Super User

Super User

УДК: 616.72-002.77

1Seagal Z.M., 2Surnina O.V., 1Brindin V.V., 1Seagal S.Z.

1 Federal state budget educational institution of the higher education "Izhevsk state medical academy" ministry of health of the

Russian Federation, Address: Russia, Udmurt republic, Ishevsk, Kommunarov Street, 281, 426033


Development of intraorganic transylumination and ultrasound monitoring in rheumatoid arthritis

 

Resume. Background. Nowadays about 4% of the world's population suffers from joint diseases. Rheumatoid arthritis (RA) occurs 0.5-1% of the total population, in Russia it founds in approximately 0.6% of the population. 

 

Keywords: ultrasound, knee joint, rheumatoid arthritis, transillumination optometry, optical density.

Contact person:

Olga Vladimirovna Surnina

Candidate of Medicine of Medical Science, docent of Operative Surgery and Topographic anatomy, Izhevsk State

Medical Academy; head of department of ultrasonic diagnosis in Budgetary Institution of Health “Repablican Clinical

Diagnostic Center”. Address: 426034, Russia, Izhevsk, Kommunarov str. 281;

 426000, Russia, Izhevsk, Lenin str. 87b. Contactphone: (3412) 68-38-36. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


About 4% of the world's population suffer from joint diseases in the modern world. Rheumatoid arthritis (RA) occupies the leading position among inflammatory joint diseases and is found in all countries and among all the peoples of the world at approximately 0.5-1% of the total population, in Russia it founds in approximately 0.6% of the population. The incidence of rheumatoid arthritis is common among various age groups, but mostly affects women of active age (women get rheumatoid arthritis 3 times more often than men). The annual incidence of new cases of RA is about 0.02% [3,11]. According to the data of multi- center researches the official number of registered patients does not reflect the picture of the prevalence of RA in full. This discrepancy is due to late treatment of patients to the doctor, the difficulty of diagnosing initial stages of the disease, the inadequacy of the clinical examination, the course of the disease and its monitoring [1]. It is important to carry out diagnostics in the early stages because treatment will be more effective [2,22,24.30]. More commonly used diagnostic cri- teria for the diagnosis of RA are crite- ria of the American College of Rheumatology (ACR) 1987, which include a complex of clinical and laboratory and radiographic manifestations of the disease [8,3,9,17,15]. А large number of methods for diagnosing joint diseases are currently available: X-ray examination, magnetic resonance imaging (MRI), computed tomography (CT), arthroscopy, radionuclide methods, arthrocentesis, ultrasound. The comparative characteristics of these research methods are presented in the following table (Table 1)


X-ray examination has shortcom- ings in the diagnosis of joint damage in RA, such as: radiation load, the in- ability to conduct frequent researches and detect signs of the disease no earlier than 3-6 months from the onset of the disease. Lesions of the tendon-ligamentous apparatus are not detected by the X-ray method [4,17,27]. Short-coming of MRI is the duration and complexity of calculating the volume of synovial fluid and optical density. Carrying out research using MRI is inaccessible and expensive. There are a number of contraindications, for example, the presence of large metal implants, the presence of pacemaker,the first trimester of pregnancy [17,19]. The method of asseing the activity of RA of knee joints consists in ultrasound examination and evaluation of synovial effusion and proliferation of the synovial membrane [21,23]. Various authors determined the sensibility, specificity and reliability of ultrasound (Table 2).

A laboratory analysis of the synovial effusion joint obtained at intraar- ticular puncture are performed to confirm the results of various diagnostic studies [8,13]. Changes in the indices are of low accuracy because they can be on the background of other inflammatory diseases. Disadvantages of arthrocentesis is the invasiveness of the method, the possibility of purulent infection with staphylococcal and streptococcal infection, which will transfer to inflam- mation, abscessing and infection of the knee joint, as well as acute septic arthritis [3]. The authors consider it necessary to use transillumination optometry which currently receives little attention to clarify the nature of the process. This method is coordi- nated to record changes in the pulse and non-pulse level of the optical density of various organs sites.

 Aim: development of a new clinical method for diagnosing and preventing complications of rheumatoid arthritis.

 Materials and methods. The work is based on the analysis of the results of examination of healthy people and patients with joint pathology. Thesubjects were divided into two groups: the comparison group (without the pathology of the joints) and the main group (patients with rheumatoid arthritis). In all groups, the comparability of healthy and sick people by sex and age was observed (52.2 ± 8.1 years). A total of 850 people participated in the study. Patients were did CT, MRI, radiography, arthrocentesis of joints, ultrasound and optometry according to the method of Z.M. Seagal. The study was carried out on an ultrasonic scanner with a 7.5 MHz -millimeter linear scan sensor.Optometry for recording parameters of hemodynamics was carried out with the help of the device and the method Z.M.Seagal [16]. Plusop- tometry was carried out by applying an optocoupler to the area under study with a breath-holding of the pa- tient. Projection suprapatellar bursa corresponds superolateral access. Place the positioning of the detector and pathfinder is located 1 centimeter proximal and lateral to the upper pole of the patella.

Statistical processing of the data was performed using the software package Microsoft Excel 2010. The average values of amounts of synovial fluid, optical density and amplitude of pulse oscillations in a suprapatellar bursa and lateral synovial recess in normal and with rheumatoid arthritis were determinated. X±dx, y±dy are mean values, Sx, Sy are standard errors, t is a reliability, p is a level of significance (probability of error), Δ± dΔ are lower and upper confidence limits, S∆ is a standard deviation. The differences between the samples were estimated using the Student's t-test, calculated as the difference in the mean values divided by the sum of the error squares: if t<2, p>0,05 and the differences are not statisti- cally significant and if t> 2 → p <0.05 and the differences are statistically significant. The conclusion based on the results of the analysis is that the differences in the studied indices of the comparison group and the main group are reliable.

Results. During the ultrasound, the amount of synovial fluid in the suprapatellar bursa and the bursa of the lat- eral inversion in the observation and comparison groups was determined, both in the largest topographic region for the accumulation of synovial fluid and for the possibility of ultrasound echolocation. (Table 3.4)

In this case, the amount of synovial fluid in both the suprapatellar bursa and the bursa of the lateral recess is found at times more than in norm and with other pathological changes. With transillumination optometry, the optical density was determined (Table 5,6) in norm and pathology. Research of the optical density of pa-rarticular regions was also performed in a suprapatellar bursa and a bursa of lateral recess after visualization of them in anultrasonography. In the projection of the location of the fluid, according to ultrasound, optocoupler of the pulso-optometer was applied to the skin of the pararticular regions to obtain the values of the optical density of paraarticular tissues of the knee joint in healthy patients and in patients with RA. With RA, the optical density in the suprapatellar bursa is 2.7   times less than in norm (0,58) (Ta- ble 5). And 2 times less than normal in a bursa of lateral recess. (Table 6)

The research of hemodynamics of pararticular regions in this research was also carried out in a suprapatellar bursa and a bursa of lateral recess after visualization of it under ultrasonography.Inthe projection of the location of the fluid, according to ultrasound, optocouplerpulso-optometer was applied to the skin of the pararticular regions to obtain the APO para- rticular tissue values of the knee joint in healthy patients, in patients with RA and osteoarthritis (OA )[12]. APO in the suprapatellar bag is 13 times higher than the norm (3,29 ± 4,90), and in the bag of the lateral curvature it is 7 times.

In patients with rheumatoid arthri- tis, the ultrasonographyof the knee joint shows an increase in the amount of synovial fluid, compared with the norm, both in the bursa of the lat- eral recess and in the suprapatellar bursa. Also in both bursae, a decrease in the optical density and an increase in the amplitude of the pulse oscillations are found in comparison with the normal indices. On the basis of the data obtained, the authors pro- posed a method for the diagnosis of rheumatoid arthritis of the knee joint, Patent № 2633631 "A method for di- agnosing rheumatoid arthritis of the knee joint." This method of diagnos- ing rheumatoid arthritis of the knee joint is performed by ultrasonic echo- location of anatomical structures. It involves determining the amount of synovial fluid and is characterized in that the value of the optical density of the knee tissue and the amplitude of the pulse oscillations in the supra- patellar bursa are additionally meas- ured. With synovial fluid content of 55.81 ml and above (2-4 ml), an optical density of 0.56 and below (0,58), the amplitude of pulse oscillations of 13.45 mm and above (3,29 ± 4,90 мм) is diagnosed with rheumatoid arthritis" [20]. To assess the effectiveness of treatment of rheumatoid arthritis, the authors proposed a "Method for controlling the effectiveness of treatment of rheumatoid arthritis." Patent application № 2017121780. A method for predicting the effectiveness of treating rheumatoid arthritis, including topical monitoring of paraarticular regions, characterized in that the effectiveness of treatment is determined in the bag of lateral curvature of the knee by the change in the optical density of the knee joint tissues and the amplitude of pulse oscillations with ultrasound navigation after drug treatment and therapeutic exercise with an interval of 10 days [18].

 Discussion. The development of RA is characterized by a significant increase in synovial fluid in all synovial bags and knee joints with the development of bursitis. In RA, due to the increase in liquid and flocs present in this liquid, the optical density decreases. It is known that the dynamics of manifestations of RA is closely related to changes in blood flow. With inflammation, the sensitivity of the vessels to the action of vasoconstrictor stimulus decreases, therefore, the blood filling of the affected organ increases, and the walls of the vessels are sclerosed, so the APO will be increased. The change in hemodynamics by other well-known methods does not have reliable quantitative indices [6,28]. In this article, statistical values with echographic data are presented, therefore, one can judge the reliability of the results (Table 9).

The undoubted advantage of the claimed diagnostic technique is an increase in the level of safety, due to means of measuring the amount of synovial fluid, optical density and amplitude of pulse oscillations in the suprapatellar bursa. The advantage of the claimed method is also that it is not invasive and low traumatic. The undisputed advantage of the claimed method is the greater availability of ultrasound diagnostics with respect to computer tomography and magnetic resonance imaging, as well as a smaller number of contraindications to the use of ultrasound diagnostics. This method of determining the optical density, taking into account the locality of the process, creates con- ditions for early warning, as a con- sequence, reducing the frequency of their complications. Transillumination optometry and ultrasound monitoring takes into account all the shortcomings of the above methods and is a comprehensive research method. The ultrasound method allows to timely detect the foci of pathological processes that occur with rheumatoid arthritis. With the help of a specific functional technique of transillumi- nation optometry, the sensitivity and reliability of ultrasound diagnostics can be increased. The undoubted advantage of the claimed method is an increase in the accuracy of diagnosics by specifying concrete quantitative indices. The advantage of the claimed method is also that it is not invasive and low traumatic.With the development of inflammation, the most accurate will be the indices of changes in hemodynamics and optical density. Changes in functional indices offer the oppotrtunity of the appointment of timely treatment depending on the stage of the process.

 Conclusions.

1.   The development of intraorganic transillumination monitoring in rheumatoid arthritis has a practical importance in the reliable differential diagnosis of pathologies and in evaluating the effectiveness of treatment. This method is atraumatic, reliable and informative.

2.   As a specific signs of the disease and the criteria for the effectiveness of treatment can be used: the amount of synovial fluid, the indications of optical density and the amplitude of pulse oscillations.


Referenses

1.       Alekseeva O.G. The time course of changes in biomarker levels and the ultra- sonic signs of inflammation in patients with rheumatoid arthritis / Alekseeva O.G., Novikov. A.A. // Rheumatology Science and Practice. — 2015. — v. 53 (5). — P. 485—492.

2.       Balakin V.V. Osteoarthritis of the knee: clinical features, diagnosis, treat- ment/ Balakin V.V. // Modern rheumatology. — 2013. — v. 3. — P. 70— 75.

3.       Bestaev D. V. Systemic manifestations of rheumatoid arthritis / Bestaev D.V., Karateev D.E., Nasonov E.L. // Rheumatology Science and Practice. — 2013. — v. 51. — P. 76—80.

4.       Chernova T. O. Recommendations of the International society for clinical densitometry and recommended applications in clinical and diagnostic prac- tice / Chernova T.O., Gascan K.A., Sazonova N.I., Mylov N.M. // Medical Visu- alization. — 2008. — v. 6. — P. 83— 93.

5.       Dolgov V. V. Photometry in the laboratory. / Dolgov V.V., Ovanesov E.N., Sit- nikova K.A. // Photometry in the laboratory: a guide for physicians. M.: «Rus- sian Medical Academy of Postgraduate Education», 2004. — 142 p.

6.       Herman I.G. Modern ultrasonic diagnostics of rheumatoid arthritis of periph- eral joints: abstr. diss…c-te med. sc. / Herman I.G. - Moscow, 2007. – 22 p.

7.       Karataev D.E. Rheumatoid arthritis / Karataev D.E., Nivicova D.S. // Informa- tion on rheumatic diseases: a methodical manual – 3rt edit., revised and supplemented – M.:The Russian rheumatological association "Nadezhda", 2015. – 55 p.

8.       Mak-Nelly Y. Ultrasound of the musculoskeletal system / Mak-Nelly Y. // Ultrasound of the musculoskeletal system: a practical guide [ed. by G.I. Naza- renko]. – M.: Vidar, 2007. – P. 400

9.      Maslyansky A.L. The diagnostic significance of serological markers of rheu- matoid arthritis is / Maslyansky A.L. // Rheumatology Science and Practice. — 2012. — v. 54 (5). —С. 20 —24

10.    Matveeva E.L., Some indicators of biochemical analysis of synovial fluid / E.L.Matveeva, // The genius of orthopedic. — 2012. —v. 4. — P. 106

11.    Mazurov V.I. Diseases of the joints/ Mazurov V.I. // Diseases of the joints: a guide for physicians [ed. by V.I. Mazurov]— SPb.:Spetslit, —2008. —397 p.

12.    Mitrofanov V.A. Osteoarthritis: risk factors, pathogenesis and modern ther- apy / Mitrofanov V.A., Zhadenov I.I., Puchinyan D.M. // Saratov scientific medical journal. - 2008. —T. 2. — v. 2. — P. 23—30.

13.    Orlyansky V. Guide to knee arthroscopy/ Orlyansky V., Golovakha M.L. // a guide for physicians. – Dnepropetrovsk: Porogi, 2007. –P. 152.

14.    Osipyants R.A. Complex diagnostics of rheumatoid arthritis using high fre- quency sonography: abstr. diss…c-te med. sc. / Osipyants R.A. - Moscow, 2014, - 225 p.

15.    Shatokhina S. N. Diagnosis of arthrosis by morphologic picture of synovial fluid / Shatokhina S.N., Zar V.V., Voloshin V.P. et al. / / Bulletin of traumatol- ogy and orthopedics named. N. N. Priorova. — 2010. — v. 2. — P. 20—24.

16.    Sigal Z. M. Ultrasonic and optical monitoring of applied anatomy and sur- gery./ Segal Z.M., Surnina O.V., Zonov N.V. // Actual problems of applied anatomy and surgery. – Saint Petersburg: Publishing house St. Petersburg, 2007. – 56-57 p.

17.Sirotko O. V. Topical issues of differential diagnosis of rheumatoid and reactive arthritis / Sirotko O.V. // Vestnik of Vitebsk state medical University. — 2010.

— T. 9. — v. 4. - P. 75—84.

18.     The method for assessing the effectiveness of treatment of rheumatoid ar- thritis of the knee joint // Patent of Russia № Application 2017121780.2017.

/ Z.M. Sigal, O.V. Surnina, V.V. Bryndin et al.

19.     The method of diagnosing synovitis of the hip and knee joints with the deter- mination of the amount of fluid in them // Patent of Russia № 2305489. 2007. Bull. No. 25. / I.R. Cousin, J.V. Pickelhaupt, R. V. Aleynikov

20.     The method of diagnosis of rheumatoid arthritis of the knee joint // Patent of Russia No. 2017102836.2017. Bul. No. 29 / Z.M. Sigal, O.V. Surnina, S.Z.Sigal, et al.

21.     The method of evaluating the activity of rheumatoid arthritis of the knee

// Patent of Russia № 2222259. 2004. Bull. No. 3. / V.D. Zavadovskaya, T.B. Perova, A.V. Khodinskaya, E.V. Saprykina

22.     Bedson J. The discordance between clinical and radiographic knee osteoar- thritis: a systematic search and summary of the literature / Bedson J., Croft

P.R. // BMC MusculoskeletDisord. — 2008. — v. 9. — P. 116.

23.     Bijsma JWJ. Compendium on Rheumatic Disease / Bijsma JWJ. // BMJ. — 2009. — P. 824.

24.     Brandt К. D. Etiopatogenesis of osteoarthritis / Brandt K.D., Dieppe P., Radin E.L. // Rheum. Dis. Clin. North. Am. — 2008. — v. 34. — P. 531 — 559.

25.    Dohn U.M. Are bone erosions detected by magnetic resonance imaging and ultrasonography true erosions? A comparison with computed tomography in rheumatoid arthritis metacarpophalangeal joints. / Dohn U.M. et al. // Arthri- tis Res Ther. — 2006. — v. 8. — P. 110.

26.    McQueen F.M, Magnetic resonance imaging of the wrist in early rheumatoid arthritis reveals progression of erosions despite clinical improvement early rheumatoid arthritis reveals progression of erosions despite clinical improve- ment. / McQueen F.M., Stewart N., Crabbe J. et al. // Ann. Rheum. Dis. — 1999. — v. 58. — P. 156 — 163.

27.    Sellam J. Osteoarthrosis: pathogenesis, clinical aspects and diagnosis / Sellam J., Herrero-Beamont G., Berenbaum F. // Аrthritis Rheum. — 2009. — v. 60(2) — P. 33.

28.    Torp-Pedersen S.T. Settings and artefacts relevant in colour. Power Doppler ultrasound in rheumatology / Torp – Pedersen S.T., Terslev L. // Ann. Rheum. Dis. — 2008. — v. 67. — P. 143 — 149.

29.    Wakefield R.J. The current status of ultrasonography in rheumatology / Wake- field R.J. // Rheumatology. — 1999. — v. 38. — P. 195 — 201.

 30.    Zhang W. Osteoarthritis Research Society International recomendations for the management of hip and knee osteoarthritis / Zhang W., Moskowitz R.W., Nuki G. et al. // OARSI evidence-based, expert consensus guideless. Osteoar- thritis Cartilage. - 2008. — v. 16 (2) — P. 62 — 137.



УДК:616.72-002.77

1Сигал З.М., 2Сурнина О.В., 1Брындин В.В., 1Сигал С.З.

1Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Адрес: 426034, Россия, Удмуртская Республика, г. Ижевск, ул. Коммунаров 281; 426033

2БУЗ УР «Республиканский клинико-диагностический центр МЗ УР», Россия, Удмуртская республика, г. Ижевск. ул. Ленина 87б, 426009


Разработка интраорганного трансиллюминационного и ультразвукового мониторинга при ревматоидном артрите

 

Резюме. Актуальность проблемы. В современном мире около 4% населения земного шара страдают от заболеваний суставов. Ревматоидный артрит встречается у 0,5-1% от общей численности населения, в России им страдает около 0,6% населения. 

 

Ключевые слова: ультразвуковое исследование, коленный сустав, ревматоидный артрит, трансиллю- минационная оптометрия, оптическая плотность.


Контактное лицо:

к.м.н., доцент кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии Федерального Государственного бюджетного образовательного учреждения ФГБОУ ВО "Ижевская государственная медицинская академия" МЗ Удмуртской Республики, зав. отделением ультразвуковой диагностики БУЗ УР "республиканской клинико-диагностический центр МЗ УР". 426034, Россия, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281. 426000, г. Ижевск, ул. Ленина, 87б. Тел.: (3412) 68-38-36. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

  


1Seagal Z.M., 2Surnina O.V., 1Brindin V.V., 1Seagal S.Z. 1Federal state budget educational institution of the higher education "Izhevsk state medical academy" ministry of health of the Russian Federation, Address: Russia, Udmurt republic, Ishevsk, Kommunarov Street, 281, 426033

2Budgetary Institution of Health “Republican Clinical Diagnostic Center” under the Ministry of Health, Russia, Udmurt Republic, Izhevsk, Lenin Street, 87b, 426009

 

 

Development of intraorganic transylumination and ultrasound monitoring in rheumatoid arthritis

 

 Resume. Background. Nowadays about 4% of the world's population suffers from joint diseases. Rheumatoid arthritis (RA) occurs 0.5-1% of the total population, in Russia it founds in approximately 0.6% of the population.

 

Keywords: ultrasound, knee joint, rheumatoid arthritis, transillumination optometry, optical density.

Contact person:

 

Olga Vladimirovna Surnina

Candidate of Medicine of Medical Science, docent of Operative Surgery and Topographic anatomy, Izhevsk State Medical Academy; head of department of ultrasonic diagnosis in Budgetary Institution of Health “Repablican Clinical Diagnostic Center”. Address: 426034, Russia, Izhevsk, Kommunarov str. 281; 426000, Russia, Izhevsk,

 

Lenin str. 87b. Contactphone: (3412) 68-38-36. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


В современном мире около 4% населения земного шара страдают от заболеваний суставов. Ведущее место среди воспалительных заболеваний суставов занимает ревма- тоидный артрит (РА), который встречается во всех странах и среди всех народов мира примерно у 0,5-1% от общей численности населения, в России им страдает около 0,6% на- селения. Заболеваемость РА встречается среди различных возрастных групп, но преимущественно недуг поражает женщин активного возраста (женщины заболевают РА в 3 раза чаще, чем мужчины). Ежегодная частота возникновения новых случаев РА составляет около 0,02% [3,10]. По данным многоцентровых исследований, официальное число зарегистрированных больных не отражает в полной мере картину распространенности РА. Это несоответствие объясняется довольно поздним обращением пациентов к врачу, трудностью постановки диагноза на начальных стадиях заболевания, неполноценностью клинического обследования, течением заболевания и его мониторингом [14]. Важно проводить диагностику на ранних этапах, так как лечение будет более эффективно [2,22,24,30]. Чаще для постановки диагноза РА используют общепринятые диагностические критерии Американской коллегии ревматологов (ACR) 1987г., которые включают комплекс клинико-лабораторных и рентгенологических проявлений данного заболевания [3,5,6,8,14,21]. В настоящее время используется большое количество методов диагностики заболеваний суставов: рентгенологическое исследование, магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ), артроскопия, радионуклидные методы, артроцентез, ультразвуковое исследование (УЗИ). Сравнительная характеристика данных методов исследования представлена в следующей таблице (табл.1)

Рентгенологическое исследование имеет ряд недостатков в диагностике поражений суставов при РА, таких как: лучевая нагрузка, невозможность проведения частых исследований и выявления при- знаков заболевания не ранее 3-6 месяцев от дебюта заболевания. Поражения сухожильно-связочного аппарата рентгенологическим методом не обнаруживаются. [14,20,27]. Недостатком МРТ является длительность и сложность расчета объема синовиальной жидкости и оптической плотности. Проведение исследования при помощи магнитно-резонансной томографии малодоступно и дорого. Имеется ряд противопоказаний, например, наличие больших металлических имплантатов, электрокардиостимулятора, первый триместр беременности [14,17]. Известен способ оценки активности РА коленных су-ставов,заключающийся в ультразвуковом исследовании и оценке синовиального выпота и пролиферации синовиальной оболочки [18,23]. Различными авторами определена чувствительность, специфичность и достоверность УЗИ (табл.2).

Для верификации полученных результатов различных диагностических исследований выполняют лабораторный анализ синовиального выпота, полученного при внутри- суставной пункции суставов [4,12]. Изменения показателей имеют невысокую точность, так как могут быть на фоне других воспалительных заболеваний. Недостатками ар- троцентеза являются инвазивность метода, возможность обсеменения и гнойного заражения стафилококковой и стрептококковой инфекцией, что чревато воспалением, абсцедированием и инфицированием коленного сустава, а также острым септическим артритом[3]. Для уточнения природы и характера процесса авторы считают необходимым использование трансиллюминационной оптометрии, которой в настоящее время уделяется мало внимания. Данный метод скоординирован на регистрации изменений пульсового и непульсового уровня оптической плотности участков раз- личных органов.

Цель :разработка нового клинического метода диагностирования и предотвращения осложнений ревматоидного артрита.

