Среда, 18 Декабрь 2013 11:58

Инфекционный эндокардит: существуют ли возрастные особенности?

Автор 
Оцените материал
(37 голосов)

Е.Ю. Пономарева, Т.Г. Сухова, А.П. Ребров

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского

 

Ребров Андрей Петрович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского

 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д. 112, тел. (8452) 49-14-37, e-mail: andreyrebrov@yandex.ru

 

Изучены особенности течения, локализации клапанного и висцеральных поражений при инфекционном эндокардите у пациентов различного возраста. Среди особенностей, присущих этому заболеванию в детском возрасте, отмечены преимущественно вторичный характер, небольшие размеры вегетаций, относительная редкость поражения почек, селезенки. У пожилых людей по сравнению с пациентами молодого и среднего возраста не выявлено особенностей в выраженности лихорадки, локализации клапанного поражения при ИЭ. Отмечается большая тяжесть недостаточности кровообращения у пожилых больных с ИЭ (p<0,05), большая выраженность легочной гипертензии (p<0,025) и азотемии (p<0,05),  а также тенденция к учащению неврологических нарушений, меньшая частота развития спленомегалии (p<0,025). Обсуждаются причины поздней диагностики и несвоевременной госпитализации пациентов с ИЭ различного возраста.

Ключевые слова: инфекционный эндокардит, возрастные особенности.

 

E.J. Ponomareva, T.G. Suhova, A.P. Rebrov

Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky

 

Infectious endocarditis: whether there are age features?

 

We have studied the characteristics of the course, the localization of the valve and visceral lesions in infectious endocarditis (IE) in patients of different age. Among the features of IE in children we have found mostly the secondary character of IE, the small size of vegetations, the relative rarity of renal disease and splenomegaly. In elderly people, in comparisson with young and middle age patients, there was no difference in the severity of fever and localization of IE. We have identified a greater severity of heart failure in elderly patients with IE (p<0,05), the severity of pulmonary hypertension (p<0,025) and azotemia (p<0,05), and the trend towards the presence of more frequent neurological disorders and lower incidence of splenomegaly (p<0,025). We have also discussed the causes of late diagnosis and delayed hospitalization of IE patients of all ages.

Key words: infectious endocarditis, age features.

 

Инфекционный эндокардит (ИЭ) представляет собой серьезную медико-социальную проблему в связи с серьезным прогнозом, не снижающимся уровнем заболеваемости и существенными трудностями в диагностике и лечении [1-8, 15]. ИЭ развивается у пациентов преимущественно молодого и среднего возраста [1, 3], хотя в последние два десятилетия наблюдается тенденция к увеличению частоты заболевания у пожилых [1, 10, 12-14]. ИЭ у детей и подростков редкое, а у грудных детей - редчайшее заболевание, частота которого составляет 3,0–4,3 случая на 1 млн. населения в год [6, 9, 11, 15]. В крупных стационарах Европы и США удельный вес этого заболевания средидетейи подростков постепенно растет. Это обусловлено увеличением числа операций на сердце при врожденных пороках, инвазивных диагностических и лечебных медицинских манипуляций [11, 15]. Среди особенностей ИЭ у пожилых в литературе отмечают преобладание в качестве этиологических факторов стрептококков (преимущественно Str. bovis) и энтерококков, значимость инвазивных медицинских манипуляций и сосудистых устройств как источника бактериемии [2-4, 9], коморбидность [1, 12, 18, 19]. К особенностям ИЭ у пожилых пациентов относят безлихорадочное течение или субфебрилитет вместо традиционной фебрильной лихорадки, прогрессирование сердечной недостаточности, атеросклеротическое поражение и кальциноз клапанов и эндокарда, трудности дифференциальной диагностики (вследствие необходимости дифференциальной диагностики со злокачественными новообразованиями, инфекциями мочевыводящих путей и т.п.) [1-4, 12-14]. Также отмечаются меньшая частота и выраженность иммунопатологических реакций, а из лечебных аспектов - возможность токсического действия антибактериальных препаратов в связи с нарушением функций печени и почек у пожилых пациентов [1, 7, 10, 12]. Данные об особенностях ИЭ в детском возрасте противоречивы. Наряду с отмечаемой при ИЭ у детей тенденции к мультиклапанному поражению и бурному течению заболевания [6], констатируется и изменение клинической картины ИЭ под влиянием антибактериальной терапии, в частности, маломанифестное течение, приводящее к диагностическим сложностям на раннем этапе развития болезни [11]. Наконец, в доступной литературе крайне немногочисленны исследования, в которых исследуются особенности ИЭ в зависимости от возраста и сопоставляются проявления заболевания в различных возрастных группах [16, 17].

