Super User

Super User

УДК: 616.12-008

Исаков В.А., Пчеловодова А.А., Зотов Д.Д., Сизов А.В.

ФГБОУ ВО СПБ ГПМУ Минздрава России, 194100, Санкт- Петербург, Литовская ул., д. 2а

 

Перипартальная кардиомиопатия – описание клинического случая


Резюме. Перипартальная кардиомиопатия - редкая малоизученная патология, характеризующаяся симптомами сердечной недостаточности, дилатацией камер сердца и снижением фракции выброса, развивающаяся в третьем триместре беременности или в течение пяти месяцев после родов, в отсутствие данных о предшествующей патологии сердца. Описан случай развития дилатации левых камер сердца и снижения фракции выброса с 56% до 36% у 29-летней пациентки без кардиологического анамнеза после проведения операции кесарева сечения, осложнившейся в первые сутки тромбоэмболией легочной артерии. В дальнейшем фракция выброса наросла до 45% в течение 4-х недель. Обсуждаются возможности проведения дифференциального диагноза с инфарктом миокарда, дилатационной кардиомиопатией и миокардитом в реальной клинической практике.

Ключевые слова: кардиомиопатия, сердечная недостаточность, перипартальная кардиомиопатия, беременность

 

Контактное лицо:

Исаков Владимир Анатольевич

к.м.н., доцент кафедры факультетской терапии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета. 194100, Санкт-Петербург, Литовская, 2а, тел.: (904)-330-96-87, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Isakov V.A., Pchelovodova A.A., Zotov D.D., Sizov A.V.

St. Petersburg State Pediatric Medical University, 2a Litovskaуast, St. Petersburg, Russia

 

 Peripartum cardiomyopathy - clinical case report

 

Abstract. Peripartum cardiomyopathy is a rare and little known entity characterized systolic heart failure occurring in the last month of pregnancy or in the first five months post- partum in the absence of known cause or pre-existing heart disease. We report the case of a 29-year old young patient with no significant past medical history admitted to intensive care with pulmonary embolic syndrome the first day after cesarean section. Then dilation of left heart chambers with decline of ejection fraction from 56% down to 36% was de- veloped. Further ejection fraction rose up to 45% in 4 weeks after delivery. Possibilities of differential diagnosis of myo- cardial infarction, dilated cardiomyopathy and myocarditis in real clinical practice are discussed.

 

Keywords: Cardiomyopathies; Heart failure; Peripartum cardiomyopathy; Pregnancy


Contact person:

 

Isakov Vladimir

k.m.s, docent of the Chair of Faculty therapy of St. Petersburg State Pediatric Medical University; 2a Litovskaóast, St. Petersburg, Russian Federation, 194100, tel. (904) 330-96-87, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Перипартальная кардиомиопатия (ПКМП) – редкая патология, проявляющаяся симптомами сердечной недостаточности, дилатацией камер сердца и снижением фракции выброса, развивающаяся в третьем триместре беременности,обычно в последнем месяце, или в течение пяти месяцев после родов, чаще всего в течение первой недели [6].

Встречаемость ПКМП сильно варьирует в различных регионах земного шара, составляя в среднем 1 случай на 1000-4000 новорожденных. Это отношение существенно больше в некоторых странах Африки, достигая значений от 1/300 до 1/100. Подобный феномен связан с более высокой заболеваемостью ПКМП у женщин черной расы [2].

Многочисленные исследования не обнаружили генетических му- таций, ответственных за развитие ПКМП. В ряде случаев при ПКМП выявлена увеличенная частота встречаемости мутаций генов, обнаруживаемых также у больных с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП), в частности, титина (структурного белка саркомеров), микроРНК (mir146a) и некоторых других. У таких больных несколько чаще встречается отягощенный семейный анамнез по ДКМП. Тем не менее, по современным представлениям ПКМП представляет собой самостоятельное заболевание, а не вариант течения ДКМП, проявив- шейся на фоне гемодинамической перестройки во время беременности [1, 4].

Среди других факторов риска ПКМП определенную роль играет наличие у беременной артериальной гипертензии и преэклампсии, меньшее значение имеет многоплодие и повторная беременность. Частота ПКМП также существенно увеличивается с возрастом. Сравнение пациенток в возрасте старше 40 и моложе 20 лет выявляет нарастание риска ПКМП в 10 раз [1, 2].

Возможное влияние на заболеваемость ПКМП имеет избыточное потребление поваренной соли, длительная токолитическая терапия, дефицит железа и селена, возраст вступления в брак, уровень жизни и качество оказания медицинской помощи [1, 5].

Механизмы развития ПКМП остаются не до конца ясными (в мире отсутствуют данные многоцентровых исследований). В основе патогенеза может лежать аутоиммунное воспаление, связанное с вирусной инфекцией (парвовирусы, вирусы Коксаки, ECHO), иммунодефицитным состоянием и заселением материнского сердца эмбриональными (микрохимерными) клетками. Появление последних рассматривается рядом авторов как позитивный защитный механизм [2, 3].

Отчасти находит свое подтверждение нейрогуморальная гипотеза. С ее точки зрения патогенез может быть обусловлен нарушением метаболизма пролактина и образованием при его расщеплении особого пептида массой 16кД, обладающего вазотоксическим эффектом и проапоптотическим действием на кардиомиоциты. Повышение его уровня в крови считается достоверным биохимическим маркером ПКМП. Обсуждается диагностическое значение повышения уровня вырабатываемой плацентой антиангиогенной субстанции - растворимой fms-подобной тирозинкиназы-1 и некоторых других факторов [1, 2, 4].

 Описание клинического случая. Родильница 29 лет поступила с жалобами на тяжелое удушье в отделение интенсивной терапии в первые сутки после родоразрешения.

Беременность первая, двухплодная. В течение беременности, начиная с ранних сроков, наблюдалась в женской консультации, до момента госпитализации беременность протекала без особенностей. В прошлом заболеваний сердца не диагностировалось. Семейный анамнез по кардиальной патологии не отягощен.

На 33-34-й неделе беременности произошло преждевременное излитие околоплодных вод первого плода, с развитием дистресс-синдрома второго плода. Родоразрешение выполнено путем кесарева сечения. Операция осложнилась кровотечением объемом 1000 мл, была проведена перевязка восходящих маточных артерий с обеих сторон.

Через час после вмешательства у больной возникли жалобы на нехватку воздуха, развился приступ удушья, ортопноэ. Одышка сильно беспокоила и в течение следующего дня и далее сохранялась в покое в течение нескольких дней.

В клиническом анализе крови отмечался нейтрофильный лейкоцитоз, анемия легкой степени тяжести, снижение уровня железа, умеренное повышение C-реактивного белка и общей креатинкиназы. Тропониновый тест отрицательный. Коагулограмма без патологии.

По данным компьютерной томографии грудной клетки диагностирована тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, выявлены инфаркты в задне-нижних отделах легких, двусторонний гидроторакс, гидроперикард, признаки легочной артериальной гипертензии.

На электрокардиограмме регистрировался синусовый ритм, нарушение процессов реполяризации в области высоких отделов боковой стенки и передне-перегородочной области левого желудочка.

При эхокардиографии выявлено увеличение конечного диастолического объема (КДО) левого желудочка до 125 мл (55-101 мл) и лево- го предсердия до 80 мл (32-52 мл), митральная регургитация 2-й степени, легочная гипертензия II степени, открытое овальное окно с левоправым сбросом, незначительный гидроперикард.

Через 15 дней при контрольном исследовании эхокардиограммы была выявлена разнонаправленная динамика: нормализация объема левого предсердия, снижение до незначимого тока крови через открытое овальное окно, уменьшение митральной регургитации, легочной гипертензии, гидроперикарда. В то же время появилась диффузная гипокинезия миокарда левого желудочка с тенденцией к его дальнейшей дилатации (КДО – 131 мл) и снижение фракции выброса с 56% до 36% (55-60%). Субъективно этот период времени не сопровождался значимым ухудшением самочувствия. И все же при минимальной физической нагрузке пациентка отмечала нарастание одышки.

Через месяц отмечено значимое уменьшение размеров левого желудочка с сохранением легкой гипокинезии миокарда и нарастание фракции выброса с 36% до 45%. Остальные полости не были расширены.

Лечение проводилось эноксапарином, эналаприлом, метопрололом, фуросемидом, бромкриптином, цефтриаксоном. Клинически к концу месяца наблюдалась положительная динамика: исчезновение одышки, восстановление толерантности к физической нагрузке. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.

 Обсуждение. Диагноз ПКМП ставится методом исключения и базируется, главным образом, на клинических критериях диагностики, утвержденных рабочей группой Европейского общества кардиологов в 2010 году, поскольку биохимические маркеры этого заболевания еще не вошли в клиническую практику. В пользу диагноза ПКМП в данном случае говорят сроки развития дисфункции левого желудочка со снижением фракции выброса менее 45% в отсутствие данных о заболевании сердца вплоть до последнего месяца беременности [6].Представляется вероятным, что тромбоэмболия легочной артерии является осложнением кесарева сечения, а не ПКМП, которая раз-вилась в последующие 2 недели.Нельзя, однако, полностью исключить малосимптомный вариант течения ПКМП в дородовом периоде, когда наличие небольшой одышки, тахикардии, избыточного нарастания веса могло быть пропущено или недооценено врачом.

Дифференциальный диагноз ПКМП должен проводиться с инфарктом миокарда, ДКМП и миокардитом. Требуют исключения и редкие формы поражения миокарда, в частности, стресс-индуцированная кардиомиопатия (кардиомиопатия Такотсубо). Однако отсутствие типичного баллонообразного расширения верхушки левого желудочка с гиперкинезией базальных сегментов делает это диагностическое предположение маловероятным.

Инфаркт миокарда можно исключить по отсутствию повышения уровня тропонина и типичных изменений на электрокардиограмме.Более сложно дифференцировать ПКМП и латентное течение ДКМП с декомпенсацией сердечной функции, спровоцированной оперативным вмешательством. Против данного предположения говорит отчетливая положительная динамика с нормализацией размеров камер сердца, типичная для 2/3 больных с ПКМП [1, 5]. Кроме того, при ДКМП нарастание симптомов сердечной недостаточности обычно происходит в конце первого - начале второго триместра беременности, в момент максимальной перестройки функционирования сердечно-сосудистой системы, чего не наблюдалось в данном клиническом случае.

Труднее всего, на наш взгляд, исключить наличие вирусного миокардита. Повышение рутинных маркеров воспаления, имевшее место и у данной больной, часто встречается у больных с ПКМП. Кро-ме того, согласно литературным данным, повышение титра антител к кардиотропным вирусам и выявление воспалительных инфильтратов при биопсии миокарда встречается с одинаковой частотой как у больных с ПКМП, так и в контрольной группе [1]. В связи с этим проведение названных исследований не было рекомендовано. Магнито- резонансная томография при ПКМП может дополнительно подтвердить лишь текущее воспаление миокарда, что имеет значение только при затяжном прогредиентном течении заболевания, и в нашем случае она не проводилась.

Прогноз для выздоровления в данном случае представляется благоприятным, поскольку восстановление функции миокарда прошло в короткие сроки. Больной рекомендован прием антикоагулянтов и ингибиторов конвертирующего фермента в течение 6 месяцев.

 Список литературы

1.      Arany Z. Peripartum Cardiomyopathy / Arany Z., Elkayam U. // Circulation. — 2016. — v. 133. — P.1397—1409.

2.      Kamiya C.A. Peripartum Cardiomyopathy From a Genetic Perspective / Kamiya C.A., Yoshimatsu J., Ikeda T. // Circ J. — 2016. — v.80(8). — P.1684— 1688.

3.      Kara R.J. Fetal cells traffic to injured maternal myocardium and undergo cardiac differentiation / Kara R.J., Bolli P., Karakikes I. Matsunaga I., a.o. // Circ Res. — 2012. — v. 110. — P.82—93.

4.      Kim M.J. Practical management of peripartum cardiomyopathy / Kim M.J., Shin V.S. // Korean J Intern Med — 2017. — v. 32. — P. 393—403

5.       Perveen S. Peripartum cardiomyopathy: Frequency and predictors and indicators of clinical outcome / Perveen S., Ainuddin J., Jabbar S., Soomro K. // JPMA — 2016. — v. 66(12). — P.1517—1521.

6.       Sliwa K. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of peripartum cardiomyopathy: Aposition statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Working Group on peripartum Cardiomyopathy / Sliwa K., Hilfiker-Kleiner D., Petrie M.C., Mebazaa A. a.o. // Eur J Heart Fail. — 2010. — v. 12(8). — P.767 — 778.

 

Среда, 14 Февраль 2018 11:56

Кардиомиопатия такоцубо

УДК: 616.124.2

1Сизов А.В., 2Шлойдо Е.А., 1Исаков В.А., 2Зверева В.В., 2Сергеев А.С.

2 3bepeba B.B., 2 Cepfeeb A.C.

1ФГБОУ ВО «СПб государственный педиатрический медицинский университет», кафедра факультетской терапии им. профессора В.А.Вальдмана. 194100, г. Санкт- Петербург,улица Литовская, 2.

2СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2», отделение рентгенэндоваскулярных методов диагно- стики и лечения, отделение кардиологии №1. 194354, г. Санкт-Петербург, Учебный переулок, 5.

 

Кардиомиопатия такоцубо


Резюме. Кардиомиопатия такоцубо – патология сердца, характеризующаяся выраженной транзиторной дисфункцией левого желудочка, так же известная, как синдром апикального баллоннирования миокарда или синдром «разбитого сердца». В статье приводятся эпидемиологические данные, описываются особенности этиологии и патогенеза, критерии диагностики и исходы заболевания. Особое внимание уделено возможности рецидива кардиомиопатии такоцубо. Приводится клиническое наблюдение, демонстрирующее рецидив кардиомиопатии такоцубо у женщины пожилого возраста.

 

Ключевые слова: кардиомиопатия такоцубо, патогенез, клинический случай


Контактное лицо:

Сизов Алексей Викторович

доцент, к.м.н. ФГБОУ ВО "СПб государственный педиатрический медицинский университет". Кафедра факультетской терапии им. проф. В.А.Вальдмана. 194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская,2. Тел.: +7(921) 771-51-52, E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1Sizov A.V., 2Shlojdo E.A., 1Isakov V.A., 2Zvereva V.V., 2Sergeev A.S.

1St.Petersburg State Pediatric Medical University, Chair of faculty therapy named after prof. V.A.Valdman. 194100, 2 Litovskaya st., St.Petersburg,

2City multidisciplinary hospital № 2. Department of X-rayendovascular methods of diagnosis and treatment, Department of cardiology № 1. 194354, 5 Uchebnyja str,. St.Petersburg,

 

Takotsubo cardiomyopathy

Abstract. Takotsubo cardiomyopathy is the cardiac disease, characterized by severe transient left ventricular dysfunction, also known as the syndrome of apical ball inrobe myocardial or the syndrome of the "broken heart". The article presents epidemiological data, the features of etiology and pathogenesis, the diagnostic criteria and outcomes of the disease. Special attention is paid to the possibility of the recurrence of cardiomyopathy takotsubo. We present the clinical observation demonstrating a relapse of cardiomyopathy takotsubo in the woman of the elderly age.

Key words: cardiomyopathy takotsubo, pathogenesis, clinical case.


Contact person:

 

Sizov AlekseyViktorovich

assistant professor, PhD. St.Petersburg State Pediatric Medical University. 194100, 2 Litovskaya st., St.Petersburg, Chair of faculty therapy named after prof. V.A.Valdman. Tel.: +7(921) 771-51-52, E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Кардиомиопатия такоцубо (КМПТ) – патология сердца, характеризующаяся транзиторной дисфункцией и обширной акинезией апикальных сегментов левого желудочка (ЛЖ) в ответ на психический стресс, клинически и электрокардиографически имитирующая острый коронарный синдром, но при отсутствии стенозирования коронарных артерий. Кардиомиопатия такоцубо, также известная как синдром апикального баллоннирования миокарда или синдром «разбитого сердца», была впервые описана в Японии H.Satoh в 1990 г.Термин «takotsubo» в переводе с японского означает керамический горшок с круглым основанием и узким горлышком для ловли осьминогов. Именно такой формы гипокинезию верхушки с гиперкинезией базальных отделов левого желудочка наблюдают при КМПТ в ходе эхокар-диографического исследования или вентрикулографии [1, 3, 6].

 КМПТ наблюдают в 0.7 – 2.5% случаев ошибочной постановки диагноза острого инфаркта миокарда и в 0.8 – 2.2% случаев подозрения на острый коронарный синдром. Заболевание возникает преимущественно у женщин (85 – 90%) в возрасте 55 – 75 лет [4, 7, 9].

 

Основным фактором возникновения КМПТ является эмоциональный и физический стресс, сопровождающийся острым выбросом катехоламинов, повышением чувствительности адренорецепторов, нарушением симпатической иннервации сердца и вегетативной дисфункцией вследствие стресс- реакции организма. При КМПТ в плазме крови определяются достоверно более высокие, чем при остром инфаркте миокарда, уровни катехоламинов (норадреналина, адреналина и допамина) [3, 7, 8].

 Плотность β-адренорецепторов более выражена в апикальной части сердца и уменьшается к его базальной части, вследствие чего реакция на воздействие катехоламинов со стороны миокарда верхушки будет более значительной, чем базального миокарда. Такое распределение β-адренорецепторов может быть связано с особенностями иннервации сердца, так как базальная область левого желудочка в сердцах млекопитающих и человека имеет самую высокую плотность симпатических нервных окончаний, приблизительно на 40% выше, чем в апикальной области [4, 5, 7].

 Таким образом, при стрессе, из- за различной плотности адренорецепторов в разных отделах сердца, «лишние» циркулирующие в крови катехоламины выборочно затрагивают, прежде всего, апикальную область левого желудочка. Это приводит к транзиторной дисфункции левого желудочка – «станнированному миокарду с нормальным коронарным кровотоком». При станнированном миокарде кардиомиоциты вследствие ишемии или избытка катехоламинов не функционируют, но остаются живыми и, при более благоприятных условиях (улучшение коронарного кровообращения или уменьшение влияния катехоламинов) восстанавливают свою функциональную активность [5, 8].

 Еще одним фактором в возникновении КМПТ может являться циклический аденозинмонофосфат. Эта молекула модулирует ферменты, вовлекаемые в окислительный процесс, повышению ее уровня способствует стимуляция β1, β2-адренорецепторов и А2- аденозиновых рецепторов. Высокое содержание циклического аденозинмонофосфата вызывает снижение функционирования K+- канала, что приводит к увеличению деполяризации и удлинению интервала QT, нередко сопутствующего КМПТ [5].

 Возникновение КМПТ преимущественно у женщин в постменопаузе не исключает уменьшение роли кардиопротективных эффектов эстрогенов. Эстрогены способны частично предотвращать стресс-индуцированный гипоталамо-симпатоадреналовый ответ. Также известно, что снижение уровня эстрогенов приводит к повышению плотности β1-адренорецепторов и чувствительности β2-адренорецепторов. Таким образом, дефицит эстрогенов, нарушая соотношение β1 и β2-адренорецепторов, приводит к кардиотоксическому действию катехоламинов, проявляющемуся в области наибольшей плотности β-адренорецепторов – верхушке и прилегающих к ней сегментов ЛЖ [5, 7]

 Наследственная предрасположенность, вероятно, имеет определённое значение для развития болезни, поскольку только меньшая часть женщин постменопаузального периода заболевает КМПТ. На основе данных о развитии рассматриваемой патологии у нескольких членов семьи была выдвинута гипотеза о генетической предрасположенности к КМПТ. У пациентов с КМПТ чаще встречается L41Q полиморфизм G-белка рецептора киназы 5. У носителей этого полиморфизма ослаблена реакция β-адренорецепторов на катехоламины. При воздействии катехоламинов на такие β-адренорецепторы баллонная дилатация левого желудочка может развиться либо путем отрицательного инотропного эффекта, либо вследствие ишемии из-за дисбаланса между α1-адренергической вазоконстрикцией и β-адренергическиой вазодилатацией коронарных артерий [7, 8].

 Клинические симптомы и осложнения, развивающиеся при КМПТ, во многом совпадают с таковыми, которые наблюдаются при остром инфаркте миокарда.

 Диагностическими критериями КМПТ (критерии MayoClinic, позднее дополненные S.Kawai) являются: 1. наличие стрессовых триггеров; 2. изменения на ЭКГ (высота сегмента ST и / или инверсия зубца Т, удлинение интервала QT, возможны пароксизмы тахикардии Torsades de Pointes); 3. отсутствие гемодинамически значимых изменений коронарных артерий и их тромбоза  по  данным ангиографии;

 4.   дилатация апикальных или средних сегментов левого желудочка с компенсаторным гиперкинезом базальных сегментов, баллоноподобное расширение полости левого желудочка   при  эхокардиографии;

 

5.  непропорционально низкие уровни маркеров повреждения миокарда по сравнению со степе- нью дисфункции левого желудочка;

 

6.   снижение фракции выброса (ФВ) левого желудочка менее 40% и бы- строе улучшение функции ЛЖ [3, 10, 12].

 

Позднее на основании многочисленных исследований и наблюдений было показано, что в 10 – 30% случаях КМПТ, провоцирующих триггеров не обнаруживается, а также то, что в 5 – 15% случаев она может сочетаться с ишемической болезнью сердца [7, 11].

 К факторам риска, которые обычно связаны с развитием КМПТ, следует отнести курение, злоупотребление алкоголем, тревожные состояния и гиперлипидемию. Провоцирующими факторами могут выступать: физический стресс, внезапное падение артериального давления, тяжелая болезнь, операция или медицинская процедура, сильная боль, насилие в семье, приступ астмы, получение негативных известий, несчастный случай, неожиданная потеря или болезнь близ- кого родственника, финансовый убыток, сильный страх, публичные выступления [2, 4, 6, 9].

Несмотря на яркую клиническую и инструментальную симптоматику КМПТ, прогноз при этом заболевании благоприятный. У 95% пациентов наблюдается полное восстановление преходящей дисфункции левого желудочка в течение 2 – 8 недель. Риск рецидивов оценивается в 2 – 10%. Смертность от КМПТ составляет 1 – 3%. Несмотря на указание в патогенезе катехоламинового стресса, назначение β-адреноблокаторов  пациентам с КМПТ не во всех случаях (до 9%) может предотвратить ее развитие [2, 8, 12].

Клиническое наблюдение.

Больная К., 85 лет, была госпитализирована в клинику с жалобами на давящие боли за грудиной не купирующиеся нитроглицерином, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, выраженную общую слабость.

Из анамнеза болезни известно, что в течение 5 лет знает о повышении артериального давления (АД), максимальное АД – 240 и 110 мм рт.ст., обычное АД – 170 – 180 и 80 мм рт.ст.

В 2012 году с жалобами на затяжные загрудинные давящие боли была госпитализирована в больницу Святого Георгия, где установлен диагноз: ишемическая  болезнь сердца (ИБС), острый инфаркт миокарда. При обследовании было выявлено умеренное повышение тропонина I (530 pg/mL), по данным эхокардиографии: гипертрофия миокарда ЛЖ (МЖП и ЗС по 12мм), снижение сократимости ЛЖ(ФВ = 45%), очаговое нарушение сократимости ЛЖ – акинезия верхушки и верхушечных сегментов МЖП, передней, боковой и нижнейстенок, гиперкинезия базальных отделов ЛЖ, а также наличие недостаточности митрального клапана 2 степени. Коронарография не выполнялась. После выписки,на фоне терапии «нитратами»,β-адреноблокаторами,   антиагрегантами, мочегонными, чувствовола себя удовлетворительно, боли в грудной клетке не рецидивировали. Повторно госпитализирована в 2015 году с жалобами на эпизоды болей в грудной клетке без четкой связи с физической нагрузкой и повышение АД. Был установлен диагноз прогрессирующей стенокардии на фоне дестабилизации течения гипертонической болезни. При обследовании: уровень тропонина I в норме (12.0 pg/mL), повышение холестерина до 8.1 мМоль/л.Интересными представляются данные эхокардиографии, при которой сохраняется небольшая гипертро-фия ЛЖ, но ни снижения сократи-мости ЛЖ (ФВ = 67%), ни зон нарушения его сократимости выявлено не было, а степень недостаточности МК не превышала первую. Коронарной ангиографии в повторную госпитализацию также выполнено не было. После выписки получала терапию: ацетилсалициловая кислота 100 мг в сутки, клопидогрель 75 мг в сутки, периндоприл 10 мг в сутки, амлодипин 10 мг в сутки, бисопролол 5 мг в сутки, торасемид 10 мг в сутки, аторвастатин 40 мг в сутки.

Настоящее ухудшение с 17 января 2017 года, когда у пациентки развились затяжные давящие загрудинные боли, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, выраженной общей слабостью. Самостоятельно трижды принимала нитроглицерин, который не принес облегчения. В связи с сохраняющимися жалобами вызвала неотложную помощь и с диагнозом «нестабильная стенокардия» была госпитализирована в клинику. На догоспитальном этапе проводилась терапия: фентанил, дроперидол, гепарин, однако загрудинные боли, нехватка воздуха сохранялись.

