Super User

Super User

УДК: 616.37:616-006

1,2Григорьева И.Н., 1Романова Т.И.

1Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины - филиал Федерального государственного бюджетного научного учреждения "Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской академии наук", 630089, г. Новосибирск, ул. Бориса Богаткова, 175/1 2Новосибирский национальный исследовательский государственный университет, Новосибирск, Россия. 630090, г. Новосибирск, ул. Пирогова, 2

 

Питание и риск рака поджелудочной железы (систематический обзор). Часть 1. Неалкогольные напитки.


Резюме. Цель. Дать обзор мета-анализов факторов риска рака поджелудочной железы (РПЖ), связанных с питанием (PubMed, 1972-2017 г.г.), рассмотреть неалкогольные напитки: молочные продукты (МП), кофе (К) и чай (Ч). Thiébaut и соавт. выявили прямую ассоциацию риска РПЖ с потреблением МП (MVHR=1,19, 95% ДИ 1,01-1,42, Ptrend=0,004). Genkinger и соавт.  показали отсутствие такой связи (MVHR=0,98, 95% ДИ 0,82-1,18). Dong и соавт. установили, что по сравнению с неупотребляющими К для любителей К pooled relative risk РПЖ =0,68 (95% ДИ 0,51-0,84, гетерогенности между исследованиями не было (Q=7.82, P=0.729, I2=0%)). Guertin и соавт. не подтвердили такой связи: HR=1,24 (0,93-1,65) для лиц, потребляющих <1 и ≥6 чашек К в день (Ptrend=0,46). В мета-анализе Nishi и соавт. оказалось, что небольшое количество К может снизить риск, а большое количество – повысить риск РПЖ. PANKRAS II Study Group показали, что среди регулярно пьющих К лиц K-ras-мутации встречаются чаще, чем у редко пьющих кофе (82,0% против 55,6%, р=0,018), среди ежедневно потребляющих МП – более чем в 5 раз. В нескольких мета-анализах не обнаружено связи между потреблением зеленого Ч и риском РПЖ, но при анализе публикаций по подгруппам из разных стран выявлено достоверное снижение риска РПЖ при частом потреблении Ч у китайского населения (risk ratio RR=0,76, 95% ДИ 0,59-0,98, Р=0,036).

Ключевые слова: рак поджелудочной железы, мета-анализы, проспективные когортные исследования, риск, кофе, чай, молочные продукты.


Контактное лицо:

Григорьева Ирина Николаевна

д.м.н., профессор кафедры терапии ФПК и ППВ НГМУ, ведущий научный сотрудник лаборатории гастроэнтерологии ФГБОУ НИИ терапии СО РАМН, руководитель группы биохимических исследований в гастроэнтерологии ФГБОУ НИИ теерапии СО РАМН. 630089, Новосибирск, Б.Богаткова, 175/1, тел.: Òåë.: (383) 264- 25-16. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1,2Grigorieva I.N., 1Romanova T.I.

1Research Institutе of Internal and Preventive Medicine – Branch of Federal State Budget Scientefic Institution The Institute of Cytology and Genetics, Siberian Branch of the Russian Academy of Sciences, 630089, Novosibirsk, Boris Bogatkov str., 175/1 2National Research State University, Novosibirsk, Russia. 630090, Novosibirsk, Pirogova str., 2

 

 Nutrition and pancreatic cancer risk (systematic review). Part 1. Non- alcoholic drinks.

 

Summary. Aim. To overview of meta-analyses of diet- related risk factors of pancreatic cancer – PC (PubMed, 1972-2017), considered the non-alcoholic beverages: dairy products (DP), coffee (K) and the tea (T). Thiébaut et al. re- vealed a direct association of PC risk with the consumption of DP (MVHR=1,19; 95% CI 1,01-1,42, Ptrend=0,004). Genkinger et al. showed no such connection (MVHR=0,98, 95% CI 0,82-1,18). Dong et al. found that compared to non-K users for high drinkers pooled relative risk of PC=0,68 (95% CI 0,51-0,84, with no heterogeneity between studies (Q=7.82, P=0.729, I2=0%)). Guertin et al. have not confirmed such association: HR=1,24 (0,93-1,65) persons, K users <1 and≥6 cups in a day (Ptrend=0,46). Nishi et al. in a meta-analysis demonstrated that a small amount of K may reduce PC risk, and a large amount – to increase PC risk. PANKRAS II Study Group showed that among regular K-drinkers K-ras mutations occur more often than rarely K-drinkers (82,0% versus 55,6%, p=0.018), among the daily consuming of MP – more than 5 times. In several meta-analyses there was no association between consumption of green T and the PC risk, but the analysis of the publications on subgroups from different countries revealed a significant reduction in the PC risk in regular T-drinkers from Chinese population (risk ratio RR=0,76, 95% CI 0,59-0,98, P=0,036).

 Key words: pancreatic cancer, meta-analysis, prospective cohort studies, risk, coffee, tea, dairy products.


Contact person:

 

Grigor’eva Irina Nikolaevna

DMS, professor of chair therapy Novosibirsk Medical State University. 630091, 52 Krasnij prospect; leading researcher of laboratory of gastroenterology of FSBÅ «Institute of Internal Medicine and Preventive Medicine» Siberian Branch of the Russian Academy of Science. 630089, 175/1 Borisa Bogatkova street, Novosibirsk, Russia.

Phone.: (383) 264-25-16. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Рак поджелудочной железы (РПЖ) является рефрактерным к различным видам лечения, как правило, выявляется на финальной стадии и во всем мире занимает 4 ме- сто по онкологической смертности [1]. При РПЖ только 26% пациентов выживают в течение 1 года после обнаружения опухоли и 5-летняя выживаемость составляет 6% [2]. В США стандартизированный по возрасту показатель заболеваемости и смертности от РПЖ составляет 7,5% и 7,0%, соответственно (цит. по Lin Q.-J.) [3]. Основные симптомы РПЖ – боли в животе, желтуха, потеря веса – неспецифичны, что затрудняет диагностику болезни. Поэтому установление вклада различных факторов риска РПЖ и их коррекция, возможно, позволят снизить рост заболеваемости РПЖ во всем мире.

Классические факторы риска РПЖ включают возраст, мужской пол, табакокурение, возможно, сахарный диабет и хронический панкреатит [4]. Питание может играть не только роль модификатора других факторов риска РПЖ, но и иметь самостоятельное значение. Ряд исследований был посвящен изучению связи между особенностями питания и риском РПЖ, но результаты зачастую были неубедительными. При работе над этой публикацией были использованы данные PubMed (1972-2017 г.г.). В первой части нашего обзора мета-анализов факторов риска РПЖ, связанных с питанием, рассмотрим наиболее распространенные неалкогольные напитки: молочные продукты, кофе и чай.

В рамках проекта «Health- AARP Diet and Health Study» (США) А.С. Thiébaut с соавт. (2009) в проспективном когортном исследовании в течение 6,3 лет наблюдали 308 736 мужчин и 216 737 женщин, выявив 865 (0,28%) и 472 (0,21%) случаев РПЖ, соответственно [5]. В результате была доказана достоверная положительная ассоциация между потреблением животных жиров с повышенным риском РПЖ, источники жиров – красное мясо и молочные продукты(МП). Авторы выявили в целом у мужчин и у женщин прямую ассоциацию риска РПЖ с потреблением МП как источника общего жира (multivariable-adjusted hazard ratio –  HR=1,19, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,01-1,42, Ptrend=0,004), так и насыщенных (HR=1,19, 95% ДИ1,01-1,42, Ptrend=0,005), и мононенасыщенных жиров (HR=1,25, 95% ДИ 1,05-1,48, Ptrend=0,002) [5].

Механизм прямой связи между РПЖ и потреблением жиров, в том числе, молочных жиров, может быть связан с экзокринной функцией поджелудочной железы, в частности, с липолитической функцией [5]. Жиры и жирные кислоты, содержащиеся в химусе, попадают в двенадцатиперстную кишку, происходит выброс холецистокинина, стимулирующего секрецию панкреатических ферментов, это может приводить к гипертрофии и гиперплазии поджелудочной железы, что в свою очередь, по мнению R.A. Woutersen и соавт. (1999) увеличивает восприимчивость поджелудочной железы к другим канцерогенам [6]. В экспериментах пищевой жир, как правило, стимулирует канцерогенез в поджелудочной железе, но, неясно, опосредовано ли это выбросом холецистокинина или включаются другие механизмы [6].

В мета-анализе P.Y. Lu и соавт. (2017), включающем 32  исследования с охватом 1 240 065 лиц (за период 1989-2016 г.г.) проведено сравнение риска РПЖ при двух типах питания: здорового (характеризуется высокой долей в рационе овощей, фруктов, продуктов из цельного зерна, рыбы, оливкового масла, сои, мяса птицы и МП с пониженной жирностью) и западного/ нездорового (отличается высоким потреблением, например, красного и/или приготовленного мяса, очищенного зерна, сладостей, МП с высокой жирностью, сливочного масла, картофеля и низкой долей фруктов и овощей) [7]. Авторами показано существенное снижение риска РПЖ у лиц с наивысшей категорией здорового типа питания (333 794 лиц) по сравнению с низшей категорией (321 429 лиц) (отношение шансов – odds ratio (OR)=0,85, 95% ДИ 0,77–0,95, p=0,004) и наоборот,увеличение риска РПЖ у лиц с наивысшей категорией западного типа питания (294 740 лиц) по сравнению с низшей категорией (290 102 лиц) (OR=1,24, 95% ДИ 1,06- 1,45; p=0,008) [7]. Таким образом, в этом мета-анализе косвенно подтверждена прямая связь между потреблением «жирных» МП с увеличением риска РПЖ [7]. Однако мета-анализ J.M. Genkinger и соавт. (2014) не поддерживает гипотезу о том, что потребление МП связано с риском РПЖ[8].

В этот объединенный анализ первичных данных из 14 проспективных когортных исследований были включены 862 680 человек, из них было выявлено 2212 случаев (0,26%) РПЖ. Авторы показали отсутствие связи между общим потреблением МП и риском РПЖ при сравнении потребления МП в количестве ≥500 г/сут и 1-69,9 г/сут (multivariable study-specific hazard ratios (MVHR)=0,98, 95% ДИ 0,82-1,18). Аналогичным образом, не были связаны с риском РПЖ потребление обезжиренного молока, цельного молока, сыра, творога, йогурта, и мороженого [8].

Существует “адаптация” для МП, которая имеет два аспекта: первый – это адаптация к питью молока с древних времен у оседлых племен при появлении животноводства, второй относится к людям со сниженной переносимостью лактозы (с содержанием кишечной лактазы менее 10 ед/г), которые, несмотря на их генетический статус, регулярно потребляют МП и в результате улучшают переваривание лактозы. Хотя разные МП содержат разное количество лактозы, важно общее содержание потребляемой лактозы, а не отдельные компоненты МП (молоко, йогурт, сыр и др.) [9].

В отдельных исследованиях была обнаружена положительная связь риска РПЖ с потреблением МП [10], однако, в других – доказано отсутствие такого эффекта [11-13].

Несмотря на то, что появляются новые крупные проспективные когортные исследования на основе анализа результатов анкетирования людей, в том числе, с использованием диетических опросников, для выявления предрасполагающих факторов для многих заболеваний, включая РПЖ, к сожалению диетическое анкеты не отражают биодоступность пита- тельных веществ из различных продуктов, уровень их абсорбции из желудочно-кишечного тракта или индивидуальных различий в метаболизме, что, безусловно, затрудняет оценку связи между рационом питания и раком [14].

Кофе является одним из наиболее распространенных напитков мире: его потребление, в среднем, составляет 1,1 кг в год на душу населения в мире [цит. по 15]. Основны- ми компонентами кофе являются кофеин (алкалоид пуринового ряда, влияющий на клеточный цикл, пролиферацию, и апоптоз [16]), тригонеллин (метилбетаин-никотиновая кислота), теобромин, теофиллин, кафеоль (дитерпеновый эфир), кафестол (дитерпен, которому наряду с кафеолем приписывают антиканцерогенные свойства – [17]), таннин и несколько органических кислот, в основном, хлорогеновые кислоты (биологически активные фенольные соединения), а также яблочная, лимонная, уксусная и кофейная кислоты. По результатам многих мета- анализов снижение риска развития некоторых «популярных» заболеваний, включая сахарный диабет 2 типа, болезнь Паркинсона и цирроз печени связано с многократным потреблением кофе [цит. по 15]. J. Dong и соавт. (2011) в мета- анализе 14 исследований установили, что в отличие от людей, которые пили кофе крайне редко или вообще его не употребляли, pooled relative risk – объединенный относительный риск (pooled RR) РПЖ для лиц, регулярно пьющих кофе, составлял 0,82 (95% ДИ 0,69-0,95, между исследованиями была достоверно значимая гетерогенность (Q=21.88, P=0.057, I240.6%)), для потребляющих кофе умеренно часто pooled RR=0,86 (95% ДИ 0,76-0,96, гетерогенность между исследованиями отсутствовала (Q=16.12, P=0.186, I2=25.6%)), и для любителей кофе pooled RR=0,68 (95% ДИ 0,51-0,84, гетерогенность     отсутствовала (Q=7.82, P=0.729, I2=0%)). Для мужчин pooled RR=0,73 (95% ДИ 0,63- 0,84, гетерогенность отсутствовала (Q=9.01,P=0.252,I2=22.3%)),для женщин pooled RR=0,82 (95% ДИ 0,52- 1,11, отмечена значимая гетерогенность (Q=12.42, P=0.029, I2=59.7%).) [15]. Показатели риска РПЖ были сходными при обследовании населения Европы, Северной Америки и Азиатско-Тихоокеанского региона: по результатам 4 исследований, проведенных в Европе, pooled RR=0,86 (95% ДИ 0,50-1,22) при сравнении риска РПЖ между непьющими кофе и «кофеманами», по результатам 6 исследований в Северной Америке pooled RR=0,81 (95% ДИ 0,67-0,95) и при анализе 4 азиатских исследований pooled RR=0,76 (95% ДИ 0,52-0,99), но без существенных различий по полу. В целом, потребление более 1 чашки кофе в день ассоциируется с 4%-ным снижением риска РПЖ – RR=0,96 (95% ДИ 0,90-1,02). Таким образом, авторы делают вывод об обратной связи между потреблением кофе и риском РПЖ [15].

В клинических и эпидемиологических исследованиях зачастую приводятся контрастные данные об ассоциации между потреблением кофе и риском РПЖ. В крупном исследовании “US NIH- AARP Diet and Health Study” (США), включающем более 4 миллионов человеко-лет наблюдения и 1541 случаев РПЖ потребление кофе не было ассоциировано с риском РПЖ после стандартизации по табакокурению [18]. При сравнении с лицами, никогда не употребляющими кофе, hazard ratios - HR (95% ДИ)=1,05 (0,85-1,30), HR=1,06 (0,86- 1,31), HR=1,03 (0,85-1,25), HR=1,00 (0,79-1,25), и HR=1,24 (0,93-1,65) для лиц, потребляющих <1, 1, 2-3, 4-5 и ≥6 чашек кофе в день, соответственно (Ptrend=0,46). В этом проспективном  исследовании отсутствие ассоциации между риском РПЖ и потреблением кофе было отмечено во всех исследованных аспектах: при стандартизации по полу, курению, содержанию кофеи- на в кофе и наличию сахарного диабета 2-го типа [18].

В рамках Европейского проспективного когортного исследования связи питания и рака (European Prospective Investigation into Nutrition and Cancer cohort Study) с 1992 по 2000 год наблюдали 477,312 участников без рака для определения заболеваемости РПЖ [19]. При сопоставлении 1 и 4-го квартилей было доказано, что ни общее потребление кофе (adjusted HR=1,03; 95% ДИ 0,83-1,27), ни потребление кофе без кофеина (adjusted HR=1,12; 95% ДИ 0,76-1,63) не были связаны с риском РПЖ [19].

В проспективном когортном исследовании, проведенном в Финляндии (2013), потребление кофе не было ассоциировано с риском РПЖ: для любителей кофе (≥10 чашек кофе в день) по сравнению с непьющими кофе multivariate- adjusted HR=0,75 (95% ДИ 0,40-1,41, Ptrend=0,19) и HR=0,82 (95% ДИ 0,38- 1,76, Ptrend=0,95) для мужчин и жен-щин, соответственно [20].

 В 1995 г. в многоцентровом исследовании, проведенном Italian Pancreatic Cancer Study Group, было продемонстрировано, что прием более 3 чашек кофе в день приводит к значительному увеличению риска РПЖ (OR=2,53; 95% ДИ 1,53-4,18) [21]. Более того,значимая дозозависимая ассоциация (р<0,001) была обнаружена и у мужчин, и у женщин, и эта прямая связь между риском РПЖ и потреблением кофе сохранялась даже с учетом основных факторов риска РПЖ (курение или потребление алкоголя). Авторы доказали наличие причинной связи между потреблением кофе и риском РПЖ [21]. Позже в 2012 г. в Италии F.Turati и соавт. провели мета-анализ, включавший10 594 случаев, где показали, что потребление кофе не было связано с риском РПЖ [22]. Возможно, в этих исследованиях недостаточно учитывалась информацию о самом напитке (о сорте кофе, содержании кофеина, объеме порции (чашки), способе приготовления и др.), а также о выборке лиц, включенных в анализ (возраст, доля сельского и городского населения и др.), что затрудняет прямое сопоставление их результатов.

Сходная ситуация выявлена с мета-анализами, проведенными в Китае. Мета-анализ по К.Nie и соавт. (2016) свидетельствует о том, что потребление кофе может увеличить незначительно риск РПЖ: RR=1,06 (95% ДИ 0,94-1,20) [23]. В другом

китайском мета-анализе, также выполненном в 2016 году, частый при- ем кофе был связан с достоверным снижением риска РПЖ (RR=0,75 (95% ДИ 0,63-0,86)) [24]. Примечательные результаты получены в японском мета-анализе (1996) в виде U-образной кривой дозозависимой связи между потреблением кофе и риском РПЖ: оказалось, что небольшое количество кофе может снизить риск, а большое количество – повысить риск РПЖ [25].

В мета-анализе (2016), посвященном исследованию ассоциации между потреблением кофе и онкологической заболеваемостью, включавшем 105 проспективных обсервационных исследований было показано, что потребление кофе было связано со значительным снижением риска рака полости рта, глотки, печени, толстой кишки, предстательной железы, эндометрия и при меланоме и с увеличением риска развития рака легких [26]. Отсутствие подобной ассоциации показано при раке пищевода, желудка, РПЖ, почек, молочной же-лезы, яичников и при лимфоме [26].Антиканцерогенный эффект кофе объясняют антиоксидантным действием кофеина, который может предотвратить повреждение ДНК, вызванные окислительным стрессом и перекисным окислением липидов, модификацией апоптоза,а также кафестол и кафеоль были признаны антиканцерогенами [цит.по 26]. Кроме того, хлорогеновые кислоты в составе кофе также являются антиоксидантами [27]. Прогрессирование гепатоцеллюлярной карциномы кофеин подавляет опосредованно через Akt сигнальный путь [28].

В молекулярно-эпидемиологических исследованиях было показано, что потребление кофе связано с генетическими аспектами, в частности, со спектром и частотой K-ras- мутации в опухолях поджелудочной железы [29, 30]. Эти соматические (приобретенные) мутации являются наиболее частыми изменениями онкогенов в опухолях человека [4]. Белки Ras являются важными регуляторами клеточных функций, включая рост, дифференцировку и апоптоз, что способствует распространению, выживаемости и инвазивности опухоли. K-ras-точковые мутации в 12 кодоне, как ранний и фундаментальный феномен в канцерогенезе в поджелудочной железе, встречается в 75%-90% случаев РПЖ в отличие от РПЖ без этих мутаций (дикий – “the wild” – тип) [4].

В Испании в исследовании «случай-контроль» группы PANKRAS II Study Group (Multicentre Prospective Study on the Role of K-ras and other Genetic Alterations in the Diagnosis, Prognosis and Aetiology of Pancreatic and Biliary Diseases) проанализировали связь между потреблением кофе и случаями экзокринного РПЖ с и без K-ras-мутации [31]. Среди регулярно пьющих кофе лиц K-ras- мутации встречаются чаще, чем у редко пьющих кофе (82,0% против 55,6%, р=0,018), а с учетом возраста, пола, курения и алкоголя риск РПЖ у любителей кофе возрастает более, чем в 5 раз: adjusted OR=5,41 (95% ДИ 1,64-17,78). Авторы приходят к выводу, что при экзокринном РПЖ у лиц, редко пьющих кофе K-ras-ген может быть реже активирован, чем у любителей кофе [31]. Кофе может даже способствовать персистенции K-ras-мутации на более позднем этапе роста РПЖ, не влияя на рискзарождения или развития рака [32].В более поздней работе авторовэтой же группы PANKRAS II StudyGroup        представлено     свидетельство о том, что при РПЖ с K-ras-мутациями связано потребление МП [33]. K-ras-мутации были более распространены среди лиц, ежедневно потребляющих молоко и другие МП, чем среди лиц, редко потребляющих МП – более чем в5 раз, т.е. после учета общей энергоценности суточного рациона питания, возраста, пола, курения, потребления алкоголя и кофе adjustedOR=5,1 (95% ДИ 1,1-24,5, p= 0,040).

Для всех МП, включая сливочное масло, показатели OR для средней и высокой категории потребления составляли 7,43 и 19,68, соответственно (Ptrend =0,002). Даже после учета потребления кофе, у ежедневных потребителей МП K-ras- мутации встречаются в 5 раз чаще, чем при редком потреблении МП (adjusted OR = 5,10, p= 0,040). Также для лиц, регулярно пьющих кофе, с учетом потребления МП adjusted OR по K-ras-мутациям составил 4,7 (95% ДИ 1,1-20,7, р= 0,043) [33].

Авторы предполагают, что неко- торые виды продуктов питания могут вмешиваться в регуляцию K-ras-экспрессии или рост K-ras- мутировавших клеток [33].

Гипотеза об антиканцерогенном эффекте чаяосновывается на том, что катехины зеленого чая значительно снижают жизнеспособность, миграцию, экспрессию матриксных металлопротеиназ ММП-9 и ММП-2, активность альдегид-дегидрогеназы 1 и индуцирует апоптоз раковых стволовых клеток [34, 35]. В эксперименте было доказано, что зеленый чай препятствует развитию и прогрессированию РПЖ, но данные эпидемиологических и клинических исследований по оценке потребления чая и риска РПЖ зачастую противоречивы [34]. В мета-анализе Y.F. Zhang и соавт. (2015) было показано, что потребление чая не оказало существенного влияния на риск рака желудка, прямой кишки, толстой кишки, легких, поджелудочной железы, печени, молочной железы, простаты, яичников, мочевого пузыря, выявлено снижение риска развития только для рака полости рта (risk ratio RR=0,72; 95% ДИ 0,54- 0,95, р=0,021) [36].

В нескольких мета-анализах, проведенных ав-торами, проживающими в разных странах – в Малайзии [19], в Италии [22], в Китае [37, 38] также не обнаружено связи между потреблением зеленого чая и риском РПЖ.

В другом крупном китайском мета-анализе [39], охватывающем 14 исследований со всего мира, в целом не показано ассоциации между потреблением чая и риском РПЖ (risk ratio RR=0,99, 95% ДИ 0,89-1,11, р=0,9), но при анализе публикаций по подгруппам из разных стран вы- явлено статистически значимое снижение риска РПЖ при частом потреблении чая у населения Китая (risk ratio RR=0,76, 95% ДИ 0,59-0,98, р=0,036). Аналогичные результаты в этом мета-анализе были обнаружены для лиц пожилого возраста (>60 лет) (risk ratio RR=0,76, 95% ДИ 0,60-0,96,  р=0,023)  [39]. Несмотря на положительные результаты в ряде проспективных исследований [40, 41], все же в крупных исследованиях  кумулятивные, совокупные эпидемиологические данные свидетельствуют об отсутствии связи между потреблением зеленого чая и риском РПЖ.

Однако на интерпретацию полученных результатов влияет тот факт, что дизайн всех эпидемиологических исследований имеет ряд ограничений и погрешностей (bias), включая ошибки набора данных (selection bias), отклика (recall bias), информационные (information bias), отсутствие единства в использованных классификациях (misclassification bias) и др. Например, разные классификации потребления напитков и расхождения в объеме порций напитков в разных странах могут способствовать ошибочной оценке риска РПЖ [42, 43]. Так, в письме к редактору журнала «Nutrients» S.Alizadeh и соавт. (2017) отметили, что авторы мета-анализа P.Y. Lu и соавт. [7], опубликованного в этом журнале, рассматривали отдельные группы продуктов питания в качестве основных диетических моделей, что не является методически правильным [44]. В частности, S. Alizadeh и соавт. считают, что мясо является лишь одним из компонентов западного/нездорового типа питания и его следует рассматривать как пищевой продукт, а не как представителя только западно- го/нездорового питания, такие же ограничения присутствуют и для здорового типа питания в указан- ном мета-анализе. Соответственно, авторы письма считают, что результаты исследования P.Y. Lu и соавт. [7] следует интерпретировать с осторожностью из-за неподходящей методологии [44].

Необходимы дополнительные проспективные исследования, чтобы уточнить причины взаимосвязи между особенностями питания и риском РПЖ, чтобы ответить на вопрос, смогут ли диетические меры снизить риск этого заболевания.


Литература

1.         Григорьева И.Н. Острые и хронические панкреатиты. Наука, Новоси- бирск, 2011. - 101 с.

2.         Siegel R. Cancer statistics, 2014 / Siegel R., Ma J., Zou Z., Jemal A. // CA Cancer J. Clin. – 2014. – v. 64. – P.9–29.

3.         Lin Q.-J. Current status and progress of pancreatic cancer in China / Lin Q.- J., Yang F., Jin C., Fu De-L. // World J. Gastroenterol. –2015. – v.21(26). – P.7988–8003.

4.         Real F.X. The cell biology of pancreatic cancer. In: Neoptolemos J., Lemoine N.R., eds. Pancreatic cancer. Molecular and clinical advances / Real F.X. – Blackwell, 1995. – Р.3–17.

5.         Thiébaut A.C.M. Dietary Fatty Acids and Pancreatic Cancer in the NIH-AARP Diet and Health Study / Thiébaut A.C.M., Jiao L., Silverman D.T., et al. // J. Natl. Cancer Inst. 2009. – v.101(14). – P.1001–1011.

6.         Woutersen R.A. Dietary fat and carcinogenesis / Woutersen R.A., Appel M.J., Garderen-Hoetmer A., Wijnands M.V. // Mutat. Res. – 1999. – v.443(1– 2). – P.111–127.

7.         Lu P.Y. Dietary Patterns and Pancreatic Cancer Risk: A Meta-Analysis / Lu P.Y., Shu L., Shen S.S., et al. // Nutrients. – 2017. – v.9(1). – pii: E38.

8.         Genkinger J.M. Dairy products and pancreatic cancer risk: a pooled analysis of 14 cohort studies / Genkinger J.M., Wang M., Li R., et al. // Ann. Oncol. – 2014. – v.25(6). – P.1106-1115.

9.         Szilagyi A. Adaptation to Lactose in Lactase Non Persistent People: Effects on Intolerance and the Relationship between Dairy Food Consumption and Evalution of Diseases / Szilagyi A. // Nutrients. – 2015. –v.7(8). – P.6751– 6779.

10.       Falk R.T. Life-style risk factors for pancreatic cancer in Louisiana: a case- control study / Falk R.T., Pickle L.W., Fontham E.T. et al. // Am. J. Epidemiol. – 1988. – v.128(2). – P.324-336.

11.       Michaud D.S. Dietary meat, dairy products, fat, and cholesterol and pancreatic cancer risk in a prospective study / Michaud D.S., Giovannucci E., Willett W.C., et al. // Am. J. Epidemiol. – 2003. – v.157(12). – P.1115-1125.

12.       Nöthlings U. Meat and fat intake as risk factors for pancreatic cancer: the multiethnic cohort study. / Nöthlings U., Wilkens L., Murphy S. et al. // J. Natl. Cancer Inst. – 2005. v.97(19). – P.1458–1465.

13.       LyonJ. Dietary intake as a risk factor for cancer of the exocrine pancreas / Lyon J., Slattery M., Mahoney A., Robison L. // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev.– 1993. – v.2(6). – P.513-518.

