Четверг, 13 Июль 2017 14:12

Выявление латентной туберкулезной инфекции у больных вич-инфекцией

Автор 
Оцените материал
(0 голосов)

УДК: 616-002.5.

М.В. Синицын, Л.Б.Аюшеева, Л.В. Колпакова ГБУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения города Москвы». 107014, г. Москва, ул. Стромынка, д. 10.

Выявление латентной туберкулезной инфекции у больных вич-инфекцией

Цель работы. Изучить распространение латентной туберкулезной инфекции у больных ВИЧ-инфекцией в городе Москве.

Ключевые слова. Туберкулез, латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ), ВИЧ-инфекция, превентивная химиотерапия туберкулеза.

Контактное лицо:

Синицын Михаил Валерьевич

Заместитель главного врача по медицинской части (для работы с пациентами сочетанной ВИЧ/туберкулез инфекцией) ГБУЗ г. Москвы «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом ДЗМ», к.м.н. 107014, г. Москва, ул. Стромынка, д. 10. Тел.: +7 (910) 462 4254. e-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

       M.V. Sinitsyn, L.B. Ajusheeva, L.V. Kolpakova

Moscow city scientific and practical tuberculosis centre of Moscow city Health Department. 107014, Moscow, Stromyn- ka, 10.

Detection of latent TB infection in patients with HIV infection

 

Aim. To study the spread of latent TB infection in patients with HIV infection in Moscow.

Keywords.Tuberculosis(TB),latenttuberculosisinfection (LTB), HIV infection, preventive therapy fortuberculosis.

 

Contact person:

Sinitsyn Mikhail Valerevich

Deputy Chief Medical Officer (for work with patients with HIV / TB co-infection), Ph.D.

