Super User

Super User

Двухсторонний эмфизематозный пиелонефрит с абсцессом селезенки

Morioka H, Yanagisawa N, Suganuma A, Imamura A, Ajisawa A. Intern. Med.. 2013:52(1):147-50. from: Department of Infectious Diseases, Tokyo Metropolitan Komagome Hospital, Japan.

 http://dgcases.docguide.com/bilateral-emphysematous-pyelonephritis-splenic-abscess?overlay=2&nl_ ref=newsletter&pk_campaign=newsletter

Представлена 66-летняя женщина с не леченным сахарным диабетом, поступившая в клинику с лихорадкой, гипотонией и измененным психическим статусом. На компьютерной томографии обнаружен эмфизематозный пиелонефрит с абсцессом селезенки. В крови и моче выявлен рост Escherichia coli. Лечение было успешным антибиотиками широкого спектра действия в комбинации с введением их через чрезкожные и реноуретральные катетеры. Пациент был выписан и закончил лечение, без осложнений.

 Ключевые слова: сахарный диабет, эмфизематозный пиелонефрит, абсцесс селезенки, лечение


Bilateral emphysematous pyelonephritis with a splenic abscess


The case of a 66-year-old woman with untreated dia- betes mellitus who was admitted to our hospital with a fever, hypotension and an altered mental status is herein reported. Computed tomography revealed bilateral emphysematous pyelonephritis along with a splenic abscess. Blood and urine cultures grew Escherichia coli. Treatment with systemic antibiotics combined with the insertion of percutaneous and renoureteral catheters was successful. The patient was dis- charged and completed treatment without developing any subsequent complications.

 Key words: diabetes mellitus, emphysematous pyelonephritis, splenic abscess, treatment


 Перевод: зав. кафедрой госпитальной и поликлинической терапии КГМА – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минз- драва России, д.м.н., проф. Сайфутдинова Р.Г.

 


IV Съезд терапевтов Республики Татарстан


21-22 сентября 2017 г. в Казани в ГРК Казанская Ривьера прошел IV Съезд терапевтов Республики Татарстан. Организаторами мероприятия являлись Российское научное медицинское общество терапевтов (РНМОТ), Министерство здравоохранения РФ, Комитет по социальной политике Совета Федерации, Общество врачей России, Министерство здравоохранения Республики Татарстан, Казанская государственная медицинская академия (КГМА), Казанский государственный медицинский университет (КГМУ), Научно-медицинская общественная организация терапевтов Республики Татарстан (НМООТ РТ), РОО «Амбулаторный врач», при участии Международного общества внутренней медицины (ISIM), Европейской Федерации внутренней медицины (EFIM) и Евразийской ассоциации терапевтов (ЕАТ).

В работе Съезда приняли участие 1006 участников из 47 городов и населенных пунктов 15 регионов РФ, представлявших, помимо Татарстана, Кировскую, Нижегородскую, Самарскую, Саратовскую, Тульскую, Ульяновскую и Ярославскую области, Республики Башкортостан, Марий Эл, Мордовию, Удмуртию, Чувашию, Санкт-Петербург и Москву, а также Донецк. Делегация РНМОТ была представлена президентом Общества, акад. РАН А.И. Мартыновым, ученым секретарем В.А. Кокориным, членами президиума проф. А.Л. Верткиным и Т.Е. Полуниной, руководителем секции Обще- ства по пульмонологии, проф. А.Г. Малявиным.

Открыла работу Съезда председатель научного общества терапевтов Республики Татарстан, заведующая кафедрой общей врачебной практики №1 ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, д.м.н., профессор О.Н. Сигитова. Собравшихся также приветствовали: Первый заместитель министра здравоохранения Республики Татарстан С.А. Осипов, проректор по взаимодействию с учебно-производственными базами и клинической работе ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, доцент А.В. Шулаев, директор Казанской государственной медицинской академии, член-корреспондент РАН, профессор Р.Ш. Хасанов и президент РНМОТ, академик РАН А.И. Мартынов. Ученый секретарь РНМОТ В.А. Кокорин выступил с сообщением об основных направлениях деятельности и перспективах развития РНМОТ.

В ходе церемонии открытия съезда было проведено торжественное награждение наиболее отличившихся специалистов терапевтического профиля Республики Татарстан. Медаль им. В.Д. Шервинского была вручена председателю Научно-медицинской общественной организации терапевтов Республики Татарстан, профессору О.Н. Сигитовой. Гравертоном-благодарностью были отмечены: доцент кафедры госпитальной терапии КГМУ С.Ф. Ахмеров, ассистент кафедры терапии, гериатрии и общеврачебной практики КГМА, к.м.н. Н.А. Климова и ассистент кафедры госпитальной и поликлинической терапии КГМА, к.м.н. Р.Р. Ахунова. За многолетний самоотверженный труд на благо отечественной медицины почетными грамотами РНМОТ были награждены:

 врач-терапевт участкового терапевтического отделения №2 поликлиники №1 Нижнекамской центральной районной многопрофильной больницы Н.Ф. Шакирова, врач общей практики Апастовской центральной район- ной больницы Л.Ш. Самитова и врач общей практики поликлиники Арской центральной районной больницы Р.Р.Хайруллина.

В программу пленарного заседания вошли доклады:

«Роль Российского научного медицинского общества терапевтов в непрерывном медицинском образовании» (А.И. Мартынов), «Состояние и перспективы развития терапевтической службы в Республике Татарстан» (Д.И. Абдулганиева), «Лабораторная служба в поликлинике: ни дня без строчки» (А.Л. Верткин), «Хроническая болезнь почек в практике терапевта: актуальные вопросы диагностики и терапии» (О.Н. Сигитова) и «Возможности сердечного белка связывающего жирные кислоты в дифференциальной диагностике инфаркта миокарда» (В.А. Кокорин).

Работа съезда проходила в 3 залах и включала 18 симпозиумов по наиболее актуальным вопросам внутренней медицины, секцию «Амбулаторный прием», заседание НМООТ РТ совместно с членами президиума РНМОТ и конкурс молодых терапевтов. Всего прозвучало 111 докладов и сообщений. Основными направлениями научной программы были: диагностика, лечение и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний, различные аспекты работы врачей амбулаторного звена, актуальные вопросы нефрологии, ревматологии, пульмонологии, гастроэнтерологии, эндокринологии, аллергологии и иммунологии в терапевтической практике, вопросы ведения коморбидных больных и повышения качества и доступности медицинской помощи.

Важное место в программе Съезда занял конкурс молодых терапевтов. В конкурсе принимали участие специалисты не старше 35 лет, имеющие научные работы в области внутренних болезней. Поданные на конкурс работы рассматривались авторитетным жюри, по решению которого для финального тура были отобраны 8 участников из 4 городов. В конкурсную ко- миссию вошли: председатель НМООТ РТ, проф. О.Н. Сигитова, заведующий кафедрой госпитальной и поликлинической терапии КГМА, проф. Р.Г. Сайфутдинов, заведующая кафедрой госпитальной терапии КГМУ, проф. Д.И. Абдулганиева, заведующая кафедрой внутренних болезней с курсами лучевых методов диагностики и лечения Ижевской государственной медицинской академии (ИжГМА), проф. И.А. Казакова и ученый секретарь РНМОТ, доцент кафедры госпитальной терапии №1 РНИМУ им. Н.И. Пирогова В.А. Кокорин. Победителем конкурса стала ассистент кафедры госпитальной терапии КГМУ Д.Д. Мухаметова (Казань) с работой «Диагностические возможности новых неинвазивных биомаркеров для оценки активности язвенного колита». Второе место было присуждено ассистенту кафедры терапии факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова О.А. Георгиновой (Москва) за работу «Гемореологические изменения у больных волчаночным нефритом как маркеры активности заболевания». Третье место заняла аспирантка кафедры внутренних болезней ИжГМА М.В. Печерских (Ижевск) с работой «Лабораторные и инструментальные изменения функций печени у больных хроническим не- калькулезным холециститом». Дипломами участников конкурса были отмечены: М.Н. Приходько (Киров), Г.Р. Гайнуллина, Т.Ю. Ким, И.Н. Салахова и К.Б. Хасанова (все - Казань). Призерам конкурса были вручены ценные призы и подарки, а победительница получила право без дополнительного отбора представить свою работу на ХII Национальном конгрессе терапевтов, который пройдет в Москве 22-24 ноября 2017 г.  

В сборник научных трудов Съезда вошли 54 тезиса. Программу мероприятия дополнила выставка производителей лекарственных средств, медицинских изданий и оборудования, на которой были представлены 27 фармацевтических компаний и 20 средств профессиональной информации и коммуникации.

Прошедший съезд получил высокую оценку всех участников, и вызвал большой интерес врачебного сообщества Республики Татарстан и всего Приволжского ФО. Зарегистрированные участники, успешно прошедшие тестирование по программе мероприятия, получили свидетельства Министерства здравоохранения РФ о прохождении обучения в рамках реализации новой модели непрерывного медицинского образования в размере 12 зачетных единиц (баллов).

Президиум РНМОТ выражает благодарность всем коллегам, принявшим активное участие в организации, подготовке и проведении IV Съезда терапевтов Республики Татарстан.

 

 

Кокорин В.А., Мартынов А.И.

 

УДК: 61 (091)

Мингазова Г.М.

Казанская государственная медицинская академия – филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 420012, г. Казань, ул. Муштари, 11.

 

Соломон Моисеевич Шварц– 125 лет со дня рождения


Резюме. В статье представлена краткая био- графия профессора Шварца Соломона Моисеевича. Описаны основные этапы его жизни, от рождения до окончания Казанского университета, работа врачом и педагогическая деятельность. Представлен его вклад в медицину.

 Ключевые слова: профессор, медицина, Шварц, биография

Контактное лицо:

Мингазова Гульчира Миргазияновна

заведующая музеем КГМА - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. 420012, г. Казань, ул. Муштари, 11. Тел.: (843) 233-34-68. e.mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Mingazova G.M.

Kazan State Medical Academy – Branch Campus of the Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education“Russian Medical Academy of Continuing Professional Education of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation. 11 Mushtary St., Kazan, Russian Federation, 420012

 

 

Shvarz Solomon Moiseevich - the 125th century.


Abstract. In this article the short biography of professor Shvarz Solomon Moiseevich is presented. The main stages of his life from the birth, before the graduation of the Kazan university, work as the doctor and pedagogical activity are described. Its contribution to medicine is presented.

 Key words: professor, medicine, Shvarz, biography


Contact person:

 

Mingazova Gulchira

the Chair of the museum of Kazan State Medical Academy – Branch Campus of the Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education “Russian Medical Academy of Continuing Professional Education of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation. 11 Mushtary St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: (843) 233-34-68. e.mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Шварц Соломон Моисеевич родился 1 мая 1892 года в местечке Таборишки Виленского уезда Виленской губернии в семье мелкого торговца. Окончил гимназию в 1913 годуи был принят на медицинский факультет Базельского университета в Швейцарии. Проучившись полгода в Базеле, был вынужден резко изменить свои планы из-за разразившейся первой мировой войны. Вернувшись обратно домой, молодой человек занялся частными уроками. Затем с октября 1914 года по июнь 1915 года учился на частных медицинских курсах в г. Юрьеве, но опять был вынужден вернуться в город Вильно (ныне Вильнюс). Во время немецкой оккупации Виленской губернии был мобилизован и работал в санитарном управлении войсковой части немецкой армии в качестве лекарского помощника.

В мае 1918 года С.М.Шварц перебрался в г.Казань и в сентябре 1918 года был принят на второй курс медицинского факультета Казанского университета. Закончил Казанский университет в 1922 году и два года отработал ординатором терапевтической клиники Казанского университета. Одновременно он работал в практическом здравоохранении  –  помощником заведующего сани- тарным отделом Татнаркомздрава (ТНКЗ). Эта работа помогла ему определить сферу будущих научных интересов. В 1924 году Соломон Моисеевич  перешел  на кафедру социальной гигиены Казанского университета, где последовательно занимал должности помощника прозектора и ассистента.

В апреле 1925 года он был принят преподавателем по курсу гигиены труда Казанского государственного института для усовершенствования врачей (ГИДУВа). Одновременно занимал должность заведующим сектором гигиены труда Института Социалистического здравоохранения ТНКЗ, где была учебная база ГИДУВа. Его лекции врачам курсантам, естественно, были посвящены основной проблеме, которой он был занят в эти годы: «Основные вопросы физиологии и гигиены труда», «Профвредности, травматизм и меры борьбы с ними», «Промышленная санитария», «Санитар- ная статистика труда» и др. С 1930 г. Соломон Моисеевич переведен доцентом по курсу гигиены труда, параллельно сотрудничал в Казанском медицинском институте.

Научные работы Соломона Моисеевича посвящены изучению состояния здоровья (физическое развитие, кожные заболевания) работников химической промышленности (Бондюжный завод), вопро- сам промышленной токсикологии, а также организации здравоохранения. С февраля 1931 года С.М.Шварц находился в годичной стажировке в гигиеническом институте Берлина, одновременно посещая лекции в психотехническом институте Высшей технической школы Шарлоттенбурга и, в институте физиологии труда в Дортмунде.

В 1931 году в Казанском медицинском журнале были опубликованы «Письма из-за границы» о посещении интернационального конгресса по профпатологии и травматологии, проходившего в Швейцарии, а также Швейцарской выставки гигиены и спорта. Также он рассматривает демографические проблемы, с которыми столкнулись немцы. Интересуется распространенностью рака в Германии, изучает проблему борьбы с зобом в Швейцарии, организацию работы интернациональной клиники-мастерской для «лечения солнцем» и работой больных с хирургическим туберкулезом. В 1932 году он назначен профессором кафедры гигиены и санитарии Казанского ГИДУВа.

В 1936 году им были опубликованы статьи по режимам труда и отдыха, а также рациональным приемам работы доярок.

В целом же известны названия 22 научных публикаций С.М.Шварца. Часть их написана в соавторстве с М.А.Нимцовицкой (жена Соломона Моисеевича), две последние –    соавторстве с А.Т.Тимофеевым, врачом Мухамедовой и Габдуллой Мансуровым, на короткий срок (с 1937 по 1939 гг.) ставшим преемником С.М.Шварца по кафедре.

Высококвалифицированный, эрудированный ученый он пользовался большим уважением среди сотрудников и студентов, возглавлял Ассоциацию врачей Татарской Республики, входил в состав редколлегии Казанского медицинского журнала. Соломон Моисеевич был заместителем декана, организатором кафедры гигиены труда Казанского медицинского института.

Член ВКП(б) с 1925 года, секретарь партийной организации Казанского университета. В 1935 году исключен из рядов партии за так называемую связь с троцкистами, восстановлен в партии в апреле 1936 года, снова исключен в том же году. Арест произошел 27 января 1937 года. Через полгода тяжелобольной С.М.Шварц (в тюрьме ему был поставлен диагноз язва двенадцатиперстной кишки) был увезен в Москву, где на закрытом судебном заседании его приговорили к высшей мере наказания. Приговор, вынесенный 1 августа 1937 года Военной коллегией Верховного суда СССР по обвинению в участии в контрреволюционной троцкистской организации, немедленно был приведен в исполнение. Профессору С.М.Шварцу было 45 лет отроду. 20 августа 1937 года его жена и престарелая мать, как это практиковалась в 30-ые годы, были арестованы, а 3-летний сын Альберт отправлен в дом младенца Свияжска. 28 июля 1956 года, через 19 лет после своей гибели, С.М.Шварц был реабилитирован. Альберту Соломоновичу, проживавшему тогда в г. Иванове, 8 ав- густа 1956 года выдали справку о реабилитации его отца.

Из биографии студента С.М. Шварца.

Студенческая сходка в актовом зале Казанского университета. Она проходила 28 марта 1922 года в чрезвычайно накаленной атмосфере. Временами страсти доходили до крайности, казалась, вот-вот возникнет потасовка. Но её удалось избежать. Студент Саломон Шварц, поднявшись на трибуну, излагает текст резолюции медицинского факультета. В нем говорилось, что студенческая фракция выступает с протестом против закрытия Клинического института – будущего института усовершенствования врачей. Таким образом, прославленный ГИДУВ им. Ленина (ныне КГМА) своим существованием обязан и гражданской смелости молодого Шварца, жизнь которого оборвалась на самом взлете его незаурядных творческих сил.


Научные труды профессора С.М. Шварца

1.             Профилактическая ме- дицина в Татреспублике. - КМЖ, т.20,№ 5 1924, с. 542-544.

2.             Изогемагглютинация, её расово-биологическое и клиническое значение. - КМЖ, т.21,№ 6, 1925, с. 684-692.- / Совм. с М.А.Нимцовицкой /.

3.             Бытовые условия рабочих Бондюжского химического завода.- УЗКУ,т.87, кн. 2, 1927, с. 201-209.

4.             К вопросу об изменении количества комплемента крови при отравлении хлором, хлороформом, эфиром и бензином. - ППГ, сб.3, 1928, с.38-44.

5.             Физическое развитие рабо- чих основной химической промыш- ленности. По данным обследования рабочих Бондюжского химического завода. - ППГ, сб.2, 1928, с.17-30.

6.             Биохимические измене- ния крови при хлороформенном и эфирном наркозах. -КМЖ, т.25,№7, 1929,с.714-723. - / Совм. с М.А. Ним- цовицкой /.

7.             Влияние острого и хрони- ческого отравления бензином на организм животного. (Эксперимен- тальное исследование). - В кн. Тру- ды института социальной гигиены. Т.1. Казань, Изд. Ин-та социальн. гигиены, 1929, с. 97-134.

8.             К замечанию Ф.К.Кесселя: Хлороформ, наркоз или токсикоз с биохимической точки зрения. - КМЖ, т.25, № 11, 1929, с. 1197.- / Совм. с М.А. Нимцовицкой /.

9.             Профилактическое на- правление в лечебной медицине. - КМЖ, т.25, №4, 1929, с. 363-375.

10.        Влияние острого и хронического отравления бензином на организм животного. -КМЖ, т.26, № 11, 1930, с. 1080-1087.

11.        К вопросу об изменении количества комплемента крови при отравлении хлором, хлороформом, эфиром и бензином.- В кн. Труды 2-го Всесоюз. съезда по професси- ональной гигиене и технике без- опасности. / М. // Гострудиздат, 1930,с.171-173.

12.        Интернациональная клиника – мастерская для лечения солнцем и работой больных хирур- гическим туберкулезом.- НФЗ, 1931,№21, с. 22-25.

13.        Интернациональная клиника – мастерская для лечения солнцем и работой больных хирургическим туберкулезом. - КМЖ, т. 27,№ 11/12, 1931, с. 1172-1176.

14.        Интернациональный конгресс по профпатологии и травматологии.- НФЗ, 1931,№21, с. 29-34. / Подписано: С. Ш. /

15.        Интернациональный кон- гресс по профпатологии и травмато- логии. - ГБПТ, 1931, № 12, с. 57-60.

16.        Шварц С.М., Мансуров Г.Ю.,Тимофеев А.Т., Мухамедова Г.Г. Режим труда и отдыха доярок молочно-животноводческих совхозов и молочно-товарных ферм // Казан- ский медицинский журнал. - 1936. -№1. - С. 3-15.

 17.        Шварц С.М., Мансуров Г.Ю. Рационализация подмывания вымени коров // Казанский медицинский журнал. - 1936. - №1. - С. 15-16.




 

 

 

УДК: 616.12-008

Исаков В.А., Пчеловодова А.А., Зотов Д.Д., Сизов А.В.

ФГБОУ ВО СПБ ГПМУ Минздрава России, 194100, Санкт- Петербург, Литовская ул., д. 2а

 

Перипартальная кардиомиопатия – описание клинического случая


Резюме. Перипартальная кардиомиопатия - редкая малоизученная патология, характеризующаяся симптомами сердечной недостаточности, дилатацией камер сердца и снижением фракции выброса, развивающаяся в третьем триместре беременности или в течение пяти месяцев после родов, в отсутствие данных о предшествующей патологии сердца. Описан случай развития дилатации левых камер сердца и снижения фракции выброса с 56% до 36% у 29-летней пациентки без кардиологического анамнеза после проведения операции кесарева сечения, осложнившейся в первые сутки тромбоэмболией легочной артерии. В дальнейшем фракция выброса наросла до 45% в течение 4-х недель. Обсуждаются возможности проведения дифференциального диагноза с инфарктом миокарда, дилатационной кардиомиопатией и миокардитом в реальной клинической практике.

Ключевые слова: кардиомиопатия, сердечная недостаточность, перипартальная кардиомиопатия, беременность

 

Контактное лицо:

Исаков Владимир Анатольевич

к.м.н., доцент кафедры факультетской терапии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета. 194100, Санкт-Петербург, Литовская, 2а, тел.: (904)-330-96-87, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Isakov V.A., Pchelovodova A.A., Zotov D.D., Sizov A.V.

St. Petersburg State Pediatric Medical University, 2a Litovskaуast, St. Petersburg, Russia

 

 Peripartum cardiomyopathy - clinical case report

 

Abstract. Peripartum cardiomyopathy is a rare and little known entity characterized systolic heart failure occurring in the last month of pregnancy or in the first five months post- partum in the absence of known cause or pre-existing heart disease. We report the case of a 29-year old young patient with no significant past medical history admitted to intensive care with pulmonary embolic syndrome the first day after cesarean section. Then dilation of left heart chambers with decline of ejection fraction from 56% down to 36% was de- veloped. Further ejection fraction rose up to 45% in 4 weeks after delivery. Possibilities of differential diagnosis of myo- cardial infarction, dilated cardiomyopathy and myocarditis in real clinical practice are discussed.

 

Keywords: Cardiomyopathies; Heart failure; Peripartum cardiomyopathy; Pregnancy


Contact person:

 

Isakov Vladimir

k.m.s, docent of the Chair of Faculty therapy of St. Petersburg State Pediatric Medical University; 2a Litovskaóast, St. Petersburg, Russian Federation, 194100, tel. (904) 330-96-87, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Перипартальная кардиомиопатия (ПКМП) – редкая патология, проявляющаяся симптомами сердечной недостаточности, дилатацией камер сердца и снижением фракции выброса, развивающаяся в третьем триместре беременности,обычно в последнем месяце, или в течение пяти месяцев после родов, чаще всего в течение первой недели [6].