14.       Cappellani A. Diet and pancreatic cancer: many questions with few certainties / Cappellani A., Cavallaro A., Di Vita M., и др. // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. – 2012. – v.16(2). – P.192-206.

15.       Dong J. Coffee drinking and pancreatic cancer risk: a meta-analysis of cohort studies / Dong J., Zou J., Yu X. // World J. Gastroenterol. – 2011. – v.17(9). – P.1204-1210.

16.       Bode A.M. The enigmatic effects of caffeine in cell cycle and cancer / Bode A.M., Dong Z. // Cancer Lett. – 2007. – v.247(1). – P.26-39.

17.       Cavin C. Cafestol and kahweol, two coffee specific diterpenes with anticarcinogenic activity / Cavin C., Holzhaeuser D., Scharf G., et al. // Food Chem. Toxicol. – 2002. – v.40(8). – P.1155-1163.

18.       Guertin K. A prospective study of coffee intake and pancreatic cancer: results from the NIH-AARP Diet and Health Study / Guertin K., Freedman N., Loftfield E., et al. // Br. J. Cancer. –2015. – v.113(7). – P.1081-1085.

19.       Bhoo-Pathy N.Intake of coffee, decaffeinated coffee, or tea does not affect risk for pancreatic cancer: results from the European Prospective Investigation into Nutrition and Cancer Study / Bhoo-Pathy N., Uiterwaal C., Dik V., et al. // Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2013. – v.11(11). – P.1486- 1492.

20.       Bidel S. Coffee consumption and risk of gastric and pancreatic cancer – a prospective cohort study / Bidel S., Hu G., Jousilahti P., et al. // Int. J. Cancer. – 2013. – v.132(7). – P.1651-1659.

21.       Gullo L. Coffee and cancer of the pancreas: an Italian multicenter study / Gullo L., Pezzilli R., Morselli-Labate A.M., et al. // Pancreas. – 1995. – v.11(3). – P.223-229.

22.       Turati F. A meta-analysis of coffee consumption and pancreatic cancer / TuratiF.,Galeone C., Edefonti V., et al. // Ann. Oncol. – 2012. – v.23(2). – P.311-318.

23.       Nie K. Coffee intake and risk of pancreatic cancer: an updated meta-analysis of prospective studies / Nie K., Xing Z., Huang W., et al. // Minerva Med. – 2016. – v.107(4). – P.270-278.

24.       Ran H.Q. Coffee Consumption and Pancreatic Cancer Risk: An Update Meta- analysis of Cohort Studies / Ran H.Q., Wang J.Z., Sun C.Q. // Pak J. Med. Sci. – 2016. – v.32(1). – P.253-259.

25.       Nishi M. Dose-response relationship between coffee and the risk of pancreas cancer / Nishi M., Ohba S., Hirata K. et al. // Jpn. J. Clin. Oncol. – 1996. – v.26(1). – P.42-48.

26.       Wang A. Coffee and cancer risk: A meta-analysis of prospective observational studies / Wang A., Wang S., Zhu C., et al. // Sci. Rep. – 2016. – v.6. – P.33711.

27.       Feng R., Lu Y. Inhibition of activator protein-1, NF-kappaB, and MAPKs and induction of phase 2 detoxifying enzyme activity by chlorogenic acid. / Feng R., Lu Y., Bowman L.L., et al. // J. Biol. Chem. –2005; 280(30):27888-27895.

28.       Dong S. Low Concentration of Caffeine Inhibits the Progression of the Hepatocellular Carcinoma via Akt Signaling Pathway / Dong S., Kong J., Kong J., et al. // Anticancer Agents Med. Chem. – 2015. – v.15(4). – P.484-492.

29.       Li D. Molecular epidemiology of pancreatic cancer / Li D., Jiao L. // Int. J. Gastrointest. Cancer. – 2003. – v.33(1). – P.3-14.

30.       Slebos R.J. K-ras and p53 in pancreatic cancer: association with medical history, histopathology, and environmental exposures in a population- based study / Slebos R.J., Hoppin J.A., Tolbert P.E., et al. // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. – 2000. – v.9(11). – P.1223-32.

31.       Porta M. Association between coffee drinking and K-ras mutations in exocrine pancreatic cancer. PANKRAS II Study Group / Porta M., Malats N., Guarner L., et al. // J. Epidemiol. Community Health. – 1999. – v.53(11).

– P.702–709.

32.       Jacobsen B.K. Coffee, K-ras mutations and pancreatic cancer:   a heterogeneous aetiology or an artefact? / Jacobsen B.K., Heuch I. //J. Epidemiol. Community Health. – 2000. – v.54(9). – P.654-655.

33.       Morales E. Food and nutrient intakes and K-ras mutations in exocrine pancreatic cancer / Morales E., Porta M., Vioque J., et al. //J. Epidemiol. Community Health. – 2007. – v.61(7). – P.641-649.

34.       Genkinger J.M. Coffee, tea, and sugar-sweetened carbonated soft drinkintake and pancreatic cancer risk: a pooled analysis of 14 cohort studies / Genkinger J.M., Li R., Spiegelman D., et al. // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev.– 2012. – v.21(2).- P.305-318.

35.       Appari M. Sulforaphane, quercetin and catechins complement each other in elimination of advanced pancreatic cancer by miR-let-7 induction and K-ras inhibition / Appari M., Babu K.R., Kaczorowski A. et al. // Int. J. Oncol. – 2014.

– v.45(4). – P.1391-400.

36.       Zhang Y.F. Tea consumption and the incidence of cancer: a systematic review and meta-analysis of prospective observational studies / Zhang Y.F., Xu Q., Lu J., et al. // Eur. J. Cancer Prev. – 2015. – v.24(4). –P.353-362.

37.       Zeng J.L. Green tea consumption and risk of pancreatic cancer: a meta- analysis / Zeng J.L., Li Z.H., Wang Z.C., Zhang H.L. // Nutrients. – 2014. – v.6(11). – P.4640-4650.

38.       Chang B. Consumption of tea and risk for pancreatic cancer: a meta- analysis of published epidemiological studies / Chang B., Sang L., Wang Y., et al. // Nutr. Cancer. – 2014. – v.66(7). – P.1109-1123.

39.       Chen K. Relationship between tea consumption and pancreatic cancer risk: a meta-analysis based on prospective cohort studies and case-control studies / Chen K., Zhang Q., Peng M., et al. // Eur. J. Cancer Prev. – 2014. – v.23(5).- P.353-360.

40.       Shibata A. A prospective study of pancreatic cancer in the elderly / Shibata A., Mack T.M., Paganini-Hill A., et al. // Int. J. Cancer. – 1994. – v.58. – P.46–49.

41.       Zatonski W. Cigarette smoking, alcohol, tea and coffee consumption and pancreas cancer risk: a case-control study from Opole, Poland / Zatonski W., Boyle P., Przewozniak K., Maisonneuve P. // Int. J. Cancer. – 1993. – v.53. – P.601–607.

42.       Bracken M.B. Heterogeneity in assessing self-reports of caffeine exposure: implications for studies of health effects / Bracken M.B., Triche E., Grosso L., et al. // Epidemiology. – 2002; 13(2):165-171.

43.       Jarosz M. Influence of diet and tobacco smoking on pancreatic cancer incidence in poland in 1960-2008 / Jarosz M., Sekuła W., Rychlik E. // Gastroenterol. Res. Pract. – 2012. – v.2012. – P.682156.

44.       Alizadeh S. Meta-Analysis on Dietary Patterns and Pancreatic Cancer Risk: Methodological Limitations / Alizadeh S., Esmaillzadeh A. // Nutrients. –2017. – v.9(7). – pii: E721.

 


 

Воскресенье, 11 Февраль 2018 14:31

Механизм формирования «литогенной» желчи

УДК: 616.361-002

1 Тюрюмин Я.Л., 2 Шантуров В.А., 3Тюрюмина Е.Э. 


1Иркутский филиал РГУФКСМиТ. 664050, г. Иркутск, ул. Байкальская, 267.

2Центр компьютерной томографии. 664009, г. Иркутск, ул. Красноярская, 11 Б.

3ФГБНУ ИНЦХиТ. 664079, г. Иркутск, ул. Борцов Револю- ции, 1.

 

Механизм формирования «литогенной» желчи


Резюме. Снижение абсорбционной (снижение абсорбции воды и билиарного холестерина из фосфолипидных везикул), концентрационной (снижение концентрации общих желчных кислот в пузырной желчи), эвакуаторной функций (снижение пузырно-зависимого выхода билиарного холестерина) и увеличение секреторной функции (гиперсекреция гликопротеинового муцина эпителиальными клетками) желчного пузыря способствует формированию хронического «внутрипузырного» холестаза и «литогенной» пузырной желчи. Увеличение циклов пузырно-независимой энтерогепатической циркуляции желчных кислот и билиарного холестерина, концентрации гидрофобной гепатотоксичной дезоксихолевой желчной  кислоты в гепатоцитах снижает желчно-кислотонезависимый тип секреции печеночной желчи и повышает секрецию билиарного холестерина в печеночную желчь, стимулирует формирование хронического «мягкого» внутрипеченочного холестаза и «литогенной» печеночной желчи.

 Ключевые слова: холестерин, желчные кислоты, энтерогепатическая циркуляция, желчный пузырь, абсорбция.


Контактное лицо:

Тюрюмин Яков Леонидович

д.м.н., профессор кафедры естественных наук с курсом медико-биологических дисциплин, Иркутский филиал  ФГБОУ ВО РГУ ФКСМиТ. 664050, г. Иркутск, ул. Байкальская, 267. Тел.:(3952) 35-38-12, (3952) 35-

96-90, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.



1Tyuryumin Y.L., 2Shanturov V.A., 3Tyuryumina E.E. 1Irkutsk branch of the Russian State University of Physical Education, Sport, Youth and Tourism, 664050, 267 Baikalskaya street, Irkutsk, Russia.

2Centre of Computer tomography, 664009, 11Б Krasnojarskaya street, Irkutsk, Russia.

3Irkutsk scientific centre of surgery and traumatology, 664079, 1 Borzov Revoluzii street. Irkutsk, Russia.

 

Pathophysiology of “lithogenic”bile


Abstract. The reduce of absorption function (the decrease of absorption of water and biliary cholesterol from phospholipid vesicles), concentration function (the decrease of concentration of total bile acids in the gallbladder bile) and evacuation function (the decrease of “gallbladder- dependent” output of biliary cholesterol) of the gallbladder and the increase of secretory function (the hypersecretion of glycoprotein mucin from the epithelial cells) of the gallbladder promote the formation of chronic “intragallbladder” cholestasis (“bile” stasis) and the “lithogenic” gallbladder bile. The increase of “gallbladder-independent” enterohepatic circulation of bile acids and biliary cholesterol, the increase of the hydrophobic hepatotoxic deoxycholic acid formation and its accumulation in hepatocytes promote the decrease of bile acid-independent hepatic bile secretion and the hypersecretion of biliary cholesterol, and stimulate the formation of chronic “intrahepatic” cholestasis and the “lithogenic” hepatic bile.

Key words: cholesterol, bile acids, enterohepatic circulation, absorption, gallbladder.


Contact person:

Tyuryumin Yakov L.

doctor of medical sciences, professor of the Chair of natural sciences with course of medicobiological disciplines of Irkutsk branch of the Russian State University of Physical Education, Sport, Youth and Tourism, 267 Baikalskaya Street, Irkutsk, Russian Federation, 664050, Tel.: (3952) 35-38-12, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Снижение абсорбционной функции желчного пузыря и компоненты «литогенной» пузырной желчиРанее in vitro изучена абсорбционная функция желчного пузыря(не визуализирующегося при пероральной холецистографии) после холецистэктомии у больных холестериновой желчнокаменной болезнью (ХЖКБ) [9]. Обнаружено снижение абсорбции ионов Na+ (ионы Na+ – маркер абсорбции воды) и преобладание секрецииионов Na+ из слизистой желчного пузыря [18]. Уровень снижения абсорбции ионов Na+ зависел отстепени воспаления в слизистойжелчного пузыря. Сделан вывод,что преобладание секреции ионовNa+ над его абсорбцией в слизи-стой является причиной отсутствия визуализации желчного пузыря [18]. У больных ХЖКБ продемонстрировано 2-х кратное уменьшение поступления печеночной желчи в желчный пузырь до и после его опорожнения [10, 14, 22]. Как следствие, у больных ХЖКБ снижается соотношение общие желчные кислоты пузырной желчи/общие желчные кислоты печеночной желчи до 4-2:1, фосфолипидов 4-2:1, холестерина  3-2:1,  билирубина 2:1 и желчных протеинов 2:1 [2, 12, 15, 30]. В пузырной желчи концентрация общих желчных кислот падает и составляет 69 моль%, фосфолипидов – 21 моль% и холестерина – 10 моль% [2]. In vitro, на модели перфузируемого желчного пузыря, полученного после холецистэктомии у больных ХЖКБ, продемонстрировано снижение абсорбции меченого билиарного холестерина слизистой желчного пузыря [3]. У больных ХЖКБ обнаружено снижение уровня общих желчных кислот в пузырной желчи и, как следствие, повышение концентрации холестерина (до 40%) в фосфолипидных везикулах и снижение его со- держания (до 60%) в смешанных мицеллах [2, 15, 17]. В печеночной и пузырной желчи снижается процентное содержание холевой кислоты, хенодезоксихолевой кис- лоты, литохолевой кислоты и повышается процентное содержание дезоксихолевой кислоты [27, 30].

В пузырной желчи содержание протеинов повышается  до 2.03±0.60 мг/мл, апопротеинов А-I – до 75± 8 мкг/мл, апо А-II – до 104± 6 мкг/мл, гликопротеинового муцина – до 380± 87 мкг/мл [30]. В 50% образцах пузырной желчи с множественными холестериновыми желчными камнями и высокой скоростью преципитации кристаллов моногидрата холестерина концентрация a 1-кислого гликопротеина (104± 69 мкг/мл) в 2 раза выше, чем в контроле (52± 26 мкг/мл) [21]. При этом показана отрицательная корреляция между ней и временем нуклеации кристаллов моногидрата холестерина в пузырной желчи (r= –0.49, p< 0.01) [21]. У больных ХЖКБ концентрация иммуноглобулина G в пузырной желчи может повышаться в 8 раз (с 69± 30 до 559± 89 vs 404± 68 мкг/мл и 299± 86 vs 272± 134 мкг/мл в контроле, соответственно) [20]. J.F.Miquel et al. показали 14 кратное увеличение уровня иммуноглобулина G (700± 900 vs 50± 40 мкг/мл в контроле), 6 кратное – альбумина (2500± 1100 vs 400± 400 мкг/мл в контроле) и 2 кратное – гликопротеинового муцина (600± 300 vs 300± 100 мкг/мл в контроле) в пузырной желчи больных ХЖКБ при неизменной концентрации 1-кислого  гликопротеина, аминопептидазы       N,    гаптоглобина, иммуноглобулинов А и М [17]. Предполагается, что увеличение содержания иммуноглобулина G в пузырной желчи происходит за счет повышения его секреции из слизистой желчного пузыря [26]. Но экстракция иммуноглобулина G из пузырной желчи больных ХЖКБ не влияла на время нуклеации кристаллов моногидрата холестерина. В другом исследовании продемонстрировано повышение концентрации аминопептидазы N в 2.5 раза в пузырной желчи этих больных [20]. Аминопептидаза N является мембраносвязанным ферментом, рас- полагающимся на базальной мембране гепатоцитов [20]. Учащение энтерогепатической циркуляции желчных кислот и повышение концентрации гидрофобной дезоксихолевой желчной кислоты может способствовать солюбилизации аминопептидазы N из базальной мембраны гепатоцитов и увеличению ее секреции в печеночную желчь [20]. Гидрофобные желчные кислоты могут увеличивать преципитацию кристаллов моногидрата холестерина в модельной желчи [33].

Влияние гиперсекреции гликопротеинового муцина на формирование «литогенной» пузырной желчи. Перенасыщенная холестерином пузырная желчь вызывает асептическое воспаление слизистой желчного пузыря и стимулирует гиперсекрецию гликопротеинового муцина [2, 23, 24, 25]. В пузырной желчи больных ХЖКБ обнаружено значительное повышение концентрации арахидоновой кислоты (с 7.7±1.4 до 28.7± 5.6 мкг/мл), фосфолипазы А2 (с 15± 3 до 62± 7 нг/мл), лизолецитина (с 1.5± 0.1 до 6.3± 1.1%), протеинов (с 2.1± 0.3 до 4.4± 0.7мг/мл)и вязкости пузырной желчи (с 2.1± 0.2 до 3.9± 0.7 мРа) [11, 27, 28].

Концентрация простагландинов E2, F2a и гликопротеинового муцина выше в пузырной желчи, чем в печеночной, и больше у больных ХЖКБ, чем у здоровых людей [8]. Имеется положительная связь между концентрациями гликопротеинового муцина и простагландинов E2 (r= +0.55, p<0.01) и F2a (r= +0.83, p<0.01) в пузырной желчи больных ХЖКБ [8]. Повышение уровня простагландинов E2, F2a и гликопротеинового муцина в пузырной желчи положительно коррелирует со степенью воспаления в стенке желчного пузыря [8]. В эксперименте на животных, лизолецитин введенный внутрипузырно, вызывает острый холецистит, повышает секрецию протеинов из слизистой в просвет желчного пузыря, снижает всасывание воды в слизистой, увеличивает инфильтрацию слизистой лейкоцитами и продукцию простагландинов Е2 и F2a [29]. Исследование стенки желчного пузыря, полученной после холецистэктомии от больных с острым калькулезным холециститом, показало повышенную продукцию в ней простагландинов [24, 29]. У 9 из 40 (группа плацебо) и у 20 из 20 (группа получавших диклофенак-натрия) больных с острым калькулезным холециститом купируется острый воспалительный процесс и печеночная колика [5]. По-видимому, наряду с обструкцией пузырного протока существуют дополнительные внутрипузырные факторы, стимулирующие простагландин-синтетазу в слизистой желчного пузыря [19, 24, 29].

 Кроме простагландинов, интерлейкины IL-I, IL-2 и IL-8 могут повышать секрецию гликопротеинового муцина и снижать всасывание воды слизистой желчного пузыря. Кристаллы моногидрата холестерина, расположенные на ее эпителиальных клетках, снижают абсорбцию воды, но не влияют на секрецию гликопротеинового муцина [17, 23]. Продукты перекисного окисления липидов (4-гидроксиноненаль, малоновый диальдегид) также усиливают секрецию гликопротеинового муцина эпителиальными клетками слизистой желчного пузыря, уровень которых повышается в пузырной желчи у больных ХЖКБ, и отсутствуют у практически здоровых людей. In vitro продемонстрировано, что только при увеличении концентрации гликопротеинового муцина более 2.0 мг/мл в пузырной желчи наблюдается агрегация его мономеров, растет вязкость и скорость преципитации кристаллов моногидрата холестерина [16].

Гипомоторная дисфункция желчного пузыря – одна из причин фор- мирования «литогенной» пузырной желчи

У больных ХЖКБ отмечено снижение процента опорожнения желчного пузыря после желчегонного завтрака, что свидетельствует о его гипомоторной дисфункции [1, 2]. Уменьшение эвакуаторного объема желчного пузыря связывают с низкой скоростью роста концентрации холецистокинина в сыворотке крови или c уменьшением количества рецепторов к холецистокинину на гладкомышечных клетках желчного пузыря [13, 35]. Введение дезоксихолевой и хенодезоксихолевой желчных кислот в двенадцатиперстную кишку снижает холецистокинин-стимулированную сократительную способность желчного пузыря. M.Yoheda et al. показали отрицательную связь между эвакуаторной функцией желчного пузыря и степенью воспаления в его стенке [34]. Это связано с повышенной продукцией простациклина. Фиброз мышечных клеток желчного пузыря может являться основной причиной снижения сократимости желчного пузыря. Ослабленная реакция гладкомышечных волокон желчного пузыря на холецистокинин является причиной его гипомоторной дисфункции, способствующая реализации первичной нуклеации кристаллов моногидрата холестерина в пузырной желчи [2, 13, 34, 35].

Механизм формирования «литогенной» пузырной желчи.

Ранее была предложена концепция патогенеза холестериновой желчнокаменной болезни и универсальный механизм формирования «литогенной» пузырной и печеночной желчи [31, 32]. Позднее была показана повышенная экспрессия циклооксигеназы 2 (ЦОГ-2) в гладкомышечных клетках и эпителиальных клетках стенки желчного пузыря, полученных после холецистэктомии от больных хроническим калькулезным холециститом (ХКХ) [6, 8, 19]. Выявлена положительная корреляция между выраженностью воспаления в стенке желчного пузыря и выраженностью экспрессии ЦОГ-2 в гладкомышечных клетках. Также у больных ХКХ выявлена отрицательная корреляция между абсорбционной функцией желчного пузыря и толщиной стенки желчного пузыря [14].

Полученные данные свидетельствуют: 1). Избыточная экспрессия ЦОГ-2 в гладкомышечных клетках может быть причиной гипомоторной дисфункции желчного пузыря и болевого синдрома; 2). Избыточная экспрессия ЦОГ-2 в эпителиальных клетках желчного пузыря может быть причиной гиперсекреции гликопротеинового муцина в просвет желчного пузыря и повышения концентрации гликопротеинового муцина в пузырной желчи; 3). Повышенная экспрессия ЦОГ-2 в гладкомышечных клетках и эпителиальных клетках желчного пузыря может быть причиной хронического асептического воспаления, снижения абсорбции воды и «пассивного» пассажа печеночной желчи в желчный пузырь.

Эти факторы могут способствовать формированию хронического внутрипузырного холестаза и «литогенной» пузырной желчи: 1) уменьшать абсорбцию воды слизистой желчного пузыря и обуславливать снижение скорости поступления желчных кислот печеночной желчи в желчный пузырь (ограничение «пассивного» пассажа) и концентрации общих желчных кислот в пузырной желчи; 2) снижать абсорбцию везикулярного холестерина слизистой желчного пузыря и способствовать увеличению концентрации холестерина в фосфолипидных везикулах в пузырной желчи;

3)  снижать  абсорбцию гидрофильных протеинов слизистой желчного пузыря и повышать их концентрацию в пузырной желчи.

Это сопровождается увеличением соотношения везикулярный холестерин/общие желчные кислоты и общие протеины/общие желчные кислоты и способствует росту скорости преципитации кристаллов моногидрата холестерина на эпителиальных клетках слизистой желчного пузыря. Следовательно, чем меньше скорость абсорбции везикулярного холестерина слизистой желчного пузыря, тем больше его в пузырной желчи, и меньше время нуклеации кристаллов моногидрата холестерина в пузырной желчи, и наоборот. Таким образом, повышенная экспрессия ЦОГ-2 в эпителиальных клетках желчного пузыря, снижая абсорбционную и концентрационную функцию желчного пузыря, способствует формированию «литогенной» пузырной желчи. Уменьшение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря (повышенная экспрессия ЦОГ-2 в гладкомышечных клетках желчного пузыря) является предрасполагающим фактором для формирования желчных камней.

У больных хроническим некалькулезным холециститом с билиарным сладжем снижение абсорбционной (снижение абсорбции воды и билиарного холестерина из фосфолипидных везикул), концентрационной (снижение концентрации общих желчных кислот в пузырной желчи) и эвакуаторной функций (снижение пузырно-зависимого выхода билиарного холестерина) и увеличение секреторной функции (гиперсекреция гликопротеинового муцина эпителиальными клетками) желчного пузыря способствует формированию хронического «внутрипузырного» холестаза и «литогенной» пузырной желчи и предрасполагает к образованию холестериновых желчных камней [10, 14, 31, 32].

Механизм формирования «литогенной» печеночной желчи.

Снижение эвакуаторной функции желчного пузыря уменьшает «активный» пассаж печеночной желчи в желчный пузырь [2, 10, 22, 31]. Это сопровождается снижением концентрации общих желчных кислот и увеличением концентрации билиарного холестерина в фосфолипидных везикулах и способствует увеличению времени для преципитации кристаллов моногидрата холестерина и формирования холестериновых желчных камней [2]. Уменьшение абсорбции воды в стенке желчного пузыря ограничивает «пассивный» пассаж печеночной желчи в желчный пузырь и увеличивает – в двенадцатиперстную кишку [45, 46]. Уменьшение поступления печеночной желчи в желчный пузырь повышает ее вы- деление в двенадцатиперстную кишку, увеличивает количество циклов пузырно-независимой энтерогепатической циркуляции желчных кислот и стимулирует образование гидрофобной гепатотоксичной дезоксихолевой желчной кислоты [10, 12, 22, 27].

 Увеличение циклов пузырно-независимой энтерогепатической циркуляции желчных кислот и концентрации гидрофобной гепатотоксичной дезоксихолевой желчной кислоты в гепатоцитах снижает желчно-кислотонезависимый тип секреции печеночной желчи и стимулирует формирование хронического «мягкого» внутрипеченочного холестаза [4, 7]. Таким образом, снижение пассажа печеночной желчи в желчный пузырь и, соответственно, увеличение пассажа печеночной желчи в двенадцати- перстную кишку является причиной повышения частоты циклов пузырно-независимой энтерогепатической циркуляции желчных кислот и возникновения хронического «мягкого» внутрипеченочного холестаза [19, 45, 46].

 У больных хроническим калькулезным холециститом увеличено образование гидрофобной гепатотоксичной дезоксихолевой желчной кислоты и накопление ее в гепатоцитах, формирование морфологических изменений в печени (неспецифический реактивный гепатит) и возникновение хронического «мягкого» внутрипеченочного холестаза [4, 7].  Хронический «мягкий» внутрипеченочный холестаз характеризуется снижением объема секреции печеночной желчи и повышением в ней концентрации холестерина, общих желчных кислот и общих протеинов [19]. Увеличение циклов пузырно-независимой энтерогепатической циркуляции билиарного холестерина способствует повышению концентрации холестерина в печеночной желчи и содержанию билиарного холестерина в фосфолипидных везикулах [15, 45, 46]. Повышение уровня общих желчных кислот в печеночной желчи снижает стабильность фосфолипидных везикул и укорачивает время нуклеации кристаллов моногидрата холестерина [15, 45, 46]. Мы полагаем, что хронический «мягкий» внутрипеченочный холестаз, снижая скорость секреции и объем печеночной желчи, способствует повышению концентрации  холестерина, общих желчных кислот, протеинов и уменьшению времени нуклеации кристаллов моногидрата холестерина, т.е. формированию «литогенной» печеночной желчи [19, 45, 46].Таким образом, снижение абсорбционной, концентрационной, эвакуаторной функций и повышение секреторной функции желчного пузыря способствует формированию хронического     «внутрипузырного» холестаза и «литогенной» пузырной желчи, хронический «мягкий»внутрипеченочный холестаз – «литогенной» печеночной желчи. Эти два фактора определяют формирование холестериновых желчных камней.


Литература

1.       Behar J. Gallbladder contraction in patients with pigment and cholesterol stones / Behar J., Lee K.Y., Thompson W.R., Biancani P. /Carey M.C. Formation and growth of cholesterol gallstones: the new synthesis / Carey M.C. // Bile Acids-Cholestasis-Gallstones. Advances in Basic and Clinical Bile Acid Research [eds. H. Fromm, U. Leuschner]. – Dordrecht: Kluwer, 1996. – P.147-175.

2.       Corradini S.G. Recent studies on the pathogenesis of cholelithiasis: the role of the gallbladder epithelium / Corradini S.G., Liguori F. // Recenti Prog. Med. – 2001. – Vol. 92 (7-8). – P. 471-476.

3.       Geraghty J.M. Liver changes associated with cholecystitis / Geraghty J.M., Goldin R.D. // J. Clin. Pathol. – 1994. – Vol. 47 (5). – P. 457-60.

4.       Goldman G. Biliary colic treatment and acute cholecystitis prevention by prostaglandin inhibitors / Goldman G., Kahn P.J., Alon R. et al. /Golubev S.S. The expression of cyclooxygenase-2 in the gallbladder wall of the patients with chronic calculous cholecystitis / Golubev S.S., Kozlova N.M., Turumin J.L., Raevskaja L.Ju. // Acta Gastroenterol. Belg. – 2007. – Vol. 70 (1). – Abstr. 31.

