Super User

Super User

54-летний мужчина с неразрешенной пневмонией

54-летний мужчина был направлен с неразрешенной внебольничной пневмонией, от которой был лечен 6 неделями ранее. Его беспокоили одышка 2 степени, слабость и непродуктивный кашель. Также он отметил, что были три эпизода минимального кровохарканья, лихорадку и потерю веса отрицал. Из анамнеза выяснено, что не курит, лечился от дислипидемии.

 Ключевые слова: пневмония, внебольничная, кровохарканье

 

a 54-year-old man referred with nonresolving pneumonia

 

A 54-year-old man was referred with nonresolving pneu- monia. He had been treated for community-acquired pneumonia 6 weeks earlier. He reported grade 2 dyspnea, ma- laise, and a nonproductive cough. He had also experienced three episodes of minimal hemoptysis but denied weight loss, fever, or any other constitutional symptoms. He was a nonsmoker and was being treated for dyslipidemia.

 Key words: pneumonia, minimal hemoptysis


as reported in: Catteeuw J, Koegelenberg CF, Bruwer JW, Sissolak G, Schroeter L, Mohamed N, Irusen EM. Chest. 2014 Sep:146(3):e92-6. doi: 10.1378/chest.13-2790. http://dgnews.docguide.com/early-lactobacillus-rhamnosus-gg-supplementation-may-prevent- gut-deficiencies-associated-high-risk?overlay=2&nl_ref=newsletter&pk_campaign=newsletter

 

Перевод: зав. кафедрой госпитальной и поликлинической терапии КГМА – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, д.м.н., проф. Сайфутдинова Р.Г.

Воскресенье, 07 Январь 2018 10:50

Бета-блокаторы при гипертонии

1Wiysonge C.S., 2Bradley H.A., 1Volmink J.,

3Mayosi B.M., 4Opie L.H.

1Южно-Африканский совет медицинских исследований, Кокрейн Южная Африка, Кейптаун, Западный Кейп, Юж- ная Африка.

Стелленбосский университет, Центр доказательного здравоохранения, Факультет медицины и наук в здравоохранении, Кейптаун, Южная Африка.

2Университет Западного Кейпа, Школа общественного здоровья, Кейптаун, ЮжнаяАфрика

3Госпиталь Гроот Шур, кафедра медицины, Кейптаун, Юж- ная Африка

 4Медицинская школа, Хаттеровский институт сердечно- сосудистых исследований, Кейптаун, Южная Африка


 Бета-блокаторы при гипертонии


Резюме: Представлено резюме на простом языке Кокрейновского систематического обзора «Бета-блокаторы при гипертонии», включившего 13 исследований, проведенных в странах с высоким уровнем дохода, в основном в Западной Европе и Северной Америке.

Бета-блокаторы не были одинаковы по эффективности с другими классами лекарств, такими как диуретики, блокаторы кальциевых каналов и ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы, в предотвращении смертей, инсультов и сердечных приступов. Большинство результатов этого обзора получено по одному типу бета-блокаторов – атенололу. Однако бета- блокаторы представляют собой разнородную группу лекарств с различными свойствами, и необходимо больше научных исследований хорошего качества в этой области.

Ключевые слова: рандомизированные контролируемые испытания, бета-блокаторы, гипертензия, гипертония, смертность и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), исходы, доказательства, Кокрейн.

Контактное лицо:

Юдина Екатерина Викторовна
старший научный сотрудник Научно-образовательного центра доказательной медицины Кокрейн Россия, Казанский (Приволжский) федеральный университет, 420021 г. Казань, ул. Парижской Коммуны, 9.

Тел.: 8 (843) 2931758, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Подготовка материала:

 

Курбатова Ольга Геннадьевна

 

младший научный сотрудник Научно-образовательного центра доказательной медицины Кокрейн Россия, Казанский (Приволжский) федеральный университет.

 

1Wiysonge C.S., 2Bradley H.A., 1Volmink J.,

2Mayosi B.M., 4Opie L.H.

1south african medical research Council, Cochrane south africa, Cape town, western Cape, south africa

stellenbosch university, Centre for evidence-based health Care, Faculty of medicine and health sciences, Cape town, south africa

2university of the western Cape, school of public health, Cape town, south africa

3Groote schuur hospital, department of medicine, Cape town, south africa

4medical school, hatter Cardiovascular research institute, Cape town, south africa

 

 

Beta-blockers for hypertension


Abstract. We presented the Plain language summary  of the Cochrane systematic review «Beta-blockers for hypertension» including 13 relevant studies from high- income countries, mainly Western Europe and North America.

Beta-blockers were not as good at preventing the number of deaths, strokes, and heart attacks as other classes of medicines such as diuretics, calcium-channel blockers,  and renin-angiotensin system inhibitors. Most of these findings come from one type of beta-blocker called atenolol. However, beta-blockers are a diverse group of medicines with different properties, and we need more well-conducted research in this area.

Key words: randomized controlled trials, beta-blockers, hypertension, mortality and cardiovascular disease (CVD), outcomes, evidence, Cochrane.


Contact person:

Ekaterina Victorovna Yudina
Senior Researcher, Research and Education Centre for Evidence-Based Medicine Cochrane Russia, Kazan Federal University, 9 Parizhskoy Kommuny Str, Kazan, Russian Federation, 420021,

tel. (843) 2931758, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

This material is prepared by:

Olga Gennadievna Kurbatova

 Research assistant, Research and Education Centre for Evidence-Based Medicine Cochrane Russia, Kazan Federal University

 

Какова цель этого обзора?

Целью этого Кокрейновского обзора было оценить, сокращают ли бета-блокаторы число смертей, инсультов и сердечных приступов, связанных с высоким артериальным давлением у взрослых. Мы собрали и про- анализировали все соответствующие исследования, чтобы ответить на этот вопрос, и нашли 13 подходящих исследований.

Являются ли бета-блокаторы такими же эффективными, как и другие лекарства, при их использовании для лечения взрослых с высоким артериальным давлением?

Бета-блокаторы не были одинаковыми по эффективности с другими классами лекарств, например, диуретиками, блокаторами кальциевых каналов и ингибиторами ренин-ангиотензиновой системы, в предотвращении смертей, инсультов и сердечных приступов. Большинство из этих результатов получены по одному бета-блокатору – атенололу. Однако, бета-блокаторы представляют собой разнородную группу лекарств с различными свойствами, и необходимо больше качественно проведенных научных исследований в этой области.

 

Что было изучено в этом обзоре?

Миллионы людей с повышенным артериальным давлением страдают от инсультов, сердечных приступов и других заболеваний, и многие из них умирают. Эта ситуация может быть предотвращена при соответствующем лечении. Исследователи изучили различные лекарства для лечения высокого артериального давления.

 

Каковы главные результаты этого обзора?

Мы нашли 13 исследований, проведенных в странах с высоким уровнем дохода, в основном в Западной Европе и Северной Америке. В этих исследованиях было проведено сравнение между людьми, которые принимали бета-блокаторы и, которые принимали другие лекарства, или не получали никакого лечения. Исследования показали следующее:

Бета-блокаторы, вероятно, оказывают незначительное влияние или вообще не влияют на число смертей среди людей, получающих лечение в отношении высокого артериального давления. В предотвращении смертей от высокого артериального давления бета- блокаторы схожи по эффективности с диуретиками и ингибиторами ренин-ангиотензиновой системы, но, вероятно, менее эффективны, чем блокаторы кальциевых каналов.

Бета-блокаторы могут сократить число инсультов, и в этом влиянии они схожи с диуретиками. Однако, бета-блокаторы, возможно, менее эффективны в предотвращении инсультов, чем ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы или блокаторы кальциевых каналов.

Бета-блокаторы, возможно, оказывают незначительное влияние или вообще не влияют на число сердечных приступов у людей с высоким артериальным давлением. Доказательства позволяют предположить, что в этом их эффект, возможно, не отличается от эффекта диуретиков, ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы и блокаторов кальциевых каналов. Однако, в отношении людей в возрасте 65 лет и старше, доказательства показывают, что бета-блокаторы, возможно, менее эффективны, чем диуретики, в сокращении частоты сердечных приступов.

У людей, принимающих бета-блокаторы, вероятность побочных эффектов и прекращения лечения была выше, чем у людей, принимающих ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы, но различия в побочных эффектах между бета-блокаторами, диуретиками и блокаторами кальциевых каналов, возможно, незначительны или отсутствуют.

 Насколько этот обзор актуален?

Авторы обзора провели поиск исследований, опубликованных на июнь 2016 года.

Опубликовано он-лайн (Библиотека Кокрейн): 20 Января 2017

 

Перевод резюме на простом языке: Чупрова Наталья Сергеевна. Редактирование: Александрова Эльвира Григорьевна, Юдина Екатерина Викторовна. Координация проекта по переводу на русский язык: Cochrane Russia - Кокрейн Россия (филиал Северного Кокрейновского Центра на базе Казанского федерального университета). По вопросам, связанным с этим переводом, пожалуйста, обращайтесь к нам по адресу: cochrane. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. ; Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Литература:

1.  Wiysonge C.S., Bradley H.A., Volmink J., Mayosi B.M., Opie LH. Beta- blockers for hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 1. Art. No.: CD002003. DOI: 10.1002/14651858.CD002003.pub5.

2.    Бета-блокаторы при гипертонии [Internet]. 2017 [cited 2017 August 09]. Available from: http://www.cochrane.org/ru/CD002003/beta-blokatory- pri-gipertonii

УДК: 618.2(093)

Орлов Ю.В.

ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России, 420012, Приволжский федеральный округ, РТ, г. Казань, ул. Бутлерова, д.49

 

Значение «Руководства к повивальной науке» Д.И. Левитского для становления и развития акушерства в России (к 195-летию издания)

 

Реферат. Статья посвящена обзору основных разделов «Руководства к повивальной науке», созданного Дмитрием Ивановичем Левитским ‒ талантливым учёным, врачом и педагогом, профессором повивального искусства (к. XVIII ‒ нач. XIX вв.), описанию значимости данного издания в становлении акушерской науки в России, а также его актуальности для современной медицинской практики. В статье приводятся определения и термины акушерской науки и современные знания того времени, обобщенные автором учебника на основании собственных данных и исследований видных представителей зарубежной медицины. Руководство представляет собой колоссальный труд ученого и бесценное пособие, которое будет интересно нынешним и будущим поколениям ученых и практиков «повивального искусства».

Ключевые слова: профессор Д.И. Левитский, руководство по акушерству, учебник, история медицины


Контактное лицо:

Орлов Юрий Валерьевич
кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии 1 ФГБОУВО Казанский ГМУ Минздрава России,420012,Россия, Республика Татарстан,г.Казань,ул.Толстого,д.4,

тел.: 89063264040; e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Orlov Y.V.

Federal state Budgetary educational institution of higher education «Kazan medical university» of the ministry of healthcare of the russian Federation, 49 Butlerova st., Kazan, russian Federation, 420012.

 

on the importance of "Guidance to midwife science" d.i.levitsky in the formation and development of obstetrics in russia (to the 195 anniversary of the publication)


Abstract. The article is devoted to the review of the main sections of the Manual to Midwifery, created by Dmitri Ivanovich Levitsky – a talented scientist, doctor and teach- er, a professor of midwifery (in the late 18th and early 19th centuries), describing the significance of this publication in the development of obstetrics science in Russia, as well as its relevance to modern medical practice. The article contains definitions and terms of obstetrics science of the time, modern knowledge, summarized by the author of the text- book on the basis of studies of prominent representatives of foreign medicine. The manual is a colossal work of the scientist and an invaluable manual that will be of interest to current and future generations of scientists and practitioners of "midwifery".

 Key words: Professor D.I. Levitsky, Guidance to obstet- rics, textbook, history of medicine.

Contact:

 

Orlov Yury Valerievich

 

PhD, Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology No. 1 of the Kazan State Medical University, 4 Tolstogo St., Kazan, Russian Federation, 420012., tel.; 89063264040; e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Автор и издатель «Руководства к повивальной науке» – один из виднейших представителей Московской акушерской школы начала XIX века, профессор Московского отделения медико-хирургической Академии Д.И. Левитский (1780–1825). На титульном листе руководства (рис. 1, 2) Д.И. Левитский предстаёт нам зрелым учёным, опытным педагогом и заслуженным деятелем. Кроме понятных и известных нам званий и должностей, мы встречаем здесь «редчайшую среди нестроевого состава русской армии награду – орден Св. Владимира 4-й степени», почётную гражданскую награду России ‒ Орден Святой Анны 3-й степени и титул «Надворный советник», представляющий собой гражданский чин VII класса в Табеле о рангах в России (соответствовал чинам подполковника в армии, войскового старшины у казаков и капитана II ранга).

Высоко эрудированный врач и талантливый педагог, Д.И. Левитский отдавал много сил и  времени преподаванию акушерства. Он считал, что для глубокого усвоения этой дисциплины студенты нуждаются в руководствах, кратко и конкретно излагающих основы этой важнейшей медицинской науки.

 В то время, как и сейчас, при создании фундаментальных пособий и учебников авторы широко использовали описание новейших достижений, пользовались современными источниками данных, применяли компиляцию. Именно такой подход позволяет создать актуальное и существенное по значимости произведение образовательного направления. Дает возможность студенту получить самую передовую информацию, более того, обогащает знания множеством подходов и взглядов на ту или иную медицинскую проблематику. В связи с этим уже в предисловии к книге Дмитрий Иванович уточняет: «Признаюсь, что сие руководство не есть собственное моё, но заимствованное из сочинений известнейших по сей части писателей,особенно Г. Фрорипа1, которому я следовал и в самом расположении предметов сей Науки, потому что он мне показался удобнейшим для классических упражнений».

 

«Руководство к повивальной науке» написано четко и сжато. Оно напоминает конспект, включающий основные теоретические сведения и практические рекомендации. Профессор о своём произведении говорит так: «Здесь изложены одни только правила Повивальной науки без присовокупления к оным подробных объяснений, примеров, свидетельств, возражений и опровержений».

 Тут же он описывает свою цель, выраженную в желании «дать слушателям Ариаднину нить для путеуказания, предоставляя все прочее изустному преподаванию на лекциях, с тем намерением, чтобы при первом случае обширным изложением материй не отягощать их память и вместе сберегать время для других классических занятий. Вот почему не говорю я здесь о женских и детских болезнях, кои по принятому плану в курсе Повивальной науки составляют особенное и отдельное учение».

 В конце предисловия к изданию Д.И. Левитский, полный сил и энергии,  делится  своими планами: «Впрочем я постараюсь в последствии времени все  то,  что служит к дополнению излагаемых здесь материй, поместить в особенном издании». К сожалению, данному обещанию не суждено было исполниться. Вскоре, уже через четыре года, Дмитрий Иванович скоропостижно скончался, оставив нам своё бесценное наследие в виде трудов, которые внесли существенный вклад в акушерскую науку, медицинское образование и оставили благодарную память о его творчестве и практической деятельности по сохранению здоровья сограждан своего любимого Отечества.

 

В §1 Вступления проф. Д.И. Левитский дает определение Акушерской, или Повивальной, науке. По его словам:«Акушерская, или Повивальная, наука есть изложение правил, по которым во всяком случае надлежит предохранять беременных, рожениц, родильниц и новорожденных младенцев от опасности, или, при появлении оной, подавать им пристойное пособие».

 «Цель оной (повивальной науки– авт.),— говорит он, — есть отдаление или, по крайней мере, уменьшение всякой опасности как для матери, так и для младенца, встречающейся при различных уклонениях родов от естественного хода природы, будет ли сие учинено по- средством диетических и врачебных предписаний, или ручных либо инструментами совершаемых пособий и притом безвредным, или хотя и опасным, но гораздо сноснейшим (приемлимым, удовлетворительным, терпимым – авт.) образом». Далее (§2) он определяет, на кого направлены усилия данной науки, как бы мы сейчас сказали, оговаривает объект исследования:

 «Круг сей науки весьма обширен, — пишет он,— ибо предметы ея  суть:

 1) женщина в беременном состоянии; 2 )роженица; 3) родильница до  совершенного  выздоровления; 4) новорожденный младенец».

 В §3 Дмитрий Иванович,для простоты и доступности изложения предмета, разделяет Повивальную науку на 2 части: Теоретическую и Практическую. По его словам: «Теоретическая часть заключает в себе учение о всех предметах, на коих основывается Практическое Повивальное искусство, она излагает правильный ход природы и всякие уклонения от оного; сюда относятся Анатомия и Физиология женских детородных частей, учение о беременности, родах и родинном2 времени с различными их уклонениями от правильного хода».

«Практическая же часть, — по его мнению,— содержит правила, извлеченные из теоретической части, по которым надлежит поддеживать естественный ход природы, и оные уклонения отвращать. Сюда относятся правила Акушерского свидетельствования, наставление, как сберегать женщин во время их плодоношения, учение, как отдалять различные уклонения врачебными, ручными или посредством инструментов подаваемыми пособиями».

В §4 Дмитрий Иванович подчеркивает, что Теоретическая часть должна предшествовать Практической и обе необходимы для учащихся. Он считает, что освоение данной дисциплины на уровне Теоретической части будет полезно любому практикующему врачу, так или иначе связанному с акушерством. Он пишет: «хоть не всякой Врач может быть практическим Акушером, однако знание сей науки нужно врачу, который желает быть им в полном значении слова,  который  наипаче (тем более – авт.) хочет соделаться (стать – авт.) Судебным Врачом или пользовать (лечить – авт.) болезни женского пола3 и их плода».


 Не сомневаемся в актуальности этих слов для современной образовательной медицины. Когда мы говорим о воспитании и обучении будущего специалиста, несомненно, что это невозможно без изучения всех возможных медицинских направлений, даже порой непрофильных в будущем. Очевидно, что только такое обучение сделает возможным созревание всесторонне развитой личности и поможет сформировать врачебное мышление, обогащенное знаниями из различных медицинских областей.

 Будучи мудрым наставником и талантливым учителем, понимая ответственность перед будущими поколениями, Дмитрий Иванович  в §5 описывает качества, которые по его мнению, должны быть присущи настоящему акушеру–практику. И начинает, как не странно, он с «Телесных качеств», к коим он относит «продолжительное здоровье и крепкое, правильное строение тела, сильные, в кистях не толстые, гибкие, не широкие, или безобразные, имеющие тонкое, неповрежденное в перстах осязание, правая и левая равно способные руки». Очевидно, что такой подход к практическому акушеру на современном этапе может вызвать лишь улыбку. Но необходимо вспомнить времена XIX века, отсутствие многих   современных   инструментов и приборов, которые облегчают труд современного акушера–гинеколога. Объективно, что в то далекое время физические качества врача, его сила и выносливость были не- обходимыми атрибутами врачебной деятельности.

К Душевным и Нравственным качествам  практического  акушера проф. Д.И. Левитский относит:«живое воображение, острое и оборотливое рассуждение, решительность, хладнокровное постоянство без жестокости, осторожность без робости, человеколюбие, тер- пение, совестность, бескорыстие, благопристойность, молчаливость и проч.».

Стоит признать, что его определения необходимых качеств настоящего акушера – практика как нельзя кстати подходят современным акушерам–гинекологам и могут стать настольным девизом самовоспитания и самосовершенствования.

Подводя краткий итог вступительной части своего руководства, проф. Д.И. Левитский, будучи талантливым и опытным практиком, который, как никто другой, знает трудности профессии акушера, подчеркивает, что несмотря на сложности, а порой проблемы специальности, компенсацией за нелегкий труд, а иногда и наградой станет признание благодарных пациентов. А также осознание того, что в борьбе за жизнь человека с несовершенной природой, которая допускает сбой в физиологическом течении беременности и родов, именно врач, воспользовавшись знаниями Повивальной науки и овладев в полной мере искусством врачевания, выходит победителем, спасая порой несколько жизней.

На  странице  8  в  §6  он  пишет: «Правда, изучение Повивальной Науки трудно, и практика оной сопряжена со многими неудобствами и неприятностями; однако и Акушер за то бывает награжден. Ни в какой части Врачебной Науки нельзя с такой уверенностью приписывать себе удачу в отвращении опасности, как в Повивальной Науке. Здесь можно с точностью определить границы, дальше коих природа не может действовать. В таковых случаях можно доказать, что только искусство могло сделать то, чего природа совершить была не в со- стоянии – и тогда-то Акушер имеет право на благодарность спасенных им, поелику (поскольку – авт.) справедливая его заслуга тогда де- лается известной».

 Теоретическая часть его руководства состоит из четырех Отделений. К первому «О женских детородных частях» он относит две главы: «О женском тазе» и «О мягких детородных частях. Второе Отделение «Учение о беременности» содержит четыре главы: «О беременности вообще», «О переменах, примечаемых в теле беременных женщин», «О человеческом яйце и содержащемся в нем плоде» и «О знаках беременности».

 В  третьем  Отделении  «Учение о родах», состоящем из пяти глав проф. Левитский говорит «О родах вообще», «О обыкновенных явле- ниях в родах», «О правильных родах и их механизме», «О неправильных родах» и «О знаках смерти младенца во время родов. И, наконец, четвертое Отделение содержит «Учение о родинном времени4».

 Практическую часть Д.И. Левитский подразделяет на три От- деления. Первое «Об акушерском свидетельствовании  вообще» включает в себя три главы: «Об акушерском свидетельствовании», «Об  акушерском  рукоосязании» и

 «Об акушерском исследовании посредством инструментов». Во втором Отделении «О практическом искусстве повивальных бабок» профессор обобщает опыт повивальных бабок, которые в то время традиционно помогали роженицам и родильницам и составляли основу родовспоможения, являясь мудрым примером многовековой народной медицины. Им он посвящает четыре главы: «О сохранении здоровья    беременных  женщин», «О  пособии  в  правильных родах»,«О пособии, подаваемом новорожденному младенцу» и «О пособии, подаваемом недавно разрешившейся женщине».

 Третье отделение, наиболее подробное, называется «Родовспомогательное искусство». В нем тщательно и, по возможности, полно разбираются акушерские манипуляции, описанные в восьми главах:

«О пособии в неправильных родах вообще», «О искусственном разрыве пузыря детских вод», «О извлечении, искусственном отделении последа», «О повороте», «О употреблении акушерских инструментов»,«Об употреблении острых акушерских инструментов», «О Кесарском сечении» и «О Лонном хрящерассечении».

Следует отметить, что именно такое расположение глав и последовательность представления материала, а также особенности повествования встречаются ныне в современных учебниках. Специальная система изложения и наличие соответствующего оглавления (по частям, главам, отделениям и параграфам) позволяют студенту без особой затраты времени отыскать ответ на интересующие его вопросы, способствуют акцентированию на наиболее важных аспектах определённых тем, что, в свою очередь, существенно улучшает качество усвоения материала.

Оригинальностью первого Отделения Теоретической части«Руководства…» Д.И. Левитского является своеобразное описание анатомии «женских детородных частей». Дмитрий Иванович в достаточно простой манере напоминает читателю о классификации органов репродуктивной сферы женщины. В его представлении они подразделяются на «мягкие  и  твердые», а также «наружные и внутренние». Дмитрий Иванович описывает их состав, расположение и особенности. Не вдаваясь в подробности анатомического строения органов, он делает обзор их, как бы напоминая студенту о необходимости познаний в этой области. Да он и сам пишет: «Я предлагаю здесь анатомическое описание детородных частей, относительно к повивальной науке, предполагая, что всякой имеет достаточное сведение о строении оных».

Причем в тексте латинские названия органов и систем появляются лишь там, где это действительно необходимо, не утяжеляя текст и не отвлекая от сути. В изложении делается упор на русский перевод, что определяет доступность материала для широкого круга читателей. При описании строения и особенностей костного таза Левитский упоминает и об аномалиях его строения и делает попытку описать типы узкого таза. В связи с этим он замечает, что: «Пороки целого таза состоят в чрезмерной узкости, в чрезмерной широте или в неравной наклонности». Исторический интерес представляет система мер, принятая в то время. Все анатомические размеры даны во французских дюймах, описание объема жидкости –в унциях, массы – в фунтах.

 Описание «мягких детородных частей» женщины, как ни странно, не отличается от современных. Понятно, что деление на твердые и мягкие органы в современной классификации отсутствует. Но деление на наружные и внутренние органы, как и на составные части каждого, полностью соответствует современному. Восхищает прозорливость и исследовательский талант ученых  и практиков того времени, которые заложили основы современного акушерства, будучи существенно ограниченными в средствах и возможностях достижения целей.

 Все же обращают на себя внимание некоторые неточности в описание строения органов, что объяснимо для того времени. Так,  к примеру, в §25 о строении стенки матки Д.И. Левитский, ссылаясь на проф. И.Г. Аутенрита5, отзывается так: «Толщина стенок маточных различна, а именно: в дне она толще, в теле – тоньше, а в шейке – еще тоньше, но в обратном содержа- нии с ея плотностью. Существо её мышечное отвергают, а допускают полумышечное».

Интересно, как определяет Левитский репродуктивный возраст женщины (§ 29) применимо к функционированию менструального цикла. Он пишет: «Причина сего явления (menses - авт.)  находится в организме женского тела, оно происходит от местного прилияния крови, имеет отношение с целью натуры – с деторождением и посему дотоль продолжается, доколь возможно бывает достижение оной цели, на что употребляется натурою 30 лет, считая с первого периода месячного очищения».

В §31 второго Отделения проф. Д.И. Левитский даёт определение беременности. По его словам: «Бе- ременность (graviditas) есть такое состояние женского тела (от мину- ты зачатия до родов), когда в оном человеческий плод находясь, пита- ется и растет».

Любопытно,  как  он   описывает (§32) различные виды беременности. Так, физиологическую   беременность   он   называет «правильной», внематочную – «неправильной». Причем дает точное описание различных форм внематочной беременности. Упоминает  о   возможности   «одноплодной» и «многоплодной» беременности. Даже «сверхоплодотворение» и «сверхплодоношение» не остаются без внимания в классификации профессора. Также здесь мы встречаем понятия «истинной беременности», когда «плод человеческий находится в матери, будет ли он в матке или вне оной», «кажущейся беременности», которую ныне мы называем мнимой или суггестивной и «смешанной беременности», когда при «истинной беременности» встречаются состояния «кажущейся».

В §53 главы IV «О знаках беременности» Дмитрий Иванович пишет: «Поелику (поскольку – авт.) перемены женского тела и явления, производимые беременностью, могут быть в небеременном состоянии от известных обстоятельств; то и нужно повивальному врачу иметь точную разборчивость оных». Тем самым он отмечает важность определения и диагностики беременности, особое внимание уделяя при- знакам ранних и поздних сроков.

Дмитрий Иванович сразу оговаривается (§54), что на «знаки зачатия» обращать внимание не стоит ввиду их  «обманчивости». Он пишет: «Знаки зачатия, сколько бы их ни было, вместе взятых и по одиночке, суть обманчивы. Сюда принадлежат особенное чувство удовольствия при совокуплении, озноб, летучий жар, от живота по всему телу простирающийся, боль в животе, кружение головы, обмороки, усталость, побуждение складывать ноги и проч.».

На его взгляд, целесообразно подразделять признаки одноплодной беременности, которые «разделяются на знаки, взимаемые: 1) из различных систем тела, включая детородную, 2) из местных припадков и 3) из перемен детородных частей» (§ 55).

Так он (§ 56) относит к «знакам, взимаемых из нервной системы»: «озноб и корчи в животе, попеременно с летучим жаром, усталость, головокружение, обмороки, истерические припадки, возвышенная чувствительность осязания и обоняния, наклонность к душевным возмущениям, судороги, зубная и головная боль, утишение прежних болезней». На современном этапе мы бы отнесли вышеперечисленные «знаки» к сомнительным признакам беременности.

Далее (§ 56) проф. Д.И. Левитский описывает «припадки кровообращательной системы и дыхательных органов», к которым он относит «короткое дыхание, прилияние крови (congestionеs), кровотечение носом,  кровохаркание,  перемена в месячном очищении». Примечательно, что если «перемена в месячном очищении», а именно аменорея рассматривается ныне как вероятный признак беременности, то  остальные вышеперечисленные

«знаки» вообще не определяются современной медициной как при- знаки беременности.

Также в § 56, мы встречаем, по классификации профессора, «при- падки пищеварительной системы», включающие в себя«тошноту, слю- нотечение, рвоту, потерю аппетита, прихоти, колотье, запоры и проч.». Это классические сомнительные и вероятные признаки беременности. А также «припадки мочевых путей, как то: частое побуждение к моче, иногда непроизвольное и даже с болью сопряженное ея испражне- ние». В современном понимании это учащенное мочеиспускание.

Дальше, здесь же, Дмитрий Иванович упоминает «припадки кожи», —  по его мнению это — изменение цвета ея (кожи – авт.), сыпи на лице и других местах, изменившееся, бледное и впалое лицо, увеличение родимых пятен на лице и на животе».

«Бывают, — пишет  профессор  (§ 57), — некоторые местные при- падки, как то: толстота шеи и развитие зоба, боль в пахах, слабость и дрожание в ногах, водяная опухоль оных и узлы вен (varices) (сии два суть поздние знаки)». И оговаривается в примечании:«как знаки первого, так и второго класса не- верны, поелику (поскольку — авт.) они могут быть от других причин и не быть при настоящей беременности». Этим самым показывая не- достоверность вышеприведённых признаков.

«Знаки, взимаемые из дето- родных органов, — по мнению Дмитрия Ивановича (§ 58), это—1. Остановление или изменение месячного очищения. 2. Постепенное напухание живота и перемена пуп- ка. 3. Движение младенца. 4. Постепенное возвышение матки. 5. Перемена влагалищной части матки, т.е. отверстия и шейки. 6. Предлежащая часть младенца (самый верный знак). 7. Перемена грудей». Безусловно, все эти признаки учитываются современной медициной. Профессор Левитский упоминает также (§ 59) про «знаки пола плода», к которым относятся: «большая возвышенность правого бока при мальчике, а левого – при девочке, молоко в грудях гуще в первом случае и ниже во втором»,и которые, по его мнению,«сомнительны». «То же, — на его взгляд, — можно сказатьи о времени зачатия».

Подводя итог описанию известных «знаков» беременности, проф. Д.И. Левитский в примечании пишет: «Нет ни одного вернейшего признака беременности, который бы во всех случаях означал существование оной, кроме действительных родовых перехватов (схваток – авт.). Однако во многих случаях существование некоторых их выше предложенных подают вероятие (вероятность – авт.) о беременности тем основательнее, чем сии многочисленные и продолжительные». И дальше он резюмирует: «Впрочем самое трудное дело для повивального врача определить беременность; в сем случае он легко может ошибиться и для того надобно быть осторожну».

В § 59 Дмитрий Иванович напоминает: «Беременность считают или от начала оной: 1. От зачатия, 2. От не появления месячного очищения, или от середины, 3. От первого движения младенца». «Однако все три эпохи, — по его мнению,— могут быть неверны». «Конечно, — говорит он,— должно соображать вместе все постепенные перемены; но и тут самый опытный акушер может в счете ошибиться».

 В третьем  Отделении  проф.  Д.И. Левитский дает определение родам,общее представление о их сущности, максимально подробно рассказывает о схватках и потугах, нормальном и патологическом течении родового акта. В §65 он пишет: «Роды суть такое отправление женского тела, посредством которого оно старается освободиться от плода и его последа. Для объяснения сего действия должно принять два главных условия: а) детородную деятельность, которая направляется к вынуждению плода и находится в связи с целым организмом; б) механизм, по которому тело младенческое, относительно к дето- родным частям матери, совершает свое прохождение. Детородная деятельность бывает непроизвольная и произвольная. Первая есть сокращение матки, а вторая возбуждаемая первою, есть содействие других частей, наипаче брюшных мышц и грудобрюшной преграды».

 В дальнейшем Дмитрий Иванович приводит классификацию родов (§ 70). Он пишет: «Роды, судя по времени, в которое бывают, разделяются на зрелые (maturus), поздние (serotinus), выкидыш (abortus), случающийся до 16 недель, незрелые или ранние (immaturus), кои бывают до 28 недель и наконец недозрелые (praematurus), наступающие прежде времени, т.е. между 27 и 37 неделями».

 «В     практическом    отношении, —     по мнению профессора,— они разделяются на правильные и неправильные». «Правильные роды, —      говорит он, —это те, кои без вреда для матери и младенца одними силами природы окончены быть могут в большее или меньшее продолжение времени и в коих пособие подается только для того, дабы предотвратить опасность или облегчить родоразрешение». «На- против того, неправильные, — мы бы сказали патологические, — сопряжены бывают с большею или меньшею опасностью жизни для матери и младенца; не могут быть окончены силами природы, или могут быть окончены с увеличением опасности, и посему требуют помощи искусства». В заключение Дмитрий Иванович отмечает, что,по мнению Озиандера6: «В рассуждении окончания разделяют их (роды – авт.) на благополучные и неблагополучные».

 Интересным является то, что в то время периодов родов насчитывали до пяти. Об этом он упоминает в§71: «Для удобнейшего обозрения и понятия все течение родов разделяют на разные сроки и периоды (stadiapartus), коих иные принимают четыре, а иные пять, и кои ограничиваются особенными явлениями и суть следующие».

 Первым периодом (§ 72) называлось время появления предвестников:«беременная чувствует некоторое неизъяснимое беспокойство, частое побуждение к испущению мочи, живот опускается еще более, последует отделение слизи, отверстие матки можно ближе осязать, головка младенческая в растяженном нижнем отрезке матки, как бы в пузыре, находится и притом почти неподвижна. Перехваты (схватки – авт.) не столько болезненны, сколько тяготительны и называются предвозвращающими (proesagientes), они имеют весьма длинные промежутки. В продолжении перехватов живот ощущается равно образно растяженным, нижний отрезок матки до чрезвычайности утончается, к концу сего периода начинает отверстиеея расширяться (у перворождающих) так что можно через оное ощущать оболочки».

Во втором периоде (§ 73) «перехваты ощутительнее, они принуждают роженицу останавливаться и держаться за что-нибудь», «отверстие матки, расширяясь, приготовляет как бы путь для прохождения младенческой головки, то и названы сии боли приуготовительными (praeparantes). Истекающая в умноженном количестве слизь окрашивается кровяными струйками, что выражается словом означилось. Когда оболочки, во время перехватов напряженные, очень ощутительны, то говорят: пузырь образуется. Прежде и после каждых перехватов ощущается младенческая головка позади пузыря, иногда даже можно приметить ея поворачивание. Если пузырь в продолжении родов делается совершенно напряженным, тогда говорят: пузырь образовался. Когда оболочки от дальнейшего напряжения разорвутся, то истекают первые родовые воды. Здесь конец второго периода родов».

В третьем периоде (§ 74) «перехваты весьма чувствительны, дольше продолжаются и чаще возвращаются, они названы родовыми муками (doloresadpartum). В продолжении их  делается  дрожание  в коленях, роженица как бы принуждается содействовать оным, что называется вырабатыванием потуг». «Как скоро пройдут воды, то головка начинает вступать в таз, будучи со всех сторон объята краями матки, она представляется как бы опоясанною, и тогда говорят: головка стоит в венце».

Четвертый период (§ 75) — это время «врезывания и прорезывания головки плода и его рождение». «В четвертом периоде головка называется врезывающейся, поскольку она начинает вступать в наружные детородные части, кои при каждом перехвате напрягаются, а после опять ослабляются. В продолжении времени головка уже не подается назад и после перехватов. Наружные детородные части и промежность остаются растяженными. Тут головка затылком своим показывается наружу, а лицом прижимается к промежности; сие называется прорезывающейся головкой. Перехваты делаются чрезвычайно болезненными и называются сотрясающими (conquassantes), часто возвращаются и умножаются с растяжением наружных детородных частей. Тоска роженицы, нетерпение, жалоба на боль, крик, требование помощи, также дрожание членов, пот, жажда, рвота, дикой взор, даже беспамятство наипаче в минуту, когда головка прорезывает- ся, суть также явления сего периода. По выходу головки боли утихают ненадолго и после снова появляются; головка оборачивается  лицом  в сторону, за нею следуют плечи в таком же направлении одно после другого, а потом всё тело и остатки родовых вод, названных вторыми водами, чем оканчиваются собственно называемые четыре пери- ода родов».