Встречаемость ПКМП сильно варьирует в различных регионах земного шара, составляя в среднем 1 случай на 1000-4000 новорожденных. Это отношение существенно больше в некоторых странах Африки, достигая значений от 1/300 до 1/100. Подобный феномен связан с более высокой заболеваемостью ПКМП у женщин черной расы [2].

Многочисленные исследования не обнаружили генетических му- таций, ответственных за развитие ПКМП. В ряде случаев при ПКМП выявлена увеличенная частота встречаемости мутаций генов, обнаруживаемых также у больных с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП), в частности, титина (структурного белка саркомеров), микроРНК (mir146a) и некоторых других. У таких больных несколько чаще встречается отягощенный семейный анамнез по ДКМП. Тем не менее, по современным представлениям ПКМП представляет собой самостоятельное заболевание, а не вариант течения ДКМП, проявив- шейся на фоне гемодинамической перестройки во время беременности [1, 4].

Среди других факторов риска ПКМП определенную роль играет наличие у беременной артериальной гипертензии и преэклампсии, меньшее значение имеет многоплодие и повторная беременность. Частота ПКМП также существенно увеличивается с возрастом. Сравнение пациенток в возрасте старше 40 и моложе 20 лет выявляет нарастание риска ПКМП в 10 раз [1, 2].

Возможное влияние на заболеваемость ПКМП имеет избыточное потребление поваренной соли, длительная токолитическая терапия, дефицит железа и селена, возраст вступления в брак, уровень жизни и качество оказания медицинской помощи [1, 5].

Механизмы развития ПКМП остаются не до конца ясными (в мире отсутствуют данные многоцентровых исследований). В основе патогенеза может лежать аутоиммунное воспаление, связанное с вирусной инфекцией (парвовирусы, вирусы Коксаки, ECHO), иммунодефицитным состоянием и заселением материнского сердца эмбриональными (микрохимерными) клетками. Появление последних рассматривается рядом авторов как позитивный защитный механизм [2, 3].

Отчасти находит свое подтверждение нейрогуморальная гипотеза. С ее точки зрения патогенез может быть обусловлен нарушением метаболизма пролактина и образованием при его расщеплении особого пептида массой 16кД, обладающего вазотоксическим эффектом и проапоптотическим действием на кардиомиоциты. Повышение его уровня в крови считается достоверным биохимическим маркером ПКМП. Обсуждается диагностическое значение повышения уровня вырабатываемой плацентой антиангиогенной субстанции - растворимой fms-подобной тирозинкиназы-1 и некоторых других факторов [1, 2, 4].

 Описание клинического случая. Родильница 29 лет поступила с жалобами на тяжелое удушье в отделение интенсивной терапии в первые сутки после родоразрешения.

Беременность первая, двухплодная. В течение беременности, начиная с ранних сроков, наблюдалась в женской консультации, до момента госпитализации беременность протекала без особенностей. В прошлом заболеваний сердца не диагностировалось. Семейный анамнез по кардиальной патологии не отягощен.

На 33-34-й неделе беременности произошло преждевременное излитие околоплодных вод первого плода, с развитием дистресс-синдрома второго плода. Родоразрешение выполнено путем кесарева сечения. Операция осложнилась кровотечением объемом 1000 мл, была проведена перевязка восходящих маточных артерий с обеих сторон.

Через час после вмешательства у больной возникли жалобы на нехватку воздуха, развился приступ удушья, ортопноэ. Одышка сильно беспокоила и в течение следующего дня и далее сохранялась в покое в течение нескольких дней.

В клиническом анализе крови отмечался нейтрофильный лейкоцитоз, анемия легкой степени тяжести, снижение уровня железа, умеренное повышение C-реактивного белка и общей креатинкиназы. Тропониновый тест отрицательный. Коагулограмма без патологии.

По данным компьютерной томографии грудной клетки диагностирована тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, выявлены инфаркты в задне-нижних отделах легких, двусторонний гидроторакс, гидроперикард, признаки легочной артериальной гипертензии.

На электрокардиограмме регистрировался синусовый ритм, нарушение процессов реполяризации в области высоких отделов боковой стенки и передне-перегородочной области левого желудочка.

При эхокардиографии выявлено увеличение конечного диастолического объема (КДО) левого желудочка до 125 мл (55-101 мл) и лево- го предсердия до 80 мл (32-52 мл), митральная регургитация 2-й степени, легочная гипертензия II степени, открытое овальное окно с левоправым сбросом, незначительный гидроперикард.

Через 15 дней при контрольном исследовании эхокардиограммы была выявлена разнонаправленная динамика: нормализация объема левого предсердия, снижение до незначимого тока крови через открытое овальное окно, уменьшение митральной регургитации, легочной гипертензии, гидроперикарда. В то же время появилась диффузная гипокинезия миокарда левого желудочка с тенденцией к его дальнейшей дилатации (КДО – 131 мл) и снижение фракции выброса с 56% до 36% (55-60%). Субъективно этот период времени не сопровождался значимым ухудшением самочувствия. И все же при минимальной физической нагрузке пациентка отмечала нарастание одышки.

Через месяц отмечено значимое уменьшение размеров левого желудочка с сохранением легкой гипокинезии миокарда и нарастание фракции выброса с 36% до 45%. Остальные полости не были расширены.

Лечение проводилось эноксапарином, эналаприлом, метопрололом, фуросемидом, бромкриптином, цефтриаксоном. Клинически к концу месяца наблюдалась положительная динамика: исчезновение одышки, восстановление толерантности к физической нагрузке. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.

 Обсуждение. Диагноз ПКМП ставится методом исключения и базируется, главным образом, на клинических критериях диагностики, утвержденных рабочей группой Европейского общества кардиологов в 2010 году, поскольку биохимические маркеры этого заболевания еще не вошли в клиническую практику. В пользу диагноза ПКМП в данном случае говорят сроки развития дисфункции левого желудочка со снижением фракции выброса менее 45% в отсутствие данных о заболевании сердца вплоть до последнего месяца беременности [6].Представляется вероятным, что тромбоэмболия легочной артерии является осложнением кесарева сечения, а не ПКМП, которая раз-вилась в последующие 2 недели.Нельзя, однако, полностью исключить малосимптомный вариант течения ПКМП в дородовом периоде, когда наличие небольшой одышки, тахикардии, избыточного нарастания веса могло быть пропущено или недооценено врачом.

Дифференциальный диагноз ПКМП должен проводиться с инфарктом миокарда, ДКМП и миокардитом. Требуют исключения и редкие формы поражения миокарда, в частности, стресс-индуцированная кардиомиопатия (кардиомиопатия Такотсубо). Однако отсутствие типичного баллонообразного расширения верхушки левого желудочка с гиперкинезией базальных сегментов делает это диагностическое предположение маловероятным.

Инфаркт миокарда можно исключить по отсутствию повышения уровня тропонина и типичных изменений на электрокардиограмме.Более сложно дифференцировать ПКМП и латентное течение ДКМП с декомпенсацией сердечной функции, спровоцированной оперативным вмешательством. Против данного предположения говорит отчетливая положительная динамика с нормализацией размеров камер сердца, типичная для 2/3 больных с ПКМП [1, 5]. Кроме того, при ДКМП нарастание симптомов сердечной недостаточности обычно происходит в конце первого - начале второго триместра беременности, в момент максимальной перестройки функционирования сердечно-сосудистой системы, чего не наблюдалось в данном клиническом случае.

Труднее всего, на наш взгляд, исключить наличие вирусного миокардита. Повышение рутинных маркеров воспаления, имевшее место и у данной больной, часто встречается у больных с ПКМП. Кро-ме того, согласно литературным данным, повышение титра антител к кардиотропным вирусам и выявление воспалительных инфильтратов при биопсии миокарда встречается с одинаковой частотой как у больных с ПКМП, так и в контрольной группе [1]. В связи с этим проведение названных исследований не было рекомендовано. Магнито- резонансная томография при ПКМП может дополнительно подтвердить лишь текущее воспаление миокарда, что имеет значение только при затяжном прогредиентном течении заболевания, и в нашем случае она не проводилась.

Прогноз для выздоровления в данном случае представляется благоприятным, поскольку восстановление функции миокарда прошло в короткие сроки. Больной рекомендован прием антикоагулянтов и ингибиторов конвертирующего фермента в течение 6 месяцев.

 Список литературы

1.      Arany Z. Peripartum Cardiomyopathy / Arany Z., Elkayam U. // Circulation. — 2016. — v. 133. — P.1397—1409.

2.      Kamiya C.A. Peripartum Cardiomyopathy From a Genetic Perspective / Kamiya C.A., Yoshimatsu J., Ikeda T. // Circ J. — 2016. — v.80(8). — P.1684— 1688.

3.      Kara R.J. Fetal cells traffic to injured maternal myocardium and undergo cardiac differentiation / Kara R.J., Bolli P., Karakikes I. Matsunaga I., a.o. // Circ Res. — 2012. — v. 110. — P.82—93.

4.      Kim M.J. Practical management of peripartum cardiomyopathy / Kim M.J., Shin V.S. // Korean J Intern Med — 2017. — v. 32. — P. 393—403

5.       Perveen S. Peripartum cardiomyopathy: Frequency and predictors and indicators of clinical outcome / Perveen S., Ainuddin J., Jabbar S., Soomro K. // JPMA — 2016. — v. 66(12). — P.1517—1521.

6.       Sliwa K. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of peripartum cardiomyopathy: Aposition statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Working Group on peripartum Cardiomyopathy / Sliwa K., Hilfiker-Kleiner D., Petrie M.C., Mebazaa A. a.o. // Eur J Heart Fail. — 2010. — v. 12(8). — P.767 — 778.

 

Среда, 14 Февраль 2018 11:56

Кардиомиопатия такоцубо

УДК: 616.124.2

1Сизов А.В., 2Шлойдо Е.А., 1Исаков В.А., 2Зверева В.В., 2Сергеев А.С.

2 3bepeba B.B., 2 Cepfeeb A.C.

1ФГБОУ ВО «СПб государственный педиатрический медицинский университет», кафедра факультетской терапии им. профессора В.А.Вальдмана. 194100, г. Санкт- Петербург,улица Литовская, 2.

2СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2», отделение рентгенэндоваскулярных методов диагно- стики и лечения, отделение кардиологии №1. 194354, г. Санкт-Петербург, Учебный переулок, 5.

 

Кардиомиопатия такоцубо


Резюме. Кардиомиопатия такоцубо – патология сердца, характеризующаяся выраженной транзиторной дисфункцией левого желудочка, так же известная, как синдром апикального баллоннирования миокарда или синдром «разбитого сердца». В статье приводятся эпидемиологические данные, описываются особенности этиологии и патогенеза, критерии диагностики и исходы заболевания. Особое внимание уделено возможности рецидива кардиомиопатии такоцубо. Приводится клиническое наблюдение, демонстрирующее рецидив кардиомиопатии такоцубо у женщины пожилого возраста.

 

Ключевые слова: кардиомиопатия такоцубо, патогенез, клинический случай


Контактное лицо:

Сизов Алексей Викторович

доцент, к.м.н. ФГБОУ ВО "СПб государственный педиатрический медицинский университет". Кафедра факультетской терапии им. проф. В.А.Вальдмана. 194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская,2. Тел.: +7(921) 771-51-52, E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1Sizov A.V., 2Shlojdo E.A., 1Isakov V.A., 2Zvereva V.V., 2Sergeev A.S.

1St.Petersburg State Pediatric Medical University, Chair of faculty therapy named after prof. V.A.Valdman. 194100, 2 Litovskaya st., St.Petersburg,

2City multidisciplinary hospital № 2. Department of X-rayendovascular methods of diagnosis and treatment, Department of cardiology № 1. 194354, 5 Uchebnyja str,. St.Petersburg,

 

Takotsubo cardiomyopathy

Abstract. Takotsubo cardiomyopathy is the cardiac disease, characterized by severe transient left ventricular dysfunction, also known as the syndrome of apical ball inrobe myocardial or the syndrome of the "broken heart". The article presents epidemiological data, the features of etiology and pathogenesis, the diagnostic criteria and outcomes of the disease. Special attention is paid to the possibility of the recurrence of cardiomyopathy takotsubo. We present the clinical observation demonstrating a relapse of cardiomyopathy takotsubo in the woman of the elderly age.

Key words: cardiomyopathy takotsubo, pathogenesis, clinical case.


Contact person:

 

Sizov AlekseyViktorovich

assistant professor, PhD. St.Petersburg State Pediatric Medical University. 194100, 2 Litovskaya st., St.Petersburg, Chair of faculty therapy named after prof. V.A.Valdman. Tel.: +7(921) 771-51-52, E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Кардиомиопатия такоцубо (КМПТ) – патология сердца, характеризующаяся транзиторной дисфункцией и обширной акинезией апикальных сегментов левого желудочка (ЛЖ) в ответ на психический стресс, клинически и электрокардиографически имитирующая острый коронарный синдром, но при отсутствии стенозирования коронарных артерий. Кардиомиопатия такоцубо, также известная как синдром апикального баллоннирования миокарда или синдром «разбитого сердца», была впервые описана в Японии H.Satoh в 1990 г.Термин «takotsubo» в переводе с японского означает керамический горшок с круглым основанием и узким горлышком для ловли осьминогов. Именно такой формы гипокинезию верхушки с гиперкинезией базальных отделов левого желудочка наблюдают при КМПТ в ходе эхокар-диографического исследования или вентрикулографии [1, 3, 6].

 КМПТ наблюдают в 0.7 – 2.5% случаев ошибочной постановки диагноза острого инфаркта миокарда и в 0.8 – 2.2% случаев подозрения на острый коронарный синдром. Заболевание возникает преимущественно у женщин (85 – 90%) в возрасте 55 – 75 лет [4, 7, 9].

 

Основным фактором возникновения КМПТ является эмоциональный и физический стресс, сопровождающийся острым выбросом катехоламинов, повышением чувствительности адренорецепторов, нарушением симпатической иннервации сердца и вегетативной дисфункцией вследствие стресс- реакции организма. При КМПТ в плазме крови определяются достоверно более высокие, чем при остром инфаркте миокарда, уровни катехоламинов (норадреналина, адреналина и допамина) [3, 7, 8].

 Плотность β-адренорецепторов более выражена в апикальной части сердца и уменьшается к его базальной части, вследствие чего реакция на воздействие катехоламинов со стороны миокарда верхушки будет более значительной, чем базального миокарда. Такое распределение β-адренорецепторов может быть связано с особенностями иннервации сердца, так как базальная область левого желудочка в сердцах млекопитающих и человека имеет самую высокую плотность симпатических нервных окончаний, приблизительно на 40% выше, чем в апикальной области [4, 5, 7].

 Таким образом, при стрессе, из- за различной плотности адренорецепторов в разных отделах сердца, «лишние» циркулирующие в крови катехоламины выборочно затрагивают, прежде всего, апикальную область левого желудочка. Это приводит к транзиторной дисфункции левого желудочка – «станнированному миокарду с нормальным коронарным кровотоком». При станнированном миокарде кардиомиоциты вследствие ишемии или избытка катехоламинов не функционируют, но остаются живыми и, при более благоприятных условиях (улучшение коронарного кровообращения или уменьшение влияния катехоламинов) восстанавливают свою функциональную активность [5, 8].

 Еще одним фактором в возникновении КМПТ может являться циклический аденозинмонофосфат. Эта молекула модулирует ферменты, вовлекаемые в окислительный процесс, повышению ее уровня способствует стимуляция β1, β2-адренорецепторов и А2- аденозиновых рецепторов. Высокое содержание циклического аденозинмонофосфата вызывает снижение функционирования K+- канала, что приводит к увеличению деполяризации и удлинению интервала QT, нередко сопутствующего КМПТ [5].

 Возникновение КМПТ преимущественно у женщин в постменопаузе не исключает уменьшение роли кардиопротективных эффектов эстрогенов. Эстрогены способны частично предотвращать стресс-индуцированный гипоталамо-симпатоадреналовый ответ. Также известно, что снижение уровня эстрогенов приводит к повышению плотности β1-адренорецепторов и чувствительности β2-адренорецепторов. Таким образом, дефицит эстрогенов, нарушая соотношение β1 и β2-адренорецепторов, приводит к кардиотоксическому действию катехоламинов, проявляющемуся в области наибольшей плотности β-адренорецепторов – верхушке и прилегающих к ней сегментов ЛЖ [5, 7]

 Наследственная предрасположенность, вероятно, имеет определённое значение для развития болезни, поскольку только меньшая часть женщин постменопаузального периода заболевает КМПТ. На основе данных о развитии рассматриваемой патологии у нескольких членов семьи была выдвинута гипотеза о генетической предрасположенности к КМПТ. У пациентов с КМПТ чаще встречается L41Q полиморфизм G-белка рецептора киназы 5. У носителей этого полиморфизма ослаблена реакция β-адренорецепторов на катехоламины. При воздействии катехоламинов на такие β-адренорецепторы баллонная дилатация левого желудочка может развиться либо путем отрицательного инотропного эффекта, либо вследствие ишемии из-за дисбаланса между α1-адренергической вазоконстрикцией и β-адренергическиой вазодилатацией коронарных артерий [7, 8].

 Клинические симптомы и осложнения, развивающиеся при КМПТ, во многом совпадают с таковыми, которые наблюдаются при остром инфаркте миокарда.

 Диагностическими критериями КМПТ (критерии MayoClinic, позднее дополненные S.Kawai) являются: 1. наличие стрессовых триггеров; 2. изменения на ЭКГ (высота сегмента ST и / или инверсия зубца Т, удлинение интервала QT, возможны пароксизмы тахикардии Torsades de Pointes); 3. отсутствие гемодинамически значимых изменений коронарных артерий и их тромбоза  по  данным ангиографии;

 4.   дилатация апикальных или средних сегментов левого желудочка с компенсаторным гиперкинезом базальных сегментов, баллоноподобное расширение полости левого желудочка   при  эхокардиографии;

 

5.  непропорционально низкие уровни маркеров повреждения миокарда по сравнению со степе- нью дисфункции левого желудочка;

 

6.   снижение фракции выброса (ФВ) левого желудочка менее 40% и бы- строе улучшение функции ЛЖ [3, 10, 12].

 

Позднее на основании многочисленных исследований и наблюдений было показано, что в 10 – 30% случаях КМПТ, провоцирующих триггеров не обнаруживается, а также то, что в 5 – 15% случаев она может сочетаться с ишемической болезнью сердца [7, 11].

 К факторам риска, которые обычно связаны с развитием КМПТ, следует отнести курение, злоупотребление алкоголем, тревожные состояния и гиперлипидемию. Провоцирующими факторами могут выступать: физический стресс, внезапное падение артериального давления, тяжелая болезнь, операция или медицинская процедура, сильная боль, насилие в семье, приступ астмы, получение негативных известий, несчастный случай, неожиданная потеря или болезнь близ- кого родственника, финансовый убыток, сильный страх, публичные выступления [2, 4, 6, 9].

Несмотря на яркую клиническую и инструментальную симптоматику КМПТ, прогноз при этом заболевании благоприятный. У 95% пациентов наблюдается полное восстановление преходящей дисфункции левого желудочка в течение 2 – 8 недель. Риск рецидивов оценивается в 2 – 10%. Смертность от КМПТ составляет 1 – 3%. Несмотря на указание в патогенезе катехоламинового стресса, назначение β-адреноблокаторов  пациентам с КМПТ не во всех случаях (до 9%) может предотвратить ее развитие [2, 8, 12].

Клиническое наблюдение.

Больная К., 85 лет, была госпитализирована в клинику с жалобами на давящие боли за грудиной не купирующиеся нитроглицерином, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, выраженную общую слабость.

Из анамнеза болезни известно, что в течение 5 лет знает о повышении артериального давления (АД), максимальное АД – 240 и 110 мм рт.ст., обычное АД – 170 – 180 и 80 мм рт.ст.

В 2012 году с жалобами на затяжные загрудинные давящие боли была госпитализирована в больницу Святого Георгия, где установлен диагноз: ишемическая  болезнь сердца (ИБС), острый инфаркт миокарда. При обследовании было выявлено умеренное повышение тропонина I (530 pg/mL), по данным эхокардиографии: гипертрофия миокарда ЛЖ (МЖП и ЗС по 12мм), снижение сократимости ЛЖ(ФВ = 45%), очаговое нарушение сократимости ЛЖ – акинезия верхушки и верхушечных сегментов МЖП, передней, боковой и нижнейстенок, гиперкинезия базальных отделов ЛЖ, а также наличие недостаточности митрального клапана 2 степени. Коронарография не выполнялась. После выписки,на фоне терапии «нитратами»,β-адреноблокаторами,   антиагрегантами, мочегонными, чувствовола себя удовлетворительно, боли в грудной клетке не рецидивировали. Повторно госпитализирована в 2015 году с жалобами на эпизоды болей в грудной клетке без четкой связи с физической нагрузкой и повышение АД. Был установлен диагноз прогрессирующей стенокардии на фоне дестабилизации течения гипертонической болезни. При обследовании: уровень тропонина I в норме (12.0 pg/mL), повышение холестерина до 8.1 мМоль/л.Интересными представляются данные эхокардиографии, при которой сохраняется небольшая гипертро-фия ЛЖ, но ни снижения сократи-мости ЛЖ (ФВ = 67%), ни зон нарушения его сократимости выявлено не было, а степень недостаточности МК не превышала первую. Коронарной ангиографии в повторную госпитализацию также выполнено не было. После выписки получала терапию: ацетилсалициловая кислота 100 мг в сутки, клопидогрель 75 мг в сутки, периндоприл 10 мг в сутки, амлодипин 10 мг в сутки, бисопролол 5 мг в сутки, торасемид 10 мг в сутки, аторвастатин 40 мг в сутки.

Настоящее ухудшение с 17 января 2017 года, когда у пациентки развились затяжные давящие загрудинные боли, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, выраженной общей слабостью. Самостоятельно трижды принимала нитроглицерин, который не принес облегчения. В связи с сохраняющимися жалобами вызвала неотложную помощь и с диагнозом «нестабильная стенокардия» была госпитализирована в клинику. На догоспитальном этапе проводилась терапия: фентанил, дроперидол, гепарин, однако загрудинные боли, нехватка воздуха сохранялись.

Анамнез жизни. Сопутствующие заболевания – язвенная болезнь желудка, желчнокаменная болезнь (ЖКБ), хронический холецистит, невралгия тройничного нерва, дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника. Менопауза с 50 лет. Гинекологические заболевания отрицает. Эпидемиологический, аллергологический анамнез без особенностей. Вредные привычки отрицает.

