Super User

Super User

Четырех разовая элиминационная диета может лечить эозинофильный эзофагит у детей


SOURCE: Ann & Robert H. Lurie Children's Hospital of Chicago
http://dgnews.docguide.com/four-food-elimination-diet-can-treat-eosinophilic-esophagitischildren?overlay=2&nl_ref=newsletter&pk_campaign=newsletter

Согласно исследованию, приведенному в журнале Clinical Gastroenterology and Hepatology, у детей с эозинофильным эзофагитом (ЭЭ), которым в течение 8 недель исключили из рациона коровье молоко, пшеницу, яйцо и сою, отмечались признаки улучшения в пищеводе. Эта диета менее строга, чем стандартная, одобренная при ЭЭ, с исключением 6 компонентов. “Исключение многих продуктов из диеты ребенка - основная проблема для семьи”, сказал ведущий автор статьи Amir F. Kagalwalla из Stanley Manne Children’s Research Institute, Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago, Chicago, Illinois. «Наше исследование показывает, что можно достигнуть почти тех же самых результатов, исключая четыре продукта вместо 6,
которые дети с ЭЭ должны избежать первоначально. Также требуется намного меньше времени, чтобы повторно ввести продукты в питание ребенка, и меньше эндоскопий, для определения, какие продукты действительно нужно избегать, чтобы поддержать ремиссию. Это огромные преимущества». Диета с исключением из пищи 6 компонентов, которая в настоящее время является первой линией нефармакологическое лечение ЭЭ, запрещает следующие ингредиенты: коровье молоко, пшеницу, яйца, сою, арахис, орехи дерева, рыбу и моллюска. Текущее исследование включало 78 детей с ЭЭ в возрасте 1-18 лет из 4 медицинских центров. Все они находились на диете в течение 8 недель с исключением 4 ингредиентов. После 8 недель у 6 из 10 была достигнута гистологическая ремиссия, и 9 из 10 респондентов больше не испытывали симптомов ЭЭ, таких как трудности при глотании, рвоту или отвращение к еде. Коровье молоко было наиболее распространенным пусковым механизмом обострения ЭЭ (определялось у 85% пациентов), яйца – у 35%, пшеница – у 33%, соя – у 19%. “Высокий процент детей, для которых молоко было пусковым механизмом, служит основанием для исследования устранения только молока из диеты”, сказал
доктор Kagalwalla.

Ключевые слова: эозинофильный эзофагит, лечение, диета, ремиссия


Four-Food Elimination Diet Can Treat Eosinophilic Esophagitis in Children

CHICAGO -- June 28, 2017 -- Children with eosinophilic esophagitis (EoE) who temporarily eliminated cow’s milk, wheat, egg, and soy from their diet for 8 weeks had their symptoms and oesophageal swelling resolve, according to a study published in the journal Clinical Gastroenterology and Hepatology.

This elimination diet is less restrictive than the standard of care 6-food elimination diet that is approved to treat EoE. “Excluding many foods from a child’s diet is a major challenge for families,” said lead author Amir F. Kagalwalla, Stanley Manne Children’s Research Institute, Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago, Chicago, Illinois. “Our study shows that we can achieve nearly the same results with four instead of 6 foods that children with EoE need to avoid initially. Also it takes much less time to reintroduce the foods and fewer endoscopies to determine which foods truly need to be avoided to maintain remission. These are huge benefits.” The 6-food elimination diet, which is currently the first line non-pharmacologic treatment for EoE, involves exclusion of cow’s milk, wheat, egg, soy, peanut/tree nut, and fish/ shellfish. The current study included 78 children aged 1 to 18 years with EoE recruited from 4 medical centres. All children underwent a 4-food elimination diet for 8 weeks. After 8 weeks, more than 6 out of 10 achieved histologic remission and 9 out of 10 of the responders no longer experienced EoE symptoms, such as swallowing difficulty, vomiting or feeding aversion. Cow’s milk was the most common food trigger identified in 85% of patients, followed by egg (35%), wheat (33%), and soy (19%). “The high percentage of children for whom milk was a trigger provides the basis for investigating a milk-only elimination diet approach,” said Dr. Kagalwalla.

Key words: eosinophilic esophagitis, treatment, diet, remission


Перевод: зав. кафедрой госпитальной и поликлинической терапии КГМА – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, д.м.н., проф. Сайфутдинова Р.Г.

Esaxerenone еффективен при гипертонической болезни


Согласно исследованию, представленному на 27th Scientific Meeting of the European Society of Hypertension (ESH) on Hypertension and Cardiovascular Protection, Esaxerenone (CS-3150) снижает артериальное давление (АД) у больных с гипертонической болезнью (ГБ). Esaxerenone (CS-3150) – это оральный, нестероидный, селективный блокатор минералокортикоидных рецепторов. Sadayoshi Ito (MD, Tohoku University School of Medicine, Sendai, Japan) с коллегами, рандомизировали пациентов на группы: принимавших в течение 12 недель, либо плацебо (n = 87), либо esaxerenone 1.25 мг/сут (n = 83), 2.5 мг/сут (n = 84), 5.0 мг/сут (n = 88), или eplerenone 50 - 100 мг/сут (n = 84). Основной конечной точкой было изменение систолического (сАД) и диастолического АД (дАД) в течение 12 недель. При окончательном анализе сАД, в сравнении с плацебо, esaxerenone имел существенный эффект в снижении АД при всех трех, применявшихся дозах (-10.7 мм рт.ст., -14.3 мм рт.ст., и -20.6 мм рт.ст., соответственно), и с самой высокой дозой, превышающей сАД eplerenone (-17.4 мм рт.ст). Также было снижение и дАД, хотя оно не достигало существенного значения при самой низкой дозе esaxerenone (плацебо, -3.8 мм рт.ст.; esaxerenone 1.25 мг, -5.0 мм рт.ст., esaxerenone 2.5 мг, -7.6 мм рт.ст., esaxerenone 5.0 мг, -10.4 мм рт.ст.; eplerenone, -8.5 мм рт.ст. Из группы плацебо 17,6% пациентов достигли таргетного уровня сАД (<140 мм рт.ст.) и дАД (<90 мм рт.ст.), в сравнении с 25.6, 36.9%, и 53.4% пациентов на esaxerenone , соответственно, и 34.5% на eplerenone. Показатель гиперкалиемии был одинаковым между группами. Спонсорскую поддержку исследования обеспечила Daiichi Sankyo Co., Ltd.

Ключевые слова: Esaxerenone (CS-3150), артериальное давление, гипертоническая болезнь,


Esaxerenone Effective for Essential Hypertension


By Chris Berrie
[Presentation title: Treatment With Esaxerenone (CS-3150) Is Associated With Significant Dose-Dependent Antihypertensive Effect in Essential Hypertensive Patients. Abstract BP.02.01]
http://dgnews.docguide.com/esaxerenone-effective-essential-hypertension?overlay=2&nl_ref=newsletter&pk_campaign=newsletter

MILAN, Italy -- June 19, 2017 -- Esaxerenone (CS-3150) reduces blood pressure (BP) in patients with essential hypertension, according to a study presented here at the 27th Scientific Meeting of the European Society of Hypertension (ESH) on Hypertension and Cardiovascular Protection. Esaxerenone (CS-3150) is a novel oral non-steroidal, selective blocker of the mineralocorticoid receptor. Sadayoshi Ito, MD, Tohoku University School of Medicine, Sendai, Japan, and colleagues randomised patients to placebo (n = 87) or to esaxerenone 1.25 mg/day (n = 83), 2.5 mg/day (n = 84), 5.0 mg/day (n = 88), or to eplerenone 50 to 100 mg/day (n = 84) for 12 weeks. The primary endpoint was change in sitting systolic BP (SBP) and diastolic BP (DBP) at 12 weeks. In the full analysis set for SBP, compared with placebo, esaxerenone showed significantly greater benefits at all 3 doses (-10.7 mm Hg, -14.3 mm Hg, and -20.6 mm Hg, respectively), with the highest dose exceeding the SBP benefit of eplerenone (-17.4 mm Hg). There were also reductions in DBP, although these did not reach significance at the lowest esaxerenone dose (placebo, -3.8 mm Hg; esaxerenone 1.25 mg, -5.0 mm Hg; esaxerenone 2.5 mg, -7.6 mm Hg; esaxerenone 5.0 mg, -10.4 mm Hg; eplerenone, -8.5 mm Hg). Of the patients in the placebo group, 17.6% achieved target SBP (<140 mm Hg) and DBP (<90 mm Hg) levels, compared with 25.6, 36.9%, and 53.4% of patients in the esaxerenone groups, respectively, and 34.5% of patients in the eplerenone group.
Rates of hyperkalaemia were similar between groups. Funding for this study was provided by Daiichi Sankyo Co., Ltd.

Key words: Esaxerenone (CS-3150), blood pressure, essential hypertension



Длительная гормональная терапия у женщин в перименопаузе или постменопаузе

Jane Marjoribanks1, Cindy Farquhar1, Helen Roberts1, Anne Lethaby1, Jasmine Lee2
1Department of Obstetrics and Gynaecology, University of Auckland, Auckland, New Zealand.
2Penang Medical College, Penang, Malaysia

Резюме. Гормональная терапия не показана ни для первичной, ни для вторичной профилактики сердечнососудистых заболеваний или деменции, ни для профилактики ухудшения когнитивной функции у женщин в постменопаузе. Хотя гормональная терапия эффективна в профилактике постменопаузального остеопороза, как правило, она рекомендуется в качестве выбора только женщинам с существенным риском, которым не подходит неэстрогенная терапия.

Ключевые слова: менопауза, гормональная терапия, заболевания, сердечно-сосудистая система, остеопороз, деменция.

Контактное лицо:

Хазиахметова Вероника Николаевна
кандидат медицинских наук, доцент кафедры фундаментальной и клинической фармакологии Казанского
(Приволжского) федерального университета, 420008 г. Казань, ул. Кремлевская, 18.
Тел.: 8 (843) 2931758, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Long-term hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women

Jane Marjoribanks1, Cindy Farquhar1, Helen Roberts1, Anne Lethaby1, Jasmine Lee2
1Department of Obstetrics and Gynaecology, University of Auckland, Auckland, New Zealand.
2Penang Medical College, Penang, Malaysia

Abstract. Hormone therapy is not indicated for primary or secondary prevention of cardiovascular disease or dementia, nor for preventing deterioration of cognitive function in postmenopausal women. Although hormone therapy is considered effective for prevention of postmenopausal osteoporosis, it is generally recommended as an option only for women at significant risk, for whom non-oestrogen therapies are unsuitable.

Key words: menopause, hormone therapy, chronic cardiovascular diseases, osteoporosis, dementia.

Contact person:

Khaziakhmetova Veronika
MD, PhD, Associate Professor of the Department of Basic and Clinical Pharmacology of Kazan (Volga-region)
Federal University, 18 Kremlevskaya Street, Kazan, Russian Federation, 420008,
tel. (843) 2931758, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Вопрос обзора. Каковы клинические эффекты применения гормональной терапии (ГТ) в течение года или дольше в пери- и постменопаузе?
Актуальность. Гормональную терапию назначают для контроля симптомов менопаузы. Её также используют для лечения и профилактики хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы, остеопороза и деменции.
Характеристика исследований. В обзор были включены 22 рандомизированных контролируемых исследования (РКИ) (43637 женщин). Доказательства актуальны на сентябрь 2016 года. Основные результаты. У относительно здоровых женщин в постменопаузе, использование непрерывной комбинированной гормональной терапии (ГТ) в течение года, повысил риск сердечного приступа примерно от 2 до 3-7 на 1000 женщин, а также увеличил риск развития венозного тромбоза от 2 до 4-11 женщин на 1000. При более длительном использовании гормональной терапии повышается риск инсульта, рака груди, болезни желчного пузыря и смерти от рака легких.

Только эстрогенная ГТ повышает риск венозного тромбоза после использования ГТ от 1 года до 2 лет: от 2 до 10 женщин на 1000. При более длительном назначении также повышается риск развития инсульта и заболеваний желчного пузыря, но снижается риск развития рака молочной железы (после 7-летнего использования) от 25 до 15 на 1000. Среди женщин старше 65 лет, непрерывно принимающих комбинированную ГТ, была повышена заболеваемость деменцией. Риск перелома был единственным исходом, при котором результаты показали убедительные доказательства клинической пользы гормональной терапии (обоих типов). Женщины с тяжелыми симптомами менопаузы могут сами взвесить пользу для облегчения симптомов
по отношению к небольшому абсолютному риску вреда в результате краткосрочного использования ГТ в низких дозах, при условии отсутствия у них определенных противопоказаний. Гормональная терапия может быть непоказана для некоторых женщин, в том числе с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, тромбоэмболий (например, ожирение или венозный тромбоз в анамнезе), или с повышенным риском некоторых видов рака (например, рака молочной железы у женщин с маткой). Риск развития рака эндометрия у женщин с маткой, которые принимают только эстрогены, хорошо документирован. Гормональная терапия не показана ни для первичной, ни для вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний или деменции, ни для профилактики ухудшения когнитивной функции у женщин в постменопаузе. Хотя ГТ эффективна в профилактике постменопаузального остеопороза, как правило, она рекомендуется в качестве выбора только женщинам с существенным риском, которым не подходит неэстрогенная терапия. Этих данных недостаточно для оценки риска длительного использования гормональной терапии у женщин в перименопаузе или женщин в постменопаузе моложе 50 лет.
Качество доказательств. Для большинства исследований риск смещения был низким по большинству показателей и общее качество доказательств было умеренным. Основным ограничением было то, что только около 30% женщин были от 50 до 59 лет в начале исследования - возраст, в котором женщины могут рассмотреть вопрос о ГТ при сосудистых симптомах.

Опубликовано он-лайн (Библиотека Кокрейн): 17 января 2017 года Перевод резюме на простом языке: Чупрова Наталья Сергеевна.

Редактирование: Александрова Эльвира Григорьевна.

Координация проекта по переводу на русский язык: Cochrane Russia - Кокрейн Россия (филиал Северного Кокрейновского Центра на базе Казанского федерального университета).
Координация проекта по переводу на русский язык: Cochrane Russia - Кокрейн Россия (филиал Северного Кокрейновского Центра на базе Казанского федерального
университета). По вопросам, связанным с этим переводом, пожалуйста, обращайтесь к нам по адресу: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. ; Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Литература:
1. Marjoribanks J., Farquhar C., Roberts H., Lethaby A., Lee J. Long-term hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 1. Art. No.: CD004143. DOI: 10.1002/14651858. CD004143.pub5
2. Длительная гормональная терапия у женщин в перименопаузе или постменопаузе. [Internet]. 2017 [cited 2018 24 July]. Available from:https:// www.cochrane.org/ru/CD004143/dlitelnaya-gormonalnaya-terapiya-uzhenshchin-v-perimenopauze-ili-postmenopauze

 


УДК: 614.37
Имамов А.А., Филиппова С.Ю., Лопушов Д.В.
ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России. 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д.49а

 

История изучения физического развития детей в Республике Татарстан

 

Резюме. Актуальность проблемы. В статье приводятся данные современной литературы, затрагивающие вопрос истории изучения физического развития детей, включая Республику Татарстан. Поскольку показатели физического развития используются для
характеристики показателей общественного здоровья, часто выступают как критерий социально-гигиенического и экономического благополучия региона, необходимо получение своевременной информации о физическом развитии подрастающего поколения.

Ключевые слова: физическое развитие, дети, история гигиены, история медицины, региональный стандарт, Республика Татарстан.

Контактное лицо:

Филиппова Светлана Юрьевна
ассистент кафедры профилактической медицины и экологии человека ФПК и
ППС ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России, 420108, г.Казань, ул.Бутлерова, д.49а,
тел.(843) 236 73 01 (р.), 89600380863 (м.), e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Imamov A.A., Filippova S.Yu., Lopushov D.V.
FGBOU IN Kazan State Medical University of the Ministry of Health, 49a Butlerov, St., Kazan, Russian Federation, 420108

 

The history of the study of the physical development of children in the Republic of Tatarstan

 

Abstract. Background. The article presents data of contemporary literature on the history of studying the physical development of children, including the Republic of Tatarstan. Since the indicators of physical development are used to characterize the indicators of public health, often act as a criterion for the socio-hygienic and economic well-being of the region, it is necessary to receive timely information on the physical development of the younger generation.

Key words: physical development, children, history of hygiene, history of medicine, regional standard, Republic of Tatarstan.

Сontact person:

Filippova Svetlana
assistant of the Department of Preventive Medicine and Human Ecology of the FPK and PPS FGBOU IN
Kazan State Medical University of the Ministry of Health, 49a Butlerov, St., Kazan, Russian Federation,
420108, tel.: (843) 236 73 01, 89600380863, е-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Актуальность проблемы Охрана и укрепление здоровья детского населения является медико-социальной проблемой. Здоровье детей – это здоровье общества, будущего трудоспособного населения [6]. Физическое развитие детей – совокупность морфологических и функциональных свойств организма, характеризующих процесс его роста и созревания, является мерилом дееспособности ребенка, его выносливости к любым изменениям условий окружающей среды, образа жизни [4].
Известно, что растущий организм наиболее чувствителен к различным воздействиям среды, поэтому морфологические возрастно-половые особенности детей, их росто - весовые показатели, становятся объектом изучения и анализа, составляют основу различных региональных комплексных программ охраны здоровья населения и оздоровления окружающей среды. Показатели физического развития детского населения часто выступают как критерий социально-гигиенического и экономического благополучия региона [3].

Именно поэтому необходимо получение своевременной информации о физическом развитии подрастающего поколения. Массовые исследования физического развития детей и подростков в разных регионах Российской Федерации, проводимые в различные десятилетия, позволили не только установить сдвиги в физическом развитии, закономерности развития и формирования организма, но и разработать возрастно-половые нормативы физического развития детского населения [7].
В этом качестве обобщенные данные о состоянии физического развития детского населения в известной степени являются предметом медицинской статистики, позволяющим прогнозировать развитие популяции, принимать те или иные управленческие решения [7]. Это значит, что и история изучения физического развития детей является актуальной и на сегодняшний день. Основываясь на своем жизненном опыте, человек формировал гигиенические навыки с древнейших времен. Соблюдение правил личной, бытовой гигиены встречаются уже в Месопотамии, Древней Индии, Египте, Римской империи, Китае.
Еще Гиппократ немаловажную роль отводил физическому воспитанию (гимнастике, физическим упражнениям, ходьбе). Впервые важность изучения показателей физического развития была представлена в научных работах французского ученого Поля
Брока (1824–1880) и бельгийского ученого А. Кетле (1796-1874). Предложенная П. Броком формула идеальной массы тела стала основой для становления антропометрической методики изучения развития человеческого организма. В тоже время А. Кетле предложил способ измерения частей тела (антропометрию) и заложил фундамент социальной статистики, сформулировав основные методологические принципы, используемые в настоящее время для разработки стандартов физического развития детей и подростков [1].
В конце XIX и в начале XX в.в. и в России появились первые работы по изучению физического развития детей раннего возраста и школьников (Руссов А.А., 1879; Жуковский И.И., 1880; Васильев С.М., 1881; Бондырев А.П., 1902; Карницкий А.О., 1903).
Физическое развитие и состояние здоровья детей школьного возраста и подростков изучили П.А. Песков (1881), П. Ф. Лесгафт (1877), Н.В. Биллямовский (1886), Н. Зак (1892), Н.И. Тензяков (1897), Н. Гундобин (1906) и другие [6].
Изучение физического развития стало широко применяться с 1879 года, когда Федор Федорович Эрисман в результате исследований детей в поселке Глухово Московской области выявил закономерности роста детей в зависимости от возраста, пола, условий труда, быта, обучения и социальной принадлежности [2].
Большое значение в изучении физического развития детей внес Александр Самойлович Вирениус (1832-1910) и Александр Петрович Доброславин (1842–1889) [2]. Важный вклад в развитие школьной гигиены в России внесли такие известные российские врачи-педиатры как Н.А. Тольский, Н.Ф. Филатов, Н.И. Быстров, К.А. Раухфус, педагоги К.Д. Ушинский, П.Ф. Лесгафт, П.Ф. Каптерев, В.П. Вахтеров. Научное обоснование необходимости анализа физического развития детей было изложено Сергеем Михайловичем Громбахом (1965). Под руководством акад. Г.Н. Сердюковской была разработана программа антропологических исследований и анализа ретроспективных материалов (1970), на основании которой были установлены цикличные тенденции физического развития детей и подростков в XX столетии.
Вопросы изучения физического развития детей и подростков не потеряли актуальности и в настоящее время. На базе НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков НЦЗД Минздрава России (ранее НЦЗД РАМН) под руководством чл.-корр. РАН, д.м.н., профессора В.Р. Кучмы и профессора Л.М. Сухаревой проводилась научно-исследовательская работа по лонгитудинальным исследованиям физического развития детей и подростков (I – 1960-1969 гг., II – 1982-1991 гг., III – 2003-2013 гг.).
Проведенные исследования позволили получить новейшие данные о тенденциях роста и развития, изменениях морфологических и функциональных показателей детей и подростков начала XXI века [1]. В научных институтах и на кафедрах медицинских ВУЗов страны рассматриваются вопросы оценки показателей физического развития, динамики их изменения (секулярный тренд), обсуждается их роль в системе социально-гигиенического мониторинга и связь с санитарноэпидемиологическим благополучием учреждений [5].
В Казанской губернии в 70-х годах XIX века Н.М. Малиев изучал антропометрию башкир, А.А. Сухарев – рост призывников Казанского уезда, И. Благовидов (1886) – физическое развитие татар в возрасте 8 – 20 лет. В 20-30 гг. XX столетия, физическое развитие и состояние здоровья детей в Татарии изучили А.И. Алексеева – Козьмина (1926), А.В. Левицкий и А.В. Самойлова (1926), Ф.Т. Мухамедьяров (1932), В.В. Трейман (1935), О.М. Войдинова (1936) и другие. Однако вышеизложенными авторами в основном было изучено физическое развитие городских детей. М.Н. Мухамедов с соавторами (1931) и Ф.Г. Тазетдинова (1961-1926) изучили физическое развитие и состояние здоровья сельских школьников, С.Н. Якубова (1959-1960) – состояние здоровья и физическое развитие детей ясельного возраста сельских районов республики. Физическое развитие и состояние здоровья дошкольников г.Казани изучали О.М. Войшрова (1935), В.А. Трейман (1944), Р.В. Тухватуллина–Хамидуллина (1962; 1965). Несмотря на довольно большое количество исследований физического развития и состояния здоровья детей в Татарии, до 1962 г. не были разработаны местные стандарты для оценки физического развития. Первые стандарты физического развития дошкольников в г.Казани были составлены Р.В. Тухватуллиной Хамидуллиной (1962), школьников в возрасте 8-17 лет Р.С. Чувашаевым (1964) [6].

