Четверг, 16 Май 2019 13:37

Подходы к неинвазивной оценке электрофизиологических механизмов желудочковой эктопии

Автор 
Оцените материал
(0 голосов)

УДК: 616.12.008.318
1,2,3Терегулов Ю.Э., 1Салямова Л.Ф., 2,3Чувашаева Ф.Р., 3Терегулов А.Ю., 1Максумова Н.В.
1Казанская государственная медицинская академия - филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 420012. г. Казань, ул. Бутлерова, д.36
2Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д.49
3Государственное автономное учреждение здравоохранения «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Республики Татарстан, 420064 г. Казань, Оренбургский тракт, 138

 

Подходы к неинвазивной оценке электрофизиологических механизмов желудочковой эктопии

 

Резюме. Статья посвящена новым подходам оценки электрофизиологических механизмов желудочковой эктопии

Ключевые слова: желудочковая эктопия, желудочковая экстрасистолия, желудочковая парасистолия, автоматизм, триггерная активность, ранняя постдеполяризация, поздняя постдеполяризация, проба с физической нагрузкой, интервал QT.


Контактное лицо:

Терегулов Юрий Эмильевич
доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой функциональной диагностики КГМА-филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, заведующий отделением функциональной диагностики ГАУЗ РКБ МЗ РФ,

доцент кафедры госпитальной терапии ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России.

Адрес: 420097, Россия, г. Казань, ул. Пугачевская, д. 36, тел. +7-917-264-70-04, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. '; document.write(''); document.write(addy_text39229); document.write('<\/a>'); //-->\n Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1,2,3Teregulov Yu.E., 1Salyamova L.F., 2,3Chuvashaeva F.R., 3Teregulov A.Yu., 1Maksumova N.V.
1KSMA-Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, 
36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation,420012.
2FSBEI HE Kazan SMU MOH Russia, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation,420012.
3Republican Clinical Hospital Ministry of health Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Tr., Kazan, Russian Federation,420064.


Approaches to noninvasive assessment of electrophysiological mechanisms of ventricular ectopia


Abstract. The article is devoted to new approaches to assess the electrophysiological mechanisms of ventricular ectopia

 

Key words: ventricular ectopia, ventricular extrasystole, ventricular parasystole, automatism, trigger activity, early post-depolarization, late post-depolarization, stress test, QT interval.


Contact person:


Teregulov Yuriy Emil’evich
d.m.s., associate Professor, Head of the Department of Functional Diagnostics, KSMA-Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, Head of the Department of Functional Diagnostics of the Republican Clinical Hospital Ministry of health Republic of Tatarstan, associate Professor of the Department of Hospital Therapy FSBEI HE Kazan SMU MOH Russia, 420097, Kazan, Pugachevskaya str., 36, +7-917-264-70-04, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. '; document.write(''); document.write(addy_text83179); document.write('<\/a>'); //-->\n Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Внезапная сердечная смерть (ВСС), в настоящее время, остается крайне актуальной проблемой в России и во всем мире. Наиболее частой ее причиной в молодом возрасте являются нарушении ритма и проводимости сердца, которые могут возникать как в отсутствие структурных изменений, так и при органических поражениях сердца [9]. Наиболее распространенным желудочковым нарушением ритма сердца является желудочковая эктопия (ЖЭ). В популяции, по данным разных авторов, ЖЭ при холтеровском мониторировании (ХМ ЭКГ) выявляются в 46-89% случаев [3,7]. По клинической значимости ЖЭ можно условно разделить на доброкачественные, которые имеют благоприятное течение и не требуют лечения и потенциально опасные, которые могут вызвать желудочковую тахикардию, переходящую в фибрилляцию желудочков и приводящую к внезапной сердечной смерти. В практической медицине оценка прогностической и клинической значимости ЖЭ имеет основополагающие значение в определении тактики ведения пациента. Оценка клинической значимости основывается на анализе электрофизиологического механизма аритмии, генеза ЖЭ (коронарогенная, некоронарогенная) и гемодинамической значимости ЖЭ [11,12]. Электрофизиологический механизм лежит в основе формирования ЖЭ и ее трансформации в желудочковую тахикардию (ЖТ) и фибрилляцию желудочков [8]. В связи с этим, оценка электрофизиологического механизма развития аритмий сердца является основополагающей для прогнозирования риска развития внезапной смерти и определения подходов к лечению.

