Среда, 05 Апрель 2017 11:35

Дифференциальная диагностика пневмоний

Автор 
Оцените материал
(0 голосов)

УДК: 616.24-002:616-07

Бейлина Н.И.

КГМА – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. 420012, г. Казань, ул. Муштари, 11

Дифференциальная диагностика пневмоний

Резюме. В статье рассмотрены характерные диагностические признаки заболеваний и состояний, которые могут сопровождаться симптоматикой поражения нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, боль в грудной клетке, одышка), локальными крепитациями или мелкопузырчатымихрипами и очагово-инфильтративными изменениями на рентгенограммахлегких.Вповседневнойпрактикедифференциальная диагностика пневмоний с заболеваниями со сходнымиклинико-инструментальнымипризнакамивызывает трудности, связанные с недооценкой данных анамнеза, клинических проявлений, несвоевременным проведением лабораторно-инструментальныхобследований.

Ключевые слова: пневмония, дифференциальная диагностика.

Контактное лицо:

Бейлина Наталья Ильинична

кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гериатрии и семейной медицины КГМА – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; 420029, г. Казань, ул. Сибирский тракт, д.22, кв.5; тел.: 89050236645, e-mail:   Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Beilinа N.I.

Kazan State Medical Academy. 11 Mushtary street, 420012, Kazan, Russia.

Differential diagnosis       of pneumonia

Abstract. In article the characteristic diagnostic signs of diseasesandconditionsthatcanbeaccompaniedbysymptoms of lesion of lower respiratory tract (fever, cough, sputum, chest pain, shortness of breath), local crepitation or finely wheezing and focal-infiltrative changes on radiographs of the lungs are considered.Indailypractice,differentialdiagnosisofpneumonia disease with similar clinical and instrumental symptoms cause difficulties associated with the underestimation of anamnesis, clinical manifestations, untimely carrying out of laboratory and instrumentalexaminations.

Key words: pneumonia, differential diagnosis.

Contact person:

 

Beylina Natalya Ilyinichna

 

candidate of medical Sciences, docent of the Chair of therapy, geriatrics and family medicine of Kazan State Medical Academy for Postdegree Education; 11 Mushtary St., Kazan, Russian Federation; room 5, 22 Sibirskiy trakt str., 420029, Kazan, Russia; tel: 89050236645, e-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Пневмония - острое инфекционное заболевание с очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутри альвеолярной экссудации.

Заболеваемость внебольничной пневмонией составляет 10–12 на 1000 (10–12‰) населения. В литературе есть сведения о возрастных, гендерных, расовых различиях в ее распространенности. Также рассматривается роль социально-экономических условий в возникновении пневмонии [3]. Так в Татарстане в 2009г. заболеваемость внебольничной пневмонией среди взрослых составляла 4,3‰ [4]. В 2006 г. в России смертность взрослого населения от нее составила 27,3 на 100 тыс. населения [3].

Современная классификация отражает условия и время возникновения пневмоний [3,4]:

1)   Внебольничная

I.    Типичная (у пациентов с отсутствием выраженных нарушений иммунитета): бактериальная; вирусная; грибковая; микобактериальная; паразитарная.

II.     У пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД); прочие заболевания и патологические состояния.

III.       Аспирационная пневмония/ абсцесслегкого

2)  Нозокомиальная

I.  Собственнонозокомиальная.

II.   Вентиляторассоциированная.

III.    Нозокомиальная пневмония у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: у реципиентов донорских органов; у пациентов, получающих цитостатическую терапию

3)     Связанные с оказанием медицинской     помощи    (healthcare-associated pneumonia)

I.    Пневмония у жителей домов престарелых.

II.     Прочие категории пациентов: антибактериальная терапия в предшествовавшие 3 мес; госпитализация (по любому поводу) в течение 2 сут и более в предшествовавшие 90 дней; пребывание в других учреждениях длительного ухода; хронический гемодиализ в течение 30 сут и более; обработка раневой поверхности в домашних условиях; иммунодефицитные состояния/заболевания[3,4].