Анамнез жизни. Сопутствующие заболевания – язвенная болезнь желудка, желчнокаменная болезнь (ЖКБ), хронический холецистит, невралгия тройничного нерва, дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника. Менопауза с 50 лет. Гинекологические заболевания отрицает. Эпидемиологический, аллергологический анамнез без особенностей. Вредные привычки отрицает.

Объективные данные. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение в постели вынужденное с возвышенным изголовьем. Конституция нормостеническая. Удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычных характеристик. Цианоз губ. Периферических отеков нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Молочные железы, костно-мышечная система без особенностей. Пульс 90 в минуту, удовлетворительных качеств. Артериальное давление (D =S) – 180 и 80 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. Негрубый систолический шум в точке Боткина. Грудная клетка правильной формы. Дыхание жесткое, несколько ослаблено в нижних отделах легких, где также выслушивались влажные мелкопузырчатые хрипы. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, мягкий,  безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Почки не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Мочеиспускание свободное.

Лабораторные исследования (в скобках указаны нормы, принятые в клинике).

Клинический анализ крови (некоторые показатели привдены в динамике):  эритроциты– 4.14х1012/л, гемоглобин – 128 г/л, гематокрит – 38.4%, лейко- циты – 7.35→14.5→6.94х109/л, нейтрофилы – 63.9→86.6→65.5%, лимфоциты – 24.9→8.0→24.7%, моноциты – 8.2→5.3→8.4%, эозинофилы – 2.77→0.0→0.57%, базофилы – 0.25→0.17→0.76%, тромбоциты – 252х109, СОЭ (в динамике)– 14→34→27 мм/ч.

Биохимический анализ крови и общий анализ мочи без особенностей.

ТропонинI (в динамике): 397.3 → 1273.8 → 49.7 pg/mL (0.0 – 26.2).

Креатинфосфокиназа (в динами- ке): 224 → 128 → 30 U/L (29 – 168).

Липидограмма:      холестерин    – 8.03 мМоль/л, триглицериды – 1.78 мМоль/л, ЛПВП – 1.59 мМоль/л, ЛПНП – 5.60 мМоль/л, ЛПОНП – 0.81 мМоль/л, коэффициент атеро- генности – 4.04.

Тиреотропный гормон – 2.10 uIU/ mL (0.27 – 4.94)

Инструментальные исследования.

Электрокардиограмма (см. рис. 1, 2, 3, 4).

Представлена серия ЭКГ:

1.   – от 2015 года, 2. – зарегистрирована в первый день поступления, 3.– на второй день и 4. – на 12 день. Регистрируются синусовый ритм и динамика изменений процессов реполяризации миокарда. Интересно отметить, что изменение процессов реполяризации в виде инверсии зубцов T в грудных отведениях появилась только на второй день заболевания.

Эхокардиография в день поступления: аорта – 28 мм, ЛП – 40 мм, ФВ ЛЖ – 40%, МЖП – 13 мм, ЗС – 11 мм, ПЖ – 30 мм, ПП – 36 х 42 мм, ЛА – 20 мм, давление в ЛА – 56 мм рт.ст.Недостаточность митрального клапана 2 – 3 степени. Аортальный клапан – кровоток не ускорен, аортальная недостаточность 1 степени. Недостаточность трикуспидального клапана 2–3 степени. Гипокинезия срединных и верхушечных сегментов МЖП, нижней стенки ЛЖ, всех верхушечных сегментов. Перикард без особенностей.

Эхокардиография на 15 день госпитализации: аорта – 30 мм, ЛП – 42 мм, КДР ЛЖ – 46 мм, КСР ЛЖ – 31 мм, ФВ ЛЖ – 67%, МЖП – 12 мм, ЗС – 11 мм, ММЛЖ – 156 г, ИММ – 96 г/м2, ПЖ – 26 мм, ПП – 31 х 43 мм, Ла – 21 мм, давление в ЛА – 38 мм рт.ст. Створки МК умеренно уплотнены, митральная недостаточность 1 – 2 степени. Аорта не расширена. Стенка аорты и аортальные полулуния уплотнены. Аортальная не- достаточность 1 степени. Трикуспидальная недостаточность 1–2 степени. Пульмональный клапан: недостаточность 0 – 1 степени. Легкая гипокинезия верхушки. Глобальная сократимость левого желудочка в норме. Перикард без особенностей.

Коронаровентрикулография. Ствол левой коронарной артерии без стенозов. Передняя межжелудочковая артерия – стенозирована в проксимальном сегменте на 60%, её ветви без гемодинамически значимого стенозирования. Правая коронарная артерия – диаметр 2 мм, стеноз в проксимальной трети на 65%, её ветви без гемодинамически значимого стенозирования. Признаков тромбоза коронарных артерий не выявлено. При вентрикулографии (рис. 5)выявлена а-дискинезия верхушечной области левого желудочка.

УЗИ органов брюшной полости и почек. Диффузное изменение тка- ни печени и поджелудочной железы. ЖКБ. Конкремент желчного пу- зыря (диаметр 12 мм). Киста синуса левой почки (диаметр 13 мм).

Пациентке на основании клинической картины, повышения кардиоспецифического маркера повреждения миокарда (тропонин I), данных ЭКГ, эхокардиографии и коронаровентрикулографии был установлен диагноз: ИБС, острый инфаркт миокарда, осложненный левожелудочковой недостаточностью (Killip III). Однако следует отметить, что уровень повышения тропонина I и КФК не соответствовал объему пораженного миокарда, выявленному эхокардиографией и вентрикулографией. То есть уровень этих маркеров не был таким высоким, каким, как правило, определяется при выявлении обширных зон акинезии и гипокинезии миокарда левого желудочка. Также обращало на себя внимание отсутствие значительного поражения коронарного русла и интракоронарного тромбоза, а также баллоноподобное расширение полости левого желудочка. Эти данные требовали проведения дифференциального диагноза ОИМ и КМПТ и наблюдение за больной в динамике.

Терапия в отделении реанимации для купирования болевого синдрома и острой левожелудочковой недостаточности потребовала введение морфина. В последующие дни пациентка получала: ацетилсалициловую кислоту 100 мг в сутки, клопидогрель 75 мг в сутки, фондапаринукс натрия 2.5 мг в сутки, бисопролол 5 мг в сутки, аторвастатин 20 мг в сутки, пантопразол 40 мг в сутки, спиронолактон 25 мг в сутки, периндоприл 2.5 мг в сутки, торасемид 10 мг в сутки. На фоне терапии ангинозные боли не рецидивировали, одышка не беспокоила, уменьшилась общая слабость. АД установилось в пределах 130 – 140 и 80 мм рт.ст. Снизились уровни кардиоспецифических маркеров. При контрольном эхокардиографическом исследовании отмечено исчезновение зон акинезии и гипокинезии левого желудочка, нормализация его сократительной способности, уменьшение степени митральной и трикуспидальной недостаточности и давления в легочной артерии. Эти данные противоречили диагнозу инфаркта миокарда, при котором развивается его некроз, а появившиеся зоны нарушения сократимости носят стойкий характер.

 У нашей пациентки были выявлены следующие особенности течения заболевания:

 • повышение уровня кардиоспецифических маркеров не соответствовало объему пораженного миокарда, выявленному при эхокардиографии и вентрикулографии;

•  распространенные изменения на ЭКГ в виде инверсии зубцов T как в стандартных, так и в грудных отведениях;

•    отсутствие значимого поражения коронарного русла и интракоронарного тромбоза;

•   вовлечение в патологический процесс апикальных сегментов левого желудочка с наличием а-дискинезии этой зоны с балло- ноподобным её расширением;

•   восстановление функции левого желудочка, которое наблюдалось как после первого (2012год),так и после второго (2017год) эпизодов, клинически похожих на острый инфаркт миокарда.На основании приведенных данных можно говорить о налbчии у больной КМПТ, которая рецидивировала спустя несколько лет. Также можно отметить, что КМПТ сочеталась с ишемической болезнью сердца, поскольку при коронарной ангиографии выявлялись стенозы коронарных артерий у пациентки с факторами риска атеросклероза.

 Таким образом, в приведенном клиническом наблюдении продемонстрировано рецидивирующее течение кардиомиопатии такоцубо и её сочетание с ишемической болезнью сердца. В свою очередь при сочетании этих заболеваний нельзя исключить их взаимного влияния как в процессах инициации, так и в дальнейшем развитии повреждения миокарда.


Литература

1.       Будко Е.А. Кардиомиопатия такоцубо. // Кардионеврология. - 2012. –№9 (165). – С. 6 – 10.

2.       Ван С.Х. Кардиомиопатия такоцубо: этиология, диагностика и оптимизация лечения / Ван С.Х. и Лианг Дж.Дж. // Кардиология. – 2015. - №1.- С. 8 – 16.

3.       Кокорева М.В. Кардиомиопатия Takotsubo: определение понятий, роль катехоламинов в развитии заболевания, диагностические критерии. // Бюллетень медицинских интернет-конференций. - 2014. – Том 4, №3. – С. 247 – 249.

4.       Лебедева А.М. Кардиомиопатия такоцубо. / Лебедева А.М., Васильева Е.Ю., Шпектор А.В. // Креативная кардиология. - 2013. – №1. – С. 82 – 87.

5.       Лиманкина И.Н. Кардиомиопатия такоцубо. // Вестник аритмологии. - 2009. – №56. – С. 48 – 58.

6.       Сайфутдинов Р.Г., Пак Э.В., Петровcкая Е.О., Нугайбекова Л.А. Стресс- индуцированная кардиомиопатия // Дневник казанской медицинской школы. – 2014. - № 5. – Стр. 53-58.

7.       Akashi Y.J. Epidemiology and pathophysiology of Takotsubo syndrome / Akashi Y.J., NefH.M., Lyon A.R. // Nature Reviews Cardiology. – 2015. – 12. - P. 387 – 397.

8.       Komamura K. Takotsubo cardiomyopathy: Pathophysiology, diagnosis and treatment / Komamura K., Fukui M., Iwasaku T. et al. // World J. Cardiology. - 2014 Jul 26. - 6(7). - P. 602 – 609.

9.       Kosuge M. Electrocardiographic findings of takotsubo cardiomyopathy as compared with those of anterior acute myocardial infarction / Kosuge M., KimuraK. // J. Electrocardiology – 2014. – 47. – Р. 684 – 689.

10.     Parodi G. Revised clinical diagnostic criteria for Takotsubo syndrome / Parodi G., Citro R., Bellandi B.et al. // Int. J. Cardiology. – 2014. – 172. – Р. 282 – 283.

11.     Lagan J. Takotsubo cardiomyopathy case series: typical, atypical and recurrence / Lagan J., Connor V., Saravananet P. // BMJ Case Reports, 2015; doi:10.1136/bcr-2014-208741.

12.     Templin C. Takotsubo Syndrome / Templin C., Collste O., EhrenborgE., Järnbert-Petterson H. // Journal of the American College of Cardiology. – 2016. - Vol. 67, N. 16. - P. 1937 –1940.

 


УДК: 616.37:616-006

1,2Григорьева И.Н., 1Романова Т.И.

1Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины - филиал Федерального государственного бюджетного научного учреждения "Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской академии наук", 630089, г. Новосибирск, ул. Бориса Богаткова, 175/1 2Новосибирский национальный исследовательский государственный университет, Новосибирск, Россия. 630090, г. Новосибирск, ул. Пирогова, 2

 

Питание и риск рака поджелудочной железы (систематический обзор). Часть 1. Неалкогольные напитки.


Резюме. Цель. Дать обзор мета-анализов факторов риска рака поджелудочной железы (РПЖ), связанных с питанием (PubMed, 1972-2017 г.г.), рассмотреть неалкогольные напитки: молочные продукты (МП), кофе (К) и чай (Ч). Thiébaut и соавт. выявили прямую ассоциацию риска РПЖ с потреблением МП (MVHR=1,19, 95% ДИ 1,01-1,42, Ptrend=0,004). Genkinger и соавт.  показали отсутствие такой связи (MVHR=0,98, 95% ДИ 0,82-1,18). Dong и соавт. установили, что по сравнению с неупотребляющими К для любителей К pooled relative risk РПЖ =0,68 (95% ДИ 0,51-0,84, гетерогенности между исследованиями не было (Q=7.82, P=0.729, I2=0%)). Guertin и соавт. не подтвердили такой связи: HR=1,24 (0,93-1,65) для лиц, потребляющих <1 и ≥6 чашек К в день (Ptrend=0,46). В мета-анализе Nishi и соавт. оказалось, что небольшое количество К может снизить риск, а большое количество – повысить риск РПЖ. PANKRAS II Study Group показали, что среди регулярно пьющих К лиц K-ras-мутации встречаются чаще, чем у редко пьющих кофе (82,0% против 55,6%, р=0,018), среди ежедневно потребляющих МП – более чем в 5 раз. В нескольких мета-анализах не обнаружено связи между потреблением зеленого Ч и риском РПЖ, но при анализе публикаций по подгруппам из разных стран выявлено достоверное снижение риска РПЖ при частом потреблении Ч у китайского населения (risk ratio RR=0,76, 95% ДИ 0,59-0,98, Р=0,036).

Ключевые слова: рак поджелудочной железы, мета-анализы, проспективные когортные исследования, риск, кофе, чай, молочные продукты.


Контактное лицо:

Григорьева Ирина Николаевна

д.м.н., профессор кафедры терапии ФПК и ППВ НГМУ, ведущий научный сотрудник лаборатории гастроэнтерологии ФГБОУ НИИ терапии СО РАМН, руководитель группы биохимических исследований в гастроэнтерологии ФГБОУ НИИ теерапии СО РАМН. 630089, Новосибирск, Б.Богаткова, 175/1, тел.: Òåë.: (383) 264- 25-16. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1,2Grigorieva I.N., 1Romanova T.I.

1Research Institutе of Internal and Preventive Medicine – Branch of Federal State Budget Scientefic Institution The Institute of Cytology and Genetics, Siberian Branch of the Russian Academy of Sciences, 630089, Novosibirsk, Boris Bogatkov str., 175/1 2National Research State University, Novosibirsk, Russia. 630090, Novosibirsk, Pirogova str., 2

 

 Nutrition and pancreatic cancer risk (systematic review). Part 1. Non- alcoholic drinks.

 

Summary. Aim. To overview of meta-analyses of diet- related risk factors of pancreatic cancer – PC (PubMed, 1972-2017), considered the non-alcoholic beverages: dairy products (DP), coffee (K) and the tea (T). Thiébaut et al. re- vealed a direct association of PC risk with the consumption of DP (MVHR=1,19; 95% CI 1,01-1,42, Ptrend=0,004). Genkinger et al. showed no such connection (MVHR=0,98, 95% CI 0,82-1,18). Dong et al. found that compared to non-K users for high drinkers pooled relative risk of PC=0,68 (95% CI 0,51-0,84, with no heterogeneity between studies (Q=7.82, P=0.729, I2=0%)). Guertin et al. have not confirmed such association: HR=1,24 (0,93-1,65) persons, K users <1 and≥6 cups in a day (Ptrend=0,46). Nishi et al. in a meta-analysis demonstrated that a small amount of K may reduce PC risk, and a large amount – to increase PC risk. PANKRAS II Study Group showed that among regular K-drinkers K-ras mutations occur more often than rarely K-drinkers (82,0% versus 55,6%, p=0.018), among the daily consuming of MP – more than 5 times. In several meta-analyses there was no association between consumption of green T and the PC risk, but the analysis of the publications on subgroups from different countries revealed a significant reduction in the PC risk in regular T-drinkers from Chinese population (risk ratio RR=0,76, 95% CI 0,59-0,98, P=0,036).

 Key words: pancreatic cancer, meta-analysis, prospective cohort studies, risk, coffee, tea, dairy products.


Contact person:

 

Grigor’eva Irina Nikolaevna

DMS, professor of chair therapy Novosibirsk Medical State University. 630091, 52 Krasnij prospect; leading researcher of laboratory of gastroenterology of FSBÅ «Institute of Internal Medicine and Preventive Medicine» Siberian Branch of the Russian Academy of Science. 630089, 175/1 Borisa Bogatkova street, Novosibirsk, Russia.

Phone.: (383) 264-25-16. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Рак поджелудочной железы (РПЖ) является рефрактерным к различным видам лечения, как правило, выявляется на финальной стадии и во всем мире занимает 4 ме- сто по онкологической смертности [1]. При РПЖ только 26% пациентов выживают в течение 1 года после обнаружения опухоли и 5-летняя выживаемость составляет 6% [2]. В США стандартизированный по возрасту показатель заболеваемости и смертности от РПЖ составляет 7,5% и 7,0%, соответственно (цит. по Lin Q.-J.) [3]. Основные симптомы РПЖ – боли в животе, желтуха, потеря веса – неспецифичны, что затрудняет диагностику болезни. Поэтому установление вклада различных факторов риска РПЖ и их коррекция, возможно, позволят снизить рост заболеваемости РПЖ во всем мире.

Классические факторы риска РПЖ включают возраст, мужской пол, табакокурение, возможно, сахарный диабет и хронический панкреатит [4]. Питание может играть не только роль модификатора других факторов риска РПЖ, но и иметь самостоятельное значение. Ряд исследований был посвящен изучению связи между особенностями питания и риском РПЖ, но результаты зачастую были неубедительными. При работе над этой публикацией были использованы данные PubMed (1972-2017 г.г.). В первой части нашего обзора мета-анализов факторов риска РПЖ, связанных с питанием, рассмотрим наиболее распространенные неалкогольные напитки: молочные продукты, кофе и чай.

В рамках проекта «Health- AARP Diet and Health Study» (США) А.С. Thiébaut с соавт. (2009) в проспективном когортном исследовании в течение 6,3 лет наблюдали 308 736 мужчин и 216 737 женщин, выявив 865 (0,28%) и 472 (0,21%) случаев РПЖ, соответственно [5]. В результате была доказана достоверная положительная ассоциация между потреблением животных жиров с повышенным риском РПЖ, источники жиров – красное мясо и молочные продукты(МП). Авторы выявили в целом у мужчин и у женщин прямую ассоциацию риска РПЖ с потреблением МП как источника общего жира (multivariable-adjusted hazard ratio –  HR=1,19, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,01-1,42, Ptrend=0,004), так и насыщенных (HR=1,19, 95% ДИ1,01-1,42, Ptrend=0,005), и мононенасыщенных жиров (HR=1,25, 95% ДИ 1,05-1,48, Ptrend=0,002) [5].

Механизм прямой связи между РПЖ и потреблением жиров, в том числе, молочных жиров, может быть связан с экзокринной функцией поджелудочной железы, в частности, с липолитической функцией [5]. Жиры и жирные кислоты, содержащиеся в химусе, попадают в двенадцатиперстную кишку, происходит выброс холецистокинина, стимулирующего секрецию панкреатических ферментов, это может приводить к гипертрофии и гиперплазии поджелудочной железы, что в свою очередь, по мнению R.A. Woutersen и соавт. (1999) увеличивает восприимчивость поджелудочной железы к другим канцерогенам [6]. В экспериментах пищевой жир, как правило, стимулирует канцерогенез в поджелудочной железе, но, неясно, опосредовано ли это выбросом холецистокинина или включаются другие механизмы [6].

В мета-анализе P.Y. Lu и соавт. (2017), включающем 32  исследования с охватом 1 240 065 лиц (за период 1989-2016 г.г.) проведено сравнение риска РПЖ при двух типах питания: здорового (характеризуется высокой долей в рационе овощей, фруктов, продуктов из цельного зерна, рыбы, оливкового масла, сои, мяса птицы и МП с пониженной жирностью) и западного/ нездорового (отличается высоким потреблением, например, красного и/или приготовленного мяса, очищенного зерна, сладостей, МП с высокой жирностью, сливочного масла, картофеля и низкой долей фруктов и овощей) [7]. Авторами показано существенное снижение риска РПЖ у лиц с наивысшей категорией здорового типа питания (333 794 лиц) по сравнению с низшей категорией (321 429 лиц) (отношение шансов – odds ratio (OR)=0,85, 95% ДИ 0,77–0,95, p=0,004) и наоборот,увеличение риска РПЖ у лиц с наивысшей категорией западного типа питания (294 740 лиц) по сравнению с низшей категорией (290 102 лиц) (OR=1,24, 95% ДИ 1,06- 1,45; p=0,008) [7]. Таким образом, в этом мета-анализе косвенно подтверждена прямая связь между потреблением «жирных» МП с увеличением риска РПЖ [7]. Однако мета-анализ J.M. Genkinger и соавт. (2014) не поддерживает гипотезу о том, что потребление МП связано с риском РПЖ[8].

В этот объединенный анализ первичных данных из 14 проспективных когортных исследований были включены 862 680 человек, из них было выявлено 2212 случаев (0,26%) РПЖ. Авторы показали отсутствие связи между общим потреблением МП и риском РПЖ при сравнении потребления МП в количестве ≥500 г/сут и 1-69,9 г/сут (multivariable study-specific hazard ratios (MVHR)=0,98, 95% ДИ 0,82-1,18). Аналогичным образом, не были связаны с риском РПЖ потребление обезжиренного молока, цельного молока, сыра, творога, йогурта, и мороженого [8].

Существует “адаптация” для МП, которая имеет два аспекта: первый – это адаптация к питью молока с древних времен у оседлых племен при появлении животноводства, второй относится к людям со сниженной переносимостью лактозы (с содержанием кишечной лактазы менее 10 ед/г), которые, несмотря на их генетический статус, регулярно потребляют МП и в результате улучшают переваривание лактозы. Хотя разные МП содержат разное количество лактозы, важно общее содержание потребляемой лактозы, а не отдельные компоненты МП (молоко, йогурт, сыр и др.) [9].

В отдельных исследованиях была обнаружена положительная связь риска РПЖ с потреблением МП [10], однако, в других – доказано отсутствие такого эффекта [11-13].

Несмотря на то, что появляются новые крупные проспективные когортные исследования на основе анализа результатов анкетирования людей, в том числе, с использованием диетических опросников, для выявления предрасполагающих факторов для многих заболеваний, включая РПЖ, к сожалению диетическое анкеты не отражают биодоступность пита- тельных веществ из различных продуктов, уровень их абсорбции из желудочно-кишечного тракта или индивидуальных различий в метаболизме, что, безусловно, затрудняет оценку связи между рационом питания и раком [14].

Кофе является одним из наиболее распространенных напитков мире: его потребление, в среднем, составляет 1,1 кг в год на душу населения в мире [цит. по 15]. Основны- ми компонентами кофе являются кофеин (алкалоид пуринового ряда, влияющий на клеточный цикл, пролиферацию, и апоптоз [16]), тригонеллин (метилбетаин-никотиновая кислота), теобромин, теофиллин, кафеоль (дитерпеновый эфир), кафестол (дитерпен, которому наряду с кафеолем приписывают антиканцерогенные свойства – [17]), таннин и несколько органических кислот, в основном, хлорогеновые кислоты (биологически активные фенольные соединения), а также яблочная, лимонная, уксусная и кофейная кислоты. По результатам многих мета- анализов снижение риска развития некоторых «популярных» заболеваний, включая сахарный диабет 2 типа, болезнь Паркинсона и цирроз печени связано с многократным потреблением кофе [цит. по 15]. J. Dong и соавт. (2011) в мета- анализе 14 исследований установили, что в отличие от людей, которые пили кофе крайне редко или вообще его не употребляли, pooled relative risk – объединенный относительный риск (pooled RR) РПЖ для лиц, регулярно пьющих кофе, составлял 0,82 (95% ДИ 0,69-0,95, между исследованиями была достоверно значимая гетерогенность (Q=21.88, P=0.057, I240.6%)), для потребляющих кофе умеренно часто pooled RR=0,86 (95% ДИ 0,76-0,96, гетерогенность между исследованиями отсутствовала (Q=16.12, P=0.186, I2=25.6%)), и для любителей кофе pooled RR=0,68 (95% ДИ 0,51-0,84, гетерогенность     отсутствовала (Q=7.82, P=0.729, I2=0%)). Для мужчин pooled RR=0,73 (95% ДИ 0,63- 0,84, гетерогенность отсутствовала (Q=9.01,P=0.252,I2=22.3%)),для женщин pooled RR=0,82 (95% ДИ 0,52- 1,11, отмечена значимая гетерогенность (Q=12.42, P=0.029, I2=59.7%).) [15]. Показатели риска РПЖ были сходными при обследовании населения Европы, Северной Америки и Азиатско-Тихоокеанского региона: по результатам 4 исследований, проведенных в Европе, pooled RR=0,86 (95% ДИ 0,50-1,22) при сравнении риска РПЖ между непьющими кофе и «кофеманами», по результатам 6 исследований в Северной Америке pooled RR=0,81 (95% ДИ 0,67-0,95) и при анализе 4 азиатских исследований pooled RR=0,76 (95% ДИ 0,52-0,99), но без существенных различий по полу. В целом, потребление более 1 чашки кофе в день ассоциируется с 4%-ным снижением риска РПЖ – RR=0,96 (95% ДИ 0,90-1,02). Таким образом, авторы делают вывод об обратной связи между потреблением кофе и риском РПЖ [15].