Физическое развитие дошкольников села изучалось Э.М. Асабаевой, в 1971 г. ею были составлены «Оценочные таблицы детей – дошкольников сельских районов Татарской АССР». В 1982-83г. были разработаны 3 региональных стандарта физического развития детей в возрасте 0–7 лет русской и татарской национальности по г. Казани и г. Набережные Челны Татарской АССР. Одновременно было изучено с составлением стандартов, физическое развитие русской и чувашской национальностей Чувашской АССР и русской и марийской национальностей Марийской АССР [6]. В ходе изучения соматического и репродуктивного здоровья девушек – учащихся профессионально – технических училищ Э.Н.Мингазовой в 1991 г. были разработаны «Стандарты физического и полового развития девушек – учащихся ПТУ легкой промышленности» [3]. Затем в 1999 г. В.Ю. Батясов разработал стандарты физического развития студентов в возрасте 17- 25 лет КГПУ и КГТУ (Казанского Государственного Педагогического и Казанского Государственного Технологического Университетов). В 2005 г Л.Ф. Валиуллина продолжила изучение особенностей физического развития студентов тех же вузов, оценивая динамику изменений в
морфофункциональных изменениях. Результаты исследования нашли отражение в методических рекомендациях «Оценка физического развития и состояния здоровья студентов технологических и педагогических вузов» [6]. В 1993 г. профессором А.Х. Яруллиным, заведующим кафедры общей гигиены и гигиены детей и подростков КГМУ им .С.В. Курашова разработаны стандарты физического развития детей в возрасте 0-7 лет и учащихся 8–17 лет г.Казани [6]. Кардинальные изменения социально-экономического развития нашей страны в конце XX века обусловили проявления негативных тенденций в состоянии детей и подростков. Это явилось мотивационной составляющей для принятия программы «Дети России-2000», одним из разделов которой был анализ материалов по физическому развитию детей и подростков городов и сел Российской Федерации с учетом этнического разнообразия (от «а» - адыгейцев, до «я» - якутов) (под редакцией Т.М. Максимовой, Л.Г. Подуновой). В данную программу были включены и показатели физического развития детей татарской и русской национальности, проживающих в г.Казани, которые в дальнейшем были представлены в методическом пособии «Стандарты физического развития детей
г.Казани в возрасте от 0- до 17 лет» [3].
Большая работа по оценке физического развития детей Республики Татарстан проводится д.м.н., профессором ФГБОУ ВО «Казанский ГМУ» Минздрава России Э.Н. Мингазовой, которой в 2012 году с соавторами разработаны «Клинические рекомендации по оценке физического развития детей школьного возраста (от 7 до 17 лет) сельских районов РТ», в 2013 году «Клинические рекомендации по оценке физического развития детей школьного возраста (от 7 до 17 лет) г. Казани»,
в 2014 году «Клинические рекомендации по оценке физического развития студентов медицинского университета», в 2017 году переизданы «Стандарты физического развития детей школьного возраста (7-17 лет) г. Казани». В 2018 году разработаны «Стандарты физического развития детей дошкольного возраста (3-7 лет) Республики Татарстан». На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что работа по изучению физического развития населения, и в первую очередь детей, остается необходимым разделом деятельности медицинской науки, поскольку позволяет разрабатывать оздоровительные и профилактические мероприятия, корректировать стратегию развития условий жизни.

 

Литература
Гаврюшин М.Ю. Совершенствование методики разработки региональных нормативов физического развития детей и подростков: дис. канд. мед. наук: 14.02.01 / М.Ю. Гаврюшин; ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России. – Самара, 2017. – 203 с.
Кучма В.Р. История гигиены и охраны здоровья детей в России / В.Р.Кучма // Вопросы школьной и университетской медицины и здоровья. – 2013. - №3. – с. 13-17.
Мингазова Э.Н. Клинические рекомендации по оценке физического развития детей школьного возраста (от 7 до 17 лет) г. Казани / Мингазова Э. Н., Белякова Е. В., Имамов Л. А.. – Казань: Центр инновационных технологий, 2013. – 38 с.
Общая гигиена: учебное пособие / А.М. Большаков [и др.]. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 832 с.
Скоблина Н.А. История изучения показателей физического развития детей и подростков в гигиене / Скоблина Н. А., Милушкина О. Ю., Бокарева Н. А. // Здоровье населения и среда обитания. – 2012. - №8. – с. 12-14. Стандарты физического развития детей в возрасте 0-7 лет и учащихся 8-11 лет г.Казани: методическое пособие / А.Х. Яруллин [и др.]. – Казань: КГМИ им. С. В. Курашова, 1993. – 107 с. Физическое развитие детей и подростков Российской Федерации: сборник материалов (выпуск VI) / под редакцией А.А. Баранова, В.Р. Кучмы. – Москва: Издательство «ПедиатрЪ», 2013, - 192 с.

УДК: 616-008.9
Фоминых Ю.А.
ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава
России, 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8.

 

Метаболический синдром: исторические аспекты изучения проблемы

 

Резюме. Согласно современному пониманию метаболический синдром (МС) представляет собой симптомокомплекс, включающий центральное (абдоминальное) ожирение, нарушения толерантности глюкозы/сахарный диабет, дислипидемию и артериальную гипертензию. По своей медико-социальной значимости он уверенно занимает позицию одной из важнейших медицинских проблем XXI века. В настоящее время распространенность МС по миру весьма значительна, отмечается его неуклонный рост и «омоложение». Эти пациенты имеют повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета и осложнений, вплоть до летальности. В процессе эволюции сочетания метаболических нарушений получали различные термины, приведены имена ученых, осветивших в своих работах различные аспекты этой патологии. Вместе с тем, необходимо продолжить проведение исследований и накапливать практический опыт, а также формировать подходыь терапии пациентов данной категории с учетом современных тенденций.

Ключевые слова: метаболический синдром, история, симптомокомплекс.

Контактное лицо:

Фоминых Юлия Александровна
кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней стоматологического факультета
ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова Минздрава России,. 197022, Санкт-Петербург,
ул. Льва Толстого, д. 6-8. Телефон: 89217526839. Эл. адрес: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Fominykh Yu.A.
Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, 197022, 6-8, L’va Tolstogo street, Saint-Petersburg, Russia

 

Metabolic syndrome: historical aspects problem’s studying

 

Abstract. According to a modern comprehension the metabolic syndrome represents the symptomocomplex including the central (abdominal) obesity, disturbances of glucose tolerance / diabetes mellitus, a dyslipidemia and arterial hypertension. The medico-social importance of the metabolic syndrome surely takes a position one of the most important medical problems of the 21st century. In this time the world’s prevalence are wide-spread, steady growth and "rejuvenascence" are observed. Patients with a metabolic
syndrome have high risk of cardiovascular diseases development, diabetes mellitus, complications and lethality. In the evolution’s course a metabolic syndrome the different metabolic disturbances combinations were received various terms, names, scientists names who have covered with the research works various aspects of this pathology are given. At the same time, it is necessary continue investigations and accumulate practical experience, and also form therapy approaches to this category patients into account current
trends.

Key words: metabolic syndrome

Contact person:

Fominykh Yulia Aleksandrovna
Department of internal diseases of Dentistry Faculty. Pavlov First Saint Petersburg State Medical University,
PhD. 197022, 6-8 L’va Tolstogo street, Saint-Petersburg, Russia. Tel: 89217526839. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Жизнь человека не вечна, но наука
и знания переступают пороги столетий.
И.В. Курчатов


Симптомокомплекс метаболический синдром (МС) в последние годы привлекает пристальное внимание различных специалистов. Проблема вышла из рамок сугубо кардиологических и эндокринологических, как было принято считать ранее, и заслуженно приобрела мультидисциплинарный характер. В пользу актуальности говорит то, что им занимаются доктора различных дисциплин, такие как кардиологи, эндокринологи, терапевты, гастроэнтерологи, диетологи, врачи общей практики, психотерапевты, психиатры, врачи функциональной диагностики, генетики, гинекологи, онкологи, физиологи, патологические физиологи, специалисты биологической статистики, организаторы здравоохранения и общественного здоровья, а также многие другие.
Основанием для выделения метаболического синдрома в отдельную единицу послужили многочисленные зарубежные и отечественные исследования, наглядно продемонстрировавшие наличие патогенетических механизмов и частого совпадения абдоминального ожирения, артериальной гипертензии (АГ), нарушения толерантности к глюкозе или сахарного диабета 2-го типа, нарушения липидного обмена, а также их различных вариантов сочетания.

По своей медико-социальной значимости МС стоит в ряду важнейших медицинских проблем XXI века [9, 32, 35]. Его распространенность по миру весьма значительна, отмечается неуклонный рост и «омоложение» [4, 14, 17, 41]. Одним из важных аргументов в пользу всестороннего глубокого изучения МС является его существенный негативный вклад в развитие сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, осложнений вплоть до летальности [2, 8, 9, 10, 13, 35].
Понимание метаболического синдрома, погружение в проблему, накопление новых данных идет постепенно, но развивается крайне динамично. Таким образом, не является удивительным, что мнение специалистов различных медицинских направлений зачастую не со впадает, а также меняется с течением времени. В процессе эволюции понимания метаболического синдрома, разные сочетания метаболических нарушений получали различные термины, ниже приведены имена ученых, посвятивших свои исследования различным аспектам этой патологии.

Изучение метаболических нарушений уходит корнями до рождества Христа. В античные времена обращали внимание на то, что переедание и злоупотребление вином среди представителей высшего элитарного общества, зачастую сочеталось с ожирением и подагрой, приводя к развитию инсульта. Отец медицины Гиппократ в IV веке до н.э. описал Нabitus apoplecticus – сочетание низкого роста, коренастой фигуры и короткой шеи с багрово-красным цветом кожи лица и шеи, нередко на фоне

развитой подкожной капиллярной сети, как возможный признак предрасположенности к нарушениям мозгового кровообращения, гипертонической болезни. Кроме того, считается, что именно Гиппократу принадлежит афоризм: «Внезапная смерть характерна более для тучных, чем для худых» [2]. В 1760 г. шотландский физиолог M. Fleming впервые отметил: «Тучность, особенно чрезвычайно выраженная, может вызвать болезнь, так как препятствует нормальному осуществлению жизненных функций и таким образом сокращает жизнь, устилая путь опасными осложнениями».

В 1915 г. будущий академик Академии наук и Академии медицинских наук (АМН) СССР профессор Н.Н. Аничков (рис. 1) создал «холестериновую теорию» атеросклероза, открыл ведущее значение липидов, главным образом холестерина, в морфогенезе и патогенезе атеросклероза (это достижение признано в США одним из 10 важнейших открытий в медицине) [1]. В 1922 г. заведующий клиникой и кафедрой факультетской терапии 1-го Ленинградского медицинского института профессор Г.Ф. Ланг (рис. 2), в дальнейшем академик АМН СССР, базируясь на собственных клинических наблюдениях за пациентами с артериальной гипертензией (АГ), отметил в своих трудах наличие ассоциации с ожирением, нарушениями обмена углеводов и подагрой. В 1923 г. шведский врач E. Kylin указал в своей статье на связь АГ с гипергликемией и гииперурикемией, данный синдром получил название «гипертензия-гипергликемиягиперурикемия» [38]. В 1926г. на Х Всесоюзном съезде терапевтов сотрудники Г.Ф. Ланга на тот момент ассистент А.Л. Мясников (в будущем профессор, академик АМН СССР) (рис. 3) и Д.М. Гротель доложили о частом сочетании гиперхолестеринемии, гиперурикемии с ожирением и АГ [12].

В 1929 г. S. Major подтвердил наличие связи между АГ и нарушением толерантности к глюкозе (НТГ) и назвал данное сочетание преддиабетом [39]. В 1930–40-х годах Г.Ф. Ланг отстаивал гипотезу влияния дисфункции гипоталамуса на формирование АГ и НТГ [8]. В 1931 г. австрийские ученые W. Falta и R. Boller впервые выдвинули понятие инсулинорезистентности - снижении чувствительности тканей к инсулину, как причине и одну из основных характеристик сахарного диабета (СД) [26].
В 1936-1939 гг. английский врач сэр Гарольд Персиваль Химсворт (Sir Harold Percival Himsworth) (рис. 4) и его коллеги развили идеи W. Falta и R. Boller. Кроме того, Н.P. Himsworth за 50 лет до G. Reaven отметил ассоциацию сахарного диабета и других составляющих метаболического синдрома. Именно данного специалиста принято считать основоположником классификации сахарного диабета, впервые подразделившим СД на первый и второй типы [2, 22, 31, 33, 46].
В 1938 г. в клинике, возглавляемой Г.Ф. Лангом, было открыто отделение эндокринологии, которое возглавил будущий академик АМН СССР, главный эндокринолог Главного управления здравоохранения, руководитель отдела эндокринологии Института акушерства и гинекологии АМН СССР В.Г. Баранов (рис. 5). Под его руководством проводилась научная и клиническая работа, направленная на изучение нарушений углеводного обмена (сахарного диабета), поиска причин их развития, а также способов лечения и профилактики. Сотрудники Г.Ф. Ланга – Д.М. Гротель, А.Л. Мясников и Б.В. Ильинский впервые в 1940 г. установили прямую зависимость между уровнем холестерина в крови и выраженностью атеросклероза, заостряя внимание на функциональном состоянии печени, определяющем уровень холестерина [6, 7] В 1945 г. в клинике Г.Ф. Ланга его сотрудники Н.А. Голубеева и Л.А. Павловская, выполняя определение толерантности к глюкозе, у 180 больных АГ выявили, что у 30% из них были нормальные гликемические кривые, а у 39% определялся сахарный диабет второго типа (СД 2-го типа) [16].


В 1948 г. выдающийся клиницист академик АМН СССР доктор медицинских наук Е.М. Тареев (рис. 6) в монографии «Гипертоническая болезнь» отмечал: «Представление о гиипертонике наиболее часто ассоциируется с ожирелым гиперстеником, с возможным нарушением белкового обмена, с засорением крови продуктами неполного метаморфоза - холестерином, мочевой кислотой» [15]. Французский ученый J. Vague выделил два типа отложения жира – андроидный (мужской, центральный) и гиноидный (женский), обратив внимание на то, что первое чаще сочетается с СД, ишемической болезнью сердца (ИБС) и подагрой [50]. В 1965 г. P.Avogaro и M.Crepaldi описали сочетание центрального ожирения, гиперлипидемии, СД2 и АГ, повышающее риск развития ИБС, употребив термин «полиметаболический синдром» [20]. В 1966 г. связь сахарного диабета и атеросклероза описал Л.С. Шварц. В 1966 г. J. Camus назвал сочетание у одного и того же больного трех клинических признаков, таких как сахарный диабет, дислипидемию и подагрического поражения суставов, «метаболическим трисиндромом» (trisyndrome metabolique) [23].

В 1968 г. H. Mehnert и H. Kuhlman указали на взаимосвязь факторов, приводящих к обменным нарушениям при АГ и СД, и обозначили его как «синдром изобилия» [40]. K. Jahnke с коллегами в 1969 г. впервые употребили термин «метаболический синдром» [36]. Подробное описание МС было сделано немецкими учеными M. Hanefeld и W. Leonardt в 1981 г. на основании эпидемиологических и патофизиологических исследований. Исследователи выдвинули классическую теорию МС (Das mettabolische syndrome), предложили термин «метаболический сосудистый синдром» для описания случаев сочетания различных метаболических нарушений, а именно центрального ожирения, АГ, гиперлипидемии, подагры, сахарного диабета 2-го типа. Кроме того, было отмечено, что подобные метаболические нарушения способствуют повышению заболеваемости атеросклерозом, жировой дистрофией печени и желчнокаменной болезнью, а возникают вследствие переедания и малоподвижного образа жизни, базируясь на генетической предрасположенности пациентов. Именно данная работа впервые четко систематизировала взаимосвязь и взаимовлияние различных заболеваний, образующих порочный круг (circulus vitiosus), а также
указала на этиологические факторы в патогенезе МС [29]. В 1988 г. P. Bjorntorp предложил использовать термин «гормональный метаболический синдром», акцентировав внимание на ведущей роли центрального ожирения в развитии инсулинорезистентности (ИР) и патогенезе МС [21]. А уже в конце 1980-х годов несколько авторов (Christlieb A.R. еt al., Modan М. еt al., 1985; Landsberg L., 1986; Ferranini Е. еt al., 1987; Lithell Н. еt al., 1988) независимо друг от друга отметили взаимосвязь между развитием у пациентов АГ, гиперлипидемии, ИР и ожирения [2, 27].

В 1988г. американский эндокринолог профессор Джеральд Ривен (Gerald M. Reaven) (рис. 7) в своей лекции, прочитанной в Бантингском институте колледжа Радклифф, США (Bunting Institute of Radcliffe College, USA), выдвинул концепцию формирования единого патологического состояния. Данная концепция была основана на результатах эпидемиологических, литературных, а также собственных клинических (наблюдение за пулом пациентов клиник внутренних болезней, эндокринологии и метаболических заболеваний, геронтологии) и экспериментальных данных (опыты на крысах, кроликах и т.д.), Ученый указал, что проявлениями данного синдрома являются ИР, нарушение толерантности к глюкозе, гиперинсулинемия (ГИ), повышение холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), снижение липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), АГ, подчеркнув, что сочетание данных изменений является не случайным, а развивается в результате общего патогенетического механизма – снижения чувствительности тканей к инсулину (инсулинорезистентности). Исследователь предложил новый термин для обозначения этого
симтомокомплекса – «синдром Х». Несмотря на то, что ожирение не было включено в основной комплекс нарушений, вызываемых ИР, была отмечена тесная взаимосвязь между увеличением массы тела и прогрессированием ИР/ГИ. Кроме того, автор подчеркнул важность описанных изменений для развития ИБС. Именно Gerald M. Reaven признан по всему миру основоположником теории о МС [2, 5, 8, 10, 13, 30], а его статья «Роль инсулинорезистентности в болезнях человека», опубликованная в журнале «Diabetes» [43] является самой цитируемой публикацией по данной проблеме. Годом позднее в 1989 г. N.M. Kaplan дополнил понятие МС абдоминальным ожирением и, основываясь на популяционных исследованиях неблагоприятного
жизненного и профессионального прогноза для пациентов, имеющих сочетание андроидного ожирения, нарушения толерантности к глюкозе, гиперинсулинемии, АГ, предложил, для данного симптомокомплекса, термин «смертельный квартет» [37].
S.M. Haffner в 1992 г. предложил использовать понятие «синдром инсулинорезистентности», подчеркивая значимость этиологии инсулинорезистентности в развитии метаболических нарушений [28]. Работы L.M. Resnick привели к разработке собственной теории МС (1993), согласно которой АГ, СД 2 типа, центральное ожирение, атеросклероз, а также гипертрофия левого желудочка сердца – это важнейшие клинические проявления единого заболевания, названного автором генерализованной сердечно-сосудистой метаболической болезнью. Исследователь в качестве этиологического фактора видел мембранный дефект, приводящий к внутриклеточному электролитному дисбалансу, отводя общепринятой ИР лишь роль патогенетического механизма реализации данного мембранного дефекта [45].

В 1996-1997 гг. G.M. Reaven назвал наиболее удачным для определения данного симптомокомплекса именно термин «синдром Х», поскольку до сих пор не ясны причинно-следственные связи между компонентами, объединенными в понятие МС. Термин «метаболический синдром», по его мнению, менее предпочтителен, так как многие клинические проявления ИР не являются метаболическими. Например, ИР и компенсаторная ГИ связаны с повышенным уровнем ингибитора тканевого активатора плазминогена-1 - фактора, который регулирует процесс фибринолиза, а слово «метаболический» уводит от неметаболических проявлений заболевания. Другое название, «синдром инсулинорезистентности», определяет, что основным нарушением является ИР в жировой ткани и в скелетных мышцах. Термин «смертельный квартет» подчеркивает важность такого компонента как ожирение, однако можно выделить группу людей с ожирением и нормальной чувствительностью
тканей к инсулину. В свою очередь только термин «синдром Х» заставляет по-прежнему изучать основу заболевания, не принимая окончательного решения [42, 44]. Несмотря на длительную эволюцию изучения метаболического синдрома, первое официальное рабочее определение было дано не более 20 лет назад. С 1998г. решением Рабочей Группой по Диабету ВОЗ (WHO Working Group on Diabetes) первое официальное рабочее определение метаболическог синдрома следующее - это комплекс метаболических и гемодинамических нарушений, основными клиническими проявлениями которого являются инсулинорезистентность с гиперинсулинемией, снижение толерантности к углеводам и СД 2-го типа, дислипидемия (гипертриглицеридемия, снижение ХС ЛПВП), нарушение гемостаза (склонность к тромбообразованию), АГ, а также висцеральное ожирение [18, 24]. Далее в 2001г. был предложен проект диагностических рабочих критериев, разработанный комитетом экспертов Национальной образовательной программы США по холестерину, посвященный выявлению, оценке и лечению высокого уровня холестерина крови у взрослых ATPIII (National Cholesterol Education Program's Adult Treatment
Panel III) [19].

В 2005 г. Международной диабетической федерацией диабета (International Diabetes Federation - IDF) были предложены согласованные критерии МС, возможные для применения по всему миру [11, 48]. Ввиду сохраняющихся противоречий между специалистами, для объединения разрозненных концепций и унификации критериев диагностики МС в 2009г. Международной федерацией диабета, Национальным институтом сердца, легких и крови (NHLBI), Американской кардиологической ассоциацией (AHA), Всемирной кардиологической федерацией (WHF), Международным обществом атеросклероза (IAS) и Международной ассоциацией по изучению ожирения (IASO) были опубликованы гармонизированные промежуточные рекомендации по МС - Joint Interim Statement (JIS) [32]. Однако проведенный анализ экспертов ВОЗ показал, что критерии JIS (2009) не являются окончательными [49]. Американская Ассоциация клинических эндокринологов предложила ввести для МС свой код – 277.7 в Международную классификацию болезней девятого пересмотра (МКБ-9), который получил название «дисметаболический синдром Х» [25], признав, таким образом, данную нозологическую форму. Позднее при формировании десятого пересмотра МКБ код, обозначающий "метаболический синдром” был утрачен. В настоящее время имеющиеся коды в МКБ-10 маскируют сам симптомокомплекс, причинные факторы, регистрируя его кластеры и возможные следствия. Ниже приведен перечень некоторых подобных кодов: Е11.6 Инсулиннезависимый сахарный диабет; Е66.0 Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов; Е66.2 Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией; Е66.8 Другие формы ожирения; Е66.9 Ожирение неуточненное; Е67.8 Другие уточненные формы избыточности питания; Е68 Последствия избыточности питания; Е78.0-Е78.8 Нарушение обмена липопротеидов и другие липидемии; Е79.0 Гиперурикемия без признаков воспалительного артрита и подагрических узлов; Е88.8 Другие уточненные нарушения обмена веществ; I15 Вторичная гипертензия. Некоторые авторы при формулировке клинического диагноза путем перечисления всех компонентов симптомокомплеса, которые имеют идентификационный код в МКБ-10, постановки в зависимости от превалирования того или иного кода на первое место, считают обязательным указание наличия метаболического синдрома [2, 3, 9, 10].
Несмотря на изобилие разнообразных названий и синонимов «метаболического синдрома», чаще всего в медицинской литературе как отечественных, так и зарубежных авторов, на форумах различного представительского уровня, в публикациях наиболее авторитетных исследователей, экспертных групп, а также в рекомендациях по диагностике и лечению используют именно данный термин. Кроме того, в последние годы понятие МС расширяется, многие ученые включают в его состав новые параметры и патологические состояния. Например, выделяют так называемый синдром Z, объединяющий «смертельный квартет» и синдром обструктивного апноэ во сне [16, 47]. S. Holt предлагает термины «синдром Х, Y, Z», в который, помимо известных канонических проявлений МС, включает женские зндокринные и половые расстройства, синдром поликистозных яичников, неалкогольную жировую болезнь печени и неалкогольный стеатогепатит, гестационный СД, значительные изменения гомеостаза эйкозаноидов, воспалительные заболевания, изменения свертываемости крови, нарушения познавательных функций, болезнь Альцгеймера и некоторые виды рака [34, 35].
Таким образом, мы убедились, что за время изучения метаболического синдрома достигнуты определенные успехи, этот симптомокомплекс имеет значительное количество различных названий, терминов и синонимов, не все они являются корректными с точки зрения патогенеза, формулировки согласно критериям диагностики, но, безусловно, все наработки являются частью истории, непростого эволюционного пути. Многие данные противоречивы, порой неоднозначны, вместе с тем некоторые стороны не до конца изучены и освещены, требуют дальнейшей консолидации усилий различных специалистов с целью проведения многоплановых исследований. Основная задача, которая стоит перед современными учеными, заключается в разработке эффективных подходов терапии и профилактики пациентов данной категории.