Объективные данные. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение в постели вынужденное с возвышенным изголовьем. Конституция нормостеническая. Удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычных характеристик. Цианоз губ. Периферических отеков нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Молочные железы, костно-мышечная система без особенностей. Пульс 90 в минуту, удовлетворительных качеств. Артериальное давление (D =S) – 180 и 80 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. Негрубый систолический шум в точке Боткина. Грудная клетка правильной формы. Дыхание жесткое, несколько ослаблено в нижних отделах легких, где также выслушивались влажные мелкопузырчатые хрипы. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, мягкий,  безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Почки не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Мочеиспускание свободное.

Лабораторные исследования (в скобках указаны нормы, принятые в клинике).

Клинический анализ крови (некоторые показатели привдены в динамике):  эритроциты– 4.14х1012/л, гемоглобин – 128 г/л, гематокрит – 38.4%, лейко- циты – 7.35→14.5→6.94х109/л, нейтрофилы – 63.9→86.6→65.5%, лимфоциты – 24.9→8.0→24.7%, моноциты – 8.2→5.3→8.4%, эозинофилы – 2.77→0.0→0.57%, базофилы – 0.25→0.17→0.76%, тромбоциты – 252х109, СОЭ (в динамике)– 14→34→27 мм/ч.

Биохимический анализ крови и общий анализ мочи без особенностей.

ТропонинI (в динамике): 397.3 → 1273.8 → 49.7 pg/mL (0.0 – 26.2).

Креатинфосфокиназа (в динами- ке): 224 → 128 → 30 U/L (29 – 168).

Липидограмма:      холестерин    – 8.03 мМоль/л, триглицериды – 1.78 мМоль/л, ЛПВП – 1.59 мМоль/л, ЛПНП – 5.60 мМоль/л, ЛПОНП – 0.81 мМоль/л, коэффициент атеро- генности – 4.04.

Тиреотропный гормон – 2.10 uIU/ mL (0.27 – 4.94)

Инструментальные исследования.

Электрокардиограмма (см. рис. 1, 2, 3, 4).

Представлена серия ЭКГ:

1.   – от 2015 года, 2. – зарегистрирована в первый день поступления, 3.– на второй день и 4. – на 12 день. Регистрируются синусовый ритм и динамика изменений процессов реполяризации миокарда. Интересно отметить, что изменение процессов реполяризации в виде инверсии зубцов T в грудных отведениях появилась только на второй день заболевания.

Эхокардиография в день поступления: аорта – 28 мм, ЛП – 40 мм, ФВ ЛЖ – 40%, МЖП – 13 мм, ЗС – 11 мм, ПЖ – 30 мм, ПП – 36 х 42 мм, ЛА – 20 мм, давление в ЛА – 56 мм рт.ст.Недостаточность митрального клапана 2 – 3 степени. Аортальный клапан – кровоток не ускорен, аортальная недостаточность 1 степени. Недостаточность трикуспидального клапана 2–3 степени. Гипокинезия срединных и верхушечных сегментов МЖП, нижней стенки ЛЖ, всех верхушечных сегментов. Перикард без особенностей.

Эхокардиография на 15 день госпитализации: аорта – 30 мм, ЛП – 42 мм, КДР ЛЖ – 46 мм, КСР ЛЖ – 31 мм, ФВ ЛЖ – 67%, МЖП – 12 мм, ЗС – 11 мм, ММЛЖ – 156 г, ИММ – 96 г/м2, ПЖ – 26 мм, ПП – 31 х 43 мм, Ла – 21 мм, давление в ЛА – 38 мм рт.ст. Створки МК умеренно уплотнены, митральная недостаточность 1 – 2 степени. Аорта не расширена. Стенка аорты и аортальные полулуния уплотнены. Аортальная не- достаточность 1 степени. Трикуспидальная недостаточность 1–2 степени. Пульмональный клапан: недостаточность 0 – 1 степени. Легкая гипокинезия верхушки. Глобальная сократимость левого желудочка в норме. Перикард без особенностей.

Коронаровентрикулография. Ствол левой коронарной артерии без стенозов. Передняя межжелудочковая артерия – стенозирована в проксимальном сегменте на 60%, её ветви без гемодинамически значимого стенозирования. Правая коронарная артерия – диаметр 2 мм, стеноз в проксимальной трети на 65%, её ветви без гемодинамически значимого стенозирования. Признаков тромбоза коронарных артерий не выявлено. При вентрикулографии (рис. 5)выявлена а-дискинезия верхушечной области левого желудочка.

УЗИ органов брюшной полости и почек. Диффузное изменение тка- ни печени и поджелудочной железы. ЖКБ. Конкремент желчного пу- зыря (диаметр 12 мм). Киста синуса левой почки (диаметр 13 мм).

Пациентке на основании клинической картины, повышения кардиоспецифического маркера повреждения миокарда (тропонин I), данных ЭКГ, эхокардиографии и коронаровентрикулографии был установлен диагноз: ИБС, острый инфаркт миокарда, осложненный левожелудочковой недостаточностью (Killip III). Однако следует отметить, что уровень повышения тропонина I и КФК не соответствовал объему пораженного миокарда, выявленному эхокардиографией и вентрикулографией. То есть уровень этих маркеров не был таким высоким, каким, как правило, определяется при выявлении обширных зон акинезии и гипокинезии миокарда левого желудочка. Также обращало на себя внимание отсутствие значительного поражения коронарного русла и интракоронарного тромбоза, а также баллоноподобное расширение полости левого желудочка. Эти данные требовали проведения дифференциального диагноза ОИМ и КМПТ и наблюдение за больной в динамике.

Терапия в отделении реанимации для купирования болевого синдрома и острой левожелудочковой недостаточности потребовала введение морфина. В последующие дни пациентка получала: ацетилсалициловую кислоту 100 мг в сутки, клопидогрель 75 мг в сутки, фондапаринукс натрия 2.5 мг в сутки, бисопролол 5 мг в сутки, аторвастатин 20 мг в сутки, пантопразол 40 мг в сутки, спиронолактон 25 мг в сутки, периндоприл 2.5 мг в сутки, торасемид 10 мг в сутки. На фоне терапии ангинозные боли не рецидивировали, одышка не беспокоила, уменьшилась общая слабость. АД установилось в пределах 130 – 140 и 80 мм рт.ст. Снизились уровни кардиоспецифических маркеров. При контрольном эхокардиографическом исследовании отмечено исчезновение зон акинезии и гипокинезии левого желудочка, нормализация его сократительной способности, уменьшение степени митральной и трикуспидальной недостаточности и давления в легочной артерии. Эти данные противоречили диагнозу инфаркта миокарда, при котором развивается его некроз, а появившиеся зоны нарушения сократимости носят стойкий характер.

 У нашей пациентки были выявлены следующие особенности течения заболевания:

 • повышение уровня кардиоспецифических маркеров не соответствовало объему пораженного миокарда, выявленному при эхокардиографии и вентрикулографии;

•  распространенные изменения на ЭКГ в виде инверсии зубцов T как в стандартных, так и в грудных отведениях;

•    отсутствие значимого поражения коронарного русла и интракоронарного тромбоза;

•   вовлечение в патологический процесс апикальных сегментов левого желудочка с наличием а-дискинезии этой зоны с балло- ноподобным её расширением;

•   восстановление функции левого желудочка, которое наблюдалось как после первого (2012год),так и после второго (2017год) эпизодов, клинически похожих на острый инфаркт миокарда.На основании приведенных данных можно говорить о налbчии у больной КМПТ, которая рецидивировала спустя несколько лет. Также можно отметить, что КМПТ сочеталась с ишемической болезнью сердца, поскольку при коронарной ангиографии выявлялись стенозы коронарных артерий у пациентки с факторами риска атеросклероза.

 Таким образом, в приведенном клиническом наблюдении продемонстрировано рецидивирующее течение кардиомиопатии такоцубо и её сочетание с ишемической болезнью сердца. В свою очередь при сочетании этих заболеваний нельзя исключить их взаимного влияния как в процессах инициации, так и в дальнейшем развитии повреждения миокарда.


Литература

1.       Будко Е.А. Кардиомиопатия такоцубо. // Кардионеврология. - 2012. –№9 (165). – С. 6 – 10.

2.       Ван С.Х. Кардиомиопатия такоцубо: этиология, диагностика и оптимизация лечения / Ван С.Х. и Лианг Дж.Дж. // Кардиология. – 2015. - №1.- С. 8 – 16.

3.       Кокорева М.В. Кардиомиопатия Takotsubo: определение понятий, роль катехоламинов в развитии заболевания, диагностические критерии. // Бюллетень медицинских интернет-конференций. - 2014. – Том 4, №3. – С. 247 – 249.

4.       Лебедева А.М. Кардиомиопатия такоцубо. / Лебедева А.М., Васильева Е.Ю., Шпектор А.В. // Креативная кардиология. - 2013. – №1. – С. 82 – 87.

5.       Лиманкина И.Н. Кардиомиопатия такоцубо. // Вестник аритмологии. - 2009. – №56. – С. 48 – 58.

6.       Сайфутдинов Р.Г., Пак Э.В., Петровcкая Е.О., Нугайбекова Л.А. Стресс- индуцированная кардиомиопатия // Дневник казанской медицинской школы. – 2014. - № 5. – Стр. 53-58.

7.       Akashi Y.J. Epidemiology and pathophysiology of Takotsubo syndrome / Akashi Y.J., NefH.M., Lyon A.R. // Nature Reviews Cardiology. – 2015. – 12. - P. 387 – 397.

8.       Komamura K. Takotsubo cardiomyopathy: Pathophysiology, diagnosis and treatment / Komamura K., Fukui M., Iwasaku T. et al. // World J. Cardiology. - 2014 Jul 26. - 6(7). - P. 602 – 609.

9.       Kosuge M. Electrocardiographic findings of takotsubo cardiomyopathy as compared with those of anterior acute myocardial infarction / Kosuge M., KimuraK. // J. Electrocardiology – 2014. – 47. – Р. 684 – 689.

10.     Parodi G. Revised clinical diagnostic criteria for Takotsubo syndrome / Parodi G., Citro R., Bellandi B.et al. // Int. J. Cardiology. – 2014. – 172. – Р. 282 – 283.

11.     Lagan J. Takotsubo cardiomyopathy case series: typical, atypical and recurrence / Lagan J., Connor V., Saravananet P. // BMJ Case Reports, 2015; doi:10.1136/bcr-2014-208741.

12.     Templin C. Takotsubo Syndrome / Templin C., Collste O., EhrenborgE., Järnbert-Petterson H. // Journal of the American College of Cardiology. – 2016. - Vol. 67, N. 16. - P. 1937 –1940.

 


УДК: 616.24-06:618.98:578.828.6]-07-08(045)

Пономарева Е.Ю., Сажнова С.И., Седов Д.С.

ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Минздрава России, кафедра госпитальной терапии лечебного факультета. 410012, Приволжский федеральный округ, Саратовская область, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

 

Поражение легких у больных с ВИЧ/СПИДом: клинические наблюдения


Резюме. Представлены клинические наблюдения пациентов с поражением легких различного генеза «в рамках» ВИЧ-инфекции в стадии СПИДа. Обсуждены аспекты диагностики, дифференциальной диагностики, клинические и рентгенологические проявления, в том числе результаты компьютерной томографии легких.

 Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, СПИД, пневмонии, саркома Капоши.

Контактное лицо:

Пономарева Елена Юрьевна

к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии лечебного факультета ФГБОУ ВО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И.Разумовского Минздрава России. 410012, г. Саратов, ул. Б.Казачья, д. 112, тел.: (8452) 49-14-37, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

 

Ponomareva E.Yu., Sazhnova S.I., Sedov D.S. Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky, Ministry of Health of Russia, SSMU, 112, B.Kazachia Str., Saratov 410012 Russia.

 

 Pulmonary lesion in patients with HIV / AIDS: clinical cases

 

Abstract. A clinical observation of patients with lung lesions of various origins on the background of HIV infection in the AIDS stage. Discussion on aspects of diagnosis, differential diagnosis, clinical and radiological manifestations, including the results of the CT scans of the lungs.

Key words: HIV, AIDS, pneumonia, Kaposi's sarcoma.


Contact:

 

Elena Yu. Ponomareva

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor at the Department of the Internal Medicine, Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky, SSMU, 112, B.Kazachia Str., Saratov, 410012, Russia. Tel.: +7 (8452) 49-14-37. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Введение: Актуальность проблемы ВИЧ-инфекции в стадии СПИДа возрастает год от года [4]. Это связано с ростом заболеваемости, разнообразием клинических проявлений, увеличением числа таких пациентов среди госпитализированных больных, высокой летальностью [1,5-7]. Особое значение у госпитализированных пациентов с ВИЧ/ СПИДом имеет поражение системы органов дыхания, обусловленное оппортунистическими инфекциями [4,9]. Поражение легких при ВИЧ/ СПИДе имеет различную этиологию, что определяется выраженностью клеточной иммуносупрессии [11]. Значительное число пациентов с поражением легких на фоне ВИЧ- инфекции в стадии СПИДа госпитализируется с острой дыхательной недостаточностью в отделения реанимации и интенсивной терапии. В реальной медицинской практике не всегда имеется возможность осуществлять этиологическую диагностику оппортунистических инфекций у пациентов с ВИЧ в стадии СПИДа, что приводит к назначению антибактериальной, противогрибковой или противовирусной терапии в эмпирическом режиме с меньшими шансами на успех [1].

Рентгенологические проявления поражения легких разнообразны и включают инфильтративные изменения, синдром легочной диссеминации, внутригрудную лимфоаденопатию, плевральный выпот и др. [1,3,9,11].

В статье представлены два клинических наблюдения поражения легких различного генеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией в стадии СПИД, госпитализированных в пульмонологическое отделение ГУЗ «Областная клиническая больница» (ОКБ) г. Саратов. Помимо поражения легких, доминировавшего в клинической картине, интерес представляют особенности диагностики и дифференциальной диагностики в каждом случае.

Больная П., 34 года. Госпитализирована в пульмонологическое отделение ОКБ 29.08.16 г. с жалоба- ми на выраженную одышку, непродуктивный мучительный кашель, фебрильную лихорадку с ознобом.

Анамнез заболевания. С 20.08.16 г. (за 8 дней до госпитализации) после переохлаждения повысилась температура до 390C с ознобом, в тот же день появился кашель. Самостоятельно принимала парацетамол с незначительным кратковременным эффектом. На 6-ой день лихорадки появилась одышка смешанного характера, что послужило поводом для вызова бригады скорой помощи и госпитализации в центральную районную больницу с диагнозом «Внебольничная пневмония». На рентгенограммах органов грудной клетки от 25.08.2016 и 29.08.2016 убедительных данных за инфильтративные изменения в легких не выявлено, отмечено двустороннее усиление легочного рисунка. Назначена антибактериальная терапия  цефтриаксоном 2 г/сутки, однако лихорадка и кашель сохранялись, одышка нарастала, и пациентка доставлена в областной стационар.

Знает о наличии ВИЧ-инфекции с 2002 года. Путь заражения – половые контакты. Употребление наркотиков отрицает. Антиретровирусной терапии не получала, длительно сохранялось относительно удовлетворительное самочувствие. Дважды в течение последних двух лет рецидивировал опоясывающий лишай, перенесла генерализованную форму герпетической инфекции с локализацией высыпаний на лице, груди, животе. Общий анализ крови систематически не контролировала. Не курит. Работает продавцом, с нагрузками по роду деятельности и в быту справлялась.

При осмотре состояние тяжелое, обусловлено инфекционной интоксикацией и дыхательной недостаточностью. Кожа бледная, с множественными следами пигментации после перенесенного herpes zoster и herpes simplex. Язык обложен белым налетом, белый налет в полости рта (орофарингеальный кандидоз), ангулярный стоматит. Рост 158 см, масса тела 48 кг, ИМТ 19 кг/м2. Подкожная клетчатка выражена слабо. Пальпируются подчелюстные и шейные лимфатические узлы, безболезненные, от 0,5 до 1 см. ЧД 26 в мин. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. ЧСС 115 в мин., ритм правильный, тоны ясные, шумы не выслушиваются. Акцент II тона на a. рulmonalis. АДпр=АДлев 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень  и

селезенка не пальпируются. Стул, диурез в норме. ОАК: эритр. 3,59*1012/л (N 3,5- 5,7*1012/л), Нв 97 г/л (N 115-160 г/л), тромбоциты 344*109/л (N 150- 400*109/л), лейкоциты 13,0*1012(N 4,0-10,5*1012/л), палочек 7% (1-6%), сегм. 66% (45-70%), лимф. 23% (18-40%), мон. 1% (2-9%). СОЭ 53 мм/ч (N 10-12 мм/ч). Биохимический анализ крови: общий бе- лок 65 г/л (N 66-88 г/л), альбумины 38 г/л (N 35-50 г/л), креатинин 62 мкмоль/л (N 44-124 мкмоль/л), глюкоза 5,5 ммоль/л (N 3,9-6,1 ммоль/л), С-реактивный протеин (СРП) 70 мг/л (N до 7 мг/л). ЭКГ: синусовая тахикардия, ЧСС 110 в мин, ЭОС расположена вертикально. Сатурация Нв по данным пульсоксиметрии 86%.

Осмотрена инфекционистом, констатирована ВИЧ-инфекция в стадии вторичных заболеваний 4В (СПИД), прогрессирование на фоне отсутствия ВААРТ (высокоактивной антиретровирусной терапии), изнуряющий синдром, дефицит массы тела более 10%, орофарингеальный кандидоз. Вирусная нагрузка составила 161788 РНК-копий/мл, количество CD4+лимфоцитов - 9 кл/мл (целевое значение >500 кл/мл), что свидетельствует о выраженной клеточной иммуносупрессии.

Несмотря на отсутствие инфильтративных изменений в легочной ткани, учитывая наличие тяжелой дыхательной недостаточности, фебрильной лихорадки, лейкоцитоза, выраженного системного воспаления у пациентки с иммунодефицитом при отсутствии данных за другие возможные причины лихорадки, диагностирована двусторонняя пневмония, тяжелое течение, осложненная острой дыхательной недостаточностью. Начаты оксигенотерапия, антибактериальная терапия (цефотаксим 4 г/сутки в/в капельно и азитромицин 500 в/в капельно), флуконазол 150 мг/сут., отхаркивающие средства. Несмотря на проводимую терапию, состояние прогрессивно ухудшалось: на третьи сутки наросла одышка, сатурация Нв снизилась до 70%, что послужило основанием для перевода пациентки в ОРИТ и начала ИВЛ. Все консервативные и реанимационные мероприятия оказались неэффективными, и на 3-и сутки пребывания в стационаре констатирована смерть пациентки.

Труп пациентки П. направлен на патологоанатомическое исследование с диагнозом: Основное заболевание: ВИЧ-инфекция в стадии вторичных заболеваний 4В (СПИД), прогрессирование на фоне отсутствия ВААРТ. ВИЧ-ассоциированная двусторонняя пневмония, тяжелое течение. Изнуряющий синдром, дефицит массы тела более 10%, вторичная анемия, орофарингеальный кандидоз. Осложнения: Острая дыхательная недостаточность. Отек вещества головного мозга. ИВЛ, непрямой массаж сердца от 02.09.16.

 Результаты патологоанатомического исследования. Пищевод, трахея проходимы. Легкие диффузно уплотнены, со всех поверхностей стекает гнойно-геморрагическое отделяемое. На разрезе ткань легкого плотная, в просвете бронхов – гнойное отделяемое, кусочек ткани легкого тонет при погружении в воду (макро- и микропрепараты представлены на рис. 1). Отмечены отек и полнокровие вещества головного мозга, нормальные размеры других органов, бледность слизистых, истончение надпочечников. Констатировано совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов. Причиной смерти явилась двусторонняя пневмония у пациентки с ВИЧ-инфекцией в стадии СПИД, осложненная острой дыхательной недостаточностью и гипоксическим отеком легких, вещества головного мозга.

Комментарий к клиническому наблюдению: Смерть пациентки с иммунодефицитным состоянием наступила от пневмонии с практически тотальным поражением паренхимы легких. Лечение с начала клинических проявлений до исхода проводилось в соответствии с алгоритмом тяжелого течения внебольничной пневмонии. Отсутствие убедительных рентгенологических и физикальных данных, характерных для пневмонии, вероятно, способствовало недооценке тяжести и неблагоприятного прогноза. Быстрое развитие тяжелой дыхательной недостаточности со снижением сатурации Нв, скудные физикальные данные и незначительные изменения на обычной плоскостной рентгенограмме, неэффективность традиционно применяемых при пневмонии антибиотиков может свидетельствовать об этиологической роли возбудителей оппортунистических инфекций, в частности, пневмоцистной пневмонии. Из неиспользованных диагностических возможностей следует отметить необходимость выполнения КТ легких (планировалась, но не выполнена в данном случае по техническим причинам), которая выявляет диссеминированные изменения легочной ткани, симптом «матового стекла» и дает представления о распространенности и тяжести поражения легких (рис. 2). Пневмоцистная пневмония – одна из частых причин диссеминированного поражения легких при ВИЧ/СПИДе, отличается неблагоприятным прогнозом даже при своевременном начале лечения, т.к. быстро приводит к тяжелой дыхательной недостаточности [1,2]. Вероятно, пациентке следовало начать эмпирическую терапию котримоксазолом с первых суток госпитализации. Способствовало летальному исходу также длительное существование ВИЧ-инфекции в стадии СПИД без соответствующего лечения (антиретровирусной терапии). Об этом свидетельствует возникновение разнообразных оппортунистических инфекций (герпетических, грибковых) в течение двух последних лет.

Случай №2. Больной А., 46 лет. Госпитализирован в пульмонологическое отделение ГУЗ «Областная клиническая больница» (г. Саратов) 25.11.16    г.с жалобами на выраженную одышку, редкий непродуктивный кашель, слабость.

