Среда, 18 Декабрь 2013 11:08

Изжога и психический статус больного

Автор 
Оцените материал
(0 голосов)

Д.С. Бордин, Л.Д. Фирсова

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы

 

Бордин Дмитрий Станиславович

доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник ЦНИИГ

111123, г. Москва, ш. Энтузиастов, д. 86, тел. (495) 304-95-51, e-mail: dbordin@mail.ru

 

В статье представлены патогенетические механизмы формирования ощущения изжоги. Как правило, она обусловлена гастроэзофагеальным рефлюксом и в этом случае является симптомом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Вместе с тем существуют нерефлюксные механизмы изжоги, ассоциированные с психической дизадаптацией и гиперчувствительностью пищевода. В этом случае изжога не является симптомом ГЭРБ, а антирефлюксная терапия не эффективна. Показано диагностическое значение альгинатного теста у больных с изжогой.

Ключевые слова: изжога, гастроэзофагеальный рефлюкс, психическая дизадаптация, альгинатный тест

 

D.S. Bordin, L.D. Firsova

Central Scientific Research Institute of Gastroenterology, Moscow

 

Heartburn and mental status of the patient

 

The article presents the pathogenetic mechanisms of heartburn. Typically, it is determined by gastroesophageal reflux and in this case heartburn is a symptom of gastroesophageal reflux disease (GERD). However, there are mechanisms not related with reflux - heartburn associated with mental disadaptation and hypersensitive esophagus. In this case, heartburn isn’t a symptom of GERD, and antireflux therapy is not effective. In the article are shown the clinical value of the alginate test in patients with heartburn.

Key words:heartburn, gastroesophageal reflux, mental disadaptation, alginate test.

 

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) ― хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся забросами (рефлюксом) в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, возникающими вследствие нарушений моторно-эвакуаторной функции эзофагогастродуоденальной зоны, которые проявляются симптомами, беспокоящими больного, и/или развитием осложнений [1].

 

ГЭРБ проявляется широким спектром пищеводных (изжога, регургитация, загрудинная боль) и внепищеводных симптомов (ассоциированные с рефлюксом бронхиальная астма, кашель, ларингит и др.), у трети больных осложняется рефлюкс-эзофагитом, длительное существование которого ведет к развитию стриктуры, пищевода Барретта, аденокарциномы пищевода [2,3].

 

Распространенность ГЭРБ в странах Западной Европы, Северной и Южной Америки составляет 10-20% [4], в Москве достигает 23,6%, на Юго-востоке Татарстана ― 22% (из них у мужчин в 14,0%, у женщин ― в 36,4% случаев) [5]. В городах России (исследование «МЭГРЕ») ― 13,3% [6].

 

Эндоскопически негативная форма ГЭРБ характеризуется наличием клинических проявлений заболевания, в первую очередь, изжоги, и отсутствием повреждения слизистой оболочки пищевода [7]. В основе патогенеза заболевания лежит заброс содержимого желудка в пищевод, слизистая оболочка которого остается неизмененной вследствие недостаточной для повреждения длительности гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) и/или высокой эффективности локальных факторов защиты [8]. Обязательным критерием диагноза является причинно-следственная связь симптомов и ГЭР. При этом может наблюдаться как патологический кислотный ГЭР (индекс DeMeester > 14,72), так и рефлюкс в пределах нормальных значений, но четко связанный с возникновением симптома (положительный индекс симптомов, индекс чувствительности к симптому или индекс возможной ассоциации симптомов и рефлюкса). В этом случае говорят о ГЭРБ с гиперсенситивностью пищевода, обусловленной нарушениями в психоэмоциональной сфере больных (беспокойство, напряжение, депрессия и т.д.), на фоне которых больной болезненно реагирует даже на малоинтенсивные воздействия. Частично это объясняется чрезмерным вниманием больного к ощущениям в пищеводе, вследствие чего восприятие и интерпретация ощущений становятся патологическими. Так, во время Московского эпидемиологического исследования распространенности ГЭРБ (2003 г.) было выявлено появление или усиление изжоги после стрессов у 28,4% респондентов [9]. Стресс влечет за собой усиление выраженности симптомов у 64% американцев, страдающих ГЭРБ [10]. Отмечено, что увеличения количества кислых рефлюксов на фоне стресса не происходит, тем не менее, методы, направленные на устранение его последствий (гипноз, мышечная релаксация), способствуют улучшению субъективной оценки ассоциированных с рефлюксом симптомов [11]. У больных с эндоскопически негативной ГЭРБ чаще, чем при эрозивной форме заболевания наблюдаются сопутствующие синдром функциональной диспепсии (64,6 против 42,3%, p=0,003) и синдром раздраженного кишечника (44,2 против 15,3%, p<0,001), у которых сходный патогенез висцеральной гиперчувствительности, а так же частота психических нарушений (9 против 0,9%, p=0,04) [12].

