Super User

Super User

УДК: 618.15-008.8

Мазуркевич М.В., Фирсова Т.А.

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, кафедра акушерства и гинекологии стоматологического факультета, 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1

 

Снижение риска рецидива бактериального вагиноза

 

Резюме: Патологические выделения из влагалища могут быть клиническим симптомом различных заболеваний и состояний, в большинстве случаев являясь проявлением бактериального вагиноза. Основная роль в возникновении бактериального вагиноза отводится нарушениям микробиоценоза влагалища. Трудности диагностики смешанных инфекций и адекватности выбора препарата определяют необходимость патогенетических подходов к лечению.

Ключевые слова: микробиоценоз влагалища, бактериальный вагиноз, профилактика и лечение бактериального вагиноза.

Контактное лицо:

Мазуркевич Маргарита Викторовна
к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова; тел.: 89037669002, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Mazurkewich M. V., Firsova, T. A.

Moscow state medico-stomatological University n.a. A. I. Evdokimov, the chair of obstetrics and gynecology stomatological faculty, bld 1, 20 Delegatskaya street, 127473, Moscow, Russia

 

Reducing the risk of recurrence of bacterial vaginosis

 

Abstract. Pathological vaginal discharge can be a clinical symptom of various diseases and conditions, in most cases as a manifestation of bacterial vaginosis. The main role in the occurrence of bacterial vaginosis given to the violations of vaginal microbiocenosis. Difficulties in the diagnosis of mixed infections and adequacy of choice of drug is determined the need for a pathogenetic approach to treatment.

Key words: microbiocenosis of the vagina, bacterial vaginosis, prevention and treatment of bacterial vaginosis.

Contact person:

Mazurkewich M. V.
k.m.s., associate Professor of the Chair of obstetrics and gynecology stomatological faculty, Moscow state medico-stomatological University n.a. A. I. Evdokimov;, bld 1, 20 Delegatskaya street, 127473, Moscow, Russia; ph: 89037669002, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


 

 Особенностью урогенитальной инфекции в современных условиях является увеличение частоты заболеваний, протекающих с участием микроорганизмов, входящих в состав нормальной микрофлоры влагалища. Микроэкология влагалища - это сложные взаимоотношения между вагинальной средой и микрофлорой влагалища. Многослойный плоский неороговевающий эпителий стенок влага- лища и влагалищной части шейки матки не содержит желез, клетки базального слоя эпителия делятся, созревают, обогащаются гликогеном и слущиваются в просвет влагалища. Серозный транссудат, секрет слизистой канала шейки матки и больших желез преддверия влагалища, лейкоциты, клетки слущенного эпителия представляют собой вагинальный секрет с определенной кислотностью, которую обеспечивает большое количество лактобактерий. Повышение окислительно-восстановительного потенциала в вагинальной среде создает условия, препятствующие росту и размножению анаэробных микроорганизмов. Одной из самых частых жалоб при обращении женщин к гинекологу являются патологические выделения (бели) из влагалища. Причинами патологических выделений из влагалища может быть целый ряд заболеваний и состояний [6].

По данным различных исследователей в 22-50% случаев патологические выделения (бели) из влагалища являются симптомом бактериального вагиноза. Частота возникновения бактериального вагиноза в структуре инфекционных заболеваний половых органов варьирует от 30-80%. При скрининговом обследовании нарушения биоценоза влагалища регистрируют чрезвычайно часто: у 9-24% клинически здоровых женщин и у 45-86% пациенток гинекологических стационаров [2].

Бактериальный вагиноз – полимикробное неспецифическое инфекционное невоспалительное заболевание влагалища, связанное с нарушением влагалищного микро- биоценоза. Бактериальный вагиноз протекает с участием микроорганизмов, входящих в состав нор-мальной микрофлоры влагалища, клинические проявления и осложнения заболевания связаны с бактериальной обсемененностью влагалища, при этом наблюдается отсутствие клинических и лабораторных признаков воспаления. Нарушение влагалищного микробиоценоза – нарушение подвижного равновесия микрофлоры с образованием естественных ассоциаций микроорганизмов и формированием но- вого состава биоценоза с иными количественными соотношениями участников. Бактериальный вагиноз общепризнанно является дисбиотическим процессом.

 Основная роль в возникновении бактериального вагиноза отводится нарушениям микробиоценоза влагалища, происходящим в результате воздействия как эндогенных, так и экзогенных факторов риска, таких как гормональные изменения при половом созревании, при беременности, после родов и абортов; на- рушения в системе местного иммунитета; изменения баланса между микроорганизмами во влагалище; снижение количества лактобактерий; нарушения в желудочно-кишечном тракте как резервуаре микроорганизмов,   ассоциированных с дисбиозом; терапия антибиотика- ми, цитостатиками, кортикостероидами, противовирусными, противогрибковыми препаратами, луче- вая терапия; частые и чрезмерные влагалищные спринцевания; пороки развития и анатомические деформации после разрывов в родах, хирургические вмешательства; инородные тела во влагалище, матке, влагалищные тампоны, пессарии, внутриматочные контрацептивы, спермициды.

Установлено влияние сексуальной активности на микробиоту влагалища. Увеличение частоты вагинальных половых актов, а также увеличение числа половых партнеров ассоциируется с переменами в микробиоте влагалища. Нетрадиционные способы сексуального удовлетворения (оральный, анальный секс) приводят к тому, что у женщин в процессе сексуальных действий возможна колонизация влагалища микроорганизмами кожи, полости рта и кишечника [5].

При дисбиозе, характеризующемся нарушением подвижного равновесия микрофлоры, при качествен- ном и количественном изменении в видовом составе микробных ассо- циаций, различают этапы развития инфекционного заболевания влагалища и существует риск генерализации урогенитальной инфекции [3]. Сначала происходит адгезия микробов к эпителиальным клеткам, которая обеспечивается специальными механизмами, далее микробы начинают размножаться, возникшая патологическая обсемененность слизистой влагалища представляет собой вагинальный дисбиоз. Клинической манифестации инфекционного процесса способствует преодоление микроорганизмами защитных барьеров влагалища, проникновение в эпителиальные клетки или подлежащие ткани, индукция местной иммунновоспалительной реакции. При неэффективной деятельности ме- ханизмов антимикробной защиты и преодолении местного защитного барьера происходит генерализация инфекции [1,3].

Своевременная диагностика бактериального вагиноза затруднена вследствие скудной симптоматики на начальных этапах развития заболевания. Клиническими критериями являются патологические выделения (бели) характерного серого цвета, гомогенной консистенции с неприятным «рыбным» запахом, иногда сопровождающиеся зудом и жжением во влагалище. Отсутствие воспалительной реакции верифицируется не только клинически, но и с помощью гистоморфологических исследований.

Диагноз бактериального вагиноза может быть поставлен на основании наличия критериев Амселя: патологические выделения (бели) из влагалища – белые или сероватые гомогенные выделения, покрывающие всю слизистую влагалища; рН>4,5 – с помощью полосок для рН-метрии; положительный амино- тест – «рыбный» запах при смешивании влагалищного отделяемого с 10% КОН; обнаружение «ключевых» клеток в мазках из влагалища, окрашенных по Граму или в нативном препарате.

Микроскопическая характеристика биоценоза влагалища при дисбиозе [4] характеризуется незначительным количеством или полным отсутствием лактобактерий, обильной полиморфной грамотрицательной и грамположительной палочковой и кокковой флорой, наличием «ключевых клеток», причем количество лейкоцитов вариабельно, отсутствием или незавершенностью фагоцитоза, полимикробной картиной мазка.

На современном этапе в диагностике бактериального вагиноза, а также в прогнозировании его рисков, помимо измерения рН вагинальной среды, необходимым является количественное определение видового состава микробиоты влагалища. Разница между колонизацией и заболеванием проявляется в величине бактериальной репликации. Избыточный рост - типичная характеристика для анаэробного компонента микрофлоры при бактериальном вагинозе. G.vaginalis самый известный участник из состава полимикробной флоры микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом.

Наличие бактериального вагиноза сопряжено с рядом осложнений акушерско-гинекологического характера. Кроме клинических проявлений, которые беспокоят пациентку, нарушая качество ее жизни, отмечается негативное влияние на сексуальную жизнь, что в свою очередь сказывается на партнерских взаимоотношениях. Также исследования показали, что у женщин с привычным невынашиванием беременности дисбиотические процессы в нижнем отделе полового тракта являются ведущим патогенетическим звеном в механизме восходящего инфицирования эндометрия, особенно у женщин с истмико-цервикальной недостаточностью. Преждевременный разрыв плодных оболочек, хорионамнионит и преждевременные роды сочетаются с изменением вагинальной флоры еще на ранних этапах беременности, в том числе и в форме бактериального вагиноза. Дисбиоз влагалища является реальным риском возникновения послеоперационной восходящей инфекции.

Принципом терапии бактериального вагиноза является местное или системное назначение противомикробной терапии, направленное на подавление анаэробной флоры и восстановление нормальной микрофлоры влагалища. Для предотвращения рецидивов заболевания необходимо устранить провоцирующие факторы, а также целесообразно провести коррекцию иммунитета и эндокринного статуса при их нарушении.

Современными лекарственными средствами первой линии для перорального и внутривагинального применения являются метронидазол и клиндамицин, использующиеся для эрадикации большинства анаэробных бактерий, что ведет к прерыванию болезненного процесса. Прием этих средств дает краткосрочный клинический эффект в 75- 85% случаев. Причинами терапевтических неудач и снижения лечебного эффекта являются возможная устойчивость отдельных штаммов анаэробных бактерий к метронидазолу, ограниченные возможности диагностики и неопределенные критерии излеченности. Лечение с помощью антианаэробных препаратов является эффективным по отношению к устранению симптомов и восстановлению вагинальной флоры в 85% случаев. Рецидивы на фоне успешного лечения наблюдаются у 75-80% в течение восьми месяцев, возможны побочные эффекты и проблемы с приобретенной устойчивостью у бактерий. Для таких рецидивов необходима поддерживающая терапия с использованием вагинально вводи- мых лактобацилл. Лактобактерии, являясь нормальной микрофлорой, не обладают факторами патогенной агрессии, адгезивные свойства у них довольно умеренные, им необходимы комфортные для их размножения условия, которые служат основой колонизационной резистентности влагалищного био- топа. Пробиотический этап лечения следует сразу после классического курса терапии метронидазолом или клиндамицином, для предотвращения рецидивов заболевания.

 Высокая частота вульвовагинальных инфекций требует поиска новых решений для их лечения. Трудности диагностики смешанных инфекций и адекватности выбора препарата определяют необходимость патогенетических подходов к лечению.

Большинство лекарственных средств с противомикробным действием, применяемых интравагинально, обладают своими достоинствами и недостатками. Специфические средства обладают узкой терапевтической активностью. Поликомпонентные препараты включают вещества с различной направленностью действия и их недостатком является значительное угнетение роста лактобацилл. Химические вещества с неспецифическим действием, угнетающие рост бактерий, грибов и некоторых вирусов, имеют низкую избирательность действия и высокую частоту аллергических реакций.

На сегодняшний день необходим интравагинальный препарат, который может быть использован для лечения любого варианта нарушения микроценоза влагалища, при- меняться в составе комплексного лечения воспалительных заболеваний, служить препаратом выбора на фоне проводимой антибактериальной терапии, для подготовки к родам и влагалищным операциям. В то же время подобный препарат не должен угнетать рост нормальных вагинальных лактобацилл, обладать низкой частотой побочных реакций и высокой переносимостью.

АктиГель Мульти-Гин представляет собой новое поколение безопасных и эффективных средств при комплексном лечении и профилактики бактериального вагиноза, так как представляет собой закисляющий гель, обладающий уникальной способностью блокировать механизм адгезии патогенных бактерий. АктиГель Мульти-Гин нейтрализует действие патогенных бактерий благодаря воздействию инновационного комплекса полисахаридов 2QR, способствуя росту численности полезных лактобактерий, в результате чего создается оптимальная и естественная микрофлора, препятствующая развитию бактериального вагиноза. Помимо основно- го действия, Мульти-Гин АктиГель укрепляет естественную восстановительную способность тканей и улучшает состояние слизистой, быстро восстанавливает оптимальную кислотность влагалища.

В проведенном открытом рандомизированном исследовании [7], результаты которого были опубликованы в Европейском журнале акушерства и гинекологии, было отмечено, что АктиГель Мульти-Гин показал большую эффективность, чем метронидазол.

Целью данного исследования было сравнение краткосрочной и долгосрочной эффективности ме- тронидазола и АктиГель Мульти-Гин для местного применения в рамках лечения бактериального вагиноза и облегчения связанных с ним симптомов со стороны влагалища.

При оценке критериев Амселя все результаты были лучше в группе метронидазола через одну неделю после начала лечения по сравнению с группой пациентов, использовавших АктиГель Мульти-Гин. Тем не менее, через три месяца после начала лечения было отмечено одинаковое снижение балла критериев Амселя в группах использования метронидазола и АктиГеля Мульти- Гин. В ходе обоих визитов последующего наблюдения балл для оценки симптомов зуда и патологических выделений (белей) снижался одинаково в группах использования метронидазола и АктиГеля. Ни критерии Амселя, ни баллы оценки выраженности симптомов не отразили 100% уровня излечения в группах метронидазола или АктиГеля Мульти-Гин, как через одну неделю, так и через три месяца после начала лечения. Это означает, что данные пациентки не выздоровели полно- стью и должны получать лечение в дальнейшем.

Эффективность АктиГеля Мульти- Гин связана с его основным компонентом – 2QR-комплексом, который состоит изотрицательно заряженного высокомолекулярного полисахаридного комплекса, полученного из алоэ лекарственного. Предыдущее исследование показало, что данные полисахариды оказывают мощное антиадгезивное действие в отношении Helicobacter pylori при помощи yгнетения их адгезии к клеткам желудка in vitro(10). Предотвращение адгезии G. vaginalis сможет препятствовать возникновению инфекционного процесса и образованию биопленки. В ходе микроскопии биоптатов влагалища женщин с бактериальным вагинозом обнаружили наличие бактериальной биопленки на эпителиальных клетках влагалища. Образование биопленки является важным фактором вирулентности, поскольку её наличие связано с повышенной устойчивостью к антибиотикам и иммунной защите хозяина (9). Поскольку адгезия является первым шагом к формированию биопленки, лечение, направленное на угнетение адгезии, может повышать частоту клинического выздоровления и уменьшать число рецидивов бактериального вагиноза.

Данные результаты подтверждены этим исследованием, в ходе которого долгосрочный анализ показал, что АктиГель Мульти-Гин не уступал по своей эффективности метронидазолу. Кроме того, пациентки были в равной степени удовлетворены обоими видами лечения в рамках облегчения симптомов и исчезновения жалоб на изменения во влагалище.

Многообещающие результаты данного исследования свидетельствуют о том, что АктиГель Мульти-Гин с антиадгезивными полисахаридами, нейтрализующими патогенные микроорганизмы путем препятствия адгезии, является альтернативой применению антианаэробных препаратов в качестве первой линии лечения бактериального вагиноза и связанных с ним симптомов. Возможно назначение врачом нетоксичного геля, выдаваемого без рецепта, для самостоятельного применения пациенткой с целью профилактики рецидива бактериального вагиноза.

В пилотном исследовании [8] оценки эффективности АктиГеля Мульти-Гин принимали участие пациентки, у которых нельзя было диагностировать причину воспаления и связанных с ним жалоб и при этом не было назначено никаких лекарственных препаратов. Субъективные ощущения (сухость, болезненность во влагалище, зуд, жжение, пато- логические выделения (бели), диспареуния, боль) оценивались как влагалищный дискомфорт, так как в гинекологических мазках не было отклонений от нормальной микро- биологической картины.

 На основании данных наблюдений выявили, что во многих случаях сложно установить взаимосвязь между серьезностью жалоб и микроскопической картиной гинекологического мазка. Снижение степени выраженности жалоб при назначении препарата АктиГель Мульти-Гин составило 64%, это очень обнадеживающий результат его применения при атипичном вульвите и вагините. АктиГель сочетает в себе низкий pH на уровне 4,1 с терапевтическими свойствами биоактивных полисахаридов. Основным компонентом геля является 2QR комплекс, который обеспечивает механическое препятствие для патогенных микроорганизмов, предотвращает их адгезию к тканям влагалища, тем самым препятствуя развитию воспаления, что в свою очередь предотвращает развитие инфекции и поддерживает естественный процесс заживления, тем самым снижает дискомфорт в раздраженных тканях (чувствительность, покраснение, припухлость, жжение и раздражение). Гель хорошо наносится на слизистую оболочку и сразу же создает оптимальный вагинальный pH.

Данное пилотное исследование показало высокую эффективность лечения АктиГелем Мульти-Гин с целью облегчения жалоб со стороны влагалища и вульвы, которые не являются достаточно серьезными для проведения медикаментозного лечения, и/или при отсутствии диагноза, в связи с которым следует назначить медикаментозное лечение (антибактериальные и/ или противогрибковые препараты, кортикостероиды), которые могут сохраняться на фоне длительных гигиенических мероприятий или самолечения.

Важным в лечении любого заболевания является соблюдение правил и режима применения препарата, что позволяет убедиться в доказанной эффективности препарата и не позволяет дискредитировать новый метод лечения. АктиГель Мульти- Гин применяется 2 раза в день в течение 5 дней. АктиГель используется при комплексном лечении бактериального вагиноза, устраняет неприятный запах и выделения, зуд, раздражение. Является эффективным и естественным решением при интимном дискомфорте.

АктиГель Мульти-Гин может занять свое место между лекарственным препаратом и средством личной гигиены в рамках устранения влагалищно- го дискомфорта. Он эффективно улучшает качество жизни путем прекращения патологических субъективных ощущений пациентки и успокаивающего действия, что подтверждается данными объективных исследований и клиническими наблюдениями.

 

Литература:

1.    Берлев И.В., Кочеровец В.И. Бактериальный вагиноз и другие клинические нарушения микробиоты влагалища. Учебное пособие. Издательский дом «АКТЕОН», 2013. – 40 с.

2.   Буданов П.В., Стрижакова М.А. Единые (универсальные) принципы санации влагалища. Издание «Вопросы гинекологии, акушерства и перианатологии» 2006г. т.5, №4 стр. 20 – 24.

3.    Доброхотова Ю.Э., Затикян Н.Г. Микробиоценоз и иммунная система влагалища. Аспекты гормональной регуляции. Учебно-методическое пособие. – М: Издательство РНИМУ. – 2012. – с. 31.

4.   Кира Е.Ф. Нетрансмиссивные инфекции – новые болезни цивилизации? Акушерство и гинекология.- 2008 – 5- 61-66

5.   Радзинский В.Е., М.Б., Кайгородова Л.А. и др. Коррекция нарушений био- ценоза влагалища : марш на месте или движения вперед? .- Доктор.Ру – 2011- с. 23-29

 6.    Роговская С.И., Шаргородская А.В. Синдром вагинальных выделений: современные тенденции диагностики и лечения.- Доктор.Ру – 2011- с. 23-29

7.   Bojovic T., Bojovic D., Boyer de La Tour F.-X., Lamers B. First Line Treatment and Relief of Bacterial Vaginosis-related Vaginal Complaints with Metronidazole and Multi-Gyn ActiGel. European Obstetrics&Gynaecology / V.7/ Issue 2/ Aut.2012/ p.103-106

8.   Observational Pharmacy survey on the efficacy of multi-Gyn Actigel in the treatment of uncomplicated vaginal conditions/ www.multi-gyn.com

9.    Swidsinski A., Mendling W., Loening-Baucke V. Et al. Adherent biofilms in bacterial vaginosis. ObstetGynecol 2005, 106: 1013-23

 10.    Xu C. Ruan XM, Li HS et al. Anti-adhesive effect of an acidic polysaccharide from Aloe vera on the binding of Hb pylori to the MKN-45 cell line/ J.PharmPharmacol, 2010, 62:1753-9

 

 


УДК: 618.15
Бадикова Н.С., Кира Е.Ф.