 

В настоящей работе предпринимается попытка на основании многолетнего опыта работы с больными ИЭ в условиях стационара изучить возрастные аспекты заболевания и выявить возможные особенности его течения, присущие пациентам разного возраста.

 

Цель исследования − изучить клинические особенности (характер поражения сердца, висцеропатии), выраженность системного воспаления у пациентов с достоверным ИЭ в различных возрастных группах.

 

Материалы и методы. В ретроспективный анализ включены истории болезни 102 пациентов с ИЭ, разделенные на четыре группы по возрасту. Первую группу составили 10 пациентов в возрасте от трех до 14 лет, вторую 26 пациентов в возрасте от 18 до 30 лет, третью 41 больной в возрасте от 31 до 55 лет и четвертую 25 пациентов в возрасте старше 60 лет. Критерии включения в исследование: достоверный ИЭ – 2 больших, 1 большой и 3 малых или 5 малых Duke-критериев [15]. Инъекционные наркоманы исключены из исследования для большей корректности сравнения, т.к. не встречались в группе пациентов детского и пожилого возраста. Больные ИЭ первой группы (дети) с 1999 по 2008 гг. находились на лечении в клинике госпитальной педиатрии СГМУ, все остальные в указанный период времени являлись пациентами Областной клинической больницы г. Саратова – клинической базы кафедры госпитальной терапии. У всех пациентов анализировались длительность лихорадки, наличие и особенности «входных ворот», сроки госпитализации, своевременность диагностики. Всем больным проведены общеклиническое обследование, трансторакальная ЭХОКГ (комплекс Acuson 128 XP/10), бактериологическое исследование крови, определение С-реактивного протеина количественным высокочувствительным методом, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) методом преципитации полиэтиленгликолем по Digeon. Определение систолического давления в легочной артерии (СДЛА) рассчитывали на основе систолического градиента давления между правым желудочком и правым предсердием по уравнению Бернулли с использованием пиковой скорости потока трикуспидальной регургитации.

 

Статистическая обработка проведена с использованием прикладного пакета программ Statistica 6.0. Результаты представлены в виде M±SD при параметрическом распределении признака и как Med; 25-75% персентили при распределении, отличном от нормального. Для сравнения частот признаков в группах использован частотный критерий χ², для оценки связей корреляционный анализ Спирмена. Достоверность различий одноименных количественных показателей между группами определялись при помощи двухвыборочного критерия Mann-Whitney.

 

Результаты и обсуждение

Представленные данные о распределении пациентов в группах по гендерному признаку (рис.1) позволяют отметить увеличение числа женщин среди больных ИЭ по мере увеличения возраста пациентов (p>0,05), что соответствует данным других исследователей [16] и обычно объясняется большей продолжительностью жизни женщин в старшей возрастной группе.

 

Рисунок 1.

Распределение больных с ИЭ различного возраста по полу (в скобках по оси ОХ указаны количество мужчин/женщин в группах, по оси ОУ - частота в %). 

 

 

Особенности течения, локализации клапанного поражения, а также частота поражений сердца и других органов у пациентов с ИЭ различных возрастов представлены в таблице 1.

