ее
отсутствие чревато для семьи различными проблемами. В этой связи переход к родительству (transition to parenthood) в европейской психологии фигурирует как самостоятельный этап в жизни семьи [24]. Одним из наиболее сложных аспектов перехода к родительству является необходимость частично осваивать ролевую модель противоположного пола. Как правило, это сопровождается повышенным стрессом, проявлением агрессии, депрессивности, эмоциональным дискомфортом в отношениях пары. Важно и то, что процесс присвоения родительской позиции не происходит автоматически и сам факт рождения ребенка не является его залогом. Формирование системы личностных отношений к содержанию роли родителя и самому себе в этой роли требует от человека усилий [21]. Стоит отметить, что будущее ребенка в семье во многом определяется первыми месяцами после его рождения. Именно в этот период мать испытывает наибольшие физические и психические нагрузки, связанные с уходом за новорожденным, что чревато эмоциональным выгоранием и может отрицательно сказаться на формировании привязанности к младенцу. Принципиально важными в этой ситуации становятся не только адаптивные возможности женщины, но и способность мужчины оказывать супруге эмоциональную поддержку и помощь в домашних делах, его умение конструктивно решать конфликты [23].
Значение эмоционального состояния женщины для формирования материнского инстинкта подчеркивается и такой проблемой, как послеродовая депрессия. Исследованию связанных с ней групп риска уделено достаточно внимания в иностранных работах, анализирующих причины отказа от новорожденных. Так, возникновение эпизодов депрессии во время беременности увеличивает вероятность появления депрессии в послеродовой период [25]. Однако в этих работах недостаточно сведений о
том, почему женщины попадают в группы риска. Исследования об условиях освоения новой роли, в числе которых перераспределение обязанностей и помощь супруга, оказываются более информативными [26].
Наиболее сложной составляющей материнства является ограничение личной свободы. Такое мнение высказала треть (32,8%) из 73 женщин, обследованных В.А. Якуповой. Кроме того, как бремя респонденты воспринимали свою ответственность за ребенка (12,3%), тяжело переносилось и собственное недосыпание (10,9%) [21] .
Социальное сиротство, по мнению Т.В. Барминой, является одной из форм девиантного материнства, или отказа женщины от ребенка из-за нежелания принять на себя социальную роль матери. Феномен девиантного материнства имеет разнообразные формы, среди которых намеренная бездетность, аборт, оставление ребенка в родильном доме, умышленные преступления в отношении детей с риском для их здоровья или со смертельным исходом, суррогатное материнство, игнорирование материнских обязанностей вообще или в отношении конкретного ребенка при сохранении материнских чувств к остальным детям [4]. Природа девиантного материнства и его форм, в том числе раннего социального сиротства, достаточно давно является объектом исследования для социологов и психологов.

Так, с точки зрения приверженцев теории социализации, отказ от новорожденного – это результат неудовлетворительной социализации самой матери [10]. H. Blumer рассматривает намерение матери относительно новорожденного сквозь призму теории рационального выбора. Предполагается, что при решении дилеммы отказаться от младенца или взять его на воспитание женщина «калькулирует» выгоды и потери обоих вариантов, и ребенок ею в данной ситуации оценивается лишь как средство достижения или недостижения чего-либо. Сходным образом – «как упрощение пути» – интерпретируется отказ матери от новорожденного и последователями синергетического подхода.
На их взгляд, рождение младенца может восприниматься женщиной как нечто мешающее адаптации к сложным социальным условиям и препятствующее достижению каких-либо целей [13]. Гендерная теория рассматривает девиантное материнство как результат изменения представлений общества о семье, ее ценности и функциях. Ревизия и либерализация характерных для традиционной культуры взглядов на роль мужчины и женщины, отца и матери не только влияют на степень значимости материнства в жизни женщины, но и стирают различия между традиционно мужскими и женскими качествами, жизненными целями и стратегиями вплоть до осознанного отказа от материнства и заботы о детях [14].
Отказ от новорожденного как форма девиантного материнства, по мнению М.А. Беляевой, является частью более широкого понятия – девиантного родительства, определяемого как «биологическое родительство, не подкрепленное социальными обязанностями, связанными с родительской ролью», причем эти обязанности оцениваются человеком как «тягостные, угрожающие жизни и благополучию», в результате, рождение ребенка – это «лишь случайное событие, обусловленное низкой
репродуктивной культурой индивида (семьи)». Будучи присущим не только женщинам, девиантное родительство в мужском варианте выглядит как отказ отца от воспитания и содержания ребенка, зачастую сопровождаемый давлением на женщину с помощью ультиматумов «либо я, либо ребенок». Обращает на себя внимание, что в нынешнем российском обществе мужское девиантное родительство широко распространено и встречается чаще, чем женское [5].
Поскольку содержание материнских установок трансформируется под влиянием времени и культуры, границы «нормального» материнства в известной степени размыты. Однако смешения с материнством девиантным не происходит, потому что у последнего есть свой и достаточно специфический набор событий и фактов, присутствующих в анамнезе женщины. В этом перечне, согласно К. Ю. Матренчевой и Н. В. Буравцовой, неразрешенные детские и подростковые конфликты, эмоциональная зависимость от собственной матери, которая обычно характеризуется как агрессивная, директивная и холодная, о беременности дочери либо не знающая, либо относящаяся негативно. Сюда же можно отнести наличие в семейной истории факта отказа от ребенка, а также зачастую отсутствие у будущей матери супруга. Кроме того, авторы указывают и психологические особенности женщин, предрасположенных к девиантному материнству, – это концентрация на собственных проблемах и эгоцентризм, стремление к независимости, эмоциональная неустойчивость и несдержанность аффектов, повышенная чувствительность к стрессу, переживание чувства несправедливости и дефицита любви. Важно и то, что ребенок такой женщиной
воспринимается как источник тревоги и страха [12].
Особым случаем является феномен вторичного сиротства, охарактеризованный Е. В. Мартыновой и К. И. Чудаковой. Его суть в том, что от своих детей отказываются бывшие детдомовцы, из-за отсутствия опыта проживания в полноценной семье не знающие, как ее создать, либо с помощью ребенка компенсирующие свои психологические травмы [11].
Еще один особый случай – беременность, наступившая в результате сексуального насилия. Эти обстоятельства появления на свет сопровождают каждого десятого новорожденного, оставленного своей матерью. Насыщенная с самого начала негативными эмоциями, такая беременность воспринимается женщиной как угроза всем жизненным планам и потому нежеланная. Ее сохранение практически всегда вынужденно. Примечательно, что среди сложных переживаний женщины исследователи часто указывают на наличие чувства враждебности к своему окружению [15, 12]. Влияние ближнего окружения на принятие женщиной решения о судьбе ребенка отмечают Е.Р. Ярская-Смирнова с соавторами. По мнению ученых, идея отказа от новорожденного не всегда принадлежит его матери, зачастую инициаторами выступают родственники. Их прямое или косвенное воздействие, как и вообще давление социального окружения, относятся к группе субъективных факторов отказничества. К ним же авторы причисляют неготовность женщины выполнять родительские обязанности и ее девиантное поведение. В свою очередь к объективным факторам раннего социального сиротства они относят отягощенный соматическими или психическими заболеваниями анамнез женщины, неблагополучное протекание беременности и инвалидность ребенка, особенно в случае проблем с доступностью необходимой педиатрической помощи [22].
При этом стоит заметить, что за последние 10–15 лет от детей с отклонениями в развитии отказывались реже, чем от здоровых. Но здоровых младенцев оставляли в родильных домах женщины, в основном, социально неблагополучные, а также имеющие зависимости от алкоголя, наркотиков и т. п. В этой связи М.С. Дубровина, И.Л. Кром и М. В. Чижова указывают на то, что сложные материальные и бытовые условия на сегодняшний день являются основной и наиболее распространенной причиной отказничества. Тяжелое заболевание ребенка находится в этом ряду на втором месте [8]. Примечательно, что у населения развивающихся стран и коренных жителей бывших европейских колоний в качестве основных фигурируют аналогичные причины [28].
Достаточно типичный портрет женщины, склонной к оставлению своего ребенка, создали Т.В. Голомолзина и С.В. Волкова на основе анализа социально-гигиенических характеристик матерей-отказниц, проживающих в странах СНГ. Возраст такой женщины преимущественно до 25 лет, она не замужем, возможно есть другие дети, уровень образования не выше среднего, занята на временной работе, имеет низкий доход и не имеет отдельной жилплощади, лишена поддержки близких (родителей, отца ребенка), беременность воспринимает как нежеланную. Кроме того, для сексуального поведения такой женщины характерно раннее начало половой жизни, незнание или неиспользование средств контрацепции, наличие абортов, сохранение беременности лишь в случае ее позднего обнаружения и поздний же срок постановки на медицинский учет либо вовсе отказ от него, игнорирование рекомендаций медицинских работников, пренебрежительное отношение к здоровью своему и своего ребенка [6].

Наличие ВИЧ-инфекции у будущей матери, казалось бы, является главной причиной отказа от ребенка. Однако цифры говорят о другом: среди зараженных ВИЧ россиянок новорожденного оставила в роддоме лишь каждая пятая (20%), среди украинок – каждая восьмая (12%). О том, что наличие инфекции не основная причина, свидетельствует исследование случаев отказничества у женщин, зараженных ВИЧ. В списке факторов с большей значимостью – нежелательность беременности, отсутствие поддержки родственников, наличие наркотической или алкогольной зависимости, неопределенное и неустойчивое социально-экономическое положение [27].
Стоит отметить, что не все ученые относят материальное неблагополучие к главным причинам раннего социального сиротства. Так, О.М. Филькина с соавторами, распределяя по значимости факторы риска отказничества, на первые позиции ставит состояние здоровья у матери и ребенка, затем следуют психологические проблемы роженицы, а вот совокупность трудностей, названная «семейное неблагополучие» и включающая бедность, жилищные проблемы, многодетность и т. п., находится в
конце этого рейтинга [18]. Отчасти сходным образом выглядят результаты исследования, проведенного в 2013 году Благотворительным фондом профилактики социального сиротства. В качестве мотивов отказа от новорожденного в 18% женщины назвали потрясения, пережитые во время беременности, а также патологию у младенца. Почти в половине случаев (45%) причиной стали семейные разногласия из-за ненужности ребенка и ссоры вплоть до разрыва отношений. В 15% – материальные затруднения [3].
Однако у сторонников концепции первичности для раннего социального сиротства материальных обстоятельств есть свои аргументы. По мнению К.И. Самохиной, несмотря на то, что психологические трудности матери являются «важной составляющей отказа от новорожденного», экономические проблемы имеют большее значение [16]. Так, А.П. Денисов с соавторами отмечает, что почти в половине случаев (44%) постоянная бедность провоцирует у женщины агрессию по отношению к собственным детям [7]. По информации Л.С. Алексеевой, для женщин-мигранток экономический фактор является ключевым и более значимым, чем для кого бы то ни было. Не имея социальных гарантий, жилья и стабильного заработка, многие из них уверены, что оставить младенца в родильном доме будет наилучшим для ребенка вариантом [1]. Н.А. Шебалина не видит смысла выделять в качестве ключевого какой-то один мотив отказничества. По ее мнению, в основе решения женщины оставить ребенка всегда лежит целый комплекс социально-психологических причин и внешних факторов [20].

Выводы. Подытоживая сказанное, стоит отметить, что у исследователей нет единого мнения относительно характера причин, порождающих социальное сиротство. Приверженцы разных теорий могут указывать в качестве ведущих факторов отказничества и психологические особенности женщины, и социальные характеристики, и материальные обстоятельства. Однако обращает на себя внимание то, что данные, полученные в ходе опроса самих женщин-отказниц, на первое место выводят экономический мотив, а результаты тестирования, анализа семейного анамнеза и медицинской документации свидетельствуют о приоритете психологических причин и факторов, связанных с состоянием здоровья матери и ребенка. В результате на
фоне отсутствия единого подхода к путям решения проблемы социального сиротства наименее изученным и профилактируемым является её медицинский аспект.

