Super User

Super User

УДК: 618

1Тюков Ю.А., 1Маркина А.Ю., 2Подлубная Л.В., 3Ворошина Н.В.

1ФГБОУ ВО «Южно - Уральский государственный медицинский университет», г. Челябинск. 454092, Россия, Челябинск, улица Воровского, 64.

2Управление организации медицинской помощи  детям и матерям Министерства здравоохранения Челябинской области, г.Челябинск. 454091, г. Челябинск, ул. Кирова, 165.

3ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины», г. Челябинск. 454087, г. Челябинск, ул. Блюхера, д. 42.

 

Характеристика факторов риска развития злокачественных новообразований репродуктивной системы у женщин фертильного возраста

 

Резюме. Актуальность проблемы. Одной из основных причин смертности женского населения в Российской Федерации за последние десятилетия стали злокачественные новообразования (ЗНО) органов репродуктивной системы, их место в структуре онко- логической патологии возросло более чем в два раза (Поддубная И. В. и соавт., 2015; Косенок В. К. и соавт., 2016). С 2006 по 2013 год ЗНО молочной железы увеличились на 3,8%, шейки матки на 55,8%, тела матки на 12,2% и яичника на 2,8% .

Современная демографическая политика государства, направленная на стимулирование рождаемости, способна отчасти стабилизировать ситуацию и благоприятно повлиять на процессы воспроизводства, однако ведущую роль в решении этого вопроса занимает репродуктивное здоровье женщин. Особое положение при этом занимает охрана репродуктивного здоровья девочек-подростков.

Определённые усилия общества, направленное на снижение уровня смертности женщин фертильного возраста, являются одним из условий достижения целей в области демографии и охраны здоровья.

Ключевые слова: злокачественные новообразования, репродуктивная система, фертильный возраст, женское население.

Контактное лицо:

Маркина А.Ю.

к.м.н., доцент кафедры Общественного здоровья и здравоохранения ФГБОУ ВО "Южно-Уральский государственный Университет", г. Челябинск. Тел.: 89128938075, e – mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

1Tyukov Yu.A., 1Markina A.Yu., 2Podlubnaya L.V.,

3Voroshina N.V.

1«South Urals State Medical University», Chelyabinsk. 454092, Russian federation, Voroksky str., 64.

2Department organization of medical care for children and mothers Ministry of Health of Chelyabinsk region, Chelyabinsk. 454091, Kirov str. 165.

3State Educational Establishment «Chelyabinsk regional clinical center of oncology». 454087, Chelyabinsk, Bluher str. 42.

 

 Characteristics of the risk factors of the development of malignant novelties of the reproductive system in women of fertile age

 

Abstract. Background. One of the main causes of mortality of the female population in the Russian Federation in recent decades have become malignant tumors (MT) of the reproductive system, their place in the structure of cancer pathology has increased more than twice. From 2006 to 2013, the MT of the breast increased by 3.8%, the cervix by 55.8%, the body of the uterus by 12.2% and the ovary by 2.8% .

Modern demographic policy of the state aimed at stimulating fertility can partly stabilize the situation and have a positive impact on the reproduction processes, but the lead- ing role in addressing this issue is the reproductive health of women. The reproductive health of adolescent girls is particularly important.

 Certain community efforts aimed at reduction of mortality of women of childbearing age, is one of the conditions for achieving the objectives in the field of demography and health.


Contact person:

 Markina A.Yu., Ph.D.

Associate Professor, Associate Professor Department of Public Health and public health services of FGBOU V South - Ural State Medical University ", Chelyabinsk.

Òel.: 89128938075, e – mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Введение. Одной из основных причин смертности женского населения в Российской Федерации за последние десятилетия стали злокачественные новообразования (ЗНО) органов репродуктивной системы, их место в структуре онкологической патологии возросло более чем в два раза [4, 1]. С 2006 по 2013 год ЗНО молочной железы увеличились на 3,8%, шейки матки на 55,8%, тела матки на 12,2% и яичника на 2,8% [2].

Современная демографическая политика государства, направленная на стимулирование рождаемости, способна отчасти стабилизировать ситуацию и благоприятно повлиять на процессы воспроизводства, однако ведущую роль в решении этого вопроса занимает ре- продуктивное здоровье женщин. Особое положение при этом занимает охрана репродуктивного здоровья девочек-подростков [5]. Определённые усилия общества, направленное на снижение уровня смертности женщин фертильного возраста, являются одним из условий достижения целей в области демографии и охраны здоровья [3]. Цель работы: провести анализ физиологических факторов  риска в развитии злокачественных новообразований репродуктивной системы у женщин фертильного возраста.

Материал и методы исследования. Исследование проводилось в 2015 году с использованием анкетного метода на выборочной совокупности. Репрезентативный объ- ем выборки составил 434 единицы наблюдения, для анкетирования были отобраны 184 пациента с ЗНО молочной железы (42,4%), 72 пациента с ЗНО яичника (16,6%), 72 - с ЗНО тела матки (16,6%) и 106 - с ЗНО шейки матки (24,4%). Статистическая совокупность формировалась пропорционально доле каждой патологии в общей структуре женщин фертильного возраста.

Для определения статистически значимых различий или сходства показателей сравниваемых групп по локализациям был применён расчёт непараметрического критерия Вилкоксона-Уайта для не- связанных совокупностей (Т). Если величина Твыч больше или равна табличному значению Т05, принимается нулевая гипотеза: различий между сравниваемыми совокупностями нет. Если Твыч меньше табличного значения Т05, различия между совокупностями есть и признаются статистически значимыми. Для  изучения степени взаимосвязи изучаемых факторов рассчитывалась корреляционная зависимость.

Результаты и обсуждение. Воздействие факторов, снижающих противоопухолевую резистентность организма, приводит к дисрегуляции с последующей декомпенсацией защитных систем организма, что играет пусковую роль в патогенезе злокачественных опухолей. Поскольку ЗНО женской репродуктивной сферы являются гормонозависимыми, то одним из условий их возникновения является изменение гормонального фона организма.

Важнейшим проявлением состояния гормонального фона женского организма является характеристика менархе. При ис- следовании сроков их начала и регулярности было установлено, что у более, чем половины респондентов (59,7%), отмечается появление менархе в возрасте до 12 лет, у каждой третьей – с 12 до 14, у 6,9% – после 14 лет. Это существенно раньше, чем в целом по популяции Челябинских девочек. Регулярные менархе установи- лись лишь у 37,1% всех обследованных, что немногим чаще, чем в среднем по стране (30,0%) Сроки наступления менархе сильно варьируются в зависимо- сти от изучаемой патологии. Так, у женщин с ЗНО яичника и молочной железы раннее наступление менархе (до 12 лет) распространено достоверно чаще (Т<Т05), чем при ЗНО тела матки: 77,4+5,3 и 72,0+3,3 на 100 обследованных против 44,3+4,8. Наиболее редки ранние менархе у респондентов с ЗНО шейки матки – 19,5+6,2 на 100 обследованных. Однако у этой группы чаще (Т<Т05), чем у других, отмечается позднее наступление менархе (позже 14 лет): 19,5+6,2 против 6,5+0,4 и 6,6+0,3 при ЗНО яичника и молочной железы соответственно. Наиболее нехарактерны поздние менар- хе для женщин с ЗНО тела матки: 2,6+0,3 на 100 обследованных.

 В целом необходимо отметить, что наибольшие отклонения в сроках установления менархе отмечаются у женщин с ЗНО яичников и молочной железы (83,9+5,7 и 78,6+3,6 на 100 обследованных). При этом у большей части из них менархе были нерегулярные – 73,3 и 62,4% соответственно. Между отклонениями в сроках наступления менархе и их нерегулярностью выявлена сильная прямая корреляционная связь (r=+0,92+0,009).

 У большинства респондентов с ЗНО шейки матки менархе не только наступили в срок (61,0%), но и сразу стали регулярными (72,5%). Средняя продолжительность менструального цикла у всех четырёх групп респондентов не имеет статистически значимых отличий (Т>Т05) и находится в пределах физиологической нормы – от 26,5+2,2 дня у респондентов с ЗНО молочной железы до 27,2+3,0 дня с ЗНО шейки матки.

 Важным фактором, напрямую влияющим на гормональный фон женского организма, является прием гормональных контрацептивных препаратов. Так, в анамнезе пациентов с ЗНО молочной железы их использовались в 66,3+7,3 случаев на 100 респондентов. На втором месте по частоте использования гормональных контрацептивов пациентки с ЗНО тела матки (Т<Т05) – 45,2+5,2 из 100 опрошенных. За ними по частоте идут респонденты с ЗНО шейки матки. В данной группе распространённость этого вида контрацепции составляет 29,3+3,2 на 100 опрошенных, что статистически значимо меньше (Т<Т05), чем в первых двух. Реже всего использовали (Т<Т05), гормональные контрацептивы женщины с ЗНО яичника –  10,0+0,7 из 100 респондентов. Таким образом, частота применения данного вида контрацепции у каждой из четырёх групп достоверно отличается от остальных.

 Несмотря на важность самого факта использования гормональной контрацепции, на изменение гормонального фона женского организма влияет длительность их применения. По максимальному сроку применения гормонов (более 7 лет) группы респондентов расположились в том же порядке, что и по распространённости гормональной контрацепции. Так, именно в числе женщин с ЗНО молочной железы наиболее велика доля тех, кто применял этот вид контрацепции более семи лет – 66,1%. Доли больных ЗНО тела и шейки матки, использовавших столь долго данный вид контрацепции, примерно равны (41,0 и 40,0%). Среди женщин с ЗНО яичника около половины использовали гормональные контрацептивы менее 3 лет и только каждая третья более 7 лет.

 В среднем длительность гормональной контрацепции у жен- щин с ЗНО молочной железы (8,2+0,7 года), шейки и тела матки (7,4+0,8 и 7,2+0,6 года) статистически не различима (Т>Т05). Зато женщины с ЗНО яичника имеют самый короткий (Т<Т05) период применения гормонов – 5,7+ 0,5 года.

 Начало половой жизни у женщины, с одной стороны, может быть следствием её биологических особенностей (гормонального фона), а с другой – причинным фактором, влияющим на гормональный фон. При анализе первого положения среди представительниц всех четырех групп не было выявлено сколько-нибудь значительной корреляции между сроками начала половой жизни и появлением менструаций (r=+0,21-0,22), их регулярностью (r=+0,11-0,22), продолжительностью менструального цикла (r=+0,21-0,23). Таким образом, возраст начала половой жизни у обследованных не может считаться следствием их биологических особенностей, а является экзогенным фактором, способным стать причиной изменений гормонального фона.

 Самое раннее начало половой жизни – до 16 лет – характерно для респондентов с ЗНО яичника и шейки матки по 24,4+2,8 на 100 опрошенных. У двух других контингентов обследованных такое раннее начало отмечается существенно реже (Т<Т05). Подавляющее большинство респондентов начали половую жизнь в возрасте 16–18 лет, распространённость таких сроков находится в диапазоне от 48,6+5,6 до 84,8+ 9,3 на 100 опрошенных. Но и в этой возрастной группе респондентов с ЗНО молочной желе- зы существенно меньше (Т<Т05), чем из трёх других контингентов. Таким образом, после достижения совершеннолетия половую жизнь начали единицы женщин с ЗНО яичника и матки, но почти каждая вторая с ЗНО молочной железы.

 Слишком раннее начало половой жизни (до 16 лет) находится в прямой сильной корреляционной связи с количеством половых партнёров. Так, 78,0+8,4 и 58,5+6,0 из 100 респондентов с ЗНО яичника и шейки матки, начавших половую жизнь до 16 лет, имели за свою жизнь более четырех партнёров. Причём каждая десятая женщина с ЗНО шейки матки сменила более десяти партнёров. Обращает на себя внимание сильная прямая корреляционная зависимость между количеством половых партнёров и наличием в анамнезе инфекций, передающихся преимущественно половым путём (r=+0,81+0,009), а также эрозий шейки матки (r=+0,75+0,009). Подавляющее большинство респондентов с ЗНО молочной железы и тела матки имели за свою жизнь менее трёх половых партнёров – в среднем 2,1+0,2 и 2,3+0,2.

 Анализ репродуктивной функции обследованного контингента позволил выявить значительное несоответствие среднего числа беременностей, приходящихся на одну женщину, со средним числом родов. Особенно велика эта разница (Т<Т05) у респондентов с ЗНО молочной железы – 2,6 раза. Несущественно меньше (Т>Т05) она у женщин с ЗНО шейки матки – 2,1 раза, при самом высоком числе беременностей и родов, приходящихся на одну женщину. Несмотря на то, что у респондентов с ЗНО яич- ника несоответствие числа беременностей и родов составляет всего 1,8 раза, на этот показатель влияет молодой возраст женщин, име- ющих более короткий стаж поло- вой жизни. Меньше всего разница между беременностями и родами у женщин с ЗНО тела матки.

 Разница между количеством беременностей и родов сложилась за счёт абортов, среди которых выделяется две совершенно различные по последствиям группы – самопроизвольные аборты и аборты искусственные. Первая группа, как правило, сама является следствием гормонального дисбаланса или патологии в женском организме и направлена на восстановление гомеостаза. Искусственные аборты резко меняют естественное развитие гормонального фона и тем самым являются сильнейшим канцерогенным фактором, провоцирующим возникновение гормонозависимых злокачественных опухолей.

Уровень распространенности искусственного прерывания беременности у всех четырёх контингентов очень высок, статистически не различается (Т>Т05) и находится в пределах 91,5+10,5 – 100,0+ 9,6 на 100 респондентов.

Особенную опасность аборты представляют для женщин с ЗНО молочной железы и шейки матки, поскольку выполняются на фоне серьёзного гормонального дисбаланса, который проявляется высоким уровнем распространённости у этих контингентов самопроизвольных абортов (156,6+17,8 и 214,6+20,6 соответственно).

Важным фактором возникновения ЗНО женской репродуктивной системы является наследственность, т.е. наличие ЗНО у кровных родственников, особенно у генетических родителей.

При анализе анамнестических сведений о существовании в семьях респондентов прежде случаев ЗНО было установлено, что роль наследственности в возникновении ЗНО четырёх изучаемых локализаций различна. Наиболее высока она у женщин с ЗНО молочной железы и тела матки (86,9+9,9 и 78,2+6,2 на 100 опрошенных). Причём опухоли были главным образом у генетических родителей респондентов. При ЗНО молочной железы их доля со- ставила 98,2%, а при ЗНО тела матки – 96,8%.

В отличие от двух названных выше патологий распространённость ЗНО в семьях респондентов с ЗНО яичника и шейки матки достоверно ниже (Т<Т05) – соответственно 32,3+2,4 и 32+3,1 на 100 опрошенных. Роль генетических родителей в возникновении ЗНО различна. Так, при ЗНО яичника она значительна и составляет 94,7 %, а при ЗНО шейки матки невелика – всего 36,6 %.

Выводы. В жизни каждой женщины из исследованных четырёх групп сложился специфический набор факторов, способствующих возникновению ЗНО и влияющих на скорость их роста. Так, женщины, страдающие ЗНО молочной железы, отличаются большим набором данных факторов: ранее начало, нерегулярность менструаций и их короткий цикл, широкое и дли- тельное распространение гормональной контрацепции, большой частотой абортов, фактор наследственности у данного контингента самый сильный.

Пациентки со ЗНО яичника характеризуются распространённостью ранних, нерегулярных менструаций, ранним началом половой жизни, большим числом половых партнёров, большой долей нерожавших и курящих женщин.

У женщин, страдающих ЗНО шейки матки, распространённость физиологических факторов риска, которые снижают противоопухолевую резистентность организма и способствуют возникновению ЗНО репродуктивной системы, имеют всего несколько специфических отличий: раннее начало половой жизни, большое число беременностей и половых партнёров.

Женщины с ЗНО тела матки отличаются минимумом специфических отличий: широкое распространение гормональной контрацепции и патологической наследственностью.

 

Литература

1.       Косенок В.К. Статистические особенности заболеваемости раком молочной железы в Омской области / Косенок В.К., Бельская Л.В., Массард Ж. и др.//Вопросы онкологии. − 2016. − Т.62. − №4. − С.410-415.

2.       Маркина А.Ю. Совершенствование организации диспансерного наблюдения женщин фертильного возраста с онкологическими заболеваниями репродуктивной системы: дис. канд. мед. наук./ Маркина А.Ю. − Оренбург, 2013. – 177 с.

3.       Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России (обзор статистической информации за 1993-2013 гг.) / Петрова Г.В., Каприн А.Д., Грецова О.П. и др. − М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2015. – 511с.

4.       Поддубная И. В. Популяционный портрет рака молочной железы в России: анализ данных российского регистра/ Поддубная И. В., Колядина И. В., Калашников Н. Д. и др. // Современная онкология. − 2015. − Т. 17.

− № 1. - С. 25-29.

 5.       Тюков Ю. А. Формирование и сохранение репродуктивного здоровья девочек-подростков в современных условиях/ Тюков Ю.А., Мельников В.В., Маркина А.Ю. и др. // Вестник Челябинской областной клинической больницы. − 2011. − № 1(12). − С. 22-23.

 

 

УДК: 618

1Тюков Ю.А., 1Маркина А.Ю., 2Подлубная Л.В., 3Ворошина Н.В.

1ФГБОУ ВО «Южно - Уральский государственный медицинский университет», г. Челябинск. 454092, Россия, Челябинск, улица Воровского, 64.

2Управление организации медицинской помощи  детям и матерям Министерства здравоохранения Челябинской области, г.Челябинск. 454091, г. Челябинск, ул. Кирова, 165.

3ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онко- логии и ядерной медицины», г. Челябинск. 454087, г. Челябинск, ул. Блюхера, д. 42.

 

Характеристика факторов риска развития злокачественных новообразований репродуктивной системы у женщин фертильного возраста

 

Резюме. Актуальность проблемы. Одной из основных причин смертности женского населения в Российской Федерации за последние десятилетия стали злокачественные новообразования (ЗНО) органов репродуктивной системы, их место в структуре онко- логической патологии возросло более чем в два раза (Поддубная И. В. и соавт., 2015; Косенок В. К. и соавт., 2016). С 2006 по 2013 год ЗНО молочной железы увеличились на 3,8%, шейки матки на 55,8%, тела матки на 12,2% и яичника на 2,8% .

Современная демографическая политика государства, направленная на стимулирование рождаемости, способна отчасти стабилизировать ситуацию и благоприятно повлиять на процессы воспроизводства, однако ведущую роль в решении этого вопроса занимает репродуктивное здоровье женщин. Особое положение при этом занимает охрана репродуктивного здоровья девочек-подростков.

Определённые усилия общества, направленное на снижение уровня смертности женщин фертильного возраста, являются одним из условий достижения целей в области демографии и охраны здоровья.

Ключевые слова: злокачественные новообразования, репродуктивная система, фертильный возраст, женское население.

Контактное лицо:

Маркина А.Ю.

к.м.н., доцент кафедры Общественного здоровья и здравоохранения ФГБОУ ВО "Южно-Уральский государственный Университет", г. Челябинск. Тел.: 89128938075, e – mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

1Tyukov Yu.A., 1Markina A.Yu., 2Podlubnaya L.V.,

3Voroshina N.V.

1«South Urals State Medical University», Chelyabinsk. 454092, Russian federation, Voroksky str., 64.

2Department organization of medical care for children and mothers Ministry of Health of Chelyabinsk region, Chelyabinsk. 454091, Kirov str. 165.

3State Educational Establishment «Chelyabinsk regional clinical center of oncology». 454087, Chelyabinsk, Bluher str. 42.

 

 Characteristics of the risk factors of the development of malignant novelties of the reproductive system in women of fertile age

 

Abstract. Background. One of the main causes of mortality of the female population in the Russian Federation in recent decades have become malignant tumors (MT) of the reproductive system, their place in the structure of cancer pathology has increased more than twice. From 2006 to 2013, the MT of the breast increased by 3.8%, the cervix by 55.8%, the body of the uterus by 12.2% and the ovary by 2.8% .

Modern demographic policy of the state aimed at stimulating fertility can partly stabilize the situation and have a positive impact on the reproduction processes, but the lead- ing role in addressing this issue is the reproductive health of women. The reproductive health of adolescent girls is particularly important.

 Certain community efforts aimed at reduction of mortality of women of childbearing age, is one of the conditions for achieving the objectives in the field of demography and health.


Contact person:

 Markina A.Yu., Ph.D.

Associate Professor, Associate Professor Department of Public Health and public health services of FGBOU V South - Ural State Medical University ", Chelyabinsk.

Òel.: 89128938075, e – mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Введение. Одной из основных причин смертности женского населения в Российской Федерации за последние десятилетия стали злокачественные новообразования (ЗНО) органов репродуктивной системы, их место в структуре онкологической патологии возросло более чем в два раза [4, 1]. С 2006 по 2013 год ЗНО молочной железы увеличились на 3,8%, шейки матки на 55,8%, тела матки на 12,2% и яичника на 2,8% [2].

Современная демографическая политика государства, направленная на стимулирование рождаемости, способна отчасти стабилизировать ситуацию и благоприятно повлиять на процессы воспроизводства, однако ведущую роль в решении этого вопроса занимает ре- продуктивное здоровье женщин. Особое положение при этом занимает охрана репродуктивного здоровья девочек-подростков [5]. Определённые усилия общества, направленное на снижение уровня смертности женщин фертильного возраста, являются одним из условий достижения целей в области демографии и охраны здоровья [3]. Цель работы: провести анализ физиологических факторов  риска в развитии злокачественных новообразований репродуктивной системы у женщин фертильного возраста.

Материал и методы исследования. Исследование проводилось в 2015 году с использованием анкетного метода на выборочной совокупности. Репрезентативный объ- ем выборки составил 434 единицы наблюдения, для анкетирования были отобраны 184 пациента с ЗНО молочной железы (42,4%), 72 пациента с ЗНО яичника (16,6%), 72 - с ЗНО тела матки (16,6%) и 106 - с ЗНО шейки матки (24,4%). Статистическая совокупность формировалась пропорционально доле каждой патологии в общей структуре женщин фертильного возраста.

Для определения статистически значимых различий или сходства показателей сравниваемых групп по локализациям был применён расчёт непараметрического критерия Вилкоксона-Уайта для не- связанных совокупностей (Т). Если величина Твыч больше или равна табличному значению Т05, принимается нулевая гипотеза: различий между сравниваемыми совокупностями нет. Если Твыч меньше табличного значения Т05, различия между совокупностями есть и признаются статистически значимыми. Для  изучения степени взаимосвязи изучаемых факторов рассчитывалась корреляционная зависимость.

Результаты и обсуждение. Воздействие факторов, снижающих противоопухолевую резистентность организма, приводит к дисрегуляции с последующей декомпенсацией защитных систем организма, что играет пусковую роль в патогенезе злокачественных опухолей. Поскольку ЗНО женской репродуктивной сферы являются гормонозависимыми, то одним из условий их возникновения является изменение гормонального фона организма.

Важнейшим проявлением состояния гормонального фона женского организма является характеристика менархе. При ис- следовании сроков их начала и регулярности было установлено, что у более, чем половины респондентов (59,7%), отмечается появление менархе в возрасте до 12 лет, у каждой третьей – с 12 до 14, у 6,9% – после 14 лет. Это существенно раньше, чем в целом по популяции Челябинских девочек. Регулярные менархе установи- лись лишь у 37,1% всех обследованных, что немногим чаще, чем в среднем по стране (30,0%) Сроки наступления менархе сильно варьируются в зависимо- сти от изучаемой патологии. Так, у женщин с ЗНО яичника и молочной железы раннее наступление менархе (до 12 лет) распространено достоверно чаще (Т<Т05), чем при ЗНО тела матки: 77,4+5,3 и 72,0+3,3 на 100 обследованных против 44,3+4,8. Наиболее редки ранние менархе у респондентов с ЗНО шейки матки – 19,5+6,2 на 100 обследованных. Однако у этой группы чаще (Т<Т05), чем у других, отмечается позднее наступление менархе (позже 14 лет): 19,5+6,2 против 6,5+0,4 и 6,6+0,3 при ЗНО яичника и молочной железы соответственно. Наиболее нехарактерны поздние менар- хе для женщин с ЗНО тела матки: 2,6+0,3 на 100 обследованных.

 В целом необходимо отметить, что наибольшие отклонения в сроках установления менархе отмечаются у женщин с ЗНО яичников и молочной железы (83,9+5,7 и 78,6+3,6 на 100 обследованных). При этом у большей части из них менархе были нерегулярные – 73,3 и 62,4% соответственно. Между отклонениями в сроках наступления менархе и их нерегулярностью выявлена сильная прямая корреляционная связь (r=+0,92+0,009).

 У большинства респондентов с ЗНО шейки матки менархе не только наступили в срок (61,0%), но и сразу стали регулярными (72,5%). Средняя продолжительность менструального цикла у всех четырёх групп респондентов не имеет статистически значимых отличий (Т>Т05) и находится в пределах физиологической нормы – от 26,5+2,2 дня у респондентов с ЗНО молочной железы до 27,2+3,0 дня с ЗНО шейки матки.