                                                  Address: 10, Stromynka str., Moscow 107076, Russia, Tel. + 7 (910) 462 42 54. e-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Введение. Снижение бремени туберкулеза сочетанного с ВИЧ- инфекцией является в настоящее время глобальной мировой проблемой, решение которой зависит от решения целого ряда задач, в первую очередь, связанных с профилактикой и своевременной диагностикой туберкулеза [10]. Данные ВОЗ свидетельствуют о значительном влиянии ВИЧ-инфекции на распространение туберкулеза в мире. За 2015 год 10,4 млн. человек заболело туберкулезом из них не менее 1,2 млн. (11%) составили больные сочетанной ВИЧ/туберкулез инфекцией, наиболее тяжелая ситуация сложилась в странах Африке, расположенных южнее Сахары (около 70%  всех  случаев)  [18,  24].   В Российской Федерации (РФ) продолжается рост пораженности населения ВИЧ-инфекцией, соответственно ситуация с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом нельзя назвать благополучной. [2,5,16]. В Москве эпидемиологическая ситуация с ВИЧ-инфекцией характеризуется умеренным ростом новых случаев и увеличением контингента ВИЧ- инфицированных [13]. Эпидемиологические показатели по туберкулезу в Москве имеют тенденцию к дальнейшему снижению, идет замещение контингентов на представителей групп риска, основной из которых, являются лица, инфицированные ВИЧ [9]. Постоянные жители города, страдающие ВИЧ- инфекцией   имели   впервые выявленный туберкулез в 2012 г.в 438 случаях, в 2013 г.в –  424, в 2014 г.в – 400, а в 2015 г. – тольков 331. Тенденция по снижению абсолютного числа инфицированных ВИЧ, заболевших туберкулезом,в 2015 году впервые сопровождалась снижением доли ВИЧ-инфицированных среди больных впервые выявленным туберкулезом. В 2012 г. она составляла 16,4%, в 2013 г. – 19,6%,   в 2014 20,3%, а в 2015 г.уменьшилась до 18,5% [2,9]. В РФ продолжается рост сочетанной ВИЧ/туберкулез инфекции:в 2013 г.   –  12,5%, в 2014 – 15,1%, а в 2015 – 19,6% [9,16]. Распространенность среди населения туберкулезной инфекции определяет уровень инфицированности туберкулезом.  В  силу определенных причин у некоторых лиц, инфицированных микобактерией туберкулеза, может развиться состояние, определяемое как латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ). У лиц с ЛТИ имеется высокий риск развития активного туберкулеза в течение жизни, приблизительно 5–10% [19]. Состояние иммунной системы в основном определяет возможный переход из латентной формы туберкулеза – в активную. При отсутствии профилактических мероприятий больные ВИЧ-инфекцией в 20 – 37 раз более подвержены риску развития туберкулеза в сравнении с ВИЧ- негативными лицами [11,12,22]. Превентивное лечение латентного туберкулеза является высокоэффективным для предотвращения туберкулеза [12,32]. По мнению международных экспертов мероприятия по управлению ЛТИ считаются наиболее эффективными в странах с невысоким бременем туберкулеза [21,23,28]. В странах с высокой распространенностью туберкулеза превентивное лечение должно проводиться в группах риска, в первую очередь среди контактных лиц, принимающих иммуносупрессорные препараты и ВИЧ-инфицированных [11,25]. Состояние экономики страны, уровень миграции, должны учитываться при работе по выявлению и лечению ЛТИ [30,31]. Различные иммунологические тесты применяют для выявления ЛТИ. Туберкулиновая кожная проба, и тесты, основанные на фиксации высвобождения гамма-интерферона (IGRAтесты). С позиций доказательной медицины в настоящее время проведенные исследования не позволяют установить преимущество того или иного теста [11]. В тоже время имеются основательные данные    о  большей чувствительности диагностированы ни туберкулез, ни ЛТИ (p<0,01) – 59,1% (3745).    Полученные данные свидетельствуют, что по гендерному признаку лица с ЛТИ занимают промежуточное положение по сравнению с больными ВИЧ/туберкулез и лицами, не имеющими туберкулеза и ЛТИ. В то же время, на возрастную характеристику пациентов не оказывало влияние наличие или отсутствие ТБ или ЛТИ - ВИЧ-инфицированные молодого возраста одинаково преобладали среди всех указанных групп. Во всех группах возрастной пик приходился на 25 – 35 лет, причем как у мужчин, так и у женщин. Общий охват антиретровирусной  терапией  (АРТ)  составил 41,9% или 2696 человек. Среди лиц с уровнем CD4+лимфоцитов менее 100 кл/мклАРТ получали 42,3% или 173 пациента, от 100   до 400 кл/мкл – 45-49% , от 400 до 499 кл/мкл – уже 53,8% (405 пациентов) и, наконец, среди лиц с уровнем CD4+лимфоцитов 500 кл/мкл и выше - 57,3% (1047 лиц) было охвачено АРТ. Существенных различий по признаку получения АРТ среди лиц без туберкулеза, с ЛТИ и туберкулезом в исследовании не было получено.

 

В таблице 1 показана информация о результатах постановки теста с АТР или причинах невыполнения пробы,   которая   была   получена у тестов IGRA в сравнении туберкулиновой пробой [20,26,27,29,34]. Многие исследователи указывают на недостаточную чувствительность кожной пробы с туберкулином у больных ВИЧ-инфекцией, что связано со снижением иммунологической реактивности [15,4,3]. Наряду с кожной туберкулиновой  пробой и IGRA тестамив РФ применяется тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным, в том числе у ВИЧ-инфицированных    лиц.     Тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным является аналогом тестов IGRA, так как содержит рекомбинантный белок CFP-10-ESAT-6 [1,4,3,8,17].Превентивная химиотерапия назначается для лечения ЛТИ с целью предотвращения развития локальных форм туберкулеза, как правило, схемы основаны на применении изониазида [11,12,32,33]. Диагностическая значимость любых иммунологических тестов снижается при выраженном иммунодефиците, что затрудняет выявление ЛТИ у  ВИЧ-инфицированных  лиц, в связи с этим при снижении уровня CD4лимфоцитов ниже 350 кл/ мкл необходимо проводить химиопрофилактику туберкулеза. В Москве использование тестирования для выявления ЛТИ регламентировано приказом Департамента здравоохранения[6,7]. Таким образом, проведение исследования, направленного на определение распространенности ЛТИ среди больных ВИЧ-инфекцией представляется весьма актуальным и обоснованным.

