Super User

Super User

УДК: 618.1-006.6-055.2-07

1Тюков Ю.А., 1Маркина А.Ю.,1 Матвеева Е.С., 2Ворошина Н.В.

 

1ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский Университет». 454092, Российская Федерация, Уральский федеральный округ, Челябинская область, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

2 ГБУЗ Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины», г. Челябинск. 454087, г. Челябинск, ул. Блюхера, д. 42.

 

Особенности выявления злокачественных новообразований репродуктивной системы у женщин фертильного возраста

 

Резюме. Актуальность проблемы. В последние десятилетия заболеваемость злокачественными новообразованиями (ЗНО) репродуктивной системы женщин фертильного возраста ежегодно увеличивается, что, безусловно, оказывает влияние на воспроизводство населения.

Ключевые слова: злокачественные новообразования молочной железы, матки, яичника, фертильный возраст, ранняя диагностика, отдалённые результаты лечения, маршрутизация пациентов.


Контактное лицо:

Маркина А.Ю.

к.м.н., доцент кафедры Общественного здоровья и здравоохранения ФГБОУ ВО "Южно-Уральский государственный медицинский университет", г. Челябинск. Тел.: 89128938075, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. .'; document.write(''); document.write(addy_text40135); document.write('<\/a>'); //-->\n Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1TTjukov U. A., 1Markina A. U., 1Matveeva E.S., 2Voroshina N.V.

1Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "South-Ural State Medical University" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation. 454092, Russian Federation, Ural Federal district, Chelyabinsk region, Chelyabinsk, street thieves', 64.

2Chelyabinsk regional clinical center of Oncology and nuclear medicine", Chelyabinsk. 454087, Chelyabinsk, Blucher str., 42.

 

Features detection of malignant tumors of the reproductive system in women of childbearing age

 

 

Abstract. Background. In recent decades, the incidence of malignant neoplasms (EIT) the reproductive system of women of childbearing age is increasing every year, which certainly affects the reproduction of the population.

 Key words: malignant tumors of the breast, uterus, ovary, childbearing age, early diagnosis, long-term results of the treatment, routing of patients.


Contact person.

 

Markina A. Y.

PhD, associate Professor of the Department of Public health and the health of the "South Ural state medical University", Chelyabinsk. Tel 89128938075, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. .'; document.write(''); document.write(addy_text82339); document.write('<\/a>'); //-->\n Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


В последние десятилетия заболеваемость злокачественными новообразованиями (ЗНО) репродуктивной системы женщин фертильного возраста ежегодно увеличивается, что, безусловно, оказывает влияние на воспроизводство населения.

Если в 2010 году заболеваемость ЗНО молочной железы составляла 355,7 случая на 100 тыс. женщин, опухоли шейки матки - 112,6 случая, тела матки -138,7 случая и яичника - 63,1 случая, то в 2016 году показатели возросли на 23,4; 7,9; 23,3 и 17,1 % соответственно, в среднем ежегодный прирост показателя составил 3,9; 1,3; 3,9 и 2,9% и уровень заболеваемости по локализациям достиг соответственно 439,0; 121,5; 171,1 и 73,9 случая на 100 тысяч женщин. (Каприн А.Д., Старинский В.В., Петровой Г.В., 2017).

Статья посвящена изучению обстоятельств, предшествующих верификации диагноза злокачественного новообразования молочной железы, шейки, тела матки и яичника у женщин фертильного возраста. Исследована значение и место маршрутизация пациентов в поздней диагностике и результатах лечения. Проведен сравнительный анализ организационных мероприятий, направленных на оптимизацию диагностики ранних стадий заболевания.

Материалы и методы.

 Первое исследование было проведено в 2010 году методом анкетирования пациенток поступивших в ГБУЗ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер» с верифицированным диагнозом ЗНО женских репродуктивных органов. Расчётное число наблюдений составило 434 единицы. Респонденты отбирались пропорционально доле пациентов с каждой локализацией в общей популяции женщин с ЗНО репродуктивной системы: 184 пациента с ЗНО молочной железы, 106 - с ЗНО шейки матки, по 72 с ЗНО яичника и тела матки. В 2016 году так же анкетным методом было выяснено мнение 100 респондентов с данными заболеваниями о ранее выявленных недостатках на этапах маршрутизации больных.

 Результаты и обсуждение.

Отправной точкой анализа маршрутизации женщин фертильного возраста, страдающих ЗНО органов репродуктивной системы, является изучение организации раннего выявления опухолей визуальной локализации. (Маркина А.Ю., 2013). В большинстве случаев подозрение на ЗНО было высказано медицинскими работниками. Предположение о наличии ЗНО молочной железы у 54,9% женщин появилось при обращении к медицинским работникам, не являющимся специалистами в области онкологии: акушерам-гинекологам (12,0%), терапевтам и хирургам территориальных (28,4%) и заводских (9,2%) поликлиник, к среднему медицинскому персоналу фельдшер- ско-акушерских пунктов в сельской местности (8,9%), что представлено на рисунке 1. Только 3,6% пациентов при подозрении на ЗНО молочной железы обратились к онкологу частной медицинской клиники.

У большинства женщин (от 42,8 % при ЗНО тела матки до 81,3 % при новообразованиях яичника) подозрение на наличие опухоли было высказано акушерами-гинекологами на приёме в женской консультации, или при плановом профилактическом осмотре. Не- посредственно в онкологический диспансер с предположением о наличии опухоли шейки матки обратилась каждая пятая женщина с верифицированным в последующем диагнозом, с ЗНО тела матки – 14,2%, ЗНО яичника – каждая двадцатая.

К медицинским работникам, не являющимися специалистами по онкологии или гинекологии (терапевтам и хирургам территориальных, заводских поликлиник, средним медицинским работникам ФАПов), в целом обратилось 13,6% женщин при подозрении на ЗНО яичника, 29,3 и 43,0% – при подозрении на опухоли шейки и тела матки.

В то же время самостоятельно предположили у себя онкологическую патологию 45,1% женщин при ЗНО молочной железы, 12,2% – при ЗНО шейки матки, 8,1% – при ЗНО яичника, 1,0% – при ЗНО тела матки. Для проверки своих опасений они обращались за консультативной помощью к врачам-онкологам или непосредственно в поликлинику онкологического диспансера, которые были закреплены за соответствующими муниципальными районами и городскими округами Челябинской области.

Эффективность специализированного лечения онкологических заболеваний в значительной степени определяется своевременностью начала комплексного лечения в онкологическом диспансере или специализированном отделении многопрофильной медицинской организации (Маркина А.Ю., 2013). В результате проведенного исследования установлено, что среднее время с момента появления первых симптомов заболевания до начала специализированного лечения весьма продолжительно – от 6,9 месяца при ЗНО молочной железы до 15,6 месяца при опухолях яичника, что представлено на рисунке 2.

Причём этот период времени для женщин с ЗНО шейки и тела матки, а также молочной железы, несмотря на различие сроков, можно считать одинаковым, поскольку статистических различий (Твыч≥Т05) не  установлено. В то же время он существенно короче (Твыч05), чем при ЗНО яичника.

Для объяснения столь длительных сроков с момента обнаружения первых симптомов обращения по поводу заболевания и до поступления на специализированное лечение были проанализированы временные периоды для каждой локализации опухолей (таблица 1.)

Представленные в таблице 1 материалы свидетельствуют, что практически каждая вторая женщина (47,5%) с выявленным ЗНО молочной железы поступает в онкологический диспансер на лечение в течение первого месяца с момента обращения в медицинскую организацию, 87,3% получают специализированное лечение в течение первого года.

При ЗНО органов репродуктивной системы наблюдается иная картина. Так,при ЗНО яичника и тела матки в первый месяц болезни поступает в онкологический диспансер на лечение только одна из десяти за- болевших женщин. Основная масса пациенток получает комплексное специализированное лечение толь- ко к концу первого года с момента верификации диагноза, а для 39,7% женщин фертильного возраста с ЗНО яичника и 25,3% с ЗНО тела матки этот процесс затягивается на годы.При ЗНО шейки матки основная часть больных получает специализированное лечение в течение первого года (87,3%), но поступление в стационар по месяцам при- мерно равномерное. 

 

Таким образом, слишком длинная средняя продолжительность периода с момента первого обращения до начала специализированного лечения у женщин фертильного возраста объясняется большой долей пациентов, поступающих на специализированное лечение необоснованно поздно. Отчасти это можно объяснить «самолечением», поскольку каждая пятая женщина фертильного возраста с ЗНО молочной железы (21,3%) и каждая четвёртая с ЗНО шейки матки (24,4%), а также 5,6% с ЗНО тела матки пытались облегчить своё состояние самостоятельно или с помощью непрофессионалов. Женщины со ЗНО яичника самолечением не занимались.

При всех трёх локализациях опухолей основная часть заболевших женщин занималась самолечением на протяжения всего первого года болезни, что и привело к удлинению сроков получения специализированного лечения в онкологи-ческой службе области (рисунок 3.).Еще одной причиной увеличения периода с момента первого обращения в медицинскую организацию по поводу заболевания до поступления на специализированное лечение респонденты назвали организационные проблемы самой системы здравоохранения. Не все врачи медицинских организаций первичной медико-санитарной помощи в муниципальных районах были знакомы с приказом Минздрава Челябинской области от 8 мая2009 г. № 504 «О маршрутизации пациентов Челябинской области с подозрением на онкологическое заболевание и в случае выявления злокачественного новообразования в учреждениях здравоохранения Челябинской области».

Анализ причин позднего началалечения, выявленных онкологических заболеваний репродуктивных органов у женщин свидетельствует,что 15,5% из них связано с низкой компетентностью  медицинского персонала в вопросах маршрутизации и как следствие длительное согласование направления на лечение в условиях стационара - 14,9%.Ожидание места в стационаре отметили 14,5% пациентов, волокиту со сбором анализов - 14,0%, необъяснимые паузы перед началом лечения - 10,0% и собственная неорганизованность отметили - 31,1% опрошенных.

На организационные проблемы указали 41,0% респондентов с ЗНО яичника, 33,0% – с опухолями тела матки, 15,2% – с новообразованиями молочной железы, 10,1% – с ЗНО шейки матки.

По итогам повторного анкетирования через шесть лет установлено, что с момента первого обращения в медицинскую организацию по поводу заболевания до поступления на специализированное лечение по всем рассматриваемым нозологическим формам ЗНО резко сократилось и достигло средней продолжительности: при ЗНО молочной железы – 20,9+6,1 дней, при ЗНО шейки матки – 24,1+5,2 дня; при ЗНО тела матки – 24,5+7,2 дня и ЗНО яичника – 49,9+12,7дней.

 Таким образом, произошло значительное сокращение периода времени с момента первого обращения по поводу заболевания и началом специализированного лечения при всех нозологических формах. И, тем не менее, жалобы на организационные проблемы сохранились, хотя и снизились. На мед- ленное согласование направления на лечение пожаловались только 8,5% больных, длительное ожидание госпитализации отметили 6,5% респондентов, задержка со сбором анализов доставила беспокойство 5,5% пациентов с раком яичника и шейки матки. Исчезли «необъяснимые паузы перед началом лечения» по вине медицинских работ- ников, вместе с тем, каждая десятая пациентка отметила, что ускорить процесс госпитализации помешала собственная неорганизованность. В 2016 года все врачи учреждений первичной медико-санитарной по- мощи в муниципальных районах и городских округах ознакомлены с приказом Минздрава Челябинской области № 68 от 21 января 2016 года «О маршрутизации взрослых пациентов при оказании медицинской помощи по профилю онкология в Челябинской области» и рас- полагают целевыми маршрутами онкологических пациентов по административным образованиям:

- для консультирования первично-выявленных больных;

-     для специализированного лечения по профилю «онкология»;

-     для специализированного лечения по профилю «радиотерапия»;

-    для закрепления госпитализации в экстренных случаях.

 Заключение

Результаты исследования маршрутизации женщин с ЗНО репродуктивных органов в 2010 года указывают на неудовлетворительное положение дел с первичной диагностикой злокачественных опухолей, отсутствие у медицинских работников, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в муниципальных медицинских организациях, информации о маршрутизации пациентов с ЗНО из муниципальных образований для верификации диагноза и лечения.

Медлительное согласование направления на лечение в стационар, необъяснимые паузы со стороны медицинских работников перед на- чалом лечения и продолжительное ожидание госпитализации косвенно свидетельствуют о недостаточно детальной проработке маршрутов в предыдущем приказе территориального органа управления здравоохранением (приказ № 504 от 8 мая 2009 г.)

 

Выявленные     дефекты    взаимодействия медицинских организаций муниципальных образований с работой специализированных приемов и специалистов – онкологов были учтены при подготовке приказа Минздрава Челябинской области от 21 января 2016 г. № 68, где логично выстроена система клинических коммуникаций при диагностике и лечении злокачественных новообразований репродуктивной сферы у женщин.


Список литературы

1.    Каприн, А.Д. Состояние онкологической помощи населению России в 2016 году/ Каприн А.Д., Старинский В.В., Петровой Г.В. − М.,2017. − 236с.

2.    Маркина А.Ю. Совершенствование организации диспансерного наблюдения женщин фертильного возраста с онкологическими заболевания- ми репродуктивной системы/ Маркина А.Ю. //Дис. канд. мед. наук. − Оренбург,2013. − 177с.

3.    Маркина А.Ю. Совершенствование организации диспансерного наблюдения женщин фертильного возраста с онкологическими заболевания- ми репродуктивной системы/ Маркина А.Ю. //Автореферат дис. канд. мед. наук. − Оренбург, 2013. − 15с.

 4.    Мерков. А.М. Методические проблемы выборочного исследования общей заболеваемости / А.М. Мерков. – Москва, 1962. – 55 с.

 

 

 

 

 

УДК -616.379-008.64-06;616.71

Журавлева Л.Ю.

ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница». 454076, Россия, г. Челябинск, ул. Воровского, 70.

 

Значимые факторы риска хронической болезни почек у пациентов сахарным диабетом 1 типа с хроническим пиелонефритом


Резюме. Актуальность проблемы. Сахарный диабет - медицинская проблема, имеющая первостепенное значение в системах здравоохранения всех стран мира. Это связано с широким распространением сахарного диабета, значительной летальностью и инвалидизацией больных в раннем возрасте. В России по данным 2013 года известно о 325 743 больных СД 1 типа. По данным крупных популяционных регистров, распространённость хронической болезни почек составляет не менее 10%, достигая 20% и более у отдельных категорий лиц, обусловливает высокую смертность и значимо ухудшает качество жизни пациентов. Диабетическая нефропатия - наиболее грозное осложнение СД 1 типа. У больных сахарным диабетом высока опасность хронического пиелонефрита и развития ХБП. Диабетическая нефропатия и хронический пиелонефрит наиболее частые причины хронической болезни почек. Целью данной работы являлось уточнение наиболее значимых факторов риска развития и прогрессирования хронической болезни почек у пациентов сахарным диабетом 1 типа, имеющих в совокупности диабетическую нефропатию и хронический пиелонефрит. В исследовании проведен сравнительный анализ группы с ХБП 1-3 стадий на фоне хронического пиелонефрита и диабетической нефропатии и группы без ХБП среди пациентов с сахарным диабетом 1 типа. Выявлено , что снижение уровня общего и ионизированного кальция ниже нормы, наличие анемии, повышение уровня систолического и диастолического артериального давления, декомпенсация, увеличение стажа диабета при наличии ДАРП и диабетической полинейропатии способствуют формированию ХБП 1-3 стадии у пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом. Наличие ДАРП у пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом при 1-3 стадии ХБП ассоциировано со снижением СКФ, данный фактор зависим от показателей уровня фосфораи возраста пациентов. При увеличении возраста и показателей уровня фосфора отмечается прогрессирование начальных стадий ХБП у пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом. Каждый из этих факторов самостоятелен и независим.

 

Ключевые слова: сахарный диабет 1 тип, факторы риска, хроническая болезнь почек, хронический пиелонефрит, диабетическая нефропатия.


 Контактное лицо:

Журавлева Л.Ю.

Заведующая отеделением нефрологии ГБУЗ "Челябинская областная клиническая больница". 454076, Россия, г. Челябинск, ул. Воровского, 70. Тел.: +79193546463, å-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Zhuravlyeva L. Yu.

Chelyabinsk regional clinical hospital. 454076, Russia, Chelyabinsk, Vorovskogo, 70.


Significant risk factors for chronic kidney disease in patients with diabetes type 1 with chronic pyelonephritis

 

Abstract. Background. Diabetes mellitus is a medical problem that is of paramount importance in the healthcare systems of all countries of the world. This is due to the wide spread of diabetes mellitus, significant mortality and dis- ability of patients at an early age. In Russia, according to 2013, it is known about 325 743 patients with type 1 dia- betes. According to the data of large population registers, the prevalence of chronic kidney disease is at least 10%, reaching 20% or more in certain categories of individuals, causes high mortality and significantly worsens the quality of life of patients. Diabetic nephropathy is the most formidable complication of type 1 diabetes. In patients with diabetes, the risk of chronic pyelonephritis and the development of CKD is high. Diabetic Nephropathy and Chronic Pyelone- phritis The Most Common Causes of Chronic Kidney Dis- ease The goal of this study was to clarify the most significant risk factors for the development and progression of chronic kidney disease in patients with type 1 diabetes, who togeth- er have diabetic nephropathy and chronic pyelonephritis. In the study, a comparative analysis of the group with CKD 1-3 stages was performed against a background of chronic py- elonephritis and diabetic nephropathy and a group without CKD among patients with type 1 diabetes. It was revealed that the decrease in the level of total and ionized calcium is below the norm, the presence of anemia, the increase in the level of systolic and diastolic blood pressure, decompensa- tion, the increase in the length of diabetes in the presence of DARP and diabetic polyneuropathy contribute to the for- mation of CKD 1-3 stages in patients with type 1 diabetes with diabetic nephropathy and chronic pyelonephritis. The presence of DARP in patients with type 1 diabetes with dia- betic nephropathy and chronic pyelonephritis in stages 1-3 of CKD is associated with a decrease in GFR, a factor that depends on the phosphorase levels of the patients. With increasing age and phosphorus levels, progression of the initial stages of CKD in patients with type 1 diabetes with diabetic nephropathy and chronic pyelonephritis is noted. Each of these factors is independent . 

Key words: diabetes mellitus type 1, risk factors, chronic kidney disease, chronic pyelonephritis, diabetic nephropathy.


Contact person:

 

Zhuravlyova L.Yu.

 


 

Head of the Department of Nephrology of GBUZ "Chelyabinsk regional clinical hospital". 454076, Russia, Chelyabinsk, Vorovskogo, 70. Tel: +79193546463, å-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.



Сахарный диабет (СД) - медицинская проблема, имеющая первостепенное значение в системах здравоохранения всех стран мира, курируемая Всемирной Организацией Здравоохранения. Это связано с широким распространением СД, значительной летальностью и инвалидизацией больных в раннем возрасте. В западных странах СД встречается у 2-5 % населения, в развивающихся у 10-15 %. Около 1 % населения это пациенты СД 1 типа (инсулинозависимый тип) , 3-4 % с СД 2 типа (инсулинонезависимый тип) [1]. В России по данным 2013 года известно о 325 743 больных СД 1 типа (в том числе 29 000 дети и подростки)[2].

По данным крупных популяционных регистров, распространённость хронической болезни почек (ХБП) составляет не менее 10%, достигая 20% и более у отдельных категорий лиц, обусловливает высокую смертность и значимо ухудшает качество жизни пациентов [3]. Во многих исследованиях изучаются факторы, влияющие на развитие и прогрессирование ХБП. Пожилой возраст, принадлежность к мужскому полу, изначально малое количество клу- бочков, генетические факторы, негройдная раса, сахарный диабет, повышение артериального давления, аутоиммунные и воспалительные заболевания различных локализацией, нарушение липидного обмена, ожирение, курение табака - факторы, влияющие на развитие ХБП. К вышеперечисленным, факторами, способствующими прогрессированию ХБП, являются снижение гемоглобина, нарушение обмена кальция и фосфора [4].Одно из основных заболеваний, приводящих к появлению и развитию почечной недостаточности это сахарный диабет [5].

Диабетическая нефропатия - наиболее грозное осложнение СД 1 типа. Диабетическая нефропатия при СД 1 типа формируется от 15 до 50 % [6]. В мире диабетическая нефропатия в исходе которой развивается терминальная хроническая почечная недостаточность (ТХПН) на первом месте по гибели больных СД 1 типа [8].

У больных сахарным диабетом высока опасность хронического пиелонефрита и развития ХБП. В резуль- тате исследований установлено, что при сахарном диабете достоверно увеличивается вероятность хронического пиелонефрита в 1,68 раз [7]. Диабетическая нефропатия и хронический пиелонефрит наиболее частые причины ХБП.

В большом количестве работ уделяют внимание развитию и формированию ХБП у пациентов СД 1 типа, но остаются не достаточно изученными в совокупности фак- торы риска, модификация которых позволила бы оказать влияние на скорость развития почечной патологии на ранних стадиях. Крайне мало исследований которые бы учитывали наличие у данной группы пациентов совокупности диабетической нефропатии и хронического пиелонефрита

 Цель исследования. Установить наиболее значимые факторы риска развития начальных стадий ХБП (ХБП 1-3 стадии) при СД 1 типа с наличием диабетической нефропатии и хронического пиелонефрита, учитывая их значимость для прогрессирования патологии почек.

Материалы и методы. В исследование включено 103 пациента с СД 1 типа. Стаж диабета 1 год и более, возраст от 18 до 56 лет, из них 45 мужчин в возрасте от 18 до 56 лет и 58 женщин от 18 до 54 лет. Пациенты находились на лечении в эндокринологическом и нефрологическом отделениях Челябинской Областной Клинической Больницы в период с 2008 по 2011 годы. СД 1 типа установлен в соответствии с критериями постановки данного заболевания, для подтверждения диагноза и проведения дифференциального диагноза с СД 2 типа про- водилось определение С-пептида. Из исследования были исключены пациенты ХБП 4-5 стадии; СД 2 типа и другими эндокринологическими заболеваниями; с тяжелыми сопутствующими заболеваниями печени, легких, туберкулезом, ревматологическими заболеваниями; с заболеваниями почек аутоиммунного характера; женщины с остеопорозом, возникшим в постменопаузу; с наличием онкологического заболевания (в том числе с миеломной болезнью); принимающие глюкокортикоиды и цитостатики в период 5 лет до исследования,а так же препараты витамина D, фосфатбиндеры, препараты кальция на момент исследования; в возрасте старше 60 лет.

В исследовании у пациентов определялись осложнения СД 1 типа - поражение глаз по типу диабетической ангиоретинопатии (ДАРП) и нервной системы – диабетическая полинейропатия. Уточнялся статус курения. Курящими считались лица, выкуривавшие, по крайней мере, одну сигарету (папиросу) в сутки в течение последних 12 месяцев по рекомендациям ВОЗ от 2004 года. Диагноз хронического пиелонефрита установлен, учитывая данные анамнеза, клинические данные - боли в области поясницы, повышенная температура, дизурические явления, помутнение мочи; лабораторных исследований – изменение мочевого осадка с преобладанием лейкоцитурии, наличие бактериурии, результатам ультразвукового исследования– изменения чашечно-лоханочной системы, внутривенной урографии – деформация чашечно-лоханочной системы , сниженная выделительная функция почек. Проводился контроль артериального давления. Измерение артериального давления проводилось по стандартной методике. Артериальная гипертензия диагностировалась, если систолическое артериальное давление (САД) составляло 140 мм рт. ст., а диастолическое артериальное давление (ДАД) 90 мм рт. ст. у лиц, не принимавших гипотензивные препараты. Учитывался стаж СД 1 типа и артериальной гипертензии. Оценивались некоторые показатели питательного статуса - индекс массы тела (ИМТ), уровень альбумина, окружность плеча (ОП), показатели лимфоцитов в общем анализе крови [9].Обследование включало определение уровня кальция (общего и ионизированного), общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, липидограммы, глюкозы крови, гликированного гемоглобина, микроальбуминурии и суточной протеинурии, общего анализа крови, общего анализа мочи по стандартным методикам. Всем пациентам проводилось ультра- звуковое исследование почек, изотопная ренограмма или непрямая динамическая реноангиосцинтиграфия с клубочковой фильтрацией, по показаниям обзорная и внутривенная урография. Исследование скорости клубочковой фильтрации (СКФ) проведено по методу СКD-EPI.

На        основании          проведенного комплексного исследования пациенты были разделены на две группы. В 1- ой группе объединились 16 пациентов СД 1 типа у которых не выявлено ХБП, во 2-ой группе 51 пациент с ХБП 1 -3 стадии на фоне сочетания диабетической нефропатии и хронического пиелонефрита, 3-ая группа 36 пациентов с ХБП 1-3 стадии на фоне диабетической нефропатии без хронического пиелонефрита. У пациентов с ХБП отмечались различные уровни СКФ и стадии альбуминурии.Предметом изучения в данной статье явились 1 и 2 группа пациентов.

