Super User

Super User

УДК: 616.36-006:615.28-005.7

Шаврина Ю.А., Мошуров И.П.

Воронежский Государственный Медицинский Универси- тет им Н.Н. Бурденко.

394036,. г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.


Радиочастотная абляция в лечении больных с первичным и метастатическим раком печени


Цель исследования. Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты при лечении неоперабельных злокачественных опухолей печени.

Ключевые слова: радиочастотная абляция, первичные и метастатические опухоли печени.


Контактное лицо:

Шаврина Юлия Андреевна

 

аспирант кафедры онкологии, лучевой терапии и лучевой дианостики ВГМУ им Н.Н.Бурденко Тел.: 8 (920) 230-37-48, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. '; document.write(''); document.write(addy_text20474); document.write('<\/a>'); //-->\n Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Shavrina Y.A., Mochurov I.P.

voronezh state medical university named after

n.n. Burdenko. 394036, voronezh, 10 studencheskaya street.


radiofrequency ablation in the treatment of primary and metastatic liver cancer


Aim. To perform short-and long-term results in the treatment of inoperable malignant tumors of the liver.

Key words. radiofrequency ablation, primary and metastatic liver tumors

 

Contact person:

Shavrina Yulia Andreevna
postgraduate student of the Department of Oncology, Radiotherapy and radiodiagnostics

Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko. 394036, Voronezh, 10 Studencheskaya Street.


Актуальность проблемы. Ежегодно в России регистрируется рост заболеваемости первичными и метастатическими опухолями печени. В настоящее время лечение злокачественных опухолей печени является актуальной проблемой.Методом радикального лечения первичного и метастатического поражения печени является её резекция. Радикальную операцию возможно выполнить лишь в 5-25% случаев.  В связи с этим разрабатываются и внедряются новые методы лечения. В настоящее время высокую значимость приобрела радиочастотная абляция, которая применяется в клиниках России, США и Ев- ропы [1,2].

Радиочастотная абляция представляет собой процесс нагревания тканей вокруг специального электрода, погруженного в опухолевый очаг посредством радиочастотной энергии. Метод основывается на способности временного тока высокой частоты индуцировать ионную стимуляцию биологической ткани. Это позволяет осуществить её постепенный фрикционный  нагрев до температуры 80-110 градусов, вызывая гибель клеток, тем самым вокруг электрода формируется зона коагуляционного некроза. Впервые осуществил нагревание живой ткани посредством радиочастотной энергии французский учёный  J.A.  d, Arsonval в 1891 году [6]. Первый опыт применения радиочастотной абляции был описан в 1993 году при неоперабельном гепатоцеллюлярном раке S.Rossi и J.P. McGahan [6].

 Цель исследования. Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты при лечении неоперабельных злокачественных опухолей печени.

 Задачи исследования:

1)       Изучить послеоперационные осложнения, возникающие в бли-жайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

2)     Изучить выживаемость после радиочастотной абляции злокачественных опухолей печени.

 

Материалы и методы. Изучены результаты лечения больных с неоперабельными первичными и метастатическими опухолями печени, находившихся на лечении в Воронежском областном клиническом онкологическом диспансере  с января 2013 по январь 2017 год, которым была выполнена радиочастотная абляция опухолей печени с помощью оборудования Cool–tip. (США). Всего пролечено 30 пациентов, из них 11 мужчин (36,6%) и 19 женщин (63,3%), в возрасте от 50 лет до 83 лет, средний возраст больных составил 62±3 года. При злокачественных опухолях печени методы локальной деструкции применяли как самостоятельный метод лечения при наличии противопоказаний к оперативному лечению. По локализации первичного очага, больные разделены следующим образом. Метастатический рак печени у 28 пациентов: метастазы колоректального рака у 18(60%); метастазы рака молочной железы у 8 пациентов(26,6%);метастазы рака яичников у 2 пациентов(6,6%). Первичный рак печени верифицирован у 2(6,6%) пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой.

Дооперационное    обследование включало в себя: магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографию, ультразвуковое исследование, тонкоигольную аспирационную биопсию под ультразвуковым контролем с цитологическим и гистологическим исследованием. Отдаленные результаты в динамике после операции анализировались после контрольного обследования больного и по данным «Национального канцеррегистра».

Для проведения радиочастотной абляции использовали генератор фирмы «Radionics» «Cool-tip»(США), и игольчатые электроды длиной 20–25 см с рабочей частью 3,0 см. Продолжительность процедуры радиочастотной абляции составляла от 12 до 48 мин. В большинстве (16 очагов-53,3%) случаев была проведена аблация одиночных узлов.

Послеоперационный период и осложнения. Радиочастотная абляция, как малоинвазивный метод имеет ряд осложнений. Данные многоцентровых рандомизированных данных на достаточно большом числе наблюдений отражают следующие возможные осложнения после радиочасотной абляции и частоту их проявлений: абсцессы печени - 0,90%, внутрибрюшные кровотечения - 0,70%, легочные осложнения

-    0,80%, субкапсулярные гематомы

0,50%, биломы - 0,20%, гемоторакс

- 0,32% [4].

 

В раннем послеоперационном периоде радиочастотной абляции гнойных осложнений и летальных исходов не было. В одном случае (3,3%) отмечен ожог кожи передней брюшной стенки в месте введения электрода.(Причина ожога повреждение защитной пленки электрода).

9 пациентам проведены повторные сеансы радиочастотной абляции очаговых образований печени в связи с большими размерами очага или прогрессированием заболевания.

Эффективность:

Ряд авторов [3] предложили оценивать эффективность радиочастот- ной абляции с учетом следующих категорий: техническая успешность и техническая эффективность. По определению риска и под технически успешно выполненной радиочастотной абляции следует понимать такое вмешательство, которое было проведено в строгом соответствии с протоколом и очаг  термического поражения полностью охватил опухолевый узел, и это может быть подтверждено визуализационными методами контроля сразу после процедуры. При ультразвуковом исследовании видно, что транзиторная гиперэхогенная зона полностью покрыла опухолевый узел, следовательно радиочастотная абляция в нашем случае считалась технически успешной.

Понятие технической эффективности радиочастотной абляции включает в себя отсутствие в послеоперационный период выявляемого всеми доступными визуализационными методами роста резидуальных  опухолевых  очагов в зоне выполненной абляции. Технически успешная радиочастотная абляция не всегда бывает технически эффективной. Дифференцировать рецидив не полностью девитализированной опухоли с ростом нового опухолевого очага трудно, поэтому для характеристики патологического   процесса   следу-ет применять термин локальная опухолевая прогрессия. Добиться эффективности удается после выполнения повторных (иногда нескольких) сеансов радиочастотной абляции, тогда речь идет о вторичной эффективности.

При исследовании пациентов, находящихся на лечении в Воронежском областном онкологическом диспансере были получены следующие результаты.Непосредственные результаты лечения оценивались с помощью данных компьютерной томографии и/или магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости, печени, ультазвуковом исследовании органов брюшной полости. Частота непосредственного объективного ответа опухоли на проводимую терапию в разных группах представлена в табл. 1

Среди 30 больных, которым  была выполнена радиочастотная абляция, у 1 пациентов (3,3%) зафиксирован полный ответ, а у 19 (63,3%) – частичные. Стабилизация и прогрессирование наблюдались у 7 (23,3 %) и 3 пациентов (10 %) соответственно. Таким образом, суммарная эффективность у группы с этим вариантом лечения составила 66,6%.Установлено, что наихудший прогноз отмечался у больных с 3 и более очагами .После окончания терапии 2 года и более (от 24 до 47мес.) прожили 16 человек (53,3%).

Отдаленные результаты:

Частота полных некрозов при радиочастотной абляции  –  один из критериев эффекивности вмешательства, аналогично важным является продление жизни больного. Обнадеживающие результаты получены британскими хирургами A.J.Oishi и соавт. при сравнении выживаемости после радиочастотной абляции и хирургического лечения при колоректальном раке печени. По их данным, 3-летняя выживаемость после радиочастотной абляции солитарных колоректальных метастазов (группа из 25 человек) существенно не отличалась от аналогичного показателя в группе из 20 пациентов, которым была выполнена резекция, и составила 52,6% и 55,4%. В публикациях ведущих европейских исследователей A.R.Gillams,W.R.Lees следующие показатели 3х летней выживаемости: в группе 167 пациентов, выживаемость составляет 40% [3]. В США показатели, опубликованные J.Machi и соавт. следующие: в группе 100 пациентов, 3х летняя выживаемость 40% [4].

Из 30 пациентов нашей группы умерло 8 человек (26,6 %), не проживших 2 лет. У всех умерших при- чиной смерти послужило прогрессирование опухолевого процесса, которое развилось в сроки от 4 до 24 месяцев после проведенного противоопухолевого лечения.

Уровень статистической значимости был зафиксирован на уровне 0.05. Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью статистического пакета Statistica 10. Показатели прямой общей выживаемости пациентов, в лечение которых была включена радио- частотная абляция, оказались следующими: одногодичная – 90 %, двухлетняя – 53 %. Медиана общей выживаемости   составила   24  мес. +/- 0,5 мес. Первичная локализация опухоли у пациентов группы радиочастотной абляции оказала следующее влияние на отдаленные результаты проведенной терапии: при колоректальном раке общая выживаемость составила 23,7 %, при гепатоцеллюлярном раке - 23 %, при молочной железе 28,3%, а при раке яичников - 23,5 % (р < 0,05). 

 Выводы. Радиочастотная абляция легко переносится пациентами, не сопровождается выраженными интра- и послеоперационными осложнениями. Его применение показано в случае невозможности хирургического лечения и в качестве этапа комбинированного лечения.

Однолетняя выживаемость составила - 100,0%, 2-х летняя выживаемость - 73,4% и 3-х летняя выживаемость - 66,7% (Таблица 1).

Радиочастотная абляция позволяет выполнять лечение пациентам с множественными полисегментарными билобарными поражениями печени, отличается возможностью многократного применения при появлении новых очагов или при продолжении роста. Большим преимуществом является существенно меньший перечень противопоказаний в сравнении с резекцией печени, что открывает возможность лечения широкому кругу пациентов.

 

Литература

1.      Гранов А.М. Интервенционная радиология в онкологии / Гранов А.М., Давыдов М.И., Таразов П.Г. – Санкт - Петербург. - 2013. – 560с.

2.      Кубышкин В.А. РЧА метастазов колоректального рака. Клинические ре- комендации / Кубышкин В.А., Вишневский В.А. − 2013. − С.3-8.

3.      Петренко К.Н. Результаты РЧА при лечении колоректальных метастазов в печени. ГУ Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровско- го РАМН / Петренко К.Н., Барсукова Е.О., Полищук Л.О. и др. − Москва, 2011. − C. 1-7.

4.      Старинский В.В. Злокачественные новообразования в 2011 году (забо- леваемость и смертность) / Старинский В.В., Чиссов В.И. // Ежегодный сборник. – Москва, 2013. − С. 5-25.

5.      Mahnken A.H. Interventional Oncologic Approaches to Liver Metastases / Mahnken A.H., Pereira P.L., de Baère T.// Radiology. − 2013. − v.266(2). − P.407–30.

 6.      Rossi S. Laparoscopic radiofrequecy thermal ablation for treatment of hepatocelluar carcinoma / Rossi S., Carbagnati P., Rosa L.et al.// Int. J. Clin. Oncol. − 2002. − P. 225-235.

 

 

 

УДК 617.3

1Тадж А. А., 1Процко В. Г., 2Черевцов В. Н., Волков А. В.

1Российский Университет Дружбы Народов, г. Москва, 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6.

2МБУЗ Городская клиническая больница №3. г. Краснодар, 350040, ул. Им. Айвазовского, 97.

3Кубанский Государственный Медицинский Университет Минздрава России. 350063, Краснодарский Край, г. Краснодар, ул. Седина, 4.


Сравнение результатов Хелал и Вейль остеотомии для лечения метатарзалгии при вторичном вывихе в плюснефаланговых суставах 2,3 и 4 плюсневых костей


Цель исследования. Сравнить результаты Хелал и Вейль остеотомии для лечения метатарзалгии при вторичном вывихе в плюснефаланговых суставах 2,3 и 4 плюсневых костей. 

Ключевые слова: Метатарзалгия, Хелал остеотомия, Вейль остеотомия


Контактное лицо:

Черевцов Виталий Николаевич

врач травматолог-ортопед МБУЗ Городская клиническая больница 3.

г. Краснодар, 350040, ул. Им. Айвазовского, 97. Тел.: +79183890076, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1Tadg A.A., 1Protsko V.G., 2Cherevtsov V.N., 3Volkov A.V.

1rudn university, 117198, moscow miklukho-maklaya str.6

2municipal clinical hospital № 3. Krasnodar, 350040, aivazovsky str. 97.

 3Kuban state medical university. 350063, Krasnodar Krai, Krasnodar, sedina str. 4.


the comparison of the results of weil and helal osteotomies for the treatment of metatarsalgia in secondary dislocation of the metatarsophalangeal joints 2, 3 and 4 metatarsals

 

 Aim. To compare the results of Weil and Helal osteotomies for the treatment of metatarsalgia in second- ary dislocation of the metatarsophalangeal joints 2, 3 and 4 metatarsals.

 Key words. Metatarsalgia, Helal osteotomy, Weil osteotomy


Contact person:

Cherevtsov Vitaly Nikolaevich

 

traumatologist-orthopedist of Municipal clinical hospital 3. Krasnodar, 350040, Aivazovsky str. 97. Tel .: +79183890076, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Введение. Метатарзалгия определяется как болевой синдром в области головок плюсневых костей и плюснефаланговых суставов, характеризующаяся постоянной болью в переднем отделе стопы с частым развитием подошвенных гиперкератозов. Хотя происхождение метатарзалгии достаточно разнообразно, по разным данным [27] в перечень заболеваний, при котором встречается синдром метатарзалгии включено более 37 нозологических единиц, мы выделили для себя ортопедические: дислокации в ПФС, когтеобразная или молоткообразная деформация пальцев, увеличенная относительная длина или опущение головок плюсневых костей, которые являются распространенными причинами, создающими повышенное давление под головками плюсневых костей. На начальной стадии данного исследования мы не включали в группы пациентов с болезнью Келера II, Дойчлендера, системными воспалительными заболеваниями, метатарзалгией Мор- тона, так как при данных патологиях наблюдается иной патогенез метатарзалгии в переднем отделе стопы и соответственно - выбор лечения.

Смещение в ПФС может развиться в результате травмы, нарушения в подошвенной пластине и коллатеральных связках. Повторяющиеся гиперэкстензии в ПФС могут привести к ослаблению или надрыву подошвенной пластины, с последующим подвывихом или вывихом пальцев стопы. Предположительно, чрезмерная длина плюсневой кости может увеличить давление на носок стопы в ботинке, что приводит к растяжению плантарной фасции, и формированию молоткообразной деформации пальцев [14]. Так же, hallux valgus, или hallux valgus interphalangeus могут привести к увеличению нагрузки на центральные лучи с последующей дислокацией пальцев в ПФС [2]. Стоит от- метить, что опущение поперечного свода стопы ведет не только к дислокации головки плюсневой кости, но и соответственно изменения центра ротации фаланг пальцев. В связи с этим, философия устранения метатарзалгии и вывиха/под- вывиха проксимальной фаланги требует немного иного подхода, чем те, которые применяются ортопедами сегодня.

Хотя были предложены многочисленные варианты лечения метатарзалгии [3,5,6,7,9,10-13,8, 16-27], консервативные варианты лечения для метатарзалгии, вызванной дислокацией ПФС ограничены. Специальная ортопедическая обувь, подкладки под плюсневые кости, ортопедические фиксирующие устройства, стандартные и индивидуальные супинаторы могут помочь многим пациентам для облегчения симптомов, но только оперативное вмешательство может помочь, если эти методы оказываются не эффективными. В хирургии применяется резекционная артропластика головок плюсневых костей [5], с помощью которой можно добиться хороших результатов у пациентов с ревматоидным артритом, однако этот метод лечения не приемлем для пациентов с изолированным дорсальным смещением в ПФС [8].

Другие варианты включают силиконовые имплантаты [7] и артропластику ПФС [8]. Ряд методик, в том числе подошвенная кондилэктомия [16], диафизарная остеотомия [9,18], остеотомия шейки [3, 11-13,15, 17-27] и остеотомия основания [10] плюсневых костей могут облегчить проявления метатарзалгии давления на подошве, но не обязательно способны устранить тыльную дислокацию основных фаланг пальцев.

В 1975 году, Helal [11] описал простую косую дистальную метафизарную остеотомию плюсневых костей, которая не требовала внутренней фиксации по аналогии с миниинвазивными методиками. Пациентам было разрешено ходить с полной опорой на стопы в раннем послеоперационном периоде, что предполагало смещение дистального фрагмента немного дорзально до «естественного» необходимого уровня.

Остеотомия Вейля (1985г., L.S.Weil) была описана как косая остеотомия головки и шейки плюсневой кости, что обеспечивает контролируемое укорочение плюсневой кости с последующей жесткой внутренней фиксацией [3, 25, 4].

Описанные остеотомии отличаются относительно механизма, с помощью которого происходит разрешение метатарзалгии, хотя оба метода были предложены в качестве лечения дислокаций в ПФС. В дааном исследовании мы проанализируем возможность применение модификации остеотомии по Хелалу для достижения оптимальных результатов с наименьшим числом осложнений рецидивов метатарзалгии, тыльно- го смещения пальцев и перехода болевого синдрома на соседние участки.

 Материалы и методы. Выборка пациентов. Мы ретроспективно проанализировали отчеты по всем пациентам  в период между 2014 и 2017, перенесших остеотомии по поводу дислокации ПФС, связанных с метатарзалгией. Мы исключили пациентов с ревматоидным артритом и остеохондропатиями.

В нашей клинике, нами осуществлялось преобладание Хелал остеотомияв период с 2015г. по 2016г. и остеотомии Вейля с 2014г. по 2015г. Мы выбрали 60 пациентов для данного исследования; первых 29 пациентов в период между 2015 и 2016 (выполнено 72 Хелал остеотомии) и последних 31 пациентов в период между 2014 и 2015 (выполнено 107 Вайль остеотомий). Перед операцией все пациенты лечились безуспешно различными консервативными методами в среднем 12 месяцев. Эти методы включали использование специализированной ортопедической обуви, использование супинаторов и подкладок под плюсневые кости. При неэффективности этих методов лечения пациенты были направлены в ГКБ им. С.С.Юдина, высокоспециализированной медицинской помощи в отделение ортопедии, для оценки и возможной хирургической коррекции.

Для пациентов, которым провели Хелал остеотомию, средний возраст на момент операции составлял 58 лет (диапазон, 32-77 лет), а средняя продолжительность наблюдения-11,3 месяцев (диапазон, 11-14 месяцев). Для пациентов, перенесших остеотомию Вейля, средний возраст и длительность последующего наблюдения были 60 лет (диапазон, 31-78) и 20,9 месяцев (диапазон, 13-23 месяцев), соответственно (Табл. 1).


Из 29 пациентов, перенесших 72 Хелал остеотомии, пяти пациентам ранее проводилась Вейль остеотомия. Одновременно с Хелал остеотомией, каждому из 29 пациентов выполняли не менее одной дополнительной хирургической манипуляции, в том числе Хелал остеотомию на соседних плюсневых костях при метатарзалгии без дислокации (восемнадцать), коррекция молоткообразнеой деформации пальцев (пятьдесят четыре) (Табл. 1).

 Из 31 пациента, перенесших 107 Вейль остеотомий, двум пациентам ранее проводили Шеде остеотомию на первой плюсневой кости. На момент выполнения осте- отомии Вейля, каждый из 31 пациентов, перенесли по крайней мере несколько параллельно выполненных  хирургических  манипуляций, в том числе Вайль остеотомии на соседних плюсневых костях при метатарзалгии без дислокаций (сорок четыре) (Табл.1)

 Техники операций. Все операции выполнялись с использованием эпидуральной или проводниковой анестезии и кровоостанавливающего жгута. Хелал остеотомия. Выполняли 3-см продольный разрез по тыльной поверхности в межплюсневом промежутке, или выполняли несколько разрезов, если собирались выполнить остеотомии на соседних костях. На границе средней и дистальной трети плюсневой кости проводили косую остеотомию в направлении от проксимального-дорсального к дистально-плантарному и под углом 45°-85° с использованием специальной узкой осциллирующей пилы. После остеотомии дистальный фрагмент смещали как дорсально и проксимально, так и либо медиально, или  латерально, в зависимости от направления дислокации в ПФС, то есть, если перекрещивающаяся деформация пальца смещала последний латерально, то соответственно мы старались сместить дистальный фрагмент латерально. Этот прием позволил воздействовать на капсульно-сухожильный компонент деформации, выступая как распорка. При сильно выступающем плантарном выступе проксимального фрагмента удаляли его кусачками Льюэра или пилой. Далее проводили фиксацию дистального фрагмента винтом. В послеоперационном периоде ходьба в специальной ортопедической обуви с разгрузкой переднего отдела стопы на второй день с момента операции, полная нагрузка разрешена после 6 недель. Иммобилизация лонгетами не использовалась. (Рис. 1).

Вейль остеотомия. Были использованы разрезы аналогично Хелал остеотомии, немного продленные дистально. После выявления головки и шейки плюсневой кости, выполняли рассечение капсулы сустава. Коллатеральные связки ПФС резецировали, дислокации ПФС были частично устранены, далее палец выводили в положение подошвенного сгибания, что давало оптимальную экспозицию головки плюсневой кости. Плоскость остеотомии располагали параллельно оси плюсневой кости, из дистального дорсального направления- проксимально, остеотомию проводили на границе кость-хрящ, подошвенной фрагмент смещали проксимально, чтобы получить необходимую длину укорочения, которая измерялась до операции на прямой проекции рентгенограмм. Это укорочение колеблется от 3 до 8 мм и определяется по длине со- седних плюсневых костей, а так-  же от степени дислокации в ПФС. Остеотомию фиксировали одним винтом. Выступающую дорсальную часть диафиза резецировали. В по- слеоперационном периоде разре- шалась ходьба в специальной ор- топедической обуви с разгрузкой переднего отдела стопы на второй день с момента операции, полная нагрузка разрешена после 6 не- дель. Иммобилизация лонгетами не использовалась. (Рис. 2).

 

Рентгенографическая оценка. Были использованы прямая и боковая (3/4 проекция) проекции рентгенограмм, снятых в предоперационном периоде и на момент последнего обследования, для суждения о явлениях метатарзалгии и дислокации пальцев в ПФС. В финальном этапе текущего исследования по рентгенограммам были оценены признаки несращения или слабой консолидации.

