Четверг, 26 Апрель 2018 16:43

Приемы наружного акушерского исследования - от Левитского и Леопольда до сегодняшних дней

Автор 
Оцените материал
(0 голосов)

УДК 616.2-071.2 (091)

Орлов Ю.В., Купкенова Л.М., Шарафутдинова Р.Ф. ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России, 420012, Приволжский федеральный округ, РТ, г. Казань, ул. Бутлерова, д.49

 

Приемы наружного акушерского исследования - от Левитского и Леопольда до сегодняшних дней


Реферат. Статья посвящена пальпации живота, как методу наружного акушерского исследования, применяющемуся при диагностике беременности. Показано развитие и совершенствование данного метода из глубины веков до наших дней. Раскрыта его ценность и актуальность на современном этапе. Особо выделено, что в разработке данных приемов, известных нам под именами Леопольда-Левитского, принимали участие многие видные ученые и практики Европы 19-20 веков. Невозможно представить приемы пальпации живота без вклада в их разработку докторов и профессоров французской медицинской школы: Hubert’а, A. Mattei, Е.S. Tarnier’а, A. Pinard’а, Varnier’а; германской школы: J.H. Wigand’а, C.F. Credé, Panzer’а, C.G. Leopold’а, L. Spörlin’а, K. Schroeder’а, E. Bumm’а и безусловно российских ученых: Д.И. Левит- ского, А.М. Макеева, А.П. Губарева, В.С. Груздева, Г.Г. Гентера, И.Ф. Жорданиа. Автор обозначил роль и выделил заслугу каждого из них в разработке метода, позволяющего наружными приемами определить части плода, их отношение друг к другу и к женскому тазу. Данные приемы, вобравшие в себя самые лучшие до- стижения врачебной мысли за два столетия, по праву занимают ведущее место среди множества наружных диагностических методов. Более того, приемы Леопольда-Левитского являются, на сегодняшний день, единственным базовым методом пальпации живота женщины с целью наружного акушерского исследования при диагностике беременности. Отмечается, что в наше время, когда перед российской медициной стоят проблемы качественного кадрового обеспечения отрасли, растет потребность в высокопрофессиональном специалисте-медике. Специалисте, который может принимать ответственные решения и действовать в условиях удаленности от высокотехнологичной диагностической аппаратуры. И тут на помощь врачу всегда придут академические знания акушерства, основанные на традициях отечественной и зарубежной медицины. В связи с этим автор призывает обращаться к опыту учителей и наставников для обогащения знаниями и для поддержания достойного профессионального уровня.

 Ключевые слова: акушерство, пальпация живота, наружное акушерское исследование, приемы Леопольда-Левитского, история медицины.

Контактное лицо:

Орлов Юрий Валерьевич

к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии №1 ФГБОУ Казанский ГМУ Минздрава России. 420012, Россия, Республика татарстан, г. Казань, ул. Толстого, 4. Тел.: 89063264040; e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


OrlovY.V., Kupkenova L.M., Sharafutdinova R.F. Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Kazan Medical University» of the Ministry of

Healthcare of the Russian Federation, 49 Butlerova St., Kazan, Russian Federation, 420012.

 

Maneuvers of external obstetrical examination - from Levitsky and Leopold tothe present days

 

Abstract. The article is devoted to palpation of the abdo- men, as a method of external obstetric research, used in the diagnosis of pregnancy. It shows the development and improvement of this method from the depths of centuries to the present day. Its value and relevance are revealed at the present stage. It is especially emphasized that many promi- nent scientists and practitioners of Europe of the 19th and 20th centuries took part in the development of these tech- niques known to us under the names of Leopold-Levitsky. It is impossible to imagine the methods of palpation of the ab- domen without the contribution to their development of doc- tors and professors of the French medical school: Hubert, A. Mattei, E.S. Tarnier, A. Pinard, and Varnier; German School:

