Понедельник, 03 Сентябрь 2018 05:26

Снижение риска рецидива бактериального вагиноза

Автор 
Оцените материал
(0 голосов)

УДК: 618.15-008.8

Мазуркевич М.В., Фирсова Т.А.

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, кафедра акушерства и гинекологии стоматологического факультета, 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1

 

Снижение риска рецидива бактериального вагиноза

 

Резюме: Патологические выделения из влагалища могут быть клиническим симптомом различных заболеваний и состояний, в большинстве случаев являясь проявлением бактериального вагиноза. Основная роль в возникновении бактериального вагиноза отводится нарушениям микробиоценоза влагалища. Трудности диагностики смешанных инфекций и адекватности выбора препарата определяют необходимость патогенетических подходов к лечению.

Ключевые слова: микробиоценоз влагалища, бактериальный вагиноз, профилактика и лечение бактериального вагиноза.

Контактное лицо:

Мазуркевич Маргарита Викторовна
к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова; тел.: 89037669002, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Mazurkewich M. V., Firsova, T. A.

Moscow state medico-stomatological University n.a. A. I. Evdokimov, the chair of obstetrics and gynecology stomatological faculty, bld 1, 20 Delegatskaya street, 127473, Moscow, Russia

 

Reducing the risk of recurrence of bacterial vaginosis

 

Abstract. Pathological vaginal discharge can be a clinical symptom of various diseases and conditions, in most cases as a manifestation of bacterial vaginosis. The main role in the occurrence of bacterial vaginosis given to the violations of vaginal microbiocenosis. Difficulties in the diagnosis of mixed infections and adequacy of choice of drug is determined the need for a pathogenetic approach to treatment.

Key words: microbiocenosis of the vagina, bacterial vaginosis, prevention and treatment of bacterial vaginosis.

Contact person:

Mazurkewich M. V.
k.m.s., associate Professor of the Chair of obstetrics and gynecology stomatological faculty, Moscow state medico-stomatological University n.a. A. I. Evdokimov;, bld 1, 20 Delegatskaya street, 127473, Moscow, Russia; ph: 89037669002, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


 

 Особенностью урогенитальной инфекции в современных условиях является увеличение частоты заболеваний, протекающих с участием микроорганизмов, входящих в состав нормальной микрофлоры влагалища. Микроэкология влагалища - это сложные взаимоотношения между вагинальной средой и микрофлорой влагалища. Многослойный плоский неороговевающий эпителий стенок влага- лища и влагалищной части шейки матки не содержит желез, клетки базального слоя эпителия делятся, созревают, обогащаются гликогеном и слущиваются в просвет влагалища. Серозный транссудат, секрет слизистой канала шейки матки и больших желез преддверия влагалища, лейкоциты, клетки слущенного эпителия представляют собой вагинальный секрет с определенной кислотностью, которую обеспечивает большое количество лактобактерий. Повышение окислительно-восстановительного потенциала в вагинальной среде создает условия, препятствующие росту и размножению анаэробных микроорганизмов. Одной из самых частых жалоб при обращении женщин к гинекологу являются патологические выделения (бели) из влагалища. Причинами патологических выделений из влагалища может быть целый ряд заболеваний и состояний [6].

По данным различных исследователей в 22-50% случаев патологические выделения (бели) из влагалища являются симптомом бактериального вагиноза. Частота возникновения бактериального вагиноза в структуре инфекционных заболеваний половых органов варьирует от 30-80%. При скрининговом обследовании нарушения биоценоза влагалища регистрируют чрезвычайно часто: у 9-24% клинически здоровых женщин и у 45-86% пациенток гинекологических стационаров [2].

Бактериальный вагиноз – полимикробное неспецифическое инфекционное невоспалительное заболевание влагалища, связанное с нарушением влагалищного микро- биоценоза. Бактериальный вагиноз протекает с участием микроорганизмов, входящих в состав нор-мальной микрофлоры влагалища, клинические проявления и осложнения заболевания связаны с бактериальной обсемененностью влагалища, при этом наблюдается отсутствие клинических и лабораторных признаков воспаления. Нарушение влагалищного микробиоценоза – нарушение подвижного равновесия микрофлоры с образованием естественных ассоциаций микроорганизмов и формированием но- вого состава биоценоза с иными количественными соотношениями участников. Бактериальный вагиноз общепризнанно является дисбиотическим процессом.