5.       Honda A. Increased bile acid concentration in liver tissue with cholesterol gallstone disease / Honda A., Yoshida T., Tanaka N. et al. // J. Gastroenterol. – 1995. – Vol. 30 (1). – P. 61-66.

6.       Inoue T. The pathophysiological characteristics of bile from patients with gallstones: the role of prostaglandins and mucin in gallstone formation/ Inoue T., Mashima Y. /Jacyna M.R. Studies on the mechanism of non- visualization of diseased human gallbladders during oral cholecystography / Jacyna M.R., Ross P.E., Hopwood H., Bouchier I.A.D. /Jazrawi P.P. Postprandial gallbladder motor function: refilling and turnover of bile in health and in cholelithiasis / Jazrawi P.P., Pazzi P., Petroni M.L. at al. /Kano M. Effects of long-term ursodeoxycholate administration on expression levels of secretory low-molecular-weight phospholipases A2 and mucin genes in gallbladders and biliary composition in patients with multiple cholesterol stones / Kano M., Shoda J., Irimura T. et al. /Keulemans Y.C. Hepatic bile versus gallbladder bile: a comparison of protein and lipid concentration and composition in cholesterol gallstone patients / Keulemans Y.C., Mok K.S., de Wit L.T. et al. // Hepatology. – 1998. – Vol. 28 (1). – P. 11-16.

7.       Klueppelberg U.G., Molero X., Gaisano H.Y., Miller L.J. Neurohormonal aspects of gallbladder contractility in gallstone disease: the role of cholecystokinin / Klueppelberg U.G., Molero X., Gaisano H.Y., Miller L.J. // Gallstone Disease: Pathophysiology and Therapeutic Approaches [eds. W. Swobodnik, H. Ditschuneit, R.D. Soloway]. – Berlin: Springer-Verlag, 1990. – P. 67-86. with chronic calculous cholecystitis in the stage of exacerbation / Kozlova N.M., Turumin J.L., Galeev Y.M., Popov M.V. // Acta Gastroenterol. Belg. – 2007. – Vol. 70 (1). – Abstr. 33.

9.      Lee S.P. Partial characterization of a nonmicellar system of cholesterol solubilization in bile / Lee S.P., Park H.Z., Madani H., Kaler E.W. /Levy P.F. Human gallbladder mucin accelerates nucleation of cholesterol in artifical bile / Levy P.F., Smith B.F., LaMont J.T. /Miquel J.F. Isolation and purification of human biliary vesicles with potent cholesterol-nucleation-promoting activity / Miquel J.F., Rigotti A., Rojas E. et al. // Clin. Sci. – 1992. – Vol. 82 (2). – P. 175-180.

10.    Nilsson B. Inflammation reduces mucosal secretion of hydrogen ions and impairs concentrating function and luminal acidification in feline gallbladder / Nilsson B., Friman S., Thune A. et al. // Scand. J. Gastroenterol. – 1995. – Vol. 30 (10). – P. 1021-1026.

11.    Nilsson B. Role of cyclooxygenase-2 for fluid secretion by the inflamed gallbladder mucosa / Nilsson B., Delbro D., Hedin L. et al. // J. Gastrointest. Surg. – 1998. – Vol. 2 (3). – P. 269-277.

12.    Nunez L. Biliary aminopeptidase-N and the cholesterol crystallization defect in cholelithiasis / Nunez L., Amigo L., Mingrone G. et al. // Gut. – 1995. – Vol. 37 (3). – P. 422-426.

13.    Nuutinen H. Biliary alpha 1-acid glycoprotein concentrations in gallstone- free controls and in patients with multiple or solitary cholesterol gallstones / Nuutinen H., Abei M., Schwarzendrube J. et al. // Dig. Dis. Sci. – 1995. – Vol. 40 (8). – P. 1786-1791.

14.    Pazzi P. Postprandial refilling and turnover: specific gallbladder motor function defects in patients with gallstone recurrence / Pazzi P., Petroni M.L., Prandini N. et al. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. – 2000. – Vol. 12 (7). – P.787-794.

15.    Prystowsky J.B. The inflammatory effects of crystalline cholesterol monohydrate in the guinea pig gallbladder in vivo / Prystowsky J.B., Rege R.V.// Surgery. – 1998. – Vol. 123 (3). – P. 258-263.

16.    Roslyn J.J. Roles of lithogenic bile and cystic duct occlusion in the pathogenesis of acute cholecystitis / Roslyn J.J., DenBesten L., Thompson J.E.Jr.,Silverman B.F. // Amer. J. Surg. – 1980. – Vol. 140 (1). – P. 126-130.

17.    Sahlin S. Quantitative ultrastructural studies of gallbladder epithelium in gallstone free subjects and patients with gallstones / Sahlin S., Ahlberg J., Einarsson K. et al. // Gut. – 1990. – Vol. 31 (1). – P. 100-105.

18.    Sanabria J.R. Effect of deoxycholate on immunoglobulin G concentration in bile: studies in humans and pigs / Sanabria J.R., Upadhya A., Mullen B. et al. // Hepatology. – 1995. – Vol. 21 (1). – P. 215-222.

 19.    Shoda J. Increase of deoxycholate in supersaturated bile of patients with cholesterol gallstone disease and its correlation with de novo syntheses of holesterol and bile acids in liver, gallbladder emptying, and small intestinal transit / Shoda J., He B.F., Tanaka N. et al. // Hepatology. – 1995. – Vol. 21 (5). – P. 1291-1302.

20.       Shoda J. Increased biliary group II phospholipase A2 and altered gallbladder bile in patients with multiple cholesterol stones / Shoda J., Ueda T., Ikegami T. et al. // Gastroenterology. – 1997. – Vol. 112 (6). – P. 2036-2047.

21.     Strasberg S.M. Cholelithiasis and acute cholecystitis / Strasberg S.M. // Baill. Clin. Gastroenterol. – 1997. – Vol. 11 (4). – P. 643-661.

22.     Swobodnik W. Total biliary protein, mucus glycoproteins, cyclic-AMP, and apolipoproteins in the gallbladder bile of patients with cholesterol stones and stone-free controls / Swobodnik W., Wenk H., Janowitz P. et al. // Scand. J. Gastroenterol. – 1991. – Vol. 26 (7). – P. 771-778.

23.     Turumin J.L. Pathogenesis and treatment of cholesterol gallstone disease / Turumin J.L., Shanturov V.A. // XIV International Bile Acid Meeting “Bile Acids in Hepatobiliary Diseases – Basic Research and Clinical Application”: Abstr. Book. – Freiburg, Germany, 1996. – Abstr. 104P.

24.     Turumin J.L. The disturbance of the gallbladder bile formation in-patients with cholesterol gallstone disease / Turumin J.L., Shanturov V.A. // XIV International Bile Acid Meeting “Bile Acids in Hepatobiliary Diseases – Basic Research and Clinical Application”: Abstr. Book. – Freiburg, Germany, 1996. – Abstr. 105.

25.     VanErpecum K.J. Effects of bile salt hydrophobicity on crystallization of cholesterol in model bile / Van Erpecum K.J., Portincasa P., Gadellaa M. et al.// Europ. J. Clin. Invest. – 1996. – Vol. 26 (7). – P. 602-608.

26.     Yoneda M. Measurement of calcium contents of gallstones by computed tomography and relationship between gallbladder function and calcification of gallstones / Yoneda M., Tamasawa N., Makino I. et al. // Gastroenterol. Jap. – 1990. – Vol. 25 (4). – P. 478-484.

27.     Zhu J. Gallbladder motor function, plasma cholecystokinin and cholecystokinin receptor of gallbladder in cholesterol stone patients / Zhu J., Han T.Q., Chen S. et al. // World J. Gastroenterol. – 2005. – Vol. 11 (11). – P. 1685-1689.


УДК: 616-056.52

 1Пустовит Е.В., 2Успенский Ю.П., 2Фоминых Ю.А.

1ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России. 194100, г.Санкт-Петербург, ул.Литовская, 2а

2ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8

 

Пищевые предпочтения и нарушения пищевого поведения у больных с метаболическим синдромом


Резюме. Одной из актуальных проблем современного мира является ожирение. Питание взрослого населения планеты повсеместно не соответствует принципам здорового образа жизни, что приводит к росту избыточной массы тела, ожирению и формированию метаболического синдрома.  Ожирение  гетерогенно с генетической, физиологической, психологической и психиатрической точек зрения. Эпидемия ожирения опасна тем, что сопровождается резким ростом распространенности составляющих метаболического синдрома. Существуют различные патогенетические варианты ассоциации ожирения и тревожно–депрессивных расстройств. Очевидно, что ожирение и депрессия часто сопровождаются расстройствами пищевого поведения и пищевых предпочтений. Пищевое поведение изменяется в зависимости от психо-социальных, эмоциональных и иных факторов. Чаще всего при тревожно–депрессивных расстройствах у больных ожирением формируются такие формы нарушения пищевого поведения, как экстернальное, эмоциогенное, компульсивное пищевое поведение, синдром ночной еды. Экстернальное пищевое поведение про- является повышенной реакцией больного на внешние стимулы, такие как вид еды или жующего человека, реклама пищевых продуктов. При эмоциогенном пищевом поведении стимулом к приему пищи становится не голод, а эмоциональный дискомфорт. Компульсивное пищевое поведение клинически проявляется приступами переедания – не постоянными, а как бы сжатыми в короткие отрезки времени, не превышающие 2 часов. Синдром ночной еды проявляется клинической триадой симптомов: утренняя анорексия, вечерняя и ночная булимия.

Ключевые слова: метаболический синдром, пищевое поведение, пищевые предпочтения, ожирение.


Контактное лицо:

Пустовит Екатерина Викторовна

ассистент кафедры факультетской терапии им. проф. В.А.Вальдмана ФГБОУ ВО "Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет" Минздрава России, 194100, Санкт-Петербург, Литовская, 2а. Тел.: +79313513985, e-mail.: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

1Pustovit E.V., 1.2Uspenskiy Y.P., 2Fominykh Y.A.

1Saint-PetersburgState PediatricMedical University. 194100, 2 Litovskaya st., St. Petersburg, Russia

2 Pavlov First Saint-Petersburg State Medical University. 197022, 6-8 L'va Tolstogo str., Saint Petersburg, Russia.

 

 Food preferences and eating behavior disorder at patients with metabolic syndrome

 

Abstract. Obesity is one of the actual problems of the modern world. The nutrition of the adult population of the planet is not consistent with the principles of a healthy life- style, which leads to an increase in overweight, obesity and the formation of a metabolic syndrome. Obesity is hetero- geneous from the genetic, physiological, psychological and psychiatric perspectives. From a clinical point of view, the obesity epidemic is dangerous because it is accompanied by a sharp increase in the prevalence of metabolic syndrome components. There are various pathogenetic variants of the association of obesity and anxiety - depressive disorders. Obviously, obesity and depression are often accompanied by eating disorders and eating habits. Nutritional behavior varies depending on the psychosocial, emotional and other factors. Most often with anxiety-depressive disorders in obese patients, forms of eating disorders such as external, emotional, compulsive eating behavior, night eating syn- drome are formed. External eating behavior is manifested by an increased reaction of the patient to external stimuli, such as a type of food or a chewing person, food advertis- ing. When emotionally eating behavior, the stimulus to food intake is not hunger, but emotional discomfort. Compulsive eating behavior is clinically manifested binge eating attacks - not permanent, but as if compressed in short periods of time, not exceeding 2 hours. The syndrome of nocturnal food is manifested by a clinical triad of symptoms: morning anorexia, evening and nighttime bulimia.

Key words: metabolic syndrome, food behavior, food preferences, obesity.

Contact person:


 

Pustovit Ekaterina Viktorovna


assistant of faculty therapy named after prof. V.A. Valdmana department Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, 194100, 2à Litovskaya str, Saint-Petersburg, tel. +79313513985, e-mail.: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Одной из актуальных проблем современного мира является ожирение. На фоне изобилия вывесок заведений, отчаянно конкурирующих друг с другом и продающих еду и ритуалы потребления еды. Все это стало причиной того, что питание из способа удовлетворения биологических потребностей организма превратилась в развлечение, способ борьбы или ухода от ежедневного стресса. Питание большинства взрослого населения не соответствует принципам здорового об- раза жизни, что приводит к росту избыточной массы тела, ожирению и формированию метаболического синдрома. Согласно оценкам, свыше 1 млрд. взрослых во всем мире страдают избыточным весом, и, по меньшей мере, 300 млн. – ожирением. Ожирение гетерогенно с генетической, физиологической, психологической и психиатрической точек зрения. Основной вклад в эту эпидемию вносят сидячий образ жизни, высококалорийная, жирная пища и рост урбанизации. Современные данные позволяют считать ожирение психосоматической патологией [1,2]. К психосоматическим относят заболевания, возникающие в результате взаимодействия психических и соматических факторов, клиническая картина и течение которых характеризуются сочетанием психопатологической и соматической симптоматики с преобладанием последней. С клинической точки зрения эпидемия ожирения опасна тем, что сопровождается резким ростом распространенности составляющих метаболического синдрома. Ожирение и связанные с ним заболевания приводят к смерти более чем 2,8 млн. взрослых людей в мире ежегодно, являясь пятым по значимости фактором риска смертности [5,20]. Еще в 1921 г. психиатр Э.Кречмер писал, что лица с абдоминальным ожирением, в современном понимании часто страдают депрессией, инсультом, атеросклерозом и подагрой. В 1932 году у лиц с этим симптомокомплексом были выявлены нарушения углеводного обмена, снижение чувствительности к инсулину и вегетативная дисфункция. Эти работы впервые пред- положили связь между депрессией и синдромом, который позднее по- лучил название  матаболического. В последнее время эта проблема активно изучается, и, хотя в единичных исследованиях ассоциации между ожирением и психическими расстройствами не было, большинство накопленных данных свидетельствует о явном преобладании психопатологии в определенных группах пациентов. Наибольшая часть изменений психоэмоциональной сферы выявляется у пациентов с морбидным ожирением, женщин, а также, что особенно важно, у активно обращающихся к врачу для снижения массы тела [12,14]. При морбидном ожирении частота субклинических и клинически значимых тревоги и депрессии достоверно выше, чем в популяции. Распространенность депрессии в популяции составляет 17%, а у лиц с ожирением – 29-56% [11,15]. Не- обходимо отметить, что тревожно– депрессивные расстройства часто предшествуют развитию ожирения, особенно у подростков и молодых женщин, но у ряда пациентов, наоборот, депрессия развивается после многолетнего существования ожирения. Увеличение длительности ожирения сопровождается нарастанием депрессии [10,16]. Это указывает на возможность существования разных патогенетических вариантов ассоциации ожирения и тревожно–депрессивных расстройств [14].

 Классическая депрессия сопровождается бессонницей, снижением аппетита и массы тела, а атипичные, стертые и соматизированные депрессии чаще протекают с сонливостью, усилением аппетита и прибавкой массы тела. У всех больных при ожирении снижается качество жизни, при чем оно тем хуже, чем больше степень ожирения. Качество жизни – это универсальный многомерный показатель, который отражает степень неблагоприятно- го влияния болезни на повседневную жизнь человека. Как ожирение, так и депрессия часто сопровождаются расстройствами пищевого поведения и пищевых предпочтений [6]. Многолетние исследования свидетельствуют о значительных нарушениях в психической сфере при ожирении, которые влияют на формирование патологического пищевого стереотипа и течение заболевания [4,8,9,18]. Пищевое по- ведение – ценностное отношение к пище и ее приему, стереотип питания в обыденных условиях и в ситуации стресса, поведение, ориентированное на образ собственного тела, и деятельность по формированию этого образа [13]. Пищевые предпочтения – это продукты, которые предпочитает употреблять в пищу определенный человек. Пищевые предпочтения закладываются преимущественно в детском возрасте и сохраняются на всю жизнь. Родители воспринимают любой дискомфорт ребенка как голод и начинают его кормить. Сладостями и любимыми блюдами утешали, снимали нервное напряжение, налаживали отношение, сглаживали ссоры, стимулировали к исполнению неприятной работы, поощряли за хорошо выполненную работу; наказывали, лишая сладкого. Таким образом, вкусная еда служи- ла основным и практически единственным регулятором поведения ребенка. Другого реагирования на стрессовые ситуации не воспитывалось. Закрепился стереотип: когда мне плохо, я должен поесть и лучше сладкое. Пищевое поведение изменяется в зависимости от психосоциальных, эмоциональных и иных факторов. Чаще всего при тревожно–депрессивных расстройствах у больных ожирением формируются такие формы нарушения пищевого поведения, как эмоциогенное, компульсивное пищевое поведение, синдром ночной еды. Выявить особенности пищевого поведения помогают целенаправленная беседа, специальные опросники и анализ дневника питания. Особое внимание необходимо уделить причинам приема пищи, разъяснив больному их возможное разнообразие: голод, аппетит, пришло время еды, за компанию, машинально, впрок, чтобы успокоиться, чтобы снять агрессию или внутреннее напряжение, что- бы себя порадовать, чтобы получить удовольствие, чтобы не болела голова, от скуки и т.п. Нарушения пищевого поведения проявляются довольно наглядно: повышенным аппетитом, сниженной насыщаемостью, редкими и обильными приемами пищи преимуществен- но в вечернее время, повышенной тягой к сладкому, жирному, мучному, особенно в состояниях эмоционального напряжения, гедонистическим стилем питания. Изучение пищевого поведения больного, вы- явление факторов, способствующих формированию нарушений пищевого поведения у конкретного больного, представляется актуальным и поможет предупредить развитие ассоциированных с избыточным весом заболеваний.

Существует 3 основных типа нарушения пищевого поведения: экстернальное, эмоциогенное и ограничительное.

Экстернальное пищевое поведение проявляется повышенной реакцией больного не на внутренние, гомеостатические стимулы к приему пищи (уровень глюкозы, свободных жирных кислот в крови, наполненность желудка, его моторика и т.д.), а на внешние стимулы, такие как вид еды или жующего человека, реклама пищевых продуктов. Тучные люди с экстернальным пищевым поведением едят вне зависимости от того, когда они последний раз принимали пищу. Таким образом, человек с экстернальным пищевым поведением принимает пищу всегда, когда он ее видит, когда она ему доступна. Основой повышенного реагирования на внешние стимулы к приему пищи у них является не только повышенный аппетит, но и медленно формирующееся неполноценное чувство насыщения. При опросе тучных пациентов было выявлено, что сытость в процессе еды у них возникает позже по времени (при избыточном количестве съеденного) и ощущается ими в основном как механическое переполнение желудка. В запаздывании чувства сытости определенную роль играет и привычное чрезмерно быстрое поглощение пищи.

При эмоциогенном пищевом поведении стимулом к приему пищи становится не голод, а эмоциональный дискомфорт: человек ест не потому, что голоден, а потому, что неспокоен, тревожен, раздражен, подавлен, обижен и т.д. У этого типа пищевого поведения есть другие названия – гиперфагическая реакция на стресс, эмоциональное переедание, или «пищевое пьянство». Немаловажную роль в становлении эмоциогенного пищевого поведения играют особенности личности больного. К ним относятся высокая социальная ориентированность больного, хороший интеллект, высокая стрессодоступность, пониженная стрессоустойчивость, склонность к тревожно–депрессивным реакциям, психическая не- зрелость. Описанные личностные особенности приводят к формированию социально приемлемого способа защиты от стресса, который прост, доступен, легко осуществим, не требует умственного или эмоционального дополнительного напряжения [3].

Компульсивное пищевое поведение клинически проявляется при- ступами переедания – не постоянными, а как бы сжатыми в короткие отрезки времени, не превышающие 2 часов. При этом больной ест очевидно больше обычного и быстрее обычного. У него появляется чувство, что он не может сам регулировать свой прием пищи и остановить переедание. Потеря контроля за приемом пищи – важный диагностический признак компульсивных пищевых приступов.

Синдром ночной еды проявляется клиническими симптомами:

•   утренняя анорексия

•   вечерняя булимия

•   ночная булимия.

В основном этот синдром встречается у тучных женщин склонных к депрессивным состояниям.

Решающее значение для формирования нарушений пищевого поведения имеет наследственная дисфункция церебральных систем, регулирующих прием пищи. Наибольшее значение в этой дисфункции имеет серотонинергическая недостаточность. Прием легкоусвояемых углеводов в состоянии эмоционального дискомфорта способен привести к усилению активности серотонинергических систем мозга. Так, вслед за потреблением повышенных количеств высокоуглеводной пищи в крови увеличивается уровень глюкозы, что ведет к гиперинсулинемии. В условиях последней гематоэнцефалический барьер становится более проницаем для триптофана, в связи с чем увеличивается его уровень в ЦНС, что ведет к усилению синтеза серотонина. Таким образом, потребление высокоуглеводной пищи является своеобразным механизмом, позволяющим стимулировать активность серотонинергических систем мозга. Серотонин является нейромедиатором мозга, который участвует в формировании насыщения и эмоционального комфорта. Учитывая указанную зависимость, вполне возможно назвать высокоуглеводную пищу лекарством, эмпирически найденным больными: оно помогает им достичь комфорта, избавившись от состояния угнетенности, раздражения, тревоги и плохого настроения, приносит успокоение, ощущение радости, сытости и покоя.

Лечение таких пациентов является довольно сложной задачей не только для самих пациентов, но и для врачей. Долгосрочная эффективность диетотерапии [17], фармакотерапии [19] и бариатрической (метаболической) хирургии при ожирении являются недостаточными. Одна из дополнительных проблем пациентов с ожирением – психоневрологические расстройства [7]. Таким образом, не возникает никаких сомнений, что при формировании терапевтических программ необходимо учитывать специфику пищевого поведения, эмоционально–личностные особенности пациента и его психологические проблемы. К сожалению, на практике на это весьма редко обращают внимание, что затрудняет лечение ожирения, несмотря на многочисленные новые подходы.

Лечение ожирения желательно начинать с усиления мотивированности пациента на уменьшение массы тела. Для этого необходимо проанализировать причины, по которым больной хочет похудеть, и выяснить, кто инициировал его желание снизить вес. Усиление мотивации на уменьшение массы тела следует начинать с формирования желания похудеть у самого пациента, с фиксированием внимания и с конкретизацией абсолютно всех положительных сдвигов, которые следуют за снижением веса.

Важный принцип коррекции нарушений пищевого поведения – формирование у больного стремления не к иллюзорным, а к реалистичным целям. Желательно сместить цель больного со стремления сбросить максимум килограммов на более важную цель – обретение соматического и эмоционального благополучия. Если больной осознает и ощущает, что потеря каждого килограмма приближает его к здоровью и расширяет его возможности, то у него повышается удовлетворенность результатами терапии, улучшается контакт с врачом и лучше выстраивается долговременная стратегия лечения.

Важным в лечении является постепенное измене- ние пищевых привычек. Пищевые рекомендации желательно давать не сразу все, а постепенно, по одной две в неделю или даже медленнее.

Вместо назначения какой-либо строгой диеты лучше предоставить пациенту 3 списка продуктов. В первом списке указать продукты, которые абсолютно запрещены – они содержат животные жиры и легкоусвояемые углеводы. Во втором списке перечислить продукты, которые можно и нужно есть, но не злоупотреблять ими – рис, макароны и т.п. Третий список – продукты, которые пациент может потреблять без всяких ограничений. Необходимо акцентировать внимание пациента не на запрещенных продуктах, а на тех продуктах, которые пациенту разрешены. В период соблюдения диеты и снижения веса эмоциональные нарушения обычно обостряются, что значительно затрудняет проводимое лечение. У тучных людей в этот период чаще формируются или усугубляются имеющиеся астено-депрессивные и тревожные расстройства, нередко присоединяется чувство вины, незащищенности и беспомощности или, напротив, агрессия и враждебность.

Прием пищи следует увеличить до 4-5 раз в день. Кушать медленно, желательно в одно и тоже время, в од- ном и том же месте за хорошо сервированным столом. Необходимо постепенно выработать определенный ритуал приема пищи, который бы развивал и удовлетворял эстетические запросы пациента и препятствовал незаметному, машинальному перееданию.

Важно помнить, что долговременность терапевтического эффекта напрямую связана с тем, насколько привычным станет для пациента принципиально новый, правильный стиль питания, а лучше – новый образ жизни [3].


Литература

1.         Александер Ф. Психосоматическая медицина: принципы и применение / Александер Ф. // М.:Канон+ РООИ «Реабилитация»,2016. -349с.

2.         Гройсман А.Л. Клиническая психология, психосоматика и психопрофилактика/Гройсман А.Л. // Монография. М.: Издательский дом «Магистр-Пресс», 2002. - С. 333-340.

3.         Дедов И.И. Морбидное ожирение/Дедов И.И//М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2014. - 608с.

4.         Дедов И.И. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты / Дедов И.И., Мельниченко Г.А. // М.: «Медицинское информационное агенство», 2004.- 456 с.

5.         Дробижев М.Ю. Ожирение среди больных, обратившихся за медицин- ской помощью (данные крупного отечественного эпидемиологического исследования) / Дробижев М.Ю. // Ожирение и метаболизм. - 2009. - №2. - С. 35-40.

6.         Кунцевич А.К. Риск метаболического синдрома и питание населения / Кунцевич А.К. // Ожирение и метаболизм. - 2015. - №1. - Т12. - С. 3-10.

7.         Мазов В.К. Разработка подходов по оценке влияния диетотерапии на психоэмоциональное состояние и адаптационные возможности боль- ных с заболеванием сердечно – сосудистой системы и ожирением / Мазов В.К., Богданов А.Р., Гладышев О.А. и др. // Вопросы диетологии. - 2012. - №2. - Т2. - С. 10-13.

8.         Малкина–Пых И.Г. Исследование влияния индивидуально – психологи- ческих характеристик на результаты коррекции пищевого поведения и алиментарного ожирения / Малкина–Пых И.Г. // Сибирский медицин- ский журнал. - 2008. - №30. - С. 90-94.

9.         Малкина–Пых И.Г. Терапия пищевого поведения / Малкина–Пых И.Г. // Справочник практического психолога. – М:Эксмо.- 2007. – 1047 с.

10.       Митрошина Е.В. Пищевое поведение у молодых мужчин с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период / Митрошина Е.В., Вербова А.Ф. // Ожирение и метаболизм. - 2010. - №3. - С. 31–33.

11.       Михайличенко Т.Г. Тревожно-астенические соотношения у больных с метаболическим синдромом / Михайличенко Т.Г. // Известия Российского государственного педагогического университета им. А.И.Герцена.

- 2008. - №51. - С. 253-257.

12.       Симаненков В.И. От теории психосоматической медицины – к терапевтической практике / Симаненков В.И., Успенский Ю.П. // Руководство для врачей. – Спб.:Медлайн-экспресс., 2006. - №4. - С. 3-7.

13.       Соловьева А.В. Факторы риска формирования нарушений пище- вого поведения у лиц с избыточной массой тела и ожирением / Соловьева А.В. // Медицинский альманах. - 2013. - №6. - С. 178-180.

14.       Старостина Е.Г. Ожирение как психосоматическое заболевание / Старостина Е.Г. // Ожирение и метаболизм. - 2005. - №3. - С. 18-23.

15.       Третьяков С.В. Алекситимия и депрессия у мужчин с артериальной ги- пертонией в зависимости от степени ожирения и возраста / Третьяков С.В. // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. - 2014. - №3. - С. 82-83.

16.       Успенский Ю.П. Метаболический синдром – депрессия-аддиктивное поведение: причинно-следственные взаимоотношения / Успенский Ю.П., Балукова Е.В. // Экология человека. - 2010. - №4. - С. 23-28.

17.       Ayyad C. Long – term efficacy of dietary treatment of obesity: a systematic review of studies published between 1931 and 1999 / Ayyad C., Andersen T.// Obesy Rev. -2000. - v.1(2). - Р. 113-119.

18.       Bjontorp P. The metabolic syndrome – a neuroendocrine disorder? / Bjontorp P., Rosmond R. // Br.J.Nutr. - 2005. - v.83. - P. 49-57.

19.       Glazer G. Long-term pharmacotherapy of obesity 2000: a rewie of efficacy and safety / Glazer G. // Arch Intern Med. - 2001. - v.161 (15): 1814. - 4р.