В клинических и эпидемиологических исследованиях зачастую приводятся контрастные данные об ассоциации между потреблением кофе и риском РПЖ. В крупном исследовании “US NIH- AARP Diet and Health Study” (США), включающем более 4 миллионов человеко-лет наблюдения и 1541 случаев РПЖ потребление кофе не было ассоциировано с риском РПЖ после стандартизации по табакокурению [18]. При сравнении с лицами, никогда не употребляющими кофе, hazard ratios - HR (95% ДИ)=1,05 (0,85-1,30), HR=1,06 (0,86- 1,31), HR=1,03 (0,85-1,25), HR=1,00 (0,79-1,25), и HR=1,24 (0,93-1,65) для лиц, потребляющих <1, 1, 2-3, 4-5 и ≥6 чашек кофе в день, соответственно (Ptrend=0,46). В этом проспективном  исследовании отсутствие ассоциации между риском РПЖ и потреблением кофе было отмечено во всех исследованных аспектах: при стандартизации по полу, курению, содержанию кофеи- на в кофе и наличию сахарного диабета 2-го типа [18].

В рамках Европейского проспективного когортного исследования связи питания и рака (European Prospective Investigation into Nutrition and Cancer cohort Study) с 1992 по 2000 год наблюдали 477,312 участников без рака для определения заболеваемости РПЖ [19]. При сопоставлении 1 и 4-го квартилей было доказано, что ни общее потребление кофе (adjusted HR=1,03; 95% ДИ 0,83-1,27), ни потребление кофе без кофеина (adjusted HR=1,12; 95% ДИ 0,76-1,63) не были связаны с риском РПЖ [19].

В проспективном когортном исследовании, проведенном в Финляндии (2013), потребление кофе не было ассоциировано с риском РПЖ: для любителей кофе (≥10 чашек кофе в день) по сравнению с непьющими кофе multivariate- adjusted HR=0,75 (95% ДИ 0,40-1,41, Ptrend=0,19) и HR=0,82 (95% ДИ 0,38- 1,76, Ptrend=0,95) для мужчин и жен-щин, соответственно [20].

 В 1995 г. в многоцентровом исследовании, проведенном Italian Pancreatic Cancer Study Group, было продемонстрировано, что прием более 3 чашек кофе в день приводит к значительному увеличению риска РПЖ (OR=2,53; 95% ДИ 1,53-4,18) [21]. Более того,значимая дозозависимая ассоциация (р<0,001) была обнаружена и у мужчин, и у женщин, и эта прямая связь между риском РПЖ и потреблением кофе сохранялась даже с учетом основных факторов риска РПЖ (курение или потребление алкоголя). Авторы доказали наличие причинной связи между потреблением кофе и риском РПЖ [21]. Позже в 2012 г. в Италии F.Turati и соавт. провели мета-анализ, включавший10 594 случаев, где показали, что потребление кофе не было связано с риском РПЖ [22]. Возможно, в этих исследованиях недостаточно учитывалась информацию о самом напитке (о сорте кофе, содержании кофеина, объеме порции (чашки), способе приготовления и др.), а также о выборке лиц, включенных в анализ (возраст, доля сельского и городского населения и др.), что затрудняет прямое сопоставление их результатов.

Сходная ситуация выявлена с мета-анализами, проведенными в Китае. Мета-анализ по К.Nie и соавт. (2016) свидетельствует о том, что потребление кофе может увеличить незначительно риск РПЖ: RR=1,06 (95% ДИ 0,94-1,20) [23]. В другом

китайском мета-анализе, также выполненном в 2016 году, частый при- ем кофе был связан с достоверным снижением риска РПЖ (RR=0,75 (95% ДИ 0,63-0,86)) [24]. Примечательные результаты получены в японском мета-анализе (1996) в виде U-образной кривой дозозависимой связи между потреблением кофе и риском РПЖ: оказалось, что небольшое количество кофе может снизить риск, а большое количество – повысить риск РПЖ [25].

В мета-анализе (2016), посвященном исследованию ассоциации между потреблением кофе и онкологической заболеваемостью, включавшем 105 проспективных обсервационных исследований было показано, что потребление кофе было связано со значительным снижением риска рака полости рта, глотки, печени, толстой кишки, предстательной железы, эндометрия и при меланоме и с увеличением риска развития рака легких [26]. Отсутствие подобной ассоциации показано при раке пищевода, желудка, РПЖ, почек, молочной же-лезы, яичников и при лимфоме [26].Антиканцерогенный эффект кофе объясняют антиоксидантным действием кофеина, который может предотвратить повреждение ДНК, вызванные окислительным стрессом и перекисным окислением липидов, модификацией апоптоза,а также кафестол и кафеоль были признаны антиканцерогенами [цит.по 26]. Кроме того, хлорогеновые кислоты в составе кофе также являются антиоксидантами [27]. Прогрессирование гепатоцеллюлярной карциномы кофеин подавляет опосредованно через Akt сигнальный путь [28].

В молекулярно-эпидемиологических исследованиях было показано, что потребление кофе связано с генетическими аспектами, в частности, со спектром и частотой K-ras- мутации в опухолях поджелудочной железы [29, 30]. Эти соматические (приобретенные) мутации являются наиболее частыми изменениями онкогенов в опухолях человека [4]. Белки Ras являются важными регуляторами клеточных функций, включая рост, дифференцировку и апоптоз, что способствует распространению, выживаемости и инвазивности опухоли. K-ras-точковые мутации в 12 кодоне, как ранний и фундаментальный феномен в канцерогенезе в поджелудочной железе, встречается в 75%-90% случаев РПЖ в отличие от РПЖ без этих мутаций (дикий – “the wild” – тип) [4].

В Испании в исследовании «случай-контроль» группы PANKRAS II Study Group (Multicentre Prospective Study on the Role of K-ras and other Genetic Alterations in the Diagnosis, Prognosis and Aetiology of Pancreatic and Biliary Diseases) проанализировали связь между потреблением кофе и случаями экзокринного РПЖ с и без K-ras-мутации [31]. Среди регулярно пьющих кофе лиц K-ras- мутации встречаются чаще, чем у редко пьющих кофе (82,0% против 55,6%, р=0,018), а с учетом возраста, пола, курения и алкоголя риск РПЖ у любителей кофе возрастает более, чем в 5 раз: adjusted OR=5,41 (95% ДИ 1,64-17,78). Авторы приходят к выводу, что при экзокринном РПЖ у лиц, редко пьющих кофе K-ras-ген может быть реже активирован, чем у любителей кофе [31]. Кофе может даже способствовать персистенции K-ras-мутации на более позднем этапе роста РПЖ, не влияя на рискзарождения или развития рака [32].В более поздней работе авторовэтой же группы PANKRAS II StudyGroup        представлено     свидетельство о том, что при РПЖ с K-ras-мутациями связано потребление МП [33]. K-ras-мутации были более распространены среди лиц, ежедневно потребляющих молоко и другие МП, чем среди лиц, редко потребляющих МП – более чем в5 раз, т.е. после учета общей энергоценности суточного рациона питания, возраста, пола, курения, потребления алкоголя и кофе adjustedOR=5,1 (95% ДИ 1,1-24,5, p= 0,040).

Для всех МП, включая сливочное масло, показатели OR для средней и высокой категории потребления составляли 7,43 и 19,68, соответственно (Ptrend =0,002). Даже после учета потребления кофе, у ежедневных потребителей МП K-ras- мутации встречаются в 5 раз чаще, чем при редком потреблении МП (adjusted OR = 5,10, p= 0,040). Также для лиц, регулярно пьющих кофе, с учетом потребления МП adjusted OR по K-ras-мутациям составил 4,7 (95% ДИ 1,1-20,7, р= 0,043) [33].

Авторы предполагают, что неко- торые виды продуктов питания могут вмешиваться в регуляцию K-ras-экспрессии или рост K-ras- мутировавших клеток [33].

Гипотеза об антиканцерогенном эффекте чаяосновывается на том, что катехины зеленого чая значительно снижают жизнеспособность, миграцию, экспрессию матриксных металлопротеиназ ММП-9 и ММП-2, активность альдегид-дегидрогеназы 1 и индуцирует апоптоз раковых стволовых клеток [34, 35]. В эксперименте было доказано, что зеленый чай препятствует развитию и прогрессированию РПЖ, но данные эпидемиологических и клинических исследований по оценке потребления чая и риска РПЖ зачастую противоречивы [34]. В мета-анализе Y.F. Zhang и соавт. (2015) было показано, что потребление чая не оказало существенного влияния на риск рака желудка, прямой кишки, толстой кишки, легких, поджелудочной железы, печени, молочной железы, простаты, яичников, мочевого пузыря, выявлено снижение риска развития только для рака полости рта (risk ratio RR=0,72; 95% ДИ 0,54- 0,95, р=0,021) [36].

В нескольких мета-анализах, проведенных ав-торами, проживающими в разных странах – в Малайзии [19], в Италии [22], в Китае [37, 38] также не обнаружено связи между потреблением зеленого чая и риском РПЖ.

В другом крупном китайском мета-анализе [39], охватывающем 14 исследований со всего мира, в целом не показано ассоциации между потреблением чая и риском РПЖ (risk ratio RR=0,99, 95% ДИ 0,89-1,11, р=0,9), но при анализе публикаций по подгруппам из разных стран вы- явлено статистически значимое снижение риска РПЖ при частом потреблении чая у населения Китая (risk ratio RR=0,76, 95% ДИ 0,59-0,98, р=0,036). Аналогичные результаты в этом мета-анализе были обнаружены для лиц пожилого возраста (>60 лет) (risk ratio RR=0,76, 95% ДИ 0,60-0,96,  р=0,023)  [39]. Несмотря на положительные результаты в ряде проспективных исследований [40, 41], все же в крупных исследованиях  кумулятивные, совокупные эпидемиологические данные свидетельствуют об отсутствии связи между потреблением зеленого чая и риском РПЖ.

Однако на интерпретацию полученных результатов влияет тот факт, что дизайн всех эпидемиологических исследований имеет ряд ограничений и погрешностей (bias), включая ошибки набора данных (selection bias), отклика (recall bias), информационные (information bias), отсутствие единства в использованных классификациях (misclassification bias) и др. Например, разные классификации потребления напитков и расхождения в объеме порций напитков в разных странах могут способствовать ошибочной оценке риска РПЖ [42, 43]. Так, в письме к редактору журнала «Nutrients» S.Alizadeh и соавт. (2017) отметили, что авторы мета-анализа P.Y. Lu и соавт. [7], опубликованного в этом журнале, рассматривали отдельные группы продуктов питания в качестве основных диетических моделей, что не является методически правильным [44]. В частности, S. Alizadeh и соавт. считают, что мясо является лишь одним из компонентов западного/нездорового типа питания и его следует рассматривать как пищевой продукт, а не как представителя только западно- го/нездорового питания, такие же ограничения присутствуют и для здорового типа питания в указан- ном мета-анализе. Соответственно, авторы письма считают, что результаты исследования P.Y. Lu и соавт. [7] следует интерпретировать с осторожностью из-за неподходящей методологии [44].

Необходимы дополнительные проспективные исследования, чтобы уточнить причины взаимосвязи между особенностями питания и риском РПЖ, чтобы ответить на вопрос, смогут ли диетические меры снизить риск этого заболевания.


Литература

1.         Григорьева И.Н. Острые и хронические панкреатиты. Наука, Новоси- бирск, 2011. - 101 с.

2.         Siegel R. Cancer statistics, 2014 / Siegel R., Ma J., Zou Z., Jemal A. // CA Cancer J. Clin. – 2014. – v. 64. – P.9–29.

3.         Lin Q.-J. Current status and progress of pancreatic cancer in China / Lin Q.- J., Yang F., Jin C., Fu De-L. // World J. Gastroenterol. –2015. – v.21(26). – P.7988–8003.

4.         Real F.X. The cell biology of pancreatic cancer. In: Neoptolemos J., Lemoine N.R., eds. Pancreatic cancer. Molecular and clinical advances / Real F.X. – Blackwell, 1995. – Р.3–17.

5.         Thiébaut A.C.M. Dietary Fatty Acids and Pancreatic Cancer in the NIH-AARP Diet and Health Study / Thiébaut A.C.M., Jiao L., Silverman D.T., et al. // J. Natl. Cancer Inst. 2009. – v.101(14). – P.1001–1011.

6.         Woutersen R.A. Dietary fat and carcinogenesis / Woutersen R.A., Appel M.J., Garderen-Hoetmer A., Wijnands M.V. // Mutat. Res. – 1999. – v.443(1– 2). – P.111–127.

7.         Lu P.Y. Dietary Patterns and Pancreatic Cancer Risk: A Meta-Analysis / Lu P.Y., Shu L., Shen S.S., et al. // Nutrients. – 2017. – v.9(1). – pii: E38.

8.         Genkinger J.M. Dairy products and pancreatic cancer risk: a pooled analysis of 14 cohort studies / Genkinger J.M., Wang M., Li R., et al. // Ann. Oncol. – 2014. – v.25(6). – P.1106-1115.

9.         Szilagyi A. Adaptation to Lactose in Lactase Non Persistent People: Effects on Intolerance and the Relationship between Dairy Food Consumption and Evalution of Diseases / Szilagyi A. // Nutrients. – 2015. –v.7(8). – P.6751– 6779.

10.       Falk R.T. Life-style risk factors for pancreatic cancer in Louisiana: a case- control study / Falk R.T., Pickle L.W., Fontham E.T. et al. // Am. J. Epidemiol. – 1988. – v.128(2). – P.324-336.

11.       Michaud D.S. Dietary meat, dairy products, fat, and cholesterol and pancreatic cancer risk in a prospective study / Michaud D.S., Giovannucci E., Willett W.C., et al. // Am. J. Epidemiol. – 2003. – v.157(12). – P.1115-1125.

12.       Nöthlings U. Meat and fat intake as risk factors for pancreatic cancer: the multiethnic cohort study. / Nöthlings U., Wilkens L., Murphy S. et al. // J. Natl. Cancer Inst. – 2005. v.97(19). – P.1458–1465.

13.       LyonJ. Dietary intake as a risk factor for cancer of the exocrine pancreas / Lyon J., Slattery M., Mahoney A., Robison L. // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev.– 1993. – v.2(6). – P.513-518.

14.       Cappellani A. Diet and pancreatic cancer: many questions with few certainties / Cappellani A., Cavallaro A., Di Vita M., и др. // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. – 2012. – v.16(2). – P.192-206.

15.       Dong J. Coffee drinking and pancreatic cancer risk: a meta-analysis of cohort studies / Dong J., Zou J., Yu X. // World J. Gastroenterol. – 2011. – v.17(9). – P.1204-1210.

16.       Bode A.M. The enigmatic effects of caffeine in cell cycle and cancer / Bode A.M., Dong Z. // Cancer Lett. – 2007. – v.247(1). – P.26-39.

17.       Cavin C. Cafestol and kahweol, two coffee specific diterpenes with anticarcinogenic activity / Cavin C., Holzhaeuser D., Scharf G., et al. // Food Chem. Toxicol. – 2002. – v.40(8). – P.1155-1163.

18.       Guertin K. A prospective study of coffee intake and pancreatic cancer: results from the NIH-AARP Diet and Health Study / Guertin K., Freedman N., Loftfield E., et al. // Br. J. Cancer. –2015. – v.113(7). – P.1081-1085.

19.       Bhoo-Pathy N.Intake of coffee, decaffeinated coffee, or tea does not affect risk for pancreatic cancer: results from the European Prospective Investigation into Nutrition and Cancer Study / Bhoo-Pathy N., Uiterwaal C., Dik V., et al. // Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2013. – v.11(11). – P.1486- 1492.

20.       Bidel S. Coffee consumption and risk of gastric and pancreatic cancer – a prospective cohort study / Bidel S., Hu G., Jousilahti P., et al. // Int. J. Cancer. – 2013. – v.132(7). – P.1651-1659.

21.       Gullo L. Coffee and cancer of the pancreas: an Italian multicenter study / Gullo L., Pezzilli R., Morselli-Labate A.M., et al. // Pancreas. – 1995. – v.11(3). – P.223-229.

22.       Turati F. A meta-analysis of coffee consumption and pancreatic cancer / TuratiF.,Galeone C., Edefonti V., et al. // Ann. Oncol. – 2012. – v.23(2). – P.311-318.

23.       Nie K. Coffee intake and risk of pancreatic cancer: an updated meta-analysis of prospective studies / Nie K., Xing Z., Huang W., et al. // Minerva Med. – 2016. – v.107(4). – P.270-278.

24.       Ran H.Q. Coffee Consumption and Pancreatic Cancer Risk: An Update Meta- analysis of Cohort Studies / Ran H.Q., Wang J.Z., Sun C.Q. // Pak J. Med. Sci. – 2016. – v.32(1). – P.253-259.

25.       Nishi M. Dose-response relationship between coffee and the risk of pancreas cancer / Nishi M., Ohba S., Hirata K. et al. // Jpn. J. Clin. Oncol. – 1996. – v.26(1). – P.42-48.

26.       Wang A. Coffee and cancer risk: A meta-analysis of prospective observational studies / Wang A., Wang S., Zhu C., et al. // Sci. Rep. – 2016. – v.6. – P.33711.

27.       Feng R., Lu Y. Inhibition of activator protein-1, NF-kappaB, and MAPKs and induction of phase 2 detoxifying enzyme activity by chlorogenic acid. / Feng R., Lu Y., Bowman L.L., et al. // J. Biol. Chem. –2005; 280(30):27888-27895.

28.       Dong S. Low Concentration of Caffeine Inhibits the Progression of the Hepatocellular Carcinoma via Akt Signaling Pathway / Dong S., Kong J., Kong J., et al. // Anticancer Agents Med. Chem. – 2015. – v.15(4). – P.484-492.

29.       Li D. Molecular epidemiology of pancreatic cancer / Li D., Jiao L. // Int. J. Gastrointest. Cancer. – 2003. – v.33(1). – P.3-14.

30.       Slebos R.J. K-ras and p53 in pancreatic cancer: association with medical history, histopathology, and environmental exposures in a population- based study / Slebos R.J., Hoppin J.A., Tolbert P.E., et al. // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. – 2000. – v.9(11). – P.1223-32.

31.       Porta M. Association between coffee drinking and K-ras mutations in exocrine pancreatic cancer. PANKRAS II Study Group / Porta M., Malats N., Guarner L., et al. // J. Epidemiol. Community Health. – 1999. – v.53(11).

– P.702–709.

32.       Jacobsen B.K. Coffee, K-ras mutations and pancreatic cancer:   a heterogeneous aetiology or an artefact? / Jacobsen B.K., Heuch I. //J. Epidemiol. Community Health. – 2000. – v.54(9). – P.654-655.

33.       Morales E. Food and nutrient intakes and K-ras mutations in exocrine pancreatic cancer / Morales E., Porta M., Vioque J., et al. //J. Epidemiol. Community Health. – 2007. – v.61(7). – P.641-649.

34.       Genkinger J.M. Coffee, tea, and sugar-sweetened carbonated soft drinkintake and pancreatic cancer risk: a pooled analysis of 14 cohort studies / Genkinger J.M., Li R., Spiegelman D., et al. // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev.– 2012. – v.21(2).- P.305-318.

35.       Appari M. Sulforaphane, quercetin and catechins complement each other in elimination of advanced pancreatic cancer by miR-let-7 induction and K-ras inhibition / Appari M., Babu K.R., Kaczorowski A. et al. // Int. J. Oncol. – 2014.

– v.45(4). – P.1391-400.

36.       Zhang Y.F. Tea consumption and the incidence of cancer: a systematic review and meta-analysis of prospective observational studies / Zhang Y.F., Xu Q., Lu J., et al. // Eur. J. Cancer Prev. – 2015. – v.24(4). –P.353-362.

37.       Zeng J.L. Green tea consumption and risk of pancreatic cancer: a meta- analysis / Zeng J.L., Li Z.H., Wang Z.C., Zhang H.L. // Nutrients. – 2014. – v.6(11). – P.4640-4650.

38.       Chang B. Consumption of tea and risk for pancreatic cancer: a meta- analysis of published epidemiological studies / Chang B., Sang L., Wang Y., et al. // Nutr. Cancer. – 2014. – v.66(7). – P.1109-1123.

39.       Chen K. Relationship between tea consumption and pancreatic cancer risk: a meta-analysis based on prospective cohort studies and case-control studies / Chen K., Zhang Q., Peng M., et al. // Eur. J. Cancer Prev. – 2014. – v.23(5).- P.353-360.

40.       Shibata A. A prospective study of pancreatic cancer in the elderly / Shibata A., Mack T.M., Paganini-Hill A., et al. // Int. J. Cancer. – 1994. – v.58. – P.46–49.

41.       Zatonski W. Cigarette smoking, alcohol, tea and coffee consumption and pancreas cancer risk: a case-control study from Opole, Poland / Zatonski W., Boyle P., Przewozniak K., Maisonneuve P. // Int. J. Cancer. – 1993. – v.53. – P.601–607.

42.       Bracken M.B. Heterogeneity in assessing self-reports of caffeine exposure: implications for studies of health effects / Bracken M.B., Triche E., Grosso L., et al. // Epidemiology. – 2002; 13(2):165-171.

43.       Jarosz M. Influence of diet and tobacco smoking on pancreatic cancer incidence in poland in 1960-2008 / Jarosz M., Sekuła W., Rychlik E. // Gastroenterol. Res. Pract. – 2012. – v.2012. – P.682156.

44.       Alizadeh S. Meta-Analysis on Dietary Patterns and Pancreatic Cancer Risk: Methodological Limitations / Alizadeh S., Esmaillzadeh A. // Nutrients. –2017. – v.9(7). – pii: E721.

 


 

Воскресенье, 11 Февраль 2018 14:31

Механизм формирования «литогенной» желчи

УДК: 616.361-002

1 Тюрюмин Я.Л., 2 Шантуров В.А., 3Тюрюмина Е.Э. 


1Иркутский филиал РГУФКСМиТ. 664050, г. Иркутск, ул. Байкальская, 267.

2Центр компьютерной томографии. 664009, г. Иркутск, ул. Красноярская, 11 Б.

3ФГБНУ ИНЦХиТ. 664079, г. Иркутск, ул. Борцов Револю- ции, 1.

 

Механизм формирования «литогенной» желчи


Резюме. Снижение абсорбционной (снижение абсорбции воды и билиарного холестерина из фосфолипидных везикул), концентрационной (снижение концентрации общих желчных кислот в пузырной желчи), эвакуаторной функций (снижение пузырно-зависимого выхода билиарного холестерина) и увеличение секреторной функции (гиперсекреция гликопротеинового муцина эпителиальными клетками) желчного пузыря способствует формированию хронического «внутрипузырного» холестаза и «литогенной» пузырной желчи. Увеличение циклов пузырно-независимой энтерогепатической циркуляции желчных кислот и билиарного холестерина, концентрации гидрофобной гепатотоксичной дезоксихолевой желчной  кислоты в гепатоцитах снижает желчно-кислотонезависимый тип секреции печеночной желчи и повышает секрецию билиарного холестерина в печеночную желчь, стимулирует формирование хронического «мягкого» внутрипеченочного холестаза и «литогенной» печеночной желчи.

 Ключевые слова: холестерин, желчные кислоты, энтерогепатическая циркуляция, желчный пузырь, абсорбция.


Контактное лицо:

Тюрюмин Яков Леонидович

д.м.н., профессор кафедры естественных наук с курсом медико-биологических дисциплин, Иркутский филиал  ФГБОУ ВО РГУ ФКСМиТ. 664050, г. Иркутск, ул. Байкальская, 267. Тел.:(3952) 35-38-12, (3952) 35-

96-90, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.



1Tyuryumin Y.L., 2Shanturov V.A., 3Tyuryumina E.E. 1Irkutsk branch of the Russian State University of Physical Education, Sport, Youth and Tourism, 664050, 267 Baikalskaya street, Irkutsk, Russia.

2Centre of Computer tomography, 664009, 11Б Krasnojarskaya street, Irkutsk, Russia.

3Irkutsk scientific centre of surgery and traumatology, 664079, 1 Borzov Revoluzii street. Irkutsk, Russia.

 

Pathophysiology of “lithogenic”bile


Abstract. The reduce of absorption function (the decrease of absorption of water and biliary cholesterol from phospholipid vesicles), concentration function (the decrease of concentration of total bile acids in the gallbladder bile) and evacuation function (the decrease of “gallbladder- dependent” output of biliary cholesterol) of the gallbladder and the increase of secretory function (the hypersecretion of glycoprotein mucin from the epithelial cells) of the gallbladder promote the formation of chronic “intragallbladder” cholestasis (“bile” stasis) and the “lithogenic” gallbladder bile. The increase of “gallbladder-independent” enterohepatic circulation of bile acids and biliary cholesterol, the increase of the hydrophobic hepatotoxic deoxycholic acid formation and its accumulation in hepatocytes promote the decrease of bile acid-independent hepatic bile secretion and the hypersecretion of biliary cholesterol, and stimulate the formation of chronic “intrahepatic” cholestasis and the “lithogenic” hepatic bile.

