Super User

Super User

УДК: 616.72-018.35: 616.72-007.248:543.456+539.211

Кабалык М.А.

ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Владивосток. 69002, Россия, Приморский край, г. Владивосток, пр-т. Острякова, дом 2

 

Возможности аналитического протокола WORMS в диагностике остеоартрита коленного сустава

 

Резюме. Цель исследования. Изучение возможно- стей аналитического протокола WORMS в диагностике остеоартрита (ОА) коленного сустава в сравнении со стандартным подходом в оценке МРТ.

Ключевые слова: остеоартрит, остеоартроз, МРТ, WORMS, субхондральная кость, хрящ.

Контактное лицо:

Кабалык Максим Александрович

к.м.н., ассистент института терапии и инструментальной диагностики ФГБОУ ВО "Тихоокеанский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации. 690002, Россия, Приморский край, г. Владивосток, пр-т острякова, д.2. тел.: +7 (964) 439-79-27. e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

KABALYK M.A.

Pacific State Medical University Ministry of Health of the Russian Federation, Vladivostok. 69002, Primorsky region, Vladivostok, 2 Ostryakova pr. Russia.

 

 

Possibilities of the analytical protocol WORMS in the diagnosis of osteoarthritis of the knee joint

 

 Abstract. Aim. The study of the capabilities of the analytical protocol WORMS in the diagnosis of osteoarthritis (OA) of the knee in comparison with the standard approach in the evaluation of MRI.

Keywords: osteoarthritis, MRI, WORMS, subchondral bone, cartilage.


For contact:

 

Kabalyk A. Maksim

Candidate of Medical Sciences, Assistant of the Institute of Therapy and Instrument Diagnostics of Pacific State Medical University. Address: 690002, ave. Ostryakova, 2, Vladivostok, Russia.

 

Phone: +7 (964) 439-79-27. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

В соответствии с современными представлениями, остеоартрит (ОА) принято рассматривать как гетерогенное заболевание, поражающее синовиальные суставы, характеризующиеся развитием клеточного стресса и деградацией внеклеточного матрикса, вследствие активации неадаптивных репаративных ответов на внешние факторы, включая провоспалительные пути врожденного иммунитета [10]. Гетеро- генность и совокупность факторов патогенеза обусловливает структурное ремоделирование тканей суставов, идентификация которых является основой современной диагностики ОА [1, 2].

Несмотря на широкое внедрение в клиническую практику компьютерной и магнитно-резонансной томографии (МРТ) стандартная рентгенография остаётся ключевым методом диагностики остеоартрита [9]. К причинам, препятствующим внедрению современных методов визуализации в диагностику ОА, относят использование описательных методов анализа томограм, зависящих от опыта и квалификации рентгенолога, времени просмотра изображений, субъективной трактовки выявленных изменений [4, 8]. При высокой стоимости оборудования МРТ по диагностической ценности не превосходит рентгенографию [11]. С другой стороны, МРТ представляет ценный инструмент визуализации субхондральной кости (СХК), суставного хряща (СХ), свя- зок и других мягкотканых структур суставов. МРТ даёт возможность изучать ремоделирование тканей суставов, в том числе и на микро- структурном уровне [6].

Расширение диагностического потенциала МРТ может быть связано с внедрением инструментов количественного и полуколичественного анализа магнитно-резонансных изображений (МР- изображений) [14]. С этой целью был создан аналитический прото- кол оценки МР-изображений всего органа (whole-organ magnetic resonance imaging score – WORMS), обеспечивающий оценку всех структур коленного сустава в 14 сегментах [13]. Данный подход обе- спечивает строгую сегментацию изображений, выбор проекции и уровня среза, обеспечивает полу- количественную бальную оценку выявленных изменений. С другой стороны, практическое применение WORMS отличается чрезвычайной трудоёмкостью и избыточным количеством низко информативных параметров. Проведённые морфологические сопоставления установили, что результаты оценки МРТ с помощью WORMS сопоставимы с некоторыми ультраструктурными признаками ОА [14]. Таким образом, применение данного подхода может стать новым инструментом для диагностики ОА. Однако требуется валидация используемых шкал, удовлетворяющих реальным практическим потребностям, изучение диагностических возможностей WORMS при остеоартрите коленного сустава.

Цель исследования: изучить возможности аналитического про- токола WORMS в диагностике остеоартрита коленного сустава в сравнении со стандартным подходом в оценке МРТ.

Материалы и методы. В ревматологическом  кабинете КГБУЗ «Владивостокская поликлиника №3» было обследовано 62 больных ОА в возрасте 65,9±8,8 лет. Диагноз был верифицирован в соответствии с критериями OARSI 2015 г. [9]. В качестве контрольной группы в исследование включено 8 добровольцев без клинических и рентгенологическихпризнаковОАв возрасте 60,7±7,9 лет. Группыбыли сопоставимыпополуивозрасту (z=1,6, p=0,1). Клиническая характеристика пациентовпредставлена в таблице 1. Критерии исключения: онкологические заболевания, микрокристаллические артропатии, системные заболевания соединительной ткани, включая ревматоидныйартрит,травмыколенныхсуставов, длительная иммобилизация впериод24месяцадовключенияв исследование, переломы мыщелков бедренных и проксимального отдела большеберцовых костей, отсутствиесогласиянаучастиевис- следовании. Все пациентыподписывали информированное согласие на участие в исследовании. Протокол исследования был одобрен междисциплинарным комитетом поэтикеФГБОУВОТГМУМинздраваРоссии.

 

Всем пациентам, включенным в исследование, выполнена МРТ коленных суставов на высокопольном томографе Siemens Magnetom Symphony с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла. Для оценки изменений костной ткани использованы T1-взвешенные изображения с жироподавлением (T1). Для оценки хрящевой ткани использованы изображения взвешенные по протонной плотности с подавлением жира (proton density fat saturated - PDFS). Анализ МРТ проводили независимо два опытных врача-рентгенолога. Для оценки МР-изображений коленного сустава были использованы два аналитических подхода: стандартный описательный метод, в рамках которого отражали толщину сустав- ного хряща, размер кист Бейкера (при наличии) и поперечный размер субхондральных кист. В рамках другого подхода применяли полуколичественные измерения тканей суставов на основании протокола WORMS.

 С целью стандартизации методов описания изменений в коленном суставе на основе WORMS [13] был разработан валидированный про- токол, согласно которому производили оценку состояния СХК (шкала оценки кости - ШОК), суставного хряща (шкала оценки хряща - ШОХ), остеофитов (шкала оценки остеофитов – ШОО). Размеры субхондральных кист (СРК) оценивали по сред- нему значению от всех измерений у данного пациента. ШОК включала измерение субхондральных кист на T1-взвешенных изображениях с жироподавлением в 13 областях. Изменения в баллах оценивали по отношению площади кисты к площади соответствующего сегмента, выраженное в процентах. Отсутствие субхондральных кист соответствовало 0 баллам, объем кисты менее 33% от области соответствующего сегмента соответствовало 1 баллу, в 2 балла оценивали кисты объёмом 33-66%, 3 балла выставля- ли при площади кисты более 66%. Сумма баллов по ШОК соответство- вала тяжести поражения СХК.

 

Оценку изменений СХ проводили в рамках 13 областей соответствующих ШОК. Изменения хрящевой пластинки оценивали согласно процентному отношению поврежденного хряща к площади всего суставного хряща конкретной области. Градация оценок была следующей: 0 баллов - нет изменений, 1 баллы при поражении СХ менее 10%, 2 - 10-75% площади поверхности хряща, 3 баллы при поражении более 75%. Остеофиты оценивали в 12 областях по ШОО. Определяли малые (1 баллы), средние (2 балла) и гигантские (3 балла) остеофиты. Сумма баллов ШОО соответствовала объёму краевых костных разрастаний.

Статистический анализ результатов проводили в программной среде Statistica 10.0 (StatSoft, США). Распределение анализируемых показателей описывалось посредством медианы (Ме) [25-го; 75-го перцентилей]. Достоверность различий распределения непрерывных переменных определяли, ис- пользуя непараметрический χ2, z-критерий Манна–Уитни в случае сравнения двух групп и H-критерий Краскела-Уоллиса при сравнении более трёх групп. Связь между непрерывными переменными выявляли с помощью коэффициентов ранговой корреляции Спирмена (r). Достоверными считали различия показателей при p<0,05.

Результаты. Среди больных ОА, включенных в исследование, 48,4% имели «поздние» III и IV стадии ОА, у 11,3% по данным МРТ диагностирована I стадия, у 40,3% - II стадия заболевания (табл. 1). Таким образом, количество больных с «ранними» и «продвинутыми» стадиями гонартроза были сопоставимы. Больные ОА по сравнению с контрольной группой имели статистически значимо более тонкий гиалиновый хрящ в области мыщелков большеберцовой кости (z=-2,13, p=0,01). Толщина СХ мыщелков большеберцовой кости не имела достоверных различий относительно контроля (z= -1,06, p=0,1). При этом размеры СХ большеберцового плато и бедренной кости  закономерно  обратно коррелировали со стадией ОА (соответственно: r= -0,76, p=0,000001; r=-0,67, p=0,00001). Изменения в субхондральных отделах бедренной и большеберцовой кости при описании результатов МРТ коленного сустава были зафиксированы рентгенологами в 70,1% случаев, подколенные кисты Бейкера обнаружены у 56,4% больных ОА, поражение менисков у 93,5%. Размер кисты Бейкера, стадия поражения менисков по Stoller не были статистически значимо связаны со стадией ОА (соответственно:  r=  0,25, p=0,1;r=-0,20, p=0,1). Применение протокола WORMS позволило идентифицировать изменения в СХК у 100% больных ОА, что было статистически значимо выше по сравнению со стандартной описательной методикой (χ2=8,04, p=0,005). При этом средние значения по ШОК и ШОС при ОА составили соответственно: 5,3 (Ме 4,0 [3,0; 7,0]) и 8,22 (Ме 7,0 [5,0; 11,0]) балла, средний размер субхондральных кист составил 7,3 (Ме 5,8 [3,5; 8,5]) мм.

 Проведён анализ распределения структурных изменений в коленном суставе, выявленных при стан- дартном описательном протоколе, по мере прогрессирования ОА (табл. 2). Установлено, что размер СХ в области мыщелков бедренной кости статистически значимо снижался по мере прогрессирования рентгенологических  симптомов и был наименьшим у больных IV стадией ОА (H=20,0?p=0,0005), но не имел различий между группой контроля и больными с I и II стадиями заболевания (соответственно: z= -1,76, p=0,08;  z= -1,74, p=0,08).

 Толщина суставного хряща в области плато большеберцовой кости так же достоверно снижалась по мере прогрессирования заболевания (H= 20,3 p=0,0004), была минимальной при IV стадии и не имела различий при сравнении при сравнении группы контроля с больными I стадией ОА (z= -1,08, p=0,1). Ширина суставной щели в латеральном и медиальном отделах коленного сустава была значимо выше в контрольной группе по сравнению с больными ОА I стадии (соответственно: z= 2,13, p=0,01; z= 2,25, p=0,001), но достоверно не менялась по мере прогрессирования заболевания(соответственно: H= 9,3, p=0,05; H= 8,9, p=0,04), хотя были наименьшими при IV стадии, что вполне закономерно. Субхондральные кисты не были определены рентгенологами в контрольной группе и при I стадии ОА. Размер кист СХК статистически значимо не различался у больных II и III стадиями (z= -1,18, p=0,09), но был до- стоверно больше при IV стадии гонартроза (z= 2,26, p=0,001). По мере прогрессирования ОА отмечено увеличение размеров подколенной кисты Бейкера (H= 9,9, p=0,04), однако отсутствовали статистически значимые различия при сравнении групп больных с II и III стадиями заболевания (z= -1,10, p=0,2).

 Анализ распределения структурных изменений в коленном суставе, выявленных при использовании полуколичественных стандартизированных шкал WORMS (табл. 3) показал, что здоровые добровольцы без ОА имеют нулевой балл по всем использованным шкалам. Оценка структурных изменений СХК по ШОК показала, что по мере прогрессирования ОА наблюдается увеличение числа обнаруженных изменений (H= 11,6, p=0,009). По- мимо этого увеличивается средний размер субхондральных кист (H= 11,2, p=0,01). Структурная прогрессия ОА характеризовалась стати- стически значимым увеличением хрящевого повреждения и размеров остеофитов (соответственно:H= 17,5, p=0,0006; H= 16,9, p=0,0007), повышением суммарного балла WORMS, который включает ШОК, ШОХ и ШОО (H= 19,5, p=0,0002).

 Проведена оценка взаимосвязей результатов стандартного протокола описания МР-изображений ко- ленного сустава и результатов оценки с помощью протокола WORMS. Толщина СХ в области бедренного и большеберцового сегментов коленного сустава статистически значимо обратно коррелировала с результатом оценки повреждения хряща по версии WORMS (соответственно: r=-0,63, p=0,0002; r= -0,61, p=0,0002).

Величина кист СХК прямо коррелировала с костным с результатами оценки по ШОК, средним размером всех обнаруженных субхондральных кист (соответственно: r= 0,41, p=0,02; r= 0,51, p=0,003). Размер суставной щели в медиальном отсеке коленного сустава обратно коррелировал с размерами субхондральных кист, определённых в рамках ШОК WORMS (r= -0,48, p=0,006). Размер кист Бейкера и ширина суставной щели в латеральном отсеке статистически значимо не коррелировали с результатами оценки МРТ коленного сустава с помощью аналитического протокола WORMS (p>0,05).

Обсуждение. В многочисленных исследованиях было установлено, что на магнитно-резонансных термограммах проявления ОА характеризуется рядом феноменов, включающих сужение суставной щели, рост остеофитов, истончение суставного хряща, развитием отёка и кист в субхондральной кости [12]. Идентификация указанных из- менений является ключевой задачей диагностики ОА. Вместе с тем, установлено, что использование описательных методов при анализе МР-изображений имеет ряд недостатков, включающих высокие требования к квалификации и опыту врача-рентгенолога, субъективный характер оценки изображений, отсутствие градаций выявляемых феноменов [7]. Кроме того, остаётся нерешенной задача стандартизации выбора изображений для фиксации тех или иных изменений [12]. Всё это снижает диагностическую значимость МРТ, делая её сопоставимой со стандартной рентгенографией [15]. В частности, нами было установлено, что стандартная методика оценки МР-изображений коленного сустава гораздо реже выявляет кисты субхондральной кости, а размер суставной щели не имеет статистически значимых различий по мере прогрессирования ОА и колеблется в широких приделах в зависимости от выбора места измерения. В данном исследовании выявлено, что при описательном подходе надёжным является только изменение толщины суставного хряща в области бедренного и большеберцового сегментов. Эти данные согласуются с результатами других исследований [5].

Другой важной проблемой диагностики ОА является возможность выявления ранних рентгенологических изменений в суставах. В дан- ном исследовании показано, что для реализации этой задачи может быть использована толщина суставного хряща в области мыщелков бедренной кости. Было показано, что общепринятый маркер ОА – ширина суставной щели является не- надёжным способом диагностики прогрессирования заболевания, но является надёжным маркером I стадии. Выявление изменений со стороны СХК возможно только в 2/3 случаев при II-IV стадиях.

Протокол WORMS был предложен в 2004 году C.G. Peterfy и со- авторами для унификации и стандартизации походов к описанию МР-изображений [13]. Как показали последующие исследования, результаты этого протокола сопоставимы с морфологическими проявлениями ОА [14]. Нами были использованы полуколичественные шкалы, позволяющие оценить в бально-рейтинговой системе изменения в субхондральной кости, суставном хряще, рост остеофитов. В качестве суррогатного маркера взят средний размер остеофитов. Этот подход позволил во всех случаях идентифицировать изменения в СХК, достоверно различать нормальный сустав от I стадии ОА и обнаруживать признаки структур- ного прогрессирования ОА в рамках общепринятой классификационной шкалы Kellgren-Lawrence.

 

Проведенная оценка взаимосвязей результатов стандартного про- токола описания МР-изображений коленного сустава и результатов оценки с помощью полуколичественных шкал по версии WORMS, показала достоверные связи между измеряемыми параметрами. Более того, оценка по WORMS вывила прямую связь сужения суставной щели с выраженностью ремоделирования СХК. Это подтверждает общепринятое мнение о взаимосвязи структурных изменений в суставе при ОА [3, 11]. Наши результаты свидетельствуют о том, что протокол WORMS сопоставим со стандартным протоколом оценки МР-изображений коленного сустава и способен идентифицировать известные общие, и закономерные феномены суставного ремоделирования при ОА.

Выводы. Полученные результаты свидетельствуют о том, что стандартные описательные подходы к оценке МРТ коленного сустава с целью диагностики ОА не удовлетворяют современным требованиям к диагностической значимости. Протокол WORMS и использование полуколичественных шкал для оценки ключевых феноменов ОА позволяют дискриминировать когорту больных от здоровых лиц и оценивать степень структурной прогрессии заболевания, что выгодно отличает данный подход. Применение бально-рейтинговых шкал позволяет стандартизировать аналитические протоколы в оценке МРТ за счёт стандартизации выбора областей и строгой сегментации оцениваемых изображений. Это позволяет рекомендовать использование разработанного подхода в широкой клинической и научной практике.

 

Список литературы

1.       Кабалык М.А. Особенности ремоделирования субхондральной кости при остеоартрите с сердечно-сосудистой коморбидностью // Научно-практи- ческая ревматология. – 2017. – Т. 55. – №2, прил. 1. – С. 55.

2.       Кабалык М.А. Физические свойства и особенностиорганизации суставно- го хряща при остеоартрозе // Дневник казанской медицинской школы.

– 2016. – № 4. – С. 40-43.

3.       Кабалык М.А. Молекулярные подтипы остеоартрита / Кабалык М.А., Гне- денков С.В., Коваленко Т.С. и др. // Тихоокеанский медицинский журнал.

– 2017. – №4. – С. 40-44.

4.       Сайфутдинов Р.Г. Анкилозирующий спондилит (клинический случай) / Сайфутдинов Р.Г., Ахунова Р.Р., Сибгатуллин Т.Б., Семенова О.М. // Днев- ник Казанской медицинской школы. – 2015. - №7. – С. 58-71.

5.       Borotikar B. Dynamic MRI to quantify musculoskeletal motion: A systematic review of concurrent validity and reliability, and perspectives for evaluation of musculoskeletal disorders / Borotikar B., Lempereur M., Lelievre M. et al. // PLoS One. – 2017.– Vol. 12. – №12. – P. e0189587.

6.       Burnett W. Patella bone density is lower in knee osteoarthritis patients experiencing moderate-to-severe pain at rest / Burnett W., Kontulainen S., McLennan C. et al. // J.Musculoskelet Neuronal Interact. – 2016.– 16. – №1.– P. 33-39.

7.       Figueiredo S. Use of MRI by radiologists and orthopaedic surgeons to detect intra-articular injuries of the knee / Figueiredo S., Sa Castelo L., Pereira A.D. et al. // Rev. Bras.Ortop. 2017.– Vol. 53. – №1. – P. 28-32.

8.       Guermazi A. Different thresholds for detecting osteophytes and joint space narrowing exist between the site investigators and the centralized reader in a multicenter knee osteoarthritis study–data from the Osteoarthritis Initiative/ Guermazi A., Hunter D.J., Li L., Benichou O. et al.// Skeletal. Radiol.– 2012.– Vol. 41.– P. 179–186.

9.       Hunter D.J. OARSI Clinical Trials Recommendations: Hand imaging in clinical trials in osteoarthritis / Hunter D.J., Arden N., Cicuttini F. et al. // Osteoarthritis Cartilage. – 2015. – Vol. 23. – №5.– P. 732-746.

10.     Kraus V.B. Call for standardized definitions of osteoarthritis and risk stratification for clinical trials and clinical use / Kraus V.B., Blanco F.J., Englund M. et al. // Osteoarthritis Cartilage. – 2015. – Vol. 23. – №8. – P. 1233-1241.

11.     Liu C. Quantitative evaluation of subchondral bone microarchitecture in knee osteoarthritis using 3T MRI / Liu C., Liu C., Ren X. et al. // BMC Musculoskelet. Disord. – 2017.– Vol. 18. – №1.– P. 496.

12.     12. Mohankumar R. Pitfalls and pearls in MRI of the knee / Mohankumar R., White L.M., Naraghi A. // AJR Am. J.Roentgenol. – 2014.– Vol. 203. – №3.– P. 516-30.

13.     Peterfy C.G. Whole-organ magnetic resonance imaging score (WORMS) of the knee in osteoarthritis / Peterfy C.G., Guermazi A., Zaim S. et al. // OsteoarthritisCartilage.– 2004. – Vol. 12. – P. 177–190.

14.     Roemer F.W. An illustrative overview of semi-quantitative MRI scoring of knee osteoarthritis: lessons learned from longitudinal observational studies / Roemer F.W., Hunter D.J., Crema M.D. et al. //Osteoarthritis Cartilage. – 2016.

– Vol. 24. – №2.– P. 274-89.

 15.     Rose N.E., Gold S.M. A comparison of accuracy between clinical examination and magnetic resonance imaging in the diagnosis of meniscal and anterior cruciate ligament tears / Rose N.E., Gold S.M. // Arthroscopy. 1996. – Vol. 12. – №4. – P. 398–405.

 

 

 

УДК: 611.451:59.085+615.37

Кащенко С.А., Семенчук С.Н.

ГУ ЛНР «Луганский государственный медицинский университет имени Святителя Луки», Луганская Народная Республика, 91045, Луганск, кв. 50-летия Обороны Луганска, 1г

 

Морфологическая организация надпочечников крыс после иммуномодуляции в эксперименте

 

Резюме. Актуальность  проблемы.  Эндокринная  и иммунная системы организма, обеспечивающие защиту организма от антигенной агрессии, наиболее подвержены негативному воздействию окружающей среды. Поиск путей усиления защитных механизмов является одной из приоритетных задач современной медицины.

