Понедельник, 30 Март 2015 17:51

Анкилозирующий спондилит (клинический случай)

Автор 
Оцените материал
(1 Голосовать)

УДК 616-002.77

Р.Г. САЙФУТДИНОВ, Р.Р. АХУНОВА, Т.Б. СИБГАТУЛЛИН, О.М. СЕМЕНОВА

Казанская государственная медицинская академия

 

Анкилозирующий спондилит (клинический случай)

 

Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева — Штрюмпелля — Мари) — хроническое воспалительное заболевание позвоночника (спондилит) и крестцово-подвздошных суставов (сакроилеит), нередко протекающее с поражением периферических суставов (артрит) и энтезисов (энтезит), а в ряде случаев глаз (увеит) и луковицы аорты (аортит). Заболевание развивается преимущественно в возрасте 20-30 лет, причем у мужчин в 2-3 раза чаще. В настоящей статье представлено описание редкого клинического случая — анкилозирующего спондилита у женщины.

Ключевые слова: анкилозирующий спондилит, женщина, клинический случай, диагностика, лечение.

 

R.G. SAYFUTDINOV, R.R. AKHUNOVA, T.B. SIBGATULLIN, O.M. SEMENOVA.

Kazan State Medical Academy

 

Ankylosing spondylitis (clinical case)

 

Ankylosing spondylitis (Bekhterev's Illness, Strumpell-Marie disease) is a chronic inflammatory disease of the spine (spondylitis) and the sacroiliac joints (sacroilitis), often occurring with peripheral joints (arthritis) and enthesis (enthesitis), and in some cases the eye (uveitis) and the bulb of the aorta (aortitis). The disease occurs predominantly in the age of 20-30 years, and men are 2-3 times more often. In this article a rare clinical case of ankylosing spondylitis in woman is presented.

Key words: ankylosing spondylitis, woman, clinical case, diagnostic, treatment.

 

Контактное лицо:

Ахунова Регина Ринатовна

кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапии Казанской государственной медицинской академии

420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11, тел. (843) 236-21-70, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Contact:

Akhunova Regina R.

Phd, assistent of the Chair of Therapy of Kazan State Medical Academy

11 Mushtary St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. (843) 236-21-70, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. .

 

Пациентка А., 32 лет, поступила в отделение терапии № 4 ГАУЗ РКБ № 2 — базовой клиники кафедры терапии КГМА — 2 декабря 2014 г. с жалобами на боли ноющего характера вдоль всего позвоночника, боли в нижней части спины, преимущественно в покое, в ночное время, несколько усиливающиеся после физической нагрузки; утреннюю скованность в позвоночнике до 1 часа; выраженные ограничения движений во всех отделах позвоночника.

Anamnesismorbi: Впервые боли в нижней части спины, больше беспокоящие в покое, с иррадиацией в правую ягодичную область, появились в 2003 году. Обследовалась у невролога.

20 февраля 2003 г. в РКБ № 2 было проведено РКТ позвоночника по стандартной программе без контрастного усиления изображения, прицельно сегментов Th10-L2.

Заключение: на томограмме выявляется усиление физиологического лордоза, небольшая клиновидная деформация тела Th12, признаки грыжи Шморля Th11 и Th12, признаки нестабильности на уровне L2-L5. На томограммах и реконструктивных снимках выявляется небольшой левосторонний сколиоз, небольшая клиновидная деформация во фронтальной плоскости Th12 и L1. Грыжа Шморля краниальных и каудальных пластинок тел Th11 и Th12. Выражен артроз межпозвонковых суставов.

Был выставлен диагноз — спондилопатия. Принимала периодически нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Боли на этом фоне не уменьшались.

С 2005 г. стала беспокоить утренняя скованность в позвоночнике длительностью до 1 часа. С 2007 года появились боли в грудном отделе позвоночника.

С 13 марта по 26 марта 2007 года пациентка находилась на стационарном лечении во 2-ом неврологическом отделении Республиканской клинической больницы восстановительного лечения МЗ РТ (РКБВЛ) в связи с болями ноющего характера в поясничном, грудном отделах позвоночника с иррадиацией в прекардиальную область, усиливающиеся при статических нагрузках, акте вдоха.

Были проведены следующие лабораторные и инструментальные исследования (в скобках указаны нормальные показатели):

Общий анализ крови: Hb— 114 г/л (120-140 г/л), Лейк. — 7,6х109/л (4,0-9,0х109/л), п — 1% (1-6%), с — 62% (47-72%), э — 1% (0-5%), м — 3% (3-11%), л — 33% (18-38%), СОЭ — 4 мм/час (2-15 мм/час).

Общий анализ мочи: светло желтая, прозрачная, рН — кислая, уд. вес — 1010, белок — отр., сахар — отр., L 0-1-3 в п/зр., эпит. пл. — 0-1-3 в п/зр.

Рентгенография органов грудной клетки — Остеохондроз Д4-Д12 на фоне ДСА Д1-Д12 и диспластического кифосколиоза позвоночника 2-З ст.

Пациентке был выставлен диагноз: Дорсалгия, мышечно-тоническая форма с пектальгическим синдромом, остеохондроз Д4-Д12 на фоне ДСА Д1-Д12 и диспластического кифосколиоза позвоночника 2-З ст; умеренно-выраженный стойкий болевой синдром, длительное обострение, хронически-рецидивирующее течение.

Проведено лечение: мелоксикам 15 мг внутрь 1 раз в деньтиамина гидрохлорид (витамин B1) по 50 мг тиамина гидрохлорида (1,0 мл) 1 раз в день внутримышечно, пиридоксина гидрохлорид (витамин B6) по 50 мг (1,0 мл) 1 раз в день внутримышечно, пентоксифиллин 5 мл 2%, внутривенно-капельно, 1 раз в день, натрия хлорид 250 мл 0,9% внутривенно-капельно, 1 раз в день, троксерутин (троксевазин) — гель для наружного применения 2%, физиотерапевтическое лечение, массаж, лечебная физкультура, лечебные медицинские блокады.

15 по 28 октября 2009 г. находилась на стационарном лечении в неврологическом отделении РКБВЛ с жалобами на ноющие боли в грудном и поясничном отделе позвоночника, резко усиливающимися, принимающими острый и выраженный характер при незначительной физ. нагрузке и переохлаждении.

Были проведены следующие лабораторные исследования:

Общий анализ крови: Hb— 130 г/л (120-140), Лейк. — 6,7х109/л (4,0-9,0х109/л), СОЭ — 4 мм/час (2-15).

Общий анализ мочи: светло желтая, прозрачная, рН — кислая, уд. вес — 1020, белок — отр., сахар — отр., L 0-1.

Проведено лечение: мелоксикам 15 мг 1 раз в день внутрь,актовегин раствор для инфузий в растворе натрия хлорида 0,9%, 4 мг/мл, 250 мл внутривенно-капельно, 1 раз в день,толперизон (мидокалм) 50 мг внутрь 3 раза в день; лечение синусоидальными модулированными токами, иглорефлексотерапия, лечебная физкультура, массаж.

Диагноз: Дорзалгия, люмбалгия мышечнотоническая и нейродистрофическая форма на фоне дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника. Левосторонний пояснично-грудной сколиоз II степени, кифоз III степени. Стадия обострения, течение хроническое рецидивирующее.

В 2012 году усилились боли и скованность в поясничном и грудном отделе позвоночника. Была консультирована неврологом, который рекомендовал провести МРТ грудного и поясничного отдела позвоночника, сдать анализ на выявление HLA В27-антигена (2 мая 2012), который оказался положительным. Невролог направил пациентку на консультацию к ревматологу с подозрением на болезнь Бехтерева.

МРТ грудного отдела позвоночника от 25.03.2012 (ООО «ЛДЦ МИБС — Казань»): На серии MP томограмм взвешенных по Т1 и Т2 в двух проекциях кифоз усилен. Просвет позвоночного канала на уровне тела Th7 позвонка 1,7см. Передние краевые остеофиты тел Th4-Th7 позвонков. Высота межпозвонковых дисков Th3-Th7 и сигналы от них по 12 снижены. Незначительное дорзальное пролабирование дисков Th3/Th4, Th7/Th8 до 0,15см. В телах Th6 и Th10 позвонков определяются зоны неоднородного MP сигнала гиперинтенсивные по Т2 и stir, изоинтенсивные на Т1, округлой формы, с достаточно ровными, нечеткими контурами, размерами 0,7x0,7см и 0,5x0,5см (гемангиомы? при клинической необходимости рекомендовано РКТ). Просвет позвоночного канала обычный, сигнал от структур спинного мозга (по Т1 и Т2) не изменен. Множественные мелкие дефекты Шморля в телах Th9-L1 позвонков. Форма и размеры остальных тел позвонков обычные.

 

Заключение: MP картина дегенеративных изменении грудного отдела позвоночника. Спондилез.