 Основная роль в возникновении бактериального вагиноза отводится нарушениям микробиоценоза влагалища, происходящим в результате воздействия как эндогенных, так и экзогенных факторов риска, таких как гормональные изменения при половом созревании, при беременности, после родов и абортов; на- рушения в системе местного иммунитета; изменения баланса между микроорганизмами во влагалище; снижение количества лактобактерий; нарушения в желудочно-кишечном тракте как резервуаре микроорганизмов,   ассоциированных с дисбиозом; терапия антибиотика- ми, цитостатиками, кортикостероидами, противовирусными, противогрибковыми препаратами, луче- вая терапия; частые и чрезмерные влагалищные спринцевания; пороки развития и анатомические деформации после разрывов в родах, хирургические вмешательства; инородные тела во влагалище, матке, влагалищные тампоны, пессарии, внутриматочные контрацептивы, спермициды.

Установлено влияние сексуальной активности на микробиоту влагалища. Увеличение частоты вагинальных половых актов, а также увеличение числа половых партнеров ассоциируется с переменами в микробиоте влагалища. Нетрадиционные способы сексуального удовлетворения (оральный, анальный секс) приводят к тому, что у женщин в процессе сексуальных действий возможна колонизация влагалища микроорганизмами кожи, полости рта и кишечника [5].

При дисбиозе, характеризующемся нарушением подвижного равновесия микрофлоры, при качествен- ном и количественном изменении в видовом составе микробных ассо- циаций, различают этапы развития инфекционного заболевания влагалища и существует риск генерализации урогенитальной инфекции [3]. Сначала происходит адгезия микробов к эпителиальным клеткам, которая обеспечивается специальными механизмами, далее микробы начинают размножаться, возникшая патологическая обсемененность слизистой влагалища представляет собой вагинальный дисбиоз. Клинической манифестации инфекционного процесса способствует преодоление микроорганизмами защитных барьеров влагалища, проникновение в эпителиальные клетки или подлежащие ткани, индукция местной иммунновоспалительной реакции. При неэффективной деятельности ме- ханизмов антимикробной защиты и преодолении местного защитного барьера происходит генерализация инфекции [1,3].

Своевременная диагностика бактериального вагиноза затруднена вследствие скудной симптоматики на начальных этапах развития заболевания. Клиническими критериями являются патологические выделения (бели) характерного серого цвета, гомогенной консистенции с неприятным «рыбным» запахом, иногда сопровождающиеся зудом и жжением во влагалище. Отсутствие воспалительной реакции верифицируется не только клинически, но и с помощью гистоморфологических исследований.

Диагноз бактериального вагиноза может быть поставлен на основании наличия критериев Амселя: патологические выделения (бели) из влагалища – белые или сероватые гомогенные выделения, покрывающие всю слизистую влагалища; рН>4,5 – с помощью полосок для рН-метрии; положительный амино- тест – «рыбный» запах при смешивании влагалищного отделяемого с 10% КОН; обнаружение «ключевых» клеток в мазках из влагалища, окрашенных по Граму или в нативном препарате.

Микроскопическая характеристика биоценоза влагалища при дисбиозе [4] характеризуется незначительным количеством или полным отсутствием лактобактерий, обильной полиморфной грамотрицательной и грамположительной палочковой и кокковой флорой, наличием «ключевых клеток», причем количество лейкоцитов вариабельно, отсутствием или незавершенностью фагоцитоза, полимикробной картиной мазка.

На современном этапе в диагностике бактериального вагиноза, а также в прогнозировании его рисков, помимо измерения рН вагинальной среды, необходимым является количественное определение видового состава микробиоты влагалища. Разница между колонизацией и заболеванием проявляется в величине бактериальной репликации. Избыточный рост - типичная характеристика для анаэробного компонента микрофлоры при бактериальном вагинозе. G.vaginalis самый известный участник из состава полимикробной флоры микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом.