Институт усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Росздрава, кафедра женских болезней и репродуктивного здоровья, 105203 г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70

 

Эффективность и безопасность использования гелевой формы анестетика при выполнении лазерной вапоризации папиллом влагалища

 

Резюме. В статье представлены результаты исследования эффективности применения гелевой формы комбинированного препарата Катеджель, оказывающего местноанестезирующее и антисептическое действие, с целью обезболивания при проведении лазерной вапоризации папиллом влагалища.

Ключевые слова: патология шейки матки, патология влагалища, местная анестезия, лазерная вапоризации папиллом, Катеджель


Контактное лицо:

Бадикова Наталья Сергеевна
кандидат медицинских наук, ассистент кафедры женских болезней и репродуктивного здоровья; Институт усовершенствования врачей ФГБУ
«Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Росздрава; 105203 г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70; e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. ; моб. тел.: +7(916)847 95 97


Badikova N.S., Kira E. F.

The Institute of improvement of doctors of the National medical surgical centre named after N.I. Pirogov, Chair of female diseases and reproductive health, 70 Nizhnyaya Pervomayskaya str., 105203, Moscow, Russia

 

 

The eflcacy and safety of using a gel form of anesthetic when running laser vaporization of papillomas of the vagina

 

Abstract. The article presents the results of research of efficiency of application of a gel form of the combination drug, Cathejell providing local anesthetic and antiseptic action, with the aim of anesthesia when performing laser vaporization of papillomas of the vagina.

Key words: cervical pathology, pathology of the vagina, lo- cal anesthesia, laser vaporization of papillomas, Cathejell

 Contact person:

Badikova N.S.

k.m.s., Chair of female diseases and reproductive health, the Institute of improvement of doctors of the National medical surgical centre named after N.I. Pirogov; 70 Nizhnyaya Pervomayskaya str., 105203, Moscow, Russia; e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. ; mob. phone: +7(916)847 95 97

 

Применение гелевой формы комбинированного препарата, оказывающего местноанестезирующее и антисептическое действие, с целью обезболивания при проведении лазерной вапоризации папиллом вла- галища является альтернативой применению инфильтрационной формы 2% раствора лидокаина.

В последние несколько лет в структуре амбулаторной гинекологической заболеваемости первое место заняли патологические процессы шейки матки и влагалища. Указанные заболевания являются гормонально и инфекционно детерминированными, не имеют тенденции к снижению и будут диагностироваться все чаще, особенно у женщин фертильного возраста.

Проблеме поиска наиболее эффективных методов лечения патологии шейки матки и влагалища посвящено большое количество научных работ, как в нашей стране, так и за рубежом. Самыми распространенными являются методы, в основе которых лежит использование в качестве лечебного воздействия электро- (диатермо-) коагуляции, энергии квантового излучения (лазеры) и низких температур. Согласно данным отечественных и зарубежных авторов, лечебный эффект при их использовании составляет 87- 96,2%. Каждый из методов хирургического воздействия на шейку матки и влагалище имеет свои показания, противопоказания и характерные осложнения, а также определяет необходимость выбора наиболее эффективного местного обезболивания с минимальным количеством побочных эффектов.

 Самым частым из применяющихся методов обезболивания в амбулаторной гинекологии является местная анестезия [5,7]. Спектр местных анестетиков весьма вариабелен, но многие из них не оказывают желаемого, - длительного и значимого, действия. Наряду с этим, указанные препараты способны вызывать различные по- бочные явления - от аллергических реакций до системного токсичного воздействия [2,6,7,9]. Ввиду данных обстоятельств ряд проведенных исследований был направлен на изучение повышения эффективности и безопасности местных анестетиков за счет изменения пути администрирования: в виде инстилляции или аппликации на потенциальную зону воздействия [1,3,4,8].

Принимая во внимание актуальность вопроса, мы обозначили цель нашего исследования: определение более эффективного и безопасного метода обезболивания пациенток при проведении лазерной вапоризации папиллом влагалища. Лазерная вапоризация выполнялась лазерной установкой LUMENIS Sharplan СО2 с частотой воздействия 5,5-7,0 МГц.

 Материалы и методы. Для исследования были отобраны 110 пациенток репродуктивного возраста (18-45 лет) без острых инфекционно-воспалительных заболеваний. Были выделены две основные группы. Группа 1 (n=55) - пациентки, которым в качестве обезболивания перед процедурой лазерной вапоризации вводился анестезирующий гель, содержащий лидокаин в сочетании с хлоргексидином (Катеджель). Контрольная группа 2 (n=55) - женщины с папилломами влагалища, у которых в качестве обезболивания применялся раствор 2% лидокаина инфильтрационным методом.

Всем пациенткам планировалось выполнение послойной абляции мягких тканей (папиллом) лазером LUMENIS Sharplan CO2 с глубиной воздействия до 30 мкм. Зона вапоризации варьировала от 2 до 7 см2 в зависимости от расположения патологии. Основными критериями, позволяющими оценить оптимизированный метод обезболивания, стали переносимость больными процедуры лазерной вапоризации и отсутствие нежелательных явлений при применении анестетика - интраоперационно и/ или сразу после завершения манипуляции: в виде аллергической реакции или индивидуальной непереносимости препарата.

Статистическая обработка материалов проводилась традиционными параметрическими методиками (программное обеспечение Microsoft Excel, Statistica 6.1). При статистической обработке были использованы методы графического и корреляционного анализ. В данном исследовании критический уровень значимости при проверке статистических гипотез оценивался с помощью коэффициента корреляции - критерия Стьюдента. В своем исследовании мы использовали комбинированный препарат, оказывающий местноанестезирующее и антисептическое действие, в виде геля Катеджель, в состав которого входят 2% гидрохлорида лидокаина и 0,05% дигидрохлорида хлоргексидина, весом 12,5 г, формой выпуска в виде гофрированного шприца с отламываемым наконечником. Инстилляция геля выполнялась во влагалище, за 8-10 минут до проведения лазерной вапоризации путем введения полного объема геля из гофрированного шприца.

 Результаты и обсуждение. В результате анализа показателей было выявлено, что в момент выполнения лазерной вапоризации в группе 1 значительно реже (2,4%), чем в группе сравнения 2 (18,7%), возникали побочные явления, что доказывает более значимую безопасность применения комбинированного препарата лидокаин+хлоргексидин в виде геля (р=0,0038). Время наступления анестезирующего эффекта в первой группе составило 5 минут, и 4 минуты во второй группе (р=0,037). Наряду с этими данными установлено, что частота фиксации болевого синдрома через 30 минут - 1 час после перенесенной процедуры лазерной вапоризации папиллом влагалища в группе пациенток 1 и в группе 2 оказалась сопоставимой - 5,8% и 7,9% соответственно (р=0,045). Такие показатели объясняются, по-видимому, про- лонгированным эффектом гелевой формы препарата анестетика и её атравматичной аппликацией и, с другой стороны, болевым эффектом от применения инъекционного метода за счет наличия зон влагалища, непосредственно травмированных иглой шприца (р=0,0034).

 Выводы. Таким образом, активное    применение    местного обезболивания в виде геля “лидокаин+хлоргексидин” (Катеджель) перед процедурой лазерной вапоризации папиллом влагалища позволяет купировать боль при выполнении указанной процедуры в 93,2% случаев и, таким образом, обеспечивает более высокий уровень комфорта и безопасности пациенток непосредственно во время и после выполняемой процедуры. При наличии риска развития аллергических реакций на местные анестетики предпочтительнее выбирать гелевую форму обезболивания, что минимизирует попадание препарата в сис- темный кровоток. В случае применения указанной формы препарата есть возможность заблаговременной, дооперационной подготовки к деструкцивной методике - вводом препарата пациенткой самостоятельно интравагинально еще до визита к врачу (за 10-15 минут). Таким образом обеспечивается более длительное время экспозиции основного действующего вещества – лидокаина. В этих случаях будет наблюдаться пролонгированный анестезирующий эффект и минимизация болевых ощущений в послеоперационном периоде. Необходимо отметить также наличие в комбинированном препарате антисептического компонента – 0,05% хлоргексидина, в качестве дополнительной защиты слизистой влагали- ща от дисбиотических и воспалительных осложнений, что опосредованно позволяет улучшить репаративные процессы.


Литература:

1.    Бабичев, В. А. Влияние некоторых анестезирующих веществ на окислительно-восстановительные процессы в тканях мозга и печени // Фармакология и токсикология. - 1965. - Т. 28, № 5. - С. 584 - 587.

2.   Белоусов, Ю. Б. Клиническая фармакокинетика. Практика дозирования лекарств. Сер. Рациональная фармакотерапия / Ю. Б. Белоусов, К. Г. Гуревич. – М.: Литтерра, 2005. – Спец. Вып. – 288 с.

3.   Беляевский, А. Д. Очерки по истории анестезиологии / А. Д. Беляевский, Г. Д. Монченко. – Ростов н/Д. : Изд-во РГМУ, 2000. – 168 с.

4.     Галенко-Ярошевский, А. П. Мембранотропная активность соединения РУ- 1275 с анестезирующими свойствами и его смеси с Визитоном-ПЭГ / А. П. Галенко-Ярошевский, Ю. Д. Игнатов, А. И. Вислобоков, Н. П. Лисицына, В. А. Борисова, А. В. Киселев // Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. – 2011. – № 2, –Т. 9. – С. 42 – 49.

 5.  Зузова, А. П. Местные анестетики / А. П. Зузова; под. ред. Л.С. Страчунского. – Смоленск, 2002. – 50 с.

6.  Калви Т.Н. Фармакология для анестезиолога / Т.Н. Калви, Уильямс Н.Е. – М.: БИНОМ, 2007. – 105-120 с.

7.   Пономарев, В. В. Периоперационное ведение и анестезия в акушерстве и гинекологии / В. В. Пономарев, В. В. Мясникова, Л С. П. ысенков, А. И. Понома- рева, А. П. Галенко-Ярошевский, С. В. Бочарова, А. А. Жуйко, О. Г. Компаниец, О. А. Магерламов. – Краснодар: Сов. Кубань, 2007. – 464 с.

8.   Сернов, Л. Н. Элементы экспериментальной фармакологии / Л. Н. Сернов, В. В. Гацура. – М., 2000. – 352 с.

9. Kerr, D. R. Local infiltration analgesia: a technique for the control of acute postoperative pain following knee and hip surgery: a case study of 325 patients / D. R. Kerr, L. Kohan // Acta Orthop. -2008; 79(2), –P. 174-183.

 


УДК: 616.314:614.3; 613.49

Блашкова С.Л., Мартьянова М.В.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. г. Казань, 420012, ул. Бутлерова, 49

 

Эффективность применения средств гигиены в предупреждении кариеса и заболеваний пародонта у лиц молодого возраста

 

Резюме. В настоящее время общепризнана ведущая роль микрофлоры в этиопатогенезе воспалительных и деструктивных процессов в  пародонте. Главными пусковыми механизмами являются продукты жизнедеятельности  микроорганизмов – токсины и протеолитические ферменты, которые оказывают не только прямое повреждающее действие на ткани, но и опосредованно инициируют эндогенные механизмы воспаления. Целью нашего исследования явилось изучение эффективности применения зубной пасты Innova Sensitive "Интенсивное восстановление эмали". Были проведены следующие клинические исследования (до исследования и после): сбор анамнеза, инструментальный осмотр полости рта, гигиенические пародонтальные индексы, а также исследования иммунного статуса: исследование α-амилазы. Проведенное нами исследование применения зубной пасты Innova Sensitive "Интенсивное восстановление эмали", свидетельствует о улучшении показателей гигиенических индексов, снижении микробной обсемененности полости рта, что способствует снижению интенсивности кариеса зубов и воспалительных процессов в пародонте.

Ключевые слова: заболевания пародонта, гигиена, профилактика.

Контактное лицо:

Блашкова С.Л.

д.м.н., профессор ,ФГБОУ ВО "КГМУ" Минздрава России. г. Казань, 420012, ул. Бутлерова, 49. Тел.: 8(843)236-93-03

 

BLASHKOVA S. L., MART'YANOVA M. V.

Federal state budgetary educational institution of higher education "Kazan state medical University" of the Ministry of health of the Russian Federation. 49, Butlerova str., Kazan, 420012, Russia

 

The effectiveness of hygiene in the prevention of caries and periodontal disease in young people

 

 Abstract. Currently, the leading role of microflora in the etiopathogenesis of inflammatory and destructive processes in the periodontium is recognized. The main triggering mechanisms are the products of microorganisms – toxins and proteolytic enzymes, which have not only a direct damaging effect on the tissue, but also indirectly initiate endogenous mechanisms of inflammation. The aim of our study was to study the effectiveness of the use of toothpaste Innova Sensitive "Intensive enamel restoration".

The following clinical studies were conducted (before and after the study): anamnesis, instrumental examination of the oral cavity, hygienic periodontal indices, as well as studies of the immune status: study of α-amylase. Our study of the use of toothpaste Innova Sensitive "Intensive enamel restoration" indicates the improvement of indicators of hy- gienic indices, reduction of microbial contamination of the oral cavity, which helps to reduce the intensity of dental car- ies and inflammation in the periodontal.

Key words: periodontal disease, hygiene, prevention

Contact person:

Blashkova S.L.

 

doctor of medical Sciences, Professor, KSMU, 49, Butlerova str., Kazan, 420012, Russia; tel. 8(843) 236-93-03

 

Актуальность. Стоматологическое здоровье населения XXI веке предполагает предупреждение и контроль за развитием воспалительных заболеваний пародонта, благодаря развитию коммунальных методов профилактики на основе развития личных методов стоматологической гигиены и просвещения [4,6,9].

Развитие заболеваний пародонта находится в прямой зависимости от количества зубного налета и общей микробной обсемененности полости рта и в обратной зависимости от эффективности гигиенических мероприятий [1,3].

Повышенная чувствительность зубов является серьезной проблемой не только медицинской, но и социальной, сопровождает заболевания пародонта при обнажении шеек зубов и рецессии десны. Это одно из наиболее распространенных болезненных состояний, создающее ощущение дискомфорта в полости рта и нарушающее ее функции. Количество пациентов, предъявляющих жалобы на повышенную чувствительность,  увеличивается с каждым днем. Повышенная чувствительность зубов отмечается у 67% взрослого населения России. Наиболее частой причиной гиперестезии является рецессия десны. У пациентов с заболеваниями пародонта в результате неизбежного оголения корня зуба повышенная чувствительность зубов отмечается в 72-98% случаев [2,5].

Интересным представляется новая разработка Российской компа- нии «SPLAT» зубная паста Innova Sensitive "Интенсивное восстановление эмали».

Целью нашего исследования явилось изучение эффективности применения зубной пасты Innova Sensitive "Интенсивное восстановление эмали".

Материалы и методы исследования. Для клинической апробации зубной пасты Innova Sensitive "Интенсивное восстановление эмали" нами было обследовано 36 человек в возрасте 20 лет. До начала исследования всем пациентам проводился инструментальный осмотр полости рта, гигиенические пародонтальные индексы. В слюне определили количество α-амилазы, кислотную активность.

В соответствии с дизайном апробации перед началом исследования все пациенты были обучены технике чистки зубов: 2 раза в день (утром и вечером) не менее 3 минут с использованием зубной пастой Innova Sensitive "Интенсивное восстановление эмали».

Для оценки эффективности зубной пасты был выбран ряд критериев. Очищающая функция определялась по упрощенному индексу гигиены полости рта (УИГР) OHI-S (Грина-Вермиллиона), который по- зволяет раздельно оценить количество зубного налета и зубного камня, до начала исследования и через 10 дней после начала использования пасты, а также на отдален- ных сроках исследования – через 3 месяца.

Оценку зубного налета проводили с помощью окрашивающего рас- твора (Шиллера-Писарева) на вестибулярной поверхности 16,11,26 зубов и язычной поверхности 36, 41,46 зубов. Для интерпретации полученных данных использовали общепринятые коды и критерии оценки.

Вычисления проводили по формулам: ИЗН (DI-S)= сумма баллов/6; ИЗК (SI-S)=сумма баллов/6. ИГР(OHI-S)=ИЗН (DI-S)+ИЗК (SI-S).

Кислотная активность зубного налета определялась колориметрическим способом по изменению окраски индикатора метиленового красного от желтой при рН˃6,0 до красной при рН от 4,5 до 6,0. Метод применялся не менее чем через час после приема пищи следующим образом: пациенту предлагали полоскать рот в течение 2 минут 1% раствором глюкозы, которая ускоряет процесс гликолиза в зубном налете. Затем на поверхность зубов с помощью пипетки или там- пона наносят 0,1% раствор метиленового красного. При этом зубной налет желтого или розового цвета считали некариесогенным, налет же красного цвета позволял предположить высокую степень риска возникновения кариеса.

Также оценивалось влияние зубной пасты на признаки воспаления десны – путем проведения пробы Шиллера-Писарева, индекса кровоточивости и субъективных ощущений пациента.

Проба Шиллера-Писарева основана на прижизненной окраске гликогена раствором Люголя, количество которого при воспалении увеличивается. Для характеристики воспаления использовали специально разработанную градацию по цветовой маркировке: проба оценивалась как отрицательная, если десна окрашивалась в соломенно- желтый цвет; как слабоположительная – при окрашивании в светло-коричневый цвет; как положительная –  при окрашивании в темно-бурый цвет [7,8].

Динамика кровоточивости десны как фактора воспалительного процесса определялась по индексу Мюллемана-Коуэлла (Muhlemann- Cowell) – путем определения степени кровоточивости десневой борозды при зондировании или при давлении на зубной сосочек. Для оценки использовалась следующая шкала: «0» - кровоточивость после исследования отсутствует; «1 и бо- лее» - кровоточивость появляется не раньше, чем через 30с.; «2 бал- ла» - кровоточивость возникает или сразу после проведения исследования или в пределах 30с.; «3 балла» -    кровоточивость отмечается при приеме пищи или чистке зубов. При этом полученные значения интерпретировались по следующим критериям: «0,1-1,0» - легкое воспаление, «1,1–2» - среднее воспаление, «2,1-3» - тяжелая степень воспаления [7,8].

Результаты постклинической апробации зубной пасты Innova Sensitive показали снижение гигиенического индекса полости рта до характеристики «хороший уровень гигиены» по ОНI-S (1,1±1,31) у 43% пациентов, «удовлетворительный уровень гигиены» по ОНI-S (2,2±1,31) был определен после 10 дней использования зубной пасты Innova Sensitive у 55% пациентов; при исходном уровне гигиены как «удовлетворительный» у 35% об- следованных и «плохой уровень гигиены» - у оставшихся пациентов (65%).

У 27 пациентов были выявлены признаки воспаления десны – определялась положительная проба Шиллера-Писарева. Через 10 дней – у 5 пациентов указанная проба была зарегистрирована как отрицательная без дополнительного назначения противовоспалительных средств после процедуры удаления зубных отложений. Значение пробы Шиллера-Писарева тельной и отрицательной в среднем на 7±1,27сутки использования.

 Признаки воспаления десны у 84% обследованных пациентов подтверждались показателями индексной оценки кровоточивости Мюллемана-Коуэлла. Значения 0,67±0,23 (соответствует значению «легкое воспаление») были диагностированы у 67% пациентов с признаками воспаления тканей пародонта, у остальных пациентов диагностировались признаки, соответствующие критериям «среднее» воспаление - 1,97±0,32.

У 34 (94%) пациентов, участвовавших в исследовании было про- ведено определение кариесогенности зубного налета с применением метиленового красного. В результате исследования после регулярного использования зубной пасты Innova Sensitive не менее двух раз в сутки в 78% случаев получили снижение данного показателя. Все пациенты с полученным результатом имели хороший уровень гигиены после начала исследования.

Положительную субъективную оценку зубной пасты Innova Sensitive дали 89% исследуемых: «Паста приятная на вкус, хорошо очищает зубы – ощущение гладкости остается долго, длительно сохраняется чувство свежести после чистки».