МРТ поясничного отдела позвоночника от 25.03.2012 (ООО «ЛДЦ МИБС — Казань»): На серии MP томограмм взвешенных по Т1 и Т2 в двух проекциях лордоз сохранён, S образный сколиоз. Высота межпозвонковых дисков исследуемой зоны и сигналы от них по Т2 не изменены. Просвет позвоночного канала на уровне тела L3 позвонка 1,7см. Определяются физиологические протрузии дисков L4-S1, размерами до 0,2 см. Просвет позвоночного канала обычный, сигнал от структур спинного мозга (по Т1 и Т2) не изменен. Форма и размеры тел позвонков обычные, сигнал от костного мозга не изменён. В проекции правого яичника определяется округлое жидкостное образование размерами до 3,8 см в диаметре.

 

Заключение: MP картина начальных дегенеративных изменений пояснично- крестцового отдела позвоночника. Рекомендовано обследование органов малого таза.

В 2013 году присоединились боли в шейном отделе позвоночника.

До декабря 2013 года пациентка принимала НПВП только по мере необходимости.

К ревматологу обратилась впервые в ноябре 2013 года. В декабре 2013 г. была госпитализирована в терапевтическое отделение № 4 ГАУЗ РКБ № 2 (22.11.13-05.12.13).

Были проведены следующие лабораторные и инструментальные исследования:

Общий анализ крови от 25.11.13: Эр. — 4,81х1012/л (3,7-4,7х1012/л), Hb— 131 г/л (120-140), лейк. — 7,1х109/л (4,0-9,0х109/л), п — 6% (1-6), с — 52% (47-72), э — 4% (0-5%), л — 29% (18-38%), б — 0% (0-2), м — 9% (3-11), тромбоциты — 259х109/л (180-320х109/л), СОЭ — 39 мм/час (2-15).

Общий анализ крови от 03.12.13: Эр. — 4,97х1012/л (3,7-4,7х1012/л), Hb— 138 г/л (120-140), лейк. — 7,9х109/л (4,0-9,0х109/л), п — 9% (1-6), с — 58% (47-72), э — 0% (0-5%), л — 21% (18-38%), б — 1% (0-2), м — 11% (3-11), тромбоциты — 293х109/л (180-320х109/л), СОЭ — 41 мм/час (2-15).

Биохимический анализ крови от 25.11.14: Общий билирубин — 5,1 мкмоль/л (8,5-20,5), АЛТ — 11 е/л. (0-40), АСТ — 17 (0-35), креатинин — 85,9 мкмоль/л (20-140), общий холестерин — 4,85 ммоль/л (2,20–5,70), триглицериды — 0,69 ммол/л (0,50-2,0), ЩФ — 59 е/л (41,0-123,0), глюкоза — 5,21 ммоль/л (3,80–6,40), общий белок — 77 г,/л (62,0-83,0), триглицериды — 1,48 ммоль/л (0,50-2,0), мочевая кислота — 222 мкмоль/л (<400), мочевина — 6,6 ммоль/л (2,50-8,30), К — 4,36 ммоль/л (3,5-5,3), Na— 140,4 ммоль/л (135-148), хлориды — 111 ммоль/л (98-106), кальций — 1,19 ммоль/л (1,13-1,32).

Иммунограмма от 25.11.13: IgA— 1,6 мг/мл (0,8-4,0), IgM — 2,2 мг/мл (0,5-2,0), IgG — 17,2 мг/мл (5,4-16,1); ревматоидный фактор — отриц.; антистрептолизин (О) — отриц.; ЦИК — 54 ед. (до 120), СРБ — отриц.

Протеинограмма от 25.11.13: альбумины — 63,9% (55,8-66,1), альфа глобулины — 12,6%, бета глобулины — 8,7%, гамма глобулины — 14,8% (11,1-18,8).

Коагулограмма от 25.11.13: МНО — 1,37 ед. (0,85-1,15), АЧТВ — 34,1 сек. (28-38), фибриноген общий — 2,7 г/л (2-4), фибриноген В — отриц. (отриц.).

Общий анализ мочи от 25.11.2013: удельный вес — 1025, рН=5,5, уробилиноген — 3,4 мкмоль/л, билирубин — отриц., кетоновые тела — отриц., креатинин — 4,4 ммоль/л, белок — отриц., микроальбумины — 10 мг/л, эритроциты — отриц., лейкоциты — отриц., глюкоза — отриц.

Общий анализ мочи от 03.12.2013: уробилиноген — 3,4 мкмоль/л, билирубин — отриц., кетоновые тела — отриц., креатинин — 8,8 ммоль/л, белок — отриц., микроальбумины — 10 мг/л.

Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника от 26.11.2013 г. (рис. 1-2):


·         правосторонний диспластический сколиоз грудопоясничного отдела позвоночника 2Rо-стадии; гиперлордоз пояснично-крестцового отдела позвоночника; нестабильность в L2-5-S1 пояснично-двигательного сегмента (задние истинные листезы L3,4,5); мелкие дисплазии пояснично-крестцового перехода (спондилолизы в L3,4,5; аномалия тропизма, люмбализация и sp.bif.post.Sl); остеопороз пояснично-крестцового отдела позвоночника (спондилопатия); дегенеративно-дистрофические изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника: остеохондроз >L4-5-S1; деформирующий спондилоартрит >L3-5-S1; межостистый артроз L3-5-S1; уплотнение связок пояснично-крестцового отдела позвоночника, более заметное в боковой проекции. неотчетливая дифференциация, «смазанность» просветов Ro-суставных щелей крестцово- подвздошных сочленений, неравномерность просветов Rо-суставных щелей, субхондральный склероз суставных поверхностей (сакроилеит? - Уточнение по кос. пр. крестцово-подвздошных сочленений!).

Рентгенография таза и тазобедренных суставов от 26.11.2013 г.(рис. 3-4):


  • выявляются признаки 2х-стороннего деформирующего остеоартроза и сакроилеита; деформирующий остеоартроз  тазобедренных суставов примерно 1 Ro-стадии, больше слева; дегенеративно-дистрофические изменения лонного сочленения; тендиноз в области гребней подвздошных костей.

Рентгенография крестцово-подвздошных сочленений в косых проекциях (рис. 5-6):


·          определяются 2х-сторонние изменения Ro-суставных щелей крестцово-подвздошных сочленений, неравномерности просветов с их заметными сужениями;

·          снижение их прозрачности; «смазанность» их очертаний; субхондральный склероз суставных поверхностей, которые соответствуют Ro-картине сакроилеита примерно 2-3 Ro-стадии.

Пациентка была консультирована неврологом. Диагноз: Вторичная дорзалгия с мышечно-тоническим синдромом на фоне диплазий ПК-перехода, болезнь Бехтерова.

Выставлен диагноз: Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), НLА В27-позитивный, центральная форма, с преимущественным поражением шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов позвоночника, активность высокая (BASDAI=9,4, ASDAS по СОЭ=5,13), рентген-стадия сакроилиита 3, медленно-прогрессирующее течение, ФН III ст. (BASF1=8,6).

Проведенное лечение: Кеторолак 30 мг/мл, 1мл раствор, внутримышечно, 30 мг х 2 раза в день. Пентоксифиллин 5 мл 2%, внутривенно-капельно, 1 раз в день. Натрия хлорид 250 мл 0,9% внутривенно-капельно, 1 раз в день. Пирацетам 400 мг, 2,4 г/сутки в 2-3 приема.

Получила по 5 сеансов магнитотерапии грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника, массаж спины, занималась лечебной физкультурой.

Рекомендации при выписке: Постоянный прием НПВП внутрь в качестве базисной терапии анкилозирующего спондилита: целекоксиб (целебрекс) 200 мг 2 раза в день или напроксен+эзомепразол (вимову) по 500 мг 2 раза или мелоксикам (мовалис) 15 мг 1 раз в день. ЛФК постоянно, занятия плаванием, йогой. Наблюдение терапевта по месту жительства. Решение вопроса о стойкости утраты трудоспособности по месту жительства. Плановый осмотр ревматолога 1 раз в 4-6 месяцев амбулаторно.

С декабря 2013 года пациентка постоянно принимала целекоксиб (целебрекс) по 200 мг 2 раза в день. На фоне приема целекоксиба отметила незначительное улучшение.

В связи с болями в желудке отменила целекоксиб и с ноября 2014 года принимает напроксен+эзомепразол (вимову) по 500 мг внутрь 2 раза в день. При сильных болях в позвоночнике — нимесулид (найз) по 100 мг 2 раза в день.

Anamnesisvitae. Перенесенные заболевания: ОРВИ. Туберкулез, гепатит, сахарный диабет отрицает. Переливание крови и ее компонентов не было. Аллергические реакции отрицает. Вредные привычки: отрицает. Аппендэктомия — 2007 г; удаление матки в 2001г. вследствие острого метроэндометрита и послеродового сепсиса.

Наследственность отягощена: у родной сестры — АС (HLA В27-антиген +), у двоюродной сестры — АС, у двоюродного брата — псориаз. Отца постоянно беспокоят боли в области позвоночника, но он никогда не обследовался по этому поводу.

Гинекологический анамнез: 1 беременность, 1 роды в 2001 г.

Профессиональный анамнез — работает парикмахером.

Statuspraesensobjectivus. При поступлении в отделение терапии № 4 ГАУЗ РКБ № 2: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Рост — 165 см, вес — 54 кг. ИМТ=19,8. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Кожа влажная, чистая. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Система органов дыхания. Дыхание через нос свободное. Легкие: перкуторно звук легочный, аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 1в минуту.