 Важным фактором, напрямую влияющим на гормональный фон женского организма, является прием гормональных контрацептивных препаратов. Так, в анамнезе пациентов с ЗНО молочной железы их использовались в 66,3+7,3 случаев на 100 респондентов. На втором месте по частоте использования гормональных контрацептивов пациентки с ЗНО тела матки (Т<Т05) – 45,2+5,2 из 100 опрошенных. За ними по частоте идут респонденты с ЗНО шейки матки. В данной группе распространённость этого вида контрацепции составляет 29,3+3,2 на 100 опрошенных, что статистически значимо меньше (Т<Т05), чем в первых двух. Реже всего использовали (Т<Т05), гормональные контрацептивы женщины с ЗНО яичника –  10,0+0,7 из 100 респондентов. Таким образом, частота применения данного вида контрацепции у каждой из четырёх групп достоверно отличается от остальных.

 Несмотря на важность самого факта использования гормональной контрацепции, на изменение гормонального фона женского организма влияет длительность их применения. По максимальному сроку применения гормонов (более 7 лет) группы респондентов расположились в том же порядке, что и по распространённости гормональной контрацепции. Так, именно в числе женщин с ЗНО молочной железы наиболее велика доля тех, кто применял этот вид контрацепции более семи лет – 66,1%. Доли больных ЗНО тела и шейки матки, использовавших столь долго данный вид контрацепции, примерно равны (41,0 и 40,0%). Среди женщин с ЗНО яичника около половины использовали гормональные контрацептивы менее 3 лет и только каждая третья более 7 лет.

 В среднем длительность гормональной контрацепции у жен- щин с ЗНО молочной железы (8,2+0,7 года), шейки и тела матки (7,4+0,8 и 7,2+0,6 года) статистически не различима (Т>Т05). Зато женщины с ЗНО яичника имеют самый короткий (Т<Т05) период применения гормонов – 5,7+ 0,5 года.

 Начало половой жизни у женщины, с одной стороны, может быть следствием её биологических особенностей (гормонального фона), а с другой – причинным фактором, влияющим на гормональный фон. При анализе первого положения среди представительниц всех четырех групп не было выявлено сколько-нибудь значительной корреляции между сроками начала половой жизни и появлением менструаций (r=+0,21-0,22), их регулярностью (r=+0,11-0,22), продолжительностью менструального цикла (r=+0,21-0,23). Таким образом, возраст начала половой жизни у обследованных не может считаться следствием их биологических особенностей, а является экзогенным фактором, способным стать причиной изменений гормонального фона.

 Самое раннее начало половой жизни – до 16 лет – характерно для респондентов с ЗНО яичника и шейки матки по 24,4+2,8 на 100 опрошенных. У двух других контингентов обследованных такое раннее начало отмечается существенно реже (Т<Т05). Подавляющее большинство респондентов начали половую жизнь в возрасте 16–18 лет, распространённость таких сроков находится в диапазоне от 48,6+5,6 до 84,8+ 9,3 на 100 опрошенных. Но и в этой возрастной группе респондентов с ЗНО молочной желе- зы существенно меньше (Т<Т05), чем из трёх других контингентов. Таким образом, после достижения совершеннолетия половую жизнь начали единицы женщин с ЗНО яичника и матки, но почти каждая вторая с ЗНО молочной железы.

 Слишком раннее начало половой жизни (до 16 лет) находится в прямой сильной корреляционной связи с количеством половых партнёров. Так, 78,0+8,4 и 58,5+6,0 из 100 респондентов с ЗНО яичника и шейки матки, начавших половую жизнь до 16 лет, имели за свою жизнь более четырех партнёров. Причём каждая десятая женщина с ЗНО шейки матки сменила более десяти партнёров. Обращает на себя внимание сильная прямая корреляционная зависимость между количеством половых партнёров и наличием в анамнезе инфекций, передающихся преимущественно половым путём (r=+0,81+0,009), а также эрозий шейки матки (r=+0,75+0,009). Подавляющее большинство респондентов с ЗНО молочной железы и тела матки имели за свою жизнь менее трёх половых партнёров – в среднем 2,1+0,2 и 2,3+0,2.

 Анализ репродуктивной функции обследованного контингента позволил выявить значительное несоответствие среднего числа беременностей, приходящихся на одну женщину, со средним числом родов. Особенно велика эта разница (Т<Т05) у респондентов с ЗНО молочной железы – 2,6 раза. Несущественно меньше (Т>Т05) она у женщин с ЗНО шейки матки – 2,1 раза, при самом высоком числе беременностей и родов, приходящихся на одну женщину. Несмотря на то, что у респондентов с ЗНО яич- ника несоответствие числа беременностей и родов составляет всего 1,8 раза, на этот показатель влияет молодой возраст женщин, име- ющих более короткий стаж поло- вой жизни. Меньше всего разница между беременностями и родами у женщин с ЗНО тела матки.

 Разница между количеством беременностей и родов сложилась за счёт абортов, среди которых выделяется две совершенно различные по последствиям группы – самопроизвольные аборты и аборты искусственные. Первая группа, как правило, сама является следствием гормонального дисбаланса или патологии в женском организме и направлена на восстановление гомеостаза. Искусственные аборты резко меняют естественное развитие гормонального фона и тем самым являются сильнейшим канцерогенным фактором, провоцирующим возникновение гормонозависимых злокачественных опухолей.

Уровень распространенности искусственного прерывания беременности у всех четырёх контингентов очень высок, статистически не различается (Т>Т05) и находится в пределах 91,5+10,5 – 100,0+ 9,6 на 100 респондентов.

Особенную опасность аборты представляют для женщин с ЗНО молочной железы и шейки матки, поскольку выполняются на фоне серьёзного гормонального дисбаланса, который проявляется высоким уровнем распространённости у этих контингентов самопроизвольных абортов (156,6+17,8 и 214,6+20,6 соответственно).

Важным фактором возникновения ЗНО женской репродуктивной системы является наследственность, т.е. наличие ЗНО у кровных родственников, особенно у генетических родителей.

При анализе анамнестических сведений о существовании в семьях респондентов прежде случаев ЗНО было установлено, что роль наследственности в возникновении ЗНО четырёх изучаемых локализаций различна. Наиболее высока она у женщин с ЗНО молочной железы и тела матки (86,9+9,9 и 78,2+6,2 на 100 опрошенных). Причём опухоли были главным образом у генетических родителей респондентов. При ЗНО молочной железы их доля со- ставила 98,2%, а при ЗНО тела матки – 96,8%.

В отличие от двух названных выше патологий распространённость ЗНО в семьях респондентов с ЗНО яичника и шейки матки достоверно ниже (Т<Т05) – соответственно 32,3+2,4 и 32+3,1 на 100 опрошенных. Роль генетических родителей в возникновении ЗНО различна. Так, при ЗНО яичника она значительна и составляет 94,7 %, а при ЗНО шейки матки невелика – всего 36,6 %.

Выводы. В жизни каждой женщины из исследованных четырёх групп сложился специфический набор факторов, способствующих возникновению ЗНО и влияющих на скорость их роста. Так, женщины, страдающие ЗНО молочной железы, отличаются большим набором данных факторов: ранее начало, нерегулярность менструаций и их короткий цикл, широкое и дли- тельное распространение гормональной контрацепции, большой частотой абортов, фактор наследственности у данного контингента самый сильный.

Пациентки со ЗНО яичника характеризуются распространённостью ранних, нерегулярных менструаций, ранним началом половой жизни, большим числом половых партнёров, большой долей нерожавших и курящих женщин.

У женщин, страдающих ЗНО шейки матки, распространённость физиологических факторов риска, которые снижают противоопухолевую резистентность организма и способствуют возникновению ЗНО репродуктивной системы, имеют всего несколько специфических отличий: раннее начало половой жизни, большое число беременностей и половых партнёров.

Женщины с ЗНО тела матки отличаются минимумом специфических отличий: широкое распространение гормональной контрацепции и патологической наследственностью.

 

Литература

1.       Косенок В.К. Статистические особенности заболеваемости раком молочной железы в Омской области / Косенок В.К., Бельская Л.В., Массард Ж. и др.//Вопросы онкологии. − 2016. − Т.62. − №4. − С.410-415.

2.       Маркина А.Ю. Совершенствование организации диспансерного наблюдения женщин фертильного возраста с онкологическими заболеваниями репродуктивной системы: дис. канд. мед. наук./ Маркина А.Ю. − Оренбург, 2013. – 177 с.

3.       Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России (обзор статистической информации за 1993-2013 гг.) / Петрова Г.В., Каприн А.Д., Грецова О.П. и др. − М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2015. – 511с.

4.       Поддубная И. В. Популяционный портрет рака молочной железы в России: анализ данных российского регистра/ Поддубная И. В., Колядина И. В., Калашников Н. Д. и др. // Современная онкология. − 2015. − Т. 17.

− № 1. - С. 25-29.

 5.       Тюков Ю. А. Формирование и сохранение репродуктивного здоровья девочек-подростков в современных условиях/ Тюков Ю.А., Мельников В.В., Маркина А.Ю. и др. // Вестник Челябинской областной клинической больницы. − 2011. − № 1(12). − С. 22-23.

 

 

УДК: 614.72/76+616.441 - 006.5(470 - 924.71)

1Гуменюк Л.Н., 1 Сарчук Е.В. 

1ФГАОУ ВО «КФУ имени В.И. Вернадского», Медицинская академия имени С.И. Георгиевского. 295051, Республика Крым, г. Симферополь, бул. Ленина, 5/7.

 

Проблемы йододефицитных состояний в условиях. Антропотехногенной нагрузки у населения Крыма

 

Резюме. Актуальность проблемы. Одной из важнейших задач профилактической экологической медицины является исследование причин и разработка патогенетически обоснованных мероприятий, направленных на предупреждение болезней, вызванных влиянием как окружающей среды, так и природных факторов. Неуклонный рост числа эндемических заболеваний в ряде географических районов представляют серьезную медико-социальную проблему. Факторы окружающей среды, резко отличающиеся по своим качественным  и количественным параметрам, выступают не изолированно, а в тесном взаимодействии, с различным негативным вкладом и «весом», что приводит к изменениям в функционировании эндокринной системы. Согласно данным ВОЗ, почти 30% мирового населения проживают в условиях йодного дефицита. Проблема йоддефицита остро стоит и на территории Крыма, причиной которой является специфика геологического, гидрологического и микроклиматического положения полуострова.

Ключевые слова: йододефицитное состояние, антропотехногенная нагрузка, население Крыма.

Контактное лицо:

Сарчук Елена Владимировна

к.м.н., доцент кафедры гигиены общей с экологией Медицинской академии им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО "КФУ им. В.И.Вернадского", 295051, г. Симферополь, бул. Ленина, 5/7. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. . '; document.write(''); document.write(addy_text3587); document.write('<\/a>'); //-->\n Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Тел.: 8 (3652)554949.

 

1Gymenyuk L. N., 1Sarchuk E. V.

1V.I. Vernadsky Crimean Federal University, 295051, Republic Of Crimea, Simferopol, Lenin boulevard, 5/7.

 

Problems of states of iodine deficiency in the conditions of human-induced pressure amongthe population of the crimea

 

Abstract. Background. One of the most important tasks of preventive environmental medicine is the study of the causes and the development of pathogenetically based measures aimed at preventing diseases caused by the in- fluence of both the environment and natural factors. The steady increase in the number of endemic diseases in a number of geographical areas is a serious health and social problem. Environmental factors, which differ sharply in their qualitative and quantitative parameters, do not act in isola- tion, but in close interaction, with various negative contribu- tions and "weight", which leads to changes in the functioning of the endocrine system. According to who, almost 30% of the world's population is living in iodine deficiency. The problem of iodine deficiency is acute in the Crimea, the reason for which is the specificity of the geological, hydrological and microclimatic position of the Peninsula.

Key words: iodine deficiency, morbidity, thyroid gland, human-induced pressure, population, Crimea.


Contact person:

 Sarchuk Olena Volodymyrivna

candidate of medical Sciences, associate Professor of the Department of General hygiene

with ecology Medical Academy named after S. I. Georgievsky Federal STATE Autonomous educational institution "University named after V. I. Vernadsky», 295051, Republic Of Crimea, Simferopol, Lenin boulevard, 5/7.

 E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. . Tel.: 8 (3652)554949.


Актуальность проблемы. Одной из важнейших задач профилактической экологической медицины является исследование причин и разработка патогенетически обоснованных мероприятий, направленных на предупреждение бо- лезней, вызванных влиянием как окружающей среды, так и природных факторов. Неуклонный рост числа эндемических заболеваний в ряде географических районов представляют серьезную медико-социальную проблему [8]. Факторы окружающей среды, резко отличающиеся по своим качественным и количественным параметрам, выступают не изолированно, а в тесном взаимодействии, с различным негативным вкладом и «весом», что приводит к изменениям в функционировании эндокринной системы. Согласно данным ВОЗ, почти 30% мирового населения проживают в условиях йодного дефицита [1,6]. Проблема йоддефицита остро стоит и на территории Крыма, причиной которой является специфика геологического, гидрологического и микроклиматического положения полуострова [4]. Зоб в Крыму – яркий пример зобной эндемии. Низ- кое содержание йода в пресных водах, отсутствие полноценных рек и использование артезианских скважин способствует формированию йодной недостаточности на Крым- ском полуострове. Однако, учитывая мультифакториальный генез заболеваний щитовидной железы, факторами, обусловливающими возникновение данной патологии, помимо йодной недостаточности, является антропогенное воздействие на окружающую среду, в частности, техногенное загрязнение. Также значимое место в формировании зоба занимают пищевые струмогены, несбалансированное питание с дефицитом белков и микроэлементов [8]. Крым является типичным примером сочетания вышеперечисленных факторов, стимулирующих возникновение зобной патологии. За последние 10 лет на полуострове ухудшилась экологическая ситуация, что связано с резко возросшим автомобильным парком; развитием предприятий химической промышленности; накоплением значительных объемов бытовых и промышленных отходов; загрязнением атмосферного воздуха; интенсивным использованием компонентов Крымской природы и непланомерным использованием прибрежной зоны, что значительно снижает рекреационные возможности полуострова и способствует увеличению заболеваний щитовидной железы, являющихся маркером экологического неблагополучия [7,5].

В последние годы отмечаются изменения в структуре заболеваемости щитовидной железы. Наблюдается рост аутоиммунных процессов и злокачественных новообразований, в частности, узловых зобов и микрокарцином [3]. В связи с этим, определение приоритетных факторов гигиенического неблагополучия в районах Крымского по- луострова, изучение содержания йода в почве и воде; гигиеническая оценка частоты и характера патологии щитовидной железы у жителей Крыма является актуальным.

Цель исследования. Оценка связи между природно-экологическими факторами с проблемой йодо- дефицитных состояний в условиях антропогенной нагрузки у населения Республики Крым.

Задачи исследования:

 1.Оценить состояние окружающей̆ среды и определить приоритетные факторы гигиенического неблагополучия в районах Крымского полуострова.2. Оценить уровень содержания йода в почвах и питьевых водах Крыма.

3.Выявить особенности йодной обеспеченности продуктов питания населения Крыма.

4. Провести эпидемиологический анализ частоты и характера патологии щитовидной железы у жителей Крыма.

Материалы и методы исследования. В качестве объекта исследования выбрана Республика Крым с населением 2 350 401 человек и промышленным (предприятия химической, строительной, пищевой промышленности), сельскохозяйственным потенциалом. Предметом исследования являлись качество среды обитания, питьевой воды и почвы за десятилетний период (2006-2016 гг.) [9], уровень содержания йода в почве и воде; состояние фактического питания населения и его значение в профи- лактике йоддефицита; распространенность и характер патологии щитовидной железы у жителей Крыма; биохимические сдвиги у больных с зобной патологией.

Гигиеническую оценку качества среды обитания Республики Крым (атмосферного воздуха, питьевой воды, почвы) проводили на основе следующих нормативных документов: СанПиН 2.1.6.1032- 01 «Гигиенические требования к обеспечению качества атмосферного воздуха населенных мест»; СанПиН 2.1.4.1074-01 «Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения. Контроль качества»; СанПиН 2.1.7.1287-03 «Санитарно-эпидемиологические требования к качеству почвы» [10]. При комплексной̆ оценке антропотехногенной нагрузки на территориях Крыма учитывали основные положения методических рекомендаций Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана «Комплексное определение антропотехногенной нагрузки на водные объекты, почву, атмосферный воздух в районах селитебного освоения» от 26.02.96. No 01-19/17-17.

Содержание йода в почве оценивали по модифицированной методике Швейкина Р.В. с использованием средств ГИС-анализа (метод «сплайн»). Для создания карты содержания микроэлементов приме- нены методы медико-географического картографирования.

Для изучения количественного поступления йода в организм человека проводили лабораторные исследования суточных рационов и пищевых продуктов на содержа- ние йода с использованием титрометрического метода в соответствии с МУК4.1.11.06-02 «Методы контроля. Химические факторы. Определение массовой доли йода в пищевых продуктах и сырье титрометрическим методом».

Статистическую обработку результатов исследования проводили методами вариационной и альтернативной статистики с использованием лицензионного программного пакета для статистического анализа MedStat.

Результаты исследования и их обсуждение. Республика Крым представлена 22 территориальными единицами. По уровню экологического неблагополучия районы Крымского полуострова распределились следующим образом: «чрезвычайно загрязненные» – Красноперекопский (Армянско-Красноперекопский промышленно-городской), Присивашский северный (гидроморфный) – приморский/ арабатский, Присивашский Южный (полугидроморфный), Симферопольский го- родской, Керченский Приазовский, Керченский городской, Керченский центральный, Керченский причерноморский, Сакский городской курортно-промышленный; «очень загрязненные» – Тарханкутский приморский, Тарханкутский цен- тральный возвышенный, Центрально-крымский равнинный, Ялтинский, Евпаторийский городской курортно-промышленный, Северный предгорный, Западный Главной  гряды, Южнобережный; «загрязненные»  – Феодосийский городской, Севастопольский городской, Южный предгорный, Южнобережный; «умеренно загрязненные» – Сасык-Альминский низменный, Южный предгорный, Западный Главной гряды, Северного макросклона Главной гряды, Юж- ного макросклона Главной гряды, Южнобережный;  «условно чистые» –    Качинско-чернореченский, Восточный.

Анализ санитарно-гигиенической ситуации на территориях Крымского полуострова показал, что приоритетными факторами риска для здоровья населения является загрязнение атмосферного  воздуха, в частности объем выбросов в атмосферу составил 20,5 тысяч тонн: доля промышленных предприятий составила около 50% и автотранспорта до 50% (в летнее время до 75-80%). В структуре выбросов преобладают окислы углерода – 38,2% (7,3 тыс. тонн), бензапирен, фенол – 3,1% (0,6 тыс.тонн), формальдегид, аммиак – 9,4% (1,8 тыс.тонн), углеводороды  – 19,4% (3,7 тыс.тонн), окислы азота – 7,3% (3,3 тыс.тонн) и соединения серы – 12,6% (2,4 тыс. тонн). Существенными загрязнителями атмосферного воздуха являются предприятия 1 группы влияния на окружающую среду: ПАО «Крымский содовый завод» и ООО «Титановые инвестиции «Крымский ТИТАН». В 2014 году в атмосферу Республики Крым было выброшено от химического производства предприятий 3,85 т марганца, 1063 т аммиака, 354,3 т серной кислоты, 35, 02 т сероводородов, 3,61 т азотной кислоты. Так, в воздухе г. Ялта, г. Красноперекопск, г.Керчь отмечается превышение среднегодового уровня диоксида азота в пределах 1,2 – 2,25 ПДК; в г. Красноперекопск –  хлористого водорода в пределах 4,8 ПДК, диоксида азота (3,35 ПДК), фтористого водорода (3,2 ПДК), диоксида серы (1,5 ПДК) (предполагаемый  источник  загрязнения ПАО «Бром»).

Значительную площадь Крыма занимают сельскохозяйственные угодья (более 60%, при рекомендованных экологами 30%), основная часть которых сосредоточена вдоль многочисленных автострад полуострова. Приоритетными загрязняющими веществами почвенного покрова являются тяжелые металлы, концентрация которых значительно превышает ПДК: cвинец (в 2,1 раза), медь (в 1,1 раза). Уровень остаточных количеств пестицидов в почвенных образцах находится в пределах нормы. Наиболее загрязненным экотоксикантами зонами является Симферопольский район (показатель экологической степени загрязнения по 100-бальной закрытой шкале оценивания составил 32,0%), наименее – Бахчисарайский район (85,1%). Уровень содержания меди в почвах коррелировал с распространенностью заболева-емости узловым зобом (r = 0,612, p = 0,0026).

 На территории Республики Крым зафиксировано 23 очага загрязнения подземных вод. Наибольшее распространение имеет загрязнение азотными соединениями, причиной которых является инфильтрация неочищенных стоков и отсутствие канализационных систем в сельских населенных пунктах. Нитратные загрязнения повсеместно фиксируются в аллювиальных отложениях долин рек юго-восточного побережья – от 1,3 до 61,0 мг/дм3. Основным источником загрязнения являются неорганизованные свалки бытового мусора. Участки загрязнения подземных вод фиксируются в районе Большой Ялты (Гаспринская свалка ТБО), в районе Алушты. В Бахчисарайском районе содержание нитратов в аллювиальных отложениях долин рек достигает 64,0 мг/дм3.

Отмечается наличие бактериологического загрязнения. Так, на территории ГП «Совхоз-завод «Плодовое» Бахчисарайского района, индекс БГКП (коли-индекс – количество бактерий группы кишечных па- лочек в 1 л воды) составляет 28-36 КОЕ/дм3, на землях Ялты и Алушты –  бактериологическое загрязнение с индексом БГКП – 28-460 КОЕ/дм3. Кроме того, продолжает сохраняться ореол загрязнения токсичными металлами в районе Перекопского перешейка. Источником загрязнения являются стоки выбросы предприятий Армянско-Крас- ноперекопского      промышленного узла (Армянский филиал ООО «Титановые инвестиции» - «Крымский Титан», ОАО «Сивашский анильно- красочный завод», ПАО «Крымский содовый завод», ПАО «Бром»).

 Следует отметить неблагоприятную ситуацию на наиболее крупной реке Крыма Салгир: наблюдались превышения ПДК по азоту нитрит- ному – 3,1 ПДК (в районе с. Двуречье наблюдалось высокое загрязнение по азоту нитритному – 18 ПДК (02.07.2014г.); по БПК5– 1,3 ПДК; по железу общему – 2,0 ПДК.

Площадь полуострова, относящаяся к зоне с недостаточным содержанием йода в почве (менее 5 мг/ кг), составляет 65% территории Крыма (Рис. 1).

Данные, представленные на рис.1 показывают, что наибольшей концентрацией йода в почве отличаются юг Бахчисарайского района, территория Севастопольского городского совета, север Белогорского района (более 9,71 мг / кг).

Наиболее неблагополучными районами являются северная и центральная части Крыма (содержа- ние йода в почве составляет менее 2,95 мг / кг). Таким образом, территории Джанкойского, Перво- майского, Красноперекопского, Раздольненского, Сакского, Симферопольского районов и юг Ленинского являются прогностически неблагоприятными в вероятности возникновения заболеваний щитовидной железы (до 30%) (рис.2).

Анализ содержания йода в минеральных и термальных водах показал, что воды Крыма отличаются неравномерностью насыщения йодом. Так, на территории Джанкойского района расположено достаточно много месторождений минеральных и термальных вод с высоким содержанием йода (26,3- 59,0 мг/куб.дм.); на территории Симферопольского района располагаются три месторождения минеральных и термальных вод, в которых присутствуют компоненты йода, однако уровень его содержания достигает 0,04-6,2 мг/куб.дм; в месторождениях минеральных и термальных вод Бахчисарайского района концентрация йода составляет 0,8-1,0 мг/куб.дм.

 При этом, практически для всех питьевых водозаборов Крымского полуострова характерно повышенное содержание кальция, нарушающего биогеохимию йода и обусловливающего высокую жесткость крымской воды (рис.3).

 Также характерной особенностью минеральных вод во всех регионах Крымского полуострова является повышенная концентрация целого ряда других минералов: в водах Сакского и Первомайского районов повышено содержание фтора и брома; северо-западная часть полуострова отличается повышенной концентрацией хрома. В большинстве городов и районов отмечено повышение в воде уровня ртути и меди. Превышение ПДК по марганцу отмечено в водах Симферопольского и Бахчисарайского районов. В то же время в воде большинства районов Крыма отмечает- ся пониженное содержание цинка.

 В ходе проведенного корреляционного анализа установлено, что недостаток содержания йода более специфичен для инициации узлового зоба (r=- 0,47, р=0,021), а повышенное содержание кальция (r=0,49, р=0,022) является менее специфическим фактором, который оказывает влияние на весь спектр заболеваний эндокринной системы.

Результаты изучения состояния фактического питания населения Крыма показали, что основные продукты питания производятся на территории полуострова. Одно из значимых мест в рационе питания жителей Крыма занимают хлеб и хлебопродукты, картофель, мо- локо и молочные продукты, яйца, употребление которых превышает рекомендованную норму в 1,5-1,6 раза. Так, картофель, молоко и молочные продукты, яйца ежедневно употребляют 65,5% опрошенных; через день – 21,2% и один раз в неделю – 13,3%. Также отмечается высокое потребление сахара и кондитерских изделий (132,1% от рекомендуемой нормы), растительного масла (123,8%), речной рыбы (116,9%). В рационе жителей Крымского полуострова наблюдается относительный дефицит мяса и мясопродуктов, потребление которых составляет 87,6% от рекомендуемых величин, фруктов и овощей (81,2%), морской рыбы и морепродуктов (69,4%). Так, мясо и мясные продукты ежедневно включены в рацион питания 54,2% опрошенных, через день – 31,5%, один раз в неделю – 14,3%; фрукты и овощи – 54,4%; 28,7% и 16,9%, соответственно. Морскую рыбу и морепродукты ежедневно употребляют 45,7% опрошенных, через день – 23,2% и один раз в неделю – 31,1%. При этом, следует отметить, что более 86,1% употребляемых продуктов являются результатом местного производства.