 Материалы и методы: в основу работы положен анализ ре- зультатов обследования здоровых людей и пациентов с патологией суставов. Обследуемые были распределены на две группы: группа сравнения (без патологии суставов) и основная группа (больные ревматоидным артритом). Во всех группах наблюдалась сопоставимость здоровых и больных по полу и возрасту (52,2±8,1 года). Всего в исследовании участвовало 850 че- ловек. Пациентам были проведены КТ, МРТ, рентгенография, артроцентез суставов, УЗИ и оптометрия по методу З.М.Сигала. Исследование проводилось на ультразвуковом сканере с датчиком линейного ска- нирования 7,5 МГц. Оптометрия для регистрации параметров гемо- динамики проводилась с помощью устройства и метода З.М. Сигала [14]. Пульсооптометрию проводили с помощью наложения оптопары на исследуемую область с задержкой дыхания пациента. Проекция супрапателлярной сумки соответствует верхнелатеральному доступу. Место постановки датчика и щупа располагается на 1 см проксимальнее и латеральнее верхнего полюса надколенника.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ Microsoft Excel 2010 с определением средних значений количества синовиальной жидкости, показателей оптической плотности и амплитуды пульсовых осцилляций в супрапателлярной сумке и сумке латерального заворота в норме и при ревматоидном артрите. X±dx, y±dy –среднее значение; Sx, Sy – стандартная ошибка;-  достоверность; p – уровень значимости (вероятность ошибки); ∆± d∆

нижние и верхние доверительные границы; S∆ - среднеквадратическое отклонение. Оценку различий между выборками проводили с использованием t-критерия Стьюдента, рассчитываемого как разность средних значений, поделенная на сумму квадратов ошибок: t < 2 → p > 0,05 – различия статистически не значимы; t > 2 → p < 0,05 – различия статистически значимы. По  результатам анализа можно сделать заключение о достоверности различий изучаемых показателей группы сравнения и основной группы.

 Результаты. Во время ультразвукового исследования было определено количество синовиальной жидкости в супрапателлярной сум- ке и сумке латерального заворота в группах наблюдения и сравнения, как в наибольшей топографической области для накопления синовиальной жидкости и для возможности ультразвуковой эхолокации. (табл.3,4)

При этом количество синовиальной жидкости и в супрапателлярной сумке, и в сумке латерального заворота обнаружено в разы больше, чем в норме и при других патологических изменениях.

При трансиллюминационной оптометрии определяли оптическую плотность (табл. 5,6) в норме и патологии. Исследование оптической плотности параартикулярных областей так же проводили в супрапателлярной сумке и сумке латерального заворота после визуализации их при ультразвуковом исследовании. В проекции нахождения жид- кости по данным УЗИ накладывали оптопарупульсооптометра на кожные покровы параартикулярных областей для получения значений оптической плотности параартикулярных тканей коленного сустава у здоровых пациентов и у больных с РА. При РА оптическая плотность в супрапателлярной сумке в 2,7 раза меньше, чем в норме (0,58) (табл. 5). И в 2 раза меньше, чем в норме в сумке латерального заво- рота. (табл. 6)

Исследование гемодинамики параартикулярных областей в данном исследовании проводили также в супрапателлярной сумке и сумке латерального заворота после визуализации её при ультразвуковом исследовании. В проекции нахождения жидкости по данным УЗИ накладывали оптопарупульсооптометра на кожные покровы параартикулярных областей для получения значений АПО параартикулярных тканей коленного сустава у здоровых пациентов, у больных с РА и остеоартритом (ОА) [11]. АПО в супрапателлярной сумке в 13 раз превышает норму (3,29 ± 4,90), а в сумке латерального заворота в 7 раз.

У больных ревматоидным артритом на ультразвуковом исследовании коленного сустава наблюдается увеличение количества синовиальной жидкости, по сравнению с нормой, как в сумке латерального заворота, так и в супрапателлярной сумке. Также в обеих сумках установлено уменьшение оптической плотности и увеличение амплитуды пульсовых осцилляций по сравнению с нормальными показателями. На основании полученных данных авторами предложен способ диагностики РА коленного сустава Патент № 2633631 «Способ диагностики ревматоидного артрита коленного сустава». Данный способ диагностики РА коленного сустава проводится путем ультразвуковой эхолокации анатомических структур. Он включает опре- деление количества синовиальной жидкости и отличается тем, что дополнительно измеряются величина оптической плотности ткани коленного сустава и амплитуда пульсовых осцилляций в супрапателлярной сумке. При количестве синовиальной жидкости 55,81 мл и выше (2-4 мл), оптической плотности 0,56 и ниже (0,58), амплитуде пульсовых осцилляций 13,45 мм и выше (3,29± 4,90 мм) диагностируют ревматоидный артрит» [16]. Для оценки эффективности лечения РА авторами предложен «Способ контроля эффективности лечения ревматоидного артрита». Заявка на патент № 2017121780. Способ прогнозирования эффективности лечения РА, включающий топический мониторинг параартикулярных областей, отличающийся тем, что эффективность лечения определяют в сумке латерального заворота коленного сустава по изменению оптической плотности тканей коленного сустава и амплитуды пульсовых осцилляций с навигацией УЗИ после меди- каментозного лечения и лечебной физкультуры с интервалом 10 дне [19].

Обсуждение. Развитие РА характеризуется значительным увеличением синовиальной жидкости во всех синовиальных сумках и заворотах коленного сустава с развитием бурситов. При РА из-за увеличения жидкости и находящихся хлопьев в этой жидкости оптическая плотность уменьшается. Известно, что динамика проявлений РА тесно связана с изменением кровотока. При воспалении снижается чувствительность сосудов к действию вазоконстрикторных стимулов, следовательно, увеличивается кровенаполнение пораженного органа, а также происходит склерозирование стенок сосудов, поэтому АПО будет увеличена. Изменение гемодинамики другими общеизвестными методами не имеет достоверных количественных показателей [6,28]. В данной работе представлены статистические значения с эхографическими данными, поэтому можно судить о достоверности результатов (табл. 9).

Несомненным преимуществом заявленного метода диагностики является повышение точности диагностики, за счет указания конкрет- ных показателей количества синовиальной жидкости, оптической плотности и амплитуды пульсовых осцилляций в супрапателлярной сумке. Достоинством заявленного метода является также то, что он не инвазивен и малотравматичен. Бесспорным преимуществом заявленного способа является большая доступность ультразвуковой диагностики относительно компьютерной томографии и магнитно- резонансной томографии, а также меньшее количество противопоказаний к использованию ультра- звуковой диагностики. Этот метод определения оптической плотности, учитывающий локальность процесса, создает условия для раннего предупреждения патологических заболеваний коленного сустава и, как следствие, снижения частоты их осложнений. Трансиллюминационная оптометрия и ультразвуковой мониторинг учитывает все недостатки выше представленных методов и представляет собой комплексный метод исследования. Ультразвуковой метод позволяет своевременно обнаружить очаги патологических процессов, возникающих при РА. С помощью специфической функциональной методики трансиллюминационной оптометрии можно повысить чувствительность и достоверность ультразвуковой диагностики. Несомненным преимуществом заявлен- ного метода является повышение точности диагностики за счет указания конкретных количественных показателей. Достоинством заявленного метода является также то, что он не инвазивен и малотравматичен. При развитии воспаления наиболее точными будут показатели изменения гемодинамики и оптической плотности. Изменения функциональных показателей дает возможность назначения своевременного лечения в зависимости от стадии процесса.

 Выводы:

1.         Разработка интраорганного трансиллюминационного мониторинга при ревматоидном артрите имеет практическое значение в достоверной дифференциальной диагностике патологий и в оценке эффективности лечения. Метод является атравматичным, достоверным и информативным.

2.   В качестве специфических признаков заболевания и критериями эффективности лечения могут служить: количество синовиальной жидкости, показания оптической плотности и амплитуды пульсовых осцилляций.


Литература

1.       Алексеева О.Г. Динамика уровня биомаркеров и ультразвуковые при- знаки воспаления у пациентов с ревматоидным артритом / Алексеева О.Г., Новиков А.А. // Научно-практическая ревматология. — 2015. — №53(5). — С.485—492.

2.       Бадокин В.В. Остеоартроз коленного сустава: клиника, диагностика, ле- чение / Бадокин В.В // Современная ревматология. — 2013. — № 3. — С.70 —75.

3.       Бестаев Д.В. Системные проявления ревматоидного артрита / Бестаев Д.В., Каратеев Д.Е., Насонов Е.Л. // Научно-практическая ревматология. — 2013. — Т. 1. — № 51. — С.76 —80.

4.       Герман И.Г. Современная ультразвуковая диагностика ревматоидного артрита периферических суставов: автореф. дис. … к-та мед. наук. / Гер- ман И.Г. - Москва, 2007. – 22 с.

5.       Долгов В.В. Фотометрия в лабораторной практике / Долгов В.В., Ова- несов Е.Н., Щетникович К.А. // Фотометрия в лабораторной практике: руководство для врачей. М.: «Российская медицинская академия после- дипломного образования», 2004. — 142 с.

6.       Каратаев Д.Е. Ревматоидный артрит / Каратаев Д.Е., Новикова Д.С. // Ин- формация о ревматических заболеваниях: методическое пособие – 3-е изд, перераб. и доп. – М.: Российская ревматологическая ассоциация «Надежда», 2015. – 55 с.

7.       Мазурова В.И. Болезни суставов / В.И. Мазурова // Болезни суставов: руководство для врачей [под ред. В.И. Мазурова] - СПб.: СпецЛит, 2008. – 397 с.

8.       Мак-Нелли Ю. Ультразвуковые исследования костно-мышечной систе- мы / Мак-Нелли Ю. // Ультразвуковые исследования костно-мышечной системы: практическое руководство [под ред. Г.И. Назаренко]. - М.: Видар. – 2007. – С. 400.

9.       Маслянский А.Л. Диагностическая значимость серологических марке- ров ревматоидного артрита. / Маслянский А.Л. // Научно – практическая ревматология. -2012. — №54 (5). — С. 20 —24.

10.     Матвеева. Е.Л. Некоторые показатели биохимического анализа синовиальной жидкости / Матвеева. Е.Л. // Генийортопедии. — 2012. — №4. — С. 106

11.     Митрофанов В.А. Остеоартроз: факторы риска, патогенез и современная терапия / Митрофанов В.А., Жадёнов И.И., ПучиньянД.М. // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2008. —Т. 2. — № 2. — С.23 —30.

12.     Орлянский В. Руководство по артроскопии коленного сустава / Орлян- ский В., Головаха М.Л. // Руководство для врачей. – Днепропетровск: Пороги, 2007. – С. 152.

13.     Осипянц Р.А. Комплексная диагностика ревматоидного артрита с ис- пользованием высокочастотной сонографии: автореф. дис. … к-та мед. наук. / Осипянц Р.А. - Москва, 2014, - 225 c.

14.     Сигал З.М. Ультразвуковой и оптический мониторинг в прикладной ана- томии и хирургии. / Сигал З.М., Сурнина О.В., Зонов Н.В. // Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии. – Санкт-Петербург: Изда- тельствово СпбГМУ, 2007. – 56 – 57 с.

15.     Сиротко О.В. Актуальные вопросы дифференциальной диагностики рев- матоидного и реактивного артритов / Сиротко О.В. // Вестник ВГМУ. — 2010. — Т. 9. — № 4. — С. 75 — 84.

16.     Способ диагностики ревматоидного артрита коленного сустава // Патент России № 2017102836.2017. Бюл. № 29 / Сигал З.М., Сурнина О.В., Сигал С.З., и др.

17.     Способ диагностики синовита тазобедренного и коленного суставов с определением количества жидкости в них // Патент России № 2305489. 2007. Бюл. № 25. / Кузина И. Р., Пикельгаупт Ж.В., Алейников Р.В.

18.     Способ оценки активности ревматоидного артрита коленных суставов // Патент России № 2222259. 2004. Бюл. № 3./ Завадовская В.Д., Перова Т.Б.,Ходашинская А.В., Сапрыкина Э.В.

19.     Способ оценки эффективности лечения ревматоидного артрита колен- ного сустава // Патент России № 2017121780.2017./ Сигал З.М., Сурнина О.В., Брындин В.В., и др.

20.     Чернова Т.О. Рекомендации Международного общества клинической денситометрии и рекомендуемое применение в клинической и диагно- стической практике / Чернова Т.О., Дашчян К.А., Сазонова Н.И., Мылов Н.М. // Медицинская Визуализация. — 2008. — № 6. — С.83—93.

21.     Шатохина С.Н. Диагностика артроза по морфологической картине си- новиальной жидкости / Шатохина С.Н., Зар В.В., Волошин В.П. и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2010. — № 2. — С.20 —24.

22.     Bedson J. The discordance between clinical and radiographic knee osteoarthritis: a systematic search and summary of the literature / Bedson J., Croft P.R. // BMC Musculoskelet Disord. — 2008. — v. 9. — P.116.

23.     Bijsma J.W.J. Compendium on Rheumatic Disease / Bijsma J.W.J. // BMJ. — 2009. — P. 824.

24.     Brandt К. D. Etiopatogenesis of osteoarthritis / Brandt K.D., Dieppe P., Radin E.L. // Rheum. Dis. Clin. North. Am. — 2008. — v. 34. — P. 531 — 559.

25.     Dohn U.M. Are bone erosions detected by magnetic resonance imaging and ultrasonography true erosions? A comparison with computed tomography in rheumatoid arthritis metacarpophalangeal joints. / Dohn U.M. et al. // Arthritis Res Ther. — 2006. — v. 8. — P. 110.

26.     McQueen F.M, Magnetic resonance imaging of the wrist in early rheumatoid arthritis reveals progression of erosions despite clinical improvement early rheumatoid arthritis reveals progression of erosions despite clinical improvement. / McQueen F.M., Stewart N., Crabbe J. et al. // Ann. Rheum. Dis. — 1999. — v. 58. — P. 156 —163.

27.     Sellam J. Osteoarthrosis: pathogenesis, clinical aspects and diagnosis / Sellam J., Herrero-Beamont G., Berenbaum F. // Аrthritis Rheum. — 2009. — v. 60(2) — P. 33.

28.     Torp-Pedersen S.T. Settings and artefacts relevant in colour. Power Doppler ultrasound in rheumatology / Torp – Pedersen S.T., Terslev L. // Ann. Rheum. Dis. — 2008. — v. 67. — P. 143 —149.

29.     Wakefield R.J. The current status of ultrasonography in rheumatology / Wakefield R.J. // Rheumatology. — 1999. — v. 38. — P. 195 —201.

 30.     Zhang W. Osteoarthritis Research Society International recomendations for the management of hip and knee osteoarthritis / Zhang W., Moskowitz R.W., Nuki G. et al. // OARSI evidence-based, expert consensus guideless. Osteoarthritis Cartilage. - 2008. — v. 16 (2) — P. 62 —137.

 






УДК: 616.831-009.11:53.085.345-053.2(574.2)


¹,² Айшауова Р.Р., ² Абдрахманова С.Т., ¹  Мещеряков В.В.

 ¹ - Кафедра детских болезней медицинского института БУ ВО "Сургутский государственный университет", 628412, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра, г. Сургут, пр. Ленина, 1.

² - Кафедра детских болезней №2 АО "Медицинский университет Астана", Республика Казахстан, 010000, Астана, ул. Бейбитшилик, 49а.


Характеристика морфофункционального состояния диафрагмы у детей при детском церебральном параличе 


Резюме. Актуальность проблемы. Склонность к развитию острых и хронических бронхолёгочных заболеваний у детей с детским церебральным параличом определяет необходимость исследования их патогенеза. В первую очередь вызывает интерес исследования морфометрических и функциональных особенно- стей диафрагмы, как основной дыхательной мышцы, в условиях нарушения её иннервации.

 Ключевые слова: детский церебральный паралич, морфофункциональное состояние диафрагмы, ультразвуковая диагностика.

 Контактное лицо:


Мещеряков Виталий Витальевич

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детских болезней медицинского института БУ ВО "Сургутский государственный университет", 628412, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, г. сургут, пр. Ленина, 1. Тел.: +7 (3462)763051, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


¹,² Ayshauova R.R., ² Abdrakhmanova S.T., ¹ Meshcheryakov V.V.

¹ - Children's diseases department of medical institute at Surgut state university, 628412, Khanty-Mansyisk autonomus district, Surgut, Lenin av., 1. Russian Federation

² - Children’s diseases department ¼2 at Astana Medical University. 010000, Astana, Beybitshilik, 49a. Republic of Kazakhstan

 

Characteristics of the morphological and functional state of the diaphragm in children with infantile cerebral palsy

 

Abstract. Background. The tendency  to  develop acute and chronic bronchopulmonary diseases in children with infantile cerebral palsy determines the need to study their pathogenesis. First of all, it is of interest to study the morphometric and functional features of the diaphragm, as the main respiratory muscle, in conditions of disturbance of its innervation.

 

Key words: infantile cerebral palsy, morphofunctional state of the diaphragm, ultrasound diagnosis.

Contact person:

 

Meshcheryakov Vitaly

the doctor of medical sciences, professor, the head of the children's diseases department of medical institute at Surgut state university; 628412, Russian Federation, Khanty-Mansyisk autonomus district, Surgut, Lenin av., 1; tel +7 (3462)763051, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Актуальность проблемы. Детский церебральный паралич (ДЦП) является наиболее тяжёлой нозо- логией в структуре органических заболеваний центральной нервной системы у детей [3]. Распространенность её в странах с достаточно развитой перинатальной помощью составляет около 2 на 1000 живых новорожденных [11]. В среднем эта цифра колеблется в различных регионах мира в различные годы от 0,76 до 5,8 на 1000 живорождённых детей. По данным статистической отчётности о причинах детской инвалидности в Республике Казахстан, количество детей с ДЦП в возрасте до 5 лет варьирует от 3,5 на 1000 на- селения от 0 до 5 лет включительно в городе Алматы до 6,4 на 1000 в других отдельных регионах [8]. При этом наблюдается тенденция к увеличению больных ДЦП из года в год.

Важной проблемой является более высокий уровень заболеваемости бронхолёгочной патологией в когорте детей с органическими заболеваниями ЦНС, по сравнению с детьми, не имеющих неврологических заболеваний. Большинство авторов отмечают и более тяжёлое течение у них пневмонии с более обоснованными показаниями для госпитализации, высоким риском лёгочных и внелёгочных осложнений и летального исхода, более выраженную дыхательную недостаточность с необходимостью про- ведения различных видов вспомогательной вентиляции лёгких [1, 2, 9, 11]. Особую значимость при этом приобретает необходимость вакцинации детей с ДЦП против наиболее этиологически значимых возбудителей пневмонии – пнев- мококка, гемофильной палочки, а также гриппа и респираторно-синцитиальной инфекции [12, 13].

Склонность к развитию патологии нижних дыхательных путей при ДЦП патогенетически связана с гиповентиляцией лёгких, нарушением функции дыхательной мускулатуры, часто встречающей- ся микроаспирацией ввиду псевдобульбарного синдрома, слабым кашлевым рефлексом и иммунологической  недостаточностью [10,14, 15]. Логичным следует полагать важность исследования патогене- тической значимости функциональных расстройств диафрагмы, как основной в структуре дыхательных мышц, в условиях нарушения её иннервации при этой патологии. В литературе отсутствуют данные о морфофункциональных особенностях диафрагмы у детей с ДЦП и тех патогенетически значимых отклонениях функционирования этой дыхательной мышцы, которые приводят к нарушению механики дыхания и определяют склонность к развитию бронхолёгочных за- болеваний и более тяжёлому их течению. Диагностика степени дис- функции диафрагмы определяет перспективы использования её в оценке тяжести дыхательной недостаточности, прогноза заболевания и эффективности лечения [1, 6, 7]. При этом возникает потребность в доступном для практического здравоохранения методе исследования морфофункционального состояния диафрагмы.

 Цель исследования. Изучить особенности морфофункционального состояния диафрагмы с использованием ультразвуковой методики у детей с ДЦП. 

Материалы и методы. Проведено одномоментное когортное сравнительное исследование. Основную группу составили 66 детей 1-5 лет с ДЦП, находившихся на плановом восстановительном лечении в центре «Айлана» города Астана. Группу сравнения составил 31 ребёнок этого же возраста I – II групп здоровья. Дети основной группы и группы сравнения не имели на момент обследования каких-либо респираторных симптомов. Структура форм ДЦП у детей основной группы была представлена следующим образом: спастические формы (спастическая тетраплегия, спастическая диплегия, гемиплегическая форма) являлись преобладающими и включали 64 ребёнка, остальные формы были представлены единичными случаями (дискинетическая форма – 1, атаксическая форма - 1).Ультразвуковое морфофункциональное исследование диафрагмы осуществляли на аппарате Vivid S5 (General Electric LLC, USA) с ис- пользованием методики, разработанной Е.Г. Сурковой и соавт., 2011 [4]. При этом определяли толщину мышечной части диафрагмы на вдохе и выдохе при спокойном ды-хании (ТМДвдСД и ТМДвыдСД в см, соответственно), экскурсию диа- фрагмы при спокойном и форсированном дыхании (ЭДСД и ЭДФД в см, соответственно), и рассчитывали дискриминантные функции наличия  дисфункции диафрагмы - ДФ(+), или её отсутствия – ДФ(-): ДФ(+) = – 12,00 + (1,58х ТМДвдСД) + (2,65 х ЭКСД) + (5,40 х ЭКФД) – 12,26 х (ТМДвдСД – ТМДвыдСД) / ТМДвдСД; ДФ(-) = –1 2,94 – (1,00 х ТМДвдСД) – (1,28х ЭДСД) + (8,93х ЭДФД) – 8,32 х (ТМДвдСД – ТМДвыдСД) / ТМДвдСД. При ДФ(-) > ДФ(+) диагностировали отсутствие дисфункции диафрагмы (ДД), при ДФ(+) > ДФ(-) - её наличие. Пока- зателем сократительной способно- сти диафрагмы считали фракцию утолщения мышечной части диа- фрагмы при спокойном дыхании (ФУТСД = (ТМДвдСД – ТМДвыдСД) / ТМДвдСД).

Математическая обработка результатов проведена по программе Statistica 6,0 с использованием непараметрических её методов - Манна-Уитни, углового преобразования Фишера и ранговой корреляции [5]. При этом характеристики выборок представлялись как Ме (Q1 – Q3). Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

 Результаты и обсуждение. По возрастному составу сравниваемые группы были идентичны: средний возраст больных ДЦП и группы сравнения составил 4(1-5) года в обоих случаях (р > 0,05 методом Манна-Уитни). В основной группе было 47 (71%) мальчиков и 18 девочек (29%), в группе сравнения – 18 (58%) и 13 (42%), соответственно (р > 0,05 методом углового преобразования Фишера). В структуре детей с ДЦП в 2,5 раза чаще преобладали мальчики, что согласуется с данными литературы о более частой встречаемости этой патологией среди них.

Из таблицы №1 следует, что у детей с ДЦП имело место статистически значимое утолщение мышечного слоя диафрагмы, по сравнению со здоровыми, как в фазу вдоха (в среднем в 1,5 раза), так и выдоха (в среднем в 1,6 раза). В целом превышение ТМДвдСД и ТМвыдСД более 75 процентиля показателей здоровых зарегистрировано у 38 пациентов с ДЦП (57,6%). Установленная закономерность свидетельствует о компенсаторной гипертрофии основной дыхательной мышцы в условиях нарушения её иннервации [4, 6]. Установленные прямая сильная статистически значимая связь между ТМДвдСД и возрастом (r = 0,730; p = 0,043) и прямая сред- ней силы статистически значимая связь между ТМДвыдСД и возрастом (r = 0,354; p = 0,003) с одной стороны свидетельствуют о возрастных физиологических закономерностях роста диафрагмы в про- цессе роста ребёнка (у здоровых эти показатели составили r = 0,563; p = 0,022 и r = 0,296; p = 0,002, соответственно).

Однако, описанные выше статистически значимые более высокие средние показатели ТМДвдСД и ТМДвыдСД у детей с ДЦП, по сравнению со здоровыми, более значительный прирост толщи- ны мышечного слоя диафрагмы [рис. 1] от одного года к пяти годам при ДЦП (ТМДвдСД + 0,14 см (+ 50,%); ТМДвыдСД + 0,15 см (+60,0%)), чем у здоровых (ТМДвдСД+ 0,05 см (+ 20,%); ТМДвыдСД + 0,04 см (+ 18,2%)) (p < 0,01 для обоих показателей по методу Манна-Уитни) свидетельствуют о том, что утолщение диафрагмы с увеличением воз- раста ребёнка при ДЦП происходит, в том числе, и за счёт гипертрофии её мышечной части.

На рис. №2 наглядно представлено увеличение с возрастом удельного веса пациентов с ДЦП с превышением ТМДвдСД и ТМДвыдСД 75-го процентиля соответствующих показателей здоровых, что также подтверждает наличие гипертрофии мышечной части диафрагмы у детей с ДЦП и прогрессирование этого процесса с увеличением возраста пациентов.

Установлено также статистически значимое уменьшение экскурсии диафрагмы у детей с ДЦП, по сравнению со здоровыми, как при спо- койном (в среднем на 15,0%), так и при форсированном дыхании (в среднем на 37,8%). В целом уменьшение экскурсии диафрагмы ниже 25-го процентиля показателей здоровых при спокойном дыхании зарегистрировано у 19 (28,7%) детей с ДЦП, при форсированном дыхании - у 11 человек (16,7%). Разница меж- ду ЭКФД и ЭКСД в группе здоровых в 2,8 раза статистически значимо оказалась больше, чем у пациентов с ДЦП. Экскурсия диафрагмы отражает её функциональную активность, ограничение которой у детей с ДЦП можно рассматривать также как следствие нарушенной иннервации этой мышцы и снижения её сократительной способности, а меньшая разница ЭКФД - ЭКСД у больных детей, по сравнению со здоровыми, свидетельствует ещё и о снижении резервных возможностей диафрагмы в увеличении её экскурсии.