 20.       Obesity and overweight. Who Fact sheet №311. Update March 2013. Avaiable at: http.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/Accessed by: 15.04.2014.


 

УДК: 618.1-006.6-055.2-07

1Тюков Ю.А., 1Маркина А.Ю.,1 Матвеева Е.С., 2Ворошина Н.В.

 

1ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский Университет». 454092, Российская Федерация, Уральский федеральный округ, Челябинская область, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

ГБУЗ Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины», г. Челябинск. 454087, г. Челябинск, ул. Блюхера, д. 42.

 

Особенности выявления злокачественных новообразований репродуктивной системы у женщин фертильного возраста

 

Резюме. Актуальность проблемы. В последние десятилетия заболеваемость злокачественными новообразованиями (ЗНО) репродуктивной системы женщин фертильного возраста ежегодно увеличивается, что, безусловно, оказывает влияние на воспроизводство населения.

Ключевые словазлокачественные новообразования молочной железы, матки, яичника, фертильный возраст, ранняя диагностика, отдалённые результаты лечения, маршрутизация пациентов.


Контактное лицо:

Маркина А.Ю.

к.м.н., доцент кафедры Общественного здоровья и здравоохранения ФГБОУ ВО "Южно-Уральский государственный медицинский университет", г. Челябинск. Тел.: 89128938075,  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. .'; document.write(''); document.write(addy_text50357); document.write('<\/a>'); //-->\n Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1TTjukov U. A., 1Markina A. U., 1Matveeva E.S., 2Voroshina N.V.

1Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "South-Ural State Medical University" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation. 454092, Russian Federation, Ural Federal district, Chelyabinsk region, Chelyabinsk, street thieves', 64.

2Chelyabinsk regional clinical center of Oncology and nuclear medicine", Chelyabinsk. 454087, Chelyabinsk, Blucher str., 42.

 

Features detection of malignant tumors of the reproductive system in women of childbearing age

 

 

Abstract. Background. In recent decades, the incidence of malignant neoplasms (EIT) the reproductive system of women of childbearing age is increasing every year, which certainly affects the reproduction of the population.

 Key words: malignant tumors of the breast, uterus, ovary, childbearing age, early diagnosis, long-term results of the treatment, routing of patients.


Contact person.

 

Markina A. Y.

PhD, associate Professor of the Department of Public health and the health of the "South Ural state medical University", Chelyabinsk. Tel 89128938075,  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. .'; document.write(''); document.write(addy_text19598); document.write('<\/a>'); //-->\n Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


В последние десятилетия заболеваемость злокачественными новообразованиями (ЗНО) репродуктивной системы женщин фертильного возраста ежегодно увеличивается, что, безусловно, оказывает влияние на воспроизводство населения.

Если в 2010 году заболеваемость ЗНО молочной железы составляла 355,7 случая на 100 тыс. женщин, опухоли шейки матки - 112,6 случая, тела матки -138,7 случая и яичника - 63,1 случая, то в 2016 году показатели возросли на 23,4; 7,9; 23,3 и 17,1 % соответственно, в среднем ежегодный прирост показателя составил 3,9; 1,3; 3,9 и 2,9% и уровень заболеваемости по локализациям достиг соответственно 439,0; 121,5; 171,1 и 73,9 случая на 100 тысяч женщин. (Каприн А.Д., Старинский В.В., Петровой Г.В., 2017).

Статья посвящена изучению обстоятельств, предшествующих верификации диагноза злокачественного новообразования молочной железы, шейки, тела матки и яичника у женщин фертильного возраста. Исследована значение и место маршрутизация пациентов в поздней диагностике и результатах лечения. Проведен сравнительный анализ организационных мероприятий, направленных на оптимизацию диагностики ранних стадий заболевания.

Материалы и методы.

 Первое исследование было проведено в 2010 году методом анкетирования пациенток поступивших в ГБУЗ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер» с верифицированным диагнозом ЗНО женских репродуктивных органов. Расчётное число наблюдений составило 434 единицы. Респонденты отбирались пропорционально доле пациентов с каждой локализацией в общей популяции женщин с ЗНО репродуктивной системы: 184 пациента с ЗНО молочной железы, 106 - с ЗНО шейки матки, по 72 с ЗНО яичника и тела матки. В 2016 году так же анкетным методом было выяснено мнение 100 респондентов с данными заболеваниями о ранее выявленных недостатках на этапах маршрутизации больных.

 Результаты и обсуждение.

Отправной точкой анализа маршрутизации женщин фертильного возраста, страдающих ЗНО органов репродуктивной системы, является изучение организации раннего выявления опухолей визуальной локализации. (Маркина А.Ю., 2013). В большинстве случаев подозрение на ЗНО было высказано медицинскими работниками. Предположение о наличии ЗНО молочной железы у 54,9% женщин появилось при обращении к медицинским работникам, не являющимся специалистами в области онкологии: акушерам-гинекологам (12,0%), терапевтам и хирургам территориальных (28,4%) и заводских (9,2%) поликлиник, к среднему медицинскому персоналу фельдшер- ско-акушерских пунктов в сельской местности (8,9%), что представлено на рисунке 1. Только 3,6% пациентов при подозрении на ЗНО молочной железы обратились к онкологу частной медицинской клиники.

У большинства женщин (от 42,8 % при ЗНО тела матки до 81,3 % при новообразованиях яичника) подозрение на наличие опухоли было высказано акушерами-гинекологами на приёме в женской консультации, или при плановом профилактическом осмотре. Не- посредственно в онкологический диспансер с предположением о наличии опухоли шейки матки обратилась каждая пятая женщина с верифицированным в последующем диагнозом, с ЗНО тела матки – 14,2%, ЗНО яичника – каждая двадцатая.

К медицинским работникам, не являющимися специалистами по онкологии или гинекологии (терапевтам и хирургам территориальных, заводских поликлиник, средним медицинским работникам ФАПов), в целом обратилось 13,6% женщин при подозрении на ЗНО яичника, 29,3 и 43,0% – при подозрении на опухоли шейки и тела матки.

В то же время самостоятельно предположили у себя онкологическую патологию 45,1% женщин при ЗНО молочной железы, 12,2% – при ЗНО шейки матки, 8,1% – при ЗНО яичника, 1,0% – при ЗНО тела матки. Для проверки своих опасений они обращались за консультативной помощью к врачам-онкологам или непосредственно в поликлинику онкологического диспансера, которые были закреплены за соответствующими муниципальными районами и городскими округами Челябинской области.

Эффективность специализированного лечения онкологических заболеваний в значительной степени определяется своевременностью начала комплексного лечения в онкологическом диспансере или специализированном отделении многопрофильной медицинской организации (Маркина А.Ю., 2013). В результате проведенного исследования установлено, что среднее время с момента появления первых симптомов заболевания до начала специализированного лечения весьма продолжительно – от 6,9 месяца при ЗНО молочной железы до 15,6 месяца при опухолях яичника, что представлено на рисунке 2.

Причём этот период времени для женщин с ЗНО шейки и тела матки, а также молочной железы, несмотря на различие сроков, можно считать одинаковым, поскольку статистических различий (Твыч≥Т05) не  установлено. В то же время он существенно короче (Твыч05), чем при ЗНО яичника.

Для объяснения столь длительных сроков с момента обнаружения первых симптомов обращения по поводу заболевания и до поступления на специализированное лечение были проанализированы временные периоды для каждой локализации опухолей (таблица 1.)

Представленные в таблице 1 материалы свидетельствуют, что практически каждая вторая женщина (47,5%) с выявленным ЗНО молочной железы поступает в онкологический диспансер на лечение в течение первого месяца с момента обращения в медицинскую организацию, 87,3% получают специализированное лечение в течение первого года.

При ЗНО органов репродуктивной системы наблюдается иная картина. Так,при ЗНО яичника и тела матки в первый месяц болезни поступает в онкологический диспансер на лечение только одна из десяти за- болевших женщин. Основная масса пациенток получает комплексное специализированное лечение толь- ко к концу первого года с момента верификации диагноза, а для 39,7% женщин фертильного возраста с ЗНО яичника и 25,3% с ЗНО тела матки этот процесс затягивается на годы.При ЗНО шейки матки основная часть больных получает специализированное лечение в течение первого года (87,3%), но поступление в стационар по месяцам при- мерно равномерное. 

 

Таким образом, слишком длинная средняя продолжительность периода с момента первого обращения до начала специализированного лечения у женщин фертильного возраста объясняется большой долей пациентов, поступающих на специализированное лечение необоснованно поздно. Отчасти это можно объяснить «самолечением», поскольку каждая пятая женщина фертильного возраста с ЗНО молочной железы (21,3%) и каждая четвёртая с ЗНО шейки матки (24,4%), а также 5,6% с ЗНО тела матки пытались облегчить своё состояние самостоятельно или с помощью непрофессионалов. Женщины со ЗНО яичника самолечением не занимались.

При всех трёх локализациях опухолей основная часть заболевших женщин занималась самолечением на протяжения всего первого года болезни, что и привело к удлинению сроков получения специализированного лечения в онкологи-ческой службе области (рисунок 3.).Еще одной причиной увеличения периода с момента первого обращения в медицинскую организацию по поводу заболевания до поступления на специализированное лечение респонденты назвали организационные проблемы самой системы здравоохранения. Не все врачи медицинских организаций первичной медико-санитарной помощи в муниципальных районах были знакомы с приказом Минздрава Челябинской области от 8 мая2009 г. № 504 «О маршрутизации пациентов Челябинской области с подозрением на онкологическое заболевание и в случае выявления злокачественного новообразования в учреждениях здравоохранения Челябинской области».

Анализ причин позднего началалечения, выявленных онкологических заболеваний репродуктивных органов у женщин свидетельствует,что 15,5% из них связано с низкой компетентностью  медицинского персонала в вопросах маршрутизации и как следствие длительное согласование направления на лечение в условиях стационара - 14,9%.Ожидание места в стационаре отметили 14,5% пациентов, волокиту со сбором анализов - 14,0%, необъяснимые паузы перед началом лечения - 10,0% и собственная неорганизованность отметили - 31,1% опрошенных.

На организационные проблемы указали 41,0% респондентов с ЗНО яичника, 33,0% – с опухолями тела матки, 15,2% – с новообразованиями молочной железы, 10,1% – с ЗНО шейки матки.

По итогам повторного анкетирования через шесть лет установлено, что с момента первого обращения в медицинскую организацию по поводу заболевания до поступления на специализированное лечение по всем рассматриваемым нозологическим формам ЗНО резко сократилось и достигло средней продолжительности: при ЗНО молочной железы – 20,9+6,1 дней, при ЗНО шейки матки – 24,1+5,2 дня; при ЗНО тела матки – 24,5+7,2 дня и ЗНО яичника – 49,9+12,7дней.

 Таким образом, произошло значительное сокращение периода времени с момента первого обращения по поводу заболевания и началом специализированного лечения при всех нозологических формах. И, тем не менее, жалобы на организационные проблемы сохранились, хотя и снизились. На мед- ленное согласование направления на лечение пожаловались только 8,5% больных, длительное ожидание госпитализации отметили 6,5% респондентов, задержка со сбором анализов доставила беспокойство 5,5% пациентов с раком яичника и шейки матки. Исчезли «необъяснимые паузы перед началом лечения» по вине медицинских работ- ников, вместе с тем, каждая десятая пациентка отметила, что ускорить процесс госпитализации помешала собственная неорганизованность. В 2016 года все врачи учреждений первичной медико-санитарной по- мощи в муниципальных районах и городских округах ознакомлены с приказом Минздрава Челябинской области № 68 от 21 января 2016 года «О маршрутизации взрослых пациентов при оказании медицинской помощи по профилю онкология в Челябинской области» и рас- полагают целевыми маршрутами онкологических пациентов по административным образованиям:

- для консультирования первично-выявленных больных;

-     для специализированного лечения по профилю «онкология»;

-     для специализированного лечения по профилю «радиотерапия»;

-    для закрепления госпитализации в экстренных случаях.

 Заключение

Результаты исследования маршрутизации женщин с ЗНО репродуктивных органов в 2010 года указывают на неудовлетворительное положение дел с первичной диагностикой злокачественных опухолей, отсутствие у медицинских работников, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в муниципальных медицинских организациях, информации о маршрутизации пациентов с ЗНО из муниципальных образований для верификации диагноза и лечения.

Медлительное согласование направления на лечение в стационар, необъяснимые паузы со стороны медицинских работников перед на- чалом лечения и продолжительное ожидание госпитализации косвенно свидетельствуют о недостаточно детальной проработке маршрутов в предыдущем приказе территориального органа управления здравоохранением (приказ № 504 от 8 мая 2009 г.)

 

Выявленные     дефекты    взаимодействия медицинских организаций муниципальных образований с работой специализированных приемов и специалистов – онкологов были учтены при подготовке приказа Минздрава Челябинской области от 21 января 2016 г. № 68, где логично выстроена система клинических коммуникаций при диагностике и лечении злокачественных новообразований репродуктивной сферы у женщин.


Список литературы

1.    Каприн, А.Д. Состояние онкологической помощи населению России в 2016 году/ Каприн А.Д., Старинский В.В., Петровой Г.В. − М.,2017. − 236с.

2.    Маркина А.Ю. Совершенствование организации диспансерного наблюдения женщин фертильного возраста с онкологическими заболевания- ми репродуктивной системы/ Маркина А.Ю. //Дис. канд. мед. наук. − Оренбург,2013. − 177с.

3.    Маркина А.Ю. Совершенствование организации диспансерного наблюдения женщин фертильного возраста с онкологическими заболевания- ми репродуктивной системы/ Маркина А.Ю. //Автореферат дис. канд. мед. наук. − Оренбург, 2013. − 15с.

 4.    Мерков. А.М. Методические проблемы выборочного исследования общей заболеваемости / А.М. Мерков. – Москва, 1962. – 55 с.

 

 

 

 

 

УДК: 618.1-006.6-055.2-07

1Тюков Ю.А., 1Маркина А.Ю.,1 Матвеева Е.С., 2Ворошина Н.В.

 

1ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский Университет». 454092, Российская Федерация, Уральский федеральный округ, Челябинская область, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

2 ГБУЗ Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины», г. Челябинск. 454087, г. Челябинск, ул. Блюхера, д. 42.

 

Особенности выявления злокачественных новообразований репродуктивной системы у женщин фертильного возраста

 

Резюме. Актуальность проблемы. В последние десятилетия заболеваемость злокачественными новообразованиями (ЗНО) репродуктивной системы женщин фертильного возраста ежегодно увеличивается, что, безусловно, оказывает влияние на воспроизводство населения.

Ключевые слова: злокачественные новообразования молочной железы, матки, яичника, фертильный возраст, ранняя диагностика, отдалённые результаты лечения, маршрутизация пациентов.


Контактное лицо:

Маркина А.Ю.

к.м.н., доцент кафедры Общественного здоровья и здравоохранения ФГБОУ ВО "Южно-Уральский государственный медицинский университет", г. Челябинск. Тел.: 89128938075, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. .'; document.write(''); document.write(addy_text66538); document.write('<\/a>'); //-->\n Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1TTjukov U. A., 1Markina A. U., 1Matveeva E.S., 2Voroshina N.V.

1Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "South-Ural State Medical University" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation. 454092, Russian Federation, Ural Federal district, Chelyabinsk region, Chelyabinsk, street thieves', 64.

2Chelyabinsk regional clinical center of Oncology and nuclear medicine", Chelyabinsk. 454087, Chelyabinsk, Blucher str., 42.

 

Features detection of malignant tumors of the reproductive system in women of childbearing age

 

 

Abstract. Background. In recent decades, the incidence of malignant neoplasms (EIT) the reproductive system of women of childbearing age is increasing every year, which certainly affects the reproduction of the population.

 Key words: malignant tumors of the breast, uterus, ovary, childbearing age, early diagnosis, long-term results of the treatment, routing of patients.


Contact person.

 

Markina A. Y.

PhD, associate Professor of the Department of Public health and the health of the "South Ural state medical University", Chelyabinsk. Tel 89128938075, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. .'; document.write(''); document.write(addy_text64911); document.write('<\/a>'); //-->\n Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


В последние десятилетия заболеваемость злокачественными новообразованиями (ЗНО) репродуктивной системы женщин фертильного возраста ежегодно увеличивается, что, безусловно, оказывает влияние на воспроизводство населения.

Если в 2010 году заболеваемость ЗНО молочной железы составляла 355,7 случая на 100 тыс. женщин, опухоли шейки матки - 112,6 случая, тела матки -138,7 случая и яичника - 63,1 случая, то в 2016 году показатели возросли на 23,4; 7,9; 23,3 и 17,1 % соответственно, в среднем ежегодный прирост показателя составил 3,9; 1,3; 3,9 и 2,9% и уровень заболеваемости по локализациям достиг соответственно 439,0; 121,5; 171,1 и 73,9 случая на 100 тысяч женщин. (Каприн А.Д., Старинский В.В., Петровой Г.В., 2017).

Статья посвящена изучению обстоятельств, предшествующих верификации диагноза злокачественного новообразования молочной железы, шейки, тела матки и яичника у женщин фертильного возраста. Исследована значение и место маршрутизация пациентов в поздней диагностике и результатах лечения. Проведен сравнительный анализ организационных мероприятий, направленных на оптимизацию диагностики ранних стадий заболевания.

Материалы и методы.

 Первое исследование было проведено в 2010 году методом анкетирования пациенток поступивших в ГБУЗ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер» с верифицированным диагнозом ЗНО женских репродуктивных органов. Расчётное число наблюдений составило 434 единицы. Респонденты отбирались пропорционально доле пациентов с каждой локализацией в общей популяции женщин с ЗНО репродуктивной системы: 184 пациента с ЗНО молочной железы, 106 - с ЗНО шейки матки, по 72 с ЗНО яичника и тела матки. В 2016 году так же анкетным методом было выяснено мнение 100 респондентов с данными заболеваниями о ранее выявленных недостатках на этапах маршрутизации больных.

 Результаты и обсуждение.

Отправной точкой анализа маршрутизации женщин фертильного возраста, страдающих ЗНО органов репродуктивной системы, является изучение организации раннего выявления опухолей визуальной локализации. (Маркина А.Ю., 2013). В большинстве случаев подозрение на ЗНО было высказано медицинскими работниками. Предположение о наличии ЗНО молочной железы у 54,9% женщин появилось при обращении к медицинским работникам, не являющимся специалистами в области онкологии: акушерам-гинекологам (12,0%), терапевтам и хирургам территориальных (28,4%) и заводских (9,2%) поликлиник, к среднему медицинскому персоналу фельдшер- ско-акушерских пунктов в сельской местности (8,9%), что представлено на рисунке 1. Только 3,6% пациентов при подозрении на ЗНО молочной железы обратились к онкологу частной медицинской клиники.

У большинства женщин (от 42,8 % при ЗНО тела матки до 81,3 % при новообразованиях яичника) подозрение на наличие опухоли было высказано акушерами-гинекологами на приёме в женской консультации, или при плановом профилактическом осмотре. Не- посредственно в онкологический диспансер с предположением о наличии опухоли шейки матки обратилась каждая пятая женщина с верифицированным в последующем диагнозом, с ЗНО тела матки – 14,2%, ЗНО яичника – каждая двадцатая.

К медицинским работникам, не являющимися специалистами по онкологии или гинекологии (терапевтам и хирургам территориальных, заводских поликлиник, средним медицинским работникам ФАПов), в целом обратилось 13,6% женщин при подозрении на ЗНО яичника, 29,3 и 43,0% – при подозрении на опухоли шейки и тела матки.

В то же время самостоятельно предположили у себя онкологическую патологию 45,1% женщин при ЗНО молочной железы, 12,2% – при ЗНО шейки матки, 8,1% – при ЗНО яичника, 1,0% – при ЗНО тела матки. Для проверки своих опасений они обращались за консультативной помощью к врачам-онкологам или непосредственно в поликлинику онкологического диспансера, которые были закреплены за соответствующими муниципальными районами и городскими округами Челябинской области.

Эффективность специализированного лечения онкологических заболеваний в значительной степени определяется своевременностью начала комплексного лечения в онкологическом диспансере или специализированном отделении многопрофильной медицинской организации (Маркина А.Ю., 2013). В результате проведенного исследования установлено, что среднее время с момента появления первых симптомов заболевания до начала специализированного лечения весьма продолжительно – от 6,9 месяца при ЗНО молочной железы до 15,6 месяца при опухолях яичника, что представлено на рисунке 2.

Причём этот период времени для женщин с ЗНО шейки и тела матки, а также молочной железы, несмотря на различие сроков, можно считать одинаковым, поскольку статистических различий (Твыч≥Т05) не  установлено. В то же время он существенно короче (Твыч05), чем при ЗНО яичника.

Для объяснения столь длительных сроков с момента обнаружения первых симптомов обращения по поводу заболевания и до поступления на специализированное лечение были проанализированы временные периоды для каждой локализации опухолей (таблица 1.)

Представленные в таблице 1 материалы свидетельствуют, что практически каждая вторая женщина (47,5%) с выявленным ЗНО молочной железы поступает в онкологический диспансер на лечение в течение первого месяца с момента обращения в медицинскую организацию, 87,3% получают специализированное лечение в течение первого года.

При ЗНО органов репродуктивной системы наблюдается иная картина. Так,при ЗНО яичника и тела матки в первый месяц болезни поступает в онкологический диспансер на лечение только одна из десяти за- болевших женщин. Основная масса пациенток получает комплексное специализированное лечение толь- ко к концу первого года с момента верификации диагноза, а для 39,7% женщин фертильного возраста с ЗНО яичника и 25,3% с ЗНО тела матки этот процесс затягивается на годы.При ЗНО шейки матки основная часть больных получает специализированное лечение в течение первого года (87,3%), но поступление в стационар по месяцам при- мерно равномерное. 

 

Таким образом, слишком длинная средняя продолжительность периода с момента первого обращения до начала специализированного лечения у женщин фертильного возраста объясняется большой долей пациентов, поступающих на специализированное лечение необоснованно поздно. Отчасти это можно объяснить «самолечением», поскольку каждая пятая женщина фертильного возраста с ЗНО молочной железы (21,3%) и каждая четвёртая с ЗНО шейки матки (24,4%), а также 5,6% с ЗНО тела матки пытались облегчить своё состояние самостоятельно или с помощью непрофессионалов. Женщины со ЗНО яичника самолечением не занимались.

При всех трёх локализациях опухолей основная часть заболевших женщин занималась самолечением на протяжения всего первого года болезни, что и привело к удлинению сроков получения специализированного лечения в онкологи-ческой службе области (рисунок 3.).Еще одной причиной увеличения периода с момента первого обращения в медицинскую организацию по поводу заболевания до поступления на специализированное лечение респонденты назвали организационные проблемы самой системы здравоохранения. Не все врачи медицинских организаций первичной медико-санитарной помощи в муниципальных районах были знакомы с приказом Минздрава Челябинской области от 8 мая2009 г. № 504 «О маршрутизации пациентов Челябинской области с подозрением на онкологическое заболевание и в случае выявления злокачественного новообразования в учреждениях здравоохранения Челябинской области».

Анализ причин позднего началалечения, выявленных онкологических заболеваний репродуктивных органов у женщин свидетельствует,что 15,5% из них связано с низкой компетентностью  медицинского персонала в вопросах маршрутизации и как следствие длительное согласование направления на лечение в условиях стационара - 14,9%.Ожидание места в стационаре отметили 14,5% пациентов, волокиту со сбором анализов - 14,0%, необъяснимые паузы перед началом лечения - 10,0% и собственная неорганизованность отметили - 31,1% опрошенных.

На организационные проблемы указали 41,0% респондентов с ЗНО яичника, 33,0% – с опухолями тела матки, 15,2% – с новообразованиями молочной железы, 10,1% – с ЗНО шейки матки.

По итогам повторного анкетирования через шесть лет установлено, что с момента первого обращения в медицинскую организацию по поводу заболевания до поступления на специализированное лечение по всем рассматриваемым нозологическим формам ЗНО резко сократилось и достигло средней продолжительности: при ЗНО молочной железы – 20,9+6,1 дней, при ЗНО шейки матки – 24,1+5,2 дня; при ЗНО тела матки – 24,5+7,2 дня и ЗНО яичника – 49,9+12,7дней.

 Таким образом, произошло значительное сокращение периода времени с момента первого обращения по поводу заболевания и началом специализированного лечения при всех нозологических формах. И, тем не менее, жалобы на организационные проблемы сохранились, хотя и снизились. На мед- ленное согласование направления на лечение пожаловались только 8,5% больных, длительное ожидание госпитализации отметили 6,5% респондентов, задержка со сбором анализов доставила беспокойство 5,5% пациентов с раком яичника и шейки матки. Исчезли «необъяснимые паузы перед началом лечения» по вине медицинских работ- ников, вместе с тем, каждая десятая пациентка отметила, что ускорить процесс госпитализации помешала собственная неорганизованность. В 2016 года все врачи учреждений первичной медико-санитарной по- мощи в муниципальных районах и городских округах ознакомлены с приказом Минздрава Челябинской области № 68 от 21 января 2016 года «О маршрутизации взрослых пациентов при оказании медицинской помощи по профилю онкология в Челябинской области» и рас- полагают целевыми маршрутами онкологических пациентов по административным образованиям:

- для консультирования первично-выявленных больных;

-     для специализированного лечения по профилю «онкология»;

-     для специализированного лечения по профилю «радиотерапия»;

-    для закрепления госпитализации в экстренных случаях.

 Заключение

Результаты исследования маршрутизации женщин с ЗНО репродуктивных органов в 2010 года указывают на неудовлетворительное положение дел с первичной диагностикой злокачественных опухолей, отсутствие у медицинских работников, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в муниципальных медицинских организациях, информации о маршрутизации пациентов с ЗНО из муниципальных образований для верификации диагноза и лечения.

Медлительное согласование направления на лечение в стационар, необъяснимые паузы со стороны медицинских работников перед на- чалом лечения и продолжительное ожидание госпитализации косвенно свидетельствуют о недостаточно детальной проработке маршрутов в предыдущем приказе территориального органа управления здравоохранением (приказ № 504 от 8 мая 2009 г.)

 

Выявленные     дефекты    взаимодействия медицинских организаций муниципальных образований с работой специализированных приемов и специалистов – онкологов были учтены при подготовке приказа Минздрава Челябинской области от 21 января 2016 г. № 68, где логично выстроена система клинических коммуникаций при диагностике и лечении злокачественных новообразований репродуктивной сферы у женщин.


Список литературы

1.    Каприн, А.Д. Состояние онкологической помощи населению России в 2016 году/ Каприн А.Д., Старинский В.В., Петровой Г.В. − М.,2017. − 236с.

2.    Маркина А.Ю. Совершенствование организации диспансерного наблюдения женщин фертильного возраста с онкологическими заболевания- ми репродуктивной системы/ Маркина А.Ю. //Дис. канд. мед. наук. − Оренбург,2013. − 177с.

3.    Маркина А.Ю. Совершенствование организации диспансерного наблюдения женщин фертильного возраста с онкологическими заболевания- ми репродуктивной системы/ Маркина А.Ю. //Автореферат дис. канд. мед. наук. − Оренбург, 2013. − 15с.

 4.    Мерков. А.М. Методические проблемы выборочного исследования общей заболеваемости / А.М. Мерков. – Москва, 1962. – 55 с.

 

 

 

 

 

УДК -616.379-008.64-06;616.71

Журавлева Л.Ю.

ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница». 454076, Россия, г. Челябинск, ул. Воровского, 70.

