Воскресенье, 29 Апрель 2018 17:12

Prevention of COPD (GOLD) -2017: новое в ведении пациентов с хронической обструктивной болезнью легких

Автор 
Оцените материал
(0 голосов)

УДК: 616.233-002:616-071

Бейлина Н.И.

Казанская государственная медицинская академия – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Министерства здравоохранения России, кафедра терапии, гериатрии и семейной медицины; 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 36

The Global Strategy for the Diagnosis, Management, and

 

Prevention of COPD (GOLD) -2017: новое в ведении пациентов с хронической обструктивной болезнью легких


Резюме. Обновленные рекомендации GOLD 2017 г. отражают изменения в области диагностики, классификации, стратегии медикаментозной терапии при стабильном течении, обострениях хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), вариантов немедикаментозного лечения и роли коморбидной патологии при лечении пациентов с ХОБЛ. Статья освещает ключевые положения The Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (GOLD) -2017.

 Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких


Контактное лицо:

Бейлина наталья Ильинична

к.м.н., доцент кафедры терапии, гериатрии и семейной медицины Казанская государственная медицинская академия - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Министерства здравоохранения России. 420029, г. Казань, ул. Сибирский тракт, 22, кв.5. Тел.: 89050236645, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Beylina N.I.

Kazan state medical Academy – branch FGBOU DPO RMAPO of the Ministry of health of Russia; Chair of therapy, geriatrics and family medicine; 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federa- tion; 420012

 

The Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (GOLD)-2017: new in the management of patients with chronic obstructive pulmonary disease

 

Abstract. Updated recommendations GOLD 2017 reflect changes in diagnosis, classification, strategy of drug therapy for stable, exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (COPD), non-drug treatment options and the role of comorbid pathology in patients with COPD. The article highlights the key provisions of The Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (GOLD) -2017.

Key words: chronic obstructive pulmonary disease

Contact person:

Beylina Natalya Ilyinichna

 

candidate of medical Sciences, docent of the Chair of therapy, geriatrics and family medicine of Kazan state medical Academy – branch FGBOU DPO RMAPO of the Ministry of health of Russia; Chair of therapy, geriatrics and family medicine; 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation; 420012; Kazan, Russian Federation; room 5, Sibirskiy trakt str., 420029, Kazan, Russia; tel: 89050236645, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


В январе 2017 г. вышел новый Доклад рабочей группы по глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) – GOLD 2017 г. В работе по доку- менту приняли участие 22 эксперта по вопросам ХОБЛ. В основу положены научные публикации по про- блеме, увидевшие свет до октября 2016 г. С докладом экспертов можно ознакомиться онлайн в журнале American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine и на веб-сайте GOLD. На русский язык пока перевод не осуществлен. Цель обзора – ознакомить русскоязычного специалиста с основными положениями The Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (GOLD) -2017.

В главе 1 Доклада GOLD пересмотрено определение ХОБЛ. В новой редакции – это распространенное заболевание, которое можно пре- дотвратить и лечить, характеризующееся персистирующими симптомами и ограничением воздушного потока, связанное с аномалиями дыхательных путей и/или альвеол, обычно вызванными значительным воздействием раздражающих частиц или газов [3]

Указывается, что возникновение и проявления заболевания связаны не только с воздействием внешних факторов окружающей среды (сигаретный дым, дым при сжигании органического топлива и загрязнение воздуха), но и внутренними факторами организма (генетические аномалии – дефицит α1-антитрипсина, нарушение развития легких), их взаимодействию [3].

Дополнительные факторы риска – низкий вес при рождении и инфекции дыхательных путей в детстве – упоминались и в более ранних редакциях GOLD [1,2].

Глава 2 Доклада GOLD посвящена диагностике заболевания. У пациентов с одышкой, кашлем и/или продукцией мокроты, имеющих факторы риска развития ХОБЛ, доказательством персистирующего ограничения воздушного потока остается величина отношения объема форсированного выдоха за 1 секунду к форсированной жизненной емкости легких ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 после пробы с бронходилататором – спирометрический критерий ХОБЛ [3].

 В качестве бронходилататоров используют 400 мкг b2-агониста или 160 мкг антихолинергического пре- парата или их сочетание. Оценку ОФВ1 производят через 10-15 минут после  приема короткодействующего b2-агониста или через 30-45 минут после приема антихолинергического препарата или их сочетания [1,2].

Высказываемая идея необходимости использования для диагностики ХОБЛ не фиксированного показателя отношения ОФВ1/ФЖЕЛ, а нижнего предела нормальных  значений (LLN – lower limit of normal) пока не нашла подтверждения в исследованиях [3].

