Воскресенье, 04 Февраль 2018 11:37

Результаты реабилитации пациентов с флегмонами околоушно- жевательной области в зависимости от тяжести хирургического вмешательства

Автор 
Оцените материал
(0 голосов)

УДК:616.8-009.7-611.732.71

1Скоробогач М.И, 2Степанова З.Е., 2Максюков С.Ю., 2Татьянченко В.К., 2Серпионов С.Ю., 2Степанов Д.А..


1ФГБУ Центр медицинской реабилитации Луч Минздрава России, Кисловодск. 357700, г.Кисловодск, ул. Коминтерна, 10.

 2ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Министерства Здравоохранения Российской Федерации». 344022, г.Ростов-на-Дону, пер.Нахичеванский, 29


 Результаты реабилитации пациентов с флегмонами околоушно- жевательной области в зависимости от тяжести хирургического вмешательства


Резюме. Актуальность проблемы. Несмотря на высокую встречаемость (до 60%) послеоперационных осложнений у пациентов с флегмонами околоушно-жевательной области не разработана их реабилитация в зависимости от степени тяжести оперативного вмешательства на жевательной мышце.

 Ключевые слова: биоэлектрическая активность, мышца, жевательная, флегмона, околоушно-жевательная область, качество жизни, опросник SF-36, реабилитация


Контактное лицо:


Скоробогач Михаил Иванович

 

д.м.н., доцент, ФГБУ "Центр медицинской реабилитации Луч Минздрава России". 357700, г. Кисловодск, ул. Коминтерна, 10. Тел.: 8(87937)29560; e-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 


1Skorobogach M.I., 2Stepanova Z.E., 2Maksyukov S.Y., 2Tatyanchenko V.K., 2Serpionov S.Y., 2Stepanov D.A. 1"Medical rehabilitation Centre Luch Russian Ministry of health". 10, Comintern St., 357700 Kislovodsk, Russia.

2"Rostov state medical University of Ministry of Healthcare of the Russian Federation". 29, the lane Nakhichevan, 344022, Rostov-on-Don, Russia.

 

 The results of rehabilitation of patients with phlegmon parotid-masticatory region, depending on the severity of surgical intervention


Abstract. Background. Despite the high occurrence (60%) of postoperative complications in patients with phlegmon parotid-masticatory region is not developed rehabilitation depending on the severity of surgery on the masticatory muscle.

Key words: bioelectrical activity, muscle, the masseter, phlegmon, parotid-masticatory region, quality of life, SF-36, rehabilitation


Contact person:

 

 

Skorobogach Mikhail Ivanovich

doctor of medical Sciences, "Medical rehabilitation Centre Luch of the Ministry of health of Russia". 10, Comintern St., Kislovodsk, Russian Federation, 357700, tel: 8(87937)29560; e-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Актуальность проблемы. Диагностика и лечение одонтогенных флегмон – основная проблема в клинике челюстно-лицевой хирургии [1, 5, 9]. Несмотря на большое количество методов хирургического лечения больных с воспалительными заболеваниями мягких тканей лица, у 9-60% больных в послеоперационном периоде отмечается по- явление болезненных триггерных зон, рубцов, а также нарушение функции жевательной мышцы на стороне операции [6]. В работах современных авторов подчеркивается информативность изучения биоэлектрической активности жевательной мышцы при миофасциальном синдроме и патологии нижнечелюстного сустава [2, 8, 10- 12]. Остается неизученным функциональное состояние жевательных мышц в послеоперационном периоде в зависимости от тяжести оперативного вмешательства на основании электромиографии.

Несмотря на совершенствование тактики оперативного лечения, вопрос о качественном содержании жизни во время лечения остается не исследован. Комплексная оценка состояния больного на основании только объективных данных, не всегда отражает самочувствие больного и его динамику в результате лечения. Для полноценной характеристики состояния больного и динамики лечения необходимо учитывать его психосоциальное благополучие [4]. Для этого используется оценка качества жизни (КЖ), основанная на субъективном восприятии человека своего физического, психического и социального состояния [13]. Пациент участвует в процессе тестирования, что является ценным и надёжным условием оценки его самочувствия. «Золотым стандартом» при проведении исследований качества жизни является опросник "SF-36 Health Status Survey" [14].

 

Цель данного исследования. Повышение эффективности диагностики и лечения последствий оперативного вмешательства на жевательной мышце по поводу флегмон околоушно-жевательной области путем изучения некоторых патогенетических особенностей формирования миофасциального болевого синдрома методом нейрофизиологической диагностики и качества жизни на основании опросника SF-36.

