Четверг, 22 Июнь 2017 12:01

Положительное влияние базисной терапии на показатели гемодинамики и качество жизни у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких

Автор 
Оцените материал
(0 голосов)

1Бондарь В.Г., 1Хелимская И.В.

1НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск-1 ОАО «РЖД». 680000, г.Хабаровск, ул. Воронежская 49.

1ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздрава России. 680000, г.Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.

 

Положительное влияние базисной терапии на показатели гемодинамики и качествожизни у пациентов

с хронической обструктивной болезнью легких

 

Цель работы. Оценка состояния микроциркуляции, температуры выдыхаемого воздуха и качества жизни у пациентов с ХОБЛ, а также влияние базисной терапии на данные параметры через 1 и 3 месяца лечения.

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, микроциркуляция, лазерная доплеровская флоуметрия, температура выдыхаемого воздуха.

 

Контактное лицо:

 

Бондарь Валентина Гргорьевна

Врач-пульмонолог Дорожной клинической больницы, аспирант кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздрава России. 680000, г.Хабаровск, ул. Воронежская 49. Тел.: 8 (981)-769-60-10; e-mail. V Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

1Bondar V.G., 1Khelimskaia I.V.

1Railway Hospital, station Khabarovsk-1. 49 Voronezhskaya Street, 680000, Khabarovsk, Russia

1Far East State Medical University, 35 Muravyev-Amursky Street, 680000, Khabarovsk, Russia

 

Positive influence of basic therapy on hemodynamic indicators and quality oflifeinpatients with chronic obstructive pulmonary disease

 

Aim. An assessment of a condition of microcirculation, temperature of the exhaled air, quality of life in patients  with COPD, and also inuence of basic therapy on these parameters after 1 and 3 months oftreatment.

Key words: a chronic obstructive pulmonary disease, microcirculation, laser Doppler owmetry, temperature of the exhaled air.

Contact person:

Bondar Valentina

thepost-graduate student of Far East State Medical University, the lung specialist of Roilway Hospital, Khabarovsk-1; 49 Voronezhskaya St., 680000, Khabarovsk, Russian Federaition, tel. 8-981-769-60-10; e-mail. V Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.



Актуальность проблемы. В последнее время все больше внимания уделяется изменениям сосудов малого круга кровообращения при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [2,4]. Система эндобронхиальной микроциркуляции (МЦ)убольныхХОБЛимеетосновополагающее значение в развитии и прогрессировании патологического процесса. Микроциркуляторное русло слизистой оболочки дыхательных путей, являясь источником инфильтрации воспалительными клетками, способствуя  транспорту медиаторов воспаления и процессам ремоделирования, играя важную роль в формировании бронхиальной обструкции. Раннее выявление данных изменений является важной задачей, так как дисфункция кровообращения в сосудистом русле дыхательной системы во многом определяет прогноз заболевания[1,2].

Одним из первых изменения со- судов при эмфиземе легких описал Э. Изаксон в 1870 году [4]. По его мнению, уменьшение числа капилляров  в  альвеолах  вследствие   их запустевания происходит по причине образования в них тромбов и поражения эндотелия. По мере запустения и уменьшения числа сосудов, соответственно атрофируется и легочная ткань. Таким образом, данная теория патогенеза эмфиземыговоритвпользупервичногопоражения эндотелия и капиллярной системы легких. Данная теория не потеряла актуальности и в настоящее время[5,8].

На сегодняшний день имеется рядработ,посвященныхисследованиюструктурныхифункциональных нарушений в микроциркуляторном русле легких с применением современных методик. Так, по данным В.П. Золотницкой (2007) на основе рентгенрадиологических методов обследования (перфузионнойсцинтиграфии с Тс99 и компьютерной томографии), было продемонстрировано, что у больных ХОБЛ уже при легкой степени тяжести и течения выявляют диффузные (83,3%), локальные (16,7%) нарушения перфузии и асимметрию (14%)кровотока. При этом у большинства пациентов показатели  функции  внешнегодыхания и рентгенологическая картина оставались в пределах нормы [3]. Данные изменения подтверждаются в недавно опубликованном зарубежном исследовании с применением компьютерной и магниторезонансной томографии, где было продемонстрировано снижение легочного капиллярного кровотока как при эмфиземе, так и при легкой степени ХОБЛ [13]. В свою очередь С.А. Даниленко и соавторы (2010) эндоскопическими методами также продемонстрировали существенные изменения эндобронхиальной перфузии, сосудистого тонуса и регуляторных механизмов при ХОБЛ и лишь частичную обратимость данных изменений нафоне терапии[2].