 

Литература
1. Алексеева Л.С. Модель профилактики социального сиротства в современной России / Алексеева Л.С. //Отечественный журнал социальной работы. – 2012. – №2. – С. 17-38.
2. Астахов П. А. Защита прав и свобод детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, – приоритетная задача государства: доклад Уполномоченного при Президенте Российской Федерации по правам ребенка на Всероссийском съезде руководителей организаций для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (Москва, 12.11.2013 г.) [Электронный ресурс] / Астахов П.А. – Режим доступа: http://www.rfde-ti.ru/files/12.11.2013.pdf (03.06.2015).
3. Балеева К.И. Причины отказа от новорожденных в современной России / Балеева К.И. // Гуманитарные и социальные науки. – 2015. – № 5. – С. 229-237.
4. Бармина Т.В. Роль исследования отказа от материнства в решении проблем социального сиротства/ Бармина Т.В., Толкачева Е.В. // Власть и управление на Востоке России. – 2016. – № 4. – С. 122-127.
5. Беляева М.А. Девиантное родительство в контексте репродуктивной культуры современной семьи/ Беляева М.А. // Социология и жизнь. – 2012. – № 3. – С. 207-212.
6. Голомолзина Т.В. Исследование причин отказа от ребенка 0-3 лет в Карагандинской области/ Голомолзина Т.В., Волкова С.В. // Детский фонд ООН ЮНИСЕФ в Республике Казахстан. Общественное объединение «Центр «СемьЯ». – Караганда, 2011. – 196 с.
7. Денисов А.П. Медико-социальная характеристика матерей отказных детей / Денисов А.П., Кун О.А., Денисова О.А. и др. // Омский научный вестник. – 2015. – №11. – С. 62-64.
8. Дубровина М.С. Современные основания феномена социального сиротства в России / Дубровина М.С., Кром И.Л., Чижова М.В. // Бюллетень медицинских Интернет-конференций. – 2016. – Т. 6. – №1. – С. 69-70.
9. Еремина Ю.С. Социальный аспект изучения проблемы социального сиротства / Еремина Ю.С. // Материалы 10-й Международной дистанционной научной конференции «Современная наука: актуальные проблемы и пути их решения» (Российская Федерация, г. Липецк, 17-18 июля 2014 г.). – 2014. – 152 с. – С. 134-138.
10. Козлова Т.З. Мотивация приёма детей-сирот в замещающую (опекунскую) семью / Козлова Т.З. // Социологический журнал. – 2012. –№ 2. – С. 115-116.
11. Мартынова, Е.В. Профилактика социального сиротства / Мартынова Е.В., Чудакова К.И. // Апробация. – 2016. – № 1 (40). – С. 137-140
12. Матренчева К.Ю. Девиантное материнство: причины возникновения / Матренчева К.Ю., Буравцова Н.В. // Смальта. – 2016. – № 4. – С. 40-43.
13. Николаева В.Г. Интеракционализм в американской социологии и социальной психологии первой половины ХХ века / Николаева В.Г. – М.: ИНИОН РАН, 2010. – 322 с.
14. Осипова И.И. Гендерные аспекты социального сиротства/Осипова И.И. // Женщина в российском обществе. – 2008. – № 4. – С. 86-91.
15. Рахыпбеков Т.К. Социально-демографическая характеристика женщин, отказавшихся от своего ребенка, причины отказа / Рахыпбеков Т.К., Елисинова Н.М., Семенова Ю.М. и др. // Наука и здравоохранение. – 2014. – № 1. – С. 4-7.

16. Самохина К.И. Проблема отказа от новорожденного в отечественной и зарубежной науке: теоретико-методологический анализ (Подходы) / Самохина К.И.// Женщина в российском обществе. – 2016. – № 2 (79). – С. 22-33.
17. Тарченко В.С. Отказ от новорожденного как форма девиантного материнского поведения / Тарченко В.С. // Власть. – 2017. – № 1. – С. 98-101.
18. Филькина О.М. Социальный портрет матерей, отказавшихся от воспитания ребенка / Филькина О.М., Кочерова О.Ю., Воробьева Е.А. и др. // Вопросы психического здоровья детей и подростков. – 2007. – Т. 7. − № 2. – С. 111-112.
19. Хубиев Б.Б. Теоретические проблемы семьеведения / Хубиев Б.Б., Кильберг-Шахзадова Н.В., Кушхова А.Ф. – Нальчик, 2014. – 123 с.
20. Шебалина Н.А. Основные предпосылки социального сиротства новорожденных детей в современной России / Шебалина Н.А. // Социология в современном мире: наука, образование, творчество. – 2013. – № 5. – С. 348-351.
21. Якупова В.А. Психологические условия успешного освоения материнской роли / Якупова В.А. // Консультативная психология и психотерапия. – 2017. – Т. 25. − № 1. – С. 59-71.
22. Ярская-Смирнова Е.Р. Брошенные дети: проблемы профилактики раннего социального сиротства / Ярская-Смирнова Е.Р., Тепер Г.А., Грек Н.В. // Женщина в российском обществе. – 2008. – № 3. – С. 31-48.
23. Daley-McCoy C. Enhancing relationship functioning during the transition to parenthood: a cluster-randomised controlled trial / Daley-McCoy C., Rogers M., Slade P. // Arch Womens Ment Health. – 2015. – Vol. 18. – P. 681-692.
24. Doss B.D. The transition to parenthood: impact on couples’ romantic relationships / Doss B.D., Rhoades G.K. // Current Opinion in Psychology. – 2017. – Vol. 13. – P. 25-28.
25. McMahon C.A. Older maternal age and major depressive episodes in the first two years after birth: Findings from the Parental Age and Transition to Parenthood Australia (PATPA) Study / McMahon C.A., Boivin J., Gibson F.L. et al. // Journal of Affective Disorders. – 2015. – Vol. 175. – Р. 454-462.
26. Schoppe-Sullivan S.J. Supportive Coparenting Relationships as a Haven of Psychological Safety at the Transition to Parenthood / Schoppe-Sullivan S.J., Settle T., Lee J-K. et al. // Research in Human Development. – 2016. – Vol. 13. – № 1. – Р. 32-48.
27. Zabina H. Abandonment of infants by HIV-positive women in Russia and prevention measures / Zabina H., Kissin D., Pervysheva E. et al. // Reprod Health Matters. – 2009. – № 17. – Р. 162-70.
28. Zubrick S.R. Maternal death and the onward psychosocial circumstances of Australian Aboriginal children and young people / Zubrick S.R., Mitrou F., Lawrence D. et al. // Psychological Medicine. – 2011. – Vol. 41. – Р. 1971- 1980.

УДК:
Гурьева В.А., Шадеева Ю.А., Евтушенко Н.В.
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра акушерства и гинекологии с курсом ДПО. 656038, Российская Федерация, Алтайский край, г. Барнаул, проспект Ленина, д. 40.

 

Перинатальные исходы при сверхранних и ранних преждевременных родах, осложненных разрывом плодных оболочек

 

Резюме. Актуальность проблемы. Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) при недоношенной беременности является основной причиной преждевременных родов (ПР), повышая заболеваемость новорожденных в 3 раза, а перинатальную смертность в 4 раза. Исход ПР для новорожденного зависит от многих факторов: срока гестации, тяжести и характера осложнений беременности, родов, сопутствующей хронической гипоксии плода. Смертность детей резко снижается со срока 26 недель и массой тела более 750 г, тогда как при меньших показателях массы тела летальность составляет до 80 % случаев. Множество научных исследований доказывает, что консервативное ведение недоношенной беременности при ПРПО способствует рождению более зрелого ребенка и снижает неонатальную смертность от РДС. С другой стороны, по мнению ряда авторов,увеличение безводного промежутка способствует росту гнойносептических осложненийкак у родильниц, так и у новорожденных. 

Ключевые слова: преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, пролонгирование беременности, перинатальные исходы.

Контактное лицо:

Шадеева Юлия Адександровна
ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России, кафедра акушерства и гинекологии с курсом ДПО, ассистент.
656038, Российская Федерация, Алтайский край, г. Барнаул, проспект Ленина, д. 40.
Тел.: 8(905)080-4000. E-mail Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Gurjeva V.A., Shadeeva Y.A., Evtushenko N.V.
Federal state budgetary educational institution of higher education "Altai state medical University" of the Ministry of health of the Russian Federation, Department of obstetrics and gynecology with the course of DPO. 656038, Russian Federation, Altai Krai, Barnaul, Lenin Avenue, 40.

 

Perinatal outcomes in very early and early preterm labor complicated by rupture of membranes

 

Abstract. Background. Premature rupture of membranes in premature pregnancy is the main cause of premature birth (PR), increasing the incidence of neonates by 3 times, and perinatal mortality by 4 times. The outcome of PR for a newborn depends on many factors: the gestation period, the severity and nature of complications of pregnancy, childbirth, concomitant chronic fetal hypoxia. The mortality rate of children is sharply reduced from 26 weeks and a body weight of more than 750 g, while at lower body weight mortality is up to 80 % of cases. Many scientific studies have shown that conservative management of premature pregnancy in premature rupture of membranes pregnancy contributes to the birth of a more Mature child and reduces neonatal mortality from RDS. On the other hand,according to some authors, the increase in the anhydrous interval contributes to the growth of purulent-septic complications in puerperas and newborns. The aim of the study was to study perinatal outcomes at the terms of early and early preterm labor complicated by premature rupture of membranes pregnancy (PROMP).

Key words: premature birth, premature rupture of membranes, pregnancy prolongation, perinatal outcomes.

Contact person:

Shadeeva Y.A.
Federal state budgetary educational institution of higher education "Altai state medical University" of the Ministry
of health of the Russian Federation, Department of obstetrics and gynecology with the course of DPO. 656038,
Russian Federation, Altai Krai, Barnaul, Lenin Avenue, 40.Теl.: 8(905)080-4000. E-mail Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Актуальность. Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) при недоношенной беременности является основной причиной преждевременных родов (ПР), повышая заболеваемость новорожденных в 3 раза, а перинатальную смертность в 4 раза [2]. Исход ПР для новорожденного зависит от многих факторов: срока гестации, тяжести и характера осложнений беременности, родов, сопутствующей хронической гипоксии плода. Смертность детей резко снижается со срока 26 недель и массой тела более 750 г, тогда как при меньших показателях массы тела летальность составляет до 80% случаев [20,13]. Множество научных исследований доказывает, что консервативное ведение недоношенной беременности при ПРПО способствует рождению более зрелого ребенка и снижает неонатальную смертность от РДС [12,8]. С другой стороны, по мнению ряда авторов,увеличение безводного промежутка способствует росту гнойно-септических осложненийкак у родильниц, так и у новорожденных [11,14].

