Пятница, 09 Январь 2015 06:37

Функциональные аноректальные расстройства в поликлинической практике

Автор 
Оцените материал
(0 голосов)

УДК 616.35/.34

 

М.А. ОСАДЧУК1, В.В. АНТОНЯН2, А.М. ОСАДЧУК3

1Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, г. Москва

2Астраханская государственная медицинская академия, г. Астрахань

3Самарский государственный медицинский университет, г. Самара

 

Функциональные аноректальные расстройства в

поликлинической практике

 

Контактное лицо:

Осадчук Михаил Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой поликлинической терапии лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2, тел. (499) 243-44-05, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Contact:

OsadchukM.A.

D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Polyclinic Therapy of Medical Faculty of the First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov

8 Trubetskaya St., Moscow, Russian Federation, 119991, tel. (499) 243-44-05, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

 

Функциональные аноректальные расстройства представляют важную медико-социальную проблему современного общества, что связано с высокой частотой их распространенности, трудностями диагностики и лечения.

В лекции на современном уровне представлены сведения по этиологии, патогенезу, классификации, диагностики функциональных аноректальных расстройств. Показаны возможности ведения пациентов с функциональными аноректальными расстройствами в поликлинической практике.

Ключевые слова: функциональные аноректальные расстройства.

 

 

M.A. OSADCHUK1, V.V. ANTONYAN2, A.M. OSADCHUK3

1First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov, Moscow

2Astrakhan State Medical Academy, Astrakhan

3Samara State Medical University, Samara

 

Functional anorectal disorders in polyclinic practice

 

Functional anorectal disorders are important medical and social problems of contemporary society, due to the high frequency of their occurrence, difficulty of diagnosis and treatment.

In a lecture at a modern level provides information on etiology, pathogenesis, classification, diagnosis, functional anorectal disorders. Showing features of patients with functional anorectal disorders in outpatient practice.

Key words: functional anorectal disorders.

 

Функциональные аноректальные расстройства по частоте встречаемости, качеству жизни и материальным затратам являются важной проблемой современной гастроэнтерологии [14, 15]. Согласно классификации, предложенной Римским консенсусом III (2006), выделяют следующие функциональные аноректальные расстройства [2, 5]:

F1. Функциональное недержание кала

F2. Функциональная аноректальная боль

F2а. Хроническая прокталгия:

F2а.1. Синдром m. levator ani

F2а.2. Неспецифическая функциональная аноректальная боль

F2b. Прокталгия fugax

F3. Функциональные расстройства дефекации:

F3а. Диссинергическая дефекация

F3b. Неадекватная пропульсия при дефекации

F1. Функциональное недержание кала

Недержание кала (инконтиненция или энкопрез) является одним из наиболее неприятных и вызывающих моральные травмы симптомов и регистрирующийся у 2,2% взрослой популяции [11]. Недержание кала, чаще всего, не угрожает жизни больного, но в социальном плане значимо, поскольку создает множество проблем для пациента и окружающих его людей. Данная проблема актуальна у людей любого пола и возраста. Точные статистические данные, которые бы позволили достоверно оценить степень заболеваемости среди населения, отсутствуют, что связано с морально-этической проблемой и отсутствием 100% обращаемости таких пациентов к врачу. Недержание кала состоит в том, что у человека по каким-либо причинам нарушается способность контролировать акт дефекации. Очень часто оно сочетается со смежным симптомом — неспособностью контролировать акт мочеиспускания. Это связано с тем, что нервная регуляция обоих процессов происходит при участии близких по характеру нервных центров. Тем не менее, недержание кала встречается в 15 раз чаще, чем недержание мочи, и поражает в основном лиц мужского пола.

Механизм развития недержания кала связан с нарушенной регуляцией центров, которые отвечают за формирование условных рефлексов.

