Super User

Super User

Поиск путей повышения эффективности терапии вирус-ассоциированной патологии шейки матки

 

КОЛЕСНИКОВА Е.В., МОРОЗОВА О.В., ГАЛУСТЯН В.С., СТОРОЖУК С.В.
Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК ППС ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России.

 

Вопрос ведения и лечения пациенток с ПВИ остается актуальным в настоящее время. Известно, что после инфицирования ВПЧ уже через 3 года у 27% женщин развивается ЦИН высокой степени. Причем, наиболее опасным фактором прогрессии является длительная (более 2 лет) персистенция ВПЧ [12]. Особое значение имеет тот факт, что на сегодняшний день рак шейки матки является самой распространенной болезнью, связанной с ВПЧ. Почти все случаи рака шейки матки могут
быть обусловлены инфекцией ВПЧ. Риск злокачественного перерождения связан с несколькими типами ПВИ. Наиболее распространенные генотипы ВПЧ в этиологии РШМ – это ВПЧ 16, 18, 45 и 31-го типа. ВПЧ 16 и 18-го типа вызывают более 70%
случаев РШМ [2, 6, 9]. В настоящее время описано несколько вариантов течения болезни [34]: латентное течение (отсутствие клинических проявлений, кольпоскопическая, цитологическая и гистологическая норма при наличии ВПЧ-инфекции, определяемой ДНК-методами), продуктивная инфекция (папилломы, кондиломы), дисплазия (неоплазия) и карцинома (инвазивная опухоль). Клинически все проявления ВПЧ делятся на видимые невооруженным глазом проявления (клиническая форма) и невидимые, но при наличии соответствующих лабораторных и инструментальных показателей (субклиническую и латентную формы). В 2012 г консенсусом Коллегии американских патологов и американского общества кольпоскопии и цервикальной патологии (CAP\ ASCCP) была рекомендована унифицированная гистопатологическая номенклатура с единым набором диагностических терминов для всех ВПЧ-ассоциированных преинвазивных поражений нижнего отдела генитального тракта [1]. Рекомендована терминология – LSIL и HSIL, которые могут в дальнейшем быть классифицированы в соответствии с «intraepithelial neoplasia» с субкатегориями. LSIL (ВПЧ, CIN I) – являются проявлением продуктивной вирусной инфекции и имеют доброкачественный характер. НSIL (CIN II и CINIII) – это поражения с высокой вероятностью интеграции вируса в геном клетки, являются следствием персистирующей инфекции онкогенными типами ВПЧ и признаны истинными предшественниками рака.
Характерная особенность вируса заключается в том, что ВПЧ «обманывает» иммунную систему макроорганизма, и это позволяет ему длительно персистировать в виду своих эволюционно приобретенных особенностей — репликационный цикл ограничен эпителием, нет виремии и цитолиза, имеется локальная иммуносупрессия за счет вирусных белков [5, 7, 32]. Отмечено, что больные с нарушениями иммунной системы и иммунодефицитом имеют большую частоту ВПЧ-ассоциированных
дисплазий и РШМ. Дисфункция иммунной системы и связанные с ней изменения цитокинового статуса способствуют персистенции ВПЧ и, соответственно, прогрессии патологического процесса [16]. Многочисленные исследования, посвященные воздействию цитокинов на иммунную систему и пораженные вирусом папилломы клетки, характеризуются разноречивостью результатов. Так, рядом исследований было показано, что у женщин с LSIL преобладают противовоспалительные генотипы цитокинов, а у пациенток с бессимптомным ВПЧносительством намного чаще встречается провоспалительный генотип [14]. Также было установлено, что соотношение уровней продукции ИЛ-12/ИЛ-10 клетками крови пациентов с CIN снижено, что свидетельствует об угнетении синтеза Th1-звена цитокинов. В частности, ИЛ-10 обладает ярко выраженными противовоспалительными и иммуносупрессорными свойствами [29]. Данный цитокин участвует в генерации, стимуляции функциональной
активности регуляторных Т-клеток и в продукции ими TGF-β, который оказывает супрессивное влияние на активированные T-лимфоциты, стимулирует пролиферацию опухолевых клеток и ингибирует их апоптоз [3]. При этом способность IL-10 регулировать образование IL-1, IL-8, TNF, активацию Th1 и макрофагов, позволяет сказать о Th2- девиации лимфоцитов, т.е. сдвиге в сторону выработки противовоспалительных цитокинов при ВПЧассоциированном цервикальном интраэпителиальном поражении низкой степени, что является одним из факторов персистенции возбудителя [14].

Фактор некроза опухоли альфа (TNF-α) – цитокин, принадлежащий семейству TNF, благодаря своему действию на иммунную систему играет критическую роль в патогенезе хронических воспалительных заболеваний и в регуляции неопластической трансформации [31]. В ряде исследований было обнаружено, что ФНО-α ингибирует пролиферацию эпителиальных клеток шейки матки и стимулируют пролиферацию этих же клеток, инфицированных ВПЧ 16-го или 18-го типов, повышая уровень транскрипции и стабилизируя мРНК E6 и E7. Установлено, что ФНО-α продуцируется преимущественно нормальным цервикальным эпителием, в то время как в образцах ЦИН I–III степени его практически нет. Высокий уровень продукции ФНО-α был выявлен в ряде образцов CIN с интенсивным апоптозом, что подтверждает важную роль этого фактора
в индукции программированной гибели клеток [31]. Также неспецифическую противовирусную защиту организма обеспечивает система интерферонов (ИФН), которые выделяются в отдельную группу семейства цитокинов. Известно, что при злокачественных новообразованиях IFN-γ способен подавлять функции натуральных киллеров и цитотоксических Т-лимфоцитов за счет активации ингибирующих рецепторов, таких как iNKR. Кроме того, IFN-γ совместно с IL-10 участвует в генерации и функционировании CD8+ NKT-подобных клеток, обладающих иммуносупрессивной активностью. Провоспалительный цитокин IL-2 может оказывать иммуносупрессивные эффекты, участвуя в индуцированной активации клеточной гибели Т-лимфоцитов, а также в генерации и обеспечении гомеостаза регуляторных Т-клеток, ответственных за толерантность к аутоантигенам, в том числе и к опухолеассоциированным. Клетки многих опухолей способны экспрессировать IL-2R, что сопровождается повышением их пролиферативной активности, большей агрессивностью злокачественного процесса и плохим прогнозом [31].

Все эти данные свидетельствуют о существенной роли иммунной системы в предотвращении возникновения РШМ. На фоне латентной ПВИ, в случае нарушения механизмов контроля, тесно связанных с иммуносупрессией, инфекция может прогрессировать, и возможно развитие субклинической, а затем и- клинической стадии заболевания [8]. И соответственно, при восстановлении цитокинового баланса регресс неопластического процесса также может произойти на любом этапе
канцерогенеза[27]. На сегодняшний день нет общепринятого стандарта лечения пациенток с ПВИ. Это обусловлено большим количеством спорных вопросов по данной проблеме [26]. Важной особенностью является то, что в последнее время наметилась тенденция к более щадящей тактике ведения пациенток с ПВИ. Так, например, ведение пациенток с CINI требует активного наблюдения с использованием цитологического исследования и кольпоскопии, однако хирургическое лечение, как
правило, можно не проводить в течение 1,5–2 лет ввиду возможной спонтанной регрессии у молодых женщин [30]. И действительно, существуют данные о том, что в некоторых случаях ВПЧ и характерные изменения при цитологическом исследовании, нередко разрешаются самостоятельно в течение 1 года, не оставляя повреждений и присутствия ПВИ [4; 11; 17; 19]. Однако, у такой выжидательной тактики есть свои определенные риски, и при наличии высокой вирусной нагрузки, без проведения противовирусной терапии, у пациенток даже с латентным течением ПВИ имеется вероятность прогрессирования патологического процесса, и, соответственно, перехода ПВИ из латентной в субклиническую и клиническую стадии.

Таким образом, с учетом высокой инфицированности женщин патогенными вирусами необходимо в комплексную терапию ПВИ включать препараты противовирусного действия [15;18;21]. При этом основанием для разработки вариантов консервативного лечения пациенток с ПВИ с использованием иммуномодулирующих и противовирусных препаратов являются существующие иммунологические нарушения, специфичные для ВПЧинфекции [10;27]. Даже в случае проведения деструктивных методов лечения, когда имеет место только удаление очага поражения, полной элиминации возбудителя не происходит, т.к. вирус находится не только в аномальном эпителии, но и во внешне здоровых тканях по периферии очага [19]. Учитывая этот факт, а также вышеуказанные изменения в иммунной системе на фоне ПВИ, оптимальным стоит считать комплексное лечение, включающее не только локальное воздействие на патологически измененные ткани, но и неспецифическую противовирусную терапию [13, 22, 28]. На основании вышеуказанных данных, в качестве препарата, обладающего иммуномодулирующей и противовирусной активностью, который можно было бы применять для терапии заболеваний, ассоциированных с ПВИ, в т.ч. у женщин с латентным ее течением, нами был выбран препарат Ферровир®.

Ферровир® — комплекс натрия дезоксирибонуклеата с железом. Относится к фармакологической группе противовирусных средств, эффективен в отношении различных ДНК- и РНК-содержащих вирусов. Препарат проявляет иммуномодулирующие свойства пролонгированного действия. Иммунотропные свойства препарата Ферровир® – воздействие на клеточное и гуморальное звено иммунитета. Система клеточного иммунитета, основой которого являются Т-лимфоциты, должна иметь способность атаковать и разрушать клетки, зараженные вирусом. При введении в организм, как показано экспериментально доклиническими исследованиями, препарат распределяется во всех органах и тканях, при многократном введении
препарата в органах создаются его предельные концентрации. Дальнейшее введение препарата не повышает эти концентрации, идет постепенная элиминация. Анализ продуктов полимеразной цепной реакции к ДНК клеток, обработанных препаратом Ферровир®, и контрольных интактных клеток показал наличие продуктов амплификации интерлейкина-1α, фактора некроза опухолей-α и фактора некроза опухолей-β. Продукты генов интерферонов и других цитокинов: ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12, ИЛ-13, GSF, RANTES не были обнаружены в клетках. Поэтому можно предположить, что противовирусная активность препарата Ферровир® не связана с индукцией интерферонов, а связана с индукцией цитокинов двух других семейств: хемокинов и цитокинов, связывающихся с рецепторами для ФНО. Факторы некроза опухолей вызывают активацию макрофагов, гранулоцитов и цитотоксических клеток, усиление адгезии лейкоцитов/эндотелиальных клеток, гипертермию, индукцию синтеза белков острой фазы, стимуляцию ангиогенеза, повышение продукции МНС-антигенов класса II [25]. Ферровир® является агонистом толл-подобных рецепторов 9 (Tolllike reseptors 9, TLR-9, CD289). Препарат содержит в своем составе
олигонуклеотиды из ДНК лосося, в 50% случаев оканчивающиеся неметиллированными CpG-мотивами, которые являются специфическими лигандами TLR-9. TLR-9 имеют внутриклеточную, точнее эндосомальную, локализацию и экспрессируются моноцитами (макрофагами), плазмоцитоидными дендритными клетками и В-лимфоцитами. Стимулируемые препаратом Ферровир через TLR-9 плазмоцитоидные дендритные клетки способны влиять на дифференцировку Th0 в Th2 (наивных Т-хелперов в Т-хелперы 2-го типа). Под влиянием Th2 происходит дифференцировка В-лимфоцитов в плазматические клетки, секретирующие IgG2, IgG4 [33]. В пролиферирующих центробластах (активированных В-лимфоцитах) происходит формирование дополнительного разнообразия антител в процессе соматической гипермутации в уже перестроенных V-генах иммуноглобулинов [35]. Т.е., при применении препарата Ферровир® повышается авидность синтезируемых антител, несмотря на неспецифичность антигенной стимуляции В-лимфоцитов. На сегодняшний день имеются научные исследования, подтверждающие выраженный противовирусный эффект препарата Ферровир®, например, при лечении ВИЧ, а также при комплексном лечении и профилактике рецидивов ВПГ-2 [23].

Таким образом, мы предположили, что применение препарата Ферровир® будет сдерживать репликацию ВПЧ, удлинять период ремиссии и снижать вирусную нагрузку у пациенток.
Цель исследования — оценить показатели цитокинового баланса у пациенток с различными формами ПВИ, а также провести клиническую и иммунологическую оценку эффективности применения препарата Ферровир® у женщин с латентным течением ПВИ и женщин с L-SIL. 
Материалы и методы/ Проведено обследование 117 женщин, среди которых 75 пациенток были отнесены к основной группе (30 женщин с латентным течением ПВИ - группа I и 45 пациенток с наличием интраэпителиальной неоплазией шейки матки
легкой степени - L-SIL - группа II).
Группу контроля составили 42 условно здоровые женщины без ПВИ в анамнезе и клинических и лабораторно-инструментальных признаков ПВИ на момент исследования. Критериями включения являлись: возраст от 18 до 50 лет; отсутствие (для I группы) и наличие (для II группы) ВПЧ – ассоциированных поражений эпителия шейки матки (LSIL), подтверждённых РАР-тестом/ жидкостной цитологией ThinPrepR, результатами кольпоскопического исследования, а также гистологического исследования (по показаниям); титр ПЦР к HPV 16, 18, lg>10³ (для обеих групп); отсутствие противовирусной и иммуномодулирующей терапии за предшествующие 3 месяца до включения пациента в исследование; соблюдение указаний врача. Критерии исключения: инфекционно-воспалительные заболевания малого таза в стадии обострения, требующие назначения антибактериальной терапии; сопутствующие ИППП – сифилис, гонорея, хламидиоз, трихомониаз, генитальный герпес (с манифестными проявлениями); вульво-вагинальный кандидоз в стадии обострения; злокачественные заболевания шейки матки; отсутствие готовности к сотрудничеству со стороны пациентки. Дополнительно проводилось количественное определение цитокинов (ИФН-гамма, ИЛ-2, ИЛ-10, ФНО-альфа) на системном уровне (периферическая кровь) иммуноферментным методом с помощью тест-систем «Вектор-Бест» (Новосибирск). Учет реакции, построение калибровочных графиков и определение концентрации цитокинов проводили на фотометре вертикального сканирования ANTHOS 2010 (Великобритания) с помощью программного обеспечения ADAP Software, версия 2.0. Повторное исследование иммунологических показателей и ПЦР
к HPV 16, 18, осуществляли после лечения отечественным иммуномодулирующим и противовирусным препаратом Ферровир® через 3 месяца (с учетом индивидуальных особенностей иммунной системы пациенток и возможной вариации длительности иммунного ответа на препарат), а также цитологический контроль, кольпоскопия и ПЦР к HPV 16, 18, – через 6 месяцев после лечения. Особенность молекулярной структуры препарата обуславливает его оригинальный механизм противовирусного действия, а именно – металлобиополимерный комплекс (ДНК с ионами железа) способен свободно проникать и накапливаться в инфицированных вирусами клетках, тем самым способствуя торможению репликации вируса и снижению инфекционной активности вируса. Препарат оказывает противовирусное, иммуномодулирующее свойство пролонгированного действия. При воздействии препарата уровень нормально функционирующих звеньев иммунной системы не меняется или колеблется в нормальных пределах, а дефектно функционирующие звенья иммунной системы возвращаются к нормальному уровню функционирования [13].

