Super User

Super User

УДК: 616.127.005.8007.119.17+615.03
МИРОШНИЧЕНКО Е.П., ДРАНЕНКО Н.Ю., КОРЫТЬКО И.Н., ГОРЯНСКАЯ И.Я., УШАКОВ А.В.

Кафедра внутренней медицины №1 с курсом клинической фармакологии медицинской академии имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского». 295006, г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7. Россия.

 

Влияние препарата магния и селективного блокатора рецепторов альдостерона на аритмогенез, морфофункциональные параметры сердца у больных инфарктом миокарда с недифференцированной дисплазией соединительной ткани

 

Резюме. Актуальность проблемы. Соединительная ткань (СТ) составляет основу миокардиального матрикса и её изменения, обусловленные наличием недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) могут оказывать влияние на характер
течения репаративно-восстановительных процессов и ремоделирования сердца у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ).

Ключевые слова: инфаркт миокарда, недифференцированная дисплазия соединительной ткани, альдостерон, магний, ремоделирование сердца.

Контактное лицо:

Мирошниченко Елизавета Петровна
ассистент кафедры внутренней медицины №1 с курсом клинической фармакологии, медицинской академии
имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И.Вернадского»,
г. Симферополь 295006, г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7. Россия.
Тел.:+ 7-978-7429078,e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

 

MIROSHNICHENKO E.P., DRANENKO N.Y., KORYTKO I.N., GORYANSKAYA I.Y., USHAKOV A.V.
V.I. Vernadsky Crimean Federal University. Medical Academy named after S.I. Georgievsky Department of internal medicine №1 with clinical pharmacology course. 295006, Simferopol, Lenin’sblvd 5/7. Russia

 

Influence of magnesium and aldosterone receptors selective blocker on arrhythmogenesis, structural and functional heart parameters in myocardial infarction patients with undifferentiated connective tissue dysplasia

 

Abstract. Background. Connective tissue (CT) is the basis of the myocardial matrix and its changes due to the presence of undifferentiated connective tissue dysplasia (UCTD) may influence cardiac remodeling, reparative and regenerative processes in patients with myocardial infarction (MI).

Key words: myocardial infarction, undifferentiated connective tissue dysplasia, aldosterone, magnesium, heart remodeling

Contact person:

Miroshnichenko Elizaveta
аssistant-professor of the Department of Internal Medicine No. 1 with Clinical Pharmacology course of Medical
Academy named after S.I. Georgievsky of V.I. Vernadsky Crimean Federal University, Lenin Blvd. 5/7, Simferopol,
Russian Federation, 295006, tel.: + 7-978-7429078, е-mail: Miroshnichenko_ Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. .


Актуальность проблемы. Изменения структуры составных элементов соединительной ткани (СТ) приводят к различным аномалиям развития органов и систем в эмбриональном и постнатальном периодах, что обуславливает возникновение недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ). В основе развития НДСТ лежат нарушения молекулярно-генетических механизмов, дисбаланс ферментативного и белкового обмена, макро и микроэлементов [2, 4]. Соединительнотканные дефекты определяют клинический полиморфизм, влияют на характер течения, частоту и тяжесть осложнений соматических заболеваний, развивающихся на фоне сопутствующей НДСТ, подчас определяя тяжелые морфо-функциональные изменения со стороны различных органов и систем, в частности, сердечно-сосудистой [2, 4]. Поскольку формирование компонентов СТ на протяжении внутриутробного развития обусловлены участием магний зависимых ферментов, имеющийся врожденный дефицит магния способствует снижению активности магний-зависимой аденилатциклазы, обеспечивающей удаление дефектного коллагена, что приводит к избыточной деградации коллагена со снижением его синтеза [1, 10, 22].

По данным литературы у больных, умерших от ИМ, в сердечной мыщце, в зоне некроза было обнаружено низкое содержание магния [6]. Кроме того, установлено, что гипомагнеземия, особенно на фоне имеющейся НДСТ, проявляется выраженными нарушениями со стороны вегетативной нервной системы, жизнеугрожающими нарушениями сердечного ритма и внезапной сердечной смертью [5]. Недостаточность магния ведет к увеличению секреции альдостерона, задержке жидкости в организме, развитию отеков и артериальной гипертензии [9]. Кроме того, при гипомагнеземии отмечается относительная гиперэстрогения, которая в свою очередь также приводит к увеличению уровня альдостерона посредством гиперпродукции ангиотензина печенью [7].
Имеются доказательства как прямого, так и косвенного стимулирующего влияния альдостерона на процессы воспаления в структурах миокарда, интракардиального фиброзирования, развития окислительного стресса, начиная с ранних этапов развития ИМ [3, 21]. По мнению J.N. Cohen и W. Colucci многие из патофизиологических процессов в ходе постинфарктного ремоделирования ЛЖ связаны не столько с эффектом ангиотензина II, сколько с воздействием альдостерона [13].
При этом, процесс, так называемого, электрического ремоделирования миокарда, предшествует изменениям структуры и функции левого желудочка (ЛЖ), и может являться субстратом развития жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма
[8, 11, 19].
Цель работы. Изучить влияние препарата магния и селективного блокатора рецепторов альдостерона на характер постинфарктного ремоделирования и аритмический синдром у больных ИМ с НДСТ.
Материалы и методы. Обследовано 110 пациентов с ИМ с зубцом Q, среди них 31 (28%) женщин и 79 (72%) мужчин. I группу составили 20 больных ИМ с НДСТ (14 (70%) мужчин и 6 (30%) женщин (средний возраст 64,10±2,33 года), получавшие препарат магния лактат дигидрат 470 мг + пиридоксин гидрохлорид 5 мг (производство компании «Санофи-Авентис», Франция) в дозе 2 таблетки 2 раза в сутки и селективный блокатор рецепторов альдостерона (Эплеренон, компания «Пфайзер»,
США) 25 мг в сутки с первого дня развития ИМ в течение 6 месяцев. II группу составили 30 больных ИМ с НДСТ (средний возраст 59,68±2,35года), получавших только стандартную терапию. Из них 6 (20%) женщин и 24 мужчины (80%). III группу составили 60 пациентов (средний возраст 63,0±1,82 года) с ИМ без наличия НДСТ, среди которых 19 женщин (32%) и 41 мужчина (68%).
Группы не различались между собой по антропометрическим, клиническим характеристикам, возрастно-половому составу. Контрольная группа была представлена 32 практически здоровыми лицами без признаков сердечно-сосудистой патологии (10 (31%) женщин и 22 (69%) мужчины) и по возрастно-половому составу соответствовала группам больных ИМ. Исследование было выполнено в соответствии со стандартами клинической практики и принципами Хельсинской Декларации. Протокол
исследования был одобрен этическим комитетом Крымского федерального университета им. В.И. Вернадского. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие.
В исследование не включались пациенты с гемодинамически значимыми пороками сердца (в том числе с пролапсом митрального клапана, сопровождающимся митральной регургитацией); некоронарогенными заболеваниями сердца; злокачественными новообразованиями; болезнями почек и печени с нарушением их функции; острыми и хроническими в стадии обострения инфекционными и воспалительными заболеваниями. Наряду с оценкой клинико-анамнестических данных проводили стандартные лабораторные исследования, регистрацию данных электрокардиографии (ЭКГ) в динамике, эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ). Лечение ИМ проводилось согласно протоколу лечения больных ИМ с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST [14].
Группы обследованных пациентов не различались по частоте использования основных классов препаратов, входящих в стандарт лечения ИМ, а также других лекарственных средств.
Оценка состояния СТ осуществлялась путем выявления стигм дисэмбриогенеза на основании фенотипической карты, в основу которой легла модифицированная А.И. Мартыновым и соавторами карта M.J. Glesby [16]. Критерием наличия НДСТ служило присутствие шести и более стигм [2]. С помощью ЭхоКГ на аппарате EnVisor (компания Philips) определяли следующие параметры: диаметр правого желудочка (ПЖ), левого предсердия (ЛП), конечносистолический размер ЛЖ (КСРЛЖ), конечно-диастолический размер ЛЖ (КДРЛЖ), толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщину задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ), фракцию выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ). Относительную толщину стенок ЛЖ (ОТС) рассчитывали по формуле: ОТС=(ТЗСЛЖ + ТМЖП)/КДРЛЖ.
Индекс массы миокарда (иММЛЖ) рассчитывали по формуле: ММЛЖ/S, где ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка, S - площадь поверхности тела. При этом массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) рассчитывали по формуле R.B. Devereux и индексировали к
площади поверхности тела: ММЛЖ=1,04×((ТМЖП+ТЗСЛЖ+ КДРЛЖ)³-КДРЛЖ³)-13,6 Значения иММЛЖ более 125 г/м² у мужчин и более 110 г/м² у женщин рассматривались как признаки гипертрофии ЛЖ. Для выявления нарушений ритма и проводимости, эпизодов ишемии проводилось суточное мониторирование ЭКГ (СМ ЭКГ) по Холтеру (аппарат DiaCard v2.0 Solvaig, Украина) на 28-е сутки от начала развития ИМ и через 6 месяцев. Статистическую обработку данных проводили с помощью программного пакета STATISTICA 6.0 (StatSoft, Inc., USA). Для оценки достоверности различий показателей между группами использовали непараметрический U-критерий Mann-Whitney. Достоверность изменений показателей в динамике оценивали с помощью непараметрического критерия согласованных пар Wilcoxon. В качестве непараметрического критерия, характеризующего наличие и силу связи между изучаемыми параметрами, применялся коэффициент ранговой корреляции К. Спирмена (r). Различия и корреляционные связи считали достоверными при p<0,05. Различия в частоте встречаемости изучавшихся факторов между группами оценивали с помощью критерия χ2 Пирсона.

Результаты и обсуждение. Согласно литературным данным, активное воздействие альдостерона на процессы локального воспаления у пациентов с ИМ сопровождается прогрессированием на ранних этапах изменений структурно-функциональных параметров сердца [12, 15, 17, 20]. В связи с этим, проведено исследование эхокардиографических показателей у больных ИМ, развившемся на фоне сопутствующей НДСТ и без таковой. Исследование проводили на 7-е сутки и через 6 месяцев после развития ИМ. Результаты представлены в таблице 1. Через 6 месяцев после развития ИМ, из включённых в исследование пациентов I группы 2 пациента отказались от повторного обследования, 1 пациент умер от повторного ИМ; во II группе 6 пациентов отказались от повторного обследования, 2 умерли (1 - от повторного ИМ, 1 - от геморрагического инсульта); в III группе 9 пациентов отказались от повторного обследования, 3 умерли (2 в результате повторного ИМ, 1 – от ишемического инсульта).


Анализ результатов исследования структурно-функционального состояния миокарда через 6 месяцев после ИМ выявил достоверное увеличение размеров ЛП, КДРЛЖ, КСРЛЖ, а также снижение ФВ ЛЖ во всех исследуемых группах в сравнении с контролем. При этом, в группах II и III в динамике происходило увеличение размеров ЛП, КСРЛЖ, КДРЛЖ. Однако, достоверность различий (р < 0,05) через 6 месяцев после развития ИМ в сравнении с 7-ми сутками заболевания имела место только в группе больных с НДСТ, получавших только стандартную терапию: КДРЛЖ увеличился - на 6%, КСРЛЖ - на 9%. При оценке систолической функции ЛЖ в группе II отмечалось достоверное снижение ФВ ЛЖ по сравнению с 7-ми сутками на 6%, в группе III - на 3%, но при этом достоверность различий в группе II не была достигнута. В группе больных с НДСТ, получавших препарат магния и эплеренон, через 6 месяцев после развития ИМ в сравнении с 7-ми сутками, напротив, наблюдалось уменьшение ЛП, КДРЛЖ, КСРЛЖ и увеличение ФВ ЛЖ, но при этом достоверность различий не была достигнута. При межгрупповом сравнении на 7-е сутки наблюдалось достоверное снижение ФВ ЛЖ в группах I и II по сравнению с группой III (р < 0,05).
При межгрупповом сравнении показателей через 6 месяцев после развития ИМ достоверное увеличение КДРЛЖ, КСРЛЖ, а также уменьшение ТЗСЛЖ, ТМЖП, ОТС, ФВ ЛЖ наблюдалось в группе II по сравнению с группой III (р < 0,05).

Анализируя соотношения структурно-функциональных параметров сердца, следует отметить, что в группе пациентов с ИМ и НДСТ, получавших только стандартную терапию, в сравнении с I группой, через 6 месяцев после ИМ, имело место более выраженное увеличение размеров КДРЛЖ (на 11%) и КСРЛЖ (на 15%), снижение ФВ ЛЖ (на 14%).
При проведении СМ ЭКГ на 28-е сутки от начала развития ИМ различные нарушения ритма были зарегистрированы у больных ИМ всех исследуемых групп не зависимо от наличия или отсутствия НДСТ (таблица 2).


Сравнительный анализ на 28-е сутки ИМ показал, что у больных II группы по сравнению с группами I и III значительно чаще регистрировались парные наджелудочковые экстрасистолы (НЭ) и пароксизмы фибрилляции предсердий (ФП) (все р<0,05). Кроме того, в группе больных ИМ с НДСТ, не получавших препарат магния и эплеренон, по сравнению с больными ИМ без НДСТ достоверно чаще регистрировались пароксизмы наджелудочковой тахикардии (НТ) и пароксизмы желудочковой тахикардии (ЖТ). При этом достоверной разницы в частоте встречаемости пароксизмов НТ и ЖТ, между группой больных ИМ с НДСТ, получавшими препарат магния и эплеренон и группой II не выявлено. В I группе в сравнении с III группой достоверно чаще регистрировались парные НЭ и пароксизмы ЖТ. Анализ результатов СМ ЭКГ через 6 месяцев после ИМ в сравнении с 28-ми сутками в I группе выявил достоверное уменьшение частоты желудочковых экстрасистол (ЖЭ) (на 28%), НЭ (на 22%), парных НЭ (на 25%), НТ (на 52%), ЖТ (на 70%) и ФП (на 76%). Следует отметить, что в группе пациентов с ИМ и НДСТ, не получавших препарат магния и эплеренон, в отличие от группы I, через 6 месяцев после ИМ по сравнению с 28-ми сутками заболевания значимой динамики не наблюдалось. В III группе через 6 месяцев по сравнению с 28-ми сутками ИМ отмечалось снижение частоты встречаемости НЭ, ПЖТ и ФП (все р<0,05). Полученные в настоящем исследовании данные свидетельствуют о том, что развитие ИМ с зубцом Q ассоциируется с ухудшением структурно-функциональных параметров сердца и с формированием дезадаптивного варианта его ремоделирования, характеризующегося преобладанием растяжения стенок над их гипертрофией и, как следствие, неадекватным восстановлением насосной функции сердца [15, 20]. Можно предположить, что генетически детерминированная патология коллагена, проявляющаяся его недостаточной жесткостью и избыточной растяжимостью, приводит к тому, что в условиях изменения внутрисердечной гемодинамики с повышением эндомиокардиального стресса и конечно-диастолического давления в полости ЛЖ, эффективность компенсаторных механизмов, направленных на адаптацию структурных и функциональных параметров сердца, снижается. Снижение значений ТМЖП, ТЗСЛЖ и ОТС свидетельствует об уменьшении резерва компенсаторного постинфарктного ремоделирования сердца, что, вероятно, обусловлено качественно иным состоянием структур миокарда при наличии НДСТ.
Кроме того, вышеуказанные особенности постинфарктного ремоделирования сердца у больных с НДСТ, могут являться причинами его повышенной электрической нестабильности и, соответственно, развития нарушений ритма сердца.

 

Литература:
1. Громова О.А. Недостаточность магния – достоверный фактор риска коморбидных состояний:результаты крупномасштабного скрининга магниевого статуса в регионах России / Громова О.А., Калачева А.Г., Торшин И.Ю. и др. // Фарматека. - 2013. - № 6. - С. 166-129.
2. Земцовский Э.В. Диспластические фенотипы. Диспластическое сердце / Земцовский Э.В. // Аналитический обзор. - СПб.: "Ольга", 2007. - 80 с.
3. Кокорин В.А. Прогностическая значимость повышения активности нейрогуморальных систем у больных инфарктом миокарда / Кокорин В.А, Люсов В.А, Шайдюк О.Ю // Научные ведомости. Серия Медицина. Фармация. - 2011. - №10(105). - С. 37-43.
4. Кадурина Т.И. Дисплазия соединительной ткани / Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. // Руководство для врачей. - СПб.: ЭЛБИ, 2009. - 714 с.
5. Нечаева Г.Н. Временные показатели вариабельности сердечного ритма у пациентов с аритмическим синдромом, ассоциированным с дисплазией соединительной ткани на фоне приема препарата магнерот / Нечаева
 .Н., Москивина Ю.В., Друк И.В. и др. // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - №3. – С. 59-63.
6. Ноздрюхина Л.Р. Иммунопатология. Микроэлементы. Атеросклероз / Ноздрюхина Л.Р., Семенович Н.И., Юренев П.Н. // Изд-во «Наука», М.: 1973. – 356 с.
7. Пшеничникова Т.Б. Эффективность патогенетической терапии при ведении беременности у женщин с метаболическим синдромом и тромбофилией / Пшеничникова Т.Б., Передеряева Е.Б., Макацария А.Д. // Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. - 2008. - №4. - С. 24-33.
8. Перуцкий Д.Н. Основные концепции постинфарктного ремоделирования миокарда левого желудочка / Перуцкий Д.Н., Макеева Т.И., Константинов С.Л. // Научные ведомости. Серия Медицина. Фармация. – 2011. – № 10. – С. 51-59.
9. Трисветова Е.Л. Дефицит магния и сердечно-сосудистые заболевания: время действовать / Трисветова Е.Л. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2014. - №10. - С. 99-105.
10. Шилов А.М. Дисплазия соединительной ткани и дефицит магния / Шилов А.М. // Фарматека. - 2010. - №20. - С. 35-38.
11. Beygui F. High Plasma aldosteron elevels on admission are associated with death in patients presenting with acute ST-elevation myocardial infarction / Beygui F., Collet J.P., Benoliel J. et al. // Circulation. – 2006. – v. 114(24). – P. 2604-2610.
12. Chai W. Nongenomic effects of aldosterone in the human heart: interaction with angiotensin II / Chai W., Garrelds I.M., de Vries R. et al. // Hypertension. – 2005. – v. - 46(6). – P. 701-706.
13. Cohn J.N. Cardiovascular Effects of Aldosterone and Post-A cute Myocardial Infarction Pathophysiology / Cohn J.N., Colucci W. // Am. J.Cardiol. - 2006. – v. 97(10). - P. 4-12.
14. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology. // European Heart Journal. – 2012. – v. 33. – P. 2569-2619.
15. Gerc V. Advantages of renin-angiotensin system blockade in the treatment of cardiovascular diseases / Gerc V., Buksa M. // Medicinski Arhiv. – 2010. – v. 64(5). – P. 295-299.
16. Glesby M.J. Association of mitral valve prolapse and systemic abnormalities of connective tissue / Glesby M.J., Pyeritz R.E. // J Amer Med Assoc. – 1989. – v. 262(4). – P. 523-528.
17. Miyata Y. Mechanisms for nongenomic and genomic effects of aldosterone on Na+/H+ exchange in vascular smooth muscle cells / Miyata Y., Muto S., Kusano E. // J Hypertens. – 2005. – v. 23. – P. 2237-2250.
18. Pitt B. Serum Potassium and clinical outcomes in the Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study (EPHESUS) / Pitt B., Bakris G., Ruilope L. et al. // Circulation. – 2008. – v. 118. – P. 1643- 1650.
19. Palmer B.R. Plasma aldosterone levels during hospitalization are predictive of survival post-myocardial infarction / Palmer B.R., Pilbrow A.P., Frampton C.M. et al. // Eur Heart J. - 2008. – v. 29(20). – P. 2489-2496.
20. Rossi G.P. Aldosterone breakthrough during RAS blockade: a role for endothelins and their antagonists? / Rossi G.P. // Current Hypertension Reports. – 2006. – v. 8(3). – P. 262–268.
21. Struthers A.D. Aldosterone blockade in cardiovascular disease / Struthers A.D. // Heart. - 2004. – v. 90. – P. 1229-1234.
22. Yue H. Effects of magnesium on the production of extracellular matrix metalloproteinases in cultured rat vascular smooth muscle cells / Yue H., Lee J.D., Shimizu H. et al. // Atherosclerosis. – 2003. – v. 166(2). – P. 271-277.