 

 Цель исследования. Изучить распространение латентной туберкулезной инфекции у больных ВИЧ- инфекцией в городе Москве.

Материалы и методы. Использованы данные скринингового обследования ВИЧ-инфицированных лиц в кабинете фтизиатра, расположенного в Московском городском центре по профилактике и борьбе со СПИД (МГЦ СПИД) с 2014 по 2016 год.При анализе данных за 2016 год была использована информация полицевого регистра о 6429 больных ВИЧ-инфекцией (данные за 11 мес работы).На основании нормативной базы и опыта применения,  в качестве иммунологического теста использовали тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (тест с АТР) [14]. Всем пациентам кроме иммунологического тестирования выполняли цифровое флюорографическое обследование, а лицам с положительным результатом теста компьютерную томографию органов грудной клетки. Обработка данных велась с помощью программы EpiInfo 7. 

 

 Результаты и обсуждение. В 2016 году в кабинете фтизиатра было принято 6429 ВИЧ-инфицированных пациентов, кожный тест с АТР был поставлен у 5893 91,7%. Данные регистра позволили провести детальный анализ результатов обследования. Из  6429  обследованных  у 92 (1,44%) по результатам обследования был установлен диагноз туберкулеза, соответственно без туберкулеза было 6337 пациентов. По гендерному признаку среди наблюдавшихся ВИЧ-инфицированных лиц  59,3%  (3816)  было  мужчин   и 40,6% (2613) - женщин. Среди пациентов, у которых в последующем был установлен диагноз туберкулез, мужчин было 77,2% (71), причем их доля была меньше среди пациентов с ЛТИ (p=0,12) - 68,8% (163) и     еще меньше среди тех, у кого не  были диагностированы ни туберкулез, ни ЛТИ (p<0,01) – 59,1% (3745).    Полученные данные свидетельствуют, что по гендерному признаку лица с ЛТИ занимают промежуточное положение по сравнению с больными ВИЧ/туберкулез и лицами, не имеющими туберкулеза и ЛТИ. В то же время, на возрастную характеристику пациентов не оказывало влияние наличие или отсутствие ТБ или ЛТИ - ВИЧ-инфицированные молодого возраста одинаково преобладали среди всех указанных групп. Во всех группах возрастной пик приходился на 25 – 35 лет, причем как у мужчин, так и у женщин. Общий охват антиретровирусной  терапией  (АРТ)  составил 41,9% или 2696 человек. Среди лиц с уровнем CD4+лимфоцитов менее 100 кл/мклАРТ получали 42,3% или 173 пациента, от 100   до 400 кл/мкл – 45-49% , от 400 до 499 кл/мкл – уже 53,8% (405 пациентов) и, наконец, среди лиц с уровнем CD4+лимфоцитов 500 кл/мкл и выше - 57,3% (1047 лиц) было охвачено АРТ. Существенных различий по признаку получения АРТ среди лиц без туберкулеза, с ЛТИ и туберкулезом в исследовании не было получено.

 

В таблице 1 показана информация о результатах постановки теста с АТР или причинах невыполнения пробы,   которая   была   получена у 6106 (96,4%).