 

В отдельных работах методом лазерной доплеровской флоуметрии показано изменение периферической микроциркуляции при ХОБЛ, что возможно объясняет системность поражения, характерную для данной патологии и ее частую ассоциацию с сердечно-сосудистой патологией [7,9,11,12,14]. Однако работ, посвященных комплексному изучению микрососудистого рус- ла и влиянию базисной терапии на микроциркуляторные изменения у пациентов с ХОБЛнедостаточно.

 

Цель работы. Оценить состояние периферической МЦ, легочной гемодинамики, температуры выдыхаемого воздуха (ТВВ), качества жизни (КЖ) у пациентов с ХОБЛ, в сравнении со здоровыми добровольцами и, влияния базисной терапии заболевания на указанные параметры.

 Материалы и методы. В исследование были включены 3 группы обследуемых: I - здоровые добровольцы (n-30, среднийвозраст- 49±4,6 года), II - пациенты с ХОБЛ средней и тяжелой степенитяжести вне обострения (n-31, средний возраст - 52,3±4,7 года, индекскурения (ИК)составил34,96±7,23пачка/лет), раннее не получавшие регулярной базисной терапии ХОБЛ. Для оценки влияния базисной терапии наизучаемые параметры исследование проводилось через 1 и 3 месяца лечения (III группа, n-29, средний возраст 56±3,5 года). После проведенного обследования каждому пациенту назначалась терапия тиотропием бромидом 18 мкг 1 раз   в сутки + комбинированный препарат - будесонид + формотерол 160/4,5 по 1 ингаляции 2 раза в день и ипратропия бромид + фенотерол 0,02/0,05привозникновении одышки.

Первичная диагностика осуществлялась с помощью клинико-функциональных методовисследования (жалобы, анамнез, физикальные данные, исследование функции внешнегодыхания,электрокардиография, эхокардиография, рентгенография органов грудной клетки). Изучение показателей МЦ проводилось с использованием аппарата ЛАКК-02(НПП«Лазма»,Москва),который обеспечивает одновременную регистрацию перфузии ткани кровью, показатель фракционного объемного кровенаполнения ткани в зоне измерении (Vr) и средний уровень кислородной сатурации крови микроциркуляторного русла биоткани   (SO2).   Оценкаперфузии осуществлялась методом лазерной

допплеровской флоуметрии (ЛДФ), авычислениеSO2иVr-пометодологии  абсорбционнойспектроскопии [6]. Для выявления  адаптационных резервов тканевого кровотока применяли окклюзионную пробу. Для измерения ТВВ использовали электронный Х-halo термометр, разработанный нидерландской фирмой Royal Philips Electronics [10]. Качество жизни оценивали по опросникам Св. Георгия и САТ- тесту [12].

Статистическая обработка и анализ полученных результатоввыполнена с применением пакета программ MSOffice и статистических программ Statistica 10.0 и SPSS17.0. Достоверность полученных данных оценивали спомощью параметрических и непараметрические методы оценки. Определение значимых различий между двумя независимыми   выборками   проводилось по U-критерию Манна–Уитни. Для сравнения двух зависимых выборок был использован тест согласованных пар Уилкоксона. Применяли корреляционный анализ (критерий Пирсона). Наличие связей между явлениями устанавливали с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (Rs). Значения представлены в виде(М±m).Критерием статистической достоверности принимали р<0,05.

 Результаты и их обсуждение. Нами были проанализированы анамнестические данные о продолжительности основных клинических проявлений ХОБЛ, таких  как длительность кашля, одышки, выделения мокроты до момента обращения пациента к врачу. Выявлено, что у 100% больных заболевание развивалось постепенно, начинаясь с привычного кашля со слизистой мокротой. Длительность кашля на момент обращения составила в среднем 10±2,8 лет и пациенты не считали себя больными. Только с момента появления одышки  в  течение  3,5±1,2  года пришло «ощущение» болезни. На момент обращения 65,3% больных имели среднетяжелую и 34,7% - тяжелую степень ХОБЛ.