Сохранение высоких показателей гигиенического состояния по- лости рта через 3 месяца было диагностировано у 75% пациентов.

С помощью амилокластического метода нами было проведено определение α-амилазы в слюне. После чистки зубов зубной пасты Innova Sensitive "Интенсивное восстановление эмали" в ротовой жидкости отмечалось снижение активности α-амилазы, что вероятно, может привести к уменьшению интенсивности кариеса зубов.

В ходе исследования все пациенты отметили хорошие органолептические свойства и переносимость. За период исследования не было выявлено случаев местнораздражающего и аллергизирующего дей- ствия, связанных с применением зубной пасты, что говорит о высокой степени безопасности и доступности в применении.

Таким образом, проведенное нами исследование применения зубной пасты Innova Sensitive "Интенсивное восстановление эма- ли", свидетельствует о снижении чувствительности зубов, улучшении показателей гигиенических индексов, снижении микробной обсемененности полости рта, что в дальнейшем может способствовать снижению воспалительных и деструктивных процессов в пародонте.

 

Список использованной литературы:

1.       Боровский Е.В. Биология полости рта. – М.:Медицинская книга, 2001. – 304с.

2.       Блашкова С.Л. Профилактика гиперестезии при проведении профессиональной гигиены пациентам с заболеваниями пародонта. – Казань: Актуальные вопросы стоматологии, 2012. – 13-16с.

3.       Грохольский А.П. Назубные отложения: их влияние на зубы, околозубные ткани и организм. – Киев: Здоровья, 2000. – 320с.

4.       Иванов В.С. Заболевания пародонта. – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – 300с.

 5.       Козьменко А.Н. Повышенная чувствительность зубов при рецессии десны. – Уральский медицинский журнал, 2013. – 9-13с.

6.       Орехова Л.Ю., Улитовский С.Б. и др. Стоматология профилактическая. Учебник. – М, 2005.- 272с.

7.       Трезубов В.Н., Арутюнов С.Д. Клиническая стоматология. – М.: Практи- ческая медицина, 2015. – 788с.

8.       Терапевтическая стоматология: в 3 ч. / под ред. Г.М.Барера. – М.: ГЭОТАР –  Медиа, 2008. – Ч.2. – Болезни пародонта. – 224с.

9.       Улитовский С.Б. Гигиена полости рта в пародонтологии. - М.,2006. – 267с.

 

 

Уровень витамина D не связан с бронхиальной астмой и дерматитом

 

SAN FRANCISCO -- May 10, 2017 -- Согласно исследованию, опубликованному в Медицине PLOS, добавление витамина D вряд ли снизит риск развития у детей и взрослых астмы, атопического дерматита и аллергии.

Некоторые предыдущие эпидемиологические исследования предположили, что низкий уровень витамина D связан с высоким риском развития астмы, атопического дерматита и высокого уровня IgE.

Для данной работы Brent Richards, MD, McGill University, Jewish General Hospital, Montreal, Quebec, с коллегами просмотрели генетические и медицинские данные более чем 100,000 человек, прошедших ранее большие исследования, для выяснения, предрасполагают ли генетические изменения, связанные с уровнем витамина D к астме, дерматиту или высоким уровням IgE.

Исследователи не нашли значительной разницы между степенью тяжести астмы (включая астму с детства), атопического дерматита или уровня IgE у людей с, или без одного из 4 генетических изменений, связанных с низким уровнем 25-hydroxyvitamin D. Однако результаты не исключают ассоциации между полученными результатами и уровнем 1, 25-dihydroxyvitamin D, активной формой витамина, и необходимо больше работ, чтобы определить, сохраняются лирезультаты в неевропейском населении, и у людей с дефицитом витаминаD.

“Наши результаты предполагают, что предыдущие ассоциации между низким уровнем витамина D и атопической болезнью могли произойти из-за связей с другими факторами”, сказал Despoina Manousaki, PhD, Lady Davis Institute, Montreal, Quebec. “Усилия по увеличению содержания витамина D, вероятно, не приведут к уменьшению риска развития у взрослых и детей астмы, атопического дерматита, или высокого уровни IgE”.

Эти результаты не подтверждают недавние исследования той же самой группы, которая использовала аналогичные методы, подтверждающие роль витамина D в увеличении риска развития рассеянного склероза и общего неврологического расстройства.

“Наши предыдущие результаты предполагают, что низкий уровень витамина D увеличивает риск некоторых воспалительных заболеваний, таких как рассеянный склероз, но этот эффект не приводит к другим воспалительным заболеваниям, таким как астма и атопический дерматит”, сказал доктор Richards.

Риск рассеянного склероза повышен в некоторых группах населения, включая белых людей европейского происхождения и женщин, и эти результаты предлагают, что люди, подверженные риску рассеянного склероза, имели соответствующий уровень витамина D.  Но, увеличение уровня витамина D, как ожидалось, не защитит от риска развития бронхиальной астмы. Ключевые слова: витамин D, риск, астма, атопический дерматит, IgE и атопический дерматит”, сказал доктор Richards.

Риск рассеянного склероза повышен в некоторых группах населения, включая белых людей европейского происхождения и женщин, и эти результаты предлагают, что люди, подверженные риску рассеянного склероза, имели соответствующий уровень витамина D.  Но, увеличение уровня витамина D, как ожидалось, не защитит от риска развития бронхиальной астмы. Ключевые слова: витамин D, риск, астма, атопический дерматит, IgE

 

Vitamin D Levels Not Linked to Asthma or Dermatitis


SAN FRANCISCO -- May 10, 2017 -- Vitamin D supple- mentation is unlikely to reduce the risk of asthma in children or adults, atopic dermatitis, or allergies according to a study published in PLOS Medicine.

Some previous epidemiological studies have suggested that low vitamin D levels are associated with increased rates of asthma, atopic dermatitis and elevated levels of IgE.

For the current study, Brent Richards, MD, McGill Uni- versity, Jewish General Hospital, Montreal, Quebec, and colleagues looked at genetic and health data on more than 100,000 individuals from previous large studies to determine whether genetic alterations that are associated with vitamin D levels predispose people to asthma, dermatitis, or high IgE levels.

The researchers found no significant difference between rates of asthma (including childhood-onset asthma), atopic dermatitis, or IgE levels in people with or without any of the 4 genetic changes associated with lower levels of 25-hydroxy- vitamin D. However, the results do not exclude an associa- tion between the outcomes and levels of 1,25-dihydroxyvita- min D, the active form of the vitamin, and more work will be needed to determine if the results hold true in non-European populations and in people with vitamin D deficiency.

“Our findings suggest that previous associations between low vitamin D and atopic disease could be due to spurious associations with other factors,” said lead author Despoina Manousaki, PhD, Lady Davis Institute, Montreal, Quebec. “Efforts to increase vitamin D levels will probably not result in decreased risk of adult and paediatric asthma, atopic der- matitis, or elevated IgE levels.”

These findings contrast with a recent study from the same group which used similar methods to provide evidence sup- porting a causal role for vitamin D in the risk of multiple sclerosis, a common neurological disorder.

“Our previous findings suggest that low vitamin D levels increase risk for some inflammatory diseases like multiple sclerosis, but these effects do not translate to other inflam- matory diseases like asthma and atopic dermatitis,” said Dr. Richards.

Risk of multiple sclerosis is elevated in some population groups, including white people of European descent and women, and these findings suggest that people at risk for multiple sclerosis should ensure that they have adequate vitamin D levels, but that efforts to increase vitamin D would not be expected to protect against asthma.

 Key words: vitamin D, risk, asthma, atopic dermatitis, IgE

SOURCE: PLOS Medicine

http://dgnews.docguide.com/vitamin-d-levels-not-linked-asthma-or-dermatitis?overlay=2&nl_ ref=newsletter&pk_campaign=newsletter

Перевод: доцента кафедры госпитальной и поликлинической терапии КГМА - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, к.м.н. Сайфутдинова Р.Р.

 

УДК: 61 (091)

Мингазова Г.М.

Казанская государственная медицинская академия – филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 36.

 

Вольтер Борис Александрович – 130 лет со дня рождения

 

Резюме. В статье представлена краткая биография профессора Вольтера Бориса Александровича. Описаны основные этапы его жизни, начиная с рождения до окончания Военно-хирургической академии в Санкт-Петербурге, работы врачом и педагогической деятельности. Представлен его вклад в медицину.

Ключевые слова: профессор, медицина, Вольтер, биография

Контактное лицо:

Мингазова Гульчира Миргазияновна

замедующая музеем КГМА - филиала федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 36. Тел.: (843) 233-34-68. e.mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

  

Mingazova G.M.

Kazan State Medical Academy – Branch Campus of the Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education“Russian Medical Academy of Continuing Professional Education of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation. 36 Butlerova St., Kazan, Russian Federation, 420012

 

Volter Boris Aleksandrovich - the 130th century

 

Abstract. In this article the short biography of professor Volter Boris Aleksandrovich is presented. The main stages of his life from the birth, before the graduation of the Military and surgical academy in St. Petersburg, work as the doctor and pedagogical activity are described. Its contribution to medicine is presented.

 Key words: professor, medicine, Volter, biography

Contact person:

 

Mingazova Gulchira

the Chair of the museum of Kazan State Medical Academy – Branch Campus of the Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education “Russian Medical Academy of Continuing Professional Education of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation. 36 Butlerova St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: (843) 233-34-68. e.mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Заведующий кафедрой инфекционных болезней (1946-1951), доктор медицинских наук (1935), профессор, заслуженный врач РСФСР (1945). Родился в семье зубного врача. Окончил реальное училище в Нижнем Новгороде в 1904 г. Затем учился в военно-хирургической академии (ВХА) в С.-Петербурге, состоял казенным стипендиатом военного ведомства. После получения диплома с отличием, по особому рас- поряжению был зачислен на 3 года врачом для усовершенствования в ВХА. В эти годы он работал ординатором факультетской терапевтической клиники под руководством академика Н.Я. Чистовича. В ноябре 1913 г. удостоен степени доктора медицины конференцией ВХА по защите диссертации «Энзимы крови при туберкулезе».

 В начале Первой мировой войны он был мобилизован в армию и направлен в действующую армию младшим врачом Волынского гвардейского полка. Далее работал в раз- личных госпиталях. С 1918 по 1922 год был в рядах Красной Армии. 

Служа в военном санитарном управлении, с 3 мая 1920 г. начал работать временно в качестве и.о. ассистента, а затем, с октября месяца – старшим ассистентом факультетской терапевтической клиники медицинского факультета Казанского университета у профессора М.И. Чебоксарова. В октябре 1922 г. был избран приват-доцентом этой же клиники для чтения самостоятельного курса инфекционных болезней. В 1923 - избран профессором по клинике инфекционных болезней, а в 1924 г. утвержден заведующим и профессором клиники инфекционных болезней на базе 1-й инфекционной больницы г. Казани. В Казанском ГИДУВе с 1936 по 1938 г.г. читал курс эпидемиологии, в 1942- 1943 годы - курс инфекционных болезней. В его лекциях широко представлен богатейший опыт по борьбе с эпидемиями, даны теоретические обоснования учения об источнике и путях распространения инфекции, подробно осмотрены особенности эпидемического процесса.

В течение 1931-1937 гг. – зав. эпидемиологическим отделением Казанского краевого НИИ эпидемиологии и микробиологии. Во время Великой Отечественной войны принимал участие в ликвидации особо опасных инфекционных заболеваний, был консультантом ряда эвакогоспиталей г. Казани и ТАССР.

 Принимал участие в ликвидации эпидемических вспышек холеры, сыпного тифа, дизентерии и др. заболеваний в лагерях военнопленных в ТАССР, Чувашской АССР, Мордовской АССР.

Борис Александрович известен как популяризатор климатического лечения. В 1924 г. в качестве главврача организовал, для больных желудочно-кишечными заболеваниями, санаторий на Ижевском минеральном источнике, а затем грязелечебницу и физиотерапевтический кабинет. Состоял консультантом-терапевтом в системе раз- личных курортов СССР. Был членом научного курортного бюро Крыма и санаториев ВЦСПС на Кавказских минеральных водах.

С 1946 по 1951 годы заведовал кафедрой инфекционных болезней ГИДУВа. За период с 1947-1957 г.г. под его руководством были выполнены и защищены кандидатские диссертации: А.Е. Резника (1947), Л.Б. Шалмана (1950), Г.Н. Суворовой (1951), Н.П. Васильевой, В.Я. Царевой, ординатора Д.К. Башировой (1953), аспиранта П.Н. Федоренко (1955), Н.Р. Байтеряковой (1956).В 1955 г. аспиранта К.Б. Самерхановой и докторская диссертация – ассистента А.Е. Резника «Выделение дизентерийных антигенов почками в процессе вакцинации и в течении дизентерийной инфекции». Была завершена докторская диссертация доцента Ф.П. Миллера но, не защищена вследствие из-за скоропостижной кончины автора в августе 1955 года.

Профессор Б.А. Вольтер является автором 32 научных работ. Всех их можно разделить на 4 группы: 1) Биохимические исследования кро- ви при различных инфекционных заболеваниях, включая туберкулез.

2) Клинические наблюдения и новые подходы к лечению больных с гонококковым сепсисом, дизентерией и др. 3) Вопросы курортологии.

4)      Исследования клинико-лабораторного и эпидемиологического характера (септическая ангина - али- ментарная алейкия, брюшной тиф, холера и др.). Разработчик метода «Упрощенного подсчета эритроцитов методом толстой капли» для диагностики анемического периода течения инфекций в походных условиях. Б.А. Вольтер был главным инфекционистом МЗ РТ, Заслуженный врач РСФСР (1945). Многообразная деятельность Б.А. Вольтера в том числе в сфере науки отмечена высокими правительственными наградами: орденом Ленина (1951), медалями «За доблестный труд в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.» и «За победу над Германией в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг».

Научные труды профессора Вольтер Б.А.

 

1.       Вольтер, Б.В. Къ вопросу объ энзимах крови при туберкулезъ. Клинически–экспериментальное изслдованiе: дис. на степень д-ра медицины. / Б.В.Вольтер.– С.–Петербургъ: Типографiя Отдѣльнаго Корпуса Жандармовъ.–1913.–116с. – В надзаг.: Серiя докторскихъ диссертацiй, допущенныхъ къ защитѣ въ императорской Военно–Медицинской Академiи въ 1913–1914 учебном году.

 

2.     Вольтер, Б.А. Современное состояние учения о протеиновой терапии (Пробная лекция на соискание звания самостоятельного преподавателя, прочитанная 29 декабря 1921 г. в заседании Медицинского Факуль- тета) / Б.А.Вольтер // Казанский медицинский журнал .– 1922.– Т.XVIII.– № 3 – C.34–49.

3.  Вольтер, Б.А. Реакция оседания эритроцитов (РОЭ) при острых инфекциях / Б.А. Вольтер, К.Г.Александров // Казанский медицинский журнал.– Т.XXIV.–1928.– №1.– С.983–993.

4.    Вольтер, Б.А. Лентовидное, вертикальное расположение плевритического экссудата, как результат обширного пнеймо–плеврита / Б.А. Вольтер, А.Н. Кревер // Врачебное дело.– 1928. – № 1 – 24. – С. 295–299.

5.      Алуф, М.А. Новое сульфамидное производное «Эусульфидин» / М.А. Алуф, Б.А. Вольтер, Т.Б. Кисе- лева, Т.С. Федорова // Труды конференции Казанского Государственного медицинского института, 13–21 июня,1942 г., Вып. II. – Казань,1943. – С.25–29.

6.     Вольтер, Б.А. Стертые формы сыпного тифа // Тезисы докладов научной конференции по проблеме «Высшая нервная деятельность и реактивность организма» / М–во здравоохранения РСФСР, КГМИ.– Казань,1952.–С.8–9.

 

Литература

1.       Давыдов, В.Я. Организация в г. Казани кафедр инфекционных болезней, их роль в подготовке кадров и развитии инфекционной службы Татар- стана / В. Я. Давыдов ; [под ред. В. Х. Фазылова] ; Казан. гос. мед. ун–т. – Казань : Б.и., 2005. – 120 с.

 2.       Резник, А.Е. Профессор Борис Александрович Вольтер (некролог) / А.Е. Резник // Казанский медицинский журнал.–1968.– №4.– С.102–103.

 

УДК: 378; 613; 614.

1Иванов А.В., 1Тафеева Е.А., 1,2 Давлетова Н.Х.

1ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49

2ФГБОУ ВО «Поволжская государственная академия физи- ческой культуры, спорта и туризма», 420010,г. Казань, Деревня Универсиады, 33

 

Вклад казанских ученых в формирование профилактического направления в медицине

 

Резюме. Актуальность проблемы. На протяжении многих веков вопросы профилактики заболеваний, охраны и укрепления здоровья населения остаются важнейшими направлениями развития медицины.

Ключевые слова: история, профилактическая медицина, ученые, гигиена, Казань.

Контактное лицо:

Тафеева Елена Анатольевна

д.м.н., профессор кафедры гигиены, медицины, труда ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России. г.Казань, 420012, ул. Бутлерова, 49. Тел.: 8 (843) 236-97-02, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.  

 

1Ivanov A.V., 1Tafeeva E.A., 1,2Davletova N.Ch.

1Kazan State Medical University. 49 Butlerovstreet, 420012 Kazan, Russia.

2Volga Region State Academy of Physical Culture, Sport and Tourism.33, Universiade Village, 420138Kazan, Russia.

 

 

The contribution of Kazan scientists to the formation of a preventive direction in medicine

 

 

Abstract. Background. For many centuries, the issues of disease prevention, protection and promotion of public health remain the most important directions in the develop- ment of medicine.

Key words: history, preventive medicine, scientists, hy- giene, Kazan.

 

Contact person:

 Elena A. Tafeeva

 Dr Sci. of medical, Professor of Department Hygiene, Occupational Medicine «Kazan State Medical University», 49 Butlerov street, Kazan, Russin Federation, 420012 tel. (843) 236-97-02, e-mail: tafeev Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Актуальность проблемы. На протяжении многих веков вопросы профилактики заболеваний, охраны и укрепления здоровья населения остаются важнейшими направлениями развития медицины. Казань славится давними гигиеническими традициями. Развитие гигиены, важнейшего направления профилактической медицины, началось еще в начале 19 века, с момента открытия медицинского факультета при Императорском Казанском университете в 1814 г. Казанские ученые того времени уделяли много внимания вопросам гигиены.

Цель работы. Проанализировать вклад казанских ученых в формирование профилактического направления в медицине в XIX-XX столетиях.

Материал и методы исследования. Работа выполнена с применением исторического метода исследования. Использованы сведения, содержащиеся в архивных материалах, научных статьях, монографиях, посвященных истории становления профилактической медицины в Казани.

 Результаты и обсуждение. Основоположником профилактической медицины в Казани можно считать Карла Федоровича Фукса (1776-1846 гг.), который с самого своего приезда в Казань обращает внимание на ее санитарное положение и кладет начало изучению Поволжья в медико-топографическом отношении. Он изучал влияние природно-климатических условий на здоровье населения, быт горожан, условия труда на промышленных предприятиях, с поразительной точностью предсказывал возникновение эпидемий в отдельные сезоны года. С 1812 г. К.Ф. Фукс впервые начал печатать в Казанских известиях статистические данные о состоянии здоровья жителей города Казани [14].

Большой вклад в формирование профилактического   направления в медицине внес выдающийся ма- тематик, ректор Казанского импе- раторского университета Николай Иванович Лобачевский. Он все- мерно поддерживал исследования ученых, направленные на охрану здоровья граждан, оздоровление среды обитания. В 1828-1830 гг. во время вспышки холеры в Поволжье Н.И. Лобачевский возглавлял про- тивохолерный Комитет в Казани, под его руководством были впер- вые подготовлены и изданы настав- ления для предупреждения и лече- ния холеры, используемые врачами и горожанами. При поддержке Н.И. Лобачевского формировался про- фессор-химик А.М. Бутлеров, внес- ший огромный вклад в развитие санитарно-гигиенического дела. В 1843 г. он впервые предложил ме- тодику оценки качества воды, а в последствии им дана оценка каче- ства всех местных водоисточников города, воды озер Кабан, Черного и Поганых озер, а также целого каска- да озер в черте города, вода кото- рых использовалась для питьевых целей. Химическая лаборатория университета, возглавляемая А.М. Бутлеровым уже в первой половине 19 в. стала центром по изучению ка- чества воды не только в Казани, но и различных регионах России [3].