Общеизвестны критерии диагностики пневмонии - это рентгенологически подтверждённая инфильтрация лёгочной ткани в сочетании, по крайней мере, с двумя нижеследующими признаками:

 

·  остро лихорадочное начала заболевания(t>38°С);

·  кашель смокротой;

·   локальные крепитации, укорочения перкуторногозвука;

·   лейкоцитоз более 10х109/л и/ или палочко-ядерный сдвиг более 10%

При тяжелом течении заболеваниядополнительно–одышка,плевральные боли[4,5].

Для определения тактики ведения пациента с внебольничной пневмонией (лечение амбулаторно или в стационаре) могут использоваться прогностические шкалы риска летального исхода — CURB-65 и CRB-65 (удобно для амбулаторных условий), предполагающие оценку 5 или 4 параметров (наличие признака — 1 балл, отсутствие — 0) соответственно:

•           C (Confusion) — нарушение сознания;

•        U (Urea) — азот мочевиныкрови более 7 ммоль/л (не учитывается в шкалеCRB-65);

•           R (Respiratory rate) — ЧД ≥30 в мин;

•           B (Blood pressure) — диастолическое (ДАД) <60 мм рт.ст. или систолическое (САД) давление <90мм рт.ст.;

•        65 — возраст 65 лет и старше. Проводится   суммирование  баллов. Выбор места лечения при внебольничной пневмонии с использованием шкалы CRB-65 ориентирован на возможный риск летального исхода, увеличивающийся сколичеством баллов: при 0баллахпоказано амбулаторное лечение, при 1-2 баллах - наблюдение и лечение в стационаре, при 3-4 баллах - неотложная госпитализация[3,4].

В реальной клинической практике учитывается еще большее количество показаний для госпитализации больного с пневмонией в стационар [4]

Общие:

·  Возраст старше 70лет.

·  Социальныепоказания.

·      Невозможность адекватного ухода и выполнения врачебных рекомендаций в домашнихусловиях.

·    Выраженный дефицит массы тела.

·Желаниепациентаи/иличленов егосемьи.

·    Неэффективное амбулаторное лечение в течение 3-хдней.

·      Сопутствующие хронические заболевания (ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, застойная сердечная недостаточность, хронические гепатиты,хроническиенефриты,СД,алкоголизмили токсикомания, цереброваскулярные заболевания,иммунодефициты).

Физикальные данные:

·   Спутанность или снижение сознания.


·  Возможнаяаспирация.

·  ЧДД более 30 вминуту.

·  САД менее 90 мм рт.ст.

·  ДАД менее 60 мм рт.ст.

·  ЧСС более 125уд/мин.

·   Температура тела менее 350С или более400С.

·  Септический шок. Лабораторныеданные:

·  Лейкопения менее 4000/мл или лейкоцитоз более10000.

·  Гематокрит менее30%.

·  Гемоглобин менее 90г/л.

·   Насыщение артериальной крови кислородом менее92%.

·   Парциальное давление кислорода  в  артериальной  кровименее

60 мм рт.ст. и/или парциальное давление углекислого газа в артериальной крови более 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом.

·  Уровень креатинина сыворотки крови более 176,7мкмоль/л.

·  Мочевина более 7ммоль/л. Рентгенологическиеданные:

·  Многодолевоепоражение.

·  Экссудативныйплеврит.

·  Абсцедирование.

·  Быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации более 50% в течение 2 суток).

·  Инфекционныеметастазы.

