Super User

Super User

У крупных женщин есть почти 3-кратный больший риск развития мерцательной аритмии


SOURCE: European Society of Cardiology
http://dgnews.docguide.com/big-women-have-nearly-3-fold-greater-risk-atrial-fibrillation?overlay=2&nl_ref=newsletter&pk_campaign=newsletter


MALAGA, Spain -- April 10, 2017 -- Согласно исследованию, представленному сегодня в EuroPrevent 2017, у крупных женщин есть почти трехкратный больший риск развития мерцательной аритмии (МА), чем у маленьких женщин.
«Ранее мы показали, что у мужчин, имеющих в 20 лет большой размер тела и избыточный вес, к середине жизни, увеличивается риск развития МА», сказала Annika Rosengren (MD, Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg, Gothenburg, Sweden). «В данной работе мы исследовали влияние размер тела на риск развития МА у женщин».
Исследование включало 1522358 женщин с первой беременностью, средний возраст которых составил 28 лет. Данные о вес в начале беременности, росте, возрасте, курении, сопутствующем сахарном диабете или гипертонии получены из Swedish Medical Birth Registry. Информация о госпитализации с МА была взята из Swedish Inpatient Registry. Площадь поверхности тела (ППТ) в м2 высчитывалась по стандартной формуле на основе веса и роста. Женщины были разделены на 4 группы согласно ППТ: 0.97-1.61; 1.61-1.71; 1.71-1.82 и 1.82-3.02 м2. В течение максимум 33.6 лет (в среднем 16 лет), 7001 женщин были госпитализированы с МА (средний возраст составил 49 лет). После поправки на возраст в первой беременности, наличии диабета, гипертонии и курения, по сравнению с женщинами в самом низком квартиле ППТ: во вторых, третьих, и четвертых (самых высоких) квартилях, был повышенный риск развития МА в 1.16, 1.55, и 2.61 раз, соответственно. Мы обнаружили, что крупные женщины имели самый высокий развития МА, сказала доктор Rosengren. «Отмечалось пошаговое возвышение риска с увеличением их роста тела. Группа с самой большой ППТ имела риск развития МА в три раза выше, чем с самой маленькой ППТ».
На ППТ влияли как рост, так вес тела. По сравнению с женщинами с самой маленькой ППТ, те, с самой большой ППТ, были на 9 см выше (161 vs 170 см), на 28 кг тяжелее (54 vs 82 кг) и, имели большой ИМТ (21 vs 28 кг/м2).
«Мерцательная аритмия – это результат метаболических изменений, связанных с ожирением. Но, есть и вторая причина», сказала доктор Rosengren. «У крупных людей - не обязательно много жира, но имеется большое предсердие, из-за чего возникает МА». Люди с самым большим предсердием имеют самый высокий риск развития МА».

«Обычно лучше быть высоким потому, что у Вас есть меньше риск развития инсульта и сердечного приступа и, больше шансов выжить», добавила она. «Более высокие люди, часто лучше образованы, имеют более высокий социально-экономический статус и, возможно, получали лучшую пищу в утробе матери, и молодом возрасте. Но, в данном случае, высоким быть менее желательно, т.к. это изменяет структуру сердца так, что может способствовать развитию МА».
Доктор Rosengren указала, что у этих молодых женщин, независимо от веса, роста, или ППТ, абсолютный риск развития МА был очень низкий (< 0.5%). «В общем, молодые женщины не должны волноваться о риске развития МА, из-за их размера тела», сказала она. Для пожилых женщин и мужчин, большой рост вроде служит индикатором, повышенного риск МА. В клинике выявляется много крупных людей с МА. Если Вы очень высокий, я думаю, что вам надо стараться не накапливать лишний вес. Это относится как к мужчинам, так и к женщинам».

Ключевые слова: люди, крупные, риск, мерцательная аритмия, площадь поверхности тела

 

MALAGA, Spain -- April 10, 2017 -- Big women have a nearly threefold greater risk of atrial fibrillation than small women, according to research presented today at EuroPrevent 2017. “Our research has previously shown that a large body size at age 20, and weight gain from age 20 to midlife, both independently increase the risk of atrial fibrillation in men,” said Annika Rosengren, MD, Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg, Gothenburg, Sweden. “In this study we investigated the impact of body size on atrial fibrillation risk in women.”
The study included 1,522,358 women with a first pregnancy aged 28 years on average. Data on weight early in pregnancy, height, age, diabetes, hypertension, and smoking were obtained from the Swedish Medical Birth Registry. Information on hospitalisation with atrial fibrillation was collected from the Swedish Inpatient Registry. Body surface area (BSA) in m2 was calculated by a standard formula based on weight and height. Women were divided into 4 groups according to BSA: 0.97-1.61, 1.61- 1.71, 1.71-1.82, and 1.82-3.02 m2. During a maximum follow up of 33.6 years (mean, 16 years), 7,001 women were hospitalised with atrial fibrillation at an average age of 49 years. Compared with women in the lowest BSA quartile, those in the second, third, and fourth (highest) quartiles had a 1.16, 1.55, and 2.61 times increased risk of atrial fibrillation, respectively, after adjustment for age at first pregnancy, diabetes, hypertension, and smoking.
“We found that bigger women have a greater risk of atrial fibrillation,” said Dr. Rosengren. “There was a stepwise elevation in risk with increasing body size. The group with the highest body surface area had nearly three times the risk as those with the lowest body surface area.” BSA is influenced by both height and weight. Compared with women with the lowest BSA, those with the highest BSA were 9 cm taller (161 vs 170 cm), 28 kg heavier (54 vs 82 kg), and had a higher body mass index (21 vs 28 kg/m2).
“Atrial fibrillation is the result of obesity-related metabolic changes but there is also a second cause,” said Dr. Rosengren. “Big people -- not necessarily fat, but big -- have a larger atrium, which is where atrial fibrillation comes from. People with a bigger atrium have a higher risk of atrial fibrillation.”

“Generally it’s better to be tall because you have less risk of stroke and heart attack, and better survival,” she added. “Taller people are often are better educated, have higher socioeconomic status, and may have received better nutrition at a young age and in the womb. But in this case being tall is less desirable because it alters the structure of the heart in a way that may be conducive to atrial fibrillation.” Dr. Rosengren pointed out that the absolute risk of atrial fibrillation in these young women, regardless of weight,
height or BSA was very low (<0.5%). “In general young women need not worry about their risk of atrial fibrillation, whatever their body size,” she said. For older women and men, being big could be an indicator that you are at increased risk of atrial fibrillation. In the clinic I have seen many big people with atrial fibrillation. If you are very tall, I think that it could be a good idea to avoid accumulating excess weight. That would apply to both men and women”.

Key words: people, people, risk, atrial fibrillation, body surface area


Перевод: зав. кафедрой госпитальной и поликлинической терапии КГМА – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, д.м.н., проф. Сайфутдинова Р.Г.


Для идентификации ожирения отношение талии к высоте более точный показатель, чем ИМТ


SOURCE: Leeds Beckett University
http://dgnews.docguide.com/waist-height-ratio-more-accurate-bmi-identifyingobesity?overlay=2&nl_ref=newsletter&pk_campaign=newsletter


LEEDS, United Kingdom -- June 6, 2017 -- Согласно исследованию, опубликованному в PLOS ONE, в клинической практике вычисление отношения талии к росту тела (ОТкР) человека является самым точным и эффективным способом определения приверженности риску ожирения. Michelle Swainson (Carnegie School of Sport, Leeds Beckett University, Leeds, United Kingdom) с коллегами поставили цель улучшить способ, оценки ожирения, исследуя процентное содержание общего жира (СОЖ) в
организме и массу висцеральной жировой ткани (МВЖТ) в группе из 81 взрослых лиц (40 женщин и 41 мужчина). Они выявили, что ожирение по СОЖ, классифицируется у 36.5% взрослых (каждый 2-й участник), а не по индексу массы тела (ИМТ) (каждый 7-й участник, или 13.5%). Данные исследователи собрали точные данные по СОЖ, и по абдоминальному жиру (АЖ), использовав для сканирования всего тела двойной энергетический рентген абсорбциометр (ДЭРАМ). Затем они вычислили 5 показателей СОЖ и МВЖТ, которые можно легко использовать с помощью GPs в офисе, фитнес-центре или дома, сравнивая результаты с данных ДЭРАМ, и определяя, какой из показателей ожирения является самым точным. Пять тестированных предикторов были следующие: ИМТ, окружность талии (ОТ), отношение талии к бедру (ОТкБ), отношение талии к росту (ОТкР), и отношение талии к росту 0.5 (ОТкРТ 0.5). «Общепринятой оценкой ожирения, используя GPs, является ИМТ», сказала доктор Swainson. «Хотя у этого метода есть преимущества, но, и есть недостатки. Это имеет место, когда у некоторых людей ИМТ «нормальный», но, у них высокий висцеральный жир, который часто не учитывается». «СОЖ в организме, и специфическая МВЖТ, связаны с состоянием организма, включая инсулинорезистентность, сахарный диабет 2 типа и сердечно-сосудистые заболевания, которые полностью не учитываются ИМТ», сказала она. «Наличие жира вокруг органов брюшной
полости, как было показано, является независимым предиктором смертности у мужчин и женщин». Результаты показали, что лучшим предиктором как СОЖ, так и МВЖТу мужчин и женщин был ОТкР. Простой параметр в виде отношения окружности талии к росту (ОТкР), не является новым методом классификации ожирения, но, несмотря на полученные доказательства, в поддержке его использования, в клинике пока не применяется.

Пределы для предсказания ожирения всего тела были 0.53 для мужчин и 0.54 для женщин. Предел предсказания абдоминального ожирения был 0.59 для обеих полов. ИМТ недостаточно четко отражает СОЖ в организме, как у мужчин, так и у женщин, но является альтернативой для предсказания МВЖТ у женщин. Согласно обеим методам ОТкБ был очень слабым предиктором ожирения. «По нашему мнению показатель ОТкР выравнивает взаимоотношения между существующими рекомендациями. Взрослые и дети должны стремиться к тому, что бы их окружность талии была меньше, половины их роста», сказала доктор Swainson». «В текущей клинической практике распространено вычисление ИМТ для оценки всей жировой прослойки и окружности талии ОТ для абдоминального ожирения». «Наше исследование показало, что ОТкР - более точная альтернатива этим 2 методам, а также более эффективна по времени», сказала она. «Вводя этот альтернативный и более точный метод в клинические параметры настройки оптимизация веса, большее количество мужчин и женщин улучшили бы свое здоровье. Мы также показали, как эти простые методы, используя GPs в офисе, могут помочь людям, и другим специалистам здравоохранения, когда ДЭРАМ недоступен по тем или иным причинам». «Даже в небольшой выборке взрослых лиц, мы показали, что альтернативные методы фундаментальны для более точной идентификации ожирения, гарантируя
адекватный терапевтический подход, для снижения риска заболеваний, связанных с ожирением», сказала доктор Swainson.

Ключевые слова: ожирение, риск, предикторы, индекс массы тела, окружность талии, отношение талии к бедру, отношение талии к росту, отношение талии к росту 0.5


Waist-to-Height Ratio More Accurate Than BMI in Identifying Obesity


LEEDS, United Kingdom -- June 6, 2017 -- Calculating a person’s waist-to-height ratio (WtoHtR) is the most accurate and efficient way of identifying whether or not they are at risk of obesity in clinical practice, according to a study published in PLOS ONE.
Michelle Swainson, Carnegie School of Sport, Leeds Beckett University, Leeds, United Kingdom, and colleagues aimed to improve the way that obesity is currently measured and classified by examining the whole-body fat percentage (WBF) and visceral adipose tissue (VAT) mass in a group of 81 adults (40 women and 41 men). The researchers found that 36.5% more adults would be classified as obese using whole-body fat data (1 in 2 participants) rather than body mass index (BMI; ~ 1 in 7 participants, or 13.5%). The team gathered accurate whole-body (WBF) and abdominal fat (AF) data using a total body dual energy x-ray absorptiometry (DXA) scanner. They then calculated 5 predictors of whole-body fat (WBF) and VAT, which could be easily replicated in a GP’s office, fitness centre or at home, comparing the results to those of the DXA scan and determining which simple predictor of obesity is the most accurate. The five predictors tested were: BMI, waist circumference (WC), waist-to-hip ratio (WtoHR), waist-to-height ratio (WtoHtR), and waist-to-height ratio 0.5 (WtoHtR 0.5). “The conventional measurement of obesity used by GPs is BMI,” said Dr. Swainson. “Although there are benefits to this method, there is concern that a lot of people are being classified as obese by BMI when they are not or are being missed by this classification when they need to be referred for help. This is most definitely the case when people have a ‘normal’ BMI but high abdominal fat that is often dismissed.”
“Whole-body fat (WBF) percentage, and specifically VAT mass, are associated with health conditions including insulin resistance, type 2 diabetes, and cardiovascular disease, but are not fully accounted for through BMI evaluation,” she said. “Carrying fat around the abdominal area has been shown to be an independent predictor of all-cause mortality in men and women.”
The results showed that the best predictor of both wholebody fat percentage(WBF) and VAT in both men and women was WtoHtR. The simple waist circumference (WC) divided by height measurement is not a new method of obesity classification, but despite evidence supporting its use, it is still not routinely measured in clinical settings.

Cut-off points for predicting whole body obesity were 0.53 in men and 0.54 in women. The cut-off for predicting abdominal obesity was 0.59 in both sexes. (Предел для предсказания абдоминального ожирения был 0.59 для обеих полов).
BMI had weak support as a predictor for whole-body fat (WBF) percentage in both men and women but was a plausible alternative for the prediction of VAT mass in women. The WtoHR was found to be a very poor predictor of obesity according to both measures.
“Our WtoHtR cut-points align broadly to current guidelines that adults and children should keep their waist circumference to less than half their height,” said Dr. Swainson. In current clinical practice, it is common to calculate BMI for an indication of whole-body fat and waist circumference for abdominal obesity.”
“Our research has shown that WHtR is a more accurate alternative to these 2 measures and also a more time-efficient measure,” she said. “By introducing this alternative, and more accurate, measure into clinical settings, more men and women would potentially be referred to programmes, such as weight management, to receive help in improving their health. We have also shown how these simple measurements may be used as surrogates by GPs and other health care professionals when DXA scans are unavailable
or inaccessible.” “Even in a small sample of adults, our results provide further evidence that alternative measures are fundamental to the more accurate identification of obesity, therefore ensuring that individuals are referred to the most suitable therapeutic approach to reduce risk of obesity-related conditions,” said Dr. Swainson.

Key words: obesity, risk, predictors, BMI, waist circumference, waist-to-hip ratio, waist-to-height ratio, and waistto-height ratio 0.5.

Перевод: зав. кафедрой госпитальной и поликлинической терапии КГМА – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, д.м.н., проф. Сайфутдинова Р.Г.