Статистический анализ проведен с использованием программ Microsoft Excel 2007 и IBM SPSS Statistics v. 17.0. Использовались методы описательной и сравни- тельной статистики (критерии Колмогорова-Смирнова,Фишера, Манна-Уитни). Описательная статистика включала медиану (Ме) значения признака, а также минимальные (min) и максимальные (max) значения, описание номинальных и порядковых переменных пред- ставлено в виде n (%), т.е. указано число пациентов с наличием данного признака и процент по отношению к числу больных в группах. Выполнена серия логистических регрессий. Статистически значимыми считались результаты анализов при значении р<0,05.

 Результаты и обсуждение:

Приведена сравнительная характеристика больных СД 1 типа с учетом наличия ХБП на фоне диабетической нефропатии и хронического пиелонефрита и при отсутствии ХБП. Данные в таблице 1.

По результатам анализа получены значимые различия между группами по следующим показателям:

•   ДАРП (р=0,003),

•    по частоте диабетической полинейропатии (р=0,006),

•   по стажу диабета (р<0,001),

•    по концентрации гликированного гемоглобина (р=0,005),

•   по величине систолического и диастолического АД (оба показателя в группе с ХБП оказались статистически значимо больше, чем в группе без ХБП, р<0,001),

•    по уровню эритроцитов (р=0,037) и гемоглобина (р=0,002),

•     по уровню общего (р=0,041) и ионизированного кальция (р=0,002).

Далее проведён регрессионный анализ. Данные предоставлены в таблице 2 и 3.

По итогам однофакторных анализов возраст, наличие диабетической ангиоретинопатии, уровень фосфора ассоциированы с уровнем СКФ.

Данные факторы проанализированы в многофакторной линейной регрессии. Из данного многофакторного анализа следует, что воз- раст, а также уровень фосфора являются независимыми факторами, влияющими на СКФ.

СКФ=177,426-0,749       х      [возраст]—51,068 х [уровень фосфора].

Медиана отклонения расчетного значения СКФ от реального составила – 3,3%. Межквартильный размах (25%-75% процентили) составил 127%.

Выводы:

 

1)   Снижение уровня общего и ионизированного кальция ниже нормы, наличие анемии, повышение уровня систолического и диастолического артериального давления, декомпенсация, увеличение стажа диабета при наличии ДАРП и диабетической полинейропатии способствуют формированию ХБП 1-3 стадии у пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом.

2)  Наличие ДАРП у пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом при 1-3 стадии ХБП ассоциировано со снижением СКФ. Дополнительное влияние при наличии ДАРП на снижение СКФ оказывают возраст и уровень фосфора.

3)   При увеличении возраста и показателей уровня фосфора отмечается прогрессирование начальных стадий ХБП у пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом. Данные факторы независимы.

Рекомендации:

У пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом помимо исследования функции почек важно учитывать длительность и компенсацию диабета, уровень артериальной гипертензии, гемоглобина, общего иионизированного кальция, наличие других специфических осложнений. Для наиболее точного расчета СКФу пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом на 1-3 стадииХБП следует учитывать возраст пациентов и показатели уровня фосфора.

На ряд факторов можно оказать влияние, своевременная профилактика и коррекция позволят снизить риски возникновения и развития почечной патологии у данной группы пациентов.


Список использованных источников

1.         Дeдoв И.И. Актуальность проблемы сахарного диабета/ Дeдoв И.И., Фaдeeв B. Источник: http://rostmaster.ru/lib/diabetproblem/ diabetes-0001.shtml

2.         Дедов И. И. Инновационные технологии в лечении и профилактике са- харного диабета и его осложнений / Дедов И. И. // Сахарный диабет.– 2013. – № 3. – С. 2-10

3.         Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению.– Санкт-Петербург: Изд-во Левша, 2012. – 51 с.

4.         Оленко. Е. С. Факторы риска развития хронической болезни почек / Оленко Е. С., Кодочигова А. И., Киричук В. Ф. и др. // Вестник Тамбовского университета. – 2012. – № 4. – C. 1293-1299.

5.         Глобальныйдоклад по диабету [Электронный ресурс]: резюме. 2016. Доступ:http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/204874/4/WHO_NMH_NVI_16.3_rus.pdf?ua=1&ua=1 (Дата обращения: 17.11.2016).

6.        Сивоус. Г. И. Диабетическая нефропатия у больных сахарным диабетом 1 типа / Сивоус Г. И. // Лечащий врач. – 2003. – № 10. – С. 29-31.

7.         Фомин, В. В. Инфекции мочевыводящих путей при сахарном диабете и метаболическом синдроме: возможности терапии комбинированным фитопрепаратом / Фомин В. В. // Клиническая Нефрология. – 2013. –№ 4. – С. 25-28.

8.         Шестакова М. В. Диабетическая нефропатия: достижения в диагностике, профилактике и лечении / Шестакова М. В., Чугунова Л. А., Шамхалова М. Ш. и др. // Сахарный диабет. – 2005. – № 3. – С. 22-25.

9.         Шумилкин В. Р. Оценка питательного статуса: пособие для врачей / Шу- милкин В. Р.,

 10.       Хорошилов И. Е., Веретенникова З. М. и др. – Санкт-Петербург, 2007. – 58 с.

 

 

 


 

 

 

УДК -616.379-008.64-06;616.71

Журавлева Л.Ю.

ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница». 454076, Россия, г. Челябинск, ул. Воровского, 70.

 

Значимые факторы риска хронической болезни почек у пациентов сахарным диабетом 1 типа с хроническим пиелонефритом


Резюме. Актуальность проблемы. Сахарный диабет - медицинская проблема, имеющая первостепенное значение в системах здравоохранения всех стран мира. Это связано с широким распространением сахарного диабета, значительной летальностью и инвалидизацией больных в раннем возрасте. В России по данным 2013 года известно о 325 743 больных СД 1 типа. По данным крупных популяционных регистров, распространённость хронической болезни почек составляет не менее 10%, достигая 20% и более у отдельных категорий лиц, обусловливает высокую смертность и значимо ухудшает качество жизни пациентов. Диабетическая нефропатия - наиболее грозное осложнение СД 1 типа. У больных сахарным диабетом высока опасность хронического пиелонефрита и развития ХБП. Диабетическая нефропатия и хронический пиелонефрит наиболее частые причины хронической болезни почек. Целью данной работы являлось уточнение наиболее значимых факторов риска развития и прогрессирования хронической болезни почек у пациентов сахарным диабетом 1 типа, имеющих в совокупности диабетическую нефропатию и хронический пиелонефрит. В исследовании проведен сравнительный анализ группы с ХБП 1-3 стадий на фоне хронического пиелонефрита и диабетической нефропатии и группы без ХБП среди пациентов с сахарным диабетом 1 типа. Выявлено , что снижение уровня общего и ионизированного кальция ниже нормы, наличие анемии, повышение уровня систолического и диастолического артериального давления, декомпенсация, увеличение стажа диабета при наличии ДАРП и диабетической полинейропатии способствуют формированию ХБП 1-3 стадии у пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом. Наличие ДАРП у пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом при 1-3 стадии ХБП ассоциировано со снижением СКФ, данный фактор зависим от показателей уровня фосфораи возраста пациентов. При увеличении возраста и показателей уровня фосфора отмечается прогрессирование начальных стадий ХБП у пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом. Каждый из этих факторов самостоятелен и независим.

 

Ключевые слова: сахарный диабет 1 тип, факторы риска, хроническая болезнь почек, хронический пиелонефрит, диабетическая нефропатия.


 Контактное лицо:

Журавлева Л.Ю.

Заведующая отеделением нефрологии ГБУЗ "Челябинская областная клиническая больница". 454076, Россия, г. Челябинск, ул. Воровского, 70. Тел.: +79193546463, å-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Zhuravlyeva L. Yu.

Chelyabinsk regional clinical hospital. 454076, Russia, Chelyabinsk, Vorovskogo, 70.


Significant risk factors for chronic kidney disease in patients with diabetes type 1 with chronic pyelonephritis

 

Abstract. Background. Diabetes mellitus is a medical problem that is of paramount importance in the healthcare systems of all countries of the world. This is due to the wide spread of diabetes mellitus, significant mortality and dis- ability of patients at an early age. In Russia, according to 2013, it is known about 325 743 patients with type 1 dia- betes. According to the data of large population registers, the prevalence of chronic kidney disease is at least 10%, reaching 20% or more in certain categories of individuals, causes high mortality and significantly worsens the quality of life of patients. Diabetic nephropathy is the most formidable complication of type 1 diabetes. In patients with diabetes, the risk of chronic pyelonephritis and the development of CKD is high. Diabetic Nephropathy and Chronic Pyelone- phritis The Most Common Causes of Chronic Kidney Dis- ease The goal of this study was to clarify the most significant risk factors for the development and progression of chronic kidney disease in patients with type 1 diabetes, who togeth- er have diabetic nephropathy and chronic pyelonephritis. In the study, a comparative analysis of the group with CKD 1-3 stages was performed against a background of chronic py- elonephritis and diabetic nephropathy and a group without CKD among patients with type 1 diabetes. It was revealed that the decrease in the level of total and ionized calcium is below the norm, the presence of anemia, the increase in the level of systolic and diastolic blood pressure, decompensa- tion, the increase in the length of diabetes in the presence of DARP and diabetic polyneuropathy contribute to the for- mation of CKD 1-3 stages in patients with type 1 diabetes with diabetic nephropathy and chronic pyelonephritis. The presence of DARP in patients with type 1 diabetes with dia- betic nephropathy and chronic pyelonephritis in stages 1-3 of CKD is associated with a decrease in GFR, a factor that depends on the phosphorase levels of the patients. With increasing age and phosphorus levels, progression of the initial stages of CKD in patients with type 1 diabetes with diabetic nephropathy and chronic pyelonephritis is noted. Each of these factors is independent . 

Key words: diabetes mellitus type 1, risk factors, chronic kidney disease, chronic pyelonephritis, diabetic nephropathy.


Contact person:

 

Zhuravlyova L.Yu.

 


 

Head of the Department of Nephrology of GBUZ "Chelyabinsk regional clinical hospital". 454076, Russia, Chelyabinsk, Vorovskogo, 70. Tel: +79193546463, å-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.



Сахарный диабет (СД) - медицинская проблема, имеющая первостепенное значение в системах здравоохранения всех стран мира, курируемая Всемирной Организацией Здравоохранения. Это связано с широким распространением СД, значительной летальностью и инвалидизацией больных в раннем возрасте. В западных странах СД встречается у 2-5 % населения, в развивающихся у 10-15 %. Около 1 % населения это пациенты СД 1 типа (инсулинозависимый тип) , 3-4 % с СД 2 типа (инсулинонезависимый тип) [1]. В России по данным 2013 года известно о 325 743 больных СД 1 типа (в том числе 29 000 дети и подростки)[2].

По данным крупных популяционных регистров, распространённость хронической болезни почек (ХБП) составляет не менее 10%, достигая 20% и более у отдельных категорий лиц, обусловливает высокую смертность и значимо ухудшает качество жизни пациентов [3]. Во многих исследованиях изучаются факторы, влияющие на развитие и прогрессирование ХБП. Пожилой возраст, принадлежность к мужскому полу, изначально малое количество клу- бочков, генетические факторы, негройдная раса, сахарный диабет, повышение артериального давления, аутоиммунные и воспалительные заболевания различных локализацией, нарушение липидного обмена, ожирение, курение табака - факторы, влияющие на развитие ХБП. К вышеперечисленным, факторами, способствующими прогрессированию ХБП, являются снижение гемоглобина, нарушение обмена кальция и фосфора [4].Одно из основных заболеваний, приводящих к появлению и развитию почечной недостаточности это сахарный диабет [5].

Диабетическая нефропатия - наиболее грозное осложнение СД 1 типа. Диабетическая нефропатия при СД 1 типа формируется от 15 до 50 % [6]. В мире диабетическая нефропатия в исходе которой развивается терминальная хроническая почечная недостаточность (ТХПН) на первом месте по гибели больных СД 1 типа [8].

У больных сахарным диабетом высока опасность хронического пиелонефрита и развития ХБП. В резуль- тате исследований установлено, что при сахарном диабете достоверно увеличивается вероятность хронического пиелонефрита в 1,68 раз [7]. Диабетическая нефропатия и хронический пиелонефрит наиболее частые причины ХБП.

В большом количестве работ уделяют внимание развитию и формированию ХБП у пациентов СД 1 типа, но остаются не достаточно изученными в совокупности фак- торы риска, модификация которых позволила бы оказать влияние на скорость развития почечной патологии на ранних стадиях. Крайне мало исследований которые бы учитывали наличие у данной группы пациентов совокупности диабетической нефропатии и хронического пиелонефрита

 Цель исследования. Установить наиболее значимые факторы риска развития начальных стадий ХБП (ХБП 1-3 стадии) при СД 1 типа с наличием диабетической нефропатии и хронического пиелонефрита, учитывая их значимость для прогрессирования патологии почек.

Материалы и методы. В исследование включено 103 пациента с СД 1 типа. Стаж диабета 1 год и более, возраст от 18 до 56 лет, из них 45 мужчин в возрасте от 18 до 56 лет и 58 женщин от 18 до 54 лет. Пациенты находились на лечении в эндокринологическом и нефрологическом отделениях Челябинской Областной Клинической Больницы в период с 2008 по 2011 годы. СД 1 типа установлен в соответствии с критериями постановки данного заболевания, для подтверждения диагноза и проведения дифференциального диагноза с СД 2 типа про- водилось определение С-пептида. Из исследования были исключены пациенты ХБП 4-5 стадии; СД 2 типа и другими эндокринологическими заболеваниями; с тяжелыми сопутствующими заболеваниями печени, легких, туберкулезом, ревматологическими заболеваниями; с заболеваниями почек аутоиммунного характера; женщины с остеопорозом, возникшим в постменопаузу; с наличием онкологического заболевания (в том числе с миеломной болезнью); принимающие глюкокортикоиды и цитостатики в период 5 лет до исследования,а так же препараты витамина D, фосфатбиндеры, препараты кальция на момент исследования; в возрасте старше 60 лет.

В исследовании у пациентов определялись осложнения СД 1 типа - поражение глаз по типу диабетической ангиоретинопатии (ДАРП) и нервной системы – диабетическая полинейропатия. Уточнялся статус курения. Курящими считались лица, выкуривавшие, по крайней мере, одну сигарету (папиросу) в сутки в течение последних 12 месяцев по рекомендациям ВОЗ от 2004 года. Диагноз хронического пиелонефрита установлен, учитывая данные анамнеза, клинические данные - боли в области поясницы, повышенная температура, дизурические явления, помутнение мочи; лабораторных исследований – изменение мочевого осадка с преобладанием лейкоцитурии, наличие бактериурии, результатам ультразвукового исследования– изменения чашечно-лоханочной системы, внутривенной урографии – деформация чашечно-лоханочной системы , сниженная выделительная функция почек. Проводился контроль артериального давления. Измерение артериального давления проводилось по стандартной методике. Артериальная гипертензия диагностировалась, если систолическое артериальное давление (САД) составляло 140 мм рт. ст., а диастолическое артериальное давление (ДАД) 90 мм рт. ст. у лиц, не принимавших гипотензивные препараты. Учитывался стаж СД 1 типа и артериальной гипертензии. Оценивались некоторые показатели питательного статуса - индекс массы тела (ИМТ), уровень альбумина, окружность плеча (ОП), показатели лимфоцитов в общем анализе крови [9].Обследование включало определение уровня кальция (общего и ионизированного), общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, липидограммы, глюкозы крови, гликированного гемоглобина, микроальбуминурии и суточной протеинурии, общего анализа крови, общего анализа мочи по стандартным методикам. Всем пациентам проводилось ультра- звуковое исследование почек, изотопная ренограмма или непрямая динамическая реноангиосцинтиграфия с клубочковой фильтрацией, по показаниям обзорная и внутривенная урография. Исследование скорости клубочковой фильтрации (СКФ) проведено по методу СКD-EPI.

На        основании          проведенного комплексного исследования пациенты были разделены на две группы. В 1- ой группе объединились 16 пациентов СД 1 типа у которых не выявлено ХБП, во 2-ой группе 51 пациент с ХБП 1 -3 стадии на фоне сочетания диабетической нефропатии и хронического пиелонефрита, 3-ая группа 36 пациентов с ХБП 1-3 стадии на фоне диабетической нефропатии без хронического пиелонефрита. У пациентов с ХБП отмечались различные уровни СКФ и стадии альбуминурии.Предметом изучения в данной статье явились 1 и 2 группа пациентов.

Статистический анализ проведен с использованием программ Microsoft Excel 2007 и IBM SPSS Statistics v. 17.0. Использовались методы описательной и сравни- тельной статистики (критерии Колмогорова-Смирнова,Фишера, Манна-Уитни). Описательная статистика включала медиану (Ме) значения признака, а также минимальные (min) и максимальные (max) значения, описание номинальных и порядковых переменных пред- ставлено в виде n (%), т.е. указано число пациентов с наличием данного признака и процент по отношению к числу больных в группах. Выполнена серия логистических регрессий. Статистически значимыми считались результаты анализов при значении р<0,05.

 Результаты и обсуждение:

Приведена сравнительная характеристика больных СД 1 типа с учетом наличия ХБП на фоне диабетической нефропатии и хронического пиелонефрита и при отсутствии ХБП. Данные в таблице 1.

По результатам анализа получены значимые различия между группами по следующим показателям:

•   ДАРП (р=0,003),

•    по частоте диабетической полинейропатии (р=0,006),

•   по стажу диабета (р<0,001),

•    по концентрации гликированного гемоглобина (р=0,005),

•   по величине систолического и диастолического АД (оба показателя в группе с ХБП оказались статистически значимо больше, чем в группе без ХБП, р<0,001),

•    по уровню эритроцитов (р=0,037) и гемоглобина (р=0,002),

•     по уровню общего (р=0,041) и ионизированного кальция (р=0,002).

Далее проведён регрессионный анализ. Данные предоставлены в таблице 2 и 3.

По итогам однофакторных анализов возраст, наличие диабетической ангиоретинопатии, уровень фосфора ассоциированы с уровнем СКФ.

Данные факторы проанализированы в многофакторной линейной регрессии. Из данного многофакторного анализа следует, что воз- раст, а также уровень фосфора являются независимыми факторами, влияющими на СКФ.

СКФ=177,426-0,749       х      [возраст]—51,068 х [уровень фосфора].

Медиана отклонения расчетного значения СКФ от реального составила – 3,3%. Межквартильный размах (25%-75% процентили) составил 127%.

Выводы:

 

1)   Снижение уровня общего и ионизированного кальция ниже нормы, наличие анемии, повышение уровня систолического и диастолического артериального давления, декомпенсация, увеличение стажа диабета при наличии ДАРП и диабетической полинейропатии способствуют формированию ХБП 1-3 стадии у пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом.

2)  Наличие ДАРП у пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом при 1-3 стадии ХБП ассоциировано со снижением СКФ. Дополнительное влияние при наличии ДАРП на снижение СКФ оказывают возраст и уровень фосфора.

3)   При увеличении возраста и показателей уровня фосфора отмечается прогрессирование начальных стадий ХБП у пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом. Данные факторы независимы.

Рекомендации:

У пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом помимо исследования функции почек важно учитывать длительность и компенсацию диабета, уровень артериальной гипертензии, гемоглобина, общего иионизированного кальция, наличие других специфических осложнений. Для наиболее точного расчета СКФу пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом на 1-3 стадииХБП следует учитывать возраст пациентов и показатели уровня фосфора.

На ряд факторов можно оказать влияние, своевременная профилактика и коррекция позволят снизить риски возникновения и развития почечной патологии у данной группы пациентов.


Список использованных источников

1.         Дeдoв И.И. Актуальность проблемы сахарного диабета/ Дeдoв И.И., Фaдeeв B. Источник: http://rostmaster.ru/lib/diabetproblem/ diabetes-0001.shtml

2.         Дедов И. И. Инновационные технологии в лечении и профилактике са- харного диабета и его осложнений / Дедов И. И. // Сахарный диабет.– 2013. – № 3. – С. 2-10

3.         Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению.– Санкт-Петербург: Изд-во Левша, 2012. – 51 с.

4.         Оленко. Е. С. Факторы риска развития хронической болезни почек / Оленко Е. С., Кодочигова А. И., Киричук В. Ф. и др. // Вестник Тамбовского университета. – 2012. – № 4. – C. 1293-1299.

5.         Глобальныйдоклад по диабету [Электронный ресурс]: резюме. 2016. Доступ:http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/204874/4/WHO_NMH_NVI_16.3_rus.pdf?ua=1&ua=1 (Дата обращения: 17.11.2016).

6.        Сивоус. Г. И. Диабетическая нефропатия у больных сахарным диабетом 1 типа / Сивоус Г. И. // Лечащий врач. – 2003. – № 10. – С. 29-31.

7.         Фомин, В. В. Инфекции мочевыводящих путей при сахарном диабете и метаболическом синдроме: возможности терапии комбинированным фитопрепаратом / Фомин В. В. // Клиническая Нефрология. – 2013. –№ 4. – С. 25-28.

8.         Шестакова М. В. Диабетическая нефропатия: достижения в диагностике, профилактике и лечении / Шестакова М. В., Чугунова Л. А., Шамхалова М. Ш. и др. // Сахарный диабет. – 2005. – № 3. – С. 22-25.

9.         Шумилкин В. Р. Оценка питательного статуса: пособие для врачей / Шу- милкин В. Р.,

 10.       Хорошилов И. Е., Веретенникова З. М. и др. – Санкт-Петербург, 2007. – 58 с.

 

 

 


 

 

 

УДК 616-001.5 617.3

1Ребров В.Н., 2Малыгина М.А., 3Гаврюшенко Н.С.

1Центральный клинический военный госпиталь Феде-ральной службы безопасности Российской Федерации Терапевтическое отделение, Россия, 123182, г. Москва, ул. Щукинская, дом 20.

2Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. 129010, г. Москва Большая Сухаревская площадь дом №3.

3Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 127299, г.Москва, ул. Приорова, 10.

 

Экспериментально- клиническое обоснование оперативного лечения неправильно сросшихся переломов дистального метаэпифиза лучевой кости.



Резюме. Актуальность проблемы. На рубеже веков и в последние десятилетия во всех экономически развитых странах мира продолжается увеличение числа пострадавших со сложными переломами нижней трети лучевой кости, что отмечается большинством специалистов. Многие ученые отмечают, что лечение переломов ДМЛК остается одной из наиболее сложных областей современной медицины вследствие неуклонного роста травматизм во всех возрастных группах в целом, и у лиц молодого, трудоспособного возраста особенно, что значительно повышает социальную значимость рассматриваемой проблемы. Большинство ученых, указывая на разнообразие методов остеосинтеза, приходят к выводу, что разработка новых устройств является перспективным направлением современной травматологии.

Ключевые слова: испытания, прочность, дистальный метаэпифиз лучевой кости, консольные спицы.

Контактное лицо:

Ребров Владимир Николаевич

начальник терапевтического отделения. Центральный клинический военный госпиталь Федеральной службы безопасности Российской Федерации. Тел.: 8-926-530-86-60, e-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1Rebrov V.N., 2Maligina M.A., Gavryushenko N.S.

1Central Clinical Military Hospital of the Federal Security Service of the Russian Federation, Therapeutic Department, Russia, 123182, Moscow, street. Shchukinskaya 20.

2Scientific research Institute of emergency care. N. In. Sklifosofskiy. Russia, 129010, Moscow, Bolshaya Sukharevskaya square, 3.

Central scientific-research Institute of traumatology and orthopedics named after N. N. Priorov. 127299, Moscow, Priorova str., 10.

 

Experimental-clinical substantiation of surgical treatment of improperly intergrown fractures of distal metaepiphysis of the radial bone

 

 Abstract. Background. At the turn of the century and in recent decades in all industrialized countries of the world, continued increase in the number of victims with complex fractures of the lower third of the radius, as indicated by most experts. Many scientists say that the treatment of fractures DMLC remains one of the most complex areas of modern medicine due to the steady increase in injuries in all age groups in General, and in young, working age, especially, which greatly increases the social significance of the problem. The majority of scholars, pointing to the variety of methods of osteosynthesis, come to the conclusion that the development of new devices is a promising direction of modern traumatology.

Key words: tests, strength, distal metaepiphysis of the radius bone, cantilever knitting needles

Contact person:

Rebrov Vladimir Nikolaevich

 

Head of therapeutical department.Central Clinical Military Hospital of the Federal Security Service of the Russian Federation,T el.: 8-926-530-86-60, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


На рубеже веков и в последние десятилетия во всех экономически развитых странах мира продолжается увеличение числа пострадавших со сложными переломами нижней трети лучевой кости, что отмечается большинством специалистов [6, 5].

Многие ученые отмечают, что лечение переломов ДМЛК оста- ется одной из наиболее сложных областей современной медицины вследствие неуклонного роста травматизм во всех возрастных группах в целом, и у лиц молодого, трудоспособного возраста особенно, что значительно повышает социальную значимость рассматриваемой про- блемы [1, 3].

Большинство ученых, указывая на разнообразие методов остеосинтеза, приходят к выводу, что раз- работка новых устройств является перспективным направлением современной травматологии [2].

В литературе имеются сведения о самых разнообразных фиксаторах, но, несмотря на большое количество публикаций, аспекты, касающиеся величины критической нагрузки на лучевую кость, при которой возможен перелом, а также сведения, объективно отражающие эффективность фиксации переломов ДМЛК тем или иным способом, оставались малоизученными.