Среди обследованных пациентов, распространение ЛТИ (определяемое положительным результатом АТР)  составило  5,4% (95% ДИ  4,8%, 6,1%),     сомнительных результатов было 0,9% (95% ДИ 0,7%,   1,2%). Отслежен уровень иммуносупрессии, выраженность, которой традиционно связывали с числом CD4лимфоцитов в 1 мкл крови. Большинство имело умеренное или значительное снижение уровня CD4лимфоцитов, у 1877 (37,1%) человек ВИЧ-инфекция на момент обследования не сопровождалась выраженной иммуносупрессией. Следует отметить, что 906 (17,9%) пациентов имели снижение уровня CD 4лимфоцитов 200 кл/мкл и ниже, 2275 (45,0%) можно отнести к пациентам с умеренной иммуносупрессией (рис. 1).



Было установлено, что больше всего положительных результатов теста с АТР отмечалось в группе пациентов с уровнем CD4лимфоцитов 500 кл/мкл и более, где их было 6,1% (95% ДИ 5,0%, 7,4%), в    группе 200-500 кл/мкл этот показатель составил  4,7%  (95%ДИ  3,8%,  5,7%), в группе с уровнем CD4менее 200 кл/мкл равнялся 2,3% (95% ДИ 1,3%, 3,6%) (рис. 2).

 

Результаты свидетельствуют об эффективном применении теста с АТР не только при высоком  уровне CD 4лимфоцитов, но и при выраженной иммуносупрессии,   при CD 4+ниже 100 кл/мкл было получено 10 положительных и 5 сомнительных результатов (из 339 проб).Выявление ЛТИ среди ВИЧ- инфицированных лиц позволяет существенно сузить целевую группу риска по туберкулезу преимущественно среди контингента с уровнем CD4+лимфоцитов выше 350 кл/ мкл, и обеспечить проведение превентивной химиотерапии.

 

 Заключение. Тестирование пациентов с ВИЧ-инфекцией на ЛТИ, проведенное с помощью внутрикожной пробы с аллергенном туберкулезным рекомбинантным показало, что латентная туберкулезная инфекция была выявлена у 5,4% лиц, инфицированных ВИЧ. Невысокий уровень распространения ЛТИ связан с низкой распространенностью туберкулезной инфекции в Москве.Применение теста с АТР является удобным для массовых (скрининговых) осмотров, доступным для медицинских организаций и экономически эффективным. Доказано значение иммунологического тестирования не только для выявления ЛТИ, но и для раннего выявления туберкулеза, особенно при отсутствии рентгенологических признаков заболевания, в условиях недостаточной информативности флюорографических методов обследования больных ВИЧ-инфекцией.Интеграция фтизиатрической службы в структуру Центра СПИД с открытием на постоянной основе кабинета фтизиатра позволяет   существенно   повысить охват профилактическими мероприятиями ВИЧ-инфицированных лиц. Выявление ЛТИ при скрининговом обследовании позволяет своевременно провести превентивное лечение у наиболее подверженной заболеванию группы риска.

Литература

1.  БарминаН.А.Скрининглатентнойтуберкулезнойинфекциисприменениемаллергенатуберкулезногорекомбинантного/БарминаН.А.,БарышниковаЛ.А.,ШурыгинА.А.,РейхардВ.В.//Туберкулезиболезнилегких.–2016.– № 5. – С.56- 60.

2.  Богородская Е.М. Влияние ВИЧ-инфекции на структуру показателя заболеваемости туберкулезом в условиях мегаполиса / Богородская Е.М., Синицын М.В., Белиловский Е.М. и др. //Туберкулез и социально значимые заболевания. – 2016. – №3. –С.3-18.

3.  Ванеева Т.В. Результаты применения иммунологических методов диагностики invitro и invivo у больных ВИЧ-инфекцией / Ванеева Т.В., Куликов- скаяН.В.,КрасноваМ.А.идр.//Туберкулезисоциальнозначимыезаболевания. – 2016. – №2. –С.66-70.