ИПП связан с риском развития хронического заболевания почек


SOURCE: American Society of Nephrology
http://dgnews.docguide.com/proton-pump-inhibitors-linked-risk-chronic-kidneydiseases?overlay=2&nl_ref=newsletter&pk_campaign=newsletter

NEW ORLEANS -- November 7, 2017 -- Анализ последних исследований показывают связь приема ингибиторов протонной помпы (ИПП) с развитием заболевания почек. Данные находки были представлены на Kidney Week 2017, the Annual Meeting of the American Society of Nephrology (ASN). Эти исследования поставили вопрос о потенциально повышенном риске заболеваний почек среди пациентов, принимающих ИПП. Однако представленные результаты были неоднозначны. Для уточнения данного вопроса Charat Thongprayoon, MD (Bassett Medical Center, Cooperstown, New York) с коллегами провели анализ исследований, сообщавших о риске хронического заболевания почек, или почечной недостаточности, среди пациентов, принимавших ИПП,
в сравнении с не принимавшими эти препараты. В 5 исследованиях 536,902 участников соответствовали критериям приемлемости, и были включены в метаанализ. Результаты показали, что у 33% лиц, принимавших ИПП, был высокий относительный риск развития хронической болезни почек, или почечной недостаточности, по сравнению с лицами, не использующими эти препараты. «Это исследование показывает существенную связь между использованием ИПП и высоким риском развития у них хронического заболевания почек, или почечной недостаточности», сказал Dr. Thongprayoon. “Хотя причинная связь между этими явлениями не доказана, врачи, при планировании лечения ИПП, должны рассмотреть, необходимость назначения этого препарата пациентам”, сказал он“. Нужно избегать длительного использования ИПП, если в этом нет жизненной необходимости”.

Ключевые слова: ингибиторы протонной помпы, побочное действие, хроническое заболевание почек, почечная недостаточность


Proton Pump Inhibitors Linked to Risk of Chronic Kidney Diseases


NEW ORLEANS -- November 7, 2017 -- A recent analysis has linked proton pump inhibitors (PPIs) with the development of kidney disease. The findings were presented at Kidney Week 2017, the Annual Meeting of the American Society of Nephrology (ASN).
Recent studies have raised concerns over a potential increased risk of kidney problems among PPIs users but the results of those studies were inconsistent. To investigate, Charat Thongprayoon, MD, Bassett Medical Center, Cooperstown, New York, and colleagues conducted an analysis of published studies that reported the risk of chronic kidney disease or kidney failure among PPI users compared with non-users. A total of 5 studies with 536,902 participants met the eligibility criteria and were included in the meta-analysis.
Results showed that individuals who used PPIs had a 33% increased relative risk of chronic kidney disease or kidney failure when compared with non-users. “This study demonstrates a significant association between the use of PPIs and increased risks of chronic kidney disease and kidney failure,” said Dr. Thongprayoon. “Although no causal relationship has been proven, providers should consider whether PPI therapy is indicated for patients,” he said. Chronic use of PPIs should be avoided if not really indicated.”

Key words: proton pump inhibitors, side effect, chronic kidney disease, kidney failure

Перевод: зав. кафедрой госпитальной и поликлинической терапии КГМА – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, д.м.н., проф. Сайфутдинова Р.Г.

Четырех разовая элиминационная диета может лечить эозинофильный эзофагит у детей


SOURCE: Ann & Robert H. Lurie Children's Hospital of Chicago
http://dgnews.docguide.com/four-food-elimination-diet-can-treat-eosinophilic-esophagitischildren?overlay=2&nl_ref=newsletter&pk_campaign=newsletter

Согласно исследованию, приведенному в журнале Clinical Gastroenterology and Hepatology, у детей с эозинофильным эзофагитом (ЭЭ), которым в течение 8 недель исключили из рациона коровье молоко, пшеницу, яйцо и сою, отмечались признаки улучшения в пищеводе. Эта диета менее строга, чем стандартная, одобренная при ЭЭ, с исключением 6 компонентов. “Исключение многих продуктов из диеты ребенка - основная проблема для семьи”, сказал ведущий автор статьи Amir F. Kagalwalla из Stanley Manne Children’s Research Institute, Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago, Chicago, Illinois. «Наше исследование показывает, что можно достигнуть почти тех же самых результатов, исключая четыре продукта вместо 6,
которые дети с ЭЭ должны избежать первоначально. Также требуется намного меньше времени, чтобы повторно ввести продукты в питание ребенка, и меньше эндоскопий, для определения, какие продукты действительно нужно избегать, чтобы поддержать ремиссию. Это огромные преимущества». Диета с исключением из пищи 6 компонентов, которая в настоящее время является первой линией нефармакологическое лечение ЭЭ, запрещает следующие ингредиенты: коровье молоко, пшеницу, яйца, сою, арахис, орехи дерева, рыбу и моллюска. Текущее исследование включало 78 детей с ЭЭ в возрасте 1-18 лет из 4 медицинских центров. Все они находились на диете в течение 8 недель с исключением 4 ингредиентов. После 8 недель у 6 из 10 была достигнута гистологическая ремиссия, и 9 из 10 респондентов больше не испытывали симптомов ЭЭ, таких как трудности при глотании, рвоту или отвращение к еде. Коровье молоко было наиболее распространенным пусковым механизмом обострения ЭЭ (определялось у 85% пациентов), яйца – у 35%, пшеница – у 33%, соя – у 19%. “Высокий процент детей, для которых молоко было пусковым механизмом, служит основанием для исследования устранения только молока из диеты”, сказал
доктор Kagalwalla.

Ключевые слова: эозинофильный эзофагит, лечение, диета, ремиссия


Four-Food Elimination Diet Can Treat Eosinophilic Esophagitis in Children

CHICAGO -- June 28, 2017 -- Children with eosinophilic esophagitis (EoE) who temporarily eliminated cow’s milk, wheat, egg, and soy from their diet for 8 weeks had their symptoms and oesophageal swelling resolve, according to a study published in the journal Clinical Gastroenterology and Hepatology.

This elimination diet is less restrictive than the standard of care 6-food elimination diet that is approved to treat EoE. “Excluding many foods from a child’s diet is a major challenge for families,” said lead author Amir F. Kagalwalla, Stanley Manne Children’s Research Institute, Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago, Chicago, Illinois. “Our study shows that we can achieve nearly the same results with four instead of 6 foods that children with EoE need to avoid initially. Also it takes much less time to reintroduce the foods and fewer endoscopies to determine which foods truly need to be avoided to maintain remission. These are huge benefits.” The 6-food elimination diet, which is currently the first line non-pharmacologic treatment for EoE, involves exclusion of cow’s milk, wheat, egg, soy, peanut/tree nut, and fish/ shellfish. The current study included 78 children aged 1 to 18 years with EoE recruited from 4 medical centres. All children underwent a 4-food elimination diet for 8 weeks. After 8 weeks, more than 6 out of 10 achieved histologic remission and 9 out of 10 of the responders no longer experienced EoE symptoms, such as swallowing difficulty, vomiting or feeding aversion. Cow’s milk was the most common food trigger identified in 85% of patients, followed by egg (35%), wheat (33%), and soy (19%). “The high percentage of children for whom milk was a trigger provides the basis for investigating a milk-only elimination diet approach,” said Dr. Kagalwalla.

Key words: eosinophilic esophagitis, treatment, diet, remission


Перевод: зав. кафедрой госпитальной и поликлинической терапии КГМА – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, д.м.н., проф. Сайфутдинова Р.Г.

Esaxerenone еффективен при гипертонической болезни


Согласно исследованию, представленному на 27th Scientific Meeting of the European Society of Hypertension (ESH) on Hypertension and Cardiovascular Protection, Esaxerenone (CS-3150) снижает артериальное давление (АД) у больных с гипертонической болезнью (ГБ). Esaxerenone (CS-3150) – это оральный, нестероидный, селективный блокатор минералокортикоидных рецепторов. Sadayoshi Ito (MD, Tohoku University School of Medicine, Sendai, Japan) с коллегами, рандомизировали пациентов на группы: принимавших в течение 12 недель, либо плацебо (n = 87), либо esaxerenone 1.25 мг/сут (n = 83), 2.5 мг/сут (n = 84), 5.0 мг/сут (n = 88), или eplerenone 50 - 100 мг/сут (n = 84). Основной конечной точкой было изменение систолического (сАД) и диастолического АД (дАД) в течение 12 недель. При окончательном анализе сАД, в сравнении с плацебо, esaxerenone имел существенный эффект в снижении АД при всех трех, применявшихся дозах (-10.7 мм рт.ст., -14.3 мм рт.ст., и -20.6 мм рт.ст., соответственно), и с самой высокой дозой, превышающей сАД eplerenone (-17.4 мм рт.ст). Также было снижение и дАД, хотя оно не достигало существенного значения при самой низкой дозе esaxerenone (плацебо, -3.8 мм рт.ст.; esaxerenone 1.25 мг, -5.0 мм рт.ст., esaxerenone 2.5 мг, -7.6 мм рт.ст., esaxerenone 5.0 мг, -10.4 мм рт.ст.; eplerenone, -8.5 мм рт.ст. Из группы плацебо 17,6% пациентов достигли таргетного уровня сАД (<140 мм рт.ст.) и дАД (<90 мм рт.ст.), в сравнении с 25.6, 36.9%, и 53.4% пациентов на esaxerenone , соответственно, и 34.5% на eplerenone. Показатель гиперкалиемии был одинаковым между группами. Спонсорскую поддержку исследования обеспечила Daiichi Sankyo Co., Ltd.

Ключевые слова: Esaxerenone (CS-3150), артериальное давление, гипертоническая болезнь,


Esaxerenone Effective for Essential Hypertension


By Chris Berrie
[Presentation title: Treatment With Esaxerenone (CS-3150) Is Associated With Significant Dose-Dependent Antihypertensive Effect in Essential Hypertensive Patients. Abstract BP.02.01]
http://dgnews.docguide.com/esaxerenone-effective-essential-hypertension?overlay=2&nl_ref=newsletter&pk_campaign=newsletter

MILAN, Italy -- June 19, 2017 -- Esaxerenone (CS-3150) reduces blood pressure (BP) in patients with essential hypertension, according to a study presented here at the 27th Scientific Meeting of the European Society of Hypertension (ESH) on Hypertension and Cardiovascular Protection. Esaxerenone (CS-3150) is a novel oral non-steroidal, selective blocker of the mineralocorticoid receptor. Sadayoshi Ito, MD, Tohoku University School of Medicine, Sendai, Japan, and colleagues randomised patients to placebo (n = 87) or to esaxerenone 1.25 mg/day (n = 83), 2.5 mg/day (n = 84), 5.0 mg/day (n = 88), or to eplerenone 50 to 100 mg/day (n = 84) for 12 weeks. The primary endpoint was change in sitting systolic BP (SBP) and diastolic BP (DBP) at 12 weeks. In the full analysis set for SBP, compared with placebo, esaxerenone showed significantly greater benefits at all 3 doses (-10.7 mm Hg, -14.3 mm Hg, and -20.6 mm Hg, respectively), with the highest dose exceeding the SBP benefit of eplerenone (-17.4 mm Hg). There were also reductions in DBP, although these did not reach significance at the lowest esaxerenone dose (placebo, -3.8 mm Hg; esaxerenone 1.25 mg, -5.0 mm Hg; esaxerenone 2.5 mg, -7.6 mm Hg; esaxerenone 5.0 mg, -10.4 mm Hg; eplerenone, -8.5 mm Hg). Of the patients in the placebo group, 17.6% achieved target SBP (<140 mm Hg) and DBP (<90 mm Hg) levels, compared with 25.6, 36.9%, and 53.4% of patients in the esaxerenone groups, respectively, and 34.5% of patients in the eplerenone group.
Rates of hyperkalaemia were similar between groups. Funding for this study was provided by Daiichi Sankyo Co., Ltd.

Key words: Esaxerenone (CS-3150), blood pressure, essential hypertension



Длительная гормональная терапия у женщин в перименопаузе или постменопаузе

Jane Marjoribanks1, Cindy Farquhar1, Helen Roberts1, Anne Lethaby1, Jasmine Lee2
1Department of Obstetrics and Gynaecology, University of Auckland, Auckland, New Zealand.
2Penang Medical College, Penang, Malaysia

Резюме. Гормональная терапия не показана ни для первичной, ни для вторичной профилактики сердечнососудистых заболеваний или деменции, ни для профилактики ухудшения когнитивной функции у женщин в постменопаузе. Хотя гормональная терапия эффективна в профилактике постменопаузального остеопороза, как правило, она рекомендуется в качестве выбора только женщинам с существенным риском, которым не подходит неэстрогенная терапия.

Ключевые слова: менопауза, гормональная терапия, заболевания, сердечно-сосудистая система, остеопороз, деменция.

Контактное лицо:

Хазиахметова Вероника Николаевна
кандидат медицинских наук, доцент кафедры фундаментальной и клинической фармакологии Казанского
(Приволжского) федерального университета, 420008 г. Казань, ул. Кремлевская, 18.
Тел.: 8 (843) 2931758, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Long-term hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women

Jane Marjoribanks1, Cindy Farquhar1, Helen Roberts1, Anne Lethaby1, Jasmine Lee2
1Department of Obstetrics and Gynaecology, University of Auckland, Auckland, New Zealand.
2Penang Medical College, Penang, Malaysia

Abstract. Hormone therapy is not indicated for primary or secondary prevention of cardiovascular disease or dementia, nor for preventing deterioration of cognitive function in postmenopausal women. Although hormone therapy is considered effective for prevention of postmenopausal osteoporosis, it is generally recommended as an option only for women at significant risk, for whom non-oestrogen therapies are unsuitable.

Key words: menopause, hormone therapy, chronic cardiovascular diseases, osteoporosis, dementia.

Contact person:

Khaziakhmetova Veronika
MD, PhD, Associate Professor of the Department of Basic and Clinical Pharmacology of Kazan (Volga-region)
Federal University, 18 Kremlevskaya Street, Kazan, Russian Federation, 420008,
tel. (843) 2931758, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Вопрос обзора. Каковы клинические эффекты применения гормональной терапии (ГТ) в течение года или дольше в пери- и постменопаузе?
Актуальность. Гормональную терапию назначают для контроля симптомов менопаузы. Её также используют для лечения и профилактики хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы, остеопороза и деменции.
Характеристика исследований. В обзор были включены 22 рандомизированных контролируемых исследования (РКИ) (43637 женщин). Доказательства актуальны на сентябрь 2016 года. Основные результаты. У относительно здоровых женщин в постменопаузе, использование непрерывной комбинированной гормональной терапии (ГТ) в течение года, повысил риск сердечного приступа примерно от 2 до 3-7 на 1000 женщин, а также увеличил риск развития венозного тромбоза от 2 до 4-11 женщин на 1000. При более длительном использовании гормональной терапии повышается риск инсульта, рака груди, болезни желчного пузыря и смерти от рака легких.