 

Таблица 1.

Частота клинических проявлений, клапанных и висцеральных поражений у пациентов с инфекционным эндокардитом различного возраста

Параметр

1 группа (п=10)

 

2 группа

(n=26)

 

3 группа

(n=41)

 

4 группа

(n=25)

Значение р

Возраст, лет

8; 4-11

25;24-28,5

44,1±10

66,6±8

-

Первичный ИЭ

1 (10%)

11 (42%)

26 (63,4%)

10 (40%)

0,04

Вторичный ИЭ

9 (90%)

15 (58%)

15 (36,5%)

15 (60%)

0,04

Безлихорадочное течение

0

1(4%)

3(7,3%)

3 (12%)

0,5

Установленные «входные ворота»

2 (20%)

20 (78%)

19 (46,3%)

9 (36%)

0,4

Аортальная локализация

3 (30%)

11 (42%)

24(58,5%)

11 (44%)

0,25

Митральная локализация

6(60%)

14 (54%)

21 (51%)

17 (68%)

0,18

Трикуспидальная локализация

1(10%)

3(12%)

4 (10%)

5 (20%)

0,23

Поражение 2-х и более клапанов

2 (20%)

8 (31%)

10 (24,4%)

8 (32%)

0,5

Вегетации >1 см

1 (10%)

8 (31%)

17(41%)

5 (20%)

0,4

Внутрисердечные абсцессы

0

3 (12%)

5 (12%)

4(16%)

0,66

Деструкции внутрисердечных структур

0

6 (23%)

9 (22%)

8 (32%)

0,36

ЭКГ-признаки поражения миокарда

5 (50%)

11 (42%)

19 (46%)

13 (52%)

0,22

Диффузный миокардит

0

5 (19%)

7 (17%)

3 (12%)

0,57

Сердечная недостаточность (IIА ст.  и более)

2 (20%)

16 (62%)

28 (68%)

23 (92%)

0,025

Гепатит

4 (40%)

12 (46%)

5 (12%)

3 (12%)

0,9

Спленомегалия

3 (30%)

18 (69%)

22 (54%)

4 (16%)

0,0024

Изолированный мочевой синдром

2 (20%)

8 (31%)

12 (29%)

6 (24%)

0,64

Гломерулонефрит

0

4 (15%)

6 (14,6%)

2 (8%)

0,42

 Неврологические нарушения

1(10%)

4 (15%)

7 (17%)

6 (24%)

0,49

Эмболии

1 (10%)

12 (46%)

11 (27%)

7 (28%)

0,9

Легочная гипертензия (СДЛА>30 мм рт ст)

2(20%)

20 (77%)

39 (95%)

25(100%)

0,0017

Госпитальная летальность

1 (10%)

3(11,5%)

1(2,4%)

2 (8%)

1,1


Шрифтом выделены статистически значимые различия (р<0,05) критерия χ².           

 

 

Кардиогенные факторы риска ИЭ. У детей преобладает вторичный генез клапанного поражения (развитие заболевания на фоне измененных клапанов) по сравнению с больными молодого и среднего возраста (p<0,05). У двух детей предшествующей патологией являлся врожденный порок сердца (ВПС): аортальный стеноз у трехлетнего мальчика и гемодинамически значимый дефект межжелудочковой перегородки в сочетании со стенозом легочной артерии у девочки 14 лет. У остальных детей фоном для развития ИЭ послужил синдром дисплазии соединительной ткани сердца: миксоматозная дегенерация, пролапс митрального клапана. Ревматических пороков сердца, как фоновой патологии для ИЭ у детей и молодых пациентов второй группы, в наших наблюдениях не отмечено. В то же время предшествующее ревматическое поражение клапанов выявлено у 5 (20%) пациентов четвертой группы и 7 – третьей (p>0,05). Это соответствует данным литературы о постепенном снижении роли ревматических пороков в качестве кардиогенных факторов риска при повышении удельного веса ВПС и синдрома дисплазии соединительной ткани сердца [15]. Во второй и третьей возрастных группах отмечается тенденция к увеличению ИЭ на ранее интактных клапанах (p>0,05), а среди кардиогенных факторов риска при вторичных формах заболевания  преобладают синдром дисплазии соединительной ткани сердца и ВПС (двустворчатый аортальный клапан, пролапс митрального клапана, дефект межжелудочковой перегородки, открытое овальное окно и т.п.). В четвертой группе к состояниям, на фоне которых развивается клапанная инфекция, добавляется атеросклероз и кальциноз клапанных структур и хорд.