Сердечно-сосудистая система. Относительные и абсолютные границы сердца в пределах нормы. Верхушечные и сердечные толчки обычные. Аускультативно тоны ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 80 в минуту. АД(прав.) 120/80 мм рт.ст., АД(лев.) 120/80 мм рт.ст. Пульс на периферических сосудах присутствует, 80 в минуту, шумов на них нет.

Система органов пищеварения. Живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания. Поверхностная пальпация безболезненна. Печень по М.Г.Курлову 9х8х7 (см), селезенка не увеличена. Стул в пределах нормы.

Система органов мочевыделения. Область почек визуально не изменена. Симптом Ф.И. Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, диурез в норме.

Костно-мышечная система: периферические суставы внешне не изменены. Ограничение движений во всех отделах позвоночника.

Результаты тестов, оценивающих подвижность в позвоночнике и функцию тазобедренных суставов (в скобках указана интерпретация показателей):

— расстояние от козелка до стены — 18 см (<15 см — отсутствие нарушений; 15-30 см — умеренные, >30 см — выраженные нарушения);

— боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника — 5 см (>10 см — отсутствие нарушений; 5-10 см — умеренные, <5 см — выраженные нарушения);

— сгибание в поясничном отделе позвоночника (модифицированный тест Шобера) — 1см (>4 см — отсутствие нарушений; 2-4 см — умеренные, <2 см — выраженные нарушения).

— максимальное расстояние между лодыжками — 67 cм (>100 см — отсутствие нарушений; 70-100 см — умеренные, <70 см — выраженные нарушения);

— ротация в шейном отделе позвоночника 45°(>70°— отсутствие нарушений; 20-70°— умеренные, <20°— выраженные нарушения);

— экскурсия грудной клетки 3 cм (>4 см — отсутствие нарушений).

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

Общий анализ крови от 03.12.14: Эр. — 4,19х1012/л (3,7-4,7х1012/л), Hb— 117 г/л (120-140), Лейк. — 5,09х109/л (4,0-9,0х109/л), п — 6% (1-6), с — 58% (47-72), э — 0% (0-5%), б — 0% (0-2), м — 10% (3-11), лф 26% (18-38%), тромбоциты — 221х109/л (180-320 х109/л), СОЭ — 10 мм/час (2-15).

Общий анализ крови от 11.12.14: Эр. — 4,70х1012/л (3,7-4,7х1012/л), Hb— 131 г/л (120-140), Лейк. — 7,22х109/л (4,0-9,0х109/л), п — 5% (1-6), с — 61% (47-72), э — 2% (0-5%), б — 0% (0-2), м — 8% (3-11), лф 24% (18-38%), тромбоциты — 258х109/л (180-320х109/л), СОЭ — 10 мм/час (2-15).

Биохимический анализ крови от 03.12.14: Общий билирубин — 6,8 мкмоль/л (8,5-20,5), АЛТ — 7,0 е/л. (0-40), АСТ — 11,0 (0-35), креатинин 48 мкмоль/л (20-140), общий холестерин — 3,88 ммоль/л (2,20–5,70), триглицериды — 0,69 ммол/л (0,50-2,0), ЩФ — 66,5 е/л (41,0-123,0), ГГТП — 21,9 ед/л.(8-69), глюкоза 4,09 ммоль/л (3,80–6,40), общий белок — 64,0 г/л (62,0-83,0), триглицериды — 0,49 ммоль/л (0,50-2,0), мочевая кислота — 210 мкмоль/л (<400), мочевина — 6,34 ммоль/л (2,50-8,30), К — 3,90 ммоль/л (3,50-5,30), Na— 139,2 ммоль/л (135,0-148,0), хлориды — 106 ммоль/л (98,0-106,0), кальций — 1,17 ммоль/л (1,13-1,32).

Иммунограмма от 03.12.14: IgA— 2,8 мг/мл (0,8-4,0), IgM — 2,5 мг/мл (0,5-2,0), IgG — 18,2 мг/мл (5,4-16,1); ревматоидный фактор — отриц., антистрептолизин (О) — отриц., СРБ — отриц. СРБ от 11.12.2014 — отриц.

Протеинограмма от 04.12.14: альбумины — 58% (55,8-66,1), альфа 1 глобулины — 4,9% (2,9-4,9), альфа 2 глобулины — 10,7% (7,1-11,8), бета 1 глобулины — 5,5% (4,7-7,2%), бета 2 глобулины — 5,8% (3,2-6,5), гамма глобулины — 15,1% (11,1-18,8).

Криоглобулины от 05.12.14: отриц. (отриц.).

Проба Кумбса от 05.12.14: отриц. (отриц.).

Уровень комплимента от 05.12.14: 48 Ед. (50-80 Ед.).

ЦИК от 05.12.14: 39 Ед (<120 Ед).

Кардиолипины от 05.12.14: 2,4 Ед/мл (<10,0 Ед/мл).

IgG к ds ДНК от 05.12.14: 0,7 МЕ/мл (<25 МЕ/мл).

Коагулограмма: МНО — 1,11 ед. (0,85-1,15), фибриноген общий — 3,8 г/л (2-4), фибриноген В — отриц. (отриц.), тромботест — IV тип (IV-VI).

Общий анализ мочи от 03.12.14: светло желтая, прозрачная, рН — 6,0, уд. вес — 1014, белок — отриц., глюкоза — отриц., L ед. в пол./зр., лейкоциты — ед. в пол./зр.

Анализ мочи по А.З. Нечипоренко от 04.12.14: лейкоциты — 1500 в 1 мл (до 4000 в 1 мл), эритроциты — 4700 в 1 мл (до 1000 в 1 мл).

Суточная моча на белок от 08.12.14: диурез — 2 л, белок — отриц.

Анализ мочи на 3-х стаканную пробу от 08.12.14: 1 порция: Лейк: 0-1-2 в пол. зр., Эр. — 0-0-1 в пол. зр.; 2 порция: Лейк: ед., Эр. — 0; 3 порция: Лейк: 0-0-1, Эр. — 0.

Количественная оценка общей активности АС:

— индекс BASDAI (Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index)=6,5

— индекс ASDAS (Ankylosing Spondilitis Disease Activity Score) поСРБ=4,01.

Активность АС — высокая.

Количественная оценка степени функциональных нарушений при АС:

— индекс BASFI (BathAnkylosingSpondilitisFunctionalIndex) = 7,8 — выраженные функциональные нарушения.

ЭКГ: Синусовый ритм с ЧСС 72 уд. в мин. Нормальное положение электрической оси сердца.

Рентгенография шейного отдела позвоночника (в двух проекциях) (от 03.12.2014 г.):

Цифровая флюорография шейного отдела позвоночника с охватом  краниовертебральной зоны в 2х-основных вертикальных средне-физиологических проекциях. На момент настоящего исследования убедительных Ro-данных за изменения, обусловленные анкилозирующим спондилитом в шейном отделе позвоночника не обнаруживаются. Отмечаются: — правостороннее боковое искривление шейного отдела позвоночника — часть диспластического сколиоза; признаки нестабильности в краниовертебральной зоны С1-2 (увеличение угла щели с. Крювелье, незавершенный синостоз и гиперлордоз зубавидного отростка С2, задний листез С2); вероятность нестабильности (задних листезов и подвывихов по Ковачу) в шейном отделе позвоночника, в С2-6 позвоночно-двигательного сегмента при функциональных нагрузках; дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника (нерезко выраженные проявления): остеохондроз С2-6; деформирующий спондилоартрит С2-7-Th-1; межостистый артроз С7-Th1; реберно-поперечный артроз на Th1,2,3.

Рентгенография грудного отдела позвоночника (в двух проекциях) (от 09.12.2014 г.) (рис. 7-8):


Цифровая рентгенограмма грудного отдела позвоночника в 2х основных вертикальных средне-физиологических проекциях. Диспластический сколиоз грудопоясничного отдела позвоночника (правосторонний) 2 Ro-ст. и гиперкифоз грудного отдела позвоночника 3 Ro-ст. Остеопороз (спондилопатия). Признаки распространенного смешанного процесса грудного отдела позвоночника: спондилодисплазии — болезни Шоермана — Мау, более заметные на уровне Th6-10 и дегенеративно-дистрофические изменения грудного отдела позвоночника: (остеохондроз, реберно-поперечный артроз деформирующий спондилоартрит, визуализирующиеся на уровне Th3-12. Убедительных данных за изменения, характерные для анкилозирующего спондилита в грудном отделе позвоночника не обнаружено.

Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника (в двух проекциях) (09.12.2014 г.):

Пояснично-крестцовый отдел позвоночника: левосторонний сколиоз грудопоясничного отдела позвоночника 2 Ro-ст.; гиперлордоз пояснично-крестцового отдела позвоночника; мелкие дисплазии переходных отделов позвоночника: гипоплазия 12х ребер; спондилолиз L5; аномалия тропизма, sp.bif.post.S1; задние листезы L2,3,4,5; дегенеративно-дистрофические изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника: остеохондроз >L4-5-S1; деформирующий спондилоартрит >L2-5-S1; межостистый артроз L2-5-S1. Не исключаются начальные проявления уплотнений связочного аппарата пояснично-крестцового отдела позвоночника, в т.ч. желтых связок.