J.H. Wigand, C.F. Credé, Panzer, C.G. Leopold, L. Spörlin,

K. Schroeder, E. Bumm and of course Russian scientists:

D.I.  Levitsky, A.M.   Makeev, A.P.  Gubarev,  V.S. Gruzdev,

G.G.  Genter, I.F. Jordania. The author outlined the role and highlighted the merit of each of them in developing a method that allows external methods to determine the parts of the fetus, their relationship to each other and to the female pel- vis. These techniques, incorporating the best achievements of medical thought over two centuries, rightfully occupy a leading place among many external diagnostic methods. Moreover, the methods of Leopold-Levitsky are, for today, the only basic method of palpation of a woman's abdomen for the purpose of external obstetric research in the diag- nosis of pregnancy. It is noted that in our time, when the problems of high-quality personnel supply of the industry are facing Russian medicine, the need for a highly professional medical specialist is growing. A specialist, who can make responsible decisions and act in conditions of remoteness from high-tech diagnostic equipment. And then the aca- demic knowledge of obstetrics, based on the traditions of domestic and foreign medicine, will always come to the aid of the doctor. In this regard, the author calls on to turn to the experience of teachers and mentors to enrich knowledge and to maintain a decent professional level.

 

Keywords: obstetrics, abdominal palpation, external obstetrical examination, maneuvers of Leopold-Levitsky, his- tory of medicine.

Contact:

 

Orlov Yury Valerievich

PhD, Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology No. 1 of the Kazan State Medical University, 4 Tolstogo St., Kazan, Russian Federation, 420012., tel.; 89063264040; e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. .'; document.write(''); document.write(addy_text67976); document.write('<\/a>'); //-->\n Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


«Прошлое не безупречно, но упрекать его бессмысленно,

а вот изучать полезно».Максим Горький

 


Зачастую от студентов приходится слышать, что в период резкого скачка научно-технического прогресса во всех областях медицины и в акушерстве и гинекологии, в частности, нет необходимости в традиционных и академических знаниях. Когда, благодаря правительственной и государственной поддержке, практически каждый профильный медицинский объект оснащен современным диагностическим обо- рудованием, когда приоритет отдается развитию информационных технологий, когда на деле осуществляется программа оказания высокотехнологической медицинской помощи странно было бы говорить о современности методов наружного акушерского исследования, известных нам с начала XIX века. И, как  оказывается, ничего странного - одно другому не противоречит. С тех пор как люди стали оказывать помощь беременным и роженицам, они были вынуждены искать и разрабатывать методы определения срока беременности, нахождения плода в матке, положения его в ней, методы контроля за развитием беременности и плода, течением родового акта. Отсюда и появились две важнейшие части акушер- ского исследования – наружное и внутреннее, которые развивались самостоятельно и весьма неравномерно. Как нам теперь известно, данные методы не заменяют друг друга в информативности, а дополняют. Но во времена становления акушерской науки и накопления первичных знаний и опыта было возможным зачастую противопоставлять их друг другу.

Известно, что ощупывание живо- та для определения беременности и её особенностей производилось с незапамятных времен сельскими хозяевами и скотоводами, которые с помощью этого приема определяли количество ожидаемого от овец и других домашних животных приплода [1].

Интересно, что долгие годы врачи использовали исключительно ректальное обследование у рожениц, избегая влагалищного из-за боязни осложнений, прибегая к нему в исключительных случаях [2]. С момента осознания необходимости внутреннего исследования беременных для постановки правильного диагноза большее преимущество получило бимануальное и влагалищное исследование беременных в ущерб абдоминальному.

Применение методов наружного акушерского обследования беременных пациенток стало развиваться лишь с появлением определения послеродовой инфекции. Для того чтобы снизить ее риск, врачи стали предпочтительнее использовать наружные, а не внутренние приемы [2].

Вот почему назрела необходимость в разработке определённой методики наружного акушерского исследования, тем не менее, серьезному изучению этот полезный и информативный метод подвергся лишь в XIX столетии.

Доктор медицины Карл Людвиг Шмит в 1818 г. заявил: «...Абдоминальное обследование является важнейшим для диагностики, не следует им пренебрегать; к тому же оно более точное и убедительное нежели внутреннее, а врач, используя его, ошибается крайне редко...» [2].

 Основоположником методов наружного акушерского исследования признан врач из Гамбурга - Justus Heinrich Wigand. Он происходил из балтийских немцев, родился 13 сентября 1769 года в Ревеле (ныне Таллин– авт.). Виганд изучал медицину в университетах Йены и Эрлангена, получив докторскую степень в последнем. С 1793 по 1814 год он работал врачом в Гам- бурге, затем жил в Гейдельберге, Шветцингене и Мангейме. Он запомнился как разработчик специальной методики родовспоможения при тазовых  предлежаниях, а особенно способом наружного акушерского поворота плода, из- вестным ныне как «Прием Вигана». Его лучший письменный труд «Die Geburt  des  Menschen in physiologisch-diätetischer und pathologisch-therapeutischer Beziehung, grösstentheils nach eigenen Beobachtungen und Versuchen dargestellt» («Рождение человека в физиологически-диетических и патолого-терапевтических отношениях, по большей части, по собственным наблюдениям и испытаниям показанное»[3] был опубликован в 1820 году, к сожалению, уже после его смерти 10 февраля 1817 года [4].