Классификация механизмов этих нарушений была предложена российским ученым М.И. Буяновым в 1985 году [1]. В соответствии с этой классификацией выделяют:

1. Отсутствие механизмов, которые способствуют появлению условного рефлекса на акт дефекации, что имеет врожденный характер. В этом случае у пациента отсутствует так называемый ректоанальный ингибиторный рефлекс, который в норме инициирует акт дефекации;

2. Замедленное формирование условного рефлекса на акт дефекации;

3. Утрата условного рефлекса, возникшая из-за воздействия неблагоприятных или провоцирующих факторов. В этом случае различают два возможных варианта развития: первичный и вторичный. Первичный носит врожденный характер, вторичный является следствием нарушений психического состояния пациента, травм или органических поражений спинного и головного мозга, или выделительной системы.

Отдельного внимания заслуживает недержание кала вторичного характера. Если говорить о психогенном происхождении (а именно ему и принадлежит подавляющее большинство случаев заболевания), то следует выделить основные состояния, при которых это возможно. К этой группе относят: 1. Психогенное недержание кала, к которому могут приводить невротические и истерические психозы, патохарактерологические нарушения личности, деменция. 2. На фоне психических заболеваний (слабоумие, шизофрения, эпилепсия).

Недержание кала органического характера развивается при грубых и часто необратимых изменениях, возникших по причине различных заболеваний. Намного реже встречается недержание кала на фоне других, излечимых заболеваний. В данном случае принято разделять этот симптом на 2 группы, по характеру возникновения: 1 группа — на фоне заболеваний, относящихся к пищеварительному тракту и выделительной системе (выпадение прямой кишки, травмы заднего прохода, скопление большого количества твердого кала в прямой кишке). 2 группа — на фоне прочих заболеваний (родовые травмы таза, опухоли заднего прохода, неврологические последствия тяжелых форм сахарного диабета, снижение тонуса мышц (локализующихся в области промежности), инфекционные заболевания, сопровождающиеся диареей, болезнь Гиршпрунга, врожденные пороки аноректальной зоны).

Недержание кала (энкопрез), по мнению И.П. Павлова [4], возникает при поломке одной из цепей уже сформировавшейся условно-рефлекторной дуги. А.И. Ленюшкин с соавторами [3], в зависимости от уровня нарушения в рефлекторной дуге и в связи с этим от функциональных особенностей запирательного аппарата, делят энкопрез на истинный и ложный (парадоксальный).

В основе недержания кала при истинном энкопрезе является торможение в коре головного мозга центра дефекации. Нарушается контроль центра над восприятием чувства позыва на дефекацию, на раскрытие анальных сфинктеров. Истинный энкопрез наблюдается реже, чем ложный. Одной из причин истинного энкопреза является психический стресс, астено-невротическим синдром.

Ложное недержание кала возникает при переполнении прямой кишки каловыми массами у людей, страдающих запором.

Одной из причин ложного энкопреза является систематическое подавление рефлекса на опорожнение в связи с неблагоприятной окружающей обстановкой, боязни дефекации при трещине, крипте, папиллите. Подавление позыва на дефекацию ведет к задержке стула, переполнению прямой кишки. Ее перерастяжение уменьшает чувствительность рецепторов, что снижает рефлекс позыва. Кал самопроизвольно выделяется через анальное отверстие. В этих случаях энкопрезу предшествует запор психогенного происхождения. Другой причиной ложного энкопреза являются перенесенные в грудном возрасте кишечные инфекции, которые ведут к дегенеративным изменениям интрамуральных ганглиев кишки. Последние к моменту рождения находятся в незрелом состоянии и дозревают после рождения.

Вследствие, сначала функциональных, а затем органических изменений нервных клеток стенки прямой кишки понижается порог возбудимости механорецепторов. У этих больных, как и в предыдущей группе (с психогенным запором), снижается чувствительность и рефлекторная взаимосвязь прямой кишки с ее сфинктерным аппаратом. Происходит переполнение прямой кишки, сфинктер открывается до позыва на акт дефекации. В данных случаях причиной недержания кала является не дисфункция, а снижение чувствительности стенки прямой кишки к повышению давления в ней.