 В целом, соотношение основных макронутриентов (белки, жиры и углеводы) составили 1,00:1,58:4,56 при рекомендуемом показателе 1,00:1,00:4,00, что указывает на наличие дисбаланса рациона питания у жителей Крыма.

Обеспеченность населения Республики Крым витамином А со- ставляет 44,9% от физиологической нормы; витаминами В1 и В2 –  81,9%, что связано с потреблением высокоочищенных сортов муки и дефицитом в рационах питания сливочного масла, сыров и овощей; витамином С – 64,1% от рекомендуемой величины, что обусловлено Данные, представленные на рис.1 показывают, что наибольшей кон- центрацией йода в почве отличаются юг Бахчисарайского района, территория   Севастопольского  городского совета, север Белогорского района (более 9,71 мг / кг).

 Наиболее неблагополучными районами являются северная и центральная части Крыма (содержание йода в почве составляет менее 2,95 мг / кг). Таким образом, территории Джанкойского, Первомайского, Красноперекопского, Раздольненского, Сакского, Симферопольского районов и юг Ленинского являются прогностически неблагоприятными в вероятности возникновения заболеваний щитовидной железы (до 30%) (рис.2).

Анализ содержания йода в минеральных и термальных водах по- казал, что воды Крыма отличаются неравномерностью насыщения йодом. Так, на территории Джанкойского района расположено достаточно много месторождений минеральных и термальных вод с высоким содержанием йода ( 26,3-59,0 мг/куб.дм.); на территории Симферопольского района располагаются три месторождения минеральных и термальных вод, в которых присутствуют компоненты йода, однако уровень его содержания достигает 0,04-6,2 мг/куб.дм; в месторождениях минеральных и термальных вод Бахчисарайского района концентрация йода составляет 0,8-1,0 мг/куб.дм.

При этом, практически для всех питьевых водозаборов Крымского полуострова характерно повышенное содержание кальция, нарушающего биогеохимию йода и обусловливающего высокую жесткость крымской воды (рис.3).

Также характерной особенностью минеральных вод во всех регионах Крымского полуострова является повышенная концентрация целого ряда других минералов: в водах Сакского и Первомайского районов повышено содержание фтора и брома; северо-западная часть полуострова отличается повышенной концентрацией хрома. В большинстве городов и районов отмечено повышение в воде уровня ртути и меди. Превышение ПДК по марганцу отмечено в водах Симферопольского и Бахчисарайского районов. В то же время в воде большинства районов Крыма отмечается пониженное содержание цинка. В ходе проведенного корреляционного анализа установлено, что недостаток содержания йода более специфичен для инициации узлового зоба (r=- 0,47, р=0,021), а повышенное содержание кальция (r=0,49, р=0,022) является менее специфическим фактором, который оказывает влияние на весь спектр заболеваний эндокринной системы.

 Результаты изучения состояния фактического питания населения Крыма показали, что основные продукты питания производятся на территории полуострова. Одно из значимых мест в рационе питания жителей Крыма занимают хлеб и хлебопродукты, картофель, молоко и молочные продукты, яйца, употребление которых превышает рекомендованную норму в 1,5-1,6 раза. Так, картофель, молоко и молочные продукты, яйца ежедневно употребляют 65,5% опрошенных; через день – 21,2% и один раз в неделю – 13,3%. Также отмечается высокое потребление сахара и кондитерских изделий (132,1% от рекомендуемой нормы), растительного масла (123,8%), речной рыбы (116,9%). В рационе жителей Крымского полуострова наблюдается относительный дефицит мяса и мясопродуктов, потребление которых составляет 87,6% от рекомендуемых величин, фруктов и овощей (81,2%), морской рыбы и морепродуктов (69,4%). Так, мясо и мясные продукты ежедневно включены в рацион питания 54,2% опрошенных, через день – 31,5%, один раз в неделю – 14,3%; фрукты и овощи- 54,4%; 28,7% и 16,9%, соответственно. Морскую рыбу и морепродукты ежедневно употребляют 45,7% опрошенных, через день – 23,2% и один раз в неделю – 31,1%. При этом, следует отметить, что более 86,1% употребляемых продуктов являются результатом местного производства.

 В целом, соотношение основных макронутриентов (белки, жиры и углеводы) составили 1,00:1,58:4,56 при рекомендуемом показателе 1,00:1,00:4,00, что указывает на на- личие дисбаланса рациона питания у жителей Крыма.

Обеспеченность населения Республики Крым витамином А со- ставляет 44,9% от физиологической нормы; витаминами В1 и В2 – 81,9%, что связано с недостаточным употреблением свежих фруктов и овощей. Обращает на себя внимание значительный дефицит в рационах питания йода (52,1% от рекомендуемой нормы) и железа (48,2%).

Проведенный эпидемиологический анализ динамики зарегистрированных случаев патологии щитовидной железы у жителей Крымского полуострова за 2006- 2016 гг. показал рост данного вида заболеваний: так, если в 2006 г. число больных составляло 69,7 тыс. человек, то в 2015 году данный показатель увеличился в 1,2 раза (p<0,01) и был равен 86,6 тыс. (4,41 на 100 тыс. человек), что составило более 50% всех случаев патологии эндо- кринной системы в 2016 г. Лидирующую позицию по числу больных с заболеваниями эндокринной системы занимает Симферополь: количество больных в 2015 г. составило 23,5% от общего числа болеющих в Крыму (41,2 тыс. человек или 13,4 тыс. на 100 тыс. человек); на втором месте находятся Симферопольский (10,4%) и Бахчисарайский районы (8,1%) (10,6 тыс. и 10,2 тыс. на 100 тыс. человек, соответственно). Далее: г. Евпатория (6,1 тыс. на 100 тыс. человек), г. Феодосия (8,9 тыс. человек, 8,4 тыс. в 100 тыс. человек). Высокий уровень заболеваний так- же остается в Джанкойском районе (7,0 тыс. на 100 тыс. человек) и г. Ялта (5,4 тыс. на 100 тыс. человек). При этом в последние годы г. Армянск, Симферопольский и Сакский районы лидируют по количеству впервые заболевших на 100 тыс. населения: в 2010 г. в г. Армянск впервые диагноз заболеваний эндокринной системы был установлен у 2 тыс. человек на 100 тыс. населения (в 2016 г. – 2,7 тыс. человек на 100 тыс. населения), в Симферопольском и Сакском районах в 2010 г. – 1,4 тыс. и 2,1 тыс. человек (в 2016 г. – 1,8 тыс. и 2,2 тыс. на 100 тыс. че- ловек соответственно) (рис.4).

 Особое внимание следует обратить на рост больных узловым зобом. По данному виду патологии в течение 2006-2016 гг. наблюдается постепенный рост количества болеющих и в 2016 г. количество болеющих увеличилась на 35,6% и достигла 6898 человек (p<0,001). Максимальная   заболеваемость в 2016 г. (рис. 4) приходилась на Черноморский (65,8 человек на 100 тыс. жителей) и Раздольненский районы (61,0 человек на 100 тыс. Жителей), г. Феодосия (60,3 чело- век на 100 тыс. жителей). При этом отчетливо определяется, что рост числа заболеваний узловой зоб от- мечается в городах и в прибрежной зоне (рис.5).

В течение 2006-2016 гг. отмечалась устойчивая тенденция роста количества больных с онкологической патологией щитовидной железы. Так, к 2016 г. число злокачественных новообразований возросло в 1,8 раза в сравнении с 2006 г. и составило 10,3%. При этом, преимущественно регистрировался рост микрокарцином и папиллярно-фолликулярного рака.

По количеству впервые зарегистрированных случаев заболеваний в 2016 г. первое место занимал Симферополь – 6,2 случаев на 100 тыс. населения; в г. Алушта – 5,9 случаев на 100 тыс. населения, в г. Ялта – 5,8 случаев на 100 тыс. населения, в Раздольненском районе - 5,7 случаев на 100 тыс. населения и в г. Армянск – 3,9 случаев на 100 тыс. населения.

Таким образом, анализ зависимости между заболеваемостью эндокринной системы и состоянием окружающей среды позволил типологизировать территории.

Крыма на следующие: «с высоким уровнем заболеваемости», характеризующиеся достаточно высоким уровнем урбанизации, загрязнения окружающей среды, в том числе окисью углерода и оказывающие струмогенный эффект (г. Симферополь) и отличающиеся как значительным уровнем загрязнения окружающей среды, так и влиянием на организм комплекса микроэлементов (Бахчисарайский, Джанкой- ский районы); «со средним уровнем заболеваемости», имеющих невысокие показатели загрязнения внешней среды, но достаточно высокие по содержанию токсичных микроэлементов в подземных водах (Сакский, Красногвардейский, Первомайский районы) и территории «с низким уровнем заболеваемости» (сельскохозяйственные районы), характеризующиеся невысоким уровнем техногенных загряз- нений (Белогорский, Симферопольский, Кировский, Нижнегорский, Раздольненский, Черноморский).

Выводы.

1.Гигиеническое неблагополучие Крымского полуострова определяется высокой антропотехногенной нагрузкой, интенсивным использованием компонентов природы и непланомерным использованием прибрежной зоны, что значительно снижает рекреационные возможности полуострова и способствует увеличению заболеваний щитовидной железы.

2. Низкое содержание йода в почвах (от 0,6 до 11,9 мг/кг), воде от- крытых водоемов (менее 0,2 мкг/ дм3) и в большинстве артезианских скважин питьевого водоснабжения (до 0,7 мкг/дм3) Крыма является основной причиной йодной недостаточности.

2. Возникновению зобной патологии способствует загрязнение атмосферного воздуха за счет выбросов выхлопных газов автотранспорта, экологически опасных объектов, а также высокое содержание в окружающей среде химических элементов (кальция, меди, фтора, брома, марганца, ртути, хрома) и токсичных веществ (окись углерода, азота, фунгициды и т.д.). В воде ряда регионов отмечено низкое содержание цинка, железа, селена и других микроэлементов, участвующих в метаболизме тиреоидных гормонов.

4. Рацион питания населения Крыма характеризуется несбалансированностью по макро- и микронутриентному составу. Потребление мяса и мясопродуктов составляет 87,6% от рекомендуемых величин, фруктов и овощей (81,2%), морской рыбы и морепродуктов (69,4%). Абсолютный недостаток йода в суточных рационах жителей составляет 52,1%.

4.   По итогам мониторинга частоты и характера патологии щитовидной железы у жителей Республики Крым за 2006-2016 гг. установлен устойчивый рост заболеваемости. Рак щитовидной железы в 2016 г. диагностирован у 906 человек, что в 1,7 раза больше в сравнении с 2006 г. Территориальный анализ роста численности больных с за- болеваниями щитовидной железы соответствует картам крупнейшего антропогенного загрязнения.

5.         Проведенное геоинформационное картирование Крыма позволяет прогнозировать патологию щитовидной железы. Анализ зависимости между заболеваемостью тиреоидной системы и состоянием окружающей среды позволил типологизировать территории на рай- оны с высоким, средним и низким уровнем заболеваемости.

 

Литература:

1.       Абдулхаликов А.С. Йододефицит как фактор развития хирургической патологии щитовидной железы в Республике Дагестан / Абдулхаликов А.С., Ахмедов И.Г., Патахова К.С. и др. // Вестник ДГМА. – 2013. – №2(7). – С.53- 56.

2.       Евстафьева Е.В. Экологические и биомониторинговые исследования ртути в Крымском регионе. / Евстафьева Е.В., Барановская Н.В., Тымченко С.Л. и др. // Известия Томского политехнического университета. Инжиниринг георесурсов. – 2017. – Т. 328. − № 3. – С.96–105.

3.       Колесникова И.О. Проблемы йододефицита и анализ причин среди студентов Крымской медицинской академии им. С.И. Георгиевского / Колесникова И.О., Глушкова О.В., Репинская И.Н. и др. // Инновации в на- уке: сб. ст. по матер. LXIII междунар. науч.-практ. конф. – Новосибирск: СибАК, 2016. –№ 11(60). − С. 62-70.

4.       Павлова Т.В. Клинико-морфологические аспекты рака щитовидной железы / Павлова Т.В., Павлов И.А. // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. – 2011. – Т.4. − №13. – С.13-20.

5.       Платонова Н.М. Йодный дефицит: современное состояние проблемы / Платонова Н.М. // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. – 2015. – Т.11. − №1. – С. 12-21.

6.      Правительство Республики Крым. Министерство экологии и природных ресурсов Республики Крым [сайт]. Доклад о состоянии и охране окружа- ющей среды Республики Крым в 2016 году. URL: http:// meco.rk.gov.ru/ document/show/6 (дата обращения: 23.02.2018).

7.      Российский архив государственных стандартов, а также строительных норм и правил (СНиП) и образцов юридических документов. Каталог го- сударственных стандартов РФ [сайт]. URL: http:// www.rags.ru/gosts/ (дата обращения: 16.01.2018).

8.      Сазонова О.В. Зависимость йододефицитных состояний от антропогенного загрязнения среды обитания / Сазонова О.В., Бородина Л.М., Галицкая А.В. и др. // Профилактическая медицина. – 2015. – №1. – С.36-39.

9.      Трошина Е.А. Современные аспекты профилактики и лечения йодо- дефицитных заболеваний. Фокус на группы риска. / Трошина Е.А. // Медицинский совет. – 2016. − №3. – С.82-85.

10.    Шибанов С.Э. Проблемы водоснабжения курортов Крыма и пути их решения / Шибанов С.Э. // Вода: гигиена и экология. – 2013. – № 1(1). – С. 113-117.

 

 

 

 

 

УДК: 616-005, 616-01/09, 616-03, 616-06, 616-07, 616-01, 616.1

1Мальчевский Ю.Е., 2 Рагимов А.А., 1 Каспаров Э.В.

 1 НИИ медицинских проблем Севера ФИЦ КНЦ СО РАН. 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 3г. 2ФППОВ Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. 119435, г. Москва, ул. Большая Пироговская, д. 2, стр. 4.

 

Некоторые клинико- лабораторные показатели при различных режимах плазмафереза у больных стабильной стенокардией напряжения III-IV функционального класса

 

Резюме. Актуальность проблемы. Патогенез заболеваний сердечно-сосудистой системы, в том числе атеросклеротического генеза, связан с нарушением кровотока в микрососудах. В связи с этим в их терапию следует включать методы, способствующие улучшению перфузии тканей, в том числе плазмаферез (ПА), благотворно влияющий на реологические свойства крови.

Ключевые слова: заболевания сердечно-сосудистой системы, ишемическая болезнь сердца, реологические свойства крови, плазмаферез, режимы плазмафереза, качество жизни.

Контактное лицо:

Мальчевский Юрий Евгеньевич

к.м.н., старший научный сотрудник НИИ медицинских проблем Севера ФИЦ КНЦ СО РАН. Тел.: 8-913-534-1014, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. .'; document.write(''); document.write(addy_text38925); document.write('<\/a>'); //-->\n Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Malchevskiy Y., Ragimov A., Kasparov E. 1Institute of medical problems of the North, 660022, Krasnoyarsk, Partizana Zheleznyaka str. 3.

2Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of Russian Federation. 119435, Moscow, Bolshaya Pirogovskaya str. 2, build. 4.

 

Some clinical and laboratory parameters appearing in using of different modes of plasmapheresis in patients with stable angina III-IV functional class

 

Abstract. Background. Pathogenesis of cardiovascular diseases, including atherosclerotic diseases is associated with blood misperfusion in microvessels. Treatment of this disorders must include methods, which can improve the perfusion tissue perfusion, like plasmapheresis (PA), because it prduces beneficial effects on the rheological properties of blood.

Key words: cardiovascular disease, coronary heart disease, rheological properties of blood, plasmapheresis, plasma exchange regimes, quality of life


Contact person:

 Malchevskiy Y.

candidate of medical Sciences, senior researcher at the research Institute of medical problems of the North.

Òål: 8-913-534-1014, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. .'; document.write(''); document.write(addy_text57281); document.write('<\/a>'); //-->\n Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Введение. Хорошо известно, что патогенез любого заболевания сердечно-сосудистой системы, в том числе атеросклеротического генеза, связан с нарушением кровотока в микрососудах. Дело в том, что основные звенья патогенеза атеросклероза – нарушение липидного обмена, развитие системного и локального внутрисосудистого воспаления, активация свободнорадикального окисления и т.д., приводят к повышению жесткости мембран форменных элементов крови, активации микрососудистого тромбообразования, привлечению лейкоцитов в микроциркуляторное русло, что в совокупности приводит к локальному замедлению или полному блокированию кровотока в капиллярах и развитию микрососудистой недостаточности.

В связи со сказанным следует отметить, что важное место в терапии заболеваний сердечно-сосудистой системы должны занимать методы, способствующие улучшению перфузии тканей. Одним из таких методов является метод плазмафереза (ПА). Применяющиеся методы терапевтического плазмафереза приводят к улучшению реологии плазмы крови пациентов с самой разнообразной патологией [3,4,5].

В литературе имеются единич- ные сообщения о применении ПА при ИБС [1,2]

 Цель исследования: изучить особенности применения различных режимов ПА у больных стабильной стенокардией напряжения (СтН) III- IV функционального класса

Материалы и методы исследования6 Изучение эффективности ПА у больных ишемической болезнью сердца проводилось у 130 больных стенокардией напряжения III – IV ФК, из которых 32 пациентам лечение проводили традиционным методом (без включения метода ПА): нитратами, бета-блокаторами, антиагрегантами, ингибиторами АПФ и другими препаратами. Длительность заболевания составляла от 2 до 22 лет.

Пациентам 2-й группы – 98 человек - наряду с общепринятым лечением применяли методы эфферентной терапии – плазмаферез (ПА). Продолжительность заболевания в этой группе колебалась от 3 до 24 лет. Среди пациентов данной группы было 65 мужчин и 33 женщин. Возраст пациентов в обеих группах колебался от 45 лет до 75 лет. Диагноз ИБС ставили на основании анамнеза, жалоб пациента (характерные для стенокардии боли) и изменений электрокардиограммы (ЭКГ). Функциональный класс стенокардии напряжения определяли согласно Канадской классификации стенокардии.

 Плазмаферез проводили на аппарате Haemonetic (США). За сеанс удаляли от 25% до 50% и выше объема циркулирующей плазмы (ОЦП). При составление режимов ПА учитывались объем     удаляемой плазмы за процедуру и за курс, характер замещающих растворов (кристаллоидных, коллоидных). Расчет конкретного объема удаляемой плазмы производили на осно- вании антропометрических показателей.

Все пациенты со СтН III-IV ФК, вовлеченные в исследование эффективности программ ПА (72 пациента) были разбиты на четыре группы: в 1-ю группу (режим – 1 или Р1) – вошли 27 человек в возрасте от 40 до 75 лет, из которых 19 мужчин и 8 женщин, в возрасте от 40 до 75 лет. Из 27 пациентов данной группы у 11 пациентов диагностирована СтН IV ФК и 16 пациентов –   СтН III ФК, 5 пациентов болели сахарным диабетом (СД) II типа, у 8 человек диагностирована артериальная гипертония (АГ), у 3 больных было сочетание СД и АГ. (5 %) человек (18,5) имели давность заболевания меньше 1 года, 10 (37,0%) –   болели более 5 лет, остальные 12 (44,4%) больных имели давность болезни от 1 до 5 лет. У 70,4% больных, отобранных для данного режима реологические параметры были свойственны гиперкоагуляции кро-ви, у 29,6% имели нормальные по- казатели реологии крови.

 У пациентов данной группы за сеанс удаляли 25% ОЦП (режим малых объемов). Удаляемый объем плазмы возмещали кристаллоидами (0,9% раствором хлорида натрия или раствором Рингера). За курс проводили 4 сеанса ПА, через день, с общим объемом удаляемой плазмы равным 100% ОЦП.

Во 2-ю группу (режим-2 или Р2) вошли 25 больных СтН, 18 мужчин и 7 женщин в возрасте от 49 до 73 лет. 9 обследуемых в этой группе имели СтН IV ФК и 16 человек – СтН III ФК. У 5 обследуемых данной группы в анамнезе был сахарный диабет II типа, у 7 – артериальная гипертония, 4 больных имели СД и гипертоническую болезнь, у 1 – гиперурикемия. Длительность болезни менее года наблюдали у 17,9%, более 5 лет болезнь протекала у 36% пациентов. Гиперкоагуляционные изменения установлены у 72% пациентов.

У пациентов данной группы за сеанс удаляли 35-40% ОЦП (режим средних объемов). За курс проводили 4 сеанса ПА с общим объемом удаляемой плазмы равным приблизительно 140 – 160% ОЦП. Сеансы ПА проводили через день. Удаляемую плазму возмещали кристаллоидами (0,9% раствором хлорида на- трия или раствором Рингера).

В 3-ю (режим-3 или Р3) группу вошли 20 больных СтН 13 мужчин и 7 женщин в возрасте 50 – 73 года. Из 20 больных данной группы у 9 диагностирована СтН IV ФК и у 11 – СтН III ФК. У4 обследуемых данной группы диагностирован СД II типа, у 5

- гипертоническая болезнь, 2 пациента СтН имели сочетание СД II типа и ГБ. Длительность болезни менее года установлен у 20% больных, более 5 лет - у 50% обследуемых данной группы. Повышенные показатели коагуляции и вязкости крови отмечены у 75% лиц. В данной группе объем удаляемой плазмы производили также, как и во 2-й группе, из расчета 35 – 40% ОЦП за сеанс. За курс проводили 4 сеанса ПА с заменой 140-160% ОЦП. Сеансы ПА проводили через день. Удаленную плазму возмещали коллоидными растворами (реополиглюкин).

В 4-ю группу (режим–4 или Р4) вошли 19 больных, 14 мужчин и 5 женщин. У 7 установлена стенокардия напряжения IV ФК, у оставшихся 12 – стенокардия напряжения III ФК. У 4 пациентов в анамнезе был диагносцирован СД 2 типа, у 5- гипертоническая болезнь и у 3 пациентов было сочетание СД и гипертонической болезни. Ухудшение реологических параметров крови в виде гиперкоагуляции и гипер- вязкости установлено у 78,9% лиц.

Удаляемый объем плазмы в данной группе составил 40 -50% и выше ОЦП (режим больших объемов), который возмещали белковым раствором (5% и/или 10% раствором альбумина).

Группы составленные для разных режимов ПА по клиническим, лабораторным показателям, по длительности болезни, факторам риска ИБС и другим показателям однородны, что является необходимым условием для правильной оценки предлагаемых режимов ПА.

За эффективность ПА принимается улучшение общего состояния, сокращение приступов стенокардии, улучшение качества жизни, которая оценивалась по итоговому показателю сиэтлского опросника (SAQ), уменьшение количества осложнений ПА и.т.п.

Клиническую эффективность различных режимов ПА оценивали следующим образом: хороший эффект – при улучшении клинических показателей на 50% и более – пациентам, у которых наблюдалась такая динамика клинических симптомов – присваивалась условная единица – 2, удовлетворительный эффект – при улучшении большинства показателей на 30 – 49% - им присваивалась условная единица – 1 и без эффекта - при наличии бла- гоприятной динамики клинических симптомов у менее 30% лиц. Этим пациентам присваивалась условная единица - 0.

Для анализа эффективности режимов ПА изучались такие признаки как – клинические симптомы болезни, выраженные в условных единицах, количество желудочковых экстрасистол (ЖЭ), количество эпизодов депрессии сегмента ST (КЭД ST), отношение коэффициента L/H спектрального анализа, отражающего активность симпатического отдела вегетативной нерв- ной системы, фракции выброса при ЭхоКГ, индекса агрегации эритроцитов (ИАЭ) и итогового показателя SAQ, характеризующего качество жизни пациентов. Для выявления эффективности режимов ПА изучались также осложнения ПА в ран- ние сроки и поздние сроки после ПА.

При обработке результатов нами использованы программы для электронной таблицы Miсrosoft 2000 для Windows 2000, а также пакет статистических программ «Statistica».

Результаты и обсуждение. Эффективность различных режимов ПА представлена в Таблице 1.

Количество ЖЭ и КЭД ST достоверно уменьшено при всех режимах ПА (относительно исходных данных). Наибольшее снижение указанных параметров, установленное через неделю, после начала терапии отмечается при Р1 и Р2 режимах – 77,5 ±20,7 и 74,6±19,5 - для ЖЭ, 1,49 ±0,55 и 1,44 ±0,54 для КЭД ST, соответственно. При Р3 и Р4 режимах данные параметры статистически достоверно отличались от аналогичных показателей в Р1 режиме, 116 ±18,6 и 324,6 ±22,1 для ЖЭ и 1,65 ±0,61 и 2,2 ±0,57 - для КЭД ST.