 

Наши наблюдения не только подтверждают данные о значительной частоте нарушений психической адаптации у больных ГЭРБ, но и свидетельствуют о том, что у 9,1% больных с изжогой психическая дизадаптация является самостоятельным фактором формирования клинической картины и причиной неэффективности лечения заболевания ингибиторами протонной помпы (ИПП). Характерно развитие так называемого «замкнутого круга», когда нарушение психической адаптации способствует формированию гиперчувствительности пищевода со склонностью к реагированию на минимальные воздействия, а ярко проявленные клинические симптомы усугубляют нарушения психической адаптации.

 

По данным суточного рН-мониторинга у 240 больных нам удалось подтвердить наличие патологического ГЭР у 63,2% больных с клинико-эндоскопическими критериями ГЭРБ, что совпадает с данными литературы. Столь высокий процент (36,8%) отсутствия документирования патологического ГЭР обусловлен двумя обстоятельствами: во-первых, рН-мониторинг не предназначен для выявления слабокислых и слабощелочных рефлюксов, способных вызвать симптом (это возможно только при проведении импеданс–рН-мониторинга) и, во-вторых, наличием факторов, снижающих диагностическую ценность метода (различия выраженности ГЭР в разные дни, неправильное расположение пищеводного рН-сенсора в пищеводе, ограничительное поведение больного во время проведения исследования). Поэтому наличие документированного патологического кислого ГЭР является критерием диагноза, однако его отсутствие не исключает ГЭРБ.

 

В литературе предлагается дифференцировать эндоскопически негативную ГЭРБ с гиперсенситивностью пищевода и функциональную изжогу [13]. В качестве критерия, отличающего эти две формы заболевания, Римские критерии IIIрассматривают результаты суточного рН-мониторинга. Выраженность кислотного ГЭР в обоих случаях находится в пределах нормы. Единственным отличием является доказательство связи эпизодов ГЭР с симптомами. Если такая связь выявляется, говорят о ГЭРБ с гиперсенситивностью пищевода, при отсутствии доказательств связи симптомов с кислым ГЭР о функциональной изжоге. Такой подход представляется методически сложным и уводящим от сути: во-первых, диагностика базируется на методе рН-мониторинга, далеком от идеала и страдающем недостатками, которые обсуждались выше; во-вторых, полученные при комбинированном суточном импеданс-рН-мониторинге, с учетом индекса симптомов или индекса возможной ассоциации симптомов и рефлюкса, данные демонстрируют, что симптомы могут быть связаны с некислым рефлюксом. Поэтому рационально было бы дифференцировать ГЭРБ с гиперсенситивностью пищевода и функциональную изжогу по данным не рН-мониторинга, а импеданс-рН-мониторинга, что противоречит Римским критериям и порождает проблему организационного плана, то есть доступности этого метода.

 

Польза от выделения функциональной изжоги вызывает сомнения и с учетом того, что в качестве ее ведущего патогенетического механизма обсуждается роль висцеральной гиперчувствительности, особенностей восприятия боли в центральной нервной системе, сопутствующих психической дизадаптации и синдрома раздраженного кишечника. То есть, речь идет о тех же механизмах, что и при эндоскопически негативной ГЭРБ с гиперсенситивностью пищевода. У этих больных лечение, направленное только на устранение ГЭР нередко не эффективно. Они нуждаются в рациональной психофармакотерапии.