4.   Манина В.В. Иммунологические тесты invitro и invivo в диагностике туберкулеза у пациентов ВИЧ-инфекцией в зависимости от уровня иммуносупрессии / Манина В.В., Старшинова А.А., Пантелеев А.М. //Туберкулез и социально значимые заболевания. – 2016. – №1. –С.37-41.

5.   Нечаева О.Б. Ситуация по туберкулезу и ВИЧ-инфекции в России / Нечаева О.Б.// Туберкулез и болезни легких. – 2014. – № 6. –С.9-15.

6.   О применении кожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы при обследовании групприскапотуберкулезу/приказДепартаментаздравоохранениягорода Москвы №308 от 17.04.2015г.

7.  Об организации профилактики, выявления, диагностики и лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы / приказ Департамента здравоохранения города Москвы №1009 от27.11.2015 г.

8.  ПоддубнаяЛ.В.Чувствительностькожнойпробысаллергеномтуберкулезным рекомбинантным у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией / Поддубная Л.В., Чикурова Т.Н., Федорова М.В.// Туберкулез и болезни легких. – 2015. – № 11. –С.16-20.

9.  Противотуберкулезная работа в городе Москве. Аналитический обзор статистических показателей по туберкулезу, 2015 г. / под ред. Е.М. Богород- ской, В.И. Литвинова, Е.М. Белиловского. – М.: МНПЦБТ, 2016. –261с.

10.   Равиольоне М.К., Коробицын А.А. Ликвидация туберкулеза – новая стратегия ВОЗ в эру целей устойчивого развития, вклад Российской Федерации // Туберкулез и болезни легких. – 2016. – № 11. –С.7–15.

11.  Руководствоповедениюпациентовслатентнойтуберкулезнойинфекцией. Женева, ВОЗ, 2015. [доступ 7 июля 2015] Адрес: http://www.who.int/ tb/publications/ru/

12.   Руководящие принципы для интенсивного выявления туберкулеза и профилактической терапии изониазидом у людей, живущих с ВИЧ, в условиях нехватки ресурсов. Женева, ВОЗ, 2011 г. [Электронный ресурс]. URL: http://who.int/publications/2011/9789244500705_rus.pdf. (Дата обращения 9.08.2015г.).

13.   Серебряков Е.М. Оказание специализированной медицинской по- мощи ВИЧ-инфицированным в Москве/ Серебряков Е.М.// Московская медицина. Специальный выпуск. Тезисы докладов ассамблеи «Здоровье Москвы». – 2016. – № 11. –С.186-187.

14.   Слогоцкая Л.В. Сравнительная характеристика иммунологических тестовдлявыявлениятуберкулезнойинфекции.Возможностьмассовогоскрининга/ Слогоцкая Л.В., Богородская Е.М. // Туберкулез и болезни легких. – 2016. – № 5. –С.5-16.

15.   Старшинова А.А. Возможности различных иммунологических тестов  в диагностике туберкулеза у пациентов ВИЧ-инфекцией/ Старшинова А.А., Пантелеев А.М., Манина В.В. и др.  //Туберкулез и болезни легких. – 2016.– № 8. – С.14-22.

16.   Туберкулез в Российской Федерации, 2012/2013/2014 гг. Аналитический обзор статистических показателей, используемых в Российской Федерации и мире. – М.,2015. – 312 с.

17.   Эйсмонт Н.В. Опыт использования аллергена туберкулезного рекомбинантного для диагностики туберкулеза у больных ВИЧ/инфекцией/ Эйсмонт Н.В.// Туберкулез и болезни легких. – 2015. – № 10. –С.54-56.

18.         ЮНЭЙДС/Информационный бюллетень за 2015 год/  http://www. unaids.org/sites/default/files/media_asset/20150901_FactSheet_2015_ru.pd.

19.  Comstock G.W. Theprognosisofapositivetuberculinreactioninchildhood and adolescence / Comstock G.W., Livesay V.T., Woolpert S.F. // Am.  J.Epidemiol.

– 1974. – Vol. 99. – P. 131–138.

