Пятница, 10 Август 2018 13:27

Организация неотложной медицинской помощи детям в условиях крупного промышленного города

Автор 
Оцените материал
(0 голосов)

УДК: 614.2-053-082 (470.55)

1Москвичева М.Г., 1Щепилина Е.С., 2Горлова Н.В., 2Петрунина И.И. 

1ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, кафедра общественного здоровья и здравоохранения института дополнительного профессионального образования, 454092, Россия, г. Челябинск, ул. Воровского, 64

2Управление здравоохранения Администрации города Челябинска, 454091, Россия, г. Челябинск, ул. Свободы, 145

 

Организация неотложной медицинской помощи детям в условиях крупного промышленного города

 

Резюме. Актуальность проблемы. На сегодняшний день остается актуальным вопрос организации неотложной медицинской помощи детям.

Ключевые слова: неотложная медицинская помощь детям, первичная медико-санитарная помощь детям, неотложные состояния.

Контактное лицо:

Москвичева Марина Геннадьевна

Д.м.н., доцент, заведующая кафедрой общественного здоровья и здравоохранения института дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России. 454092, Россия, г. Челябинск, ул. Воровского, 64. Тел.: +7(908) 081-48-90, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

1Moskvicheva M.G., 1Shchepilina E.S., 2Gorlova N.V.,

2Petrunina I.I.

1South Ural State Medical University, the Department of public health and health care of the Institute of additional professional education, 64 Vorovskogo street, 454092, Chelyabinsk, Russia

2Health Department of a city Administration of Chelyabinsk, 145 Svoboda street, 454091, Chelyabinsk, Russia

 

Organization of emergency medical care to children in conditions of large industrial city

 

 Abstract. Background. Today is the pressing question of the organization of emergency medical care to children.

Key words: emergency medical carе to children, the primary health care to children, emergency conditions.

 

Contact person:

 Moskvicheva Marina

 doctor of medical Sciences, Professor, head of Department of public health and health care of the Institute of additional professional education South Ural State Medical University, 64 Vorovskogo street, 454092, Chelyabinsk, Russia, tel.: +7(908) 081-48-90, e-mail: moskvichev Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Актуальность проблемы. На сегодняшний день остается актуальным вопрос организации неотложной медицинской помощи (НМП) детям, поскольку, во-первых, на фоне стабилизации заболеваемости детского населения сохраняется высокий уровень хронических заболеваний [3, 9, 2, 6], обострение которых, в случае отсутствия угрозы для жизни ребенка и необходимости оказания экстренной медицинской помощи, требует оказания медицинской помощи в неотложной форме [1], во-вторых, в структуре первичных обращений в детскую поликлинику до 30% вызовов поступают по поводу неотложных состояний [5]. Организация первичной медико-санитарной помощи детям в неотложной форме регламентирована приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16.04.2012г. №366н «Об утверждении порядка оказания педиатрической помощи» (далее - Порядок), в соответствии с которым в целях совершенствования деятельности детской поликлиники и для оказания медицинской помощи детям с неотложным состоянием в ее структуре рекомендуется предусматривать отделение НМП [1, 8], что позволит улучшить качество и доступность первичной медико-санитарной помощи [5, 4], и повысить оперативность оказания неотложной медицинской помощи детско- му населению [5]. Однако, Порядок не содержит положений об организации отделений НМП, отсутствует утвержденный перечень поводов к вызову медицинского работника службы НМП, отсутствует регламент взаимодействия скорой и НМП и маршрутизация детей с неотложными состояниями, а также алгоритмы действий медицинских работников при оказании НМП [1, 10], что свидетельствует о необходимости решения данного вопроса и на уровне медицинской организации, и на федеральном уровне [10] с учетом региональных особенностей [7] и изучения опыта организации НМП детям.

Целью исследования явился анализ организации НМП детскому населению крупного промышленного города и разработка мероприятий по ее совершенствованию.