 

Неоспоримым диагностическим критерием эндоскопически негативной формы ГЭРБ является выявление связи симптомов и ГЭР. Этот вопрос на практике может быть решен терапией exjuvantibus назначением ИПП, наиболее эффективного для стойкого устранения изжоги класса препаратов [14]. Купирование изжоги к 7 дню лечения ИПП доказывает ее связь с рефлюксом и дает критерий диагностики. Было показано, что чувствительность омепразолового теста при диагностике ГЭРБ составляет 80% (95% ДИ; 66,7-93,3%), специфичность ― 57,1% (95% ДИ; 20,5-93,8%) [15].

 

Подобным образом, в качестве критерия диагноза ГЭРБ можно использовать тест с оценкой эффекта однократного приема препарата альгиновой кислоты (альгината) при изжоге [16]. В кислой среде желудка альгиновые кислоты преципитируются, в результате чего формируется невсасывающийся «альгинатный плот», который плавает на поверхности содержимого желудка в качестве подвижного нейтрального наполнителя и избирательно входит в пищевод до или вместо содержимого желудка во время эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса, то есть оказывает физический антирефлюксный эффект. Проведенное нами исследование эффективности однократного приема Гевискона в дозе 20 мл при изжоге продемонстрировало высокую диагностическую ценность метода (табл. 1.).

 

Таблица 1.

Результаты и диагностическая ценность альгинатного теста при ГЭРБ

Параметры

n=123

Истинно положительный результат,

 n (P ± sp)

87 (70,7±4,1%)

Ложноположительный результат,

n (P ± sp)

4 (3,3± 1,6%)

Ложноотрицательный результат,

n (P ± sp)

3 (2,4± 1,4%)

Истинно отрицательный результат,

n (P ± sp)

29 (23,6± 3,8%)

Диагностическая ценностьтеста:

Диагностическая чувствительность

96,7% (95% ДИ;

93,8-100%)

Диагностическая специфичность

87,7% (95% ДИ;

82,8-99,2%)

Прогностическая ценность положительного результата

95,5% (95% ДИ;

92,4-99,8%)

Прогностическая ценность отрицательного результата

90,8% (95% ДИ;

85,8-100%)

Общая точность теста

94,3% (95% ДИ;

90,4-99,8%)

 

Таким образом, быстрое устранение изжоги альгинатом свидетельствует о ее рефлюксной природе и является критерием диагноза ГЭРБ. В тоже время сохранение изжоги может отражать нерефлюксную природу симптома. Для проверки этого предположения мы детально оценили психический статус 52 больных (21 мужчина, 31 женщина, средний возраст 44,0±17,3 лет), однократно принимавших Гевискон и Гевискон форте при изжоге. Оказалось, что 43 больных (82,7%) оценили эффект приема альгината как «мгновенный», а у 9 больных (17,3%) альгинат либо не купировал изжогу, либо эффект был «отсроченный».

 

Рисунок 1.

Усредненные профили СМОЛ больных с «мгновенным» и «отсроченным» эффектом альгинатов

 

 

Прежде всего, оценивалась достоверность результатов психодиагностического тестирования. У 4 больных тест СМОЛ [17] был недостоверным (превышал по оценочным шкалам (L,F,K) уровень 70 Т-баллов). Данные этих больных были исключены из дальнейшего анализа.

 

При оценке усредненных профилей СМОЛ было отмечено, что профиль больных с «отсроченным» эффектом альгинатов располагался выше, чем у больных с «мгновенным» эффектом, при этом по ряду шкал (1-я, 2-я, 3-я, 7-я и 9-я) отличия достигали достоверного уровня (рис. 1). Такая картина свидетельствует о большей частоте невротических реакций в данной группе больных.

 

Оценка индивидуальных особенностей больных двух групп выявила следующие особенности больных с «отсроченным» эффектом альгинатов:

― в графиках чаще встречался подъем 1-й шкалы выше уровня 70 Т-баллов, что является диагностическим признаком ипохондрического синдрома (37,5% больных в сравнении с 7,5% больных в группе с «мгновенным» эффектом, р=0,07);

― чаще отмечалось одновременное повышение профиля по 1-й и 3-й шкалам (25,0 и 2,5%, соответственно, р=0,11), что свидетельствовало о стремлении к демонстрации трудностей, связанных с различными аспектами заболевания;

― чаще отмечалось снижение профиля по 9-й шкале при одновременном его подъеме по 2-й шкале (37,5 и 27,5%, соответственно, р=0,88), что отражает депрессивные тенденции в восприятии происходящего и поведении больных.