 В этом произведении он представил актуальнейшее для того времени учение о повороте плода наружными приёмами. Там же он впервые обратил внимание на ту практическую пользу, которую можно извлечь из пальпации живота при беременности. Он первый выработал для этого специальные методы наружного акушерского исследования, без диагностической сущности которых был бы невозможен наружный поворот плода. Исследования этого талантливого акушера и тонкого наблюдателя многое дали для развития науки и чтение его научных трудов, переведенных на многие языки мира, до сих пор поучительно для врачей, посвятивших себя акушерскому искусству.

 Примечательно, что в это же время в России профессор повивально- го искусства Московской медико- хирургической академии Дмитрий Иванович Левитский работал над своим фундаментальным трудом - кратким  учебником  по акушерству «Руководством к повивальной науке». На этапе подготовки к изданию, в 1821 году, он опубликовал статью «Способ узнавать различные положения младенца в утробе матери посредством наружного рукоосязания» в «Медико-физического журнале. Ч. III» (рис. 1, 2), выходившим на русском языке.

 

На страницах этого научного журнала Дмитрий Иванович пишет:

 «Кажется, что до сих пор никто еще из акушеров особенно не занимался наружной диагностикой беременной женщины, по которой можно было бы узнать и определять без внутреннего рукоосязания, какое имеет положение младенец в утробе матери». Этим своим скромным посылом он не только дает толчок к углубленному изучению сего предмета, но и как первопроходец предлагает свои методические подходы к проведению «наружного рукоосязания» - пальпации живота. Он замечает, что «по справедливости столь важный предмет в повивальном искусстве заслуживает больше внимания, нежели какое до сих пор было на него обращено». Причину столь выраженного игнорирования данного метода он связывает с тем, что «акушеры, не надеясь иметь возможность к достижению упомянутым способом надлежащей цели, оставляли его как маловажное средство, без внимания» [5].

 Результатом его труда явились не только методика проведения наружной пальпации живота, но и «правила при наружном освидетельствовании наблюдаемые:

 1.     Поелику (поскольку – авт.), чем ближе беременность к своему окончанию, тем явственнее бывают наружные знаки; то не прежде можно ими руководствоваться, как в то время, когда младенец придет во вторичное или постоянное положение, следовательно по прошествии семи месяцев беременности.

 2.      Лучше испытывать положение младенца у худощавых, чем у дородных женщин; легче у многородивших, чем у первобеременных.

 3.     Для удобного достижения этой цели нужно: а) чтобы беременная была в горизонтальном положении на спине с подогнутыми коленями; б) лучше свидетельствовать с утра при тощем желудке женщины. 4. Хотя непосредственное прикосновение осязающей руки к животу беременной больше всего удостоверяет испытующую особу в существовании вышепредложенных признаков; но для соблюдения благопристойности, надлежит производить освидетельствование рукой через тонкое платье, или сорочку под покрывалом».

В заключение к статье Д.И. Левитский особо подчеркивает, что «этот способ освидетельствования, будучи доведен опытами до совершенства, может принести великую пользу особенно повивальным баб- кам на счет предсказания предстоящих родов, и, в случае надобности, заблаговременного приготовления к поданию акушерского пособия; ибо они всегда приглашаются прежде акушера и даже за несколько недель до родов; между тем как акушер большей частью призывается в продолжении самых родов, когда уже по причине упущения времени он не может оказать такого пособия, какое оказал бы при их начале. – Вот важная польза этого учения!» - пишет он.

Действительно восхищает прозорливость русского ученого и исследователя, который за 55 лет до работ проф. A. Pinard’а и как минимум за 65 лет до разработки своих приемов проф. C.G. Leopold’а предложил приемы пальпации живота беременной и обосновал необходимость развития наружного акушерского исследования.