УДК: 612-133
1СИГАЛ З.М., 2СУРНИНА О.В.

1Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Адрес: 426034, Россия, Удмуртская Республика, г. Ижевск, ул. Коммунаров 281;
2БУЗ УР «Республиканский клинико-диагностический центр МЗ УР». 426033,Россия, Удмуртская Республика, г. Ижевск, Ленина, 87Б.

 

Взаимопреобразование пульсового и непульсового артериального кровотока и жизнеспособность органов

 

Резюме. Актуальность проблемы. В настоящее время различают следующие типы кровотока - магистральный, магистральноизмененый, высоко- и низкорезистентные, связанные с эластичностью сосудов, проницаемостью стенок сосудов, сопротивлению
кровотоку в норме и при патологии. Велико значение определения направления тока крови в диагностике жизнеспособности органов, патологии и профилактике ишемических осложнений. До сих пор не обнаружены разнонаправленные потоки в артериальных сосудах в связи с отсутствием критериев их оценки.

Ключевые слова: ультразвуковое исследование, трансиллюминационная ангиотензометрия, пульсомоторография, жизнеспособность органов.

Контактное лицо:


Ольга Владимировна Сурнина
кандидат медицинских наук, доцент кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии
Федерального Государственного бюджетного образовательного учреждения ФГБОУ ВО «Ижевская
государственная медицинская академия» МЗ Удмуртской Республики; зав. отделения ультразвуковой
диагностики БУЗ УР «Республиканский клинико-диагностический центр МЗ УР». Адрес: 426034, Россия,
г. Ижевск, ул. Коммунаров 281; 426000, Россия, г. Ижевск, ул. Ленина 87б.
Контактный телефон: (3412) 68-38-36. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1SEAGAL Z.M., 2SURNINA O.V.
1Federal state budget educational institution of the higher education "Izhevsk state medical academy" ministry of health of the Russian Federation, Address: Russia, Udmurt Republic, Izhevsk, Kommunarov Street, 281, 426033
2Budgetary Institution of Health “Republican Clinical Diagnostic Center” under the Ministry of Healthof the Russian Federation. Address: Russia, Udmurt Republic, Izhevsk, Lenina street, 87B, 426033

 

Interchange of pulse and non-pulse arterial blood flow and organ viability

 

Abstract. Background. Аt the present time, the following types of blood flow are distinguished: main, major, high and low resistance, associated with vessel elasticity, permeability of vessel walls, resistance to blood flow in norm and in pathology. These types were not differentiated due to the lack of criteria for their evaluation. There were also no multidirectional flows in the arterial vessels. Their importance in the diagnosis of viability, pathology and prevention of ischemic complications is great.

Keywords: ultrasound, transillumination angiotensometry, pulseomotorography, organ viability.

Contact person:

Olga Vladimirovna Surnina
Candidate of Medicine of Medical Science, docent of Operative Surgery and Topographic anatomy, Izhevsk State
Medical Academy; head of department of ultrasonic diagnosis in Budgetary Institution of Health “Republican Clinical
Diagnostic Center”. Address: 426034, Russia, Izhevsk, Kommunarov str. 281; 426000, Russia, Izhevsk, Lenin str.
87b. Contact phone: (3412) 68-38-36. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


В литературе изучены различные типы кровотока - магистральный, магистральноизмененый, высоко- и низкорезистентные, что связывали с эластичностью сосудов, проницаемостью стенок сосудов, сопротивлением кровотоку в норме и патологии [1,2]. Взаимодействие между потоком, биологическими клетками и тканями является неотъемлемой частью циркуляторной, дыхательной, пищеварительной и мочеполовой систем. В системе кровообращения понимание сложного взаимодействия между артериальной стенкой (живым многокомпонентным органом с анизотропными, нелинейными материальными свойствами) и кровью (срединная жидкость, состоящая из эритроцитов, тромбоцитов и лейкоциты на 45% по объему) имеет жизненно
важное значение для нашего понимания физиологии человеческого кровообращения, этиологии и развития артериальных заболеваний [12]. В некоторых работах проводилось измерение потока и давления при изменении скорости потока, пульсации и частоты пульса в исходном сосуде и после патологических изменений. Расход и пульсация основные факторы, которые изменяли картину течения крови внутри аневризмы. Пульсотивность потока важна также, как и скорость потока при рассмотрении гемодинамики[13].

Небольшая часть работ включают проведение комбинированного экспериментально-численного подхода для изучения природы потоков в артериях. Численная модель пульсирующего кровотока была подтверждена путем сравнения её прогноза для переходных процессов потока [14]. Параметры потока, такие как: давление и осевое напряжение, деформация стенки и частота колебаний, скорость потока жидкости представляют доказанную численную модель, способную точно предсказать переходные процессы в артериях, посредством анализа Fluid-Structure Interaction (FSI). На гемодинамические условия в крупных артериях значительное влияние оказывает взаимодействие пульсирующего кровотока с растяжимой артериальной стенкой. Представлена численная методика важна для решения проблемы жидкостно-структурных взаимодействий, возникающая при сердечно-сосудистых потоках.
Методы связанных импульсов для жидкостно-структурного взаимодействия принимались для включения влияния соответствия стенок в числовом вычислении изменяющейся во времени области потока 15]. Результаты показывают значительное изменение распределения напряжения сдвига стенки и пространственно-временную протяженность областей рециркуляции. Эффект жидкостно-структурного взаимодействия, вариации и распределения напряжений, влияние кривизны артерии и гибкости на стрессовое напряжение, изменение диаметра и изменение формы поперечного сечения изогнутой артерии в сердечном цикле являются основой биомеханического поведения артерий с гибкой стенкой, подвергнутых физиологическому потоку [16]. Феномена взаимопреобразования импульсного и непрерывного кровотока не обнаружено.

Эти типы не дифференцировались в связи с отсутствием критериев их оценки. Не обнаружены также и разнонаправленные потоки в артериальных сосудах, значение их в диагностике жизнеспособности, патологии и профилактике ишемических осложнений. Методы диагностики преобразования артериальных потоков представлены в таблице 1.


Цель исследования. Определение связи между формой регионального и интраорганного кровотока и жизнеспособностью органов.
Материалы и методы. При этом использовались оригинальные методы З.М. Сигала – трансиллюминационная ангиотензометрия и пульсомоторография ультразвуковое исследование [9]. При проведении исследования группа сравнения, то есть здоровые, составила 1009 человек (22,4%), а группа наблюдения - 3494 человек (77,6%). Подавляющее большинство в группе сравнения составили женщины — 80,86% (815 чел.), мужчины — 19,54% (194 чел.). Возраст пациентов варьировал от 19 до 79 лет. Из них в возрасте от 18 до 21 года было 72 человека (7,1%), 637 (63,2%) - в зрелом возрасте (от 22 до 60 лет), 288 (28,5%) - пожилые (от 60 до 74 лет), 12 (1,2%) - находились в старческом возрасте (старше 74 лет). В группе наблюдения также преобладали женщины – 2301 (65,8%), а мужчин составило лишь 1193 (34,2 %) человек. При этом возраст пациентов варьировал от 19 до 79 лет, из них в юношеском возрасте были 314 (8,9%) человек (от 18 до 21 года), 1988 (56,9%) – в
зрелом возрасте (от 22 до 60 лет), 878 (25,3%) – были пожилыми (от 60 до 74 лет), 314(8,9 %) - находились в старческом возрасте (старше 74 лет). В группе наблюдения число больных с заболеваниями кишечника составило 419 человек (12 %),
с патологией щитовидной железы 1956 человек (56 %), пациентов со стенозом почечной артерии - 1118 человек (32 %). Комплексное обследование больных в до- и послеоперационном периоде включало осмотр клиницистом, лабораторные
и инструментальные исследования, являющиеся методами доказательной медицины. Инструментальные исследования включали: компьютерную томографию (Siemens Somatom Emotion 6, Германия), магнитно-резонансную томографию (Siemens Magnetom Avanto 1.5T, Германия), рентгенографию (Siemens AXIOM Iconos R200, Германия). Ультразвуковые исследования проводились на сканерах с датчиком конвексного и линейного сканирования 2,0 до 13,0 Мгц (Esaote MyLab 70, Италия).
Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием пакета прикладных статистических программ (например, Аttestat, Microsoft Office (EXCEL), Statistica 6.0) следующим образом.
Использовали корреляционный, регрессионный анализы, сопоставлялись величины амплитуды пульсовых осцилляций и оптической плотности ткани. Для выяснения значимости различия показателей этих параметров «критерии знаков» с учетом равных попарно результатов и разностный метод Стьюдента. (Л.Н. Большев, Н.В. Смирнов, 1968). Для определения разностного критерия Стьюдента вычисляли разности:

Величина статистики Стьюдента: 

Гипотеза нулевого эффекта отвергалась, если величина статистики критерия знаков или статистики Стьюдента t превосходила 5%-ую точку распределения статистики знаков или статистики Стьюдента с (n-1) степенями свободы (критический уровень значимости – p<0,05). Корреляционный анализ проводился по методике, описанной в монографии Г. Крамера. После получения выборки вычисляли статистики корреляционного анализа, все парные коэффициенты корреляции.
Изменение последних параметров которые сопровождались одновременным возрастанием (убыванием) первых двух, и тем самым при парной корреляции наблюдали ложный параллелизм между исследуемой парой параметров. В этом случае корреляцию принимали за ложную. Частный коэффициент корреляции определяли как коэффициент корреляции i-го параметра с j-ым за вычетом влияния на параметры. Корреляционный анализ проводился с помощью метода сводных корреляций. Сводный коэффициент корреляции Гi(δɱ…ʎ) характеризует меру линейной зависимости i – го параметра от целой группы параметров δɱ…. ʎ. Он меняется от 0 до 1 и если равен 0, то значение ни одного из параметров δɱ…. ʎ, как и вся группа в целом, не несет в себе никакой информации о значении i – го параметра. Если же он равен 1, то, зная значение δɱ….ʎ, можно точно указать значение i – параметра. Таким образом, сводный коэффициент корреляции характеризует качество прогноза
значения одного параметра по значениям целой группы параметров. Сводный коэффициент корреляции вычисляли по формуле. Значимость парных и частных коэффициентов корреляции определяли по Г. Крамеру 1948 с помощью таблиц математической статистики (Л.Н. Большев, Н.В. Смирнов, 1968 – табл. 4, 5а, стр. 310). Корреляционный анализ позволил установить качественную картину линейной взаимосвязи между исследуемыми параметрами. Полученные данные обработаны в программе MicrosoftExcel 2013.

Результаты и обсуждение. Взаимопреобразование пульсового и непрерывного кровотока обнаружено в клинике при кишечной непроходимости, несостоятельности кишечных швов, межкишечных анастомозов, пластике пищевода, полых органов, тромбозах и эмболиях брыжеечных сосудов, стенозах и окклюзиях сосудов и других хирургических и онкологических патологиях. Феномен взаимопреобразования импульсного и непрерывного интрамурального артериального кровотока выявлен также при селективной и расширенной проксимальной ваготомии, при различных формах острого аппендицита. При гангренозном аппендиците обнаружено преобразованиеимпульсного кровотока в непрерывный, при флегмонозном - редукция импульсного кровотока в червеобразном отростке и при гангренозном аппендиците - редукция интрамурального пульса в отростке. На основании феноменов взаимопреобразования импульсного и непрерывного кровотока разработаны способы экспресс-диагностики серозного и гнойного разлитого перитонита, хирургического лечения прободных гастродуоденальных язв, определения нарушений жизнеспособности органов и тканей желудочно-кишечного тракта, диагностики злокачественных опухолей щитовидной железы, хирургического лечения асептического панкреонекроза, диагностики ревматоидного артрита коленного сустава, диагностики хронической дуоденальной непроходимости при язвенной болезни желудка, определения нарушений
жизнеспособности органов и тканей желудочно-кишечного тракта и др. [7-11]. Пульсомоторограммы различных отделов жизнеспособного желудочного трансплантата больного при пластике пищевода представлены на [рис. 1]. Интрамуральный редуцированный пульс свидетельствует о сохранении жизнеспособности. Несостоятельности швов, ишемических некрозов и перфорационных перитонитов не было. Пульсомоторограммы сигмовидной и прямой кишки после наложения ректосигмоидного анастомоза у больного представлены на [рис. 2]. Интрамуральный пульс шовной полосы сохранен на протяжении всего послеоперационного периода.
Оценку гемодинамики кровотока авторы также проводили с помощью ультразвуковых методов исследования. Феномен взаимопреобразования пульсового и непульсового кровотока при эхографии нашел свое подтверждение при оценке спектра доплеровской кривой кровотока. Спектр артериального кровотока основного артериального ствола почек в норме проявляется характерной пологой доплерографической кривой с широким систолическим пиком и отсутствием реверсивного потока на протяжении всего сердечного цикла [рис. 3].

У большей части обследуемых лиц с нормальной эластичностью сосудистой стенки систолический пик расщеплен, при этом первый заостренный пик - пик систолического сокращения, второй пик с закруглённой верхушкой - пик эластичности. В артериях низкого сопротивления в норме в щитовидной железе пик доплеровской кривой положительный с высоким подъемом [рис. 4]. В клинических ультразвуковых исследованиях также обнаружен феномен взаимодействия и преобразования артериальных потоков при различных патологических процессах. При наличии гемодинамически значимого стеноза почечной артерии у больного К. на уровне стеноза отмечается изменение спектральной кривой артериального кровотока со снижением эластичности сосудистой стенки, систолический пик не расщеплён и более вертикален, заострён с высокой амплитудой и снижением диастолического компонента [рис. 5а]. На уровне паренхиматозных ветвей почечной артерии изменяется форма кривой скоростей кровотока – исчезает ранний систолический пик, систолический пик расширяется, кривая становится более пологой с отсутствием диастолического компонента [рис.5б], т. е. полностью меняется спектр кривой, что свидетельствует о преобразовании импульсного кровотока в непрерывный.В клинике при появлении аутоиммунных процессов щитовидной железы отмечены специфические изменения спектральной кривой в виде выраженной диастолической кривой
с отсутствием дифференциации пиков с одной из сторон спектра у больного П. [рис. 6а]. При злокачественных новообразованиях щитовидной железы наблюдали однонаправленный кровоток со значительным повышением резистентности у больного С. [рис. 6б].

Выводы:
1. В клинико-экспериментальных исследованиях феномен взаимопреобразования непрерывного и пульсового кровотока отмечен после лигирования экстраорганных сосудов, изменения внутрипросветного давления, гипертонии и гипотонии, шоке, кишечной непроходимости, ущемленных грыжах, а также ишемии паренхиматозных органов, холецистите, аппендиците.
2. При ультразвуковом исследовании по изменению спектра кривой кровотока в виде изменения формы из острого систолического подъема в более пологий систолический пик наблюдают взаимопреобразование импульсного кровотока в непрерывный.
3. Обнаруженный феномен служит критерием восстановления региональной гемодинамики для диагностики нарушения жизнеспособности органов и тканей, некроза, ишемической патологии, для сокращения послеоперационных осложнений и летальности при пластике пищевода, резекции полых органов.

 

Литература:
1. Лелюк В.Г. Ультразвуковая ангиология/ Лелюк В.Г., Лелюк С.Э.// Ультразвуковая ангиология 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Реал Тайм,– 2007. – 416 с.
2. Назаренко Г.И., Современные медицинские технологии/ Назаренко Г.И., Хитрова А.Н., Краснова Т.В.// Доплерографические исследования в уронефрологии. - М.: «Медицина», 2002. – 152 с.
3. Сигал, З.М. Жизнеспособность органов брюшной полости при оперативных вмешательствах /З.М. Сигал, А.П. Кравчук, И.С. Кузнецов// Монография.- Производств.об-ние "Ижсталь". - Ижевск, 1988. – 208 с.
4. Сигал, З.М. Исследование кровяного давления и кровотока в интрамуральных сосудах кишечника и других полых органах во время операции (клинико-экспериментальная разработка и применение методов): автореф. дис. д-ра мед.наук / З.М. Сигал. – Казань, 1976. – 240 с.
5. Сигал, З.М. Оментопексия при операциях на передней брюшной стенке и органах живота. / З.М. Сигал, Ф.Г. Бабушкин, С.Ю. Мещанов// Монография. – Ижевск, 2017. – 166 с.
6. Сигал, З.М. Топографическая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи / З.М. Сигал, М.В. Корепанова// Монография. – М.: «МИА», 2004.- 209 с.
7. Способ диагностики хронической дуоденальной непроходимости при язвенной болезни желудка// Патент РФ № 2002125793/14, 20.09.04. Бюл. № 26. / Сигал З.М., Сурнина О.В. и др.
8. Способ диагностики злокачественных опухолей щитовидной железы // Патент РФ № 2003107531/14. 2003. Бюл. № 15. / Сигал З.М. и др.
9. Способ диагностики злокачественных опухолей щитовидной железы // Патент РФ № 2003126275/14. 2003. Бюл. № 9. / Сигал З.М., и др.
10. Способ диагностики ревматоидного артрита коленного сустава // Патент РФ № 2017102836. 2017. Бюл. № 29. / Сигал З.М., Сурнина О.В. и др.
11. Способ хирургического лечения асептического панкреонекроза Патент РФ № 202133621 // Патент России № 2557417. 2012. Бюл. № 20. / Сигал З.М. и др.
12. Friedman M.H. Flow interactions with cells and tissues: cardiovascular flows and fluid-structure interactions / Friedman M.H., Krams R., Chandran K.B// Sixth International Bio-Fluid Mechanics Symposium and Workshop. - Ann Biomed Eng. – 2010. - № 38. - P3 -12.
13. Gobin Y.P. In vitro study of haemodynamics in a giant saccular aneurysm model: influence of flow dynamics in the parent vessel and effects of coil embolisation / Gobin Y.P., Counord J.L., Flaud P., Duffaux J. // Neuroradiology. – 1994. - № 36. - P 26- 34.
14. Kanyanta V. Validation of a fluid-structure interaction numerical model for predicting flow transients in arteries /Kanyanta V., Ivankovic A., Karac A. // J Biomech. – 2009. - № 42. – P. 11-12
15. Vavourakis V. Coupled fluid-structure interaction hemodynamics in a zeropressure state corrected arterial geometry /Vavourakis V., Papaharilaou Y., Ekaterinaris JA // J Biomech. – 2011. - № 44. –P. 13-15
16. Wang X. Biomechanical behaviors of curved artery with flexible wall: a numerical study using fluid-structure interaction method/ Wang X., Li X. // ComputBiol Med. – 2011. - № 41.- P.11-13


УДК: 616-08-039.57
СИНЬКОВА М.Н., ИСАКОВ Л.К., ПЛОТНИКОВА Е.Ю., ТАРАСОВ Н.И.

ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а.

 

Влияние контролируемых физических тренировок на качество жизни больных хронической сердечной недостаточностью на фоне сахарного диабета 2-го типа

 

Резюме. Актуальность работы. В настоящее время
в медицинской литературе есть только единичные сообщения о возможности использования регулярных физических тренировок у больных ХСН, ассоциируемой с
развитием депрессивных проявлений.

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, контролируемые физические тренировки, сахарный диабет 2-го типа, качество жизни.

Контактное лицо:

Синькова Маргарита Николаевна
кандидат медицинских наук, доцент кафедры поликлинической терапии и сестренского дела
ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а.
Тел.: 8 (903) 048-73-31, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


SINKOVA M.N., ISAKOV L.K., PLOTNIKOVA Е.Yu., TARASOV N.I.

Kemerovo State Medical University, Voroshilova street, 22a, Kemerovo, 650056, Russian Federation

 

The effect of controlled physical training on the quality of life of patients with chronic heart failure on the background of type 2 diabetes mellitus

 

Abstract. Aim. To assess the impact of controlled physical training on the quality of life and the success of psychological rehabilitation of patients with coronary artery disease with chronic heart disease on the background of type 2 diabetes.

Key words: chronic heart failure, controlled physical training, type 2 diabetes, quality of life.