У женщин из I группы (с латентным течением ПВИ) в качестве монотерапии препарат Ферровир®, 15 мг/мл – вводился внутримышечно по 5 мл (75 мг) 1 раз в сутки через 24 часа в количестве 10 инъекций. Что касается женщин из II группы, с
наличием L-SIL, то в 9 случаях (при наличии гистологически подтвержденной плоской кондиломы шейки матки), помимо консервативной терапии препаратом Ферровир® (15 мг/мл – вводился внутримышечно по 5 мл (75 мг) 1 раз в сутки через 24 часа в количестве 10 инъекций) пациенткам проводилась электрохирургическая деструкция аппаратом «Фотек Е80М». В остальных случаях женщинам из II группы препарат Ферровир® вводился в виде монотерапии (15 мг/мл –внутримышечно по 5 мл (75 мг) 1 раз в сутки через 24 часа в количестве 10 инъекций). Всеми больными режим приема препарата соблюдался. Все пациенты закончили лечение. Переносимость препаратов хорошая. Нежелательные явления и побочные эффекты действия препаратов не зафиксированы ни в одной из двух групп. Учитывая половой путь передачи ВПЧ-инфекции, пациенткам был рекомендован половой покой на время лечения, а также обследование их половых партнеров на ВПЧ. Тем партнерам, у кого были обнаружены значимые показатели ВПЧ (lg>10³) также проводилось противовирусное лечение препаратом Ферровир®. В дальнейшем партнерам рекомендовалось предохранение барьерными методами в течение минимум одного года.
Для расчета статистических показателей с определением t-критерия Стъюдента использовались программы «Microsoft Excel» и пакет прикладных программ «STATISTICA 6.0».

Полученные результаты/ У пациенток из основной группы (I и II группы) методом ПЦР были обнаружены высокоонкогенные типы ВПЧ (16 и 18 тип – у 55%, 16 тип – у 22%, 18 тип – у 23%). При этом в I группе повышенная вирусная (> 5 lg ДНК ВПЧ/105 клеток) и значимая (>3 lg) нагрузка выявлена соответственно у 59% и у 41% пациенток (рис.1). Во II группе (с L-SIL) повышенная вирусная (> 5 lg ДНК ВПЧ/105 клеток) и значимая (>3 lg) нагрузка выявлена соответственно у 78% и у 22% пациенток (рис.2).

Через 3 месяца после лечения в I группе ВПЧ был выявлен лишь в 26% случаев, при этом, незначительная вирусная нагрузка (< 2 lg 105) определялась в 20% случаях, и только у 6% (2 пациентки) вирусная нагрузка оставалась значимой (> 3 lg). Через 6 месяцев после лечения в I группе ВПЧ с незначительной вирусной нагрузкой (< 2 lg 105) был выявлен в 6% случаев, в то время как у остальных 94% ВПЧ методом ПЦР не был обнаружен (рис.3).


При этом у всех пациенток I группы, через 6 месяцев после лечения, цитологическими и кольпоскопическими методами не было выявлено ВПЧ-ассоциированных поражений эпителия шейки матки. Полученные данные свидетельствуют о высокой
противовирусной эффективности препарата Ферровир® у пациенток с латентным течением ПВИ, об эффективности применения данного препарата у пациенток с латентной формой ПВИ с целью предотвращения перехода ее в клинические
формы, а также подтверждают необходимость динамического исследования уровня ВПЧ ДНК-методами в течение полугода после лечения, т.к. концентрация вируса снижается постепенно.
Что касается II группы, то через 3 месяца после лечения у пациенток с L-SIL ВПЧ был выявлен в 66% случаев, при этом, незначительная вирусная нагрузка (< 2 lg 105) определялась в 30% случаях, и у 34% вирусная нагрузка оставалась значимой
(> 3 lg). Через 6 месяцев после лечения во II группе ВПЧ с незначительной вирусной нагрузкой (< 2 lg 105) был выявлен в 23% случаев, у 1 пациентки (2%) вирусная нагрузка оставалась значимой (> 3 lg), в то время как у остальных 75% ВПЧ
методом ПЦР не был обнаружен (рис.4).


При этом у пациенток из II группы через 6 месяцев после лечения, цитологическими и кольпоскопическими методами не было выявлено ВПЧ-ассоциированных поражений эпителия шейки матки у 67% (сюда же вошли и пациентки после электрохирургической деструкции плоской кондиломы шейки матки).

В то же время, у 33% женщин выявлялись кольпоскопические и цитологические признаки ПВИ – L-SIL. Менее выраженный клинический эффект от препарата Ферровир® в группе пациенток с L-SIL, возможно, обсуловлен необходимостью увеличения курса терапии, либо назначения комплексной терапии, включающей, кроме препарата Ферровир®, либо таргентое лечение, направленное на пораженные вирусом клетки, либо использование деструктивных методов. Последнее подтверждается тем, что у всех пациенток, прошедших как консервативное лечение препаратом Ферровир®, так и электрохирургическую деструкцию патологии шейки макти, через 6 месяцев после лечения не было выявлено ни самого ВПЧ (методом ПЦР), ни цитологических и кольпоскопических изменений на шейке матке. При изучении цитокинового профиля у пациенток I группы (табл.1) до лечения выявлено достоверное повышение уровней ИНФγ(27,81±1,72) и ФНО-α (3,37±0,42) против 18,4±0,91 и 1,96±0,12, соответственно, в контрольной группе условно здоровых женщин.

Также отмечен рост концентраций ИЛ-10 (4,06 ± 0,75) и ИЛ-2 (2,87±0,40) относительно группы здоровых женщин (3,62±0,5 и 2,03±0,24, соответственно). При повторном изучении цитокинового профиля у пациенток I группы после лечения препаратом Ферровир® отмечено снижение концентрации ИНФγ (17,76±1,54) и ФНОα (1,78±0,15) до показателей контрольной группы, а также достоверное снижение концентрации противовоспалительного цитокина ИЛ-10 (2,92±0,34), что подтверждает иммуномодулирующее действие препарата. Уровень провоспалительного цитокина ИЛ-2 оставался практически на том же уровне, что и до лечения (2,86±0,38) (рис.5) .

При изучении цитокинового профиля во II группе (табл.2) до лечения выявлено менее значительное, чем в I группе, однако достоверное увеличение уровня ИНФγ (21,60±1,19) и достоверное увеличение уровня ФНО-α (3,01±0,22) против 18,40±0,91 и 1,96±0,12, соответственно, в контрольной группе условно здоровых женщин. Показатели же концетраций ИЛ-10 (3,94±0,30) и ИЛ-2 (2,48±0,21) относительно группы здоровых женщин (3,62±0,52 и 2,03±0,24, соответственно) не имели значимых достоверных отклонений. При повторном изучении цитокинового профиля у пациенток II группы после лечения препаратом Ферровир® отмечено незначительное снижение концентрации ФНОα (2,66±0,19) , однако, данный уровень все еще превышал
показатель концентрации ФНОα в контрольной группе (1,96±0,12). Также отмечено снижение концентрации уровня ИЛ-10 (3,57±0,32) до показателей контрольной группы.
Что касается остальных цитокинов, то уровень ИНФγ (21,75±0,98) после лечения остался практически на том же уровне, что и до лечения (21,6±1,19), а показатель концентрации ИЛ-2 (2,65±0,24) после лечения оказался незначительно выше
данного показателя до лечения (2,03±0,24) (рис.6). Незначительные изменения в уровнях концентрации цитокинов до и после лечения препаратом Ферровир® у пациенток с L-SIL можно объснить тем, что при воздействии препарата уровень нормально функционирующих звеньев иммунной системы не меняется или колеблется в нормальных пределах, а дефектно функционирующие звенья иммунной системы возвращаются к нормальному уровню функционирования [13].

С другой стороны, менее значимые изменения в цитокиновом статусе еще до лечения у пациенток с L-SIL в сравнении с пациентками с латентным течением ПВИ может свидетельствовать о неадекватной реакции иммунной системы на ПВИ во II группе, что, в свою очередь, может быть как причиной развития продуктивной стадии ПВИ, так и ее следствием.

Выводы
Установлено достоверное повышение уровня провоспалительных цитокинов ФНОα и ИНФγ у пациенток с латентным течением ПВИ в сравнении со здоровыми пациентками из группы контроля. Также отмечено незначительное повышение в сыворотке крови концентрации противовоспалительного цитокина ИЛ-10 у пациенток с латентным течением ПВИ. В то время как у пациенток с L-SIL отмечено хоть и достоверное, но менее выраженное повышение уровней ИНФγ и ФНОα, а концентрация ИЛ-2 и ИЛ-10 имела недостоверное повышение в сравнении с группой контроля. Можно предположить, что менее значимые изменения в цитокиновом статусе у пациенток с L-SIL в сравнении с пациентками с латентным течением ПВИ может свидетельствовать о недостаточной реакции иммунной системы на ПВИ во II группе, что, в свою очередь, может быть как причиной развития продуктивной стадии ПВИ, так и ее следствием. Подтверждено иммуномодулирующее действие препарата
Ферровир®, проявляющееся нормализацией показателей цитокинового статуса у пациенток с латентной формой ПВИ через 3 месяца после лечения. Противовирусная и иммуномодулирующая терапия с использованием препарата Ферровир® при
латентном течении папилломавирусной инфекции позволяет добиться хорошего клинико-лабораторного эффекта в виде инактивации папилломавирусной инфекции в 94% случаев, что может способствовать предотвращению перехода латентного течения ПВИ в субклиническую и клинические формы.

Учитывая незначительные изменения в цитокиновом статусе при терапии препаратом Ферровир® у пациенток с L-SIL в сравнении с результатами, полученными после лечения пациенток с латентным течением ПВИ, можно предположить, что более выраженный клинический и иммунологический эффект при лечении пациенток с L-SIL можно получить при использовании комплексной терапии, включающей назначение препарата Ферровир® и деструктивные методы лечения шейки матки, либо дополнительное назначение таргентной терапии, направленной на лечение уже пораженных и измененных клеток эпителия шейки матки.


ЛИТЕРАТУРА
1. ACS/ASCCP/ASCP Updated Guidelines for Cervical Cancer Screening. CA Cancer Journal for Clinicians. Опубликовано онлайн 14 марта 2012 г.
2. Bosch FX, Burchell AN, Schiffman M, Giuliano AR et al. Epidemiology and natural history of human papillomavirus infections and type-specific implications in cervical neoplasia. Vaccine 2008; 26S: K1–K16.;
3. Frankel B. et al., 2000; Hoffmann P. R. et al., 2005; Kim R. et al., 2005; Xu T. et al., 2005; Ito M. et al., 2006; Waldhauer I. et al., 2008
4. Goodman A., Wilbur D.C. N Engl J Med. 2003. Vol. 349. P. 1555–1564. Copyright © 2003 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. Adapted with permission.
5. Ho G., Bierman R., Beardsley L. et al. Natural history of cervicovaginal HPV infections in young women // NEJM. 1998; 338: 423–428.;
6. Munoz N, Bosch FX, Castellsague X, Diaz M et al. Against which human papillomavirus types shall we vaccinate and screen. The international perspective. Int J Cancer 2004; 111: 278–85.

7. Philip J., Creasman W. T. Клиническая онкогинекология. Пер. с англ. Под ред. Е. Г. Новиковой. М.: Рид Элсивер, 2011. Т. 1.
8. Sillman F., Stanek А., Sedlis F. et al., 1984
9. Smith JS, Lindsay L, Hoots B, Keys J et al. Human papillomavirus type distribution in invasive cervical cancer and high-grade cervical lesions: A meta-analysis update. Int J Cancer 2007; 121: 621–32
10. Stern P.L. Immune control of human papillomavirus (HPV) associated anogenital disease and potential for vaccination // J. Clin. Virol. – 2005. – Vol. 32 (Suppl. 1). – Р.72–81.
11. Tenti P., Zappatore R., Migliora P. Perinatal transmission of human papillomavirus from gravidas with latent infections // Obstet Gynecol. 1999. Vol. 93 (4). Р. 475–479.
12. Wheeler C. M., Hunt W. C., Schiffman M., Castle P. E. Human papillomavirus genotypes and the cumulative 2-years risk of cervical precancer // J. Infect. Dis. 2006: 194: 1291–1299
13. Андосова Л.Д., Конторщикова К.Н., Качалина Т.С. и др. Папилломавирусная инфекция и заболевания шейки матки. Учебное пособие. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2011. 108 с.
14. Боровиков И.О., Куценко И.И., Холина Л.А., Никогда Ю.В. Цитокиновый статус цервикальной зоны при ВПЧ-ассоцииорованном цервикальном интраэпителиальном поражении низкой степени (L-SIL), XV Всероссийский научный форум Мать и Дитя.
15. Ван Крог Г., Лейси Д., Гросс Г. и др. Европейский курс по заболеваниям, ассоциированным с ВПЧ: рекомендации для врачей общей практики по диагностике и лечению аногенитальных бородавок // Инфекции, передаваемые половым путем. 2001. № 1. С. 5–12.
16. Г.Н. Минкина, И.Б. Манухин, 2010; С.И. Роговская, 2013; И.Р. Вотрина, Е.Б. Рудакова, 2012; Л.П. Василевская, М.Л. Винокур, Н.И. Никитина, 2010.
17. Дмитриев Г.А., Биткина О.А. Папилломавирусная инфекция. М.: Медицинская книга, 2006. 76 с.
18. Исаков В.А., Ермоленко Д.К., Ермоленко Е.И. Герпесвирусные и папилломавирусные инфекции // Инфекции, передаваемые половым путем / под ред. В.А. Аковбяна, В.И. Прохоренкова, Е.В. Соколовского: учеб. пособие для системы послевузовского профобразования врачей. М.: Медиа Сфера, 2007. С. 448–513.
19. Киселев В.И. Вирусы папилломы человека в развитии рака шейки матки. М.: Димитрейд График Групп, 2004. 180 с.
20. Клинические рекомендации по ведению больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями. Российское общество дерматовенерологов и косметологов, М. 2012 — 112 с..
21. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. Руководство для врачей. М.: Триада-Х, 2003. 439 с.
22. Макаров И.О., Шеманаева Т.В., Шешукова Н.А. Опыт применения изопринозина в лечении патологии шейки матки воспалительной этиологии // Consilium Medicum. 2010. Т. 13 (6). С. 16–18.
23. Минаев Н.Н., Бугримов Д.Ю., Климович А.А. Влияние иммуномодулирующей терапии на удлинение периода ремиссии у пациенток с рецидивирующим генитальным герпесом// Российский вестник акушерагинеколога 4, 2015.
24. Н. Б. Серебряная, Э. Н. Каплина. Отечественные препараты из природной ДНК Деринат®, Ферровир® // Научная информация для специалистов и практикующих врачей/ ЗАО Фармацевтическое предприятие "Техномедсервис". - Сер. Достижения молекулярной биологии и нанотехнологий на службе здравоохранения).
25. Носик Д.Н., Каплина Э.Н. / Ферровир. Противовирусный иммунотропный препарат. Опыт применения в экспериментальной и лечебной практике// Издание 2-е, исправленное и дополненное. Москва, «Научная книга», 2007г.
26. Прилепская В.Н., Костава М.Н. Возможности терапии папилломавирусной инфекции // РМЖ. 2009. № 17 (1). С. 16–19.
27. Прилепская В.Н., Роговская С.И., Бебнева Т.Н. и др. Лечение плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки низкой степени //
Акуш. и гин. – 2009. – № 2. – С. 48–52.
28. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция и патология шейки матки. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 198 с.
29. С.И.Роговская. Папилломавирусная инфекция гениталий: роль интерферонов в патогенезе и лечении (обзор литературы). Гинекология. 2003; 05: 195-198.
30. Сафронникова Н.Р. Превентивная онкогинекология. СПб.: КОСТА, 2007. 207 с.
31. Соснина А.В., Великая Н.В., Аутеншлюс А.И. Роль цитокинов в патогенезе злокачественных новообразований / Вектор-Бест, Новосибирск, 2013. – 80 с.
32. Стерн П.Л., Китченер Г.С. Пер. с англ. Под общ. ред. Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской. Вакцина для профилактики РШМ. М.: МЕДпресс-информ, 2009.
33. Филатов О.Ю., Кашаева О.В., Бугримов Д.Ю., Климович А.А. Морфофизиологические принципы иммунологического действия ДНК эукариот. Российский иммунологический журнал. 2013; 7: 4: 385—390.
34. Фоляк Е.В., Соколова Т.М., Макаров К.Ю. и др. Папилломавирусная инфекция урогенитального тракта женщин (эпидемиология, клиникопатогенетические особенности, методы диагностики, лечение, профилактика). Информационно-методическое пособие. Новосибирск: Вектор-Бест, 2010.
35. Халдин А.А., Баскакова Д.В. Эпидемиологические аспекты заболеваний, вызываемых вирусом простого герпеса (обзор). Consilium Medicum. Дерматология. 2007; 1: 27—30.