Целью исследования явилось изучение перинатальных исходов на сроках сверхранних и ранних преждевременных родов, осложненных ПРПО.
Материалы и методы. Клиническое исследование, родоразрешение и выхаживание на этапе неонатального периода проводили в условиях КГБУЗ «Перинатальный центр (клинический) Алтайского края», г. Барнаула за период 2012 - 2015 гг. Объектами для исследования перинатальных исходов у 285 беременных с ПРПО на сроках гестации 22+0–33+6 недель послужили 318 новорожденных детей. Для проведения анализа указанные случаи преждевременных родов (ПР) были разделены на 2 группы:
I группа (основная) –194 беременных и их 208 новорожденных детей, где была предпринята консервативно-выжидательная тактика (длительность безводного периода варьировала от 1 до 68 суток). II-группа (сравнения)- 91 беременная и их 110 новорожденных детей, сверхранние и ранние преждевременные роды произошли в ближайшие часы после ПРПО (длительность безводного промежутка до начала родов составила от 1 до 12 часов).
Согласно классификации преждевременных родов ВОЗ (1977), каждая группа была разделена на подгруппы в соответствии со сроком беременности. Первую подгруппу IА составили 67 беременных с ПРПО на сроках гестации 22+0– 27+6 нед, медиана длительности безводного периода -7,2суток.Новорожденные, родившиеся у женщин подгруппы 1А, вошли в подгруппу IАN – 74 ребенка. Вторая подгруппа IIА состояла из 27 беременных с ПРПО на сроке 22+0–27+6 нед.,медиана длительности безводного периода до начала родов была 2,0 ч. Новорожденные, родившиеся у женщин подгруппы IIА, вошли в подгруппу IIАN – 31 ребенок.
Третью IB подгруппу составили 127 беременных с ПРПО на сроке гестации 28+0– 33+6, пролонгирование беременности в этой подгруппе было возможным около 5,0 суток. Новорожденные, родившиеся у женщин этой подгруппы (IB), вошли в подгруппу IBN – 134 ребенка. Четвертую подгруппуIIB составили 64 женщины, с ПРПО на сроках 28+0– 33+6 нед, медиана безводного промежутка до начала родов составила 6,0 ч. Новорожденные, родившиеся у женщин подгруппы IIB вошли в подгруппу IIBN – 79 детей. Динамический контроль за состоянием матери и плода проводили согласно приказа МЗ РФ №808 от 02.10.2009 г и N 572 н от 01.11.2012 г., действующим на момент наблюдения пациенток: проводили исследование кровотока в артерии пуповины, аорте и средней мозговой артерии плода, маточных артериях, КТГ, фетометрию, определяли ИАЖ. Лечебный комплекс состоял из антибактериальной терапии, проводимой полусинтетическими пенициллинами, или цефалоспоринами III поколения в течение 7 суток. Профилактика синдрома дыхательных расстройств плода проводилась всем беременным, применяли дексаметазон в курсовой дозе 24 мг со срока гестации 24 нед. У трети пациенток IIгруппы курс профилактики не был проведен в виду малого срока гестации, а также отсутствия достаточного времени с момента ПРПО до родов, у остальных профилактика РДС плода была проведена раньше в связи с угрозой ПР. Новорожденные обследовались неонатологами по общепринятой методике. После рождения оценивали степень тяжести дыхательных расстройств по шкале Сильвермана, изучали антропометрические данные и степень перинатального поражения ЦНС. Всем новорожденным проводили дополнительные обследования: нейросонографию, ультразвук внутренних органов, эхокардиографию (ЭХО – КГ), по показаниям рентгенографию органов грудной клетки.

Статистическая обработка материала проводилась методами, принятыми медицинской статистикой с использованием пакета прикладных программ IBM SPPS Statistics (США), версия 21. Каждая из сравниваемых совокупностей количественных данных оценивалась на предмет соответствия ее распределения закону нормального распределения. В случае подтвержденного нормального распределения проводился расчет средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (σ), границы 95% доверительного интервала, сравнение средних величин проводили с помощью t-критерия Стьюдента. Совокупности количественных показателей, распределение которых отличалось от нормального, описывались при помощи значений медианы (Ме) и нижнего и верхнего квартилей (Q1-Q3), анализ проводился с помощью методов непараметрической статистики, использовался U-критерий Манна-Уитни. При сравнении относительных показателей статистическая значимость оценивалась при помощи критерия χ2 Пирсона, при этом если число ожидаемого признака было меньше 10 при анализе четырехпольных таблиц, то использовали критерий хиквадрат (χ²) с поправкой Йейтса, при частотах меньше 5 – двусторонний точный критерий
Фишера. Для оценки связи фактора риска с изучаемым явлением вычисляли величину отношения шансов (ОШ) с 95%-ным доверительным интервалом (95% ДИ).

Результаты исследования и обсуждение. У исследуемых 285 женщин с осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек (ПРПО) беременностью, родились 318 детей. Доля пациенток с многоплодной беременностью при сверхранних ПР на сроках 22+0– 27+6нед, произошедших в первые часы после излития вод, составила -14,6% (13 случаев), при пролонгировании беременности, ранних ПР на сроках 28+0–33+6, многоплодная беременность встречалась значительно реже - 6,2% (12 случаев).
Различия были статистически значимыми (p=0,036), что указывает на более высокую частоту развития преждевременных родов в ближайшие часы после излития вод при многоплодной беременности. Полученные результаты согласуются с данными литературы, во многих работах показано, что недоношенная многоплодная беременность, осложнённая ПРПО, характеризуется более коротким латентным периодом [19,17]. По возрастному составу пациенток в подгруппах сравнения различий не выявлено: IА - 31,37л±6,04, IIА-29,93±5,19, IB- 29,3±5,94, IIB-27,86±6,3. Также не установлено значимых различий по уровню образования, территории проживания, профессиональной принадлежности в сравниваемых подгруппах.
Анализ соматической патологии у женщин групп сравнения установил более выраженный отягощенный анамнез в подгруппах, где родовая деятельность развилась сразу после ПРПО, что позволяет рассматривать хронический пиелонефрит у беременных на сроках ранних и сверхранних преждевременных родов (ПР), как фактор внутриамниотической инфекции, следствием которой мог быть ПРПО с развитием родовой деятельности. Также сердечно-сосудистая патология в виде гипертонической болезни, нейоциркуляторной дистонии и метаболических нарушений у беременных с ожирением встречались чаще природах начавшихся в ближайшие часы после излития вод (табл. 1).

Экстрагенитальную патологию неинфекционной природы вероятно можно рассматривать как неблагоприятный фон для пролонгирования беременности. Из акушерско-гинекологического анамнеза выявлено, что пациентки, родившие в первые 2 ч после ПРПО на сроке сверхранних ПРи в первые 6 ч на сроке ранних ПР имели больше факторов риска внутриамниотического инфицирования по сравнению с пациентками у которых были условия для пролонгирования беременности (табл. 2).


В качестве возможных причин развития родовой деятельности в первые 2 часа после ПРПО на сроке сверхранних ПР и отсутствия условий для пролонгирования беременности, явились хронический сальпингоофорит, хронический эндометрит, неразвивающаяся беременность, которая сегодня ассоциируется во всех случаях с хроническим эндометритом , самопроизвольные выкидыши, а также наличие более 2-х артифициальных абортов в анамнезе также предполагают у преимущественного большинства хронический воспалительный процесс в матке (табл. 2).

При развитии ранних ПР в первые 6 часов после ПРПО у беременных установлены те же самые причины, (табл. 2) кроме того имел место высокий паритет и преждевременные роды в анамнезе, при которых часто наблюдается несостоятельность шейки матки и большая вероятность восходящей инфекции, инфицирования плодных оболочек и преждевременного их разрыва, что и способствовало развитию родовой деятельности после излития околоплодных вод (табл. 2).
Вероятность восходящей инфекции у женщин при сверхранних ПР, которые начались в первые 2 часа после ПРПО подтверждает большая частота у них при течении беременности такой патологии, как ИЦН, неспицифический вагинит, инфекции передающиеся половым путем (хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз) и длительно текущая угроза прерывания беременности, которая чаще является следствием инфекции (табл. 3).

Результаты наших исследований подтверждаются данными литературы, в которых именно угроза прерывания беременности в 1 и 2 триместрах, вагиниты, ИЦН являются частыми осложнениями течения беременности, закончившейся ПР [10,18].
Помимо вышеуказанных осложнений также чаще регистрировалась бессимптомная бактериурия, что согласуется с данными литературы, установившими связь бессимптомной бактериурии с такимиосложнениями, как ПР, гипотрофия новорожденного, антенатальная гибель плода [15,6].
У женщин с ранними ПР, начавшимися в первые 6 часов после излития вод не только инфекция являлась причиной осложнений, дополнительными факторами преждевременно начавшихся родов после излития вод явились умеренная преэклампсия, многоплодие, при этом беременные этой группы чаще болели ОРВИ (табл 3). На сегодняшний день основными причинами спонтанных ПР ВОЗ определяет многоплодие, инфекцию и некоторые соматические заболевания такие как артериальная гипертензия и диабет. Проведенное ультразвуковое исследование на момент ПРПО убеременных со сверхранними ПР, начавшимися в первые 2 часа после излития вод подтвердило внутриамниотическую инфекцию ультразвуковыми критериями: у беременных чаще наблюдались утолщение плаценты,наличиекальцинатов в плаценте, выраженное маловодие (уменьшение ИАЖ менее 40 мм) и укорочение шейки матки менее 15 мм (табл.5).

Сегодня доказано, что выраженное маловодиеи укорочение шейки матки ассоциируется с уменьшением времени до начала родовой деятельности [16], что можно использовать в качестве предикторов длительности латентного периода. У пациенток с ранними ПР, начавшимися через 6,0 часов с момента разрыва плодных оболочек, также установлены: маловодие, укорочение шейки матки, наличие кальцинатов в плаценте, которые можно рассматривать как причины развития родовой деятельности в ближайшие часы после излития, но ,при этом, отмечались ультразвуковые признаки плацентарной недостаточности -нарушение кровообращения в сосудах маточноплацентарного комплекса 1Б и 2 ст, задержка роста плода, расширение межворсинчатого пространства, неоднородность плаценты (табл.4), которые признаны в качестве маркеров ПН во многих публикациях [5]. Достаточно сложно, в этом случае проследить причинно –следственное влияние инфекции и плацентарной недостаточности, и вполне оправдано некоторые авторы рассматривают как единый симптомокомплекс, «инфекция и плацентарная недостаточность» с позиций неблагоприятного влияния на перинатальные исходы [3].

Латентный период был более длительным на более раннем сроке беременности (22+0–27+6нед), при котором пролонгирование беременности стало возможным на 1 неделю, медиана преждевременных родов составила 27 недель (IАN). При более позднем разрыве плодных оболочек насроке 28+0–33+6нед, пролонгированиебеременности позволило увеличить срок ПР лишь на 5 суток, медиана срока родов при этом составила 32 нед (IВN). Медиана срока сверхранних родов, начавшихся в первые 2 часа после излития вод составила 26 недель (IIАN), ранних преждевременных родов произошедших в первые 6 часов пришлась на срок 31 нед. (IIВN). (табл. 5). Были проанализированы результаты перинатальных исходов в подгруппах при пролонгировании беременности (IА, IВ) и при отсуствиитакой возможности в связи с развившейся родовой деятельностью в первые 2,0 часа (IIА) и в первые 6,0 часов после излития вод (IIВ). При анализе исходов, учитывали, что преимущественно причиной неблагоприятных перинатальных исходов явились – незрелость и/ били внутриамниотическая инфекция. Частота быстрых и стремительных родов была выше у беременных роды у которых произошли в первые часы после излития вод, как
при более ранних сроках беременности (IIА-в 24,2%), так и при более поздних(IIБ– 28,4%), по сравнению с женщинами беременность у которых была пролонгирована(IA-14,6 % и IB-18,2%) (р=0,048, и 0,038). Очевидно это обусловлено наличием ИЦН, которая достоверно чаще имела место при начавшихся родах после излития вод в обеих подгруппах (табл 3). Хориоамнионит (ХА) чаще регистрировался у женщин при безводном периоде в течении 7 суток наиболее ранних сроках беременности (подгруппа IА), его частота составила 35,3% случаев, по сравнению с женщинами у которых роды наступили через 2 ч после излития вод (IIA) - 18,2% (р=0,031). На сроках ранних ПР (подгруппа IБ) безводный период , как правило продолжался до 5 суток и не способствовал большей частоте развитияХА (28,6%) по сравнению cподгруппой IIВ, где роды начались через 6 часов после ПРПО (18,8%) (р=0,5).

Причиной более частого развития ХАна сроках СРПР вероятно явилась не только большая длительность безводного промежутка, но и более выраженная незрелость плода. По данным литературы частота острого ХА составляет 94 % между 21-й и 24-й неделями беременности, 40 % между 25-й и 28-й неделями, 35 % между 29-й и 32-й неделями [1]. При сравнительном анализе антропометрических данных новорожденных установлено, что дети при пролонгировании беременности на 1 неделю и родившиесяна сроке 27 нед (IАN) имели статистически значимо большую массу тела, окружность груди и головы по сравнению с детьми родившимися на сроке 26 недель в первые 2 часа после излития вод(IIАN). При пролонгировании беременности на 5 суток в подгруппах IВN и родившихся в первые 6 ч после излития вод - IIBN, антропометрические данные не различались (табл 6).