Только эстрогенная ГТ повышает риск венозного тромбоза после использования ГТ от 1 года до 2 лет: от 2 до 10 женщин на 1000. При более длительном назначении также повышается риск развития инсульта и заболеваний желчного пузыря, но снижается риск развития рака молочной железы (после 7-летнего использования) от 25 до 15 на 1000. Среди женщин старше 65 лет, непрерывно принимающих комбинированную ГТ, была повышена заболеваемость деменцией. Риск перелома был единственным исходом, при котором результаты показали убедительные доказательства клинической пользы гормональной терапии (обоих типов). Женщины с тяжелыми симптомами менопаузы могут сами взвесить пользу для облегчения симптомов
по отношению к небольшому абсолютному риску вреда в результате краткосрочного использования ГТ в низких дозах, при условии отсутствия у них определенных противопоказаний. Гормональная терапия может быть непоказана для некоторых женщин, в том числе с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, тромбоэмболий (например, ожирение или венозный тромбоз в анамнезе), или с повышенным риском некоторых видов рака (например, рака молочной железы у женщин с маткой). Риск развития рака эндометрия у женщин с маткой, которые принимают только эстрогены, хорошо документирован. Гормональная терапия не показана ни для первичной, ни для вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний или деменции, ни для профилактики ухудшения когнитивной функции у женщин в постменопаузе. Хотя ГТ эффективна в профилактике постменопаузального остеопороза, как правило, она рекомендуется в качестве выбора только женщинам с существенным риском, которым не подходит неэстрогенная терапия. Этих данных недостаточно для оценки риска длительного использования гормональной терапии у женщин в перименопаузе или женщин в постменопаузе моложе 50 лет.
Качество доказательств. Для большинства исследований риск смещения был низким по большинству показателей и общее качество доказательств было умеренным. Основным ограничением было то, что только около 30% женщин были от 50 до 59 лет в начале исследования - возраст, в котором женщины могут рассмотреть вопрос о ГТ при сосудистых симптомах.

Опубликовано он-лайн (Библиотека Кокрейн): 17 января 2017 года Перевод резюме на простом языке: Чупрова Наталья Сергеевна.

Редактирование: Александрова Эльвира Григорьевна.

Координация проекта по переводу на русский язык: Cochrane Russia - Кокрейн Россия (филиал Северного Кокрейновского Центра на базе Казанского федерального университета).
Координация проекта по переводу на русский язык: Cochrane Russia - Кокрейн Россия (филиал Северного Кокрейновского Центра на базе Казанского федерального
университета). По вопросам, связанным с этим переводом, пожалуйста, обращайтесь к нам по адресу: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. ; Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Литература:
1. Marjoribanks J., Farquhar C., Roberts H., Lethaby A., Lee J. Long-term hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 1. Art. No.: CD004143. DOI: 10.1002/14651858. CD004143.pub5
2. Длительная гормональная терапия у женщин в перименопаузе или постменопаузе. [Internet]. 2017 [cited 2018 24 July]. Available from:https:// www.cochrane.org/ru/CD004143/dlitelnaya-gormonalnaya-terapiya-uzhenshchin-v-perimenopauze-ili-postmenopauze

 


УДК: 614.37
Имамов А.А., Филиппова С.Ю., Лопушов Д.В.
ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России. 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д.49а

 

История изучения физического развития детей в Республике Татарстан

 

Резюме. Актуальность проблемы. В статье приводятся данные современной литературы, затрагивающие вопрос истории изучения физического развития детей, включая Республику Татарстан. Поскольку показатели физического развития используются для
характеристики показателей общественного здоровья, часто выступают как критерий социально-гигиенического и экономического благополучия региона, необходимо получение своевременной информации о физическом развитии подрастающего поколения.

Ключевые слова: физическое развитие, дети, история гигиены, история медицины, региональный стандарт, Республика Татарстан.

Контактное лицо:

Филиппова Светлана Юрьевна
ассистент кафедры профилактической медицины и экологии человека ФПК и
ППС ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России, 420108, г.Казань, ул.Бутлерова, д.49а,
тел.(843) 236 73 01 (р.), 89600380863 (м.), e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Imamov A.A., Filippova S.Yu., Lopushov D.V.
FGBOU IN Kazan State Medical University of the Ministry of Health, 49a Butlerov, St., Kazan, Russian Federation, 420108

 

The history of the study of the physical development of children in the Republic of Tatarstan

 

Abstract. Background. The article presents data of contemporary literature on the history of studying the physical development of children, including the Republic of Tatarstan. Since the indicators of physical development are used to characterize the indicators of public health, often act as a criterion for the socio-hygienic and economic well-being of the region, it is necessary to receive timely information on the physical development of the younger generation.

Key words: physical development, children, history of hygiene, history of medicine, regional standard, Republic of Tatarstan.

Сontact person:

Filippova Svetlana
assistant of the Department of Preventive Medicine and Human Ecology of the FPK and PPS FGBOU IN
Kazan State Medical University of the Ministry of Health, 49a Butlerov, St., Kazan, Russian Federation,
420108, tel.: (843) 236 73 01, 89600380863, е-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Актуальность проблемы Охрана и укрепление здоровья детского населения является медико-социальной проблемой. Здоровье детей – это здоровье общества, будущего трудоспособного населения [6]. Физическое развитие детей – совокупность морфологических и функциональных свойств организма, характеризующих процесс его роста и созревания, является мерилом дееспособности ребенка, его выносливости к любым изменениям условий окружающей среды, образа жизни [4].
Известно, что растущий организм наиболее чувствителен к различным воздействиям среды, поэтому морфологические возрастно-половые особенности детей, их росто - весовые показатели, становятся объектом изучения и анализа, составляют основу различных региональных комплексных программ охраны здоровья населения и оздоровления окружающей среды. Показатели физического развития детского населения часто выступают как критерий социально-гигиенического и экономического благополучия региона [3].

Именно поэтому необходимо получение своевременной информации о физическом развитии подрастающего поколения. Массовые исследования физического развития детей и подростков в разных регионах Российской Федерации, проводимые в различные десятилетия, позволили не только установить сдвиги в физическом развитии, закономерности развития и формирования организма, но и разработать возрастно-половые нормативы физического развития детского населения [7].
В этом качестве обобщенные данные о состоянии физического развития детского населения в известной степени являются предметом медицинской статистики, позволяющим прогнозировать развитие популяции, принимать те или иные управленческие решения [7]. Это значит, что и история изучения физического развития детей является актуальной и на сегодняшний день. Основываясь на своем жизненном опыте, человек формировал гигиенические навыки с древнейших времен. Соблюдение правил личной, бытовой гигиены встречаются уже в Месопотамии, Древней Индии, Египте, Римской империи, Китае.
Еще Гиппократ немаловажную роль отводил физическому воспитанию (гимнастике, физическим упражнениям, ходьбе). Впервые важность изучения показателей физического развития была представлена в научных работах французского ученого Поля
Брока (1824–1880) и бельгийского ученого А. Кетле (1796-1874). Предложенная П. Броком формула идеальной массы тела стала основой для становления антропометрической методики изучения развития человеческого организма. В тоже время А. Кетле предложил способ измерения частей тела (антропометрию) и заложил фундамент социальной статистики, сформулировав основные методологические принципы, используемые в настоящее время для разработки стандартов физического развития детей и подростков [1].
В конце XIX и в начале XX в.в. и в России появились первые работы по изучению физического развития детей раннего возраста и школьников (Руссов А.А., 1879; Жуковский И.И., 1880; Васильев С.М., 1881; Бондырев А.П., 1902; Карницкий А.О., 1903).
Физическое развитие и состояние здоровья детей школьного возраста и подростков изучили П.А. Песков (1881), П. Ф. Лесгафт (1877), Н.В. Биллямовский (1886), Н. Зак (1892), Н.И. Тензяков (1897), Н. Гундобин (1906) и другие [6].
Изучение физического развития стало широко применяться с 1879 года, когда Федор Федорович Эрисман в результате исследований детей в поселке Глухово Московской области выявил закономерности роста детей в зависимости от возраста, пола, условий труда, быта, обучения и социальной принадлежности [2].
Большое значение в изучении физического развития детей внес Александр Самойлович Вирениус (1832-1910) и Александр Петрович Доброславин (1842–1889) [2]. Важный вклад в развитие школьной гигиены в России внесли такие известные российские врачи-педиатры как Н.А. Тольский, Н.Ф. Филатов, Н.И. Быстров, К.А. Раухфус, педагоги К.Д. Ушинский, П.Ф. Лесгафт, П.Ф. Каптерев, В.П. Вахтеров. Научное обоснование необходимости анализа физического развития детей было изложено Сергеем Михайловичем Громбахом (1965). Под руководством акад. Г.Н. Сердюковской была разработана программа антропологических исследований и анализа ретроспективных материалов (1970), на основании которой были установлены цикличные тенденции физического развития детей и подростков в XX столетии.
Вопросы изучения физического развития детей и подростков не потеряли актуальности и в настоящее время. На базе НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков НЦЗД Минздрава России (ранее НЦЗД РАМН) под руководством чл.-корр. РАН, д.м.н., профессора В.Р. Кучмы и профессора Л.М. Сухаревой проводилась научно-исследовательская работа по лонгитудинальным исследованиям физического развития детей и подростков (I – 1960-1969 гг., II – 1982-1991 гг., III – 2003-2013 гг.).
Проведенные исследования позволили получить новейшие данные о тенденциях роста и развития, изменениях морфологических и функциональных показателей детей и подростков начала XXI века [1]. В научных институтах и на кафедрах медицинских ВУЗов страны рассматриваются вопросы оценки показателей физического развития, динамики их изменения (секулярный тренд), обсуждается их роль в системе социально-гигиенического мониторинга и связь с санитарноэпидемиологическим благополучием учреждений [5].
В Казанской губернии в 70-х годах XIX века Н.М. Малиев изучал антропометрию башкир, А.А. Сухарев – рост призывников Казанского уезда, И. Благовидов (1886) – физическое развитие татар в возрасте 8 – 20 лет. В 20-30 гг. XX столетия, физическое развитие и состояние здоровья детей в Татарии изучили А.И. Алексеева – Козьмина (1926), А.В. Левицкий и А.В. Самойлова (1926), Ф.Т. Мухамедьяров (1932), В.В. Трейман (1935), О.М. Войдинова (1936) и другие. Однако вышеизложенными авторами в основном было изучено физическое развитие городских детей. М.Н. Мухамедов с соавторами (1931) и Ф.Г. Тазетдинова (1961-1926) изучили физическое развитие и состояние здоровья сельских школьников, С.Н. Якубова (1959-1960) – состояние здоровья и физическое развитие детей ясельного возраста сельских районов республики. Физическое развитие и состояние здоровья дошкольников г.Казани изучали О.М. Войшрова (1935), В.А. Трейман (1944), Р.В. Тухватуллина–Хамидуллина (1962; 1965). Несмотря на довольно большое количество исследований физического развития и состояния здоровья детей в Татарии, до 1962 г. не были разработаны местные стандарты для оценки физического развития. Первые стандарты физического развития дошкольников в г.Казани были составлены Р.В. Тухватуллиной Хамидуллиной (1962), школьников в возрасте 8-17 лет Р.С. Чувашаевым (1964) [6].

Физическое развитие дошкольников села изучалось Э.М. Асабаевой, в 1971 г. ею были составлены «Оценочные таблицы детей – дошкольников сельских районов Татарской АССР». В 1982-83г. были разработаны 3 региональных стандарта физического развития детей в возрасте 0–7 лет русской и татарской национальности по г. Казани и г. Набережные Челны Татарской АССР. Одновременно было изучено с составлением стандартов, физическое развитие русской и чувашской национальностей Чувашской АССР и русской и марийской национальностей Марийской АССР [6]. В ходе изучения соматического и репродуктивного здоровья девушек – учащихся профессионально – технических училищ Э.Н.Мингазовой в 1991 г. были разработаны «Стандарты физического и полового развития девушек – учащихся ПТУ легкой промышленности» [3]. Затем в 1999 г. В.Ю. Батясов разработал стандарты физического развития студентов в возрасте 17- 25 лет КГПУ и КГТУ (Казанского Государственного Педагогического и Казанского Государственного Технологического Университетов). В 2005 г Л.Ф. Валиуллина продолжила изучение особенностей физического развития студентов тех же вузов, оценивая динамику изменений в
морфофункциональных изменениях. Результаты исследования нашли отражение в методических рекомендациях «Оценка физического развития и состояния здоровья студентов технологических и педагогических вузов» [6]. В 1993 г. профессором А.Х. Яруллиным, заведующим кафедры общей гигиены и гигиены детей и подростков КГМУ им .С.В. Курашова разработаны стандарты физического развития детей в возрасте 0-7 лет и учащихся 8–17 лет г.Казани [6]. Кардинальные изменения социально-экономического развития нашей страны в конце XX века обусловили проявления негативных тенденций в состоянии детей и подростков. Это явилось мотивационной составляющей для принятия программы «Дети России-2000», одним из разделов которой был анализ материалов по физическому развитию детей и подростков городов и сел Российской Федерации с учетом этнического разнообразия (от «а» - адыгейцев, до «я» - якутов) (под редакцией Т.М. Максимовой, Л.Г. Подуновой). В данную программу были включены и показатели физического развития детей татарской и русской национальности, проживающих в г.Казани, которые в дальнейшем были представлены в методическом пособии «Стандарты физического развития детей
г.Казани в возрасте от 0- до 17 лет» [3].
Большая работа по оценке физического развития детей Республики Татарстан проводится д.м.н., профессором ФГБОУ ВО «Казанский ГМУ» Минздрава России Э.Н. Мингазовой, которой в 2012 году с соавторами разработаны «Клинические рекомендации по оценке физического развития детей школьного возраста (от 7 до 17 лет) сельских районов РТ», в 2013 году «Клинические рекомендации по оценке физического развития детей школьного возраста (от 7 до 17 лет) г. Казани»,
в 2014 году «Клинические рекомендации по оценке физического развития студентов медицинского университета», в 2017 году переизданы «Стандарты физического развития детей школьного возраста (7-17 лет) г. Казани». В 2018 году разработаны «Стандарты физического развития детей дошкольного возраста (3-7 лет) Республики Татарстан». На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что работа по изучению физического развития населения, и в первую очередь детей, остается необходимым разделом деятельности медицинской науки, поскольку позволяет разрабатывать оздоровительные и профилактические мероприятия, корректировать стратегию развития условий жизни.

 

Литература
Гаврюшин М.Ю. Совершенствование методики разработки региональных нормативов физического развития детей и подростков: дис. канд. мед. наук: 14.02.01 / М.Ю. Гаврюшин; ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России. – Самара, 2017. – 203 с.
Кучма В.Р. История гигиены и охраны здоровья детей в России / В.Р.Кучма // Вопросы школьной и университетской медицины и здоровья. – 2013. - №3. – с. 13-17.
Мингазова Э.Н. Клинические рекомендации по оценке физического развития детей школьного возраста (от 7 до 17 лет) г. Казани / Мингазова Э. Н., Белякова Е. В., Имамов Л. А.. – Казань: Центр инновационных технологий, 2013. – 38 с.
Общая гигиена: учебное пособие / А.М. Большаков [и др.]. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 832 с.
Скоблина Н.А. История изучения показателей физического развития детей и подростков в гигиене / Скоблина Н. А., Милушкина О. Ю., Бокарева Н. А. // Здоровье населения и среда обитания. – 2012. - №8. – с. 12-14. Стандарты физического развития детей в возрасте 0-7 лет и учащихся 8-11 лет г.Казани: методическое пособие / А.Х. Яруллин [и др.]. – Казань: КГМИ им. С. В. Курашова, 1993. – 107 с. Физическое развитие детей и подростков Российской Федерации: сборник материалов (выпуск VI) / под редакцией А.А. Баранова, В.Р. Кучмы. – Москва: Издательство «ПедиатрЪ», 2013, - 192 с.