УДК 618.38
РЯБОВ И.И.
Медицинский центр ООО «Клиника №1», 424000, Республика Марий Эл, г. Йошкар-Ола, ул. Пролетарская,14.

 

Пренатальная ультразвуковая диагностика истинного узла пуповины: описание клинического наблюдения

 

Резюме. Актуальность проблемы. Согласно данным отечественной и зарубежной литературы, частота этой аномалии составляет 0,04-2,6%. У детей с истинными узлами пуповины (ИУП) отмечена повышенная частота врожденных аномалий. Перинатальная
смертность составляет 8-11%, возрастая в родах в 4-10 раз/

Ключевые слова: истинный узел пуповины, эхография, трехмерная реконструкция, пренатальная диагностика

Контактное лицо:

Рябов Игорь Иванович
врач ультразвуковой диагностики высшей квалификационной категории ООО «Клиника №1»,
424000, Республика Марий Эл, г. Йошкар-Ола, ул. Пролетарская,14.
Тел.: 8-906-336-50-74. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

UDK 618.38
RIABOV I.I.
Medical Center ООО «Klinika-1», 424000, Mari El Republic, Yoshkar-Ola, 14 Proletarskaya St.

 

Prenatal ultrasound diagnostics of a true knot in the umbilical cord: case study

 

Abstract Relevance of research. According to the data provided in national and international literature the frequency of this abnormality varies between 0.04-2.6%. Fetuses with true knots in a cord feature increased congenital abnormalities. Perinatal mortality is 8-11%, increasing at birth by 4-10 times.

Key words: true knot of the umbilical cord, echography, 3D reconstruction, prenatal diagnostics.

Contact author:

Riabov Igor Ivanovich
Doctor of Ultrasound Diagnosis of the highest category, ООО “Klinika-1”,
424000, Mari El Republic, Yoshkar-Ola, 14 Proletarskaya St.
Tel.: 8-906-336-50-74. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Актуальность проблемы. Среди различных аномалий пуповины выделяют истинные и ложные узлы. Если последние не имеют клинического значения, то образование истинных узлов (ИУП) может представлять для плода определенную опасность: при возникновении относительной короткости пуповины, которому особенно способствует неоднократное обвитие вокруг шеи, туловища и/или конечностей, и сильном стягивании узла во время родов возможны сдавливание сосудов пуповины и даже гибель плода. Согласно данным литературы, перинатальная смертность составляет 8-11%, возрастая в родах в 4-10 раз, у детей с ИУП отмечена повышенная и частота врожденных аномалий. ИУП наблюдаются нечасто: в 0,04-2,6%. Считается, что они образуются в ранние сроки беременности, когда размеры амниона, самого плода и его двигательная активность способствуют тому, что он может проскользнуть через петлю пуповины. При этом основную роль играет фактор случайности, ввиду
не целенаправленности его хаотичных движений [1-3,6-7]. Позже, факторами, так же предрасполагающими к образованию ИУП, чаще всего могут служить длинная пуповина, многоводие, моноамниотическая двойня, повышенная двигательная активность плодов [4-5,9]. Представлено описание наблюдения истинного узла пуповины, диагностированного у плода с помощью обычной двухмерной эхографии в 20 нед. беременности и подтвержденного затем в режиме поверхностной объемной реконструкции, а также при динамическом наблюдении и после рождения ребенка при осмотре последа.

Цель работы. Оценить возможности пренатальной ультразвуковой диагностики истинных узлов пуповины в ходе скрининговых исследований во II - III триместрах беременности.
Материалы и методы. Пациентка Л., 32 лет. Наследственный, соматический, аллергологический анамнезы не отягощены. Беременность настоящая третья. Первая закончилась самопроизвольным выкидышем на раннем сроке беременности. Вторая – срочными родами. Первое скрининговое ультразвуковое исследование в 12 нед. беременности - без особенностей. Для повышения точности измерения оценка толщины воротникового пространства проводилась при помощи программы для автоматического определения и расчета Smart NT [Рис.1].

В 20 нед. беременности и последующие контрольные эхографические исследования проводились при помощи системы Mindray DC-8 с использованием абдоминального датчика D6-2E и двухмерной эхографии, различных режимов допплерографии и объемной реконструкции, в том числе, и STIC+COLOR STIC, а также режим полноэкранного отображения iZoomTM. Для улучшения качества изображения использовались режим частотного компаудинга, тканевая гармоника с фазовым сдвигом, iBeamTM (режим многолучевого компаудинга), IClearTM (адаптивный режим шумоподавления), iTouchTM автоматическая оптимизация изображения). Для удобства, точности и сокращения времени исследования использовались программа автоматического измерения основных параметров биометрии плода Smart OB, автоматическая подстройка расположения рамки цветового допплера и контрольного объема импульсно-волнового допплера Smart DopplerTM одним нажатием кнопки. При изучении лицевых, внутричерепных структур, ребер и позвоночника кроме обычного В-режима были использованы iLive - режим построения объемного изображения с применением виртуальной свето-теневой обработки с возможностью перемещения источника освещения [Рис. 2], Smart MSP – функция автоматического получения срединного среза структур головного мозга, в частности, для визуализации мозолистого тела [Рис.3], Niche/3 Slice – произвольный выбор сканирующего среза в полученном объемном изображении с одновременным отображением трех плоскостей [Рис.4], соответственно. Согласно рекомендациям ISUOG, основные моменты исследования были сохранены на жестком диске в памяти прибора в виде клипов и статических изображений.

Результаты и обсуждение. Во время второго скринингового ультразвукового исследования в 20 нед. беременности фетометрические показатели плода соответствовали сроку гестации. При исследовании экстраэмбриональных структур отмечено однократное обвитие пуповиной вокруг шеи плода. Рядом в свободном пространстве околоплодных вод обнаружены тесно прилегающие друг к другу петли пуповины, не изменявшие характера своего первоначального расположения при движениях плода. После изучения данного участка в различных плоскостях был идентифицирован истинный узел пуповины по характерной картине его поперечного среза [Рис.5] [2]. C помощью режимов энергетического допплера [Pис.6], объемной
ангиографии [Рис.7-8], функцией iPage - мультисрезовым томографическим отображением с регулировкой толщины срезов [Рис.9], поверхностной объемной реконструкции [Рис.10] предварительный диагноз был уточнен. Показатели кривых скоростей кровотока в артериях пуповины соответствовали номограммам для данного срока.

В ходе проведения очередного контрольного ультразвукового исследования в 32 нед. беременности констатирована ранее выявленная характерная картина ИУП. Свободных петель в поле зрения визуализировалось мало из-за 2-х кратного обвития вокруг шеи плода по типу скользящей петли. Была назначена корригирующая гимнастика [8]. В 38 нед. беременности эхографическая картина ИУП оставалась без изменений. Признаков обвития пуповиной вокруг шеи плода и нарушения плодово-плацентарного кровотока не было выявлено. Фетометрические показатели плода соответствовали сроку беременности. Свободных петель - достаточное количество в поле зрения.
В 40 недель под кардиомониторным наблюдением произошли нормальные срочные роды плодом женского пола массой 3175 г без асфиксии с оценкой по шкале Апгар 9/10 баллов. На расстоянии 34 см от пупочного кольца констатирован не тугой истинный узел пуповины [Рис.11]. Длина самой пуповины после измерения составила 65 см.

В связи с тем, что роды через естественные родовые пути потенциально возможны под кардиомониторным наблюдением при отсутствии признаков обвития пуповиной и/или визуализации достаточного количества свободных петель в поле зрения, для уточнения ситуации, по нашему мнению, с началом родовой деятельности необходимо также выполнить ультразвуковое исследование.

Выводы. Пренатальная ультразвуковая диагностика ИУП – потенциально возможна. Первым шагом ключа для определения ИУП изначально является выявление его характерных ультразвуковых признаков в обычном В - режиме в ходе осмотра пупочного канатика на максимально доступном его протяжении, не изменяющихся при динамическом наблюдении. Затем происходит идентификация с использованием других различных режимов, в том числе, и объемной реконструкции. Заключительный шаг - подтверждение правильности наших выводов после рождения ребенка при осмотре последа.

 

Литература

1. Ромеро Р., Пилу Д., Дженти Ф. и др. Пренатальная диагностика врожденных пороков развития плода. М.: Медицина, 1994. С.400.
2. Рябов И.И. Николаев Л.Т. Истинные узлы пуповины: диагностика, наблюдение, исходы// Ультразвук. Диагн. акуш. гин. педиат. 2000. Т8. №2. С.105-110.
3. Рябов И.И., Николаев Л.Т. Раннее наблюдение истинного узла пуповины// Ультразвук. Диагн. акуш. гин. педиат. 2001.Т.9. №2. С.127-129.
4. Рябов И.И., Николаев Л.Т. Ультразвуковое пренатальное наблюдение моноамниотической двойни с переплетением пуповин//Пренат. Диагн. 2002. Т.1№3. С.58-61.
5. Рябов И.И., Романова Е.А. Пренатальная ультразвуковая диагностика взаимного переплетения пуповин с образованием общих узлов у плодов моноамниотической двойни в III триместре беременности// Пренат. Диагн.2004. Т.3№4. С.305-307.
6. Рябов И.И. Ультразвуковая диагностика истинного узла пуповины во II триместре беременности// Пренат.Диагн.2013. Т.12. №3. С.258-260.
7. Рябов И.И. Истинные узлы пуповины: современный подход к пренатальной ультразвуковой диагностике//SonoAce Ultrasound.2016. №29. С.17- 23.
8. Рябов И.И. Обвитие вокруг шеи плода: метод коррекции под контролем эхографии в III триместре беременности//Пренат.Диагн.2009. Т.8. №3. С.218-222.
9. Overton T.G., Denbow M.L., Duncan K.R., Fisk N.M., First-trimester cord entanglement in monoamniotic twins// Ultrasound Obstet.Gynecol.1999. V.13. №2. P.140-142.

Опыт применения голимумаба в лечении анкилозирующего спондилита. Клинический случай

 

СЕМИЗАРОВА И.В., ЕЛИСЕЕВА Л.Н., ДАВЫДОВА А.Ф., БАСТЕ З.А.
ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» МЗ РФ ГБУЗ НИИ «Краевая клиническая больница им. Очаповского С.В. №1» г. Краснодар.

Анкилозирующий спондилит (АС, болезнь Штрюмпеля-МариБехтерева) - хроническое иммуноопосредованное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением позвоночника (спондилит), крестцово-подвздошных суставов (сакроилиит), во многих случаях периферических суставов (артрит), энтезисов (энтезит), у части больных глаз (увеит), сердца, аорты и других внутренних органов (1). Начало болезни приходится на третье десятилетие жизни, после 40 лет начинается редко. Мужчины заболевают в 2-3 раза чаще женщин (1, 2). Клиническая картина характеризуется поражением позвоночника, суставов и часто внескелетными проявлениями. Поражение позвоночника обычно начинается с крестцово-подвздошных суставов и носит восходящий характер. Отражением сакроилиита является перемежающаяся боль в области ягодиц, иногда иррадиирующая в ягодичные складки, по задней поверхности бедра, в паховую область (3, 4). Характерной особенностью
воспалительной боли является её уменьшение после приёма НПВП. При АС вовлекаются все отделы позвоночника (1, 2, 3). Отличительной особенностью суставного синдрома при АС является моноолигоартрит, преимущественно нижних конечностей.
К наиболее часто поражаемым суставам относят тазобедренный, плечевой, коленный, голеностопный, височно-нижнечелюстной, суставы предплюсны, плюснефаланговые, рукоятки и тела грудины. Воспаление энтезисов (энтезит) считается одним из характерных признаков АС (2, 3). При АС часто наблюдают поражение других органов и систем, среди которых наиболее часто отмечают увеит, изменения аорты и сердца. (2). При лечении АС преследуются 2 цели: подавление активности воспалительного процесса и сохранение функциональной способности позвоночника и суставов (2, 11). В течение последнего десятилетия достигнут существенный прогресс в лечении АС, что связано с внедрением в клиническую практику нового класса лекарственных средствгенно-инженерных биологических препаратов (1). Применение этих средств позволило существенно улучшить качество жизни пациентов. Основную роль в продукции воспаления при АС играет провоспалительный цитокин ФНО-альфа, который стимулирует синтез других медиаторов воспаления: простагландинов, металлопротеиназ, ИЛ-1, ИЛ-6 и др. (10, 12). ФНО альфа является важнейшей целью терапевтического воздействия. За последнее время было показано, что лекарственные средства, ингибирующие данный фактор, обладают выраженной клинической эффективностью при ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилите и псориатическом артрите (9, 10, 11). В то же время, несмотря на пользу, которую эти препараты принесли с момента их внедрения в лечебную парадигму названных заболеваний, следует отметить, что не все больные предсказуемо положительно на них отвечают, а у части пациентов со временем теряется их клиническая эффективность (6). При этом надо отметить, что часто при переходе со ставшего неэффективным ингибитора ФНО альфа на другой ингибитор последний оказывается эффективным (7, 8).