При оценке МЦ по результатам ЛДФ в группе исследуемых лиц нами выявлены неблагоприятные изменения кровообращения на уровне микрососудов (табл.1). У пациентов с ХОБЛ отмечена тенденция к повышению показателя перфузии (ПМ) и достоверное снижение Кv (р<0,05) за счет снижения вариабельности кровотока(р<0,01). Данные   изменения   могут   свидетельствовать об угнетении компенсаторных механизмов, направленных на сохранение кровоснабжения органов и тканей при ХОБЛ.

В таблице №1 представлены усредненные амплитудно-частотные спектры сигнала периферического кровотока в группах исследуемых лиц, откуда видно снижение величины амплитуды в эндотелиальной области спектра у пациентов с ХОБЛ относительно здоровых испытуемых (р1<0,05). Если учесть, что    амплитуда колебаний в данном диапазоне напрямую связана с уровнем базальной секреции оксида азота, который отвечает за вазодилатацию, то можно предположить, что выявленные патологические изменения обусловлены развитием эндотелиальной дисфункции пациентов с ХОБЛ. Та же особенность зафиксирована и для колебаний в диапазоне миогенной активности, что свидетельствует о повышении периферического сопротивления и, как следствие, снижение нутритивного кровотока. Данный факт подтверждается и ростом показателя шунтирования в группе пациентов  с ХОБЛ (р<0,01). Амплитуда колебаний, обусловленная симпатической активностью и имеющая характерные частоты в нейрогенном диапазоне, была достоверно снижена в группе пациентов с ХОБЛ(р<0,05).

Оценка состояния пассивных механизмов регуляции микроциркуляторного русла на основе амплитуд колебаний кровотока в частотных диапазонах дыхательного и сердечного ритмов показала отсутствие достоверных различий амплитуды дыхательной волны в исследуемой группе, в сравнении с контролем и повышение амплитуды пульсовой волны у пациентов с ХОБЛ относительно нормы (р<0,05).

При сравнительной оценке параметров кислородтранспортной функции крови у пациентов с ХОБЛ был зафиксирован более низкий индекс перфузионной сатурации кислорода и параметр удельного потребления кислорода по сравнению со здоровыми добровольцами (р<0,05). На основании полученных данных можно заключить, что кислород транспортная функция крови оказалась сниженной, что согласуется с результатами В.П. Золотницкой и соавторов (2007), выявивших, по данным сцинтиграфии и СКТ легких,  ранние  нарушения микроцир-куляции и перфузии у пациентов с ХОБЛ на ранних стадиях заболевания [3].

 

Во время 3-минутной окклюзионной пробы происходило резкое уменьшение перфузии кожи кровью как в группе контроля, так и у пациентов с ХОБЛ. При этом показатель микроциркуляции в процессе окклюзии (Ммин) был достоверно выше в группе лиц с ХОБЛ в сравнении с нормой (р<0,01). Это свидетельствует об увеличении жесткости  сосудистой  стенки,   которая препятствует полному прекращению артериального притока крови на фоне проведения пробы. Также отмечалось достоверное удлинение среднего значения времени полувосстановления кровотока у пациентов с ХОБЛ, по сравнению с группой контроля (р<0,05), что отражает снижение реактивности и эластичности сосудистой стенки, развитии эндотелиальной дисфункции. При анализе показателя резервного кровотока было выявлено  его  достоверное  повышение у пациентов с ХОБЛ по сравнению с группой контроля, что говорит о наличии спазма приносящих микрососудов. Одновременное увеличение ПМ, уменьшения параметра удельного потребления кислорода и индекса Sm говорит о формировании застойно-спастических изменений микрокровотока и увеличению сброса крови через анастомозы.

 