На этом фоне отмечалось снижение сократительной способности диафрагмы у детей с ДЦП, по сравнению со здоровыми, по показателю ФУТСД [табл. №1], что может быть следствием «утомления» ды- хательной мышцы в условиях нарушения её иннервации и вторичных изменений мышечной ткани [12, 13]. Описанные выше морфофункциональные особенности диафрагмы у детей с ДЦП в своей совокупности определяют формирование ДД, которая зарегистрирована у 29 больных детей (43,9%) и не отмечалась ни у одного здорового ре- бёнка. Средней силы обратные ста- тистически значимые связи между ТМДвдСД и ФУТСД (r = - 0,446; p = 0,000), между ТМДвыдСД и ФУТСД (r = - 0,505; p = 0,000) и между возрастом и ФУТСД (r = - 0,382; p = 0,002) свидетельствуют о том, что процесс гипертрофии мышечной части диа- фрагмы сопряжён с прогрессирующим снижением сократимости исследуемой дыхательной мышцы с увеличением возраста больного ребёнка.

На рис. №3 наглядно отражена последовательность важнейших звеньев патогенеза поражения исследуемой дыхательной мышцы  и связанных с этим дыхательных расстройств у детей с ДЦП на основании установленных нами закономерностей: нарушение иннервации диафрагмы ® гипетрофия мышечного слоя ® снижение сократительной способности ® уменьшение экскурсии диафрагмы ® ДД ® нарушение механики дыхания (уменьшение дыхательного объёма, нарушение ритмики дыхания, компенсаторное тахипноэ) ® склонность к развитию острых и хронических бронхолёгочных заболеваний и более тяжёлое их течение.

Выводы.

У детей, в условиях нарушенной иннервации диафрагмы при ДЦП, происходит прогрессирующая с возрастом компенсаторная гипертрофия мышечной части этого органа, «утомление» диафрагмы, снижение сократительной способности основной дыхательной мышцы и развитие её дисфункции.

Дисфункция диафрагмы может быть причиной нарушения механики дыхания со снижением дыхательного объёма, развитием тахипноэ и как следствие – формирования рестриктивного типа вентиляционной недостаточности. У детей с ДЦП, нарушение механики дыхания может явиться неблагоприятным фоном для формирования острых и хронических бронхолёгочных заболеваний и более тяжёлого их течения с развитием более выраженных дыхательных расстройств.

Ультразвуковое исследование позволяет оценить степень морфофункциональных отклонений диафрагмы у детей с ДЦП. Наиболее информативными среди морфо- логических являются показатели наличия гипертрофии мышечной части диафрагмы (ТМДвдСД и ТМДвыдСД), функциональных – показатели экскурсии диафрагмы (ЭКСД, ЭКФД и ЭКФД - ЭКСД) и сократительной её способности (ФУТСД). Для интегральной оценки морфофункционального состояния диафрагмы следует производить расчёт дискриминантных функций для диагностики   наличия (ДФ(+)>ДФ(-)) или отсутствия (ДФ(+)<ДФ(-)) дис- функции диафрагмы. Наличие последней обосновывает выделение из когорты детей с ДЦП группы риска по развитию острой и хронической бронхолёгочной патологии и более тяжёлому течению заболеваний органов дыхания у них.


Литература

1.       Бронхолегочные осложнения заболеваний нервно-мышечной системы: клинические рекомендации Испанского общества пульмонологов и то- ракальных хирургов // Пульмонология. - 2013. - №6. - С. 11-20.

2.       Внебольничная пневмония у детей. Клинические рекомендации. — Москва: Оригинал-макет, 2015. - 64 с.

3.       Голикова В.В. Реабилитационно-экспертные особенности эпилепсии у детей-инвалидов вследствие детского церебрального паралича / Го- ликова В.В. // Дневник казанской медицинской школы. – 2017. - №1. – С. 27-31.

4.       Патент РФ №2431444. Способ выявления функционального состояния диафрагмы у больных с хронической обструктивной болезнью лёг- ких / Александров А.Л., Гичкин А.Ю., Суркова Е.Г., Перлей В.Е.; опубл. 20.10.2011.

5.       Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Приме- нение пакета прикладных программ STATISTICA. / Реброва О.Ю. // М.: Медиа Сфера, 2002. - 312 с.

6.       Суркова Е.Г. Оценка функции диафрагмы у больных хроническими забо- леваниями легких по данным ультразвуковых методов исследования / Суркова Е.Г., Александров А.Л., Перлей В.Е., Гичкин А.Ю. // Учёные запи- ски СПбГМУ им. Акад. И.П. Павлова. – 2009. – Т.16, №1. – С. 28-32.

7.       British Thoracic Society guideline for respiratory management of children with neuromuscular weakness // Thorax. – 2012. - №67, Suppl 1. - P. 1-40.

8.       Bulekbayeva Sh. Cerebral palsy: a multidisciplinary, integrated approach is essential / Bulekbayeva Sh. Daribayev Zh., Ospanova Sh., Vento S. // The Lancet Global Health. – 2017. - Vol.5, №4. - P. 401.

9.       Healy F.M. Pulmonary complications of pediatric neurological diseases / Healy F.M., Panitch H.B. // Pediatr Ann. – 2010. - №39. – Р. 216–224.

10.     Keren R. Neurological and neuromuscular disease as a risk factor for respiratory failure in children hospitalized with influenza infection / Keren R., Zaoutis T.E., Bridges C.B. et al. // JAMA. – 2005. - №294. – Р. 2188 – 2194.

11.     Millman A.J. Community-Acquired Pneumonia Hospitalization among Children with Neurologic Disorders / Millman A.J., Finelli L., Bramley A.M. et al. // J Pediatr. – 2016. - №173. – Р. 188-195.

12.     Nuorti J.P. Prevention of pneumococcal disease among infants and children—use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine — recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices / Nuorti J.P., Whitney C.G. // (ACIP) MMWR Recomm Rep. - 2010. - №59. – Р. 1–18.

13.     Prevention and control of seasonal influenza with vaccines. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices—United States, 2013– 2014 // MMWR Recomm Rep. 2013. №62. – Р. 1 – 43.

14.     Seddon P.C. Respiratory problems in children with neurological impairment / Seddon P.C., Khan Y. // Arch Dis Child. – 2003. - №88. - Р. 75 – 78.

 15.     Weir K.A. Oropharyngeal aspiration and silent aspiration in children / Weir K.A., McMahon S., Taylor S., Chang A.B. // Chest. – 2011. - №140. – Р. 589 – 597.

 

УДК:616-006.61

1Яковлева Л.П., 1Кропотов М.А., 2Аллахвердиева Г.Ф., 2Павловская А.И., 2Ротобельская Л.Е., 2Дронова Е.Л.

1.ГБУЗ Московский Клинический Научный Центр имени А.С. Логинова ДЗМ, 111123, г. Москва, шоссе Энтузиастов, 86

2.ФГБУ НМИЦО им. Н.Н. Блохина МЗ РФ, 115478, г. Москва, Каширское шоссе д.23 

 

Ранние формы плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта. Выбор лечебной тактики. Факторы прогноза


Абстракт. Актуальность темы: Дооперационная диагностика клинических характеристик опухолевого процесса в полости рта является крайне актуальной проблемой, решение которой, возможно позволит оптимизировать выбор тактики лечения при локализованных формах рака слизистой оболочки полости рта. Цель работы: Изучить влияние данных о толщине первичной опухоли в полости рта на прогноз заболевания и определить показания для выполнения комби- нированного лечения при Т1-раке слизистой оболочки полости рта.

Ключевые слова: рак слизистой оболочки полости рта, ранние формы рака слизистой оболочки полости рта, первичная опухоль, толщина, прогноз, лечение, УЗ-исследования.

Контактное лицо:

Яковлева Лилия Павловна

кандидат медицинских наук. 125466, г. Москва, ул. Соловьиная Роща, 12/4 - 12. Тел.: +7(903)1994928, e-mail.: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.



1Yakovleva L.P., 1Kropotov M.A., 2Allahverdieva G.F., 2Pavlovskaya A.I., 2Rotobelskaya L.E., 2Dronova E.L. 1Moscow Clinical Scientific Center named A.S. Loginov.

Entuziastov shosse, 86.Moscow, Russia, 111123 2Russian National Cancer Research Center named N.N. Blokhin Kashirskoe shosse, 24. Moscow, Russia, 115478

 

 Early forms of the oral cancer.Thechoice of the treatment and prognostic factors

 

 Abstract. Background: The preoperative diagnosis of oral cancer is very actually problem and the solution of the problem will give possibility to improve and optimize the choice of treatment plan in Т1-2 oral cancers.

 

Key words: oral cancer, early form of the oral cancer, primary tumor, results of treatment, tumor thickness and prognostic factors in oral cancer, results of treatment, US- diagnostic of the tumor thickness.


Contact person:

 

Yakovleva Liliya P.

candidate of Medical Sciences Moscow, Solovinaya Roshast., 12/4 – 12. 125466, Russia. Mobile phone: +7(903)1994928. e-mail.: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 Актуальность: В структуре общей онкологической заболеваемости рак слизистой оболочки полости рта и орофарингеальной области достаточно редок. Ежегодно в мире выявляют около 123000 заболевших и 79000 умерших от данной патологии [1]. Определяющими факторами риска для развития рака слизистой оболочки полости рта является курение, употребление алкоголя, генетические мутации и носительство вируса папилломы человека. HPV– положительные опухоли имеют более благоприятное клиническое течение и луч- ший прогноз заболевания. Тем не менее, подходы к лечению данной патологии на данный момент не зависят от причины, вызвавшей за- болевание [2]. По данным Американского объединенного противоракового комитета к раним стадиям рака орофарингеальной зоны относят опухоли до 4 см в большем раз- мере, что соответствует I и II стадии по распространенности первичного очага, без инвазии в окружающие ткани и без наличия регионарных метастазов в лимфатических узлах шеи [1].

Рак слизистой оболочки полости рта является весьма актуальной и сложной проблемой для специалистов по лечению опухолей головы и шеи. Агрессивность течения, быстрый ее рост с выраженной тенденцией к раннему регионарному метастазированию, поражение функционально-активной и социально-значимой зоны человеческого организма, а также высокий процент рецидивирования как первичных опухолей, так и регионарных метастазов, вынуждает проводить серьезное противоопухолевое лечение, которое базируется на применении лучевого, химиолучевого и хирургического лечения в различных комбинациях и последовательностях.

Достаточно парадоксальным является то, что при распространенных стадиях рака СОПР, которые по системе ТNM соответствуют символам Т3-4а,N1-3,M0 тактика лечения достаточно ясна. В соответствии с клиническими рекомендациями по лечению опухолей головы и шеи общенациональной онкологической сети (США) от 2010 года на первом этапе необходимо удаление первичного очага и выполнение односторонней или двухсторонней шейной лимфодиссекции с последующим проведением послеоперационной лучевой или химио- лучевой терапии [3].

В то же время при небольших опухолевых процессах (Т1-2) без поражения регионарного лимфоколлектора однозначных тактических подходов не определено. Те же клинические рекомендации представляют на выбор либо выполнение первичного опухолевого очага с/без односторонней или двухсторонней шейной лимфодиссекцией, либо дистанционную лучевую терапию, возможно, в сочетании с брахитерапией. Так же считается, что в ряде случаев возможно ограничиться только хирургическим лечением без дополнительного применения лучевой терапии. При поражении одного лимфатического узла решается вопрос о необходимости проведения послеоперационной лучевой терапии. Если же выявлено поражение двух и более лимфатических узлов или другие неблагоприятные прогностические факторы, то ставится вопрос о проведении химиолучевого лечения.

В итоге, неоднозначность подходов к лечению ранних форм рака СОПР ставит специалиста-онколога перед достаточно серьезной проблемой правильного выбора так- тики в каждом конкретном случае. Желание врача достичь хороших онкологических результатов соседствует с вполне оправданным стремлением специалистов обеспечить эстетическую, функциональную и социальную сохранность пациента. Как это ни парадоксально, но у клинициста при осмотре пациентов с ранними стадиями заболевания слизистой оболочка полости рта возникает гораздо больше во- просов в отношении тактики лечения, чем при распространенном раке.

 

Оценить прогноз заболевания и, соответственно, изначально определить степень агрессивности планируемого лечения можно, опираясь на прогностические значимые характеристики опухоли. По литературным данным принципиальное значение для прогноза заболевания имеет толщина опухоли. ТакF.R.Pinto et al. приводит данные по оценке безрецидивной выживаемости среди 57 пациентов с РСОПР в зависимости от наличия неблагоприятных прогностических факто- ров, выявленных после первично выполненного хирургического вмешательства. По их данным толщина опухоли более 10 мм (р = 0.034), периневральная инвазия (р = 0.041), и первоначальное наличие регионарных метастазов (р=0.021) ассоциируются с худшей безрецидивной выживаемостью в течение 12-ти месячного наблюдения за данной группой пациентов. При мультифакторном анализе выявлено, что толщина опухоли более 10 мм является независимым фактором риска ран- него рецидива для опухолей поло- сти рта (HR=3.4, 95% Сl: 1.005-11.690; P = 0.049 Cox- regression). Послеоперационная терапия является фак- тором, снижающим риск развития рецидива заболевания: (P = 0.017 – Log-Rank test, HR=0,32, 95% Сl: 0.12- 0.87; P= 0.0026 – Cox- regression) [4]. Некоторые авторы, например T.H. Hubert Low et al., (2015 г) считают критической толщиной опухоли 5 мм и высказывают предложение о необходимости внесения этого параметра (т.е. толщины опухоли в классификационную систему TNM: так они выражают мнение о том, что опухоли до 5 мм толщиной и размером до 4 см могут быть отнесены к Т1, в то время, как опухоли с толщиной более 5 мм с тем же раз- мером по диаметру должны быть отнесены к Т2. Это, по их мнению, позволяет правильно стратифицировать лечебные подходы в каждом конкретном случае, что, в конечном итоге, позволяет достигать более высоких показателей как безрецидивной, так и общей выживаемости [1]. S.V. Rohan (2014) после проведения ретроспективного анализа па- циентов с Т1 языка, оперированных на первом этапе лечения, делают вывод о том, что размер опухоли более 1 см и глубина более 3 мм являются факторами риска ассоции- рованными с наличием метастазов в лимфатических узлах шеи [5]. D. Вalasubramanian et al. (2014) приводят данные о корреляции толщины опухоли и наличия регионарных метастазов при поражении языка и тканей дна полости рта. Так кри- тической толщиной опухоли при локализации опухолевого процесса в языке по их данным является 4 мм. При локализации первичной опухоли в тканях дна полости рта при толщине опухоли уже более 2 мм достоверно повышается частота регионарного метастазирования. Авторы считают, исходя из своих результатов, что выполнение шейной лимфодиссекции показано при выявлении соответствующих показателей толщины опухоли: 4 мм при поражении языка и 2 мм при поражении тканей дна полости рта [6]. M.J. Cunningham et al. еще в 1986 году опубликовали данные о повышении безрецидивной выживаемо- сти среди пациентов с опухолями Т1 – Т2, которым изначально выполнялась операция на первичном очаге и лимфоколлекторе шеи до 88% по сравнению с 77% среди пациентов, которым шейная лимфодиссекция не выполнялась. При анализе про- грессирования в данной группе, авторы отмечают низкое (2%) количество локальных рецидивов и высокий показатель (42%) реализации регионарных метастазов [7]. Индийские исследователи, в частности T. Kumar и M.D. Patel (2013) приводят данные наблюдения за группой больных с опухолью подвижной части языка. Из 15 пациентов с опухолью менее 5 мм регионарные метастазы были выявлены в 13% случаев, в то время как у 45 с опухолью более 5 мм поражение регионарных лимфоузлов выявлено уже в 62%. Авторы указывают на не- обходимость введения ультразвукового исследования языка в стандарт дооперационного обследования и при выявлении опухоли толщиной более 5 мм, рекомендуют выполнение превентивной супраомохиоидальной лимфодиссекции [8].

 Исходя из этого, необходимость дооперационного определения толщины опухоли в полости рта, становиться крайне необходимой. Y. Araiji et al. (2015) говорят о том, что интраоральное ультразвуковое исследование дооперационно позволяет определить в первичной опухоли характеристики, которые являются предрасполагающим фактором для наличия метастатического поражения лимфатических узлов [9]. Ультразвуковое исследование полости рта и челюстно-лицевой области за счет хорошей визуализации структуры мягких тканей может дать ценную информацию для клинициста наряду с рентгено- логическими (РКТ) методами диагностики и магнитно-резонансной томографией [10]. A. Yesuratnam et al. (2014), приводя данные о сравнении дооперационного определения толщины опухоли языка с помощью УЗ–исследования и МРТ, говорят о более точной корреляции данных УЗИ и гистологического исследования [11].

Необходимо отметить, что не только толщина опухоли при раке полости рта имеет важное значение относительно прогноза заболевания. Так W.R. Shen et al. (2014) приводят данные о достоверной кор- реляции периневральной инвазии и экспрессии фактора роста нервов с большими размерами опухоли, более распространенной первичной стадией заболевания, большей толщиной опухоли и наличием ре- гионарных метастазов. Они достоверно доказывают, что пациенты имевшие признаки периневральной инвазии и экспрессию периневрального фактора роста (определяется по ИГХ), демонстрируют более низкие показатели общей и безрецидивной выживаемости [12]. J.H. Jardin et al. (2014) говорят о том, что периневральная и периваскулярная инвазия являются достоверно ассоциированными показателями общей (p=0.01) и безрецидивной (p+0.006) выживаемости наряду с толщиной опухоли и наличием экс- тракапсулярного распространения опухоли в метастатических лимфатических узлах[13].S.K.Taietal. (2013)также указывают на корреляцию периневральной  инвазии с высоким уровнем поражения шейных лимфатических узлов и худшими показателями безрецидивной пятилетней выживаемости при небольших опухолях языка и щеки(Т1–2).При этом авторы говорят о необходимости рутинного определения этой характеристики при выполнении планового гистологического исследования наряду с толщиной опухоли, что очень важно в клинической практике и определяет тактику послеоперационного лечения [14].

При подозрении на инвазивный характер поражения необходимо проводить оценку распространенности опухоли с помощью лучевых методов исследования [15] и основными методами диагностики опухолевых поражений орофарингеальной зоны в настоящее время являются рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Большинство авторов указывают на высокую точность МРТ в определении    размеров                опухолевого поражения и распространенности первичной опухоли, как ротовой по-лости, так и ротоглотки, однако существуют исследования, в которых при сравнении данных МРТ и гистологического исследования показана низкая корреляция полученных результатов в отношении размеров опухоли. При этом возможности ультразвуковой диагностики в вы-явлении опухолевых образований языка в настоящее время не опре-делены, так как не описана нормальная ультразвуковая анатомии и семиотика опухолевых изменений. Это, очевидно, связано с низким качеством УЗ-аппаратов прошлого века и появлением новых методов диагностики (РКТ, МРТ).

На данный момент широко применяются УЗ-аппараты экспертного класса, а сама УЗ-диагностика имеет ряд известных неоспоримых преимуществ: не несет лучевой нагрузки и является достаточно дешевым исследованием в сравнении с другими методами. В этой связи раз-работка методики УЗ-диагностики злокачественных опухолей языка представляется весьма актуальной.В немногочисленных публика-циях описано применение внутри-полостного и транскутанного ультразвукового исследования (УЗИ) языка, но не указана их специфичность, чувствительность и точность метода. Ультразвуковое исследование позволяет визуализировать неизмененные структуры ротовой полости (языка, дна полости рта).

При исследовании больных раком языка с применением представленной методики удается, используя разработанную ультразвуковую семиотику, визуализировать опухоль, дифференцировать ее от неопухолевых изменений, определить распространенность процесса, а определение глубины инвазии опухоли важно для прогноза метастазирования и возникновения рецидивов [16].

В работе M. Keberle et al. проведено сравнение возможностей УЗИ, РКТ и МРТ в диагностике рака языка и показано, что эффективность этих методов при данном заболевании сопоставима [17]. В то же время существуют работы, результаты которых свидетельствуют о низкой корреляции размеров опухолевого поражения по данным МРТ и мор- фологического исследовании [18].

 

Цель работы. Определить про- гностически значимые морфологические характеристики опухолево- го процесса, при локализованных формах плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта, которые достоверно влияют на результат лечения и должны определять выбор тактики лечения пациентов с локализованными  формами РСОПР.

 Материалы и методы: Учитывая все вышесказанное, нами был предпринят анализ опыта нашей клиники в лечении ранних форм рака слизистой оболочки полости рта. В исследование включены пациенты, получавшие лечение за период с 2007 по 2013 гг. с верифицированным раком слизистой оболочки полости рта и распространенностью опухолевого процесса, соответствующей символу Т1N0M0 при первичном обращении в стационар. Эта группа составила 70 пациентов. По половой принадлежности пациенты распределились на равные группы: 35 (50% мужчин и 35 (50%) женщин. Средний возраст составил 55,7 лет. У большинства пациентов (n – 50, 55,7%) имелось поражение языка с преимущественной локализацией (в 90% наблюдений) в подвижной его части. 39 пациентов (52,8%) получали комбинированное лечение с выполнением хирургического вмешательства на 1 этапе и последующей лучевой или химиолучевой терапией (группа А: комбинированное лечение), у 31 (44,3%) пациента лечение заключалось только в выполнении операции (группа Б: хирургическое лечение). 

 

При изучении обеих групп мы проводили детальный анализ клинической картины заболевания с сопоставлением этих данных с послеоперационным гистологическим заключением, в котором производилась оценка толщины опухоли, оценивались края резекции, наличие инвазии в мышцу, наличие периневральной инвазии и дифференцировка опухоли. При выполнении превентивных лимфодиссекций оценивалось количество и размер выявленных по данным гистологического исследования метастатических лимфоузлов. Для изучения материала создавалась база данных в таблице Exсel-7, включающая в себя набор клинических, рентгенологических, инструментальных, морфологических данных. При этом выделялись наиболее информатив- ные, взаимосвязанные и взаимообусловленные факторы, влияющие на длительность безрецидивного периода и общей выживаемости пациентов с опухолями слизистой оболочки полости рта.

Статистическая обработка данных производилась при помощи прикладных программ Statistica 16. Количественные параметры, представленные рядом данных, были проверены на нормальность распределения визуально при помощи диаграммы распределения, а также критериев Колмогорова-Смирнова и Shapiro-Wilk. Различия между основной и контрольной группами оценивались с помощью критерия Манн – Уитни, применяемого для количественных параметров. Различия признавались статистически значимыми при значении P< 0,05. Для сравнения двух независимых групп по качественным параметрам применялся x~квадрат и точный критерий Фишера. Для оценки факторов плохого прогноза заболевания был проведен кластерный анализ, позволяющий объединить заданные наблюдения, образовав их в кластеры и выделить пациентов со сходными параметрами. Далее был проведен дисперсный анализ с сопоставлением межгрупповой и внутригрупповой дисперсий. Результаты анализа показывают, что результаты распределения прошли успешно, при уровне значимости P<0.05 для всех переменных. Переменные с P>0.05 из процедуры кластеризации исключались. Чтобы определить принцип кластеризации, мы оценили корреляцию выделенных кластеров, которые по нашему мнению, влияют на прогноз. Для выявления корреляционных связей использовали коэффициент корреляции Пирсона.

 Результаты и обсуждение. Большинство опухолей - 68,6% (n 48) были представлены ороговевающим плоскоклеточным раком. В остальных случаях в морфологическом заключении наличие ороговения прицельно не указывалось. В подавляющем большинстве случаев это были высокодифференцированные опухоли - 58,6% (n 41). В 9,1% (n 13) наблюдениях выявлены умерено-дифференциро- ванные раки. В связи с тем, что мы оценивали лишь локализованные, ранние формы РСОПР наличие периневральной, перивазальной и перилимфатической инвазии было выявлено лишь в единичных на- блюдениях: 4,2% (n 3), 1,4% (n 1) и 5,7% (n 4) соответственно. Инвазия в мышцу выявлена у 27 пациентов (38,6%). Хирургическое вмешательство на первичном очаге в сочетании с превентивнойлимфодиссекцией было выполнено 41 пациенту (58,6%). При этом у 9 (21,2%) из них после выполнения лимфодиссекции было выявлено поражение лимфатических узлов шеи (рN1). При анализе этой группы пациентов отмечено, что в этих случаях опухоль языка всегда имела язвенноинфильтративный характер роста, и толщина первичной опухоли составляла от 5 до 15 мм.

 Края резекции после выполнения хирургического вмешательства в подавляющем большинстве случаев соответствовали символу R0 – 97,1% (n 68). У 2 пациентов (2,9%) - символу R1 (микроскопически определяемая опухоль). При радикально выполненных вмешательствах у 16 (22,7%) пациентов край резекции был менее 1 см.

Оценка толщины опухоли по гистологическому заключению пока- зала, что у 31,4% (n 22) пациентов толщина опухоли составила менее 3 мм. В 55,7% (n 39) она располага- лась в диапазоне от 3 до 9мм, и у 9 пациентов (12,9%) составила от 1 см и более.