В Казани еще задолго до основания кафедры гигиена отражалась на кафедрах анатомии, терапии, судебной медицины и медицинской полиции. Гигиену преподавали адъюнкт Ф.Д. Калайдович (1812-1813 гг.), профессор И.К. Ерохов (1824- 1825 гг.), доктор В. Тиле (1836-1837 гг.), адъюнкт И.С. Дмитриевский (1837-1838 гг.), адъюнкт А.А. Соколовский (1851-1854 гг.) и др. [2]. Преподавание гигиены как самостоятельной науки и развитие ее как науки общественной начинается в Казанском университете с фев- раля 1865 года и связано с именем первого отечественного профессора гигиены Аркадия Ивановича Яко- бия, который основал две старейшие кафедры гигиены в Казанском (1869 г.) и Харьковском (1871 г.) университетах.

 А.И. Якобий, окончивший в 1847 г. физико-математический факультет Казанского университета, затем получивший медицинское образование в Петербургской медико- хирургической академии и Вюрцбургском университете, доктор медицины, 30 мая 1864 г. избирается доцентом Казанского универ- ситета.  Составленная  им первая «Программа лекций частной и общей гигиены и диэтетики» была утверждена 30 января 1865 г. на заседании медицинского факультета1. Данная программа охватывала все разделы гигиены с вопросами эпидемиологии и санитарного надзора. Это явилось совершенно но- вым во врачебном образовании. А.И Якобий заявил: «Гигиена и медицинская полиция связаны между собой как чистое знание и его применение: только вместе, проникая друг к другу, они представляют полное учение о народном здравии, … оне имеют непосредственной задачей изучение местных явлений и применение к данному народу».

«…вследствие земского устройства, появилась потребность во врачах для сельского населения, где систематическая врачебная помощь крайне затруднительна и где, следовательно, гигиеническим условиям жизни принадлежит далеко не последняя роль»2.

__________________________________________________________________________ 

1 Центральный государственный архив ТАССР, фонд 977, дело889,лист10.Дело950,лист 272. 

________________________________________________________________________________

 

ВпоследующиегодыА.И.Якобий настойчиво добивается отделения гигиены в самостоятельную кафедру в Казанском университете, оснащает гигиенический кабинет необходимым оборудованием, добиваясь увеличения денежных средств, и организует практические занятия студентов с санитарно-гигиеническими исследованиями. В мае 1868 г. по предложению А.И. Якобия, Совет университета вводит гигиену и медицинскую полицию в число обязательных теоретических экзаменов при выпускных экзаменах на степень лекаря. В конце 1869 г. Совет Казанского университета получает положительный ответ на свое ходатайство, отправленное в мае 1869 г., об учреждении отдельной кафедры гигиены, которое было поддержано другими университетами и медицинским Советом при Министерстве внутренних дел. Министр просвещения в официальном документе за №9645 от 25 октября 1869 г. сообщает всем университетам об этом решении. В котором сказано: «… что при том развитии и значении, которых гигиена достигла в настоящее время, было бы весьма полезно и целесообразно отделить преподавание ея от преподавания судебной медицины учреждением особой, самостоятельной, ординарной кафедры для гигиены с медицинской полицией». Этот документ послужил основанием для официального существования отдельной профессорской кафедры гигиены, и в январе 1870 г. состав Совета Казанского университета объявляется с «ординарным профессором гигиены А.И. Якобием» и с «экстраординарным профессором судебной медицины И.М. Гвоздевым». В 1870 г. Совет университета выделяет отдельное помещение для гигиенического кабинета, а министерство народного просвещения разрешает отпустить 2532 рубля на устройство гигиенического и гистологического кабинетов [12].

_____________________________

2 Центральный государственный архив ТАССР, фонд 977, дело 924, лист 26.

 

 Гигиена в Казани развивалась как наука комплексная, использующая достижения других естественных наук. В 1875 г. И.П. Скворцов на заседании медицинского факультета говорил: «… чтобы стоять на уроне современной гигиенической теории и практики…, приходится в самом широком виде пользоваться физическими, химическими, математическими и, конечно, анатомо- физиологическими исследования- ми…» [2].

 В конце XIX в. появился целый ряд научных работ, характеризующих основные факторы, влияющие на состояние здоровья населения. Так, в 1878 г. Иринарх Полихрониевич Скворцов (1841 – 1921) одним из первых представил свои научные исследования об аэроионном составе воздуха. В своей динамической теории он исходил из того положения, что электродинамические процессы лежат в основе всех явлений природы. Большое место в его трудах отведено электродинамическому состоянию воздуха, т.е. атмосферному электричеству. По мнению И.П. Скворцова, одной из причин отрицательного влияния на самочувствие и здоровье людей воздуха неблагоустроенных городов и закрытых помещений служат неблагоприятные изменения его электрических свойств. По этому поводу он писал: «Дурное влияние тесно застроенных, бедных растительностью городов и особенно воздуха замкнутых помещений – очень разнообразно, но в основе этого влияния лежит ослабление или вообще изменение электрического состояния и взаимодействия организма вследствие адиминозации воздуха среды». В другом месте он отмечал: «Постоянно наэлектризованный положительно или отрицательно свободный атмосферный воздух, входя в наши улицы, дворы, дома, быстро более или менее – или совсем – теряет свое электричество». В своих трудах И.П. Скворцов показал влияние растений на атмосферное электричество. Он считал, что растения в силу своей жизнедеятельности служат источником электричества и являются посредниками между земным и воздушным электричеством. Растения ученый уподоблял электрической щетке, с которой стекает электричество. Он писал: «Над лесом, как и вообще над живой растительностью, напряжение воздушного электричества больше, чем в других местах». Как гигиенист И.П. Скворцов обратил внимание на не- благоприятные изменения электрических свойств воздуха при искусственной вентиляции в результате соприкосновения с металлами и проводниками электричества, при соприкосновении с горячими металлическими поверхностями, радиаторами для отопления зданий и т.п. и вообще при перегреве воздуха [1,13].

Появляются бактериологические работы гигиенистов: «Исследование степени засорения деревянных ложек» (В.Д. Орлов, 1890 г.); «Один из простейших типов дезинфекционной камеры» (М.Я. Капустин, 1892 г.); «О необходимости строгого контроля казанского молочного рынка» (В.А. Арнольдов, 1893 г.); «Заметки о приготовлении ядовитых дифтерийных бульонов» (М.Я. Капустин, 1895 г.); «Некоторые данные о составе воды р. Волги и ее главнейших притоков» (В.А. Арнольдов. 1901 г.) и др. [2].

В 1889 г. Михаил Федорович Кандаратский опубликовал работу «Признаки вымирания луговых черемис в Казанской губернии», в которой было особое внимание уде- лено вопросам эндемического зоба и идиотизма на территории Казанской губернии [6]. Впоследствии эту проблему хорошо развил и изучил выдающийся ученый-гигиенист 20 в., ученик Хлопина Г.В., Валериан Владимирович Милославский, создавший свою гигиеническую школу. Почти весь послеоктябрьский период (1922-1961 гг.) научной работы кафедры гигиены связан с деятельностью В.В. Милославского, научные интересы которого были необычайно широкими и охватывали многие области гигиены. Больше всего работ В.В. Милославского связано с вопросами водоснабжения, научной организации труда и с проблемой эндемического зоба. В.В. Милославский и его ученик Л.И. Лось подтвердили роль йодной недостаточности, как главной причины возникновения эндемического зоба, отметили роль санитарно-гигиенических факторов, в частности, питания в этиологии данной патологии [5, 7-11].

В 1930 г. медицинский факультет Казанского университета был преобразован в самостоятельный медицинский институт, а вскоре организуется санитарно-гигиенический факультет с профильными кафедрами. Ученик В.В. Милославского С.С. Шулпинов, возглавивший в 1943 г. впервые созданную кафедру коммунальной гигиены, в 1948 г. в своей докторской диссертации «Содержание йода в почве и пищевых продуктах Марийской АССР в связи с проблемой этиологии эндемического зоба» одним из первых в СССР убедительно показал, что человек большую часть йода получает с пищевыми продуктами и, стало быть, питание населения имеет решающее значение в этиологии эндемического зоба [4, 15].

 Казанские гигиенисты под руководством В.В. Милославского первыми в СССР стали разрабатывать проблему участия микроэлементов в этиологии и патогенезе эндемического зоба. Изучалась роль меди (Е.М. Волкова, 1950 г.), мышьяка (Е.Т. Земляницкая, 1950 г.), цинка (А.С. Канунникова, 1951 г.), марганца (В.П. Камчатнов, 1953 г.), кобальта (А.М. Хакимова, 1955 г.), молибдена (Н.М. Уразаев, 1956 г.), хрома (А.Т. Гончаров, 1957 г., 1964 г.), брома (Р.Ш. Тагирова, 1968 г.). Под руководством В.В. Милославского выполнены работы о потерях ультрафиолетовой радиации солнца и небосвода в г. Казани (Т.Н. Москвина, 1952 г.), о подземных водах г. Зеленодольска (Н.И. Петухов, 1957 г.), о нормах микроклимата операционных блоков и о мерах обезвреживания воздуха в них (Т.А. Шакиров, 1957 г.) [2].

Кафедру гигиены Казанского уни- верситета и медицинского института, за более 100-летний период ее существования возглавляли круп- ные ученые и талантливые преподаватели: А.И. Якобий (1869-1871; 1885-1887 гг.), И.П. Скворцов (1875-

1882 гг.), М.Я. Капустин (1887-1907 гг.), К.Э. Добровольский (1909-1914 гг.), А.И. Раммуль(1914-1920 гг.), В.В. Милославский (1922-1961 гг.), Ш.Х. Жданов (1961-1967 гг.), А.Т. Гончаров (1967-1990 гг.), А.Б. Галлямов (1990-2016 гг.).

В настоящее время в Казанском государственном медицинском университете на медико-профилактическом факультете (декан проф. Ф.В. Хузиханов) осуществляется подготовка специалистов медико-профилактического дела. Основные черты современной Казанской гигиенической школы – это комплексный подход к изучению гигиенических проблем; клинико-гигиеническая направленность научных разработок; ориентированность на решение актуальных фундаментальных и прикладных гигиенических проблем. В настоящее время представители казанской профилактической медицины успешно работают на 5 кафедрах Казанского ГМУ: кафедре общей гигиены с курсом радиационной гигиены (зав. кафедрой проф. А.В. Шулаев); кафедре гигиены, медицины труда (зав. кафедрой проф. Л.М. Фатхутдинова); профилактической медицины ФПК и ППС (зав. кафедрой проф. А.А. Имамов); эпи- демиологии и доказательной медицины (зав. кафедрой доцент Г.Р. Ха- санова); общественного здоровья и организации здравоохранения (зав. кафедрой проф. А.А. Гильманов). Основными направлениями современных исследований являются: изучение современных форм умственного труда и рабочего стресса; влияние процессов информатизации на здоровье работающих; исследования в области нанотоксикологии, экологии человека и гигиены окружающей среды, радиационной безопасности, репродуктивного здоровья подрастающего поколения, нутрициологии и гигиены питания; изучение факторов риска здоровью различных групп населения; разработка профилактических программ, направленных на формирование здорового образа жизни, профилактику неинфекционных заболеваний, связанных с воздействием факторов среды обитания, донозологическую диагностику; обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия при проведении массовых мероприятий; обеспечение безопасной среды обитания при использовании пестицидов и агрохимикатов;изучение эпидемиологии и совершенствование методов и форм профилактики социально-значимых инфекционных заболеваний - ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов, а также проблем госпитальной эпидемиологии, включая вопросы защиты медицинского персонала и безопасности гемотрансфузий, вакцинации.

Выводы. Казанская гигиеническая школа внесла существенный вклад в развитие профилактического направления в медицине в XIX-XX столетиях и в современных условиях продолжает оставаться одной из ведущих научных школ России.

 

Литература

1.       Деларю Е.М. И.П. Скворцов как основоположник учения в гигиене о воздействии космических явлений на внешнюю среду земли и влиянии их на здоровье человека / Деларю Е.М. //Гигиена и санитария. – 1967. -

№10: С.78-79.

2.       Жучкова Н.И. К истории кафедры гигиены Казанского университета и медицинского института / Жучкова Н.И., Гончаров А.Т. // Труды Казанского государственного ордена Трудового Красного Знамени медицинского института им. С.В. Курашова. - Казань. – 1969. – Т.29. – С.13-22.

3.       Иванов А.В. Становление и формирование профилактической медицины в Казани / Иванов А.В., Гасилин В.В., Тафеева Е.А., Давлетова Н.Х. // Человек и окружающая среда. Информационный бюллетень к 85-летию Государственной санитарно-эпидемиологической службы в Российской Федерации. Казань. – 2007. – С.12-20.

4.       Казанский государственный медицинский университет (1804-2004 гг.): Заведующие кафедрами и профессора: Биографический словарь / Под ред. Альбицкого В.Ю., Амирова Н.Х..- Казань: Магариф, 2004. – 472 с.

5.       Камчатнов В.П. Профессор Валериан Владимирович Милославский / Камчатнов В.П. // Казань. - 1969. - 49 с.

6.       Кандаратский М.Ф. Признаки вымирания луговых черемис в Казанской губернии / Кандаратский М.Ф. // Казань. - 1889. - тип. Ун-та. - 68 с.

7.       Милославский В.В. Водоснабжение Марийской автономной области в связи с этиологией эндемического зоба / Милославский В.В. // Тру- ды Казанского гос. медицинского института. - Казань: Татполиграф. – 1936. – Т. 1(25). – С.75-87.

8.       Милославский В.В. Санитарное обследование некоторых населенных пунктов Горной Шории в связи с проблемой этиологии эндемического зоба / Милославский В.В. // Труды Казанского гос. медицинского инсти- тута. Казань: Татполиграф. - 1936. – Т.1(25). – С.102-110.

 9.       Милославский В.В. Эндемический зоб и социально-бытовые условия по материалам обследования некоторых селений Марийской автономной области в 1931 году / Милославский В.В. // Труды Казанского гос. меди- цинского института. - Казань: Татполиграф. – 1936. – Т.1(25). – С.34-66.

10.       Милославский В.В., Водоснабжение некоторых местностей Восточного Забайкалья в санитарном отношении в связи с этиологией эндемического зоба и уровской болезни / Милославский В.В., Лось Л.И. // Труды Казанского гос. медицинского института. - Казань: Татполиграф. – 1936. – Т.1(25). – С.88-101.

11.       Милославский В.В., Загрязнение территории г. Казани и его окрестностей некоторыми промышленными предприятиями по данным исследования снега. Сообщение 1. / Милославский В.В., Шулпинов С.С., Жданов Ш.Х. // Труды Казанского государственного медицинского института. - Казань: Татполиграф. – 1936. –Т.1(25). – С.111-132.

12.       Мустафин Э.А. К истории возникновения кафедры гигиены в Казани / Мустафин Э.А. // Труды Казанского государственного ордена Трудового Красного Знамени медицинского института им. С.В. Курашова. - Казань. – 1969. – Т.29. – С.7-12.

13.       Сверчков А.Н. Идеи И.П. Скворцова о биологическом и медицинском значении электричества / Сверчков А.Н. // Гигиена и санитария. – 1967. - №7. – С.81-83.

14.       Фукс К. О Казани, Казанском крае. Труды, документы, воспоминания, ис- следования / Фукс К.//Казань: Издательство «Жиен». - 2005. - 480 с.

 15.       Шулпинов С.С. Содержание йода в почве и пищевых продуктах МАССР в связи с проблемой этиологии эндемического зоба / Шулпинов С.С. // Казанский государственный медицинский институт. Сборник научных работ. Гигиена. – 1957. – С.5-7.

 

 

 

УДК: 616.314-073.75:616.1/4

1,2 Абдулхакова Д.А., 2Губайдуллина Ф.Ф., 2,3 Бурба Д.В., 1Ткачева Е.С., 2,3Корочкин А.А.

1КГМА – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, ул. Бутлеро- ва, 36, Казань, 420012, Российская Федерация.

2ГАУЗ РКОД МЗ РТ, ул. Сибирский тракт, 29, Казань, 420029, Российская Федерация.

3ФГБОУ ВО КГМУ МЗ РФ, ул. Бутлерова 49, Казань, 420012, Российская Федерация

 

Cигмообразный тип ахалазии кардии у пациента с ожирением III степени

 

Резюме. Ахалазия кардии — нервно-мышечное заболевание пищевода, обусловленное отсутствием раскрытия кардии при глотании и, сопровождающееся снижением тонуса грудного отдела пищевода. Представлено редкое наблюдение сигмообразного типа ахалазии кардии в сочетании с большим дивертикулом передней стенки средней трети пищевода у 43-летнего мужчины с ожирением III степени. При исследовании органов грудной клетки заболевание было расценено как опухоль средостения. Комплексное рентгеноконтрастное исследование пищевода позволило выявить симптомы заболевания и поставить правильный диагноз.

Ключевые слова: рентгенография; рентгеноскопия; пассаж бария; ахалазия кардии; пищевод.

Контактное лицо:

Абдулхакова Дания Аббасовна

к.м.н., ассистент кафедры лучевой диагностики КГМА - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, ул. Бутлерова, 36, Казань, 420012. Тел.: 8(843) 519-27-14,E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

1,2D.A. Abdulchakova, 2F.F. Gubaidullina, 2,3D.V.Burba, 1E.S. Tkacheva1, 2,3A.A. Korochkin

1 KSMA-Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MON, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

2 TRCCC , 29 Sibirskiy tract, Kazan, Russian Federation, 420029 3 FSBEI HE Kazan SMU MOH, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

 

 Morbidly obese patient with «sigma-type» achalasia

 

Abstract. Achalasia is a primary esophageal motility disorder characterized by the absence of esophageal peristalsis and impaired relaxation of the lower esophageal sphincter in response to swallowing. This clinical note presents a 43-year-old man with morbid obesity (class 3) and type I Achalasia (3.0 Chicago Classification) and large mid esophageal diverticula. X-ray findings interpreted as a mediastinal tumor. Barium swallow allowed revealing symptoms and making the correct diagnosis. The obtained results indicated that x-ray examination of the esophagus occupies an important place in diagnostics of achalasia.

 Keywords: x-ray; fluoroscopy; barium swallow; achalasia cardia; esophagus.


Contact person:

 Dania A. Abdulchakova

 Cand. Med. Sci., Assistant Professor of Diagnostic Radiology Department of KSMA-Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MON; 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012;tel. 8(843) 519-27-14,E-mail: dabdulchakov Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Введение. Ахалазия кардии — нервно-мышечное заболевание пищевода, обусловленное отсутствием раскрытия кардии при глотании и сопровождающееся снижением тонуса грудного отдела пищевода. Особенностью данного заболевания является прогрессирование процесса с дальнейшим распространением его на весь пищевод [5].

Распространенность ахалазии кардии составляет 10 случаев на 100 000 населения [1,3,4]. У взрослых заболевание чаще всего диагностируют в возрастной группе от 25 до 60 лет [2]. Согласно статистике, у 3-8% пациентов с ахалазией кардии развивается рак пищевода [6]. Для подтверждения диагноза применяются контрастная рентгенография пищевода с бариевой взвесью, ЭГДС и манометрия [3,7]. Существующие методы лечения (консервативные, эндоскопические, хирургические) направлены на расширение кардии, либо снижение ее тонуса для улучшения прохождения пищи через область пищеводно-желудочного перехода [3,8].

 Материалы и методы. Приводим собственное наблюдение па- циента с S-образным типом ахалазии кардии в сочетании с большим дивертикулом передней стенки средней трети пищевода и сопутствующим диагнозом ожирение 3 степени.