При очевидности диагноза«пневмония» для правильного назначения лечения необходимо дифференцировать ее по этиологии. Чаще она бактериальная. Типичными возбудителями внебольничной пневмонии являются Streptococcus pneumonia   (30–50%),Haemophilus

influenzae (10-20%), Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae (реже другие энтеробактерии) – 3-5%. Антипичные патогены составляют 8–25% (Chlamidophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila). В очень редких случаях внебольничную пневмонию вызывает Pseudomonas aeruginosa (при муковисцидозе, бронхоэктазах),аулицсвыраженнымиммуно- дефицитом –– Pneumocystis carinii. [4]

Дифференциальная диагностика среди бактериальных пневмоний проводится с очагово-инфильтративным туберкулёзом легких. Уже при сборе анамнеза выделяются пациенты из группы риска по данному заболеванию. Это большая группа, в которую входят: лица без определенного места жительства; мигранты; освободившиеся из пенитенциарных учреждений;находящиеся в учреждениях длительного совместного проживания/лечения; лица с рентгенологическими признаками   остаточных   посттуберкулезных изменений в легких; лица молодого возраста с гиперергическими реакциями на пробу Манту   с 2 туберкулезными единицами (ТЕ); пациенты, имеющие профессиональные (пылевые) заболевания легких, сахарный диабет, язвенную болезнь, сердечно-сосудистые заболевания в декомпенсированной стадии, онкологические заболевания, хронический алкоголизм, инфекцию, ассоциированную с вирусом иммунодефицита человека; наркоманы; лица, получающие цитостатическую, глюкокортикоидную и лучевую терапию; женщины в послеро- довом периоде и после абортов. В клинике очагово-инфильтративного туберкулёза, как и при пневмонии, выделяют синдром интоксикации (недомогание, слабость, потеря аппетита, субфебрильная и фебрильная температура; характерны ночные поты, снижение массы тела) и бронхолегочные симптомы (сухой или влажный кашель более 2–3 недель, кровохарканье,  одышку,  боль в грудной клетке). Возможен синдромом Панкоста из-за поражения верхушек легких. На рентгенограмме органов грудной клетки (RÖ ОГК) характерное поражение 1-2-6 сегментов, редко - 10-й сегмент, наличие «очагов отсевов». Клинико-рентгенологическими маркерами являются высокая вероятность распада при полисегментарном  поражении и медленная динамика клинических и рентгенологических проявлений. При наличии плеврального выпота,  в нем преобладают лимфоциты (у лиц молодого возраста). Верификация туберкулеза проводится методом микроскопии мазка мокроты с окраской по методу Циля–Нельсена; постановкой пробы Манту с 2 ТЕ; обнаружением в биоптате специфических элементов туберкулезной гранулемы (казеоз, эпителиоидные и многоядерные клетки)[2,3,4]

Особенно сложно определить этиологию пневмонии, возникшейв период эпидемии гриппа. Возможно развитие вирусной пневмонии. А.Г. Чучалин (2010), проведя анализ таких пневмоний, предложил дифференциальную диагностику по времени ихвозникновения:

1)   Пневмония первых 2-х дней заболевания вируснойэтиологии.

2)      Вторичная гриппозная пневмония конца 1-ой недели вирусно-бактериальная (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcusaureus)

Третичная пневмония конца 2-ой недели от начала заболевания гриппом ассоциирована с изменениями в иммунологическом статусе пациента. Этиология ее – грамотрицательная флора[5] .


В клинике вирусной пневмонии первых двух дней заболеванияпреобладают симптомы интоксикации с последующим развитием острого респираторногодистресс-синдрома (выраженная дыхательная недостаточность, сатурация кислорода - SpO2<90%.)

Для вторичной пневмонии характерна «вторая волна» клинических проявлений: температура тела к 6–7-му дню вновь повышается до фебрильных значений, кашель усиливается, становится продуктивным, часто - боль в грудной клетке, связанная с дыханием. На рентгенограммах выявляются очаговые изменения и диффузные инфильтраты.