 

Все описанные выше изменения относятся к признакам нарушенной психической адаптации. В той или иной форме они были отмечены у всех больных (100%) с «отсроченным» эффектом альгинатов и только у 37,5% больных с «мгновенным» эффектом препаратов (р=0,005).

 

Таблица 2.

Типы отношения к болезни у больных с «мгновенным» и «отсроченным» освежающим эффектом однократного приема альгинатов

 

«Мгновенный» эффект

n=40

«Отсроченный» эффект

n=8

Нормонозогнозические реакции (гармоничный тип отношение к болезни)

7 (17,5%)

1 (12,5%)

Гипонозогнозические реакции, в том числе:

анозогнозический (З)

эргопатический (Р)

смешанный (РЗ)

 

20 (50%)

18 (45%)

2 (5%)

0

 

3 (37,5%)

1 (12,5%)

1 (12,5%)

1 (12,5%)

Гипернозогнозические реакции, в том числе:

невростенический (Н)

сенситивный (С)

смешанные

диффузные

 

13 (32,5%)

1 (2,5%)

1 (2,5%)

5 (12,%)

6 (15%)

 

4 (50%)

0

0

2 (25%)

2 (25%)

 

 

Данные опросника ЛОБИ [18], представленные в таблице 2, свидетельствуют о том, что исследуемые группы больных не отличались по частоте неадекватных психологических реакций на болезнь, при этом в структуре патологического реагирования (гипернозогнозические и гипонозогнозические реакции) имелись качественные отличия. Для больных с «отсроченным» эффектом в большей степени были характерны гипернозогнозические реакции (50 против 32,5%, p>0,05), главным образом диффузного и смешанного типа, свидетельствующие о выраженном нарушении психической адаптации в отношении своего заболевания. В их спектре превалировали ипохондричность (сосредоточенность на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях), сенситивность (чрезмерная озабоченность о возможном неблагоприятном впечатлении, которое больные и их болезнь могут произвести на окружающих), тревожность (непрерывное беспокойство и мнительность), эгоцентричность («уход в болезнь»), неврастеничность (поведение по типу раздражительной слабости) и другие. В то же время гипонозогнозические реакции, свидетельствующие о стремлении не только не фиксироваться на проявлениях болезни, но даже отрицать сам факт заболевания (анозогнозия), были более характерны для больных с «мгновенным» эффектом альгинатов (50 против 37,5%, p>0,05).

 

Представленные данные демонстрируют выраженные отличия психического статуса больных с изжогой, по-разному ответивших на однократный прием альгинатов, обладающих противорефлюксным действием. Так, признаки психической дизадаптации в той или иной форме наблюдалась у всех больных с «отсроченным» эффектом альгинатов и лишь у трети больных с «мгновенным» эффектом препаратов. Основываясь на результатах исследования, можно предположить, что нарушения психической адаптации являются одной из причин отсроченного эффекта действия лекарства, что отражает нерефлюксные механизмы формирования ощущения изжоги.

 

Следовательно, фармакологическая проба с альгинатом может использоваться в качестве скринингового теста в диагностике ГЭРБ, значительно сокращающего время диагностического поиска. По эффективности устранения изжоги при однократном приеме альгината больных можно разделить на две группы: с купированной изжогой и сохраняющейся. В первом случае изжога имеет рефлюксную природу, что является критерием диагноза ГЭРБ. Стандартная терапия ИПП или курсовое лечение альгинатами при эндоскопически негативной форме заболевания будут эффективными. Отсутствие или неполное купирование изжоги является поводом для углубленного обследования больного, включающего психодиагностическое тестирование. Велика вероятность, что существенное патогенетическое значение имеют нерефлюксные механизмы формирования ощущения изжоги, в частности, ассоциированная с психической дизадаптацией гиперчувствительность пищевода. Своевременная диагностика и коррекция лечения (рациональная психотерапия и психофармакотерапия) позволяет ускорить достижение компенсации состояния больных данной группы.