Проведение экспериментального исследования их прочностных и динамических характеристик позволило получить результаты, на- шедшие отражение в статье, опубликованной в центральной печати и официальное признание в виде патентов [4], что создало предпосылки для использования новых фиксаторов в клинике.

Все вышеизложенное подтверждает актуальность, перспективность и практическую значимость работы и определило цель исследования.

 Материалы и методы: проведено экспериментальное исследование по изучению прочностных характеристик дистального метаэпифиза лучевой кости и систем «кость – фиксатор» с использованием отечественной пластины из нержавеющей стали и аппарата Илизарова для получения объективной оценки возможности ранней функциональной нагрузки оперированного сегмента. 

 В качестве объекта исследования использован секционный препарат предплечья мужчины 45 лет, включающий диафиз и дистальный мета- эпифиз лучевой и локтевой костей, кости запястья, освобождённый от мягких тканей – за исключением капсульно-связочного аппарата лучезапястного сустава и суставов запястья (рис.1).

Исследования проводились в аккредитованной при Федеральном агентстве по техническому регулированию и метрологии лаборатории испытания изделий ортопедо-травматологического назначения ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова Росмедтехнологий (Аттестат аккредитации РОСС RU.0001.22 ИМ21) при комнатной температуре на универсальной испытательной маши- не «ZWICK 1464» (рис.2), произведённой в Германии и проверенной доверителем ОАО «РОСТЕСТ – МОСКВА». Точность определения равнялась ±1%. Датчик силы 10 кН. Смоделирован наиболее часто встречающийся разгибательный тип перелома дистального метаэпифиза лучевой кости (А2.2, А3.2 по классификации АО/ASIF). Исследование выполнено на 6 моделях. 1-я модель – определение величины осевой нагрузки на предплечье, приводящей к перелому кортикальной кости (рис 3.). Препарат закрепляли в трёхкулачковом зажиме с торцевым упором в 12 см от суставной поверхности лучевой кости. Кости запястья и пястные кости располагались под углом 90º к горизонтальной плоскости. На 1-й модели перелом кортикальной пластинки наступил при осевой нагрузке 1750 Н на расстоянии 12 см от лучезапястного сустава. 

А) Зависимость деформации диафиза лучевой кости от силы осевой компрессии.

Б) Препарат предплечья, фиксированный в трёхкулачковом зажиме.

На представленных графиках по оси абсцисс—деформация (в мм); по оси ординат—сила (в H). 2-я модель – определение вели- чины осевой нагрузки на предплечье, приводящей к перелому губчатой кости дистального метаэпифиза (рис.4). Препарат фиксировали так же, как в первом случае, но с торцевым упором на расстоянии 4 см от суставной щели. На 2-й модели пи той же скорости сжатия отмечено сминание губчатой ткани лучевой кости кулачками зажима при нагрузке 1450 Н.

 

А) Зависимость деформации дистального метаэпифиза лучевой кости от силы осевой компрессии.

Б) Перелом дистального метаэ- пифиза лучевой кости при осевой нагрузке 1450 Н.

3-я модель – определение прочности костной ткани в области дистального метаэпифиза лучевой кости путём приложения силы к тыльной поверхности лучевой кости между двумя точками опоры, отстоящими друг от друга на 22 мм (трёхточечный изгиб на базе 22 мм) (рис.5). В качестве подвижного индентора использовали пластину, зафиксированную в трёхкулачковом зажиме. При прямом воздействии на тыльную поверхности лучевой кости между двумя точками опоры (3-я модель) деформация кортикальной пластинки наступила при нагрузке 200 Н. На отметке 320 Н констатирован перелом противоположного кортикала с выделением капель жира. Полученные данные приняты нами за исходные.

А) Зависимость деформации дистального метаэпифиза лучевой кости от нагрузки при трёхточечном изгибе на базе 22 мм.

Б) Испытание дистального метаэпифиза лучевой кости на трёхточечный изгиб. 4-я модель – определение величины нагрузки на систему «кость –  фиксатор», при которой происходит деформация кости в зоне перелома (рис. 6). В качестве фиксатора в данном случае использован аппарат Илизарова. Данную систему испытывали при непосредственном воздействии на зону перелома со стороны тыльной поверхности (трёхточечный изгиб на базе 22 мм).При испытании системы «кость –   фиксатор (аппарата Илизарова)» на 4-й модели на отметке 320 Н зарегистрировано сминание костной ткани без деформации фиксатора и его элементов, что свидетельствует о стабильности фиксации.

А) Зависимость деформации дистального метаэпифиза лучевой кости, фиксированного аппаратом Илизарова с консольными спицами и спицей проведённой через пястные кости от нагрузки при трёхточечном изгибе на базе 35 мм.

Б) Препарат предплечья с фиксацией перелома дистального метаэпифиза лучевой кости в аппарате Илизарова с консольными спицами и спицей, проведённой через пястные кости.

 5-я модель – испытание системы фиксации отломков аппаратом Илизарова, где дистальную спицу, про- ведённую через основания пястных костей, удаляли. В таком виде систему испытывали при трёхточечном воздействии на ладонную поверхность препарата лучевой кости (рис.7).

Базовыми точками служили чрескостные элементы (консольные спицы дистального отломка и спица, проведённая в 2 см от линии перелома), расстояние между базовыми точками составляло 35 мм. В испытании на 5-й модели начало деформации зарегистрировано на отметке 370Н, а на отметке 390 Н её перелом. При этом миграции чрескостных элементов не выявлено. Полученные данные позволяют предположить, что сгибательный перелом дистального метаэпифиза лучевой кости возникает при боль- шей нагрузке. Правомочно также сделать вывод о возможности более активного сгибания кисти при ранней разработке движений.

А)    Зависимость деформации дистального метаэпифиза лучевой кости, фиксированного аппаратом Илизарова с консольными спицами от нагрузки при трёхточечном изгибе на базе 35 мм.

Б) Препарат предплечья с фиксацией перелома дистального метаэпифиза лучевой кости в аппарате Илизарова с консольными спицами.6-я модель – исследование систе-мы «кость – фиксатор (Т-образнаяпластина из нержавеющей стали)».Испытание модели осуществлялипри моделировании тыльной флексии, при этом производили трёхточечный изгиб препарата путёмприложения силы между двумяопорными точками с расстоянием между ними в 35 мм (рис. 8).

При исследовании системы «кость  –  фиксатор (отечественная Т-образная пластина из нержавеющей стали)» начало деформации системы отмечено при нагрузке 80 Н.

А) Зависимость деформации дистального метаэпифиза лучевой кости от нагрузки при трёхточечном изгибе на базе 35 мм.

Б) Препарат предплечья с фиксацией перелома дистального метаэпифиза лучевой кости Т-образной пластиной.

Правильно проведённое предоперационное планирование во многом определяло положительный результат лечения. Рентгенологическая диагностика, безусловно, является основным методом объективного обследования пациента. Рентгенография выполнялась в двух стандартных проекциях: прямой и боковой. В отдельных случаях выполнялись снимки в косой проекции, рентгенограммы при определённом положением кисти и функциональные рентгенограммы с нагрузкой.

На рентгенограммах в прямой проекции оценивались:

Угол наклона дистального метаэпифиза лучевой кости во фронтальной плоскости. Для этого измерялся угол между линией, проведённой через дистальные точки эпифиза лучевой кости и линией перпендикулярной оси лучевой кости. Его среднее значение в норме составляет 24 градуса.

Радио-ульнарный индекс измеряется в миллиметрах и показывает разницу между линией перпендикулярной оси лучевой кости, проведённой через медиальный край сигмовидной вырезки и величиной, на которую головка локтевой кости без шиловидного отростка длиннее или короче её. Если локтевая кость длиннее, то имеет место положительный вариант индекса, если короче –то отрицательный. В норме чаще встречается нулевой вариант - «0» вариант радиоульнарного индекса.

 

На рентгенограммах в боковой проекции оценивался угол наклона в сагиттальной плоскости. Для этого измеряется угол между линией перпендикулярной продольной оси лучевой кости и линией, проведённой через самые дистальные точки эпифиза лучевой кости. При ладонном наклоне суставной площадки угол определяется как положительный, при тыльном –как отрицательный. В норме средняя величина этого угла +12,5 градусов.

На рентгенограммах в прямой проекции оценивалась лучевая длина – расстояние между парал- лельными линиями, проведёнными перпендикулярно оси лучевой кости через крайние дистальные точки эпифиза лучевой кости (рис. 9).

При оценке стабильности кистевого сустава при неправильном сращении ДМЭЛК наблюдался определённый феномен (J.Talesnik, 1984).

В норме на рентгенограммах в боковой проекции при кисти, находящейся в положении локтевой девиации, происходит смещение полулунной кости к ладони с её разгибанием, при этом ось третьей пястной кости – головчатой кости остаётся соостной с осью лучевой кости.

При осмотре рентгенограмм с неправильно сросшимся переломом дистального метаэпифиза лучевой кости тыльного типа наблюдается следующая картина. Ось кисти смещена к тылу, полулунная кость принимает положение разгибания, но смещения её в ладонную сторону не происходит (рис. 10). Это имеет особое значение при небольшой величине смещения и оценке стабильности сустава при этом. При большой степени деформации картина становится более очевидной.

На основании полученных при рентгенологическом обследовании данных рассчитывали угол деформации, уровень остеотомии, вели- чину коррекции, уровень и направление проведения чрескостных элементов.

Точность выполнения расчетов служит гарантом правильности восстановления анатомических соотношений в лучезапястном суставе (рис. 11).

Результаты и обсуждение: про-ведённые исследования позволяют объективно оценить возможности фиксаторов, используемых при переломах лучевой кости, дать рекомендации по оптимизации методики реабилитации больных в зависимости от способа остеосинтеза.Деформация дистального метаэпифиза лучевой кости и его перелом наступают при прямом воздействии силы 200 и 320 Н соответственно.При применении аппарата Илизарова пластическая деформация системы «кость – фиксатор» заметно проявляется при воздействии силы 370 Н, разрушение системы про- исходит при 390 Н, что превышает показатели прочности дистального метаэпифиза в исходном состоянии. Отсюда следует, что разработанным нами устройством позволяет проводить раннюю разработку движений кисти в аппарате. Пассивные и активные движения в суставах кисти можно начинать уже на следующий день после операции, увеличивая их амплитуду и частоту по мере спадения отёка и устранения чувства дискомфорта. При фиксации Т-образной пластиной из нержавеющей стали критическая деформация отломков лучевой кости наступает уже при воздействии силы 80 Н, что в 2 с лишним раза меньше силы, разрушающую интактную лучевую кость. В связи с этим при остеосинтезе Т-образной пластиной требуется дополнительная внешняя иммобилизация гип- совой повязкой или ортезом. Ранняя разработка движений в данном случае недопустима, приступать к ней можно только спустя 3-8 нед после операции.

Полученные в ходе физико – механических испытаний данные послужили основой для использования разработанной методики в лечении больных с неправильно сросшимися переломами дистального метаэпифиза лучевой кости.

В травматологическом отделении ЦВГ за период с 2007 по 2015 гг. по поводу неправильно сросшихся переломов дистального метаэпифиза лучевой кости прооперировано 14 пациента. Перед операцией всем больным проведен курс лечебной физкультуры на восстановление утраченного объёма движений, для облегчения последующей реабилитации, при этом удалось восстановить полный объём движений в суставах пальцев кисти. Операцию проводились под проводниковой анестезией, первым эта- пом всегда выполняли остеотомию лучевой кости на вершине деформации. Всем больным выполнен остеосинтез аппаратом Илизарова оригинальной компоновки с применением консольных спиц.

Клинический пример №1. Больная К., 32 года, служащая, получила травму левого лучезапястного сустава при падении на улице. В травмопункте по месту жительства по поводу закрытого перелома дистального метаэпифиза левой лучевой кости со смещением произведена закрытая репозиция, проводилась гипсовая лонгета в течении 6 нед. После снятия гипсовой повязки при рентгенологическом обследовании отмечена консолидация отломков в порочном положении (рис. 12).

А) – Г) Внешний вид и функция при поступлении

Д), Е) Рентгенограммы до операции.

Произведена остеотомия лучевой кости на вершине деформации, выполнен остеосинтез аппарата Илизарова по разработанной методике.Коррекцию деформации начали через 3 дн и закончили на 19 сут(рис. 13А), дистальную спицу удалили через 4 нед. (рис. 13Б).

А) этап коррекции

Б) этап стабилизации (удалена дистальная спица)

После 3 нед продолжали стабилизацию отломков на консольных спицах. Движения кистью в лучезапястном суставе разрешены сразу после удаления дистальной спицы, при этом ладонное сгибание составило 25° (рис.14).

Срок фиксации в аппарате 8 нед. После снятия аппарата амплитуда движений в лучезапястном суставе составила 80 градусов.

 При осмотре через 1 мес болевой синдром отсутствует, амплитуда движений в лучезапястном суставе увеличилась до 140 градусов. Больная функциональным и косметическим результатами довольна, вернулась на прежнюю работу (рис. 15).

А)-Г) Внешний вид и функция. Д) Контрольная рентгенограмма

Заключение: разработанная методика лечения неправильно сросшихся переломов дистального метаэпифиза лучевой кости позволяет минимально травматично восстановить правильное взаимоотношение костей в лучезапястном суставе, выполнять движения в раннем послеоперационном периоде. Применение разработанного устройства позволяет избежать какой – либо пластики, что сокращает время вмешательства, не наносит дополнительной операционной травмы и способствует получению хорошего косметического эффекта.

 

Для сборки устройства для лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости используются детали из набора аппарата Илизарова, что и обуславливает доступность и экономическую выгоду предложенного способа лечения данной патологии.

 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1.         Клюквин И.Ю. Травмы кисти / Клюквин И.Ю., Мигулева И.Ю., Охотский В.П. − М.:ГЕОТАР-Медиа, 2014. − 192 с.

2.         Максимов А.А. Хирургическое лечение неправильно сросшихся пере- ломов дистального метаэпифиза лучевой кости: автореф. дис. … канд. мед. наук / Максимов А.А. − М., 2013. − 29с.

3.         Мельников В.С. Восстановительные операции при неправильно сросшихся переломах дистального эпиметафиза лучевой кости / Мельников В.С., Коршунов В.Ф. // Вестник травматологии и ортопедии. − 2011. − №1.− С.43-47.

4.         Ребров В.Н. Изучение прочностных характеристик дистального метаэпифиза лучевой кости и систем "кость-фиксатор" / Ребров В.Н., Гаврюшенко Н.С., Малыгина М.А., Плотников С.Ю. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. − 2008. − № 2. − С. 57-60.

5.         УорикД. Хирургия кисти / Уорик Д., Данн Р., Меликян Э., Ведер Дж. − М.:Бином, 2013. − 704 с.

6.         Хоминец В.В. Сравнительный анализ лечения больных с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости / Хоминец В.В., Ткаченко М.В., Сырцов В.В., Иванов В.С. // Травматология и ортопедия России. − 2015.

−№ 2. − С.5-15.

 

 



УДК 616-001.5 617.3

1Ребров В.Н., 2Малыгина М.А.

1Центральный клинический военный госпиталь Федеральной службы безопасности Российской Федерации Терапевтическое отделение, Россия, 123182, г. Москва, ул. Щукинская, дом 20.

2Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Россия, 129010, город Москва Большая Сухаревская площадь дом №3.

 

Алгоритм диагностики и лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости


Резюме. Актуальность проблемы. В общей структуре заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата травмы дистального метаэпифиза лучевой кости (ДМЛК) занимают одно из ведущих мест: от 8 до 18,7% от всех травм опорно-двигательного аппарата и до 75% от переломов костей предплечья, и они нередко приводят к инвалидизации. К настоящему времени в мире накоплен огромный объем рекомендаций по лечению того или иного вида переломов ДМЛК, но при этом отсутствует единое мнение о лечебной тактике и выборе метода хирургического вмешательства.

Ключевые слова: перелом, дистальный метаэпифиз лучевой кости, аппарат, консольные спицы.

Контактное лицо:


Ребров Владимир Николаевич

начальник терапевтического отделения. Центральный клинический военный госпиталь Федеральной службы безопасности Российской Федерации. Тел.: 8-926-530-86-60, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1Rebrov V.N., 2Maligina M.A.

1Central Clinical Military Hospital of the Federal Security Service of the Russian Federation, Therapeutic Department, Russia, 123182, Moscow, street. Shchukinskaya 20.

2Scientific research Institute of emergency care.

N.   In. Sklifosofskiy. Russia, 129010, Moscow, Bolshaya Sukharevskaya square, 3.

 

 

Algorithm for the diagnosis and treatment of fractures of the distal radius metaepiphysis

 

Abstract. Background. The carried out physicomechanical and biochemical tests and more than fifteen years of clinical experience allowed to develop optimal algorithms for diagnosis and treatment of unstable and improperly intergrown fractures of distal metaepysis of the radial bone in a specialized hospital.

In the General structure of diseases and injuries of musculoskeletal injuries of the distal radius metaepiphysis (DMLC) is one of the leading places: from 8 to 18.7% of   all injuries of the musculoskeletal system and up to 75% of fractures of the forearm, and they often lead to disability. To date, the world has accumulated a huge amount of recom- mendations for the treatment of a broken DMLC, but there is no consensus on treatment strategy and the choice of method of surgical intervention.

Key words: fracture, distal metaepiphysis of the radius bone, equipment, cantilever knitting needles

Contact person:

Rebrov Vladimir Nikolaevich

Head of therapeutical department. Central Clinical Military Hospital of the Federal Security Service of the Russian Federation, Tel.: 8-926-530-86-60, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


В общей структуре заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата травмы дистального метаэпифиза лучевой кости (ДМЛК) занимают одно из ведущих мест: от 8 до 18,7% от всех травм опорно- двигательного аппарата и до 75% от переломов костей предплечья, и они нередко приводят к инвалидизации [7, 4, 5, 1].

К настоящему времени в мире накоплен огромный объем рекомендаций по лечению того или иного вида переломов ДМЛК, но при этом отсутствует единое мне- ние о лечебной тактике и выборе метода хирургического вмешательства [2, 4].

Данные о тактике послеоперационного ведения и последующей реабилитации больных также очень разноречивы, поскольку задачей этого этапа является восстановление функциональных возможностей верхней конечности [3, 6]. Несмотря на последние достижения мировой травматологии, лечение переломов ДМЛК занимает значительное время и остаётся сложной задачей.

Все вышеизложенное подтверждает актуальность совершенствования тактики лечения переломов ДМЛК, что и определило цель исследования.

 Материалы и методы:

1.   Диагностический алгоритм и определение тактики лечения

Постановка диагноза осложненных и нестабильных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости (ДМЛК) основывается на совокупности клинических данных и результатов лучевых исследований, объединенных в единый двухэтапный алгоритм (см. рис.1).

На первом этапе пребывания больного в специализированном стационаре проводится анализ жалоб, анамнеза и результатов предшествовавшего обследования больного. Одновременно проводятся клинические тесты. Выявленные при первичном клиническом обследовании признаки перелома ДМЛК служат основанием для про- ведения рентгенографии. При несоответствии клинической и рентгенологической картины необходимо уточнять диагноз с помощью КТ с трехмерной реконструкцией кисти и нижней трети предплечья. Поскольку КТ является самым точным методом диагностики, но одновременно и самым дорогим из всех ранее перечисленных, она должна проводиться на втором этапе об- следования. Также на втором этапе обследования проводятся адсорбционная денситометрия, основанием для проведения которой являются пожилой и старческий возраст пациента, а также отягощенный анамнез. Параллельно проводится комплекс клинико-лабораторных исследований (рис.1).

Как известно, для верификации диагноза и огромное значение имеет тщательный сбор анамнеза. Даже в современных условиях, когда на первое место вышли экономические требования и соблюдение различных стандартов, нельзя забывать, что конечный результат лечения, в первую очередь, зависит от установления добросердечно- го контакта между врачом и пациентом, от того насколько больной будет уверен в успехе операции. Поэтому к клиническому осмотру, уточнению деталей травмы, и жалоб пострадавшего каждый раз подходили с большим вниманием.

 Несмотря на то, что многие травматологии полагают, что при «простых» переломах ДМЛК клинические проявления достаточно скудны, в собственной практике при осмотре пациента всегда проводили сопоставление здоровой и пострадавшей конечности, отмечая наличие или отсутствие отёчности и деформаций в области лучезапястного сустава по сравнению с контралатеральной конечностью. Травмированную зону осматривали с дорзальной и боковой сторон, определяя индивидуальные особенности области лучезапястного сустава. Для исключения повреждений сосудистого русла регистрировали пульс на лучевой и локтевой артериях.

Наиболее распространённым переломам ДМЛК разгибательного типа (Colles) характерна штыкообразная деформация нижней трети предплечья и, соответственно, вилкообразная при осмотре боковой поверхности. На ладонной поверхности нижней трети предплечья заметна выпуклость, соответствующая сместившемуся дистальному концу проксимального отломка. Пальпация дистального отдела лучевой кости и шиловидного отростка локтевой кости резко болезненны.

При сгибательном типе перелома (Smith) выпячивание отмечается на тыльной поверхности предплечья. Активные и пассивные движения в лучезапястном суставе резко ограничены болезненностью. В случаях выраженной отёчности, наличия фликтен и деформации области лучезапястного сустава у больных отмечались парестезии в пальцах кисти. Поэтому для проведения более точной диагностики и исключения неврологических повреждений оценивали чувствительность кисти, функцию пальцев и смежных плечевого и локтевого суставов, для чего использовали общепринятые клинические тесты: Ватсона, Ригана, «пресс-тест», «клавиши пианино» [40, 41, 140, 147].

Положительный тест Ватсона (K.Watson et al., 1988) является патогномоничным для несостоятельности полулунно-ладьевидной связки. Тест считается положительным при наличии болезненного щелчкапри давлении на ладонный бугорок ладьевидной кости и отведении кисти.

ТестРигана (D.S. Reagan et al., 1984) служит для определения несостоятельности полулунно-трёхгранной связки («баллотирование» трёхгранной кости относительно полулунной кости). Если при давлении большим пальцем с ладонной стороны на гороховидную кость, а указательным пальцем фиксируя трёхгранную кость с тыльной стороны, будет выявлена избыточная или болезненная подвижность костей в сагиттальной плоскости, то тест расценивается как положительный.

Для диагностики несостоятельности дистального лучелоктевого сустава и треугольного фиброзно- хрящевого комплекса используются: «пресс-тест» (B. Lester et al., 1995) – болезненность при опоре ладонно – локтевым краем кисти о край стула, а также тест «клавиши пианино» (J.M. Reagan, 1945). Для последнего характерным признаком является болезненное и избыточное смещение головки локтевой кости в сагитальной плоскости при крайней пронации или супинации.

Кисть исследовали также на наличие или отсутствие симптомов Velpeau (поперечный валик из перегибающихся через отломок сухожилий сгибателей и исчезновение физиологической вогнутости по передней поверхности предплечья) и Волковича (локальная болезненность шиловидного отростка при пальпации дистального отдела локтевой кости говорит о разрыве боковой связки). После определения вышеназванных клинических при- знаков перелома ДМЛК всем 100% больных обязательно проводили рентгенологическое обследование в 3- х стандартных проекциях.

Необходимость выявления индивидуальных анатомических особенностей потребовала выполнения рентгенографии контрлатеральной конечности в 39 случаях (25,8%). Во всех этих наблюдениях при изучении рентгенограмм повреждённой и здоровой конечностей оценивали следующие параметры:

 1.      угол наклона суставной поверхности лучевой кости во фронтальной плоскости, получаемый при пересечении линии соединяющей крайние точки эпифиза луче- вой кости с линией перпендикулярной оси лучевой кости. В норме он может варьировать от 13º до 30º и составляет в среднем 22-24º. При переломах ДМЛК угол наклона су-ставной поверхности лучевой кости во фронтальной плоскости уменьшается.

1.      угол наклона суставной поверхности в ладонную сторону, образуемый линией соединяющей дистальные точки эпифиза лучевой кости с линией перпендикулярной оси лучевой кости в сагитальной плоскости. В норме он составляет 11-12º. При сгибательных переломах угол наклона суставной поверхности локтевой кости увеличивает- ся, при разгибательных становится равен 0º или отрицательным.

2.    радио-ульнарный индекс, который представляет собой расстояние между суставной поверхностью локтевой кости и линией, проведён- ной через медиальный край сигмовидной вырезки лучевой кости перпендикулярно её оси. В тех случаях, когда локтевая кость длиннее лучевой имеет место плюс - вариант, при короткой локтевой кости – минус - вариант. Расположение суставных поверхностей на одном уровне является «0» - вариантом. Если локтевая кость длиннее, то имеет место положительный вариант индекса, если короче – то отрицательный. В норме чаще встречается нулевой вариант - «0» вариант радио-ульнарного индекса.

3.      высоту суставной поверхности лучевой кости, которая представляет собой расстояние между линией, проведенной от верхушки шиловидного отростка лучевой кости перпендикулярно длинной оси, и параллельной ей линией, проведенной на уровне суставной поверхности головки локтевой кости. В норме высота суставной поверхности 11-12 мм и может варьировать от 8 до 18 мм (рис.2).