В диагностике вирусных пневмоний используют лабораторную диагностику для выявления вирусных антигенов методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), флюоресцентного анализа, а также выделение вирусов из носоглоточных смывов с последующей их идентификацией. Нарастание специфических антител в парных сыворотках, взятых в ранний период заболевания и через 2–3 дня, доказывает вирусную этиологию заболевания. Для выявления бактериальной этиологии пневмонии проводятся бактериоскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму, и посев мокроты с идентификацией возбудителя. Однако из-за невысокой чувствительности методов бактериологического исследования этиологию пневмонии не удается установить в 25–60%случаев,дажевстационаре, где бактериологическое исследование обязательно проводят всем больным с продуктивным кашлем. [3]. В этиологической диагностике могут быть использованы современные лабораторные маркеры[4]:

·   С-реактивный белок (усиливает подвижность лейкоцитов, влияет  на функциональную активность Т- лимфоцитов. В присутствиикальция С-реактивный белок (СРБ)вызывает элиминацию микроорганизмов.Повышение его концентрации в крови начинается в течение первых 4 ч от момента тканевого повреждения, достигает максимума  через  24-72  ч и снижается в ходе реконвалесценции) Концентрация СРБ в сыворотке крови выше 40-80-100 мг/л (иногда до 200 мг/л) свидетельствует о бактериальнойинфекции

·      Прокальцитонин – предшественник гормона кальцитонина,синтезируется в щитовидной железе. При системном воспалениибактериального происхождения кальцитонин начинаетвырабатываться не  только  клеткамищитовидной железы, но и клетками других органов, что приводит к повышению уровня прокальцитонина в крови. Доказано, что концентрация прокальцитонина в плазме крови увеличивается пропорционально тяжести инфекционного процесса:

1)   0.1-0.25 нг/мл – бактериальная инфекция маловероятна, иммуносупрессия,туберкулез

2)   0.25-0.5нг/мл – бактериальная инфекция вероятна

3)     >0.5 нг/мл – бактериальная инфекция без сомнения

4)   >1 нг/мл – тяжелаябактериальная инфекция

В рутинной практике дифференциальная диагностика  пневмоний  с заболеваниями со сходнойклинико-инструментальной симптоматикой вызывает трудности, связанные с недооценкой данных анамнеза, клинических проявлений, несвоевременным проведением лабораторно-инструментальных обследований.

Симптоматика поражения нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, боль в грудной клетке, одышка), локальные крепитации или мелкопузырчатые хрипы и очагово-инфильтративные изменения на рентгенограммах легких, могут быть вызваны не только инфекционными агентами, но и неинфекционными причинами. Наиболее частые из них приведены ниже и требуют дифференциальной диагностики с бактериальной и вирусной пневмонией. Это:

•           Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)/инфарктлегкого;

•               застойная сердечная недостаточность;

•                 злокачественные новообразования (центральный рак легкого с обструкцией бронха, периферический раклегкого);

•        лучевой пневмонит;

•        васкулиты;

•           острая эозинофильная пневмония.