УДК: 616-008.9
Фоминых Ю.А.
ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава
России, 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8.

 

Метаболический синдром: исторические аспекты изучения проблемы

 

Резюме. Согласно современному пониманию метаболический синдром (МС) представляет собой симптомокомплекс, включающий центральное (абдоминальное) ожирение, нарушения толерантности глюкозы/сахарный диабет, дислипидемию и артериальную гипертензию. По своей медико-социальной значимости он уверенно занимает позицию одной из важнейших медицинских проблем XXI века. В настоящее время распространенность МС по миру весьма значительна, отмечается его неуклонный рост и «омоложение». Эти пациенты имеют повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета и осложнений, вплоть до летальности. В процессе эволюции сочетания метаболических нарушений получали различные термины, приведены имена ученых, осветивших в своих работах различные аспекты этой патологии. Вместе с тем, необходимо продолжить проведение исследований и накапливать практический опыт, а также формировать подходыь терапии пациентов данной категории с учетом современных тенденций.

Ключевые слова: метаболический синдром, история, симптомокомплекс.

Контактное лицо:

Фоминых Юлия Александровна
кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней стоматологического факультета
ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова Минздрава России,. 197022, Санкт-Петербург,
ул. Льва Толстого, д. 6-8. Телефон: 89217526839. Эл. адрес: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Fominykh Yu.A.
Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, 197022, 6-8, L’va Tolstogo street, Saint-Petersburg, Russia

 

Metabolic syndrome: historical aspects problem’s studying

 

Abstract. According to a modern comprehension the metabolic syndrome represents the symptomocomplex including the central (abdominal) obesity, disturbances of glucose tolerance / diabetes mellitus, a dyslipidemia and arterial hypertension. The medico-social importance of the metabolic syndrome surely takes a position one of the most important medical problems of the 21st century. In this time the world’s prevalence are wide-spread, steady growth and "rejuvenascence" are observed. Patients with a metabolic
syndrome have high risk of cardiovascular diseases development, diabetes mellitus, complications and lethality. In the evolution’s course a metabolic syndrome the different metabolic disturbances combinations were received various terms, names, scientists names who have covered with the research works various aspects of this pathology are given. At the same time, it is necessary continue investigations and accumulate practical experience, and also form therapy approaches to this category patients into account current
trends.

Key words: metabolic syndrome

Contact person:

Fominykh Yulia Aleksandrovna
Department of internal diseases of Dentistry Faculty. Pavlov First Saint Petersburg State Medical University,
PhD. 197022, 6-8 L’va Tolstogo street, Saint-Petersburg, Russia. Tel: 89217526839. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Жизнь человека не вечна, но наука
и знания переступают пороги столетий.
И.В. Курчатов


Симптомокомплекс метаболический синдром (МС) в последние годы привлекает пристальное внимание различных специалистов. Проблема вышла из рамок сугубо кардиологических и эндокринологических, как было принято считать ранее, и заслуженно приобрела мультидисциплинарный характер. В пользу актуальности говорит то, что им занимаются доктора различных дисциплин, такие как кардиологи, эндокринологи, терапевты, гастроэнтерологи, диетологи, врачи общей практики, психотерапевты, психиатры, врачи функциональной диагностики, генетики, гинекологи, онкологи, физиологи, патологические физиологи, специалисты биологической статистики, организаторы здравоохранения и общественного здоровья, а также многие другие.
Основанием для выделения метаболического синдрома в отдельную единицу послужили многочисленные зарубежные и отечественные исследования, наглядно продемонстрировавшие наличие патогенетических механизмов и частого совпадения абдоминального ожирения, артериальной гипертензии (АГ), нарушения толерантности к глюкозе или сахарного диабета 2-го типа, нарушения липидного обмена, а также их различных вариантов сочетания.

По своей медико-социальной значимости МС стоит в ряду важнейших медицинских проблем XXI века [9, 32, 35]. Его распространенность по миру весьма значительна, отмечается неуклонный рост и «омоложение» [4, 14, 17, 41]. Одним из важных аргументов в пользу всестороннего глубокого изучения МС является его существенный негативный вклад в развитие сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, осложнений вплоть до летальности [2, 8, 9, 10, 13, 35].
Понимание метаболического синдрома, погружение в проблему, накопление новых данных идет постепенно, но развивается крайне динамично. Таким образом, не является удивительным, что мнение специалистов различных медицинских направлений зачастую не со впадает, а также меняется с течением времени. В процессе эволюции понимания метаболического синдрома, разные сочетания метаболических нарушений получали различные термины, ниже приведены имена ученых, посвятивших свои исследования различным аспектам этой патологии.

Изучение метаболических нарушений уходит корнями до рождества Христа. В античные времена обращали внимание на то, что переедание и злоупотребление вином среди представителей высшего элитарного общества, зачастую сочеталось с ожирением и подагрой, приводя к развитию инсульта. Отец медицины Гиппократ в IV веке до н.э. описал Нabitus apoplecticus – сочетание низкого роста, коренастой фигуры и короткой шеи с багрово-красным цветом кожи лица и шеи, нередко на фоне

развитой подкожной капиллярной сети, как возможный признак предрасположенности к нарушениям мозгового кровообращения, гипертонической болезни. Кроме того, считается, что именно Гиппократу принадлежит афоризм: «Внезапная смерть характерна более для тучных, чем для худых» [2]. В 1760 г. шотландский физиолог M. Fleming впервые отметил: «Тучность, особенно чрезвычайно выраженная, может вызвать болезнь, так как препятствует нормальному осуществлению жизненных функций и таким образом сокращает жизнь, устилая путь опасными осложнениями».

В 1915 г. будущий академик Академии наук и Академии медицинских наук (АМН) СССР профессор Н.Н. Аничков (рис. 1) создал «холестериновую теорию» атеросклероза, открыл ведущее значение липидов, главным образом холестерина, в морфогенезе и патогенезе атеросклероза (это достижение признано в США одним из 10 важнейших открытий в медицине) [1]. В 1922 г. заведующий клиникой и кафедрой факультетской терапии 1-го Ленинградского медицинского института профессор Г.Ф. Ланг (рис. 2), в дальнейшем академик АМН СССР, базируясь на собственных клинических наблюдениях за пациентами с артериальной гипертензией (АГ), отметил в своих трудах наличие ассоциации с ожирением, нарушениями обмена углеводов и подагрой. В 1923 г. шведский врач E. Kylin указал в своей статье на связь АГ с гипергликемией и гииперурикемией, данный синдром получил название «гипертензия-гипергликемиягиперурикемия» [38]. В 1926г. на Х Всесоюзном съезде терапевтов сотрудники Г.Ф. Ланга на тот момент ассистент А.Л. Мясников (в будущем профессор, академик АМН СССР) (рис. 3) и Д.М. Гротель доложили о частом сочетании гиперхолестеринемии, гиперурикемии с ожирением и АГ [12].

В 1929 г. S. Major подтвердил наличие связи между АГ и нарушением толерантности к глюкозе (НТГ) и назвал данное сочетание преддиабетом [39]. В 1930–40-х годах Г.Ф. Ланг отстаивал гипотезу влияния дисфункции гипоталамуса на формирование АГ и НТГ [8]. В 1931 г. австрийские ученые W. Falta и R. Boller впервые выдвинули понятие инсулинорезистентности - снижении чувствительности тканей к инсулину, как причине и одну из основных характеристик сахарного диабета (СД) [26].
В 1936-1939 гг. английский врач сэр Гарольд Персиваль Химсворт (Sir Harold Percival Himsworth) (рис. 4) и его коллеги развили идеи W. Falta и R. Boller. Кроме того, Н.P. Himsworth за 50 лет до G. Reaven отметил ассоциацию сахарного диабета и других составляющих метаболического синдрома. Именно данного специалиста принято считать основоположником классификации сахарного диабета, впервые подразделившим СД на первый и второй типы [2, 22, 31, 33, 46].
В 1938 г. в клинике, возглавляемой Г.Ф. Лангом, было открыто отделение эндокринологии, которое возглавил будущий академик АМН СССР, главный эндокринолог Главного управления здравоохранения, руководитель отдела эндокринологии Института акушерства и гинекологии АМН СССР В.Г. Баранов (рис. 5). Под его руководством проводилась научная и клиническая работа, направленная на изучение нарушений углеводного обмена (сахарного диабета), поиска причин их развития, а также способов лечения и профилактики. Сотрудники Г.Ф. Ланга – Д.М. Гротель, А.Л. Мясников и Б.В. Ильинский впервые в 1940 г. установили прямую зависимость между уровнем холестерина в крови и выраженностью атеросклероза, заостряя внимание на функциональном состоянии печени, определяющем уровень холестерина [6, 7] В 1945 г. в клинике Г.Ф. Ланга его сотрудники Н.А. Голубеева и Л.А. Павловская, выполняя определение толерантности к глюкозе, у 180 больных АГ выявили, что у 30% из них были нормальные гликемические кривые, а у 39% определялся сахарный диабет второго типа (СД 2-го типа) [16].


В 1948 г. выдающийся клиницист академик АМН СССР доктор медицинских наук Е.М. Тареев (рис. 6) в монографии «Гипертоническая болезнь» отмечал: «Представление о гиипертонике наиболее часто ассоциируется с ожирелым гиперстеником, с возможным нарушением белкового обмена, с засорением крови продуктами неполного метаморфоза - холестерином, мочевой кислотой» [15]. Французский ученый J. Vague выделил два типа отложения жира – андроидный (мужской, центральный) и гиноидный (женский), обратив внимание на то, что первое чаще сочетается с СД, ишемической болезнью сердца (ИБС) и подагрой [50]. В 1965 г. P.Avogaro и M.Crepaldi описали сочетание центрального ожирения, гиперлипидемии, СД2 и АГ, повышающее риск развития ИБС, употребив термин «полиметаболический синдром» [20]. В 1966 г. связь сахарного диабета и атеросклероза описал Л.С. Шварц. В 1966 г. J. Camus назвал сочетание у одного и того же больного трех клинических признаков, таких как сахарный диабет, дислипидемию и подагрического поражения суставов, «метаболическим трисиндромом» (trisyndrome metabolique) [23].

В 1968 г. H. Mehnert и H. Kuhlman указали на взаимосвязь факторов, приводящих к обменным нарушениям при АГ и СД, и обозначили его как «синдром изобилия» [40]. K. Jahnke с коллегами в 1969 г. впервые употребили термин «метаболический синдром» [36]. Подробное описание МС было сделано немецкими учеными M. Hanefeld и W. Leonardt в 1981 г. на основании эпидемиологических и патофизиологических исследований. Исследователи выдвинули классическую теорию МС (Das mettabolische syndrome), предложили термин «метаболический сосудистый синдром» для описания случаев сочетания различных метаболических нарушений, а именно центрального ожирения, АГ, гиперлипидемии, подагры, сахарного диабета 2-го типа. Кроме того, было отмечено, что подобные метаболические нарушения способствуют повышению заболеваемости атеросклерозом, жировой дистрофией печени и желчнокаменной болезнью, а возникают вследствие переедания и малоподвижного образа жизни, базируясь на генетической предрасположенности пациентов. Именно данная работа впервые четко систематизировала взаимосвязь и взаимовлияние различных заболеваний, образующих порочный круг (circulus vitiosus), а также
указала на этиологические факторы в патогенезе МС [29]. В 1988 г. P. Bjorntorp предложил использовать термин «гормональный метаболический синдром», акцентировав внимание на ведущей роли центрального ожирения в развитии инсулинорезистентности (ИР) и патогенезе МС [21]. А уже в конце 1980-х годов несколько авторов (Christlieb A.R. еt al., Modan М. еt al., 1985; Landsberg L., 1986; Ferranini Е. еt al., 1987; Lithell Н. еt al., 1988) независимо друг от друга отметили взаимосвязь между развитием у пациентов АГ, гиперлипидемии, ИР и ожирения [2, 27].

В 1988г. американский эндокринолог профессор Джеральд Ривен (Gerald M. Reaven) (рис. 7) в своей лекции, прочитанной в Бантингском институте колледжа Радклифф, США (Bunting Institute of Radcliffe College, USA), выдвинул концепцию формирования единого патологического состояния. Данная концепция была основана на результатах эпидемиологических, литературных, а также собственных клинических (наблюдение за пулом пациентов клиник внутренних болезней, эндокринологии и метаболических заболеваний, геронтологии) и экспериментальных данных (опыты на крысах, кроликах и т.д.), Ученый указал, что проявлениями данного синдрома являются ИР, нарушение толерантности к глюкозе, гиперинсулинемия (ГИ), повышение холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), снижение липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), АГ, подчеркнув, что сочетание данных изменений является не случайным, а развивается в результате общего патогенетического механизма – снижения чувствительности тканей к инсулину (инсулинорезистентности). Исследователь предложил новый термин для обозначения этого
симтомокомплекса – «синдром Х». Несмотря на то, что ожирение не было включено в основной комплекс нарушений, вызываемых ИР, была отмечена тесная взаимосвязь между увеличением массы тела и прогрессированием ИР/ГИ. Кроме того, автор подчеркнул важность описанных изменений для развития ИБС. Именно Gerald M. Reaven признан по всему миру основоположником теории о МС [2, 5, 8, 10, 13, 30], а его статья «Роль инсулинорезистентности в болезнях человека», опубликованная в журнале «Diabetes» [43] является самой цитируемой публикацией по данной проблеме. Годом позднее в 1989 г. N.M. Kaplan дополнил понятие МС абдоминальным ожирением и, основываясь на популяционных исследованиях неблагоприятного
жизненного и профессионального прогноза для пациентов, имеющих сочетание андроидного ожирения, нарушения толерантности к глюкозе, гиперинсулинемии, АГ, предложил, для данного симптомокомплекса, термин «смертельный квартет» [37].
S.M. Haffner в 1992 г. предложил использовать понятие «синдром инсулинорезистентности», подчеркивая значимость этиологии инсулинорезистентности в развитии метаболических нарушений [28]. Работы L.M. Resnick привели к разработке собственной теории МС (1993), согласно которой АГ, СД 2 типа, центральное ожирение, атеросклероз, а также гипертрофия левого желудочка сердца – это важнейшие клинические проявления единого заболевания, названного автором генерализованной сердечно-сосудистой метаболической болезнью. Исследователь в качестве этиологического фактора видел мембранный дефект, приводящий к внутриклеточному электролитному дисбалансу, отводя общепринятой ИР лишь роль патогенетического механизма реализации данного мембранного дефекта [45].

