Super User

Super User

Л.Н. Береснева, О.В. Хлынова, А.В. Агафонов 

ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26, факс: (342) 217-10-30, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Аннотация

В настоящее время проблема коморбидного течения заболеваний продолжает оставаться важной как для науки, так и для практического здравоохранения. У пациентов терапевтического профиля, по данным различных авторов, от 11,6% до 50%, обнаруживается сочетание артериальной гипертензии (АГ) с кислотозависимыми заболеваниями (КЗЗ). Особенности такой коморбидности остаются малоизученными. Целью настоящей работы явилась оценка нарушений эластических свойств аорты при ассоциированном течении АГ и КЗЗ. Обследовано 35 пациентов с АГ ассоциированной с КЗЗ, средний возраст составил 43,44 ± 2,78 года. В контрольную группу вошли 17 пациентов с изолированно протекающей АГ того же возраста. Методом ультразвукового исследования проводилось измерение основных структурно-функциональных показателей восходящего отдела аорты с последующим расчетом ее упруго эластических свойств по общепринятым формулам. Установлено, что пациенты, страдающие изолированно протекающей АГ, характеризуются наличием статистически значимых более высоких показателей артериальной жесткости, в сравнении с пациентами с сочетанием АГ и КЗЗ. Полученные результаты свидетельствуют об особом типе ремоделировании аорты у данной категории пациентов, что может явиться предикторами бо́льших осложнений по сравнению с группой сочетанной патологии.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, кислотозависимые заболевания, язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, коморбидность.

 

L.N. Beresneva, O.V. Khlynova, A.V. Agafonov 

SBI of HPE «Perm State Medical Academy named after Academician E.A.Wagner» Health Ministerstva of Russia 


Remodeling of the aorta in patients with arterial hypertension and acid-related diseases 

 

Now the problem of comorbidity continue to be important both for science and practical Health Service. According to the data of various authors the therapeutic profile patients have the combinations of arterial hypertension (AH) with acid-related diseases (ARD) from 11,6 to 50%. The main features of such comorbidity are insufficiently studied. The purpose of this work is to estimate the violation of aorta elastic properties. The 35 patients with AH associated with ARD were included in the study, the average age was 43,44 ± 2,78 years. The control group consisted of 17 patients with isolated hypertension flowing the same age. The basic structural and functional parameters of the ascending aorta was measured by the ultrasound. Elastic properties of the aorta were calculated according to a standard formulas. It was revealed that the patients with isolated AH have higher statistically-significant data of arterial stiffness in comparison with the patients who have associated AH and ARD. The obtained results indicate to a specific type of aorta remodeling which the patients of this category have. The higher results of arterial stiffness in patients with isolated AH are the predictor of major complications compared to a group of patients with combined pathology.

Key words: arterial hypertension, acid-related diseases, gastroduodenal ulcer, gastroesophageal reflux disease, comorbidity.

 

Введение

Артериальная гипертензия (АГ) является общемировой проблемой и занимает ведущее место в структуре сердечно-сосудистых заболеваний. По материалам исследования, проведенного в рамках Федеральной целевой программы «Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации», распространенность АГ среди населения за истекшие 10 лет практически не изменилась и составляет 39,5% [1]. Исследования последних десятилетий убедительно доказали, что прогноз у больных АГ зависит не только от уровня артериального давления (АД), но и от наличия других факторов риска, степени поражения органов мишеней и влияния ассоциированных заболеваний [2, 3].

 

В последнее время не только кардиоваскулярная патология отнесена к числу так называемых болезней цивилизации («болезней адаптации»), но к ним причисляют и такие заболевания как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и язвенная болезнь (ЯБ). [4]. Следует признать, что на сегодняшний день данные кислотозависимые заболевания (КЗЗ) также имеют широкую распространенность в популяции, тенденцию к росту и занимают лидирующие позиции среди заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Важно, что дебют КЗЗ, как правило, приходится на лиц молодого и среднего, наиболее трудоспособного возраста [5].

Коморбидное течение АГ и КЗЗ представляет собой принципиально новое состояние регуляторных систем организма. Частота их сочетания, по данным различных авторов, колеблется от 11,6 до 50% наблюдений [4, 6]. Синтропия их не случайна, поскольку в течении обеих нозологий выявляются общие этиологические и патогенетические связи [7, 8].

 

На сегодняшний день достаточно подробно представлены патофизиологические механизмы увеличения жесткости сосудов, показатели, определяющие артериальную жесткость у пациентов с изолированно протекающей АГ. Однако крайне немногочисленны исследования, посвященные изучению артериальной ригидности (АР) у пациентов с коморбидным течением АГ [9, 10], а работ по изучению артериальной жесткости, как предиктора неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, у пациентов с сочетанием АГ и КЗЗ, в доступной нам литературе найдено не было.

 

Целью настоящего исследования явилось изучение структурно-функционального состояния аорты у пациентов с сочетанным течением АГ и КЗЗ.

 

Экспериментальная часть.

Основу работы составили данные, полученные при обследовании 52 пациентов (32 мужчины, 20 женщин) в возрасте 25-59 лет, средний возраст которых составил 43,44 ± 2,78 лет. В основную группу (КЗЗ+АГ) вошли 35 пациентов с сочетанием ГЭРБ+АГ и ЯБ+АГ. Группу сравнения составили 17 пациентов с изолированно протекающей АГ. Все группы были сопоставимы по возрасту, индексу массы тела (ИМТ), стажу АГ, а также по основным факторам риска изучаемых заболеваний. В исследование не включались больные с ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, выраженной сердечной недостаточностью (III – IV ФК по классификации NYHA), нарушениями ритма сердца, окклюзионными и воспалительными поражениями дуги аорты и ее ветвей. На момент проведения исследования пациенты не применяли гипотензивные препараты и препараты, способные оказать влияние на состояние стенок артерий и их реактивность, на что было получено информированное согласие (Хельсинская декларация 1996 г., пересмотр).

 

Все пациенты подвергались клиническому обследованию, включающему опрос и осмотр с детализацией жалоб гастроэнтерологического и кардиологического характера, а также сведений, указывающих на факторы риска развития АГ, ГЭРБ, ЯБ. Для верификации КЗЗ проводилась фиброэзофагогастродуоденоскопия c оценкой состояния слизистой оболочки желудка, пищевода, двенадцатиперстной кишки. Диагноз эссенциальной АГ верифицировался при клиническом обследовании и исключении вторичных форм АГ по традиционной схеме [11]. Всем больным проводилось суточное мониторирование АД (СМАД). Циркадный профиль аортального АД у обследованных лиц изучали при помощи аппарата МнСДП-3 и программного обеспечения BPLab по технологии Vasotens 24 (ООО «Пётр Телегин», Нижний Новгород) в соответствии с рекомендациями специалистов РКНПК МЗ РФ [12]. Учитывались среднесуточные показатели аортального систолического артериального давления (САДао), диастолического (ДАДао), среднего (СрАДао), пульсового (ПАДао) и частоты сердечных сокращений (ЧСС).

 

Оценка основных параметров аорты проводилась на ультразвуковом сканере экспертного класса с цветным доплеровским картированием, фирмы General Electric модель Vivid 7, секторным мультичастотным датчиком с частотным диапазоном 1.5 – 4.3 МГц. Для исследования выбран восходящий отдел аорты, поскольку известно, что здесь аорта испытывает наибольшее напряжение и именно этот отдел подвержен ремоделированию в первую очередь. Размеры восходящей аорты измеряли в В-режиме из парастернальной позиции по длинной оси сердца. Измерение диаметров аорты производили в соответствии с методикой, рекомендованной Американской эхокардиографической ассоциацией [13]. Определялись диаметры в диастолу (DD) и систолу (SD), средний диаметр просвета. В М-режиме определялась общая толщина стенки аорты на уровне ее восходящего отдела, затем рассчитывалась относительная толщина (RWT).

Согласно рекомендациям, предложенным на Первой международной конференции согласия по клиническому применению артериальной жесткости, состоявшейся в Париже в 2000 году под председательством M. Safar и E. Frohlich, рассчитывались функциональные показатели, отражающие упруго-эластические свойства аорты: податливость, растяжимость, косвенный показатель эластичности как отношение ударного объема левого желудочка к пульсовому давлению, выраженное в процентах, модуль Петерсона, статический модуль Юнга и скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) по общепринятым формулам [3]. С целью оценить напряжение, создаваемое давлением крови на стенку артерий, рассчитывались циркумферентное и радиальное напряжение.

 

Статистическая обработка полученных данных проводилась на ПК с использованием программы Statustica 6.0 и пакета анализа программы MS Excel. Для описания количественных признаков полученных данных использовались значения среднего (М) и стандартной ошибки среднего (m). Различия показателей считались достоверными при уровне значимости р < 0,05. Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента парной (линейной) ранговой корреляции Спирмена (R), для оценки достоверности которого рассчитывалась его стандартная ошибка mr. 

 

Результаты

У всех обследованных больных отмечена мягкая и умеренная АГ (по классификации ВОЗ) [14], оказалось, что 22 больных имели АГ 1 степени, 30 - 2 степени). По результатам проведенного СМАД, исследуемые группы были сопоставимы по уровню среднесуточных показателей САДао и ДАДао, Ср.АДао, ПАДао и величине ЧСС 

(табл. 1).

 

Таблица 1.

Среднесуточные показатели центрального аортального давления (ЦАД) у больных изолированной АГ и АГ+КЗЗ

 

Показатели           АГ+КЗЗ  (n=35)             АГ  (n=17)           р

                         

САДао, 24,              127,65 ± 2,93          123,48 ± 1,34       0,21

мм рт.ст.