После обобщения полученных при рентгенологическом исследовании данных можно было определять дальнейшую тактику лечения. При неправильно сросшихся переломах ДМЛК по рентгенограммам здоровой и повреждённой конечностей изготавливали индивидуальные контурограммы (рис. 2), по которым при подготовке к оперативному лечению рассчитывали уровень остеотомии, величину коррекции, уровень и углы проведения чрескостных элементов.

Метод рентгенографии, по данным изученной литературы, являет- ся на сегодняшний день наиболее используемым и для динамического контроля за положением отломков и фиксаторов на разных этапах лечения, поскольку является экономичным, доступным в широкой клинической практике, а также обязательным во всех существующих сейчас стандартах.

 В тоже время, необходимо помнить о том, что обычный объём рентгенологического исследования не всегда предоставляет необходимую информацию для определения типа перелома и, соответственно, выбора адекватной лечебной тактики, особенно когда речь идёт о пациентах пожилого и старческого возраста, когда необходимо пом- нить о проблеме остеопороза. Из литературы известно, что именно переломы ДМЛК являются наиболее частым клиническим про- явлением, как первичного, так и вторичного остеопороза, что делает необходимым изучение минеральной плотности костной ткани. По- этому при обследовании больных старших возрастных групп, а также при наличии в анамнезе ранее перенесенных переломов, необходимо проведение денситометрического исследования.

При несоответствии клинической и рентгенологической картины не- обходимым становится проведение КТ-исследование кисти и ниж- ней трети предплечья, в том числе мультипланарного с трёхмерной реконструкцией. При КТ следует обращать особое внимание на количество отломков лучевой кости и степень их смещения, а также на состояние суставных поверхностей: цвет и структуру хрящевой ткани. Данные КТ используются для уточнения характера повреждений, а также оценки состояния костных структур. В тоже время в сегодняшних социально-экономических ус-ловиях, необходимо помнить о том, что к проведению КТ должны быть чёткие и обоснованные показания. Высокая стоимость исследования, а также повышенная лучевая на- грузка на больного, могут стать при- чиной претензий, как со стороны пациента и его родственников, так и со стороны страховых компаний, особенно если применение КТ не повлекло за собой изменений в тактике лечения, и не было продик- товано необходимостью в дополни- тельной экспертной оценке.

В итоге, как показано на рис. 1., комплекс обязательных диа- гностических методик у больных с переломами ДМЛК осуществляет- ся в два этапа и включает: первый

- обязательный этап: клиническое, рентгенологическое исследования и комплекс лабораторных методов обследования. По показаниям про- водится второй этап: проведение мультипланарной КТ и/или денси- тометрии. После дифференциации патологического процесса прини- мается решение о выборе метода лечения.

2.    Собственные методики сра- щения переломов лучевой кости

После выполнения диагностического алгоритма, описанного выше, установления типа перелома и его особенностей были определены показания к виду лечения. Обобщение данных физико-механических испытаний и катамнестического исследования результатов клинических наблюдений были сформулированы принципы построения собственных методик лечения переломов ДМЛК с учетом разнообразия вариантов, исключающие возможность постоянного использования какого - то одного способа лечения.

По нашему мнению оперативное лечение переломов ДМЛК показано в следующих случаях:

•   Открытые переломы;

•   Закрытые оскольчатые перело- мы кости со смещением отломков;

•   Неправильно срастающиеся или сросшиеся переломы;

•   Любые переломы с вторичным смещением отломков в гипсовой повязке после неоднократной репозиции.

В зависимости от варианта перелома ДМЛК определялся объём операции и тактика послеоперационного ведения, все больные объединены 2 группы (101 человек) и лечились хирургическим методом. Первая группа – основная – была пролечена с использованием аппарата Илизарова собственных компоновок (n=33), вторая – с наложением аппарата Илизарова традиционной конструкции или пластины (n=68).

Все оперативные вмешательства проводили в условиях операционной под проводниковой анестезией по стандартной методике. В 69 случаях (53 женщины и 16 мужчин), при наличии выраженной отёчности мягких тканей в области перелома или по истечении нескольких суток после получения травмы, выполняли блокаду плечевого сплетения с применением современных анестетиков (наропин, маркаин). По нашему мнению, данный вид анестезии является оптимальным вариантом обезболивания: прерывается ноцецептивная афферентация и улучшается микроциркуляция в зоне повреждения, что можно рассматривать как раннюю профилактику комплексного регионарного болевого синдрома. Однако их применение (особенно маркаина) может быть ограничено не столько финансово-экономическими соображениями, сколько наличием у пострадавших сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и нервной систем, при наличии которых выбор анестетика достаточно затруднен.

Результаты и обсуждение: операции по разработанным методикам проводились с учетом индивидуальных особенностей пациента в определенной последовательности с некоторыми общими параметрами: на операционном столе больной находился в положении лёжа на спине, травмированная конечность располагалась на подвесном рентгенпрозрачном столике. Предварительно на кожу наносили мар- кёры (метки) проведения спиц с учётом предполагаемой тракции отломков. Так же на коже размечали места прохождения сосудов и нервов предплечья. Накладывали со- бранный аппарат соответствующий схемам устройств.

Во всех случаях используемый при проведении операции аппарат внешней фиксации представлял собой конструкцию из трёх полуколец аппарата Илизарова, соединенных между собой 3 резьбовыми штангами (см. рис. 3, 7). При применении обеих конструкций для предотвращения развития ротационных контрактур спицы диаметром 1,5 или 1,8 мм проводили только через лучевую кость изнутри кнаружи, кзади от локтевой кости в среднефизиологическом положении предплечья. Дистальную спицу проводили во фронтальной плоскости через основания II-IV пястных костей с учетом механизма травмы: при разгибательном переломе кисти придавали локтевую девиацию (29 пациентов), а при сгибательном – лучевую (4 больных), что обеспечивалось, в первом случае, проведением спицы под углом 90º, а во втором - 100º к оси кисти. При необходимости восстановления физиологического наклона суставной поверхности в ладонную сторону дистальное полукольцо смещали при помощи выносных планок. Аппарат окончательно монтировали, натягивали спицы. Выполняли тракцию по оси, в результате чего на фоне эффекта лигаментотаксиса наступала репозиция отломков с восстановлением анатомических соотношений в зоне повреждения. После проведения консольных спиц дистальную спицу (15) освобождали из спицефиксаторов и проверяли стабильность остеосинтеза по положению отломков при контроле ЭОП в скопическом режиме. Убедившись, таким образом, в стабильности остеосинтеза дистальную спицу (15) удаляли. Сам лучезапястный сустав при этом оставался свободным, что позволяло производить движения кистью с первого дня после операции и до окончания консолидации перелома.

При поступлении пациента в сроки до 7 суток с момента травмы применяли устройство, получившее патент РФ № 2353321 (см. рис. 3), которое позволяет выполнять малоинвазивный стабильный остеосинтез при любых «свежих» переломах ДМЛК, независимо от характера перелома, количества отломков и состояния костной ткани. Этим способом было прооперировано 13 больных.

Технически вмешательство выполнялось следующим образом: после выполнения предварительной разметки накладывали собранный аппарат и закрепляли спицы спицефиксаторами в проксимальном и промежуточном полукольцах (рис. 3).

С учетом механизма травмы дистальную спицу (15) проводили во фронтальной плоскости так же через основания II-IV пястных костей, и закрепляли спицефиксаторами в кронштейнах (10) на дистальном полукольце (3). Спицы натягивали в полукольцах, выполняли умеренную тракцию по оси под ЭОП контролем. При правильном положении отломков в дистальный отломок лучевой кости под контролем ЭОП проводили консольные спицы и закрепляли на кронштейнах (11) при помощи спицефиксаторов. При этом спицы (17) проводили субхондрально, веерообразно, в разных направлениях, с обязательным выведением за второй кортикальный слой на 1-2 мм.

В тех случаях, когда перелом носил многооскольчатый характер или отмечалось сниженное качество костной ткани дистального метаэпифиза лучевой кости, спицу (15) оставляли на срок до 3 недели до образования фиброзной мозоли (3 наблюдения). Спустя 3 недели после выполнения контрольных рентгенограмм дистальную спицу удаляли.  Операцию заканчивали нанесением  послабляющих  разрезов кожи в местах натяжения спицами, наложением асептических повязок и укрытием аппарата стерильным чехлом (рис. 4).

Длительность операции не превышала 40 минут и составляла в среднем 34,5±8,9 мин. За 3 - 5 суток до снятия аппарата полностью ослабляли гайки на штангах между дистальным и средним полукольцами. Тем самым устраняли возможные остаточные дистракционные усилия и переносили нагрузку с аппарата на лучевую кость. При этом происходит постепенная адаптация регенерата или костной мозоли к будущей нагрузке после снятия аппарата. Отсутствие болезненности и отёчности в области перелома является дополнительным признаком сращения перелома или зрелости регенерата.

Снятие аппарата выполняли в условиях перевязочной, анестезия не требовалась. Первыми достаточно легко удаляли консольные спицы, затем остальные. Для уменьшения неприятных ощущений при удалении спиц сначала полностью раскручивали гайки на спицефиксаторах, устраняя остаточное натяжение спиц в полукольцах. После удаления спиц кожу обрабатывали антисептиками и на 1 сутки накладывали асептическую повязку. Обязательно выполняли контрольную рентгенографию лучезапястного сустава. В течении 2-3 недель со дня снятия аппарата использовали ортез или съёмную гипсовую лонгету после проведения активных занятий лечебной физкультурой, а так же на ночь для покоя области перелома. Восстановительное лечение в виде физиотерапевтических процедур и ЛФК начинали в ранние сроки сразу после стихания болевого синдрома и уменьшения отёка. В качестве клинического примера приводим наблюдение.

Клинический пример №1. Больная З., 64 лет. Закрытый оскольчатый перелом дистального метаэпифиза левой лучевой кости со смещением (С2). Сопутствующая патология: ИБС: стенокардия напряжения II ф.к. Атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты, коронарных артерий, сосудов головного мозга. Гипертоническая болезнь II ст. Дисциркуляторная энцефалопатия II ст. Состояние после ОНМК в вертебробазиллярном бассейне от 03.03.07., хронический аутоиммунный тиреоидит вне обострения, хронический гастрит вне обострения.

Травма в результате ДТП. Попытка закрытой ручной репозиции, гипсовая иммобилизация в день обращения в травмопункт (рис. 5-А). поступила в стационар через 8 сут. после травмы. На контрольных рентгенограммах левого лучезапястного сустава вторичное смещение отломков дистального метаэпифиза левой лучевой кости, перелом шиловидного отростка левой локтевой кости (рис. 5-Б). Выполнена операция: закрытая репозиция, остеосинтез спицевым аппаратом внешней фиксации по описанной выше методике, без проведения спицы через пястные кости (рис. 5-В, Г).

При ЭОП контроле и на серии послеоперационных рентгенограмм положение отломков правильное. Послеоперационный период протекал гладко. С первых суток после операции больная производила движения в левом лучезапястном суставе. На момент выписки жалоб активно не предъявляет, сознание ясное, состояние удовлетворительное. На левом предплечье аппарат Илизарова. Вокруг спиц без воспаления мягких тканей. Отёчность левой кисти не выражена. Движения в пальцах левой кисти в полном объёме. Болезненность в области метафиза левой лучевой кости по передней поверхности не выражена. Нейроциркуляторных нарушений в левой кисти нет (рис. 5-Д, Е).

Больная выписана на амбула- торное лечение под наблюдение травматологом поликлиники. Аппа- рат снят через 6 недель. К моменту снятия аппарата амплитуда движе- ний в левом лучезапястном суставе составила более 80º (рис. 6-А, Б). Контрольный осмотр через 3 мес. Жалоб нет. Объём движений в ле- вом лучезапястном суставе полный (рис. 6-В, Г).

История болезни, представлен- ная в качестве клинического при- мера №1, демонстрирует высокий функциональный результат, достиг- нутый после оперативного лечения перелома ДМЛК у пациентки с отя- гощенным анамнезом. Для оценки отдалённых результатов больная была опрошена по телефону в сен- тябре 2015 года: жалоб нет, объём движений полный.

Неправильно сросшиеся пере- ломы ДМЛК всегда представляют большие сложности, как для постра- давшего, так и для врача и требуют обоснованного выбора методики. Для лечения больных с неправиль- но срастающимися или сросшимися переломами ДМЛК было разрабо- тано и внедрено устройство - патент РФ на изобретение № 2352284 (рис.

7 и прил. 2), которое позволяет устранять все виды деформаций, и дает возможность осуществлять ранние движения в лучезапястном суставе. Этой методикой было про- лечено 20 больных.

Начало вмешательства производили так же, как уже описано выше, затем поднадкостнично выделяли место перелома и выполняли остеотомию лучевой кости через вер- шину деформации, для чего производили разрез кожи до 1,5 - 2 см по наружной поверхности нижней трети предплечья. После этого накладывали аппарат в той же последовательности, что и при нестабильных переломах дистального метаэпифиза лучевой кости. При этом в шарнирах (21) между дистальным (3) и проксимальным (2) полукольцами задавали угол равный углу деформации лучевой кости (рис.7).

Через проксимальные метафизы 2-3 пястных костей во фронтальной плоскости проводили 1,5 мм дистальную спицу (15) в положении разгибания пальцев и проведение 2 мм консольных спиц по задней поверхности предплечья в дистальный отломок. Под контролем ЭОП производили фиксацию спицы в полукольце, а консольных спиц в кронштейнах (дистальная база). После проведения всех чрескостных элементов дистальную спицу (15) не удаляли. Проводили соединение баз 3 резьбовыми штангами с шарнирными узлами под углом равным (или несколько более) величине деформации. Операцию заканчивали нанесением послабляющих разрезов кожи в местах натяжения спицами, наложением асептических повязок и укрытием аппарата стерильным чехлом. Продолжительность операции не превышала 60 минут и составляла в среднем 51,8±11,6 мин. При необходимости проводили дополнительную коррекцию положения отломков: начиная 5 суток в 3-4 приёма производилась тракция по центральной штанге со скоростью 1,25-1,5 мм до параллельного расположения баз (критерий достижения репозиции). Динамику оценивали рентгенологически и по положению среднего и дистального полуколец. Как правило, при параллельном положении полуколец по отношению друг к другу, отломки занимают правильное положение. Период стабилизации (перелома или аппарата) составлял 7-10 суток. Сразу после уменьшения послеоперационного отёка и снижения болевых ощущений больному назначался комплекс упражнений ЛФК и физиотерапевтических процедур. В качестве ил- люстрации приводим клиническое наблюдение.

Клинический пример № 2. Больной Ч., 26 лет. Неправильно сросшийся перелом дистального эпи- метафиза правой лучевой кости справа. Поступление в стационар через 4 нед. после травмы. Движения в правом лучезапястном суставе резко ограничены болезненностью (рис. 8-А). Болезненности и патологической подвижности в области пере- лома нет. Р-графия: неправильно сросшийся передом правой лучевой кости со смещением (рис. 8-Б).

Выполнена остеотомия, остеоклазия лучевой кости, внеочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова. В послеоперационном периоде про- водилась коррекция деформации в аппарате Илизарова (рис. 9-А, Б). Больной выписан под наблюдение лечащим врачом до демонтажа аппарата 1 paз в неделю с рекмендациями: ЛФК (работа кистью, эспандер кистевой), перевязки раз в три дня, орошение салфеток спиртом дважды в сутки.

Фотографии, представленные на рис. 9-Д и 9-Е, наглядно иллюстрируют возможность для больного полноценно использовать поврежденную конечность в ближайшем послеоперационном периоде, как для самообслуживания, так и для выполнения достаточно сложных движений, к числу которых относится выполнение рукописного текста. В представленном клиническом наблюдении аппарат снят через 6 недель после оперативного вмешательства. Через месяц после снятия аппарата амплитуда движений в правом лучезапястном суставе составила более 80º (рис. 10-А, Б).

Контрольный осмотр через 3 мес. Жалоб нет. Достигнута адекватная консолидация перелома и полный объём движений в правом лучезапястном суставе (рис. 11).

Немаловажную роль в получении оптимального результата лечения играет правильное ведение больного в послеоперационном периоде. При возникновении необходимости выполняли дополнительную коррекцию отломков. У 1 больного потребовалась замена прямых соединительных штанг на штанги с шарнирными соединениями, что привело к полному устранению смещения. После уменьшения отёчности и болезненности в оперированном сегменте проводили раннюю разработку движений в лучезапястном суставе, суставах пальцев кисти. Объём и интенсивность функциональной нагрузки определяли по болевым ощущениям больного.

Все больные II группы - 68 человек были прооперированы общепринятыми методами (с применением пластин из нержавеющей стали отечественного производства и с использованием аппарата Илизарова традиционной компоновки). Поскольку техника и методика проведения остеосинтеза этими способами многократно описана в литера- туре, а дополнительных технических особенностей не было, не считаем необходимым подробно останавливаться на описании проведенных операций.

Как указывают многие специалисты, одним из критериев успешно- го лечения больных с переломами ДМЛК, в том числе неправильно срастающимися, является срок активизации больного и как можно более ранняя возможность бытового самообслуживания.

Результаты клинического применения разработанных компоновок аппарата Илизарова демонстрируют их преимущества по сравнению с используемыми традиционно. В первую очередь, ввиду сокращения продолжительности самой операции, её малой травматичности, низкой кровопотере, а также в плане свободного использования сустава пациентом в раннем послеоперационном периоде.

В тоже время для ускорения полного восстановления функции конечности и снижения интенсивности болевого синдрома необходимо также проводить комплекс специальных мероприятий, включающий средства физиотерапии и лечебной физкультуры.

2.  Особенности послеоперацион- ной реабилитации в зависимости от вида повреждения

 Биомеханические исследования позволили определить допустимые нагрузки на оперированную конечность и достаточно точно прогнозировать результат лечения. Внедрение в киническую практику остеосинтеза переломов ДМЛК с использованием собственных компоновок аппарата Илизарова дало возможность больным приступать к ранним активным движениям в поврежденной конечности, что одно- временно потребовало изменения и стандартной схемы послеоперционной реабилитации.

Традиционно после выполнения репозиции (закрытой ручной, оперативного лечения) все больные получали физиотерапевтическое лечение по схеме, разработанной в нашем лечебном заведении: через 3 дня после травмы назначалось лечение электромагнитным полем ультравысокой частоты в непрерывном режиме, мощностью 40-60 Вт. Продолжительность воздействия составляла 10-15 мин. ежедневно до 12-го дня с момента перелома. Так же больным проводили низкочастотную импульсную магнитную терапию со следующими параметрами: «бегущее» магнитное поле от периферии к центру частотой 10Гц, интенсивность магнитной индукции 20-30 мТл. Продолжительность процедуры 30 мин в течение 10 дней. Одновременно назначался ежедневный массаж воротниковой зоны. В зависимости от интенсивности болевого синдрома и наличия сопутствующих заболеваний проводили от 5 до 15 процедур. На протяжении многих лет на начальном этапе проводили обучение всех больных   осуществлению  простейших движений в исходном положении сидя, с расположением всего предплечья на столе ладонью вниз. Упражнения выполнялись с помощью здоровой руки:

1.   Максимально возможное разведение и сведение всех пальцев поврежденной конечности - 10-12 раз;

2.    Собирание пальцев в «щепотку» не отрывая их от стола - 8-10 раз.;

3.  Поочерёдное поднимание каждого пальца отдельно по типу теста «клавиши пианино» - 5-6 раз;

4.    Выполнение скользящих движений ладонью поврежденной конечности по столу - 5-8 раз;

5.    Приподнимание и опускание кисти, не двигая предплечье 6-8 раз. После уменьшения  отёчности лучезапястного сустава и прилегающих областей, т.е. на 5-6 сутки больным  рекомендовали выполнять движения в плечевом и локтевом суставах травмированной конечности, и интенсифицировать движения пальцами кисти. В частности, на втором этапе реабилитации больные обучались выполнению следующих упражнений:

1.   Отведение и приведение сомкнутых ладоней - 8-10 раз;

2.    Выполнение скользящих движений локтями по столу с сомкнутыми ладонями - 8-10 раз;

3.     Противопоставление большого пальца остальным, каждому по очереди - 8-10 раз;

4.     Сгибание и разгибание пальцев всех вместе и поочерёдно - 8-10 раз;

5.     Сгибание и разгибание в лучезапястном суставе, отведение и приведение, супинация и пронация, круговые движения - 8-10 раз, по возможности, не прибегая к помощи здоровой руки.

6.    Замыкание пальцев обеих кистей «в замок» и выполнение поворотов кистей в одну и другую стороны по 8-10 раз в каждую; 

7. Сжимание кисти в кулак и разжимание с напряжением - 8-10 раз.

 

После внедрения новых модификаций аппарата Илизарова схему физиотерапевтического лечения дополнили. Начиная с 10-12 дня после проведения оперативного вмешательства, на область пере- лома назначали высокоинтенсивную импульсную магнитотерапию со следующими характеристиками: магнитная индукция - 1000-1200 мТл, интервал между импульсами 100 мс. Продолжительность воздействия 12-15 минут, ежедневно курсами до 10-12 дней. После окончания магнитотерапевтического лечения проводили импульсную УВЧ –  терапию частотой 15 Гц и мощностью 15 Вт. Продолжительность воздействия 10-12 минут ежедневно на протяжении 8-10 суток.

Также был изменен комплекс упражнений ЛФК, который считаем обязательным для выполнения с первых суток послеоперационного периода. Больные выполняли движения во всех суставах, свободных от иммобилизации. Допускались движения в плечевом и локтевом суставах с максимальной амплитудой, а также на изометрические сокращения мышц предплечья и кисти.

 В тех случаях, когда спица, проведённая через пястные кости уда- лена во время операции, больные с первых суток начинали выполнять пассивные движения в лучезапястном суставе, сначала под контролем лечащего врача и специалиста ЛФК, затем самостоятельно, ориентируясь на болевые ощущения и отёчность в области перелома. На вторые сутки, в зависимости от бо- левого синдрома, больные приступали к активным движениям в лучезапястном суставе с постепенным увеличением амплитуды движений кистью. На проводимых занятиях больные отрабатывали навыки самообслуживания травмированной конечностью, с постепенным усложнением данного процесса. При выраженном болевом синдроме интенсивность занятий ЛФК снижали, так как в дальнейшем он может затруднить восстановительное лечение. Особое внимание в раннем послеоперационном периоде уделяли работе пальцами травмированной кисти. Совместно со специалистами ЛФК был разработан следующий комплекс упражнений:

1.     Исходное положение (и.п.) – кисть лежи на столе ладонной поверхностью вниз. Скользя по столу согнуть пальцы в кулак, затем выпрямить.

2.   И.п. – то же. Сведение и разведение пальцев.

3.    И.п. – кисть лежит на ребре. Сгибание и разгибание пальцев.

4.   И.п. – то же. Сгибание и разгибание пальцев в кулак.

5.      И.п. – то же. Удерживание пальцев в согнутом положении несколько сек (изометрическое напряжение мышц сгибателей пальцев).

6.      И.п. – то же. Удерживание пальцев в максимально разогнутом положении несколько секунд (изо- метрическое напряжение мышц разгибателей пальцев).

7.   И.п. – то же. Попеременное касание большим пальцем остальных пальцев кисти.

8.    И.п. – то же. Круговое движение большим пальцем с максимально возможной амплитудой.

9.   И.п. – то же. Максимально возможное разгибание большого пальца, с удерживанием его в таком положении несколько секунд.

Постепенно в программу ЛФК включали упражнения с резиновым мячиком, эспандером, а также элементы самообслуживания и выполнения посильной работы.

При многооскольчатом переломе фиксацию кисти спицей, проведённой через пястные кости, продолжали в течение 3 недель и удаляли после выполнения контрольных рентгенограмм. В этом периоде больные активно выполняли движения пальцами кисти, упражнения с изометрическим напряжением мышц предплечья, с резиновым мячиком, эспандером. После удаления дистальной спицы больные выполняли активные и пассивные движения кистью в лучезапястном суставе.

Общая схема реабилитационного лечения в периодах дистракции и стабилизации (ведения) схожа со схемой лечения больных, которым выполнен дистракционный остеосинтез. По окончании периода стабилизации дистальную спицу удаляли, больные приступали к занятиям ЛФК по расширенной про- грамме, описанной выше. Интенсивность занятий ЛФК увеличивали с каждой неделей. Перед снятием аппарата все больные, в лечении которых применены разработанные устройства уже могли выполнять лёгкую работу по дому, посещать учебные занятия, т.е. была восстановлена мелкая моторика верхней конечности.

 Заключение: введение в послеоперационное восстановительное лечение специально разработанного комплекса реабилитационных мероприятий, включающих физиотерапевтические процедуры и специальные упражнения ЛФК, направленные на восстановление объёма движений в лучезапястном и локтевом суставах и пальцах ки- сти позволило ускорить сроки активизации больных в зависимости от их весового статуса, физической активности и используемого фиксатора. Немаловажен и тот факт, что у больных, пролеченных с применением разработанных устройств, амплитуда движений в лучезапястном суставе сразу же после снятия аппарата была на 40 – 50º выше по сравнению с больными пролеченными консервативно. В целом, разработанный алгоритм диагностики и лечения сложных и неправильно сросшихся переломов ДМЛК дал возможность для внедрения активной реабилитационной программы, что в комплексе положительно сказалось на конечных результатах лечения.