Key words: cholesterol, bile acids, enterohepatic circulation, absorption, gallbladder.


Contact person:

Tyuryumin Yakov L.

doctor of medical sciences, professor of the Chair of natural sciences with course of medicobiological disciplines of Irkutsk branch of the Russian State University of Physical Education, Sport, Youth and Tourism, 267 Baikalskaya Street, Irkutsk, Russian Federation, 664050, Tel.: (3952) 35-38-12, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Снижение абсорбционной функции желчного пузыря и компоненты «литогенной» пузырной желчиРанее in vitro изучена абсорбционная функция желчного пузыря(не визуализирующегося при пероральной холецистографии) после холецистэктомии у больных холестериновой желчнокаменной болезнью (ХЖКБ) [9]. Обнаружено снижение абсорбции ионов Na+ (ионы Na+ – маркер абсорбции воды) и преобладание секрецииионов Na+ из слизистой желчного пузыря [18]. Уровень снижения абсорбции ионов Na+ зависел отстепени воспаления в слизистойжелчного пузыря. Сделан вывод,что преобладание секреции ионовNa+ над его абсорбцией в слизи-стой является причиной отсутствия визуализации желчного пузыря [18]. У больных ХЖКБ продемонстрировано 2-х кратное уменьшение поступления печеночной желчи в желчный пузырь до и после его опорожнения [10, 14, 22]. Как следствие, у больных ХЖКБ снижается соотношение общие желчные кислоты пузырной желчи/общие желчные кислоты печеночной желчи до 4-2:1, фосфолипидов 4-2:1, холестерина  3-2:1,  билирубина 2:1 и желчных протеинов 2:1 [2, 12, 15, 30]. В пузырной желчи концентрация общих желчных кислот падает и составляет 69 моль%, фосфолипидов – 21 моль% и холестерина – 10 моль% [2]. In vitro, на модели перфузируемого желчного пузыря, полученного после холецистэктомии у больных ХЖКБ, продемонстрировано снижение абсорбции меченого билиарного холестерина слизистой желчного пузыря [3]. У больных ХЖКБ обнаружено снижение уровня общих желчных кислот в пузырной желчи и, как следствие, повышение концентрации холестерина (до 40%) в фосфолипидных везикулах и снижение его со- держания (до 60%) в смешанных мицеллах [2, 15, 17]. В печеночной и пузырной желчи снижается процентное содержание холевой кислоты, хенодезоксихолевой кис- лоты, литохолевой кислоты и повышается процентное содержание дезоксихолевой кислоты [27, 30].

В пузырной желчи содержание протеинов повышается  до 2.03±0.60 мг/мл, апопротеинов А-I – до 75± 8 мкг/мл, апо А-II – до 104± 6 мкг/мл, гликопротеинового муцина – до 380± 87 мкг/мл [30]. В 50% образцах пузырной желчи с множественными холестериновыми желчными камнями и высокой скоростью преципитации кристаллов моногидрата холестерина концентрация a 1-кислого гликопротеина (104± 69 мкг/мл) в 2 раза выше, чем в контроле (52± 26 мкг/мл) [21]. При этом показана отрицательная корреляция между ней и временем нуклеации кристаллов моногидрата холестерина в пузырной желчи (r= –0.49, p< 0.01) [21]. У больных ХЖКБ концентрация иммуноглобулина G в пузырной желчи может повышаться в 8 раз (с 69± 30 до 559± 89 vs 404± 68 мкг/мл и 299± 86 vs 272± 134 мкг/мл в контроле, соответственно) [20]. J.F.Miquel et al. показали 14 кратное увеличение уровня иммуноглобулина G (700± 900 vs 50± 40 мкг/мл в контроле), 6 кратное – альбумина (2500± 1100 vs 400± 400 мкг/мл в контроле) и 2 кратное – гликопротеинового муцина (600± 300 vs 300± 100 мкг/мл в контроле) в пузырной желчи больных ХЖКБ при неизменной концентрации 1-кислого  гликопротеина, аминопептидазы       N,    гаптоглобина, иммуноглобулинов А и М [17]. Предполагается, что увеличение содержания иммуноглобулина G в пузырной желчи происходит за счет повышения его секреции из слизистой желчного пузыря [26]. Но экстракция иммуноглобулина G из пузырной желчи больных ХЖКБ не влияла на время нуклеации кристаллов моногидрата холестерина. В другом исследовании продемонстрировано повышение концентрации аминопептидазы N в 2.5 раза в пузырной желчи этих больных [20]. Аминопептидаза N является мембраносвязанным ферментом, рас- полагающимся на базальной мембране гепатоцитов [20]. Учащение энтерогепатической циркуляции желчных кислот и повышение концентрации гидрофобной дезоксихолевой желчной кислоты может способствовать солюбилизации аминопептидазы N из базальной мембраны гепатоцитов и увеличению ее секреции в печеночную желчь [20]. Гидрофобные желчные кислоты могут увеличивать преципитацию кристаллов моногидрата холестерина в модельной желчи [33].

Влияние гиперсекреции гликопротеинового муцина на формирование «литогенной» пузырной желчи. Перенасыщенная холестерином пузырная желчь вызывает асептическое воспаление слизистой желчного пузыря и стимулирует гиперсекрецию гликопротеинового муцина [2, 23, 24, 25]. В пузырной желчи больных ХЖКБ обнаружено значительное повышение концентрации арахидоновой кислоты (с 7.7±1.4 до 28.7± 5.6 мкг/мл), фосфолипазы А2 (с 15± 3 до 62± 7 нг/мл), лизолецитина (с 1.5± 0.1 до 6.3± 1.1%), протеинов (с 2.1± 0.3 до 4.4± 0.7мг/мл)и вязкости пузырной желчи (с 2.1± 0.2 до 3.9± 0.7 мРа) [11, 27, 28].

Концентрация простагландинов E2, F2a и гликопротеинового муцина выше в пузырной желчи, чем в печеночной, и больше у больных ХЖКБ, чем у здоровых людей [8]. Имеется положительная связь между концентрациями гликопротеинового муцина и простагландинов E2 (r= +0.55, p<0.01) и F2a (r= +0.83, p<0.01) в пузырной желчи больных ХЖКБ [8]. Повышение уровня простагландинов E2, F2a и гликопротеинового муцина в пузырной желчи положительно коррелирует со степенью воспаления в стенке желчного пузыря [8]. В эксперименте на животных, лизолецитин введенный внутрипузырно, вызывает острый холецистит, повышает секрецию протеинов из слизистой в просвет желчного пузыря, снижает всасывание воды в слизистой, увеличивает инфильтрацию слизистой лейкоцитами и продукцию простагландинов Е2 и F2a [29]. Исследование стенки желчного пузыря, полученной после холецистэктомии от больных с острым калькулезным холециститом, показало повышенную продукцию в ней простагландинов [24, 29]. У 9 из 40 (группа плацебо) и у 20 из 20 (группа получавших диклофенак-натрия) больных с острым калькулезным холециститом купируется острый воспалительный процесс и печеночная колика [5]. По-видимому, наряду с обструкцией пузырного протока существуют дополнительные внутрипузырные факторы, стимулирующие простагландин-синтетазу в слизистой желчного пузыря [19, 24, 29].

 Кроме простагландинов, интерлейкины IL-I, IL-2 и IL-8 могут повышать секрецию гликопротеинового муцина и снижать всасывание воды слизистой желчного пузыря. Кристаллы моногидрата холестерина, расположенные на ее эпителиальных клетках, снижают абсорбцию воды, но не влияют на секрецию гликопротеинового муцина [17, 23]. Продукты перекисного окисления липидов (4-гидроксиноненаль, малоновый диальдегид) также усиливают секрецию гликопротеинового муцина эпителиальными клетками слизистой желчного пузыря, уровень которых повышается в пузырной желчи у больных ХЖКБ, и отсутствуют у практически здоровых людей. In vitro продемонстрировано, что только при увеличении концентрации гликопротеинового муцина более 2.0 мг/мл в пузырной желчи наблюдается агрегация его мономеров, растет вязкость и скорость преципитации кристаллов моногидрата холестерина [16].

Гипомоторная дисфункция желчного пузыря – одна из причин фор- мирования «литогенной» пузырной желчи

У больных ХЖКБ отмечено снижение процента опорожнения желчного пузыря после желчегонного завтрака, что свидетельствует о его гипомоторной дисфункции [1, 2]. Уменьшение эвакуаторного объема желчного пузыря связывают с низкой скоростью роста концентрации холецистокинина в сыворотке крови или c уменьшением количества рецепторов к холецистокинину на гладкомышечных клетках желчного пузыря [13, 35]. Введение дезоксихолевой и хенодезоксихолевой желчных кислот в двенадцатиперстную кишку снижает холецистокинин-стимулированную сократительную способность желчного пузыря. M.Yoheda et al. показали отрицательную связь между эвакуаторной функцией желчного пузыря и степенью воспаления в его стенке [34]. Это связано с повышенной продукцией простациклина. Фиброз мышечных клеток желчного пузыря может являться основной причиной снижения сократимости желчного пузыря. Ослабленная реакция гладкомышечных волокон желчного пузыря на холецистокинин является причиной его гипомоторной дисфункции, способствующая реализации первичной нуклеации кристаллов моногидрата холестерина в пузырной желчи [2, 13, 34, 35].

Механизм формирования «литогенной» пузырной желчи.

Ранее была предложена концепция патогенеза холестериновой желчнокаменной болезни и универсальный механизм формирования «литогенной» пузырной и печеночной желчи [31, 32]. Позднее была показана повышенная экспрессия циклооксигеназы 2 (ЦОГ-2) в гладкомышечных клетках и эпителиальных клетках стенки желчного пузыря, полученных после холецистэктомии от больных хроническим калькулезным холециститом (ХКХ) [6, 8, 19]. Выявлена положительная корреляция между выраженностью воспаления в стенке желчного пузыря и выраженностью экспрессии ЦОГ-2 в гладкомышечных клетках. Также у больных ХКХ выявлена отрицательная корреляция между абсорбционной функцией желчного пузыря и толщиной стенки желчного пузыря [14].

Полученные данные свидетельствуют: 1). Избыточная экспрессия ЦОГ-2 в гладкомышечных клетках может быть причиной гипомоторной дисфункции желчного пузыря и болевого синдрома; 2). Избыточная экспрессия ЦОГ-2 в эпителиальных клетках желчного пузыря может быть причиной гиперсекреции гликопротеинового муцина в просвет желчного пузыря и повышения концентрации гликопротеинового муцина в пузырной желчи; 3). Повышенная экспрессия ЦОГ-2 в гладкомышечных клетках и эпителиальных клетках желчного пузыря может быть причиной хронического асептического воспаления, снижения абсорбции воды и «пассивного» пассажа печеночной желчи в желчный пузырь.

Эти факторы могут способствовать формированию хронического внутрипузырного холестаза и «литогенной» пузырной желчи: 1) уменьшать абсорбцию воды слизистой желчного пузыря и обуславливать снижение скорости поступления желчных кислот печеночной желчи в желчный пузырь (ограничение «пассивного» пассажа) и концентрации общих желчных кислот в пузырной желчи; 2) снижать абсорбцию везикулярного холестерина слизистой желчного пузыря и способствовать увеличению концентрации холестерина в фосфолипидных везикулах в пузырной желчи;

3)  снижать  абсорбцию гидрофильных протеинов слизистой желчного пузыря и повышать их концентрацию в пузырной желчи.

Это сопровождается увеличением соотношения везикулярный холестерин/общие желчные кислоты и общие протеины/общие желчные кислоты и способствует росту скорости преципитации кристаллов моногидрата холестерина на эпителиальных клетках слизистой желчного пузыря. Следовательно, чем меньше скорость абсорбции везикулярного холестерина слизистой желчного пузыря, тем больше его в пузырной желчи, и меньше время нуклеации кристаллов моногидрата холестерина в пузырной желчи, и наоборот. Таким образом, повышенная экспрессия ЦОГ-2 в эпителиальных клетках желчного пузыря, снижая абсорбционную и концентрационную функцию желчного пузыря, способствует формированию «литогенной» пузырной желчи. Уменьшение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря (повышенная экспрессия ЦОГ-2 в гладкомышечных клетках желчного пузыря) является предрасполагающим фактором для формирования желчных камней.

У больных хроническим некалькулезным холециститом с билиарным сладжем снижение абсорбционной (снижение абсорбции воды и билиарного холестерина из фосфолипидных везикул), концентрационной (снижение концентрации общих желчных кислот в пузырной желчи) и эвакуаторной функций (снижение пузырно-зависимого выхода билиарного холестерина) и увеличение секреторной функции (гиперсекреция гликопротеинового муцина эпителиальными клетками) желчного пузыря способствует формированию хронического «внутрипузырного» холестаза и «литогенной» пузырной желчи и предрасполагает к образованию холестериновых желчных камней [10, 14, 31, 32].

Механизм формирования «литогенной» печеночной желчи.

Снижение эвакуаторной функции желчного пузыря уменьшает «активный» пассаж печеночной желчи в желчный пузырь [2, 10, 22, 31]. Это сопровождается снижением концентрации общих желчных кислот и увеличением концентрации билиарного холестерина в фосфолипидных везикулах и способствует увеличению времени для преципитации кристаллов моногидрата холестерина и формирования холестериновых желчных камней [2]. Уменьшение абсорбции воды в стенке желчного пузыря ограничивает «пассивный» пассаж печеночной желчи в желчный пузырь и увеличивает – в двенадцатиперстную кишку [45, 46]. Уменьшение поступления печеночной желчи в желчный пузырь повышает ее вы- деление в двенадцатиперстную кишку, увеличивает количество циклов пузырно-независимой энтерогепатической циркуляции желчных кислот и стимулирует образование гидрофобной гепатотоксичной дезоксихолевой желчной кислоты [10, 12, 22, 27].

 Увеличение циклов пузырно-независимой энтерогепатической циркуляции желчных кислот и концентрации гидрофобной гепатотоксичной дезоксихолевой желчной кислоты в гепатоцитах снижает желчно-кислотонезависимый тип секреции печеночной желчи и стимулирует формирование хронического «мягкого» внутрипеченочного холестаза [4, 7]. Таким образом, снижение пассажа печеночной желчи в желчный пузырь и, соответственно, увеличение пассажа печеночной желчи в двенадцати- перстную кишку является причиной повышения частоты циклов пузырно-независимой энтерогепатической циркуляции желчных кислот и возникновения хронического «мягкого» внутрипеченочного холестаза [19, 45, 46].

 У больных хроническим калькулезным холециститом увеличено образование гидрофобной гепатотоксичной дезоксихолевой желчной кислоты и накопление ее в гепатоцитах, формирование морфологических изменений в печени (неспецифический реактивный гепатит) и возникновение хронического «мягкого» внутрипеченочного холестаза [4, 7].  Хронический «мягкий» внутрипеченочный холестаз характеризуется снижением объема секреции печеночной желчи и повышением в ней концентрации холестерина, общих желчных кислот и общих протеинов [19]. Увеличение циклов пузырно-независимой энтерогепатической циркуляции билиарного холестерина способствует повышению концентрации холестерина в печеночной желчи и содержанию билиарного холестерина в фосфолипидных везикулах [15, 45, 46]. Повышение уровня общих желчных кислот в печеночной желчи снижает стабильность фосфолипидных везикул и укорачивает время нуклеации кристаллов моногидрата холестерина [15, 45, 46]. Мы полагаем, что хронический «мягкий» внутрипеченочный холестаз, снижая скорость секреции и объем печеночной желчи, способствует повышению концентрации  холестерина, общих желчных кислот, протеинов и уменьшению времени нуклеации кристаллов моногидрата холестерина, т.е. формированию «литогенной» печеночной желчи [19, 45, 46].Таким образом, снижение абсорбционной, концентрационной, эвакуаторной функций и повышение секреторной функции желчного пузыря способствует формированию хронического     «внутрипузырного» холестаза и «литогенной» пузырной желчи, хронический «мягкий»внутрипеченочный холестаз – «литогенной» печеночной желчи. Эти два фактора определяют формирование холестериновых желчных камней.


Литература

1.       Behar J. Gallbladder contraction in patients with pigment and cholesterol stones / Behar J., Lee K.Y., Thompson W.R., Biancani P. /Carey M.C. Formation and growth of cholesterol gallstones: the new synthesis / Carey M.C. // Bile Acids-Cholestasis-Gallstones. Advances in Basic and Clinical Bile Acid Research [eds. H. Fromm, U. Leuschner]. – Dordrecht: Kluwer, 1996. – P.147-175.

2.       Corradini S.G. Recent studies on the pathogenesis of cholelithiasis: the role of the gallbladder epithelium / Corradini S.G., Liguori F. // Recenti Prog. Med. – 2001. – Vol. 92 (7-8). – P. 471-476.

3.       Geraghty J.M. Liver changes associated with cholecystitis / Geraghty J.M., Goldin R.D. // J. Clin. Pathol. – 1994. – Vol. 47 (5). – P. 457-60.

4.       Goldman G. Biliary colic treatment and acute cholecystitis prevention by prostaglandin inhibitors / Goldman G., Kahn P.J., Alon R. et al. /Golubev S.S. The expression of cyclooxygenase-2 in the gallbladder wall of the patients with chronic calculous cholecystitis / Golubev S.S., Kozlova N.M., Turumin J.L., Raevskaja L.Ju. // Acta Gastroenterol. Belg. – 2007. – Vol. 70 (1). – Abstr. 31.

5.       Honda A. Increased bile acid concentration in liver tissue with cholesterol gallstone disease / Honda A., Yoshida T., Tanaka N. et al. // J. Gastroenterol. – 1995. – Vol. 30 (1). – P. 61-66.

6.       Inoue T. The pathophysiological characteristics of bile from patients with gallstones: the role of prostaglandins and mucin in gallstone formation/ Inoue T., Mashima Y. /Jacyna M.R. Studies on the mechanism of non- visualization of diseased human gallbladders during oral cholecystography / Jacyna M.R., Ross P.E., Hopwood H., Bouchier I.A.D. /Jazrawi P.P. Postprandial gallbladder motor function: refilling and turnover of bile in health and in cholelithiasis / Jazrawi P.P., Pazzi P., Petroni M.L. at al. /Kano M. Effects of long-term ursodeoxycholate administration on expression levels of secretory low-molecular-weight phospholipases A2 and mucin genes in gallbladders and biliary composition in patients with multiple cholesterol stones / Kano M., Shoda J., Irimura T. et al. /Keulemans Y.C. Hepatic bile versus gallbladder bile: a comparison of protein and lipid concentration and composition in cholesterol gallstone patients / Keulemans Y.C., Mok K.S., de Wit L.T. et al. // Hepatology. – 1998. – Vol. 28 (1). – P. 11-16.

7.       Klueppelberg U.G., Molero X., Gaisano H.Y., Miller L.J. Neurohormonal aspects of gallbladder contractility in gallstone disease: the role of cholecystokinin / Klueppelberg U.G., Molero X., Gaisano H.Y., Miller L.J. // Gallstone Disease: Pathophysiology and Therapeutic Approaches [eds. W. Swobodnik, H. Ditschuneit, R.D. Soloway]. – Berlin: Springer-Verlag, 1990. – P. 67-86. with chronic calculous cholecystitis in the stage of exacerbation / Kozlova N.M., Turumin J.L., Galeev Y.M., Popov M.V. // Acta Gastroenterol. Belg. – 2007. – Vol. 70 (1). – Abstr. 33.

9.      Lee S.P. Partial characterization of a nonmicellar system of cholesterol solubilization in bile / Lee S.P., Park H.Z., Madani H., Kaler E.W. /Levy P.F. Human gallbladder mucin accelerates nucleation of cholesterol in artifical bile / Levy P.F., Smith B.F., LaMont J.T. /Miquel J.F. Isolation and purification of human biliary vesicles with potent cholesterol-nucleation-promoting activity / Miquel J.F., Rigotti A., Rojas E. et al. // Clin. Sci. – 1992. – Vol. 82 (2). – P. 175-180.

10.    Nilsson B. Inflammation reduces mucosal secretion of hydrogen ions and impairs concentrating function and luminal acidification in feline gallbladder / Nilsson B., Friman S., Thune A. et al. // Scand. J. Gastroenterol. – 1995. – Vol. 30 (10). – P. 1021-1026.

11.    Nilsson B. Role of cyclooxygenase-2 for fluid secretion by the inflamed gallbladder mucosa / Nilsson B., Delbro D., Hedin L. et al. // J. Gastrointest. Surg. – 1998. – Vol. 2 (3). – P. 269-277.

12.    Nunez L. Biliary aminopeptidase-N and the cholesterol crystallization defect in cholelithiasis / Nunez L., Amigo L., Mingrone G. et al. // Gut. – 1995. – Vol. 37 (3). – P. 422-426.

13.    Nuutinen H. Biliary alpha 1-acid glycoprotein concentrations in gallstone- free controls and in patients with multiple or solitary cholesterol gallstones / Nuutinen H., Abei M., Schwarzendrube J. et al. // Dig. Dis. Sci. – 1995. – Vol. 40 (8). – P. 1786-1791.

14.    Pazzi P. Postprandial refilling and turnover: specific gallbladder motor function defects in patients with gallstone recurrence / Pazzi P., Petroni M.L., Prandini N. et al. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. – 2000. – Vol. 12 (7). – P.787-794.

15.    Prystowsky J.B. The inflammatory effects of crystalline cholesterol monohydrate in the guinea pig gallbladder in vivo / Prystowsky J.B., Rege R.V.// Surgery. – 1998. – Vol. 123 (3). – P. 258-263.

16.    Roslyn J.J. Roles of lithogenic bile and cystic duct occlusion in the pathogenesis of acute cholecystitis / Roslyn J.J., DenBesten L., Thompson J.E.Jr.,Silverman B.F. // Amer. J. Surg. – 1980. – Vol. 140 (1). – P. 126-130.

17.    Sahlin S. Quantitative ultrastructural studies of gallbladder epithelium in gallstone free subjects and patients with gallstones / Sahlin S., Ahlberg J., Einarsson K. et al. // Gut. – 1990. – Vol. 31 (1). – P. 100-105.

18.    Sanabria J.R. Effect of deoxycholate on immunoglobulin G concentration in bile: studies in humans and pigs / Sanabria J.R., Upadhya A., Mullen B. et al. // Hepatology. – 1995. – Vol. 21 (1). – P. 215-222.

 19.    Shoda J. Increase of deoxycholate in supersaturated bile of patients with cholesterol gallstone disease and its correlation with de novo syntheses of holesterol and bile acids in liver, gallbladder emptying, and small intestinal transit / Shoda J., He B.F., Tanaka N. et al. // Hepatology. – 1995. – Vol. 21 (5). – P. 1291-1302.

20.       Shoda J. Increased biliary group II phospholipase A2 and altered gallbladder bile in patients with multiple cholesterol stones / Shoda J., Ueda T., Ikegami T. et al. // Gastroenterology. – 1997. – Vol. 112 (6). – P. 2036-2047.

21.     Strasberg S.M. Cholelithiasis and acute cholecystitis / Strasberg S.M. // Baill. Clin. Gastroenterol. – 1997. – Vol. 11 (4). – P. 643-661.

22.     Swobodnik W. Total biliary protein, mucus glycoproteins, cyclic-AMP, and apolipoproteins in the gallbladder bile of patients with cholesterol stones and stone-free controls / Swobodnik W., Wenk H., Janowitz P. et al. // Scand. J. Gastroenterol. – 1991. – Vol. 26 (7). – P. 771-778.

23.     Turumin J.L. Pathogenesis and treatment of cholesterol gallstone disease / Turumin J.L., Shanturov V.A. // XIV International Bile Acid Meeting “Bile Acids in Hepatobiliary Diseases – Basic Research and Clinical Application”: Abstr. Book. – Freiburg, Germany, 1996. – Abstr. 104P.

24.     Turumin J.L. The disturbance of the gallbladder bile formation in-patients with cholesterol gallstone disease / Turumin J.L., Shanturov V.A. // XIV International Bile Acid Meeting “Bile Acids in Hepatobiliary Diseases – Basic Research and Clinical Application”: Abstr. Book. – Freiburg, Germany, 1996. – Abstr. 105.

25.     VanErpecum K.J. Effects of bile salt hydrophobicity on crystallization of cholesterol in model bile / Van Erpecum K.J., Portincasa P., Gadellaa M. et al.// Europ. J. Clin. Invest. – 1996. – Vol. 26 (7). – P. 602-608.

26.     Yoneda M. Measurement of calcium contents of gallstones by computed tomography and relationship between gallbladder function and calcification of gallstones / Yoneda M., Tamasawa N., Makino I. et al. // Gastroenterol. Jap. – 1990. – Vol. 25 (4). – P. 478-484.