 

Пятый период (§ 76)— «время отделения и выхождения последа». «Пятый период содержит в себе время отделения и выхождения последа. Тут матка в виде шара ощущается снаружи над лобковыми костями. Детское место в продолжении некоторого времени отделяется при умеренном кровотечении. Продолжающиеся сокращения матки, кои несравненно легче предшествовавших и названы послеродовыми перехватами, выжимают отделившееся уже место во влагалище, из которого выходит оно или само, при перемене положения женщины, либо извлекается повивальною бабкою».

 Далее в главе III (§ 77) проф. Д.И. Левитский подробно разбирает физиологическое   течение   родов и биомеханизмы при различных предлежаниях головки плода. «Условия для правильных родов суть:

 

1.                 Когда беременность достигла надлежащего времени окончания;

 

2.          Когда детородные части (и близ лежащие) правильно устроены и расположены и детородная деятельность обнаруживается в надлежащей степени; 3. Младенец имеет правильное положение т.е. длин- ною своею осью соответствует оси матки и таза; 4. Когда он правильное имеет образование тела (и по- следа) относительно к детородным частям матери; 5. Когда при всём том нет болезней и других случайных обстоятельств, кои бы заставляли опасаться вреда для жизни мате- ри или младенца. (Фрорип)».

 

Многое из  того,  что  говорится  в «Руководстве к повивальной науке», особенно в его практической части, за последние два столетия устарело и для современного читателя далеко не всё даже будет понятно.

 Такая операция, как кесарево сечение производилась в те годы только в некоторых странах, к тому же исключительно редко, и представляла собой чрезвычайную опасность для матери. Техника операции была далеко не совершенной [1].

 «Предсказание в рассуждении матери, — пишет автор в главе «О кесарском сечении», — всегда весьма сомнительно, и число удачных случаев очень мало в сравнении с числом умерших» (§ 198). Вместе с тем, многие положения, высказанные полтора века назад Д.И. Левитским и другими авторами, из работ которых он «заимствовал» материалы, не потеряли своего значения и до настоящего времени.

 Вопросам гигиены беременной автор отвёл отдельную главу. В ней перечислены «Правила для сохранения здоровья беременной» (§ 128), говорится о необходимости соблюдать чистоту воздуха и чистоту тела. «Пища, — сказано в руководстве, — должна быть умеренная, не слишком пряная и неудобоваримая». Беременным «вовсе запрещаются спиртные напитки».

 Автор весьма одобряет «умеренное телодвижение беременной в прогулках», но запрещает «всякое чрезмерное напряжение сил». Он рекомендует беременным носить не слишком тёплую одежду и в то же время не охлаждаться, а «имеющим отвислость брюха носить бандаж». Ряд советов дается по уходу за грудью, в частности при «втянутых сосках».

 Несколько параграфов «Руководства» посвящено вопросам ухода  за новорожденными (§ 145, 146, 147). В них запрещается «сильное качание, висячие колыбели, положение младенца на постели подле матери», указывается, что «недоношенные младенцы должны быть содержимы в большой теплоте». Обращается внимание на пользу частых обмываний ребенка в целях предотвращения  «перепрелостей и ссадин». Для предохранения от молочницы рекомендуется «протирать рот младенца вином».

 Особенно подробно Д.И. Левитcкий останавливается на вскармливании новорожденных. «Самая лучшая пища для новорожденного младенца, — пишет он, — есть молоко матери или кормилицы, при- чем, однако, должно приучать его к известному порядку, т. е. не всегда тотчас давать ему грудь, как скоро он закричит, но, по крайней мере, каждые три или четыре часа» и т.д. Много внимания автор уделяет описанию гигиены родильницы, в частности соблюдению ею чистоты.

 Особое значение он придает покою и сну. Д.И. Левитский — противник строгой диеты для родильниц. «В рассуждении пищи и питья, — пишет он, — не для чего иметь особенную разборчивость» (§ 148—152).

 Большой интерес представляют требования, предъявляемые к кормилицам, когда мать не может или не хочет кормить младенца грудью (§ 194). «Кормилица, — пишет Д.И. Левитский,— должна быть не слишком стара; не много рожавшая, однако и не первородившая; не иметь запаху из рта, или от пота; ничем не должна быть заражена (особенно любострастной болезнию или сыпями), для чего должно сделать ей нечаянный осмотр...» и т.д.

 В «Руководстве» можно найти много указаний и врачам–акушерам о необходимости бережного отношения к женщинам. Говоря «О пособии в правильных родах», он подчеркивает: «Прежде всего надлежит успокоить дух роженицы (особенно первородящей) надеждой о благополучном окончании наступающих родов, не уверяя однако ж в том ее совершенно... особенно не назначая в точности часа, в котором могут окончаться роды» (§ 131). Особенно подробно останавливается он на этом в главах, касающихся   осложненных   родов.

 «Руководство» содержит немало наставлений акушеру и о соблюдении им необходимых гигиенических  правил.  Обе  руки  акушера «должны быть способны для акушерского осязания», «нужно, чтобы кожица на них была нежная, ощущение тонкое и ногти на перстах обрезаны, чтобы не было на них мозолей, бородавок, ранок, также колец и перстней. Сама рука должна быть нагрета...» (§ 122). Перед оказанием пособия самому акушеру необходимо «приготовиться, например, во многих случаях снять верхнее свое платье, заправить рукава рубашки, и зановеситься спереди; однако не отягчать роженицу продолжительным приготовлением» (§ 156).

Со времени публикации «Руководства к повивальной науке» прошло почти 200 лет. Однако сейчас акушер–гинеколог прочтет его с большим интересом. Это не только учебник по акушерству прошлого века, но и книга по истории русского акушерства.


 

1                        Людвиг Фридрих фон Фрорип (нем. Ludwig Friedrich von Froriep; 15 июня 1779, Эрфурт — 28 июля 1847, Веймар) — немецкий медик и  естествоиспытатель. Сын теолога и востоковеда доктора Юстуса Фридриха Фрорипа (1745—1800). Отец и дед известных немецких анатомов Роберта Фридриха Фрорипа (1804—1861) и Августа фон Фрорипа (1849-1917). С 1796 года изучал медицину в Йене, в 1802 году там же назначен экстраординарным профессором, в 1804 году  приглашен   профессором   медицины в Галле, в 1808 году профессор хирургии и гинекологии в Тюбингене. В Галле Фрорип руководил постройкой и устройством родовспомогательного дома, в Тюбингене устроил гинекологическую клинику. Помимо своей медицинской деятельности, Фрорип уже в Галле   усердно  занимался  изучением естественных наук и специально сравнительной анатомией и впоследствии издал весьма ценные сочинения по этим предметам [4].

2                    Родинное время – послеродовый период (авт.)

 3          Здесь, вероятно, проф. Д.И. Левитский имеет ввиду гинекологию, в то время еще несформировавшуюся в отдельное направление специальности акушерство и гинекология.

                       4.  Иоганн Генрих Фердинанд фон Аутенрит (нем. Johann Heinrich Ferdinand von Autenrieth; 20 октября 1772, Штутгарт — 2 мая 1835, Тюбинген) — немецкий медик, профессор анатомии и физиологии. В 1797 году занял кафедру медицины в Тюбингенском университете, в 1819 г. пост вице-канцлера университета, в 1822 году возглавил университет в должности канцлера. В 1805 г. открыл в Тюбингене собственную клинику, известную благодаря тому, что в 1806—1807 г. в ней содержался Фридрих Гёльдерлин. Считался одним из крупнейших медиков Германии первой трети XIX века. Из медицинских трудов    Аутенрита   наиболее   значительны  «Дополнения к описанию развития человеческого эмбриона» (лат. «Supplementa a dhistoria membry onishumani», 1797) и «Учеб- ник физиологии человека» (нем. «Handbuch der empirischenmenschlichen Physiologie», 1801—1802, в 3 томах). Он одним и зпервых описал симптомы ботулизма [3].

 

5.                 Озиандер Фридрих Вениамин (Friedrich-Benjamin Osiander, 1759—1822), акушер, получил медиц. образование в Тюбингене, а специальное акушерское — у лучших нем. акушеров того времени: Фрида (Fried) в Страсбурге и Штейна (Stein) в Касселе. Он вошел в историю акушерства как сторонник чрезвычайно активного (оперативного) отношения к малейшим отклонениям в течении родового акта. По своим взглядам он оказался в резком противоречии с наиболее авторитетной тогда венской акушерской школой (Боер) и вел с ней усиленную полемику[2].




Литература

1.      ГранатН.Е. К 150-летию издания «Руководства к повивальной науке» Д.И. Левитского / Н.Е. Гранат, Е.Е. Матвеева // Фельдш. иакуш. – 1971. – №  12. – С. 33 – 35.

2.      http://bigmeden.ru/article/Озиандер

3.      https://ru.wikipedia.org/wiki/Аутенрит,_Иоганн_Генрих_Фердинанд_фон

4.      https://ru.wikipedia.org/wiki/Фрорип,_Людвиг_Фридрих_фон.

 

 

УДК: 618(092)

Орлов Ю.В.

ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России, 420012, Приволжский федеральный округ, РТ, г. Казань, ул. Бутлерова, д.49

 

 Д.И. Левитский – профессор повивального искусства


Резюме. Статья посвящена обзору малоизвестных страниц биографии Дмитрия Ивановича Левитского‒ талантливого учёного, врача и педагога, профессора повивального искусства, жившего и работавшего в России в конце XVIII и начале XIX столетия. Содержатся сведения об основных этапах жизни и деятельности учёного: студенческие годы, врачебная практика, преподавательская и общественная деятельность. Приведены библиографические данные всех известных печатных трудов Д.И.Левитского, освещён его вклад в развитие повивального искусства. Статья позволит читателю не только ознакомиться с биографией профессора Д.И.Левитского, но и послужит расширению знаний в области истории медицины и развития акушерской практики в России.

Ключевые слова: профессор Д.И.Левитский, исторические личности, акушерство и гинекология, история медицины.

 

Контактное лицо:

Орлов Юрий Валерьевич
кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии 1 ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России, 420012, Россия, Республика Татарстан, г. Казань, ул. Толстого, д. 4,

тел.: 89063264040; e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Orlov Y.V.

Federal state Budgetary educational institution of higher education «Kazan medical university» of the ministry of healthcare of the russian Federation, 49 Butlerova st., Kazan, russian Federation, 420012.

 

 d.i.levitsky - professor of midwifery’s art


Abstract. The article is devoted to a review of unknown pages of the biography of Dmitry Ivanovich Levitsky - a tal- ented scientist, doctor and teacher, professor of midwifery, who lived and worked in Russia at the end of the XVIII and beginning of the XIX century. Information about the main stages of life and activities of the scientist: student years, medical practice, teaching and social activities. The bib- liographic data of all known printed works of D.I. Levitsky, describes his contribution to the development of midwifery. The article will allow the reader not only to familiarize himself with the biography of Professor D.I. Levitsky, but will also expand knowledge in the history of medicine and the devel- opment of obstetric practice in Russia.

Key words: Professor D.I. Levitsky, historic figures, ob- stetrics and gynecology, history of medicine.

 Contact:

 

Orlov Yury Valerievich

 

PhD, Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology No. 1 of the Kazan State Medical University, 4 Tolstogo St., Kazan, Russian Federation, 420012., tel.; 89063264040; e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


"…Для специалиста должно быть дорого не только современное прогрессивное движение изучаемого предмета, но и тот путь, по которому наука из эмпиризма, простой наблюдательности, опытом при- обретаемого искусства мало-помалу развивалась до возможного совершенства"

В.М. Флоринский, 1869

 

Ещё со студенческой скамьи нам известны приёмы Леопольда-Левитского, которые являются базовыми для любого акушера-гинеколога. Однако мы часто не задумываемся, какие поистине великие люди скрываются за этими именами, какой весомый вклад внесли они в развитие акушерства, какой толчок дали развитию науки, каксобственным примером и трудом заложили фундамент академических знаний современного родовспоможения, заслужив право находиться в одном ряду со знаменитыми учёными и практиками мирового масштаба.

 

Наше знакомство с Дмитрием Ивановичем Левитским началось с рядовой работы над учебным пособием для студентов «Наружное акушерское исследование», в ходе которой пришло решение глубже изучить этапы жизненного пути этого неутомимого подвижника, талантливого учёного, врача и педагога, профессора повивального искусства и посвятить статью обзору малоизвестных страниц его биографии.

 

Д.И. Левитский родился в Москве в 1780 году, о месяце и дате ничего не известно. В России того периода число акушеров было небольшим. Традиционно повивальные бабки помогали роженицам и родильни- цам. Именно они составляли ос- нову родовспоможения, являясь мудрым примером многовековой народной медицины. Тем не ме- нее, в это время, уже 19 лет (с 1761) функционировал родильный приют в Москве, 9 лет назад (в 1771) был открыт такой же в Санкт-Петербурге [4, 6].

 

В возрасте 16 лет будущий учёный поступает в Московскую Сла- вяно-Греко-Латинскую академию1. В оной он обучается «…российско- му и латинскому языку, началам немецкого и французского языка, истории,  географии,   арифмети- ке, правилам поэзии и риторики»; оканчивает «…курс философии и богословия».

 В 1802 году судьба сводит Д.И. Левитского с Императорским Московским университетом, в котором  он вначале являлся слушателем профессорских лекций, а затем «…в том же году сентября 1-го дня переведён в медицинский факультет, где слушал два раза курс анатомии, физиологии, судебной и скотской медицины, химии, ботаники, натуральной истории, врачебного вещесловия, патологии, общей и частной терапии, хирургии, акушерства и истории медицины».

 Юность  и  молодость  будущего доктора медицины  проходила  в атмосфере подъёма и развития всех направлений российской медицинской науки: в начале XIX века в России учреждены университеты с медицинскими  факультетами в Дерпте (1802), Казани (1804) и Харькове (1805). Акушерство было выделено в самостоятельную дисциплину, созданы кафедры, клиники, научно-практические акушерско-гинекологические учреждения: Повивальный институт при Московском воспитательном доме (1801), Варшавский повивальный институт (1802), Акушерская клиника Московского университета (1806), Повивальный институт при Московском Университете (1808),  а в дальнейшем и Акушерско-гинекологическая клиника Московской медико-хирургической академии (1842)[4]. 30 мая 1806 г. Д.И. Левитский «произведён в кандидаты по экзамену», затем стажируется в Московском военном госпитале. В это же время он начинает заниматься творчеством ‒ литературной деятельностью и переводит в 1807 году с латинского языка речь Гофмана «О ботанических врачебных садах».

 С 1808 по 1810 год  он работает   в воспитательном доме при больнице для бедных «для усовершенствования себя в практических познаниях медицины и хирургии». Тем не менее продолжает слушать лекции в университете и находит время для перевода в 1809 году книги Геккера «Врачебная наука на пути к совершенству или история врачебных систем от Гиппократа  до наших дней». Здесь Левитскому пригодилось образование по философии, которое он получил за годы учёбы в Московской славяно-греко- латинской академии[6].

 В 1809 году Левитский удостоен серебряной медали за диссертацию «по части акушерской науки», и в том же году его назначают помощником в Повивальном институте при Московском Университете [6].

 Звание лекаря Дмитрий Иванович получил в 1810 году в возрасте тридцати лет, а в 1811 году утверждён доктором медицины, защитив диссертацию подназванием «Demorlis е dislocation euteri oriundis» («Болезни, от смещения матки происходящие»), где он максимально подробно для того времени описал все патологические состояния, возникающие вследствие изменения положения матки и предложил пути их лечения.

 В 1811 году Д.И. Левитский избран членом и назначен помощником секретаря «Общества соревнования врачебных и физических наук»2.  Общество  было  призвано:

 «1. Распространять в Отечестве всякого рода полезные знания,касающиеся физики и врачебной науки. 2. Возбуждать, питать и подкреплять упражнение в сих науках,как между своими сочленами, таки между прочими соотечественниками. 3.Распространять,обрабатывать Естественную Историю и Медицину и способствовать их усовершенствованию».Особой целью общества было описание «физической и врачебной истории Москвы и её окрестностей» [6, 7, 8, с. 4‒5]. В это время председателем общества был заслуженный профессор повивального искусства В.М.Рихтер 3, который в ноябре 1810 года сменил на этом посту не менее легендарную личность‒первого председателя общества, заслуженного профессора анатомии и хиругии Ф.Ф. Керестури4 [7].

 Труды «Общества соревнования врачебных и физических наук» издавались в «Медико-физическом журнале». Несколько важных печатных работ Дмитрия Ивановича были опубликованы именно на страницах этого передового издания.

 31 октября 1811 года Д.И. Левитский получает аттестат из Университетского совета для поступления на должность в Московскую медико- хирургическую академию 5, где он был определён адъюнктом по кафедре повивального искусства, судебной медицины и медицинской полиции. С этого момента начинается официально академическая карьера Дмитрия Ивановича Левитского, и именно с этим высшим учебным заведением связаны самые плодотворные годы его жизни.

 В 1812 году Д.И.Левитский издал перевод труда Гуффелянда6 «Система практической врачебной науки» (2 ч., М., 1811 ‒ 1812 гг.), но Отечественная война 1812 года прервала академическую и творческую деятельность Левитского. В годы войны Левитский оказывал безотказную помощь нижним чинам, штаб- и обер-офицерам, находившимся на излечении в Головинском дворце7, а затем вместе с ранеными был эвакуирован в Касимовский военный госпиталь, где и находился до 1 января 1813 года. Своей преданно- стью делу он обратил на себя вни- мание и был назначен инспектором по медицинской части госпиталя.

 

По окончании войны Левитский был командирован в Новороссийский край «для прекращения моровой язвы», где пробыл почти полтора года и отдавал всего себя работе. Особый интерес не только как библиографическая редкость, но и по своему содержанию представляет его труд «Опыт о предохранении от моровой язвы и ея лечении» (1816). С 1815 по 1817 год Д.И.Левитский находился на службе в Медико-хирургической академии, а также занимал должность московского городского акушера. В 1817 году он по личной просьбе был освобождён от этих обязанностей в пользу педагогической деятельности [6]. После ухода    академика Г.П.Попова8 в отставку Д.И.Левитский занял его кафедру повивального искусства, судебной медицины и медицинской полиции. После прочтения им 28 июля 1817 года пробных лекций по акушерству «Deplacenta praevia» и по судебной медицине «Об отравлении ядом» члены конференции и присутствовавшие от университета Щеголев и В.П.Ризенко9 единогласно присудили ему звание экстраординарного профессора10. А  затем, в  1818  году  Московская академия ходатайствовала о присуждении Д.И.Левитскому звания ординарного профессора11 «как достойного чиновника того занятиям и опытности в преподаваемых им частях» [ЦГАМО12, дело № 154, 20/VII 1816 г.].

 В 1821 году вышли вторая и третья части «Медико-физического журнала» на русском языке, в одной из которых изданы работы Д.И.Левитского как московского городового акушера на тему «О наружном употреблении морковного сока при лечении рака в матке» и как профессора Медико-хирургической академии ‒ «Способ узнавать различные положения младенца в утробе матери посредством наружного рукоосязания» [7].

 Значимых печатных работ у Д.И.Левитского было несколько. Информацию о его трудах можно встретить в «Справочном словаре о русских писателях и учёных, умерших в XVIII и XIX столетиях, и спи- сок русских книг с 1725 по 1825 г.» (1880) (рис. 1) русского библиофила и библиографа Г.Н.Геннади13. На страницах второго тома справочно- го словаря перечислены 6 важных произведений Д.И.Левитского (рис. 2, 3) [2].

 Дмитрий Иванович жил и работал во времена, которые профессор Е.И.Данилишина называет I этапом зарождения и становления акушерства в России. В это время открывались первые госпитальные  школы и институты, которые начали подготовку отечественных врачей, а на базе первых университетов начали образовываться научные школы [4].

   Левитский     стал       продолжтелем одной из них – школы Не́стора Макси́мовича Амбоди́ка- Максимо́вича (1744 ‒ 1812), стоявшего у истоков научного акушерства в России во второй половине XVIII века, настоящего родоначальника российского направления акушерства, который создал русскую акушерскую терминологию: ввёл в практическую деятельность врача специальный хирургический инструментарий, акушерские щипцы, женский катетер и т.д. Опубликовал первое на русском языке руководство по акушерству "Искусство повивания, или Наука о бабичьем деле" (1786), ставшее началом славного пути российской медицинской педагогики.

Стремясь внести свой вклад в повивальную науку, по примеру своего учителя Д.И.Левитский пополнил акушерский инструментарий, изготовил 16 муляжей матки «по недостатку практических опытов, в рас- суждении перемен матки в разные периоды жизни женщин», предложил приёмы «наружного рукоосязания», ставшими впоследствии основой наружного акушерского исследования [ЦГАМО, дело № 75, 30/III 1818 г., 6].

Апогеем литературного и врачебного таланта Д.И.Левитского явился его краткий учебник по акушерству «Руководство к повивальной науке» (1821). Данное произведение яви- лось третьим учебным пособием на русском языке после изданий: "Искусство повивания, или  Наука  о бабичьем деле" (1786) Не́стора Амбоди́ка и "Руководство к повивальному искусству, основанное на новейших опытах, для публичных лекций, преподаваемых в повивальном институте при Московском воспитательном доме учреждён- ном" (1801) Вильгельма Михайловича Рихтера.

 Основная мысль Руководства за- ключена в словах Дмитрия Ивановича: «Акушерская или Повивальная Наука есть изложение правил, по которым во всяком случае надлежит предохранять беременных, рожениц, родильниц и новорождённых младенцев от опасности, или, при появлении оной, подавать им пристойное пособие». В связи с этим на страницах учебника мы находим главы, посвящённые диагностике беременности «Учение о беременности», гигиены беременной ‒ «Правила для сохранения здоровья беременной», главы о сущности родов, схватках и потугах, нормаль- ном и патологическом течении родового акта, о послеродовом пери- оде ‒ «Учение о родинном времени (puerperium)» [3, 5].

Специальная система изложения и наличие соответствующего оглавления (по частям, главам, отделениям и параграфам) позволяют студенту без особой затраты времени отыскать ответ на интересующие его вопросы, что существенно улучшает качество образования [5].

Со времени публикации «Руководства к повивальной науке» прошло почти 200 лет, но и сейчас любому акушеру-гинекологу, учёному и преподавателю будут интересны взгляды исследователей прошлого для понимания истоков акушерской науки.

На титульном листе руководства (рис. 4, 5) Д.И.Левитский предстаёт нам зрелым учёным, опытным педагогом и заслуженным деятелем. Кроме известных нам званий и должностей, мы встречаем здесь «редчайшую среди нестроевого состава русской армии награду – орден Св. Владимира 4-й степени», почётную гражданскую награду России ‒ Орден Святой Анны 3-й степени и титул «Надворный советник», представляющий собой гражданский чин VII класса в Табеле о рангах в России (соответствовал чинам подполковника в армии, войскового старшины у казаков и капитана II ранга) [3, 9, 10, 17].

К сожалению, жизнь Дмитрия Ивановича оборвалась безвременно, на 45 году жизни ‒7 августа (по другим данным – марта (авт.) 1825 года. В некрологе, составленном адъюнктом Миллером, были написаны тёплые слова в память о замечательном человеке: «Профессор Левитский имел отличительный дар слова и способность к преподаванию лекций, учащиеся с удовольствием слушали полезные уроки учёного и опытного наставника. Он особенно отличался кротостью нрава и искренним усердием к больным. Свободное от учёных трудов время посвящал изящным художествам» [6].

Подводя итог нашим скромным изысканиям, отражённым в данной статье, необходимо отметить, что знакомство с биографией, научной и практической деятельностью выдающихся людей своего времени потенцирует исследователя к дальнейшему изучению такого благодатного материала, несмотря на недостаток и противоречивость информации. Удовлетворение приносит то, что при преподавании акушерства теперь можно с уверенностью осознавать, что приёмы Леопольда-Левитского ‒ не просто набор сухих обезличенных слов, за ними труды, научные исследования и достижения выдающегося человека – Дмитрия Ивановича Левитского. По словам Стефана Цвейга: «Историческое деяние бывает закончено не только, когда оно свершилось, а лишь после того, как оно становится достоянием потомков».


 

1             Сла в я́ н о-Гр е́ к о-Л а т и́ н с к а я Акаде́мия  (греч.Σλαβοελληνολατινική Ακαδημία,  лат. AcademiaSlavo-Graeco-Latina) ‒ первое в России высшее учебное заведение, учреждённое в 1687 году. Славяно-Греко-Латинская Академия дала начало всему высшему образованию в России. Целью создания Академии была подготовка образованных людей для нужд России. Академия давала образование не только детям аристократии, государственных и церковных чиновников, но и торговцев, и даже холопов. Первоначально студентов Академии насчитывалось около 100, в начале XVIII века ‒ 600, а в начале XIX века ‒ более 1600. Выпускниками Академии были выдающиеся деятели науки, государства, дипломатии, церкви, искусства и культуры, самый известный из которых ‒ основатель Московского университета Михаил Васильевич Ломоносов [22].

 2   «Общество соревнования врачебных и физических наук» ‒ первое научное медицинское общество было организовано по инициативе попечителя Московского университета М.Н. Муравьёва в 1804 году. Устав 1804 года определил научные задачи: ведение метеорологических наблюдений, статистики заболеваний, рождаемости и смертности в Москве, изучение профессиональных заболеваний. Главной его целью было «составление физической и врачебной истории столичного города Москвы и его окрестностей, а также медико-физического познания всех других провинций Российской империи» [16].

3   Вильге́льм Миха́йлович Ри́хтер (нем. Wilhelm Michael von Richter; 1767 ‒ 1822) ‒ заслуженный профессор повивального искусства Московского университета, лейб-медик (1818), историк медицины, декан медицинского факультета Московского университета, действительный статский советник [21].

 4  Франц Францевич Керестури (венг. Keresztúri Ferenc; 17 (28) мая 1735, Шарошпаток близ Кашау (Венгрия) ‒ 18 февраля (2 марта) 1811, Москва) ‒ российский медик венгерского происхождения, ординарный профессор анатомии и хирургии Московско- го университета, доктор медицины, статский советник [14].

Первоначально основана в 1798 году на базе Медико-хирургического училища при Московском госпитале; готовила лекарей, главным образом для армии и флота. В 1804 году была закрыта, а учащиеся переведены в Санкт-Петербург. В 1808 году возобновила работу как Московское отделе- ние Петербургской медико-хирургической академии; с 1837 года получила статус «отдельной академии»; в 1845 году вошла в со- став медицинского факультета Московского университета. За годы своей работы она под- готовила более 2 тысяч врачей и несколько сотен фармацевтов [15].

Кристоф Вильгельм Гуфеланд (нем. Christoph Wilhelm Hufeland; 12 августа 1762, Бад-Лангензальца ‒ 25 августа 1836, Берлин) ‒ лейб-медик прусского короля Фридриха Вильгельма III [12].

Екатерининский дворец (также Головинский дворец, Екатерининские казармы) ‒ дворцово-парковый комплекс в Мо- скве, построенный для Екатерины II на месте императорского дворца Анненгоф. Адрес: 1-й Краснокурсантский проезд, 3/5 [13].

Гавриил Петрович Попов (1773 ‒ ок. 1820-х гг.) ‒ медик, врач-акушер, педагог. С момента преобразования Московской медико-хирургической академии в Московское отделение Петербургской медико-хирургической академии, с 30 декабря 1808 года он был назначен профессором по кафедры «судебной медицины, медицинской полиции и повивального искусства». В 1812 году Г.П. Попов временно исполнял должность учёного секретаря; в 1816 году был удостоен звания академика, а в 1817 году уволен по прошению. С 3 февраля 1806 года он был членом Московского физико-медицинского общества; имел чин коллежского советника [19].

9  Василий Павлович Ризенко (27 декабря 1784 (7 января 1785) ‒11 (23) января 1827) ‒ русский врач, акушер, профессор Московского университета [20].

 

10  Экстра ордина́рный профе́ссор (от  лат.  extra‒  вне  +  ordo‒   ряд,   порядок и professor‒ преподаватель, нем. Außerordentlicher Professor) ‒ должность в системе высшего образования Германии и ряда других европейских стран, чья образовательная система была устроена по германскому образцу, в том числе и дореволюционной России. Означала профессора без должности, как правило, в смежной области или подчинённый профессора, занимающего должность (заведующего отделом, кафедрой и т. п.) [23].

 11    Преподавательская должность, введённая в Императорском Московском университете Проектом об основании Московского университета (1755) для обозначения профессора, занимающего кафедру [1]. В XVIII веке ординарный профессор назначался куратором университета с подписанием контракта об обязанностях (чтение лекций, наблюдение за кабинетами и т.д.). В 1804-1884 годах ординарный профессор избирался Советом университета по представлению профильного факультета путём тайного голосования и утверждался затем в должности министром народного просвещения [18]. Должность ординарного профессора по кафедре соответствует в современной системе высшего образования должности заведующего кафедрой (авт.)

12   Центральный государственный архив Московской области (авт.)

13      Григо́рий Никола́евич Генна́ди (18 (30) марта 1826, Санкт-Петербург ‒ 26 февра- ля (9 марта) 1880, там же) ‒ русский библиограф, библиофил и историк русской литера- туры XIX века [11].


Литература

1.      Андреев А.Ю. Императорский Московский университет: 1755-1917: эн- циклопедический словарь / А.Ю. Андреев, Д.А. Цыганков.‒ М.: Россий- ская политическая энциклопедия (РОССПЭН), 2010. ‒ 894 с.

2.      Геннади Г.Н. Справочный словарь о русских писателях и учёных, умерших в XVIII и XIX столетиях и список русских книг с 1725 по 1825 г.– Берлин, 1880. – Т. II.– С. 222 – 223.

3.      Гранат Н.Е. К 150-летию издания  «Руководства  к  повивальной  на-  уке» Д.И. Левитского / Н.Е. Гранат, Е.Е. Матвеева // Фельдш. и акуш. – 1971. – №12. – С. 33 – 35.

4.      Данилишина Е.И. Основные этапы и направления развития отечествен- ного акушерства: автореф. дис. … докт. мед.наук. – М., 1998. – 48 с.

5.      Левитский Д.И. Руководство к повивальной науке. – М.: в типографии Ав- густа Семёна, 1821. – 198 с.

6.      Прейсман А.Б. Д.И. Левитский. (1780 ‒ 07.08.1825) // Акуш. и гинек. – 1949. – №5. – С. 59-61.

7.      Суровцева Т.И. Создание первого научного медицинского общества в Московском университете // Ист. мед. – 2014. – №1. – С. 125 – 134.

8.      Тарасенков А.Т. Историческая записка о составе и деятельности Фи- зико-медицинского общества, учреждённого при Императорском


Московском университете, за первое 50-летие его существования,  (1805 ‒ 1855). – М.: Университетская типография, 1856. – С. 51.

9.      http://ordenrf.ru/statiy-rossiya/kavalery-ordena-svyatogo-vladimira.php

10.   http://ordenrf.ru/statiy-rossiya/nagrazhdeniya-ordenom-svyatoy-anny.php

11.   https://ru.wikipedia.org/wiki/Геннади,_Григорий_Николаевич

12.   https://ru.wikipedia.org/wiki/Гуфеланд,_Кристоф_Вильгельм

13.   https://ru.wikipedia.org/wiki/Екатерининский_дворец_(Москва)

14.   https://ru.wikipedia.org/wiki/Керестури,_Франц_Францевич

15.   https://ru.wikipedia.org/wiki/Московская_медико-хирургическая_акаде- мия

16.   https://ru.wikipedia.org/wiki/Московское_физико-медицинское_обще- ство

17.   https://ru.wikipedia.org/wiki/Надворный_советник

18.   https://ru.wikipedia.org/wiki/Ординарный_профессор

19.   https://ru.wikipedia.org/wiki/Попов,_Гавриил_Петрович

20.   https://ru.wikipedia.org/wiki/Ризенко,_Василий_Павлович

21.   https://ru.wikipedia.org/wiki/Рихтер,_Вильгельм_Михайлович

22.   https://ru.wikipedia.org/wiki/Славяно-греко-латинская_академия

 23.   https://ru.wikipedia.org/wiki/Экстраординарный_профессор

 

УДК: 61 (091)

1Сигитова О.Н., 2Сайфутдинов Р.Г.

1ФГБОУ ВО "Казанский ГМУ" Минздрава России, кафедра общей врачебной практики. 420012, ул. Бутлерова, 49, г. Казань. Россия.

 2КГМА– филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, кафедра госпитальной и поликлинической терапии, Казань. 420012, г. Казань, ул. Муштари, 11. Россия.


История становления научно-медицинской общественной организации терапевтов Республики Татарстан (НМООТ РТ)


Резюме. В статье представлена история создания общества терапевтов Республики Татарстан. Описаны основные этапы его работы и председатели общества. Представлен вклад общества в медицину Республики Татарстан и России.

 Ключевые слова: общество терапевтов, председатели, медицина


Контактное лицо:

Сигитова Ольга Николаевна

профессор, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой общей врачебной практики ФГБОУ ВО "Казанский ГМУ" Минздрава России, главный нефролог Минздрава Республики Татарстан. г. Казань, 420141, ул. Кул Гали, 20-7; Тел.: 89173962417, e-mail Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1Sigitova O.N., 2Sayfutdinov R.G.

1Kazan state medical university. Chair of family doctor. 420012, 49 Butlerova street. Kazan. russia.

 2Ksma - Branch Campus of the FsBei Fpe rmaCpe moh russia. Chair of hospital and ambulatory therapy. 420012, 11 mushtary street. Kazan. russia.


history of formation of scientific and medical public organization of therapists of the republic of tatarstan (smpot rt) - from sources to the present


Abstract. In this article the history of creation of soci- ety of therapists of the Republic of Tatarstan is presented. The main stages of its work and chairmen of society are described. The contribution of society to medicine of the Republic of Tatarstan and Russia is presented.

 

Key words: society of therapists, chairmen, medicine


Contact person:

 

Sigitova Оlga Nikolaevna

Head   of   the  Chair of family doctor 1 Kazan      State Medical   University, 420141, Russia, Kazan, 20-7     Kul  Gali      street,.; Tel.:89173962417,    e-mail Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Одной из отличительных черт отечественной медицины является ее профилактическое направление. Уже в XVIII и первой половине XIX века в медицинской литературе давались рекомендации предупреди- тельного характера. Общественно-политический подъем в середине XIX столетия, развитие промышленности и сельского хозяйства в Рос- сии способствовали более глубокой постановке задач предупреждения заболеваний, охраны здоровья народа и в целом профилактического направления в передовой отечественной медицине. В развитии общественной медицины большую роль играли отдельные врачи и врачебные коллективы – медицинские общества. Деятельность таких научных медицинских обществ, способствовала выработке оригинальных направлений в отечественной медицине, созданию научных школ.