 

Значимые факторы риска хронической болезни почек у пациентов сахарным диабетом 1 типа с хроническим пиелонефритом


Резюме. Актуальность проблемы. Сахарный диабет - медицинская проблема, имеющая первостепенное значение в системах здравоохранения всех стран мира. Это связано с широким распространением сахарного диабета, значительной летальностью и инвалидизацией больных в раннем возрасте. В России по данным 2013 года известно о 325 743 больных СД 1 типа. По данным крупных популяционных регистров, распространённость хронической болезни почек составляет не менее 10%, достигая 20% и более у отдельных категорий лиц, обусловливает высокую смертность и значимо ухудшает качество жизни пациентов. Диабетическая нефропатия - наиболее грозное осложнение СД 1 типа. У больных сахарным диабетом высока опасность хронического пиелонефрита и развития ХБП. Диабетическая нефропатия и хронический пиелонефрит наиболее частые причины хронической болезни почек. Целью данной работы являлось уточнение наиболее значимых факторов риска развития и прогрессирования хронической болезни почек у пациентов сахарным диабетом 1 типа, имеющих в совокупности диабетическую нефропатию и хронический пиелонефрит. В исследовании проведен сравнительный анализ группы с ХБП 1-3 стадий на фоне хронического пиелонефрита и диабетической нефропатии и группы без ХБП среди пациентов с сахарным диабетом 1 типа. Выявлено , что снижение уровня общего и ионизированного кальция ниже нормы, наличие анемии, повышение уровня систолического и диастолического артериального давления, декомпенсация, увеличение стажа диабета при наличии ДАРП и диабетической полинейропатии способствуют формированию ХБП 1-3 стадии у пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом. Наличие ДАРП у пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом при 1-3 стадии ХБП ассоциировано со снижением СКФ, данный фактор зависим от показателей уровня фосфораи возраста пациентов. При увеличении возраста и показателей уровня фосфора отмечается прогрессирование начальных стадий ХБП у пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом. Каждый из этих факторов самостоятелен и независим.

 

Ключевые слова: сахарный диабет 1 тип, факторы риска, хроническая болезнь почек, хронический пиелонефрит, диабетическая нефропатия.


 Контактное лицо:

Журавлева Л.Ю.

Заведующая отеделением нефрологии ГБУЗ "Челябинская областная клиническая больница". 454076, Россия, г. Челябинск, ул. Воровского, 70. Тел.: +79193546463, å-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Zhuravlyeva L. Yu.

Chelyabinsk regional clinical hospital. 454076, Russia, Chelyabinsk, Vorovskogo, 70.


Significant risk factors for chronic kidney disease in patients with diabetes type 1 with chronic pyelonephritis

 

Abstract. Background. Diabetes mellitus is a medical problem that is of paramount importance in the healthcare systems of all countries of the world. This is due to the wide spread of diabetes mellitus, significant mortality and dis- ability of patients at an early age. In Russia, according to 2013, it is known about 325 743 patients with type 1 dia- betes. According to the data of large population registers, the prevalence of chronic kidney disease is at least 10%, reaching 20% or more in certain categories of individuals, causes high mortality and significantly worsens the quality of life of patients. Diabetic nephropathy is the most formidable complication of type 1 diabetes. In patients with diabetes, the risk of chronic pyelonephritis and the development of CKD is high. Diabetic Nephropathy and Chronic Pyelone- phritis The Most Common Causes of Chronic Kidney Dis- ease The goal of this study was to clarify the most significant risk factors for the development and progression of chronic kidney disease in patients with type 1 diabetes, who togeth- er have diabetic nephropathy and chronic pyelonephritis. In the study, a comparative analysis of the group with CKD 1-3 stages was performed against a background of chronic py- elonephritis and diabetic nephropathy and a group without CKD among patients with type 1 diabetes. It was revealed that the decrease in the level of total and ionized calcium is below the norm, the presence of anemia, the increase in the level of systolic and diastolic blood pressure, decompensa- tion, the increase in the length of diabetes in the presence of DARP and diabetic polyneuropathy contribute to the for- mation of CKD 1-3 stages in patients with type 1 diabetes with diabetic nephropathy and chronic pyelonephritis. The presence of DARP in patients with type 1 diabetes with dia- betic nephropathy and chronic pyelonephritis in stages 1-3 of CKD is associated with a decrease in GFR, a factor that depends on the phosphorase levels of the patients. With increasing age and phosphorus levels, progression of the initial stages of CKD in patients with type 1 diabetes with diabetic nephropathy and chronic pyelonephritis is noted. Each of these factors is independent . 

Key words: diabetes mellitus type 1, risk factors, chronic kidney disease, chronic pyelonephritis, diabetic nephropathy.


Contact person:

 

Zhuravlyova L.Yu.

 


 

Head of the Department of Nephrology of GBUZ "Chelyabinsk regional clinical hospital". 454076, Russia, Chelyabinsk, Vorovskogo, 70. Tel: +79193546463, å-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.



Сахарный диабет (СД) - медицинская проблема, имеющая первостепенное значение в системах здравоохранения всех стран мира, курируемая Всемирной Организацией Здравоохранения. Это связано с широким распространением СД, значительной летальностью и инвалидизацией больных в раннем возрасте. В западных странах СД встречается у 2-5 % населения, в развивающихся у 10-15 %. Около 1 % населения это пациенты СД 1 типа (инсулинозависимый тип) , 3-4 % с СД 2 типа (инсулинонезависимый тип) [1]. В России по данным 2013 года известно о 325 743 больных СД 1 типа (в том числе 29 000 дети и подростки)[2].

По данным крупных популяционных регистров, распространённость хронической болезни почек (ХБП) составляет не менее 10%, достигая 20% и более у отдельных категорий лиц, обусловливает высокую смертность и значимо ухудшает качество жизни пациентов [3]. Во многих исследованиях изучаются факторы, влияющие на развитие и прогрессирование ХБП. Пожилой возраст, принадлежность к мужскому полу, изначально малое количество клу- бочков, генетические факторы, негройдная раса, сахарный диабет, повышение артериального давления, аутоиммунные и воспалительные заболевания различных локализацией, нарушение липидного обмена, ожирение, курение табака - факторы, влияющие на развитие ХБП. К вышеперечисленным, факторами, способствующими прогрессированию ХБП, являются снижение гемоглобина, нарушение обмена кальция и фосфора [4].Одно из основных заболеваний, приводящих к появлению и развитию почечной недостаточности это сахарный диабет [5].

Диабетическая нефропатия - наиболее грозное осложнение СД 1 типа. Диабетическая нефропатия при СД 1 типа формируется от 15 до 50 % [6]. В мире диабетическая нефропатия в исходе которой развивается терминальная хроническая почечная недостаточность (ТХПН) на первом месте по гибели больных СД 1 типа [8].

У больных сахарным диабетом высока опасность хронического пиелонефрита и развития ХБП. В резуль- тате исследований установлено, что при сахарном диабете достоверно увеличивается вероятность хронического пиелонефрита в 1,68 раз [7]. Диабетическая нефропатия и хронический пиелонефрит наиболее частые причины ХБП.

В большом количестве работ уделяют внимание развитию и формированию ХБП у пациентов СД 1 типа, но остаются не достаточно изученными в совокупности фак- торы риска, модификация которых позволила бы оказать влияние на скорость развития почечной патологии на ранних стадиях. Крайне мало исследований которые бы учитывали наличие у данной группы пациентов совокупности диабетической нефропатии и хронического пиелонефрита

 Цель исследования. Установить наиболее значимые факторы риска развития начальных стадий ХБП (ХБП 1-3 стадии) при СД 1 типа с наличием диабетической нефропатии и хронического пиелонефрита, учитывая их значимость для прогрессирования патологии почек.

Материалы и методы. В исследование включено 103 пациента с СД 1 типа. Стаж диабета 1 год и более, возраст от 18 до 56 лет, из них 45 мужчин в возрасте от 18 до 56 лет и 58 женщин от 18 до 54 лет. Пациенты находились на лечении в эндокринологическом и нефрологическом отделениях Челябинской Областной Клинической Больницы в период с 2008 по 2011 годы. СД 1 типа установлен в соответствии с критериями постановки данного заболевания, для подтверждения диагноза и проведения дифференциального диагноза с СД 2 типа про- водилось определение С-пептида. Из исследования были исключены пациенты ХБП 4-5 стадии; СД 2 типа и другими эндокринологическими заболеваниями; с тяжелыми сопутствующими заболеваниями печени, легких, туберкулезом, ревматологическими заболеваниями; с заболеваниями почек аутоиммунного характера; женщины с остеопорозом, возникшим в постменопаузу; с наличием онкологического заболевания (в том числе с миеломной болезнью); принимающие глюкокортикоиды и цитостатики в период 5 лет до исследования,а так же препараты витамина D, фосфатбиндеры, препараты кальция на момент исследования; в возрасте старше 60 лет.

В исследовании у пациентов определялись осложнения СД 1 типа - поражение глаз по типу диабетической ангиоретинопатии (ДАРП) и нервной системы – диабетическая полинейропатия. Уточнялся статус курения. Курящими считались лица, выкуривавшие, по крайней мере, одну сигарету (папиросу) в сутки в течение последних 12 месяцев по рекомендациям ВОЗ от 2004 года. Диагноз хронического пиелонефрита установлен, учитывая данные анамнеза, клинические данные - боли в области поясницы, повышенная температура, дизурические явления, помутнение мочи; лабораторных исследований – изменение мочевого осадка с преобладанием лейкоцитурии, наличие бактериурии, результатам ультразвукового исследования– изменения чашечно-лоханочной системы, внутривенной урографии – деформация чашечно-лоханочной системы , сниженная выделительная функция почек. Проводился контроль артериального давления. Измерение артериального давления проводилось по стандартной методике. Артериальная гипертензия диагностировалась, если систолическое артериальное давление (САД) составляло 140 мм рт. ст., а диастолическое артериальное давление (ДАД) 90 мм рт. ст. у лиц, не принимавших гипотензивные препараты. Учитывался стаж СД 1 типа и артериальной гипертензии. Оценивались некоторые показатели питательного статуса - индекс массы тела (ИМТ), уровень альбумина, окружность плеча (ОП), показатели лимфоцитов в общем анализе крови [9].Обследование включало определение уровня кальция (общего и ионизированного), общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, липидограммы, глюкозы крови, гликированного гемоглобина, микроальбуминурии и суточной протеинурии, общего анализа крови, общего анализа мочи по стандартным методикам. Всем пациентам проводилось ультра- звуковое исследование почек, изотопная ренограмма или непрямая динамическая реноангиосцинтиграфия с клубочковой фильтрацией, по показаниям обзорная и внутривенная урография. Исследование скорости клубочковой фильтрации (СКФ) проведено по методу СКD-EPI.

На        основании          проведенного комплексного исследования пациенты были разделены на две группы. В 1- ой группе объединились 16 пациентов СД 1 типа у которых не выявлено ХБП, во 2-ой группе 51 пациент с ХБП 1 -3 стадии на фоне сочетания диабетической нефропатии и хронического пиелонефрита, 3-ая группа 36 пациентов с ХБП 1-3 стадии на фоне диабетической нефропатии без хронического пиелонефрита. У пациентов с ХБП отмечались различные уровни СКФ и стадии альбуминурии.Предметом изучения в данной статье явились 1 и 2 группа пациентов.

Статистический анализ проведен с использованием программ Microsoft Excel 2007 и IBM SPSS Statistics v. 17.0. Использовались методы описательной и сравни- тельной статистики (критерии Колмогорова-Смирнова,Фишера, Манна-Уитни). Описательная статистика включала медиану (Ме) значения признака, а также минимальные (min) и максимальные (max) значения, описание номинальных и порядковых переменных пред- ставлено в виде n (%), т.е. указано число пациентов с наличием данного признака и процент по отношению к числу больных в группах. Выполнена серия логистических регрессий. Статистически значимыми считались результаты анализов при значении р<0,05.

 Результаты и обсуждение:

Приведена сравнительная характеристика больных СД 1 типа с учетом наличия ХБП на фоне диабетической нефропатии и хронического пиелонефрита и при отсутствии ХБП. Данные в таблице 1.

По результатам анализа получены значимые различия между группами по следующим показателям:

•   ДАРП (р=0,003),

•    по частоте диабетической полинейропатии (р=0,006),

•   по стажу диабета (р<0,001),

•    по концентрации гликированного гемоглобина (р=0,005),

•   по величине систолического и диастолического АД (оба показателя в группе с ХБП оказались статистически значимо больше, чем в группе без ХБП, р<0,001),

•    по уровню эритроцитов (р=0,037) и гемоглобина (р=0,002),

•     по уровню общего (р=0,041) и ионизированного кальция (р=0,002).

Далее проведён регрессионный анализ. Данные предоставлены в таблице 2 и 3.

По итогам однофакторных анализов возраст, наличие диабетической ангиоретинопатии, уровень фосфора ассоциированы с уровнем СКФ.

Данные факторы проанализированы в многофакторной линейной регрессии. Из данного многофакторного анализа следует, что воз- раст, а также уровень фосфора являются независимыми факторами, влияющими на СКФ.

СКФ=177,426-0,749       х      [возраст]—51,068 х [уровень фосфора].

Медиана отклонения расчетного значения СКФ от реального составила – 3,3%. Межквартильный размах (25%-75% процентили) составил 127%.

Выводы:

 

1)   Снижение уровня общего и ионизированного кальция ниже нормы, наличие анемии, повышение уровня систолического и диастолического артериального давления, декомпенсация, увеличение стажа диабета при наличии ДАРП и диабетической полинейропатии способствуют формированию ХБП 1-3 стадии у пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом.

2)  Наличие ДАРП у пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом при 1-3 стадии ХБП ассоциировано со снижением СКФ. Дополнительное влияние при наличии ДАРП на снижение СКФ оказывают возраст и уровень фосфора.

3)   При увеличении возраста и показателей уровня фосфора отмечается прогрессирование начальных стадий ХБП у пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом. Данные факторы независимы.

Рекомендации:

У пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом помимо исследования функции почек важно учитывать длительность и компенсацию диабета, уровень артериальной гипертензии, гемоглобина, общего иионизированного кальция, наличие других специфических осложнений. Для наиболее точного расчета СКФу пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом на 1-3 стадииХБП следует учитывать возраст пациентов и показатели уровня фосфора.

На ряд факторов можно оказать влияние, своевременная профилактика и коррекция позволят снизить риски возникновения и развития почечной патологии у данной группы пациентов.


Список использованных источников

1.         Дeдoв И.И. Актуальность проблемы сахарного диабета/ Дeдoв И.И., Фaдeeв B. Источник: http://rostmaster.ru/lib/diabetproblem/ diabetes-0001.shtml

2.         Дедов И. И. Инновационные технологии в лечении и профилактике са- харного диабета и его осложнений / Дедов И. И. // Сахарный диабет.– 2013. – № 3. – С. 2-10

3.         Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению.– Санкт-Петербург: Изд-во Левша, 2012. – 51 с.

4.         Оленко. Е. С. Факторы риска развития хронической болезни почек / Оленко Е. С., Кодочигова А. И., Киричук В. Ф. и др. // Вестник Тамбовского университета. – 2012. – № 4. – C. 1293-1299.

5.         Глобальныйдоклад по диабету [Электронный ресурс]: резюме. 2016. Доступ:http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/204874/4/WHO_NMH_NVI_16.3_rus.pdf?ua=1&ua=1 (Дата обращения: 17.11.2016).

6.        Сивоус. Г. И. Диабетическая нефропатия у больных сахарным диабетом 1 типа / Сивоус Г. И. // Лечащий врач. – 2003. – № 10. – С. 29-31.

7.         Фомин, В. В. Инфекции мочевыводящих путей при сахарном диабете и метаболическом синдроме: возможности терапии комбинированным фитопрепаратом / Фомин В. В. // Клиническая Нефрология. – 2013. –№ 4. – С. 25-28.

8.         Шестакова М. В. Диабетическая нефропатия: достижения в диагностике, профилактике и лечении / Шестакова М. В., Чугунова Л. А., Шамхалова М. Ш. и др. // Сахарный диабет. – 2005. – № 3. – С. 22-25.

9.         Шумилкин В. Р. Оценка питательного статуса: пособие для врачей / Шу- милкин В. Р.,

 10.       Хорошилов И. Е., Веретенникова З. М. и др. – Санкт-Петербург, 2007. – 58 с.

 

 

 


 

 

 

УДК -616.379-008.64-06;616.71

Журавлева Л.Ю.

ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница». 454076, Россия, г. Челябинск, ул. Воровского, 70.

 

Значимые факторы риска хронической болезни почек у пациентов сахарным диабетом 1 типа с хроническим пиелонефритом


Резюме. Актуальность проблемы. Сахарный диабет - медицинская проблема, имеющая первостепенное значение в системах здравоохранения всех стран мира. Это связано с широким распространением сахарного диабета, значительной летальностью и инвалидизацией больных в раннем возрасте. В России по данным 2013 года известно о 325 743 больных СД 1 типа. По данным крупных популяционных регистров, распространённость хронической болезни почек составляет не менее 10%, достигая 20% и более у отдельных категорий лиц, обусловливает высокую смертность и значимо ухудшает качество жизни пациентов. Диабетическая нефропатия - наиболее грозное осложнение СД 1 типа. У больных сахарным диабетом высока опасность хронического пиелонефрита и развития ХБП. Диабетическая нефропатия и хронический пиелонефрит наиболее частые причины хронической болезни почек. Целью данной работы являлось уточнение наиболее значимых факторов риска развития и прогрессирования хронической болезни почек у пациентов сахарным диабетом 1 типа, имеющих в совокупности диабетическую нефропатию и хронический пиелонефрит. В исследовании проведен сравнительный анализ группы с ХБП 1-3 стадий на фоне хронического пиелонефрита и диабетической нефропатии и группы без ХБП среди пациентов с сахарным диабетом 1 типа. Выявлено , что снижение уровня общего и ионизированного кальция ниже нормы, наличие анемии, повышение уровня систолического и диастолического артериального давления, декомпенсация, увеличение стажа диабета при наличии ДАРП и диабетической полинейропатии способствуют формированию ХБП 1-3 стадии у пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом. Наличие ДАРП у пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом при 1-3 стадии ХБП ассоциировано со снижением СКФ, данный фактор зависим от показателей уровня фосфораи возраста пациентов. При увеличении возраста и показателей уровня фосфора отмечается прогрессирование начальных стадий ХБП у пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом. Каждый из этих факторов самостоятелен и независим.

 

Ключевые слова: сахарный диабет 1 тип, факторы риска, хроническая болезнь почек, хронический пиелонефрит, диабетическая нефропатия.


 Контактное лицо:

Журавлева Л.Ю.

Заведующая отеделением нефрологии ГБУЗ "Челябинская областная клиническая больница". 454076, Россия, г. Челябинск, ул. Воровского, 70. Тел.: +79193546463, å-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Zhuravlyeva L. Yu.

Chelyabinsk regional clinical hospital. 454076, Russia, Chelyabinsk, Vorovskogo, 70.


Significant risk factors for chronic kidney disease in patients with diabetes type 1 with chronic pyelonephritis

 

Abstract. Background. Diabetes mellitus is a medical problem that is of paramount importance in the healthcare systems of all countries of the world. This is due to the wide spread of diabetes mellitus, significant mortality and dis- ability of patients at an early age. In Russia, according to 2013, it is known about 325 743 patients with type 1 dia- betes. According to the data of large population registers, the prevalence of chronic kidney disease is at least 10%, reaching 20% or more in certain categories of individuals, causes high mortality and significantly worsens the quality of life of patients. Diabetic nephropathy is the most formidable complication of type 1 diabetes. In patients with diabetes, the risk of chronic pyelonephritis and the development of CKD is high. Diabetic Nephropathy and Chronic Pyelone- phritis The Most Common Causes of Chronic Kidney Dis- ease The goal of this study was to clarify the most significant risk factors for the development and progression of chronic kidney disease in patients with type 1 diabetes, who togeth- er have diabetic nephropathy and chronic pyelonephritis. In the study, a comparative analysis of the group with CKD 1-3 stages was performed against a background of chronic py- elonephritis and diabetic nephropathy and a group without CKD among patients with type 1 diabetes. It was revealed that the decrease in the level of total and ionized calcium is below the norm, the presence of anemia, the increase in the level of systolic and diastolic blood pressure, decompensa- tion, the increase in the length of diabetes in the presence of DARP and diabetic polyneuropathy contribute to the for- mation of CKD 1-3 stages in patients with type 1 diabetes with diabetic nephropathy and chronic pyelonephritis. The presence of DARP in patients with type 1 diabetes with dia- betic nephropathy and chronic pyelonephritis in stages 1-3 of CKD is associated with a decrease in GFR, a factor that depends on the phosphorase levels of the patients. With increasing age and phosphorus levels, progression of the initial stages of CKD in patients with type 1 diabetes with diabetic nephropathy and chronic pyelonephritis is noted. Each of these factors is independent . 

Key words: diabetes mellitus type 1, risk factors, chronic kidney disease, chronic pyelonephritis, diabetic nephropathy.


Contact person:

 

Zhuravlyova L.Yu.

 


 

Head of the Department of Nephrology of GBUZ "Chelyabinsk regional clinical hospital". 454076, Russia, Chelyabinsk, Vorovskogo, 70. Tel: +79193546463, å-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.



Сахарный диабет (СД) - медицинская проблема, имеющая первостепенное значение в системах здравоохранения всех стран мира, курируемая Всемирной Организацией Здравоохранения. Это связано с широким распространением СД, значительной летальностью и инвалидизацией больных в раннем возрасте. В западных странах СД встречается у 2-5 % населения, в развивающихся у 10-15 %. Около 1 % населения это пациенты СД 1 типа (инсулинозависимый тип) , 3-4 % с СД 2 типа (инсулинонезависимый тип) [1]. В России по данным 2013 года известно о 325 743 больных СД 1 типа (в том числе 29 000 дети и подростки)[2].

По данным крупных популяционных регистров, распространённость хронической болезни почек (ХБП) составляет не менее 10%, достигая 20% и более у отдельных категорий лиц, обусловливает высокую смертность и значимо ухудшает качество жизни пациентов [3]. Во многих исследованиях изучаются факторы, влияющие на развитие и прогрессирование ХБП. Пожилой возраст, принадлежность к мужскому полу, изначально малое количество клу- бочков, генетические факторы, негройдная раса, сахарный диабет, повышение артериального давления, аутоиммунные и воспалительные заболевания различных локализацией, нарушение липидного обмена, ожирение, курение табака - факторы, влияющие на развитие ХБП. К вышеперечисленным, факторами, способствующими прогрессированию ХБП, являются снижение гемоглобина, нарушение обмена кальция и фосфора [4].Одно из основных заболеваний, приводящих к появлению и развитию почечной недостаточности это сахарный диабет [5].

Диабетическая нефропатия - наиболее грозное осложнение СД 1 типа. Диабетическая нефропатия при СД 1 типа формируется от 15 до 50 % [6]. В мире диабетическая нефропатия в исходе которой развивается терминальная хроническая почечная недостаточность (ТХПН) на первом месте по гибели больных СД 1 типа [8].

У больных сахарным диабетом высока опасность хронического пиелонефрита и развития ХБП. В резуль- тате исследований установлено, что при сахарном диабете достоверно увеличивается вероятность хронического пиелонефрита в 1,68 раз [7]. Диабетическая нефропатия и хронический пиелонефрит наиболее частые причины ХБП.

В большом количестве работ уделяют внимание развитию и формированию ХБП у пациентов СД 1 типа, но остаются не достаточно изученными в совокупности фак- торы риска, модификация которых позволила бы оказать влияние на скорость развития почечной патологии на ранних стадиях. Крайне мало исследований которые бы учитывали наличие у данной группы пациентов совокупности диабетической нефропатии и хронического пиелонефрита

 Цель исследования. Установить наиболее значимые факторы риска развития начальных стадий ХБП (ХБП 1-3 стадии) при СД 1 типа с наличием диабетической нефропатии и хронического пиелонефрита, учитывая их значимость для прогрессирования патологии почек.

Материалы и методы. В исследование включено 103 пациента с СД 1 типа. Стаж диабета 1 год и более, возраст от 18 до 56 лет, из них 45 мужчин в возрасте от 18 до 56 лет и 58 женщин от 18 до 54 лет. Пациенты находились на лечении в эндокринологическом и нефрологическом отделениях Челябинской Областной Клинической Больницы в период с 2008 по 2011 годы. СД 1 типа установлен в соответствии с критериями постановки данного заболевания, для подтверждения диагноза и проведения дифференциального диагноза с СД 2 типа про- водилось определение С-пептида. Из исследования были исключены пациенты ХБП 4-5 стадии; СД 2 типа и другими эндокринологическими заболеваниями; с тяжелыми сопутствующими заболеваниями печени, легких, туберкулезом, ревматологическими заболеваниями; с заболеваниями почек аутоиммунного характера; женщины с остеопорозом, возникшим в постменопаузу; с наличием онкологического заболевания (в том числе с миеломной болезнью); принимающие глюкокортикоиды и цитостатики в период 5 лет до исследования,а так же препараты витамина D, фосфатбиндеры, препараты кальция на момент исследования; в возрасте старше 60 лет.

В исследовании у пациентов определялись осложнения СД 1 типа - поражение глаз по типу диабетической ангиоретинопатии (ДАРП) и нервной системы – диабетическая полинейропатия. Уточнялся статус курения. Курящими считались лица, выкуривавшие, по крайней мере, одну сигарету (папиросу) в сутки в течение последних 12 месяцев по рекомендациям ВОЗ от 2004 года. Диагноз хронического пиелонефрита установлен, учитывая данные анамнеза, клинические данные - боли в области поясницы, повышенная температура, дизурические явления, помутнение мочи; лабораторных исследований – изменение мочевого осадка с преобладанием лейкоцитурии, наличие бактериурии, результатам ультразвукового исследования– изменения чашечно-лоханочной системы, внутривенной урографии – деформация чашечно-лоханочной системы , сниженная выделительная функция почек. Проводился контроль артериального давления. Измерение артериального давления проводилось по стандартной методике. Артериальная гипертензия диагностировалась, если систолическое артериальное давление (САД) составляло 140 мм рт. ст., а диастолическое артериальное давление (ДАД) 90 мм рт. ст. у лиц, не принимавших гипотензивные препараты. Учитывался стаж СД 1 типа и артериальной гипертензии. Оценивались некоторые показатели питательного статуса - индекс массы тела (ИМТ), уровень альбумина, окружность плеча (ОП), показатели лимфоцитов в общем анализе крови [9].Обследование включало определение уровня кальция (общего и ионизированного), общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, липидограммы, глюкозы крови, гликированного гемоглобина, микроальбуминурии и суточной протеинурии, общего анализа крови, общего анализа мочи по стандартным методикам. Всем пациентам проводилось ультра- звуковое исследование почек, изотопная ренограмма или непрямая динамическая реноангиосцинтиграфия с клубочковой фильтрацией, по показаниям обзорная и внутривенная урография. Исследование скорости клубочковой фильтрации (СКФ) проведено по методу СКD-EPI.

На        основании          проведенного комплексного исследования пациенты были разделены на две группы. В 1- ой группе объединились 16 пациентов СД 1 типа у которых не выявлено ХБП, во 2-ой группе 51 пациент с ХБП 1 -3 стадии на фоне сочетания диабетической нефропатии и хронического пиелонефрита, 3-ая группа 36 пациентов с ХБП 1-3 стадии на фоне диабетической нефропатии без хронического пиелонефрита. У пациентов с ХБП отмечались различные уровни СКФ и стадии альбуминурии.Предметом изучения в данной статье явились 1 и 2 группа пациентов.

Статистический анализ проведен с использованием программ Microsoft Excel 2007 и IBM SPSS Statistics v. 17.0. Использовались методы описательной и сравни- тельной статистики (критерии Колмогорова-Смирнова,Фишера, Манна-Уитни). Описательная статистика включала медиану (Ме) значения признака, а также минимальные (min) и максимальные (max) значения, описание номинальных и порядковых переменных пред- ставлено в виде n (%), т.е. указано число пациентов с наличием данного признака и процент по отношению к числу больных в группах. Выполнена серия логистических регрессий. Статистически значимыми считались результаты анализов при значении р<0,05.

 Результаты и обсуждение:

Приведена сравнительная характеристика больных СД 1 типа с учетом наличия ХБП на фоне диабетической нефропатии и хронического пиелонефрита и при отсутствии ХБП. Данные в таблице 1.

По результатам анализа получены значимые различия между группами по следующим показателям:

•   ДАРП (р=0,003),

•    по частоте диабетической полинейропатии (р=0,006),

•   по стажу диабета (р<0,001),

•    по концентрации гликированного гемоглобина (р=0,005),

•   по величине систолического и диастолического АД (оба показателя в группе с ХБП оказались статистически значимо больше, чем в группе без ХБП, р<0,001),

•    по уровню эритроцитов (р=0,037) и гемоглобина (р=0,002),

•     по уровню общего (р=0,041) и ионизированного кальция (р=0,002).

Далее проведён регрессионный анализ. Данные предоставлены в таблице 2 и 3.