 

Список использованной литературы

1.         Голубев И.О. Хирургическое лечение неправильно сросшихся переломов дистального метаэпифиза лучевой кости / Голубев И.О., Крупаткин А.И., Максимов А.А. и др. // Вестник травматологии и ортопедии. − 2013. − №3. − С.51-58.

2.         Каракулько Н.А. Анализ неудовлетворительных результатов лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости / Каракулько Н.А., Сергеев С.В. // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 9-6. – С. 1011-1015.

3.         Науменко Л.Ю. Результаты лечения переломов дистального метаэпи-физа лучевой кости / Науменко Л.Ю., Винник А.А. // Травма (Украина). − 2011. − Т.12. − № 3.− С. 25-29.

4.         Семенкин О.М. Ошибки и осложнения при хирургическом лечении пациентов с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости / Семенкин О.М., Измалков С.Н. // Травматология и ортопедия России. − 2014. − №4. − С.47-56.

5.         Травматология: национальное руководство под ред. Котельникова Г.П., Миронова С.П.]. − 2-е изд., перераб. и доп. − М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. − Глава 13. − С.464-541.

6.         Цыкунов М.Б. Физическая реабилитация в травматологии и ортопе- дии / Цыкунов М.Б. // Физическая реабилитация [под ред. Попова С.Н.]. − М.: Академия, 2013. − Т. I. − Раздел II. − С. 66-147.

7.         Юрлов В.В. Лечение нестабильных переломов дистального метаэпи- физа лучевой кости у пациентов пожилого и старческого возраста / В.В. Юлов, В.Г. Голубев, А.Г. Косаченко и др. // Хирургия. − 2013. − №4. − С.55-58.


 










УДК: 61.

Фусу Л.И.

АНОДПО "Институт Психологии и Психоанализа на Чистых прудах".105062 г. Москва, ул. Макаренко, д. 2/21, стр. 1, пом.1.


Социальные и психологические аспекты психосоматических расстройств у больных депрессией с сопутствующей зависимостью от наркотических веществ

 

Резюме: В статье представлены клинические проявления психосоматических расстройств у больных  с депрессией, злоупотребляющие психоактивными и наркотическими веществами. Определены типы психических нарушений в зависимости от психосоматической симптоматики, исследовано влияние семейного и социального статуса на проявление психосоматических расстройств. Рассмотрены психологические особенности пациентов с психосоматическими расстройствами (по поведенческому паттерну, типу темперамента, отношения к болезни, типу межличностных отношений).

Ключевые слова: депрессия, лекарственная зависимость, психосоматический статус, психосоматические расстройства, тип темперамента, семейный анамнез, межличностные отношения, отношение к болезни.


Контактное лицо:

Фусу Лариса Ивановна

ректор АНО ДПО "Институт Психологии и Психоанализа на Чистых Прудах". Психоаналитик. Кандидат медицинских наук. 105062, г. Москва, ул. Макаренко, д. 2/21, стр.1, пом. 1. тел.: 89060644898; e-mail : Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. .


Fusu L.I.

ANODPO "Institute of Psychology and Psychoanalysis at Chistye Prudy". 105062, Moscow, street Makarenko, d. 2/21, p. 1, POM.1.

 

Social and psychological aspects of psychosomatic disorders in patients with depression with concomitant addiction to drugs

 Abstract. Background. In the article the clinical signs of psychosomatic syndromes are described in depressive patients with narcotic drug abuse. The types of psychical abnormalities depending on a psychosomatic symptomatology, the influence of family status and social status on the manifestation of psychosomatic disorders are set. The psychological features of patients in case of presence of psy- chosomatic disorders are considered (by behavioral pattern, type of temperament, treatment of disease, type of interper- sonal relations).

Key words: depression, drug addiction, psychosomatic status, psychosomatic disorders, type of temperament, family history, interpersonal relations, treatment of disease.


Contact person:

Fusu Larisa Ivanovna

rector ANODPO "Institute of Psychology and Psychoanalysis at Chistye Prudy". Psychoanalyst. The candidate of medical Sciences. 105062, Moscow, street Makarenko, d. 2/21, p. 1, POM.1.

 Tel: 89060644898; e-mail : Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. .'; document.write(''); document.write(addy_text84961); document.write('<\/a>'); //-->\n Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


В обществе в целом наблюдается значительный рост психосоматических расстройств, которые в настоящее время по праву считаются «патологией современной цивилизации» [1]Проблема клинических проявлений в виде соматизаций стала важнейшим направлением научных исследований отечественной медицины в последние десятилетия [3,4].

В данное время под понятием «соматизация» понимаются функциональные расстройства той или иной системы без достаточного органического основания, но при важной  роли  психологических и социальных факторов. Существует другой взгляд, принадлежащий французской психоаналитической психосоматической школе, в котором подчёркивается, что соматизация подразумевает наличие как функциональных, так и органических изменений, возникающих в результате воздействия стрессов, тяжелых жизненных ситуаций и переживаний, приводящих к развязыванию влечений и к высвобождению деструктивности; травмирующие ситуации, как правило, начинаются с восприятия, имеющие для конкретного человека значение связи с утратами, с которыми не удаётся справиться на психологическом уровне, поскольку в момент травматической ситуации психический аппарат невротического пациента может быть перегружен или выведен временно из строя как при коротком замыкании, а пограничного – неспособным к вытеснению и психической проработке [9, 19].

 В обзоре по соматизации R. Keller [16] даёт следующее определение: «соматизация обозначает один или несколько соматических симптомов, для которых при соответствующих обследованиях либо не находят никакой органической основы,либо физические жалобы и связанные с ними социальные и профессиональные ограничения сильно преувеличены в сравнении с выявленной органической патологией». Подчёркивается, что диагноз соматоформного расстройства может быть поставлен только в том случае,если наряду с соматическими жалобами имеет место социальная,профессиональная или семейная дезадаптация и если человек испытывает субъективные страдания [2].П. Марти указывает, что у каждого человека есть три пути реагирования на психотравму, три способа совладания с ней – психический, поведенческий и соматический. Повышение уровня возбуждения в психическом аппарате, как указал еще Фройд [18] вызывает неудовольствие, которое легко может перерасти в травму. Фройд ввел и вопрос генезиса аффекта. Помимо моторной разрядки, Фройдом постулируется и другой путь, а именно производства аффекта. Он понимается как связанный с другой категорией нейронов, с секреторными нейронами, в противовес моторным  нейронам.  С экономической точки зрения важным является то, что высвобождение аффекта заменяет моторную разрядку. Соматизация же возникает при особом, так называемом психосоматическом функционировании, которое выявлено у пациентов с изначальными нарушениями психического аппарата, когда он формируется на базе дефицитарности первичного нарциссизма, недостаточности первичного эрогенного мазохизма-хранителя жизни, со слабым, хрупким и недоразвитым Я, когда у пациента присутствует не только алекситимия, не позволяющая быть в контакте как с собственными аффектами, так и с чувствами других людей, но когда собственные аффекты и переживания подавляются репрессивными механизмами защиты in status nascendi, как только они появляются. Слабое, плохо интегрированное Я, находящееся под постоянным давлением со стороны тиранического Идеального-Я при отсутствии постоэдипового Сверх-Я делает невозможной психическую проработку травмы. Наличие по- граничной структуры личности, с психосоматическим функционированием, не даёт возможности воспользоваться первым, психическим путем [15, 19].

 Следует отметить, что аффективное расстройство -- это сложная психическая структура, состоящая из следующих компонентов: 1) соматический компонент (каждому эмоциональному переживанию соответствует свой физиологический фон -- на физиологическом уровне организм готовится к борьбе); 2) экспрессивный компонент (специфическое эмоциональное напряжение); 3) коммуникативный компонент (благодаря коммуникативной составляющей аффекта мы можем сообщить другим о своем переживании и получить реакцию);

 4) эмоциональный компонент (распознанное и озвученное переживание); 5) когнитивный компонент (ассоциированная с аффектом идея –   понимание того, что могло вы- звать то или иное переживание)

 6)           мотивационно-поведенческий компонент (использование эмоционального переживания для регуляции своего поведения)[8].

 В связи с этим, основной задачей нашего исследования было проанализировать эпидемиологические факторы психосоматических нарушений и оценить их возможный вклад в разнообразие и превалирование психосоматической симптоматики у больных с депрессией, которые злоупотребляют наркотическими веществами.

 Материалы и методы исследования: Нами было обследовано 308 больных с депрессиями на фоне злоупотребления наркотическими веществами. В эту группу вошли больные в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст - 31,1±7,46 года). Наличие психосоматической симптоматики установлено у 238 человек (77,3%), которые составили основную группу, отсутствие соматической симптоматики – у 70 человек (22,7%) (соответственно составили группу сравнения). В основной группе пациентов мужского пола было 138 чел. (58,0%), женского - 100 чел. (42,0%), в контрольной - соответственно 43 человека (61,4%) и 27 человек (38,6%), р>0,05.

 Всем пациентам основной (238 человек) и контрольной (70 человек) групп проводилось обследование, которое включало скрининговый опрос с заполнением специальной карты, разработанной для данной работы, а также клинико-психопатологическое, клинико- психометрическое, клинико-психологическое исследование.

 Для определения типа личностной аффективности использовалась методика измерения уровня макиавеллизма личности (МАК-ШКАЛА) [3] и методика «Семантический дифференциал» [7]. Для анализа характера психотравмирующих ситуаций, выраженности депрессивных и психосоматических расстройств использовались: опросник выраженности психопатологической симптоматики (Symptom check list-90-revised -- SCL-90-R)[14]. Для определения типа аффективности использовались проективные методики «Цветовой тест отношений», тесты Maxoвер [11].

С целью анализа способности к социальной адаптации применялись тесты Ли́ри [13]. Для оценки личностных особенностей пациентов с психосоматической симптоматикой использовались методика диагностики самооценки [10], шкала самооценки Дембо-Рубинштейн [16]. Для проведения динамической оценки психического состояния использовалась специально разработанная «Карта оценки психотравмирующих ситуаций и психопатологической структуры расстройств тревожно-депрессивного спектра» [6].

Для статистического анализа полученных данных использовали программные пакеты «Statistica for Windows 8.0» (Stat Soft inc., США) и SPSS 14. Описание количественных признаков проводилось с ис- пользованием параметрических методов, достоверность разницы в этом случае определялась с помощью F-критерия Фишера. Количественные показатели представ- лены в виде M±m, где М – среднее, m – стандартное отклонение. [12]. Для оценки качественных данных психометрии показателей использовался анализ таблиц сопряженности признаков с применением критерия χ2. Уровень достоверности статистических показателей принята величина p<0,05 [12].

 Результаты и обсуждение:

При анализе распределения больных с разными типами наркотической зависимости при депрессивных расстройствах было установлено, что при эфедроновой наркомании - 100 чел. (42,0%), психосоматические симптомы встречаются более часто, чем при других типах зависимости, р<0,05 (табл. 1). Можно также от- метить достоверно более высокие значения индекса массы тела при соматизации 25,8±4,7 против 22,4±2,8 (р<0,05). Таким образом, индекс массы тела ассоциирован в первую очередь с наличием психосоматической симптоматики у депрессивных больных.

При анализе типов соматических расстройств в основной группе наибольшая распространенность наблюдалась для классического соматического расстройства (47,1%, 112 чел.), с равным распределением между ипохондрическим расстройством (26,1%, 62 чел.) и соматоформной вегетативной дисфункцией (26,9 %, 64 чел.). (табл. 1).

Оценка социальных факторов риска позволила установить следующее: среди больных с соматическими расстройствами чаще встречались пациенты с высшим образованием (р<0,05), имевшие статус сироты/полусироты (р<0,05),-- пациенты, потерявшие одного или обоих родителей в детстве и которые не смогли проделать работу горя по потерянным родителям в силу возраста, поскольку их психический аппарат к тому времени, когда произошла объектная потеря был сформирован еще не полностью, по этой же причине даже работа меланхолии для них была невозможна и как указывает К. Смаджа [19], единственным способом справиться с потерей для них была и остаётся на протяжении всей жизни лишь соматизация. Таким образом, наличие ранних объектных потерь инвестированных людей – родителей в личной истории пациентов можно считать достоверным фактором риска психосоматизации. При оценке других социальных факторов (антисоциальное поведение, место работы до начала заболевания, семейное положение) у больных с психосоматическими расстройствами и депрессией достоверных различий не обнаружено (р>0,05). В то же время, в качестве значимых социальных факторов психосоматизации установлены: смерть супруга (р<0,05), или одного из детей (р<0,05) – ситуации, когда работа горя была невозможна из-за тяжести потери (смерть детей по праву считается самым тяжелым горем) и особенностей организации личности (при пограничной и психотической организации личности смерть супруга реактивировала предыдущие потери, что лишь усугубляла и делала невозможной как работу горя, так и работу меланхолии), также тяжелая болезнь одного из детей (р<0,05), супруга или близкого человека (р<0,05); развод (р<0,05), измена (р<0,05) – ситуации нарциссической травмы, также требующей работы горя; разлука с близким человеком (р<0,05), переезд в другой город (р<0,05), смена или потеря работы (р<0,05), связанные с изменением социального статуса, р<0,05 -- ситуации нарциссических ударов, потерь, приводивших к потере самоуважения и к утрате нарциссического либидо (табл. 2).

Таким образом, сравнение между соматическими пациентами и соседними депрессивными состояниями подтверждает наличие ранних тяжелых психических травм в личной истории, связанных как с объектными потерями, так и с нарциссическими. Ранние объектные потери приобретали смысл нарциссических потерь по причине незрелости психических способностей разделения субъекта от объекта.

В это же время семейный анамнез показал, что достоверным фак- тором риска в группе с психосоматическими расстройствами на фоне депрессии и наркотической зависимости был возраст родителей больного на момент рождения до 18 и больше 35 лет (29,8 против 20,0%, р<0,05), а также наличие депрессии у матери (50,4 против 28,6%, р<0,05). При этом, частыми причинами депрессии у матерей были осложнения беременности (33,6 против 20,0%, р<0,05), наличие абортов и выкидышей (53,4 против 35,7%, р<0,05), смерть близкого родствен- ника матери (родитель, сибблинг - 24,8 против 11,4%, р<0,05). Также, среди психосоматических больных чаще встречались пациенты, которые считали себя «нежеланным ребенком» в семье (8,8 против 4,3%, р<0,05), большинство из них пережили «раннюю» (до 18 месяцев) разлуку с матерями (проживание у бабушек, детский сад до 18 мес. -- 58,8 против 35,7%, р<0,05). К достоверным факторам риска по данным собственного исследования можно также отнести: сложности сепарации матери и ребенка, с поздним отлучением от груди (24,4 против 11,4%, р<0,05), позднее (более 18 месяцев) развитие навыков «туалетного тренинга» (44,5 против 20,0%, р<0,05), задержка графо-моторного развития с последующей задержкой речевого (более 3-лет) -- 32,8 против 12,9% (р<0,05), наличие «запретов» на индивидуальное пространство вследствие бытовых или социальных при- чин (46,2 против 18,6%, р<0,05).

 Среди этих же больных большее число испытывало внутреннее «чувство вины» перед родителями (39,5 против 28,6%, р<0,05). Такие факторы, как вредные привычки и социальный статус родителей, имели высокую частоту встречаемости в обеих группах, однако от степени психосоматизации зависимости этих факторов нами не было установлено (табл. 3).

 

Личностные особенности психосоматических пациентов при депрессии и наркотической зависимости проанализированы в таблице 4.


При оценке поведенческого паттерна и типов темперамента у психосоматических больных достоверных различий не обнаружено. По итогам теста Лири, можно утверждать, что эгоистичный (33,6 против 14,3%, р<0,05), подозрительный (22,3 против 8,6%, р<0,05) и зависимый (13,4 против 4,3%) типы межличностных отношений достоверно чаще встречались среди психосоматических больных с депрессивными расстройствами и наркотической зависимостью. Обратная связь для типов межличностных отношений установлена для пациентов с депрессивными расстройствами и наркотической зависимостью, но без признаков  психосоматизации: в данной группе преобладал агрессивный (40,0 против 8,0%, р<0,05) и авторитарный типы (20,0 против 14,3%, р>0,05). Для подчиняемого типа достоверных различий распре- деления не установлено (8,4 против 12,8%, р>0,05), (табл. 4).

На основании данных характеристик групп больных можно сделать следующие выводы:1. Наличие психосоматических расстройств наиболее характерно в группе больных с эфедроновой зависимостью. 2. Классическое соматическое расстройство встречается приблизительно в 2 раза чаще чем другие виды соматических расстройств у больных с депрессией, которые злоупотребляют  наркотическими веществами.

3.    Увеличение индекса массы тела отражает тяжесть проявления психосоматических расстройств у больных с депрессивным синдромом, злоупотребляющих наркотическими веществами. 4. Социальными фак- торами риска психосоматизации у данной категории больных является наличие высшего образования, статус сироты/полусироты, смерть супруга или одного из детей, изменение социального положения пациента, наличие ранних объектных и  нарциссических непроработанных потерь. 5. По данным семейного анамнеза у соматических больных факторами риска можно считать молодой или «старший» возраст родителей, раннюю разлуку с матерями, наличие у матери депрессивных расстройств, осложнений беременности, абортов и выкидышей, смерть близких родственников, задержку «туалетного тренинга», задержку графомоторного и речевого развития, ограничение «индивидуального пространства ребенка». 7. Принадлежность к поведенческому паттерну и принадлежность к определенному типу темперамента не влияют на проявления и тяжесть психосоматической симптоматики у данной категории больных.8. Для течения депрессивного синдрома, отягощенного психосоматизацией характерны эгоистичный, подозрительный и зависимые типы межличностных отношений. 9. Наличие психосоматических расстройств у пациентов с депрессией и наркоманией меняет тип отношения к своей болезни на ипохондрический, сенситивный и эгоцентрический в противовес неврастенического типа при отсутствии психосоматической симптоматики.


Литература:

1.         Березанцев А. Ю. Теоретические и практические аспекты соматоформ- ных расстройств и психосоматики (сообщение 1) / Березанцев А. Ю. // Российский психиатрический журнал. — 2001. — № 5. — С. 4–10.

2.         Бройтигам В. Психосоматическая медицина / Бройтигам В., Кристиан П., М. фон Рад. — М.: Гэотар Медицина, 1999. — 376 с.

3.         Гиндикин В. Я. Соматогенные и соматоформные психические расстрой- ства: Справочник / Гинидкин В.Я. — К.: Здоров’я, 1997. — 104 с.

4.         Гиндикин В. Я. Личностная патология / Гиндикин В. Я., Гурьева В. А. — М.: Триада-X., 1999. — 266 с.

5.         Кабанов М. М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике / Кабанов М. М., Личко А. Е., Смирнов В. М. − М.:Медицина, 1983. − 312 с.

6.         Клайн Пол. Справочное руководство по конструированию тестов / Клайн П.. – М.: ПАН Лтд, 1994. – 288 с.

7.         Петренко В. Ф. Введение в экспериментальную психосемантику: исследование форм репрезентации в обыденном сознании / Петренко В. Ф.. — М.: Изд-во МГУ, 1983. — 175 с.

8.         Петрюк П. Т. Психосоматические расстройства: вопросы дефиниции и классификации / Петрюк П. Т., Якущенко И. А. // Вестник Ассоциации психиатров Украины. — 2003. — № 3–4. — С. 133–140.

9.         Петрюк П. Т. Социально-психологические и психиатрические аспекты психосоматических расстройств у больных, перенёсших психоэмоциональный стресс / Петрюк П. Т., Якущенко И. А. // Вестник Ассоциации психиатров Украины. — 2003. — № 3–4. — С. 140–159.

10.       Психотерапия в общесоматической медицине: Клиническое руководство [подобщ. ред. Б. В. Михайлова]. — Харьков: Прапор, 2002. — 128 с.

11.       Райгородский Д. Я. Практическая психодиагностика. Методики и тесты/ Райгородский Д.Я. — Самара: Издательский Дом «БАХРАХ-М», 2001.− 672 с.

12.       Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / Реброва О.Ю. − М.:Медиа- сфера, 2004.– 312 с.

13.       Собчик Л. Н. Диагностика межличностных отношений. Практическое ру- ководство к традиционному и компьютерному вариантам теста/ Собчик Л. Н.— М.:Боргес, 2010. — 52 с.

14.       Тарабрина Н.В. Практическое руководство по психологии посттравмати- ческого стресса. Ч. 1. Теория и методы / Тарабрина Н.В., Агарков В.А., Быховец Ю.В. и др. – Л.:Когито-Центр, 2007. − 208 с.

15.       ФусуЛ.Фрейдовскиетеориипсихическогоаппаратаи их использование в психоанализе / Фусу Л., Еремин Б. − М.: «Золотой теленок». − 2002. – 80 с.

16.       Яньшин П.В. Клиническая психодиагностика личности. / Яньшин П.В.// Учебно-методическое пособие. − 2-е изд., испр. – СПб.: Речь, 2007– 320 с.

17.       Keller R. Somatization. Theories and Research / Keller R. // J. Nerv. Ment. Dis. — 1990. — Vol. 3. — P. 150–178.

18.       Фройд З. Горе и меланхолия. Очерк истории психоанализа. М. Алетейя 1995, стр 225

 19.       К. Смаджа. Оператуарная жизнь. М. Когито-центр, 2014, стр. 38


 

 

Вторник, 06 Февраль 2018 17:06

Вирусные заболевания глаз у детей

УДК 616

Миннигалиева Э.А., Калинин А.А., Плешков П.Г., Лизунова А.Н. 

Уральский Государственный Медицинский Университет. 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д.3.

 

Вирусные заболевания глаз у детей


Резюме. Актуальность проблемы. Органы зрения, посредством которых каждый человек получает порядка 80% информации от внешней среды, имеют огромную подверженность инфекционным и воспалительным заболеваниям, большая часть из которых приходится на детский возраст. Инфекционные и вирусные заболевания глазной поверхности у детей занимают практически ведущее место в структуре всех глазных заболеваний, составляя около 24%. Кроме того, за прошедшие 15 лет отмечается существенное увеличение (в 5-6 раз) количества больных детей с заболеваниями глазной поверхности, некоторые из которых, согласно статистике, перенесли вирусную инфекцию два или три раза. В половине случаев инфекционные заболевания отмечаются у детей старше 9 лет, порядка 33% – у детей, которые старше 4 лет. В структуре вирусных заболеваний глазной поверхности у детей аденовирусные поражения одновременно с офтальмогерпесом занимают главное место.В статье раскрываются эффективные  методики комплексной терапии и лечения в офтальмологии и педиатрии вирусных заболеваний глаз, а также на основе проведенного анализа даются рекомендации по применению соответствующих лекарственных препаратов. Рассматриваются всевозможные причины появления воспалительных заболеваний глазной поверхности у детей, а также различные последствия, оказывающие негативное влияние на здоровье и образовательный процесс.

 Ключевые слова: вирусные заболевания глаз у детей, глазная поверхность, воспалительные заболевания глаз, инфекции, офтальмология, педиатрия, комплексная терапия, аденовирусный конъюнктивит, эпидемический кератоконъюнктивит, авидность, вирусный кератит.

Контактное лицо:

Миннигалиева Элина Ахнафовна

студент Уральского Государственного Медицинского Университета, тел.: 8 919 395 22 76, e-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Minnegalieva E. A., Kalinin A. A., Pleshkov P. G., Lizunova A. N.

Ural State Medical University. 620028, Ekaterinburg, Repin str. 3.

 

Viral diseases of the eye in children

 

Abstract. Background. The organs of sight, by which each person receives about 80% of the information from the external environment, have a huge exposure to infectious and inflammatory diseases, most of which occur in child- hood. Infectious and viral diseases of the ocular surface in children is almost the leading place in the structure of all eye diseases, accounting for about 24%. In addition, over the past 15 years has been a significant increase (5-6 times)  in the number of sick children with diseases of the ocular surface, some of which, statistically, had a viral infection two or three times.

 

In half of the cases of infectious disease have been re- ported in children older than 9 years, about 33% in children older than 4 years. In the structure of viral diseases of the ocular surface in children, adenoviral lesions simultaneously with eye herpes take first place. The article describes effective techniques comprehensive therapies and treatments in ophthalmology and Pediatrics viral diseases of the eye, and on the basis of the analysis recommendations on the use  of the medication. Considers all possible causes of inflammatory diseases of the ocular surface in children as well as various consequences that have a negative impact on the health and the educational process.

 

Keywords: viral eye conditions in children, ocular surface, inflammatory eye conditions, infections, ophthalmology, pediatrics, complex therapy, pharyngoconjunctival fever, epidemic keratoconjunctivitis, avidity, virus keratitis.

Contact person:


 Minnegalieva Elina Achnafovna


a student of the Ural State Medical University. Òåë.: 8 919 395 22 76, e-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Органы зрения, посредством которых каждый человек получает порядка 80% информации от внешней среды, имеют огромную подверженность инфекционным и воспалительным заболеваниям, большая часть из которых приходится на детский возраст. Инфекционные и вирусные заболевания глазной поверхности у детей занимают практически ведущее место в структуре всех глазных заболеваний, составляя около 24%. Кроме того, за прошедшие 15 лет отмечается существенное увеличение (в 5-6 раз) количества больных детей с заболеваниями глазной поверхности, некоторые из которых, согласно статистике, перенесли вирусную инфекцию два или три раза. В полови- не случаев инфекционные заболевания отмечаются у детей старше 9 лет, порядка 33% – у детей, которые старше 4 лет. В структуре вирусных заболеваний глазной поверхности у детей аденовирусные поражения одновременно с офтальмогерпесом занимают главное место [4].