Электрофизиологические механизмы развития ЖЭ можно разделить на три группы: повторный вход волны возбуждения re-entry, усиленный автоматизм (ускоренный нормальный и аномальный); триггерная активность (ранние и поздние постдеполяризации) [8,2]. Для реализации механизма reentry необходимо наличие субстрата, вокруг которого возникает круговое движение волны возбуждения. Для ЖЭ таким субстратом чаще всего является зона постинфарктного кардиосклероза [8].

Автоматизм - способность миокардиальных клеток к спонтанной генерации потенциала действия. Одним из основных свойств автоматизма является подавление его более частой стимуляцией (overdrive). Нормальный автоматизм возникает в эмбрионально заложенных пейсмекерных клетках, синусового узла, предсердий, АВ соединения и желудочков. Аномальный автоматизм возникает в клетках миокарда, у которых максимальный диастолический потенциал снижен в
результате каких-либо причин. Это наблюдается как в волокнах Гиса Пуркинье, так и в клетках рабочего миокарда, которые в норме не обладают автоматизмом. Сниженный диастолический потенциал может обуславливать развитие блока входа в автоматический фокус с формированием парасистолии. По сравнению с нормальным автоматизмом фокус патологического автоматизма в желудочках легче подавляется блокаторами кальциевых каналов, что говорит о вовлеченности кальций зависимых процессов в формировании аномального автоматизма. Частота ритма эктопического очага при аномальном автоматизме выше, чем при нормальном [8]. Триггерная активность – это подпороговые деполяризации, возникающие во 2 и 3 фазу потенциала действия (ранние постдеполяризации - РПД) и, возникающие в 4 фазу потенциала действия (ПД), то есть непосредственно после окончания ПД (поздние постдеполяризации - ППД). При триггерной активности каждый
новый потенциал действия связан с предыдущим потенциалом [2]. Наиболее частой причиной РПД служит удлинение потенциала действия за счет врожденных, либо приобретенных причин. Критическое удлинение реполяризации наблюдается в большинстве случаев ранней постдеполяризации, хотя и не всегда [2]. Типичным примером аритмий по типу РПД являются желудочковые аритмии при синдроме удлинённого интервала QT. ППД возникает при увеличении концентрации ионов кальция в миокардиоците.