 

Материалы и методы. Нейрофизиологическое исследование проведено 36 пациентам с перенесенной операцией по поводу флегмоны околоушно-жевательной области, которые были разделены на три подгруппы в зависимости от тяжести хирургического вмешательства и соответствующей степени миофасциальной дисфункции жевательной мышцы (ЖМ), возникающей в послеоперационном периоде. У пациентов с легкой степенью (n1=12) послеоперационной миофасциальной дисфункцией ЖМ вскрытие флегмоны проводилось через мышечные пучки в нижней трети ЖМ, со средней (n2=14) – путем частичного отсечения ЖМ от нижней  челюсти,  тяжелой (n3=10) – путем полного отсечения сухожилия мышцы от нижней челюсти.

Нейрофизиологическое исследование включало регистрацию электрических потенциалов  ЖМ методом интерференционной (поверхностной)  электромиографии [3]. Исследования проводились на двухканальном компьютерном электромиографе         «Нейро-ЭМГ- Микро» (Нейрософт, Россия). Электромиографическую активность ЖМ регистрировали одновременнос двух сторон с использованием поверхностных чашечковых электродов, которые располагали в местахнаибольшего напряжения мышц,выявленных при помощи пальпации. Исследовали электромиографическую активность ЖМ при сжатии зубных рядов в положении центральной или привычной окклюзии. Анализировали среднюю амплитуду (мкВ) интерференционной кривой ЖМ при их сокращении.Для исследования КЖ нами использовалась  электронная версия опросника "SF-36 Health StatusSurvey" с автоматическим подсчетом баллов по каждой шкале.

36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование (ФФ), ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (ФРФ), интенсивность боли (ИБ), общее состояние здоровья (ОЗ), жизненная активность (ЖА), социальное функционирование (СФ), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (ЭРФ), психическое здоровье (ПЗ). Показатели каждой шкалы варьируют от 0 до 100 (полное здоровье). В итоге шкалы формируются два показателя: «физический компонент здоровья» (ФКЗ) и «психологический компонент здоровья» (ПКЗ). Больные самостоятельно заполняли опросник SF-36 дважды - в период 30 дней, включающий операцию (этап стационарного лечения) и через 30 дней после окончания реабилитационного этапа лечения.

Проводилось дифференциальное, этапное лечение в зависимости от степени послеоперационной миофасциальной дисфункции ЖМ. Пациентам с легкой, средней и тяжелой степенями послеоперационной миофасциальной дисфункции жевательной мышцы на первом этапе лечения проводилась лечебная гимнастика, мануальная терапия, магнито- и лазеротерапия.

Пациентам со средней степенью послеоперационной миофасциальной дисфункцией жевательной мышцы на втором этапе лечения присоединялись электростимуляция и мануальная терапия. Пациентам с тяжелой степенью послеоперационной миофасциальной дисфункцией жевательной мышцы на втором этапе лечения к электростимуляции и мануальной терапии присоединялся фонофорез. Медикаментозная терапия для легкой степени послеоперационной миофасциальной дисфункцией включала аппликации 33% димексида, сосудистую и противовоспалительную терапию, для средней и тяжелой – стимулятор нейромышечной проводимости.

Результаты исследований статистически обрабатывали с помощью пакета программы Statistica 10.0 [7]. Данные описательной статистики представляли в виде средних значений и стандартных отклонений. Полученные показатели не соответствовали закону нормального распределения и в группах число наблюдений до 30, поэтому использовали методы непараметрической статистики. Для сравнения различий между независимыми группа- ми применяли критерий Манна- Уитни. Для сравнения средних в двух независимых выборках пациентов с флегмонами челюстно-лицевой области и в российской популяции использовали Т-критерий для независимых выборок.

 Результаты и обсуждение. Нейрофизиологические исследование выявило изменения биоэлектрической активности ЖМ, связанные с развитием послеоперационной миофасциальной дисфункции ЖМ (таблица 1). При сопоставлении величин амплитуды биопотенциалов ЖМ были выявлены показатели, характерные для легкой, средней и тяжелой степени на стороне мио- фасциальной дисфункции. Так, при тяжелой степени дисфункции отмечается уменьшение амплитуды биопотенциалов ЖМ (по сравнению со средней и легкой степенями, p=0,000), при средней (по сравнению с легкой степенью, p=0,000), при легкой (по сравнению с противоположной стороной, p=0,000).