В 1996-1997 гг. G.M. Reaven назвал наиболее удачным для определения данного симптомокомплекса именно термин «синдром Х», поскольку до сих пор не ясны причинно-следственные связи между компонентами, объединенными в понятие МС. Термин «метаболический синдром», по его мнению, менее предпочтителен, так как многие клинические проявления ИР не являются метаболическими. Например, ИР и компенсаторная ГИ связаны с повышенным уровнем ингибитора тканевого активатора плазминогена-1 - фактора, который регулирует процесс фибринолиза, а слово «метаболический» уводит от неметаболических проявлений заболевания. Другое название, «синдром инсулинорезистентности», определяет, что основным нарушением является ИР в жировой ткани и в скелетных мышцах. Термин «смертельный квартет» подчеркивает важность такого компонента как ожирение, однако можно выделить группу людей с ожирением и нормальной чувствительностью
тканей к инсулину. В свою очередь только термин «синдром Х» заставляет по-прежнему изучать основу заболевания, не принимая окончательного решения [42, 44]. Несмотря на длительную эволюцию изучения метаболического синдрома, первое официальное рабочее определение было дано не более 20 лет назад. С 1998г. решением Рабочей Группой по Диабету ВОЗ (WHO Working Group on Diabetes) первое официальное рабочее определение метаболическог синдрома следующее - это комплекс метаболических и гемодинамических нарушений, основными клиническими проявлениями которого являются инсулинорезистентность с гиперинсулинемией, снижение толерантности к углеводам и СД 2-го типа, дислипидемия (гипертриглицеридемия, снижение ХС ЛПВП), нарушение гемостаза (склонность к тромбообразованию), АГ, а также висцеральное ожирение [18, 24]. Далее в 2001г. был предложен проект диагностических рабочих критериев, разработанный комитетом экспертов Национальной образовательной программы США по холестерину, посвященный выявлению, оценке и лечению высокого уровня холестерина крови у взрослых ATPIII (National Cholesterol Education Program's Adult Treatment
Panel III) [19].

В 2005 г. Международной диабетической федерацией диабета (International Diabetes Federation - IDF) были предложены согласованные критерии МС, возможные для применения по всему миру [11, 48]. Ввиду сохраняющихся противоречий между специалистами, для объединения разрозненных концепций и унификации критериев диагностики МС в 2009г. Международной федерацией диабета, Национальным институтом сердца, легких и крови (NHLBI), Американской кардиологической ассоциацией (AHA), Всемирной кардиологической федерацией (WHF), Международным обществом атеросклероза (IAS) и Международной ассоциацией по изучению ожирения (IASO) были опубликованы гармонизированные промежуточные рекомендации по МС - Joint Interim Statement (JIS) [32]. Однако проведенный анализ экспертов ВОЗ показал, что критерии JIS (2009) не являются окончательными [49]. Американская Ассоциация клинических эндокринологов предложила ввести для МС свой код – 277.7 в Международную классификацию болезней девятого пересмотра (МКБ-9), который получил название «дисметаболический синдром Х» [25], признав, таким образом, данную нозологическую форму. Позднее при формировании десятого пересмотра МКБ код, обозначающий "метаболический синдром” был утрачен. В настоящее время имеющиеся коды в МКБ-10 маскируют сам симптомокомплекс, причинные факторы, регистрируя его кластеры и возможные следствия. Ниже приведен перечень некоторых подобных кодов: Е11.6 Инсулиннезависимый сахарный диабет; Е66.0 Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов; Е66.2 Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией; Е66.8 Другие формы ожирения; Е66.9 Ожирение неуточненное; Е67.8 Другие уточненные формы избыточности питания; Е68 Последствия избыточности питания; Е78.0-Е78.8 Нарушение обмена липопротеидов и другие липидемии; Е79.0 Гиперурикемия без признаков воспалительного артрита и подагрических узлов; Е88.8 Другие уточненные нарушения обмена веществ; I15 Вторичная гипертензия. Некоторые авторы при формулировке клинического диагноза путем перечисления всех компонентов симптомокомплеса, которые имеют идентификационный код в МКБ-10, постановки в зависимости от превалирования того или иного кода на первое место, считают обязательным указание наличия метаболического синдрома [2, 3, 9, 10].
Несмотря на изобилие разнообразных названий и синонимов «метаболического синдрома», чаще всего в медицинской литературе как отечественных, так и зарубежных авторов, на форумах различного представительского уровня, в публикациях наиболее авторитетных исследователей, экспертных групп, а также в рекомендациях по диагностике и лечению используют именно данный термин. Кроме того, в последние годы понятие МС расширяется, многие ученые включают в его состав новые параметры и патологические состояния. Например, выделяют так называемый синдром Z, объединяющий «смертельный квартет» и синдром обструктивного апноэ во сне [16, 47]. S. Holt предлагает термины «синдром Х, Y, Z», в который, помимо известных канонических проявлений МС, включает женские зндокринные и половые расстройства, синдром поликистозных яичников, неалкогольную жировую болезнь печени и неалкогольный стеатогепатит, гестационный СД, значительные изменения гомеостаза эйкозаноидов, воспалительные заболевания, изменения свертываемости крови, нарушения познавательных функций, болезнь Альцгеймера и некоторые виды рака [34, 35].
Таким образом, мы убедились, что за время изучения метаболического синдрома достигнуты определенные успехи, этот симптомокомплекс имеет значительное количество различных названий, терминов и синонимов, не все они являются корректными с точки зрения патогенеза, формулировки согласно критериям диагностики, но, безусловно, все наработки являются частью истории, непростого эволюционного пути. Многие данные противоречивы, порой неоднозначны, вместе с тем некоторые стороны не до конца изучены и освещены, требуют дальнейшей консолидации усилий различных специалистов с целью проведения многоплановых исследований. Основная задача, которая стоит перед современными учеными, заключается в разработке эффективных подходов терапии и профилактики пациентов данной категории.

Конфликт интересов: Автор заявляет об отсутствии потенциального конфликта интересов.
Conflicts of interest: Author declares no conflict of interest.


Литература
1. Аничков Н.Н. Новые данные по вопросу о патологии и этиологии атеросклероза / Аничков Н.Н. // Русский врач. - 1915.– №8. - С. 184.
2. Бокарев И.Н. Метаболический синдром / Бокарев И.Н. // Клиническая медицина - 2014. - Т. 92, № 8. - С. 71–76.
3. Бокарев И.Н. Дисметаболическая симптоматическая артериальная гипертония и дисметаболическая болезнь / Бокарев И.Н., Шубина О.И. // Клиническая медицина - 2009. - Т. 87, № 8.–– С. 67–71.
4. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов [под ред. А.Д. Кэмма, Т.Ф. Люшера, П.В. Серриуса]; пер. с англ. [под ред. Е.В. Шляхто] – М.: ГЭОТАР-медиа, 2011. – 1480 с.
5. Бутрова С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению / Бутрова С.А. // Русский Медицинский Журнал - 2001. –Т. 9, № 2. – С. 56–60.
6. Гротель Д.М. О некоторых этиологических факторах атеросклероза на основании сопоставления результатов специального анамнестического, клинического и патологоанатомического изучения 134 случаев / Гротель Д.М., Быховская Е.Е., Павлова М.М. и др. // Клиническая медицина. – 1940. - №1. - С. 34.
7. Ильинский Б.В. Липиды крови у больных атеросклерозом / Ильинский Б.В. // Клиническая медицина - 1940. - №1. -С. 88.
8. Маколкин В.И. Метаболический синдром: современные представления / Маколкин В.И., Напалков Д.А. - М.: Миклош, 2012. – 110 с.
9. Мамедов М.Н. Метаболический синдром – больше, чем сочетание факторов риска: принципы диагностики и лечения / Мамедов М.Н. // Пособие для врачей. – М.: Верваг фарма, 2006. – 48 с.
10. Мамедов М.Н. Руководство по диагностике и лечению метаболического синдрома [под ред. академика РАМН Р.Г. Оганова] / Мамедов М.Н. – М.: Д-р Редди’с, 2004. – 75 с.
11. Международная федерация диабета (IDF). Консенсус по критериям метаболического синдрома // Ожирение и метаболизм. – 2005. –– Т. 2, № 3. - С. 47–49.
12. Мясников А.Л. О холестериновой теории атеросклероза / Мясников А.Л. // Медицинский Журнал. – 1927.– №2. –С. 91.
13. Оганов Р.Г. Современные представления о метаболическом синдроме: понятие, эпидемиология, риск развития сердечно-сосудистых осложнений и сахарного диабета / Оганов Р.Г. // Международный эндокринологический журнал – 2008. – №6 (18). – С. 15–21.
14. Рекомендации по ведению больных с метаболическим синдромом (Разработаны по поручению Минздрава России, утверждены Российским медицинским обществом по артериальной гипертонии и профильной комиссией по кардиологии). - Москва, 2013 – 43 с.
15. Тареев Е.М. Гипертоническая болезнь. / Тареев Е.М. – М.: Медгиз, 1948. – 156 с.
16. Ушакова Т.И. История развития представлений о метаболическом синдроме / Ушакова Т.И. // Метаболический синдром [под ред. чл.-корр. РАМН Г.Е. Ройтберга]. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. – Глава 1. – С. 9–12.
17. Фоминых Ю.А. Инфекционные агенты, микробиота и метаболический синдром / Фоминых Ю.А., Шапорова Н.Л., Горбачева И.А. и др. // Дневник казанской медицинской школы. - 2018. - I (XIX) – C. 104-108.
18. Alberti K.G. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part I: diagnosis and classification of diabetes mellitus: provisional report of a WHO consultation / Alberti K.G., Zimmet P.Z. // Diabet. Med. – 1998. – Vol. 15, N 7. – P. 539–553.
19. ATP-III. Executive summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) // JAMA. – 2001. – Vol. 285, N 19. – P. 2486–2497.
20. Avogaro P. Essential hyperlipidemia, obesity and diabetes / Avogaro P., Crepaldi M. // Diabetologia. – 1965. – Vol. 1. – P. 137.
21. Björntorp P. Abdominal obesity and the development of noninsulindependent diabetes mellitus / Björntorp P. // Diabetes Metab. Rev. – 1988. – Vol. 4, N 6. – P. 615–622.
22. Booth С. Sir Harold Himsworth / Booth С. // Proceedings of the American Philosophical Society. – 1997. – Vol. 141, №1. – P. 85–87.
23. Camus J.P. Goutte, diabete, hyperlipemie: un trisyndrome metabolique / Camus J.P. // Rev. Rhum. Mal. Osteoartic. – 1966. – Vol. 33, N 1. – P. 10–14.
24. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications: report of a WHO consultation. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus. – Geneva: WHO, 1999. – P. 1–59.
25. Dickey R. Dysmetabolic syndrome X / Dicke R. // ICD–9–CM Coordination and Maintenance Committee Meeting. – 2000. – P. 2–3.
26. Falta W. Insulärer und Insulinresistenter Diabetes / Falta W., Boller R. // Klin. Wochenschr. – 1931. – Bd. 10, N 10. – S. 438–443.
27. Ferranini E. Insulin resistence in essential hyреrtension / Ferranini E., Buzzigolli G., Bonadonna R. // N. Engl. J. Med. – 1987. – Vol. 317. – P. 350–357.
28. Haffner S.M. Prospective analyses of the insulin resistance syndrome (Syndrome X) / Haffner S.M., Valdez R.A., Hazuda H.P. et al. // Diabetes. – 1992. – 41. – P. 715-722.
29. Hanefeld M. Das metabolische Syndrom / Hanefeld M., Leonhardt W. // Dt. Gesundh. Wesen. – 1981. – Bd. 36. – S. 545–551.
30. Hanefeld M. Geschichte und Definition(en) des metabolischen Syndroms / Hanefeld M., Schaper F., Ceriello A. // Internist. – 2007. – Bd. 48. – S. 117–125.
31. Himsworth H.P. Diabetes mellitus: its differentiation into insulin-sensitive and insulin insensitive types / Himsworth H.P. // Lancet. – 1936. – Vol. 227, N 5864. – P. 127–130.
32. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the study of Obesity / Alberti K.G., Eckel R.H., Grundy S.M. et al. // Circulation. - 2009. – Vol. 120, N 16. – P. 1640–1645.
33. Himsworth H.P. Insulin-sensitive and insulin-insensitive types diabetes mellitus / Himsworth H.P., Kerr R.B. // Clin. Sci. – 1939. – Vol. 4. – P. 119–152.
34. Holt S. Combat Syndrome X, Y and Z. Newark, NJ: Wellness Publ., 2002. – 333 p.
35. Holt S. Metabolic syndrome, syndrome X: syndrome X, Y, Z? (Clinical report). Townsend Letter / Holt S. // The Examiner of Alternative Medicine. –2007. – P. 91–92, 97–103.
36. Hormonal and metabolic aspects of obesity in humans / Jahnke K., Daweke H., Liebermeister H. et al. // Proc. Of the Sixth Congress of the International Diabetes Federation, 1967 J. Östman (eds). – Amsterdam: Excerpta Medica Foundation, 1969. – P. 533–539.
37. Kaplan N.M. The deadly quartet: upper-body obesity, glucose intolerance, hypertriglyceridemia and hypertension / Kaplan N.M. // Arch.Intern. Med. – 1989. – 149. - P. 1514-1520.
38. Kylin E. Studien über das Hypertonie-Hyperglykaemie-HyperurikaemieSyndrom / Kylin E. // Z. Inn. Med. – 1923. – Bd. 44. – S. 105–127.
39. Major S.G. Blood pressure in diabetes mellitus: a statistical study / Major S.G. // Arch. Intern. Med. – 1929. – Vol. 44. – P. 797-812.
40. Mehnert H., Kuhlmann H. Hypertonie und Diabetes mellitus / Mehnert H., Kuhlmann H. // Deutsch. Med. J. – 1968. – Bd. 19, N 1–2. – S. 567–571.
41. NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Worldwide trends in body-mass index, underweight, overweight, and obesity from 1975 to 2016: a pooled analysis of 2416 population-based measurement studies in 128·9 million children, adolescents, and adults // The Lancet. – 2017 - 390 (10113). - P. 2627–2642.
42. Reaven G.M. "Banting Lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. 1988" / Reaven G.M. // Nutrition. - 1997. - 13 (1). P. 65.
43. Reaven G.M. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease / Reaven G.M. // Diabetes. – 1988. – Vol. 37, N 12. – P. 1595–1607.
44. Reaven G.M. Hypertension and associated metabolic abnormalities – the role of insulin resistance and the sympathoadrenal system / Reaven G.M., Lithell H., Landsberg L. // N. Engl. J. Med. – 1996. – Vol. 334, N 6. – P. 374–381.
45. Resnick L.M. Ionic basis of hypertension, insulin resistance, vascular disease, and related disorders. The mechanism of “syndrome X” / Resnick L.M. // Am. J. Hypertens. – 1993. – Vol. 6, N 4. – P. 123S–134S.
46. Sir Harold Himsworth MD FRS (1905–1993) // Diabetologia. – 2007. – 2. – P. 2.
47. Syndrome Z: the interaction of sleep apnoea, vascular risk factors and heart disease / Wilcox I., McNamara S.G., Collins F.L. et al. // Thorax. – 1998. – Vol. 53, Suppl. 3. – P. S25–S28.
48. The metabolic syndrome – a new worldwide definition / Alberti K.G., Zimmet P., Shaw J. et al. // Lancet. – 2005. – Vol. 366, N 9491. – P. 1059–1062.
49. The metabolic syndrome: useful concept or clinical tool? Report of a WHO Expert Consultation / Simmons R.K., Alberti K.G., Gale E.A. et al. // Diabetologia. – 2010. – Vol. 53, N 4. – P. 600–605.
50. Vague J. The degree of masculine differentiation of obesities: a factor determining predisposition to diabetes, atherosclerosis, gout, and uric calculous disease / Vague J. // Am. J. Clin. Nutr. – 1956. – Vol. 4, N 1. – P. 20–34.