Профессор Hubert из Лёвена (фр. Louvain – авт.) - города, прославившегося знаменитым «старым» университетом, считавшимся до XVI века лучшим в Европе, пытался разработать метод наружного акушер- ского исследования независимо от исследований J.H. Wigand’а и Д.И. Левитского. Его сын Eug. Hubert в работе «Quelques faits suivis  de réflexions sur les présentations vicieuses du foetus, et sur la possibilité de les corriger par de manipulations extérieures» («Некоторые факты, сопровождающиеся размышлениями о неправильных положениях плода и о возможности их исправ- ления внешними манипуляциями») подробнее изложил, предложен- ные отцом приемы, сначала в жур- нале Annales de Gynécologie в 1843 году, а затем уже в другом изда- нии Annales médicales de la Flandre occidentale в 1855 [6].

В это же время корсиканский врач A. Mattei, приехав в Париж, печатает свой труд о нормальных родах: «Essai sur l’accouchement physiologique, Paris 1855» (Иссле- дование физиологических родов») [7]. Во время своей акушерской де- ятельности в Бастии, на Корсике, убедившись, что «роды иногда, осо- бенно у жителей, не избалованных культурой, совершаются необык- новенно легко и почти безболез- ненно», он задался целью изучить условия, при которых совершаются такие роды, и выработать методы, чтобы «всякие роды приводить по мере возможности к тем услови- ям, при которых совершаются - как он их называл - физиологические роды». Он считал, что такие роды могут случиться только при опреде- ленном положении плода, которое можно пропальпировать, положив руки на живот женщины. Также он выяснил, что в тех случаях, когда плод не обнаруживает при иссле- довании нормального для физио- логических родов расположения в матке, можно внешними воздей- ствиями исправить такую неблаго- приятную ситуацию.

Только через 10 лет в 1876– 1878 гг. профессор Adolphe Pinard (Адольф Пинар – авт.) (рис. 3) восстановил настоящее значение работ A.  Mattei, на основании его выводов выработал свой собственный метод наружного исследования и наружного поворота. В результате Pinard внес огромный вклад в развитие наружного акушерского обследования. В своей обширной монографии «Traitédu palper abdominal, au point de vue obstétrical, et de la version par manœuvres externes, H. Lauwereyns, Paris, 1878» («Трактато пальпации брюшной полости, с акушерской точки зрения и поворот с по- мощью внешних приемов») (2-ое издание вышло в 1889 – авт.) [8] Pinard подтвердил правильность наблюдений A. Mattei и выработал показания, тождественные с ним по многим вопросам. В своей ра- боте проф. A. Pinard описал технику определения размеров головки плода и таза женщины. Его подход основывался на пальпации над- лобковой области для определения предлежащей части плода.

Безусловно, имя проф. A. Pinard’а связывают с разработанными  им «методами ощупывания брюшной полости», а также "Pinard’s maneuvre" «Приемом Пинарда», техникой наружного поворота и извлечения плода за тазовый конец. Но личность его гораздо многограннее.

Adolphe Pinard родился 4 февраля 1844 года. Уроженец Мери- сур-Сейна, практиковал медицину в Париже, был помощником проф. Étienn’а Stéphan’а Tarnier’а (1828– 1897). Свою профессорскую должность с успехом совмещал с членством в парламенте Парижского региона. A. Pinard был пионером французского акушерства в разработке современной перинатальной помощи и "puericulture movement" («движение ребенка») – обучения беременных женщин уходу за детьми раннего возраста. Своей работой он внес большой вклад в развитие родовспоможения, включающий охрану дородового материнского здоровья и оказание социальной помощи беременным женщинам из бедных слоев общества [9].

В 1895 он изобрел специальный стетоскоп для выслушивания эмбриональной деятельности. Устройство иногда почтительно упоминается как "Рог Pinard’а" или фетоскоп (хотя фетоскоп теперь относится к эмбриональному эндоскопу) - безопасный и неинвазивный инструмент, используемый для выслушивания тонов сердцебиения плода.

Можно с уверенностью сказать, что приёмы пальпации живота при наружном акушерском исследовании достигли в то время наибольшего развития благодаря акушерам Парижской школы: про- фессоров Е.S. Tarnier’а, его учеников A. Pinard’а, Varnier’а и, в свою очередь, их последователей и приемников [2].