Рентгенография крестцово-подвздошных сочленений в косых проекциях 
(от 10.12.2014 г.):

                Таз и тазобедренные суставы в прямой проекции + крестцово-подвздошные сочленения в косых проекциях: в правом крестцово-подвздошном сочленении: неравномерности просвета (с участками расширений и сужений), неотчетливая дифференциация, «смазанность» изображения просвета крестцово-подвздошного сочленения на отдельных участках; субхондральный склероз суставных поверхностей в участках крестцово-подвздошного сочленений с более отчетливым изображением его просвета; в левом крестцово-подвздошном сочленении: просвет крестцово-подвздошного сочленения прослеживается; отмечается: субхондральный склероз и сужение просвета.

                Таким образом, предполагается смешанное 2х-стороннее поражение крестцово-подвздошных сочленений: справа — деформирующий остеоартроз + сакрилеит (2-3 Ro-ст.); слева — преобладание деформирующего остеоартроза.

По сравнению с данными 2013 г. заметной Ro-динамики не наблюдается. Сопоставить Ro- и клинические данные.

УЗИ органов гепатобилиарной системы и почек (от 09.12.2014 г.):

Печень: правая доля — 104 мм, левая доля — 59 мм (передне-задние размеры), контуры четкие, ровные, паренхима изоэхогенная, эхоструктура однородная, без видимой очаговой патологии. Желчный пузырь: 85х24 мм, стенки гиперэхогенные, не утолщены, содержимое гомогенное, конкременты не обнаружены. Холедох диаметром 4,5 мм. Поджелудочная железа: головка — 22 мм, тело — 9 мм, хвост — 16 мм, контуры железы четкие,  ровные, паренхима изоэхогенная, эхоструктура  однородная. Вирсунгов проток не расширен.

Правая почка: 105х46 мм, толщина паренхимы — 17 мм. Левая почка: 110х48 мм, толщина паренхимы — 18 мм. Контуры обеих почек четкие, ровные, дыхательная экскурсия повышена, кортико-медуллярная дифференциация  определяется, эхогенность почечного синуса повышена, в проекции почечного синуса визуализируются мелкие и линейные гиперэхогенные эхоструктуры. Собирательная система не расширена, конкременты четко не визуализируются. В положении пациента стоя нижняя 1/3 обеих почек визуализируются на уровне верхнего крыла подвздошной кости. Заключение: эхо-признаки двустороннего нефроптоза.

Эзофагогастродуоденоскопия (от 08.12.2014): Пищевод свободно проходим, слизистая его в дистальном отделе матовая. Кардия смыкается не плотно. Зубчатая линия на 1 см выше. В желудке небольшое количество прозрачной жидкости. При нагнетании воздуха складки расправляются. Слизистая пестрая, гладкая. Привратник смыкается плотно, проходим свободно, заброса дуоденального содержимого не прослеживается. В луковице ДПК и постбульбарных отделах слизистая розовая. Складчатость равномерная. Заключение: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь А стадии. Поверхностный гастрит. Хронический гастрит в стадии ремиссии.

ЭХО-кардиография (от 10.12.2014): Незначительный пролапс митрального клапана с регургитацией 1 степени. Незначительная трикуспидальная регургитация.

Пациентка была консультирована неврологом (09.12.14). Диагноз: Дорзалгия, мышечно-тоническая форма обусловленная дегенеративно-дистрофическими изменениями грудного отдела позвоночника, хроническое течение с умеренно выраженным болевым синдромом. Рекомендовано: Наблюдение ревматолога. Лечение основного заболевания. Консультация физиотерапевта, остеопата/мануального терапевта. Лечебная физкультура.

Проведенное лечение: Диклофенак 75 мг 1 раз в день, в/м. Омепразол 20 мг 2 раза в день, внутрь. Пентоксифиллин 5 мл 2%, 1 раз в день, в/в — капельно. Натрия хлорид 250 мл 0,9%, 1 раз в день, в/в — капельно. Магнитотерапия грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника (7 сеансов).

Окончательный диагноз: «Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), HLA B27-позитивный, центральная форма, активность высокая (BASDAI=6,5, ASDAS по СРБ=4,01), рентген-стадия сакроилиита 3, медленно-прогрессирующее течение, ФН III степени (BASFI=7,8)». Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь А стадии. Хронический гастрит в стадии ремиссии. Двусторонний нефроптоз. Пролапс митрального клапана с регургитацией 1 степени, ХСН 0.

При выписке состояние удовлетворительное.

Рекомендовано:

1. Наблюдение участкового терапевта, кардиолога, ревматолога по месту жительства.

2. Соблюдение диеты с ограничением острой, копченой, грубой пищи в рамках 5-го стола.

3. ЛФК регулярно, плавание, массаж спины, дыхательная гимнастика, упражнения на растяжку.

4. Соблюдение рекомендации невролога.

5. Консультация уролога для определения дальнейшей тактики лечения нефроптоза.

6. Постоянный прием НПВП (в качестве базисной терапии анкилозирующего спондилита): целекоксиб по 200 мг 2 раза в день или диклофенак по 50 мг 3 раза в день.

7. Омепразол по 20 мг 2 раза в день постоянно;

8. Метоклопрамид по 10 мг 3 раза в день за 15-30 минут до еды в течение месяца.

9. Контроль ОАК, ОАМ, СРБ, АЛТ, АСТ 1 раз в месяц. ФГДС 1 раз в 6 месяцев. Денситометрия (Городская больница № 7).

10. Повторный осмотр ревматолога через 3 месяца с анализами.

11. Рекомендовано направление в МСЭК для определения степени утраты трудоспособности.

Анкилозирующий спондилит (Болезнь Бехтерева) — хроническое воспалительное заболевание позвоночника (спондилит) и крестцово-подвздошных суставов (сакроилиит), нередко также периферических суставов (артрит) и энтезисов (энтезит), а в ряде случаев глаз (увеит) и корня аорты (аортит), которым заболевают, как правило, не позже 40 лет, и при котором более чем в 90% случаев выявляется генетический маркер HLA-B27. Примерно в 25% случаев заболевание появляется в детском возрасте.

Часто диагноз АС ставится в среднем через 3-10 лет с момента появления первых признаков АС в мире и через 7-8 лет в России. Это может быть связано с отсутствием сакроилиита (обязательный рентгенологический критерий) — в первые годы АС и отсутствием достаточных знаний о дебюте АС у врачей других специальностей. Нередко АС воспринимается врачами, как редкая патология, поражающая только мужчин. Иногда больные с АС ведутся с диагнозом остеохондроз позвоночника. В таком случае врача должен настораживать молодой возраст и воспалительный характер боли в спине.

Существенных различий в клинической картине или рентгенографических изменениях между женщинами и мужчинами, страдающими АС нет.

Код по МКБ-10: М45 Анкилозирующий спондилит и М08.1 Юношеский (анкилозирующий) спондилит.

Эпидемиология. Распространенность АС коррелирует с частотой обнаружения HLA-B27 в популяции и варьирует (среди взрослых) от 0,15% (Финляндия) до 1,4% (Норвегия). Распространенность заболевания среди взрослого населения России составляет 0,1-1,4% и быстро приводит к инвалидизации молодых людей трудоспособного возраста. Соотношение мужчины/женщины составляет 9:1-4:1.

Этиология АС не известна.

Диагностика АС строится на основании анализа жалоб, анамнеза, имеющихся клинических и инструментально-графических признаков, с учетом классификационных критериев АС.

Клиника. Боль в спине воспалительного характера, нарастающее ограничение подвижности всех отделов позвоночника являются основными клиническими проявлениями поражения аксиального скелета при АС.

Международное общество ASAS по оценке спондилоартритов (AssessmentofSpondyloArthritisInternationalSociety) разработала критерии воспалительной боли в спине (2009):

— Хроническая боль в спине (длительность более 3-х месяцев).

— Возраст начала <40 лет.

— Постепенное начало.

— Отсутствие улучшения в покое.

— Ночная боль (с улучшением при пробуждении).

— Улучшение после выполнения физических упражнений.

Условно выделяют несколько вариантов начала заболевания АС:

— Постепенное развитие болей воспалительного характера в нижней части спины и крестцово-подвздошных суставах, которые в первые месяцы и годы могут быть нестойкими, спонтанно проходящими.

— Появление периферического артрита (преимущественно тазобедренных, коленных, голеностопных суставов, суставов стоп) и энтезита различной локализации (чаще в области пяток). Такое начало АС более характерно для детей и подростков. В ряде случаев артрит возникает остро после урогенной или кишечной инфекции и соответствует критериям реактивного артрита.

— Острый рецидивирующий передний увеит может предшествовать развитию всех изменений со стороны опорно-двигательного аппарата.

— В редких случаях, чаще у детей и подростков, на первый план в клинической картине может выходить стойкое повышение температуры.

— Известны дебюты болезни с поражения луковицы аорты, аортального клапана и/или проводящей системы сердца.

— Иногда анкилозирование позвоночника почти не сопровождается болями, обнаруживается случайно на рентгенограмме, сделанной по другим причинам.