 В казанском императорском университете к 50-60 гг. XIX столетия и в последующие годы сложились научные школы: анатомов – Е.Ф. Аристов и др.; гистологов – К.А. Арнштейн, Д.А. Тимофеев, А.Н. Миславский; физиологов – Н.О. Ковалевский, Н.А. Миславский и др. Известность полу- чили клинические школы: хирургов – Н.И. Студенский, А.В. Вишневский, Л.Л. Левшин; акушеров – В.М. Фло- ринский, К.Ф. Славянский, В.С. Груз- дев; терапевтов – Н.А. Скандовский, Н.А. Виноградов, М.А. Хомяков.

 Казанское общество врачей, Казанский университет известны школой выдающихся врачей-общественников, земских врачей – И.И. Моллесона, Е.А. Осипова, А.А. Мис- лавского, позже – К.И. Шидловского, М.М. Грана и первых организаторов советского здравоохранения – Н.А. Семашко и З.П. Соловьева.

 Казанское общество врачей – одно из старейших в стране. До революции имело два неравных по продолжительности периода развития:

 1.Общество врачей г. Казани (1868 – 1875 гг.).

 2.Общество врачей при Казанском университете (1877 – 1917 гг.).

Казанское общество врачей, основанное 7 февраля 1868 г, обратило на себя внимание первых врачей в русской общественности стремлением «всесторонне изучать в медицин- ском отношении местность с целью поднять в ней уровень общественного здоровья». Первым его председателем стал профессор Николай Андреевич Виноградов (рис.1), ученик известного клинициста профессора Сергея Петровича Боткина.

 

Николай Андреевич родился в селе Выкса Ардатовского уезда Нижегородской области (7 ноября (ст. ст.) 1831 г. - 1 января (ст. ст.) 1886 г.). Его отец был священником, и сам Николай учился в Нижегородской семинарии. В 1851 году он поступил на медицинский факультет Московского университета. По окончанию его получил назначение в Варшавский военный госпиталь. В 1858 году защитил докторскую диссертацию «О лечении перемежающейся лихо- радки холодною водою» и получил за неё степень доктора медицины.

 В 1860 году Н.А. Виноградов стал ординатором терапевтической клиники Петербургской медико-хирургической академии, а в 1861 году уехал на полтора года за границу, где работал в лабораториях таких известных ученых, как Р. Вирхов и К. Бернар. Там Николай Андреевич выполнил работу «О сущности сахарного изнурения».

 С 1863 г. и до конца жизни Виноградов жил и трудился в Казани. Сначала он был экстраординарным профессором частной патологии и терапии, а потом профессором факультетской терапии. Казанский период жизни был временем расцвета его сил как ученого, клинициста и педагога. Его имя было известно не только по всему Поволжью, но и далеко за его пределами, особенно в Сибири. В Казань к Н.А. Виноградову ехали отовсюду как к врачу, который непременно сумеет помочь и избавить от страдания. За 20 с лишним лет жизни в Казани он опубликовал много работ, относящихся к внутренней патологии, которые, будучи собраны в одно целое, составили бы том клинических лекций. Большинство случаев, описанных автором, относятся к заболеваниям сердечно-сосудистой и нервной системы, причем автор стремился публиковать трудные для диагностики, запутанные, не шаблонные случаи.

Будучи прекрасным врачом, ученым и педагогом, он многое сделал для воплощения идей своего учите- ля С.П. Боткина. Создание им в 1968 г Общества врачей при Казанских терапевтических клиниках стало важным этапом в развития региональной школы терапии. Николай Андреевич стал его первым председателем.

 Деятельность общества врачей г. Казани очень быстро получила известность. Этому способствовало издание «Протоколов», «Трудов», «Дневника», «Казанского медицинского журнала». На страницах изданий Казанского общества врачей печатались протоколы заседаний, статистические данные о заболеваемости, смертности, материалы санитарных исследований, оригинальные работы.

 Общество разработало обширную программу и начало издавать «Журнал общественной медицины», в котором углубленное изучение состояния здоровья населения и предупреждение заболеваемости провозглашаются главными задачами врачебной деятельности.

 К сожалению, в 1875 г. обществу отказывают в издании «Журнала общественной медицины», запрещается  печатание  «Протоколов»  и «Трудов», закрываются отделы оспопрививания и физического воспитания. И, в этом же году, распоряжением властей закрывается и само общество.

 Лишь в 1877 году возобновляется его деятельность, но уже как общества врачей при Казанском университете.

 Интерес Казанского общества врачей к санитарно-гигиеническим проблемам проявился в тематике годичных речей. Так, А.Я. Щербаков прочел в 1880 г. – «Углекислота и азотная кислота как показатели органических примесей почвы», И.В. Годнев – «О причинах и про- исхождении возвратной горячки в Казани» (1883 г.), М.Я. Капустин – «Задачи гигиены при бедствиях неурожая» (1891 г.) и др. В ХХ столетии на заседаниях Казанского общества врачей также ставились годичные речи: В.И. Левчаткин – «Инфекция как причина острых психозов» (1900 г.); Е.М. Лепский – «О детской смертности» (1909 г.); А.А. Хитрово – «Иммунитет при сифилисе» (1913 г.).

 Большое внимание Казанское общество врачей уделяло разработке вопросов устройства общественной медицины и, особенно земской. Предложенный обществом врачей г. Казани проект руководящего вы- борного органа – губернского совета из земцев и врачей был принят земской и городской медициной России.

Благодаря авторитету лиц, стоявших во главе общества (А.В. Петро-ва, А.Я. Щербакова, Н.Ф. Высоцкого, Н.М. Любимова, М.Я. Капустина и др.), ему удалось провести в жизнь свои предложения - сразу или постепенно, целиком или частично. Так, воспитанники Казанского университета – члены Общества, заявляли о необходимости замены разъездной системы стационарным устройством земской медицинской помощи. Они составили проекты устройства уездных, меж уездных больниц; разработали правила их гигиенического содержания и т.п.

Именно  этими  путями   пошло   в годы  советской  власти  развитие областных, краевых и республиканских больниц, призванных оказывать специализированную медицинскую помощь сельскому населению.

И другие рекомендации членов Казанского общества врачей, как и многих земских врачей России, по организации медицинской помощи населению, содержали много рационального. Так, принцип участковости, реализованный земской медициной, являлся ведущим в обслуживании сельского и городского населения в нашей стране;  он лежал в основе работы терапевта, педиатра, акушера-гинеколога, фтизиатра и цехового врача на промышленных предприятиях.Казанское общество врачей помогало повысить знания земским врачам: печатало в своих изданиях методики санитарных и микробиологических исследований, «обзоры» медицинской литературы, новости медицины. В  лабораториях  и клиниках, а с 1901 года и в бак-териологическом институте врачи проходили ординатуру, специализацию.

 Общество поощряло научную работу земских врачей: А.П. Теплягин – земский врач Глазовского уезда Вятской губернии написал диссертацию «К учению о гистологических изменений в сетчатке после ранений» (1891 г.). В 1900 году земский врач И.В. Аксаков защитил в Казанском университете диссертацию – «О сыпном тифе в Яранском уезде Вятской губернии за 10 лет» и др. Стремясь поднять авторитет зем- ских врачей, Общество печатало их работы в своих изданиях, откликалось на юбилеи их деятельности. Совет Казанского университета присваивал степень доктора медицины без защиты диссертации отличившимся в научной и общественной деятельности врачам.

 Врачи – воспитанники Казанского университета в числе первых предложили термин «социальное» заболевание. Казанское общество врачей организовало терапевтическую секцию научно-медицинской ассоциации (ориентировочно после 1908–1913 гг.). Постоянным председателем общества, в течение длительного времени, был известный ученый- экспериментатор, талантливый клиницист, внесший большой вклад в развитие отечественной гематологии, Николай Константинович Горяев (05.07.1875, Тюмень Тобольской губ. - 11.07.1943, Казань).

Родился он в семье мещанина. После окончания Оренбургской гимназии в 1894 г. поступает в Птербургский горный институт. Но, проучившись год в этом институте юноша убеждается, что будущая работа мало привлекательна и переводится на медицинский факультет Московского университета. Студенческие годы Николая Константиновича совпадают с периодом революционного движения, и он не остается в стороне. В 1898 г. его исключают из университета, и только благодаря стараниям матери ему удалось поступить через год на третий курс медицинского факультета Казанского Императорско- го Университета. В октябре l902 г. Н.К. Горяев получает диплом врача- лекаря с отличием, а в январе 1903 г. его зачисляют сверхштатным ординатором факультетской терапевтической клиники без содержания.

В первом годы своей научной деятельности Николай Константинович уделяет особое внимание методике и технике гематологических исследований. В одной из ранних своих работ «К методике счисления белых кровяных телец» он дал сравнительную оценку существовавшим счетным камерам Тома, Цейса, Тюрка, Бюркера, Предтеченского и указал, что они недостаточно точны из-за малого объема сетки. Он предлагает свою сетку для счетной камеры, которая вскоре была заслуженно оценена и выпущена фирмой Лейтца в Германии. Несмотря на явные преимущества «сетки Горяева» перед другими (простота конструкции и точность подсчета форменных элементов крови), в России она была выпущена только через 30 лет.

Н.К. Горяев - активный член Правления Всесоюзного общества те- рапевтов, член редакционной коллегии «Казанского медицинского журнала» и журнала «Клиническая медицина» (рис.2а и 2б). В 1933 г. Н.К. Горяеву было присвоено звание Героя социалистического труда, в 1934 г он был награжден почетной грамотой «Лучшему ударнику за образцовую работу по медицинскому обслуживанию рабочих», в 1940 г. – удостоен звания заслуженного деятеля науки РСФСР.

Следующим председателем научного общества терапевтов ТАССР становится профессор А.Г. Терегулов – заслуженный деятель науки ТАССР, РСФСР (рис.3). Важное место в его научном творчестве занимают проблемы функциональной патлогии заболеваний органов пище- варения: печени, желчевыводящей системы, язвенной болезни; а также разработка и внедрение в клиническую практику методов функциональной диагностики заболеваний почек. В трудах А.Г. Терегулова и  его сотрудников нашли отражение отдельные аспекты функциональных нарушений системы органов дыхания. Плодотворную научную, педагогическую и лечебную деятельность А.Г. Терегулов сочетал с большой общественной работой. Он способствовал возобновлению издания «Казанского медицинского журнала», прекратившего существование в годы Великой Отечественной войны.  Был  одним  из редакторов БМЭ по разделу « Внутренние болезни». В течение ряда лет он являлся также членом редколлегии журнала «Терапевтический архив». Крупный ученый, талантливый клиницист и педагог А.Г. Терегулов на протяжении всей своей деятельности был проводником наиболее передовых идей в науке и практике, внес крупный вклад в развитие казанской терапевтической школы. Под его руководством были проведены две поволжские конференции с участием представителей Всесоюзного и Российского обществ терапевтов. В конце 50-х годов XX столетия был организован  и проведен I съезд терапевтов Республики Татарстан. С 1946 г. А.Г. Терегулов был членом правления Все- союзного общества терапевтов. Его заслуги отмечены орденом Ленина, двумя орденами трудового Красного знамени, медалями «За победу над Германией» и «За доблестный труд в ВОВ».

С 1964 г. по 1970 г. Республиканское общество терапевтов возглавляла профессор К.А. Маянская, заслуженный врач Татарской АССР, ученица профессора А.Г. Терегулова (рис.4). Профессор К.А. Маянская внесла большой вклад в работу по изучению особенностей кортико-висцеральной патологии при заболеваниях органов пищеварения, по рентгенологическому исследованию органов пищеварения, а также сопряженным нарушениям функций желчевывдящих путей при язвенной болезни. Она достойно продолжила традиции казанских ученых–терапевтов, принимала активное участие в подготовке новых медицинских кадров. Обществом терапевтов проводились ежемесячные заседания по актуальным для врачей города темам, а так- же выездные конференции в районы республики, научно–практические конференции. К.А Маянская награждена медалью «За победу над Германией» (1946), медалью за трудовую доблесть. В 1964 г. ей присвоено по- четное звание «Заслуженный врач Татарской АССР».

В 1971–1988 г.г. председателем Республиканского научно-медицинского общества терапевтов становится д.м.н., профессор Р.Ш. Абдрахманова, ученица профессора А.Г. Терегулова. Р.Ш. Абдрахманова – высококвалифицированный терапевт, опытный преподаватель (рис.5). Крупным вкладом в науку явились ее исследования по изучению функции внешнего дыхания при хронических заболеваниях легких. Под ее руководством проводились совместные работы с конструкторским бюро «Медфизприбор» г. Казани. В результате сотрудничества ученых-медиков и технических специалистов в клиническую практику для изучения функции дыхания была внедрена серия медицинской аппаратуры не только в г. Казани, но и в других регионах страны. Важное место в деятельности Р.Ш. Абдрахмановой занимала совместная работа с органами  здравоохранения Республики Татарстан, консультативная   деятельность    в г. Казани и районах Республики, в том числе, по санитарной авиации. В качестве председателя научного медицинского общества терапевтов (НМОТ) Республики  Татарстан  и члена правления Всероссийского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ) она проводила серьезную работу по организации повышения квалификации врачей города и районов республики: плановые расширенные заседания по актуальным вопросам внутренней патологии, выездные заседания в филиалах общества. С именем Р.Ш. Абдрахмановой связано возрождение ревматологической службы в Республике. Под ее руководством были изданы труды Казанского ордена красного знамени Меди- цинского института «Актуальные вопросы ревматологии» (1974 г.). По инициативе Р.Ш. Абдрахмановой совместно с Министерством здравоохранения РТ проводились пленумы, межрегиональные научно-практические медицинские конференции врачей с участие академиков и профессоров: Е.М. Тареева, В.А. Насоновой, А.Д. Адо, Г.Б. Федосеева и А.Г. Чучалина и других крупных ученых. В 2009 г. в честь 100-летия Российского научного медицинского общества терапевтов профессор Р.Ш. Абдрахманова награждена медалью за большой вклад в развитие медицины и ак- тивное участие в деятельности научного общества терапевтов Республики Татарстан.

С 1988 г. по 2004 г. научное медицинское общество терапевтов Республики Татарстан возглавлял профессор И.А. Латфуллин, заслуженный врач РТ, известный своими научными трудами в области кардиологии, ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии (рис. 6). В период руководства обществом продолжались регулярные заседания общества, которые способствовали профессиональному росту терапевтов, готовились научные кадры терапевтов Республики Татарстан. По инициативе И.А. Латфуллина 24–26 сентября 1992 г в г. Казани прошел ХI пленум Всероссийского научного медицинского общества, II съезд терапевтов Республики Татарстан «Диагностика и лечение заболеваний внутренних органов». В 1992 г. НМОТ Республики Татарстан награждено Всероссийским обществом терапевтов медалью им. С.П.Боткина. В 2009 г. в канун 100-летия Российского научного медицинского общества терапевтов профессор Латфуллин И.А. награжден медалью за большой вклад в развитие терапевтической школы и деятельность научного общества терапевтов Республики Татарстан.

С 2004 г. по настоящее время председателем НМОТ Республики Татарстан является профессор О.Н. Сигитова, заслуженный врач Российской Федерации и Республики Татарстан, главный внештатный нефролог Министерства здравоохранения Республики Татарстан, член правления Всероссийского научного медицинского общества терапевтов и Всероссийского научного медицинского общества нефрологов (рис.7). О.Н. Сигитова продолжает традиции терапевтической школы и своих учителей - профессоров В.Ф. Богоявленского, член-корреспондента Академии наук республики Татарстан профессора И.Г.Салихова, академика Н.А. Мухина; занимается изучением механизмов прогрессирования заболеваний почек. Как руководитель общества терапевтов Республики Татарстан, О.Н. Сигитова организует ежегодные республиканские конференции по актуальным проблемам внутренних болезней и нефрологии, проводит большую консультативную работу в  медучреждениях г. Казани и Республики Татарстан. Профессор О.Н. Сигитова и И.Г. Салихов – организаторы I cъезда нефрологов России в г. Казани (1994 г.). В 2008 году общество терапевтов Республики Татарстан при активном участии член-корреспондента Академии наук республики Татарстан И.Г. Салихова и профессора О.Н. Сигитовой, а также при поддержке Министерства здравоохранения Республики Татарстан провело в г. Казани III съезд терапевтов РТ. Она активно поддерживает ежегодные, традиционные научно-практические конференции «Казанская школа терапевтов», проводимые зав. кафедрой госпитальной и поликлинической терапии КГМА профессором Р.Г. Сайфутдиновым. Профессор О.Н. Сигитова уделяет большое внимание обучению практикующих врачей: на циклах повышения квалификации, научно-практических конференциях; чему способствуют также публикации на актуальные медицинские темы: О.Н. Сигитова – соавтор более 10 руководств Федерального уровня (раздел «Нефрология»), автор более 40 методических рекомендаций республиканского уровня для врачей терапевтов. В 2009 г. в канун 100-летия Российского научного медицинского общества терапевтов профессор О.Н. Сигитова О.Н. награждена памятной медалью за вклад в развитие терапевтической школы и деятельность научного медицинского общества терапевтов Республики Татарстан. О.Н. Сигитова принимает активное участие в организации и проведении в 2013 г в г. Казани IV Российского съезда врачей общей практики. В 2013 г. правление Российского научного медицинского общества терапевтов выразило «Благодарность» О.Н. Сигитовой за активное участие в развитии медицины Республики Татарстан и активное участие в деятельности Российского научного медицинского общества терапевтов.

 

Председатели Казанского общества врачей:

Н.А.Виноградов (1868-69),

А.В.Петров (1870-75, 1881-84),

К.А.Арнштейн (1877-79),

М.Ф.Субботин (1885, 1887),

Л.Л.Лёвшин (1886),

А.Я.Щербаков (1887-89),

И.А.Засецкий (1889-92),

М.Я.Капустин (1892-96),

И.Н.Феноменов (1896-99),

Л.О.Даркшевич (1900-),

А.Н.Казем-Бек (1903-07),

Ф.Я.Чистович (1910-13),

Н.А.Миславский (1914-18),

В.П.Первушин (1918),

Н.М.Чебоксаров (1919-21, 1924-25),

В.С.Груздев (1921-24),

В.М.Аристовский (1926-28).


 Председатели общества терапевтов Татарстана:

Н.К.Горяев (1908-1943),

А.Г. Терегулов (1943-1963), К.А. Маянская (1964-1970 г.),


Р.Ш. Абдрахманова (1971–1988),

И.А. Латфуллин (1988-2004),

 О.Н. Сигитова (2004 по настоящее время).


Список литературы

1.      Языков Д.Д. Обзор жизни и трудов покойных русских писателей, вып. V-й, C.-Пб. 1885 г., стр. 121.

2.      «Дневник Казанского Общества Врачей» 1885 г., МК 19 и 20 (оба номера всецело посвящены памяти А.В. Петрова).

3. «Врач» 1885 г., № 46, стр. 776.

4.      Ср.Н. Любимов "А.В. Петров, как председатель Общества Казанских вра- чей" (Казань, 1885).

5.      Змеев Л.Ф. Русские врата-писатели. С.-Пб., 1886 г., стр. 50.

6.      Змеев Л.Ф. Русские врата-писатели. С.-Пб., 1887 г., стр. 46.

7.      Кульбин Н. Петров Александр Василевич, врач, профессор Казанского Университета // Русский библиографический словарь. 1902. т. 13.

8.      Энциклопедический словарь Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона. — С.-Пб.: Брокгауз-Ефрон. 1890—1907.

9.      Груздев В.С. Отчёт о деятельности Общества врачей при Казанском уни- верситете в 1921 году и взгляд на его задачи в будущем // Казан. мед. журн. 1928. № 1.

10.    Жучкова Н.И. Казанское общество врачей и его место в общественной медицине России: Дис. ... Казань, 1969.

11.    Альбицкий В.Ю., Гурылева М.Э., Амиров Н.Х. «Казанский государственный медицинский университет (1804-2004гг.) / Под ред. В.Ю. Альбицкого, Н.Х. Амирова. – Казань: Магариф, 2004. – 472 с.

12.    Керженевич Р. Врач, учёный, педагог и редкой души меценат - Виноградов Николай Андреевич // Газета «Казанский медик», 25 ноября 2011. - № 8. - С. 5.

 

 

УДК: 616.155.194.18:616.155.294:616.61-008.64

1Ахунова Р.Р., 1Сайфутдинов Р.Р., 2Сергеев В.А., 1Фаткуллина Р.Ш., 1Зарипова Р.Н., 2Хадеева В.З., 1Сайфутдинова Т.В.

1КГМА - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, 420012, г. Казань, ул. Муштари, 11

2Открытое акционерное общество "Городская клиническая больница № 12" г. Казани, 20036, Республика Татарстан,Казань, ул. Лечебная, 7.


Синдром Фишера-Эванса (клинический случай)


Резюме. В статье представлен редкий клинический случай - синдром Фишера–Эванса, сочетание аутоиммунной гемолитической анемии с аутоиммунной тромбоцитопенией.

Ключевые слова: синдром Фишера-Эванса, клиника, диагностика, лечение.


Контактное лицо:

Ахунова Регина Ринатовна
кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной и поликлинической терапии КГМА - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11,

тел. (843) 560-53-28, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1Akhunova R.R., 1Saifutdinov R.R., 2Sergeev V.A., 1Fatkullina R.Sh., 1Zaripova R.N., 2Xadeeva V.Z., 1Saifutdinova T.V.

1Ksma - Branch Campus of the FsBei Fpe rmaCpe moh russia. 420012, 11 mushtary street. Kazan. russia.

2City clinical hospital № 12. 7 lechebnia st., Kazan, 420036. russia.


 Fischer’s and evan’s syndrome (a clinical case)


Abstract. In this article the description of an exceptional clinical case - Fischer-Evans's syndrome, a combination of autoimmune hemolytic anemia to autoimmune thrombocytopenia is presented.

Key words: Fischer-Evans's syndrome, clinic, diagnostics, treatment


Contact person:

 

Akhunova Regina
Phd, assistent of the Chair of hospital and ambulatory therapy of KSMA - Branch Campus

 of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, 11 Mushtary St., Kazan, Russia, 420012, tel. (843) 560-53-28, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.  


Пациентка А. 68 лет 14 октября 2016г. поступила в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) ОАО “ГКБ N12” с жалобами на: выраженную общую слабость, головокружение, одышку при незначительной физической нагрузке, пожелтение кожных покровов, однократную рвоту желчью. В связи с тяжестью состояния жалобы и анамнез заболевания не детализировала.

Anamnesis morbi. В 2001 году отметила появление на теле синяков, после чего была обследована в гематологическом отделении, выставлен диагноз идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). Курсом принимала преднизолон. В 2009 году проходила лечение в гематологическом отделении. Проводились инфузии свежезамороженной плазмы. Последнее посещение гематолога - август 2016 года. Рекомендации гематолога не выполняла. Периодически испытывала слабость, недомогание, одышку при незначительной физической нагрузке.

С начала октября 2016 года отметила усиление слабости и одышки, быструю утомляемость, пожелтение кожных покровов. В связи с продолжением ухудшения состояния 14.10.16 родственники вызвали скорую помощь, которая доставила больную в ОАО «ГКБ №12», где ей исключили острую хирургическую патологию и, в связи с тяжестью состояния госпитализировали в ОРИТ. Anamnesis vitae. Перенесенные заболевания. ОРВИ. В течении многих лет страдает гипертонической болезнью с максимальным повышением АД до 200/100 мм рт.ст., при адаптированном АД 120/80  мм рт.ст. Миома тела матки. Илеофеморальный тромбоз вен левой нижней конечности (февраль 2016 г.). Принимала ксарелта в течение 2 месяцев, детралекс (дозы не помнит). Эпидемиологический анамнез: за границу не выезжала. ВИЧ, гепатит, туберкулез отрицает. Переливание крови и ее компонентов были, без осложнений. Группа крови 0 (I), резус-фактор положительный. Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Наследственность не отягощена. Вредные привычки отрицает. Гинекологический анамнез. Менопауза с 50 лет. Беременностей – 5, родов - 3, аборты - 1, выкидыш - 1.

 Status praesens objectivus. При поступлении (14.10.2016г.) общее состояние тяжелое. Телосложение гиперстеническое. Рост 156 см, вес 85 кг, ИМТ 35 кг/м2 (ожирение II степени). Окраска кожи и видимых слизистых бледно-желтая (бледно-лимонного цвета). Сыпи нет. Пастозность левой нижней конечности. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Костно-суставная система без патологии.

 Система органов дыхания. Дыхание через нос свободное. При перкуссии легочный звук над всеми легочными полями. Дыхание везикулярное, проводится по всем легочным полям, хрипов нет. ЧДД 22 в минуту.

 Сердечно–сосудистая система. Визуально область сердца не изменена. Видимых патологических пульсаций нет. При пальпации верхушечный толчок в V межреберье по левой срединно-ключичной линии. Относительные границы сердца по левой срединно-ключичной линии. Сердечный толчок (эпигастральная пульсация) не визуализируется. Пульсация на периферических сосудах сохранена. ЧСС 115 ударов в минуту. АД(прав.) 110/60 мм рт.ст.,  АД(лев.)  110/60  мм  рт.ст. Тоны сердца    ритмичные, приглушены.

 Систолический шум на верхушке сердца, без определенной радиации. Система органов пищеварения. Язык сухой, ближе к корню обложен коричневатым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины отрицательный. Печень по М.Г.Курлову 15х10х9 см, край ровный, поверхность глад- кая, консистенция эластическая. Селезенка не увеличена.

 Система органов мочевыделения. Область почек визуально не изменена. Симптом Ф.И.Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Эндокринная система без особенностей. При поступлении была консультирована хирургом. На момент осмотра данных за острую хирургическую патологию нет.

 Данные лабораторных и инструментальных методов исследования (в скобках указаны нормальные показатели) представлены ниже.

 Общий анализ крови (ОАК) от14.10.2016г.:   эритроциты 1,34х1012/л (3,7-4,7 х1012/л), Нв 46 г/л (120-140 г/л), ЦП 1,02(0,85–1,05), гематокрит 15,6% (36-45%), лейкоциты 16,33х109/л (6–8 х109/л), тромбоциты 232х109/л (180-320х109/л). Формула крови: палочки 4% (1–5%), сегменты   65%   (47–72%),   лимфоциты  23%  (18–36%),  моноциты 7% (3-11%), эозинофилы 1% (0-5%). ОАК  от  15.10.2016г.: эритроциты 1,3х1012/л, Нв 44 г/л, ЦП 1,01, гематокрит 14,8%, лейкоциты 15,6х109/л, тромбоциты 186х109/л. Формула крови:  палочки  4%,  сегменты 76% лимфоциты    15%,    моноциты  5%. СОЭ 18 мм/ч, глюкоза 9,9 ммоль/л. ОАК  от  16.10.2016г.: эритроциты 1,5х1012/л, Нв 53 г/л, ЦП 1,06, гематокрит 18%, лейкоциты 22,4х109/л, тромбоциты 153х109/л. Формула крови:  палочки  3%,  сегменты 80%, лимфоциты 12%, моноциты 5%. ОАК  от  17.10.2016г.: эритроциты 1,3х1012/л, Нв 42 г/л, ЦП 0,96, гематокрит 15%, лейкоциты 28,9х109/л, тромбоциты 109х109/л. Формула крови:  палочки  1%,  сегменты 64%, лимфоциты    29%,    моноциты  6%. СОЭ 18 мм/ч, глюкоза 9,8 ммоль/л. ОАК   от   18.10.2016г.:  эритроциты 1,3х1012/л, Нв 43 г/л, ЦП 0,99, гематокрит 14,9%, лейкоциты 33,7х109 /л, тромбоциты 62 х109/л. Формула крови: палочки 2%, сегменты 75%, лимфоциты 18%, моноциты 5%. СОЭ 30 мм/ч.

 ОАК от 19.10.2016: Эритроциты 1,5х1012 /л, Нв 48 г/л, ЦП 0,96, гематокрит 16%, лейкоциты 31,2х109/л, тромбг.оциты 70 х109/л. ОАК от 20.10.2016г.: Эритроциты 2,0х1012/л, Нв 68 г/л, ЦП 0,97, гематокрит 22,3%, лейкоциты 29,2х109/л, тромбоциты 94х109/л. СОЭ 28 мм/ч. Глюкоза крови 9,1 ммоль/л.

 ОАК от 21.10.2016г.: Эритроциты 2,4х1012/л, Нв 78 г/л, ЦП 0,98, ге- матокрит 21,6%, лейкоциты 22х109, тромбоциты 80х109/л. Формула крови: эозинофилы 1%, палочки 2%, сегменты 82%, лимфоциты 13%, моноциты 3%, Глюкоза крови 17,5 ммоль/л.

 Биохимия крови от 14.10.2016г.: Билирубин общий 175,4 мкмоль/л (5-21 мкмоль/л), прямой билирубин 21,3 мкмоль/л (до 3,4 мкмоль/л), непрямой билирубин 154,1 мкмоль/л (1,7–17,0 мкмоль/л), альфа амилаза сыворотки 30 ед/л (22–80 ед/л), АЛТ 21 ед/л (до 40 ед/л), АСТ 44 ед/л (до 40 ед/л). Биохимия крови от 15.10.2016г.: Калий 4,25 ммоль/л (3,6–5,5ммоль/л), натрий    140        ммоль/л (136–156ммоль/л), кальций 1,09 ммоль/л (1,05–1,30ммоль/л). Железо сыворотки крови 69 мкмоль/л (10,7-32,2мкмоль/л), ГГТП 17 Е/л (0-38Е/л),   щелочная   фосфатаза  63 U/е (30-120 U/е), РФ 4,0 ме/мл (до 14). Билирубин общий 204,8 мкмоль/л, прямой билирубин 30,8 мкмоль/л, непрямой билирубин 174 мкмоль/л, мочевина крови 15,2 ммоль/л (2,8-7,2 ммоль/л), общий белок 76,9 г/л (66-83г/л), АЛТ 23 ед/л, АСТ 85 ед/л, креатинин крови 116 мкмоль/л (ж. 45–84 мкмоль/л). Биохимия крови от 17.10.2016: Калий 4,74 ммоль/л, натрий 143 ммоль/л, кальций 1,13 ммоль/л. Мочевина крови 15,8 ммоль/л, АЛТ 153 ед/л, АСТ 46 ед/л, креатинин крови 98 мкмоль/л.

 Биохимия крови от 18.10.2016г.: Билирубин общий 299,3 мкмоль/л, прямой билирубин 93,5 мкмоль/л, непрямой билирубин 205,8 мкмоль/л, мочевина крови 9,8 ммоль/л,     АЛТ     403     ед/л,    АСТ 121 ед/л, креатинин крови 143 мкмоль/л, железо сыворотки крови 56,4 мкмоль/л (10,7-32,2мкмоль/л). Биохимия крови от 19.10.2016г.: Билирубин общий 253 мкмоль/л, прямой билирубин 94 мкмоль/л, не- прямой билирубин 149 мкмоль/л, АЛТ 428 ед/л, АСТ 311 ед/л, Калий 3,89 ммоль/л, натрий 145 ммоль/л, кальций 1,09 ммоль/л. Глюкоза крови 15.00 - 18 ммоль/л, 18.00 – 17,8 ммоль/л, 20.00 – 15 ммоль/л, 24.00 17,4 ммоль/л.

Биохимия крови от 20.10.2016г.: Билирубин общий 236,2 мкмоль/л, прямой билирубин 99,2 мкмоль/л, непрямой билирубин 137 мкмоль/л, глюкоза  крови  11- 13,4 ммоль/л, мочевина крови 28,7 ммоль/л,креатинин крови 156 мкмоль/л, ГГТП 37,6 Е/л, АЛТ 442  ед/л,  АСТ  24  ед/л,  АЧТВ 41,6 сек (27–37 сек), протромбин 80% (N80-100%). Глюкоза крови 15.00 - 15,4 ммоль/л, 20.00 – 16 ммоль/л, 22.00 – 15,9 ммоль/л.

 Биохимия крови от 21.10.2016г.: Билирубин общий   230,4 мкмоль/л, прямой билирубин 98,6 мкмоль/л, непрямой били- рубин 131,8 мкмоль/л, мочевина крови 28,2 ммоль/л, АЛТ 416 ед/л, АСТ 50 ед/л, креатинин крови 150 мкмоль/л, АЧТВ 25 сек, протромбин 56%. Глюкоза крови 20.00 - 24,7 ммоль/л, 22.00 – 24,6 ммоль/л, 24.00 – 15,2 ммоль/л.

Результат индивидуального подбора эритроцитарной массы18.10.2016г.: Группа крови 0, резус фактор положительный. Фенотип С+с-Д+Е-е+К-. Изоимунные антиэритроцитарные антитела – ауто- антитела ++. Прямая проба Кумбса +++(положительная).

 Общий анализ мочи (ОАМ) от 14.10.2016г.: Удельный вес 1020, белок следы, ацетон + , лейкоци- ты 1-2, эритроциты 1-10, эпителий плоский 4-8, уробилин + ОАМ 15.10.2016г.: Удельный вес 1020, реакция кислая, белок следы, лейкоциты 1-2, эритроциты 5-10, эпителий плоский 1-4. ОАМ 16.10.2016г.: Удельный вес 1020, реакция кислая, осадок не значительный, белок 0,033 г/л, лейкоциты 1-2, эритроциты 5-10, эпителий плоский 1-3, желчный пигмент ++.

ОАМ 17.10.2016г.: Удельный вес 1025, реакция кислая, осадок не значительный, белок отрицатель-но, сахар отрицательно, ацетон отрицательно, лейкоциты 25-30, эритроциты 1-3, бактерии ++.

АМ 18.10.2016г.: Удельный вес 1025, реакция кислая, осадок не значительный, белок отрицательно, лейкоциты 2-3, эритроциты 10-15, эпителий плоский 4-6.

ОАМ 19.10.2016г.: Удельный вес 1020, реакция кислая, осадок не значительный, белок отрицательно, сахар +, лейкоциты 4-9, эритроциты 20-40, ацетон отрицательно.

ОАМ 20.10.2016г.: Удельный вес 1015, реакция кислая, осадок не значительный, белок отрицательно, желчный пигмент +, сахар отрицательно, ацетон отрицательно, лейкоциты 5-10, эритроциты 15-20, эпителий плоский 5-8, уробилин +++.

ОАМ 21.10.2016г.: Удельный вес 1015, реакция кислая, осадок не значительный, белок отрицательно, сахар ++, ацетон +, лейкоциты 2-3, эритроциты 75-95, эпителий плоский 1-3. Анализ мочи по Нечипоренко от 15.10.2016г.: Лейкоциты 2,500 (2000),

эритроциты 6,500 (1000), цилиндры гиалиновые в камере Н.К.Горяева 8 (до20).

ЭКГ от 15.10.2016г. (рис. 1): Ускоренный синусовый ритм. ЧСС 109 уд/мин. Нормальное положение электрической оси сердца. RV5-V6 ≥ RV4. Зубцы TI, aVL, V2 снижены. Изменение процессов реполяризации.

ЭКГ от 17.10.2016г. (рис.2.): По срав- нению с ЭКГ от 15.10.2016. Наруше- ние ритма, трепетание предсердий с неритмичными сокращениями желудочков (2:1, 3:1). Средняя частота желудочкового ритма 94 уд/мин. Зубцы TV4 двухфазный, зубец Т в V5, V6 отрицательный, ухудшение процессов реполяризации.

ЭКГ от 19.10.2016г. (рис.3): По сравнению с ЭКГ от 17.10.2016. Трепетание предсердий с неритмичными сокращениями желудочков (2:1, 3:1). Средняя частота желудочкового ритма 128 уд/мин. Несколько увеличилась депрессия сегмента ST в V3-V4, V5 (до 1,5-1,8 мм).

ЭКГ от 20.10.2016г. (рис.4). По сравнению с ЭКГ от 19.10.2016 ритм восстановился. Ускоренный синусовый ритм 102 уд/мин. Зубцы Т II, III, aVF, V3-V6 отрицательны. Ухудшение процессов реполяризации (постахикардиальный синдром?).