ИАТрА и ИАЭ при Р1 режиме через неделю, после начала лечения был равен 33,1±11,3% и 1,20±0,08, соответственно, P < 0,05, относительно исходных данных; при режиме Р2 – указанные выше показатели равны соответственно, 31,5 ± 12,1% и 1,19 ± 0,09, P < 0,05, относительно исходных данных. Через 1 месяц ИАТрА и ИАЭ у пациентов, которым проводили ПА в режиме Р1 и Р2 были соответственно равны 26,9 ± 12,5% и 26,1 ±11,6 – для ИА- ТрА и 1,19 ±0,08% и 1,19 ± 0,06 – для ИАЭ. Оба показателя при режимах Р1 и Р2 оказались достоверно ниже исходных показателей. При режи- мах Р3 и Р4 через неделю после терапии ИАТрА и ИАЭ установлены 33,7 ± 10,4% и 36,7 ±11,2 – для ИАТрА и 1,21 ±0,07% и 1,3 ±0,06 – для ИАЭ

P < 0,05, относительно исходных величин. Следует отметить, ИАЭ при Р4 режиме был достоверно выше аналогичного показателя при режиме Р1 за все время исследования – через неделю и месяц – 1,3 ±0,06 и 1,26 ±0,06, P < 0,05.

Клиническое улучшение, условно выраженное в баллах при режиме Р4 оказалось достоверно ниже относительно режим Р1, 0,85 ±0,04, P < 0,01. Наилучшие результаты для данного показа- теля отмечены для режимов Р1 и Р2 – 1,5 ±0,52 и 1,6 ±0,74, соответственно.  ФВ  зафиксирована достоверно выше исходных значений при режимах Р1,Р2иР3,составляя соответственно, 59,6±19,1%, 60,7±16,2%и59,5±17,2%,P<0,05.

Отношение L/H – отражающий активность симпатической регуляции сердечной деятельности при всех режимах был ниже исходных показателей,однако при сравнении показателя L/H при режимах Р4 и Р1,  он оказался достоверно выше при Р4 режиме,1,61±0,26,P<0,05.

Исследование осложнений ПА при различных режимах показало; наибольшая частота осложнений отмечена для режима Р4. Приданном режиме ПА наблюдается 47,4% ранних осложнений и 26% поздних осложнений,P<0,05, относительно режима Р1. При Р3 режиме установлено 10% поздних и 25%ранних осложнений,P<0,05, относительно режима Р1. Прервано проведение процедур ПА в 15,8% при Р4 режиме и в 5% случаях при Р3 режиме.  Итоговый показатель качества жизни согласно опроснику SAQ установлен: при Р1 режиме – 58,0±12,6, при Р2 режиме – 59,7±13,5, для Р3 -57,2 ± 11,3 и для Р4–44,8 ± 13,1,P<0,05, относительно режима Р1.

Изучение влияния различных режимов ПА на пациентов со СтН III-IV ФК показало одинаковую эффективность первых двух режимов ПА – Р1 и Р2 - режим малых объемов и режим средних объемов с возмещением удаленной плазмы кристаллоидами. Ни по одному из исследуемых параметров – клинических, лабораторных, показателю качества жизни, морфофункциональным  характеристикам  сердца между Р1 и Р2 достоверных различий установлено не было. В то же самое время, сравнение результатов данных режимов ПА с исходными показателями выявило достоверную разницу (в сторону улучшения) по всем перечисленным выше показателям. Все пациенты стенокардией напряжения III-IV ФК хорошо переносили процедуры ПА, о чем свидетельствовала низкая частота осложнений раннего периода (у 3,7% больных при Р1 и у 8% больных - в Р2) и полное отсутствие ос- ложнений позднего периода ПА. Осложнениями раннего периода ПА при режиме малых объемов были аритмия и боли в области сердца у 1-го пациента, а при проведении ПА в режиме средних объемов осложнение в виде боли в области сердца наблюдалось у одного пациента и мерцательная аритмия с понижением АД у другого, которая легко купировалась после возвращения отмытых эритроцитов пациенту. Суммируя результаты влияния ПА при режимах Р1 и Р2 на клинические, лабораторные показатели, изменения морфофункциональных характеристик сердца и принимая во внимание малую частоту осложнений ПА можно утверждать, что оба режима ПА оказались эффективными при терапии больных СтН III-IV ФК.

В группе Р3 (режим средних объемов с возмещением удаленной плазмы коллоидными растворами – реополиглюкином) эффективность ПА по многим показателям было близка к первым двум режимам. Положительные результаты были получены относительно исходных величин. Улучшение после ПА в данном режиме отмечено для ФВ, отношения L/H, КЭД ST и ЖЭ. Все перечисленным выше показателям после ПА при Р3 режиме улучшились, причем разница относительно исходных величин была достоверная. Благоприятные результаты данного режима были установлены и для реологических параметров крови – ИАТрА и ИАЭ после ПА оказались достоверно ниже аналогичных показателей до ПА. Но, несмотря на положительные сдвиги клинико-лабораторных и реологических показателей, полученных после проведения ПА в режиме средних объемов с использованием коллоидных растворов, результаты ПА полученные в Р3 режиме по ряду показателей оказались хуже аналогичных показателей в режимах Р1 и Р2. Это относится в первую очередь к таким показателям, как ЖЭ и КЭД ST. Величины обоих показателей при Р3 режиме были значительно выше данных, полученных при Р1 режиме на 49,7% и 10,7% и на 55,5% и на 14,6% - при Р2 режиме, соответственно, (р≤0,05 - 0,01).

 Сравнивая с режимами Р1 и Р2 следует отметить, что во время про- ведения процедур ПА количество больных с осложнениями были соответственно 3,7% и 8%, что достоверно ниже, чем в группе больных с Р3 режимом, а поздние осложнения при данных режимах не наблюдались, что свидетельствует лучшей эффективности первых двух режимов относительно режима Р3. Обобщая результаты, полученные при проведении ПА в Р3 режиме можно оценивать режим Р3 – режим средних объемов с возмещением коллоидными растворами как сомнительный результат.

 Не благоприятным оказался режим Р4 – режим больших объемов с возмещением белковыми растворами (альбумином 5%). По многим показателям – «клиника», количество ЖЭ и КЭД ST, ИАЭ данный ре- жим показал худшие результаты при сравнении с первыми двумя режимами. Худшие значения были отмечены и для итогового показа- теля SAQ, характеризующего качество жизни, который оказался хуже соответствующего показателя при режиме Р1 на 22,6%, (р ≤ 0,01). Различия между режимом Р4 и Р1, Р2 режимами были статистически достоверными. В данном режиме у значительного числе пациентов наблюдали ухудшение клинических симптомов болезни, после ПА, что отразилось на низких значениях показателя «клиника» – 0,85 ±0,04, который стал меньше аналогичного показателя при Р1 режиме на 43% и на 46,9% - чем при Р2 режиме, (р≤0,01). Сравнение режимов по частоте осложнений ПА также показал худшие результаты для режима Р4. Количество осложнений во время проведения ПА (осложнения раннего периода) в Р4 режиме наблюдались у 47,4% пациентов, а количество поздних осложнений отмечено у 26% больных, что значительно больше чем в Р1 и Р2 режи- мах. Худшие результаты ПА Р4 режима отмечены даже относительно Р3 режима.

У 15,8 процедуру ПА пришлось прервать из ухудшения состояния больных (ранние экстрасистолы, парные экстрасистолы, выраженная брадикардия, одышка и др).

Выводы. Таким образом, у пациентов со стенокардией напряжения III-IV функционального класса при проведении комбинированной терапии (с включением плазмафереза в схему традиционной терапии) ПА следует проводить в режиме малых и средних объемов с возмещением удаленной плазмы кристаллоидными растворами (раствором натрия хлорида, раствором Рингера и др.).

 

Литература

1.       Гаврилов А. О. / Экстракорпоральная регуляция агрегатного состояния крови у больных стенокардией атеросклеротического генеза / Гаврилов А. О., Лекохмахер С. С., Грачев С. П. и др. // Тез. докл. Всесоюз. конф. «Актуальные вопросы гемостаза в клинической практике». − М. − 1987. − С. 135.

2.       Гаврилов О. К. Гравитационная хирургическая коррекция агрегатного состояния крови при ишемической болезни сердца/ Гаврилов О. К. // Клин.мед. − 1989. − № 10. − С. 8-12.

 3.       Коновалов Г.А. Экстракорпоральные методы афереза липопротеидов низкой плотности в лечении больных с тяжелыми формами наследствен- ной гиперхолестеринемии. Автореф. ... дисс. д-ра мед. наук. / Коновалов Г.А. − М., 1989. − 48 с.

4.       Коновалов Г.А. Кремлевская медицина / Коновалов Г.А., Абрамов С.Ю., Звездкин П.В. и др.// Клин. вестн. – 2002. − №2. – С. 9–13.

 5.       Коновалов Г.А. Кремлевская медицина / Коновалов Г.А., Чебышев А.Н., Звездкин П.В. и др. // Клин. вестн. – 2001. − №4. – С. 48–54.

 

 

УДК: 616.12-008.331.1-06:616.381-002.4

1Долгушина А.И., 1 Кузнецова А.С., 1 Маркина А.Ю., 1Олевская Е.Р., 1Селянина А.А.

1ФГБОУ ВО «Южно - Уральский государственный медицинский университет», г. Челябинск. 454092, Россия, Челябинск, улица Воровского, 64.

 

Эрозивно-язвенные гастропатии у пациентов с атеросклерозом в бассейне брюшной аорты и артериях нижних конечностей

 

Актуальность. Атеросклероз артерий нижних конечностей (АНК), являясь третьей по частоте клини- ческой формой атеросклероза после ишемической болезни сердца (ИБС) и цереброваскулярных заболеваний, рассматривается в качестве ведущей причины окклюзионно-стенотического поражения артерий нижних конечностей у больных старше 40 лет [1,2]. Частота возникновения облитерирующего атеросклероза АНК увеличивается с возрастом: так в возрастной группе 55-70 лет ее распространенность составляет 17%, а возрасте более 75 лет достигает 20%.

Ключевые слова: гастропатии, эрозивно-язвенные, факторы риска, брюшная аорта, атеросклероз, артерии нижних конечностей, облитерирующий атеросклероз.

Контактное лицо:

Маркина А.Ю.

к.м.н., доцент кафедры Общественного здоровья и здравоохранения ФГБОУ ВО "Южно-Уральский государственный медицинский Университет", г. Челябинск, тел.: 89128938075,e–mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.  


Erosive-ulcerative gastropathy in patients with atherosclerosis in the abdominal aorta basin and arteries of the lower extremities

 

Abstract. Background. Atherosclerosis of lower limb arteries (ANC), being the third most common clinical form of atherosclerosis, after coronary heart disease (CHD) and cerebrovascular diseases, is regarded as the leading cause of occlusive-stenotic lesions of arteries of lower extremities in patients older than 40 years. The incidence of obliterat- ing atherosclerosis increases with age: so in the age group of 55-70 years, its prevalence is 17%, and the age of more than 75 years reaches 20%.

Contact person:

 

Markina A.Yu.

Ph.D., Associate Professor, Associate Professor Department of Public Health and public health services of FGBOU V South - Ural State Medical University ", Chelyabinsk.

 tel.: 89128938075, e – mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Актуальность. Атеросклероз артерий нижних конечностей (АНК), являясь третьей по частоте клинической формой атеросклероза после ишемической болезни сердца (ИБС) и цереброваскулярных заболеваний, рассматривается в качестве ведущей причины окклюзионно- стенотического поражения артерий нижних конечностей у больных старше 40 лет [12,11]. Частота возникновения облитерирующего ате- росклероза АНК увеличивается с возрастом: так в возрастной группе 55-70 лет ее распространенность составляет 17%, а возрасте более 75 лет достигает 20% [9,2].

 Известно, что в связи с важной ролью активации тромбоцитов в патогенезе атеросклероза АНК, в качестве обязательного компонента консервативной терапии данного заболевания отводится антиагрегантам, к числу которых относится ацетилсалициловая кислота (АСК) и клопидогрель [10]. При этом значимой проблемой, связанной с длительным приемом данных препаратов, является развитие эрозивно-язвенных гастропатий [1, 5, 6, 8]. Наряду с этим, наиболее характерным клиническим симптомом, связанным с нарушением кровотока по артериям нижних конечностей, является болевой синдром, что приводит к частому приему пациентами с атеросклерозом АНК нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Клиническое значение приема АСК и НПВП продемонстрировано в работе Ronald I. Shorr et al., где относительный риск развития осложненных кровотечением пептических язв составил 12,7 (95% доверительный интервал, от 6,3 до 25,7) в группе пациентов, принимающих одновременно АСК и НПВП [15]. Также, в развитии эрозивно-язвенных гастропатий постулируются и нефармакологические факторы риска: Helicobacter pylori (Н.pylori), повышенная кислотность, микроциркуляторные нарушения в слизистой оболочке желудка (СОЖ), употребление алкоголя и курение сигарет, частота которых у боль- ных с атеросклерозом АНК требует дальнейшего изучения.

 Цель исследования. Оценить частоту и факторы риска развития эрозивно-язвенных гастропатий у пациентов с атеросклерозом в бассейне брюшной аорты и артериях нижних конечностей.

Материалы и методы. В исследовании приняли участие 43 пациента с атеросклерозом артерий нижних конечностей отделения сосудистой хирургии Челябинской областной клинической больницы, среди них 14 (32%) женщин и 29 (67%) мужчин. Медиана возраста пациентов составила 66 [P25-62; P75-67] лет. Все пациенты страдали хронической артериальной недостаточностью ниж- них конечностей, причиной которой у всех больных являлся облитерирующий атеросклероз IIб-III стадии по классификации Фонтейна-Покровского [7]. Частота атеросклероза висцеральных ветвей брюшной аорты составила 74%. Длительность заболевания варьировала от 1 года до 18 лет, при этом 14% пациентов подвергались различным ангиохирургическим вмешательствам.

Для выявления характера и тяжести основного и сопутствующих заболеваний всем пациентам проведено комплексное обследование в соответствии с рекомендациями [7]. Из инструментальных методов для верификации окклюзионно- стенотических поражений висцеральных ветвей брюшной аорты и артерий нижних конечностей использовались рентгенконтрастная аортоартериография и ультразвуковая допплерография. Диагностическую фиброэзофагогастродуоденоскопию выполняли, используя фиброгастроскоп японской фирмы "Olympus". На заключительном этапе обследования, при необходимости, проводили щипковую биопсию слизистой антрального отдела желудка из двух точек и биопсию патологического образования (язва, эрозия, полип и др.). При высоком риске желудочно-кишечного кровотечения биопсия не проводилась. С целью выявления группы лиц, злоупотребляющих алкоголем, использовался опросник AUDIT.

Обработка данных проводилась с использованием пакета статистических программ IBM SPSS (версия 22.0). Для определения статистической значимости различий или сходства показателей сравниваемых групп был применён расчёт непараметрического критерия Вилкоксона−Уайта для несвязанных совокупностей (Т). Если величина Твыч больше или равна табличному значению Т05, принимается нулевая гипотеза:  различий  между сравниваемыми совокупностями нет. Если Твыч меньше табличного значения Т05,  различия  между совокупностями есть и признаются статистически значимыми.

Результаты исследования. На основании эндоскопического исследования все больные были раз- делены на 2 группы. В первую вошли 21 (49%) пациентов (18 мужчин и 3 женщины), средний возраст 65,8±7,5 лет с выявленными эрозивно-язвенными гастропатиями. Во вторую группу включено 22 (51%) пациента (11 мужчин и 11 женщин), средний возраст 66,2±6,7 года, без эрозивно-язвенных гастропатий.

Из  представленных  в таблице1 данных можно сделать вывод, что больные обеих групп были сопоставимы по возрасту. В группе пациентов с эрозивно-язвенным гастропатиями достоверно чаще встречались мужчины (Твыч<Т05), в группе   без  эрозивно-язвенными гастропатиями достоверно чаще встречались женщины (Твыч<Т05), Артериальная  гипертензия была диагностирована в 76% случаев в первой группе больных и 81% во второй группе пациентов, ИБС у 47% пациентов первой группы и 50% второй группы. По частоте встречаемости сопутствующих заболеваний: артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сахарному диабету 2 типа, атеросклерозу висцеральных ветвей брюшной аорты статистически значимых различий не выявлено (Твыч>Т05). У пациентов с эрозивно-язвенными гастропатиями, выявлены статистически значимые различия (Твыч<Т05). по удельному весу больных злоупотребляющих алкоголем, а также боль- ных с обсемененностью слизистой оболочки желудка Н.pylori.

Большинство обследуемых в течение длительного времени, от 4-х месяцев до 10 лет, принимали антиагреганты, АСК или клопидогрель. Достоверных различий в частоте приема антитромбоцитарных препаратов между группами не выявлено. В группе больных с эрозивно-язвенными гастропатиями чаще встречались пациенты, принимающие НПВП (14 (66%) в первой группе и 8 (36%) во второй группе). Различия по частоте приема НВПВ были статически  значимыми (Твыч<Т05).

При оценке частоты курения достоверных различий между группами получено не было (Твыч>Т05, однако стаж курения в первой группе достоверно превышал показатель второй группы пациентов (40,9±2,6 лет и 27,3±2,4 лет соответственно (Твыч<Т05)). (Табл. 1).

Данные представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (M±m), а также в виде абсолютных значений и процентного содержания 2. Характер различий между группами оцени- вался по критерию Вилкоксона− Уайта для несвязанных совокупностей.

Полученные данные согласуются с результатами других исследований. Так в работе P.Maity et al. показано, что курение является одним из ведущих факторов эрозивно-язвенных гастропатий. При этом патологическое действие никотина на СОЖ связано с гиперсекрецией пепсиногена и гистамина, повышенной дегрануляцией тучных клеток, увеличением дуоденогастрального рефлюкса [13]. Наряду с этим исследование G. Parasher et al. продемонстрировало более частое инфицирование Н.pylori среди курящих больных, что во многом ассоциировано с дисбалансом в антиоксидантной системе СОЖ [14]. Значительное количество исследований выявило различные механизмы повреждающего действия НПВП на слизистую оболочку желудка, включая местный раздражающий эффект препаратов на эпителий СОЖ, нарушение барьерных свойств слизистой оболочки, ингибирование синтеза простагландинов слизистой желудка посредством блокады циклооксигеназы [3]. Кроме того, отмечено участие НПВП в развитии нарушений иммунного статуса СОЖ. Врожденная иммунная защита слизистой желудка включает в себя физический барьер муко- зального секрета, продуцируемого бокаловидными клетками; протеолитические ферменты (такие как трипсин, хемотрипсин и пепсин); соляную кислоту и желчные кислоты. В дополнение к этому эпителиальный барьер обеспечивается за счет белков клеточной адгезии (окклюдин, клаудин). При развитии хронического воспаления, а также при длительном приеме НПВП происходит уменьшение количества данных белков, тем самым повышается проницаемость слизистой оболочки и увеличивается миграция нейтрофилов в подслизистый слой. Несмотря на то, что различий в частоте атеросклероза висцеральных ветвей брюшной аорты в обе- их группах в нашем исследовании не получено, нельзя недооценивать вклад атеросклероза висцеральных артерий в развитие эрозивно-язвенных гастропатий. Долгое время считалось, что анатомические особенности кровоснабжения желудка обеспечивают защиту от ишемического повреждения слизистой оболочки. Однако в дальнейшем ряд исследований продемонстрировал вклад прогрессирующего атеросклероза спланхнического бассейна в развитие гастроинтестинальной ишемии. Нарушение процессов микроциркуляции в СОЖ приводит к подавлению барьерной функции эпителия слизистой желудка, делая её более восприимчивой к соляной кислоте. Наряду с этим гипоперфузия слизистой оболочки приводит к накоплению ионов водорода и усилению их обратной диффузии. Также ряд исследований выявил возрастание доли пациентов с эрозивно-язвенными гастропатиями при увеличении числа пораженных атеросклерозом висцеральных артерий брюшной аорты [4].

 Несмотря на то, что признана многофакторная этиология раз- вития эрозивно-язвенных гастропатий, данные об относительном воздействии единичных факторов риска недостаточны и требуют дальнейшего изучения. 

Выводы.

 

1.     У пациентов с атеросклерозом висцеральных ветвей брюшной аорты и артерий нижних конечностей с высокой частотой встречаются эрозивно-язвенные гастропатии.

 2.   Среди факторов развития эрозивно-язвенных гастропатий у больных с атеросклерозом бассейна брюшной аорты и артерий нижних конечностей наиболее часто отмечены: длительность курения и прием НПВП.


Литература

1.       Говорин А.В. Ацетилсалициловая кислота в профилактике атеротромбоза/ Говорин А.В., Филев А.П.// Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. – 2012. − № 8(2). − 237-241.

2.       Катина М.Н. Патогенез атеросклероза артерий нижних конечностей: гены кандидаты и ихполиморфизм/ Катина М.Н., Гайфуллина Р. Ф., Ва- лиуллин В.В., Ризванов А.А. // Казанский медицинский журнал. – 2012. −

№ 2 (93). – С. 311-314.

3.       Клинические рекомендации по диагностике и лечению эрозивно- язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных нестероидными противовоспалительными препаратами. − М.: 2014.

4.       Кузнецова А.С. Анализ клинических особенностей и показателей липидемии у пациентов с хронической абдоминальной ишемией / Кузнецова А.С., Долгушина А.И., Емельянова Н.Б., Хайдукова И.В., Яковенко М.И.// Доказательная гастроэнтерология. – 2015. − № 4 (3-4). – С. 21-26.

5.       Мареев В.Ю. Вопросы применения аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов в кардиологии. Мнение эксперта- кардиолога/ Мареев В.Ю. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2006. −№ 2. – С. 10-12.

6.       Мельников И.Ю. Частота факторов высокого риска эрозивно-язвенных гастропатий у пациентов с кардиальной патологией/ Мельников И.Ю., Долгушина А.И., Смагина Н.В., Бастриков О.Ю. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2014. − №11 (111). – С. 83.

7.       Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей. − М.: 2013.

8.       Олевская Е.Р. Лечебно-диагностическая тактика у пациентов с поражением аорты и патологией аорто-подвздошного региона и артерий ниж- них конечностей при наличии язвенных изменений пищеварительного тракта/ Олевская Е.Р., Фокин А.А., Орехова Л.А., Андриевских И.А., Сахнин И.М., Кокшаров В.Н.// Ангиология и сосудистая хирургия. – 1999. − № 3. – С. 100.

9.       Поляков П.И. Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей у лиц старческого возраста/ Поляков П.И., Горелик С.Г., Железнова Е.А. // Вестник новых медицинских технологий. – 2013. − №1. – С. 98-101.

10.     Шулутко А.М. Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей: методич. пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей / Шулутко А.М. − М. 2010. – С. 89.

11.     Criqui M.H. Epidemiology of peripheral artery disease / Criqui M.H., Aboyans V. // Circ Res. – 2015. – v.116(9). – P. 1509-1526.

12.     Eller P. Hepatic lipase polymorphism and increased risk of peripheral arterial disease/ Eller P., Schgoer W., Mueller T. // J. Intern. Med. – 2005. – v. 258.– P. 444–348.

13.     Maity P. Smoking and the pathogenesis of gastroduodenal ulcer--recent mechanistic update/ Maity P., Biswas K., Roy S., Banerjee R.K., Bandyopadhyay U. // Mol. Cell Biochem. – 2003. – v. 253(1-2). – Р.329-38.

14.     Parasher G. Smoking and peptic ulcer in the Helicobacter pylori era / Parasher G., Eastwood G.L. // Eur J. Gastroenterol. Hepatol. – 2000. − v.12(8). – P. 843-53.

 15.     Ronald I. Concurrent Use of Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs and Oral Anticoagulants Places Elderly Persons at High Risk for Hemorrhagic Peptic Ulcer Disease/ Ronald I. Shorr, Wayne A. Ray, James R. Daugherty, Marie R. Griffin. // Arch Intern Med. −1993. − v. 153(14). – P.1665-1670.

 

 

 

УДК: 617-089.844

Логинов А.В. 

Казанская государственная медицинская академия – филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская акаде- мия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 420012 г. Казань, ул. Бутлерова 36. Российская Федера- ция.

ГАУЗ «Городская клиническая больница № 7» г. Казани РТ МЗ РФ, 420103, г. Казань, ул. Чуйкова, д. 54, Российская Федерация.

 

Диагностика и хирургическое лечение больных с портальной гипертензией

 

Резюме. Актуальность проблемы. Уровень передовых высоких медицинских технологий сегодня позволяет пересмотреть целый ряд концептуальных аспектов традиционной хирургии портальной гипертензии (ПГ) и преодолеть серьезный барьер, сложившийся между прогрессивным увеличением числа больных, погибающих от кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПЖ), с одной стороны, и доминированием негативного отношения к хирургическому лечению больных ПГ – с другой.

Ключевые слова: портальная гипертензия, диагностика, хирургическое лечение

 Контактное лицо:

Александр Викторович Логинов

ассистент кафедры скорой медицинской помощи, медицины катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения КГМА - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, врач-хирург приемного отделения ГАУЗ "Городская клиническая больница №7" г. Казани РТ МЗ РФ. 420103, г. Казань, ул. Чуйкова, д. 54. Тел.: 8-953-405-41-02. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Loginov A.V.

Kazan state medical Academy – branch FGBOU DPO "Russian medical Academy of continuous education" of the Ministry of health of the Russian Federation, 420012 Kazan, Butlerova St., 36. Russian Federation.