По данным ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, на вирусные заболевания глаз приходится порядка 40% амбулаторно- го приема окулиста, отмечено около 80% случаев временной нетрудоспособности, примерно 50% случаев госпитализации [5]. Рост воспалительных заболеваний глазной поверхности главным образом происходит вследствие отрицательного влияния окружающей среды, достаточно высокой зрительной нагрузки, несоблюдения правил гигиены век, общих заболеваний человеческого организма, как и по причине длительного пребывания детей за компьютером, в результате чего происходит напряжение аккомодации и венозный застой в системе зрительных вен, а также снижается частота миганий, повышается испаряемость слезы, вследствие чего в свою очередь возникает синдром «сухого» глаза и происходит серьезное воспаление век.

Таким образом, в офтальмологии и педиатрии проблема воспалительных и инфекционных заболеваний глазной поверхности у детей имеет в настоящий момент достаточно высокую степень актуализации и требует тщательного анализа и всестороннего рассмотрения для разработки стратегии и мер профилактики и предупреждения таких заболеваний в рамках тщательного обследования ребенка офтальмологом, проведения оптимальной фармакотерапии, как и выработки надлежащего курса лечения.

Аденовирусная инфекция в зависимости от клинического течения представлена двумя формами поражения глаз: аденовирусным конъюнктивитом (АВК) и эпидемическим кератоконъюнктивитом (ЭКК). На сегодняшний день являются известными более 50 серотипов аденовирусов, которые вызывают заболевания у человека. Аденовирусный конъюнктивит развивается в результате серотипов 3, 4, 6, 7, а к развитию кератоконъюнктивита приводят серотипы 8, 11, 19, 29, 37, 54 [6]. В процессе лечения ЭКК иногда снижаются зрительные функции пациента по причине формирования субэпителиальных точечных инфильтратов в оптической зоне роговицы, способных сохраняться на протяжении нескольких месяцев. Развитие конъюнктивита с точечными эпителиальными и субэпителиальными инфильтратами роговицы, который наблюдается при вспышках либо спорадических случаях аденовирусных заболеваний, может происходить, кроме вышеуказанных, серотипами 1, 2, 3, 7,9, 16, 21 и др. Вследствие этого в не- которых работах встречается обобщающее понятие – аденовирусный кератоконъюнктивит (АВКК) [7].

Рассмотрим вирусные заболевания глазной поверхности у детей более подробно.

1.       Аденовирусный кератоконъюнктивит (фарингоконъюнктивальная лихорадка). В первую очередь поражению глаз предшествует фарингит, повышается температура тела, а затем появляется конъюнктивит — прежде на одном, а потом и на обоих глазах. Происходит возникновение корнеального синдрома, отмечается отечность век. Конъюнктива является отечной, гиперемированной, слизистое отделяемое – скудным и прозрачным.Данное заболевание представлено тремя формами:

-  катаральной;

-   пленчатой — обусловлена наличием пленок (могут быть плотно припаяны к конъюнктиве, под ними происходит обнажение кровоточащей поверхности, является необходимым проведение дифференциальной диагностики с дифтерией), точечных кровоизлияний и инфильтратов, полное рассасывание которых фактически постоянно происходит после выздоровления;

-    фолликулярная — обусловле- на наличием мелких пузырьков на конъюнктиве.

2.       Аденовирусный кератоконъюнктивит (эпидемический кератоконъюнктивит). Чаще всего возникает у взрослых, заболевание поражает сразу целые семьи и коллективы. Передача заболевания осуществляется контактным путем, до его начала проходит приблизительно неделя. Симптомы заболевания общие, с последовательным поражением обоих глаз. Пациенты жалуются на боль в глазах, корнеальный синдром, отечность век, умеренные слизисто-гнойные выделения. Могут появляться пленки. Имею место болезненные подчелюстные и околоушные лимфатические узлы. Спустя одну неделю происходит улучшение состояния больного с исчезновением болезненных проявлений и симптомов, однако затем происходит усиление корнеального синдрома, возникновение на роговице множественных точечных инфильтратов. Болезнь длится порядка двух месяцев, к мо- менту выздоровления происходит полное рассасывание помутнений в роговице и восстановление зрения.

3.     Эпидемический геморрагический кератоконъюнктивит. Болезнь появляется по причине нтеровируса 70 и обусловлена острым началом с коротким инкубационным периодом в 12—48 часов, высокой контагиозностью. В качестве главного пути распространения выступает контактный. Являются характерны- ми околоушная аденопатия, боль в горле, последовательное поражение глаз (с промежутком в 8—24 ча- сов). Одновременно с выраженным корнеальным синдромом обыкновенно наблюдаются обширные субконъюнктивальные кровоизлияния. Изменения роговицы несущественные: точечные эпителиальные инфильтраты, которые полностью исчезают. Болезнь имеет «взрывной тип»: при отсутствии противоэпидемических мероприятий в офтальмологических стационарах количество пораженных пациентов доходит до 80—90%.

Герпетический кератоконъюнктивит. Возникновение заболевания происходит по причине вируса обычного герпеса, подвергаются заболеванию зачастую именно дети. Герпетическая инфекция характеризуется главным образам односторонним поражением глаз в виде конъюнктивита, кератита, увеита. Заболевание имеет стертое, вялое и продолжительное течение, сопровождаясь высыпанием герпетических пузырьков на коже.

В рамках анализа особенностей клиники и лечения вирусных за- болеваний глазной поверхности у детей, проведенного ГБОУ  ВПО «Российский национальный ис- следовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, осуществлялось изучение данных медицинских карт 40000 детей, которые прикреплены к детским поликлиникам ЮАО Москвы, за 2014—2015 гг. На основании данных за 2014 г. было установлено, что в 49 000 наблюдений зафиксировалась вирусная инфекция, при этом было отмечено повторное заболевание части детей. Университетом осуществлено проведение собственного исследования 140 детей в возрасте от 2 до 13 лет с вирусными заболеваниями глазной поверхности в условиях Детской  городской поликлиники №12 Департамента здравоохране- ния Москвы (ЮАО) [5].

В результате анализа данных детских поликлиник ЮАО Москвы за 2014 г. было установлено, что на 40 000 прикрепленных детей в 49 000 случаев зафиксировалась вирусная инфекция. У 344 (0,7%) пациентов вирусная инфекция сопровождалась кератоконъюнктивитом. По данным за 2015 г., вирусная инфекция зафиксировалась у 37 957 детей, из них у 325 (0,8%) человек сопровождалась кератоконъюнктивитом. Невзирая на наличие поражений роговицы, у 95% детей изменения были обратимыми и че- рез полтора месяца помутнений на роговице не наблюдалось. Лишь в 5% случаев, невзирая на осуществляемое интенсивное лечение, отмечались бактериальные осложнения с итоговым снижением остроты зрения у детей. Диагностировались заболевания на основе клинической симптоматики и результатах биомикроскопии [5].

В качестве характерной особенности течения вирусных поражений глазу детей на ранних этапах заболевания выступает стертость клинической симптоматики, вследствие чего происходит генерализация процесса и развиваются осложнения. По данной причине является крайней важным проведение четкой дифференциации активной ре- пликативной и хронической латентной стадий инфекции.

Проведение лечения вирусных заболеваний глаз должно осуществляться с учетом плотного сотрудничества с педиатрами и инфекционистами, и начало должно быть положено с лечения главного заболевания. Также существуют дополнительные назначения к базовой терапии местных инстилляций противовирусных, антисептических и нестероидных противовоспалительных средств. В процессе герпетической инфекции осуществляют использование препаратов Ацикловира. В острый период главное значение в противовирусной защите имеет система интерферонов — естественные цитокины, которые обладают универсальными антивирусными свойствами – это способность к подавлять репликацию РНК- и ДНК-содержащих вирусов вследствие ингибирования процессов транскрипции и трансляции вирусных матриц.

Специалисты биотехнологической фирмы «ФИРН М» осуществили разработку готовой лекарственной формы рекомбинантного интерферона α-2b — «Офтальмоферон», а также каплей глазных. Необходимо отметить, что в процессе местного применения препарата не происходит образования антител, которые осуществляют нейтрализацию антивирусной активности рекомбинантного интерферона α-2b. Вследствие этого в сравнении со средствами, которые вводятся парентерально, в результате применения Офтальмоферона не происходит побочных эффектов, не развивается привыкание и резистентность. Препарат осуществляет распределение по поверхности слизистой и продолжительно (более 3 часов) на ней сохраняется. Высокая концентрация интерферона — 10 000 МЕ/мл — осуществляет обеспечение выраженного противовирусного эффекта, выступая безопасной с позиции контаминации вирусов гемоконтактных инфекций (гепатитов, цитомегаловируса, ВИЧ).

Лекарственный препарат «Офтальмоферон» - это готовая к использованию жидкая лекарственная форма. Благодаря всевозможным клиническим исследованиям выявился ярко выраженный терапевтический эффект Офтальмоферона и его совместимость с препаратами дополнительной терапии [2].

Также доказан позитивный эффект глазных капель «Офтальмоферон», который показан для таких заболеваний и состояний как: вирусные поражения глаз, хламидийные конъюнктивиты, болезни сухого глаза, эксимерлазерная хирургия роговицы в предоперационной подготовке и после операции, кератопластика, аллергические конъюнктивиты, инфекционные конъюнктивиты и кератиты, осложненные аллергические реакции, лекарственные конъюнктивиты.

В проведенном исследовании Университетом (в условиях Детской городской поликлиники №12 Департамента здравоохранения г. Москвы, ЮАО) принимали участие 140 детей в возрасте от 2 до 13 лет с вирусными заболеваниями глазной поверхности; участниками осуществлялось использование глазных ка- плей «Офтальмоферон» в составе комплексной терапии. Алгоритм назначенной терапии представлял инстилляции исследуемых глазных капель 6—8 раз в первые дни, за- тем 4—6 раз в день до исчезновения симптомов заболевания. Кроме того, были назначения антисептиков и нестероидных противовоспалительных средств (при выражен- ном корнеальном синдроме), а в случае присоединения бактериальной инфекции — дополнительно назначались антибиотики. В случае присутствия симптомов кератоирита осуществлялось назначение мидриатиков короткого действия. При выраженных явлениях отека конъюнктивы с 5—7 дня осуществлялось применение кортикостероидов. Наступление выздоровления через 2—5 недель отмечалось в 95% случаев [5].

Поэтому препарат «Офтальмоферон» в составе комплексной терапии заболеваний глазной поверхности у детей показал высокую терапевтическую   эффективность и высокий профиль безопасности. Обозначенный препарат представляет собой готовые капли по сравнению с другими противовирусными средствами, в результате чего происходит повышение комплаентности пациентов.

 При АВК и ЭКК на 7—8-й день заболевания            некоторые          авторы рекомендуют дополнительно назначать местные препараты кортикостероидов, которые оказывают выраженное противовоспалительное действие, с условием поэтапного уменьшения их концентрации.Результативность терапии посредством препаратов, которые содержат стероиды, является доказанной,однако их назначение осуществляется главным образом в небольших дозах, поскольку они обладают серьезными побочными эффектами.Ряд авторов слишком насторожен-но высказываются о примененииместной кортикостероидной терапии. Отмечены исследования, которые свидетельствуют о вероятном токсическом поражении эпителия стероидами и противовирусными средствами, что может привести к эпителиопатии и дальнейшему раз- витию бактериального кератита.По всей видимости, использование кортикостероидов         должно             быть четко    обоснованным,     поскольку при аденовирусных поражениях глазу детей, невзирая на наличие точечных инфильтратов на роговице, в 95% случаев изменения были обратимыми и через 1,5 месяца роговица становилась прозрачной [8].В качестве существенного факто-ра антибактериальной защиты поверхности глаза выступают рецепторы эпителия, которые распознают консервативные последовательности, включенные в состав микроорганизмов (липополисахарид, флагеллин, двухцепочечные РНК и др.). Это т.н. «рецепторы распознавания образов», или «паттерн-распознающие рецепторы». Существует не-сколько групп данных рецепторов,в числе которых самой изученной является группа Toll-like-рецепторов (TLR). В результате их активации происходит секреция цитокинов, противомикробных пептидов, в результате чего транспортируются иммунные клетки к воспалительному очагу. Под эпителием конъюнктивы располагается лимфатическая ткань, которая ассоциирована со слизистыми оболочками (mucosa- associated lymphoid tissue, MALT) и состоит из огромного количества лимфатических клеток, осуществляющих обеспечение специфической иммунной защиты поверхности глаза. Размножению патогенных бактерий, кроме того, препятствует нормальная флора конъюнктивы, которая состоит из свободно плавающих и неподвижных, прикрепленных к поверхностным тканям глаза бактерий. Продукты метаболизма бактерий-симбионтов — бактериоцины — могут осуществлять подавление роста пневмококков и грамотрицательных палочек [3].

Следует отметить, что в результате неадекватного местного применения антибиотиков и кортикостероидов может произойти уничтожение нормальной флоры и усиление предрасположенности роговицы к развитию агрессивных оппортунистических инфекций.

 Дополнительно необходимо отметить, что в силу ряда причин происходит возникновение воспалительных заболеваний век у детей, что также выступает в качестве актуальной проблемы офтальмологии и педиатрии. Необходимо самое тщательное обследование ребенка педиатром, выявление хронических заболеваний, как и проведение оптимальной фармакотерапии, выступающей в качестве самой эффективной стратегии профилактики рецидивов воспалительных заболеваний век у детей. В качестве эффективных и безопасных средств ухода за веками, как и лечения воспалительных заболеваний выступают «Блафаролосьон» и «Блефарогель», обладающие одновременно с функциями очищения и увлажнения кожи антисептическими свойствами [4].

 Вследствие того, что вирусные заболевания глаз у детей вызывают не только негативные последствия на здоровье, но и оказывают отрицательное влияние на успеваемость в процессе школьного обучения вследствие растущего напряжения в процессе тщательного выполнения школьных заданий отлично успевающих детей, является целесообразным внедрение в психолого-педагогическую практику проведение ежегодного осмотра офтальмологом в целях своевременного выявления у школьников ранних признаков нарушения зрения и проведения корригирующих мероприятий, отчего всецело зависит успешность школьного обучения[1].

Таким образом, при вирусных инфекциях глаз у детей офтальмологам, педиатрам и врачам общей практики следует учитывать глазные проявления данных заболеваний. Даже при назначении надлежащей терапии при вирусных поражениях глазной поверхности в 5% случаев являются возможными различные осложнения, в результате которых снижаются зрительные функции, и лишь благодаря своевременному и качественному лечению является возможным купирование симптомов воспаления и предотвращение данных осложнений. Также является необходимым осуществление разработки стратегии и мер профилактики и предупреждения вирусных заболеваний глазной поверхности у детей в рамках проведения своевременных тщательных офтальмологических обследований детей, назначения надлежащей терапии, как и выработки адекватного курса лечения.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.         Алесина И.Л. Заболевания глаз и успеваемость детей в школе / Алесина И.Л., Чечельницкая И.М., Авдеева Т.Г. // Детская больница. – 2013. – №1.– С. 45-48.

2.         Астахов Ю.С. Исследование переносимости и клинической эффектив- ности препарата «Окомистин» в комбинации с препаратом «Офтальмо- ферон» при лечении аденовирусных заболеваний глаз / Астахов Ю.С., Соколов В.О., Морозова Н.В.// Офтальмологические ведомости. – 2013. − 4 (4). − С. 51-55.

3.         Бржеский В.В., Калинина И.В. Основные направления медикаментозной терапии больных с роговично-конъюнктивальным ксерозом/ Бржеский В.В., Калинина И.В. //Медицинский совет. – 2015. − № 11. − С. 120-125.

4.         Маркова Е.Ю. Воспалительные заболевания век у детей / Маркова Е.Ю., Лобанова И.В., Венедиктова Л.В. // Эффективная фармакотерапия. – 2013. – №3. – С. 32-34.

5.         Маркова Е.Ю. Вирусные заболевания глазной поверхности у детей/ Маркова Е.Ю., Полунина Е.Г., Пронько Е.А. // Вестник офтальмологии. – 2016. – Т. 32. – №132. – С. 68-72.

6.         Нероев В.В. Краткое издание национального руководства по офтальмо- логии/ Нероев В.В., Майчук Ю.Ф. − М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. − С. 367-407.

7.         Педиатрия. Национальное руководство. Краткое издание [под ред. Ба- ранова А.А.]. − М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. − С. 735-749.

 8.         Чиненов И.М. Заболевания глаз у детей/ Чиненов И.М. // ЗАО «Инфор- мационные технологии в медицине». – 2013. – №3. – С. 64-65.


Вторник, 06 Февраль 2018 16:33

Вирусные заболевания глаз у детей

УДК 616

Миннигалиева Э.А., Калинин А.А., Плешков П.Г., Лизунова А.Н. 

Уральский Государственный Медицинский Университет. 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д.3.

 

Вирусные заболевания глаз у детей


Резюме. Актуальность проблемы. Органы зрения, посредством которых каждый человек получает порядка 80% информации от внешней среды, имеют огромную подверженность инфекционным и воспалительным заболеваниям, большая часть из которых приходится на детский возраст. Инфекционные и вирусные заболевания глазной поверхности у детей занимают практически ведущее место в структуре всех глазных заболеваний, составляя около 24%. Кроме того, за прошедшие 15 лет отмечается существенное увеличение (в 5-6 раз) количества больных детей с заболеваниями глазной поверхности, некоторые из которых, согласно статистике, перенесли вирусную инфекцию два или три раза. В половине случаев инфекционные заболевания отмечаются у детей старше 9 лет, порядка 33% – у детей, которые старше 4 лет. В структуре вирусных заболеваний глазной поверхности у детей аденовирусные поражения одновременно с офтальмогерпесом занимают главное место.В статье раскрываются эффективные  методики комплексной терапии и лечения в офтальмологии и педиатрии вирусных заболеваний глаз, а также на основе проведенного анализа даются рекомендации по применению соответствующих лекарственных препаратов. Рассматриваются всевозможные причины появления воспалительных заболеваний глазной поверхности у детей, а также различные последствия, оказывающие негативное влияние на здоровье и образовательный процесс.

 Ключевые слова: вирусные заболевания глаз у детей, глазная поверхность, воспалительные заболевания глаз, инфекции, офтальмология, педиатрия, комплексная терапия, аденовирусный конъюнктивит, эпидемический кератоконъюнктивит, авидность, вирусный кератит.

Контактное лицо:

Миннигалиева Элина Ахнафовна

студент Уральского Государственного Медицинского Университета, тел.: 8 919 395 22 76, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Minnegalieva E. A., Kalinin A. A., Pleshkov P. G., Lizunova A. N.

Ural State Medical University. 620028, Ekaterinburg, Repin str. 3.

 

Viral diseases of the eye in children

 

Abstract. Background. The organs of sight, by which each person receives about 80% of the information from the external environment, have a huge exposure to infectious and inflammatory diseases, most of which occur in child- hood. Infectious and viral diseases of the ocular surface in children is almost the leading place in the structure of all eye diseases, accounting for about 24%. In addition, over the past 15 years has been a significant increase (5-6 times)  in the number of sick children with diseases of the ocular surface, some of which, statistically, had a viral infection two or three times.

 

In half of the cases of infectious disease have been re- ported in children older than 9 years, about 33% in children older than 4 years. In the structure of viral diseases of the ocular surface in children, adenoviral lesions simultaneously with eye herpes take first place. The article describes effective techniques comprehensive therapies and treatments in ophthalmology and Pediatrics viral diseases of the eye, and on the basis of the analysis recommendations on the use  of the medication. Considers all possible causes of inflammatory diseases of the ocular surface in children as well as various consequences that have a negative impact on the health and the educational process.

 

Keywords: viral eye conditions in children, ocular surface, inflammatory eye conditions, infections, ophthalmology, pediatrics, complex therapy, pharyngoconjunctival fever, epidemic keratoconjunctivitis, avidity, virus keratitis.

Contact person:


 Minnegalieva Elina Achnafovna


a student of the Ural State Medical University. Òåë.: 8 919 395 22 76, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Органы зрения, посредством которых каждый человек получает порядка 80% информации от внешней среды, имеют огромную подверженность инфекционным и воспалительным заболеваниям, большая часть из которых приходится на детский возраст. Инфекционные и вирусные заболевания глазной поверхности у детей занимают практически ведущее место в структуре всех глазных заболеваний, составляя около 24%. Кроме того, за прошедшие 15 лет отмечается существенное увеличение (в 5-6 раз) количества больных детей с заболеваниями глазной поверхности, некоторые из которых, согласно статистике, перенесли вирусную инфекцию два или три раза. В полови- не случаев инфекционные заболевания отмечаются у детей старше 9 лет, порядка 33% – у детей, которые старше 4 лет. В структуре вирусных заболеваний глазной поверхности у детей аденовирусные поражения одновременно с офтальмогерпесом занимают главное место [4].

По данным ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, на вирусные заболевания глаз приходится порядка 40% амбулаторно- го приема окулиста, отмечено около 80% случаев временной нетрудоспособности, примерно 50% случаев госпитализации [5]. Рост воспалительных заболеваний глазной поверхности главным образом происходит вследствие отрицательного влияния окружающей среды, достаточно высокой зрительной нагрузки, несоблюдения правил гигиены век, общих заболеваний человеческого организма, как и по причине длительного пребывания детей за компьютером, в результате чего происходит напряжение аккомодации и венозный застой в системе зрительных вен, а также снижается частота миганий, повышается испаряемость слезы, вследствие чего в свою очередь возникает синдром «сухого» глаза и происходит серьезное воспаление век.

Таким образом, в офтальмологии и педиатрии проблема воспалительных и инфекционных заболеваний глазной поверхности у детей имеет в настоящий момент достаточно высокую степень актуализации и требует тщательного анализа и всестороннего рассмотрения для разработки стратегии и мер профилактики и предупреждения таких заболеваний в рамках тщательного обследования ребенка офтальмологом, проведения оптимальной фармакотерапии, как и выработки надлежащего курса лечения.

Аденовирусная инфекция в зависимости от клинического течения представлена двумя формами поражения глаз: аденовирусным конъюнктивитом (АВК) и эпидемическим кератоконъюнктивитом (ЭКК). На сегодняшний день являются известными более 50 серотипов аденовирусов, которые вызывают заболевания у человека. Аденовирусный конъюнктивит развивается в результате серотипов 3, 4, 6, 7, а к развитию кератоконъюнктивита приводят серотипы 8, 11, 19, 29, 37, 54 [6]. В процессе лечения ЭКК иногда снижаются зрительные функции пациента по причине формирования субэпителиальных точечных инфильтратов в оптической зоне роговицы, способных сохраняться на протяжении нескольких месяцев. Развитие конъюнктивита с точечными эпителиальными и субэпителиальными инфильтратами роговицы, который наблюдается при вспышках либо спорадических случаях аденовирусных заболеваний, может происходить, кроме вышеуказанных, серотипами 1, 2, 3, 7,9, 16, 21 и др. Вследствие этого в не- которых работах встречается обобщающее понятие – аденовирусный кератоконъюнктивит (АВКК) [7].

Рассмотрим вирусные заболевания глазной поверхности у детей более подробно.

1.       Аденовирусный кератоконъюнктивит (фарингоконъюнктивальная лихорадка). В первую очередь поражению глаз предшествует фарингит, повышается температура тела, а затем появляется конъюнктивит — прежде на одном, а потом и на обоих глазах. Происходит возникновение корнеального синдрома, отмечается отечность век. Конъюнктива является отечной, гиперемированной, слизистое отделяемое – скудным и прозрачным.Данное заболевание представлено тремя формами:

катаральной;

-   пленчатой — обусловлена наличием пленок (могут быть плотно припаяны к конъюнктиве, под ними происходит обнажение кровоточащей поверхности, является необходимым проведение дифференциальной диагностики с дифтерией), точечных кровоизлияний и инфильтратов, полное рассасывание которых фактически постоянно происходит после выздоровления;

-    фолликулярная — обусловле- на наличием мелких пузырьков на конъюнктиве.

2.       Аденовирусный кератоконъюнктивит (эпидемический кератоконъюнктивит). Чаще всего возникает у взрослых, заболевание поражает сразу целые семьи и коллективы. Передача заболевания осуществляется контактным путем, до его начала проходит приблизительно неделя. Симптомы заболевания общие, с последовательным поражением обоих глаз. Пациенты жалуются на боль в глазах, корнеальный синдром, отечность век, умеренные слизисто-гнойные выделения. Могут появляться пленки. Имею место болезненные подчелюстные и околоушные лимфатические узлы. Спустя одну неделю происходит улучшение состояния больного с исчезновением болезненных проявлений и симптомов, однако затем происходит усиление корнеального синдрома, возникновение на роговице множественных точечных инфильтратов. Болезнь длится порядка двух месяцев, к мо- менту выздоровления происходит полное рассасывание помутнений в роговице и восстановление зрения.