При истинном энкопрезе недержание кала возникает на фоне регулярного, самостоятельного стула. Возникает каломазание во время физического или психического напряжения, а иногда без видимой причины. Заболевание в большинстве своем развивается постепенно, медленно прогрессируя. А иногда протекает быстро и заканчивается в краткие сроки. Клиника и течение зависит от вызвавшей причины, степени изменения в нервно-психической сфере, длительности заболевания. С течением времени волевой акт дефекации урежается, а затем и вовсе исчезает.

При ложном (парадоксальном) энкопрезе вначале наблюдается хронический запор. На фоне запора вначале наблюдается эпизодическое каломазание. При прогрессировании запора каломазание усиливается. В прямой кишке скапливается большое количество кала, давление в ней превышает силу анального жома. В верхних отделах кишечника происходит бродильный процесс и жидкие массы, омывая скопившийся твердый кал, непроизвольно выделяется через анус. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется расширенная ампула, туго наполненная твердым калом.

Недержание кала принято разделять по степеням тяжести:

I степень — проявляется в недержании газов;

II степень — характеризуется недержанием неоформленных каловых масс;

III степень — выражается в неспособности пациента удерживать плотные каловые массы.

В современной медицине предусмотрены следующие инструментальные методы диагностики причины недержания кала:

1. Эндоректальная ультрасонография. Благодаря этому методу можно оценить толщину сфинктеров заднего прохода (наружного и внутреннего). Кроме этого, метод позволяет обнаружить наличие дефектов, которые невозможно выявить при мануальном исследовании.

2. Манометрия анального канала, позволяющая определить максимальное и среднее давление сжатия наружного сфинктера ануса, асимметрию сжатия сфинктера, ингибирующий ректоанальный рефлекс, векторный объем и длину сфинктера, профиль давления в прямой кишке с шагом в 1 см.

Показано, что порог ректальной чувствительности (минимальный объем, необходимый для появления ощущения заполнения кишечника меньше или равен 25 мл), минимальный объем для расслабления внутреннего анального сфинктера (объем, при котором возникает первый позыв на дефекацию; в норме составляет 10-20 мл), порог для постоянного позыва на дефекацию (объем, необходимый для появления постоянного позыва; в норме меньше или равен 220 мл) и максимально переносимый объем (в норме — 110-280 мл)[12].

Лечение недержания кала зависит от установки точной причины, приведшей к этой патологии, состояния пациента и его возраста. Оно должно быть комплексным, исходить из выявленных причин, лежащих в основе развития заболевания, длительности его течения, особенностей психоневрологического статуса. Применяются хирургический и консервативный методы терапии недержания кала. Хирургические операции при недержании кала относятся к категории пластических и применяются в тех случаях, когда причиной заболевания являются травмы или дефект сфинктера [8, 9].

В настоящее время разработано множество нехирургических методов лечения недержания кала, которые включают в себя: медикаментозные и немедикаментозные.

Медикаментозные методы самое широкое применение нашли в тех случаях, когда недержание кала связано с функциональными нарушениями пищеварительного тракта и выделительной системы (диарея, сочетание недержания и запоров, частый неоформленный стул). Они включают в себя 2 группы препаратов: те, которые направлены на терапию основного заболевания и те, которые обладают непосредственным воздействием на тонус мышц промежности и состояние анального сфинктера. Из медикаментозных средств применяют: стрихнин в пилюлях, прозерин в подкожных инъекциях, витамины группы B, АТФ. Если пациент страдает повышенной возбудимостью нервной системы, то показано назначение транквилизаторов.

Немедикаментозные методы включают в себя: комплексные упражнения, направленные на тренировку анального сфинктера. Параллельно с этими упражнениями рекомендуется выполнять физические упражнения, направленные на укрепление мышц ягодичной области, брюшного пресса и приводящих мышц бедра. Электростимуляция — проводится с целью стимуляции нервных окончаний, ответственных за формирование условного рефлекса на дефекацию.