Фиброгастродуоденоскопия  от 14.10.2016г.: Пищевод: свободно про- ходим на всем протяжении, кардиальный жом смыкается полностью.

Желудок: содержимое много желчи, слизистая умеренно гиперемирована, бледная, складки не утолщены. Привратник проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки без особенностей. Эндоскопическое заключение, хронический гастрит «С» (ДГР).

 Рентгенография органов грудной полости от 15.10.2016г.: Снимок в вынужденном положении – лежа, лопатки не отведены. В легких без видимых очагово-инфильтративных изменений. Усиление обогащенного легочного рисунка в медиальных отделах. Реберно-диафрагмальные синусы свободны. Тень сердца не расширена. Корни структурны, не расширены. Заключение признаки застоя в малом круге кровообращения.

УЗИ органов брюшной полости от 14.10.2016г.: Печень: правая доля 160 мм (до 140 мм), левая доля 80 мм (до 70 мм), контуры ровные, эхогенность повышена, эхоструктура однородная, диффузный стеатоз. Желчный пузырь: размеры 69 х 27 мм, стенки нормальны, содержимое негомогенное (осадок), конкрементов нет. Холедох 4 мм. Поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные, эхогенность повышена. Селезеночная вена 5мм. Воротна вена 9 мм. Селезенка не увеличена, контуры ровные, структура однородная. Свободная жидкость в брюшной полости не выявлена.

УЗИ селезенки от 18.10.2016г.: Размеры 125 х 48 мм (до 90 х 60 мм). Контуры ровные, структура неоднородная, множественные гипоэхогенные округлые образования, наибольшее 40 х 30 мм. Свободная жидкость не выявлена.

УЗИ брюшной полости от 20.10.2016г.: Осмотрены воротная и селезеночная вены. Воротная вена 10 мм.  Селезеночная  вена  5мм.  В режиме ЦДК просвет вен полностью прокрашивается. Регистрируется фазный кровоток.

Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) вен левой ниж- ней конечности от 17.10.2016г.: Исследованы вены левой нижней конечности. Просвет общей бе-дренной, поверхностной бедренной вен однородный, заполнен изоэхогенными тромботическими массами, в режиме ЦДК не прокрашивается, кровоток не регистрируется. Заключение признаки окклюзирующего илеофеморального тромбоза вен левой нижней конечности.

УЗДС вен левой нижней конеч- ности от 18.10.2016г.: Исследованы вены левой нижней конечности. УЗДС в динамике от 17.10.16г. За- ключение: признаки окклюзирующего илеофеморального тромбоза без признаков флотации.

Спиральная компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости от 19.10.2016г. На серии томограмм определяется деформирующий спондилез нижнегрудного отдела позвоночника, искривление грудного отдела позвоночника в правую сторону. Печень с четкими ровными контурами, не увеличена, гомогенной структуры, плотность снижена, средние денситометрические показатели составляют 52 ед. н. Внутри- и внепеченечные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь диаметром 34 мм, длиной 80 мм, стенки не утолщены, уплотнены, содержимое не однородное, ближе к шеечному отделу плотность повышается. Плотность желчи 15–39 ед.н. Конкременты не определяются. Поджелудочная железа небольших размеров, по- перечный размер хвоста составляет 10 мм, тела 13 мм, головки 18 мм.   Плотность   паренхимы  однородная. Контуры железы ровные, четко дифференцируются на фоне парапанкреатической жирововй клетчатки. Диаметр внутри панкреатического отдела холедоха не определяется. Селезенка с четки- ми ровными контурами, не увеличена, неоднородной плотности за счет наличия участков пониженной плотности с нечеткими контурами. Надпочечники без особенностей. Правая и левая почки обычной формы, размеров и положения, плотность паренхимы однородная. Конкрементов в почках не выявлено. Полостная система обеих почек не расширена. Абдоминальный отдел аорты обычного диаметра. Имеются участки глыбчатого кальциноза стенок. Забрюшинные лимфоузлы не увеличены. Костно деструктивных изменений на уровне исследования не определяется. Заключение по КТ картине признаки стеатоза печени, атрофии поджелудочной железы, не исключаются инфаркты селезенки.
17.10.16г. больная была консультирована зав. кафедрой госпитальной и поликлинической терапии КГМА профессором Сайфутдино-вым Р.Г., доцентом кафедры, к.м.н. Сайфутдиновым Р.Р., ассистентом ка- федры, к.м.н. Ахуновой Р.Р. Был вы- ставлен предварительный диагноз: Болезнь Верльгофа. Болезнь Фишера-Эванса (гемолитико–уремический сидром)? Т.к. имеется тромбоз глу- боких вен левой нижней конечности, вероятный тромбоз в сосудах пече- ни, тромбоз селезенки по данным УЗИ (образования до 40 х 30 мм), ин- фаркты селезенки по данным КТ.

Рекомендовано: преднизолон 360 мг в/в капельно по схеме: преднизо- лон 180 мг; через 2 часа 90 мг; через 2 часа 90 мг. Переливание свежезамороженной плазмы. Консультация гематолога на месте. АТ к фосфолипидам и кардиолипину, прямая реакция Кумбса.

Лечение в БРИТе: Цианокобаламин 1000ед в/в; Преднизолон 360 мг в/в капельно по схеме: преднизолон 180 мг; через 2 часа 90 мг; через 2 часа 90 мг; Глюкоза 5% - 500,0 + Актрапид 6 Ед + Аскорбиновая кислота 5% - 4,0 в/в капельно; Ципрофлоксацин 0,2% -   100,0 в/в капельно; Дюфалак 30 мг; Гептрал 800 мг в/в капельно; Лазикс 1% - 4,0 в/в; Верошпирон 50 мг; Дигоксин 0,025% - 1,0 + раствор натрия хлорида 0,9% - 100,0 в/в капельно; Кордарон 150,0 в/в; Пентоксифиллин 2% - 5,0 в/в; Аспирин 375 мг; Гепарин 5 000 ед. п/к; Омез 20 мг; Переливание эритроцитарной массы (троекратно), тромбоцитарной массы (однократно), свежезамороженной плазмы (двукратно). Перенесла без осложнений. 21.10.2016г. пациентка переведена в отделение терапии. Объективный статус: прежний. Общее состояние средней степени тяжести. Сознание: ясное.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования представлены ниже. 

Глюкоза крови (23.10.2016г.): 8.00 - 12,4 ммоль/л, 11.00 – 14,4 ммоль/л.

ОАК от 28.10.2016г.: Эритроциты 1,87х1012/л, Нв 60 г/л, ЦП 0,96, гематокрит 19,5%, лейкоциты 5,19х109/л, тромбоциты 173х109/л. Формула крови:  палочки  4%,  сегменты   79%, лимфоциты 13%, моноциты 2%, эозинофилы 2%. СОЭ 56 мм/ч.

ОАК от 30.10.2016г.: Эритроциты 2,08х1012/л, Нв 66 г/л, ЦП 0,95, гематокрит 22,1%, лейкоциты 5,13х109/л, тромбоциты 204х109/л. Формула крови:  палочки  5%,  сегменты   75%, лимфоциты 13%, моноциты 5%, эозинофилы 2%.

 ОАК от 31.10.2016г.: Эритроциты 2,04х1012/л, Нв 65 г/л, ЦП 0,95, ге- матокрит 21%, лейкоциты 3,87х109, тромбоциты 197х109/л. Формула крови:  палочки  4%,  сегменты 60%, лимфоциты 26%, моноциты 6%, эозинофилы 4%. СОЭ 11 мм/ч. Коагулограмма    от  24.10.2016г.: Протромбин  75%,  фибриноген  1,4 ч/л, АЧТВ 43 сек, МНО 1,5.

Биохимия крови от 25.10.2016г.: Билирубин общий 70,2 мкмоль/л, прямой билирубин 25,2 мкмоль/л, непрямой билирубин 45 мкмоль/л, глюкоза крови 13,1 ммоль/л, мо- чевина крови 12,5 ммоль/л, об- щий белок 63,3 г/л, АЛТ 83 ед/л, АСТ 26 ед/л, креатинин крови 73 мкмоль/л,   АЧТВ    153,   МНО  1,07. Калий 4,25 ммоль/л, натрий 137 ммоль/л, кальций 1,13 ммоль/л.

Анализ мочи от 28.10.2016г.: Сахар - отрицательный, ацетон - отрицательный.

Анализ мочи по Нечипоренко от 28.10.2016г.: Белок – следы, лейко- циты 50 000 (2000), эритроциты 0 (1000), цилиндры 0 (до 20 ).

ЭКГ от 25.10.16г.: ЧСС 90 уд/мин. Нормальное положение электрической оси сердца. RV5-V6 ≥ RV4.

УЗИ органов малого таза от 1.11.2016г.: Матка: расположение обычное; тело контуры неровные, размеры 90мм х 81мм х 92 мм (увеличена); миометрий неоднородный, по задней стенке субсерозный узел 36 х 37мм; эндометрий перед- незадний размер 28 мм ( норма 5 мм) с кровотоком усиленным; полость матки не расширена; шейка размеры 20 х 22 х 20 мм, не увеличена, контуры ровные, эхоструктура однородная. Правый яичник: размеры 20 х 10 х 12 мм, не увеличен, расположение не изменено, состояние фолликулярного аппарата однородное. Левый яичник: размеры 18 х 10 х 10 мм, не увеличен, расположение не изменено, состояние фолликулярного аппарата одно- родное. Дугласов карман свободен. Заключение: УЗИ признаки Са эндометрия, рекомендовано диагностическое выскабливание матки.

Пациентка повторно, 24.10.2016г., консультирована профессором Сайфутдиновым Р.Г., доцентом, к.м.н. Сайфутдиновым Р.Р., ассистентом, к.м.н. Ахуновой Р.Р. Диагноз: Болезнь Фишера-Эванса (гемолитико–уремический сидром). Болезнь Верльгофа (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура). Рекомендовано: Преднизолон 360 мг в/в капельно по схеме: преднизолон 180 мг; через 2 часа 90 мг; через 2 часа 90 мг. Переливание свежезамороженной плазмы – 400,0 в/в струйно. Коагулограмма, протеинограмма, иммуноглобулины A,E,M,G. Консультирована гинекологом. Диагноз: Са тела матки. Рекомендовано диагностическое выскабливание.

Консультирована эндокринологом. Диагноз: Сахарный диабет 2 типа декомпенсированный. Целевой НвА1с < 7,5%. Ожирение II степени смешанного генеза. Рекомендовано: стол N 9, Хумулин НПХ, Гликлазид.

Было проведено лечение: Преднизолон 360 мг в/в капельно по схеме: преднизолон 180 мг; через  2 часа 90 мг; через 2 часа 90 мг; Гепарин 5000 ЕД х 2 р/д п/к; Верошпирон 100 мг х 2 р/д; Лазикс 40,0 в/в струйно; Дюфалак 15 мг х 2 р/д; Ху- мулин НПХ п/к 14 ед перед завтра- ком, 12 ед на ночь; Гликлазид 30 мг х 1 р/д; Переливание эритроцитар- ной массы (однократно), свежезамороженной плазмы (однократно) перенесла без осложнений.

Окончательный диагноз: Болезнь Верльгофа. Синдром Фишера Эванса (гемолитико-уремический синдром). Илеофеморальный тромбоз вен левой нижней конечности. Гипертоническая болезнь II стадии, с поражением сердца, ГЛЖ, 3 степени (достигнутая 1 степень) риск 4. Параксизмальная форма трепетания предсердий с коэффициентом проведения 2:1 и 3:1, ХСН II А. ФК III.  Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсированный. Ожирение II степени. Са тела матки?

Пациент выписался в удовлетворительном состоянии. Рекомендовано: Наблюдение у гематолога, гинеколога, эндокринолога, терапевта по месту жительства.

 Дообследование в Республиканском онкологическом диспансере. 

Диета стол N 9.

Витамин В12 500,0 в/м под контролем гемоглобина крови. Диабетон МВ 60 по 2 т утром. Верошпирон 100 мг утром под контролем электролитов крови. Синдром Фишера–Эванса – сочетание аутоиммунной гемолитической анемии с аутоиммунной тромбоцитопенией. Код по МКБ-10 D – 69.3.

Заболевание впервые описал Фишер (J.A. Fisher) в 1947 году и предположил иммунный генез анемии и тромбоцитопении. Эванс (R.S. Evans) с соавт в 1951 году более подробно описал клинику аутоиммунной гемолитической анемии, сочетающейся с аутоиммунной тромбоцитопенией.

Выделяют симптоматическую и идиопатическую форму  синдрома Фишера–Эванса. При идиопатической форме установить связь гемолиза и тромбоцитопении с каким- либо другим патологическим процессом не удается. Симптоматическая форма наблюдается при хроническом гепатите, системной красной волчанке, хроническом лимфолейкозе, лимфомах, ревматоидном артрите, туберкулезе и других заболеваниях. В редких случаях синдром является первым проявлением этих заболеваний.

Патогенез. В основе патогенеза лежит повышенное разрушение эритроцитов и тромбоцитов вследствие фиксации на их поверхности белков – аутоантител. Антиэритроцитарные антитела чаще являются неполными агглютининами и принадлежат к иммуноглобулинам различных классов (G, реже – М или А). Они специфически связываются с антигенами системы резус, в некоторых случаях направлены против антигенов других систем. Специфичность антитромбоцитарного иммуноглобулина G не установлена, однако доказано, что его содержание на поверхности эритроцитов по сравнению с нормой увеличено. Разрушение эритроцитов и тромбоцитов осуществляется преимущественно в селезенке, иногда в печени и костном мозге. В связи с этим продуцирование кроветворных клеток в костном мозге увеличено, в миелограмме отмечается увеличение содержания эритроидных клеток и мегакариоцитов.

Клиника и диагностика. Клиническая картина характеризуется анемией, высоким ретикулоцитозом и непрямой гипербилирубинемией, сочетающимися с тромбоцитопенией, т.е. симптомами, свойственными аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопенической пурпуре. Чаще болезнь начинается исподволь, больные жалуются на боли в суставах, животе, субфебрильную температуру. Позднее присоединяется умеренная слабость и одышка, на коже обнаруживаются геморрагии (экхимозы, петехии), кровоизлияния в слизистую оболочку рта, конъюктиву, наблюдаются носовые и маточные кровотечения. Геморрагический синдром (внутренние и наружные кровотечения, кровоизлияния) мо- жет предшествовать появлению клинических, и лабораторных при- знаков иммунного гемолиза. В некоторых случаях гемолиз начинается раньше. У ряда больных анемия и тромбоцитопения выявляются одновременно. Тромбоцитопения может развиться через несколько лет после спленэктомии, выполненной по поводу аутоиммунной гемолитической анемии, при этом признаки гемолиза могут отсутствовать.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины и прямой реакции Кумбса, подтверждающей аутоиммунный характер гемолиза. Отрицательные результаты пробы Кумбса не исключают наличие у больного иммунного гемолиза, так как при усилении гемолиза значительная часть нагруженных анти- телами эритроцитов разрушается. Установить гемолиз помогает также обнаружение повышенного содержания в крови ретикулоцитов, укорочения продолжительности жизни эритроцитов, увеличения клеток эритроидного ряда в костном мозге. При выявлении тромбоцитопении и повышенного или нормального  количества  мегакариоцитов в костном мозге диагностируют тромбоцитолиз (процесс распада тромбоцитов). Иммунный характер тромбоцитопении подтверждает предложенный Диксоном (B. Dixon) и Россе (W. Rosse) количественный метод определения иммуноглобулина G на поверхности тромбоцитов; при синдроме Фишера–Эванса их содержание на поверхности тромбоцитов повышено.

Терапия. Лечение проводят глюкокортикоидами. В предыдущие годы, при отсутствии эффекта, производили спленэктомию. Если после операции сохраняется выраженный гемолиз и/или тромбоцитолиз рецидивируют, назначают цитостатические препараты (азатиоприн, циклофосфан, винкристин), обычно их комбинируют с глюкокортикоидами. С появлением СD20 антител (ритуксимаб, ритуксан, мабтера) и СD25 антител (алемтузумаб), антитимоцинарных глобулинов, высокодозированного внутривенного иммуноглобулина и других, сплентэктомия вытесняется из арсенала специалистов, работающих по профилю “детская гематология”. Использование таргетных препаратов обеспечивает достижение длительной ремиссии.

Из-за малой численности пациентов с синдромом Фишера–Эванса рандомизированных исследований с целью разработки оптимальных протоколов терапии не проводилось. Наиболее хорошо известны результаты применения Мабтеры по общепринятой схеме 375 мг/кг  1 нед, курс из 4 введений. Синдром Фишера–Эванса относится к категории заболеваний для излечения от которых возможно применение трансплантации костного мозга.

При тяжелой анемии показаны трансфузии эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов, подобранных индивидуально с помощью непрямой пробы Кумбса.

Переливание тромбоцитарной массы не оказывает длительного эффекта, т.к. донорские клетки быстро разрушаются, но трансфузии включены в алгоритм ведения пациентов в связи с возможным развитием жизнеугрожающих кровотечений.

Диспанцеризация. В амбулаторных условиях пациент наблюдается  гематологами,  терапевтами. В периоде ремиссии – осмотры 1 раз в 3 месяца с обязательным исследованием гемограммы, реакции Кумбса.

Прогноз часто неблагоприятный. При синдроме Фишера–Эванса нередко наблюдаются тяжелые гемолитические кризы, сильные кровотечения, обусловленные дефицитом тромбоцитов. Синдром Фишера–Эванса может быть ассоциирован с другими заболеваниями аутоиммунной природы. На фоне длительного течения описано развитие Т-клеточной лимфомы, вовлечение в патологический процесс других органов, щитовидной железы.

При постановке диагноза синдрома   Фишера–Эванса   пациента следует направить на МСЭ для оформления инвалидности. При синдроме Фишера–Эванса следует уделять особое внимание профилактике рецидивов гемолиза и/ или тромбоцитолиза при возникновении инфекционных болезней, в особенности вирусных (в некоторых случаях назначают небольшие дозы глюкокортикоидов). Больные должны избегать инсоляции, исключается прием препаратов, блокирующих функцию тромбоцитов. Проведение вакцинации в период длительной ремиссии – вопрос дискутабельный и определяется в первую очередь эпидпоказаниями.


Литература

1.      Румянцев А.Г. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома Фишера–Эванса. / Румянцев А.Г., Масчан А.А. // Федеральные клинические рекомендации. – 2014. - 7 с.

2.      Романенко Н.А. Патогенетическое лечение пациентки с неходжкинской лимфомой маргинальной зоны селезенки, осложненной синдромом Эванса./ Романенко Н.А., Бессмельцев С.С., Абдулкадыров К.М. // Ка- занский медицинский журнал. — 2012. — Т. 93, № 5. — С. 843-846.

3.      Stepensky P. Early-onset Evans syndrome immunodeficiency, and premature immune senescence assoiated with tripeptidylpeptidase II deficiency. / Stepensky P., Rensing – Ehl A., Gather R. // Blood. – 2015 Jan 29. — Vol. 125, N 5. — P. 753-761.

4.      Porcaro F. Evans Syndrome: A case report. / Porcaro F., Valenzise M., Candela

G. et al. // Pediatr. Med. Chir. – 2014 Aug 31. — Vol. 36, N 4. — P. 91.

5.      Motta G. Hepatosplenicgammadelta T – cell lymphoma presenting with immune-mediated thrombocytopenia and hemolytic anemia (Evans’ syndrome). / Motta G., Vianello F., Menin C. et al. // Am. J. Hematol. – 2002 Apr. — Vol. 69, N 4. — P. 272-276.

Marmont A.M. Catastrophic relapse of Evans syndrome five years after allogeneic BMT notwithstanding full donor chimerism. Terminal hemolytic- uremic syndrome. / Marmont A.M., Guaiandi F., Occhini D. et al. // Autoimmunity. – 2006 Sep. — Vol. 39, N 6. — P. 505-511.

 

 

УДК: 616-005.4:616.3

Еремина Е.Ю.

ФГБОУ ВО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», Саранск, 430005 г. Саранск, ул. Большевистская, 68


Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения


Резюме. В статье представлены современные данные о механизмах развития, особенностях клинической симптоматики, диагностике и лечении хронической ишемической болезни органов пищеварения и ее основных проявлениях – гастродуоденопатии, панкреатопатии, энтероколопатии и гепатопатии. Приведены варианты интравазальных и экстравазальных причин заболевания. Подчеркнута необходимость клинической настороженности в отношении хронической абдоминальной ишемии в группах риска. Особое внимание уделено значению своевременной диагностики заболевания у пожилых пациентов. Приведено описание клинических случаев, демонстрирующих развитие абдоминальной ишемии у пациенток, длительное время страдающих билиарным панкреатитом.

 Ключевые слова: органы пищеварения, абдоминальная ишемия.


Контактное лицо:

Еремина Елена Юрьевна
доктор медицинских наук профессор, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева»,
главный гастроэнтеролог Минздрава Республики Мордовия, 430005 Саранск, ул. Большевистская, 68. Тел.: (834) 2 476885,

 

e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Eremina E.Yu.

national research mordovia state university 68, Bolshevistskaya st., 430005, saransk, russia


 

Chronic ischemic disease of digestive organs


Abstract. The article contains current data on the patho- genic mechanism, clinical symptoms pattern, ways to di- agnose and to treat the chronic ischemic disease of the digestive system and its basic pravleniya – gastroduodenopathies, pancreatopathy, kolopatii and hepatopathy. Giv- en the options intranazalnah and extravasating the causes of the disease. Emphasized the need of clinical suspicion for chronic abdominal ischemia in high-risk groups. It particularly focuses on the importance of the early identification of the disease among the elderly. The article provides a medical case presenting two patients with the abdominal ischemia progression who has been having the gallstone pancreatitis for a long time.

Key words: digestive system, abdominal ischemia


Contact person:

Eremina E.Yu.
doctor of medical Sciences, Professor, head of Department of propedeutics of internal diseases National research mordovia state university. 68, Bolshevistskaya st., 430005, Saransk, Russia.

(834) 2 476885, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Широко употребляемый в настоящее время термин «хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения» (ХИБОП) объединяет в себе ряд патологических состояний, связанных с нарушением кровообращения по непарным висцеральным ветвям брюшной аорты – чрев- ному стволу, верхней и нижней брыжеечной артерии. Диагностика ХИБОП стала возможной благодаря внедрению в рутинную клиническую практику визуализирующих методов оценки сосудистых нарушений - цветового дуплексного сканирования абдоминального отдела аорты и ее непарных висцеральных ветвей, ангиографии, мультиспиральной компьютерной томографии-ангиографии и др.

Нарушение кровообращения по непарным висцеральным ветвям брюшной аорты может быть вы- звано внутрисосудистыми, внесосудистыми причинами или же с их комбинацией. К внесосудистым причинам ХИБОП относятся аномалии развития непарных висцеральных артерий, сдавление чревного ствола серповидной связкой диафрагмы, сдавление сосудов опухолями, спайками, интраорганные сдавления сосудов (например, при панкреатите). Внутрисосудистое нарушение кровообращения чаще всего обусловлено атеросклерозом [2,4] и имеет прогрессирующий характер.

Клиническая симптоматика ХИБОП проявляется органными функциональными и морфологическими расстройствами и определяется выраженностью сужения сосуда, сте- пенью нарушения  гемодинамики, а также наличием функционирующих коллатералей. При этом обязательными симптомами являются абдоминальная боль и похудание больного. Абдоминальная боль при ХИБОП не имеется каких-либо специфических особенностей, но, как правило, усиливается после обильной пищи или физической нагрузки. В начальную стадию абдоминальной ишемии больных беспокоит чувство тяжести, переполнения в животе, отрыжка, изжога, метеоризм, нарушения стула. Усугубление абдоминальной ишемии сопровождается усилением интенсивности абдоминальных болей и их персистенцией, прогрессированием функционально-морфологических изменений в «органах-мишенях». Тем не менее, и в эту стадию, большинство пациентов продолжают наблюдаться и получать лечение как пациенты с «хроническим гастритом», «язвенной болезнью», «хроническим панкреатитом», «хроническим колитом» и т.п. Подозрение на ишемический генез имеющейся клинической симптоматики обычно возникает при безуспешности адекватно проводимой «органной» терапии и сохранении симптоматики (боли, похудание) при отсутствии очевидной причины. В подобных случаях возникает подозрение на ХИБОП и назначается дообследование пациента.

Нарушение кровообращения по непарным висцеральным ветвям брюшной аорты сопровождается полиорганными расстройствами, обозначаемыми как «ишемическая гастродуоденопатия», «гепатопатия», «панкреатопатия», «ишемическая колопатия», «энтеропатия». Данные термины подчеркивают вторичность патологических изменений в органах пищеварительной системы. На ишемическую природу отмечаемых у больных органных поражений и симптомов могут указывать связь абдоминальной боли с количеством принятой пищи, физической нагрузкой, начало заболевания в пожилом возрасте, наличие ассоциированных с атеросклерозом заболеваний, а также отсутствие должного эффекта от адекватно проводимой медикаментозной терапии.

Характер изменений органов пищеварительной системы, вызванных ишемией, разнообразен, но особую опасность представляет эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки ЖКТ, приводящее при отсутствии должного  лечения к осложнениям – желудочно-кишечным кровотечениям или перфорации. Наиболее распространенным вариантом ХИБОП является ишемическая гастродуоденопатия, протекающая в виде атрофического или неатрофического гастродуоденита, развития эрозий или язв в желудке и/или 12-перстной кишке. Гастродуоденальные эрозии и язвы, обусловленные абдоминальной ишемией, отличаются множественностью, значительными размерами, малосимптомностью или асимптомностью, низкой эффективностью консервативной терапии и риском рецидивирующих кровотечений. Как правило, они развиваются у пожилых и полиморбидных пациентов, принимающих, к тому же, множество лекарственных препаратов, значительная часть которых оказывает неблагоприятное воздействие на слизистую оболочку ЖКТ. Появление эрозий и язв нередко ассоциируется с обострением или прогрессированием основного заболевания – с перепадами артериального давления, приступами ишемической болезни сердца, развитием аритмий, острого инфаркта миокарда, нарушением мозгового кровообращения, в том числе с неизбежным в таких случаях увеличением количества принимаемых лекарственных препаратов. В развитии гастродуоденопатии, наряду с абдоминальной ишемией, могут участвовать и другие факторы, действующие одномоментно или последовательно – негативное влияние лекарств, геликобактерная инфекция, диетические погрешности, курение, алкоголь и др.

Аналогичная ситуация складывается в отношении другого органного проявления ХИБОП – ишемической колопатии. Связанное с абдоминальной ишемией поражение кишечника не имеет специфических симптомов и проявляется упорным метеоризмом, постоянным дискомфортом в животе, неустойчивым стулом, запорами или диареей. При этом, в отличие, например, от синдрома раздраженного кишечника, больные прогрессивно худеют. Другим отличительным признаком является развитие симптоматики в пожилом возрасте. Основной причиной ишемической колопатии является атеросклероз верхней и нижней брыжеечной артерий и их ветвей.  С  нарушением  кровообращения по верхней брыжеечной артерии связано поражение восходящей и поперечноободочной толстой кишки. Сужение нижней брыжеечной артерии проявляется симптомами поражения нисходящей части толстой кишки и сигмовидной кишки. Помимо атеросклероза, причинами ишемической колопатии могут быть эмболии при фибрилляции предсердий, системные коллагенозы, хроническая сердечная недостаточность, эпизоды артериальной гипотензии, сдавление кишки опухолью, грыжей или дивертикулом, операции на толстой кишке, по поводу аневризмы брюшной аорты, реконструкции аорто-повздошных сосудов, гинекологические операции, а также колоноскопия, и прием ряда медикаментов. Подобный побочный эффект описан у анорексигенных, некоторых антибактериальных, гормональных, психотропных, химиотерапевтических, кокаиносодержащих, нестероидных противовспалительных препаратов, пероральных         контрацептивов, диуретиков, сердечных гликозидов, статинов и некоторых других лекарственных препаратов [2,15]. Фактором, усиливающим ишемию кишки, особенно у пожилых пациентов, является запор, поскольку повышение внутрикишечного давления приводит к уменьшению кровотока в стенке толстой кишки. Бо-лее частое развитие ишемической колопатии в пожилом и старческом возрасте предусматривает высокую частоту ее комбинации с дивертикулярной болезнью кишечника, а также необходимость онкологической настороженности, что вносит соответствующие коррективы в ди- агностическую и лечебную тактику подобных пациентов.

 

Около 90% случаев ишемического колита диагностируется у больных старше 60 лет, хотя острая ишемия кишечника  может  случиться и в более молодом возрасте [7]. Ишемические поражения толстой кишки особенно часто развиваются в области селезеночного изгиба, поскольку данный отдел кишки в наименьшей степени обеспечен сосудистыми коллатералями. Ишемическое поражение кишечника может  протекать  с  обратимыми (в виде субэпителиальных кровоизлияний, отека, эрозивно-язвенных изменений) и необратимыми изменениями кишки (стриктуры, гангрена, перфорация кишки). К осложненным вариантам также относятся кишечные кровотечения и кишечная непроходимость вследствие сегментарного спазма или стеноза ишемизированных участков, как правило, в области селезеночного изгиба и нисходящей ободочной кишки. Большинство эпизодов ишемической колопатии носят транзиторный характер. Однако если они сохраняются в течение 2 недель, то имеется риск развития необратимых изменений и осложнений [13]. Клиника не осложненной ишемической колопатии определяется характером, локализацией и протяженностью поражения кишки. У больных наблюдается абдоминальная боль в проекции ишемизированной кишки, диарея, императивные позывы к дефекации. Диарея с примесью крови более характерна для    левостороннего    поражения кишки.

 

Определенное число диагностических ошибок связано с выявлением ишемического компонента при патологии поджелудочной железы, в результате чего пациенты длительно и безуспешно лечатся по поводу хронического панкреатита.

 В качестве примера приводим клиническое наблюдение за больной Б., 45 лет, которая обратилась  с жалобами на постоянные боли в эпигастральной области, усиливающиеся после приема пищи, при ходьбе и натуживании, снижение веса на 20 кг за последние 3 года,   в течение которых считает себя больной. Наблюдалась по поводу хронического панкреатита гастроэнтерологом, психотерапевтом. Длительно принимала препараты панкреатина (25000 ЕД липазы в основные приемы пищи и 10000 ЕД при перекусах), омепразол 40 мг/ сут, селективные и неселективные спазмолитики курсами (мебеверин, гиосцина бутилбромид, пинаверия бромид, дротаверин, платифиллин и др.), НПВП (кеторолак, парацетамол, метамизол натрия и др.), антидепрессанты без существенного эффекта. Объективно. Общее состояние удовлетворительное, нормостеник, ИМТ 18,6 кг/м2. Отёков нет. Окраска кожных покровов обычная. Язык чистый, влажный. Лимфатические узлы не увеличены. Мышцы -    тонус в норме. Рубец после нижней срединной лапаротомии, вы- полненной в 1997 г. по поводу внематочной беременности. Грудная клетка правильной формы. Частота дыхательных движений 16 в мину- ту, дыхание жёсткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Перкуторно над всей поверхностью легких ясный легочный звук. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, ЧСС = 76 уд/мин, АД 120/80 мм рт.ст., одинаковое на обеих руках. Пульс удовлетворительного наполнения 76 уд/мин., пульсация периферических артерий отчетливая, симметричная на всех уровнях. Аппетит сохранен. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул – склонность к запорам. Мочеотделение свободное, безболезненное. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

 Биохимия: общий белок - 66 г/л (N   60-80     г/л); мочевина - 6.2 ммоль/л (N до 7,2 ммоль/л); креатинин – 52 мкмоль/л (N до  115 мкмоль/л); билирубин общий -   5.5 мкмоль/л (N до 21 мкмоль/л); АлАт - 23.2  Е/л  (N  до  41  е/л); АсАТ - 19.5 Е/л (N до 35 е/л); холестерин  -  4.39  ммоль/л  (N  до 5,5 ммоль/л); глюкоза – 5,0 ммоль/л (N до 6,4 ммоль/л). Гематология: без особенностей. АЧТВ - 52  сек, ПВ - 11.3 сек, МНО – 1,0, фибриноген - 5.24 г/л, ПТИ - 103%.

 Гастроскопия: поверхностный гастродуоденит, признаки дуодено- гастрального рефлюкса, косвенные признаки холецистопанкреатита. Проведена МРТ с внутривенным контрастным усилением препаратом ОПТИМАРК-0,5 ммоль/мл 10 мл. На серии МР томограмм брюшной полости, взвешенных по Т1 и Т2 в трех проекциях, печень обычно расположена, не увеличена. Вертикальный размер правой доли печени - 15,1 см, левой -10,6 см. Структура печени однородная, интенсивность МР сигнала от ее паренхимы не изменена. В паренхиме печени без дополнительных образований. Внутрипечёночные желчные протоки не расширены. Диаметр воротной вены 1,2 см. Желчный пузырь расположен в типичном месте, с перегибами в области шейки, размеры его не увеличены (5,2x2,9 см), контуры ровные. Стенка не утолщена (до 0.2  см).  МР сигнал от желчи неоднородный за счет сгустков желчи, дефектов наполнения не выявлено. Холедох не расширен, диаметром 0,5 см, дефектов наполнения в нем не выявлено. Поджелудочная железа не увеличена (2,4x2,2x1,8 см), имеет четкий мелковолнистый контур и однородную структуру МР сигнала. Проток поджелудочной железы не расширен (до 0,1 см). Парапанкреатическая клетчатка не инфильтрирована. Селезёнка в размерах не увеличена (8,6x3,8x5,4 см), контуры ровные, структура МР сигнала от её паренхимы однородная. Селезёночная вена не расширена, 0,5 см. Увеличенных лимфоузлов в зоне исследования не определяется. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. После в/в введения контрастного вещества очагов его патологического накопления не выявлено. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР признаки хронического холецистита с признаками застоя желчи на фоне перегиба.

Пациентка была  дообследована в связи с подозрением на ХИБОП. Результат цветового дуплексного сканирования абдоминального отдела аорты и ее непарных висцеральных ветвей на ультразвуковой диагностической системе Vivid 7 Рго: признаки стеноза чревного ствола более 70-75%, вероятно за счёт перегиба.

Мультиспиральная  компьютерная томография-ангиография брюшного отдела аорты и ее ветвей с введением контрастного вещества Оптирей-350 100,0 автоматическим инжектором, с последующим трех- мерным анализом изображений: КТ-картина S-образного изгиба чревного ствола с гемодинамически незначимым стенозом. КТ-картина S-образного изгиба левой почечной артерии.

 Ангиокоронарография: селективная коронарография: без видимых гемодинамически значимых стенозов. Аортография брюшной  аорты и её ветвей в ЗD режиме (лежа на спине): аорта без гемодинамически значимых изменении, чревный ствол от устья в п/3 сужен до 50% (узурация по верхнему краю артерии), верхняя брыжеечная артерия без видимых гемодинамически значимых стенозов; почечные артерии без видимых гемодинамически значимых стенозов; нижняя брыжеечная артерия без видимых гемодинамически значимых стенозов.