Тромбоэмболия легочной артерии/инфаркт легкого. Анамнестически у пациента выявляются факторы риска ТЭЛА: недавнее хирургическое лечение, травмы, длительная обездвиженность пациентов, варикозное расширение вен нижних конечностей, онкологические заболевания; для женщин —    прием пероральных контрацептивов, аборты; наличие у кровных родственников тромбофлебитов и тромбоэмболий, а такжеинфарктов и инсультов в молодом возрасте. В клинике ведущий симптом – одышка (выраженная, внезапно появив- шаяся   при   массивной   ТЭЛА;  при субмассивной ТЭЛА - постепенно нарастающая; при тромбоэмболии мелких ветвей одышка слабо выраженная, снижение толерантности к физическим нагрузкам) и падение АД (из-за уменьшения возврата крови в ЛЖ). Кашель при ТЭЛА сухой и навязчивый. С развитием инфаркта легкого кашель становится продуктивным (в мокроте может присутствовать кровь в виде прожилок или мелких сгустков). Давящие боли за грудиной, значительно выраженные, не связанные с актом дыхания (ангинозноподобный вариант), обусловлены массивной и субмассивной ТЭЛА. При немассивной ТЭЛА возникает плевральный болевой синдром, обусловленный инфарктной пневмонией в кортикальных отделах легких (сопровождается подъемом температуры на 2-3 сутки). Часто наблюдается тахикардия. Возможны боли в правом подреберье при развитии правожелудочковой недостаточности. На основании факторов риска и клинической симптоматики по модифицированной шкале Geneva оценивается вероятность ТЭЛА. Каждый признак оценивается в баллах. Так, возраст старше 65 лет – 1 балл, перенесенный тромбоз глубоких вен и/или ТЭЛА – 3 балла, кровохарканье – 2 балла, злокачественная опухоль (сейчас или излеченная) –     2 балла, оперативное лечение или перелом нижней конечности в предшествующий месяц – 2 балла, односторонняя боль в ноге – 3 балла, болезненность при пальпации по ходу глубоких вен в сочетании с односторонним отеком данной конечности – 4 балла, частота сердечных сокращений 75-94 в минуту – 3 балла, частота сердечных сокращений более 95 в минуту – 5 баллов. При сумме баллов 0-3 вероятность наличия ТЭЛА низкая, при 4-10 баллах – промежуточная, при более11 высокая. При низком и промежуточном риске тромбоза дополнительно определяется D-димер, его нормальное значение с высокой вероятностью исключает тромбоз [1,2]. На электрокардиограмме (ЭКГ) синдром SI, QIII – глубокие зубцы S в I отведении и патологические зубцы Q в III отведении (симптомМакГина-Уайта),правограмма. Трансторакальнаяэхокардиография (ЭХО КГ) выявляет признаки перегрузки давлением правого желудочка (дилатация, регургитация на трехстворчатом клапане), дисфункция правого желудочка (гипокинез), легочная гипертензия. При дисфункции правого желудочка, возникшей остро, повышается уровень  натрийуретического  пептида. 

RÖОГК:норма,можетбытьинфильтрат, выпот в плевру. Спиральная КТ легких с контрастированием легочных сосудов является «золотым стандартом» в диагностике ТЭЛА, позволяет выявить тромбы на уровне субсегментарных ветвей легочной артерии (сопоставимо с ангиопульмонографией), а такжеизменения в легочной паренхиме: дефект заполнения сосуда контрастным веществом; расширение легочных сосудов проксимальнее дефекта; субплевральные инфильтраты в легочной ткани; плевральный выпот; увеличение полости правого желудочка при нормальной толщинеего стенки.[3,4]

Застойная сердечная недостаточность. В клинической картине имеются симптомы поражения сердечно-сосудистой системы. Среди них одышка (характерная особенность - возникновение в ночное время),   при   отекелегких –    удушье, кашель с обильной пенистой мокротой. Аускультативно выявляются базальные крепитирующие и мелкопузырчатые хрипы, при прогрессировании отека легких – более обильные и  крупные по калибру. Могут быть и признаки недостаточности по большому кругу кровообращения (отеки нижних конечностей, увеличение печени). Изменениякардиоспецифических ферментов (тропонинов I, T, натрийуретического пептида) и ЭКГ (депрессия/подъем сегмента ST,высокие положительные/ отрицательные зубцы Т). Рентгенологическое исследование: расширение тени сердца, обогащение легочного рисунка, интенсивное симметричное гомогенное затенение в виде крыльев бабочки при отеке легких. При исследовании функции внешнего дыхания (ФВД) – рестрикция, отсутствиеобструкции.