В Германии проф. Christian Gerhard Leopold (Кристиан Герхард Леопольд – авт.) (рис. 4) являлся активным пропагандистом распространения этого метода, и им были выработаны приемы, во многом не уступающие приемам Парижской школы. Через десятилетие после Pinard’а он совершил образовательный прорыв, когда вместе со своим наставником Carl’ом Siegmund’ом Franz’ом Credé (Карл Зигмунд Франц Кредé – авт.) (рис. 5) заставил врачей и акушерок использовать наружные приемы как рутинный метод обследования в акушерстве, считая влагалищное исследование опасным. Он разработал свои приемы абдоминального обследования рожениц примерно в 1886-1890 гг. [2, 11].

В 1890 г. вышла публикация Leopold’а и Panzer’а, описывающая осложнения в послеродовом периоде, связанные с выполнением влагалищного исследования. В этой работе приемы наружного исследования даются как альтернатива внутреннему обследованию.

Через два года в книге Credé, совм. с Leopold’ом «Klinische Vortrage tiber Geburtshilfe, 1892» («Клинические доклады по акушерству, 1892») наружные приемы описываются в мельчайших под- робностях. Они получили такую популярность и одобрение, что использовались для обучения акушерок, студентов и врачей. Вскоре приемы Credé - Leopold’а были переведены и на другие языки [2]. И в авторстве Credé, совм. с Leopold’ом под названием «Акушерское исследование: Наставление для врачей, студентов и повивальных бабок», в переводе с немецкого выходят в Москве в 1893 году.

В 1894 году Leopold вместе с L. Spörlin’ом публикует работу: «Die Leitung der regelmäßigen Geburt nur durch äußere Untersuchung, 1894» («Ведение нормальных родов только путем наружного исследования») [12], где известные всем акушерам-гинекологам «Приемы Leopold’а» предстают нам в сегодняшнем современном виде.

Безусловно, вклад проф. Leopold’а неоценим с точки зрения развития наружного акушерского исследования в части метода пальпации живота женщины при диа- гностике беременности. Взяв на вооружение данный метод в конце XIX века, акушеры всего мира и по сей день доказывают его состоятельность, используя в своей ежедневной работе.

В России практически в это же время Александр Матвеевич Макеев (рис. 6) в 1854 году был утвержден ассистентом акушерской клиники медицинского факультета Московского университета. Получив звание акушера в 1856 году и, защитив докторскую диссертацию в 1859-ом по теме: «Предлежание плаценты», публикует свой труд «О сложном – наружном и внутреннем повороте по способу I. Braxton-Hicks’a (1886)» [13]. Там он предстает как горячий сторонник развития и распространения наружного метода акушерского исследования. Он подробно останавливается на методике наружного распознавания расположения пло- да в матке и её возможностях, при- менимо к наружному акушерскому повороту [14].

В 1895 году в России массово выходит«Учебник акушерства» Karl’а Schröder’а (Карл Шрёдер – авт.) (рис. 7) под редакцией профессора акушерства и женских болезней и директора акушерско-гинекологи- ческой клиники при университете св. Владимира Георгия Ермолаевича Рейна. Проф. М. И. Горвиц – редактор первого русского издания данного учебника – указывал, что «книга Шредера пользуется совершенно заслуженной известностью в германской литературе, так как она отличается не только чрезвычайно добросовестным изложением фактической стороны науки, но дает также учащемуся возможность судить о поступательном движении акушерства. Поэтому-то я постоянно рекомендовал его моим слушателям как образцовый учебник» [15].

Интересно отметить, что способы пальпации, предложенные в разделе «Физиология беременности» нельзя отнести к какой-либо определённой авторской методике. Там мы читаем: «В более позд- ние периоды беременности, самые важные данные при наружном исследовании получаются ощупыванием (palpatio)». Здесь «пальпация живота» как метод наружного акушерского исследования предстает нам в виде квинтэссенции известных для того времени приемов распознавания состояния самой матки и положения плода в ней. Более того, Schröder безусловно основываясь на маневрах проф. A. Pinard’а, предлагает свой алгоритм пальпации живота.