Contact person:

Sinkova Margarita Nikolaevna,
M.D., Ph.D., Associate Professor of the Department of Polyclinic Therapy
and Nursing of Kemerovo State Medical University, Voroshilova street, 22a, Kemerovo, 650056,
Russian Federation. Tel.: +7 (903) 048-73-73, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Введение.
Наряду с кардиальной симптоматикой у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), отягощенной хронической сердечной недостаточностью (ХСН), имеют место и психологические проблемы, связанные с расстройством адаптации к стрессовой ситуации, причиной которой являются манифестные проявления коронарной и сердечной недостаточности. Частота выявления депрессивных особенностей у больных ИБС с клиникой ХСН выше, чем у лиц без симптомов ХСН, и составляет, по данным разных авторов, от 20 до 40% [6, 4]. При этом у больных ХСН и сопутствующим СД 2-го типа тревожно-депрессивные тенденции выявляются чаще и клинически более выражены, чем у больных без диабета [1]. Психологические нарушения у больных ХСН на фоне соматической патологии проявляются тревожными, тревожно-фобическими и депрессивными особенностями. Эти проблемы у больных ХСН снижают не только качество жизни (КЖ), но и социальную адаптацию, тем самым способствуют утяжелению клинического состояния [3]. В литературе есть единичные сообщения о возможности использования регулярных физических тренировок у больных ХСН, ассоциируемой с развитием депрессивных проявлений, хотя является доказанным факт, что программы физической кардиореабилитации повышают толерантность к нагрузкам, улучшают показатели липидного обмена, функцию эндотелия, уменьшают системное воспаление, препятствуют развитию психической депрессии, снижая в итоге общую и сердечно-сосудистую летальность более чем на 20% [2].

Цель исследования: оценить влияния контролируемых физических тренировок на психологические параметры, качество жизни и успешность психологической реабилитации больных ИБС с клиникой ХСН на фоне СД 2-го типа.
Материалы и методы. В соответствии с задачей исследования в программу 6-месячного проспективного клинически контролируемого наблюдения вошло 88 больных ИБС с клиникой ХСН в пределах II-III ФК по NYHA после ранее перенесенного инфаркта миокарда на фоне СД 2-го типа. Методом простой рандомизации сформированы две группы. Пациентам группы А (n=42) на фоне стандартной профилактической патогенетической терапии назначались контролируемые физические тренировки, пациентам группы В (n=46) получали только стандартную патогенетическую терапию. Все пациенты получали необходимую базисную терапию в индивидуально подобранных дозировках, включавшую прием аспирина, ИАПФ, диуретика,
β-адреноблокатора, сахароснижающей терапии. Критерии включения в исследование: возраст от 40 до 70 лет; ХСН II – III ФК по классификации NYHA; наличие тревожно-депрессивной симптоматики (более 9 баллов по шкале ДЕПС); ранее перенесенный инфаркт миокарда и диагностированный СД 2-го типа. Критерии не включения в исследование: ХСН I или IV ФК по классификации NYHA; наличие сопутствующей соматической патологии, препятствующей выполнению физических тренировок. Контрольные сроки наблюдения: состояние больных оценивали исходно, через 6 месяцев от момента включения в исследование. Конечные точки: всех пациентов оценивали на толерантность к физической нагрузке (по результатам теста с 6-минутной ходьбой), частоту приступов стенокардии и недельную потребность в приеме нитратов, а также на уровни тревожно-депрессивных особенностей и качества жизни (по данным опросников).
Методика проведения физических тренировок: после включения в исследование у всех пациентов группы А определяли толерантность к физической нагрузке путем проведения велоэргометрии. Затем пациенты выполняли дозированную ходьбу начиная с 0,5 километров в темпе ходьбы 70 шагов в минуту до 2-10 километров в темпе 100 – 110 шагов в минуту. При этом каждый из пациентов самостоятельно контролировал дальность и скорость ходьбы, исходя из своего состояния, отсутствия ангинозных приступов и того факта, что частота сердечных сокращений должна быть не более 60% от максимальной, установленной по результатам велоэргометрии.

Для оценки состояния пациентов использовали следующие опросники и шкалы: шкала оценки клинического состояния больного с сердечной недостаточностью; Миннесотский опросник качества жизни у больных ХСН [8]; опросник MOSSF-36 [7]; госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS); анкета субъективной оценки нарушений сна; субъективная шкала оценки астении MFI-20 [5].
Исследование проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (в редакции 2000г с разъяснениями, данными на генеральной ассамблее ВМА, Токио, 2004), с правилами Качественной Клинической Практики Международной Конференции по Гармонизации (ICH GCP), этическими принципами, изложенными в Директиве Европейского союза 2001/20/ЕС и требованиями национального Российского законодательства. Протокол исследования
одобрен Комитетом по этике ФГБОУ ВО КемГМУ МЗ РФ; процедуры рассмотрения и одобрения исследования соответствовали требованиям национального законодательства. Каждый больной подписал “Информированное согласие” на участие в
исследованиях. Методы статистической обработка результатов. Обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ «STATISTICA 8.0», графическое отображение результатов анализа выполнено в программе «MS Excel 2007». Количественные показатели представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±m), качественные – в виде частот (процентов). Соответствие фактического распределения показателя нормальному распределения оценивалось с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Для оценки различий количественных показателей использовался t-критерий Стьюдента для независимых выборок. Анализ различий частот в сравниваемых группах проводился критерием Хиквадрат Пирсона. При количестве наблюдений менее 10 в какой-либо ячейки таблицы сопряженности применялся критерий Йетса. Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы принимался равным 0,05.

Результаты. Пациенты обеих групп не различались по таким клинико-демографическим характеристикам, как средний возраст, соотношение мужчин и женщин в группе, количество больных с ранее перенесенным Q-инфарктом миокарда и артериальной гипертензией (табл. 1).


К концу 6-го месяца в группе А осуществление физических тренировок сопровождалось статистически достоверным увеличением на 54,5% дистанции по результатам теста 6-минутной ходьбы, составляя в среднем 335,7 метров, в то время как в группе В, пациенты которой получали лишь стандартную медикаментозную терапию, физическая толерантность возросла на 20,5%, с 219,3 метра до 264,5 метров (p=0,001). Такие показатели, как частота приступов стенокардии и суточная потребность в нитроглицерине статистически достоверных различий между группами не имели. К концу 6-месячного периода наблюдения были получены статистически достоверные более низкие показатели липидного спектра крови в группе А по сравнению с группой В. Так, общий холестерин в группе А на фоне физических тренировок снизился на 16,3% (с 6,25±0,21 до 5,23±0,14 ммоль/л), в группе В на фоне стандартной медикаментозной терапии – на 7,8% (с 6,21±0,12 до 5,72±0,23 ммоль/л), уровень триглицеридов – на 22,9% и 16,3% соответственно, уровень атерогенного ХС ЛПНП в обеих группах превышал целевые значения (в пределах 3,94+0,32 ммоль/л и 3,88+0,27 ммоль/л соответственно) на фоне некоторого дефицита ХС ЛПВП (в группе А – 0,93+0,23 ммоль/л и в группе В – 1,07+0,23 ммоль/л; уровень базальной гликемии колебался в пределах верхней физиологической нормы (6,43+0,54 ммоль/л и 6,84+0,39 ммоль/л соответственно) (табл. 2).

На момент включения в исследование результаты оценки пациента с использованием специализированных опросников не различались, за исключением шкалы HADS (р = 0,001). При этом, у 92,9% (n=39) больных группы А и у 95,7% (n=42) больных группы В было определено повышение баллов по шкале тревожности (8,6–8,8 баллов по HADS при N до 7 баллов) и по шкале депрессии (более 11 баллов по HADS при N до 7 баллов). Кроме того, было отмечено, что у пациентов обеих групп имелось нарушение сна, что соответствовало 17 и более баллам по шкале субъективной оценки качества сна (при N более 22 баллов). К тому же, согласно шкале MFI-20, у всех больных отмечалось повышение баллов по шкале астении (более 12 баллов, при N до 12 баллов) по всем контрольным показателям, таким как общая, психическая, физическая астения.

Первый 3-месячный цикл с использованием предложенной модели физической реабилитации включал наблюдение 40 пациентов из группы А, что составило 95,2% от общего количества больных. К концу 6-месячного периода наблюдения в исследовании осталось 36 пациентов (85,7%). Причины прекращения физических тренировок, согласно опросу, были следующие: ухудшение состояния самочувствия ввиду прогрессирования ХСН, что привело к невозможности выполнять весь объем тренировок – 2 пациента, отсутствие мотивации из-за невозможности достижения видимых результатов – 1 пациент, 3 пациента не могли точно сформулировать причину отказа от физической реабилитации. Пациенты, отказавшиеся от проведения физических упражнений, были переведены на стандартную методику реабилитации и выведены из исследования (табл. 3).


По итогам 6-месячного периода наблюдения программа с добавлением физических упражнений у больных ХСН показала свою клиническую эффективность (рис. 1).


Среди пациентов группы А регулярные физические упражнения обеспечивали уменьшение показателей по шкалам тревоги и депрессии в 85,7% (n=36) случаев, в группе В – на фоне стандартной патогенетической медикаментозной терапии регресс показателей по шкалам тревоги и депрессии достигался только в 69,5% (n=32) случаев. Согласно госпитальной шкале тревоги и депрессии, в группе физических тренировок показатель тревожности по шкале HADS составил 6,5 балла, депрессии – 3,2 балла, т.е. пределах нормы. В группе В – на стандартной медикаментозной терапии данные показатели составили 7,2 и 10,8 балла, соответственно, почти не изменившись.
Интересные результаты были получены при оценке уровня баллов по шкале астении. Так, в группе А регулярные физические тренировки сопровождались снижением уровня показателя астении по шкале MFI-20 до клинически незначимого (менее 12 баллов). При этом произошло более выраженное уменьшение физического компонента астении (разница около 1 балла).
В группе В на фоне стандартной медикаментозной терапии, несмотря на то, что показатели тревожности и депрессии по шкале HADS снизились, не изменились результаты оценки по шкале астении. Уменьшение баллов по шкалам тревожности и депрессии опросника HADS повлияло на такой физиологический процесс, как улучшение сна. При этом субъективное улучшение сна, а именно улучшение засыпания, прекращение пробуждений ночью, отметили 24,4% пациентов в группе А на фоне физических тренировок, в группе В на стандартной медикаментозной терапии – 18,2% пациентов. По результатам опроса, с использованием шкалы субъективной оценки сна, достигалось улучшение самооценки качества сна в группе А до 24,8 баллов, в группе В – до 18,8 баллов. Важным представляется тот факт, что в группе А физические тренировки сопровождались достоверным улучшением сна в сравнении с стандартной медикаментозной терапией в группе В (р=0,001).
Кроме того, установлено улучшение качества жизни больных по неспецифическому для больных ХСН опроснику SF-36 с улучшением показателей по всем ключевым параметрам, влияющим на интегральный показатель качества жизни, с улучшением на 46,26% в группе А с физическими тренировками и всего на 24,48% в группе В стандартной медикаментозной терапии. Дополнительно качество жизни было оценено в специфических опросниках: для больных ХСН – Миннесотский опросник. Были также получены хорошие результаты, характеризующие высокую социальную адаптацию больных ХСН при проведении у них физических тренировок в сравнении со стандартной патогенетической медикаментозной терапией.

Обсуждение. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что контролируемые физические тренировки у больных ИБС, ассоциированной с СД 2-го типа на фоне умеренно выраженной ХСН – II ФК по NYHA, обеспечивают существенное (p = 0,001) улучшение самооценки здоровья по данным опросников HADS, MFI-20 и субъективной оценки нарушений сна, что сопровождается улучшением клинического течения ХСН, увеличением (p=0,001) физической толерантности на 54,5% по дистанции ходьбы пройденного расстояния по результатам теста 6-минутной ходьбы, улучшением ФВ ЛЖ на 16,7% в сравнении с результатами группы стандартной медикаментозной терапии.
Полученные результаты вполне согласуются с общемировой тенденцией к увеличению интереса именно к не медикаментозным методам первичной и вторичной профилактики ИБС. И интерес этот заключается не только в улучшении прогноза, но и качества жизни пациентов. В данной главе продемонстрировано, что, несмотря на весь имеющийся на современном этапе развития медицинской науки арсенал манипуляций и препаратов, используемых для лечения пациентов с коморбидной патологией, в частности при ИБС, перенесенном ИМ, ассоциированной с СД 2-го типа, на фоне развития коронарной и сердечной недостаточности, качество жизни спустя 6 месяцев кардиореабилитации достоверно ниже, чем в острый период ИМ, на госпитальном этапе лечения. Это подтверждает давно известную истину о том, что лечение не болезни, а больного должно быть приоритетом врача-практика. В этом отношении кардиореабилитация пациентов с широким использованием контролируемых физических упражнений, применение которых мало затратно, общедоступно и, как показало проведенное исследование, эффективно, является одной из составляющих такого интегрального подхода к пациенту с ИБС, безусловно
не менее важного, чем патогенетические средства медикаментозного воздействия. Это обуславливает необходимость как можно более широкого его внедрения в повседневную клиническую практику. И если еще 50 лет назад основным методом лечения больного ИМ являлось его практически «насильственное обездвиживание» на длительный срок, то сегодня, в эпоху развития и использования высокотехнологичных методов лекарственного и манипуляционного воздействия, мы вновь убеждаемся в эффективности и безопасности физических тренировок пациентов, начиная практически с первого дня развития ИМ, их благоприятном влиянии не только на прогноз, но и на качество жизни, и на удовлетворенность пациента жизнью.

Следовательно, полученные результаты проведенного исследования являются приоритетными и важными для клинической практики, по данным оценки эффективности модификации психосоциальных факторов риска с использованием длительных физических тренировок по индивидуализированным программам вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений при коморбидной патологии: ИБС, перенесенным ИМ, ассоциированным с СД 2-го типа, на фоне умеренной сердечной недостаточности. Установлено, что такой психологический фактор риска, как жизнеспособность, определяет тесную взаимосвязь с частотой и тяжестью сердечно-сосудистых осложнений, являясь предиктором этих коронарных событий. Установлено,
что коморбидной сердечно-сосудистой патологии исходно сопутствует низкая жизнеспособность (42,3±1,3 балла по тесту MOS SF-36), часто являясь предвестником неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Длительные (6 месяцев) физические тренировки в группе А эффективно модифицировали поведенческие личностные факторы, определяя склонность пациентов к здоровому образу жизни: соблюдению диеты, контролю за весом тела, уровнем АД, ЧСС, контроль за уровнем холестерина и глюкозы крови, прекращению курения. Эти мероприятия обеспечивали хорошую (р=0,001) социальную адаптацию, снижение уровня тревожности (HADS) на 32,3% (р=0,001). Общая и физическая астения (по шкале MFI-20) снижалась еще в большей
степени, соответственно на 58,1% и 59,7% (р=0,001). Качество жизни по данным Миннесотского опросника улучшалось под влиянием физических упражнений на 29,4% (р=0,001).

Выводы. Своевременная коррекция психосоциальных факторов риска даже с умеренным улучшением психологического профиля личности сопровождалась улучшением жизнеспособности, приводившей к улучшению переносимости физических нагрузок и повышению качества жизни.


Литература
1. Aschner P. Metabolic syndrome as a risk factor for diabetes / Aschner P. // Expert Rev. of Cardiovascular Therapy. – 2010. – Vol. 8(3). – P. 407-412.
2. Berge L.I. Depression in persons with diabetes by age and antidiabetic treatment: a cross-sectional analysis with data from the Hordaland Health Study / Berge L.I., Riise T., Tell G.S. et al. // PLoS Med. – 2013. – Vol. 10(5). – P. e0127161.
3. Creed F. The associated features of multiple somatic symptom complexes / Creed F., Tomenson B., Chew-Graham C., Macfarlane G. // J Psychosom Res. – 2018. – Vol. 112 (9). – P. 1-8.4
4. Delville C.L. A systematic review of depression in adults with heart failure: instruments and incidence / Delville C.L., McDougall G.A. // Issues Ment Health Nurs. – 2008. – Vol. 29(9). – P. 1002-17.
5. Falk K. Fatigue in patients with chronic heart failure - a burden associated with emotional and symptom distress / Falk K., Patel H., Swedberg K., Ekman I. // Eur J Cardiovasc Nurs. – 2008. – Vol. 8(2). – P. 91-6.
6. Liguori I. Depression and chronic heart failure in the elderly: an intriguing relationship / Liguori I., Russo G., Curcio F. // J Geriatr Cardiol. – 2018. – Vol. 15(6). – P. 451-459.
7. McHorney C.A. The MOS 36–item Short Form Health Survey (SF–36): II. Psychometric and clinical tests of validity in measuring physical and mental health constructs / McHorney C.A., Ware J.E., Raczek A.E. // Medical Care. – 2013. – Vol. 31(3). – P. 247–263.
8. Rajati F. Comparative Evaluation of Health-Related Quality of Life Questionnaires in Patients With Heart Failure Undergoing Cardiac Rehabilitation: A Psychometric Study / Rajati F., Feizi A., Tavakol K. // Arch Phys Med Rehabil. – 2016. – Vol. 97(11). – P. 1953-1962.

Поиск путей повышения эффективности терапии вирус-ассоциированной патологии шейки матки

 

КОЛЕСНИКОВА Е.В., МОРОЗОВА О.В., ГАЛУСТЯН В.С., СТОРОЖУК С.В.
Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК ППС ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России.

 

Вопрос ведения и лечения пациенток с ПВИ остается актуальным в настоящее время. Известно, что после инфицирования ВПЧ уже через 3 года у 27% женщин развивается ЦИН высокой степени. Причем, наиболее опасным фактором прогрессии является длительная (более 2 лет) персистенция ВПЧ [12]. Особое значение имеет тот факт, что на сегодняшний день рак шейки матки является самой распространенной болезнью, связанной с ВПЧ. Почти все случаи рака шейки матки могут
быть обусловлены инфекцией ВПЧ. Риск злокачественного перерождения связан с несколькими типами ПВИ. Наиболее распространенные генотипы ВПЧ в этиологии РШМ – это ВПЧ 16, 18, 45 и 31-го типа. ВПЧ 16 и 18-го типа вызывают более 70%
случаев РШМ [2, 6, 9]. В настоящее время описано несколько вариантов течения болезни [34]: латентное течение (отсутствие клинических проявлений, кольпоскопическая, цитологическая и гистологическая норма при наличии ВПЧ-инфекции, определяемой ДНК-методами), продуктивная инфекция (папилломы, кондиломы), дисплазия (неоплазия) и карцинома (инвазивная опухоль). Клинически все проявления ВПЧ делятся на видимые невооруженным глазом проявления (клиническая форма) и невидимые, но при наличии соответствующих лабораторных и инструментальных показателей (субклиническую и латентную формы). В 2012 г консенсусом Коллегии американских патологов и американского общества кольпоскопии и цервикальной патологии (CAP\ ASCCP) была рекомендована унифицированная гистопатологическая номенклатура с единым набором диагностических терминов для всех ВПЧ-ассоциированных преинвазивных поражений нижнего отдела генитального тракта [1]. Рекомендована терминология – LSIL и HSIL, которые могут в дальнейшем быть классифицированы в соответствии с «intraepithelial neoplasia» с субкатегориями. LSIL (ВПЧ, CIN I) – являются проявлением продуктивной вирусной инфекции и имеют доброкачественный характер. НSIL (CIN II и CINIII) – это поражения с высокой вероятностью интеграции вируса в геном клетки, являются следствием персистирующей инфекции онкогенными типами ВПЧ и признаны истинными предшественниками рака.
Характерная особенность вируса заключается в том, что ВПЧ «обманывает» иммунную систему макроорганизма, и это позволяет ему длительно персистировать в виду своих эволюционно приобретенных особенностей — репликационный цикл ограничен эпителием, нет виремии и цитолиза, имеется локальная иммуносупрессия за счет вирусных белков [5, 7, 32]. Отмечено, что больные с нарушениями иммунной системы и иммунодефицитом имеют большую частоту ВПЧ-ассоциированных
дисплазий и РШМ. Дисфункция иммунной системы и связанные с ней изменения цитокинового статуса способствуют персистенции ВПЧ и, соответственно, прогрессии патологического процесса [16]. Многочисленные исследования, посвященные воздействию цитокинов на иммунную систему и пораженные вирусом папилломы клетки, характеризуются разноречивостью результатов. Так, рядом исследований было показано, что у женщин с LSIL преобладают противовоспалительные генотипы цитокинов, а у пациенток с бессимптомным ВПЧносительством намного чаще встречается провоспалительный генотип [14]. Также было установлено, что соотношение уровней продукции ИЛ-12/ИЛ-10 клетками крови пациентов с CIN снижено, что свидетельствует об угнетении синтеза Th1-звена цитокинов. В частности, ИЛ-10 обладает ярко выраженными противовоспалительными и иммуносупрессорными свойствами [29]. Данный цитокин участвует в генерации, стимуляции функциональной
активности регуляторных Т-клеток и в продукции ими TGF-β, который оказывает супрессивное влияние на активированные T-лимфоциты, стимулирует пролиферацию опухолевых клеток и ингибирует их апоптоз [3]. При этом способность IL-10 регулировать образование IL-1, IL-8, TNF, активацию Th1 и макрофагов, позволяет сказать о Th2- девиации лимфоцитов, т.е. сдвиге в сторону выработки противовоспалительных цитокинов при ВПЧассоциированном цервикальном интраэпителиальном поражении низкой степени, что является одним из факторов персистенции возбудителя [14].