 

Начальные проявления ИЭ, качество и своевременность диагностики

Для всех четырех групп пациентов ИЭ основным клиническим проявлением заболевания была продолжительная фебрильная лихорадка. Упоминаемые в литературе безлихорадочное течение ИЭ и/или низкий субфебрилитет, свойственные пожилым больным, отмечены нами редко (у детей не встречалось вовсе), и различий по этому симптому у пожилых больных и лиц молодого и среднего возрастов не было. Все взрослые пациенты госпитализировались поздно: срок от начала лихорадки до госпитализации составлял от 30 до 96 дней. Медиана продолжительности лихорадочной реакции, включая субфебрилитет, от начала заболевания до госпитализации составила у детей 33,7 сут. vs 53,2 у взрослых (р<0,05), т.е. дети с ИЭ в целом попадали в стационар хотя и поздно, но раньше взрослых. Видимо, этому способствуют тяжесть клинических проявлений (лихорадка, интоксикация) и ключевая роль взрослых (родителей, медиков амбулаторного звена) в решении вопроса о госпитализации (настоятельные требования). Среди пациентов второй и третьей групп около 30% обратились за врачебной помощью поздно. Всем взрослым, в особенности, пожилым пациентам, на этапе, предшествующем стационарному лечению, устанавливались различные диагнозы: от локальных воспалительных процессов (холецистит, пиелонефрит) до подозрений на злокачественные новообразования с проведением подробного обследования в этом направлении. Как правило, по поводу лихорадки назначалась антибактериальная терапия, часто прерывистая и нерациональная по выбору препарата и его дозировкам. Вследствие этого отрицательная гемокультура у большинства пациентов не позволила в рамках данного исследования  сопоставить этиологические факторы в разных возрастных группах.

 

Установить вероятные «входные ворота», источник бактериемии при ИЭ, чаще удавалось у пациентов молодого и среднего возраста, чем у детей и пожилых больных. При этом у 6 из 9 пожилых пациентов с установленными «входными воротами» источником инфекции послужили медицинские манипуляции и оперативные вмешательства (экстракции нескольких зубов, вскрытие нагноившейся атеромы и постинъекционного абсцесса ягодичной области, холецистэктомия). У трех больных развитию ИЭ предшествовала носоглоточная инфекция. Полученные данные подтверждают сохраняющееся значение инфекций полости рта, инвазивных стоматологических и прочих медицинских манипуляций для развития ИЭ [1, 4, 15]. Анализ медицинской документации в большинстве случаев не позволил установить «входные ворота» для развития ИЭ у детей. В немалой степени это обусловлено относительно поздней диагностикой ИЭ (следовательно, отсутствием целенаправленного сбора анамнеза) не только на амбулаторном этапе, но и в условиях стационара (лишь на 5-9 сутки пребывания). Из 10 пациентов верный диагноз при госпитализации предполагался только у одного мальчика с фебрильной лихорадкой на фоне тяжелого врожденного порока сердца. В остальных случаях среди направительных диагнозов фигурировали острый холецистит, пиелонефрит, пневмония, ревматизм, бронхит с затяжным течением, геморрагический васкулит, моноартрит коленного сустава, вегето-сосудистая дистония, митральная недостаточность, то есть среди ошибочных диагнозов нет ни одного повторения. Поздняя диагностика ИЭ, установление верного диагноза лишь после инструментального обследования неоднократно обсуждалась в литературе [2, 3, 7, 8] и имеет различные причины. К объективным причинам можно отнести многообразие клинических проявлений, отсутствие специфических признаков тяжелой клапанной инфекции на начальном этапе ИЭ. У детей, особенно у маленьких, к этому добавляется невозможность детализации жалоб и анамнеза. Среди субъективных причин поздней и ошибочной диагностики ИЭ фигурируют недостаточная оснащенность лечебных учреждений (невозможность своевременной эхокардиографии, исследования гемокультуры), недостаточный уровень знаний врачей об этом заболевании, отсутствие внимания или недоверие к данным клинического обследования, в особенности к динамике аускультативных изменений [3]. В определенной степени совокупность этих причин имела место у всех обследованных нами пациентов.