УДК: 616.036.22:616.9:579.834.114
Карпова И.А., Хасанова Г.Р.
ФГБОУ ВО Казанский государственный медицинский университет Минздрава России, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49

 

История изучения иксодовых клещевых боррелиозов

 

Резюме: В обзоре представлена история изучения иксодовых клещевых боррелиозов. Первые документированные описания характерных для заболевания кожных проявлений относятся к 1883 г. При этом этиология их продолжительное время оставалась неясной. Впоследствии как отечественными, так и зарубежными учеными были описаны иные клинические проявления заболеваиня, включая поражения нервной системы. В 1977 г. американский врач А.Стир (1977) с коллегами описали клинико-эпидемиологические проявления артритов у жителей городка Лайм штата Коннектикут. В.Бургдорфер с коллегами в 1982 году впервые выявил возбудителя заболевания и в следующем году вместе с А. Babour выделил их на специальной жидкой питательной среде. Последние десятилетия ознаменовались получением принципиально новых данных об эпидемиологии и этиологической структуре иксодовых клещевых боррелиозов (ИКБ). В 1995 году в Японии из организма иксодового клеща была был выделен неизвестный доселе вид боррелий, получивший название Borrelia miyamotoi. В 2002 г. данный микроорганизм был идентифицирован в организме клещей и на территории России. Полученные в последние годы данные ставят перед исследователями значительное число новых вопросов и актуализируют необходимость продолжения исследований ИКБ.

Ключевые слова: иксодовый клещевой боррелиоз, боррелия, эпидемиология, история.

Контактное лицо:

Карпова Ирина Александровна
аспирант кафедры эпидемиологии и доказательной медицины, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49,
8(843) 221-90-25. Электронный адрес: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Karpova I.A., Khasanova G.R.
Kazan State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Feaderation. 49, Butlerov St., Razan, 420012, Russia

 

History of the study of ixodid tick-borne borreliosis

 

Abstract. The history of the study of ixodid tick-borne borreliosis began with a description of skin manifestations characteristic of the disease, the etiology of which remained unclear for a long time in 1883. The modern period of studying the disease began in the second half of the 70s of the XX century, when the American doctor A. Stir (1977) with colleagues described in detail the clinical and epidemiological manifestations of arthritis among the inhabitants of the town of Lyme, Connecticut. V. Burgdorfer and his colleagues in 1982 first discovered spirochetes and the following year, together with A. Babour, isolated them on a special liquid nutrient medium. In 1995, in Japan, an unknown species of Borrelia, known as Borrelia miyamotoi, was isolated from the organism of Ixodes tick. In 2002, this microorganism was identified in the body of ticks and in the territory of Russia. The data obtained in recent years put before the researchers a significant number of new questions and actualize the need for continuing research in this direction.

Key words: Ixodes tick-borne borreliosis, Borrelia, epidemiology, history

Contact person:

Karpova Irina Aleksandrovna
post-graduate student of the Department of Epidemiology and Evidence-Based Medicine, 420012,
Kazan, st. Butlerov, 49, 8(843) 221-90-25. Электронный адрес: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ) – это группа этиологически самостоятельных хронических или рецидивирующих спирохетозных природно-очаговых трансмиссивных инфекций, возбудители которых передаются иксодовыми клещами. Возбудители ИКБ способны поражать различные системы органов (центральную нервную, сердечно-сосудистую, кожу, опорно-двигательный аппарат) [3]. В естественных условиях боррелии паразитируют в организме многих видов полевых грызунов, диких животных и птиц, а также домашних животных – крупного рогатого скота и овец. Циркуляция возбудителя в природных условиях поддерживается иксодовыми клещами – I.persulcatus и I.ricinus. Периодическая активность клещей обуславливает весенне – летнюю сезонность заболевания [1,13]. Восприимчивость людей очень высока, и возможно, абсолютна. Иксодовые клещевые боррелиозы являются наиболее распространенными клещевыми инфекциями, причем заболеваемость не имеет тенденции к снижению. Природные очаги заболевания привязаны, в основном, к лесным ландшафтам умеренного климатического пояса, что связано с ареалом обитания клещей – главных переносчиков возбудителя. В Российской Федерации клещевые боррелиозы имеют довольно широкое распространение, но судить об уровне заболеваемости можно лишь предположительно [1,8]. История изучения ИКБ началась с описания характерных для заболевания кожных проявлений, этиология которых продолжительное время оставалась неясной. Ещё в 1883 г. А. Buchwald впервые описал в Европе своеобразное поражение кожи, названное через 10 лет хроническим атрофическим акродерматитом [8]. Аналогичные поражения кожи, являющиеся поздним проявлением иксодовых клещевых боррелиозов, были в конце XIX – начале XX столетий описаны и в России, причем несколькими дерматологами (Никольский, 1896; Мещерский, 1898; Письменный, 1902; Поспелов, 1905) под разными названиями (самостоятельная атрофия кожи, идиопатическая приобретенная атрофия кожи). Эти труды появились раньше, чем исходное описание раннего кожного проявления заболевания – хронической мигрирующей эритемы [8,14].
Шведский дерматолог А. Афзелиус в 1907 году назвал хронической мигрирующей эритемой медленно увеличивающееся в размерах поражение кожи, которое возникает у пострадавших на месте присасывания клеща [8].
В 1911 г. A. Burсkhardt описал клинические проявление заболевания, в настоящее время известного как лимфоцитома [8]. В 20-х – 30-х годах XX века появились упоминания о системных проявлениях болезни, в частности, о нарушениях со стороны нервной системы. Одно из них получило название менингополирадикулоневрит Банварта [8]. В 1930 г. S. Hellerstrom в Швеции указал на связь между присасыванием клеща, возникновением мигрирующей эритемы и развитием неврологических проявлений [8].

Отечественные неврологи с 40-х годов прошлого столетия обратили внимание на заболевания, проявляющееся после присасывания иксодовых клещей обширными «клещевыми» или «клещевыми кольцевидными» (как их тогда называли) эритемами и различными неврологическими нарушениями при отсутствии серологического подтверждения клещевого энцефалита [3]. Подобные случаи были выявлены и описаны в центральных областях Европейской части страны, в Ленинградской, Пермской, Свердловской, Тюменской, Томской, Кемеровской областях. Например, в Свердловской области в период с 1957 по 1959 гг. кольцевидная эритема отмечалась у 2,3% больных «клещевым энцефалитом», в Томской области в 1960 г. «клещевая эритема» была отмечена у 11% больных, прошедших под диагнозом «клещевой энцефалит», а в Пермской она ежегодно наблюдалась у 3-15% таких пациентов [23]. Высказывалась точка зрения, что эти заболевания представляют собой, так называемую эритематозную форму клещевого энцефалита, хотя серологическое подтверждения диагноза получено не было. В Красноярском крае они регистрировались под таким диагнозом с 1951 г. [21,22,23].
Однако некоторые исследователи отделяли подобные случаи от клещевого энцефалита и задолго до открытия этиологического агента иксодового клещевого боррелиоза высказывали справедливые мнения об их этиологической самостоятельности.

Таким образом, в Удмуртии при комиссионной оценке заключительных диагнозов «клещевой энцефалит» в 1965 - 1966 гг. диагноз был серологически подтвержден только в 61-62% случаев, а в 130 случаях было сделано заключение о лихорадочном заболевании неясной природы [6]. А.Н. Шаповал по этому поводу сделал выводы, «…что среди этой группы заболеваний могут быть совершенно новые не только для Удмуртской АССР, но для науки вообще. Изучение природы этой группы заболеваний следует считать одной из первоочередных задач органов здравоохранения» [6,21,22,23]. Четкие описания всей клинической картины заболеваний и кольцевидных эритем, появлявшихся после присасывания клеща, по наблюдениям за заболевшими в северо-западной части России, дают основание с большей уверенностью предполагать, что именно иксодовые клещевые боррелиозы имели место в значительной части описанных случаев [11,15,11]. В Ленинградской области в инфекционной больнице таким пациентам многие годы ставили диагноз «клещевая эритема», подчеркивая, что она представляет собой своеобразное сезонное трансмиссивное заболевание, этиология которого остается неясной. [7]
В 1958 г. клиническим проявлениям хронического атрофического акродерматита в Ленинградской области было посвящено диссертационное исследование Н.Д. Лисовской «Материалы к изучению хронического атрофирующего акродерматита» [8,10].
В 1949 г., задолго до открытия возбудителя заболевания, А. Thyresson в Швеции впервые успешно применил пенициллин для лечения хронического атрофического акродерматита [8]. В 1974 г. немецкий ученый К. Weber предположил, что наиболее вероятным этиологическим агентом заболевания являются боррелии [8,26]. Современный период изучения заболевания начался во второй половине 70-х годов XX века, когда американский врач А. Стир (1977) с коллегами детально описал клинико-эпидемиологические проявления артритов у жителей городка Лайм штата Коннектикут (так называемого Лайм-артрита) и продемонстрировал связь артрита с предварительным эпизодом хронической мигрирующей эритемы, появляющейся, в свою очередь, после присасывания иксодовых клещей I.dammini (современное название – I.scapularis). Заболевание получило название «болезнь Лайма» [8].

В. Бургдорфер с коллегами в 1982 году впервые при микроскопии материала из кишечника вышеназванного вида клещей обнаружил спирохеты и в следующем году вместе с А. Babour выделил их на специальной жидкой питательной среде [8,25,26]. Аналогичные спирохеты были выделены в США и различных странах Европы из крови, кожи и спинно-мозговой жидкости заболевших; при этом у них обнаруживали IgM и IgG против этих микроорганизмов [8,25].
Р. Джонсон в 1984 году доказал, что этиологический агент болезни Лайма представляет собой неизвестный ранее вид рода Borrelia, и в честь первооткрывателя назвал его Borrelia burgdorferi sp. nov. [8,26]. Таким образом, этиология давно известного заболевания была, в конце концов, определена. Открытие этиологического агента болезни Лайма – это, бесспорно, одно из самых значимых событий медицинской микробиологии, инфектологии и паразитологии последней четверти прошлого столетия. Немного найдется других заболеваний, столь широко распространенных по всему северному полушарию, с подробно и многократно описанными клиническими симптомами, возбудитель которого оставался безызвестным до 1980-х годов.
Самое поразительное состоит, пожалуй, в том, что этиологическим агентом заболевания оказался не какой-то неизвестный доселе и трудный для обнаружения микроорганизм, а достаточно большая по размерам и подвижная спирохета.
Рассмотреть ее без каких-либо особых ухищрений позволяет обыкновенный световой микроскоп [4,9,15,18]. Переносчики спирохеты, как выяснилось, - повсеместно распространенные иксодовые клещи, причем оказалось, что до половины из
них, а местами и больше, в природных условиях содержат боррелии [5,12,13,23]. Для того, чтобы их обнаружить, необходимо было только посмотреть под микроскопом витальные препараты, содержащие материал из кишечника клещей, что
и было и сделано американским микробиологом Вилли Бургдорфером. Открытие, которое, казалось бы, лежало на поверхности, мешало сделать устоявшиеся представление о том, что возбудители боррелиозов экологически и географически связаны только с аргасовыми клещами и вызывают аргасовый клещевой боррелиоз (классический пример – так называемый клещевой возвратный тиф или клещевой спирохетоз), а иксодовые клещи не имеют никакого отношения к заболеванию человека боррелиозом.

Целенаправленные исследования распространенности ИКБ в Советстком Союзе было начато лабораторией переносчиков инфекций НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН в 1984 г. сразу после установления этиологического агента и обнаружения его у клеща Ixodes ricinis в Европе [8]. В то же время невропатологи из Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П.Чумакова РАМН обратили внимание на сходство клинико-эпидемиологических черт клещевой эритемы в нашей стране с проявлениями болезни Лайма в США и Западной Европе [6,8,9]. Культивирование полученного из США типового американского изолята боррелий В31, который, по сути, являлся изолятом B. burgdorferi sensu strict, позволило
выделить корпускулярный агент, который стали использовать для постановки непрямой реакции иммунофлюоресценции. Были начаты исследования сывороток реконвалесцентов по методике, разработанной В. Н.Крючечниковым применительно к аргасовому клещевому боррелиозу.

Таким образом, в 1985 г. иксодовые клещевые боррелиозы были впервые серологически верифицированы у пациентов из различных административных областей России [18,24]. С конца 80-х годов для приготовления корпускулярного антигена используется отечественный изолят Ip - 21 - геновид B.afzelii. Приготовленный из него стандартный диагностический препарат для непрямой реакции иммунофлюоресценции (нРИФ) широко применялся в научных и практических целях в России и в странах ближнего зарубежья, что имело решающее значение для выявления широты распространения иксодового клещевого боррелиоза и оценки значения боррелиозов в структуре инфекционной патологии [6,8,12,13,14,17,24]. К концу 1991 г. иксодовые клещевые боррелиозы были выявлены в 25 крупных административных территориях России, к концу 1992 г. – уже в 40, к 1994 г. – в 46 [8,12,13]. В 1987 – 1990 гг. всестороннее изучение иксодовых клещевых боррелиозов в нашей стране проводилось в соответствии со специальной «Программой комплексных исследований по диагностике, клинике, эпидемиологии и профилактике болезни Лайма». Таким образом, была создана фундаментальная основа для изучения этиологии иксодовых клещевых боррелиозов, таксономии боррелий и их внутривидовой изменчивости. Наряду с этим были продемонстрированы возможности и разработаны методические приемы лабораторного подтверждения иксодовых клещевых боррелиозов в острой и хронической фазах данного заболевания, что позволило в какой-то степени оценить уровень заболеваемости этими инфекциями. В наши дни эти методы стали обычной практикой клинических и санитарно–эпидемиологических
учреждений России. Были получены первые данные об эпидемиологии иксодовых клещевых боррелиозов в нашей стране, включая оценку эпидемической ситуации в условиях мегополиса [1,6,8,9,14].
В то же время последние десятилетия ознаменовались получением принципиально новых данных об эпидемиологии и этиологической структуре ИКБ. В 1995 году в Японии из организма иксодового клеща был выделен неизвестный доселе вид боррелий, получивший название Borrelia miyamotoi. В 2002 г. данный микроорганизм был идентифицирован в организме клещей и на территории России. [2,4,20]. Сотрудникам ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора в 2003 г. впервые в мире удалось выделить возбудитель из крови больного безэритемной формой болезни Лайма (в г. Ижевске), доказав таким образом роль вышеназванного вида боррелий в развитии патологии человека [19]. Интереcно то, что заболевание, вызванное Borrelia miyamotoi, имеет клиническую картину, отличную от болезни Лайма, сопровождаясь, главным образом, системными симптомами, такими как лихорадка, озноб, головная боль, мышечные боли. Поражения кожи при этом наблюдаются чрезвычайно редко. Полученные результаты позволяют утверждать, что заболевание, вызванное Borrelia miyamotoi является самостоятельной нозологической единицей, отличной от классической болезни Лайма [19,20].