 Учитывая обнаруженные изменения чревного ствола, для решения вопроса о хирургическом лечении пациентка была направлена в Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева, где была госпитализирована в отделения артериальной патологии. Выставлен диагноз: Экстравазальная компрессия чревного ствола, хроническая ишемия органов пищеварения 3 степени. Соп.: Хронический холецистит, панкреатит. Проведена операция экстравазальной декомпрессии чревного ствола и его протезирование 8-мм РТГЕ-эксплантатом. В результате операции восстановлен кровоток по чревному стволу, купирован болевой синдром. Выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями наблюдения хирурга и гастроэнтеролога по месту жительства, ограничения физических нагрузок, ношения абдоминального бандажа 3 месяца после операции, продолжения приёма кардиомагнила 75 мг 1 раз в сутки на ночь, омепразола 20 мг 2 раза/ сутки, креона 10000-25000 ЕД во время каждого приема пищи, кетонала 50 мг 2 раза/сутки до 1 месяца. В настоящее время пациентка вернулась к своей работе, прибавила в весе до ИМТ 19,8 кг/м2, постепенно расширяет диету.

 Ишемия поджелудочной железы при ХИБОП может быть обусловлена несколькими механизмами: интравазальным (чаще – атеросклеротическим) и экстравазальным, в том числе связанным со сдавлением сосудов и нервных сплетений отечной поджелудочной железой или спайками. Патология поджелудочной железы при ХИБОП характеризуется острой или хронической ишемической панкреатопатией или панкреонекрозом. Более чем у половины больных наблюдается выраженная внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы [5,16]. Клиника хронической ишемической панкреатопатии проявляется абдоминальной болью, четко не связанной с характером пищи, но зависящей от ее количества, метеоризмом и нарушениями стула. Больные принимают пищу небольшими порциями, а для облегчения боли после еды занимают вынужденное положение, лежа на боку с приведенными к животу ногами.

 Абдоминальная ишемия может быть первопричиной патологии поджелудочной железы или же выступать как коморбидный фактор. Присоединение «ишемического компонента» к уже сформировавшемуся хроническому панкреатиту со свойственной ему клинической симптоматикой зачастую своевременно не диагностируется, что усугубляет течение заболевания, ухудшает результат лечения и качество жизни больных.

 В качестве примера приводим историю болезни пациентки С., 1960 г.р., которая, начиная с 2000 года неоднократно лечилась амбулаторно и стационарно по поводу обострений хронического калькулезного холецистита. В 2011 г. зарегистрирован билиарный панкреатит, после купирования симптоматики которого проведена лапароскопическая холецистэктомия. В послеоперационном периоде была зарегистрирована клиника дисфункции сфинктера Одди по гипертоническому типу, в после- дующем - рецидивы панкреатита. Пациентка прогрессивно худела, поэтому была детально обследована с целью определения причин предполагаемой обтурации холе- доха или панкреатического про- тока. Результаты исследований не выявили обтурации протоков, поэтому  был  выставлен  диагноз «постхолецистэктомическая дисфункция сфинктера Одди, хронический билиарный панкреатит, персистирующее течение». Проводились длительные курсы медикаментозной терапии, включающей высокодозовый панкреатин, НПВП, селективные спазмолитики, ингибиторы протонного насоса, антациды, кишечные  антисептики и эубиотики, антидепрссанты и др. Однако эффективность проводимой терапии была незначительной. Последнее ухудшение состоялось в июле 2016 года, когда пациентка была госпитализирована с подозрением на кишечную непроходимость. Наряду с  болью в эпигастрии, пациентку беспокоили выраженное вздутие живота (преимущественно в эпигастрии), тошнота, была однократная рвота. На обзорной рентгенограмме брюшной полости выявлена пневматизация тонкой и толстой кишки (в области поперечно ободочной кишки и селезеночного изгиба). По данным ЭГДС - признаки эрозивного эзофагита 2 ст. и эрозивного антрального гастрита, Хелпил-тест отрицателен. УЗИ: печень не увеличена, диффузно повышенной эхогенности, ложе желчного пузыря без особенностей, холедох визуализирован на всем  протяжении,  не  расширен (6 мм), умеренное увеличение (в динамике) размеров головки и тела поджелудочной железы, вирсунгов проток в визуализируемых участках не расширен. Антитела к вирусам гепатитов В, С в крови отсутствуют. Выявлено повышение активности АЛТ до 90 Е/л (N до 41 Е/л). Исследование кишечника (пассаж бария, ирригография, колоноскопия) изменений не выявило. Детальный анализ анамнеза, клиники и результатов обследований  показал,   что   имеющаяся у пациентки симптоматика обусловлена рецидивом хронического панкреатита. Вместе с тем, появление новых симптомов и, прежде всего, мучительного для пациентки вздутия живота, а также множества эрозий в пищеводе и желудке, УЗ-признаков обострения панкреатита явилось основанием для повторного проведения цветного дуплексного сканирования (ЦДС) брюшной аорты и ее непарных ветвей. Ис- следование было проведено после улучшения состояния пациентки, уменьшения метеоризма, на фоне продолжающейся амбулаторной терапии.

По результатам исследование выявлены признаки атеросклероза  брюшной  аорты и гемодинамически значимое сужение чревного ствола на 85%, подтвержденное в последующем при МСКТ-ангиографии. Пациентка консультирована хирургом федерального сосудистого центра, рекомендовано оперативное лечение (стентирование или ангиопластика). Наблюдение за пациенткой продолжается.

Нарушение кровотока по непарным висцеральным ветвям брюшной аорты имеет значение в развитии ишемического или гипоксического гепатита, который регистрируется у 0,2% стационарных больных, 2% пациентов отделений интенсивной терапии, 6,5% больных  кардиологических  отделений и 22% пациентов отделений острой коронарной патологии, существенно усугубляя состояние больных [6]. Если общая смертность среди больных реанимационных отделений без сопутствующего гипоксического гепатита составляет 43%,  то среди больных гипоксическим гепатитом - 84% [14]. Аналогичные сведения приводятся по выживаемости реанимационных больных: выживаемость пациентов без сопутствующего гипоксического гепатита составила 83%, а в аналогичной группе больных с гипоксическим гепатитом - 43% [10]. По результатам нескольких многоцентровых исследований, внутрибольничная смертность больных с гипоксическим гепатитом составляет в среднем 56% [11], а выживаемость пациентов в течение 1-го года - 25% [6].

Клиника гипоксического гепатита не имеет каких-либо специфических особенностей. Она характеризуется тянущими болями в правом подреберье, увеличением и умеренной болезненностью печени при пальпации, повышением (не- редко значительным) активности сывороточных    аминотрансфераз и лактатдегидрогеназы (ЛДГ), ростом щелочной фосфатазы (ЩФ) и γ-глютамилтранспептидазы (ГГТП), снижением протромбинового индекса. Прогностически неблагоприятным считается развитие холестаза, гипербилирубинемии, гипоальбуминемии, повышение уровня креатинина и значения МНО >2, формирование полиорганной недостаточности. Клиническая симптоматика гипоксического гепатита может формироваться остро в виде тяжелой печеночной недостаточности, или же протекать хронически, нередко с исходом в цирроз печени. Особенностью гипоксического гепатита является быстрое формирование фиброза/цирроза печени и портальной гипертензии [6,8,9].

В развитии гипоксического гепатита участвуют множество факторов. Среди них – снижение печеночного кровотока и нарушение микроциркуляции крови, гипоксия, эндотоксемия, возрастные изменения печени в виде уменьшения ее массы, снижения способности к компенсаторной гипертрофии в неблагоприятных условиях, снижения активности ферментативных систем, участвующих в метаболизме лекарственных средств и ксенобиотиков, ухудшение транспорта лекарственных веществ к гепатоциту и выведения метаболитов. Немаловажное значение принадлежит высокой лекарственной нагрузке на печень, характерной для подобных пациентов, а также венозному застою крови в печени при хронической сердечной недостаточности. Подобное многообразие патологических процессов в печени при ХИБОП объясняет более высокую распространенность у таких пациентов микст-поражений печени, быстроту формирование фиброза  и цирроза, повышенный риск поражения гепатотропными вирусами. В свою очередь, нарушение функционирования печени при ХИБОП способствует прогрессирования атерогенеза, замыкая своеобразный «порочный круг» причинно-следственных взаимоотношений.

Неспецифичность клиники ХИ- БОП, особенно при ее сочетании с другими заболеваниями, нередко выходящими на передний план, нередко затрудняет диагностику данной патологии, особенно на ее ранней стадии. Поэтому любое изменение абдоминальной симптоматики у пациентов может явиться основанием для проведения исследований, направленных на выявление ХИБОП, поскольку в 50% случаев она заканчивается острым нарушением мезентериального кровообращения [4].

Общеклиническое обследование больных включает тщательный сбор жалоб, анамнеза, проведение физикального обследования, во время которого следует особое внимание обратить на систолический шум на 3-4 см ниже мечевидного отростка по средней линии, болезненную, пульсирующую при пальпации брюшную аорту. Лабораторные исследования крови должны включать липидный спектр, показатели гемостаза (фибриноген, про- тромбиновое время, АЧТВ и МНО), функционального состояния печени (АЛТ, АСТ, билирубин общий и фракции, ЩФ, ГГТП, альбумины). Из инструментальных исследований помимо исследований, направленных на диагностику характера органных поражений (УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС, эндо-УЗИ, колоноскопия, КТ-колонография, капсуль- ная энтероскопия/колоноскопия и др. по показаниям), больным на- значаются ультразвуковая доппле- рография (УЗДГ) магистральных артерий брюшной полости (аорта, чревный ствол, верхняя и нижняя брыжеечные артерии, селезеночная и печеночная артерии) с измерением скоростей кровотока, рентгеноконтрастная аорто-артериография в прямой и боковой проекциях по методике Сельдингера, КТ/МСКТ – ангиография. В каждом конкретном случае объем и последовательность проведения необходимых диагностических исследования определяются индивидуально.

Лечение пациентов с диагностированной ХИБОП предусматривает возможность хирургического вмешательства - трансаортальной эндартерэктомии, аорто-артериального шунтирования, резекции пораженного сосуда с протезированием, устранения экстравазальной компрессии, или же применения рентгенэндоваскулярных методов (стентирование, ангиопластика). Считается, что показанием к проведению хирургического или эндоваскулярного вмешательства является стеноз ≥ 50% одной или нескольких висцеральных артерий при наличии клинической симптоматики ХИБОП [4,5]. В послеоперационном периоде должна быть продолжена консервативная терапия, направленная на восстановление структур- но-функциональных нарушений органов пищеварительной системы.

В тех случаях, когда оперативное вмешательство невозможно, проводится комплексная медикаментозная терапия ХИБОП, направленная на предотвращение прогрессирования внутрисосудистой окклюзии и коррекцию нарушенного структурно-функционального состояния органов пищеварительной системы (Табл. 1). Основанием к назначению лекарственного препарата с гепатопротекторными свойствами является необходимость улучшения внутрипеченочного метаболизма на фоне сниженного кровотока, а также сохранения функциональной активности печени в условиях полиморбидности и полипрагмазии. Назначение гепатопротекторного препарата традиционно осуществляется с учетом преобладающих механизмов поражения (цитолиз, внутрипеченочный холестаз, мезенхимально-воспалительный синдром, печеночно-клеточная недостаточность и др.). При выборе гепатопротектора у полиморбидных пациентов преимущество отдается препаратам с комплексными эффектами. Одним из таких препаратов является урсодезоксихолевая кислота (УДХК). В ряде исследований продемонстрировано, что УДХК обладает выраженным антихолестатическим эффектом, стабилизирует мембраны гепатоцитов, уменьшает в них уровень оксидативного  стресса,  подавляет избыточный апоптоз, уровень адипонектина и активность воспаления, уменьшает выраженность стеатоза и обладает антифибротическим действием [1,2,17]. УДХК позитивно влияет на функцию эндотелия, маркеры воспаления и периферический кровоток при хронической сердечной недостаточности, способствует нормализации НОМА (Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance) -индекса, являющегося маркером инсулинорезистентности, тормозит всасывание холестерина в кишечнике и подавляет его синтез в печени, обеспечивая тем самым собственный гипохолестеринемический эффект. Важным для лечения пациентов страдающих атеросклерозассоциированными заболеваниями является свойство УДХК синергично усиливать эффект статинов. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний, предусматривают сочетание УДХК со статином пациентам с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, дислипидемией и неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) [3]. Пациентам, имеющим повышенный уровень сыворототочных трансаминаз >3N вначале назначается УДХК на срок не менее 3 месяцев, до снижения уровня трансаминаз, а затем - статин, начиная с минимальной дозы и под контролем печеночных тестов. При уровне трансаминаз до 3N предполагается возможность совместного  применения  статина и УДХК в дозе 15 мг/кг/сут, причем УДХК должна применяться длительно, не менее 3-6 месяцев до нормализации трансаминаз.

 Медикаментозная терапия органных поражений при ХИБОП определяется конкретным видом патологии и мало отличается от лечения соответствующей патологии иного генеза. Эрозивно-язвенные поражения пищевода лечатся по стандарту лечения пациентов с эрозивной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. При поражении желудка и 12-перстной кишки назначаются антисекреторные препараты (чаще – ингибиторы протонной помпы) и антациды  в сочетании с гастропротекторами. Среди препаратов с протекторным эффектом в отношении слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта следует отметить недавно зарегистрированный в РФ препарат ребамипид. На сегодняшний день это единственный препарат, одновременно эффективный для лечения и профилактики эрозивно-язвенных поражений не только пищевода и желудка, но и кишечника, в т.ч. индуцированных НПВП и аспирином. В лечении больных ишемической панкреатопатией применяется высокодозовая поли- ферментная, спазмолитическая, антисекреторная терапия в сочетании с препаратами, способствующими улучшению реологических свойств крови.

Атеросклероз брюшного отдела аорты и ее непарных висцеральных ветвей выявляется у 75,5% больных с локальными и мультифокальными проявлениями атеросклероза (ИБС, гипертоническая болезнь, атеросклероз церебральных артерий и артерий нижних конечностей). Особую актуальность проблема ХИБОП имеет для полиморбидных пациентов пожилого и старческого возраста. Инволютивные изменения у них сочетаются с множеством при- обретенных хронических заболеваний, требующих длительной и, как правило, многокомпонентной лекарственной терапии, синергично усиливая друг друга. Лечебно- диагностическая тактика у таких пациентов нередко требует взаимодействия врачей разных специальностей (терапевт, гастроэнтеролог, хирург, ангиохирург, кардиолог, невролог, нефролог и др.). При невозможности  проведения  операции  и отсутствии жизнеугрожающих осложнений курирует пациента терапевт или гастроэнтеролог, стационарное  лечение  осуществляется в терапевтическом или гастроэнтерологическом отделении. При этом лечебная тактика должна предусматривать не только  назначение «гастроэнтерологических» препаратов, но и адекватное лечение других заболеваний,  назначаемое с учетом возможного негативного воздействия  на  состояние органов пищеварительной системы.

 В заключении хотелось бы отметить, что принципиально важным для пациентов с ХИБОП является клиническая настороженность врача в отношении данного заболевания, особенно в группах риска, позволяющая проводить своевременное медикаментозное, а при необходимости – хирургическое лечение.


Литература

1.      Гендлин Г.Е. Возможности применения урсодезоксихолевой кислоты у пациентов с повышенным риском возникновения сердечно-сосудистых заболеваний / Гендлин Г.Е., Стародубова А.В.,Туршева М.Э. //Новости кардиологии.- 2012.- №3. -С.35-41.

2.      Звенигородская Л.А. Атеросклероз и органы пищеварения / Звениго- родская Л.А.- М., 2011.312 с.

3.      Ивашкин В.Т. Клинические рекомендации по диагностике и лечению НАЖБП / Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С. и др. // РЖГГК.- 2016.- № 2.- С.15-37.

4.      Поташов Л.В. Ишемическая болезнь органов пищеварения / Поташов Л.В., Князев М.Д., Игнашов А.М. - Л., 1985.

5.      Савельев В.С. Нарушение микроциркуляции при хронической ишемиче- ской болезни органов пищеварения и дислипопротеидемии / Савельев В.С., Петухов В.А., Бычков С.Г. и др //Грудн. и сердечно-сосуд. хирургия. -1999.- №4.- С.40-45.

6.      Birrer R. Hypoxic hepatopathy: pathophysiology and prognosis / Birrer R., Takudan Y., Takara T. //Intern. Med.- 2007.- Vol. 46.- Р.1063–1070.

7.      Brandt L. ACG Clinical Guideline: epidemiology, risk factors, patterns of presentation, diagnosis, and management of colon ischemia / Brandt L., Fuerstadt P., Longstreth P. et al. //Am J Gastroenterology. -2015. -Vol.110.- P.18-44.

8.      Cassidy W.M. Serum  lactic  dehydrogenase  in  the  differential  diagnosis of acute hepatocellular injury / Cassidy W.M., Reynolds T.B. // J. Clin. Gastroenterol.- 1994.- Vol. 19.- Р. 118–121.

9.      Chang J.P. Serum albumin and male gender are independant predictors of mortality in patients with hypoxic hepatitis and can be used in a prognostic model to predict early in-patient mortality / Chang J.P., Tan C-K. // Hepatology.- 2008.- Vol. 48.- Р. 447-450.

10.    Fuhrmann V. Hypoxic hepatitis: underlying conditions and risk factors for mortality in critically ill patients / Fuhrmann V., Kneidinger N., Herkner H. // Intensive Care Med.- 2009.- Vol. 35.- Р. 1397–1405.

11.    Henrion J. Hypoxic hepatitis. Clinical and hemodynamic study in 142 consecutive cases / Henrion J., Schapira M., Luwaert R. // Medicine.- 2003.- Vol. 82.- Р 392–406.

12.    Longstreth G.F. Epidemiology, clinical features, high-risk factors, and outcome of acute large bowel ischemia / Longstreth G.F., Yao J.F. // Clin. Gastroenterol. Hepatol. - 2009.- Vol.7.- P.1075-80.

13.    Montoro M.A. Clinical patterns and outcomes of ischaemic colitis: results of the Working Group for the Study of ischaemic Colitis in Spain (CIE study)

/ Montoro M.A., Brandt L.J., Santolaria S. et al. // Scand. J. Gastroenterol.- 2011.- Vol.46.- P.236-46.

14.    Raurich J.M. Hypoxic hepatitis in critically ill patients: I ncidence, etiologyand risk factors for mortality / Raurich J.M., Llompart-Pou J.A., Ferreruela M. // J. Anesth.- 2011.- Vol. 25.- Р. 50–56.

15.    Sands   B.E.   Algorithms   to   identify   colonic   ischemia,   complications   of constipation and irritable bowel syndrome in medical clims data: development and validation / Sands B.E., Duh M.S., Cali C. et al. // Pharmacoepidemiol. Drug Saf. - 2006.-Vol.15.- P.47-56.

16.    Tsuchida T. / Tsuchida T., Shiraishi M., Ohta T. et al. // Metabolism.- 2012.- Vol. 61. -№ 7.- P. 944.

 

17.    Von Haehling S. Ursodeoxycholic Acid in Patients With Chronic Heart Failure. A Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled, Crossover Trial / Von Haehling S., Schefold J.C., Jankowska E.A. et al. // J Am Coll Cardiol.- 2012.- Vol.59.- P.585-92.



УДК: 616-005.4:616.3

Еремина Е.Ю.

ФГБОУ ВО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», Саранск, 430005 г. Саранск, ул. Большевистская, 68


Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения


Резюме. В статье представлены современные данные о механизмах развития, особенностях клинической симптоматики, диагностике и лечении хронической ишемической болезни органов пищеварения и ее основных проявлениях – гастродуоденопатии, панкреатопатии, энтероколопатии и гепатопатии. Приведены варианты интравазальных и экстравазальных причин заболевания. Подчеркнута необходимость клинической настороженности в отношении хронической абдоминальной ишемии в группах риска. Особое внимание уделено значению своевременной диагностики заболевания у пожилых пациентов. Приведено описание клинических случаев, демонстрирующих развитие абдоминальной ишемии у пациенток, длительное время страдающих билиарным панкреатитом.

 Ключевые слова: органы пищеварения, абдоминальная ишемия.


Контактное лицо:

Еремина Елена Юрьевна
доктор медицинских наук профессор, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева»,
главный гастроэнтеролог Минздрава Республики Мордовия, 430005 Саранск, ул. Большевистская, 68. Тел.: (834) 2 476885,

 

e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Eremina E.Yu.

national research mordovia state university 68, Bolshevistskaya st., 430005, saransk, russia


 

Chronic ischemic disease of digestive organs


Abstract. The article contains current data on the patho- genic mechanism, clinical symptoms pattern, ways to di- agnose and to treat the chronic ischemic disease of the digestive system and its basic pravleniya – gastroduodenopathies, pancreatopathy, kolopatii and hepatopathy. Giv- en the options intranazalnah and extravasating the causes of the disease. Emphasized the need of clinical suspicion for chronic abdominal ischemia in high-risk groups. It particularly focuses on the importance of the early identification of the disease among the elderly. The article provides a medical case presenting two patients with the abdominal ischemia progression who has been having the gallstone pancreatitis for a long time.

Key words: digestive system, abdominal ischemia


Contact person:

Eremina E.Yu.
doctor of medical Sciences, Professor, head of Department of propedeutics of internal diseases National research mordovia state university. 68, Bolshevistskaya st., 430005, Saransk, Russia.

(834) 2 476885, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Широко употребляемый в настоящее время термин «хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения» (ХИБОП) объединяет в себе ряд патологических состояний, связанных с нарушением кровообращения по непарным висцеральным ветвям брюшной аорты – чрев- ному стволу, верхней и нижней брыжеечной артерии. Диагностика ХИБОП стала возможной благодаря внедрению в рутинную клиническую практику визуализирующих методов оценки сосудистых нарушений - цветового дуплексного сканирования абдоминального отдела аорты и ее непарных висцеральных ветвей, ангиографии, мультиспиральной компьютерной томографии-ангиографии и др.

Нарушение кровообращения по непарным висцеральным ветвям брюшной аорты может быть вы- звано внутрисосудистыми, внесосудистыми причинами или же с их комбинацией. К внесосудистым причинам ХИБОП относятся аномалии развития непарных висцеральных артерий, сдавление чревного ствола серповидной связкой диафрагмы, сдавление сосудов опухолями, спайками, интраорганные сдавления сосудов (например, при панкреатите). Внутрисосудистое нарушение кровообращения чаще всего обусловлено атеросклерозом [2,4] и имеет прогрессирующий характер.

Клиническая симптоматика ХИБОП проявляется органными функциональными и морфологическими расстройствами и определяется выраженностью сужения сосуда, сте- пенью нарушения  гемодинамики, а также наличием функционирующих коллатералей. При этом обязательными симптомами являются абдоминальная боль и похудание больного. Абдоминальная боль при ХИБОП не имеется каких-либо специфических особенностей, но, как правило, усиливается после обильной пищи или физической нагрузки. В начальную стадию абдоминальной ишемии больных беспокоит чувство тяжести, переполнения в животе, отрыжка, изжога, метеоризм, нарушения стула. Усугубление абдоминальной ишемии сопровождается усилением интенсивности абдоминальных болей и их персистенцией, прогрессированием функционально-морфологических изменений в «органах-мишенях». Тем не менее, и в эту стадию, большинство пациентов продолжают наблюдаться и получать лечение как пациенты с «хроническим гастритом», «язвенной болезнью», «хроническим панкреатитом», «хроническим колитом» и т.п. Подозрение на ишемический генез имеющейся клинической симптоматики обычно возникает при безуспешности адекватно проводимой «органной» терапии и сохранении симптоматики (боли, похудание) при отсутствии очевидной причины. В подобных случаях возникает подозрение на ХИБОП и назначается дообследование пациента.

Нарушение кровообращения по непарным висцеральным ветвям брюшной аорты сопровождается полиорганными расстройствами, обозначаемыми как «ишемическая гастродуоденопатия», «гепатопатия», «панкреатопатия», «ишемическая колопатия», «энтеропатия». Данные термины подчеркивают вторичность патологических изменений в органах пищеварительной системы. На ишемическую природу отмечаемых у больных органных поражений и симптомов могут указывать связь абдоминальной боли с количеством принятой пищи, физической нагрузкой, начало заболевания в пожилом возрасте, наличие ассоциированных с атеросклерозом заболеваний, а также отсутствие должного эффекта от адекватно проводимой медикаментозной терапии.

Характер изменений органов пищеварительной системы, вызванных ишемией, разнообразен, но особую опасность представляет эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки ЖКТ, приводящее при отсутствии должного  лечения к осложнениям – желудочно-кишечным кровотечениям или перфорации. Наиболее распространенным вариантом ХИБОП является ишемическая гастродуоденопатия, протекающая в виде атрофического или неатрофического гастродуоденита, развития эрозий или язв в желудке и/или 12-перстной кишке. Гастродуоденальные эрозии и язвы, обусловленные абдоминальной ишемией, отличаются множественностью, значительными размерами, малосимптомностью или асимптомностью, низкой эффективностью консервативной терапии и риском рецидивирующих кровотечений. Как правило, они развиваются у пожилых и полиморбидных пациентов, принимающих, к тому же, множество лекарственных препаратов, значительная часть которых оказывает неблагоприятное воздействие на слизистую оболочку ЖКТ. Появление эрозий и язв нередко ассоциируется с обострением или прогрессированием основного заболевания – с перепадами артериального давления, приступами ишемической болезни сердца, развитием аритмий, острого инфаркта миокарда, нарушением мозгового кровообращения, в том числе с неизбежным в таких случаях увеличением количества принимаемых лекарственных препаратов. В развитии гастродуоденопатии, наряду с абдоминальной ишемией, могут участвовать и другие факторы, действующие одномоментно или последовательно – негативное влияние лекарств, геликобактерная инфекция, диетические погрешности, курение, алкоголь и др.

Аналогичная ситуация складывается в отношении другого органного проявления ХИБОП – ишемической колопатии. Связанное с абдоминальной ишемией поражение кишечника не имеет специфических симптомов и проявляется упорным метеоризмом, постоянным дискомфортом в животе, неустойчивым стулом, запорами или диареей. При этом, в отличие, например, от синдрома раздраженного кишечника, больные прогрессивно худеют. Другим отличительным признаком является развитие симптоматики в пожилом возрасте. Основной причиной ишемической колопатии является атеросклероз верхней и нижней брыжеечной артерий и их ветвей.  С  нарушением  кровообращения по верхней брыжеечной артерии связано поражение восходящей и поперечноободочной толстой кишки. Сужение нижней брыжеечной артерии проявляется симптомами поражения нисходящей части толстой кишки и сигмовидной кишки. Помимо атеросклероза, причинами ишемической колопатии могут быть эмболии при фибрилляции предсердий, системные коллагенозы, хроническая сердечная недостаточность, эпизоды артериальной гипотензии, сдавление кишки опухолью, грыжей или дивертикулом, операции на толстой кишке, по поводу аневризмы брюшной аорты, реконструкции аорто-повздошных сосудов, гинекологические операции, а также колоноскопия, и прием ряда медикаментов. Подобный побочный эффект описан у анорексигенных, некоторых антибактериальных, гормональных, психотропных, химиотерапевтических, кокаиносодержащих, нестероидных противовспалительных препаратов, пероральных         контрацептивов, диуретиков, сердечных гликозидов, статинов и некоторых других лекарственных препаратов [2,15]. Фактором, усиливающим ишемию кишки, особенно у пожилых пациентов, является запор, поскольку повышение внутрикишечного давления приводит к уменьшению кровотока в стенке толстой кишки. Бо-лее частое развитие ишемической колопатии в пожилом и старческом возрасте предусматривает высокую частоту ее комбинации с дивертикулярной болезнью кишечника, а также необходимость онкологической настороженности, что вносит соответствующие коррективы в ди- агностическую и лечебную тактику подобных пациентов.

 

Около 90% случаев ишемического колита диагностируется у больных старше 60 лет, хотя острая ишемия кишечника  может  случиться и в более молодом возрасте [7]. Ишемические поражения толстой кишки особенно часто развиваются в области селезеночного изгиба, поскольку данный отдел кишки в наименьшей степени обеспечен сосудистыми коллатералями. Ишемическое поражение кишечника может  протекать  с  обратимыми (в виде субэпителиальных кровоизлияний, отека, эрозивно-язвенных изменений) и необратимыми изменениями кишки (стриктуры, гангрена, перфорация кишки). К осложненным вариантам также относятся кишечные кровотечения и кишечная непроходимость вследствие сегментарного спазма или стеноза ишемизированных участков, как правило, в области селезеночного изгиба и нисходящей ободочной кишки. Большинство эпизодов ишемической колопатии носят транзиторный характер. Однако если они сохраняются в течение 2 недель, то имеется риск развития необратимых изменений и осложнений [13]. Клиника не осложненной ишемической колопатии определяется характером, локализацией и протяженностью поражения кишки. У больных наблюдается абдоминальная боль в проекции ишемизированной кишки, диарея, императивные позывы к дефекации. Диарея с примесью крови более характерна для    левостороннего    поражения кишки.

 

Определенное число диагностических ошибок связано с выявлением ишемического компонента при патологии поджелудочной железы, в результате чего пациенты длительно и безуспешно лечатся по поводу хронического панкреатита.

 В качестве примера приводим клиническое наблюдение за больной Б., 45 лет, которая обратилась  с жалобами на постоянные боли в эпигастральной области, усиливающиеся после приема пищи, при ходьбе и натуживании, снижение веса на 20 кг за последние 3 года,   в течение которых считает себя больной. Наблюдалась по поводу хронического панкреатита гастроэнтерологом, психотерапевтом. Длительно принимала препараты панкреатина (25000 ЕД липазы в основные приемы пищи и 10000 ЕД при перекусах), омепразол 40 мг/ сут, селективные и неселективные спазмолитики курсами (мебеверин, гиосцина бутилбромид, пинаверия бромид, дротаверин, платифиллин и др.), НПВП (кеторолак, парацетамол, метамизол натрия и др.), антидепрессанты без существенного эффекта. Объективно. Общее состояние удовлетворительное, нормостеник, ИМТ 18,6 кг/м2. Отёков нет. Окраска кожных покровов обычная. Язык чистый, влажный. Лимфатические узлы не увеличены. Мышцы -    тонус в норме. Рубец после нижней срединной лапаротомии, вы- полненной в 1997 г. по поводу внематочной беременности. Грудная клетка правильной формы. Частота дыхательных движений 16 в мину- ту, дыхание жёсткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Перкуторно над всей поверхностью легких ясный легочный звук. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, ЧСС = 76 уд/мин, АД 120/80 мм рт.ст., одинаковое на обеих руках. Пульс удовлетворительного наполнения 76 уд/мин., пульсация периферических артерий отчетливая, симметричная на всех уровнях. Аппетит сохранен. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул – склонность к запорам. Мочеотделение свободное, безболезненное. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

 Биохимия: общий белок - 66 г/л (N   60-80     г/л); мочевина - 6.2 ммоль/л (N до 7,2 ммоль/л); креатинин – 52 мкмоль/л (N до  115 мкмоль/л); билирубин общий -   5.5 мкмоль/л (N до 21 мкмоль/л); АлАт - 23.2  Е/л  (N  до  41  е/л); АсАТ - 19.5 Е/л (N до 35 е/л); холестерин  -  4.39  ммоль/л  (N  до 5,5 ммоль/л); глюкоза – 5,0 ммоль/л (N до 6,4 ммоль/л). Гематология: без особенностей. АЧТВ - 52  сек, ПВ - 11.3 сек, МНО – 1,0, фибриноген - 5.24 г/л, ПТИ - 103%.

 Гастроскопия: поверхностный гастродуоденит, признаки дуодено- гастрального рефлюкса, косвенные признаки холецистопанкреатита. Проведена МРТ с внутривенным контрастным усилением препаратом ОПТИМАРК-0,5 ммоль/мл 10 мл. На серии МР томограмм брюшной полости, взвешенных по Т1 и Т2 в трех проекциях, печень обычно расположена, не увеличена. Вертикальный размер правой доли печени - 15,1 см, левой -10,6 см. Структура печени однородная, интенсивность МР сигнала от ее паренхимы не изменена. В паренхиме печени без дополнительных образований. Внутрипечёночные желчные протоки не расширены. Диаметр воротной вены 1,2 см. Желчный пузырь расположен в типичном месте, с перегибами в области шейки, размеры его не увеличены (5,2x2,9 см), контуры ровные. Стенка не утолщена (до 0.2  см).  МР сигнал от желчи неоднородный за счет сгустков желчи, дефектов наполнения не выявлено. Холедох не расширен, диаметром 0,5 см, дефектов наполнения в нем не выявлено. Поджелудочная железа не увеличена (2,4x2,2x1,8 см), имеет четкий мелковолнистый контур и однородную структуру МР сигнала. Проток поджелудочной железы не расширен (до 0,1 см). Парапанкреатическая клетчатка не инфильтрирована. Селезёнка в размерах не увеличена (8,6x3,8x5,4 см), контуры ровные, структура МР сигнала от её паренхимы однородная. Селезёночная вена не расширена, 0,5 см. Увеличенных лимфоузлов в зоне исследования не определяется. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. После в/в введения контрастного вещества очагов его патологического накопления не выявлено. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР признаки хронического холецистита с признаками застоя желчи на фоне перегиба.

Пациентка была  дообследована в связи с подозрением на ХИБОП. Результат цветового дуплексного сканирования абдоминального отдела аорты и ее непарных висцеральных ветвей на ультразвуковой диагностической системе Vivid 7 Рго: признаки стеноза чревного ствола более 70-75%, вероятно за счёт перегиба.

Мультиспиральная  компьютерная томография-ангиография брюшного отдела аорты и ее ветвей с введением контрастного вещества Оптирей-350 100,0 автоматическим инжектором, с последующим трех- мерным анализом изображений: КТ-картина S-образного изгиба чревного ствола с гемодинамически незначимым стенозом. КТ-картина S-образного изгиба левой почечной артерии.

 Ангиокоронарография: селективная коронарография: без видимых гемодинамически значимых стенозов. Аортография брюшной  аорты и её ветвей в ЗD режиме (лежа на спине): аорта без гемодинамически значимых изменении, чревный ствол от устья в п/3 сужен до 50% (узурация по верхнему краю артерии), верхняя брыжеечная артерия без видимых гемодинамически значимых стенозов; почечные артерии без видимых гемодинамически значимых стенозов; нижняя брыжеечная артерия без видимых гемодинамически значимых стенозов.

 Учитывая обнаруженные изменения чревного ствола, для решения вопроса о хирургическом лечении пациентка была направлена в Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева, где была госпитализирована в отделения артериальной патологии. Выставлен диагноз: Экстравазальная компрессия чревного ствола, хроническая ишемия органов пищеварения 3 степени. Соп.: Хронический холецистит, панкреатит. Проведена операция экстравазальной декомпрессии чревного ствола и его протезирование 8-мм РТГЕ-эксплантатом. В результате операции восстановлен кровоток по чревному стволу, купирован болевой синдром. Выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями наблюдения хирурга и гастроэнтеролога по месту жительства, ограничения физических нагрузок, ношения абдоминального бандажа 3 месяца после операции, продолжения приёма кардиомагнила 75 мг 1 раз в сутки на ночь, омепразола 20 мг 2 раза/ сутки, креона 10000-25000 ЕД во время каждого приема пищи, кетонала 50 мг 2 раза/сутки до 1 месяца. В настоящее время пациентка вернулась к своей работе, прибавила в весе до ИМТ 19,8 кг/м2, постепенно расширяет диету.

 Ишемия поджелудочной железы при ХИБОП может быть обусловлена несколькими механизмами: интравазальным (чаще – атеросклеротическим) и экстравазальным, в том числе связанным со сдавлением сосудов и нервных сплетений отечной поджелудочной железой или спайками. Патология поджелудочной железы при ХИБОП характеризуется острой или хронической ишемической панкреатопатией или панкреонекрозом. Более чем у половины больных наблюдается выраженная внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы [5,16]. Клиника хронической ишемической панкреатопатии проявляется абдоминальной болью, четко не связанной с характером пищи, но зависящей от ее количества, метеоризмом и нарушениями стула. Больные принимают пищу небольшими порциями, а для облегчения боли после еды занимают вынужденное положение, лежа на боку с приведенными к животу ногами.