Пролонгирование беременности на 1 неделю в подгруппе IAN, вследствие чего роды пришлись на 27 недель, позволило снизить раннюю неонатальную в 2,9 раза и неонатальную смертность в 2,4 раза за счет синдрома дыхательных расстройств (СДР). В структуре неонатальной смертности частота СДР при пролонгировании беременности встречалась в 3,3 раза реже (табл 7).
Данный факт можно объяснить тем, что новорожденные при пролонгировании беременности рождались более зрелыми в морфофункциональном отношении, среди них антенатальная профилактика РДС кортикостероидами была проведена в 96,4% случаев, тогда как у пациенток в подгруппе сравнения лишь в 72,5% случаев (р<0,001), в виду отсутствия достаточного запаса времени для проведения полного курса. Полученные данные подтверждаются многими исследованиями как зарубежных таки российских авторов [12,8]. При пролонгировании беременности на 5 суток и более позднем сроке ПР на 32 неделе,в сравнении с родившимися в первые 6 часов на 31 неделе, летальность в раннем неонатальном и неонатальном периодах не имела различий, но в структуре неонатальной смертности удельный вес внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) был значимо меньшим (табл. 8).

Полученные данные вероятно можно объяснить большей частотой быстрых и стремительных родов в подгруппе со спонтанным началом родов в ближайшие часы после излития вод, а также меньшим гестационным возрастом детей на 1 неделю. Исследование структуры неонатальной заболеваемости недоношенных детей показало , что пролонгирование беременности в течение 1нед на сроках сверхранних ПР позволяет значимо снизить частоту тяжелой степени СДР, на сроках ранних ПР значимо повышает долю детей с отсутствием СДР (табл 9).

Продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) среди выживших детей снижалась с достоверной значимостью в 5,2 раза при пролонгировании беременности на 1 неделю и сроком родов на 27нед (IAN) по сравнению с новорожденными, родившимся сразу после излития околоплодных вод на 26 нед беременности (II AN). Сравнительная оценка продолжительности ИВЛ у новорожденных с пролонгированием беременности на 5 суток и родившихся на сроке 32 нед(IВN) и у детей родившихся в первые 6 часов после излития вод на сроке 31 нед (II ВN)не имела различий (табл. 10).

Внутрижелудочковые кровоизлияния традиционно ассоциируются со сроком беременности и относятся к гестационно зависимому осложнению у недоношенных детей и являются не только причиной летальных исходов, но и отклонений нервно-психического развития, вплоть до развития ДЦП. Проведенный анализ позволил установить преимущества пролонгирования беременности при ПРПО. Припролонгировании беременности в течении 7 суток и родах на 27 неделе (IAN) у новорожденных шансы ВЖК II-IIIст снижались в 2,9 раза по сравнению с детьми родившимися в первые 2,0 часа после излития вод на сроке 26 нед (IIAN). Частота ВЖК II-IIIст у детей с пролонгированием беременности на 5 суток и родившихся на сроке 32 нед (IВN) по сравнению с детьми которые родились в первые 6 ч после излития вод на сроке 31 нед (II ВN) значимо не различалась (табл. 11). Наиболее значимым фактором риска неблагоприятного пери- и постнатального исхода, усугубляющим течение пневмопатий и патологии ЦНС, является ВУИ. Преобладающей клинической формой неонатальной инфекции при ПРПО, является пневмония[20]. По результатам нашего исследования среди детей родившихся на сроке 27 недель в результате пролонгирования беременности в течении 7 суток (IAN) и среди детей родившихся в первые 2 часа после излития вод на сроке 26 недель (II AN)внутриутробная пневмония была диагностирована у каждого третьего ребенка в подгруппе, без значимых различий.

Аналогичная тенденция прослеживалась и среди детей родившихся на сроках ранних ПР: пролонгирование беременности в течении 5 суток и родах на сроке 32 нед (IВN) не привело к повышению у детей частоты внутриутробной пневмонии, по сравнению с детьми родившимися в первые 6 часов после излития вод на сроке 31 нед (II ВN) (табл 12). Данный факт можно объяснить тем, что вероятной причиной начавшейся родовой деятельности в первые часы после ПРПО преимущественно
являлась внутриамниотическая инфекция, а на фоне длительного безводного периода имелась высокая вероятность ее развития. Таким образом, при преждевременных родах, осложнившимися ПРПО, необходимо учитывать преимущественно 2 фактора, оказывающих неблагоприятное влияние на перинатальные исходы : инфицирование и незрелость плода и новорожденного, которые необходимо всегда прогнозировать при преждевременном разрыве плодных оболочек на сверхранних и ранних сроках ПР.

Выводы:
1. Причиной развития сверхранних ПР в первые часы после ПРПО и неблагоприятных перинатальных исходов, прежде всего является инфекция. Причиной развития ранних ПР кроме инфекции могут быть: многоплодная беременность, плацентарная недостаточность и преэклампсия.

2. Пролонгирование беременности на 7 суток у беременных с ПРПО на сроках сверхранних ПР способствует рождению более «зрелых» детей, снижает раннюю неонатальную смертность в 2,9 раза, неонатальную в 2,4 раза за счет уменьшения частоты тяжелых форм СДР (в 3,3 раза); заболеваемость новорожденных ВЖКII-IIIст снижается в 2,9 раза, а также в 5,2 раза уменьшает среднюю продолжительность ИВЛ.
3. Пролонгирование беременности на 5 суток у пациенток с угрожающими ранними ПР снижает летальность новорожденных в результате ВЖК, увеличивает долю детей с отсутствием СДР.
4. Пролонгирование беременности и увеличение срока родов на 1 неделю при ПРПО в22+0–27+6 недель и на 5 суток при ПРПО в 28+0–33+6 недели не приводит к повышению инфекционной патологии детей.

 

Литература
1. Айламазян Э.К. Микробиота женщины и исходы беременности / Айламазян Э.К., Шипицина Е.В., Савичева А.М. // Журналъ акушерства и женских болѣзней. − 2016. − №4. − Том LXV. − С. 6-14.
2. Баев О. Р. Преждевременный разрыв плодных оболочек (Преждевременное излитие вод) : клиническое руководство / Баев О. Р., Васильченко О. Н., Кан Н. Е. и др. – Москва, 2013. – 35 с.
3. Байбарина Е.Н. Состояние здоровья новорожденных, родившихся у женщин с плацентарной недостаточностью и инфекцией / Байбарина Е.Н., Зубков В.В., Михайлова О.И., Тютюнник В.Л. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. − 2009. − №5. − С. 14-19.
4. Егорова А.Т. Течение беременности и родов при спонтанном многоплодии и одноплодной беременности / Егорова А.Т., Руппель Н.И., Маисеенко Д.А., Базина М.И. // Научные ведомости Белгородского государственного университета. − Медицина. Фармация. − 2015. - №10(207). − С. 75-80.
5. Закурина А.Н. Новые подходы к ультразвуковой диагностике хронической плацентарной недостаточности / Закурина А.Н., Павлова Н.Г. // Журналъ акушерства и женскихъболѣзней. − 2014. – Т. LXIII. − С. 52-53.
6. Кравченко Е.Н. Распространенность, факторы риска, осложнения бессимптомной бактериурии у беременных/ Кравченко Е.Н., Гордеева И.А., Наумкина Е.В. // Мать и Дитя в Кузбассе. − 2014. − №2(57). − С. 66-70.
7. Макаров О.В. Преждевременный разрыв плодных оболочек: этиология, перинатальная патология, гнойно-септические осложнения / Макаров О.В., Козлов П.В., Иванников Н.Ю., Кузнецов П.А., Багаева И.И. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. − 2014. − Т. 13. − №6. − С. 42-48.
8. Михайлов А.В. Ведение беременности, осложненной преждевременным излитием околоплодных вод при недоношенной беременности / Михайлов А. В., Дятлова Л. И., Рогожина И. Е. и др. // Акушерство и гинекология. –2014. –№ 2. – С. 67–73.
9. Стрюк Р.И. Артериальная гипертония как фактор риска осложненного течения беременности и неблагоприятных перинатальных исходов - анализ регистра беременных БЕРЕГ / Стрюк Р.И., Брыткова Я.В., Бернс С.А., Баркова Е.Л., Иванова Е.Ю., Гомова Т.А. // Кардиологический вестник. − 2018. − №1. − С. 16-22.
10. Care A.G. Predicting preterm birth in women with previous preterm birth and cervical length ≥ 25 mm / Care A. G., Sharp A. N., Lane S. et al. // Ultrasound Obstet. Gynecol. – 2014. – Vol. 43(6). – P. 681–686.
11. Fernandes G.L. Premature rupture of membranes before 28 weeks managed expectantly: maternal and perinataloutcomes in a developing country /Fernandes G. L., Torloni M. R., Hisaba W. J. et al. // J. Obstet. Gynaecol. – 2012. – Vol. 28. – P. 1–5.
12. Frenette P. Preterm prelabour rupture of membranes: effect of latency on neonatal and maternal outcomes / Frenette P., Dodds L., Armson B. A., Jangaard K. // J. Obstet. Gynaecol. Can. – 2013. – Vol. 5(8). – P. 710–717.
13. Kibel M. Outcomes of pregnancies complicated by preterm premature rupture of membranes between 20 and 24 weeks of gestation / Kibel M., Asztalos E., Barrett J. et al. // Obstet. Gynecol. – 2016. – Vol. 128(2). – P. 313–320.
14. Lorthe E. Impact of latency duration on the prognosisof preterm infants after preterm premature rupture of membranes at 24 to 32 weeks' gestation: a national population–based cohort study / Lorthe E., Ancel P. Y., Torchin H. et al. // J. Pediatr. – 2017. – Vol.182. – P. 47–52.
15. Mazor Dray E. Maternal urinary tract infection: is it independently associated with adverse pregnancy outcome?/ Mazor Dray E, Levy A, Schlaeffer F, Sheiner E// JMatern Fetal Neonatal Med. – 2009. – v. 22. – P. 124-32.
16. Mehra S. Transvaginal cervical length and amniotic fluid index: can it predict delivery latency following preterm premature rupture of membranes? / Mehra S., Amon E., Hopkins S.et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2015. – v. 212 (3). – P. 1–9.
17. Myles T.D. Preterm premature rupture of membranes: comparison between twin and singleton gestations / Myles T.D., Espinoza R., Meyer W., Bieniarz A. // J. Matern. Fetal Med. — 1997. —№6. — P. 159–163.
18. Nakubulwa S. Genital infections and risk of premature rupture of membranes in Mulago Hospital, Uganda: a case control study / Nakubulwa S., Kaye D. K., Bwanga F. et al. // BMC Res. Notes. – 2015. – v. 8. – P. 573.
19. Yu H. Perinatal outcomes of pregnancies complicated by preterm premature rupture of the membranes before 34 weeks of gestation in a tertiary center in China: a retrospective review / H.Yu, X. Wang, H. Gao et al. // Biosci. Trends. – 2015 – v. 9(1). – P. 35–41.
20. Wagner P. Outcome of pregnancies with spontaneous PPROM before 24+0 weeks' gestation / P. Wagner, J.Sonek, S. Mayr et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2016. – v. 203. – P. 121–126.

УДК: 616.61-006: 617-089.844
Комяков Б.К. , Зубарев В.А., Салсанов А.Т.
1Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «СевероЗападного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Россия (ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова), 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41.

 

Анализ результатов применения эндоваскулярной тромбэктомии в сочетании с нефрэктомией у пациентов больных раком почки с опухолевой инвазией в почечную и нижнюю полую вены

 

Резюме. Актуальность проблемы. Почечно-клеточный рак (ПКР) составляет приблизительно 90% всех онкологических заболеваний почки. Несмотря на совершенствование методов ранней диагностики, у 20-30% пациентов с выявленным впервые ПКР определяются отдалённые метастазы. Распространение почечно-клеточного рака в почечную вены и нижнюю полую вену встречается примерно у 4-15% пациентов, в 1% случаев - в правое предсердие.

Ключевые слова: рак почки, нижняя полая вена, опухолевый венозный тромбоз.