 

ДАДао, 24, 

мм рт.ст.                87,53 ± 2,65             84,26 ± 1,21       0,27

 

Ср.АДао, 24, 

мм рт.ст.              104,94 ± 2,27            101,65 ± 1,35       0,22

 

ПАДао, 24, 

мм рт.ст.               39,88 ± 3,16              39,29 ± 1,08       0,86

 

ЧСС, 24, 

уд/мин                   72,54 ± 1,31             71,35 ± 1,86       0,61

 

 

В первую очередь мы провели анализ структурных показателей восходящего отдела аорты у пациентов с АГ+КЗЗ и контрольной группы (табл. 2).

 

Таблица 2.

Сравнительный анализ структурных показателей аорты у пациентов АГ и АГ+КЗЗ

 

Показатели           АГ+КЗЗ  (n=35)        Больные АГ  (n=17)          р

                         

Диаметр АО 

в диастолу (см)        2,77 ± 0,08                2,60 ± 0,09                0,16

 

Диаметр АО 

в систолу (см)          2,97 ± 0,08                2,74 ± 0,08               0,05 

 

Средний диаметр 

просвета (см)           2,87 ± 0,08               2,67 ± 0,09                0,09

 

Z-критерий 

(см/м2)                    1,65 ± 0,05                1,39 ± 0,04              0,005

 

Общая толщина 

стенки (h) (см)         0,21 ± 0,01                0,26 ± 0,01              0,0004

 

Относительная 

толщина стенки 

(RWT) (см)              0,15 ± 0,01                 0,21 ± 0,01           0,0001

 

Так, средний диаметр просвета аорты на уровне ее восходящего отдела у пациентов с АГ+КЗЗ составил 2,87±0,08 см, а у пациентов контрольной группы несколько меньше 2,67±0,09 см, но различия не были статистически значимы. Рассчитывался Z-критерий, нормированный показатель ширины аорты, равный отношению диаметра аорты к площади поверхности тела. Так, у пациентов комбинированного течения АГ и КЗЗ этот показатель составил 1,65 см/м2 и статистически значимо отличался от группы контроля 1,39 см/м2 (р=0,005). Как видно из таблицы 2, выявлены достоверные отличия параметров, характеризующих стенку сосуда, которая у пациентов с изолированно протекающей АГ имеет большую абсолютную и относительную толщину (р=0,0004).

При определении показателей напряжения стенки аорты (табл. 3), зависящих от величины действующего на нее давления, не выявлено достоверных изменений, хотя в основной группе значения циркумферентного напряжения несколько выше, чем в группе сравнения, что может свидетельствовать о физиологической адаптации аорты. В то же время, радиальное напряжение стенки – величина, характеризующая относительное изменение диаметра аорты в течение сердечного цикла и не включающая в себя величину давления крови на стенку, была статистически значимо выше в группе АГ+КЗЗ и составила 0,072 усл. ед., против 0,053 усл. ед. в группе изолированной АГ (р=0,006).

 

Таблица 3.

Показатели напряжения стенки аорты у пациентов групп АГ и АГ+КЗЗ

 

Показатели            АГ+КЗЗ (n=35)            Больные АГ (n=17)             р

                                    

Циркумферентное 

напряжение, 

мм рт.ст.              1273 ± 121,59                1049 ± 60,17                0,07

 

Радиальное 

напряжение

стенки, усл. ед.     0,072 ± 0,004               0,053 ± 0,005               0,006

 

Оценивая показатели артериальной упругости (табл. 4) нужно заметить, что представление об эластичности аорты, как полой структуры, дают растяжимость и податливость. В противоположность им, показатели жесткости и эластичности аорты (модуль Петерсона, модуль Юнга, эластичность) дают представление о внутренних эластических свойствах материала, независимо от геометрии сосуда [9]. 

 

Таблица 4.

Показатели артериальной упругости восходящего отдела аорты у пациентов 

групп АГ и АГ+КЗЗ

 

 

Показатели                АГ+КЗЗ (n=35)                Больные АГ (n=17)                 р

 

Растяжимость, 

усл. ед.                       0,015 ± 0,001                    0,011 ± 0,001                0,005

 

Податливость, 

усл. ед.                      0,004 ± 0,001                     0,003 ± 0,001                 0,22

 

Е Петерсона, 

мм рт. ст. 

на ед. отн. деф.         835,35 ± 80,61                   996,32 ± 82,29                0,16

 

Е Юнга, 

мм рт. ст. 

на ед. отн. деф.         5698,12 ± 618,14              5085,60 ± 566,83              0,27

 

Из таблицы 4 видно, что растяжимость, отражающая относительное изменение диаметра сосуда, достоверно выше в группе комбинированного течения (р=0,005). Из этого следует, что сосуд с большей толщиной сосудистой стенки будет иметь меньшую артериальную растяжимость. В то же время, податливость, показатель абсолютного изменения диаметра сосуда в ответ на изменение давления в нем, также несколько выше в основной группе, однако, различия статистически незначимы (р=0,22). 

 

Широко известным показателем локальной жесткости сосудов является модуль упругости Юнга, преимуществом которого является то, что при его расчете учитывается площадь поперечного сечения стенки сосудов, а, следовательно, имеется возможность оценить эластические свойства стенки артериального сосуда с учетом ее толщины. В нашем исследовании не обнаружено статистически значимых различий модуля Юнга в группах (р=0,27).

 

Модуль упругости Петерсона, в отличие от модуля Юнга, обратно пропорционально связан с растяжимостью и эластическими свойствами сосудов и характеризует изменение давления, ведущее к относительному  увеличению просвета сосуда. В нашем исследовании он хотя и был выше у пациентов с изолированной АГ, но не имел достоверных различий у лиц в группах сравнения (р=0,27).

 

Следующим этапом работы был расчет скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) и эластичности на уровне восходящего отдела аорты, которые отражают внутренние свойства аортальной стенки независимо от геометрии сосуда (табл. 5). 

 

Таблица 5.

Скорость распространения пульсовой волны и эластичность у пациентов групп АГ и АГ+КЗЗ

 

Показатели                АГ+КЗЗ (n=35)               Больные АГ (n=17)              р


СРПВ (см/с)                38,72 ± 1,71                      55,84 ± 2,23                 0,002

 

Эластичность,

%                              1,47 ± 0,07                         1,38 ± 0,05                  0,07

 

СРПВ у пациентов группы АГ+КЗЗ составила 38,72±1,71 см/с и была достоверно ниже в сравнении с пациентами группы контроля (р=0,002). По показателю эластичности группы достоверно не отличались, но все же имелась тенденция к его снижению в контрольной группе (р=0,07).

 

Обсуждение 

Обращает на себя внимание тот факт, что группы оказались сопоставимы по возрасту, ИМТ и уровню АД, что позволяет сделать предположение об отсутствии выраженного влияния этих факторов на форму и степень гипертензивного ремоделирования сердца и аорты  в изучаемых группах.

 

В ходе настоящего исследования установлено: при сравнении показателей, характеризующих структурно-функциональные показатели аорты у пациентов с изолированно протекающей АГ и АГ в сочетании с КЗЗ, имеется ряд особенностей. Так, изменение диаметра аорты на уровне ее восходящего отдела у пациентов основной группы (АГ+КЗЗ) можно объяснить сохранением локальных эластических свойств сосудистой стенки, что характеризуется следующими явлениями: увеличением циркумферентного и радиального напряжения, растяжимости, податливости и эластичности аорты, и при этом уменьшением модуля Петерсона.

 

В свою очередь, компенсаторное увеличение абсолютной и относительной толщины аортальной стенки у пациентов с АГ без КЗЗ свидетельствует об особом структурном ремоделировании аорты и создает возможность для ее адаптации к условию хронически повышенного АД, что также может рассматриваться и как критерий поражения данного «органа-мишени». Более того, у пациентов группы изолированной АГ стенка аорты обладала меньшей податливостью, растяжимостью и эластичностью. Вероятно, именно поэтому СРПВ оказалась статистически значимо выше в данной группе. 

 

Корреляционный анализ показал, что в обеих группах была сильная положительная связь между величиной СРПВ на уровне восходящего отдела аорты и эластическим модулем Петерсона (r=0,94, p=0,000), статическим модулем Юнга (r=0,71, p=0,000), площадью поверхности тела (r=0,40, p=0,009); сильная отрицательная связь между значением СРПВ и растяжимостью (r=-0,97, p=0,000), податливостью аорты (r=-0,95, p=0,000), пульсовым изменением диаметра аорты (r=0,81, p=0,000); умеренная положительная связь выявлена между величиной СРПВ в аорте и весом пациента (r=0,40, p=0,008), индексом массы тела (r=0,31, p=0,03), степенью ожирения (r=0,36, p=0,02), площадью поверхности тела (r=0,40, p=0,008), утренним максимумом САД (r=0,39, p=0,02), толщиной задней стенки левого желудочка (r=0,35, p=0,02), толщиной стенки аорты (r=0,31, p=0,03), артериальной массой (r=0,31, p=0,02), Все эти данные свидетельствоватвуют о возможности влияния на структурно-функциональное ремоделирование аорты большого количества факторов.

 

Давно известно, что природа ремоделирования артериальных сосудов, и в том числе аорты, при АГ неоднородна; с одной стороны — это ответ на повреждающую перегрузку, с другой стороны, доказано, что ремоделирование — процесс, связанный с первичным и нейрогуморально опосредованным нарушением клеточного ионотранспорта. Среди гуморальных нарушений, участвующих в процессах ремоделирования, главная роль отводится патологической активации ренин-ангиотензиновой и симпато-адреналовой систем [15].

В нашем случае, полученные результаты свидетельствуют о меньшей степени гипертензивного ремоделирования аорты у пациентов с сочетанным течением АГ+КЗЗ. Причиной тому, по-видимому, является присоединение патологии системы пищеварения к АГ, что приводит к уменьшению симпатических влияний на сердце и к замедлению адаптивного структурного ремоделирования аорты. 

 

Выводы

1. Структурно-функциональное ремоделирование аорты более выражено в группе с изолированно протекающей АГ и характеризуется большей жесткостью аорты, о чем свидетельствуют значения показателей толщины ее стенки и растяжимости, а также значение СРПВ, как наиболее чувствительного маркера, отражающего ранние нарушения эластических свойств сосудистой стенки.