Заключение Открытие возбудителей иксодовых клещевых боррелиозов явилось значимым событием как для медицинской микробиологии, так и для инфектологии и эпидемиологии. Официальная регистрация заболевания на территории России
начата лишь в 1992 году. Несмотря на то, что на сегодняшний день изучению данной проблемы в европейской части РФ уделяется пристальное внимание, остается много вопросов, касающихся как истинной распространенности заболевания,
в особенности, его хронических форм, так и проблем своевременной и точной диагностики и качественного лечения. Предложенные тест-системы, к сожалению, не отличаются высокими показателями чувствительности и специфичности, некоторые из них трудоемки и мало применимы в практическом здравоохранении. Полученные в последние годы данные ставят перед исследователями значительное число новых вопросов и актуализируют необходимость продолжения исследований в данном направлении.


Литература
1. Барбур А.Г. Возбудитель болезни Лайма / Барбур А.Г., Коренберг Э.И. // Проблемы инфектологии / под редакцией Прозоровского С.В. - М., 1991. - С. 181-187.
2. Багаутдинова Л.И. Клинический полиморфизм заболевания, вызываемого Borrelia miyamotoi. /Багаутдинова Л.И., Сарксян Д.С., Дударев М.В., и др.// Практическая медицина – 2013. - №5.- C.125-130.
3. Грачева О.К. Клещевой боррелиоз — Болезнь Лайма // Природные очаги зооантропонозов трансформированных ландшафтов Республики Татарстан во второй половине ХХ века./ Грачева О.К., Бойко В.А., Козлова Е.Г. и др. // — Казань: Новое знание, 2001. — С. 64-67
4. Зверева Н.Н. Современное состояние проблемы иксодового клещевого боррелиоза (Болезни Лайма) у детей. / Зверева Н.Н., Шакарян А.К., Сайфуллин Р.Ф. и др. // Детские инфекции.- 2017.- № 16. - С. 27-31.
5. Коренберг Э.И.Выявление и первые результаты изучения болезни Лайма на северо-западе СССР/ Коренберг Э.И.// Мед.паразитология и паразитарные болезни – 1988, С.45-48
6. Коренберг Э.И. Иксодовые клещевые боррелиозы как группа заболеваний человека и главные итоги ее изучения в России / Коренберг Э.И. // Журн. инфекционной патологии. Иркутск, 1996. - Т. 3, №4. - С. 22-24.
7. Коренберг Э.И. Выявление и первые результаты изучения болезни Лайма на северо-западе СССР /Коренберг Э.И., Ковалевский Ю.В., Кузнецова Р.И. и др. // Мед. паразитол. и паразитарные болезни. -1988. №1. - С. 45-48.
8. Коренберг Э.И. Природноочаговые инфекции, передающиеся иксодовыми клещами: / Э. И. Коренберг, В.Г. Помелова, Н.С. Осин // – М.: Типография «Наука», 2013. –С. 462.
9. Коренберг Э.И. Материалы по распространению болезни Лайма в СССР /Коренберг Э.И., Щербаков C.B., Крючечников В.Н // Мед. паразитол. и паразитарные болезни. 1987. - №2 - С. 71-73.
10. Лисовская Н.Д. Материалы по изучению атрофического акродерматита / Лисовская Н.Д.// автореф. дисс. кан. мед. наук. Л., 1958. – 25 с.
11. Лобзин Ю.В. Болезнь Лайма в Северо-западном регионе России /Лобзин Ю.В., Антонов B.C., Козлов С.С. и др.// Журн. инфекцион. патологии. Иркутск, 1996. - Т.З, №4, - С. 32-34.
12. Лобзин Ю.В. Лайм-боррелиоз (иксодовые клещевые боррелиозы). / Лобзин Ю.В., Усков А.Н., Козлов С.С.// — СПб, 2000. — С.156.
13. Лубова В.А. Иксодовые клещевые боррелиозы (вопросы истории). / Лубова В.А., Леонова Г.Н. //Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2016; 2(65): С.43–49. http://dx.doi.org/ 10.18411/hmes.d-2016-076
14. Лыков И.Н. Первые исследователи микроорганизмов / Лыков И.Н. , Шестакова Г. А. // Вестник Калужского университета. – 2011. - № 2 - С. 16 – 21.
15. Матущенко A.A. Предварительные результаты эколого-эпидемиологического изучения болезни Лайма в Западной Сибири /Матущенко A.A., Рудакова С.А., Коренберг Э.И. // Мед. паразитол. и паразитарные болезни. 1993. - №4. - С. 27-29.
16. Матущенко A.A. Эпидемиологическая ситуация по природноочаговым инфекциям в Российской Федерации / Матущенко A.A., Ястребов В.К // Всероссийс. науч. конф. Природноочаговые инфекции в России. - Омск, 1998.- С. 3-6.
17. Нечаев С. В. История микробиологии: Руководство по микробиологии, клинике и эпидемиологии инфекционных болезней: в 14-ти т. / Нечаев С. В. //; - М.: Медицина, 1966., т. 10 – С. 604.
18. Рудакова С.А. Дифференциальная лабораторная диагностика клещевых инфекций в Западной Сибири / Рудакова С.А. // Здоровье населения и среда обитания: информ. бюл. 2005. - № 7. - С. 34-37.
19. Сарксян Д.С. Дифференциальная диагностика иксодового клещевого боррелиоза, вызванного Borrelia miyamotoi. /Сарксян Д.С., Малеев В.В., Платонов А.Е.// Инфекционные болезни.- 2012. - №10 - С. 41-44.
20. Сарксян Д.С. Клинические особенности «нового» клещевого боррелиоза, вызываемого Borrelia miyamotoi / Сарксян Д.С., Платонов А.Е., Карань Л.С. и др. // Терапевтический архив. — 2012. — № 11. — С. 38-46.
21. Шаповал А.Н. Опыт работы комиссии по проверке диагностических заключений по клещевому энцефалиту и клинике острого периода этого заболевания в Удмуртии / Шаповал А.Н., Анисимов Н.О., Коренберг Э.И., и др. // Клещефой энцефалит в Удмуртии и прилежащих областях. Ижевск.1969.- С. 33 – 46.
22. Шаповал А.Н. О клещевой эритеме / Шаповал А.Н., Кузнецова Р.Н., Чурилова A.A // Проблемы клещевых боррелиозов. М., 1993. - С. 56-64.
23. Шпынов С.Н. Эколого-эпидемиологические и молекулярно-генетические аспекты изучения природных очагов риккетсиозов и эрлихиозов в России /С.Н. Шпынов// автореф. дис. д-ра мед. наук. - Омск, 2004. - с. 42.
24. Burgdorferi W. Erithema chronicum migrans a tick-born spirochetosis / Burgdorferi W. // Acta trop. 1983. - Vol. 40. - P. 15-20.
25. Johnson R.C. Borrelia burgdorferi sp. nov.: Etiologic agent of Lyme disease / Johnson R.C. // Int. J. Bact. 1984. - Vol. 34. - P. 496-497.

УДК: 614.47
1,2Лопушов Д.В., 1Балабанова Л.А., 1Имамов А.А.,
2Шайхразиева Н.Д., 2Локоткова А.И.,
2Фазулзянова И.М.
1Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49
2Казанская государственная медицинская академия – филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образовании «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 36

 

Современное состояние и перспективы развития вакцинопрофилактики в Республике Татарстан

 

Резюме. В обзоре представлены основные достижения и перспективные направления по развитию вакцинопрофилактики в Республике Татарстан, где иммунопрофилактика осуществляется на трех основных уровнях (амбулаторно-поликлиническое звено, межмуниципальные центры, Республиканский центр иммунопрофилактики). В результате планомерного осуществления вакцинопрофилактики в Республике Татарстан отмечается снижение заболеваемости инфекционными заболеваниями, управляемыми средствами иммунопрофилактики, охват профилактическими прививками составляет выше 95%. Перспективными направлениями вакцинопрофилактики является разработка и внедрения регионального календаря профилактических прививок. С целью совершенствования мониторинга за нежелательными реакциями после вакцинации разработаны стандартные операционные процедуры по данному разделу вакцинации. Особое внимание при осуществления вакцинопрофилактики уделяется снижению количества отказов и обоснованности медицинских отводов от вакцинации.

Ключевые слова: вакцинация, национальный календарь, нежелательные реакции после вакцинации, прививки.

Контактное лицо:

Лопушов Дмитрий Владимирович
к.м.н. доцент кафедры эпидемиологии и дезинфектологии Казанской государственной медицинской
академии – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России и кафедры профилактической медицины
ГБОУ ВПО КазГМУ Минздрава России. 420073, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36, тел. (843) 231-79-25,
e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1,2Lopushov D.V., 1Balabanova L.A., 1Imamov A.A.,
2Shaykhrazieva N.D., 2Lokotkova A.I., 2Fazulzyanov I.M
1Kazan State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Feaderation. 49, Butlerov St., Razan, 420012, Russia
2Kazan State Medical Academy – Branch Campus of the Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education "Russian Medical Academy of Continuous Professional Education" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 36 Butlerov street, 420012, Kazan, Russia.

 

Current state and prospects of vaccine prophylaxis development in the Republic of Tatarstan

 

Abstract. The review presents the main achievements and promising directions for the development of vaccine prevention in the Republic of Tatarstan. In the Republic of Tatarstan immunoprophylaxis is carried out at three main levels (outpatient link, inter-municipal centers, the Republican center of immunoprophylaxis). As a result of the planned implementation of vaccination in the Republic of Tatarstan there is a decrease in the incidence of infectious diseases, controlled by means of immunoprophylaxis, the coverage of preventive vaccinations is higher than 95%. Promising areas of vaccine prevention is the development and implementation of a regional calendar of preventive vaccinations. In order to improve monitoring of adverse reactions after vaccination, standard operating procedures have been developed for this section of vaccination. Particular attention in the implementation of vaccination is paid to reducing the number of refusals and the validity of medical taps from vaccination.

Key words: vaccination, national calendar, adverse reactions after vaccination, vaccination.

Contact person:

Lopushov Dmitry Vladimirovich
candidate of medical Sciences associate Professor of the Department of epidemiology and Disinfectology
of Kazan state medical Academy – branch FGBOU DPO RMAPO Federal Ministry of health and the Department of
preventive medicine and ecology FSBEI HE Kazan SMU MOH Russia. 420073, Kazan, Butlerov street, d. 36,
tel. (843) 231-79-25, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Несмотря на то, что в начале XXI века инфекционная патология не является лидером в структуре заболеваемости и смертности, она по-прежнему остается значительной медицинской, социальной и экономически значимой проблемой во многих странах земного шара [1]. Также нельзя отметить и тот факт, что на фоне ухудшения течения многих острых и хронических неинфекционных заболеваний регистрируется рост некоторых бактериальных и вирусных инфекций среди населения Российской Федерации, таких как туберкулез, инфекция вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатит C [2].
Таким образом, на сегодняшний день научный мир все больше внимания уделяет не ликвидации инфекционных заболеваний, а проблеме иммунизации населения. Неоспоримым фактом является и то, что вакцины исторически представляют собой наиболее экономически выгодным и сберегающее здоровье средством [4, 7]. На сегодняшний день в результате злоупотребления антибиотиками и противовирусными препаратами значительно изменилась экология инфекционных возбудителей, что в
ряде случаев привело к полирезистентности большинства микроорганизмов и обусловившую развитие тяжелых клинических форм инфекций, а также высокую летальность [12].
Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в период с 2000 по 2012 год благодаря вакцинации против кори смертность от данного инфекционного заболевания снизилась на 78%.
Эксперты ВОЗ отмечают значительное снижение заболеваемости гепатитом В, краснухой, эпидемическим паротитом, коклюшем и столбняком, а такое грозное заболевание как натуральная оспа ликвидировано на всем земном шаре [3]. Проведенный ряд эпидемиологических исследований показал, что в результате массовой иммунизации населения в Российской Федерации, по сравнению с довакцинальной эпохой снизилась заболеваемость дифтерией (более чем в 160 раз), коклюшем (более чем в
50 раз), эпидемическим паротитом (в 350 раз) [8, 10]. Вакцинация в Республике Татарстан осуществляется в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок России, который в настоящее время включает в себя вакцинацию против 12 инфекционных заболеваний и календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям (далее Календарь).

С целью оптимизации системы вакцинопрофилактики в Республике Татарстан действует трехступенчатая система оказания медицинской помощи населению и иммунопрофилактики соответственно. Первый этап – это участковые терапевты, педиатры, которые проводят вакцинопрофилактику населения в прививочных кабинетах амбулаторно-поликлиническихучреждений, фельдшерско-акушерских пунктов, школах, детских садах.
Второй этап – это межмуниципальные и городские центры иммунопрофилактики. Задача данных центров
состоит в консультации пациентов, нуждающихся в вакцинопрофилактике, но имеющие заболевания, при которых необходимо подобрать индивидуальную схему вакцинации или вакцинный препарат.
Третий этап – это Республиканский центр иммунопрофилактики, который располагается на базе ведущих медицинских организаций Республики Татарстан: ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ», ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ». На данном уровне решается вопрос о возможности вакцинации лицам из групп риска по развитию поствакцинальных осложнений, имеющим серьезные проблемы в состоянии здоровья и нуждающиеся в проведении дополнительных лабораторно-инструментальных обследованиях или вакцинации в стационарных условиях.

Кроме этого на данном уровне осуществляется координация работы по иммунопрофилактике, сбор статистических отчетов о ходе вакцинации в Республике Татарстан. При министерстве здравоохранения Республики Татарстан создана республиканская иммунологическая комиссия (РИК), в полномочия которой входит окончательное рассмотрение всех случаев нежелательных реакций после вакцинации. На основании решения РИК формируется окончательный диагноз, подается информация в Роспотребнадзор и Росздравнадзор.