Как было принято ранее, классификация ХОБЛ основывается на проявлении клинических симптомов, частоте обострений в течение года и степени ограниченности скорости воздушного потока [1,2].

Клинику оценивают по модифицированной шкале одышки (Medical Research Council Dyspnea Scale — mMRC), где

•   0 (нет одышки): одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки

•     1 (легкая степень тяжести): одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение

•    2 (средняя степень тяжести): одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с другими людьми того же возраста или появляется необходимость делать оста-новки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности

•    3 (тяжелая степень тяжести): одышка заставляет делать останов- ки при ходьбе на расстояние около 100 м или через несколько минут ходьбыпо ровной поверхности

•   4 (крайне тяжелая степень тя- жести): одышка не позволяет выходить из дома или появляется при одевании и раздевании

Тяжесть ХОБЛ оценивается по показателям модифицированной шкалы mMRC: 0–1 или ≥2

Степень выраженности симптомов также можно определить оценочным тестом ХОБЛ в баллах по CAT – COPD Assessment Test (таб.1).

В таблице описаны крайние характеристики симптомов; в «0» баллов оценивают отсутствие жалоб, а в «5» баллов – их максимальную выраженность. Пациент с помощью врача выбирает балльную оценку своим ощущениям. Врач проводит итоговую суммацию баллов.

Суммарный балл, определяемый оценочным тестом, максимально равен 40. Тяжесть ХОБЛ оценивается по вопроснику CAТ: <10 или >10.

Степень ограниченности скорости воздушного потока определяет- ся по значениям величины ОФВ1 после использования бронхолитика:

1. ОФВ1 ≥80% должной величины

2. 50% ≤ ОФВ1<80%

3. 30% ≤ ОФВ1 <50%

4.  ОФВ1 <30 (или <50% + хрониче-ская дыхательная недостаточность или правожелудочковая недоста- точность) [1,2].

 

В GOLD 2017 так же представлены 4 спирометрические степени тяжести по GOLD. Но, в докладе GOLD 2017 ограничивается роль спирометрических показателей. Спиро- метрическая степень тяжести (см. выше) теперь не учитывается в характеристике различных групп больных ABCD. Показатели ОФВ1 в новой редакции GOLD 2017 не используются для оценки вероятности клинических исходов (частота госпитализаций, летальность) для отдельно взятого пациента, носят популяционный характер, могут быть критерием выбора немедикаментозных методов лечения (редукция объема легких или трансплантация легких). Таким образом, спирометрические показатели оцениваются в диагностике ХОБЛ, в классификации отдельно от схемы ABCD и не играют роли в выборе медикаментозного лече- ния ХОБЛ, за исключением назначения ингибитора фосфодиэстеразы 4. Выделяют 4 группы больных с ХОБЛ:

 

Группа А – нет обострений или 1 обострение без госпитализации за год при оценке симптомов CAT <10, mMRC 0–1

 

Группа В – нет обострений или 1 обострение без госпитализации за год при оценке симптомов САТ≥10, mMRC ≥2

 

Группа С – имеющие ≥ 2 обо- стрений без госпитализации или ≥1 обострения с госпитализацией в год при оценке симптомов CAT <10, mMRC 0–1

 

Группа D – имеющие ≥ 2 обо- стрений без госпитализации или ≥1 обострения с госпитализацией в год при оценке симптомов САТ≥10, mMRC ≥2 [3].

 

Пациенты групп А и В имеют низкий риск будущих обострений ХОБЛ, а групп С и D – высокий риск обострений заболевания в будущем.

 

В случае явного несоответствия спирометрических показателей и симптомов заболевания рекомендуется углубленное обследование (полная оценка функции легких, компьютерная томография, обследование по поводу сопутствующих заболеваний). В случаях отсутствия жалоб тест с 6-минутной ходьбой может выявить нуждаемость в более интенсивной терапии [3].

 Глава 3 GOLD 2017 посвящена мерам профилактики и поддерживающей терапии, которые на мо- мент публикации имели доказанную эффективность.

 Основа профилактики и лечения ХОБЛ – отказ от курения. Доказана эффективность фармакотерапии и никотин-заместительной терапии как средств, способствующих прекращению курения, а эффективность и безопасность электронных сигарет – нет.

 Эксперты GOLD 2017 сошлись на мнении, что техника ингаляции препаратов должна постоянно оцениваться в ходе лечения. Указана связь между ошибками в технике ингаляции и недостаточным контролем симптомов у больных ХОБЛ. Если больной правильно использует ингалятор, то нет необходимости переводить его на небулайзерную терапию!