2. Ремоделирование аорты у пациентов с сочетанным течением АГ+КЗЗ характеризуется более низкими значениями величин жесткости артериального сегмента и относительно бо́льшим радиальным напряжением.

3. Полученные результаты позволяют обсуждать особый тип ремоделирования аорты у больных с изолированно протекающей АГ, что может явиться предиктором бо́льших сердечно-сосудистых осложнений у лиц данной подгруппы по сравнению с группой сочетанной патологии.

 

Литература

1. Обновление Европейских рекомендаций по лечению артериальной гипертензии: анализ Европейского общества гипертензии. Артериальная гипертензия. — 2010. — №  16 (1). — C. 4-42.

2. Laurent, S. Aortic stiffness is an independent predictor of all-cause and cardiovascular mortality in hypertensive patients / S. Laurent, P. Boutouyrie, R. Asmar // Hypertension. — 2001. — Vol. 37. — P. 1236-1241. 

3. O’Rourke, M.F. Clinical Applications of Arterial Stiff ness; Definitions and Reference Values / M.F. O’Rourke, J.A. Staessen, C. Vlachopoulos // Am. J. Hypertens. — 2002. — Vol.  15. — P. 426-444.

4. Крылов, А.А. К проблеме сочетаемости заболеваний / А.А. Крылов // Клиническая  медицина. — 2000. — № 1. —  P. 56-68.

5. Вахрушев. Я.М. Язвенная болезнь: особенности течения на современном этапе и прогноз на ближайшие годы / Я.М. Вахрушев, Л.И. Ефремова, Л.А. Ефремова //  Терапевтический архив. — 2008. — № 2. — P. 26-29.

6. Китаева, Е.А. Вариабельность ритма сердца у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с кислотозависимыми заболеваниями / Е.А. Китаева, А.В. Туев, О.В. Хлынова // Пермск. мед. Журн. — 2010. — № 27 (5). — С. 26-32. 

7. Смирнов, Ю.В. Эпидемиологические аспекты сочетания артериальной гипертонии и язвенной болезни / Ю.В. Смирнов, В.Н. Ослопов, И.Л. Билич // Терапевтический архив. — 2006. — № 2. — С. 48-52. 

8. Самсонов, А.А. Роль сосудистой патологии в патогенезе язвенной болезни / А.А. Самсонов, А.Н. Казюлин, Н. Сальман, Е. Г. Лебедева // Терапевтический архив. — 1992. — № 64 (2). — C. 138-141.

9. Олейников, В.Э. Влияние гипертензии и метаболического синдрома на структуру и функции артерий / В.Э. Олейников, И.Б. Матросова, Е.И. Ястребова, С.С. Фадеева //  Международный медицинский журнал. — 2008. — № 1. — C. 56-62.

10. Макарова, М.А. Артериальная ригидность и эндотелиальная дисфункция у больных хронической обструктивной болезнью легких / М.А. Макарова, С.Н. Авдеев //  Пульмонология. — 2011. — № 4. — С. 109-117.

11. Чазова, И.Е. Основные положения проекта второго пересмотра рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии / И.Е. Чазова, С.А. Бойцов, Д.В. Небиеридзе // Кардиоваск. Тер. Профилакт. — 2004. — № 4. — С. 90-8.

12. Рогоза, А.Н. Суточное мониторирование АД при гипертонии (Методические вопросы) /  Под ред. Г.Г. Арабидзе и О.Ю. Атькова. РКНПК МЗ РФ / А.Н. Рогоза, В.П. Никольский, Е.В. Ощепкова [ и др.]. — 2006. — 37 с. 

13. Lang, R. Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology / R. Lang, M. Bierig, R. Devereux // Eur. J. Echocardiography. — 2006. — Vol. 7. — P. 79-108.

14. Сидоренко, Б.А. Новые подходы к классификации и лечению артериальной гипертензии (рекомендации Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по артериальной гипертензии, 1999) / Б.А. Сидоренко, Д.В. Преображенский, М.К. Пересыпко // Consilium Medicum. — 2000. — Vol. 3. — P. 95-99.

15. Нечесова, Т.А. Ремоделирование левого желудочка: патогенез и методы оценки / Т.А. Нечесова, И.Ю. Коробко,  Н.И. Кузнецова // Медицинские новости. — 2008. — Vol. 11. — P. 7-13. 

Береснева Людмила Николаевна – аспирант кафедры госпитальной терапии № 1 ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России 

Почтовый адрес: 614000, г. Пермь, ул. Ленина, д. 54А, тел.: 8-922-333-45-25, факс 2-12-60-40, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Хлынова Ольга Витальевна – профессор кафедры госпитальной терапии №1 ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России, д.м.н.

Агафонов Александр Валерьевич – профессор кафедры госпитальной терапии №1 ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России, д.м.н.

 

Л.Н. Береснева, О.В. Хлынова, А.В. Агафонов 

ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26, факс: (342) 217-10-30, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Аннотация

В настоящее время проблема коморбидного течения заболеваний продолжает оставаться важной как для науки, так и для практического здравоохранения. У пациентов терапевтического профиля, по данным различных авторов, от 11,6% до 50%, обнаруживается сочетание артериальной гипертензии (АГ) с кислотозависимыми заболеваниями (КЗЗ). Особенности такой коморбидности остаются малоизученными. Целью настоящей работы явилась оценка нарушений эластических свойств аорты при ассоциированном течении АГ и КЗЗ. Обследовано 35 пациентов с АГ ассоциированной с КЗЗ, средний возраст составил 43,44 ± 2,78 года. В контрольную группу вошли 17 пациентов с изолированно протекающей АГ того же возраста. Методом ультразвукового исследования проводилось измерение основных структурно-функциональных показателей восходящего отдела аорты с последующим расчетом ее упруго эластических свойств по общепринятым формулам. Установлено, что пациенты, страдающие изолированно протекающей АГ, характеризуются наличием статистически значимых более высоких показателей артериальной жесткости, в сравнении с пациентами с сочетанием АГ и КЗЗ. Полученные результаты свидетельствуют об особом типе ремоделировании аорты у данной категории пациентов, что может явиться предикторами бо́льших осложнений по сравнению с группой сочетанной патологии.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, кислотозависимые заболевания, язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, коморбидность.

 

L.N. Beresneva, O.V. Khlynova, A.V. Agafonov 

SBI of HPE «Perm State Medical Academy named after Academician E.A.Wagner» Health Ministerstva of Russia 


Remodeling of the aorta in patients with arterial hypertension and acid-related diseases 

 

Now the problem of comorbidity continue to be important both for science and practical Health Service. According to the data of various authors the therapeutic profile patients have the combinations of arterial hypertension (AH) with acid-related diseases (ARD) from 11,6 to 50%. The main features of such comorbidity are insufficiently studied. The purpose of this work is to estimate the violation of aorta elastic properties. The 35 patients with AH associated with ARD were included in the study, the average age was 43,44 ± 2,78 years. The control group consisted of 17 patients with isolated hypertension flowing the same age. The basic structural and functional parameters of the ascending aorta was measured by the ultrasound. Elastic properties of the aorta were calculated according to a standard formulas. It was revealed that the patients with isolated AH have higher statistically-significant data of arterial stiffness in comparison with the patients who have associated AH and ARD. The obtained results indicate to a specific type of aorta remodeling which the patients of this category have. The higher results of arterial stiffness in patients with isolated AH are the predictor of major complications compared to a group of patients with combined pathology.

Key words: arterial hypertension, acid-related diseases, gastroduodenal ulcer, gastroesophageal reflux disease, comorbidity.

 

Введение

Артериальная гипертензия (АГ) является общемировой проблемой и занимает ведущее место в структуре сердечно-сосудистых заболеваний. По материалам исследования, проведенного в рамках Федеральной целевой программы «Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации», распространенность АГ среди населения за истекшие 10 лет практически не изменилась и составляет 39,5% [1]. Исследования последних десятилетий убедительно доказали, что прогноз у больных АГ зависит не только от уровня артериального давления (АД), но и от наличия других факторов риска, степени поражения органов мишеней и влияния ассоциированных заболеваний [2, 3].

 

В последнее время не только кардиоваскулярная патология отнесена к числу так называемых болезней цивилизации («болезней адаптации»), но к ним причисляют и такие заболевания как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и язвенная болезнь (ЯБ). [4]. Следует признать, что на сегодняшний день данные кислотозависимые заболевания (КЗЗ) также имеют широкую распространенность в популяции, тенденцию к росту и занимают лидирующие позиции среди заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Важно, что дебют КЗЗ, как правило, приходится на лиц молодого и среднего, наиболее трудоспособного возраста [5].

Коморбидное течение АГ и КЗЗ представляет собой принципиально новое состояние регуляторных систем организма. Частота их сочетания, по данным различных авторов, колеблется от 11,6 до 50% наблюдений [4, 6]. Синтропия их не случайна, поскольку в течении обеих нозологий выявляются общие этиологические и патогенетические связи [7, 8].

 

На сегодняшний день достаточно подробно представлены патофизиологические механизмы увеличения жесткости сосудов, показатели, определяющие артериальную жесткость у пациентов с изолированно протекающей АГ. Однако крайне немногочисленны исследования, посвященные изучению артериальной ригидности (АР) у пациентов с коморбидным течением АГ [9, 10], а работ по изучению артериальной жесткости, как предиктора неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, у пациентов с сочетанием АГ и КЗЗ, в доступной нам литературе найдено не было.

 

Целью настоящего исследования явилось изучение структурно-функционального состояния аорты у пациентов с сочетанным течением АГ и КЗЗ.

 

Экспериментальная часть.