 Абдоминальная ишемия может быть первопричиной патологии поджелудочной железы или же выступать как коморбидный фактор. Присоединение «ишемического компонента» к уже сформировавшемуся хроническому панкреатиту со свойственной ему клинической симптоматикой зачастую своевременно не диагностируется, что усугубляет течение заболевания, ухудшает результат лечения и качество жизни больных.

 В качестве примера приводим историю болезни пациентки С., 1960 г.р., которая, начиная с 2000 года неоднократно лечилась амбулаторно и стационарно по поводу обострений хронического калькулезного холецистита. В 2011 г. зарегистрирован билиарный панкреатит, после купирования симптоматики которого проведена лапароскопическая холецистэктомия. В послеоперационном периоде была зарегистрирована клиника дисфункции сфинктера Одди по гипертоническому типу, в после- дующем - рецидивы панкреатита. Пациентка прогрессивно худела, поэтому была детально обследована с целью определения причин предполагаемой обтурации холе- доха или панкреатического про- тока. Результаты исследований не выявили обтурации протоков, поэтому  был  выставлен  диагноз «постхолецистэктомическая дисфункция сфинктера Одди, хронический билиарный панкреатит, персистирующее течение». Проводились длительные курсы медикаментозной терапии, включающей высокодозовый панкреатин, НПВП, селективные спазмолитики, ингибиторы протонного насоса, антациды, кишечные  антисептики и эубиотики, антидепрссанты и др. Однако эффективность проводимой терапии была незначительной. Последнее ухудшение состоялось в июле 2016 года, когда пациентка была госпитализирована с подозрением на кишечную непроходимость. Наряду с  болью в эпигастрии, пациентку беспокоили выраженное вздутие живота (преимущественно в эпигастрии), тошнота, была однократная рвота. На обзорной рентгенограмме брюшной полости выявлена пневматизация тонкой и толстой кишки (в области поперечно ободочной кишки и селезеночного изгиба). По данным ЭГДС - признаки эрозивного эзофагита 2 ст. и эрозивного антрального гастрита, Хелпил-тест отрицателен. УЗИ: печень не увеличена, диффузно повышенной эхогенности, ложе желчного пузыря без особенностей, холедох визуализирован на всем  протяжении,  не  расширен (6 мм), умеренное увеличение (в динамике) размеров головки и тела поджелудочной железы, вирсунгов проток в визуализируемых участках не расширен. Антитела к вирусам гепатитов В, С в крови отсутствуют. Выявлено повышение активности АЛТ до 90 Е/л (N до 41 Е/л). Исследование кишечника (пассаж бария, ирригография, колоноскопия) изменений не выявило. Детальный анализ анамнеза, клиники и результатов обследований  показал,   что   имеющаяся у пациентки симптоматика обусловлена рецидивом хронического панкреатита. Вместе с тем, появление новых симптомов и, прежде всего, мучительного для пациентки вздутия живота, а также множества эрозий в пищеводе и желудке, УЗ-признаков обострения панкреатита явилось основанием для повторного проведения цветного дуплексного сканирования (ЦДС) брюшной аорты и ее непарных ветвей. Ис- следование было проведено после улучшения состояния пациентки, уменьшения метеоризма, на фоне продолжающейся амбулаторной терапии.

По результатам исследование выявлены признаки атеросклероза  брюшной  аорты и гемодинамически значимое сужение чревного ствола на 85%, подтвержденное в последующем при МСКТ-ангиографии. Пациентка консультирована хирургом федерального сосудистого центра, рекомендовано оперативное лечение (стентирование или ангиопластика). Наблюдение за пациенткой продолжается.

Нарушение кровотока по непарным висцеральным ветвям брюшной аорты имеет значение в развитии ишемического или гипоксического гепатита, который регистрируется у 0,2% стационарных больных, 2% пациентов отделений интенсивной терапии, 6,5% больных  кардиологических  отделений и 22% пациентов отделений острой коронарной патологии, существенно усугубляя состояние больных [6]. Если общая смертность среди больных реанимационных отделений без сопутствующего гипоксического гепатита составляет 43%,  то среди больных гипоксическим гепатитом - 84% [14]. Аналогичные сведения приводятся по выживаемости реанимационных больных: выживаемость пациентов без сопутствующего гипоксического гепатита составила 83%, а в аналогичной группе больных с гипоксическим гепатитом - 43% [10]. По результатам нескольких многоцентровых исследований, внутрибольничная смертность больных с гипоксическим гепатитом составляет в среднем 56% [11], а выживаемость пациентов в течение 1-го года - 25% [6].

Клиника гипоксического гепатита не имеет каких-либо специфических особенностей. Она характеризуется тянущими болями в правом подреберье, увеличением и умеренной болезненностью печени при пальпации, повышением (не- редко значительным) активности сывороточных    аминотрансфераз и лактатдегидрогеназы (ЛДГ), ростом щелочной фосфатазы (ЩФ) и γ-глютамилтранспептидазы (ГГТП), снижением протромбинового индекса. Прогностически неблагоприятным считается развитие холестаза, гипербилирубинемии, гипоальбуминемии, повышение уровня креатинина и значения МНО >2, формирование полиорганной недостаточности. Клиническая симптоматика гипоксического гепатита может формироваться остро в виде тяжелой печеночной недостаточности, или же протекать хронически, нередко с исходом в цирроз печени. Особенностью гипоксического гепатита является быстрое формирование фиброза/цирроза печени и портальной гипертензии [6,8,9].

В развитии гипоксического гепатита участвуют множество факторов. Среди них – снижение печеночного кровотока и нарушение микроциркуляции крови, гипоксия, эндотоксемия, возрастные изменения печени в виде уменьшения ее массы, снижения способности к компенсаторной гипертрофии в неблагоприятных условиях, снижения активности ферментативных систем, участвующих в метаболизме лекарственных средств и ксенобиотиков, ухудшение транспорта лекарственных веществ к гепатоциту и выведения метаболитов. Немаловажное значение принадлежит высокой лекарственной нагрузке на печень, характерной для подобных пациентов, а также венозному застою крови в печени при хронической сердечной недостаточности. Подобное многообразие патологических процессов в печени при ХИБОП объясняет более высокую распространенность у таких пациентов микст-поражений печени, быстроту формирование фиброза  и цирроза, повышенный риск поражения гепатотропными вирусами. В свою очередь, нарушение функционирования печени при ХИБОП способствует прогрессирования атерогенеза, замыкая своеобразный «порочный круг» причинно-следственных взаимоотношений.

Неспецифичность клиники ХИ- БОП, особенно при ее сочетании с другими заболеваниями, нередко выходящими на передний план, нередко затрудняет диагностику данной патологии, особенно на ее ранней стадии. Поэтому любое изменение абдоминальной симптоматики у пациентов может явиться основанием для проведения исследований, направленных на выявление ХИБОП, поскольку в 50% случаев она заканчивается острым нарушением мезентериального кровообращения [4].

Общеклиническое обследование больных включает тщательный сбор жалоб, анамнеза, проведение физикального обследования, во время которого следует особое внимание обратить на систолический шум на 3-4 см ниже мечевидного отростка по средней линии, болезненную, пульсирующую при пальпации брюшную аорту. Лабораторные исследования крови должны включать липидный спектр, показатели гемостаза (фибриноген, про- тромбиновое время, АЧТВ и МНО), функционального состояния печени (АЛТ, АСТ, билирубин общий и фракции, ЩФ, ГГТП, альбумины). Из инструментальных исследований помимо исследований, направленных на диагностику характера органных поражений (УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС, эндо-УЗИ, колоноскопия, КТ-колонография, капсуль- ная энтероскопия/колоноскопия и др. по показаниям), больным на- значаются ультразвуковая доппле- рография (УЗДГ) магистральных артерий брюшной полости (аорта, чревный ствол, верхняя и нижняя брыжеечные артерии, селезеночная и печеночная артерии) с измерением скоростей кровотока, рентгеноконтрастная аорто-артериография в прямой и боковой проекциях по методике Сельдингера, КТ/МСКТ – ангиография. В каждом конкретном случае объем и последовательность проведения необходимых диагностических исследования определяются индивидуально.

Лечение пациентов с диагностированной ХИБОП предусматривает возможность хирургического вмешательства - трансаортальной эндартерэктомии, аорто-артериального шунтирования, резекции пораженного сосуда с протезированием, устранения экстравазальной компрессии, или же применения рентгенэндоваскулярных методов (стентирование, ангиопластика). Считается, что показанием к проведению хирургического или эндоваскулярного вмешательства является стеноз ≥ 50% одной или нескольких висцеральных артерий при наличии клинической симптоматики ХИБОП [4,5]. В послеоперационном периоде должна быть продолжена консервативная терапия, направленная на восстановление структур- но-функциональных нарушений органов пищеварительной системы.

В тех случаях, когда оперативное вмешательство невозможно, проводится комплексная медикаментозная терапия ХИБОП, направленная на предотвращение прогрессирования внутрисосудистой окклюзии и коррекцию нарушенного структурно-функционального состояния органов пищеварительной системы (Табл. 1). Основанием к назначению лекарственного препарата с гепатопротекторными свойствами является необходимость улучшения внутрипеченочного метаболизма на фоне сниженного кровотока, а также сохранения функциональной активности печени в условиях полиморбидности и полипрагмазии. Назначение гепатопротекторного препарата традиционно осуществляется с учетом преобладающих механизмов поражения (цитолиз, внутрипеченочный холестаз, мезенхимально-воспалительный синдром, печеночно-клеточная недостаточность и др.). При выборе гепатопротектора у полиморбидных пациентов преимущество отдается препаратам с комплексными эффектами. Одним из таких препаратов является урсодезоксихолевая кислота (УДХК). В ряде исследований продемонстрировано, что УДХК обладает выраженным антихолестатическим эффектом, стабилизирует мембраны гепатоцитов, уменьшает в них уровень оксидативного  стресса,  подавляет избыточный апоптоз, уровень адипонектина и активность воспаления, уменьшает выраженность стеатоза и обладает антифибротическим действием [1,2,17]. УДХК позитивно влияет на функцию эндотелия, маркеры воспаления и периферический кровоток при хронической сердечной недостаточности, способствует нормализации НОМА (Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance) -индекса, являющегося маркером инсулинорезистентности, тормозит всасывание холестерина в кишечнике и подавляет его синтез в печени, обеспечивая тем самым собственный гипохолестеринемический эффект. Важным для лечения пациентов страдающих атеросклерозассоциированными заболеваниями является свойство УДХК синергично усиливать эффект статинов. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний, предусматривают сочетание УДХК со статином пациентам с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, дислипидемией и неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) [3]. Пациентам, имеющим повышенный уровень сыворототочных трансаминаз >3N вначале назначается УДХК на срок не менее 3 месяцев, до снижения уровня трансаминаз, а затем - статин, начиная с минимальной дозы и под контролем печеночных тестов. При уровне трансаминаз до 3N предполагается возможность совместного  применения  статина и УДХК в дозе 15 мг/кг/сут, причем УДХК должна применяться длительно, не менее 3-6 месяцев до нормализации трансаминаз.

 Медикаментозная терапия органных поражений при ХИБОП определяется конкретным видом патологии и мало отличается от лечения соответствующей патологии иного генеза. Эрозивно-язвенные поражения пищевода лечатся по стандарту лечения пациентов с эрозивной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. При поражении желудка и 12-перстной кишки назначаются антисекреторные препараты (чаще – ингибиторы протонной помпы) и антациды  в сочетании с гастропротекторами. Среди препаратов с протекторным эффектом в отношении слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта следует отметить недавно зарегистрированный в РФ препарат ребамипид. На сегодняшний день это единственный препарат, одновременно эффективный для лечения и профилактики эрозивно-язвенных поражений не только пищевода и желудка, но и кишечника, в т.ч. индуцированных НПВП и аспирином. В лечении больных ишемической панкреатопатией применяется высокодозовая поли- ферментная, спазмолитическая, антисекреторная терапия в сочетании с препаратами, способствующими улучшению реологических свойств крови.

Атеросклероз брюшного отдела аорты и ее непарных висцеральных ветвей выявляется у 75,5% больных с локальными и мультифокальными проявлениями атеросклероза (ИБС, гипертоническая болезнь, атеросклероз церебральных артерий и артерий нижних конечностей). Особую актуальность проблема ХИБОП имеет для полиморбидных пациентов пожилого и старческого возраста. Инволютивные изменения у них сочетаются с множеством при- обретенных хронических заболеваний, требующих длительной и, как правило, многокомпонентной лекарственной терапии, синергично усиливая друг друга. Лечебно- диагностическая тактика у таких пациентов нередко требует взаимодействия врачей разных специальностей (терапевт, гастроэнтеролог, хирург, ангиохирург, кардиолог, невролог, нефролог и др.). При невозможности  проведения  операции  и отсутствии жизнеугрожающих осложнений курирует пациента терапевт или гастроэнтеролог, стационарное  лечение  осуществляется в терапевтическом или гастроэнтерологическом отделении. При этом лечебная тактика должна предусматривать не только  назначение «гастроэнтерологических» препаратов, но и адекватное лечение других заболеваний,  назначаемое с учетом возможного негативного воздействия  на  состояние органов пищеварительной системы.

 В заключении хотелось бы отметить, что принципиально важным для пациентов с ХИБОП является клиническая настороженность врача в отношении данного заболевания, особенно в группах риска, позволяющая проводить своевременное медикаментозное, а при необходимости – хирургическое лечение.


Литература

1.      Гендлин Г.Е. Возможности применения урсодезоксихолевой кислоты у пациентов с повышенным риском возникновения сердечно-сосудистых заболеваний / Гендлин Г.Е., Стародубова А.В.,Туршева М.Э. //Новости кардиологии.- 2012.- №3. -С.35-41.

2.      Звенигородская Л.А. Атеросклероз и органы пищеварения / Звениго- родская Л.А.- М., 2011.312 с.

3.      Ивашкин В.Т. Клинические рекомендации по диагностике и лечению НАЖБП / Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С. и др. // РЖГГК.- 2016.- № 2.- С.15-37.

4.      Поташов Л.В. Ишемическая болезнь органов пищеварения / Поташов Л.В., Князев М.Д., Игнашов А.М. - Л., 1985.

5.      Савельев В.С. Нарушение микроциркуляции при хронической ишемиче- ской болезни органов пищеварения и дислипопротеидемии / Савельев В.С., Петухов В.А., Бычков С.Г. и др //Грудн. и сердечно-сосуд. хирургия. -1999.- №4.- С.40-45.

6.      Birrer R. Hypoxic hepatopathy: pathophysiology and prognosis / Birrer R., Takudan Y., Takara T. //Intern. Med.- 2007.- Vol. 46.- Р.1063–1070.

7.      Brandt L. ACG Clinical Guideline: epidemiology, risk factors, patterns of presentation, diagnosis, and management of colon ischemia / Brandt L., Fuerstadt P., Longstreth P. et al. //Am J Gastroenterology. -2015. -Vol.110.- P.18-44.

8.      Cassidy W.M. Serum  lactic  dehydrogenase  in  the  differential  diagnosis of acute hepatocellular injury / Cassidy W.M., Reynolds T.B. // J. Clin. Gastroenterol.- 1994.- Vol. 19.- Р. 118–121.

9.      Chang J.P. Serum albumin and male gender are independant predictors of mortality in patients with hypoxic hepatitis and can be used in a prognostic model to predict early in-patient mortality / Chang J.P., Tan C-K. // Hepatology.- 2008.- Vol. 48.- Р. 447-450.

10.    Fuhrmann V. Hypoxic hepatitis: underlying conditions and risk factors for mortality in critically ill patients / Fuhrmann V., Kneidinger N., Herkner H. // Intensive Care Med.- 2009.- Vol. 35.- Р. 1397–1405.

11.    Henrion J. Hypoxic hepatitis. Clinical and hemodynamic study in 142 consecutive cases / Henrion J., Schapira M., Luwaert R. // Medicine.- 2003.- Vol. 82.- Р 392–406.

12.    Longstreth G.F. Epidemiology, clinical features, high-risk factors, and outcome of acute large bowel ischemia / Longstreth G.F., Yao J.F. // Clin. Gastroenterol. Hepatol. - 2009.- Vol.7.- P.1075-80.

13.    Montoro M.A. Clinical patterns and outcomes of ischaemic colitis: results of the Working Group for the Study of ischaemic Colitis in Spain (CIE study)

/ Montoro M.A., Brandt L.J., Santolaria S. et al. // Scand. J. Gastroenterol.- 2011.- Vol.46.- P.236-46.

14.    Raurich J.M. Hypoxic hepatitis in critically ill patients: I ncidence, etiologyand risk factors for mortality / Raurich J.M., Llompart-Pou J.A., Ferreruela M. // J. Anesth.- 2011.- Vol. 25.- Р. 50–56.

15.    Sands   B.E.   Algorithms   to   identify   colonic   ischemia,   complications   of constipation and irritable bowel syndrome in medical clims data: development and validation / Sands B.E., Duh M.S., Cali C. et al. // Pharmacoepidemiol. Drug Saf. - 2006.-Vol.15.- P.47-56.

16.    Tsuchida T. / Tsuchida T., Shiraishi M., Ohta T. et al. // Metabolism.- 2012.- Vol. 61. -№ 7.- P. 944.

 

17.    Von Haehling S. Ursodeoxycholic Acid in Patients With Chronic Heart Failure. A Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled, Crossover Trial / Von Haehling S., Schefold J.C., Jankowska E.A. et al. // J Am Coll Cardiol.- 2012.- Vol.59.- P.585-92.



УДК: 616.61;616.8

1,2Муркамилов И.Т., 3Айтбаев К.А., 4Сабиров И.С., 5Райимжанов З.Р., 6Реджапова Н.А., 6Юсупов Ф.А., 1Айдаров З.А.

1Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева; Кыргызстан, г. Бишкек, ул. Ахунбаева 92. 720020.

2Национальный центр кардиологии и терапии им. ака- демика Мирсаида Миррахимова; Кыргызстан, г. Бишкек, ул. Т. Молдо 3. 720040.

3Научно-исследовательский институт молекулярной био- логии и медицины; Кыргызстан, г. Бишкек, ул. Т. Молдо 3. 720040.

4Кыргызско-Российский Славянский Университет

им. Б.Н. Ельцина; Кыргызстан, г. Бишкек, ул. Киевская 44. 720000.

5ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко» Министерства обороны Российской Федерации; Россия, г. Москва, Госпитальная площадь, 3. 105229.

6Ошский государственный университет; Кыргызстан, г. Ош, ул. Ленина 331. 714000.


Хроническая болезнь почек и цереброваскулярная патология


Цель. Представить обзор литературы о связи нарушений нефро-церебральных взаимоотношений с развитием дисфункции эндотелия и возможности использования терапевтических средств для их коррекции.

Ключевые слова: хроническая болезнь почек, клубочковая фильтрация, цереброваскулярная патология, эндотелиальная дисфункция.

 

Контактное лицо:

Муркамилов Илхом Торобекович
к.м.н., ассистент кафедры факультетской терапии КГМА им. И. К. Ахунбаева, г. Бишкек, ул. Ахунбаева 92.

720020. моб.тел. +996 557 22 19 83. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1,2Murkamilov I. T., 3Aitbaev K. A., 4Sabirov I.S., 5Rayimzhanov Z.R., 6Redjapоva N.A., 6Yusupov F. A., 1Aidarov Z.A.

1Kyrgyz state medical academy named after i. K. akhunbaeva. 729920, 92, akhunbaeva str, Bishkek, Kyrgyzstan

2national Center for Cardiology and therapy named after academician mirsaid mirrahimov. 720040, 3, t. moldo str, Bishkek, Kyrgyzstan

3scientific and research institute of molecular biology and medicine. 720040, 3, t. moldo str, Bishkek, Kyrgyzstan.

4Kyrgyz-russian slavic university named after B. n. yeltsin. 720000, 44, Kievskaya str, Bishkek, Kyrgyzstan.

5n.n. Burdenko main military Clinical hospital. 105229, 3, Gospitalnaya str, moscow, russia

6osh state university. 71400, 331 lenin str. osh, Kyrgyzstan


Chronic kidney disease and cerebrovascular disease


Aim. The data of the literature on the relationship between of the cerebral and kidney disorders with the development of the endothelial dysfunction are presented. 

Key words: chronic kidney disease, glomerular filtration, cerebrovascular pathology, endothelial dysfunction.


Contact person:

Murkamilov Ilkhom Torobekovich

PhD.,assistant of the Department of Faculty Therapy of KSMA named after. I. K. Akhunbaeva, 729920, 92, Akhunbaeva str, Bishkek.  mob.tel. +996557221983.  murkamilo Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


В настоящее время распространенность хронической болезни почек (ХБП), судя по результатам таких крупных эпидемиологических исследований как PREVEND (Preventionof Renal and Vascular End-stage Disease) [24, 26] и NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) [12] принимает характер эпидемии. Данный факт выдвигает ХБП в число наиболее значимых медицинских и социальных проблем современности, так как снижение функции почек повышает вероятность развития патологии сердечно-сосудистой и церебральной системы в десятки раз уже на додиализной стадии заболевания [15, 39].

Результаты проводимых исследований свидетельствуют, что наиболее изученными кардио- васкулярными патологиями при ХБП являются коронарная болезнь сердца (КБС), аритмии высоких градаций и хроническая сердечная недостаточность (ХСН) [33,34,35]. В то же время вопрос связи цереброваскулярных заболеваний (ЦЗ) с ХБП остается до сих пор мало изученным, хотя различные неврологические осложнения в виде острых и хронических нарушений мозгового кровообращения (дисциркуляторная энцефалопатия, уремическая полиневропатия, транзиторные ишемические атаки и инсульты) [4, 38], развивающиеся при ХБП, создают серьёзную проблему на пути дальнейшего улучшения результатов лечения больных ХБП.

Возникновение и прогрессирование ЦЗ при ХБП, прежде всего, ассоциируется с артериальной гипертензией (АГ), сахарным диабетом (СД) и атеросклерозом, которые одновременно являются факторами риска развития и прогрессирования самой ХБП [27,45,16]. Так, у больных с поражениями почек высокий риск появления ЦЗ связывают, прежде всего, с формированием системной дисфункции эндотелия и структурными изменениями сосудов головного мозга, сопровождающимися выраженными и трудно обратимыми нарушениями регуляции мозгового кровотока [14]. В этом аспекте особый интерес вызывает то обстоятельство, что уровень органного кровотока в почках и головном мозге чрезвычайно высок и относительно стабилен. Так, почечный кровоток взрослого человека составляет 1200 мл/мин, при этом кровь поступает к почкам в 100 раз больше, чем к мышцам в состоянии покоя. Что касается мозгового кровообращения, то следует отметить, что в норме мозговой кровоток поддерживается на постоянном уровне и составляет 50 мл на 100 г вещества мозга в минуту. Правда, перечисленные суммарные объемы кровотока в головном мозге и почках поддерживаются при колебаниях систолического артериального давления (АД) от 60 до 180 мм рт.ст. При этом у больных ХБП и АГ, как известно, ауторегуляция почечного и мозгового кровотока адаптируется к более высоким значениям АД, причём смещается в сторону повышения и нижняя граница ауторегуляции.

Достижениями последних лет установлено, что ауторегуляция мозгового кровотока характеризуется способностью мозговых сосудов сохранять относительно неизменной объемную скорость кровотока при изменении разницы между системным артериальным и внутричерепным давлением в широких пределах (от 80 до 180 мм рт.ст. у нормотоников) [15] посредством изменения тонуса резистивных сосудов. Благодаря этому сохраняется стабильность церебрального перфузионного давления. Процесс хеморегуляции заключается в способности артериол головного мозга реагировать на изменение концентрации СО2 в крови. В ответ на снижение  СОсосуды  сужаются, а в  ответ  на  увеличение концентрации СО2 – напротив, расширяются. Названные реакции обусловлены, прежде  всего,  способностью эндотелия к выделению в условиях гипоксии оксида азота, инициирующего расслабление тонуса гладких мышц сосудов [46, 47], и являются основой эндотелий-зависимой вазодилатации.

Таким образом, для пациента  с АГ (при наличии поражения органов-мишеней) снижение систолического АД до уровня 120 - 130 мм рт.ст. может оказаться критическим и привести к уменьшению перфузионного АД и появлению симптомов церебральной ишемии. На основании этих данных, и результатов крупных контролируемых наблюдательных исследований, были сформированы новые «целевые уровни АД» у лиц, страдающих патологиями почек. Согласно им, независимо от этиологии ХБП с известным анамнезом и на разной стадии болезни почек, безопасным коридором уровня АД для систолического АД является менее 140 мм рт.ст. и диастолического АД - менее 80 мм рт.ст. Диапазон АД менее 140/80 мм рт.ст. применителен и к пациентам, страдающим ЦЗ.

Исследованиями последних лет установлено, что ХБП диабетической этиологии также является самостоятельным независимым фактором риска возникновения сосудисто-мозговых нарушений, обусловленных формированием диабетических ангиопатий [43,44]. В частности, поражение головного мозга при диабетической нефропатии связано, во-первых, с нарушением метаболизма в нервной ткани за счет изменения обмена фруктозы, в результате которой в нервной ткани накапливается избы- точное количество сорбитола, разрушающе действующего, в первую очередь, на нервные проводники, и снижающего утилизацию глюкозы с развитием энергетического дефицита в поврежденных клетках. Во- вторых, ЦЗ могут возникать за счет поражения сосудов и ухудшения кровоснабжения мозговой ткани. В ряде исследований была выявлена ассоциация между поражениями почек и глубинными отделами тка- ни мозга у больных СД, что указывает на развитие специфических диабетических поражений мелких сосудов головного мозга по типу церебральной микроангиопатии, при которых отмечается резкое утолщение, расщепление, гомогенизация, появление мелкозернистости базальной мембраны капилляров, сужение просвета микрососудов в результате некроза эндотелиальных клеток и выбухания цитоплазмы эндотелиоцитов. Наряду с изменениями сосудов головного мозга у больных СД выявлены расстройства цереброваскулярной регуляции, проявляющиеся снижением адекватного ответа мозгового кровотока на соответствующие стимулы [11, 12], что также может существенно ограничивать компенсаторно-приспособительные возможности церебрального кровообращения и иметь значение для развития синдрома хронической цереброваскулярной недостаточности.

 

Исследованиями было установлено более выраженное снижение скорости регионарного мозгового кровотока у больных диабетической нефропатией как молодого, так и пожилого возраста, по сравнению с показателями у лиц аналогичных возрастных групп без диабета [13]. Эти данные нашли подтверждение и по результатам экспериментальных исследований: снижение скорости кровотока отмечалось в мозге у животных как с острой, так и с хронической гипер- гликемией [31]. По данным литературы, с показателями церебральной перфузии во всех регионах головного мозга негативно коррелирует продолжительность заболевания СД. При этом, в большей степени обеднение кровотока имеет место в лобной и теменно-затылочной областях [1]. Нарушение перфузии глубинных отделов мозга способствует снижению резерва ауторегуляции, т.е. вазодилатации в ответ на ишемию, что приводит к развитию мозговых инсультов, которые в 4-7 раз чаще встречаются у больных с СД, даже без гемодинамически значимых стенозов сонных артерий [4, 5, 6]. В подавляющем большинстве случаев выявляются очаговые повреждения белого вещества головного мозга, что, согласно данным проводимых ранее исследований [20], превышает частоту их выявления у пациентов с АГ без нарушений углеводного обмена. Примечательно, что локальные повреждения белого вещества головного мозга, наряду с лакунарными инфарктами мозга, рассматриваются в качестве предикторов мозговых катастроф, и в проспективных исследованиях была установлена ассоциация между поражениями белого вещества головного мозга и увеличением риска  ишемического  инсульта и сосудистой деменции  [21,  20, 22]. Следовательно, данные о том, что повреждения белого вещества мозга у пациентов с АГ и СД могут свидетельствовать о высокой вероятности развития у них острых мозговых сосудистых событий, имеют важное значение для клиницистов. Н.В. Белокопытовой с соавт. [3] установлено, что при наличии СД 2 типа и АГ частота цереброваскулярных поражений достигает до 98%. В этом же исследовании было показано, что нарушения перфузии головного мозга у всех обследованных лиц носили распространенный характер.

 

В настоящее время, среди механизмов прогрессирования ХБП и ЦЗ, большое значение придаётся нарушениям функции сосудистого эндотелия. В связи с чем, проблема коррекции эндотелиальной дисфункции ещё на начальных этапах ХБП с целью торможения развития сердечно-сосудистых нарушений и ЦЗ, является одной из актуальных  в современной нефрологической науке. Как известно, эндотелий почечных и церебральных сосудов анатомически существенно не различается. Так, эндотелиальные клетки капилляров, формирующих гематоэнцефалический барьер, тесно прилегают друг к другу и лежат на плотной базальной мембране. Диаметр таких капилляров составляет около 10 мкм, в то время как диаметр эритроцита – 7-8 мкм, что подтверждает значимость оптимальных реологических свойств крови для поддержания адекватного церебрального кровотока. Особенности строения капилляров гематоэнцефалического барьера отражаются и на механизмах трансэндотелиального транспорта - в основном, активного транспорта молекул, который требует значительных энергетических затрат, а следовательно, наличия достаточного количества митохондрий и окислительных ферментов. Обращает на себя внимания тот факт, что фильтрационный барьер капилляра клубочка состоит из трех слоев – эндотелия, базальной мембраны капилляров и эпителиальных клеток, выстилающих капсулу Боумена-Шумлянского. Клетки эпителия капсулы покоятся на базальной мембране и называются подоцитами. Между их отростками имеются большие щели, через которые фильтрат проникает в мочевое пространство.

 

По современным представлениям, эндотелий - не просто полупроницаемая мембрана, обеспечивающая несмачиваемость сосуда, а активный эндокринный орган, самый большой в теле, диффузно рассеянный по всем тканям. Он синтезирует субстанции, важные для контроля свертывания крови, регуляции тонуса и АД, фильтрационной функции почек, сократительной активности сердца, метаболического обеспечения мозга. Контролирует диффузию воды, ионов, продуктов метаболизма. Реагирует на механическое воздействие текущей жидкости, кровяное давление и ответное напряжение, создаваемое мышечным слоем сосуда. Кроме того, эндотелий чувствителен к химическим и структурным повреждениям, которые могут приводить к повышенной агрегации и адгезии циркулирующих клеток, развитию тромбоза, оседанию липидных отложений.

 Эндотелиальная дисфункция (ЭД) - это, пожалуй, первое звено в патофизиологии кардиоваскулярного, ренального и церебрального континуума. Немое течение атеросклероза у больных ХБП, с одной стороны, и высокий уровень смертности больных ХБП от сердечно-сосуди-стой патологии – с другой, делают очевидной необходимость раннего выявления дисфункции эндотелия у больных на начальных стадиях ХБП [2].

 В соответствии с современными представлениями, в основе ЭД лежит нарушение продукции эндотелиальных факторов, при котором эндотелий не в состоянии обеспечить гемореологический баланс крови, что приводит к нарушению функций органов и систем [7]. В качестве факторов, повреждающих эндотелиальные клетки, рассматривают оксидативный стресс, воспалительные цитокины и нарушения липидного обмена [8]. Воспалительная реакция в ответ на повреждение эндотелия различными факторами (окисленные липопротеины низкой плотности, гомоцистеин и др.) на ранних этапах атерогенеза опосредуется экспрессией молекул клеточной адгезии, провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухолей – альфа (ФНО-α)), хемокинов, некоторых факторов роста. Реакция воспаления также является одним из основных этапов прогрессирования хронического ишемического нарушения мозгового кровообращения [13,19,20]. В недавно проведенном исследовании [14] убедительно показано, что фактором развития окислительного стресса и возникновения дефицита оксида азота у пациентов с СД и ЦЗ, является активация синтеза провоспалительного цитокина ФНО-α. Кроме того, прогрессирование тяжести диабетической энцефалопатии сопровождалось утратой контроля оксида азота за синтезом эндотелина-1 и усугублением эндотелиальной дисфункции. Так, Г.А. Батрак и соавт. [2], в проспективном исследовании, отметили, что нарушение вазорегуляторной функции эндотелия у пациентов с СД 2 типа наблюдается уже на этапе выявления заболевания, тогда как увеличение продолжительности СД приводит к значительной утрате функции эндотелия. Обращает на себя внимание тот факт, что именно потеря функции эндотелия влечет за собой спазм церебральных  артерий и дестабилизацию атеросклеротической бляшки во всех сосудистых бассейнах [9].

 F.S. Nazir и соавт. [39] показали, что  базальная  активность  оксида азота снижена в церебральных артериях у пациентов с СД 2 типа. Эндотелий в норме обеспечивает трофическую и защитную функцию по отношению к другим слоям сосудистой стенки. Само расположение эндотелия на границе с потоком крови делает его уязвимым к воздействию различных факторов риска развития сосудистых осложнений, в том числе к гипергликемии.

 В другом исследовании D.B. Petitti и соавт. [42] показали, что наличие и степень ретинопатии могут служить важными факторами в прогнозировании ишемического инсульта у пациентов с диабетом.

 Существует гипотеза, согласно которой терапия с целью обратного развития ЭД может привести  к уменьшению частоты кардиоваскулярных событий, ЦЗ и почечной недостаточности [5, 6, 31]. Так, А.Ю. Малыгин и соавт. [10] установили, что назначение симвастатина  в  адекватных  дозах  больным  в остром периоде ишемического инсульта, наряду с сопутствующей нейропротекторной и антигипертензивной терапией, заметно сокращает количество повторных кардиоваскулярных катастроф, способствуя регрессу проявлений эндотелиальной дисфункции и улучшению функции почек.

 По данным В.В. Якусевич и соавт. [23]     длительная терапия симвастатином пациентов с острым ишемическим инсультом в комплексе с нейропротекторными и антигипертензивными препаратами приводит к значимому повышению у больных скорости клубочковой фильтрации (СКФ), уменьшению количества клинически значимых событий, улучшению функции эндотелия, неврологического статуса и прогноза.

 

Как уже отмечено, ЭД является первым этапом развития атеросклероза, а у пациентов, получающих почечную заместительную терапию, ускоренный атерогенез подтвержден клиническими исследования- ми [32]. Эндотелий обеспечивает регуляцию тонуса гладких мышц сосудов, поддержание нормальной структуры сосудистой стенки (роста ее клеток, формирование внеклеточного матрикса); взаимодействие между эндотелием и клетками крови, регуляцию хемотаксических, пролиферативных, воспалительных, репаративных процессов в ответ на локальное повреждение) [25]. У диализных больных относительный риск развития инсульта составляет 5.2, ишемического инсульта (инфаркта мозга) 2.0 и кровоизлияния в мозг 10.7 по сравнению с общей популяцией [30]. Недавно опубликованные данные, на осно- ве регистра Европейской Почечной Ассоциации и Европейской Ассоциации Диализа и Трансплантации (ERA-EDTA), показывают увеличение смертности диализных больных, вызванной инсультом, в 8.4  раза  по сравнению с общей популяцией [40].

 Изменение частоты ЦЗ у диализных больных (более высокая частота ишемического инсульта) вероят- но, связана с тем, что в настоящее время пациенты, имеющие доступ к диализу, старше и, имеют больше сопутствующих заболеваний. Риск внезапного инсульта повышается у пациентов с СКФ< 60 мл/мин/1.73м2 и не повышается у пациентов с СКФ 60-90 мл/мин/1.73м2 [32].