 Затронут вопрос о лечении отдельными группами лекарственных препаратов. Появились новые препараты – двойные бронхолитики длительного действия. Это ком- бинация длительно действующих β2-агонистов (ДДБА) и длительно действующих антихолинергических препаратов (ДДАХП). Приводятся данные исследований о преимуществах двойной бронхолитической терапии длительного действия перед монотерапией и перед ком- бинацией ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) с ДДБА – ИГКС /ДДБА. Рассматривается возможность назначения тройной терапии: ДДБА/ДДАХП/ИГКС. Однако, подчеркнута необходимость дополнительных исследований для подтверждения преимуществ данного варианта.

 В новом документе уделено внимание легочной реабилитации, позволяющей уменьшить одышку, улучшить толерантность к физической нагрузке и повысить качество жизни. В комплекс реабилитации входят занятия со специалистом по лечебной физкультуре (упражнения для верхних и нижних конечностей, ходьба) 2 раза в неделю 6–8 недель, а также обучение пациентов (в том числе и самопомощи), психологическая коррекция с целью улучшения физического и психологического состояния, повышение комплаенса.

 Неинвазивная вентиляция с положительным давлением (NPPV) предлагается для лечения больных, госпитализированных с обострением ХОБЛ и острой дыхательной недостаточностью. Для больных, страдающих ХОБЛ и обструктивным апноэ сна, рекомендовано про- ведение постоянной вентиляции легких с положительным давлением (CPAP)

 В главе 4 обсуждается лечение стабильной ХОБЛ. Новизной подхода к лечению является учет выраженности симптомов заболевания и риска обострений у конкретного пациента при выборе объема терапии – возможна как стратегия интенсификации, так и деэскалация лечения.

 Представлены общие принципы выбора медицинских препаратов. Для больных с редкими эпизодами одышки выбирают ДДБА и/или ДДАХП. Комбинация из препаратов назначается, если при использовании одного бронхолитика сохраняется одышка. У пациентов с обострениями, которые сохраняются на фоне терапии ДДБА или ДДАХП, показана терапия ИГКС/ДДБА. Если обострения сохраняются на фоне ИГКС/ДДБА или ИГКС/ДДБА/ ДДАХП, при тяжелом/крайне тяже- лом ограничении воздушного потока к терапии может быть добавлен ингибитор фосфодиэстеразы 4.

 Дифференцирован подход к лечению пациентов разных групп.

 Пациентам группы А может быть выбран бронхолитик короткого или длительного действия.

 Препаратами стартовой терапии для пациентов группы В являются любые бронхолитики длительного действия (моно- или двойная терапия). При неудовлетворительных результатах монотерапии эскалация схемы достигается назначением второго бронхолитика длительного действия. Однако, если «усиление» терапии вторым бронхолитиком не улучшает симптомы, по рекомендациям GOLD 2017, объем те- рапии может быть вновь уменьшен до одного препарата.

В группе С стартовая терапия должна состоять из одного бронхолитика, лучше ДДАХП (доказано в исследованиях преимущество ДДАХП перед ДДБА). Эскалация терапии осуществляется переводом на двойную бронхолитическую терапию ДДБА/ДДАХП или на ИГКС/ ДДБА.

Инициирующая терапия больных группы D два бронхолитика, возможноИГКС/ДДБА (при синдроме перекреста ХОБЛ и бронхиальной астмы, эозинофилии периферической крови). При сохранении обострений на фоне ДДБА/ДДАХП, можно переходить на тройную терапию с добавлением ИГКС либо переходить на ИГКС/ДДБА (нужны дополнительные исследования, доказывающие преимущества перевода на эти схемы). К неэффективной терапии ИГКС/ДДБА может быть добавлен ДДАХП.

Проблема сохраняющихся обострений на фоне тройной терапии решается добавлением ингибитора активности фосфодиэстеразы (противовоспалительное действие) больным с ОФВ1<50% от должного, имеющим госпитализации с  обострениями ХОБЛ в последний год. За пределами России данная ситуация разрешается добавлением макролида (азитромицин). «Неэфективный» ИГКС исключается.

Эксперты GOLD 2017 отмечают целесообразность проведения курса реабилитации при постановке диагноза ХОБЛ, при выписке из стационара после перенесенного обострения и в ситуации, когда симптомы начинают прогрессивно ухудшаться.

Глава 5 обновленных рекомендаций GOLD 2017 г. посвящена обострениям ХОБЛ. Изменения затронули как само определение «обострение» (стало проще), так и тактику ведения пациента с обострением (базируется на данных доказательной медицины).