Психотерапевтические методы, которые показаны в тех случаях, когда нет грубых нарушений запирательного аппарата прямой кишки, вызванных органическими изменениями. Целью психотерапевтического метода воздействия является формирование и закрепление условного рефлекса на обстановку и место, где возможно совершать дефекацию.

Диетические меры, направленные на нормализацию пищеварения. Иглорефлексотерапия, которая применяется, когда причиной недержания кала является повышенная нервная возбудимость.

 

F2.Функциональная аноректальная боль

F2а. Хроническая прокталгия

Прокталгия — болевой синдром в области заднего прохода и прямой кишки, вызванный мышечным спазмом. Характеризуется приступами резкой боли, с иррадиацией в живот, промежность, копчик. Различают первичную и вторичную прокталгию. В случае отсутствия органических нарушений, диагностируют первичную функциональную прокталгию. Заболевание может протекать длительно, с развитием канцерофобии. Боли могут быть различного характера и интенсивности, иметь связь с дефекацией. Сильные висцеральные боли в области прямой кишки могут иррадиировать в промежность, ягодичные области, нижнюю часть живота, мочевой пузырь. Прокталгия может быть вызвана психо-эмоциональными переживаниями, спазмами прямой кишки неврологического характера. Боли могут возникать ночью и способствовать нарушению сна. Прокталгия может иметь как летучий характер (боли внезапно появляются и так же неожиданно проходят), так и длиться по несколько часов.

Патогенетически причиной прокталгии чаще всего служит нейрогенный спазм мышц-леваторов прямой кишки, либо копчиковой мышцы. Причиной может послужить стресс, тяжелое физическое перенапряжение [13]. Прокталгия протекает длительно, волнообразно, с периодами обострения в виде учащения приступов боли. Прокталгия наблюдается несколько чаще у женщин. Средний возраст заболевания составляет 45 лет [11]. При исследовании больного вне приступа находят умеренную болезненность крестца, прямой кишки, копчика, сфинктера заднего прохода.

 

F2а1. Синдром m. levator ani

Синдром ощущения переполнения в области заднего прохода и прямой кишки, периодически сопровождающийся болью, вызванный мышечным спазмом (леватор — мышца, поднимающая задний проход). Пациенты ощущают постоянное давление, жжение в прямой кишке, дискомфорт в положении сидя. Боль индуцируется при долгом нахождении в положении сидя, чаще появляется при хроническом спазме мышц-леваторов, возникающем вследствие инфекции или травмы этих мышц. Боль усиливается при перистальтике кишечника из-за повышения давления в области тазового дна. При ректальном исследовании необходимо обратить внимание на болезненность и напряжение мышц диафрагмы таза.

 

F2а2. Неспецифическая функциональная аноректальная боль

Неспецифическая функциональная аноректальная боль часто возникает без видимой причины. Пациенты обращаются к разным специалистам и получают разнообразное, но неэффективное лечение. Данный синдром наиболее часто встречается у лиц в возрасте 50-60 лет, и его симптомы отмечаются иногда в течение многих лет. Характерны длительные пульсирующие, жгучие боли с преходящим или постоянным ощущением инородного тела в заднепроходном канале. Боли чаще возникают в конце дня и локализуются в средней части заднепроходного канала, с иррадиацией в крестец, бедра, нижнюю часть живота, промежность, влагалище. Провоцирующим фактором возникновения боли является долгое сидение, в положении лежа боли обычно купируются. У многих больных развивается депрессия, бессонница, нарушение половой потенции, возникают осложнения в семейной жизни. Заболевание может вызывать эмоциональные конфликты. В таких случаях необходима помощь психиатра.