Она наблюдается в волокнах Пуркинье и миокардиальных клетках при дигиталисной интоксикации и воздействии катехоламинами. Роль кальция в генерации ППД подтверждается снижением ППД при использовании блокаторов кальциевых каналов. Не менее важна роль ионов натрия. Так, при применении антиаритмических препаратов I класса (блокаторов быстрых натриевых каналов) амплитуда ППД снижалась. Известно, что генерация ППД увеличивается
при учащении сердечно ритма [8]. Оценка электрофизиологических механизмов ЖЭ является сложной задачей и этой теме посвящено не так много работ. М.С. Кушаковский предложил выделять электрофизиологические механизмы желудочковых тахикардий на основе индукции ЖТ (экстрасистолия, учащение сердечного ритма, психоэмоциональный или физический стресс) и подавления ЖТ (электрокардиостимуляция, верапамил, лидокаин и т.д.). Так желудочковая тахикардия по механизму re-entry возникает после ЖЭ, симпатоадреналовые влияния при психоэмоциональный стрессе и физическая нагрузка не вызывает ее развития. Автоматические ЖТ провоцируются симпатоадреналовым влиянием, а триггерные - учащением сердечного ритма при физических нагрузках и психоэмоциональном стрессе [6]. Типичным примером ЖЭ, по механизму повышенного автоматизма, является парасистолия [8,6]. По данным S. Kinoshita, при обследовании пациентов с диагностированной желудочковой парасистолией, после физической нагрузки (50 приседаний) было выявлено снижение автоматизма парацентра [16]. Таким образом, было показано, что при физической нагрузке очаг автоматизма подавляется, что приводит к снижению количества ЖЭ и к их прекращению. Также известна группа стресс индуцированных ЖА, которые возникают при физической нагрузке. К таковым относятся аритмии, возникающие непосредственно во время физической нагрузки и/или в раннем восстановительном периоде [5]. В связи с этим, в качестве провокационного теста для выявления скрытых нарушений ритма рекомендовано проводить пробы с дозированной физической нагрузкой
[9,14]. В тоже время, при ускорении синусового ритма во время проведения пробы с физической нагрузкой очаги повышенного автоматизма и триггерной активности ведут себя по-разному. Очаг автоматизма подавляется более частым синусовым ритмом, то есть, при увеличении частоты ритма сердца во время нагрузочного теста эктопическая активность будет подавляться [8,6]. В тоже время, ЖЭ по механизму триггерной активности возникает при учащении сердечного ритма. Таким
образом, при пробе с физической нагрузкой активность триггерного очага усиливается, на ЭКГ появляются более частые экстрасистолы, вплоть до пароксизмов желудочковой тахикардии [14,10]. Существует мнение, что возникновение
неустойчивой желудочковой тахикардии в восстановительном периоде является неблагоприятным признаком у пациентов без структурных изменений в сердце. У пациентов с ишемической болезнью сердца появление неустойчивой желудочковой тахикардии в восстановительном периоде повышает риск внезапной сердечной смерти [17].

Очевидно, что ЖЭ по механизму РПД и ППД также должны иметь различное клиническое и прогностическое значение. Известно, что при РПД наблюдается манифестное, либо скрытое удлинение интервала QT, что значительно увеличивает
риски развития ВСС у этих больных. В связи с этим, мы предлагаем при пробе с физической нагрузкой оценивать динамику изменения интервала QTс на увеличение ЧСС. Методика оценки QT при проведении пробы с физической нагрузкой
подробно описана в более ранней нашей работе. Если при учащении сердечного ритма на физическую нагрузку происходит укорочение QTc, то такая динамика QT считается нормальной, а если QTс удлиняется – патологической [13]. Мы полагаем, что данный подход можно использовать для разделения ЖЭ по триггерному механизму на РПД и ППД. Так патологическая динамика QTc показывает, что при учащении ритма сердца происходит относительное удлинение QT, при этом вероятным механизмом ЖЭ является РПД, в то время как при ППД динамика QT будет нормальной.

Цель исследования: разработка подходов к оценке электрофизиологического механизма возникновения желудочковых нарушений ритма при проведении тестов с дозированной физической нагрузкой.