Ключевые слова: надпочечник, крысы, репродуктивный период, имунофан.

Контактное лицо:

 Семенчук Сергей Николаевич

аспирант кафедры гистологии, цитологии и эмбринологии ГУ ЛНР "Луганский государственный медицинский университет имени Святителя Луки", Луганская Народная Республика, 91045, Луганск, кв. 50-летия Обороны Луганска, 1г. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.   

 

KASHCHENKO S.A., SEMENCHUK S.N.

SI LPR "St. Luke Lugansk State Medical University", Lugansk People's Republic, 91045, Lugansk, kv. 50-letija OboronyLuganska, 1g.

 

 Morphological characteristics of the adrenal glands of rats after immunomodulation at the experiment

 

Abstract. The endocrine and immune systems that pro- tect the body from antigenic aggression are most prone    to negative environmental effects. The search for ways to strengthen protective mechanisms is one of the priorities of modern medicine.

Key words: adrenal glands, rats, reproductive period, imunofan.

 

Contact person:

 

Semenchuk Sergey Nikolaevich

Postgraduate student of the Department of histology, cytology and embryology SI LPR "St. Luke Lugansk State Medical University", Lugansk People's Republic, 91045, Lugansk, kv. 50-letija OboronyLuganska, 1g.1ã.

E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

В современном мире человеческий организм подвержен воздействию различных по длительности и интенсивности неблагоприятных факторов внешней среды, к которым в наибольшей степени чув- ствительны нервная, эндокринная и иммунная системы, обеспечивающие защиту от антигенной агрессии. По данным Л.А. Лисутиной с соавт. (2012) к концу 2011 года в Донбассе числилось 146 угрожаемых и 76 опасных по газовыделению зон, в пределах которых расположено около 9 тысяч объектов жизнедеятельности населения [7]. Это приводит к неуклонному росту заболеваемости, что подтверждается данными С.В. Грищенко и др. (2017), которые описали статистически значимую тенденцию увели- чения среди детей в возрасте 0-14 лет и подростков 15-17 лет заболеваемости новообразованиями, и возрастания общей и первичной инвалидности детей в возрасте до 17 лет по причине этой патологии в индустриальных городах и сельских районах Луганской области [3].

Поиск путей усиления защитных механизмов является одной из приоритетных задач современной медицины. Особое место в этом занимают иммуномодулирующие препараты. Имунофан (ООО НПП «Бионокс», Россия) является лекарственным средством пеп- тидной структуры, созданным на основе остатков активного центра фрагмента тимопоетина. Препарат воздействует на клеточный и гуморальный иммунитет, оказывает дезинтоксикационный эффект, а также восстанавливает баланс окислительно-антиокислительных реакций организма.

В доступной литературе имеется большое количество информации о влиянии имунофана на различные органы и системы органов человека и животных [1,4,11]. Однако данные о специфике изменений цитоархитектоники надпочечников отсутствуют.

Цель исследования: изучение морфологических изменений надпочечников белых беспородных крыс-самцов после введения иммуномодулятора «Имунофан».

Материал и методы. Эксперимент выполнен на 60 белых беспородных крысах-самцах молодого возраста репродуктивного периода массой 210-240 г. Животные были разделены на две группы. Первая

- включала в себя животных, получавших однократно имунофан в дозировке 50 мкг по схеме на 1, 3, 5, 7 и 9 сутки. Расчет дозировки пре- парата для введения выполнялся с учетом рекомендаций Ю.Р. и Р.С. Рыболовлевых [9] по формуле: Доза для крысы=(r*доза для человека)/R где r – коэффициент видовой устойчивости для крысы = 3,62; R – для человека = 0,57.

 Во вторую группу входили животные, получавшие 0,9% раствор NaCl в эквивалентном объеме. Крыс выводили из эксперимента на 1, 7, 15, 30, 60 сутки [4].

После завершения эксперимента забор органов выполнялся в одно и то же время суток с учетом положений Директивы 2010/63/EU Европейского Парламента и Совета Европейского Союза от 22 сентября 2010 года по охране животных, используемых в научных целях (Статья 27), а также требованиями и рекомендациями «Руководства по содержанию и использованию лабораторных животных» («Guide for the Careand Use of Laboratory Animals», National Academy Press, USA, 2011). Извлекали правый и левый надпочечники с последующей фиксацией в 10% растворе нейтрального формалина. В последующем исследуемый материал подвергался стандартной гистологической проводке с дальнейшей заливкой в парафин и изготовлением блоков. Гистологические срезы левых и правых надпочечников толщиной 5-7 мкм изготавливали в поперечном направлении строго по средине органа, окрашивали гематоксилин-эозином. Морфометрические параметры измеряли при помощи компьютерного комплекса, включающего цифровой фотоаппарат Olympus SP 500UZ, микроскоп Olympus CX 41. Микрофотографии получали в трех режимах увеличения (10х, 40х, 60х). Ширину коркового вещества надпочечников, а также её отдельных зон измеряли в 6 полях зрения на 6 срезах каждого органа. Также проводили измерение площадей адренокортикоцитов различных зон и их ядер. Рассчитывали ядерно-цитоплазматическое отношение по формуле:

 ЯЦО = Sя/Sц;

где: Sя — площадь ядра клетки, Sц — площадь цитоплазмы. Полученные      цифровые     данные обрабатывали с использованием лицензионной программы «StatSoftStatistica v.6.0». Подчиненность данных нормальному закону распределения проверяли с помощью критерия согласия Шапиро-Уилки. Достоверность различий между показателями экспериментальной и контрольной групп определяли с помощью критерия Стьюдента-Фишера (р<0,05). Результаты и обсуждение. После введения иммуномодулятора надпочечник сохранял свое морфологическое строение. Капсула железы была представлена 5-6 слоями клеток фибробластического дифферона, имеющими уплощенные ядра, расположенными параллельно поверхности органа. Между фиброцитами находятся тонкие пучки коллагеновых волокон (рис. 1).

Тяжи клеток клубочковой зоны формируют четко дифференцированные округлые скопления, лежащие преимущественно в один ярус. Эндокриноциты имеют полигональную форму, в подкапсульной зоне полигонально-уплощенную. Ядра кортикоцитов крупные округлой и овальной формы. Промежуточная зона слабо выражена (рис. 2).

Кортикоциты пучковой зоны имеют радиальное направление. Между ними расположены тонкие прослойки соединительной ткани с кровеносными капиллярами. Клетки имеют призматическую форму. Наряду со светлыми, встречаются и темные эндокринноциты, что ха- рактеризует разные функциональные состояния. В ядрах обнаруживаются 1-2 ядрышка (рис. 3,4).

Сетчатая зона представлена тяжами клеток полигональной и округлой формы, формирующими рыхлую сеть, между которыми расположены гемокапилляры. Ядра кортикоцитов имеют округлую фор- му и содержат, как правило, 1-2 ядрышка.

В результате статистической обработки были получены следующие данные. На 30 сутки достоверно отмечено снижение ширины клубочковой зоны на 5,29% у крыс полу- чавших имунофан, по сравнению с этим же параметром у животных контрольной группы. Что касается площадей адренокортикоцитов этой зоны и их ядер, статистически значимых изменений выявлено не было. Ядерно-цитоплазматическое отношение также не претерпевало изменений и у животных экспериментальной группы и, составляло 0,29±0,009 (1 сут), 0,28±0,006  (7 сут), 0,27±0,005 (15 сут), 0,25±0,008 (30 сут) и 0,3±0,01 (60 сут), соответственно. Этот параметр может свидетельствовать о выраженной функциональной активности клеток и высокой степени их дифференцировки.

Ширина пучковой зоны претерпевала наиболее выраженные изменения. Так, этот параметр на 30 сутки составлял в экспериментальной группе 596,51±12,75 мкм, а на 60 сутки 585,43±15,05 мкм, что на 6,98% и 9,01% ниже данных контрольной группы (рис. 5). На 30 сутки площадь ядер адренокортикоцитов пучковой зоны коркового вещества животных, получавших имунофан, снижалась по отношению к данным контроля и составляла 18,3±0,35 мкм2, к 60 суткам данная тенденция сохранялась и параметр составлял 19,03±0,65 мкм2. Площадь клеток этой зоны коркового вещества подопытных животных снизилась на 8,21% и 6,02% (30 и 60 сутки). Ядерно-цитоплазматическое отношение клеток пучковой зоны надпочечников  экспериментальных животных не имело статистически значимых отличий.

 Морфометрические параметры сетчатой зоны коркового вещества животных, получавших имунофан, также претерпевали изменения. Так, её ширина статистически достоверно снижалась на 2,45% (30 сут) и на 4,18% (60 сут), по отношению к контрольным данным. Площадь ядер клеток данной зоны экспериментальных животных уменьшалась на 12,8% по отношению к контрольным значениям на 30 сутки наблюдения соответственно. Площадь адренокортикоцитов этой зоны у животных, получавших иммуномодулятор, также снижалась по отношению к контрольным цифрам на 5,56% и 2,35% соответственно 30 и 60 суткам наблюдения. Ядерно-цитоплазматическое отношение составило   0,22±0,004, 0,21±0,003, 0,22±0,006, 0,2±0,01, 0,25±0,01  соответственно 1, 7, 15, 30, 60 суткам наблюдения.

В литературе содержится материал о морфофункциональных преобразованиях в надпочечниках под влиянием на организм различных факторов [2, 5]. Обстоятельно исследована роль надпочечников в развитии общего адаптационного синдрома организма [6]. Описанные данные указывают на стрессовую гипертрофию, реализующуюся путем увеличения клеток и ядер пучковой зоны.ТакM.Adžićetal.(2009) в своей работе описали реакцию надпочечника на различные виды стресса, характеризующуюся увеличением морфометрических характеристик [10]. Схожие данные были получены Е.В. Михеевой (2006) при изучении воздействия экстремальных геохимических условий окружающей среды на надпочечник рыжей полевки [8]. Принимая во внимание данные литературы о высокой реактивности органа и в условиях неблагоприятной экологической обстановки нашего региона можно предположить, что снижение морфологических параметров коркового вещества железы в поздние сроки наблюдения после введения иммуномодулятора вызвано нормализацией иммунного гомеостаза. Полученная нами морфологическая картина развивается благодаря способности имунофана стимулировать выработку комплекса цитокинов и антител, а также усиливать антиоксидантную защиту за счет повышения выработки церулоплазмина и лактоферрина, в сочетании с активацией каталазы.

 Выводы.

Введение иммуномодулятора имунофан в дозировке 50 мкг по схеме белым беспородным крысам-самцам молодого возраста репродуктивного периода сопровождается выраженными изменениями морфометрических характеристик надпочечников, что свидетельству- ет об активной реакции со стороны железы.

В ранние сроки наблюдения (1 и 7 сутки) статистически значимых отличий морфометрических параметров надпочечников с контроль- ными группами не выявлено.

На 30 и 60 сутки отмечалось уменьшение ширины коркового вещества, за счет снижения ширины пучковой и сетчатой зон, а также уменьшения размеров адренокортикоцитов этих зон и их ядер.

Ядерно-цитоплазматическое отношение клеток коркового вещества не претерпевало изменений, что можно объяснить прямо пропорциональным снижением площадей поперечного сечения, как цитоплазмы и кортикоцитов, так и их ядер. Это свидетельствует о сохранении высокой синтетической активности в изучаемых эндокринных клетках.

 

Литература

1.       Бобрышева И. В. Ультрамикроскопическое исследование селезенки крыс разных периодов постнатального онтогенеза после введения имунофана/ Бобрышева И.В. // Журнал Гродненского государственного медицин- ского университета. – 2013. – №4. – С. 56-60.

2.       Виноградов В.В. Стресс: Морфобиология коры надпочечников / Виногра- дов В.В. // Минск: Бел. навука, 1988. – 319 с.

3.       Грищенко С.В. Влияние техногенных факторов среды жизнедеятельности на формирование онкологической патологии у детей и подростков / Гри- щенко С.В., Торба А.В., Басенко И.Н., Капранов С.В. // Новообразование. – 2017. – Т.16., №2. – С. 149-153.

4.       Захаров А.А. Особенности электронномикроскопического строения тимуса экспериментальных животных после иммуностимуляции / Захаров А.А., Кащенко С.А., Кувенева О.Н., Петизина О.Н. // Молодийвчений. – 2015. – №2(17). – С. 609-611.

5.       Кириллов О.И. Стрессовая гипертрофия надпочечников / Кириллов О.И. // М.: Наука, 1994. – 175 с.

6.       Колдышева Е.В. Ультраструктурные эквиваленты адаптивной реорганизации коры надпочечников при действии экстремальных факторов / Колдышева Е.В. // Бюллетень СО РАМН. – 2008. – №6 (134). – С. 139-144.

7.      Лисутина Л. А. Оценка состояния природных объектов Восточного Донбасса / Лисутина Л.А., Ганичева Л.З., Павлов А.В. // Инженерный вестник Дона. – 2012. – Т.21., №3. – С. 833-835.

8.      Морфофункциональные особенности надпочечника и щитовидной железы рыжей полевки на территории природной биогеохимической провинции: автореф. дис. ... канд. экол. наук / Михеева Е.В. – Екатеринбург, 2006. – 24 с.

9.      Рыболовлев Ю.Р. Дозирование веществ для млекопитающих по константе биологической активности / Рыболовлев Ю.Р., Рыболовлев Р.С. // До- клады АН СССР. – 1979. – Т. 247, №6. – С. 1513-1516.

10.    Adžić M. Effect of different types of stress on adrenal gland parameters and adrenal hormones in the blood serum of male Wistar rats / M. Adžić, A. Đorđević, J. Đorđević, A. Nićiforović, M. B. Radojčić // Archives of Biological Sciences. – 2009. – Vol. 61., №2. – P. 187-194

 11.    Kashchenko S.A. Features of the peyers’ patches microscopic structure of the rats after imunofan injection / Kashchenko S.A., Morozova E.N. // British Journal of Science, Education and Culture. – 2014. – P. 370-374.

 

 

 

 

 

 

УДК: 330.11:15

Коростелев С.А., Песенникова Е.В., Гадаборшев М.И.

 Институт профессионального образования. Первый МГМУ им И.М.Сеченова. 119992, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

Факультет управления здравоохранением (ФУЗ). Кафедра организации и управления в сфере обращения лекарственных средств. 127018, г.Москва, ул. Складоч- ная, д.1., стр.17.

 

Современные подходы к управлению медицинской организацией

 

Резюме. Актуальность проблемы. В современных условиях для медицинских организаций является ак- туальным вопрос разработки стратегий деятельности, которые бы соответствовали совокупности решаемых задач и были ориентированы на долгосрочную эффективность.

Ключевые слова: медицинская организация, управление организацией, управление качеством, менеджмент качества, удовлетворенность пациентов, механизм управления.

Контактное лицо:

Коростелев С.А.

д.м.н., профессор Института профессионального образования. Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. 119992, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр. 2. Факультет управления здравоохранением (ФУЗ). Кафедра организации и управления в сфере обращения лекарственных средств. 127018, г. Москва, ул. Складочная, д.1., стр. 17. Тел.: 7-925-153-50-45, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Korostelev S.A., Pesennikova E.V., Gadaborshev M.I

Institute of vocational education. The first MGMU named I.M. Sechenova. 8-2, Trubetskaya street, Moscow, 119992. Faculty of Health Management (FUZ), Department of Organization and Management in the field of circulation of medicines. 127018, Moscow, Skladochnaya street, 1- 17.

 

 Modern approaches to managing a medical organization

 

 Abstract. Background. In today's conditions for medical organizations, the issue of elaboration of activity strategies that would be in line with the set of tasks to be solved and focused on long-term effectiveness is a topical issue.

Key words: medical organization, organization management, quality management, quality management, patient satisfaction, management mechanism.

 

Contact person:

 

Korostelev S.A.

Doctor of Medicine Sciences, professor, Institute of vocational education. The first MGMU named I.M. Sechenova. 8-2, Trubetskaya street, Moscow, 119992. Faculty of Health Management (FUZ), Department of Organization and Management in the field of circulation of medicines. 127018, Moscow, Skladochnaya street, 1-17.Tel.: 7-925-153-50-45, e-mail: korostelev Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Актуальность проблемы. Современное состояние социально- экономического развития России сопровождается сложными условиями формирования здоровья на- селения. Кризисные явления в экономике, расслоение общества по уровню жизни населения, социальная нестабильность, неблагоприятная экологическая ситуация в мире привели к ухудшению здоровья населения. Объективный рост меди- цинских потребностей населения происходит на фоне уменьшения возможностей системы здравоохранения. Государственный бюджет больше не способен удовлетворить потребность медицинской практики и обеспечить ее необходимыми ресурсами. Жесткое распределение средств, которые приходят в систему здравоохранения по статьям сметы, парализует поиск внутриотраслевых резервов. Попытки про- ведения реформ административными мерами (сокращение коечного фонда, должностей медицинского персонала) желанного результата не дали. В этих условиях совершенствования системы управления является необходимым фактором в повышении качества лечения и обеспечения безопасности пациента.

Цель работы. На основании анализа современных подходов к управлению медицинской организацией определить наиболее эффективные элементы данного процесса.

Материалы и методы. Анализ основных концепций и системы управления медицинским заведением, связи теории управления с новой институциональной парадигмой развития, а также раз- работка практических алгоритмов применения некоторых процессов в деятельности медицинских организаций.

 Результаты и обсуждение. Доступность медицинской помощи и уровень удовлетворения пациентов определяются в первую очередь качеством работы персонала конкретного медицинского учреждения. Современные системы менеджмента качества опираются в первую очередь на процессный подход, что позволяет оценивать существующее состояние организации работ в заведении и планировать его изменения.

 Достичь этого можно за счет непрерывного совершенствования качества принятия и выполнения управленческих решений на основе внедрения системы TQM. Тотальное управление качеством (TQM) - это концепция, которая предусматривает всестороннее и эффективно скоординированное использование систем и методов управления качеством во всех сферах деятельности от исследований и разработок до послепродажного обслуживания при участии руководства и служащих всех уровней и при рациональном использовании технических возможностей организации. В основе концепции TQM лежит разработка, поддержка, постоянное совершенствование качества для удовлетворения потребностей потребителя. Впервые была введена в Японии, однако, как концепция общего управления была сформирована американским ученым А. Фейгенбаумом в 1950 году.

TQM формирует совокупность взглядов на менеджмент организации, находится в постоянном развитии и ориентируется на поиск подходов к обеспечению качества деятельности организации в целом [1]. Система тотального управления предусматривает: разработку внутренней политики в области качества, планирование процесса, оценку готовой продукции (услуг), использование информации о качестве, контроле испытательной аппаратуры; привлечение работников всех подразделений при формировании политики качества предприятия, повышение их квалификации, создание комфортных и безопасных условий труда, реализация творческого потенциала с целью поднятия уровня заинтересованности и удовлетворенности работников, создание системы материального стимулирования путем повышения заработной платы, развитие социальной сферы; повышение производительности,снижение себестоимости за счет оптимизации производственных расходов и уменьшения непроизводительных расходов, оптимальное использование ресурсов и технических средств; признание и удовлетворение явных и возможных требований потребителей, своевременное снабжение продукции; развитие сотрудничества и партнерства,участие в национальных и международных конкурсах и тендерах с целью улучшения имиджа предприятия на внутреннем и внешнем рынке; постоянное совершенствование производства во всех сферах его деятельности на основе результатов проведенной самооценки.

Система общего управления предусматривает процессный и системный подходы [4]. Процессный подход заключается в том, что управлять процессами нужно ориентируясь на принципы качества. В последнее время процессный подход приобретает все большее использование среди отечественных организаций.

Системный подход к управлению ― это принцип, который непосредственно связан с процессным подходом. Производство и управление рассматривается как система взаимоувязанных процессов, а каждый процесс, в свою очередь, как система, которая имеет вход и выход, своих "поставщиков" и “потребителей".

 В соответствии с принципами общего управления, эффективность деятельности предприятия является следствием создания, обеспечения и управления системой взаимоувязанных процессов. Возникает необходимость объединения процессов по созданию продукции (оказанию услуг) с процессами, которые дают возможность определить соответствие продукции требованиям потребителей на основе сбора и анализа информации, которая приходит из разных источников и интегрируется в процесс, позволяющий получить точные, обоснованные выводы.

Только системный подход к управлению дает возможность полноценного использования обратной связи с заказчиками и потребителями для разработки стратегических направлений политики качества. Вся система управления работает лучше, если организация рассматривается как единое целое, единая система.

 Для достижения лучшего результата соответствующие ресурсы и деятельность, в которую они вовлечены необходимо рассматривать как процесс. Процессная мо- дель управления состоит из многих бизнес-процессов, участниками которых являются структурные подразделения и должностные лица организационной структуры. При применении процессного подхода структура управления предприятием включает два уровня: управление в пределах отдельного бизнес- процесса; управление комплексом бизнес-процессов на уровне всей организации.

Ситуационный подход основывается на том, что приоритетность методов управления определяется ситуацией. Через то, что существует огромное количество факторов, как в самой медицинской организации, так и во внешней среде, не существует единого "лучшего" метода управления. Относительно конкретной ситуации самым эффективным является тот, что наиболее полно отвечает ее сути.

Всемирная организация здравоохранения рассматривает первичную медико-санитарную помощь как один из ведущих инструментов достижения здоровья для всех в Европейском регионе [2]. Именно от состояния амбулаторно-поликлинической помощи в наибольшей степени зависит эффективность и качество деятельности всей системы здравоохранения, сохранения трудового потенциала страны, профилактика и решение большинства медико-социальных проблем населения. Однако до сих пор амбулаторная помощь (как более дешевый и более эффективный по сравнению с другими вид медицинского обслуживания) недостаточно используется для профилактики, диагностики и лечения заболеваний.