На стороне, противоположной миофасциальной дисфункции ЖМ, при тяжелой степени отмечается уменьшение амплитуды биопотенциалов ЖМ по сравнению с пациентами с легкой и средней степенями миофасциальной дисфункции (р=0,000). Статистически значимых различий в показателях средней амплитуды биопотенциалов ЖМ у пациентов с легкой и средней степенями дисфункции ЖМ (р=0,369) не выявлено.

Поверхностная электромиография у пациентов с послеоперационной миофасциальной дисфункцией ЖМ, позволила выявить уменьшение амплитуды биопотенциалов ЖМ. Анализ амплитуды биопотенциалов ЖМ при сжатии зубных рядов в привычной окклюзии вы- явил ее взаимосвязь со степенью миофасциальной дисфункции, обусловленной тяжестью оперативного вмешательства. У пациентов на стороне мофасциальной дисфункции ЖМ, обусловленной оперативным вмешательством, амплитуда био- потенциалов собственно ЖМ была снижена, выраженнее в группах с более травматичным оперативным вмешательством, на противоположной стороне только у пациентов с тяжелой степенью дисфункции.

В результате лечения было отмечено изменение амплитуды биопотенциалов ЖМ. Электромиография у пациентов с послеоперационной миофасциальной дисфункцией ЖМ после лечения, позволила выявить восстановление амплитуды биопотенциалов ЖМ при легкой степени ее дисфункции и приближение ее к параметрам нормы при средней и тяжелой степени дисфункции. Так, при легкой степени дисфункции отмечается восстановление амплитуды биопотенциалов собственно жевательных мышц до 538,4±41,2 (p=0,000), увеличение при средней – до 492,2±55,1 мкВ (p=0,000) и при тяжелой – до 261,5±30,6 (p=0,000).

Все пациенты до лечения (таблица 2) отмечали снижение показа- телей КЖ, за исключением шкалы физического функционирования (р>0,05), по сравнению со здоровыми лицами (n=2114) российской популяции: физическое функционирование (79,6± 22,0), ролевое функционирование, обусловленное физическим  состоянием  (64,9± 37,0), интенсивность боли (66,425,0), общее состояние здоровья (54,1± 19,4), жизненная активность (56,2±18,2),  социальное функционирование (68,0± 22,1), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (66,5± 36,7), психическое  здоровье  (58,0± 16,4) [4].

При этом выделялось снижение общих показателей здоровья. Общий показатель физического компонента здоровья был существенно снижен главным образом за счет ролевого функционирования, об- условленного физическим состоянием, интенсивности боли и общего состояния здоровья (р=0,000) (больные плохо переносили физические нагрузки и испытывали умеренную и сильную боль). Эти изменения объясняются влиянием воспалительного заболевания челюстно-лицевой области и перенесенной операцией, произведенной в ближайшие 4 недели до тестирования, на показатели физического компонента здоровья. Также был существенно снижен общий показатель психологического компонента здоровья за счет шкал психического здоровья, ролевого функционирования, обусловленным эмоциональным состоянием, социального функционирования, жизненной активности (р=0,000). Статистически значимых различий показателей КЖ в сравниваемых группах с легкой, средней и тяжелой миофасциальной дисфункцией ЖМ не выявлено (р>0,05).

Таким образом, у пациентов с послеоперационной миофасциальной дисфункцией ЖМ снижались показатели физического и психологического компонентов здоровья и соответствующие шкалы, входящие в их состав. Несмотря на различную тяжесть оперативного лечения, статистически значимых различий показателей шкал здоровья в сравниваемых группах не выявлено.

Через 30 дней после окончания курса реабилитационного этапа лечения происходит улучшение средних показателей КЖ (таблица 2). Так у больных с легкой миофасциальной дисфункцией ЖМ показатели КЖ увеличились по основным шкалам физико-ролевого функционирования, физической боли, общего здоровья, жизненной силы, социального функционирования, эмоционально-ролевого функционирования, ментального здоровья (р=0,000), за исключением физического функционирования (р=0,799). Положительная динамика была характерна для общих показателей физического (+44,1%, р=0,000) и психологического (+218,8%, р=0,000) компонентов здоровья. У больных со средней миофасциальной дисфункцией ЖМ показатели КЖ увеличились по основным шкалам физического функционирования (р=0,022), физико-ролевого функционирования, физической боли, общего здоровья, жизненной силы, социального функционирования, эмоционально-ролевого функционирования, ментального здоровья (р=0,000). Положительная динамика была характерна для общих показателей физического (+34,3%, р=0,005) и психологического (+188,2%, р=0,000) компонентов здоровья. У больных с тяжелой миофасциальной дисфункцией ЖМ показатели КЖ увеличились по основным шкалам физико-ролевого функционирования, физической боли (р=0,000), общего здоровья (р=0,004), жизненной силы, социального функционирования (р=0,000), эмоционально-ролевого функционирования (р=0,011), ментального здоровья (р=0,000), за исключением физического функционирования (р=1,000). Положительная динамика была характерна для общих показателей физического (+34,0%, р=0,024) и психологического (+78,0%, р=0,000) компонентов здоровья.