Материал и методы исследования. В исследование были включены 48 пациентов с идиопатической ЖЭ из субэндокардиального слоя миокарда выходного отдела правого желудочка (ВОПЖ), из них мужчин 29 (60,4%) и женщин 19 (39,6%),
в возрасте от 20 до 51 лет, средний возраст которых составил 39,7±10,3 лет. Из исследования исключались пациенты со структурными изменениями сердца, артериальной гипертензией, сахарным диабетом, ИБС и другими тяжелыми соматическими заболеваниями. Всем проводилось эхокардиографическое исследование, исключались пациенты с гипертрофией миокарда левого желудочка, с увеличением камер сердца, с фракцией изгнания левого желудочка ниже 50% по Симпсону, с диастолической дисфункцией желудочков сердца, легочной гипертензией, снижением локальной сократимости миокарда левого желудочка. Всем пациентам проводилось ХМ ЭКГ с определением количества ЖЭ за сутки и выявлением связи желудочковых нарушений ритма с физической активностью пациентов. Локализацию ЖЭ определяли по данным трехмерного поверхностного картирования сердца на системе «Амикард». Всем пациентам проведен тредмил-тест по стандартному протоколу Bruce. Критерии прекращения пробы с дозированной физической нагрузкой: достижение субмаксимальной ЧСС, развитие типичного приступа стенокардии, жалобы на боль в сердце, выраженную одышку, депрессия/элевация сегмента ST больше, чем на 1,0 мм, повышение АД больше 220/110 мм рт.ст., снижение систолического АД на 20 мм рт.ст., нарушение атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, появление неврологической симптоматики, а также появление желудочковых нарушений ритма сердца, таких как парных желудочковых экстрасистол, политопных желудочковых экстрасистол и появление коротких пароксизмов желудочковой тахикардии [1]. Во время всего теста проводилась непрерывная регистрация ЭКГ по 12 стандартным отведениям. Проанализировано количество ЖЭ на каждой ступени нагрузки. Всем пациентам провели измерение продолжительности интервала QT по отведению V5 на 3-й минуте каждой степени нагрузки. Для измерения длительности интервала QT мы использовали метод Е.В.Лепешкина и Б.К.Суравица (метод наклона – slope) - проведение касательной линии вдоль максимального наклона нисходящей части зубца Т до ее пересечения с изолинией. Интервал RR определяли перед комплексом QRS, где измеряли QT [10]. Корригированный интервал QTс рассчитывали по формуле Sagie [18]. По полученным данным у каждого пациента построили графики
линейной регрессии QT и QTc от RR. При прямой зависимости QTc от RR – уменьшение QTc при укорочении RR - диагностировалась нормальная реакция QT на увеличение ЧСС, а при обратной - удлинение QTc при укорочении RR – патологическая.

Методы статистической обработки. Результаты исследования обработаны с применением программы Statistica 8.0. Средние значения в исследовании представлены как M±σ. Среди методов обработки использовались простая статистика, метод построения графиков линейной регрессии. Анализ качественных данных проводился методом χ2. Результаты считали достоверными при р < 0,05.

Результаты исследования. Проба с физической нагрузкой позволила разделить пациентов на две группы в зависимости от появления (стрессиндукция) или исчезновения (стрессингибиция) ЖЭ на пике физической нагрузки. 1-ю группу составили пациенты со стрессиндуцированной ЖЭ, у которых определялось увеличение количества ЖЭ на нагрузке, появлялись парные, иногда полиморфные ЖЭ, неустойчивые пароксизмы желудочковой тахикардии. В нее вошли 29 пациентов в возрасте 51,8±12,8 лет, из них 16 (55,2%) мужчин и 13 (44,8%) женщин. Анализ QT во время физической нагрузки показал, что в этой группе пациентов наблюдалась как нормальная, так и патологическая реакция QTc. Патологическая реакция
выявлена у 5 (11,2%) пациентов, все мужчины. Нормальная реакция наблюдалась у 24 (82,8%) пациентов, из них 11 мужчин и 13 женщин. 2-ю группу составили пациенты со стрессингибированной ЖЭ, которая была определена у 19 человек,
средний возраст 47,5±12,1 лет, из них 13 (68,4%) мужчин и 6 (31,6%) женщин. У всех пациентов с повышенным автоматизмом реакция QTc на физическую нагрузку была нормальной, т.е. при учащении ритма происходило укорочение QTc.
При сравнении распределения долей мужчин и женщин при стрессиндуцированной и стрессингибированной ЖЭ гендерных различий не выявлено (р=0,536).

Клинические примеры: Пациент К, 42 года. Идиопатическая ЖЭ из субэндокардиального слоя ВОПЖ. Из анамнеза: предъявляет жалобы на ощущение перебоев в работе сердца во время быстрой ходьбы. За время суточного мониторирования ЭКГ зарегистрировано 3 коротких пароксизма мономорфной желудочковой тахикардии, с ЧСЖ 170-175 ударов в минуту (шел на работу), а также зарегистрированы частые одиночные, парные мономорфные желудочковые эктопии (всего 12340 ЖЭ), преимущественно днем, во время ходьбы, сопровождались по дневнику жалобами на перебои в работе сердца. На исходной ЭКГ (рис.1А) регистрируется частая одиночная мономорфная желудочковая эктопия, аллоритмия по типу бигеминии. При
проведении пробы с физической нагрузкой, на пике теста короткий пароксизм мономорфной желудочковой тахикардии из 3-х комплексов (рис.1Б). После чего проба была остановлена. Учитывая увеличение активности эктопического центра
на физическую нагрузку можно полагать, что механизмом ЖЭ является триггерная активность. Методом линейного регрессионного анализа изучена зависимость абсолютного QT и корригированного QTс от RR, измеренных на каждой ступени нагрузки. Графики представлены на рис.1В и рис. 1Г. Показано, что графики QT и QTc от RR имели прямую зависимость, то есть при увеличении частоты ритма сердца QT и QTc укорачивается. Таким образом, у данного пациента мы имеем нормальную реакцию QT на увеличение ЧСС и продолжительность интервала QT не влияет на индукцию аритмии. 