Согласно данным недавних исследований, помимо воспаления при АС происходит новообразование костной ткани и формирование синдесмофитов, которое чаще развивается в аксиальном скелете в местах воспалительного костного отёка (4, 6, 8) , в развитии которого участвуют ФНО альфа и интерлейкины (6, 7). Генно-инженерные препараты, целью которых является ФНО альфа, такие как инфликсимаб, этанерцепт и адалимумаб, во многих странах, в том числе и в России, одобрены для лечения АС (7, 8). Голимумаб (ГЛМ) одобрен для клинического применения при АС в Европе и США в 2009 г., в России - в мае 2012 г. От другого моноклонального антитела к ФНО альфа, назначаемого подкожно – адалимумаба, он отличается большей афинностью молекулы к ФНО альфа. Также молекула характеризуется высокой стабильносью и низкой иммуногенностью. Это обеспечивает выраженный биологический эффект голимумаба, что позволяет делать инъекции редко – один раз месяц, в соответствии с зарегистрированной инструкцией. (13). В ряде рандомизированных клинических исследований, таких как GO-FORWARD, GO-BEFORE, GOAFTER, включая продлённые фазы, были продемонстрированы высокая противовоспалительная активность и высокая стабильность лечебного эффекта голимумаба (4, 5, 12).
Мы представляем клиническое наблюдение пациента 28 лет с тяжёлым течением АС, демонстрирующее эффективность и безопасность ГЛМ: Больной П, 28 лет, страдает АС с 18 лет с поражением илио-сакральных сочленений (двусторонний сакроилиит, Р 4 ст), позвоночника (обызвествление продольных, боковых связок поясничного отдела позвоночника) с высокой лабораторной активностью. Наблюдается в ревматологическом отделении ККБ №1 с 2013 года. Предшествующая терапия: сульфасалазин - без эффекта. В 2014 г. в связи с неэффективностью сульфасалазина назначен Ремикейд (инфликсимаб) - 8 инфузий по 300 мг, однако эффект также не получен (сохранялся болевой синдром, ограничение объёма движений в позвоночнике, высокая лабораторная активность).

Неоднократно проводилась пульс-терапия метипредом с кратковременным улучшением. После инфузий метипреда через 2-3 недели возобновлялся болевой синдром, ухудшалось общее самочувствие пациента, что привело к смене ГИБП. Больному был назначен с апреля 2015 г. этанерцепт с положительной динамикой (купирование болевого синдрома, увеличение объёма движений в позвоночнике, снижение лабораторной активности), которая сохранялась в течение 8 месяцев терапии. Затем вновь нарастает лабораторная активность, ухудшается общее самочувствие пациента, вновь появляется болевой синдром. В связи с чем в мае 2016 г. был переведен на ГЛМ по 50 мг подкожно 1 раз в месяц. При поступлении в ревматологическое отделение в мае 2016 г.: Состояние удовлетворительное. Сглаженность поясничного лордоза. Расстояние подбородок-грудина 1,5 см, симптом Отта 2,5 см, симптом Шобера 2 см. Экскурсия грудной клетки 4 см., симптом Томайера 20 см. Синовиитов
нет. Интенсивность боли по ВАШ 70мм; лабораторно СОЭ 51 мм\час, Hb 98 г\л, СРБ 40 мг\л. Рентгенологически определяется обызвествление 1.2 дисков поясничных позвонков. Крестцово-подвздошные сочленения не прослеживаются, анкилозированы (сакроилиит, Р 4 стадия).
Пациент находится под нашим наблюдением с мая 2016 г. За время наблюдения отмечается положительная динамика - прекратились боли в позвоночнике, увеличился объём движений в нём, нормализовались лабораторные показатели (СОЭ 18 мм\час, СРБ 10 мг\л, Hb 128 г\л; рентгенологические данные без динамики). Пациент продолжает терапию ГЛМ. На фоне лечения ГЛМ состояние остаётся удовлетворительным, стабильным, рецидивов болей не было, лабораторной активности нет (СОЭ 19 мм\ час, СРБ 6 мг\л), увеличился объём движений в позвоночнике (расстояние подбородок-грудина 0,5 см, симптом Отта 3,5 см, симптом Шобера 2,5 см, экскурсия грудной клетки 4,5 см, симптом Томайера 10 см).
Таким образом, на основании представленного клинического наблюдения, а также доступных опубликованных данных, можно сделать вывод, что ГЛМ у пациента с АС приводит к развитию быстрого клинического ответа, который сохраняется на протяжении длительного периода времени. Эффективность и переносимость голимумаба у пациента П. соответствует показателям других уже использующихся в России ингибиторов ФНО-альфа. Значимым отличием ГЛМ от других моноклональных антител к ФНОальфа является то, что он назначается подкожно один раз в месяц и может использоваться пациентом самостоятельно.


Литература:
1. В.В. Бадокин. Ревматология: клинические лекции. – М.: Литтерра, 2014. – С.124 - 151.
2. Е.Л. Насонов. Ревматология: национальное руководство. – М.: ГЭОТАРМедиа, 2010.
3. В.А. Насонова, Н.В. Бунчук. Ревматические болезни. – М.: Медицина, 1997.
4. Е.Л. Насонов. Ревматология: клинические рекомендации. – М.: ГЭОТАРМедиа, 2017.
5. В.И. Мазуров, О.М. Лесняк. Ревматология: фармакотерапия без ошибок. – М.: ООО «Е-нотто», 2017.
6. Александрова Е.Н. Лабораторные биомаркеры анкилозирующего спондилита // Научно-практическая ревматология 2017, 55(1), с. 96 - 101.
7. Эрдес Ш.Ф. Развитие концепции спондилоартритов // Научно-практическая ревматология 2014, 52 (5), с 474 - 476.
8. Эрдес Ш.Ф. Применение голимумаба при анкилозирующем спондилите // Научно-практическая ревматология 2012, 52.
9. Каратеев Д.Е. Голимумаб в лечении воспалительных заболеваний: роль иммуногенности // Современная ревматология №4 (15).
10. Сигидин Я.А. Биологическая терапия в ревматологии. – Москва: 2007.
11. Inman R. et al. // J Arthritis & Rheumatism 2008, 58(11), pp. 3402 – 3412.
12. Van der Linden S.M. The risk of developing ankylosing spondylitis in HLA-B27- positive individuals // J Arthritis Rheum 1984, 27 (3), pp. 241 - 249.
13. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Симпони (голимумаб).

Ю.А. ДЕШЕВА
д.м.н., в.н.с. отдела вирусологии ФГБНУ «ИЭМ»;
ПАНЧЕНКО А.В.
к.м.н. ФГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России.

 

Возможности методов неспецифической профилактики ОРВИ в снижении острой заболеваемости


Аннотация.
Острые инфекции верхних дыхательных путей наносят наибольший экономический ущерб среди всех инфекционных заболеваний. Разработанные и применяющиеся методы специфической профилактики гриппа (вакцинация) позволили значительно сократить заболеваемость гриппом. Этого нельзя сказать об острой заболеваемости, вызванной острыми инфекциями верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации. Исследуются различные методы неспецифической профилактики ОРВИ, в том числе метод наружного применения крема «ВИРОСЕПТ». Показана возможность снижения острой заболеваемости, увеличения «индекса здоровья» при длительном применении крема «ВИРОСЕПТ».
Ключевые слова: неспецифическая профилактика ОРВИ, «ВИРОСЕПТ»

The summary:
Respiratory infections cause the greatest economic damage among all infectious diseases. Methods of specific preventive maintenance (vaccination) that has allowed to reduce considerably disease of a flu and other infectious diseases are developed and are applied. It it is impossible to tell about ОИВДП. Various methods of external application of a cream «ВИРОСЕПТ» for nonspecific preventive maintenance ОРВИ are investigated. Possibility of decrease in sharp disease, increase in "a health index» is shown at long application of a cream «ВИРОСЕПТ».
Key words: nonspecific preventive maintenance of respiratory infections. A cream "ВИРОСЕПТ"

Ежегодно острые инфекции верхних дыхательных путей (ОИВДП) вызывают временную нетрудоспособность у 20% жителей России (2/3 из них дети). В разные годы абсолютное количество заболевших в РФ составляет от 26 до 33 млн. человек (рис. 1).

По данным Роспотребнадзора экономический ущерб от этих заболеваний постоянно растет. В 2013 году он составил 348 632 000 000 руб., в 2014 году - 376 632 162 200 рублей, а в 2015 году увеличился до 450 365 364 700 руб. (рис. №2).

Так же увеличился экономический ущерб от гриппа с 293 939700 руб. в 2014 до 1 250 582000 руб. в 2015 г. (государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2015 году», опубликованный на сайте Федеральной службы Роспотребнадзора)
Однако данные об экономическом ущербе далеко не полные. С одной стороны большинство заболевших ОРВИ в легкой форме к врачу не обращаются и продолжают ходить на работу, заражая окружающих. С другой стороны в пожилом и среднем возрасте, при наличии заболеваний сердца и сосудов, интоксикация, вызванная вирусной инфекцией, приводит к обострению этих заболеваний, может вызвать летальный исход. В эпидемический период больные с ОРВИ и гриппом отнимают больше половины рабочего времени участковых терапевтов.

В настоящее время МЗ РФ проведена огромная работа по профилактике гриппа как наиболее опасной респираторной инфекции, являющейся основной причиной гибели людей от инфекционных заболеваний в эпидемический период. Наиболее заметными шагами явилось создание противогриппозных вакцин и вакцинирование населения. Из рис. 1 видно, что с начала 2000 годов по настоящее время уровень вакцинации увеличился почти в четыре раза. Эти усилия привели к многократному, более чем в 7 раз только за период 2013- 2014 гг. снижению заболеваемости гриппом в нашей стране среди детей и взрослых (Рис.1, Табл. 1).

Но к сожалению, количество заболевших другими респираторно-вирусными инфекциями не уменьшилось (Рис. 1). Связано это с тем, что в структуре острой заболеваемости грипп даже в самые худшие годы занимал не более 20% случаев (данные Роспотребнадзора). Сейчас по данным Роспотребнадзора на его долю приходится значительно меньше 1% (табл.1). По данным же Бурцевой Е.И. (НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского ФГБУ «ФНИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» МЗ РФ) у госпитализированных по поводу ОРВИ вирусы гриппа выявлялись более чем в 31,4% случаев. По их же данным частота обнаружения гриппа в странах Европы составила 33%, а в США – 28%. Остальное приходится на другие вирусные и бактериальные инфекции (известно более 200 возбудителей и штаммов), влиять на которые вакцинацией не возможно. Это подтвердилось зимой 2015 года, когда вдруг резко повысилась заболеваемость и смертность от ОРВИ (на 5,2% по данным Росстата). В то же время в феврале 2015 министр здравоохранения РФ В.И. Скворцова сообщила о снижении заболеваемости гриппом в 8 раз, что связывалось с высоким процентом вакцинированных от гриппа. Рост смертности связывается ею с тем, что «в этом году ошибку допустила Всемирная организация здравоохранения, которая в вакцинальном штамме — он единый, распространяется по всем странам, — не предусмотрела, не учла тех мутаций, который претерпел один из доминантных штаммов, — заявила она журналистам ТАСС. -- И на нашей территории во многих регионах он было доминантным — N3H2, — добавила она». Таким образом, вакцинация, являясь наиболее эффективным способом борьбы с гриппом не может снизить уровень острой заболеваемости, которая преимущественно вызвана другими (помимо вирусов гриппа) возбудителями (парагрипп 8-10%, адено, риновирусные инфекции 30-50% до 80%, ротавирусная, калицивирусная, коронавирусная инфекции до 15%, респираторно-синтициальные вирусы, аденовирусы, энтеровирусы - 5%, микоплазменные инфекции 10-15%, бактериальные инфекции 6-10%, микст вирусная инфекция 25-30%).

Эффективность вакцинации так же зависит от совпадения вакцинных и актуальных штаммов вирусов гриппа (данные предоставляются ВОЗ), мутациями вируса гриппа. В качестве механизмов мутации называют, например, антигенный дрейф вируса гриппа (аминокислотные замены в HA и NA по отношению к вакцинальному штамму), антигенный шифт и рекомбинация. Несовпадение вакцинного и актуального штаммов вирусов гриппа, постоянные их мутации приводят к снижению эффективности противогриппозных вакцин. Например по данным исследователей США, эффективность вакцин в отношении нового вируса A(H3N2) в 2014-2015 гг. составила 25-18%, вируса гриппа В – 45%. Значительная разница показателей заболеваемости гриппом между данными Роспотребнадзора и исследовательскими учреждениями (НИИ гриппа, НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского) может быть связана с трудностью постановки верифицированного диагноза грипп врачами амбулаторного звена. Так в соответствии с Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 ноября 2013 г. N 63 г. Москва "Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3117-13 "Профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций»: 4.1. Для подтверждения диагноза "грипп" и ОРВИ используются различные стандартизованные в Российской Федерации методы, позволяющие подтвердить наличие вирусов или идентифицировать инфекционный агент ОРВИ, в том числе: обнаружение РНК или ДНК вирусов гриппа и ОРВИ (респираторно-синцитиальный вирус, метапневмовирус, вирусы парагриппа 1-4, коронавирусы, риновирусы, аденовирусы, бокавирус) при исследовании мазков из носоглотки и задней стенки глотки методом ПЦР; выявление антигенов вируса гриппа при исследовании мазков из носоглотки методами иммунофлюоресцентного и иммуноферментного анализов; выделение вирусов гриппа методом заражения куриных эмбрионов или перевиваемых культур из отделяемого слизистой носа вирусологическим методом; диагностически значимое увеличение уровня (титра) специфических антител во второй сыворотке (по сравнению с первой) в 4 и
более раз при одновременном исследовании в стандартных серологических тестах парных сывороток крови больного (при условии соблюдения сроков сбора сывороток крови: первая - в день постановки
диагноза, вторая - через 2-3 недели) при использовании серологического метода.

4.3. В период эпидемических подъемов заболеваемости гриппом окончательный диагноз "грипп" может быть установлен как на основании лабораторного подтверждения, так и на основании клинических и эпидемиологических данных. Таким образом диагноз грипп можно поставить после подтверждения клинического диагноза данными лабораторных исследований (что затруднительно) или после того как эпидемия объявлена.
Другим направлением профилактики сезонных эпидемий является профилактическое применение противовирусных и иммуномодулирующих препаратов. В настоящее время создано большое количество средств для лечения и профилактики гриппа и других ОРВИ. За последние 10 лет уровень их потребления вырос в 5,75 раза (Рис. 1). Однако, несмотря на большое количество исследований, подтверждающих высокую профилактическую эффективность таких препаратов, количество заболевших различными формами ОРВИ не уменьшается. По нашему мнению связано это с тем, что до 90% случаев прием таких препаратов осуществляется в период развития симптомов заболевания (заболевание фактически началось) и только 10% использовавших их принимали иммуномодуляторы или противовирусные препараты в качестве средства экстренной профилактики, на фоне полного здоровья. При этом продолжительность приема составляла от 1 до 8 недель (Рис. 3).

Но в климате средней полосы риск заразиться ОРВИ сохраняется в течение полу года. Фактически, большая часть населения нашей страны в течение всего опасного периода оказываются не защищенными от вирусов гриппа, других ОРВИ.
В связи с этим мы считаем необходимым прилагать максимальные усилия для поиска безопасных и универсальных способов снижения острой заболеваемости в течение осеннего, зимнего и большей части весеннего периода. В качестве защитных мер, направленных на снижение заболеваемости можно рекомендовать ношение масок, ограничение посещений общественных мест, мытье рук с антисептическими растворами и мылом, проветривание помещений, обработка воздуха в помещениях ультрафиолетом, своевременная очистка и дезинфекция систем кондиционирования воздуха и вентиляции. Значение регулярного мытья рук в снижении острой заболеваемости у детей (до 50%) было показано в работе S.P.Luby at all Effect of handwashing on child health: a randomised controlled trial.