Фактор некроза опухоли альфа (TNF-α) – цитокин, принадлежащий семейству TNF, благодаря своему действию на иммунную систему играет критическую роль в патогенезе хронических воспалительных заболеваний и в регуляции неопластической трансформации [31]. В ряде исследований было обнаружено, что ФНО-α ингибирует пролиферацию эпителиальных клеток шейки матки и стимулируют пролиферацию этих же клеток, инфицированных ВПЧ 16-го или 18-го типов, повышая уровень транскрипции и стабилизируя мРНК E6 и E7. Установлено, что ФНО-α продуцируется преимущественно нормальным цервикальным эпителием, в то время как в образцах ЦИН I–III степени его практически нет. Высокий уровень продукции ФНО-α был выявлен в ряде образцов CIN с интенсивным апоптозом, что подтверждает важную роль этого фактора
в индукции программированной гибели клеток [31]. Также неспецифическую противовирусную защиту организма обеспечивает система интерферонов (ИФН), которые выделяются в отдельную группу семейства цитокинов. Известно, что при злокачественных новообразованиях IFN-γ способен подавлять функции натуральных киллеров и цитотоксических Т-лимфоцитов за счет активации ингибирующих рецепторов, таких как iNKR. Кроме того, IFN-γ совместно с IL-10 участвует в генерации и функционировании CD8+ NKT-подобных клеток, обладающих иммуносупрессивной активностью. Провоспалительный цитокин IL-2 может оказывать иммуносупрессивные эффекты, участвуя в индуцированной активации клеточной гибели Т-лимфоцитов, а также в генерации и обеспечении гомеостаза регуляторных Т-клеток, ответственных за толерантность к аутоантигенам, в том числе и к опухолеассоциированным. Клетки многих опухолей способны экспрессировать IL-2R, что сопровождается повышением их пролиферативной активности, большей агрессивностью злокачественного процесса и плохим прогнозом [31].

Все эти данные свидетельствуют о существенной роли иммунной системы в предотвращении возникновения РШМ. На фоне латентной ПВИ, в случае нарушения механизмов контроля, тесно связанных с иммуносупрессией, инфекция может прогрессировать, и возможно развитие субклинической, а затем и- клинической стадии заболевания [8]. И соответственно, при восстановлении цитокинового баланса регресс неопластического процесса также может произойти на любом этапе
канцерогенеза[27]. На сегодняшний день нет общепринятого стандарта лечения пациенток с ПВИ. Это обусловлено большим количеством спорных вопросов по данной проблеме [26]. Важной особенностью является то, что в последнее время наметилась тенденция к более щадящей тактике ведения пациенток с ПВИ. Так, например, ведение пациенток с CINI требует активного наблюдения с использованием цитологического исследования и кольпоскопии, однако хирургическое лечение, как
правило, можно не проводить в течение 1,5–2 лет ввиду возможной спонтанной регрессии у молодых женщин [30]. И действительно, существуют данные о том, что в некоторых случаях ВПЧ и характерные изменения при цитологическом исследовании, нередко разрешаются самостоятельно в течение 1 года, не оставляя повреждений и присутствия ПВИ [4; 11; 17; 19]. Однако, у такой выжидательной тактики есть свои определенные риски, и при наличии высокой вирусной нагрузки, без проведения противовирусной терапии, у пациенток даже с латентным течением ПВИ имеется вероятность прогрессирования патологического процесса, и, соответственно, перехода ПВИ из латентной в субклиническую и клиническую стадии.

Таким образом, с учетом высокой инфицированности женщин патогенными вирусами необходимо в комплексную терапию ПВИ включать препараты противовирусного действия [15;18;21]. При этом основанием для разработки вариантов консервативного лечения пациенток с ПВИ с использованием иммуномодулирующих и противовирусных препаратов являются существующие иммунологические нарушения, специфичные для ВПЧинфекции [10;27]. Даже в случае проведения деструктивных методов лечения, когда имеет место только удаление очага поражения, полной элиминации возбудителя не происходит, т.к. вирус находится не только в аномальном эпителии, но и во внешне здоровых тканях по периферии очага [19]. Учитывая этот факт, а также вышеуказанные изменения в иммунной системе на фоне ПВИ, оптимальным стоит считать комплексное лечение, включающее не только локальное воздействие на патологически измененные ткани, но и неспецифическую противовирусную терапию [13, 22, 28]. На основании вышеуказанных данных, в качестве препарата, обладающего иммуномодулирующей и противовирусной активностью, который можно было бы применять для терапии заболеваний, ассоциированных с ПВИ, в т.ч. у женщин с латентным ее течением, нами был выбран препарат Ферровир®.

Ферровир® — комплекс натрия дезоксирибонуклеата с железом. Относится к фармакологической группе противовирусных средств, эффективен в отношении различных ДНК- и РНК-содержащих вирусов. Препарат проявляет иммуномодулирующие свойства пролонгированного действия. Иммунотропные свойства препарата Ферровир® – воздействие на клеточное и гуморальное звено иммунитета. Система клеточного иммунитета, основой которого являются Т-лимфоциты, должна иметь способность атаковать и разрушать клетки, зараженные вирусом. При введении в организм, как показано экспериментально доклиническими исследованиями, препарат распределяется во всех органах и тканях, при многократном введении
препарата в органах создаются его предельные концентрации. Дальнейшее введение препарата не повышает эти концентрации, идет постепенная элиминация. Анализ продуктов полимеразной цепной реакции к ДНК клеток, обработанных препаратом Ферровир®, и контрольных интактных клеток показал наличие продуктов амплификации интерлейкина-1α, фактора некроза опухолей-α и фактора некроза опухолей-β. Продукты генов интерферонов и других цитокинов: ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12, ИЛ-13, GSF, RANTES не были обнаружены в клетках. Поэтому можно предположить, что противовирусная активность препарата Ферровир® не связана с индукцией интерферонов, а связана с индукцией цитокинов двух других семейств: хемокинов и цитокинов, связывающихся с рецепторами для ФНО. Факторы некроза опухолей вызывают активацию макрофагов, гранулоцитов и цитотоксических клеток, усиление адгезии лейкоцитов/эндотелиальных клеток, гипертермию, индукцию синтеза белков острой фазы, стимуляцию ангиогенеза, повышение продукции МНС-антигенов класса II [25]. Ферровир® является агонистом толл-подобных рецепторов 9 (Tolllike reseptors 9, TLR-9, CD289). Препарат содержит в своем составе
олигонуклеотиды из ДНК лосося, в 50% случаев оканчивающиеся неметиллированными CpG-мотивами, которые являются специфическими лигандами TLR-9. TLR-9 имеют внутриклеточную, точнее эндосомальную, локализацию и экспрессируются моноцитами (макрофагами), плазмоцитоидными дендритными клетками и В-лимфоцитами. Стимулируемые препаратом Ферровир через TLR-9 плазмоцитоидные дендритные клетки способны влиять на дифференцировку Th0 в Th2 (наивных Т-хелперов в Т-хелперы 2-го типа). Под влиянием Th2 происходит дифференцировка В-лимфоцитов в плазматические клетки, секретирующие IgG2, IgG4 [33]. В пролиферирующих центробластах (активированных В-лимфоцитах) происходит формирование дополнительного разнообразия антител в процессе соматической гипермутации в уже перестроенных V-генах иммуноглобулинов [35]. Т.е., при применении препарата Ферровир® повышается авидность синтезируемых антител, несмотря на неспецифичность антигенной стимуляции В-лимфоцитов. На сегодняшний день имеются научные исследования, подтверждающие выраженный противовирусный эффект препарата Ферровир®, например, при лечении ВИЧ, а также при комплексном лечении и профилактике рецидивов ВПГ-2 [23].

Таким образом, мы предположили, что применение препарата Ферровир® будет сдерживать репликацию ВПЧ, удлинять период ремиссии и снижать вирусную нагрузку у пациенток.
Цель исследования — оценить показатели цитокинового баланса у пациенток с различными формами ПВИ, а также провести клиническую и иммунологическую оценку эффективности применения препарата Ферровир® у женщин с латентным течением ПВИ и женщин с L-SIL. 
Материалы и методы/ Проведено обследование 117 женщин, среди которых 75 пациенток были отнесены к основной группе (30 женщин с латентным течением ПВИ - группа I и 45 пациенток с наличием интраэпителиальной неоплазией шейки матки
легкой степени - L-SIL - группа II).
Группу контроля составили 42 условно здоровые женщины без ПВИ в анамнезе и клинических и лабораторно-инструментальных признаков ПВИ на момент исследования. Критериями включения являлись: возраст от 18 до 50 лет; отсутствие (для I группы) и наличие (для II группы) ВПЧ – ассоциированных поражений эпителия шейки матки (LSIL), подтверждённых РАР-тестом/ жидкостной цитологией ThinPrepR, результатами кольпоскопического исследования, а также гистологического исследования (по показаниям); титр ПЦР к HPV 16, 18, lg>10³ (для обеих групп); отсутствие противовирусной и иммуномодулирующей терапии за предшествующие 3 месяца до включения пациента в исследование; соблюдение указаний врача. Критерии исключения: инфекционно-воспалительные заболевания малого таза в стадии обострения, требующие назначения антибактериальной терапии; сопутствующие ИППП – сифилис, гонорея, хламидиоз, трихомониаз, генитальный герпес (с манифестными проявлениями); вульво-вагинальный кандидоз в стадии обострения; злокачественные заболевания шейки матки; отсутствие готовности к сотрудничеству со стороны пациентки. Дополнительно проводилось количественное определение цитокинов (ИФН-гамма, ИЛ-2, ИЛ-10, ФНО-альфа) на системном уровне (периферическая кровь) иммуноферментным методом с помощью тест-систем «Вектор-Бест» (Новосибирск). Учет реакции, построение калибровочных графиков и определение концентрации цитокинов проводили на фотометре вертикального сканирования ANTHOS 2010 (Великобритания) с помощью программного обеспечения ADAP Software, версия 2.0. Повторное исследование иммунологических показателей и ПЦР
к HPV 16, 18, осуществляли после лечения отечественным иммуномодулирующим и противовирусным препаратом Ферровир® через 3 месяца (с учетом индивидуальных особенностей иммунной системы пациенток и возможной вариации длительности иммунного ответа на препарат), а также цитологический контроль, кольпоскопия и ПЦР к HPV 16, 18, – через 6 месяцев после лечения. Особенность молекулярной структуры препарата обуславливает его оригинальный механизм противовирусного действия, а именно – металлобиополимерный комплекс (ДНК с ионами железа) способен свободно проникать и накапливаться в инфицированных вирусами клетках, тем самым способствуя торможению репликации вируса и снижению инфекционной активности вируса. Препарат оказывает противовирусное, иммуномодулирующее свойство пролонгированного действия. При воздействии препарата уровень нормально функционирующих звеньев иммунной системы не меняется или колеблется в нормальных пределах, а дефектно функционирующие звенья иммунной системы возвращаются к нормальному уровню функционирования [13].

У женщин из I группы (с латентным течением ПВИ) в качестве монотерапии препарат Ферровир®, 15 мг/мл – вводился внутримышечно по 5 мл (75 мг) 1 раз в сутки через 24 часа в количестве 10 инъекций. Что касается женщин из II группы, с
наличием L-SIL, то в 9 случаях (при наличии гистологически подтвержденной плоской кондиломы шейки матки), помимо консервативной терапии препаратом Ферровир® (15 мг/мл – вводился внутримышечно по 5 мл (75 мг) 1 раз в сутки через 24 часа в количестве 10 инъекций) пациенткам проводилась электрохирургическая деструкция аппаратом «Фотек Е80М». В остальных случаях женщинам из II группы препарат Ферровир® вводился в виде монотерапии (15 мг/мл –внутримышечно по 5 мл (75 мг) 1 раз в сутки через 24 часа в количестве 10 инъекций). Всеми больными режим приема препарата соблюдался. Все пациенты закончили лечение. Переносимость препаратов хорошая. Нежелательные явления и побочные эффекты действия препаратов не зафиксированы ни в одной из двух групп. Учитывая половой путь передачи ВПЧ-инфекции, пациенткам был рекомендован половой покой на время лечения, а также обследование их половых партнеров на ВПЧ. Тем партнерам, у кого были обнаружены значимые показатели ВПЧ (lg>10³) также проводилось противовирусное лечение препаратом Ферровир®. В дальнейшем партнерам рекомендовалось предохранение барьерными методами в течение минимум одного года.
Для расчета статистических показателей с определением t-критерия Стъюдента использовались программы «Microsoft Excel» и пакет прикладных программ «STATISTICA 6.0».

Полученные результаты/ У пациенток из основной группы (I и II группы) методом ПЦР были обнаружены высокоонкогенные типы ВПЧ (16 и 18 тип – у 55%, 16 тип – у 22%, 18 тип – у 23%). При этом в I группе повышенная вирусная (> 5 lg ДНК ВПЧ/105 клеток) и значимая (>3 lg) нагрузка выявлена соответственно у 59% и у 41% пациенток (рис.1). Во II группе (с L-SIL) повышенная вирусная (> 5 lg ДНК ВПЧ/105 клеток) и значимая (>3 lg) нагрузка выявлена соответственно у 78% и у 22% пациенток (рис.2).

Через 3 месяца после лечения в I группе ВПЧ был выявлен лишь в 26% случаев, при этом, незначительная вирусная нагрузка (< 2 lg 105) определялась в 20% случаях, и только у 6% (2 пациентки) вирусная нагрузка оставалась значимой (> 3 lg). Через 6 месяцев после лечения в I группе ВПЧ с незначительной вирусной нагрузкой (< 2 lg 105) был выявлен в 6% случаев, в то время как у остальных 94% ВПЧ методом ПЦР не был обнаружен (рис.3).


При этом у всех пациенток I группы, через 6 месяцев после лечения, цитологическими и кольпоскопическими методами не было выявлено ВПЧ-ассоциированных поражений эпителия шейки матки. Полученные данные свидетельствуют о высокой
противовирусной эффективности препарата Ферровир® у пациенток с латентным течением ПВИ, об эффективности применения данного препарата у пациенток с латентной формой ПВИ с целью предотвращения перехода ее в клинические
формы, а также подтверждают необходимость динамического исследования уровня ВПЧ ДНК-методами в течение полугода после лечения, т.к. концентрация вируса снижается постепенно.
Что касается II группы, то через 3 месяца после лечения у пациенток с L-SIL ВПЧ был выявлен в 66% случаев, при этом, незначительная вирусная нагрузка (< 2 lg 105) определялась в 30% случаях, и у 34% вирусная нагрузка оставалась значимой
(> 3 lg). Через 6 месяцев после лечения во II группе ВПЧ с незначительной вирусной нагрузкой (< 2 lg 105) был выявлен в 23% случаев, у 1 пациентки (2%) вирусная нагрузка оставалась значимой (> 3 lg), в то время как у остальных 75% ВПЧ
методом ПЦР не был обнаружен (рис.4).


При этом у пациенток из II группы через 6 месяцев после лечения, цитологическими и кольпоскопическими методами не было выявлено ВПЧ-ассоциированных поражений эпителия шейки матки у 67% (сюда же вошли и пациентки после электрохирургической деструкции плоской кондиломы шейки матки).

В то же время, у 33% женщин выявлялись кольпоскопические и цитологические признаки ПВИ – L-SIL. Менее выраженный клинический эффект от препарата Ферровир® в группе пациенток с L-SIL, возможно, обсуловлен необходимостью увеличения курса терапии, либо назначения комплексной терапии, включающей, кроме препарата Ферровир®, либо таргентое лечение, направленное на пораженные вирусом клетки, либо использование деструктивных методов. Последнее подтверждается тем, что у всех пациенток, прошедших как консервативное лечение препаратом Ферровир®, так и электрохирургическую деструкцию патологии шейки макти, через 6 месяцев после лечения не было выявлено ни самого ВПЧ (методом ПЦР), ни цитологических и кольпоскопических изменений на шейке матке. При изучении цитокинового профиля у пациенток I группы (табл.1) до лечения выявлено достоверное повышение уровней ИНФγ(27,81±1,72) и ФНО-α (3,37±0,42) против 18,4±0,91 и 1,96±0,12, соответственно, в контрольной группе условно здоровых женщин.

Также отмечен рост концентраций ИЛ-10 (4,06 ± 0,75) и ИЛ-2 (2,87±0,40) относительно группы здоровых женщин (3,62±0,5 и 2,03±0,24, соответственно). При повторном изучении цитокинового профиля у пациенток I группы после лечения препаратом Ферровир® отмечено снижение концентрации ИНФγ (17,76±1,54) и ФНОα (1,78±0,15) до показателей контрольной группы, а также достоверное снижение концентрации противовоспалительного цитокина ИЛ-10 (2,92±0,34), что подтверждает иммуномодулирующее действие препарата. Уровень провоспалительного цитокина ИЛ-2 оставался практически на том же уровне, что и до лечения (2,86±0,38) (рис.5) .

При изучении цитокинового профиля во II группе (табл.2) до лечения выявлено менее значительное, чем в I группе, однако достоверное увеличение уровня ИНФγ (21,60±1,19) и достоверное увеличение уровня ФНО-α (3,01±0,22) против 18,40±0,91 и 1,96±0,12, соответственно, в контрольной группе условно здоровых женщин. Показатели же концетраций ИЛ-10 (3,94±0,30) и ИЛ-2 (2,48±0,21) относительно группы здоровых женщин (3,62±0,52 и 2,03±0,24, соответственно) не имели значимых достоверных отклонений. При повторном изучении цитокинового профиля у пациенток II группы после лечения препаратом Ферровир® отмечено незначительное снижение концентрации ФНОα (2,66±0,19) , однако, данный уровень все еще превышал
показатель концентрации ФНОα в контрольной группе (1,96±0,12). Также отмечено снижение концентрации уровня ИЛ-10 (3,57±0,32) до показателей контрольной группы.
Что касается остальных цитокинов, то уровень ИНФγ (21,75±0,98) после лечения остался практически на том же уровне, что и до лечения (21,6±1,19), а показатель концентрации ИЛ-2 (2,65±0,24) после лечения оказался незначительно выше
данного показателя до лечения (2,03±0,24) (рис.6). Незначительные изменения в уровнях концентрации цитокинов до и после лечения препаратом Ферровир® у пациенток с L-SIL можно объснить тем, что при воздействии препарата уровень нормально функционирующих звеньев иммунной системы не меняется или колеблется в нормальных пределах, а дефектно функционирующие звенья иммунной системы возвращаются к нормальному уровню функционирования [13].

С другой стороны, менее значимые изменения в цитокиновом статусе еще до лечения у пациенток с L-SIL в сравнении с пациентками с латентным течением ПВИ может свидетельствовать о неадекватной реакции иммунной системы на ПВИ во II группе, что, в свою очередь, может быть как причиной развития продуктивной стадии ПВИ, так и ее следствием.