Так, автор вначале рекомендует исследовать матку, а затем уже приступить к определению положения плода. Для первого этапа он предлагает «садиться на край постели, обернувшись спиной к ногам исследуемой, и класть руки плашмя по обе стороны живота. Ощупывая затем то верхушками пальцев, то всею ладонью, можно прийти к весьма точным результатам относительно границ, размеров, положения, формы, консистенции матки, равно как и положения плода» - говорит он. Далее, вторым приемом Schröder рекомендует «положив руку поперек на верхнюю часть живота, определить высоту стояния дна матки; прикладывая далее руки с боков в направлении сверху вниз, ощупать несколько более трудно определяемые боковые края матки». Получив максимальную информацию о расположении матки относительно срединной линии живота, её (матки) краев, поворота матки вокруг её продольной оси (torsio), можно приступить «затем к ощупыванию частей младенца».

Любопытно, как поясняет проф. Г.Е. Рейн такое «скромное» внима- ние Schröder’а к пальпации живота:

«Способ исследования помощью ощупывания (palpatio) составляет одно из самых важных подспорий акушерской диагностики. Автор (Schröder – авт.) говорит о нем очень кратко, так как он, вероятно, предполагает, что для усво- ения этого способа необходимо частое упражнение в нем. Мы не можем достаточно настаивать на том, чтобы начинающий как можно усерднее усвоил себе этот важный способ исследования. В последнее время об этом способе исследования толкуют очень много во французской литературе, так как пальпация эксплуатируется не столько ради целей диагностических, а, главным образом, как средство для исправления различных положений плода иногда во время беременности. Желающим же познакомиться со всевозможными подробностями этого способа исследования указываем на обширную монографию д-ра Pinard’a. Изучение этой пре- красной книги и методов наружного исследования вообще должно быть признано особенно важным в настоящее время, при всеобщем стремлении ввести асептический метод ведения родов с крайним ограничением внутреннего исследования рожениц».

Несколько позднее в 1898 году Александр  Петрович  Губарев (рис. 8) издает в Москве монографию: «Акушерское исследование: наружное и внутреннее. Практический курс для студентов и врачей» [1]. Этот труд являлся новаторским для того времени. Там он обобщил накопленный к тому времени опыт проведения всех видов акушерского исследования и максимально подробно изложил методику и принципы проведения наружного исследования беременной, акцентируя важность его проведения и популяризируя его использование. «По видимому, – пишет А.П. Губарев – настало время, когда идеи J.H. Wigand’а и A.


Mattei должны получить всеобщее распространение и наружные методы исследования будут заменять во многих случаях необходимость внутреннего исследования» [1]. Эти- ми словами Губарев подчеркивает собственное признание парижской школы акушеров, и это подтверждает его монография, где в разделе «Наружное исследование» он ссылается на работы Pinard’a, приводит его методику, рисунки и даже расположение плода в матке интерпретирует на западноевропейский манер, используя латинскую терминологию.

В то время Александр Петрович не мог предполагать, что в XX, а теперь уже и в XXI веке наибольшее распространение среди врачей акушеров-гинекологов получат методы пальпации живота беременной проф. C.G. Leopold’а, представителя германского направления и станут рутинными методами наружного акушерского исследования.

Интересно, что в самом конце XIX века А.П. Губарев писал: «Как бы то ни было, выгоды этого метода еще не достаточно, по-видимому, оценены в нашем отечестве и мы находим уместным перечислить здесь те из них, которые нам кажутся существенными». Далее он утверждает, что «результаты, добываемые наружным исследованием, отличаются не меньшей точностью, чем результаты внутреннего исследования. Они даже иногда бывают точнее данных, добытых внутренним исследованием, в особенности например, когда зев еще совсем закрыт». Высказываясь в пользу дан- ного метода, он уточняет, что «многие данные могут быть добыты только наружными приемами, например диагностика многоплодной беременности, приблизительные размеры плода и его частей и т.п.».

 «Темболее, – говорит он, – оно при- менимо и тогда, когда внутреннее исследование нежелательно, на- пример, при исследовании сифилитической женщины». «Оно щадит стыдливость женщины, не говоря уже о выгодах с точки зрения антисептики, хотя бы случаи, где можно обойтись без внутреннего исследования, встречались только как редкость» – уточняет Губарев.

 На наш взгляд, актуально для сегодняшнего дня звучат слова проф. А.П. Губарева: «В настоящее время умение пользоваться методами наружного исследования является прямой необходимостью для каждого врача, который должен уметь пользоваться всеми выгодами этого метода, потому что с его помощью можно простыми и безопасными приёмами получить точные и достоверные данные».