Контактное лицо:

Зубарев Вадим Александрович
кандидат медицинских наук доцент кафедры урологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова
Минздрава России. Россия 197372, Санкт-Петербург, ул. Стародеревенская, д.19, к 4, кв. 122,
Тел. +7921 952 85 47, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Komyakov B.K., Zubarev V.A., Salsanov A.T.
North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Russia, Saint-Petersburg, 191015, Kirochnaya ul. 41, 8 (812) 303-50-00, E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Analysis of the results of the use of endovascular thrombectomy in combination with nephrectomy in patients with kidney cancer with tumor invasion into the renal and inferior vena cava

 

Abstract. Urgency of the problem. Renal cell carcinoma (RCC) accounts for about 90% of all renal oncologic diseases. In spite of the improved early diagnostic methods in 20-30% of patients with RCC revealed for the first time there are distant metastases. Spread of renal cell carcinoma into the renal vein and lower vena cava is registered in about 1-15% of patients and in 1% of cases into the right atrium.

Key words: kidney cancer, inferior vena cava, tumor venous thrombosis.

Contact person:

Zubarev V.A.
candidate of medical Sciences, associate Professor of urology department of North-western State Medical University
named after I.I.Mechnikov, Russia, 197372, St.Petersburg, Staroderevenskaya str., 19, bld. 4, 122 app.
Теl. +7921 952 85 47, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Актуальность проблемы. Почечно-клеточный рак (ПКР) составляет приблизительно 90% всех онкологических заболеваний почки. Несмотря на совершенствование методов ранней диагностики, у 20-30% пациентов с выявленным впервые ПКР определяются отдалённые метастазы. Распространение почечноклеточного рака в почечную вены и нижнюю полую вену встречается примерно у 4-15% пациентов, в 1% случаев - в правое предсердие. Распространение опухолевого тромба в почечную, нижнюю полую вены, правое предсердие, органах, расположенных как в забрюшинном пространстве, так и грудной клетке, делает хирургическую анатомию данной патологии крайне сложной.
Высокая травматичность операций наряду с возможностью радикального лечения этих больных делает необходимым поиск новых методов тромбэктомии (2).
В последние десятилетия, благодаря развитию эндоваскулярной хирургии, появляется возможность оперативного лечения патологии практически любой локализации. В клинической практике были применены катетерная реканализация и регионарный тромболизис, роторная фрагментация и др. Разработка методик нефрэктомии в сочетании с эндоваскулярной резекцией тромба клинически обоснована и актуальна.

Цель работы. Разработка принципиально нового, малоинвазивного метода хирургического лечения больных раком почки с опухолевой венозной инвазией в почечную и нижнюю полую вены для расширения возможностей и улучшения результатов хирургического лечения больных данной патологией.
Материал и методы. В исследование вошли 5 пациентов, которые проходили лечение в урологическом отделении СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2», и в онкоурологическом отделении СПб Городского клинико-онкологического диспансера в период с 2015 по 2017 гг. Средний возраст больных составил 62,3 года. Всем пациентам была выполнена эндоваскулярная тромбэктомия в сочетании с нефрэктомией, которая была выполнена вторым этапом, через 30-45 дней от эндоваскулярной тромбоэкстракции опухолевого венозного тромба из полости нижней полой вены. Результаты лечения оценивались в зависимости от распространенности опухолевого венозного тромбоза, состояния регионарных лимфатических узлов, гистологического типа и степени дифференцировки опухоли. Катетерная тромбэктомия из нижней полой и подвздошных вен решает одновременно несколько задач. Полное удаление флотирующего тромба устраняет опасность возникновения ТЭЛА, восстанавливает проходимость нижней полой вены и улучшает регионарный кровоток, предотвращает тотальный тромбоз этой важной магистрали и окклюзию глубоких вен контралатеральной нижней конечности, исключает необходимость имплантации постоянных кава-фильтров у ряда больных. "Частичная" (парциальная) тромбэктомия "высоких" флотирующих тромбов (до устьев почечных вен и выше) обеспечивает возможность профилактики ТЭЛА имплантацией кава-фильтров в стандартную позицию. Необходимость решения этих задач с учетом состояния больного, сопутствующих заболеваний, причин возникновения острого флеботромбоза, факторов риска позволяют считать показаниями к эндоваскулярной катетерной тромбэктомии:

• флотирующие тромбы нижней полой и подвздошных вен независимо от уровня их распространения, у всех больных без сопутствующей тяжелой патологии, без неустранимых факторов риска венозного тромбоза, при одностороннем поражении и благоприятной динамике гемостаза;
• флотирующие тромбы нижней полой вены с локализацией верхушки непосредственно под почечными венами, на их уровне или выше, исключающие имплантацию кава-фильтров в стандартную позицию, у больных с онкологическими заболеваниями, сердечно-сосудистой патологией, с двусторонним тромбозом вен нижних конечностей, с неадекватным ответом системы гемостаза на антикоагулянтную терапию. Противопоказания к катетерной тромбэктомии определяются техническими трудностями или невозможностью ввести, или извлечь тромбэкстрактор из внутренней яремной вены. Абсолютным противопоказанием является диаметр внутренней яремной вены менее 0,8 см; относительные противопоказания возникают у тучных пациентов с короткой шеей. Тромбоэкстрактор (ТРЭКС) обеспечивает высокую надежность захватывания, отделения и удержания тромба или его фрагмента; минимальную травматичность; максимальную простоту и эффективность манипулирования за счет использования многофункциональной универсальной петли-ножа и ловушки-мешка как единого конструктивного инструмента; сохранение кровотока во время всей операции; использование инструмента одного размера для любого просвета сосуда за счет изменяемости диаметра раскрытия петли и ловушки соответственно.

Результаты: Тромбэкстрактор состоит из полиэтиленового мешочка, который подсоединен одним концом к несущему двухпросветному полиуретановому катетеру диаметром 10 F. Через просвет меньшего диаметра проведена нитиноловая струна, с петлей на конце, которая при закрытии полиэтиленового капюшона выполняет роль режущего инструмента. Петля выходит из канала на расстоянии 1,5 см от верхушки катетера и пропущена через широкую дистальную часть синтетического мешка по типу "кисета". Конфигурация металлической петли такова, что при ее открытии она располагается перпендикулярно к продольной оси несущего катетера, формируя синтетический мешок в виде открытого с одного конца "капюшона".

В проксимальной части мешка выполнено двенадцать сквозных отверстий диаметром до 2 мм, которые обеспечивают постоянный достаточный кровоток через капюшон в момент его полного открытия в просвете нижней полой вены. Основной просвет катетера необходим для проведения струны и введения контрастного вещества, а также дополнительного инструментария. На участке катетера, расположенном внутри капюшона, имеется дополнительное отверстие для поступления контрастного вещества, что позволяет контролировать ход вмешательства. Методика эндоваскулярной катетерной тромбэктомии из нижней полой вены представлена на рисунке 1.


На рисунке 2 и 3 изображено поэтапное удаление венозного опухолевого тромба из просвета нижней полой вены. На Рисунке 4 изображен финальный этап оперативного вмешательства, состоящий из краевого отжатия нижней полой вены в области устья почечной вены с ее иссечением.


На рисунке 5 изображен фрагмент опухолевого тромба извлеченный при помощи тромбоэкстрактора ,ТРЭКС,. Оперативный доступ выполняется после проведения необходимой ангиографической диагностики, которая доказывает наличие
флотирующего тромба, позволяет определить его размеры и локализацию, визуализировать анатомическую структуру инфраренального отдела НПВ. Оперативный доступ осуществляют с применением местной анестезии, пациент находится в
положении лежа на спине с повернутой головой влево. Данное положение больного обеспечивает оптимальный доступ для выделения правой яремной вены. Под рентген контролем через флеботомический разрез протяженностью около 2 см вводят ангиографический проводник в яремную вену и продвигают в НПВ, где его устанавливают, далее по проводнику проводят закрытый тромбоэкстрактор, устанавливая его выше верхушки опухолевого тромба. Для перекрытия просвета НПВ полностью открывают капюшон тромбоэкстрактора. Тромбоэкстрактор не препятствует току крови в нижней полой вене благодаря боковым отверстиям на капюшоне тромбоэкстрактора. Далее открытый капюшон двигают по просвету НПВ, натягивая, его тромб до его основания. После этого производят введение рентген контрастного вещества для контроля попадания опухолевого тромба в капюшон тромбоэкстрактора. Удерживая несущий катетер в одном положении закрывают капюшон, срезая петлей опухолевый флотирующий тромб у основания, и он оказывается весь расположен в капюшоне тромбоэкстрктора. Далее его удаляют через флеботомический разрез. Далее необходимо выполнение контрольной кавографии, которая подтвердит эффективность оперативного вмешательства. После проведения вышеуказанных процедур необходимо ушить непрерывным швом флеботомический доступ. При тяжелом состоянии больного, наличием тяжелой сопутствующей патологии катетерная тромбэктомия может быть ограниченна установкой временного или постоянного кава-фильтра, который устанавливается до ушивания вены. В данном случае оперативное вмешательство будет носить паллиативный характер. После проведения данного оперативного вмешательства показано назначение всем пациентам независимо от объема оказанной помощи антикоагулянтную терапию. При наличии опухолевых тромбов значительных размеров тромбоэкстракцию, как правило, проводят в несколько этапов, за этап удаляя не более 4 см тромба. В зависимости от состояния больного операция может быть завершена частичным освобождением полости нижней полой вены для установки интравенозного кавафильтра и будет называться частичной тромбэктомией, или ее проводят вплоть до полного удаления тромба из просвета нижней полной вены (полная тромбэктомия).

Клинический пример: Больной Т. 69 лет, находился на стационарном лечении в отделении урологии городской больницы №2 с клиническим диагнозом: Опухоль левой почки. Опухолевый тромб нижней полой вены, доходящий до правого предсердия.T3сN1M0, проходивший лечение в урологическом отделении городской больницы №2. Больному произведена эндоваскулярная тромбэктомия по описанной выше методике. Продолжительность операции составила 2 часа 35 минут.
На третий день после операции пациент активизирован, на пятый день восстановился самостоятельный стул. Послеоперационных осложнений не было. Нефрэктомия с удалением части тромба в почечной вене проводилась вторым этапом классическим лапаротомным доступом.