Пациент П., 49 лет. Идиопатическая ЖЭ из субэндокардиального слоя ВОПЖ. Из анамнеза: предъявляет жалобы на сильное сердцебиение, во время прогулки быстрым шагом, иногда сердцебиения сопровождаются кратковременными приступами головокружения. По данным ХМ ЭКГ зарегистрирована частая одиночная, парная полиморфная желудочковая эктопия (всего 6700 ЖЭ), с эпизодами аллоритмии по типу би-тригеминии, частые короткие пароксизмы мономорфной желудочковой тахикардии, которые сопровождались жалобами на головокружение, слабость. На исходной ЭКГ (рис.2А) частая одиночная мономорфная ЖЭ, аллоритмия по типу тригеминии. На пике нагрузки короткие пароксизмы ЖТ (Рис.2Б) парные полиморфные ЖЭ (рис.2В). Учитывая увеличение активности эктопического центра на увеличение ЧСС, вероятный механизм ЖЭС - триггерная активность. Графики линейной регрессии QT и корригированного QTс от RR во время физической нагрузки представлены на рис.2Г и рис. 2Д.

 

Показано, что QT от RR имеет прямую зависимость, то есть при увеличении частоты ритма сердца QT укорачивается, а QTc от RR демонстрирует обратную зависимость, т.е. при учащении ритма QTc удлиняется. Таким образом, можно полагать, что относительное удлинение QT при физической нагрузке влияет на индукцию ЖЭ. Пациент Б., 53 года. Идиопатическая ЖЭ из субэндокардиального слоя ВОПЖ.

Из анамнеза: жалобы на перебои в работе сердца. По результатам ХМ-ЭКГ, зарегистрирована частая одиночная мономорфная желудочковая эктопия (всего 9300 ЖЭ), в дневные и ночные часы, с частыми эпизодами аллоритмии по типу тригеминии (не сопровождались жалобами по дневнику). Исходно частая ЖЭС, аллоритмия по типу тригеминии (Рис.3А). На пике нагрузки ЖЭ не регистрируются (Рис.3Б). Учитывая подавление ЖЭ более частым синусовым ритмом на пике нагрузки, вероятный механизм ЖЭ - повышенный автоматизм. Методом линейного регрессионного анализа изучена зависимость абсолютного QT и корригированного QTс от RR во время пробы с физической нагрузкой. Показана прямая
зависимость QT и QTс от RR, при учащении ритма QT укорачивался, что соответствует физиологической норме. Графики представлены на рис.3В и на рис.3Г.

Пациент O., 58 лет. Идиопатическая ЖЭ из субэндокардиального ВОПЖ. Из анамнеза: жалобы на ощущение перебоев в работе сердца, преимущественно в покое. Проведено суточное мониторирование ЭКГ, на котором выявили частую мономорфную желудочковую эктопию (всего 17100 ЖЭ), с частыми эпизодами аллоритмии по типу би-тригеминии, с интервалом сцепления 0,4-0,56” и сливными желудочковыми ударами, что позволило предположить желудочковую парасистолию. В плановом порядке был проведен тест с дозированной физической нагрузкой. Исходно на ЭКГ частая ЖЭ, аллоритмия по типу битригеминии (Рис.4А). Во время проведения нагрузочного теста регистрировались поздняя ЖЭ, сливные желудочковые удары; на первой минуте выявлено 16 ЖЭ, на второй минуте 19 ЖЭ, на третьей минуте 6 ЖЭ (Рис. 4Б). На пике нагрузки при ЧСС 134 ударов в минуту, ЖЭ не регистрировались (Рис.4В). В конце восстановительного периода снова регистрировалась частая одиночная ЖЭ (30 ЖЭ в минуту на 4 минуте восстановительного периода). Учитывая подавление ЖЭ более частым синусовым ритмом на пике нагрузки, вероятный механизм ЖЭ повышенный автоматизм.