27.     Zhu J. Gallbladder motor function, plasma cholecystokinin and cholecystokinin receptor of gallbladder in cholesterol stone patients / Zhu J., Han T.Q., Chen S. et al. // World J. Gastroenterol. – 2005. – Vol. 11 (11). – P. 1685-1689.


УДК: 616-056.52

 1Пустовит Е.В., 2Успенский Ю.П., 2Фоминых Ю.А.

1ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России. 194100, г.Санкт-Петербург, ул.Литовская, 2а

2ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8

 

Пищевые предпочтения и нарушения пищевого поведения у больных с метаболическим синдромом


Резюме. Одной из актуальных проблем современного мира является ожирение. Питание взрослого населения планеты повсеместно не соответствует принципам здорового образа жизни, что приводит к росту избыточной массы тела, ожирению и формированию метаболического синдрома.  Ожирение  гетерогенно с генетической, физиологической, психологической и психиатрической точек зрения. Эпидемия ожирения опасна тем, что сопровождается резким ростом распространенности составляющих метаболического синдрома. Существуют различные патогенетические варианты ассоциации ожирения и тревожно–депрессивных расстройств. Очевидно, что ожирение и депрессия часто сопровождаются расстройствами пищевого поведения и пищевых предпочтений. Пищевое поведение изменяется в зависимости от психо-социальных, эмоциональных и иных факторов. Чаще всего при тревожно–депрессивных расстройствах у больных ожирением формируются такие формы нарушения пищевого поведения, как экстернальное, эмоциогенное, компульсивное пищевое поведение, синдром ночной еды. Экстернальное пищевое поведение про- является повышенной реакцией больного на внешние стимулы, такие как вид еды или жующего человека, реклама пищевых продуктов. При эмоциогенном пищевом поведении стимулом к приему пищи становится не голод, а эмоциональный дискомфорт. Компульсивное пищевое поведение клинически проявляется приступами переедания – не постоянными, а как бы сжатыми в короткие отрезки времени, не превышающие 2 часов. Синдром ночной еды проявляется клинической триадой симптомов: утренняя анорексия, вечерняя и ночная булимия.

Ключевые слова: метаболический синдром, пищевое поведение, пищевые предпочтения, ожирение.


Контактное лицо:

Пустовит Екатерина Викторовна

ассистент кафедры факультетской терапии им. проф. В.А.Вальдмана ФГБОУ ВО "Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет" Минздрава России, 194100, Санкт-Петербург, Литовская, 2а. Тел.: +79313513985, e-mail.: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

1Pustovit E.V., 1.2Uspenskiy Y.P., 2Fominykh Y.A.

1Saint-PetersburgState PediatricMedical University. 194100, 2 Litovskaya st., St. Petersburg, Russia

2 Pavlov First Saint-Petersburg State Medical University. 197022, 6-8 L'va Tolstogo str., Saint Petersburg, Russia.

 

 Food preferences and eating behavior disorder at patients with metabolic syndrome

 

Abstract. Obesity is one of the actual problems of the modern world. The nutrition of the adult population of the planet is not consistent with the principles of a healthy life- style, which leads to an increase in overweight, obesity and the formation of a metabolic syndrome. Obesity is hetero- geneous from the genetic, physiological, psychological and psychiatric perspectives. From a clinical point of view, the obesity epidemic is dangerous because it is accompanied by a sharp increase in the prevalence of metabolic syndrome components. There are various pathogenetic variants of the association of obesity and anxiety - depressive disorders. Obviously, obesity and depression are often accompanied by eating disorders and eating habits. Nutritional behavior varies depending on the psychosocial, emotional and other factors. Most often with anxiety-depressive disorders in obese patients, forms of eating disorders such as external, emotional, compulsive eating behavior, night eating syn- drome are formed. External eating behavior is manifested by an increased reaction of the patient to external stimuli, such as a type of food or a chewing person, food advertis- ing. When emotionally eating behavior, the stimulus to food intake is not hunger, but emotional discomfort. Compulsive eating behavior is clinically manifested binge eating attacks - not permanent, but as if compressed in short periods of time, not exceeding 2 hours. The syndrome of nocturnal food is manifested by a clinical triad of symptoms: morning anorexia, evening and nighttime bulimia.

Key words: metabolic syndrome, food behavior, food preferences, obesity.

Contact person:


 

Pustovit Ekaterina Viktorovna


assistant of faculty therapy named after prof. V.A. Valdmana department Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, 194100, 2à Litovskaya str, Saint-Petersburg, tel. +79313513985, e-mail.: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Одной из актуальных проблем современного мира является ожирение. На фоне изобилия вывесок заведений, отчаянно конкурирующих друг с другом и продающих еду и ритуалы потребления еды. Все это стало причиной того, что питание из способа удовлетворения биологических потребностей организма превратилась в развлечение, способ борьбы или ухода от ежедневного стресса. Питание большинства взрослого населения не соответствует принципам здорового об- раза жизни, что приводит к росту избыточной массы тела, ожирению и формированию метаболического синдрома. Согласно оценкам, свыше 1 млрд. взрослых во всем мире страдают избыточным весом, и, по меньшей мере, 300 млн. – ожирением. Ожирение гетерогенно с генетической, физиологической, психологической и психиатрической точек зрения. Основной вклад в эту эпидемию вносят сидячий образ жизни, высококалорийная, жирная пища и рост урбанизации. Современные данные позволяют считать ожирение психосоматической патологией [1,2]. К психосоматическим относят заболевания, возникающие в результате взаимодействия психических и соматических факторов, клиническая картина и течение которых характеризуются сочетанием психопатологической и соматической симптоматики с преобладанием последней. С клинической точки зрения эпидемия ожирения опасна тем, что сопровождается резким ростом распространенности составляющих метаболического синдрома. Ожирение и связанные с ним заболевания приводят к смерти более чем 2,8 млн. взрослых людей в мире ежегодно, являясь пятым по значимости фактором риска смертности [5,20]. Еще в 1921 г. психиатр Э.Кречмер писал, что лица с абдоминальным ожирением, в современном понимании часто страдают депрессией, инсультом, атеросклерозом и подагрой. В 1932 году у лиц с этим симптомокомплексом были выявлены нарушения углеводного обмена, снижение чувствительности к инсулину и вегетативная дисфункция. Эти работы впервые пред- положили связь между депрессией и синдромом, который позднее по- лучил название  матаболического. В последнее время эта проблема активно изучается, и, хотя в единичных исследованиях ассоциации между ожирением и психическими расстройствами не было, большинство накопленных данных свидетельствует о явном преобладании психопатологии в определенных группах пациентов. Наибольшая часть изменений психоэмоциональной сферы выявляется у пациентов с морбидным ожирением, женщин, а также, что особенно важно, у активно обращающихся к врачу для снижения массы тела [12,14]. При морбидном ожирении частота субклинических и клинически значимых тревоги и депрессии достоверно выше, чем в популяции. Распространенность депрессии в популяции составляет 17%, а у лиц с ожирением – 29-56% [11,15]. Не- обходимо отметить, что тревожно– депрессивные расстройства часто предшествуют развитию ожирения, особенно у подростков и молодых женщин, но у ряда пациентов, наоборот, депрессия развивается после многолетнего существования ожирения. Увеличение длительности ожирения сопровождается нарастанием депрессии [10,16]. Это указывает на возможность существования разных патогенетических вариантов ассоциации ожирения и тревожно–депрессивных расстройств [14].

 Классическая депрессия сопровождается бессонницей, снижением аппетита и массы тела, а атипичные, стертые и соматизированные депрессии чаще протекают с сонливостью, усилением аппетита и прибавкой массы тела. У всех больных при ожирении снижается качество жизни, при чем оно тем хуже, чем больше степень ожирения. Качество жизни – это универсальный многомерный показатель, который отражает степень неблагоприятно- го влияния болезни на повседневную жизнь человека. Как ожирение, так и депрессия часто сопровождаются расстройствами пищевого поведения и пищевых предпочтений [6]. Многолетние исследования свидетельствуют о значительных нарушениях в психической сфере при ожирении, которые влияют на формирование патологического пищевого стереотипа и течение заболевания [4,8,9,18]. Пищевое по- ведение – ценностное отношение к пище и ее приему, стереотип питания в обыденных условиях и в ситуации стресса, поведение, ориентированное на образ собственного тела, и деятельность по формированию этого образа [13]. Пищевые предпочтения – это продукты, которые предпочитает употреблять в пищу определенный человек. Пищевые предпочтения закладываются преимущественно в детском возрасте и сохраняются на всю жизнь. Родители воспринимают любой дискомфорт ребенка как голод и начинают его кормить. Сладостями и любимыми блюдами утешали, снимали нервное напряжение, налаживали отношение, сглаживали ссоры, стимулировали к исполнению неприятной работы, поощряли за хорошо выполненную работу; наказывали, лишая сладкого. Таким образом, вкусная еда служи- ла основным и практически единственным регулятором поведения ребенка. Другого реагирования на стрессовые ситуации не воспитывалось. Закрепился стереотип: когда мне плохо, я должен поесть и лучше сладкое. Пищевое поведение изменяется в зависимости от психосоциальных, эмоциональных и иных факторов. Чаще всего при тревожно–депрессивных расстройствах у больных ожирением формируются такие формы нарушения пищевого поведения, как эмоциогенное, компульсивное пищевое поведение, синдром ночной еды. Выявить особенности пищевого поведения помогают целенаправленная беседа, специальные опросники и анализ дневника питания. Особое внимание необходимо уделить причинам приема пищи, разъяснив больному их возможное разнообразие: голод, аппетит, пришло время еды, за компанию, машинально, впрок, чтобы успокоиться, чтобы снять агрессию или внутреннее напряжение, что- бы себя порадовать, чтобы получить удовольствие, чтобы не болела голова, от скуки и т.п. Нарушения пищевого поведения проявляются довольно наглядно: повышенным аппетитом, сниженной насыщаемостью, редкими и обильными приемами пищи преимуществен- но в вечернее время, повышенной тягой к сладкому, жирному, мучному, особенно в состояниях эмоционального напряжения, гедонистическим стилем питания. Изучение пищевого поведения больного, вы- явление факторов, способствующих формированию нарушений пищевого поведения у конкретного больного, представляется актуальным и поможет предупредить развитие ассоциированных с избыточным весом заболеваний.

Существует 3 основных типа нарушения пищевого поведения: экстернальное, эмоциогенное и ограничительное.

Экстернальное пищевое поведение проявляется повышенной реакцией больного не на внутренние, гомеостатические стимулы к приему пищи (уровень глюкозы, свободных жирных кислот в крови, наполненность желудка, его моторика и т.д.), а на внешние стимулы, такие как вид еды или жующего человека, реклама пищевых продуктов. Тучные люди с экстернальным пищевым поведением едят вне зависимости от того, когда они последний раз принимали пищу. Таким образом, человек с экстернальным пищевым поведением принимает пищу всегда, когда он ее видит, когда она ему доступна. Основой повышенного реагирования на внешние стимулы к приему пищи у них является не только повышенный аппетит, но и медленно формирующееся неполноценное чувство насыщения. При опросе тучных пациентов было выявлено, что сытость в процессе еды у них возникает позже по времени (при избыточном количестве съеденного) и ощущается ими в основном как механическое переполнение желудка. В запаздывании чувства сытости определенную роль играет и привычное чрезмерно быстрое поглощение пищи.

При эмоциогенном пищевом поведении стимулом к приему пищи становится не голод, а эмоциональный дискомфорт: человек ест не потому, что голоден, а потому, что неспокоен, тревожен, раздражен, подавлен, обижен и т.д. У этого типа пищевого поведения есть другие названия – гиперфагическая реакция на стресс, эмоциональное переедание, или «пищевое пьянство». Немаловажную роль в становлении эмоциогенного пищевого поведения играют особенности личности больного. К ним относятся высокая социальная ориентированность больного, хороший интеллект, высокая стрессодоступность, пониженная стрессоустойчивость, склонность к тревожно–депрессивным реакциям, психическая не- зрелость. Описанные личностные особенности приводят к формированию социально приемлемого способа защиты от стресса, который прост, доступен, легко осуществим, не требует умственного или эмоционального дополнительного напряжения [3].

Компульсивное пищевое поведение клинически проявляется при- ступами переедания – не постоянными, а как бы сжатыми в короткие отрезки времени, не превышающие 2 часов. При этом больной ест очевидно больше обычного и быстрее обычного. У него появляется чувство, что он не может сам регулировать свой прием пищи и остановить переедание. Потеря контроля за приемом пищи – важный диагностический признак компульсивных пищевых приступов.

Синдром ночной еды проявляется клиническими симптомами:

•   утренняя анорексия

•   вечерняя булимия

•   ночная булимия.

В основном этот синдром встречается у тучных женщин склонных к депрессивным состояниям.

Решающее значение для формирования нарушений пищевого поведения имеет наследственная дисфункция церебральных систем, регулирующих прием пищи. Наибольшее значение в этой дисфункции имеет серотонинергическая недостаточность. Прием легкоусвояемых углеводов в состоянии эмоционального дискомфорта способен привести к усилению активности серотонинергических систем мозга. Так, вслед за потреблением повышенных количеств высокоуглеводной пищи в крови увеличивается уровень глюкозы, что ведет к гиперинсулинемии. В условиях последней гематоэнцефалический барьер становится более проницаем для триптофана, в связи с чем увеличивается его уровень в ЦНС, что ведет к усилению синтеза серотонина. Таким образом, потребление высокоуглеводной пищи является своеобразным механизмом, позволяющим стимулировать активность серотонинергических систем мозга. Серотонин является нейромедиатором мозга, который участвует в формировании насыщения и эмоционального комфорта. Учитывая указанную зависимость, вполне возможно назвать высокоуглеводную пищу лекарством, эмпирически найденным больными: оно помогает им достичь комфорта, избавившись от состояния угнетенности, раздражения, тревоги и плохого настроения, приносит успокоение, ощущение радости, сытости и покоя.

Лечение таких пациентов является довольно сложной задачей не только для самих пациентов, но и для врачей. Долгосрочная эффективность диетотерапии [17], фармакотерапии [19] и бариатрической (метаболической) хирургии при ожирении являются недостаточными. Одна из дополнительных проблем пациентов с ожирением – психоневрологические расстройства [7]. Таким образом, не возникает никаких сомнений, что при формировании терапевтических программ необходимо учитывать специфику пищевого поведения, эмоционально–личностные особенности пациента и его психологические проблемы. К сожалению, на практике на это весьма редко обращают внимание, что затрудняет лечение ожирения, несмотря на многочисленные новые подходы.

Лечение ожирения желательно начинать с усиления мотивированности пациента на уменьшение массы тела. Для этого необходимо проанализировать причины, по которым больной хочет похудеть, и выяснить, кто инициировал его желание снизить вес. Усиление мотивации на уменьшение массы тела следует начинать с формирования желания похудеть у самого пациента, с фиксированием внимания и с конкретизацией абсолютно всех положительных сдвигов, которые следуют за снижением веса.

Важный принцип коррекции нарушений пищевого поведения – формирование у больного стремления не к иллюзорным, а к реалистичным целям. Желательно сместить цель больного со стремления сбросить максимум килограммов на более важную цель – обретение соматического и эмоционального благополучия. Если больной осознает и ощущает, что потеря каждого килограмма приближает его к здоровью и расширяет его возможности, то у него повышается удовлетворенность результатами терапии, улучшается контакт с врачом и лучше выстраивается долговременная стратегия лечения.

Важным в лечении является постепенное измене- ние пищевых привычек. Пищевые рекомендации желательно давать не сразу все, а постепенно, по одной две в неделю или даже медленнее.

Вместо назначения какой-либо строгой диеты лучше предоставить пациенту 3 списка продуктов. В первом списке указать продукты, которые абсолютно запрещены – они содержат животные жиры и легкоусвояемые углеводы. Во втором списке перечислить продукты, которые можно и нужно есть, но не злоупотреблять ими – рис, макароны и т.п. Третий список – продукты, которые пациент может потреблять без всяких ограничений. Необходимо акцентировать внимание пациента не на запрещенных продуктах, а на тех продуктах, которые пациенту разрешены. В период соблюдения диеты и снижения веса эмоциональные нарушения обычно обостряются, что значительно затрудняет проводимое лечение. У тучных людей в этот период чаще формируются или усугубляются имеющиеся астено-депрессивные и тревожные расстройства, нередко присоединяется чувство вины, незащищенности и беспомощности или, напротив, агрессия и враждебность.

Прием пищи следует увеличить до 4-5 раз в день. Кушать медленно, желательно в одно и тоже время, в од- ном и том же месте за хорошо сервированным столом. Необходимо постепенно выработать определенный ритуал приема пищи, который бы развивал и удовлетворял эстетические запросы пациента и препятствовал незаметному, машинальному перееданию.

Важно помнить, что долговременность терапевтического эффекта напрямую связана с тем, насколько привычным станет для пациента принципиально новый, правильный стиль питания, а лучше – новый образ жизни [3].


Литература

1.         Александер Ф. Психосоматическая медицина: принципы и применение / Александер Ф. // М.:Канон+ РООИ «Реабилитация»,2016. -349с.

2.         Гройсман А.Л. Клиническая психология, психосоматика и психопрофилактика/Гройсман А.Л. // Монография. М.: Издательский дом «Магистр-Пресс», 2002. - С. 333-340.

3.         Дедов И.И. Морбидное ожирение/Дедов И.И//М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2014. - 608с.

4.         Дедов И.И. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты / Дедов И.И., Мельниченко Г.А. // М.: «Медицинское информационное агенство», 2004.- 456 с.

5.         Дробижев М.Ю. Ожирение среди больных, обратившихся за медицин- ской помощью (данные крупного отечественного эпидемиологического исследования) / Дробижев М.Ю. // Ожирение и метаболизм. - 2009. - №2. - С. 35-40.

6.         Кунцевич А.К. Риск метаболического синдрома и питание населения / Кунцевич А.К. // Ожирение и метаболизм. - 2015. - №1. - Т12. - С. 3-10.

7.         Мазов В.К. Разработка подходов по оценке влияния диетотерапии на психоэмоциональное состояние и адаптационные возможности боль- ных с заболеванием сердечно – сосудистой системы и ожирением / Мазов В.К., Богданов А.Р., Гладышев О.А. и др. // Вопросы диетологии. - 2012. - №2. - Т2. - С. 10-13.

8.         Малкина–Пых И.Г. Исследование влияния индивидуально – психологи- ческих характеристик на результаты коррекции пищевого поведения и алиментарного ожирения / Малкина–Пых И.Г. // Сибирский медицин- ский журнал. - 2008. - №30. - С. 90-94.

9.         Малкина–Пых И.Г. Терапия пищевого поведения / Малкина–Пых И.Г. // Справочник практического психолога. – М:Эксмо.- 2007. – 1047 с.

10.       Митрошина Е.В. Пищевое поведение у молодых мужчин с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период / Митрошина Е.В., Вербова А.Ф. // Ожирение и метаболизм. - 2010. - №3. - С. 31–33.

11.       Михайличенко Т.Г. Тревожно-астенические соотношения у больных с метаболическим синдромом / Михайличенко Т.Г. // Известия Российского государственного педагогического университета им. А.И.Герцена.

- 2008. - №51. - С. 253-257.

12.       Симаненков В.И. От теории психосоматической медицины – к терапевтической практике / Симаненков В.И., Успенский Ю.П. // Руководство для врачей. – Спб.:Медлайн-экспресс., 2006. - №4. - С. 3-7.

13.       Соловьева А.В. Факторы риска формирования нарушений пище- вого поведения у лиц с избыточной массой тела и ожирением / Соловьева А.В. // Медицинский альманах. - 2013. - №6. - С. 178-180.

14.       Старостина Е.Г. Ожирение как психосоматическое заболевание / Старостина Е.Г. // Ожирение и метаболизм. - 2005. - №3. - С. 18-23.

15.       Третьяков С.В. Алекситимия и депрессия у мужчин с артериальной ги- пертонией в зависимости от степени ожирения и возраста / Третьяков С.В. // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. - 2014. - №3. - С. 82-83.

16.       Успенский Ю.П. Метаболический синдром – депрессия-аддиктивное поведение: причинно-следственные взаимоотношения / Успенский Ю.П., Балукова Е.В. // Экология человека. - 2010. - №4. - С. 23-28.

17.       Ayyad C. Long – term efficacy of dietary treatment of obesity: a systematic review of studies published between 1931 and 1999 / Ayyad C., Andersen T.// Obesy Rev. -2000. - v.1(2). - Р. 113-119.

18.       Bjontorp P. The metabolic syndrome – a neuroendocrine disorder? / Bjontorp P., Rosmond R. // Br.J.Nutr. - 2005. - v.83. - P. 49-57.

19.       Glazer G. Long-term pharmacotherapy of obesity 2000: a rewie of efficacy and safety / Glazer G. // Arch Intern Med. - 2001. - v.161 (15): 1814. - 4р.

 20.       Obesity and overweight. Who Fact sheet №311. Update March 2013. Avaiable at: http.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/Accessed by: 15.04.2014.


 

УДК: 618.1-006.6-055.2-07

1Тюков Ю.А., 1Маркина А.Ю.,1 Матвеева Е.С., 2Ворошина Н.В.

 

1ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский Университет». 454092, Российская Федерация, Уральский федеральный округ, Челябинская область, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

ГБУЗ Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины», г. Челябинск. 454087, г. Челябинск, ул. Блюхера, д. 42.

 

Особенности выявления злокачественных новообразований репродуктивной системы у женщин фертильного возраста

 

Резюме. Актуальность проблемы. В последние десятилетия заболеваемость злокачественными новообразованиями (ЗНО) репродуктивной системы женщин фертильного возраста ежегодно увеличивается, что, безусловно, оказывает влияние на воспроизводство населения.

Ключевые словазлокачественные новообразования молочной железы, матки, яичника, фертильный возраст, ранняя диагностика, отдалённые результаты лечения, маршрутизация пациентов.


Контактное лицо:

Маркина А.Ю.

к.м.н., доцент кафедры Общественного здоровья и здравоохранения ФГБОУ ВО "Южно-Уральский государственный медицинский университет", г. Челябинск. Тел.: 89128938075,  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. .'; document.write(''); document.write(addy_text15260); document.write('<\/a>'); //-->\n Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1TTjukov U. A., 1Markina A. U., 1Matveeva E.S., 2Voroshina N.V.

1Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "South-Ural State Medical University" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation. 454092, Russian Federation, Ural Federal district, Chelyabinsk region, Chelyabinsk, street thieves', 64.

2Chelyabinsk regional clinical center of Oncology and nuclear medicine", Chelyabinsk. 454087, Chelyabinsk, Blucher str., 42.

 

Features detection of malignant tumors of the reproductive system in women of childbearing age

 

 

Abstract. Background. In recent decades, the incidence of malignant neoplasms (EIT) the reproductive system of women of childbearing age is increasing every year, which certainly affects the reproduction of the population.

 Key words: malignant tumors of the breast, uterus, ovary, childbearing age, early diagnosis, long-term results of the treatment, routing of patients.


Contact person.

 

Markina A. Y.

PhD, associate Professor of the Department of Public health and the health of the "South Ural state medical University", Chelyabinsk. Tel 89128938075,  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. .'; document.write(''); document.write(addy_text15995); document.write('<\/a>'); //-->\n Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


В последние десятилетия заболеваемость злокачественными новообразованиями (ЗНО) репродуктивной системы женщин фертильного возраста ежегодно увеличивается, что, безусловно, оказывает влияние на воспроизводство населения.

Если в 2010 году заболеваемость ЗНО молочной железы составляла 355,7 случая на 100 тыс. женщин, опухоли шейки матки - 112,6 случая, тела матки -138,7 случая и яичника - 63,1 случая, то в 2016 году показатели возросли на 23,4; 7,9; 23,3 и 17,1 % соответственно, в среднем ежегодный прирост показателя составил 3,9; 1,3; 3,9 и 2,9% и уровень заболеваемости по локализациям достиг соответственно 439,0; 121,5; 171,1 и 73,9 случая на 100 тысяч женщин. (Каприн А.Д., Старинский В.В., Петровой Г.В., 2017).

Статья посвящена изучению обстоятельств, предшествующих верификации диагноза злокачественного новообразования молочной железы, шейки, тела матки и яичника у женщин фертильного возраста. Исследована значение и место маршрутизация пациентов в поздней диагностике и результатах лечения. Проведен сравнительный анализ организационных мероприятий, направленных на оптимизацию диагностики ранних стадий заболевания.

Материалы и методы.

 Первое исследование было проведено в 2010 году методом анкетирования пациенток поступивших в ГБУЗ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер» с верифицированным диагнозом ЗНО женских репродуктивных органов. Расчётное число наблюдений составило 434 единицы. Респонденты отбирались пропорционально доле пациентов с каждой локализацией в общей популяции женщин с ЗНО репродуктивной системы: 184 пациента с ЗНО молочной железы, 106 - с ЗНО шейки матки, по 72 с ЗНО яичника и тела матки. В 2016 году так же анкетным методом было выяснено мнение 100 респондентов с данными заболеваниями о ранее выявленных недостатках на этапах маршрутизации больных.