 

F2b. Прокталгия fugax

Внезапная острая или щемящая боль в аноректальной области. Боль не иррадиирует. Часто пробуждает человека ночью. Облегчение наступает в течение нескольких секунд или минут, реже нескольких часов. Это нарушение носит доброкачественный характер и не поддается лечению. Полезны: психологические тренинги, убеждение пациента в доброкачественной природе заболевания, теплые ванны, массаж. При сильной боли перорально назначают клонидин, дилтиазем. Для купирование болевого синдрома возможно использование миотропных спазмолитиков, бета-адреноблокаторов [6,10].

 

Лечение. Физиотерапия: ректальная дарсонвализация, УВЧ-терапия, интраректальное облучение полупроводниковым инфракрасным лазером, диатермия.

Медикаментозная терапия: пресакральные или эпидуральносакральные новокаиновые блокады. При выраженном спазме копчиковой мышцы или мышц, поднимающих задний проход, рекомендуется массаж вдоль волокон этих мышц. Микроклизмы с новокаином, колларголом, облепиховым маслом. Седативные препараты, транквилизаторы, легкие снотворные.

 

F3. Функциональные расстройства дефекации:

F3а. Диссинергическая дефекация

Диссинергическая дефекация (англ. anismus) — нарушение координации мышц тазового дна при дефекации. Характеризуется парадоксальным сокращением или неспособностью к расслаблению мышц тазового дна и наружного сфинктера заднего прохода при натуживании во время дефекации. Анизмус может быть причиной запора, проблем самотоятельной дефекации, обструкции анального канала. Различают три типа диссинергической дефекации: 1) парадоксальное увеличение давления сфинктера заднего прохода во время попытки дефекации при адекватном выталкивающем усилии; 2) отсутствие достаточного выталкивающего усилия и парадоксальные сокращения сфинктера заднего прохода; 3) отсутствие достаточного выталкивающего усилия и отсутствие, либо неполнота, менее 20%, расслабления сфинктера. При нормальной дефекации сфинктеры заднего прохода и лобково-прямокишечная мышца расслабляются, а мышцы брюшной стенки и прямой кишки сокращаются, что способствует выталкиванию кала из прямой кишки. При диссинергической дефекации сокращение мышц, необходимое для продвижения кала к заднепроходному каналу, и расслабление сфинктеров заднего прохода и лобково-прямокишечной мышцы могут нарушаться, что ведет к несогласованной работе мышц при попытке дефекации и задержке кала. Наиболее информативный метод исследования диссинергической дефекации — аноректальная манометрия.

Критерии диссинергической дефекации:

1.                   Больные должны соответствовать Римским критериям для функционального запора.

2.                   При аноректальной манометрии — неспособность вытолкнуть баллон из прямой кишки в течение 1 минуты или снижение скорости толстокишечного транзита.

3.                   Неспособность вытолкнуть барий из прямой кишки при дефекации: более 50% бария остается по данным дефекографии.

Наиболее частыми причинами заболевания считаются ожирение, физиологические состояния у женщин (менопауза, беременность, роды) [9], генетически обусловленного дефицита коллагена [7, 11].

 

F3b. Неадекватная пропульсия при дефекации

Недостаточность пропульсивной (проталкивающей) функции прямой кишки встречается у пациентов с идиопатическим мегаректумом, лучевой проктопатией, системной склеродермией и нейромышечными заболеваниями. К физиологическим изменениям относятся нарушения чувствительности стенки прямой кишки, в результате чего увеличивается объем ее наполнения, необходимый для возникновения позывов к дефекации.

Оценка времени общего или регионального перемещения каловых масс по ободочной кишке используется в качестве показателя, отражающего способность кишки к перемещению ее содержимого. При скоплении рентгеноконтрастного вещества в ректосигмоидной области следует предположить наличие дисфункции дистальных отделов ободочной кишки. Накопление маркера в прямой кишке указывает на наличие препятствия в области анального канала. Результаты сцинтиграфического исследования транзита каловых масс по ободочной кишке тесно коррелируют с результатами рентгенологического исследования транзита с помощью маркера, но они не так широко доступны. При выявлении таких нарушений показаны назначение специальных препаратов и диеты, регулирующих объем каловых масс, тренировка кишки и иногда – оперативное лечение. Оценка функции аноректальной области выполняется с помощью манометрии с электромиографией, методами баллонного выталкивания и дефекационной проктографии.