Конфликт интересов: Автор заявляет об отсутствии потенциального конфликта интересов.
Conflicts of interest: Author declares no conflict of interest.


Литература
1. Аничков Н.Н. Новые данные по вопросу о патологии и этиологии атеросклероза / Аничков Н.Н. // Русский врач. - 1915.– №8. - С. 184.
2. Бокарев И.Н. Метаболический синдром / Бокарев И.Н. // Клиническая медицина - 2014. - Т. 92, № 8. - С. 71–76.
3. Бокарев И.Н. Дисметаболическая симптоматическая артериальная гипертония и дисметаболическая болезнь / Бокарев И.Н., Шубина О.И. // Клиническая медицина - 2009. - Т. 87, № 8.–– С. 67–71.
4. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов [под ред. А.Д. Кэмма, Т.Ф. Люшера, П.В. Серриуса]; пер. с англ. [под ред. Е.В. Шляхто] – М.: ГЭОТАР-медиа, 2011. – 1480 с.
5. Бутрова С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению / Бутрова С.А. // Русский Медицинский Журнал - 2001. –Т. 9, № 2. – С. 56–60.
6. Гротель Д.М. О некоторых этиологических факторах атеросклероза на основании сопоставления результатов специального анамнестического, клинического и патологоанатомического изучения 134 случаев / Гротель Д.М., Быховская Е.Е., Павлова М.М. и др. // Клиническая медицина. – 1940. - №1. - С. 34.
7. Ильинский Б.В. Липиды крови у больных атеросклерозом / Ильинский Б.В. // Клиническая медицина - 1940. - №1. -С. 88.
8. Маколкин В.И. Метаболический синдром: современные представления / Маколкин В.И., Напалков Д.А. - М.: Миклош, 2012. – 110 с.
9. Мамедов М.Н. Метаболический синдром – больше, чем сочетание факторов риска: принципы диагностики и лечения / Мамедов М.Н. // Пособие для врачей. – М.: Верваг фарма, 2006. – 48 с.
10. Мамедов М.Н. Руководство по диагностике и лечению метаболического синдрома [под ред. академика РАМН Р.Г. Оганова] / Мамедов М.Н. – М.: Д-р Редди’с, 2004. – 75 с.
11. Международная федерация диабета (IDF). Консенсус по критериям метаболического синдрома // Ожирение и метаболизм. – 2005. –– Т. 2, № 3. - С. 47–49.
12. Мясников А.Л. О холестериновой теории атеросклероза / Мясников А.Л. // Медицинский Журнал. – 1927.– №2. –С. 91.
13. Оганов Р.Г. Современные представления о метаболическом синдроме: понятие, эпидемиология, риск развития сердечно-сосудистых осложнений и сахарного диабета / Оганов Р.Г. // Международный эндокринологический журнал – 2008. – №6 (18). – С. 15–21.
14. Рекомендации по ведению больных с метаболическим синдромом (Разработаны по поручению Минздрава России, утверждены Российским медицинским обществом по артериальной гипертонии и профильной комиссией по кардиологии). - Москва, 2013 – 43 с.
15. Тареев Е.М. Гипертоническая болезнь. / Тареев Е.М. – М.: Медгиз, 1948. – 156 с.
16. Ушакова Т.И. История развития представлений о метаболическом синдроме / Ушакова Т.И. // Метаболический синдром [под ред. чл.-корр. РАМН Г.Е. Ройтберга]. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. – Глава 1. – С. 9–12.
17. Фоминых Ю.А. Инфекционные агенты, микробиота и метаболический синдром / Фоминых Ю.А., Шапорова Н.Л., Горбачева И.А. и др. // Дневник казанской медицинской школы. - 2018. - I (XIX) – C. 104-108.
18. Alberti K.G. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part I: diagnosis and classification of diabetes mellitus: provisional report of a WHO consultation / Alberti K.G., Zimmet P.Z. // Diabet. Med. – 1998. – Vol. 15, N 7. – P. 539–553.
19. ATP-III. Executive summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) // JAMA. – 2001. – Vol. 285, N 19. – P. 2486–2497.
20. Avogaro P. Essential hyperlipidemia, obesity and diabetes / Avogaro P., Crepaldi M. // Diabetologia. – 1965. – Vol. 1. – P. 137.
21. Björntorp P. Abdominal obesity and the development of noninsulindependent diabetes mellitus / Björntorp P. // Diabetes Metab. Rev. – 1988. – Vol. 4, N 6. – P. 615–622.
22. Booth С. Sir Harold Himsworth / Booth С. // Proceedings of the American Philosophical Society. – 1997. – Vol. 141, №1. – P. 85–87.
23. Camus J.P. Goutte, diabete, hyperlipemie: un trisyndrome metabolique / Camus J.P. // Rev. Rhum. Mal. Osteoartic. – 1966. – Vol. 33, N 1. – P. 10–14.
24. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications: report of a WHO consultation. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus. – Geneva: WHO, 1999. – P. 1–59.
25. Dickey R. Dysmetabolic syndrome X / Dicke R. // ICD–9–CM Coordination and Maintenance Committee Meeting. – 2000. – P. 2–3.
26. Falta W. Insulärer und Insulinresistenter Diabetes / Falta W., Boller R. // Klin. Wochenschr. – 1931. – Bd. 10, N 10. – S. 438–443.
27. Ferranini E. Insulin resistence in essential hyреrtension / Ferranini E., Buzzigolli G., Bonadonna R. // N. Engl. J. Med. – 1987. – Vol. 317. – P. 350–357.
28. Haffner S.M. Prospective analyses of the insulin resistance syndrome (Syndrome X) / Haffner S.M., Valdez R.A., Hazuda H.P. et al. // Diabetes. – 1992. – 41. – P. 715-722.
29. Hanefeld M. Das metabolische Syndrom / Hanefeld M., Leonhardt W. // Dt. Gesundh. Wesen. – 1981. – Bd. 36. – S. 545–551.
30. Hanefeld M. Geschichte und Definition(en) des metabolischen Syndroms / Hanefeld M., Schaper F., Ceriello A. // Internist. – 2007. – Bd. 48. – S. 117–125.
31. Himsworth H.P. Diabetes mellitus: its differentiation into insulin-sensitive and insulin insensitive types / Himsworth H.P. // Lancet. – 1936. – Vol. 227, N 5864. – P. 127–130.
32. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the study of Obesity / Alberti K.G., Eckel R.H., Grundy S.M. et al. // Circulation. - 2009. – Vol. 120, N 16. – P. 1640–1645.
33. Himsworth H.P. Insulin-sensitive and insulin-insensitive types diabetes mellitus / Himsworth H.P., Kerr R.B. // Clin. Sci. – 1939. – Vol. 4. – P. 119–152.
34. Holt S. Combat Syndrome X, Y and Z. Newark, NJ: Wellness Publ., 2002. – 333 p.
35. Holt S. Metabolic syndrome, syndrome X: syndrome X, Y, Z? (Clinical report). Townsend Letter / Holt S. // The Examiner of Alternative Medicine. –2007. – P. 91–92, 97–103.
36. Hormonal and metabolic aspects of obesity in humans / Jahnke K., Daweke H., Liebermeister H. et al. // Proc. Of the Sixth Congress of the International Diabetes Federation, 1967 J. Östman (eds). – Amsterdam: Excerpta Medica Foundation, 1969. – P. 533–539.
37. Kaplan N.M. The deadly quartet: upper-body obesity, glucose intolerance, hypertriglyceridemia and hypertension / Kaplan N.M. // Arch.Intern. Med. – 1989. – 149. - P. 1514-1520.
38. Kylin E. Studien über das Hypertonie-Hyperglykaemie-HyperurikaemieSyndrom / Kylin E. // Z. Inn. Med. – 1923. – Bd. 44. – S. 105–127.
39. Major S.G. Blood pressure in diabetes mellitus: a statistical study / Major S.G. // Arch. Intern. Med. – 1929. – Vol. 44. – P. 797-812.
40. Mehnert H., Kuhlmann H. Hypertonie und Diabetes mellitus / Mehnert H., Kuhlmann H. // Deutsch. Med. J. – 1968. – Bd. 19, N 1–2. – S. 567–571.
41. NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Worldwide trends in body-mass index, underweight, overweight, and obesity from 1975 to 2016: a pooled analysis of 2416 population-based measurement studies in 128·9 million children, adolescents, and adults // The Lancet. – 2017 - 390 (10113). - P. 2627–2642.
42. Reaven G.M. "Banting Lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. 1988" / Reaven G.M. // Nutrition. - 1997. - 13 (1). P. 65.
43. Reaven G.M. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease / Reaven G.M. // Diabetes. – 1988. – Vol. 37, N 12. – P. 1595–1607.
44. Reaven G.M. Hypertension and associated metabolic abnormalities – the role of insulin resistance and the sympathoadrenal system / Reaven G.M., Lithell H., Landsberg L. // N. Engl. J. Med. – 1996. – Vol. 334, N 6. – P. 374–381.
45. Resnick L.M. Ionic basis of hypertension, insulin resistance, vascular disease, and related disorders. The mechanism of “syndrome X” / Resnick L.M. // Am. J. Hypertens. – 1993. – Vol. 6, N 4. – P. 123S–134S.
46. Sir Harold Himsworth MD FRS (1905–1993) // Diabetologia. – 2007. – 2. – P. 2.
47. Syndrome Z: the interaction of sleep apnoea, vascular risk factors and heart disease / Wilcox I., McNamara S.G., Collins F.L. et al. // Thorax. – 1998. – Vol. 53, Suppl. 3. – P. S25–S28.
48. The metabolic syndrome – a new worldwide definition / Alberti K.G., Zimmet P., Shaw J. et al. // Lancet. – 2005. – Vol. 366, N 9491. – P. 1059–1062.
49. The metabolic syndrome: useful concept or clinical tool? Report of a WHO Expert Consultation / Simmons R.K., Alberti K.G., Gale E.A. et al. // Diabetologia. – 2010. – Vol. 53, N 4. – P. 600–605.
50. Vague J. The degree of masculine differentiation of obesities: a factor determining predisposition to diabetes, atherosclerosis, gout, and uric calculous disease / Vague J. // Am. J. Clin. Nutr. – 1956. – Vol. 4, N 1. – P. 20–34.

УДК: 616.036.22:616.9:579.834.114
Карпова И.А., Хасанова Г.Р.
ФГБОУ ВО Казанский государственный медицинский университет Минздрава России, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49

 

История изучения иксодовых клещевых боррелиозов

 

Резюме: В обзоре представлена история изучения иксодовых клещевых боррелиозов. Первые документированные описания характерных для заболевания кожных проявлений относятся к 1883 г. При этом этиология их продолжительное время оставалась неясной. Впоследствии как отечественными, так и зарубежными учеными были описаны иные клинические проявления заболеваиня, включая поражения нервной системы. В 1977 г. американский врач А.Стир (1977) с коллегами описали клинико-эпидемиологические проявления артритов у жителей городка Лайм штата Коннектикут. В.Бургдорфер с коллегами в 1982 году впервые выявил возбудителя заболевания и в следующем году вместе с А. Babour выделил их на специальной жидкой питательной среде. Последние десятилетия ознаменовались получением принципиально новых данных об эпидемиологии и этиологической структуре иксодовых клещевых боррелиозов (ИКБ). В 1995 году в Японии из организма иксодового клеща была был выделен неизвестный доселе вид боррелий, получивший название Borrelia miyamotoi. В 2002 г. данный микроорганизм был идентифицирован в организме клещей и на территории России. Полученные в последние годы данные ставят перед исследователями значительное число новых вопросов и актуализируют необходимость продолжения исследований ИКБ.

Ключевые слова: иксодовый клещевой боррелиоз, боррелия, эпидемиология, история.

Контактное лицо:

Карпова Ирина Александровна
аспирант кафедры эпидемиологии и доказательной медицины, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49,
8(843) 221-90-25. Электронный адрес: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Karpova I.A., Khasanova G.R.
Kazan State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Feaderation. 49, Butlerov St., Razan, 420012, Russia

 

History of the study of ixodid tick-borne borreliosis

 

Abstract. The history of the study of ixodid tick-borne borreliosis began with a description of skin manifestations characteristic of the disease, the etiology of which remained unclear for a long time in 1883. The modern period of studying the disease began in the second half of the 70s of the XX century, when the American doctor A. Stir (1977) with colleagues described in detail the clinical and epidemiological manifestations of arthritis among the inhabitants of the town of Lyme, Connecticut. V. Burgdorfer and his colleagues in 1982 first discovered spirochetes and the following year, together with A. Babour, isolated them on a special liquid nutrient medium. In 1995, in Japan, an unknown species of Borrelia, known as Borrelia miyamotoi, was isolated from the organism of Ixodes tick. In 2002, this microorganism was identified in the body of ticks and in the territory of Russia. The data obtained in recent years put before the researchers a significant number of new questions and actualize the need for continuing research in this direction.

Key words: Ixodes tick-borne borreliosis, Borrelia, epidemiology, history

Contact person:

Karpova Irina Aleksandrovna
post-graduate student of the Department of Epidemiology and Evidence-Based Medicine, 420012,
Kazan, st. Butlerov, 49, 8(843) 221-90-25. Электронный адрес: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ) – это группа этиологически самостоятельных хронических или рецидивирующих спирохетозных природно-очаговых трансмиссивных инфекций, возбудители которых передаются иксодовыми клещами. Возбудители ИКБ способны поражать различные системы органов (центральную нервную, сердечно-сосудистую, кожу, опорно-двигательный аппарат) [3]. В естественных условиях боррелии паразитируют в организме многих видов полевых грызунов, диких животных и птиц, а также домашних животных – крупного рогатого скота и овец. Циркуляция возбудителя в природных условиях поддерживается иксодовыми клещами – I.persulcatus и I.ricinus. Периодическая активность клещей обуславливает весенне – летнюю сезонность заболевания [1,13]. Восприимчивость людей очень высока, и возможно, абсолютна. Иксодовые клещевые боррелиозы являются наиболее распространенными клещевыми инфекциями, причем заболеваемость не имеет тенденции к снижению. Природные очаги заболевания привязаны, в основном, к лесным ландшафтам умеренного климатического пояса, что связано с ареалом обитания клещей – главных переносчиков возбудителя. В Российской Федерации клещевые боррелиозы имеют довольно широкое распространение, но судить об уровне заболеваемости можно лишь предположительно [1,8]. История изучения ИКБ началась с описания характерных для заболевания кожных проявлений, этиология которых продолжительное время оставалась неясной. Ещё в 1883 г. А. Buchwald впервые описал в Европе своеобразное поражение кожи, названное через 10 лет хроническим атрофическим акродерматитом [8]. Аналогичные поражения кожи, являющиеся поздним проявлением иксодовых клещевых боррелиозов, были в конце XIX – начале XX столетий описаны и в России, причем несколькими дерматологами (Никольский, 1896; Мещерский, 1898; Письменный, 1902; Поспелов, 1905) под разными названиями (самостоятельная атрофия кожи, идиопатическая приобретенная атрофия кожи). Эти труды появились раньше, чем исходное описание раннего кожного проявления заболевания – хронической мигрирующей эритемы [8,14].
Шведский дерматолог А. Афзелиус в 1907 году назвал хронической мигрирующей эритемой медленно увеличивающееся в размерах поражение кожи, которое возникает у пострадавших на месте присасывания клеща [8].
В 1911 г. A. Burсkhardt описал клинические проявление заболевания, в настоящее время известного как лимфоцитома [8]. В 20-х – 30-х годах XX века появились упоминания о системных проявлениях болезни, в частности, о нарушениях со стороны нервной системы. Одно из них получило название менингополирадикулоневрит Банварта [8]. В 1930 г. S. Hellerstrom в Швеции указал на связь между присасыванием клеща, возникновением мигрирующей эритемы и развитием неврологических проявлений [8].

Отечественные неврологи с 40-х годов прошлого столетия обратили внимание на заболевания, проявляющееся после присасывания иксодовых клещей обширными «клещевыми» или «клещевыми кольцевидными» (как их тогда называли) эритемами и различными неврологическими нарушениями при отсутствии серологического подтверждения клещевого энцефалита [3]. Подобные случаи были выявлены и описаны в центральных областях Европейской части страны, в Ленинградской, Пермской, Свердловской, Тюменской, Томской, Кемеровской областях. Например, в Свердловской области в период с 1957 по 1959 гг. кольцевидная эритема отмечалась у 2,3% больных «клещевым энцефалитом», в Томской области в 1960 г. «клещевая эритема» была отмечена у 11% больных, прошедших под диагнозом «клещевой энцефалит», а в Пермской она ежегодно наблюдалась у 3-15% таких пациентов [23]. Высказывалась точка зрения, что эти заболевания представляют собой, так называемую эритематозную форму клещевого энцефалита, хотя серологическое подтверждения диагноза получено не было. В Красноярском крае они регистрировались под таким диагнозом с 1951 г. [21,22,23].
Однако некоторые исследователи отделяли подобные случаи от клещевого энцефалита и задолго до открытия этиологического агента иксодового клещевого боррелиоза высказывали справедливые мнения об их этиологической самостоятельности.

Таким образом, в Удмуртии при комиссионной оценке заключительных диагнозов «клещевой энцефалит» в 1965 - 1966 гг. диагноз был серологически подтвержден только в 61-62% случаев, а в 130 случаях было сделано заключение о лихорадочном заболевании неясной природы [6]. А.Н. Шаповал по этому поводу сделал выводы, «…что среди этой группы заболеваний могут быть совершенно новые не только для Удмуртской АССР, но для науки вообще. Изучение природы этой группы заболеваний следует считать одной из первоочередных задач органов здравоохранения» [6,21,22,23]. Четкие описания всей клинической картины заболеваний и кольцевидных эритем, появлявшихся после присасывания клеща, по наблюдениям за заболевшими в северо-западной части России, дают основание с большей уверенностью предполагать, что именно иксодовые клещевые боррелиозы имели место в значительной части описанных случаев [11,15,11]. В Ленинградской области в инфекционной больнице таким пациентам многие годы ставили диагноз «клещевая эритема», подчеркивая, что она представляет собой своеобразное сезонное трансмиссивное заболевание, этиология которого остается неясной. [7]
В 1958 г. клиническим проявлениям хронического атрофического акродерматита в Ленинградской области было посвящено диссертационное исследование Н.Д. Лисовской «Материалы к изучению хронического атрофирующего акродерматита» [8,10].
В 1949 г., задолго до открытия возбудителя заболевания, А. Thyresson в Швеции впервые успешно применил пенициллин для лечения хронического атрофического акродерматита [8]. В 1974 г. немецкий ученый К. Weber предположил, что наиболее вероятным этиологическим агентом заболевания являются боррелии [8,26]. Современный период изучения заболевания начался во второй половине 70-х годов XX века, когда американский врач А. Стир (1977) с коллегами детально описал клинико-эпидемиологические проявления артритов у жителей городка Лайм штата Коннектикут (так называемого Лайм-артрита) и продемонстрировал связь артрита с предварительным эпизодом хронической мигрирующей эритемы, появляющейся, в свою очередь, после присасывания иксодовых клещей I.dammini (современное название – I.scapularis). Заболевание получило название «болезнь Лайма» [8].

В. Бургдорфер с коллегами в 1982 году впервые при микроскопии материала из кишечника вышеназванного вида клещей обнаружил спирохеты и в следующем году вместе с А. Babour выделил их на специальной жидкой питательной среде [8,25,26]. Аналогичные спирохеты были выделены в США и различных странах Европы из крови, кожи и спинно-мозговой жидкости заболевших; при этом у них обнаруживали IgM и IgG против этих микроорганизмов [8,25].
Р. Джонсон в 1984 году доказал, что этиологический агент болезни Лайма представляет собой неизвестный ранее вид рода Borrelia, и в честь первооткрывателя назвал его Borrelia burgdorferi sp. nov. [8,26]. Таким образом, этиология давно известного заболевания была, в конце концов, определена. Открытие этиологического агента болезни Лайма – это, бесспорно, одно из самых значимых событий медицинской микробиологии, инфектологии и паразитологии последней четверти прошлого столетия. Немного найдется других заболеваний, столь широко распространенных по всему северному полушарию, с подробно и многократно описанными клиническими симптомами, возбудитель которого оставался безызвестным до 1980-х годов.
Самое поразительное состоит, пожалуй, в том, что этиологическим агентом заболевания оказался не какой-то неизвестный доселе и трудный для обнаружения микроорганизм, а достаточно большая по размерам и подвижная спирохета.
Рассмотреть ее без каких-либо особых ухищрений позволяет обыкновенный световой микроскоп [4,9,15,18]. Переносчики спирохеты, как выяснилось, - повсеместно распространенные иксодовые клещи, причем оказалось, что до половины из
них, а местами и больше, в природных условиях содержат боррелии [5,12,13,23]. Для того, чтобы их обнаружить, необходимо было только посмотреть под микроскопом витальные препараты, содержащие материал из кишечника клещей, что
и было и сделано американским микробиологом Вилли Бургдорфером. Открытие, которое, казалось бы, лежало на поверхности, мешало сделать устоявшиеся представление о том, что возбудители боррелиозов экологически и географически связаны только с аргасовыми клещами и вызывают аргасовый клещевой боррелиоз (классический пример – так называемый клещевой возвратный тиф или клещевой спирохетоз), а иксодовые клещи не имеют никакого отношения к заболеванию человека боррелиозом.

Целенаправленные исследования распространенности ИКБ в Советстком Союзе было начато лабораторией переносчиков инфекций НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН в 1984 г. сразу после установления этиологического агента и обнаружения его у клеща Ixodes ricinis в Европе [8]. В то же время невропатологи из Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П.Чумакова РАМН обратили внимание на сходство клинико-эпидемиологических черт клещевой эритемы в нашей стране с проявлениями болезни Лайма в США и Западной Европе [6,8,9]. Культивирование полученного из США типового американского изолята боррелий В31, который, по сути, являлся изолятом B. burgdorferi sensu strict, позволило
выделить корпускулярный агент, который стали использовать для постановки непрямой реакции иммунофлюоресценции. Были начаты исследования сывороток реконвалесцентов по методике, разработанной В. Н.Крючечниковым применительно к аргасовому клещевому боррелиозу.