Основу работы составили данные, полученные при обследовании 52 пациентов (32 мужчины, 20 женщин) в возрасте 25-59 лет, средний возраст которых составил 43,44 ± 2,78 лет. В основную группу (КЗЗ+АГ) вошли 35 пациентов с сочетанием ГЭРБ+АГ и ЯБ+АГ. Группу сравнения составили 17 пациентов с изолированно протекающей АГ. Все группы были сопоставимы по возрасту, индексу массы тела (ИМТ), стажу АГ, а также по основным факторам риска изучаемых заболеваний. В исследование не включались больные с ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, выраженной сердечной недостаточностью (III – IV ФК по классификации NYHA), нарушениями ритма сердца, окклюзионными и воспалительными поражениями дуги аорты и ее ветвей. На момент проведения исследования пациенты не применяли гипотензивные препараты и препараты, способные оказать влияние на состояние стенок артерий и их реактивность, на что было получено информированное согласие (Хельсинская декларация 1996 г., пересмотр).

 

Все пациенты подвергались клиническому обследованию, включающему опрос и осмотр с детализацией жалоб гастроэнтерологического и кардиологического характера, а также сведений, указывающих на факторы риска развития АГ, ГЭРБ, ЯБ. Для верификации КЗЗ проводилась фиброэзофагогастродуоденоскопия c оценкой состояния слизистой оболочки желудка, пищевода, двенадцатиперстной кишки. Диагноз эссенциальной АГ верифицировался при клиническом обследовании и исключении вторичных форм АГ по традиционной схеме [11]. Всем больным проводилось суточное мониторирование АД (СМАД). Циркадный профиль аортального АД у обследованных лиц изучали при помощи аппарата МнСДП-3 и программного обеспечения BPLab по технологии Vasotens 24 (ООО «Пётр Телегин», Нижний Новгород) в соответствии с рекомендациями специалистов РКНПК МЗ РФ [12]. Учитывались среднесуточные показатели аортального систолического артериального давления (САДао), диастолического (ДАДао), среднего (СрАДао), пульсового (ПАДао) и частоты сердечных сокращений (ЧСС).

 

Оценка основных параметров аорты проводилась на ультразвуковом сканере экспертного класса с цветным доплеровским картированием, фирмы General Electric модель Vivid 7, секторным мультичастотным датчиком с частотным диапазоном 1.5 – 4.3 МГц. Для исследования выбран восходящий отдел аорты, поскольку известно, что здесь аорта испытывает наибольшее напряжение и именно этот отдел подвержен ремоделированию в первую очередь. Размеры восходящей аорты измеряли в В-режиме из парастернальной позиции по длинной оси сердца. Измерение диаметров аорты производили в соответствии с методикой, рекомендованной Американской эхокардиографической ассоциацией [13]. Определялись диаметры в диастолу (DD) и систолу (SD), средний диаметр просвета. В М-режиме определялась общая толщина стенки аорты на уровне ее восходящего отдела, затем рассчитывалась относительная толщина (RWT).

Согласно рекомендациям, предложенным на Первой международной конференции согласия по клиническому применению артериальной жесткости, состоявшейся в Париже в 2000 году под председательством M. Safar и E. Frohlich, рассчитывались функциональные показатели, отражающие упруго-эластические свойства аорты: податливость, растяжимость, косвенный показатель эластичности как отношение ударного объема левого желудочка к пульсовому давлению, выраженное в процентах, модуль Петерсона, статический модуль Юнга и скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) по общепринятым формулам [3]. С целью оценить напряжение, создаваемое давлением крови на стенку артерий, рассчитывались циркумферентное и радиальное напряжение.

 

Статистическая обработка полученных данных проводилась на ПК с использованием программы Statustica 6.0 и пакета анализа программы MS Excel. Для описания количественных признаков полученных данных использовались значения среднего (М) и стандартной ошибки среднего (m). Различия показателей считались достоверными при уровне значимости р < 0,05. Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента парной (линейной) ранговой корреляции Спирмена (R), для оценки достоверности которого рассчитывалась его стандартная ошибка mr. 

 

Результаты

У всех обследованных больных отмечена мягкая и умеренная АГ (по классификации ВОЗ) [14], оказалось, что 22 больных имели АГ 1 степени, 30 - 2 степени). По результатам проведенного СМАД, исследуемые группы были сопоставимы по уровню среднесуточных показателей САДао и ДАДао, Ср.АДао, ПАДао и величине ЧСС 

(табл. 1).

 

Таблица 1.

Среднесуточные показатели центрального аортального давления (ЦАД) у больных изолированной АГ и АГ+КЗЗ

 

Показатели           АГ+КЗЗ  (n=35)             АГ  (n=17)           р

                         

САДао, 24,              127,65 ± 2,93          123,48 ± 1,34       0,21

мм рт.ст.

 

ДАДао, 24, 

мм рт.ст.                87,53 ± 2,65             84,26 ± 1,21       0,27

 

Ср.АДао, 24, 

мм рт.ст.              104,94 ± 2,27            101,65 ± 1,35       0,22

 

ПАДао, 24, 

мм рт.ст.               39,88 ± 3,16              39,29 ± 1,08       0,86

 

ЧСС, 24, 

уд/мин                   72,54 ± 1,31             71,35 ± 1,86       0,61

 

 

В первую очередь мы провели анализ структурных показателей восходящего отдела аорты у пациентов с АГ+КЗЗ и контрольной группы (табл. 2).

 

Таблица 2.

Сравнительный анализ структурных показателей аорты у пациентов АГ и АГ+КЗЗ

 

Показатели           АГ+КЗЗ  (n=35)        Больные АГ  (n=17)          р

                         

Диаметр АО 

в диастолу (см)        2,77 ± 0,08                2,60 ± 0,09                0,16

 

Диаметр АО 

в систолу (см)          2,97 ± 0,08                2,74 ± 0,08               0,05 

 

Средний диаметр 

просвета (см)           2,87 ± 0,08               2,67 ± 0,09                0,09

 

Z-критерий 

(см/м2)                    1,65 ± 0,05                1,39 ± 0,04              0,005

 

Общая толщина 

стенки (h) (см)         0,21 ± 0,01                0,26 ± 0,01              0,0004

 

Относительная 

толщина стенки 

(RWT) (см)              0,15 ± 0,01                 0,21 ± 0,01           0,0001

 

Так, средний диаметр просвета аорты на уровне ее восходящего отдела у пациентов с АГ+КЗЗ составил 2,87±0,08 см, а у пациентов контрольной группы несколько меньше 2,67±0,09 см, но различия не были статистически значимы. Рассчитывался Z-критерий, нормированный показатель ширины аорты, равный отношению диаметра аорты к площади поверхности тела. Так, у пациентов комбинированного течения АГ и КЗЗ этот показатель составил 1,65 см/м2 и статистически значимо отличался от группы контроля 1,39 см/м2 (р=0,005). Как видно из таблицы 2, выявлены достоверные отличия параметров, характеризующих стенку сосуда, которая у пациентов с изолированно протекающей АГ имеет большую абсолютную и относительную толщину (р=0,0004).

При определении показателей напряжения стенки аорты (табл. 3), зависящих от величины действующего на нее давления, не выявлено достоверных изменений, хотя в основной группе значения циркумферентного напряжения несколько выше, чем в группе сравнения, что может свидетельствовать о физиологической адаптации аорты. В то же время, радиальное напряжение стенки – величина, характеризующая относительное изменение диаметра аорты в течение сердечного цикла и не включающая в себя величину давления крови на стенку, была статистически значимо выше в группе АГ+КЗЗ и составила 0,072 усл. ед., против 0,053 усл. ед. в группе изолированной АГ (р=0,006).

 

Таблица 3.

Показатели напряжения стенки аорты у пациентов групп АГ и АГ+КЗЗ

 

Показатели            АГ+КЗЗ (n=35)            Больные АГ (n=17)             р

                                    

Циркумферентное 

напряжение, 

мм рт.ст.              1273 ± 121,59                1049 ± 60,17                0,07

 

Радиальное 

напряжение

стенки, усл. ед.     0,072 ± 0,004               0,053 ± 0,005               0,006

 

Оценивая показатели артериальной упругости (табл. 4) нужно заметить, что представление об эластичности аорты, как полой структуры, дают растяжимость и податливость. В противоположность им, показатели жесткости и эластичности аорты (модуль Петерсона, модуль Юнга, эластичность) дают представление о внутренних эластических свойствах материала, независимо от геометрии сосуда [9]. 

 

Таблица 4.

Показатели артериальной упругости восходящего отдела аорты у пациентов 

групп АГ и АГ+КЗЗ

 

 

Показатели                АГ+КЗЗ (n=35)                Больные АГ (n=17)                 р

 

Растяжимость, 

усл. ед.                       0,015 ± 0,001                    0,011 ± 0,001                0,005

 

Податливость, 

усл. ед.                      0,004 ± 0,001                     0,003 ± 0,001                 0,22

 

Е Петерсона, 

мм рт. ст. 

на ед. отн. деф.         835,35 ± 80,61                   996,32 ± 82,29                0,16

 

Е Юнга, 

мм рт. ст. 

на ед. отн. деф.         5698,12 ± 618,14              5085,60 ± 566,83              0,27

 

Из таблицы 4 видно, что растяжимость, отражающая относительное изменение диаметра сосуда, достоверно выше в группе комбинированного течения (р=0,005). Из этого следует, что сосуд с большей толщиной сосудистой стенки будет иметь меньшую артериальную растяжимость. В то же время, податливость, показатель абсолютного изменения диаметра сосуда в ответ на изменение давления в нем, также несколько выше в основной группе, однако, различия статистически незначимы (р=0,22). 

 

Широко известным показателем локальной жесткости сосудов является модуль упругости Юнга, преимуществом которого является то, что при его расчете учитывается площадь поперечного сечения стенки сосудов, а, следовательно, имеется возможность оценить эластические свойства стенки артериального сосуда с учетом ее толщины. В нашем исследовании не обнаружено статистически значимых различий модуля Юнга в группах (р=0,27).