Наличие поздних ЖЭ и сливных желудочковых ударов говорит о желудочковой парасистолии, что также подтверждает повышенный автоматизм очага ЖЭ. Методом линейного регрессионного анализа изучена зависимость абсолютного QT и корригированного QTс от RR во время пробы с физической нагрузкой. Показана прямая зависимость QT и QTс от RR, при учащении ритма QT укорачивался, что соответствует физиологической норме. Графики представлены на рис.4Г и на рис.4Д.

Обсуждение. В данной работе мы попытались определить подходы к неинвазивной оценке электрофизиологических механизмов желудочковых эктопий: триггерная активность и автоматизм. ЖЭ включает желудочковую экстрасистолию (ЖЭС), парасистолию и ЖТ. И если электрофизиологический механизм парасистолии известен - повышенный автоматизм, то ЖЭС и ЖТ может возникать как за счет повышенного автоматизма, триггерной активности и механизма re entry [8,2,6]. Таким образом, можно полагать, что диагностирование типичной парасистолии со всеми известными классическими признаками может уже указать на механизм ее развития - повышенный автоматизм. Однако, известна нетипичная парасистолия (сцепленная), которая не отличается от ЖЭС при коротких записях и выявляется только после проведения различных функциональных проб, в том числе, и с физической нагрузкой [16]. Таким образом, под ЖЭС может скрываться и желудочковая парасистолия и поэтому мы предпочитаем использовать термин «желудочковая эктопия».

В основе дифференциальной диагностики электрофизиологических механизмов возникновения ЖЭ мы определили реакцию эктопического очага на учащение сердечного ритма при пробе с физической нагрузкой – автоматический очаг будет подавляться более частым синусовым ритмом, а триггерная активность усиливаться при учащении сердечного ритма. Это связано с фундаментальными основами организации электрофизиологических процессов в миокарде. Очаг автоматизма можно подавить более частой стимуляцией, это относится и к нормальному, и к патологическому автоматизму. При патологическом автоматизме эта способность может снижаться, очаг автоматизма становится более устойчивым к внешним
воздействиям, но если мы видим его подавление более частым ритмом, то можно утверждать, что мы имеем дело с очагом автоматизма.В тоже время, данный принцип не позволяет разделить электрофизиологический механизм этого очага на
нормальный и патологический автоматизм [20]. Клинический пример 4 демонстрирует, что у пациента с типичной желудочковой парасистолией из ВОПЖ происходит подавление ЖЭ при пике нагрузки, тем самым подтверждая автоматических
характер ее возникновения. 