Пациент М., 43 года предъявлял жалобы на дисфагию твердой, редко жидкой пищей; отрыжку пищей. Болен около 10 лет. Последнее обострение заболевания связывает с перенесенным стрессом.

 При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки в стационаре, по месту жительства, описано интенсивное  затенение верхних и средних отделов заднего средостения справа. Предварительный диагноз - опухоль средостения. Для уточнения диагноза пациенту была проведена спиральная компьютерная томография органов грудной клетки с контрастированием пищевода и желудка per os. Выявлено неравномерное резкое расширение пищевода до 12 см в поперечнике с горизонтальным уровнем негомогенного пищевого содержимого и газа. Стенки пищевода уплотнены, неравномерно истончены, складки сглажены. Наддиафрагмальные отделы пищевода S-образно изогнуты. Эзофагокардиальный отдел сужен до 1 см. Заключение: косвенные признаки ахалазии пищевода, сопоставить с данными ФГДС и рентгенконтрастным исследованием пищевода и желудка для исключения патологического образования гастроэзофагеального перехода и желудка.

Данные протокола фиброгастро- дуоденоскопии: в просвете пищевода обильное количество жидкости. На фоне рефлекторных рвотных позывов поступление пищевых масс из желудка. Осмотр пищевода затруднен, в видимых отделах просвет пищевода дилятирован, слизистая истончена, белесоватого цвета. Нижнюю треть пищевода и кардиальный жом осмотреть не удается из-за отсутствия визуализации. Заключение: Эзофагостаз. Дилятация пищевода, вероятно на фоне ахалазии пищевода.

При обследовании в Республиканском клиническом онкологическом диспансере тень средостения расширена вправо в верхнем и среднем отделах, негомогенна. Визуализируется горизонтальный уровень по переднему отрезку I ребра справа (рис.1,2). При контрастировании пищевода барием по передней его стенке на уровне ThIII - ThV определяется смешанный дивертикул, размерами около 8 см в диаметре (рис.3). Три дистальных сегмента пищевода резко циркулярно сужены, ригидны. Складки слизистой в суженных отделах сохранены. Эвакуация из пищевода резко замедлена. Газовый пузырь желудка отсутствует (рис.4). Вышележащие отделы пищевода резко расширены, S-образно изогнуты. Содержат жидкость, слизь и остатки пищи. Тонус этих отделов резко понижен (рис.5). Заключение: S-образный тип ахалазии кардии. Дивертикул пищевода, осложнен- ный дивертикулитом.

Результаты. Таким образом, при ФГДС и компьютерной томографии были выявлены лишь косвенные признаки ахалазии кардии. Дивертикул не диагностирован, несмотря на его большие размеры. Лишь рентгеноконтрастное исследование пищевода позволило достоверно поставить диагноз.

Пациенту была проведена экстирпация пищевода с пластикой стеблем из большой кривизны желудка. Гистологическое исследование полученного интраоперационно материала показало признаки хронического эзофагита, очаговую гипертрофию и лейкоплакию слизистой пищевода. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан с рекомендациями по консервативному лечению и динамическому наблюдению.

Выводы

Приведенное нами клиническое наблюдение показывает, что рентгенологическая картина органов грудной клетки при ахалазии кардии сходна с таковой при опухолях средостения. При ФГДС и компьютерной томографии были выявлены лишь косвенные признаки ахалазии кардии. Дивертикул не диагностирован, несмотря на его большие размеры. Лишь грамотно проведенное полипозиционное и много- проекционное рентгенологическое исследование пищевода позволило достоверно поставить диагноз.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

 

 

Список литературы

1.       Василенко В.Х. Ахалазия кардии. / Василенко В.Х., Суворова Т.А., Гребенев А.Л. - М.: Медицина, 1976.- 280 с.

2.       Ивашкин В.Т. Гастроэнтерология: Национальное руководство (краткое издание)/ Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. и др. / Под ред. В.Т. Ивашкина и Т.Л. Лапиной.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.- 480 с.

3.       Ивашкин В.Т. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ахалазии кардии и кардиоспазма / Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., Годжелло Э.А., Маев И.В. и др. // Рос. журн. Гастроэнтерол. гепатол. колопроктол.- 2016.-26 (4).- С. 36- 54.

4.       Каган Е.М. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода / Каган Е.М.- М.: Медицина, 1968.-227 с.

5.       Моргенштерн А.З. Ахалазия пищевода / Моргенштерн А.З. М.: Медицина, 1968.- 160 с.

6.       Тамулевичуте Д.И. Болезни пищевода и кардии / Тамулевичуте Д.И., Вите- нас А.М. - М.: Медицина, 1986.- 224 с.

7.       Amaravadi R. Achalasia with complete relaxation of lower esophageal sphincter: radiographic-manometric correlation / Amaravadi R, Levine M.S., Rubesin S.E., Laufer I. et al. // Radiology.- 2005.-235.-886-891. doi: 10.1148/ radiol.2353040732.

8.       Pohl. D. Achalasia: an overviev of diagnosis and treatment / Pohl. D., Tutuian R.  / Gastrointestin Liver Dis. - 2007.- Sep.; 16(3).- Р. 297-303.писок литературы

 

 

УДК: 616.348-002:616.34-008.314.4-07-08

Фатенков О.В., Пирогова Ю.Ю., Соколова Е.В., Садомова Е.А.

ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России, Клиника и кафедра факультетской терапии. 443099 г.Самара ул. Чапаевская 89

 

Псевдомембранозный колит. Современные представления о клинике, диагностике и лечении

 

Резюме. Цель. Обобщить имеющиеся данные об инфекции Clostridium difficile, клинике, диагностике, лечении и профилактике псевдомембранозного колита. Основные положения. Псевдомембранозный колит (ПМК) – острое воспалительное заболевание кишечника, тяжелый вариант антибиотикоассоциированной диареи (ААД). Причиной ПМК является спорообразующая анаэробная токсинпродуцирующая палочка Clostridium difficile. Основное клиническое про- явление ПМК – диарея или диарея с кровью. Ведущий метод диагностики – анализ кала на токсины А и В Clostridium difficile. Для лечения больных ПМК применяются метронидазол, ванкомицин, энтеросорбенты, пробиотики. Оптимальной профилактикой являются рациональное назначение и прием антибиотиков, сокращение по возможности сроков госпитализации, со- блюдение личной гигиены и санитарно-эпидемиологических норм в лечебных учреждениях.

Ключевые слова: антибиотикоассоциированная диарея, псевдомембранозный колит, Clostridium difficile, токсины А и В, метронидазол, ванкомицин, энтеросорбенты, пробиотики.

Контактное лицо:

Садомова Елена Анатольевна

врач-гастроэнтеролог гастроэнтерологического отделения клиники факультетской терапии Клиник СамГМУ. 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, 89. Тел.: 89272673047, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

FATENKOV O.V., PIROGOVA J.U., SOKOLOVA E.V., SADOMOVA E.A.

FGBOU at the Samara State Medical Academy of the Ministry of Health of Russia, Department of Faculty Therapy. 443099, Samara street Chapaevskaya 89

 

Pseudomembranous colitis. Modern ideas about the clinic, diagnosis and treatment

 

Summary. The aim of the lecture is to summarize the available data on the infection of Clostridium difficile, the clinic, diagnosis, treatment and prevention of pseudomembranous colitis.

Key words: antibiotic-associated diarrhea, pseudomembranous colitis, Clostridium difficile, toxins A and B, metronidazole, vancomycin, enterosorbents, probiotics.

Contact person:

 

Sadomova Elena Anatolievna

 

doctor gastroenterologist of the department of gastroenterology department of faculty therapy Clinics SamGMU, 443099, Samara street Chapaevskaya 89, Phone: 89272673047. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

В настоящее время в медицине широко используются антибиотики. Нередко пациенты сами, без назначения врача, проводят себе курсы антибактериальной терапии. Не- оправданное и бессистемное их использование способно существенно изменить микрофлору желудочно- кишечного тракта, вызывая нарушение функции и патоморфологические изменения кишечника.

Определение. Достаточно часто сталкиваясь с проблемой диареи на фоне или после окончания применения антибиотиков, врачи и пациенты склонны связывать ее появление с развитием дисбиоза ки- шечника. В зарубежной литературе такие нозологические формы описаны как «нозокомиальный колит», «антибиотикоассоциированный колит» или «колит, ассоциированный с Clostridium difficile» [1]. В России используется термин «антибиотикоассоциированная диарея» (ААД). Данное понятие определяется как, не связанная с другими причинами диарея (не менее трех эпизодов неоформленного стула в течение двух последовательных дней и более), развившаяся на фоне приема анти- бактериальных препаратов или в течение 8 недель после окончания их приема.

Один из вариантов тяжелого течения ААД - псевдомембранозный колит (ПМК). ПМК - острое воспалительное заболевание кишечника, которое является вариантом тяжелого течения ААД, вызываемое спорообразующим анаэробным микробом Clostridium difficile (CD) [3, 4].

Эпидемиология ПМК. ПМК впервые описан американским хирургом J. Finney в 1893 г. у молодой женщины, прооперированной по поводу опухоли пилорического отдела желудка. У пациентки развилась тяжелая диарея, повлекшая смерть на 15-е сутки. На аутопсии в кишечнике выявлены фибринозные «дифтеритические» мембраны, что и послужило основанием для введения в практику данного термина [8].

В России инфекция, вызванная CD, не подлежит обязательной регистрации. Поэтому оценить реальную заболеваемость и распространенность данной нозологической формы не представляется возможным. Во многих стационарах ПМК не рассматривается как серьезная проблема, а без проведения обследования пациентов на C.difficile-инфекцию многие случаи заболевания остаются не диа- гностированными [6]. По данным различных авторов, ПМК развивается среди госпитализированных пациентов с частотой до 1 случая на 100-200 пациентов (в зависимости от профиля стационара), а среди амбулаторных пациентов, при получении оральных антибиотиков, с частотой 1-3 случая на 100 000 больных [10].

Причиной развития ПМК является бактерия Clostridium difficile. СD довольно крупные (0,5 - 3,0 мкм) подвижные грамположительные микроорганизмы, относящиеся к группе облигатных анаэробов рода Clostridium. При неблагоприятных условиях они образуют овальные субтерминальные споры, устойчивые к нагреванию и способные к длительному существованию в аэробных условиях. Оптимальная температура роста вегетативных форм составляет 30–37 °С. ПМК развивается в результате воздействия токсинов, продуцируемых CD - энтеротоксин А (обусловливающий кровоизлияния и секрецию жидкости в кишечнике) и цитотоксин В, обладающий цитопатическим эффектом в культуре ткани. CD является постоянным облигатным обитателем кишечника человека. Частота обнаружения этого микроорганизма у здоровых лиц может составлять до 3% популяции. Нормальная микрофлора кишечника тормозит размножение CD [2,6].

Основной путь передачи – фекально-оральный в результате загрязнения поверхностей и медицинского инвентаря, как медицинским персоналом, так и инфицированными пациентами.

Патогенез и факторы риска ПМК. Патогенез ПМК включает следующие этапы - нарушение нормальной микрофлоры толстой кишки; колонизация толстой кишки продуцирующими токсин штаммами CD; выработка токсинов (А и В); воспаление и повреждение слизистой оболочки толстой кишки (до некроза эпителия и образования мембран в тяжелых случаях).

J.   Bartlett и соавторы (2005) высказали мысль, что заболевание возникает при сочетании ряда факторов, которые можно разделить на две группы (таблица 1) [10]:

1.    Факторы, связанные с применением антибиотика,

2.   факторы, связанные с пациентом.

Важнейшим и наиболее мощным кофактором, способствующим развитию ПМК является использование антибиотиков. Недавнее (обычно не позднее 2 месяцев) применение антибиотиков служит предшествующим фактором развития ПМК в 60-85% случаях. Длительное применение антибиотиков или же одновременное применение 2-х и более антибактериальных препаратов ещё более повышает риск развития ПМК. Несмотря на то, что ПМК может быть спровоцирован практически любыми антибиотиками и/ или антимикробными препаратами, включая сульфаниламиды, тем не менее, наиболее часто развитие (до 6% от общего числа лечившихся) отмечается на фоне приема цефалоспоринов II и III поколения, клиндамицина, ампициллина, амоксициллина с клавулановой кислотой, фторхинолонов [4, 7, 11].

Клиника. Клиническая картина ПМК вариабельна – от бессимптомного носительства, умеренной диареи до синдрома системной воспалительной реакции со смертельным исходом (таблица 2). Острый период заболевания может развиваться как в период антибактериальной терапии, так и через 1-10 дней после прекращения лечения, также возможно отсроченное развитие колита (через 6-8 недель после антибиотикотерапии).

 

В клинической картине ПМК доминирует диарейный синдром, ко- торый в отдельных случаях может выступать даже как единственный симптом. В отдельных случаях манифестация заболевания может начинаться с лихорадки. Частота дефекаций в сутки достигает 5 и более раз, доходя в отдельных случаях до 20–30. Стул, как правило, водянистый, небольшого объема, но учитывая кратность дефекаций, могут развиваться водно-электролитные расстройства разной степени выраженности. Диарея носит упорный характер и может сохраняться до 8-10 недель, в отдельных случаях расстройство стула может носить перемежающийся характер, когда диарея сменяется оформленным стулом, сохраняющимся таковым в течение 1 - 2 дней. Часто стул содержит примесь слизи, тогда как при-месь крови не характерна [4, 5, 8].

 При заболевании легкой степени развивается водянистая диарея, не сопровождающаяся системными симптомами и явлениями колита при эндоскопическом обследовании. Отмена антибиотика приводит к прекращению поносов через 3-4 дня. При среднетяжелых формах ПМК отмена антибиотика не приводит к исчезновению диареи. Стул частый, водянистый, со слизью и кровью. Повышается температура, появляются признаки интоксикации: слабость, разбитость, тошнота, рвота, тахикардия до 100 ударов в минуту, умеренное снижение артериального давления. Боли в животе, которые усиливаются перед дефекацией, могут быть ложные позывы, тенезмы. При объективном исследовании живот умеренно вздут, отмечается болезненность при пальпации по ходу толстой кишки. Характерен умеренный лейкоцитоз (до 15,0×109/л) с нейтрофильным сдвигом. При эндоскопии можно часто наблюдать характерную для ПМК картину. При тяжелом течении ПМК на первое место выходят системные проявления: спутанное сознание, лихорадка; тахикардия больше 100 ударов в минуту, падение cистолического артериального давления ниже 100 мм рт.ст.; вентиляционные нарушения; лейкоцитоз достигает 15,0×109/л и выше (до лейкемоидной реакции), азотемия. У пациентов с таким вариантом заболевания диарея может отсутствовать при токсической дилатации толстой кишки.

Осложнениями ПМК являются токсический мегаколон, перитонит, перфорация толстой кишки, тяжёлый синдром мальабсорбции (истощение, отёки, асцит); дегидратация, артериальная гипотензия, гипокалиемия, почечная недостаточность. Фульминантное течение ПМК представляет наибольшую трудность в плане диагностики в силу необычности выявляемой клинической симптоматики. Для фульминантного течения ПМК характерно быстрое прогрессирование процесса. Диарейный синдром при фульминантном течении может отсутствовать. Почти у половины больных регистрируются запор и признаки кишечной непроходимости. У таких пациентов выявляются признаки «острого живота», лихорадка бывает выше 40°С. У ряда больных, получавших химиотерапию по поводу злокачественных опухолей, ПМК развивается на фоне лейкопении. При УЗИ и компьютерной томографии брюшной полости выявляется асцит и значительное утолщение стенки толстой кишки. Особенностью ведения таких па- циентов является то, что базисная медикаментозная терапия оказыва- ется малоэффективной и требуется радикальное хирургическое вме- шательство (субтотальная колэкто- мия). Летальность при фульминант- ном течении ПМК достигает 58% [10, 11].

 Рецидивирующее течение ПМК наблюдается в 20% случаев у пациентов с первично установленным диагнозом после проведения стандартной антибиотикотерапии. У па- циентов, которые перенесли хотя бы один рецидив, риск рецидивирующего течения ПМК возрастает до 45-68%. Механизм формирования рецидивирующего течения ПМК до сих пор остается до конца не выясненным. Полагают, что основной причиной является неполная санация кишечника от спор CD, хотя не исключается реинфицирование. Факторы риска рецидивирующего течения ПМК: наличие в анамнезе предшествующих эпизодов диареи, обусловленных CD; длительные курсы антибиотикотерапии в анамнезе; женский пол, начало заболевания весной [4, 6].

Диагностика. Диагностика ПМК включает в себя следующие этапы. Первым этапом является сбор анамнеза. Диагноз ПМК следует заподозрить у любого пациента с диареей, который получал антибиотики в течение предшествующих 3 месяцев, либо был недавно госпитализирован и/или возникла диарея через 48 часов или более с момента госпитализации [2, 13].

На этапе лабораторного исследования в общем анализе крови при ПМК можно выявить лейкоцитоз, достигающий 15,0×109/л, а в ряде случаев выявляются даже лейкемоидные реакции, при которых количество лейкоцитов может достигать 40,0-50,0×109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. Изменения в биохимическом анализе крови: при тяжелом течении болезни может наблюдаться гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипокалиемия, гиперкреатининемия. Уровень лактата сыворотки крови, как правило, повышен [4, 8, 10, 11].

В общем анализе кала обнаруживаются слизь, детрит, лейкоциты, эритроциты, иногда кристаллы Шарко-Лейдена. Рутинное бактериологическое исследование кала выявляет, как правило, рост Staphylococcus, Proteus или Pseudomonas.

Бактериологическое исследование кала (копрокультура) имеет важное значение для эпидемиологических исследований, но в клинической практике выделение возбудителя имеет второстепенное значение, так как малодоступно, дорогостояще и не отвечает клиническим потребностям в связи с мед- ленным ростом бактерий. В то же время, это наиболее чувствительный тест. Иммуноферментный ана- лиз (ИФА) для выявления токсинов А+В CD в кале – широко распространенный диагностический тест, чувствительность которого составляет 75-95%, специфичность 83-98%. Тест амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР) для токсигенного штамма CD обладает достаточно высокой чувствительностью и специфичностью. Исследование глутаматдегидрогеназы CD - метод направлен на обна- ружение данного фермента, продуцируемого как токсигенными, так и нетоксигенными штаммами микроорганизма [4, 13].

Оптимальным на данный мо- мент считается двух- или трехступенчатый алгоритм диагностики (Ивашкин В.Т. и соавт., 2015 г):

1.       Исследование глутаматдегидрогеназы CD.

2.      При наличие антител к глутаматдегидрогеназе проводятся подтверждающие тесты – ПЦР или ПЦР+ ИФА.

Классическая эндоскопическая картина ПМК представлена очаговыми, плотно спаянными с под- лежащей слизистой оболочкой желто-зелеными и кремовыми наложениями, между которыми отмечается гиперемия слизистой. При попытках удаления пленок обнажаемая поверхность кровоточит. Часто наложения описываются как бляшки, имеющие диаметр от нескольких миллиметров до 1-2 см, при прогрессировании процесса они сливаются и полностью покрывают поверхность слизистой оболочки, которая подвергается некрозу и при отторжении экссудата становится изъязвленной [12, 13].