 

Модуль упругости Петерсона, в отличие от модуля Юнга, обратно пропорционально связан с растяжимостью и эластическими свойствами сосудов и характеризует изменение давления, ведущее к относительному  увеличению просвета сосуда. В нашем исследовании он хотя и был выше у пациентов с изолированной АГ, но не имел достоверных различий у лиц в группах сравнения (р=0,27).

 

Следующим этапом работы был расчет скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) и эластичности на уровне восходящего отдела аорты, которые отражают внутренние свойства аортальной стенки независимо от геометрии сосуда (табл. 5). 

 

Таблица 5.

Скорость распространения пульсовой волны и эластичность у пациентов групп АГ и АГ+КЗЗ

 

Показатели                АГ+КЗЗ (n=35)               Больные АГ (n=17)              р


СРПВ (см/с)                38,72 ± 1,71                      55,84 ± 2,23                 0,002

 

Эластичность,

%                              1,47 ± 0,07                         1,38 ± 0,05                  0,07

 

СРПВ у пациентов группы АГ+КЗЗ составила 38,72±1,71 см/с и была достоверно ниже в сравнении с пациентами группы контроля (р=0,002). По показателю эластичности группы достоверно не отличались, но все же имелась тенденция к его снижению в контрольной группе (р=0,07).

 

Обсуждение 

Обращает на себя внимание тот факт, что группы оказались сопоставимы по возрасту, ИМТ и уровню АД, что позволяет сделать предположение об отсутствии выраженного влияния этих факторов на форму и степень гипертензивного ремоделирования сердца и аорты  в изучаемых группах.

 

В ходе настоящего исследования установлено: при сравнении показателей, характеризующих структурно-функциональные показатели аорты у пациентов с изолированно протекающей АГ и АГ в сочетании с КЗЗ, имеется ряд особенностей. Так, изменение диаметра аорты на уровне ее восходящего отдела у пациентов основной группы (АГ+КЗЗ) можно объяснить сохранением локальных эластических свойств сосудистой стенки, что характеризуется следующими явлениями: увеличением циркумферентного и радиального напряжения, растяжимости, податливости и эластичности аорты, и при этом уменьшением модуля Петерсона.

 

В свою очередь, компенсаторное увеличение абсолютной и относительной толщины аортальной стенки у пациентов с АГ без КЗЗ свидетельствует об особом структурном ремоделировании аорты и создает возможность для ее адаптации к условию хронически повышенного АД, что также может рассматриваться и как критерий поражения данного «органа-мишени». Более того, у пациентов группы изолированной АГ стенка аорты обладала меньшей податливостью, растяжимостью и эластичностью. Вероятно, именно поэтому СРПВ оказалась статистически значимо выше в данной группе. 

 

Корреляционный анализ показал, что в обеих группах была сильная положительная связь между величиной СРПВ на уровне восходящего отдела аорты и эластическим модулем Петерсона (r=0,94, p=0,000), статическим модулем Юнга (r=0,71, p=0,000), площадью поверхности тела (r=0,40, p=0,009); сильная отрицательная связь между значением СРПВ и растяжимостью (r=-0,97, p=0,000), податливостью аорты (r=-0,95, p=0,000), пульсовым изменением диаметра аорты (r=0,81, p=0,000); умеренная положительная связь выявлена между величиной СРПВ в аорте и весом пациента (r=0,40, p=0,008), индексом массы тела (r=0,31, p=0,03), степенью ожирения (r=0,36, p=0,02), площадью поверхности тела (r=0,40, p=0,008), утренним максимумом САД (r=0,39, p=0,02), толщиной задней стенки левого желудочка (r=0,35, p=0,02), толщиной стенки аорты (r=0,31, p=0,03), артериальной массой (r=0,31, p=0,02), Все эти данные свидетельствоватвуют о возможности влияния на структурно-функциональное ремоделирование аорты большого количества факторов.

 

Давно известно, что природа ремоделирования артериальных сосудов, и в том числе аорты, при АГ неоднородна; с одной стороны — это ответ на повреждающую перегрузку, с другой стороны, доказано, что ремоделирование — процесс, связанный с первичным и нейрогуморально опосредованным нарушением клеточного ионотранспорта. Среди гуморальных нарушений, участвующих в процессах ремоделирования, главная роль отводится патологической активации ренин-ангиотензиновой и симпато-адреналовой систем [15].

В нашем случае, полученные результаты свидетельствуют о меньшей степени гипертензивного ремоделирования аорты у пациентов с сочетанным течением АГ+КЗЗ. Причиной тому, по-видимому, является присоединение патологии системы пищеварения к АГ, что приводит к уменьшению симпатических влияний на сердце и к замедлению адаптивного структурного ремоделирования аорты. 

 

Выводы

1. Структурно-функциональное ремоделирование аорты более выражено в группе с изолированно протекающей АГ и характеризуется большей жесткостью аорты, о чем свидетельствуют значения показателей толщины ее стенки и растяжимости, а также значение СРПВ, как наиболее чувствительного маркера, отражающего ранние нарушения эластических свойств сосудистой стенки.

2. Ремоделирование аорты у пациентов с сочетанным течением АГ+КЗЗ характеризуется более низкими значениями величин жесткости артериального сегмента и относительно бо́льшим радиальным напряжением.

3. Полученные результаты позволяют обсуждать особый тип ремоделирования аорты у больных с изолированно протекающей АГ, что может явиться предиктором бо́льших сердечно-сосудистых осложнений у лиц данной подгруппы по сравнению с группой сочетанной патологии.

 

Литература

1. Обновление Европейских рекомендаций по лечению артериальной гипертензии: анализ Европейского общества гипертензии. Артериальная гипертензия. — 2010. — №  16 (1). — C. 4-42.

2. Laurent, S. Aortic stiffness is an independent predictor of all-cause and cardiovascular mortality in hypertensive patients / S. Laurent, P. Boutouyrie, R. Asmar // Hypertension. — 2001. — Vol. 37. — P. 1236-1241. 

3. O’Rourke, M.F. Clinical Applications of Arterial Stiff ness; Definitions and Reference Values / M.F. O’Rourke, J.A. Staessen, C. Vlachopoulos // Am. J. Hypertens. — 2002. — Vol.  15. — P. 426-444.

4. Крылов, А.А. К проблеме сочетаемости заболеваний / А.А. Крылов // Клиническая  медицина. — 2000. — № 1. —  P. 56-68.

5. Вахрушев. Я.М. Язвенная болезнь: особенности течения на современном этапе и прогноз на ближайшие годы / Я.М. Вахрушев, Л.И. Ефремова, Л.А. Ефремова //  Терапевтический архив. — 2008. — № 2. — P. 26-29.

6. Китаева, Е.А. Вариабельность ритма сердца у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с кислотозависимыми заболеваниями / Е.А. Китаева, А.В. Туев, О.В. Хлынова // Пермск. мед. Журн. — 2010. — № 27 (5). — С. 26-32. 

7. Смирнов, Ю.В. Эпидемиологические аспекты сочетания артериальной гипертонии и язвенной болезни / Ю.В. Смирнов, В.Н. Ослопов, И.Л. Билич // Терапевтический архив. — 2006. — № 2. — С. 48-52. 

8. Самсонов, А.А. Роль сосудистой патологии в патогенезе язвенной болезни / А.А. Самсонов, А.Н. Казюлин, Н. Сальман, Е. Г. Лебедева // Терапевтический архив. — 1992. — № 64 (2). — C. 138-141.

9. Олейников, В.Э. Влияние гипертензии и метаболического синдрома на структуру и функции артерий / В.Э. Олейников, И.Б. Матросова, Е.И. Ястребова, С.С. Фадеева //  Международный медицинский журнал. — 2008. — № 1. — C. 56-62.

10. Макарова, М.А. Артериальная ригидность и эндотелиальная дисфункция у больных хронической обструктивной болезнью легких / М.А. Макарова, С.Н. Авдеев //  Пульмонология. — 2011. — № 4. — С. 109-117.

11. Чазова, И.Е. Основные положения проекта второго пересмотра рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии / И.Е. Чазова, С.А. Бойцов, Д.В. Небиеридзе // Кардиоваск. Тер. Профилакт. — 2004. — № 4. — С. 90-8.

12. Рогоза, А.Н. Суточное мониторирование АД при гипертонии (Методические вопросы) /  Под ред. Г.Г. Арабидзе и О.Ю. Атькова. РКНПК МЗ РФ / А.Н. Рогоза, В.П. Никольский, Е.В. Ощепкова [ и др.]. — 2006. — 37 с. 

13. Lang, R. Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology / R. Lang, M. Bierig, R. Devereux // Eur. J. Echocardiography. — 2006. — Vol. 7. — P. 79-108.

14. Сидоренко, Б.А. Новые подходы к классификации и лечению артериальной гипертензии (рекомендации Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по артериальной гипертензии, 1999) / Б.А. Сидоренко, Д.В. Преображенский, М.К. Пересыпко // Consilium Medicum. — 2000. — Vol. 3. — P. 95-99.

15. Нечесова, Т.А. Ремоделирование левого желудочка: патогенез и методы оценки / Т.А. Нечесова, И.Ю. Коробко,  Н.И. Кузнецова // Медицинские новости. — 2008. — Vol. 11. — P. 7-13. 

Береснева Людмила Николаевна – аспирант кафедры госпитальной терапии № 1 ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России 

Почтовый адрес: 614000, г. Пермь, ул. Ленина, д. 54А, тел.: 8-922-333-45-25, факс 2-12-60-40, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Хлынова Ольга Витальевна – профессор кафедры госпитальной терапии №1 ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России, д.м.н.

Агафонов Александр Валерьевич – профессор кафедры госпитальной терапии №1 ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России, д.м.н.

 

С.М. Котелевец

Северо-Кавказская государственная гуманитарно-технологическая академия, медицинский институт

 

Котелевец Сергей Михайлович — профессор кафедры внутренних болезней медицинского института Северо-Кавказской государственной гуманитарно-технологической академии, доктор медицинских наук.