Анамнез заболевания. Считает себя больным с августа 2016 года, когда при плановой флюорографии были выявлены изменения в легких, однако больной не обследовался. До этого на протяжении года отмечает появление слабости, снижение физической выносливости, работоспособности. В сентябре 2016 г. повысилась температура до 39,50C с ознобом, в тот же день появился кашель, кровохарканье, одышка смешанного характера, усиливающаяся при нагрузке, на коже шеи и задней поверхности грудной клетки появились единичные синюшно-багровые пятна. Госпитализирован в городскую клиническую больницу по месту жительства, проведена компьютерная томография органов грудной клетки, по данным которой выявлена инфильтрация легочной ткани и признаки умеренного медиастинального лимфаденита. Диагностирована внебольничная пневмония, при этом высказано предположение о необходимости дифференциальной диагностики с метастатическим поражением легких (КТ-снимок отсутствует). На фоне проводимой антибактериальной, бронхолитической, дезинтоксикационной терапии и глюкокортикоидами (преднизолон 20 мг/сут. в течение недели с последующей отменой) температура нормализовалась, однако сохранялась одышка при физической нагрузке, увеличилось количество образований на коже. Направлен в онкодиспансер. В ноябре 2016 г. проведена биопсия участка кожи с образований. С учетом полученной гистологической картины (большое количество хаотично расположенных тонкостенных новообразованных сосудов и пучков веретенообразных клеток, инфильтрация лимфоцитами и макрофагами, отложения гемосидерина), морфологическое заключение – саркома Капоши. Тогда же впервые взят анализ кровина ВИЧ, результат положительный. Консультирован инфекционистом, назначена антиретровирусная терапия (лопинавир + ритонавир и абакавир+ламивудин). Несмотря на лечение, в конце ноября отметил нарастание одышки (не исчезала в покое), пациент направлен на госпитализацию в ОКБ. При поступлении сатурация Нв по данным пульсоксиметрии 85%. Госпитализирован в ОРИТ. 

Анамнез жизни. Курит на протяжении 3-х лет. Работает плиточником-облицовщиком. В 2015 году перенес опоясывающий лишай, генерализованную форму герпетической инфекции с локализацией высыпаний в поясничной области, на животе. Отмечает постепенное похудание в течение последнего года примерно на 10 кг от исходной массы тела. Употребление наркотиков отрицает. Предположительный путь инфицирования ВИЧ – случайные половые контакты.

При осмотре состояние тяжелое, обусловлено выраженной дыхательной недостаточностью. Кожа бледная, в левой поясничной и левой подвздошной областях имеются множественные следы депигментации после перенесенного herpes zoster и herpes simplex. На коже лица, шеи, волосистой части головы, задней поверхности груд- ной клетки и в левой поясничной области определяется множество безболезненных полушаровидной формы опухолевых элементов, с четкими границами, достигающих 3-х см в диаметре. Элементы багрово-синюшного цвета, окружены желтым венчиком и возвышаются над окружающей кожей (рис 3). Язык ярко-красного цвета, ангулярный стоматит. Рост 172 см, масса тела 67 кг, ИМТ 22,6 кг/м2. Подкожная клетчатка выражена слабо. Пальпируются подчелюстные и шейные лимфатические узлы, безболезненные, от 0,5 до 1,5 см. ЧД 27 в мин. В легких на фоне жесткого дыхания в нижних отделах справа по задне-боковой поверхности грудной клетки выслушиваются единичные сухие и влажные хрипы. ЧСС 120 в мин., ритм правильный, тоны ясные, шумы не выслушиваются. Акцент II тона на a. рulmonalis. 

АДпр =АД лев 105/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена за счет правой доли (нижний край определяется на 2 см ниже реберной дуги, острый, мягкоэластической консистенции, безболезненный), селезенка не пальпируется. Стул, диурез в норме. ОАК: эритр. 3,66*1012/л (N 3,5- 5,7*1012/л), Нв 95 г/л (N 115-160 г/л), тромбоциты 308*109/л (N 150- 400*109/л), лейкоциты 11,4*1012/л (N 4,0-10,5*1012/л), палочек 5% (1- 6%), сегм. 64% (45-70%), лимф. 24% (18-40%), мон. 6% (2-9%). СОЭ  22 мм/ч (N 10-12 мм/ч). Биохимиче- ский анализ крови: общий белок 62 г/л (N 66-88 г/л), альбумины 26 г/л (N 35-50 г/л), креатинин 121 мкмоль/л (N 44-124 мкмоль/л), глюкоза 4,3 ммоль/л (N 3,9-6,1 ммоль/л), СРП 54,0 мг/л (N до 7 мг/л). Общий анализ мочи без патологии. ЭКГ: синусовая тахикардия, ЧСС 103 в мин., нормальное положение электрической оси сердца. Рентгенография органов грудной клетки от 25.11.16 г.: Двухсторонняя полисегментарная пневмония (справа S4, S5 сле- ва S8-10). Милиарная диссеминация. Компьютерная томография органов грудной клетки 30.11.16 г.: Очагово-инфильтративное поражение легочной ткани с двух сторон. Двухсторонний гидроторакс. УЗИ плевральной полости от 01.12.16 г.: Справа визуализируется свободная жидкость в пределах синуса (толщина до 26 мм), слева – в пределах синуса толщина 24 мм. Микроскопия мокроты от 01.12.16 г.: В нативном мазке Гр+ диплококки, Гр+ кокки цепочкой. Анализ мочи по Нечипоренко 01.11.16 г.: лейкоциты 8300/мл, эритроциты 13500/мл. Исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии туберкулеза (КУМ) 3-х кратно бактериоскопическим и молекулярно-генетическим методом отрицательно.

Осмотрен инфекционистом, констатирована ВИЧ-инфекция в стадии вторичных заболеваний 4В (СПИД), прогрессирование на фоне отсутствия ВААРТ, саркома Капоши, кожная форма, возможно с поражением легких. Вирусная нагрузка составила 6856 РНК-копий/мл, количество CD4+ T-лимфоцитов - 155 кл/ мл, что позволяет констатировать позднюю стадию СПИДа [1].

Учитывая острое начало заболевания с фебрильной лихорадки, двухсторонние очагово-инфильтративные изменения в легочной ткани, наличие тяжелой дыхательной недостаточности, лейкоцитоза, выраженного системного воспаления у пациента с иммунодефицитом при отсутствии данных за другие возможные причины лихорадки, диагностирована двусторонняя пневмония, тяжелое течение, осложненная двухсторонним плевральным выпотом и острой дыхательной недостаточностью.

Начаты оксигенотерапия, антибактериальная терапия (ванкомицин 2 г/сут. в/в капельно и левофлоксацин 1 г/сут. внутрь, котримоксазол 560 мг 3 р/сут. внутрь), флуконазол 150 мг/сут., отхаркивающие средства. Несмотря на проводимую терапию, существенной положительной динамики в состоянии пациента не отмечено, сохранялась выраженная дыхательная недостаточность. По настоятельной просьбе родственников пациент был отпущен домой с диагнозом: Основное заболевание: ВИЧ-инфекция в стадии вторичных заболеваний 4В (СПИД), прогрессирование на фоне отсутствия ВААРТ, Саркома Капоши, кожная форма. ВИЧ-ассоциированная двусторонняя пневмония, тяжелое течение. Анемия легкой степени. Осложнения: Двусторонний плевральный выпот. Острая дыхательная недостаточность.

Комментарий к клиническому наблюдению: Синдром легочной диссеминации, выявленный по данным рентгенографии и компьютерной томографии органов грудной клетки, вероятно, явился следствием оппортунистических инфекций, развившихся на фоне ВИЧ/СПИДа. Наиболее частые причины подобных  изменений рентгенограммы - пневмоцистная пневмония и диссеминированный туберкулез легких [3]. Отрицательные результаты исследования мокроты на КУМ, а также отмечавшийся ранее эффект от терапии антибиотиками широкого спектра делает диагноз туберкулеза в данном случае маловероятным. Быстрое развитие тяжелой дыхательной недостаточности со снижением сатурации Нв, неэффективность традиционно применяемых при пневмонии антибиотиков может свидетельствовать об этиологической роли P. carinii pneumonia. Однако, несмотря на терапию котримоксазолом с первых суток госпитализации, явной положительной динамики не отмечено. Для пневмоцистной пневмонии также не вполне характерны рентгенологические (КТ) данные пациента: отсутствуют билатеральные прикорневые инфильтраты, распространяющиеся от корней легких к периферии, нет участков повышенной пневматизации, симптомов «матового стекла», «вуали», «хлопьев снега», обычно присущих данной форме патологии [1,3]. Плевральный выпот при пневмоцистной пневмонии встречается крайне редко [1].

Наличие у пациента кожной формы саркомы Капоши (СК) позволяет предположить аналогичный генез поражения легких. При СПИД- ассоциированной СК возможно поражение внутренних органов, при этом органы дыхания (трахея, бронхиальное дерево, плевра, легочная паренхима) затрагиваются в 20-50% случаев. Механизмами развития дыхательной недостаточности при СК являются лимфангит, эндобронхиальная обструкция и ателектаз [8]. Одновременное появление и прогрессирование кожных про- явлений СК и респираторных симптомов увеличивает подобную вероятность. По данным литературы, среди наиболее характерных находок при КТ для легочной формы СК - помутнения в форме «язычков пламени», игольчатые утолщения бронховаскулярных пучков, очаги, инфильтраты, плевральный выпот и увеличение медиастинальных лимфоузлов [1,10]. При тщательном изучении КТ часть перечисленных признаков выявлены и у данного больного (рис. 4).

 

Таким образом, анализ клинических (связь появления кожной формы СК с дыхательными расстройствами, кровохарканье в дебюте заболевания, лимфаденопатия, быстрое развитие дыхательной недостаточности, неэффективность терапии, проводимой в отношении различных пневмотропных возбудителей) и рентгенологических признаков позволяет предположить наличие у пациента с ВИЧ/СПИДом кожной и легочной формы саркомы Капоши. К сожалению, проведение морфологической верификации поражения легких и бронхов с использованием инвазивных методов в данном случае оказалось невозможным из-за тяжести состояния [1].

Причиной смерти больных редко является сама СК, чаще неблагоприятный исход обеспечивают разнообразные оппортунистические инфекции [1]. Таким образом, поражение легких с развитием тяжелой дыхательной недостаточности в приведенном клиническом наблюдении носит смешанный генез, а позднее начало ВААРТ и резистентность к терапии в данном случае является предиктором неблагоприятного прогноза.


Выводы. Представленные наблюдения свидетельствуют о тяжелом, нередко прогностически неблагоприятном поражении легких у госпитализированных пациентов с ВИЧ/СПИДом, с развитием тяжелой дыхательной недостаточности. Диссеминированное поражение легких, особенно в сочетании с дыхательной недостаточностью, помимо традиционно предполагаемых в таких случаях причин (туберкулез, канцероматоз) в современных условиях должно служить основанием для предположения о возможности у пациента ВИЧ/ СПИДа. Ведение таких пациентов в условиях стационара нередко требует междисциплинарного подхода и взаимодействия пульмонологов, инфекционистов, специалистов по критической медицине и специалистов лучевой диагностики.


Литература

1.       Дж. Бартлетт. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции / Дж. Бартлетт, Дж. Галлант,П. Фам // 2012. — М.: Р.Валент, 2012. — стр. 528.

2.       Ермак Т.Н. Современное течение пневмоцистной пневмонии у больных с ВИЧ-инфекцией / Ермак Т.Н., Самитова Э.Р., Токмалаев А.К., Кравченко А.В. // Терапевтический архив. – 2011. – 11. – С. 19—24.

3.       Михель Галански. Лучевая диагностика. Грудная клетка / Михель Галански, Забине Деттмер, Марк Кеберле и др. // пер. с англ. - М. : МЕДпресс- информ, 2013. - 384 с.

4.       Рощина А.А. "Маски" ВИЧ/СПИД в практике терапевта [Текст] / Рощина А.А., Пономарева Е.Ю., Ребров А.П. // Терапевтический архив. - 2015. - Т. 87 № 4 ЭБ. - С. 41-46.

5.       Федеральный научно-методический Центр по профилактике и борьбе со СПИДом [сайт]. Количество ВИЧ-инфицированных в России. URL: http://www.hivrussia.ru (дата обращения: 01.02.2017).

6.       Шульдяков А.А. Эффективность выявления ВИЧ-инфицированных среди пациентов неврологических стационаров крупного промышленного центра. / Шульдяков А.А., Колоколов О.В., Потемина Л.П., Абрамова Т.П.

// Саратовский научно-медицинский журнал. – 2012. – 2. – С. 563-567.

7.       Якушин С.С. ВИЧ-инфекция и сердечно-сосудистые осложнения / Яку- шин С.С., Филиппов Е.В. // Клиницист. – 2011. – 2. – С. 6—12.

8.       AAHIVM Fundamentals of HIV Medicine for the HIV Specialist. Front Cover. American Academy of HIV Medicine, 2012 – AIDS (Disease) - 913 p.

9.       Bajaj S.K. Respiratory infections in immunocompromised patients: Lung findings using chest computed tomography / Bajaj S.K, Tombach B., Radiology of Infectious Diseases // 2016; http://dx.doi.org/10.1016/j.jrid.2016.11.001

10.     Hoskote S.S. Pulmonary Kaposi Sarcoma in AIDS / Hoskote S.S., Patel V.P. // Mayo Clinic Proceedings. – 012. - 87(10). - e77.

 11.     Kaplan Medical USMLE Step 2 CK Internal Medicine: Lecture Notes [Conrad Fisher,Charles Faselis, Jacob Levy], 2017. – P. 257.

 


 

 

 

 























 

УДК: 616.37:616-006

1,2Григорьева И.Н., 1Романова Т.И.

1Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины - филиал Федерального государственного бюджетного научного учреждения "Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской академии наук", 630089, г. Новосибирск, ул. Бориса Богаткова, 175/1 2Новосибирский национальный исследовательский государственный университет, Новосибирск, Россия. 630090, г. Новосибирск, ул. Пирогова, 2

 

Питание и риск рака поджелудочной железы (систематический обзор). Часть 1. Неалкогольные напитки.


Резюме. Цель. Дать обзор мета-анализов факторов риска рака поджелудочной железы (РПЖ), связанных с питанием (PubMed, 1972-2017 г.г.), рассмотреть неалкогольные напитки: молочные продукты (МП), кофе (К) и чай (Ч). Thiébaut и соавт. выявили прямую ассоциацию риска РПЖ с потреблением МП (MVHR=1,19, 95% ДИ 1,01-1,42, Ptrend=0,004). Genkinger и соавт.  показали отсутствие такой связи (MVHR=0,98, 95% ДИ 0,82-1,18). Dong и соавт. установили, что по сравнению с неупотребляющими К для любителей К pooled relative risk РПЖ =0,68 (95% ДИ 0,51-0,84, гетерогенности между исследованиями не было (Q=7.82, P=0.729, I2=0%)). Guertin и соавт. не подтвердили такой связи: HR=1,24 (0,93-1,65) для лиц, потребляющих <1 и ≥6 чашек К в день (Ptrend=0,46). В мета-анализе Nishi и соавт. оказалось, что небольшое количество К может снизить риск, а большое количество – повысить риск РПЖ. PANKRAS II Study Group показали, что среди регулярно пьющих К лиц K-ras-мутации встречаются чаще, чем у редко пьющих кофе (82,0% против 55,6%, р=0,018), среди ежедневно потребляющих МП – более чем в 5 раз. В нескольких мета-анализах не обнаружено связи между потреблением зеленого Ч и риском РПЖ, но при анализе публикаций по подгруппам из разных стран выявлено достоверное снижение риска РПЖ при частом потреблении Ч у китайского населения (risk ratio RR=0,76, 95% ДИ 0,59-0,98, Р=0,036).

Ключевые слова: рак поджелудочной железы, мета-анализы, проспективные когортные исследования, риск, кофе, чай, молочные продукты.


Контактное лицо:

Григорьева Ирина Николаевна

д.м.н., профессор кафедры терапии ФПК и ППВ НГМУ, ведущий научный сотрудник лаборатории гастроэнтерологии ФГБОУ НИИ терапии СО РАМН, руководитель группы биохимических исследований в гастроэнтерологии ФГБОУ НИИ теерапии СО РАМН. 630089, Новосибирск, Б.Богаткова, 175/1, тел.: Òåë.: (383) 264- 25-16. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1,2Grigorieva I.N., 1Romanova T.I.

1Research Institutе of Internal and Preventive Medicine – Branch of Federal State Budget Scientefic Institution The Institute of Cytology and Genetics, Siberian Branch of the Russian Academy of Sciences, 630089, Novosibirsk, Boris Bogatkov str., 175/1 2National Research State University, Novosibirsk, Russia. 630090, Novosibirsk, Pirogova str., 2

 

 Nutrition and pancreatic cancer risk (systematic review). Part 1. Non- alcoholic drinks.

 

Summary. Aim. To overview of meta-analyses of diet- related risk factors of pancreatic cancer – PC (PubMed, 1972-2017), considered the non-alcoholic beverages: dairy products (DP), coffee (K) and the tea (T). Thiébaut et al. re- vealed a direct association of PC risk with the consumption of DP (MVHR=1,19; 95% CI 1,01-1,42, Ptrend=0,004). Genkinger et al. showed no such connection (MVHR=0,98, 95% CI 0,82-1,18). Dong et al. found that compared to non-K users for high drinkers pooled relative risk of PC=0,68 (95% CI 0,51-0,84, with no heterogeneity between studies (Q=7.82, P=0.729, I2=0%)). Guertin et al. have not confirmed such association: HR=1,24 (0,93-1,65) persons, K users <1 and≥6 cups in a day (Ptrend=0,46). Nishi et al. in a meta-analysis demonstrated that a small amount of K may reduce PC risk, and a large amount – to increase PC risk. PANKRAS II Study Group showed that among regular K-drinkers K-ras mutations occur more often than rarely K-drinkers (82,0% versus 55,6%, p=0.018), among the daily consuming of MP – more than 5 times. In several meta-analyses there was no association between consumption of green T and the PC risk, but the analysis of the publications on subgroups from different countries revealed a significant reduction in the PC risk in regular T-drinkers from Chinese population (risk ratio RR=0,76, 95% CI 0,59-0,98, P=0,036).

 Key words: pancreatic cancer, meta-analysis, prospective cohort studies, risk, coffee, tea, dairy products.


Contact person:

 

Grigor’eva Irina Nikolaevna

DMS, professor of chair therapy Novosibirsk Medical State University. 630091, 52 Krasnij prospect; leading researcher of laboratory of gastroenterology of FSBÅ «Institute of Internal Medicine and Preventive Medicine» Siberian Branch of the Russian Academy of Science. 630089, 175/1 Borisa Bogatkova street, Novosibirsk, Russia.

Phone.: (383) 264-25-16. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Рак поджелудочной железы (РПЖ) является рефрактерным к различным видам лечения, как правило, выявляется на финальной стадии и во всем мире занимает 4 ме- сто по онкологической смертности [1]. При РПЖ только 26% пациентов выживают в течение 1 года после обнаружения опухоли и 5-летняя выживаемость составляет 6% [2]. В США стандартизированный по возрасту показатель заболеваемости и смертности от РПЖ составляет 7,5% и 7,0%, соответственно (цит. по Lin Q.-J.) [3]. Основные симптомы РПЖ – боли в животе, желтуха, потеря веса – неспецифичны, что затрудняет диагностику болезни. Поэтому установление вклада различных факторов риска РПЖ и их коррекция, возможно, позволят снизить рост заболеваемости РПЖ во всем мире.

Классические факторы риска РПЖ включают возраст, мужской пол, табакокурение, возможно, сахарный диабет и хронический панкреатит [4]. Питание может играть не только роль модификатора других факторов риска РПЖ, но и иметь самостоятельное значение. Ряд исследований был посвящен изучению связи между особенностями питания и риском РПЖ, но результаты зачастую были неубедительными. При работе над этой публикацией были использованы данные PubMed (1972-2017 г.г.). В первой части нашего обзора мета-анализов факторов риска РПЖ, связанных с питанием, рассмотрим наиболее распространенные неалкогольные напитки: молочные продукты, кофе и чай.

В рамках проекта «Health- AARP Diet and Health Study» (США) А.С. Thiébaut с соавт. (2009) в проспективном когортном исследовании в течение 6,3 лет наблюдали 308 736 мужчин и 216 737 женщин, выявив 865 (0,28%) и 472 (0,21%) случаев РПЖ, соответственно [5]. В результате была доказана достоверная положительная ассоциация между потреблением животных жиров с повышенным риском РПЖ, источники жиров – красное мясо и молочные продукты(МП). Авторы выявили в целом у мужчин и у женщин прямую ассоциацию риска РПЖ с потреблением МП как источника общего жира (multivariable-adjusted hazard ratio –  HR=1,19, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,01-1,42, Ptrend=0,004), так и насыщенных (HR=1,19, 95% ДИ1,01-1,42, Ptrend=0,005), и мононенасыщенных жиров (HR=1,25, 95% ДИ 1,05-1,48, Ptrend=0,002) [5].

Механизм прямой связи между РПЖ и потреблением жиров, в том числе, молочных жиров, может быть связан с экзокринной функцией поджелудочной железы, в частности, с липолитической функцией [5]. Жиры и жирные кислоты, содержащиеся в химусе, попадают в двенадцатиперстную кишку, происходит выброс холецистокинина, стимулирующего секрецию панкреатических ферментов, это может приводить к гипертрофии и гиперплазии поджелудочной железы, что в свою очередь, по мнению R.A. Woutersen и соавт. (1999) увеличивает восприимчивость поджелудочной железы к другим канцерогенам [6]. В экспериментах пищевой жир, как правило, стимулирует канцерогенез в поджелудочной железе, но, неясно, опосредовано ли это выбросом холецистокинина или включаются другие механизмы [6].

В мета-анализе P.Y. Lu и соавт. (2017), включающем 32  исследования с охватом 1 240 065 лиц (за период 1989-2016 г.г.) проведено сравнение риска РПЖ при двух типах питания: здорового (характеризуется высокой долей в рационе овощей, фруктов, продуктов из цельного зерна, рыбы, оливкового масла, сои, мяса птицы и МП с пониженной жирностью) и западного/ нездорового (отличается высоким потреблением, например, красного и/или приготовленного мяса, очищенного зерна, сладостей, МП с высокой жирностью, сливочного масла, картофеля и низкой долей фруктов и овощей) [7]. Авторами показано существенное снижение риска РПЖ у лиц с наивысшей категорией здорового типа питания (333 794 лиц) по сравнению с низшей категорией (321 429 лиц) (отношение шансов – odds ratio (OR)=0,85, 95% ДИ 0,77–0,95, p=0,004) и наоборот,увеличение риска РПЖ у лиц с наивысшей категорией западного типа питания (294 740 лиц) по сравнению с низшей категорией (290 102 лиц) (OR=1,24, 95% ДИ 1,06- 1,45; p=0,008) [7]. Таким образом, в этом мета-анализе косвенно подтверждена прямая связь между потреблением «жирных» МП с увеличением риска РПЖ [7]. Однако мета-анализ J.M. Genkinger и соавт. (2014) не поддерживает гипотезу о том, что потребление МП связано с риском РПЖ[8].