В группе комбинированного лечения с операцией на первом этапе (группа А) было 39 пациентов. В 76,9% (n 30) диагностированы опухоли языка, у 5(12,8%) пациентов имелось поражение тканей дна полости рта, у 4(10,3%) – слизистой оболочки щеки. При выполнении хирургического вмешательства наряду с операцией на первичном очаге, операция на шее в виде превентивной лимфодиссекции была выполнена у 32(82%) пациентов. Из них у 6 (15,5%) по данным морфологического исследования были выявлены метастазы в лимфатических узлах шеи. В послеоперационном периоде 29 пациентов получали лучевую терапию в суммарной очаговой дозе 50–56 Гр. 10 пациентам в послеоперационном периоде проводилась конкурентная химиолучевая терапия до СОД 60 Гр с включением препаратов платины. При оценке результатов лечения в данной группе выявлено, что у 3 пациентов (7,69%) реализовались ре- цидивные опухоли: в 2 случаях это были рецидивы первичной опухоли и в 1 наблюдении рецидив регионарных метастазов.

Группа хирургического лечения состояло из 31 пациента. Большинство из них – 80,6% (n 25) – имели опухоль языка, в 9,7% (n 3) наблюдений имелось поражение слизистой оболочки щеки, у 2 (6,4%) – поражение тканей дна полости рта, в 1 случае (3,3%) поражение альвеолярного отростка верхней челюсти.

В этой группе операция в сочетании с превентивной регионарной лимфодиссекцией выполнялось у 9 (29%) пациентам. Послеоперационное обнаружение пораженных лимфатических узлов отмечено у 1 пациента (11%).

При оценке результатов лечения в группе B выявлено, что у 7 (23,3%) пациентов были диагностировано прогрессирование: у 5 метастазы в лимфатических узлах шеи (у 2 из них в сочетании с рецидивом первичной опухоли) и в 2 наблюдениях

– рецидив первичной опухоли. При этом у 4 пациентов это были опухоли языка, у 2 – рак слизистой оболочки дна полости рта, в одном случае - рак слизистой оболочки щеки. Всем пациентам по поводу рецидива было выполнено комплексное лечение, в результате которого 4 пациентов живы без прогрессирования заболевания, а 3 пациентов умерли от дальнейшего прогрессирования заболевания и у одного из них, помимо местного рецидива, реализовались метастазы в кости.

Нужно отметить, что при анализе клинико-морфологических характеристик опухоли у пациентов с рецидивом заболевания во всех случаях отмечалась инфильтративно-язвенная форма роста опухоли в сочетании с толщиной опухоли более 3мм.

При оценке результатов лечения (80% пациентов прослежены более 5 лет) в виде общей и безрецидивной выживаемости вне зависимо- сти от вида лечения вся группа па- циентов с поражением слизистой оболочки полости рта демонстрирует хорошие результаты общей выживаемости. Так, общая 5-ти летняя выживаемость в обеих группах лечения составляет 92% (рис. №1), а безрецидивная 90% соответственно (рис. №2).

При сравнении общей и выжи- ваемости в зависимости от вида проводимого лечения мы не полу- чили разницы в общей 5–ти летней выживаемости: так к 5 годам она составляет 93.1% в группе комбинированного лечения и 90.1% в группе больных, получавших только хирургическое лечение (Рис. №3).

В то же время анализ безрецидивной выживаемости в зависимо-сти от вида лечения продемонстрировал более высокие показатели в группе комбинированного лечения. Так 5-летняя безрецидивная выживаемость в группе А составила 92.8% в сравнении с 80.2% в группе В (P= 0,042) (рис. №4).

При оценке выживаемости в зависимости от наличия инвазии опухоли в мышцу по данным гистологического исследования 5-летняя безрецидивная выживаемость при наличии инвазии составила 93,7% в сравнении со 100% выживаемостью при отсутствии данной характеристики. Полученные различия были статистически не достоверны: Р=0.725. Но это, на наш взгляд, не может противоречить лите-ратурным данным о влиянии данного признака на прогноз заболевания при опухолях полости рта в целом. Статистическая недостоверность в данном случае по нашему мнению может быть объяснена тем, что в нашей группе больных у подавляющего большинства пациентов в связи с ранними стадиями заболевания толщина опухоли не достигала параметров толщины, необходимых для проникновения в более глубокие ткани органа (рис. №5).

При анализе влияния толщины опу- холи на прогноз заболевания нами выявлено, что показатель 5-летней безрецидивной выживаемости при толщине опухоли до 3 мм составляет 100 % по отношению к 60% при толщине опухоли более 3 мм. Полученные данные статистически достоверны: P = 0.05 (рис. №6).

Исходя из полученных данных, возникает безусловная необходимость дооперационного определения толщины опухолевой инвазии, особенно, при начальных стадиях заболевания, что позволит клиницисту аргументировано определять тактические подходы к лечению пациента в каждом конкретном случае заболевания. Учитывая толщину первичной опухоли на слизистых оболочках, хирург изначально может определить объем резекции в полости рта. С учетом развития  методик  органосохранного лечения с применением СО2 лазеров при поражении опухолью не более чем на 2 мм в глубину, возможно рассмотрение вопроса об атипичной сохранной резекции языка или тканей дна по- лости рта. На рис. №7 представлено фото экзофитной высокодифференцированной опухоли подвижной части языка без инфильтрации окружающих ткани с глубиной инвазии по данным УЗИ 2 мм.

В данном случае была выполнена лазерная резекция тканей языка, что позволило, удалив опухолевое образование, полностью сохранить функциональную активность органа.

На рис. №8 представлен вид макропрепарата после выполнения резекции и на рис. 9 – вид области резекции через 2 месяца после операции.

Превышение толщины опухоли более чем на 3 мм, на наш взгляд, говорит о необходимости выполнения расширенных резекций в сочетании с превентивной лимфодиссекцией с одноименной стороны и рассмотрением вопроса о возможном дополнении послеоперационной лучевой терапии.

Клиническим примером для такой ситуации (толщина опухоли более 3 мм) может послужить пациент Х, 25 лет, у которого был диагностирован плоскоклеточный рак боковой поверхности языка, соответствующий символу Т1. При этом дооперационное ультразвуковое исследование и клиническое обследований пациента говорили о толщине опухоли, достигающей 1 см. По данным обследования не было выявлено поражение регионарного лимфоколлектора. Опираясь на вышеизложенные факты, пациенту была выполнена поло- винная электрорезекция языка и супраомохиоидальная лимфодиссекция на гомолатеральной стороне шеи. По данным гистологического исследования толщина первичной опухоли составила 7 мм с инвазией в мышцы языка на глубину 3 мм.иМетстатических изменений в лимфатических узлах шеи не выявлено = pN0. В послеоперационном периоде пациенту было проведен курс лучевой терапии на область первичного очага и зоны регионарного метастазирования до СОД 60 Гр.

В связи с актуальностью определения толщины первичной опухоли, как фактора прогноза при РСОПР, в нашей клинике проводится исследование по оценке эффективности лучевых методов диагностики в отношении опухолей ротовой полости с применением УЗ–исследования, рентгеновской компьютерной то- мографии и магнитно-резонансной томографии, целью которого является определение возможностей методов в отношении детальной оценки распространенности опухолевого процесса.

УЗ исследование проводилось на аппаратах экспертного класса Acuson S2000 c использованием датчиков различной частоты.

На первом этапе для осмотра языка использовался линейный датчик 9L4 с частотой от 4 до 9 МГц, транскутанно, через подчелюстную область. Язык хорошо дифференцируется. Движение языка используется для улучшения визуализации границ и контура языка. Из этого доступа возможно визуализировать опухоль средних и больших размеров, а также оценить распространение опухолевого процесса на прилежащие структуры.

 Линейные датчики 9L4 и 14L5 c частотой до 9МГц и 14МГц соответственно, используются для исследования опухоли языка трансорально, при непосредственном контакте поверхности датчика с опухолью. Необходимым условием для такого исследования является расположение опухоли в передних и боковых отделах языка, а также отсутствие ограничения раскрытия рта.

Трансоральное исследование позволяет получить наиболее точные данные о глубине инвазии опухоли, а также распространение и границу опухоли до средней линии, что имеет важное значение для выбора тактики хирургического лечения и показаний к превентивной лимфодиссекции на контролатеральной стороне поражения.

При опухолях языка, расположенных глубоко в области корня язы- ка, использовался универсальный конвексный датчик EC9-4 c частотой 4-8 МГц. При его использовании мы получали меньше информации, чем при использовании линейных датчиков, однако также возможно достаточно достоверно оценить глубину инвазии опухоли, что подтверждалось при последующем гистологическом исследовании.

На данный момент УЗ- исследование в отношении опухолей языка проведено 20 пациентам. При этом данные предоперационного ультразвукового определения толщины опухоли совпали с данными гистологического исследования в 75% (n15). У 5 пациентов данные УЗИ превышали гистологические показатели, что на наш взгляд связано с локализацией опухолей в задних отделах языка, которые более трудно доступны для УЗ–исследования, сочетании с наличием выраженного перифокального воспаления. В то же время отчетливо отмечается тенденция к более точному определению толщины опухоли при наличии поражения до 0,6 см в глубину, так как небольшие по размеру опухоли не вызывают выраженного пери- фокального отека и инфильтрации. При более глубоком поражении данные УЗИ в большинстве случаев показывают более глубокое поражение. Примеры УЗ-исследования приведены на рисунках №12 и №13. 

Выводы.

1.    На современном этапе для определения тактики лечения в отношении рака слизистых оболочек полости рта, а в данном случае, это касается ранних форм рака, клиницисту недостаточно опираться лишь на общепринятую классификацию ТNM, особенно в отношении символа Т, которая основывается лишь на клиническом определении размеров первичной опухоли.

2.    Определение толщины опухоли на дооперационном этапе позволит осмысленно подойти к выбору объема операции, необходимости послеоперационного лечения и дальнейшей тактики наблюдения за пациентом.

1.    Толщина опухоли более 3 мм должна настраивать онколога на более агрессивную хирургическую тактику с рассмотрением вопроса о превентивной лимфодиссекции и/или послеоперационной лучевой терапии. Это подтверждают данные по безрецидивной выживаемости па- циентов в группе хирургического и комбинированного лечения, которые в нашем исследовании составили 80,2% и 90,1% соответственно (P=0,042)

2.    На данный момент проводится дальнейшая клинико-диагностическая работа и набор клинического материала для проведения достоверного сравнения данных УЗИ, КТ, МРТ и гистологического исследования. Но, в то же время, применяемая методика и результаты полученных нами данных говорят о том, что предоперационное исследование клинических параметров опухолевого процесса на ранних стадиях заболевания, а именно, дооперационное определение толщины опухоли расширит клинические возможности в отношении выбора тактики лечения ранних форм рака и позволить улучшить результаты лечения.

Литература

1.       Клинические рекомендации по лечению опухолей головы и шеи Об- щей онкологической сети (США) Версия 2.2010,07/07/10. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Перевод под эгидой РОО «Обще- ство специалистов по опухолям головы и шеи», - 2011. - стр.OR-1 – OR –A.

2.       Ariji Y. Role of intraoral Doppler sonograhpy in predicting delayed cervical lymph node metastasis in patients with early-stage tongue cancer: a pilot study / Ariji Y., Goto M., Fukano H., Sugita Y. et al. // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. – 2015. - Fed;119(2). – Р. 246-253

3.       Balasubramanian D. Tumor thickness as predictor of nodal metastasis in oral cancer: comparison between tongue and floor of mouth subsites / Balasubramanian D., Erbahimi A., Gupta R., Gao K., Elliot M., Palme C., Clark J.

// Oral Oncol. – 2014. - Dec; 50(12) – P. 1165-8.

4.       Cunningham M.J. ThearlePB.Cervical lymph node metastasis after local excision of early squamous cell carcinoma of the oral cavity/ Cunningham M.J., Jonson J.T., Myers E.N., Schramm V.L.Jr., Am Jж // Surg. – 1986. - Oct; 152(4) – P. 361-6.

5.       Hubert Low T.H. Tumor classification for early oral cancer: re-evaluate the current TNM classification / Hubert Low T.H., Gao R., Elliot M., Clark J.R. // Head Neck. –2015. - Feb; 37(2) – P. 233-8.

6.       Jardin J.H. Prognostic impact of perinural invasion and lymphovascular invasion in advanced stage oral squamous cell carcinoma / Jardin J.H., Francisco A.L., Gondak R., Damascena A., Kowalski L.P. // Int J Oral Maxillofac Surg. – 2015.- Jan; 44(1) – P. 23-8.

7.       Joshi P.S. A diagnostic modality foe oral and maxillofacial diseases / Joshi P.S., Pol J., Sudesh A.S. // Ultasonography ConmetClin Dent. – 2014. - Jul; 5(3) – P. 345-51.

 8.      Kumar N. Pattern of lymphatic metastasis in relation to the depth of tumor in oral tongue cancers: a clinic pathological correlation / Kumar N., Patel M.D // Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. – 2013 - Jul; 65(Suppl1) – P. 59-63.

9.      Lohas F. DKTK-POG. HPV 16 DNA Status is a loco-regional control after postoperative radiochemotherapy of locally advanced orohparyngeal carcinoma: results from a multicenter explorative study of the German Cancer Consortium Radiation Oncology Group (DKTK-ROG) / Lohas F., Linge A., Tinhofer I., Budach V., Gkika E., et al. // Radiother. Oncol. – 2014.- Dec; 113(3) – P. 317-23.

10.    Pinto F.R. Tumor thickness as an independent risk factor of early recurrence in oral cavity squamous cell carcinoma / Pinto F.R., de Matos L.L., Palermo F.C., Kulsar M.A., Cavalheiro B.G., de Mello E.S., Alves V.A., Cernea C.R., Brandao L.G. // Eur Arch Otorhinolaryngol. – 2014 - Jun; 271(6) – P. 1747-54.

11.    Rohan S.V. Cervical node metastasis in squamous cell carcinoma of oralltongue 0 pattern and predictive factors. / Rohan S.V. // Indifn J SurgOncol. – 2014 -Jun; 5(2) – P. 104-8.

12.    Shen W.R. Perineural invasion and expression of nerve growth factor can predict the prognosis of oral tongue cell carcinoma / Shen W.R., Wang Y.P., Chang J.Y., Yu S.Y., Chen H.M., Chaing C.P. // J Oral Pathol Med, – 2014 - Apr; 43(4) – P. 258-64.

13.    Yesuratnam A. Preoperative evaluation of oral tongue cell carcinoma with intraoral ultrasound and magnetic resonance imaging – comparison with histopathological tumor thickness and accuracy in guiding patient management / Yesuratnam A., Weisenfeld D., Tsui A., Iseli T.A., Hoorn S.V., Ang M.T., Guiney A., Phal P.M. // Int J Oral Maxillofac Surg. – 2014 - Jul; 43(7) – P.787-94.

 

 

 

 

УДК: 616.33-006.6

1Белковец А.В., 1,2 Курилович С.А., 1,2 Максимов В.Н.,

1Щербакова Л.В., 1Алёшкина А.В.,

3Черемисина О.В., 3,4 Чердынцева Н.В., 5Паруликова М.В., 1ВоеводаМ.И.

1НИИТПМ - филиал Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской академии наук». 630089, г. Новосибирск, ул. Б.Богаткова, 175/1. 

2ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России. 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52.

3Научно-исследовательский институт онкологии, Томскийнациональный исследовательский медицинский центр РАН, 634009. г. Томск, пер. Кооперативный, 5. 4Томский Государственный университет. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 36.

 5Негосударственное учреждение здравоохранения «Дорожная клиническая больница на станции Новосибирскглавный» ОАО РЖД. 630003, г. Новосибирск, Владимировский спуск, 2а.


Полиморфизм гена CASP8 при раке желудка: популяционное и клиническое исследование «случай-контроль»


Резюме. Актуальность проблемы. Рак желудка (РЖ) остаётся одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований (ЗНО) во всём мире. Хронический атрофический гастрит (АГ), ассоциированный с H.pylori инфекцией является основным предраковым состоянием, в диагностике которого используются неинвазивные методы с определением уровня пепсиногенов (ПГI, ПГII) и гастрина-17 в сыворотке крови. В некоторых исследованиях показано, что полиморфизм генов, контролирующих клеточный цикл или апоптоз, в частности гена каспазы 8 (CASP8), по- вышает риск развития ЗНО. Однако в отношении РЖ, количество таких исследований ограничено.

Ключевые слова: рак желудка, атрофический га-стрит, пепсиногены, генетический полиморфизм, каспаза 8, ген CASP8

Контактное лицо:

Белковец Анна Владимировна

к.м.н., зав. клиникой, старший научный сотрудник лаборатории гастроэнтерологии НИИТПМ - филиал ИЦиГ СО РАН, г. Новосибирск, 630089, ул. Б. Богаткова, 175/1. Тел.: 8 (383) 224-02-47, e-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1Belkovets A.V., 1,2Kurilovich S.A., 1,2Maksimov V.N., 1Scherbakova L.V., 1Aleschkina A.V., 3Cheremisina O.V., 3Cherdynzeva N.V., 5Parulikova M. V., 1Voevoda M.I.

1IIPM - Branch of the Federal State Budget Scientific Institution “The Federal Research Center Institute of Cytology and Genetics of Siberian Branch of the Russian Academy of Sciences”. 630089, Novosibirsk, B. Bogatkova str., 175/1.

2Federal State Budget Educational Institution of Higher Education "Novosibirsk State Medical University" Ministry of Health of the Russian Federation. 630091, Novosibirsk, Krasnyj prospect, 52.

3Cancer Research Institute, Tomsk National Research Medical Centre RAS. 634009, Tomsk, per. Kooperativnyj, 5.

4Tomsk State University. 634050, Tomsk, pr. Lenina, 36.

5Non-State Healthcare Institution «Road Clinical Hospital on Novosibirsk-Main station» of Russian Railways Joint stock company. 630003, Novosibirsk, Vladimirovskij spusk, 2a.

 

 Polymorphism of the CASP8 gene in gastric cancer: population and clinical «case-control» study.


Abstract. Background. Gastric cancer (GC) remains one of the most common malignant neoplasms (MN) worldwide. Chronic atrophic gastritis  (AG),  associated  with H.pylori infection, is the main precancerous condition. Non-invasive methods with detection of pepsinogens (PGI, PGII) and gastrin-17 level are used in the diagnostic of AG. Some studies have shown that the polymorphism of genes controlling the cell cycle or apoptosis, in particular caspase 8 (CASP8) gene, increases the risk of developing MN. However, in relation to GC, the number of such studies is limited.

Key words: gastric cancer, atrophic gastritis, pepsinogenes, genetic polymorphism, caspase 8, CASP8 gene


Contact person:

 

Belkovets Anna

 

k.m.s., head of the clinic, Senior Researcher of laboratory of gastroenterology of IIPM – Branch of IC&G SB RAS, 175/1 B.Bogatkova St., Novosibirsk, Russian Federation, 630089, tel. (383) 224-02-47, e-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.



Актуальность проблемы. Рак желудка (РЖ) остаётся одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний во всём мире, включая Россию, где заболеваемость и смертность от РЖ занимают лидирующие позиции [1,2]. В России РЖ диагностируется преимущественно на поздних стадиях заболевания, что частично связано с неспецифичностью или отсутствием симптомов в начале заболевания [2]. Поэтому, чрезвычайно важна своевременная диагностика предраковых изменений слизистой желудка и раннего РЖ с разработкой скрининговых программ. Известно, что хроническое воспаление слизистой желудка, вызванное Helicobacter pylori (H.pylori) инфекцией прогрессирует в атрофический гастрит (АГ), кишечную метаплазию,дисплазию и интестинальный РЖ. Указанный процесс занимает обычно десятилетия, при прогрессивном укорочении временных промежутков между последующими стадиями [3].

Такие биомаркёры как пепсиногены (ПГI,ПГII) и, гастрин-17 широко используются для неинвазивной диагностики АГ [4]. Низкие показатели пепсиногенов у пациентов с РЖ также выявляются при наличии атро- фии слизистой желудка [5].

Несмотря на снижение, в последние десятилетия, смертности от РЖ, последний остаётся заболеванием с плохим прогнозом. Из-за ограничения лечебных мероприятий на поздних стадиях заболевания, пациенты часто подвергаются только паллиативной терапии, в то время как применение химиотерапии у большинства пациентов с РЖ сопровождается частичным и непродолжительным эффектом, не влияющим на выживаемость [6].

Целью многих исследований, проводимых в настоящее время, является селективная таргетная терапия против раковых клеток посредством индукции апоптоза.В ряде исследований показано, что генетический полиморфизм генов, контролирующих клеточный цикл или апоптоз, повышает риск развития злокачественных новообразований (ЗНО) [7,8]. Однако в отношении РЖ, количество таких исследований ограничено.

Апоптоз – это высокоорганизованный процесс запрограммированной гибели клеток, морфологическими признаками которого являются изменения клеточной мембраны в виде «отшнуровывания» пузырьков или апоптотических телец, а также распад ядра клетки, уплотнение хроматина и фрагментация ДНК [9,10]. Апоптотические клетки элиминируются макрофагами и другими фагоцитирующими клетками. Причём воспалительный процесс при апоптозе не развивается.

Считается, что сбой механизмовапоптоза приводит к развитию неопластических изменений и их прогрессии. Более того, апоптоз – это механизм клеточной гибели, про-исходящий при уничтожении раковых клеток с использованием химиотерапии [9,10]. Таким образом,селективная индукция апоптоза в раковых клетках рассматривается как перспективное терапевтическое воздействие при многих видах рака.Выделяют несколько путей апоптоза в клетке: внешний – через рецепторы апоптоза и внутренний или митохондриальный. Оба пути приводят к активации протеолитических ферментов - каспаз, запускающих це- лый каскад реакций, приводящих к гибели клетки. При этом происходит амплификация сигнала, когда одни каспазы активируют другие. У человека идентифицировано 14 каспаз, которые подразделяются на инициаторы, эффекторы и стимуляторы. Каспаза 8 является ключевым регулятором апоптоза,  связывающимся с эффекторным доменом смерти FADD. Апоптоз, индуцируемый CD95 (Fas/APO-1)и TNF активирует каспазу 8, которая обеспечивает прямую связь между рецепторами клеточной гибели и каспазами. Помимо ак- тивации CD95, в процессе апоптоза, индуцированного Т-лимфоцитами, показано расщепление каспазы 8 гранзимом В. Индукция апоптоза каспазой 8 дополнительно усиливается при выходе цитохрома С из митохондрий [11]. Таким образом, ка- спаза 8 играет важную роль при всех заболеваниях, связанных с апоптозом, особенно в развитии, прогрессии, а также лечении ЗНО [12].

Описано восемь изоформ  этого белка,но экспрессируются в основном только два из них. Роль каспазы 8 в канцерогенезе активно исследуется в моделях разных опухолей [13,14,15,16].

По данным некоторых исследований выявлена связь полиморфизма гена каспазы 8 (CASP8) с риском развития рака, в частности рака молочной железы и множественного рака [17,18]. Было высказано предположение, что полиморфизм, связанный с делецией, имеет прямой функциональный эффект на риск рака, так как делеция приводит к снижению транскрипции каспазы [18]. Однако, по данным работ других авторов, связь вышеуказанного полиморфизма с риском развития рака не подтвердилась [19,20].

Необходимо отметить, что данные, касающиеся полиморфизма CASP8и риска развития РЖ, ограничены. Soung и соавт. исследовали соматические мутации гена CASP8 в тканях различных опухолей,включая 162 образца карциномы желудка. Было показано, что мутация гена CASP8 сказывается на активности клеточной гибели и играет роль в патогенезе РЖ, особенно на поздних стадиях опухолевого роста [21].

Мета-анализ исследований с включением 1701 человек, как азиатского, так и европейского происхождения, с высоким уровнем доказательности выявил, что делеция rs3834129 полиморфизма генаCASP8 снижает риск развития РЖ (OR: 0.732, 95% CI: 0,617- 0,869, p=0,04) [22].

 Цель исследования. Изучить частоты генотипов и аллелей полиморфизма -652 6N ins/del промоторного варианта (rs3834129) гена CASP8, а также связь с биомаркёрами атро- фии у пациентов с РЖ в проспектив- ном эпидемиологическом и клиническом исследованиях.

 Материалы и методы. Эпидемиологический фрагмент работы  (проспективное  исследование «случай-контроль») было проведено в рамках многоцентровой программы HAPIEE (Health, Alcohol and Psychosocial Factors In Eastern Europe

- «Детерминанты сердечно-сосудистых заболеваний в Восточной Европе: многоцентровое когортное исследование») в период 2003-2005 гг. с обследованием представительной выборки населения обоего пола (n=9360) в возрасте 45-69 лет из общей популяции в двух типичных районах г. Новосибирска. У каждого обследованного была взята кровь из локтевой вены натощак. Образцы сыворотки и ДНК хранились при -700С. В 2012 году эта база данных была сопоставлена с данными популяционного регистра рака НИИ терапии СО РАМН, в который включаются данные обо всех случаях ЗНО, зарегистрированных впервые в текущем году на территории тех же двух административных районов. При перекрестном анализе двух баз данных были выявлены все новые случаи РЖ. Методом случайных чисел из базы данных когорты HAPIEE к каждому случаю РЖ в соотношении 1:2 был подобран совпадающий по району жительства, полу и возрасту контроль. В итоге, доступных для анализа образцов сыворотки крови оказалось 156 (52 – основная группа, 104 – контрольная группа), мужчины составили 61,7% и 60,3% в этих группах,соответственно.