 

Локализация и тяжесть клапанного и миокардиального поражения

У всех обследованных пациентов преобладало поражение клапанного аппарата левых отделов сердца, что соответствует данным литературы. У 9 из 10 больных первой группы диагностирован ИЭ нативных клапанов, у одного заболевание развилось на внутрисердечном инородном теле (катетер в правом предсердии с его инфицированием и поражением трикуспидального клапана). Из 9 детей с левосторонней локализацией ИЭ изолированное поражение митрального клапана наблюдалось у пяти, аортального – у двух, сочетанное митральное и аортальное повреждение у одного, локализация в зоне дефекта межжелудочковой перегородки − у одной больной. Правосторонняя (трикуспидальная) локализация диагностирована у одного ребенка (ранее упомянутый ИЭ внутрисердечного инородного тела). Сочетанное поражение двух клапанов встречалось у трети пожилых больных и приблизительно у четверти пациентов молодого и среднего возраста. Изолированного поражения трехстворчатого клапана не выявлено, трикуспидальная локализация встречалась только в виде сочетанного поражения клапанов с митральной и аортальной локализацией, несколько чаще у пожилых больных, чем у  пациентов среднего возраста. Так как среди обследованных больных ИЭ нет потребителей инъекционных наркотиков, тенденция к учащению трикуспидальной локализации с возрастом может объясняться большей частотой  внутривенных инъекций,  микротравматизацией эндокарда трикуспидального клапана [2]. Значимых  различий между детьми и взрослыми пациентами с ИЭ по локализации клапанного поражения не отмечено (р>0,05).

 

У обследованных детей не выявлено деструктивных изменений сердечных клапанов, внутрисердечных тромбов. Крупные размеры клапанных вегетаций с множественными тромбоэмболиями по большому кругу кровообращения выявлены лишь у одного ребенка (единственный летальный исход в этой группе, произошедший у девочки 11 лет с ИЭ митральной локализации от эмболии сосудов головного мозга в ожидании запланированного кардиохирургического вмешательства). Несколько чаще крупные вегетации встречались у пациентов среднего возраста, реже – у детей и пожилых (р>0,05).

 

Признаки поражения миокарда (в основном, тахикардия, не соответствующая степени лихорадочной реакции (у детей - и возрасту), а также ЭКГ-признаки нарушения реполяризации и внутрижелудочковой проводимости) выявлены с примерно равной частой во всех 4 группах. ЭКГ-изменения (экстрасистолия, нарушения проводимости, реполяризации) при нормальной фракции выброса и нормальном уровне кардиоспецифических ферментов отмечены несколько чаще у пожилых больных по сравнению с другими возрастными группами (p>0,05). Напротив, диффузный миокардит встречался реже (p>0,05) у пожилых пациентов по сравнению с больными ИЭ молодого и среднего возрастов, а у детей не отмечен вовсе.