Триггерная активность имеет в основе кальций зависимый механизм, который связан либо с удлинением ПД, либо с увеличением концентрации кальция в миокардиоцитах. При РПД удлинение ПД приводит к открытию кальциевых каналов во 2й или в 3й фазе ПД с формированием деполяризации мембраны. Все причины, которые приводят к удлинению ПД, будут активировать РПД и, соответственно, эктопическую активность. Таким образом, брадикардия, приводя к удлинению ПД, способствует развитию РПД [8]. Поэтому аритмии по причине РПД относят к брадизависимым формам нарушений ритма сердца. Однако, известно, что у пациентов с синдромом удлиненного интервала QT в более чем половине случаев развитие фатальных желудочковых аритмий возникает на физической нагрузке [14]. Этот факт объясняют симпатоадреналовым влиянием на миокард, которое увеличивается при физической активности. Однако, по нашему мнению, ведущую роль в
этом может играть относительное удлинение QT при учащении сердечного ритма. Известно, что при проведении пробы с физической нагрузкой в ответ на учащение сердечного ритма происходит укорочение интервалов QT, как абсолютных его значений, так и корригированных – нормальная реакция. При скрытых формах синдрома удлиненного QT при физических нагрузках наблюдается патологическая реакция – удлинение QTc при учащении сердечного ритма [19,4]. Мы считаем, что этот принцип может быть положен в основу разделения ЖЭ, которые возникают по механизму РПД и ППД. Можно предположить, что при РПД будет наблюдаться патологическая реакция QTс на нагрузку – относительное удлинение QT на учащение сердечного ритма (клинический случай 2), а при ППД – нормальная реакция (клинический случай 1). Таким образом, при РПД относительное удлинение QT при физической активности участвует в активации очагов ЖЭ, а при ППД удлинения не происходит и, соответственно, QT не участвует в аритмогенезе. Хотим подчеркнуть, что данный подход является только нашим предположением и требует дальнейшего изучения.

Механизм re-entry в данной работе мы не рассматривали, так как известно, что в этих случаях нагрузочный тест не индуцирует развитие желудочковых аритмий [6]. В наше исследование мы включили пациентов с идиопатической ЖЭ из ВОПЖ,
которые возникают у пациентов без структурных изменений сердца [15]. Таким образом, мы исключили влияние исходных изменения электрофизиологических свойств в миокарде, связанных с какимлибо другим патологическим процессом.
Результаты проведенного исследования показали, что пациенты с ЖЭ из ВОПЖ не однородны по электрофизиологическим механизмам – наблюдались пациенты как с стрессингибированные ЖЭ (автоматические), так и стрессиндуцированные
(триггерные). Изучение реакции QT на физическую нагрузку показало, что при автоматических ЖЭ динамика QT всегда была нормальной, тогда как при триггерных формах наблюдалась как нормальная, так и патологическая реакция. Причем при патологической реакции наблюдалась политопная, полиморфная ЖЭ (клинический случай 2), т.е. наиболее опасная ее форма, что позволило нам своевременно определить тактику лечения – проведена радиочастотная аблация очага ЖЭ.
Таким образом, оценка электрофизиологических механизмов ЖЭ имеет большое практическое значение. Она позволит в дальнейшем оценить клиническую и прогностическую значимость ЖЭ и определить подходы к лечению.


Выводы:
Проведение пробы с физической нагрузкой позволяет дифференцировать механизм желудочковой эктопии, при увеличении количества ЖЭ на пике нагрузки (стрессиндукция) – триггерная активность, при подавлении ЖЭ на пике нагрузки (стрессингибиция) – повышенный автоматизм. Имеется различная реакция интервала QT на физическую нагрузку при различных электрофизиологических механизмах ЖЭ. При повышенном автоматизме – у всех пациентов реакция нормальная. При триггерной активности в 82,8% реакция QT нормальная (возможна поздняя постдеполяризация), а 11,2% - патологическая (возможна ранняя постдеполяризация). Идиопатические ЖЭ из ВОПЖ имеют различные электрофизиологические механизмы: повышенный автоматизм и триггерная активность с нормальной и патологической реакцией QT на физическую нагрузку.