В состав РИК входят внештатные специалисты Минздрава Республики Татарстан по различным клиническим специальностям, ведущие специалисты Казанского государственного медицинского университета Минздрава России и Казанской государственной медицинской академии - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, представители Росздравнадора и Роспотребнадзора, ведущие клиницисты республиканских медицинских учреждений.
В Республике Татарстан продолжается работа по ликвидации кори и краснухи к 2020 году в соответствии с международными требованиями. Достигнутый высокий охват вакцинацией против кори позволяет предотвращать распространение инфекции при регистрации завозных случаев кори. В целях реализации данной программы в 2015- 2017 годах привито против кори около 550 тысяч взрослого населения Республики Татарстан [12]. В рамках Глобальной инициативы ликвидации полиомиелита в
2016 году в Республике Татарстан успешно проведены мероприятия по переходу на бивалентную полиомиелитную вакцину. Благодаря успешной вакцинации на протяжении ряда лет регистрируются единичные случаи заболевания корью, дифтерией,
паротитом среди непривитых лиц (табл. 1).

В настоящий момент Национальный календарь профилактических прививок Российской Федерации определен приказом Министерства здравоохранения России от 21 марта 2014 г. N 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям». Данной редакцией Календаря значительно расширены контингенты для вакцинации против гриппа, против гепатита В. Возрастная граница для вакцинации кори расширена до 35 лет, а определенному контингенту (работники медицинских и образовательных организаций, организаций торговли, транспорта, коммунальной и социальной сферы; лица, работающие вахтовым методом, и сотрудники государственных контрольных органов в пунктах пропуска через государственную границу Российской Федерации) до 55 лет [16].
На протяжении ряда лет Республике Татарстан достигаются индикативные показатели по охвату населения профилактическими прививками [12] в рамках Национального календаря (табл. 2).

Важным достижением в вакцинопрофилактике является включение в Календарь вакцинации против пневмококковой инфекции детского населения в раннем возрасте, что позволяет проводить профилактику пневмококковой инфекции, которое представляет мультиорганное заболевание, с поражением различных органов и систем (отиты, пневмонии, менингиты и др.).
На сегодняшнем этапе в рамках Календаря вакцинируются все новорожденные дети до 2 лет. Однако остается вопрос с расширением подлежащих вакцинации на другие возраста. В последние годы в Республике Татарстан, как и в Российской Федерации, отмечается рост заболеваемости коклюшем как по Казани, так и по всей Республике Татарстан [12].

Вакцинация против коклюша является реальной мерой позволяющей снизить заболеваемость данной инфекционной нозологией, однако в силу особенностей поствакцинального иммунитета его длительность составляет 5-6 лет после последнего
бустерного введения вакцины. Данный факт обуславливает тот момент, что в семьях, где есть дети до трех месяцев (вакцинация против коклюша начинается с 3-х месяцев), окружающие родственники в т.ч. дети школьного возраста могут являться
стертыми носителями коклюша и источниками инфекции для новорожденного. Практика показывает, что более 30% детей заболевают коклюшем из-за того, что не подошел срок вакцинации. За рубежом принята «тактика кокона», которая подразумевает вакцинацию ближайшего окружения в семьях, где рождается ребенок [5,6]. Отсутствие вакцины для старших возрастов, сочетающей коклюшный и дифтерийный компонент сдерживало осуществление данной задачи, но в настоящий момент в Российской Федерации зарегистрирован препарат «Адасель», который позволяет вакцинировать детей и взрослых старше 3-х лет против коклюша. В настоящий момент в Республике Татарстан обсуждается вопрос о введении дополнительной ревакцинации против коклюша перед началом обучения в школе. Одним из перспективных направлений вакцинопрофилактики является использование комбинированных вакцин, которые включают в себя защиту от нескольких инфекционных заболеваний. Это дает возможность уменьшить визиты к педиатру и снизить инъекционную нагрузку. Следующее преимущество комбинированных вакцин в том, что в их состав входят бесклеточный коклюшный компонент и эти вакцины можно применять у недоношенных детей и у детей с прогрессирующей неврологической патологией [2,9,11]. В Республике Татарстан на протяжении ряда лет закупаются вакцины против коклюша с бесцельноклеточным компонентом и благодаря этому снижается количество медицинских отводов от вакцинации коклюша у детей с неврологической патологией. Национальный календарь по эпидемическим показаниям это важный раздел иммунопрофилактики, который охватывает вакцинацию лиц, которые по роду своей деятельности имеют высокий риск заражения инфекционными заболеваниями [13].

Такой же принцип вакцинации осуществляется для профилактики таких инфекционных заболеваний как бешенство, туляремия, сибирская язва, лептоспироз, вирусный гепатита А.
Показательным моментом характеризующим важность такой предупредительной вакцинации является осуществление вакцинации сотрудников, занятых в общественном питании, персонала деревни Универсиады в период подготовки массовых международных спортивных мероприятий в г. Казани: Всемирной летней Универсиады, Чемпионата мира по водным видам спорта.
Выбранная тактика вакцинации привела к своим положительным результатам, и в период проведения данных массовых мероприятий не было зарегистрировано вспышек массовых инфекционных заболеваний. Важным разделом вакцинопрофилактики является экстренная профилактика бешенства лицам, пострадавшим от укусов животных (собаки, лисы, кошки и др.). В соответствии с действующим законодательством обеспечение вакцинами по календарю по эпидемическим показаниям возложено
на субъекты Российской Федерации [13,14].
На приобретение вакцин и иммунобиологических препаратов из бюджета Республики Татарстан ежегодно выделяется около 55 млн. рублей. Помимо национального календаря есть ряд вакцин, которые не входят в состав календаря, но их применение оправдано, например, вакцина против ветряной оспы. Вакцина против ветряной оспы применяется для детей групп риска и по эпидпоказаниям. В группу риска входят дети с онкогематологией, для которых заболеть ветрянкой равносильно смерти. По эпидпоказаниям сюда же входят медицинские работники, которые работают в родильном доме или в детском учреждении. Под пристальным контролем находится вакцинация лиц призывного возраста, подлежащих отправке в войска. Так в 2017 году
данный контингент вакцинировался против гриппа - 4186 чел, пневмококковой инфекции – 8949 чел., менингококковой инфекции – 1242 чел., ветрянной оспы – 206 чел [12]. Отсутствие на рынке отечественных вакцин против менингококковой инфекции затрудняют выполнение этой важной задачи. Также важна вакцинация против вируса папилломы человека (ВПЧ), который является этиологическим моментом развития рака шейки матки и других предраковых заболеваний [17]. Вакцина против ВПЧ успешно применяется во многих странах мира [2], и планируется ее использование Республике Татарстан среди девочек, которые относятся к группе риска (с отягощенным онкологическим анамнезом, если в их семье были заболевания раком шейки матки).

Актуальной проблемой является вакцинопрофилактика ротавирусной инфекции у детей раннего возраста, у которых в силу особенностей организма, частые диареи приводят к обезвоживанию и нередко к летальному исходу. Вспышки ротавирусной инфекции встречаются часто во взрослых и детских стационарах, где они очень тяжело протекают. Поэтому вакцина против ротавирусной инфекции включена в национальные календари прививок различных стран мира [15,16].
В настоящий момент в республике прорабатывается проект вакцинации против ротавирусной инфекции детей групп риска (дети домов ребенка, дети инвалиды, которые не могут полноценно ухаживать за собой). Министерством здравоохранения Республики Татарстан запланирована работа по созданию регионального календаря профилактических прививок Республики Татарстан, что будет способствовать увеличению защиты населения от инфекционных заболеваний.
В Республике Татарстан проводится работа по совершенствованию механизма регистрации и расследования нежелательных реакций (НР) после вакцинации. Так, разработаны оригинальные формы сообщения о выявлении (подозрении) нежелательных реакций, в т.ч. поствакцинального осложнения (ПВО) (подозрения) в результате введения иммунобиологических лекарственных препаратов, акта расследования НР реакции (подозрения), ПВО (подозрения) в результате введения иммунобиологических лекарственных препаратов, которые утверждены приказом Министерства здравоохранения Республики Татарстан. В рамках совершенствования системы менеджмента качества медицинской помощи разработаны и утверждены соответствующими приказами министерства здравоохранения Республики Татарстан стандартные операционные процедуры (СОП) по следующим направлениям «Процедура регистрации и информирования нежелательных реакций после вакцинации», «Процедура расследования нежелательных реакций после иммунизации», «Процедура кондиционирования хладоэлементов», «Процедура проведения профилактических прививок». Серьезной проблемой на сегодняшний день являются отказы родителей от туберкулинодиагностики и вакцинации детей. С целью снижения количества отказов, Министерством здравоохранения Республики Татарстан, Управлением Роспотребнадзора по Республике Татарстан и Комиссией по делам несовершеннолетних разработан комплекс мер, направленных на стимуляцию ответственного отношения родителей к охране здоровья детей. Совместная работа позволила за 6 мес. 2017-2018 гг. снизить количество отказов от туберкулинодиагностики на 1,5%, от вакцинации – на 16% .

В течение последних 5 лет стабильным остается удельный вес постоянных медицинских отводов от профилактических прививок против полиомиелита, кори и эпидемического паротита. В 2017 году по сравнению с прошлым годом стабильными остались показатели постоянных медицинских отводов от краснухи и вирусного гепатита В. Лидирующее место среди постоянных медицинских отводов традиционно занимают заболевания
нервной системы (48%); на втором месте – иммунодефицитные состояния и иммуносупрессии (32%); третье место занимают онкологические заболевания (12%). По сравнению с 2016 годом увеличилось число постоянных медицинских противопоказаний у детей с иммунодефицитами. За период с 2014 по 2017 гг. в Республике Татарстан продолжается рост количества отказов от профилактических прививок: против дифтерии - в 7,3 раза; против коклюша – в 7 раз; против полиомиелита – в 7,5 раз; против кори – в 6,8 раза; эпидемического паротита – в 7 раз; против краснухи – в 4,8 раза, против вирусного гепатита В – в 3,7 раза, от пневмококковой инфекции зарегистрировано самое большое количество отказов [12].
Значительную роль в увеличении количества отказов от вакцинации играет в этом информация в социальных сетях, а также негативные материалы, появляющиеся в СМИ, о единичных фактах побочных реакций на введение вакцин. Исходя из этого задача медицинских работников, а особенно педиатров - активизировать разъяснительную работу с населением, создавать школы вакцинации, работать в социальных сетях, привлекать к этой работе представителей СМИ.
Важным моментом по повышению уровня знаний медицинских работников по вопросам вакцинопрофилактики является повышение квалификации на циклах повышения квалификации на базе учебных организаций.

Перспективным направлением является реализация непрерывного медицинского образования (НМО) медицинских работников. Так необходимо отметить создание циклов повышения квалификации в рамках НМО продолжительностью 36 часов на базе кафедры профилактической медицины и экологии ФПК Казанского государственного медицинского университета и кафедры эпидемиологии и дезинфектологии Казанской государственной медицинской академии. В заключении необходимо отметить, что в Республике Татарстан функционирует полноценная система вакцинопрофилактики населения, обеспечивающая достаточный популяционный иммунитет. В тоже время для совершенствования вакцинопрофилактики необходимо наметить следующие перспективные направления:

- повышение квалификации специалистов по вопросам профилактики заболеваний и формирования здорового образа жизни: проведение семинаров, конференций, для врачей различного профиля по вопросам вакцинации;

- подготовка региональной программы (календаря) вакцинопрофилактики населения Республики Татарстан;

- информирование граждан о медицинских организациях, осуществляющих профилактику заболеваний и оказывающих медицинскую помощь. Пропаганда вакцинопрофилактики путем проведения информационных компаний, школ вакцинации;

- осуществление мониторинга за соблюдением условий транспортировки и хранения лекарственных иммунобиологических препаратов;

- осуществление пилотных проектов по вакцинации против ряда инфекционных заболеваний и тиражирование положительного их осуществления среди регионов России.

 

Литература.
1. Бородина И.Н. Эффективность внедрения национального проекта по разделу дополнительная иммунизация / Бородина И.Н., Квашнина И.Н.// Профилактическая и клиническая медицина. – 2009. – № 3. – С. 192-195.
2. Брико Н.И. Проблемы вакцинопрофилактики взрослого населения/ Брико Н.И., Цапкова Н.Н., Коршунов В.А. // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. – 2018. – Т. 17, № 2 (99). – С. 4 -15.
3. Брико Н.И. Совершенствование мониторинга неблагоприятных событий поствакцинального периода (в порядке дискуссии) / Брико Н.И., Намазова – Баранова Л.С., Лобзин Ю.В., Харит С.М. и др. // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. – 2016. – Т. 15, № 6. – С. 95-101.
4. Вакцины и вакцинация: национальное руководство / Под ред. В.В. Зверева, Б.Ф. Семенова, Р.М. Хаитова. – М.: Гэотар-Медиа, 2011. – 880 с.
5. Вирусные менингиты, энцефалиты / Под ред. Деконенко Е.П. – София, 2012.– 240 с.
6. Воробьев М.В. Заболеваемость вирусными гепатитами в Российской Федерации в 2009-2011 годах / Воробьев М.В. // Социальные аспекты здоровья населения. – 2012. – Т. 26. № 4. – С. 10.
7. Зверев В.В. Вакцинопрофилактика вирусных инфекций от Э. Дженнера до настоящего времени. / Зверев В.В., Юминова Т.В. // Вопросы вирусологии. – 2012. – №1. – С.33-43.
8. Иванова Г.П. Энцефалиты у детей / Г.П. Иванова, Н.В. Скрипченко Н.В. // В книге: Нейроинфекции у детей. Коллективная монография. – СанктПетербург, 2015. – С. 245-263.
9. Иммунопрофилактика-2018 / Под ред. В. К. Таточенко, Н. А. Озерецковского. – М., 2018 – 266 с.
10. Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Ющука Н.Д., Венгерова Ю.Я. – М., Гэотар-Медиа, 2009. – 1040 с.
11. Иозефович О.В. Поствакцинальные осложнения у детей: мифы и реальность / Иозефович О.В. // Заместитель главного врача. – 2015. – № 2. – С. 96-102.
12. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Республике Татарстан в 2017 году: Государственный доклад. Казань: Управление Роспотребнадзора по Республике Татарстан (Татарстан), 2017.
13.Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2014 г. N 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» URL: http://base.garant.ru/70647158/#ixzz5PgpJImJV (дата обращения 27.08.2018 г.).
14. 14 Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» URL: http://base.garant. ru/12113020/#ixzz5PgqT7r9Z (дата обращения 27.08.2018 г.).
15. 15 CDC Health Information for International Travel 2017: The Yellow Book by Centers for Disease Control and Prevention. URL: http://wwwnc.cdc.gov/ travel/ page/yellowbook-home-201 (дата обращения 25.08.2018 г.).
16. 16 Keegan R.Comparing measles with previous eradication programs: enabling and constraining factors. /Keegan R., Dabbagh A., Strebel P.M., Cochi S.L. // The Journal of Infectious Diseases. Oxford University Press. – 2011. - № 204. - P. 54 - 61.
17. 17 Muscat M. Who Gets measles in Europe. / Muscat M. //The Journal of Infectious Diseases.,Oxford University Press. – 2011. - № 204. - P. 353 – 365.