Наличие бактериального вагиноза сопряжено с рядом осложнений акушерско-гинекологического характера. Кроме клинических проявлений, которые беспокоят пациентку, нарушая качество ее жизни, отмечается негативное влияние на сексуальную жизнь, что в свою очередь сказывается на партнерских взаимоотношениях. Также исследования показали, что у женщин с привычным невынашиванием беременности дисбиотические процессы в нижнем отделе полового тракта являются ведущим патогенетическим звеном в механизме восходящего инфицирования эндометрия, особенно у женщин с истмико-цервикальной недостаточностью. Преждевременный разрыв плодных оболочек, хорионамнионит и преждевременные роды сочетаются с изменением вагинальной флоры еще на ранних этапах беременности, в том числе и в форме бактериального вагиноза. Дисбиоз влагалища является реальным риском возникновения послеоперационной восходящей инфекции.

Принципом терапии бактериального вагиноза является местное или системное назначение противомикробной терапии, направленное на подавление анаэробной флоры и восстановление нормальной микрофлоры влагалища. Для предотвращения рецидивов заболевания необходимо устранить провоцирующие факторы, а также целесообразно провести коррекцию иммунитета и эндокринного статуса при их нарушении.

Современными лекарственными средствами первой линии для перорального и внутривагинального применения являются метронидазол и клиндамицин, использующиеся для эрадикации большинства анаэробных бактерий, что ведет к прерыванию болезненного процесса. Прием этих средств дает краткосрочный клинический эффект в 75- 85% случаев. Причинами терапевтических неудач и снижения лечебного эффекта являются возможная устойчивость отдельных штаммов анаэробных бактерий к метронидазолу, ограниченные возможности диагностики и неопределенные критерии излеченности. Лечение с помощью антианаэробных препаратов является эффективным по отношению к устранению симптомов и восстановлению вагинальной флоры в 85% случаев. Рецидивы на фоне успешного лечения наблюдаются у 75-80% в течение восьми месяцев, возможны побочные эффекты и проблемы с приобретенной устойчивостью у бактерий. Для таких рецидивов необходима поддерживающая терапия с использованием вагинально вводи- мых лактобацилл. Лактобактерии, являясь нормальной микрофлорой, не обладают факторами патогенной агрессии, адгезивные свойства у них довольно умеренные, им необходимы комфортные для их размножения условия, которые служат основой колонизационной резистентности влагалищного био- топа. Пробиотический этап лечения следует сразу после классического курса терапии метронидазолом или клиндамицином, для предотвращения рецидивов заболевания.

 Высокая частота вульвовагинальных инфекций требует поиска новых решений для их лечения. Трудности диагностики смешанных инфекций и адекватности выбора препарата определяют необходимость патогенетических подходов к лечению.

Большинство лекарственных средств с противомикробным действием, применяемых интравагинально, обладают своими достоинствами и недостатками. Специфические средства обладают узкой терапевтической активностью. Поликомпонентные препараты включают вещества с различной направленностью действия и их недостатком является значительное угнетение роста лактобацилл. Химические вещества с неспецифическим действием, угнетающие рост бактерий, грибов и некоторых вирусов, имеют низкую избирательность действия и высокую частоту аллергических реакций.

На сегодняшний день необходим интравагинальный препарат, который может быть использован для лечения любого варианта нарушения микроценоза влагалища, при- меняться в составе комплексного лечения воспалительных заболеваний, служить препаратом выбора на фоне проводимой антибактериальной терапии, для подготовки к родам и влагалищным операциям. В то же время подобный препарат не должен угнетать рост нормальных вагинальных лактобацилл, обладать низкой частотой побочных реакций и высокой переносимостью.

АктиГель Мульти-Гин представляет собой новое поколение безопасных и эффективных средств при комплексном лечении и профилактики бактериального вагиноза, так как представляет собой закисляющий гель, обладающий уникальной способностью блокировать механизм адгезии патогенных бактерий. АктиГель Мульти-Гин нейтрализует действие патогенных бактерий благодаря воздействию инновационного комплекса полисахаридов 2QR, способствуя росту численности полезных лактобактерий, в результате чего создается оптимальная и естественная микрофлора, препятствующая развитию бактериального вагиноза. Помимо основно- го действия, Мульти-Гин АктиГель укрепляет естественную восстановительную способность тканей и улучшает состояние слизистой, быстро восстанавливает оптимальную кислотность влагалища.