В этот объединенный анализ первичных данных из 14 проспективных когортных исследований были включены 862 680 человек, из них было выявлено 2212 случаев (0,26%) РПЖ. Авторы показали отсутствие связи между общим потреблением МП и риском РПЖ при сравнении потребления МП в количестве ≥500 г/сут и 1-69,9 г/сут (multivariable study-specific hazard ratios (MVHR)=0,98, 95% ДИ 0,82-1,18). Аналогичным образом, не были связаны с риском РПЖ потребление обезжиренного молока, цельного молока, сыра, творога, йогурта, и мороженого [8].

Существует “адаптация” для МП, которая имеет два аспекта: первый – это адаптация к питью молока с древних времен у оседлых племен при появлении животноводства, второй относится к людям со сниженной переносимостью лактозы (с содержанием кишечной лактазы менее 10 ед/г), которые, несмотря на их генетический статус, регулярно потребляют МП и в результате улучшают переваривание лактозы. Хотя разные МП содержат разное количество лактозы, важно общее содержание потребляемой лактозы, а не отдельные компоненты МП (молоко, йогурт, сыр и др.) [9].

В отдельных исследованиях была обнаружена положительная связь риска РПЖ с потреблением МП [10], однако, в других – доказано отсутствие такого эффекта [11-13].

Несмотря на то, что появляются новые крупные проспективные когортные исследования на основе анализа результатов анкетирования людей, в том числе, с использованием диетических опросников, для выявления предрасполагающих факторов для многих заболеваний, включая РПЖ, к сожалению диетическое анкеты не отражают биодоступность пита- тельных веществ из различных продуктов, уровень их абсорбции из желудочно-кишечного тракта или индивидуальных различий в метаболизме, что, безусловно, затрудняет оценку связи между рационом питания и раком [14].

Кофе является одним из наиболее распространенных напитков мире: его потребление, в среднем, составляет 1,1 кг в год на душу населения в мире [цит. по 15]. Основны- ми компонентами кофе являются кофеин (алкалоид пуринового ряда, влияющий на клеточный цикл, пролиферацию, и апоптоз [16]), тригонеллин (метилбетаин-никотиновая кислота), теобромин, теофиллин, кафеоль (дитерпеновый эфир), кафестол (дитерпен, которому наряду с кафеолем приписывают антиканцерогенные свойства – [17]), таннин и несколько органических кислот, в основном, хлорогеновые кислоты (биологически активные фенольные соединения), а также яблочная, лимонная, уксусная и кофейная кислоты. По результатам многих мета- анализов снижение риска развития некоторых «популярных» заболеваний, включая сахарный диабет 2 типа, болезнь Паркинсона и цирроз печени связано с многократным потреблением кофе [цит. по 15]. J. Dong и соавт. (2011) в мета- анализе 14 исследований установили, что в отличие от людей, которые пили кофе крайне редко или вообще его не употребляли, pooled relative risk – объединенный относительный риск (pooled RR) РПЖ для лиц, регулярно пьющих кофе, составлял 0,82 (95% ДИ 0,69-0,95, между исследованиями была достоверно значимая гетерогенность (Q=21.88, P=0.057, I240.6%)), для потребляющих кофе умеренно часто pooled RR=0,86 (95% ДИ 0,76-0,96, гетерогенность между исследованиями отсутствовала (Q=16.12, P=0.186, I2=25.6%)), и для любителей кофе pooled RR=0,68 (95% ДИ 0,51-0,84, гетерогенность     отсутствовала (Q=7.82, P=0.729, I2=0%)). Для мужчин pooled RR=0,73 (95% ДИ 0,63- 0,84, гетерогенность отсутствовала (Q=9.01,P=0.252,I2=22.3%)),для женщин pooled RR=0,82 (95% ДИ 0,52- 1,11, отмечена значимая гетерогенность (Q=12.42, P=0.029, I2=59.7%).) [15]. Показатели риска РПЖ были сходными при обследовании населения Европы, Северной Америки и Азиатско-Тихоокеанского региона: по результатам 4 исследований, проведенных в Европе, pooled RR=0,86 (95% ДИ 0,50-1,22) при сравнении риска РПЖ между непьющими кофе и «кофеманами», по результатам 6 исследований в Северной Америке pooled RR=0,81 (95% ДИ 0,67-0,95) и при анализе 4 азиатских исследований pooled RR=0,76 (95% ДИ 0,52-0,99), но без существенных различий по полу. В целом, потребление более 1 чашки кофе в день ассоциируется с 4%-ным снижением риска РПЖ – RR=0,96 (95% ДИ 0,90-1,02). Таким образом, авторы делают вывод об обратной связи между потреблением кофе и риском РПЖ [15].

В клинических и эпидемиологических исследованиях зачастую приводятся контрастные данные об ассоциации между потреблением кофе и риском РПЖ. В крупном исследовании “US NIH- AARP Diet and Health Study” (США), включающем более 4 миллионов человеко-лет наблюдения и 1541 случаев РПЖ потребление кофе не было ассоциировано с риском РПЖ после стандартизации по табакокурению [18]. При сравнении с лицами, никогда не употребляющими кофе, hazard ratios - HR (95% ДИ)=1,05 (0,85-1,30), HR=1,06 (0,86- 1,31), HR=1,03 (0,85-1,25), HR=1,00 (0,79-1,25), и HR=1,24 (0,93-1,65) для лиц, потребляющих <1, 1, 2-3, 4-5 и ≥6 чашек кофе в день, соответственно (Ptrend=0,46). В этом проспективном  исследовании отсутствие ассоциации между риском РПЖ и потреблением кофе было отмечено во всех исследованных аспектах: при стандартизации по полу, курению, содержанию кофеи- на в кофе и наличию сахарного диабета 2-го типа [18].

В рамках Европейского проспективного когортного исследования связи питания и рака (European Prospective Investigation into Nutrition and Cancer cohort Study) с 1992 по 2000 год наблюдали 477,312 участников без рака для определения заболеваемости РПЖ [19]. При сопоставлении 1 и 4-го квартилей было доказано, что ни общее потребление кофе (adjusted HR=1,03; 95% ДИ 0,83-1,27), ни потребление кофе без кофеина (adjusted HR=1,12; 95% ДИ 0,76-1,63) не были связаны с риском РПЖ [19].

В проспективном когортном исследовании, проведенном в Финляндии (2013), потребление кофе не было ассоциировано с риском РПЖ: для любителей кофе (≥10 чашек кофе в день) по сравнению с непьющими кофе multivariate- adjusted HR=0,75 (95% ДИ 0,40-1,41, Ptrend=0,19) и HR=0,82 (95% ДИ 0,38- 1,76, Ptrend=0,95) для мужчин и жен-щин, соответственно [20].

 В 1995 г. в многоцентровом исследовании, проведенном Italian Pancreatic Cancer Study Group, было продемонстрировано, что прием более 3 чашек кофе в день приводит к значительному увеличению риска РПЖ (OR=2,53; 95% ДИ 1,53-4,18) [21]. Более того,значимая дозозависимая ассоциация (р<0,001) была обнаружена и у мужчин, и у женщин, и эта прямая связь между риском РПЖ и потреблением кофе сохранялась даже с учетом основных факторов риска РПЖ (курение или потребление алкоголя). Авторы доказали наличие причинной связи между потреблением кофе и риском РПЖ [21]. Позже в 2012 г. в Италии F.Turati и соавт. провели мета-анализ, включавший10 594 случаев, где показали, что потребление кофе не было связано с риском РПЖ [22]. Возможно, в этих исследованиях недостаточно учитывалась информацию о самом напитке (о сорте кофе, содержании кофеина, объеме порции (чашки), способе приготовления и др.), а также о выборке лиц, включенных в анализ (возраст, доля сельского и городского населения и др.), что затрудняет прямое сопоставление их результатов.

Сходная ситуация выявлена с мета-анализами, проведенными в Китае. Мета-анализ по К.Nie и соавт. (2016) свидетельствует о том, что потребление кофе может увеличить незначительно риск РПЖ: RR=1,06 (95% ДИ 0,94-1,20) [23]. В другом

китайском мета-анализе, также выполненном в 2016 году, частый при- ем кофе был связан с достоверным снижением риска РПЖ (RR=0,75 (95% ДИ 0,63-0,86)) [24]. Примечательные результаты получены в японском мета-анализе (1996) в виде U-образной кривой дозозависимой связи между потреблением кофе и риском РПЖ: оказалось, что небольшое количество кофе может снизить риск, а большое количество – повысить риск РПЖ [25].

В мета-анализе (2016), посвященном исследованию ассоциации между потреблением кофе и онкологической заболеваемостью, включавшем 105 проспективных обсервационных исследований было показано, что потребление кофе было связано со значительным снижением риска рака полости рта, глотки, печени, толстой кишки, предстательной железы, эндометрия и при меланоме и с увеличением риска развития рака легких [26]. Отсутствие подобной ассоциации показано при раке пищевода, желудка, РПЖ, почек, молочной же-лезы, яичников и при лимфоме [26].Антиканцерогенный эффект кофе объясняют антиоксидантным действием кофеина, который может предотвратить повреждение ДНК, вызванные окислительным стрессом и перекисным окислением липидов, модификацией апоптоза,а также кафестол и кафеоль были признаны антиканцерогенами [цит.по 26]. Кроме того, хлорогеновые кислоты в составе кофе также являются антиоксидантами [27]. Прогрессирование гепатоцеллюлярной карциномы кофеин подавляет опосредованно через Akt сигнальный путь [28].

В молекулярно-эпидемиологических исследованиях было показано, что потребление кофе связано с генетическими аспектами, в частности, со спектром и частотой K-ras- мутации в опухолях поджелудочной железы [29, 30]. Эти соматические (приобретенные) мутации являются наиболее частыми изменениями онкогенов в опухолях человека [4]. Белки Ras являются важными регуляторами клеточных функций, включая рост, дифференцировку и апоптоз, что способствует распространению, выживаемости и инвазивности опухоли. K-ras-точковые мутации в 12 кодоне, как ранний и фундаментальный феномен в канцерогенезе в поджелудочной железе, встречается в 75%-90% случаев РПЖ в отличие от РПЖ без этих мутаций (дикий – “the wild” – тип) [4].

В Испании в исследовании «случай-контроль» группы PANKRAS II Study Group (Multicentre Prospective Study on the Role of K-ras and other Genetic Alterations in the Diagnosis, Prognosis and Aetiology of Pancreatic and Biliary Diseases) проанализировали связь между потреблением кофе и случаями экзокринного РПЖ с и без K-ras-мутации [31]. Среди регулярно пьющих кофе лиц K-ras- мутации встречаются чаще, чем у редко пьющих кофе (82,0% против 55,6%, р=0,018), а с учетом возраста, пола, курения и алкоголя риск РПЖ у любителей кофе возрастает более, чем в 5 раз: adjusted OR=5,41 (95% ДИ 1,64-17,78). Авторы приходят к выводу, что при экзокринном РПЖ у лиц, редко пьющих кофе K-ras-ген может быть реже активирован, чем у любителей кофе [31]. Кофе может даже способствовать персистенции K-ras-мутации на более позднем этапе роста РПЖ, не влияя на рискзарождения или развития рака [32].В более поздней работе авторовэтой же группы PANKRAS II StudyGroup        представлено     свидетельство о том, что при РПЖ с K-ras-мутациями связано потребление МП [33]. K-ras-мутации были более распространены среди лиц, ежедневно потребляющих молоко и другие МП, чем среди лиц, редко потребляющих МП – более чем в5 раз, т.е. после учета общей энергоценности суточного рациона питания, возраста, пола, курения, потребления алкоголя и кофе adjustedOR=5,1 (95% ДИ 1,1-24,5, p= 0,040).

Для всех МП, включая сливочное масло, показатели OR для средней и высокой категории потребления составляли 7,43 и 19,68, соответственно (Ptrend =0,002). Даже после учета потребления кофе, у ежедневных потребителей МП K-ras- мутации встречаются в 5 раз чаще, чем при редком потреблении МП (adjusted OR = 5,10, p= 0,040). Также для лиц, регулярно пьющих кофе, с учетом потребления МП adjusted OR по K-ras-мутациям составил 4,7 (95% ДИ 1,1-20,7, р= 0,043) [33].

Авторы предполагают, что неко- торые виды продуктов питания могут вмешиваться в регуляцию K-ras-экспрессии или рост K-ras- мутировавших клеток [33].

Гипотеза об антиканцерогенном эффекте чаяосновывается на том, что катехины зеленого чая значительно снижают жизнеспособность, миграцию, экспрессию матриксных металлопротеиназ ММП-9 и ММП-2, активность альдегид-дегидрогеназы 1 и индуцирует апоптоз раковых стволовых клеток [34, 35]. В эксперименте было доказано, что зеленый чай препятствует развитию и прогрессированию РПЖ, но данные эпидемиологических и клинических исследований по оценке потребления чая и риска РПЖ зачастую противоречивы [34]. В мета-анализе Y.F. Zhang и соавт. (2015) было показано, что потребление чая не оказало существенного влияния на риск рака желудка, прямой кишки, толстой кишки, легких, поджелудочной железы, печени, молочной железы, простаты, яичников, мочевого пузыря, выявлено снижение риска развития только для рака полости рта (risk ratio RR=0,72; 95% ДИ 0,54- 0,95, р=0,021) [36].

В нескольких мета-анализах, проведенных ав-торами, проживающими в разных странах – в Малайзии [19], в Италии [22], в Китае [37, 38] также не обнаружено связи между потреблением зеленого чая и риском РПЖ.

В другом крупном китайском мета-анализе [39], охватывающем 14 исследований со всего мира, в целом не показано ассоциации между потреблением чая и риском РПЖ (risk ratio RR=0,99, 95% ДИ 0,89-1,11, р=0,9), но при анализе публикаций по подгруппам из разных стран вы- явлено статистически значимое снижение риска РПЖ при частом потреблении чая у населения Китая (risk ratio RR=0,76, 95% ДИ 0,59-0,98, р=0,036). Аналогичные результаты в этом мета-анализе были обнаружены для лиц пожилого возраста (>60 лет) (risk ratio RR=0,76, 95% ДИ 0,60-0,96,  р=0,023)  [39]. Несмотря на положительные результаты в ряде проспективных исследований [40, 41], все же в крупных исследованиях  кумулятивные, совокупные эпидемиологические данные свидетельствуют об отсутствии связи между потреблением зеленого чая и риском РПЖ.

Однако на интерпретацию полученных результатов влияет тот факт, что дизайн всех эпидемиологических исследований имеет ряд ограничений и погрешностей (bias), включая ошибки набора данных (selection bias), отклика (recall bias), информационные (information bias), отсутствие единства в использованных классификациях (misclassification bias) и др. Например, разные классификации потребления напитков и расхождения в объеме порций напитков в разных странах могут способствовать ошибочной оценке риска РПЖ [42, 43]. Так, в письме к редактору журнала «Nutrients» S.Alizadeh и соавт. (2017) отметили, что авторы мета-анализа P.Y. Lu и соавт. [7], опубликованного в этом журнале, рассматривали отдельные группы продуктов питания в качестве основных диетических моделей, что не является методически правильным [44]. В частности, S. Alizadeh и соавт. считают, что мясо является лишь одним из компонентов западного/нездорового типа питания и его следует рассматривать как пищевой продукт, а не как представителя только западно- го/нездорового питания, такие же ограничения присутствуют и для здорового типа питания в указан- ном мета-анализе. Соответственно, авторы письма считают, что результаты исследования P.Y. Lu и соавт. [7] следует интерпретировать с осторожностью из-за неподходящей методологии [44].

Необходимы дополнительные проспективные исследования, чтобы уточнить причины взаимосвязи между особенностями питания и риском РПЖ, чтобы ответить на вопрос, смогут ли диетические меры снизить риск этого заболевания.


Литература

1.         Григорьева И.Н. Острые и хронические панкреатиты. Наука, Новоси- бирск, 2011. - 101 с.

2.         Siegel R. Cancer statistics, 2014 / Siegel R., Ma J., Zou Z., Jemal A. // CA Cancer J. Clin. – 2014. – v. 64. – P.9–29.

3.         Lin Q.-J. Current status and progress of pancreatic cancer in China / Lin Q.- J., Yang F., Jin C., Fu De-L. // World J. Gastroenterol. –2015. – v.21(26). – P.7988–8003.

4.         Real F.X. The cell biology of pancreatic cancer. In: Neoptolemos J., Lemoine N.R., eds. Pancreatic cancer. Molecular and clinical advances / Real F.X. – Blackwell, 1995. – Р.3–17.

5.         Thiébaut A.C.M. Dietary Fatty Acids and Pancreatic Cancer in the NIH-AARP Diet and Health Study / Thiébaut A.C.M., Jiao L., Silverman D.T., et al. // J. Natl. Cancer Inst. 2009. – v.101(14). – P.1001–1011.

6.         Woutersen R.A. Dietary fat and carcinogenesis / Woutersen R.A., Appel M.J., Garderen-Hoetmer A., Wijnands M.V. // Mutat. Res. – 1999. – v.443(1– 2). – P.111–127.

7.         Lu P.Y. Dietary Patterns and Pancreatic Cancer Risk: A Meta-Analysis / Lu P.Y., Shu L., Shen S.S., et al. // Nutrients. – 2017. – v.9(1). – pii: E38.

8.         Genkinger J.M. Dairy products and pancreatic cancer risk: a pooled analysis of 14 cohort studies / Genkinger J.M., Wang M., Li R., et al. // Ann. Oncol. – 2014. – v.25(6). – P.1106-1115.

9.         Szilagyi A. Adaptation to Lactose in Lactase Non Persistent People: Effects on Intolerance and the Relationship between Dairy Food Consumption and Evalution of Diseases / Szilagyi A. // Nutrients. – 2015. –v.7(8). – P.6751– 6779.

10.       Falk R.T. Life-style risk factors for pancreatic cancer in Louisiana: a case- control study / Falk R.T., Pickle L.W., Fontham E.T. et al. // Am. J. Epidemiol. – 1988. – v.128(2). – P.324-336.

11.       Michaud D.S. Dietary meat, dairy products, fat, and cholesterol and pancreatic cancer risk in a prospective study / Michaud D.S., Giovannucci E., Willett W.C., et al. // Am. J. Epidemiol. – 2003. – v.157(12). – P.1115-1125.

12.       Nöthlings U. Meat and fat intake as risk factors for pancreatic cancer: the multiethnic cohort study. / Nöthlings U., Wilkens L., Murphy S. et al. // J. Natl. Cancer Inst. – 2005. v.97(19). – P.1458–1465.

13.       LyonJ. Dietary intake as a risk factor for cancer of the exocrine pancreas / Lyon J., Slattery M., Mahoney A., Robison L. // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev.– 1993. – v.2(6). – P.513-518.

14.       Cappellani A. Diet and pancreatic cancer: many questions with few certainties / Cappellani A., Cavallaro A., Di Vita M., и др. // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. – 2012. – v.16(2). – P.192-206.

15.       Dong J. Coffee drinking and pancreatic cancer risk: a meta-analysis of cohort studies / Dong J., Zou J., Yu X. // World J. Gastroenterol. – 2011. – v.17(9). – P.1204-1210.

16.       Bode A.M. The enigmatic effects of caffeine in cell cycle and cancer / Bode A.M., Dong Z. // Cancer Lett. – 2007. – v.247(1). – P.26-39.

17.       Cavin C. Cafestol and kahweol, two coffee specific diterpenes with anticarcinogenic activity / Cavin C., Holzhaeuser D., Scharf G., et al. // Food Chem. Toxicol. – 2002. – v.40(8). – P.1155-1163.

18.       Guertin K. A prospective study of coffee intake and pancreatic cancer: results from the NIH-AARP Diet and Health Study / Guertin K., Freedman N., Loftfield E., et al. // Br. J. Cancer. –2015. – v.113(7). – P.1081-1085.

19.       Bhoo-Pathy N.Intake of coffee, decaffeinated coffee, or tea does not affect risk for pancreatic cancer: results from the European Prospective Investigation into Nutrition and Cancer Study / Bhoo-Pathy N., Uiterwaal C., Dik V., et al. // Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2013. – v.11(11). – P.1486- 1492.

20.       Bidel S. Coffee consumption and risk of gastric and pancreatic cancer – a prospective cohort study / Bidel S., Hu G., Jousilahti P., et al. // Int. J. Cancer. – 2013. – v.132(7). – P.1651-1659.

21.       Gullo L. Coffee and cancer of the pancreas: an Italian multicenter study / Gullo L., Pezzilli R., Morselli-Labate A.M., et al. // Pancreas. – 1995. – v.11(3). – P.223-229.

22.       Turati F. A meta-analysis of coffee consumption and pancreatic cancer / TuratiF.,Galeone C., Edefonti V., et al. // Ann. Oncol. – 2012. – v.23(2). – P.311-318.

23.       Nie K. Coffee intake and risk of pancreatic cancer: an updated meta-analysis of prospective studies / Nie K., Xing Z., Huang W., et al. // Minerva Med. – 2016. – v.107(4). – P.270-278.

24.       Ran H.Q. Coffee Consumption and Pancreatic Cancer Risk: An Update Meta- analysis of Cohort Studies / Ran H.Q., Wang J.Z., Sun C.Q. // Pak J. Med. Sci. – 2016. – v.32(1). – P.253-259.

25.       Nishi M. Dose-response relationship between coffee and the risk of pancreas cancer / Nishi M., Ohba S., Hirata K. et al. // Jpn. J. Clin. Oncol. – 1996. – v.26(1). – P.42-48.

26.       Wang A. Coffee and cancer risk: A meta-analysis of prospective observational studies / Wang A., Wang S., Zhu C., et al. // Sci. Rep. – 2016. – v.6. – P.33711.

27.       Feng R., Lu Y. Inhibition of activator protein-1, NF-kappaB, and MAPKs and induction of phase 2 detoxifying enzyme activity by chlorogenic acid. / Feng R., Lu Y., Bowman L.L., et al. // J. Biol. Chem. –2005; 280(30):27888-27895.