Выводы
Установлено достоверное повышение уровня провоспалительных цитокинов ФНОα и ИНФγ у пациенток с латентным течением ПВИ в сравнении со здоровыми пациентками из группы контроля. Также отмечено незначительное повышение в сыворотке крови концентрации противовоспалительного цитокина ИЛ-10 у пациенток с латентным течением ПВИ. В то время как у пациенток с L-SIL отмечено хоть и достоверное, но менее выраженное повышение уровней ИНФγ и ФНОα, а концентрация ИЛ-2 и ИЛ-10 имела недостоверное повышение в сравнении с группой контроля. Можно предположить, что менее значимые изменения в цитокиновом статусе у пациенток с L-SIL в сравнении с пациентками с латентным течением ПВИ может свидетельствовать о недостаточной реакции иммунной системы на ПВИ во II группе, что, в свою очередь, может быть как причиной развития продуктивной стадии ПВИ, так и ее следствием. Подтверждено иммуномодулирующее действие препарата
Ферровир®, проявляющееся нормализацией показателей цитокинового статуса у пациенток с латентной формой ПВИ через 3 месяца после лечения. Противовирусная и иммуномодулирующая терапия с использованием препарата Ферровир® при
латентном течении папилломавирусной инфекции позволяет добиться хорошего клинико-лабораторного эффекта в виде инактивации папилломавирусной инфекции в 94% случаев, что может способствовать предотвращению перехода латентного течения ПВИ в субклиническую и клинические формы.

Учитывая незначительные изменения в цитокиновом статусе при терапии препаратом Ферровир® у пациенток с L-SIL в сравнении с результатами, полученными после лечения пациенток с латентным течением ПВИ, можно предположить, что более выраженный клинический и иммунологический эффект при лечении пациенток с L-SIL можно получить при использовании комплексной терапии, включающей назначение препарата Ферровир® и деструктивные методы лечения шейки матки, либо дополнительное назначение таргентной терапии, направленной на лечение уже пораженных и измененных клеток эпителия шейки матки.


ЛИТЕРАТУРА
1. ACS/ASCCP/ASCP Updated Guidelines for Cervical Cancer Screening. CA Cancer Journal for Clinicians. Опубликовано онлайн 14 марта 2012 г.
2. Bosch FX, Burchell AN, Schiffman M, Giuliano AR et al. Epidemiology and natural history of human papillomavirus infections and type-specific implications in cervical neoplasia. Vaccine 2008; 26S: K1–K16.;
3. Frankel B. et al., 2000; Hoffmann P. R. et al., 2005; Kim R. et al., 2005; Xu T. et al., 2005; Ito M. et al., 2006; Waldhauer I. et al., 2008
4. Goodman A., Wilbur D.C. N Engl J Med. 2003. Vol. 349. P. 1555–1564. Copyright © 2003 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. Adapted with permission.
5. Ho G., Bierman R., Beardsley L. et al. Natural history of cervicovaginal HPV infections in young women // NEJM. 1998; 338: 423–428.;
6. Munoz N, Bosch FX, Castellsague X, Diaz M et al. Against which human papillomavirus types shall we vaccinate and screen. The international perspective. Int J Cancer 2004; 111: 278–85.

7. Philip J., Creasman W. T. Клиническая онкогинекология. Пер. с англ. Под ред. Е. Г. Новиковой. М.: Рид Элсивер, 2011. Т. 1.
8. Sillman F., Stanek А., Sedlis F. et al., 1984
9. Smith JS, Lindsay L, Hoots B, Keys J et al. Human papillomavirus type distribution in invasive cervical cancer and high-grade cervical lesions: A meta-analysis update. Int J Cancer 2007; 121: 621–32
10. Stern P.L. Immune control of human papillomavirus (HPV) associated anogenital disease and potential for vaccination // J. Clin. Virol. – 2005. – Vol. 32 (Suppl. 1). – Р.72–81.
11. Tenti P., Zappatore R., Migliora P. Perinatal transmission of human papillomavirus from gravidas with latent infections // Obstet Gynecol. 1999. Vol. 93 (4). Р. 475–479.
12. Wheeler C. M., Hunt W. C., Schiffman M., Castle P. E. Human papillomavirus genotypes and the cumulative 2-years risk of cervical precancer // J. Infect. Dis. 2006: 194: 1291–1299
13. Андосова Л.Д., Конторщикова К.Н., Качалина Т.С. и др. Папилломавирусная инфекция и заболевания шейки матки. Учебное пособие. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2011. 108 с.
14. Боровиков И.О., Куценко И.И., Холина Л.А., Никогда Ю.В. Цитокиновый статус цервикальной зоны при ВПЧ-ассоцииорованном цервикальном интраэпителиальном поражении низкой степени (L-SIL), XV Всероссийский научный форум Мать и Дитя.
15. Ван Крог Г., Лейси Д., Гросс Г. и др. Европейский курс по заболеваниям, ассоциированным с ВПЧ: рекомендации для врачей общей практики по диагностике и лечению аногенитальных бородавок // Инфекции, передаваемые половым путем. 2001. № 1. С. 5–12.
16. Г.Н. Минкина, И.Б. Манухин, 2010; С.И. Роговская, 2013; И.Р. Вотрина, Е.Б. Рудакова, 2012; Л.П. Василевская, М.Л. Винокур, Н.И. Никитина, 2010.
17. Дмитриев Г.А., Биткина О.А. Папилломавирусная инфекция. М.: Медицинская книга, 2006. 76 с.
18. Исаков В.А., Ермоленко Д.К., Ермоленко Е.И. Герпесвирусные и папилломавирусные инфекции // Инфекции, передаваемые половым путем / под ред. В.А. Аковбяна, В.И. Прохоренкова, Е.В. Соколовского: учеб. пособие для системы послевузовского профобразования врачей. М.: Медиа Сфера, 2007. С. 448–513.
19. Киселев В.И. Вирусы папилломы человека в развитии рака шейки матки. М.: Димитрейд График Групп, 2004. 180 с.
20. Клинические рекомендации по ведению больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями. Российское общество дерматовенерологов и косметологов, М. 2012 — 112 с..
21. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. Руководство для врачей. М.: Триада-Х, 2003. 439 с.
22. Макаров И.О., Шеманаева Т.В., Шешукова Н.А. Опыт применения изопринозина в лечении патологии шейки матки воспалительной этиологии // Consilium Medicum. 2010. Т. 13 (6). С. 16–18.
23. Минаев Н.Н., Бугримов Д.Ю., Климович А.А. Влияние иммуномодулирующей терапии на удлинение периода ремиссии у пациенток с рецидивирующим генитальным герпесом// Российский вестник акушерагинеколога 4, 2015.
24. Н. Б. Серебряная, Э. Н. Каплина. Отечественные препараты из природной ДНК Деринат®, Ферровир® // Научная информация для специалистов и практикующих врачей/ ЗАО Фармацевтическое предприятие "Техномедсервис". - Сер. Достижения молекулярной биологии и нанотехнологий на службе здравоохранения).
25. Носик Д.Н., Каплина Э.Н. / Ферровир. Противовирусный иммунотропный препарат. Опыт применения в экспериментальной и лечебной практике// Издание 2-е, исправленное и дополненное. Москва, «Научная книга», 2007г.
26. Прилепская В.Н., Костава М.Н. Возможности терапии папилломавирусной инфекции // РМЖ. 2009. № 17 (1). С. 16–19.
27. Прилепская В.Н., Роговская С.И., Бебнева Т.Н. и др. Лечение плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки низкой степени //
Акуш. и гин. – 2009. – № 2. – С. 48–52.
28. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция и патология шейки матки. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 198 с.
29. С.И.Роговская. Папилломавирусная инфекция гениталий: роль интерферонов в патогенезе и лечении (обзор литературы). Гинекология. 2003; 05: 195-198.
30. Сафронникова Н.Р. Превентивная онкогинекология. СПб.: КОСТА, 2007. 207 с.
31. Соснина А.В., Великая Н.В., Аутеншлюс А.И. Роль цитокинов в патогенезе злокачественных новообразований / Вектор-Бест, Новосибирск, 2013. – 80 с.
32. Стерн П.Л., Китченер Г.С. Пер. с англ. Под общ. ред. Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской. Вакцина для профилактики РШМ. М.: МЕДпресс-информ, 2009.
33. Филатов О.Ю., Кашаева О.В., Бугримов Д.Ю., Климович А.А. Морфофизиологические принципы иммунологического действия ДНК эукариот. Российский иммунологический журнал. 2013; 7: 4: 385—390.
34. Фоляк Е.В., Соколова Т.М., Макаров К.Ю. и др. Папилломавирусная инфекция урогенитального тракта женщин (эпидемиология, клиникопатогенетические особенности, методы диагностики, лечение, профилактика). Информационно-методическое пособие. Новосибирск: Вектор-Бест, 2010.
35. Халдин А.А., Баскакова Д.В. Эпидемиологические аспекты заболеваний, вызываемых вирусом простого герпеса (обзор). Consilium Medicum. Дерматология. 2007; 1: 27—30.

УДК 618.38
РЯБОВ И.И.
Медицинский центр ООО «Клиника №1», 424000, Республика Марий Эл, г. Йошкар-Ола, ул. Пролетарская,14.

 

Пренатальная ультразвуковая диагностика истинного узла пуповины: описание клинического наблюдения

 

Резюме. Актуальность проблемы. Согласно данным отечественной и зарубежной литературы, частота этой аномалии составляет 0,04-2,6%. У детей с истинными узлами пуповины (ИУП) отмечена повышенная частота врожденных аномалий. Перинатальная
смертность составляет 8-11%, возрастая в родах в 4-10 раз/

Ключевые слова: истинный узел пуповины, эхография, трехмерная реконструкция, пренатальная диагностика

Контактное лицо:

Рябов Игорь Иванович
врач ультразвуковой диагностики высшей квалификационной категории ООО «Клиника №1»,
424000, Республика Марий Эл, г. Йошкар-Ола, ул. Пролетарская,14.
Тел.: 8-906-336-50-74. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

UDK 618.38
RIABOV I.I.
Medical Center ООО «Klinika-1», 424000, Mari El Republic, Yoshkar-Ola, 14 Proletarskaya St.

 

Prenatal ultrasound diagnostics of a true knot in the umbilical cord: case study

 

Abstract Relevance of research. According to the data provided in national and international literature the frequency of this abnormality varies between 0.04-2.6%. Fetuses with true knots in a cord feature increased congenital abnormalities. Perinatal mortality is 8-11%, increasing at birth by 4-10 times.

Key words: true knot of the umbilical cord, echography, 3D reconstruction, prenatal diagnostics.

Contact author:

Riabov Igor Ivanovich
Doctor of Ultrasound Diagnosis of the highest category, ООО “Klinika-1”,
424000, Mari El Republic, Yoshkar-Ola, 14 Proletarskaya St.
Tel.: 8-906-336-50-74. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Актуальность проблемы. Среди различных аномалий пуповины выделяют истинные и ложные узлы. Если последние не имеют клинического значения, то образование истинных узлов (ИУП) может представлять для плода определенную опасность: при возникновении относительной короткости пуповины, которому особенно способствует неоднократное обвитие вокруг шеи, туловища и/или конечностей, и сильном стягивании узла во время родов возможны сдавливание сосудов пуповины и даже гибель плода. Согласно данным литературы, перинатальная смертность составляет 8-11%, возрастая в родах в 4-10 раз, у детей с ИУП отмечена повышенная и частота врожденных аномалий. ИУП наблюдаются нечасто: в 0,04-2,6%. Считается, что они образуются в ранние сроки беременности, когда размеры амниона, самого плода и его двигательная активность способствуют тому, что он может проскользнуть через петлю пуповины. При этом основную роль играет фактор случайности, ввиду
не целенаправленности его хаотичных движений [1-3,6-7]. Позже, факторами, так же предрасполагающими к образованию ИУП, чаще всего могут служить длинная пуповина, многоводие, моноамниотическая двойня, повышенная двигательная активность плодов [4-5,9]. Представлено описание наблюдения истинного узла пуповины, диагностированного у плода с помощью обычной двухмерной эхографии в 20 нед. беременности и подтвержденного затем в режиме поверхностной объемной реконструкции, а также при динамическом наблюдении и после рождения ребенка при осмотре последа.

Цель работы. Оценить возможности пренатальной ультразвуковой диагностики истинных узлов пуповины в ходе скрининговых исследований во II - III триместрах беременности.
Материалы и методы. Пациентка Л., 32 лет. Наследственный, соматический, аллергологический анамнезы не отягощены. Беременность настоящая третья. Первая закончилась самопроизвольным выкидышем на раннем сроке беременности. Вторая – срочными родами. Первое скрининговое ультразвуковое исследование в 12 нед. беременности - без особенностей. Для повышения точности измерения оценка толщины воротникового пространства проводилась при помощи программы для автоматического определения и расчета Smart NT [Рис.1].

В 20 нед. беременности и последующие контрольные эхографические исследования проводились при помощи системы Mindray DC-8 с использованием абдоминального датчика D6-2E и двухмерной эхографии, различных режимов допплерографии и объемной реконструкции, в том числе, и STIC+COLOR STIC, а также режим полноэкранного отображения iZoomTM. Для улучшения качества изображения использовались режим частотного компаудинга, тканевая гармоника с фазовым сдвигом, iBeamTM (режим многолучевого компаудинга), IClearTM (адаптивный режим шумоподавления), iTouchTM автоматическая оптимизация изображения). Для удобства, точности и сокращения времени исследования использовались программа автоматического измерения основных параметров биометрии плода Smart OB, автоматическая подстройка расположения рамки цветового допплера и контрольного объема импульсно-волнового допплера Smart DopplerTM одним нажатием кнопки. При изучении лицевых, внутричерепных структур, ребер и позвоночника кроме обычного В-режима были использованы iLive - режим построения объемного изображения с применением виртуальной свето-теневой обработки с возможностью перемещения источника освещения [Рис. 2], Smart MSP – функция автоматического получения срединного среза структур головного мозга, в частности, для визуализации мозолистого тела [Рис.3], Niche/3 Slice – произвольный выбор сканирующего среза в полученном объемном изображении с одновременным отображением трех плоскостей [Рис.4], соответственно. Согласно рекомендациям ISUOG, основные моменты исследования были сохранены на жестком диске в памяти прибора в виде клипов и статических изображений.

Результаты и обсуждение. Во время второго скринингового ультразвукового исследования в 20 нед. беременности фетометрические показатели плода соответствовали сроку гестации. При исследовании экстраэмбриональных структур отмечено однократное обвитие пуповиной вокруг шеи плода. Рядом в свободном пространстве околоплодных вод обнаружены тесно прилегающие друг к другу петли пуповины, не изменявшие характера своего первоначального расположения при движениях плода. После изучения данного участка в различных плоскостях был идентифицирован истинный узел пуповины по характерной картине его поперечного среза [Рис.5] [2]. C помощью режимов энергетического допплера [Pис.6], объемной
ангиографии [Рис.7-8], функцией iPage - мультисрезовым томографическим отображением с регулировкой толщины срезов [Рис.9], поверхностной объемной реконструкции [Рис.10] предварительный диагноз был уточнен. Показатели кривых скоростей кровотока в артериях пуповины соответствовали номограммам для данного срока.

В ходе проведения очередного контрольного ультразвукового исследования в 32 нед. беременности констатирована ранее выявленная характерная картина ИУП. Свободных петель в поле зрения визуализировалось мало из-за 2-х кратного обвития вокруг шеи плода по типу скользящей петли. Была назначена корригирующая гимнастика [8]. В 38 нед. беременности эхографическая картина ИУП оставалась без изменений. Признаков обвития пуповиной вокруг шеи плода и нарушения плодово-плацентарного кровотока не было выявлено. Фетометрические показатели плода соответствовали сроку беременности. Свободных петель - достаточное количество в поле зрения.
В 40 недель под кардиомониторным наблюдением произошли нормальные срочные роды плодом женского пола массой 3175 г без асфиксии с оценкой по шкале Апгар 9/10 баллов. На расстоянии 34 см от пупочного кольца констатирован не тугой истинный узел пуповины [Рис.11]. Длина самой пуповины после измерения составила 65 см.

В связи с тем, что роды через естественные родовые пути потенциально возможны под кардиомониторным наблюдением при отсутствии признаков обвития пуповиной и/или визуализации достаточного количества свободных петель в поле зрения, для уточнения ситуации, по нашему мнению, с началом родовой деятельности необходимо также выполнить ультразвуковое исследование.

Выводы. Пренатальная ультразвуковая диагностика ИУП – потенциально возможна. Первым шагом ключа для определения ИУП изначально является выявление его характерных ультразвуковых признаков в обычном В - режиме в ходе осмотра пупочного канатика на максимально доступном его протяжении, не изменяющихся при динамическом наблюдении. Затем происходит идентификация с использованием других различных режимов, в том числе, и объемной реконструкции. Заключительный шаг - подтверждение правильности наших выводов после рождения ребенка при осмотре последа.

 

Литература

1. Ромеро Р., Пилу Д., Дженти Ф. и др. Пренатальная диагностика врожденных пороков развития плода. М.: Медицина, 1994. С.400.
2. Рябов И.И. Николаев Л.Т. Истинные узлы пуповины: диагностика, наблюдение, исходы// Ультразвук. Диагн. акуш. гин. педиат. 2000. Т8. №2. С.105-110.
3. Рябов И.И., Николаев Л.Т. Раннее наблюдение истинного узла пуповины// Ультразвук. Диагн. акуш. гин. педиат. 2001.Т.9. №2. С.127-129.
4. Рябов И.И., Николаев Л.Т. Ультразвуковое пренатальное наблюдение моноамниотической двойни с переплетением пуповин//Пренат. Диагн. 2002. Т.1№3. С.58-61.
5. Рябов И.И., Романова Е.А. Пренатальная ультразвуковая диагностика взаимного переплетения пуповин с образованием общих узлов у плодов моноамниотической двойни в III триместре беременности// Пренат. Диагн.2004. Т.3№4. С.305-307.
6. Рябов И.И. Ультразвуковая диагностика истинного узла пуповины во II триместре беременности// Пренат.Диагн.2013. Т.12. №3. С.258-260.
7. Рябов И.И. Истинные узлы пуповины: современный подход к пренатальной ультразвуковой диагностике//SonoAce Ultrasound.2016. №29. С.17- 23.
8. Рябов И.И. Обвитие вокруг шеи плода: метод коррекции под контролем эхографии в III триместре беременности//Пренат.Диагн.2009. Т.8. №3. С.218-222.
9. Overton T.G., Denbow M.L., Duncan K.R., Fisk N.M., First-trimester cord entanglement in monoamniotic twins// Ultrasound Obstet.Gynecol.1999. V.13. №2. P.140-142.

Опыт применения голимумаба в лечении анкилозирующего спондилита. Клинический случай

 

СЕМИЗАРОВА И.В., ЕЛИСЕЕВА Л.Н., ДАВЫДОВА А.Ф., БАСТЕ З.А.
ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» МЗ РФ ГБУЗ НИИ «Краевая клиническая больница им. Очаповского С.В. №1» г. Краснодар.

Анкилозирующий спондилит (АС, болезнь Штрюмпеля-МариБехтерева) - хроническое иммуноопосредованное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением позвоночника (спондилит), крестцово-подвздошных суставов (сакроилиит), во многих случаях периферических суставов (артрит), энтезисов (энтезит), у части больных глаз (увеит), сердца, аорты и других внутренних органов (1). Начало болезни приходится на третье десятилетие жизни, после 40 лет начинается редко. Мужчины заболевают в 2-3 раза чаще женщин (1, 2). Клиническая картина характеризуется поражением позвоночника, суставов и часто внескелетными проявлениями. Поражение позвоночника обычно начинается с крестцово-подвздошных суставов и носит восходящий характер. Отражением сакроилиита является перемежающаяся боль в области ягодиц, иногда иррадиирующая в ягодичные складки, по задней поверхности бедра, в паховую область (3, 4). Характерной особенностью
воспалительной боли является её уменьшение после приёма НПВП. При АС вовлекаются все отделы позвоночника (1, 2, 3). Отличительной особенностью суставного синдрома при АС является моноолигоартрит, преимущественно нижних конечностей.
К наиболее часто поражаемым суставам относят тазобедренный, плечевой, коленный, голеностопный, височно-нижнечелюстной, суставы предплюсны, плюснефаланговые, рукоятки и тела грудины. Воспаление энтезисов (энтезит) считается одним из характерных признаков АС (2, 3). При АС часто наблюдают поражение других органов и систем, среди которых наиболее часто отмечают увеит, изменения аорты и сердца. (2). При лечении АС преследуются 2 цели: подавление активности воспалительного процесса и сохранение функциональной способности позвоночника и суставов (2, 11). В течение последнего десятилетия достигнут существенный прогресс в лечении АС, что связано с внедрением в клиническую практику нового класса лекарственных средствгенно-инженерных биологических препаратов (1). Применение этих средств позволило существенно улучшить качество жизни пациентов. Основную роль в продукции воспаления при АС играет провоспалительный цитокин ФНО-альфа, который стимулирует синтез других медиаторов воспаления: простагландинов, металлопротеиназ, ИЛ-1, ИЛ-6 и др. (10, 12). ФНО альфа является важнейшей целью терапевтического воздействия. За последнее время было показано, что лекарственные средства, ингибирующие данный фактор, обладают выраженной клинической эффективностью при ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилите и псориатическом артрите (9, 10, 11). В то же время, несмотря на пользу, которую эти препараты принесли с момента их внедрения в лечебную парадигму названных заболеваний, следует отметить, что не все больные предсказуемо положительно на них отвечают, а у части пациентов со временем теряется их клиническая эффективность (6). При этом надо отметить, что часто при переходе со ставшего неэффективным ингибитора ФНО альфа на другой ингибитор последний оказывается эффективным (7, 8).