Организация работы персонала регистратуры влияет на уровень доступности амбулаторной медицинской помощи, а для государственных медицинских учреждений, оказывающих платные медицинские услуги, и для частных медицинских заведений определяет также возможности продажи медицинских услуг [1]. На практике остается жесткое территориальное прикрепление населения к медицинским заведениям по месту жительства, в итоге амбулаторная помощь для большей части населения является безальтернативной, пациенты как потребители медицинских услуг на качество работы регистратуры не влияют, а персонал и руко- водство поликлиники не учувствуют в конкурентной борьбе.

В этой связи нами разработан алгоритм эффективного процесса «Амбулаторная консультация пациента», который отражен на рисунке [2].

 

Как видно из процессной диаграммы, современная регистратура является координационным центром групповой медицинской практики и более целесообразным названием должности сотрудника регистратуры было бы «координатор». При профессиональном отборе важное значение должно отводиться визуальному восприятию сотрудника, умению устанавливать контакт, уверенности в себе, внешнему виду, чувству юмора. Поскольку совершенное владе- ние компьютером является базовым навыком, сотрудников этого подразделения при профессиональном от- боре следует тестировать на скорость печати и уровень обладания стандартными офисными программами

Изучение мнения пациентов по вопросам организации работы поликлиники позволяет определить основные факторы уровня удовлетворения потребителей медицинских услуг качеством работы регистратуры [3].

 Причиной неудовлетворения пациентов уровнем сервиса регистратуры не всегда была неквалифицированная работа сотрудников именно этого подразделения. Имеют место случаи, когда исполнители медицинских услуг (врачи, медсестры) не выполняли вовремя и качественно собственную работу, создавая конфликтную ситуацию, которая «взрывалась» в зоне регистратуры [3].

В целом механизм управления современной медицинской организацией можно представить следующим образом [4].

Подходы к содержательным компонентам управления медицинским учреждением постоянно меняются в зависимости от уровня развития общества, в том числе его экономики, системы здравоохранения, националь- ных приоритетов и ценностей, приоритетности концепции качества на определенном этапе развития общества и национальной системы охраны здоровья. Удовлетворить потребности всех заинтересованных сторон в про- цессе оказания медицинской помощи – задача сложная и ее решение возможно благодаря повышению эффективности управления.

 В современных условиях ведущие специалисты страны, которые работают над проблема- ми совершенствования системы управления медицинским персоналом и обеспечения качества медицинской помощи, отдают преимущество таким методам принятия управленческих и клинических решений, как алгоритмы, которые отображают логику последовательности процесса принятия решения. Невзирая на то, что введение системы алгоритмов и формализированных методов в медицинскую практику наталкивается на определенное противодействие со сто- роны отдельных медицинских работников, этот подход уже получил широкое распространение: диагностика и терапия не- отложных состояний, диабетология, кардиология, гематология и другая. Алгоритмическая логика лежит в основе разработки так на- зываемых клинических протоколов («clinicalpathways») — форма стан- дартизации медицинской помощи, которая считается наиболее эффек- тивной на современном этапе.

 Сложность управления медицинской организацией обусловлена тем, что она рассматривается как совокупность ее свойств.

 Во-первых, эффективность управления необходимо оценивать с помощью многих показателей (подготовка специалиста, его способности и профессиональный опыт, техническая оснащенность лечебного учреждения, применяемые технологии диагностики и ле- чения и др.), то есть с использованием показателей, которые имеют переменные значения.

 Во-вторых, эффективность управления состоит из этапных результатов: эффективность управления обследованиями, эффектив- ность управления процессом качества диагностики, эффективность управления постановкой диагноза, эффективность управления процессом лечения, эффективность управления процессом выписки (оформления больничного листа, записей о пациенте и процедуре лечения) и др.

 В-третьих, эффективность управления медицинским заведением является результативным показа- телем, эта категория достаточно сложная и не всегда способна соответствовать установленным или до- пустимым требованиям.

 В-четвертых, эффективность управления является производной категорией многих сочетаемых факторов деятельности медицинских и других специалистов и результатов их взаимодействия с пациентом.

 В-пятых, эффективность управления медицинской организацией должна получить комплексную показательную оценку в медицинской практике.

 Лечебно-профилактическая деятельность – вероятностная система, потому что на ее объемы и результаты существенное влияние оказывают демографическая ситуация, эпидемиологическая и социально-экономическая обстановка в обществе, а также и те трансформации, которые происходят непосредственно в уч- реждениях, оказывающих медицинскую помощь населению на основе инноваций [5].

 В процесс трансформации или реорганизации деятельности медицинского заведения на основе инноваций привлекаются не только члены трудовых коллективов и их администрация, но и пациенты. При этом происходит столкновение и согласование интересов между руководителями медицинского за- ведения, персоналом медицинского заведения и пациентами [6].

 Интерес руководителя медицинского заведения связан, главным образом, с эффективностью деятельности вверенного ему заведения. Персонал или конкретный работник связывает свои интересы с конкретным медицинским заведением, как с местом работы, источником дохода, возможностью роста профессионального и социального статуса, что, в свою очередь, в со- временных экономических условиях зависит от эффективности объемов и качества оказываемых услуг, а последние способствуют финансовой стойкости медицинского за- ведения. Эффективность деятельности медицинского заведения и его финансовая стабильность дает населению возможность получать доступную, высококвалифицированную медицинскую помощью на основе современных технологий.

Выводы. В связи с изменениями, которые происходят в социально-экономической жизни нашего общества, возникла необходимость системной модернизации системы здравоохранения и перехода на инновационную стратегию развития с опорой на существующий опыт. Развитие каждой новой медицинской технологии только тогда достигнет своей цели, когда завершится инновационный цикл: фундаментальная разработка - получение продукта - производство его в промышленных масштабах - внедрение (использование) продукта в клинике для це- лей диагностики, лечения и профилактики заболеваний.

Литература

1.       Арешев Г.П. Создаем общую врачебную практику: открытие общих врачебных практик / Арешев Г.П., Бирюков Д.Л. // Вестник семейной медицины: для врачей первичного звена здравоохранения. - М.: МЕДИ Экспо. - 2005 - № 1. - С. 21-24.

2.       Европейское региональное бюро ВОЗ: Основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе ВОЗ. Обновление 2005 г. Всемирная организация здравоохранения. - 106 с.

3.       Жабоева С.Л. К вопросу о регламенте работы и поведения специалистов регистратуры, call-центров и администраторов клиник, предоставляющих возраст-ориентированные и антиэйджинговые услуги/ Жабоева С.Л., Полев А.В., Герасименко А.В., Горелик С.Г., Волков Д.В. // Электронный научный журнал «Современные проблемы науки и образования». – 2014 - № 5. – Режим доступа: http://www.science-educa- tion.ru/ru/article/view?id=14266.

 4.       Петелин К.С. Системно-процессный подход в управлении промышленным предприятием / Петелин К.С., Юрков Н.К. // Труды Международного симпозиума «Надежность и качество». – 2012. - т. 2.– С. 439-440.

5.       Трифонова Н.Ю. Обоснование применения интегрального показателя оценки качества медицинской помощи при анализе эффективности инновационной деятельности лечебно-профилактических учреждений / Трифонова Н.Ю., Габриелян А.Р., Касапов К.И., Алейников А.С., Чернышев А.В. // Вестник тамбовского университета. Серия: естественные и технические науки. - 2013. – т. 18. - № 4-1. – С. 1348-1350.

 6.       Шеин А.Ф. Анализ эффективности инновационной деятельности в лечебно-профилактических учреждениях // Социальные аспекты здоровья населения. - 2011. – т. 17. - № 1. – 19 с.

 

УДК: 616-008.9-056.52-06-085/.36-008.811.6

Осадчук М.А., Киреева Н.В., Балашов Д.В., Лазарева А.Е., Шорина Д.А., Антоненко Н.И., Савина Т.С., Сивкова С.К.

 

Терапия билиарного сладжа у больных с метаболическим синдромом

 

Резюме. Актуальность проблемы. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - одна из наиболее частых сопутствующих патологий у пациентов с метаболическим синдромом (МС), который является широко распространенной формой коморбидности. Патогенетически эти заболевания тесно взаимосвязаны. Представляется обоснованным для лечения сладж-синдрома, как одной из стадий ЖКБ, у коморбидных пациентов, применять лекарственные средства комбинированно- го действия с возможностью одновременной коррекции моторных и метаболических нарушений.

Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, билиарный сладж, метаболический синдром, урсодезоксихолевая кислота, статины.

Контактное лицо:

Осадчук Михаил Алексеевич

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой поликлинической терапии лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.И. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет). 119991, Москва, ул. Большая Пироговская, д.2, стр. 4. Тел.: +7 916 07126 26. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Osadchuk M.A., Kireeva N.V., Lazareva A.E., ShorinaD.A., Antonenko N.I., Savina T.S., Sivkova S.K. The Federal StateAutonomous Education Institution of Higher Training The First Sechenov Moscow State Medical University under Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenovskiy University), 119991, Trubeckaya str., 8, build. 2, Moscow, Russia

 

Therapy of biliary sludge in patients with metabolic syndrome

 

Abstract. Background. Gallstone disease (CHD) is one of the most frequent concomitant pathologies in patients with metabolic syndrome (MS), which is a widespread form of comorbidity. Pathogenetically, these diseases are closely interrelated. It seems reasonable for the treatment of the biliary sludge, as one of the stages of CHD, in comorbid patients to use medicines of combined action with the pos- sibility of simultaneous correction of motor and metabolic disorders.

Key words: gallstone disease, biliary sludge, metabolic syndrome, ursodeoxycholic acid, statins.

 

Contact person:

 

Mikhail A. Osadchuk

professor, MD, Head of the Department of outpatient therapy medical faculty, The Federal State Autonomous Education Institution of Higher Training The First Sechenov Moscow State Medical University under Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenovskiy University). 119991, Bolshaya Pirogovskaya str., 2,build. 4, Moscow, Russia. Tel.: +7 916 071 26 26. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Желчнокаменная болезнь является одним из наиболее частых сопутствующих заболеваний у пациентов с МС. Существует патогенетическая взаимосвязь между компонентами МС и нарушением желчеобразования. У больных с данной патологией оправданным является применение комбинированных или политаргетных лекарственных средств, среди которых наиболее эффективными и перспективными являются препараты на основе УДХК и статины. Это объясняется способностью УДХК и статинов не только положительно влиять на течение сочетанной патологии за счет оптимизации функции печени, но и нормализовать билиарный обмен и способствовать лизису конкрементов в желчном пузыре.

Коморбидность пациентов в общетерапевтической практике является скорее правилом, чем исключением. Эпидемиологические данные о распространенности данного синдрома значительно варьируют и существенно зависят от параметров выборки (пациенты врача общей практики или специализированной клиники, пол больных, воз- раст), но в целом отмечается увеличение частоты коморбидности с возрастом, особенно у женщин. Так, количество сосуществующих заболеваний у молодых пациентов в среднем составляет 2,8, у людей старшего возраста − 6,8. Частота встречаемости феномена коморбидности наблюдается у 69% боль- ных в возрасте 18−44 лет, достигает 93% у пациентов 45−64 лет и 98% у лиц старше 65 лет [3]. ЖКБ занимает 3 место в списке заболеваний ко- морбидных пациентов, заставляющих их обращаться за медицинской помощью, с целью определения тактики ведения пациентов с данной патологией [1].

К одной из наиболее широко распространенных форм коморбидности относится МС, в состав, которого входят ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет (СД) или нарушение толерантности к углеводам, гиперхолестеринемия, инсулинорезистентность. Данный синдром нередко сочетается с заболеваниями пищеварительного тракта: неалкогольной жировой болезнью печени (НЖБП), ЖКБ или сладж-синдромом, одной из стадий развития камнеообразования в желчном пузыре [4].

Из гастроэнтерологических заболеваний, ассоциированных с МС, нередко именно ЖКБ принимает характер доминирующего симптома в клинической картине забо- левания, создает наибольшие неудобства для пациентов, оказывает отрицательное влияние на качество жизни, влечет за собой большую бюджетную нагрузку на обследование и лечение, в том числе и опе- ративное, что приводит к выраженным социальным и экономическим последствиям.

Заслуживают внимание данные о том, что ожирение может быть связано с изменениями моторики желудочно-кишечного тракта и, в частности, билиарного тракта. Во-первых, при избыточной массе тела и ожирении наблюдается ускоренное опорожнение содержимого желудка (вероятнее всего, как результат дисбаланса между гормонами пищевого поведения: более медленного постпрандиального уменьшения уровня грелина, более высокого уровня лептина, или лептин-резистентности, и изменения в секреции и чувствительности к холецистокинину), что оказывает влияние на формирование чувства голода и насыщения. Во-вторых, связующим звеном между ожирением и увеличением времени толстокишечного транзита, приводящим к задержке стула и билиарному сладжу, является гиперпродукция провоспалительных цитокинов адипоцитами висцеральной жировой ткани. Возможным инициирую- щим моментом в патогенетической ассоциации ожирения, ЖКБ и запоров может служить дефицит пищевых волокон в рационе [4].

 У пациентов с МС и ЖКБ отчетливо прослеживается увеличение риска сердечно-сосудистых осложнений.Обострения ЖКБ, нередко сочетающиеся с запором, увеличивают риск кардиоваскулярных событий у женщин в постменопаузальном возрасте на 23%, при этом возникает и проблема адекватного использования гипотензивных препаратов у больных с артериальной гипертензией, так как их длительный прием может ухудшать билиарный и кишечный транзит, а значит - увеличивать сердечно-сосудистый риск. В патогенезе сочетанного вовлечения в патологический процесс сердечно-сосудистой системы, билиарного тракта и кишечника имеют значение дислипопротеидемия атерогенного профиля с формированием хронической тканевой гипоксии, с инициацией запуска иммуноопосредованных воспалительных изменений, в частности, на уровне мукозоассоциированной лимфоидной ткани толстой кишки. Это приводит к активации генов, ответственных за синтез цитокинов, химокинов и антимикробных антител (ФНО-α, ИЛ-1,ИЛ-6), тесно связанных с каскадом метаболических нарушений, в том числе, и на уровне гепатоцита [2], приводя к трансформации стеатоза в стеатогепатит, сладж-синдрома в ЖКБ [2]. В результате вышеуказанных изменений усугубляются нарушения липидного обмена, замыкая тем самым патологическую цепочку формирования коморбидной патологии. Низкая физическая ак- тивность, ослабление мышечного тонуса мышц передней брюшной стенки, инволютивная гипотония мышечного аппарата билиарного тракта и толстой кишки, вынужден- ная полипрагмазия повышают риск развития ЖКБ у пациентов с МС.

 Билиарная дисфункция, жировая дистрофия печени, нарушение опорожнения кишечника встречается у 60% больных с cахарным диабетом (СД). Нарушение регуляции моторики при данной патологии связывают с развитием диабетической нейропатии и висцеральной миопатии, приводящими к снижению скорости билиарного и кишечного транзита. Диабетическая нейропатия развивается у 90-100% больных СД и ее признаки могут обнаруживаться еще до установления клинического диагноза [5].

Цель исследования: оценка клинической эффективности применения препаратов УДХК и статинов в составе комплексной терапии у больных с билиарным сладжем, в сочетании с МС.

Материал и методы исследования. Под наблюдением находились 18 человек (мужчин- 2, женщин - 16,) в возрасте от 45 до 72 лет со сладж-синдромом на фоне сопутствующих заболеваний: артериальной гипертензией 1 или 2 стадии, ожирением (объем талии - ОТ> 80 см у женщин и >94 см у мужчин), СД 2 типа или с нарушением толерантности к углеводам. Диагностика МС осуществлялась в соответствии с рекомендациями МЗ РФ (2013) по ведению больных с данной патологией. В соответствии с целями исследования пациенты были рандомизированы на две группы. В первую группу вошли 10 человек, получающие препарат УДХК (500 мг) в капсуле, из расчета 15 мг на 1 кг веса пациента (табл. 1). Во второй группе, состоящей из 8 больных, дополнительно, наряду с препаратом УДХК (500 мг) в капсуле, назначался розувастатин в суточной дозе 20 мг. Продолжительность терапии составила 12 недель (табл.1).

Все больные, включенные в исследование, продолжали ранее рекомендованную терапию в прежнем объеме: ß-блокаторы или ингибиторы АПФ, бигуаниды. На весь период наблюдения (12 недель) пациентам рекомендовалось придерживаться диеты № 5. До начала лечения и после его завершения, через 12 недель, проводились следующие исследования:

1.         Антропометрические параметры: индекс массы тела (ИМТ), окружность талии.

2.  Биохимические тесты сыворотки крови (АСАТ, АЛАТ, билирубин, щелочная фосфатаза, ГГТП, глюкоза, калий, натрий, кальций).

3.    Фенотипирование липопротеидов сыворотки крови (общий холе- стерин, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПВП, триглицериды - ТГ);

4.  ЭКГ

5.     УЗИ органов брюшной полости.

Полученные данные подвергнуты статистической обработке на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ «StatisticaforWindows 6,0» и табличного редактора «Excel 7.0       forWindows». При обработке материала определялись средние значения, ошибка, доверительный интервал. При сравнении средних показателей между различными группами использовали t - критерий Стьюдента.

 

Результаты обследования. У больных 1-й группы на фоне проводимой терапии УДХК наблюдалось отчетливо исчезновение сладж синдрома через 12 нед у 6 из 10 пациентов (60%). У пациентов 2-й группы, которым проводилась терапия УДХК в комбинации с розувастатином, нивелирование сладж - синдрома отмечалось у 7 из 8 (87%) человек (табл. 2). Содержание холестерина к концу периода наблюдения в 1-й группе пациентов уменьшилось на 4,44% (р.>0,05) и во 2-й группе – на 31,1% (р.<0,05). Концентрация липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в 1-й группе пациентов снизилась на 1.91%, а во 2-й - на 40,29% (р<0,05) (табл.3).

Таким образом, содержание общего холестерина и холестерина ЛПНП через 12 недель у пациентов 2-й группы достигло целевого значения. В 1-й же группе отмечено лишь статистически незначимое уменьшение концентрации вышеуказанных параметров в пределах 2-4% (табл. 3).

 Нивелирование проявлений жировой инфильтрации печени по данным УЗИ органов брюшной полости верифицировалось концу периода наблюдения из 7 у 4 пациентов 1-й группы (57%) и у 4 больных из 6 во 2-й группе (66%). Нормализация уровня АЛАТ и АСАТ достигнуто у 1 из 3 пациентов 1-й группы (33%) и у 1 из 2 больных 2-й группы (50%).Нормализация стула без использования слабительных средств отмечалась у 3 из 8 пациентов 1-й группы (37%) и у 3 из 6 пациентов (50%) 2-й групп (табл. 4).

Окружность талии на протяжении всего периода наблюдения не имела достоверных различий (табл. 5). Это подчеркивает особую сложность не медикаментозного лечения избыточной массы тела и ожирения у данного контингента больных и их низкую комплаентность в отношении приверженности к здоровому образу жизни.

Обсуждение. Терапия больных со сладж-синдромом на фоне МС препаратом УДХК, 500 мг в капсуле, является достаточно эффективной с высокой степенью комплаентности больных из-за уменьшения ко- личества принимаемых капсул. Это обеспечивает достижение положительного результата у 60% больных уже через 3 месяца приема данного препарата. Комбинация УДХК (500 мг в капсуле) с розувастатином (20 мг), у данного контингента пациентов повышает результативность ле- чения, приближая ее к 87%. Заслуживают внимание дополнительные свойства УДХК нормализовать стул у больных, страдающих запором, и уменьшать или нивелировать проявления жирового гепатоза и стеатогепатита. Следует подчеркнуть, что наличие стеатогепатита с минимальной степенью активности до 3-х норм концентрации АЛАТ и АСАТ у лиц с МС не увеличивает риска прогрессирование гепатита при назначении розувастатина в дозе 20 мг на фоне приема УДХК.

 Выводы. Результаты проведенного исследования дают основание высказать мнение о достаточно высокой терапевтической эффективности комбинации УДХК и розувастатина у больных с билиарным сладжем.


Литература

1.       Bodmer M. Statin use and risk of gallstone disease followed by cholecys- tectomy / Bodmer M., Brauchli Y.B, Krahenbuhl S., Jick S.S, Meier C.R. // JAMA. – 2009/ - Vol. 302(18) – P. 1601-1612.

2.       Channa N.A. Gallstone disease: A review // Pak Armed Forces Med J Issue Year: 2008 Vol. 58 Issue Number: 2 Issue Month: June.

3.       Fortin M. Prevalence of multimorbidity among adults seen in family practice / Fortin M., Bravo G., Hudon C., Vanasse A., Lapointe L. // Ann.Fam. Med. – 2005. - Vol.3 (3) - P. 223–228.

4.       Guss D.A.. In: Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. / Guss D.A., Oyama L.C // 7. John Marx RH, Ron Walls, editor. Philadelphia: Mosby; 2010. Disorders of the Liver and Biliary Tract.

 5.       Schwenger K. Clinical approaches to non-alcoholic fatty liver disease / Schwenger K.J., Allard J.P. // World J Gastroenterol. – 2014. - Feb 21; 20(7):1712-23. doi: 10.3748/wjg.v20.i7.1712

 

 

 

 

УДК: 614.2-053-082 (470.55)

1Москвичева М.Г., 1Щепилина Е.С., 2Горлова Н.В., 2Петрунина И.И. 

1ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, кафедра общественного здоровья и здравоохранения института дополнительного профессионального образования, 454092, Россия, г. Челябинск, ул. Воровского, 64

2Управление здравоохранения Администрации города Челябинска, 454091, Россия, г. Челябинск, ул. Свободы, 145

 

Организация неотложной медицинской помощи детям в условиях крупного промышленного города

 

Резюме. Актуальность проблемы. На сегодняшний день остается актуальным вопрос организации неотложной медицинской помощи детям.

Ключевые слова: неотложная медицинская помощь детям, первичная медико-санитарная помощь детям, неотложные состояния.