Лечение. Лечебная тактика заключается в отмене проводимой антибактериальной терапии и назначении антимикробной терапии. Для лечения ПМК применяются метронидазол, ванкомицин, сорбенты и пробиотики [4, 5, 9, 13]. По возможности следует избегать использования противоперистальтических агентов (лоперамид), так как они могут скрывать симптомы и провоцировать токсический мегаколон. Метронидазол является препаратом выбора для первого эпизода легкой или умеренной степени тяжести ПМК. Дозировка составляет 500 мг внутрь 3 раза в сутки. Курс лечения - 14 суток. Ванкомицин является препаратом выбора для первого эпизода тяжелой ПМК. Дозировка составляет 500 мг 4 раза в сутки перорально или парентерально. Курс лечения 10-14 суток. Возможно сочетание (при тяжелом и осложненном течении) метронидазола и ванкомицина. Также обязательно назначение энтеросорбентов (полифепан, холестерамин, гранулированный угольный сорбент, диосмектит), которые обеспечивают сорбцию и удаление из просвета кишки микробных тел и их токсинов. Для восстановления микробной экологии кишки необходимо лечение пробиотиками и препаратами, содержащими Saccharomyces boulardii. Пробиотики назначают курсом 2-3 месяца. В ряде случаев показано хирургическое лечение. Абсолютным показанием к нему является наличие признаков перитонита, а также крайне тяжелое течение заболевания (перфорация кишки или токсический мегаколон). Профилактика. Для предупреждения ПМК необходимо рациональное назначение и применение антибактериальных препаратов. Появление диареи, гипертермии, лейкоцитоза и признаков эндогенной интоксикации после назначения          антибиотикотерапии следует считать основанием для целенаправленной диагностики C.difficile-ассоциированного колита с использованием лабораторных тестов [10]. Своевременная диагностика и адекватное лечение способны предупредить возникновение тяжелых форм, которые сопровождаются осложнениями и иногда требуют хирургического лечения. Также важным является сокращение, по возможности, сроков пребывания в стационаре и соблюдение санитарно-эпидемиологических правил в медицинских учреждениях.

Клинический случай. Приводим клинический случай выявления ПМК у пациентки, госпитализированной в гастроэнтерологическое отделение в связи с обострением хронического панкреатита.

Больная П., 45 лет, самотеком обратилась в приемное отделение Клиник СамГМУ 31.05.17 г с жалобами на опоясывающие боли в верхних отделах живота, тошноту, периодические боли спастического характера в левых нижних отделах живота, кашицеобразный стул до 5 раз в день без патологических примесей, общую слабость, субфебрильную температуру тела (до 37,30С) в течение последних двух дней. В анамнезе заболевания: более 5 лет страдает хроническим панкреатитом. Вышеописанные боли в животе появились 29.05.17 г после употребления жирной пищи. При осмотре: общее состояние средней тяжести; в легких везикулярное дыхание; тоны сердца громкие, ритм правильный. Артериальное давление 110 и 70 мм. рт.ст., пульс 84 удара в минуту. Живот мягкий, болезненный в правом и левом подреберьях, эпигастрии, в боковых отделах мезогастрия слева, в левых отделах гипогастрия. Печень не пальпируется. Отеков нет. Результаты дополнительных методов исследования: общий анализ крови и общий анализ мочи - в пределах нормы, умеренное повышение липазы крови до 88,4 Е/л (норма 13,0–60,0 Е/л) и амилазы крови до 127,2 Е/л (норма <100 е/л ). УЗИ органов брюшной полости, заключение: диффузные изменения поджелудочной железы по типу хронического панкреатита. ФГДС, заключение: хронический поверхностный гастрит. В приемном отделении пациентка осмотрена хирургом, исключена острая хирургическая патология. Осмотрена инфекционистом, данных за инфекционное заболевание не выявлено. С предварительным диагнозом «Хро- нический панкреатит, паренхиматозный, обострение. Хронический гастрит, поверхностный, обострение. Хронический колит, неуточненный, обострение» была госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение клиники факультетской терапии СамГМУ.

При дополнительном тщательном сборе анамнеза заболевания было выяснено, что пациентка око- ло трех недель назад лечилась у оториноларинголога в связи с обострением хронического гайморита. Принимала в течение 10 дней антибиотики (амоксициллин и ципрофлоксацин) в таблетках.

Был составлен план обследования – общий анализ крови в дина- мике, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, амилаза, липаза, общий билирубин, аланинаминотрансфераза ( АлАТ), аспартатаминотрансфераза ( АсАТ), гаммглютамилтранспептидаза( гамма-ГТП), щелочная фосфотаза ( ЩФ), глюкоза, холестерин, калий, общий анализ кала, колоноскопия, анализ кала на токсины Clostridium difficile. Назначено лечение: омепразол 40 мг внутривенно капельно (на физиологическом растворе натрия хлорида) 1 раз в день №5, дротаверин 2% 2 мл внутримышечно 2 раза в день, платифиллин 0,2% 1 мл внутримышечно 2 раза в день, панкреатин 25000 ЕД по 1 капсуле 3 раза в день во время еды.

Результаты дополнительных методов обследования: общий ана- лиз крови в динамике – в пределах нормы; биохимический анализ крови – общий белок 74,0 г/л (65,0- 85,0 г/л),  альбумин  –  34,0  г/л ( 35,0-52,0 г/л), амилаза – 98 Е/л ( <100,0е/л), липаза 57,2 Е/л (13,0- 60,0 е/л), общий билирубин – 15,2 мкм/л (< 20,5 мкмоль/л) , АлАТ – 22 Е/л (< 32,0 Е/л) , АсАТ – 15,6 Е/л (< 32,0 Е/л ), ГГТ 32 Е/л ( 7-32 E/л), ЩФ – 116 Е/л (35-104 Е/л), глюкоза 4,3 мм/л ( 3,33-5,89 ммоль/л), холестерин   5,1   ммоль/л  (3,9-5,2 ммоль/л), калий 4,8 ммоль/л (3,6-6,1 ммоль/л). Общий анализ кала – незначительная креаторея и стеаторея, лейкоциты 5-8-10 в поле зрения, эритроциты 3-4 в поле зрения, яйца гельминтов не обнаружены. Колоноскопия, заключение –  поверхностный проктосигмоидит. Анализ кала на токсины Clostridium difficile: токсин А – положительный, токсин В – положительный.

Установлен клинический диагноз –   Хронический панкреатит, паренхиматозный, с внешнесекреторной недостаточностью, обострение. Хронический гастрит, поверхностный, обострение. Псевдомембранозный колит, средней степени тяжести. К назначенному лечению добавлены – метронидазол внутрь по 500 мг 3 раза в день – 14 дней, диосмектит – по 1 порошку 3 раза в день – 14 дней, энтерол – по 2 капсулы 2 раза в день – 14 дней. На фоне лечения положительная клинико- лабораторная динамика – купирование болевого абдоминального синдрома и диспепсии, нормализация температуры тела, стул стал оформленным 2 раза в день, нормализовались показатели амилазы и липазы крови. Пациентка была выписана из гастроэнтерологического отделения в удовлетворительном состоянии, с рекомендациями, под амбулаторное наблюдение гастроэнтеролога, рекомендовано повторить анализ кала на токсины Clostridium difficile через 4 недели после выписки.


Список литературы

1.       Баранская Е.К. Рекомендации по обследованию и лечению больных с синдромом острой диареи / Баранская Е.К. // Метод. пособие для вра- чей. – Москва. – 2002. – 22 с.

2.       Давыдова О.Е. Микробиологический мониторинг биопсийного материала у больных язвенным колитом / Давыдова О.Е., Андреев П.С., Катор- кин С.Е., Лямин А.В. // Аспирантский вестник Поволжья. – 2016. - №5-6. – С. 22-25.

3.       Дуда А.К. Псевдомембранозный колит и антибиотикоассоциированная диарея. Принципы диагностики и лечения / Дуда А.К., Окружнов Н.В. // Академия дистанционного обучения. – 2012. – Т.91, №5. – С. 44 - 49.

4.       Ивашкин В.Т. Clostridium difficile – ассоциированная болезнь / Ивашкин В.Т., Шифрин О.С., Тертычный А.С. и др. // РЖГГК. – 2015. - №6. - С. 5 - 17.

5.       Корнеева О.Н. Антибиотикоассоциированный колит: патоморфология, клиника, лечение / Корнеева О.Н., Ивашкин В.Т. // РЖГГК. – 2007. - №17(3). – С. 65 - 70.

6.       Лобзин Ю.В. Современные представления об инфекции Clostridium difficile / Лобзин Ю.В., Захарченко С.М., Иванов Г.А. // Клиническая ми- кробиология. – 2002. – Т.4, №3. – С. 200 - 232.

 7.       Немцов Л.М. Псевдомембранозный колит как мультидисциплинарная проблема. / Немцов Л.М. // Вестник ВГМУ. - 2014. – Т.13., №3. – С. 6 - 19.

8.       Осадчук М.А. Антибиотикоассоциированная диарея в клинической практике / Осадчук М.А., Свистунов А.А. // Вопросы современной педиатрии. – 2014. – Т.13, №1. – С. 102 - 107.

9.       Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения / Под ред. В.Т. Ивашкина. М.: Литерра – 2011. – 522 с.

10.     Черненокая Т.В. Псевдомембранозный колит: диагностика, лечение и профилактика / Черненокая Т.В. // Журнал им. Н.В. Склифосовского. Не- отложная медицинская помощь. – 2016. - №1. – С. 33 - 39.

11.     Bartlett J.G. Clinical recognition and diagnosis of Clostridium difficile infection / Bartlett J.G., Gerding D.N. // Clin Infect Dis. – 2008 - 46 (Suppl 1): 12-8.

12.     Cerilli L.A. The differential diagnosis of colitis in endoscopic biopsy specimens: a review article / Cerilli L.A., Greenson J.K.// Arch Pathol Lab Med. – 2012.- 136:854-64.

 13.     Christina M. Surawicz. Guidelines for diagnosis, treatment, and prevention of Clostridium difficile infection/ Christina M. Surawicz, Lawrence J. Brandt, David G. Binion and all.// Am J Gastroenterol advance online publication. – 2013. – doi:10.1038/ajg.2013.4.

 

УДК: 616.127-005.4-06:616.329/.33-008.17

1Хлынова О.В., 1Туев А.В., 1Василец Л.М., 2Наумов С.А., 2Шишкина Е.А., 2Спасенков Г.Н.

1Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А.Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра госпитальной терапии №1. 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26

2Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Пермского края «Клинический кардиологический диспансер». 614002, г. Пермь, ул. Сибирская, 84.

 

Ишемическая болезнь сердца и кислотозависимые заболевания: избранные вопросы коморбидности

 

Резюме. Представлен обзор литературы, посвященный современному состоянию проблемы сочетан- ного течения ишемической болезни сердца (ИБС) и кислотозависимых заболеваний (КЗЗ). Проанализированы данные о распространенности, общности этиологических и патогенетических факторов, особенностях клинической картины у пациентов с ИБС при ее ассоциированном течении с КЗЗ. Приведены результаты работ по характеристике особенностей вегетативной регуляции при ассоциированном течении заболеваний.

Ключевые слова: коморбидность, ишемическая бо- лезнь сердца, кислотозависимые заболевания

Контактное лицо:

Шишкина Екатерина Андреевна

к.м.н., врач-кардиолог отделения кардиологии №1 ГБУЗ ПК "ККД". 614002, г. Пермь, ул. Сибирская, 84. Тел.: +79028336933, e-mail: å_kitaev Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

1Khlynova O.V., 1Tuev_A.V. , 1Vasiletz L.M.,

2ShishkinaE.A., 2Spasenkov G.N.

1 E.A.Vagner Perm State Medical University, Department of Hospital Therapy. 26 Petropavlovskaya street, 614990, Perm, Russian Federation

2 State Budgetary Healthcare Establishment of Perm Region “Clinical Cardiological Dispensary”, 84 Sibirskaya street, 614002, Perm, Russian Federation

 

 Ischemic Heart Disease and Acid-related Diseases: the Aspects of Comorbidity

 

 Abstract. The paper presents a literature review of issue of ischemic heart disease and acid-related diseases combination. The data on prevalence, the specific features of clinical course, commonness of etiological and pathogenetic factors and difficulties of diagnosis are analyzed in patients with comorbidity. The results of investigations characterizing the specific features of autonomic regulation in patients with associated diseases are given.

Key words: Ischemic heart disease, acid-related diseases, comorbidity

 

Contact person:

 Shishkina Ekaterina A

Cand. Med. Sc., cardiologist of the State Budgetary Healthcare Establishment of Perm Region “Clinical Cardiological Dispensary”, 84 Sibirskaya street, Perm, Russian Federation,

614002. Tel.: +79028336933, e-mail: å_kitaev Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

На сегодняшний день, на этапе оказания амбулаторной и стационарной медицинской помощи, пациенты, с наличием одновременно нескольких заболеваний, являются скорее правилом, чем исключением. Известно, что сосуществование двух и/или более синдромов и заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени у одного пациента вне зависимости от активности каждого из них, определяется термином «коморбидность» [9, 21]. Неслучайный характер связи заболеваний может быть обусловлен общими причинами, факторами риска и неспецифическими пато- физиологическими механизмами. Клинический и научный опыт доказывает, что сочетание заболеваний, лекарственного патоморфоза и особенностей возрастного периода значительно изменяют клиническую картину и течение основной нозологии, характер и тяжесть осложнений, ухудшают качество жизни больного, создают определенные диагностические трудности [3]. Вместе с тем, все чаще появляются указания, что комбинации, например язвенной болезни (ЯБ) двенадцатиперстной кишки (ДПК) и сахарного диабета, бронхиальной астмы и ЯБ ДПК, артериальной гипертонии и кислотозависимых заболеваний (КЗЗ), не являются редкими [8, 13, 14]. Справедливо заметить, что коморбидность приобретает особую актуальность и, по отношению к широко распространенным и социально-значимым заболеваниям сердечно-сосудистой системы (ССС) и, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и, в первую очередь, ише- мическая болезнь сердца (ИБС), бесспорно, были и продолжают оставаться одной из важнейших проблем здравоохранения во всем мире, несмотря на современные достижения медицинской науки, постоянно расширяющийся арсенал средств и возможностей борьбы с данной патологией. ИБС в течение многих лет занимает лидирующие позиции среди причин смертности населения во всем мире [18]. По данным Федеральной службы государственной статистики РФ, в 2009 г. заболевания ССС стали причиной смерти у 523 532 женщин и у 623 129 мужчин. В России среди мужчин 35-64 лет летальность при ИБС составляет 56,6% от общего числа смертей при ССЗ, у женщин того же возраста – 40,4%. Таким образом, ИБС – самая распространенная патология, на долю которой приходится до 50% всех случаев летальных исходов от сердечно-сосудистой патологии [2].

Вместе с тем, в последнее десятилетие к числу так называемых болезней цивилизации относятся не только патология ССС, но и такие КЗЗ, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и ЯБ желудка и ДПК [3]. На сегодняшний день ЯБ и ГЭРБ имеет широкое распространение, а заболеваемость неуклонно растет [5,7]. Принимая во внимание широкую распространенность ИБС и КЗЗ, нетрудно пред- положить, что значительное количество пациентов имеет сочетанное течение ИБС и заболеваний органов ЖКТ. Вместе с тем, многие вопросы патогенеза, диагностики и лечения коморбидных состояний продолжают оставаться нерешенными.

Исследованием сочетанного течения кардиоваскулярной патологии и заболеваний системы пищеварения занимаются многие ученые [2,4,6,12,14]. В настоящее время накоплено большое количество данных о патогенезе изолированно протекающих ИБС и КЗЗ, однако механизмы формирования и развития заболеваний при их сочетании продолжают привлекать внимание современных исследователей.

Сочетание ИБС и ЯБ желудка или ДПК, по различным данным, встречается у 52% пациентов. В литературе активно обсуждается проблема прогрессивного роста количества больных данными нозологиями [10, 12]. К тому же, сочетание ИБС с ЯБ нередко приводит к запоздалой диагностике заболеваний в связи с их атипичным течением, увеличению числа осложнений, в частности, поздней диагностике инфаркта миокарда и желудочного кровотечения [6].

В работе Л.А. Звенигородской (2002) и соавторов [6] было установлено, что клиническое течение ЯБ с сопутствующей ИБС имеет свои отличительные черты. Так, например, у пациентов с сочетанием ЯБ и ИБС наблюдался атипичный болевой синдром. Боли нередко локализовались в левой половине грудной клетки, в большинстве случаев усиливались на высоте пищеварения, сочетались с загрудин- ными болями, у большинства больных с ИБС и ЯБЖ или ДПК имелся синдром язвенной диспепсии, при этом у 48% пациентов основным манифестирующим симптомом заболевания явилось ЖКК. В группе сочетанного течения заболеваний чаще (56%) встречались язвы желудка. У мужчин дефекты слизистой гастродуоденальной зоны выявлялись в 3,5 раза чаще, чем у женщин. Проведенное исследование демонстрирует значительное повышение свободно-радикального окисления липидов, вязкости венозной крови и плазмы, увеличение агрегационной способности тромбоцитов (56,4% vs 79,3%), а также выраженную дислипидемию у всех больных с ЯБ, протекающей на фоне ИБС. Роль Helicobacter pillory как разрешающего фактора в возникновении ЯБ у пациентов с ИБС, напротив, выявлена лишь у 26% пациентов.

Согласно данным литературы, распространенность ГЭРБ среди больных ИБС, верифицированной с помощью коронароангиографии (КАГ), варьирует от 30 до 50% [10]. Известно, что некоторые лекарственные препараты, рекомендуемые для лечения ИБС (в том числе нитраты, антагонисты кальциевых каналов), снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера (НПС), тем самым способствуя формированию гастроэзофагеального рефлюкса. Вместе с тем, больные с бессимптомным течением ИБС либо с редкими эпизодами ангинозных болей практически не обращаются за медицинской помощью. Вследствие этого результаты проведенных исследований не отражают истинной частоты сочетанной патологии в общей популяции.

 Учитывая близкое анатомическое расположение, и общность иннервации сердца и пищевода, загрудинную боль ишемической этиологии трудно дифференцировать с болью, обусловленной заболеваниями пищевода. Так, по данным проведенного в Филадельфии исследования ERASE Chest Pain Trial, у 81-86%, обратившихся за экстренной медицинской помощью в связи с жалобами на загрудинную боль, диагноз ИБС оказался неподтвержденным [20]. По данным многих авторов, боль в грудной клетке встречается довольно часто в кли- нической картине ГЭРБ, выходя на второе место после изжоги. Среди атипичных проявлений ГЭРБ важное место занимает кардиальный синдром, включающий в себя не только боль в грудной клетке, но и нарушения сердечного ритма функционального характера. Физическая нагрузка может стимулировать гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) с последующим развитием боли за грудиной, которая по интенсивности и характеру проявлений может быть аналогична ангинозной. Таким образом, дифференциальная диа- гностика болевого синдрома при ГЭРБ и ИБС может представлять определенные трудности.

 В 2009 г. О.П. Алексеева и соавторы опубликовали результаты обследования 119 больных ИБС со ста- бильной стенокардией напряжения различных функциональных классов. Диагноз ГЭРБ по клиническим симптомам был установлен у 33 человек. Исследование показало, что для больных с ИБС в сочетании с ГЭРБ характерно наличие атипичного болевого синдрома в грудной клетке со следующими особенностями: загрудинная локализация болей жгучего характера, возникающих во время или сразу после еды, при наклонах и в горизонтальном положении, проходящих после приема нитроглицерина, питья воды или при перемене положения тела. Кроме того, полученные данные свидетельствуют о взаимоотягощающем влиянии ИБС и ГЭРБ на течение друг друга. Среди больных с сочетанной ИБС отмечалось преобладание эрозивной формы ГЭРБ, более выраженные клинические проявления ГЭРБ. В свою очередь, у больных с ИБС РЭ чаще наблюдался при более тяжелом функциональном классе стенокардии, рефрактерности к антиангинальной терапии и наличии перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе [1]. Проведенные исследования демонстрируют наличие тесных патогенетических взаимосвязей в развитии ИБС и ГЭРБ. В середине XX века в зарубежной литературе появились описания случаев развития синкопальных состояний и нарушений ритма сердца (НРС), возникающих при глотании у больных с заболеваниями пищевода. У ряда пациентов регистрировались также    ишемические изменения ЭКГ, что, возможно, было обусловлено забросом желудочного содержимого в пищевод и последующим рефлекторным развитием ишемии миокарда. Оценка совокупности данных клинических наблюдений позволила сделать вывод о том, что некоторые экстракардиальные факторы, обусловленные заболеваниями пищевода, могут способствовать развитию ишемии миокарда и появлению рефлекторных ангинозных болей, для обозначения которых в зарубежной литературе был принят термин «linked angina» («рефлекторная стенокардия») [19].