Согласно данным недавних исследований, помимо воспаления при АС происходит новообразование костной ткани и формирование синдесмофитов, которое чаще развивается в аксиальном скелете в местах воспалительного костного отёка (4, 6, 8) , в развитии которого участвуют ФНО альфа и интерлейкины (6, 7). Генно-инженерные препараты, целью которых является ФНО альфа, такие как инфликсимаб, этанерцепт и адалимумаб, во многих странах, в том числе и в России, одобрены для лечения АС (7, 8). Голимумаб (ГЛМ) одобрен для клинического применения при АС в Европе и США в 2009 г., в России - в мае 2012 г. От другого моноклонального антитела к ФНО альфа, назначаемого подкожно – адалимумаба, он отличается большей афинностью молекулы к ФНО альфа. Также молекула характеризуется высокой стабильносью и низкой иммуногенностью. Это обеспечивает выраженный биологический эффект голимумаба, что позволяет делать инъекции редко – один раз месяц, в соответствии с зарегистрированной инструкцией. (13). В ряде рандомизированных клинических исследований, таких как GO-FORWARD, GO-BEFORE, GOAFTER, включая продлённые фазы, были продемонстрированы высокая противовоспалительная активность и высокая стабильность лечебного эффекта голимумаба (4, 5, 12).
Мы представляем клиническое наблюдение пациента 28 лет с тяжёлым течением АС, демонстрирующее эффективность и безопасность ГЛМ: Больной П, 28 лет, страдает АС с 18 лет с поражением илио-сакральных сочленений (двусторонний сакроилиит, Р 4 ст), позвоночника (обызвествление продольных, боковых связок поясничного отдела позвоночника) с высокой лабораторной активностью. Наблюдается в ревматологическом отделении ККБ №1 с 2013 года. Предшествующая терапия: сульфасалазин - без эффекта. В 2014 г. в связи с неэффективностью сульфасалазина назначен Ремикейд (инфликсимаб) - 8 инфузий по 300 мг, однако эффект также не получен (сохранялся болевой синдром, ограничение объёма движений в позвоночнике, высокая лабораторная активность).

Неоднократно проводилась пульс-терапия метипредом с кратковременным улучшением. После инфузий метипреда через 2-3 недели возобновлялся болевой синдром, ухудшалось общее самочувствие пациента, что привело к смене ГИБП. Больному был назначен с апреля 2015 г. этанерцепт с положительной динамикой (купирование болевого синдрома, увеличение объёма движений в позвоночнике, снижение лабораторной активности), которая сохранялась в течение 8 месяцев терапии. Затем вновь нарастает лабораторная активность, ухудшается общее самочувствие пациента, вновь появляется болевой синдром. В связи с чем в мае 2016 г. был переведен на ГЛМ по 50 мг подкожно 1 раз в месяц. При поступлении в ревматологическое отделение в мае 2016 г.: Состояние удовлетворительное. Сглаженность поясничного лордоза. Расстояние подбородок-грудина 1,5 см, симптом Отта 2,5 см, симптом Шобера 2 см. Экскурсия грудной клетки 4 см., симптом Томайера 20 см. Синовиитов
нет. Интенсивность боли по ВАШ 70мм; лабораторно СОЭ 51 мм\час, Hb 98 г\л, СРБ 40 мг\л. Рентгенологически определяется обызвествление 1.2 дисков поясничных позвонков. Крестцово-подвздошные сочленения не прослеживаются, анкилозированы (сакроилиит, Р 4 стадия).
Пациент находится под нашим наблюдением с мая 2016 г. За время наблюдения отмечается положительная динамика - прекратились боли в позвоночнике, увеличился объём движений в нём, нормализовались лабораторные показатели (СОЭ 18 мм\час, СРБ 10 мг\л, Hb 128 г\л; рентгенологические данные без динамики). Пациент продолжает терапию ГЛМ. На фоне лечения ГЛМ состояние остаётся удовлетворительным, стабильным, рецидивов болей не было, лабораторной активности нет (СОЭ 19 мм\ час, СРБ 6 мг\л), увеличился объём движений в позвоночнике (расстояние подбородок-грудина 0,5 см, симптом Отта 3,5 см, симптом Шобера 2,5 см, экскурсия грудной клетки 4,5 см, симптом Томайера 10 см).
Таким образом, на основании представленного клинического наблюдения, а также доступных опубликованных данных, можно сделать вывод, что ГЛМ у пациента с АС приводит к развитию быстрого клинического ответа, который сохраняется на протяжении длительного периода времени. Эффективность и переносимость голимумаба у пациента П. соответствует показателям других уже использующихся в России ингибиторов ФНО-альфа. Значимым отличием ГЛМ от других моноклональных антител к ФНОальфа является то, что он назначается подкожно один раз в месяц и может использоваться пациентом самостоятельно.


Литература:
1. В.В. Бадокин. Ревматология: клинические лекции. – М.: Литтерра, 2014. – С.124 - 151.
2. Е.Л. Насонов. Ревматология: национальное руководство. – М.: ГЭОТАРМедиа, 2010.
3. В.А. Насонова, Н.В. Бунчук. Ревматические болезни. – М.: Медицина, 1997.
4. Е.Л. Насонов. Ревматология: клинические рекомендации. – М.: ГЭОТАРМедиа, 2017.
5. В.И. Мазуров, О.М. Лесняк. Ревматология: фармакотерапия без ошибок. – М.: ООО «Е-нотто», 2017.
6. Александрова Е.Н. Лабораторные биомаркеры анкилозирующего спондилита // Научно-практическая ревматология 2017, 55(1), с. 96 - 101.
7. Эрдес Ш.Ф. Развитие концепции спондилоартритов // Научно-практическая ревматология 2014, 52 (5), с 474 - 476.
8. Эрдес Ш.Ф. Применение голимумаба при анкилозирующем спондилите // Научно-практическая ревматология 2012, 52.
9. Каратеев Д.Е. Голимумаб в лечении воспалительных заболеваний: роль иммуногенности // Современная ревматология №4 (15).
10. Сигидин Я.А. Биологическая терапия в ревматологии. – Москва: 2007.
11. Inman R. et al. // J Arthritis & Rheumatism 2008, 58(11), pp. 3402 – 3412.
12. Van der Linden S.M. The risk of developing ankylosing spondylitis in HLA-B27- positive individuals // J Arthritis Rheum 1984, 27 (3), pp. 241 - 249.
13. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Симпони (голимумаб).

Ю.А. ДЕШЕВА
д.м.н., в.н.с. отдела вирусологии ФГБНУ «ИЭМ»;
ПАНЧЕНКО А.В.
к.м.н. ФГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России.

 

Возможности методов неспецифической профилактики ОРВИ в снижении острой заболеваемости


Аннотация.
Острые инфекции верхних дыхательных путей наносят наибольший экономический ущерб среди всех инфекционных заболеваний. Разработанные и применяющиеся методы специфической профилактики гриппа (вакцинация) позволили значительно сократить заболеваемость гриппом. Этого нельзя сказать об острой заболеваемости, вызванной острыми инфекциями верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации. Исследуются различные методы неспецифической профилактики ОРВИ, в том числе метод наружного применения крема «ВИРОСЕПТ». Показана возможность снижения острой заболеваемости, увеличения «индекса здоровья» при длительном применении крема «ВИРОСЕПТ».
Ключевые слова: неспецифическая профилактика ОРВИ, «ВИРОСЕПТ»

The summary:
Respiratory infections cause the greatest economic damage among all infectious diseases. Methods of specific preventive maintenance (vaccination) that has allowed to reduce considerably disease of a flu and other infectious diseases are developed and are applied. It it is impossible to tell about ОИВДП. Various methods of external application of a cream «ВИРОСЕПТ» for nonspecific preventive maintenance ОРВИ are investigated. Possibility of decrease in sharp disease, increase in "a health index» is shown at long application of a cream «ВИРОСЕПТ».
Key words: nonspecific preventive maintenance of respiratory infections. A cream "ВИРОСЕПТ"

Ежегодно острые инфекции верхних дыхательных путей (ОИВДП) вызывают временную нетрудоспособность у 20% жителей России (2/3 из них дети). В разные годы абсолютное количество заболевших в РФ составляет от 26 до 33 млн. человек (рис. 1).

По данным Роспотребнадзора экономический ущерб от этих заболеваний постоянно растет. В 2013 году он составил 348 632 000 000 руб., в 2014 году - 376 632 162 200 рублей, а в 2015 году увеличился до 450 365 364 700 руб. (рис. №2).

Так же увеличился экономический ущерб от гриппа с 293 939700 руб. в 2014 до 1 250 582000 руб. в 2015 г. (государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2015 году», опубликованный на сайте Федеральной службы Роспотребнадзора)
Однако данные об экономическом ущербе далеко не полные. С одной стороны большинство заболевших ОРВИ в легкой форме к врачу не обращаются и продолжают ходить на работу, заражая окружающих. С другой стороны в пожилом и среднем возрасте, при наличии заболеваний сердца и сосудов, интоксикация, вызванная вирусной инфекцией, приводит к обострению этих заболеваний, может вызвать летальный исход. В эпидемический период больные с ОРВИ и гриппом отнимают больше половины рабочего времени участковых терапевтов.

В настоящее время МЗ РФ проведена огромная работа по профилактике гриппа как наиболее опасной респираторной инфекции, являющейся основной причиной гибели людей от инфекционных заболеваний в эпидемический период. Наиболее заметными шагами явилось создание противогриппозных вакцин и вакцинирование населения. Из рис. 1 видно, что с начала 2000 годов по настоящее время уровень вакцинации увеличился почти в четыре раза. Эти усилия привели к многократному, более чем в 7 раз только за период 2013- 2014 гг. снижению заболеваемости гриппом в нашей стране среди детей и взрослых (Рис.1, Табл. 1).

Но к сожалению, количество заболевших другими респираторно-вирусными инфекциями не уменьшилось (Рис. 1). Связано это с тем, что в структуре острой заболеваемости грипп даже в самые худшие годы занимал не более 20% случаев (данные Роспотребнадзора). Сейчас по данным Роспотребнадзора на его долю приходится значительно меньше 1% (табл.1). По данным же Бурцевой Е.И. (НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского ФГБУ «ФНИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» МЗ РФ) у госпитализированных по поводу ОРВИ вирусы гриппа выявлялись более чем в 31,4% случаев. По их же данным частота обнаружения гриппа в странах Европы составила 33%, а в США – 28%. Остальное приходится на другие вирусные и бактериальные инфекции (известно более 200 возбудителей и штаммов), влиять на которые вакцинацией не возможно. Это подтвердилось зимой 2015 года, когда вдруг резко повысилась заболеваемость и смертность от ОРВИ (на 5,2% по данным Росстата). В то же время в феврале 2015 министр здравоохранения РФ В.И. Скворцова сообщила о снижении заболеваемости гриппом в 8 раз, что связывалось с высоким процентом вакцинированных от гриппа. Рост смертности связывается ею с тем, что «в этом году ошибку допустила Всемирная организация здравоохранения, которая в вакцинальном штамме — он единый, распространяется по всем странам, — не предусмотрела, не учла тех мутаций, который претерпел один из доминантных штаммов, — заявила она журналистам ТАСС. -- И на нашей территории во многих регионах он было доминантным — N3H2, — добавила она». Таким образом, вакцинация, являясь наиболее эффективным способом борьбы с гриппом не может снизить уровень острой заболеваемости, которая преимущественно вызвана другими (помимо вирусов гриппа) возбудителями (парагрипп 8-10%, адено, риновирусные инфекции 30-50% до 80%, ротавирусная, калицивирусная, коронавирусная инфекции до 15%, респираторно-синтициальные вирусы, аденовирусы, энтеровирусы - 5%, микоплазменные инфекции 10-15%, бактериальные инфекции 6-10%, микст вирусная инфекция 25-30%).

Эффективность вакцинации так же зависит от совпадения вакцинных и актуальных штаммов вирусов гриппа (данные предоставляются ВОЗ), мутациями вируса гриппа. В качестве механизмов мутации называют, например, антигенный дрейф вируса гриппа (аминокислотные замены в HA и NA по отношению к вакцинальному штамму), антигенный шифт и рекомбинация. Несовпадение вакцинного и актуального штаммов вирусов гриппа, постоянные их мутации приводят к снижению эффективности противогриппозных вакцин. Например по данным исследователей США, эффективность вакцин в отношении нового вируса A(H3N2) в 2014-2015 гг. составила 25-18%, вируса гриппа В – 45%. Значительная разница показателей заболеваемости гриппом между данными Роспотребнадзора и исследовательскими учреждениями (НИИ гриппа, НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского) может быть связана с трудностью постановки верифицированного диагноза грипп врачами амбулаторного звена. Так в соответствии с Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 ноября 2013 г. N 63 г. Москва "Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3117-13 "Профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций»: 4.1. Для подтверждения диагноза "грипп" и ОРВИ используются различные стандартизованные в Российской Федерации методы, позволяющие подтвердить наличие вирусов или идентифицировать инфекционный агент ОРВИ, в том числе: обнаружение РНК или ДНК вирусов гриппа и ОРВИ (респираторно-синцитиальный вирус, метапневмовирус, вирусы парагриппа 1-4, коронавирусы, риновирусы, аденовирусы, бокавирус) при исследовании мазков из носоглотки и задней стенки глотки методом ПЦР; выявление антигенов вируса гриппа при исследовании мазков из носоглотки методами иммунофлюоресцентного и иммуноферментного анализов; выделение вирусов гриппа методом заражения куриных эмбрионов или перевиваемых культур из отделяемого слизистой носа вирусологическим методом; диагностически значимое увеличение уровня (титра) специфических антител во второй сыворотке (по сравнению с первой) в 4 и
более раз при одновременном исследовании в стандартных серологических тестах парных сывороток крови больного (при условии соблюдения сроков сбора сывороток крови: первая - в день постановки
диагноза, вторая - через 2-3 недели) при использовании серологического метода.

4.3. В период эпидемических подъемов заболеваемости гриппом окончательный диагноз "грипп" может быть установлен как на основании лабораторного подтверждения, так и на основании клинических и эпидемиологических данных. Таким образом диагноз грипп можно поставить после подтверждения клинического диагноза данными лабораторных исследований (что затруднительно) или после того как эпидемия объявлена.
Другим направлением профилактики сезонных эпидемий является профилактическое применение противовирусных и иммуномодулирующих препаратов. В настоящее время создано большое количество средств для лечения и профилактики гриппа и других ОРВИ. За последние 10 лет уровень их потребления вырос в 5,75 раза (Рис. 1). Однако, несмотря на большое количество исследований, подтверждающих высокую профилактическую эффективность таких препаратов, количество заболевших различными формами ОРВИ не уменьшается. По нашему мнению связано это с тем, что до 90% случаев прием таких препаратов осуществляется в период развития симптомов заболевания (заболевание фактически началось) и только 10% использовавших их принимали иммуномодуляторы или противовирусные препараты в качестве средства экстренной профилактики, на фоне полного здоровья. При этом продолжительность приема составляла от 1 до 8 недель (Рис. 3).

Но в климате средней полосы риск заразиться ОРВИ сохраняется в течение полу года. Фактически, большая часть населения нашей страны в течение всего опасного периода оказываются не защищенными от вирусов гриппа, других ОРВИ.
В связи с этим мы считаем необходимым прилагать максимальные усилия для поиска безопасных и универсальных способов снижения острой заболеваемости в течение осеннего, зимнего и большей части весеннего периода. В качестве защитных мер, направленных на снижение заболеваемости можно рекомендовать ношение масок, ограничение посещений общественных мест, мытье рук с антисептическими растворами и мылом, проветривание помещений, обработка воздуха в помещениях ультрафиолетом, своевременная очистка и дезинфекция систем кондиционирования воздуха и вентиляции. Значение регулярного мытья рук в снижении острой заболеваемости у детей (до 50%) было показано в работе S.P.Luby at all Effect of handwashing on child health: a randomised controlled trial.

Перспективным подходом к проблеме снижения острой заболеваемости является предупреждение внедрения вируса в организм человека при помощи наружных средств. В качестве одного из таких препаратов нами предложен крем «ВИРОСЕПТ». Методика применения «ВИРОСЕПТА» и сама идея защищать слизистую оболочку носа от контакта с вирусами не является уникальной. В качестве средства защиты слизистой носа хорошо известна оксолиновая мазь. В последние годы появились указания на профилактическую эффективность эфирного масла «Дыши», назального порошкового спрея «Назаваль плюс», Инфа-Геля, содержащего интерферон альфа, бактериальных лизатов со свойствами вакцин системного и топического применения (ИРС 19, Имудон, Исмиген, Рибомунил, Бронхомунал, Бронховаксон). Применять бактериальные лизаты рекомендовано за 2-3 месяца до эпидемии. Элиминационная терапия слизистых оболочек (Аква марис, Аквалор, Салин, Маример,
Ризосин, Долфин, Физиомер) так же давала положительные результаты в плане снижения острой заболеваемости.

Целью настоящего исследования явилось изучение влияния применения крема «ВИРОСЕПТ» на острую заболеваемость учащихся средних школ в осенне-зимний и весенний период по сравнению с аналогичными периодами предшествующего года. Помимо этого изучались наиболее оптимальные методики применения крема «ВИРОСЕПТ». Для оценки эффективности «ВИРОСЕПТА» оценивалась: частота заболеваний, средняя продолжительность болезни, длительность нетрудоспособного периода, индекс здоровья (соотношение ни разу не заболевших за исследуемый период к общему списочному составу обследуемых). Сравнительный анализ острой заболеваемости проводился среди учащихся 3 и 5 классов Глуховской школы-интераната № 2 и Школыинтерната № 7 г. Ногинска. Дети имели контакт с одноклассниками и учащимися других классов, живущих дома. Период наблюдения: ноябрь 2003 по март 2005 гг. «ВИРОСЕПТ» при наружном применении оказывает антисептическое действие. Блокирует репликацию вируса. Предотвращает внедрение вирусов и бактерий в организм человека при нанесении на наружную часть носовых ходов. Обладает подсушивающим и регенерирующим эффектом. В состав его входят окись цинка, салициловая кислота, йодид калия, метилурацил, масло облепиховое, L-лизин, экстракт травы чистотела, эфиры параоксибензойной кислоты, экстракт травы чистотела.

Крем «ВИРОСЕПТ» наносился один раз в день, ежедневно утром на наружную часть носовых ходов. Применение крема проводилось в осенне-зимний период (с октября по март). Крем применялся как средство профилактики ОРВИ и гриппа и в период болезни. Применение крема не вызвало раздражений кожи, предотвращало «обветренность» кожи лица под воздействием низких температур и ветра. Сравнение показателей острой заболеваемости среди детей показал, что в результате применения крема «ВИРОСЕПТ» отмечено заметное уменьшение случаев острых заболеваний с 21 до 15 (снижение на 28,6%). (Рис.4). Средняя продолжительность болезни в 3 и 5 классах после применения крема «ВИРОСЕПТ» уменьшилась на 18,15% (5,62 дня
в 2003–2004 гг. и 4,6 дня в 2004– 2005 гг.). В итоге, общее количество пропусков по болезни в 2004– 2005 гг. в 3 и 5 классах сократилось на 41,53% (118 дней в 2003–2004 гг. и 69 дней в 2004–2005 гг.). В период применения крема «ВИРОСЕПТ» значительно возрос индекс здоровья (количество ни разу не заболевших детей умноженное на 100% и деленное на среднесписочный состав). Среднее увеличение индекса здоровья составило 61,11%.