Таким образом, в 1985 г. иксодовые клещевые боррелиозы были впервые серологически верифицированы у пациентов из различных административных областей России [18,24]. С конца 80-х годов для приготовления корпускулярного антигена используется отечественный изолят Ip - 21 - геновид B.afzelii. Приготовленный из него стандартный диагностический препарат для непрямой реакции иммунофлюоресценции (нРИФ) широко применялся в научных и практических целях в России и в странах ближнего зарубежья, что имело решающее значение для выявления широты распространения иксодового клещевого боррелиоза и оценки значения боррелиозов в структуре инфекционной патологии [6,8,12,13,14,17,24]. К концу 1991 г. иксодовые клещевые боррелиозы были выявлены в 25 крупных административных территориях России, к концу 1992 г. – уже в 40, к 1994 г. – в 46 [8,12,13]. В 1987 – 1990 гг. всестороннее изучение иксодовых клещевых боррелиозов в нашей стране проводилось в соответствии со специальной «Программой комплексных исследований по диагностике, клинике, эпидемиологии и профилактике болезни Лайма». Таким образом, была создана фундаментальная основа для изучения этиологии иксодовых клещевых боррелиозов, таксономии боррелий и их внутривидовой изменчивости. Наряду с этим были продемонстрированы возможности и разработаны методические приемы лабораторного подтверждения иксодовых клещевых боррелиозов в острой и хронической фазах данного заболевания, что позволило в какой-то степени оценить уровень заболеваемости этими инфекциями. В наши дни эти методы стали обычной практикой клинических и санитарно–эпидемиологических
учреждений России. Были получены первые данные об эпидемиологии иксодовых клещевых боррелиозов в нашей стране, включая оценку эпидемической ситуации в условиях мегополиса [1,6,8,9,14].
В то же время последние десятилетия ознаменовались получением принципиально новых данных об эпидемиологии и этиологической структуре ИКБ. В 1995 году в Японии из организма иксодового клеща был выделен неизвестный доселе вид боррелий, получивший название Borrelia miyamotoi. В 2002 г. данный микроорганизм был идентифицирован в организме клещей и на территории России. [2,4,20]. Сотрудникам ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора в 2003 г. впервые в мире удалось выделить возбудитель из крови больного безэритемной формой болезни Лайма (в г. Ижевске), доказав таким образом роль вышеназванного вида боррелий в развитии патологии человека [19]. Интереcно то, что заболевание, вызванное Borrelia miyamotoi, имеет клиническую картину, отличную от болезни Лайма, сопровождаясь, главным образом, системными симптомами, такими как лихорадка, озноб, головная боль, мышечные боли. Поражения кожи при этом наблюдаются чрезвычайно редко. Полученные результаты позволяют утверждать, что заболевание, вызванное Borrelia miyamotoi является самостоятельной нозологической единицей, отличной от классической болезни Лайма [19,20].

Заключение Открытие возбудителей иксодовых клещевых боррелиозов явилось значимым событием как для медицинской микробиологии, так и для инфектологии и эпидемиологии. Официальная регистрация заболевания на территории России
начата лишь в 1992 году. Несмотря на то, что на сегодняшний день изучению данной проблемы в европейской части РФ уделяется пристальное внимание, остается много вопросов, касающихся как истинной распространенности заболевания,
в особенности, его хронических форм, так и проблем своевременной и точной диагностики и качественного лечения. Предложенные тест-системы, к сожалению, не отличаются высокими показателями чувствительности и специфичности, некоторые из них трудоемки и мало применимы в практическом здравоохранении. Полученные в последние годы данные ставят перед исследователями значительное число новых вопросов и актуализируют необходимость продолжения исследований в данном направлении.


Литература
1. Барбур А.Г. Возбудитель болезни Лайма / Барбур А.Г., Коренберг Э.И. // Проблемы инфектологии / под редакцией Прозоровского С.В. - М., 1991. - С. 181-187.
2. Багаутдинова Л.И. Клинический полиморфизм заболевания, вызываемого Borrelia miyamotoi. /Багаутдинова Л.И., Сарксян Д.С., Дударев М.В., и др.// Практическая медицина – 2013. - №5.- C.125-130.
3. Грачева О.К. Клещевой боррелиоз — Болезнь Лайма // Природные очаги зооантропонозов трансформированных ландшафтов Республики Татарстан во второй половине ХХ века./ Грачева О.К., Бойко В.А., Козлова Е.Г. и др. // — Казань: Новое знание, 2001. — С. 64-67
4. Зверева Н.Н. Современное состояние проблемы иксодового клещевого боррелиоза (Болезни Лайма) у детей. / Зверева Н.Н., Шакарян А.К., Сайфуллин Р.Ф. и др. // Детские инфекции.- 2017.- № 16. - С. 27-31.
5. Коренберг Э.И.Выявление и первые результаты изучения болезни Лайма на северо-западе СССР/ Коренберг Э.И.// Мед.паразитология и паразитарные болезни – 1988, С.45-48
6. Коренберг Э.И. Иксодовые клещевые боррелиозы как группа заболеваний человека и главные итоги ее изучения в России / Коренберг Э.И. // Журн. инфекционной патологии. Иркутск, 1996. - Т. 3, №4. - С. 22-24.
7. Коренберг Э.И. Выявление и первые результаты изучения болезни Лайма на северо-западе СССР /Коренберг Э.И., Ковалевский Ю.В., Кузнецова Р.И. и др. // Мед. паразитол. и паразитарные болезни. -1988. №1. - С. 45-48.
8. Коренберг Э.И. Природноочаговые инфекции, передающиеся иксодовыми клещами: / Э. И. Коренберг, В.Г. Помелова, Н.С. Осин // – М.: Типография «Наука», 2013. –С. 462.
9. Коренберг Э.И. Материалы по распространению болезни Лайма в СССР /Коренберг Э.И., Щербаков C.B., Крючечников В.Н // Мед. паразитол. и паразитарные болезни. 1987. - №2 - С. 71-73.
10. Лисовская Н.Д. Материалы по изучению атрофического акродерматита / Лисовская Н.Д.// автореф. дисс. кан. мед. наук. Л., 1958. – 25 с.
11. Лобзин Ю.В. Болезнь Лайма в Северо-западном регионе России /Лобзин Ю.В., Антонов B.C., Козлов С.С. и др.// Журн. инфекцион. патологии. Иркутск, 1996. - Т.З, №4, - С. 32-34.
12. Лобзин Ю.В. Лайм-боррелиоз (иксодовые клещевые боррелиозы). / Лобзин Ю.В., Усков А.Н., Козлов С.С.// — СПб, 2000. — С.156.
13. Лубова В.А. Иксодовые клещевые боррелиозы (вопросы истории). / Лубова В.А., Леонова Г.Н. //Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2016; 2(65): С.43–49. http://dx.doi.org/ 10.18411/hmes.d-2016-076
14. Лыков И.Н. Первые исследователи микроорганизмов / Лыков И.Н. , Шестакова Г. А. // Вестник Калужского университета. – 2011. - № 2 - С. 16 – 21.
15. Матущенко A.A. Предварительные результаты эколого-эпидемиологического изучения болезни Лайма в Западной Сибири /Матущенко A.A., Рудакова С.А., Коренберг Э.И. // Мед. паразитол. и паразитарные болезни. 1993. - №4. - С. 27-29.
16. Матущенко A.A. Эпидемиологическая ситуация по природноочаговым инфекциям в Российской Федерации / Матущенко A.A., Ястребов В.К // Всероссийс. науч. конф. Природноочаговые инфекции в России. - Омск, 1998.- С. 3-6.
17. Нечаев С. В. История микробиологии: Руководство по микробиологии, клинике и эпидемиологии инфекционных болезней: в 14-ти т. / Нечаев С. В. //; - М.: Медицина, 1966., т. 10 – С. 604.
18. Рудакова С.А. Дифференциальная лабораторная диагностика клещевых инфекций в Западной Сибири / Рудакова С.А. // Здоровье населения и среда обитания: информ. бюл. 2005. - № 7. - С. 34-37.
19. Сарксян Д.С. Дифференциальная диагностика иксодового клещевого боррелиоза, вызванного Borrelia miyamotoi. /Сарксян Д.С., Малеев В.В., Платонов А.Е.// Инфекционные болезни.- 2012. - №10 - С. 41-44.
20. Сарксян Д.С. Клинические особенности «нового» клещевого боррелиоза, вызываемого Borrelia miyamotoi / Сарксян Д.С., Платонов А.Е., Карань Л.С. и др. // Терапевтический архив. — 2012. — № 11. — С. 38-46.
21. Шаповал А.Н. Опыт работы комиссии по проверке диагностических заключений по клещевому энцефалиту и клинике острого периода этого заболевания в Удмуртии / Шаповал А.Н., Анисимов Н.О., Коренберг Э.И., и др. // Клещефой энцефалит в Удмуртии и прилежащих областях. Ижевск.1969.- С. 33 – 46.
22. Шаповал А.Н. О клещевой эритеме / Шаповал А.Н., Кузнецова Р.Н., Чурилова A.A // Проблемы клещевых боррелиозов. М., 1993. - С. 56-64.
23. Шпынов С.Н. Эколого-эпидемиологические и молекулярно-генетические аспекты изучения природных очагов риккетсиозов и эрлихиозов в России /С.Н. Шпынов// автореф. дис. д-ра мед. наук. - Омск, 2004. - с. 42.
24. Burgdorferi W. Erithema chronicum migrans a tick-born spirochetosis / Burgdorferi W. // Acta trop. 1983. - Vol. 40. - P. 15-20.
25. Johnson R.C. Borrelia burgdorferi sp. nov.: Etiologic agent of Lyme disease / Johnson R.C. // Int. J. Bact. 1984. - Vol. 34. - P. 496-497.

УДК: 614.47
1,2Лопушов Д.В., 1Балабанова Л.А., 1Имамов А.А.,
2Шайхразиева Н.Д., 2Локоткова А.И.,
2Фазулзянова И.М.
1Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49
2Казанская государственная медицинская академия – филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образовании «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 36

 

Современное состояние и перспективы развития вакцинопрофилактики в Республике Татарстан

 

Резюме. В обзоре представлены основные достижения и перспективные направления по развитию вакцинопрофилактики в Республике Татарстан, где иммунопрофилактика осуществляется на трех основных уровнях (амбулаторно-поликлиническое звено, межмуниципальные центры, Республиканский центр иммунопрофилактики). В результате планомерного осуществления вакцинопрофилактики в Республике Татарстан отмечается снижение заболеваемости инфекционными заболеваниями, управляемыми средствами иммунопрофилактики, охват профилактическими прививками составляет выше 95%. Перспективными направлениями вакцинопрофилактики является разработка и внедрения регионального календаря профилактических прививок. С целью совершенствования мониторинга за нежелательными реакциями после вакцинации разработаны стандартные операционные процедуры по данному разделу вакцинации. Особое внимание при осуществления вакцинопрофилактики уделяется снижению количества отказов и обоснованности медицинских отводов от вакцинации.

Ключевые слова: вакцинация, национальный календарь, нежелательные реакции после вакцинации, прививки.

Контактное лицо:

Лопушов Дмитрий Владимирович
к.м.н. доцент кафедры эпидемиологии и дезинфектологии Казанской государственной медицинской
академии – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России и кафедры профилактической медицины
ГБОУ ВПО КазГМУ Минздрава России. 420073, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36, тел. (843) 231-79-25,
e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1,2Lopushov D.V., 1Balabanova L.A., 1Imamov A.A.,
2Shaykhrazieva N.D., 2Lokotkova A.I., 2Fazulzyanov I.M
1Kazan State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Feaderation. 49, Butlerov St., Razan, 420012, Russia
2Kazan State Medical Academy – Branch Campus of the Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education "Russian Medical Academy of Continuous Professional Education" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 36 Butlerov street, 420012, Kazan, Russia.

 

Current state and prospects of vaccine prophylaxis development in the Republic of Tatarstan

 

Abstract. The review presents the main achievements and promising directions for the development of vaccine prevention in the Republic of Tatarstan. In the Republic of Tatarstan immunoprophylaxis is carried out at three main levels (outpatient link, inter-municipal centers, the Republican center of immunoprophylaxis). As a result of the planned implementation of vaccination in the Republic of Tatarstan there is a decrease in the incidence of infectious diseases, controlled by means of immunoprophylaxis, the coverage of preventive vaccinations is higher than 95%. Promising areas of vaccine prevention is the development and implementation of a regional calendar of preventive vaccinations. In order to improve monitoring of adverse reactions after vaccination, standard operating procedures have been developed for this section of vaccination. Particular attention in the implementation of vaccination is paid to reducing the number of refusals and the validity of medical taps from vaccination.

Key words: vaccination, national calendar, adverse reactions after vaccination, vaccination.

Contact person:

Lopushov Dmitry Vladimirovich
candidate of medical Sciences associate Professor of the Department of epidemiology and Disinfectology
of Kazan state medical Academy – branch FGBOU DPO RMAPO Federal Ministry of health and the Department of
preventive medicine and ecology FSBEI HE Kazan SMU MOH Russia. 420073, Kazan, Butlerov street, d. 36,
tel. (843) 231-79-25, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Несмотря на то, что в начале XXI века инфекционная патология не является лидером в структуре заболеваемости и смертности, она по-прежнему остается значительной медицинской, социальной и экономически значимой проблемой во многих странах земного шара [1]. Также нельзя отметить и тот факт, что на фоне ухудшения течения многих острых и хронических неинфекционных заболеваний регистрируется рост некоторых бактериальных и вирусных инфекций среди населения Российской Федерации, таких как туберкулез, инфекция вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатит C [2].
Таким образом, на сегодняшний день научный мир все больше внимания уделяет не ликвидации инфекционных заболеваний, а проблеме иммунизации населения. Неоспоримым фактом является и то, что вакцины исторически представляют собой наиболее экономически выгодным и сберегающее здоровье средством [4, 7]. На сегодняшний день в результате злоупотребления антибиотиками и противовирусными препаратами значительно изменилась экология инфекционных возбудителей, что в
ряде случаев привело к полирезистентности большинства микроорганизмов и обусловившую развитие тяжелых клинических форм инфекций, а также высокую летальность [12].
Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в период с 2000 по 2012 год благодаря вакцинации против кори смертность от данного инфекционного заболевания снизилась на 78%.
Эксперты ВОЗ отмечают значительное снижение заболеваемости гепатитом В, краснухой, эпидемическим паротитом, коклюшем и столбняком, а такое грозное заболевание как натуральная оспа ликвидировано на всем земном шаре [3]. Проведенный ряд эпидемиологических исследований показал, что в результате массовой иммунизации населения в Российской Федерации, по сравнению с довакцинальной эпохой снизилась заболеваемость дифтерией (более чем в 160 раз), коклюшем (более чем в
50 раз), эпидемическим паротитом (в 350 раз) [8, 10]. Вакцинация в Республике Татарстан осуществляется в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок России, который в настоящее время включает в себя вакцинацию против 12 инфекционных заболеваний и календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям (далее Календарь).

С целью оптимизации системы вакцинопрофилактики в Республике Татарстан действует трехступенчатая система оказания медицинской помощи населению и иммунопрофилактики соответственно. Первый этап – это участковые терапевты, педиатры, которые проводят вакцинопрофилактику населения в прививочных кабинетах амбулаторно-поликлиническихучреждений, фельдшерско-акушерских пунктов, школах, детских садах.
Второй этап – это межмуниципальные и городские центры иммунопрофилактики. Задача данных центров
состоит в консультации пациентов, нуждающихся в вакцинопрофилактике, но имеющие заболевания, при которых необходимо подобрать индивидуальную схему вакцинации или вакцинный препарат.
Третий этап – это Республиканский центр иммунопрофилактики, который располагается на базе ведущих медицинских организаций Республики Татарстан: ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ», ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ». На данном уровне решается вопрос о возможности вакцинации лицам из групп риска по развитию поствакцинальных осложнений, имеющим серьезные проблемы в состоянии здоровья и нуждающиеся в проведении дополнительных лабораторно-инструментальных обследованиях или вакцинации в стационарных условиях.

Кроме этого на данном уровне осуществляется координация работы по иммунопрофилактике, сбор статистических отчетов о ходе вакцинации в Республике Татарстан. При министерстве здравоохранения Республики Татарстан создана республиканская иммунологическая комиссия (РИК), в полномочия которой входит окончательное рассмотрение всех случаев нежелательных реакций после вакцинации. На основании решения РИК формируется окончательный диагноз, подается информация в Роспотребнадзор и Росздравнадзор.

В состав РИК входят внештатные специалисты Минздрава Республики Татарстан по различным клиническим специальностям, ведущие специалисты Казанского государственного медицинского университета Минздрава России и Казанской государственной медицинской академии - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, представители Росздравнадора и Роспотребнадзора, ведущие клиницисты республиканских медицинских учреждений.
В Республике Татарстан продолжается работа по ликвидации кори и краснухи к 2020 году в соответствии с международными требованиями. Достигнутый высокий охват вакцинацией против кори позволяет предотвращать распространение инфекции при регистрации завозных случаев кори. В целях реализации данной программы в 2015- 2017 годах привито против кори около 550 тысяч взрослого населения Республики Татарстан [12]. В рамках Глобальной инициативы ликвидации полиомиелита в
2016 году в Республике Татарстан успешно проведены мероприятия по переходу на бивалентную полиомиелитную вакцину. Благодаря успешной вакцинации на протяжении ряда лет регистрируются единичные случаи заболевания корью, дифтерией,
паротитом среди непривитых лиц (табл. 1).

В настоящий момент Национальный календарь профилактических прививок Российской Федерации определен приказом Министерства здравоохранения России от 21 марта 2014 г. N 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям». Данной редакцией Календаря значительно расширены контингенты для вакцинации против гриппа, против гепатита В. Возрастная граница для вакцинации кори расширена до 35 лет, а определенному контингенту (работники медицинских и образовательных организаций, организаций торговли, транспорта, коммунальной и социальной сферы; лица, работающие вахтовым методом, и сотрудники государственных контрольных органов в пунктах пропуска через государственную границу Российской Федерации) до 55 лет [16].
На протяжении ряда лет Республике Татарстан достигаются индикативные показатели по охвату населения профилактическими прививками [12] в рамках Национального календаря (табл. 2).

Важным достижением в вакцинопрофилактике является включение в Календарь вакцинации против пневмококковой инфекции детского населения в раннем возрасте, что позволяет проводить профилактику пневмококковой инфекции, которое представляет мультиорганное заболевание, с поражением различных органов и систем (отиты, пневмонии, менингиты и др.).
На сегодняшнем этапе в рамках Календаря вакцинируются все новорожденные дети до 2 лет. Однако остается вопрос с расширением подлежащих вакцинации на другие возраста. В последние годы в Республике Татарстан, как и в Российской Федерации, отмечается рост заболеваемости коклюшем как по Казани, так и по всей Республике Татарстан [12].

Вакцинация против коклюша является реальной мерой позволяющей снизить заболеваемость данной инфекционной нозологией, однако в силу особенностей поствакцинального иммунитета его длительность составляет 5-6 лет после последнего
бустерного введения вакцины. Данный факт обуславливает тот момент, что в семьях, где есть дети до трех месяцев (вакцинация против коклюша начинается с 3-х месяцев), окружающие родственники в т.ч. дети школьного возраста могут являться
стертыми носителями коклюша и источниками инфекции для новорожденного. Практика показывает, что более 30% детей заболевают коклюшем из-за того, что не подошел срок вакцинации. За рубежом принята «тактика кокона», которая подразумевает вакцинацию ближайшего окружения в семьях, где рождается ребенок [5,6]. Отсутствие вакцины для старших возрастов, сочетающей коклюшный и дифтерийный компонент сдерживало осуществление данной задачи, но в настоящий момент в Российской Федерации зарегистрирован препарат «Адасель», который позволяет вакцинировать детей и взрослых старше 3-х лет против коклюша. В настоящий момент в Республике Татарстан обсуждается вопрос о введении дополнительной ревакцинации против коклюша перед началом обучения в школе. Одним из перспективных направлений вакцинопрофилактики является использование комбинированных вакцин, которые включают в себя защиту от нескольких инфекционных заболеваний. Это дает возможность уменьшить визиты к педиатру и снизить инъекционную нагрузку. Следующее преимущество комбинированных вакцин в том, что в их состав входят бесклеточный коклюшный компонент и эти вакцины можно применять у недоношенных детей и у детей с прогрессирующей неврологической патологией [2,9,11]. В Республике Татарстан на протяжении ряда лет закупаются вакцины против коклюша с бесцельноклеточным компонентом и благодаря этому снижается количество медицинских отводов от вакцинации коклюша у детей с неврологической патологией. Национальный календарь по эпидемическим показаниям это важный раздел иммунопрофилактики, который охватывает вакцинацию лиц, которые по роду своей деятельности имеют высокий риск заражения инфекционными заболеваниями [13].

Такой же принцип вакцинации осуществляется для профилактики таких инфекционных заболеваний как бешенство, туляремия, сибирская язва, лептоспироз, вирусный гепатита А.
Показательным моментом характеризующим важность такой предупредительной вакцинации является осуществление вакцинации сотрудников, занятых в общественном питании, персонала деревни Универсиады в период подготовки массовых международных спортивных мероприятий в г. Казани: Всемирной летней Универсиады, Чемпионата мира по водным видам спорта.
Выбранная тактика вакцинации привела к своим положительным результатам, и в период проведения данных массовых мероприятий не было зарегистрировано вспышек массовых инфекционных заболеваний. Важным разделом вакцинопрофилактики является экстренная профилактика бешенства лицам, пострадавшим от укусов животных (собаки, лисы, кошки и др.). В соответствии с действующим законодательством обеспечение вакцинами по календарю по эпидемическим показаниям возложено
на субъекты Российской Федерации [13,14].
На приобретение вакцин и иммунобиологических препаратов из бюджета Республики Татарстан ежегодно выделяется около 55 млн. рублей. Помимо национального календаря есть ряд вакцин, которые не входят в состав календаря, но их применение оправдано, например, вакцина против ветряной оспы. Вакцина против ветряной оспы применяется для детей групп риска и по эпидпоказаниям. В группу риска входят дети с онкогематологией, для которых заболеть ветрянкой равносильно смерти. По эпидпоказаниям сюда же входят медицинские работники, которые работают в родильном доме или в детском учреждении. Под пристальным контролем находится вакцинация лиц призывного возраста, подлежащих отправке в войска. Так в 2017 году
данный контингент вакцинировался против гриппа - 4186 чел, пневмококковой инфекции – 8949 чел., менингококковой инфекции – 1242 чел., ветрянной оспы – 206 чел [12]. Отсутствие на рынке отечественных вакцин против менингококковой инфекции затрудняют выполнение этой важной задачи. Также важна вакцинация против вируса папилломы человека (ВПЧ), который является этиологическим моментом развития рака шейки матки и других предраковых заболеваний [17]. Вакцина против ВПЧ успешно применяется во многих странах мира [2], и планируется ее использование Республике Татарстан среди девочек, которые относятся к группе риска (с отягощенным онкологическим анамнезом, если в их семье были заболевания раком шейки матки).