Материалы и методы. С целью проведения исследования изучена система организации и показателей деятельности НМП детям в городе Челябинске, являющемся крупным промышленным центром с численностью населения 1198858 человек, в том числе детского 259647 (застрахованное детское население), за период 2012-2016 годов. Материалами исследования явились отчетные формы медицинских организаций, оказывающих НМП: «Данные мониторинга оказания неотложной медицинской помощи на дому», «Данные мониторинга оказания неотложной медицинской помощи в поликлинике», утвержденные приказом Министерства здравоохранения Челябинской области от 28.05.2013г №748 «Об организации неотложной медицинской помощи в медицинских организациях Челябинской области».

В исследовании использовались методы: аналитический, математико-статистический с использованием ранжирования показателей, позволивший установить изменение ранговых мест в структуре причин обращений за оказанием НМП детям и диагнозов, установленных медицинскими работниками службы НМП, графический метод статистического анализа и анализ динамических рядов с определением темпа прироста и критериев достоверности (р) полученных результатов деятельности структур- ных подразделений, оказывающих НМП детям.

Результаты и обсуждение. Первые отделения для оказания НМП детям в городе Челябинске были организованы в 1976 году на основании приказа Облздравотдела Челябинской  области  от 15.10.1976г. №401 «О мерах по дальнейшему улучшению скорой и неотложной помощи детям Челябинска». В 1984 году приказом Челябинского городского отдела здравоохранения от 20.04.1984г. №88 «О состоянии и мерах по дальнейшему улучшению оказания скорой неотложной медицинской помощи детям города Челябинска» определены показания для обслуживания вызов к детям педиатрическими бригадами скорой медицинской помощи и пунктов неотложной помощи. Приказом по Челябинскому городскому отделу здравоохранения от 06.04.1989г. №137 «О совершенствовании скорой и неотложной медицинской помощи детям» внедрена дифференциально-диагностическая таблица для диагностики угрожающих состояний у детей. Приказом Управления здравоохранения Администрации города Челябинска от 08.05.2003г. №67 «О совершенствовании работы пункта медицинской помощи детскому населению города Челябинска» регламентировано  оснащение пункта неотложной помощи, перечень медикаментов в сумке–укладке врача неотложной помощи, перечень и формы медицинской доку- ментации. Решением Челябинской городской Думы третьего созыва от 21.06.2005г. №4/14 утверждены правила вызова скорой медицинской помощи на территории города Челябинска,кроме того, в данном решении регламентирован порядок оказания экстренной медицинской помощи пунктами неотложной помощи детям. В 2007 году приказом Управления здравоохранения Администрации города Челябинска от 27.04.2007г. №76 пункты неотложной помощи на дому детям переименованы в отделения неотложной помощи детских поликлиник.

 В настоящее время в городе Челябинске функционируют 6 отделений (кабинетов), оказывающих НМП детям, 5 из которых организованы в структуре муниципальных медицинских организаций,1 –в структуре государственной медицинской организации, с общей численностью прикрепленного детского населения 256117 человек и радиусом обслуживания от 14 до 30 км. Учитывая численность обслуживаемого детского населения и радиус обслуживания сформированные структурные подразделения способны полностью обеспечить потребность в оказании первичной медико-санитарной помощи детям в неотложной форме.

Неотложная медицинская помощь детям в отделениях (кабинетах) НМП (ОНМП) предоставлялась как в амбулаторных условиях, так и вне медицинской организации по месту нахождения ребенка. В структуре ОНМП организовано 7 круглосуточных бригад НМП (график работы с 08.00 до 08.00), 1 – 15-часовая бригада НМП (график работы с 17.00 до 08.00), 1 – 16-часовая бригада НМП (график работы с 16.00 до 08.00), 1 – 18-часовая бригада НМП (график работы с 14.00 до 08.00).