3.     Эпидемический геморрагический кератоконъюнктивит. Болезнь появляется по причине нтеровируса 70 и обусловлена острым началом с коротким инкубационным периодом в 12—48 часов, высокой контагиозностью. В качестве главного пути распространения выступает контактный. Являются характерны- ми околоушная аденопатия, боль в горле, последовательное поражение глаз (с промежутком в 8—24 ча- сов). Одновременно с выраженным корнеальным синдромом обыкновенно наблюдаются обширные субконъюнктивальные кровоизлияния. Изменения роговицы несущественные: точечные эпителиальные инфильтраты, которые полностью исчезают. Болезнь имеет «взрывной тип»: при отсутствии противоэпидемических мероприятий в офтальмологических стационарах количество пораженных пациентов доходит до 80—90%.

Герпетический кератоконъюнктивит. Возникновение заболевания происходит по причине вируса обычного герпеса, подвергаются заболеванию зачастую именно дети. Герпетическая инфекция характеризуется главным образам односторонним поражением глаз в виде конъюнктивита, кератита, увеита. Заболевание имеет стертое, вялое и продолжительное течение, сопровождаясь высыпанием герпетических пузырьков на коже.

В рамках анализа особенностей клиники и лечения вирусных за- болеваний глазной поверхности у детей, проведенного ГБОУ  ВПО «Российский национальный ис- следовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, осуществлялось изучение данных медицинских карт 40000 детей, которые прикреплены к детским поликлиникам ЮАО Москвы, за 2014—2015 гг. На основании данных за 2014 г. было установлено, что в 49 000 наблюдений зафиксировалась вирусная инфекция, при этом было отмечено повторное заболевание части детей. Университетом осуществлено проведение собственного исследования 140 детей в возрасте от 2 до 13 лет с вирусными заболеваниями глазной поверхности в условиях Детской  городской поликлиники №12 Департамента здравоохране- ния Москвы (ЮАО) [5].

В результате анализа данных детских поликлиник ЮАО Москвы за 2014 г. было установлено, что на 40 000 прикрепленных детей в 49 000 случаев зафиксировалась вирусная инфекция. У 344 (0,7%) пациентов вирусная инфекция сопровождалась кератоконъюнктивитом. По данным за 2015 г., вирусная инфекция зафиксировалась у 37 957 детей, из них у 325 (0,8%) человек сопровождалась кератоконъюнктивитом. Невзирая на наличие поражений роговицы, у 95% детей изменения были обратимыми и че- рез полтора месяца помутнений на роговице не наблюдалось. Лишь в 5% случаев, невзирая на осуществляемое интенсивное лечение, отмечались бактериальные осложнения с итоговым снижением остроты зрения у детей. Диагностировались заболевания на основе клинической симптоматики и результатах биомикроскопии [5].

В качестве характерной особенности течения вирусных поражений глазу детей на ранних этапах заболевания выступает стертость клинической симптоматики, вследствие чего происходит генерализация процесса и развиваются осложнения. По данной причине является крайней важным проведение четкой дифференциации активной ре- пликативной и хронической латентной стадий инфекции.

Проведение лечения вирусных заболеваний глаз должно осуществляться с учетом плотного сотрудничества с педиатрами и инфекционистами, и начало должно быть положено с лечения главного заболевания. Также существуют дополнительные назначения к базовой терапии местных инстилляций противовирусных, антисептических и нестероидных противовоспалительных средств. В процессе герпетической инфекции осуществляют использование препаратов Ацикловира. В острый период главное значение в противовирусной защите имеет система интерферонов — естественные цитокины, которые обладают универсальными антивирусными свойствами – это способность к подавлять репликацию РНК- и ДНК-содержащих вирусов вследствие ингибирования процессов транскрипции и трансляции вирусных матриц.

Специалисты биотехнологической фирмы «ФИРН М» осуществили разработку готовой лекарственной формы рекомбинантного интерферона α-2b — «Офтальмоферон», а также каплей глазных. Необходимо отметить, что в процессе местного применения препарата не происходит образования антител, которые осуществляют нейтрализацию антивирусной активности рекомбинантного интерферона α-2b. Вследствие этого в сравнении со средствами, которые вводятся парентерально, в результате применения Офтальмоферона не происходит побочных эффектов, не развивается привыкание и резистентность. Препарат осуществляет распределение по поверхности слизистой и продолжительно (более 3 часов) на ней сохраняется. Высокая концентрация интерферона — 10 000 МЕ/мл — осуществляет обеспечение выраженного противовирусного эффекта, выступая безопасной с позиции контаминации вирусов гемоконтактных инфекций (гепатитов, цитомегаловируса, ВИЧ).

Лекарственный препарат «Офтальмоферон» - это готовая к использованию жидкая лекарственная форма. Благодаря всевозможным клиническим исследованиям выявился ярко выраженный терапевтический эффект Офтальмоферона и его совместимость с препаратами дополнительной терапии [2].

Также доказан позитивный эффект глазных капель «Офтальмоферон», который показан для таких заболеваний и состояний как: вирусные поражения глаз, хламидийные конъюнктивиты, болезни сухого глаза, эксимерлазерная хирургия роговицы в предоперационной подготовке и после операции, кератопластика, аллергические конъюнктивиты, инфекционные конъюнктивиты и кератиты, осложненные аллергические реакции, лекарственные конъюнктивиты.

В проведенном исследовании Университетом (в условиях Детской городской поликлиники №12 Департамента здравоохранения г. Москвы, ЮАО) принимали участие 140 детей в возрасте от 2 до 13 лет с вирусными заболеваниями глазной поверхности; участниками осуществлялось использование глазных ка- плей «Офтальмоферон» в составе комплексной терапии. Алгоритм назначенной терапии представлял инстилляции исследуемых глазных капель 6—8 раз в первые дни, за- тем 4—6 раз в день до исчезновения симптомов заболевания. Кроме того, были назначения антисептиков и нестероидных противовоспалительных средств (при выражен- ном корнеальном синдроме), а в случае присоединения бактериальной инфекции — дополнительно назначались антибиотики. В случае присутствия симптомов кератоирита осуществлялось назначение мидриатиков короткого действия. При выраженных явлениях отека конъюнктивы с 5—7 дня осуществлялось применение кортикостероидов. Наступление выздоровления через 2—5 недель отмечалось в 95% случаев [5].

Поэтому препарат «Офтальмоферон» в составе комплексной терапии заболеваний глазной поверхности у детей показал высокую терапевтическую   эффективность и высокий профиль безопасности. Обозначенный препарат представляет собой готовые капли по сравнению с другими противовирусными средствами, в результате чего происходит повышение комплаентности пациентов.

 При АВК и ЭКК на 7—8-й день заболевания            некоторые          авторы рекомендуют дополнительно назначать местные препараты кортикостероидов, которые оказывают выраженное противовоспалительное действие, с условием поэтапного уменьшения их концентрации.Результативность терапии посредством препаратов, которые содержат стероиды, является доказанной,однако их назначение осуществляется главным образом в небольших дозах, поскольку они обладают серьезными побочными эффектами.Ряд авторов слишком насторожен-но высказываются о примененииместной кортикостероидной терапии. Отмечены исследования, которые свидетельствуют о вероятном токсическом поражении эпителия стероидами и противовирусными средствами, что может привести к эпителиопатии и дальнейшему раз- витию бактериального кератита.По всей видимости, использование кортикостероидов         должно             быть четко    обоснованным,     поскольку при аденовирусных поражениях глазу детей, невзирая на наличие точечных инфильтратов на роговице, в 95% случаев изменения были обратимыми и через 1,5 месяца роговица становилась прозрачной [8].В качестве существенного факто-ра антибактериальной защиты поверхности глаза выступают рецепторы эпителия, которые распознают консервативные последовательности, включенные в состав микроорганизмов (липополисахарид, флагеллин, двухцепочечные РНК и др.). Это т.н. «рецепторы распознавания образов», или «паттерн-распознающие рецепторы». Существует не-сколько групп данных рецепторов,в числе которых самой изученной является группа Toll-like-рецепторов (TLR). В результате их активации происходит секреция цитокинов, противомикробных пептидов, в результате чего транспортируются иммунные клетки к воспалительному очагу. Под эпителием конъюнктивы располагается лимфатическая ткань, которая ассоциирована со слизистыми оболочками (mucosa- associated lymphoid tissue, MALT) и состоит из огромного количества лимфатических клеток, осуществляющих обеспечение специфической иммунной защиты поверхности глаза. Размножению патогенных бактерий, кроме того, препятствует нормальная флора конъюнктивы, которая состоит из свободно плавающих и неподвижных, прикрепленных к поверхностным тканям глаза бактерий. Продукты метаболизма бактерий-симбионтов — бактериоцины — могут осуществлять подавление роста пневмококков и грамотрицательных палочек [3].

Следует отметить, что в результате неадекватного местного применения антибиотиков и кортикостероидов может произойти уничтожение нормальной флоры и усиление предрасположенности роговицы к развитию агрессивных оппортунистических инфекций.

 Дополнительно необходимо отметить, что в силу ряда причин происходит возникновение воспалительных заболеваний век у детей, что также выступает в качестве актуальной проблемы офтальмологии и педиатрии. Необходимо самое тщательное обследование ребенка педиатром, выявление хронических заболеваний, как и проведение оптимальной фармакотерапии, выступающей в качестве самой эффективной стратегии профилактики рецидивов воспалительных заболеваний век у детей. В качестве эффективных и безопасных средств ухода за веками, как и лечения воспалительных заболеваний выступают «Блафаролосьон» и «Блефарогель», обладающие одновременно с функциями очищения и увлажнения кожи антисептическими свойствами [4].

 Вследствие того, что вирусные заболевания глаз у детей вызывают не только негативные последствия на здоровье, но и оказывают отрицательное влияние на успеваемость в процессе школьного обучения вследствие растущего напряжения в процессе тщательного выполнения школьных заданий отлично успевающих детей, является целесообразным внедрение в психолого-педагогическую практику проведение ежегодного осмотра офтальмологом в целях своевременного выявления у школьников ранних признаков нарушения зрения и проведения корригирующих мероприятий, отчего всецело зависит успешность школьного обучения[1].

Таким образом, при вирусных инфекциях глаз у детей офтальмологам, педиатрам и врачам общей практики следует учитывать глазные проявления данных заболеваний. Даже при назначении надлежащей терапии при вирусных поражениях глазной поверхности в 5% случаев являются возможными различные осложнения, в результате которых снижаются зрительные функции, и лишь благодаря своевременному и качественному лечению является возможным купирование симптомов воспаления и предотвращение данных осложнений. Также является необходимым осуществление разработки стратегии и мер профилактики и предупреждения вирусных заболеваний глазной поверхности у детей в рамках проведения своевременных тщательных офтальмологических обследований детей, назначения надлежащей терапии, как и выработки адекватного курса лечения.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.         Алесина И.Л. Заболевания глаз и успеваемость детей в школе / Алесина И.Л., Чечельницкая И.М., Авдеева Т.Г. // Детская больница. – 2013. – №1.– С. 45-48.

2.         Астахов Ю.С. Исследование переносимости и клинической эффектив- ности препарата «Окомистин» в комбинации с препаратом «Офтальмо- ферон» при лечении аденовирусных заболеваний глаз / Астахов Ю.С., Соколов В.О., Морозова Н.В.// Офтальмологические ведомости. – 2013. − 4 (4). − С. 51-55.

3.         Бржеский В.В., Калинина И.В. Основные направления медикаментозной терапии больных с роговично-конъюнктивальным ксерозом/ Бржеский В.В., Калинина И.В. //Медицинский совет. – 2015. − № 11. − С. 120-125.

4.         Маркова Е.Ю. Воспалительные заболевания век у детей / Маркова Е.Ю., Лобанова И.В., Венедиктова Л.В. // Эффективная фармакотерапия. – 2013. – №3. – С. 32-34.

5.         Маркова Е.Ю. Вирусные заболевания глазной поверхности у детей/ Маркова Е.Ю., Полунина Е.Г., Пронько Е.А. // Вестник офтальмологии. – 2016. – Т. 32. – №132. – С. 68-72.

6.         Нероев В.В. Краткое издание национального руководства по офтальмо- логии/ Нероев В.В., Майчук Ю.Ф. − М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. − С. 367-407.

7.         Педиатрия. Национальное руководство. Краткое издание [под ред. Ба- ранова А.А.]. − М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. − С. 735-749.

 8.         Чиненов И.М. Заболевания глаз у детей/ Чиненов И.М. // ЗАО «Инфор- мационные технологии в медицине». – 2013. – №3. – С. 64-65.



УДК: 61

Травкин М.Н., Гореньков В.М., Дуберман Б.Л.

Северный государственный медицинский университет. 163000, г.Архангельск, пр-т Троицкий, 51.

 

Выбор оперативного лечения у больных с критической ишемией нижних конечностей

 

Резюме. Актуальность проблемы. Критическая ишемия конечности (КИК) является следствием прогрессирующего тяжелого поражения артериального русла, в результате которого наступает несостоятельность метаболических и гемодинамических компенсаторных механизмов, призванных нивелировать повреждающее воздействие факторов циркуляторной гипоксии тканей дистальных отделов конечности. К данным поражающим факторам относят, прежде всего, падение перфузионного давления, вызванное нарушением кровоснабжения.

 Ключевые слова: критическая ишемия, гибридные операции, эндоваскулярная хирургия.

Контактное лицо:

Травкин М.Н.

врач-хирург, аспирант кафедры хирургии Северного государственного медицинского университета. 163000, Г. Архангельск, пр-т Троицкий, 51. Тел.: 89502509467 E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. '; document.write(''); document.write(addy_text45892); document.write('<\/a>'); //-->\n Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. .


Travkin M.N., Gorenkov V.M., Duberman B.L.

Northern state medical University. 163000, Arkhangelsk PR. Troitsky, 51.

 

 The choice of surgical treatment in patients with critical limb ischemia

 

 Abstract. Background. This article presents a review of the literature of treatment of multisegmental atherosclero- sis of arteries of lower extremities , Including endovascular treatment and hybrid methods.Boths have pluses and minusis. Differents are in surgical trauma, complications and terms of working in reconstructions zone of such operations. Endovascular treatment very popular nowadays, but there are problems to achieve good results especially including lesion.Hybrid operation allows to achieve maximum results and better limb revascularization because it takes best parts of every method.

 Keywords: Critical ischemia, hybrid operation, endovas-cular treatment


Contact person.

 

Travkin M. N.

 

surgeon, postgraduate Department of surgery, Northern state medical University. 163000, Arkhangelsk, prospect Troitsky, 51. Tel: 89502509467 E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. .'; document.write(''); document.write(addy_text74700); document.write('<\/a>'); //-->\n Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Введение. Критическая ишемия конечности (КИК) является следствием прогрессирующего тяжело- го поражения артериального русла, в результате которого наступает несостоятельность  метаболических и гемодинамических компенсаторных механизмов, призванных нивелировать повреждающее воз- действие факторов циркуляторной гипоксии тканей дистальных отделов конечности. К данным поражающим факторам относят, прежде всего, падение перфузионного давления, вызванное нарушением кровоснабжения [1, 3, 7].

КИК, как правило, является следствием обширного диффузного или многоэтажного облитерирующего процесса в артериальном русле пораженной конечности. Ведущим фактором повреждения при КИК является стенозирующе-окклюзирующий процесс в магистральных артериях [8, 17, 21].

Частота развития КИК находится в пределах от 50 до 100 случаев на 100 тыс. населения Европы и Север- ной Америки. При этом у приблизительно 25% больных с КИК возникает необходимость выполнения ампутации конечности. [18, 24].

По данным современной литературы, необходимость в проведении оперативного вмешательства по поводу КИК ежегодно возникает при лечении 600 человек на 1 млн. населения. При этом, несмотря на активное развитие методов реконструктивной сосудистой хирургии, у большей части больных данной категории – у 500 человек на 1 млн. населения в год выполняется ампутация нижней конечности. Не- обходимо отметить, что исходы подобного лечения нельзя признать хорошими, так как смертность после ампутации конечности остается крайне высокой и в течение 5 лет достигает значения в 46 % [2, 9].

 Материалы и методы. Таким образом, ведущее значение в хирургическом лечении больных КИК в настоящее время принадлежит различным методам хирургической реваскуляризации. Наиболее распространенными методами реконструкции артерий являются шунтирование и протезирование с использованием аутовены или синтетических протезов, а также раз- личные методы эндартерэктомии из пораженных артериальных сегментов [7, 11, 14, 25].

В настоящее время эндоваскулярные методики приобретают все большую популярность среди практикующих сосудистых хирургов в качестве метода выбора лечения КИК. Однако, до сих пор существует ряд серьезных проблем, оказывающих негативное влияние на результаты применения как открытых, так и эндоваскулярных вмешательств. Так, например, при тяжелых многоэтажных поражениях артериального русла нижних конечностей зачастую не удается выполнить их полноценную коррекцию только открытым или рентгеноэндоваскулярным методом [13, 17]. Поэтому в современной сосудистой хирургии активно разрабатываются и применяются гибридные методы, подразумевающие одновременное использование открытых и эндо- васкулярных методик. Данная концепция считается эффективной при лечении пациентов с КИК, обусловленной сложными сосудистыми поражениями [3, 12, 31].

Таким образом, несмотря на то, что хирургическая коррекция КИК является быстропрогрессирующим и постоянно развивающимся сегментом сосудистой хирургии, остается множество вопросов по поводу выбора того или иного метода лечения данного состояния. Нам представляется актуальным проведение исследований, направленных на определение целесообразности и обоснование применения открытых, эндоваскулярных или гибридных методик оперативного вмешательства для коррекции КИК.

Эндоваскулярные методы.

В течение последних десятилетий эндоваскулярные методы лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей получили широкое распространение. По данным большинства авто-ров, наиболее распространенным видом рентгеноэндоваскулярной коррекции КИИ в настоящее время является баллонная ангиопластика (БАП). Основным показанием к проведению БАП является диагностированный локальный стеноз (длиной до 10 см) или локальная окклюзия артерии (менее 3 см). Данная методика хирургического лечения КИК считается одной из наиболее простых и доступных. Однако, существуют факторы, ограничивающие широкое применение БАП, среди которых выделяют высокую частоту развития рестенозов в течение года после операции, что особенно характерно при поражениях артерий на значительном протяжении [14, 28].

 Данные, полученные на основании анализа регистра STAR, включающего в себя информацию о 205 пациентах со стенотическими или окклюзионными поражениями артерий, показывают, что частота успешного проведения БАП составляет 95%. При этом исследование результатов долговременного наблюдения продемонстрировало сохранение первичной проходимости в течение 1 года в 87% случаев, через 2 года данный показатель равнялся 80%, а через 3 года снизился до 69%. [6].

 

Перспективным способом улучшения отдаленных результатов применения БАП, по мнению некоторых авторов, является использование для операции баллонных катетеров, покрытых лекарственным средством. [1]. По данным исследования M. Werk с соавт. (2012), было продемонстрировано снижение частоты рестенозов в течение 7 месяцев после БАП с применением баллонных катетеров, покрытых паклитакселем, на 28% по сравнению с использованием обычных баллонов [35].

 

Данные, полученные A. Micari с соавт. (2012) в результате проведения крупного многоцентрового исследования демонстрируют, что первичная проходимость через 6 месяцев после применения БАП с покрытым паклитакселем баллоном составляет 87,8%, аналогичный показатель через год после операции равнялся 87,3%, а через 2 года - 72,4%. При этом отмечено, что частота необходимого проведения стентирования составила 12,3% по большей части вследствие диссекции интимы. Авторы указывают на то, что в группе пациентов, для лечения которых применяли стентирование, частота развития рестеноза была значимо выше, чем у больных, которым выполняли толь- ко БАП. Данный показатель составил, соответственно, 21,4% и 14,5%. По результатам проведенного исследования авторы сделали вывод о том, что использование БАП с покрытыми лекарственными средствами баллонными катетерами эффективны при лечении невыраженных поражений артериального русла (тип А и тип В по классификации TASC II) [2].

 По данным крупного исследования «Абсолют» (2006), во время проведения которого был выполнен анализ результатов лечения 104 больных с поражением ПБА, доказано, что первичная проходимость через год после имплантации стента была значительно выше, чем после выполнения изолированной БАП, и составила 63% против 37% [28, 29].

 Большинство современных авторов в качестве основных недостатков эндоваскулярных операций указывают недостаточную эффективность данных методов по сравнению с открытыми (шунтирующими) вмешательствами, что выражается в более высокой частоте рестенозов в отделенные периоды. Данная тенденция особенно отчетливо проявляется при лечении стенозов и окклюзий большой протяженности [11, 25]. Исследование проведенное M.V. Cvetanovski и соавт. (2009) не выявило существенных различий отдаленных результатов бедренно-подколенного шунтирования и стентирования при лечении стенозов и окклюзий ПБА [7].

 В качестве еще одного существенного недостатка эндоваскулярных вмешательств указывают на недостаточную их эффективность при лечении окклюзий, по сравнению со стенотическими поражениями [17].

 Доказано, что даже применение стентов с диаметром большим, чем диаметр пораженного сосуда, не сопровождается в отдаленной перспективе увеличением показа- теля первичной проходимости [31]. Кроме того, существуют данные, демонстрирующие высокую частоту поломки нитиноловых стентов, достигающей 37,2% случаев. Поломка стента сопровождается двукратным увеличением вероятности рестеноза [27].

 Возможным путем снижения частоты развития внутристентовых рестенозов является применение стентов с лекарственным покрытием. Однако, данные, полученные при проведении исследования SIROCCOI-II (2002), свидетельствуют о том, что стенты, покрытые лекарственным средством сиролимус, не имеют статистически значимых преимуществ по сравнению с обычными стентами по уровню проходимости в отдаленных периодах после операции. Теоретически пре- имущество стентов с лекарственным покрытием заключается в подавлении пролиферации эндотелия на начальных стадиях, но на практике высвобождение препарата, как правило, прекращается в течение нескольких недель. По данным Duda S.H. отдаленные исходы имплантации стентов SMART, покрытых сиролимусом, и нитилиновых стентов при стенозах и окклюзиях ПБА существенно не различаются. Так, частота рестенозов в течение 1 года после имплантации стентов с лекарственным покрытием составила 22,9%, а после установки непокрытых стентов – 21,1% [11, 12]. Однако, имеются данные о том, что имплантация покрытых паклитакселем стентов позволяет улучшить показатели первичной проходимости в течение года на 16% по сравнению с применением непокрытых стентов [32].

 Учитывая вышеуказанные данные, можно констатировать, что отдаленные результаты таких рентгеноэндоваскулярных вмешательств, как стентирование и ангиопластика, при поражениях артерий большой протяженности или многоэтажные поражения (тип С и D по классификации TASC II) могут быть признаны недостаточными. В настоящее время применяют стент-графты, что позволяет избежать развития in- stent рестенозов [25]. Однако, ряд авторов указывают на то, что даже применение стент-графтов не гарантирует отсутствия рестенозов в отдаленной перспективе, особенно на фоне кальциноза и выраженного атеросклероза артерии [14, 36].

Некоторые авторы считают, что эндоскопическая поясничная симпатэктомия, выполненная перед гибридной операцией, позволяет избежать развитие вазоспазма и, как следствие, тромбоза зоны реконструкции.

Несмотря на многолетнее успешное применении эндовакулярных вмешательств для лечения больных с КИК, до сих пор существует ряд серьезных проблем, ограничивающих возможности эффективного использования данных методик. Именно этим обстоятельством обусловлено развитие гибридных операций.

Гибридные методы.

В настоящее время во многих клиниках мира выполнение гибридных операций превышает 25% от общего числа операций при КИК. Привычной практикой является проведение подобных вмешательств в специально оснащенной «гибридной» операционной, которая оборудована передвижной или стационарной ангиографической установкой и операционным сто- лом, прозрачным для рентгеновского излучения.

В зависимости от времени проведения открытых и эндоваскулярных этапов выделяют одномоментные и двухэтапные гибридные операции, хотя в настоящее время большинство авторов под термином «гибридные вмешательства» подразумевают одномоментно выполняемые операции [4, 30].

По данным современной литера- туры, самыми частыми гибридными операциями, выполняемыми по поводу КИК, являются:

-     эндартерэктомия из общей бедренной артерии в сочетании с ангиопластикой/стентированием нижележащих и/или вышележащих сегментов;

-      ангиопластика/стентирование ПБА с одномоментным выполнением бедренно-дистального шунтирования артерий голени;

-   бедренно-подколенное шунтирование в сочетании с эндоваскулярными вмешательствами на артериях голени [18, 30].

По данным ряда современных авторов, наиболее рапространенным гибридным вмешательством в настоящее время является одномоментное стентирование подвздошных артерий в сочетании с эндартерэктомией из общей бедренной артерии (ОБА) и возможным бедренным шунтированием/стентированием [4, 21].