 XX век ознаменовался выходом в 1902 году в Германии, а также в Рос- сии (в первом издании – авт.) фундаментального труда проф. Ernst’а Bumm’а (рис. 9) "Grundriss zum Studium der Geburtshülfe" («Руко- водство к изучению акушерства»). Эта его книга, реально распространившаяся по стране в 1907 году (в её пятом издании – авт.), благодаря четкости, простоте и стройности изложения, а также исключительной наглядности стала образцом для многих последующих учебников и переиздается во многих странах до наших дней (последнее репринт- ное издание вышло в России в 2007 году – авт.).

 

Похоже, что благодаря именно этому учебнику в России, как и в других странах Европы, стало доминировать немецкое направление методов наружного акушерского исследования. Трудно заподозрить германских специалистов, издателей учебной и практической лите- ратуры по акушерству в лоббировании собственных национальных приоритетов. Следует признать, что приемы Credé–Leopold’а завоевали такую популярность именно в силу своей практичности и максимальной информативности, что всегда приветствовалось медицинской наукой.

 Эти оптимальные и в тоже время самодостаточные методы пальпа- ции живота, окончательно оформленные Leopold’ом, безусловно снискали доверие проф. Bumm’а. Их приоритет по сравнению с другими методиками отражены в его словах: «Чтобы получить всегда помощью пальпации быстро и верно желательные сведения, следует придерживаться определенных, испытанных на практике приемов в систематическом порядке». Вот почему, очевидно осознавая ответственность за свои слова, он добавляет: «Я рекомендую вам нижеследующие приемы, которые со- впадают с первым, вторым, четвертым приемами, предложенными Leopold’ом для наружного исследования».

 

Осознанное игнорирование Bumm’ом третьего приема пальпации связано с пониманием того, что при производстве одноручного исследования по Pawlik’у, который Leopold включил в свою методику, при наружном акушерском исследовании женщина ощущает не только дискомфорт в нижних отделах живота, но и иногда резкую болезненность, что на поздних сроках беременности чревато повыше- нием тонуса матки или даже появлением сильных схваток. Такой же подход мы встречаем в более позд- них учебниках проф. Г.Г. Гентера (1938), проф. И.Ф. Жорданиа (1965) и других авторов, для которых фундаментальное произведение проф. Bumm’а стало путеводной звездой в деле совершенствования акушерской науки.

 Одну из последних попыток «отклониться» от приемов Leopold’a предпринял проф. Викторин Сер- геевич Груздев (рис. 10) в своем образовательном труде «Курс аку- шерства и женских болезней» в 1922 году. Безусловно, отдавая дань работам проф. Д.И. Левитского, проф. Pinard’a, проф. Leopold’a, Груздев не ограничивает себя рам- ками какой-либо одной методики. Он, несомненно, признает, что «пальпация живота дает акушеру в высшей степени ценный материал для решения многих вопросов, относящихся к диагностике беременности». Первый прием у него, как и у Leopold’a, звучит так: «Поло- жив плашмя обе руки на верхнюю часть,  исследующий  обычно легко может отграничить дно матки от других брюшных внутренностей и определить высоту его стояния. Одновременно прощупываются и те части плода, – обыкновенно яго- дицы, иногда с ножками, – которые лежат в дне матки». Интересно в его интерпретации звучит очередной прием, когда «исследующий помещает обе руки, сложенные рядом, ладонными поверхностями сначала на одну боковую стенку матки, затем на другую, наконец, на переднюю и, слегка перемещая руки из стороны в сторону, стара- ется нащупать, преимущественно ладонными поверхностями пальцев, соответственно лежащие части плода». То есть проф. В.С. Груздев дополняет приемы Leopold’a собственным методом, где обе руки располагаются то с одной, то с дру- гой стороны исследуемой матки и внутриутробного плода. Большое внимание Викторин Сергеевич уделяет дифференциации мелких и крупных частей плода. Указывает на прекрасную возможность путем наружной пальпации оценить рас- положение головки относительно таза женщины. Он пишет: «Ощупывая предлежащую часть, каковою в большинстве случаев является головка, врач может обыкновенно довольно легко определить от- ношение последней к тазу. Если она стоит еще над входом в таз, то может быть ощупана на большей части своей периферии, является достаточно подвижною, и врач в со- стоянии бывает значительно сблизить концы пальцев обеих своих рук ниже головки». Интересным является его предложение, когда «при пальпации подвижной головки иногда можно бывает выяснить себе соответствие между размерами головки и просветом малого таза, – для этого следует искусственно вколачивать головку во вход таза» – что похоже на прием Вudin’а.