 Результаты и обсуждение.

Отправной точкой анализа маршрутизации женщин фертильного возраста, страдающих ЗНО органов репродуктивной системы, является изучение организации раннего выявления опухолей визуальной локализации. (Маркина А.Ю., 2013). В большинстве случаев подозрение на ЗНО было высказано медицинскими работниками. Предположение о наличии ЗНО молочной железы у 54,9% женщин появилось при обращении к медицинским работникам, не являющимся специалистами в области онкологии: акушерам-гинекологам (12,0%), терапевтам и хирургам территориальных (28,4%) и заводских (9,2%) поликлиник, к среднему медицинскому персоналу фельдшер- ско-акушерских пунктов в сельской местности (8,9%), что представлено на рисунке 1. Только 3,6% пациентов при подозрении на ЗНО молочной железы обратились к онкологу частной медицинской клиники.

У большинства женщин (от 42,8 % при ЗНО тела матки до 81,3 % при новообразованиях яичника) подозрение на наличие опухоли было высказано акушерами-гинекологами на приёме в женской консультации, или при плановом профилактическом осмотре. Не- посредственно в онкологический диспансер с предположением о наличии опухоли шейки матки обратилась каждая пятая женщина с верифицированным в последующем диагнозом, с ЗНО тела матки – 14,2%, ЗНО яичника – каждая двадцатая.

К медицинским работникам, не являющимися специалистами по онкологии или гинекологии (терапевтам и хирургам территориальных, заводских поликлиник, средним медицинским работникам ФАПов), в целом обратилось 13,6% женщин при подозрении на ЗНО яичника, 29,3 и 43,0% – при подозрении на опухоли шейки и тела матки.

В то же время самостоятельно предположили у себя онкологическую патологию 45,1% женщин при ЗНО молочной железы, 12,2% – при ЗНО шейки матки, 8,1% – при ЗНО яичника, 1,0% – при ЗНО тела матки. Для проверки своих опасений они обращались за консультативной помощью к врачам-онкологам или непосредственно в поликлинику онкологического диспансера, которые были закреплены за соответствующими муниципальными районами и городскими округами Челябинской области.

Эффективность специализированного лечения онкологических заболеваний в значительной степени определяется своевременностью начала комплексного лечения в онкологическом диспансере или специализированном отделении многопрофильной медицинской организации (Маркина А.Ю., 2013). В результате проведенного исследования установлено, что среднее время с момента появления первых симптомов заболевания до начала специализированного лечения весьма продолжительно – от 6,9 месяца при ЗНО молочной железы до 15,6 месяца при опухолях яичника, что представлено на рисунке 2.

Причём этот период времени для женщин с ЗНО шейки и тела матки, а также молочной железы, несмотря на различие сроков, можно считать одинаковым, поскольку статистических различий (Твыч≥Т05) не  установлено. В то же время он существенно короче (Твыч05), чем при ЗНО яичника.

Для объяснения столь длительных сроков с момента обнаружения первых симптомов обращения по поводу заболевания и до поступления на специализированное лечение были проанализированы временные периоды для каждой локализации опухолей (таблица 1.)

Представленные в таблице 1 материалы свидетельствуют, что практически каждая вторая женщина (47,5%) с выявленным ЗНО молочной железы поступает в онкологический диспансер на лечение в течение первого месяца с момента обращения в медицинскую организацию, 87,3% получают специализированное лечение в течение первого года.

При ЗНО органов репродуктивной системы наблюдается иная картина. Так,при ЗНО яичника и тела матки в первый месяц болезни поступает в онкологический диспансер на лечение только одна из десяти за- болевших женщин. Основная масса пациенток получает комплексное специализированное лечение толь- ко к концу первого года с момента верификации диагноза, а для 39,7% женщин фертильного возраста с ЗНО яичника и 25,3% с ЗНО тела матки этот процесс затягивается на годы.При ЗНО шейки матки основная часть больных получает специализированное лечение в течение первого года (87,3%), но поступление в стационар по месяцам при- мерно равномерное. 

 

Таким образом, слишком длинная средняя продолжительность периода с момента первого обращения до начала специализированного лечения у женщин фертильного возраста объясняется большой долей пациентов, поступающих на специализированное лечение необоснованно поздно. Отчасти это можно объяснить «самолечением», поскольку каждая пятая женщина фертильного возраста с ЗНО молочной железы (21,3%) и каждая четвёртая с ЗНО шейки матки (24,4%), а также 5,6% с ЗНО тела матки пытались облегчить своё состояние самостоятельно или с помощью непрофессионалов. Женщины со ЗНО яичника самолечением не занимались.

При всех трёх локализациях опухолей основная часть заболевших женщин занималась самолечением на протяжения всего первого года болезни, что и привело к удлинению сроков получения специализированного лечения в онкологи-ческой службе области (рисунок 3.).Еще одной причиной увеличения периода с момента первого обращения в медицинскую организацию по поводу заболевания до поступления на специализированное лечение респонденты назвали организационные проблемы самой системы здравоохранения. Не все врачи медицинских организаций первичной медико-санитарной помощи в муниципальных районах были знакомы с приказом Минздрава Челябинской области от 8 мая2009 г. № 504 «О маршрутизации пациентов Челябинской области с подозрением на онкологическое заболевание и в случае выявления злокачественного новообразования в учреждениях здравоохранения Челябинской области».

Анализ причин позднего началалечения, выявленных онкологических заболеваний репродуктивных органов у женщин свидетельствует,что 15,5% из них связано с низкой компетентностью  медицинского персонала в вопросах маршрутизации и как следствие длительное согласование направления на лечение в условиях стационара - 14,9%.Ожидание места в стационаре отметили 14,5% пациентов, волокиту со сбором анализов - 14,0%, необъяснимые паузы перед началом лечения - 10,0% и собственная неорганизованность отметили - 31,1% опрошенных.

На организационные проблемы указали 41,0% респондентов с ЗНО яичника, 33,0% – с опухолями тела матки, 15,2% – с новообразованиями молочной железы, 10,1% – с ЗНО шейки матки.

По итогам повторного анкетирования через шесть лет установлено, что с момента первого обращения в медицинскую организацию по поводу заболевания до поступления на специализированное лечение по всем рассматриваемым нозологическим формам ЗНО резко сократилось и достигло средней продолжительности: при ЗНО молочной железы – 20,9+6,1 дней, при ЗНО шейки матки – 24,1+5,2 дня; при ЗНО тела матки – 24,5+7,2 дня и ЗНО яичника – 49,9+12,7дней.

 Таким образом, произошло значительное сокращение периода времени с момента первого обращения по поводу заболевания и началом специализированного лечения при всех нозологических формах. И, тем не менее, жалобы на организационные проблемы сохранились, хотя и снизились. На мед- ленное согласование направления на лечение пожаловались только 8,5% больных, длительное ожидание госпитализации отметили 6,5% респондентов, задержка со сбором анализов доставила беспокойство 5,5% пациентов с раком яичника и шейки матки. Исчезли «необъяснимые паузы перед началом лечения» по вине медицинских работ- ников, вместе с тем, каждая десятая пациентка отметила, что ускорить процесс госпитализации помешала собственная неорганизованность. В 2016 года все врачи учреждений первичной медико-санитарной по- мощи в муниципальных районах и городских округах ознакомлены с приказом Минздрава Челябинской области № 68 от 21 января 2016 года «О маршрутизации взрослых пациентов при оказании медицинской помощи по профилю онкология в Челябинской области» и рас- полагают целевыми маршрутами онкологических пациентов по административным образованиям:

- для консультирования первично-выявленных больных;

-     для специализированного лечения по профилю «онкология»;

-     для специализированного лечения по профилю «радиотерапия»;

-    для закрепления госпитализации в экстренных случаях.

 Заключение

Результаты исследования маршрутизации женщин с ЗНО репродуктивных органов в 2010 года указывают на неудовлетворительное положение дел с первичной диагностикой злокачественных опухолей, отсутствие у медицинских работников, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в муниципальных медицинских организациях, информации о маршрутизации пациентов с ЗНО из муниципальных образований для верификации диагноза и лечения.

Медлительное согласование направления на лечение в стационар, необъяснимые паузы со стороны медицинских работников перед на- чалом лечения и продолжительное ожидание госпитализации косвенно свидетельствуют о недостаточно детальной проработке маршрутов в предыдущем приказе территориального органа управления здравоохранением (приказ № 504 от 8 мая 2009 г.)

 

Выявленные     дефекты    взаимодействия медицинских организаций муниципальных образований с работой специализированных приемов и специалистов – онкологов были учтены при подготовке приказа Минздрава Челябинской области от 21 января 2016 г. № 68, где логично выстроена система клинических коммуникаций при диагностике и лечении злокачественных новообразований репродуктивной сферы у женщин.


Список литературы

1.    Каприн, А.Д. Состояние онкологической помощи населению России в 2016 году/ Каприн А.Д., Старинский В.В., Петровой Г.В. − М.,2017. − 236с.

2.    Маркина А.Ю. Совершенствование организации диспансерного наблюдения женщин фертильного возраста с онкологическими заболевания- ми репродуктивной системы/ Маркина А.Ю. //Дис. канд. мед. наук. − Оренбург,2013. − 177с.

3.    Маркина А.Ю. Совершенствование организации диспансерного наблюдения женщин фертильного возраста с онкологическими заболевания- ми репродуктивной системы/ Маркина А.Ю. //Автореферат дис. канд. мед. наук. − Оренбург, 2013. − 15с.

 4.    Мерков. А.М. Методические проблемы выборочного исследования общей заболеваемости / А.М. Мерков. – Москва, 1962. – 55 с.

 

 

 

 

 

УДК: 618.1-006.6-055.2-07

1Тюков Ю.А., 1Маркина А.Ю.,1 Матвеева Е.С., 2Ворошина Н.В.

 

1ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский Университет». 454092, Российская Федерация, Уральский федеральный округ, Челябинская область, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

2 ГБУЗ Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины», г. Челябинск. 454087, г. Челябинск, ул. Блюхера, д. 42.

 

Особенности выявления злокачественных новообразований репродуктивной системы у женщин фертильного возраста

 

Резюме. Актуальность проблемы. В последние десятилетия заболеваемость злокачественными новообразованиями (ЗНО) репродуктивной системы женщин фертильного возраста ежегодно увеличивается, что, безусловно, оказывает влияние на воспроизводство населения.

Ключевые слова: злокачественные новообразования молочной железы, матки, яичника, фертильный возраст, ранняя диагностика, отдалённые результаты лечения, маршрутизация пациентов.


Контактное лицо:

Маркина А.Ю.

к.м.н., доцент кафедры Общественного здоровья и здравоохранения ФГБОУ ВО "Южно-Уральский государственный медицинский университет", г. Челябинск. Тел.: 89128938075, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. .'; document.write(''); document.write(addy_text8828); document.write('<\/a>'); //-->\n Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1TTjukov U. A., 1Markina A. U., 1Matveeva E.S., 2Voroshina N.V.

1Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "South-Ural State Medical University" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation. 454092, Russian Federation, Ural Federal district, Chelyabinsk region, Chelyabinsk, street thieves', 64.

2Chelyabinsk regional clinical center of Oncology and nuclear medicine", Chelyabinsk. 454087, Chelyabinsk, Blucher str., 42.

 

Features detection of malignant tumors of the reproductive system in women of childbearing age

 

 

Abstract. Background. In recent decades, the incidence of malignant neoplasms (EIT) the reproductive system of women of childbearing age is increasing every year, which certainly affects the reproduction of the population.

 Key words: malignant tumors of the breast, uterus, ovary, childbearing age, early diagnosis, long-term results of the treatment, routing of patients.


Contact person.

 

Markina A. Y.

PhD, associate Professor of the Department of Public health and the health of the "South Ural state medical University", Chelyabinsk. Tel 89128938075, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. .'; document.write(''); document.write(addy_text15999); document.write('<\/a>'); //-->\n Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


В последние десятилетия заболеваемость злокачественными новообразованиями (ЗНО) репродуктивной системы женщин фертильного возраста ежегодно увеличивается, что, безусловно, оказывает влияние на воспроизводство населения.

Если в 2010 году заболеваемость ЗНО молочной железы составляла 355,7 случая на 100 тыс. женщин, опухоли шейки матки - 112,6 случая, тела матки -138,7 случая и яичника - 63,1 случая, то в 2016 году показатели возросли на 23,4; 7,9; 23,3 и 17,1 % соответственно, в среднем ежегодный прирост показателя составил 3,9; 1,3; 3,9 и 2,9% и уровень заболеваемости по локализациям достиг соответственно 439,0; 121,5; 171,1 и 73,9 случая на 100 тысяч женщин. (Каприн А.Д., Старинский В.В., Петровой Г.В., 2017).

Статья посвящена изучению обстоятельств, предшествующих верификации диагноза злокачественного новообразования молочной железы, шейки, тела матки и яичника у женщин фертильного возраста. Исследована значение и место маршрутизация пациентов в поздней диагностике и результатах лечения. Проведен сравнительный анализ организационных мероприятий, направленных на оптимизацию диагностики ранних стадий заболевания.

Материалы и методы.

 Первое исследование было проведено в 2010 году методом анкетирования пациенток поступивших в ГБУЗ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер» с верифицированным диагнозом ЗНО женских репродуктивных органов. Расчётное число наблюдений составило 434 единицы. Респонденты отбирались пропорционально доле пациентов с каждой локализацией в общей популяции женщин с ЗНО репродуктивной системы: 184 пациента с ЗНО молочной железы, 106 - с ЗНО шейки матки, по 72 с ЗНО яичника и тела матки. В 2016 году так же анкетным методом было выяснено мнение 100 респондентов с данными заболеваниями о ранее выявленных недостатках на этапах маршрутизации больных.

 Результаты и обсуждение.

Отправной точкой анализа маршрутизации женщин фертильного возраста, страдающих ЗНО органов репродуктивной системы, является изучение организации раннего выявления опухолей визуальной локализации. (Маркина А.Ю., 2013). В большинстве случаев подозрение на ЗНО было высказано медицинскими работниками. Предположение о наличии ЗНО молочной железы у 54,9% женщин появилось при обращении к медицинским работникам, не являющимся специалистами в области онкологии: акушерам-гинекологам (12,0%), терапевтам и хирургам территориальных (28,4%) и заводских (9,2%) поликлиник, к среднему медицинскому персоналу фельдшер- ско-акушерских пунктов в сельской местности (8,9%), что представлено на рисунке 1. Только 3,6% пациентов при подозрении на ЗНО молочной железы обратились к онкологу частной медицинской клиники.

У большинства женщин (от 42,8 % при ЗНО тела матки до 81,3 % при новообразованиях яичника) подозрение на наличие опухоли было высказано акушерами-гинекологами на приёме в женской консультации, или при плановом профилактическом осмотре. Не- посредственно в онкологический диспансер с предположением о наличии опухоли шейки матки обратилась каждая пятая женщина с верифицированным в последующем диагнозом, с ЗНО тела матки – 14,2%, ЗНО яичника – каждая двадцатая.

К медицинским работникам, не являющимися специалистами по онкологии или гинекологии (терапевтам и хирургам территориальных, заводских поликлиник, средним медицинским работникам ФАПов), в целом обратилось 13,6% женщин при подозрении на ЗНО яичника, 29,3 и 43,0% – при подозрении на опухоли шейки и тела матки.

В то же время самостоятельно предположили у себя онкологическую патологию 45,1% женщин при ЗНО молочной железы, 12,2% – при ЗНО шейки матки, 8,1% – при ЗНО яичника, 1,0% – при ЗНО тела матки. Для проверки своих опасений они обращались за консультативной помощью к врачам-онкологам или непосредственно в поликлинику онкологического диспансера, которые были закреплены за соответствующими муниципальными районами и городскими округами Челябинской области.

Эффективность специализированного лечения онкологических заболеваний в значительной степени определяется своевременностью начала комплексного лечения в онкологическом диспансере или специализированном отделении многопрофильной медицинской организации (Маркина А.Ю., 2013). В результате проведенного исследования установлено, что среднее время с момента появления первых симптомов заболевания до начала специализированного лечения весьма продолжительно – от 6,9 месяца при ЗНО молочной железы до 15,6 месяца при опухолях яичника, что представлено на рисунке 2.

Причём этот период времени для женщин с ЗНО шейки и тела матки, а также молочной железы, несмотря на различие сроков, можно считать одинаковым, поскольку статистических различий (Твыч≥Т05) не  установлено. В то же время он существенно короче (Твыч05), чем при ЗНО яичника.

Для объяснения столь длительных сроков с момента обнаружения первых симптомов обращения по поводу заболевания и до поступления на специализированное лечение были проанализированы временные периоды для каждой локализации опухолей (таблица 1.)

Представленные в таблице 1 материалы свидетельствуют, что практически каждая вторая женщина (47,5%) с выявленным ЗНО молочной железы поступает в онкологический диспансер на лечение в течение первого месяца с момента обращения в медицинскую организацию, 87,3% получают специализированное лечение в течение первого года.

При ЗНО органов репродуктивной системы наблюдается иная картина. Так,при ЗНО яичника и тела матки в первый месяц болезни поступает в онкологический диспансер на лечение только одна из десяти за- болевших женщин. Основная масса пациенток получает комплексное специализированное лечение толь- ко к концу первого года с момента верификации диагноза, а для 39,7% женщин фертильного возраста с ЗНО яичника и 25,3% с ЗНО тела матки этот процесс затягивается на годы.При ЗНО шейки матки основная часть больных получает специализированное лечение в течение первого года (87,3%), но поступление в стационар по месяцам при- мерно равномерное. 

 

Таким образом, слишком длинная средняя продолжительность периода с момента первого обращения до начала специализированного лечения у женщин фертильного возраста объясняется большой долей пациентов, поступающих на специализированное лечение необоснованно поздно. Отчасти это можно объяснить «самолечением», поскольку каждая пятая женщина фертильного возраста с ЗНО молочной железы (21,3%) и каждая четвёртая с ЗНО шейки матки (24,4%), а также 5,6% с ЗНО тела матки пытались облегчить своё состояние самостоятельно или с помощью непрофессионалов. Женщины со ЗНО яичника самолечением не занимались.

При всех трёх локализациях опухолей основная часть заболевших женщин занималась самолечением на протяжения всего первого года болезни, что и привело к удлинению сроков получения специализированного лечения в онкологи-ческой службе области (рисунок 3.).Еще одной причиной увеличения периода с момента первого обращения в медицинскую организацию по поводу заболевания до поступления на специализированное лечение респонденты назвали организационные проблемы самой системы здравоохранения. Не все врачи медицинских организаций первичной медико-санитарной помощи в муниципальных районах были знакомы с приказом Минздрава Челябинской области от 8 мая2009 г. № 504 «О маршрутизации пациентов Челябинской области с подозрением на онкологическое заболевание и в случае выявления злокачественного новообразования в учреждениях здравоохранения Челябинской области».

Анализ причин позднего началалечения, выявленных онкологических заболеваний репродуктивных органов у женщин свидетельствует,что 15,5% из них связано с низкой компетентностью  медицинского персонала в вопросах маршрутизации и как следствие длительное согласование направления на лечение в условиях стационара - 14,9%.Ожидание места в стационаре отметили 14,5% пациентов, волокиту со сбором анализов - 14,0%, необъяснимые паузы перед началом лечения - 10,0% и собственная неорганизованность отметили - 31,1% опрошенных.

На организационные проблемы указали 41,0% респондентов с ЗНО яичника, 33,0% – с опухолями тела матки, 15,2% – с новообразованиями молочной железы, 10,1% – с ЗНО шейки матки.

По итогам повторного анкетирования через шесть лет установлено, что с момента первого обращения в медицинскую организацию по поводу заболевания до поступления на специализированное лечение по всем рассматриваемым нозологическим формам ЗНО резко сократилось и достигло средней продолжительности: при ЗНО молочной железы – 20,9+6,1 дней, при ЗНО шейки матки – 24,1+5,2 дня; при ЗНО тела матки – 24,5+7,2 дня и ЗНО яичника – 49,9+12,7дней.

 Таким образом, произошло значительное сокращение периода времени с момента первого обращения по поводу заболевания и началом специализированного лечения при всех нозологических формах. И, тем не менее, жалобы на организационные проблемы сохранились, хотя и снизились. На мед- ленное согласование направления на лечение пожаловались только 8,5% больных, длительное ожидание госпитализации отметили 6,5% респондентов, задержка со сбором анализов доставила беспокойство 5,5% пациентов с раком яичника и шейки матки. Исчезли «необъяснимые паузы перед началом лечения» по вине медицинских работ- ников, вместе с тем, каждая десятая пациентка отметила, что ускорить процесс госпитализации помешала собственная неорганизованность. В 2016 года все врачи учреждений первичной медико-санитарной по- мощи в муниципальных районах и городских округах ознакомлены с приказом Минздрава Челябинской области № 68 от 21 января 2016 года «О маршрутизации взрослых пациентов при оказании медицинской помощи по профилю онкология в Челябинской области» и рас- полагают целевыми маршрутами онкологических пациентов по административным образованиям:

- для консультирования первично-выявленных больных;

-     для специализированного лечения по профилю «онкология»;

-     для специализированного лечения по профилю «радиотерапия»;

-    для закрепления госпитализации в экстренных случаях.

 Заключение

Результаты исследования маршрутизации женщин с ЗНО репродуктивных органов в 2010 года указывают на неудовлетворительное положение дел с первичной диагностикой злокачественных опухолей, отсутствие у медицинских работников, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в муниципальных медицинских организациях, информации о маршрутизации пациентов с ЗНО из муниципальных образований для верификации диагноза и лечения.

Медлительное согласование направления на лечение в стационар, необъяснимые паузы со стороны медицинских работников перед на- чалом лечения и продолжительное ожидание госпитализации косвенно свидетельствуют о недостаточно детальной проработке маршрутов в предыдущем приказе территориального органа управления здравоохранением (приказ № 504 от 8 мая 2009 г.)

 

Выявленные     дефекты    взаимодействия медицинских организаций муниципальных образований с работой специализированных приемов и специалистов – онкологов были учтены при подготовке приказа Минздрава Челябинской области от 21 января 2016 г. № 68, где логично выстроена система клинических коммуникаций при диагностике и лечении злокачественных новообразований репродуктивной сферы у женщин.


Список литературы

1.    Каприн, А.Д. Состояние онкологической помощи населению России в 2016 году/ Каприн А.Д., Старинский В.В., Петровой Г.В. − М.,2017. − 236с.

2.    Маркина А.Ю. Совершенствование организации диспансерного наблюдения женщин фертильного возраста с онкологическими заболевания- ми репродуктивной системы/ Маркина А.Ю. //Дис. канд. мед. наук. − Оренбург,2013. − 177с.

3.    Маркина А.Ю. Совершенствование организации диспансерного наблюдения женщин фертильного возраста с онкологическими заболевания- ми репродуктивной системы/ Маркина А.Ю. //Автореферат дис. канд. мед. наук. − Оренбург, 2013. − 15с.

 4.    Мерков. А.М. Методические проблемы выборочного исследования общей заболеваемости / А.М. Мерков. – Москва, 1962. – 55 с.

 

 

 

 

 

УДК -616.379-008.64-06;616.71

Журавлева Л.Ю.

ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница». 454076, Россия, г. Челябинск, ул. Воровского, 70.

 

Значимые факторы риска хронической болезни почек у пациентов сахарным диабетом 1 типа с хроническим пиелонефритом


Резюме. Актуальность проблемы. Сахарный диабет - медицинская проблема, имеющая первостепенное значение в системах здравоохранения всех стран мира. Это связано с широким распространением сахарного диабета, значительной летальностью и инвалидизацией больных в раннем возрасте. В России по данным 2013 года известно о 325 743 больных СД 1 типа. По данным крупных популяционных регистров, распространённость хронической болезни почек составляет не менее 10%, достигая 20% и более у отдельных категорий лиц, обусловливает высокую смертность и значимо ухудшает качество жизни пациентов. Диабетическая нефропатия - наиболее грозное осложнение СД 1 типа. У больных сахарным диабетом высока опасность хронического пиелонефрита и развития ХБП. Диабетическая нефропатия и хронический пиелонефрит наиболее частые причины хронической болезни почек. Целью данной работы являлось уточнение наиболее значимых факторов риска развития и прогрессирования хронической болезни почек у пациентов сахарным диабетом 1 типа, имеющих в совокупности диабетическую нефропатию и хронический пиелонефрит. В исследовании проведен сравнительный анализ группы с ХБП 1-3 стадий на фоне хронического пиелонефрита и диабетической нефропатии и группы без ХБП среди пациентов с сахарным диабетом 1 типа. Выявлено , что снижение уровня общего и ионизированного кальция ниже нормы, наличие анемии, повышение уровня систолического и диастолического артериального давления, декомпенсация, увеличение стажа диабета при наличии ДАРП и диабетической полинейропатии способствуют формированию ХБП 1-3 стадии у пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом. Наличие ДАРП у пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом при 1-3 стадии ХБП ассоциировано со снижением СКФ, данный фактор зависим от показателей уровня фосфораи возраста пациентов. При увеличении возраста и показателей уровня фосфора отмечается прогрессирование начальных стадий ХБП у пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом. Каждый из этих факторов самостоятелен и независим.