369000, Карачаево-Черкесская Республика, г. Черкесск, пр-т Ленина, д. №75, кв. 32, тел. (8782) 27-87-27, е-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. .

 

Актуальность выявления и лечения атрофического гастрита переоценить трудно, так как при достаточной их эффективности предрак никогда не трансформируется в рак желудка. Высокоэффективная терапия атрофического гастрита позволит снизить заболеваемость раком желудка во много раз. При этом фармакотерапия предрака желудка должна использоваться в единстве с серологическим скринингом и последующим эндоскопическим мониторингом таких пациентов, как существенная часть единой стратегии по снижению заболеваемости и смертности раком желудка. Конечно же, все это особенно актуально для стран с высокой заболеваемостью и смертностью от этой патологии, к которым относится Россия.

Ключевые слова: скрининг, предрак желудка, атрофический гастрит, антигеликобактерная, эрадикационная терапия, ранний рак желудка.


S.V. Kotelevets

Institute of Medicine, North Caucasus State Academy of Humanities and Technology

 

Рerspective of serological screening atrophic gastritis in russia


The importance of diagnosing and treating atrophic gastritis is difficult to overestimate since when it is done correctly, the premalignancy never transforms into stomach cancer. A highly effective therapy of atrophic gastritis will allow to reduce incidence of stomach cancer considerably.  For treatment, pharmacological approaches must be combined with serological screening and subsequent endoscopic monitoring of such patients, as an essential part of the uniform strategy to decrease incidence and death rate due to stomach cancer. Certainly, this issue is of special importance for countries with high incidence of this disease and high associated death rate, Russia being one of such countries.

 Key words: screening, stomach premalignancies, atrophic gastritis, anti-helicobacterial treatment, eradication therapy, early stages of stomach cancer.


Доля рака желудка (РЖ) в России среди злокачественных новообразований органов пищеварения (ободочная кишка, прямая кишка, поджелудочная железа, пищевод, печень, желчный пузырь) наибольшая из числа заболевших, а также из числа умерших, и составляет среди мужчин – 42% и 42%, среди женщин – 35% и 35% соответственно. Заболеваемость РЖ в России колеблется от 17 до 62 случаев среди мужчин и от 7 до 25 случаев среди женщин на 100 тысяч населения в год по разным регионам [2]. В динамике в течение многих лет отмечается тенденция к снижению заболеваемости раком желудка среди населения России. Так, например, в 1990 году заболеваемость РЖ в России составляла 44,5 случаев на 100000 населения среди мужчин и 19,6 на 100000 населения среди женщин. За десятилетие эти показатели снизились до 32,8 случаев на 100000 населения в год среди мужчин и до 14,3 случаев на 100000 населения в год среди женщин [7]. В 2005 году вышеупомянутые показатели уже составляли соответственно 29,5 случаев на 100000 населения среди мужчин и 12,6 среди женщин. В абсолютных цифрах это выглядит следующим образом: число с впервые установленным диагнозом РЖ в 1995 году составило 52,5 тыс. человек, в 2000 году – 48,1, в 2005 году – 43,4, 2007 – 41,9 и в 2008 году – 40,6 тыс. человек [10]. Смертность от РЖ в России в 2005 году была среди мужчин 26,3 случая на 100000 населения и 10,6 случая на 100000 населения среди женщин. Летальность в отличие от заболеваемости РЖ имеет тенденцию к возрастанию за счет увеличения доли пациентов с IV стадией и находится в районе 90% ежегодно. Самая высокая выживаемость в мире для сравнения зарегистрирована в Японии – 53% [9]. В Москве в 2001 году было выявлено 2872 новых случая РЖ, что составило 27,4 на 100000 населения [6]. Возрастная заболеваемость РЖ очень не однородна и характеризуется тем, что с повышением возраста значительно возрастает. В возрасте до 30 лет случаи РЖ встречаются с частотой 0,7 на 100000 населения. В возрастной группе 31-39 лет соответственно 16,4 на 100000 населения, что составляет по России 3,1 тыс. человек. Если в 2008 году впервые выявленных случаев РЖ было 40,6 тыс. человек, то эти 3,1 тыс. из возрастной группы до 40 лет составили долю 7,6% [10]. Остальные 37,5 тыс. человек соответственно 92,4%, при этом, все данные пациенты из возрастной группы 40 лет и старше. Следует отметить, что заболеваемость РЖ среди мужчин вдвое превышает заболеваемость у женщин. Но с учетом того, что количество женщин в возрастной группе наибольшей заболеваемости РЖ вдвое больше, соответственно: мужчин старше 60 лет в России 8,7 млн. человек, женщин 16,8 млн. человек, абсолютное число заболевших мужчин и женщин примерно равно [17]. Россия относится к числу стран с особенно высокой заболеваемостью РЖ. В настоящее время его ранняя диагностика является глобальной проблемой. Во всем мире, кроме Японии, не существует реально работающих программ скрининга по РЖ. В нашей стране 80% больных обращаются за медицинской помощью при III – IV стадии опухолевого процесса. Стойкое излечение возможно только на начальных стадиях процесса, когда практически отсутствуют клинические проявления заболевания [1]. Смертность от злокачественных новообразований в отличие от смертности от инфарктов, инсультов, инфекционных, паразитарных заболеваний, несчастных случаев, убийств и самоубийств не зависит от политических, финансово-экономических, психологических кризисов и представляет одинаково актуальную проблему как для стран с развитой рыночной экономикой (США, Великобритания, Германия, Франция, Швеция, Япония), так и для стран с переходной экономикой (Россия, Казахстан, Киргизия, Украина, Латвия) [13]. Решить эту проблему можно только медицинскими методами. Обнаружено, что наибольшее влияние на заболеваемость РЖ оказывали такие факторы, как хронический атрофический гастрит, язвенная болезнь желудка даже у лиц, подвергшихся радиационному облучению [8]. Последнее время в качестве наиболее перспективного метода предлагается серологический скрининг атрофического гастрита как предракового заболевания желудка [11, 27, 28]. Наиболее старая модель скрининга (рентгенфлюорография) уже десятилетиями успешно работает в Японии и доказала свою эффективность [20].


Выявление предраковых изменений слизистой оболочки желудка или РЖ на курабельных стадиях представляет собой серьезную проблему, так как для этого необходимо располагать методами диагностики, позволяющими обследовать большие группы пациентов, т.е. осуществлять скрининг. Само собой разумеется, что объектом скрининга должно быть «первое звено» в цепи предракового каскада: хронический атрофический гастрит, ассоциированный с Helicobacterpylori (НР), а метод скрининга должен быть неинвазивным и достоверным [3, 4, 5, 12, 14, 15, 16]. Чувствительность маркеров атрофии слизистой желудка, таких как гастрин-17 и пепсиноген-1, достаточно высока: 96% при тяжелой атрофии антрального отдела желудка и 88% при тяжелой атрофии тела желудка. Выявляемость по результатам скрининга составляет: с тяжелой атрофией антрального отдела желудка – 30%, с тяжелой атрофией тела желудка, соответственно – 2,2% [11]. Учитывая, что у пациентов с тяжелой атрофией риск развития РЖ повышается в 18 раз [23], 94,4% пациентов с РЖ окажутся в группе с тяжелой атрофией слизистой оболочки желудка, т.е. в группе пациентов, которая составит 32,2% от всех прошедших серологический скрининг посредством гастропанели (гастрин-17,пепсиноген-1 и титр антител к НР), за исключением ложно-отрицательных результатов серологического скрининга (4%). Это значит, что 94,4% - 4% = 90,4% пациентов с РЖ реально будут в этой группе. Следовательно, у этих 90,4% выявленных пациентов с очень высоким риском развития РЖ при правильном выполнении полученных рекомендаций и при прохождении два раза в год  эндоскопического исследования желудка, т.е. при полном «комплайнсе», РЖ будет выявлен на ранней стадии. Всем им будет проведено радикальное излечение и сохранена жизнь.


Если бы в 2007 году в России серологический скрининг предрака желудка провели всем старше 40 лет, а это 65 млн. человек, то в 2008 году у 33,9 тыс. человек РЖ был бы выявлен на ранней стадии (90,4% от 37,5 тыс.человек с впервые выявленным РЖ в 2008 году в возрастной группе 40 лет и старше) [10]. Смертность 90%, в таком случае, составила бы не 36,5 тыс. человек (от 40,6 тыс. с впервые выявленным РЖ в 2008 году), а 5,9 тыс. человек (от 6,6 тыс. человек в возрасте до 40 лет) и 3,2 тыс. человек (90% от 37,5 – 33,9 тыс. = 3,6 тыс. человек – ложноотрицательные пациенты по результатам серологического скрининга). В сумме 5,9 тыс. + 3,2 тыс. = 9,1 тыс. человек. У 33,9 тыс. пациентов с ранним РЖ смертность практически была бы сведена до минимума при современных технологиях лечения. Т.е., сравнив цифры смертности 36,5 тыс. человек и 9,1 тыс. человек, можно сказать, что смертность уменьшилась бы в четыре раза!


Если аналогичный скрининг провести в городе Москве, то летальность от РЖ уменьшилась бы в четыре раза и составила бы не 2585 в 2001 году, например, а 646 человек. Это означает, что обследование крови на маркеры атрофии желудка (предрака) при помощи «Гастропанели» (Биохит) необходимо было бы провести всем москвичам старше 40 лет, а это примерно пять миллионов человек из 10,4 млн. всех москвичей [17].


Прототипом для разработки целевой программы по скринингу предрака желудка в России и любой другой стране мира с высокой заболеваемостью РЖ может послужить ныне работающая республиканская целевая программа «Выявление, профилактика и лечение пациентов с предраковой патологией желудочно-кишечного тракта на 2009–2013 годы», которая была принята Правительством Карачаево-Черкесской Республики 27.05.2009, Постановление № 166. Эта своего рода пилотная программа с применением «Гастропанели» компании «Биохит» может быть использована при разработке аналогичных программ в любом регионе земного шара. Государственную программу скрининга предрака желудка дополняет компьютерная программа по обработке результатов и распечатке заключений с рекомендациями эндоскопического мониторинга и лечения (автор Чех С.А.).