Контактное лицо:

Москвичева Марина Геннадьевна

Д.м.н., доцент, заведующая кафедрой общественного здоровья и здравоохранения института дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России. 454092, Россия, г. Челябинск, ул. Воровского, 64. Тел.: +7(908) 081-48-90, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

1Moskvicheva M.G., 1Shchepilina E.S., 2Gorlova N.V.,

2Petrunina I.I.

1South Ural State Medical University, the Department of public health and health care of the Institute of additional professional education, 64 Vorovskogo street, 454092, Chelyabinsk, Russia

2Health Department of a city Administration of Chelyabinsk, 145 Svoboda street, 454091, Chelyabinsk, Russia

 

Organization of emergency medical care to children in conditions of large industrial city

 

 Abstract. Background. Today is the pressing question of the organization of emergency medical care to children.

Key words: emergency medical carе to children, the primary health care to children, emergency conditions.

 

Contact person:

 Moskvicheva Marina

 doctor of medical Sciences, Professor, head of Department of public health and health care of the Institute of additional professional education South Ural State Medical University, 64 Vorovskogo street, 454092, Chelyabinsk, Russia, tel.: +7(908) 081-48-90, e-mail: moskvichev Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Актуальность проблемы. На сегодняшний день остается актуальным вопрос организации неотложной медицинской помощи (НМП) детям, поскольку, во-первых, на фоне стабилизации заболеваемости детского населения сохраняется высокий уровень хронических заболеваний [3, 9, 2, 6], обострение которых, в случае отсутствия угрозы для жизни ребенка и необходимости оказания экстренной медицинской помощи, требует оказания медицинской помощи в неотложной форме [1], во-вторых, в структуре первичных обращений в детскую поликлинику до 30% вызовов поступают по поводу неотложных состояний [5]. Организация первичной медико-санитарной помощи детям в неотложной форме регламентирована приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16.04.2012г. №366н «Об утверждении порядка оказания педиатрической помощи» (далее - Порядок), в соответствии с которым в целях совершенствования деятельности детской поликлиники и для оказания медицинской помощи детям с неотложным состоянием в ее структуре рекомендуется предусматривать отделение НМП [1, 8], что позволит улучшить качество и доступность первичной медико-санитарной помощи [5, 4], и повысить оперативность оказания неотложной медицинской помощи детско- му населению [5]. Однако, Порядок не содержит положений об организации отделений НМП, отсутствует утвержденный перечень поводов к вызову медицинского работника службы НМП, отсутствует регламент взаимодействия скорой и НМП и маршрутизация детей с неотложными состояниями, а также алгоритмы действий медицинских работников при оказании НМП [1, 10], что свидетельствует о необходимости решения данного вопроса и на уровне медицинской организации, и на федеральном уровне [10] с учетом региональных особенностей [7] и изучения опыта организации НМП детям.

Целью исследования явился анализ организации НМП детскому населению крупного промышленного города и разработка мероприятий по ее совершенствованию.

Материалы и методы. С целью проведения исследования изучена система организации и показателей деятельности НМП детям в городе Челябинске, являющемся крупным промышленным центром с численностью населения 1198858 человек, в том числе детского 259647 (застрахованное детское население), за период 2012-2016 годов. Материалами исследования явились отчетные формы медицинских организаций, оказывающих НМП: «Данные мониторинга оказания неотложной медицинской помощи на дому», «Данные мониторинга оказания неотложной медицинской помощи в поликлинике», утвержденные приказом Министерства здравоохранения Челябинской области от 28.05.2013г №748 «Об организации неотложной медицинской помощи в медицинских организациях Челябинской области».

В исследовании использовались методы: аналитический, математико-статистический с использованием ранжирования показателей, позволивший установить изменение ранговых мест в структуре причин обращений за оказанием НМП детям и диагнозов, установленных медицинскими работниками службы НМП, графический метод статистического анализа и анализ динамических рядов с определением темпа прироста и критериев достоверности (р) полученных результатов деятельности структур- ных подразделений, оказывающих НМП детям.

Результаты и обсуждение. Первые отделения для оказания НМП детям в городе Челябинске были организованы в 1976 году на основании приказа Облздравотдела Челябинской  области  от 15.10.1976г. №401 «О мерах по дальнейшему улучшению скорой и неотложной помощи детям Челябинска». В 1984 году приказом Челябинского городского отдела здравоохранения от 20.04.1984г. №88 «О состоянии и мерах по дальнейшему улучшению оказания скорой неотложной медицинской помощи детям города Челябинска» определены показания для обслуживания вызов к детям педиатрическими бригадами скорой медицинской помощи и пунктов неотложной помощи. Приказом по Челябинскому городскому отделу здравоохранения от 06.04.1989г. №137 «О совершенствовании скорой и неотложной медицинской помощи детям» внедрена дифференциально-диагностическая таблица для диагностики угрожающих состояний у детей. Приказом Управления здравоохранения Администрации города Челябинска от 08.05.2003г. №67 «О совершенствовании работы пункта медицинской помощи детскому населению города Челябинска» регламентировано  оснащение пункта неотложной помощи, перечень медикаментов в сумке–укладке врача неотложной помощи, перечень и формы медицинской доку- ментации. Решением Челябинской городской Думы третьего созыва от 21.06.2005г. №4/14 утверждены правила вызова скорой медицинской помощи на территории города Челябинска,кроме того, в данном решении регламентирован порядок оказания экстренной медицинской помощи пунктами неотложной помощи детям. В 2007 году приказом Управления здравоохранения Администрации города Челябинска от 27.04.2007г. №76 пункты неотложной помощи на дому детям переименованы в отделения неотложной помощи детских поликлиник.

 В настоящее время в городе Челябинске функционируют 6 отделений (кабинетов), оказывающих НМП детям, 5 из которых организованы в структуре муниципальных медицинских организаций,1 –в структуре государственной медицинской организации, с общей численностью прикрепленного детского населения 256117 человек и радиусом обслуживания от 14 до 30 км. Учитывая численность обслуживаемого детского населения и радиус обслуживания сформированные структурные подразделения способны полностью обеспечить потребность в оказании первичной медико-санитарной помощи детям в неотложной форме.

Неотложная медицинская помощь детям в отделениях (кабинетах) НМП (ОНМП) предоставлялась как в амбулаторных условиях, так и вне медицинской организации по месту нахождения ребенка. В структуре ОНМП организовано 7 круглосуточных бригад НМП (график работы с 08.00 до 08.00), 1 – 15-часовая бригада НМП (график работы с 17.00 до 08.00), 1 – 16-часовая бригада НМП (график работы с 16.00 до 08.00), 1 – 18-часовая бригада НМП (график работы с 14.00 до 08.00).

В соответствии со штатным расписанием ОНМП выделены должности врачей в количестве 54,25 ставки и средних медицинских работника - 22,75, укомплектованность врачами составляет 64,5%, средним медицинским персоналом –   74,7%. Обеспеченность врачами ОНМП составляет 2,1 на 10000 прикрепленного детского населения, средним медицинским персоналом – 0,9 (в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 16.04.2012г. №366н "Об утверждении порядка оказания педиатрической помощи" обеспеченность и врачами, и средними медицинскими работниками ОНМП должна составлять 2 на 10000 прикрепленного детского населения).

Стаж работы более 20 лет имеют 62,9% врачей отделений НМП детям, от 10 до 20 лет – 33,4%, 3,7% врачей имеют стаж до 5 лет. Высшую врачебную категорию имеют 26% врачей, первую – 30% и 44% врачей не имеют категории.

Средний медицинский персонал ОНМП детям со стажем работы более 20 лет составляет 59%, со стажем работы от 10 до 20 лет - 23,5% и 17,5% средних медицинских работников отделений НМП детям имеют стаж работы до 5 лет. Высшую категорию имеют 47,1% среднего медицинского персонала, 5,9% средних медицинских работников имеют первую категорию и 47% не имеют категории

Прием вызовов в ОНМП детям осуществляется круглосуточно с последующей диспетчеризацией вызовов на основании утвержденного алгоритма опроса при обращении на службу НМП. Телефонная связь диспетчеров с бригадами, находящимися на выезде, осуществляется по сотовой связи с использованием звукозаписывающего комплекса «Спрут».

Поводами для обращения на службу НМП являются состояния и острые заболевания, обострения хронических заболеваний, не сопровождающиеся угрозой жизни ребенка и не требующие экстренной медицинской помощи: повышение температуры тела, неуспокаивающийся крик, сыпь, головная боль на фоне повышения температуры тела, боли различной локализации, рвота (не чаще 2 раз в течение часа), кашель, головокружения, обострения хронических заболеваний, стоматит, беспокойство ребенка, нарушения стула, активы врачей-педиатров участковых, активы бригады скорой медицинской помощи, активы врачей стационаров. Подлежат незамедлительной передаче диспетчеру скорой медицинской помощи все вызовы от населения по экстренным поводам: потеря сознания, судороги, остро развившееся расстройство дыхания, кровавая рвота, острые боли в животе, признаки всех видов отравления, нарушение нор- мального течения беременности у несовершеннолетних беременных (преждевременные роды, кровотечение), резкий подъем артериального давления (гипертонический криз), все виды транспортных, бытовых и производственных травм (ранения, переломы, ожоги, тяжелые ушибы, сотрясения и ушибы головного мозга, иные травмы), поражение электротоком, солнечные удары, асфиксии всех видов (утопление, попадание инородных тел в дыхательные пути, удушение), обильные кровотечения всех видов, острые психические расстройства (с поведением, опасным для жизни больного и окружающих).

Вследствие отсутствия утвержденного положения об оказании НМП в части единых требований к табелю оснащения и материально- техническому обеспечению ОНМП, набор медицинского оборудования, комплектация лекарственными препаратами и медицинскими изделиями бригад ОНМП, организация работы в структурных подразделениях ОНМП в различных медицинских организациях различны.

Все структурные подразделения, оказывающие НМП детям, ведут медицинскую документацию в соответствии с утвержденными формами.

Перечень манипуляций, проводимых медицинскими работниками в рамках оказания НМП детям на догоспитальном этапе включает физические методы охлаждения, введение лекарственных препаратов подкожно, внутримышечно, внутривенно, небулайзер-терапия при обструктивном синдроме, промывание желудка зондом, забор анализов из зева, носа на дифтерию и вирусы гриппа, забор анализов при кишечной инфекции, кислородотерапия, приемы сердечно-легочной реанимации, очистительные клизмы, проведение и оказание медицинской помощи в очаге особо опасных инфекций, приемы удаления инородных тел из верхних дыхательных путей, транспортная иммобилизация, остановка кровотечения.

В работе ОНМП города Челябинска обеспечена преемственность с детскими поликлиниками, городской станцией скорой медицинской помощи, медицинскими организациями, оказывающими специализированную медицинскую помощь, и дезинфекционной станцией.

Анализ основных показателей деятельности структурных подразделений, оказывающих НМП детскому населению города Челябинска, за период с 2012 по 2016 годы установил, что за анализируемый период отмечается рост общего числа вызовов, поступивших на службу НМП, в 1,3 раза с 60803 в 2012 году до 79566 в 2016 году (темп прироста 30,8%), а также рост в 1,27 раза вызовов, фактически обслуженных отделениями НМП, с 58027 в 2012 году до 73884 в 2016 году (темп прироста 27,3%), что составляет 92,8% в общем количестве вызовов, поступивших на службу НМП в 2016 году. В структуре вызовов, обслуженных отделениями НМП, за анализируемый период отмечается снижение на 35,3% количества вызовов с целью активного наблюдения с 8867 в 2012 году до 5737 в 2016 году (с 15,3% до 7,8% в структуре вызовов, обслуженных службой НМП, соответственно): в большинстве случаев это активы врачей отделе- ний (кабинета) НМП (71,8% в структуре активных вызовов в 2016 году), активы врача-педиатра участкового (13,8% в структуре активных вызовов в 2016 году), активы врачей специалистов, оказывающих специализированную медицинскую помощь (7,6% в структуре активных вызовов в 2016 году) и активы скорой медицинской помощи (6,8% в структуре активных вызовов в 2016 году). В структуре вызовов, обслуженных службой НМП, за анализируемый период отмечается увеличение на 82,6% количества повторных вызовов с 10191 в 2012 году до 18609 в 2016 году (темп прироста 82,6%) (с 17,3% до 25,2% в структуре повтор- ных вызовов соответственно) [1].

За анализируемый период распределение вызовов, обслуженных отделениями НМП, по времени поступления вызова сохраняется ста- бильным. Наибольшее количество вызовов приходится на временной промежуток с 14.00 до 19.00 с динамикой роста от 34,3% в 2012 году до 37,1% в 2016 году. Отмечается уменьшение удельного веса вызовов НМП в промежуток с 19.00 до 24.00 от 33,6% в 2012 году до 27,6% в 2016 году. Наблюдается рост удельного веса вызовов НМП в про- межуток с 08.00 до 14.00 с 17,7% в 2012 году до 23,2% в 2016 году. Наименьшее количество вызовов при- ходится на временной промежуток с 00.00 до 08.00 с динамикой сни- жения от 14,4% в 2012 году до 12,1% в 2016 году [2].

Данный факт обосновывает распределение почасовой нагрузки на ОНМП: наибольшая почасовая нагрузка приходится на временной промежуток с 14.00 до 19.00, а наименьшая почасовая нагрузка при- ходится на временной промежуток с 00.00 до 08.00.

За анализируемый период отмечается снижение среднесуточной нагрузки на одно отделение НМП с 31,8 в 2012 году до 22,1 в 2016 году (темп прироста -30,5%), что связано с открытием кабинета НМП в МБУЗ ДГКП №8 в июле 2014 года.

С 2014 года в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Челябинской области, медицинской помощи, срок ожидания оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме не должен превышать 2 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию. Установлено выполнение данного условия в 90,8% случаев оказания НМП, в 9,2% - сроки не соответствует установленным и составляют более двух часов с момента поступления вызова. В большинстве случаев время доезда бригады НМП составило до 15 минут с момента поступления вызова: в 2012 году 66,1% вызовов, поступивших на службу НМП, было обслужено в течении 15 минут, в 2016 году этот показатель составил 50,7%. В течение первого часа с момента поступления вызова было обслужено 87,7% вызовов в 2012 году, в 2016 году этот показатель снизился и составил 74,8%.

За анализируемый период отмечается сокращение времени на обслуживание одного вызова бригадой НМП с 35,8 минут в 2012 году до 34,7 минут в 2016 году (темп прироста -3,1%).

В структуре вызовов, поступивших на службу НМП, больше поло- вины составляют вызовы к детям в возрасте до трех лет (58,2% в 2012 году, 54% в 2016 году). Чаще всего служба НМП оказывает помощь детям в возрасте от 1 года до 3-х лет (34,4% в 2012 году, 34,5% в 2016 году), реже НМП оказывалась новорожденным детям (1,1% в 2012 году, 0,6% в 2016 году), за исключением показателя 2013 года, когда наименьший показатель обращений на службу НМП отмечался у детей в возрасте от 14 до 17 лет включительно.

Анализ причин обращений выявил изменение структуры причин обращений в ОНМП детям, при этом на протяжении 5-летнего периода наиболее частой причиной обращения является гипертермия (80,1% в 2012 году, 83,2% в 2016 году) и кашель (2,7% в 2012 году, 5,8% в 2016 году). В 2012 году в структуре причин обращений за НМП третье место занимала головная боль (1,8%), четвертое место – перевозки (1,7%), на пятом месте –  сыпь (1,5%), прочие неотложные состояния занимали 12,2%, к ним относятся беспокойство, боли в животе, рвота, судороги, отравления, жидкий стул, затруднение дыхания. В 2016 году в структуре причин обращений за НМП третье место занимала сыпь (2,6%), четвертое место – рвота (1,8%), на пятом месте – беспокойство (0,9%), прочие неотложные состояния занимали 5,7%, среди которых наиболее распространенными являются жидкий стул, перевозки, головная боль, затруднение дыхания.

За анализируемый период наиболее частым диагнозом, установленным медицинскими работниками ОНМП детям, является «ОРВИ». В структуре диагнозов, установленных медицинскими работниками службы НМП, приоритетные ранговые места принадлежат таким заболеваниям как ангина, ларингит, отит, аллергические состояния, кишечные инфекции и другие инфекционные заболевания с некоторым изменением ранговых мест по годам. В 2012 году первое ранговое место занимает ОРВИ 81,8%, второе место – ангина (3,5%), третье место – инфекционные заболевания (1,8%), четвертое место – ларингит (1,7%), на пятом месте – кишечные инфекции (1,6%), другие неотложные заболевания составляют 7,5%, среди которых наиболее распространенными являются аллергические состояния, стоматит, отравления. В 2016 году первое ранговое место занимает ОРВИ 84,0%, второе место – ангина (3,0%), третье место – инфекционные заболевания (1,5%), четвертое место – аллергические состояния (1,3%), на пятом месте – отит (1,0%), другие неотложные заболевания составляют 9,2%, среди которых наиболее рас- пространенными являются кишечные инфекции, ларингит, стоматит, коньюнктивит.

Установлено, что большинство детей, которым осуществлялось оказание НМП, находились в состоянии средней степени тяжести (91,2% в 2012 году, 92,8% в 2016 году). Удельный вес детей, которые находились в удовлетворительном состоянии при оказании НМП, колеблется от 8,7% в 2012 году до 7,1% в 2016 году. Вследствие недооценки родителями (законными представителями) и диспетчерами службы НМП степени тяжести состояния ребенка ежегодно отмечаются случаи оказания НМП детям в тяжелом со- стоянии: 0,1% (27) в 2012 году, 0,1% (28)   в 2016 году.

Отмечается уменьшение удельного веса случаев оказания НМП с последующей госпитализацией детей с 4,8% в 2012 году до 3,5% в 2016 году. При этом установлено уменьшение числа госпитализированных детей из общего количества направленных на госпитализацию с 84,7% в 2012 году до 73% в 2016 году, что связано с увеличением количества отказов родителей от госпитализации детей с 444 (15,9% от направленных на госпитализацию) в 2012 году до 794 (30,8%) в 2016 году. За анализируемый период отмечается уменьшение числа детей, госпитализированных в отделения реанимации при оказании НМП: в 2012 году в реанимационные отделения было госпитализировано 10 детей, в 2016 году - 6 детей.

За анализируемый период отмечается достоверное увеличение количества вызовов службы НМП, при которых не требовалось оказание медицинской помощи, с 653 в 2012 году до 1177 в 2016 году (р<0,05) (с 1,1% до 1,6% соответственно в структуре вызовов, обслуженных отделениями НМП). Отмечается достоверный рост числа вызовов, по- ступивших на службу НМП и снятых родителями, с 1475 в 2012 году до 2678 в 2016 году (р<0,05) (с 2,5% до 3,6% соответственно). Установлено достоверное увеличение количества вызовов, обслуженных службой НМП, и переданных на службу скорой медицинской помощи с 607 в 2012 году до 1467 в 2016 году (р<0,05) (с 1,0% до 2,0% соответственно в структуре вызовов, обслуженных отделениями НМП), а также вызовов, переданных врачу-педиатру участковому, со 175 в 2012 году до 376 в 2016 году (р<0,01) (с 0,3% до 0,5% соответственно в структуре вызовов, обслуженных отделениями НМП), что свидетельствует об улучшении маршрутизации  детей с экстренными и неотложными со- стояниями. За анализируемый период увеличилось количество случаев оказания НМП, по которым имеется расхождение догоспитально-госпитальных диагнозов, с 14 в 2012 году до 25 в 2016 году.

 

Учитывая численность обслуживаемого детского населения и радиус обслуживания, отделения НМП города Челябинска способны полностью обеспечить оказание первичной медико-санитарной помощи детям в неотложной форме. Обеспеченность врачами ОНМП детям соответствует рекомендован- ным нормативам, обеспеченность средним медицинским персоналом ниже установленного значения более чем в два раза. НМП детям оказывают медицинские работники, имеющие большой стаж работы с детьми: более 10 лет стажа работы имеют 96,3% врачей и 82,5% средних медицинских работников. Анализ основных показателей деятельности службы НМП детям за 5-летний период установил рост числа вызовов, поступивших на службу НМП, в 1,3 раза. В структуре вызовов отмечается снижение на 35,3% числа вызовов с целью активного наблюдения и увеличение на 82% числа повторных вызовов службы НМП к детям, которым была оказана НМП.

 Несмотря на организацию ОНМП в каждом административном районе города Челябинска срок ожидания оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной фор- ме в течение двух часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию соблюден лишь в 90,8% случаев оказания НМП, в 9,2% - сроки не соответствует установленным и составляют более двух часов с момента поступления вызова, что требует решения вопроса разукрупнения ОНМП, имеющих большую численность при- крепленного детского населения и радиус обслуживания 25-30 км. В структуре вызовов, поступивших на службу НМП, больше половины составляют вызовы к детям в возрасте до трех лет, наиболее часто служба НМП оказывает медицинскую по- мощь детям в возрасте от 1 года до 3-ех лет. Наиболее частой причиной обращения в отделения НМП является гипертермия, кашель, сыпь и головная боль; наиболее часто устанавливаемые диагнозы – ОРВИ, ангина, аллергические состояния и другие инфекционные заболевания. За период наблюдения отмечается изменение структуры вызовов по результатам оказания НМП: уменьшается количество случаев оказания НМП с последующей госпитализацией на 11,7%. Большая часть детей (92%), которым осуществлялось оказание НМП, находились в состоянии средней степени тяжести. За анализируемый период отмечается уменьшение числа детей, госпитализированных в отделения реанимации при оказании НМП, однако, более чем в 2 раза возросло количество вызовов, переданных на службу скорой медицинской помощи. За 5-летний период увеличилось количество случаев оказания НМП с расхождением диагнозов в 2 раза.