Актуальной проблемой является вакцинопрофилактика ротавирусной инфекции у детей раннего возраста, у которых в силу особенностей организма, частые диареи приводят к обезвоживанию и нередко к летальному исходу. Вспышки ротавирусной инфекции встречаются часто во взрослых и детских стационарах, где они очень тяжело протекают. Поэтому вакцина против ротавирусной инфекции включена в национальные календари прививок различных стран мира [15,16].
В настоящий момент в республике прорабатывается проект вакцинации против ротавирусной инфекции детей групп риска (дети домов ребенка, дети инвалиды, которые не могут полноценно ухаживать за собой). Министерством здравоохранения Республики Татарстан запланирована работа по созданию регионального календаря профилактических прививок Республики Татарстан, что будет способствовать увеличению защиты населения от инфекционных заболеваний.
В Республике Татарстан проводится работа по совершенствованию механизма регистрации и расследования нежелательных реакций (НР) после вакцинации. Так, разработаны оригинальные формы сообщения о выявлении (подозрении) нежелательных реакций, в т.ч. поствакцинального осложнения (ПВО) (подозрения) в результате введения иммунобиологических лекарственных препаратов, акта расследования НР реакции (подозрения), ПВО (подозрения) в результате введения иммунобиологических лекарственных препаратов, которые утверждены приказом Министерства здравоохранения Республики Татарстан. В рамках совершенствования системы менеджмента качества медицинской помощи разработаны и утверждены соответствующими приказами министерства здравоохранения Республики Татарстан стандартные операционные процедуры (СОП) по следующим направлениям «Процедура регистрации и информирования нежелательных реакций после вакцинации», «Процедура расследования нежелательных реакций после иммунизации», «Процедура кондиционирования хладоэлементов», «Процедура проведения профилактических прививок». Серьезной проблемой на сегодняшний день являются отказы родителей от туберкулинодиагностики и вакцинации детей. С целью снижения количества отказов, Министерством здравоохранения Республики Татарстан, Управлением Роспотребнадзора по Республике Татарстан и Комиссией по делам несовершеннолетних разработан комплекс мер, направленных на стимуляцию ответственного отношения родителей к охране здоровья детей. Совместная работа позволила за 6 мес. 2017-2018 гг. снизить количество отказов от туберкулинодиагностики на 1,5%, от вакцинации – на 16% .

В течение последних 5 лет стабильным остается удельный вес постоянных медицинских отводов от профилактических прививок против полиомиелита, кори и эпидемического паротита. В 2017 году по сравнению с прошлым годом стабильными остались показатели постоянных медицинских отводов от краснухи и вирусного гепатита В. Лидирующее место среди постоянных медицинских отводов традиционно занимают заболевания
нервной системы (48%); на втором месте – иммунодефицитные состояния и иммуносупрессии (32%); третье место занимают онкологические заболевания (12%). По сравнению с 2016 годом увеличилось число постоянных медицинских противопоказаний у детей с иммунодефицитами. За период с 2014 по 2017 гг. в Республике Татарстан продолжается рост количества отказов от профилактических прививок: против дифтерии - в 7,3 раза; против коклюша – в 7 раз; против полиомиелита – в 7,5 раз; против кори – в 6,8 раза; эпидемического паротита – в 7 раз; против краснухи – в 4,8 раза, против вирусного гепатита В – в 3,7 раза, от пневмококковой инфекции зарегистрировано самое большое количество отказов [12].
Значительную роль в увеличении количества отказов от вакцинации играет в этом информация в социальных сетях, а также негативные материалы, появляющиеся в СМИ, о единичных фактах побочных реакций на введение вакцин. Исходя из этого задача медицинских работников, а особенно педиатров - активизировать разъяснительную работу с населением, создавать школы вакцинации, работать в социальных сетях, привлекать к этой работе представителей СМИ.
Важным моментом по повышению уровня знаний медицинских работников по вопросам вакцинопрофилактики является повышение квалификации на циклах повышения квалификации на базе учебных организаций.

Перспективным направлением является реализация непрерывного медицинского образования (НМО) медицинских работников. Так необходимо отметить создание циклов повышения квалификации в рамках НМО продолжительностью 36 часов на базе кафедры профилактической медицины и экологии ФПК Казанского государственного медицинского университета и кафедры эпидемиологии и дезинфектологии Казанской государственной медицинской академии. В заключении необходимо отметить, что в Республике Татарстан функционирует полноценная система вакцинопрофилактики населения, обеспечивающая достаточный популяционный иммунитет. В тоже время для совершенствования вакцинопрофилактики необходимо наметить следующие перспективные направления:

- повышение квалификации специалистов по вопросам профилактики заболеваний и формирования здорового образа жизни: проведение семинаров, конференций, для врачей различного профиля по вопросам вакцинации;

- подготовка региональной программы (календаря) вакцинопрофилактики населения Республики Татарстан;

- информирование граждан о медицинских организациях, осуществляющих профилактику заболеваний и оказывающих медицинскую помощь. Пропаганда вакцинопрофилактики путем проведения информационных компаний, школ вакцинации;

- осуществление мониторинга за соблюдением условий транспортировки и хранения лекарственных иммунобиологических препаратов;

- осуществление пилотных проектов по вакцинации против ряда инфекционных заболеваний и тиражирование положительного их осуществления среди регионов России.

 

Литература.
1. Бородина И.Н. Эффективность внедрения национального проекта по разделу дополнительная иммунизация / Бородина И.Н., Квашнина И.Н.// Профилактическая и клиническая медицина. – 2009. – № 3. – С. 192-195.
2. Брико Н.И. Проблемы вакцинопрофилактики взрослого населения/ Брико Н.И., Цапкова Н.Н., Коршунов В.А. // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. – 2018. – Т. 17, № 2 (99). – С. 4 -15.
3. Брико Н.И. Совершенствование мониторинга неблагоприятных событий поствакцинального периода (в порядке дискуссии) / Брико Н.И., Намазова – Баранова Л.С., Лобзин Ю.В., Харит С.М. и др. // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. – 2016. – Т. 15, № 6. – С. 95-101.
4. Вакцины и вакцинация: национальное руководство / Под ред. В.В. Зверева, Б.Ф. Семенова, Р.М. Хаитова. – М.: Гэотар-Медиа, 2011. – 880 с.
5. Вирусные менингиты, энцефалиты / Под ред. Деконенко Е.П. – София, 2012.– 240 с.
6. Воробьев М.В. Заболеваемость вирусными гепатитами в Российской Федерации в 2009-2011 годах / Воробьев М.В. // Социальные аспекты здоровья населения. – 2012. – Т. 26. № 4. – С. 10.
7. Зверев В.В. Вакцинопрофилактика вирусных инфекций от Э. Дженнера до настоящего времени. / Зверев В.В., Юминова Т.В. // Вопросы вирусологии. – 2012. – №1. – С.33-43.
8. Иванова Г.П. Энцефалиты у детей / Г.П. Иванова, Н.В. Скрипченко Н.В. // В книге: Нейроинфекции у детей. Коллективная монография. – СанктПетербург, 2015. – С. 245-263.
9. Иммунопрофилактика-2018 / Под ред. В. К. Таточенко, Н. А. Озерецковского. – М., 2018 – 266 с.
10. Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Ющука Н.Д., Венгерова Ю.Я. – М., Гэотар-Медиа, 2009. – 1040 с.
11. Иозефович О.В. Поствакцинальные осложнения у детей: мифы и реальность / Иозефович О.В. // Заместитель главного врача. – 2015. – № 2. – С. 96-102.
12. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Республике Татарстан в 2017 году: Государственный доклад. Казань: Управление Роспотребнадзора по Республике Татарстан (Татарстан), 2017.
13.Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2014 г. N 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» URL: http://base.garant.ru/70647158/#ixzz5PgpJImJV (дата обращения 27.08.2018 г.).
14. 14 Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» URL: http://base.garant. ru/12113020/#ixzz5PgqT7r9Z (дата обращения 27.08.2018 г.).
15. 15 CDC Health Information for International Travel 2017: The Yellow Book by Centers for Disease Control and Prevention. URL: http://wwwnc.cdc.gov/ travel/ page/yellowbook-home-201 (дата обращения 25.08.2018 г.).
16. 16 Keegan R.Comparing measles with previous eradication programs: enabling and constraining factors. /Keegan R., Dabbagh A., Strebel P.M., Cochi S.L. // The Journal of Infectious Diseases. Oxford University Press. – 2011. - № 204. - P. 54 - 61.
17. 17 Muscat M. Who Gets measles in Europe. / Muscat M. //The Journal of Infectious Diseases.,Oxford University Press. – 2011. - № 204. - P. 353 – 365.

УДК: 614.2
Коростелёв С.А., Песенникова Е. В., Гриднев О.В.
Гадаборшев М.И., Андреева Д.М.
Институт профессионального образования. Первый МГМУ им И.М.Сеченова. 119992, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

Факультет управления здравоохранением (ФУЗ). Кафедра организации и управления в сфере обращения лекарственных средств. 127018, г.Москва, ул. Складочная, д.1., стр.17.

 

Понятие и оценка качества медицинской помощи

 

Резюме. Актуальность проблемы. Вопрос о доступности и качестве медицинской помощи является приоритетным для граждан страны. Острота проблем качества медицинской помощи выявлена в ходе различных мониторингов и обследований, что актуализирует работу в данном направлении.

Ключевые слова: медицинская помощь, качество, медицинская услуга, пациент, стандарты качества, показатели качества, управление качеством.

Контактное лицо:

Коростелев С.А.
Доктор медицинских наук, профессор, Института профессионального образования. Первый МГМУ им
И.М.Сеченова. 119992, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. Факультет управления здравоохранением (ФУЗ).
Кафедра организации и управления в сфере обращения лекарственных средств.
127018, г.Москва, ул. Складочная, д.1., стр.17. Тел: 7-925-153-50-45, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Korostelev S.A., Pesennikova E.V., Gridnev O.V., Gadaborshev M.I., Andreeva D.M.
Institute of vocational education. The first MGMU named I.M. Sechenova. 8-2, Trubetskaya street, Moscow, 119992.
Faculty of Health Management (FUZ), Department of Organization and Management in the field of circulation of medicines. 127018, Moscow, Skladochnaya street, 1- 17. Russia.

 

The concept and assessment of quality of care

 

Abstract. Background. The issue of accessibility and quality of medical care is a priority for citizens of the country. The severity of the problems of quality of care is revealed in the course of various monitoring and surveys, which actualizes the work in this direction.

Keywords: medical care, quality, medical service, patient, quality standards, quality indicators, quality management.

Contact person:

Korostelev S.A.
Doctor of Medicine Sciences, professor, Institute of vocational education. The first MGMU named I.M. Sechenova.
8-2, Trubetskaya street, Moscow, 119992. Faculty of Health Management (FUZ), Department of Organization and
Management in the field of circulation of medicines. 127018, Moscow, Skladochnaya street, 1-17. Russia.
Тел: 7-925-153-50-45, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Актуальность проблемы. Качество и эффективность деятельности медицинских заведений принадлежат к одним из актуальных проблем в сферездравоохранения. В этой связи важное место в управлении сферой здоровья занимает вопрос качества медицинской помощи в каждой стране и в европейской политике Всемирной организации здравоохранения. Ее глобальная стратегия "Здоровье для всех" среди главных задач признает качество обслуживания и соответствующую технологию, в убеждении, что «все страны-члены должны иметь соответствующие структуры и механизмы для обеспечения непрерывного повышения качества медико-санитарной помощи и совершенствования надлежащего развития и использования технологии здравоохранения» [2]. Проблема качества - базовая и актуальная всегда. Цель системы здравоохранения в сфере качества - обеспечить лучшее качество медицинской помощи, возможное на данном этапе исторического развития. Разнообразие медицинских услуг, возможность более широкого их выбора привели к росту потребности население в качественных медицинских услугах, что вынуждает пациентов оценивать и сравнивать стоимость и качество получаемых услуг.

Цель работы. Комплексное исследование категория качества медицинской помощи и определение ее составляющих.
Материалы и методы. Проанализированы основные аспекты определения качества медицинской помощи/услуг в случае причинения вреда здоровью пациента. Исследована категория качества и трактовка качества медицинской помощи.
Результаты и обсуждение. Качество - это совокупность характеристик объекта, который индивидуально описывается и рассматривается, услуг, организации, системы или любой комбинации из них, что относится кего способности удовлетворять установленные и ожидаемые потребности [12]. В общем понимании, «качество - это свойство товара или услуги как социально-экономической категории» [8, с. 5-8]. Качество медицинской помощи трактуется и как «содержание медицинской деятельности в процессе предоставления медицинской услуги с учетом ее сложности, напряженности, трудоемкости» [1]. По определению ВОЗ (1986 г.) качество медицинской помощи - это содержание взаимодействия врача и пациента, «которое основывается на квалификации профессионала, то есть его способности уменьшать риск прогресса заболевания, что есть у пациента, и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента системой здравоохранения» [9]. С 1 июля 2017 г. действуют измененные критерии оценки качества медицинской помощи. Критерии качества применяются по группам заболеваний (состояний) и по условиям оказания медицинской помощи (в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и стационарных условиях) [10]. В отношении эффективности данных критериев, даже в измененном виде, не утратило актуальности замечание, что «оценивать качество медицинской помощи следует с помощью показателей, относящихся к объекту «медицинская помощь», а не к другому объекту «состояние здоровья», а это, прежде всего, медицинская результативность, удовлетворенность потребителя, а при
оценке эффективности еще и уровень затрат» [4]. Одним из важнейших вопросов, которые возникают в отношениях между врачом и пациентом, между врачом и заведением здравоохранения и государственными органами, есть вопрос качества
медицинской помощи/услуг, которые предоставляются пациентам. Как известно, врач и пациент по-разному оценивают качество предоставленной медицинской помощи/услуг. По справедливому утверждению авторов монографии «Проблема качества в здравоохранении»: «пациент оценивает качество медицинской помощи с позиций состояния своего здоровья после лечения и отношения к нему врача, а именно, его чуткости, тактичности, способности к сопереживанию, достаточности времени на
беседы и т.п.

Врачи оценивают качество предоставления медицинской помощи в первую очередь по техническому мастерству, достижению желаемого результата лечения» [8]. Качественная медицинская помощь, на наш взгляд, это то, что соответствует в полной мере определенным требованиям, оказывается с использованием современных технологий, знаний и ресурсов, и обеспечивает максимальную пользу от предоставления и сводит риск к минимуму. Стандарты качества устанавливают требования к качеству лечения (по законченным случаям) в поликлинике и стационаре, а также к качеству диспансерного наблюдения. Стандарты качества для каждой клинико-статистической группы содержат минимально необходимый объем лечебных и диагностических процедур и манипуляций, которые должен получать каждый пациент, а также конкретные требования, которым должно отвечать состояние больного, закончившего лечение. Управление качеством - это непрерывный процесс влияния напредоставление медицинской помощи (услуги) с целью обеспечения качества путем последовательной реализации управленческих функций. Качество медицинских услуг - это многокомпонентное понятие, которое включает такие составляющие,
как:
- эффективность - показатель соотношения между фактическим влиянием службы или программы в рамках действующей системы и максимальным действием, которое эта служба или программа может обеспечить в идеальных условиях,
- экономичность - показатель соответствия фактического результата службы или программы ее стоимости,
- адекватность - показатель соотношения фактического обслуживания к потребностям населения,
- научность – уровень применения при предоставлении медицинской помощи современных технологий, знаний и техники,
- удовлетворенность потребителей и показателей медицинской помощи (степень удовлетворенности потребителей медицинской помощи ее конечным результатом, показателей помощи - условиями труда),
- доступность - возможность получения потребителем необходимой ему помощи в соответствующее время и в определенном месте и в достаточном объеме при оптимальных расходах.
Обобщающими показателями качества являются:
– степень удовлетворения потребностей пациента;
– степень соответствия современным технологиям;
– надлежащее использование ресурсов;
– своевременность лечения;
– уровень функционального улучшения (уровень качества диспансеризации, диагностики, лечения, обследования, профилактики и реабилитации).
Наиболее признанной и престижной системой оценки качества и организации медицинского обслуживания на международном уровне, в частности и в сфере медицинского туризма, считается аккредитационная система ІСІ («золотой стандарт здравоохранения» - 197 основных стандартов, 368 общих стандартов и 1032 дополнительных показателей). Используется более чем в 80 странах мира, охватывает более 500 аккредитованных медицинских заведений. Поскольку стандарт ІСІ является американским, то большинство заведений США проходят данный вид аккредитации как на национальном, так и на глобальном рынке медицинских услуг. Лидерами среди стран являются ОАЭ, Турция и Саудовская Аравия.
Среди стран СНГ лишь в Российской Федерации в 2010 году впервые аккредитовано одно заведение (АО «Медицина», Москва) [7]. В то же время исследования среди жителей англоязычных стран (США, Великобритания, Австралия, Новая Зеландия, Канада) свидетельствуют о наличии приблизительно такого же уровня неудовлетворения населения системой здравоохранения, как и у отечественных пациентов, невзирая на существенные отличия моделей медицинского обеспечения в этих странах [14].
В качестве основных причин неудовлетворенности можно выделить соотношение результат/ стоимость – многие страны предлагают медицинские услуги-аналоги по значительно низшей стоимости в сравнении с США и Великобританией. Стоит подчеркнуть, что невысокая стоимость предоставления услуг характерна для большинства стран постсоветского пространства, в частности и для России, а потому конкурентное преимущество по стоимостному фактору является очевидным, в отличие от качественного фактора, который нивелируется социально-экономическим состоянием страны и долей финансирования сферы здравоохранения. Как правило, вопрос об определении качества медицинской помощи/услуг с особенной остротой
появляется в случае причинения вреда здоровью пациента. В Германии ежегодно имеет место около 100 тысяч случаев “врачебных ошибок", в Великобритании ежегодно около 70 тысяч пациентов умирает от не качественной медицинской помощи [11]. В России официальной статистики и мониторинга не ведется, по неофициальным данным 1/3 диагнозов имеют определенные дефекты. Согласно Основ охраны здоровья граждан при ненадлежащем исполнении или неисполнении обязательств по договору пациент должен обратиться к исполнителю с претензией в письменной форме [3].

В соответствии со статьями 14, 15, 29 Закона РФ «О защите прав потребителей» в случае предоставления некачественных медицинских услуг пациент может отказаться от медицинской помощи и потребовать возврата уплаченных за нее денег, а также компенсации убытков и морального вреда. Деликатная ответственность в случае причинения вреда наступает по общим правилам ответственности за причиненный имущественный вред. Если пациенту нанесен вред ухудшением здоровья или
увечьем в результате оказания медицинской помощи или услуг ненадлежащего качества, он может подать иск в суд, в котором просить взыскать в свою пользу имущественный (убытки) и моральный (неимущественный) вред. Следовательно, в случае подачи иска по некачественной медицинской услуге он может быть подан в отношении лечащего врача, медицинской организации или иному лицу, непосредственно причинившему вред, на усмотрение пациента. А медицинское учреждение уже согласно ст. 1081 ГК РФ имеет право регрессного требования в размере выплаченного возмещения к работнику, причинившему вред при исполнении служебных, должностных или иных трудовых обязанностей.

В медицинской и правовой литературе часто используется термин «дефект предоставления медицинской помощи» в качестве синонима непредоставления медицинской помощи или ее ненадлежащего (некачественного) предоставления [13]. Наличие дефектов, на наш взгляд, в полной мере имеет место и при оказании платных медицинских услуг, но не нашло применение данной терминологии в этой сфере. Все имеющиеся дефекты оказания медицинской помощи / услуг можно разделить на три группы:
- Дефекты медицинской тактики.
- Дефекты диагностики.
- Дефекты лечения.
Как справедливо отмечается на сегодня «становление института экспертизы и формирования корпуса независимых медицинских экспертов обнажило недостаточность законодательного обеспечения процесса, которое до сих пор носит лишь фрагментарный характер, поскольку опыт функционирования медицинской экспертизы в системе здравоохранения РФ очень непродолжителен, а в системе страховой медицины и вовсе большей частью отсутствует» [4].

Выводы.
1. Главной современной тенденцией в процессе совершенствования качества медицинской помощи является переход к комплексному обеспечению качества на всех этапах предоставления медицинской помощи — профилактики, диагностики, лечения, дальнейшего надзора за больными.
2. Информационное обеспечение управления качеством должно содержать всю необходимую информацию о пациенте, что технически возможно с развитием современных средств коммуникации и информационных технологий.
3. Основные перспективы развития системы обеспечения качества медицинской помощи связаны с созданием и развитием общегосударственных баз данных и информационных технологий, с совершенствованием средств автоматизированной обработки электронной информации и системным улучшением качества и полноты медицинской информации.

 

Литература
1. Евдокимов Д.В. Теоретические и организационные основы управления качеством медицинской помощи в системе ОМС // Автореф. дис. канд. мед.наук,- СПб., 1997. - 22 с.
2. Европейская политика по достижению здоровья для всех на двадцать первое столетие (проект). - Женева: ВОЗ, 1997. - 217 с.
3. Закон РФ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 21.11.2011 г. №.323.
4. Ковынев И.Б. Проблема оценки качества оказания медицинской помощи в области гематологии и онкогематологии / Ковынев И.Б., Нечунаева И.Н., Маслова Л.М. // Сибирский медицинский журнал (Томск). – 2017. – т. 32. - № 2. – С. 76-80.
5. Королева Е.Ф. Оценка качества и эффективности медицинской помощи: система критериев // Молодой ученый. — 2016. — №19. — С. 247-248.
6. Кучеренко В.З. К оценке качества медицинской помощи в новых условиях хозяйствования / Кучеренко В.З., Мыльникова И.С. // Здравоохранение Российской Федерации. – 1991. – № 3. – С. 5-8.
7. Международная аккредитация медучреждений [Электронный ресурс]. — Международный каталог по медицинскому туризму. — Режим доступа: http://www.intmedtourism.com/ru/accreditation-and-certification.
8. Нагорная А.М., Степаненко А.В., Морозов А.М. Проблема качества в здравоохранении: Монография. - Каменец-Подольский, 2002. - 384 с.
9. Официальный сайт ВОЗ. – Режим доступа: http://www.who.int/ru.
10. Приказ министерства здравоохранения Российской Федерации «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» от 10 мая 2017 года N 203н.
11. Он-лайн семинар: «Дефекты оказания медицинской помощи». – Режим доступа: http://www.nacmedpalata.ru/?action=show&id=20170.
12. ISO 8402:1994и ДСТУ 3230-95.
13. Hanefeld Johanna. Understanding and measuring the quality of care: working with complexities / Hanefeld Johanna, Powell-Jackson Timothy, Balabanova Dina. / Bulletin of the World Health Organization. - 2017. - Issue 95. - № 5. – Р. 313-388.
14. Tanner M. The Grass Is Not Always Greener: A Look at National Health Care Systems Around the World / Tanner M. // Policy Analysis. — March 18, 2008. — № 613. — 48 р

УДК: 616.71-007.234:616-001.5-06:616.379-008.64-02]-07-08-036

1Нуруллина Г.М., 1Ахмадуллина Г.И., 2Маслова И.С.,
2Широбокова И.В., 2Мерзлякова О.Г., 2Скурихин Н.Г.
1ФГБОУ ВО "Ижевская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации. 426034, , г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281.
2БУЗ УР "Первая республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Удмуртской республики". 426000, г. Ижевск, ул. Воткинское шоссе, 57.