Клиническая оценка. На момент последнего обследования, больные были опрошены с использованием стандартизированных   опросников [21] на основе шкалы AOFAS для малых лучей стопы (LMIS) [18]. Баллы были распределены на клинические параметры, включая боль (40 баллов), функциональное ограничение (15 баллов), ограничение использование обуви (10 баллов), чувствительной или болезненной костной мозолью (10 баллов), выравнивание (5 баллов) и тугоподвижность  в ПФС (5 баллов). В дополнение к стандартным обследованиям, пациенты были опрошены о функциональных результатах и, отдельно, о косметическом результате, используя шкалу градации 1 (отлично) до 4 (плохо). Устанавливали наличие или отсутствие рецидива, или смещение метатарзалгии, формирование костной мозоли, мобильность ПФС, и подвывих в ПФС при физикальном обследовании.

 

Резульаты. Клинические результаты. Все 60 пациентов были обследованы в течение 16,4 месяцев (диапазон, 11-23 месяцев) после операции. В группе, пролеченных остеотомией Хелал (табл. 1), средний период наблюдения составил 23,3 месяцев (диапазон, 11-26 месяцев).

Ни один пациент не отметил появления каких-либо изменений с момента предыдущего осмотра в больнице. Результаты удовлетворенности пациентов при обследовании показали отличные результаты у 26 пациентов (67 остеотомий); 3 пациента (6 остеотомии) отметили удовлетворительные результаты лечения. В одном случае была выявлена миграция металлофиксатора, что причиняло дискомфорт в области ПФС, на повторной операции после удаления симптомы прошли. В двух случаях отмечен переход метатарзалгии на соседние участки. Один пациент взят на повторную операцию, где провели Хелал остеотомию на соседней плюсневой кости, после чего симптомы прошли. Другой пациент отказался от повторного вмешательства, в его случае мы с успехом применили разгрузку соседних участков с помощью индивидуальных ортопедических стелек с мягкой вкладкой под головки плюсневых костей.

Средний балл AOFAS LMIS был 91,2 балла (диапазон, 66-100 баллов) (Табл. 2). Двадцать шесть пациентов (61 остеотомия) отметили отсутствие болевых ощущений, у трех пациентов была постоянная боль; у двух пациентов, это было вызвано переходом метатарзалгии на соседние участки, у одного миграцией металлофиксатора. Отмечено 2 случая баллотирования прооперированных пальцев. Отмечен 1 случай тугоподвижности в ПФС, по всей видимости связанный с избыточной эливацией плюсневой кости. Косметический вид был превосходным, у 23 пациентов, хороший- у трех больных, и удовлетворительный у трех пациентов.

Формирование бессимптомных мозолей под головками оперированных костей не наблюдалось, напротив все пациенты отмечали улучшения состояния кожных по- кровов в виде смягчения старых мозолей под головками оперированных плюсневых костей. В двух случаях переходной метатарзалгии отмечено образование мозолей с симптомами метатарзалгии.

Для пациентов, которым была выполнена остеотомия Вейля (табл. 1), средний срок наблюдения составил 31,9 месяцев (диапазон, 13-38 месяцев). Три пациента с 2мя оперированными стопами и шесть с 1ой оперированной стопой оценили свои результаты как удовлетворительные. Так же 2 пациента оценили состояние одной из прооперированных стоп как удовлетворительное, а другой как хорошее. Семь пациентов оценили свое со- стояние как хорошее; пятнадцать пациентов оценили свое состояние как отличное.

Средняя оценка по AOFAS LMIS была 82,6 балла (диапазон 58-100 баллов). Двадцать пациентов от- мечали отсутствие болей, у пяти от- мечались редкие болевые ощуще- ния под головками оперированных плюсневых костей, шесть имели умеренные боли после ходьбы на большие расстояния, и три паци- ента имели стойкие сильные боли. Оценка косметического вида: от- личная у 24 пациентов, хорошая у 6, удовлетворительный у 1.

Клинически в последующем на- блюдали формирование бессим- птомных мозолей под головками оперированных плюсневых костей у 5 пациентов, периодические ме- татарзалгии у четырех  пациентов, и смещение метатарзалгии на со- седние участки у 10 пациентов с формированием мозолей под го- ловками плюсневых. Отмечается 15


случаев экстензии прооперирован- ных пальцев, в 7 случаев из которых выявлена тугоподвижность в ПФС. Ни в одном случае не было отмече- но миграции металлофиксаторов. (Табл. 2).

Рентгенологические результа- ты. В группе Хелал остеотомий, от- мечено три случая замедленной консолидации и один случай псев- доартроза. Не отмечено ни одного случая, что бы головка плюсневой кости находилась в положении по- дошвенного сгибания или с углом, открытым в тыльную сторону.

Трое из трех пациентов со слабой консолидацией были удовлетворены результатом. Во всех  случаях пациенты получили по шкале AOFAS LMIS 85, 90, 92 баллов и были очень удовлетворены результатом. Дорзальное смещение основания проксимальной фаланги в ПФС, наблюдаемое  у  всех  29  пациентов  в группе Хелал остеотомий перед операцией составили 62 случая, со- хранились в 2 случаях (3%) после

операции (Табл. 2). Отмечено 5 случаев миграции металлофиксаторов, в трех случаях дискомфорта при этом не отмечалось.

В группе Вейль остеотомий отмечается меньшее число таких осложнений как замедленная консолидация- 1 случай, псевдоартроз- 1 случай. В предоперационном пери- оде подвывихи/вывихи основания проксимальной фаланги в ПФС зафиксированы у всех 31 пациентов, и составили 79  случаев,  14(18%)  из которых остались на период последнего осмотра. Не отмечено случаев дискомфорта от металлофиксатора или его миграция.

Осложнения. После Хелал остеотомии, установлены осложнения, которые включали продолжительные и сильные отеки >8 месяцев (пять стоп), и псевдоартроз (1 стопа). Осложнения после остеотомии Вейля включали 1 случай замедленной консолидации, один случай псевдоартроза и пятнадцать случаев флотирующих (баллотирующих пальцев), которые предотвращали опороспособность пальцев в фазе отталкивания и фазе фиксации стопы, в семи случаях отмечали появление ригидности в плюснефаланговых суставах. Так же в группе Вейль остеотомий выявлено 14 случаев рецидива  метатарзалгии, в том числе 10 случаев переходной метатарзалгии.

Обсуждение. Различные хирургические процедуры были описаны для лечения метатарзалгия. В 1975 году, Helal [11] описал косую дистальную остеотомию плюсневой кости, которая не получила широкого распространения в мире, однако остается одним из методов лечения метатарзалгии при молоткообразной деформации  пальцев.  Хотя,  по сообщениям многих авторов [16,21,23,26] в их исследованиях не получалось добиться 88% хороших и отличных результатов, как сообщал доктор Хелал [11], мы увидели перспективу в методе, который позволяет устранить как дислокацию в ПФС,  так  и  метатарзалгию. В ходе нашего исследования мы проанализировали все минусы данного метода, и пришли к решению модификации метода для устранения последних. Фиксация винтом и контролируемое смещение головки в двух плоскостях позволили добиться хороших результатов как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде.

Таким образом, мы проанализировали наши собственные случаи применения    Вейль    остеотомии в период 2014-2015г.г., выявили недостатки данного метода. Альтернативной операцией для нас стала остеотомия Хелал в ее модификации. Лечение метатарзалгии, связанной с дорсальным вывихом основания проксимальной фаланги в ПФС, особенно в сочетании с перекрещивающейся деформацией пальцев, является достаточно непростой и сложной проблемой. В литературе есть несколько сообщений о лечении вывихов в ПФС [6,7, 1]. Ключевой момент в лечении метатарзалгии, вызванной дорсальным смещением в ПФС проксимальной фаланги пальца стопы, по нашему мнению, является тыльное смещение головки плюсневой кости с компенсаторным изменением силы сухожилий червеобразных мышц. Хелал и Грейз [12] предполагали, что укорочение плюсневой кости, без вмешательства на суставной сумке позволит пассивную коррекции подвывиха. Однако, результаты, полученные Мюльером и соавт. [8], и Винсоном и соавт. [27], предполагают, что простой дистальной метафизарной остеотомии не достаточно для пассивной коррекции. Мы совершенно согласны с последними. Оригинальная методика остеотомии Хелал без фиксации подразумевает тщательный контроль за пациентов в послеоперационном периоде, в виду того, что удачное устранение вывиха в ПФС и дорсальное смещение головки может вернуться в исходное положение, однако при внутренней фиксации этого не наблюдается. Отличные результаты остеотомии Хелал в ее традиционном исполнении можно воспроизвести при не- большом потоке пациентов, когда у хирурга или специализированного перевязочного персонала есть возможность периодически  следить за состоянием оперированных стоп с постоперационной коррекцией тейпированием или специальными липкими бинтами. В настоящее время внутренняя фиксация позволяет пренебречь этим моментом. В нашем исследовании у 29 пациентов группы Хелал остеотомий с вывихами в ПФС, дорсальное смещение пальцев на момент последнего осмотра установлено у 2х пациентов, в то время, как в группе Вейль остеотомий из 31 пациента, 14 случаев остались с сохранившемся вывихом в ПФС.

 В результате длительного давления под головками плюсневых костей происходит повреждение плантарной пластинки, она становиться растянутой, либо вовсе разрывается, в результате дорсальная часть капсулы сжимается. Косая дистальная метафизарная остеотомия шейки плюсневой кости приводит к смещению дистального фрагмента дорсально и проксимально, чего в большинстве случаев достаточно для устранения подвывиха или вывиха в ПФС. В свою очередь Вейль остеотомия позволяет про- извести только укорочение плюсневой кости, освободить капсулу от контрактуры коллатеральных связок, что в большинстве случаев недостаточно [4]  Мюльер и др.[15], были так же обеспокоены, что рассечение дорсальной части капсулы сустава и одновременная остеотомия отделят головку плюсневой кости от капсулы, что повлечет за собой риск асептического некроза.

 В текущей работе в группе Вейль остеотомий выявлен один случай псевдоартроза с развитием тугоподвижности в ПФС. В группе Хелал остеотомий выявлено 3 случая псевдоартроза с миграцией металлофиксатора, однако, клинически пациенты чувствовали себя удовлетворительно, на повторной операции у каждого из трех пациентов при удалении металлофиксатора визуально определялась еле заметная подвижность фрагментов за счет образованния избытка фиброзной ткани. Ни одного случая асептического некроза в группах не наблюдалось.

 Обе операционные техники имели цель ослабить депрессию головки плюсны при  метатарзалгии, с одновременной коррекцией под- вывиха/вывиха в ПФС. В текущем исследовании Хелал остеотомия оказалась более успешной в достижении этой цели. Исключение составили 3и случая с псевдоартрозом и миграцией металлофиксатора. Более впечатляющим была оценка случаев перехода метатарзалгии. Мы отметили 10 случаев перехода метатарзалгии на соседние участки при Вейль остеотомии, и только 2 случая при остеотомии Хелал.

 По нашему мнению, это объяснимо тем, что при остеотомии Хелал, у нас есть возможность восстановить патофизиологическую структуру в переднем отделе стопы путем воз- действия на разные ее составляющие. Это достигается путем смещения фрагмента в 2х плоскостях:  в сагитальной- для достижения необходимого уровня укорочения и элевации, что снимает нагрузку с соответствующей головки плюсне- вой кости, и фронтальной- для поворота или ротации фрагмента при кроссоверной или молоткообразной деформации. В совокупности с одновременной фиксацией винтом нам удается сохранить желаемое положение фрагментов до полной консолидации остеотомии.

 Замедленная консолидации и псевдоартроз при остеотомии Хелал, раннее считаются одними из самых распространенных осложнений, в частности ассоциируемых с отсутствием внутренней фиксации и соответственно миграции нестабильных фрагментов на месте остеотомии. Мы предполагаем, что это может быть связано с недостаточно большим опытом выполнения дан- ной процедуры, даже в условиях стабильного остеосинтеза. Шмид и Беккер [20] сообщают о 19% рентгенологически подтвержденных случаев псевдоартроза, Хелал [11] – о 15%, Винсон и соавт. [27] – о 14%,

Мюльер и соавт. [15]- о 7%. В нашей работе мы отметили 3 случая рентгенологически подтвержденной замедленной консолидации – 4% но без каких клинических проявлений (рентгенологическая находка).

 Применение внутренней фиксации при остеотомии Хелал позволило расположить дистальный фрагмент точно на запланированное место. В ходе операции нам удалось добиваться любого необходимого укорочения, и даже латерального или медиального смещения дистального фрагмента, что приводило к устранению дислокации проксимальной фаланги пальца и уменьшению объема вмешательства на костях.

 Однако, в отличие от остеотомии Вейля, необходимый уровень укорочения или смещения при остеотомии Хелал выбирается в интраоперационном периоде, что связанно с некоторыми техническими сложностями.

 Так же стоит отметить, что при остеотомии Вейля, необходима резекция части головки с ущербом для хряща, что по сообщению Кракчиоло и соавт. [7] и Дюврие [8] ведет к определенному количеству артрофиброза в ПФС. При остеотомии Хелал, головка плюсневой кости практически остается интактна, что уменьшает количество случаев тугоподвижности или артроза в ПФС.

 Вывод. Хотя период наблюдения за группой Хелал остеотомий был короче, чем для группы Вейль остеотомий, первая имела более высокие баллы по шкале AOFAS, более высокий уровень активности, более высокой уровень удовлетворенности пациентов, и меньшее число случаев смещения метатарзалгии или стойкого вывиха в ПФС, который значительно отличался от результатов, достигнутых при Вейль остеотомии. Мы пришли к выводу, что модифицированная Хелал остеотомия является удовлетворительным методом для коррекции метатарзалгии, вызванной вывихом в ПФС, особенно с кроссоверной и молоткообразной деформацией пальцев. При Вейль остеотомии частота развития осложнений смещения метатарзалгии на соседние участки и экстензии в прооперированных пальцах выше чем при модификации остеотомии Хелал.


ЛИТЕРАТУРА

1.      Карданов А.А. Хирургия переднего отдела стопы в схемах и рисунках / Карданов А.А. − М.: Издательский Дом «Медпрактика-М», 2012, 144с.− С. 20-37.

2.      Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф. Хирургия стопы / Черкес-Заде Д.И., Ка- менев Ю.Ф. − 2-е изд. перераб. и доп. − М.: Медицина, 2002. − С.31-35.

3.      Barouk L.S. Weil head-neck oblique osteotomies: possibilities. Presented at Techniques of Osteotomies on the Forefoot, Bordeaux (France), October 20- 22/ Barouk L.S. − 1994.

4.      Barouk L.S. Forefoot reconstruction / Barouk L.S. − 2003. − P.109-122.

5.      Bitzan P. Plantar pressure distribution after resection of the metatarsal heads in rheumatoid arthritis / Bitzan P., Giurea A,Wanivenhaus A. // Foot Ankle Int. − 1997. – P.391-397.

6.      Coughlin M.J. Subluxation and dislocation of the second metatarsophalangeal joint/ Coughlin M.J. // Orthop. Clin. North Am. − 1989. – v.20 (4). – P.535- 551.

7.      Cracchiolo A. Silicone implant arthroplasty for second metatarsophalangeal joint disorders with and without hallux valgus deformities. / Cracchiolo A., Kitaoka H.B., Leventen E.O. // Foot Ankle. – 1988. – P.10-18.

8.      DuVries H.L. Dislocation of the toe [letter] / DuVries H.L. //J.A.M.A. – 1956. – 726.

9.      Giannestras N.J. Shortening of the metatarsal shaft in the treatment of plantar keratosis: an end-result study / Giannestras N.J. // J. Bone Joint Surg. – 1958. – P. 61-71.

10.    Harper M.C. Dorsal closing wedge metatarsal osteotomy: a trigonometric analysis/ Harper M.C. // Foot Ankle. – 1990. – P.303-305.

11.    Helal B. Metatarsal osteotomy for metatarsalgla / Helal B. // J. Bone Joint Surg. – 1975. − P.187—192.

12.    Helal B. Telescoping osteotomy for pressure metatarsalgia / Helal B., Greiss М. // J. Bone Joint Surg. – 1984. – P.213-217.

13.    Leventen E.O. Distal metatarsal osteotomy for intractable plantar keratosis / Leventen E.O., Pearson S.W. // Foot Ankle. – 1990. – P.247-251.

14.    Louis Jimenes A., Donald Green R. Lesser Ray Deformities. In McGlamry E.D., Banks A.S., and Downey M.S. (eds,) / Louis Jimenes A., Donald Green R.// Comprehensive Textbook of Foot Surgery, Ed. 2. – Baltimore. – 1992. − P. 321-375.

15.   Mulier Т. Long-term functional results after the Helal osteotomy / Mulier  Т., Dereymaeker G., Victor J., Stuer P, Fabry G.// Foot Diseases. – 1994. – P. 69-77.

16.   Myerson M. Metatarsal osteotomy. In Myerson, M. (ed.) / Myerson M. // Current Therapy in Foot Ankle Surgery. − St. Louis. – 1993. – P.153-158.

17.   Pedowitz W.J. Distal oblique osteotomy for intractable plantar keratosis of the middle three metatarsals / Pedowitz W.J. // Foot Ankle. – 1988. – P.7-9.

18.   Phillips A.J. Power instrument skills. In McGlamry E.D., Banks A.S., and Downey M.S. (eds,) / Phillips A.J,, Corey S.V. //Comprehensive Textbook of Foot Surgery, Ed. 2. – Baltimore. – 1992. – P.72-101.

19.   Sarfert D. Treatment of spfayfoot with prolapse of the metatarsal heads by Helal's Oblique Metatarsal Osteotomy (author’s transi)/ Sarfert D., Salzmann G. // Orthop. – 1982. – P. 272-277.

20.   Schmidt K. Treatment of splayfoot with the Helal metatarsal osteotomy. Z / Schmidt K., Becker W. // Orthop. – 1989. – P. 322-325.

21.   Sciamberg E.L. A dorsal wedge V osteotomy for painful plantar callosities / Sciamberg E.L., Lorenz M.A. // Foot Ankle. – 1983. – P.30-32.

22.   Scranton P.E. Jr.: Metatarsalgia: a clinical review of diagnosis and management / Scranton P.E. // Foot Ankle. – 1981. – P. 229-234.

23.   Trnka H.J. Helal metatarsal osteotomy for the treatment of metatarsalgia: a critical analysis of results / Trnka H.J., Kabon B., Zettl R., Kaider A., Salzer М., Ritschl P. // Orthopedics. – 1996. – P. 457-461.

24.   Viladot A. Sr.: The metatarsals. In Jahss, M.H. (ed.) / Viladot A. // Disorders of the Foot Ankle: Medical and Surgical Management, Ed. 2. – Philadelphia.

−1991. − P. 1229-1268.

25.   Weil L.S. Weil head-neck oblique osteotomy: technique and fixation. Presented at Techniques of Osteotomies on the Forefoot, Bordeaux (France), October 20-22/ Weil L.S. − 1994.

26.   Winkler H. Helal's metatarsal osteotomy: indication and technic with reference to shape and function of the foot. Z / Winkler H., Kelaridis Т. // Orthop. – 1989. – P.556-560.

27.   Winson I.G. Treatment of metatarsalgia by sliding distal metatarsal osteotomy/ Winson I.G., Rawlinson J., Broughton N. S. // Foot Ankle. – 1988. – P. 2-6.

 

УДК: 615.015.43; 615.322

 Юшкова Т.А., Зорина Е.В., Белоногова В.Д. ФГБОУ ВО ПГФА Минздрава России. Россия, 614990, г. Пермь, ул. Полевая, д.2.


 

Оценка антидиабетической активности экстракта травы alchemilla vulgaris


Цель работы. Оценить гипогликемическую и гиполипидемическую активности экстракта травы манжетки.

Ключевые слова: Alchemilla vulgaris L, гипогликеми- ческая и гиполипидемическая активность.


Контактное лицо:

Зорина Елена Владимировна
кандидат фармацевтических наук, доцент кафедры фармакогнозии с курсом ботаники ФГБОУ ВО ПГФА Минздрава России. Россия, 614990, г. Пермь, ул. Полевая, д.2. Тел.: 89824862003,

e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Yushkova T.A., Zorina E.V., Belonogovа D.V.

 Perm state pharmaceutical academy of russian ministry of health. 2 polevaya str., perm, 614990, russia


Evaluation of antidiabetic activity of the herb extract alchemilla vulgaris


Aim. To evaluate the hypoglycemic and hypolipidemic activity of the extract of the herb Alchemilla vulgaris.

Key words: Alchemilla vulgaris L, hypoglycemic and hypolipidemic activity.


Contact person:

Zorina Elena

candidate of pharmaceutical Sciences, associate Professor of the Department of pharmacognosy with course of botany of plla the Ministry of health of Russia 2 Polevaya str., Perm, 614990, Russia Tel: 89824862003, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.



Введение. Одним из приоритетных направлений современной медицины является профилактика и лечение сахарного диабета. Гипергликемия, гиперлипидемия, гиперглицеридемия и другие метаболические нарушения – это типичные проявления данного заболевания, приводящие к серьезным осложнениям. Синтетические препараты, применяемые для снижения ги- пергликемии, не решают проблемы комплексной нормализации обмена веществ, кроме того имеют ряд побочных эффектов. Преимуществом растительных источников является наличие в химическом составе различных биологически активных соединений – флавоноидов, полифенолов, полисахаридов, аминокислот, микроэлементов и др. Они имеют свои собственные особые механизмы действия, и используются, как в качестве монотерапии, так и в комплексной фармакотерапии сахарного диабета.

Alchemilla vulgaris L. издавна применяется отечественной народной медициной для лечения различных заболеваний, в том числе и сахарного диабета в качестве самостоятельного средства или в составе противодиабетических сборов [1]. В ряде научных работ описаны противоопухолевая, антиметастатическая активность настоя манжетки [2, 3]  и гемореологические свойства экстракта из травы манжетки [4].

Ранее нами показано, что настой травы манжетки проявляет гипогликемическое действие [5, 6].

 Цель исследования. Оценка гипогликемической и гиполипидемической активности водного экстракта травы манжетки сухого.

Материал и методы. Водный экстракт травы манжетки получали методом ускоренной дробной мацерации. Далее водную вытяжку упаривали под вакуумом до 1/10 объема, затем высушивали в распылительной сушилке [7]. Исследование острой  токсичности, гипогликемической и гиполипидемической активности осуществляли в соответствии с методическими указаниями [9]. Оценку биологической активности экстракта проводили на животных обоего пола: на 60 белых беспородных мышах массой 16-20 г и 132 крысах массой 200-250 г. Животные содержались в типовом виварии. Их питание осуществлялось в соответствии с нормами кормов для экспериментальных животных. Группы для исследования формировались методом случайной выборки с учетом массы тела в качестве определяющего показателя. В каждой серии использовали 6 животных.

На интактных животных исследовали влияние экстракта манжетки на уровень гликемии с целью исключения гипер- и гипогликемических состояний.

Выявление и характеристику гпогликемической активности экстракта травы манжетки осуществляли на интактных крысах, животных с углеводной нагрузкой и с экспериментальным диабетом. Углеводную нагрузку животным проводили пероральным введением глюкозы из расчета 2г/кг массы тела.