Центральный рак легкого. Анамнестически обращает на себя внимание наличие факторов повышенного риска рака легкого - хронические заболевания органов бронхолегочной системы, длительное курение мужчины в возрасте старше 50 лет, а также излечение от злокачественного заболевания; наличие профессиональныхвредностей.Ранние жалобыбольныхнеспецифичны: кашель, кровохарканье, одышка и боли в грудной клетке. При «прорастании»опухоливсоседниеорганы, метастазировании — боль в костях, лихорадка, осиплость голоса, отечность лица. Общими также неспецифичными признаками являются слабость, утомляемость,похудание, снижение трудоспособности и др. На   обзорных   рентгенограммах в прямой и боковой проекциях выявляются эмфизема, гиповентиляция, ателектаз. На томограммах -стеноз, окклюзия бронха, распространение опухоли на легочную ткань, окружающие органы (если имеется); увеличение регионарных лимфатических узлов. На компьютерной томограмме (КТ) чаще шаровидная или овоидная форма инфильтрата с мелкобугристыми контурами,преимущественно однородной структуры. Фибробронхоскопия — самые разнообразные изменения слизистой бронха (при эндобронхиальном росте опухоли - инфильтрация слизистой оболочки, бугристые, папилломатозные разрастания и сужение просвета с ригидностью стенок; при перибронхиальном росте опухоли - уплощение шпоры бифуркации трахеи и главныхбронхов; уплотнение стенок бронхов, деформация гребня межсегментарной или субсегментарной шпоры; стертость рисунка хрящевых колец; отек с ограниченной гиперемией и контактной кровоточивостьюслизистой оболочки; локальноерасширение сосудов петлеобразного характера)[3,4].

Периферический рак легкого. Наиболее характерными симптомами являются боли в грудной клетке и одышка. «Прорастание» в бронхи сопровождается кашлем икровохарканьем, но эти симптомы, в отличие от центрального рака, возникают позже. При периферическом раке верхушки легкого возможно появление синдрома Панкоста  (сильная  боль в плече и в лопатке, онемение, парестезии в предплечье и кисти, слабость мышц руки), синдромаБернара–Горнера (миоз, птоз, энофтальм) в сочетании с болями в плечевом суставе и плече, прогрессирующей атрофиеймышцдистальныхотделов предплечья. При осмотре: увеличение периферических лимфатических узлов (нижней трети шеи, надключичной, подмышечной групп). На флюорограммах в нескольких проекциях обнаруживаются периферические округлые тени в легком по типу «монет». Рентгенологическое исследование: преимущественно шаровидной формы тень (опухоль диаметр более 3–4 см); полигональная тень с нечеткими, размытыми контурами  (опухоль  диаметром  до 2 см). Гистологическое исследование удаленного препарата помогает установить правильный диагноз. [3,4]

Радиационный пневмонит  развивается у пациентов, перенесших лучевую терапию на область грудной клетки по поводу онкологических заболеваний разнойэтиологии.

Кашель, одышка, субфебрильная температура могут появиться уже к концу курса облучения и сохраняются на протяжении 1-4 месяцев. Прогрессивно ухудшается функция внешнего дыхания по рестриктивному типу. Рентгенологическойособенностью является мелкоочаговая инфильтрация, усиление легочного рисунка (начало развитияфиброза), при прогрессировании процесса –    деформация легочного рисунка, фиброзные изменения вплоть до цирроза, карнификации с бронхоэктазиями. Важный признак - односторонностьпоражения.

Пневмониты при диффузных заболеваниях соединительнойткани (при системной красной волчанке, дерматомиозите) - это локальное, неинфекционное, эксудативное воспаление респираторныхотделов легочной ткани. Для ниххарактерно практически полное отсутствие мокроты, высокое стояние диафрагмы и двухсторонние симметричные изменения в легких (очагово-сетчатое усиление и деформация легочного рисунка, одно- или двусторонние дисковидные ателектазы), появление положительной динамики после отмены антибиотиков и назначения глюкокортикостероидов[2].

Инфильтрат легочной эозинофильный (эозинофильная пневмония) – группа различных заболеваний, которая характеризуется инфильтратом в легких и эозинофилией в крови. Причиной заболевания служат:

1)        Паразитарные инвазии (аскариды, анкилостомы, свинойцепень, печеночнаядвуустка)

2)    Прием лекарственныхпрепаратов(аспирин,фурадонин,кордарон, азатиоприн, метотрексат, изониазид, пенициллин,сульфаниламиды, соли золотаит.д.)