 Согласно экспериментальным данным, полученным А.В. Смирно- вым с соавторами, одним из факто- ров прогрессирования ХБП является нарушение зависимой от эндотелия вазодилатации [17].

 

По данным различных авторов, частота неврологических проявлений у пациентов терминальной стадии ХБП составляет от 40 до  90% [39]. При этом летальность от неврологических осложнений составляет 7–25%,  а  среди  больных с развившимся инсультом возрастает до 80 - 90% [21]. Мета-анализ результатов исследования NHANES показал, что клиренс креатинина и микроальбуминурия независимо ассоциированы с инсультом. Bruce Ovbiagele  (University  of  California at Los  Angeles  Stroke  Center,  США) с соавторами проанализировали результаты обследования 5624 человек в возрасте от 55 лет и старше, которые приняли участие в исследовании NHANES с 1999 по 2004 годы, из них у 414 (6%) диагностирован инсульт [41]. Многофакторный анализ показал, что у участников с нарушением функции почек (СКФ<60 мл/мин/1,73 м2) вероятность развития инсульта в 1,93 раза выше по сравнению с другими участниками исследования. Вероятность развития инсульта оказалась связанной с тяжестью нарушения функции почек [28].

Установлено, что поражению сосудов головного мозга у больных с азотемией предшествует атеросклеротический процесс в коронарных артериях. Увеличение площади атеросклеротического поражения, нарушение реологических свойств крови, и ухудшение сократительной способности сердца способны ослабить компенсаторные возможности мозгового кровообращения и способствовать прогрессированию ишемии головного мозга. В этом на- правлении следует отметить работу Е.А. Статиновой [18], где обнаружено достоверное влияние выраженности КБС на состояние церебральной гемодинамики.

 Среди пациентов с СД 2 типа с высоким риском летального исхода отмечалась ассоциация между наличием инсульта в  анамнезе (ОШ 21,661; 95% ДИ 1,701-76,521; р=0,013) и снижением СКФ по CKD- EPI (ОШ 1,512 при снижении на каждые 5 мл/мин/1,73м2; 95% ДИ 1,017–2,257; р=0,048), независимо от пола, возраста, трех-сосудистого или стволового поражения коронарных артерий [19].

 По данным Е.М. Григорьевой (2011), которая обследовала 116 пациентов, находящихся на этапе лечение гемодиализом, 3% больных оказались перенесшими ОНМК [6]. В аналитическом исследовании показано, что в структуре летальности больных терминальными стадиями ХБП, преобладает сердечно-сосудистая патология, которая составила 48,5% от всех летальных исходов, при этом на долю ОНМК пришлось 11,8% больных [39]. Установлено, что замедление клубочковой фильтрации при ХБП служит лабораторным предиктором нарушения функции эндотелия. В связи с чем, в качестве маркёра неблагоприятного прогноза у пациентов с ССЗ и ЦЗ рассматривается снижение СКФ [7, 8, 11, 37]. Даже самые ранние субклинические нарушения функции почек являются независимым фактором риска сердечно-сосудистых нарушений и смерти, а также повторных осложнений у пациентов с ССЗ [11, 15].

 В ходе прогрессирования ХБП и снижения СКФ в организме больного формируется ряд биохимических сдвигов, которые практически полностью совпадают с так называемыми неклассическими и не- традиционными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний: микроальбуминурия, гипергомоцистеинемия, хронический окисли- тельный стресс и др. Снижение СКФ и протеинурия являются независимыми факторами риска развития ЦЗ [48,49]. Так, исследование, проведенное в Дании, показало, что у пациентов старшего возраста риск смерти от сердечно-сосудистых и ЦЗ увеличивается на 26% на каждые 5 мл/мин снижения СКФ [28]. Кроме того, в исследовании ARIC (Atherosclerosis risk in Communities), включавшем лиц в возрасте 45–64 лет, наличие ХБП ассоциировалось с увеличением распространенности ЦЗ (с 4,4 до 10%), КБС (с 4,4 до 11%), а также сахарного диабета (с 13 до 24%) [37]. Приведенные данные позволяют сделать вывод о том, что сам факт снижения функции почек является причиной ускоренного развития патологии сердечно-сосудистой системы. Большое клиническое значение имеют данные, свидетельствующие о том, что ис- следование СКФ является более информативным в диагностике ХБП у больных с расстройствами мозгового кровообращения по  сравнению с определением содержания креатинина в сыворотке крови [38, 36]. При обследовании 273 пациентов, госпитализированных по поводу ишемического инсульта, у большинства из них уровень сывороточного креатинина был в пределах нормы, но при этом у 46,8% больных этой группы диагностировано незначительное  снижение  СКФ,  у 24,7% умеренное и у 1,7% обследованных наблюдалась тяжелая степень дисфункции почек [29]. Исследование показало, что у большого количества пациентов с инсультом при нормальном содержании сывороточного креатинина выявлена ХБП различной степени тяжести. В связи с этим целесообразнее применять исследование СКФ в качестве скрининг-метода для оценки функции почек у больных с цереброваскулярной патологией.


Литература

1.      Арутюнов Г.П. Гиперфильтрация при артериальной гипертензии: механизм развития, методы выявления и пути коррекции / Арутюнов Г.П., Оганезова Л.Г. // Сердце.-2009.-3.-С.-131–137.

2.      Батрак Г.А. Оценка эффективности аторвастатина в коррекции нарушения вазорегуляторной функции эндотелия у больных сахарным диабетом 2 типа с различной длительностью заболевания / Батрак Г.А., Мясоедова С.Е., Келеш О.И. // Вестник Ивановской медицинской академии.-2012.-17.- 4.-С.-30-33.

3.      Белокопытова Н.В. Особенности структурных изменений головного мозга и факторы, определяющие изменения церебральной микроцир- куляции у пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа / Белокопытова Н.В., Мордовин В.Ф., Фальковская А.Ю. и др.// Сибирский медицинский журнал.-2008.-3.-2.-С.-105-109.

4.      Виленский Б.С. Современное состояние проблемы инсульта / Вилен- ский Б С., Яхно Н Н. // Вестник РАМН.-2006.-9.–10.-С.-18–24.

5.      Гончарук В.Д. Функционально-морфологический статус супрахиазмального ядра гипоталамуса при первичной гипертензии: отношение к на- рушениям суточных ритмов гемодинамики / Гончарук В.Д., Баюс Р.М. // Кардиология. – 2000. – № 4. – С.-36-39.

6.      Григорьева Е.М. Коморбидность на гемодиализе / Григорьева Е.М. // Нефрология и диализ.-2011.- 13.-3.-С.-316.

7.      Давыдкин И.Л. Основы клинической гемостазиологии / Давыдкин И.Л., Кондурцев В.А., Степанова Т.Ю., Бобылев С.А. Самара: ООО «Офорт», 2009. С.- 436.

8.      Заславская Р.М. Сосудистые осложнения у больных сахарным диабетом (альтернативные методы диагностики и лечения) / Заславская Р.М., Ту- лемисов Е. У., Смирнова Л.В. и др. // М.: Медпрактика-м».-2008. – С. 264.

9.      Кособян Е.П. Роль эндотелиальной дисфункции в развитии цереброваскулярного поражения у пациентов с сахарным диабетом / Кособян Е.П., Ярек-Мартынова И.Р., Ясаманова А.Н. и др. // Сахарный диабет.- 2012.-1.-С.-42–48.

10.   Малыгин А.Ю. Нарушение функции эндотелия при ишемическом инсульте: место симвастатина в комплексной терапии / Малыгин А.Ю., Хохлов А.Л.// Вестник ВолгГМУ.- 2012.-4 (44).-С.-38- 40.

11.   Марков Х.М. Оксид азота и атеросклероз. Фармакотерапия атеросклероза и оксид азота / Марков Х.М. // Кардиология. – 2010. – Т. 50, № 12. – С.- 69-77.

12.   Мельник Т.М. Эндотелиальная дисфункция у больных с диабетической энцефалопатией / Мельник Т.М.// Український неврологічний журнал. – 2011. – № 2. – С.-48-52.

13.   Мельник Т.М. Особенности некоторых показателей эндотелиальной дисфункции и системного воспаления у больных с диабетической энцефалопатией / Мельник Т.М. // Молодий вчений.-2015.-№ 2.-17.- Р.-630-632.

14.   Мухин Н.А. Хроническая болезнь почек и сосудистая деменция / Мухин Н.А., Фомин В.В., Дамулин И.В., Рогова И.В. // Терапевтический архив.- 2014.-№6.-С.-7-10.

15.   Семенютин В.Б. Методы оценки регуляции мозгового кровотока в нейрохирургии / Семенютин В.Б., Свистов Д.В.// Российский нейрохирургический журнал.-2005.-(1).-С.-24-25.

16.   Сигитова О.Н. Хроническая болезнь почек: новое в классификации, диагностике, нефропротекции / Сигитова О.Н., Архипов Е.В. // Вестник со- временной клинической медицины.-2014.-7.- (прилож. 1).-С.-103-106.

17.   Смирнов А.В. Уровень эндотелина -1 и реактивность сосудов микро- циркуляторного русла кожи у больных на ранних стадиях хронической болезни почек / Смирнов А.В., Петрищев Н.Н., Панина И.Ю. и др. // Терапевтичекий архив.-2011.-6.-С.- 13-15.

18.   Статинова Е.А. Влияние липидных нарушений на развитие сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений у больных, находящихся на программном гемодиализе / Е.А. Статинова. // Международный неврологический журнал.-2008; 6(22).

19.   Сумин А.Н. Факторы, ассоциированные с госпитальной летальностью при коронарном шунтировании у пациентов с ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа / Сумин А.Н., Безденежных Н.А., Безденежных А.В. и др. // Сахарный диабет.-2014.-4.-С.-25-34.

20.    Суслина З.А. Ишемический инсульт: кровь, сосудистая стенка, антитромботическая терапия / Суслина З.А., Танашян М.М., Ионова В.Г.// М.: Ме- дицинская книга.- 2005. – С. 248.

21.    Чазова И.Е. Цереброваскулярные осложнения у больных артериальной гипертонией: первичная и вторичная профилактика / Чазова И.Е., Мыч- ка В.Б., Горностаев В.В. и др. // Сonsilium medicum. – 2003.–5.-2.-С.-61-64.

22.    Шмырев В.И. Поражение белого вещества головного мозга (лейкоа- реоз): частота, факторы риска, патогенез, клиническая значимость / Шмырев В.И., Мартынов А.И., Гулевская Т.С. и др. // Неврологический журнал. – 2000.–3.– С.-21-24.

23.    Якусевич В.В. Влияние симвастатина на прогноз и динамику клиниче- ского статуса у пациентов с ишемическим инсультом при назначении препарата в остром периоде заболевания. Результаты 12-месячного от- крытого сравнительного рандомизированного исследования / Якусевич В.В., Малыгин А.Ю., Кабанов А.В. // Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии.-2013.-9.-4.-С.-379-385.

24.    Atthobari J. The effect of statins on urinary albumin excretion and glomerular filtration rate: results from both a randomized clinical trial and an observational cohort study / Atthobari J., Brantsma A., Gansevoort R. et al. // NDT.-2006.-21.-11.-Р.-3106–3114.

25.    Clozer M. Endothelial dysfunction and subendothelial monocyte macrophages in hypertension. Effect of angiotensin converting enzyme inhibition / Clozer M., Kuhn H., Hefti F. et al. // Hypertension.-1991.-18.- 2.-Р.-132-141.

26.    De Jong W. P. E. Screening for early chronic kidney disease - what method fits best? / De Jong W.P.E., Halbesma N., Gansevoort R.T. // NDT. 2006. - № 21.-(9).-Р.-2358–2361.

27.    Duckrow R.B. Effect of hemodilution on regional cerebral blood flow during chronic hyperglycemia in rats // Stroke. – 1990. – vol. 21. –Р.-1072-1076.

28.    Henry R.M. Mild renal insuffi ciency is associated with increased cardiovascular mortality: The Hoorn Study / Henry R. M., Kostense P.J.,    Bos G. et al. // Kidney Int.-2002.-Vol.-62.-№4.-P.-1402–1407.

29.    Hojs Fabjan T. Ischaemic stroke– impact of renal dysfunction on in-hospital mortality / Hojs Fabjan T. // Eur J Neurol.-2007.-14.-Р.-1351-1356.

30.    Iseki K. Evidence for high risk of cerebral hemorrhage in chronic dialysis patients / Iseki K.// Kidney Int.-1993.-44.-Р.-1086–1090.

31.    Keymeulen B. Technetium-99m hexamethylpropylene amine oxime single- photon emission tomography of regional cerebral blood flow in insulin- dependent diabetes / Keymeulen B, de Metz K., Cluydts R. et al. // Eur. J. Nucl. Med. – 1996. – vol. 23 (2). – Р.-163-168.

32.    Lee M. Low glomerular filtration rate and risk of stroke: metaanalysis / Lee M. // BMJ.-2010.-341.-Р.-4249-4259.

33.    Levey A.S. Cardiovascular disease in chronic renal disease / Levey A.S., Eknoyan G. // Nephrol. Dial Transplant.-1999.-14.-Р.-828-833.

34.    Liu M. Cardiovascular disease and its relationship with chronic kidney disease / Liu M., Li X.C., Lu L. et al. // Eur Rev Med Pharmacol Sci.-2014.-18.- 19.-Р.-2918-2926.

35.    MacWalter R.S. Does renal dysfunction predict mortality after acute stroke?: A 7-year follow-up study / MacWalter R.S., Wong S., Wong K. // Stroke.- 2002.-33.-Р.-130-135.

36.    Mases A. Preoperative estimated glomerular filtration rate and the risk of major adverse cardiovascular and cerebrovascular events in non-cardiac surgery / Mases A., Sabaté S., Guilera N. et al. // Br. J. Anaesth.-2014.- 113.-4.-Р.-644-651.

37.    Moore S.A. Cellular and vessel wall morphology of cerebral cortical arterioles after short-term diabetes in adult rats / Moore S.A., Bohlen H.G., Miller B.G. et al. // Blood vessels. – 1985. – vol. 22. – Р.-265–277.

38.    Nathan E. Dialysis encephalopathy / Nathan E., Penersen S.E. // Acta. Paediat. Scand. - 1980.- 69.-Р.-793-796.

39.    Nazir F.S. Blunted response to systemic nitric oxide synthase inhibition in the cerebral circulation of patients with Type 2 diabetes / Nazir F.S., Alem M., Small M. et al. // Diabet Med.-2006.-23(4).-Р.-398-402.

40.    Ocak G. Mortality due to pulmonary embolism, myocardial infarction, and stroke among incident dialysis patients / Ocak G., van Stralen K.J., Rosendaal F.R. et al. // J Thromb Haemost.-2012.-10(12).-Р.-2484-2493.

41.    Ovbiagele B. Impairment in glomerular filtration rate or glomerular filtration barrier and occurrence of stroke / Ovbiagele B. // Arch Neurol.-2008.- 65(7).-Р.-934-938.

42.    Petitti D.B. Retinopathy as a risk factor for nonembolic stroke in diabetic subjects / Petitti D.B., Bhatt H. // Stroke.-1995.-Apr;26(4).-Р.-593-596.

43.    Piñol-Ripoll G. Serum creatinine is an inadequate screening test for renal failure in ischemic stroke patients / Piñol-Ripoll G., de la Puerta I., Purroy F.

// Acta Neurol. Scand.-2009.-Vol.-120.-№ 1.-P.-47–52.

44.    Raskin Neil H. Neurological Aspects of Renal Failure. Neurology  and  general medicine. Raskin Neil H. // Ed. By M.J. Aminoff. - 3rd ed. - 2001. – Р.-231-246.

45.    Rodriguez G. Regional cerebral blood flow and cerebrovascular reactivity in IDDM / Rodriguez G., Nobili F.D., Celestino M.A. et al. // Diabetes Care. – 1993. vol. 16. – Р.-462-468.

46.    Thompson B.G. Nitric oxide mediation of chemoregulation but not autoregulation of cerebral blood flow in primates / Thompson B.G., Pluta R.M., Girton M.E. et al. // J Neurosurg.-1996.-84(1).-Р.-71-78.

47.    Tsukamoto Y. Chronic kidney disease in patients with ischemic stroke / Tsukamoto Y., Takahashi W., Takizawa S. et al. // J Stroke Cerebrovasc Dis.- 2012.-21(7).-Р.-547-550.

48.    Wakisaka M. Reduced regional cerebral blood flow in aged noninsulin- dependent diabetic patients with no history of cerebrovascular disea se: evaluation by n-isopropyl-1231-p-iodoamphetamine with single-photon emission computed tomography / Wakisaka M., Nagamashi S., Inoue K. et al.// J. Diabetes complications. – 1990. – vol.- 4. – Р.-170-174.

49.    Zavy A.S. Controlling the epidemic of cardiovascular disease in chronic renal disease: What we know? What we do need to learn? Where do we go from here? / Zavy A.S., Beto J.A., Corondo В.Е. et al. // Am. J. Kidney Dis. - 1998.

- vol.-32. - P.-853-906.


 

 

 

 

 

 


Понедельник, 25 Декабрь 2017 17:18

Аутоиммунный гепатит и беременность

УДК: 618.2/.3:616.36-002

Еремина Е.Ю.

Национальный исследовательский Мордовский государ- ственный университет. 430005 г. Саранск, ул. Большевистская, 68.


Аутоиммунный гепатит и беременность


Резюме. Представлены современные данные об аутоиммунном гепатите, вариантах его клинической симптоматики и течения. Особое внимание уделено течению заболевания во время беременности и в послеродовом периоде. Представлены современные российские и международные рекомендации по ведению беременных с аутоиммунным гепатитом, возможности базовой и альтернативной медикаментозной терапии заболевания во время беременности. Приведены собственные клинические наблюдения автора за течением беременности у пациенток с аутоиммунным гепатитом.

 Ключевые слова: печень, беременность, аутоиммунный гепатит, диагностика, лечение.


Контактное лицо:

Еремина Елена Юрьевна
доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней Национального исследовательского Мордовского государственного университета.

430005 г. Саранск, ул. Большевистская, 68. Тел.: (834) 2 476885, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Eremina E.Yu.

 national research mordovia state university. 68, Bolshevistskaya st., saransk, russian Federation, 430005


autoimmune hepatitis and pregnancy


Summary. Presents recent data on autoimmune hepatitis, variants of its clinical symptoms and course. Special attention is paid to the disease during pregnancy and in the postpartum period. Presents current local and international guidelines on the management of pregnant women with autoimmune hepatitis, the possible basic and alternative drug treatment of the disease during pregnancy. The authors present their clinical observations of the author over the course of pregnancy in patients with autoimmune hepatitis.

Keywords: liver, pregnancy, autoimmune hepatitis, diagnosis, treatment.


Contact person:

Eremina Elena Yr.

 

doctor of medical sciences, professor, head of chair of propaedeutic of internal diseases, National research Mordovia state university. 68, Bolshevistskaya st., Saransk, Russian Federation, 430005. Phone (834) 2 476885, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Аутоиммунный гепатит (АИГ), несмотря на более чем 65-летний период исследований, до настоящего времени остается одной из самых сложных проблем гепатологии. Этиология АИГ по-прежнему остается неизвестной, а течение заболеванием является хроническим, волнообразным, с высоким риском исхода в цирроз печени. На сегодняшний день установлено, что в развитии АИГ участвуют генетические, гормональные и иммунологические факторы, которые в сочетании с неблагоприятными внешними воздействиями определяют не только предрасположенность к развитию заболевания, но и особенности его клинических проявлений, характер течения и эффективность лечения [1]. Установлено, что ген C4A связан с развитием АИГ у более молодых пациентов, HLA DR3-положительные пациенты более подвержены раннему и агрессивному течению заболевания с меньшей чувствительностью к медикаментозной терапии, HLA DR4-положительные пациенты более склонны к внепеченочным проявлениям болезни [2]. В эксперименте показано, что эстроген-индуцированная иммунная реакция, развивающаяся под воздействием гаптенов, приводит к повышению уровня интерлейкина-6, а это, в свою очередь, снижает активность регуляторных Т-клеток, контролирующих иммунные воспалительные процессы [3]. В работе М.Р. Manns и соавт. (2015) продемонстрирована роль патологического иммунного ответа  на  экзогенные  факторы у пациентов с генетической предрасположенностью к АИГ, выражающегося в перекрестной реакции со структурно похожими аутоантигенами печени [1]. Инициировать иммунопатологические процессы в печени способны многие факторы, но чаще всего вирусы гепатитов А, В и С, корь, неблагоприятные факторы окружающей среды, избыточная инсоляция (в т.ч. солярии), лекарственные средства (чаще всего гормональные контрацептивы, диклофенак, кетоконазол, интерфероны и даже препараты, трактуемые как гепатопротекторы, и др.) [2,4,5].

 Внедрение в рутинную практику неинвазивных методов выявления широкого спектра сывороточных аутоантител также способствовало увеличению зарегистрированных случаев АИГ, хотя точная статистика распространенности данного забо- левания в России отсутствует. Согласно данным Европейской ассоциации по изучению печени (EASL, 2015), распространенность АИГ в Европе составляет 15–25 случаев на 100 000 населения [6,7]. Заболевание встречается преимущественно (в 70–80% случаев) у женщин молодого возраста [2]. Распространенность АИГ среди женщин – 35 на 100 000 [6,7]. Отмечается рост заболеваемости АИГ, причем в любых популяциях, возрастных и гендерных группах [6]. Заболеваемость АИГ на 100 000 населения составляет от 2,2 до 17 случаев в год [2]. Генетическая предрасположенность к АИГ проявляется в его более высокой частоте встречаемости у кровных родственников первой степени [6]. В качестве иллюстрации приводим клиническое наблюдение за больной К., 1965 г.р., которая наблюдается в течение 8 лет с диагнозом (на 2016 год): Цирроз печени (кл. В по Чайлду-Пью) в исходе АИГ с умеренной активностью. Портальная гипертензия 2 ст. Асцит. Печеночная энцефалопатия  2 ст. Аутоиммунный тиреоидит. Синдром Шегрена. Бронхиальная астма. При первичном обращении предъявляла жалобы на слабость, периодические ноющие неинтенсивные боли в правом подреберье, связанные с погрешностями питания, физической нагрузкой, вздутие живота. В последнее время присоединились симптомы нарушения концентрации внимания, снижение памяти, сонливость в дневное время, заторможенность. Первые симптомы заболевания (зуд кожи, слабость) появились во время 1-й беременности, в 1991 году. В по- следующем периодически отмечала немотивированную прогрессирующую слабость, артралгии, субфебрилитет. Диагноз АИГ 1 типа умеренной активности в сочетании с синдромом Шегрена был выставлен лишь в 1997 году по результатам комплексного обследования, включающего в себя спектр сывороточных аутоантител и биопсию печени. С этого же времени начата иммуносупрессивная терапия преднизолоном, а в последующем - комбинацией преднизолона с азатиоприном. Однако терапия проводилась нерегулярно. В  2014  г диагностирован цирроз печени с портальной гипертензией, печеночно-клеточной недостаточностью и печеночной энцефалопатией, а также остеопороз. В начале 2016 года была консультирована трансплантологом и рекомендовано проведение ортотопической трансплантации печени. При детальном обследовании дочери 23 лет (считающей себя здоровой), давшей согласие на донорство части органа, было выявлено прогрессирующее витилиго, периодически возникающие слабость, вечерний субфебрилитет, мышечные и суставные боли по ночам. Данные симптомы появились у дочери пациентки около года на- зад после посещений солярия и на фоне приема пероральных контрацептивов. Проведено углубленное обследование, по результатам которого был диагностирован АИГ 1-го типа с минимальной активностью. В настоящее время пациентка находится в листе ожидания на трансплантацию печени. Дочь пациентки взята под наблюдение. От проведения иммуносупрессивной терапии временно отказывается, планирует беременность.

 Нельзя исключить вероятность наследственных гепатозов в ка- честве предрасполагающих к раз- витию АИГ заболеваний. Под нашим наблюдением находятся 6 пациентов (5 мужчин и 1 женщина в возрасте 17-39 лет), у которых АИГ диагностирован на фоне синдрома Жильбера. Во всех случаях заболевание было выявлено случайно при детальном обследовании пациентов, включающем, помимо стандартного набора гепатологических исследований, определение сывороточных аутоантител.

 

Аутоиммунный гепатит представляет собой хроническое воспалительное заболевание печени, характеризующееся значительной гетерогенностью клинических, лабораторных и гистологических про- явлений, из которых наиболее значимыми для рутинной практики являются гипергаммаглобулинемия и появление в сыворотке крови аутоантител. К серологическим мар- керам АИГ относятся аутоантитела к клеточным и субклеточным структурам, из которых наиболее часто используются в клинической практике антинуклеарные антитела (ANA), антитела к гладким мышечным клеткам (SMA), антитела к микро- сомам печени или почек 1 и 3 типа (LKM1, LKM3), антитела к растворимому печеночному антигену (SLA) и антитела к печеночно-панкреатическому антигену (LP).

 Учитывая неспецифичность кли-нико-биохимических   проявлений и частую сочетаемость АИГ с другими заболеваниями печени, Европейская ассоциация по изучению печени (EASL, 2015), рекомендует включать АИГ в дифференциально- диагностический ряд при обследовании любого пациента с острым или хроническим поражением печени, особенно при наличии гипергаммаглобулинемии [6]. По данным японских исследователей [8], АИГ встречается у 11–23% пациентов с хроническими заболеваниями печени и является причиной, как минимум, 2% всех случаев цирроза печени.

Пациенты с подозрением на АИГ нуждаются в многоэтапной дифференциальной диагностике с вирусными гепатитами, метаболической патологией печени (алкогольным или неалкогольным стеатозом, стеатогепатитом), поражениями печени при глистных инвазиях (описторхоз и др.), наследственными гепатозами (болезнью Вильсона– Коновалова, гемохроматозом, дефицитом α1-антитрипсина), раком печени и холангиокарциномой, а также с лекарственными поражениями печени. Этим объясняется значительный объем диагностических исследований, назначаемый подобным пациентам. Он включает в себя, помимо общеклинических, определение сывороточного билирубина и его фракций, протеинограммы, трансаминаз, γ-глютамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, иммуноглобулинов A, M, G, циркулирующих иммунных комплексов, С-реактивного белка, коагулограммы, ревматоидного фактора, LE-клеток, серомаркеров вирусных гепатитов В, С, Д,  Е,  G, TT, цитомегаловирусной инфекции, вируса Эпштейна-Барр, простого герпеса 1 и 2 типов, а также содержания мочевой кислоты, сывороточного железа и общей железосвязывающей способности крови, ферритина и трансферрина, церулоплазмина и меди в крови и в суточной моче, сывороточных онкомаркеров (α-фетопротеин, СА 19- 9, раковоэмбриональный антиген) и серологических маркеров АИГ (ANA, SMA, анти-LKM1, анти-SLA/LP, анти-LC1, анти-LKM3).

Детальный скрининг на АИГ должен проводиться при наличии впервые выявленного поражения печени, особенно если оно сочетается с цитопенией, гипер-γ-глобулинемией, наличием других аутоиммунных заболеваний, наследственностью по аутоиммунной патологии; при немотивированном повышении трансаминаз и билирубина независимо от выраженности изменений; при сочетании гепатоспленомегалии с лабильностью размеров печени и селезенки; наличии артралгий, кожного зуда, гиперпигментации кожи, синдрома Шегрена и других ассоциированных с АИГ состояний.

Дебют АИГ обычно расценивается как острый гепатит не уточненной природы или обострение ранее не диагностированного/неправильно диагностированного заболевания [9]. Диагностика острого дебюта АИГ может представлять трудности из-за того, что аутоантитела в начале заболевания отсутствуют, появляясь лишь спустя некоторое время (иногда несколько месяцев) от начала заболевания. По этой же причине уровень иммуноглобулина G в дебюте болезни также может быть нормальным [10]. Сложности диагностики АИГ могут быть обусловлены его одновременным или последовательным сочетанием с другими заболеваниями печени - первичным билиарным циррозом печени, первичным склерозирующим холангитом, лекарственным поражением печени, алкогольным и неалкогольным стеатогепатитом, а также с вирусными гепатитами. Последовательное развитие пере- численных заболеваний у пациента с диагностированным АИГ и наоборот в настоящее время трактуется как «наслаивающиеся синдромы» [6]. Подобные сочетания представляют собой не только диагностическую, но и серьезную лечебную проблему, поскольку иммуносупрессивная терапия АИГ способна вызвать обострение и прогрессирование конкурентной патологии, прежде всего, вирусного гепатита и заболеваний печени, протекающих с синдромом холестаза [11].

Выделяют 2 типа АИГ. Для АИГ 1-го типа характерен высокий титр ANA и SMА, для АИГ 2-го типа – антител LKM-l. Для АИГ 2-го типа характерно острое начало, более частое развитие в детском возрасте, быстрое прогрессирование до стадии цирроза печени и множество внепеченочных проявлений [12]. У взрослых АИГ нередко диагностируется случайно или же дебютирует астеническим симптомокомплексом − слабостью, утомляемостью, анорексией, снижением работоспособности. В развернутую стадию болезни могут появляться лихорадка, желтуха, гепатоспленомегалия, артралгии, миалгии, тяжесть в правом подреберье, геморрагическая сыпь, эритема, очаговые проявления склеродермии, «сосудистые звездочки» и др. Высока частота тревожно-депрессивных расстройств [12].

Течение заболевание характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии гепатита или же постепенным прогрессированием до стадии цирроза печени. В зависимости от характера и выраженности клинической симптоматики различают 3 варианта АИГ [2,13]: 1) малосимптомный  или бессимптомный, при котором повышение уровня аланиновой и аспарагиновой трансаминаз (АЛТ и АСТ) выявляется случайно, 2) острое начало болезни с тяжелым течением вплоть до фульминантной печеночной недостаточности, 3) АИГ с доминированием внепеченочных проявлений (артралгии, лихорадки, лимфаденопатии, миокардита, гломерулонефрита, гемолитической анемии, тромбоцитопении, васкулита, аутоиммунного тиреоидита и др.) или под «маской» системной красной волчанки.

При анализе имеющейся, у паци- ента с АИГ, клиники следует принимать во внимание разнообразные внепеченочные проявления заболевания, а также симптомы ассоциированных аутоиммунных заболеваний широкого спектра, которые в ряде случаев могут длительно маскировать заболевание печени. С АИГ нередко  сочетают- ся такие заболевания как аутоиммунный тиреоидит, тиреотоксикоз, синдром Шегрена, синовит, поли- миозит, увеит, целиакия, язвенный колит и болезнь Крона, сахарный диабет I типа, витилиго, псориаз, мононеврит, пигментная крапивница, а также ревматоидный артрит, системная красная волчанка, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура и гемолитическая анемия [6, 14-16].

Разнообразие вариантов течения и клинических комбинаций АИГ заставляет рассматривать их в контексте особых категорий пациентов. Поскольку АИГ чаще всего наблюдается у молодых женщин, отдельно стоит необходимость рассмотрения проблемы АИГ и беременности. Опубликовано немного работ с наблюдениями о развитии и течении беременности при АИГ. Ранее не без основания считалось, что беременность при АИГ развивается редко из-за часто наблюдаемой у таких пациенток аменореи. В современных условиях диагностика АИГ стала возможной на более ранних стадиях заболевания, при которых адекватная иммуносупрессивная терапия преднизолоном, азатиоприном или их комбинацией способна восстановить нарушенную репродуктивную функцию у таких пациенток, что предполагает возможность наступления и благополучного завершения беременности [5,6,17,18]. На сегодняшний день можно сказать, что  беременность у пациенток с АИГ, особенно при невысокой активности процесса, встречается не редко. Эффективная терапия способствует значительному увеличению выживаемости больных АИГ даже на стадии цирроза печени, поэтому пациентки способны иметь беременность и роды (нередко повторные) на протяжении всего заболевания, в т.ч. на стадии цирроза печени и даже после перенесенной трансплантации печени [5,19,20]. Наш личный опыт включает наблюдение за беременностью у 6 пациенток с АИГ, 3 пациентками с циррозом печени и 2 пациентками, перенесшими трансплантацию печени.

Актуализация проблемы АИГ и беременности остро ставит вопрос стратификации риска для беременной с АИГ, для течения беременности, состояния плода, а также грудного вскармливания женщинами, принимающими иммуносупрессивную терапию. К сожалению, однозначной позиции по этим вопросам пока не существует в связи с ограниченностью наблюдений. Приведем несколько наиболее значимых исследований, в т.ч. из числа тех, что легли в основу раздела рекомендаций EASL по лечению аутоиммунного гепатита (2015), касающегося АИГ у беременных. Так, М.А. Heneghan и соавт. описывают 18 пациенток с АИГ, у которых было зарегистрировано 35 беременностей. В 31 случае беременность закончилась рождением живых младенцев, обострение АИГ во время беременности отмечалось в 4 случаях и еще в 4 в течение 3 месяцев после родов [21]. R.H. Westbrook и соавт. наблюдали 81 беременность у 53 женщин с АИГ, в т.ч. с исходом в цирроз печени [22]. На момент зачатия 75% женщин принимали терапию по поводу АИГ: монотерапию преднизолоном (2,5–40 мг/сут), монотерапию азатиоприном (1–2 мг/кг/сут), комбинированную терапию азатиоприном (диапазон 1–2  мг/кг/сут) и преднизолоном (2,5–20 мг/сут) и одна пациентка получала такролимус (2 мг/сут) в сочетании с преднизолоном. Доля живорождений составила 73%, но в 20% случаев роды состоялись преждевременно. Общая частота осложнений беременности в анализируемой группе составила  38%,  а  обострение  АИГ -   в 33% случаев. В исследованиях С. Schramm и соавт. и М. Werner установлено, что потери плода у бе- ременных с АИГ встречаются чаще, чем у здоровых женщин, но не бо- лее чем у женщин с другими хроническими заболеваниями [23,24]. Однако при развитии цирроза печени в исходе АИГ частота живорождений снижается, а нуждаемость новорожденных     в    интенсивном лечении - повышается [22]. Цирроз печени класса В и С по Чайлд-Пью ассоциируется с высоким риском осложнений беременности. Особую опасность во время беременности, в родах и в послеродовом периоде у таких женщин представляют кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода,  наблюдаемые в 25% случаев [14,25] и в половине случаев приводящие к летальному исходу [26]. Вероятность кровотечения особенно высока во II и начале III триместра беременности из-за роста давления в портальной системе на фоне возрастающего объема циркулирующей крови и сдавления нижней полой вены [27]. В этой связи пациенток с циррозом печени в исходе АИГ, особенно класса В и С по Чайлд-Пью, следует рассматривать как группу высокого риска осложнений в период беременности, заблаговременно информировать их о возможных неблагоприятных явлениях в связи с беременностью и рекомендовать эффективную и безопасную контрацепцию [25]. При развитии беременности таким пациенткам должно быть предложено ее прерывание на ранних сроках (до 12 недель). Беременность может быть сохранена при настойчивом желании женщины, если цирроз печени не сопровождается признаками декомпенсации и выраженной пoртальной гипертензией. Однако и в этом случае имеется риск серьезных осложнений. По- этому отношение к развитию и со- хранению беременности у женщин с циррозом печени в исходе АИГ не всегда решается однозначно.