28.       Dong S. Low Concentration of Caffeine Inhibits the Progression of the Hepatocellular Carcinoma via Akt Signaling Pathway / Dong S., Kong J., Kong J., et al. // Anticancer Agents Med. Chem. – 2015. – v.15(4). – P.484-492.

29.       Li D. Molecular epidemiology of pancreatic cancer / Li D., Jiao L. // Int. J. Gastrointest. Cancer. – 2003. – v.33(1). – P.3-14.

30.       Slebos R.J. K-ras and p53 in pancreatic cancer: association with medical history, histopathology, and environmental exposures in a population- based study / Slebos R.J., Hoppin J.A., Tolbert P.E., et al. // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. – 2000. – v.9(11). – P.1223-32.

31.       Porta M. Association between coffee drinking and K-ras mutations in exocrine pancreatic cancer. PANKRAS II Study Group / Porta M., Malats N., Guarner L., et al. // J. Epidemiol. Community Health. – 1999. – v.53(11).

– P.702–709.

32.       Jacobsen B.K. Coffee, K-ras mutations and pancreatic cancer:   a heterogeneous aetiology or an artefact? / Jacobsen B.K., Heuch I. //J. Epidemiol. Community Health. – 2000. – v.54(9). – P.654-655.

33.       Morales E. Food and nutrient intakes and K-ras mutations in exocrine pancreatic cancer / Morales E., Porta M., Vioque J., et al. //J. Epidemiol. Community Health. – 2007. – v.61(7). – P.641-649.

34.       Genkinger J.M. Coffee, tea, and sugar-sweetened carbonated soft drinkintake and pancreatic cancer risk: a pooled analysis of 14 cohort studies / Genkinger J.M., Li R., Spiegelman D., et al. // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev.– 2012. – v.21(2).- P.305-318.

35.       Appari M. Sulforaphane, quercetin and catechins complement each other in elimination of advanced pancreatic cancer by miR-let-7 induction and K-ras inhibition / Appari M., Babu K.R., Kaczorowski A. et al. // Int. J. Oncol. – 2014.

– v.45(4). – P.1391-400.

36.       Zhang Y.F. Tea consumption and the incidence of cancer: a systematic review and meta-analysis of prospective observational studies / Zhang Y.F., Xu Q., Lu J., et al. // Eur. J. Cancer Prev. – 2015. – v.24(4). –P.353-362.

37.       Zeng J.L. Green tea consumption and risk of pancreatic cancer: a meta- analysis / Zeng J.L., Li Z.H., Wang Z.C., Zhang H.L. // Nutrients. – 2014. – v.6(11). – P.4640-4650.

38.       Chang B. Consumption of tea and risk for pancreatic cancer: a meta- analysis of published epidemiological studies / Chang B., Sang L., Wang Y., et al. // Nutr. Cancer. – 2014. – v.66(7). – P.1109-1123.

39.       Chen K. Relationship between tea consumption and pancreatic cancer risk: a meta-analysis based on prospective cohort studies and case-control studies / Chen K., Zhang Q., Peng M., et al. // Eur. J. Cancer Prev. – 2014. – v.23(5).- P.353-360.

40.       Shibata A. A prospective study of pancreatic cancer in the elderly / Shibata A., Mack T.M., Paganini-Hill A., et al. // Int. J. Cancer. – 1994. – v.58. – P.46–49.

41.       Zatonski W. Cigarette smoking, alcohol, tea and coffee consumption and pancreas cancer risk: a case-control study from Opole, Poland / Zatonski W., Boyle P., Przewozniak K., Maisonneuve P. // Int. J. Cancer. – 1993. – v.53. – P.601–607.

42.       Bracken M.B. Heterogeneity in assessing self-reports of caffeine exposure: implications for studies of health effects / Bracken M.B., Triche E., Grosso L., et al. // Epidemiology. – 2002; 13(2):165-171.

43.       Jarosz M. Influence of diet and tobacco smoking on pancreatic cancer incidence in poland in 1960-2008 / Jarosz M., Sekuła W., Rychlik E. // Gastroenterol. Res. Pract. – 2012. – v.2012. – P.682156.

44.       Alizadeh S. Meta-Analysis on Dietary Patterns and Pancreatic Cancer Risk: Methodological Limitations / Alizadeh S., Esmaillzadeh A. // Nutrients. –2017. – v.9(7). – pii: E721.

 


 

Воскресенье, 11 Февраль 2018 14:31

Механизм формирования «литогенной» желчи

УДК: 616.361-002

1 Тюрюмин Я.Л., 2 Шантуров В.А., 3Тюрюмина Е.Э. 


1Иркутский филиал РГУФКСМиТ. 664050, г. Иркутск, ул. Байкальская, 267.

2Центр компьютерной томографии. 664009, г. Иркутск, ул. Красноярская, 11 Б.

3ФГБНУ ИНЦХиТ. 664079, г. Иркутск, ул. Борцов Револю- ции, 1.

 

Механизм формирования «литогенной» желчи


Резюме. Снижение абсорбционной (снижение абсорбции воды и билиарного холестерина из фосфолипидных везикул), концентрационной (снижение концентрации общих желчных кислот в пузырной желчи), эвакуаторной функций (снижение пузырно-зависимого выхода билиарного холестерина) и увеличение секреторной функции (гиперсекреция гликопротеинового муцина эпителиальными клетками) желчного пузыря способствует формированию хронического «внутрипузырного» холестаза и «литогенной» пузырной желчи. Увеличение циклов пузырно-независимой энтерогепатической циркуляции желчных кислот и билиарного холестерина, концентрации гидрофобной гепатотоксичной дезоксихолевой желчной  кислоты в гепатоцитах снижает желчно-кислотонезависимый тип секреции печеночной желчи и повышает секрецию билиарного холестерина в печеночную желчь, стимулирует формирование хронического «мягкого» внутрипеченочного холестаза и «литогенной» печеночной желчи.

 Ключевые слова: холестерин, желчные кислоты, энтерогепатическая циркуляция, желчный пузырь, абсорбция.


Контактное лицо:

Тюрюмин Яков Леонидович

д.м.н., профессор кафедры естественных наук с курсом медико-биологических дисциплин, Иркутский филиал  ФГБОУ ВО РГУ ФКСМиТ. 664050, г. Иркутск, ул. Байкальская, 267. Тел.:(3952) 35-38-12, (3952) 35-

96-90, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.



1Tyuryumin Y.L., 2Shanturov V.A., 3Tyuryumina E.E. 1Irkutsk branch of the Russian State University of Physical Education, Sport, Youth and Tourism, 664050, 267 Baikalskaya street, Irkutsk, Russia.

2Centre of Computer tomography, 664009, 11Б Krasnojarskaya street, Irkutsk, Russia.

3Irkutsk scientific centre of surgery and traumatology, 664079, 1 Borzov Revoluzii street. Irkutsk, Russia.

 

Pathophysiology of “lithogenic”bile


Abstract. The reduce of absorption function (the decrease of absorption of water and biliary cholesterol from phospholipid vesicles), concentration function (the decrease of concentration of total bile acids in the gallbladder bile) and evacuation function (the decrease of “gallbladder- dependent” output of biliary cholesterol) of the gallbladder and the increase of secretory function (the hypersecretion of glycoprotein mucin from the epithelial cells) of the gallbladder promote the formation of chronic “intragallbladder” cholestasis (“bile” stasis) and the “lithogenic” gallbladder bile. The increase of “gallbladder-independent” enterohepatic circulation of bile acids and biliary cholesterol, the increase of the hydrophobic hepatotoxic deoxycholic acid formation and its accumulation in hepatocytes promote the decrease of bile acid-independent hepatic bile secretion and the hypersecretion of biliary cholesterol, and stimulate the formation of chronic “intrahepatic” cholestasis and the “lithogenic” hepatic bile.

Key words: cholesterol, bile acids, enterohepatic circulation, absorption, gallbladder.


Contact person:

Tyuryumin Yakov L.

doctor of medical sciences, professor of the Chair of natural sciences with course of medicobiological disciplines of Irkutsk branch of the Russian State University of Physical Education, Sport, Youth and Tourism, 267 Baikalskaya Street, Irkutsk, Russian Federation, 664050, Tel.: (3952) 35-38-12, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Снижение абсорбционной функции желчного пузыря и компоненты «литогенной» пузырной желчиРанее in vitro изучена абсорбционная функция желчного пузыря(не визуализирующегося при пероральной холецистографии) после холецистэктомии у больных холестериновой желчнокаменной болезнью (ХЖКБ) [9]. Обнаружено снижение абсорбции ионов Na+ (ионы Na+ – маркер абсорбции воды) и преобладание секрецииионов Na+ из слизистой желчного пузыря [18]. Уровень снижения абсорбции ионов Na+ зависел отстепени воспаления в слизистойжелчного пузыря. Сделан вывод,что преобладание секреции ионовNa+ над его абсорбцией в слизи-стой является причиной отсутствия визуализации желчного пузыря [18]. У больных ХЖКБ продемонстрировано 2-х кратное уменьшение поступления печеночной желчи в желчный пузырь до и после его опорожнения [10, 14, 22]. Как следствие, у больных ХЖКБ снижается соотношение общие желчные кислоты пузырной желчи/общие желчные кислоты печеночной желчи до 4-2:1, фосфолипидов 4-2:1, холестерина  3-2:1,  билирубина 2:1 и желчных протеинов 2:1 [2, 12, 15, 30]. В пузырной желчи концентрация общих желчных кислот падает и составляет 69 моль%, фосфолипидов – 21 моль% и холестерина – 10 моль% [2]. In vitro, на модели перфузируемого желчного пузыря, полученного после холецистэктомии у больных ХЖКБ, продемонстрировано снижение абсорбции меченого билиарного холестерина слизистой желчного пузыря [3]. У больных ХЖКБ обнаружено снижение уровня общих желчных кислот в пузырной желчи и, как следствие, повышение концентрации холестерина (до 40%) в фосфолипидных везикулах и снижение его со- держания (до 60%) в смешанных мицеллах [2, 15, 17]. В печеночной и пузырной желчи снижается процентное содержание холевой кислоты, хенодезоксихолевой кис- лоты, литохолевой кислоты и повышается процентное содержание дезоксихолевой кислоты [27, 30].

В пузырной желчи содержание протеинов повышается  до 2.03±0.60 мг/мл, апопротеинов А-I – до 75± 8 мкг/мл, апо А-II – до 104± 6 мкг/мл, гликопротеинового муцина – до 380± 87 мкг/мл [30]. В 50% образцах пузырной желчи с множественными холестериновыми желчными камнями и высокой скоростью преципитации кристаллов моногидрата холестерина концентрация a 1-кислого гликопротеина (104± 69 мкг/мл) в 2 раза выше, чем в контроле (52± 26 мкг/мл) [21]. При этом показана отрицательная корреляция между ней и временем нуклеации кристаллов моногидрата холестерина в пузырной желчи (r= –0.49, p< 0.01) [21]. У больных ХЖКБ концентрация иммуноглобулина G в пузырной желчи может повышаться в 8 раз (с 69± 30 до 559± 89 vs 404± 68 мкг/мл и 299± 86 vs 272± 134 мкг/мл в контроле, соответственно) [20]. J.F.Miquel et al. показали 14 кратное увеличение уровня иммуноглобулина G (700± 900 vs 50± 40 мкг/мл в контроле), 6 кратное – альбумина (2500± 1100 vs 400± 400 мкг/мл в контроле) и 2 кратное – гликопротеинового муцина (600± 300 vs 300± 100 мкг/мл в контроле) в пузырной желчи больных ХЖКБ при неизменной концентрации 1-кислого  гликопротеина, аминопептидазы       N,    гаптоглобина, иммуноглобулинов А и М [17]. Предполагается, что увеличение содержания иммуноглобулина G в пузырной желчи происходит за счет повышения его секреции из слизистой желчного пузыря [26]. Но экстракция иммуноглобулина G из пузырной желчи больных ХЖКБ не влияла на время нуклеации кристаллов моногидрата холестерина. В другом исследовании продемонстрировано повышение концентрации аминопептидазы N в 2.5 раза в пузырной желчи этих больных [20]. Аминопептидаза N является мембраносвязанным ферментом, рас- полагающимся на базальной мембране гепатоцитов [20]. Учащение энтерогепатической циркуляции желчных кислот и повышение концентрации гидрофобной дезоксихолевой желчной кислоты может способствовать солюбилизации аминопептидазы N из базальной мембраны гепатоцитов и увеличению ее секреции в печеночную желчь [20]. Гидрофобные желчные кислоты могут увеличивать преципитацию кристаллов моногидрата холестерина в модельной желчи [33].

Влияние гиперсекреции гликопротеинового муцина на формирование «литогенной» пузырной желчи. Перенасыщенная холестерином пузырная желчь вызывает асептическое воспаление слизистой желчного пузыря и стимулирует гиперсекрецию гликопротеинового муцина [2, 23, 24, 25]. В пузырной желчи больных ХЖКБ обнаружено значительное повышение концентрации арахидоновой кислоты (с 7.7±1.4 до 28.7± 5.6 мкг/мл), фосфолипазы А2 (с 15± 3 до 62± 7 нг/мл), лизолецитина (с 1.5± 0.1 до 6.3± 1.1%), протеинов (с 2.1± 0.3 до 4.4± 0.7мг/мл)и вязкости пузырной желчи (с 2.1± 0.2 до 3.9± 0.7 мРа) [11, 27, 28].

Концентрация простагландинов E2, F2a и гликопротеинового муцина выше в пузырной желчи, чем в печеночной, и больше у больных ХЖКБ, чем у здоровых людей [8]. Имеется положительная связь между концентрациями гликопротеинового муцина и простагландинов E2 (r= +0.55, p<0.01) и F2a (r= +0.83, p<0.01) в пузырной желчи больных ХЖКБ [8]. Повышение уровня простагландинов E2, F2a и гликопротеинового муцина в пузырной желчи положительно коррелирует со степенью воспаления в стенке желчного пузыря [8]. В эксперименте на животных, лизолецитин введенный внутрипузырно, вызывает острый холецистит, повышает секрецию протеинов из слизистой в просвет желчного пузыря, снижает всасывание воды в слизистой, увеличивает инфильтрацию слизистой лейкоцитами и продукцию простагландинов Е2 и F2a [29]. Исследование стенки желчного пузыря, полученной после холецистэктомии от больных с острым калькулезным холециститом, показало повышенную продукцию в ней простагландинов [24, 29]. У 9 из 40 (группа плацебо) и у 20 из 20 (группа получавших диклофенак-натрия) больных с острым калькулезным холециститом купируется острый воспалительный процесс и печеночная колика [5]. По-видимому, наряду с обструкцией пузырного протока существуют дополнительные внутрипузырные факторы, стимулирующие простагландин-синтетазу в слизистой желчного пузыря [19, 24, 29].

 Кроме простагландинов, интерлейкины IL-I, IL-2 и IL-8 могут повышать секрецию гликопротеинового муцина и снижать всасывание воды слизистой желчного пузыря. Кристаллы моногидрата холестерина, расположенные на ее эпителиальных клетках, снижают абсорбцию воды, но не влияют на секрецию гликопротеинового муцина [17, 23]. Продукты перекисного окисления липидов (4-гидроксиноненаль, малоновый диальдегид) также усиливают секрецию гликопротеинового муцина эпителиальными клетками слизистой желчного пузыря, уровень которых повышается в пузырной желчи у больных ХЖКБ, и отсутствуют у практически здоровых людей. In vitro продемонстрировано, что только при увеличении концентрации гликопротеинового муцина более 2.0 мг/мл в пузырной желчи наблюдается агрегация его мономеров, растет вязкость и скорость преципитации кристаллов моногидрата холестерина [16].

Гипомоторная дисфункция желчного пузыря – одна из причин фор- мирования «литогенной» пузырной желчи

У больных ХЖКБ отмечено снижение процента опорожнения желчного пузыря после желчегонного завтрака, что свидетельствует о его гипомоторной дисфункции [1, 2]. Уменьшение эвакуаторного объема желчного пузыря связывают с низкой скоростью роста концентрации холецистокинина в сыворотке крови или c уменьшением количества рецепторов к холецистокинину на гладкомышечных клетках желчного пузыря [13, 35]. Введение дезоксихолевой и хенодезоксихолевой желчных кислот в двенадцатиперстную кишку снижает холецистокинин-стимулированную сократительную способность желчного пузыря. M.Yoheda et al. показали отрицательную связь между эвакуаторной функцией желчного пузыря и степенью воспаления в его стенке [34]. Это связано с повышенной продукцией простациклина. Фиброз мышечных клеток желчного пузыря может являться основной причиной снижения сократимости желчного пузыря. Ослабленная реакция гладкомышечных волокон желчного пузыря на холецистокинин является причиной его гипомоторной дисфункции, способствующая реализации первичной нуклеации кристаллов моногидрата холестерина в пузырной желчи [2, 13, 34, 35].

Механизм формирования «литогенной» пузырной желчи.

Ранее была предложена концепция патогенеза холестериновой желчнокаменной болезни и универсальный механизм формирования «литогенной» пузырной и печеночной желчи [31, 32]. Позднее была показана повышенная экспрессия циклооксигеназы 2 (ЦОГ-2) в гладкомышечных клетках и эпителиальных клетках стенки желчного пузыря, полученных после холецистэктомии от больных хроническим калькулезным холециститом (ХКХ) [6, 8, 19]. Выявлена положительная корреляция между выраженностью воспаления в стенке желчного пузыря и выраженностью экспрессии ЦОГ-2 в гладкомышечных клетках. Также у больных ХКХ выявлена отрицательная корреляция между абсорбционной функцией желчного пузыря и толщиной стенки желчного пузыря [14].

Полученные данные свидетельствуют: 1). Избыточная экспрессия ЦОГ-2 в гладкомышечных клетках может быть причиной гипомоторной дисфункции желчного пузыря и болевого синдрома; 2). Избыточная экспрессия ЦОГ-2 в эпителиальных клетках желчного пузыря может быть причиной гиперсекреции гликопротеинового муцина в просвет желчного пузыря и повышения концентрации гликопротеинового муцина в пузырной желчи; 3). Повышенная экспрессия ЦОГ-2 в гладкомышечных клетках и эпителиальных клетках желчного пузыря может быть причиной хронического асептического воспаления, снижения абсорбции воды и «пассивного» пассажа печеночной желчи в желчный пузырь.

Эти факторы могут способствовать формированию хронического внутрипузырного холестаза и «литогенной» пузырной желчи: 1) уменьшать абсорбцию воды слизистой желчного пузыря и обуславливать снижение скорости поступления желчных кислот печеночной желчи в желчный пузырь (ограничение «пассивного» пассажа) и концентрации общих желчных кислот в пузырной желчи; 2) снижать абсорбцию везикулярного холестерина слизистой желчного пузыря и способствовать увеличению концентрации холестерина в фосфолипидных везикулах в пузырной желчи;

3)  снижать  абсорбцию гидрофильных протеинов слизистой желчного пузыря и повышать их концентрацию в пузырной желчи.

Это сопровождается увеличением соотношения везикулярный холестерин/общие желчные кислоты и общие протеины/общие желчные кислоты и способствует росту скорости преципитации кристаллов моногидрата холестерина на эпителиальных клетках слизистой желчного пузыря. Следовательно, чем меньше скорость абсорбции везикулярного холестерина слизистой желчного пузыря, тем больше его в пузырной желчи, и меньше время нуклеации кристаллов моногидрата холестерина в пузырной желчи, и наоборот. Таким образом, повышенная экспрессия ЦОГ-2 в эпителиальных клетках желчного пузыря, снижая абсорбционную и концентрационную функцию желчного пузыря, способствует формированию «литогенной» пузырной желчи. Уменьшение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря (повышенная экспрессия ЦОГ-2 в гладкомышечных клетках желчного пузыря) является предрасполагающим фактором для формирования желчных камней.

У больных хроническим некалькулезным холециститом с билиарным сладжем снижение абсорбционной (снижение абсорбции воды и билиарного холестерина из фосфолипидных везикул), концентрационной (снижение концентрации общих желчных кислот в пузырной желчи) и эвакуаторной функций (снижение пузырно-зависимого выхода билиарного холестерина) и увеличение секреторной функции (гиперсекреция гликопротеинового муцина эпителиальными клетками) желчного пузыря способствует формированию хронического «внутрипузырного» холестаза и «литогенной» пузырной желчи и предрасполагает к образованию холестериновых желчных камней [10, 14, 31, 32].

Механизм формирования «литогенной» печеночной желчи.

Снижение эвакуаторной функции желчного пузыря уменьшает «активный» пассаж печеночной желчи в желчный пузырь [2, 10, 22, 31]. Это сопровождается снижением концентрации общих желчных кислот и увеличением концентрации билиарного холестерина в фосфолипидных везикулах и способствует увеличению времени для преципитации кристаллов моногидрата холестерина и формирования холестериновых желчных камней [2]. Уменьшение абсорбции воды в стенке желчного пузыря ограничивает «пассивный» пассаж печеночной желчи в желчный пузырь и увеличивает – в двенадцатиперстную кишку [45, 46]. Уменьшение поступления печеночной желчи в желчный пузырь повышает ее вы- деление в двенадцатиперстную кишку, увеличивает количество циклов пузырно-независимой энтерогепатической циркуляции желчных кислот и стимулирует образование гидрофобной гепатотоксичной дезоксихолевой желчной кислоты [10, 12, 22, 27].

 Увеличение циклов пузырно-независимой энтерогепатической циркуляции желчных кислот и концентрации гидрофобной гепатотоксичной дезоксихолевой желчной кислоты в гепатоцитах снижает желчно-кислотонезависимый тип секреции печеночной желчи и стимулирует формирование хронического «мягкого» внутрипеченочного холестаза [4, 7]. Таким образом, снижение пассажа печеночной желчи в желчный пузырь и, соответственно, увеличение пассажа печеночной желчи в двенадцати- перстную кишку является причиной повышения частоты циклов пузырно-независимой энтерогепатической циркуляции желчных кислот и возникновения хронического «мягкого» внутрипеченочного холестаза [19, 45, 46].