20.    Diel R. Predictive value of a whole blood IFN-gamma assay for the development of active tuberculosis disease after recent infection with Mycobacterium tuberculosis  / Diel R., Loddenkemper R., Meywald-Walter K.     et al.// Am. J.Respir. Crit. Care Med. – 2008. – Vol. 177. – N. 10. – P. 1164-1170.

21.   Getahun H. Latent Mycobacterium tuberculosis infection/ Getahun H., Matteelli A., Chaisson R.E. et al. // N. Engl. J. Med. – 2015. – Vol. 372. – P. 2127– 2135.

22.   Getahun H. HIV infection associated tuberculosis: the epidemiology and the response / Getahun H. // Clin. Inf. Dis. – 2010. – Vol. 50. –S201–S207.

23.  Getahun H. Management of latent Mycobacterium tuberculosis infection: WHO guidelines for low tuberculosis burden countries / Getahun H. //Eur. Resp. J. – 2015. – Vol. 46. – N. 4. – P. 1563–1576.

24.   Global tuberculosis report 2016. – Geneva: World Health Organization, 2016. [Электронный ресурс] URL:http://www.who.int/tb/publications/ru. (Дата обращения 12.03.2017г.).

25.    Kizza F.N. Prevalence of latent  tuberculosis  infection  and  associated  risk factors in an urban African setting / Kizza F.N., List J., Nkwata A.K. et al. // BMC Infect. Dis. – 2015. – Vol. 15. – N. 3. – P.165.

26.  LalvaniA.A100yearupdateondiagnosisoftuberculosisinfection/Lalvani A., Pareek M.// Br. Med. Bull. – 2010. – Vol. 93. – P.69-84.

27.   Lamberti M. Tuberculin skin test and Quantiferon test agreement and influencing factors in tuberculosis screening of healthcare workers: a systematic reviewandmeta-analysis/LambertiM.,UccelloR.,MonacoM.G.etal.//J.Occup. Med.Toxicol. – 2015. - 10 : 2 .DOI: 10,1186 /s12995-015-0044.

28.   Lоnnroth K. Towards tuberculosis elimination: an action framework for low-incidencecountries/LоnnrothK.,MiglioriG.B.etal.//Eur.Respir.J.–2015.– Vol. 45. – N. 4. – P.928–952.

29.  MazurekG.UpdatedguidelinesforusingInterferonGammaReleaseAssays to detect Mycobacterium tuberculosis infection/ Mazurek G., Jereb J., Vernon A. et al.  // MMWR Recomm. Rep. – 2010. – Vol. 59. – P.1-25.

30.   Odone A. Tuberculosis and the economic crisis: an old threat for the new Europeanagenda/OdoneA.,SignorelliC.,RodriguesL.//Scand.J.Publ.Health.– 2014. – Vol. 42. – P.834–835.

31.  OdoneA.,TillmannT.,etal.Tuberculosisamongmigrantpopulationsinthe EuropeanUnionandtheEuropeanEconomicArea/OdoneA.,Tillmann T.,etal.// Eur. J. Publ. Health. – Vol. 25. –N. 3. – P.506-512.

32.    Parekh M.J. Treatment of latent tuberculosis infection/ Parekh M.J., Schluger N.W.   // Ther. Adv.Respir. Dis. – 2013. – Vol. 7. – N. 6. – P.351-356.

33.   Person A.K. Treatment of latent tuberculosis infection in HIV: shorter or longer? / Person A.K., Sterling T.R.//Curr HIV/AIDS Rep. – 2012. – Vol. 9. – N. 3. – P. 259-266.

34. Rangaka M. Predictive value of interferon-γ release assays for incident active tuberculosis: a systematic review and meta-analysis / Rangaka M., Wilkinson K., Glynn J. et al. /Lancet Infect. Dis. – 2012. –Vol.12. –P.45-55.

Прочитано 201 раз