 

Трудности диагностики, инициации терапии остеопороза, прогнозирования риска низкотравматичных переломов у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

 

Резюме. Цель. Рассмотреть в данном обзоре трудности диагностики, инициации терапии остеопороза, прогнозирования риска низкотравматичных переломов у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. В настоящее время диагностика остеопороза основывается на определении минеральной плотности костной ткани (МПК), расчете 10-летней вероятности основных остеопоротических переломов FRAX, на клинических данных (наличии низкоэнергетического перелома). Снижение прочности кости, обусловленное СД2, вызвано, главным образом, ухудшением качества кости, а не уменьшением минеральной плотности костной ткани (МПК), поэтому измерение МПК у пациентов с диабетом является менее информативным, чем для пациентов без диабета. Среди учитываемых факторов риска в онлайн-расчете FRAX нет сахарного диабета 2 типа, соответственно, значения 10-летней вероятности переломов будут сопоставимы со значениями в общей популяции, однако наблюдаемый риск развития переломов у пациентов с СД2 выше. Таким образом, существующие методы диагностики остеопороза у пациентом с СД2 обладают меньшей чувствительностью, чем для пациентов в общей популяции, что обуславливает разработку новых диагностических тестов, одним из которых является трабекулярный костный индекс. Сбор анамнеза и проведение рентгенографии нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции у пациентов с СД 2 типа с длительно некомпенсированным течением или находящихся на инсулинотерапии являются на сегодняшний день наиболее доступными методами в клинической практике для оценки риска переломов у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Ключевые слова: остеопороз, сахарный диабет 2 типа, низкоэнергетические переломы, FRAX.

Контактное лицо:

Нуруллина Гузель Михайловна
аспирант кафедры факультетской терапии с курсами эндокринологии и гематологии ФГБОУ ВО "ИГМА" МЗ
РФ, г. Ижевск, 426034, ул. Коммунаров, 281, Тел.: 8 (3412) 46-55-83, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1Nurullina G.M., 1Akhmadullina G.I., 2Maslova I.S.,
2Shirobokova I.V., 2Merzlyakova O.G., 2Skurikhin N.G.
1Izhevsk State Medical Academy, Kommunarov Street, 281, Izhevsk, Russia, 426034.
2The first republican clinical hospital MZ UR, Votkinskoe shosse Street, 57, Izhevsk, Russia, 426000.

 

Difficulties in diagnosing, initiating of antiosteoporotic therapy, prognosing of the risk of low-energy fracture in patients with type 2 diabetes mellitus.

 

Abstract. The aim. To consider in this review the difficulties of diagnosis, initiating osteoporosis therapy, predicting the risk of low-energy fractures in patients with type 2 diabetes. Currently, the diagnosis of osteoporosis is based on determining the bone mineral density (BMD), calculating the 10-year probability of major osteoporotic FRAX fractures, or clinically (the presence of a low-energy fracture). Reduced bone strength due to diabetes, is caused mainly by the deterioration of bone quality, rather than a decreased bone mineral density (BMD), so the measurement of BMD in patients with diabetes is less informative than for patients without diabetes. Among the risk factors considered in the online calculation of FRAX, there is no type 2 diabetes, respectively, the values of the 10-year probability of fractures will be comparable with the values in the general population, but the observed risk of fractures in patients with diabetes is higher. Thus, existing methods for diagnostics of osteoporosis in patients with T2DM have less sensitivity than for patients in the general population, which causes the development of new diagnostic tests, one of which is the trabecular bone score. Nowadays the history taking and X-ray examination of the thoracic and lumbar spine in the lateral projection in patients with long poor glycemic control or on insulin therapy are by the most accessible methods in clinical practice for assessing fracture risk in patients with T2DM.

Keywords: osteoporosis, type 2 diabetes mellitus, lowenergy fractures, FRAX.

Contact person:

Guzel M. Nurullina
PhD-student of Department of Faculty Therapy with courses of endocrinology and hematology of Izhevsk State
Medical Academy, Izhevsk, 426034, Kommunarov Street, 281, Phоne: 8 (3412) 46-55-83, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. .


Введение. Сахарный диабет 2
типа (СД2) и остеопороз на сегодняшний день имеют высокую медико-социальную значимость, что связано с высокой распространенностью данных заболеваний, повышением инвалидизации и смертности, снижением качества жизни пациентов. Длительное время остеопороз и сахарный диабет рассматривались как отдельные заболевания. Во многих проспективных масштабных исследованиях было доказано, что пациенты с СД2 имеют больший риск падений и развития переломов по сравнению с пациентами без диабета [36, 29, 34]. Между тем, диагностика остеопороза при наличии СД2 затруднена, т.к. у них наблюдаются более высокие значения минеральной плотности костной ткани (МПК) по сравнению с общей популяцией
[10, 21, 32]. Снижение прочности костной ткани происходит преимущественно за счет ухудшения качественных, нежели количественных характеристик костной ткани. В связи с этим измерение МПК у пациентов с диабетом может быть менее информативным, чем у лиц без диабета [25]. Индивидуальная 10-летняя вероятность перелома проксимального отдела бедра (%) и основных низкотравматических переломов (%), рассчитанная калькулятором FRAX, также имеет низкую чувствительность у пациентов с СД2 [8] . Таким образом, существующие методы диагностики остеопороза у пациентом с СД2 обладают меньшей чувствительностью, чем для пациентов в общей популяции, что обуславливает разработку новых
диагностических тестов, одним из которых является трабекулярный костный индекс [16, 12].

Особенности диагностики, прогнозирования переломов и инициации терапии остеопороза у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. В настоящее время диагностика остеопороза основывается на определении минеральной плотности костной ткани (МПК), расчете 10-летней вероятности основных остеопоротических переломов FRAX, на наличии клинических проявлений (низкоэнергетических переломов) [3] Для диагностики остеопороза не используется стандартная рентгенография, так как только при потере более 30-40% костной ткани можно выявить характерные изменения рентгенологической картины [6]. Золотым стандартом изучения количественных характеристик костной ткани является исследование минеральной плотности
костной ткани (МПК) с помощью двухэнергетической абсорбционной рентгеновской денситометрии (DXA) (dual-energy X-ray absorptiometry) [3]. В большинстве мета-анализов сообщается о повышении МПК при СД2 [10, 21, 32]. В данных исследованиях выявлена достоверно более высокая МПК проксимального отдела бедра (BMD total hip) у пациентов с СД2 по сравнению с пациентами контрольной группы [32]. В большинстве исследований обнаружена более высокая МПК шейки бедра (BMD
femoral neck) у пациентов с СД2 [28, 22], но в некоторых не выявляются достоверные различия между больными СД2 и группой контроля [33, 15]. Более молодой возраст, мужской пол и более высокий ИМТ ассоциированы с повышением МПК при СД2 [32]. Длительность заболевания, по-видимому, влияет только на качество кости, но не на МПК при СД1 и СД2 [14]. В настоящее время окончательно не установлена взаимосвязь метаболического контроля СД2, оцениваемого по концентрации HbA1c со значениями МПК: в некоторых исследованиях сообщалось о нахождении корреляции [32], в других – нет [14, 36]. Однако, несмотря на то, что у пациентов с сахарным диабетом 2 типа значения МПК по результатам DXA выше, чем у людей без диабета, риск возникновения остеопоротического перелома также увеличен [29]. По данным мета-анализа 2007 года у пациентов с СД2 согласно значениям МПК, оценочные риски переломов имели 0,77-кратное уменьшение при СД2, однако фактический риск перелома бедра по сравнению с контролем без диабета был повышен в 1,4 раза [36]. В проспективном исследовании Study of Osteoporotic Fractures (SOF) было выявлено увеличение относительного риска (ОР) переломов бедра (ОР=1,82) и проксимального отдела плечевой кости (ОР=1,94) у женщин с СД2 [34]. В большом обсервационном исследовании СД2 был ассоциирован с повышением риска любого перелома (отношение шансов (ОШ) = 1,2), переломов бедра (ОШ=1,4) и переломов лучевой кости (ОР=1,2) [37]. СД2 был слабо ассоциирован с переломами других локализаций, таких как позвоночник, предплечье или лодыжка [24]. В недавнем метаанализе 2017 г. было выявлено, что у женщин в постменопаузе при СД2 повышается риск перелома бедра, но не было обнаружено корреляций с риском перелома позвонков (OШ=1,134) [19]. Таким образом, снижение прочности кости, обусловленное СД2, вызвано, главным образом, ухудшением качества кости, а не уменьшением МПК, поэтому измерение МПК у пациентов с диабетом может быть менее информативным, чем для пациентов без диабета [25].

Использование маркеров костного метаболизма обычно не рекомендуется для выбора пациентов, подверженных риску переломов в связи с их изменчивостью. Однако существует рекомендация Российской ассоциации эндокринологов, по которой значения маркеров костного ремоделирования в верхней четверти референсного интервала рекомендуется оценивать как дополнительный фактор риска для инициации противоостеопоротической терапии у женшин в постменопаузе с остеопенией [3]. Впрочем, ввиду того, что у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в большинстве случаев костный обмен замедлен [5], и маркеры костного ремоделирования имеют более низкие значения, чем в популяции, применить эту рекомендацию на практике представляется маловероятным. Для того, чтобы изучить у женщин в постменопаузе и у мужчин 50 лет и старше влияние факторов риска, воздействующих на качество костной ткани, был разработан инструмент FRAX® (fracture risk assessment tool), одобренный для применения ВОЗ. Данный калькулятор основан на определении индивидуальной 10-летней вероятности перелома проксимального отдела бедра (%), и основных низкотравматических переломов (ООП) (%) – компрессионного перелома позвоночника, проксимального отдела бедра, дистального отдела предплечья или шейки плечевой кости [17]. Точка (порог) терапевтического вмешательства – значение индивидуальной 10-летней вероятности ООП, при котором пациенту соответствующего возраста на основании совокупности факторов риска показано инициировать терапию остеопороза. Данный порог вмешательства устанавливается по 10-летней вероятности ООП у женщин с нормальной массой тела (ИМТ = 24 кг/м2), без факторов риска остеопороза, с предшествующим низкотравматическим переломом в анамнезе [18, 27, 31], такой же порог вмешательства рекомендуется для мужчин [26]. Российской ассоциацией по остеопорозу была разработана точка терапевтического вмешательства для российской популяции на основании статистических данных травматологических клиник городов Ярославля и Первоуральска [30, 1].

По результатам независимого российского когортного исследования чувствительность российской точки вмешательства калькулятора FRAX не превышает 30% [4], не рекомендуется инициация противоостеопоротического лечения пациентам с Т-критерием -2,5 SD после включения МПК шейки бедра в расчет FRAX. Таким образом, российская точка вмешательства FRAX значительно уступает чувствительности рентгеновской денситометрии [3]. Клинические факторы риска, включенные в инструмент FRAX, - это низкотравматичный перелом в анамнезе, возраст, пол, ИМТ, ревматоидный артрит, вторичный остеопороз, курение (на данный момент), приём алкоголя (3 или более порций в сутки), пероральный приём глюкокортикоидов от 5 мг и более в сутки в эквиваленте преднизолона в течение более 3 месяцев (вне зависимости от давности приема) [26]. В причины вторичного остеопороза включены заболевания: СД 1 типа, несовершенный остеогенез взрослых, длительно нелеченый тиреотоксикоз, гипогонадизм или преждевременная менопауза (ранее 40 лет), хроническое недоедание или мальабсорбция и хроническая болезнь печени. Сахарный диабет 2 типа не входит в причины вторичного остеопороза анкеты FRAX, соответственно, самостоятельно включать данный фактор риска в расчет калькулятора, и таким образом, повышать значение 10-летней вероятности основных низкоэнергетических переломов в настоящее время не является общепринятым.
В Манитобе (Канада) было проведено большое популяционное исследование, в котором участвовали мужчины и женщины с СД (n=3518), пациенты контрольной группы (n=36085) в возрасте старше 50 лет, период наблюдения был с 1990 до 2007 гг. Т-критерий шейки бедра был выше у пациентов с СД2 (р<0,001), 10-летняя вероятность основных низкоэнергетических переломов и переломов бедра FRAX, рассчитанная с включением МПК, была сопоставима в обеих группах (p = 0,116 и p = 0,400 соответственно). В течение периода наблюдения до 10 лет (в среднем 5,4 года) основные остеопоротические переломы произошли у 289 человек с СД2 (8,2%) и у 2254 пациентов контрольной группы (6,2%).

Переломы бедра произошли у 86 лиц с СД (2,4%) и 463 человек без СД (1,3%). При сравнении с контрольной группой доля лиц с СД была выше среди пациентов с основными остеопоротическими переломами (8,7% и 11,4%, р <0,001, соответственно) и переломами бедра (8,8% и 15,7%, p <0,001, соответственно). Таким образом, 10-летний наблюдаемый риск развития основных остеопоротических переломов и переломов бедра был выше у пациентов с СД2 по сравнению контрольной группой (p <0,001). Авторы пришли к заключению, что сахарный диабет является независимым фактором риска перелома, и может рассматриваться его включение в расчет FRAX [20]. В Москве было проведено когортное исследование, в котором участвовали 251 пациент с СД 2 типа и 250 лиц без СД 2 типа старшей возрастной группы. Среди данных пациентов у 168 человек были в анамнезе низкоэнергетические переломы, у 333 человек - нет. При проведении многофакторного анализа выявлено, что наиболее значимым предиктором переломов у данной когорты было значение FRAX (AUC – 0, 884 (95%ДИ 0,851- 0,917), p<0,001), в анализе учитывались также возраст, пол, наличие падений в течение последнего года, ИМТ, значения динамометрии мышц предплечья. Чувствительность российской точки вмешательства FRAX составила 25%, специфичность – 98%. Чувствительность суррогатной европейской точки вмешательства FRAX составила 52,3%, специфичность – 87,4%. Сделан вывод о том, что FRAX обладает хорошей прогностической ценностью для выявления пациентов с высоким риском переломов, в том числе в когорте пациентов с СД 2 типа. Однако применение российской точки вмешательства занижает чувствительность инструмента, демонстрируя худшие диагностические индексы по сравнению с суррогатной европейской точкой вмешательства [8]. По определению ВОЗ риск переломов при вторичном остеопорозе обусловлен, в первую очередь, влиянием основного заболевания на МПК [26]. Поскольку при СД2 значение МПК шейки бедра выше, чем в общей популяции, то значения 10-летней вероятности ООП и вероятность попаданию в зону терапевтического вмешательства при включении данного показателя в расчет FRAX будут ниже. На основе DXA было разработано программное обеспечение определения трабекулярного костного индекса (TBS - trabecular bone score), тканевого показателя, оценивающего пиксельные отклонения по шкале градаций серого на денситометрических изображениях поясничного отдела позвоночника [13]. С его помощью двухмерные изображения L1-L4 трансформируются в трехмерные, при этом МПК остается прежней [7]. C помощью TBS можно получить косвенные представления о качественных изменениях в костной ткани - нарушениях микроархитектоники, которые являются основной причиной повышения риска переломов при СД2 [23]. Cutoff (отрезной точки) в отличие от DXA для этого показателя не существует. Введение значения TBS в расчет FRAX позволяет повысить чувствительность калькулятора и учитывает недостающие данные МПК поясничного отдела позвоночника. Для женщин в постменопаузе была также разработана классификация нарушения микроархитектоники по результатам TBS: деградированной микроархитектоникой считаются значения TBS от 1,2 и ниже; частично деградированной микроархитектоникой – значения выше 1,2, но менее 1,35; и нормальной микроархитектоникой - от 1,35 и выше [13]. Однако данная градация используется в настоящее время в исследовательских целях и пока не может служить основанием для инициации противоостеопоротического лечения [3]. Также проблемой применения TBS является высокая стоимость закупки и поддерживания данного программного обеспечения. Использование TBS рекомендуется, также как и в случае FRAX, для женщин в постменопаузе и для мужчин в возрасте старше 50 лет. TBS необходимо применять у пациентов с ИМТ от 15 до 37 кг/м2. TBS имеет точность 1,1-2,1% (для сравнения точность МПК составляет  0,9-1,9%) [35].

В кросс – секционном исследовании, проведенном с 01 января 2015 по 01 декабря 2015 года в Свердловске, приняли участие 59 пациенток с СД2 в постменопаузе. Остеопороз, по данным Т-критерия (DXA) был выявлен у 2 пациенток (3,40%), остеопения - у 22 пациенток (37,28%). Значения TBS менее 1,2 зарегистрированы у 22 человек (37,28%), в интервале от 1,2 до 1,35 у 17 человек (28,81%). Таким образом, качество костной ткани, изученное с помощью TBS, было снижено у пациенток с СД 2 в период менопаузы [2].
В исследовании Т.О.Ялочкиной и др. было проанализировано, как влияет включение TBS в расчет FRAX на оценку вероятности переломов у пациентов с СД2. Для этого были исследованы 48 пациентов с СД2 (у 17 из них были низкоэнергетические
переломы в анамнезе) и 29 человек контрольной группы. При сравнении пациентов с СД2 с низкоэнергетическими переломами и без них, не было обнаружено значимых различий МПК по результатам DXA ни в одной из исследуемых областей.
У пациентов с переломами 10-летняя вероятность ООП (FRAX) была достоверно выше. Однако, при включении TBS в калькулятор FRAX попадание в зону терапевтического вмешательства в группе пациентов с переломами перестало отличаться от группы без переломов [9]. В исследовании Y.J.Choi etal. в 2016 году было проведено исследование, в котором участвовало 169 корейских женщин в постменопаузе с СД2. Более низкий TBS (p = 0,008) и более высокая 10-летняя вероятность основных низкоэнергетических переломов после включения TBS в расчет FRAX (p = 0,019) были получены в группе пациентов с переломами позвонков по сравнению с пациентами без них, несмотря на то, что между этими двумя группами не было обнаружено достоверных различий по МПК и FRAX без включения значений TBS. Был сделан вывод о том, что TBS и FRAX с включением TBS могут стать важными инструментами для прогнозирования переломов при СД2 [16]. G.Bonaccorsi etal. в 2017 году были изучены 10-летняя вероятность основных низкоэнергетических переломов по калькулятору FRAX® с порогом вмешательства для Европы и Италии, МПК позвоночника, проксимального отдела бедра методом DXA, TBS у 80 женщин с СД2 в постменопаузе и 88 пациентов контрольной группы. Распространенность переломов у женщин с СД2 была почти в три раза выше по сравнению с контрольной группой (13,8% и 3,4% соответственно, р = 0,02). У пациентов с СД2 были достоверно более низкие значения TBS (p = 0,002). По данным ROC-анализа выявлено, что среди прочих изученных переменных только TBS (AUC = 0,71) обладала сопоставимой прогностической значимостью с FRAX, значение которого было скорректировано при включении TBS (AUC = 0,74, p = 0,65) [12].

Таким образом, в настоящее время зачастую диагноз «остеопороз» у пациентов с СД2 возможно установить уже при наличии предшествующих низкотравматичных переломов в анамнезе. В большом исследовании было выявлено, что у женщин в постменопаузе риск возникновения новых переломов был выше среди тех, у которых в анамнезе был перелом позвонка; авторы указали на возможное использование предшествующего перелома позвонка как показателя качества костной ткани у данных пациентов [11]. М.Yamamoto et al. в 2009 году выявили рентгенологически подтвержденные переломы позвонков у 38% мужчин и 31% женщин с СД2, среди которых у 16% был в анамнезе перелом, и пришли к выводу, что сбор анамнеза и рентгенография могут быть использованы в клинической практике для оценки риска переломов у пациентов с сахарным диабетом 2 типа [38]. Российской ассоциацией эндокринологов рекомендовано проводить рентгенографию в боковой проекции нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника для обнаружения компрессионных переломов позвоночника у больных СД 2 на инсулинотерапии или с длительно декомпенсированным течением диабета, а также при наличии низкоэнергетических переломов другой локализации.

Заключение. Снижение прочности кости, обусловленное сахарным диабетом, вызвано, главным образом, ухудшением качества кости, а не уменьшением МПК, поэтому измерение МПК у пациентов с диабетом является менее информативным, чем для пациентов без диабета. Калькулятор FRAX рассчитывает 10-летний риск развития переломов при воздействии различных факторов риска, снижающих качество костной ткани. Однако, во-первых, чувствительность российской точки вмешательства не превышает 30% для пациентов в общей популяции.
Во-вторых, поскольку среди учитываемых факторов риска в онлайн расчете FRAX нет сахарного диабета 2 типа, то значения 10-летней вероятности перелома будут сопоставимы со значениями в общей популяции, однако наблюдаемый риск развития переломов у пациентов с СД2 выше. Новый метод TBS позволяет оценить качественные характеристики костной ткани. Отдельная точка вмешательства в отличие от DXA для этого показателя в настоящее время не разработана. Значение TBS можно использовать при оценке индивидуальной 10-летней вероятности переломов (FRAX). В большинстве исследований получено повышение чувствительности FRAX при включении результата TBS в расчет. Данный метод является перспективным, однако остается проблемой низкая доступность данного программного обеспечения в связи с высокой стоимостью, также существуют ограничения в его использовании по ИМТ и возрасту.