В клиническое исследование вошли 85 человек с РЖ, последовательно обращавшихся в два лечебных учреждения Западной Сибири, преимущественно европеоиды. Средний возраст пациентов составил 61,2 ± 13,6 лет (в возрастном диапазоне от 27 до 92 лет). У 48 мужчин средний возраст составил 60,2 ± 14,1 лет (от 27 до 86 лет) и у 37 женщин 62,5±12,9 лет (от 36 до 92 лет).

У каждого обследованного была взята кровь из локтевой вены. После центрифугирования сыворотку и сгусток замораживали и хранили при температуре-20°С.

К каждому случаю был подобран контроль (образцы ДНК 87 человек были подобраны по полу и возрасту из базы HAPIEE).

Исследование биомаркёров проводилось в группах «случай» и «контроль» в проспективном исследовании и в группе «случай» в клиническом исследовании. Все образцы сыворотки тестировали с помощью  набора диагностикумов «ГастроПанель» компании Biohit Plc (Helsinski, Finland) для иммуноферментного анализа (ПГI, ПГII, гастрина-17 и антител класса IgG к H.рylori). Фундальную атрофию определяли как выраженную,если уровень ПГI был ниже 30 мкг/л, кон- центрация ПГII ниже 3 мкг/л также оценивалась как низкая. Учитывали также соотношение ПГI/ПГII (критерий атрофии - < 3). Выраженную антральную атрофию предполагали при уровне гастрина-17 ниже 1 пмоль/л. Тест на наличие IgG анти- тел к H.рylori считали пограничным при их уровне 34-42 EIU и положи- тельным- при уровне > 34 EIU.

Выделение ДНК из венозной крови проводилась методом фенол-хло- роформной экстракции [23].

На (rs3834129) полиморфизм гена CASP8 прогенотипировано 144 образца ДНК (49 пациентов с РЖ и 95 из контроля) из проспективного исследования и 172 образца ДНК (78 пациентов с РЖ и 94 из контроля) из клинической группы.

В гене CASP8 в промоторе проверялось наличие/отсутствие делеции в 6 п.н. -652 AGTAAG ins/del (rs3834129). Использовали праймеры: прямой 5-gccat-agtaa-ttctt-gctct- gc-3, обратный 5-tttat-gaatg-agccg- aggaa-3. Смесь для амплификации объёмом 25 мкл содержала: 67 мМ Трис-HCI,рН 8,8, 50 мМ KCl, 98 мМ β-меркаптоэтанол, 0,01% Tween-20, 0,5 мкг тотальной ДНК, по 1 мкМ прямого и обратного праймера, 0,2 мМ каждого из четырех дезоксинуклеозидтрифосфатов,  2мМ MgCl2и 1,25 ед. Taq-полимеразы. Использованный режим амплификации включал стадии: денатурация при 95оС в течение 30 сек., затем отжиг в течение 30 сек при 62оС, элонгация при 72оС - 30 сек, всего 31 цикл. Про- дукты ПЦР анализировали электрофорезом в 8% полиакриламидном геле с последующим окрашиванием бромистым этидием.

Статистическая обработка проведена с применением программы SPSS (версия 11.0). Статистический анализ включал проверку характера распределения показателей. Описательный анализ числовых характеристик при нормальном распределении признаков включал средние значения, стандартное отклонение, а при ненормальном распределении показателя полученные результаты представлены в виде медианы и межквартильного размаха. Полученные данные в таблицах и тексте представлены как абсолютные и относительные величины (n, %), а также как (М ± σ), где М - среднее арифметическое значение, σ – стандартное отклонение, Me (25%; 75%), где Me – медиана, 25%, 75% - 1-й и 3-й квартиль. Достоверность различий для средних величин оценивали по критериям Фишера (F) и Стьюдента (t). Критерием статистической достоверности был уровень p < 0,05. Статистическая обработка результатов включала расчет частот генотипов, аллелей и тестирование их распределения на соответствие равновесию Харди–Вайнберга с использованием критерия хи-квадрат. Отношение шансов (OШ) c доверительным интервалом (95% ДИ) рас- считывали по таблице сопряженности.

Программа исследования рассмотрена и одобрена этическим комитетом НИИТПМ - филиал ИЦиГ СО РАН, каждый пациент подписал бланк информированного согласия.

 Результаты. Две исследуемые группы с РЖ оказались между собой сопоставимы по гендерному составу, среднему возрасту, стадии заболевания и морфологической характеристики (табл.1).

Всего прогенотипировано 127 образцов ДНК с РЖ и 189 из контрольной группы. По ins/del полиморфизму гена CASP8 в контрольной группе частота генотипов соответствовала равновесию Харди-Вайбер- га (х2=0,02). Частота аллеля ins составила 52,6%, а аллеля del 47,4%.

Не выявлено разницы между частотами генотипов и аллелей в группах пациентов с РЖ из эпидемиологического и клинического исследований, а также между группами «случай» и «контроль» (табл. 2).

Не выявлено различий по среднему уровню биомаркёров «Гастро- Панели» у пациентов с РЖ из двух исследований за исключением со- отношения ПГI/ПГII, который при гетерозиготном варианте ins/del генотипагенаCASP8оказалсяв два раза меньше в проспективном исследовании, чем в группе с РЖ в клиническом исследовании (табл.3).

В проспективном исследовании, при генотипе ins/del гена CASP8, при РЖболеенизким,чемв контроле, оказалось не только соотношение ПГI/ПГII, но и средний уровень ПГI. При этом, соотношение ПГI/ПГII при гомозиготномins/ins варианте было также при РЖ ниже, чем в контроле (табл.4).Разницы по средним показателям ПГII и гастрина-17 между сравниваемыми группами не получено.

В клинической группе анализ средних показателей биомаркёров проводился только в группе с РЖ при разных вариантах генотипа гена CASP8 без выявления статистически значимой разницы.

Дополнительно проанализирована частота умеренной или выраженной фундальной атрофии (ПГI < 50 мкг/л и соотношение ПГI/ПГII < 3)  при разных генотипах CASP8. Ока- залось, что в группе пациентов с РЖ носителей генотипа del/del низкие показатели ПГI встречаются в 2 раза реже, чем с уровнем ПГI более 50 мкг/л:33,3% против 66,7%, р=0,04. Та же закономерность выявлена и для соотношения ПГI/ПГII: 57,1% против 17,9% (р=0,004).

При гетерозиготном варианте генотипа ins/del запущенные стадии заболевания (стадии III и IV) встречаются в 56,3% по сравнению со стадией I - 6,3% (р=0,005), а при гомо- зиготном варианте del/del в 75,0% в сравнении со стадиями I и II - 25,0% (р=0,008).

 Обсуждение. Дефекты апоптоза играют важную роль в патогенезе ЗНО. Инактивация проапоптотических сигналов или активация анти- апоптотических может способствовать выживанию раковых клеток [10]. Существует два основных варианта, снижающих регуляцию апоптоза раковых клеток: 1) соматические, несоматические мутации и потеря экспрессии проапоптотических молекул;и 2) повышенная экспрессия молекул, ингибирующих апоптоз [21]. Мутации протеаз семейства каспаз распространены при различных раках,включая РЖ [24, 25].

В настоящей работе исследовалась потенциальная связь между CASP8(-652 6N ins/del) полиморфизмом и риском развития РЖ на при- мере популяционного проспективного и клинического исследований.

В литературе описаны мутации гена CASP8 при разны типах неоплазий. Soung с соавт. исследовали РЖ, рак молочной железы, рак лёгких и острую лейкемию на пред- мет выявления мутаций CASP8 с использованием метода SSCP (single- strand conformation polymorphism) [21]. Оказалось, что мутации CASP8 определялись в основном при РЖ, а не при других раках. В других исследованиях было обнаружено, что носительствоdel аллеля (-652 6N ins/ del полиморфизма) связано с уменьшением экспрессии CASP8, что в свою очередь проявляется снижением апоптотической реактивности Т лимфоцитов после стимуляции опухолевыми клетками [18]. Была выявлена связь между  делецией и пониженным риском развития раков пищевода, лёгких, желудка, молочных желёз и шейки матки в китайской популяции [18]. В одном греческом исследовании c включением 88 случаев РЖ и 480 человек из контрольной группы, была выявлена связь CASP8 - 652 6N del аллеля с пониженным риском развития РЖ [26]. Гомозиготный вариант del/ del преобладал в контроле (22,08%) в сравнении с группой с РЖ (12,5%, р=0,005). Носители гетерозиготного del/ins или гомозиготного del/ del вариантов генотипа имели пониженный риск развития РЖ в сравнении с носителями ins/ins генотипа (OR=0,57,  р=0,03,  95% CI: 0,34-0,93 и OR=0,35, p=0,005, 95% CI:0,17-0,73, соответственно) [26]. Однако результаты этих исследований не подтверждаются данными, полученными целым рядом других исследователей [19,27,28]. В настоящей работе также не выявлено различий между частотами генотипов и аллелей у пациентов с РЖ и контролем, как в эпидемиологическом, так и в клиническом исследованиях.

Известно, что при АГ - основном предраковом состоянии отмечается снижение в сыворотке крови таких биомаркёров, как ПГI и соотношение ПГI/ПГII [4]. Поэтому эксперты, в т.ч. Глобального Киотского консенсуса (2014) рекомендуют серологические тесты для определения индивидуального повышенного риска развития РЖ, основываясь на высоком уровне доказанности и согласованности [29].

В настоящей работе проводился анализ серологических показателей атрофии при разных вариантах генотипа CASP8 в группах с РЖ и в контрольной группе (проспективное исследование). Оказалось, что средний показатель ПГI и соотношения ПГI/ПГII достоверно ниже в группе с РЖ (63,9 ± 69,6 мкг/л и 3,3±2,2), чем в контрольной группе (99,9 ± 63,5 мкг/ли 6,9±2,7) при гетерозиготном варианте генотипа ins/del (р=0,036 и р=0,001, соответственно). У пациентовс РЖ из клинической группы носителей генотипа del/del признаки фундальной атрофии (ПГI менее 50 мкг/л) встречались в 2 раза реже, чем с уровнем ПГI более 50 мкг/л: 33,3% против 66,7%, р=0,04.

 Выводы.

В настоящем исследовании «случай-контроль» не найдено связи полиморфизма rs3834129 гена CASP8 с риском развития РЖ. Однако и в проспективном, и клиническом фрагментах исследования выявлены неоднозначные ассоциации маркеров желудочной атрофии с полиморфизмом rs3834129 гена CASP8, что требует дальнейшего изучения значимости отдельных его генотипов для рискометрии рака желудка.

 Работа выполнена  в рамках ГЗ № 0324-2018-0002.


Список литературы.

1.       Compare D. Risk factors in gastric cancer / Compare D., Rocco A., Nardone G. // Eur Rev Med Pharmacol Sci. - 2010. - vol.14. - P. 302–308.

2.       Давыдов М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 году / Давыдов М.И., Аксель Е.М. // Москва.-2014.-226 с.

3.       Correa P. Gastric cancer: overview / Correa Р.// Gastroenterol Clin North Am.-2013.-vol.42.-P.211–217.

4.       Agréus L. Clinical use of proton-pump inhibitors but not H2-blockers or antacid/ alginates raises the serum levels of amidated gastrin-17, pepsinogen I and pepsinogen II in a random adult population / Agréus L., Storskrubb T., Aro P. (et al.) // Scand J Gastroenterol.-2009.-vol.44.-P.564-570.

5.       Bornschein J. Serological assessment of gastric mucosal atrophy in gastric cancer/ Bornschein J., Selgrad M., Wex T., Kuester D. and Malfertheiner P. // BMC Gastroenterology.-2012.-vol.12(10).-P.1-8.

6.       Jemal A. Cancer statistics / Jemal A., Thomas A., Murray T. (et al.) // Cancer J Clin.-2002.-vol.-52.-P.23-47.

7.       WangW.Genetic variants in cell cycle control pathway confer susceptibility to lung cancer / Wang W., Spitz M.R., Yang H. (et al.) // Clin Cancer Res.-2007.- vol.13.-P.5974-81.

8.       YeY.Genetic variants in cell cycle control pathway confer susceptibility to bladder cancer / Ye Y., Yang H., Grossman H.B. (et al.) // Cancer.-2008.- vol.112.-P.2467-74.

9.       Лушников Е.Ф. Гибель клетки (апоптоз) / Лушников Е. Ф., Абросимов А. Ю., ГабайВ. Л., Саенко А. С. // Москва.- Медицина.-2001-192 с.

10.     РасселД. Апоптоз / Рассел Джесси. - М.: Книга по Требованию, 2012.-108 c.

11.     Nicholson D.W. Caspases: killer proteases / Nicholson D.W., Thornberry N.A. // TrendsBiochem Sci.-1997.-vol.22.-P.299-306.

12.     HajraK.M. Apoptosome dysfunction in human cancer / Hajra K.M., Liu J.R. // Apoptosis.-2004.-vol.9.-P.691-704.

13.     Fulda S. Caspase-8 in cancer biology and therapy / Fulda S. // Cancer Lett.-2009.- vol.281.-P.128-33.

14.     Stupack D.G. Caspase-8 as a therapeutic target in cancer / Stupack D.G. // Cancer Lett.-2013.-vol.332.-P.133-40.

15.     Chen D. CASP-8-652 6N ins/del polymorphism and cancer risk:a literature-based systematicHuGE review and meta-analysis / Chen D., Ma T., Liu X.W. (et al.) // Exp TherMed.-2012.-vol.4.-P.762-70.

16.     Yin M. CASP8 polymorphisms contribute to cancer susceptibility: evidence from a meta-analysis of 23 publications with 55 individual studies / Yin M., Yan J., Wei S. (et al.) // Carcinogenesis.-2010.-vol.31.-P.850-7.

17.     CoxA. A common coding variant in CASP8 is associated with breast cancer risk / Cox A., Dunning A. M., Garcia-Closas M. (et al.) // Nat Genet.-2007.- vol.39.-P.352-8.

18.     Sun T. A six-nucleotide insertion-deletion polymorphism in the CASP8 promoter is associated with susceptibility to multiple cancers / Sun T., Gao Y., Tan W. (et al.) // Nat Genet.-2007.-vol.39.-P.605-13.

19.     Haiman C.A. A promoter polymorphism in the CASP8 gene is not associated with cancer risk / Haiman C.A., Garcia R.R., Kolonel L.N. (et al.) // Nat Genet.-2008.- vol.40.-P.259-60.

20.     Gangwar R. Caspase 9 and caspase 8 gene polymorphisms and susceptibility to bladder cancer in north Indian population / Gangwar R., Mandhani A., Mittal R.D. // Ann Surg Oncol.-2009.-vol.16.-P.2028-34.

21.     Soung Y.H. CASPASE-8 gene is inactivated by somatic mutations in gastric carcinomas / Soung Y.H., Lee J.W., Kim S.Y. (et al.) // Cancer Res.-2005.- vol.65.-P.815-21.

22.     Mocellin S. Genetic variation and gastric cancer risk: a field synopsis and meta-analysis/ Mocellin S., Verdi D., Pooley K.A., Nitti D. // Gut.-2015.- vol.64.-P.1209-1219.

23.     Manniatis T. Molecular cloning: A laboratory manual / Manniatis T., Fritsch E.F., Sambrook J. //Cold spring harbor, New York.-1982.

24.     Белявская В.А. Генетический статус р53 при раке желудка: соматические мутации и полиморфизм кодона 72 / Белявская В.А., Вардосанидзе В.К., Смирнова О.Ю., Каракин Е.И. (с соавт.) // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.-2006.-№2 (141).-С.205-209.

25.     Devarajan E. Down-regulation of caspase 3 in breast cancer: a possible mechanism for chemoresistance / Devarajan E., Sahin A.A., Chen J.S. (et al.) // Oncogene.-2002.-vol.21.-P.8843–51.

26.     Liamarkopoulos E. Caspase 8 and caspase 9 gene polymorphisms and susceptibility to gastric cancer / Liamarkopoulos E., Gazouli M., Aravantinos G. (et al.) // Gastric Cancer.-2011.-vol.14.-P.317–321.

27.     Gangwar R. Caspase 9 and caspase 8 gene polymorphisms and susceptibility to bladder cancer in north Indian population / Gangwar R., Mandhani A., Mittal R.D. // Ann Surg Oncol.-2009.-vol.16.-P.2028-34.

28.     Pittman A.H. CASP8 variants D302H and -652 6N ins/del do not influence the risk of colorectal cancer in the United Kingdom population / Pittman A.H., Broderick P.,Sullivan K. (et al.) // Br J Cancer.-2008.-vol.98.-P.1434–6.

 29.     Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis // Gut.- 2015.- vol.64(9).-Р.1353–1367.

 

 

 


УДК: 616.33-006.6

1Белковец А.В., 1,2 Курилович С.А., 1,2 Максимов В.Н.,

1Щербакова Л.В., 1Алёшкина А.В.,

3Черемисина О.В., 3,4 Чердынцева Н.В., 5Паруликова М.В., 1ВоеводаМ.И.

1НИИТПМ - филиал Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской академии наук». 630089, г. Новосибирск, ул. Б.Богаткова, 175/1. 

2ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России. 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52.

3Научно-исследовательский институт онкологии, Томскийнациональный исследовательский медицинский центр РАН, 634009. г. Томск, пер. Кооперативный, 5. 4Томский Государственный университет. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 36.

 5Негосударственное учреждение здравоохранения «Дорожная клиническая больница на станции Новосибирскглавный» ОАО РЖД. 630003, г. Новосибирск, Владимировский спуск, 2а.


Полиморфизм гена CASP8 при раке желудка: популяционное и клиническое исследование «случай-контроль»


Резюме. Актуальность проблемы. Рак желудка (РЖ) остаётся одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований (ЗНО) во всём мире. Хронический атрофический гастрит (АГ), ассоциированный с H.pylori инфекцией является основным предраковым состоянием, в диагностике которого используются неинвазивные методы с определением уровня пепсиногенов (ПГI, ПГII) и гастрина-17 в сыворотке крови. В некоторых исследованиях показано, что полиморфизм генов, контролирующих клеточный цикл или апоптоз, в частности гена каспазы 8 (CASP8), по- вышает риск развития ЗНО. Однако в отношении РЖ, количество таких исследований ограничено.

Ключевые слова: рак желудка, атрофический га-стрит, пепсиногены, генетический полиморфизм, каспаза 8, ген CASP8

Контактное лицо:

Белковец Анна Владимировна

к.м.н., зав. клиникой, старший научный сотрудник лаборатории гастроэнтерологии НИИТПМ - филиал ИЦиГ СО РАН, г. Новосибирск, 630089, ул. Б. Богаткова, 175/1. Тел.: 8 (383) 224-02-47, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1Belkovets A.V., 1,2Kurilovich S.A., 1,2Maksimov V.N., 1Scherbakova L.V., 1Aleschkina A.V., 3Cheremisina O.V., 3Cherdynzeva N.V., 5Parulikova M. V., 1Voevoda M.I.

1IIPM - Branch of the Federal State Budget Scientific Institution “The Federal Research Center Institute of Cytology and Genetics of Siberian Branch of the Russian Academy of Sciences”. 630089, Novosibirsk, B. Bogatkova str., 175/1.

2Federal State Budget Educational Institution of Higher Education "Novosibirsk State Medical University" Ministry of Health of the Russian Federation. 630091, Novosibirsk, Krasnyj prospect, 52.

3Cancer Research Institute, Tomsk National Research Medical Centre RAS. 634009, Tomsk, per. Kooperativnyj, 5.

4Tomsk State University. 634050, Tomsk, pr. Lenina, 36.

5Non-State Healthcare Institution «Road Clinical Hospital on Novosibirsk-Main station» of Russian Railways Joint stock company. 630003, Novosibirsk, Vladimirovskij spusk, 2a.

 

 Polymorphism of the CASP8 gene in gastric cancer: population and clinical «case-control» study.


Abstract. Background. Gastric cancer (GC) remains one of the most common malignant neoplasms (MN) worldwide. Chronic atrophic gastritis  (AG),  associated  with H.pylori infection, is the main precancerous condition. Non-invasive methods with detection of pepsinogens (PGI, PGII) and gastrin-17 level are used in the diagnostic of AG. Some studies have shown that the polymorphism of genes controlling the cell cycle or apoptosis, in particular caspase 8 (CASP8) gene, increases the risk of developing MN. However, in relation to GC, the number of such studies is limited.

Key words: gastric cancer, atrophic gastritis, pepsinogenes, genetic polymorphism, caspase 8, CASP8 gene


Contact person:

 

Belkovets Anna

 

k.m.s., head of the clinic, Senior Researcher of laboratory of gastroenterology of IIPM – Branch of IC&G SB RAS, 175/1 B.Bogatkova St., Novosibirsk, Russian Federation, 630089, tel. (383) 224-02-47, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.



Актуальность проблемы. Рак желудка (РЖ) остаётся одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний во всём мире, включая Россию, где заболеваемость и смертность от РЖ занимают лидирующие позиции [1,2]. В России РЖ диагностируется преимущественно на поздних стадиях заболевания, что частично связано с неспецифичностью или отсутствием симптомов в начале заболевания [2]. Поэтому, чрезвычайно важна своевременная диагностика предраковых изменений слизистой желудка и раннего РЖ с разработкой скрининговых программ. Известно, что хроническое воспаление слизистой желудка, вызванное Helicobacter pylori (H.pylori) инфекцией прогрессирует в атрофический гастрит (АГ), кишечную метаплазию,дисплазию и интестинальный РЖ. Указанный процесс занимает обычно десятилетия, при прогрессивном укорочении временных промежутков между последующими стадиями [3].

Такие биомаркёры как пепсиногены (ПГI,ПГII) и, гастрин-17 широко используются для неинвазивной диагностики АГ [4]. Низкие показатели пепсиногенов у пациентов с РЖ также выявляются при наличии атро- фии слизистой желудка [5].

Несмотря на снижение, в последние десятилетия, смертности от РЖ, последний остаётся заболеванием с плохим прогнозом. Из-за ограничения лечебных мероприятий на поздних стадиях заболевания, пациенты часто подвергаются только паллиативной терапии, в то время как применение химиотерапии у большинства пациентов с РЖ сопровождается частичным и непродолжительным эффектом, не влияющим на выживаемость [6].

Целью многих исследований, проводимых в настоящее время, является селективная таргетная терапия против раковых клеток посредством индукции апоптоза.В ряде исследований показано, что генетический полиморфизм генов, контролирующих клеточный цикл или апоптоз, повышает риск развития злокачественных новообразований (ЗНО) [7,8]. Однако в отношении РЖ, количество таких исследований ограничено.

Апоптоз – это высокоорганизованный процесс запрограммированной гибели клеток, морфологическими признаками которого являются изменения клеточной мембраны в виде «отшнуровывания» пузырьков или апоптотических телец, а также распад ядра клетки, уплотнение хроматина и фрагментация ДНК [9,10]. Апоптотические клетки элиминируются макрофагами и другими фагоцитирующими клетками. Причём воспалительный процесс при апоптозе не развивается.

Считается, что сбой механизмовапоптоза приводит к развитию неопластических изменений и их прогрессии. Более того, апоптоз – это механизм клеточной гибели, про-исходящий при уничтожении раковых клеток с использованием химиотерапии [9,10]. Таким образом,селективная индукция апоптоза в раковых клетках рассматривается как перспективное терапевтическое воздействие при многих видах рака.Выделяют несколько путей апоптоза в клетке: внешний – через рецепторы апоптоза и внутренний или митохондриальный. Оба пути приводят к активации протеолитических ферментов - каспаз, запускающих це- лый каскад реакций, приводящих к гибели клетки. При этом происходит амплификация сигнала, когда одни каспазы активируют другие. У человека идентифицировано 14 каспаз, которые подразделяются на инициаторы, эффекторы и стимуляторы. Каспаза 8 является ключевым регулятором апоптоза,  связывающимся с эффекторным доменом смерти FADD. Апоптоз, индуцируемый CD95 (Fas/APO-1)и TNF активирует каспазу 8, которая обеспечивает прямую связь между рецепторами клеточной гибели и каспазами. Помимо ак- тивации CD95, в процессе апоптоза, индуцированного Т-лимфоцитами, показано расщепление каспазы 8 гранзимом В. Индукция апоптоза каспазой 8 дополнительно усиливается при выходе цитохрома С из митохондрий [11]. Таким образом, ка- спаза 8 играет важную роль при всех заболеваниях, связанных с апоптозом, особенно в развитии, прогрессии, а также лечении ЗНО [12].

Описано восемь изоформ  этого белка,но экспрессируются в основном только два из них. Роль каспазы 8 в канцерогенезе активно исследуется в моделях разных опухолей [13,14,15,16].