— Своеобразием отличается клиническая картина АС, начинающегося в детском возрасте. Практически всегда отмечают периферические артриты и/или энтезиты, возможны сакроилеит с выраженными болями и типичные системные проявления (передний увеит и другие симптомы). Признаки поражения позвоночного столба обычно либо отсутствуют, либо слабо выражены и развиваются только во взрослом возрасте. Их прогрессирование происходит медленно.

Чаще наблюдают сочетание симптомов спондилита, периферического артрита, энтезита, увеита и других проявлений АС.

Из общих симптомов наиболее характерны снижение массы тела, общая слабость. Относительно редко у детей бывает субфебрильная температура.

Спондилит. Своеобразие поражения позвоночника при АС заключается в воспалении различных структур: костной ткани (остеит), суставов (межпозвонковых, дугоотростчатых, рёберно-позвонковых), а также энтезисов (мест прикрепления фиброзных дисков к телам позвонков, межостистых связок). В местах воспаления позвоночника возникает хондроидная метаплазия с последующей оссификацией этих зон и анкилозированием нарушенных структур.

Воспалительный процесс обычно начинается в поясничном отделе позвоночника.

Наряду с болью воспалительного характера развиваются ограничения движений, причём в нескольких плоскостях. Выраженность болевого синдрома в позвоночнике (особенно ночью) при АС обычно соответствует активности воспаления. Симптомы спондилита в начале болезни могут быть нестойкими, спонтанно уменьшаться и даже исчезать. Типична постепенная тенденция к распространению болей вверх по позвоночнику.

При осмотре больного в первое время может не быть каких-либо изменений, кроме болей при крайних движениях в том или ином отделе позвоночника, сглаженности поясничного лордоза, ограничений движений в нескольких направлениях и гипотрофии околопозвоночных мышц. В поздних стадиях болезни обычно развиваются фиксированные контрактуры позвоночника (кифоз шейного и гиперкифоз грудного отдела), атрофия мышц спины. Для АС не типична болезненность при пальпации остистых отростков позвонков и паравертебральных мышц. Не отмечается сколиоз позвоночника.

Болевые ощущения в грудном отделе позвоночника вследствие воспаления рёберно-позвоночных суставов могут иррадиировать в грудную клетку, а также усиливаться при кашле и чиханье.

Развитие анкилозирования позвоночника обычно приводит к стиханию болевого синдрома. Однако даже при наличии рентгенологической картины «бамбуковой палки» воспалительный процесс может продолжаться. В более поздних стадиях спондилита причиной болей могут стать такие осложнения, как компрессионные переломы позвонков и их дужек, возникающие при незначительных травмах (падения), причем обычно в тех сегментах, которые находятся между анкилозированными позвонками. Переломы дужек трудно диагностировать на обычных рентгенограммах, но они отчётливо видны на томограммах.

Дополнительным источником болей в шее, ограничений движений в шейном отделе позвоночника могут быть подвывихи в срединном атлантоосевом суставе. Они развиваются вследствие деструкции сустава между передней дугой атланта и зубом осевого позвонка и связочного аппарата этой области и характеризуются смещением осевого позвонка кзади (редко вверх), что может приводить к сдавлению спинного мозга с появлением соответствующих неврологических симптомов.

Сакроилеит. Сакроилеит обязательно развивается при АС и у большинства больных протекает бессимптомно. Примерно 20-43% взрослых пациентов беспокоят своеобразные ощущения данного поражения — альтернирующие (перемещающиеся с одной стороны на другую в течение одного или нескольких дней) боли в области ягодиц, подчас сильные, приводящие к хромоте. Эти боли длятся обычно недолго (недели, редко месяцы) и проходят самостоятельно.

При осмотре можно обнаружить локальную болезненность в проекции крестцово-подвздошных суставов, но этот физикальный признак, также как и различные тесты, предлагавшиеся ранее для клинической диагностики сакроилеита (тесты Кушелевского и другие), ненадёжны.

Решающее значение в диагностике сакроилеита имеет обычная рентгенография. Предпочтительнее делать обзорный снимок таза для одновременной оценке состояния тазобедренных суставов, лобкового симфиза и других анатомических структур.

Артрит. Периферический артрит на протяжении всей болезни отмечают более чем у 50% пациентов. Примерно у 20% больных (особенно у детей) АС может начинаться с периферического артрита.

Характерно поражение крестцово-подвздошных суставов. Частота коксита составляет от 24 до 36% в зависимости от длительности АС. Коксит чаще выявлялся у мужчин, чем у женщин (81 и 40% соответственно), чаще встречается при ювенильном начале АС, чем у взрослых.

Поражением тазобедренного сустава (коксит), при АС является фактором неблагоприятного прогноза, ухудшает функциональный статус больных и часто приводит к инвалидизации в молодом возрасте.

Общепринятого определения для этого патологического состояния пока нет. Так, иногда под кокситом понимают наличие боли в области тазобедренного сустава и ограничение его функции, в других случаях коксит диагностируется на основании выявления жидкости в полости сустава при ультразвуковом исследовании. Кокситом называют и сужение рентгенологической щели с формированием или без формирования остеофитов. Его также регистрируют при наличии отека костного мозга в головке бедренной кости или в области вертлужной впадины по данным магнитно-резонансной томографии.

Часто в патологический процесс вовлекаются грудино-реберные и реберно-позвонковые суставы, а также симфизы (симфиз рукоятки грудины, лобковый симфиз).

Поражение лобкового симфиза обычно диагностируют только при рентгенологическом исследовании.

Артрит при АС может начинаться остро, напоминая реактивный артрит. Чаще отмечают хроническое, упорное течение артрита, но известны и спонтанные ремиссии. В целом же артрит у больных АС характеризуется меньшей скоростью прогрессирования, развития деструкции и функциональных нарушений, чем, например, при ревматоидном артрите.

Энтезит. Для АС характерно воспаление энтезисов (мест прикрепления многих связок, сухожилий, апоневрозов, капсул суставов к костям, преимущественно в области плечевых, тазобедренных, коленных суставов и области пяток), имеющих в своем составе фиброзный хрящ. Локализация энтезитов может быть различной. Клинически отчетливо энтезиты проявляются обычно в области пяток.

Для оценки болезненности и припухлости энтезисов используют счет MASES (Maastricht AS Enthesitis Score — Маастрихтский индекс счета энтезитов при АС), в котором оцениваются 13 областей:

— I грудино-реберное сочленение (правое/левое);

— VII грудино-реберное сочленение (правое/левое);

— задне-верхная и передне-верхняя ость подвздошных костей (правая/левая);

— гребень подвздошных костей (правый/левый);

— остистый отросток 5-го поясничного позвонка;

— место прикрепления ахиллова сухожилия  к пяточным костям (правое/левое).

Суммируется число пораженных энтезисов. Результат: от 0 до 13.

При АС наблюдают поражение других органов и систем, среди которых наиболее часто отмечают увеит, изменения аорты и сердца.

Увеит. Для АС характерен острый (длящийся не более 3 мес.), передний, рецидивирующий увеит. Типична односторонняя локализация воспаления, но возможно и попеременное поражение обоих глаз. Увеит может быть первым симптомом АС (иногда опережая появление других признаков болезни на много лет) или протекать одновременно с поражением суставов и позвоночника. При несвоевременном и/или неполноценном лечении возможно развитие осложнений в виде синехий зрачка, вторичной глаукомы и катаракты. В редких случаях также обнаруживают воспаление стекловидного тела и отёк зрительного нерва, ишемическую нейропатию зрительного нерва. У отдельных пациентов возможен задний увеит (обычно присоединяющийся к переднему) или панувеит.

Поражение аорты и сердца. При АС нередко развиваются аортит, вальвулит аортального клапана и поражение проводящей системы сердца. По данным ЭхоКГ и ЭКГ, частота этих нарушений медленно нарастает по мере увеличения длительности болезни, достигая 50% и более при продолжительности заболевания 15-20 лет. На секции поражение аорты и клапанов аорты обнаруживают в 24-100% случаев. Изменения со стороны аорты и сердца обычно не связаны с другими клиническими проявлениями АС, общей активностью болезни, степенью тяжести поражения позвоночника и суставов. Сердечно-сосудистые нарушения чаще клинически не проявляются, и их диагностируют только при целенаправленном обследовании, однако у отдельных больных возможно быстрое (в течение нескольких месяцев) развитие критических последствий (выраженная аортальная недостаточность с левожелудочковой недостаточностью или брадикардия с приступами потери сознания). Характерно поражение луковицы аорты на протяжении примерно первых 3 см. с вовлечением в патологический процесс аортальных створок, синусов Вальсальвы, а в ряде случаев и таких расположенных рядом структур, как перепончатая часть межжелудочковой перегородки и передняя створка митрального клапана. В результате воспаления с последующим развитием фиброза утолщаются стенки луковицы аорты (преимущественно из-за адвентиции и интимы), особенно позади и непосредственно над синусами Вальсальвы, и возникает расширение аорты, иногда с относительной недостаточностью аортального клапана. Возможна изолированная патология аортального клапана с фиброзным утолщением и укорочением как основания, так и свободной части створок. Образования комиссур со стенозированием выходного тракта левого желудочка не происходит. Редко возникает митральная регургитация (вследствие дилатации левого желудочка и утолщения в области основания передней створки клапана).