В проведенном открытом рандомизированном исследовании [7], результаты которого были опубликованы в Европейском журнале акушерства и гинекологии, было отмечено, что АктиГель Мульти-Гин показал большую эффективность, чем метронидазол.

Целью данного исследования было сравнение краткосрочной и долгосрочной эффективности ме- тронидазола и АктиГель Мульти-Гин для местного применения в рамках лечения бактериального вагиноза и облегчения связанных с ним симптомов со стороны влагалища.

При оценке критериев Амселя все результаты были лучше в группе метронидазола через одну неделю после начала лечения по сравнению с группой пациентов, использовавших АктиГель Мульти-Гин. Тем не менее, через три месяца после начала лечения было отмечено одинаковое снижение балла критериев Амселя в группах использования метронидазола и АктиГеля Мульти- Гин. В ходе обоих визитов последующего наблюдения балл для оценки симптомов зуда и патологических выделений (белей) снижался одинаково в группах использования метронидазола и АктиГеля. Ни критерии Амселя, ни баллы оценки выраженности симптомов не отразили 100% уровня излечения в группах метронидазола или АктиГеля Мульти-Гин, как через одну неделю, так и через три месяца после начала лечения. Это означает, что данные пациентки не выздоровели полно- стью и должны получать лечение в дальнейшем.

Эффективность АктиГеля Мульти- Гин связана с его основным компонентом – 2QR-комплексом, который состоит изотрицательно заряженного высокомолекулярного полисахаридного комплекса, полученного из алоэ лекарственного. Предыдущее исследование показало, что данные полисахариды оказывают мощное антиадгезивное действие в отношении Helicobacter pylori при помощи yгнетения их адгезии к клеткам желудка in vitro(10). Предотвращение адгезии G. vaginalis сможет препятствовать возникновению инфекционного процесса и образованию биопленки. В ходе микроскопии биоптатов влагалища женщин с бактериальным вагинозом обнаружили наличие бактериальной биопленки на эпителиальных клетках влагалища. Образование биопленки является важным фактором вирулентности, поскольку её наличие связано с повышенной устойчивостью к антибиотикам и иммунной защите хозяина (9). Поскольку адгезия является первым шагом к формированию биопленки, лечение, направленное на угнетение адгезии, может повышать частоту клинического выздоровления и уменьшать число рецидивов бактериального вагиноза.

Данные результаты подтверждены этим исследованием, в ходе которого долгосрочный анализ показал, что АктиГель Мульти-Гин не уступал по своей эффективности метронидазолу. Кроме того, пациентки были в равной степени удовлетворены обоими видами лечения в рамках облегчения симптомов и исчезновения жалоб на изменения во влагалище.

Многообещающие результаты данного исследования свидетельствуют о том, что АктиГель Мульти-Гин с антиадгезивными полисахаридами, нейтрализующими патогенные микроорганизмы путем препятствия адгезии, является альтернативой применению антианаэробных препаратов в качестве первой линии лечения бактериального вагиноза и связанных с ним симптомов. Возможно назначение врачом нетоксичного геля, выдаваемого без рецепта, для самостоятельного применения пациенткой с целью профилактики рецидива бактериального вагиноза.

В пилотном исследовании [8] оценки эффективности АктиГеля Мульти-Гин принимали участие пациентки, у которых нельзя было диагностировать причину воспаления и связанных с ним жалоб и при этом не было назначено никаких лекарственных препаратов. Субъективные ощущения (сухость, болезненность во влагалище, зуд, жжение, пато- логические выделения (бели), диспареуния, боль) оценивались как влагалищный дискомфорт, так как в гинекологических мазках не было отклонений от нормальной микро- биологической картины.