По данным некоторых исследований выявлена связь полиморфизма гена каспазы 8 (CASP8) с риском развития рака, в частности рака молочной железы и множественного рака [17,18]. Было высказано предположение, что полиморфизм, связанный с делецией, имеет прямой функциональный эффект на риск рака, так как делеция приводит к снижению транскрипции каспазы 8 [18]. Однако, по данным работ других авторов, связь вышеуказанного полиморфизма с риском развития рака не подтвердилась [19,20].

Необходимо отметить, что данные, касающиеся полиморфизма CASP8и риска развития РЖ, ограничены. Soung и соавт. исследовали соматические мутации гена CASP8 в тканях различных опухолей,включая 162 образца карциномы желудка. Было показано, что мутация гена CASP8 сказывается на активности клеточной гибели и играет роль в патогенезе РЖ, особенно на поздних стадиях опухолевого роста [21].

Мета-анализ исследований с включением 1701 человек, как азиатского, так и европейского происхождения, с высоким уровнем доказательности выявил, что делеция rs3834129 полиморфизма генаCASP8 снижает риск развития РЖ (OR: 0.732, 95% CI: 0,617- 0,869, p=0,04) [22].

 Цель исследования. Изучить частоты генотипов и аллелей полиморфизма -652 6N ins/del промоторного варианта (rs3834129) гена CASP8, а также связь с биомаркёрами атро- фии у пациентов с РЖ в проспектив- ном эпидемиологическом и клиническом исследованиях.

 Материалы и методы. Эпидемиологический фрагмент работы  (проспективное  исследование «случай-контроль») было проведено в рамках многоцентровой программы HAPIEE (Health, Alcohol and Psychosocial Factors In Eastern Europe

- «Детерминанты сердечно-сосудистых заболеваний в Восточной Европе: многоцентровое когортное исследование») в период 2003-2005 гг. с обследованием представительной выборки населения обоего пола (n=9360) в возрасте 45-69 лет из общей популяции в двух типичных районах г. Новосибирска. У каждого обследованного была взята кровь из локтевой вены натощак. Образцы сыворотки и ДНК хранились при -700С. В 2012 году эта база данных была сопоставлена с данными популяционного регистра рака НИИ терапии СО РАМН, в который включаются данные обо всех случаях ЗНО, зарегистрированных впервые в текущем году на территории тех же двух административных районов. При перекрестном анализе двух баз данных были выявлены все новые случаи РЖ. Методом случайных чисел из базы данных когорты HAPIEE к каждому случаю РЖ в соотношении 1:2 был подобран совпадающий по району жительства, полу и возрасту контроль. В итоге, доступных для анализа образцов сыворотки крови оказалось 156 (52 – основная группа, 104 – контрольная группа), мужчины составили 61,7% и 60,3% в этих группах,соответственно.

В клиническое исследование вошли 85 человек с РЖ, последовательно обращавшихся в два лечебных учреждения Западной Сибири, преимущественно европеоиды. Средний возраст пациентов составил 61,2 ± 13,6 лет (в возрастном диапазоне от 27 до 92 лет). У 48 мужчин средний возраст составил 60,2 ± 14,1 лет (от 27 до 86 лет) и у 37 женщин 62,5±12,9 лет (от 36 до 92 лет).

У каждого обследованного была взята кровь из локтевой вены. После центрифугирования сыворотку и сгусток замораживали и хранили при температуре-20°С.

К каждому случаю был подобран контроль (образцы ДНК 87 человек были подобраны по полу и возрасту из базы HAPIEE).

Исследование биомаркёров проводилось в группах «случай» и «контроль» в проспективном исследовании и в группе «случай» в клиническом исследовании. Все образцы сыворотки тестировали с помощью  набора диагностикумов «ГастроПанель» компании Biohit Plc (Helsinski, Finland) для иммуноферментного анализа (ПГI, ПГII, гастрина-17 и антител класса IgG к H.рylori). Фундальную атрофию определяли как выраженную,если уровень ПГI был ниже 30 мкг/л, кон- центрация ПГII ниже 3 мкг/л также оценивалась как низкая. Учитывали также соотношение ПГI/ПГII (критерий атрофии - < 3). Выраженную антральную атрофию предполагали при уровне гастрина-17 ниже 1 пмоль/л. Тест на наличие IgG анти- тел к H.рylori считали пограничным при их уровне 34-42 EIU и положи- тельным- при уровне > 34 EIU.

Выделение ДНК из венозной крови проводилась методом фенол-хло- роформной экстракции [23].

На (rs3834129) полиморфизм гена CASP8 прогенотипировано 144 образца ДНК (49 пациентов с РЖ и 95 из контроля) из проспективного исследования и 172 образца ДНК (78 пациентов с РЖ и 94 из контроля) из клинической группы.

В гене CASP8 в промоторе проверялось наличие/отсутствие делеции в 6 п.н. -652 AGTAAG ins/del (rs3834129). Использовали праймеры: прямой 5-gccat-agtaa-ttctt-gctct- gc-3, обратный 5-tttat-gaatg-agccg- aggaa-3. Смесь для амплификации объёмом 25 мкл содержала: 67 мМ Трис-HCI,рН 8,8, 50 мМ KCl, 98 мМ β-меркаптоэтанол, 0,01% Tween-20, 0,5 мкг тотальной ДНК, по 1 мкМ прямого и обратного праймера, 0,2 мМ каждого из четырех дезоксинуклеозидтрифосфатов,  2мМ MgCl2и 1,25 ед. Taq-полимеразы. Использованный режим амплификации включал стадии: денатурация при 95оС в течение 30 сек., затем отжиг в течение 30 сек при 62оС, элонгация при 72оС - 30 сек, всего 31 цикл. Про- дукты ПЦР анализировали электрофорезом в 8% полиакриламидном геле с последующим окрашиванием бромистым этидием.

Статистическая обработка проведена с применением программы SPSS (версия 11.0). Статистический анализ включал проверку характера распределения показателей. Описательный анализ числовых характеристик при нормальном распределении признаков включал средние значения, стандартное отклонение, а при ненормальном распределении показателя полученные результаты представлены в виде медианы и межквартильного размаха. Полученные данные в таблицах и тексте представлены как абсолютные и относительные величины (n, %), а также как (М ± σ), где М - среднее арифметическое значение, σ – стандартное отклонение, Me (25%; 75%), где Me – медиана, 25%, 75% - 1-й и 3-й квартиль. Достоверность различий для средних величин оценивали по критериям Фишера (F) и Стьюдента (t). Критерием статистической достоверности был уровень p < 0,05. Статистическая обработка результатов включала расчет частот генотипов, аллелей и тестирование их распределения на соответствие равновесию Харди–Вайнберга с использованием критерия хи-квадрат. Отношение шансов (OШ) c доверительным интервалом (95% ДИ) рас- считывали по таблице сопряженности.

Программа исследования рассмотрена и одобрена этическим комитетом НИИТПМ - филиал ИЦиГ СО РАН, каждый пациент подписал бланк информированного согласия.

 Результаты. Две исследуемые группы с РЖ оказались между собой сопоставимы по гендерному составу, среднему возрасту, стадии заболевания и морфологической характеристики (табл.1).

Всего прогенотипировано 127 образцов ДНК с РЖ и 189 из контрольной группы. По ins/del полиморфизму гена CASP8 в контрольной группе частота генотипов соответствовала равновесию Харди-Вайбер- га (х2=0,02). Частота аллеля ins составила 52,6%, а аллеля del 47,4%.

Не выявлено разницы между частотами генотипов и аллелей в группах пациентов с РЖ из эпидемиологического и клинического исследований, а также между группами «случай» и «контроль» (табл. 2).

Не выявлено различий по среднему уровню биомаркёров «Гастро- Панели» у пациентов с РЖ из двух исследований за исключением со- отношения ПГI/ПГII, который при гетерозиготном варианте ins/del генотипагенаCASP8оказалсяв два раза меньше в проспективном исследовании, чем в группе с РЖ в клиническом исследовании (табл.3).

В проспективном исследовании, при генотипе ins/del гена CASP8, при РЖболеенизким,чемв контроле, оказалось не только соотношение ПГI/ПГII, но и средний уровень ПГI. При этом, соотношение ПГI/ПГII при гомозиготномins/ins варианте было также при РЖ ниже, чем в контроле (табл.4).Разницы по средним показателям ПГII и гастрина-17 между сравниваемыми группами не получено.

В клинической группе анализ средних показателей биомаркёров проводился только в группе с РЖ при разных вариантах генотипа гена CASP8 без выявления статистически значимой разницы.

Дополнительно проанализирована частота умеренной или выраженной фундальной атрофии (ПГI < 50 мкг/л и соотношение ПГI/ПГII < 3)  при разных генотипах CASP8. Ока- залось, что в группе пациентов с РЖ носителей генотипа del/del низкие показатели ПГI встречаются в 2 раза реже, чем с уровнем ПГI более 50 мкг/л:33,3% против 66,7%, р=0,04. Та же закономерность выявлена и для соотношения ПГI/ПГII: 57,1% против 17,9% (р=0,004).

При гетерозиготном варианте генотипа ins/del запущенные стадии заболевания (стадии III и IV) встречаются в 56,3% по сравнению со стадией I - 6,3% (р=0,005), а при гомо- зиготном варианте del/del в 75,0% в сравнении со стадиями I и II - 25,0% (р=0,008).

 Обсуждение. Дефекты апоптоза играют важную роль в патогенезе ЗНО. Инактивация проапоптотических сигналов или активация анти- апоптотических может способствовать выживанию раковых клеток [10]. Существует два основных варианта, снижающих регуляцию апоптоза раковых клеток: 1) соматические, несоматические мутации и потеря экспрессии проапоптотических молекул;и 2) повышенная экспрессия молекул, ингибирующих апоптоз [21]. Мутации протеаз семейства каспаз распространены при различных раках,включая РЖ [24, 25].

В настоящей работе исследовалась потенциальная связь между CASP8(-652 6N ins/del) полиморфизмом и риском развития РЖ на при- мере популяционного проспективного и клинического исследований.

В литературе описаны мутации гена CASP8 при разны типах неоплазий. Soung с соавт. исследовали РЖ, рак молочной железы, рак лёгких и острую лейкемию на пред- мет выявления мутаций CASP8 с использованием метода SSCP (single- strand conformation polymorphism) [21]. Оказалось, что мутации CASP8 определялись в основном при РЖ, а не при других раках. В других исследованиях было обнаружено, что носительствоdel аллеля (-652 6N ins/ del полиморфизма) связано с уменьшением экспрессии CASP8, что в свою очередь проявляется снижением апоптотической реактивности Т лимфоцитов после стимуляции опухолевыми клетками [18]. Была выявлена связь между  делецией и пониженным риском развития раков пищевода, лёгких, желудка, молочных желёз и шейки матки в китайской популяции [18]. В одном греческом исследовании c включением 88 случаев РЖ и 480 человек из контрольной группы, была выявлена связь CASP8 - 652 6N del аллеля с пониженным риском развития РЖ [26]. Гомозиготный вариант del/ del преобладал в контроле (22,08%) в сравнении с группой с РЖ (12,5%, р=0,005). Носители гетерозиготного del/ins или гомозиготного del/ del вариантов генотипа имели пониженный риск развития РЖ в сравнении с носителями ins/ins генотипа (OR=0,57,  р=0,03,  95% CI: 0,34-0,93 и OR=0,35, p=0,005, 95% CI:0,17-0,73, соответственно) [26]. Однако результаты этих исследований не подтверждаются данными, полученными целым рядом других исследователей [19,27,28]. В настоящей работе также не выявлено различий между частотами генотипов и аллелей у пациентов с РЖ и контролем, как в эпидемиологическом, так и в клиническом исследованиях.

Известно, что при АГ - основном предраковом состоянии отмечается снижение в сыворотке крови таких биомаркёров, как ПГI и соотношение ПГI/ПГII [4]. Поэтому эксперты, в т.ч. Глобального Киотского консенсуса (2014) рекомендуют серологические тесты для определения индивидуального повышенного риска развития РЖ, основываясь на высоком уровне доказанности и согласованности [29].

В настоящей работе проводился анализ серологических показателей атрофии при разных вариантах генотипа CASP8 в группах с РЖ и в контрольной группе (проспективное исследование). Оказалось, что средний показатель ПГI и соотношения ПГI/ПГII достоверно ниже в группе с РЖ (63,9 ± 69,6 мкг/л и 3,3±2,2), чем в контрольной группе (99,9 ± 63,5 мкг/ли 6,9±2,7) при гетерозиготном варианте генотипа ins/del (р=0,036 и р=0,001, соответственно). У пациентовс РЖ из клинической группы носителей генотипа del/del признаки фундальной атрофии (ПГI менее 50 мкг/л) встречались в 2 раза реже, чем с уровнем ПГI более 50 мкг/л: 33,3% против 66,7%, р=0,04.

 Выводы.

В настоящем исследовании «случай-контроль» не найдено связи полиморфизма rs3834129 гена CASP8 с риском развития РЖ. Однако и в проспективном, и клиническом фрагментах исследования выявлены неоднозначные ассоциации маркеров желудочной атрофии с полиморфизмом rs3834129 гена CASP8, что требует дальнейшего изучения значимости отдельных его генотипов для рискометрии рака желудка.

 Работа выполнена  в рамках ГЗ № 0324-2018-0002.


Список литературы.

1.       Compare D. Risk factors in gastric cancer / Compare D., Rocco A., Nardone G. // Eur Rev Med Pharmacol Sci. - 2010. - vol.14. - P. 302–308.

2.       Давыдов М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 году / Давыдов М.И., Аксель Е.М. // Москва.-2014.-226 с.

3.       Correa P. Gastric cancer: overview / Correa Р.// Gastroenterol Clin North Am.-2013.-vol.42.-P.211–217.

4.       Agréus L. Clinical use of proton-pump inhibitors but not H2-blockers or antacid/ alginates raises the serum levels of amidated gastrin-17, pepsinogen I and pepsinogen II in a random adult population / Agréus L., Storskrubb T., Aro P. (et al.) // Scand J Gastroenterol.-2009.-vol.44.-P.564-570.

5.       Bornschein J. Serological assessment of gastric mucosal atrophy in gastric cancer/ Bornschein J., Selgrad M., Wex T., Kuester D. and Malfertheiner P. // BMC Gastroenterology.-2012.-vol.12(10).-P.1-8.

6.       Jemal A. Cancer statistics / Jemal A., Thomas A., Murray T. (et al.) // Cancer J Clin.-2002.-vol.-52.-P.23-47.

7.       WangW.Genetic variants in cell cycle control pathway confer susceptibility to lung cancer / Wang W., Spitz M.R., Yang H. (et al.) // Clin Cancer Res.-2007.- vol.13.-P.5974-81.

8.       YeY.Genetic variants in cell cycle control pathway confer susceptibility to bladder cancer / Ye Y., Yang H., Grossman H.B. (et al.) // Cancer.-2008.- vol.112.-P.2467-74.

9.       Лушников Е.Ф. Гибель клетки (апоптоз) / Лушников Е. Ф., Абросимов А. Ю., ГабайВ. Л., Саенко А. С. // Москва.- Медицина.-2001-192 с.

10.     РасселД. Апоптоз / Рассел Джесси. - М.: Книга по Требованию, 2012.-108 c.

11.     Nicholson D.W. Caspases: killer proteases / Nicholson D.W., Thornberry N.A. // TrendsBiochem Sci.-1997.-vol.22.-P.299-306.

12.     HajraK.M. Apoptosome dysfunction in human cancer / Hajra K.M., Liu J.R. // Apoptosis.-2004.-vol.9.-P.691-704.

13.     Fulda S. Caspase-8 in cancer biology and therapy / Fulda S. // Cancer Lett.-2009.- vol.281.-P.128-33.

14.     Stupack D.G. Caspase-8 as a therapeutic target in cancer / Stupack D.G. // Cancer Lett.-2013.-vol.332.-P.133-40.

15.     Chen D. CASP-8-652 6N ins/del polymorphism and cancer risk:a literature-based systematicHuGE review and meta-analysis / Chen D., Ma T., Liu X.W. (et al.) // Exp TherMed.-2012.-vol.4.-P.762-70.

16.     Yin M. CASP8 polymorphisms contribute to cancer susceptibility: evidence from a meta-analysis of 23 publications with 55 individual studies / Yin M., Yan J., Wei S. (et al.) // Carcinogenesis.-2010.-vol.31.-P.850-7.

17.     CoxA. A common coding variant in CASP8 is associated with breast cancer risk / Cox A., Dunning A. M., Garcia-Closas M. (et al.) // Nat Genet.-2007.- vol.39.-P.352-8.

18.     Sun T. A six-nucleotide insertion-deletion polymorphism in the CASP8 promoter is associated with susceptibility to multiple cancers / Sun T., Gao Y., Tan W. (et al.) // Nat Genet.-2007.-vol.39.-P.605-13.

19.     Haiman C.A. A promoter polymorphism in the CASP8 gene is not associated with cancer risk / Haiman C.A., Garcia R.R., Kolonel L.N. (et al.) // Nat Genet.-2008.- vol.40.-P.259-60.

20.     Gangwar R. Caspase 9 and caspase 8 gene polymorphisms and susceptibility to bladder cancer in north Indian population / Gangwar R., Mandhani A., Mittal R.D. // Ann Surg Oncol.-2009.-vol.16.-P.2028-34.

21.     Soung Y.H. CASPASE-8 gene is inactivated by somatic mutations in gastric carcinomas / Soung Y.H., Lee J.W., Kim S.Y. (et al.) // Cancer Res.-2005.- vol.65.-P.815-21.

22.     Mocellin S. Genetic variation and gastric cancer risk: a field synopsis and meta-analysis/ Mocellin S., Verdi D., Pooley K.A., Nitti D. // Gut.-2015.- vol.64.-P.1209-1219.

23.     Manniatis T. Molecular cloning: A laboratory manual / Manniatis T., Fritsch E.F., Sambrook J. //Cold spring harbor, New York.-1982.

24.     Белявская В.А. Генетический статус р53 при раке желудка: соматические мутации и полиморфизм кодона 72 / Белявская В.А., Вардосанидзе В.К., Смирнова О.Ю., Каракин Е.И. (с соавт.) // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.-2006.-№2 (141).-С.205-209.

25.     Devarajan E. Down-regulation of caspase 3 in breast cancer: a possible mechanism for chemoresistance / Devarajan E., Sahin A.A., Chen J.S. (et al.) // Oncogene.-2002.-vol.21.-P.8843–51.

26.     Liamarkopoulos E. Caspase 8 and caspase 9 gene polymorphisms and susceptibility to gastric cancer / Liamarkopoulos E., Gazouli M., Aravantinos G. (et al.) // Gastric Cancer.-2011.-vol.14.-P.317–321.

27.     Gangwar R. Caspase 9 and caspase 8 gene polymorphisms and susceptibility to bladder cancer in north Indian population / Gangwar R., Mandhani A., Mittal R.D. // Ann Surg Oncol.-2009.-vol.16.-P.2028-34.

28.     Pittman A.H. CASP8 variants D302H and -652 6N ins/del do not influence the risk of colorectal cancer in the United Kingdom population / Pittman A.H., Broderick P.,Sullivan K. (et al.) // Br J Cancer.-2008.-vol.98.-P.1434–6.

 29.     Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis // Gut.- 2015.- vol.64(9).-Р.1353–1367.

 

 

 



УДК:611.6+59.084:615.37

Захаров А.А. 

Кафедра гистологии, цитологии и эмбриологии ГУ ЛНР «Луганский государственный медицинский университет имени Святителя Луки». 91045, г. Луганск, кв. 50-летия Обороны Луганска, 1г

 

Влияние иммуносупрессии на морфоструктуру семенников животных репродуктивного периода

 

Резюме. Актуальность. Вопросы здоровья мужского населения на сегодняшний день становятся весьма актуальными, поскольку они выступают достоверными показателями демографического, трудового и экономического потенциала нации. Гонады выполняют генеративную и регулирующую функции, обеспечивая созревание сперматозоидов, благодаря чему рассматриваются как органы, существенно подверженные влиянию неблагоприятных экзогенных и эндогенных факторов. Однако изучению строения семенников в данных условиях уделено недостаточное внимание, особенно в условиях продолжительной иммуносупрессии.

 Ключевые слова: иммуносупрессия, семенники, циклофосфамид, крысы.

Контактное лицо:

Захаров Алексей Александрович

к.м.н., доцент кафедры гистологии, цистологии и эмбриологии ГУ ЛНР "Луганский государственный университет имени Святителя Луки". 91045, г. Луганск, кв. 50-летия Обороны Луганска, 1г. Тел.: +380509678705, e-mail: masterhist@mail.ru

 

Zakharov A.A.

Department of histology, cytology and embryology SI LPR «St. Luke Lugansk State Medical University». Lugansk, 50-years of Lugansk Defense bl., 1g

 

Influence of immunosuppression on the testes’ morphostructure of animals of the reproductive period

 

Abstract. Background. The health of the male population is becoming very relevant today, as they are reliable indicators of the demographic, labor and economic potential of the nation. Gonads perform generative and regulatory functions, ensuring the maturation of spermatozoa, which are considered as organs that are significantly affected by adverse exogenous and endogenous factors. However, the study of the structure of the testes under these conditions has been given insufficient attention, especially in the conditions of prolonged immunosuppression.

 Key words: immunosuppression, testes, cyclophosphamide, rats.



Contact person:

 

Zakharov Aleksey Aleksandrovich

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Histology, Cytology and Embryology, SI LPR «St. Luke Luhansk State Medical University»; 91045, Lugansk, 50-years of Lugansk Defense bl., 1g..

 Mobile: +380509678705,e-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Актуальность. Вопросы здоровья мужского населения на сегодняшний день становятся весьма акту- альными, поскольку они выступают достоверными показателями демографического, трудового и эко- номического потенциала нации [6, 12]. Несмотря на неблагополучное состояние мужской фертильности, специалисты в настоящее время уделяют недостаточное внимание медицинскому решению этой проблемы. Научные разработки в направлении женского здоровья проводятся активно, что отражается в значительном количестве публикаций и всестороннем освещении результатов в журнальных статьях, монографиях, материалах научных форумов, и даёт практические результаты. В противовес этому, ис- следования, предметом которых являются элементы репродуктивного здоровья мужчин, немногочисленны. В научных публикациях встречаются лишь единичные фундаментальные разработки, про- водимые в данном направлении, и посвященные последствиям патологических состояний половой системы, а также факторам, влияющим на её показатели [14, 15]. В настоящее время благодаря неуклонно ухудшающейся экологической обстановке в мире, а также возрастающему антропогенному воздействию на организм, включающему широкое применение медицинских препаратов и манипуляций, все чаще возникают иммуносупрессивные состояния, вызывающие дисбаланс в функционировании органов, спровоцированный изменением их морфоструктуры и взаимоотношений между различными элементами регуляторных систем организма [7, 13]. Гонады выполняют генеративную и регулирующую функции, обеспечивая созревание сперматозоидов, благодаря чему рассматриваются как органы, существенно подверженные влиянию неблагоприятных экзогенных и эндогенных факторов. Однако изучению строения семенников в данных условиях уделено недостаточное внимание, особенно в условиях продолжительной иммуносупрессии.

 Цель работы. Выявить морфологические особенности семенника после применения циклофосфамида.

 Материал и методы. Исследование выполнено на 60 белых крысах репродуктивного возраста, полученных из вивария лабораторных животных ГУ ЛНР «Луганский государственный медицинский университет им. Святителя Луки». Иммуносупрессивное состояние моделировали путем введения циклофосфамида в дозировке 1,5 мг/ кг массы тела внутримышечно в течение 10 дней. Животные, получавшие эквивалентные объемы 0,9% раствора NaCl по той же схеме, формировали контрольную группу. Крыс выводили из эксперимента под эфирным наркозом через 1, 7, 15, 30 и 60 суток после прекращения введения иммуносупрессора. При работе с животными руководствовались Директивой 2010/63/ EU Европейского Парламента и Совета Европейского Союза по охране животных, используемых в научных целях [4]. Органы взвешивали на торсионных весах, рассчитывали относительную массу, определяли линейные размеры с помощью штангенциркуля:  длину,  ширину и толщину.По формуле объёма эллипсоида рассчитывали объём органа:



где А – длина, В – ширина и С – толщина [2].V = πABC,

Семенники подвергались стан- дартной гистологической проводке, полученные срезы толщиной 4-6 мкм окрашивались гематоксилин-эозином и фотографировались с помощью автоматизированно- го   морфометрического  комплекса

«Olympus CX-41». Микроморфометрические измерения объектов про- водили путём анализа полученных цифровых изображений в компьютерной программе АСКОН «Компас- 3D 17.0», используя калибровочный файл, созданный с помощью фотографий объект-микрометра в аналогичных режимах съёмки. В исследовании использовались только те канальцы, по которым срез прошел перпендикулярно  его центральной оси. Рассчитывали следующие параметры: больший и меньший диаметры, площадь канальца, высоту и площадь эпителиосперматогенного слоя. Индекс сперматогенеза (I) рассчитывали по формуле:

гдеA – количество рядов сперматогенных клеток, обнаруженных в каждом канальце (1ряд – сперматогонии, 2 – сперматоциты, 3 – сперматиды, 4 – сперматозоиды); n – количество изученных канальцев [5].