Продолжительность наблюдения за пациентом на сегодняшний день составляет один год. Обсуждение. Основным методом лечения почечно-клеточного рака, осложненного опухолевым венозным тромбозом является радикальная нефрэктомия в сочетании с тромбэктомией. В ряде случаев может потребоваться резекция и реконструкция нижней полой вены и метастазэктомия. Частота периоперационных осложнений зависит от высоты расположения тромба.
Первый и второй уровни локализации тромба легко поддаются резекции, с низкой частотой осложнений, только при применении лапаротомического доступа. Уровень 3 или 4 тромбов могут быть подвержены резекции при обширной мобилизации печени или использовании кардиопульмонального шунтирования (КПШ). Введение (КПШ). (7) и остановки кровообращения в условиях гипотермии (12) позволило удалять такие опухоли и снизить частоту тромбоэмболии. Однако КПШ увеличивает продолжительность операции и может привести к значительной потере крови, ишемическим поражениям центральной нервной системы и других органов и послеоперационной коагулопатии . (10). Периоперационная частота осложнений в случаях комбинирования КПШ и кровообращения в условиях гипотермии может достигать 31%. (4). Некоторые исследовательские группы успешно применяли внутрисосудистую окклюзию нижней полой вены для снижения смертности. ZiniL.. (14) выполняли каватомию ниже уровня тромба и резецировали тромбы 2 и 3 уровней при непрерывном мониторинге с помощью трансэзофагеальной ульрасоногафии, обтурируя нижнюю полую вену баллонным катетером, выдвинутым выше опухолевого тромба и вытягивая тромб из IVC. Применение этой процедуры успешно уменьшило частоту основных осложнений, включая тромбоэмболию. Однако техника Зини по-прежнему влечет за собой значительный риск эмболии, поскольку катетер направляется к тромбу. (5). Rigberg et al. (11) проводили надпеченочную окклюзию нижней полой вены баллонным катетером, введенным через внутреннюю яремную вену. Этот метод, однако, применим только для удаления тромбов второго уровня. Позиционирование баллона катетера может быть затруднено. Еще одна проблема заключается в нарушении печеночного венозного оттока при супрагепатической окклюзии, осложнения, которые может быть опасным для пациента. Yang Y.. (13) применяли менее инвазивный метод, подобный Rigbergу 10 пациентам с венозными тромбами второго уровня. В этом методе хирург окклюзирует надпеченочный, подиафрагмальный сегменты нежней полой вены баллоны катетером, введенным через внутреннюю яремную вену. Окклюзия IVC была допустимой в 90% случаев, и никаких серьезных послеоперационных осложнений не возникало. Восемь пациентов были живы и без опухолей при последнем наблюдении. Metcalfe C. (8) модифицировали технику Ян, удерживая среднее артериальное давление с постоянным значением и используя интраоперационную каваграмму. Kanka K.C. и др. (6) слегка модифицировали эти методы для резекции 3ТТ уровня 3. Они применяли исключение IVC выше уровня тромба с надувным баллоном, вставленным через правый IJV Это, однако, потребовало достаточного расстояния между VTT и устьем печеночных вен и не могло быть применимо в случаях длинных тромбов. До того, как метод VTTP BC был разработан в 2011 году, авторы за 10 лет провели операции у 33 пациентов, чтобы удалить RCC в сочетании с опухолевым тромбом в IVC. У этих пациентов все смертельные случаи были вызваны послеоперационной прогрессией основного заболевания. Тем не менее десятилетний опыт работы с тромбозом опухоли каменной вены 3-го уровня показал, что его можно удалить с помощью менее агрессивного хирургического подхода (9).
Опыт нашего исследования показывает, что менее инвазивный метод имеет значительные клинические преимущества, поскольку он не требует использования торакотомии, сердечно-легочного шунтирования, остановки кровообращения в условиях гипотермии и мобилизации печени и снижает вероятность тромбоэмболии.

Выводы.
1) Предложенная методика рентгенэндоваскулярной тромбэктомии позволяет избежать агрессивной оперативной тактики, а также уменьшить травматичность, время оперативного вмешательства.
2) Данная методика существенно снижает биологическую травматичность оперативного вмешательства, а также вероятную интраоперационную кровопотерю.
Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.

 

Литература
1. Алексеев Ю.Г. Особенности диагностики и лечения рака почки в России: предварительные результаты многоцентрового кооперированного исследования /Алексеев Б.Я., Анжиганова Ю.В., Лыков А.В. и соавт. // Онкоурология. – 2012. - № 3. – С.24–30.
2. Комяков Б.К. Хирургическое лечение больных местно-распространенным и диссеминированным почечно-клеточнымраком./ Комяков Б.К., Амятнин С.А., Нариманян З.Н., и соавт. // Врач-аспирант. – 2012. – Т. 52. − №3(3). – С.403-408.
3. Матвеев Б.П. Клиническая онкоурология / Б.П. Матвеев. − М., 2011. – 931с.
4. Boorjian S.A. Renal cell carcinoma: vena caval involvement/ Boorjian SA, Sengupta S, Blute ML. // BJu int. – 2007. − v.99(1239). – P.44.
5. Ciancio G. Endoluminal occlusion of the inferior vena cava in renal cell carcinoma with retro- or suprahepaticcaval thrombus / Ciancio G, Soloway M. // BJu int. – 2006. – v. (98)915.
6. Kanka K.C. Endoluminal control of the inferior vena cava during resection of a level iii tumor thrombus associated with renal cell carcinoma: A case report and review of the literature/ Kanka K.C, Tabibian L., Alexander J. // Vasc Endovascular Surg. – 2010. – v (44)499. – P.502.
7. Marshall V.F. Surgery for renal cell carcinoma in the vena cava/ Marshall VF, Middleton rG, holswade Gr, Goldsmith Ei// J urol. – 1970. – v. (103)414 – P.20.
8. Metcalfe C. Antegrade balloon occlusion of inferior vena cava during thrombectomy for renal/ Metcalfe C, Chang-Kit L, Macdonald S, Black P. // Canadian urological Association Journal. – 2010. – v.4 (105). – P. 8.
9. Nagy Z. Less invasive treatment option for renal carcinoma with venous tumor thrombus/ Nagy Z, Panovics J, Szendroi A, Szász MA // Croat Med J. – 2014. – v.(55)265. – P.70.
10. Nesbitt JC. Surgical management of renal cell carcinoma with inferior vena cava tumor thrombus/ Nesbitt JC, Soltero Er, dinney CPN, Walsh GL, SchrumpdS, Swanson dA, et al. //Ann Thorac Surg. – 1997. – v. 63(1592). – P.600.
11. RigbergdA. Balloon control of the suprahepatic inferior vena cava: A novel technique for renal cell carcinoma tumor thrombus/ RigbergdA, Jimenez JC, Lawrence PF //Ann Vasc Surg. −2008. – v. (22)200. – P.2.
12. Vaislic C. Surgical resection of neoplastic thrombosis in the inferior vena cava by neoplasms of renal-adrenal tract/ Vaislic C, Puel P, Grondin P, Vargas A.// Vasc Surg. – 1983. – v. (17) 322. – P.6.
13. Yang Y. Temporary balloon occlusion of inferior vena cava in resection of renal tumor with vena cava thrombus extension/ Yang Y, Sun S, Xiao X, Song Y, Cai W, Wang M, et al.// Urology. – 2009. – v.(73)645. – P.8.
14. Zini L. Endoluminal occlusion of the inferior vena cava in renal cell carcinoma with retro- or suprahepaticcaval thrombus/ Zini L, Haulon S, Leroy X, Christophe d, Koussa M, Biserte J, et al. //BJu int. – 2006. – v.(97)1216. – P. 20.

УДК 614.2, 616-082, 314.4, 616-08-039.71, 616.831-009.11,616.1

Китаев М.Р., Китаева Э.А.
ГАУЗ «Рыбно-Слободская Центральная районная больница» 422650, Республика Татарстан, Рыбно-Слободский р-н, пгт Рыбная Слобода, ул. Сосновая, 6.

 

К вопросу о профилактике алкоголизма среди населения

 

Резюме. Актуальность проблемы. В современном мире вопрос алкоголизма и осложнений имеет мировой масштаб. Эта проблема не только здравоохранения, но и общества в целом. В России в 2012 году уровень смертности населения (прямо или косвенно связанная от употребления алкоголя) был одним из самых высоких в мире. В Рыбно-Слободском районе в последнее годы огромное внимание уделяется дополнительным мерам усиления профилактики, в том числе и алкоголизма и пьянства. Однако, в районе сохраняется высокая заболеваемость алкогольной зависимостью и осложнений.

Ключевые слова: профилактика, продолжительность жизни, алкоголизм, здоровье, сельское здравоохранение, население

Контактное лицо:

Китаева Э.А.
к.м.н., заведующая отделением неврологии государственного автономного учреждения здравоохранения
«Рыбно - Слободская Центральная районная больница», 422650, Республика Татарстан, Рыбно-Слободский
район, пгт Рыбная Слобода, ул. Сосновая, 6, + 7(927)-033-78-41, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Kitaev M.R., Kitaeva E.A.
Kazan State Medical University State Budgetary Educational Institution of Ministry of Health of the Russian Federation,State Autonomous Healthcare Institution “Rybnaya Sloboda Central District Hospital”, 6 Sosnovay St, 422650 , city of Rybnaya Sloboda.

 

To the question of algolizm's prevention among the population

 

Аbstract. Background. In the modern world the problem of an alcoholism and complications has world scale. This problem not only health care, but also society in general. In Russia in 2012 the death rate of the population (directly or indirectly bound from alcohol intake) was one of the highest in the world. In the Fish and Suburban district in the last years huge attention is paid to additional measures of intensifying of prophylaxis including an alcoholism and alcoholism. However, in the district the high case rate alcohol
addiction and complications remains.

Keywords: prophylaxis, life expectancy, alcoholism, health, rural health care, population

Contact person:

Kitaeva E. A.
Candidate of Medical Science, Head of Department of Neurology of State Autonomous Healthcare Institution
“Rybnaya Sloboda Central District Hospital”, Kazan State Medical University State Budgetary Educational Institution
of Ministry of Health of the Russian Federation, Autonomous Healthcare Institution “Rybnaya Sloboda Central
District Hospital”, 6 Sosnovay St, 422650 , city of Rybnaya Sloboda,
tel. +7(927)-033-78-41, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Информацию об источниках финансирования.Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии в печать. Сообщение о возможном конфликте интересов.Авторы данной
статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщать. Все авторы принимали участие в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование. Здоровье - главная ценность человечества. В настоящее время проблема сохранения здоровья населения является чрезвычайно актуальной во всем мире [4,5,15]. В России в 2012 году уровень смертности населения (прямо или косвенно связанная от употребления алкоголя) был одним из самых высоких в мире (39,1 случаев за 100 тыс. населения) [16]. К ее решению активно подключаются многие общественные организации и физические лица[17,18]. Установлено, что спирт и его производные гибельно отражаются, прежде всего, на умственном потенциале, на его характере и нравственности [13,10]. В Рыбно-Слободском районе в последнее годы большое внимание уделяется дополнительным мерам усиления профилактики, в том числе и алкоголизма и пьянства [7,18]. Однако, в настоящее время сохраняется высокая заболеваемость алкогольной зависимостью и осложнений, что обуславливает актуальность проблемы ранней диагностики, профилактики и лечение данной патологии. В «Концепции развития здравоохранения России до 2020 г.» среди смысловых приоритетов выделена профилактика социально значимых заболеваний, направленная на формирование здорового образа жизни, борьбу с вредными привычками (злоупотребление алкоголем, табакокурением, употреблением наркотиков), предупреждение возникновения заболеваний и возможно раннее их выявление. Признано, что осуществление массовых стратегий профилактики требует мощного согласованного межведомственного взаимодействия. Концепция устанавливает необходимость активного внедрения образовательных и санитарно-просветительных программ, начиная с дошкольных и школьных учреждений, проведение психологически выверенных коммуникационных компаний, массовое распространение физкультуры и спорта, формирование понимания необходимости создания условий, предупреждающих вредные привычки [3, 14,1,6,12].

Цель исследования: провести анализ структур лиц, страдающих алкоголизмом, изучить динамики распространенности алкоголизма и изучить гендерные, возрастные особенности алкогольных психозов среди населения Рыбно-Слободского района Республики Татарстан за период 2014-2016 годы.

Материалы и методы исследования: Материалом для исследования послужило население Рыбно-Слободского района Республики Татарстан, страдающих алкоголизмом и пациенты с алкогольными психозами в анамнезе. Сведения о пациентах, полученные путем обработки карточек за период 2014- 2016 годы. Возраст пациентов был разделен на три группы: первая группа - от 20 до 39 лет, вторая группа – от 40 до 59 лет, третья группа – 60 лет и старше. На первом этапе исследования была изучена возрастная структура лиц, страдающих алкоголизмом за период 2014-2016 годы. На следующем этапе была изучена заболеваемость населения Рыбно-Слободского района алкогольными психозами за 2014-2016 годы.

Материал исследования был подвергнут статистической обработке с использованием методов параметрического (t-критерий Стьюдента) и непараметрического анализа (критерий Манна-Уитни, критерий c2 Пирсона) в соответствии с результатами проверки сравниваемых совокупностей на нормальность распределения. Статистический анализ проводился с использованием программы IBMSPSSStatistics 23 [9,11].
Результаты исследования: на первом этапе исследования была изучена возрастная структура лиц, страдающих алкоголизмом за период 2014-2016 годы (таблица 1).