При ЭхоКГ обнаруживают утолщение луковицы аорты, повышенную жёсткость аорты и ее дилатацию, утолщение створок аортального и митрального клапанов, регургитацию крови через клапаны. Выделяют своеобразный эхокардиографический феномен при АС — локальное утолщение (в виде гребня) стенки левого желудочка в желобке между створками аортального клапана и базальной частью передней митральной створки, гистологически представленное фиброзной тканью.

При регулярной регистрации ЭКГ различные нарушения проводимости отмечают примерно у 35% больных АС. Полная атриовентрикулярная блокада возникает у 1-9% пациентов. По данным электрофизиологического исследования сердца, основное значение в генезе нарушений функции проводящей системы при АС имеет патология самого атриовентрикулярного узла, а не нижележащих отделов. Описано воспалительное поражение сосудов, питающих проводящую систему. Формирование блокад ножек пучка Гиса и нарушений атриовентрикулярной проводимости может быть обусловлено также распространением патологическою процесса с перепончатой части межжелудочковой перегородки на ее мышечную часть. При суточном мониторировании ЭКГ у пациентов с АС была обнаружена существенная вариабельность интервала QT, что может свидетельствовать о поражении миокарда.

Имеются сведения о возникновении нарушений (как правило, небольших) диастолической функции левого желудочка примерно у 50% больных АС в относительно ранних стадиях заболевания. При биопсии миокарда, проведённой у этих больных в отдельных случаях, отмечены небольшое диффузное увеличение интерстициальной соединительной ткани и отсутствие воспалительных изменений или амилоидоза.

У части пациентов с АС выявляют (обычно с помощью ЭхоКГ) небольшое утолщение перикарда, не имеющее, как правило, клинического значения.

Поражение почек. Характерным, но не частым проявлением АС считают IgA-нефропатию — гломерулонефрит, обусловленный иммунными комплексами, содержащими IgA. При световой микроскопии обнаруживают фокальную или диффузную пролиферацию мезангиальных клеток, а при иммуногистохимическом исследовании — депозиты IgA в почечных клубочках. IgA-нефропатия клинически проявляется микрогематурией и протеинурией. Реже отмечают макрогематурию (моча цвета чая), которая может сочетаться с инфекциями верхних дыхательных путей. Течение IgA-нефропатии различное, но чаще бывает доброкачественным, без признаков прогрессирования патологии почек и нарушения их функций в течение длительного времени. Однако возможны и постепенное развитие АГ, нарастание протеинурии, ухудшение функциональных показателей почек, формирование почечной недостаточности.

Примерно у 1% больных АС развивается клинически выраженный амилоидоз с преимущественным поражением почек, определяющий исход заболевания. Считают, что амилоидоз — позднее проявление (осложнение) АС.

При АС возможны лекарственные нарушения почек, чаще обусловленные приемом НПВП. По некоторым данным, у больных АС повышена частота мочекаменной болезни.

Поражение других органов при АС наблюдают редко. Возможен фиброз верхушек легких с развитием в ряде случаев полостей, в которых обнаруживают актиномицеты. При длительном течение болезни могут также развиваться бронхоэктазы, интерстициальный легочный фиброз (преимущественно базальных отделов) и эмфизема, обычно не проявляющиеся клинически.

Хотя неврологические нарушения в целом не характерны для АС, в отдельных случаях (как правило, при длительном течении болезни) развивается компрессия спинного мозга вследствие подвывихов в срединном атлантоосевом суставе, а также в результате травматических переломов позвонков. У отдельных больных в поздних стадиях болезни может возникнуть синдром конского хвоста. К этому приводит своеобразный патологический процесс — появление преимущественно дорсальных дивертикулов паутинной оболочки спинного мозга, сдавливающих спинномозговые корешки. Поскольку одновременно обычно выявляют значительную деструкцию ножек и пластинок дужек нижнепоясничных позвонков, предполагают, что воспалительный процесс может распространяться на оболочки спинного мозга, способствуя формированию дивертикулов. В этом случае отмечают комплекс симптомов, характерных для сужения спинномозгового канала на нижнепоясничном уровне: слабость сфинктеров мочевого пузыря (проявления которой сходны с симптомами аденомы простаты), импотенцию, снижение кожной чувствительности в нижнепоясничных и крестцовых дерматомах, слабость соответствующих мышц, снижение ахиллового рефлекса. Болевой синдром беспокоит пациентов не часто. При миелографии обнаруживают типичную картину: расширенную полость твердой мозговой оболочки («дуральный мешок»), заполненную арахноидальными дивертикулами.

Лабораторные исследования. Специфических показателей, имеющих значение для диагностики или определения формы болезни, при АС нет. Более чем у 90% больных обнаруживают HLA-B27. Самостоятельного диагностического значения его определение не имеет, т.к. он нередко обнаруживают и у здоровых лиц (в европеоидной популяции в 8-10% случаев). При отсутствии HLA-B27 АС исключить нельзя. При выявлении HLA-B27 вероятность АС увеличивается только в тех случаях, когда на основании клинической картины имеются определенные подозрения на наличие этого заболевания (например, характерные боли в позвоночнике, семейный анамнез), но явные рентгенологические признаки сакроилеита еще отсутствуют.

Лабораторные показатели активности системного воспалительного процесса, в частности содержание СРБ в крови и СОЭ, бывают повышены менее чем у 50% больных АС с клинически активной формой заболевания. Степень увеличения лабораторных показателей системного воспаления обычно невелика и плохо коррелирует с клиническими показателями активности болезни и эффектом терапии, поэтому для оценки течения болезни и результатов лечения данные лабораторных методов исследования имеют лишь вспомогательное значение.

У определенной части пациентов обнаруживают повышение концентрации IgAв крови, что не имеет существенного клинического значения. 

Инструментальные методы исследования. При подозрении АС они должны начинаться с проведения стандартной рентгенографии крестцово-подвздошных суставов (КПС) (обзорный снимок таза). После установки диагноза рентгенографию таза следует проводить не чаще 1 раза в 2 года при отсутствии коксита.

МРТ является методом выбора для диагностики сакроилиита при отсутствии сакроилеита на рентгенографии. При этом основное значение имеет выявляемый отек костного мозга (ОКМ) в прилежащих к суставу костях — «достоверный сакроилиит». ОКМ — выглядит как гиперинтенсивный сигнал на МР-томограммах в STIR–режиме и режиме T1 с подавлением сигнала от жировой ткани (fat-saturated) с контрастным усилением; в T1-взвешенном режиме ОКМ выглядит как гипоинтенсивный сигнал. Чем сильнее гиперинтенсивный сигнал, тем с большей вероятностью он отражает активное воспаление

Компьютерную томографию крестцово-подвздошных сочленений целесообразно проводить в случае наличия сомнительных изменений по данным рентгенографии и отсутствия МРТ-признаков достоверного сакроилиита.

Диагностические критерии АС. Для диагностики АС применяют Модифицированные Нью-Йоркские критерии диагноза АС (1984 г.):

1. Клинические критерии:

• Боль и скованность в нижней части спины (в течение не менее 3 мес.), уменьшающиеся после физических упражнений, но сохраняющиеся в покое.

• Ограничения движений в поясничном отделе позвоночника как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях (для оценки движений в сагиттальной плоскости используют модифицированный тест Шобера, а во фронтальной плоскости — боковые наклоны туловища).

• Ограничения дыхательной экскурсии грудной клетки по сравнению с показателями у здоровых лиц (в зависимости от возраста и пола).

2. Рентгенологический критерий — сакроилеит двусторонний (II и более стадия по классификации Kellgren) или односторонний (III-IV стадия по классификации Kellgren).

При наличии рентгенологического и хотя бы одного клинического критерия диагноз считают достоверным.

Рентгенологические стадии сакроилеита по классификации Kellgren:

0 стадия — отсутствие изменений;

I стадия — подозрение на наличие изменений (отсутствие конкретных изменений);

II стадия — минимальные изменения (небольшие, локальные области эрозий или склероза при отсутствии сужения щели);

III стадия — безусловные изменения: умеренный или значительный сакроилеит с эрозиями, склерозом, расширением, сужением или частичным анкилозом;

IV стадия - далеко зашедшие изменения (полный анкилоз).

Для ранней диагностики АС группой Российских экспертов в 2013 г. создана «Российская версия модифицированных Нью-Йоркских критериев АС», т.к. имеющиеся критерии АС 1984г. для этого не эффективны:

1. Клинические признаки:

— Воспалительная боль в спине (согласно критериям экспертов ASAS 2009).

— Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях.

— Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки в сравнении с показателями у здоровых лиц.

2. Определяемый методом визуализации признак:

— Сакроилиит по данным МРТ или рентгенографии.

Для постановки диагноза необходимо наличие сакроилиита, выявленного одним из альтернативных методов визуализации и хотя бы один из клинических признаков.

Оценка активности АС

Согласно рекомендациям Международного общества ASAS по оценке спондилоартритов определение активности АС должно основываться на индексах BASDAI (Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index) и ASDAS (Ankylosing Spondilitis Disease Activity Score).

Индекс BASDAI используют для количественной оценки общей активности АС. Этот индекс основан на самостоятельном заполнении опросника больными и отражает их субъективные ощущения. Теоретической основой его разработки является концепция, согласно которой уровень боли является субъективным отражением активности АС.