Экспериментальную гипергликемию моделировали подкожным введением аллоксана в дозе 170 мг/кг. Концентрацию глюкозы в крови животных определяли глюкозооксидазным методом с помощью набора «Фотоглюкоза» (ООО Импакт, Россия) до введения исследуемых образцов экстракта, а также через 30 и 120 мин после него. Крыс лишали пищи за 16 часов до опыта и на время его проведения.

О гиполипидемической активности фитопрепаратов судили по изменению уровня общего холестерина и триглицеридов [8]. Для определения общего холе- стерина использовали набор реагентов «Холестерин-22-ВИТАЛ» (АО «Витал Девелопмент Корпорэйшн», Россия), а триглицеридов –    «Триглицериды-12-ВИТАЛ»   (АО «Витал Девелопмент Корпорэйшн» Россия).

Интактным крысам, животным в тесте с углеводной нагрузкой и аллоксан-индуцированным диабетом вводили растворы экстракта в дозах 50, 25 и 12,5 мг/кг в виде раствора в объеме 1 мл. Уровень глюкозы в крови определяли через 30 и 120 мин после применения экстракта манжетки. Контрольным животным вводили эквиобъемное количество растворителя.

В качестве фитопрепарата сравнения использовали настой побегов черники, который вводили перорально в объеме 1мл на 100г массы крысы. Тяжесть экспериментального диабета оценивали по уровню гликемии и дислипидемии на 3-и, 7-е и 14-е сутки после введения аллоксана. 

Данные исследований обработаны статистически с помощью программного пакета Microsoft Excel и Statistica 8.0. Для сравнения и ана- лиза результатов использовали критерий Стьюдента с оценкой достоверности отличий (p<0,05, p<0,01, p<0,001).

Результаты. Исследования острой токсичности показали, что экстракт травы манжетки относится к мало- токсичным лекарственным сред- ствам. При введении перорально максимальной дозы экстракта (10 г/кг) каких-либо проявлений токсического действия не выявлено, а расчетная ЛД50 экстракта составила 8 г/кг.

У интактных крыс в контроле и при введении водного экстракта травы манжетки, приготовленного в различных концентрациях, уровень глюкозы в крови не изменял- ся во все сроки наблюдения, о чем свидетельствует отсутствие достоверных отличий (табл. 1).

У крыс, подвергавшихся угле- водной нагрузке, уровень глюкозы в крови повышался в 2,1 раза по сравнению с таковым у интактных животных. Следует отметить, что к концу наблюдения у крыс, которым была введена глюкоза (контроль 2), её уровень достоверно снижался по сравнению с фоновым уровнем в 1,2 раза (табл. 2).

Установлено, что водный экстракт травы манжетки сухой достоверно снижал уровень глюкозы в крови крыс с углеводной нагрузкой, по сравнению с фоном во все сроки наблюдения. Гипогликемический эффект экстракта проявлялся  уже  к 30-й минуте эксперимента, усиливался к 120-й минуте и имел дозозависимый характер. Экстракт манжетки в дозах 50, 25 и 12,5 мг/кг через 30 минут после ведения снижал уровень сахара на 14, 15 и 12%, а через 2 часа торможение гипергликемии составило 30, 24 и 21% соответственно. О наличии гипогликемического действия у экстракта травы манжетки свидетельствуют также достоверные отличия между уровнем глюкозы в крови контроль- ных (нагрузка глюкозы) и опытных (экстракт травы манжетки сухой + нагрузка глюкозы) животных (табл. 2).

Развитие аллоксанового диабета сопровождалось достоверным увеличением уровня глюкозы, общего холестерина и триглицеридов. У крыс с аллоксановым диабетом уровень глюкозы в крови был в 2,2–2,4 раза выше, чем у интактных контрольных крыс. Экстракт травы манжетки у крыс с аллоксановым диабетом достоверно снижал уровень глюкозы в 1,6 – 1,2 раза, общего холестерина в 1,1 – 1,4 раза и триглицеридов в 1,8 – 3,2 раза, причем эти сдвиги были дозозависимыми. Наибольшую гипогликемическую и гиполипидемическую активность проявлял экстракт манжетки в дозе 50 мг/кг (табл. 3).

Настой побегов черники проявлял гипогликемическое и гиполипидемическое действие, которое характеризовалось снижением уровня  глюкозы,  общего   холестерина   и триглицеридов. Сравнительный анализ влияния обоих фитопрепаратов на аллоксановый диабет показал, что экстракт манжетки в дозе 50 мг/кг по выраженности гипогликемического действия уступал настою черники, но превосходил его по влиянию на уровень общего холестерина и триглицеридов. Об этом свидетель-ствуют достоверные отличия в соответствующих сериях опытов (табл. 3). Так, если экстракт тра- вы манжетки сухой снижал уровень триглицеридов в 3,2 раза, то настой черники – лишь в 2,1  (p < 0,001).

В эксперименте экстракт травы манжетки проявлял гипогликемическое действие независимо от тяжести химически вызванного нарушения углеводного об- мена. У интактных крыс уровень глюкозы в наблюдаемые сроки не имел достоверных отличий. Развитие аллоксанового диабета сопровождалось достоверным повышением уровня не только глюкозы, но и липидов в крови, и зависело от тяжести (сроков) экспериментального диабета (рис. 1, 2, 3). Если на третий день развития аллоксанового диабета уровень глюкозы повышался в 2,3 раза, то на 14-й день экспериментального диабета возрастал в 4 раза (рис.1).

На фоне введения экстракта травы манжетки сухого статистически достоверно снижались показатели глюкозы, общего холестерина и триглицеридов в крови во все сроки наблюдения. На 3-й день эксперимента торможение уровня гипергликемии составило от 15 до 36%, на 7-й день – от 16 до 33% и на 14 день – от 42 до 53% в зависимости от дозы экс- тракта (рис. 1).

Наибольший гиполипидемический эффект проявлял экстракт манжетки в  дозе  50  мг/  кг независимо от тяжести диабета. В течение эксперимента снижение общего холестерина составило от 14 до 25%. По выраженности гиполипидемического действия экстракт манжетки не  уступал  таковому  препарату сравнения – глибенкламиду (рис. 2).

Снижение показателей триглицеридов в крови на фоне введения экстракта  находилось в диапазоне от 30 до 53%. Глибенкламид изменял содержание триглицеридов от 56 до 65% (рис.3).

 Обсуждение. В результате проведенных исследований установлено, что экстракт травы манжетки относится к малотоксичным препаратам. Отсутствие изменения уровня глюкозы у интактных животных при введении экстракта манжетки позволяет исключить возможность проявления экстрактом гипер- или гипогликемических состояний.

 Эксперименты по выявлению и анализу фармакологической активности показали, что экстракт обладает гипогликемическим и гиполипидемическим действием, и оно носит дозозависимый характер.

 Механизм гипогликемического действия экстракта травы манжетки, вероятно, заключается в прямом воз- действии на усвоение глюкозы тканями организма. Настоящее предположение позволяют сделать результаты исследования по влиянию экстракта на уровень глюкозы в крови интактных крыс, а также животных, подвергавшихся углеводной нагрузке. По выраженности гипогликемического действия исследуемый экстракт несколько уступал фитопрепарату сравнения – настою из побегов черники, но превосходил его по влиянию на уровень липидов.

Принципиальное значение имеет способность экстракта проявлять гипогликемическое и гиполипидемическое действие независимо от тяжести химически вызванного нарушения углеводного обмена. Выявленная нами способность экстракта снижать уровень общего холестерина и триглицеридов свидетельствует о наличии у данного фитопрепарата гиполипидемического действия, не уступающего препарату сравнения – глибенкламиду.

Выводы. Водный экстракт травы манжетки сухой обладает типичными фармакологическими свойствами, присущими антидиабетическим препаратам. Гипогликемическое и гиполипидемическое действие экстракта возможно обусловлено наличием в его составе водорастворимых групп биологически активных веществ, оказывающих влияние на разные звенья патологических нарушений при сахарном диабете. Экстракт травы манжетки сухой является перспективным антидиабетическим препаратом растительного происхождения.


Список литературы

1.      Андреева В.Ю. Влияние экстракта манжетки обыкновенной на морфо- функциональные свойства эритроцитов при сердечно-сосудистой пато- логии / Андреева В.Ю. //Автореферат диссерт. на соиск. учен. степ. канд. фарм. Наук. – Томск, 2001. – 28 с.

2.      Баева В.М. Сравнительное изучение химического состава представителей рода манжетки / Баева В.М.,Сасов С.А. // Современные аспекты изучения лекарственных растений: сб. науч. тр. − М., 1995. – Т. 36. – С. 242-244.

3.      Зорина Е.В. Влияние фитопрепаратов на функциональную активность рецепторов инсулина/ Зорина Е.В., Олешко Г.И., Юшкова Т.А., Голышева Е.А.// Новая технологическая платформа биомедицинских исследований: материалы науч.-практ. конф., 16–17 октября. – Ростов – на - Дону, 2006. − С. 13.

4.      Зорина Е.В. Патент № 2356569 (2009). Способ получения средства, обладающего гипогликемической и иммуномодулирующей активностью / Зорина Е.В., Олешко Г.И., Юшков В.В., Юшкова Т.А.//Бюл. № 15. – 2009.

5.      Зорина  Е.В.  Гипогликемическая  и  гиполипидемическая  активность настоя травы манжетки / Зорина Е.В., Юшкова Т.А., Олешко Г.И., Юшков В.В. // I Съезд натуротерапевтов России: сборник научных трудов, 25 октября 2009 г., (приложение к специальному выпуску журнала «Традиционная медицина»). – Москва. – 2009. −№3(18). − С. 109 – 113.

6.      Камышников В.С. Методы клинических лабораторных исследований / Камышников В.С., Волотовская О.А., Ходюкова А.Б. и др. // Учебник [под ред. B.C. Камышникова ]. − 2-е изд., перераб. и доп. − Мн.: Белорус наука, 2002. − 775 с.

7.      Мурин И.И. Фитохимическое и фармакологическое изучение травы ман- жетки / Мурин И.И. // Автореферат диссерт. на соиск. учен. степ. канд. фарм. наук – Москва, 2011. – 28 с.

8.      Руководство по экспериментальному (доклиническому) изучению но- вых фармакологических веществ: учеб. пособие для послевуз. проф. об- разования врачей [под ред. Р.У. Хабриева]. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2005. – 828 с.

 9.      Седова, А.Б. Лекарственные растения в лечении сахарного диабета / Седова, А.Б. Зорина Е.В. − Пермь, 2006. – 227с.


УДК: 616.12-008.331/.351:616.1 (048.8)

Касаева Э.А., Маммаев С.Н., Омарова Д.А., Заглиева С.С.

Дагестанский государственный медицинский универси- тет. 367016, Россия, г. Махачкала, пл. Ленина, 1


Влияние полиморфизма генов ренин- ангиотензиновой системы на развитие хронической сердечной недостаточности у жителей Республики Дагестан


Цель работы. Изучить влияние полиморфизма генов системы РААС на формирование хронической сердечной недостаточности (ХСН) ишемической этиологии у жителей Дагестана. 

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, ишемия миокарда, гены, полиморфизм, ренин-ангиотензин-альдостероновая система.

 

Контактное лицо:

Касаева Эльвира Ахмедовна,

аспирант кафедры госпитальной терапии №1 ФГБОУ ВО ДГМУ Минздрава России, г. Махачкала 367000, г. Махачкала ул. Ленина 1. Тел. 8(929) 875 63 13, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Kasaeva E.A., Mammaev S.N., Omarova D.A., Zaglieva S.S.

 Dagestan state medical university. 367016, russia, Makhachkala, lenina square, 1.


The effects of gene polymorphisms of the renin-angiotensin system on the development of chronic heart failure in residents of the Republic of Dagestan

 

Aim. To study the effects of gene polymorphisms of the RAAS system on the development of chronic heart failure (CHF) of ischemic etiology in inhabitants of Dagestan.

Key words: chronic heart failure, myocardial ischemia, genes, polymorphism, renin-angiotensin-aldosterone system.


Contact person: 

Kasaeva Elvira Axmedovna

 

a graduate student of the Department of Hospital Therapy 1, Dagestan State Medical University, 1 Pl. Lenin, Makhachkala, Russian Federation, 367000, tel.:  8(929)-875-63-13.  e-mail:kasaev Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Актуальность проблемы. Со- временные прогностические алгоритмы нуждаются в дальнейшей доработке в связи с их невысокой эффективностью. Адекватное включение в прогностические алгоритмы новых предикторов, в том числе и генетических, позволят повысить их чувствительность и специфичность. [1]. В литературе мало данных, посвященных роли полиморфизма генов в развитии и течении сердечно-сосудистых заболеваний. Однако они отличаются значительной противоречивостью, одной из причин которых может быть гетерогенность исследуемых групп по этническому составу [2, 3].

 

Цель работы. Изучить влияние полиморфизма генов системы РААС на формирование хронической сердечной недостаточности (ХСН) ишемической этиологии у жителей Дагестана.

 Материалы и методы. Исследование проводилось на базе 1-ого кардиологического отделения Республиканской клинической больницы Республики Дагестан (г. Махачкала). Всего обследовано 103 пациента с ХСН 2-3 ФК по NYHA ишемической этиологии. В контрольную группу вошли 36 человек без патологии сердечно-сосудистой системы. От всех включенных в исследование лиц получено добровольное информированное согласие на участие в медицинском эксперименте.

Возраст больных основной груп- пы составил 59,5 [54,0; 61,0] лет, соотношение мужчин и женщин – 38/65 (36,9%/63,1%). Курящих в основной группе было 28 (27,2%).

37 (35,9%) пациентов страдали ожирением, сахарным диабетом 2 типа – 13 (12,6%). Возраст обследованных контрольной группы составил 54 [51,0; 60,0] года,  из них  мужчин было 10 (27,8), женщин 26  (72,2%);

курящих - 8 (22,2%) человек. Ожирение наблюдалось у 9 (25,0%),  сахарным диабетом 2 типа страдал 1 (2,8%) человек. Группы были репрезентативными.

Тяжесть ХСН оценивали по New- York Heart Association (NYHA) (1964 г.). Всем пациентам проводилось клинико-лабораторное обследование. Эхокардиографические показатели: фракция выброса (ФВ) конечно-систолический (КСР) и конечно-диастолический размер (КДР), степень укорочения передне-заднего размера левого желудочка (%ΔS) выполняли GE Vivid 7 pro (США). Отношение ранней (Е) фазы заполнения левого желудочка. 

Результаты. Проведенное генетическое типирование показало, что для всех исследованных генотипов соблюдается соотношение Харди- Вайнберга. У пациентов с ХСН частота генотипа ММ полиморфного локуса Met235Thr гена AGT была ниже в сравнении с группой контроля и составила 12 (11,7%) и 10 (27,8%), соответственно. Данные различия можно расценить как статистическую тенденцию (p=0,044); ОШ для вероятности развития ХСН при генотипе ММ, по сравнению с MM и MT - 0,3 [0,1; 0,9]. Значимых различий в частоте генотипов TT и MT в основ- ной и контрольной группе не выявлено, что позволяет предположить ассоциацию  носительства  аллеля T с повышенным риском развития ХСН.

Частота аллеля T в основной группе превышала таковую в контрольной группе. Однако различия не достигли статистически значимого уровня: 129 (62,6%) и (38 (52,8%), соответственно, (p=0,174). Таким образом, можно заключить, что носительство генотипа MM полиморфного маркера Met235Thr гена AGT ассоциировано со снижением риска развития ХСН.

При оценке встречаемости полиморфизмов маркера Thr174Met гена AGT в группе больных ХСН отмечена бо́льшая частота аллеля M, по сравнению с контрольной группой (36 (17,5%) и 5 (6,9%), соответственно, p=0,048; ОШ - 0,4 [0,1; 0,9]).

У больных ХСН  также наблюдалась более редкое носительство генотипа TT (69 (67,0%) по сравнению с 31 (86,1%), p=0,047; ОШ - 0,3 [0,1; 0,9]).

С учетом поправки на множественность сравнений различия можно расценить как статистическую тенденцию, но нельзя отрицать, что носительство аллеля T полиморфного маркера Thr174Met гена AGT может снижать риск развития ХСН.

Была выявлена ассоциация носительства аллеля D I/D полиморфного маркера гена ACE и более высокого риска развития ХСН. Частота встречаемости аллеля D при наличии заболевания составила 48,1% против 26,4% у здоровых лиц, p=0,002, ОШ - 2,6 [1,4; 4,7]. При наличии гомозиготы по аллелю I отношение шансов для развития ХСН составило  0,2  [0,1;  0,6],  генотип II отмечался в 30 (29,1%) случаев в группе с ХСН и в 22 (61,1%) – в контрольной группе, p=0,001. Различия достигли статистически значимого уровня. Большая встречаемость гетерозиготы отмечалась у больных ХСН 47 (45,6%), против 9 (25,0%), p=0,048, ОШ - 2,5 [1,1; 6,0].

Нами не было выявлен различий в частоте C и A аллелей поли- морфизма А1166С гена AGT1R в основной и контрольной группах, однако большая частота гетерозиготы у страдающих ХСН  (47 (45,6%) против 9 (25,0%), p=0,008, ОШ - 0,3

[0,1; 0,7]) и меньшая в этой группе встречаемость гомозиготы по алле- лю А (43 (41,7%) против 25 (69,4%), p=0,048, ОШ - 2,5 [1,1; 6,0]) позволяет предположить, что носительство аллеля А полиморфного маркера A1166C гена AGTR1 снижает риск развития ХСН.

Таким образом, можно отметить ассоциацию ряда полиморфизмов генов РААС с повышенным риском развития ХСН в популяции жителей республики Дагестан. Выявленные закономерности могут позволить установить группы лиц с высокой вероятностью развития заболева- ния и проводить профилактические мероприятия еще до манифестации симптоматики.

 Выводы

1.               Повышенный риск развития ХСН ишемической этиологии у жителей Дагестана ассоциирован с носительством аллеля D I/D полиморфного маркера гена ACE.

2.                     Генотип ТТ полиморфного маркера Met235Thr гена AGT ассоциируется с наличием известных факторов риска ИБС: повышением содержания триглицеридов, ЛПНП, более выраженным нарушением геометрии сердца с увеличением размеров левого желудочка и с нарушением систолической функции.

Проведенные исследования подтверждают необходимость более широкого изучения особенностей генов AGT и ACE у больных ИБС с более тяжелым течением, обусловленным развитием клинически выраженной сердечно–сосудистой недостаточности.

к предсердному (А) компоненту его диастолического заполнения (Е/А) использовали в качестве критерия дисфункции.

Полиморфизм генов исследование в лаборатории медицинского центра "Гепар" (г. Махачкала) методом ПЦР в режиме реального времени (real-timepcr) с помощью наборов тест-систем ООО НПФ «Литех» (Россия, Москва) на ампфликаторе DT-Lite производства ООО

«НПО ДНК-Технология». Статистическая    обработка  проведена с использованием программы StatSoft Statistica 6.0. и Microsoft Exel 7.0 для Windows-XP. Описание качественных признаков выполняли с помощью абсолютных и относительных (%) показателей, количественных – с помощью медианы (Ме) и квартиля (Ме [25%; 75%]). Статистическая достоверность различий между группами оценивалась методами Манна-Уитни; Краскела-Уоллиса; Хи-квадрат, критерий Фишера при принятом уровне достоверности p<0,05. Силу ассоциаций генотипических характеристик изученных генов с риском развития неблагоприятного исхода осуществляли по отношению шансов (ОШ) и его 95% доверительного интервала.


Литература

1.              Chen S. The M235T polymorphism in the angiotensinogen gene and heart failure: a meta-analysis / Zhang L., Wang H.W., Wang X.Y., et al. // J. Renin Angiotensin AldosteroneSyst.- 2012.- Vol.15. - P. 190-195.

2.              Стецкая Т.А. Проявление полового диморфизма в ассоциации поли- морфного варианта M235T гена AGT с риском развития артериальной гипертензии в популяции центрально – черноземного региона России / Стецкая Т.А., Бушуева О.Ю., Булгакова И.В. // Международный научно- исследовательский журнал.- 2013. - № 8-4(15). - С. 36-39.

 

3.              Муженя Д.В. Патофизиологическая роль и прогностическая значимость M235T полиморфизма гена ангиотензиногена (AGT) при болезнях сер- дечного континуума (БСК) / Муженя Д.В. // Вестник Адыгейского госу- дарственного университета. Сер.: Естественно-математические и техни- ческие науки. - 2011. - №3. - С. 66-78.

 

 

УДК: 616.345/615.05

Пальцев А.И.

Новосибирский государственный медицинский универ- ситет. 630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2.

Неалкогольная жировая болезнь печени у лиц пожилого и старческого возраста. Особенности клиники, диагностики, лечения.

Цель: изучение особенности клиники, гепатозащитной терапии у пациентов с НАЖБП пожилого и старческого возраста. 

Ключевые слова: продолжительности жизни, рост, старение населения, неалкогольная жировая болезнь печени, лечение, лаеннек

 

Контактное лицо: 

Пальцев Александр Иванович

 

доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета. 630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2.

Тел.: 8(383) 223-98-44. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Palzev A.I.

Novosibirsk state medical university. 630117, Novosibirsk, 2 academician timakova street. Russia

 

Nonalcoholic fatty liver disease. at persons of advanced and senile age. Features of clinic, diagnostics, treatment.


Aim: studying of feature of clinic, hepatoprotection therapy at patients with NAFLD of advanced and senile age. 

Key words: life expectancy, increase, aging of the popu- lation, nonalcoholic fatty liver disease, treatment


Contact person:

 

Palzev Alekrsandr
DM, professor of department of internal diseases of medical faculty of the Novosibirsk state medical university.

630117, Novosibirsk, 2 Academician Timakova street. Russia. Phone: 8(383) 223-98-44. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Вторая половина 20 и начало 21 века охарактеризовались значительным увеличением продолжительности жизни населения по сравнению с предыдущими столетиями. Это несомненно связано с повышением уровня жизни людей, некоторым уменьшением социальных проблем и, конечно с достижениями медицинской науки и практики. Эта тенденция коснулась и нашей страны. Согласно международных критериев, население страны считается старым, если численность лиц в возрасте 60 лет и старше составляет 12%, а в возрасте 65 лет и старше превышает 7%. Что касается России, то в настоящее время численность населения старше 60 лет превышает 20%, от общей численности населения, а 14% жителей нашей страны преодолели 65-летнюю планку. То есть эти показатели свидетельствуют о том, что население нашей страны является старым.