State Autonomic Healthcare Institution «Municipal clinical hospital № 7» Kazan Tatarstan Russian Federation Ministry of health; 420103; Chuikova 54 str., Kazan, Russian Federation

 

 Diagnosis and surgical treatment of patients with portal hypertension

 

 Abstract. Background. The urgency of the problem. The high level of advanced medical technology today allows you to revise a number of conceptual aspects of the traditional surgery of portal hypertension (PG) emissions and to overcome the serious barrier that has developed between the progressive increase in the number of patients who die from bleeding from the varicose extended veins of esophagus and gastric (WRITE), on the one hand, and the dominance of a negative attitude to surgical treatment of patients PG.

Key words: portal hypertension, diagnosis, surgical treatment


Contact person:

 

Alexander Loginov

assistant Professor of emergency medical care, emergency medicine and mobilization training

of health KSMA-branch FGBOU DPO RMAPO Ministry of health of Russia, doctor-surgeon admissions GAUZ "City clinical hospital № 7", Kazan Tatarstan Russian Federation Ministry of health.

Address: 420103, Kazan, street Ñhujkova, d. 54, phone mob.: 8-953-405-41-02. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Актуальность проблемы. Уровень передовых высоких медицинских технологий сегодня позволяет пересмотреть целый ряд концептуальных аспектов традиционной хирургии ПГ и преодолеть серьезный барьер, сложившийся между прогрессивным увеличением числа больных, погибающих от кровотечений из ВРВПЖ, с одной стороны, и доминированием негативного отношения к хирургическому лечению больных ПГ – с другой [10, 11, 16].

В Республике Татарстан с числом населения 3 млн. 779,3 тыс. человек удельный вес желудочно-кишечных кровотечений в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости составляет 6,8%, уступая лишь острому аппендициту (42,9%), острому холециститу (18,6%), острому панкреатиту (17,1%). Причем 20-25% от числа больных с желудочно-кишечным кровотечением составляют пациенты с пищеводно-желудочным крово- течением портального генеза [1, 7].

 Летальность на высоте пищеводно-желудочного кровотечения при выжидательной тактике, основанной на возможности спонтанного гемостаза под влиянием консервативной терапии, достигает 65% [4, 9, 14]. Тогда как, после операций в «холодном» периоде летальность не превышает 12,3% [2, 3, 5, 6, 13].

Несмотря на то, что на рубеже 80 - 90-х годов ХХ столетия сформировались основные направления хирургической тактики в лечении пациентов с ПГ, вопросы когда, какая операция, в каких сочетаниях в данном конкретном случае наиболее оптимальна, до сих пор остаются дискутабельными [8, 12].

Неудовлетворенность результатами хирургического лечения, как нам представляется, во многом связана также с дефицитом информативных диагностических критериев для объективизации выбора способа оперативного лечения, сроков его выполнения и объема вмешательства [15, 17].

 Проблема выбора оптимальных режимов диагностики и хирургического лечения больных ПГ отнесена к вопросам, требующим дальнейшего изучения в доказательных много- центровых исследованиях. Решение этой проблемы составляет актуальную задачу клинической хирургии.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с различными вариантами синдрома портальной гипертензии, на основании внедрения в клиническую практику новых диагностических технологий и дифференцирован- ного подхода к выбору методов хирургического лечения.

Материалы и  методы.  Работа выполнена в соответствии с планом научных исследований и разрешением Этического комитета КГМА – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (номер государственной регистрации – 01.20.0005921).

Все наблюдаемые нами больные были подвергнуты общеклиническому, лабораторному и инструментальному обследованию. В стандартную схему лабораторного обследования у всех больных входили клинические анализы крови, мочи и биохимические анализы крови. Среди последних учитывали уровень билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы, уровень общего белка, альбумина. Помимо лабораторных также использовали инструментальные методы исследования (эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), ультразвуковое ис- следование гепатобилиарной зоны, ультразвуковое допплеровское исследование вен портальной зоны).

 ЭГДС для определения степени выраженности ВРВПЖ, риска развития возможного кровотечения, установления источника имеющегося кровотечения, исследовали с помощью видеогастроскопа Olympus CV-70 (Япония). Ультразвуковое исследование печени и селезенки, ультразвуковое доплеровское исследование вен гепатобилиарной зоны и ультразвуковое исследование вен пищевода и желудка в ре- жиме 3D выполняли на ультразвуковом аппарате Voluson 730 Expert фирмы General Electric (США). Термографию передней брюшной стенки исследовали с помощью инфракрасной камеры ThermaСАМ P 65 производства FLIR Systems (Швеция, США).

При гистологическом исследовании операционный материал фиксировали формалином, далее погружали в аппарат фирмы MICROM HMS 70 (Германия) для окраски материала гематоксилином-эозином. Микроскопию осуществляли через аппарат ZEISS AX 10 IMAGER A1 (Германия), подключенный к компьютеру. Результат микроскопии смотрели на экране компьютера с помощью программного обеспечения AXIO VISION REL 4.4. (Германия). У 57 (87,7%) человек был установлен диагноз ЦП. У 8 (12,3%) па- циентов имела место ВПГ. В плановом порядке было прооперировано 37 больных с высоким риском угрозы кровотечения из ВРВПЖ. В том числе пациентов с ЦП – 29 (78,4%), с ВПГ – 8 (21,6%). Среди больных ЦП мужчин было 21 (72,4%), женщин 8

(27,6%). В возрасте от 15 до 39 лет было 11 (37,9%), от 40 до 59 лет – 15 (51,7%), от 60 и выше – 3 (10,3%).

Среди этиологических факторов ЦП у 10 (34,48%) из 29 больных был выявлен вирусный гепатит В, у 12 (41,37%) - вирусный гепатит С, у 5 (17,24%) – ЦП алиментарной этиологии, у 2 (6,89%) – ЦП не уточнен- ной этиологии. У 17 (45,95%) больных, оперированных в плановом порядке, в анамнезе имели место кровотечения из ВРВПЖ.

Уровень билирубина (в скобках указаны, принятые нормы в нашей клинике) в плазме крови у 18 (62,06%) пациентов не превышал 25 мкмоль/л (5,0-21,0 мкмоль/л), у 11 (37,93%) он составил от 25 до 50 мкмоль/л. Концентрация альбумина в плазме крови превышала 35 г/л (35-50 г/л) у 20 (68,97%), находилась в промежутке от 30 г/л до 35 г/л у 9 (31,03%) больных. Протромбиновый индекс у 18 (62,06%) пациентов составил от 80% до 100% (70- 140%), у 11 (37,93%) от 79% до 60%. У 27 (93,10%) пациентов была диагностирована гиперферментемия АСТ, АЛТ (по Reitman, Frankel) низкой степени, у 2 (6,89%) – средней степени. У 6 (20,68%) пациентов при объективном исследовании была обнаружена жидкость в брюшной полости. У всех этих больных асцит носил транзиторный характер и легко контролировался назначением диуретиков. У 5 (17,24%) больных была выявлена латентная форма энцефалопатии. По критериям Child –  Pugh (1973) все больные ЦП были разделены на две прогностические группы. В класс А (компенсированный ЦП) вошли 16 (55,2%), в класс В (субкомпенсированный ЦП) 13 (44,8%) пациентов. Среди 8 больных ВПГ мужчин было 3 (37,5%), женщин 5 (62,5%). В возрасте от 15 до 30 лет было 6 (75%) больных, от 40 до 59 лет 2 (25%). Среди этиологических факторов ВПГ у 1 (12,5%) было травматическое повреждение воротной вены, у 4 (50%) тромбоз основного ствола воротной вены и ее ветвей, у 3 (37,5%) врожденная аномалия развития воротной вены и ее ветвей. У 24 (64,86%) больных во время ЭГДС были обнаружены ВРВП, у 13 (35,13%) – ВРВП и кардиального отдела желудка. Из 24 больных с ВРВП у 19 (79,16%) больных они локализовались в нижней трети пищевода, у 5 (20,83%) – в нижней и средней его трети. У 9 (24,32%) больных ПГ была обнаружена II, а у 28 (75,68%) больных - III степень выраженности ВРВП по А.Г. Шерцингеру (1986). Форму ЦП оценивали макроскопически во время операции и микроскопически (по результатам интра- операционной биопсии печени). Крупноузловая форма диагностирована у 7 (24,13%), мелкоузловая у 22 (75,86%). При ультразвуковом исследовании печеночной паренхимы у 12 (32,43%) больных размеры печени были увеличены, у 3(8,10%) –  уменьшены, у 22 (59,45%) не выходили за пределы возрастной нормы. У 7 (24,13%) больных ЦП обнаружена деформация контуров печени. У 4 (13,79%) больных ЦП выявлено обеднение сосудистого рисунка паренхимы печени с диффузным расположением в ней эхоструктур различной  плотности и размеров. У 35 (94,59%) больных ПГ селезенка была увеличена в раз- мерах.

В экстренном порядке по поводу пищеводно-желудочного кровотечения было прооперировано 28 больных ЦП (43,08%). У всех 28 (100%) человек диагноз ЦП был установлен в анамнезе. У 7 (25%) больных была кровопотеря легкой, у 7 (25%) – средней и у 14 (50%) – тяжелой степени тяжести по классификации А.И. Горбашко (1974).

Концентрация билирубина в плазме крови у 3 (10,7%) пациентов не превышал 25 мкмоль/л, у 14 (50,0%) она определялась от 25 до 50 мкмоль/л и у 11 (39,3%) превысил 50 мкмоль/л. Концентрация альбумина в плазме крови превышала 35 г/л, у 3 (10,7%), находилась в промежутке от 30 г/л до 35 г/л у 7 (25,0%) и была ниже 30 г/л у 18 (64,3%)  больных. Протромбиновый индекс у 7 (25,0%) человек составил от 80 до 100%, у 14 (50,0%) – от 79 до 60%, у 7 (25,0%) – менее 60%. У 18 (64,3%) пациентов, оперированных в экстренном порядке, диагностирована средняя, а у 10 (35,7%) -  высокая степень активности ЦП. У всех 28 (100%) пациентов при объективном исследовании имело место скопление жидкости в брюшной полости. У 14 (50,0%) из них асцит носил транзиторный характер, у 14 (50,0%) асцит был диуретикорезистентным. У 4 (14,3%) больных была латентная форма печеночной энцефалопатии. У 10 (35,7%) была I, у 10 (35,7%) – II, у 4 (14,3%) - III степень выраженности печеночной энцефалопатии. Класс А (компенсированный ЦП) был у 4 (14,3%), класс В (субкомпенсированный ЦП) у 14 (50,0%) и класс С (декомпенсированный ЦП) у 10 (35,7%) пациентов. У 18 (64,3%) больных во время ЭГДС были обнаружены ВРВП, у 10 (35,7%) – ВРВП и кардиального отдела желудка. Из 18 больных с ВРВП у 15 (83,3%) они локализовались в нижней трети пищевода, у 3 (16,7%) – в нижней и средней его трети. У 7 (25,0%) больных была обнаружена II, а у 21 (75,0%) - III степень выра- женности ВРВП по А.Г. Шерцингеру (1986). Источник кровотечения во время проведения экстренной ЭГДС был установлен у 14 (50,0%) боль- ных. У 11 (78,6%) из них он располагался в дистальной трети пищевода, у 3 (21,4%) - в области кардиального отдела желудка. У 14 (50,0%) пациентов установить точно локализацию источника кровотечения не удалось. Крупноузловая форма ЦП диагностирована у 20 (71,42%), мелкоузловая – у 5 (17,85%), смешанная - у 3 (10,71%) больных. При ультра- звуковом исследовании печеночной паренхимы у 7 (25,0%) больных размеры печени были увеличены, у 4 (14,3%) – уменьшены, у 17 (60,7%) не выходили за пределы возрастной нормы. У 6 (21,4%) больных была обнаружена деформация контуров печени, у 25 (89,3%) - обеднение сосудистого рисунка паренхимы. У 22 (78,6%) больных была обнаружена увеличенная в размерах селезенка.

 Из 29 больных ЦП, поступивших в плановом порядке, по критериям Child – Pugh к классу «А» были отнесены 16 (55,2%) больных. Из них портокавальное шунтирование (ПКШ) выполнено у 13 человек. В том числе, мезентерикокавальный анастомоз (МКА) «Н»-типа с сосудистой вставкой из аутовены - у 1, дистальный спленоренальный ана- стомоз (ДСРА) «конец в бок» - у 7, спленоренальный анастомоз «Н»- типа с синтетической сосудистой вставкой - у 5. Прошивание ВРВПЖ по М.Д. Пациора было выполнено у 3 больных.

 К классу «В» были отнесены 13 пациентов (44,8%). Из них ПКШ выполнено у 7. В том числе ДСРА «конец в бок» - у 4, СРА «Н»-типа с синтетической сосудистой вставкой - у 3. Прошивание ВРВПЖ по М.Д. Пациора - у 6 больных.

 У всех 8 пациентов с ВПГ был выполнен МКА, в том числе с верхней брыжеечной веной – у 7, с нижней брыжеечной веной – у 1. МКА «ко- нец в бок» был выполнен у 3, МКА «Н» - типа с синтетической сосудистой вставкой – у 5. 23 больным ЦП было выполнено 3D ультразвуковое исследование вен пищевода и желудка. 30 больным ЦП была выполнена термография передней брюшной стенки. Для удобства анализа эти пациенты были разделены на 4 группы. 1-я группа (20 человек) – клинически здоровые добровольцы, 2-я группа (10 больных) – класс А ЦП, 3-я группа (15 больных) – класс В ЦП, 4-я группа (5 больных) – класс С ЦП.

 Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью компьютерных программ Statistica 6.0     и Microsoft Office Excel XP методом вычисления параметров описательной статистики: средняя, медиана, стандартное отклонение, стандартная ошибка средней. Для сравнения результатов исследования использовали параметрический метод (t – критерии Стьюдента для независимых групп). Метод заключался в проверке нулевой гипотезы о том, что средние значения признака в сравниваемых группах не различаются. Если нулевая гипотеза по результатам теста отклонялась, то принимали альтернативную гипотезу о том, что средние значения в группах различны (нулевая гипотеза – статистическая гипотеза об отсутствии различий между группами или об отсутствии взаимосвязи при- знаков). Для анализа взаимосвязи лабораторных показателей и возможных осложнений использовали параметрический корреляционный метод Пирсона (Rxy). Статистически значимыми считались различия при р < 0,05.

 Результаты и обсуждение. По данным тепловизионного исследования, установлена тесная связь между степенью компенсации ЦП и состоянием окольного кровотока. У лиц 1-й группы регистрировали участки кожи с разными спектрами цвета (t0 – 34,03+0,31). Однако четкой локализации каждого участка спектра цвета, характерно для па- тологического процесса, мы не наблюдали. По нашему мнению, это свидетельствовало о неразвитости окольного кровотока. У пациентов 2-й группы имела место размытость и нечеткость белого спектра цвета (t0 –  35,3+0,42). Это свидетельствовало о недостаточной – выраженности окольного кровотока по сосудистым коллатералям передней брюшной стенки. У пациентов 3-й группы, белый и красный спектры цвета были распределены преимущественно в эпигастральной и мезогастральной областях передней брюшной стенки. Кроме того, умеренно контурировались сосуды передней брюшной стенки (t0 -36,18+0,17). Такая термографическая картина, по нашему мнению, указывала на развитость окольного кровотока по сосудистым коллатералям передней брюшной стенки. У пациентов 4-й группы, белый и красный спектры цвета также были распределены в эпигастральной и мезогастральной областях передней брюшной стенки. При этом отчетливо контурировались значительно расширенные сосуды передней брюшной стенки в виде выраженных сосудистых стволов (t0 - 36,76+0,19). Такая термографическая картина по, нашему мнению, свидетельствовала о крайней степени выраженности раз- вития окольного кровотока по со- судистым коллатералям передней брюшной стенки.

 Для выявления корреляции между интенсивностью инфракрасного излучения передней брюшной стенки и состоянием ее кровоснабжения, данные, полученные при термографии мы сравнивали с результатами клинического, эндоскопического и сонографического исследований. При этом было обнаружено, что глубина изменений, зарегистрированных на термограммах, коррелировала с ультразвуковыми и эндоскопическими находками. Так у больных 3-й и 4-й групп при ультразвуковом исследовании были обнаружены естественные внутрипеченочные и внепеченочные портосистемные анастомозы, а при эндоскопическом исследовании признаки умеренного и низко- го давления в портальной системе. Выявлена достоверная разница изменения температур передней брюшной стенки между 1-й и 2-й (р=0,02), 3-й и 4-й (р=0,032), 2-й и 4-й группами (р=0,004).

 К преимуществам термографии на аппарате ThermaCAM P65 мы относим:

 1.   Информативность

 2.   Неинвазивность

 3.   Быстрота исследования

 4.     Техническая простота выполнения

 5.   Безвредность

6. Отсутствие необходимости в специальной подготовке больного к исследованию 

7.    Возможность проведения ис- следования у постели больного

Подводя итоги трехмерной трансабдоминальной эхографии, мы установили, что данный метод исследования позволяет неинвазивно определять у больных ПГ варикозно расширенные вены. При этом было обнаружено, что глубина изменений, зарегистрированных на 3D эхограммах, достоверно коррелировала с эндоскопическими находками. Однако при I степени варикозной трансформации чувствительность трехмерной эхографии была выше по сравнению с эндоскопическим методом исследования. Так при 3D эхографии нами были обнаружено варикозное расширение вен от 0,8 до 2,1 мм. В то же время при эзофагогастроскопии такие вены не были обнаружены.

При сопоставлении 2D- и 3D- данных было установлено, что при трёхмерной эхографии становится возможной визуализация не только аксиального, саггитального сечений и скорости объемного кровотока по воротной вене, но и виртуального коронального (или фронтального) сечения. Последнее, при обычном 2D исследовании, недоступно визуализации. Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что трёхмерная трансабдоминальная эхография, являясь высокоинформативным неинвазивным диагностическим методом, дает объективную информацию о степени варикозной трансформации вен пищевода у больных с синдромом ПГ и ВРВПЖ.

Анализ объёмного изображения позволяет хирургам определить целесообразность оперативного лечения и проводить неинвазивный мониторинг состояния пациентов в до- и послеоперационном периоде. Далее нами проанализированы клинические, лабораторные, инструментальные данные, характер, тяжесть осложнений и исходы заболеваний в трех группах пациентов. В первую группу вошли 28 человек с внутрипеченочной ПГ и ВПГ, у которых в плановом порядке в связи с высоким риском возникновения пищеводно-желудочного кровотечения были выполнены шунтирую- щие операции в различных модификациях. В том числе 11 (39,3%) больным ЦП и внутрипеченочной ПГ был наложен дистальный спленоренальный     анастомоз     (ДСРА), 1 (3,6%) – мезентерикокавальный анастомоз (МКА), 8 (28,6%) – спленоренальный анастомоз (СРА) «Н» -   типа с синтетической сосудистой вставкой. У 8 (28,6%) больных с ВПГ был выполнен мезентерикокавальный анастомоз. Во вторую группу мы включили 9 пациентов ЦП и внутрипеченочной ПГ, у которых в плановом порядке было выполнено прошивание ВРВПЖ по М.Д. Пациора. Третью группу составили 28 больных ЦП и внутрипеченочной ПГ, у которых прошивание ВРВПЖ по М.Д. Пациора было выполнено по экстренным показаниям в связи с развившимся пищеводно-желудочным кровотечением.

Портокавальное шунтирование позволило у 18 из 20 оперированных больных ЦП добиться полного или почти полного исчезновения ВРВПЖ. В связи с этим после шунтирования в 90,0% наблюдений хирургический аспект ЦП мы считали решенным. После операции М.Д. Пациора добиться полного исчезновения ВРВПЖ удалось лишь в одном случае. Однако, в группе пациентов ЦП класса «В» ее применение в плановом порядке считаем оправданным, так как ни одного летального исхода мы у них не наблюдали. Для сравнения на высоте пищеводно- желудочного кровотечения летальность после прошивания ВРВПЖ составила 36%.

В раннем послеоперационном периоде от острой печеночной недостаточности вследствие редукции печеночного кровотока умер один больной ЦП. Ему был выполнен МКА «Н»-типа с сосудистой вставкой. После СРА и операции М.Д. Пациора летальности в раннем послеоперационном периоде не было.

Тромбоз шунта наблюдали у двух пациентов ЦП. Одному из них был выполнен ДСРА, а другому СРА Н-типа. В обоих случаях мы вынуждены были выполнить релапаротомию, спленэктомию, деваскуляризацию желудка и прошивание ВРВПЖ по М.Д. Пациора.

У пациентов с ВПГ летальности не было. Общее количество осложнений у больных 1-й группы составило 27,3%, у больных 2-й группы - 33,3%, у больных 3-й группы - 57,1%. Послеоперационная летальность у больных 1-й группы составила 4,5%, у больных 2-й группы летальности не было, у больных 3-й группы - 35,7%.

Выводы

1.    После операций портокавального шунтирования осложнения возникают в 27,3% случаев, а послеоперационная летальность со- ставляет 4,5%. После плановых опе- раций по М.Д. Пациора - в 33,3% случаев, а летальные исходы отсутствуют. После экстренных операций по М.Д. Пациора - в 57,1% случаев, а послеоперационная летальность составляет 35,7%.

2. Выбор вида оперативного вмешательства зависит от формы ПГ, уровня компенсации и степени активности цирроза печени, вели- чины объемного кровотока по во- ротной вене.

 

Практические рекомендации

1.   При выборе лечебной тактики у больных портальной гипертензией, для оценки выраженности окольного кровотока по сосудам передней брюшной стенки, реко- мендуется проводить тепловизионное исследование на аппарате ThermaСАМ P 65.

2.   При выборе лечебной тактики у больных портальной гипертензией для оценки степени выраженности варикозно-расширенных вен пищевода и желудка рекомендуется проводить 3D ультразвукового исследование на аппарате Voluson 730 Expert.

3.  В плановом порядке у больных с внепеченочной портальной гипертензией рекомендуется выполнять мезентерикокавальный анастомоз с верхней брыжеечной веной.

4.     У больных циррозом печени класса А, в неактивной или низко активной фазе, объемном кровотоке по воротной вене более 1000 мл/мин., температурой передней брюшной стенки в интервале 35,3+0,42 и диаметром варикозно расширенных вен пищевода и же- лудка более 5 мм при 3D сонографии, рекомендуется выполнять СРА Н-типа с сосудистой вставкой.

5.     У больных циррозом печени класса В, средней степенью активности, объемном кровотоке по воротной вене менее 1000 мл/мин., температурой передней брюшной стенки в интервале 36,2+0,17 и диаметром варикозно-расширенных вен пищеводаижелудкаболее5ммпри3Dсо- нографии, рекомендуется выполнять операциюпоМ.Д.Пациора.

6.     На высоте пищеводно-желудочного кровотечения, при отсутствии возможности длямалоинвазивных методов гемостаза, рекомендуется выполнять операцию по М.Д. Пациора.


Литература

1.       Киценко Е.А. Современное состояние проблемы кровотечений из варикозно – расширенных вен пищевода и желудка / Киценко Е.А., Анисимов А.Ю., Андреев А.И. // Вестник современной клинической медицины. - 2014. - №7. - С. 89 - 98.

2.       Лебезев В.М. Выбор метода хирургического лечения больных с портальной гипертензией / Лебезев В.М., Камалов Ю.Р., Любивый Е.Д., Крюкова И.Е., Кобелев И.А., Шерцингер А.Г. // Анналы хирургической гепатологии. - 2015. - Т. 20. - № 1. - С. 37 - 44.

3.       Назыров Ф.Г. Дистальный спленоренальный анастомоз у больных разных возрастных групп / Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Бабаджанов А.Х., Раимов С.А. // Анналы хирургической гепатологии. - 2015. - Т. 20. - № 1. - С. 24 - 28.

4.       Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии / Пациора М.Д. // Изд. 2-е доп. – Ташкент: М.: Медицина, 1984. - 319 с.

5.       Руммо О.О. Трансплантация печени при синдроме портальной гипертен- зии / Руммо О.О. // Анналы хирургической гепатологии. - 2015. - Т. 20. - № 1. - С. 59 - 65.

6.       Хоронько Ю.В. Влияние операции TIPS на портосистемную гемодинамику у больных с портальной гипертензией / Хоронько Ю.В., Дмитриев А.В. // Анналы хирургической гепатологии. - 2015. - Т. 20. - № 1. - С. 29 - 36.

7.       Якупов А.Ф. Сравнительная оценка эффективности диагностики и хи- рургического лечения больных портальной гипертензией / Якупов А.Ф., Сангаджиев С.Б., Мустафин Р.Р., Анисимов А.Ю. // Вестник современной клинической медицины. – 2013. - № 6. – С. 11-17.

8.       Albillos A. Secondary prophylaxis for esophageal variceal bleeding / Albillos A., Tejedor M. // Clin Liver Dis. – 2014. – v. 8(2). - P. 359-70.

9.       Coelho F.F. Management of variceal hemorrhage: current concepts / Coelho F.F., Perini M.V., Kruger J.A., Fonseca G.M., Araújo R.L., Makdissi F.F., Lupinacci R.M., Herman P. // Arq Bras Cir Dig.- 2014. - v. 27(2). – Р. 138-44.

10.     Cremers I. Management of variceal and nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis. / Cremers I., Ribeiro S. // Therap Adv Gastroenterol. – 2014. – v. 7(5). – Р. 206-16.