Отмечается статистически значимое различие показателей КЖ у пациентов с легкой, средней и тяжелой миофасциальной дисфункцией ЖМ после реабилитационного этапа лечения. Так, у больных с легкой миофасциальной дисфункцией ЖМ, преобладали показатели КЖ по основным шкалам физического функционирования (р1-2=0,043, по сравнению со средней),  физико-ролевого функционирования (р1-2=0,000 и р1-3=0,000, по сравнению со средней и тяжелой), физической боли (р1-2=0,000 и  р1-3=0,001, по сравнению со средней и тяжелой), общего здоровья (р1- 2=0,000 и р1-3=0,000, по сравнению со средней и тяжелой), жизненной силы (р1-3=0,000, по сравнению с тяжелой), социального функционирования (р1-2=0,044, по сравнению со  средней), эмоционально-ролевого функционирования (р1-2=0,043 и р1-3=0,000, по сравнению со сред- ней и тяжелой), общего показателя психологического компонента здоровья (р1-3=0,000, по сравнению с тяжелой). Статистически значимо не различались показатели жизненной силы (р1-2=0,955, по сравнению со средней), социального функционирования (р1-2=0,075, по сравнению со средней), ментального здоровья (р1-2=0,637 и р1-3=0,532, по сравнению со средней и тяжелой), общих показателей физического (р1- 2=0,657 и р1-3=0,532, по сравнению со средней и тяжелой) и психологического (р1-2=0,461, по сравнению со средней) компонентов здоровья. Средние показатели КЖ больных со средней миофасциальной дисфункцией ЖМ преобладали, по сравнению с тяжелой по шкалам общего  здоровья  (р2-3=0,009), жизненной силы (р2-3=0,000), эмоционально-ролевого    функционирования (р2-3=0,000), общего показателя психологического компонента здо- ровья   (р2-3=0,000).  Статистически значимо  не  различались показатели физического функционирования 2-3=0,153), физическо-ролевого функционирования    (р2-3=0,740), социального   функционирования

2-3=0,692), ментального здоровья (р2-3=0,466), общего показателя фи- зического компонента здоровья (р2-3=0,777).

Таким образом, через месяц после окончания реабилитационного этапа лечения отмечалась положительная динамика показателей КЖ у пациентов с флегмонами околоушно-жевательной области. Улучшались как общие показатели физического и психологического здоровья, так и составляющие их шкалы, за исключением показателя физического функционирования у пациентов с легкой и тяжелой миофасциальными дисфункциями, который имел исходно высокое значение после оперативного этапа лечения.

Через месяц после окончания реабилитационного этапа лечения при внутригрупповом сравнении показателей КЖ статистически значимо отмечалась более выраженная динамика у пациентов с легкой, меньшая – со средней и менее выраженная – с тяжелой миофасциальной дисфункцией ЖМ. Улучшались общие показатели психологического здоровья при сравнении пациентов легкой и средней по сравнению с тяжелой миофасциальной дисфункцией ЖМ, тогда как общий показатель физического здоровья не изменялся. Полученные данные свидетельствуют об эффективности реабилитационного этапа лечения. Эффективность оперативного лечения у больных с флегмоной околоушно- жевательной области в послеоперационном периоде следует оценивать не только по объективным данным состояния, но и по данным качества жизни, используя для этого опросник "SF-36 Health Status Survey" до и через 30 дней после реабилитационного этапа лечения.


Выводы.

1.Клинико-нейрофизиологическая характеристика послеоперационной дисфункции жевательной мышцы позволяет выделить три степени тяжести течения миофасциального болевого синдрома, связанные с тяжестью оперативного вмешательства. С утяжелением оперативного вмешательства на жевательной мышце уменьшается биоэлектрическая активность жевательной мышцы.

2.На реабилитационном этапе лечения происходит адаптация жевательных мышц к новым условиям функционирования, проявляющая-ся в виде ее повышения амплитуды биопотенциалов, присущие каждой степени миофасциальной дисфунк- ции.

3.При легкой степени тяжести послеоперационной дисфункции определяется восстановление амплитуды биопотенциалов жевательных мышц, увеличение - при средней и тяжелой.