Литература
1. Алексеева Л.И. Клинические рекомендации по профилактике и ведению больных с остеопорозом / Алексеева Л.И., Баранова И.А., Белова К.Ю. и др. – Литера, 2012. – 23 с.
2. Грачева Т.В. Трабекулярный костный индекс при сахарном диабете / Грачева Т.В., Лесняк О.М. // Остеопороз и остеопатии. – 2016. – Т. 19, №. 2. – С. 42-42.
3. Мельниченко Г.А. Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике остеопороза / Мельниченко Г.А., Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я.// Проблемы эндокринологии. – 2017 – Т. 63, №6 – С. 392—426.
4. Никитинская О.А Оценка риска переломов с использованием модели FRAX® (ретроспективное десятилетнее исследование) / Никитинская О.А., Торопцова Н.В. // Альманах клинической медицины. – 2014. – Т. 43. – С. 50-55.
5. Нуруллина Г.М. Особенности костного метаболизма при сахарном диабете / Нуруллина Г.М., Ахмадуллина Г.И. // Остеопороз и остеопатии – 2017 – Т. 20, №3 – С. 82-89.
6. Скрипникова И.А. Возможности костной рентгеновской денситометрии в клинической практике (методические рекомендии) / Скрипникова И.А., Щеплягина Л.А., Новиков В.Е. и др. – М.: 2015. – 36 с.
7. Цориев Т.Т Трабекулярный костный индекс – неинвазивный метод оценки качества костной ткани на основании рутинной двухэнергетической денситометрии. Перспективы использования в клинической практике. / Цориев Т.Т., Белая Ж.Е., Мельниченко Г.А. // Альманах Клинической Медицины. – 2016. – Т. 44. – № 4. – С. 462-476.
8. Ялочкина Т.О. Использование калькулятора FRAX для диагностики остеопороза у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и в общей популяции. / Ялочкина Т.О., Белая Ж.Е., Тарбаева Н.В. и др. // Тезисы VIII (XXV) Всероссийского диабетологического конгресса с международным участием «Сахарный диабет-пандемия XXI – М.: ООО «УП ПРИНТ», 2018. - С. 462-463
9. Ялочкина Т.О. Использование трабекулярного костного индекса для повышения чувствительности оценки вероятности переломов (FRAX) у пациентов с сахарным диабетом 2 типа /Ялочкина Т.О., Белая Ж.Е., Чернова Т.О. и др. // Ожирение и  метаболизм. – 2017. – Т. 14, №. 4. – С. 67-72.
10. Abdulameer S.A. Osteoporosis and type 2 diabetes mellitus: what do we know, and what we can do? / Abdulameer S.A., Sulaiman S.A., Hassali M.A. et al. // Patient Prefer Adherence. – 2012. – Vol. 6. – P. 435-448.
11. Black D.M. Prevalent vertebral deformities predict hip fractures and new vertebral deformities but not wrist fractures / Black D.M., Arden N.K., Palermo L. et al. // Journal of Bone and Mineral Research. – 1999. – Vol. 14, N. 5. – P. 821-828.
12. Bonaccorsi G. Comparison of trabecular bone score and hip structural analysis with FRAX® in postmenopausal women with type 2 diabetes mellitus / Bonaccorsi G., Fila E., Messina C. et al. // Aging. Clin. Exp. Res. – 2017. – Vol. 29, N. 5. – P. 951-957.
13. Bousson V. Trabecular bone score (TBS): available knowledge, clinical relevance, and future prospects / Bousson V., Bergot С., Sutter B. et al. // Osteoporosis International. – 2011. – Vol. 23, N. 5. – P. 1489-1501.
14. Bridges M.J. Influence of diabetes on peripheral bone mineral density in men: a controlled study / Bridges M.J., Moochhala S.H., Barbour J. et al. // Acta. Diabetol. – 2005. – Vol. 42. – P. 82-86.
15. Carsote M. Bone density assessment and type 2 diabetes mellitus in postmenopausal women / Carsote M., Voicu G., Trifanescu R. // Romanian. J. Rheumathol. – 2013. – Vol. 22, N. 4 – P.111.
16. Choi Y.J. Trabecular bone score (TBS) and TBS-adjusted fracture risk assessment tool are potential supplementary tools for the discrimination of morphometric vertebral fractures in postmenopausal women with type 2 diabetes / Choi Y.J., Ock S.Y., Chung Y.S. et al. // J. Clin. Densitom. – 2016. – Vol. 19. – P. 507-514.
17. Cosman F. National Osteoporosis Foundation. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis / Cosman F., de Beur S.J., LeBoff M.S. et al. // Osteoporos Int. – 2014 – Vol. 25, №10 – P. 2359–2381.
18. De Laet C. Hip Fracture Prediction in Elderly Men and Women: Validation in the Rotterdam Study / De Laet C., Van Hout B., Burger H. et al. // J. Bone. Miner. Res. – 200.9 – Vol. 13, N. 10. – P. 1587-1593.
19. Dytfeld, J. Type 2 diabetes and risk of low energy fractures in postmenopausal women: meta-analysis of observational studies / Dytfeld J., Michalak M. // Aging. Clin. Exp. Res. – 2017. – Vol. 29. – P. 301-309.
20. Giangregorio L.M. FRAX underestimates fracture risk in patients with diabetes / Giangregorio L.M., Leslie W.D., Lix L.M. et al. // J. Bone. Miner. Res. – 2012. – Vol. 27, N. 2. – P. 301-308.
21. Gorman E. Bone health and type 2 diabetes mellitus: a systematic review / Gorman E., Chudyk A.M., Madden K.M. et al. // Physiother. Can. – 2011. – Vol. 63. – P. 8-20.
22. Hadzibegovic, I. Increased bone mineral density in postmenopausal women with type 2 diabetes mellitus / Hadzibegovic I., Miskic B., Cosic V. et al. // Ann. Saudi. Med. – 2008. – Vol. 28, №2. – P. 102-104.
23. Hans D. Correlations Between Trabecular Bone Score, Measured Using Anteroposterior Dual-Energy X-Ray Absorptiometry Acquisition, and 3-Dimensional Parameters of Bone Microarchitecture: An Experimental Study on Human Cadaver Vertebrae / Hans D., Barthe N., Boutroy S. et al. // J. Clin. Densitom. – 2011. – Vol. 14, N. 13. – P. 302-312.
24. Janghorbani M. Systematic review of type 1 and type 2 diabetes mellitus and risk of fracture / Janghorbani M., Van Dam R.M., Willett W.C. et al. // Am. J. Epidemiol. – 2007. – Vol. 166, N. 5. – P. 495-505.
25. Kanazawa I. Interaction between bone and glucose metabolism / Kanazawa I. // Endocr J. – 2017. – Vol. 64, N. 11. – P. 1043-1053.
26. Kanis J., on behalf of the WHO Scientific Group. Assessment of osteoporosis at the primary health-care level. Technical Report. WHO Collaboraiting Centre, University of Sheffield, UK, 2008
27. Kanis J. A systematic review of intervention thresholds based on FRAX: A report prepared for the National Osteoporosis Guideline Group and the International Osteoporosis Foundation / Kanis J.A., Harvey N.C., Cooper C. et al. // Arch. Osteoporos. – 2016. – Vol. 11, N. 1. – P. 1-101. Leidig-Bruckner G. High bone mineral density and fracture risk in type 2 diabetes as skeletal complications of inadequate glucose control: the

28.Rotterdam Study/ Leidig-Bruckner G, Grobholz S, Bruckner T. // Diabetes Care – 2013. Vol. 36, N6 – Р. 1619-1628
29. Leslie W.D. Type 2 diabetes and bone / Leslie W.D., Rubin M.R., Schwartz A.V. et al. // J. Bone. Miner. Res. – 2012. – N. 27. – P. 2231-2237.
30. Lesnyak O. Epidemiology of fracture in the Russian Federation and the development of a FRAX model / Lesnyak O., Ershova O., Belova K. et al. // Arch. Osteoporos. – 2012. – Vol. 7, N. 2. – P. 67-73.
31. Lewiecki E. Official Positions of the International Society for Clinical Densitometry / Lewiecki E., Watts N., McClung M. et al. // The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. – 2004. – Vol. 89, N. 8. – P. 3651-3655.
32. Ma L. Association between bone mineral density and type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of observational studies / Ma L., Oei L., Jiang L. et al. // Eur. J. Epidemiol. – 2012. – Vol. 27. – P. 319-332.
33. Majima T. Decreased bone mineral density at the distal radius, but not at the lumbar spine or the femoral neck, in Japanese type 2 diabetic patients / Majima T., Komatsu Y., Yamada T. et al. // Osteoporos. Int. – 2005. – Vol. 16, N. 8 – P. 907-913.
34. Schwartz A.V. Older women with diabetes have an increased risk of fracture: a prospective study / Schwartz A.V., Sellmeyer D.E., Ensrud K.E. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2001. – Vol. 86. – P. 32-38.
35. Silva B.C. Fracture risk prediction by non-BMD DXA measures: the 2015 ISCD official positions Part 2: trabecular bone score / Silva B.C., Broy S.B., Boutroy S. et al. // J. Clin. Densitom. – 2015. – Vol. 18. – P. 309-330.
36. Vestergaard P. Discrepancies in bone mineral density and fracture risk in patients with type 1 and type 2 diabetes a meta-analysis / Vestergaard P. // Osteoporos Int. – 2007. – Vol. 18, N. 4. – P. 427-444.
37. Vestergaard P. Relative fracture risk in patients with diabetes mellitus, and the impact of insulin and oral antidiabetic medication on relative fracture risk / Vestergaard P., Rejnmark L., Mosekilde L. // Diabetologia. – 2005. – Vol. 48, N. 7. – P. 1292–1299.
38. Yamamoto M. Diabetic patients have an increased risk of vertebral fractures independent of bone mineral density or diabetic complications / Yamamoto M., Yamaguchi T., Yamauchi M. et al. // J. Bone. Miner. Res. – 2009. – Vol. 24, N. 4. – P. 702-709.


Конфликтинтересов / Conflict of interests Авторызаявилиоботсутствииконфликтаинтересов / The authors declare no conflict of interest

УДК: 616-008.9
1,2 Успенский Ю.П., 1Соусова Я.В.,1Гулунов З.Х.,
2Фоминых Ю.А., 1Захаров Д.В.
1ФГБОУ ВО СПбГПМУМинздрава России. 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2.
2ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8.

 

Актуальные проблемы метаболического синдрома и ассоциированных с ним клинических состояний

 

Резюме: Статья содержит обзор имеющейся информации о наиболее частых нерешенных вопросах метаболического синдрома. Вариабельность эпидемиологических данных, связанная с отсутствием универсального соглашения относительно диагностических критериев, не позволяет провести объективную оценку. Артериальная гипертензия входит в структуру метаболического синдрома и является одним из наиболее важных предрасполагающих факторов развития сердечно-сосудистой патологии. Нарушения липидного обмена на фоне инсулинорезистентности приводят к развитию атеросклероза и ишемической болезни сердца. Некоторые патологические состояния, например, гиперурикемия, гомоцистеинемия, повышенный уровень С-реактивного белка могут являться предиктором метаболического синдрома.

Ключевые слова: метаболический синдром, ожирение, артериальная гипертензия, инсулинорезистентность, сердечно – сосудистые заболевания, C-реактивный белок, гомоцистеин, гиперурикемия, подагра.

Контактное лицо:

Соусова Яна Вячеславовна
аспирант кафедры факультетской терапии имени проф. В.А. Вальдмана ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский
государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, 194100, Санкт-Петербург,
Литовская, 2а, тел. +79110299856, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. .

1,2Uspenskiy Yu.P., 1Sousova I.V., 1Gulunov Z.K.,
2Fominykh Y.A., 1ZakharovD.V.
1St. Petersburg State Pediatric Medical University. 194100, St. Petersburg, Litovskayast., 2.
2The First Pavlov State Medical University n.a. I.P. Pavlova.197022, St. Petersburg, Leo Tolstoyst., 6-8.

 

Actual problems of metabolic syndrome and associated clinical conditions

 

Abstract: The article includedthe available information overview of the most frequent unresolved questions of the metabolic syndrome. The variability of epidemiological data associated with the lack of a universal agreement on diagnostic criteria does not allow objective evaluation. Arterial hypertension is criteria of the metabolic syndrome and is one of the most important predisposing factorsto the cardiovascular pathology development. Impaired lipid metabolism against insulin resistance lead to the development of atherosclerosis and ischemic heart disease. Also, according to various publications, the influence on the development and progression of gastroenterological diseases, such as gastroesophageal reflux disease and steatosis of the pancreas in patients with metabolic syndrome, is shown. Some pathological conditions, such as hyperuricemia, homocysteinemia, elevated C-reactive protein level, may be a predictor of the metabolic syndrome.
Key words: metabolic syndrome, obesity, arterial hypertension, insulin resistance, cardiovascular disease,C-reactive protein, homocysteine, hyperuricemia, gout.

Contact person:

Yana V. Sousova
postgraduate student of the Department of Faculty Therapy named after prof. V.A. Valdman, St. Petersburg State Pediatric Medical University, 194100, St. Petersburg, Litovskayast., 2a,
tel. +79110299856, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. .

 

Первые наблюдения о влиянии ожирения на организм человека осуществлялись ещё в конце V века до нашей эры.Проблема метаболического синдрома (МС) как совокупности патологических состояний была выделена около четырёх веков назад, и с течением времени её значимость возрастает пропорционально увеличивающейся в мире распространенности ожирения. Данный вопрос активно рассматривается и обсуждается представителями различных медицинских специальностей, впрочем, множество вопросов, связанных с МС, остаётся нерешёнными. Специалистами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) была рассмотрена тенденция к увеличению количества лиц, имеющих МС в мировой популяции, в частности, в период с 1975 по 2016 год число людей, страдающих ожирением, возросло в три раза. По данным эпидемиологических исследований 2016 года более 1,9 миллиарда населения (39%) старше 18 лет имели избыточную массу тела и около 650 миллионов (13%) страдали ожирением. Распространенность избыточного веса и ожирения среди лиц детского и подросткового возраста за 40 лет возросла с 4% от мировой популяции до 18% (около 340 миллионов). Примечательно, что подобная ситуация отмечается
не только среди жителей экономически развитых, но и развивающихся государств. В частности, с 2000 года количество детей младше 5 лет с ожирением увеличилось примерно на 50%.

Данная статья носит обзорный характер и преследует цель выделить и структурировать основные нерешенные вопросы, касающиеся МС и ассоциированных с ним клинических состояний. Проблема адекватной оценки распространенности метаболического синдрома и ожирения в мировой популяции. Одним из нерешенных вопросов является диагностика МС. Первые диагностические критерии были предложены экспертами ВОЗ в 1998 году, согласно которым инсулинорезистентность (ИР) рассматривалась как основная причина формирования МС. Наличие ИР предлагалось определять посредством эугликемического гиперинсулинемического клэмп – теста (ЭГК), который весьма трудоёмок и является экономически затратным при использовании в клинической практике [5]. В связи с этим в 1999 году учёные Европейской группы инсулинорезистентности (EGIR), переработав существующие критерии ВОЗ, сформулировали собственные рекомендации, предлагающие в качестве основного метода выявления ИР определение гиперинсулинемии [7]. Такой подход показал свою несостоятельность, когда при дальнейшем изучении данной темы стала очевидной роль абдоминального ожирения в развитии МС, в результате чего сформировались два направления в изучении МС: патофизиологический и клинико-эпидемиологический. Последнего направления придерживаются специалисты Национальной образовательной программы по холестерину (NCEP-ATPIII), которыми 2001 году были разработаны критерии, ставящие во главу угла необходимость оценки окружности талии при определении наличия МС [54]. В 2003 году эти критерии были пересмотрены представителями Американской ассоциацииклинических эндокринологов (AACE), опубликовавшими новый вариант диагностических рекомендаций. Особенностью этих рекомендаций стало возвращение к патофизиологическому взгляду на проблему МС и исключение сахарного диабета из списка диагностических критериев, но в практическом применении они оказались непригодными, так как представляют собой перечисление факторов риска [11]. Спустя два года Международной диабетической федерацией (IDF) была предпринята попытка создать критерии, учитывающие этнические особенности [4]. В частности, у представителей негроидной расы имеется генетически обусловленная низкая активность печеночной липазы и, соответственно, в среднем более низкая концентрация триглицеридов и липопротеидов низкой плотности, а также повышенный уровень липопротеидов высокой плотности в крови. При этом данное преимущество нивелируется сравнительно большей по сравнению с европеоидами склонностью к развитию ИР и артериальной гипертензии (АГ). Среди латиноамериканцев наблюдается предрасположенность к сахарному диабету 2 типа и гипертриглицеридемии, которая не коррелирует с выраженностью ожирения. В тоже время для лиц среднего возраста данной этнической группы характерна более редкая распространенность артериальной гипертензии, однако эта разница исчезает при сравнении представителей старших возрастных групп. Большей восприимчивостью к ИР, прямо пропорциональной тяжести ожирения, обладают коренные американцы.

Особенностью для диагностики абдоминального ожирения у монголоидов являются более низкие пороговые значения при измерении окружности талии, а также более часто встречающиеся семейные формы гипертриглицеридемии.
При разработке IDF – критериев был снижен предельно допустимый уровень глюкозы в плазме крови натощак, а также учитывались особенности измерения окружности талии для каждой расы [26]. В 2005 году представителями Американской ассоциации сердца (AHA), NCEP и IDF предпринята попытка прийти к консенсусу: были переработанысуществующие критерии, на базе которых были созданы новые рекомендации, призванные уравновесить два описанных ранее подхода в диагностике МС, но не обладавшие большей специфичностью [25]. На данный момент существует большое количество вариантов интерпретации диагностических критериев. Тем не менее, как показывает практика, данные о распространенности МС разнятся в
зависимости от выбранных в исследовании определений. К примеру, при сравнении данных о распространенности МС среди населения США в период с 2001 по 2002 годы, представленных Национальной программой проверки здоровья и питания (NHANES), частота МС в соответствии с NCEP-ATP III составила 25,0%, а при использовании критериев IDF – 41,3%.

В дополнение, так как генетическая предрасположенность и специфические аспекты пищевого поведения, закладываемые в семье, являются значимыми предикторами МС, его диагностика у детей и подростков остаётся серьёзной проблемой. До сих пор в научных кругах ведутся дискуссии о целесообразности применения этого диагноза в педиатрической практике, поскольку незначительные изменения в организме, вызванные  возрастным развитием организма, могут повлиять на диагноз [24]. При этом доказан высокий риск развития МС и сопутствующих с ним патологий среди лиц данных возрастных групп, страдающих ожирением, с течением времени [57].

Следовательно, выявление МС, хоть и весьма условно, необходимо для раннего выявления факторов риска и своевременного применения превентивных мер. При систематическом обзоре 85 исследований детей показатели распространенности в мировой популяции варьировались от 0,2% до 38,9% и зависели от выбранного определения, при этом почти 90% страдающих ожирением детей и подростков имели, по крайней мере, один признак синдрома [3]. Опубликовано около 40 различных вариантов диагностических критериев, однако единого соглашения не существует, что затрудняет сбор эпидемиологических данных среди детского населения [22]. Первое определение МС, разработанное путём обследования подростков в возрасте от 12 до 19 лет, было предложено группой учёных во главе с S. Cook (2003) и представляло собой модифицированные критерии NCEP-ATP III. При этом распространенность МС в данной популяции составило 4,2%, а при учёте только наличия ожирения – 28,7% [18].Второй вариант был опубликован S. deFerranti с соавторами (2004) и характеризовался сниженными пороговыми значениями для ИМТ и уровня липидов, в связи с чем, частота выявления МС была незначительно выше и составляла 31% [21].В следующем варианте критериев, разработанных Weissetal., ИМТ рассматривался как основной показатель, на их основании синдрома диагностировался у 38,7% детей с умеренным и 49,7% с выраженным ожирением [23]. Наконец, в 2007 году IDF сформулировали своё определение, учитывающее возрастные особенности. Было выделено три возрастных периода: от 6 до 10 лет, от 10 до 16 и лица старше 16 лет. Для первой группы МС определялся по окружности талии (≥ 90-процентиля) и наличию отягощенного семейного анамнеза. У лиц в возрасте от 10 до 16 лет использовались такие же данные окружности талии и IDF-критерии взрослых в отношении АГ, определения гликемии и дислипидемии. Для подростков старше 16 лет применялись те же критерии, что и у взрослых. В настоящее время последнее определение считается наиболее оптимальным, однако, из-за отсутствия данных, не имеет критерии для детей младше 6 лет [59].
Резюмируя вышеизложенное, можно сделать вывод, что существующие на данный момент определения МС не могут предоставить точных результатов, и необходим более детальный подход при разработке универсальных критериев диагностики.
Метаболический синдром и риск развития заболеваний сердечно – сосудистой системы. На протяжении последних 15 лет сердечно – сосудистые заболевания (ССЗ) занимают лидирующую позицию среди причин смертности от неинфекционных заболеваний. По данным ВОЗ в 2015 году на их долю пришлось 31% всех причин мировой смертности. Одним из наиболее важных предрасполагающих факторов в развитии патологии сердечно – сосудистой системы выступает АГ, которая в свою очередь относится к плеяде состояний, характеризующих МС.
Согласно данным проведенного в 2005 году мониторинга Pressioni Arteriose Monitor E Loro Associazioni (PAMELA), у 80% жителей города Монца с МС отмечались повышенное артериальное давление или гипертония [44].Напротив, количество случаев выявления МС у больных с диагностированной гипертензией по сведениям различных научных публикаций варьировалась от 30 до 60% случаев в зависимости от распределения исследуемых по возрастам [15]. Не менее значимым является то, что при сочетании с МС зачастую отмечается неконтролируемые и резистентные к терапии гипертензии. Как пример, в крупном перекрестно – секционном исследовании 2008 года, посвященномизучению распространенности данной патологии у пациентов с неконтролируемой АГ в европейской популяции, 58% среди 3370 респондентов имели МС [37]. В сравнительном анализе особенностей контролируемой и резистентной АГ, опубликованном в 2017 году, распространенность МС наблюдалось у 73% лиц с неконтролируемой гипертензией. На данный момент существует несколько механизмов, объясняющих эту взаимосвязь. Главенствующая роль отводится дисфункции адипоцитов, которые секретируют адипоцитокины, оказывающие влияние на ИР,
а также компоненты ренин – ангиотензин – альдостероновой системы (РААС): ренин, ангиотензин I и II (АТ I и II), ангиотензин – превращающий фермент (АПФ) и др. [12]

Кроме того, избыточное развитиеоколопочечное жировой клетчатки способствует повышению внутрипочечного давления и, как следствие, увеличению активности РААС [28]. В свою очередь, ИР, сопровождаемая компенсаторной гиперинсулинемией, также оказывает влияние на симпатическую активность. Инсулин стимулирует повышенный синтез альдостерона, способствует нарушению регуляции рецепторов АТII 1 типа, стабилизируя рецепторные мРНК, и потенцирует такое следствие физиологического действия АТ II, как периферическая вазоконстрикция [39,20]. Секретируемый адипоцитами лептин, регулирует питание и увеличивает выраженность ожирения, тем самым замыкая порочный круг [49].

Другим не менее важным фактором, оказывающим влияние на риск развития сердечно – сосудистых патологий является дислипидемия. Как известно,это одна из причин развития атеросклероза, который в свою очередь составляет основу развития ишемической болезни сердца (ИБС) в 95 – 97% случаев [18]. За счёт усиления липолиза на фоне инсулинорезистентности при абдоминальном ожирении увеличивается продукция свободных жирных кислот (СЖК), которые обеспечивают дополнительный субстрат для синтеза триглицеридов, что приводит к повышению концентрации липопротеинов низкой плотности, основным белковым составляющим которых является аполипопротеин В-100, обладающий атерогенным действием [10]. Большинство экспертов указывают на увеличение риска развития ССЗ при наличии МС в два раза. Один из крупных мета – анализов, подтверждающих это положение, был выполнен в 2010 году: идентифицировано 87 исследований, включающих 951083 пациентов.  Высокая вероятность формирования ассоциированных кардиоваскулярных патологий наблюдалась в 95% случаев, а частота наступления внезапной сердечной смерти (ВСС) и летального исхода вследствие инфаркта миокарда, ишемического инсульта у участников исследования с МС была выше в 1,5 раза [46]. Подводя промежуточный итог, нельзя не упомянуть, что многие аспекты вопроса профилактики ССЗ у пациентов с МС остаются открыты. Так, например, неизвестны
влияние терапии МС на снижение рисков ВСС и возможность примененияимеющейся информации при их оценке у представителей различных этнических групп.
Возможность оценки уровня гомоцистеина в плазме крови, как маркера метаболического синдрома. Научные изыскания с целью обнаружения новых маркеров МС привели к выявлению следующей закономерности: у пациентов с данной патологией отмечалась значительно более высокая концентрация гомоцистеина (tHcy) в плазме крови [27]. Данная сульфгидрилсодержащая кислота является промежуточным продуктом биосинтеза метионина и цистеина и образуется в результате гидролиза S-аденозилгомоцистеина (SAH), который в свою очередь является результатом деметилирования S-аденозилметионина – продукта окисления метионина. tHcy используется для получения цистеина или, при возникшей необходимости восполнения дефицита метионина, повторно метилирован под действием метилентетрагидрофолат редуктазы[43]. И МС, и tHcy являются независимыми факторами риска развития сердечно – сосудистой и цереброваскулярной патологии, в связи с чем, было выдвинуто несколько теорий, характеризующих возможную корреляционную связь между этими двумя состояниями [46]. Согласно данным Homocysteine Studies Collaboration у лиц, у которых в плазме крови выявлялась гипергомоцистеинемия, отмечалось повышение риска инфаркта миокарда на 11%, инсульта — на 19% [30]. Индукция tHcy через гипометилирование специфических CpG-динуклеотидов увеличивает экспрессию белка p66shc в эндотелиальных клетках, что способствует повышению окислительного стресса [35]. Он также играет роль в повышении активности гидроксиметилглутарил - КоА - редуктазы, которая, в свою очередь, усиливает синтез холестерина, что, как известно, является фактором риска развития ИБС [41]. Помимо этого,имеются данные, свидетельствующие о влиянии гипергомоцистеинемии на изменение гемостаза и, как следствие, развитие тромбоваскулярной болезни, а также на увеличение синтеза коллагена и формирование ригидности сосудистой стенки [58]. Ещё одним доказательством роли tHcy в развитии атеросклеротического процесса стали результаты исследования 2014 года, показавшие его влияние на экспрессию С - реактивного белка (СРБ) и, следовательно, способность инициировать воспалительный ответ в клетках гладкой мускулатуры сосудов [48].