Выводы. Таким образом, оказание НМП детям является важной составляющей первичной медико-санитарной помощи, позволяющей обеспечить доступность медицинской помощи при острых состояниях. Одной из проблем организации НМП детям в настоящее время является отсутствие единых требований к организации деятельности ОНМП, что свидетельствует о необходимости решения данного вопроса с учетом региональных особенностей. Анализ системы и показателей деятельности службы НМП детям позволяет выявить наиболее значимые проблемы и разработать мероприятия по их решению –   пересмотр штатного расписания ОНМП с учетом рекомендуемых нормативов обеспеченности детского населения врачами и средними медицинскими работниками, оказывающими НМП, реорганизация (разукрупнение) ОНМП с учетом численности прикрепленного детского населения и радиуса обслуживания и других. Анализ результатов оказания НМП детям, спектр поводов для оказания НМП и медицинских вмешательств, рост числа случаев оказания НМП с расхождением диагнозов свидетель- ствует о необходимости систематического повышения квалификации врачей и средних медицинских работников по вопросам оказания НМП детям.


Список литературы:

1.       Баклушин А.Е. Аналитический обзор нормативно-правовой базы пер- вичной медико-санитарной и скорой медицинской помощи детям в экс- тренной и неотложной формах / Баклушин А.Е., Баклушина Е.К., Берези- на И.Г. // Скорая медицинская помощь. – 2016. - Т. 17. - №4. – С. 21-25.

2.       Балаболкин И.И. Аллергическая заболеваемость детей в современных экологических условиях / Балаболкин И.И., Терлецкая Р.Н., Модестов А.А. // Сибирское медицинское обозрение. 2015. - №1(91). – С. 63-67.

3.       Баранов А.А. Оценка качества проведения профилактических осмотров несовершеннолетних в Российской Федерации / Баранов А.А., Намазо- ва-Баранова Л.С., Терлецкая Р.Н. и др. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2017. - 25(1). – С. 23-29.

4.       Вильданов И.Х. Управленческие решения по совершенствованию ор- ганизации оказания первичной медико-санитарной помощи в детской поликлинике «Азино» ДРКБ МЗ РТ - пилотный проект / Вильданов И.Х., Мальцев С.В., Шавалиев Р.Ф., Шверко Д.В. // Практическая медицина. – 2016. - №7(99). – С. 28-30.

5.       Жданова Л.А. Организация неотложной медицинской помощи в город- ской детской поликлинике / Жданова Л.А., Рунова О.С., Постол И.И., Шишова А.В. // Вестник Ивановской медицинской академии. – 2015. - Т. 20. - №2. – С. 5-9.

6.       Иванов Д.О. Современные особенности здоровья детей мегаполиса / Иванов Д.О., Орел В.И. // Медицина и организация здравоохранения. – 2016. - Т.1. - №1. - С. 6-11.

7.       Москвичева М.Г. Организация неотложной медицинской помощи в ме- дицинских организациях Челябинской области / Москвичева М.Г., Ильи- чева О.Е., Щепилина Е.С. // Непрерывное медицинское образование и наука. – 2016. – Т. 11. - №1. – С. 20-31.

8.       Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Россий- ской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 366н «Об утверждении порядка оказания педиатрической помощи» / Педиатрическая фармакология. – 2012. - Т. 9. - №3. – С. 114-132.

9.       Самсыгина Г.А. Хронический кашель вдетском возрасте / Самсыгина Г.А. // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. – 2015. - Т. 94. - №4. – С. 163- 170.

 10.     Фаршатов Р.С. Методические подходы к организации экстренной и неот- ложной помощи / Фаршатов Р.С., Кильдебекова Р.Н. // Скорая медицин- ская помощь. – 2014. - Т. 15. - №3. - С. 18-22.

 

 

УДК: 616.127-005.4-06:[577.352:616.155.1]

1Максикова Т.М., 2Барсурэн Ц., 1Калягин А.Н., 3Бабанская Е.Б.

 1Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Кафедра пропедевтики внутренних болезней. РФ, 664003, Иркутская область, Иркутск, улица Красного Восстания, 1.

2Национальный Центр инфекционных заболеваний Минздрава Монголии. Mongolia, Ulaanbaatar, Namyanjust-2, Bayanzurkhdistrict, 18thkhoroo, NCCD.

3Иркутская государственная академия постдипломного образования – филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Кафедра семейной медицины. РФ, 664049, Иркутская область, Иркутск, микрорайон Юбилейный, д. 100.

 

Сравнительная характеристика пациентов с артериальной гипертонией в Улан-Баторе и Убсунском аймаке Монголии

 

Резюме. Актуальность проблемы. Изучение эпидемиологии факторов риска артериальной гипертонии (АГ) в Монголии не проводилось. 

Ключевые слова: артериальная гипертензия,эпидемиология, Монголия, Улан-Батор, Убсунский аймак.

 

Контактное лицо:

Максикова Татьяна Михайловна

ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней, к.м.н., РФ. 664003, Иркутская область, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1. e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

1Maxikova T.M., 2Barsuren Ts., 1Kalyagin A.N.,

3Babanskaya E.B.

1Irkutsk State Medical University. Russian Federation, 664003, Irkutsk region, Irkutsk, Krasnogo Vosstania str., 1.

2National Center of Ministry of Health of Mongolia infectious diseases. Mongolia, Ulaanbaatar, Namyanjust-2, Bayanzurkhdistrict, 18thkhoroo, NCCD.

3Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education

- branch of the Russian Medical Academy of Continuing Vocational Education. Russian Federation, 664049, Irkutsk region, Irkutsk, Jubileyniy mkr., 100.

 

 The comparative characteristic of patients with the arterial hypertension in Ulaanbaatar and Ubsunsky aimagin Mongolia

 

 Abstract. Background. The prevalence of risk factors (RF) of arterial hypertension (AH) in Mongolia has not been revealed.

Key words: arterial hypertension, epidemiology, Mongo- lia, Ulaanbaatar, aimag Ubsunsky.

 

Contact person:

Tatyana Maxikova

 Assistant of the Department of Internal Medicine Propaedeutics, MD, PhD (Medicine), 664003, Irkutsk region, Irkutsk, Krasnogo Vosstania str., 1, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Актуальность проблемы. Согласно официальной статистике население Монголии на декабрь месяц 2015 года составляет чуть более 3 млн. человек. Хотя территория Монголии превышает 1,5 млн. км2 и делится на 21 аймак (область), более трети населения страны проживает в Улан-Баторе [2, 4, 20].

Из источников ВОЗ за 2014 год распространённость артериальной гипертонии (АГ) в Монголии у лиц 18 лет и старше составляет 26,4% (23,5% у женщин и 29,3% у мужчин), после стандартизации по возрасту – 31,1%; 28% и 34,3%, соответственно [15], что существенно ниже, чем в Российской Федерации [11]. В Мон- голии отсутствует такая детальная характеристика больных АГ, какая имеется в Российской Федерации [6, 8, 11, 12, 14] и других странах мира [19].

Данные по распространенности факторов риска кардиоваскулярных заболеваний (КВЗ) представлены в целом для популяции, но не для лиц с АГ [16]. Однако знание эпи- демиологии факторов риска имеет существенное значение для определения риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (инфарктов миокарда, мозговых инсультов и связанной с ними летальности) и выбора медикаментозной терапии, которая будет использоваться при ведении данной категории больных [6, 8, 9, 12].

Цель исследования: оценить различия по частоте кардиоваску- лярных факторов риска у больных артериальной гипертензией в 2-х регионах Монголии.

Материалы и методы. Обследовано 671 человек с артериальной гипертонией (441 женщина и 230 мужчин), обратившихся самостоятельно в течение месяца в Первую Государственную Центральную Кли- нику в г. Улан-Батор (340 пациентов) и Центральную Клинику Убсунского аймака (331 пациент). Диагноз АГ выставлялся в соответствии с при- нятыми международными рекомендациями [19].

Всем обратившимся лицам проводилось стандартное обследование в соответствие с между- народными рекомендациями: измерялись артериальное давление и окружность талии (ОТ); рассчитывался индекс массы тела (ИМТ); натощак определялись уровни общего холестерина (ХС), глюкозы и креатинина в венозной крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации по формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) [15]; в рамках расспроса выяснялось количество ежедневно получаемых овощей и фруктов, устанавливался факт курения и потребления алкоголя; для оценки физической активности использовался международный опросник по оценке физической активности IPAQ (International Physical Activity Questionnaire), для оценки психо-эмоционального    состояния –  госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) [1, 3, 5, 7, 10, 15, 19]. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программного обеспечения Statistica 10 и Microsoft Excel. Средние значения были представлены в виде медианы (Ме), нижнего и верхнего квартилей (LQ; HQ). Для сравнения выборок по количественным признакам использовал- ся критерий Манна-Уитни, по частотам – χ². Разница расценивалась как  статистически  значимая при p <0,05.

 Результаты и обсуждение. Медиана возраста пациентов в исследовании в целом составила 57 (51; 63) лет с преобладанием лиц более старших возрастных групп в Улан-Баторе – 59 (52; 68) лет в сравнении с Убсунским аймаком – 55 (50; 60) лет, p<0,05. При распределении по половому признаку женщин оказалось почти в 1,5 раза больше, чем мужчин – 65,7% и 34,3%, соответственно. Необходимо отметить, что женщин было меньше в выборке г. Улан-Батор – 63,2% в сравнении с выборкой Убсунского аймака – 68,3%, однако, разница не была статистически значимой (χ2 =1,89; р>0,05).Частота факторов риска до стандартизации по возрасту представлена на рисунке 1.

Среди факторов риска у лиц с АГ как в Улан-Баторе, так и в Убсунском аймаке лидирует недостаточное потребление овощей и фруктов (менее 400-500 г в сутки), что, возможно, связано с традиционным питанием с преобладанием мясных блюд. Крайне высокую частоту абдоминального ожирения можно объяснить тем, что при анализе определялся умеренный риск развития КВЗ, который в соответствие с рекомендациями ВОЗ установлен в азиатской популяции при окружности талии, равной 80 см и более у женщин и 90 см и более – у мужчин. Если учитывать только высокий риск (ОТ ≥88 см у женщин; ОТ ≥102 см у мужчин), то показатели абдоминального ожирения снижаются до 53,2%вУлан-Баторе и до 65,3%-вУбсунскомаймаке,но,по- прежнему, остаются  значимыми. У большинства лиц с АГ отмечается снижение фильтрационной функции  почек  менее  90 мл/мин/1,73м2,что отражает течение артериальной гипертонии, однако ни у одного из пациентов не было хронической болезни почек (ХБП) IV и V стадии.

 Несмотря на то, что доля сельского контингента составила 45,7%, большинство пациентов отметило низкую физическую активность, вероятно, обусловленную как увеличением гиподинамии с возрастом, так и с особенностями сельского хозяйства, основой которого является овцеводство. Избыточная масса тела и ожирение диагностировались более чем у 2/3 обследуемых лиц, гиперхолестеринемия выявлялась более чем в половине случаев. Курение и употребление алкоголя встречалось относительно редко. Злоупотребление алкоголем, то есть ежедневный прием более 16 грамм (2 дозы) чистого спирта женщинами и более 24 г (3 дозы) – мужчинами, было определено у 6 и 3 человек, соответственно. Гипергликемия с уровнем глюкозы венозной крови ≥6,1 ммоль/л встречалась в 8,6% случаев в обоих регионах.

Важно отметить, что статистически значимая разница между регионами по факторам риска определялась только в случае гиперхолестеринемии. С целью исключения влияния значения возраста на результаты исследования была проведена стандартизация прямым методом после расчета частоты всех факторов риска в группах исследования. Полученные результаты пред- ставлены в таблице 1. После стандартизации статистически значимой разницы по частоте факторов риска между двумя выборками выявлено не было, в том числе, в отношении гиперхолистеринемии.

 На сегодня имеются единичные исследования, посвящённые изучению факторов риска КВЗ и АГ среди монголов [16, 18, 20]. В частности, нужно выделить исследование ВОЗ, посвящённое изучению КВЗ в популяции жителей Монголии [16, 20] и изучение особенностей АГ среди монголов, проживающих на территории провинции Китая – Внутренней Монголии [18]. Оба этих исследования были выполнены с разными методологическими подходами и на разных группах обследуемых. Стоит отметить, что серьёзного анализа, посвящённого детальной характеристике больных с АГ, проживающих в Монголии нет, полноценно не изучены факторы риска, поражения органов-мишеней и ассоциированные клинические состояния этого заболевания.

При сравнении частоты факторов риска АГ с частотой факторов риска КВЗ в популяции Монголии по данным ВОЗ за 2014 год [20] оказалось, что у лиц с АГ низкая физическая активность встречалась в 78,7% случаев, то есть более чем в 3 раза чаще, чем в популяции (21,4%; χ2=1303,8; p<0,00001); гиперхолестеринемия –  в 63,2% случаев (37,3% в популяции; χ2=193; p<0,00001); избыточная масса тела (ИМТ ≥25 кг/м2) – в 70,6% случаев (48,2% в популяции; χ2=136,1; p<0,00001); ожирение (ИМТ ≥30 кг/м2) – в 24% случаев (16,7% в популяции, χ2=26,8; p<0,00001). Курение было единственным фактором риска, который выявлялся реже (24%), чем в популяции (27%, χ2=3; р=0,082).

Полученные нами данные существенно детализируют данные  о распространённости факторов риска АГ среди жителей урбанизированной и сельской местности Монголии позволяют выделить направления, модификация которых могла бы привести к уменьшению встречаемости АГ и других КВЗ.

Это гиподинамия, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела и ожирение, курение. Полагаем, что внимание к этим показателям среди организаторов здравоохранения Монголии позволило бы добиться высоких результатов, что подтверждается данными других стран [1, 3, 19]. Отрадно, что определённые усилия в этой области уже предпринимаются [15].

Выводы: Выявлена высокая частота основных факторов риска КВЗ среди лиц с АГ (гиподинамия, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела и ожирение), значительно превышающая общие популяционные показатели жителей Монголии.

При сравнении в 2-х регионах (урбанизированному и сельскому) статистически значимые различия были получены только по частоте гиперхолестеринемии, после стандартизации выборок по возрасту эти различия были нивелированы.
 

Литература:

1.       Бойцов С.А. Профилактика хронических неинфекционных заболеваний: Методические рекомендации / Бойцов С.А., Чучалин А.Г. – М., 2013. – 136 с.

2.       Винокуров М.А. Человеческое развитие в Монголии в контексте демографической ситуации в стране / Винокуров М.А., Алимаа Дорж. // Известия ИГЭА. –2012. - №2. –С. 116-122.

3.       Глобальные рекомендации по физической активности / Всемирная организация здравоохранения.– Женева, 2010. – 57 с.

4.       Данилова З.А. Демографический прогноз численности населения в Байкальской Азии / Данилова З.А. // Вестник ВСГУТУ. – 2013. - №2. – С. 123- 127.

5.       Дедов И.И. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом: Методические рекомендации / Дедов И.И., Шестакова М.В. – М., 2009. – 120 с.

6.       Дзизинский А.А. Прогнозирование риска развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта у больных артериальной гипертензией / Дзизинский А.А., Шпрах В.В., Синьков А.В. и др. // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). – 2010. – Т. 97. № 6. – С. 25-27.

7.       Курсаков А.А. Психоэмоциональные расстройства и возможности их выявления и коррекции в центрах здоровья: Доклад (презентация). / Курса- ков А.А., Аушева А.К. – URL: www.gnicpm.ru/var/cache (дата обращения: 17.03.2017).

8.       Максикова Т.М. Выявление артериальной гипертонии как основного фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний в центрах здоровья Иркутской области / Максикова Т.М. // Современные проблемы ревматологии. – 2013. – Т. 5. № 5. – С. 106-111.

9.       Максикова Т.М. Некоторые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний в центрах здоровья Иркутской области / Максикова Т.М. // Современные проблемы ревматологии. – 2014. – Т. 6. № 6. – С. 62-72.

10.     Максикова Т.М. Организация и технология обследования населения в центрах здоровья: Методическое пособие. / Максикова Т.М., Губин Д.Г. – Иркутск, 2010. – 151 с.

11.     Синькова Г.М. Эпидемиология артериальной гипертензии / Синькова Г.М. // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). – 2007. – Т. 75. № 8. – С. 5-10.

12.    Синькова Г.М. Фармакоэпидемиология артериальной гипертензии в Иркутской области / Синькова Г.М., Синьков А.В. // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). – 2011. – Т. 103. № 4. – С. 39-41.

13.    Филиппов Е.В. Анализ низкой физической активности среди трудоспособного населения Рязанской области (по данным исследования МЕРИДИАН-РО) / Филиппов Е.В., Петров В.С. // Клиницист. – 2015. – T. 9. N3. – С. 22-27.

14.    Черемисина А.Ю. Вариабельность сердечного ритма и суточное мониторирование артериального давления у больных гипертонической болезнью / Черемисина А.Ю., Сайфутдинов Р.Г., Исмагилов М.Ф. // Дневник казанской медицинской школы. – 2013. - № 1 (1). – С. 138.

15.    Chimeddamba O. Implementation of clinical guidelines on diabetes and hypertension in urban Mongolia: a qualitative study of primary care providers' perspectives and experiences. / Chimeddamba O., Peeters A., Ayton D., et al. // Implement Sci. – 2015. – Vol. 10. – P. 112.

16.    Global status report on noncommunicable diseases / WHO. – Geneva, 2014. – 173 p.

17.    Levey A.S. A more accurate accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group / Levey A.S., Bosch J.P., Lewis J.B., et al. // Ann Intern Med. – 1999. – Vol. 130 (6). – P. 461-470.

18.    Li G. Prevalence, awareness, treatment, control and risk factors related to hypertension among urban adults in Inner Mongolia 2014: differences between Mongolian and Han populations. / Li G., Wang H., Wang K., et al. // BMC Public Health. – 2016. – Vol. 16. – P. 294.

19.    Mancia G. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). / Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K., et al. // Journal of Hypertension. – 2013. – Vol. 31 (7). – P. 1281-1357.

20.    National Statistics Office of Mongolia – URL: http://www.nso.mn/ дата об- ращения: 17.03.2017).

 

 

 

УДК: 618.3 – 06

Кошелева О.В., Качковский М.А.

Частное учреждение образовательная организация высшего образования Медицинский университет «Реавиз», 443001, г.Самара, ул. Чапаевская, 227

 

Осложнения гестации у беременных женщин с холестатическим гепатозом

 

Резюме. Ранее считалось, что холестатический гепатоз беременных (ХГБ) имеет благоприятный прогноз для матери и ее будущего ребенка. В последнее время появляется все больше исследований, опровергающих этот факт.

Ключевые слова: холестаз, гепатоз, беременность, осложнения, послеродовое кровотечение, смерть плода.

 

Контактное лицо:

Качковский Михаил Аркадьевич

Д.м.н., доцент, заведующий кафедрой клинической медицины Медицинского университета "Реавиз", 443001, г. Самара, ул. Чапаевская, д.277. Тел.: (846) 321-01-1, +7-917-118-71-81, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Kosheleva O.V., Kachkovskii M.A.

Private Educational Organization of Higher Education «Medical University «Reaviz», 227 Chapaevskaya st., 443001, Samara, Russia

 

Complications of gestation with cholestasis pregnancy

 

Background. Previously it was thought that cholestasis pregnancy (CP) has a favorable prognosis for the mother and her unborn child. Lately there are more studies that contradict this fact.

Key words: cholestasis, pregnancy, complications, postpartum hemorrhage, fetal death.


Contact person:

 

Kachkovskii Mihail

M.D., Associate professor, Head of the Department of Clinical Medicine, Medical University “Reaviz”, 227 Chapaevskaya st., 443001, Samara, Russia, tel. (846) 321-01-18, +7-917-118-71-81,

 

e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

 

Холестатический гепатоз беременных (ХГБ) (внутрипеченочный холестаз беременных, идиопатическая желтуха) это транзиторная дисфункция печени, характеризующаяся нарушением процессов синтеза и секреции желчи, в результате повышенной гормональной стероидной нагрузки и неполноценности транспортных систем гепатоцита во время беременности. Ранее считалось, что данная патология имеет благоприятное течение, прогноз и исходы [12]. Но, в настоящее время в мировой литературе появляется все больше данных, опровергающих этот факт. Некоторые авторы относят ХГБ к атипично протекающим гестозам. Гестоз представляет собой патологическое состояние, при котором развивается несоответствие адаптационных механизмов организма матери потребно- стям развивающегося плода [5]. Частота гестоза не снижается и составляет от 8-21,6% до 29–35%, а тяжелые и атипичные формы являют- ся основной причиной материнской и перинатальной смертности [8]. Количество беременных женщин с ХГБ также не имеет тенденции к снижению и составляет по данным разных источников от 1 на 270 до 1 на 7000 беременностей [4].

Отмечено, что ХГБ нередко сопряжен с осложнениями беременности и родов. Чем выше концентрация желчных кислот (ЖК) и чем раньше дебютирует ХГБ, тем боль- ше вероятность развития осложнений гестации у женщин с данной патологией [6, 9]. Накопление ЖК в сыворотке крови матери приводит к уменьшению переноса таковых через плаценту из крови плода и накоплению их в печени будущего ребенка, нарушая обмен веществ [2]. Способность печени плода к 16-α-гидроксилированию дигидроэпиандстерона (ДГАС) снижается и образуется эстриол. Накапливаясь в плаценте ДГАС метаболизируется по патологическому пути, с образованием активного гормона эстрадиола, в результате чего происходят преждевременные роды [1, с. 241]. С другой стороны, накопление ЖК в крови матери стимулирует выра- ботку простагландинов, тем самым повышая чувствительность миометрия к окситоцину и ее конрактильность, что также вызывает преждевременные роды [3]. По данным разных авторов это происходит от 1,2% [6] до 20 - 44% случаев у женщин с ХГБ [3, 7].