4.Использование опросника SF-36 позволило выявить ухудшение показателей качества жизни у пациентов в послеоперационном периоде с флегмоной околоушно- жевательной области по сравнению со здоровой популяцией. Несмотря на различную тяжесть оперативного лечения статистически значимых различий показателей шкал здоровья у пациентов с легкой, средней и тяжелой миофасциальной дисфункцией жевательной мышцы не вы- явлено. Положительная динамика показателей качества жизни у больных с флегмонами околоушно-жевательной области свидетельствует об эффективности реабилитационного этапа лечения. Отмечалась бо- лее выраженная динамика показателей качества жизни у пациентов с легкой, меньшая – со средней и менее выраженная – с тяжелой миофасциальной дисфункцией жевательной мышцы.


Литература

1.       Губин М.А. Систематика и классификация тяжелых гнойных осложнений у больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи / Губин М.А., Харитонов Ю.М., Громов А.Л., Кутищев А.Ю. // Российский стоматологический журнал. - 2010. - N 5. - С.34-36.

2.       Лепилин А.В. Методы обследования пациентов с патологией височно- нижнечелюстных суставов и жевательных мышц (обзор). / Лепилин А.В., Коннов В.В., Багарян Е.А., Батусов Н.А. // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2011. – Т. 7, №4. – С.914-918.

3.       Николаев С.Г. Электромиография: клинический практикум. / Николаев С.Г.- Иваново: ПресСто, 2013. - 394 с.

4.       Новик А.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. / Новик А.А., Ионова Т.И. // 2-e изд. под ред. Ю.Л. Шевченко. - М.: ОЛМА- ПРЕСС, 2007. – 321 с.

5.       Плиско Д.А. Распространенность гнойно-воспалительной патологии че- люстно-лицевой области среди населения Кузбасса / Плиско Д.А., Пыл- ков А.И., Юрмазов Н.Б., Малков Н.В., Толченицын И.А. // Медицина в Кузбассе. – 2013. – Т.12. - №1. – C. 32-38.

6.       Серпионов С.Ю. Современные взгляды на проблему хирургического лечения флегмон околоушно-жевательной области/ Серпионов С.Ю., Максюков С.Ю., Татьянченко В.К., Богданов В.Л., и др. // Современные проблемы науки и образования. – 2015. - № 4. https://www.science- education.ru/ru/article/view?id=20666

7.       Юнкеров В.И. Математико-статистическая обработка данных меди-цинских исследований: лекции для адъюнктов и аспирантов. / Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. - СПб.: ВмедА, 2002. - 266 с.

8.      De Felício C.M. Mandibular kinematics and masticatory muscles EMG in patients with short lasting TMD of mild-moderate severity. / De Felício C.M., Mapelli A., Sidequersky F.V., Tartaglia G.M. et al. // Electromyography and Kinesiology. – 2013. – Vol. 23, Issue №3. – P.627–633.

9.      Ogle O.E. Odontogenic Infections / Ogle O.E. // Dent Clin North Am. -2017. - Vol.61 (2). - P.235-252.

10.    Pasinato F. Experimentally induced masseter-pain changes masseter but not sternocleidomastoid muscle-related activity during mastication. / Pasinato F.,Santos-Couto-Paz C.C., Zeredo J.L., Macedo S.B. et al. // J Electromyogr Kinesiol. - 2016. – Vol. 31. – P.88–95.

11.    Politti F. Characteristics of EMG frequency bands in temporomandibullar disorders patients. / Politti F., Casellat C., Kalytczak M.M., Garcia M.B.et al. // Journal of Electromyography and Kinesiology. – 2016. – Vol. 31. – P.119–125.

12.    Testa M. High-density EMG Reveals Novel Evidence of Altered Masseter Muscle Activity During Symmetrical and Asymmetrical Bilateral Jaw Clenching Tasks in People with Chronic Non-specific Neck Pain. / Testa M., Geri T., Gizzi L., Falla D. // Clinical Journal of Pain. - 2016. – Vol. 25.

13.    Ware J.E. Standardizing disease-specific quality of life measures across multiple chronic conditions: development and initial evaluation of the QOL Dis-ease Impact Scale (QDIS®) / Ware J.E., Gandek B., Guyer R., Deng N. // Health Qual Life Outcomes. - 2016. - Vol. 2 (14). - P.84.

14.    Ware J.E. The MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36): I. Conceptual Framework and Item Selection / Ware J.E., Sherbourne C.D. // Medical Care. - 1992. - Vol. 30, No. 6. - Р.473-483.



 

 

Прочитано 126 раз