Перспективным подходом к проблеме снижения острой заболеваемости является предупреждение внедрения вируса в организм человека при помощи наружных средств. В качестве одного из таких препаратов нами предложен крем «ВИРОСЕПТ». Методика применения «ВИРОСЕПТА» и сама идея защищать слизистую оболочку носа от контакта с вирусами не является уникальной. В качестве средства защиты слизистой носа хорошо известна оксолиновая мазь. В последние годы появились указания на профилактическую эффективность эфирного масла «Дыши», назального порошкового спрея «Назаваль плюс», Инфа-Геля, содержащего интерферон альфа, бактериальных лизатов со свойствами вакцин системного и топического применения (ИРС 19, Имудон, Исмиген, Рибомунил, Бронхомунал, Бронховаксон). Применять бактериальные лизаты рекомендовано за 2-3 месяца до эпидемии. Элиминационная терапия слизистых оболочек (Аква марис, Аквалор, Салин, Маример,
Ризосин, Долфин, Физиомер) так же давала положительные результаты в плане снижения острой заболеваемости.

Целью настоящего исследования явилось изучение влияния применения крема «ВИРОСЕПТ» на острую заболеваемость учащихся средних школ в осенне-зимний и весенний период по сравнению с аналогичными периодами предшествующего года. Помимо этого изучались наиболее оптимальные методики применения крема «ВИРОСЕПТ». Для оценки эффективности «ВИРОСЕПТА» оценивалась: частота заболеваний, средняя продолжительность болезни, длительность нетрудоспособного периода, индекс здоровья (соотношение ни разу не заболевших за исследуемый период к общему списочному составу обследуемых). Сравнительный анализ острой заболеваемости проводился среди учащихся 3 и 5 классов Глуховской школы-интераната № 2 и Школыинтерната № 7 г. Ногинска. Дети имели контакт с одноклассниками и учащимися других классов, живущих дома. Период наблюдения: ноябрь 2003 по март 2005 гг. «ВИРОСЕПТ» при наружном применении оказывает антисептическое действие. Блокирует репликацию вируса. Предотвращает внедрение вирусов и бактерий в организм человека при нанесении на наружную часть носовых ходов. Обладает подсушивающим и регенерирующим эффектом. В состав его входят окись цинка, салициловая кислота, йодид калия, метилурацил, масло облепиховое, L-лизин, экстракт травы чистотела, эфиры параоксибензойной кислоты, экстракт травы чистотела.

Крем «ВИРОСЕПТ» наносился один раз в день, ежедневно утром на наружную часть носовых ходов. Применение крема проводилось в осенне-зимний период (с октября по март). Крем применялся как средство профилактики ОРВИ и гриппа и в период болезни. Применение крема не вызвало раздражений кожи, предотвращало «обветренность» кожи лица под воздействием низких температур и ветра. Сравнение показателей острой заболеваемости среди детей показал, что в результате применения крема «ВИРОСЕПТ» отмечено заметное уменьшение случаев острых заболеваний с 21 до 15 (снижение на 28,6%). (Рис.4). Средняя продолжительность болезни в 3 и 5 классах после применения крема «ВИРОСЕПТ» уменьшилась на 18,15% (5,62 дня
в 2003–2004 гг. и 4,6 дня в 2004– 2005 гг.). В итоге, общее количество пропусков по болезни в 2004– 2005 гг. в 3 и 5 классах сократилось на 41,53% (118 дней в 2003–2004 гг. и 69 дней в 2004–2005 гг.). В период применения крема «ВИРОСЕПТ» значительно возрос индекс здоровья (количество ни разу не заболевших детей умноженное на 100% и деленное на среднесписочный состав). Среднее увеличение индекса здоровья составило 61,11%.

В школе интернате № 7 г. Ногинска наблюдения проводились у 170 детей 1–11 классов. Из них 60 детей находились на постоянном пребывании. Период наблюдения с сентября 2003 по май 2005 гг. Методика применения. Методика применения крема «Виросепт» в школе-интернате № 7 отличалась от использованной в Глуховской школе-интернате. В школе № 7 наносить крем «Виросепт» предлагали всем учащимся. А детям, находящимся на постоянном пребывании, крем предлагали применять 2 раза в день. После оценки результатов исследования выяснено, что если до применения крема «Виросепт» в 2003– 2004 гг. количество случаев ОРВИ составило 332, а количество случаев герпеса 52, то после применения крема в 2004–2005 гг. количество случаев ОРВИ сократилось до 101, а герпеса – до 12. (Рис. 5). Средняя продолжительность болезни в 3 и 5 классах после применения крема «ВИРОСЕПТ» уменьшилась на 18,15% (5,62 дня в 2003– 2004 гг. и 4,6 дня в 2004–2005 гг.).
В итоге, общее количество пропусков по болезни в 2004–2005 гг. в 3 и 5 классах сократилось на 41,53% (118 дней в 2003–2004 гг. и 69 дней в 2004–2005 гг.). В период применения крема «ВИРОСЕПТ» значительно возрос индекс здоровья (количество ни разу не заболевших детей умноженное на 100% и деленное на среднесписочный состав). Среднее увеличение индекса здоровья составило 61,11%. В школе интернате № 7 г. Ногинска наблюдения проводились у 170 детей 1–11 классов. Из них 60 детей находились на постоянном пребывании. Период наблюдения с сентября 2003 по май 2005 гг. Методика применения. Методика применения крема «Виросепт» в школе-интернате № 7 отличалась от использованной в Глуховской школе-интернате. В школе № 7 наносить крем «Виросепт» предлагали всем учащимся. А детям, находящимся на постоянном пребывании, крем предлагали применять 2 раза в день.
После оценки результатов исследования выяснено, что если до применения крема «Виросепт» в 2003– 2004 гг. количество случаев ОРВИ составило 332, а количество случаев герпеса 52, то после применения крема в 2004–2005 гг. количество случаев ОРВИ сократилось до 101, а герпеса – до 12. (Рис. 5). Причиной высокой эффективности применения метода может являться тот факт, что клетки эпителия верхних отделов респираторного тракта человека содержат, в основном, рецепторы для
гемагглютинина вирусов гриппа А (a2'-6'-сиалозиды). Эпидемические штаммы вируса гриппа, имея a2'- 6'-специфичность легко репродуцируются в верхних отделах респираторного тракта. Поэтому защита этих участков слизистой оболочки
дает наибольший эффект.

Выводы:
1. Профилактическое применение крема «ВИРОСЕПТ» достоверно снижает такие показатели острой заболеваемости как число случаев болезни, среднюю продолжительность болезни и общее количество дней нетрудоспособности.
2. Увеличение частоты применения «Виросепта» в 2 раза (до 2 раз в день) и использование его в качестве профилактики всеми членами коллектива позволяет более чем в 10 раз увеличить эффективность в отношении снижения острой заболеваемости.
3. Удобство применения и безопасность метода может иметь решающее значение в его выборе для пациента и возможности длительного применения (осеннее - весенний период), что во многом определяет профилактическую эффективность.
4. Высокая эффективность методов профилактики ОРВИ, связанных с защитой слизистой носа может быть обусловлена тем, что именно в верхних отделах респираторного тракта содержатся рецепторы гемагглютинина вирусов гриппа эпидемических штаммов.

Консультации по применении: (495) 729-49-55. www. Inpharma2000.ru

Серебренникова К.Г., Арутюнян Н.А., Черная О.Ю.
Центральная Клиническая Больница Российской Академии Наук, Москва

 

Эффективность применения лигнана 7-гидроксиматаирезинола (7-HMR) у женщин с метаболическим синдромом в перименопаузальном возрасте

 

В исследовании было оценено влияние лигнана 7-гидроксиматаирезинола (7-HMR) на метаболические процессы в сравнении с плацебо у пациенток с метаболическим синдромом в перименопаузальном возрасте (n=40). Результаты исследования показали, что лигнан 7-гидроксиматаирезинол (7-HMR) оказывает положительное воздействие на метаболический синдром - уменьшается уровень общего содержания липидов, фосфолипидов и ферментативной активности, снижается уровень резистентности к инсулину, глюкозы и инсулина в крови, снижается масса тела, а также улучшается общее состояние, повышается жизненный тонус и работоспособность.
Ключевые слова: метаболический синдром, перименопауза, фитоэстрогены, приливы, лигнаны

Серебренникова Клара Георгиевна
д.м.н., профессор, научный руководитель по акушерству и гинекологии ФГБУЗ ЦКБ РАН.
Адрес 117593, г. Москва, Литовский бульвар д. 1А, тел. 89165906726, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Арутюнян Нарина Анатольевна
врач акушер-гинеколог, к.м.н., научный сотрудник ФГБУЗ ЦКБ РАН.
Адрес 117593, г. Москва, Литовский бульвар, д. 1А, тел.89687286886, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Черная Оксана Юрьевна
заведующая гинекологическим отделением ФГБУЗ ЦКБ РАН.
Адрес 117593, г. Москва, Литовский бульвар д. 1А


Serebrennikova K.G., Arutyunyan N.A., Chernaya O.Yu.
Central Clinical Hospital Russian Academy of Sciences, Moscow

 

The effectiveness of the use of lignans in women with metabolic syndrome in perimenopausal age

 

The study evaluated the effect of 7-hydroxymatairesinol on metabolic processes in comparison with placebo in patients with metabolic syndrome at perimenopausal age (n = 40). The results of the study showed that 7-hydroxymatairesinol has a positive effect on metabolic syndrome - the level of total lipids, phospholipids and enzymatic activity decreases, the level of insulin resistance, glucose and insulin in the blood decreases, body weight decreases, and the general condition improves, increases vitality and performance.
Key words: metabolic syndrome, perimenopause, phytoestrogens, tides, lignans.


Перименопауза и поздний репродуктивный возраст у женщин в возрасте 45-50 лет характеризуются постепенным прекращением менструального цикла на фоне снижения секреции эстрогенов и прогестерона. В этот период происходит угасание репродуктивной функции женского организма, и вместе со снижением уровней половых стероидов повышается частота признаков и симптомов, которые традиционно считаются клинико-биохимическими маркерами ускоренного старения: избыточной
массы тела и ожирения, гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии, артериальной гипертензии, остеопении и остеопороза, а также ухудшение качества жизни [5, 15, 18, 21, 24 26].

Исследование физиологического старения женщин остается актуальной проблемой - это связано и с увеличением продолжительности жизни, и с активной социальной позицией женщины в обществе, кроме того с увеличением медицинских проблем: прежде всего климактерическими расстройствами, нарушениями метаболического статуса и их разнообразными проявлениями [4]. К одному из них относится менопаузальный метаболический синдром (ММС) [1]. Одной из основных причин, вызывающих и поддерживающих нарушения углеводного обмена, является ожирение и прибавка массы тела, отмечаемая более чем у половины женщин в перименопаузе. Увеличение массы тела в перименопаузе приводит к формированию
ММС, основными проявлениями которого являются абдоминальное ожирение, дислипидемия и нарушения углеводного обмена [2]. Повышение содержания абдоминального/висцерального жира у женщин в перименопаузе – ключевое патогенетическое звено развития инсулинорезистентности, являющейся главным фактором риска сахарного диабета 2 типа (СД 2 типа), дислипидемии, сердечнососудистых заболеваний и некоторых онкологических заболеваний, например, рака молочной железы и
рака эндометрия [8, 12]. Создание новых безопасных методов профилактики и лечения в перименопаузе, являющегося интегральной медико-социально-экономической проблемой, становится все более актуальной в связи с прогрессивным увеличением продолжительности жизни женщин и возрастающей потребностью обеспечить необходимый уровень ее качества. Рекомендуется применение альтернативных методов лечения климактерического синдрома у женщин, имеющих противопоказания к менопаузальной гормональной терапии или не желающих ее получать по каким-либо причинам [3, 9, 16, 17, 23]. Одним из таких методов является фитотерапия на основе растительного сырья, богатого фитоэстрогенами [7].

Данные о положительном влиянии фитоэстрогенов на уровень липопротеидов, функцию эндотелия и артериальное давление [10] дали возможность их использования в качестве средств первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. В настоящее время фитоэстрогены классифицируются следующим образом: изофлавоноиды, лигнаны и куместаны. Лигнаны – фитоэстрогены, схожие по своим свойствам с эстрогеном, энтеролактоном млекопитающих, содержащим фенольное кольцо. Биологически активная добавка Лигнариус® представляет собой очищенный активный лигнан 7-гидроксиматаирезинол (7-HMR), который получают из сучков ели обыкновенной (Picea Abies), признанных уникальным богатым источником лигнанов. Содержание 7-гидроксиматаирезинола (7-HMR) в них достигает 84% от общего количества лигнанов [6]. Лигнаны оказывают противовоспалительное, противоопухолевое и антиоксидантное действие, укрепляют структуру клеток, замедляют процессы старения, поддерживают здоровый вес путем снижения аппетита, регулируют плазменный холестерин, за счет увеличения ЛПВП и снижения ЛПНП [13, 14, 22, 25].

Цель – определить влияние лигнана 7-гидроксиматаирезинола (7-HMR) на метаболические процессы в сравнении с плацебо у пациенток с метаболическим синдромом в перименопаузальном возрасте. Проведено рандомизированное исследование у 40 пациенток в возрасте от 38 до 55 лет с индексом массы тела (ИМТ) ≥ 26 кг/м2, коэффициент ОТ/ОБ ≥ 0,8. В I группу вошли 20 женщин, которым проводилась терапия исследуемым фитоэстрогеном Лигнариус®, содержащим лигнан 7 -гидроксиматаирезинол (7-HMR), во II группу – 20 женщин плацебо-контроля (аналогичная доза плацебо). После завершения периода скрининга и окончательной оценки соответствия всем критериям отбора, пациентки были рандомизированы
для получения терапии в одну из 2-х групп (в соотношении 1:1):

Пациентки первой группы (n=20) получали фитоэстроген Лигнариус®, содержащий лигнан 7-гидроксиматаирезинол, по 2 капсулы ежедневно утром в течение 4 недель (28 дней). Каждая капсула препарата содержит активный компонент лигнан 7-гидроксиматаирезинол 30 мг, вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая (носитель), капсула (желатин, вода, титана диоксид (краситель).

Пациентки второй группы (n=20) получали плацебо (30 мг микрокристаллической целлюлозы) в режиме, имитирующем режим приема фитопрепарата по 2 капсулы ежедневно утром в течение 4 недель (28 дней). Всем пациенткам до начала терапии проводились изучение анамнестических и антропометрических данных, таких как, рост, вес, окружность талии (ОТ) и бедер (ОБ), соотношении ОТ/ОБ; обследование включало общепринятые лабораторные и инструментальные методы исследования, измерение АД, пульса. Тяжесть выраженности климактерического синдрома оценивалась в баллах по климактерической шкале Грина. Степень выраженности того или иного симптома определялась по 4-х бальной шкале: 0 баллов - нет симптома, 1 балл - слабое проявление симптома, 2 балла - умеренное проявление симптома, 3 балла - выраженное проявление симптома. Оценка по шкале проводилась до начала приема препарата и далее — через 1 и 2 месяцев после начала исследования.
По окончании полного курса терапии (4 недели) планировался период последующего наблюдения продолжительностью 4 недели (28 дней) оценивался кумулятивный эффект и в дальнейшем проводили обследование, которое было аналогично обследованию ранее.
Статистическая обработка производилась с использованием программы Statistica 6.0. Статистическую значимость различий определяли с использованием непараметрических критериев Манна-Уитни. Сравнение параметрических вариант после предварительной проверки правильности распределения выборок проводили на основе t-критерий Стьюдента. Различия считались достоверными при p˂0,05. Для исследования взаимосвязи применялся линейный коэффициент корреляции Пирсона (r).
Пациентки I и II группы были сопоставимы по возрасту, антропометрическим и клинико-лабораторным показателям. Средний возраст женщин, получавших фитотерапию составил 46,3±1,2 лет, получавших плацебо 45,9±1,7 лет (p˂0,01). Отмечено, что не было достоверных различий между группами по показателям систолического и диастолического артериального давления, в I группе оно составило 115±1,7/80±2,9 мм.рт.ст., во II группе - 116±1,02/82±0,4 мм.рт.ст. (p˂0,001). Было выявлено, что проводимая терапия повлияла на показатели систолического и диастолического артериального давления, вместе с тем данные показатели были статистически не достоверны (p > 0,05). Несмотря на большое количество жалоб на приливы и ночную потливость, предъявляемых пациентками II группы 4,04±1,94, средний суммарный показатель климактерических расстройств не значительно отличался между пациентки I и II группы, что составило 24,9±6,32 баллов и 26,17±5,07 баллов соответственно (p˂0,05). Проводя корреляционные связи между исходными значениями среднего суммарного показателя климактерических расстройств и его отдельными показателями (психоэмоциональные и вазомоторные симптомы) с уровнем гормонов, были выявлены прямые зависимости средней силы между уровнем ФСГ и показателями психоэмоциональных и вазомоторных симптомов (r=0,3± 0,17, p˂0,05) у пациенток I и II группы.