 

Ключевые слова: сахарный диабет 1 тип, факторы риска, хроническая болезнь почек, хронический пиелонефрит, диабетическая нефропатия.


 Контактное лицо:

Журавлева Л.Ю.

Заведующая отеделением нефрологии ГБУЗ "Челябинская областная клиническая больница". 454076, Россия, г. Челябинск, ул. Воровского, 70. Тел.: +79193546463, å-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Zhuravlyeva L. Yu.

Chelyabinsk regional clinical hospital. 454076, Russia, Chelyabinsk, Vorovskogo, 70.


Significant risk factors for chronic kidney disease in patients with diabetes type 1 with chronic pyelonephritis

 

Abstract. Background. Diabetes mellitus is a medical problem that is of paramount importance in the healthcare systems of all countries of the world. This is due to the wide spread of diabetes mellitus, significant mortality and dis- ability of patients at an early age. In Russia, according to 2013, it is known about 325 743 patients with type 1 dia- betes. According to the data of large population registers, the prevalence of chronic kidney disease is at least 10%, reaching 20% or more in certain categories of individuals, causes high mortality and significantly worsens the quality of life of patients. Diabetic nephropathy is the most formidable complication of type 1 diabetes. In patients with diabetes, the risk of chronic pyelonephritis and the development of CKD is high. Diabetic Nephropathy and Chronic Pyelone- phritis The Most Common Causes of Chronic Kidney Dis- ease The goal of this study was to clarify the most significant risk factors for the development and progression of chronic kidney disease in patients with type 1 diabetes, who togeth- er have diabetic nephropathy and chronic pyelonephritis. In the study, a comparative analysis of the group with CKD 1-3 stages was performed against a background of chronic py- elonephritis and diabetic nephropathy and a group without CKD among patients with type 1 diabetes. It was revealed that the decrease in the level of total and ionized calcium is below the norm, the presence of anemia, the increase in the level of systolic and diastolic blood pressure, decompensa- tion, the increase in the length of diabetes in the presence of DARP and diabetic polyneuropathy contribute to the for- mation of CKD 1-3 stages in patients with type 1 diabetes with diabetic nephropathy and chronic pyelonephritis. The presence of DARP in patients with type 1 diabetes with dia- betic nephropathy and chronic pyelonephritis in stages 1-3 of CKD is associated with a decrease in GFR, a factor that depends on the phosphorase levels of the patients. With increasing age and phosphorus levels, progression of the initial stages of CKD in patients with type 1 diabetes with diabetic nephropathy and chronic pyelonephritis is noted. Each of these factors is independent . 

Key words: diabetes mellitus type 1, risk factors, chronic kidney disease, chronic pyelonephritis, diabetic nephropathy.


Contact person:

 

Zhuravlyova L.Yu.

 


 

Head of the Department of Nephrology of GBUZ "Chelyabinsk regional clinical hospital". 454076, Russia, Chelyabinsk, Vorovskogo, 70. Tel: +79193546463, å-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.



Сахарный диабет (СД) - медицинская проблема, имеющая первостепенное значение в системах здравоохранения всех стран мира, курируемая Всемирной Организацией Здравоохранения. Это связано с широким распространением СД, значительной летальностью и инвалидизацией больных в раннем возрасте. В западных странах СД встречается у 2-5 % населения, в развивающихся у 10-15 %. Около 1 % населения это пациенты СД 1 типа (инсулинозависимый тип) , 3-4 % с СД 2 типа (инсулинонезависимый тип) [1]. В России по данным 2013 года известно о 325 743 больных СД 1 типа (в том числе 29 000 дети и подростки)[2].

По данным крупных популяционных регистров, распространённость хронической болезни почек (ХБП) составляет не менее 10%, достигая 20% и более у отдельных категорий лиц, обусловливает высокую смертность и значимо ухудшает качество жизни пациентов [3]. Во многих исследованиях изучаются факторы, влияющие на развитие и прогрессирование ХБП. Пожилой возраст, принадлежность к мужскому полу, изначально малое количество клу- бочков, генетические факторы, негройдная раса, сахарный диабет, повышение артериального давления, аутоиммунные и воспалительные заболевания различных локализацией, нарушение липидного обмена, ожирение, курение табака - факторы, влияющие на развитие ХБП. К вышеперечисленным, факторами, способствующими прогрессированию ХБП, являются снижение гемоглобина, нарушение обмена кальция и фосфора [4].Одно из основных заболеваний, приводящих к появлению и развитию почечной недостаточности это сахарный диабет [5].

Диабетическая нефропатия - наиболее грозное осложнение СД 1 типа. Диабетическая нефропатия при СД 1 типа формируется от 15 до 50 % [6]. В мире диабетическая нефропатия в исходе которой развивается терминальная хроническая почечная недостаточность (ТХПН) на первом месте по гибели больных СД 1 типа [8].

У больных сахарным диабетом высока опасность хронического пиелонефрита и развития ХБП. В резуль- тате исследований установлено, что при сахарном диабете достоверно увеличивается вероятность хронического пиелонефрита в 1,68 раз [7]. Диабетическая нефропатия и хронический пиелонефрит наиболее частые причины ХБП.

В большом количестве работ уделяют внимание развитию и формированию ХБП у пациентов СД 1 типа, но остаются не достаточно изученными в совокупности фак- торы риска, модификация которых позволила бы оказать влияние на скорость развития почечной патологии на ранних стадиях. Крайне мало исследований которые бы учитывали наличие у данной группы пациентов совокупности диабетической нефропатии и хронического пиелонефрита

 Цель исследования. Установить наиболее значимые факторы риска развития начальных стадий ХБП (ХБП 1-3 стадии) при СД 1 типа с наличием диабетической нефропатии и хронического пиелонефрита, учитывая их значимость для прогрессирования патологии почек.

Материалы и методы. В исследование включено 103 пациента с СД 1 типа. Стаж диабета 1 год и более, возраст от 18 до 56 лет, из них 45 мужчин в возрасте от 18 до 56 лет и 58 женщин от 18 до 54 лет. Пациенты находились на лечении в эндокринологическом и нефрологическом отделениях Челябинской Областной Клинической Больницы в период с 2008 по 2011 годы. СД 1 типа установлен в соответствии с критериями постановки данного заболевания, для подтверждения диагноза и проведения дифференциального диагноза с СД 2 типа про- водилось определение С-пептида. Из исследования были исключены пациенты ХБП 4-5 стадии; СД 2 типа и другими эндокринологическими заболеваниями; с тяжелыми сопутствующими заболеваниями печени, легких, туберкулезом, ревматологическими заболеваниями; с заболеваниями почек аутоиммунного характера; женщины с остеопорозом, возникшим в постменопаузу; с наличием онкологического заболевания (в том числе с миеломной болезнью); принимающие глюкокортикоиды и цитостатики в период 5 лет до исследования,а так же препараты витамина D, фосфатбиндеры, препараты кальция на момент исследования; в возрасте старше 60 лет.

В исследовании у пациентов определялись осложнения СД 1 типа - поражение глаз по типу диабетической ангиоретинопатии (ДАРП) и нервной системы – диабетическая полинейропатия. Уточнялся статус курения. Курящими считались лица, выкуривавшие, по крайней мере, одну сигарету (папиросу) в сутки в течение последних 12 месяцев по рекомендациям ВОЗ от 2004 года. Диагноз хронического пиелонефрита установлен, учитывая данные анамнеза, клинические данные - боли в области поясницы, повышенная температура, дизурические явления, помутнение мочи; лабораторных исследований – изменение мочевого осадка с преобладанием лейкоцитурии, наличие бактериурии, результатам ультразвукового исследования– изменения чашечно-лоханочной системы, внутривенной урографии – деформация чашечно-лоханочной системы , сниженная выделительная функция почек. Проводился контроль артериального давления. Измерение артериального давления проводилось по стандартной методике. Артериальная гипертензия диагностировалась, если систолическое артериальное давление (САД) составляло 140 мм рт. ст., а диастолическое артериальное давление (ДАД) 90 мм рт. ст. у лиц, не принимавших гипотензивные препараты. Учитывался стаж СД 1 типа и артериальной гипертензии. Оценивались некоторые показатели питательного статуса - индекс массы тела (ИМТ), уровень альбумина, окружность плеча (ОП), показатели лимфоцитов в общем анализе крови [9].Обследование включало определение уровня кальция (общего и ионизированного), общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, липидограммы, глюкозы крови, гликированного гемоглобина, микроальбуминурии и суточной протеинурии, общего анализа крови, общего анализа мочи по стандартным методикам. Всем пациентам проводилось ультра- звуковое исследование почек, изотопная ренограмма или непрямая динамическая реноангиосцинтиграфия с клубочковой фильтрацией, по показаниям обзорная и внутривенная урография. Исследование скорости клубочковой фильтрации (СКФ) проведено по методу СКD-EPI.

На        основании          проведенного комплексного исследования пациенты были разделены на две группы. В 1- ой группе объединились 16 пациентов СД 1 типа у которых не выявлено ХБП, во 2-ой группе 51 пациент с ХБП 1 -3 стадии на фоне сочетания диабетической нефропатии и хронического пиелонефрита, 3-ая группа 36 пациентов с ХБП 1-3 стадии на фоне диабетической нефропатии без хронического пиелонефрита. У пациентов с ХБП отмечались различные уровни СКФ и стадии альбуминурии.Предметом изучения в данной статье явились 1 и 2 группа пациентов.

Статистический анализ проведен с использованием программ Microsoft Excel 2007 и IBM SPSS Statistics v. 17.0. Использовались методы описательной и сравни- тельной статистики (критерии Колмогорова-Смирнова,Фишера, Манна-Уитни). Описательная статистика включала медиану (Ме) значения признака, а также минимальные (min) и максимальные (max) значения, описание номинальных и порядковых переменных пред- ставлено в виде n (%), т.е. указано число пациентов с наличием данного признака и процент по отношению к числу больных в группах. Выполнена серия логистических регрессий. Статистически значимыми считались результаты анализов при значении р<0,05.

 Результаты и обсуждение:

Приведена сравнительная характеристика больных СД 1 типа с учетом наличия ХБП на фоне диабетической нефропатии и хронического пиелонефрита и при отсутствии ХБП. Данные в таблице 1.

По результатам анализа получены значимые различия между группами по следующим показателям:

•   ДАРП (р=0,003),

•    по частоте диабетической полинейропатии (р=0,006),

•   по стажу диабета (р<0,001),

•    по концентрации гликированного гемоглобина (р=0,005),

•   по величине систолического и диастолического АД (оба показателя в группе с ХБП оказались статистически значимо больше, чем в группе без ХБП, р<0,001),

•    по уровню эритроцитов (р=0,037) и гемоглобина (р=0,002),

•     по уровню общего (р=0,041) и ионизированного кальция (р=0,002).

Далее проведён регрессионный анализ. Данные предоставлены в таблице 2 и 3.

По итогам однофакторных анализов возраст, наличие диабетической ангиоретинопатии, уровень фосфора ассоциированы с уровнем СКФ.

Данные факторы проанализированы в многофакторной линейной регрессии. Из данного многофакторного анализа следует, что воз- раст, а также уровень фосфора являются независимыми факторами, влияющими на СКФ.

СКФ=177,426-0,749       х      [возраст]—51,068 х [уровень фосфора].

Медиана отклонения расчетного значения СКФ от реального составила – 3,3%. Межквартильный размах (25%-75% процентили) составил 127%.

Выводы:

 

1)   Снижение уровня общего и ионизированного кальция ниже нормы, наличие анемии, повышение уровня систолического и диастолического артериального давления, декомпенсация, увеличение стажа диабета при наличии ДАРП и диабетической полинейропатии способствуют формированию ХБП 1-3 стадии у пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом.

2)  Наличие ДАРП у пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом при 1-3 стадии ХБП ассоциировано со снижением СКФ. Дополнительное влияние при наличии ДАРП на снижение СКФ оказывают возраст и уровень фосфора.

3)   При увеличении возраста и показателей уровня фосфора отмечается прогрессирование начальных стадий ХБП у пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом. Данные факторы независимы.

Рекомендации:

У пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом помимо исследования функции почек важно учитывать длительность и компенсацию диабета, уровень артериальной гипертензии, гемоглобина, общего иионизированного кальция, наличие других специфических осложнений. Для наиболее точного расчета СКФу пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом на 1-3 стадииХБП следует учитывать возраст пациентов и показатели уровня фосфора.

На ряд факторов можно оказать влияние, своевременная профилактика и коррекция позволят снизить риски возникновения и развития почечной патологии у данной группы пациентов.


Список использованных источников

1.         Дeдoв И.И. Актуальность проблемы сахарного диабета/ Дeдoв И.И., Фaдeeв B. Источник: http://rostmaster.ru/lib/diabetproblem/ diabetes-0001.shtml

2.         Дедов И. И. Инновационные технологии в лечении и профилактике са- харного диабета и его осложнений / Дедов И. И. // Сахарный диабет.– 2013. – № 3. – С. 2-10

3.         Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению.– Санкт-Петербург: Изд-во Левша, 2012. – 51 с.

4.         Оленко. Е. С. Факторы риска развития хронической болезни почек / Оленко Е. С., Кодочигова А. И., Киричук В. Ф. и др. // Вестник Тамбовского университета. – 2012. – № 4. – C. 1293-1299.

5.         Глобальныйдоклад по диабету [Электронный ресурс]: резюме. 2016. Доступ:http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/204874/4/WHO_NMH_NVI_16.3_rus.pdf?ua=1&ua=1 (Дата обращения: 17.11.2016).

6.        Сивоус. Г. И. Диабетическая нефропатия у больных сахарным диабетом 1 типа / Сивоус Г. И. // Лечащий врач. – 2003. – № 10. – С. 29-31.

7.         Фомин, В. В. Инфекции мочевыводящих путей при сахарном диабете и метаболическом синдроме: возможности терапии комбинированным фитопрепаратом / Фомин В. В. // Клиническая Нефрология. – 2013. –№ 4. – С. 25-28.

8.         Шестакова М. В. Диабетическая нефропатия: достижения в диагностике, профилактике и лечении / Шестакова М. В., Чугунова Л. А., Шамхалова М. Ш. и др. // Сахарный диабет. – 2005. – № 3. – С. 22-25.

9.         Шумилкин В. Р. Оценка питательного статуса: пособие для врачей / Шу- милкин В. Р.,

 10.       Хорошилов И. Е., Веретенникова З. М. и др. – Санкт-Петербург, 2007. – 58 с.

 

 

 


 

 

 

УДК -616.379-008.64-06;616.71

Журавлева Л.Ю.

ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница». 454076, Россия, г. Челябинск, ул. Воровского, 70.

 

Значимые факторы риска хронической болезни почек у пациентов сахарным диабетом 1 типа с хроническим пиелонефритом


Резюме. Актуальность проблемы. Сахарный диабет - медицинская проблема, имеющая первостепенное значение в системах здравоохранения всех стран мира. Это связано с широким распространением сахарного диабета, значительной летальностью и инвалидизацией больных в раннем возрасте. В России по данным 2013 года известно о 325 743 больных СД 1 типа. По данным крупных популяционных регистров, распространённость хронической болезни почек составляет не менее 10%, достигая 20% и более у отдельных категорий лиц, обусловливает высокую смертность и значимо ухудшает качество жизни пациентов. Диабетическая нефропатия - наиболее грозное осложнение СД 1 типа. У больных сахарным диабетом высока опасность хронического пиелонефрита и развития ХБП. Диабетическая нефропатия и хронический пиелонефрит наиболее частые причины хронической болезни почек. Целью данной работы являлось уточнение наиболее значимых факторов риска развития и прогрессирования хронической болезни почек у пациентов сахарным диабетом 1 типа, имеющих в совокупности диабетическую нефропатию и хронический пиелонефрит. В исследовании проведен сравнительный анализ группы с ХБП 1-3 стадий на фоне хронического пиелонефрита и диабетической нефропатии и группы без ХБП среди пациентов с сахарным диабетом 1 типа. Выявлено , что снижение уровня общего и ионизированного кальция ниже нормы, наличие анемии, повышение уровня систолического и диастолического артериального давления, декомпенсация, увеличение стажа диабета при наличии ДАРП и диабетической полинейропатии способствуют формированию ХБП 1-3 стадии у пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом. Наличие ДАРП у пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом при 1-3 стадии ХБП ассоциировано со снижением СКФ, данный фактор зависим от показателей уровня фосфораи возраста пациентов. При увеличении возраста и показателей уровня фосфора отмечается прогрессирование начальных стадий ХБП у пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом. Каждый из этих факторов самостоятелен и независим.

 

Ключевые слова: сахарный диабет 1 тип, факторы риска, хроническая болезнь почек, хронический пиелонефрит, диабетическая нефропатия.


 Контактное лицо:

Журавлева Л.Ю.

Заведующая отеделением нефрологии ГБУЗ "Челябинская областная клиническая больница". 454076, Россия, г. Челябинск, ул. Воровского, 70. Тел.: +79193546463, å-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Zhuravlyeva L. Yu.

Chelyabinsk regional clinical hospital. 454076, Russia, Chelyabinsk, Vorovskogo, 70.


Significant risk factors for chronic kidney disease in patients with diabetes type 1 with chronic pyelonephritis

 

Abstract. Background. Diabetes mellitus is a medical problem that is of paramount importance in the healthcare systems of all countries of the world. This is due to the wide spread of diabetes mellitus, significant mortality and dis- ability of patients at an early age. In Russia, according to 2013, it is known about 325 743 patients with type 1 dia- betes. According to the data of large population registers, the prevalence of chronic kidney disease is at least 10%, reaching 20% or more in certain categories of individuals, causes high mortality and significantly worsens the quality of life of patients. Diabetic nephropathy is the most formidable complication of type 1 diabetes. In patients with diabetes, the risk of chronic pyelonephritis and the development of CKD is high. Diabetic Nephropathy and Chronic Pyelone- phritis The Most Common Causes of Chronic Kidney Dis- ease The goal of this study was to clarify the most significant risk factors for the development and progression of chronic kidney disease in patients with type 1 diabetes, who togeth- er have diabetic nephropathy and chronic pyelonephritis. In the study, a comparative analysis of the group with CKD 1-3 stages was performed against a background of chronic py- elonephritis and diabetic nephropathy and a group without CKD among patients with type 1 diabetes. It was revealed that the decrease in the level of total and ionized calcium is below the norm, the presence of anemia, the increase in the level of systolic and diastolic blood pressure, decompensa- tion, the increase in the length of diabetes in the presence of DARP and diabetic polyneuropathy contribute to the for- mation of CKD 1-3 stages in patients with type 1 diabetes with diabetic nephropathy and chronic pyelonephritis. The presence of DARP in patients with type 1 diabetes with dia- betic nephropathy and chronic pyelonephritis in stages 1-3 of CKD is associated with a decrease in GFR, a factor that depends on the phosphorase levels of the patients. With increasing age and phosphorus levels, progression of the initial stages of CKD in patients with type 1 diabetes with diabetic nephropathy and chronic pyelonephritis is noted. Each of these factors is independent . 

Key words: diabetes mellitus type 1, risk factors, chronic kidney disease, chronic pyelonephritis, diabetic nephropathy.


Contact person:

 

Zhuravlyova L.Yu.

 


 

Head of the Department of Nephrology of GBUZ "Chelyabinsk regional clinical hospital". 454076, Russia, Chelyabinsk, Vorovskogo, 70. Tel: +79193546463, å-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.



Сахарный диабет (СД) - медицинская проблема, имеющая первостепенное значение в системах здравоохранения всех стран мира, курируемая Всемирной Организацией Здравоохранения. Это связано с широким распространением СД, значительной летальностью и инвалидизацией больных в раннем возрасте. В западных странах СД встречается у 2-5 % населения, в развивающихся у 10-15 %. Около 1 % населения это пациенты СД 1 типа (инсулинозависимый тип) , 3-4 % с СД 2 типа (инсулинонезависимый тип) [1]. В России по данным 2013 года известно о 325 743 больных СД 1 типа (в том числе 29 000 дети и подростки)[2].

По данным крупных популяционных регистров, распространённость хронической болезни почек (ХБП) составляет не менее 10%, достигая 20% и более у отдельных категорий лиц, обусловливает высокую смертность и значимо ухудшает качество жизни пациентов [3]. Во многих исследованиях изучаются факторы, влияющие на развитие и прогрессирование ХБП. Пожилой возраст, принадлежность к мужскому полу, изначально малое количество клу- бочков, генетические факторы, негройдная раса, сахарный диабет, повышение артериального давления, аутоиммунные и воспалительные заболевания различных локализацией, нарушение липидного обмена, ожирение, курение табака - факторы, влияющие на развитие ХБП. К вышеперечисленным, факторами, способствующими прогрессированию ХБП, являются снижение гемоглобина, нарушение обмена кальция и фосфора [4].Одно из основных заболеваний, приводящих к появлению и развитию почечной недостаточности это сахарный диабет [5].

Диабетическая нефропатия - наиболее грозное осложнение СД 1 типа. Диабетическая нефропатия при СД 1 типа формируется от 15 до 50 % [6]. В мире диабетическая нефропатия в исходе которой развивается терминальная хроническая почечная недостаточность (ТХПН) на первом месте по гибели больных СД 1 типа [8].

У больных сахарным диабетом высока опасность хронического пиелонефрита и развития ХБП. В резуль- тате исследований установлено, что при сахарном диабете достоверно увеличивается вероятность хронического пиелонефрита в 1,68 раз [7]. Диабетическая нефропатия и хронический пиелонефрит наиболее частые причины ХБП.

В большом количестве работ уделяют внимание развитию и формированию ХБП у пациентов СД 1 типа, но остаются не достаточно изученными в совокупности фак- торы риска, модификация которых позволила бы оказать влияние на скорость развития почечной патологии на ранних стадиях. Крайне мало исследований которые бы учитывали наличие у данной группы пациентов совокупности диабетической нефропатии и хронического пиелонефрита

 Цель исследования. Установить наиболее значимые факторы риска развития начальных стадий ХБП (ХБП 1-3 стадии) при СД 1 типа с наличием диабетической нефропатии и хронического пиелонефрита, учитывая их значимость для прогрессирования патологии почек.

Материалы и методы. В исследование включено 103 пациента с СД 1 типа. Стаж диабета 1 год и более, возраст от 18 до 56 лет, из них 45 мужчин в возрасте от 18 до 56 лет и 58 женщин от 18 до 54 лет. Пациенты находились на лечении в эндокринологическом и нефрологическом отделениях Челябинской Областной Клинической Больницы в период с 2008 по 2011 годы. СД 1 типа установлен в соответствии с критериями постановки данного заболевания, для подтверждения диагноза и проведения дифференциального диагноза с СД 2 типа про- водилось определение С-пептида. Из исследования были исключены пациенты ХБП 4-5 стадии; СД 2 типа и другими эндокринологическими заболеваниями; с тяжелыми сопутствующими заболеваниями печени, легких, туберкулезом, ревматологическими заболеваниями; с заболеваниями почек аутоиммунного характера; женщины с остеопорозом, возникшим в постменопаузу; с наличием онкологического заболевания (в том числе с миеломной болезнью); принимающие глюкокортикоиды и цитостатики в период 5 лет до исследования,а так же препараты витамина D, фосфатбиндеры, препараты кальция на момент исследования; в возрасте старше 60 лет.

В исследовании у пациентов определялись осложнения СД 1 типа - поражение глаз по типу диабетической ангиоретинопатии (ДАРП) и нервной системы – диабетическая полинейропатия. Уточнялся статус курения. Курящими считались лица, выкуривавшие, по крайней мере, одну сигарету (папиросу) в сутки в течение последних 12 месяцев по рекомендациям ВОЗ от 2004 года. Диагноз хронического пиелонефрита установлен, учитывая данные анамнеза, клинические данные - боли в области поясницы, повышенная температура, дизурические явления, помутнение мочи; лабораторных исследований – изменение мочевого осадка с преобладанием лейкоцитурии, наличие бактериурии, результатам ультразвукового исследования– изменения чашечно-лоханочной системы, внутривенной урографии – деформация чашечно-лоханочной системы , сниженная выделительная функция почек. Проводился контроль артериального давления. Измерение артериального давления проводилось по стандартной методике. Артериальная гипертензия диагностировалась, если систолическое артериальное давление (САД) составляло 140 мм рт. ст., а диастолическое артериальное давление (ДАД) 90 мм рт. ст. у лиц, не принимавших гипотензивные препараты. Учитывался стаж СД 1 типа и артериальной гипертензии. Оценивались некоторые показатели питательного статуса - индекс массы тела (ИМТ), уровень альбумина, окружность плеча (ОП), показатели лимфоцитов в общем анализе крови [9].Обследование включало определение уровня кальция (общего и ионизированного), общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, липидограммы, глюкозы крови, гликированного гемоглобина, микроальбуминурии и суточной протеинурии, общего анализа крови, общего анализа мочи по стандартным методикам. Всем пациентам проводилось ультра- звуковое исследование почек, изотопная ренограмма или непрямая динамическая реноангиосцинтиграфия с клубочковой фильтрацией, по показаниям обзорная и внутривенная урография. Исследование скорости клубочковой фильтрации (СКФ) проведено по методу СКD-EPI.