В школе интернате № 7 г. Ногинска наблюдения проводились у 170 детей 1–11 классов. Из них 60 детей находились на постоянном пребывании. Период наблюдения с сентября 2003 по май 2005 гг. Методика применения. Методика применения крема «Виросепт» в школе-интернате № 7 отличалась от использованной в Глуховской школе-интернате. В школе № 7 наносить крем «Виросепт» предлагали всем учащимся. А детям, находящимся на постоянном пребывании, крем предлагали применять 2 раза в день. После оценки результатов исследования выяснено, что если до применения крема «Виросепт» в 2003– 2004 гг. количество случаев ОРВИ составило 332, а количество случаев герпеса 52, то после применения крема в 2004–2005 гг. количество случаев ОРВИ сократилось до 101, а герпеса – до 12. (Рис. 5). Средняя продолжительность болезни в 3 и 5 классах после применения крема «ВИРОСЕПТ» уменьшилась на 18,15% (5,62 дня в 2003– 2004 гг. и 4,6 дня в 2004–2005 гг.).
В итоге, общее количество пропусков по болезни в 2004–2005 гг. в 3 и 5 классах сократилось на 41,53% (118 дней в 2003–2004 гг. и 69 дней в 2004–2005 гг.). В период применения крема «ВИРОСЕПТ» значительно возрос индекс здоровья (количество ни разу не заболевших детей умноженное на 100% и деленное на среднесписочный состав). Среднее увеличение индекса здоровья составило 61,11%. В школе интернате № 7 г. Ногинска наблюдения проводились у 170 детей 1–11 классов. Из них 60 детей находились на постоянном пребывании. Период наблюдения с сентября 2003 по май 2005 гг. Методика применения. Методика применения крема «Виросепт» в школе-интернате № 7 отличалась от использованной в Глуховской школе-интернате. В школе № 7 наносить крем «Виросепт» предлагали всем учащимся. А детям, находящимся на постоянном пребывании, крем предлагали применять 2 раза в день.
После оценки результатов исследования выяснено, что если до применения крема «Виросепт» в 2003– 2004 гг. количество случаев ОРВИ составило 332, а количество случаев герпеса 52, то после применения крема в 2004–2005 гг. количество случаев ОРВИ сократилось до 101, а герпеса – до 12. (Рис. 5). Причиной высокой эффективности применения метода может являться тот факт, что клетки эпителия верхних отделов респираторного тракта человека содержат, в основном, рецепторы для
гемагглютинина вирусов гриппа А (a2'-6'-сиалозиды). Эпидемические штаммы вируса гриппа, имея a2'- 6'-специфичность легко репродуцируются в верхних отделах респираторного тракта. Поэтому защита этих участков слизистой оболочки
дает наибольший эффект.

Выводы:
1. Профилактическое применение крема «ВИРОСЕПТ» достоверно снижает такие показатели острой заболеваемости как число случаев болезни, среднюю продолжительность болезни и общее количество дней нетрудоспособности.
2. Увеличение частоты применения «Виросепта» в 2 раза (до 2 раз в день) и использование его в качестве профилактики всеми членами коллектива позволяет более чем в 10 раз увеличить эффективность в отношении снижения острой заболеваемости.
3. Удобство применения и безопасность метода может иметь решающее значение в его выборе для пациента и возможности длительного применения (осеннее - весенний период), что во многом определяет профилактическую эффективность.
4. Высокая эффективность методов профилактики ОРВИ, связанных с защитой слизистой носа может быть обусловлена тем, что именно в верхних отделах респираторного тракта содержатся рецепторы гемагглютинина вирусов гриппа эпидемических штаммов.

Консультации по применении: (495) 729-49-55. www. Inpharma2000.ru

Серебренникова К.Г., Арутюнян Н.А., Черная О.Ю.
Центральная Клиническая Больница Российской Академии Наук, Москва

 

Эффективность применения лигнана 7-гидроксиматаирезинола (7-HMR) у женщин с метаболическим синдромом в перименопаузальном возрасте

 

В исследовании было оценено влияние лигнана 7-гидроксиматаирезинола (7-HMR) на метаболические процессы в сравнении с плацебо у пациенток с метаболическим синдромом в перименопаузальном возрасте (n=40). Результаты исследования показали, что лигнан 7-гидроксиматаирезинол (7-HMR) оказывает положительное воздействие на метаболический синдром - уменьшается уровень общего содержания липидов, фосфолипидов и ферментативной активности, снижается уровень резистентности к инсулину, глюкозы и инсулина в крови, снижается масса тела, а также улучшается общее состояние, повышается жизненный тонус и работоспособность.
Ключевые слова: метаболический синдром, перименопауза, фитоэстрогены, приливы, лигнаны

Серебренникова Клара Георгиевна
д.м.н., профессор, научный руководитель по акушерству и гинекологии ФГБУЗ ЦКБ РАН.
Адрес 117593, г. Москва, Литовский бульвар д. 1А, тел. 89165906726, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Арутюнян Нарина Анатольевна
врач акушер-гинеколог, к.м.н., научный сотрудник ФГБУЗ ЦКБ РАН.
Адрес 117593, г. Москва, Литовский бульвар, д. 1А, тел.89687286886, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Черная Оксана Юрьевна
заведующая гинекологическим отделением ФГБУЗ ЦКБ РАН.
Адрес 117593, г. Москва, Литовский бульвар д. 1А


Serebrennikova K.G., Arutyunyan N.A., Chernaya O.Yu.
Central Clinical Hospital Russian Academy of Sciences, Moscow

 

The effectiveness of the use of lignans in women with metabolic syndrome in perimenopausal age

 

The study evaluated the effect of 7-hydroxymatairesinol on metabolic processes in comparison with placebo in patients with metabolic syndrome at perimenopausal age (n = 40). The results of the study showed that 7-hydroxymatairesinol has a positive effect on metabolic syndrome - the level of total lipids, phospholipids and enzymatic activity decreases, the level of insulin resistance, glucose and insulin in the blood decreases, body weight decreases, and the general condition improves, increases vitality and performance.
Key words: metabolic syndrome, perimenopause, phytoestrogens, tides, lignans.


Перименопауза и поздний репродуктивный возраст у женщин в возрасте 45-50 лет характеризуются постепенным прекращением менструального цикла на фоне снижения секреции эстрогенов и прогестерона. В этот период происходит угасание репродуктивной функции женского организма, и вместе со снижением уровней половых стероидов повышается частота признаков и симптомов, которые традиционно считаются клинико-биохимическими маркерами ускоренного старения: избыточной
массы тела и ожирения, гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии, артериальной гипертензии, остеопении и остеопороза, а также ухудшение качества жизни [5, 15, 18, 21, 24 26].

Исследование физиологического старения женщин остается актуальной проблемой - это связано и с увеличением продолжительности жизни, и с активной социальной позицией женщины в обществе, кроме того с увеличением медицинских проблем: прежде всего климактерическими расстройствами, нарушениями метаболического статуса и их разнообразными проявлениями [4]. К одному из них относится менопаузальный метаболический синдром (ММС) [1]. Одной из основных причин, вызывающих и поддерживающих нарушения углеводного обмена, является ожирение и прибавка массы тела, отмечаемая более чем у половины женщин в перименопаузе. Увеличение массы тела в перименопаузе приводит к формированию
ММС, основными проявлениями которого являются абдоминальное ожирение, дислипидемия и нарушения углеводного обмена [2]. Повышение содержания абдоминального/висцерального жира у женщин в перименопаузе – ключевое патогенетическое звено развития инсулинорезистентности, являющейся главным фактором риска сахарного диабета 2 типа (СД 2 типа), дислипидемии, сердечнососудистых заболеваний и некоторых онкологических заболеваний, например, рака молочной железы и
рака эндометрия [8, 12]. Создание новых безопасных методов профилактики и лечения в перименопаузе, являющегося интегральной медико-социально-экономической проблемой, становится все более актуальной в связи с прогрессивным увеличением продолжительности жизни женщин и возрастающей потребностью обеспечить необходимый уровень ее качества. Рекомендуется применение альтернативных методов лечения климактерического синдрома у женщин, имеющих противопоказания к менопаузальной гормональной терапии или не желающих ее получать по каким-либо причинам [3, 9, 16, 17, 23]. Одним из таких методов является фитотерапия на основе растительного сырья, богатого фитоэстрогенами [7].

Данные о положительном влиянии фитоэстрогенов на уровень липопротеидов, функцию эндотелия и артериальное давление [10] дали возможность их использования в качестве средств первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. В настоящее время фитоэстрогены классифицируются следующим образом: изофлавоноиды, лигнаны и куместаны. Лигнаны – фитоэстрогены, схожие по своим свойствам с эстрогеном, энтеролактоном млекопитающих, содержащим фенольное кольцо. Биологически активная добавка Лигнариус® представляет собой очищенный активный лигнан 7-гидроксиматаирезинол (7-HMR), который получают из сучков ели обыкновенной (Picea Abies), признанных уникальным богатым источником лигнанов. Содержание 7-гидроксиматаирезинола (7-HMR) в них достигает 84% от общего количества лигнанов [6]. Лигнаны оказывают противовоспалительное, противоопухолевое и антиоксидантное действие, укрепляют структуру клеток, замедляют процессы старения, поддерживают здоровый вес путем снижения аппетита, регулируют плазменный холестерин, за счет увеличения ЛПВП и снижения ЛПНП [13, 14, 22, 25].

Цель – определить влияние лигнана 7-гидроксиматаирезинола (7-HMR) на метаболические процессы в сравнении с плацебо у пациенток с метаболическим синдромом в перименопаузальном возрасте. Проведено рандомизированное исследование у 40 пациенток в возрасте от 38 до 55 лет с индексом массы тела (ИМТ) ≥ 26 кг/м2, коэффициент ОТ/ОБ ≥ 0,8. В I группу вошли 20 женщин, которым проводилась терапия исследуемым фитоэстрогеном Лигнариус®, содержащим лигнан 7 -гидроксиматаирезинол (7-HMR), во II группу – 20 женщин плацебо-контроля (аналогичная доза плацебо). После завершения периода скрининга и окончательной оценки соответствия всем критериям отбора, пациентки были рандомизированы
для получения терапии в одну из 2-х групп (в соотношении 1:1):

Пациентки первой группы (n=20) получали фитоэстроген Лигнариус®, содержащий лигнан 7-гидроксиматаирезинол, по 2 капсулы ежедневно утром в течение 4 недель (28 дней). Каждая капсула препарата содержит активный компонент лигнан 7-гидроксиматаирезинол 30 мг, вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая (носитель), капсула (желатин, вода, титана диоксид (краситель).

Пациентки второй группы (n=20) получали плацебо (30 мг микрокристаллической целлюлозы) в режиме, имитирующем режим приема фитопрепарата по 2 капсулы ежедневно утром в течение 4 недель (28 дней). Всем пациенткам до начала терапии проводились изучение анамнестических и антропометрических данных, таких как, рост, вес, окружность талии (ОТ) и бедер (ОБ), соотношении ОТ/ОБ; обследование включало общепринятые лабораторные и инструментальные методы исследования, измерение АД, пульса. Тяжесть выраженности климактерического синдрома оценивалась в баллах по климактерической шкале Грина. Степень выраженности того или иного симптома определялась по 4-х бальной шкале: 0 баллов - нет симптома, 1 балл - слабое проявление симптома, 2 балла - умеренное проявление симптома, 3 балла - выраженное проявление симптома. Оценка по шкале проводилась до начала приема препарата и далее — через 1 и 2 месяцев после начала исследования.
По окончании полного курса терапии (4 недели) планировался период последующего наблюдения продолжительностью 4 недели (28 дней) оценивался кумулятивный эффект и в дальнейшем проводили обследование, которое было аналогично обследованию ранее.
Статистическая обработка производилась с использованием программы Statistica 6.0. Статистическую значимость различий определяли с использованием непараметрических критериев Манна-Уитни. Сравнение параметрических вариант после предварительной проверки правильности распределения выборок проводили на основе t-критерий Стьюдента. Различия считались достоверными при p˂0,05. Для исследования взаимосвязи применялся линейный коэффициент корреляции Пирсона (r).
Пациентки I и II группы были сопоставимы по возрасту, антропометрическим и клинико-лабораторным показателям. Средний возраст женщин, получавших фитотерапию составил 46,3±1,2 лет, получавших плацебо 45,9±1,7 лет (p˂0,01). Отмечено, что не было достоверных различий между группами по показателям систолического и диастолического артериального давления, в I группе оно составило 115±1,7/80±2,9 мм.рт.ст., во II группе - 116±1,02/82±0,4 мм.рт.ст. (p˂0,001). Было выявлено, что проводимая терапия повлияла на показатели систолического и диастолического артериального давления, вместе с тем данные показатели были статистически не достоверны (p > 0,05). Несмотря на большое количество жалоб на приливы и ночную потливость, предъявляемых пациентками II группы 4,04±1,94, средний суммарный показатель климактерических расстройств не значительно отличался между пациентки I и II группы, что составило 24,9±6,32 баллов и 26,17±5,07 баллов соответственно (p˂0,05). Проводя корреляционные связи между исходными значениями среднего суммарного показателя климактерических расстройств и его отдельными показателями (психоэмоциональные и вазомоторные симптомы) с уровнем гормонов, были выявлены прямые зависимости средней силы между уровнем ФСГ и показателями психоэмоциональных и вазомоторных симптомов (r=0,3± 0,17, p˂0,05) у пациенток I и II группы.

Полученные данные у пациенток I группы позволили сделать вывод о достоверном снижении суммарного показателя менопаузальных симптомов на 70% - за счет улучшения показателей симптомов физического состояния, психоэмоционального, вазомоторных симптомов, тем самым, привести к улучшению самочувствия и качества жизни пациенток. Анализ данных говорит об эффективности лигнана 7-гидроксиматаирезинола (7-HMR) в купировании климактерического синдрома у пациенток I группы и позволяет определить связь между приемом «7-гидроксиматаирезинола» и снижением суммарного показателя менопаузальных симптомов (p˂0,05). У пациенток II группы купирование симптомов психоэмоционального и физического состояния отмечалось лишь в 28 % случаев. Пациентки статистически достоверно не отличались по таким показателям как рост, вес и ИМТ, который составил в I группе 29,0±0,97 и 28,14±1,2 у пациенток II группы (p˂0,001) (рис.1).

Отмечено, что у 35 % пациенток в I группе было выявлено достоверно значимое снижение ИМТ через 2 месяца (учитывая кумулятивный эффект) после лечения на 2,7 от исходного уровня ИМТ (p˂0,05). Соотношения ОТ/ОБ имели сильную прямую корреляционную связь с выраженностью климактерического синдрома (r=0,7±0,1, p˂0,001). У пациенток I и II группы были изучены соотношения ОТ/ОБ до и после лечения. Пациентки статистически достоверно не отличались, показатель соотношения ОТ/ОБ в I группе составил 0,96 ± 0,14, во II группе 0,94 ± 0,8 (p˂0,05). Однако, у пациенток в I группе было отмечено достоверно значимое снижение соотношения ОТ/ОБ до 0,87 ± 0,05 через 2 месяца после лечения. Кроме этого наблюдалась прямая зависимость между абдоминальным типом ожирения (соотношения ОТ/ОБ>0,8) и ИМТ с теснотой связи (r=0,84± 0,1 p˂0,01). У пациенток II группы показатели соотношения ОТ/ОБ были статистически не достоверны и составили 0,92± 0,64 (p> 0,05). 

В ходе исследования определялись уровни гормонов ЛГ, ФСГ, эстрадиола и пролактина в сыворотке крови (табл. 1). По данным таблицы 1, уровни гормонов ЛГ, эстрадиола и пролактина у пациенток I и II группы до и после лечения практически не отличались между группами. У пациенток I группы с клиническими улучшениями на фоне лечения лигнаном 7-гидроксиматаирезинолом (7-HMR) обнаружено уменьшение среднего уровня ФСГ (p˂0,05), однако у пациенток II группы данный показатель не изменился. Было изучено влияние препарата на углеводный и липидный обмен, а также на внутриклеточную ферментативную активность печени в сыворотке крови (табл. 2). Сравнительный анализ уровня глюкозы в плазме крови у пациенток I группы выявил достоверно значимое снижение гликемии натощак: исходно – 6,1±1,22 ммоль/л, через 2 месяца – 5,2±0,74 ммоль/л (p˂0,05), а также к снижению инсулина с 13,8± 1,59 мкЕд/л до 9,4±0,14 мкЕд/л (p˂0,05). На фоне терапии лигнаном 7-гидроксиматаирезинолом (7- HMR) значительные изменения гликемических и инсулиновых ответов были отмечены лишь в I группе пациенток с улучшением клинического течения, что привело к снижению инсулина в 1,4 раза.


Как видно из таблицы 2, применение «7-гидроксиматаирезинола» привело к улучшению липидного спектра крови в виде снижения уровня холестерина до 6,9±0,12 ммоль/л и триглицеридов - 2,97±0,28 ммоль/л (p˂0,05). Выявлена корреляционная зависимость средней силы между выраженностью климактерического синдрома и триглицеридами (r=0,6±0,1, p˂0,01). Отмечено достоверно значимое снижение показателя внутриклеточной ферментативной активности печени (АлАТ) у пациенток I группы с 34,4±1,86 Ед/л до 26,4±0,52 Ед/л (p˂0,05). Во II группе (плацебо) изменения показателей углеводного и липидного спектра крови значительно не отличались и носили достоверно не значимый характер.
Полученные данные позволяют сделать вывод, что фитоэстроген Лигнариус®, содержащий лигнан 7-гидроксиматаирезинол (7-HMR), оказывает положительное воздействие на метаболический синдром, а именно: уменьшение уровня общего содержания липидов, фосфолипидов в печени и ферментативной активности, снижение уровня резистентности к инсулину, снижению уровня глюкозы и инсулина в крови, повышается чувствительность к инсулину, происходит улучшение антиоксидантной защитной реакции, снижение массы тела. Согласно научным данным, с возрастом возникает тенденция к нарушению жирового обмена и атеросклерозу, сахарному диабету 2-го типа, особенно в период перименопаузы, когда происходит естественное снижение синтеза половых гормонов. Менопауза является пусковым моментом в развитии менопаузального метаболического синдрома. Этот синдром относится к обменным нарушениям перименопаузы и представляет собой сочетание клинических, гормональных и метаболических нарушений [11, 19]. Синдром объединяет абдоминально-висцеральное ожирение, инсулинорезистентность и гиперинсулинемию, дислипидемию, артериальную гипертензию, нарушение
толерантности к глюкозе и сахарный диабет 2-го типа, ранний атеросклероз, ишемическую болезнь сердца, нарушения гемостаза, гиперурикемию, подагру, микроальбуминурию, гиперандрогению яичникового генеза. Клиническая значимость всех этих патологических изменений в конечном итоге заключается в том, что их сочетание в значительной степени ускоряет развитие и прогрессирование атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний, которые являются самой частой причиной смертности среди населения высокоразвитых стран [20].

Результаты клинических исследований продемонстрировали, что на фоне приема Лигнариус® пациентки отмечали улучшение общего состояния, а именно, существенное облегчение при нарушении сна, памяти, внимания, выравнивание настроения, повышение жизненного тонуса и работоспособности. Он оказывает положительное воздействие на периферическую вазодилатацию, которая является причиной вегетативных реакций у женщин с климактерическим синдромом. Применение Лигнариус® (лигнан 7-гидроксиматаирезинола (7-HMR)) в дозировке 60 мг (2 таблетки) ежедневно в течение 1 месяца у пациенток с метаболическим синдромом в периоде перименопаузы, за счет хорошего кумулятивного эффекта, влияет на снижение массы тела, соотношение ОТ/ОБ, а также значительно улучшает показатели как углеводного, так и липидного обменов, и кроме того внутриклеточной ферментативной активности печени. Таким образом, эта доза препарата вполне достаточна для купирования климактерического и метаболического синдрома, и повышения качества жизни женщин. Полученные данные свидетельствуют о хорошей переносимости данного препарата пациентками, отсутствии побочных эффектов и
обоснованной необходимость в его дальнейшем использовании.