Вместе с тем, еще И.И.Мечников, по праву считающимся первым геронтологом России писал: «Каждый человек имеет вполне объяснимое желание – жить долго, сохраняя при этом как здоровье, так и красоту [8]. Однако уже 90-е годы прошлого столетия охарактеризовались заинтересованностью  ученых  мира к изучению жировой дистрофии печени. В это время было установлено, что жировое перерождение печени, считавшееся вполне доброкачественным заболеванием, является самой частой ее патологией и может приводить к стеатогепатиту -фиброзу - циррозу – и даже в отдельных случаях к первичному раку печени. В начале текущего столетия национальный институт здоровья США в 2001 году, а американская ассоциация эндокринологов в 2003 году – неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП)  отнесли к одному из факторов метаболического синдрома. Европейское общество кардиологов в 2007 году совокупность таких метаболических факторов, как абдоминальное ожирение,   нарушение  липидного и углеводного обменов отнесла к группе высокого и очень высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Не случайно ряд отечественных ученых считает атеросклероз – болезнью гепатоцита [6]

Что касается лиц пожилого и старческого возраста, то НАЖБП у них является самым частым заболеванием, встречаясь в 2-2,5 раза чаще, чем у лиц в возрасте до 60 лет. При этом происходит увеличение содержания жира в печеночной ткани до 10% ее массы, в то время , как в норме – оно не превышает 1,5%. Морфологическим критерием НАЖБП является содержание триглицеридов в печени более 10% сухой массы [2,12]. О распространенности НАЖБП можно судить и потому, что она встречается в 20-33%случаев, с различной частотой в разных странах [14]. Частота НАЖБП в России, согласно популяционному исследованию, составляет 39754 человек (женщин 17208 человек или 56%) [3]. Это говорит о том, что названная патология выявлялась у 27%, при этом у 83% был диагностирован стеатоз, у 16,8% стеатогепатит и у 2,8% цирроз печени. Наиболее распространенными факторами риска у обследованных лиц были гиперхолестеринимия (68,8%), дислипидемия 2 типа по Фридриксену (75,9%), и артериальная гипертензия (69,9%) [3].

Как считает В.Т.Ивашкин, в основе патогенеза НАЖБП лежит накопление избыточного количества триглицеридов и других производных холестерина в гепатоцитах, в результате чего нарушается баланс между синтезом и утилизацией этих органических молекул. Механизмы развития НАЖБП включают следующие процессы: повреждение митохондрий продуктами бета-пероксисомного окисления жирных кислот; повышение синтеза эндогенных жирных кислот или снижение высвобождения и утилизации их из печени; нарушение высвобождения триглицеридов (ТГ) из клеток печени в форме ЛПНП [4].

J. Fridman установлена четкая корреляция между НЖБП и нарушениями углеводного обмена, обусловленными инсулинорезистентностью (ИР). Как известно, основным энергетическим источником в организме являются триглицериды, синтез и депонирование которых осуществляется в адипоцитах – жировых клетках. Ключевым звеном в системе регуляции количества жировой ткани в организме являются сами адипоциты, выделяющие ряд веществ, регулирующих аппетит, в первую очередь – лептин. Выявлен четкий параллелизм между количеством лептина в крови и содержанием жировой ткани. Также ею показано, что экспрессия гена лептина определяется не только количеством жировой ткани, но и содержанием ТГ в адипоцитах [16].

Д.В. Васендин отмечает, что многочисленные исследования подтверждают чрезвычайную важность оксидативного стресса как критического механизма НАЖБП, способствующего развитию дисфункции эндотелия. Следовательно, избыток свободных радикалов и активизация системы цитохрома Р450, приводящие к хронической активации эндотелия, играют ведущую роль в развитии эндотелиальной дисфункции, разрушении липидов клеточных мембран, повреждении  ДНК  и других внутриклеточных белков гепатоцитов и, в последующем развитии фиброза и цирроза [1].

Несмотря на то, что печень является медленно стареющим органом, что обусловлено морфо- функциональной полноценностью гепатоцитов и сохранностью иммунной системы, наблюдающихся в течение длительного периода, начиная со зрелого возраста, она претерпевает ряд структурных изменений, часто носит компенсаторно-приспособительный характер и обеспечивает удовлетворительное функционирование органа в процессе старения. Так после 50 лет отмечается уменьшение массы печени до 600г. Это коррелирует с соотношением массы тела. В связи с развитием возрастных изменений после 70 лет орган  уменьшается  на 150-200 г. Атрофия печени отмечается лишь к 8-му десятилетию, значительно варьирует, но не достигает резкой степени выраженности даже у долгожителей. Начиная с 45-50 лет, отмечено уменьшение общего числа гепатоцитов, приблизительно на 6 клеток в поле зрения, в старческом возрасте 75–89 лет

–        на 3-4 клетки, а у долгожителей, старше 90 лет – на 5 клеток. Наряду с этим в старческом возрасте вы- явлено увеличение количества размеров лизосом, а также колебания активности лизосомных ферментов. При старении обнаружено повышенное включение липофусцина в гепатоцитах центральных долек с тенденцией к атрофии этих клеток. Изменяются размеры митохондрий, растет число вторичных лизосом [7].

Этиологические факторы НАЖБП разделяют на первичные и вторичные. К первичным относят: инсулинорезистентность, ожирение, сахарный диабет 2 типа, метаболический синдром, гиперлипедемию.

Вторичныефакторы:

длительное, свыше двух недель, парентеральное питание, особенно, если оно не сбалансировано по содержанию жиров и углеводов,

-    синдром мальабсорбции, как следствие хирургических вмешательств (наличие илеоцекального анастомоза, билиарно-панкреатической стомы, гастропластики по поводу ожирения, расширенной резекции толстой кишки и др.,

быстрое похудение – снижение массы тела более 1,5кг в неделю,

-   синдром избыточного бактери- ального роста в кишечнике,

-    многие лекарственные препараты (антиаритмические, кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты, синтетические эстрогены, некоторые антибиотики и др.) Кроме того, могут повышать риск НАЖБП такие заболевания и состояния как: гипотиреоз, гипогонадизм, гипопитуитаризм, дефицит витамина Д, синдром поликистозных яичников, дивертикулярная болезнь толстой кишки и связанные с ней нарушения микробиоценоза кишечника, болезнь Вильсона-Коновалова, болезнь Вильяма–Крисчена, липодистрофия конечностей.

В течение НАЖБП выделяют четы- ре клинико-морфологические фор- мы:

стеатоз печени,

-     неалкогольный стеатогепатит (НАСГ),

-     неалкогольный стеатофиброз (НАСФ) печени,

неалкогольный цирроз печени.

 

Цель: изучение особенности кли- ники, гепатозащитной терапии у па- циентов с НАЖБП пожилого и стар- ческого возраста.

 

Материалы и методы. Нами наблюдалось 78 больных, находящихсяна амбулаторном истационарном лечении в Областном Клиническом госпитале ветеранов войн, в возрасте от 57 до 87 лет (мужчин – 42 или 53,8%, женщин - 36 или 46,2%). Проводились методы исследования клинические, клинико-биохимические исследования крови и мочи, определение состояния инсулинорезистентности, фиброза печени, функциональные и УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.  Наиболее  удобным в гепатологической практике методом оценки инсулинорезистентности является индекс HOMA-IR, разработанный D. Matthews:

 

ИРИ – иммунореактивный инсулин;

ГПН - глюкоза плазмы натощак.

Чем выше индекс НОМА, тем ниже чувствительность к инсулину.

Показатели: HOMA-IR менее 2,0 – у здоровых

- нарушение толерантности к глю- козе, сахарный диабет 2 типа – бо- лее 4,0,

-   НАЖБП – значимую диагностическую ценность имеет показатель более 5,0 [13].

Для оценки фиброза печени Angulo et al. (2008) предложена следующая шкала:

Формула оценки фиброза печени:

- 1,675 +0,037 * возраст+0,09 4ИМТ+1,13НТГ+0,99АСТ/АЛТ   -   0,013 тромбоциты-0,66 альбумин. Как видно в формуле  учитываются 6 показателей:

-возраст(количество лет),

НТГ – нарушение толерантности к глюкозе (НТГ есть=1; нет – 2),

 -   ИМТ – индекс массы тела (кг/ м2),

-           количество       тромбоцитов (1*10д/л),

уровень альбумина (г/дл),

значение АСТ/АЛТ. Оценка результатов:

-менее(-1,455) – нет фиброза;

-0,676 – выраженный фиброз. Чувствительность теста составляет 90%

Индекс расчета НАЖБП J.H. Lee et al (2009):

 

Оценка:

если индекс менее 31 – диагноз НАЖБП маловероятен;

если индекс более 36 – вероятность диагноза превышает 90%. Его специфичность составляет 91,2%.

Статистический анализ проведен с помощью программы STATISTICA 5.0. Параметрические данные с нормальным типом распределения сравнивали с помощью t-критерия Стьюдента. Результаты выражали в виде M ± m. Статистически значимой считали величину р< 0,05.

Результаты и обсуждение. Вопросы диагностики, клиники, лечения НАЖБП должны рассматриваться с позиции системного подхода. «Золотым стандартом» диагностики заболеваний печени по прежнему является морфологическое исследование ее биоптатов. Однако оно проводится по строгим показаниям. Поэтому диагноз НАЖБП устанавливается в соответствии с алгоритмом, позволяющим пошагово исключить другие заболевания печени. Биопсия печени позволяет провести морфологическое исследование биоптата и оценить:

стадию фиброза печени;

дальнейшее течение болезни;

-провести морфологический дифференциальный диагноз и исключить такие заболевания как амилоидоз, аутоиммунный гепатит, болезнь Гоше, гемохроматоз, саркоидоз, туберкулез, первичный билиарный цирроз и другие.

Проводимые различными авторами морфологические исследования биоптатов печени позволяли выявлять в старческом возрасте в гепатоцитах накопление липофусцина, который называют «пигментом ста- рения» или «изнашивания». Накопление липофусцина связывают с оксидативным стрессом и нарушением деградации поврежденных и денатурированных протеинов [19].

Выявлялись особенности перестройки системы микроциркуляции печени, характеризующиеся уменьшением диаметра синусоидальных капилляров, постепенно редуцировалась лимфоциркуляция [11]. Несомненно, указанные структурные изменения приводят к функциональным нарушениям.

 

В ряде исследований показано, что в 10% случаев стеатоз печени прогрессирует в НАСГ, в течение 10 лет, а в 20-25% последний трансформируется в цирроз печени [18]. Несомненно, в целом патогенез НАЖБП представляется большим количеством сложнейших механизмов, которые запускают не только процессы воспаления, но и также апоптоза и некроза. В результате этого формируется неалкогольный стеатогепатит, активируются звездчатые клетки, фиброгенез, фиброз, и в динамике происходит трансформация в цирроз печени.


В.К. Козлов и В.В. Стельмах считают, что предикторами тяжелого те- чения НАЖБП считаются [5]:

 

возраст пациента старше 45 лет;

 

- индекс массы тела более 28 кг/м2;

 

сахарный диабет II типа;

 

-    повышение АЛТ более двух норм;

 

уровень триглицеридов в плаз- ме крови свыше 1,7 ммоль/л;

 

наличие фиброза печени.

 

Как видно из таблиц № 1 и № 2 как клинические, так и лабораторные показатели свидетельствуют о более тяжелом течении НАЖБП у лиц пожилого и старческого возраста, по сравнению с лицами молодо- го и среднего возраста. В основной группе значительно выраженными были такие симптомы и синдромы как астенический синдром, гепато- и- гепатоспленомегалия, дискомфорт в правом подреберье. Особую значимость имели синдромы и симптомы, являющиеся предикторами более тяжелого течения: НАЖБП, а также отражающие патологию сердечно-сосудистой системы, опор- но-двигательного аппарата, а также когнитивные нарушения.

Как уже отмечалось при анализе таблиц 1 и 2, как клинические, так и лабораторно-функциональные показатели у лиц пожилого и старческого возраста имеют большие негативные показатели. Несомненно, возрастные показатели накладывают существенный отпечаток на течение НАЖБП, что отмечалось ранее. При жировом перерождении печени её регенераторные возможности резко снижаются и наиболее это выражено у лиц пожилого и старческого возраста. В результате структурные нарушения существенно сказываются на функциональной активности печени и, прежде всего, на её детоксикационной функции.

Особого внимания заслуживают, у лиц пожилого и старческого возраста, дисбиоз кишечника, синдром избыточного бактериального роста (СИБР), как патогенетические факторы НАЖБП, требующие обоснованного лечения. В силу объективных причин они вынуждены принимать большое количество лекарственных препаратов, которые могут индуцировать химическое повреждение печени и осуществлять это как в нативной форме, так и после биотрансформации в ней.

Многокомпонентность патогенетических факторов НАЖБП требует комплексного подхода в лечении больных с этой патологией, сочетающего изменение образа жизни с медикаментозной терапией. Фармакотерапия должна быть направлена на коррекцию инсулинорезистентности, гиперинсулинемии, избыточной массы тела и ожирения, нарушений липидного обмена, артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца.

Лечение наблюдаемых нами пациентов начинали с дозированной физической нагрузки, диетического и рационального питания. Такой подход согласуется с требованием европейских клиник, где вопрос о назначении лекарственной терапии решается во время последующих визитов по достижении целевой массы тела. Существует высокий уровень доказательств, что гипокалорийная диета, рациональное питание, систематические физические нагрузки (уровень доказательств 1В приводят к целевому снижению массы тела, что уменьшает стеатоз печени. Снижение массы тела только на 3–5% способствует уменьшению стеатоза, за 6–12 месяцев на 10%, существенно менее выраженными становятся некровоспалительные процессы. Вместе с тем быстрая и, тем более, значительная потеря массы тела, вследствие голодания или низкокалорийной диеты может привести к прогрессированию заболевания с развитием печеночной недостаточности [15].

В построении программы рационального питания и диетотерапии больных НАЖБП пожилого возраста необходимо ограничение в питании жиров и, прежде всего, насыщенных. Необходимо исключить из рациона продукты с высоким содержанием холестерина, такие субпродукты, как печень, почки, а также икру, сырокопченые колбасы и др. Должны быть существенно сокращены простые сахара, легко усвояемые углеводы, и в то же время необходимо повышать в рационе содержание фруктов, овощей, при правильном распределении употребления в течение дня до 400-500 граммов в сутки. Именно за счет повышения их употребления орга- низм человека получит достаточное количество витаминов, микроэлементов, пищевых волокон.

В литературных источниках даются рекомендации о тридцатиминутных физических ежедневных нагрузках. Наш опыт свидетельствует о том, что этого недостаточно. Каждый человек, естественно у кого нет противопоказаний, должен ежедневно проходить не менее десяти тысяч аэробных шагов и лучше со скоростью 100-120 шагов в минуту.

Только при этом будет снижаться количество висцерального жира.

Сложность и многокомпонентность патогенеза НАЖБП, как составной части метаболического синдрома, требует комплексной фармакотерапии, направленной на основные звенья патогенеза. Основное значение имеют препараты, повышающие чувствительность периферических тканей к инсулину

–  инсулиновые сенситайзеры, гепатозащитные и гиполипидемические средства, антиоксиданты равнонаправленного действия, антибактериальные средства, а также пре- и пробиотики.

В данной работе мы рассматриваем средства гепатозащитной терапии. Как известно, при лечении заболеваний есть стремление найти идеальное средство. Требования к такому гепатозащитному средству сформулировал С.В. Оковитый [10]. Они должны обладать следующими качествами и иметь ниже перечисленные свойства:

-      достаточно полная абсорбция препарата;

-    наличия эффекта “первого прохождения” через печень;

-   выраженная способность препарата связывать или предупреждать образование высокоактивных по- вреждающих соединений;

-      позитивное влияние на выраженность воспаления в паренхиме печени;

подавление процессов фиброгенеза в печеночной паренхиме;

-   стимуляция регенерации ткани печени;

-   естественный метаболизм препарата при патологии печени;

-     экстенсивная энтерогепатическая циркуляция препарата;

-   отсутствие у препарата токсичности.

В настоящее время считается доказанной эффективность следующих фармакологических групп с различными точками приложения и различной степенью клинических эффектов:

препаратов эссенциальных фосфолипидов;

препаратов урсодезоксихолевой кислоты ;

препаратов аминокислот (орни- тина, аспартат).

С 1956 года в Японии и в послед- ние 10–15 лет в нашей стране применяется инъекционный гидролизат плаценты – лаеннек. В Японии он используется для лечения и профилактики более 80 заболеваний. В России он зарегистрирован как гепатопротектор и средство иммуномодулирующей терапии.

Механизмы гепатозащитного и иммуномодулирующего действия обусловлены факторами роста (GF): инсулиноподобного, гепатоцитов, фибробластов, интерлейкинов – IL

–    1, 2, 3, 4, интерферона, эритропоэтина, макро-и-микроэлементов, витаминов. Следует особо отметить, что в составе плаценты найдено более 4000 различных белков, гормоны, цитохромы, факторы фибринолиза, ферменты энергетического метаболизма.

Этим спектром компонентов О.Н. Минушкин с соавт. определяют фармакологические свойства препарата: стимуляция роста и специализация гепатоцитов, липотропная активность, подавление развития фиброза, улучшение тканевого дыхания, повышение чувствительности рецептор к инсулину, стимуляция иммунитета [9].

Нами применялся лаеннек у 17 пациентов с НАЖБП. Результаты  его использования подтвердили следующие его эффекты: цитопротективный, иммунокоррегирую- щий, гипохолестеринемический, литолитический, мембраноантифибротический. Таким образом, в ряду гепатозащитных средств с доказанной эффективностью лаеннек несомненно является эффективным средством лечения больных НАЖБП и, вероятно, может быть препаратом выбора у лиц пожилого и старческого возраста.


Литература.

1.      Васендин Д.В. Метаболический симптомокомплекс и структурно-функ- циональные изменения в печени (научный обзор) // Профилактическая и клиническая медицина. - 2015. - №3 (56). - С. 113-123.

2.      Денисова  Т.П.,  Тюльтяева  Л.А.  Гериатрическая  гатроэнтерология   – М.: Мед.информ. Агенство – 2011 – 186 с.

3.      Драпкина О.М.. Эпидемиологические особенности неалкогольной жи- ровой болезни печени в России (результаты открытого многоцентрового проспективного исследования - наблюдения DJREGL01903 / Драпкина О.М., Ивашкин В.Т. // Рос.журн.гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2014. -Т.24 - №4. – С. 32 -38

4.      Ивашкин В.Т. Болезни печени и желчевыводящих путей. Руководство для врачей – 2-е изд. – М.: М – «Вести» - 2005 – 205 с.

5.      Козлов В.К., Стельмах В.В. Метаболический синдром и неалкогольная жировая болезнь печени: патогенез, стадийная трансформация, синдро- мальные проявления. – В кн.: Жировое перерождение печени и ишеми- ческая болезнь сердца. Гериатрические аспекты – под ред. Л.П. Хороши- ниной – М.: 2014 – С. 97-154.

6.      Лазебник Л.Б. Гепатоцит и атерогенез // Клин.герантология – 2012 – T.18- № 1-2. - С. 3–9.

7.      Лазебник Л.Б. Возрастные изменения печени (клинические и морфоло- гические аспекты) / Лазебник Л.Б., Ильченко Л.Ю. // Клиническая герон- тология – 2007 - №2. – С. 3–8.

8.      Мечников И.И. Система долголетия и здоровья. – Санкт-Петербург,  ООО «Вектор» - 2010 – 12 с.

9.      Минушкин О.Н. Применение препарата “Лаеннек” в гастроэнтерологи- ческой практике / Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Елизаветина Г.А., Калинин А.В., Дубовая Т.К., Диброва Е.А. // Лаеннек-терапия – Актуаль- ные статьи – 2010. - С. 37–41.


10.    Оковитый С.В. Клиническая фармакология гепатопротекторов // ФАРМиндекс: Практик – 2002. – вып. 3. – С. 23-28.

11.    Руководство по геронтологии и гериатрии в 4-х т. / Под ред.акад. РАМН, проф. В.Н. Ярыгина, проф. А.С. Мелентьева. – М.: ГЭОТАР-Медиа – 2010.– Т.1. Основы гериатрии. Общая гериатрия – С. 223 – 224.

12.    Хорошинина Л.П., Тураева Л.В. Особенности стеатоза печени у пожилых и старых людей с ишемической болезнью сердца // Метод. рекоменда- ции – СПб: Абсолют Н – 2012. – 44 с.

13.    Шифф Ю.Р., Саррел М.Ф., Мэддрей У.С. Введение в гепатологию: руко- водство. Перевод с англ. под ред. В.Т. Ивашкина, А.О. Буеверова, М.В. Маевской – ГЭОТАР - Медиа – 2011 – 704 с.

14.    Browning J. Prevalence of hepatic steatosis in an urban population in the United States: impact of ethnicity // Hepatology. 2004. - Val.40 – Р. 1387-95.

15.    Chalasani N. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases American College of Gastroenterological Association / Chalasani N., Younossi Z., Lavine J.E. et al. // Hepatol. – 2012 – Vol. 55 -№6 – Р. 2005-2003.

16.    Friedman J.M. The alphabet of weight control // Nature -1997. – V.385  –     Р. 119-120.

17.    Lee J.-H. NAFLD index: a simple screening tool reflecting nonalcoholic fatty liver disease in the Korean population  / Lee J.-H.,  Kim D., Kim H.J. et al. //   Y. Hepatol. – 2009 – Vol. 50 – Р. 25-26.

18.    Niederau C. NAFLD and NASH // Hepatology: clinical textbook / ed.S. Mauss, T. Berg, J. Rockstrohetal., -2015. – 249 р.

19.    Schmucker D.L. Quantifying dense bodies and lipofuscin during aging: a morfologist’s perspective / Schmucker D.L., Sachs H. // Arch. Gerontol.Geriatr - 2002 - Vol. 34 – Р. 249-261.

УДК: 616.248-053.2-036.1 616

Добрынина О.Д., Мещеряков В.В.

Кафедра детских болезней медицинского института БУ ВО «Сургутский государственный университет», 628412, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра, г. Сургут, пр. Ленина, 1.


Оптимизация диагностики бронхиальной астмы у детей в возрасте пяти лет и младше


Цель. Повышение качества первичной диагностики бронхиальной астмы у детей пяти лет и младше на основе разработки специфичных для этого заболевания функциональных критериев и определения концентрации газов в выдыхаемом воздухе. 

Ключевые слова: бронхиальная астма, диагностика, дети пяти лет и младше


Контактное лицо:

Мещеряков Виталий Витальевич
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских болезней медицинского института БУ ВО «Сургутский государственный университет», 628412, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра,

г. Сургут, пр. Ленина, 1, рабочий телефон: +7 (3462)763051, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Dobrynina O.D., Meshcheryakov V.V.

 Children's diseases department of medical institute at surgut state university, 628412, russian Federation, Khanty- mansyisk autonomus district, surgut, lenin av., 1.


Optimization of the diagnosis of bronchial asthma among children of 5 years old and younger


 Аim. Toimprove the quality of primary diagnostics of bronchial asthma in children five years old and younger based on the development of functional criteria specific for the disease and determination of the concentration of gases in the exhaled air. 