Большой интерес, представляло изучение среднего давления в легочной артерии (Рра), как одного из важных предикторов частоты госпитализации и выживаемости больных ХОБЛ [1]. При средней степени тяжести ХОБЛ 58% больных имели Рра от 25 до 30 мм рт.ст. (норма 9-16 мм рт.ст.), у 42% данный показатель находился в пределах от 20 до 24 мм рт.ст. По мере утяжеления заболевания процент больных с уровнем Рра от 25 до 30 мм рт.ст. возрастал и составил 86%. У остальных 14% больных с тяжелой степенью ХОБЛ встречалось повышение Рра более 30 мм рт.ст. Пациенты с высокими цифрами давления (бо- лее 30 мм рт.ст.), характеризовались наличием эмфиземы легких по данным рентгенографии органов грудной полости, стажем курения более 25 лет (ИК 32,24±2,23 пачка/ лет) и поздним обращением за медицинской помощью (кашель в течение 8,2±2,2 лет и одышка 3,3±1,2 лет). Если принять во внимание, что критерием наличия легочной гипертензии (ЛГ) при хронических респираторных заболеваниях является повышение среднего давления в легочной артерии в условиях покоя выше 20 мм рт.ст., то все 100% больных с ХОБЛ, имели признаки ЛГ [1]. Это важно, поскольку по данным, полученным на основании нескольких долгосрочных исследований, летальность больных ХОБЛ тесно связана со степенью ЛГ: при уровне Рра 20-30 мм рт.ст. 4–5-летняя выживаемость пациентов составляет 70-90%,  при  значениях  Рра   30-50 мм рт.ст. – 30% [1]. Полученные нами результаты еще раз указывают на необходимость ранней диагностики ХОБЛ и активного ведения этих пациентов, что в дальнейшем позволит предотвратить развитие легочной гипертензии и улучшить прогноз заболевания.

 

Состояние микроциркуляторного русла не может не отразится и  на показателях ТВВ. Как показали ранее проведенные исследования, ХОБЛ влечет за собой неминуемое падение ТВВ [10]. Средняя температура выдыхаемого воздуха у здоровых добровольцев составила 34,36 ± 0,11°С, а у пациентов с ХОБЛ 33,33±0,26°С. Полученные данные согласуются с результатами исследования С.А. Даниленко и соавторов (2010), выявивших нарастание нарушений микроциркуляции у пациентов с ХОБЛ по мере прогрессирования заболевания по данным прямого инвазивного исследования микрокровотока в бронхах [2]. В нашем исследовании ТВВ коррелировала со стажем курения (r = -0,34),   с количеством выкуриваемых сига- рет в день (r = -0,34) и ИК (r = -0,30). С показателями микроциркуляции и сатурации выявлена слабая прямая связь (r =0,26 и r =0,20, соот- ветственно), с ОФВ1   - средняя   прямая (r =0,42), с САТ-тестом  -   слабая обратная (r = -0,18), со степенью тяжести заболевания - средняя обратная связь (r = -0,51), с давлени- ем в ЛА - средняя обратная связь    (r  =  -0,41),  слабая  прямая  с  СРБ  (r = -0,15), средняя отрицательная связь с продолжительностью одышки (r = -0,54).

 

По данным фибробронхоскопии у наших пациентов в 34% случаев были выявлены признаки атрофии слизистой трахеобронхиального дерева. Интересным является тот факт, что у этих же пациентов ТВВ была достоверно ниже, чем у лиц с нормальной эндоскопической картиной (р<0,05). Как оказалось, эти пациенты имели тяжелую степень заболевания, являлись злостными курильщиками (ИК составил более 32 пачка/лет) и уровень ОФВу  них не превышал 50%. Таким   образом, ТВВ может служить косвенным показателем МЦ в легких.

 

На следующем этапе нами проводилось изучение влияние базисной терапии на состояние микроциркуляции и течение заболевания у пациентов с ХОБЛ. Исходно анализ данных САТ-теста в группе пациентов ХОБЛ, продемонстрировал достаточно высокий суммарный балл - 26±1,23, что свидетельствовало о сильном влиянии ХОБЛ на жизнь пациента. По мере нарастания тяжести заболевания, нарастало количество баллов до 32±2,36, которые отражали субъективные ощущения пациента (кашель, наполненность легких мокротой, ощущение сдавления в грудной клетке, одышку при подъёме на один лестничный пролет и ограничение повседневной деятельности в пределах дома) и свидетельствовали об ухудшении качества жизни пациентов. При оценке качества жизни, на фоне проводимой терапии после 1 месяца лечения у 78% больных со средней степенью тяжести и у 64% больных с тяжелой степенью ХОБЛ отмечалось достоверное уменьшение показателей САТ-теста до 21±1,46 и 25±1,97 балла соответственно,  что  свидетельствовало об улучшении КЖ (р>0,05). К третьему месяцу лечения процент больных, отметивших улучшение КЖ, возрос до 86% у больных со средней степенью и у 78% больных с тяжелой степенью тяжести заболевания. В первую очередь отмечалось повышение толерантности к физическим нагрузкам, уменьшение количества мокроты и заложенности в грудной клетке. Более длительная терапия оказывала положительное влияние на такие проявления заболевания, как нарушения сна, неуверенность при выходе из дома и отсутствие энергии у больных. Выявлена взаимосвязь улучшения КЖ с сокращением потребление сигарет в день.