Полученные данные обрабатывали с использованием лицензионной программы «StatSoft Statistica v6.0». Применялись методы параметрической статистики, так как использование критерия Шапиро-Уилка позволило установить нормальное распределение показателей в вы- борке. Достоверность различий между показателями экспериментальных и контрольных групп определяли с помощью критерия Стьюдента–Фишера с вероятностью ошибки р<0,05, допустимой для медико-биологических исследований.

 Результаты и обсуждение. Семенники крысы располагаются в мошонке, непосредственно соединяющейся с брюшной полостью, имеют овальную форму, в каждом различают краниальный и каудальный полюса, медиальную и латеральную поверхности, вентральный и дорсальный края. Снаружи орган покрыт соединительнотканной белочной оболочкой, отдаю- щей вглубь органа перегородки, разделяющие его на дольки, со- держащие извитые семенные канальцы, которые расположены  в разных плоскостях. Эпителиосперматогенный слой плотно прилегает к стенке канальца и представлен сустентоцитами, а также рядами предшественников сперматозоидов, находящихся на разных стади- ях сперматогенеза (рис. 1).

Органометрические показатели исследуемых органов крыс контрольных групп подвергались прогрессивным изменениям в связи с закономерными процессами их морфогенеза (табл. 1).

 После применения препарата общий план строения семенников не изменился, однако была установлена динамика органометрических параметров органов. Так, достоверное отличие показателей было определено на 7, 15 и 30 сутки после окончания введения циклофосфамида: абсолютная масса уменьшалась на 5,58%, 8,62% и 9,49% соответственно. Значения относительной массы изменялись однонаправленно и синхронно: уменьшение показателей составило 4,92%, 5,61% и 6,25% соответственно срокам наблюдения. Линейные и объёмные параметры органов после применения иммуносупрессора претерпевали сходные изменения. Так, достоверные отклонения были установлены на 7, 15 и 30 сутки (рис. 2).

После окончания введения препарата изменения микроморфометрических показателей семенников отмечались в те же сроки наблюдения, имея тенденцию к снижению относительно данных контрольных групп животных.

После применения циклофосфамида морфометрические показа- тели извитых семенных канальцев достоверно уменьшались относительно контрольных данных. Так, больший и меньший диаметры снижались на 6,27%, 9,61%, 1,93% и 5,31%, 8,80%, 8,43% соответственно 7, 15 и 30 суткам наблюдения. Синхронно уменьшались площади канальца и эпителиосперматоген- ного слоя – на 6,52%, 8,52%, 9,32% и 6,98%, 13,23%, 15,87% (рис. 3).

Высота последнего, а также индекс сперматогенеза статистически значимо снижались в сравнении с данными контрольных групп животных. Так,на 7, 15 и 30 сутки после прекращения введения иммуносупрессора эти параметры уменьшались на 6,46%, 9,20%, 7,63% и 10,65%, 15,06%, 13,88% соответственно. На 60 день наблюдения все исследуемые параметры органа достоверно не отличались от контрольных данных.

Полученные результаты исследования коррелируют с данными литературы. Так, на сходные изменения органометрических параметров семенников после интоксикации организма парами толуола указывает И.С. Волошина(2017) [3]. Длительный стресс также вызывает признаки гипогонадизма на макроскопическом уровне, о чем сообщает К.А. Кидун и соавт. (2017) [8, 10]. Изменения микроморфометрических параметров семенников установлены М.А. Аль Меселмани (2013) после воздействия γ-лучами [1]. Также в последние годы обнаружена связь между развитием сдвигов морфометрических показателей извитых семенных канальцев и стресс-индуцированным снижением уровней гонадотропных гормонов гипофиза [9, 10]. В то же время, Ю.С. Храмцова и соавт. (2016) доказали влияние изменений местного гомеостазана интенсивность сперматогенеза [11]. Таким образом, можно предположить, что полученные результаты могут объ- ясняться нарушением нормального морфогенеза семенников, вызванного цитотоксическим действием циклофосфамида, а также системным нарушением взаимодействия иммунной и эндокринной систем в условиях длительной иммуносупрессии. Снижение показателей, характеризующих процесс сперматогенеза, также можно объяснить изменениями локального гомеостаза органа, обусловленного ответной реакцией иммуноактивных клеток стромы семенника на применение циклофосфамида. Выводы:

Со стороны семенников крыс репродуктивного периода установлена активная реакция на длительную иммуносупрессию, вызванную низкими дозами циклофосфамида, проявляющуюся достоверным снижением морфометрических параметров органа.

Органометрические параметры семенников претерпевали статистически значимое уменьшение в сравнении с данными контрольных групп на 7, 15 и 30 сутки наблюдения, что объяснялось прямым цитотоксическим действием циклофосфамида, а также нарушением взаимодействия регуляторных механизмов на фоне угнетения иммунной системы.Снижение микроморфометрических показателей извитых семенных канальцев, отражающих активность сперматогенеза, коррелировало с органометрическими изменениями. Дальнейшее изучение измене-ний семенников будет проведено в условиях экспериментальной иммуносупрессии в возрастном аспекте.

 

 Список использованной литературы.

1.       Аль Меселмани М.А. Патоморфологические изменения семенников крыс подотсроченными эффектами однократного γ-облучения / Аль Меселма- ни М.А. // Военная медицина. – 2013. – №4. – С. 140–145.

2.       Бессалова Е.Ю. Биометрические показатели семенников крыс при па- рентеральном введении спинномозговой жидкости / Бессалова Е.Ю. // Вісник проблем біології та медицини. –2011. – №4 (90). – С. 195–197.

3.       Волошина И.С. Морфометрические изменения семенников и эпидиди- мисов крыс после ингаляционного воздействия на организм толуола / Волошина И.С. // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье. – 2017. – №1. – С. 73–76.

4.       «Директива Европейского Парламента и Совета Европейского Союза по охране животных, используемых в научных целях» от 2010 г. № 2010/63/ EU // НП «Объединение специалистов по работе с лабораторными жи- вотными». – Санкт-Петербург, 2012 г. – 48 с.

5.       Дуденкова Н.А. Изменения морфофункционального состояния и продук- тивности семенных желез белых крыс при воздействии ацетата свинца/ Дуденкова Н.А., Шубина О.С. // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 10-6. – С. 1253–1259.

6.       Карельская Л.П. Репродуктивное здоровье мужчин как медико-социаль- ная проблема / Карельская Л.П. // Медико-социальные и психологиче- ские аспекты безопасности промышленных агломераций: материалы Международной научно-практической конференции. – Екатеринбург: УрФУ,2016. – С. 21–27.

7.       Кащенко С.А. Особенности гистологического строения белой пульпы се- лезенки крыс в разные периоды постнатального онтогенеза в условиях экспериментальной иммуносупрессии / Кащенко С.А., Бобрышева И.В. // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. – 2014. – №1. – С. 51–54.

8.       Кидун К.А. Эффекты воздействия хронического стресса на морфологи- ческие характеристики тканей семенников крыс линии Вистар / Кидун К.А., Солодова Е.К., Угольник Т.С. // Проблемы здоровья и экологии. – 2017. – №1 (51). – С. 66–69.

9.      Логинов П.В. Изменение функционального состояния семенников белых крыс в условиях иммобилизационного стресса по уровню половых гор- монов / Логинов П.В. // Международный журнал прикладных и фунда- ментальных исследований. – 2014. – № 10-1. – С. 148–149.

10.    Солодова Е.К. Состояние сперматогенеза и эндокринного аппарата семенников крыс в условиях острого иммобилизационного стресса / Солодова Е.К., Кидун К.А., Угольник Т.С. // Проблемы здоровья и эколо- гии. – 2015. – №3 (45). – С. 57–60.

11.    Храмцова Ю.С. Вляиние тучных клеток на репаративную регенерацию тканей с разной степенью иммунологической привилегированности / Храмцова Ю.С., Арташян О.С., Юшков Б.Г. и др. // Цитология. – 2016. – Т.58, №5. – С. 356–363.

12.    De Souza B.R. Histopathological and morphometric evaluation in the testis and epididymis of adult rats submitted to a recovery period after treatment with anabolic steroid, alcohol, and/or nicotine / De Souza B.R., Mathias L.S., De Souza T.I., Camargo I.C. // J Interdiscip Histopathol. – 2017. –v. 5. – P. 92–98.

13.    Jahromi H. The effect of silymarin on spermatogenesis process in rats / Jahromi H., Abedi H., Hashemi S. et al. // Int. J. Medical Research Health Sciences. – 2016. –v. 6. – P. 146–150.

14.    Samy Ismail Ahmed. Ultra-structure of testes of rats born to dams treated with hydroxy-progesterone hexanoate / Samy Ismail Ahmed, Tahir Osman Ali, Adil Salim Elsheikh // Asian Pacific Journal of Reproduction. – 2016. – v.5, issue 6. – P. 510–513.

15.    Siti Syairah Mohd Mutalip. Histological changes in testes of rats treated with testosterone, nandrolone, and stanozolol / Siti Syairah Mohd Mutalip, Gurmeet Kaur Surindar Singh, Aishah Mohd Shah et al. // Iranian Journal of Reproductive Medicine. – 2013. – v. 11 (8). – P. 653–658.


 

 

УДК: 614.446.2

1Гордина Е.М., 2Горовиц Э.С., 3Лемкина Л.М., 2Поспелова С.В.


1Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, кафедра микробиологии, вирусологии и иммунологии, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2.

2ФГБОУ ВО Пермский государственный медицинский университет им.ак. Е. А.

Вагнера, кафедра микробиологии, вирусологии с курсом клинической лабораторной диагностики, 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

3Институт экологии и генетики микроорганизмов УрО РАН, лаборатория биохимии развития микроорганизмов, 614081, г. Пермь, ул. Голева, 13. 


Изучение устойчивости к лизоциму бактерий рода Staphylococcus

 

Резюме. Актуальность проблемы. Одним из важных условий персистенции стафилококков в локусах организма человека является устойчивость к действию ряда факторов врожденного иммунитета, в том числе и лизоцима. Однако степень выраженности устойчивости к лизоциму у различных изолятов остается недостаточно изученным признаком. 

Ключевые слова: Стафилококки, Staphylococcus aureus, устойчивость к лизоциму, методика изучения



 

Контактное лицо:

Поспелова Светлана Валерьевна

к.м.н., доцент кафедры микробиологии, вирусологии с курсом клинической лабораторной диагностики ФГБОУ ВО Пермский государственный медицинский университет им. ак. Е.А. Вагнера, 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26. Тел.: 8-902-79-20-230, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1Gordina E.M., 2Horowitz E.S., 3Lemkina L.M.,

2Pospelova S.V.

1Saint Petersburg State Pediatric Medical University. Lithuanian Street, 2, 194100, St. Petersburg, Russia

2Perm State Medical University named by acad. E.A.Vagner. 26 Petropavlovskaya Street, 614000, Perm, Russia

3Institute of Ecology and Genetics of Microorganisms UB RAS. Ural Branch of the Russian Academy of Sciences, Goleva Street 13, 614081, Perm, Russia

 

Thestudy of the stability of lysozyme to the bacteria of the genus Staphylococcus


Abstract. Background. One of the important conditions  for the persistence of staphylococci in the loci of the human body is the resistance to action of a number of factors of innate immunity, including lysozyme. However, the degree of resistance to lysozyme in various isolates remains a poorly understood sign. 

 Key words: Staphylococci, Staphylococcus aureus, resistance to lysozyme, a technique of studying


Contact person:

 

Pospelova Svetlana V.

 

PhD in medicine, assistant professor of microbiology, virology with the course of clinical laboratory diagnostic of Perm Medical State University named by acad. E.A.Vagnera; 26 Petropavlovskaya Street, 614000, Perm, Russia; e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


 

Актуальность проблемы. Стафилококки обладают определенным набором факторов защиты, которые, в свою очередь, обеспечивают устойчивость к антибактериальному действию кожных покровов и слизистых оболочек [1, 2, 4, 5, 8].Их бактериальные защитные механизмы, выработанные в процесс еадаптации к условиям существования в биотопах, при проникновенииво внутреннюю среду организма хозяина, реализуются как факторы патогенности и персистенции [2, 5].Формирование устойчивости к действию антимикробных компонентов макроорганизма, является важной составляющей процесса колонизации. В настоящее время стафилококки приобрели устойчивость к действию ряда факторов врожденного иммунитета, в том числе и лизоцима. У штаммов S. aureus обнаружены гомологи генов, кодирующих    О-ацетилтрансферазу пептидогликана – фермента обеспечивающего модификацию пеп- тидогликана клеточной стенки, в результате чего формируется устойчивость к действию лизоцима [1].Штаммы коагулазоотрицательных стафилококков (КОС) способны продуцировать различные вещества,обладающие  антилизоцимными свойствами. Однако степень выраженности устойчивости к лизоциму у различных изолятов остается вариабельным признаком.

 Цель исследования – изучить степень выраженности устойчиво сти к лизоциму стафилококков, вы-деленных от практически здоровых людей.

Материалы и методы. Объектом исследования служили 113 штаммов стафилококков (Staphylococcus aureus – 27, КОС – 86), изолированных из полости носа и зева, а также с кожи рук практически здоровых людей. Устойчивость к лизоциму изучали оригинальным методом (патент № 2567642). В 4 лунки 96-луночного полистиролового планшета для иммуноферментного анализа (Медполимер, Россия) вносили по 100 мкл бульона LB (Луриа-Бертани) с лизоцимом в концентрации 12,5 мкг/мл, затем добавляли по 25 мкл исследуемой культуры стафилококков (107 КОЕ/ мл), культивируемой в условиях постоянного встряхивания. В 2 контрольные лунки добавляли 100 мкл бульона LB без лизоцима и 25 мкл культуры. Планшеты инкубировали при температуре 370С. Через 2 и 4 часа инкубации измеряли оп- тическую плотность смесей (опыт и контроль) на ридере BenchmarkPlus (BioRad, США) при длине волны 600 нм. Далее рассчитывали коэффициент устойчивости к лизоциму по формуле: 

VЛ – объем раствора лизоцима исходной концентрации;

CЛ – концентрация лизоцима; МО4, МО2 – среднее значение оптической плотности опытных лунок с бульонной культурой исследуе- мого штамма с лизоцимом через 4 часа и 2 часа инкубации;

МК4, МК2 – среднее значение оп- тической плотности контрольных лунок с бульонной культурой исследуемого штамма без лизоцима через 4 часа и 2 часа инкубации.

Значение К<0,49 оценивали как низкую степень выраженности признака, К в пределах 0,5 – 2,49 – как среднюю степень, а К>2,5 – как высокую степень выраженности.

Для статистической обработки полученных данных использовали программу Statistica 6.0, также пакет статистического анализа Microsoft Exel-2010 в соответствии с рекомендуемыми методиками [3]. Изученные количественные параметры представлены в виде M±m, где M – среднее арифметическое, m – ошибка среднего арифметического.

 Сравнение бинарных признаков осуществляли с помощью точного критерия Фишера однонаправленного (р) при построении четырех- польной таблицы сопряженности. В случаях если распределение признака по критерию Шапиро-Уилкса не было нормальным, сравнение величин полученных значений проводили с помощью критерия Манна-Уитни (р). О статистически значимых различиях полученных результатов сравниваемых вели- чин, судили по величине цифровых значений р. За критический уровень значимости принимали 0,05.

 Результаты и обсуждение. Все изученные 113 штаммов стафилококков обладали той или иной степенью выраженности устойчивости к лизоциму. Степень выраженности данного признака у исследуемых культур представлена в таблице [1].

Из материалов, представленных в таблице, следует,  что изоляты S. aureus чаще обладали высокой степенью выраженности резистентности к лизоциму, чем штаммы КОС. Соответственно, культуры КОС чаще проявляли низкую степень выраженности резистентности к этому ферменту. Таким образом, культуры S. aureus отличались наиболее выраженной устойчивостью к действию лизоцима.

Имея в распоряжении достаточное количество культур КОС, вы- деленных из различных биотопов, 46 штаммов с поверхности кожи рук и 40 – со слизистой носа и зева, проведено сравнение степени выраженности их резистетности к лизоциму в зависимости от места вегетации [2].

Представленные в таблице данные свидетельствуют, что штаммы КОС, изолированные со слизистых оболочек носа и зева практически здоровых людей, чаще характеризовались высокой степенью устойчивости к лизоциму, в то время как изоляты КОС, выделенные с кожи рук, чаще проявляли низкую сте- пень выраженности данного признака (различия статистически значимы). Возможно, это связанно с постоянным синтезом мурамидазы нейтрофилами слизистых оболочек и действием этого фермента на бактерии, колонизирующие данные биотопы. В результате они адаптировались к нему и как следствие приобрели устойчивость к лизоциму.

 Заключение. Полученные данные свидетельствуют, что штаммы S. aureus чаще характеризовались высокой степенью устойчивости к лизоциму, в то время как культуры коагулазоотрицательных стафилококков – низкой. Кроме того, выявлено, что штаммы, колонизирующие слизистые оболочки, обладали высокой степенью устойчивости к лизоциму в сравнении с культурами, вегетирующими на коже рук.

Список литературы:

1.       Бухарин О.В. Микросимбиоценоз / Бухарин О.В. – Екатеринбург: Уро РАН, 2014. – 260 с.

2.       Дерябин Д.Г. Стафилококки: экология и патогенность / Дерябин Д.Г. – Екатеринбург: УроРАН, 2000. – 240 с.

3.       Реброва, О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Примене- ние пакета прикладных программ / О. Ю. Реброва. – М., МедиаСфера, 2002. – 321 с.

4.       Фалова О.Е. Взаимосвязь внутривидового разнообразия и генетических детерминант патогенности стафилококков кожи / Фалова О.Е., Потатур- кина-Нестерова Н.И., Ильина Е.Н. // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 12-1. – С. 131-134.

5.       Фалова О.Е. Взаимосвязь и степень выраженности адгезивной способности и антилизоцимной активности стафилококков, выделенных с кожи людей, страдающих хроническими дераматозами / Фалова О.Е. // Вест- ник Томского государственного университета. – 2011. – №349. – C. 188- 189.

6.       Weidenmaier C. Differential roles of sortase-anchored surface proteins and wall teichoic acid in Staphylococcus aureus nasal colonization / Weidenmaier C., Kokai-Kun J.F., Kulauzovic E., Kohler T., et al. // Int. J. Med. Microbiol. – 2008. – Vol. 298, No. 5-6. – P. 505-513.

7.       Yuan S. Lysozyme-coupled poly(poly(ethylene glycol) methacrylate)-stainless steel hybrids and their antifouling and antibacterial surfaces / Yuan S., Wan D., Liang B. // Langmuir. – 2011. – Vol. 27, No. 6. – P. 2761-2774.

 

8.       Zinkernagel A.S. Staphylococcus aureus: A Blemish on Skin Immunity / Zinkernagel A.S., Nizet V. // Cell Host & Microbe. – 2007. – Vol. 1. – P. 161-162.



 


 

 

 

УДК: 616. 33/34 – 003.6

Давидов М.И., Владимирский Е.В., Никонова О.Е. ФГБОУ ВО Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера Минздрава России,  614000 г. Пермь, ул. Петропавловская, 26


Классификация, клиника и диагностика инородных тел прямой кишки

 

Резюме. Цель исследования. Изучение клиники и разработка методов диагностики  инородных тел прямой кишки, введенных через анальный канал. 


Выводы. Комплексная диагностика с учетом симптоматики, с использованием вышеперечисленных методов диагностики позволяет поставить диагноз у 100% больных в течение 2-3 ч и произвести срочное извлечение инородного тела с хорошими результатами.

Ключевые слова: прямая кишка, инородные тела, классификация, клиника, диагностика.


Контактная лицо: 

Никонова Ольга Евгеньевна

к.м.н., ассистент кафедры факультетской терапии ФГБОУ ВО Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А.Вагнера Минздрава России. 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26. Тел.:89024763380, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Davidov M. I., Vladimirskiy E. V., Nikonova O. E. Perm State Medical University named after E. A. Wagner (PSMU) of the Ministry of Healthcare of the Russian

Feaderation. 26 Petropavlovskaya St., Perm, 614990, Russia

 

Classification, clinical features and diagnosis of foreign bodies of the rectum

 

Abstract. Aim. The study clinics and the development of methods for diagnostics of foreign bodies of the rectum, inserted through the anal canal.

Key words: rectum, foreign body, classification, clinic, diagnostics.


Contact person:

 

Nikonova Olga Evgenyevna

candidate of medical sciences, assistant to department of faculty therapy Perm State Medical University named after E. A. Wagner (PSMU) of the Ministry of Healthcare of the Russian Feaderation.

 

26 Petropavlovskaya St., Perm, 614990, Russia. Ph. 89024763380, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.



Введение. В практической работе гастроэнтеролога и колопроктолога нередко встречаются больные с инородными телами пищеварительного канала. Обычно это пациенты с инородными телами, проглоченными случайно или умышленно, или безоарами, которые формируются непосредственно в желудочно-кишечном тракте. Об инородных телах прямой кишки, введенных в кишку трансанально, имеются лишь отдельные публикации с описанием единичных клинических случаев.

Так,S. Singla et al. [11] описали случай введения через анальный канал в прямую кишку большой бутылки виски, О.А.Дмитриева и Е.В.Смирнова [6] - фабричного фаллоимитатора, работающего на бата- рейках, и большого флакона с шампунем, А.В.Сопнев и Н.А.Шиловский [7] – трех бутылок из-под водки и пива, две из которых через дефект кишечной стенки переместились в брюшную полость. К.Л.Бохан [4] и S.O. Johnson [9] удалили из прямой кишки стеклянные стаканы, С.О. Тренин и соавт.[8] - два огромных металлических шара, В.К. Ан и соавт. [1] - длинную деревянную палку, M.G. Vashist, A.L. Arora [12] - металлическую отвертку и плод моркови.

Большинство авторов основной упор в публикациях делают на описание способов извлечения инородных тел и техники хирургических вмешательств [1-5, 8, 9, 11, 12]. При этом практически отсутствуют статьи, посвященные симптоматике, которую вызывают инородные тела прямой кишки, и диагностике подобных инородных тел. Между тем, это очень важные вопросы, необходимые в повседневной практической работе не только хирургов и колопроктологов, но и гастроэнтерологов, терапевтов и семейных врачей.

Цель нашего исследования - изучение клиники и разработка методов диагностики инородных тел прямой кишки, введенных через анальный канал.

 Материал и методы исследования. В Пермской клинической больнице им. Ф.Х.Граля (лечебной базе ПГМУ им. акад. Е.А.Вагнера) за последние 30 лет на лечении находились 40 больных с инородными телами прямой кишки, введенными через анальный канал.

Среди пациентов было 34 муж- чины и 6 женщин в возрасте: 18 лет - 1 чел., 20-29 лет - 8, 30-39 лет - 12, 40-49 лет - 7, 50-59 лет - 8, 60 лет-73 года - 4.

У 40 больных было обнаружено 44 инородных тела, при этом у 37 пациентов - по одному предмету, у 2- по два, у 1- три предмета.

Ассортимент обнаруженных у больных инородных тел был разнообразен.

При множественных инородных телах в одном случае через задний проход были введены пластмассовая воронка, капроновая крышка и поролоновая губка, в другом - огурец в одетом на него презервативе, в третьем - искусственный фаллос из дерева, на который также одет презерватив.

У остальных 37 больных было обнаружено по одному инородному телу: пластмассовый флакон емкостью по 300 и 500 мл - у 4, металлический баллон с аэрозольным дезодорантом (все содержали легковоспламеняющийся газ бутан, что грозило взрывом в прямой кишке пациентов ) - у 3, стеклянная бутылка емкостью по 500 мл - у 2, такая же емкостью 700 мл - у 1, плод огурца - у 4, плод моркови - у 2, стандартный пластмассовый клизменный наконечник - у 4, самодельный полихлорвиниловый клизменный наконечник - у 1, газоотводная трубка - у 2, флакон с губ- ной помадой, стеклянный стакан, еловая шишка, яблоко, деревянная ручка от молотка, пластмассовый стержень, арматурная проволока, металлический стержень, электрическая лампочка, спичка, искусственный половой член из дерева, такой же самодельный фаллос из резины, вибрирующий фаллоимитатор из секс-шопа, стеариновая свеча - по одному пострадавшему.

Инородные тела попадали в прямую кишку по различным причинам. С целью анальной мастурбации применили предметы 18 мужчин, большинство из которых имели гомосексуальные наклонности при отсутствии постоянного полового партнера. Насильственно предметы были введены 14 пострадавшим. При этом у 1 мужчины преступление было совершено с целью мести (в задний проход была введена раскаленная до высокой температуры толстая арматурная проволока), у 8 - из хулиганских побуждений или с целью издевательств над человеком, у 5 женщин - на сексуальной почве (при изнасиловании - у 4,в экстазе извращенного полового акта - у 1). Больной шизофренией ввел себе в задний проход спичку, которая к несчастью перфорировала при введении стенку анального канала. У 5 больных наблюдали ятрогенные инородные тела, полностью переместившиеся в прямую кишку при небрежном выполнении медицинских сестринских манипуляций (введение газоотводной трубки или выполнение очистительной клизмы). Еще у 2 пациентов отсоединение и ускользание глубоко в прямую кишку клизменного наконечника не было связано с работой медперсонала, а произошло по небрежности самого больного или его жены, ставивших клизму на дому.