Предрак желудка атрофический гастрит представляет собой заболевание, часто протекающее бессимптомно или проявляющееся неспецифической симптоматикой. Он развивается медленно, в течение многих лет, и часто остается недиагностированным. Общепризнан факт, что основной причиной появления атрофии слизистой желудка является инфекция HР. От 1 до 3% инфицированных HP ежегодно заболевает атрофическим гастритом [19]. Именно HР-ассоциированный хронический атрофический гастрит является причиной развития РЖ [2]. Установлено, что около 80% случаев РЖ основаны на каскаде событий, отправной точкой которого является инфицирование HР [24]. Поэтому глобальная причина снижения заболеваемости РЖ – это результат ослабления влияния инфекции НР. Достижение снижения заболеваемости РЖ в некоторых странах является результатом ослабления влияния инфекции HР как самого частого и распространенного этиологического фактора развития хронического атрофического гастрита.


Очень важным аспектом канцерпревенции при РЖ, несомненно, является  антигеликобактерная (эрадикационная) терапия. В ее результате прерывается канцерогенез, который основан на каскаде последовательных событий от предрака к раку желудка. Причем возможно, как остановка канцерогенеза так и регресс предраковых изменений [18, 21, 29].


Учитывая этот факт в государственные целевые программы по предраку желудка должны быть включены мероприятия по выявлению инфицированности HР и проведению выявленным пациентам с данной инфекцией, а также предраковой патологией, комплексного лечения. Фармакотерапия HР-ассоциированного атрофического гастрита не менее важная часть программы в борьбе с РЖ, нежели своевременное выявление. В комплексное лечение должна быть включена современная антигеликобактерная (эрадикационная) терапия, заместительная терапия абомином, при атрофии антрального отдела желудка, ацидин-пепсином, при атрофии тела желудка, прокинетики при рефлюкс-гастрите, препараты, нейтрализующие канцерогены в полости желудка, например ацетиум [22, 25, 26].


Интересно, что в России с 1995 года до 2008 года заболеваемость РЖ снизилась на 12 тыс. человек (23%) с 52,5 тыс. впервые выявленных в 1995 году до 40,6 тыс. впервые выявленных пациентов с РЖ в 2008 году [10]. Объяснение этому факту может быть только одно в России, стране с очень высокой инфицированностью HР, количество пациентов, получающих эрадикационную терапию, возрастает с каждым годом. При этом качество такой терапии повышается в соответствии с Маахстрихтскими соглашениями 1996, 2000, 2005, 2011 гг. Если в рамках государственной целевой программы по результатам серологического скрининга всем нуждающимся провести эрадикационную терапию, то заболеваемость РЖ снизится по меньшей мере в два раза. Объединение всех превентивных мероприятий (фармакотерапии, выявление предрака желудка при помощи серологического скрининга и последующего эндоскопического мониторинга этих пациентов) в рамках государственной целевой программы приведет к тому, что например в России от РЖ ежегодно умирать будет в восемь и более раз меньше!


Иными словами, если бы в России до 2008 года работала государственная целевая программа по предраку желудка, то в 2008 году заболеваемость РЖ составила бы не 40,6 тыс. человек, а менее 20,3 тыс. Смертность составила бы 4,6 тыс., а не 36,5 тыс. человек.


Выводы:

1. Снизить заболеваемость раком желудка и смертность от него можно только с помощью государственных целевых программ по выявлению, профилактике и лечению предрака желудка.

2. Государственные целевые программы по предраку желудка обязательно должны включать в себя следующий комплекс мероприятий: серологический скрининг предрака желудка, последующий эндоскопический мониторинг пациентов с высоким риском развития рака желудка с целью своевременного выявления раннего рака и немедленного радикального его лечения, фармакотерапия пациентов с предраком по итогам серологического скрининга.

3. Мероприятия в рамках государственных целевых программ по предраку желудка экономически наиболее целесообразно проводить среди населения старше 40 лет.

4. При проведении всего комплекса мероприятий по выявлению, профилактике и лечению предрака желудка в рамках государственных целевых программ в странах с высоким уровнем заболеваемости раком желудка и инфицированностью Helicobacterpylori количество умирающих от рака желудка уменьшится по меньшей мере в восемь раз.

  

Литература

1. Августинович, А.В. Особенности лимфогенного метастазирования и выбор оптимального объёма лимфодиссекции при раке желудка: автореф. ... к.м.н. / А.В. Августинович. Томск, 2009. С. 3.

2. Аксель, Е.М. Злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта: основные статистические показатели и тенденции / Е.М. Аксель, М.И. Давыдов, Т.И. Ушакова // Современная онкология. — 2001.— Т. 3, 4.

3. Баженов, Л.Г. Цитологический метод в диагностике Helicobacterpylori / Л.Г. Баженов, Н.У. Ходжаева, Р.А. Садыков // Клин. лаб. Диагностика. 1993. №5. — С. 19-22.

4. Богомаз, В.М. Серологическая диагностика инфицированности Helicobacterpylori методом иммуноферментного анализа / В.М. Богомаз, О.Б. Дынник // Украïнський медичний часопис.  2001. Т. 9-10, №5 (25). — С. 108-110.

5. Гребенев, А.Л. Цитологический метод в диагностике Helicobacterpylori / А.Л. Гребенев, Т.Л. Лапина, С.А. Склянская // Клин. лаб. диагностика. 1995. №6. — С. 104-105.

6. Давыдов, М.И. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2001 году / Под ред. М.И. Давыдов, Е.М. Аксель; ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель М.: Медицинское информационное агентство, 2003. — С. 95-97, 223-224.

7. Давыдов, М.И. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка / М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов // Современная онкология. — 2000. — Т. 2, 1. — С. 4-10.

8. Жунтова, Г.В. Оценка влияния радиационных и нерадиационных факторов на заболеваемость раком желудка: автореф. дис. ... к.м.н. / Г.В. Жунтова М., 2009. — С. 25.

9. Заридзе, Д.Г. Эпидемиология и этиология злокачественных заболеваний / Д.Г. Заридзе // Канцерогенез. М.: Научный мир, 2000. — С. 26-56.

10. Здравоохранение в России. Статистический сборник. 2009. — С. 59.

11. Котелевец, С.М. Хронический атрофический гастрит и проблема скрининга предраковых изменений слизистой оболочки желудка: автореф. дис. ... д.м.н. / С.М. Котелевец. Санкт-Петербург, 2007. — С. 3-37.

12. Лапина, Т.Л. Диагностика H. pylori- инфекции / Т.Л. Лапина // Рос.журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1999. Т. 9, №2. — С. 41-45.

13. Львов, Д.С. Феномен сверхсмертности, неизвестный современной науке. Международный симпозиум: «Россияне в зеркале статистики: всероссийская перепись населения 2002 года» / Д.С. Львов. М., 2004. — С. 138-145.

14. Минушкин, О.Н. Сравнение чувствительности и специфичности различных методов выявления H. pylori инфекции / О.Н. Минушкин, Н.Ю. Васильева, В.И. Минаев // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1997. Т. 7, №4. — С. 6-10.

15. Пасечников, В.Д. К вопросу о возможностях неинвазивной диагностики H. pylori– инфекции в педиатрической практике / В.Д. Пасечников, С.З. Чуков, М.Н. Злыднева // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2000. Т. 10, №2 (прил. №10). — С. 62-63.

16. Серебрянская, М.В. Иммуноферментный анализ в диагностике НР – инфекции / М.В. Серебрянская // Клин. Медицина. 1994. Т. 72, №6. — С. 40-42.

17. Численность населения Российской Федерации по полу и возрасту на 1 января 2004 года. Статистический бюллетень. М., 2004. — С. 104-108.

18. Asaka, M. Prevention of gastric cancer by Helicobacter pylori eradication / M. Asaka // Gan to Kagaku Ryoko. 2009. Vol. 36 (8). P. 1223-7.

19. Dursun, M. Evaluation of optimal gastric mucosal biopsy site and number for identification of Helicobacter pylori, gastric atrophy and intestinal metaplasia / M. Dursun, S. Yilmaz, V. Yukselen [et al.] // Hepatogastroenterology. 2004. Vol. 51 (60). P. 1732-1735.

20. Fukao, A. The evolution of screening for gastric cancer in Miyagi prefecture , Japan: A population-based case-control study / A. Fukao, Y. Tsubono,I. Tsuhi [et al.] // Int. J. Cancer. 1995. Vol. 60. P. 45-48.

21. Konturek P S, Konturek S J, Brzozowski T. Helicobacter pylori in gastric cancerogenesis // J Physiol. Pharmacol. 2009. Sep; 60 (3): 3-21

22. Salapuro, M. Acetaldehyde as a common denominator and cumulative carcinogen in digestive tract cancer / M. Salapuro // Scand. J. Gastroenterol. 2009. Vol. 44. P. 912-925.

23. Sipponen, P. Gastric cancer risk in chronic atrophic gastritis: statistical calculations of cross-sectional date / P. Sipponen, M. Kekki, J. Haapakoski // Int. J. Cancer. 1985. Vol. 35. P. 173-177.

24. Sung, J.J.Y. Atrophy and intestinal metaplasia one year after cure of H. pylori infection: a Prospective, randomized study / J.J.Y. Sung, S.R. Lin, J.Y.L. Ching [et al.] // Gastroenterology.  2000. Vol. 119. P. 7-14.

25. Väkeväinen, S. Ethanol-derived microbial production of carcinogenic acetaldehyde in ahlorhydric atrophic gastritis / S. Väkeväinen, S. Mentula, H. Nuutinen [et al.] // Scand. J. Gastroenterol. 2002. Vol. 37 (6). P. 648-655.