Высокая концентрация ЖК в крови матери обуславливает отек трофобласта и нарушение процесса нормального формирования плаценты. В результате ухудшается сцепление плаценты со стенкой матки и развивается плацентарная дисфункция [2, 3]. Однако, плацентарная недостаточность не характерна для данной патологии [6]. ХГБ может способствовать ухудшению состояния плода, приводить к гипоксии и мекониальному окрашиванию околоплодных вод (до 27%) при повышении уровня ЖК ≥ 40 мкмоль/л [9], развитию респираторного дистресс-синдрома (гипоксии) в 10 – 44% случаев и даже гибели плода в 1 – 3% [3]. Повыше- ние концентрации ЖК в сыворотке крови матери более 10 мкмоль/л способствует изменению функционирования фосфолипазы А2 в альвеолах младенца, что приводит к несостоятельности сурфактанта и увеличивает  вероятность развития респираторного дисстресс-синдрома у новорожденного [13]. Частота перинатальных потерь при ХГБ составляет в среднем 4,7%, а при наличии рецидивирующего холестаза риск смерти плода увеличивается в 4 раза по сравнению с физиологически протекающей беременностью. Кроме того, при повышении уровня ЖК >100 мкмоль/л риск внутриутробной гибели плода повышается до 10 – 15% [6]. При проведении адекватной терапии ХГБ риск уменьшается до 0-2% [7].

В 10-20% случаев у беременных с холестазом отмечаются послеродовые кровотечения. Это связано с нарушением синтеза К-зависимых факторов коагуляции из-за неадекватной абсорбции этого жирорастворимого витамина ввиду нарушения секреции достаточного количества ЖК [2, 3].

В мировой литературе встречаются работы, подтверждающие связь ХГБ с развитием гестационного сахарного диабета у беременных [10]. G.Papacleovoulou et al. в своем исследовании продемонстрировали связь ХГБ с развитием ожирения и метаболических нарушений у 16- ти летних детей, чьи матери во время беременности страдали ХГБ [11]. Учитывая все вышесказанное, можно сделать вывод, что проблема осложнений ХГБ является актуальной, требует дальнейшего изучения и разработки мер по профилактике.

Цель исследования. Выявить наличие осложнений у женщин с ХГБ. Определить их взаимосвязь с экстрагенитальной патологией, клинико-лабораторными показателями.

Материалы и методы. Были обследованы 211 беременных женщин (средний возраст - 29,9±5,9 лет), находившиеся на лечении в Перинатальном центре ГБУЗ СОКБ им. В.Д.Середавина (г. Самара) с 2013 по 2016 годы. Учреждение относится к III уровню, где оказывается высококвалифицированная медицинская помощь по родовспоможению женщинам Самарской области. Все женщины были раз- делены на 2 группы. Основную составили 144 (68%) женщины с ХГБ, контрольную — 67 (32%) пациенток без признаков ХГБ. Отбор в основную группу осуществлялся методом сплошной выборки. Обе группы не различались по возрасту, количеству родов и наличию сопутствую- щей экстрагенитальной патологии, за исключением заболеваний гепатобилиарной системы. В основной группе было выделено 4 подгруппы. 1-ая - женщины с осложнениями гестации (преждевременные роды, послеродовые кровотечения) - 64 человека (44,4%), 2-я – беременные без осложнений гестации – 80 человек (55,6%). 3-я – женщины, родившие детей с патологией – 63 человека (43,8%) и 4-я – женщины с ХГБ, родившие здоровых детей – 81 человек (56,2%).

Клиническая оценка состояния пациенток оценивалась путем сбора анамнеза, анализа историй новорожденных детей, а также выполнением комплекса лабораторных и инструментальных методов исследования, включающих биохимический анализ крови, в котором определялись: уровень щелочной фосфатазы (ЩФ – 30-120 Ед/л), гамаглутамилтранспептидазы (ГГТП - < 38 Ед/л), холестерина (< 5,0 ммоль/л), билирубина (8,5-20,5 мкмоль/л), аланинаминотрансферазы (АЛТ - < 35 Ед/л), аспар т а т ам ино т р ансфер азы (АСТ - < 35 Ед/л), общего белка (66- 83 г/л), альбумина (35-52 г/л) показатели гемостаза: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ – 29-35 сек.), фибриноген (2-4 г/л), протромбиновый индекс (ПТИ - 70-110%), растворимый фибрин мономерный комплекс (РФМК 0-4 мг%). В скобках указаны показа- тели нормы. Выполнено УЗИ печени и желчного пузыря.

 Статистический анализ данных осуществлялся с помощью пакета прикладных статистических программ SPSS 20. Определялись среднее значение и стандартное отклонение (М±σ). Учитывая то, что ряд показателей в группах не имели нормального распределения, различие между группами оце- нивалось методом Манна-Уитни и по критерию χ2. Достоверность различий считалась значимой при p < 0,05.

 Результаты и обсуждение. По ре- зультатам обследования пациенток количество женщин с ХГБ увеличилось с 1,1% до 1,9%. Рост данного показателя более чем в 1,7 раз может быть обусловлен увеличением количества женщин, чья беременность была индуцирована с помощью вспомогательных репродуктивных технологий, неотъемлемой частью которых является гормональная стимуляция. Кроме того, следствием применения экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) чаще всего является многоплодная беременность, а это фактор риска развития холестаза во время беременности.

В результате проведенного исследования в группе женщин с ХГБ осложнения отмечались у 64 (44,4%) женщин. Это были преждевременные роды – 45 человек (31,3%) и послеродовые кровотечения – 36 женщин (25%). В группе контроля осложнения наблюдались у 22 беременных (32,8%), что было стати- стически недостоверным по сравнению с основной группой (р > 0,05). Однако, в структуре осложнений количество женщин с послеродовым кровотечением (36 человек – 25%) было достоверно выше, чем в контрольной группе (7 человек – 10,4%) (р < 0,05). Показатель наличия патологии у новорожденных детей в основной группе составил – 43,8% (63 человека) против такового в группе контроля 19,4% (13 человек) и это различие оказалось достоверно значимым (р < 0,05) (таблица 1).

Наиболее часто среди  патологии плода встречалась гипотрофия (несоответствие размеров плода сроку беременности) – 19,4% беременных с ХГБ и 14,9% у женщин без данной патологии. На втором месте оказалась внутриутробная гипоксия плода, причем в основной группе таких женщин было достоверно больше, чем в контрольной, 16% и 3% соответственно (p=< 0,001). В основной группе также встречалась патология со стороны центральной нерв- ной системы (ЦНС), сердца и респираторный дистресс синдром, чего не наблюдалось в контрольной группе. Кроме того, только в группе женщин с ХГБ была диагностирована антенатальная гибель плода и составила 2,1%. 

В структуре экстрагенитальной патологии принципиальных различий между основной и контрольной группами не было отмечено. Однако в подгруппе беременных с ХГБ без осложнений достоверно чаще наблюдалась патология в системе кроветворения – тромбофилии. Возможно, данный феномен объясняется тем, что повышенная генетически обусловленная свертываемость крови снижает риск послеродовых кровотечений, несмотря на нарушение всасывания жирорастворимого витамина К, что наблюдается при ХГБ (таблица 2).

По данным лабораторных показателей в подгруппе беременных с осложнениями уровень АЛТ оказался достоверно выше, чем в подгруппе без осложнений. Таким образом, выраженность цитолитического синдрома коррелирует с возможностью развития осложнений у женщин страдающих холестатическим гепатозом во время беременности. Снижение уровня альбумина в 1-й под- группе женщин с ХГБ говорит о том, что осложнения развиваются у пациенток с более выраженным нарушением синтетической функции печени (таблица 3). 

 

В подгруппе женщин с патологией плода достоверно чаще, чем в подгруппе без патологии встречались заболевания желчевыводящей системы: желчнокаменная болезнь (ЖКБ) и дискинезия желчевыводящих путей (ЖВП), а также артериальная гипертензия, как существовавшая ранее, так и вызванная беременностью (таблица 4). 

Уровень щелочной фосфатазы достоверно выше оказался в подгруппе пациенток с патологией плода. Это говорит о том, выраженность синдрома холестаза может быть прогностическим маркером развития патологии плода у беременных с ХГБ (таблица 5).

Литература

1.       Апресян С.В. Беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях / Апресян С.В. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2015. – 536 с.

2.       Булавенко О.В. Холестаз у беременных / Булавенко О.В. // Украинский морфологический альманах. – 2013. – Т.11, №1. – С. 99 – 101.

3.       Еремина Е.Ю. Внутрипеченочный холестаз беременных / Еремина Е.Ю. // Медицинский алфавит. – 2015. – №7. – С. 36 – 40.

4.       Жесткова Н.В. Клинико-диагностические критерии оценки степени тя- жести холестатического гепатоза беременных / Жесткова Н.В., Радченко В.Г., Тумасова Ж.Н. // Журнал акушерства и женских болезней. – 2015.– Т.LXIV, №2. – С.25 – 32.

5.       Киселева Н.И. Атипичные гестозы: клиника, диагностика, терапия / Ки- селева Н.И., Арестова И.М., Жукова Н.П. и др. // Охрана материнства и детства. – 2011. – Т.2, №18. – С. 56 – 61.

6.       Клименченко Н.И. Диагностика и лечение внутрипеченочного холестаза беременных. Клинические рекомендации / Клименченко Н.И., Ходжае- ва З.С., Шмаков Р.Г. и др. // Акушерство и гинекология. – 2017. - №1. – С. 112 – 119.

7.       Ковалева Н.Б. Внутрипеченочный холестаз беременных / Ковалева Н.Б., Байрамова И.Х.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2006. – №3. – С. 36 – 39.

 8.      Кузьмин В.Н. Варианты возникновения желтухи и холестаза у беремен- ных в современном акушерстве и пути их решения / Кузьмин В.Н. // Ле- чащий врач. – 2015. - №8.– С. 42.

9.      Estiu M.C. Relationship between early onset severe intrahepatic cholestasis of pregnancy and higher risk of meconium-stained fluid / Estiu М.С., Frailuna М.А., Otero С. et al. // PLoS One. – 2017. – Vol.12, №.4 – 15.р.

10.    Martino M. Intrahepatic cholestasis of pregnancy is associated with an increased risk of gestational diabetes / Martino М., Reiker К., Powrie R. et al. // European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology. – 2014. – Vol.176. – P 80 – 85.

11.    Papacleovoulou G. Maternal cholestasis during pregnancy programs metabolic disease in offspring / Papacleovoulou G., Abu-Hayyeh S., Nikolopoulou E. et al. // J. Clinical Investigation. – 2013. - Vol.123, №7. – Р. 3172 – 3181.

12.    Turunen K. Good pregnancy outcome despite intrahepatic Cholestasis / Turunen K., Sumanen M., Haukilahti R. et al. // Scand. J. Prim. Health Care. – 2010. – Vol. 28, №2. – Р.102 – 107. Zecca E. Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy and Neonatal Respiratory Distress Syndrome / Zecca

 

 

 

 

УДК: 616.366-003.7; 537.311.32+548.4

1Асадчиков В.Е., 1Бузмаков А.В., 1Дьячкова И.Г., 1Золотов Д.А., 1Кривоносов Ю.С., 2Пантюшов В.В., 3Сайфутдинов Р.Г.

 

1Институт кристаллографии им. А.В. Шубникова ФНИЦ “Кристаллография и фотоника”РАН, 119333 г. Москва, Ленинский проспект, д. 59.

2 Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирого- ва, 117049, г. Москва, Ленинский проспект, д. 8.

3Кафедра госпитальной и поликлинической терапии КГМА – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, 420012 г. Казань, ул. Муштари, д.11.

 

Рентгеновская микротомография в исследованиях конкрементов желчного пузыря человека

 

Резюме. Актуальность проблемы. В связи с ростом в мире числа заболеваний желчнокаменной болезнью (ЖКБ), их диагностика и лечение остается актуальной. При лечении ЖКБ, в настоящее время большое внимание уделяется органосохраняющим методам, таким как пероральная и контактная литолитическая терапия. Однако успех их напрямую связан с возможностью прижизненной диагностики холестериновых камней.

Ключевыеслова:желчнокаменнаяболезнь,холелитиаз, камни желчного пузыря, рентгеновская микротомография


Контактное лицо:

Кривоносов Юрий Станиславович

к.ф. - м.н. Институт кристаллографии им. А.В.Шубникова ФНИЦ "Кристаллография и фотоника" РАН, 119333, г. Москва, Ленинский проспект, д.59. Тел.: 

+7(499)135-51-00, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

1Asadchikov V.E., 1Buzmakov A.V., 1Dyachkova I.G., 1Zolotov D.A., 1Krivonosov Y.S., 2Pantyushov V.V., 3Saifutdinov R.G.

1 FSRC“Crystallography and Photonics”RAS, 59Leninsky prospect, 119333 Moscow, Russia.

2 City clinical hospital № 1 named after N.I.Pirogov, 8 Leninsky prospect,117049 Moscow, Russia.

3 Department of hospital and polyclinic therapy KSMA - Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH, 11 Mushtary street, 420012 Kazan, Russia.

 

 X-ray microtomography in the investigations of human gallbladder stones

 

 Abstract. Background. Due to increasing in the world the number of diseases of cholelithiasis, the diagnostic and treatment of them are still relevant. At treatment of chole- lithiasis, now much attention is paid to organ-preserving methods such as oral and contact litholytic therapy. However their success is directly connected with a possibility of lifetime diagnostics of cholesterol type stones.

Key words: gallbladder diseases, cholelithiasis, gall- bladder stones, X-ray microtomography.

 

 

Contact person:

 

Krivonosov Yuri

c.ph.-m.s. Shubnikov Institute of Crystallography FSRC “Crystallography and Photonics” RAS,

59 Leninsky prospect, 119333 Moscow, Russia. Phone: +7(499)135-51-00, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

«…частота обнаружения жёлчных камней в популяции составляет 10-15%, в связи с чем жёлчнокаменную

болезнь относят к числу наиболее распространённых, после заболеваний сердечно-сосудистой системы и сахарного диабета, болезней населения экономически развитых стран…»

 Проф. Ульрих Лейшнер Университет Франкфурта-на- Майне (Германия)


Актуальность проблемы. Жёлчнокаменная болезнь (ЖКБ, холелитиаз) – характеризуется воз- никновением и ростом камней в жёлчном пузыре (холецистолитиаз) и протоках (холедохолитиаз). В на- стоящий момент по частоте возникновения заболевания ЖКБ выходит на первое место среди патологии желудочно-кишечного тракта. Она имеет тенденцию к неуклонному росту и продолжает оставаться актуальной в гастроэнтерологии. Несмотря на кажущуюся решенность проблемы, путем радикального хирургического лечения (холецистэктомии стоят на 2-ом месте после аппендэктомий), она требует разработки новых подходов в диагностике, методов профилактики и лечения. ЖКБ давно уже вышла далеко за рамки медицинской проблемы и стала социальной. Её тяжелое течение нередко приводит к серьезным осложнениям, нарушению активной деятельности пациента в наиболее трудоспособном возрасте.

Распространенность ЖКБ в странax Европы составляет около 10%, хотя и колеблется в достаточно широком диапазоне: от 4-5% в Ир- ландии и Греции до 39% в Швеции [37; 32]. Частота обнаружения камней при вскрытии 20-25%. Каждый десятый мужчина и каждая четвертая женщина страдает хроническим калькулезным холециститом [3; 5].

 В экономически развитых стра- нах Европы и Северной Америки число таких больных в хирургических стационарах значительно воз- росло. Об этом свидетельствует количество выполняемых хирургами операций. К примеру, только в США ежегодно проводятся более 500000 холецистэктомий [37].

В нашей стране также отмечается высокая заболеваемость ЖКБ, и в каждое последующее десятилетие число больных удваивается. Статистические исследования, проведенные в 1991-1993 гг. в Москве выявили четкую тенденцию к росту заболеваемости с 109388 случаев в 1991 году до 144614 в 1993 году [8]. С учетом сохраняющихся фактов, способствующих образованию конкрементов в желчном пузыре и отсутствия эффективных мер по профилактике ЖКБ, можно предполагать, что эта тенденция сохранится и в дальнейшем [21; 9].

Наиболее перспективными методами лечения ЖКБ являются пероральная и контактная литолитическая терапия, а так же дистанционная литотрипсия. Они позволяют избежать операции у больных с высоким операционным риском. Пероральная литолитическая терапия наиболее проста и удобна не требует стационарного лечения, однако очень дорогостоящая и требует длительного времени (1-3 года) для полного растворения камней [25; 46]. Поддаются растворению только холестериновые конкременты [31].

Можно раздробить камни лито- трипсией [12; 13, 14, 15; 47; 51]. Однако данный метод имеет ряд не- достатков: не все камни поддаются дроблению из-за их плохой фиксации в желчном пузыре и лучше дробятся холестериновые [12; 13, 14, 15; 22; 26].

В связи с общей тенденций развития органосохраняющих технологий, в мировой гастроэнтерологии интенсивно стал применяться метод растворения камней в желчном пузыре с сохранением его как анатомического органа, и естественно функции. Это так называемый метод контактного химического литолиза (КХЛ) [28]. Суть метода заключается в том, что пациенту чрескожно, чреспеченочно под контролем УЗИ в желчный пузырь устанавливается катетер и затем через него вводят препараты, растворяющие камни. После полного их растворения катетер удаляется и пациент выписывается. При этом у него сохраняется в целостности нормально функционирующий желчный пузырь. Для растворения холестериновых камней с успехом используется, в основном, метил- тертбутиловый эфир (МТБЭ). Метод КХЛ применяется в Германии [33], Италии [43, 50], США [42; 38], Англии [44], Швейцарии [34], Тайване [39; 29], в России [18, 19; 16; 10;11]. Однако даже им растворяются только холестериновые камни.

Таким образом, можно констатировать тот факт, что основной проблемой, резко ограничивающей применение современных малоинвазивных, органосохраняющих методов лечения ЖКБ, является невозможность дифференциальной диагностики холестеринового холелитиаза от его других форм. Попытки анализа пузырной про- бы желчи при гастродуоденальном зондировании всегда косвенны, отражают только коллоидное состояние желчи в момент исследования и имеют высокий процент погрешностей. Сама процедура тяжело переноситься пациентами и на сегодняшний момент является архаичной методикой в гастроэнтерологии. Решение задачи «прижизненной» диагностики химического состава конкрементов, позволит разработать новую лечебную тактику пациентов с ЖКБ с высоким опе- рационным и анестезиологическим риском, в разы повысить эффективность органосохраняющих методик лечения ЖКБ, иметь более точный прогноз литолитической терапии и как результат, даст толчок к широкому внедрению их в современную клиническую гастроэнтерологию.

В рамках общепринятой классификации, конкременты желчного пузыря человека обычно делят на несколько основных типов, в зависимости от элементов, преобладающих в их составе. Холестериновые (у которых холестерин составляет >70% по весу), смешанные (состоящие из холестерина и солей билирубината), пигментные (состоящие главным образом из различных солей билирубината), и конкременты с включениями карбоната кальция (в составе которых встречаются полиморфные модификации карбоната кальция, кальцита или арагонита и фатерита) [20, 50].

Цель работы. Исследовать in- vitro камни желчного пузыря методом рентгеновской микротомографии для дифференциации их состава.

Материалы и методы. В настоящей работе нами проводились исследования конкрементов желчного пузыря человека с целью создания методики их типологической классификации по анализу трехмерных реконструкций и коэффициентов линейного поглощения, полученных из рентгеновских микротомографических измерений с энергией зондирующего излучения 17.5 кэВ. Для гомогенного объекта линейный коэффициент ослабления µ может быть рассчитан с помощью соотношения: µ d = ln(I0 / I), где I0 – интенсивность падающего монохроматического        излучения, I – интенсивность ослабленного образцом излучения, d – толщина образца. Принципиальное отличие наших экспериментов состоит в следующем. Мы используем монохроматическое излучение, что позволяет найти истинное значение линейного коэффициента поглощения µ (эта величина зависит лишь от плотности изучаемого материала и его химического состава) и тем самым избежать применения относительной шкалы Хаунсфилда. При необходимости, однако, можно пересчитать получаемое нами значение в КТ число для данной энергии. Кроме того, получаемое в наших экспериментах пространственное разрешение находится на уровне 10 мкм, что намного превышает разрешение современных медицинских томографов.

Томографические исследования конкрементов проводились на рентгеновском микротомографе разработанном и созданном в ФНИЦ «Кристаллография и фотоника» РАН. В отличие от традиционных медицинских рентгеновских томографов, использующих полихроматичное тормозное рентгеновское излучение, в конструкции разработанного нами микротомографа используется кристалл монохроматор. Использование монохроматичного излучения позволяет измерять истинное значение коэффициента линейного ослабления рентгеновского излучения, что важно при исследовании элементного состава изучаемого объекта [1]. Измерения проводились на энергии 17.5 кэВ (характеристическая линия MoKα), т.к. на этой энергии конкременты с одной стороны являются прозрачными для сохранения высокого со- отношения сигнал-шум на изображениях, а с другой - поглощение в них достаточное для наблюдения контраста внутренней структуры. При проведении измерений использовался высокоразрешающий рентгеновский детектор, что позволило на томограммах достичь пространственного разрешения 9 мкм. Обработка томографических данных проводилась алгебраическим методом реконструкции, что позволило уменьшить дисперсию восстанавливаемого значения линейного коэффициента поглощения [53].

Для проведения исследований были отобраны камни желчного пузыря человека в количестве 23 шт. Эти объекты были получены при удалении желчного пузыря у пациентов с желчнокаменной болезнью. Некоторые образцы были промыты и прошли предварительную длительную просушку, остальные хранились в желчи до начала проведения эксперимента. Кроме измерений конкрементов желчного пузыря, отдельно были изучены пробы желчи и чистой воды. Следу- ет отметить, что для камней, у которых рентгенооптическая плотность на томографической реконструкции была однородна, коэффициент по- глощения рассчитывался усреднением по объему камня. Для камней, на томограммах которых наблюдались слоистые образования с высокой рентгенооптической плотностью, коэффициенты поглощения рассчитывались отдельно для зон, составляющих основу камня, и в местах локализации неоднородностей. Камни с номерами от 8 до 16 хранились в желчи непосредственно до начала измерений и были измерены без предварительной просушки. После этого часть из них, а именно образцы с номерами 14, 15, 16, были промыты и просушены в течении 90 часов при температуре 50-60 градусов, после чего эксперимент с ними проводился повторно. Желчные камни с номерами 3–6 имели исходные размеры 15-20 мм, и для измерений из них были вырезаны сектора размерами 6-12 мм, охватывающие как центральную часть камня, так и его поверхность.