11.     Fortune B. Current Management Strategies for Acute Esophageal Variceal Hemorrhage / Fortune B., Garcia-Tsao G. // Curr Hepatol Rep. - 2014. – v. 13(1). – Р. 35-42.

12.     Hubmann R. The use of self-expanding metal stents to treat acute esophageal variceal bleeding / Hubmann R., Bodlaj G., Czompo M., Benksoeig L., Pichler P., Al-Kathib S., Kiblbsoeig P., Shamyieh A., Biesenbach G. // Endoscopy. – 2006. - v. 9. - P. 896-901.

13.     Orloff M.J. Liver transplantation in a randomized controlled trial of emergency treatment of acutely bleeding esophageal varices in cirrhosis / Orloff M.J., Isenberg J.I., Wheeler H.O., Haynes K.S., Jinich-Brook H., Rapier R., Vaida F., Hye R.J., Orloff S.L. // Transplant Proc. – 2010. – v. 42(10). – P. 4101-8.

14.     Triantos C. Endoscopic treatment of esophageal varices in patients with liver cirrhosis / Triantos C., Kalafateli M. // World J Gastroenterol. – 2014. – v. 20(36). – P. 13015-26.

15.     Vasatova M. Glycogen phosphorylase BB levels are associated with haemodynamic parameters in cirrhotic patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunt insertion. / Vasatova M., Pudil R., Buchler T., Karesova I., Safka V., Fejfar T., Hulek P. // Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. – 2014. – v. 29. – P. 130-41.

16.     Wang C. A prospective randomized trial of selective versus nonselective esophagogastric devascularization for portal hypertension / Wang C., Xiao L., Han J., Jin C.E., Peng Y., Yang Z. // J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. – 2014. – v. 34(4). – P. 563-8.

 17.     Zhang L. Assessment of intrahepatic blood flow by Doppler ultrasonography: relationship between the hepatic vein, portal vein, hepatic artery and portal pressure measured intraoperatively in patients with portal hypertension. / Zhang L., Yin J., Duan Y., Yang Y., Yuan L., Cao T. / World J Gastroenterol. – 2011. – v. 19. – P. 11-84

 

 

УДК: 616.12-008.331.1-039.71

Алексеев И.А.

Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого, 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1

 

Эффективность образовательной модели «Школа пациента с артериальной гипертонией» у лиц старческого возраста


Цель исследования. Доказать необходимость проведения школы по артериальной гипертонии для лиц старческого возраста.

Ключевые слова: школа здоровья, артериальная гипертония, пожилой и старческий возраст, образовательная модель.

Контактное лицо:

Алексеев Игорь Александрович

аспирант кафедры пропедевтики внутренних болезней и терапии, 660022, г. Красноярск, ул. партизана железняка, д.1, Тел.: 218-07-22, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Alekseev I.A.

Krasnoyarsk state medical university named after professor

V. F. Voyno-Yasenetsky, 660022, Krasnoyarsk, Partizana Zheleznyaka str., 1

 

Efficiency of the educational model«The school of the patients with the arterial hypertension» at persons of senile age

 

The aim of the research. To prove need of carrying out school on an arterial hypertension (AH) for persons of senile age.

Key words: school of health, arterial hypertension, ad-vanced and senile age, educational model.


Contact person:

 

Alexeev Igor Alexandrovich

 

postgraduate student of department of propaedeutics of internal diseases and therapy, 660022, Krasnoyarsk, Partizana Zheleznyaka str., 1, tel. 218-07-22, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

 

Введение. Артериальная гипертония (АГ) считается главным среди классических сосудистых факторов риска, важность снижения артериального давления (АД) для пред- упреждения сердечно-сосудистых осложнений хорошо известна. [22, 23, 24].

В большинстве современных исследований отмечается недостаточный контроль АД пациентами. Проблема состоит в том, что глав- ным препятствием к улучшению качества медицинской профилактической помощи является низкая приверженность пациентов к выполнению назначений врача. [2, 10,12, 27]. Поэтому одной из перспективных интегрированных технологий профилактической и лечебной помощи является обучение пациентов в школе здоровья. [2, 15, 18].

Деятельность различных школ здоровья, в рамках сети лечебных учреждений России, призвана снизить вероятность возникновения у пациентов обострений хронических заболеваний. Однако скептическое отношение больных и многие этиологические факторы, скрытые в глубине прожитых пациентом лет, часто не позволяют получить желаемый эффект обучения в данной школе. Поэтому при создании школы здоровья становится важным предварительное врачебно-педагогическое проектирование, по ходу которого врач, как преподаватель соотносит цели и задачи обучения с конкретными объектами педагогической деятельности в лечебном учреждении (организацией содержания обучения, методикой преподавания и т. д.) [8].

Главными целями школы здоровья являются улучшение приверженности пациентов к лечению, повышение мотивации к сохранению своего здоровья и повышение ответственности за свое здоровье как личной собственности. При достижении этих целей такая школа обеспечивает эффективную профилактическую помощь населению и содействует реализации профилактической направленности деятельности службы здравоохранения [9]. По данным В.В. Ли с соавт., пациенты направлялись в школу здоровья терапевтами и семейными врачами амбулаторий города или врачами стационаров терапевтического профиля. Диагноз АГ устанавливался на основании крите- риев ВОЗ, контроль адекватности установления диагноза проводился врачами-сотрудниками школы [11]. По данным Н.Н. Каладзе с соавторами, после проведения школы здоровья существенно изменялись установки пациентов и отношение их к своему здоровью: улучшалась их мотивация на выполнение профилактических              рекомендаций; уменьшалось число пациентов, считающих действия медицинских работников неэффективными; экономический фактор переставал считаться главным препятствием для выполнения рекомендаций врача по оздоровлению. Повысился процент пациентов, регулярно принимающих гипотензивные препараты (с 58,5% до 96,7%). Вдвое снизилось число случаев временной нетрудоспособности и втрое – число случаев госпитализации [9].

Обучение всегда являлось ос- новной стратегией продвижения здорового образа жизни. Обучение в области здоровья предполагает сочетание информации о риске и советов пациентам по поведению, а также развитию жизненных навыков. Такой подход предполагает, что человек, практикующий нездоровые поведенческие модели образа жизни, не понимает, что они опас- ны для его здоровья. В таком случае, если будет дана необходимая информация, то будут улучшены поведенческие навыки, и человек будет делать правильный выбор в пользу своего здоровья (по данным ВОЗ, 2012) [1].

Основными функциями школы здоровья являются обучение методам первичной и вторичной профилактики заболеваний, формирование понятий о здоровом образе жизни и ответственного отношения к своему здоровью, ознакомление населения с наиболее часто встречающимися социально значимыми заболеваниями [1, 4].

Обучение в школе здоровья существенно повышает число пациентов, которые придерживаются рекомендаций врача. Кроме того, оно оказывает значимое положительное влияние на показатели информированности пациентов об АГ, целевых уровнях АД и основных факторах риска этого заболевания. Причем, наблюдается зависимость изменения данных показателей от возраста с большей приверженно- стью к обучению больных двух воз- растных групп (40–49 и 50–59 лет) и от исходного офисного систоличе- ского АД [14].

 Школа здоровья по артериальной гипертонии является образовательной программой для большого числа людей, как больных артериальной гипертонией, так и их род- ственников, и лиц, не страдающих этим заболеванием [2, 3, 7, 13, 20]. В настоящее время при оценке эффективности немедикаментозной коррекции все больше внимания уделяется её влиянию на различные аспекты качества жизни боль- ных, связанного с их здоровьем, что особенно актуально у лиц пожилого и старческого возраста [5, 6, 16, 17, 19, 21].

 В последние годы оценке качества жизни у пациентов с АГ уделяют все больше внимания. [25, 26]. По данным В.В. Ли с соавт., проведенное исследование показателей качества жизни пациентов с АГ по- зволило определить, что проведение школы здоровья для пациентов с данным заболеванием позволяет значимо повысить показатели качества жизни, по крайней мере, на срок до 6 месяцев после ее завершения. [11].

 Цель исследования. Доказать необходимость проведения школы по артериальной гипертонии для лиц старческого возраста.

Материалы и методы. В наше исследование было включено 105 пациентов, 45 лет и старше, с которыми была проведена школа по АГ. Все отобранные пациенты были распределены по возрасту и полу (табл. 1, 2). Средний возраст жен- щин был 69,51±11,19 года, мужчин - 66,62±11,75 лет, р=0,187.

Школа по АГ проводилась на базе кардиологического отделения КГБУЗ «Красноярская краевая больница №2» (зав. отделением - врач высшей категории, Калейчик Л.В.).

Численность группы пациентов составляла 8-10 человек. Программа обучения включала 8 занятий, посвященных определённой теме (отдельное - «Курение и здоровье») продолжительностью по 90 минут каждое. Все занятия сопровождались показом презентации, созданной в программе Microsoft Power Point "Школа здоровья для пациентов с артериальной гипертонией", ГНИЦ, 2002 г. Все пациенты отвечали на вопросы о наличии у них сопутствующих заболеваний (стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, инсульт) и о принимаемых ими гипотензивных препаратах. На первом и за- ключительном занятии проводился тест Спилбергера-Ханина на оценку тревожности и качество жизни по методике А.Г. Гладкова, В.П. Зайцева, Д.М. Аронова (1982).

Тематика занятий

1.   Артериальная гипертония. Что необходимо знать каждому.

2.    Осложнения АГ, оценка риска их развития. Правила измерения АД.

3.   Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Часть 1.

4.   Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Часть 2.

5.   Основные принципы здорового питания. Питание при АГ.

6.    Основные принципы лечения и профилактики АГ.

7.     Основы неотложной помощи при осложнениях АГ (гипертонический криз, мозговой инсульт).

8.      Курение и здоровье (только для курящих пациентов).

 

По окончании программы обучения пациенты заполняли опросники по оценке проведения школы и полученных знаний, описанные в организационно-методическом письме «Организация школ здоровья для пациентов с артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения» [12]. Основные вопросы по контролю знаний: какой уровень АД считается повышенным, что необходимо принять при гипертоническом кризе, что способствует повышению АД, какие ограничения впитании при АГ,как контролировать физическую нагрузку, какая основная цель лечения артериальной гипертонии.

Полученные данные обработаны с помощью программы SPSS Statistics 20.0. Неранговые показатели, подчиняющиеся нормальному распределению, характеризовались средней величиной и стандартным отклонением средней величины (M±σ). При непараметрическом распределении рассчитывали медиану, максимальное и минимальное значение признаков и квартилей (0,25, 0,75). Для определения значимости различий по оценке знаний после проведения школы и оценке качества проведения школы при множественных сравнениях между пациентами разных возрастных групп (независимых выборок) применялся однофакторный дисперсионный анализ Краскелла-Уоллиса. При наличии достоверности проводилось парное сравнение с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Результаты считались достоверными при p<0,05.

Результаты и обсуждение. Опросник по оценке полученных знаний включал 23 вопроса с вариантами ответа: «да», «нет», «не знаю». Правильный ответ оценивался в 1 балл, неправильный или «не знаю» – 0 баллов. Таким образом, максимальное количество баллов было 23. Средние баллы по возрастным группам указаны в таблице 3. Как видно из представленной таблицы, пациенты пожилого и старческого возраста верно ответили на более чем 80% заданных вопросов (медиана 20 баллов в обеих группах). 

Не было выявлено достоверной разницы в частоте правильных ответов с пациентами группы сравнения (медиана 21 балл). Полученные данные позволяют расширить показания для включения пациентов в образовательные программы. Если на сегодняшний день согласно рекомендациям проведения школ [12], существует ограничение для обучения пациентов старше 75 лет, то согласно по- лученным данным это возрастное ограничение может быть снято.

 Также пациенты оценивали эффективность школы по АГ и качество обучения. Каждый пункт в данных опросниках оценивался от 1 до 5 баллов. Средние баллы по возрастным группам указаны в таблицах 4 и 5.

При оценке эффективности школы для пациентов достоверных различий найдено не было. Выявлены достоверные различия меж- ду пациентами пожилого возраста и группы сравнения (пожилой возраст: 4,76 (4,32; 4,88), группа сравнения: 4,56 (4,08; 4,76), р=0,027) в оценке качества обучения. Вероятно, это связано с тем, что пациенты группы сравнения обладают большим арсеналом знаний об АГ, ис- пользуют информацию не только из средств массовой информации (СМИ), но и сети Интернет, и часть материала, представленного на за- нятиях пациентам этой возрастной группы, уже известна.

Заключение

1.    Необходимо расширить критерии включения в образовательные программы по АГ для пациентов старческого возраста.

2.   Эффективность образовательной программы была сопоставима для пациентов всех возрастных групп, что также показывает возможность включения в эти программы пациентов старческого возраста с АГ. 

 

Литература

1.       Андреева О.В. Информированность о школах здоровья и эмоциональное благополучие пациентов поликлиники / Андреева О.В., Одинцова В.В., Фесюн А.Д. и др. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 2015. - № 3-4. - С. 8-15.

2.       Беляева А.К. Эффективность работы школы здоровья для пациентов с артериальной гипертонией / Беляева А.К., Мультановский Б.Л., Шабардина С.В. и др. // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. – 2013. - № 4. – С. 29-31.

3.       Бойцов С.А. Артериальная гипертензия у пожилых: механизмы, особенности клинической картины, подходы к лечению / Бойцов С.А. // Consilium medicum. – 2008. - № 9. – С. 64–69.

4.       Гуревич К.Г. Укрепление здоровья / Гуревич К.Г., Фабрикант Е.Г. // Учеб- ное пособие – Москва. - 2010. – 240 с.

5.       Давыдов Е.Л. Значение тревожных и депрессивных состояний у больных старших возрастных групп с артериальной гипертензией / Давыдов Е.Л. // Успехи геронтологии. – 2012. - № 25 (3). – С. 442-447.

6.       Давыдов Е.Л. Проблемы приверженности к лечению пациентов старших возрастных групп с артериальной гипертонией в г. Красноярске в рамках организационно-функциональной модели медико-социальной помощи /

7.       Давыдов Е.Л., Яскевич Р.А., Кусаев В.В. и др. // Международный журнал экспериментального образования. – 2016. - № 5-3. – С. 285-289.

8.       Давыдов Е.Л. Факторы, препятствующие приобретению пациентами старших возрастных групп лекарственных средств для лечения артериальной гипертонии / Давыдов Е.Л., Яскевич Р.А., Мажаров В.Ф. // Международный журнал экспериментального образования. – 2016. - № 5–3. – С. 290–295.

9.       Ильина И.В. Проектирование деятельности школы здоровья на основе технологий восстановительной медицины / Ильина И.В. // Вестник новых медицинских технологий. – 2012. - № XIX (3). – С. 180-181.

10.     Каладзе Н.Н. Обучающие медицинские технологии в лечении гипертонической болезни / Каладзе Н.Н., Крадинова Е.А., Земляков С.А. // Таврический медико-биологический вестник. -2013. - № 6 (3), Ч. 1 (63). – С. 63-67.

11.     Калинина А.М. Оценка эффективности школ здоровья для больных с артериальной гипертонией как профилактической медицинской услуги в первичном звене здравоохранения: пособие для врачей / Калинина А.М., Еганян Р.А., Стоногина В.П. и др. // Пособие для врачей – Москва. – 2003. – 18 с.

12.     Ли В.В. Качество жизни больных артериальной гипертонией и его динамика при проведении образовательной программы / Ли В.В. // Наука и здравоохранение. – 2014. - № 1. – С. 34-36.

13.     Оганов Р.Г. Школа здоровья для пациентов с артериальной гипертонией / Оганов Р.Г., Калинина А.М., Еганян Р.А. и др. // Информационно-методическое пособие для врачей [под ред. Р.Г. Оганова]. – Москва. – 2002. – 124 с.

14.     Поликарпов Л.С. Частота сердечно-сосудистой патологии, содержание микроэлементов в различных средах в условиях Севера / Поликарпов Л.С., Хамнагадаев И.И., Иванова Е.Б. и др. // Сибирский медицинский журнал. – 2005. - № 20 (2). – С. 55–57.

 15.     Пушкарева О.В. Изменение информированности больных артериальной гипертонией о здоровом образе жизни на фоне обучения в «школе здоровья», организованной на крупном промышленном предприятии / Пушкарева О.В., Аникин В.В. // Верхневолжский медицинский журнал. – 2016. - № 5 (14). - С. 21-25.

16.       Скворцова В.И. Проблема инсульта в Российской Федерации / Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Айриян Н.Ю. // Сердце: журнал для практикующих врачей. – 2005. - № 6. - С. 309-311.

17.       Тихонова Н.В. Психологический аспект качества жизни пожилого населения Красноярского края / Тихонова Н.В., Добрецова Е.А., Астанина Н.Г. и др. // Медицина и образование в Сибири. – 2014. - № 4. – С. 64.

18.       Филимонова Л.А. Психосоматические проблемы пациентов старших возрастных групп с артериальной гипертонией / Филимонова Л.А., Давыдов Е.Л., Яскевич Р.А. // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 3. – С. 106.

19.       Фомин И.В. Артериальная гипертония в Российской Федерации - последние 10 лет. Что дальше? / Фомин И.В. // Сердце: журнал для практикующих врачей. – 2007. - № 3. - С. 120-122.

20.       Харьков Е.И. Особенности качества жизни и психологические характеристики больных пожилого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и пути коррекции последних / Харьков Е.И., Давыдов Е.Л. // Российский кардиологический журнал. – 2010. - № 3 (83). – С. 53–57.

21.       Харьков Е.И. Особенности фармакотерапии в пожилом и старческом возрасте. Сообщение I / Харьков Е.И., Давыдов Е.Л., Гринштейн Ю.И. и др. // Сибирский медицинский журнал. – 2010. - № 96 (5). – С. 131–134.

 22.       Яскевич Р.А. Оценка качества жизни у пожилых мигрантов Крайнего Севера в период реадаптации к новым климатическим условиям / Яскевич Р.А., Деревянных Е.В., Поликарпов Л.С. и др. // Успехи геронтологии. – 2013. - № 26 (4). – С. 652–657.

23.       Gorelick P.B. New horizons for stroke prevention: PROGRESS and HOPE / Gorelick P.B. // Lancet Neurology - 2002. - Vol. 1, № 3. - P. 149-156.

24.       Lawes C.M. International Society of Hypertension. Global burden of blood- pressure related disease, 2001 / Lawes C.M., Vander Hoorn S., Rodgers A. // Lancet. - 2008. - Vol. 371, № 9623. - P. 1513-1518.

25.     Lewington S. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Prospective Studies Collaboration / Lewington S., Clarke R., Oizilbash N. et al. // Lancet. - 2002. - Vol. 360, № 9349. - P. 1903-1913.

26.     Oparil S. Women and hypertension: what did we learn from the Women's Health Initiative? / Oparil S. // Cardiology Review – 2006. – Vol. 14 (6). – P. 267–75.

27.     Raskeliene V. Impact of duration and treatment of arterial hypertension on health-related quality of life / Raskeliene V., Babarskiene M.R., Macijauskiene J. et al. // Medicina (Kaunas). – 2009. – Vol. 45. №5. – P. 405-411.

28.     Waeber B. How to improve adherence with prescribed treatment in hypertensive patients? / Waeber B., Burnier M., Brunner H.R. // Journal of Cardiovascular Pharmacology - 2000. - Vol. 36, N 3. - Р. 23-26.

 

 

УДК: 616-022.7/.9; 616.37-002.

¢ompaueba E.B., Capcei6aeba A.C., ¢po>gob H.B. ФГБОУ ВО Южно-Уральский Государственный Медицин- ский Университет Минздрава России, 454092, г. Челя- бинск, ул. Воровского 64.

 

Морфологические изменения слизистой оболочки желудка и уровень системного воспалительного ответа у больных с хроническим панкреатитом и инфекцией Helicobacter pylori

 

Резюме. Цель. Изучить характер морфологических изменений слизистой оболочки желудка и определить уровень интерлейкина-8 у больных с хроническим панкреатитом с сопутствующим хроническим гастритом, ассоциированным с различными штаммами Helicobacter pylori (H.pylori).

Ключевые слова: Helicobacter pylori, слизистая оболочка желудка, системный воспалительный ответ, хронический панкреатит.

 

Контактное лицо:

Домрачева Е.В.

аспирант кафедры терапии Института дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО Южно-Уральского Государственного медицинского университета Минздрава России. 454047, г. Челябинск, пер. театральный, д.12 - кв. 16. Тел.: +7(904)3052835. email: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Domracheva E.V., Sarsenbaeva A.S. Drozdov I.V. Federal State Educational Institution of Higher Education "South Ural State Medical University" of the Ministry of Health of the Russian Federation, 64 Vorovskogo Street, Chelyabinsk, 454092

 

Morphological changes of gastric mucosa and level of systemic inflammatory response in patients with chronic pancreatitis and infection of Helicobacter pylori

 

 Abstract. Aim. Examine the nature of the morphological changes of the gastric mucosa and to determine the level of IL-8 in patients with chronic pancreatitis accompanied by chronic gastritis associated with different strains of Helico- bacter pylori (Н. pylori).

Key words: Helicobacter pylori, gastric mucosa, systemic inflammatory response, chronic pancreatitis.

 

Contact person:

 

Domracheva E.V.

post-graduate student of the Therapy Department of the Institute of Additional Vocational Education of the Federal State Educational Institution of Higher Education "South Ural State Medical University" of the Ministry of Health

 

of the Russian Federation. Address: 454047, Chelyabinsk city, Teatralny lane, house 12, apartment 16, tel.: +7(904)3052835, email: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

 

Хронические воспалительные заболевания гастродуоденальной зоны занимают лидирующие по- зиции по распространенности среди взрослого населения. Ведущее место среди этиологических факторов развития патологии верхних отделов пищеварительного тракта занимает инфекция Helicobacter рylori (H. pylori). Взрослое население Российской Федерации инфицировано в среднем в 30–90% случаев [4], дети до 7 лет — в 20% и старше 10 лет — в 30–40% случаев [8]. На сегодняшний день известны различные факторы патогенности и вирулентности H. pylori, некоторые из них активно изучаются. CagA – цитотоксин, маркер «острова патогенности» H. pylori, участвует в ремоделировании тканей, ангиогенезе, язвообразовании, развитии атрофии, в процессе деградации и разрушения межклеточного матрикса и базальной мембраны, опухолевой инвазии, способствует повышению активности антрального гастрита, стимулирует выра- ботку  интерлейкина-8  (ИЛ-8). VacA-   цитотоксин, фактор адгезии, увеличивает проницаемость мембран по отношению к анионам, снижает скорость реэпителизации экспериментальных язв и пролиферацию эпителиоцитов за счет нарушения функции клетки, связанных с целостностью ее цитоскелета, стимулирует апоптоз клеток, оказывает иммуносупрессирующее действие на Т-лимфоциты через ингибирующее влияние на клеточную про- лиферацию и интерлейкин-2 [14]. Уреаза – еще один фактор патогенности – обеспечивает длительное персистирование H. pylori в желудке, усиливает воспалительные реакции посредством активации моноцитов, нейтрофилов, секреции цитокинов, образования свободных радикалов и окиси азота. H. pylori наделен достаточно плотной гладкой клеточной стенкой, кнаружи от которой определяется капсулоподобная оболочка — гликокаликс. В его состав входят углеводсодержащие полимеры (липополисахариды) и белки, необходимые для адгезии H. pylori на поверхности эпителиоцитов, вызывающие развитие воспаления слизистой оболочки желудка (СОЖ). В ответ на адгезию Н. рylori на эпителиоцитах слизистой оболочки (СО), клетки продуцируют широкий спектр провоспалительных цитокинов, участвующих в иммунном ответе, при этом особая роль отводится ИЛ-8 [6]. Он является одним из важных провоспалительных цитокинов. ИЛ-8 выполняет функцию хемотаксического фактора для нейтрофилов, вызывает экспрессию молекул межклеточной адгезии и усиливает прилипание нейтрофилов к эндотелиальным клеткам и субэндо- телиальным матричным белкам, способствуя их проникновению из сосудистого русла в инфицированные ткани. Клетками-продуцентами ИЛ-8 являются макрофаги, нейтрофилы, лимфоциты, эпителиальные клетки, фибробласты, клетки эпидермиса. Продукцию ИЛ-8 стимулируют другие провоспалительные цитокины: ИЛ-1β и TNF-α, в то время как IFN-γ, наоборот, ингибирует [6]. В присутствии ИЛ-8 отмечается более активная инфильтрация СОЖ нейтрофилами, выраженная воспалительная реакция. Активированные нейтрофилы генерируют активные формы кислорода, оксида азота, супероксидные радикалы, эффекты которых сопряжены с повреждением собственных клеток СОЖ [10]. Таким образом, уровень продукции цитокина ассоциирован с выраженностью и характером развития воспаления в СОЖ.

 Согласно ряду научных работ, провоспалительные и регуляторные цитокины играют ключевую роль в патогенезе острого и хронического панкреатита (ХП). Существуют дан- ные о значительной роли цитокинов в формировании фиброза ПЖ, панкреонекроза [12], а при поступлении их в общий кровоток (при трансформации местной воспалительной реакции в системную) — в развитии синдрома интоксикации и полиорганной недостаточности [12]. В настоящее время доказано, что дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов в сторону первых потенцирует воспалительный процесс, в том числе и при панкреатитах. Предполагают, что нарушение продукции цитокинов может являться одним из звеньев патогенеза ХП за счет потенцирования фиброгенеза рядом цитокинов [13]. Повышение ИЛ-8 отмечено у больных с алкогольной этиологией панкреатита, после ЭРХПГ, в послеоперационном периоде у пациентов с панкреонекрозом, перенесших резекцию поджелудочной железы [9], причем ИЛ-8 рассматривается не только как маркер тяжести течения панкреатита [9], но и как основ- ной фактор активации системных воспалительных реакций [15].