В соответствии со штатным расписанием ОНМП выделены должности врачей в количестве 54,25 ставки и средних медицинских работника - 22,75, укомплектованность врачами составляет 64,5%, средним медицинским персоналом –   74,7%. Обеспеченность врачами ОНМП составляет 2,1 на 10000 прикрепленного детского населения, средним медицинским персоналом – 0,9 (в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 16.04.2012г. №366н "Об утверждении порядка оказания педиатрической помощи" обеспеченность и врачами, и средними медицинскими работниками ОНМП должна составлять 2 на 10000 прикрепленного детского населения).

Стаж работы более 20 лет имеют 62,9% врачей отделений НМП детям, от 10 до 20 лет – 33,4%, 3,7% врачей имеют стаж до 5 лет. Высшую врачебную категорию имеют 26% врачей, первую – 30% и 44% врачей не имеют категории.

Средний медицинский персонал ОНМП детям со стажем работы более 20 лет составляет 59%, со стажем работы от 10 до 20 лет - 23,5% и 17,5% средних медицинских работников отделений НМП детям имеют стаж работы до 5 лет. Высшую категорию имеют 47,1% среднего медицинского персонала, 5,9% средних медицинских работников имеют первую категорию и 47% не имеют категории

Прием вызовов в ОНМП детям осуществляется круглосуточно с последующей диспетчеризацией вызовов на основании утвержденного алгоритма опроса при обращении на службу НМП. Телефонная связь диспетчеров с бригадами, находящимися на выезде, осуществляется по сотовой связи с использованием звукозаписывающего комплекса «Спрут».

Поводами для обращения на службу НМП являются состояния и острые заболевания, обострения хронических заболеваний, не сопровождающиеся угрозой жизни ребенка и не требующие экстренной медицинской помощи: повышение температуры тела, неуспокаивающийся крик, сыпь, головная боль на фоне повышения температуры тела, боли различной локализации, рвота (не чаще 2 раз в течение часа), кашель, головокружения, обострения хронических заболеваний, стоматит, беспокойство ребенка, нарушения стула, активы врачей-педиатров участковых, активы бригады скорой медицинской помощи, активы врачей стационаров. Подлежат незамедлительной передаче диспетчеру скорой медицинской помощи все вызовы от населения по экстренным поводам: потеря сознания, судороги, остро развившееся расстройство дыхания, кровавая рвота, острые боли в животе, признаки всех видов отравления, нарушение нор- мального течения беременности у несовершеннолетних беременных (преждевременные роды, кровотечение), резкий подъем артериального давления (гипертонический криз), все виды транспортных, бытовых и производственных травм (ранения, переломы, ожоги, тяжелые ушибы, сотрясения и ушибы головного мозга, иные травмы), поражение электротоком, солнечные удары, асфиксии всех видов (утопление, попадание инородных тел в дыхательные пути, удушение), обильные кровотечения всех видов, острые психические расстройства (с поведением, опасным для жизни больного и окружающих).

Вследствие отсутствия утвержденного положения об оказании НМП в части единых требований к табелю оснащения и материально- техническому обеспечению ОНМП, набор медицинского оборудования, комплектация лекарственными препаратами и медицинскими изделиями бригад ОНМП, организация работы в структурных подразделениях ОНМП в различных медицинских организациях различны.

Все структурные подразделения, оказывающие НМП детям, ведут медицинскую документацию в соответствии с утвержденными формами.

Перечень манипуляций, проводимых медицинскими работниками в рамках оказания НМП детям на догоспитальном этапе включает физические методы охлаждения, введение лекарственных препаратов подкожно, внутримышечно, внутривенно, небулайзер-терапия при обструктивном синдроме, промывание желудка зондом, забор анализов из зева, носа на дифтерию и вирусы гриппа, забор анализов при кишечной инфекции, кислородотерапия, приемы сердечно-легочной реанимации, очистительные клизмы, проведение и оказание медицинской помощи в очаге особо опасных инфекций, приемы удаления инородных тел из верхних дыхательных путей, транспортная иммобилизация, остановка кровотечения.