По итогам однофакторных анализов возраст, наличие диабетической ангиоретинопатии, уровень фосфора ассоциированы с уровнем СКФ.

Данные факторы проанализированы в многофакторной линейной регрессии. Из данного многофакторного анализа следует, что воз- раст, а также уровень фосфора являются независимыми факторами, влияющими на СКФ.

СКФ=177,426-0,749       х      [возраст]—51,068 х [уровень фосфора].

Медиана отклонения расчетного значения СКФ от реального составила – 3,3%. Межквартильный размах (25%-75% процентили) составил 127%.

Выводы:

 

1)   Снижение уровня общего и ионизированного кальция ниже нормы, наличие анемии, повышение уровня систолического и диастолического артериального давления, декомпенсация, увеличение стажа диабета при наличии ДАРП и диабетической полинейропатии способствуют формированию ХБП 1-3 стадии у пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом.

2)  Наличие ДАРП у пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом при 1-3 стадии ХБП ассоциировано со снижением СКФ. Дополнительное влияние при наличии ДАРП на снижение СКФ оказывают возраст и уровень фосфора.

3)   При увеличении возраста и показателей уровня фосфора отмечается прогрессирование начальных стадий ХБП у пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом. Данные факторы независимы.

Рекомендации:

У пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом помимо исследования функции почек важно учитывать длительность и компенсацию диабета, уровень артериальной гипертензии, гемоглобина, общего иионизированного кальция, наличие других специфических осложнений. Для наиболее точного расчета СКФу пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом на 1-3 стадииХБП следует учитывать возраст пациентов и показатели уровня фосфора.

На ряд факторов можно оказать влияние, своевременная профилактика и коррекция позволят снизить риски возникновения и развития почечной патологии у данной группы пациентов.


Список использованных источников

1.         Дeдoв И.И. Актуальность проблемы сахарного диабета/ Дeдoв И.И., Фaдeeв B. Источник: http://rostmaster.ru/lib/diabetproblem/ diabetes-0001.shtml

2.         Дедов И. И. Инновационные технологии в лечении и профилактике са- харного диабета и его осложнений / Дедов И. И. // Сахарный диабет.– 2013. – № 3. – С. 2-10

3.         Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению.– Санкт-Петербург: Изд-во Левша, 2012. – 51 с.

4.         Оленко. Е. С. Факторы риска развития хронической болезни почек / Оленко Е. С., Кодочигова А. И., Киричук В. Ф. и др. // Вестник Тамбовского университета. – 2012. – № 4. – C. 1293-1299.

5.         Глобальныйдоклад по диабету [Электронный ресурс]: резюме. 2016. Доступ:http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/204874/4/WHO_NMH_NVI_16.3_rus.pdf?ua=1&ua=1 (Дата обращения: 17.11.2016).

6.        Сивоус. Г. И. Диабетическая нефропатия у больных сахарным диабетом 1 типа / Сивоус Г. И. // Лечащий врач. – 2003. – № 10. – С. 29-31.

7.         Фомин, В. В. Инфекции мочевыводящих путей при сахарном диабете и метаболическом синдроме: возможности терапии комбинированным фитопрепаратом / Фомин В. В. // Клиническая Нефрология. – 2013. –№ 4. – С. 25-28.

8.         Шестакова М. В. Диабетическая нефропатия: достижения в диагностике, профилактике и лечении / Шестакова М. В., Чугунова Л. А., Шамхалова М. Ш. и др. // Сахарный диабет. – 2005. – № 3. – С. 22-25.

9.         Шумилкин В. Р. Оценка питательного статуса: пособие для врачей / Шу- милкин В. Р.,

 10.       Хорошилов И. Е., Веретенникова З. М. и др. – Санкт-Петербург, 2007. – 58 с.

 

 

 


 

 

 

УДК 616-001.5 617.3

1Ребров В.Н., 2Малыгина М.А., 3Гаврюшенко Н.С.

1Центральный клинический военный госпиталь Феде-ральной службы безопасности Российской Федерации Терапевтическое отделение, Россия, 123182, г. Москва, ул. Щукинская, дом 20.

2Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. 129010, г. Москва Большая Сухаревская площадь дом №3.

3Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 127299, г.Москва, ул. Приорова, 10.

 

Экспериментально- клиническое обоснование оперативного лечения неправильно сросшихся переломов дистального метаэпифиза лучевой кости.



Резюме. Актуальность проблемы. На рубеже веков и в последние десятилетия во всех экономически развитых странах мира продолжается увеличение числа пострадавших со сложными переломами нижней трети лучевой кости, что отмечается большинством специалистов. Многие ученые отмечают, что лечение переломов ДМЛК остается одной из наиболее сложных областей современной медицины вследствие неуклонного роста травматизм во всех возрастных группах в целом, и у лиц молодого, трудоспособного возраста особенно, что значительно повышает социальную значимость рассматриваемой проблемы. Большинство ученых, указывая на разнообразие методов остеосинтеза, приходят к выводу, что разработка новых устройств является перспективным направлением современной травматологии.

Ключевые слова: испытания, прочность, дистальный метаэпифиз лучевой кости, консольные спицы.

Контактное лицо:

Ребров Владимир Николаевич

начальник терапевтического отделения. Центральный клинический военный госпиталь Федеральной службы безопасности Российской Федерации. Тел.: 8-926-530-86-60, e-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1Rebrov V.N., 2Maligina M.A., Gavryushenko N.S.

1Central Clinical Military Hospital of the Federal Security Service of the Russian Federation, Therapeutic Department, Russia, 123182, Moscow, street. Shchukinskaya 20.

2Scientific research Institute of emergency care. N. In. Sklifosofskiy. Russia, 129010, Moscow, Bolshaya Sukharevskaya square, 3.

Central scientific-research Institute of traumatology and orthopedics named after N. N. Priorov. 127299, Moscow, Priorova str., 10.

 

Experimental-clinical substantiation of surgical treatment of improperly intergrown fractures of distal metaepiphysis of the radial bone

 

 Abstract. Background. At the turn of the century and in recent decades in all industrialized countries of the world, continued increase in the number of victims with complex fractures of the lower third of the radius, as indicated by most experts. Many scientists say that the treatment of fractures DMLC remains one of the most complex areas of modern medicine due to the steady increase in injuries in all age groups in General, and in young, working age, especially, which greatly increases the social significance of the problem. The majority of scholars, pointing to the variety of methods of osteosynthesis, come to the conclusion that the development of new devices is a promising direction of modern traumatology.

Key words: tests, strength, distal metaepiphysis of the radius bone, cantilever knitting needles

Contact person:

Rebrov Vladimir Nikolaevich

 

Head of therapeutical department.Central Clinical Military Hospital of the Federal Security Service of the Russian Federation,T el.: 8-926-530-86-60, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


На рубеже веков и в последние десятилетия во всех экономически развитых странах мира продолжается увеличение числа пострадавших со сложными переломами нижней трети лучевой кости, что отмечается большинством специалистов [6, 5].

Многие ученые отмечают, что лечение переломов ДМЛК оста- ется одной из наиболее сложных областей современной медицины вследствие неуклонного роста травматизм во всех возрастных группах в целом, и у лиц молодого, трудоспособного возраста особенно, что значительно повышает социальную значимость рассматриваемой про- блемы [1, 3].

Большинство ученых, указывая на разнообразие методов остеосинтеза, приходят к выводу, что раз- работка новых устройств является перспективным направлением современной травматологии [2].

В литературе имеются сведения о самых разнообразных фиксаторах, но, несмотря на большое количество публикаций, аспекты, касающиеся величины критической нагрузки на лучевую кость, при которой возможен перелом, а также сведения, объективно отражающие эффективность фиксации переломов ДМЛК тем или иным способом, оставались малоизученными.

Проведение экспериментального исследования их прочностных и динамических характеристик позволило получить результаты, на- шедшие отражение в статье, опубликованной в центральной печати и официальное признание в виде патентов [4], что создало предпосылки для использования новых фиксаторов в клинике.

Все вышеизложенное подтверждает актуальность, перспективность и практическую значимость работы и определило цель исследования.

 Материалы и методы: проведено экспериментальное исследование по изучению прочностных характеристик дистального метаэпифиза лучевой кости и систем «кость – фиксатор» с использованием отечественной пластины из нержавеющей стали и аппарата Илизарова для получения объективной оценки возможности ранней функциональной нагрузки оперированного сегмента. 

 В качестве объекта исследования использован секционный препарат предплечья мужчины 45 лет, включающий диафиз и дистальный мета- эпифиз лучевой и локтевой костей, кости запястья, освобождённый от мягких тканей – за исключением капсульно-связочного аппарата лучезапястного сустава и суставов запястья (рис.1).

Исследования проводились в аккредитованной при Федеральном агентстве по техническому регулированию и метрологии лаборатории испытания изделий ортопедо-травматологического назначения ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова Росмедтехнологий (Аттестат аккредитации РОСС RU.0001.22 ИМ21) при комнатной температуре на универсальной испытательной маши- не «ZWICK 1464» (рис.2), произведённой в Германии и проверенной доверителем ОАО «РОСТЕСТ – МОСКВА». Точность определения равнялась ±1%. Датчик силы 10 кН. Смоделирован наиболее часто встречающийся разгибательный тип перелома дистального метаэпифиза лучевой кости (А2.2, А3.2 по классификации АО/ASIF). Исследование выполнено на 6 моделях. 1-я модель – определение величины осевой нагрузки на предплечье, приводящей к перелому кортикальной кости (рис 3.). Препарат закрепляли в трёхкулачковом зажиме с торцевым упором в 12 см от суставной поверхности лучевой кости. Кости запястья и пястные кости располагались под углом 90º к горизонтальной плоскости. На 1-й модели перелом кортикальной пластинки наступил при осевой нагрузке 1750 Н на расстоянии 12 см от лучезапястного сустава. 

А) Зависимость деформации диафиза лучевой кости от силы осевой компрессии.

Б) Препарат предплечья, фиксированный в трёхкулачковом зажиме.

На представленных графиках по оси абсцисс—деформация (в мм); по оси ординат—сила (в H). 2-я модель – определение вели- чины осевой нагрузки на предплечье, приводящей к перелому губчатой кости дистального метаэпифиза (рис.4). Препарат фиксировали так же, как в первом случае, но с торцевым упором на расстоянии 4 см от суставной щели. На 2-й модели пи той же скорости сжатия отмечено сминание губчатой ткани лучевой кости кулачками зажима при нагрузке 1450 Н.

 

А) Зависимость деформации дистального метаэпифиза лучевой кости от силы осевой компрессии.

Б) Перелом дистального метаэ- пифиза лучевой кости при осевой нагрузке 1450 Н.

3-я модель – определение прочности костной ткани в области дистального метаэпифиза лучевой кости путём приложения силы к тыльной поверхности лучевой кости между двумя точками опоры, отстоящими друг от друга на 22 мм (трёхточечный изгиб на базе 22 мм) (рис.5). В качестве подвижного индентора использовали пластину, зафиксированную в трёхкулачковом зажиме. При прямом воздействии на тыльную поверхности лучевой кости между двумя точками опоры (3-я модель) деформация кортикальной пластинки наступила при нагрузке 200 Н. На отметке 320 Н констатирован перелом противоположного кортикала с выделением капель жира. Полученные данные приняты нами за исходные.

А) Зависимость деформации дистального метаэпифиза лучевой кости от нагрузки при трёхточечном изгибе на базе 22 мм.

Б) Испытание дистального метаэпифиза лучевой кости на трёхточечный изгиб. 4-я модель – определение величины нагрузки на систему «кость –  фиксатор», при которой происходит деформация кости в зоне перелома (рис. 6). В качестве фиксатора в данном случае использован аппарат Илизарова. Данную систему испытывали при непосредственном воздействии на зону перелома со стороны тыльной поверхности (трёхточечный изгиб на базе 22 мм).При испытании системы «кость –   фиксатор (аппарата Илизарова)» на 4-й модели на отметке 320 Н зарегистрировано сминание костной ткани без деформации фиксатора и его элементов, что свидетельствует о стабильности фиксации.

А) Зависимость деформации дистального метаэпифиза лучевой кости, фиксированного аппаратом Илизарова с консольными спицами и спицей проведённой через пястные кости от нагрузки при трёхточечном изгибе на базе 35 мм.

Б) Препарат предплечья с фиксацией перелома дистального метаэпифиза лучевой кости в аппарате Илизарова с консольными спицами и спицей, проведённой через пястные кости.

 5-я модель – испытание системы фиксации отломков аппаратом Илизарова, где дистальную спицу, про- ведённую через основания пястных костей, удаляли. В таком виде систему испытывали при трёхточечном воздействии на ладонную поверхность препарата лучевой кости (рис.7).

Базовыми точками служили чрескостные элементы (консольные спицы дистального отломка и спица, проведённая в 2 см от линии перелома), расстояние между базовыми точками составляло 35 мм. В испытании на 5-й модели начало деформации зарегистрировано на отметке 370Н, а на отметке 390 Н её перелом. При этом миграции чрескостных элементов не выявлено. Полученные данные позволяют предположить, что сгибательный перелом дистального метаэпифиза лучевой кости возникает при боль- шей нагрузке. Правомочно также сделать вывод о возможности более активного сгибания кисти при ранней разработке движений.

А)    Зависимость деформации дистального метаэпифиза лучевой кости, фиксированного аппаратом Илизарова с консольными спицами от нагрузки при трёхточечном изгибе на базе 35 мм.

Б) Препарат предплечья с фиксацией перелома дистального метаэпифиза лучевой кости в аппарате Илизарова с консольными спицами.6-я модель – исследование систе-мы «кость – фиксатор (Т-образнаяпластина из нержавеющей стали)».Испытание модели осуществлялипри моделировании тыльной флексии, при этом производили трёхточечный изгиб препарата путёмприложения силы между двумяопорными точками с расстоянием между ними в 35 мм (рис. 8).

При исследовании системы «кость  –  фиксатор (отечественная Т-образная пластина из нержавеющей стали)» начало деформации системы отмечено при нагрузке 80 Н.

А) Зависимость деформации дистального метаэпифиза лучевой кости от нагрузки при трёхточечном изгибе на базе 35 мм.

Б) Препарат предплечья с фиксацией перелома дистального метаэпифиза лучевой кости Т-образной пластиной.

Правильно проведённое предоперационное планирование во многом определяло положительный результат лечения. Рентгенологическая диагностика, безусловно, является основным методом объективного обследования пациента. Рентгенография выполнялась в двух стандартных проекциях: прямой и боковой. В отдельных случаях выполнялись снимки в косой проекции, рентгенограммы при определённом положением кисти и функциональные рентгенограммы с нагрузкой.

На рентгенограммах в прямой проекции оценивались:

Угол наклона дистального метаэпифиза лучевой кости во фронтальной плоскости. Для этого измерялся угол между линией, проведённой через дистальные точки эпифиза лучевой кости и линией перпендикулярной оси лучевой кости. Его среднее значение в норме составляет 24 градуса.

Радио-ульнарный индекс измеряется в миллиметрах и показывает разницу между линией перпендикулярной оси лучевой кости, проведённой через медиальный край сигмовидной вырезки и величиной, на которую головка локтевой кости без шиловидного отростка длиннее или короче её. Если локтевая кость длиннее, то имеет место положительный вариант индекса, если короче –то отрицательный. В норме чаще встречается нулевой вариант - «0» вариант радиоульнарного индекса.

 

На рентгенограммах в боковой проекции оценивался угол наклона в сагиттальной плоскости. Для этого измеряется угол между линией перпендикулярной продольной оси лучевой кости и линией, проведённой через самые дистальные точки эпифиза лучевой кости. При ладонном наклоне суставной площадки угол определяется как положительный, при тыльном –как отрицательный. В норме средняя величина этого угла +12,5 градусов.

На рентгенограммах в прямой проекции оценивалась лучевая длина – расстояние между парал- лельными линиями, проведёнными перпендикулярно оси лучевой кости через крайние дистальные точки эпифиза лучевой кости (рис. 9).

При оценке стабильности кистевого сустава при неправильном сращении ДМЭЛК наблюдался определённый феномен (J.Talesnik, 1984).

В норме на рентгенограммах в боковой проекции при кисти, находящейся в положении локтевой девиации, происходит смещение полулунной кости к ладони с её разгибанием, при этом ось третьей пястной кости – головчатой кости остаётся соостной с осью лучевой кости.

При осмотре рентгенограмм с неправильно сросшимся переломом дистального метаэпифиза лучевой кости тыльного типа наблюдается следующая картина. Ось кисти смещена к тылу, полулунная кость принимает положение разгибания, но смещения её в ладонную сторону не происходит (рис. 10). Это имеет особое значение при небольшой величине смещения и оценке стабильности сустава при этом. При большой степени деформации картина становится более очевидной.

На основании полученных при рентгенологическом обследовании данных рассчитывали угол деформации, уровень остеотомии, вели- чину коррекции, уровень и направление проведения чрескостных элементов.

Точность выполнения расчетов служит гарантом правильности восстановления анатомических соотношений в лучезапястном суставе (рис. 11).

Результаты и обсуждение: про-ведённые исследования позволяют объективно оценить возможности фиксаторов, используемых при переломах лучевой кости, дать рекомендации по оптимизации методики реабилитации больных в зависимости от способа остеосинтеза.Деформация дистального метаэпифиза лучевой кости и его перелом наступают при прямом воздействии силы 200 и 320 Н соответственно.При применении аппарата Илизарова пластическая деформация системы «кость – фиксатор» заметно проявляется при воздействии силы 370 Н, разрушение системы про- исходит при 390 Н, что превышает показатели прочности дистального метаэпифиза в исходном состоянии. Отсюда следует, что разработанным нами устройством позволяет проводить раннюю разработку движений кисти в аппарате. Пассивные и активные движения в суставах кисти можно начинать уже на следующий день после операции, увеличивая их амплитуду и частоту по мере спадения отёка и устранения чувства дискомфорта. При фиксации Т-образной пластиной из нержавеющей стали критическая деформация отломков лучевой кости наступает уже при воздействии силы 80 Н, что в 2 с лишним раза меньше силы, разрушающую интактную лучевую кость. В связи с этим при остеосинтезе Т-образной пластиной требуется дополнительная внешняя иммобилизация гип- совой повязкой или ортезом. Ранняя разработка движений в данном случае недопустима, приступать к ней можно только спустя 3-8 нед после операции.

Полученные в ходе физико – механических испытаний данные послужили основой для использования разработанной методики в лечении больных с неправильно сросшимися переломами дистального метаэпифиза лучевой кости.

В травматологическом отделении ЦВГ за период с 2007 по 2015 гг. по поводу неправильно сросшихся переломов дистального метаэпифиза лучевой кости прооперировано 14 пациента. Перед операцией всем больным проведен курс лечебной физкультуры на восстановление утраченного объёма движений, для облегчения последующей реабилитации, при этом удалось восстановить полный объём движений в суставах пальцев кисти. Операцию проводились под проводниковой анестезией, первым эта- пом всегда выполняли остеотомию лучевой кости на вершине деформации. Всем больным выполнен остеосинтез аппаратом Илизарова оригинальной компоновки с применением консольных спиц.

Клинический пример №1. Больная К., 32 года, служащая, получила травму левого лучезапястного сустава при падении на улице. В травмопункте по месту жительства по поводу закрытого перелома дистального метаэпифиза левой лучевой кости со смещением произведена закрытая репозиция, проводилась гипсовая лонгета в течении 6 нед. После снятия гипсовой повязки при рентгенологическом обследовании отмечена консолидация отломков в порочном положении (рис. 12).

А) – Г) Внешний вид и функция при поступлении

Д), Е) Рентгенограммы до операции.

Произведена остеотомия лучевой кости на вершине деформации, выполнен остеосинтез аппарата Илизарова по разработанной методике.Коррекцию деформации начали через 3 дн и закончили на 19 сут(рис. 13А), дистальную спицу удалили через 4 нед. (рис. 13Б).

А) этап коррекции

Б) этап стабилизации (удалена дистальная спица)

После 3 нед продолжали стабилизацию отломков на консольных спицах. Движения кистью в лучезапястном суставе разрешены сразу после удаления дистальной спицы, при этом ладонное сгибание составило 25° (рис.14).

Срок фиксации в аппарате 8 нед. После снятия аппарата амплитуда движений в лучезапястном суставе составила 80 градусов.

 При осмотре через 1 мес болевой синдром отсутствует, амплитуда движений в лучезапястном суставе увеличилась до 140 градусов. Больная функциональным и косметическим результатами довольна, вернулась на прежнюю работу (рис. 15).

А)-Г) Внешний вид и функция. Д) Контрольная рентгенограмма

Заключение: разработанная методика лечения неправильно сросшихся переломов дистального метаэпифиза лучевой кости позволяет минимально травматично восстановить правильное взаимоотношение костей в лучезапястном суставе, выполнять движения в раннем послеоперационном периоде. Применение разработанного устройства позволяет избежать какой – либо пластики, что сокращает время вмешательства, не наносит дополнительной операционной травмы и способствует получению хорошего косметического эффекта.

 

Для сборки устройства для лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости используются детали из набора аппарата Илизарова, что и обуславливает доступность и экономическую выгоду предложенного способа лечения данной патологии.

 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1.         Клюквин И.Ю. Травмы кисти / Клюквин И.Ю., Мигулева И.Ю., Охотский В.П. − М.:ГЕОТАР-Медиа, 2014. − 192 с.

2.         Максимов А.А. Хирургическое лечение неправильно сросшихся пере- ломов дистального метаэпифиза лучевой кости: автореф. дис. … канд. мед. наук / Максимов А.А. − М., 2013. − 29с.

3.         Мельников В.С. Восстановительные операции при неправильно сросшихся переломах дистального эпиметафиза лучевой кости / Мельников В.С., Коршунов В.Ф. // Вестник травматологии и ортопедии. − 2011. − №1.− С.43-47.

4.         Ребров В.Н. Изучение прочностных характеристик дистального метаэпифиза лучевой кости и систем "кость-фиксатор" / Ребров В.Н., Гаврюшенко Н.С., Малыгина М.А., Плотников С.Ю. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. − 2008. − № 2. − С. 57-60.

5.         УорикД. Хирургия кисти / Уорик Д., Данн Р., Меликян Э., Ведер Дж. − М.:Бином, 2013. − 704 с.

6.         Хоминец В.В. Сравнительный анализ лечения больных с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости / Хоминец В.В., Ткаченко М.В., Сырцов В.В., Иванов В.С. // Травматология и ортопедия России. − 2015.

−№ 2. − С.5-15.

 

 



УДК 616-001.5 617.3

1Ребров В.Н., 2Малыгина М.А.

1Центральный клинический военный госпиталь Федеральной службы безопасности Российской Федерации Терапевтическое отделение, Россия, 123182, г. Москва, ул. Щукинская, дом 20.

2Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Россия, 129010, город Москва Большая Сухаревская площадь дом №3.

 

Алгоритм диагностики и лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости


Резюме. Актуальность проблемы. В общей структуре заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата травмы дистального метаэпифиза лучевой кости (ДМЛК) занимают одно из ведущих мест: от 8 до 18,7% от всех травм опорно-двигательного аппарата и до 75% от переломов костей предплечья, и они нередко приводят к инвалидизации. К настоящему времени в мире накоплен огромный объем рекомендаций по лечению того или иного вида переломов ДМЛК, но при этом отсутствует единое мнение о лечебной тактике и выборе метода хирургического вмешательства.

Ключевые слова: перелом, дистальный метаэпифиз лучевой кости, аппарат, консольные спицы.

Контактное лицо:


Ребров Владимир Николаевич

начальник терапевтического отделения. Центральный клинический военный госпиталь Федеральной службы безопасности Российской Федерации. Тел.: 8-926-530-86-60, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1Rebrov V.N., 2Maligina M.A.

1Central Clinical Military Hospital of the Federal Security Service of the Russian Federation, Therapeutic Department, Russia, 123182, Moscow, street. Shchukinskaya 20.

2Scientific research Institute of emergency care.

N.   In. Sklifosofskiy. Russia, 129010, Moscow, Bolshaya Sukharevskaya square, 3.

 

 

Algorithm for the diagnosis and treatment of fractures of the distal radius metaepiphysis

 

Abstract. Background. The carried out physicomechanical and biochemical tests and more than fifteen years of clinical experience allowed to develop optimal algorithms for diagnosis and treatment of unstable and improperly intergrown fractures of distal metaepysis of the radial bone in a specialized hospital.

In the General structure of diseases and injuries of musculoskeletal injuries of the distal radius metaepiphysis (DMLC) is one of the leading places: from 8 to 18.7% of   all injuries of the musculoskeletal system and up to 75% of fractures of the forearm, and they often lead to disability. To date, the world has accumulated a huge amount of recom- mendations for the treatment of a broken DMLC, but there is no consensus on treatment strategy and the choice of method of surgical intervention.

Key words: fracture, distal metaepiphysis of the radius bone, equipment, cantilever knitting needles

Contact person:

Rebrov Vladimir Nikolaevich

Head of therapeutical department. Central Clinical Military Hospital of the Federal Security Service of the Russian Federation, Tel.: 8-926-530-86-60, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


В общей структуре заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата травмы дистального метаэпифиза лучевой кости (ДМЛК) занимают одно из ведущих мест: от 8 до 18,7% от всех травм опорно- двигательного аппарата и до 75% от переломов костей предплечья, и они нередко приводят к инвалидизации [7, 4, 5, 1].

К настоящему времени в мире накоплен огромный объем рекомендаций по лечению того или иного вида переломов ДМЛК, но при этом отсутствует единое мне- ние о лечебной тактике и выборе метода хирургического вмешательства [2, 4].

Данные о тактике послеоперационного ведения и последующей реабилитации больных также очень разноречивы, поскольку задачей этого этапа является восстановление функциональных возможностей верхней конечности [3, 6]. Несмотря на последние достижения мировой травматологии, лечение переломов ДМЛК занимает значительное время и остаётся сложной задачей.

Все вышеизложенное подтверждает актуальность совершенствования тактики лечения переломов ДМЛК, что и определило цель исследования.

 Материалы и методы:

1.   Диагностический алгоритм и определение тактики лечения

Постановка диагноза осложненных и нестабильных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости (ДМЛК) основывается на совокупности клинических данных и результатов лучевых исследований, объединенных в единый двухэтапный алгоритм (см. рис.1).

На первом этапе пребывания больного в специализированном стационаре проводится анализ жалоб, анамнеза и результатов предшествовавшего обследования больного. Одновременно проводятся клинические тесты. Выявленные при первичном клиническом обследовании признаки перелома ДМЛК служат основанием для про- ведения рентгенографии. При несоответствии клинической и рентгенологической картины необходимо уточнять диагноз с помощью КТ с трехмерной реконструкцией кисти и нижней трети предплечья. Поскольку КТ является самым точным методом диагностики, но одновременно и самым дорогим из всех ранее перечисленных, она должна проводиться на втором этапе об- следования. Также на втором этапе обследования проводятся адсорбционная денситометрия, основанием для проведения которой являются пожилой и старческий возраст пациента, а также отягощенный анамнез. Параллельно проводится комплекс клинико-лабораторных исследований (рис.1).

Как известно, для верификации диагноза и огромное значение имеет тщательный сбор анамнеза. Даже в современных условиях, когда на первое место вышли экономические требования и соблюдение различных стандартов, нельзя забывать, что конечный результат лечения, в первую очередь, зависит от установления добросердечно- го контакта между врачом и пациентом, от того насколько больной будет уверен в успехе операции. Поэтому к клиническому осмотру, уточнению деталей травмы, и жалоб пострадавшего каждый раз подходили с большим вниманием.

 Несмотря на то, что многие травматологии полагают, что при «простых» переломах ДМЛК клинические проявления достаточно скудны, в собственной практике при осмотре пациента всегда проводили сопоставление здоровой и пострадавшей конечности, отмечая наличие или отсутствие отёчности и деформаций в области лучезапястного сустава по сравнению с контралатеральной конечностью. Травмированную зону осматривали с дорзальной и боковой сторон, определяя индивидуальные особенности области лучезапястного сустава. Для исключения повреждений сосудистого русла регистрировали пульс на лучевой и локтевой артериях.

