Пятница, 14 Декабрь 2018 14:36

Циститы в гинекологической практике

Автор 
Оцените материал
(0 голосов)

А.Ф.СУБХАНКУЛОВА
(кафедра акушерства и гинекологии им. проф.В.С.Груздева ФБГОУ ВО Казанский ГМУ)
С.Ф.СУБХАНКУЛОВА
(кафедра терапии, гериатрии и семейной медицины КГМА – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России)

В России ежегодно регистрируют 26–36 млн случаев цистита. В течение жизни острый цистит переносят 20–25% женщин, у каждой третьей из них в течение года возникает рецидив заболевания, а у 10% оно переходит в хроническую рецидивирующую форму. Цистит чаще всего развивается в возрасте 25–30 лет, а также у женщин в постменопаузальном периоде. Инфекции мочевыводящих путей у женщин детородного возраста встречаются гораздо чаще, чем у мужчин того же возраста, вследствие анатомо-физиологических особенностей женского организма. Мочеиспускательный канал у женщин короткий, широкий и расположен близко к заднепроходному отверстию, что часто приводит к контаминации наружных половых
путей. Не случайно, самый распространенный возбудитель инфекции мочевыводящих путей - кишечная палочка (Escherichia coli), реже встречается Staphylococcus saprophyticus, а также Proteus mirabilis и Klebsiella spp.

Цистит (МКБ 10: N30) — это инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, локализующийся преимущественно в слизистой оболочке. Согласно Клиническим рекомендациям Российского общества урологов (2016г) принята следующая классификация цистита: По этиологии выделяют инфекционный (бактериальный); неинфекционный (лекарственный, лучевой, токсический, химический, аллергический и др.).
По течению цистит делят на острый и хронический (рецидивирующий), который подразделяют на фазу обострения и фазу ремиссии. Выделяют также первичный (неосложнённый) цистит (самостоятельное заболевание, возникающее на фоне условно-нормального пассажа мочи у женщин 18–45 лет без сопутствующих заболеваний) и вторичный (осложнённый) у всех остальных, т.е. возникающий на фоне нарушения уродинамики как осложнение другого заболевания: туберкулёз, камень, опухоль мочевого пузыря, когда повышен риск отсутствия эффекта от эмпирически назначенной антибактериальной терапии.

Факторы риска развития цистита:
• Частые переохлаждения организма
• Хроническое переутомление, гиповитаминозы
• Анатомические аномалии
• Несоблюдение норм личной гигиены
• Беспорядочная половая жизнь
• Вторичный иммунодефицит
• Оперативное вмешательство (в том числе катетеризация мочевого пузыря)
• Гормональные нарушения
• Гиподинамия и др.

Персистированию бактерий в стенке мочевого пузыря способствуют факторы вирулентности микроорганизмов. Вирулентность уропатогенных штаммов E.coli и других микробов семейства Enterobacteriaceae определяется их способностью к адгезии к уротелию с помощью:
- ворсинок 1типа (pili)
- ворсинок (pap)
- S ворсинок (sfa)
- афимбриального адгезина 1 (afa1)
- антигенов полисахаридной капсулы микроба.
Факторы, препятствующие развитию инфекции нижних мочевыводящих путей:
- механический вымывающий эффект мочи (антеградный ток мочи);
- наличие мукополисахаридного
слоя на слизистой оболочек мочевого пузыря;
- низкий рН мочи и высокая осмолярность;
- наличие IgA в моче препятствующего бактериальной адгезии

Клиническая картина цистита:

Частые и болезненные мочеиспускания

Рези (жжение) при мочеиспускании

Частые позывы к мочеиспусканию

Боли и дискомфорт внизу живота

Мутный вид мочи (за счет лейкоцитурии и гематурии)

Высокая температура и выраженная интоксикация – при тяжелом течении цистита

Осложнения:
• Инфекционный процесс может распространиться вверх по мочеточникам к почкам, провоцируя острый пиелонефрит и его осложнения.
Диагностика
• Анамнез
• Пальпация мочевого пузыря
• ОАМ, ОАК, определение глюкозы в крови
• Анализы мочи по Нечипоренко и Зимницкому
• Бактериологическое исследование мочи (проводится при осложнённом или рецидивирующем цистите)
• УЗИ почек и мочевого пузыря, органов малого таза
• Цистоскопия и биопсия мочевого пузыря (по показаниям)
Лечение при цистите направлено на:
• клиническое и микробиологическое выздоровление;
• профилактику рецидивов;
• профилактику и лечение осложнений;
• улучшение качества жизни больного.
Показания к госпитализации:
• макрогематурия;
• тяжёлое состояние пациентки, особенно с декомпенсированным сахарным диабетом, иммунодефицитом любой этиологии, выраженной недостаточностью кровообращения