Обострение ХОБЛ – острое ухудшение респираторных симптомов (усиление одышки, увеличение числа свистящих хрипов, увеличение объема и гнойности мокроты, усиление кашля, частое поверхностное дыхание), требу- ющее усиления терапии. При этом эксперты уточняют, что необходимо дифференцировать клинику обострения с другими состояниями, сопровождающимися острым ухудшением респираторных симптомов: тромбоэмболия ветвей легочной артерии, пневмония, острый коронарный синдром, нарастание застойной сердечной недостаточности.

По объему медицинской помощи, необходимой для купирования обострения, их делят на:

 

•   Легкие – для купирования обострения используют только бронхолитики короткого действия;

•    Средней тяжести – для купирования обострения используют бронхолитики короткого действия в сочетании с антибиотиками и/или пероральными глюкокортикостероидами;

•     Тяжелые – для купирования обострения необходима госпитализация

В основе классификации обострений по тяжести у госпитализированных пациентов – клиника:

•     Без дыхательной недостаточности: частота дыхательных движений 20–30 в минуту, без участия вспомогательной мускулатуры при дыхании, без изменения сознания, гипоксемия уменьшается при оксигенации с помощью маски Вен- тури (FiO2 28–35%), нет повышения РаСO2;

•    С дыхательной недостаточностью, нежизнеугрожающая: частота дыхательных движений >30 в минуту, с участием вспомогательной мускулатуры при дыхании, без изменения сознания, гипоксемия уменьшается при оксигенации с помощью маски Вентури (FiO2 20–30%), PaCO2 повышается в сравнении с исходным уровнем или достигает уровня 50–60 мм. рт.ст;

•    С дыхательной недостаточностью, жизнеугрожающая: частота дыхательных движений >30 в минуту, участие вспомогательной мускулатуры при дыхании, остро развившиеся изменения сознания, гипоксемия не уменьшается при оксигенации с помощью маски Вентури или требует увеличения FiO>40%, PaCO2 повышается в сравнении с исходным уровнем или достигает уровня >60 мм рт.ст. или развивается ацидоз (рН <7,25).

В данной классификации в отличие от прежних редакций введены количественные критерии [3].

Показания к госпитализации при обострении ХОБЛ не претерпели существенных изменений: тяжелые симптомы (высокая частота дыхательных движений, внезапное усиление одышки в покое, снижение сатурации О2, спутанность сознания или вялость; развитие острой дыхательной недостаточности); появление новых симптомов (цианоз, периферические отеки, впервые возникшая аритмия); невозможность   купировать  обострение первоначальной терапией; серьезные сопутствующие заболевания (сердечная недостаточность, и т.п.); невозможность обеспечивать лечение на дому [1,2,3].

Эксперты GOLD 2017 рекомендуют при «выходе» из тяжелого, нежизнеугрожающего обострения ХОБЛ назначать бронхолитик длительного действия на фоне короткодействующих бронхолитиков и других видов терапии. Для профилактики тромбоэмболии нужно назначать нефракционированный гепарина или низкомолекулярные гепарины.

Показания к антибиотикотерапии при обострении ХОБЛ, как и раньше, включают в себя наличие всех трех главных симптомов бактериальной инфекции (усиление одышки, увеличение количества мокроты и ее гнойного характера) либо двух симптомов, если один из них – повышенная гнойность мокроты, или необходимость ме- ханической вентиляции (в том числе неинвазивной). Указывается на преимущественное использование пероральных форм антибиотиков на 5–7 дней. Эмпирическая антибактериальная терапия, как правило, включает аминопенициллины с клавулановой кислотой (в отличие от предшествующих редакций, незащищенные аминопенициллины не упоминаются), макролиды или тетрациклины (последние с учетом местной антибиотикорезистентности). У пациентов с факторами риска инфекции, вызванной Pseudomonas, или бактериями, устойчивыми к аминопенициллинам, макролидам  (пациенты с частыми обострениями, тяжелым ограничением воздушного потока и/или обострениями, требующими механической вентиляции) перед назначением антибактериальной терапии необходимо выполнять бактериологическое исследование мокроты [3].

Назначение  кислородотерапии через назальные катетеры (скорость потока 1–2 л/мин) или маску Вентури (содержание кислорода во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси 24–28%) рекомендовано для больных с тяжелым обострением ХОБЛ. Адекватность уровня оксигенации — РаО2 более 60 мм рт.ст. или SаO2 более 90% —оценивается через 30–45 мин. Проведение оксигенотерапии показано не менее 15 ч/сут. с максимальными перерыва- ми между сеансами кислородоте- рапии 2 ч подряд [2].