Обратились за врачебной помощью в первые 12 ч с момента введения инородного тела 23 больных, в сроки до 24 ч - 9, от 24 ч до 4 сут - 8. Все больные госпитализированы в экстренном порядке. В течение 2-3 ч им проводили срочное обследование, после чего решали вопрос об ургентном извлечении инородного тела. Для диагностики использовали общеклинические, эндоскопические и лучевые методы. Большое значение отводили сбору анамнеза, физикальному исследованию с осмотром и пальпацией передней брюшной стенки, ректальному пальцевому исследованию, бима- нуальной пальпации (указательный палец в резиновой перчатке вводи- ли в прямую кишку, а кисть левой руки располагали в надлобковой или левой подвздошной области, производя легкое противодавление по направлению к исследующему пальцу). Обязательными исследованиями также считали обзорную рентгенографию брюшной полости и малого таза в двух проекциях, осмотр прямой кишки с помощью ректального зеркала, а при высоко- расположенных инородных телах или их миграции в ободочную киш- ку применяли ректороманоскопию и фиброколоноскопию. По показаниям использовали ирригографию и компьютерную томографию. 

С 1989г. выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) на аппаратах фирмы Aloka (Япония).

Результаты и их обсуждение. Для решения диагностических и лечебно-тактических задач в процессе работы один из авторов разработал [5] и в последующем мы руководствовались следующей классификацией инородных тел, введенных в прямую кишку восходящим путем (таблица). Этой классификации придерживаются отечественные колопроктологи [1,2].

По нашим данным, степень морфологических изменений кишечной стенки и риск осложнений, а также сложность трансанального удаления инородного тела во многом зависят от величины предмета. Наибольшие изменения и трудности удаления возникали при предметах поперечным размером более 6 см или длиной более 15см, отнесенных нами к крупным. Крупных ино- родных тел было большинство – 28, средних – 12, мелких – 4.

Наше исследование подтвердило значительное преобладание мужчин среди контингента больных с инородными телами прямой кишки. Соотношение мужчин и женщин составило 6:1. С.О. Тренин и соавт. [8] наблюдали 65,7% мужчин и 34,3% женщин, В.К.Ан и соавт. [1] – 99,1% мужчин и только 0,9% женщин.

Определенный интерес представляет возрастной состав больных с данной патологией. С.О. Тренин и соавт. [8] отмечают, что на возраст от 20 до 35 лет приходится пик поступления больных, так как на фоне бурного выброса в кровь половых гормонов в зону интереса молодых людей попадают органы малого таза, в том числе прямая кишка. Что это действительно так, свидетельствуют и наши данные: 52,5% на- ших больных были в возрасте от 18 до 39 лет.

В результате исследования определены наиболее характерные симптомы инородных телпрямойкишки. Болевой синдром наблюдали у33 (82,5%) больных. Чаще всего пациентов беспокоили боли в области заднего прохода, прямой кишки и нижней части живота (у 28 чел.). У5 пациентов с перфорацией стенки прямой кишки инородным телом боли распространились по всему животу.

Характерное чувство распирания в прямой кишке отмечено у 30 (75%) пациентов. Как правило, оно наблюдалось у пациентов с крупными инородными телами и было связано с переполнением просвета кишки и давлением на кишечную стенку.

У 39 (97,5%) больных имелись различные нарушения акта дефекации: полная невозможность его осуществления – у 17, частые ложные позывы на дефекацию – у 9, жидкий стул – у 5, стул с примесью крови – у 7, полное недержание кала и газов – у 1.

Кровотечение из анального канала вне акта дефекации наблюдалось у 11 (27,5%) пострадавших и было связано с повреждениями в момент трансанального введения инородного тела. Степень кровотечения была незначительной или умеренной. Однако из литературы известны смертельные кровотечения [3].

Вздутие живота и неотхождение газов, отмеченное у 12 (30%) больных, как правило, с крупными инородными телами, являлись проявлениями частичной или полной кишечной непроходимости.

После введения крупных предметов отмечены такие своеобразные и характерные симптомы, как невозможность сидеть – у 11 (27,5%) больных – и изменение походки (ходьба с широко расставленными ногами) – у 14 (35%).

У половины больных развились нарушения мочеиспускания в виде его учащения (у 8), затруднения (у 9)  или полной острой задержки мочеиспускания, потребовавшей катетеризации мочевого пузыря (у 3). Дизурию при инородных телах прямой кишки мы связываем как с рефлекторными воздействиями, так и с механическим давлением предмета на шейку мочевого пузыря и заднюю уретру.

 В.К. Ан и соавт. [1] отмечают, что при введении предметов небольшого размера клиническая картина может отсутствовать. Однако мы таких больных не встречали, все 40 пациентов имели определенную клиническую симптоматику.

Приводим наблюдение больного с типичной клинической симптоматикой инородного тела прямой кишки.

Больной С., 36 лет, поступил в колопроктологическое отделение с жалобами на сильные боли в области заднего прохода, внизу живота; чувство распирания в прямой кишке, неотхождение газов, вздутие живота, частые ложные позывы на дефекацию, затруднение мочеиспускания. За 3 ч до госпитализации поздно вечером избит на улице подростками, которые затем ввели ему через задний проход какой-то неизвестный предмет. Введение сопровождалось невыносимыми, жестокими болями. Состояние средней тяжести. Не может сидеть, при ходьбе широко расставляет ноги. Живот слегка вздут, перитонеальные симптомы отсутствуют. Из анального канала наблюдается умеренное истечение крови. Анус зияет. Видны множественные волнообразные разрывы, расположенные радиально вокруг ануса и про- должающиеся на слизистую прямой кишки. При ректальном пальцевом исследовании в положении Пиккера прощупывается нижний край плотного образования. Последнее четко определяется при бимануальной пальпации и имеет форму флакона цилиндрической формы. Диагноз подтвержден по УЗИ, визуальным осмотром прямой кишки с помощью ректального зеркала и рентгенологически. Горловина флакона направлена в просвет сигмовидной кишки, а дно – к анусу. Под внутривенным наркозом выполнено трансанальное удаление ино- родного тела. Им оказался пластмассовый флакон из-под шампуня объемом около 500 мл. Выписан через 7 сут с выздоровлением. Осмотрен через 3 года – отдаленных осложнений не установлено.

В диагностике инородных тел прямой кишки, введенных через анальный канал, большое значение имеет анамнез. Важно внимательно, не жалея затраченного времени, опросить не только больного, но и его родственников и сопровождающих. В 37 (92,5%) случаев сами больные сообщили о факте введения предмета. Но, учитывая данные литературы [3], такой высокий процент получения анамнестических сведений о введенном предмете встречается редко. Чаще бывает так, что больные скрывают наличие у них инородных тел, особенно в случаях анальной мастурбации или преступно скрытых предметов: воровство с укрывательством в пря- мой кишке, транспортировка денег и ценностей в исправительные колонии и тюрьмы, перевозка контейнеров с наркотиками в rectum [3,5]. В практике работы врачей бывали случаи, когда скрывшего о введении инородного тела больного лечили с диагнозами дизентерия, камень мочевого пузыря, аппендицит, фиброма матки, проктит, рак прямой кишки, вирусный гепатит и другими [3,4]. Мы вели доверительную беседу с больными, что сыграло положительную роль, и основная масса пациентов, включая всех 18 мужчин, применивших предметы для анальной мастурбации, сообщили нам без утайки о попадании предметов в прямую кишку.

Анамнестические сведения отсутствовали у больного, страдавшего шизофренией, так как он по сути находился в невменяемом состоянии. Другой пациент скрыл факт введения предмета из-за угроз лиц, совершивших над ним насилие. Третья пациентка не подозревала о наличии у себя в кишке клизменного наконечника, так как медсестра, совершившая во время очистительной клизмы ятрогению, скрыла от больной и своих коллег этот факт.

При физикальном исследовании большое значение имел осмотр области живота и пальпация передней брюшной стенки. Пальпаторно у 14 (35%) больных через переднюю брюшную стенку удалось довольно отчетливо прощупать инородное тело в гипогастральной, левой подвздошной областях и даже в левом подреберье. Пальпировались крупные или очень длинные предметы, часть корпуса которых продолжалась из rectum на просвет сигмовидной кишки, а также крупные и средние предметы, ко- торые мигрировали в сигмовидную, нисходящую и поперечную ободочные кишки. Пальпаторно определяли стеклянные бутылки, пластмассовые флаконы, баллоны с дезодорантом, пластмассовые и деревянные длинные предметы, фаллоимитатор.

Помимо обнаружения крупных инородных тел, осмотр и пальпация живота позволили исключить осложнения со стороны органов брюшной полости у 35 больных, а у 5 пациентов выявить объективные симптомы перитонита, развившегося в результате перфорации стенки прямой кишки инородным телом в момент его насильственного введения.

При осмотре области заднего прохода и промежности при крупных и иногда средних инородных телах было характерно зияние заднего прохода, что отмечено в историях болезни 30 (75%) пациентов, а также иногда отмечалось выделение из анального канала крови, слизи или гноя (последнее – при многосуточном пребывании инородного тела).

После насильственного введения инородных тел у всех 14 пострадавших наблюдали значительные повреждения в области заднего прохода и промежности. Характерны продольные разрывы слизистой оболочки на границе с кожей, которые иногда продолжались глубоко, распространяясь на слизистую прямой кишки. Глубокие трещины чаще возникали на передней и несколько реже на боковых стенках заднего прохода. Разрывы могут иметь вид прямых углов с лучами в продольном и поперечном направлениях, или волнообразный вид, располагаясь радиально вокруг ануса. В большинстве случаев они достигали подслизистого слоя и имели кровоподтечные края. После насильственного введения инородных тел вокруг ануса, на промежности, а также у женщин в области преддверия влагалища отмечались гематомы и ссадины.

Весьма информативным методом являлось ректальное пальце- вое исследование. Мы проводили его по слегка модифицированной методике Пиккера, т.е. в положении больного на корточках на табурете или стуле, когда пациент как бы садится на палец исследующего. При этом мы просили больного потужиться. Пиккер таким образом осуществлял пальпацию семенных пузырьков [10]. Мы убедились, что в таком положении подвижные предметы смещаются книзу и становятся более доступны исследованию. При ректальном пальцевом исследовании по Пиккеру инородные тела определены у 34 (85%) больных. Помимо обнаружения инородного тела, этот метод позволял обнаружить повреждения, трещины и вос- палительные инфильтраты в стенке прямой кишки.

Ценнейшим методом являлась бимануальная пальпация, выполняемая в положении больного лежа на спине на эндоскопическом кресле. Инородные тела бимануально обнаружили у 37 (92,5%) больных. Данный метод позволял определять не только наличие, но и величину, расположение и подвижность инородного тела. Нередко крупные инородные тела располагались своим верхним концом в сигмовидной кишке, и этот верхний конец предмета в виде плотного подвижного образования пальпировался в левой подвздошной области. Нижний же конец крупных инородных тел уходил за лонное сочленение, в малый таз и был менее подвижен.

Пальпаторно можно было произвести маятникообразные движения верхним концом инородного тела к средней линии живота. Надавливая на верхний конец предмета, находящегося в гипогастральной и левой подвздошной областях, можно было сместить предмет по просвету сигмовидной и прямой кишок книзу, и он становился лучше доступен осмотру указательным пальцем, введенным через анус.

Обязательным методом являлось выполнение обзорной рентгенографии брюшной полости и малого таза в двух проекциях для обнаружения инородного тела, определения его размеров, расположения, а также диагностики осложнений со стороны органов брюшной полости (наличие свободного газа под куполом диафрагмы при перфорациях кишечной стенки, чаш Клойбера при острой кишечной непроходимости). Рентгенологически хорошо диагностировались металлические и стеклянные предметы (бутылки, небольшой стакан), неплохо – пластмассовые флаконы и стержни. Деревянные крупные инородные тела давали малоконтрастную, но достаточно отчетливую тень. На об- зорном снимке хорошо визуализировались фабричный фаллоимитатор и ряд других предметов.

При рентгенонегативных пред- метах использовали ирригографию, на которой выявлялись дефекты наполнения в месте расположения инородного тела (плодов огурца, моркови и других). Компьютерная томография применена в единичных случаях и поэтому, несмотря на то, что оказалась высокоинформативным методом, пока нельзя сделать обобщающих выводов. Существенный недостаток компьютерной томографии – невозможность ее выполнения в вечернее и ночное время.

В целом, рентгенологически диагноз инородного тела был подтвержден у 32 (80%) больных.

Высокоинформативным лучевым методом оказалось УЗИ, применявшееся с 1989 г. Поскольку больные с подобной патологией поступают экстренно, УЗИ в последние годы выполняется немедленно после госпитализации, в любое время суток. Согласно нашим наблюдениям, эхографическими признаками инородного тела прямой кишки являются: а) эхопозитивное образование в просвете кишки; б) акустическая тень позади этого образования. При выполнении УЗИ инородные тела удалось обнаружить в 14 случаях из 16 проведенных исследований (87,5%). Важное преимущество УЗИ над рентгенографией – визуализация мало - или рентгенонеконтрастных предметов. Недостаток – инородные тела плохо визуализи- руются, если участок кишки впереди них содержит газ.

При осмотре прямой кишки с помощью ректального зеркала предметы визуально обнаружили у 30 (75%) больных. У остальных 10 пациентов нижний конец предмета не был доступен осмотру, эти инородные тела считали необходимым обнаружить эндоскопически с помощью ректороманоскопии и/или фиброколоноскопии.

Ректороманоскопия проводилась при высоко расположенных инородных телах rectum или их миграции в сигмовидную кишку, фиброколоноскопия – при локализации инородных тел в ободочной кишке. У экстренных больных прямая кишка иногда была заполнена калом, что требовало ее подготовки. В случаях, когда полость кишки была освобождена от каловых масс, с помощью ректороманоскопа или фиброколоноскопа удавалось хорошо осмотреть просвет кишки, обнаружить предмет, а затем захватить его и удалить. Таким образом, диагностическое вмешательство сразу превращалось в лечебное.

Эндоскопически (ректороманоскопом или фиброколоноскопом) удалось диагностировать инородные тела у 9 из 10 обследованных больных. У 7 больных предметы, сразу после эндоскопического их обнаружения, были удалены: с помощью фиброколоноскопа извлекли длинный пластмассовый стержень, располагавшийся в поперечной и нисходящей ободочной кишках, с помощью ректороманоскопа удалили два баллона с дезодорантом, металлический стержень, флакон с губной помадой, газоотводную трубку и клизменный наконечник, которые располагались в сигмовидной или надампулярном отделе прямой кишки.

В нашем исследовании ни один из примененных методов диагностики не давал 100%-ного результата. Вот почему обследование больных с инородными телами прямой кишки должно быть комплексным, нельзя предпочесть какой-то один из методов.

В результате срочного комплексного обследования, проведенного в первые 2-3 ч госпитализации, диагноз инородного тела был установ- лен у 40 (100%) больных.

Однако в процессе диагностики, помимо распознавания наличия инородного тела, мы считали необходимым установить: а) точную локализацию инородного тела; б) его величину; в) характер инородного тела и материал, из которого он состоит; г) степень повреждения прямой кишки и наличие осложнений.

Локализация инородных тел на момент обследования была следующей: у 17 больных предмет цели- ком располагался в прямой кишке, у 19 чел. верхний край прямокишечного инородного тела распространялся на сигмовидную кишку. У 4 больных мы встретились с таким явлением, как ретроградная миграция предметов: инородные тела у них были введены в прямую кишку, но к моменту госпитализации самопроизвольно мигрировали в вышележащие отделы (сигмовидную, нисходящую и поперечную ободочную кишки).

При обследовании диагностированы следующие осложнения инородных тел: у 5 больных – перфорация прямой кишки инородным телом в момент его насильственного введения через анальный канал, у 5 – непроникающие кровоточащие разрывы прямой кишки, у 1 – пролежни кишечной стенки от давления инородного тела.

У 35 больных сразу после окончания обследования под общим обезболиванием осуществлено миниинвазивное оперативное вмешательство – трансанальное удаление инородных тел (в том числе у 7 пациентов с использованием эндоскопов). У 5 больных выполнено неотложное «открытое» оперативное вмешательство (удаление инородного тела, ушивание разрыва прямой кишки, дренирование брюшной полости, временная сигмостомия с ее закрытием через несколько месяцев).

У всех 40 больных диагноз инородного тела полностью подтвердился во время операции, ошибок диагностики не зафиксировано. Все инородные тела удалены, летальных исходов и осложнений оперативного вмешательства в послеоперационном периоде и в отдаленные сроки (от 1 до 3 лет) не отмечено.

 Выводы

1.    Инородные тела прямой кишки, введенные через анальный канал, чаще встречаются у мужчин, с возрастным пиком от 18 до 39 лет. Основные причины их – неосторожная анальная мастурбация и на- сильственные действия посторонних лиц.

2.        Характерными симптомами инородных тел прямой кишки являются боли в области заднего про- хода и внизу живота, чувство распирания в прямой кишке, нарушения акта дефекации, невозможность сидеть, ходьба с широко расставленными ногами, кровотечение из анального канала, зияние ануса и повреждения вокруг него. Симптоматику инородных тел rectum должны знать все гастроэнтерологи и терапевты, ибо такой больной может первично обратиться именно к ним, не сообщив им о введенном инородном теле.

3.       Наиболее информативными объективными методами диагностики инородных тел прямой кишки являются бимануальная пальпация (точность диагностики 92,5%), ректальное пальцевое исследование в модифицированном положении Пиккера (85%), рентгенография (80%), УЗИ (87,5%), осмотр прямой кишки с помощью ректального зеркала (75%). По показаниям используются ректороманоскопия, фиброколоноскопия, ирригография, компьютерная томография. Комплексная диагностика с включением всех перечисленных методов позволяет поставить точный диа- гноз у 100% больных в течение 2-3 ч в условиях отделения колопроктологии, после чего должно быть про- изведено срочное удаление инородного тела.


Список литературы

1.       Ан В.К. Лечение больных с инородными телами прямой кишки / Ан В.К., Борисов Е.Ю.,Полукаров В.А.и др. // Рос.журн.гастроэнтерол.гепатол.ко- лопроктол. -2001.- Т.11, № 2. -С.72-75.

2.       Бирюков Ю.В. Лечение больных с инородными телами прямой кишки/ Бирюков Ю.В., Волков О.В., Ан В.К. и др. // Хирургия. -2000.- №7.-С.41-43.

3.       Бохан К.Л. Инородное тело прямой кишки / Бохан К.Л. // Хирургия. -2000.- №6.-С.63-66.

4.       Бохан К.Л. Инородные тела прямой кишки у ребенка / Бохан К.Л. // Хи- рургия. -2000.- №7.-С.51-52.

5.       Давидов М.И. Инородные тела желудочно-кишечного тракта и брюшной полости: дис. ...канд.мед.наук/ Давидов М.И.- Пермь, 1996.-205с.

6.       Дмитриева О.А. Судебно-медицинская оценка повреждений аноректаль- ной области и прямой кишки / Дмитриева О.А., Смирнова Е.В. // Суд.-мед.экспертиза. - 2011. - №1.- С.28-31.

7.      Сопнев А.В. Редкий случай обнаружения множественных инородных тел

/ Сопнев А.В., Шиловский Н.А. // Суд.-мед.экспертиза. - 2005.- №3.- С.38.

8.      ТренинС.О. Инородные тела прямой кишки / Тренин С.О., Гельфенбейн Л.С., Цацанашвили С.Г. и др. // Хирургия. - 2005.- №11.- С.58-63.

9.      Johnson S.O. Nonsurgical removal of a rectal foreign body using a vacuum extractor / Johnson S.O. // Dis.Colon Rect. -1996.- Vol.39., №8. -P.935-937.

10.    Pikker. Обследование урологического больного. / Pikker. Цит.по: Давидов М.И. // Пермь: РИЦ Здравствуй, 2003.-С.48-49.

11.    Singla S. Whisky bottle in the rectum / Singla S., Chitkara N., Singh B. et al. // Jndian J. Gastroenterol. -1996. - Vol.15, №3.- P.113.

 

12.    Vashist M.G. Screwing a carrot out the rectum / Vashist M.G., Arora A.L. // Jndian J.Gastroenterol. -1997. - Vol.16, №3. - P.120.


 

Случай внутрисосудистой большой B - клеточной лимфомы: новые клинические и иммуногистохимические находки

Внутрисосудистая большая B клеточная лимфома (ВСББКЛ) является редкой внеузловой неходжкинской лимфомой, характеризующейся пролиферацией злокачественных клеток в просвете мелких судов со склонностью к расположению в центральной нервной системе (ЦНС) и на коже. Течение ВСББКЛ очень агрессивные, клинические признаки, не специфичны и, могут состоять из неврологических и когнитивных нарушений, лихорадки неясной этиологии и кожных проявлений. Поэтому диагноз обычно пропускается, часто заканчивается смертельным исходом, поэтому оценка после смерти необходима, чтобы прояснить причину болезни. Мы  представляем  случай  ВСББКЛ у 62-летней женщины, протекающей с необычной симптоматикой, симулируя сосудистое и мульти-инфарктное поражение головного мозга. Ишемический индекс Хачинского был равен 7, предполагая диагноз сосудистой деменции. Вскрытие не определило при- роду болезни. Только иммуногистохимический анализ на CD20 выявил повсеместное присутствие злокачественных лимфатических B-клеток в сосудах всех проанализированных органов, позволив установить диагноз ВСББКЛ. Нетипичные клетки экспрессировали высокий уровень антиапоптотических белков B-клеточной-лимфомы, таких как Bcl-2 и Galectin-3 и показали клеточный миелоцитоматоз (c-Myc), окрасив менее 50% ядер опухоли. С другой стороны клетки были иммуннонегативны для множественной миеломы 1 (MUM1), CD3, CD44, CD30, CD34 и CD133. Метод

флуоресцентной гибридизации in situ (MYC) был отрицателен. Высокая экспрессия Galectin-3 позволяет по новому понять молекулярный патогенез ВСББКЛ. Действительно, такое открытие представляет прогностический фактор для других типов лимфом и должно, таким же образом, быть принято во внимание при ВСББКЛ.

 Ключевые слова: B клеточная лимфома, внутрисо- судистая, иммуногистохимический анализ, CD20


 A case of intravascular large B cell lymphoma: New clinical and immunohistochemical findings


Intravascular large B cell lymphoma  (IVLBCL)  is  a  rare extranodal non-Hodgkin lymphoma characterized by proliferation of malignant cells within the lumen of small vessels, with a predilection for the CNS and the skin. IVLBCL clinical course is highly aggressive, clinical signs and symptoms are not specific and may consist of neurological and cognitive impairment, fever of unknown origin and cutaneous lesions, lacking of a typical neuroimaging pattern. For all these reasons the diagnosis is commonly missed and the exitus is frequent, therefore post mortem evaluation is necessary to clarify the clinical history. We present a case of IVLBCL in a 62-year-old woman with unusual symptomatology, mimicking a vascular, multi-infarctual cerebropathy. Hachinski Ischemic Score was 7 suggesting a vascular dementia. Autopsy was unable to define the nature of the disease. Immunohistochemical analysis for cluster of differentiation 20 (CD20) revealed the ubiquitous presence of malignant lymphoid B-cells into the vessel of all organs analyzed, allowing the definitive diagnosis  of  IVLBCL.  The atypical cells expressed high levels of anti-apoptotic proteins B-cell lymphoma 2 (Bcl-2) and Galectin-3, and showed cellular myelocytomatosis (c-Myc) staining in <50% of tumor nuclei. Conversely, cells  were  immunonegative for multiple myeloma-1 (MUM1), CD3, CD44, CD30, CD34 and CD133. Fluorescent in situ hybridization analysis for MYC rearrangements was negative. The high expression of Galectin-3 provides new insights in the understanding of molecular pathogenesis of IVLBCL; indeed, such a finding represents a prognostic factor for other types of lymphoma and should, in the same way, be taken into account in IVLBCL.

Key words: B cell lymphoma, intravascular, immunohistochemical analysis, CD20


 Перевод: зав. кафедрой госпитальной и поликлинической терапии КГМА – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, д.м.н., проф. Сайфутдинова Р.Г.

 

as reported in: Mansueto G, Di Vito A, Belluomo C, Murino P, Natella V, Camastra C, Presta I, Malara N, de Rosa G, Donato G, Mignogna C. Neuropathology. 2016 Apr:. doi: 10.1111/neup.12300. http://dgcases.docguide.com/case-intravascular-large-b-cell-lymphoma-new-clinical-and-immunohistochemical- findings?overlay=2&nl_ref=newsletter&pk_campaign=newsletter