Key words: bronchial asthma, diagnosis, children of five years and younger.

 Contact person:

Meshcheryakov Vitaly

 

the doctor of medical sciences, professor, the head of the children's diseases department of medical institute at Surgut state university; 628412, Russian Federation, Khanty-Mansyisk autonomus district, Surgut, Lenin av., 1; tel +7 (3462)763051, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.



Актуальность проблемы. Бронхиальная астма (БА) занимает первое место в структуре хронической патологии органов дыхания в детском возрасте. Благодаря многочисленным фундаментальным исследованиям и достижениям ученых в настоящее время существует возможность контроля состояния заболевания при условии своевременной базисной противовоспалительной терапии [1, 2, 3] При этом результативность контроля напрямую зависит от своевременной постановки диагноза. Особую сложность вызывает диагностика БА у детей раннего и дошкольного возраста (до 5-ти лет и младше), что связано с однотипностью клинической картины заболевания с други- ми состояниями, протекающими с бронхообструктивным синдромом (БОС) [4, 5]. Клинико-анамнестический подход, положенный в основу диагностики БА до 5-ти лет [1, 2] не создает полную объективную кар- тину состояния, поскольку не включает оценку функции внешнего дыхания из-за сложности выполнения маневров при проведении спирометрии [5, 6, 7]. В связи с этим отмечается поздняя диагностика БА, постановка клинического диагноза отстает в среднем на 3 года по сравнению с экспертной оценкой [8].  Из объективных способов подтверждения диагноза для детей данного возраста в последние десятилетия стал широко использоваться метод компьютерной бронхофонографии (КБФГ), не требующий активного участия пациента, выявляющий вентиляционные нарушения по показателям акустического компонента работы дыхания (АКРД) в высокочастотном спектре 5,0 – 12,6 кГц и, позволяющий подтвердить нарушения по обструктивному типу даже при отсутствии клинических её проявлений (скрытая брохообструкция) [9, 10]. Существенным моментом в подтверждении диагноза должна быть оценка обратимости бронхиальной обструкции (ОБО). Считается, что в детском возрасте бронхиальная обструкция должна носить обратимый характер.Отсутствие четких критериев по ОБО методом КБФГ по результатам бронходилатационной пробы требует дальнейших исследований.

 

Неотъемлемой частью первичной диагностики БА является дифференциальная диагностика с другими заболеваниями, протекающими с типичными для БА клиническими проявлениями (рецидивы БОС, малопродуктивный затяжной и/или рецидивирующий кашель). В первую очередь приходится дифференцировать БА с БОС как появление острой респираторной инфекции (ОРИ). Нередко при этом БА расценивается как острый обструктивный бронхит (ООБ) [6, 7]. Важность проведения дифференциальной диагностики БА и ООБ объясняется ещё и тем, что дебюту БА предшествуют повторные эпизоды ООБ, которые служат основой БА, способствую формированию бронхиальной гиперреактивности (БГР) [8, 11]. Известны алгоритмы дифференциальной диагностики ООБ и БА у детей раннего возраста, основанные на оценке анамнеза, клиники и лабораторных данных [5, 8], в том числе – международные критерии Asthma Predictive Index (API) [12]. Данные алгоритмы не учитывают подтверждённой функциональными методами скрытой бронхообструкции, её обратимости, а также наличия признаков хронического аллергического воспаления в нижних дыхательных путях в отдалённом периоде после купирования клинических проявлений БОС.

 

К доступным и информативным методам, подтверждающим наличие эозинофильное воспаление в дыхательных путях при БА, относится определение уровня оксида азота (FeNO) в выдыхаемом воздухе [1, 2, 13]. Однако, существуют различные фенотипы БА, в том числе не только эозинофильный, но и нейтрофильный, смешанный и фенотип с нормальным количеством эозинофилов и нейтрофилов, при которых уровень NO в выдыхаемом воздухе останется в пределах референсных значений [14]. Группой японских учёных проведены исследования уровня угарного газа в выдыхаемом воздухе (СО, ррm) - маркера воспаления (независимо от его природы), при различных заболеваниях, в том числе - при БА [15]. При этом диагностические возможности определения NO и СО у детей раннего возраста в дифференциальной диагностике БА с другими заболеваниями не исследованы. Актуальность этого определяется ещё и тем, что для детей младше 5-ти лет характерен фенотип заболевания по типу «вирус-индуцированной» БА, когда обострение заболевания провоцируется ОРИ.

 Изложенное обосновывает необходимость разработки более точных функциональных и лабораторных параметров, позволяющих дополнить известные клинико-анамнестические критерии БА, для более точной и своевременной её первичной диагностики у детей 5-ти лет и младше.

 Цель работы. Повышение качества первичной диагностики БА у детей 5-ти лет и младше на основе разработки специфичных для этого заболевания функциональных критериев и определения концентрации газов в выдыхаемом воздухе.

 Материалы и методы. Исследование проведено в два этапа. Первый – сравнительное сплошное когортное проспективное ис- следование: обследование 72-х пациентов  обоего  пола (мальчики - 41 (56,9%), девочки - 31 (43,1%)) с установленным на основании известных достоверных критериев диагнозом персистирующей БА [1, 2] (1-я группа), поступавших в педиатрическое отделение №4 БУ «Сургутская клиническая городская больница» (СКГБ) за период с 01.10.2013 по 30.06.2016 в периоде обострения заболевания. Длительность наблюдения включала весь период нахождения в  стационаре и 5 недель после выписки из него. Критериями исключения стали – отказ  от  обследования,   наличие в анамнезе факта пассивного курения, смена места жительства, невозможность отмены базисной терапии у пациентов с БА для проведения функциональных проб. Группа сравнения (2-я группа) включала практически здоровых детей (1-я или 2-я группа здоровья), не болевших какими-либо острыми заболеваниями в течение 2-х месяцев до включения их в  исследование (n = 49, мальчики - 29 (59,2%), девочки - 20 (40,8%). Средний возраст детей Ме (Q1 – Q3) обеих групп составлял 4 (3 — 5) лет.

 Всем пациентам с БА проведено общеклиническое обследование: сбор анамнеза, осмотр, анкетирование родителей, общий анализ крови, определение общего и специфических IgE, по показаниям - рентгенография органов грудной клетки.

 Детям обеих групп проводилась КБФГ на аппарате бронхофонографическом диагностическом автоматизированном «Паттерн 01» (Россия) с последующей компьютерной обработкой с помощью программы «Pattern1». За референсные значения АКРД в высокочастотном спектре (5000 – 12600 Гц) приняты следующие: менее 0,2 мкДж – норма; 0,2 мкДж и более – скрытые вентиляционные нарушения по обструктивному типу [9, 10]. При наличии признаков скрытой бронхообструкции (АКРД в высокочастотном спектре > 0,2 мкДж) проводился бронходилатационный тест: КБФГ осуществлялась через  30 минут после ингаляции комбинированного бронхолитика (ипратропиума бромид + и фенотерола гидробромид в форме препарата Беродуал, (Берингер Ингельхайм, Австрия), раствор для ингаляций 0,1% в возрастной дозе). При про- ведении бронходилатационной пробы в период клинических про- явлений для достоверности результатов необходимо, чтобы время от последней ингаляции бронхолитического препарата составило не менее 6 часов (данное условие было соблюдено и исследование  детям с БА проводилось после ночного перерыва). ОБО оценивалась визуально и путем расчета ΔАКРД = АКРД до — АКРД после/ АКРД до х 100% (АКРД до – АКРД до ингаляции бронхолитика, АКРД после – АКРД после ингаляции бронхолитика). У всех детей обеих групп определяли метаболиты в выдыхаемом воздухе (уровни NO (аппарат NO-breath, Bedfont Scientific LTD, Великобритания) в ppb и СО (ppm, аппарат Pico+ Smokerlyzer, Bedfont Scientific LTD, Великобритания).

Функциональное  исследование методом КБФГ с проведением бронходилатационного теста и определение указанных метаболитов в выдыхаемом воздухе всем пациентам проводилась в динамике клинического наблюдения за ними: в периоде стихающего обострения при нахождении в стационаре, перед выпиской из него (после полного купирования клинических проявлений), через 1, 2, 3, 4 и 5 недель после выписки из стационара. Здоровым детям КБФГ (бронходилатационный тест не проводился ввиду отсутствия повышенных значений АКРД в высокочастотном спектре во всех случаях) и определение уровней NO и CO проведены однократно. Это позволило проследить динамику показателей, характерную для пациентов, страдающих БА на различных этапах течения заболевания в сравнении с показателями здоровых и установить специфические для БА её особенности.

Второй этап – сплошное проспективное когортное исследование пациентов с рецидивирующим БОС и/ или эпизодами малопродуктивного кашля  (3–я  группа   наблюдения). В исследование включены дети в возрасте 0-5 лет (n = 48; мальчиков – 28 (58,3%), девочек – 20 (41,7%)),которые обращались в поликлинику №5 г. Сургута или поступали в детский стационар СКГБ  в  период с 01.11.2016 г.  по 30.04.2017  г.,  основным проявлением болезни у которых был длительный (рецидивирующий) малопродуктивный кашель и/или БОС не установленной на период обращения за медицин-ской помощью природы. Средний возраст в Ме (Q1 – Q3) пациентов составил 4,3 (2,7 - 5) лет. КБФГ с бронходилатационным тестом и определение уровней NO и CO детям 3-й группы проводились в те же сроки, что и пациентам с БА 1-й группы наблюдения.

 Исследование одобрено Этическим комитетом Сургутского государственного университета. От родителей всех детей, включенных в исследование, получено информированное согласие.

 Статистическая обработка материала осуществлялась методами Манна–Уитни,, Вилкоксона, углового преобразования Фишера, ранговой корреляции Спирмена, определением чувствительности (Se) и специфичности (Sp) диагностического теста [16]. Пороговым уровнем статистической значимости считали p < 0,05.

 Результаты и обсуждение. Динамическое наблюдение за пациентами 1-й группы показало, что на протяжении всего периода наблюдения за ними показатели АКРД в высокочастотном спектре были достоверно значительно выше показателей здоровых детей (2-й группы) (p ˂ 0,01), включая отдалённый период после купирования клинических проявлений БОС, что свидетельствовало о стабильно сохраняющейся скрытой бронхиальной обструкции (таблица 1). Бронходилатационный тест проводился при наличии скрытой бронхообструкции (АКРД в высокочастотном спектре > 0,2 мкДж), всего методом КБФГ исследовано 150 паттернов с определением ОБО на 1-й группе детей. За полную ОБО принимали возвращение АКРД в высокочастотном спектре к нормальным значениям (< 0,02 мкДж), частичную – уменьшение АКРД в высокочастотном спектре. Учитывая, что наличие ОБО (полной или частичной) является доказанным критерием персистирующей нетяжёлой БА у детей [2, 6, 10], нами установлен нижний порог ОБО по данным ΔАКРД в пре- делах 1-й группы наблюдения (n = 72; число исследований паттернов на ОБО - 150), равный 35%. В дальнейшем данный уровень считали пороговым значением для диагностики наличия ОБО. Исходя из этих критериев в динамике через 5 не- дель после выписки из  стационара только у 5-ти пациентов (7,0%) отмечалась нормализация АКРД в высокочастотном спектре, у остальных 67-ми детей с БА стойко регистрировалась скрытая бронхообструкция с полной или частичной ОБО. У всех здоровых детей АКРД в высокочастотном спектре был меньше 0,2 мкДж (0,1 (0,03 – 0,19) мкДж).

 Для исследования сравнительной значимости различных метаболитов в выдыхаемом воздухе в диагностике активности хронического воспалительного процесса в дыхательных путях определен уровень оксида азота (FeNO, ppb) и угарного газа (CO, ppm)) у пациентов 1-й  и 2-й групп (таблица 1). Показатели FеNO пациентов 1-й группы в период обострения были достоверно выше, по сравнению с детьми из 2-й группы (p ˂ 0,05, метод Манна- Уитни). Уже через 1 неделю после выписки из стационара этот показа- тель был достоверно (p < 0,05, метод Вилкоксона) ниже такового при первом исследовании, а начиная со 2-й недели после выписки и в дальнейшем – статистически значимо не отличался от показателя здоровых (p > 0,05, метод Манна-Уитни). Это полностью согласуется с данными литературы о диагностической значимости FeNO при БА: повышенный уровень FeNO свидетельствует об обострении аллергического вос- паления, при адекватной терапии отмечается нормализация его значения [2]. Поэтому в изучаемой возрастной группе FеNO имеет ограниченное диагностическое значение в периоде ремиссии заболевания.

 

В отличие от FeNO, уровень CO оставался достоверно более высоким на всех этапах исследования, по сравнению со здоровыми (p ˂ 0,05, метод Манна-Уитни) (таблица 1). При этом отмечалась более плоская кривая снижения СО в динамике, в сравнении с FeNO. Установлено, что уровень CO более тесно коррелировал со степенью бронхообструкции, чем FeNO (rs (CO, ppm – АКРД в высокочастотном спектре, мкДж) = 0,55, р ˂ 0,01; rs (FeNO, ppb - АКРД в высокочастотном  спектре, мкДж) = 0,26, р ˂ 0,05). Чувствительность и специфичность повышенного уровня FeNO с точки зрения диагностики БА зависели от периода заболевания: при обострении Se = 100,0%, специфичность Sp = 86,0%; перед выпиской Se = 58,0%; через 1 неделю от момента клинического выздоровления Se = 35,0%. В то же время чувствительность и специфичность уровня СО практически не зависели от периода заболевания и сохранялись на высоком уровне вплоть до последнего исследования (через 5 недель после выписки из стационара): Se = 100,0%, Sp = 89,0%. Таким образом, наиболее характерными для БА у детей в возрасте 5-ти лет и младше критериями явились стойкое сохранение обратимости (полной или частичной) в сочетании с повышенным уровнем СО в отдалённый период после купирования обострения заболевания. Наличие такого сочетания (наличие ОБО по данным КБФГ + повышенный уровень СО в выдыхаемом воздухе че- рез 4-5 недель после купирования клинических проявлений БОС) характеризовалось абсолютной специфичностью (Sp = 100,0%) и рассматривалось нами как достоверный критерий БА.

 Результаты второго этапа исследования представлены в таблице 2. У всех детей в остром периоде заболевания регистрировались повышенные уровни СО в выдыхаемом воздухе (4,0 (4,0-8,0) ррm) и АКРД   в высокочастотном спектре (1,90 (1,30-2,80) мкДж) с наличием пол- ной или частичной ОБО (p < 0,05 по методу Манна-Уитни для каждого показателя). Сравнительный анализ динамики данных КБФГ и уровня СО в выдыхаемом воздухе позво- лил распределить данную группу детей на 3 подгруппы.

Подгруппа 3-А (n = 10): в течение исследуемого периода происходило снижение уровня СО в выдыхаемом воздухе таким образом, что уже через 2 недели после выздоровления у всех детей зарегистрирован нормальный его уровень (среднее значение СО через 2 недели после выздоровления и в дальнейшем достоверно не отличалось от такового у здоровых (p > 0,05, метод Манна-Уитни)); при общей тенденции к снижению АКРД в высокочастотном спектре (статистически значимо более низкий уровень, начиная со второго  исследования и далее (p < 0,05, метод Вилкоксона)) этот показатель сохранялся на повышенном уровне у всех детей в течение всего периода наблюдения (среднее значение АКРД в высокочастотном спектре статистически значимо выше этого показателя у здоровых (p < 0,05, метод Манна-Уитни)) при наличии во всех случаях полной или частичной ОБО также во всех случаях. У 8-ми из 10-ти детей этой подгруппы имели место клинические симптомы БГР – появление кашля при физической нагрузке и/или смене температуры окружающего воздуха (холод → тепло или наоборот). Отсутствие признаков воспаления в дыхательных путях при наличии функциональных нарушений в виде обратимой бронхиальной обструкции могут служить дополнительными объективными критериями вторичной БГР после перенесённой ОРИ.

 

Подгруппа 3-Б (n = 20): в течение исследуемого периода происходила нормализация АКРД в высокочастотном спектре (уже через 3 недели после выздоровления и в дальнейшем этот показатель не отличался статистически значимо от такового у здоровых (p > 0,05, метод Манна-Уитни)) и уровня СО в выдыхаемом воздухе (через 4 недели после выздоровления и в дальнейшем этот параметр достоверно не отличался от такового у здоровых (p > 0,05, метод Манна-Уитни)). У всех детей этой подгруппы через 4 недели после выздоровления АКРД в высокочастотном спектре соответствовал норме (проба с бронхолитиком поэтому не проводилась), уровень СО также у всех детей был в пределах нормы. Установленная закономерность на фоне отсутствия каких-либо клинических респираторных симптомов свидетельство- вала о выздоровлении (отсутствие воспалительного процесса и функциональных нарушений в дыхательных путях). Поэтому пациенты подгруппы 3-Б отнесены нами к категории реконвалисцентов острого заболевания.

 

Подгруппа 3-В (n = 18): в течение всего периода исследования стабильно сохранялся повышенный уровень СО в выдыхаемом воздухе у всех детей этой подгруппы, средний уровень этого показателя на всех этапах исследования был статистически значимо выше такового здоровых (p < 0,05, метод Манна- Уитни); при общей тенденции к снижению АКРД в высокочастотном спектре (статистически значимая разница, начиная со 2-го исследования, по сравнению с первым (p < 0,05, метод Вилкоксона)). Этот показатель у всех детей этой подгруппы на всём протяжении исследования оставался повышенным (средний уровень АКРД в высокочастотном спектре статистически значимо бо- лее высокий, чем у здоровых (p < 0,05, метод Манна-Уитни)) при наличии полной или частичной ОБО.


Динамика изучаемых параметров полностью соответствовало таковой в группе детей с установлен- ной БА (группа 1): АКРД в высокочастотном спектре и уровень СО в выдыхаемом воздухе на всех этапах исследования статистически значимо не отличался при сравнении групп 1 и 3-В (p > 0,05 для обоих показателей, метод Манна-Уитни). Стойкое сохранение вентиляционных нарушений по обструктивному типу с наличием ОБО и признаками воспалительного процесса в дыхательных путях расценены нами как критерий БА в дополнение к имеющимся клинико-анамнестическим её признакам.

 Выводы. Для полного разграничения детей с БОС и/или рецидивирующим (затяжным) малопродуктивным кашлем рекомендуется через 4 недели после клинического выздоровления проведение КБФГ с бронходилатационным тестом (осуществляется при повышении АКРД в высокочастотном спектре) и определение уровня СО (ppm) в выдыхаемом воздухе).

 

Увеличение АКРД более 0,2 мкДж, наличие полной или частичной ОБО и повышенный уровень СО (более 2,0 ppm) могут служить дополнением к известным клинико-анамнестическим и лабораторным критериям API, что позволяет объективизировать первичную диагностику БА у детей 5 лет и младше (приоритетная справка по заявке на Патент РФ на изобретение «Способ диагностики бронхиальной астмы у детей до 5 лет», рег. № 2016144618 от 14.11.2016.

Сохранение в указанный период повышенной АКРД в высокочастотном спектре в сочетании с наличием ОБО и нормальным уровнем СО в выдыхаемом воздухе свидетельствуют о вторичной БГР после перенесённой ОРИ, нормальные показатели АКРД в высокочастотном спектре и СО – о выздоровлении.

 

 Литература

1.      GINA. Global strategy for asthma management and prevention. - 2016. Available from: [cited 2017 March 06] URL: http://www.ginasthma.org.

2.      Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия ле- чения и профилактика» (5-ое издание, перераб. и доп.). М.: Российское респираторное общество, 2017. – 159 С.

3.      Геппе Н.А. Возможности комбинированной бронхолитической терапии у детей с бронхиальной астмой / Геппе Н.А.,Старостина Л.С., Малышев В.С., Берая Т.Т. // Трудный пациент. - 2010. - №10. - С 27-33.

4.      Волков И.К. Дифференциальная диагностика бронхообструктивного синдрома у детей / Волков И.К. // Медицина неотложных состояний. - 2013. - №1. — С. 125- 128.

5.      Мизерницкий Ю.Л. Дифференциальная диагностика и дифференци- рованная терапия острой бронхиальной обструкции при ОРВИ у детей раннего возраста / Практическая медицина. – 2014. - №9 (85). – С. 82-88.

6.      Коростовцев Д.С. Применение фармакологических тестов на выявление гипервосприимчивости бронхов у детей, больных бронхиальной аст- мой: Пособие для врачей / Коростовцев Д.С., Лукина О.Ф., Трусова О.В., Куличенко Т.В. – М.: МЗ РФ, 2004. - 29 с.

7.      Белов А.А. Оценка функции внешнего дыхания. Методические подходы и диагностическое значение / Белов А.А., Лакшина Н.А. - М.: Издатель- ский дом «Русский врач», 2006. – 67 с.

8.      Мещеряков В.В. Клинические особенности и закономерности дебюта бронхиальной астмы у детей / Мещеряков В.В., Маренко Е.Ю., Маренко А.М. // Пульмонология. - 2012. - №4. - С. 40 – 44.

9.      Компьютерная бронхофонография респираторного цикла. / Под. ред. Геппе Н.А., Малышева В.С. - М.: Медиа Сфера, 2016. – 108 с.

10.   Мельникова И.М. Клинико-диагностическое значение бронхофоногра- фии и функциональных тестов у детей с частыми острыми респиратор- ными инфекциями / Мельникова И.М., Марушкова В.И., Мизерницкий Ю.Л., Павликов А.А. и др. // Актуальные вопросы современной педиа- трии. Межрегиональный сборник научных работ с международным уча- стием. - Ярославль, 2007. - С. 45 - 47.

11.   Деев И.А. Гиперреативность дыхательных путей при бронхиальной аст- ме: основы патогенеза / Деев И.А., Петровский Ф.И., Огородова Л.М. и др. // Бюллетень Сибирской Медицины. - 2004. - № 4. - С.65 - 74.

12.   Castro-Rodriguez J.A. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing / Castro-Rodriguez J.A., Holberg C.J., Wright A.L., Martinez F.D. // Am J Respir Crit Care Med. - 2000. - Vol.162. - P. 1403 -1406.

13.   Измерение оксида азота в выдыхаемом воздухе для диагностики брон- холегочных заболеваний. Редакционная статья // Пульмонология. 2012.

- №1. - С.11-26.

14.   Wenzel S.E. Phenotypes in asthma: useful guides for therapy, distinct biological processes, or both? / Wenzel S.E. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2004. - Vol. 170. - P. 579 -580.

15.   Stanley J. Szefler. Asthma across the ages: Knowledge gaps in childhood / Stanley J. Szefler, James F. Chmiel, Anne M. Fitzpatrick, George Giacoia, et al. // Journal of Allergy and Clinical Immunology.- January 2014. -Vol. 133. - Issue 1. - Р. 3 - 33.