 Таким образом, H. pylori реализует свое действие посредством факторов патогенности вырабатывая ряд ферментов: уреазу, фосфатазу, протеазу, гемолизин, вакуолизирующий цитотоксин, белки адгезины и прочее. Продукты жизнедеятельности H. pylori вызывают развитие воспалительных процессов в СОЖ и системные эффекты.

 Однако одни и те же штаммы H. pylori вызывают неодинаковые морфологические последствия. Вероятно, играет роль длительность персистенции, особенность иммунного ответа хозяина, наличие сопутствующих заболеваний, способных прямо или косвенно влиять на качество среды пребывания H. pylori, а так же на защитные и репаративные свойства СОЖ. Длительная персистенция H. pylori на СОЖ способствует развитию атрофических изменений, появлению кишечной метаплазии и, как следствие, канцерогенезу. Механизмы формирования тех или иных изменений на СОЖ при инфицировании H. pylori изучены не полностью. Требуют уточнения вопросы особенностей морфологической картины СОЖ и характеристики системного воспалительного ответа при инфицировании  различными  штаммами H. pylori в условиях сопутствующей внежелудочной патологии.

 Цель исследования: изучить характер морфологических изменений СОЖ и определить уровень интерлейкина-8 в крови у больных с хроническим панкреатитом (ХП) с сопутствующим хроническим га- стритом (ХГ), ассоциированным с различными штаммами H. pylori.

 Материалы и методы. В исследование вошли 63 пациента с хро- ническим панкреатитом (ХП) и сопутствующей H. pylori-инфекцией. Группу контроля составили 45 пациентов с ХГ, ассоциированным с H. pylori. В исследование не были включены пациенты с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Диагностика инфекции H. pylori проводилась тремя методами: морфологическим, уреазным дыхательным тестом (AMA Хелик, Россия), методом иммуноблоттинга (Western Blotting Application Solutions Kit (Cat. no. 12957), Cell Signaling Technology, USA). Диагноз ХП устанавливался на основании анамнестических, кли- нических, лабораторных и инструментальных методов исследования (УЗИ, МРТ, МСКТ). Методом иммуноблоттинга  IgG  определяли генетические особенности штаммов H. pylori и спектр неспецифичных и специфичных антигенов H.pylori, в том числе: неспецифичные белки, к числу которых относятся белки с молекулярной массой 75 кДа,  50 кДа, 41 кДа, 57 кДа, 67 кДа, 66 кДа, 54 кДа; далее - видоспецифичные и предположительно специфичные белки: 19 кДа, 17 кДа,33 кДа, 30 кДа; а также высокоспецифичные белки - 120 кДа(CagA), 95 кДа(VacA), 29 кДа(UreA), 26 кДа. Всем больным проводилось эндоскопическое исследование желудка по общепринятой методике с использованием гастроскопов Olympus (Япония). Оценивалось состояние СО гастродуоденальной зоны в соответствии с рекомендациями В.С. Савельева и соавт. (1985). Во время ЭГДС пациентам выполнялась биопсия в 2х точках из антрального отдела желудка на расстоянии 2-3 см от привратника и со средней трети тела желудка по большой и малой кривизне. Для выявления H. pylori тканевые срезы окрашивались 0,1% водным раствором метиленового голубого.  Степень обсемененности H. pylori оценивали согласно критериям Л.И. Аруин с соавт. (1993). Оценку морфологических измене- ний СОЖ в антральном отделе и в теле желудка проводили по визуально–аналоговой шкале (Dixon M.F. et al., 1994). Состав и плотность клеточного инфильтрата в биоптате СОЖ определяли в 1 мм3 гистологического среза (1 мм = 1000 мкм). У части больных серологическим методом определяли концентрацию ИЛ-8, нормальными значениями считали уровень в крови ИЛ-8 менее 62 пг/мл.

 Статистическая обработка проводилась с использованием пакетов прикладных программ SPSS Statistic 17.0. Показатель отношения шансов (ОШ) определяли как шанс наличия воздействия в основной группе, деленный на шанс наличия воздействия в группе сравнения (Флетчер Р. с соавт., 1998). Для анализа ко- личественных данных высчитывали среднее арифметическое (M) ± стандартную ошибку среднего (m). Достоверность различий оценивали непараметрическими методами Пирсона (χ2), Фишера. Достоверными считали различия при p<0,05. Для оценки силы взаимосвязи между признаками проводили вычисление   коэффициента  корреляции t-Стьюдента, критерий V Крамера.

 

Результаты и обсуждение. Проведен анализ морфологических из- менений СОЖ у исследуемых больных. У всех пациентов выявлены отличия в морфологической картине СОЖ в антральном отделе и в теле желудка. Бактерии H. pylori обнаруживались преимущественно в СО антрального отдела желудка у всех пациентов, причем в обеих группах больных преобладала слабая сте- пень бактериальной обсемененности (72,2% больных). У больных с ХП по сравнению с группой контроля достоверно чаще отмечена слабая степень H.pylori-обсемененности СО антрального отдела желудка (отмечена у 88,9% больных ХП и 48,9% больных ХГ). Так же в группе ХП достоверно реже встречалась умеренная степень обсемененности в сравнении с группой больных с ХГ без ХП (6,4% больных ХП и 35,6% больных в группе ХГ без ХП). У подавляющего большинства больных атрофия СОЖ отмечена только в антральном отделе (91,7% всех больных), без до- стоверных различий в группах, при этом преобладала атрофия слабой степени выраженности (83,3% больных). В обеих группах больных в СО антрального отдела желудка отмечен преимущественно умеренно выраженный (91,7% случаев), а в СО тела желудка – слабо выраженный хронический воспалительный про- цесс (74,1% случаев), между группами больных достоверных различий не выявлено. Среди всех исследуемых больных в большинстве случаев в СО антрального отдела желудка выявлен активный воспалительный процесс (81,6% всех больных). Следует отметить, что в обеих группах больных преобладала низкая активность воспаления СО антрального отдела желудка, но достоверно чаще оно отмечено в группе боль- ных с ХП (69,4% больных ХП и 8,3% больных ХГ). В СО тела желудка в обеих исследуемых группах воспалительный процесс был, как правило, неактивным (91,7% больных). При анализе штаммов H. pylori выявлены существенные достоверные отличия в исследуемых группах больных. CagA-позитивные штаммы H. pylori в группе больных с ХП встречались на 19,3% реже по сравнению с группой контроля (р<0,05). VacA-позитивные штаммы в исследуемой группе также встречались реже (на 21,9%, p<0,05). Штаммы

H. pylori, наделенные вакуолизирующим цитотоксином VacA и остров- ком патогенности CagA, «сосредоточены» на местном влиянии на СОЖ (активное участие в развитии воспалительного процесса СОЖ). У больных с ХП достоверно чаще встречались генотипы H. pylori, экспрессирующие такие факторы адгезии и патогенности, как уреаза А и белки наружной мембраны р30, р33, р 26, р19, р17 (таблица №1).

Следует отметить, что данная тенденция сохраняется и при анализе штаммов H. pylori, выделенных от больных со слабой, умеренной и высокой бактериальной обсемененностью СОЖ. Однако достоверные отличия получены в подгруппе больных со слабой обсемененностью СОЖ H. pylori (таблица №2).

Штаммы H. pylori, имеющие в составе оболочечной мембраны белки р33, р30, р26, р19, р17, при слабой атрофии СОЖ выявлены чаще у больных с ХП (таблица №3). Этот факт демонстрирует большую причастность белков наружной мембраны H. pylori к системным процессам макроорганизма, чем к морфологическим изменениям СОЖ. CagA-позитивные штаммы преобладали в группе больных с ХГ (81,6% против 57,7% больных с ХП, p<0,05), что логично объясняет преимущественно локальные эффекты при наличии у H. pylori островка патогенности CagA.

Получены достоверные отличия в характеристиках H. pylori среди больных с ХП и с ХГ без ХП с умеренно выраженными и значительно выраженными хроническими воспалительными явлениями СО антрального отдела желудка (таблица

№4).

Хронический умеренно выраженный воспалительный процесс в группе больных с ХГ ассоциировался с CagA-позитивными штаммами достоверно чаще, чем в группе больных с ХП (61,4%, больных с ХП и 83,3% больных с ХГ без ХП). Бактерии H. pylori, наделенные островком патогенности CagA, активно реализуют на СОЖ местные воспалительные реакции, приводят к накоплению СОЖ клеток иммунной системы и цитокинов, запускающих хронизацию воспалительного процесса. У больных со значительно выраженным хроническим воспалением СО антрального отдела желудка достоверно отличилась частота встречаемости цитотоксина VacA (16,7%, среди больных с ХП и 100% больных с ХГ без ХП). Вакуолизирующий цитотоксин активно повреждает СОЖ, запуская и поддерживая воспалительный процесс на местном (органном) уровне. В группе больных с ХП цитотоксин VacA встречается достоверно ниже по сравнению с контрольной группой, что объясняет отсутствие ярких морфологических событий в СОЖ при ХП.

 Среднее значение ИЛ-8 в группе больных с ХП составило 22,56 ± 2,46 пг/мл, а в группе больных с ХГ среднее значение ИЛ-8 21,51 ± 2,45 пг/ мл (различия в группах статистически не значимы, значение критерия t-Стьюдент 0,30, уровень значимости р>0,05). И в целом следует отметить, что показатели ИЛ-8 в группах пациентов не достигали референсных значений (норма менее 62 пг/ мл). В таблице 5 представлены средние значения сывороточного ИЛ-8 у исследуемых больных, инфицированных различными штаммами H. pylori.

Из таблицы №5 видно, что наибольшие значения ИЛ-8 регистрировались как в группе больных с ХП, так и в контрольной группе, у боль- ных инфицированных патогенными штаммами H. pylori (CagA- и VacA- позитивными). Этот факт согласуется с данными других авторов, показавших, что наличие в геноме H. pylori гена cagA сопряжено с достоверным повышением уровня провоспалительных интерлейкинов (1-β, 8) [3]. Цитотоксины CagA и VacA стимулируют выработку мононуклеарными фагоцитами ИЛ-8 [3], запуская каскад воспалительных реакций. У больных с ХП – обладателей штаммов H. pylori, экспрессирующими компоненты гликокаликса р33, р30, р26, р19, р17, отмечена тенденция к более высоким значениям ИЛ-8 по сравнению с группой контроля. Активная биологическая функция ИЛ-8 – хемотаксис нейтрофилов в очаг хронического воспаления и стимуляция продукции нейтрофилами токсичных кисло- родных радикалов, повреждающих клеточные мембраны паренхимы поджелудочной железы [2]. Кроме того, цитокины могут действовать согласованно и вызывать каскадную   реакцию,  последовательно индуцируя синтез одних цитокинов другими [7]. В частности, при H. pylori-инфекции увеличение уровня ИЛ-8 стимулирует продукцию таких цитокинов, как тумор-некротический фактор альфа (TNF-α), интерферон гамма (IFNγ) и интерлейкин 1β (ИЛ-1β) [1]. Такое комплексное взаимодействие цитокинов необходимо для формирования воспаления [7]. TNF-α увеличивает синтез коллагена панкреатических звезд- чатых клеток, либо увеличивает экспрессию ростовых факторов в ПЖ (например, трансформирующий ростовой фактор β1), которые, в свою очередь, активируют панкреатические звездчатые клетки [5,11], играющие важную роль в развитии фиброза ткани поджелудочной железы. Цитокины ИЛ-8, ИЛ-1β, TNFα, могут рассматриваться как последовательные связанные звенья в цепи механизма обострения хронического рецидивирующего панкреатита [2].

Можно предположить, что в случае персистенции на СОЖ штаммов H.  pylori с «усиленным» гликокаликсом за счет наличия в его составе белков р33, р30, р26, р19, р17 ак- тивация цитокинового каскада за счет стимуляции выработки ИЛ-8 иммунокомпетентными клетками происходит более интенсивно, чем при инфицировании штаммами H. pylori без вышеуказанного комплекса белков на наружной мембране микроорганизма, что приводит, соответственно, к более яркому системному воспалительному ответу и более тяжелым патоморфологическим последствиям на уровне органов-мишеней.

 Вызывает большой научный интерес потенциально возможное влияние H. pylori на функциональную активность и состояние ПЖ.

H.   pylori ингибирует синтез и выброс желудочными D-клетками соматостатина, что приводит к повышению желудочной кислотной секреции через увеличение плотности G-клеток и усилению синтеза гастрина в антральном отделе желудка. Ацидификация двенадцатиперстной кишки может стимулировать панкреатическую секрецию посредством выделения секретина, а гастрин проявляет слабый холецистокинин-подобный эффект. ИЛ-8 индуцирует экспрессию нейтрофилами токсичных кислородных ради- калов, повреждающих клеточные мембраны паренхимы поджелудочной железы. Кроме того, усиленная продукция и выброс в системный кровоток ИЛ-8 стимулирует продукцию макрофагальным звеном других провоспалительных цитокинов (TNFα, IFNγ и ИЛ-1β), вызывающих повреждение ацинарных клеток поджелудочной железы и стимулирующих образование коллагена звездчатыми клетками, приводя к фиброзу ее ткани.

Белки наружной мембраны р33, р30, р26, р19, р17, вероятно, способны активировать цитокиновый каскад, вызывая системные воспалительные реакции посредством активации макрофагов, моноцитов, нейтрофилов, запуская или усугубляя течение внежелудочной патологии (в частности, воспалительные заболевания поджелудочной железы). Теоретически возможна и обратная связь – персистенция определенных «защищенных» усиленным гликокаликсом штаммов H. pylori у больных с ХП на фоне изменения защитно-регенераторных свойств СОЖ при ХП посредством влияния на микроциркуляторное русло, состав и свойства желчи и панкреатического секрета, особенно при нарушениях двигательной активности желудка и двенадцатиперстной кишки.

 

Выводы.

1.    В группе пациентов с ХП преобладает хронический умеренной степени выраженности с начальными признаками атрофии низкой степени активности антральный гастрит со слабой H. pylori-обсемененностью.


2.    У больных с ХП преобладают генетические варианты H. pylori с преимущественным представительством белков наружной мем- браны (р33, р30, р26, р19, р17), что ассоциировалось с минимальным характером повреждения СОЖ в антральном отделе, в то время как у больных с ХГ определяются генетические маркеры H. pylori, позволяющие реализовывать локальные эффекты (СаgA, VacA антигены) на СОЖ в виде преобладания воспаления умеренной степени выраженности и слабой степени атрофических из- менений.

3.       У больных с ХП, инфицированных высоко патогенными штаммами H. pylori (СаgA-, VacA- позитивными), а также штаммами, экспрессирующими компоненты гликокаликса р33, р30, р26, р19, р17, отмечены более высокие значения ИЛ-8 по сравнению с группой контроля, что характеризует более яркий системный воспалительный ответ.

 

 

 

 

УДК: 616.72-018.35: 616.72-007.248:543.456+539.211

Кабалык М.А.

ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Владивосток. 69002, Россия, Приморский край, г. Владивосток, пр-т. Острякова, дом 2

 

Возможности аналитического протокола WORMS в диагностике остеоартрита коленного сустава

 

Резюме. Цель исследования. Изучение возможно- стей аналитического протокола WORMS в диагностике остеоартрита (ОА) коленного сустава в сравнении со стандартным подходом в оценке МРТ.

Ключевые слова: остеоартрит, остеоартроз, МРТ, WORMS, субхондральная кость, хрящ.

Контактное лицо:

Кабалык Максим Александрович

к.м.н., ассистент института терапии и инструментальной диагностики ФГБОУ ВО "Тихоокеанский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации. 690002, Россия, Приморский край, г. Владивосток, пр-т острякова, д.2. тел.: +7 (964) 439-79-27. e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

KABALYK M.A.

Pacific State Medical University Ministry of Health of the Russian Federation, Vladivostok. 69002, Primorsky region, Vladivostok, 2 Ostryakova pr. Russia.

 

 

Possibilities of the analytical protocol WORMS in the diagnosis of osteoarthritis of the knee joint

 

 Abstract. Aim. The study of the capabilities of the analytical protocol WORMS in the diagnosis of osteoarthritis (OA) of the knee in comparison with the standard approach in the evaluation of MRI.

Keywords: osteoarthritis, MRI, WORMS, subchondral bone, cartilage.


For contact:

 

Kabalyk A. Maksim

Candidate of Medical Sciences, Assistant of the Institute of Therapy and Instrument Diagnostics of Pacific State Medical University. Address: 690002, ave. Ostryakova, 2, Vladivostok, Russia.

 

Phone: +7 (964) 439-79-27. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

В соответствии с современными представлениями, остеоартрит (ОА) принято рассматривать как гетерогенное заболевание, поражающее синовиальные суставы, характеризующиеся развитием клеточного стресса и деградацией внеклеточного матрикса, вследствие активации неадаптивных репаративных ответов на внешние факторы, включая провоспалительные пути врожденного иммунитета [10]. Гетеро- генность и совокупность факторов патогенеза обусловливает структурное ремоделирование тканей суставов, идентификация которых является основой современной диагностики ОА [1, 2].

Несмотря на широкое внедрение в клиническую практику компьютерной и магнитно-резонансной томографии (МРТ) стандартная рентгенография остаётся ключевым методом диагностики остеоартрита [9]. К причинам, препятствующим внедрению современных методов визуализации в диагностику ОА, относят использование описательных методов анализа томограм, зависящих от опыта и квалификации рентгенолога, времени просмотра изображений, субъективной трактовки выявленных изменений [4, 8]. При высокой стоимости оборудования МРТ по диагностической ценности не превосходит рентгенографию [11]. С другой стороны, МРТ представляет ценный инструмент визуализации субхондральной кости (СХК), суставного хряща (СХ), свя- зок и других мягкотканых структур суставов. МРТ даёт возможность изучать ремоделирование тканей суставов, в том числе и на микро- структурном уровне [6].

Расширение диагностического потенциала МРТ может быть связано с внедрением инструментов количественного и полуколичественного анализа магнитно-резонансных изображений (МР- изображений) [14]. С этой целью был создан аналитический прото- кол оценки МР-изображений всего органа (whole-organ magnetic resonance imaging score – WORMS), обеспечивающий оценку всех структур коленного сустава в 14 сегментах [13]. Данный подход обе- спечивает строгую сегментацию изображений, выбор проекции и уровня среза, обеспечивает полу- количественную бальную оценку выявленных изменений. С другой стороны, практическое применение WORMS отличается чрезвычайной трудоёмкостью и избыточным количеством низко информативных параметров. Проведённые морфологические сопоставления установили, что результаты оценки МРТ с помощью WORMS сопоставимы с некоторыми ультраструктурными признаками ОА [14]. Таким образом, применение данного подхода может стать новым инструментом для диагностики ОА. Однако требуется валидация используемых шкал, удовлетворяющих реальным практическим потребностям, изучение диагностических возможностей WORMS при остеоартрите коленного сустава.

Цель исследования: изучить возможности аналитического про- токола WORMS в диагностике остеоартрита коленного сустава в сравнении со стандартным подходом в оценке МРТ.

Материалы и методы. В ревматологическом  кабинете КГБУЗ «Владивостокская поликлиника №3» было обследовано 62 больных ОА в возрасте 65,9±8,8 лет. Диагноз был верифицирован в соответствии с критериями OARSI 2015 г. [9]. В качестве контрольной группы в исследование включено 8 добровольцев без клинических и рентгенологическихпризнаковОАв возрасте 60,7±7,9 лет. Группыбыли сопоставимыпополуивозрасту (z=1,6, p=0,1). Клиническая характеристика пациентовпредставлена в таблице 1. Критерии исключения: онкологические заболевания, микрокристаллические артропатии, системные заболевания соединительной ткани, включая ревматоидныйартрит,травмыколенныхсуставов, длительная иммобилизация впериод24месяцадовключенияв исследование, переломы мыщелков бедренных и проксимального отдела большеберцовых костей, отсутствиесогласиянаучастиевис- следовании. Все пациентыподписывали информированное согласие на участие в исследовании. Протокол исследования был одобрен междисциплинарным комитетом поэтикеФГБОУВОТГМУМинздраваРоссии.

 

Всем пациентам, включенным в исследование, выполнена МРТ коленных суставов на высокопольном томографе Siemens Magnetom Symphony с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла. Для оценки изменений костной ткани использованы T1-взвешенные изображения с жироподавлением (T1). Для оценки хрящевой ткани использованы изображения взвешенные по протонной плотности с подавлением жира (proton density fat saturated - PDFS). Анализ МРТ проводили независимо два опытных врача-рентгенолога. Для оценки МР-изображений коленного сустава были использованы два аналитических подхода: стандартный описательный метод, в рамках которого отражали толщину сустав- ного хряща, размер кист Бейкера (при наличии) и поперечный размер субхондральных кист. В рамках другого подхода применяли полуколичественные измерения тканей суставов на основании протокола WORMS.

 С целью стандартизации методов описания изменений в коленном суставе на основе WORMS [13] был разработан валидированный про- токол, согласно которому производили оценку состояния СХК (шкала оценки кости - ШОК), суставного хряща (шкала оценки хряща - ШОХ), остеофитов (шкала оценки остеофитов – ШОО). Размеры субхондральных кист (СРК) оценивали по сред- нему значению от всех измерений у данного пациента. ШОК включала измерение субхондральных кист на T1-взвешенных изображениях с жироподавлением в 13 областях. Изменения в баллах оценивали по отношению площади кисты к площади соответствующего сегмента, выраженное в процентах. Отсутствие субхондральных кист соответствовало 0 баллам, объем кисты менее 33% от области соответствующего сегмента соответствовало 1 баллу, в 2 балла оценивали кисты объёмом 33-66%, 3 балла выставля- ли при площади кисты более 66%. Сумма баллов по ШОК соответство- вала тяжести поражения СХК.

 

Оценку изменений СХ проводили в рамках 13 областей соответствующих ШОК. Изменения хрящевой пластинки оценивали согласно процентному отношению поврежденного хряща к площади всего суставного хряща конкретной области. Градация оценок была следующей: 0 баллов - нет изменений, 1 баллы при поражении СХ менее 10%, 2 - 10-75% площади поверхности хряща, 3 баллы при поражении более 75%. Остеофиты оценивали в 12 областях по ШОО. Определяли малые (1 баллы), средние (2 балла) и гигантские (3 балла) остеофиты. Сумма баллов ШОО соответствовала объёму краевых костных разрастаний.

Статистический анализ результатов проводили в программной среде Statistica 10.0 (StatSoft, США). Распределение анализируемых показателей описывалось посредством медианы (Ме) [25-го; 75-го перцентилей]. Достоверность различий распределения непрерывных переменных определяли, ис- пользуя непараметрический χ2, z-критерий Манна–Уитни в случае сравнения двух групп и H-критерий Краскела-Уоллиса при сравнении более трёх групп. Связь между непрерывными переменными выявляли с помощью коэффициентов ранговой корреляции Спирмена (r). Достоверными считали различия показателей при p<0,05.

Результаты. Среди больных ОА, включенных в исследование, 48,4% имели «поздние» III и IV стадии ОА, у 11,3% по данным МРТ диагностирована I стадия, у 40,3% - II стадия заболевания (табл. 1). Таким образом, количество больных с «ранними» и «продвинутыми» стадиями гонартроза были сопоставимы. Больные ОА по сравнению с контрольной группой имели статистически значимо более тонкий гиалиновый хрящ в области мыщелков большеберцовой кости (z=-2,13, p=0,01). Толщина СХ мыщелков большеберцовой кости не имела достоверных различий относительно контроля (z= -1,06, p=0,1). При этом размеры СХ большеберцового плато и бедренной кости  закономерно  обратно коррелировали со стадией ОА (соответственно: r= -0,76, p=0,000001; r=-0,67, p=0,00001). Изменения в субхондральных отделах бедренной и большеберцовой кости при описании результатов МРТ коленного сустава были зафиксированы рентгенологами в 70,1% случаев, подколенные кисты Бейкера обнаружены у 56,4% больных ОА, поражение менисков у 93,5%. Размер кисты Бейкера, стадия поражения менисков по Stoller не были статистически значимо связаны со стадией ОА (соответственно:  r=  0,25, p=0,1;r=-0,20, p=0,1). Применение протокола WORMS позволило идентифицировать изменения в СХК у 100% больных ОА, что было статистически значимо выше по сравнению со стандартной описательной методикой (χ2=8,04, p=0,005). При этом средние значения по ШОК и ШОС при ОА составили соответственно: 5,3 (Ме 4,0 [3,0; 7,0]) и 8,22 (Ме 7,0 [5,0; 11,0]) балла, средний размер субхондральных кист составил 7,3 (Ме 5,8 [3,5; 8,5]) мм.

 Проведён анализ распределения структурных изменений в коленном суставе, выявленных при стан- дартном описательном протоколе, по мере прогрессирования ОА (табл. 2). Установлено, что размер СХ в области мыщелков бедренной кости статистически значимо снижался по мере прогрессирования рентгенологических  симптомов и был наименьшим у больных IV стадией ОА (H=20,0?p=0,0005), но не имел различий между группой контроля и больными с I и II стадиями заболевания (соответственно: z= -1,76, p=0,08;  z= -1,74, p=0,08).