Лечение.При диссинергической дефекации и неадекватной пропульсии применяются слабительные средства (размягчители кала и возбуждающие позыв к дефекации — вазелиновое масло, свечи с глицерином), стимулирующие слабительные кратковременно (бисакодил в свечах), спазмолитики в свечах (бускопан), биофидбэк-терапия (условно-рефлекторное обучение пациентов физиологическому контролю различных функций).

 

Литература

1. Буянов М.И. Недержание мочи и кала / М.И. Буянов. — М.: Медицина, 1985. —181 c.

2. Комаров Ф.И. Практическая гастроэнтерология / Ф.И. Комаров, М.А. Осадчук, А.М. Осадчук. — M.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. — 480 с.

3. Лeнюшкин А.И. Детская колопроктология. Руководство для врачей / А.И. Ленюшкин. — М.: Медицина, 1990. — 352 с.

4. Павлов И.П. Полн. собр. соч. Т. 1-6. — Изд. 2-е. — М.-Л., 1951-52.

5. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disoders and the Rome III process / D.А. Drossman // Gastroenterology. — 2006. — Vol. 130 (5). — Р. 1377-90.

6. Jeyarajah S. Proctalgia fugax, an evidence-based management pathway / S. Jeyarajah, A. Chow, P. Ziprin, H. Tilney et al. // Int. J. Colorectal. Dis. — 2010. — Vol. 25 (9). — Р. 1037-46.

7. Keane D.P. Analysis of collagen status in premenopausal nulliparous women with genuine stress incontinence / D.P. Keane, T.J. Sims, P. Abrams, A.J. Bailey // Br. J. Obstet. Gynaecol. — 1997, Sep. — Vol. 104 (9). — Р. 994-998.

8. Koch S.M. Sacral nerve modulation and other treatments in patients with faecal incontinence after unsuccessful pelvic floor rehabilitation: a prospective study / S.M. Koch, J. Melenhorst, O. Uludag, M. Deutekom et al. //Colorectal Disease. — 2010. — Vol. 12 (4). — Р. 334-341.

9. Lal M.H. Does cesarean delivery prevent anal incontinence? / M.H. Lal, C. Mann, R. Callender, S. Radley // Obstet Gynecol. — 2003, Feb. — Vol. 101 (2). — Р. 305-12.

10. Melenhorst J. The a artificial bowel sphincter for faecal incontinence: a single centre study / J. Melenhorst, S.M. Koch, van W.G. Gemert, G.G. Baeten // International Journal of Colorectal Disease. — 2008. — Vol. 23 (1). — Р. 107-111.

11. de Parades V. Proctalgia fugax: demographic and clinical characteristics. What every doctor should know from a prospective study of 54 patients / de V. Parades, I. Etienney, P. Bauer, M. Taouk M et al. // Dis. Colon Rectum. — 2007. — Vol. 50 (6). — Р. 893-8.

12. Stendal Ch. Practical Guide to Gastrointestinal Function Testing / Сh. Stendal // Blackwell Science Ltd. — 1997. — 280 p.

13. Takano M. Proctalgia fugax: caused by pudendal neuropathy? / M. Takano // Dis. Colon Rectum. — 2005. — Vol. 48 (1). — Р. 114-20.

14. Yu S.W. Anorectal physiology and pathophysiology in the elderly / S.W. Yu, S.S. Rao // Clin. Geriatr. Med. — 2014, Feb. — Vol. 30 (1). — Р. 95-106.

 

Yuan Z.H. The characteristics of anorectal manometry in Parkinson's disease with constipation and functional constipation / Z.H. Yuan., K. Wang, L.P. Duan, D.S. Fan et al. // Zhonghua Nei Ke Za Zhi. — 2013, Jul. — Vol. 52 (7). — Р. 562-6.

Прочитано 2232 раз