Несмотря на такой тщательный подход к данному методу и под- держку возможностей приемов наружной пальпации живота женщины для диагностики беременности, проф. В.С. Груздев признает также высокую ценность внутреннего акушерского исследования. Это очевидно оправдано бурным развитием асептики и антисептики в родовспоможении, которые сняли запреты и ограничения на использование влагалищных манипуляций.

В заключение можно отметить, что после 30-х годов прошлого столетия во всей учебной литературе для разного уровня специалистов - от акушерок до врачей, мы уже встречаем только приемы Leopold’a как единственный базовый метод пальпации живота женщины с целью наружного акушерского исследования при диагностике беременности. Данные приемы, вобравшие в себя самые лучшие достижения врачебной мысли за два столетия, несомненно занимают ведущее место среди множества наружных диагностических методов.

По итогам нашего скромного анализа, хотелось бы внести существенное, на наш взгляд, уточнение. Суть его заключается в том, что пальпация живота вышеизложенными приемами как метод наружного акушерского исследования может по праву именоваться фамилиями всех докторов, в разное время принявших непосредственное и активное участие в их разработке: ЛевитскогоCredéPawlik’а–Panzer’а–Spörlin’а– Leopold’а. Знакомясь с творчеством этих талантливых людей, читателю представляется прекрасная возможность обогатить себя их многовековой мудростью, знаниями основ повивального искусства. Нельзя не согласится со словами немец- кого писателя и теолога Johann’a Gottfried’a Herder’a: «Из истории мы черпаем опыт, на основе опыта образуется самая живая часть нашего практического ума».


 Литература

1.       Губарев А.П. Акушерское исследование: наружное и внутреннее. Прак- тический курс для студентов и врачей. М.: Типография И.А. Баландина. 1898; 292 с.

2.       Макацария Н.А. Кристиан Герхард Леопольд. Акушерство, гинекология и репродукция. 2016; 3: 94-96. [Makatsariya N.A. Kristian Gerkhard Leopol'd. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya. 2016; 3: 94-96.

3.       Dr.Justus Heinrich Wigand. Die Geburt des Menschen in physiologisch- diätetischer und pathologisch-therapeutischer Beziehung, grösstentheils nach eigenen Beobachtungen und Versuchen dargestellt. Berlin. 1820; 102 p.

4.       http://www.mashpedia.com/Justus_Heinrich_Wigand (дата обращения: 15.01.2018).

5.       Левитский Д.И. Способ узнавать различные положения младенца в утро- бе матери посредством наружного рукоосязания. Мед.-Физ. ж. 1821; 3: 91-103.

6.       Hubert E. Quelques faits suivis de réflexions sur les présentations vicieuses du foetus, et sur la possibilité de les corriger par de manipulations extérieures. Annales de Gynécologie 1843; p. 103.

7.      A. Matteï. Essai sur l’accouchement physiologique. Paris 1855; p. 82.

8.      E. Pinard. Traité du palper abdominal. Paris. 1889; p. 114.

9.      https://en.wikipedia.org/wiki/Adolphe_Pinard (дата обращения: 15.01.2018).

10.    Ludwig H. Christian Gerhard Leopold (1846–1911). Nicht nur der Lehrmeister der Geburtshilfe. Der Gynäkologe. 37. 10: 961-966 (2004). DOI:10.1007/ s00129-004-1576-x.

11.    https://en.wikipedia.org/wiki/Christian_Gerhard_Leopold (дата обращения: 15.01.2018).

12.    Leopold und Spörlin Die Leitung der regelmäßigen Geburt nur durch äußere Untersuchung. Arch Gynäkol, 1894, 45: 337–368.

13.    Макеев А.М. О сложном – наружном и внутреннем повороте по способу I. Braxton-Hicks’a, М.: Унив. Тип. (Катков и Ко). 1868; 31 с.

14.    https://ru.wikipedia.org/wiki/Макеев,_Александр_Матвеевич (дата обра- щения: 15.01.2018).

15.    Цвелев Ю. В. Karl Schroeder (1838-1887) «Изумительная свежесть ума и сила мысли...» Журналъ акушерства и женскихъ болъзней. 2007; LVI(2): 121-124.


Прочитано 37 раз