16.   Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Примене- ние пакета прикладных программ STATISTICA / Реброва О.Ю. - М.: Медиа Сфера, 2002. - 312 с.


УДК: 616.133

Хафизов Т.Н., Николаева И.Е., Биглова А.Ф., Ижбульдин Р.И., Хафизов Р.Р., Идрисов И.А.

 ГБУЗ    «Республиканский       кардиологический    центр». 450106, г.Уфа, ул.Степана Кувыкина, 96.

 

Частота ранних ишемических инсультов после хирургического лечения каротидных артерий.

Цель работы. Оценка частоты развития ишемических инсультов в раннем послеоперационном периоде в зависимости от вида оперативного вмешательства на каротидную артерию. 

Ключевые слова: каротидное стентирование, каротидная эндартерэктомия, атеросклероз сонных артерий, хирургическое лечение, стеноз.

Контактное лицо:

Хафизов Тимур Назирович

 

канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной хирургии Башкирского медицинского университета, заведующий отделением РХМДиЛ 2; ГБУЗ «Республиканский кардиологический центр». 450106, Российская федерация, г.Уфа, ул. Степана Кувыкина, 96. Моб: +79173430758. e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


TKhafizov T.N., Nikolaeva I.E., Biglova A.F., Izhbuldin R.I., Khafizov R.R., Idrisov I.A.

«Republican Cardiology Center», 96 stepan Kuvykina street, 450106, ufa, russian Federation.

The frequency of early ischemic strokes after surgical treatment of carotid arteries.

Aim. Assessment of the incidence of ischemic strokes in the early postoperative period, depending on the type of surgical intervention on the carotid artery.

Key words: carotid stenting, carotid endarterectomy, atherosclerosis, carotid arteries, surgical treatment, stenos.

Contact person: 

Khafizov Timur Nazirovich

 

PhD, interventional radiologist, Head of department of interventional radiology 2, Republican Cardiology Center. 96 Stepan Kuvykina street, 450106, Ufa, Russian Federation. tel.: +79173430758, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Актуальность проблемы. Профилактика и лечение острых нарушений мозгового кровообращения является важнейшей медико-социальной проблемой и имеет большое социально-экономическое значение [3]. Атеросклероз сосудов дуги аорты, особенно бифуркации общей сонной артерии, является главной причиной протекающих ишемических инсультов, составляя примерно 20% всех инсультов; в то же время 80% этих событий могут происходить без предшествующей симптоматики, подчеркивая необходимость превентивного обследования пациентов групп риска [1, 3, 4, 5]. Современные методы лечения имеют цель замедлить прогрессирование болезни и защитить пациента от развития инсульта. Широкое внедрение в клиническую практику получили неинвазивные методы диагностики, такие как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), ультразвуковая допплерография (УЗДГ). Это позволило диагностировать цереброваскулярную патологию, не прибегая к сложным и дорогостоящим вмешательствам. Однако, как показывают многочисленные исследования и практика, церебральная ангиография (ЦА)  и в настоящее время остается «золотым стандартом» в диагностике сосудистой патологии брахиоцефальных  артерий  (БЦА)  [7,  11,  13,   14, 15, 16, 20]. Окклюзионные заболевания сонных артерий, которые не были подвергнуты хирургическому лечению, дают от 5 до 12% новых инсультов. Непосредственные и отдалённые результаты каротидной эндартерэктомии (КЭ) у больных с остаточными явлениями инсульта позволяли говорить об эффективности этой методики [6, 8, 17]. Развитие новых технологий привело к появлению эндоваскулярных методов лечения стенозов БЦА, которые отличались быстрой послеоперационной госпитализацией пациента. Несмотря на значительное количество проведенных рандомизированных многоцентровых сравнительных исследований результатов каротидной эндартерэктомии и каротидного стентирования SAPPHIRE, CREST, CARESS, EVA-3S, SPACE, ICSS – вопрос выбора оптимального метода хирургического лечения больных со стенозами сонных артерий в настоящее время окончательно не решён [18].

 Цель работы. Оценка частоты развития  ишемических  инсультов в раннем послеоперационном периоде в зависимости от вида оперативного вмешательства на каротидную артерию: каротидной эндартерэктомии или каротидного стентирования.

 Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ хирургического лечения больных с гемодинамически значимыми стенозами (более 70%), получавших  лечение в Республиканском Кардиологическом Центре г. Уфа 2011- 2015 гг.

В основу работы положен анализ результатов обследования и хирургического лечения 595 пациентов со стенозами сонных артерий. Постановка  диагноза  выполнялась  на основании ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) магистральных артерий головы, компьютерной томографии с болюсным контрастированием, ангиографии брахиоцефальных артерий. В исследование применялись следующие критерии включения: наличие стеноза сонной артерии более 70% в сочетании с дисциркуляторной энцефалопатией; перенесенными ранее транзиторными ишемическими атаками; перенесенным ранее ишемическим инсультом (более 30 суток); а также наличие рыхлой не- стабильной атеросклеротической бляшки. С целью объективности исследования, критериями исключения служили следующие факторы: стенозы каротидных артерий после лучевой терапии; рестенозы после ранее выполненной каротидной эндартерэктомии или каротидного стентирования; сопутствующее атеросклеротическое поражение позвоночных и подключичных артерий; нарушения ритма сердца (мерцательная аритмия, фибрилляция  и трепетание предсердий и желудочков); выраженная дыхательная и сердечная недостаточность III-IV функциональных классов; в анамнезе перенесенные ОНМК и ОИМ давностью 30 суток и менее; пациенты, перенесшие большой инсульт с грубыми остаточными нарушениями функций; возраст пациентов более 80 лет; выраженный кальциноз атеросклеротической бляшки, а также патологическая гемодинамическая извитость (кинкинг) целевой сонной артерии.

В зависимости от метода лечения все пациенты были разделены на две основные группы по методу лечения: 1-ая группа каротидной эндартерэктомии – 353 пациента и 2-ая - каротидного стентирования - 242 пациента. Каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) проводилась двумя методиками: эверсионная – 217 пациентов (61,5% от всех операций), и вторая - классическая (или открытая) - 136 пациента (38,5%). Последняя выполнялась с применением синтетической заплаты - 114 операций (32,1%), или аутовены в качестве заплаты - 18 случаев (5,2%), и без заплаты в 4 случаях (1,2%). Выбор методики операции (эверсионная или классическая) осуществлялся оперирующим хирургом в зависимости от его личных предпочтений. Каротидная эндартерэктомия выполнялась под интубационным наркозом. У пациентов, оперированных в условиях общей анестезии, проводился мониторинг с помощью бифронтальной церебральной оксиметрии (ЦО) + мониторинг инвазивного давления. В зависимости от степени хронического нарушения мозгового кровообращения (по классификации А.В. Покровского) пациенты распределились следующим образом: ХНМК 2 ст – 130 пациентов (36,8%), ХНМК 3ст – 109 пациентов (30,9%) , ХНМК 4 ст - 114 пациента( 32,3%). Мужчин в первой группе было 286 (81%), женщин 67 (19%). Средний возраст 353 обследованных пациентов составил 65,8±6,7лет.

Во вторую группу  исследования, согласно вышеизложенным критериям, вошли 242 пациента, которым проводилось стентирование каротидных артерий. В зависимости от степени хронического нарушения мозгового кровообращения пациенты распределились следующим образом: ХНМК 2 ст – 84 (34,8%) пациента, ХНМК 3 ст – 52 (21,4%) пациентов, ХНМК 4 ст – 106 (43,8%) пациентов. Средний возраст пациентов составил 64,6±7,6 лет. Мужчин было 184 (76%), женщин

58 (24%). Каротидное стентирование (КС) выполнялось под местной анестезией с использованием предоперационной седации. 184 (76%) пациентам каротидное стентирование проводилось через феморальный доступ; 56 (23,1%) операций было проведено через правый лучевой доступ; в 2 (0,9%) случаях был переход с лучевого доступа на феморальной из-за выраженной извитости БЦА. Каротидное стентирование проводилось с использованием дистальной защиты от эмболии: Angioguard, Cordis - 107 случаев (44,2%); Emboshield NAV6, Abbott Vascular - 81 (33,5%); FilterWire EZ, Boston Scientific - 54 пациентов (22,3%). Имплантировались следующие виды стентов: Wallstent, Boston Scientific - 43 случая (17,8%); Xact, Abbott Vascular - 35 пациентов (14,5%); RXAccuLink, Abbott Vascular - 37 случаев (15,3%) , Precise, Cordis - 127 пациентов (52,5%).

У пациентов, оперированных феморальным доступом, использовались 90 см гайд-интродьюсеры 5 и 6 Fr (Vista Brite Tip, Cordis). В группе пациентов, которые оперированы через трансрадиальный доступ, использовался 6 Fr трансрадиальный интродьюсер (Brite Tip, Cordis и Radifocus, Terumo). Применялись следующие проводниковые катетеры с увеличенным просветом: Jadkins Right 4.0 (Adroit, Cordis и Mach1, Boston Scientific). В случаях использования стентов большого диаметра (8-10 мм) для трансрадиального доступа применялся гайдинтродьюсер Destination, Terumo (5 и 6 Fr).

В четырнадцати случаях проводилась предилатация баллоном 2,0- 3,0 мм в диаметре Empira, Cordis (5,8%). В 230 случаях (95,04%) выполнялась постдилатация (баллоны Aviator, Cordis 5-6 мм и Quantum Maverick, Boston Scientific 5 мм). По данным контрольной ангиографии каротидных артерий у всех пациентов сразу после установки стента получен хороший ангиографический эффект. Интраоперационно проводилась контрольная церебральная ангиография (до проведения устройства для дистальной защиты от эмболии и после установки стента).

Статистическая обработка материала осуществлялась сравнительной оценкой результатов лечения и расчетом относительного риска возникновения инсульта с определением доверительных интервалов.

 Результаты. Общая частота послеоперационных церебральных ишемических осложнений в группе эндартерэктомии, составила 2,3% (8 пациентов). У данных пациентов применялись различные методики каротидной эндартерэктомии: троим была выполнена каротидная эверсионная эндартерэктомия; пятерым - классическая эндартерэктомия. Среди 5 пациентов у 3 использовалась синтетическая за- плата; у одного в качестве заплаты использована аутовена; в одном случае заплата не использовалась. Также, в раннем послеоперационном периоде у 3 (0,85%) пациентов наблюдался парез голосовых связок и у 4 (1,13%) пациентов гематома в области оперативного доступа, с последующей ревизией послеоперационной раны и гемостазом.

В группе каротидного стентирования у 9 (3,7%) больных появилась клиника ишемического поражения головного мозга. Данным пациентам была проведена компьютерная томография головного мозга в пер- вые часы после появления клиники и на 3-5 сутки; все пациенты были консультированы неврологом. Чфстота, инструментально доказанного острого нарушения мозгового кровообращения (КТ головного мозга) составила 1,2% (3 пациента); частота транзиторных ишемических атак (ТИА) (регресс клиники в первые 24 часа и КТ отрицательный результат) – 2,5% (6 пациентов). Из девяти пациентов с клиникой ишемического поражения головного мозга, у четверых интраоперационно выполнялась предилатация стеноза сонной артерии.

 

Обсуждение. Согласно Национальным Рекомендациям по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий: «оперативное лечение стенозов сонных артерий абсолютно  показано  у симптомных пациентов со стенозами более 60% (NASCET) [класс доказательности А], если частота периоперационного показателя «инсульт + летальность от инсульта» составляет в учреждении менее 3% для больных с ТИА и менее 5% для больных, перенесших инсульт. Общая летальность не должна превышать 2%.

В исследовании CREST [9, 10, 19] проведен анализ результатов оперативного лечения 2502 пациентов с симптомным и асимптомным стенозами. Исследование показало, что риск инфаркта миокарда выше в группе больных, которым выполнена КЭЭ, а инсульта — в группе КС. У пациентов младше 70 лет резуль-таты были лучше в группе КС, а в группе КЭЭ — у лиц более старшего возраста. В многоцентровое исследование «Randomized Trial of Stent versus Surgery for Asymptomatic Carotid Stenosis» вошли 1453 пациентов 79 лет и моложе, с бессимптомными стенозами более 70% сонной артерии, прооперированные методом каротидной эндартерэктомии или каротидного стентирования. Частота инсультов  и выживания после хирургического лечения существенно не отличались между двумя исследуемыми группами сроком до 5 лет [12]. В настоящее время ни один из видов оперативного вмешательства при атеросклерозе сонных артерий не показал значительного преимущества перед другим [2].


При расчете относительного риска возникновения инсульта в раннем послеоперационном периоде в зависимости от вида вмешательства получен следующий доверительный интервал: нижняя граница 95% доверительного интервала равна 0,238, а верхняя 1,557. Из чего делается вывод, что статистическая значимость в выборе  метода оперативного вмешательства (каротидная эндартерэктомия или каротидное стентирование) на частоту ишемических осложнений в раннем послеоперационном периоде не достоверна (p>0,05). При анализе частоты возникновения ишемического инсульта результаты нашего исследования сопоставимы с данными рандомизированных исследований последних лет.


 Выводы. Общая частота возникновения ишемических осложнений в раннем послеоперационном периоде после хирургического лечения атеросклеротического поражения сонных артерий в Республиканском Кардиологическом Центре г.Уфа за период с 2011-2015 гг. составила 1,85%. Таким образом, по данным полученным в нашем исследовании, ни один из видов оперативного вмешательства при атеросклерозе сонных артерий так- же не показал значительного преимущества перед другим. Все методы оперативного лечения могут рассматриваться не как конкурирующие между собой, а как взаимодополняемые.


Литература

1.      Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. – М.: ДеНово, 2000. – 448с.

2.      Боломатов Н.В. Рентгенэндоваскулярные методы диагностики и лечения цереброваскулярной патологии: автореф. дис. д-ра мед. наук / Болома- тов Н.В. - Москва, 2014. – 28 с.

3.      ГусевЕ.И. Эпидемиология инсульта в России / Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. // Журнал неврологии и психиатрии. - 2003. №8. - С. 4-9.

4.      Джибладзе Д.Н. Катамнез симптомных больных с патологией экстракра- ниального отдела позвоночных артерий и вопросы показаний к хирур- гическому лечению / Джибладзе Д.Н., А.В. Покровский, Т.Н. Глазунова, С.Э. Лелюк. // Ангиология и сосудистая хирургия. – 1998. - № 4 (1). – С.54- 61.

5.      Пирцхалаишвили З.К. Хирургическое лечение проксимальных поражений позвоночных артерий: автореф. дис. д-ра мед. наук. – М., 2003. – 43 с.

6.      Покровский А.В. Непосредственные результаты каротидной эндартерэк- томии у больных с остаточными явлениями инсульта / Покровский А.В., Дан В.Н., Нарлыев К.М. с соавт. // Хирургия. – 1993. № 5. – С. 16-23.

7.      Таланов А.Б. Принципы хирургического лечения сочетанных артериове- нозных мальформаций и аневризм артерий головного мозга: автореф. дис. канд. мед. наук / Таланов А.Б. – Москва, 1998. - 28 c.

8.      Bauer R. Joint study of extracranial arterial occlusion. Progress report of controlled study of long-term survival in patients with and without operation// JAMA. – 1969. Vol. 208. – P. 509-514.

9.      Bonati L.H. International Carotid Stenting Study investigators. Long-term outcomes after stenting versus endarterectomy for treatment of symptomatic carotid stenosis: the International Carotid Stenting Study (ICSS) randomised trial / Bonati L.H., Dobson J., Featherstone R.L., Ederle J., et al. // Lancet. – 2015. Vol. 385(9967). – P. 529–538.

10.    Brott T.G. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis / Brott T.G., Hobson R.W., Howard G., Roubin G.S. et al. // N Engl J Med. – 2010. Vol. 363. – P. 11–23.

11.    Jayaraman M. Should CT angiography be routinely used in patients suspected of having aneurysmal subarachnoid hemorrhage / Jayaraman M., Haas R., Do H., et al. // Radiology. – 2010. Vol. 254. – P. 314-315.

12.    Kenneth Rosenfield. Randomized Trial of Stent versus Surgery for Asymptomatic Carotid Stenosis / Kenneth Rosenfield, Jon S., Matsumura M.D., Seemant Chaturvedi, et al. // The new England journal of medicine. – 2016. - Vol. 374. – P.11-20.

13.    Locksley H. Natural history of subarachnoid hemorrhage, intracranial aneurysms and arteriovenous malformations. Based on 6368 cases in the cooperative study // Neurosurg. – 1966. – Vol. 25. – P. 321-368.

14.    Morris P. Practical neuroangiography. - Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 1997.

15.    Okahara M. Diagnostic Accuracy of Magnetic Resonance Angiography for Cerebral Aneurysms in Correlation With 3D–Digital Subtraction Angiographic Images / Okahara M., Kiyosue Н., Yamashita М. et.al. // Stroke. – 2002. – Vol. 33. - P. 1803- 1808.

16.    Qi Li. Evaluation of 64-section CT angiography for detection and treatment planning of intracranial aneurysms by using DSA and surgical findings / Qi Li, Fajin Lv, Yongmei Li, et.al. // Radiology. – 2009. – Vol.25. - P. 8-15.

17.    Robert W. Interventional neuroradiology Informa / Robert W., Robert H. // Healthcare USA. – 2008. – P. 161-305.

18.    Coward L.J. Safety and efficacy of endovascular treatment of carotid artery stenosis compared with carotid endarterectomy: a Cochrane systematic review of the randomized evidence / Coward L.J., Featherstone R.L., Brown M.M. // Stroke. 2005. - Vol.36 (4). - P. 905-911.

19.    Timaran C.H. Differential outcomes of carotid stenting and endarterectomy performed exclusively by vascular surgeons in the Carotid Revascularization Endarterectomy versus stenting Trial (CREsT) / Timaran C.H., Mantese V.A., Malas M., Brown O.W. et al. // J Vascular Surg. 2013. – Vol.57(2). - P. 303-308.

 20.    Turjman F. Correlation of the angioarchitectural features of cerebral arteriovenous malformations with clinical presentation of hemorrhage / Turjman F., Massoud T., Vinuela F., et. аl. // Neurosurgery. – 1995. Vol.7. – P. 856-862.



УДК: 614.4: 616-036.22: 616.98

Туленков А.М., Пономарев С.Б.

ФКУ«Научно-исследовательский институт Федеральной службы исполнения наказаний РоссийскойФедерации». 119991,г.Москва,ГСП-1,ул.Житная,14

 

К вопросу актуальности ВИЧ-инфекции в учреждениях уголовно- исполнительной системы России

Цель работы. Определение значимости проблемы ВИЧ-инфекции в пенитенциарных учреждениях, основанная на анализе эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции в учреждениях уголовно- исполнительной системы за период 2008-2016 гг., а также оценка некоторых организационных аспектов профилактики ВИЧ в пенитенциарных учреждениях.

Ключевые слова: эпидемиология, ВИЧ-инфекция, СПИД, осужденные.

Контактное лицо:

Туленков Алексей Михайлович

кандидат медицинских наук, начальник отдела филиала (г. Ижевск) ФКУ НИИ ФСИНРоссии, 119991,г.Москва,ГСП-1,ул.Житная,14.Тел.8(3412)63-19-38,email: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Tulenkov A.M., Ponomarev S.B.

Federalstate institution «research institute of Federal penitentiary service of the russian Federation». 14, Zhitnyaya street, 119991, moscow, Russia

 

To the question of the relevance of hiv infection intheprisonsofrussia

Aim. Determine the importance of the problem of HIV infection in prisons, based on the analysis of the HIV epidemic situation in prisons for the period 2008-2016, as well as the assessment of some organizational aspects of HIV prevention in prisons.

Keywords: epidemiology, HIV infection, AIDS, prison.

Contact person:

Tulenkov Aleksey Mihailovich
k.m.s  ,head of department in the branch (Izhevsk) Federal state institution «Research Institute of Federal Penitentiary Service of the Russian Federation». 14, Zhitnyaya street, 119991, Moscow, Russia. Tel. 8 (3412) 63-19-38,

 

email: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Актуальность проблемы. Лица, содержащиеся в  местах  лишения свободы представляют собой особую группу населения, отличающиеся особой уязвимостью в отношении к ВИЧ-инфекции, что обусловлено рядом особенностей: большой долей представителей маргинальных слоев населения, злоупотребление курением и алкоголем, широкое распространение наркомании, рискованный тип по- ведения, низкий уровень медицинской активности [3].

Оценка значимости проблемы ВИЧ-инфекции в пенитенциарных учреждениях, в первую очередь, основывается на изучении особенностей течения эпидемического процесса среди лиц, содержащихся в местах лишения свободы. Полученные результаты являются не только основой совершенствования системы эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией в учреждениях уголовно-исполнительной системы, но и определяют перечень и объем необходимых мероприятий, направленных на профилактику распространения ВИЧ в условиях пенитенциарных учреждений [2].

 

Цель работы. Оценка эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции в учреждениях уголовно-исполнительной системы за период 2008- 2016 гг., а также рассмотрение некоторых организационных аспектов профилактики ВИЧ в пенитенциарных учреждениях.

Материалы и методы. Для достижения поставленной цели был проведен ретроспективный анализ статистических показателей заболеваемости и пораженности ВИЧ лиц, содержащихся в местах лишения свободы. На основании данных эпидемиологического расследования вновь выявленных случаев ВИЧ, получена структура основных путей заражения ВИЧ лиц, содержащихся в местах лишения свободы. Выявлены региональные особенности заболеваемости и пораженности ВИЧ в учреждениях УИС.

Статистический анализ проводился с помощью методов описательной статистики: определение среднего, минимального, максимального значения, медианы, 95% доверительного интервала. При параметрическом   распределении данные сравнивали методом проверки статистических гипотез

–          t-критерий Стьюдента для независимых выборок. Достоверность различий средних сравниваемых величин определялась по коэффициенту Стьюдента. Различия считали достоверными при р<0,05.

 Результаты и обсуждение. Число лиц, прошедших обследование на ВИЧ в пенитенциарных учреждени- ях за исследуемый период умень- шилось на 23,0% (с 550063 чел. в 2008 г. до 423758 чел. в 2016 г.), что обусловлено существенным снижением числа лиц, содержащихся в местах лишения свободы [4].

Основанием проведения тестиро- вания на наличие ВИЧ-инфекции у лиц, содержащихся в местах лишения свободы в 2016 г. стали:

•       эпидемиологическое расследование – 0,14%;

•     беременность – 0,15%;

•     обследование гомо- и бисексуа- листов – 0,34%;

•            обследование больных заболеваниями, передающимися половым путем – 1,67%;

•                    обследование иностранных граждан – 1,97%;

•        по клиническим показаниям – 10,2%;

•         обследование больных нарко- манией – 17,71%;

•            прочие причины, основу ко- торых составили арестованные, подследственные и осужденные желающие пройти добровольное тестирование на ВИЧ – 67,83%.