Еще в 1996 г. A.Chauhan и соавт. опубликовали результаты исследования, в котором было установлено, что орошение кислотой дистальной трети пищевода у пациентов с ИБС приводило к значительному уменьшению коронарного кровотока и появлению загрудинной боли, типичной для стенокардии. При использовании же физиологического раствора ишемические изменения в миокарде не вызывались [16]. В 2002 г. С.В. Логиновым и соавторами были представлены результаты обследования 212 больных с коморбидным течением ИБС и ГЭРБ, а также с изолированными формами заболеваний. Во время суточного мониторирования ЭКГ проводил- ся кислотно-перфузионный тест Бернштейна (орошение слизистой оболочки нижней трети пищевода 0,1М раствором соляной кислоты). Оказалось, что в группе больных с ассоциированным течением заболеваний частота потенциально опасных изменений на ЭКГ при проведении теста Бернштейна достоверно выше, чем в группах с изолированной патологией (р<0,05). При этом у больных с ассоциированным течением ИБС и ГЭРБ наблюдалось увеличение интервалов Q-T, Q-Tc, Q-Td, свидетельствующих о большей длительности и асинхронности процессов реполяризации миокарда в сравнении с пациентами с изо- лированными формами заболеваний [11]. Результаты исследования демонстрируют четкую взаимосвязь между развитием рефлюксов и возникновением ишемических изменений на ЭКГ.

Аналогичные данные получены

S.   Dobrzycki в 2005 г. В исследование, предусматривающее одновременное проведение 24-часового pH и ЭКГ мониторирования, были включены 50 человек с ИБС. Диагноз ИБС подтверждался как неинвазивными методами, так и результатами КАГ (диагностически значимым считался стеноз коронарных артерий не менее 70%). В группе пациентов с сочетанной патологией (ИБС и ГЭРБ) частота и продолжительность эпизодов депрессии сегмента ST были достоверно выше (р = 0,013). Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) проводился с оценкой низкочастотного симпатического (LF), высокочастотного симпатического (HF), очень низкочастотного гуморального (VLF) компонентов спектральной мощности, а также с определением коэффициента вегетативного баланса (LF/HF). Авторами было определено значительное снижение LF/HF до и во время патологического рефлюкса (р < 0,035), что свидетельствовало о преобладании парасимпатического влияния вегетативной нервной системы (ВНС) во время рефлюкса [17]. Результаты этих исследований наглядно демонстрируют, что на- личие РЭ у больных с ИБС может вносить существенный вклад в развитие ишемии миокарда. Считается, что сдвиг баланса ВНС в сторону ее парасимпатического компонента может стать причиной гастрокардиального рефлекса, следствием которого является коронарный ангиоспазм, нередко провоцирующий возникновение загрудинной боли и ишемии миокарда с неизмененными коронарными артериями или их гемодинамически незначимыми стенозами.

Таким образом, становится очевидным, что патология верхнего отдела ЖКТ может приводить к функциональным расстройствам ССС, возникающим опосредованно через ВНС. Дисфункция ВНС рассматривается как фактор неинфекционной патологии ЖКТ. Так, например, вегетативные  нарушения у пациентов с ЯБ выступают в качестве механизма, через который реализуются психосоматические воздействия [1]. В свою очередь, ГЭРБ может инициировать каскад патологических процессов, приводящих к дестабилизации коронарного кровотока, ишемии миокарда, нарушениям ритма сердца. Известно, что раздражение гастроэзофагеальной зоны способствует коронарной вазоконстрикции при участии блуждающего нерва. Таким обра- зом, изменения ВНС при ГЭРБ, дис- функция ВНС также занимают одну из ведущих позиций в патогенезе заболевания.

 Достаточно хорошо освещен, в современной литературе, обсуждаемый в течение длительного времени вклад ВНС в развитие ИБС. Исследование последних лет показали, что многие патологические процессы, включая спазм сосудов, тромбообразование, регулируются ВНС. Проведенная во многих исследованиях оценка состояния симпатической нервной системы позволила выявить повышение ее активности у значительной части больных ИБС. Известно, что большинству эпизодов ишемии предшествуют изменения  тонуса  ВНС, преимущественно – симпатической. Так, например, недостаточное урежение частоты сердечных сокращений в течение первой минуты восстановительно- го периода после велоэргометрии в больных ИБС, являющееся отражением сниженной вагусной активности, представляет собой мощный предиктор возможной смертности независимо от наличия или отсутствия дефектов перфузии миокарда и изменений ЧСС в время нагрузки. В единичных работах выделяются даже различные типы вегетативного тонуса (симпатический, парасимпатический, смешанный) у больных ИБС и показана из взаимосвязь с клинической картиной приступов стенокардии. Ишемия миокарда в области нижней стенки левого желудочка чаще вызывает активацию парасимпатического отдела ВНС. Идентичные изменения в области передней стенки чаще приводят к повышению тонуса симпатических афферентных нервов, что объясняется особенностями иннервации сердца [15]. Учитывая все вышесказанное, можно заключить, что соматические изменения при ИБС в сочетании с КЗЗ представляют многоуровневую систему отношений, включающую сердечно-сосудистую, пищеварительную, нейро-эндокринную, центральную и вегетативную нервную системы. Сопутствующая ИБС может усугублять имеющиеся у больных КЗЗ вегетативные расстройства. Нетрудно предположить, что состояние ВНС у больных с сочетанием ИБС и КЗЗ будет иметь свои отличительные черты.

 Таким образом, подводя итог, можно заключить, что ассоциированное течение ИБС и КЗЗ, являясь не просто случайным, имеет тесные патогенетические и этиологические закономерности. Взаимное воздействие на появление и прогрессирование симптомов заболеваний сердечно-сосудистой и пищеварительной систем не только создает определенные диагностические трудности, но и диктует необходимость поиска оптимизации методов диагностики и лечения больных с коморбидным течением ИБС и КЗЗ. На современном этапе сохраняется актуальность изучения новых аспектов патогенеза ИБС в сочетании с КЗЗ, роли H.Pylori, измене- ний ВНС, общих факторов риска в патогенезе данных нозологий и оптимизации терапии данной группы больных. Большое количество нерешенных патогенетических, диагностических и терапевтических вопросов при ассоциированном течении ИБС и КЗЗ определяет актуальность проблемы.

 

Список литературы

1.       Алексеева О.П. Особенности клинических проявлений ишемической болезни сердца в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Алексеева О.П., Долбин И.В., Пикулев Д.В. // Казанский медицинский журнал. – 2009. – № 90 (5). – С. 679-684.

2.       Беленков Ю.Н. Ишемическая болезнь сердца и рефлюкс – эзофагит: сложности дифференциального диагноза и лечения больных / Беленков Ю.Н., Привалова Е.В., Юсупова А.О. // РГГК. – 2011. – №3 (XXI). С. 4-12.

3.       Белялов Ф.И. Двенадцать тезисов коморбидности / Белялов Ф.И. // Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике: сб. научн. ст. – Иркутск, 2009. – С. 47-52.

4.       Васильев Ю.В. Кислотозависимые заболевания ЖКТ и ишемическая болезнь сердца / Васильев Ю.В. // Лечащий врач. – 2006. – №1. С. 50-55.

5.       Вахрушев Я.М. Язвенная болезнь: особенности течения на современном этапе и прогноз на ближайшие годы / Вахрушев Я.М., Ефремова Л.И., Ефремова Л.А. // Терапевтический архив. – 2008. – № 2. С. 26-29.

6.       Звенигородская Л.А. Особенности язвенной болезни у пожилых лиц с сопутствующей ишемической болезнью сердца / Звенигородская Л.А., Горуновская И.Г. // Экспериментальная гастроэнтерология. – 2002. – № 3. С. 16-21.

7.       Исаков В.А. Эпидемиология ГЭРБ: восток и запад / Исаков В.А. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Специальный выпуск. – 2004. – № 5. С. 2-5.

8.       Китаева Е.А. Вариабельность ритма сердца у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с кислотозависимыми заболеваниями / Китаева Е.А., Туев А.В., Хлынова О.В. // Пермский медицинский жур- нал. – 2010. – Т. 27, № 5. – С. 26 -32.

9.       Крылов А.А. К проблеме сочетаемости заболеваний / Крылов А.А. // Клиническая медицина. – 2000. — № 1. — С. 56–68.

10.     Лазебник Л.Б. Многоцентровое исследование «Эпидемиология гастро- эзофаге-альной рефлюксной болезни в России (МЭГРЕ)»: первые итоги / Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин Д.С. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2009. – № 6. – С. 4–12.

11.     Логинов С.В. Нарушения сердечного ритма и реполяризации миокарда у пациентов с коронарной патологией в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Логинов С.В., Козлова И.В., Шварц Ю.Г. // Вестник аритмологии. – 2002. – № 30. – С. 58-61.

12.    Симонова Ж.Г. Функциональное состояние эндотелия у пациентов с со- четанием ишемической болезни сердца и язвенной болезни гастроду- оденальной зоны/ Симонова Ж.Г., Мартусевич А.К., Тарловская Е.И. // Медицинский альманах. – 2013. – №4 (28). – С.115-118.

13.    Туев А.В. Особенности суточного профиля артериального давления у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией, ассоциированной с кислотозависимыми заболеваниями/ Туев А.В., Китаева Е.А., Хлынова О.В. // Российский кардиологический журнал. – 2010. – №6. – С. 4-7.

14.    Хлынова, О.В. Артериальная гипертензия и кислотозависимые заболе- вания. / Хлынова О.В., Туев А.В. // Монография. – Пермь, 2007.- 119 С.

15.    Шляхто Е.И. Нарушение ритма у больных с сердечной недостаточностью, ассоциированной с ишемической болезнью сердца: современные концепции патогенеза, диагностики и лечения / Шляхто Е.И., Новикова И.В. // Вестник аритмологии – 2001. – № 23. – С. 5-9.

16.    Chauhan A. Cardioesophageal reflex: a mechanism for «linked angina» in patients with angiologicaly proven coronary artery disease / Chauhan А., Mullins P.A., Taylor G. // J.Am.Coll.Cardiol.– 1996. – Vol. 27. – P. 1621-1628.

17.    Dobrzycki S. Does gastroesophageal reflux provoke the myocardial ischemia in patients with CAD? / Dobrzycki S., Baniukiewicz A., Korecki J. // Int.J.Cardiol. – 2005. – Vol. 104. – P. 67-72.

18.    Go AS. Heart disease and stroke statistics—2013 update: a report from the American Heart Association / Go A.S., Mozaffarian D., Roger V.L., Benjamin E.J., et al. // Circulation. 2013. – Vol. 127. – P. 6 – 245.

19.    Smith K.S. Episodic, postural, and linked angina / Smith K.S., Papp C. // BMJ – 1962. Vol.2. – P. 1425-1430.

20.    Udelson J.E. Emergency department per-fusion imaging for suspected coronary artery disease: the ERASE Chest Pain Trial/ Udelson J.E., .Spiegler

E.J. // Md Med. – 2001. –Spring (suppl.). – P. 90-94.

 

21.    Van den Akker M. Multimorbidity in general practice: prevalence, incidence and determinants of co-occurring chronic and recurrent diseases / Van den Akker M., Buntin F., Metsemakers J.F. // J. Clin. Epidemiol. – 2008 – Vol. 51 (5). – P. 367-375.

 

УДК: 616.379-008.64-085:615.252.349.7:616.1-08-06

 

Пашенцева А.В., Вербовой А.Ф., Долгих Ю.А., Косарева О.В., Шаронова Л.А., Вербовая Н.И., Галкин Р.А.

ФГБОУ ВО Самарский государственный медицинский университет Минздрава России. 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, 89.

 

Кардиоваскулярная безопасность сахароснижающей терапии

Резюме. Сахарный диабет – хроническое заболевание, приводящее к развитию сосудистых осложнений. Безопасность проводимой сахароснижающей терапии влияет на риск развития макрососудистых осложнений. В обзоре анализируются результаты некоторых масштабных исследований, изучавших влияние проводимой сахароснижающей терапии на риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

Ключевые слова. Сахарный диабет 2 типа, гипогликемизирующая терапия, сердечно-сосудистая безопасность, клинические исследования.

Контактное лицо:

Пашенцева Анна Владимировна

к.м.н., ассистент кафедры эндокринологии ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России. 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, 89. Тел.: 8(846)2621868. e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

PASHENTSEVA A.V., VERBOVOY A.F., DOLGIKH U.A., KOSAREVA O.V., SHARONOVA L.A., VERBOVAYA N.I., GALKIN R.A.

Samara State Medical University. 89 Chapaevskaya str, 443099, Samara, Russia.

 

Cardiovascular safety of hypoglycemic therapy

 

 Abstract. Diabetes mellitus is chronical disease, lead to vascular complications. The safety of hypoglycemic therapy influences on risk of cardiovascular complications. In this review results of some large-scale researches studying influence of the carried-out hypoglycemic therapy on risk of development of cardiovascular complications are analyzed.

 Keywords: Diabetes mellitus type 2, hypoglycemic therapy, cardiovascular safety, clinical trials.


Contact person:

 

Pashentseva Anna

k.m.s., assiatant at the chair of endocrinology, Samara State Medical University. 89 Chapaevskaya str, 443099, Samara, Russia. Tel. 8(846)2621868. e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Сахарный диабет (СД) в последние десятилетия приобрел эпидемический характер распространения в популяции. По последним данным, численность больных СД в мире, за последние 10 лет, увеличилась более чем в 2 раза, и к концу 2015 года достигла 415 млн. чело- век. Согласно прогнозам Международной диабетической федерации к 2040 году СД будет страдать 642 млн. человек [1]. Большую часть пациентов с этим заболеванием составляют больные с СД 2 типа. По данным федерального регистра СД в РФ на окончание 2016 г. состояло на диспансерном учете 4.35 млн. человек (3,0% населения), из них: 92% (4 млн.) - СД 2 типа. Однако эти данные недооценивают реальное количество пациентов, поскольку учитывают только выявленные и зарегистрированные случаи заболевания.

 Данная патология характеризуется развитием тяжелых инвалидизирующих осложнений и занимает третье место среди причин смертности после  сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Основной причиной смерти больных СД 2 типа являются сосудистые осложнения. Согласно данным проспективного исследования UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) и японского исследования Kumamoto Study достижение и поддержание целевых пока- зателей гликемии и артериального давления снижает риск развития любого осложнения или смерти, связанных с СД [24, 26].

 Независимым фактором роста показателей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у пациентов с СД считают колебания уровня гликемии не только в сторону высоких, но и в направлении бо- лее низких значений. Гликемия менее 4 ммоль/л и более 12 ммоль/л, а также высокая вариабельность гликемии (средняя амплитуда колебаний гликемии более 5 ммоль/л) увеличивают риск удлинения интервала QT и возникновения опасных желудочковых нарушений ритма. У пациентов с сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца при таких показателях глюкозы крови повышен риск внезапной сердечной смерти аритмогенного генеза [4,5].

В этом плане большое значение имеет сердечно-сосудистая безопасность проводимой сахароснижающей терапии. С 2008 года Управление по контролю за пище- выми продуктами и лекарственными средствами США (Food and Drug Administration — FDA) приняло решение регистрировать новые препараты для лечения СД только после оценки их влияния на сердечно-сосудистый риск [15].

В открытое рандомизированное исследование Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) были включены 1791 пациент старше 41 года, ветераны войн, у которых до начала исследования не была до- стигнута компенсация заболевания. Первичной конечной точкой испытания было развитие первого сердечно-сосудистого события (инфаркт миокарда; инсульт; смерть от сердечно-сосудистой причины; развитие новой или ухудшение сердечной недостаточности; хирургическое вмешательство по поводу сердечной, цереброваскулярной или периферической сосудистой патологии; неоперабельная коронарная болезнь сердца; ампутация конечности в связи с ее ишемией). Для контроля гликемии участникам назначалась комбинация двух сахароснижающих препаратов: в группе интенсивного контроля – в максимальных дозах, в группе стандартного контроля – в половинных от максимальных. В группе интенсивного лечения целью было достижение уровня HbA1с ниже 6,0%, в контрольной группе - от 8,0 до 9,0%. Спустя 6 лет были достигнуты 6,9% и 8,4%, соответственно. Большинство больных получало от одного до трех таблетированных препаратов и инсулин. Чаще других препаратов использовались росиглитазон, метформин, глимепирид. Инсулин в начале исследования применяли у 50% больных, спустя 6,5 лет у 90% больных группы интенсивного лечения и 74% стандартного лечения. По данным VADT определено, что выраженные гипогликемические реакции при СД 2 типа являются одним из основных предикторов ин- фаркта миокарда, инсульта и смерти от всех причин [20].

Масштабное исследование ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) проводилось в США и включало около 10 тысяч пациентов с диабетом и повышенным риском ССЗ (наличие одного из макрососудистых осложнений в анамнезе: состояние после инфаркта миокарда, ишемического инсульта, реваскуляризации, двух из следующих факторов риска: микроальбуминурия, гипертрофия левого желудочка, сужение коронарных или периферических артерий на 50% или более, а также двух из таких факторов, как повышенный уровень липопротеидов низкой плотности, пониженный – липопротеидов высокой плотности, артериальная гипертония, курение, индекс массы тела более 32). Кроме того, условиями для включения в исследование были исходный уровень гликированного гемоглобина выше 7.5% (в среднем он составлял 8,4%), возраст до 80 лет (составлял 62 года в среднем). Первичной конечной точкой исследования было развитие инфаркта миокарда, ишемического инсульта или смерть вследствие ССЗ. Половина участников были рандомизированы в группу стандартного лечения с целевым уровнем гликированного гемоглобина от 7,0% до 7,9%, а вторая поло- вина – в группу жесткого контроля гликемии с целевым уровнем менее 6%. Для достижения этих целей применялись все разрешенные для применения медикаменты: инсулин, пероральные сахароснижающие средства, эксенатид, причем в любых сочетаниях (в группе интенсивного лечения 62% больных получали инсулин и от трех до пяти таблетированных препаратов).

Исследование ACCORD было прекращено досрочно, спустя всего три года после старта, по причине повышения риска внезапной смерти у пациентов в группе интенсивного контроля. По результатам исследования, с достижением уровня гликированного гемоглобина <6% в группе интенсивного лечения по сравнению с группой с целевым значением <7,9% отмечалось увеличение смертности от ССЗ на 22% (р=0,04) [16]. Основной причиной увеличения смертности на фоне интенсивной терапии в настоящее время считают повышение частоты гипогликемий. При анализе общего показателя смертности отмечено, что в общей группе пациентов с СД 2 типа у больных без гипогликемических эпизодов он составил 1,2% в год, а при наличии гипогликемий – 3,3% в год.

Производные сульфанилмочевины (ПСМ) являются наиболее часто назначаемыми препаратами для лечения СД 2 типа [3]. Еще в 1970 году в исследовании UGDP было отмечено повышение смертности от инфаркта миокарда при лечении тобутамидом – препаратом сульфанилмочевины первого поколения. В настоящее время в клинической практике используются ПСМ второй генерации: гликлазид, глимепирид, глипизид, глибенкламид. Наиболее частым нежелательным эффектом на фоне приема ПСМ является раз- витие гипогликемии. По данным мета-анализа M. Monami и соавторов, включившего данные 115 исследований, при использовании препаратов сульфанилмочевины относительный риск смерти от всех причин увеличивается в 1,22 раза в сравнении с другими сахароснижающими препаратами [22].