 У больных хроническим калькулезным холециститом увеличено образование гидрофобной гепатотоксичной дезоксихолевой желчной кислоты и накопление ее в гепатоцитах, формирование морфологических изменений в печени (неспецифический реактивный гепатит) и возникновение хронического «мягкого» внутрипеченочного холестаза [4, 7].  Хронический «мягкий» внутрипеченочный холестаз характеризуется снижением объема секреции печеночной желчи и повышением в ней концентрации холестерина, общих желчных кислот и общих протеинов [19]. Увеличение циклов пузырно-независимой энтерогепатической циркуляции билиарного холестерина способствует повышению концентрации холестерина в печеночной желчи и содержанию билиарного холестерина в фосфолипидных везикулах [15, 45, 46]. Повышение уровня общих желчных кислот в печеночной желчи снижает стабильность фосфолипидных везикул и укорачивает время нуклеации кристаллов моногидрата холестерина [15, 45, 46]. Мы полагаем, что хронический «мягкий» внутрипеченочный холестаз, снижая скорость секреции и объем печеночной желчи, способствует повышению концентрации  холестерина, общих желчных кислот, протеинов и уменьшению времени нуклеации кристаллов моногидрата холестерина, т.е. формированию «литогенной» печеночной желчи [19, 45, 46].Таким образом, снижение абсорбционной, концентрационной, эвакуаторной функций и повышение секреторной функции желчного пузыря способствует формированию хронического     «внутрипузырного» холестаза и «литогенной» пузырной желчи, хронический «мягкий»внутрипеченочный холестаз – «литогенной» печеночной желчи. Эти два фактора определяют формирование холестериновых желчных камней.


Литература

1.       Behar J. Gallbladder contraction in patients with pigment and cholesterol stones / Behar J., Lee K.Y., Thompson W.R., Biancani P. /Carey M.C. Formation and growth of cholesterol gallstones: the new synthesis / Carey M.C. // Bile Acids-Cholestasis-Gallstones. Advances in Basic and Clinical Bile Acid Research [eds. H. Fromm, U. Leuschner]. – Dordrecht: Kluwer, 1996. – P.147-175.

2.       Corradini S.G. Recent studies on the pathogenesis of cholelithiasis: the role of the gallbladder epithelium / Corradini S.G., Liguori F. // Recenti Prog. Med. – 2001. – Vol. 92 (7-8). – P. 471-476.

3.       Geraghty J.M. Liver changes associated with cholecystitis / Geraghty J.M., Goldin R.D. // J. Clin. Pathol. – 1994. – Vol. 47 (5). – P. 457-60.

4.       Goldman G. Biliary colic treatment and acute cholecystitis prevention by prostaglandin inhibitors / Goldman G., Kahn P.J., Alon R. et al. /Golubev S.S. The expression of cyclooxygenase-2 in the gallbladder wall of the patients with chronic calculous cholecystitis / Golubev S.S., Kozlova N.M., Turumin J.L., Raevskaja L.Ju. // Acta Gastroenterol. Belg. – 2007. – Vol. 70 (1). – Abstr. 31.

5.       Honda A. Increased bile acid concentration in liver tissue with cholesterol gallstone disease / Honda A., Yoshida T., Tanaka N. et al. // J. Gastroenterol. – 1995. – Vol. 30 (1). – P. 61-66.

6.       Inoue T. The pathophysiological characteristics of bile from patients with gallstones: the role of prostaglandins and mucin in gallstone formation/ Inoue T., Mashima Y. /Jacyna M.R. Studies on the mechanism of non- visualization of diseased human gallbladders during oral cholecystography / Jacyna M.R., Ross P.E., Hopwood H., Bouchier I.A.D. /Jazrawi P.P. Postprandial gallbladder motor function: refilling and turnover of bile in health and in cholelithiasis / Jazrawi P.P., Pazzi P., Petroni M.L. at al. /Kano M. Effects of long-term ursodeoxycholate administration on expression levels of secretory low-molecular-weight phospholipases A2 and mucin genes in gallbladders and biliary composition in patients with multiple cholesterol stones / Kano M., Shoda J., Irimura T. et al. /Keulemans Y.C. Hepatic bile versus gallbladder bile: a comparison of protein and lipid concentration and composition in cholesterol gallstone patients / Keulemans Y.C., Mok K.S., de Wit L.T. et al. // Hepatology. – 1998. – Vol. 28 (1). – P. 11-16.

7.       Klueppelberg U.G., Molero X., Gaisano H.Y., Miller L.J. Neurohormonal aspects of gallbladder contractility in gallstone disease: the role of cholecystokinin / Klueppelberg U.G., Molero X., Gaisano H.Y., Miller L.J. // Gallstone Disease: Pathophysiology and Therapeutic Approaches [eds. W. Swobodnik, H. Ditschuneit, R.D. Soloway]. – Berlin: Springer-Verlag, 1990. – P. 67-86. with chronic calculous cholecystitis in the stage of exacerbation / Kozlova N.M., Turumin J.L., Galeev Y.M., Popov M.V. // Acta Gastroenterol. Belg. – 2007. – Vol. 70 (1). – Abstr. 33.

9.      Lee S.P. Partial characterization of a nonmicellar system of cholesterol solubilization in bile / Lee S.P., Park H.Z., Madani H., Kaler E.W. /Levy P.F. Human gallbladder mucin accelerates nucleation of cholesterol in artifical bile / Levy P.F., Smith B.F., LaMont J.T. /Miquel J.F. Isolation and purification of human biliary vesicles with potent cholesterol-nucleation-promoting activity / Miquel J.F., Rigotti A., Rojas E. et al. // Clin. Sci. – 1992. – Vol. 82 (2). – P. 175-180.

10.    Nilsson B. Inflammation reduces mucosal secretion of hydrogen ions and impairs concentrating function and luminal acidification in feline gallbladder / Nilsson B., Friman S., Thune A. et al. // Scand. J. Gastroenterol. – 1995. – Vol. 30 (10). – P. 1021-1026.

11.    Nilsson B. Role of cyclooxygenase-2 for fluid secretion by the inflamed gallbladder mucosa / Nilsson B., Delbro D., Hedin L. et al. // J. Gastrointest. Surg. – 1998. – Vol. 2 (3). – P. 269-277.

12.    Nunez L. Biliary aminopeptidase-N and the cholesterol crystallization defect in cholelithiasis / Nunez L., Amigo L., Mingrone G. et al. // Gut. – 1995. – Vol. 37 (3). – P. 422-426.

13.    Nuutinen H. Biliary alpha 1-acid glycoprotein concentrations in gallstone- free controls and in patients with multiple or solitary cholesterol gallstones / Nuutinen H., Abei M., Schwarzendrube J. et al. // Dig. Dis. Sci. – 1995. – Vol. 40 (8). – P. 1786-1791.

14.    Pazzi P. Postprandial refilling and turnover: specific gallbladder motor function defects in patients with gallstone recurrence / Pazzi P., Petroni M.L., Prandini N. et al. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. – 2000. – Vol. 12 (7). – P.787-794.

15.    Prystowsky J.B. The inflammatory effects of crystalline cholesterol monohydrate in the guinea pig gallbladder in vivo / Prystowsky J.B., Rege R.V.// Surgery. – 1998. – Vol. 123 (3). – P. 258-263.

16.    Roslyn J.J. Roles of lithogenic bile and cystic duct occlusion in the pathogenesis of acute cholecystitis / Roslyn J.J., DenBesten L., Thompson J.E.Jr.,Silverman B.F. // Amer. J. Surg. – 1980. – Vol. 140 (1). – P. 126-130.

17.    Sahlin S. Quantitative ultrastructural studies of gallbladder epithelium in gallstone free subjects and patients with gallstones / Sahlin S., Ahlberg J., Einarsson K. et al. // Gut. – 1990. – Vol. 31 (1). – P. 100-105.

18.    Sanabria J.R. Effect of deoxycholate on immunoglobulin G concentration in bile: studies in humans and pigs / Sanabria J.R., Upadhya A., Mullen B. et al. // Hepatology. – 1995. – Vol. 21 (1). – P. 215-222.

 19.    Shoda J. Increase of deoxycholate in supersaturated bile of patients with cholesterol gallstone disease and its correlation with de novo syntheses of holesterol and bile acids in liver, gallbladder emptying, and small intestinal transit / Shoda J., He B.F., Tanaka N. et al. // Hepatology. – 1995. – Vol. 21 (5). – P. 1291-1302.

20.       Shoda J. Increased biliary group II phospholipase A2 and altered gallbladder bile in patients with multiple cholesterol stones / Shoda J., Ueda T., Ikegami T. et al. // Gastroenterology. – 1997. – Vol. 112 (6). – P. 2036-2047.

21.     Strasberg S.M. Cholelithiasis and acute cholecystitis / Strasberg S.M. // Baill. Clin. Gastroenterol. – 1997. – Vol. 11 (4). – P. 643-661.

22.     Swobodnik W. Total biliary protein, mucus glycoproteins, cyclic-AMP, and apolipoproteins in the gallbladder bile of patients with cholesterol stones and stone-free controls / Swobodnik W., Wenk H., Janowitz P. et al. // Scand. J. Gastroenterol. – 1991. – Vol. 26 (7). – P. 771-778.

23.     Turumin J.L. Pathogenesis and treatment of cholesterol gallstone disease / Turumin J.L., Shanturov V.A. // XIV International Bile Acid Meeting “Bile Acids in Hepatobiliary Diseases – Basic Research and Clinical Application”: Abstr. Book. – Freiburg, Germany, 1996. – Abstr. 104P.

24.     Turumin J.L. The disturbance of the gallbladder bile formation in-patients with cholesterol gallstone disease / Turumin J.L., Shanturov V.A. // XIV International Bile Acid Meeting “Bile Acids in Hepatobiliary Diseases – Basic Research and Clinical Application”: Abstr. Book. – Freiburg, Germany, 1996. – Abstr. 105.

25.     VanErpecum K.J. Effects of bile salt hydrophobicity on crystallization of cholesterol in model bile / Van Erpecum K.J., Portincasa P., Gadellaa M. et al.// Europ. J. Clin. Invest. – 1996. – Vol. 26 (7). – P. 602-608.

26.     Yoneda M. Measurement of calcium contents of gallstones by computed tomography and relationship between gallbladder function and calcification of gallstones / Yoneda M., Tamasawa N., Makino I. et al. // Gastroenterol. Jap. – 1990. – Vol. 25 (4). – P. 478-484.

27.     Zhu J. Gallbladder motor function, plasma cholecystokinin and cholecystokinin receptor of gallbladder in cholesterol stone patients / Zhu J., Han T.Q., Chen S. et al. // World J. Gastroenterol. – 2005. – Vol. 11 (11). – P. 1685-1689.


УДК: 616-056.52

 1Пустовит Е.В., 2Успенский Ю.П., 2Фоминых Ю.А.

1ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России. 194100, г.Санкт-Петербург, ул.Литовская, 2а

2ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8

 

Пищевые предпочтения и нарушения пищевого поведения у больных с метаболическим синдромом


Резюме. Одной из актуальных проблем современного мира является ожирение. Питание взрослого населения планеты повсеместно не соответствует принципам здорового образа жизни, что приводит к росту избыточной массы тела, ожирению и формированию метаболического синдрома.  Ожирение  гетерогенно с генетической, физиологической, психологической и психиатрической точек зрения. Эпидемия ожирения опасна тем, что сопровождается резким ростом распространенности составляющих метаболического синдрома. Существуют различные патогенетические варианты ассоциации ожирения и тревожно–депрессивных расстройств. Очевидно, что ожирение и депрессия часто сопровождаются расстройствами пищевого поведения и пищевых предпочтений. Пищевое поведение изменяется в зависимости от психо-социальных, эмоциональных и иных факторов. Чаще всего при тревожно–депрессивных расстройствах у больных ожирением формируются такие формы нарушения пищевого поведения, как экстернальное, эмоциогенное, компульсивное пищевое поведение, синдром ночной еды. Экстернальное пищевое поведение про- является повышенной реакцией больного на внешние стимулы, такие как вид еды или жующего человека, реклама пищевых продуктов. При эмоциогенном пищевом поведении стимулом к приему пищи становится не голод, а эмоциональный дискомфорт. Компульсивное пищевое поведение клинически проявляется приступами переедания – не постоянными, а как бы сжатыми в короткие отрезки времени, не превышающие 2 часов. Синдром ночной еды проявляется клинической триадой симптомов: утренняя анорексия, вечерняя и ночная булимия.

Ключевые слова: метаболический синдром, пищевое поведение, пищевые предпочтения, ожирение.


Контактное лицо:

Пустовит Екатерина Викторовна

ассистент кафедры факультетской терапии им. проф. В.А.Вальдмана ФГБОУ ВО "Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет" Минздрава России, 194100, Санкт-Петербург, Литовская, 2а. Тел.: +79313513985, e-mail.: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

1Pustovit E.V., 1.2Uspenskiy Y.P., 2Fominykh Y.A.

1Saint-PetersburgState PediatricMedical University. 194100, 2 Litovskaya st., St. Petersburg, Russia

2 Pavlov First Saint-Petersburg State Medical University. 197022, 6-8 L'va Tolstogo str., Saint Petersburg, Russia.

 

 Food preferences and eating behavior disorder at patients with metabolic syndrome

 

Abstract. Obesity is one of the actual problems of the modern world. The nutrition of the adult population of the planet is not consistent with the principles of a healthy life- style, which leads to an increase in overweight, obesity and the formation of a metabolic syndrome. Obesity is hetero- geneous from the genetic, physiological, psychological and psychiatric perspectives. From a clinical point of view, the obesity epidemic is dangerous because it is accompanied by a sharp increase in the prevalence of metabolic syndrome components. There are various pathogenetic variants of the association of obesity and anxiety - depressive disorders. Obviously, obesity and depression are often accompanied by eating disorders and eating habits. Nutritional behavior varies depending on the psychosocial, emotional and other factors. Most often with anxiety-depressive disorders in obese patients, forms of eating disorders such as external, emotional, compulsive eating behavior, night eating syn- drome are formed. External eating behavior is manifested by an increased reaction of the patient to external stimuli, such as a type of food or a chewing person, food advertis- ing. When emotionally eating behavior, the stimulus to food intake is not hunger, but emotional discomfort. Compulsive eating behavior is clinically manifested binge eating attacks - not permanent, but as if compressed in short periods of time, not exceeding 2 hours. The syndrome of nocturnal food is manifested by a clinical triad of symptoms: morning anorexia, evening and nighttime bulimia.

Key words: metabolic syndrome, food behavior, food preferences, obesity.

Contact person:


 

Pustovit Ekaterina Viktorovna


assistant of faculty therapy named after prof. V.A. Valdmana department Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, 194100, 2à Litovskaya str, Saint-Petersburg, tel. +79313513985, e-mail.: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Одной из актуальных проблем современного мира является ожирение. На фоне изобилия вывесок заведений, отчаянно конкурирующих друг с другом и продающих еду и ритуалы потребления еды. Все это стало причиной того, что питание из способа удовлетворения биологических потребностей организма превратилась в развлечение, способ борьбы или ухода от ежедневного стресса. Питание большинства взрослого населения не соответствует принципам здорового об- раза жизни, что приводит к росту избыточной массы тела, ожирению и формированию метаболического синдрома. Согласно оценкам, свыше 1 млрд. взрослых во всем мире страдают избыточным весом, и, по меньшей мере, 300 млн. – ожирением. Ожирение гетерогенно с генетической, физиологической, психологической и психиатрической точек зрения. Основной вклад в эту эпидемию вносят сидячий образ жизни, высококалорийная, жирная пища и рост урбанизации. Современные данные позволяют считать ожирение психосоматической патологией [1,2]. К психосоматическим относят заболевания, возникающие в результате взаимодействия психических и соматических факторов, клиническая картина и течение которых характеризуются сочетанием психопатологической и соматической симптоматики с преобладанием последней. С клинической точки зрения эпидемия ожирения опасна тем, что сопровождается резким ростом распространенности составляющих метаболического синдрома. Ожирение и связанные с ним заболевания приводят к смерти более чем 2,8 млн. взрослых людей в мире ежегодно, являясь пятым по значимости фактором риска смертности [5,20]. Еще в 1921 г. психиатр Э.Кречмер писал, что лица с абдоминальным ожирением, в современном понимании часто страдают депрессией, инсультом, атеросклерозом и подагрой. В 1932 году у лиц с этим симптомокомплексом были выявлены нарушения углеводного обмена, снижение чувствительности к инсулину и вегетативная дисфункция. Эти работы впервые пред- положили связь между депрессией и синдромом, который позднее по- лучил название  матаболического. В последнее время эта проблема активно изучается, и, хотя в единичных исследованиях ассоциации между ожирением и психическими расстройствами не было, большинство накопленных данных свидетельствует о явном преобладании психопатологии в определенных группах пациентов. Наибольшая часть изменений психоэмоциональной сферы выявляется у пациентов с морбидным ожирением, женщин, а также, что особенно важно, у активно обращающихся к врачу для снижения массы тела [12,14]. При морбидном ожирении частота субклинических и клинически значимых тревоги и депрессии достоверно выше, чем в популяции. Распространенность депрессии в популяции составляет 17%, а у лиц с ожирением – 29-56% [11,15]. Не- обходимо отметить, что тревожно– депрессивные расстройства часто предшествуют развитию ожирения, особенно у подростков и молодых женщин, но у ряда пациентов, наоборот, депрессия развивается после многолетнего существования ожирения. Увеличение длительности ожирения сопровождается нарастанием депрессии [10,16]. Это указывает на возможность существования разных патогенетических вариантов ассоциации ожирения и тревожно–депрессивных расстройств [14].

 Классическая депрессия сопровождается бессонницей, снижением аппетита и массы тела, а атипичные, стертые и соматизированные депрессии чаще протекают с сонливостью, усилением аппетита и прибавкой массы тела. У всех больных при ожирении снижается качество жизни, при чем оно тем хуже, чем больше степень ожирения. Качество жизни – это универсальный многомерный показатель, который отражает степень неблагоприятно- го влияния болезни на повседневную жизнь человека. Как ожирение, так и депрессия часто сопровождаются расстройствами пищевого поведения и пищевых предпочтений [6]. Многолетние исследования свидетельствуют о значительных нарушениях в психической сфере при ожирении, которые влияют на формирование патологического пищевого стереотипа и течение заболевания [4,8,9,18]. Пищевое по- ведение – ценностное отношение к пище и ее приему, стереотип питания в обыденных условиях и в ситуации стресса, поведение, ориентированное на образ собственного тела, и деятельность по формированию этого образа [13]. Пищевые предпочтения – это продукты, которые предпочитает употреблять в пищу определенный человек. Пищевые предпочтения закладываются преимущественно в детском возрасте и сохраняются на всю жизнь. Родители воспринимают любой дискомфорт ребенка как голод и начинают его кормить. Сладостями и любимыми блюдами утешали, снимали нервное напряжение, налаживали отношение, сглаживали ссоры, стимулировали к исполнению неприятной работы, поощряли за хорошо выполненную работу; наказывали, лишая сладкого. Таким образом, вкусная еда служи- ла основным и практически единственным регулятором поведения ребенка. Другого реагирования на стрессовые ситуации не воспитывалось. Закрепился стереотип: когда мне плохо, я должен поесть и лучше сладкое. Пищевое поведение изменяется в зависимости от психосоциальных, эмоциональных и иных факторов. Чаще всего при тревожно–депрессивных расстройствах у больных ожирением формируются такие формы нарушения пищевого поведения, как эмоциогенное, компульсивное пищевое поведение, синдром ночной еды. Выявить особенности пищевого поведения помогают целенаправленная беседа, специальные опросники и анализ дневника питания. Особое внимание необходимо уделить причинам приема пищи, разъяснив больному их возможное разнообразие: голод, аппетит, пришло время еды, за компанию, машинально, впрок, чтобы успокоиться, чтобы снять агрессию или внутреннее напряжение, что- бы себя порадовать, чтобы получить удовольствие, чтобы не болела голова, от скуки и т.п. Нарушения пищевого поведения проявляются довольно наглядно: повышенным аппетитом, сниженной насыщаемостью, редкими и обильными приемами пищи преимуществен- но в вечернее время, повышенной тягой к сладкому, жирному, мучному, особенно в состояниях эмоционального напряжения, гедонистическим стилем питания. Изучение пищевого поведения больного, вы- явление факторов, способствующих формированию нарушений пищевого поведения у конкретного больного, представляется актуальным и поможет предупредить развитие ассоциированных с избыточным весом заболеваний.

Существует 3 основных типа нарушения пищевого поведения: экстернальное, эмоциогенное и ограничительное.

Экстернальное пищевое поведение проявляется повышенной реакцией больного не на внутренние, гомеостатические стимулы к приему пищи (уровень глюкозы, свободных жирных кислот в крови, наполненность желудка, его моторика и т.д.), а на внешние стимулы, такие как вид еды или жующего человека, реклама пищевых продуктов. Тучные люди с экстернальным пищевым поведением едят вне зависимости от того, когда они последний раз принимали пищу. Таким образом, человек с экстернальным пищевым поведением принимает пищу всегда, когда он ее видит, когда она ему доступна. Основой повышенного реагирования на внешние стимулы к приему пищи у них является не только повышенный аппетит, но и медленно формирующееся неполноценное чувство насыщения. При опросе тучных пациентов было выявлено, что сытость в процессе еды у них возникает позже по времени (при избыточном количестве съеденного) и ощущается ими в основном как механическое переполнение желудка. В запаздывании чувства сытости определенную роль играет и привычное чрезмерно быстрое поглощение пищи.

При эмоциогенном пищевом поведении стимулом к приему пищи становится не голод, а эмоциональный дискомфорт: человек ест не потому, что голоден, а потому, что неспокоен, тревожен, раздражен, подавлен, обижен и т.д. У этого типа пищевого поведения есть другие названия – гиперфагическая реакция на стресс, эмоциональное переедание, или «пищевое пьянство». Немаловажную роль в становлении эмоциогенного пищевого поведения играют особенности личности больного. К ним относятся высокая социальная ориентированность больного, хороший интеллект, высокая стрессодоступность, пониженная стрессоустойчивость, склонность к тревожно–депрессивным реакциям, психическая не- зрелость. Описанные личностные особенности приводят к формированию социально приемлемого способа защиты от стресса, который прост, доступен, легко осуществим, не требует умственного или эмоционального дополнительного напряжения [3].