В работе ОНМП города Челябинска обеспечена преемственность с детскими поликлиниками, городской станцией скорой медицинской помощи, медицинскими организациями, оказывающими специализированную медицинскую помощь, и дезинфекционной станцией.

Анализ основных показателей деятельности структурных подразделений, оказывающих НМП детскому населению города Челябинска, за период с 2012 по 2016 годы установил, что за анализируемый период отмечается рост общего числа вызовов, поступивших на службу НМП, в 1,3 раза с 60803 в 2012 году до 79566 в 2016 году (темп прироста 30,8%), а также рост в 1,27 раза вызовов, фактически обслуженных отделениями НМП, с 58027 в 2012 году до 73884 в 2016 году (темп прироста 27,3%), что составляет 92,8% в общем количестве вызовов, поступивших на службу НМП в 2016 году. В структуре вызовов, обслуженных отделениями НМП, за анализируемый период отмечается снижение на 35,3% количества вызовов с целью активного наблюдения с 8867 в 2012 году до 5737 в 2016 году (с 15,3% до 7,8% в структуре вызовов, обслуженных службой НМП, соответственно): в большинстве случаев это активы врачей отделе- ний (кабинета) НМП (71,8% в структуре активных вызовов в 2016 году), активы врача-педиатра участкового (13,8% в структуре активных вызовов в 2016 году), активы врачей специалистов, оказывающих специализированную медицинскую помощь (7,6% в структуре активных вызовов в 2016 году) и активы скорой медицинской помощи (6,8% в структуре активных вызовов в 2016 году). В структуре вызовов, обслуженных службой НМП, за анализируемый период отмечается увеличение на 82,6% количества повторных вызовов с 10191 в 2012 году до 18609 в 2016 году (темп прироста 82,6%) (с 17,3% до 25,2% в структуре повтор- ных вызовов соответственно) [1].

За анализируемый период распределение вызовов, обслуженных отделениями НМП, по времени поступления вызова сохраняется ста- бильным. Наибольшее количество вызовов приходится на временной промежуток с 14.00 до 19.00 с динамикой роста от 34,3% в 2012 году до 37,1% в 2016 году. Отмечается уменьшение удельного веса вызовов НМП в промежуток с 19.00 до 24.00 от 33,6% в 2012 году до 27,6% в 2016 году. Наблюдается рост удельного веса вызовов НМП в про- межуток с 08.00 до 14.00 с 17,7% в 2012 году до 23,2% в 2016 году. Наименьшее количество вызовов при- ходится на временной промежуток с 00.00 до 08.00 с динамикой сни- жения от 14,4% в 2012 году до 12,1% в 2016 году [2].

Данный факт обосновывает распределение почасовой нагрузки на ОНМП: наибольшая почасовая нагрузка приходится на временной промежуток с 14.00 до 19.00, а наименьшая почасовая нагрузка при- ходится на временной промежуток с 00.00 до 08.00.

За анализируемый период отмечается снижение среднесуточной нагрузки на одно отделение НМП с 31,8 в 2012 году до 22,1 в 2016 году (темп прироста -30,5%), что связано с открытием кабинета НМП в МБУЗ ДГКП №8 в июле 2014 года.

С 2014 года в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Челябинской области, медицинской помощи, срок ожидания оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме не должен превышать 2 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию. Установлено выполнение данного условия в 90,8% случаев оказания НМП, в 9,2% - сроки не соответствует установленным и составляют более двух часов с момента поступления вызова. В большинстве случаев время доезда бригады НМП составило до 15 минут с момента поступления вызова: в 2012 году 66,1% вызовов, поступивших на службу НМП, было обслужено в течении 15 минут, в 2016 году этот показатель составил 50,7%. В течение первого часа с момента поступления вызова было обслужено 87,7% вызовов в 2012 году, в 2016 году этот показатель снизился и составил 74,8%.