При выписке из стационара пла- нируются посещения пациентом врача для последующего наблюде- ния. На раннем визите (4 недели после выписки) оценивается вы- раженность симптомов (САТ или mMRC), производится коррекция назначенной при выписке терапии. В течение 12–16 недель после вы- писки рекомендуется второй визит, где подтверждается возвращение к стабильному состоянию, оценива- ются симптомы, выполняется спи- рометрия [3].

Глава 6 обсуждает проблему ХОБЛ и сопутствующих заболеваний, подчеркивая их взаимное отягощение, утяжеление течения заболеваний. Указывается на необходимость и возможность лечения как ХОБЛ, так и сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы (ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, мер- цательной аритмии, артериальной гипертензии), иной патологии бронхо-легочной системы (бронхоэктазы, рак легких), инфекций, остеопороза, тревоги, депрессии, метаболического синдрома, сахар- ного диабета по стандартам лечения ХОБЛ и сопутствующих забо- леваний, согласно существующим клиническим рекомендациям вне зависимости от наличия ХОБЛ, и наоборот [1,3].

В новой редакции приведены данные современных исследований.

Есть тесная связь между ХОБЛ и фибрилляцией предсердий: прямая корреляция частоты возникновения мерцательной аритмии со степенью снижения ОФВ1, нарушение ритма может быть триггером или последствием обострения ХОБЛ. Обсуждая лечение больных ХОБЛ и мерцательной аритмии, указывается, что ДДБА и ДДАХП (± ИГКС) име- ют приемлемый профиль безопасности, необходима осторожность при  использовании β2-агонистов короткого действия и теофиллина (затруднит контроль часто- ты сердечных сокращений).

Впервые рассматривается как сопутствующее заболевание атеросклероз периферических артерий (облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей). Среди больных ХОБЛ это заболевание встречается достоверно чаще, увеличивая риск сосудистых осложнений, ухудшая качество жизни с более низкими функциональными показателями.

Появились сведения о влиянии диастолической дисфункции левого желудочка при гипертонической болезни на толерантность к физической нагрузке, что может симулировать симптомы обострения ХОБЛ.

В новой редакции даны рекомендации, по возможности, избе- гать повторных курсов системных глюкокортикостероидов при обострениях ХОБЛ, так как это значительно увеличивает риск развития остеопороза.

Исследования последних лет еще раз доказали связь между ХОБЛ и раком легкого, особо у больных с эмфиземой и ограничением воздушного потока, часто– у больных с эмфиземой, реже – у больных с ограничением воздушного потока. Риск рака легкого увеличивается с возрастом и стажем курения.

В GOLD 2017 указано, что гастро- эзофагеальный рефлюкс – независимый фактор риска развития обострений ХОБЛ. Превентивное назначение ингибиторов протонной помпы для предотвращения обострений остается спорным.

В новой редакции GOLD показана ассоциация бронхоэктазов с большей длительностью обострений ХОБЛ и увеличением летальности [3].

Ранее рассматривалась возможность назначения ИГКС для лече- ния бронхоэктазов при ХОБЛ [1]. В новой версии GOLD уточняется, что ИГКС не показаны для лечения больных ХОБЛ с бронхоэктазами при бактериальной колонизации или рецидивах инфекций нижних дыхательных путей.

Впервые в новой версии GOLD 2017 рассматривается как сопутствующее заболевание обструктивное апноэ сна. Введен термин «синдром перекреста» (overlap syndrome) для обозначения сочетания ХОБЛ и обструктивного апноэ сна у одного пациента. У пациентов с overlap syndrome во сне более часты эпизоды снижения сатурации O2, увеличивается общая продолжительность гипоксемии и гиперкапнии. А эпизоды апноэ выступают триггерами нарушения сердечного ритма [3].

Итак, по мере проведения большого количества исследований и накопления значительного количества новой информации вышел новый Доклад рабочей группы по глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ –   GOLD 2017 г. Положения рекомендаций GOLD 2017 г. будут всесторонне изучены специалистами и найдут применение в клинической практике.


Литература

1.       Глобальнаястратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2014) / пер. с англ. под ред. А.С. Белевского – М.: Российское респираторное общество, 2014. – 92 с.

2.       Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. акад. РАМН Чучалина А.Г. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. —775 с.

3.       Claus F.V. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease 2017 Report. GOLD Executive  Summary / Gerard J.C., Fernando J.M., Antonio A., Peter J.B., Jean B., Bartolome R.C., Rongchang C., Marc D., Leonardo M.F., Peter F. et al. // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine – 2017. - Vol. 195, N 5 http://dx.doi.org/10.1164/rccm.201701-0218PP


Прочитано 111 раз