Не без основания считается, что во время беременности активность АИГ должна снижаться вследствие естественной иммуносупрессии, поэтому у пациенток с ранее диагностированным АИГ и адекватно проводимой иммуносупрессией до развития беременности возможны улучшение или даже спонтанная ремиссия заболевания. Тем не ме- нее, вероятность обострения АИГ во время беременности все-таки существует, особенно в I триместре, а также в раннем послеродовом периоде на фоне восстановления измененных во время беременности функций иммунной системы [6, 22, 28-31]. По данным R.H. Westbrook  и соавт. (2016), обострение ауто- иммунного гепатита во время беременности отмечается в 7–12% случаев, а в послеродовом периоде в 11–81% [32]. Однако нет полной ясности в вопросе о причинах обострения АИГ при развитии беременности. Наши собственные наблюдения свидетельствуют о том, что обострение АИГ (в виде активации биохимических критериев цитолиза) более вероятно в послеродовом периоде и может развиться даже после искусственного прерывания беременности. Не исключено, что обострению АИГ во время беременности способствуют рвота бе- ременных, гестоз, многоплодная беременность и поликомпонентная медикаментозная терапия, в т.ч. высокодозовые поливитаминно- минеральные комплексы, применяемые излишне широко и не всегда обоснованно. Не изучено влияние медикаментозного сопровождения вспомогательных репродуктивных технологий. Несомненно, что при- чины обострения АИГ во время беременности, значение перечисленных и других факторов риска должны быть детально изучены.

Дебют АИГ во время беременности диагностируется крайне редко [6,29,33]. Тем не менее, АИГ следует рассматривать как возможный диагноз при дифференциальной диагностике любой, особенно не- вирусной патологии печени, впер- вые выявленной во время беремен- ности, прежде всего при сочетании повышенных уровней сывороточ- ных трансаминаз с гипергаммагло- булинемией. Подозрение на АИГ у беременной, лекарственный гепатит, развившийся во время беременности, равно как и гепатит с неуточненной этиологией, являются основанием для активного и динамичного наблюдения за женщиной в послеродовом периоде.

Следует особо отметить учащение случаев обнаружения бессимптомного повышения активности сывороточных трансаминаз у беременных, не связанных с вирусными гепатитами, наследственными гепатозами и осложнениями беременности. В условиях предшествующей медикаментозной терапии, часто длительной и поликомпонентной, такое состояние расценивается как лекарственный гепатит у беремен- ной [34]. Замечено, что независимо от динамики трансаминаз в течение беременности, в т.ч. под влиянием кратких курсов глюкокортикостероидов (преднизолон, метилпреднизолон), в раннем послеродовом периоде у таких женщин отмечается рост их активности, с макси- мумом на 2-3 день после родов. В течение месяца данные показатели постепенно нормализуются даже при отсутствии лечения. Механизм данных изменений пока до конца не ясен, однако несомненно, что для данной категории пациенток необходима настороженность в от- ношении АИГ [5,34]. К сожалению, отдаленные наблюдения за пациентками, перенесшими во время беременности лекарственный гепатит, пока отсутствуют, а отмечаемые особенности гепатита во время беременности, трактуемого как «лекарственный» не могут не настораживать в отношении возможности его трансформации в АИГ в последующем [5,34,35].

 

Между лекарственным и аутоиммунным поражением печени существует определенная связь [5,34,35]. Лекарственные препараты с сильным иммуноаллергическим компонентом могут имитировать АИГ, например, в виде аутоиммунного варианта лекарственного гепатита. АИГ может манифестировать или дебютировать под «маской» лекарственного гепатита, особенно если пациентка в течение предшествующих последних дней или не- дель получала медикаментозную терапию, после отмены которой зарегистрирована положительная клинико-биохимическая динамика. Возможен вариант коморбидной патологии, когда у пациентки с уже диагностированным АИГ развивается лекарственное поражение печени в виде конкурентной самостоятельной нозологии. Наконец, дебют или клиническая манифеста- ция АИГ может быть спровоцирована медикаментозной терапией.

 В качестве примера приводим более чем 10-летнюю (с 2006 года по настоящее время) историю наблюдения за пациенткой С., 1980 г.р. с аутоиммуным гепатитом 1-го типа с умеренной активностью процесса. Первые симптомы заболевания (слабость, субфебрилитет, тяжесть в правом подреберье, умеренная гепатомегалия, субиктеричность склер, повышение  уровня  трансаминаз в пределах 5N, умеренная гипергаммаглобулинемия, отсутствие АИГ-специфичных антител в крови) у нее появились в 2006 году на фоне приема пероральных гормональных контрацептивов. Заболевание было расценено как лекарственный гепатит. Вирусная природа гепатита была исключена. Больная лечилась стационарно, затем амбулаторно без заметного результата. С 3-го месяца отмечено появление антинуклеарных антител (ANA) в сыворотке крови в диагностически значимом титре, заподозрен аутоиммунный гепатит, в связи с чем было назначено лечение преднизолоном 30 мг/сут. Уровень трансаминаз нормализовался через 2 недели терапии, после чего доза преднизолона постепенно уменьшалась до поддерживающей 10 мг/сут. Полная отмена преднизолона произошла через 6 месяцев, однако активность трансаминаз через некоторое время вновь возросла до 1,5-кратной нормы. С целью уточнения диагноза пациентке была проведена пункционная биопсия печени, подтвердившая диагноз аутоиммунного гепатита. От повторного назначения преднизолона пациентка категорически отказалась в связи с планируемой беременностью. Через 6  месяцев у пациентки развилась желаемая беременность, но на сроке 12 не- дель развился острый гангренозный аппендицит, по поводу которого она была прооперирована лапароскопически и назначалась антибактериальная терапия. С конца I триместра появились при- знаки обострения аутоиммунного гепатита (гепатомегалия +2 см, астенизация, повышение трансаминаз до 3N). Назначена терапия преднизолоном (с 20 мг в сутки), которая продолжалась до окончания беременности (начиная с III триместра − 10 мг/сут.). На фоне лечения активность трансами- наз снизилась и сохранялась стабильно нормальной в течение всей беременности. Родоразрешение произошло на 3 недели раньше планируемого срока, естественным путем. Родился здоровый ребенок. Послеродовый период протекал без осложнений, но с кратковременным повышением активности АЛТ до 2N. В течение 2 недель продолжалась терапия преднизолоном в дозе 10, затем 5 мг/сут. Че- рез месяц пациентка прекратила прием преднизолона и начала кормить ребенка грудью (до 4 мес).

Однако спустя 4 месяца вновь зарегистрирована тенденция к повышению активности АЛТ и АСТ, в связи с чем кормление грудью было прекращено и возобновился прием преднизолона с 30 мг/сут. Попытки отказаться от приема поддерживающей преднизолона приводили к возрастанию активности сывороточных аминотрансфераз до 2-4N. В этой связи последние годы пациентка получает постоянную поддерживающую терапию преднизолоном в дозе 5-10 мг/сут, систематически наблюдается, контролируя показатели сывороточных АЛТ, АСТ, щелочной фосфа- тазы,γ-глютамилтранспептидазы, билирубина, протромбина и протеинограммы.

По-видимому, в описанном случае имел место индуцированный пероральными контрацептивами дебют АИГ (по сути – острая форма заболевания), т.к. аутоантитела в крови (ANA) отсутствовали в дебюте заболевания, появившись позднее. Сложность разграничения лекарственного и аутоиммунного поражения печени в значительной степени обусловлена похожими клинико-биохимическими, иммунологическими и гистологически- ми проявлениями, т.к. и иммуноаллергический тип лекарственного поражения печени, и АИГ опосредованы однотипными иммунными реакциями на аутоантигены гепатоцитов. Поэтому только динамическое наблюдение на фоне пробного краткосрочного лечения преднизолоном и его отмены позволяет дифференцировать АИГ и аутоиммунный вариант лекарственного поражения печени [6]. Лекарственный гепатит после отмены преднизолона и в отсутствии повторного назначения «виновного» лекарства не рецидивирует. Наоборот, АИГ рецидивирует практически  всегда в течение несколько месяцев. Принципиальное значение дифференциальной диагностики медикаментозно-индуцированного АИГ и аутоиммунного варианта лекарственного гепатита  заключается  и в тактике ведения пациента. Иммуносупрессивная терапия аутоиммунного варианта лекарственного гепатита ограничена по времени и спектру используемых препаратов (преднизолон, метилпреднизолон). Воспаление и повреждение печени при аутоиммунном варианте лекарственного гепатита могут регрессировать и самостоятельно после от- мены «виновного» лекарства, без необходимости проведения дли- тельной иммуносупрессивной терапии [36]. Тем не менее, после завершения терапии кортикостероидом у пациента с аутоиммунным вариантом лекарственного гепатита целесообразно провести контрольное определение основных «печеночных показателей» и свойственных АИГ аутоантител через 3-6 месяцев [36]. Лечение больных с АИГ изначально должно быть ориентировано на длительный период, с учетом того, что биохимическая ремиссия не является достоверным критерием ликвидации гистологической активности иммунно-воспалительного процесса в печени. При этом, наряду с монотерапией кортикостероидом, может быть использован азатиоприн в монотерапии или в комбинации с кортикостероидом.

Единого мнения по длительности иммуносупрессивной терапии пациентов с АИГ нет. Клинические рекомендации, разработанные российской гастроэнтерологической ассоциацией, предусматривают возможность отмены иммуносупрессоров у пациента с АИГ не ранее чем через 6 месяцев после достижения полной клинической, биохимической и иммунологической ремиссии [37]. Последующее динамическое наблюдение за пациентом с исследованием биохимических показателей (АЛТ, АСТ) проводится не реже чем 1 раз в 3 месяца, иммунологических показателей (γ-глобулинов, иммуноглобулина G) - 1 раз в 6 месяцев [37]. В отдельных случаях перед отменой медикаментозной терапии целесообразно выполнение биопсии печени для констатации отсутствия некровоспалительных изменений [37]. Согласно рекомендациям EASL (2015), иммуносупрессивная терапия при АИГ назначается на 3 года или, по меньшей мере, 2 года после полной нормализации лабораторных показателей [6]. Лечение может быть и пожизненным, поскольку сложно быть уверенным в безмедикаментозном сохранении ремиссии.

Учитывая, что АИГ чаще всего встречается у женщин репродук- тивного возраста, а лечение забо- левания длительное,  приводящее к восстановлению нарушенной репродуктивной функции, особую актуальность приобретает проблема АИГ при беременности. Оптимальной считается ситуация, когда беременность развивается у  женщины с купированной гистологической активностью АИГ. В этом случае риск обострения заболевания во время беременности небольшой. Что касается пациенток, у которых беременность развилась на фоне иммуносупрессивной терапии, то в каждом конкретном случае врачу предстоит решить несколько вопросов: возможность пролонгирования беременности, целесообразность продолжения     иммуносупрессии и ее объем, режим контрольных исследований, а в послеродовом периоде – возможность грудного вскармливания, кратность биохимических исследований крови и необходимость коррекции лечения.

Большинство исследователей считают, что  иммуносупрессивная терапия, начатая до развития беременности, должна быть продолжена во время беременности, поскольку имеется вероятность обострения АИГ во время беременности [22], которое в отдельных случаях может приводить к декомпенсации функций печени, тяжелой печеночной недостаточности, гибели женщины и/или плода [22, 23]. Развитие осложнений беременности при АИГ имеет множество причин. В исследованиях L. Candia и соавт. (2005) и С. Schramm и соавт. (2006) установлена их генетическая предрасположенность. Данные ав- торы установили, что осложнения беременности при АИГ ассоциируется с материнскими антителами SLA/LP и экстрагируемыми ядерными антигенами Ro/SSA [23, 38]. Обострения АИГ во время беременности у таких женщин наблюдались в 21% случаев, а в течение 6 месяцев после родов - в 52% [27].

Окончательно не решен вопрос о необходимости коррекции доз используемых препаратов. Поскольку надежных клинико-биохимических и иммунологических критериев купирования активности гепатита в настоящее время не существует, а гистологическое исследование во время беременности невозможно, целью лечения является максимальное снижение биохимических показателей  активности  гепатита и минимизация риска побочных эффектов. Поскольку активность АИГ может снизиться во время беременности, в ряде случаев возможно снижение интенсивности иммуносупрессии [28]. Однако к этому следует подходить чрезвычайно осторожно, после консультации со специалистом, имеющим соответствующий опыт. По данным Е. Buchel и соавт. (2002), основанным на анализе течения АИГ у 14 пациенток, которым во время беременности была ослаблена иммуносупрессия, у большинства (12 женщин) наступило обострение заболевания [28]. Обострение АИГ во время беременности ассоциируется с различными неблагоприятными исходами в  26%  случаев,  с перинатальной смертностью – в 4%, с материнской смертностью  – в 3% случаев [24,38]. В этой связи рекомендуется продолжать иммуносупрессию при наступлении беременности и после родов в ранее принимаемых дозах [39]. Облегчают принятие решение по пролонгированию лечения пациенток с АИГ в ранее назначенных дозах данные о том, что базовая терапия преднизолоном или/и азатиоприном не оказывает статистически значимого влияния на частоту живорождений, срок родоразрешения, невынашивание или продолжительность гестационного периода [22].

Результаты наблюдений, посвященных иммуносупрессивной терапии АИГ у беременных, обобщены в рекомендациях EASL 2015 года [6], согласно которым во время беременности иммуносупрессию почти всегда необходимо поддерживать, что обычно позволяет обеспечить благополучное завершение беременности. При этом терапия должна быть индивидуально скорригирована в зависимости от   наблюдаемой   эффективности и переносимости. Окончательное решение модифицировать иммуносупрессию либо до наступления беременности, либо во время нее должно быть основано на оценке риска для пациентки и ее беременности. Данные крупных исследований подтверждают стратегию минимальной коррекции стандартной иммуносупрессии (преднизолон или преднизолон+азатиоприн) во время беременности так, чтобы риск обострения был минимальным и во  время  беременности,  и в послеродовой период. При этом коррекция доз иммуносупрессоров в сторону уменьшения не должна рассматриваться, как минимум, в двух случаях: у пациенток, не получавших адекватную терапию до наступления беременности, а так- же имевших обострение в течение года перед наступлением беременности [6].

 

Принципы лечения АИГ у беременных такие же, как и в популяции. Преднизолон и азатиоприн в монотерапии или в комбинации считаются безопасным для лечения АИГ во время беременности. Имен- но эти препараты должны быть использованы в качестве базисной терапии у женщин репродуктивного возраста. Монотерапия преднизолоном и комбинация преднизолон + азатиоприн считаются одинаково эффективными [40]. Вопрос о лечении пациенток, не соответствующих полностью современным критериям АИГ, с умеренной активностью заболевания и слабо прогрессирующим течением должен решаться индивидуально в зависимости от клинической картины [6,37,41]. Особенно это касается пациенток с сахарным диабетом, метаболическим синдромом, сопутствующим вирусным гепатитом, артериальной гипертензией и эрозивно-язвенным поражением желудочно-кишечного тракта, а также с признака- ми остеопороза на момент начала заболевания. Побочные эффекты монотерапии преднизолоном отмечаются почти у  50%  пациентов, в т.ч. сахарный диабет - у 15–20% [42,43], повышается риск перелома [44]. Тяжелые осложнения кортикостероидной терапии ред- ки, но если они возникают, то как правило, после монотерапии, продолжающейся свыше 18  месяцев  в дозе 20 мг/сут и более [45]. При отсутствии необходимости использовать высокодозовый режим для контроля активности АИГ во время беременности чаще всего используется монотерапия преднизолоном [46]. Комбинация «преднизолон + азатиоприн» позволяет существен- но уменьшить риск стероид-ассоциированных осложнений [42,43], поэтому ей отдается предпочтение у пациенток с эмоциональной не- стабильностью, остеопорозом, сахарным диабетом, артериальной гипертензией и ожирением. При необходимости длительной высокодозовой терапии преднизолоном следует   своевременно  оценивать комплаентность молодых женщин, которые могут самостоятельно из- менять режим терапии из-за озабоченности по поводу увеличения массы тела и появления косметических дефектов.

 

Хотя азатиоприн относится к препаратам категории D по классификации FDA, у пациенток с воспалительными заболеваниями кишечника продемонстрирована его относительная безопасность для беременности. Среди детей, рожденных от получавших азатиоприн матерей, из побочных эффектов отмечались лимфопения, гипогаммаглобулинемия и гипоплазия тимуса, однако после рождения все они регрессировали без отдаленных по- следствий [47-49]. R.H.  Westbrook и соавт. (2016) считают, что во избежание обострения АИГ во время беременности ранее начатая иммуносупрессия азатиоприном может быть продолжена без уменьшения дозы на протяжении всей беременности [32]. Однако разумная осторожность должна присутствовать. Так, американская ассоциация по изучению болезней печени (ASLD, 2010) рекомендует информировать пациенток о неопределенном риске азатиоприна во время беременности, и, если это возможно, прекратить прием азатиоприна до наступления беременности [14]. Аналогичная сдержанность звучит и в рекомендациях EASL по АИГ (2015), согласно которым азатиоприн у беременных рекомендуется применять осмотрительно, индивидуально оценивая соотношение риска и пользы [6].

 В плане снижения риска стероид-опосредованных побочных эффектов рядом исследователей рассматривается возможность за- мены преднизолона будесонидом, однако результаты относительно частоты достижения ремиссии АИГ при использовании  будесонида  не однозначны [50,51], а долго- срочные данные по  безопасности и эффективности будесонида при АИГ отсутствуют. В клинических рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации по АИГ (2013) отмечено, что основное преимущество будесонида перед преднизолоном, помимо меньшей частоты побочных эффектов, заключается в возможности длительной поддерживающей терапии у больных на доцирротической стадии с рано проявляющимся побочным действием системных стероидов [37]. Согласно рекомендациям  EASL (2015), у пациентов с АИГ без цирроза в качестве индукционной терапии допустимо использовать будесонид (9 мг/день) в сочетании с азатиоприном у ранее не- леченных пациентов на ранних стадиях заболевания, у которых ожидаются побочные эффекты от преднизолона. Эта же комбинация рекомендуется пациентам с сопутствующими заболеваниями, которые могут обостриться на фоне лечения преднизолоном [6]. Ограничение применения будесонида при циррозе печени обусловлено, во-первых, риском тромбозов в портальной системе, а, во-вторых, повышением концентрации препарата в системном кровотоке при свойственном портальной гипертензии открытии портокавальных шунтов [52,53].

Необходимость назначения альтернативных иммуносупрессоров, к которым при АИГ относятся 6-меркаптопурин, циклоспорин, такролимус и микофенолата мофетил, во время беременности маловероятна. Однако возможно наступление беременности у пациентки с АИГ, уже получающей альтернативные иммуносупрессоры, например, при рефрактерном к базисной терапии АИГ, стероид-зависимых побочных эффектах и непереносимости аза- тиоприна или после трансплантации. Микофенолата мофетил имеет большой риск тератогенности, поэтому противопоказан при беременности и должен быть отменен перед планируемой беременностью [6]. В этой связи у пациенток фертильного возраста к назначению микофенолата мофетила в качестве резервного иммуносупрессанта следует относиться с чрезвычайной осторожностью [6]. То же следует сказать и о небезопасности приме- нения во время беременности ингибиторов кальциневрина - циклоспорина или такролимуса. Данные, касающиеся безопасности применения данных препаратов беременными, приводятся лишь в работах, посвященных трансплантации [28,29,54]. Применение циклоспорина может вызвать побочные эффекты, прежде всего артериальную гипертензию и нефропатию. Одна- ко у пациенток, перенесших трансплантацию, во время беременности он не отменяется. В нашей практике имеются 2 клинических наблюдения (2 и 10 лет), включающих пери- од беременности и послеродовый период у пациенток, перенесших трансплантацию печени (по поводу фульминантной печеночной недостаточности на фоне АИГ и болезни Вильсона-Коновалова) и получающих циклоспорин. В обоих случаях коррекции иммуносупрессивной терапии во время беременности не проводилось. Беременность и послеродовый период протекали без осложнений. Грудное вскармливание не проводилось. Каких-либо аномалий в развитии детей до на- стоящего времени не отмечено.

Вероятность обострения АИГ существует после родов и искусственного прерывания беременно- сти [5,28,55], поэтому пациенткам должен проводиться мониторинг биохимических показателей (прежде всего активности сывороточных трансаминаз) еженедельно или каждые 2 недели не менее 3-х месяцев [14]. Вероятность обострения АИГ в послеродовом периоде, наблюдаемого в 12–86% случаев [28], обосновывает необходимость продолжения или даже временного усиления иммуносупрессии. Следу- ет отметить, что кратковременное повышение активности трансаминаз отмечается и у тех женщин, у которых во время беременности был диагностирован лекарственный гепатит, однако в течение 3 недель показатели нормализуются без дополнительного лечения [5].

Крайне непросто решается вопрос о грудном вскармливании детей, рожденных женщинами с АИГ получающими иммуносупрессивную терапию [56]. Данные относительно безопасности иммуносупрессивных препаратов, принимаемых матерью, для грудного вскармливания чрезвычайно скудные и касаются в основном пациенток с воспалительными заболеваниями кишечника и ревматологической патологией. Грудное вскармливание во время лечения базисными и альтернативными иммуносупрессорами обычно не рекомендуется, хотя считается, что преднизолон, азатиоприн и 6-меркаптопурин относительно безопасны для детей при грудном вскармливании, несмотря на то, что небольшие количества метаболитов могут попадать в грудное молоко [49,57].

В заключение следует отметить, что множественность и нередкая сочетанность клинических проявлений при АИГ, малая специфичность симптомов, необходимость в длительной иммуносупрессивной терапии делают чрезвычайно актуальной проблему своевременной диагностики АИГ, особенно у женщин репродуктивного возраста. Результат несвоевременной диагностики АИГ – позднее начало патогенетической терапии, использование противопоказанных лекарственных средств и, как следствие, исход в цирроз печени и низкая продолжительность жизни пациентов. Ранняя терапия АИГ позволяет предотвратить прогрессирование заболевания, улучшить качество, увеличить продолжительность и качество жизни пациентов. Эффективная терапия позволяет женщинам иметь беременность и роды (нередко повторные) на протяжении заболевания, в т.ч. после перенесенной трансплантации печени. Выполнению задачи повышения качества медицинской помощи подобным пациенткам будет способствовать систематизация накопленного на сегодняшний день клинического опыта и составление научно обоснованных и практически значимых рекомендаций по гендерным особенностям АИГ, лечению женщин репродуктивного возраста с АИГ, тактике ведения пациенток во время беременности и по грудному вскармливанию.

 Литература

 

1.              Manns M.P. Autoimmune hepatitis – Update 2015 / Manns M.P., Lohse A.W., Vergani D. // Journal of Hepatol.- 2015.-Vol. 62, No. 1, supplement.- Р.S100– S111.

 

2.              Wolf D.C. Autoimmune Hepatitis / Wolf D.C., Raghuraman U.V. - New York Medical College, St John Medical Center.- 2011.

 

3.              Sex Bias in Experimental  Immune-Mediated,  Drug-Induced  Liver  Injury  in BALB/c Mice: Suggested Roles for Tregs, Estrogen, and IL-6 - PLoS One, doi:10.1371/journal.pone.0061186, April 2013

 

4.              Vento S. Is there a role for viruses in triggering autoimmune hepatitis? / Vento S., Cainelli F. //Autoimmun Rev. Jan.- 2004.-Vol.3, No.1.- P.61-69.

 

5.              Еремина Е.Ю. Заболевания органов пищеварительной системы у бере- менных / Еремина Е.Ю., Машарова А.А. - Саранск, 2009.- 200 с.

 

6.              Рекомендации EASL по лечению аутоиммунного гепатита // J. Hepatol. - 2015.- Vol. 63.- P. 971-1004.

 

7.              Gronbæk L. Autoimmune hepatitis in Denmark: incidence, prevalence, prognosis, and causes of death. A nationwide registry-based cohort study / Gronbæk L., Vilstrup H., Jepsen P. // J Hepatol. -2014.- Vol. 60,- P. 612-617.

 

8.              Michitaka K. Etiology of liver cirrhosis in Japan: a nationwide survey / Michitaka K., Nishiguchi S., Aoyagi Y. et al. // J Gastroenterol.- 2009,- Vol.9, No.30.- P.1176-1179.

 

9.              Takahashi H. Acute presentation of autoimmune hepatitis: Does it exist?   A published work review / Takahashi H., Zeniya M. // Hepatol Res.- 2011.- Vol. 41.- P. 498-504.

 

10.          Zachou K. Review article: autoimmune hepatitis – Current management and challenges / Zachou K., Muratori P., Koukoulis G.K. et al. // Aliment Pharmacol Ther.- 2013.- Vol. 38- P.887-913.

 

11.          Czaja A.J. Drug choices in autoimmune hepatitis: part A-Steroids / Czaja A.J. // Expert Rev Gastroenterol Hepatol. -2012.-Vol. 6.- P. 603-615.

 

12.          Longhi M.S. Aetiopathogenesis of autoimmune hepatitis /  Longhi  M.S., Ma Y., Mieli-Vergani G., Vergani D. // J Autoimmun.- 2009.- Vol. 17, No. 9.- P.186-189.

 

13.          Czaja A.J. Special clinical challenges in autoimmune hepatitis: the elderly, males, pregnancy, mild disease, fulminant onset, and nonwhite patients / Czaja A.J. // Semin Liver Dis.- 2009.- Vol. 29, No. 3.- P. 315-330.

 

14.          AASLD PRACTICE GUIDELINES Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis, 2010.

 

15.          Rigopoulou E.I. How common are connective tissue disorders in patients


with autoimmune hepatitis? / Rigopoulou E.I., Dalekos G., Bogdanos D.P. // Semin Arthritis Rheum. - 2007.- Vol. 36.- P.332.

 

16.         Teufel A. Concurrent autoimmune diseases in patients with autoimmune hepatitis / Teufel A., Weinmann A., Kahaly G.J. et al. // J Clin Gastroenterol.- 2010.- Vol. 44.- P. 208-213.

 

17.         McFarlane I.G., Heneghan M.A. Autoimmunity and the female liver / McFarlane I.G., Heneghan M.A. // Hepatol Res.- 2004.-Vol. 28, No.4.- P.171-176.

 

18.         Лейшнер У. Аутоиммунные заболевания печени и перекрестный син- дром. / Лейшнер У. / Пер. с нем. А. Шептулин. М., 2005. 176 c.

 

19.         Tripathi D. Autoimmune hepatitis and liver transplantation: indications, results, and management of recurrent disease / Tripathi D., Neuberger J. // Semin Liver Dis.- 2009.- Vol.29, No.3.- P.286-96.

 

20.         Surti B. Pregnancy and liver transplantation / Surti B, Tan J, Saab S // Liver Int.- 2008.- Vol. 28, No.9.- P.1200-1206.

 

21.         Heneghan M.A. Management and outcome of pregnancy in autoimmune hepatitis / Heneghan M.A., Norris S.M., O’Grady J.G. et al. // Gut.- 2001.- Vol. 48.- P. 97-102.

 

22.         Westbrook R.H. Outcomes of pregnancy in women with autoimmune hepatitis /  Westbrook  R.H.,  Yeoman  A.D.,  Kriese  S.,  Heneghan  M.A.  // J Autoimmun.- 2012.- Vol. 38.- J239-244.

 

23.         Schramm C. Pregnancy in autoimmune hepatitis: outcome and risk factors

 

/ Schramm C., Herkel J., Beuers U. et al.  // Am J Gastroenterol.- 2006.-  Vol. 101.- P. 556-560.

 

24.         Werner M. Autoimmune hepatitis among fertile women: strategies during pregnancy and breastfeeding? / Werner M., Bjornsson E., Prytz H. et al. // Scand J Gastroenterol.- 2007.- Vol. 42.- P. 986-991.

 

25.         Varma R.R. Pregnancy in cirrhotic and noncirrhotic portal hypertension / Varma R.R., Michelsohn N.H., Borkowf H.I., Lewis J.D. // Obstetrics and Gynecology.- 1977.- Vol. 50, No. 2.- P.217-222.

 

26.         Schreyer P. Cirrhosis–pregnancy and delivery: a review  /  Schreyer  P.,  Caspi E., El-Hindi J.M., Eshchar J. // Obstet Gynecol Surv.- 1982.- Vol. 37.- P.304-312.

 

27.         Sandhu B.S. Pregnancy and liver disease / Sandhu B.S., Sanyal A.J. // Gastroenterol Clin North Am.- 2003.- Vol. 32.- P.407-436.

 

28.         Buchel E. Improvement of autoimmune hepatitis during pregnancy followed by flare-up after delivery / Buchel E., Van Steenbergen W., Nevens F., Fevery J. // Am J Gastroenterol.- 2002.- Vol. 97.- P. 3160-3165.

 

29.         Samuel D. Severe autoimmune hepatitis first presenting in the early post artum period / Samuel D., Riordan S., Strasser S. et al. // Clin Gastroenterol Hepatol.- 2004.- Vol. 2.- P. 622-624.

 

30.              3Muratori P. Spontaneous remission of autoimmune hepatitis during pregnancy / Muratori P., Loffreda S., Muratori L. et al. // Dig Liver Dis.- 2002.- Vol. 34.- P. 608-609.

 

31.              Terrabuio D.R. Follow-up of pregnant women with autoimmune hepatitis: the disease behavior along with maternal and fetal outcomes / Terrabuio D.R., Abrantes-Lemos C.P., Carrilho F.J., Cancado E.L. // J Clin Gastroenterol.- 2009.- Vol. 43.- P. 350-356.

 

32              Westbrook R.H. Болезни печени у беременных / Westbrook R.H., Dusheiko G., Williamson A. // Journal of Hepatology.- 2016.- Vol. 64.- P. 993-945 (Русское издание, Т. 2, № 3)/

 

33.              Adamowicz R. Subsequent pregnancy (twin) in woman with autoimmunological hepatitis / Adamowicz R., Trzeciak-Supel E., Smolarczyk R. et al. // Ginekol Pol.- 2005.- Vol. 76.- P.742-746.

 

34.              Еремина Е.Ю. Лекарственный гепатит у беременных / Еремина Е.Ю. // Врач.- 2015.- №8.- C.11-13.

 

35              Еремина Е.Ю. Аутоиммунные заболевания печени и беременность / Еремина Е.Ю. // Практическая медицина.- 2011.- № 6, Т. 54.- C. 12-18.

 

36.              Bjornsson E. Drug-induced autoimmune hepatitis: clinical characteristics and prognosis / Bjornsson E., Talwalkar J., Treeprasertsuk S. et al. // Hepatology.- 2010.- Vol.51.- P.2040-2048.

 

37.              Ивашкин В.Т. Клинические рекомендации по диагностике и лечению аутоиммунного гепатита. / Ивашкин В.Т., Буеверов А.О., Маевская М.В., Абдулганиева Д.И. - М.,- 2013.

 

38              Candia L. Autoimmune hepatitis and pregnancy: a rheumatologist’s dilemma / Candia L., Marquez J., Espinoza L.R. // Semin Arthritis Rheum.- 2005.-  Vol. 35, No. 1.- P.49-56.

 

39.          Ashima M. Autoimmune Hepatitis: A Review of Current Diagnosis and Treatment Hepatitis Research and Treatment. / Ashima M., Kymberly D., Vaidehi R. - 2011, Article ID 390916, 11 pages doi:10.1155/2011/390916

 

40.          Manns M.P. Diagnosis and management of autoimmune  hepatitis  /  Manns M.P., Czaja A.J., Gorham J.D. et al. // Hepatology.- 2010.- Vol. 51.- P.2193-2213.

 

41.          Czaja A.J. AASLD practice guidelines. Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis / Czaja A.J.,  Freese  D.K.  //  Hepatology.-  2002.-  Vol. 36, No. 2.- P.479-497.

 

42.          Murray-Lyon I.M. Controlled trial of prednisone and azathioprine in active chronic hepatitis / Murray-Lyon I.M., Stern R.B., Williams R. // Lancet.- 1973.- Vol. 1.- P.735-737.

 

43.          Summerskill W.H. Prednisone for chronic active liver disease: dose titration, standard dose, and combination with azathioprine compared / Summerskill W.H.,  Korman  M.G.,  Ammon  H.V., Baggenstoss  A.H.  //  Gut.-  1975.-  Vol. 16.- P.876-883.


44.         De Vries F. Fracture risk with intermittent high-dose oral glucocorticoid therapy / De Vries F., Bracke M., Leufkens H.G. et al. // Arthritis Rheum.- 2007.- Vol. 56.- P.208-214.

 

45.         Czaja A.J. Safety issues in the management of autoimmune hepatitis / Czaja A.J. // Expert Opin Drug Safety.- 2008.- Vol. 7.- P.319-333.

 

46.         Chambers C.D. Human pregnancy safety for agents used to treat rheumatoid arthritis: adequacy of available information and strategies for developing post-marketing data / Chambers C.D., Tutuncu Z.N., Johnson D. et al. // Arthritis Res Ther.- 2006.- Vol. 8.- P.215.

 

47.         Francella A. The safety of 6-mercaptopurine for childbearing patients with inflammatory bowel disease: a retrospective cohort study / Francella A., Dyan A., Bodian C., et al. // Gastroenterology.- 2003.- Vol. 124.- P. 9-17.

 

48.         Casanova M.J. Safety of thiopurines and anti-TNF-alpha drugs during pregnancy in patients with inflammatory bowel disease / Casanova M.J., Chaparro M., Domenech E. et al. // Am J Gastroenterol.- 2013.- Vol. 108.-  P. 433-440.

 

49.         Angelberger S. Long-term follow-up of babies exposed to azathioprine in utero and via breastfeeding / Angelberger S., Reinisch W., Messerschmidt A. et al. // J Crohns Colitis.- 2011.- Vol. 5.- P. 95-100.

 

50.         Manns M.P. European AIH-BUC Study Group: budesonide induces remission more effectively than prednisone in a controlled trial of patients with autoimmune hepatitis / Manns M.P., Woynarowski M., Kreisel W. et al. // Gastroenterol.- 2010.- Vol. 139, No. 4.- P.1198-1206.

 

51.         Woynarowski M. European AIH-BUC Study Group. Budesonide versus prednisone with azathioprine for the treatment of autoimmune hepatitis in children and adolescents / Woynarowski M., Nemeth A., Baruch Y. et al. // J. Pediatr.- 2013.- Vol. 163, No. 5.- P.1347-1353.

 

52.         Hempfling W. Pharmacokinetics and pharmacodynamic action of budesonide in early- and late-stage primary biliary cirrhosis / Hempfling W., Grunhage F., Dilger K. et al. // Hepatology.- 2003.- Vol. 38, No. 1.- P.196-202.

 

53.         Mederacke I. Budd-Chiari syndrome after treatment with budesonide in a cirrhotic patient with autoimmune hepatitis / Mederacke I., Helfritz F., Puls F. et al. // Ann Hepatol.- 2012.- Vol. 11, No. 1.- P. 143-144.

 

54.         Christopher V. Pregnancy outcome after liver transplantation: a single-center experience of 71 pregnancies in 45 recipients / Christopher V., Al-Chalabi T., Richardson P.D. et al. // Liver Transpl.- 2006.- Vol. 12.- P. 1138-1143.

 

55.         Еремина Е.Ю. Аутоиммунные заболевания печени и беременность: информация для практического врача / Еремина Е.Ю. // Медицинский альманах.- 2011.- №6, Т.19.- C. 82-87.

 

56.         Marten W. Autoimmune hepatitis among fertile women: strategies during pregnancy and breastfeeding? / Marten W., Einar B., Hanne P. et al. // Scand J Gastroenterol.- 2007.- Vol. 42, No. 8.- P. 986-991.

57.Christensen L.A. Azathioprine treatment during lactation / Christensen L.A., Dahlerup J.F., Nielsen M.J. et al. // Aliment Pharmacol Ther.- 2008.- Vol. 28.- P. 1209-1213