Полученные данные у пациенток I группы позволили сделать вывод о достоверном снижении суммарного показателя менопаузальных симптомов на 70% - за счет улучшения показателей симптомов физического состояния, психоэмоционального, вазомоторных симптомов, тем самым, привести к улучшению самочувствия и качества жизни пациенток. Анализ данных говорит об эффективности лигнана 7-гидроксиматаирезинола (7-HMR) в купировании климактерического синдрома у пациенток I группы и позволяет определить связь между приемом «7-гидроксиматаирезинола» и снижением суммарного показателя менопаузальных симптомов (p˂0,05). У пациенток II группы купирование симптомов психоэмоционального и физического состояния отмечалось лишь в 28 % случаев. Пациентки статистически достоверно не отличались по таким показателям как рост, вес и ИМТ, который составил в I группе 29,0±0,97 и 28,14±1,2 у пациенток II группы (p˂0,001) (рис.1).

Отмечено, что у 35 % пациенток в I группе было выявлено достоверно значимое снижение ИМТ через 2 месяца (учитывая кумулятивный эффект) после лечения на 2,7 от исходного уровня ИМТ (p˂0,05). Соотношения ОТ/ОБ имели сильную прямую корреляционную связь с выраженностью климактерического синдрома (r=0,7±0,1, p˂0,001). У пациенток I и II группы были изучены соотношения ОТ/ОБ до и после лечения. Пациентки статистически достоверно не отличались, показатель соотношения ОТ/ОБ в I группе составил 0,96 ± 0,14, во II группе 0,94 ± 0,8 (p˂0,05). Однако, у пациенток в I группе было отмечено достоверно значимое снижение соотношения ОТ/ОБ до 0,87 ± 0,05 через 2 месяца после лечения. Кроме этого наблюдалась прямая зависимость между абдоминальным типом ожирения (соотношения ОТ/ОБ>0,8) и ИМТ с теснотой связи (r=0,84± 0,1 p˂0,01). У пациенток II группы показатели соотношения ОТ/ОБ были статистически не достоверны и составили 0,92± 0,64 (p> 0,05). 

В ходе исследования определялись уровни гормонов ЛГ, ФСГ, эстрадиола и пролактина в сыворотке крови (табл. 1). По данным таблицы 1, уровни гормонов ЛГ, эстрадиола и пролактина у пациенток I и II группы до и после лечения практически не отличались между группами. У пациенток I группы с клиническими улучшениями на фоне лечения лигнаном 7-гидроксиматаирезинолом (7-HMR) обнаружено уменьшение среднего уровня ФСГ (p˂0,05), однако у пациенток II группы данный показатель не изменился. Было изучено влияние препарата на углеводный и липидный обмен, а также на внутриклеточную ферментативную активность печени в сыворотке крови (табл. 2). Сравнительный анализ уровня глюкозы в плазме крови у пациенток I группы выявил достоверно значимое снижение гликемии натощак: исходно – 6,1±1,22 ммоль/л, через 2 месяца – 5,2±0,74 ммоль/л (p˂0,05), а также к снижению инсулина с 13,8± 1,59 мкЕд/л до 9,4±0,14 мкЕд/л (p˂0,05). На фоне терапии лигнаном 7-гидроксиматаирезинолом (7- HMR) значительные изменения гликемических и инсулиновых ответов были отмечены лишь в I группе пациенток с улучшением клинического течения, что привело к снижению инсулина в 1,4 раза.


Как видно из таблицы 2, применение «7-гидроксиматаирезинола» привело к улучшению липидного спектра крови в виде снижения уровня холестерина до 6,9±0,12 ммоль/л и триглицеридов - 2,97±0,28 ммоль/л (p˂0,05). Выявлена корреляционная зависимость средней силы между выраженностью климактерического синдрома и триглицеридами (r=0,6±0,1, p˂0,01). Отмечено достоверно значимое снижение показателя внутриклеточной ферментативной активности печени (АлАТ) у пациенток I группы с 34,4±1,86 Ед/л до 26,4±0,52 Ед/л (p˂0,05). Во II группе (плацебо) изменения показателей углеводного и липидного спектра крови значительно не отличались и носили достоверно не значимый характер.
Полученные данные позволяют сделать вывод, что фитоэстроген Лигнариус®, содержащий лигнан 7-гидроксиматаирезинол (7-HMR), оказывает положительное воздействие на метаболический синдром, а именно: уменьшение уровня общего содержания липидов, фосфолипидов в печени и ферментативной активности, снижение уровня резистентности к инсулину, снижению уровня глюкозы и инсулина в крови, повышается чувствительность к инсулину, происходит улучшение антиоксидантной защитной реакции, снижение массы тела. Согласно научным данным, с возрастом возникает тенденция к нарушению жирового обмена и атеросклерозу, сахарному диабету 2-го типа, особенно в период перименопаузы, когда происходит естественное снижение синтеза половых гормонов. Менопауза является пусковым моментом в развитии менопаузального метаболического синдрома. Этот синдром относится к обменным нарушениям перименопаузы и представляет собой сочетание клинических, гормональных и метаболических нарушений [11, 19]. Синдром объединяет абдоминально-висцеральное ожирение, инсулинорезистентность и гиперинсулинемию, дислипидемию, артериальную гипертензию, нарушение
толерантности к глюкозе и сахарный диабет 2-го типа, ранний атеросклероз, ишемическую болезнь сердца, нарушения гемостаза, гиперурикемию, подагру, микроальбуминурию, гиперандрогению яичникового генеза. Клиническая значимость всех этих патологических изменений в конечном итоге заключается в том, что их сочетание в значительной степени ускоряет развитие и прогрессирование атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний, которые являются самой частой причиной смертности среди населения высокоразвитых стран [20].

Результаты клинических исследований продемонстрировали, что на фоне приема Лигнариус® пациентки отмечали улучшение общего состояния, а именно, существенное облегчение при нарушении сна, памяти, внимания, выравнивание настроения, повышение жизненного тонуса и работоспособности. Он оказывает положительное воздействие на периферическую вазодилатацию, которая является причиной вегетативных реакций у женщин с климактерическим синдромом. Применение Лигнариус® (лигнан 7-гидроксиматаирезинола (7-HMR)) в дозировке 60 мг (2 таблетки) ежедневно в течение 1 месяца у пациенток с метаболическим синдромом в периоде перименопаузы, за счет хорошего кумулятивного эффекта, влияет на снижение массы тела, соотношение ОТ/ОБ, а также значительно улучшает показатели как углеводного, так и липидного обменов, и кроме того внутриклеточной ферментативной активности печени. Таким образом, эта доза препарата вполне достаточна для купирования климактерического и метаболического синдрома, и повышения качества жизни женщин. Полученные данные свидетельствуют о хорошей переносимости данного препарата пациентками, отсутствии побочных эффектов и
обоснованной необходимость в его дальнейшем использовании.


Литература
1. Репина М.А., Кузьмина-Крутецкая С.Р. Метаболический синдром у женщин: методические рекомендации/ ред. Э.К. Айламазян. – СПб.: Изд-во Н-Л, 2011. - С.6-7
2. Сметник В.П., Шестакова И.Г. Современные представления о менопаузальном метаболическом синдроме // Consilium medicum. 2003. Т. 5. № 9. С. 543-546.
3. Сухих Г.Т., Сметник В.П., Андреева Е.Н. и соавт. Менопаузальная гормональная терапия и сохранение здоровья женщин в зрелом возрасте. Клинические рекомендации. Проблемы репродукции. 2016г. с. 8-9.
4. Тарасова М.А., Ярмолинская М.И. Принципы индивидуального выбора гормональной заместительной терапии в пери- и постменопаузе: практическое пособие для врачей/под ред. Э.К. Айламазян. – СПб.: Изд-во Н-Л, 2011. - С.5-6
5. Юренева С. В., Ильина Л. М., Сметник В. П. Старение репродуктивной системы женщин: от теории к клинической практике. Часть I. Эндокринные и клинические характеристики стадий репродуктивного старения женщин. Акушерство и гинекология. 2014; 3: 21–7.
6. Aldercreutz H.: Lignans and human health. Crit Rev Clin Lab Sci 44:483-425, 2007
7. Atkinson C., Franlcenfeld C., Lampe J. Gut Bacterial Metabolism of the Soy Isoflavone Daidzein: Exploring the Relevance to Human Health. Experimental Biology and Medicine, Mar 2005; 230: 155-170
8. Aune D, Navarro Rosenblatt DA, Chan DS, et al. Anthropometric factors and endometrial cancer risk: A systematic review and meta-analysis of prospective studies in the WCRF/AICR continuous update project. Obes Rev 2015; 15:53-97.
9. Baber RJ, Panay N, Fenton A, and the IMS Writing Group. 2016 IMS Recommedations on womens midlife health and menopause hormone therapy. Climacteric 2015; 19:109-50
10. Blumenthal M. Herbal Medicine: Expanded Commision E Monographs. Newton, MA: Integrative Medicine Communications, 2003
11. Cobin R.H., Goodman N.F. AACE Reproductive endocrinology scientific committee. American assciation of clinical endocrinologists and american college of endocrinology position statement on menopause // Endocr. Pract. 2017. Vol. 23(7). P.869–880
12. Cust AE, Stocks T, Lukanova A, et al. The influence of overweight and insulin resistance on breast cancer risk and tumor stage at diagnosis: a prospective study. Breast Cancer Res Treat 2009; 113:567-76.
13. Gerstenmeyer E, Reimer S, Berghofer E, Schwartz H, Sontag G. Effect of thermal heating on some lignans in flax seeds, sesame seeds and rye. Food Chem. 2013; 138(2-3):1847-55
14. Jay K. Udani MD, Donald J. Brown ND, Maria Olivia C. Tan MS and Mary Hardy MD (2013) Pharmacokinetics and Bioavailability of Plant Lignan 7-Hydroxymatairesinol and Effects on Serum Enterolactone and Clinical Symptoms in Postmenopausal Women: A Single-Blinded, Parallel, DoseComparison Study, Journal of the American College of Nutrition, 32:6, 428- 435
15. Khan U. I., Wang D., Karvonen-Gutierrez C. A., Khalil N., Ylitalo K. R., Santoro N. Progression from metabolically benign to at-risk obesity in perimenopausal women: a longitudinal analysis of study of women across the nation (SWAN). J. Clin. Endocrinol. Metab. 2014; 99(7): 2516–25.
16. Mintziori G, Lambrinoudaki I, Goulis DG, et al. EMAS position statement: non-hormonal management of menopausal vasomotor symptom. Maturitas 2015; 81:410-413
17. Nonhormonal management of menopause-associated vasomotor symptoms: 2015 position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2015; 22(11):1155-1174
18. Polotsky H. N., Polotsky A. J. Metabolic implications of menopause. Semin. Reprod. Med. 2010; 28(5): 426–34;
19. Pucci G., Alcidi R. et al. Sex- and gender-related prevalence, cardiovascular risk and therapeutic approach in metabolic syndrome: A review of the literature // Pharmacol. Res. 2017. Vol. 120. P.34–42
20. Reaven G.M. The metabolic syndrome: requiescat in pace // Clin. Chem. 2005. Vol. 51. P.931–938
21. Rees M. EMAS position statements and clinical guides. Maturitas. 2014; 77(4): 303–4;
22. Smeds AI, Eklund PC, Willfor SM. Chemical characterization of highmolar-mass fractions in a Norway spruce knotwood ethanol extract. Phytochemistry.2016; 130:207-17.
23. Timmermans A, Opmeer BC, Khan KS, et al. Endometrial thickness measurement for detecting endometrial cancer in women with postmenopausal bleeding: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2010; 116:160-167.
24. Wu X., Cai H., Kallianpur A., Gao Y.-T., Yang G., Chow W.-H. et al. Age at menarche and natural menopause and number of reproductive years in association with mortality: results from a median follow-up of 11.2 years among 31,955 naturally menopausal chinese women. PLoS One. 2014; 9(8): e103673.
25. Yang D, Xiao CX, Su ZH, Huang MW, Qin M, Wu WJ, Jia WW, Zhu YZ, Hu JF, Liu XH 7(S)-hydroxymatairesinol protects against tumor necrosis factor-α- mediated inflammation response in endothelial cells by blocking the MAPK/ NF-kB and activating Nrf2/HO-1.Phytomedicine.2017 Aug 15; 32:15-23
26. Yousefzadeh G., Mahdavi-Jafari F., Shokoohi M., Najafipour H., Haghdoost A. A., Modares-Nejad V. Modulation of coronary artery disease risk factors by menopausal status: A population based study among Iranian women (KERCADRStudy). ARYA Atheroscler. 2013; 9(6): 332–6

А.Ф.СУБХАНКУЛОВА
(кафедра акушерства и гинекологии им. проф.В.С.Груздева ФБГОУ ВО Казанский ГМУ)
С.Ф.СУБХАНКУЛОВА
(кафедра терапии, гериатрии и семейной медицины КГМА – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России)

В России ежегодно регистрируют 26–36 млн случаев цистита. В течение жизни острый цистит переносят 20–25% женщин, у каждой третьей из них в течение года возникает рецидив заболевания, а у 10% оно переходит в хроническую рецидивирующую форму. Цистит чаще всего развивается в возрасте 25–30 лет, а также у женщин в постменопаузальном периоде. Инфекции мочевыводящих путей у женщин детородного возраста встречаются гораздо чаще, чем у мужчин того же возраста, вследствие анатомо-физиологических особенностей женского организма. Мочеиспускательный канал у женщин короткий, широкий и расположен близко к заднепроходному отверстию, что часто приводит к контаминации наружных половых
путей. Не случайно, самый распространенный возбудитель инфекции мочевыводящих путей - кишечная палочка (Escherichia coli), реже встречается Staphylococcus saprophyticus, а также Proteus mirabilis и Klebsiella spp.