 

Проанализировав данные объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) у больных со   средней    степенью    тяжести,  которые отмечали улучшения КЖ после месячного курса терапии, было отмечено, что больше половины (58%) имели прирост данного показателя в среднем на 7,5±2,3%, а после 3-х месячного курса терапии уже 62% больных имели прирост ОФВ1. В  то же время прирост ОФВ1 у пациентов с  тяжелой  степенью  заболевания, которые также отметили улучшение самочувствия, был отмечен лишь в 32% случаев после месяца терапии и у 38% после 3-месячного курса применения препаратов (р>0,05). Стоит отметить, что пациенты, у которых не происходило улучшение КЖ  и  прироста  ОФВ1    имели   стаж курения более 25 лет и несмотря на проведенную беседу о вреде курения и осложнений ХОБЛ, продолжали выкуривать более 20 сигарет  в день. Наши результаты подтверждают данные о том, что сокращение потребления сигарет и отказа от курения способствует улучшению КЖ, повышению эффективности лечения и росту ОФВ1 [11].

 

Анализ среднего давления в   легочной артерии выявил тенденцию к снижению данного показателя на фоне терапии. Через месяц лечения продемонстрировано снижение Рра у 48% больных со среднетяжелой степенью и у 26% больных с тяжелой степенью тяжести ХОБЛ. Тогда как более длительная терапия ХОБЛ повышала процент таких больных до 54% и 28%, соответственно. Эти пациенты характеризовались наибольшим повышение толерантности в физическим нагрузкам, даже несмотря  на  незначительный при-рост ОФВ1 при изначальном уровне Рра выше 25 мм рт.ст.

 

Изучение ТВВ в динамике на фоне 1-го месяца лечения не выявило ее достоверных изменений. Терапия в течение 3-х месяцев показала достоверный рост ТВВ у пациентов со средней степенью тяжести до 34,08 ± 0,08°С (р>0,05). В группе с тяжелой степенью заболевания достоверного прироста данного показателя выявлено не было. Тенденция к повышению этого показателя, прежде всего, была отмечена у пациентов со средней степенью тяжести заболевания, у которых был выявлен прирост ОФВи   отмечалась   нормальная   эндоскопическая картина по ФБС. Нами также выявлена прямая корреляционная связь между ТВВ и показателями перфузии (r=0,43; p<0,05), сатурации   (r=0,36;   p<0,05),   ОФВ(r=0,39; p<0,05) и обратная связь    с индексом курения (r=-0,33; p<0,05). На фоне терапии спустя месяц лечения у пациентов с ХОБЛ отмечалось повышение коэффициента вариации на фоне некоторого повышения вариабельности кровотока, что может свидетельствовать об   улучшении         компенсаторных механизмов, но после 3-х месяцев терапии данный параметр снижался и достигал исходного уровня. В миогенном и эндотелиальном диапазонах амплитуда по-прежнему оставалась низкой. Возможно это связано с более стойкими и грубыми изменениями в системе микрогемоциркуляции,сохраняющиеся даже на фоне проводимой терапии.

Тем не менее, было отмечено снижение показателя шунтирующего кровотока и объемного кровенаполнения, что на фоне повышения амплитуды в нейрогенном диапазоне в целом указывает на улучшение микрокровотока.

 

При анализе кислородтранспортных показателей крови среднее относительное насыщение кислородом микроциркуляторного русла биоткани было  выше у  пациентов с ХОБЛ через 3 месяца лечения. Также отмечалось возрастание параметра удельного потребления кислорода тканью в этой группе. Данные изменения указывают на улучшение кислородтранспортной функции крови.

 

При проведении окклюзионной пробы у пациентов с ХОБЛ после лечения выявлен более короткий период полувосстановления, чем до лечения. Во время проведения пробы показатель микроциркуляции в процессе окклюзии снижался через 3 месяца лечения, как и показатель резервного кровотока. По полученным данным можно судить о снижении спастических явлений в микроциркуляторном русле.

 

Таким образом, на фоне проведенного лечения наблюдались достоверные положительные сдвиги большинства показателей допплерограмм, но практически ни в од- ном случае они не достигали контрольных значений.

 

 Выводы

 

Оценка состояния микроциркуляции  и  процессов  сатурации при ХОБЛ выявила серьезные нарушения в структуре и регуляции микрокровотока при ХОБЛ как в малом, так и большом круге кровообращения, требующие соответствующих корректирующих действий.