В качестве одной из точек зрения о предположительных корреляционных отношениях между МС и гипергомоцистеинемией рассматривается гипотетическая связь между толщиной эпикардиальной жировой ткани (ЭЖТ) и концентрацией tHcy в плазме крови. Установлено, что увеличение толщины ЭЖТ тесно связано с МС и также как гипергомоцистеинемия может приводить к эндотелиальной дисфункции путём продукции медиаторов воспаления (интерлейкин - 6, интерлейкин - 1b, фактор некроза опухоли - α и моноцитарный хемотаксический белок – 1) [45]. Однако эта патогенетическая общность не была подтверждена [6]. Другая теория была сформирована на основании доказанной корреляции ИР с tHcy. В анализе, проведенном в рамках Фремингемского исследования, наиболее высокая концентрация tHcy или вероятность его значимых повышений наблюдалась у субъектов с выраженной гиперинсулинемией. Это объяснялось влиянием гиперинсулинемии на активность ферментов, участвующих в обмене tHcy, поэтому гипергомоцистеинемию частично можно расценивать как проявление ИР. Поэтому мнение о существовании зависимости между описываемым состоянием и МС вполне закономерно. Впрочем, многие работы, ставящие перед собой цель подтвердить это суждение, дают весьма противоречивые результаты [14, 13, 52, 56].

Так или иначе, уровень доказательности связи достаточно низкий, соответственно, на данный момент рассматривать tHcy как маркер или
ассоциированное состояние МС будет неверным решением. Для формирования окончательных выводов, требуется серьёзная работа в этом направлении. Значимость оценки С – реактивного белка у пациентов с метаболическим синдромом.С - реактивный белок (СРБ) состоит из аминокислот, высвобождаемых при расщеплении проинсулина до инсулина, и выводится в кровоток примерно в том же объёме, что инсулин. Однако в отличие от последнего, скорость деградации СРБ в организме значительно меньше, его период полураспада составляет от 20 до 30 минут в противовес длительности полураспада инсулина, которая длится примерно 3 - 5 минут. Эти свойства позволяют достоверно оценить состояние реакции β – клеток, выявить гипогликемию недиабетической этиологии, а также спрогнозировать уровни гликемии и риск развития осложнений сахарного диабета в будущем [55]. Кроме того, ряд научных данных показал, что пациенты с СД 2 типа, в крови которых средняя концентрация СРБ находилась в сниженном диапазоне (от 0,10 до 1,54 нмоль/л), нуждались в более раннем назначении инсулина и меньшей длительности лечения, что, вероятно, объясняется доказанной корреляцией с положительной активностью
антител к β – клеткам [38]. Также у пациентов, получающих комбинированное терапию метформином и глибенкламидом, отмечалось присутствие высокого содержания ММТ - стимулированного (тест на толерантность к смешанной пище) СРБ, что применяется при выборе курса лечения и последующей оценке его эффективности [29]. Другими особенностями СРБ стали способность ингибировать образование активных форм кислорода эндотелиальных клеток в условиях гипергликемии, а также
наличие тесной зависимости от распределения жировой ткани и выраженной отрицательной линейной связи с уровнем липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) у больных, не имеющих ИР[9, 17]. Так в ретроспективном когортном анализе вероятности развития ССЗ, ишемического инсульта и смертности среди участников Национальной программы проверки здоровья  и питания (NHANES) определение концентрации С-пептида показало большую диагностическую ценность. Этот и подобные ему обзоры не только подтвердили прогностическую важность С - пептида, но и доказали возможность рассмотрения его как независимого фактора риска в случае отсутствия у обследуемых ИР [42]. Ассоциация концентрации СРБ не только с уровнями инсулина в плазме крови, но и с ЛПВП, а также жировой тканью позволила выдвинуть предположение, что он может выступать в качестве маркёра МС, которое в дальнейшем было подтверждено результатами ряда исследований [8]. Помимо этого, в 2016 году при помощи анализаторов Cobas e411 и AutoDELFIA у 2308 лиц, проживающих в пригороде Копенгагена, были определены пороговые значения, которые могут быть введены в клиническую практику с целью ранней диагностики [40].

Резюмируя вышесказанное, определение СРБ является значимым диагностическим параметром МС и ассоциированных с ним клинических состояний. Тем не менее, нельзя не упомянуть, что использование этого метода у больных с хроническими заболеваниями почек может дать неверные результаты: это объясняется тем, что 85% С-пептида метаболизируется, а затем выводится в неизменённом виде вместе с мочой [33]. Данный аспект необходимо учитывать при проведении исследований.
Гиперурикемия и подагра. По различным оценкам, распространенность бессимптомной гиперурикемии (ГУ) связана с возрастом и составляет 10-20% взрослых в индустриальных странах. Частота заболеваемости подагрой в популяции составляет 0,3%. Среди всей суставной патологии на долю подагры приходится около 5%. Распространенность заболевания повышается с возрастом, достигая уровня 9% у мужчин и 6% у женщин старше 80 лет [51].
В 2014 году проведено эпидемиологическое исследование ЭССЕ-РФ, охватившее 10 регионов Российской Федерации. Обследовано 14497 человек, в том числе 5119 мужчин, в возрасте 25-64 лет. По результатам исследования распространенность
ГУ составила в целом 16,8%, в том числе 25,3% среди мужчин и 11,3% - среди женщин. Помимо этого, в ходе исследования выявлено, что частота гиперурикемии увеличивается с возрастом, не зависит от образования, достоверно ассоциируется с местом жительства, повышенным артериальным давлением, ожирением и абдоминальным ожирением, потреблением алкоголя и приемом диуретиков [2]. К сходным выводам пришли итальянские ученые, исследовавшие взаимосвязь мочевой кислоты с МС и атеросклерозом. Для выявления последнего использовалось определение ультразвуковым методом толщины комплекса интима-медиа сонных артерий. В исследовании участвовало 811 пациентов с ожирением или избыточной массой тела без клинических проявлений атеросклероза. Наблюдается связь ГУ с мужским полом, окружностью талии, уровнем ИМТ, уровнем систолического и диастолического артериального давления, глюкозой натощак, инсулином натощак, прямая связь с уровнем общего холестерина, триглицеридов и ЛПНП, наличием метаболического синдрома и количеством его критериев. На основании исследования также было выявлено, что ГУ может являться предиктором МС, но при этом высокий уровень МК нельзя расценивать фактором риска раннего атеросклероза, по крайней мере, на основании ультразвуковых данных [19].
Гиперурикемия распространена у пациентов с ожирением, метаболическим синдромом и диабетом 2 типа. На протяжении многих лет гиперурикемия объяснялась эффектом резистентности к инсулину для снижения экскреции мочевой кислоты (МК) с мочой, и считалось, что МК не участвует в патогенезе МС. Однако в последние годы установлено, что гиперурикемия является независимым предиктором развития МС. Показано, что гиперурикемия может быть связующим звеном ИР, стеатоза печени и дилипидемии как в фруктозозависимых, так и в фруктозонезависимых моделях метаболического синдрома. Что также подтверждается положительным действием снижение уровня МК на резистентность к инсулину [36].
Есть несколько патогенетических вариантов увеличения уровня МК при МС. В первом из них происходит нарушение биосинтеза пуринов, приводящее к ГУ и подагре. Также происходит повышение синтеза МК за счет повышения потребления фруктозы. Фосфорилирование фруктозы в печени ведет к снижению уровня АТФ и увеличению синтеза МК [31,53]. Второй механизм связан с первичным повреждающим действием ГУ на почки с развитием уратной нефропатии и нарушением экскреции МК, развитием подагрического артрита и поражением внутренних органов. Третья гипотеза связана в первую очередь с ИР, развивающейся на фоне ожирения, которая играет основную роль в патогенезе МС. Считают, что на фоне ИР и гиперинсулинемии замедляется клиренс МК в проксимальных канальцах почек. Данный механизм может объяснить развитие ГУ и подагры в присутствии компонентов МС [1,34,50].

Заключение. Описанные сложности в определении распространенности МС, разработки критериев для его диагностики, а также роли МС в формировании ассоциированных клинических состояний связаны с относительно недавним обращением взоров научного сообщества на проблему. Нерешенные вопросы определяют вектор для дальнейших исследований.

Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов.
Conflicts of interest: Authors declare no conflict of interest.


Литература.
1. Барскова В.Г. Подагра и синдром инсулинорезистентности / Барскова В.Г., Насонова В.А. // Русский медицинский журнал. – 2003. – № 23. – С. 12-20.
2. Шальнова С.А. Гиперурикемия и ее коррелянты в Российской популяции (Результаты эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ) / Шальнова С.А., Деев А.Д., Артамонова Г.В. и др. // Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии– 2014. –10(2).– С. 153 – 159.
3. Agudelo G.M. Variations in the prevalence of metabolic syndrome in adolescents according to different criteria used for diagnosis: which definition should be chosen for this age group? / Agudelo G.M., Bedoya G., Estrada A., et al. // Metabolic Syndrome and Related Disorders, – 2014. – v.12 (4). – P. 202-209
4. Alberti K.G. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. / Alberti K.G., Zimmet P.Z. // Diabet Med. – 1998. – 15. – P. 539–553.
5. Alberti K.G. IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic syndrome--a new worldwide definition. / Alberti K.G., Zimmet P., Shaw J. // Lancet. – 2005. – v.366 (9491). – P. 1059-1062.

6.Balcioğlu A. S. Epicardial adipose tissue thickness and plasma homocysteine in patients with metabolic syndrome and normal coronary arteries. / Balcioğlu A. S., Durakoğlugil M. E., Çiçek D. et al. // Diabetology& Metabolic Syndrome. – 2014. –v.6. – P. 62.
7. Balkau B. Commet on the provisional report from the WHO consultation. European Group for the Study of Insulin Resistence (EGIR). / Balkau B., Charles MA. // Diabet Med – 1999. – v.16. – P. 442-443.
8. Banu S. C-Peptide and its Correlation to Parameters of Insulin Resistance in the Metabolic Syndrome. / Banu S., Jabir N. R., Manjunath C. N. et al.// CNS & Neurological Disorders – Drug Targets, – 2011. – v.10 (8). – P. 921-927.
9. Bhatt M.P. C-peptide prevents hyperglycemia-induced endothelial apoptosis through inhibition of reactive oxygen species-mediated transglutaminase 2 activation. / Lim Y-C., Hwang J., Na S., Kim Y-M., Ha K-S. // Diabetes. – 2013. – v.62. – P. 243–253.
10. Blaton V. H. How is metabolic syndrome related to dyslipidemia? / Blaton V.H., Korita I, Bulo A. // BiochemiaMedica. – 2008. – v. 18 (2). – P. 14-24.
11. Bloomgarden Z. T. American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) Consensus Conference on the Insulin Resistance Syndrome. / Bloomgarden Z. T. // Diabetes Care – 2003. – v.26 (3). – P. 933-939.
12. Borghi F. The adipose tissue and the involvement of the renin-angiotensinaldosterone system in cardiometabolic syndrome. / Borghi F, Sevá-Pessôa B., Grassi-Kassisse D.M. //Cell Tissue Res. – 2016. – v.366 (3). – P. 543-548.
13. Catena C. Elevated Homocysteine Levels Are Associated with the Metabolic Syndrome and Cardiovascular Events in Hypertensive Patients. / Catena C., Colussi G., Nait F. et al. // American Journal of Hypertension, – 2015. – v.28 (7). – P. 943–950.
14. Catena C. Independent association between homocysteine plasma level and metabolic syndrome and synergistic effect on cardiovascular damage in essential hypertension. / Catena C., Colussi G., Martinis F. et al. // Journal of the American Society of Hypertension. – 8(4S). – 2014. – P.109–111.
15. Cerasola G. Hypertension, microalbuminuria and renal dysfunction: the Renal Dysfunction in Hypertension (REDHY) study. / Cerasola G, Mulè G, Cottone S. et al. // J Nephrol. –v 2008. – v.21 (3). – P. 368-373.
16. Chaudhary K. Resistant hypertension in the high-risk metabolic patient. / Chaudhary K, Buddineni J.P., Nistala R. et al. // CurrDiab Rep–2011. – v.11. – P. 41-46.
17. Cifarelli V. C-peptide reduces high-glucose-induced apoptosis of endothelial cells and decreases NAD(P)H-oxidase reactive oxygen species generation in human aortic endothelial cells. / Cifarelli V., Geng X., Styche A. et al. // Diabetologia. – 2011. – v.54. – P. 2702–2712.
18. Cook S. Prevalence of a metabolic syndrome phenotype in adolescents: findings from NHANES-III, 1988-1994. / Cook S., Weitzman M., Auinger P. et al. // Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine. – 2003. – v.157. – P. 821–827.
19. De Pergola G. Uric Acid, Metabolic Syndrome and Atherosclerosis: The Chicken or the Egg, Which Comes First? / De Pergola G., Cortese F., Termine G. et al. // EndocrMetab Immune Disord Drug Targets. – 2018. – v.18 (3). – P. 251-259.
20. Engeli S. Role of the renin-angiotensin- aldosterone system. Metabolic syndrome and hypertensive target organ damage / Engeli S. // ContribNephrol– 2006. – v.151. – P. 122-134.
21. Ferranti, de S. Prevalence of the metabolic syndrome in American adolescents. / Ferranti, de S., Gauvreau K., Ludwig D. et al. // Circulation. – 2004. – v.110:2 – P. 494–497.
22. Ford E.S. Defining the metabolic syndrome in children and adolescents: will the real definition please stand up? / Ford E.S., Li C. // The Journal of Pediatrics. – 2008. – v.152. – P. 160-164.
23. Goodman E. Contrasting prevalence of and demographic disparities in the WHO and NCEP/ATP III definitions of metabolic syndrome among adolescents. / Goodman E., Daniels S.R., Morrison J.A., et al. // The Journal of Pediatrics. – 2004. – v.145. – P. 445–451.
24. Goodman E. Instability in the diagnosis of metabolic syndrome in adolescents. / Goodman E., Daniels S.R., Meigs J.B. et al. // Circulation. – 2007. – v.115. – P. 2316–2322.
25. Grundy S.M. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. / Grundy S.M., Cleeman JI, Daniels SR. et al. // Circulation. – 2005. v.112. – P. 2735–2752.
26. Grundy S.M. Metabolic syndrome pandemic. / Grundy S.M. // Arteriosclerosis Thrombosis Vascular Biology. – 2008. v. 28(4). – P. 629-636.
27. Güven A. Plasma Homocysteine Levels In Patients With Metabolic Syndrome. / Güven A., İnanç F. // European Journal of General Medicine. – 2004. – v.1 (2). – P. 38-42.
28. Hall J.E. Obesity hypertension: role of leptin and sympathetic nervous system. / Hall J.E., Hildebrandt D.A., Kuo J. // Am J. Hypertens– 2001. – v.14. – P. 103-115.
29. Hermann L.S. Antihyperglycaemic efficacy, response prediction and doseresponse relations of treatment with metformin and sulphonylurea, alone and in primary combination. / Hermann L.S., Scherstén B., Melander A. // Diabetic Medicine. – 1994. – v.11. – P. 953–960.
30. Homocysteine Studies Collaboration. Homocysteine and Risk of Ischemic Heart Disease and Stroke. A Meta-analysis. JAMA. – 2002. – v.288 (16). – P. 2015-2022.
31. Hyon K. Prevalence of the Metabolic Syndrome in Patients With Gout: The Third National Health and Nutrition Examination Survey. / Hyon K., Choi Earl, S. Ford et al. // Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research). – 2007. v.57 (1). – P. 109–115.
32. James B. M.Fasting Plasma Homocysteine Levels in the Insulin Resistance Syndrome. The Framingham Offspring Study. / James B. M., Paul F. J., Jacob S. et al. //Diabetes Care. – 2001. – 24(8). – P. 1403-1410.
33. Jones A.G. The clinical utility of C-peptide measurement in the care of patients with diabetes. / Jones AG, Hattersley AT. // Diabet Med. – 2013. – v.30. – P. 803–817.
34. Juan G. P. Hyperurecemia, Gout and the Metabolic Syndrome. / Juan G. P., María A. M. // CurrOpinRheumatol. – 2008. –v.20 (2). – Р. 187-191.
35. Kim C.S. Homocysteine promotes human endothelial cell dysfunction via sitespecific epigenetic regulation of p66shc. / Kim C.S., Kim Y.R., Naqvi A. et al. // Cardiovascular research journal. – 2011. – v.92 (3). – P. 466-75.
36. King C. Uric Acid as a Cause of the Metabolic Syndrome. / King C., Lanaspa M.A., Jensen T. et al.// ContribNephrol. – 2018. – v.192. – P. 88-102.
37. Kjeldsen S.E. Increased prevalence of metabolic syndrome in uncontrolledhypertension across Europe: the Global CardiometabolicRisk Profile in Patients with hypertension disease survey. / Kjeldsen S.E., NaditchBrule L., Perlini S. et al. // JHypertens– 2008. –v.26. – P. 2064-2070.
38. Landin-Olsson M. Islet cell antibodies and fasting C-peptide predict insulin requirement at diagnosis of diabetes mellitus. / Landin-Olsson M., Nilsson K.O., Lernmark A. et. al. // Diabetologia. – 1990. v.33. – P. 561–568.
39. Landsberg L., Aronne L.J., Beilin L.J. et al. Obesity-related hypertension: pathogenesis, cardiovascular risk, and treatment: a position paper of The Obesity Society and the American Society of Hypertension. / Landsberg L., Aronne L.J., Beilin L.J. et al. // JClinHypertens(Greenwich) – 2013. v.15. – P. 14-33.
40. Larsen P. B. Reference intervals for C-peptide and insulin derived from a general adult Danish population. / Larsen P. B., Linneberg A., Hansen T. et al. // Clinical Biochemistry. – 2016. – v.50, – i7–8. – P. 408-413.
41. Li H. Homocysteine induces 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme a reductase in vascular endothelial cells: a mechanism for development of atherosclerosis? / Li H., Lewis A., Brodsky S. et al. // Circulation. – 2002. – v.105 (9). – P. 1037-1043.
42. Li Y. Associations of serum C-Peptide level with body fat distribution and ever stroke in nondiabetic subjects. / Li Y., Meng L., Li Y. et al. // Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. – 2014. – v.23 (3). – P. 163–169.
43. Loscalzo J. Epigenetic modifications: basic mechanisms and role in cardiovascular disease (2013 Grover Conference Series). / Loscalzo J., Handy D.E. // Pulmonary Circulation. – 2014. – v.4 (2). – P. 169–174.
44. Mancia G. Metabolic syndrome in the PressioniArterioseMonitorate E LoroAssociazioni (PAMELA) study: daily life blood pressure, cardiac damage, and prognosis. / Mancia G, Bombelli M, Corrao G. et al. // Hypertension. –2007. – v.49. – P. 40-47.
45. Mazurek T. Human epicardial adipose tissue is a source of inflammatory mediators. / Mazurek T., Zhang L., Zalewski A. et al. // Circulation. – 2003. – v.108. – P. 2460-2466.
46. Mottillo S. The metabolic syndrome and cardiovascular risk a systematic review and meta-analysis. / Mottillo S, Filion KB, Genest J. et al. // J Am CollCardiol. –2010. – v.56. – P. 1113-1132.
47. Oron-Herman M. Hyperhomocysteinemia as a component of syndrome X. / Oron-Herman M., Rosenthal T., Sela B.-A. // Metabolism: Clinical and Experimental. – 2003. – v.52(11). – P. 1491–1495.
48. Pang X. Homocysteine induces the expression of C - reactive protein via NMDAr-ROS-MAPK-NF-κB signal pathway in rat vascular smooth muscle cells. / Pang X., Liu J., Zhao J. et al. // Atherosclerosis. – 2014. – v.236. – P. 73–81.
49. Putnam K. The renin-angiotensin system: a target of and contributor to dyslipidemias, altered glucose homeostasis, and hypertension of the metabolic syndrome. / Putnam K, Shoemaker R, Yiannikouris F. et al. // Am J Physiol Heart Circ Physiol. –2012. – v.302. – P. 1219-1230.
50. Rho Y.H. The prevalence of metabolic syndrome in patients with gout: a multicenter study. / Rho Y.H., Choi S.J., Lee Y.H. et al. // J Korean Med Sci. – 2005. – v.20. – i.6. – Р. 1029-1033.
51. Schlee S. Crystal arthritides - gout and calcium pyrophosphate arthritis: Part 1: Epidemiology and pathophysiology. / Schlee S., Bollheimer L.C., Bertsch T. et al. // Z GerontolGeriatr. – 2018. – v.51 (4). – P. 453-460.
52. Sreckovic B. Homocysteine is a marker for metabolic syndrome and atherosclerosis. / Sreckovic B., Soldatovic I., Colak E. et al. // Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews. – 2017. – v.11. – i.3. – P. 179-182.
53. Teh-Ling L. Is Hyperuricemia Another Facet of the Metabolic Syndrome? / Teh-Ling L., Ming-Wei L., Li-Chuan H. et al. // Journal of the Chinese Medical Association. – 2006. – v.69. i.3. – P. 104-109.
54. Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). Final Report. // Circulation.– 2002. – v.106. – P. 3143–3421.
55. Usmani R., Gupta B. K., Kaur J. C-Peptide and insulin levels in patients of metabolic syndrome. / Usmani R., Gupta B. K., Kaur J. // International Journal of Clinical Biochemistry and Research. – 2016. – v.3 (4). – P. 482-486.
56. Veeranna V. Homocysteine and reclassification of cardiovascular disease risk. / Veeranna V., Zalawadiya S.K., Niraj A. et al. // Journal of the American College of Cardiology. – 2011. – v.58(10). – P. 1025-33.
57. Weiss R. What is metabolic syndrome, and why are children getting it? / Weiss R., Bremer A.A., Lustig R.H. // Annals of the New York Academy of Sciences. – 2013. – v.1281. – P. 123-140.
58. Zhang S. Association between serum homocysteine and arterial stiffness in elderly: a community-based study. / Zhang S., Yong-Yi B., Luo L.M. et al. // Journal of Geriatric Cardiology. – 2014. –v.11. – P. 32–38.
59. Zimmet P. International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention of Diabetes The metabolic syndrome in children and adolescents. / Zimmet P., Alberti G., Kaufman F. et al. // Lancet. – 2007. – v.369. – P. 2059–2061.