Литература
1. Репина М.А., Кузьмина-Крутецкая С.Р. Метаболический синдром у женщин: методические рекомендации/ ред. Э.К. Айламазян. – СПб.: Изд-во Н-Л, 2011. - С.6-7
2. Сметник В.П., Шестакова И.Г. Современные представления о менопаузальном метаболическом синдроме // Consilium medicum. 2003. Т. 5. № 9. С. 543-546.
3. Сухих Г.Т., Сметник В.П., Андреева Е.Н. и соавт. Менопаузальная гормональная терапия и сохранение здоровья женщин в зрелом возрасте. Клинические рекомендации. Проблемы репродукции. 2016г. с. 8-9.
4. Тарасова М.А., Ярмолинская М.И. Принципы индивидуального выбора гормональной заместительной терапии в пери- и постменопаузе: практическое пособие для врачей/под ред. Э.К. Айламазян. – СПб.: Изд-во Н-Л, 2011. - С.5-6
5. Юренева С. В., Ильина Л. М., Сметник В. П. Старение репродуктивной системы женщин: от теории к клинической практике. Часть I. Эндокринные и клинические характеристики стадий репродуктивного старения женщин. Акушерство и гинекология. 2014; 3: 21–7.
6. Aldercreutz H.: Lignans and human health. Crit Rev Clin Lab Sci 44:483-425, 2007
7. Atkinson C., Franlcenfeld C., Lampe J. Gut Bacterial Metabolism of the Soy Isoflavone Daidzein: Exploring the Relevance to Human Health. Experimental Biology and Medicine, Mar 2005; 230: 155-170
8. Aune D, Navarro Rosenblatt DA, Chan DS, et al. Anthropometric factors and endometrial cancer risk: A systematic review and meta-analysis of prospective studies in the WCRF/AICR continuous update project. Obes Rev 2015; 15:53-97.
9. Baber RJ, Panay N, Fenton A, and the IMS Writing Group. 2016 IMS Recommedations on womens midlife health and menopause hormone therapy. Climacteric 2015; 19:109-50
10. Blumenthal M. Herbal Medicine: Expanded Commision E Monographs. Newton, MA: Integrative Medicine Communications, 2003
11. Cobin R.H., Goodman N.F. AACE Reproductive endocrinology scientific committee. American assciation of clinical endocrinologists and american college of endocrinology position statement on menopause // Endocr. Pract. 2017. Vol. 23(7). P.869–880
12. Cust AE, Stocks T, Lukanova A, et al. The influence of overweight and insulin resistance on breast cancer risk and tumor stage at diagnosis: a prospective study. Breast Cancer Res Treat 2009; 113:567-76.
13. Gerstenmeyer E, Reimer S, Berghofer E, Schwartz H, Sontag G. Effect of thermal heating on some lignans in flax seeds, sesame seeds and rye. Food Chem. 2013; 138(2-3):1847-55
14. Jay K. Udani MD, Donald J. Brown ND, Maria Olivia C. Tan MS and Mary Hardy MD (2013) Pharmacokinetics and Bioavailability of Plant Lignan 7-Hydroxymatairesinol and Effects on Serum Enterolactone and Clinical Symptoms in Postmenopausal Women: A Single-Blinded, Parallel, DoseComparison Study, Journal of the American College of Nutrition, 32:6, 428- 435
15. Khan U. I., Wang D., Karvonen-Gutierrez C. A., Khalil N., Ylitalo K. R., Santoro N. Progression from metabolically benign to at-risk obesity in perimenopausal women: a longitudinal analysis of study of women across the nation (SWAN). J. Clin. Endocrinol. Metab. 2014; 99(7): 2516–25.
16. Mintziori G, Lambrinoudaki I, Goulis DG, et al. EMAS position statement: non-hormonal management of menopausal vasomotor symptom. Maturitas 2015; 81:410-413
17. Nonhormonal management of menopause-associated vasomotor symptoms: 2015 position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2015; 22(11):1155-1174
18. Polotsky H. N., Polotsky A. J. Metabolic implications of menopause. Semin. Reprod. Med. 2010; 28(5): 426–34;
19. Pucci G., Alcidi R. et al. Sex- and gender-related prevalence, cardiovascular risk and therapeutic approach in metabolic syndrome: A review of the literature // Pharmacol. Res. 2017. Vol. 120. P.34–42
20. Reaven G.M. The metabolic syndrome: requiescat in pace // Clin. Chem. 2005. Vol. 51. P.931–938
21. Rees M. EMAS position statements and clinical guides. Maturitas. 2014; 77(4): 303–4;
22. Smeds AI, Eklund PC, Willfor SM. Chemical characterization of highmolar-mass fractions in a Norway spruce knotwood ethanol extract. Phytochemistry.2016; 130:207-17.
23. Timmermans A, Opmeer BC, Khan KS, et al. Endometrial thickness measurement for detecting endometrial cancer in women with postmenopausal bleeding: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2010; 116:160-167.
24. Wu X., Cai H., Kallianpur A., Gao Y.-T., Yang G., Chow W.-H. et al. Age at menarche and natural menopause and number of reproductive years in association with mortality: results from a median follow-up of 11.2 years among 31,955 naturally menopausal chinese women. PLoS One. 2014; 9(8): e103673.
25. Yang D, Xiao CX, Su ZH, Huang MW, Qin M, Wu WJ, Jia WW, Zhu YZ, Hu JF, Liu XH 7(S)-hydroxymatairesinol protects against tumor necrosis factor-α- mediated inflammation response in endothelial cells by blocking the MAPK/ NF-kB and activating Nrf2/HO-1.Phytomedicine.2017 Aug 15; 32:15-23
26. Yousefzadeh G., Mahdavi-Jafari F., Shokoohi M., Najafipour H., Haghdoost A. A., Modares-Nejad V. Modulation of coronary artery disease risk factors by menopausal status: A population based study among Iranian women (KERCADRStudy). ARYA Atheroscler. 2013; 9(6): 332–6

А.Ф.СУБХАНКУЛОВА
(кафедра акушерства и гинекологии им. проф.В.С.Груздева ФБГОУ ВО Казанский ГМУ)
С.Ф.СУБХАНКУЛОВА
(кафедра терапии, гериатрии и семейной медицины КГМА – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России)

В России ежегодно регистрируют 26–36 млн случаев цистита. В течение жизни острый цистит переносят 20–25% женщин, у каждой третьей из них в течение года возникает рецидив заболевания, а у 10% оно переходит в хроническую рецидивирующую форму. Цистит чаще всего развивается в возрасте 25–30 лет, а также у женщин в постменопаузальном периоде. Инфекции мочевыводящих путей у женщин детородного возраста встречаются гораздо чаще, чем у мужчин того же возраста, вследствие анатомо-физиологических особенностей женского организма. Мочеиспускательный канал у женщин короткий, широкий и расположен близко к заднепроходному отверстию, что часто приводит к контаминации наружных половых
путей. Не случайно, самый распространенный возбудитель инфекции мочевыводящих путей - кишечная палочка (Escherichia coli), реже встречается Staphylococcus saprophyticus, а также Proteus mirabilis и Klebsiella spp.

Цистит (МКБ 10: N30) — это инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, локализующийся преимущественно в слизистой оболочке. Согласно Клиническим рекомендациям Российского общества урологов (2016г) принята следующая классификация цистита: По этиологии выделяют инфекционный (бактериальный); неинфекционный (лекарственный, лучевой, токсический, химический, аллергический и др.).
По течению цистит делят на острый и хронический (рецидивирующий), который подразделяют на фазу обострения и фазу ремиссии. Выделяют также первичный (неосложнённый) цистит (самостоятельное заболевание, возникающее на фоне условно-нормального пассажа мочи у женщин 18–45 лет без сопутствующих заболеваний) и вторичный (осложнённый) у всех остальных, т.е. возникающий на фоне нарушения уродинамики как осложнение другого заболевания: туберкулёз, камень, опухоль мочевого пузыря, когда повышен риск отсутствия эффекта от эмпирически назначенной антибактериальной терапии.

Факторы риска развития цистита:
• Частые переохлаждения организма
• Хроническое переутомление, гиповитаминозы
• Анатомические аномалии
• Несоблюдение норм личной гигиены
• Беспорядочная половая жизнь
• Вторичный иммунодефицит
• Оперативное вмешательство (в том числе катетеризация мочевого пузыря)
• Гормональные нарушения
• Гиподинамия и др.

Персистированию бактерий в стенке мочевого пузыря способствуют факторы вирулентности микроорганизмов. Вирулентность уропатогенных штаммов E.coli и других микробов семейства Enterobacteriaceae определяется их способностью к адгезии к уротелию с помощью:
- ворсинок 1типа (pili)
- ворсинок (pap)
- S ворсинок (sfa)
- афимбриального адгезина 1 (afa1)
- антигенов полисахаридной капсулы микроба.
Факторы, препятствующие развитию инфекции нижних мочевыводящих путей:
- механический вымывающий эффект мочи (антеградный ток мочи);
- наличие мукополисахаридного
слоя на слизистой оболочек мочевого пузыря;
- низкий рН мочи и высокая осмолярность;
- наличие IgA в моче препятствующего бактериальной адгезии

Клиническая картина цистита:

Частые и болезненные мочеиспускания

Рези (жжение) при мочеиспускании

Частые позывы к мочеиспусканию

Боли и дискомфорт внизу живота

Мутный вид мочи (за счет лейкоцитурии и гематурии)

Высокая температура и выраженная интоксикация – при тяжелом течении цистита

Осложнения:
• Инфекционный процесс может распространиться вверх по мочеточникам к почкам, провоцируя острый пиелонефрит и его осложнения.
Диагностика
• Анамнез
• Пальпация мочевого пузыря
• ОАМ, ОАК, определение глюкозы в крови
• Анализы мочи по Нечипоренко и Зимницкому
• Бактериологическое исследование мочи (проводится при осложнённом или рецидивирующем цистите)
• УЗИ почек и мочевого пузыря, органов малого таза
• Цистоскопия и биопсия мочевого пузыря (по показаниям)
Лечение при цистите направлено на:
• клиническое и микробиологическое выздоровление;
• профилактику рецидивов;
• профилактику и лечение осложнений;
• улучшение качества жизни больного.
Показания к госпитализации:
• макрогематурия;
• тяжёлое состояние пациентки, особенно с декомпенсированным сахарным диабетом, иммунодефицитом любой этиологии, выраженной недостаточностью кровообращения

• осложнённый цистит; неэффективность лечения и невозможность проведения адекватной антибактериальной терапии в амбулаторных условиях.
Лечение цистита требует комплексного подхода и должно быть направлено на увеличение пассажа мочи, ликвидацию её застоя, интенсивное выведение микробов и их токсинов, санация мочевых путей. Его следует начинать с рекомендаций по соблюдению режима труда, отдыха, питьевого режима и гигиенических мероприятий. Из рациона следует исключить блюда и напитки, раздражающие мочевыводящие пути (острые соусы, алкоголь, соленья, приправы, консервы, наваристые бульоны). Рекомендуется преимущественно молочно – растительная диета, богатая витаминами. Достаточный питьевой режим (при отсутствии отеков и артериальной гипертонии – около 2000 - 2500 мл).
Показана низкоминерализованная вода, клюквенный морс. Медикаментозное лечение: Успешное лечение цистита подразумевает адекватную антибиотикотерапию. Препаратом выбора для лечения неосложненного цистита у женщин является фосфомицина трометамол (Овеа), назначаемый перорально в дозе 3 г однократно. Препарат широкого спектра действия, активен в отношении большинства грамотрицательных бактерий: Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae,
Pseudomonas aeruginosa; грамположительных бактерий: Staphylococcus spp. (в т.ч. Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis), Streptococcus spp. (в т.ч. Enterococcus faecalis). Быстро проникает и хорошо распределяется в тканях. 90% выделяется почками с созданием высоких концентраций в моче.
Оценка эффективности лечения:
• исчезновение клинических проявлений
• нормализация анализов мочи
Нами изучена клиническая эффективность и безопасность применения препарата Овеа (фосфомицина трометамол) в терапии неосложненного цистита у женщин в постменопаузальном периоде в условиях женской консультации.

Материалы и методы: под наблюдением находилось 32 пациентки с неосложненным циститом в возрасте 48-60 лет (средний возраст составил 54,5±1,3 лет). Из исследования исключены пациентки с тяжелой сопутствующей патологией – сахарный диабет, СКВ и др. У большинства пациенток (23 женщины – 72%) в анамнезе был острый цистит, который в постменопаузальном периоде принял хроническое течение. Диагноз подтверждался ОАМ (выраженная лейкоцитурия, бактериурия), характерной клинической картиной. Пациенткам назначен препарат Овеа (фосфомицина трометамол) в дозе 3 г однократно. Согласно инструкции по применению гранулы растворяли в 1/2 стакана воды (50-75 мл), принимали 1 раз в сутки перед сном, предварительно опорожнив мочевой пузырь. Контроль лечения осуществлялся через 7 дней (общий анализ мочи).

Результаты: лечение у всех 32 пациенток было эффективным, на второй день после применения препарата отмечено значительное улучшение самочувствия (купирование дизурических проявлений). При контрольном исследовании общий анализ мочи в норме. Препарат Овеа переносился хорошо, его применение практически не сопровождалось побочными явлениями, что подтверждает высокую безопасность применения препарата. Лишь у двух пациенток отмечалось возникновение диареи и
эпигастральной боли. Однако эти симптомы быстро исчезли без применения каких-либо дополнительных лекарственных препаратов. Вывод: применение препарата Овеа (фосфомицина трометамол) для лечения неосложненного цистита у женщин в постменопаузе продемонстрировало высокую эффективность и безопасность терапии, однократный прием обеспечивает хорошую приверженность к лечению.


Литература:
1. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Косова И.В. Рецидивирующие инфекции мочевых путей. Алгоритм диагностики и лечения. — М.: МИА, 2008. — 29 с.
2. Пушкарь Д.Ю., Зайцев А.В., Касян Г.Р., Цыбуля О.А.
3. Обзор препаратов для лечения неосложненного цистита у женщин. – Мед.Совет - 2010, № 14 – С. 60-67.
4. Клинические рекомендации «Цистит» Российского общества урологов, 2016 г.
5. Поселюгина О.Б.Современные представления об инфекции почек и мочевыводящих путей. Принципы антибактериальной терапии - Лечащий врач,- 2016 - № 9 - С. 21-28.
6. Перепанова Т. С., Козлов Р. С., Руднов В. А. Синяква Л. А. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Федеральные клинические рекомендации. М., 2015. 72 с.
7. Guidelines on urological, EUA, 2015, 88 s.
8. Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / Под ред. Е. М. Шилова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 688 с.
9. Лопаткин Н. А., Перепанова Т. С. Рациональная фармакотерапия в урологии: Compendium. М.: Литтера, 2015. 448 с.
10. Гинекология. Национальное руководство. Под ред. Г.М.Савельевой с соавт. ГЭОТАР – Медиа.- 2013.- С. 771-777.

Представлен случай симпатической денервации почки для лечения полиморфных желудочковых экстрасистол: расширяя горизонты


as reported in: Kiuchi MG, Vitorio FP, da Silva GR, Paz LM, Souto GL. Medicine (Baltimore). 2015
Dec:94(50):e2287. doi: 10.1097/MD.0000000000002287. http://dgcases.docguide.com/case-report-renal-sympathetic-denervation-treatment-polymorphic-ventricular-premature-complexes?overlay=2&nl_ref=newsletter&pk_campaign=newsletter

Желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) очень часто выявляются у пациентов с артериальной гипертензией, ожирением, ночным апноэ во сне и сердечными заболеваниями.

Симпатическая гиперактивность играет важную роль в развитии, поддержании и появлении ЖЭ. Недавно, Armaganijan с соавт. сделали сообщение относительно симпатической активности у пациентов с желудочковыми аритмиями, и предположили потенциальную роль в уменьшении их возникновения и течении после катетерной симпатической денервации. В этой работе мы описываем 32 летнего пациента, мужчину, гипертоника страдающего частыми полиморфными ЖЭ, выявленными при 24 часовом Холтеровском мониторировании ЭКГ (ХолтерЭКГ). Годом ранее, пациент имел эпизоды пресинкопе, синкопе и тахикардии. В связи с этим ему назначили losartan 100  мг/сут, который контролировал артериальное давление (АД) и sotalol 160 
мг два раза в сутки. Также ему был назначен Bisoprolol 10  мг/сут, который оказался не эффективным в появлении эпизодов синкопе. ХолтерЭКГ, проведенный после
начала приема sotalol 160  мг два раза в день, показало следующие результаты: частота сердечных сокращений (чсс) располагалась между 48 (минимальное)-78 (среднее)-119 (максимальное) ударов в минуту; количество полиморфных ЖЭ - 14,286; эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии – 3 (самое большое - 4 при чсс 197 уд/мин); изолированные предсердные экстраситолы - 14. МРТ сердца с гадолиниумом, осуществленная в покое, и во время фармакологического теста с dipyridamole
выявило увеличение объема левого предсердия, сохранную сократительную функцию желудочков, отсутствие перенесенного инфаркта миокарда и наличие очагов ишемии.
Пациент подвергся билатеральной ренальной симпатической денервации. После данной процедуры ему был назначен только losartan 25  мг/сут. Через 3 месяца после ренальной симпатической денервации, среднее АД снизилось до 132/86  мм рт.ст., среднее систолическое/ диастолической АД при амбулаторном суточном мониторировани АД (СМАД) снизилось до 128/83 мм рт.ст. По ХолтерЭКГ: чсс - между 51 (минимум)-67 (среднее)-108 (максимум) уд/мин, полиморфных ЖЭ - 854, эпизодов
желудочковой тахикардии не было.

Ключевые слова: желудочковые экстрасистолы, полиморфные, лечение, ренальная симпатическая денервация

 

A Case Report of Renal Sympathetic Denervation for the Treatment of Polymorphic Ventricular Premature Complexes: Expanding Horizons

 

Premature ventricular complexes are very common, appearing most frequently in patients with hypertension, obesity, sleep apnea, and structural heart disease. Sympathetic hyperactivity plays a critical role in the development, maintenance, and aggravation of ventricular arrhythmias. Recently, Armaganijan et al reported the relevance of sympathetic activation in patients with ventricular arrhythmias and suggested a potential role for catheter-based renal sympathetic denervation in reducing the arrhythmic burden.

In this report, we describe a 32-year-old hypertensive male patient presenting with a high incidence of polymorphic premature ventricular complexes on a 24  hour Holter monitor. Beginning 1 year prior, the patient experienced episodes of presyncope, syncope, and tachycardia palpitations. The patient was taking losartan 100  mg/day, which kept his blood pressure (BP) under control, and sotalol 160  mg twice daily. Bisoprolol 10  mg/day was used previously but was not successful for controlling the episodes. The 24  hour Holter performed after the onset of sotalol 160  mg twice daily showed a heart rate ranging between 48 (minimum)-78 (average)-119 (maximum) bpm; 14,286 polymorphic premature ventricular complexes; 3 episodes of nonsustained ventricular tachycardia, the largest composed of 4 beats at a rate of 197 bpm; and 14 isolated atrial ectopic beats. Cardiac magnetic resonance imaging with gadolinium perfusion performed at rest and under pharmacological stress with dipyridamole showed increased left atrial internal volume, preserved systolic global biventricular function, and an absence of infarcted or ischemic areas. The patient underwent bilateral renal sympathetic denervation. The only drug used postprocedure was losartan 25  mg/day. Three months after the patient underwent renal sympathetic denervation, the mean BP value dropped to 132/86  mmHg, the mean systolic/diastolic 24  hour ambulatory BP measurement was reduced to 128/83  mmHg, and the 24  hour Holter monitor showed a heart rate ranging between 51 (minimum)-67 (average)-108 (maximum) bpm, 854 polymorphic premature ventricular complexes, and no episodes of nonsustained ventricular tachycardia.

Key words: рremature ventricular complexes, polymorphic, treatment, renal sympathetic denervation

Перевод: доцента кафедры госпитальной и поликлинической терапии КГМА – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, к.м.н. Сайфутдинова Р.Р.