Наиболее распространённым переломам ДМЛК разгибательного типа (Colles) характерна штыкообразная деформация нижней трети предплечья и, соответственно, вилкообразная при осмотре боковой поверхности. На ладонной поверхности нижней трети предплечья заметна выпуклость, соответствующая сместившемуся дистальному концу проксимального отломка. Пальпация дистального отдела лучевой кости и шиловидного отростка локтевой кости резко болезненны.

При сгибательном типе перелома (Smith) выпячивание отмечается на тыльной поверхности предплечья. Активные и пассивные движения в лучезапястном суставе резко ограничены болезненностью. В случаях выраженной отёчности, наличия фликтен и деформации области лучезапястного сустава у больных отмечались парестезии в пальцах кисти. Поэтому для проведения более точной диагностики и исключения неврологических повреждений оценивали чувствительность кисти, функцию пальцев и смежных плечевого и локтевого суставов, для чего использовали общепринятые клинические тесты: Ватсона, Ригана, «пресс-тест», «клавиши пианино» [40, 41, 140, 147].

Положительный тест Ватсона (K.Watson et al., 1988) является патогномоничным для несостоятельности полулунно-ладьевидной связки. Тест считается положительным при наличии болезненного щелчкапри давлении на ладонный бугорок ладьевидной кости и отведении кисти.

ТестРигана (D.S. Reagan et al., 1984) служит для определения несостоятельности полулунно-трёхгранной связки («баллотирование» трёхгранной кости относительно полулунной кости). Если при давлении большим пальцем с ладонной стороны на гороховидную кость, а указательным пальцем фиксируя трёхгранную кость с тыльной стороны, будет выявлена избыточная или болезненная подвижность костей в сагиттальной плоскости, то тест расценивается как положительный.

Для диагностики несостоятельности дистального лучелоктевого сустава и треугольного фиброзно- хрящевого комплекса используются: «пресс-тест» (B. Lester et al., 1995) – болезненность при опоре ладонно – локтевым краем кисти о край стула, а также тест «клавиши пианино» (J.M. Reagan, 1945). Для последнего характерным признаком является болезненное и избыточное смещение головки локтевой кости в сагитальной плоскости при крайней пронации или супинации.

Кисть исследовали также на наличие или отсутствие симптомов Velpeau (поперечный валик из перегибающихся через отломок сухожилий сгибателей и исчезновение физиологической вогнутости по передней поверхности предплечья) и Волковича (локальная болезненность шиловидного отростка при пальпации дистального отдела локтевой кости говорит о разрыве боковой связки). После определения вышеназванных клинических при- знаков перелома ДМЛК всем 100% больных обязательно проводили рентгенологическое обследование в 3- х стандартных проекциях.

Необходимость выявления индивидуальных анатомических особенностей потребовала выполнения рентгенографии контрлатеральной конечности в 39 случаях (25,8%). Во всех этих наблюдениях при изучении рентгенограмм повреждённой и здоровой конечностей оценивали следующие параметры:

 1.      угол наклона суставной поверхности лучевой кости во фронтальной плоскости, получаемый при пересечении линии соединяющей крайние точки эпифиза луче- вой кости с линией перпендикулярной оси лучевой кости. В норме он может варьировать от 13º до 30º и составляет в среднем 22-24º. При переломах ДМЛК угол наклона су-ставной поверхности лучевой кости во фронтальной плоскости уменьшается.

1.      угол наклона суставной поверхности в ладонную сторону, образуемый линией соединяющей дистальные точки эпифиза лучевой кости с линией перпендикулярной оси лучевой кости в сагитальной плоскости. В норме он составляет 11-12º. При сгибательных переломах угол наклона суставной поверхности локтевой кости увеличивает- ся, при разгибательных становится равен 0º или отрицательным.

2.    радио-ульнарный индекс, который представляет собой расстояние между суставной поверхностью локтевой кости и линией, проведён- ной через медиальный край сигмовидной вырезки лучевой кости перпендикулярно её оси. В тех случаях, когда локтевая кость длиннее лучевой имеет место плюс - вариант, при короткой локтевой кости – минус - вариант. Расположение суставных поверхностей на одном уровне является «0» - вариантом. Если локтевая кость длиннее, то имеет место положительный вариант индекса, если короче – то отрицательный. В норме чаще встречается нулевой вариант - «0» вариант радио-ульнарного индекса.

3.      высоту суставной поверхности лучевой кости, которая представляет собой расстояние между линией, проведенной от верхушки шиловидного отростка лучевой кости перпендикулярно длинной оси, и параллельной ей линией, проведенной на уровне суставной поверхности головки локтевой кости. В норме высота суставной поверхности 11-12 мм и может варьировать от 8 до 18 мм (рис.2).

После обобщения полученных при рентгенологическом исследовании данных можно было определять дальнейшую тактику лечения. При неправильно сросшихся переломах ДМЛК по рентгенограммам здоровой и повреждённой конечностей изготавливали индивидуальные контурограммы (рис. 2), по которым при подготовке к оперативному лечению рассчитывали уровень остеотомии, величину коррекции, уровень и углы проведения чрескостных элементов.

Метод рентгенографии, по данным изученной литературы, являет- ся на сегодняшний день наиболее используемым и для динамического контроля за положением отломков и фиксаторов на разных этапах лечения, поскольку является экономичным, доступным в широкой клинической практике, а также обязательным во всех существующих сейчас стандартах.

 В тоже время, необходимо помнить о том, что обычный объём рентгенологического исследования не всегда предоставляет необходимую информацию для определения типа перелома и, соответственно, выбора адекватной лечебной тактики, особенно когда речь идёт о пациентах пожилого и старческого возраста, когда необходимо пом- нить о проблеме остеопороза. Из литературы известно, что именно переломы ДМЛК являются наиболее частым клиническим про- явлением, как первичного, так и вторичного остеопороза, что делает необходимым изучение минеральной плотности костной ткани. По- этому при обследовании больных старших возрастных групп, а также при наличии в анамнезе ранее перенесенных переломов, необходимо проведение денситометрического исследования.

При несоответствии клинической и рентгенологической картины не- обходимым становится проведение КТ-исследование кисти и ниж- ней трети предплечья, в том числе мультипланарного с трёхмерной реконструкцией. При КТ следует обращать особое внимание на количество отломков лучевой кости и степень их смещения, а также на состояние суставных поверхностей: цвет и структуру хрящевой ткани. Данные КТ используются для уточнения характера повреждений, а также оценки состояния костных структур. В тоже время в сегодняшних социально-экономических ус-ловиях, необходимо помнить о том, что к проведению КТ должны быть чёткие и обоснованные показания. Высокая стоимость исследования, а также повышенная лучевая на- грузка на больного, могут стать при- чиной претензий, как со стороны пациента и его родственников, так и со стороны страховых компаний, особенно если применение КТ не повлекло за собой изменений в тактике лечения, и не было продик- товано необходимостью в дополни- тельной экспертной оценке.

В итоге, как показано на рис. 1., комплекс обязательных диа- гностических методик у больных с переломами ДМЛК осуществляет- ся в два этапа и включает: первый

- обязательный этап: клиническое, рентгенологическое исследования и комплекс лабораторных методов обследования. По показаниям про- водится второй этап: проведение мультипланарной КТ и/или денси- тометрии. После дифференциации патологического процесса прини- мается решение о выборе метода лечения.

2.    Собственные методики сра- щения переломов лучевой кости

После выполнения диагностического алгоритма, описанного выше, установления типа перелома и его особенностей были определены показания к виду лечения. Обобщение данных физико-механических испытаний и катамнестического исследования результатов клинических наблюдений были сформулированы принципы построения собственных методик лечения переломов ДМЛК с учетом разнообразия вариантов, исключающие возможность постоянного использования какого - то одного способа лечения.

По нашему мнению оперативное лечение переломов ДМЛК показано в следующих случаях:

•   Открытые переломы;

•   Закрытые оскольчатые перело- мы кости со смещением отломков;

•   Неправильно срастающиеся или сросшиеся переломы;

•   Любые переломы с вторичным смещением отломков в гипсовой повязке после неоднократной репозиции.

В зависимости от варианта перелома ДМЛК определялся объём операции и тактика послеоперационного ведения, все больные объединены 2 группы (101 человек) и лечились хирургическим методом. Первая группа – основная – была пролечена с использованием аппарата Илизарова собственных компоновок (n=33), вторая – с наложением аппарата Илизарова традиционной конструкции или пластины (n=68).

Все оперативные вмешательства проводили в условиях операционной под проводниковой анестезией по стандартной методике. В 69 случаях (53 женщины и 16 мужчин), при наличии выраженной отёчности мягких тканей в области перелома или по истечении нескольких суток после получения травмы, выполняли блокаду плечевого сплетения с применением современных анестетиков (наропин, маркаин). По нашему мнению, данный вид анестезии является оптимальным вариантом обезболивания: прерывается ноцецептивная афферентация и улучшается микроциркуляция в зоне повреждения, что можно рассматривать как раннюю профилактику комплексного регионарного болевого синдрома. Однако их применение (особенно маркаина) может быть ограничено не столько финансово-экономическими соображениями, сколько наличием у пострадавших сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и нервной систем, при наличии которых выбор анестетика достаточно затруднен.

Результаты и обсуждение: операции по разработанным методикам проводились с учетом индивидуальных особенностей пациента в определенной последовательности с некоторыми общими параметрами: на операционном столе больной находился в положении лёжа на спине, травмированная конечность располагалась на подвесном рентгенпрозрачном столике. Предварительно на кожу наносили мар- кёры (метки) проведения спиц с учётом предполагаемой тракции отломков. Так же на коже размечали места прохождения сосудов и нервов предплечья. Накладывали со- бранный аппарат соответствующий схемам устройств.

Во всех случаях используемый при проведении операции аппарат внешней фиксации представлял собой конструкцию из трёх полуколец аппарата Илизарова, соединенных между собой 3 резьбовыми штангами (см. рис. 3, 7). При применении обеих конструкций для предотвращения развития ротационных контрактур спицы диаметром 1,5 или 1,8 мм проводили только через лучевую кость изнутри кнаружи, кзади от локтевой кости в среднефизиологическом положении предплечья. Дистальную спицу проводили во фронтальной плоскости через основания II-IV пястных костей с учетом механизма травмы: при разгибательном переломе кисти придавали локтевую девиацию (29 пациентов), а при сгибательном – лучевую (4 больных), что обеспечивалось, в первом случае, проведением спицы под углом 90º, а во втором - 100º к оси кисти. При необходимости восстановления физиологического наклона суставной поверхности в ладонную сторону дистальное полукольцо смещали при помощи выносных планок. Аппарат окончательно монтировали, натягивали спицы. Выполняли тракцию по оси, в результате чего на фоне эффекта лигаментотаксиса наступала репозиция отломков с восстановлением анатомических соотношений в зоне повреждения. После проведения консольных спиц дистальную спицу (15) освобождали из спицефиксаторов и проверяли стабильность остеосинтеза по положению отломков при контроле ЭОП в скопическом режиме. Убедившись, таким образом, в стабильности остеосинтеза дистальную спицу (15) удаляли. Сам лучезапястный сустав при этом оставался свободным, что позволяло производить движения кистью с первого дня после операции и до окончания консолидации перелома.

При поступлении пациента в сроки до 7 суток с момента травмы применяли устройство, получившее патент РФ № 2353321 (см. рис. 3), которое позволяет выполнять малоинвазивный стабильный остеосинтез при любых «свежих» переломах ДМЛК, независимо от характера перелома, количества отломков и состояния костной ткани. Этим способом было прооперировано 13 больных.

Технически вмешательство выполнялось следующим образом: после выполнения предварительной разметки накладывали собранный аппарат и закрепляли спицы спицефиксаторами в проксимальном и промежуточном полукольцах (рис. 3).

С учетом механизма травмы дистальную спицу (15) проводили во фронтальной плоскости так же через основания II-IV пястных костей, и закрепляли спицефиксаторами в кронштейнах (10) на дистальном полукольце (3). Спицы натягивали в полукольцах, выполняли умеренную тракцию по оси под ЭОП контролем. При правильном положении отломков в дистальный отломок лучевой кости под контролем ЭОП проводили консольные спицы и закрепляли на кронштейнах (11) при помощи спицефиксаторов. При этом спицы (17) проводили субхондрально, веерообразно, в разных направлениях, с обязательным выведением за второй кортикальный слой на 1-2 мм.

В тех случаях, когда перелом носил многооскольчатый характер или отмечалось сниженное качество костной ткани дистального метаэпифиза лучевой кости, спицу (15) оставляли на срок до 3 недели до образования фиброзной мозоли (3 наблюдения). Спустя 3 недели после выполнения контрольных рентгенограмм дистальную спицу удаляли.  Операцию заканчивали нанесением  послабляющих  разрезов кожи в местах натяжения спицами, наложением асептических повязок и укрытием аппарата стерильным чехлом (рис. 4).

Длительность операции не превышала 40 минут и составляла в среднем 34,5±8,9 мин. За 3 - 5 суток до снятия аппарата полностью ослабляли гайки на штангах между дистальным и средним полукольцами. Тем самым устраняли возможные остаточные дистракционные усилия и переносили нагрузку с аппарата на лучевую кость. При этом происходит постепенная адаптация регенерата или костной мозоли к будущей нагрузке после снятия аппарата. Отсутствие болезненности и отёчности в области перелома является дополнительным признаком сращения перелома или зрелости регенерата.

Снятие аппарата выполняли в условиях перевязочной, анестезия не требовалась. Первыми достаточно легко удаляли консольные спицы, затем остальные. Для уменьшения неприятных ощущений при удалении спиц сначала полностью раскручивали гайки на спицефиксаторах, устраняя остаточное натяжение спиц в полукольцах. После удаления спиц кожу обрабатывали антисептиками и на 1 сутки накладывали асептическую повязку. Обязательно выполняли контрольную рентгенографию лучезапястного сустава. В течении 2-3 недель со дня снятия аппарата использовали ортез или съёмную гипсовую лонгету после проведения активных занятий лечебной физкультурой, а так же на ночь для покоя области перелома. Восстановительное лечение в виде физиотерапевтических процедур и ЛФК начинали в ранние сроки сразу после стихания болевого синдрома и уменьшения отёка. В качестве клинического примера приводим наблюдение.

Клинический пример №1. Больная З., 64 лет. Закрытый оскольчатый перелом дистального метаэпифиза левой лучевой кости со смещением (С2). Сопутствующая патология: ИБС: стенокардия напряжения II ф.к. Атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты, коронарных артерий, сосудов головного мозга. Гипертоническая болезнь II ст. Дисциркуляторная энцефалопатия II ст. Состояние после ОНМК в вертебробазиллярном бассейне от 03.03.07., хронический аутоиммунный тиреоидит вне обострения, хронический гастрит вне обострения.

Травма в результате ДТП. Попытка закрытой ручной репозиции, гипсовая иммобилизация в день обращения в травмопункт (рис. 5-А). поступила в стационар через 8 сут. после травмы. На контрольных рентгенограммах левого лучезапястного сустава вторичное смещение отломков дистального метаэпифиза левой лучевой кости, перелом шиловидного отростка левой локтевой кости (рис. 5-Б). Выполнена операция: закрытая репозиция, остеосинтез спицевым аппаратом внешней фиксации по описанной выше методике, без проведения спицы через пястные кости (рис. 5-В, Г).

При ЭОП контроле и на серии послеоперационных рентгенограмм положение отломков правильное. Послеоперационный период протекал гладко. С первых суток после операции больная производила движения в левом лучезапястном суставе. На момент выписки жалоб активно не предъявляет, сознание ясное, состояние удовлетворительное. На левом предплечье аппарат Илизарова. Вокруг спиц без воспаления мягких тканей. Отёчность левой кисти не выражена. Движения в пальцах левой кисти в полном объёме. Болезненность в области метафиза левой лучевой кости по передней поверхности не выражена. Нейроциркуляторных нарушений в левой кисти нет (рис. 5-Д, Е).

Больная выписана на амбула- торное лечение под наблюдение травматологом поликлиники. Аппа- рат снят через 6 недель. К моменту снятия аппарата амплитуда движе- ний в левом лучезапястном суставе составила более 80º (рис. 6-А, Б). Контрольный осмотр через 3 мес. Жалоб нет. Объём движений в ле- вом лучезапястном суставе полный (рис. 6-В, Г).

История болезни, представлен- ная в качестве клинического при- мера №1, демонстрирует высокий функциональный результат, достиг- нутый после оперативного лечения перелома ДМЛК у пациентки с отя- гощенным анамнезом. Для оценки отдалённых результатов больная была опрошена по телефону в сен- тябре 2015 года: жалоб нет, объём движений полный.

Неправильно сросшиеся пере- ломы ДМЛК всегда представляют большие сложности, как для постра- давшего, так и для врача и требуют обоснованного выбора методики. Для лечения больных с неправиль- но срастающимися или сросшимися переломами ДМЛК было разрабо- тано и внедрено устройство - патент РФ на изобретение № 2352284 (рис.

7 и прил. 2), которое позволяет устранять все виды деформаций, и дает возможность осуществлять ранние движения в лучезапястном суставе. Этой методикой было про- лечено 20 больных.

Начало вмешательства производили так же, как уже описано выше, затем поднадкостнично выделяли место перелома и выполняли остеотомию лучевой кости через вер- шину деформации, для чего производили разрез кожи до 1,5 - 2 см по наружной поверхности нижней трети предплечья. После этого накладывали аппарат в той же последовательности, что и при нестабильных переломах дистального метаэпифиза лучевой кости. При этом в шарнирах (21) между дистальным (3) и проксимальным (2) полукольцами задавали угол равный углу деформации лучевой кости (рис.7).

Через проксимальные метафизы 2-3 пястных костей во фронтальной плоскости проводили 1,5 мм дистальную спицу (15) в положении разгибания пальцев и проведение 2 мм консольных спиц по задней поверхности предплечья в дистальный отломок. Под контролем ЭОП производили фиксацию спицы в полукольце, а консольных спиц в кронштейнах (дистальная база). После проведения всех чрескостных элементов дистальную спицу (15) не удаляли. Проводили соединение баз 3 резьбовыми штангами с шарнирными узлами под углом равным (или несколько более) величине деформации. Операцию заканчивали нанесением послабляющих разрезов кожи в местах натяжения спицами, наложением асептических повязок и укрытием аппарата стерильным чехлом. Продолжительность операции не превышала 60 минут и составляла в среднем 51,8±11,6 мин. При необходимости проводили дополнительную коррекцию положения отломков: начиная 5 суток в 3-4 приёма производилась тракция по центральной штанге со скоростью 1,25-1,5 мм до параллельного расположения баз (критерий достижения репозиции). Динамику оценивали рентгенологически и по положению среднего и дистального полуколец. Как правило, при параллельном положении полуколец по отношению друг к другу, отломки занимают правильное положение. Период стабилизации (перелома или аппарата) составлял 7-10 суток. Сразу после уменьшения послеоперационного отёка и снижения болевых ощущений больному назначался комплекс упражнений ЛФК и физиотерапевтических процедур. В качестве ил- люстрации приводим клиническое наблюдение.

Клинический пример № 2. Больной Ч., 26 лет. Неправильно сросшийся перелом дистального эпи- метафиза правой лучевой кости справа. Поступление в стационар через 4 нед. после травмы. Движения в правом лучезапястном суставе резко ограничены болезненностью (рис. 8-А). Болезненности и патологической подвижности в области пере- лома нет. Р-графия: неправильно сросшийся передом правой лучевой кости со смещением (рис. 8-Б).

Выполнена остеотомия, остеоклазия лучевой кости, внеочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова. В послеоперационном периоде про- водилась коррекция деформации в аппарате Илизарова (рис. 9-А, Б). Больной выписан под наблюдение лечащим врачом до демонтажа аппарата 1 paз в неделю с рекмендациями: ЛФК (работа кистью, эспандер кистевой), перевязки раз в три дня, орошение салфеток спиртом дважды в сутки.

Фотографии, представленные на рис. 9-Д и 9-Е, наглядно иллюстрируют возможность для больного полноценно использовать поврежденную конечность в ближайшем послеоперационном периоде, как для самообслуживания, так и для выполнения достаточно сложных движений, к числу которых относится выполнение рукописного текста. В представленном клиническом наблюдении аппарат снят через 6 недель после оперативного вмешательства. Через месяц после снятия аппарата амплитуда движений в правом лучезапястном суставе составила более 80º (рис. 10-А, Б).

Контрольный осмотр через 3 мес. Жалоб нет. Достигнута адекватная консолидация перелома и полный объём движений в правом лучезапястном суставе (рис. 11).

Немаловажную роль в получении оптимального результата лечения играет правильное ведение больного в послеоперационном периоде. При возникновении необходимости выполняли дополнительную коррекцию отломков. У 1 больного потребовалась замена прямых соединительных штанг на штанги с шарнирными соединениями, что привело к полному устранению смещения. После уменьшения отёчности и болезненности в оперированном сегменте проводили раннюю разработку движений в лучезапястном суставе, суставах пальцев кисти. Объём и интенсивность функциональной нагрузки определяли по болевым ощущениям больного.

Все больные II группы - 68 человек были прооперированы общепринятыми методами (с применением пластин из нержавеющей стали отечественного производства и с использованием аппарата Илизарова традиционной компоновки). Поскольку техника и методика проведения остеосинтеза этими способами многократно описана в литера- туре, а дополнительных технических особенностей не было, не считаем необходимым подробно останавливаться на описании проведенных операций.

Как указывают многие специалисты, одним из критериев успешно- го лечения больных с переломами ДМЛК, в том числе неправильно срастающимися, является срок активизации больного и как можно более ранняя возможность бытового самообслуживания.

Результаты клинического применения разработанных компоновок аппарата Илизарова демонстрируют их преимущества по сравнению с используемыми традиционно. В первую очередь, ввиду сокращения продолжительности самой операции, её малой травматичности, низкой кровопотере, а также в плане свободного использования сустава пациентом в раннем послеоперационном периоде.

В тоже время для ускорения полного восстановления функции конечности и снижения интенсивности болевого синдрома необходимо также проводить комплекс специальных мероприятий, включающий средства физиотерапии и лечебной физкультуры.

2.  Особенности послеоперацион- ной реабилитации в зависимости от вида повреждения

 Биомеханические исследования позволили определить допустимые нагрузки на оперированную конечность и достаточно точно прогнозировать результат лечения. Внедрение в киническую практику остеосинтеза переломов ДМЛК с использованием собственных компоновок аппарата Илизарова дало возможность больным приступать к ранним активным движениям в поврежденной конечности, что одно- временно потребовало изменения и стандартной схемы послеоперционной реабилитации.

Традиционно после выполнения репозиции (закрытой ручной, оперативного лечения) все больные получали физиотерапевтическое лечение по схеме, разработанной в нашем лечебном заведении: через 3 дня после травмы назначалось лечение электромагнитным полем ультравысокой частоты в непрерывном режиме, мощностью 40-60 Вт. Продолжительность воздействия составляла 10-15 мин. ежедневно до 12-го дня с момента перелома. Так же больным проводили низкочастотную импульсную магнитную терапию со следующими параметрами: «бегущее» магнитное поле от периферии к центру частотой 10Гц, интенсивность магнитной индукции 20-30 мТл. Продолжительность процедуры 30 мин в течение 10 дней. Одновременно назначался ежедневный массаж воротниковой зоны. В зависимости от интенсивности болевого синдрома и наличия сопутствующих заболеваний проводили от 5 до 15 процедур. На протяжении многих лет на начальном этапе проводили обучение всех больных   осуществлению  простейших движений в исходном положении сидя, с расположением всего предплечья на столе ладонью вниз. Упражнения выполнялись с помощью здоровой руки:

1.   Максимально возможное разведение и сведение всех пальцев поврежденной конечности - 10-12 раз;

2.    Собирание пальцев в «щепотку» не отрывая их от стола - 8-10 раз.;

3.  Поочерёдное поднимание каждого пальца отдельно по типу теста «клавиши пианино» - 5-6 раз;

4.    Выполнение скользящих движений ладонью поврежденной конечности по столу - 5-8 раз;

5.    Приподнимание и опускание кисти, не двигая предплечье 6-8 раз. После уменьшения  отёчности лучезапястного сустава и прилегающих областей, т.е. на 5-6 сутки больным  рекомендовали выполнять движения в плечевом и локтевом суставах травмированной конечности, и интенсифицировать движения пальцами кисти. В частности, на втором этапе реабилитации больные обучались выполнению следующих упражнений:

1.   Отведение и приведение сомкнутых ладоней - 8-10 раз;

2.    Выполнение скользящих движений локтями по столу с сомкнутыми ладонями - 8-10 раз;

3.     Противопоставление большого пальца остальным, каждому по очереди - 8-10 раз;

4.     Сгибание и разгибание пальцев всех вместе и поочерёдно - 8-10 раз;

5.     Сгибание и разгибание в лучезапястном суставе, отведение и приведение, супинация и пронация, круговые движения - 8-10 раз, по возможности, не прибегая к помощи здоровой руки.

6.    Замыкание пальцев обеих кистей «в замок» и выполнение поворотов кистей в одну и другую стороны по 8-10 раз в каждую; 

7. Сжимание кисти в кулак и разжимание с напряжением - 8-10 раз.

 

После внедрения новых модификаций аппарата Илизарова схему физиотерапевтического лечения дополнили. Начиная с 10-12 дня после проведения оперативного вмешательства, на область пере- лома назначали высокоинтенсивную импульсную магнитотерапию со следующими характеристиками: магнитная индукция - 1000-1200 мТл, интервал между импульсами 100 мс. Продолжительность воздействия 12-15 минут, ежедневно курсами до 10-12 дней. После окончания магнитотерапевтического лечения проводили импульсную УВЧ –  терапию частотой 15 Гц и мощностью 15 Вт. Продолжительность воздействия 10-12 минут ежедневно на протяжении 8-10 суток.

Также был изменен комплекс упражнений ЛФК, который считаем обязательным для выполнения с первых суток послеоперационного периода. Больные выполняли движения во всех суставах, свободных от иммобилизации. Допускались движения в плечевом и локтевом суставах с максимальной амплитудой, а также на изометрические сокращения мышц предплечья и кисти.

 В тех случаях, когда спица, проведённая через пястные кости уда- лена во время операции, больные с первых суток начинали выполнять пассивные движения в лучезапястном суставе, сначала под контролем лечащего врача и специалиста ЛФК, затем самостоятельно, ориентируясь на болевые ощущения и отёчность в области перелома. На вторые сутки, в зависимости от бо- левого синдрома, больные приступали к активным движениям в лучезапястном суставе с постепенным увеличением амплитуды движений кистью. На проводимых занятиях больные отрабатывали навыки самообслуживания травмированной конечностью, с постепенным усложнением данного процесса. При выраженном болевом синдроме интенсивность занятий ЛФК снижали, так как в дальнейшем он может затруднить восстановительное лечение. Особое внимание в раннем послеоперационном периоде уделяли работе пальцами травмированной кисти. Совместно со специалистами ЛФК был разработан следующий комплекс упражнений:

1.     Исходное положение (и.п.) – кисть лежи на столе ладонной поверхностью вниз. Скользя по столу согнуть пальцы в кулак, затем выпрямить.

2.   И.п. – то же. Сведение и разведение пальцев.

3.    И.п. – кисть лежит на ребре. Сгибание и разгибание пальцев.

4.   И.п. – то же. Сгибание и разгибание пальцев в кулак.

5.      И.п. – то же. Удерживание пальцев в согнутом положении несколько сек (изометрическое напряжение мышц сгибателей пальцев).

6.      И.п. – то же. Удерживание пальцев в максимально разогнутом положении несколько секунд (изо- метрическое напряжение мышц разгибателей пальцев).

7.   И.п. – то же. Попеременное касание большим пальцем остальных пальцев кисти.

8.    И.п. – то же. Круговое движение большим пальцем с максимально возможной амплитудой.

9.   И.п. – то же. Максимально возможное разгибание большого пальца, с удерживанием его в таком положении несколько секунд.

Постепенно в программу ЛФК включали упражнения с резиновым мячиком, эспандером, а также элементы самообслуживания и выполнения посильной работы.

При многооскольчатом переломе фиксацию кисти спицей, проведённой через пястные кости, продолжали в течение 3 недель и удаляли после выполнения контрольных рентгенограмм. В этом периоде больные активно выполняли движения пальцами кисти, упражнения с изометрическим напряжением мышц предплечья, с резиновым мячиком, эспандером. После удаления дистальной спицы больные выполняли активные и пассивные движения кистью в лучезапястном суставе.