За анализируемый период отмечается сокращение времени на обслуживание одного вызова бригадой НМП с 35,8 минут в 2012 году до 34,7 минут в 2016 году (темп прироста -3,1%).

В структуре вызовов, поступивших на службу НМП, больше поло- вины составляют вызовы к детям в возрасте до трех лет (58,2% в 2012 году, 54% в 2016 году). Чаще всего служба НМП оказывает помощь детям в возрасте от 1 года до 3-х лет (34,4% в 2012 году, 34,5% в 2016 году), реже НМП оказывалась новорожденным детям (1,1% в 2012 году, 0,6% в 2016 году), за исключением показателя 2013 года, когда наименьший показатель обращений на службу НМП отмечался у детей в возрасте от 14 до 17 лет включительно.

Анализ причин обращений выявил изменение структуры причин обращений в ОНМП детям, при этом на протяжении 5-летнего периода наиболее частой причиной обращения является гипертермия (80,1% в 2012 году, 83,2% в 2016 году) и кашель (2,7% в 2012 году, 5,8% в 2016 году). В 2012 году в структуре причин обращений за НМП третье место занимала головная боль (1,8%), четвертое место – перевозки (1,7%), на пятом месте –  сыпь (1,5%), прочие неотложные состояния занимали 12,2%, к ним относятся беспокойство, боли в животе, рвота, судороги, отравления, жидкий стул, затруднение дыхания. В 2016 году в структуре причин обращений за НМП третье место занимала сыпь (2,6%), четвертое место – рвота (1,8%), на пятом месте – беспокойство (0,9%), прочие неотложные состояния занимали 5,7%, среди которых наиболее распространенными являются жидкий стул, перевозки, головная боль, затруднение дыхания.

За анализируемый период наиболее частым диагнозом, установленным медицинскими работниками ОНМП детям, является «ОРВИ». В структуре диагнозов, установленных медицинскими работниками службы НМП, приоритетные ранговые места принадлежат таким заболеваниям как ангина, ларингит, отит, аллергические состояния, кишечные инфекции и другие инфекционные заболевания с некоторым изменением ранговых мест по годам. В 2012 году первое ранговое место занимает ОРВИ 81,8%, второе место – ангина (3,5%), третье место – инфекционные заболевания (1,8%), четвертое место – ларингит (1,7%), на пятом месте – кишечные инфекции (1,6%), другие неотложные заболевания составляют 7,5%, среди которых наиболее распространенными являются аллергические состояния, стоматит, отравления. В 2016 году первое ранговое место занимает ОРВИ 84,0%, второе место – ангина (3,0%), третье место – инфекционные заболевания (1,5%), четвертое место – аллергические состояния (1,3%), на пятом месте – отит (1,0%), другие неотложные заболевания составляют 9,2%, среди которых наиболее рас- пространенными являются кишечные инфекции, ларингит, стоматит, коньюнктивит.

Установлено, что большинство детей, которым осуществлялось оказание НМП, находились в состоянии средней степени тяжести (91,2% в 2012 году, 92,8% в 2016 году). Удельный вес детей, которые находились в удовлетворительном состоянии при оказании НМП, колеблется от 8,7% в 2012 году до 7,1% в 2016 году. Вследствие недооценки родителями (законными представителями) и диспетчерами службы НМП степени тяжести состояния ребенка ежегодно отмечаются случаи оказания НМП детям в тяжелом со- стоянии: 0,1% (27) в 2012 году, 0,1% (28)   в 2016 году.

Отмечается уменьшение удельного веса случаев оказания НМП с последующей госпитализацией детей с 4,8% в 2012 году до 3,5% в 2016 году. При этом установлено уменьшение числа госпитализированных детей из общего количества направленных на госпитализацию с 84,7% в 2012 году до 73% в 2016 году, что связано с увеличением количества отказов родителей от госпитализации детей с 444 (15,9% от направленных на госпитализацию) в 2012 году до 794 (30,8%) в 2016 году. За анализируемый период отмечается уменьшение числа детей, госпитализированных в отделения реанимации при оказании НМП: в 2012 году в реанимационные отделения было госпитализировано 10 детей, в 2016 году - 6 детей.