Опросник для определения данного индекса состоит из 6 вопросов. Ответ на каждый вопрос оценивается по числовой рейтинговой шкале от 0 до 10 (ЧРШ). Задача пациента — отметить одно из чисел в качестве ответа на каждый вопрос опросника, руководствуясь степенью его согласия с каждым из них. Чем меньше отмеченное им число, тем больше степень его согласия с приведенными утверждениями:

1. Как бы Вы расценили уровень общей слабости (утомляемости) за последнюю неделю?

2. Как бы Вы расценили уровень боли в шее, спине или тазобедренных суставах за последнюю неделю?

3. Как бы Вы расценили уровень боли (или степень припухлости) в суставах (помимо шеи, спины или тазобедренных суставов) за последнюю неделю?

4. Как бы Вы расценили степень неприятных ощущений, возникающих при дотрагивании до каких-либо болезненных областей или давлении на них (за последнюю неделю)?

5. Как бы Вы расценили степень выраженности утренней скованности, возникающей после пробуждения (за последнюю неделю)?

6. Как долго длится утренняя скованность, возникающая после пробуждения (за последнюю неделю)?

Сначала подсчитывают среднюю арифметическую величину ответов на 5 и 6-й вопросы, далее полученное значение складывают с результатами ответов на остальные вопросы и вычисляют среднее значение суммы этих пяти значений. Максимальная величина индекса BASDAI составляет 10 единиц.

Значение индекса BASDAI <2,0 единиц свидетельствует о низкой активности заболевания; 2,0–4,0 единиц — об умеренной активности; 4,0–7,0 единиц — о высокой активности; >7,0 единиц — об очень высокой активности заболевания.

Комбинированный индекс ASDAS, основанный на сочетании субъективных ощущений пациента, и лабораторных показателей системного воспаления (СРБ или СОЭ или) также применяется для количественной оценки общей активности АС. ASDAS СРБ является предпочтительным индексом.

Данные, необходимые для расчета индекса ASDAS: боль в спине (вопрос 2 индекса BASDAI); общая оценка пациентом активности заболевания; боль, припухлость периферических суставов (вопрос 3 индекса BASDAI); продолжительность утренней скованности (вопрос 6 индекса BASDAI); СРБ, мг/мл или СОЭ, мм/час.

 

Программа расчета индекса ASDASпредставлена на официальном сайте ASAS— www.asas-group.org.

Значение индекса ASDAS <1,3 единиц свидетельствует о низкой активности заболевания; 1,3–2,1 единиц — об умеренной активности; 2,1-3,5 единиц — о высокой активности; >3,5 единиц — об очень высокой активности заболевания.

Динамику данного индексов BASDAI и ASDAS считают чувствительным показателем эффективности лечения.

Оценка подвижности в позвоночнике и функции тазобедренных суставов.

1. Расстояние от козелка до стены. Методика измерения:

ü  Пятки и спина расположены вплотную к стене.

ü  Подбородок поддерживается на обычном уровне.

ü  Пациент пытается максимально приблизить голову (затылок) к стене, не запрокидывая при этом голову назад.

ü  Записывается лучший результат из двух попыток в см.

Значение <15 см свидетельствует об отсутствии нарушений; 15-30 см — об умеренных и > 30 см — о выраженных нарушениях.

2. Боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника. Методика измерения:

ü  Пятки и спина расположены вплотную к стене, не допускается сгибание коленей и наклон вперед.

ü  Измеряется расстояние между концом среднего пальца пациента и полом до и после бокового сгибания, разница регистрируется.

ü  Записывается лучший результат из двух попыток отдельно для левой и правой сторон.

ü  Затем рассчитывается среднее значение для обеих сторон в см.

Значение >10 см — отсутствие нарушений; 5-10 см — умеренные и <5 см — выраженные нарушения.

3. Сгибание в поясничном отделе позвоночника (модифицированный тест Шобера). Методика измерения:

ü  Пациент находится в вертикальном положении.

ü  Проводится воображаемая линия, соединяющая задние верхние ости подвздошных костей (приблизительно соответствует линии, соединяющей боковые углы ромба Михаэлиса или ямки Венеры), и делается отметка на ее пересечении со срединной линией спины.

ü  Вторая отметка располагается на 10 см выше.

ü  Третья отметка располагается на 5 см ниже.

ü  Пациент максимально наклоняется вперед и измеряется расстояние между 2 и 3-й метками.

ü  Регистрируется увеличение расстояния между метками в см.

ü  Записывается результат лучшей из двух попыток.

Значение >4 см — отсутствие нарушений; 2-4 см — умеренные, <2 см — выраженные нарушения.

4. Максимальное расстояние между лодыжками. Методика измерения:

ü  Пациент в положении на спине разводит максимально широко ноги, при этом колени выпрямлены, а большие пальцы стоп направлены вертикально вверх.

ü  Альтернативно, измерение может производится в положении пациента стоя, ноги должны быть при этом максимально расставлены.

ü  Измеряется расстояние между медиальными лодыжками

Значение >100 см — отсутствие нарушений; 70-100 см — умеренные, <70 см — выраженные нарушения.

5. Ротация в шейном отделе позвоночника. Методика измерения:

ü  Пациент сидит на стуле, подбородок на обычном уровне, руки на коленях.

ü  Исследователь располагает гониометр над головой исследуемого на одной линии с носом.

ü  Исследователь просит повернуть голову максимально влево, следуя за ней гониометром, и регистрирует угол поворота.

ü  Исследование повторяется и записывается результат лучшей из двух попыток для левой стороны.

ü  Аналогично измеряется максимальный угол ротации головы вправо.

ü  Вычисляется и записывается средняя величина ротации (0-90°).

Значение >70°— отсутствие нарушений; 20-70°— умеренные, <20°— выраженные нарушения.

6. Экскурсия грудной клетки. Методика измерения:

ü  Руки на голове или за головой.

ü  Измерение производится спереди на уровне IV межреберья.

ü  Регистрируется разница между измерениями на максимальном вдохе (1) и выдохе (2) в см.

ü  Записывается результат лучшей из двух попыток.

Значение >4 см свидетельствует об отсутствие нарушений.

Оценка степени функциональных нарушений

Индекс BASFI (Bath Ankylosing Spondilitis Functional Index) применяют для количественной оценки степени функциональных нарушений при АС. Опросник для определения данного индекса состоит из 10 вопросов. Ответ на каждый вопрос оценивается по числовой рейтинговой шкале от 0 до 10 (ЧРШ). Задача пациента — отметить одно из чисел в качестве ответа на каждый вопрос опросника, руководствуясь степенью его согласия с каждым из них. Чем меньше отмеченное им число, тем больше степень его согласия с приведенными утверждениями:

Могли ли Вы в течение последней недели совершить следующие действия?

1. Надеть носки или колготки без посторонней помощи или приспособлений (вспомогательное приспособление — любой предмет или устройство, которое используют для облегчения выполнения какого-либо действия или движения);

2. Нагнуться вперед, сгибаясь в пояснице, чтобы поднять ручку с пола без помощи приспособлений;

3. Дотянуться рукой без посторонней помощи или приспособлений до высоко расположенной полки;

4. Встать со стула без подлокотников, не опираясь на руки, без посторонней помощи и приспособлений;

5. Встать с пола из положения лежа на спине без посторонней помощи или каких- либо приспособлений;

6. Стоять без поддержки или дополнительной опоры в течение 10 мин, не испытывая дискомфорта;

7. Подняться вверх на 12-15 ступенек, не опираясь на перила или трость, ставя одну ногу на каждую ступеньку;

8. Повернуть голову и посмотреть за спину, не поворачивая туловище;

9. Заниматься физически активными видами деятельности (например, физическими упражнениями, спортом, работой в саду);

10. Поддерживать активность в течение всего дня (дома или на работе).

Индекс BASFI рассчитывается как среднее значение суммы 10-ти показателей по ЧРШ (0-10). BASFI колеблется от 1 до 10 Функциональные нарушения считаются выраженными при счете BASFI > 4.

Клиническая классификация анкилозирующего спондилита

Стадия болезни:

1 ст. — дорентгенологическая (нет достоверных рентгенологических изменений ни в сакроилиальных суставах, ни в позвоночнике, однако имеется достоверный сакроилиит (СИ) по данным МРТ.);

2 ст. — развернутая (на рентгенограмме определяется достоверный СИ, но отсутствуют четкие структурные изменения в позвоночнике в виде синдесмофитов);

3 ст. — поздняя (на рентгенограмме определяется достоверный СИ и четкие структурные изменения в позвоночнике (сакроилиит + синдесмофиты)).

Активность болезни: низкая, умеренная, высокая, очень.

Внеаксиальные проявления: артрит (отдельно отмечается коксит), энтезит, дактилит.

Внескелетные проявления: увеит, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), псориаз, IgA-нефропатия, нарушение проводящей системы сердца, аортит.

Дополнительная иммуногенетическая характеристика:      HLAB27(+), HLAB27(-).

Осложнения: амилоидоз, остеопороз, атеросклероз, нарушение ритма сердца, аортальный порок сердца, перелом синдесмофитов, подвывих атланто-аксиального сустава, анкилоз височно-нижнечелюстных суставов, шейно-грудной кифоз (расстояние затылок стена), нарушение функции тазобедренных суставов, контрактура периферического сустава.