С целью улучшения результатов данных операций Н. Dosluoglu и соавт. (2006) предложили технику эндоваскулярной установки проводника до артериотомии , которая в последнее время получила широкое распространение в клиникахвсего мира. Данная методика подразумевает открытое выделение общей (ОБА), поверхностной (ПБА)и глубокой (ГБА) бедренных артрий с последующей пункцией ОБА.При наличии выраженного кальциноза или окклюзии ОБА выполняется пукнция наружной подвздошной артерии.         Эндоваскулярный            этап операции прерывается после прохождения проводника в брюшную аорту, после чего проводится введение антикоагулянта (гепарина) и выполняется артериотомия ОБА, при необходимости выполняется также артериотомия ГБА и ПБА. В дальнейшем, методика подразумевает проведение эндартерэктомии из ОБА с наложением заплаты, причем в области пункции артерии швы не затягивают. После продолжают эндоваскулярный этап операции, для этого в ОБА по проводнику вводят интродьюсер, размер которого, как правило, составляет от 7 до 11 Fr.Необходимо отметить, что больший диаметр интродьюсера обеспечивает лучший гемостаз при проведении вмешательства, а также может служить при необходимости проводником для стент-графтов. Послеэтого затягивают швы в месте про-ведения пункции, снимают зажимы с артерий. Завершающим этапом операции в большинстве случаев является ангиопластика и стентирование подвздошных артерий [9, 10].Достаточно распространенной гибридной операцией, по данным современных авторов, является наложение бедренно-дистального шунта с одновременным проведением стентирования вышележащих участков бедренной или подвздошных артерий [2, 30]. Подобные вмешательства имеют относительндлительную историю применения для лечения КИК. Впервые методика проведения одномоментной ангиопластики стенозов ПБА в сочетании с наложением бедренно-берцового шунта была применена P. Schneider и соавт. (2001) для лечения 12 пациентов с критической ишемией нижних конечностей.

 Результатыи обсуждение. Большинство    современных      авторов указывают на высокую эффективность гибридных вмешательств и хорошие отдаленные результаты. Так, исследование, проведенное G. Antoniou демонстрирует, что через 12 месяцев после выполнения гибридных операций проходимость составляет 98% [4]. Отметим, что почти половина из прооперированных пациентов исходно имели КИК. По данным M. Matsagkas и соавт. первичная проходимость после гибридных вмешательств у больных с КИК составила 93,2%, а вторичная – 95,5% [21]. Схожие результаты продемонстрировало исследование, проведенное T. Nishibe и соавт., по результатам которого отмечено, что через 24 месяца после операций у больных с выраженными поражениями (D по TASC) первичная проходимость составляла 94%, при этом не наблюдалось ни одного случая вынужденной ампутации конечности [23].

По данным исследования, проведенного A. Schanzer и соавт., в которое были включены 23 пациента с КИК, хорошие результаты получены при проведении гибридного вмешательства ангиопластика/стентирование сужений в ПБА совместно с шунтированием артерий голени.

В течение 5 лет после операции необходимость проведения эндоваскулярного вмешательства по поводу рестеноза в ПБА возникла лишь в 1 случае, частота ампутаций составила 30% [26].

В современной литературе имеется множество публикаций, свидетельствующих о снижении сроков стационарного лечения и его стоимости у больных с КИК, которым были выполнены одномоментные гибридные операции, по сравнению с двухэтапными вмешательствами. J. Ebaugh и соавт. указывают на снижение стоимости лечения в 2 раза при проведении одноэтапных вмешательств [21, 26, 29].

Необходимо отметить, что существенным преимуществом гибридных операций является почти полное отсутствие серьезных кровотечений в зоне пункции. Данное обстоятельство связано с тем, что область пункции надежно ушивается. Кроме этого, при гибридных вмешательствах необходимо применение гораздо меньшего объема рентгеноконтраста по сравнению с эндоваскулярными операциями, а, следовательно, в значительной степени снижается риск развития такого опасного осложнения, как контраст-индуцированная нефропатия [3, 23].

 

Заключение.

Таким образом, несмотря на широкое распространение эндоваскулярных вмешательств для хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей, что обусловлено рядом существенных преимуществ по сравнению с открытыми операциями, в настоящее время имеются определенные ограничения изолированного применения как эндоваскулярных, так и открытых вмешательств. Именно гибридные вмешательства призваны, во многом, исправить данные противоречия. С помощью выполнения гибридных операций удается добиться преимуществ открытых и эндоваскулярных вмешательств, при этом, в определенной степени, избегая их недостатков. Однако, данный вопрос, по мнению многих современных авторов, не является до конца решенным. Дискуссии по поводу целесообразности применения того или иного метода хирургического лечения продолжаются и в настоящее время.

 Вывод. Вопрос выбора вида оперативного вмешательства для коррекции критической ишемии нижних конечностей является актуальным для современной сосудистой хирургии. Необходимо дальнейшее про- ведение исследований, направленных на определение целесообразности и обоснование применения открытых, эндоваскулярных или гибридных методик хирургического лечения данной категории больных.


Список литературы

1.         Затевахин. И.И. Отдаленные результаты ангиопластики с использова- нием баллонов с лекарственным покрытием при поражениях бедрен- но - подколенного сегмента / Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Турсунов С.Б., Багдатьев В.Е., Джуракулов Ш.Р.// Ангиология и сосудистая хирур- гия. – 2014. – Т. 20. – № 4. – С. 64-68.

2.         Покровский А.В. Клиническая ангиология: в 2-х томах [под ред. А.В. По- кровского.]. – М.: ОАО Медицина, 2004. – Т. 2. - С. 196-197.

3.         ТроицкийА.В. Результаты гибридных операций при этажных поражени- ях артерий аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов/ ТроицкийА.В., Бехтев А.Г., Хабазов Р.И. и соавт.// Ангиология и сосуди- стая хирургия. – 2013. – Т. 19. – № 1. – С. 39-43.

4.         Antoniou G.A. Hybrid endovascular and open treatment of severe multilevel lower extremity arterial disease/ Antoniou G.A., Sfyroeras G.S., Karathanos C., et al. // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. – 2009. – Vol. 38(5). – P. 616–622.

5.         Bradbury A.W. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischemia of the Leg (BASIL) trial: An intention-to-treat analisys of amputation-free and overall survival in patients randomized to a bypass surgery-first or a ballon angioplasty-first revascularization strategy/ Bradbury A.W., Adam D.J.,Bell J., et al. // J. Vasc. Surg. – 2010. – Vol. 51. – P. 5-17.

6.         Clark T.W. Predictors of long-term patency after femoropopliteal angioplasty: results form the STAR registry/ Clark T.W., Groffsky J.L., Soulen

M.C. // J. Vasc. Interv. Radiol. – 2001. – Vol. 12. – P. 923 – 933.

7.         Cvetanovski M.V. Femoropopliteal bypass vs percutaneous transluminal angioplasty and stenting in treatment of peripheral artery diseases of infrainquinal segment: short-term results/ Cvetanovski M.V., Jovev S., Cvetanovska M. et al. // Prilozi. – 2009. – Vol. 30(1). – P. 105–118.

8.         Damaraju S. Predictors of primary patency failure in Wallstent self- expanding endovascular prostheses for iliofemoral occlusive disease / Damaraju S., Cuasay L., Le D. et al. // Tex. Heart Inst. J. – 1997. – Vol. 24. – P.173-178.

9.         Dosluoglu H.H. Pre-arteriotomy guidewire access (PAGA): a crucial maneuver for securing infow and/or outfow in patients with bulky iliofemoral occlusive disease undergoing combined (open/endovascular) procedures/ Dosluoglu H.H., Cherr G.S.// Eur J Vasc Endovasc Surg. – 2006.

– Vol. 32(1). – P. 97–100.

10.       Dosluoglu H.H. Role of simple and complex hybrid revascularization procedures for symptomatic lower extremity occlusive disease/ Dosluoglu H.H., Lall P., Cherr G.S., Harris L.M., Dryjski M.L // J Vasc Surg. – 2010. – Vol. 51(6). – P. 1425–1435.

11.       Duda S.H. Sirolimus eluting versus bare nitinol stent for obstructive superficial femoral artery desease: the SIROCCO II trial / Duda S.H., Bosiers M., Lammer J. et al. // J. Vasc. Interv.Radiol. – 2005. – Vol. 16. – P. 331 -338.

12.       Duda S.H. Drug eluting ad bare nitinol stents for the treatment of atherosclerotic lesions in the superficied femoral artery: long-term results from the sirocco trial / Duda S.H., Bosiers M., Lammer J. et al. // J. Endovasc. Ther.– 2006. –Vol. 13. – P. 701-710.

13.       Ebaugh J.L. Comparison of costs of staged versus simultaneous lower extremity arterial hybrid procedures / Ebaugh J.L., Gagnon D., Owens C.D., Conte M.S., Raffetto J.D. // Am. J. Surg. – 2008. – Vol. 196(5). – P. 634–640.

14.       Gordon I.L. Three-year outcome of endovascular treatment of superficial femoral artery occlusion / Gordon I.L., Conroy R.M., Arefi M. et al. // Arch. Surg. – 2001. – Vol. 136. – P. 221 – 228.

15.       Hayerizadeh B.F. Long-term outcome of superficial femoral artery stenting using nitinol stents compared with Stainless steel stents. A multicenter study/ Hayerizadeh B.F., Zeller T., Krankenberg H. et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. – 2003. – Vol. 41(6). – Р. 80-80.

16.       Henry M. Palmaz stent plasement in iliac and femoropopliteal arteries: primary and secondary patency in 310 patients with 2 - 4 year follow-up / Henry M., Amor M., Ethevenot G. et al. // Radiology. – 1995. – Vol. 197. – P.167-174.

17.       Henry M. Clinical experience with a new Nitinol self-expanding stent in peripheral arteries / Henry M., Amor M., Beyar R. et al. // J. Endovasc. Surg. – 1996 – Vol.3. – P. 369 – 379.


18.       Joh J. et al. Simultaneous hybrid revascularization for symptomatic lower extremity arterial occlusive disease/ Joh J. et al. // Experimental and therapeutic medicine. – 2014. – P. 804-810.

19.       Kedora J. Randomized comparison of percutaneous Viabahn stent grafts vs prosthetic femoral popliteal bypass in the treatment of superficial femoral arterial occlusive disease / Kedora J., Hohmann S., Garrett W. et al. // J. Vasc. Surg. – 2007. – Vol. 45. – No1. – P. 10–16.

20.       Laird J.R. Limb salvage following laser-assisted angioplasty for critical limb ischemia: results of the LACI multicenter trial / Laird J.R., Zeller T., Gray B.H. et al. // J. Endovasc. Ther. – 2006. - Vol. 13(1). – Р. 1-11.

21.       Matsagkas M. Hybrid procedures for patients with critical limb ischemia and severe common femoral artery atherosclerosis / Matsagkas M., Kouvelos G., Arnaoutoglou E., Papa N., Labropoulos N., Tassiopoulos A. // Ann Vasc Surg. – 2011. – Vol. 25(8). – P. 1063–1069.

22.       Micari A. 2-Year Results of Paklitaxel-Eluting Balloons for Femoropopliteal Artery Desease / Micari A., Cioppa A., Vadala G. et al. // Cardiovascular Intervention. 2013. – Vol. 6. – No 3. – P. 282-289.

23.       Nishibe T. Hybrid surgical and endovascular therapy in multifocal peripheral TASCD lesions: up to three-year follow-up / Nishibe T., Kondo Y., Dardik A., Muto A., Koizumi J., Nishibe M. // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). – 2009. – Vol. 50(4). – P. 493–499.

24.       Sabety S. Primary patency of long-segment self-expanding nitinol stents in the femoropopliteal arteries / Sabety S., Mlekusch W., Amighi J. et al. // J. Endovasc. Ther. - 2005. - Vol. 12 (1). - P. 6-12.

25.       Saxon A.R. Endograft used in the femoral and popliteal arteries / Saxon A.R., Coffman J.M., Gooding J.M. et al. // Techniques in Vascular and Interventional Radiology. – 2004. – Vol. 7. –P. 6 -15.

26.       Schanzer A. Superficial femoral artery percutaneous intervention is an effective strategy to optimize inflow for distal origin bypass grafts / Schanzer A., Owens C.D., Conte M.S., Belkin M. // J. Vasc. Surg. – 2007. – Vol. 45. – P.740–743.

27.       Sheinert D. Prevalence and clinical impact of stent fractures after femoropopliteal stenting / Sheinert D., Sheinert S., Sax J. et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. - 2005. - Vol.45. - P. 312-315.

28.       Shillinger M. Ballon angioplasty versus implantation of nitinol stents in the superficial femoral artery / Shillinger M., Sabeti S., Loewe C.,et al. // N. Engl. J. Med. – 2006. – Vol. 354. – P. 1879-1888.

29.       Shillinger M. TASC II section F on revascularization: commentary from an intervencionist`s point of view / Shillinger M., Diehm N., Baumgartner I., Minar E.// J. Endovasc. Ther. – 2007. – Vol.14 (5). – P. 734-742.

30.       Schneider P. Intraoperative superficial femoral artery balloon angioplasty and popliteal to distal bypass graft: an option for combined open and endovascular treatment of diabetic gangrene / Schneider P., Caps M., Ogawa D. // J Vasc Surg. – 2001. – Vol. 33. – P. 955–962.

31.       TepeG. Drug-eluting stents for infrainguinal occlusive desease: progress and challenges / Tepe G. // Semin. Vasc. Surg. - 2006. - Vol. 19 - P. 102-108.

32.       TepeG. Local delivery of paclitaxel to inhibit restenosis during angioplasty of the leg / Tepe G., Zeller T., Albrecht T., et al. // NEJM. – 2008. – Vol. 358. – P. 688-689.

33.       Virmani R. Pathology of in-stent restenosis / Virmani R., Farb A. // Cur. Opin. Lipidol. - 1999. - Vol. 10. - P. 499 – 506

34.       Virmany R. Mechanism of late in -stent restenosis after implantation of a paclitaxel derivate - eluting polymer stent system in humans / Virmany R., Liistro F., Stancovich G. et al. // Circulation. - 2002. - Vol. 106. - P. 2649 – 2651.

35.       Werk M. Paklitaxel-Coated Balloons Reduse Restenosis After Femoropopliteal Angioplasty / Werk M., Albrecht T., Dirk-Roelfs Meyer D-R, et al. // Circ. Cardivasc. Interv.– 2012. – № 5.- P.831 – 840.

 36.       Zeller T. Heparin-Bonded Stent-Graft for the Treatment of TASC II C and D Femoropopliteal Lesions: The Viabahn-25 cm Trial / Zeller T., Peeters P., Bosiers M., Lammer J., Brechtel K., Sheinert D., Rastan A., Noory E. // J. Endovasc. Ther. - 2014. – Vol. 21(6). – P. 765-774.


УДК: 614.23

Бадрутдинова Л.Р.

 ФГАОУ ВО Первый Московский государственный меди- цинский университет им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет). 119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр. 2.


Нормативно- правовое обеспечение медицинской реабилитации в амбулаторных условиях


Резюме. Актуальность проблемы. Наиболее актуальной проблемой современной медицины являются сложность и длительность реабилитационного периода у постинсультных больных, связанные с низкой эффективностью реабилитационного лечения, приводящее к анатомическим и функциональным изменениям, что, как правило, приводит к инвалидизации. Основной целью медицинской реабилитации является возврат к трудовой деятельности и снижение уровня инвалидизации населения

 Ключевые слова: медицинская реабилитация, первичная медико-санитарная помощь, амбулаторные условия.

Контактное лицо:

Бадрутдинова Лилия Рамилевна

аспирант кафедры общественного здоровья и здравоохранения им. Н.А. Семашко ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр. 2. 

 

Badrutdinova L.R.

Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education I.M. Sechenov First Moscow State Medical

University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University),119991, Russia, Moscow, Off.: 119, 123, 121/1. 8-2Trubetskayast.

 

Legalsupportofmedical rehabilitation in outpatient settings

 

 

Abstract. Background.The most urgent problem of modern medicine is the complexity and duration of the re- habilitation period in post-stroke patients, associated with  a low efficiency of rehabilitation treatment, leading to anatomical and functional changes, which, as a rule, leads to disability. The main goal of medical rehabilitation is to return to work and reduce the level of disability of the population. Aim. To develop a set of legal, organizational and economic measures for the implementation of medical rehabilitation of post stroke patients in outpatient settings.

 

Key words: medical rehabilitation, primary health care, outpatient conditions


Contact person:

 

Badrutdinova Lilia Ramilevna

 

graduate student, Department of public health and health. N.A. Semashko, Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), 119991, Russia, Moscow, Off.: 119, 123, 121/1. 8-2 Trubetskayast.

 

Основной целью медицинской реабилитации является возврат к трудовой деятельности и снижение уровня инвалидизации населения. В общей структуре заболеваемости и смертности населения в Российской Федерации удельный вес сосудистых заболеваний головного мозга непреклонно растет. Как отмечает, Б.С.Виленский, наша страна занимает одно из лидирующих положений среди экономически развитых стран по уровню заболеваемости инсультом. Согласно статистике ВОЗ заболеваемость острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) увеличилась с 1,5 до 5,1 на 1000 человек населения [2,5].

Реабилитационные мероприятия для восстановления или компенсации утраченных функции вследствие острого нарушения мозгового кровообращения наиболее эффективны в ранний восстанови- тельный период, позднее начало медицинской реабилитации приводит к снижению возможностей нивелирования сформировавшегося неврологического дефицита и снижению вероятности возвращения пациента к прежней социально-трудовой деятельности. Многообразие подходов и длительности различных методов медицинской реабилитации, неоднозначно оценивают- ся мировым научным сообществом [1,2]

Наиболее актуальной проблемой современной медицины являются сложность и длительность реабилитационного периода у постинсультных больных, связанные с низкой эффективностью реабилитационного лечения, приводящее к анатомическим и функциональным изменениям, что, как правило, это приводит к инвалидизации. В Российской Федерации уровень инвалидизации – 76–85% в первый год после перенесенного инсульта, а возврат к трудовой деятельности наблюдается лишь у 10-12% [1].

Федеральный закон от 29.11.2011 «Об обязательном медицинском страховании» устанавливает перечень оказываемой медицинской помощи и общие закономерности. Понятие медицинской реабилитации законом не определено, как и её виды [14].

Вместе с тем возникла необходимость закрепление на законодательном уровне мер поддержки и механизмов финансирования медицинской реабилитации в амбула- торных условиях. Немаловажным аспектом является источники финансирования медицинской реабилитации. Согласно Конституции РФ медицинская помощь должна оказываться гражданам бесплатно за счет средств соответствующих бюджетов, страховых взносов и иных поступлений, что соответственно не должно накладывать финансовое бремя на пациента [8]. В соответствии с Основным Законом Правительство РФ издало Постановление №1273 от 28.11.2014 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицин- ской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов». В нем указано, что основными источниками финансирования являют- ся:  федеральный  бюджет, бюджет субъектов РФ, местные бюджеты, обязательное медицинское страхование [10]. Медицинская реабилитация включается в объем стационарной помощи, при этом вопрос финансирование третьего этапа остаётся открытым.

Программа также отражает средние нормативы объема медицин- ской помощи, в том числе в амбулаторных условиях. В данном нормативном акте отсутствуют данные о количестве об- ращений, по вопросам оказания медицинской реабилитации в амбулаторных условиях (третий этап) на 1 застрахованное лицо и не отражены средние нормативы финансовых затрат на единицу объëма медицинской помощи [9].

Недостаточное внимание со стороны нормативно-правового регулирования медицинской реабилитации в амбулаторных условиях, а также порядок её финансирования, как совершенно отдельной области, которую нельзя относить ни к профилактическим мероприятиям, ни к обращениям по случаю заболевания, требует детальной доработки.

Осуществление медицинской реабилитации в рамках третьего этапа реализуется в соответствии с национальным законодательством. Объектом в возникающих право- отношениях выступает гражданин –  пациент, приобретая – права пациента. Закон закрепляет право пациента на профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям (ст. 19) [12].

Стоит отметить, что медицинскую реабилитацию относят к первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара(ст. 33, 34 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Однако основные принципы организации и осуществления медицинской реабилитации закреплены в Приказе Минздрава России от 29.12.2012 № 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации» (Зарегистрировано в Минюсте России 22.02.2013 N 27276).

В этом Порядке указано, что медицинская реабилитация может осуществляться только в медицинских организациях имеющие лицензию на оказание данного вида помощи. Эта норма является отсылочной и подробное регулирование вопросов лицензирования медицинских организаций приводится в Федеральном Законе № 99-ФЗ от 04.05.2011 г. (ред. от 02.07.2013 г.) «О лицензировании отдельных видов деятельности», а также Постановлениями Правительства.

Порядок предусматривает этапность медицинской реабилитации, в соответствии с которым приводится условия организации отделения, в которые включены перечень оборудования и штатные нормативы [10].

Согласно приложению № 19 работа амбулаторного звена в части оказании медицинской реабилитации строго регламентирована.

В амбулаторных условиях осуществляют только третий этап медицинской реабилитации, а это означает, что пациент должен иметь перспективы восстановления функций (реабилитационный потенциал), также важно отсутствие противопоказаний для проведения отдельных методов реабилитации. Пациент должен самостоятельно осуществлять самообслуживание, перемещения и общение, не нуждаться в круглосуточном медицин- ском наблюдении и посторонней помощи [10].

Порядок также регламентирует наличие выездной бригады для осуществления первичной меди- ко-санитарной помощи. В состав бригады должны входить врач- специалист, врач по лечебной физкультуре, медицинская сестра, медицинская сестра по физиотерапии, медицинская сестра по массажу, логопед, медицинский психолог, специалист по социальной работе, оказывает плановую реабилитационную помощь пациентам на основании решения врачебной комиссии по реабилитации медицинской организации. Важным обстоятельством является специальная подготовка врачей в виде программ повышения квалификации[10].

Нормативная база Российской Федерации определяет качество медицинской помощи совокупностью характеристик, отражающих своевременность её оказания, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степенью достижения запланированного результата, в связи с чем, перед страховыми организациями возникают задачи по контролю качества медицинских услуг не в це- лом, а в отдельно взятой медицин- ской программе в рамках договора ДМС, а также по сохранению рентабельности их финансового обеспечения [7].

Медицинская          реабилитация —  многоэтапный  процесс, включающий в себя медицинскую, профессиональную, социальную реабилитацию, главным образом, направленную, на восстановление как физиологических, так и социальных функций, в том числе восстановление личности [6]. Этот процесс должен происходить не только на этапе стационарного лечения, но и при дальнейшем амбулаторном сопровождении пациента. Для повышения эффективности нормативной правовой базы, регламентирующей развитие медицинского реабилитации в современной России необходимо унифицировать нормы, определяющие правовой статус субъектов медицинской реабилитации на федеральном и региональном уровнях.Вместе с тем стоит отметить, что прогресс медицинской реабилитации открывает новые возможности и потенциал восстановительного лечения, решая не только медицинские, но и социальные проблемы [9].


Список литературы:

1.         Белоусов Ю.В. Вторичная профилактика инсульта / Белоусов Ю.В., Явелов И.С., Гуревич К.Г. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. − 2004.− № 10. − С. 10-17.

2.         Виленский Б.С. По материалам 5-го международного конгресса по проблеме инсульта, Ванкувер, Канада, 23–26 июня 2004 г. / Виленский Б.С. // Неврологический журнал. − 2005. – № 4. − С. 55–62.

3.         Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая): Кодекс Рос- сийской Федерации от 26.01.1996 г. N 14-ФЗ (ред. от 07.02.2011 г.) // КонсультантПлюс: справочная правовая система. – Версия Проф, сете- вая. – Электронные данные. –М., 2012

4.         Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая): Кодекс Рос- сийской Федерации от 30.11.1994 г. N 51-ФЗ (ред. от 18.07.2009 г.) // Консультант Плюс: справочная правовая система. – Версия Проф, сете- вая. – Электронные данные. –М., 2012.

5.         Ильницкий А.Н. Пациенты и медицинская реабилитация: результаты со- циологического исследования / Ильницкий А.Н., Прощаев К.И. // Мед.- соц. экспертиза и реабилитация. − 2005. − № 4. − С. 22-24.

6.         Ковалевский С.М. Проблемы правового регулирования коллективного добровольного медицинского страхования работников / Ковалевский С.М. / Российский ежегодник трудового права[под ред.].– СПб.: Юридическая книга, 2010. – С. 451 – 458

7.         Конституция Российской Федерации. Принята всенародным голосованием 12.12.93 // Консультант Плюс: справочная правовая система. – Версия Проф, сетевая. – Электронные данные. –М., 2012.

8.         Опыт организации работы отделения социальной реабилитации инва- лидов экспериментального комплексного центра социальной защиты в Юго-Восточном административном округе / Л.А. Гусева и др. // Мед.- соц. экспертиза и реабилитация. − 2002. − № 2. − С. 9-13.

9.         Постановление Правительства РФ от 28.11.2014 г. № 1273 «О Програм- ме государственных гарантий бесплатного оказания гражданам меди- цинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов»

// Собрание законодательства РФ, 08.12.2014 г., № 49 (часть VI), ст. 6975. 5.

10.       Приказ Минздрава России от 29.12.2012 г. №1705н «О порядке органи- зации медицинской реабилитации» (зарегистрирован в Минюсте Рос- сии 22.02.2013 г. № 27276) // Российская газета (специальный выпуск). 25.04.2013 г. № 90/1.

11. Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ (ред. от 01.12.2014 г.) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» // Собрание законодательства РФ, 06.12.2010, № 49.

12. Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ (ред. от 01.12.2014 г.) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Собрание законодательства РФ, 28.11.2011 г., № 48.