Литература
1. Аронов Д.М. Функциональные пробы в кардиологии / Аронов Д.М., Лупанов В.П. М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 328с.
2. Бокерия Л.А. Механизмы нарушений ритма сердца / Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Глушко Л.А.// Анналы аритмологии. - 2010. - №3. - С. 69-79.
3. Бокерия О.Л. Желудочковая экстрасистолия / Бокерия О.Л., Ахобеков А.А. // Анналы аритмологии. - 2015. - Т. 12. - № 1. - С. 16-24.
4. Гарипова А.Ф. Долгий QT в практике кардиолога и эндокринолога: Монография. / А.Ф. Гарипова, В.Н. Ослопов, Р.Г. Сайфутдинов и др.- Казань: ИД «МеДДок», 2016. - 260 с.
5. Жабина Е.С. Желудочковые аритмии, индуцированные физической нагрузкой / Жабина Е.С., Тулинцева Т.Э., Рыньгач Е.А., Трешкур Т.В. // Вестник аритмологии. – 2017. - №87. С. 49-54.
6. Кушаковский М.С. Аритмии сердца: Руководство для врачей-3-е изд., испр. и доп. / М.С. Кушаковский. - СПб,: ООО «Издательство Фолиант», 2004. - 672 с.
7. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование (4-е издание).- М.: Медпрактика, 2017.-502 с.
8. Мандел В.Дж. Аритмии сердца. Механизмы, диагностика, лечение. В 3-х томах. Том 2; пер с англ./ Под ред. В. Дж. Мандела. - М.: Медицина, 1996. - 480 с.
9. Ревишвили А.Ш. Всероссийские клинические рекомендации по контролю над риском внезапной остановки сердца и внезапной сердечной смерти, профилактике и оказанию первой помощи / Ревишвили А.Ш., Неминущий Н.М., Баталов Р.Е. и др. // Вестник аритмологии. 2017. – № 89. – С. 2-104.
10. Ревишвили А.Ш. Желудочковые тахикардии: современное состояние проблемы / Ревишвили А.Ш., Батуркин Л.Ю., Рзаев Ф.Г., Артюхина Е.А. // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2003. - № 1, С. 17-25.
11. Терегулов А.Ю. Дифференциальная диагностика желудочковых аритмий, индуцированных физической нагрузкой / Практическая медицина. - 2013. - №2 (67). – С. 160-163.
12. Терегулов Ю.Э. Дифференцированное лечение желудочковых аритмий, индуцированных физической нагрузкой у больных ишемической болезнью сердца / Терегулов Ю.Э., Терегулов А.Ю., Фадеев В.А. и др. // Практическая медицина. - 2013. - Т.69, №1-2(1). С.117-119.
13. Терегулов Ю.Э. Оценка интервала QT при проведении пробы с физической нагрузкой / Терегулов Ю.Э., Салямова Л.Ф., Гизатуллина А.Ф., Максумова Н.В. // Практическая медицина. - 2018. - №1(112).- С.30-36.
14. Шляхто Е.В. Внезапная сердечная смерть. Под редакцией Е.В Шляхто, Г.П Арутюнова, Ю.Н Беленкова, А.В. Ардашева - М.: ИД 2 Медпрактика-М», 2015, -704 с.
15. Шомахов Р.А. Эволюция методов диагностики и прогнозирования некоронарогенных желудочковых аритмий / Шомахов Р.А., Макаренко В.Н., Бокерия Л.А. // Креативная кардиология. – 2014. -№8(2). - С.36-47.
16. Kinoshita S. Effect of standing on ventric ular parasystole: shortening of the parasystolic cycle length. / Kinoshita S., Mitsuoka T. // Heart. 1997. Vol. 77. - 133-137.
17. Pedersen Ch. T. EHRA/HRS/APHRS Expert Consensus on Ventricular Arrhythmias / Pedersen Ch.T., Kay G.N., Kalman J., Borggrefe M. et al. // Heart Rhythm. 2014. - Vol. 11. - № 10. – P. e166 - e196.
18. Sagie A. An improved method for adjusting the QT interval for heart rate (the Framingham Heart Study) / Sagie A., Larson M.G., Goldberg R.J., Bengston J.R., Levy D. // Am. J. Cardiol. -1992. - № 70 (7). - P. 797-801.
19. Vincent G.M. Effects of exercise on heart rate, QT, QTc and QT/QS2 in the Romano-Ward inherited long QT syndrome / Vincent G.M., Jaiswal D., Timothy K.W. // Am. J. Cardiol. - 1991. - № 68. - P.498-503.
20. Wit A.L. Electrophysioogiocal foundations of arrhythmias A bridge between basic mechanisms and clinical electrophysiology / Wit A.L., Wellens H.J., Josephson M.E.. - Cardiotext publishing, Minneapolis, MN. – 2017. 689p


Прочитано 47 раз