Компульсивное пищевое поведение клинически проявляется при- ступами переедания – не постоянными, а как бы сжатыми в короткие отрезки времени, не превышающие 2 часов. При этом больной ест очевидно больше обычного и быстрее обычного. У него появляется чувство, что он не может сам регулировать свой прием пищи и остановить переедание. Потеря контроля за приемом пищи – важный диагностический признак компульсивных пищевых приступов.

Синдром ночной еды проявляется клиническими симптомами:

•   утренняя анорексия

•   вечерняя булимия

•   ночная булимия.

В основном этот синдром встречается у тучных женщин склонных к депрессивным состояниям.

Решающее значение для формирования нарушений пищевого поведения имеет наследственная дисфункция церебральных систем, регулирующих прием пищи. Наибольшее значение в этой дисфункции имеет серотонинергическая недостаточность. Прием легкоусвояемых углеводов в состоянии эмоционального дискомфорта способен привести к усилению активности серотонинергических систем мозга. Так, вслед за потреблением повышенных количеств высокоуглеводной пищи в крови увеличивается уровень глюкозы, что ведет к гиперинсулинемии. В условиях последней гематоэнцефалический барьер становится более проницаем для триптофана, в связи с чем увеличивается его уровень в ЦНС, что ведет к усилению синтеза серотонина. Таким образом, потребление высокоуглеводной пищи является своеобразным механизмом, позволяющим стимулировать активность серотонинергических систем мозга. Серотонин является нейромедиатором мозга, который участвует в формировании насыщения и эмоционального комфорта. Учитывая указанную зависимость, вполне возможно назвать высокоуглеводную пищу лекарством, эмпирически найденным больными: оно помогает им достичь комфорта, избавившись от состояния угнетенности, раздражения, тревоги и плохого настроения, приносит успокоение, ощущение радости, сытости и покоя.

Лечение таких пациентов является довольно сложной задачей не только для самих пациентов, но и для врачей. Долгосрочная эффективность диетотерапии [17], фармакотерапии [19] и бариатрической (метаболической) хирургии при ожирении являются недостаточными. Одна из дополнительных проблем пациентов с ожирением – психоневрологические расстройства [7]. Таким образом, не возникает никаких сомнений, что при формировании терапевтических программ необходимо учитывать специфику пищевого поведения, эмоционально–личностные особенности пациента и его психологические проблемы. К сожалению, на практике на это весьма редко обращают внимание, что затрудняет лечение ожирения, несмотря на многочисленные новые подходы.

Лечение ожирения желательно начинать с усиления мотивированности пациента на уменьшение массы тела. Для этого необходимо проанализировать причины, по которым больной хочет похудеть, и выяснить, кто инициировал его желание снизить вес. Усиление мотивации на уменьшение массы тела следует начинать с формирования желания похудеть у самого пациента, с фиксированием внимания и с конкретизацией абсолютно всех положительных сдвигов, которые следуют за снижением веса.

Важный принцип коррекции нарушений пищевого поведения – формирование у больного стремления не к иллюзорным, а к реалистичным целям. Желательно сместить цель больного со стремления сбросить максимум килограммов на более важную цель – обретение соматического и эмоционального благополучия. Если больной осознает и ощущает, что потеря каждого килограмма приближает его к здоровью и расширяет его возможности, то у него повышается удовлетворенность результатами терапии, улучшается контакт с врачом и лучше выстраивается долговременная стратегия лечения.

Важным в лечении является постепенное измене- ние пищевых привычек. Пищевые рекомендации желательно давать не сразу все, а постепенно, по одной две в неделю или даже медленнее.

Вместо назначения какой-либо строгой диеты лучше предоставить пациенту 3 списка продуктов. В первом списке указать продукты, которые абсолютно запрещены – они содержат животные жиры и легкоусвояемые углеводы. Во втором списке перечислить продукты, которые можно и нужно есть, но не злоупотреблять ими – рис, макароны и т.п. Третий список – продукты, которые пациент может потреблять без всяких ограничений. Необходимо акцентировать внимание пациента не на запрещенных продуктах, а на тех продуктах, которые пациенту разрешены. В период соблюдения диеты и снижения веса эмоциональные нарушения обычно обостряются, что значительно затрудняет проводимое лечение. У тучных людей в этот период чаще формируются или усугубляются имеющиеся астено-депрессивные и тревожные расстройства, нередко присоединяется чувство вины, незащищенности и беспомощности или, напротив, агрессия и враждебность.

Прием пищи следует увеличить до 4-5 раз в день. Кушать медленно, желательно в одно и тоже время, в од- ном и том же месте за хорошо сервированным столом. Необходимо постепенно выработать определенный ритуал приема пищи, который бы развивал и удовлетворял эстетические запросы пациента и препятствовал незаметному, машинальному перееданию.

Важно помнить, что долговременность терапевтического эффекта напрямую связана с тем, насколько привычным станет для пациента принципиально новый, правильный стиль питания, а лучше – новый образ жизни [3].


Литература

1.         Александер Ф. Психосоматическая медицина: принципы и применение / Александер Ф. // М.:Канон+ РООИ «Реабилитация»,2016. -349с.

2.         Гройсман А.Л. Клиническая психология, психосоматика и психопрофилактика/Гройсман А.Л. // Монография. М.: Издательский дом «Магистр-Пресс», 2002. - С. 333-340.

3.         Дедов И.И. Морбидное ожирение/Дедов И.И//М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2014. - 608с.

4.         Дедов И.И. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты / Дедов И.И., Мельниченко Г.А. // М.: «Медицинское информационное агенство», 2004.- 456 с.

5.         Дробижев М.Ю. Ожирение среди больных, обратившихся за медицин- ской помощью (данные крупного отечественного эпидемиологического исследования) / Дробижев М.Ю. // Ожирение и метаболизм. - 2009. - №2. - С. 35-40.

6.         Кунцевич А.К. Риск метаболического синдрома и питание населения / Кунцевич А.К. // Ожирение и метаболизм. - 2015. - №1. - Т12. - С. 3-10.

7.         Мазов В.К. Разработка подходов по оценке влияния диетотерапии на психоэмоциональное состояние и адаптационные возможности боль- ных с заболеванием сердечно – сосудистой системы и ожирением / Мазов В.К., Богданов А.Р., Гладышев О.А. и др. // Вопросы диетологии. - 2012. - №2. - Т2. - С. 10-13.

8.         Малкина–Пых И.Г. Исследование влияния индивидуально – психологи- ческих характеристик на результаты коррекции пищевого поведения и алиментарного ожирения / Малкина–Пых И.Г. // Сибирский медицин- ский журнал. - 2008. - №30. - С. 90-94.

9.         Малкина–Пых И.Г. Терапия пищевого поведения / Малкина–Пых И.Г. // Справочник практического психолога. – М:Эксмо.- 2007. – 1047 с.

10.       Митрошина Е.В. Пищевое поведение у молодых мужчин с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период / Митрошина Е.В., Вербова А.Ф. // Ожирение и метаболизм. - 2010. - №3. - С. 31–33.

11.       Михайличенко Т.Г. Тревожно-астенические соотношения у больных с метаболическим синдромом / Михайличенко Т.Г. // Известия Российского государственного педагогического университета им. А.И.Герцена.

- 2008. - №51. - С. 253-257.

12.       Симаненков В.И. От теории психосоматической медицины – к терапевтической практике / Симаненков В.И., Успенский Ю.П. // Руководство для врачей. – Спб.:Медлайн-экспресс., 2006. - №4. - С. 3-7.

13.       Соловьева А.В. Факторы риска формирования нарушений пище- вого поведения у лиц с избыточной массой тела и ожирением / Соловьева А.В. // Медицинский альманах. - 2013. - №6. - С. 178-180.

14.       Старостина Е.Г. Ожирение как психосоматическое заболевание / Старостина Е.Г. // Ожирение и метаболизм. - 2005. - №3. - С. 18-23.

15.       Третьяков С.В. Алекситимия и депрессия у мужчин с артериальной ги- пертонией в зависимости от степени ожирения и возраста / Третьяков С.В. // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. - 2014. - №3. - С. 82-83.

16.       Успенский Ю.П. Метаболический синдром – депрессия-аддиктивное поведение: причинно-следственные взаимоотношения / Успенский Ю.П., Балукова Е.В. // Экология человека. - 2010. - №4. - С. 23-28.

17.       Ayyad C. Long – term efficacy of dietary treatment of obesity: a systematic review of studies published between 1931 and 1999 / Ayyad C., Andersen T.// Obesy Rev. -2000. - v.1(2). - Р. 113-119.

18.       Bjontorp P. The metabolic syndrome – a neuroendocrine disorder? / Bjontorp P., Rosmond R. // Br.J.Nutr. - 2005. - v.83. - P. 49-57.

19.       Glazer G. Long-term pharmacotherapy of obesity 2000: a rewie of efficacy and safety / Glazer G. // Arch Intern Med. - 2001. - v.161 (15): 1814. - 4р.

 20.       Obesity and overweight. Who Fact sheet №311. Update March 2013. Avaiable at: http.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/Accessed by: 15.04.2014.


 

УДК: 618.1-006.6-055.2-07

1Тюков Ю.А., 1Маркина А.Ю.,1 Матвеева Е.С., 2Ворошина Н.В.

 

1ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский Университет». 454092, Российская Федерация, Уральский федеральный округ, Челябинская область, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

ГБУЗ Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины», г. Челябинск. 454087, г. Челябинск, ул. Блюхера, д. 42.

 

Особенности выявления злокачественных новообразований репродуктивной системы у женщин фертильного возраста

 

Резюме. Актуальность проблемы. В последние десятилетия заболеваемость злокачественными новообразованиями (ЗНО) репродуктивной системы женщин фертильного возраста ежегодно увеличивается, что, безусловно, оказывает влияние на воспроизводство населения.

Ключевые словазлокачественные новообразования молочной железы, матки, яичника, фертильный возраст, ранняя диагностика, отдалённые результаты лечения, маршрутизация пациентов.


Контактное лицо:

Маркина А.Ю.

к.м.н., доцент кафедры Общественного здоровья и здравоохранения ФГБОУ ВО "Южно-Уральский государственный медицинский университет", г. Челябинск. Тел.: 89128938075,  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. .'; document.write(''); document.write(addy_text18138); document.write('<\/a>'); //-->\n Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1TTjukov U. A., 1Markina A. U., 1Matveeva E.S., 2Voroshina N.V.

1Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "South-Ural State Medical University" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation. 454092, Russian Federation, Ural Federal district, Chelyabinsk region, Chelyabinsk, street thieves', 64.

2Chelyabinsk regional clinical center of Oncology and nuclear medicine", Chelyabinsk. 454087, Chelyabinsk, Blucher str., 42.

 

Features detection of malignant tumors of the reproductive system in women of childbearing age

 

 

Abstract. Background. In recent decades, the incidence of malignant neoplasms (EIT) the reproductive system of women of childbearing age is increasing every year, which certainly affects the reproduction of the population.

 Key words: malignant tumors of the breast, uterus, ovary, childbearing age, early diagnosis, long-term results of the treatment, routing of patients.


Contact person.

 

Markina A. Y.

PhD, associate Professor of the Department of Public health and the health of the "South Ural state medical University", Chelyabinsk. Tel 89128938075,  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. .'; document.write(''); document.write(addy_text18084); document.write('<\/a>'); //-->\n Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


В последние десятилетия заболеваемость злокачественными новообразованиями (ЗНО) репродуктивной системы женщин фертильного возраста ежегодно увеличивается, что, безусловно, оказывает влияние на воспроизводство населения.

Если в 2010 году заболеваемость ЗНО молочной железы составляла 355,7 случая на 100 тыс. женщин, опухоли шейки матки - 112,6 случая, тела матки -138,7 случая и яичника - 63,1 случая, то в 2016 году показатели возросли на 23,4; 7,9; 23,3 и 17,1 % соответственно, в среднем ежегодный прирост показателя составил 3,9; 1,3; 3,9 и 2,9% и уровень заболеваемости по локализациям достиг соответственно 439,0; 121,5; 171,1 и 73,9 случая на 100 тысяч женщин. (Каприн А.Д., Старинский В.В., Петровой Г.В., 2017).

Статья посвящена изучению обстоятельств, предшествующих верификации диагноза злокачественного новообразования молочной железы, шейки, тела матки и яичника у женщин фертильного возраста. Исследована значение и место маршрутизация пациентов в поздней диагностике и результатах лечения. Проведен сравнительный анализ организационных мероприятий, направленных на оптимизацию диагностики ранних стадий заболевания.

Материалы и методы.

 Первое исследование было проведено в 2010 году методом анкетирования пациенток поступивших в ГБУЗ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер» с верифицированным диагнозом ЗНО женских репродуктивных органов. Расчётное число наблюдений составило 434 единицы. Респонденты отбирались пропорционально доле пациентов с каждой локализацией в общей популяции женщин с ЗНО репродуктивной системы: 184 пациента с ЗНО молочной железы, 106 - с ЗНО шейки матки, по 72 с ЗНО яичника и тела матки. В 2016 году так же анкетным методом было выяснено мнение 100 респондентов с данными заболеваниями о ранее выявленных недостатках на этапах маршрутизации больных.

 Результаты и обсуждение.

Отправной точкой анализа маршрутизации женщин фертильного возраста, страдающих ЗНО органов репродуктивной системы, является изучение организации раннего выявления опухолей визуальной локализации. (Маркина А.Ю., 2013). В большинстве случаев подозрение на ЗНО было высказано медицинскими работниками. Предположение о наличии ЗНО молочной железы у 54,9% женщин появилось при обращении к медицинским работникам, не являющимся специалистами в области онкологии: акушерам-гинекологам (12,0%), терапевтам и хирургам территориальных (28,4%) и заводских (9,2%) поликлиник, к среднему медицинскому персоналу фельдшер- ско-акушерских пунктов в сельской местности (8,9%), что представлено на рисунке 1. Только 3,6% пациентов при подозрении на ЗНО молочной железы обратились к онкологу частной медицинской клиники.

У большинства женщин (от 42,8 % при ЗНО тела матки до 81,3 % при новообразованиях яичника) подозрение на наличие опухоли было высказано акушерами-гинекологами на приёме в женской консультации, или при плановом профилактическом осмотре. Не- посредственно в онкологический диспансер с предположением о наличии опухоли шейки матки обратилась каждая пятая женщина с верифицированным в последующем диагнозом, с ЗНО тела матки – 14,2%, ЗНО яичника – каждая двадцатая.

К медицинским работникам, не являющимися специалистами по онкологии или гинекологии (терапевтам и хирургам территориальных, заводских поликлиник, средним медицинским работникам ФАПов), в целом обратилось 13,6% женщин при подозрении на ЗНО яичника, 29,3 и 43,0% – при подозрении на опухоли шейки и тела матки.

В то же время самостоятельно предположили у себя онкологическую патологию 45,1% женщин при ЗНО молочной железы, 12,2% – при ЗНО шейки матки, 8,1% – при ЗНО яичника, 1,0% – при ЗНО тела матки. Для проверки своих опасений они обращались за консультативной помощью к врачам-онкологам или непосредственно в поликлинику онкологического диспансера, которые были закреплены за соответствующими муниципальными районами и городскими округами Челябинской области.

Эффективность специализированного лечения онкологических заболеваний в значительной степени определяется своевременностью начала комплексного лечения в онкологическом диспансере или специализированном отделении многопрофильной медицинской организации (Маркина А.Ю., 2013). В результате проведенного исследования установлено, что среднее время с момента появления первых симптомов заболевания до начала специализированного лечения весьма продолжительно – от 6,9 месяца при ЗНО молочной железы до 15,6 месяца при опухолях яичника, что представлено на рисунке 2.

Причём этот период времени для женщин с ЗНО шейки и тела матки, а также молочной железы, несмотря на различие сроков, можно считать одинаковым, поскольку статистических различий (Твыч≥Т05) не  установлено. В то же время он существенно короче (Твыч05), чем при ЗНО яичника.

Для объяснения столь длительных сроков с момента обнаружения первых симптомов обращения по поводу заболевания и до поступления на специализированное лечение были проанализированы временные периоды для каждой локализации опухолей (таблица 1.)

Представленные в таблице 1 материалы свидетельствуют, что практически каждая вторая женщина (47,5%) с выявленным ЗНО молочной железы поступает в онкологический диспансер на лечение в течение первого месяца с момента обращения в медицинскую организацию, 87,3% получают специализированное лечение в течение первого года.

При ЗНО органов репродуктивной системы наблюдается иная картина. Так,при ЗНО яичника и тела матки в первый месяц болезни поступает в онкологический диспансер на лечение только одна из десяти за- болевших женщин. Основная масса пациенток получает комплексное специализированное лечение толь- ко к концу первого года с момента верификации диагноза, а для 39,7% женщин фертильного возраста с ЗНО яичника и 25,3% с ЗНО тела матки этот процесс затягивается на годы.При ЗНО шейки матки основная часть больных получает специализированное лечение в течение первого года (87,3%), но поступление в стационар по месяцам при- мерно равномерное. 

 

Таким образом, слишком длинная средняя продолжительность периода с момента первого обращения до начала специализированного лечения у женщин фертильного возраста объясняется большой долей пациентов, поступающих на специализированное лечение необоснованно поздно. Отчасти это можно объяснить «самолечением», поскольку каждая пятая женщина фертильного возраста с ЗНО молочной железы (21,3%) и каждая четвёртая с ЗНО шейки матки (24,4%), а также 5,6% с ЗНО тела матки пытались облегчить своё состояние самостоятельно или с помощью непрофессионалов. Женщины со ЗНО яичника самолечением не занимались.

При всех трёх локализациях опухолей основная часть заболевших женщин занималась самолечением на протяжения всего первого года болезни, что и привело к удлинению сроков получения специализированного лечения в онкологи-ческой службе области (рисунок 3.).Еще одной причиной увеличения периода с момента первого обращения в медицинскую организацию по поводу заболевания до поступления на специализированное лечение респонденты назвали организационные проблемы самой системы здравоохранения. Не все врачи медицинских организаций первичной медико-санитарной помощи в муниципальных районах были знакомы с приказом Минздрава Челябинской области от 8 мая2009 г. № 504 «О маршрутизации пациентов Челябинской области с подозрением на онкологическое заболевание и в случае выявления злокачественного новообразования в учреждениях здравоохранения Челябинской области».

Анализ причин позднего началалечения, выявленных онкологических заболеваний репродуктивных органов у женщин свидетельствует,что 15,5% из них связано с низкой компетентностью  медицинского персонала в вопросах маршрутизации и как следствие длительное согласование направления на лечение в условиях стационара - 14,9%.Ожидание места в стационаре отметили 14,5% пациентов, волокиту со сбором анализов - 14,0%, необъяснимые паузы перед началом лечения - 10,0% и собственная неорганизованность отметили - 31,1% опрошенных.

На организационные проблемы указали 41,0% респондентов с ЗНО яичника, 33,0% – с опухолями тела матки, 15,2% – с новообразованиями молочной железы, 10,1% – с ЗНО шейки матки.

По итогам повторного анкетирования через шесть лет установлено, что с момента первого обращения в медицинскую организацию по поводу заболевания до поступления на специализированное лечение по всем рассматриваемым нозологическим формам ЗНО резко сократилось и достигло средней продолжительности: при ЗНО молочной железы – 20,9+6,1 дней, при ЗНО шейки матки – 24,1+5,2 дня; при ЗНО тела матки – 24,5+7,2 дня и ЗНО яичника – 49,9+12,7дней.

 Таким образом, произошло значительное сокращение периода времени с момента первого обращения по поводу заболевания и началом специализированного лечения при всех нозологических формах. И, тем не менее, жалобы на организационные проблемы сохранились, хотя и снизились. На мед- ленное согласование направления на лечение пожаловались только 8,5% больных, длительное ожидание госпитализации отметили 6,5% респондентов, задержка со сбором анализов доставила беспокойство 5,5% пациентов с раком яичника и шейки матки. Исчезли «необъяснимые паузы перед началом лечения» по вине медицинских работ- ников, вместе с тем, каждая десятая пациентка отметила, что ускорить процесс госпитализации помешала собственная неорганизованность. В 2016 года все врачи учреждений первичной медико-санитарной по- мощи в муниципальных районах и городских округах ознакомлены с приказом Минздрава Челябинской области № 68 от 21 января 2016 года «О маршрутизации взрослых пациентов при оказании медицинской помощи по профилю онкология в Челябинской области» и рас- полагают целевыми маршрутами онкологических пациентов по административным образованиям:

- для консультирования первично-выявленных больных;

-     для специализированного лечения по профилю «онкология»;

-     для специализированного лечения по профилю «радиотерапия»;

-    для закрепления госпитализации в экстренных случаях.

 Заключение

Результаты исследования маршрутизации женщин с ЗНО репродуктивных органов в 2010 года указывают на неудовлетворительное положение дел с первичной диагностикой злокачественных опухолей, отсутствие у медицинских работников, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в муниципальных медицинских организациях, информации о маршрутизации пациентов с ЗНО из муниципальных образований для верификации диагноза и лечения.

Медлительное согласование направления на лечение в стационар, необъяснимые паузы со стороны медицинских работников перед на- чалом лечения и продолжительное ожидание госпитализации косвенно свидетельствуют о недостаточно детальной проработке маршрутов в предыдущем приказе территориального органа управления здравоохранением (приказ № 504 от 8 мая 2009 г.)

 

Выявленные     дефекты    взаимодействия медицинских организаций муниципальных образований с работой специализированных приемов и специалистов – онкологов были учтены при подготовке приказа Минздрава Челябинской области от 21 января 2016 г. № 68, где логично выстроена система клинических коммуникаций при диагностике и лечении злокачественных новообразований репродуктивной сферы у женщин.


Список литературы

1.    Каприн, А.Д. Состояние онкологической помощи населению России в 2016 году/ Каприн А.Д., Старинский В.В., Петровой Г.В. − М.,2017. − 236с.

2.    Маркина А.Ю. Совершенствование организации диспансерного наблюдения женщин фертильного возраста с онкологическими заболевания- ми репродуктивной системы/ Маркина А.Ю. //Дис. канд. мед. наук. − Оренбург,2013. − 177с.

3.    Маркина А.Ю. Совершенствование организации диспансерного наблюдения женщин фертильного возраста с онкологическими заболевания- ми репродуктивной системы/ Маркина А.Ю. //Автореферат дис. канд. мед. наук. − Оренбург, 2013. − 15с.

 4.    Мерков. А.М. Методические проблемы выборочного исследования общей заболеваемости / А.М. Мерков. – Москва, 1962. – 55 с.