 Толщина суставного хряща в области плато большеберцовой кости так же достоверно снижалась по мере прогрессирования заболевания (H= 20,3 p=0,0004), была минимальной при IV стадии и не имела различий при сравнении при сравнении группы контроля с больными I стадией ОА (z= -1,08, p=0,1). Ширина суставной щели в латеральном и медиальном отделах коленного сустава была значимо выше в контрольной группе по сравнению с больными ОА I стадии (соответственно: z= 2,13, p=0,01; z= 2,25, p=0,001), но достоверно не менялась по мере прогрессирования заболевания(соответственно: H= 9,3, p=0,05; H= 8,9, p=0,04), хотя были наименьшими при IV стадии, что вполне закономерно. Субхондральные кисты не были определены рентгенологами в контрольной группе и при I стадии ОА. Размер кист СХК статистически значимо не различался у больных II и III стадиями (z= -1,18, p=0,09), но был до- стоверно больше при IV стадии гонартроза (z= 2,26, p=0,001). По мере прогрессирования ОА отмечено увеличение размеров подколенной кисты Бейкера (H= 9,9, p=0,04), однако отсутствовали статистически значимые различия при сравнении групп больных с II и III стадиями заболевания (z= -1,10, p=0,2).

 Анализ распределения структурных изменений в коленном суставе, выявленных при использовании полуколичественных стандартизированных шкал WORMS (табл. 3) показал, что здоровые добровольцы без ОА имеют нулевой балл по всем использованным шкалам. Оценка структурных изменений СХК по ШОК показала, что по мере прогрессирования ОА наблюдается увеличение числа обнаруженных изменений (H= 11,6, p=0,009). По- мимо этого увеличивается средний размер субхондральных кист (H= 11,2, p=0,01). Структурная прогрессия ОА характеризовалась стати- стически значимым увеличением хрящевого повреждения и размеров остеофитов (соответственно:H= 17,5, p=0,0006; H= 16,9, p=0,0007), повышением суммарного балла WORMS, который включает ШОК, ШОХ и ШОО (H= 19,5, p=0,0002).

 Проведена оценка взаимосвязей результатов стандартного протокола описания МР-изображений ко- ленного сустава и результатов оценки с помощью протокола WORMS. Толщина СХ в области бедренного и большеберцового сегментов коленного сустава статистически значимо обратно коррелировала с результатом оценки повреждения хряща по версии WORMS (соответственно: r=-0,63, p=0,0002; r= -0,61, p=0,0002).

Величина кист СХК прямо коррелировала с костным с результатами оценки по ШОК, средним размером всех обнаруженных субхондральных кист (соответственно: r= 0,41, p=0,02; r= 0,51, p=0,003). Размер суставной щели в медиальном отсеке коленного сустава обратно коррелировал с размерами субхондральных кист, определённых в рамках ШОК WORMS (r= -0,48, p=0,006). Размер кист Бейкера и ширина суставной щели в латеральном отсеке статистически значимо не коррелировали с результатами оценки МРТ коленного сустава с помощью аналитического протокола WORMS (p>0,05).

Обсуждение. В многочисленных исследованиях было установлено, что на магнитно-резонансных термограммах проявления ОА характеризуется рядом феноменов, включающих сужение суставной щели, рост остеофитов, истончение суставного хряща, развитием отёка и кист в субхондральной кости [12]. Идентификация указанных из- менений является ключевой задачей диагностики ОА. Вместе с тем, установлено, что использование описательных методов при анализе МР-изображений имеет ряд недостатков, включающих высокие требования к квалификации и опыту врача-рентгенолога, субъективный характер оценки изображений, отсутствие градаций выявляемых феноменов [7]. Кроме того, остаётся нерешенной задача стандартизации выбора изображений для фиксации тех или иных изменений [12]. Всё это снижает диагностическую значимость МРТ, делая её сопоставимой со стандартной рентгенографией [15]. В частности, нами было установлено, что стандартная методика оценки МР-изображений коленного сустава гораздо реже выявляет кисты субхондральной кости, а размер суставной щели не имеет статистически значимых различий по мере прогрессирования ОА и колеблется в широких приделах в зависимости от выбора места измерения. В данном исследовании выявлено, что при описательном подходе надёжным является только изменение толщины суставного хряща в области бедренного и большеберцового сегментов. Эти данные согласуются с результатами других исследований [5].

Другой важной проблемой диагностики ОА является возможность выявления ранних рентгенологических изменений в суставах. В дан- ном исследовании показано, что для реализации этой задачи может быть использована толщина суставного хряща в области мыщелков бедренной кости. Было показано, что общепринятый маркер ОА – ширина суставной щели является не- надёжным способом диагностики прогрессирования заболевания, но является надёжным маркером I стадии. Выявление изменений со стороны СХК возможно только в 2/3 случаев при II-IV стадиях.

Протокол WORMS был предложен в 2004 году C.G. Peterfy и со- авторами для унификации и стандартизации походов к описанию МР-изображений [13]. Как показали последующие исследования, результаты этого протокола сопоставимы с морфологическими проявлениями ОА [14]. Нами были использованы полуколичественные шкалы, позволяющие оценить в бально-рейтинговой системе изменения в субхондральной кости, суставном хряще, рост остеофитов. В качестве суррогатного маркера взят средний размер остеофитов. Этот подход позволил во всех случаях идентифицировать изменения в СХК, достоверно различать нормальный сустав от I стадии ОА и обнаруживать признаки структур- ного прогрессирования ОА в рамках общепринятой классификационной шкалы Kellgren-Lawrence.

 

Проведенная оценка взаимосвязей результатов стандартного про- токола описания МР-изображений коленного сустава и результатов оценки с помощью полуколичественных шкал по версии WORMS, показала достоверные связи между измеряемыми параметрами. Более того, оценка по WORMS вывила прямую связь сужения суставной щели с выраженностью ремоделирования СХК. Это подтверждает общепринятое мнение о взаимосвязи структурных изменений в суставе при ОА [3, 11]. Наши результаты свидетельствуют о том, что протокол WORMS сопоставим со стандартным протоколом оценки МР-изображений коленного сустава и способен идентифицировать известные общие, и закономерные феномены суставного ремоделирования при ОА.

Выводы. Полученные результаты свидетельствуют о том, что стандартные описательные подходы к оценке МРТ коленного сустава с целью диагностики ОА не удовлетворяют современным требованиям к диагностической значимости. Протокол WORMS и использование полуколичественных шкал для оценки ключевых феноменов ОА позволяют дискриминировать когорту больных от здоровых лиц и оценивать степень структурной прогрессии заболевания, что выгодно отличает данный подход. Применение бально-рейтинговых шкал позволяет стандартизировать аналитические протоколы в оценке МРТ за счёт стандартизации выбора областей и строгой сегментации оцениваемых изображений. Это позволяет рекомендовать использование разработанного подхода в широкой клинической и научной практике.

 

Список литературы

1.       Кабалык М.А. Особенности ремоделирования субхондральной кости при остеоартрите с сердечно-сосудистой коморбидностью // Научно-практи- ческая ревматология. – 2017. – Т. 55. – №2, прил. 1. – С. 55.

2.       Кабалык М.А. Физические свойства и особенностиорганизации суставно- го хряща при остеоартрозе // Дневник казанской медицинской школы.

– 2016. – № 4. – С. 40-43.

3.       Кабалык М.А. Молекулярные подтипы остеоартрита / Кабалык М.А., Гне- денков С.В., Коваленко Т.С. и др. // Тихоокеанский медицинский журнал.

– 2017. – №4. – С. 40-44.

4.       Сайфутдинов Р.Г. Анкилозирующий спондилит (клинический случай) / Сайфутдинов Р.Г., Ахунова Р.Р., Сибгатуллин Т.Б., Семенова О.М. // Днев- ник Казанской медицинской школы. – 2015. - №7. – С. 58-71.

5.       Borotikar B. Dynamic MRI to quantify musculoskeletal motion: A systematic review of concurrent validity and reliability, and perspectives for evaluation of musculoskeletal disorders / Borotikar B., Lempereur M., Lelievre M. et al. // PLoS One. – 2017.– Vol. 12. – №12. – P. e0189587.

6.       Burnett W. Patella bone density is lower in knee osteoarthritis patients experiencing moderate-to-severe pain at rest / Burnett W., Kontulainen S., McLennan C. et al. // J.Musculoskelet Neuronal Interact. – 2016.– 16. – №1.– P. 33-39.

7.       Figueiredo S. Use of MRI by radiologists and orthopaedic surgeons to detect intra-articular injuries of the knee / Figueiredo S., Sa Castelo L., Pereira A.D. et al. // Rev. Bras.Ortop. 2017.– Vol. 53. – №1. – P. 28-32.

8.       Guermazi A. Different thresholds for detecting osteophytes and joint space narrowing exist between the site investigators and the centralized reader in a multicenter knee osteoarthritis study–data from the Osteoarthritis Initiative/ Guermazi A., Hunter D.J., Li L., Benichou O. et al.// Skeletal. Radiol.– 2012.– Vol. 41.– P. 179–186.

9.       Hunter D.J. OARSI Clinical Trials Recommendations: Hand imaging in clinical trials in osteoarthritis / Hunter D.J., Arden N., Cicuttini F. et al. // Osteoarthritis Cartilage. – 2015. – Vol. 23. – №5.– P. 732-746.

10.     Kraus V.B. Call for standardized definitions of osteoarthritis and risk stratification for clinical trials and clinical use / Kraus V.B., Blanco F.J., Englund M. et al. // Osteoarthritis Cartilage. – 2015. – Vol. 23. – №8. – P. 1233-1241.

11.     Liu C. Quantitative evaluation of subchondral bone microarchitecture in knee osteoarthritis using 3T MRI / Liu C., Liu C., Ren X. et al. // BMC Musculoskelet. Disord. – 2017.– Vol. 18. – №1.– P. 496.

12.     12. Mohankumar R. Pitfalls and pearls in MRI of the knee / Mohankumar R., White L.M., Naraghi A. // AJR Am. J.Roentgenol. – 2014.– Vol. 203. – №3.– P. 516-30.

13.     Peterfy C.G. Whole-organ magnetic resonance imaging score (WORMS) of the knee in osteoarthritis / Peterfy C.G., Guermazi A., Zaim S. et al. // OsteoarthritisCartilage.– 2004. – Vol. 12. – P. 177–190.

14.     Roemer F.W. An illustrative overview of semi-quantitative MRI scoring of knee osteoarthritis: lessons learned from longitudinal observational studies / Roemer F.W., Hunter D.J., Crema M.D. et al. //Osteoarthritis Cartilage. – 2016.

– Vol. 24. – №2.– P. 274-89.

 15.     Rose N.E., Gold S.M. A comparison of accuracy between clinical examination and magnetic resonance imaging in the diagnosis of meniscal and anterior cruciate ligament tears / Rose N.E., Gold S.M. // Arthroscopy. 1996. – Vol. 12. – №4. – P. 398–405.

 

 

 

УДК: 611.451:59.085+615.37

Кащенко С.А., Семенчук С.Н.

ГУ ЛНР «Луганский государственный медицинский университет имени Святителя Луки», Луганская Народная Республика, 91045, Луганск, кв. 50-летия Обороны Луганска, 1г

 

Морфологическая организация надпочечников крыс после иммуномодуляции в эксперименте

 

Резюме. Актуальность  проблемы.  Эндокринная  и иммунная системы организма, обеспечивающие защиту организма от антигенной агрессии, наиболее подвержены негативному воздействию окружающей среды. Поиск путей усиления защитных механизмов является одной из приоритетных задач современной медицины.

Ключевые слова: надпочечник, крысы, репродуктивный период, имунофан.

Контактное лицо:

 Семенчук Сергей Николаевич

аспирант кафедры гистологии, цитологии и эмбринологии ГУ ЛНР "Луганский государственный медицинский университет имени Святителя Луки", Луганская Народная Республика, 91045, Луганск, кв. 50-летия Обороны Луганска, 1г. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.   

 

KASHCHENKO S.A., SEMENCHUK S.N.

SI LPR "St. Luke Lugansk State Medical University", Lugansk People's Republic, 91045, Lugansk, kv. 50-letija OboronyLuganska, 1g.

 

 Morphological characteristics of the adrenal glands of rats after immunomodulation at the experiment

 

Abstract. The endocrine and immune systems that pro- tect the body from antigenic aggression are most prone    to negative environmental effects. The search for ways to strengthen protective mechanisms is one of the priorities of modern medicine.

Key words: adrenal glands, rats, reproductive period, imunofan.

 

Contact person:

 

Semenchuk Sergey Nikolaevich

Postgraduate student of the Department of histology, cytology and embryology SI LPR "St. Luke Lugansk State Medical University", Lugansk People's Republic, 91045, Lugansk, kv. 50-letija OboronyLuganska, 1g.1ã.

E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

В современном мире человеческий организм подвержен воздействию различных по длительности и интенсивности неблагоприятных факторов внешней среды, к которым в наибольшей степени чув- ствительны нервная, эндокринная и иммунная системы, обеспечивающие защиту от антигенной агрессии. По данным Л.А. Лисутиной с соавт. (2012) к концу 2011 года в Донбассе числилось 146 угрожаемых и 76 опасных по газовыделению зон, в пределах которых расположено около 9 тысяч объектов жизнедеятельности населения [7]. Это приводит к неуклонному росту заболеваемости, что подтверждается данными С.В. Грищенко и др. (2017), которые описали статистически значимую тенденцию увели- чения среди детей в возрасте 0-14 лет и подростков 15-17 лет заболеваемости новообразованиями, и возрастания общей и первичной инвалидности детей в возрасте до 17 лет по причине этой патологии в индустриальных городах и сельских районах Луганской области [3].

Поиск путей усиления защитных механизмов является одной из приоритетных задач современной медицины. Особое место в этом занимают иммуномодулирующие препараты. Имунофан (ООО НПП «Бионокс», Россия) является лекарственным средством пеп- тидной структуры, созданным на основе остатков активного центра фрагмента тимопоетина. Препарат воздействует на клеточный и гуморальный иммунитет, оказывает дезинтоксикационный эффект, а также восстанавливает баланс окислительно-антиокислительных реакций организма.

В доступной литературе имеется большое количество информации о влиянии имунофана на различные органы и системы органов человека и животных [1,4,11]. Однако данные о специфике изменений цитоархитектоники надпочечников отсутствуют.

Цель исследования: изучение морфологических изменений надпочечников белых беспородных крыс-самцов после введения иммуномодулятора «Имунофан».

Материал и методы. Эксперимент выполнен на 60 белых беспородных крысах-самцах молодого возраста репродуктивного периода массой 210-240 г. Животные были разделены на две группы. Первая

- включала в себя животных, получавших однократно имунофан в дозировке 50 мкг по схеме на 1, 3, 5, 7 и 9 сутки. Расчет дозировки пре- парата для введения выполнялся с учетом рекомендаций Ю.Р. и Р.С. Рыболовлевых [9] по формуле: Доза для крысы=(r*доза для человека)/R где r – коэффициент видовой устойчивости для крысы = 3,62; R – для человека = 0,57.

 Во вторую группу входили животные, получавшие 0,9% раствор NaCl в эквивалентном объеме. Крыс выводили из эксперимента на 1, 7, 15, 30, 60 сутки [4].

После завершения эксперимента забор органов выполнялся в одно и то же время суток с учетом положений Директивы 2010/63/EU Европейского Парламента и Совета Европейского Союза от 22 сентября 2010 года по охране животных, используемых в научных целях (Статья 27), а также требованиями и рекомендациями «Руководства по содержанию и использованию лабораторных животных» («Guide for the Careand Use of Laboratory Animals», National Academy Press, USA, 2011). Извлекали правый и левый надпочечники с последующей фиксацией в 10% растворе нейтрального формалина. В последующем исследуемый материал подвергался стандартной гистологической проводке с дальнейшей заливкой в парафин и изготовлением блоков. Гистологические срезы левых и правых надпочечников толщиной 5-7 мкм изготавливали в поперечном направлении строго по средине органа, окрашивали гематоксилин-эозином. Морфометрические параметры измеряли при помощи компьютерного комплекса, включающего цифровой фотоаппарат Olympus SP 500UZ, микроскоп Olympus CX 41. Микрофотографии получали в трех режимах увеличения (10х, 40х, 60х). Ширину коркового вещества надпочечников, а также её отдельных зон измеряли в 6 полях зрения на 6 срезах каждого органа. Также проводили измерение площадей адренокортикоцитов различных зон и их ядер. Рассчитывали ядерно-цитоплазматическое отношение по формуле:

 ЯЦО = Sя/Sц;

где: Sя — площадь ядра клетки, Sц — площадь цитоплазмы. Полученные      цифровые     данные обрабатывали с использованием лицензионной программы «StatSoftStatistica v.6.0». Подчиненность данных нормальному закону распределения проверяли с помощью критерия согласия Шапиро-Уилки. Достоверность различий между показателями экспериментальной и контрольной групп определяли с помощью критерия Стьюдента-Фишера (р<0,05). Результаты и обсуждение. После введения иммуномодулятора надпочечник сохранял свое морфологическое строение. Капсула железы была представлена 5-6 слоями клеток фибробластического дифферона, имеющими уплощенные ядра, расположенными параллельно поверхности органа. Между фиброцитами находятся тонкие пучки коллагеновых волокон (рис. 1).

Тяжи клеток клубочковой зоны формируют четко дифференцированные округлые скопления, лежащие преимущественно в один ярус. Эндокриноциты имеют полигональную форму, в подкапсульной зоне полигонально-уплощенную. Ядра кортикоцитов крупные округлой и овальной формы. Промежуточная зона слабо выражена (рис. 2).

Кортикоциты пучковой зоны имеют радиальное направление. Между ними расположены тонкие прослойки соединительной ткани с кровеносными капиллярами. Клетки имеют призматическую форму. Наряду со светлыми, встречаются и темные эндокринноциты, что ха- рактеризует разные функциональные состояния. В ядрах обнаруживаются 1-2 ядрышка (рис. 3,4).

Сетчатая зона представлена тяжами клеток полигональной и округлой формы, формирующими рыхлую сеть, между которыми расположены гемокапилляры. Ядра кортикоцитов имеют округлую фор- му и содержат, как правило, 1-2 ядрышка.

В результате статистической обработки были получены следующие данные. На 30 сутки достоверно отмечено снижение ширины клубочковой зоны на 5,29% у крыс полу- чавших имунофан, по сравнению с этим же параметром у животных контрольной группы. Что касается площадей адренокортикоцитов этой зоны и их ядер, статистически значимых изменений выявлено не было. Ядерно-цитоплазматическое отношение также не претерпевало изменений и у животных экспериментальной группы и, составляло 0,29±0,009 (1 сут), 0,28±0,006  (7 сут), 0,27±0,005 (15 сут), 0,25±0,008 (30 сут) и 0,3±0,01 (60 сут), соответственно. Этот параметр может свидетельствовать о выраженной функциональной активности клеток и высокой степени их дифференцировки.

Ширина пучковой зоны претерпевала наиболее выраженные изменения. Так, этот параметр на 30 сутки составлял в экспериментальной группе 596,51±12,75 мкм, а на 60 сутки 585,43±15,05 мкм, что на 6,98% и 9,01% ниже данных контрольной группы (рис. 5). На 30 сутки площадь ядер адренокортикоцитов пучковой зоны коркового вещества животных, получавших имунофан, снижалась по отношению к данным контроля и составляла 18,3±0,35 мкм2, к 60 суткам данная тенденция сохранялась и параметр составлял 19,03±0,65 мкм2. Площадь клеток этой зоны коркового вещества подопытных животных снизилась на 8,21% и 6,02% (30 и 60 сутки). Ядерно-цитоплазматическое отношение клеток пучковой зоны надпочечников  экспериментальных животных не имело статистически значимых отличий.

 Морфометрические параметры сетчатой зоны коркового вещества животных, получавших имунофан, также претерпевали изменения. Так, её ширина статистически достоверно снижалась на 2,45% (30 сут) и на 4,18% (60 сут), по отношению к контрольным данным. Площадь ядер клеток данной зоны экспериментальных животных уменьшалась на 12,8% по отношению к контрольным значениям на 30 сутки наблюдения соответственно. Площадь адренокортикоцитов этой зоны у животных, получавших иммуномодулятор, также снижалась по отношению к контрольным цифрам на 5,56% и 2,35% соответственно 30 и 60 суткам наблюдения. Ядерно-цитоплазматическое отношение составило   0,22±0,004, 0,21±0,003, 0,22±0,006, 0,2±0,01, 0,25±0,01  соответственно 1, 7, 15, 30, 60 суткам наблюдения.

В литературе содержится материал о морфофункциональных преобразованиях в надпочечниках под влиянием на организм различных факторов [2, 5]. Обстоятельно исследована роль надпочечников в развитии общего адаптационного синдрома организма [6]. Описанные данные указывают на стрессовую гипертрофию, реализующуюся путем увеличения клеток и ядер пучковой зоны.ТакM.Adžićetal.(2009) в своей работе описали реакцию надпочечника на различные виды стресса, характеризующуюся увеличением морфометрических характеристик [10]. Схожие данные были получены Е.В. Михеевой (2006) при изучении воздействия экстремальных геохимических условий окружающей среды на надпочечник рыжей полевки [8]. Принимая во внимание данные литературы о высокой реактивности органа и в условиях неблагоприятной экологической обстановки нашего региона можно предположить, что снижение морфологических параметров коркового вещества железы в поздние сроки наблюдения после введения иммуномодулятора вызвано нормализацией иммунного гомеостаза. Полученная нами морфологическая картина развивается благодаря способности имунофана стимулировать выработку комплекса цитокинов и антител, а также усиливать антиоксидантную защиту за счет повышения выработки церулоплазмина и лактоферрина, в сочетании с активацией каталазы.

 Выводы.

Введение иммуномодулятора имунофан в дозировке 50 мкг по схеме белым беспородным крысам-самцам молодого возраста репродуктивного периода сопровождается выраженными изменениями морфометрических характеристик надпочечников, что свидетельству- ет об активной реакции со стороны железы.

В ранние сроки наблюдения (1 и 7 сутки) статистически значимых отличий морфометрических параметров надпочечников с контроль- ными группами не выявлено.

На 30 и 60 сутки отмечалось уменьшение ширины коркового вещества, за счет снижения ширины пучковой и сетчатой зон, а также уменьшения размеров адренокортикоцитов этих зон и их ядер.

Ядерно-цитоплазматическое отношение клеток коркового вещества не претерпевало изменений, что можно объяснить прямо пропорциональным снижением площадей поперечного сечения, как цитоплазмы и кортикоцитов, так и их ядер. Это свидетельствует о сохранении высокой синтетической активности в изучаемых эндокринных клетках.

 

Литература

1.       Бобрышева И. В. Ультрамикроскопическое исследование селезенки крыс разных периодов постнатального онтогенеза после введения имунофана/ Бобрышева И.В. // Журнал Гродненского государственного медицин- ского университета. – 2013. – №4. – С. 56-60.

2.       Виноградов В.В. Стресс: Морфобиология коры надпочечников / Виногра- дов В.В. // Минск: Бел. навука, 1988. – 319 с.

3.       Грищенко С.В. Влияние техногенных факторов среды жизнедеятельности на формирование онкологической патологии у детей и подростков / Гри- щенко С.В., Торба А.В., Басенко И.Н., Капранов С.В. // Новообразование. – 2017. – Т.16., №2. – С. 149-153.

4.       Захаров А.А. Особенности электронномикроскопического строения тимуса экспериментальных животных после иммуностимуляции / Захаров А.А., Кащенко С.А., Кувенева О.Н., Петизина О.Н. // Молодийвчений. – 2015. – №2(17). – С. 609-611.

5.       Кириллов О.И. Стрессовая гипертрофия надпочечников / Кириллов О.И. // М.: Наука, 1994. – 175 с.

6.       Колдышева Е.В. Ультраструктурные эквиваленты адаптивной реорганизации коры надпочечников при действии экстремальных факторов / Колдышева Е.В. // Бюллетень СО РАМН. – 2008. – №6 (134). – С. 139-144.

7.      Лисутина Л. А. Оценка состояния природных объектов Восточного Донбасса / Лисутина Л.А., Ганичева Л.З., Павлов А.В. // Инженерный вестник Дона. – 2012. – Т.21., №3. – С. 833-835.

8.      Морфофункциональные особенности надпочечника и щитовидной железы рыжей полевки на территории природной биогеохимической провинции: автореф. дис. ... канд. экол. наук / Михеева Е.В. – Екатеринбург, 2006. – 24 с.

9.      Рыболовлев Ю.Р. Дозирование веществ для млекопитающих по константе биологической активности / Рыболовлев Ю.Р., Рыболовлев Р.С. // До- клады АН СССР. – 1979. – Т. 247, №6. – С. 1513-1516.

10.    Adžić M. Effect of different types of stress on adrenal gland parameters and adrenal hormones in the blood serum of male Wistar rats / M. Adžić, A. Đorđević, J. Đorđević, A. Nićiforović, M. B. Radojčić // Archives of Biological Sciences. – 2009. – Vol. 61., №2. – P. 187-194

 11.    Kashchenko S.A. Features of the peyers’ patches microscopic structure of the rats after imunofan injection / Kashchenko S.A., Morozova E.N. // British Journal of Science, Education and Culture. – 2014. – P. 370-374.