За анализируемый период отмечается достоверное увеличение количества вызовов службы НМП, при которых не требовалось оказание медицинской помощи, с 653 в 2012 году до 1177 в 2016 году (р<0,05) (с 1,1% до 1,6% соответственно в структуре вызовов, обслуженных отделениями НМП). Отмечается достоверный рост числа вызовов, по- ступивших на службу НМП и снятых родителями, с 1475 в 2012 году до 2678 в 2016 году (р<0,05) (с 2,5% до 3,6% соответственно). Установлено достоверное увеличение количества вызовов, обслуженных службой НМП, и переданных на службу скорой медицинской помощи с 607 в 2012 году до 1467 в 2016 году (р<0,05) (с 1,0% до 2,0% соответственно в структуре вызовов, обслуженных отделениями НМП), а также вызовов, переданных врачу-педиатру участковому, со 175 в 2012 году до 376 в 2016 году (р<0,01) (с 0,3% до 0,5% соответственно в структуре вызовов, обслуженных отделениями НМП), что свидетельствует об улучшении маршрутизации  детей с экстренными и неотложными со- стояниями. За анализируемый период увеличилось количество случаев оказания НМП, по которым имеется расхождение догоспитально-госпитальных диагнозов, с 14 в 2012 году до 25 в 2016 году.

 

Учитывая численность обслуживаемого детского населения и радиус обслуживания, отделения НМП города Челябинска способны полностью обеспечить оказание первичной медико-санитарной помощи детям в неотложной форме. Обеспеченность врачами ОНМП детям соответствует рекомендован- ным нормативам, обеспеченность средним медицинским персоналом ниже установленного значения более чем в два раза. НМП детям оказывают медицинские работники, имеющие большой стаж работы с детьми: более 10 лет стажа работы имеют 96,3% врачей и 82,5% средних медицинских работников. Анализ основных показателей деятельности службы НМП детям за 5-летний период установил рост числа вызовов, поступивших на службу НМП, в 1,3 раза. В структуре вызовов отмечается снижение на 35,3% числа вызовов с целью активного наблюдения и увеличение на 82% числа повторных вызовов службы НМП к детям, которым была оказана НМП.

 Несмотря на организацию ОНМП в каждом административном районе города Челябинска срок ожидания оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной фор- ме в течение двух часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию соблюден лишь в 90,8% случаев оказания НМП, в 9,2% - сроки не соответствует установленным и составляют более двух часов с момента поступления вызова, что требует решения вопроса разукрупнения ОНМП, имеющих большую численность при- крепленного детского населения и радиус обслуживания 25-30 км. В структуре вызовов, поступивших на службу НМП, больше половины составляют вызовы к детям в возрасте до трех лет, наиболее часто служба НМП оказывает медицинскую по- мощь детям в возрасте от 1 года до 3-ех лет. Наиболее частой причиной обращения в отделения НМП является гипертермия, кашель, сыпь и головная боль; наиболее часто устанавливаемые диагнозы – ОРВИ, ангина, аллергические состояния и другие инфекционные заболевания. За период наблюдения отмечается изменение структуры вызовов по результатам оказания НМП: уменьшается количество случаев оказания НМП с последующей госпитализацией на 11,7%. Большая часть детей (92%), которым осуществлялось оказание НМП, находились в состоянии средней степени тяжести. За анализируемый период отмечается уменьшение числа детей, госпитализированных в отделения реанимации при оказании НМП, однако, более чем в 2 раза возросло количество вызовов, переданных на службу скорой медицинской помощи. За 5-летний период увеличилось количество случаев оказания НМП с расхождением диагнозов в 2 раза.