По результатам тестирования в 2016 г. было выявлено 10914 новых случаев ВИЧ, а уровень заболеваемости составил 1822,0 на 100 тыс. чел., что на 55,7% выше показателя 2008 г. (1170,5 на 100 тыс. чел.) и более чем в 30 раз выше показателя населения страны (59,6 на 100 тыс. чел. в 2015 г.) [5].

Долевой вклад впервые выяв- ленных ВИЧ-инфицированных лиц в учреждениях уголовно-испол- нительной системы в показатель общего числа всех впервые выявленных ВИЧ-инфицированных лиц в Российской Федерации за исследуемый период снизился с 31,0% в 2008 г. до 11,9% в 2016 г. (р<0,001).

Рассматривая показатель заболеваемости ВИЧ в региональном аспекте, наибольшее неблагополучными в 2016 г. остаются Санкт-Петербург и Ленинградская область (6107,4 на 100 тыс. чел.), Самарская область (5061,9 на 100 тыс. чел.), г. Москва (4407,6 на 100 тыс. чел.), Кемеровская область (4251,6 на 100 тыс. чел.).

Необходимо отметить, что следственные изоляторы по-прежнему остаются основным противоэпидемическим «фильтром», в котором выявляется абсолютное большинство ВИЧ-инфицированных лиц (86,7% в 2016 г.). 

Среди впервые выявленных ВИЧ- инфицированных лиц в 2016 г. наибольшую долю составили больные наркоманией – 51,6% и прошедшие добровольное тестирование – 38,4%. Следует отметить и актуальность вертикального пути передачи от матери к ребенку – в 2016 г. родилось два ВИЧ-инфицированных ребенка.

Среди общего числа впервые вы- явленных ВИЧ-инфицированных наиболее значительную долю представляют больные с бессимптомными формами заболевания, при этом за исследуемый период отмечается стабильное снижение их долевого вклада (с 79,7% в 2008 г. до 65,6% в 2016 г.) и, соответственно, рост чис- ла имеющих заболевания, связан- ные с ВИЧ-инфекцией. Число лиц со стадией СПИД среди общего числа впервые выявленных существенно снизилось (с 0,5% в 2008 г. до 0,06% в 2016 г.) (р<0,001).

Рост числа выявляемых ВИЧ- инфицированных и поступление в пенитенциарные учреждения лиц, с установленным ранее диагнозом обусловили высокую пораженность лиц, содержащихся в местах лише- ния свободы.

Так, на конец 2016 г. в учреждениях уголовно-исполнительной системы содержалось 62836 ВИЧ- инфицированных лиц, а показатель пораженности ВИЧ-инфекцией со- ставил 10489,9 на 100 тыс. чел., что в 1,9 раза выше  показателя  2008  г. (5513,9 на 100 тыс. чел.) и более чем в 27 раз выше показателя населения страны (397,3 на 100 тыс. чел. в 2015 г.) [3].

Рассматривая показатель пораженности ВИЧ в региональном аспекте, наибольшее неблагополучными остаются Самарская (33405,0 на 100 тыс. чел.) и Кемеровская области (26168,2 на 100 тыс. чел.), Ханты-Мансийский автономный округ (25273,5 на 100 тыс. чел.), Санкт-Петербург и Ленинградская область (21744,8 на 100 тыс. чел.).

В долевом отношении, численность ВИЧ-инфицированных лиц с бессимптомным статусом (50,3%) и, имеющих болезнь, вызванную ВИЧ (49,7%) в 2016 г. разделились практически поровну Больные СПИДом составили всего 0,3% от общего числа ВИЧ-инфицированных лиц, содержащихся в местах лишения свободы.

Выявлены и гендерные отличия динамики пораженности ВИЧ- инфекцией в пенитенциарных учреждениях. Так, показатель пораженности ВИЧ-инфекцией мужчин в 2016 г. составил 10100,1 на 100 тыс. чел., что на 91,3% выше уровня 2008 г. (5280,1 на 100 тыс. чел.). Уровень пораженности ВИЧ-инфекцией женщин в 2016 г. был на 71,8% выше показателя мужчин и составил 17984,3 на 100 тыс. чел., что в 2,1 раза выше показателя 2008 г. (8432,7 на 100 тыс. чел.) (р<0,01).

Региональные особенности пораженности ВИЧ женщин во многом зависит от наличия и мощности специализированных исправительных учреждений для их содержания. Среди женщин, своих максимальных значений, пораженность ВИЧ за 2016 г. достигла в Самарской области (41472,9 на 100 тыс. чел.), Ре- спублике Башкортостан (34558,8 на 100 тыс. чел.) и Мурманской области (31182,8 на 100 тыс. чел.).

Обращает на себя и высокий уровень смертности от ВИЧ-инфекции (1,7 на 1000 чел. в 2016 г.), что со- ставило 32,0% от всех случаев смерти в пенитенциарных учреждениях. При этом, как и среди населения [1], основной причиной смерти являлся туберкулез, заболеваемость которым среди ВИЧ-инфицированных лиц, составила 369,6 на 100 тыс. чел., что в 2,1 раза выше показателя 2008 г. (176,4 на 100 тыс. чел.) (р<0,01).

Не смотря на множество причин, которые оказывают влияние на эпидемиологический процесс распространения туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных, на наш взгляд одним из ключевых факто- ров является недостаточность охвата высокоактивной антиретровирусной терапией, который в 2016 г. составил всего 29,7% от всех ВИЧ- инфицированных лиц, содержащихся в учреждениях УИС.

 Выводы. Таким образом, высо- кая значимость проблемы ВИЧ- инфекции в пенитенциарных учреждениях определяется:

—    ростом эпидемиологической напряженности по ВИЧ-инфекции в пенитенциарных учреждениях;

—   ростом числа лиц с заболеваниями, обусловленными ВИЧ- инфекцией, в первую очередь туберкулезом;

—  широким вовлечением марги- нальных слоев населения, а также распространением эпидемиологического процесса на другие категории населения.

В результате проведенного анализа показана необходимость усиления работы по раннему выявлению ВИЧ-инфицированных, совершенствованию мер по ограничению распространения ВИЧ/СПИД, а также увеличение охвата антиретровирусной терапией с целью оказания влияния на эпидемиологический процесс и повышения качества жизни ВИЧ-инфицированных лиц, содержащихся в местах лишения свободы.

Литература

1.      Ленок Г.В. Туберкулез у больных с ВИЧ-инфекцией / Ленок Г.В., Былкова О.К., Кушеверская М.Ю., Холмогорова Г.Н // Сиб. мед. журн. (Иркутск). – 2012. – №7. – С.93-95.

2.      Нечаева О.Б. Эпидемическая ситуация по туберкулезу и ВИЧ-инфекции в учреждениях уголовно-исполнительной системы России / Нечаева О.Б., Одинцов В.Е. // Туберкулёз и болезни лёгких. – 2015. – Т. 93. – № 3. – С. 36-41.

3.      Туленков А.М. Основные принципы  организации  медико-санитарно- го обеспечения лиц, содержащихся в пенитенциарных учреждениях России и за рубежом / А.М. Туленков, С.Б. Пономарев // Монография – Ижевск: Изд-во ИжГТУ имени М.Т.Калашникова, 2014. – 136 с.

4.      Туленков А.М. Медико-демографическая ситуация в пенитенциарных учреждениях Приволжского федерального округа в период реформирования уголовно-исполнительной системы / Туленков А.М., Дюжева Е.В., Романов К.А. // Казанский медицинский журнал. – 2016. – Т. 97. – № 1. – С.124-130. DOI: 10.17750/KMJ2016-124.

 5.      Федеральная служба государственной статистики. Электронный ресурс:URL:http://www.gks.ru/ (Дата обращения 14.02.2017)

 

 



УДК: 616.248-058.86:615.847.8

Асирян Е.Г., Новиков П.Д.

Учреждение образования «Витебский государственный медицинский университет». 210023, г. Витебск, Беларусь, пр-т Фрунзе, 27

 

Клинико- иммунологическое обоснование применения магнитолазерной терапииудетей

с атопической бронхиальной астмой

Цель. Клинико-иммунологическое обоснование применения магнитолазерной терапии у детей с атопической бронхиальной астмой.

Ключевые слова: бронхиальная астма, магнитолазерная терапия, базофилы, эозинофилы.

Контактное лицо:

Асирян Елена Геннадьевна
кандидат медицинских наук,  доцент кафедры педиатрии УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов  медицинский  университет»,    210023,     г.Витебск,   Беларусь,    пр-т   Фрунзе, 27,   тел. +375295150486;  E-mail:   Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Asiryn E.G., Novikov P.D.

vitebsk state medical university, vitebsk, Belarus, 210023, ave. Frunze, 27

Clinical and immunological rationale for the use of magnetic laser therapy in children with atopic asthma

 

Aim. Clinico-immunological rationale  for the use of magnetolaser therapy in children with atopic bronchial asthma.

Key words: bronchial asthma, magnetolaser therapy, basophils, eosinophils.

Contact person:

 

Asiryn E.G

PhD, Associate Professor, Department of Pediatrics, 210023, Vitebsk, Ave.Frunze, 27, Vitebsk State Medical University, Department of Pediatrics, Republic of Belarus, +375295150486; E-mail:l Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Введение. Бронхиальная астма является заболеванием, которое требует постоянного длительного противовоспалительного медикаментозного лечения, которое за- висит от тяжести заболевания [13]. Необходимость использования длительной базисной противовоспалительной терапии обусловлено наличием хронического воспаления в дыхательных путях, которое является причиной их повышенной чувствительности [1, 2]. При бронхиальной астме под влиянием различных триггеров наблюдается нарушение проходимости бронхов, что вызывает ограничение воздушного потока [1, 13].

Однако в ряде случаев длительное применение базисной противовоспалительной терапии не приводит к достижению контроля над астмой и стойкой ремиссии заболевания. Поиск новых способов патогенетического воздействия на организм обуславливает необходимость рационального сочетания медикаментозных и немедикаментозных способов лечения [4]. Ис- пользование физических факторов в комплексной терапии пациентов с бронхиальной астмой является эффективным и перспективным методом лечения и профилактики заболевания [9]. 

Низкоэнергетическое лазерное излучения является электромагнитным излучением оптического диапазона. Использование этого физического фактора с лечебно- профилактическими целями лежит в основе лазеротерапии. Установлено, что под влиянием лазерного излучения наблюдается стимуляция репаративных и обменных процессов в различных тканях, изменяется уровень перекисного окисления липидов [8]. В настоящее время низкоинтенсивное лазерное излучение применяется для коррекции иммунных нарушений, улучшения клинической картины у пациентов с различными заболеваниями. Положительные результаты установлены при использовании лазеротерапии при бронхиальной астме [7, 15].

Известно, что в результате облучения зон тимуса, Захарьина-Геда, надпочечников, симпатической нервной системы, каротидного синуса (1-2 мин) при бронхиальной астме наблюдалось уменьшение рецидивов заболевания, нормализовался иммунный статус [5]. Лазерное излучение способствовало уменьшению продукции Th2- цитокинов, а также приводило к снижению активности воспаления при аллергической бронхиальной астме [12, 16]. Под воздействием данного физического фактора наблюдалось снижение  уровня  IL-4 и увеличение IFN-γ в бронхоальвеолярной жидкости и сыворотке крови, а также снижение уровня  IgE в сыворотке крови [18]. В тоже время существует необходимость дальнейшего изучения влияния физических факторов на систему иммунитета и клеточное звено аллергической реакции с целью выяснения механизмов действия и обоснования клинического применения физиотерапевтических методов лечения бронхиальной астмы.

 Цель работы: клинико-иммунологическое обоснование применения магнитолазерной терапии у детей с атопической бронхиальной астмой.

 

Материалы и методы. В ходе работы обследовано 66 детей в возрасте от 6 до 18 лет. Все они наблюдались по поводу атопической бронхиальной астмы легкого персистирующего течения. Диагноз бронхиальной астмы и оценка степени ее тяжести у детей установлен и подтвержден в стационаре на основании международных рекомендаций [2, 13], обоснован данными анамнеза, клиническими проявлениями заболевания. Исследование проходило по протоколу открытого контролируемого исследования в параллельных группах пациентов на фоне стандартной терапии основного заболевания. У всех детей, включенных в обследование, получено информированное согласие родителей на участие в исследовании. Базисная терапия назначалась согласно международным консенсусам и протоколам лечения, включала ингаляционные глюкокортикостероиды (и-ГКС) в низких дозах, а также короткодействующие β2- агонисты по потребности.

 

В оценке клинических данных изучали динамику уровня контроля над бронхиальной астмой. С этой целью использовали тест по контролю над астмой (АСТ – Asthma Control Test). Для детей старше 12 лет пользовались стандартным тестом по контролю над астмой, который включает 5 вопросов. Для детей до 12 лет применяли тест из по контролю над астмой, включающий 7 вопросов (С-АСТ – Сhildhood Asthma Control Test). Оценка теста для детей старше 12 лет: 25 баллов –   полный контроль, 20-24 баллов хороший контроль, сумма менее 20 баллов – неконтролируемое течение заболевания, требуется вмешательство врача для пересмотра плана лечения. Оценка теста по контролю над астмой для детей от 6 до 12 лет: 20-27 баллов – контролируемое течение, сумма менее 20 баллов – неконтролируемое тече-ние заболевания, требуется вмешательство врача для пересмотра плана лечения.

Фенотипирование клеток проводили на проточном цитометре Cytomics FC 500 (Beckman Coulter Inc., США) с использованием моноклональных антител производства ОДО «НИКП РЕСАН», Беларусь. Для лизиса эритроцитов применяли лизирующий раствор OptiLyse С. Опре- деление показателей иммунного статуса проводили перед началом исследования, через 12-15 и 82-90 дней от начала терапии.

Изучались следующие иммунологические показатели:

-    фенотип базофилов: CD203с+, CD203с+CD63+ (активированные базофилы), CD203с+IgE+;

показатели субпопуляций эози- нофилов: FcεRI+ (высокоаффинный рецептор к IgE), CD23+IgE+.

Для проведения процедур магнитолазеротерапии использовали аппарат, имеющий следующие характеристики: лазер красной области спектра с длиной волны 0,67±0,02 мкм, лазер ближней инфракрасной области спектра, длина волны 0,78±0,02 мкм, постоянная магнитная насадка с магнитной индукцией 70 мТл. Количество облучаемых точек в области грудной клетки за один сеанс 10-12. Пациентам,вклю- ченнымвисследование,проводили 8-10 процедур магнитолазерной терапии.

Статистическую обработку данных проводили с использованием стандартного пакета прикладных программ «Statistica 6.0». Для принятия решения о виде распределения количественного признака использовали критерий Шапиро- Уилка. Для описания признака, распределение которого отличается от нормального, использовали медиану и интерквартильный интервал. Использовались непараметрические методы статистического исследования: критерий Манна-Уитни (для анализа различий в двух независимых группах по количественному признаку), критерий Вилкоксона (для анализа различий в двух зависимых группах по количественному признаку). При количестве независимых сравниваемых групп больше двух использовали однофакторный дисперсионный анализ. Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты. Все дети, включенные в обследование, были разделены на 2 группы: группа А – пациенты, получающие магнитолазерную терапию одновременно с базисной терапией, группа В – дети, получающие только базисную терапию. Перед включением в обследование обе группы пациентов были репрезентативны по полу и возрасту (р>0,05) (таблица 1). Статистически значимых отличий в уровне контроля над заболеванием, а также в показателях иммунного статуса между группами не установлено (р>0,05) (таблица 1).

 

При анализе результатов теста по контролю над астмой (АСТ) в группе А у детей старше 12 лет установлены достоверные  отличия  через  1 и  3  месяца  от  начала  лечения (р1-2<0,001;  р2-3<0,001).  В  группе  В результат   теста   также увеличивался в процессе наблюдения, статистически значимые отличия установ- лены у детей старше 12 лет через   1 и 3 месяца от начала лечения (р1-2<0,01;  р2-3<0,0001).  При сравнении результатов  теста  между группами выявлены статистически значимые различия. Через 3 месяца у детей старше 12 лет в группе А результат был достоверно выше (р<0,05) (таблица 2). У детей младше 12 лет результаты теста по контролю над астмой (С-АСТ) в группе А статистически значимо  выше  уже  через  1 месяц от начала лечения (р<0,01), улучшение результатов установлено и через 3 месяца (р<0,05). В группе   В статистически значимые отличия установлены в течение периода наблюдения (р1-2<0,05; р2-3<0,01), однако в группе А результат  теста достоверно выше, чем в группе В уже через 1 месяц от начала исследования (рС-АСТ2<0,05), что установлено и при дальнейшем определении (рС- АСТ3<0,05) (таблица 3). Полученные данные свидетельствуют о том, что при назначении детям с бронхиальной астмой процедур магнитолазерной терапии, наряду с базисным лечением, контроль над заболеванием достигается в более короткие сроки. 

В последние годы активно изучается роль базофилов в иммунной защите, а также их значение в патогенезе аллергических заболеваний. Одним из новых методов выявления аллергии является определение количества активированных базофилов [6, 14].

Уровень CD203с+ базофилов статистически  значимо  не   менялся  в течение периода наблюдения в обеих группах. В группе А статистически значимые отличия установлены в динамике абсолютного уров- ня CD203c+CD63+ базофилов через 82-90 дней от начала исследования в сравнении с исходным уровнем (p1-3абс.<0,05). Следует отметить, что относительный уровень этого показателя достоверно ниже в группе А через 12-15 и 82-90 дней от начала исследования в сравнении с группой В (pА2-В2отн. <0,01; p А3-В3отн. <0,01).

Относительный и абсолютный уровень CD203с+IgE+ базофилов статистически значимо снижался через 12-15 дней от начала исследования в группе А (p1-2отн.<0,05; p1-2абс.<0,05).

В  группе  В  наблюдался  рост этого показателя, однако достоверных отличий не установлено. При сравнении показателей в двух группах статистически значимые отличия выявлены между относительным уровнем CD203с+IgE+ базофилов через 12-15 дней от начала исследования, в группе А уровень достоверно ниже (pА2-В2отн.<0,05). Несмотря на то, что в группе А через 82-90 дней наблюдался рост абсолютного уровня CD203с+IgE+ базофилов, в сравнении с группой В, этот показатель статистически значимо ниже (pА3-В3абс.<0,05) (таблица 4).

 

При  изучении  динамики  уровня эозинофилов, а также эозинофилов, несущих различные рецепторы, в течение периода наблюдения выявлены следующие особенности. В группе А статистически значимое снижение относительного и абсолютного уровня эозинофилов установлено через 12-15 дней от начала исследования (p1-2отн.<0,05; p1-2абс.<0,05).   Достоверных отличий в группе В, а также между группами не выявлено. Уровень эозинофилов,   несущих   FcεRIрецептор, в группе А снижался после прове- дения магнитолазеротерапии (p1- 2абс.<0,05),  статистически  значимые отличия  установлены  между группами через 12-15 дней от начала исследования (pА2-В2<0,05) (таблица 5). В группе А относительный уровень CD23+IgE+ эозинофилов снижался  в  течение  трех  месяцев наблюдения (p1-3отн.<0,05), тогда как в группе В выявлено статистически значимое повышение уровня этого показателя (p1-3отн.<0,05). В группе  А, в которой проводилось магнитолазерное лечение в сочетании с базисной терапией, как относительный, так и абсолютный уровень CD23+IgE+ эозинофилов через 12-15 и 82-90 дней статистически значимо меньше в сравнении с группой В, пациенты которой получали только базисную терапию (pА2-В2отн.<0,01; pА3-В3отн.<0,001;    pА2-В2абс.<0,01;     pА2- В2абс.<0,01) (таблица 5).

Обсуждение. В литературе представлены данные о клинической эффективности лазеротерапии при     бронхиальной     астме.    Так, установлено, что лазеропунктура способствует улучшению показателей функции внешнего дыхания, снижению реактивности бронхов, восстановлению чувствительности бронхов к симпатомиметикам [10]. В ходе нашего исследования также наблюдается положительный клинический эффект после проведения магнитолазерной терапии. Повышение контроля над заболеванием наблюдалось в обеих группах, однако через 3 месяца от начала исследования уровень контроля статистически значимо выше у детей, получавших магнитолазерную терапию, в группе детей младше 12 лет статистически значимые отличия установлены уже через 1 месяц. На сегодняшний день механизм действия данного физического фактора точно не установлен. Так, имеются данные о нормализации количества Т-клеток, Т-хелперов, Т-супрессоров,   В-лимфоцитов  при использовании лазерного облуче- ния на область грудной клетки [3].

Учитывая, что дисфункция системы иммунитета лежит в основе развития бронхиальной астмы, лечение, изменяющее иммунологические показатели, является патогенетическим, наиболее эффективным [2]. Известно, что тучные клетки и базофилы занимают одно из основных мест в индукции аллергических заболеваний [17], рост уровня активированных базофилов наблюдается при бронхиальной астме [11]. После проведения магнитолазеротерапии уровень CD203с+CD63+, CD203+IgE+ базофилов снижался. Помимо этого установлена положительная динамика уровня эозинофилов и эозинофилов, несущих FcεRI+ и CD23+IgE+ рецептор, клеток, являющихся ключевыми в развитии аллергического процесса. Следовательно, после магнитолазерной терапии изменялся фенотип клеток, ответственных за аллергическую реакцию.

 

Таким образом, полученные в ходе исследования данные позволяют сделать вывод о том, что включение в терапию детей с бронхиальной астмой магнитолазерного лечения способствует улучшению клинической картины, а также сопровождается положительной динамикой показателей иммунного статуса. Расширение знаний о механизме действия этого физического фактора позволит обосновано и направленно использовать магнито- лазерную терапию у детей с данной аллергической патологией. Применение у пациентов магнитолазерной терапии является эффективным методом иммунокоррекции аллергического ответа при бронхиальной астме.

 

Выводы. 1. Назначение магнитолазерной терапии одновременно с базисным лечением способствует повышению контроля  над  заболеванием, в более короткие сроки позволяет достичь наилучшего результата.

2. После проведения процедур магнитолазерной терапии в сочетании с базисным лечением изменяется фенотип лейкоцитов, снижается абсолютный уровень CD203+CD63+ активированных базофилов, относительный уровень CD23+IgE+эозинофилов, уровень CD203+IgE+ базофилов, относительный и абсолютный уровень эозинофилов, FcɛRI+ эозинофилов с высокоаффинным рецептором для IgE.

3.  Магнитолазерная терапия способствует угнетению проаллергических показателей при астме у детей и может использоваться как метод иммунокорригирующего лечения.


Литература

1.      Балаболкин И.И. Бронхиальная астма у детей. / Балаболкин И.И., Булга- кова В.А. – М.: МИА, 2015. – 141 с.

2.      Баранов А.А. «Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». / Баранов А.А., Чучалин А.Г. – 2-ое издание. – М.: Издательский дом «Русский врач», 2006. – 100 с.