 

Из значимых различий по частоте встречаемости кардиальных проявлений обращает внимание большая выраженность тяжелой недостаточности кровообращения у пожилых пациентов с ИЭ по сравнению с больными среднего возраста (23 (92%) vs 28 (68%), р=0,025) и редкость этого симптома у детей (р<0,05), что обусловлено сохранением компенсаторных возможностей миокарда и отсутствием диффузного миокардита у этих пациентов. Легочная гипертензия, оцениваемая  по систолическому давлению в легочной артерии при ЭХОКГ, была редкостью у детей и закономерно увеличивалась по частоте встречаемости (χ²=9,85; р=0,0017) и выраженности с возрастом больных. СДЛА у детей составило 26; 25-41 мм рт.ст., во второй и третьей группах соответственно 42;38-62 мм рт.ст. и 51±14 мм рт.ст., у пожилых пациентов 58±13 мм рт.ст. (р<0,05). Вероятно, это обусловлено преимущественно гемодинамическими причинами. Так, нами отмечен значимый уровень взаимосвязи легочной гипертензии и недостаточности кровообращения (r=0,56; р<0,00001), аортальной локализации (r=0,36; р<0,00001), миокардита (r=0,42; р<0,00001).

Висцеральные поражения при ИЭ являются вторичными по отношению к клапанной инфекции и обусловлены действием многих факторов: инфекционного агента, провоспалительных цитокинов, иммунопатологических реакций, нарушениями гемореологии с развитием тромбозов и эмболий [3, 4, 8, 15]. В той или иной степени они выявлены у всех обследованных пациентов во всех возрастных группах. У детей не отмечено клинически явного гломерулонефрита с нефротическим синдромом или азотемией: поражение почек проявлялось только мочевым синдромом (незначительной или умеренной протеинурией, микрогематурией). При ИЭ у детей и пожилых реже встречались спленомегалия по сравнению с пациентами молодого и среднего возрастов (p<0,05).

 

Среди висцеральных поражений незначимо реже у пожилых пациентов по сравнению с больными молодого и среднего возраста наблюдалось поражение почек (как в виде изолированного мочевого синдрома, так и клинически выраженного гломерулонефрита с нефротическим синдромом и/или транзиторным нарушением функций), а существенно реже – спленомегалия (р<0,05). Неврологические нарушения (преходящие нарушения сознания в виде беспокойства или заторможенности, депрессия, очаговая симптоматика и др.), ассоциированные при ИЭ с высокой летальностью [12, 17, 19], несколько чаще отмечались у пожилых пациентов ИЭ по сравнению с больными второй и третьей групп (p>0,05).

 

Факторы системного воспаления и некоторые биохимические параметры, имеющие прогностическое значение (альбумин, креатинин крови) у пациентов ИЭ различного возраста представлены в таблице 2. Из представленных данных следует, что различий у пациентов ИЭ разных возрастов в выраженности воспалительных изменений крови (количество лейкоцитов, величина СОЭ, уровень С-реактивного протеина), уровне сывороточного альбумина (р>0,05) не выявляется. Обращает на себя внимание снижение уровня ЦИК у детей и пожилых пациентов по отношению к таковому во второй и третьей группах (р<0,05). Патогенное действие ЦИК существенно для формирования нефропатии при ИЭ [3, 4, 7, 8, 13]. Это подтверждается и в наших наблюдениях: отмечена средняя степень взаимосвязи уровня ЦИК и наличия гломерулонефрита (r=0,45, р<0,025) у больных ИЭ. Образование и циркуляция иммунных комплексов могут быть снижены у пожилых пациентов вследствие инволютивных изменений иммунной системы [1, 18]. У детей сходные изменения, напротив, происходят из-за ее физиологической незрелости [11]. Наконец, повышение сывороточного креатинина, более значимое у пожилых пациентов с ИЭ, отражает не только выраженность нефропатии  при этом заболевании, но и закономерное снижение данного показателя с возрастом [1, 8]. В связи с этим следует учесть возможные функциональные последствия нефропатии (транзиторные или необратимые нарушения функции почек) у пожилых пациентов, особенно на фоне назначения нефротоксичных антибиотиков, используемых в терапии ИЭ.