Проведенный анализ показал, что лиц, страдающих алкоголизмом, среди населения в возрасте младше 20 лет выявлено не было. Общее число страдающих алкоголизмом в Рыбно-Слободском районе Республики Татарстан за изучаемый период снижалось с 414 до 388 человек, или на 6,3%. При оценке структуры жителей района, страдающих алкоголизмом, по возрасту было установлено, что наибольший процент составляли лица в возрасте от 40 до 59 лет – 60,9% в среднем за 3 года. Доля лиц в возрасте младше 40 лет была наивысшей в 2014 году, составляя 16,2%. В 2015 и 2016 годах показатель снижался до 13,4 и 13,9%, соответственно. Лица в возрасте старше 60 лет составляли примерно четверть в структуре исследуемых – 24,5% в среднем за 3 года. При сравнении возрастной структуры лиц, страдающих алкоголизмом, за исследуемые годы с помощью критерия c2 Пирсона, статистически значимые различия отсутствовали (p=0,717). Также была рассмотрена структура исследуемых по полу. Согласно полученным данным, в структуре страдающих алкоголизмом значительно преобладали мужчины, доля которых за исследуемый период колебалась от 81,6 до 82,5%, в среднем составляя 82,0%. При оценке изменений структуры исследуемых по полу за 2014-2016 годы статистически значимые различия отсутствовали (p=0,945). Проведенный анализ не выявил статистически значимых различий структуры жителей рыбно - Слободского района Республики Татарстан, страдающих алкоголизмом, по стадиям заболевания (p=1,0). У наибольшего числа исследуемых отмечалась средняя стадия алкоголизма, средняя доля за 3 года составила 96,7%. Начальная и конечная стадии заболевания отмечались в 1,5 и 1,8% случаев, соответственно. Таким образом, было установлено отсутствие статистически значимых различий структуры лиц, страдающих алкоголизмом, по возрасту, полу и стадиям данного заболевания в зависимости от года наблюдения, что свидетельствовало о стабильном составе данного контингента за исследуемый временной период. На следующем этапе исследования нами была изучена динамика показателя распространённости алкоголизма, рассчитанного по формуле (1) за исследуемый период. 

Полученные для населения в возрасте 20 лет и старше значения распространенности алкоголизма за 2014-2016 годы приведены в таблице 2. В результате анализа динамического ряда показателей распространенности алкоголизма среди населения Рыбно - Слободского района Республики Татарстан за 2014-2016 годы, были получены следующие выводы: в 2015 году отмечалось снижение алкоголизма на 0,6 случая из расчета на 1000 населения, или на 3,1%. Однако, в 2016 году показатель
демонстрировал некоторую тенденцию к росту, увеличиваясь на 0,1 случая на 1000 населения, или на 0,5%. При сравнении частоты лиц страдающих алкоголизмом с помощью критерия c2 Пирсона статистически значимые различия отсутствовали
(p=0,895), что свидетельствовало об отсутствии значимой динамики показателя за исследуемый период. В соответствии с результатами проведенного анализа было установлено, что распространенность алкоголизма имела существенные различия в зависимости от возрастной группы населения (p <0,001). Наибольшим значением показателя характеризовались лица в возрасте 40-59 лет, доля случаев алкоголизма среди них варьировала от 27,9 до 29,0 на 1000 населения соответствующего возраста. На втором месте по распространенности алкоголизма находились лица в возрасте 60 лет и старше, показатель в данной группе принимал значения от 13,4 до 14,7 на 1000 населения соответствующего возраста. Реже всего случаи алкоголизма отмечались среди населения младшей возрастной группы 20-39 лет, распространенность данного заболевания составляла от 9,1 до 11,3 на 1000 населения соответствующего возраста. При сравнении распространенности алкоголизма в зависимости от года наблюдения статистически значимые различия отсутствовали во всех возрастных группах (p>0,05). Следует отметить, что за исследуемый период, отмечалось снижение распространенности алкоголизма в возрастной группе 20-39 лет на 1,8 случая на 1000 чел. соответствующего возраста, или на 15,9%. При этом динамика показателя в возрастных группах 40-59 лет и 60 лет и старше была несущественной, характеризуясь снижением на 0,4% и ростом на 0,7%, соответственно. Таким образом, на фоне прогнозируемого роста алкоголизма при условии сохранения факторов, определяющих динамику показателей за 2014-2016 годы, отмечалось снижение распространенности алкоголизма среди молодых лиц в возрасте младше 40 лет на 15,9%.

Исследование частоты алкогольных психозов среди населения Рыбно-Слободского района Республики Татарстан в динамике. Нами была изучена заболеваемость населения Рыбно-Слободского района Республики Татарстан алкогольными психозами. Согласно данным на протяжении периода 2014-2016 годы отмечалась устойчивая отрицательная динамика частоты алкогольных  психозов среди населения Рыбно-Слободского района Республики Татарстан, однако, она была статистически не значимой (p=0,293). В 2015 г. показатель снизился на 0,4 случая на 10 000 населения в возрасте 20 лет и старше, или на 18,9%. В 2016 году снижение было еще более выраженным – на 1,4 случая на 10 000 населения, или на 74,4% соответственно. Динамика данного показателя показана на рисунке №1.


В результате выравнивания динамического ряда с помощью метода парной линейной регрессии было получено следующее уравнение (2): YАП = -0,9x + 3,37, (2) где Y АП – частота алкогольных психозов среди населения района в возрасте 20 лет и старше, на 10 000 среднегодового населения соответствующего возраста, x – порядковый номер года, начиная с 2014 (x=1).
Исходя из значения коэффициента регрессии, в 2017 году и последующих следует ожидать отсутствия случае алкогольных психозов среди населения Рыбно-Слободского района Республики Татарстан. Коэффициент аппроксимации R2 составил 0,91, что свидетельствует о высокой приближенности полученной модели (2) к фактическим значениям частоты алкогольных психозов. В связи с небольшим числом случаев алкогольного психоза оценка статистической значимости различий их частоты в зависимости от пола и возраста не проводилась. Однако представлял интерес частоты случаев алкогольного психоза среди лиц, страдающих алкоголизмом. В соответствии с полученными результатами, отмечалось снижение показателя частоты алкогольных психозов среди лиц, страдающих алкоголизмом с 1,21% до 0,26%. За 2015 год показатель снизился на 16,4%, за 2016 год – на 74,5% соответственно.

Выводы: проведенное исследование показывает, что общее число страдающих алкоголизмом в Рыбно-Слободском районе Республики Татарстан за период 2014-2016 годы снизилось с 414 до 388 человек (на 6,3%). При оценке структуры жителей района, страдающих алкоголизмом, по возрасту было установлено, что наибольший процент составляли лица в возрасте от 40 до 59 лет – 60,9%. Доля лиц в возрасте младше 40 лет была наивысшей в 2014 году - 16,2%. В 2015 и 2016 годах - 13,4 и 13,9%, соответственно. Лица в возрасте старше 60 лет – составили 24,5%. В структуре страдающих алкоголизмом значительно преобладали мужчины - от 81,6 до 82,5%, в среднем составляя 82,0%. Полученные данные свидетельствуют о том, что за период 2014-2016 годы отмечалось снижение частоты алкогольных психозов среди лиц, страдающих алкоголизмом, с 1,21% до 0,26%. За 2015 год показатель снизился на 16,4%, за 2016 год - на 74,5%. Изучение структур лиц, страдающих алкоголизмом, динамики распространенности алкоголизма и возрастных особенностей алкогольных психозов среди населения может послужить уточнению патогенеза данного заболевания, что позволит повысить эффективность профилактических программ, направленных на снижение заболеваемости алкоголизма и алкогольных психозов.

 

Список литературы
1. Амосов Н. М. Раздумья о здоровье / Амосов Н. М.//Физкультура и спорт. − 1987. – С. 2.
2. Аргайл М. Психология счастья / М. Аргайл. – СПБ.: Питер, 2003. – С. 3.
3. Бабаян Э.А.Учебное пособие по наркологии/ Бабаян Э.А., Гонопольский М.Х.. – М.: Медицина, 1981. – С. 300-301.
4. Бабенко А.И. Методологические основы комплексной оценки медикоэкономической эффективности здравоохранения/ Бабенко А.И., Пушкарев О.В. // Бюллетень СО РАМН. – 2014. − Т.34. − №2. − С.89-94.
5. Гильманов А.А. Причины и факторы, определяющие необходимость изменений в сельском здравоохранении/ Гильманов А.А.// Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А.Семашко. – 2016. − №3. − С.29-39.
6. Жамолдинова О. Р. Совершенствование педагогических механизмов реализации принципов преемственности и непрерывности развития культуры здоровой жизни молодежи: автореф. дис. … д-ра пед. наук / Жамолдинова О. Р. – Ташкент, 2015. – 36 с.
7. Китаева Э.А. Разработка и внедрение программы профилактики острого нарушения мозгового кровообращения на примере Рыбно-Слободского района Республики Татарстан / Китаева Э.А., Китаев М.Р., Саляхова Л.Ю., Вафин А.Ю. // Казанский медицинский журнал. − 2016.- Т. 97. − № 5. − С. 764-770.
8. Китаева Э. А. Медико-экономическая эффективность создания «Школы инсульта» (на примере центральной районной больницы РыбноСлободского района Республики Татарстан) / Китаева Э.А., Суетина Т.А., Китаев М.Р., Саляхова Л.Я., Вафин А.Ю. // Российское предпринимательство. — 2016. — Том 17. — № 17. — с. 2125–2138.. Бабаян Э.А., Гонопольский М.Х. Учебное пособие по наркологии. – М.: Медицина, 1981. – С. 300-301.
9. Медик В.А. Математическая статистика в медицине / Медик В.А., Токмачев М.С. – М.: Финансы и статистика, 2007. – 798 с.
10. Наркология: национальное руководство [под ред. Н.Н. Иванца, И.П. Анохиной, М.А. Винниковой ]. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 720 с.
11. Наследов А.Д. Профессиональный статистический анализ данных / Наследов А.Д. − С.-Пб: Издательский дом «Питер», 2011. – С. 321.
12. Никифоров Г. С. Психология здоровья / Г. С. Никифоров. – СПб. : Питер, 2006. – 607 с
13. Правда и ложь об алкоголе (Методическое руководство для клубных работников) - М. Всесоюзный - методический научный центр народного творчества и культурно-просветительной работы Министерства культуры СССР,1986. − 70 c.
14. Углов Ф.Г. Потребление алкоголя - социальная проблема/ Углов Ф.Г. // Соратник. − №10. − 2002. − С. 54
15. Улумбекова Г. Э. Здравоохранение России. Что надо делать/ Улумбекова Г. Э. // 2-е изд. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 704 с.
16. Rosstat (Russianstatistical agency) - http://www.gks.ru
17. Rehm J. Volume of alcohol consumption, pattern of drinking and burden of disease in the European region / Rehm J., Taylor B., Patra J. // Addiction. – 2006. – м.101. – P.1086-1095.
18. Stickley A. Alcohol mortality in Russia: A historical perspective / Stickley A., Razvodovsky Y., McKee M. // Public Health. – 2009. – v.123. – P.20-26.

УДК: 618.3-001.8+616.366-002+616-007.43
Гербали О.Ю., Петров А.В.
Медицинская академия им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского». 295007, Республика Крым, г. Симферополь, проспект Академика Вернадского, 4.

 

Динамика состояния спланхнического кровотока в послеоперационном периоде у больных с симультанными заболеваниями органов брюшной полости

 

Резюме. Актуальность проблемы. Отличительной чертой последних лет является широкое внедрение новейших технологий, связанных с совершенствованием методов эндоскопической хирургии. Актуальным вопросом хирургии остается оценка эффективности и безопасности проведения симультанных операций органов брюшной полости, что обусловлено высокой частотой распространенности сочетанных хирургических заболеваний. С одной стороны, при проведении симультанный операций повышается травматичность хирургического доступа и риск послеоперационных осложнений. С другой стороны, при сочетании у больного нескольких заболеваний последовательное выполнение оперативных вмешательств может снижать общую эффективность хирургического лечения множественной патологии брюшной полости.

Ключевые слова: симультанные операции, спланхнический кровоток, чревный ствол, общая печеночная артерия, верхне-брыжеечная артерия, портальная вена.