Цистит (МКБ 10: N30) — это инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, локализующийся преимущественно в слизистой оболочке. Согласно Клиническим рекомендациям Российского общества урологов (2016г) принята следующая классификация цистита: По этиологии выделяют инфекционный (бактериальный); неинфекционный (лекарственный, лучевой, токсический, химический, аллергический и др.).
По течению цистит делят на острый и хронический (рецидивирующий), который подразделяют на фазу обострения и фазу ремиссии. Выделяют также первичный (неосложнённый) цистит (самостоятельное заболевание, возникающее на фоне условно-нормального пассажа мочи у женщин 18–45 лет без сопутствующих заболеваний) и вторичный (осложнённый) у всех остальных, т.е. возникающий на фоне нарушения уродинамики как осложнение другого заболевания: туберкулёз, камень, опухоль мочевого пузыря, когда повышен риск отсутствия эффекта от эмпирически назначенной антибактериальной терапии.

Факторы риска развития цистита:
• Частые переохлаждения организма
• Хроническое переутомление, гиповитаминозы
• Анатомические аномалии
• Несоблюдение норм личной гигиены
• Беспорядочная половая жизнь
• Вторичный иммунодефицит
• Оперативное вмешательство (в том числе катетеризация мочевого пузыря)
• Гормональные нарушения
• Гиподинамия и др.

Персистированию бактерий в стенке мочевого пузыря способствуют факторы вирулентности микроорганизмов. Вирулентность уропатогенных штаммов E.coli и других микробов семейства Enterobacteriaceae определяется их способностью к адгезии к уротелию с помощью:
- ворсинок 1типа (pili)
- ворсинок (pap)
- S ворсинок (sfa)
- афимбриального адгезина 1 (afa1)
- антигенов полисахаридной капсулы микроба.
Факторы, препятствующие развитию инфекции нижних мочевыводящих путей:
- механический вымывающий эффект мочи (антеградный ток мочи);
- наличие мукополисахаридного
слоя на слизистой оболочек мочевого пузыря;
- низкий рН мочи и высокая осмолярность;
- наличие IgA в моче препятствующего бактериальной адгезии

Клиническая картина цистита:

Частые и болезненные мочеиспускания

Рези (жжение) при мочеиспускании

Частые позывы к мочеиспусканию

Боли и дискомфорт внизу живота

Мутный вид мочи (за счет лейкоцитурии и гематурии)

Высокая температура и выраженная интоксикация – при тяжелом течении цистита

Осложнения:
• Инфекционный процесс может распространиться вверх по мочеточникам к почкам, провоцируя острый пиелонефрит и его осложнения.
Диагностика
• Анамнез
• Пальпация мочевого пузыря
• ОАМ, ОАК, определение глюкозы в крови
• Анализы мочи по Нечипоренко и Зимницкому
• Бактериологическое исследование мочи (проводится при осложнённом или рецидивирующем цистите)
• УЗИ почек и мочевого пузыря, органов малого таза
• Цистоскопия и биопсия мочевого пузыря (по показаниям)
Лечение при цистите направлено на:
• клиническое и микробиологическое выздоровление;
• профилактику рецидивов;
• профилактику и лечение осложнений;
• улучшение качества жизни больного.
Показания к госпитализации:
• макрогематурия;
• тяжёлое состояние пациентки, особенно с декомпенсированным сахарным диабетом, иммунодефицитом любой этиологии, выраженной недостаточностью кровообращения

• осложнённый цистит; неэффективность лечения и невозможность проведения адекватной антибактериальной терапии в амбулаторных условиях.
Лечение цистита требует комплексного подхода и должно быть направлено на увеличение пассажа мочи, ликвидацию её застоя, интенсивное выведение микробов и их токсинов, санация мочевых путей. Его следует начинать с рекомендаций по соблюдению режима труда, отдыха, питьевого режима и гигиенических мероприятий. Из рациона следует исключить блюда и напитки, раздражающие мочевыводящие пути (острые соусы, алкоголь, соленья, приправы, консервы, наваристые бульоны). Рекомендуется преимущественно молочно – растительная диета, богатая витаминами. Достаточный питьевой режим (при отсутствии отеков и артериальной гипертонии – около 2000 - 2500 мл).
Показана низкоминерализованная вода, клюквенный морс. Медикаментозное лечение: Успешное лечение цистита подразумевает адекватную антибиотикотерапию. Препаратом выбора для лечения неосложненного цистита у женщин является фосфомицина трометамол (Овеа), назначаемый перорально в дозе 3 г однократно. Препарат широкого спектра действия, активен в отношении большинства грамотрицательных бактерий: Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae,
Pseudomonas aeruginosa; грамположительных бактерий: Staphylococcus spp. (в т.ч. Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis), Streptococcus spp. (в т.ч. Enterococcus faecalis). Быстро проникает и хорошо распределяется в тканях. 90% выделяется почками с созданием высоких концентраций в моче.
Оценка эффективности лечения:
• исчезновение клинических проявлений
• нормализация анализов мочи
Нами изучена клиническая эффективность и безопасность применения препарата Овеа (фосфомицина трометамол) в терапии неосложненного цистита у женщин в постменопаузальном периоде в условиях женской консультации.

Материалы и методы: под наблюдением находилось 32 пациентки с неосложненным циститом в возрасте 48-60 лет (средний возраст составил 54,5±1,3 лет). Из исследования исключены пациентки с тяжелой сопутствующей патологией – сахарный диабет, СКВ и др. У большинства пациенток (23 женщины – 72%) в анамнезе был острый цистит, который в постменопаузальном периоде принял хроническое течение. Диагноз подтверждался ОАМ (выраженная лейкоцитурия, бактериурия), характерной клинической картиной. Пациенткам назначен препарат Овеа (фосфомицина трометамол) в дозе 3 г однократно. Согласно инструкции по применению гранулы растворяли в 1/2 стакана воды (50-75 мл), принимали 1 раз в сутки перед сном, предварительно опорожнив мочевой пузырь. Контроль лечения осуществлялся через 7 дней (общий анализ мочи).

Результаты: лечение у всех 32 пациенток было эффективным, на второй день после применения препарата отмечено значительное улучшение самочувствия (купирование дизурических проявлений). При контрольном исследовании общий анализ мочи в норме. Препарат Овеа переносился хорошо, его применение практически не сопровождалось побочными явлениями, что подтверждает высокую безопасность применения препарата. Лишь у двух пациенток отмечалось возникновение диареи и
эпигастральной боли. Однако эти симптомы быстро исчезли без применения каких-либо дополнительных лекарственных препаратов. Вывод: применение препарата Овеа (фосфомицина трометамол) для лечения неосложненного цистита у женщин в постменопаузе продемонстрировало высокую эффективность и безопасность терапии, однократный прием обеспечивает хорошую приверженность к лечению.


Литература:
1. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Косова И.В. Рецидивирующие инфекции мочевых путей. Алгоритм диагностики и лечения. — М.: МИА, 2008. — 29 с.
2. Пушкарь Д.Ю., Зайцев А.В., Касян Г.Р., Цыбуля О.А.
3. Обзор препаратов для лечения неосложненного цистита у женщин. – Мед.Совет - 2010, № 14 – С. 60-67.
4. Клинические рекомендации «Цистит» Российского общества урологов, 2016 г.
5. Поселюгина О.Б.Современные представления об инфекции почек и мочевыводящих путей. Принципы антибактериальной терапии - Лечащий врач,- 2016 - № 9 - С. 21-28.
6. Перепанова Т. С., Козлов Р. С., Руднов В. А. Синяква Л. А. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Федеральные клинические рекомендации. М., 2015. 72 с.
7. Guidelines on urological, EUA, 2015, 88 s.
8. Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / Под ред. Е. М. Шилова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 688 с.
9. Лопаткин Н. А., Перепанова Т. С. Рациональная фармакотерапия в урологии: Compendium. М.: Литтера, 2015. 448 с.
10. Гинекология. Национальное руководство. Под ред. Г.М.Савельевой с соавт. ГЭОТАР – Медиа.- 2013.- С. 771-777.

Представлен случай симпатической денервации почки для лечения полиморфных желудочковых экстрасистол: расширяя горизонты


as reported in: Kiuchi MG, Vitorio FP, da Silva GR, Paz LM, Souto GL. Medicine (Baltimore). 2015
Dec:94(50):e2287. doi: 10.1097/MD.0000000000002287. http://dgcases.docguide.com/case-report-renal-sympathetic-denervation-treatment-polymorphic-ventricular-premature-complexes?overlay=2&nl_ref=newsletter&pk_campaign=newsletter

Желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) очень часто выявляются у пациентов с артериальной гипертензией, ожирением, ночным апноэ во сне и сердечными заболеваниями.

Симпатическая гиперактивность играет важную роль в развитии, поддержании и появлении ЖЭ. Недавно, Armaganijan с соавт. сделали сообщение относительно симпатической активности у пациентов с желудочковыми аритмиями, и предположили потенциальную роль в уменьшении их возникновения и течении после катетерной симпатической денервации. В этой работе мы описываем 32 летнего пациента, мужчину, гипертоника страдающего частыми полиморфными ЖЭ, выявленными при 24 часовом Холтеровском мониторировании ЭКГ (ХолтерЭКГ). Годом ранее, пациент имел эпизоды пресинкопе, синкопе и тахикардии. В связи с этим ему назначили losartan 100  мг/сут, который контролировал артериальное давление (АД) и sotalol 160 
мг два раза в сутки. Также ему был назначен Bisoprolol 10  мг/сут, который оказался не эффективным в появлении эпизодов синкопе. ХолтерЭКГ, проведенный после
начала приема sotalol 160  мг два раза в день, показало следующие результаты: частота сердечных сокращений (чсс) располагалась между 48 (минимальное)-78 (среднее)-119 (максимальное) ударов в минуту; количество полиморфных ЖЭ - 14,286; эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии – 3 (самое большое - 4 при чсс 197 уд/мин); изолированные предсердные экстраситолы - 14. МРТ сердца с гадолиниумом, осуществленная в покое, и во время фармакологического теста с dipyridamole
выявило увеличение объема левого предсердия, сохранную сократительную функцию желудочков, отсутствие перенесенного инфаркта миокарда и наличие очагов ишемии.
Пациент подвергся билатеральной ренальной симпатической денервации. После данной процедуры ему был назначен только losartan 25  мг/сут. Через 3 месяца после ренальной симпатической денервации, среднее АД снизилось до 132/86  мм рт.ст., среднее систолическое/ диастолической АД при амбулаторном суточном мониторировани АД (СМАД) снизилось до 128/83 мм рт.ст. По ХолтерЭКГ: чсс - между 51 (минимум)-67 (среднее)-108 (максимум) уд/мин, полиморфных ЖЭ - 854, эпизодов
желудочковой тахикардии не было.

Ключевые слова: желудочковые экстрасистолы, полиморфные, лечение, ренальная симпатическая денервация

 

A Case Report of Renal Sympathetic Denervation for the Treatment of Polymorphic Ventricular Premature Complexes: Expanding Horizons

 

Premature ventricular complexes are very common, appearing most frequently in patients with hypertension, obesity, sleep apnea, and structural heart disease. Sympathetic hyperactivity plays a critical role in the development, maintenance, and aggravation of ventricular arrhythmias. Recently, Armaganijan et al reported the relevance of sympathetic activation in patients with ventricular arrhythmias and suggested a potential role for catheter-based renal sympathetic denervation in reducing the arrhythmic burden.

In this report, we describe a 32-year-old hypertensive male patient presenting with a high incidence of polymorphic premature ventricular complexes on a 24  hour Holter monitor. Beginning 1 year prior, the patient experienced episodes of presyncope, syncope, and tachycardia palpitations. The patient was taking losartan 100  mg/day, which kept his blood pressure (BP) under control, and sotalol 160  mg twice daily. Bisoprolol 10  mg/day was used previously but was not successful for controlling the episodes. The 24  hour Holter performed after the onset of sotalol 160  mg twice daily showed a heart rate ranging between 48 (minimum)-78 (average)-119 (maximum) bpm; 14,286 polymorphic premature ventricular complexes; 3 episodes of nonsustained ventricular tachycardia, the largest composed of 4 beats at a rate of 197 bpm; and 14 isolated atrial ectopic beats. Cardiac magnetic resonance imaging with gadolinium perfusion performed at rest and under pharmacological stress with dipyridamole showed increased left atrial internal volume, preserved systolic global biventricular function, and an absence of infarcted or ischemic areas. The patient underwent bilateral renal sympathetic denervation. The only drug used postprocedure was losartan 25  mg/day. Three months after the patient underwent renal sympathetic denervation, the mean BP value dropped to 132/86  mmHg, the mean systolic/diastolic 24  hour ambulatory BP measurement was reduced to 128/83  mmHg, and the 24  hour Holter monitor showed a heart rate ranging between 51 (minimum)-67 (average)-108 (maximum) bpm, 854 polymorphic premature ventricular complexes, and no episodes of nonsustained ventricular tachycardia.

Key words: рremature ventricular complexes, polymorphic, treatment, renal sympathetic denervation

Перевод: доцента кафедры госпитальной и поликлинической терапии КГМА – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, к.м.н. Сайфутдинова Р.Р.

У крупных женщин есть почти 3-кратный больший риск развития мерцательной аритмии


SOURCE: European Society of Cardiology
http://dgnews.docguide.com/big-women-have-nearly-3-fold-greater-risk-atrial-fibrillation?overlay=2&nl_ref=newsletter&pk_campaign=newsletter


MALAGA, Spain -- April 10, 2017 -- Согласно исследованию, представленному сегодня в EuroPrevent 2017, у крупных женщин есть почти трехкратный больший риск развития мерцательной аритмии (МА), чем у маленьких женщин.
«Ранее мы показали, что у мужчин, имеющих в 20 лет большой размер тела и избыточный вес, к середине жизни, увеличивается риск развития МА», сказала Annika Rosengren (MD, Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg, Gothenburg, Sweden). «В данной работе мы исследовали влияние размер тела на риск развития МА у женщин».
Исследование включало 1522358 женщин с первой беременностью, средний возраст которых составил 28 лет. Данные о вес в начале беременности, росте, возрасте, курении, сопутствующем сахарном диабете или гипертонии получены из Swedish Medical Birth Registry. Информация о госпитализации с МА была взята из Swedish Inpatient Registry. Площадь поверхности тела (ППТ) в м2 высчитывалась по стандартной формуле на основе веса и роста. Женщины были разделены на 4 группы согласно ППТ: 0.97-1.61; 1.61-1.71; 1.71-1.82 и 1.82-3.02 м2. В течение максимум 33.6 лет (в среднем 16 лет), 7001 женщин были госпитализированы с МА (средний возраст составил 49 лет). После поправки на возраст в первой беременности, наличии диабета, гипертонии и курения, по сравнению с женщинами в самом низком квартиле ППТ: во вторых, третьих, и четвертых (самых высоких) квартилях, был повышенный риск развития МА в 1.16, 1.55, и 2.61 раз, соответственно. Мы обнаружили, что крупные женщины имели самый высокий развития МА, сказала доктор Rosengren. «Отмечалось пошаговое возвышение риска с увеличением их роста тела. Группа с самой большой ППТ имела риск развития МА в три раза выше, чем с самой маленькой ППТ».
На ППТ влияли как рост, так вес тела. По сравнению с женщинами с самой маленькой ППТ, те, с самой большой ППТ, были на 9 см выше (161 vs 170 см), на 28 кг тяжелее (54 vs 82 кг) и, имели большой ИМТ (21 vs 28 кг/м2).
«Мерцательная аритмия – это результат метаболических изменений, связанных с ожирением. Но, есть и вторая причина», сказала доктор Rosengren. «У крупных людей - не обязательно много жира, но имеется большое предсердие, из-за чего возникает МА». Люди с самым большим предсердием имеют самый высокий риск развития МА».