Функциональный класс АС:

— I. Полностью сохранены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельности;

— II. Сохранены самообслуживание и профессиональная деятельность, ограничена непрофессиональная деятельность;

— III. Сохранено самообслуживание, ограничены непрофессиональная и профессиональная деятельности;

— IV. Ограничены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельности.

Лечение. Согласно рекомендациям Международного общества ASAS (AssessmentofSpondyloArthritisInternationalSociety) оптимальной стратегией лечения АС является сочетание нефармакологических и фармакологических методов. При этом основу нефармакологического метода составляют образовательные программы и регулярные физические упражнения.

Цели лечения больного АС — уменьшение (купирование) воспаления, улучшение самочувствия, увеличение функциональных возможностей и замедление (предотвращение) структурных повреждений.

Немедикаментозное лечение

Обязательным компонентом лечения у всех больных считают ежедневное выполнение комплекса упражнений, направленных на поддержание максимально возможного объема движений в позвоночнике и крупных суставах и укрепление скелетных мышц. Пациентам с низкой активностью заболевания в качестве дополнительного метода, позволяющего уменьшить боли в позвоночнике, можно назначать радоновые ванны, аппликационную грязевую терапию. Полезен регулярный массаж мышц спины.

Медикаментозное лечение

АС является, вероятно, единственным ревматическим заболеванием при котором длительный прием НПВП патогенетически обоснован, высокоэффективен и не имеет альтернативы, кроме лечения иФНОα. (B).

НПВП являются препаратами первой линии у больных АС (B). Они должны быть назначены больному АС сразу после установления диагноза, независимо от стадии заболевания (A). У пациентов с персистирующей активностью АС терапия НПВП должна быть длительной (A). При непрерывном приеме они замедляют прогрессирование болезни, в то время как прием «по требованию», т.е. при болях, на прогрессирование практически не влияет (B). При назначении НПВП необходимо учитывать кардиоваскулярный риск, наличие желудочно-кишечных заболеваний и заболеваний почек (A).

Анальгетики, такие как парацетамол и трамадол, могут быть использованы в качестве дополнительного краткосрочного симптоматического лечения, особенно в тех случаях, когда терапия боли при помощи НПВП неэффективна, противопоказана, и/или плохо переносится (D).

Системное применение глюкокортикоидов (ГК) как при аксиальной форме АС, так и при наличии периферического артрита(ов) не рекомендуется (D). При периферическом артрите, сакроилиите и энтезитах можно использовать локальное введение ГК (D). Местное лечение ГК эффективно при увеите (B).

Не рекомендуется назначение базисных противовоспалительных препаратов, таких как сульфасалазин, метотрексат или лефлюномид для лечения АС только с поражением аксиального скелета (C). У пациентов с периферическим артритом рекомендуется лечение сульфасалазином (в дозе до 3 гр. в сутки). Эффективность оценивается в течение 3 месяцев (B).

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)  ингибиторы ФНО-а (и-ФНОα) показаны больным с установленным диагнозом АС (согласно российской версии модифицированных Нью-Йоркских критериев АС) в следующих случаях:

— При высокой активности болезни (BASDAI> 4 или ASDAS> 2,1) и при резистентности (или непереносимости) двух предшествующих НПВП, назначенных последовательно в полной терапевтической дозе с длительностью применения в целом не менее 4-х недель; у больных с периферическим артритом при резистентности (или непереносимости) к терапии сульфасалазином в дозе не менее 2 гр в течение не менее чем 3-х месяцев и внутрисуставных инъекций ГК (не менее 2-х);

— При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС рецидивирующего (или резистентного к стандартной терапии) увеита, без учета активности болезни;

— При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС быстро прогрессирующего коксита, без учета активности болезни.

Эффективность всех разрешенных к использованию и-ФНОα (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб) при таких основных клинических проявлениях АС как боль, скованность, периферические артриты и энтезиты практически одинакова (А).

При аксиальном варианте АС не обязательно назначение базисной терапии  перед назначением терапии и-ФНОα и одновременно с ней (В).

При назначении терапии и-ФНОα следует учитывать наличие внеаксиальных и внескелетных проявлений, вероятность развития нежелательных явлений и предпочтительный способ введения препарата. (B).

При потере эффективности одного из и-ФНОα (вторичная неэффективность) целесообразно назначение другого и-ФНОα (B).

При АС нет доказательств эффективности других ГИБП, кроме и-ФНОα (B).

                Перед назначением и-ФНОα обязательным является скрининг на туберкулез (проба Манту или Диаскин-тест (квантифероновый тест) и рентгенография легких) и повторение его раз в 6 месяцев на фоне терапии (D).

                Эффективность применения миорелаксантов и бисфосфонатов при АС не доказана, поэтому их применение при этом заболевании не рекомендуется (B).

                Показания для госпитализации: подтверждение диагноза и оценка прогноза; подбор терапии при не купирующимся в амбулаторных условиях обострении АС; развитие осложнений; хирургическое лечение.

Хирургическое лечение. У больных АС может появляться необходимость в хирургических операциях на суставах, особенно тазобедренных (эндопротезирование). При упорном синовите коленных суставов показана синовэктомия.

У больных с выраженной недостаточностью клапанов сердца показано их протезирование, а при полной атриовентрикулярной блокаде — установка искусственного водителя ритма сердца.

Показания к консультации других специалистов:

• Всех больных АС должен проконсультировать инструктор по лечебной физкультуре.

• В случае развития увеита необходима безотлагательная консультация окулиста.

•При появлении недостаточности аортального клапана или нарушений атриовентрикулярнойпроводимости показана консультация кардиолога (кардиохирурга).

• При стойком, значительном нарушении функций тазобедренных, коленных суставов и выраженном кифозе нужна консультация ортопеда.

Прогноз. Течение АС и скорость прогрессирования болезни предсказать трудно. Редко наблюдают крайние варианты течения заболевания (чрезмерно быстрое или очень медленное прогрессирование), но у большинства больных отмечают волнообразное течение болезни, причем активность может стихать спонтанно, без терапии.

Установлено, что чем больше степень нарушений функций позвоночника и суставов через 10 лет от начала болезни, тем тяжелее последующее течение АС.

Прогноз бывает хуже, если болезнь развивается в детском возрасте, а также при раннем (в первые годы болезни) поражении тазобедренных суставов, глаз, аорты, при появлении рентгенологических изменений и нарушений функций позвоночника, при слабом эффекте НПВП.

Особенность представленного клинического случая в том, что АС развился у женщины, наличие наследственной отягощенности по данному заболеванию, поздним появлением ускоренного СОЭ и объективных (РКТ, МРТ) признаков сакроилеита.

 

Литература

 

  1. Богкова А.Г. Магнитно-резонансная томография крестцово-подвздошных суставов у больных серонегативными спондилоартритами / А.Г. Богкова, А.В. Левшакова, О.А. Румянцева // Научно-практическая ревматология. — 2007. — № 3. — С. 7-14.
  2. Дубинина Т.В. Лечебная физкультура при анкилозирующем спондилите: рекомендации и реальность / Т.В. Дубинина, М.В. Подряднова, С.О. Красненко, Ш.Ф. Эрдес // Научно-практическая ревматология. — 2014. — № 52 (2). — С.187-191.
  3. Подряднова М.В. Коксит при анкилозирующем спондилите: сопоставление клинических проявлений с данными ультразвукового исследования / М.В. Подряднова, Р.М. Балабанова, М.М. Урумова, Ш.Ф. Эрдес // Научно-практическая ревматология. — 2014. — № 52 (4). — С. 417-422.
  4. Ревматология: клинические рекомендации / Под ред. акад. РАМН Е.Л. Насонова. — 2-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР – Медиа, 2010. — 752 с.
  5. Ревматология: национальное руководство / под ред. акад. РАМН Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. — М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008. — 720 с.
  6. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению анкилозирующего спондилита (Болезнь Бехтерева), утвержденные ассоциацией ревматологов России — 2013. — Режим доступа: http://rheumatolog.ru/experts/klinicheskie-rekomendacii
  7. Фоломеева О.М. Распространенность ревматических заболеваний в популяциях взрослого населения России и США / О.М. Фоломеева, Е.А. Галушко, Ш.Ф. Эрдес // Научно-практическая ревматология. — 2008. — № 4 (4). — С. 4-13.
  8. Assessment of SpondyloArthritis International Society. ASAS calculator // http://www.asas-group.org./clinical-instruments.php?id=01
  9. Braun J. Ankylosing spondylitis / J. Braun, J. Sieper // Lancet. — 2007. — Vol. 369. — P. 1379-1390.
  10. Lukas C. Development of an ASAS-endorsed disease activity score (ASDAS) in patients with ankylosing spondylitis / C. Lukas, R. Landewé, J. Sieper et al. //. Ann Rheum Dis. — 2009. — Vol. 68. — P. 18-24.
  11. Sieper J. The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis / J. Sieper, M. Rudwaleit, X. Baraliakos et al. // Ann Rheum Dis. — 2009. — 68 (Suppl II). — P. 1-44. 
Прочитано 1974 раз