Результаты и обсуждение. Экспериментальные значения линейных коэффициентов поглощения представлены в таблице №1 и на рис.1. Отметим, что полученное нами значение µ для воды практически совпадает с теоретическим значением. Важно, что измеренное поглощение желчи несколько больше поглощения воды, что со- ответствует данным, полученным в медицинских томографах при больших энергиях зондирующего излучения. По результатам проведенных измерений было установ- лено, что величины коэффициентов поглощения для большинства измеренных образцов лежат в узких диапазонах значений от 0,049 до 0,063 мм-1 для предварительно «просушенных» конкрементов и от 0,068 до 0,074 мм-1 для конкрементов, хранившихся в желчи. При этом существенных различий между коэффициентами поглощения холестериновых, смешанных и пигментных конкрементов не наблюдается. В то же время выявлено небольшое количество образцов с большим поглощением. Доля желчных камней, у которых линейный коэффициент поглощения не превышает 0,08 мм-1 (не более -220 по Хаунсфилду), составила более 90% среди образцов, взятых для исследований. Конкременты с выявленными слоистыми образованиями, внутри которых линейный коэффициент поглощения превысил 0,15 мм-1 (более 470 по Хаунсфилду), составили менее 10%. Образцы конкрементов с номерами 8-16, которые до начала эксперимента находились в желчи, демонстрируют более высокий усредненный по объему коэффициент поглощения в сравнении с образцами, просушенными до начала исследований (см. рис.1). Данные различия, вероятно можно объяснить тем, что внутри конкрементов есть полости, заполненные желчью, рентгенооптическая плотность ко- торой в данном диапазоне длин волн оказывается выше плотности камня. Чтобы подтвердить данное предположение, образцы с номерами 14-16 были просушены и измерялись повторно. Результаты повторных измерений представлены в таблице №1, значения коэф- фициентов поглощения составили 0,05-0,055 мм-1, что соответствует диапазону поглощения у измеренных нами «сухих» камней. На рис.2 представлены изображения поперечного среза образцов №14, 15, 16, измеренные сразу после извлечения из желчи (2а, 2б, 2в) и после просушки (2г, 2д, 2е). На изображениях отчетливо видны полости, которые проявились после выпаривания желчи. Данные полости образовались в процессе роста конкремента и не являются следствием усушки, поскольку поглощение в тех же областях конкрементов находивших в желчи соответствует именно ее коэффициенту поглощения.

 

 Изображения трехмерных реконструкций для образцов №6 и №19 представлены на рис.3. Наблюдаются многочисленные слоистые образования. Линейный коэффициент поглощения, измеренный внутри данных образований (см. табл.1.) в 3-7 раз выше, чем у остальных конкрементов в наших исследованиях. Данные слоистые образования могут быть различными модификациями карбоната кальция, что требует проверки с помощью методов определения химического состава. Характерно, что внутренняя структура данных конкрементов отчетливо разделена на зоны, являющиеся основой камня с поглощением на уровне 0,052-0,06 мм-1, и зоны сосредоточения более плотных отложений, расположенные в центральной части конкремента.

На рис.4. представлено изображение поперечного среза конкрементов с номерами 17, 21, 23, которые были получены от разных пациентов. На всех снимках отмечены проекции V-образных плоских трещин, образовавшихся в объ-еме конкремента. В образце №23 V-образные полости выражены сильно, их линейные размеры сопоставимы с диаметром образца. В настоящий момент происхождение трещин V-образной формы и их связь со структурой конкремента остаются не изученными и требуют дополнительных исследований.

 Экспериментально измеренные коэффициенты ослабления холестериновых и смешанных конкрементов желчного пузыря находятся в диапазоне значений от -280 до -530HU (для энергии излучения E=17.5 кэВ) по шкале Хаунсфилда, что значительно отличается от значений для воды (HU = 0) и желчи (HU = 29). Данные различия величин поглощения позволят экспериментально наблюдать необходимый контраст конкремента на фоне желчи. Однако следует учитывать, что в диапазоне рабочих энергий рентгеновских медицинских томографов (от 50 до 100 кэВ) значения линейных коэффициентов поглощения воды и холе- стерина становятся малоразличимы друг от друга. Для чистого холестерина значения КТ-чисел Хаунсфилда увеличиваются от -30 до +60 HU по мере роста энергии излучения от 50 до 100 кэВ. Это продемонстрировано на рис.5а и 5б, где приведены данные расчета, выполненного исходя из химического состава холестерина и его плотности в твердом состоянии по табличным значениям.

 Значения чисел Хаунсфилда от -30 до +60 HU для соответствующих им энергий рентгеновского излучения от 50 до 100 кэВ можно рассматривать в качестве значений при диагностике холестериновых камней желчного пузыря человека.

Выводы. Продемонстрированы возможности метода рентгеновской микротомографии для исследования конкрементов желчного пузыря человека. Экспериментально измерены линейные коэффициенты ослабления холестериновых и смешанных конкрементов желчного пузыря, и установлены соответствующие им значения чисел по шкале Хаунсфилда.

Проведено сравнение измеренных линейных коэффициентов поглощения с расчетом на основе табличных данных для чистого холестерина и воды. Продемонстрирована возможность метода рентгеновской микротомографии для изучения внутренней структуры конкрементов. Обнаружены полости и слоистые образования в камнях. Характер полостей в холестериновых и смешенных конкрементах различен. В холестериновых конкрементах наблюдаются трещеноватые лучистые полости, часто развивающиеся от центра к периферии. В смешанных конкрементах полости располагаются хаотично и не имеют выраженной геометрической формы. Однако это наблюдение, нуждается в дальней- шем подтверждении и при его наличии, вероятно, может использоваться в практической диагностике.

 Обсуждены аспекты использования данного метода исследований в диапазоне энергий рентгеновского излучения от 50 до 100 кэВ.

 

 Работа выполнена при поддержке Федерального агентства научных организаций (соглашение № 007-ГЗ/Ч3363/26)


Литература

1.       Бузмаков А.В. Сопоставление данных рентгеновской микротомографии и флуоресцентного анализа при изучении структурной организации кост- ной ткани / Бузмаков А.В., Благов A.Е., Гулимова В.И. и др. // Кристалло- графия. – 2012. - том 57, No 5. - С. 782–790.

2.       Геня Л.П. Новые возможности в лечении желчнокаменной болезни / Геня Л.П., Гребенев А.Л. // Клиническая медицина. – 1988. - №5. -С. 30-37.

3.       Дедерер Ю.М. Новый этап в изучении патогенеза холелитиаза / Дедерер Ю.М., Устинов Г.Г. // Клиническая медицина. - 1989. - №7. - С.24-29.

4.       Дедерер Ю.М. Альтернативные подходы к лечению желчнокаменной болезни. /Дедерер Ю.М., Устинов Г.Г., Шарак А.В. // Хирургия. – 1990. – 10. - С. 147-153.

5.       Иванченкова Р.А. Современный взгляд на патогенез желчекаменной болезни / Иванченкова Р.А., Свиридов А.В. // Клиническая медицина. - 1999. - №5. - С.8-11.

6.       Каримов Ш.И. Малоинвазивные вмешательства при желчнокаменной болезни / Каримов Ш.И., Ким В.А., Кротов Н.Ф. и др. // Хирургия. – 2000.

– 10. - С.24-27.

7.       Лобаков А.И. Ятрогенные повреждения лапароскопической холецистэк- томии / Лобаков А.И., Захаров Ю.И., Филижанко В.Н. и др. // Хирургия.

– 2000. - 10. - С. 56-58.

8.       Мараховский Ю.Х. Профилактика и ранняя диагностика желчекаменной болезни / Мараховский Ю.Х. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, ко-лопроктологии. 1997. - №1. – С. 62-72.

9.       Решетняк В.И. Современное представление о желчеобразовании и жел- чевыделении / Решетняк В.И., Логинов А.С., Чебанов С.М. // Российский гастроэнтерологический журнал. 1995. - №1. - С. 54-65.

10.     Рыжкова О.В. Растворяющая способность метил-трет-бутилового эфира камней желчного пузыря invitro / Рыжкова О.В. // Тез. Докл. Научно-прак- тической конференции молдых ученых, Казань, 2003, стр.69-70.

11.     Рыжкова О.В. Химический литолиз метил-трет-бутиловым эфиром (МТБЭ) камней желчного пузыря invitro / Рыжкова О.В., Сайфутдинов Р.Г.

// Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. – 2003. - № 16 17. - С. 129-130.

12.     Савельев B.C.Экстракорпоральная литотриисия при желчнокаменной болезни. / Савельев B.C., Филимонов М.И., Старков Ю.Г., и др. // Вестник Хирургии. - 1990. - 10. - С. 3-8.

13.     Сайфутдинов Р.Г. Использование экстракорпоральной литотрипсии в ле- чении больных желчнокаменной болезнью / Сайфутдинов Р.Г., Агзамов Р.Ш., Рыжкова О.В. // Проблемы гастроэнтерологии. Материалы Всерос- сийской научно-практической конфернеции. Саратов, сентябрь 2002. - С. 91-93.

14.     Сайфутдинов Р.Г. Результаты использования экстракорпоральной лито- трипсии в лечении больных желчнокаменной болезнью / Сайфутдинов Р.Г., Рыжкова О.В., Агзамов Р.Ш. // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. Томск. – 2002. - № 15. - С. 128-130.

15.     Сайфутдинов Р.Г. Экстракорпоральная литотрипсия в лечении больных желчекаменной болезнью / Сайфутдинов Р.Г., Агзамов Р.Ш., Рыжкова О.В. // Российский журнал гастрорэнтерологии, гепатологии, колопрок- тологии. - 2002. № 5. - том. 12. - С.103-104.

16.     Сайфутдинов Р.Г. Тактика ведения пациентов с камнями в желчном пузы- ре / Сайфутдинов Р.Г., Рыжкова О.В., Шантуров В.А. и др. // Методическое пособие для врачей, Казань, 2003. - 29 с.

17.     Старков Ю.Г. Экстракорпоральная билиарная литотрипсия. Обзор лите- ратуры. / Старков Ю.Г. // Хирургия. – 1992. -N.3. – С. 133-140.

18.     Тюрюмин Я.Л. Химический литолиз холестериновых желчных камней в лечении острого холецистита / Тюрюмин Я.Л., Мальцев А.Б., Шантуров В.А. и др. // Актуальные вопросы современной клинической медицины: Материалы, посв. 75-летию ИГМУ и факультетских клиник ИГМУ. – Ир- кутск, 1995. – С. 191-193.

19.     Тюрюмин Я.Л. Первый опыт литолиза холестериновых желчных камней с использованием метил-терт-бутилового эфира в лечении острого холе- цистита / Тюрюмин Я.Л., Шантуров В.А., Мальцев А.Б. и др. // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез.итог. ра- бот. – Иркутск. - 1995. - С. 185-186.

20.     Франке В.Д. Исследование кристаллогенетической природы желчно-ка- менной болезни / Франке В.Д., Гликин А.Э., Котельникова Е.Н. и др. // Кристаллогенезис и минералогия. Матер. II Международной конф. СПб.: Изд-во СПбГУ. - 2007. - С. 207-208.

21.     Чугаш С.П. Новые подходы к ранней диагностике, патогенезу и лечению холестеринового холелитиаза. / Чугаш С.П., Никифоров С.Б., Тюрюмин Я.Л., Грицких Г.Л.// М. - 1994. - 133с.

22.     Adwers J.K. Clinical trials of gallstone lithotripsy. / Adwers J.K. // Hosp.Pract. Off.-1989.-V.24.-N.7. - P. 83-90.

23.     Andren-Sandberg A. Accidental lesions of the common bile duct at cholecystectomy. Pre and postoperative factors of importance. / Andren- Sandberg A., Alinder G., Bengmark S. // Am Surg. – 1985. – 201. – P. 2328-32.

24.     Bachrach W.H. Ursodeoxycholic acid in the treatment of cholesterol cholelithiasis: a review / Bachrach W.H., Hofmann A.F. // Dig. Dis. Sci. – 1982. - V. 27. - P. 833-856.

25.     Barbara L. A comparative study of chenodeoxycholic acid and ursodeoxycholic acid as choledterol gallstone dissolving agents. In: Paumgartner, G. Et al. (eds): Bille acids and cholesterol in heslth and disease. / Barbara L. // MTP Press, Lancaster, UK. – 1983. – P. 367-370.

 

26.    Benes J. Extracorporeal shock wave lithotripsy of gallstones with oral dissolution. Results in course of ten years in Czech Republic in correlation to indication criteria. / Benes J., Chmel J., Blazek O., Marecek Z. // Sb Lek.- 2001.

-102(1). – P. 17-22.

27.    Bilhartz L.E. Cholesterol gallstone disease: the current status of nonsurgical therapy. / Bilhartz L.E. // Am J Med Sc. – 1988. – 296 (1). – P. 45-56.

28.    Bouchifr I.A.D. Non-surgical treatment of gall stones: many contenders but who will win the crown? / Bouchifr I.A.D. // Gut. – 1988. -29 – P. 137-142.

29.    Cheng J.S. In vitro dissolution of cholesterol and brown pigmented gallstones: a comparison of MTBE, DMSO and BA-EDTA. / Cheng J.S., Lai K.H., Lo G.H. et al. // Zhonghua Yi // Xue Za Zhi (Taipei) (China). - 2000. - Sep;63(9). – P. 667-72.

30.    Downie G.H. Cholelithoptysis. A complication following laparoscopic cholecystectomy. / Downie G.H., Robbins M.K., Souza J.J., Paradowski L.J. // Chest. - 1993;103. – P. 616-7.

31.    Downling R.H. Cholelithiasis: medical treatment / Downling R.H. // Clinics Gastroenterology. – 1983. - V. 12. - P. 125-178.

32.    Fracchia M. Biliary lipid composition in cholesterol microlithiasis / Fracchia M., Secreto P., Pellegrino S. et al. // Gut. - 1999. - v.45. Suppl.NoV. – P .A10.

33.    Helmstadter A. Ether and the chemical-contact dissolution of gallstones. / Helmstadter A. // Lancet 1999. - Oct 16;354(9187). – P. 1376-1387.

34.    Hetzer F.H. Contact litholysis of gallstones with methyl tert-butyl ether in risk patients - a case report [Kontaktlitholyse von Gallensteinenmit Methyl tert-butyl ather be Risik opatienten—Eine Fal beschreibung.] / Hetzer F.H., Baumann M.,Simmen H.P. // Swiss Surg. – 2001. - 7(1). – P. 39-42.

35.    Howard D.E. Nonsurgical management of gallstone disease. / Howard D.E.; Fromm H. // Gastroenterol Clin North Am. – 1999. - Mar;28(1). – P. 133-44.

36.    Il'chenko A.A. Efficacy of ursodeoxycholic acid in gallbladder cholesterosis accompanied by cholecystolithiasis / Il'chenko A.A. OrlovaIu. N. // Eksp Klin Gastroenterol. – 2003. -(1). – P. 46-50.

37.    Janowitz S. Gallbladder sludge: spontaneus course and incidence of complications in patients without stones / Janowitz S., Kratrer W.,Zemmler T. et al. // Hepatology. 1994. -20. – P. 291-296.

38.    Kelly E. A history of the dissolution of retained choledocholithiasis. / Kelly E., Williams J.D., Organ C.H. // Am J Surg. – 2000. - Aug;180(2). – P. 86-98.

39.    Lim M.Y. Enhanced dissolution of gallstone by combining ethanol with two commonly used cholelitholytic solvents. / Lim M.Y., Chou T.C., Lin X.Z. et al. // Hepatogastroenterology. – 1999. - Mar-Apr;46(26). – P. 758-61.

40.    McSherry C.K. Cholecystectomy: the gold standard. / McSherry C.K. // Am J Surg. – 1989. -158. – P. 174-8.

41.    Nelson Р.Е. Gallstone dissolution in vitro with methyl tert-butyl ether: radiologic selection criteria. / Nelson Р.Е., Моуеr Т., Thistle J.L. // Gastroenterology. – 1990. -98. –P. 1280-1283.

42.    Nelson P.E. Dissolution of Calcium Bilirubinate and Calcium Carbonate Debris Remaining After Methyl tert-Butyl Ether Dissolution of Cholesterol Gallstones / Nelson P.E., Moyer T.P., Thistle J.L. // Gastroenterology. – 1990. - v.98. - P. 1345-1350

43.    Padova C. Methyl tert-Butyl Ether Fails to Dissolve Retained Radiolucent Common Bile Duct Stones / Padova C., Padova F., Montorsi W., Tritapepe R. // Gastroenterology. – 1986. -91. P. 1296-1300.

44.    Petroni M.L. Risk factors for the development of gallstone recurrence following medical dissolution. The British-Italian Gallstone Study Group. / Petroni M.L., Jazrawi R.P., Pazzi P. et al. // Eur J Gastroenterol Hepatol. – 2000. - Jun;12(6). – P. 695-700.

45.    Petroni M.L. Ursodeoxycholic acid alone or with chenodeoxycholic acid for dissolution of cholesterol gallstones: a randomized multicentre trial. The British-Italian Gallstone Study group. / Petroni M.L., Jazrawi R.P., Pazzi P. et al. // Aliment Pharmacol Ther. – 2001. - Jan;15(1). – P. 123-8.

46.    Roda E. The UDCA dosage deficit: a fate shared with CDCA. / Roda E., Liva S., Ferrara F.et al. // Eur J Gastroenterol Hepatol. – 2002. - Mar;14(3). – P. 213-6.

47.    Sab W. Lithotripsy – Mechanisms of the Fragmentation Process with Focussed Shock Waves. / Sab W., Matura E., Dreyer H, P. et al. // Electromedica1 (1993) №1, 2-12.

48.    Sue B. 3606 Cholecystectomies under celioscopy. The register of the French Society of Digestive Surgery. / Sue B., Fontes-Dislaire I., Fourtanier G., Escat J. // Ann Chir. – 1992. -46. – P. 219-26.

49.    Tait N. The treatment of gall stones / Tait N., Little J.M. // BMJ. – 1995. - v. 311. - P. 99-104.

50.    Tritapepe R. Rapid dissolution of residual biliary calculi with tert-butyl methyl ether. Preliminary data / Tritapepe R., Rovagnati P., Da Pozzo L.F. et al. // Minerva Med. – 1986. - Mar 24;77(12). – P. 483-5.

51.    Wehrmann T. Extracorporeal shockwave lithotripsy in cholecystolithiasis using a new type of mini lithotripter] [Extrakorporale Stoss wellen lithotripsie bei Cholezystolithiasis mittel seines neuartigen Mini-Lithotripters.] / WehrmannT., Schmitt T,; Braden B. et al. // DtschMedWochenschr. – 1999. - Oct 8;124(40). – P. 1158-1163.

52.    Palchik N.A. Polymorph modifications of calcium carbonate in gallstones. / PalchikN.A., MorozT.N. // Journal of Crystal Growth. – 2005. – 283. – P. 450– 456.

 

53.    Prun V.E. Effective regularized algebraic reconstruction technique for computed tomography / Prun V. E., Nikolaev D.P., Buzmakov A.V. et al. // Crystallography Reports December. – 2013. - Volume 58, Issue 7. – P. 1063- 1066.

 

УДК 618.38

Рябов И.И.

Медицинский центр ООО "Клиника №1", 424000, Республика Марий Эл, г. Йошкар - Ола, ул. Пролетарская,14.

 

Пренатальная ультразвуковая диагностика истинного узла пуповины: описание клинического наблюдения

 

Резюме. Актуальность проблемы. Согласноданным отечественной и зарубежной литературы, частота этой аномалии составляет 0,04-2,6%. У детей с истинными узлами пуповины (ИУП) отмечена повышенная частота врожденных аномалий. Перинатальная смертность составляет 8-11%, возрастая в родах в 4-10раз.

Ключевые слова: истинный узел пуповины, эхография, трехмерная реконструкция, пренатальная диагностика

 

 Контактное лицо:

 

Рябов Игорь Иванович

врач ультразвуковой диагностики высшей квалификационной категории ООО "Клиника №1", 424000, Республика Марий Эл, г. Йошкар - Ола, ул. Пролетарская,14. Тел.: 8-906-336-50-74. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

UDK618.38

Riabov I.I. Medical center OOO "Klinika - 1", 424000 Mari El Republic, Yoshkar-Ola, 14 Proletarskaya St.

 

Prenatal ultrasound diagnostics of a true knot in the umbilical cord: case study

 

Abstract. Relevance of research. According to the data provided in national and international literature the frequency of this abnormality varies between 0.04-2.6%. Fetuses with true knots in a cord feature increased congenital abnormalities. Perinatal mortality is 8-11%, increasing at birth by 4-10 times.

Key words: true knot of the umbilical cord, echography, 3D reconstruction, prenatal diagnostics.

 

Contact author:

 Riabov Igor Ivanovich

Doctor of Ultrasound Diagnosis of the highest category, ÎÎÎ “Klinika-1”, 424000, Mari El Republic, Yoshkar-Ola, 14 Proletarskaya St.