26. Väkeväinen, S. Hypohlorhydria induced by a proton pump inhibitor leads to intragastric microbial production  of acetaldehyde from ethanol / S. Väkeväinen, J. Tillonen, M. Salaspuro [et al.] // Aliment Pharmacol. Ther. 2000. Vol. 14 (11). P. 1511-1518.

27. Pasechnikov, V. Screening of Gastric Mucosal Precancerous Changes / V. Pasechnikov, S. Chukov and S. Kotelevets // Precancerous Conditions Research Trends. New York: Nova Biomedical Books, 2007. P. 49-76.

28. Pasechnikov, V. Advances in Early Diagnosis of Gastric Cancer / V. Pasechnikov, S. Chukov, S. Kashin, S. Kotelevets, O. Malikhova, B. Poddubny // Research Focus on Gastric Cancer. New York: Nova Biomedical Books, 2007. P. 21-54.

29. Yanaoka, K. Eradication of Helicobacter pylori prevents cancer development in subjects with mild gastric atrophy identified by serum pepsinogen levis / K. Yanaoka, M. Oka, N. Yoshimura [et al.] // Int. J. Cancer. 2009. Vol. 125 (11). P. 2697-703.

Четверг, 05 Декабрь 2013 13:06

Материал 1 для архив меню

Четверг, 05 Декабрь 2013 12:36

2013 год

2013 god

Некоторые аспекты взаимосвязи ассиметрии артериального давления с типов вегетативного реагирования у больных гипертонической болезнью

 

Целью исследования явилось изучение ассиметрии давления на обеих руках путем суточного мониторирования артериального давления у больных гипертонической болезнью на разных стадиях с учетом типа вегетативного реагирования. В исследование вошли 122 пациента: больных гипертонической болезнью I, II стадии (n=52 и n=55), группа здоровых обследуемых (n=15). Измерение АД проводилось одновременно на двух руках в течение суток. Оценивалось состояние вегетативной нервной системы, проводилось ультразвуковое исследование экстракраниальных сосудов. Статистическая обработка данных производилась с помощью программы «Статистика 7».

Some aspects of the relationship asymmetry blood pressure and type of vegetative response in patients with hypertension

 

The aim of the study was increas of assymetry blood pressure on both hands by daily monitoring of arterial pressure and type of vegetative regulation at patients with hypertension in different stages.

Materials and methods. 122 patients with hypertension of I and II stages (n=52 and n=55) and patients without hypertension entered in research. Monitoring of blood pressure was carried at the same time on two hands. A condition of VNS were estimated by rythmocardiomonitor. Statistic research was made by the program «Statistics 7».


Артериальная гипертония (АГ) является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний сердечно-сосудистой системы. По материалам обследования, проведенного в рамках целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации», распространенность ее среди населения составляет 39,5%, являясь одним из важнейших факторов заболеваемости, инвалидизации и смертности людей наиболее трудоспособного возраста [9]. Патофизиологические механизмы влияния уровня АД и его суточного ритма на формирование поражений органов-мишеней продолжают изучаться. Недавнее британское исследование указывает, что разница АД при измерении на обеих руках в 15 мм рт.ст. и более, на 70% увеличивает риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний [16]. Известно, что нарушенная вегетативная регуляция с повышением симпатической активности приводит к формированию суточного профиля АД, неблагоприятного в отношении прогноза и развития осложнений у больных АГ [10, 12]. Структура вегетативной нервной системы предусматривает наличие парных, симметричных образований, оказывающих регуляторные воздействия на соответствующую половину туловища. Предполагается однозначность управляющих воздействий на ткани-мишени справа и слева. Однако, как показывает изучение литературы, имеется достаточно большое количество случаев, когда данный постулат не соблюдается. Согласно литературным данным, у каждого третьего мужчины и каждой четвертой женщины имеются симптомы асимметрии артериального давления. Среди причин, которые могут вызывать асимметричность регистрируемых процессов, выделяют морфологические факторы [16, 17]. Но данные факторы не могут объяснить случаи асимметрий, носящие транзиторный характер, или смены стороны доминирования на противоположную. До конца не ясно, как вегетативная авторегуляция действует на различные звенья патогенеза сердечно-сосудистых осложнений и насколько влияние этого фактора может ухудшить прогноз больных АГ [9, 11]. Более того, даже у одного и того же больного факторы, инициирующие заболевание, и механизмы, обеспечивающие поддержание высокого АД, бывают различными [5]. Этим в определенной мере можно объяснить иногда противоречивые результаты исследований по изучению патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний при АГ. К их числу относятся особенности вегетативного статуса и изменение деятельности различных звеньев ВНС [2, 6]. Известно также, что функциональные нарушения вегетативной регуляции могут быть начальной обратимой стадией заболеваний различных органов и систем, в первую очередь, сердечно-сосудистой [7, 12].



В связи с этим была поставлена цель: провести сравнительный анализ суточного профиля АД у лиц, страдающих АГ, с учетом типа вегетативной конституции, выявить лиц с ассиметрией АД.  

Материалы и методы. Исследование проведено в ГАУЗ РКБ №2 МЗ РТ г. Казани на базе кафедры терапии ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития РФ. Обследовано 122 пациента. При поступлении они были рандомизированы на 2 группы: 1 — больные ГБ I стадии и 2 — ГБ II стадии. В первую группу вошли 52 человека с диагностированной АГ в течение 2-5 лет (средний возраст — 20,2±1,5 года). Вторую группу составили 55 человек (средний возраст 58,5±1,2 года), страдающие ГБ II cтадии, в течение 10-15 лет. Все больные получали стандартную антигипертензивную терапию. Также была изучена группа здоровых лиц в количестве 15 человек (средний возраст 35 ±1,5 года) Критериями исключения из исследования были пациенты с острым коронарным синдромом, острым инфарктом миокарда, острым нарушением мозгового кровообращения, хронической сердечной недостаточностью, вторичной артериальной гипертензией, женский пол, возраст менее 18 лет. Всем пациентам до начала лечения проведено стандартное клиническое обследование, включая ЭКГ, эхокардиографию, УЗИ почек, измерение АД, а также лабораторные исследования: общий анализ крови, глюкоза крови, креатинин, мочевина, общий холестерин, b-липопротеиды, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко и тест на микроальбуминурию. Измерение АД проводилось одновременно на двух руках в течение суток с помощью аппаратов Shiller BR-102 plus S/N:290.02773 и BR-102 plus S/N:290.02809 (Швейцария): в дневные часы (7.00-22.00) каждые 15 минут, в ночные часы (22.00-7.00) каждые 30 минут. Каждому пациенту был выдан дневник мониторирования, в котором он отмечал эпизоды физической, психоэмоТаблица циональной активности, прием лекарственных препаратов и свои жалобы. Состояние ВНС оценивались методом кардиоинтервалографии с помощью ритмокардиомонитора ЭЛОН-001М2 (Россия). Статистическая обработка данных производилась с помощью программы «Статистика 7». Всем обследуемым проводилось УЗДГ экстракраниальных сосудов для исключения морфологических причин ассиметрии АД. До начала исследования были отменены вазоактивные лекарственные препараты (за 48 часов) и диуретики (за сутки). Употребление кофе, алкоголя и курение запрещалось в течение 6 часов, предшествовавших исследованию.

Результаты и обсуждение. Данные приведенной выше таблицы свидетельствуют о том, что среднесуточное АД повышено в обеих группах, в то время как закономерно выше САД и ДАД во II группе на правой руке, тогда как на левой — наоборот эти показатели выше в  I группе обследованных. Из обследованных пациентов у 14% была выявлена ассиметрия АД более 10 мм рт.ст. В этой группе больных выявлены в 98% повышенные показатели вариабельности и в 96% недостаточная степень ночного снижения АД. Данные сдвиги, среди прочих возможных причин, можно трактовать как усиление тонических проявлений обоих отделов вегетативной нервной системы с вероятным преобладанием симпатического отдела Суммированные показатели ВНС у обследованных групп представлены в таблице 2. Из таблицы 2 видна тенденция к снижению показателей моды, достоверное повышение показателей амплитуды моды, а также вариационного размаха и индекса напряжения в обеих группах по сравнению с группой здоровых. Отмеченная динамика показателей КИГ свидетельствует о преобладании симпатического отдела ВНС.

Выводы. У больных с ассиметрией АД достоверно чаще встречались повышенные показатели вариабельности и недостаточная степень ночного снижения АД, что само по себе является неблагоприятным прогностическим фактором течения ГБ. Проведенное нами исследование состояния ВНС у лиц, страдающих АГ, выявило в подавляющем большинстве наблюдений симпатикотонический тип вегетативного реагирования.

Понедельник, 17 Июнь 2013 16:00

наши партнеры

КГМА - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России

Понедельник, 17 Июнь 2013 15:59

наши проекты

Республиканская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы гастроэнтерологии» (29 ноября 2013 г.)

 

 

______________________________________________________________

 

 

Уважаемые коллеги!

29-30 мая 2014 года в ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России(420012, г. Казань, ул. Муштари, 11) состоится Республиканская научно-практическая конференция «Казанская школа терапевтов».

Приглашаем принять участие!

Контакты:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

  



 

Понедельник, 17 Июнь 2013 13:13

Материал главная страница

Журнал «дневник казанской медицинской школы» — рецензируемое научно-практическое медицинское издание для широкого круга практикующих врачей и научных работников.

 

ISSN (Print) 2308—2038

ISSN (Online) 2308—9348

 

Читательская аудитория издания:

 

- практикующие врачи различных специальностей,

- деятели медицинской науки,

- сотрудники кафедр различных медицинских вузов,

- руководители и специалисты органов управления системы здравоохранения.


Журнал включен в перечень ВАК - http://perechen.vak2.ed.gov.ru/edition_view/5411