• осложнённый цистит; неэффективность лечения и невозможность проведения адекватной антибактериальной терапии в амбулаторных условиях.
Лечение цистита требует комплексного подхода и должно быть направлено на увеличение пассажа мочи, ликвидацию её застоя, интенсивное выведение микробов и их токсинов, санация мочевых путей. Его следует начинать с рекомендаций по соблюдению режима труда, отдыха, питьевого режима и гигиенических мероприятий. Из рациона следует исключить блюда и напитки, раздражающие мочевыводящие пути (острые соусы, алкоголь, соленья, приправы, консервы, наваристые бульоны). Рекомендуется преимущественно молочно – растительная диета, богатая витаминами. Достаточный питьевой режим (при отсутствии отеков и артериальной гипертонии – около 2000 - 2500 мл).
Показана низкоминерализованная вода, клюквенный морс. Медикаментозное лечение: Успешное лечение цистита подразумевает адекватную антибиотикотерапию. Препаратом выбора для лечения неосложненного цистита у женщин является фосфомицина трометамол (Овеа), назначаемый перорально в дозе 3 г однократно. Препарат широкого спектра действия, активен в отношении большинства грамотрицательных бактерий: Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae,
Pseudomonas aeruginosa; грамположительных бактерий: Staphylococcus spp. (в т.ч. Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis), Streptococcus spp. (в т.ч. Enterococcus faecalis). Быстро проникает и хорошо распределяется в тканях. 90% выделяется почками с созданием высоких концентраций в моче.
Оценка эффективности лечения:
• исчезновение клинических проявлений
• нормализация анализов мочи
Нами изучена клиническая эффективность и безопасность применения препарата Овеа (фосфомицина трометамол) в терапии неосложненного цистита у женщин в постменопаузальном периоде в условиях женской консультации.

Материалы и методы: под наблюдением находилось 32 пациентки с неосложненным циститом в возрасте 48-60 лет (средний возраст составил 54,5±1,3 лет). Из исследования исключены пациентки с тяжелой сопутствующей патологией – сахарный диабет, СКВ и др. У большинства пациенток (23 женщины – 72%) в анамнезе был острый цистит, который в постменопаузальном периоде принял хроническое течение. Диагноз подтверждался ОАМ (выраженная лейкоцитурия, бактериурия), характерной клинической картиной. Пациенткам назначен препарат Овеа (фосфомицина трометамол) в дозе 3 г однократно. Согласно инструкции по применению гранулы растворяли в 1/2 стакана воды (50-75 мл), принимали 1 раз в сутки перед сном, предварительно опорожнив мочевой пузырь. Контроль лечения осуществлялся через 7 дней (общий анализ мочи).

Результаты: лечение у всех 32 пациенток было эффективным, на второй день после применения препарата отмечено значительное улучшение самочувствия (купирование дизурических проявлений). При контрольном исследовании общий анализ мочи в норме. Препарат Овеа переносился хорошо, его применение практически не сопровождалось побочными явлениями, что подтверждает высокую безопасность применения препарата. Лишь у двух пациенток отмечалось возникновение диареи и
эпигастральной боли. Однако эти симптомы быстро исчезли без применения каких-либо дополнительных лекарственных препаратов. Вывод: применение препарата Овеа (фосфомицина трометамол) для лечения неосложненного цистита у женщин в постменопаузе продемонстрировало высокую эффективность и безопасность терапии, однократный прием обеспечивает хорошую приверженность к лечению.


Литература:
1. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Косова И.В. Рецидивирующие инфекции мочевых путей. Алгоритм диагностики и лечения. — М.: МИА, 2008. — 29 с.
2. Пушкарь Д.Ю., Зайцев А.В., Касян Г.Р., Цыбуля О.А.
3. Обзор препаратов для лечения неосложненного цистита у женщин. – Мед.Совет - 2010, № 14 – С. 60-67.
4. Клинические рекомендации «Цистит» Российского общества урологов, 2016 г.
5. Поселюгина О.Б.Современные представления об инфекции почек и мочевыводящих путей. Принципы антибактериальной терапии - Лечащий врач,- 2016 - № 9 - С. 21-28.
6. Перепанова Т. С., Козлов Р. С., Руднов В. А. Синяква Л. А. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Федеральные клинические рекомендации. М., 2015. 72 с.
7. Guidelines on urological, EUA, 2015, 88 s.
8. Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / Под ред. Е. М. Шилова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 688 с.
9. Лопаткин Н. А., Перепанова Т. С. Рациональная фармакотерапия в урологии: Compendium. М.: Литтера, 2015. 448 с.
10. Гинекология. Национальное руководство. Под ред. Г.М.Савельевой с соавт. ГЭОТАР – Медиа.- 2013.- С. 771-777.

Прочитано 73 раз