3)    Воздействие Aspergillus fumigatusнабольныхбронхиальной астмой

4)    Васкулиты

Синдром Леффлера (простая легочная эозинофилия, эозинофильный «летучий» инфильтрат легкого, простая эозинофильная пневмония) назван именемисследователя, доказавшего связь между заражениями аскаридами и появлением инфильтратов в легких и отсрочено гиперэозинофилии. В дальнейшем было показано, что могут вызвать развитие данного синдрома и другие гельминты, личинки, которые мигрируют через легкие, а также ингаляционные аллергены, некоторые лекарственные препараты, некоторые бактерии (стафилококк, бета-гемолитический стрептококк, бруцеллы).

Характерна   бессимптомность или незначительно выраженные интоксикация и кашель (сухой или  с небольшим количеством светлой   мокроты).  Рентгенологически «летучие инфильтраты»: чаще небольшие, гомогенные, без четких границ, исчезают через6-20дней, могут появиться  в  другом  месте.  В диагностике помогает анамнез (прием лекарств), наличие в периферической крови высокой эозинофилии (более 8–10%, чаще 20–50%, иногда до 70%) при нормальном или слегкаповышенномколичестве лейкоцитов, исследование кала на яйца гельминтов через 2–3 месяца от начала заболевания[2].

Наиболее подробно хочется остановиться на васкулитах. Поражения легких наиболее характерны для гранулематоза Вегенера, синдрома   Черджа–Стросс   (СЧС),  микроскопического полиангиита, изолированного легочного капиллярита, болезни Бехчета. Кроме «неспецифических» респираторных у больного выявляются клинические синдромы васкулитов:

1)             лихорадка, похудение, артралгии, миалгии— при всех вышеперечисленных формахваскулитов;

2)          поражение кожи ислизистых:

·    сетчатое  ливедо,  язвы,узелки

—    при СЧС, гранулематозе Вегенера; пальпируемая пурпура — при всех формываскулитов,

·     узловатая эритема — при болезниБехчета;

·  язвыполостирта,половыхорганов — при болезниБехчета;

3)          множественный мононеврит— при гранулематозе Вегенера,СЧС,

4)           гломерулонефрит —микроскопический полиангиит,гранулематоз Вегенера,СЧС

При СЧС часты приступы бронхиальной астмы, при Вагенера – гнойные выделения из носа.

Ангиография,ультразвуковаядоплерография приболезниБехчетаподтверждаютдиагноз(поражениесосудов).Морфологическоеисследование биопсийногоматериалаизпораженного участкакожи,слизистых и материала, взятогопритрансбронхиальной биопсии– обязательныйкомпонентпостановкидиагнозапри гранулематозеВегенера,микроскопическом полиартериите,СЧС[3] Таким образом,пневмонииразличной этиологии необходимо дифференцировать междусобойи с заболеваниями сосходнойклинико-инструментальной симптоматикой с учетомданныханамнеза, клиническихпроявлений,данными проведенных  лабораторно-инструментальных обследований.


Литература


1.  ГендлинГ.Е.Тромбоэмболиялегочнойартерии:лечениевстационареи на амбулаторном этапе. / Гендлин Г.Е., Мелехов А.В., Сторожаков Г.И., Рязан- цева Е.Е. // Медицинский совет. – 2014. - №12. –С.92-99

2.  Мазур Е.С. Пневмонии. / Мазур Е.С., Бачурина М.А // Учебное пособие длястудентовлечебногофакультета.—Тверь.—2014.–25с.

3.  Пульмонология.Национальноеруководство.Краткоеиздание/подред. акад.РАМНЧучалина А.Г. —М.:ГЭОТАР-Медиа,2013.—775с.

4.  Хамитов Р.Ф. Внебольничные пневмонии: рекомендации по диагностике и лечению. / Хамитов Р.Ф., Визель А.А., Амиров Н.Б., Лысенко Г.В. // Учебно- методическое пособие

для слушателей послевузовского и дополнительного профессиональногообразования–Казань:КГМУ,изд–во«Бриг»,2012.–101с.

5.  Чучалин А.Г. Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике / Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е., Рачина С.А. // Пособие для    врачей.   Смоленск: МАКМАХ, 2010. — 80с.


Прочитано 2162 раз Последнее изменение Среда, 05 Апрель 2017 12:11