 На основании данных наблюдений выявили, что во многих случаях сложно установить взаимосвязь между серьезностью жалоб и микроскопической картиной гинекологического мазка. Снижение степени выраженности жалоб при назначении препарата АктиГель Мульти-Гин составило 64%, это очень обнадеживающий результат его применения при атипичном вульвите и вагините. АктиГель сочетает в себе низкий pH на уровне 4,1 с терапевтическими свойствами биоактивных полисахаридов. Основным компонентом геля является 2QR комплекс, который обеспечивает механическое препятствие для патогенных микроорганизмов, предотвращает их адгезию к тканям влагалища, тем самым препятствуя развитию воспаления, что в свою очередь предотвращает развитие инфекции и поддерживает естественный процесс заживления, тем самым снижает дискомфорт в раздраженных тканях (чувствительность, покраснение, припухлость, жжение и раздражение). Гель хорошо наносится на слизистую оболочку и сразу же создает оптимальный вагинальный pH.

Данное пилотное исследование показало высокую эффективность лечения АктиГелем Мульти-Гин с целью облегчения жалоб со стороны влагалища и вульвы, которые не являются достаточно серьезными для проведения медикаментозного лечения, и/или при отсутствии диагноза, в связи с которым следует назначить медикаментозное лечение (антибактериальные и/ или противогрибковые препараты, кортикостероиды), которые могут сохраняться на фоне длительных гигиенических мероприятий или самолечения.

Важным в лечении любого заболевания является соблюдение правил и режима применения препарата, что позволяет убедиться в доказанной эффективности препарата и не позволяет дискредитировать новый метод лечения. АктиГель Мульти- Гин применяется 2 раза в день в течение 5 дней. АктиГель используется при комплексном лечении бактериального вагиноза, устраняет неприятный запах и выделения, зуд, раздражение. Является эффективным и естественным решением при интимном дискомфорте.

АктиГель Мульти-Гин может занять свое место между лекарственным препаратом и средством личной гигиены в рамках устранения влагалищно- го дискомфорта. Он эффективно улучшает качество жизни путем прекращения патологических субъективных ощущений пациентки и успокаивающего действия, что подтверждается данными объективных исследований и клиническими наблюдениями.

 

Литература:

1.    Берлев И.В., Кочеровец В.И. Бактериальный вагиноз и другие клинические нарушения микробиоты влагалища. Учебное пособие. Издательский дом «АКТЕОН», 2013. – 40 с.

2.   Буданов П.В., Стрижакова М.А. Единые (универсальные) принципы санации влагалища. Издание «Вопросы гинекологии, акушерства и перианатологии» 2006г. т.5, №4 стр. 20 – 24.

3.    Доброхотова Ю.Э., Затикян Н.Г. Микробиоценоз и иммунная система влагалища. Аспекты гормональной регуляции. Учебно-методическое пособие. – М: Издательство РНИМУ. – 2012. – с. 31.

4.   Кира Е.Ф. Нетрансмиссивные инфекции – новые болезни цивилизации? Акушерство и гинекология.- 2008 – 5- 61-66

5.   Радзинский В.Е., М.Б., Кайгородова Л.А. и др. Коррекция нарушений био- ценоза влагалища : марш на месте или движения вперед? .- Доктор.Ру – 2011- с. 23-29

 6.    Роговская С.И., Шаргородская А.В. Синдром вагинальных выделений: современные тенденции диагностики и лечения.- Доктор.Ру – 2011- с. 23-29

7.   Bojovic T., Bojovic D., Boyer de La Tour F.-X., Lamers B. First Line Treatment and Relief of Bacterial Vaginosis-related Vaginal Complaints with Metronidazole and Multi-Gyn ActiGel. European Obstetrics&Gynaecology / V.7/ Issue 2/ Aut.2012/ p.103-106

8.   Observational Pharmacy survey on the efficacy of multi-Gyn Actigel in the treatment of uncomplicated vaginal conditions/ www.multi-gyn.com

9.    Swidsinski A., Mendling W., Loening-Baucke V. Et al. Adherent biofilms in bacterial vaginosis. ObstetGynecol 2005, 106: 1013-23

 10.    Xu C. Ruan XM, Li HS et al. Anti-adhesive effect of an acidic polysaccharide from Aloe vera on the binding of Hb pylori to the MKN-45 cell line/ J.PharmPharmacol, 2010, 62:1753-9

 

 


Прочитано 9 раз