Tel.: 8-906-336-50-74. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Актуальность проблемы. Среди различных аномалий пуповины выделяют истинные и ложные узлы. Если последние не имеют клинического значения, то образование истинных узлов (ИУП) может представлять для плода определенную опасность: при возникновении относительной короткости пуповины, которому особенно способствует неоднократное обвитие вокруг шеи, туловища и/или конечностей, и сильном стягивании узла во время родов возможны сдавливание сосудов пуповины и даже гибель плода. Согласно данным литературы, перинатальная смертность составляет 8-11%, возрастая в родах в 4-10 раз, у детей с ИУП отмечена повышенная и частота врожденных аномалий. ИУП наблюдаются нечасто: в 0,04-2,6%. Считается, что они образуются в ранние сроки беременности, когда размеры амниона, самого плода и его двигательная активность способствуют тому, что он может проскользнуть через петлю пуповины. При этом основную роль играет фактор случайности, в виду не целенаправленности его хаотичных движений [1-3,6-7]. Позже, факторами, так же предрасполагающими к образованию ИУП, чаще всего

Рис.1. Измерение толщины воротникового пространства у плода в 1 триместре беременности при помощи Smart NT.

 

могут служить длинная пуповина, многоводие, моноамниотическая двойня, повышенная двигательная активность плодов [4-5,9]. Представлено описание наблюдения истинного узла пуповины, диагностированного у плода с помощью обычной двухмерной эхографии в 20 нед. беременности и подтвержденного затем в режиме поверхностной объемной реконструкции, а также при динамическом наблюдении и после рождения ребенка при осмотре последа.

Цель работы. Оценить возможности пренатальной ультразвуковой диагностики истинных узлов пуповины в ходе скрининговых исследований во II - III триместрах беременности.

 Материалы и методы. Пациентка Л., 32 лет. Наследственный, соматический, аллергологический анамнезы не отягощены. Беременность настоящая третья. Первая закончилась самопроизвольным выкидышем на раннем сроке беременности. Вторая – срочными родами. Первое скрининговое ультразвуковое исследование в 12 нед. беременности - без особенностей. Для повышения точности измерения оценка толщины воротникового пространства проводилась при помощи программы для автоматического определения и расчета Smart NT [Рис.1]. В 20 нед. беременности и последующие контрольные эхографические исследования проводились при помощи системы Mindray DC-8 с использованием абдоминального датчика D6-2E и двухмерной эхографии, различных режимов допплерографии и объемной реконструкции, в том числе, и STIC+COLOR STIC, а также режим полноэкранного отображения iZoomTM. Для улучшения качества изображения использовались режим частотного компаудинга, тканевая гармоника с фазовым сдвигом, iBeamTM (режим многолучевого компаудинга), IClearTM (адаптивный режим шумоподавления), iTouchTM (автоматическая оптимизация изображения). Для удобства, точности и сокращения времени исследования использовались программа автоматического измерения основных параметров биометрии пло- да Smart OB, автоматическая подстройка расположения рамки цветового допплера и контрольного объема импульсно-волнового допплера Smart DopplerTM одним нажатием кнопки. При изучении лицевых, внутричерепных структур, ребер и позвоночника кроме обычного В-режима были использованы iLive - режим построения объемного изображения с применением виртуальной свето-теневой обработки с возможностью перемещения источника освещения [Рис. 2], Smart MSP – функция автоматического получения срединного среза структур головного мозга, в частности, для визуализации мозолистого тела [Рис.3], Niche/3 Slice – произвольный выбор сканирующего среза в полученном объемном изображении с одновременным отображением трех плоскостей [Рис.4], соответственно. Согласно рекомендациям ISUOG, основные моменты исследования были сохранены на жестком диске в памяти прибора в виде клипов и статических изображений.

 Результаты и обсуждение. Во время второго скринингового ультразвукового исследования в 20 нед. беременности фетометрические показатели плода соответствовали сроку гестации. При исследовании экстраэмбриональных структур отмечено однократное обвитие пуповиной вокруг шеи плода. Рядом в свободном пространстве околоплодных вод обнаружены тесно прилегающие друг к другу петли пуповины, не изменявшие характера своего первоначального расположения при движениях плода. После изучения данного участка в различных плоскостях был идентифицирован истинный узел пуповины по характерной картине его поперечного среза [Рис.5] [2]. C помощью режимов энергетического допплера [Pис.6], объемной ангиографии [Рис.7-8], функцией iPage - мультисрезовым томографическим отображением с регулировкой толщины срезов [Рис.9], поверхностной объемной реконструкции [Рис.10] предварительный диагноз был уточнен. Показатели кривых скоростей кровотока в артериях пуповины соответствовали номограммам для данного срока.

В ходе проведения очередного контрольного ультразвукового исследования в 32 нед. беременности констатирована ранее выявленная характерная картина ИУП. Свободных петель в поле зрения визуализировалось мало из-за 2-х кратного обвития вокруг шеи плода по типу скользящей петли. Была назначена корригирующая гимнастика [8].

В 38 нед. беременности эхографическая картина ИУП оставалась без изменений. Признаков обвития пуповиной вокруг шеи плода и нарушения плодово-плацентарного кровотока не было выявлено. Фетометрические показатели плода соответствовали сроку беременности. Свободных петель -   достаточное количество в поле зрения.

  

В 40 недель под кардиомониторным наблюдением произошли нормальные срочные роды плодом женского пола массой 3175 г без асфиксии с оценкой по шкале Апгар 9/10 баллов. На расстоянии 34 см от пупочного кольца констатирован нетугой истинный узел пуповины [Рис.11].Длина самой пуповины после измерения составила 65 см.

В связи с тем, что роды через естественные родовые пути потенциально возможны под кардиомониторным наблюдением при отсутствии признаков обвития пуповиной и/или визуализации достаточного количества свободных петель в поле зрения, для уточнения ситуации, по нашему мнению, с началом родовой деятельности необходимо также выполнить ультразвуковое исследование.

 

 Выводы. Пренатальная ультразвуковая диагностика ИУП – потенциально возможна. Первым шагом ключа для определения ИУП изначально является выявление его характерных ультразвуковых признаков в обычном В - режиме в ходе осмотра пупочного канатика на максимально доступном его протяжении, не изменяющихся при динамическом наблюдении. Затем происходит идентификация с использованием других различных режимов, в том числе, и объемной реконструкции. Заключительный шаг - подтверждение правильности наших выводов после рождения ребенка при осмотре последа.

 

Литература

1.    Ромеро Р., Пилу Д., Дженти Ф. и др. Пренатальная диагностика врожден- ных пороков развития плода. М.: Медицина, 1994. С.400.

2.    Рябов И.И. Николаев Л.Т. Истинные узлы пуповины: диагностика, на- блюдение, исходы// Ультразвук. Диагн. акуш. гин. педиат. 2000. Т8. №2. С.105-110.

3.    Рябов И.И., Николаев Л.Т. Раннее наблюдение истинного узла пуповины// Ультразвук. Диагн. акуш. гин. педиат. 2001.Т.9. №2. С.127-129.

4.    Рябов И.И., Николаев Л.Т. Ультразвуковое пренатальное наблюдение моноамниотической двойни с переплетением пуповин//Пренат. Диагн. 2002. Т.1№3. С.58-61.

5.    Рябов И.И., Романова Е.А. Пренатальная ультразвуковая диагностика взаимного переплетения пуповин с образованием общих узлов у плодов моноамниотической двойни в III триместре беременности// Пренат. Диагн.2004. Т.3№4. С.305-307.

6.    Рябов И.И. Ультразвуковая диагностика истинного узла пуповины во II триместре беременности// Пренат.Диагн.2013. Т.12. №3. С.258-260.

7.    Рябов И.И. Истинные узлы пуповины: современный подход к пренаталь- ной ультразвуковой диагностике//SonoAce Ultrasound.2016. №29. С.17- 23.

8.    Рябов И.И. Обвитие вокруг шеи плода: метод коррекции под контролем эхографии в III триместре беременности//Пренат.Диагн.2009. Т.8. №3. С.218-222.

 

9.    Overton T.G., Denbow M.L., Duncan K.R., Fisk N.M., First-trimester cord entanglement in monoamniotic twins// Ultrasound Obstet.Gynecol.1999. V.13. №2. P.140-142.

 

 

1Бушуева Е.А., 2Солоницын Е.Г., 3Скиба В.Н., 4Калинина Е.Ю., 5Горелов А.А., 1,5Горелова А.А., 1Плисс М.М.

ГУЗ Клиническая больница Святителя Луки, 194144, Санкт-Петербург, Чугунная, 46.

ФГБУ НМИЦ им. В.А.Алмазова, 197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2.

ФГБУЗ Клиническая больница Академии Наук, 194017, Санкт-Петербург, пр. Тореза, 72.

СЗГМУ им. И.И.Мечникова, 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41.

СПБГМУ мед факультет, 199106, Санкт-Петербург, 21-линия В.О., 8а.

 

Быстрые уреазные и дыхательные тесты в координации работы эндоскописта и гастроэнтеролога


Цель работы. Оценка целесообразности и эффективности использования уреазных тестов в эндоскопии. Одной из многих общих платформ взаимодействия гастроэнтерологов и эндоскопистов остается определение Геликобактер пилори. Проанализирована степень корреляции трех быстрых уреазных тестов с гистологическим эталоном определения бактерии в биоптате. Выявлен наилучший и наихудший уреазный тест. Проанализированы регламентные ограничения на использование аммиачных дыхательных тестов.

 Ключевые слова: эндоскопия, уреазные и дыхательные тесты.


Контактное лицо:

Плисс Михаил Михайлович

Врач-эндоскопист Спб ГУЗ Клиническая больница Святителя Луки, 194144, Санкт-Петербург, Чугунная, 46. Тел.: +78122956088 email: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Quick urease and breath tests in gastroentorology and endoscopy interaction

 

Aim. Toevaluate the motivation and effectivity of quick urease in endoskopy. One of commom fields of interaction endoscopists and gastroenterologists is detection of Heelicobacter pylori/ The correlation between 3 Quick urease tests and histological metod were tested. The best and worst were detected/ Official limitation of breath tests were displayed/

 Keywords: endoscopy, urease, breath, tests.


Contact person:

Mikhail Mikhailovitch Pliss

endoscopic surgeon  ST Lucas Hospital

+78122956088 email Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


 

Одной из многих общих платформ взаимодействия гастроэнтерологов и эндоскопистов остается определение Геликобактер пилори при ФГДС. Исследование этого микроорганизма во взаимодействии с организмом человека остается ключевым моментом, как в хронических заболеваниях, так и развитии опухолей ЖКТ – хотя этот вопрос и воспринимается в последнее время все менее и менее восторженно. В 1983 году Б. Маршалл и Д. Уоррен описали выделенную из биоптата больного с антральным гастритом спиралевидную бактерию, которая получила название Helicobacter pylori (Нр). Эта бактерия известна с конца 19 в, однако не была связана первооткрывателем с патологией ЖКТ.

В  настоящее  время известно не менее 9 ее штаммов и установлено, что эти грамотрицательные микроорганизмы, продуцирующие некоторые легко выявляемые лабораторно ферменты (например, уреазу) и токсины. Эти бактерии способны преодолевать защитные барьеры в желудке и колонизировать слизистую оболочку. Помимо местного защелачивания, вызванного, в значительной степени, уреазой, вокруг бактериальных клеток возникает изменение вязкости желудочной слизи в результате разрушения муцина муциназой. При этом травмируются эпителиальные клетки, происходит их деструкция, снижается функциональная активность, что позволяет в дальнейшем проявиться нарушению митотических процессов, вплоть до метаплазии и малигнизации. В подслизистом слое формируется воспалительная инфильтрация. Бактериальная клетка способна индуцировать иммунный ответ, т.е. выработку организмом специфических антител. Синтезирующиеся в иммунокомпетентных клетках в подслизистом слое антитела про- тив Нр связываются с бактериальными клетками и способствуют их гибели. Таким образом, может установиться динамическое равновесие между популяцией Нр, с одной стороны, и факторами естественной резистентности к инфекции — с другой. Часто защитных факторов макроорганизма бывает недостаточно, чтобы полностью уничтожить популяцию бактерий, и тогда развившийся процесс (в частном случае гастрит) может принимать хронический характер. Хеликобактер пилори при неблагоприятных для него условиях может трансформироваться в кокковую форму, которая характеризуется утратой многих поверхностных антигенов и менее уязвима для атаки антителами. При благоприятных условиях Хеликобактер пилори вновь превращается в полноценную S-образную форму, способную вырабатывать токсины (вакуолизирующий, гемолизирующий и др). Таким образом, процесс сосуществования микроорганизма и организма человека приобретает характер равновесия). По данным Британского общества гастроэнтерологов до 90% инфицированных носителей Нр не обнаруживают никаких симптомов заболеваний ЖКТ. Несмотря на то, что на горизонте ажиотажного интереса к бактерии появляются тучки трезвого и критичного отношения к проблеме, выявление латентно существующего хеликобактериоза еще имеет определенное прогностическое значение с позиций Маастрихтского соглашения и Киотского протокола.

 Задачей данного исследования явилась сравнительная оценка разрешенных к использованию в медицинской практике (имеющих РУ МЗ) трех быстрых уреазных тестов и обоснование наиболее рационального и информативного алгоритма определения Нр в практике врача эндоскописта. Мы сознательно оставляем за кадром иммуноферментные методы, ПЦР и прочие, ис- пользуемые для диагностики в условиях клинической лаборатории.

 Быстрые уреазные тесты (классический «кампи-тест» или кло-тест) относятся к числу экспресс-методов выявления Helicobacter pylori. Клас- сический «кампи-тест» состоит из:

 

•    содержащего мочевину геля- носителя консерванта и фенолового красного , используемого в качестве индикатора рН, который при сдвиге рН среды в щелочную сторону меняет свой цвет от желтого к малиновому. Сдвиг рН происходит в том случае, если под действием хеликобактерной или иной уреазы происходит гидролиз мочевины с образованием аммиака.

В качестве источника хеликобактерной уреазы используются биоптаты слизистой оболочки, которые помещают в луночку специальной плашки из синтетического материала, заполненную готовой гелевой средой. Это тип теста выпускается финской фирмой BIOHIT OY. Этот тест был нами исследован наряду с двумя другими, но уже сухими уреазными экспресс тестами Геликобактер тест (ООО НИИ ИТиМ, СПб) и Хелпил тест (ООО АМА, Спб). Тесты представляют собой целлюлозные носители, пропитанные патентованными смесями мочевины, индикаторов рН и специальными добавками и фиксированные к подложке.

Появление иного, чем исходного, цвета индикатора свидетельствует о наличии в биоптате микробных тел. К сожалению, строго говоря, ни один из быстрых уреазных тестов не является и не может быть селективным к H pylori , они лишь имеют специфичность к уреазе, а она вырабатывается целым рядом микроорганизмов, обнаруживаемых в организме человека. (H.Helmаnii, P mirabilis, P vulgaris, P.stuartii и пр) Многие из них не могут существовать в кислой среде, однако при понижении рН способны колони- зировать ткани. В связи с этим обнаружение позитивности быстрого уреазного теста и существование H pylori в зоне анализа является в значительной степени умозрительным и косвенным без подтверждения иными средствами анализа.

Золотым стандартом идентификации H pylori является гистологический метод исследования, который позволяет обнаружить Нр в биоптатах и одновременно изучить морфологические изменения, происходящие при этом в слизистой оболочке. Наиболее простым и доступным методом является окраска гистологических препаратов по Романовскому- Гимза Хеликобактер пилори окрашивается в темно-синий цвет, бактерии хорошо видны как на поверхности эпителия, так и в глубине ямок.

Для оценки состояния слизистой оболочки и обнаружения Нр достаточно 2-3 биоптатов (из антрального отдела и тела желудка), хотя есть рекомендации увеличивать их количество до 5. В литературе много работ, посвященных анализу эффективности уреазных тестов в группах сравнения с дыхательными, иммуноферментными, ПЦР и иными методами. Следует отметить, что любой экспресс-метод имеет свой диапазон достоверности не равный 100%, поэтому мы считаем, что сравнивать рационально только сходные методики с абсолютным контролем.

 Материалы и методы. Для проведения сравнительного анализа нами в 3 независимых клиниках в ходе стандартной ФГДС проводился анализ уреазной активности 4 биоптатов из рекомендованных зон различными тестами (Геликобактер тест (ООО НИИ ИТиМ), Хелпил тест (ООО АМА) и Helicobacter pylori quick test BIOHIT OY) с последующей идентификацией микроорганизма гистологической окраской. Представленные результаты являются первым фрагментом проводимого исследования.

 Всего было обследовано 50 пациентов — 23 мужчин в возрасте от 41 до 63 лет и 27 женщин в возрасте от 21 до 72 лет. У всех пациентов в процессе ФГДС определяли уреазную активность 4 биоптатов — тела желудка, 12 п кишки и 2 биптата привратника. Проводилось определение уреазной активности биоптата вышеперечисленными тестами в случайной последовательности. При этом каждые 60 биоптатов анализировалось одним типом уреазного теста Далее биптаты передавали на гистологическое исследование с окраской гематоксилин — эозин и Романовскому Гимза для выявления Хеликобактер пилори. Таким образом, было проанализировано 200 биоптатов. Фокусом интереса была частота ложнопозитивных и ложнонегативных результатов (при гистологической верификации бактерии или ее отсутствия).

 Результаты: Тест фирмы Биохит не дал ни одного ложнопозитивного результата, в то время как ложнонегатиный ответ был в 15.2% наблюдений. (общий уровень погрешности 15.2%). Геликобактер тест дал 2.2% ложнопозитивных результатов, ложнонегативный ре- зультат наблюдался в 7.8% случаев. (общий уровень погрешности 9%). Хелпил тест продемонстрировал 40.3% ложнопозитивных реакций и 10.4 % ложнонегативных ответов (общий уровень погрешности 50.7%). Полученные результаты свидетельствуют о необходимости очень взвешенного подхода к интерпретации результатов и выбора быстрых уреазных тестов. Уровень противоречащих данным гистологии ответов колеблется от приемлимых 9% (то есть, одного ложного ответа примерно на 10 биоптатов до 50.7% (более половины ложных ответов). Ложнонегативный результат может вызываться либо недостаточным количеством микроорганизмов в пробе для индикации действия уреазы, либо необходимостью более существенного сдвига рН для выявления его индикатором. Ложнопозитивный эффект уреазного теста диктуется высокой чувствительностью теста к изменению рН, которая может вызываться иными уреазопродуцирующими микроорганизмами, либо попаданием сред со щелочной реакцией (например, желчи) в пробу. Это является следствием полной неселективности уреазных тестов к Хеликобактер пилори. Ложнопозитивный результат, по нашему мнению, несет больший вред, нежели ложнонегативный, т к в соответствии с Киотским протоколом — это основание для эрадикации бактерии.

 

 Довольно долгое время распространенным параллельным контрольным методом диагностики Нр в России был дыхательный аммиачный уреазный Хелик - тест, существующий и сейчас в нескольких модификациях. Прибор аналогичного назначения Хеликосенс использует тот же принцип выявления аммиака после нагрузки мочевиной.

 

 К сожалению, эти тесты не могут быть использованы ни в работе и эндоскопического подразделения и гастроэнтерологического как не вошедшие по приказам МЗ ни в регламентированный список оборудования, ни в Стандарты лечения больных с заболеваниями ЖКТ. Выведение этого приборного исследования во всех модификациях с дыхательными трубочками за рамки разрешенных к применению по 804 приказу МЗ номенклатуры медицинских услуг делает его использование невозможным и неоплачиваемым за счет бюджета и ОМС.


Кроме этого «низкая специфичность и, как следствие, высокая частота ложноположительных результатов аммиачных дыхательных тестов (ХЕЛИК и ХЕЛИКОСЕНС) не допускают их использования для контроля эффективности эрадикации H.pylori или проведения диспансеризации населения». (1) Специфичность модификации ХЕЛИК с аппаратным решением переносит ответственность на электронный аппарат, не повышая качество аммиачного уреазного теста. Сам Хелик-аппарат дает специфичность не более 50% (2 ,3), что также не дает оснований на него опираться.

Выводы: Интерпретация результатов уреазных тестов должно проводиться только в соответствии с «золотыми стандартами» - гистологическая специфическая окраска (как наиболее финансово и технически доступная в условиях рутинной работы патологоанатомического отделения ЛПУ) или С13 дыхательный тест, к сожалению, не везде достижимый.

Таким образом, какой именно быстрый уреазный тест и дублирующий его «золотой» стандартный метод выбрать для первичной диагностики инфекции, зависит от конкретной клинической ситуации, возможностей лечебного учреждения (зачастую финансовых) и состояния пациента.

 Полученные нами результаты говорят в пользу теста «Геликобактер тест» и теста Биохит, в то время как вариант ХЕПИЛ, весьма распространенный, благодаря активности изготовителя, не дает достоверных данных, давая ошибку более чем в половине проб.

Эффективность тестов во многом зависит от соблюдения правил забора биологического материала, условий и сроков его хранения, консервации и транспортировки в лабораторию для каждого конкретного исследования. Даже при со- блюдении этих правил, каждый из методов имеет свои пределы диагностических возможностей, которые отражены в их основных рабочих характеристиках.


Литература

1.    Маев И.В., Рапопорт С.И., Гречушников В.Б., Самсонов А.А., Сакович Л.В., Афонин Б.В., Айвазова Р.А. Диагностическая значимость дыхательных  тестов в диагностике инфекции Helicobacter pylori // Клиническая медицина. 2013. № 2. С. 29–33.

2.     Янушевич О.О., Маев И.В., Айвазова Р.А., Cамсонов А.А., Гречушников В.Б., Сакович Л.В. Комплексное обследование пациентов с сочетанной хеликобактерной патологией ЖКТ, пародонта и сл. оболочки рта // Здоровье и образование в XXI в. 2013. Т. 15. С. 61–63.

 3.    Янушевич О.О., Маев И.В., Cамсонов А.А, Айвазова Р.А., ., Гречушников В.Б., Айвазова Р.А Сакович Л.В. Дыхательные тесты в диагностике HELICOBACTER PYLORI // Здоровье и образование в XXI в. 2013. Т. 15. V 1-4 С. 252-257