«Обычно лучше быть высоким потому, что у Вас есть меньше риск развития инсульта и сердечного приступа и, больше шансов выжить», добавила она. «Более высокие люди, часто лучше образованы, имеют более высокий социально-экономический статус и, возможно, получали лучшую пищу в утробе матери, и молодом возрасте. Но, в данном случае, высоким быть менее желательно, т.к. это изменяет структуру сердца так, что может способствовать развитию МА».
Доктор Rosengren указала, что у этих молодых женщин, независимо от веса, роста, или ППТ, абсолютный риск развития МА был очень низкий (< 0.5%). «В общем, молодые женщины не должны волноваться о риске развития МА, из-за их размера тела», сказала она. Для пожилых женщин и мужчин, большой рост вроде служит индикатором, повышенного риск МА. В клинике выявляется много крупных людей с МА. Если Вы очень высокий, я думаю, что вам надо стараться не накапливать лишний вес. Это относится как к мужчинам, так и к женщинам».

Ключевые слова: люди, крупные, риск, мерцательная аритмия, площадь поверхности тела

 

MALAGA, Spain -- April 10, 2017 -- Big women have a nearly threefold greater risk of atrial fibrillation than small women, according to research presented today at EuroPrevent 2017. “Our research has previously shown that a large body size at age 20, and weight gain from age 20 to midlife, both independently increase the risk of atrial fibrillation in men,” said Annika Rosengren, MD, Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg, Gothenburg, Sweden. “In this study we investigated the impact of body size on atrial fibrillation risk in women.”
The study included 1,522,358 women with a first pregnancy aged 28 years on average. Data on weight early in pregnancy, height, age, diabetes, hypertension, and smoking were obtained from the Swedish Medical Birth Registry. Information on hospitalisation with atrial fibrillation was collected from the Swedish Inpatient Registry. Body surface area (BSA) in m2 was calculated by a standard formula based on weight and height. Women were divided into 4 groups according to BSA: 0.97-1.61, 1.61- 1.71, 1.71-1.82, and 1.82-3.02 m2. During a maximum follow up of 33.6 years (mean, 16 years), 7,001 women were hospitalised with atrial fibrillation at an average age of 49 years. Compared with women in the lowest BSA quartile, those in the second, third, and fourth (highest) quartiles had a 1.16, 1.55, and 2.61 times increased risk of atrial fibrillation, respectively, after adjustment for age at first pregnancy, diabetes, hypertension, and smoking.
“We found that bigger women have a greater risk of atrial fibrillation,” said Dr. Rosengren. “There was a stepwise elevation in risk with increasing body size. The group with the highest body surface area had nearly three times the risk as those with the lowest body surface area.” BSA is influenced by both height and weight. Compared with women with the lowest BSA, those with the highest BSA were 9 cm taller (161 vs 170 cm), 28 kg heavier (54 vs 82 kg), and had a higher body mass index (21 vs 28 kg/m2).
“Atrial fibrillation is the result of obesity-related metabolic changes but there is also a second cause,” said Dr. Rosengren. “Big people -- not necessarily fat, but big -- have a larger atrium, which is where atrial fibrillation comes from. People with a bigger atrium have a higher risk of atrial fibrillation.”

“Generally it’s better to be tall because you have less risk of stroke and heart attack, and better survival,” she added. “Taller people are often are better educated, have higher socioeconomic status, and may have received better nutrition at a young age and in the womb. But in this case being tall is less desirable because it alters the structure of the heart in a way that may be conducive to atrial fibrillation.” Dr. Rosengren pointed out that the absolute risk of atrial fibrillation in these young women, regardless of weight,
height or BSA was very low (<0.5%). “In general young women need not worry about their risk of atrial fibrillation, whatever their body size,” she said. For older women and men, being big could be an indicator that you are at increased risk of atrial fibrillation. In the clinic I have seen many big people with atrial fibrillation. If you are very tall, I think that it could be a good idea to avoid accumulating excess weight. That would apply to both men and women”.

Key words: people, people, risk, atrial fibrillation, body surface area


Перевод: зав. кафедрой госпитальной и поликлинической терапии КГМА – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, д.м.н., проф. Сайфутдинова Р.Г.


Для идентификации ожирения отношение талии к высоте более точный показатель, чем ИМТ


SOURCE: Leeds Beckett University
http://dgnews.docguide.com/waist-height-ratio-more-accurate-bmi-identifyingobesity?overlay=2&nl_ref=newsletter&pk_campaign=newsletter


LEEDS, United Kingdom -- June 6, 2017 -- Согласно исследованию, опубликованному в PLOS ONE, в клинической практике вычисление отношения талии к росту тела (ОТкР) человека является самым точным и эффективным способом определения приверженности риску ожирения. Michelle Swainson (Carnegie School of Sport, Leeds Beckett University, Leeds, United Kingdom) с коллегами поставили цель улучшить способ, оценки ожирения, исследуя процентное содержание общего жира (СОЖ) в
организме и массу висцеральной жировой ткани (МВЖТ) в группе из 81 взрослых лиц (40 женщин и 41 мужчина). Они выявили, что ожирение по СОЖ, классифицируется у 36.5% взрослых (каждый 2-й участник), а не по индексу массы тела (ИМТ) (каждый 7-й участник, или 13.5%). Данные исследователи собрали точные данные по СОЖ, и по абдоминальному жиру (АЖ), использовав для сканирования всего тела двойной энергетический рентген абсорбциометр (ДЭРАМ). Затем они вычислили 5 показателей СОЖ и МВЖТ, которые можно легко использовать с помощью GPs в офисе, фитнес-центре или дома, сравнивая результаты с данных ДЭРАМ, и определяя, какой из показателей ожирения является самым точным. Пять тестированных предикторов были следующие: ИМТ, окружность талии (ОТ), отношение талии к бедру (ОТкБ), отношение талии к росту (ОТкР), и отношение талии к росту 0.5 (ОТкРТ 0.5). «Общепринятой оценкой ожирения, используя GPs, является ИМТ», сказала доктор Swainson. «Хотя у этого метода есть преимущества, но, и есть недостатки. Это имеет место, когда у некоторых людей ИМТ «нормальный», но, у них высокий висцеральный жир, который часто не учитывается». «СОЖ в организме, и специфическая МВЖТ, связаны с состоянием организма, включая инсулинорезистентность, сахарный диабет 2 типа и сердечно-сосудистые заболевания, которые полностью не учитываются ИМТ», сказала она. «Наличие жира вокруг органов брюшной
полости, как было показано, является независимым предиктором смертности у мужчин и женщин». Результаты показали, что лучшим предиктором как СОЖ, так и МВЖТу мужчин и женщин был ОТкР. Простой параметр в виде отношения окружности талии к росту (ОТкР), не является новым методом классификации ожирения, но, несмотря на полученные доказательства, в поддержке его использования, в клинике пока не применяется.

Пределы для предсказания ожирения всего тела были 0.53 для мужчин и 0.54 для женщин. Предел предсказания абдоминального ожирения был 0.59 для обеих полов. ИМТ недостаточно четко отражает СОЖ в организме, как у мужчин, так и у женщин, но является альтернативой для предсказания МВЖТ у женщин. Согласно обеим методам ОТкБ был очень слабым предиктором ожирения. «По нашему мнению показатель ОТкР выравнивает взаимоотношения между существующими рекомендациями. Взрослые и дети должны стремиться к тому, что бы их окружность талии была меньше, половины их роста», сказала доктор Swainson». «В текущей клинической практике распространено вычисление ИМТ для оценки всей жировой прослойки и окружности талии ОТ для абдоминального ожирения». «Наше исследование показало, что ОТкР - более точная альтернатива этим 2 методам, а также более эффективна по времени», сказала она. «Вводя этот альтернативный и более точный метод в клинические параметры настройки оптимизация веса, большее количество мужчин и женщин улучшили бы свое здоровье. Мы также показали, как эти простые методы, используя GPs в офисе, могут помочь людям, и другим специалистам здравоохранения, когда ДЭРАМ недоступен по тем или иным причинам». «Даже в небольшой выборке взрослых лиц, мы показали, что альтернативные методы фундаментальны для более точной идентификации ожирения, гарантируя
адекватный терапевтический подход, для снижения риска заболеваний, связанных с ожирением», сказала доктор Swainson.

Ключевые слова: ожирение, риск, предикторы, индекс массы тела, окружность талии, отношение талии к бедру, отношение талии к росту, отношение талии к росту 0.5


Waist-to-Height Ratio More Accurate Than BMI in Identifying Obesity


LEEDS, United Kingdom -- June 6, 2017 -- Calculating a person’s waist-to-height ratio (WtoHtR) is the most accurate and efficient way of identifying whether or not they are at risk of obesity in clinical practice, according to a study published in PLOS ONE.
Michelle Swainson, Carnegie School of Sport, Leeds Beckett University, Leeds, United Kingdom, and colleagues aimed to improve the way that obesity is currently measured and classified by examining the whole-body fat percentage (WBF) and visceral adipose tissue (VAT) mass in a group of 81 adults (40 women and 41 men). The researchers found that 36.5% more adults would be classified as obese using whole-body fat data (1 in 2 participants) rather than body mass index (BMI; ~ 1 in 7 participants, or 13.5%). The team gathered accurate whole-body (WBF) and abdominal fat (AF) data using a total body dual energy x-ray absorptiometry (DXA) scanner. They then calculated 5 predictors of whole-body fat (WBF) and VAT, which could be easily replicated in a GP’s office, fitness centre or at home, comparing the results to those of the DXA scan and determining which simple predictor of obesity is the most accurate. The five predictors tested were: BMI, waist circumference (WC), waist-to-hip ratio (WtoHR), waist-to-height ratio (WtoHtR), and waist-to-height ratio 0.5 (WtoHtR 0.5). “The conventional measurement of obesity used by GPs is BMI,” said Dr. Swainson. “Although there are benefits to this method, there is concern that a lot of people are being classified as obese by BMI when they are not or are being missed by this classification when they need to be referred for help. This is most definitely the case when people have a ‘normal’ BMI but high abdominal fat that is often dismissed.”
“Whole-body fat (WBF) percentage, and specifically VAT mass, are associated with health conditions including insulin resistance, type 2 diabetes, and cardiovascular disease, but are not fully accounted for through BMI evaluation,” she said. “Carrying fat around the abdominal area has been shown to be an independent predictor of all-cause mortality in men and women.”
The results showed that the best predictor of both wholebody fat percentage(WBF) and VAT in both men and women was WtoHtR. The simple waist circumference (WC) divided by height measurement is not a new method of obesity classification, but despite evidence supporting its use, it is still not routinely measured in clinical settings.

Cut-off points for predicting whole body obesity were 0.53 in men and 0.54 in women. The cut-off for predicting abdominal obesity was 0.59 in both sexes. (Предел для предсказания абдоминального ожирения был 0.59 для обеих полов).
BMI had weak support as a predictor for whole-body fat (WBF) percentage in both men and women but was a plausible alternative for the prediction of VAT mass in women. The WtoHR was found to be a very poor predictor of obesity according to both measures.
“Our WtoHtR cut-points align broadly to current guidelines that adults and children should keep their waist circumference to less than half their height,” said Dr. Swainson. In current clinical practice, it is common to calculate BMI for an indication of whole-body fat and waist circumference for abdominal obesity.”
“Our research has shown that WHtR is a more accurate alternative to these 2 measures and also a more time-efficient measure,” she said. “By introducing this alternative, and more accurate, measure into clinical settings, more men and women would potentially be referred to programmes, such as weight management, to receive help in improving their health. We have also shown how these simple measurements may be used as surrogates by GPs and other health care professionals when DXA scans are unavailable
or inaccessible.” “Even in a small sample of adults, our results provide further evidence that alternative measures are fundamental to the more accurate identification of obesity, therefore ensuring that individuals are referred to the most suitable therapeutic approach to reduce risk of obesity-related conditions,” said Dr. Swainson.

Key words: obesity, risk, predictors, BMI, waist circumference, waist-to-hip ratio, waist-to-height ratio, and waistto-height ratio 0.5.

Перевод: зав. кафедрой госпитальной и поликлинической терапии КГМА – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, д.м.н., проф. Сайфутдинова Р.Г.

ИПП связан с риском развития хронического заболевания почек


SOURCE: American Society of Nephrology
http://dgnews.docguide.com/proton-pump-inhibitors-linked-risk-chronic-kidneydiseases?overlay=2&nl_ref=newsletter&pk_campaign=newsletter

NEW ORLEANS -- November 7, 2017 -- Анализ последних исследований показывают связь приема ингибиторов протонной помпы (ИПП) с развитием заболевания почек. Данные находки были представлены на Kidney Week 2017, the Annual Meeting of the American Society of Nephrology (ASN). Эти исследования поставили вопрос о потенциально повышенном риске заболеваний почек среди пациентов, принимающих ИПП. Однако представленные результаты были неоднозначны. Для уточнения данного вопроса Charat Thongprayoon, MD (Bassett Medical Center, Cooperstown, New York) с коллегами провели анализ исследований, сообщавших о риске хронического заболевания почек, или почечной недостаточности, среди пациентов, принимавших ИПП,
в сравнении с не принимавшими эти препараты. В 5 исследованиях 536,902 участников соответствовали критериям приемлемости, и были включены в метаанализ. Результаты показали, что у 33% лиц, принимавших ИПП, был высокий относительный риск развития хронической болезни почек, или почечной недостаточности, по сравнению с лицами, не использующими эти препараты. «Это исследование показывает существенную связь между использованием ИПП и высоким риском развития у них хронического заболевания почек, или почечной недостаточности», сказал Dr. Thongprayoon. “Хотя причинная связь между этими явлениями не доказана, врачи, при планировании лечения ИПП, должны рассмотреть, необходимость назначения этого препарата пациентам”, сказал он“. Нужно избегать длительного использования ИПП, если в этом нет жизненной необходимости”.

Ключевые слова: ингибиторы протонной помпы, побочное действие, хроническое заболевание почек, почечная недостаточность


Proton Pump Inhibitors Linked to Risk of Chronic Kidney Diseases


NEW ORLEANS -- November 7, 2017 -- A recent analysis has linked proton pump inhibitors (PPIs) with the development of kidney disease. The findings were presented at Kidney Week 2017, the Annual Meeting of the American Society of Nephrology (ASN).
Recent studies have raised concerns over a potential increased risk of kidney problems among PPIs users but the results of those studies were inconsistent. To investigate, Charat Thongprayoon, MD, Bassett Medical Center, Cooperstown, New York, and colleagues conducted an analysis of published studies that reported the risk of chronic kidney disease or kidney failure among PPI users compared with non-users. A total of 5 studies with 536,902 participants met the eligibility criteria and were included in the meta-analysis.
Results showed that individuals who used PPIs had a 33% increased relative risk of chronic kidney disease or kidney failure when compared with non-users. “This study demonstrates a significant association between the use of PPIs and increased risks of chronic kidney disease and kidney failure,” said Dr. Thongprayoon. “Although no causal relationship has been proven, providers should consider whether PPI therapy is indicated for patients,” he said. Chronic use of PPIs should be avoided if not really indicated.”

Key words: proton pump inhibitors, side effect, chronic kidney disease, kidney failure

Перевод: зав. кафедрой госпитальной и поликлинической терапии КГМА – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, д.м.н., проф. Сайфутдинова Р.Г.

Страница 1 из 44