Общая схема реабилитационного лечения в периодах дистракции и стабилизации (ведения) схожа со схемой лечения больных, которым выполнен дистракционный остеосинтез. По окончании периода стабилизации дистальную спицу удаляли, больные приступали к занятиям ЛФК по расширенной про- грамме, описанной выше. Интенсивность занятий ЛФК увеличивали с каждой неделей. Перед снятием аппарата все больные, в лечении которых применены разработанные устройства уже могли выполнять лёгкую работу по дому, посещать учебные занятия, т.е. была восстановлена мелкая моторика верхней конечности.

 Заключение: введение в послеоперационное восстановительное лечение специально разработанного комплекса реабилитационных мероприятий, включающих физиотерапевтические процедуры и специальные упражнения ЛФК, направленные на восстановление объёма движений в лучезапястном и локтевом суставах и пальцах ки- сти позволило ускорить сроки активизации больных в зависимости от их весового статуса, физической активности и используемого фиксатора. Немаловажен и тот факт, что у больных, пролеченных с применением разработанных устройств, амплитуда движений в лучезапястном суставе сразу же после снятия аппарата была на 40 – 50º выше по сравнению с больными пролеченными консервативно. В целом, разработанный алгоритм диагностики и лечения сложных и неправильно сросшихся переломов ДМЛК дал возможность для внедрения активной реабилитационной программы, что в комплексе положительно сказалось на конечных результатах лечения.

 

Список использованной литературы

1.         Голубев И.О. Хирургическое лечение неправильно сросшихся переломов дистального метаэпифиза лучевой кости / Голубев И.О., Крупаткин А.И., Максимов А.А. и др. // Вестник травматологии и ортопедии. − 2013. − №3. − С.51-58.

2.         Каракулько Н.А. Анализ неудовлетворительных результатов лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости / Каракулько Н.А., Сергеев С.В. // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 9-6. – С. 1011-1015.

3.         Науменко Л.Ю. Результаты лечения переломов дистального метаэпи-физа лучевой кости / Науменко Л.Ю., Винник А.А. // Травма (Украина). − 2011. − Т.12. − № 3.− С. 25-29.

4.         Семенкин О.М. Ошибки и осложнения при хирургическом лечении пациентов с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости / Семенкин О.М., Измалков С.Н. // Травматология и ортопедия России. − 2014. − №4. − С.47-56.

5.         Травматология: национальное руководство под ред. Котельникова Г.П., Миронова С.П.]. − 2-е изд., перераб. и доп. − М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. − Глава 13. − С.464-541.

6.         Цыкунов М.Б. Физическая реабилитация в травматологии и ортопе- дии / Цыкунов М.Б. // Физическая реабилитация [под ред. Попова С.Н.]. − М.: Академия, 2013. − Т. I. − Раздел II. − С. 66-147.

7.         Юрлов В.В. Лечение нестабильных переломов дистального метаэпи- физа лучевой кости у пациентов пожилого и старческого возраста / В.В. Юлов, В.Г. Голубев, А.Г. Косаченко и др. // Хирургия. − 2013. − №4. − С.55-58.


 










УДК: 616-093/-098:616-095

1Родионов Г.Г., 1Шантырь И.И., 1Дударенко С.В., 2Фоминых Ю.А., 1Светкина Е.В., 1Сарьян Э.С. 

20ommi x Œ.A., 1Cbetkmia E.B., 1Capaei E.C.

1ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова» МЧС России. 194044,

г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева 4/2.

2ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8.

 

Результаты исследования пристеночной микробиоты кишечника пациентов при дислипидемии

 

 Резюме. Актуальность проблемы. По статистике, сосудистые заболевания являются одной из лидирующих причин смертности населения. Как известно, возникновение сосудистых заболеваний связано с нарушениями липидного обмена в сторону повышения уровней холестерина (ХС), липопротеидов низкой (ЛПНП), очень низкой плотности (ЛПОНП) и триглицеридов (ТГ). Одним из предположений, находящимся на стадии изучения, является то, что видовой состав микробиоты кишечника связан с нарушениями липидного обмена. В связи с этим, несомненна актуальность проблемы атерогенной дислипидемии и ее возникновения на фоне дисбиоза кишечника.

Ключевые слова: микробиота, липидный обмен, холестерин, хроматография.

 

Контактное лицо:

Родионов Геннадий Георгиевич

д.м.н., заведующий НИЛ Токсикологии и лекарственного мониторинга ФГБОУ "ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова" МЧС России. 194-44, г. Санкт-Петербург, ул. Оптиков, 54. Тел.: 8 (921) 307- 02-79, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1Rodionov G.G., 1Shantyr I.I., 1Dudarenko S.V.,

2Fominykh Y.A., 1Svetkina E.V., 1Saryan E.S.

1The Federal State Budgetary Institute «The Nikiforov Russian Center of Emergency and Radiation Medicine» The Ministry of Russian Federation for Civil Defense, Emergencies and Elimination of Consequences of Natural Disasters. 194044, St. Petersburg, Akademika Lebedeva str. 4/2.

2Pavlov First Saint-Petersburg State Medical University.L’vaTolstogo str. 6-8, 197022, Saint- Petersburg, Russia.

 

Results of the investigation of patient’s parietal intestinal microbiota suffering from dyslipidemia

 

Abstract. Background. Cardiovascular diseases are one of the leading causes in population death according   to statistics.As is known, the occurrence of cardiovascular diseases is associated with lipid disorders in the way of increasing cholesterol, low and very low-density lipoproteins and triglycerides. One of the theories which many scientists are investigating is that species composition of intestinal microbiota is associated with lipid metabolism disorders.  As a result, the relevance of the problem of atherogenic dyslipidemia and its occurrence against the background of intestinal dysbiosis is undoubtedly important.

 Key words: microbiota, lipid metabolism, cholesterol, chromatography.


 Contact person:

Rodionov Gennadiy Georgievich

d.m.s  ., the Head of research laboratory of Toxicology and Drug monitoring of The Federal State Budgetary Institute

 «The Nikiforov Russian Center of Emergency and Radiation Medicine» The Ministry of Russian Federation for Civil Defense, Emergencies and Elimination of Consequences of Natural Disasters, 54 Optikov St., St. Petersburg, Russian Federation, 194044, tel. 8(921)307-02-79, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Актуальность проблемы. В настоящее время, исследователи все больше заинтересованы в поиске дополнительных факторов патогенеза заболеваний сердца и сосудов. Одним из предположений, находящимся на стадии изучения, является то, что видовой состав микробиоты кишечника, его дисбаланс, прямо или опосредованно через угнетение функции печени, связан с нарушениями липидного обмена. По литературным данным, нарушения кишечной микробиоты выявляются у 90% больных сердечно-сосудистыми патологиями [16, 19, 20].

Подтверждаются слова Гиппократа, сказанные еще за 400 лет дон. э., что «смерть сидит в нашем кишечнике» и что «плохое пищеварение – путь ко всем болезням» [цит.по 25]. В результате развития современных молекулярно-генетических методов исследования удалось показать, что дисбиоз, или имбаланс(нарушение равновесия) состава микробиоты является одним из главных факторов развития различных заболеваний человека [13, 18].В настоящее время не вызывает сомнений, что взаимосвязь микробиоты кишечника с нарушениями липидного обмена существует. Еще в 1907 году было первое упоминание Мечникова И.И. о роли нарушений дисбиоза кишечника в процессах атерогенеза. Профессор Арчаков А.И. в своих трудах подчеркивал роль дисбиоза в патогенезе атерогенной дислипидемии, а Ю.В. Конев описал эндотоксин – индуцированный механизм атерогенеза [цит. по 4].

Некоторые современные исследователи также указывают на существование данной связи [2, 5, 14, 29]. Ряд авторов [11, 23] описали своеобразный порочный  круг:

- нарушение микроэкологии кишечника  -  накопление эндотоксинов

-     нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот - нарушение функции печени - нарушение обмена липидов - поддержание (или усугубление) нарушенного кишечного дисбиоза.

Применяемые сегодня в клинической практике методы определения микроэкологического статуса имеют определенные ограничения и недостатки. Например, существенным недостатком классического бактериологического исследования, помимо длительности (7-10 дней), является невозможность оценить роль некультивируемых микроорганизмов в инфекционно-воспалительном процессе, прежде всего – анаэробов. Используемый в качестве дополни- тельного к классическому иммуно-серологический метод является непрямым, поскольку выявляет не возбудителя, а иммунный ответ на него, который может иметь индивидуальные вариации. Известные молекулярно-биологические методы, при несомненных преимуществах - прямое определение возбудителя, высокие специфичность и чувствительность, универсальность, скорость, возможность диагностики хронических и латентных инфекций – имеют такие серьезные недостатки, как частые ложноположительные результаты и невозможность адекватной количественной оценки [4, 22]. Из всего изложенного вытекает очевидная востребованность  в надежном количественном экспресс-методе оценки микробиоты кишечника. 

Таким методом является хемо- дифференциация микроорганизмов с помощью газовой хроматографии (ГХ-МС), основанная на количественном определении маркерных веществ микроорганизмов (жирных кислот, альдегидов, спиртов и стеринов). Этот метод как медицинская технология позволяет не только проводить мониторинг этих соединений в образцах, но также и рассчитывать численность микро- организмов того или иного таксона в образце. В этом принципиальное отличие метода, придающее ему качественно новое свойство – возможность разложения суперпозиции всего пула микробных маркеров, что позволяет оценить вклад от каждого из сотен видов микроорганизмов, присутствующих, напри- мер, в фекалиях [26, 28].

Предлагаемый метод газовой хроматографии, совмещенной с массспектрометрией (ГХ-МС) позволяет детектировать в исследуемых образцах маркеры, компоненты клеток широкого спектра микроорганизмов нормальной и патогенной микробиоты человека. Метод ГХ-МС обеспечивает возможность детектировать одновременно множество маркеров микроорганизмов при проведении анализа одного образца. Внедрение ГХ-МС позволяет сократить время и стоимость исследования, минуя стадии повторных пересевов первичных колоний и тестовых ферментаций, которые особенно сложны, трудоемки и длительны для анаэробов. Метод позволяет не только определять маркерные вещества (жирные кислоты, альдегиды, спирты и стерины) в чистых культурах микроорганизмов, выделенных из клинического материала [21], но и выявлять и количественно определять состав микробного сообщества, который кроется за набором маркеров конкретной пробы [9, 30].

В 2010 году Росздравнадзором разрешено его применение в качестве новой медицинской технологии «Оценки микроэкологического статуса человека методом хромато- масс-спектрометрии» на территории Российской Федерации (Разрешение ФС 2010/038 от 24.02.2010). 

 Цель работы. Изучить особенности пристеночной микробиоты кишечника у пациентов с дислипидемией.

Материал и методы. Методом сплошной выборки отобраны 94 пациента с различной соматической патологией, проходивших стационарное обследование и лечение в клинике ВЦЭРМ им. А.М.Никифорова МЧС России. Возраст обследованных 55 - 65 лет.

С целью выявления нарушений липидного обмена в сыворотки крови на биохимическом анализаторе «DxC 600» («Beckman-Coulter», США) определяли: общий холестерин (ХС), липопротеиды высокой (ЛПВП), низкой (ЛПНП) и очень низкой (ЛПОНП) плотности и триглицериды (ТГ).

Оценку состояния пристеночной микробиоты кишечника определяли на газовом хроматографе «Agilent 7890» с масс-селективным детектором «Agilent 5975С» («AgilentTechnologies», США). Объединенные статистические показатели пристеночной микробиоты кишечника (общее количество клеток, полезная микрофлора (ПФ), условно патогенная микрофлора (УПатФ), базировались на данных публикации [10].

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с помощью пакета статистических программ Статистика 6,0 в том числе описательная статистика, непараметрическое сравнение с использованием критериев Краскела-Уоллеса и Манна-Уитни, многомерные регрессии и корреляции. Значения оценивались значимыми на уровне 0,05.

Результаты и их обсуждение. В статье представлены только те результаты, по которым установлена статистически значимая связь или статистически значимые различия в группах сравнения.

Результаты определения показателей липидограммы сывороткикрови обследованных пациентов(94 чел.) представлены в таблице 1.Статистические показатели при-стеночной микробиоты кишечника обследованных пациентов (94 чел.)

представлены в таблице 2.

Полученные результаты липидограммы сыворотки крови пациентов были проанализированы для оценки возможной статистической связи отдельных показателей липидного обмена, проявляющейся дислипидемией, типом дислипидемии (IIа и IIб) с количественным и качественным составом пристеночной микрофлоры кишечника.

В таблице 3 представлены статистические данные о достоверном различии отдельных представите- лей пристеночной микробиоты кишечника у пациентов с нормальны- ми и повышенными показателями концентрации холестерина в сыворотке крови.

Установлено, что у пациентов с повышенным уровнем ХС в сыворотке крови выявлялось большее количество микробных маркеров Lactobacillus и Rhodococcus в мукозном слое кишечника. При сопоставлении групп лиц с нормальным и повышенным уровнем общего холестерина сыворотки крови наиболее значимые ранговые корреляции Спирмана на уровне 0,05 установлены для Lactobacillus(0,341) и Blautia coccoides (- 0,352). Это отражено на рисунке № 1. Менее значимые корреляции выявлены для следующих групп бактерий: Clostridium hystolyticum   (0,237),  Rhodococcus (0,278), Staphylococcus intermedium (0,249).

Следует обратить внимание на тот факт, что у пациентов с повышенным содержанием обще- го холестерина в сыворотке крови количество аэробных бактерий в пристеночном слое кишечника значимо больше, что является одним из признаков дисбиоза кишечника и отражено на рисунке № 2 [7].

Анализ состава пристеночной микробиоты кишечника у пациентов с нормальным и повышенным уровнем в сыворотке крови ЛПНП показал, что количество микробных маркеров Lactobacillus с высокой степенью достоверности (р = 0,037) больше у пациентов с избыточным содержанием в крови ЛПНП.

В таблице 4 представлены статистические данные о достоверном различии отдельных показателей пристеночной микробиоты кишечника у пациентов с нормальным и повышенным уровнем в сыворотке крови ЛПОНП.

Установлено, что у пациентов с повышенным уровнем ЛПОНП в сыворотке крови выявлялось увеличение количества микробных маркеров Lactobacillus, Clostridium histoliticus и ramosum, Rhodococcus, а также снижение количества микробных маркеров Propionibacter./ Cl.subterminale. Особенность данной группы пациентов заключается и в том, что помимо перечисленных отдельных представителей микро- организмов (в основном анаэробы) у них достоверно повышено общее

количество условно-патогенной ми- крофлоры кишечника (р = 0,040) и, особенно, содержание аэробов (р = 0,008), что характерно для дисбиоза кишечника.

При сравнении двух групп пациентов: с показателями липидограммы (за исключением ЛПВП) в пределах референтных величин (группа 1 - 56 человек) и с выявленной дислипидемией в сыворотке крови (30 человек), установлено, что у пациентов с дислипидемией статистически значимо больше в мукозном слое кишечника микробных маркеров Lactobacillus (р = 0,006) и Rhodococcus (р = 0,014);

Для дальнейшего анализа все обследованные с выявленной дислипидемией были распределены по классификации Фредриксона на две группы:

группа IIа – тип дислипидемии, при которой повышен ХС и ЛПНП (14 человек);

группа IIб – тип дислипидемии, при которой повышен ХС и ТГ (16 человек).

У 8 человек выявлено отклонение только отдельных показателей, что не позволило включить этих лиц в дальнейшее исследование.

При статистическом анализе возможной связи состава микробных маркеров пристеночной микробиоты кишечника от типа дислипидемии с использованием критерия Краскела-Уоллиса выявлено, что из 57 микробных маркеров только три из них по количеству, статистически значимо отличаются в группах сравнения, данные представлены в таблице 5.

Так, количество микробных маркеров Clostridium ramosum в группе пациентов с типом дислипидемии IIб было выше, чем в остальных группах. При этом количество микробных маркеров Lactobacillus и Rhodococcus в группе пациентов с типом дислипидемии IIа было выше только по отношению к показателям 1 группы пациентов. Количество микробных маркеров условно-патогенной микрофлоры у пациентов в группе с дислипидемией типа 2б статистически достоверно больше согласно критерия Краскела-Уоллиса (р = 0,0148), чем у остальных обследованных, а количество микробных маркеров аэробов больше по сравнению с пациентами с нормальной липидограммой сыворотки крови.

В научной литературе, посвященной взаимодействию кишечной микробиоты и липидного обмена, описано несколько возможных механизмов.

Так,в 2001 году М. Карнейро де Мур апатогенетически обосновал участие микробиоценоза толстой кишки в качестве одного из звеньев нарушений холестеринового метаболизма: холестерин, под действием микроорганизмов толстого кишечника последовательно метаболизируется в копростанол / копростанон и частично выводится с калом. В свою очередь, при активации реакции брожения в кишечнике копростанол и копростанон выделяют ацетат и пропионат, которые всасываются в кровь и, достигнув печени, оказывают разнонаправленное действие на синтез холестерина: ацетат его активирует, а пропионат – угнетает [цит. по 19].

 

Ряд авторов [3, 8] считают, что дисбиотические сдвиги в кишечнике сопровождаются повышенной деконъюгацией желчных кислот с образованием их токсичных солей и повышением реабсорбции до 100%. В результате синтез желчных кислот уменьшается, а метаболизм печени переключается на синтез холестерина.

В свою очередь некоторые исследователи [2, 15, 19] придают большое значение изменению ph в кишечнике, которое возникает вследствие недостатка пребиотических компонентов в питании, нарушающий рост нормальной микрофлоры,в том числе бифидо - и лактобактерий [17]. При повышении значений pH дезоксихолевая кислота ионизируется и хорошо всасывается в толстой кишке, а при снижении - выводится. Всасывание дезоксихолевой кислоты обеспечивает не только пополнение пула желчных кислот в организме, но, также, является важным фактором,стимулирующим синтез холестерина.

Исследователи [1, 12, 24] полагают, что удаление холестерина из среды культивирования бифидобактериями и лактобациллами не связано с поглощением холестерина, а является результатом деконъюгации его желчных солей.

Выявленные в нашем исследовании изменения количественного и качественного состава микро- биоты кишечника у пациентов с нарушением липидного обмена детализируют литературные данные в отношении Lactobacillus и дают возможность по-новому оценить степень влияния отдельных представителей анаэробов (Clostridium histoliticus и ramosum, Propionibacter./Cl.subterminale) и аэробных актиномицетов – Rhodococcu sна данные процессы.

Изменение количественного состава нормобиоты кишечника у обследуемых (повышение количества Lactobacillus на фоне снижения количества Propionibacter./ Cl.subterminale при сохраненном количестве Bifidobacterium), увеличение общего количества условно-патогенной флоры кишечника (особенно семейства клостридий с их способностью к токсинообразованию и локальному повреждению тканей за счет выработки ряда протеолетических ферментов) и отдельно аэробных актиномицетов создают, по нашему мнению, условия для возникновения и последующего развития дислипидемии в организме человека.

Только при оптимальных количественных и качественных взаимоотношениях микроорганизмов, формируются наиболее благоприятные условия для жизнедеятельности организма человека в целом. Когда нормальные соотношения в микробиоценозах человека изменяются, в результате нарушаются защитные, метаболические, регуляторные свойства микробиоты.

Выводы.

Проведенное исследование пристеночной микробиоты кишечника методом хромато-масс- спектрометрии микробных маркеров у пациентов с дислипидемией свидетельствует о наличии у обследуемых определенных взаимосвязей между количественным со- ставом микробиоты кишечника и показателями липидного обмена:

У пациентов с дислипидемией в мукозном слое кишечника содержание микробных клеток видов Lactobacillus и Rhodococcus статистически достоверно больше;

Наиболее значимая статистическая связь этих видов микроорганизмов установлена по отношению концентрации общего холестерина сыворотки крови;

У пациентов с повышенным уровнем ЛПОНП в сыворотке крови наблюдалось увеличение количества микробных маркеров Lactobacillus, Clostridium histoliticus и ramosum, Rhodococcus на фоне снижения количества Propionibacter./ Cl.subterminale;

В группе пациентов с IIб типом дислипидемии общее количество условно-патогенной микрофлоры в том числе микроорганизмов Clostridium ramosum статистически достоверно больше, чем у остальных обследованных, а в группе с IIа типом дислипидемии содержание микроорганизмов Lactobacillus и Rhodococcus достоверно больше только по отношению к показателям лиц с нормальной липидограммой. Для пациентов с нарушенным обменом холестерина характерно повышенное содержание в кишечнике аэробных бактерий, что характерно для дисбиоза.


Литература

1.   Бондаренко С.М. Роль кишечной микробиоты в обмене холестерина и рециркуляции желчных кислот / Бондаренко С.М., Рыбальченко О.В., Ерофе- ев Н.П. // Лечение и профилактика. – 2013. - № 3. – С. 65 - 73

2.    Звенигородская Л.А. Гиполипидемическая терапия у больных с не- алкогольной жировой болезнью печени. / Звенигородская Л.А., Самсонова Н.Г., Мельникова Н.В., Черкашова Е.А. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010. – №7. – С. 25-33.

3.    Иванченкова Р.А. Патогенез холестероза желчного пузыря: обзор. / Иванченкова Р.А., Свиридов А.В. //Клиническая медицина. – 2002. - № 2. – С. 14 – 19.

4.    Конев Ю.В. Метаболизм эндотоксина в организме и его роль в процессе инволюции. /Конев Ю.В., Лазебник Л.Б. // Клиническая герантология – 2009 – Т.15, №1. – С.39 – 46.

5.    Лазебник Л.Б. Метаболический синдром и органы пищеварения. / Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А. - М.:Анахарсис, 2009. – 183 с.

6.   Михайлова Д.О. Диагностическое значение различных иммунологических методов лабораторной диагностики легионеллеза. / Михайлова Д.О., Бобылева З.Д., Базарный В.В., Амон Е.П., Бейкин Я.Б., Беседина Л.Т., Мель- никова О.В., Шилова В.П., Розанова С.М., Перевалова Е.Ю. // Журн. микро- биол., эпидемиол. Иммунобиол. – 2008. - № 2. – С.. 51-53.

7.    Немцов В.И. Нарушения состава кишечной микрофлоры и метаболи- ческий синдром. / Немцов В.И. // Клинико-лабораторный консилиум. – 2010. - № 1. – С. 4 – 13.

8.   Осипов Г.А. Способ определения родового (видового) состава ассоциации микроорганизмов./ Осипов Г.А. // Патент РФ № 2086642. С12N 1/00, 1/20, C12Q 1 /4, 24.12.1993.

9.    Осипов Г.А. Хромато-масс-спектрометрическое обнаружение микро- организмов в анаэробных инфекционных процессах. / Осипов Г.А. Демина А.М. // Вестник РАМН. – 1996. - Т.13. - № 2. - С. 52-59.

10.     Осипов Г.А. Хромато-масс-спектрометрический анализ микроорга- низмов и их сообществ в клинических пробах при инфекциях и дисбиозах. / Осипов Г.А. // Химический анализ в медицинской диагностике. – М.: Наука, 2010. – С. 293 – 368.

11.    Петухов В.А. Нарушение функций печени и дисбиоз при липидномди- стресс-синдроме и их коррекция пробиотикомХилак-форте. / Петухов В.А. // Российский медицинский журнал. – 2002. - № 4. – С. 77-89.

12.     Протасов К.В. Изменение кишечной микрофлоры и ее холестерин превращающих свойств под влиянием молочнокислых продуктов «Бифи- вит» и «Ацидолакт». / Протасов К.В., Кустос В.С., Сайфутдинов Р.Г. // Сибир- ский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - Томск, 1997. - Том 1. - № 4-5. - С. 243.

13.     Протасов К.В. Дисбактериоз кишечника у больных ИБС. / Протасов К.В., Сайфутдинов Р.Г. // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатоло- гии, Томск. - 1998. – Т. 1. - № 6-7. - С. 367-368.

14.    Сайфутдинов Р.Г. Состав кишечной микрофлоры и ее холестерин пре- вращающие свойства у больных ИБС. / Протасов К.В., Тарабрин А.Л., Хмель Т.В. // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии, 1996. – Т. 1. - № 3. С. 146.

15.     Сайфутдинов Р.Г. Кислотность среды и жизнедеятельность бифидо- бактерий в системе in vitro. / Сайфутдинов Р.Г., Кустос В.С., Леонтьева А.Г., Попкова С.М., Сафронова И.Ю. // Российский гастроэнтерологический жур- нал. - 1997. - № 4. - С. 122.

16.     Самсонова Н.Г. Дисбиоз кишечника и атерогенная дислипидемия. / Самсонова Н.Г., Звенигородская Л.А., Черкашова Е.А., Лазебник Л.Б. // Экс- периментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2010. - № 3. – С. 88 – 94.

17.     Ткаченко Е.И. Питание, микробиоценоз и интеллект человека. / Тка- ченко Е.И., Успенский Ю.П. - СПБ.: СпецЛит, 2006. - С. 196 - 233.

18.    Ткаченко Е.И. Дисбиоз кишечника. Руководство по диагностике и ле- чению. – 2-е изд., испр. и доп. / под ред. Е.И.Ткаченко, А.Н.Суворова. – СПб.: ИнформМед, 2009. – 276 с.

19.     Шилов А.М. Эндобиоценоз кишечника и метаболически – ассоции- рованные состояния. / Шилов А.М., Марьяновский А.А., Петрухина Н.Б. // Лечебное дело. - 2013. - № 2. – С.67 – 74.

20.     Albert M.A. Effect of Statin therapy on C-reactive protein levels. The Pravastatin inflammation / CRP Evaluation (PRINCE): A Randomized Trial and colort Study. / Albert M.A., Danielson E., Rifai N. // JAMA. – 2001. – v. 28(6). - P.64-70.

21.    Вейант Р. Определитель нетривиальных патогенных грамотрицатель- ных бактерий. / Вейант Р., Мосс У., Холлис Д., Джордан Дж., Кук Э., Дейншвар М. - М.: Мир, 1999. - С. 612-783.

22.     Fenollar F. Analysis of 525 samples to determine the usefulness of PCR amplification and sequencing of the 16S rRNA gene for diagnosis of bone and joint infections. / Fenollar F., Roux V., Stein A., Drancourt M., Raoult D. // J. Clin. Microbiol. – 2006. - v. 44. - № 3. - P. 1018-1028.

23.     Kim M. The experimental study of hepatocytotoxity in endotoxemia. / Kim M., Onda M.,Yoshimura S. // J. Germfree life gnotobiol. - 1991. - v 21. – N 2. - P. 37 -42.

24.    Klaver E.A. The assumed assimilation of cholesterol by Lactobacillus and Bifibacteriumbifidum is due to their bile – deconjugating activity. / Klaver E.A., van der Meer K. - 1993. - v. 59. - №4. - P. 1120 -1124.

25.    Hawrelak J.A. The causes of intestinal dysbiosis: a review. / Hawrelak J.A., Myers S.P. // Altern. Med. Rev. – 2004. - v. 9. - P. 180 – 197.

26.       Luckey T.D. Overview of gastrointestinal microecology. / Luckey T.D. // Nahrung. – 1987. – v. 31. - № 5-6. - P. 359-364.

27.     Persing D.H. Polymerase chain reaction: trenches to benches. / Persing D.H. // J. Clin. Microbiol. – 1991. - v. 29. - № 7. - P. 1281-1285.

28.      Suau A. Direct analysis of genes encoding 16S rRNA from complex communities reveals many novel molecular species within the human gut. / Suau A., Bonnet R., Sutren M., Godon J.J., Gibson G.R., Collins M.D., Doré J. // Appl. Environ. Microbiol. – 1999. – v. 65. - № 11. - P. 4799 – 4807.

29.       Wang Z. Gut flora metabolism of phosphatidilcholine promotes cardiovascular disease. / Wang Z., Klipfell E., Bennet B.J. // Nature. - 2011. - v. 472. - P. 57 – 63.

30.      White D.C. Validation of quantitative analysis for microbial biomass, community structure, and metabolic activity. / White D.C. // Adv. Limnol. – 1988. - № 31. - P. 1-18.