 

Таблица 2.

Параметры активности системного воспаления и некоторые биохимические показатели у пациентов ИЭ различного возраста 

Параметр

1 группа

2 группа

3 группа

4 группа

Значение р

Возраст, лет

8;4-11

25;24-28,5

44,1±10

66,6±8

<0,00001

Альбумин крови

37±4

35±5

32±7

36±5,1

0,2

Креатинин крови, мкмоль/л

59±6,7

81;70-95

88; 69-101

120;72-130

<0,05

ЦИК крови, Ед.

50; 30-70

97; 50-110

84; 45-100

55; 45-70

<0,05

С-реактивный протеин, мг/л

13; 6,5-36

28; 12-59

42; 12-68

27,1; 12-48

0,5

Лейкоциты крови, тыс /мл

8; 5,7-13

8,9; 5-14

10; 7-13

9,8±4,5

0,6

СОЭ, мм/ч

38; 19-55

28; 10-45

39; 14-55

32±17

0,5

 

Значимость различий (значение р) указана для Z-критерия Манна–Уитни, шрифтом выделены значимые различия показателя группы в сравнении с остальными.

 

Исходы заболевания. В группе детей из четырех пациентов после стационарного лечения и наблюдения через год после эпизода ИЭ констатировано выздоровление, у двух – излечение клапанной инфекции, но формирование аортальной и митральной недостаточности с регургитацией 2-й степени. Изучение закономерности формирования клапанной недостаточности у детей, перенесших ИЭ, требует большего числа и более длительных сроков наблюдения и невозможно в рамках данного исследования. У двух детей с вторичным ИЭ на фоне ВПС в течение года рецидивов инфекции и нарушений кровообращения в покое не отмечено, но рекомендована оперативная коррекция дефекта внутрисердечной гемодинамики. Мальчик 7 лет с ИЭ на фоне внутрисердечного инородного тела успешно прооперирован в НИИ сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева. Наблюдение ребенка в течение пяти лет свидетельствует о нормальном развитии, хорошем самочувствии и отсутствии рецидивов клапанной инфекции.

 

В результате стационарного лечения констатировано улучшение (нормализация самочувствия, показателей крови, уменьшение выраженности или исчезновение сердечной недостаточности) у 80% пожилых пациентов и 88% больных молодого и среднего возраста (р>0,05). Не выявлено также достоверных отличий госпитальной летальности у пациентов ИЭ различного возраста (табл. 1).

 

Выводы

1. По ключевым характеристикам патологического процесса при ИЭ (локализации, выраженности системного воспаления, исходам стационарного лечения) принципиальных  различий у пациентов разного возраста не отмечено.

2. У пациентов детского возраста выявлен ряд особенностей: преимущественно вторичный характер, небольшие размеры вегетаций, относительная редкость поражения почек и селезенки.

3. Диагностика ИЭ у детей в целом осуществляется в более ранние сроки, чем у взрослых, но в целом (с учетом неблагоприятного прогноза в отсутствии лечения) остается поздней.

4. ИЭ у пожилых пациентов существенно не отличается от развития такового у лиц молодого и среднего возраста по выраженности лихорадочной реакции, особенностям «входных ворот». Поражение сердца у пожилых пациентов ИЭ характеризуется большей тяжестью недостаточности кровообращения, частотой и выраженностью легочной гипертензии. У пожилых пациентов реже наблюдаются спленомегалия и гломерулонефрит с нефротическим синдромом.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Белов Б.С. Инфекционный эндокардит. III. Лечение и профилактика / Б.С. Белов // Инфекции и антимикроб. тер. – 2000. – №5. – С. 149-154.