На        основании          проведенного комплексного исследования пациенты были разделены на две группы. В 1- ой группе объединились 16 пациентов СД 1 типа у которых не выявлено ХБП, во 2-ой группе 51 пациент с ХБП 1 -3 стадии на фоне сочетания диабетической нефропатии и хронического пиелонефрита, 3-ая группа 36 пациентов с ХБП 1-3 стадии на фоне диабетической нефропатии без хронического пиелонефрита. У пациентов с ХБП отмечались различные уровни СКФ и стадии альбуминурии.Предметом изучения в данной статье явились 1 и 2 группа пациентов.

Статистический анализ проведен с использованием программ Microsoft Excel 2007 и IBM SPSS Statistics v. 17.0. Использовались методы описательной и сравни- тельной статистики (критерии Колмогорова-Смирнова,Фишера, Манна-Уитни). Описательная статистика включала медиану (Ме) значения признака, а также минимальные (min) и максимальные (max) значения, описание номинальных и порядковых переменных пред- ставлено в виде n (%), т.е. указано число пациентов с наличием данного признака и процент по отношению к числу больных в группах. Выполнена серия логистических регрессий. Статистически значимыми считались результаты анализов при значении р<0,05.

 Результаты и обсуждение:

Приведена сравнительная характеристика больных СД 1 типа с учетом наличия ХБП на фоне диабетической нефропатии и хронического пиелонефрита и при отсутствии ХБП. Данные в таблице 1.

По результатам анализа получены значимые различия между группами по следующим показателям:

•   ДАРП (р=0,003),

•    по частоте диабетической полинейропатии (р=0,006),

•   по стажу диабета (р<0,001),

•    по концентрации гликированного гемоглобина (р=0,005),

•   по величине систолического и диастолического АД (оба показателя в группе с ХБП оказались статистически значимо больше, чем в группе без ХБП, р<0,001),

•    по уровню эритроцитов (р=0,037) и гемоглобина (р=0,002),

•     по уровню общего (р=0,041) и ионизированного кальция (р=0,002).

Далее проведён регрессионный анализ. Данные предоставлены в таблице 2 и 3.

По итогам однофакторных анализов возраст, наличие диабетической ангиоретинопатии, уровень фосфора ассоциированы с уровнем СКФ.

Данные факторы проанализированы в многофакторной линейной регрессии. Из данного многофакторного анализа следует, что воз- раст, а также уровень фосфора являются независимыми факторами, влияющими на СКФ.

СКФ=177,426-0,749       х      [возраст]—51,068 х [уровень фосфора].

Медиана отклонения расчетного значения СКФ от реального составила – 3,3%. Межквартильный размах (25%-75% процентили) составил 127%.

Выводы:

 

1)   Снижение уровня общего и ионизированного кальция ниже нормы, наличие анемии, повышение уровня систолического и диастолического артериального давления, декомпенсация, увеличение стажа диабета при наличии ДАРП и диабетической полинейропатии способствуют формированию ХБП 1-3 стадии у пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом.

2)  Наличие ДАРП у пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом при 1-3 стадии ХБП ассоциировано со снижением СКФ. Дополнительное влияние при наличии ДАРП на снижение СКФ оказывают возраст и уровень фосфора.

3)   При увеличении возраста и показателей уровня фосфора отмечается прогрессирование начальных стадий ХБП у пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом. Данные факторы независимы.

Рекомендации:

У пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом помимо исследования функции почек важно учитывать длительность и компенсацию диабета, уровень артериальной гипертензии, гемоглобина, общего иионизированного кальция, наличие других специфических осложнений. Для наиболее точного расчета СКФу пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом на 1-3 стадииХБП следует учитывать возраст пациентов и показатели уровня фосфора.

На ряд факторов можно оказать влияние, своевременная профилактика и коррекция позволят снизить риски возникновения и развития почечной патологии у данной группы пациентов.


Список использованных источников

1.         Дeдoв И.И. Актуальность проблемы сахарного диабета/ Дeдoв И.И., Фaдeeв B. Источник: http://rostmaster.ru/lib/diabetproblem/ diabetes-0001.shtml

2.         Дедов И. И. Инновационные технологии в лечении и профилактике са- харного диабета и его осложнений / Дедов И. И. // Сахарный диабет.– 2013. – № 3. – С. 2-10

3.         Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению.– Санкт-Петербург: Изд-во Левша, 2012. – 51 с.

4.         Оленко. Е. С. Факторы риска развития хронической болезни почек / Оленко Е. С., Кодочигова А. И., Киричук В. Ф. и др. // Вестник Тамбовского университета. – 2012. – № 4. – C. 1293-1299.

5.         Глобальныйдоклад по диабету [Электронный ресурс]: резюме. 2016. Доступ:http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/204874/4/WHO_NMH_NVI_16.3_rus.pdf?ua=1&ua=1 (Дата обращения: 17.11.2016).

6.        Сивоус. Г. И. Диабетическая нефропатия у больных сахарным диабетом 1 типа / Сивоус Г. И. // Лечащий врач. – 2003. – № 10. – С. 29-31.

7.         Фомин, В. В. Инфекции мочевыводящих путей при сахарном диабете и метаболическом синдроме: возможности терапии комбинированным фитопрепаратом / Фомин В. В. // Клиническая Нефрология. – 2013. –№ 4. – С. 25-28.

8.         Шестакова М. В. Диабетическая нефропатия: достижения в диагностике, профилактике и лечении / Шестакова М. В., Чугунова Л. А., Шамхалова М. Ш. и др. // Сахарный диабет. – 2005. – № 3. – С. 22-25.

9.         Шумилкин В. Р. Оценка питательного статуса: пособие для врачей / Шу- милкин В. Р.,

 10.       Хорошилов И. Е., Веретенникова З. М. и др. – Санкт-Петербург, 2007. – 58 с.

 

 

 


 

 

 

УДК 616-001.5 617.3

1Ребров В.Н., 2Малыгина М.А., 3Гаврюшенко Н.С.

1Центральный клинический военный госпиталь Феде-ральной службы безопасности Российской Федерации Терапевтическое отделение, Россия, 123182, г. Москва, ул. Щукинская, дом 20.

2Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. 129010, г. Москва Большая Сухаревская площадь дом №3.

3Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 127299, г.Москва, ул. Приорова, 10.

 

Экспериментально- клиническое обоснование оперативного лечения неправильно сросшихся переломов дистального метаэпифиза лучевой кости.



Резюме. Актуальность проблемы. На рубеже веков и в последние десятилетия во всех экономически развитых странах мира продолжается увеличение числа пострадавших со сложными переломами нижней трети лучевой кости, что отмечается большинством специалистов. Многие ученые отмечают, что лечение переломов ДМЛК остается одной из наиболее сложных областей современной медицины вследствие неуклонного роста травматизм во всех возрастных группах в целом, и у лиц молодого, трудоспособного возраста особенно, что значительно повышает социальную значимость рассматриваемой проблемы. Большинство ученых, указывая на разнообразие методов остеосинтеза, приходят к выводу, что разработка новых устройств является перспективным направлением современной травматологии.

Ключевые слова: испытания, прочность, дистальный метаэпифиз лучевой кости, консольные спицы.

Контактное лицо:

Ребров Владимир Николаевич

начальник терапевтического отделения. Центральный клинический военный госпиталь Федеральной службы безопасности Российской Федерации. Тел.: 8-926-530-86-60, e-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1Rebrov V.N., 2Maligina M.A., Gavryushenko N.S.

1Central Clinical Military Hospital of the Federal Security Service of the Russian Federation, Therapeutic Department, Russia, 123182, Moscow, street. Shchukinskaya 20.

2Scientific research Institute of emergency care. N. In. Sklifosofskiy. Russia, 129010, Moscow, Bolshaya Sukharevskaya square, 3.

Central scientific-research Institute of traumatology and orthopedics named after N. N. Priorov. 127299, Moscow, Priorova str., 10.

 

Experimental-clinical substantiation of surgical treatment of improperly intergrown fractures of distal metaepiphysis of the radial bone

 

 Abstract. Background. At the turn of the century and in recent decades in all industrialized countries of the world, continued increase in the number of victims with complex fractures of the lower third of the radius, as indicated by most experts. Many scientists say that the treatment of fractures DMLC remains one of the most complex areas of modern medicine due to the steady increase in injuries in all age groups in General, and in young, working age, especially, which greatly increases the social significance of the problem. The majority of scholars, pointing to the variety of methods of osteosynthesis, come to the conclusion that the development of new devices is a promising direction of modern traumatology.

Key words: tests, strength, distal metaepiphysis of the radius bone, cantilever knitting needles

Contact person:

Rebrov Vladimir Nikolaevich

 

Head of therapeutical department.Central Clinical Military Hospital of the Federal Security Service of the Russian Federation,T el.: 8-926-530-86-60, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


На рубеже веков и в последние десятилетия во всех экономически развитых странах мира продолжается увеличение числа пострадавших со сложными переломами нижней трети лучевой кости, что отмечается большинством специалистов [6, 5].

Многие ученые отмечают, что лечение переломов ДМЛК оста- ется одной из наиболее сложных областей современной медицины вследствие неуклонного роста травматизм во всех возрастных группах в целом, и у лиц молодого, трудоспособного возраста особенно, что значительно повышает социальную значимость рассматриваемой про- блемы [1, 3].

Большинство ученых, указывая на разнообразие методов остеосинтеза, приходят к выводу, что раз- работка новых устройств является перспективным направлением современной травматологии [2].

В литературе имеются сведения о самых разнообразных фиксаторах, но, несмотря на большое количество публикаций, аспекты, касающиеся величины критической нагрузки на лучевую кость, при которой возможен перелом, а также сведения, объективно отражающие эффективность фиксации переломов ДМЛК тем или иным способом, оставались малоизученными.

Проведение экспериментального исследования их прочностных и динамических характеристик позволило получить результаты, на- шедшие отражение в статье, опубликованной в центральной печати и официальное признание в виде патентов [4], что создало предпосылки для использования новых фиксаторов в клинике.

Все вышеизложенное подтверждает актуальность, перспективность и практическую значимость работы и определило цель исследования.

 Материалы и методы: проведено экспериментальное исследование по изучению прочностных характеристик дистального метаэпифиза лучевой кости и систем «кость – фиксатор» с использованием отечественной пластины из нержавеющей стали и аппарата Илизарова для получения объективной оценки возможности ранней функциональной нагрузки оперированного сегмента. 

 В качестве объекта исследования использован секционный препарат предплечья мужчины 45 лет, включающий диафиз и дистальный мета- эпифиз лучевой и локтевой костей, кости запястья, освобождённый от мягких тканей – за исключением капсульно-связочного аппарата лучезапястного сустава и суставов запястья (рис.1).

Исследования проводились в аккредитованной при Федеральном агентстве по техническому регулированию и метрологии лаборатории испытания изделий ортопедо-травматологического назначения ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова Росмедтехнологий (Аттестат аккредитации РОСС RU.0001.22 ИМ21) при комнатной температуре на универсальной испытательной маши- не «ZWICK 1464» (рис.2), произведённой в Германии и проверенной доверителем ОАО «РОСТЕСТ – МОСКВА». Точность определения равнялась ±1%. Датчик силы 10 кН. Смоделирован наиболее часто встречающийся разгибательный тип перелома дистального метаэпифиза лучевой кости (А2.2, А3.2 по классификации АО/ASIF). Исследование выполнено на 6 моделях. 1-я модель – определение величины осевой нагрузки на предплечье, приводящей к перелому кортикальной кости (рис 3.). Препарат закрепляли в трёхкулачковом зажиме с торцевым упором в 12 см от суставной поверхности лучевой кости. Кости запястья и пястные кости располагались под углом 90º к горизонтальной плоскости. На 1-й модели перелом кортикальной пластинки наступил при осевой нагрузке 1750 Н на расстоянии 12 см от лучезапястного сустава. 

А) Зависимость деформации диафиза лучевой кости от силы осевой компрессии.

Б) Препарат предплечья, фиксированный в трёхкулачковом зажиме.

На представленных графиках по оси абсцисс—деформация (в мм); по оси ординат—сила (в H). 2-я модель – определение вели- чины осевой нагрузки на предплечье, приводящей к перелому губчатой кости дистального метаэпифиза (рис.4). Препарат фиксировали так же, как в первом случае, но с торцевым упором на расстоянии 4 см от суставной щели. На 2-й модели пи той же скорости сжатия отмечено сминание губчатой ткани лучевой кости кулачками зажима при нагрузке 1450 Н.

 

А) Зависимость деформации дистального метаэпифиза лучевой кости от силы осевой компрессии.

Б) Перелом дистального метаэ- пифиза лучевой кости при осевой нагрузке 1450 Н.

3-я модель – определение прочности костной ткани в области дистального метаэпифиза лучевой кости путём приложения силы к тыльной поверхности лучевой кости между двумя точками опоры, отстоящими друг от друга на 22 мм (трёхточечный изгиб на базе 22 мм) (рис.5). В качестве подвижного индентора использовали пластину, зафиксированную в трёхкулачковом зажиме. При прямом воздействии на тыльную поверхности лучевой кости между двумя точками опоры (3-я модель) деформация кортикальной пластинки наступила при нагрузке 200 Н. На отметке 320 Н констатирован перелом противоположного кортикала с выделением капель жира. Полученные данные приняты нами за исходные.

А) Зависимость деформации дистального метаэпифиза лучевой кости от нагрузки при трёхточечном изгибе на базе 22 мм.

Б) Испытание дистального метаэпифиза лучевой кости на трёхточечный изгиб. 4-я модель – определение величины нагрузки на систему «кость –  фиксатор», при которой происходит деформация кости в зоне перелома (рис. 6). В качестве фиксатора в данном случае использован аппарат Илизарова. Данную систему испытывали при непосредственном воздействии на зону перелома со стороны тыльной поверхности (трёхточечный изгиб на базе 22 мм).При испытании системы «кость –   фиксатор (аппарата Илизарова)» на 4-й модели на отметке 320 Н зарегистрировано сминание костной ткани без деформации фиксатора и его элементов, что свидетельствует о стабильности фиксации.

А) Зависимость деформации дистального метаэпифиза лучевой кости, фиксированного аппаратом Илизарова с консольными спицами и спицей проведённой через пястные кости от нагрузки при трёхточечном изгибе на базе 35 мм.

Б) Препарат предплечья с фиксацией перелома дистального метаэпифиза лучевой кости в аппарате Илизарова с консольными спицами и спицей, проведённой через пястные кости.

 5-я модель – испытание системы фиксации отломков аппаратом Илизарова, где дистальную спицу, про- ведённую через основания пястных костей, удаляли. В таком виде систему испытывали при трёхточечном воздействии на ладонную поверхность препарата лучевой кости (рис.7).

Базовыми точками служили чрескостные элементы (консольные спицы дистального отломка и спица, проведённая в 2 см от линии перелома), расстояние между базовыми точками составляло 35 мм. В испытании на 5-й модели начало деформации зарегистрировано на отметке 370Н, а на отметке 390 Н её перелом. При этом миграции чрескостных элементов не выявлено. Полученные данные позволяют предположить, что сгибательный перелом дистального метаэпифиза лучевой кости возникает при боль- шей нагрузке. Правомочно также сделать вывод о возможности более активного сгибания кисти при ранней разработке движений.

А)    Зависимость деформации дистального метаэпифиза лучевой кости, фиксированного аппаратом Илизарова с консольными спицами от нагрузки при трёхточечном изгибе на базе 35 мм.

Б) Препарат предплечья с фиксацией перелома дистального метаэпифиза лучевой кости в аппарате Илизарова с консольными спицами.6-я модель – исследование систе-мы «кость – фиксатор (Т-образнаяпластина из нержавеющей стали)».Испытание модели осуществлялипри моделировании тыльной флексии, при этом производили трёхточечный изгиб препарата путёмприложения силы между двумяопорными точками с расстоянием между ними в 35 мм (рис. 8).

При исследовании системы «кость  –  фиксатор (отечественная Т-образная пластина из нержавеющей стали)» начало деформации системы отмечено при нагрузке 80 Н.

А) Зависимость деформации дистального метаэпифиза лучевой кости от нагрузки при трёхточечном изгибе на базе 35 мм.

Б) Препарат предплечья с фиксацией перелома дистального метаэпифиза лучевой кости Т-образной пластиной.

Правильно проведённое предоперационное планирование во многом определяло положительный результат лечения. Рентгенологическая диагностика, безусловно, является основным методом объективного обследования пациента. Рентгенография выполнялась в двух стандартных проекциях: прямой и боковой. В отдельных случаях выполнялись снимки в косой проекции, рентгенограммы при определённом положением кисти и функциональные рентгенограммы с нагрузкой.

На рентгенограммах в прямой проекции оценивались:

Угол наклона дистального метаэпифиза лучевой кости во фронтальной плоскости. Для этого измерялся угол между линией, проведённой через дистальные точки эпифиза лучевой кости и линией перпендикулярной оси лучевой кости. Его среднее значение в норме составляет 24 градуса.

Радио-ульнарный индекс измеряется в миллиметрах и показывает разницу между линией перпендикулярной оси лучевой кости, проведённой через медиальный край сигмовидной вырезки и величиной, на которую головка локтевой кости без шиловидного отростка длиннее или короче её. Если локтевая кость длиннее, то имеет место положительный вариант индекса, если короче –то отрицательный. В норме чаще встречается нулевой вариант - «0» вариант радиоульнарного индекса.

 

На рентгенограммах в боковой проекции оценивался угол наклона в сагиттальной плоскости. Для этого измеряется угол между линией перпендикулярной продольной оси лучевой кости и линией, проведённой через самые дистальные точки эпифиза лучевой кости. При ладонном наклоне суставной площадки угол определяется как положительный, при тыльном –как отрицательный. В норме средняя величина этого угла +12,5 градусов.

На рентгенограммах в прямой проекции оценивалась лучевая длина – расстояние между парал- лельными линиями, проведёнными перпендикулярно оси лучевой кости через крайние дистальные точки эпифиза лучевой кости (рис. 9).

При оценке стабильности кистевого сустава при неправильном сращении ДМЭЛК наблюдался определённый феномен (J.Talesnik, 1984).

В норме на рентгенограммах в боковой проекции при кисти, находящейся в положении локтевой девиации, происходит смещение полулунной кости к ладони с её разгибанием, при этом ось третьей пястной кости – головчатой кости остаётся соостной с осью лучевой кости.

При осмотре рентгенограмм с неправильно сросшимся переломом дистального метаэпифиза лучевой кости тыльного типа наблюдается следующая картина. Ось кисти смещена к тылу, полулунная кость принимает положение разгибания, но смещения её в ладонную сторону не происходит (рис. 10). Это имеет особое значение при небольшой величине смещения и оценке стабильности сустава при этом. При большой степени деформации картина становится более очевидной.

На основании полученных при рентгенологическом обследовании данных рассчитывали угол деформации, уровень остеотомии, вели- чину коррекции, уровень и направление проведения чрескостных элементов.

Точность выполнения расчетов служит гарантом правильности восстановления анатомических соотношений в лучезапястном суставе (рис. 11).

Результаты и обсуждение: про-ведённые исследования позволяют объективно оценить возможности фиксаторов, используемых при переломах лучевой кости, дать рекомендации по оптимизации методики реабилитации больных в зависимости от способа остеосинтеза.Деформация дистального метаэпифиза лучевой кости и его перелом наступают при прямом воздействии силы 200 и 320 Н соответственно.При применении аппарата Илизарова пластическая деформация системы «кость – фиксатор» заметно проявляется при воздействии силы 370 Н, разрушение системы про- исходит при 390 Н, что превышает показатели прочности дистального метаэпифиза в исходном состоянии. Отсюда следует, что разработанным нами устройством позволяет проводить раннюю разработку движений кисти в аппарате. Пассивные и активные движения в суставах кисти можно начинать уже на следующий день после операции, увеличивая их амплитуду и частоту по мере спадения отёка и устранения чувства дискомфорта. При фиксации Т-образной пластиной из нержавеющей стали критическая деформация отломков лучевой кости наступает уже при воздействии силы 80 Н, что в 2 с лишним раза меньше силы, разрушающую интактную лучевую кость. В связи с этим при остеосинтезе Т-образной пластиной требуется дополнительная внешняя иммобилизация гип- совой повязкой или ортезом. Ранняя разработка движений в данном случае недопустима, приступать к ней можно только спустя 3-8 нед после операции.

Полученные в ходе физико – механических испытаний данные послужили основой для использования разработанной методики в лечении больных с неправильно сросшимися переломами дистального метаэпифиза лучевой кости.

В травматологическом отделении ЦВГ за период с 2007 по 2015 гг. по поводу неправильно сросшихся переломов дистального метаэпифиза лучевой кости прооперировано 14 пациента. Перед операцией всем больным проведен курс лечебной физкультуры на восстановление утраченного объёма движений, для облегчения последующей реабилитации, при этом удалось восстановить полный объём движений в суставах пальцев кисти. Операцию проводились под проводниковой анестезией, первым эта- пом всегда выполняли остеотомию лучевой кости на вершине деформации. Всем больным выполнен остеосинтез аппаратом Илизарова оригинальной компоновки с применением консольных спиц.

Клинический пример №1. Больная К., 32 года, служащая, получила травму левого лучезапястного сустава при падении на улице. В травмопункте по месту жительства по поводу закрытого перелома дистального метаэпифиза левой лучевой кости со смещением произведена закрытая репозиция, проводилась гипсовая лонгета в течении 6 нед. После снятия гипсовой повязки при рентгенологическом обследовании отмечена консолидация отломков в порочном положении (рис. 12).

А) – Г) Внешний вид и функция при поступлении

Д), Е) Рентгенограммы до операции.

Произведена остеотомия лучевой кости на вершине деформации, выполнен остеосинтез аппарата Илизарова по разработанной методике.Коррекцию деформации начали через 3 дн и закончили на 19 сут(рис. 13А), дистальную спицу удалили через 4 нед. (рис. 13Б).

А) этап коррекции

Б) этап стабилизации (удалена дистальная спица)

После 3 нед продолжали стабилизацию отломков на консольных спицах. Движения кистью в лучезапястном суставе разрешены сразу после удаления дистальной спицы, при этом ладонное сгибание составило 25° (рис.14).

Срок фиксации в аппарате 8 нед. После снятия аппарата амплитуда движений в лучезапястном суставе составила 80 градусов.

 При осмотре через 1 мес болевой синдром отсутствует, амплитуда движений в лучезапястном суставе увеличилась до 140 градусов. Больная функциональным и косметическим результатами довольна, вернулась на прежнюю работу (рис. 15).

А)-Г) Внешний вид и функция. Д) Контрольная рентгенограмма

Заключение: разработанная методика лечения неправильно сросшихся переломов дистального метаэпифиза лучевой кости позволяет минимально травматично восстановить правильное взаимоотношение костей в лучезапястном суставе, выполнять движения в раннем послеоперационном периоде. Применение разработанного устройства позволяет избежать какой – либо пластики, что сокращает время вмешательства, не наносит дополнительной операционной травмы и способствует получению хорошего косметического эффекта.

 

Для сборки устройства для лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости используются детали из набора аппарата Илизарова, что и обуславливает доступность и экономическую выгоду предложенного способа лечения данной патологии.

 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1.         Клюквин И.Ю. Травмы кисти / Клюквин И.Ю., Мигулева И.Ю., Охотский В.П. − М.:ГЕОТАР-Медиа, 2014. − 192 с.

2.         Максимов А.А. Хирургическое лечение неправильно сросшихся пере- ломов дистального метаэпифиза лучевой кости: автореф. дис. … канд. мед. наук / Максимов А.А. − М., 2013. − 29с.

3.         Мельников В.С. Восстановительные операции при неправильно сросшихся переломах дистального эпиметафиза лучевой кости / Мельников В.С., Коршунов В.Ф. // Вестник травматологии и ортопедии. − 2011. − №1.− С.43-47.

4.         Ребров В.Н. Изучение прочностных характеристик дистального метаэпифиза лучевой кости и систем "кость-фиксатор" / Ребров В.Н., Гаврюшенко Н.С., Малыгина М.А., Плотников С.Ю. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. − 2008. − № 2. − С. 57-60.

5.         УорикД. Хирургия кисти / Уорик Д., Данн Р., Меликян Э., Ведер Дж. − М.:Бином, 2013. − 704 с.

6.         Хоминец В.В. Сравнительный анализ лечения больных с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости / Хоминец В.В., Ткаченко М.В., Сырцов В.В., Иванов В.С. // Травматология и ортопедия России. − 2015.

−№ 2. − С.5-15.