 

Литература

1. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (четвертое Московское соглашение) // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. ─ 2010. ─ № 5. ─ С. 113-118.

2. Vakil N. The Monreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence-Based Consensus // N. Vakil, S.V. van Zanden, P. Kahrilas et al. // Am J Gastroenterol. ─ 2006. ─ Vol. 101. ─ P. 1900-1920.

3. Осипенко М.Ф. Пищевод Баррета ─ современное состояние проблемы / М.Ф. Осипенко, Е.А. Бикбулатова, Е.А. Жук, М.А. Скалинская // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. ─ 2007. ─ № 4. ─ С. 11-19.

4. Dent J. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: A systematic review / J. Dent, H.B. Dent, M.A. Wallander et al. // Gut. ─ 2005. ─ Vol. 54. ─ P. 710–7.

5. Сайфутдинов Р.Г. ГЭРБ. Распространенность среди рабочих и служащих нефтяной промышленности РТ. Особенность клинических проявлений и ее роль в патологии ЖКТ / Р.Г. Сайфутдинов, Э.В. Трифонова, О.В. Рыжкова. ─ Казань: ИПЦ «Экспресс-плюс», 2006. ─ 204 с.

6. Лазебник Л.Б. Результаты Многоцентрового исследования «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России» («МЭГРЕ») / Л.Б. Лазебник, А.А. Машарова, Д.С. Бордин, Ю.В. Васильев и др. // Терапевтический архив. ─ 2011. ─ № 1. ─ С. 45-50.

7. Fass R. Focused clinical review: noneroseve reflux disease / R. Fass // Medscape Gastroenterol. ─ 2001. ─ Vol. 3. ─ P. 1-13.

8. Лазебник Л.Б. Современное понимание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: от Генваля к Монреалю / Л.Б. Лазебник, Д.С. Бордин, А.А. Машарова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. ─ 2007. ─ № 5. ─ С. 4-10.

9. Мананников И.В. Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в Москве: автореф. дис. … канд. мед. наук / И.В. Мананников. Москва, 2005. ─ 21 с.

10. Bradley L.A. The relationship between stress and symptoms of gastroesophageal reflux: the influence of psychological factors / L.A. Bradley, J.E. Richter, T.J. Pulliam et al. // Am J Gastroenterol. ─ 1993. ─ Vol. 88. ─ P. 11-19.

11. Fass R. Abstract: effect of psychologically induced stress on symptom perception & autonomic nervous system response of patients with erosive esophagitis and non erosive reflux disease / R. Fass, I. Malagon, B. Naliboff et al. // Gastroenterology. ─ 2000. ─ Vol. 118. ─ A637. – P. 3250.

12. Galmiche J.P. Functional esophageal disorders / J.P. Galmiche, R.E. Clouse, A. Balint et al. // Gastroenterology. ─ 2006. ─ Vol. 130. ─ P. 1459-1465.

13. Ивашкин В.Т. Эволюция представлений о роли нарушений двигательной функции пищевода в патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / В.Т. Ивашкин, А.С. Трухманов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. ─ 2010. ─ № 2. ─ С. 13-19.

14. Бордин Д.С. Как выбрать ингибитор протонной помпы больному ГЭРБ? / Д.С. Бордин // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. ─ 2010. ─ № 2. ─ С. 53-58.

15. Fass R. Clinical and economic assessment of the omeprazole test in patients with symptoms suggestive of gastroesophageal reflux disease / R. Fass, J.J. Ofman, I.M. Gralnek, C. Johnson et al. // Arch. Intern. Med. ─ 1999. ─ Vol. 59. ─ P. 2161-2168.

16. Бордин Д.С. Диагностическое значение альгинатного теста при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Д.С. Бордин, А.А. Машарова, В.Н. Дроздов и др. // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. ─ 2010. ─ № 12. ─ С. 102-107.

17. Зайцев В.П. Вариант психологического теста MINI-MULT / В.П. Зайцев // Психологический журнал. ─ 1981. ─ № 3. ─ С. 118-123.

 

18. Личко А.Е. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике / Личко А.Е. // Ленинград, 1983. ─ 235 с.

Прочитано 2010 раз