2. Буткевич О.М. Инфекционный эндокардит у больных пожилого и старческого возраста./ О. М. Буткевич, Т.Л. Виноградова // Тер. арх. – 1993. – № 9. – С. 62–64.

3. Виноградова Т.Л. Инфекционный эндокардит: современное течение, вопросы и проблемы / Т.Л.Виноградова // Сердце. – 2003. – № 5. – С. 222-225.

4. Демин А.А., Инфекционный эндокардит: новые стандарты диагностики и лечения. / А.А.Демин, И.И.Скопин, М.К.Соболева и др.// Клин. Медицина. – 2003. – №6. – С. 68-71.

5. Сайфутдинов Р.Г. Инфекционный эндокардит / Р.Г. Сайфутдинов, Р.С. Насыбуллина. – МетДок.: Казань, 2008. – с.38.

6. Соболева М.К. Первичный инфекционный эндокардит у детей и подростков / М.К.Соболева, М.Е. Скоблякова, Е.Г.Соболева // Педиатрия. – 2006. – №2. – С.11-17.

7. Тюрин В.П. Инфекционный эндокардит у лиц пожилого и старческого возраста / В.П.Тюрин, С.В. Дубинина // Клин. мед. – 2000. – № 4. – С. 53-56.

8. Чипигина Н.С. Инфекционный эндокардит: внесердечные клинические проявления / Н.С.Чипигина, К.С. Озерецкий //Сердце. – 2003. – №5. – С. 231-235.

9.  Bhat A.W. Infective endocarditis in infants and children / A.W. Bhat, S. Jalal, V. John, A.M.  Bhat // The Indian Journal of Pediatrics. – 1996. – № 63 (2). – Р 204-209.

10. Dhavan V.K. Infective endocarditis in elderly patients // Clin Infect Dis. – 2002. – №34. – Р. 806-12.

11. Ferrieri P. Unique Features of Infective Endocarditis in Childhood / P. Ferrieri, M.H. Gewitz, M.A. Gerber // Circulation. – 2002. – №24. – Р.2115-2126.

12. Gantz N.M. Geriatric endocarditis: avoiding the trend toward mismanagement // Geriatrics. – 1991. – № 46 (4). – Р. 66-68.

13. Gleckman R.A. Endocarditis in the elderly // New York: Raven Press. – 1992. – 329 p.

14. Gregoratos G. Infective endocarditis in the elderly: diagnosis and management // Am J Geriatr Cardiol. – 2003. – № 12 (3). – Р. 183-189.

15. Habib G. ESC Committee for Practice Guidelines.Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009): the Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and the International Society of Chemotherapy (ISC) for Infection and Cancer / G. Habib, B. Hoen, P. Tornos et al. // Eur Heart J. – 2009. – №30 (19). – Р. 2369-2413.

16.  López J. Age-Dependent Profile of Left-Sided Infective Endocarditis: A 3-Center Experience / J. López, A. Revilla, I. Vilacosta et al.// Circulation. – 2010. – №121. – Р 892-897.

17. Peled N. Impact of age on clinical features and outcome of infective endocarditis / N. Peled, S. Pitlik, О. Livni et al. // Eur J Clin Microbiol Infect Dis. – 2006. – №25. – Р. 473-475.

18. SeltonSuty C. Clinical and bacteriological characteristics of infective endocarditis in the elderly / C. SeltonSuty, B. Hoen, A. Grentzinger et al. // Heart. – 1997. – № 77 (3). – Р. 260-264.

Werner G.S. Infective endocarditis in the elderly in the era of transesophageal echocardiography: Clinical features and prognosis compared with younger patients / G.S. Werner, R. Schultz, J.B. Fuchs et al. // Am J Med. – 1996. – №100 (1). – Р. 90-97.

 

Прочитано 2365 раз Последнее изменение Среда, 18 Декабрь 2013 12:02