Контактное лицо:

Гербали Оксана Юрьевна
ассистент кафедры кафедры хирургии №1,Медицинская академия им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО
«Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского» E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Gerbali O. Yu., Petrov A.V.
Medecal academy of a name S. I. Georgievsky federal state independent educational institution the higher formations «The Crimean federal university of a name of V. I. Vernadsky», Simferopol, Russia. Prospekt Vernadskogo 4, Simferopol, Republic of Crimea, 295007

 

Dynamics of the state of splanchnic blood flow in the postoperative period in patients with simultaneous diseases of the abdominal cavity organs

 

Abstract. Background. One of the important factors of resistance in the postoperative period is the level of the splancnic blood flow. The purpose of the study was to study the state of the splancnic blood flow in the postoperative period in patients after simultaneous operations of cholecystectomy and hernioplasty using the program «Fast-track».

Keywords: simultaneous operations, splancnic bloodflow, celiac trunk, general hepatic artery, superior mesenteric artery, portal vein.

Contact person:

Gerbali O.Y.
assistant of the Department of surgery of Medecal academy of a name S. I. Georgievsky federal state independent
educational institution the higher formations «The Crimean federal university of a name of V. I. Vernadsky»,
Simferopol, Russia. Prospekt Vernadskogo 4, Simferopol, Republic of Crimea, 295007.
E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Отличительной чертой последних лет является широкое внедрение новейших технологий, связанных с совершенствованием методов эндоскопической хирургии [8]. Актуальным вопросом хирургии остается оценка эффективности и безопасности проведения симультанных операций органов брюшной полости, что обусловлено высокой частотой распространенности сочетанных хирургических заболеваний [3]. С одной стороны, при проведении симультанный операций повышается травматичность хирургического доступа и риск послеоперационных осложнений [6, 4]. С другой стороны, при сочетании у больного нескольких заболеваний последовательное выполнение оперативных вмешательств может снижать общую эффективность хирургического лечения множественной патологии брюшной полости. Так, например, при сочетании у больного желчекаменной болезни (ЖКБ), послеоперационной грыжи и спаечной болезни органов брюшной полости выполнение только грыжесечения, повторная операция по поводу абдоминальной патологии сведет на нет результаты герниопластики [11]. При хирургической коррекции только абдоминальной патологии без грыжесечения существует реальная опасность ущемления грыжи в послеоперационном периоде [5]. Новым направлением в эндоскопической хирургии является изучение показателей концепции ускоренного выздоровления программы «Fast-track» для выполнения симультанных операций,
которая включает в себя дооперационную подготовку, интраоперационный этап и послеоперационный период [10]. Известно, что важным маркером благоприятного течения послеоперационного периода является состояние кровотока внутренних органов брюшной полости [8]. В ряде работ показано, что изменение уровня спланхнического кровотока является предиктором последующих послеоперационных осложнений [2]. Уменьшение кровотока в зоне внутренних органов происходит вследствие увеличения сосудистого сопротивления и при системной гипотензии. Эндогенная интоксикация вызывает перераспределение кровотока внутри органа и между органами, угнетает индуцированную стрессом активацию симпатической нервной системы при уменьшении совокупности катехоламинов, вместе с симпатической блокадой, предупреждает стресс-индуцированное снижение чревного ствола [9].

Цель нашего исследования – изучение состояния спланхнического кровотока (СК) в послеоперационном периоде у пациентов после проведения симультанных операций холецистэктомии и герниопластики с применением программы «Fast-track».
Материалы и методы. В основу работы был положен анализ данных ультразвукового исследования уровня спланхнического кровотока у 78 больных с ЖКБ, пупочной грыжей, послеоперационной вентральной грыжей, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и спаечной болезнью органов брюшной полости, которым были проведены симультанные лапароскопические операции. Из обследованных пациентов 64 были женщины, 14 - мужчины. Средний возраст пациентов составил 44,5±8,1.
В зависимости от особенностей предоперационной подготовки,ведения периоперационного и послеоперационного периодов все больные были разделены на две группы. В 1 группу вошли 38 больных, оперированные по методике «Fast-track»; 2 группу составили 40 больных, оперированные без применения методики «Fast-track».
Согласно классификации ASA I степень риска была определена у 26 больных, II – у 30, III – 33. Больным с IV степенью риска симультанные операции не проводились. Группы сопоставимы по основному и сочетанному заболеваниям, возрасту, полу и степени тяжести послеоперационного риска. Доплерография проводилась на ультразвуковой системе My Lab50 в реальном масштабе времени в импульсно-волновом режиме, цветовом картировании, В-режиме с использованием конвексного датчика частотой 3,5 МГц и частотного фильтра 100 Гц, угол сканирования составлял менее 60̊. Изучали гемодинамические показатели в чревном стволе (ЧС), общей печеночной артерии (ОПА), верхне-брыжеечной артерии (ВБА) и портальной вене (ПВ). Измеряли внутренний диаметр сосуда (Д, мм), максимальную скорость кровотока (МакСК) и минимальную скорость кровотока (МинСК) в артериях, МакСК и объемную скорость кровотока (ОСК), рассчитывали пульсационный индекс (ПИ) и индекс резистентности (ИР) [11]. Эти исследования проводили больным до операции, на 3 сутки и 7 сутки после операции. Данные допплеровского исследования двух основных групп сравнивались с результатами исследования 20 лиц, вошедших в контрольную группу (КГ), сопоставимых по полу и возрасту.Полученные данные были внесены в компьютерную программу Statistica 6.0 (StatSoft, США) для последующей статистической обработки. Достоверность различий оценивали по критерию Манна-Уитни при уровне значимости p < 0,05. Количественные данные представлены в виде медианы и интерквартильного интервала (Ме [25-й; 75-й перцентили]).

Результаты и обсуждение. В предоперационном периоде у больных обеих групп по сравнению с КГ определялось повышение значений МакСК в ОПА и МакСК в ЧС (p<0,05) при отсутствии статистически достоверных изменении в других показателях артериального кровотока (см табл. 1).

Эти изменения СК можно объяснить наличием воспалительного процесса в гепатобилиарной системе у больных с ЖКБ. При изучении интенсивности кровотока в ПВ не было установлено различий между значениями скоростных показателей и диаметром ПВ у больных обследуемых групп до операции и контрольной группой (см. табл. 3.).

В послеоперационном периоде на 3 сутки у больных обеих групп наблюдались однотипные изменения интенсивности кровотока во всех изучаемых артериальных сосудах (ЧС, ОПА и ВБА) по сравнению с дооперационным уровнем: снижение МакСК и ПИ и повышение МинСК и РИ (p<0,05), что характеризует повышение периферического сосудистого сопротивления и снижение кровенаполнения этих сосудов, и в целом, уменьшение объема СК (см. табл. 2). При этом, выраженность этих изменений была меньшей у пациентов 1 группы: у них были выше значения МакСК и ПИ и ниже – МинСК и РИ по сравнению с 2 группой (p<0,05). При оценке показателей СК на 7 сутки после операции было установлено (см. табл. 2), что скоростные показатели кровотока в ЧС, ОПА и ВБА у больных 1 группы вернулись к дооперационному уровню: значения МакСК, МинСк, ПИ и РИ достоверно не отличались значений до операции. В то же время, у больных 2 группы на 7 сутки после операции значения МакСК, и ПИ были ниже, а значения МинСК и РИ - ниже, чем до операции (p<0,05). Между 1 и 2 группами этих больных на 7 сутки после операции сохранялись достоверные отличия (p<0,05). При исследовании венозного кровотока было отмечено (см. табл. 3), что в послеоперационном периоде у больных обеих групп на 3 сутки после операции наблюдалось снижение скоростных показателей кровотока в ПВ (МакСК, МинСК и ОСК) по сравнению с дооперационным периодом (p<0,05). При этом, как и в случае с артериальным кровотоком, степень снижения линейной и объемной скорости кровотока в ПВ в 1 группе, была ниже, чем во 2 группе (p<0,05).

На 7 сутки после операции различия в значениях показателях в обеих группах продолжали сохраняться. У больных 1 группы МакСК, МинСК и ОСК были выше, чем во 2 группе (p<0,05). При этом скоростные показатели кровотока в ПВ у больных в 1 группе увеличились до предоперационного уровня, а во 2 группе МакСК и ОСК на 7 сутки после операции они были достоверно, ниже, чем до операции (p<0,05). Таким образом, данные допплерометрии состояния СК в основных артериальных стволах брюшной полости и ПВ свидетельствует, что ранний послеоперационный период характеризуется снижением уровня как артериального, так и венозного кровотока в основных органах брюшной полости, создавая условия для снижения перфузии крови, возможной гипоксии тканей, снижения метаболической активности и детоксикационной функции печени. При этом внедрение программы «Fast-track» привело к снижению выраженности этих негативных стрессовых изменений СК на 3 сутки после операции и увеличению скорости восстановления уровня кровотока предоперационного, что наблюдалось на 7 сутки.

Выводы.
1. У больных после симультанных операций (сочетание лапароскопической холецистэктомии и грыжесечения) на 3 сутки наблюдается снижение уровня кровотока в чревном стволе, общей печеночной артерии, верхне-брыжеечной артерии и портальной вене, что сопровождается снижением МакСК в артериях, МакСК и ОСК в ПВ, ПИ и повышением МинСК и РИ в артериях по сравнению с дооперацонным уровнем.
2. У больных, оперированных с применением методики «Fasttrack», наблюдается менее выраженное изменение этих показателей на 3 сутки и их восстановление на 7 сутки до предоперационного уровня, в отличии от больных, оперированных по обычной методике.

 

Литература
1. Кунцевич Г.И. Цветное допплеровское картирование и импульсная допплерография абдоминальных сосудов. Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний [под ред. Никитина Ю.М. и Труханова А.И. ] / Кунцевич Г.И., Белолапотко Е.А. − М., 1998. − С. 297-329.
2. Мороз В.В.. Предикторы кардиальных осложнений операций на органах брюшной полости и малого таза у больных пожилого и старческого возраста / Мороз В.В., Добрушина О.Р., Стрельникова Е.П., Корниенко А. Н., Зинина Е. П. // Общая реаниматология. – 2011. − №7 (5). – С. 28-33.
3. Ничитайло М. Ю. Особенности выполнения лапароскопических операций у больных с ожирением / Ничитайло М. Ю. // Клиническая хирургия. – 2012. − №8. – С. 32–33.
4. Пикулев Д. В. Холестатический гепатит как клиническая маска холедохолитиаза/ Пикулев Д. В., Воробьева О. Н. // Казанский медицинский журнал. – 2016. − № 97 (3). – С.439-442.
5. Сердюков М. А. Сочетанные операции как метод благотворно влияющий на качество жизни пациента/ Сердюков М. А., Зурнадзьянц В. А. // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. – 2017. − №1. – С. 176.
6. Тимербулатов М. В. Хирургическая коррекция ранних послеоперационных осложнений лапароскопической холецистэктомии / Тимербулатов М.В., Хафизов Т.Н., Сендерович Е.И. // Эндоскопическая хирургия. − 2010. − №1. – С. 25-27.
7. Шульгина Л. Э.Ультразвуковая диагностика патологии брюшной аорты и ее висцеральных ветвей / Шульгина Л.Э., Куликов В.П., Хорев Н.Г. // Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний. − М.: СТРОМ, 2007. – С. 467-492.
8. Шумкина Л. В.Хирургия единого лапароскопического доступа: современные тенденции в лечении холецистита / Шумкина Л.В., Старков Ю.Г. // Эндоскопическая хирургия. – 2014. − №1. – С. 58-61.
9. Ball L. Ultrasonography in critical care medicine: The WAMC Approach / Ball L., Corradi F., Pelosi P. // ICU Management (the official management and practice journal). – 2012. – v.12 (2). – P. 30-33.
10. Kevlja F. I. «Fast-track» in surgery patients with peritonitis/ Kevlja F. I., Derho M. A., Kosyreva T. F., Kugaevskij S. S. //II International scientific conference. – 2017. – v. 5. – P. 442-455.
11. 11. Walf J.S. Physiology of laparoscopy. J./ Walf J.S, Stoller M.L. // Urol. − 2010. – v. 152. – P. 294-302.