 

Гемодинамические нарушения при ХОБЛ носят системный характер и на фоне базисной терапии имеют частично обратимый характер.

 

Нарушения в микроциркуляторном русле у пациентов с ХОБЛ коррелирует со снижением ТВВ, что говорит об общности патологических процессов на уровне периферического кровотока и в малом круге кровообращения.

 

Проведение базисной терапии ХОБЛ оказывает положительное влияние на состояние микроциркуляции как в большом, так и в малом круге кровообращения, а также на показатели спирографии и качества жизни. Наиболее существенные положительные изменения гемодинамики и клинических проявлений ХОБЛ отмечаются спустя 3 месяца от начала терапии, что диктует необходимость активного ведения данных пациентов в этот период с последующей коррекцией терапии. Для предотвращения необратимых системных изменений в организме у пациентов с ХОБЛ необходима регулярная базисная терапия, начиная с ранних стадий  заболевания.


 

Литература


1.  Авдеев С.Н. Современные подходы к диагностике и терапии легочной гипертензии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких / Авдеев С.Н. // Пульмонология. – 2009.– №1 – С.90-93.

2.  Даниленко С.А. Микроциркуляторные нарушения в слизистой оболочкебронховприхроническойобструктивнойболезнилегких/ДаниленкоС.А., Ландышев Ю.С.// Регионарное кровообращениеимикроциркуляция.–2010.– №1. – С. 39-41.

3.  ЗолотницкаяВ.П.Значениелучевойдиагностикивисследованиилегочной перфузии у больных ХОБЛ / Золотницкая В.П., Лукина О.В. // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. – 2007. –  № 3. – С.35-39.

4.   Изаксон Э.О. Патолого-анатомические изменения легочных сосудов при эмфизематозных процессах в легких / Изаксон Э.О. // Пульмонология. – 2005. – № 4.  –С.41-52.

5.  Кароли Н.А. Эндотелиальная дисфункция и ее клиническое значение у больных ХОБЛ / Кароли Н.А., Ребров А.П. // Клиническая медицина. – 2005.- № 9.- С. 10-16.

6.   Крупаткин А.И. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови / Крупаткин А.И., Сидоров В.В. – М.: Медицина, 2013. – 256с.

7. Куваев В.С. Эндотелиальная дисфункция у курящих и пациентов с хроническойобструктивнойболезньюлегких/КуваевВ.С.,БогдановаЮ.В.,СелиховаМ.А.идр.//ИзвестияСамарскогонаучногоцентраРоссийскойакадемии наук. – 2012. – №5 (2) – С.463-466.

8.  Овчаренко С.И. Хроническая обструктивная болезнь легких: монография/ОвчаренкоС.И.–М.:АТМОСФЕРА,2011.–568с.

9.   Тихонова И.В. Изменение уровня маркеров воспаления и состояние периферического кровотока в микроциркуляторном русле кожи у больных хронической обструктивной болезнью легких / Тихонова И.В., Танканаг А.В., Косякова Н.И., Чемерис Н.К. // Пульмонология. – 2008. – № 1. – С.64-68.

10.     Хелимская И.В. Первый опыт измерения температуры выдыхаемого воздуха для ранней диагностики обструктивных заболеваний легких // Дальневосточный медицинский журнал. – 2010. –№ 4. –С.18-20.

11.      Lucas-Ramos de P. Cardiovascular risk factors in chronic obstructive pulmonary disease: results of the ARCE study / Lucas-Ramos de P., Izquierdo- Alonso J.L., Rodríguez J.M. et al. // Arch. Bronconeumol. – 2008. – Vol. 44. – №   5. – P.233- 238.

12.     Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD): Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease NHLBI/WHO Workshop Report, updated 2014. – Режим до- ступа:[http://www.goldcopd.com].

13.    HueperK.PulmonaryMicrovascularBloodFlowinMildChronicObstructive Pulmonary Disease and Emphysema. The MESA COPD Study / Hueper K. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2015. –V. 192 (5). – P.570-580.

 

14.    Tockman M.S. Rapid decline in FEV1: a new risk factor for coronary heart disease mortality / Tockman M.S., Pearson J.D., Fleg J.L. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. –1995. –№151. – Р.390–39


Прочитано 169 раз Последнее изменение Четверг, 22 Июнь 2017 13:00