3.      Земсков А.М. Немедикаментозная иммунокоррекция. / Земсков А.М., Земсков В.М., Сергеев Ю.В. и др. // М.: Национальная академия мико- логии, 2002. – 264 с.

4.      Новикова В.И. Гетерогенность аллергии при бронхиальной астме у детей / Новикова В.И., Новиков П.Д., Титова Н.Д. // Вестник ВГМУ. – 2014. –

№ 13(4). – С. 110-116.

5.      Новиков Д.К. Клиническая иммунопатология: руководство. / Новиков Д.К., Новиков П.Д. – М.: Мед. лит., 2009. – 464 с.

6.      Синельникова Н.А. Особенности иммунного ответа и активации базофи- лов у детей с хронической крапивницей / Синельникова Н.А., Бычкова Н.В., Калинина Н.М. // Медицинская иммунология. – 2015. – № 17(1). – С. 39-46.

7.      Смирнова О.В. Иммунофизиотерапия бронхиальной астмы / Смирно- ва О.В., Выхристенко Л.Р.,  Янченко В.В. //  Рецепт. – 2011. – № 1(75). –  С. 67-78.

8.      УлащикB.C. Основы общей физиотерапии. / Улащик В.С. – Мн.: Книжный дом; 2008. – 640 с.

9.      Хан М.А. Принципы и современные технологии медицинской реабилита- ции в детской пульмонологии / Хан М.А., Мизерницкий Ю.Л., Лян Н.А. //


Детская и подростковая реабилитация. – 2012. – № 2(19). – С. 53–62.

10.    Щегольков А.М. Лазеротерапия в пульмонологии / Щегольков А.М. // Пульмонология. – 2000. – № 4. – С. 11-17.

11.    Abdullahi M. Expression of Basophil Activation Markers in Pediatric Asthma.

/ Abdullahi M., Ranjbaran R., Alyasin S., Keshavarz Z. et al. // Iran J Immunol.

– 2016. – № 13(1). – Р. 27-36.

12.    Bruurs M.L. The effectiveness of physiotherapy in patients with asthma: a systematic review of the literature / Bruurs M.L., van der Giessen L.J., Moed H. // Respir Med. – 2013. – № 107(4). – Р. 483-494.

13.    Global Initiative for asthma – NHLBI/WHO Workshop Report. National Heart Lung Blood Institute, updated 2016 //www.ginasthma.org.

14.    Kang M.G. Basophil Activation Test with Food Additives in Chronic Urticaria Patients. / Kang M.G., Song W.J., Park H.K., Lim K.H. et al. // Clinical Nutrition Research. – 2014. – № 3. – Р. 9-16.

15.    Löwhagen O. Physiotherapy in asthma using the new Lotorp method / Löwhagen O., Bergqvist P. // Complement Ther Clin Pract. – 2014. – № 20(4). – P. 276-279.

16.    Silva V.R. Low-level laser therapy inhibits bronchoconstriction, Th2 inflammation and airway remodeling in allergic asthma / Silva V.R., Marcondes P.,SilvaM.,VillaverdeA.B.etal.//RespirPhysiolNeurobiol.–2014.–№1(194).–   Р. 37-48.

17.    Übel С. Role of Tyk-2 in Th9 and Th17 cells in allergic asthma. / Übel С., Graser А., Koch S., Ralf J. et al. // Sci Rep. – 2014. – № 4. – Р. 5865.

 18.    Wang X.Y. Effect of low-level laser therapy on allergic asthma in rats / Wang X.Y., Ma W.J., Liu C.S., Li Y.X. // Lasers Med Sci. – 2014. – № 29(3). – Р. 1043- 1050.

 

 

 


 

 

 

 

УДК:616.61

1Дунаева А.Р., 2Плечев В.В., 1Хафизов Т.Н.,

1Загидуллин Ш.З., 1,3Загидуллин Н.Ш.

1ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России. г. Уфа, ул. Ленина 3, 450008

2Республиканский Кардиологический Диспансер. г.Уфа,ул.СтепанаКувыкина,96,450000

3ФГБОУ ВО Уфимский государственный авиационныйтехническийуниверситет.ул.Карла Маркса,12,Уфа,450077

 

Возможности ишемического прекондиционирования в профилактике контрастиндуцированной нефропатии при ангиографии

 

Цельюисследованияявилосьизучениенефропротективныхэффектовишемического прекондиционирования (ИП) у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) при плановой КАГ с умеренным снижением СКФ.

Ключевые слова: контраст-индуцированная нефропатия, ишемическое прекондиционирование, цистатин С, липокалин-2.

Контактное лицо:

Загидуллин Науфаль Шамилевич

доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО БГМУ. г.Уфа, 450008, ул. Ленина 3, 450008, тел. +7(347)2720990, факс: +73472265467, Email: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

1Alina Dunaeva, 1Vladimir Plechev, 2Timur Khafizov,

1Shamil Zagidullin, 1,3Naufal Zagidullin

1Bashkirstatemedicaluniversity.450008,leninstr.3,ufa, russia

2republican cardiological center. 450000 stepana Kyvikina str. 96, ufa, Russia

3ufa state aviation technical university. 450077, Karl marks str. 12, ufa, Russia

 

ischemic preconditioning to prevent contrast- inducednephropathyin coronary angiography

The aim of the study was to investigate the nephroprotective effects of remote ischemic preconditioning (IP) in coronary heart disease (CHD) patients with lower-average GFR decrease, who underwent planned CAG.

Keywords: Contrast-induced nephropathy, coronaroangi- ography, nephroprotection, biomarker, lipokalin-2, cystatin C.

 

Naufal Zagidullin

 

Prof.,    MD,   PhD,   Department  of Internal  Diseases,  Bashkir State Medical  University,   Lenin  Str. 3, 45000,  Ufa,Russian  Federation.Tel.:+7(347)2720990, Fax: +73472265467; Email:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Актуальность проблемы. Под контраст-индуцированной нефропатией (КИН) понимают уменьшение скорости клубочковой фильтрации (сКФ) после введения йодированного контрастного вещества. После внутрисосудистого введения контрастного вещества может наблюдаться повреждение почечной паренхимы, но явные клинические проявления в большинстве случаев отсутствуют [1, 12]. До 8% пациентов, с развившейся КИН, переводятся на гемодиализ, и до 35% умирают [9]. Риск развития данного состояния выше у больных, у которых отмечен повышенный уровень низкомолекулярных азотистых веществ и снижение скорости клубочковой фильтрации. в исследовании Cardiac Angiography in Renally Impaired Patients study [15] на большой выборке пациентов со сниженной сКФ было показано, что у тех больных, у которых развивается КИН, частота неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений удваивается.

КИН после введения йодсодержащего контрастного вещества определяется как относительное (≥25%) и/или абсолютное (≥44 мкмоль/л) повышение уровня креатинина по сравнению с исходным [14]. Функционально КИН считается острым повреждением почек, которое может сопровождаться определёнными осложнениями, вплоть до смертельного исхода [13], так что профилактика и ран- нее выявление КИН имеют большую клиническую значимость. в последнее время для этого используются как достаточно чувствительные методы оценки исходного функционального состояния почек, так и плазменные маркеры, обладающие лучшим прогностическим потенциалом в отношении развития хронической почечной недостаточности (ХПН) и перевода на гемодиализ в долгосрочном периоде, такие, как цистатин с или липокалин-2 (neutrophil gelatinase- associated lipokalin-2, NGAL). Изначально сниженная сКФ и повышенный уровень креатинина являются наиболее значимыми факторами, определяющими возможность развития КИН [9].

Разрабатываются различные методы профилактики КИН, в частности, гидратация пациентов перед вмешательством, введение некоторых вазоактивных препаратов, ацетилцистеина [5,17]. в последнее время интенсивно исследуются возможности отдалённого ишемического прекондиционирования (ИП) – повторяющихся эпизодов искусственно вызванной локальной ишемии, которые через каскад адаптивных реакций (рефлексов) защищают миокард от последующих периодов длительной ишемии [2, 3]. Отдалённое ИП проводится, например, путём использования прерывистых циклов окклюзии артерий предплечья с помощью манжетки [4].

Цель. Исследовать возможности нефропротективных эффектов отдалённого ишемического прекондиционирования для предотвращения развития контраст- индуцированной нефропатии у пациентов с умеренно сниженным уровнем клубочковой фильтрации при плановой коронароангиографии.

Материалы и методы. Дизайн исследования слепой, проспективный, рандомизированный с активным контролем (имитацией прекондиционирования). в исследование были включены пациенты с ИБс, направленные на КАГ в плановом порядке. У них выявлено заболевание почек и/или хроническая почечная недостаточность с пограничным, либо значительным снижением экскреторной функции почек или с сКФ менее 80 мл/ мин/1,73м2 (80 – 120 мл/мин). При этом у 90% пациентов сКФ была в пределах 45-70мл/мин/1,73м2, что соответствует стадиям ХПН с2.

Больные до начала проведения ИП подписывали информированное согласие на проведение исследования. во всех случаях использовалось контрастное вещество «Омнипак».

У всех больных за 1-2 дня до проведения КАГ и через 3 дня после процедуры проводилось определение уровня креатинина, мочевины и высокочувствительных показателей поражения почек – цистатина с и NGAL (Neutrophil Gelatinase-Associated Lipokalin, липокалин-2) в плазме крови. Первичной конечной точкой было развитие КИН, согласно принятым критериям, изменения уровня креатинина и рост/снижение концентрации других биомаркеров, в том числе в сравнении между группами.

 Ишемическое прекондиционирование проводилось не позже, чем за 1 час до КАГ в виде 3-5-минутных циклов, путём пережатия предплечья манжеткой и 2-5-минутных циклов отдыха между  ними (рис. 1).

При рандомизации методом случайных чисел (метод конвертов) определялся порядок ИП или имитации ИП (иИП). При ИП давление в манжете тонометра поддерживалось на уровне +50 мм рт.ст. к систолическому (сАД), при иИП оно соответствовало диастолическому (ДАД) для «заслепления»пациента. в исследовании участвовал 51 больной. Основные параметры исследуемой  группы  представлены в таблице 1. У 22 пациентов ХПН ранее не определялась (43%), у 29 больных она уже имелась в анамнезе (57%). в таблице также приведены данные о сопутствующих заболеваниях. Причиной поражения почек были гломерулонефрит, пиелонефрит, диабетическая нефропатия, единственная почка, поликистоз почек, аневризма аорты и почечных артерий, системные проявления подагры и ревматоидного артрита.

При КАГ в большинстве случаев выявлялось поражение правой коронарной артерии (ПКА),  реже в бассейне левой коронарной артерии (лКА), причём более чем в половине случаев определялось поражение 2 и более артерий. стентирование было выполнено у 25 пациентов (49% случаев).

статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета прикладных статистических программ STATISTICA v.7, Microsoft Exсel v.2000. в случае нормального распределения количественные переменные представляли в виде средней арифметической и среднеквадратичного отклонения (M±m). Достоверность различий средних величин в двух группах оценивали по t-критерию стьюдента для независимых выборок и парному t- критерию стьюдента для независимых выборок. Отличия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты. Путем рандомизации пациенты были распределены в группу ИП (26 пациентов) и иИП (25 пациентов). в таблице 2 представлены характеристики обеих групп; достоверных различий между ними ни по одному из представленных параметров отмечено не было. в группе ИП базовый уровень креатинина был несколько выше, чем в группе иИП (124,8±11,0 против 106,9±10,0ммоль/л,  p=0,064 при норме 0,044-0,106 ммоль/л), однако сКФ оказалась выше в груп- пе иИП (62,2±5,3 против 71,9±6,1  мл/мин/1,73 м2, p=0,061), что можно объяснить большим средним возрастом пациентов  в  группе  иИП (63,0±1,7 против 60,5±1,9 лет, p=0,078). в группе ИП чаще определялось поражение лКА и ПКА, а   в группе иИП – ПКА. среднее значение объёма вводимого контраста в группе ИП было несколько выше, чем в группе иИП (155,8±16,9 против 148,3±16,7 мл, p=0,071). также группы были сравнимы по частоте курения, сахарного диабета и инфаркта миокарда в анамнезе. Общепринят расчёт риска развития КИН по Mehran, основанный на наличии следующих факторов: гипотензия, хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет, возраст >75 лет, объём вводимого контрастного вещества, баллонная контрапульсация и клиренс креатинина. У большинства пациентов, участвовавших в настоящем исследовании, по шкале риск был невысоким, они были сравнимы по количеству баллов, однако пациентов с риском ≤5 баллов было больше в группе иИП, чем в ИП (16 против 11, соответственно), а с умеренным риском (6-10 баллов) - больше в группе ИП (10 против 4).

У пациентов после проведения КАГ через 3 дня проводился биохимический анализ крови с определением содержания креатинина, мочевины, липокалина-2 и цистатина с (таблица 4). После проце- дуры ИП 1 или 2 из критерия КИН (возрастание уровня креатинина  на 44ммоль/л или рост на 25% от первоначального значения) был отмечен в одном случае (3,8 %), после иИП – в 7 случаях (28%), при чём в 4 случаях креатинин возрастал более чем на 44 ммоль/л, в 6 слу- чаях – более чем на 25%, а в одном случае креатинин вырос почти в 10 раз (29 - 285 ммоль/л). в среднем уровень креатинина у пациентов в группе ИП снизился со 124,8±11,5 до 121,3±9,7ммоль/л (p=0,089), а при имитации ИП - показал значительный рост (со 106,9±10,0 до 129,4±11,5, p=0,047). Разница из- менений концентрации креатинина до и после КАГ между группами также была достоверной (p=0,038). Уровень мочевины (в норме 2,5 – 8,3 ммоль/л) в группе ИП недосто- верно снизился (с 9,6±1,2 до 8,3±1,0 ммоль/л, p=0,087), при имитации ИП был отмечен недостоверный рост (с 7,4±0,6 до 8,5±0,8ммоль/л, p=0,093), а разница изменений между группами была высоко достоверной (p=0,007).

 

 

Как известно, липокалин-2 и цистатин с являются более чув- ствительными биомаркерами, чем креатинин и мочевина [6,11]. в 19 из 25 случаев (76%) в группе ИП по- сле КАГ отмечался рост цистатина  с (0,54-1,55 мг/л) и в 12 – липокалина-2 (48%, таблица 4), причем цистатин с превысил первоначальное значение на 25% в 3 случаях (11,5%), липокалин-2 – в 7 (27%). в одном случае (4%) уровень циста- тина с не изменился, а в 5 (20%) – вырос.

в некоторых исследованиях превышение цистатина с на 10% уже расценивается как КИН. если оценивать результаты таким образом, то в группе ИП КИН развился в 3 случаях (11,5%), при иИП – в 9 слу- чаях (36%). в группе иИП снижение уровня цистатина с произошло в 14   случаях   (53,8%)   и липокалина – в 16 случаях из 26 (61,5%). Кон- центрация цистатина с в группе ИП достоверно снизилась (с 4,2±0,5 до 3,2±0,3 мг/мл, p=0,041), а в группе иИП – имела тенденцию к повыше- нию (с 3,2±0,32 до 3,83±0,51 мг/мл, p=0,073). Более того, сравнение изменений в маркерах между группа- ми показало достоверную разницу (p=0,018). Аналогичной была динамика содержания липокалина-2, несмотря на то, что достоверной разницы данного биомаркера до и после КАГ в группах ИП и иИП от- мечено не было (p=0,078 и p=0,057, соответственно), при  сравнении  их изменений между собой различия оказались достоверными (p=0,0024).

 Обсуждение. Контраст-индуцированная нефропатия является весьма серьёзным осложнением КАГ, которое увеличивает общий риск смерти, инфаркта миокарда, инсульта, способствует развитию хронической почечной недостаточности и переводу на гемодиализ в отдалённом периоде [8,9].

Ишемическое прекондиционирование показало себя эффективным методом профилактики кардиоваскулярных осложнений при остром коронарном синдроме, кардиоваскулярных операциях, трансплантации органов и т.п. У пациентов с ИБс, которым проводится КАГ, может развиваться острое ишемическое повреждение почек, что делает ИП потенциально важной процедурой для предотвращения развития почечных осложнений у таких больных [16]. в слепом контролируемом рандомизированном исследовании изучен нефропротективный эффект ИП по сравнению с имитацией у пациентов ИБс с умеренным снижением сКФ. в результате у 26 пациентов было проведено ИП, а у 25 – его имитация (иИП). в нашем исследовании при иИП КИН развивалась в 28% случаев, а при проведении ИП – всего в 3,8%. Результаты в целом соответствуют данным в исследовании Er F. et al. [7], в котором после ИП отмечалось 28% урежение частоты развития КИН, даже с учётом того, что в вышеуказанном исследовании базовый порог сКФ для включения в исследование был выше – ≤60 мл/мин/1,73м2, в отличие от настоящего (≤80 мл/ мин/1,73м2). в недавнем исследовании Menting T.P. et al. [10] эффект ИП в отношении частоты развития КИН отсутствовал в общей группе больных с умеренным риском КИН, однако присутствовал в группе с очень высоким риском (≥11 баллов по шкале Mehran). цистатин с (при повышении концентрации на 10%) также проявил себя как маркер КИН с чувствительностью 100% и специфичностью 39% [11]. в нашем исследовании в группе ИП отмечена тенденция к снижению всех 4 биомаркеров, при иИП – к их повышению, причём для креатинина и мочевины различия были достоверны. сравнение изменения показателей «до/после КАГ» между группами иИП/ИП показало досто- верность различий.

 

следует отметить, что методика ИП доступна, легка в применении и практически не имеет осложнений или побочных эффектов. Более того, в последнее время разрабатываются устройства для автоматического выполнения процедуры на предплечье.

 Выводы. У пациентов с умеренным снижением скорости клубочковой фильтрации и высоким риском развития контраст-индуцированной нефропатии, ишемическое прекондиционирование оказывало нефропротективный эффект и в значительной степени предотвращало развитие повреждения почек. Представленное исследование было выполнено при поддержке гранта Президента РФ для молодых докторов наук 2016-2017 (загидуллин Н.ш.) и Российского гуманитарного научного фонда (15-36-01255) «создание модели оценки риска неблагоприятных исходов у пациентов с заболеваниями сердечно- сосудистой системы».

 

Литература

1.      Дунаева А.Р. Контраст-индуцированная нефропатия при ко- ронарографии / Дунаева А.Р., Щербакова А.с., Хафизов т.Н.,  загидуллин Н.ш. // Практическая медицина. – 2014. – №3. – с. 39 – 44.

2.      сайфутдинов Р.Г. влияние дистанционного ишемического артери- ального прекондиционирования на эКГ и некоторые клинические показатели у больных со стабильной  стенокардией  /  сайфутдинов  Р.Г., Галямов Н.в. // Паллиативная медицина и реабилитация. – 2005. –№ 2. – с. 37-39.

3. сайфутдинов Р.Г. Новые ишемические синдромы: ишемическое прекондиционирование, станнинг и гибернация / сайфутдинов Р.Г., Мухаметшина Г.А., Галямов Н.в. // Практическая медицина. – 2006. –№2. – с. 12-14.

4.      Щербакова   е.с.   Ишемическое   прекондиционирование   в    клини- ке внутренних болезней и сосудистой хирургии / Щербакова е.с., Дунаева А.Р., загидуллин Н.ш. // Мед. вест. Башк. – 2014. – т.9, №1. – с.118 – 123.

5.      Brar S.S. Sodium bicarbonate vs sodium chloride for the prevention of contrast medium-induced nephropathy in patients undergoing coronary angiography: a randomized trial / Brar S.S., Shen A.Y., Jorgensen M.B., et al./ JAMA. - 2008. - 300(9). - 1038–46.

6.      Dent C.L. Plasma neutrophil gelatinase-associated lipocalin predicts acute kidney injury, morbidity and mortality after pediatric cardiac surgery: a prospective uncontrolled cohort study / Dent C.L., Ma Q., Dastrala S., et al.// Crit Care. — 2007. – 11. - R127.

7.      Er F. Randomized Pilot RenPro Trial (Renal Protection Trial). Ischemic Preconditioning for Prevention of Contrast Medium-Induced Nephropathy/ Er F., Nia A.M., Dopp H., et al. // Circulation. – 2012. – 126. – p. 296 – 303.

8.      Harjai K.J. A comparison of contemporary definitions of contrast nephropathy in patients undergoing percutaneous coronary intervention and a proposal for a novel nephropathy grading system / Harjai K.J., Raizada A., Shenoy C., et al. // Am J Cardiol. 2008. – 101. – 812 – 819.

9.      McCullough P.A. Radiocontrast-induced acute kidney injury. Nephron Physiol 2008. —109. – p. 61 – 72.

10.      Menting T.P. Remote ischemic preconditioning to reduce contrast-induced Nephropathy: a randomized controlled trial / Menting T.P., Sterenborg T.B., de Waal Y. et al. // Eur J VascEndovasc Surg. — 2015. - 50(4). – p.527 – 532.

11.      Newman D.J. Serum  cystatin  C  measured  by  automated  immunoassay: A more sensitive marker of changes in GFR than serum creatinine / Newman D.J, Thakkar H., Edwards R.G., et al. // Kidney Int. — 1995. –      47. – 312 – 318.

12.      Pickard J.M.J. Remote ischemic conditioning: from experimental observation to clinical application: report from the 8th Biennial Hatter Cardiovascular Institute Workshop / Pickard J.M.J., Boetker H.E., Crimi G. et al. // Basic Res Cardiol. — 2015. – 110. – p. 453.

13.      Radovanovic D. Outcome of patients  with  acute  coronary  syndrome in hospitals of different sizes. A report from the AMIS Plus Registry / Radovanovic D., Urban P., Simon R., et al. // Swiss Med Wkly. – 2010. – 140(21–22). – 314 – 322.

14.      Sandler   C.M.   Contrast-agent-induced   acute   renal   dysfunction   –   is iodixanol the answer? / Sandler C.M. // N Engl J Med. – 2003. – 348(6). – p. 551 – 553.

15.      Solomon R.J. Cardiac Angiography in Renally Impaired Patients (CARE) study: a randomized double-blind trial of contrast-induced nephropathy in patients with chronic kidney disease / Solomon R.J., Natarajan M.K., Doucet S., et al. // Circulation. — 2007. – 115. – p. 3189 – 3196.

16.      Tehrani S. (2013) Contrast induced acute kidney injury following PCI. / Tehrani S., Laing C., Yellon D.M., Hausenloy D.J. // Eur J Clin Invest. — 2013. – 43. – 483 – 490.

17. Thiele H. Impact of high-dose N-acetylcysteine  versus  placebo  on  contrast induced nephropathy and myocardial reperfusion injury in unselected patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention. The LIPSIA-N- ACC (Prospective, Single-Blind, Placebo-Controlled, Randomized Leipzig Immediate PercutaneouS Coronary Intervention Acute Myocardial Infarction N-ACC) Trial / Thiele H., Hildebrand L., Schirdewahn C., et al. // J Am Coll Cardiol. – 2010. – 55(20). – 2201–2209.