В исследовании ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation trial) участвовали 215 центров из 20 стран. В исследование включались лица с уже диагностированными макро- или микроангиопатиями или же они имели факторы риска развития этих осложнений. Первичной конечной точкой служили: не-фатальный инфаркт миокарда, не- фатальный ишемический инсульт, смерть вследствие ССЗ, нефропатия, ретинопатия. В группе интенсивного лечения величина гликированного гемоглобина должна была быть ниже 6,5%, при стандартном лечении этот показатель не должен был превышать 7,5%. В качестве сахароснижающего средства назначался гликлазид МВ, к которому в дальнейшем добавлялись метформин, тиазолидиндионы, ингибиторы альфа-глюкозидаз и инсулин. В отличие от исследования АССОRD использовали меньше различных сахароснижающих средств [13]. Также пациенты получали гипотензивную терапию периндоприлом и индапамидом. В исследовании ADVANCE ежегодная частота макро- сосудистых событий (2,2%) была ниже, чем ожидаемый показатель 3,0%, основанный на предыдущих исследованиях СД 2 типа, возможно, вследствие более широкого применения статинов, антигипертензивных и антитромботических препаратов [28].

 В исследовании ADVANCE практически достигался такой же уро- вень гликированного гемоглобина как и в ACCORD. Повышение смертности, однако, не наблюдалось. Примечательно, что в исследовании ADVANCE при интенсивном лечении частота тяжелых гипогликемий была ниже, чем в исследовании ACCORD при стандартном лечении (1,0% в год).

В настоящее время в качестве стартовой терапии сахарного диабета 2 типа, при отсутствии специфических противопоказаний, реко- мендован метформин. В наиболее крупном клиническом исследовании по профилактике осложнений сахарного диабета UKPDS изучалось влияние метформина и ПСМ на риск развития микро– и макро- сосудистых осложнений. Было отмечено, что риск микрососудистых осложнений эффективно снижался на фоне коррекции уровня гликемии. Однако только в группе терапии метформином было продемонстрировано благоприятное влияние терапии на сердечно–сосудистые исходы. По результатам 10–летнего наблюдения после завершения исследования UKPDS в группе терапии метформином было отмечено снижение риска инфаркта миокарда на 39% (р=0,01) и общей смертности на 36% (р=0,01) [19].

Согласно современным алгоритмам терапии сахарного диабета возможно использовать для лечения этого заболевания агонисты глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), являющиеся стимуляторами β-клеток поджелудочной железы. Рецепторы к ГПП-1, связанные с G-белком, обнаружены также в нервной системе, сердце, эндотелиальных клетках, макрофагах [2]. Установлено, что воздействие глюкагоноподобного пептида-1 на эти рецепторы оказывает благоприятный эффект на сердечно-сосудистую систему [14]. В частности, in vitro агонисты ГПП-1 стимулировали пролиферацию эндотелиальных клеток в коронарных сосудах. H.Goto с соавторами (2011) выяви- ли, что продолжительная инфузия агониста ГПП-1 уменьшала новообразования интимы после 4 недель без прибавки в весе или изменения метаболических показателей [17].

Фермент дипептидилпептидаза 4 (ДПП-4) расщепляет нативный ГПП- 1, а ингибиторы этого фермента увеличивают продолжительность действия ГПП-1. В связи с этим ингибиторы ДПП-4 перспективны как кардиопротекторы. В последние годы ингибиторы ДПП-4 наряду с метформином рассматриваются как препараты первой линии в терапии СД [1].

В настоящее время завершены три крупных исследования по оценке влияния ингибиторов ДПП-4 на сердечно-сосудистые исходы: SAVOR-TIMI (саксаглиптин), EXAMINE (алоглиптин) и TECOS (ситаглиптин).

В исследовании SAVOR (Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded in Patients with Diabetes Mellitus) приняли участие 16492 пациента из 26 стран на 5 континентах. Исследование длилось 2,5 года. Все пациенты были старше 40 лет, имели подтвержденный диагноз диабета 2 типа и сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе (около 80% всех участников исследования), либо множественные факторы сердечно-сосудистого риска. Пациенты были рандомизированы в две группы: группа, в ко- торой к базовой терапии добавлялось плацебо, либо группа, которая получала 5 мг саксаглиптина в сутки в дополнение к стандартной терапии. Первичные конечные точки исследования: смерть от сердечно- сосудистых заболеваний, инфаркт миокарда, ишемический инсульт.

Вторичные конечные точки: госпитализация по причине сердечной недостаточности, нестабильной стенокардии, либо госпитализация для проведения коронарной реваскуляризации. Риск смерти от сер- дечно-сосудистых заболеваний составил 7,3% в группе саксаглиптина и 7,2% в группе плацебо; риск всех нефатальных сердечно-сосудистых событий - 12,8% в группе саксаглиптина и 12,4%. – в группе плацебо. При раздельном анализе для каждой конечной точки значимой разницы с плацебо также не выявлено, за исключением процента госпитализаций по поводу сердечной недостаточности, риск которой был значимо выше в группе саксаглиптина (3.5% за два года) по сравнению с плацебо (2.8% за 2 года, p = 0.007), что требует дальнейшего изучения [23].

В 2013 году было завершено исследование EXAMINE (Examination of CArdiovascula OutcoMes: AlogliptIN vs. Standard of CarEin Patients with Type 2 Diabetes Mellitus and Acute Coronary Syndrome), изучавшее влияние алоглиптина на сердечно-сосудистые исходы у больных СД 2 типа, перенесших острый коронарный синдром (инфаркт миокарда или госпитализация по поводу нестабильной стенокардии) в течение 90 дней до рандомизации. В исследовании приняли участие 5380 человек, длительность наблюдения достигала 40 месяцев. К стандартной сахароснижающей и сердечно-сосудистой терапии добавлялся алоглиптин или плацебо. Первичная конечная точка исследования: сердечно-сосудистая смерть, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт. Результаты EXAMINE показали кардиоваскулярную безопасность препарата: частота развития событий первичной конечной точки в группе алоглиптина составила 305 эпизодов (11,3%) и была сопоставима с группой плацебо – 316 эпизодов (11,8%) [27].

Исследование TECOS (Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes with Sitagliptin) было завершено в декабре 2014 года. Его результаты были представлены на конференции ADA в июле 2015 года. В ис- следование было включено 14724 пациента с СД 2 типа и сердечно-сосудистой патологией, длительность наблюдения составила 3 года. В качестве первичной конечной точки рассматривались сердечно-сосудистая смерть, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт, нестабильная стенокардия, потребовавшая госпитализации. Результаты исследования TECOS показали, что добавление ситаглиптина к сахароснижающей терапии оказалось безопасным в отношении риска развития сердечно-сосудистой патологии: частота событий первичной конечной точки в группе пациентов, принимавших ситаглиптин, была не выше, чем в группе плацебо [18].

 В 2014 году S.Wu с соавторами был опубликован мета-анализ 50 рандомизированных клинических исследований с участием 55 141 больного сахарным диабетом, це- лью которого была оценка кардиоваскулярной безопасности ингибиторов ДПП-4. При применении данной группы препаратов в сравнении с плацебо относительный риск общей смертности был одинаков, а при сравнении с другими сахароснижающими  препаратами у 20182 больных отмечена тенденция к его снижению [29].

В ряде исследований было изучено влияние ингибиторов SGLT2 на сердечно-сосудистый риск. Препарат этого класса – эмпаглифлозин – показал положительное влияние на уровень артериального давления [12]. Безопасность эмпаглифлозина изучалась в исследовании EMPA-REG, в котором показано благоприятное влияние этого ингибитора SGLT2 на сердечно-сосудистую систему. Было продемонстрировано снижение сердечно-сосудистой смертности без значительного снижения нефатального инфаркта миокарда или инсульта [30]. Применение эмпаглифлозина также привело к снижению госпитализации по поводу сердечной недостаточности на 35% (не включая госпитализации по поводу нестабильной стенокардии). Авторы предполагают, что гемодинамические эффекты данного препарата, в частности снижения артериального давления и снижение объема внеклеточной жидкости, оказывают влияние на сокращение сердечно-сосудистой смертности и госпитализаций по поводу сердечной недостаточности [10].

СД 2 типа является прогрессирующим заболеванием с неуклонным снижением функции β-клетки, что, в конечном счете, определяет неизбежность инсулинотерапии. Современные руководства рекомендуют раннюю инсулинотерапию с подбором адекватной и эффективной дозы инсулина с последующей своевременной интенсификацией [6].

В то же время экспериментально установлено, что гиперинсулинемия на фоне инсулинорезистентности может отрицательно влиять на эндотелиальную функцию, что в дальнейшем ведет к ремоделированию сердечно-сосудистой системы, приводя к потере эластичности сосудистой стенки, нарушению микроциркуляции, прогрессированию атеросклероза [11].

Тем не менее, современные аналоги инсулина показали свою эффективность и безопасность у больных СД 2 типа. Исследование L2T3 (Lantus versus Levemir Treat-To- Target Study) – «лечение до цели» аналогами инсулина гларгин и детемир – международное, рандомизированное, открытое, сравнительное исследование в параллельных группах проводилось в 122 центрах из 20 стран в период с 2006 по 2008 год. В исследование было включено 1230 пациентов, из них 973 рандомизировано. Была продемонстрирована равная эффективность препаратов, в том числе по первичной конечной точке – количеству пациентов, достигших  целевого  уровня HbA1c <7% при отсутствии подтвержденных гипогликемий. Достоверных различий по количеству любых и серьезных нежелательных явлений, суммарной частоте и количеству тяжелых и ночных гипогликемий между группами гларгина и детемира выявлено не было [7]. Открытая наблюдательная   программа LAURUS 2 продемонстрировала большую эффективность и безопасность применения инсулина гларгин по сравнению с инсулином НПХ у больных с СД 2 типа в повседневной клинической практике. Отмечалось статистически значимое снижение частоты гипогликемий у пациентов, получающих инсулин гларгин, чем у пациентов, получающих инсулин НПХ [9].

Крупнейшие проспективные клинические исследования последних двух десятилетий, оценивающие влияние различных схем интенсификации сахароснижающей терапии на эффективность лечения больных СД 2 типа, не показали отрицательного влияния инсулинотерапии на возникновение и прогрессирование ССЗ у этой категории пациентов.

Исследование ORIGIN (Outcome Reduction with an Initial Glargine Intervention) было предназначено для оценки эффектов терапии инсулином гларгин на макро- и микро- васкулярные события и сердечно- сосудистую смертность у пациентов с ранним СД2 и предиабетом, а также на риск прогрессирования предиабета в СД2 по сравнению со стандартной терапией. В исследовании приняло участие 12537 пациентов с впервые выявленным СД и нарушенной толерантностью к глюкозе. У всех пациентов был вы- сокий риск развития ССЗ. Средняя длительность наблюдения составила 6,2 лет. Первичная конечная точка включала сердечно-сосудистую смерть, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт, госпиталиизацию вследствие сердечной недостаточности и реваскуляризацию. 6264 участника были рандомизированы в группу, получающую инсулин гларгин, остальные – в группу стандартной терапии. Оценка прогноза по первичным конечным точками не отличалась в группе гларгина от группы стандартной терапии. Данный факт с наиболее высоким уровнем доказательности продемонстрировал безопасность применения инсулина гларгин у пациентов с СД 2 типа, большинство из которых являются лицами высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска [25].

В феврале 2015 года FDA и EMA одобрили новую форму препарата гларгина Gla-300 (Toujeo). Он обладает более последовательным и пролонгированным высвобождением инсулина, благодаря образованию меньшего подкожного депо. Клиническая эффективность Gla- 300 была показана в шести многоцентровых рандомизированных открытых 6-месячных клинических исследованиях EDITION с участием более 3500 пациентов с неконтролируемым СД. В исследованиях EDITION 1-3, включающих лиц с СД 2 типа, было отмечено, что при сопоставимом влиянии на гликемию и частоту подтвержденных или тяжелых случаев гипогликемии Gla- 300 реже вызывал развитие ночных гипогликемий в сравнении с Gla- 100.

 За 12 недель терапии Gla-300 риск ночных гипогликемий у пациентов с СД 2 типа достоверно снижался на 37% по сравнению с Gla-100. Toujeo продемонстрировал во всех исследованиях и нейтральность в отношении массы тела, что особенно важно у пациентов с СД 2 типа, часто имеющих избыточный вес.

Действующим веществом Gla- 300 является гларгин, кардиоваскулярная безопасность которого была доказана в исследовании ORIGIN. В настоящее время продолжается ис- следование DEVOTE по сравнению частоты кардиоваскулярных событий у лиц с СД 2 типа с высоким сер- дечно-сосудистым риском на фоне инсулинотерапии деглудеком и Gla- 100 [8].

В мета-анализе D.Kansagara и соавт., включившем оценку результатов 21 исследования с совокупным количеством стационарных пациентов, превышающим 14 700 человек, получавших инсулинотерапию на фоне таких острых состояний, как инфаркт миокарда, инсульт, травмы головного мозга, или в период выполнения оперативных вмешательств, показано, что терапия инсулином при краткосрочном наблюдении не сопровождалась снижением числа сердечно-сосудистых событий, но и не приводила к увеличению общей и кардиоваскулярной смертности [21].

Таким образом, для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений, у пациентов с СД 2 типа в качестве сахароснижающей терапии необходимо применять препараты, которые доказали свою сердечно-сосудистую безопасность в клинических исследованиях. Продолжается активное изучение новых стратегий лечения больных, которое позволит выбрать максимально эффективную и безопасную терапию.

 

Литература

1.       Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 8-й выпуск. // Сахарный диабет. – 2017; 20(1S): 1-112.

2.       Аметов А.С. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения / Аметов А.С // Учеб. пос. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 1032 с.: ил.

3.       Вербовой А.Ф. Фармакоэпидемиологический анализ терапии сахарного диабета 2-го типа в амбулаторной практике / Вербовой А.Ф., Барабано- ва Н.А. // Проблемы эндокринологии. – 2009.– №4.– С.3-6.

4.       Гарипова А.Ф. Интервал QT как предиктор внезапной сердечной смерти у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа / Гарипова А.Ф., Вагапова Г.Р., Сайфутдинов Р.Г. // Практическая медицина. – 2014. - №6 (82). – С. 109- 114.

5.       Гарипова А.Ф. Желудочковые нарушения ритма, ассоциированные с удлиненным интервалом QT, как предиктор внезапной смерти у пациентов с ИБС и СД 2 типа / Гарипова А.Ф., Сайфутдинов Р.Г., Вагапова Г.Р. // Казанский медицинский журнал. – 2016. - № 6. – С. 854-859.

6.       Дедов И.И. Консенсус совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии у больных сахарным диабетом 2 типа / Дедов И.И., Шестакова М.В., Аметов А.С., и др. // Сахарный диабет. – 2011. –№4. –С.6-17.

7.       Залевская А.Г. Базальная инсулинотерапия у пациентов с сахарным диабетом типа 2 с неудовлетворительным контролем гликемии на пероральной сахароснижающей терапии: результаты прямого сравнительного исследования аналогов инсулина Лантус и Левемир / Залевская А.Г., Вербовая Н.И., Родионова Т.И. и др. // Сахарный диабет. – 2010.– №2.– С.106–112.

8.       Полторак В.В. Инсулин Тожео – новый базальный инсулин длительного действия / Полторак В.В., Кравчун Н.А., Горшунская М.Ю. // Междуна- родный эндокринологический журнал. – 2015.–№7 (71).– С. 22-60.

9.       Скудаев С. А. Эффективность применения инсулина гларгин в условиях реальной клинической практики: результаты наблюдательной програм- мы LAURUS-2 / Скудаев С. А., Вербовая Н. И. // Проблемы эндокриноло- гии.– 2011. –№ 6. –С.15–20.

10.     Abdul-Ghani M. SGLT2 Inhibitors and Cardiovascular Risk: Lesson Learned From the EMPA-REG OUTCOME Study / Abdul-Ghani M., Del Prato S., Chilton R. et al. // Diabetes Care. – 2016. – Vol.39 (5). – P. 717-725.

11.     Cleland S.J. Insulin as a vascular hormone: implications for the pathophysiology of cardiovascular disease / Cleland S.J., Petrie J.R., Ueda S. et al. // Clin Exp Pharmacol Physiol. – 1998. – Vol.25(3-4) – Р.175–184.

12.     Dixit D. Empagliflozin: a sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor for treatment of type 2 diabetes / Dixit D., Yoon Y., Volino L.R. et al. // Am J Health Syst Pharm. – 2015. – Vol.72 (22). –P.1943-1954.

13.     Dluhi R.G. Intensive Glycemic Control in the АССОRD and ADVANCE Trials / Dluhi R.G, McMahonn G.T. // N Eng J Med. – 2008. – Vol.358. – Р.2630–2633.

14.     Fadini G.P. Cardiovascular effects of DPP-4 inhibition: Beyond GLP-1 / Fadini G.P., Avogaro A. // Vascul Pharmacol. – 2011. – Vol. 55 (1–3). – P. 10–16.

15.     FDA Guidance for Industry. Diabetes mellitus – evaluating cardiovascular risk in new antidiabetic therapies to treat type 2 diabetes. Available from: www. fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatorylnformation/ Guidances/ucm071627.pdf

16.     Gerstein H.C. Effects оf intensive glucose lowering in type 2 diabetes / Gerstein H.C., Miller M.E., Byington R.P. et al. // N Engl J Med. – 2008. – Vol.358. – Р.2545–2559.

17.     Goto H. Exendin-4, a glucagon-like peptide-1 receptor agonist, reduces intimal thickening after vascular injury / Goto H., Nomiyama T., Mita T. et al.

//Biochem Biophys Res Commun. – 2011. – Vol. 405. – P. 79–84.

18.     Green J.B. Effect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes / Green J.B., Bethel M.A., Armstrong P.W. et al. // N Engl J Med. – 2015. – 373(3). – 232-42.

19.     Holman R.R. 10-Year Follow-up of Intensive Glucose Control in Type 2 Diabetes // Holman R.R., Paul S.K., Bethel M.A. et al. // N Engl J Med. – 2008. – Vol.359. – P.1577–1589.

20.     Ismail-Beigi F. Glycemia management and cardiovascular risk in type 2 diabetes: an evolving perspective / Ismail-Beigi F., Moghissi E.S. // Endocr Pract. – 2008. – Vol.14. – P.639–643.

21.     Kansagara D. Intensive insulin therapy in hospitalized patients: a systematic review / Kansagara D., Fu R., Freeman M. et al. // Ann Intern Med. – 2011. – Vol.154. – Р.268–282.

22.     Monami M. Cardiovascular safety of sulfonylureas: a meta-analysis of randomized clinical trials / Monami M., Genovese S., Mannucci E. // Diabetes ObesMetab. – 2013. – Vol. 15 (10). – P. 938–953.

23.     Scirica B.M. Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus / Scirica B.M., Bhatt D.L., Braunwald E. et al. // N Engl J Med.– 2013. – Vol.369(14). – P.1317–1326.

24.     Shichiri M. Long-term results of the Kumamoto Study on optimal diabetes control in type 2 diabetic patients / Shichiri M., Kishikawa H, Ohkubo Y, Wake N. // Diabetes Care. – 2000. – Vol.23 (2). – P.21–29.

25.     The ORIGIN Trial Investigators. Basal Insulin and Cardiovascular and Other Outcomes in Dysglycemia / The ORIGIN Trial Investigators // N Engl J Med.– 2012. – Vol. 367. – Р. 319–328.

26.     UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38 / UK Prospective Diabetes Study Group. // Br Med J. – 1998. – Vol.317. – P.703–713.

27.     White W. Alogliptin after Acute Coronary Syndrome in Patients with Type 2 Diabetes / White W., Cannon C.P., Heller S.R. et al. // N Engl J Med. – 2013. – Vol.369. – P.1327-1335.

28.     Woodward M. Does glycemic control offer similar benefits among patients with diabetes in different regions of the world? Results from the ADVANCE trial / Woodward M., Patel A., Zoungas S. et al. // Diabetes Care. – 2011. – Vol. 34(12). – P.2491–2495.

29.     Wu S. Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors and cardiovascular outcomes: meta- analysis of randomized clinical trials with 55,141 participants / Wu S., Hopper I., Skiba M., Krum H. //CardiovascTher. – 2014. – Vol. 32 (4). – P.147–158.

30.     Zinman B. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes / Zinman B., Wanner C., Lachin J.M. et al. // N. Engl. J. Med. – 2015. – Vol. 373. – P. 2117-28.