Выводы. Таким образом, оказание НМП детям является важной составляющей первичной медико-санитарной помощи, позволяющей обеспечить доступность медицинской помощи при острых состояниях. Одной из проблем организации НМП детям в настоящее время является отсутствие единых требований к организации деятельности ОНМП, что свидетельствует о необходимости решения данного вопроса с учетом региональных особенностей. Анализ системы и показателей деятельности службы НМП детям позволяет выявить наиболее значимые проблемы и разработать мероприятия по их решению –   пересмотр штатного расписания ОНМП с учетом рекомендуемых нормативов обеспеченности детского населения врачами и средними медицинскими работниками, оказывающими НМП, реорганизация (разукрупнение) ОНМП с учетом численности прикрепленного детского населения и радиуса обслуживания и других. Анализ результатов оказания НМП детям, спектр поводов для оказания НМП и медицинских вмешательств, рост числа случаев оказания НМП с расхождением диагнозов свидетель- ствует о необходимости систематического повышения квалификации врачей и средних медицинских работников по вопросам оказания НМП детям.


Список литературы:

1.       Баклушин А.Е. Аналитический обзор нормативно-правовой базы пер- вичной медико-санитарной и скорой медицинской помощи детям в экс- тренной и неотложной формах / Баклушин А.Е., Баклушина Е.К., Берези- на И.Г. // Скорая медицинская помощь. – 2016. - Т. 17. - №4. – С. 21-25.

2.       Балаболкин И.И. Аллергическая заболеваемость детей в современных экологических условиях / Балаболкин И.И., Терлецкая Р.Н., Модестов А.А. // Сибирское медицинское обозрение. 2015. - №1(91). – С. 63-67.

3.       Баранов А.А. Оценка качества проведения профилактических осмотров несовершеннолетних в Российской Федерации / Баранов А.А., Намазо- ва-Баранова Л.С., Терлецкая Р.Н. и др. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2017. - 25(1). – С. 23-29.

4.       Вильданов И.Х. Управленческие решения по совершенствованию ор- ганизации оказания первичной медико-санитарной помощи в детской поликлинике «Азино» ДРКБ МЗ РТ - пилотный проект / Вильданов И.Х., Мальцев С.В., Шавалиев Р.Ф., Шверко Д.В. // Практическая медицина. – 2016. - №7(99). – С. 28-30.

5.       Жданова Л.А. Организация неотложной медицинской помощи в город- ской детской поликлинике / Жданова Л.А., Рунова О.С., Постол И.И., Шишова А.В. // Вестник Ивановской медицинской академии. – 2015. - Т. 20. - №2. – С. 5-9.

6.       Иванов Д.О. Современные особенности здоровья детей мегаполиса / Иванов Д.О., Орел В.И. // Медицина и организация здравоохранения. – 2016. - Т.1. - №1. - С. 6-11.

7.       Москвичева М.Г. Организация неотложной медицинской помощи в ме- дицинских организациях Челябинской области / Москвичева М.Г., Ильи- чева О.Е., Щепилина Е.С. // Непрерывное медицинское образование и наука. – 2016. – Т. 11. - №1. – С. 20-31.

8.       Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Россий- ской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 366н «Об утверждении порядка оказания педиатрической помощи» / Педиатрическая фармакология. – 2012. - Т. 9. - №3. – С. 114-132.

9.       Самсыгина Г.А. Хронический кашель вдетском возрасте / Самсыгина Г.А. // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. – 2015. - Т. 94. - №4. – С. 163- 170.

 10.     Фаршатов Р.С. Методические подходы к организации экстренной и неот- ложной помощи / Фаршатов Р.С., Кильдебекова Р.Н. // Скорая медицин- ская помощь. – 2014. - Т. 15. - №3. - С. 18-22.

 

 

Прочитано 5 раз Последнее изменение Пятница, 10 Август 2018 14:08