Super User

Super User

УДК 616-001.5 617.3

1Ребров В.Н., 2Малыгина М.А.

1Центральный клинический военный госпиталь Федеральной службы безопасности Российской Федерации Терапевтическое отделение, Россия, 123182, г. Москва, ул. Щукинская, дом 20.

2Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Россия, 129010, город Москва Большая Сухаревская площадь дом №3.

 

Алгоритм диагностики и лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости


Резюме. Актуальность проблемы. В общей структуре заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата травмы дистального метаэпифиза лучевой кости (ДМЛК) занимают одно из ведущих мест: от 8 до 18,7% от всех травм опорно-двигательного аппарата и до 75% от переломов костей предплечья, и они нередко приводят к инвалидизации. К настоящему времени в мире накоплен огромный объем рекомендаций по лечению того или иного вида переломов ДМЛК, но при этом отсутствует единое мнение о лечебной тактике и выборе метода хирургического вмешательства.

Ключевые слова: перелом, дистальный метаэпифиз лучевой кости, аппарат, консольные спицы.

Контактное лицо:


Ребров Владимир Николаевич

начальник терапевтического отделения. Центральный клинический военный госпиталь Федеральной службы безопасности Российской Федерации. Тел.: 8-926-530-86-60, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1Rebrov V.N., 2Maligina M.A.

1Central Clinical Military Hospital of the Federal Security Service of the Russian Federation, Therapeutic Department, Russia, 123182, Moscow, street. Shchukinskaya 20.

2Scientific research Institute of emergency care.

N.   In. Sklifosofskiy. Russia, 129010, Moscow, Bolshaya Sukharevskaya square, 3.

 

 

Algorithm for the diagnosis and treatment of fractures of the distal radius metaepiphysis

 

Abstract. Background. The carried out physicomechanical and biochemical tests and more than fifteen years of clinical experience allowed to develop optimal algorithms for diagnosis and treatment of unstable and improperly intergrown fractures of distal metaepysis of the radial bone in a specialized hospital.

In the General structure of diseases and injuries of musculoskeletal injuries of the distal radius metaepiphysis (DMLC) is one of the leading places: from 8 to 18.7% of   all injuries of the musculoskeletal system and up to 75% of fractures of the forearm, and they often lead to disability. To date, the world has accumulated a huge amount of recom- mendations for the treatment of a broken DMLC, but there is no consensus on treatment strategy and the choice of method of surgical intervention.

Key words: fracture, distal metaepiphysis of the radius bone, equipment, cantilever knitting needles

Contact person:

Rebrov Vladimir Nikolaevich

Head of therapeutical department. Central Clinical Military Hospital of the Federal Security Service of the Russian Federation, Tel.: 8-926-530-86-60, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


В общей структуре заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата травмы дистального метаэпифиза лучевой кости (ДМЛК) занимают одно из ведущих мест: от 8 до 18,7% от всех травм опорно- двигательного аппарата и до 75% от переломов костей предплечья, и они нередко приводят к инвалидизации [7, 4, 5, 1].

К настоящему времени в мире накоплен огромный объем рекомендаций по лечению того или иного вида переломов ДМЛК, но при этом отсутствует единое мне- ние о лечебной тактике и выборе метода хирургического вмешательства [2, 4].

Данные о тактике послеоперационного ведения и последующей реабилитации больных также очень разноречивы, поскольку задачей этого этапа является восстановление функциональных возможностей верхней конечности [3, 6]. Несмотря на последние достижения мировой травматологии, лечение переломов ДМЛК занимает значительное время и остаётся сложной задачей.

Все вышеизложенное подтверждает актуальность совершенствования тактики лечения переломов ДМЛК, что и определило цель исследования.

 Материалы и методы:

1.   Диагностический алгоритм и определение тактики лечения

Постановка диагноза осложненных и нестабильных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости (ДМЛК) основывается на совокупности клинических данных и результатов лучевых исследований, объединенных в единый двухэтапный алгоритм (см. рис.1).

На первом этапе пребывания больного в специализированном стационаре проводится анализ жалоб, анамнеза и результатов предшествовавшего обследования больного. Одновременно проводятся клинические тесты. Выявленные при первичном клиническом обследовании признаки перелома ДМЛК служат основанием для про- ведения рентгенографии. При несоответствии клинической и рентгенологической картины необходимо уточнять диагноз с помощью КТ с трехмерной реконструкцией кисти и нижней трети предплечья. Поскольку КТ является самым точным методом диагностики, но одновременно и самым дорогим из всех ранее перечисленных, она должна проводиться на втором этапе об- следования. Также на втором этапе обследования проводятся адсорбционная денситометрия, основанием для проведения которой являются пожилой и старческий возраст пациента, а также отягощенный анамнез. Параллельно проводится комплекс клинико-лабораторных исследований (рис.1).

Как известно, для верификации диагноза и огромное значение имеет тщательный сбор анамнеза. Даже в современных условиях, когда на первое место вышли экономические требования и соблюдение различных стандартов, нельзя забывать, что конечный результат лечения, в первую очередь, зависит от установления добросердечно- го контакта между врачом и пациентом, от того насколько больной будет уверен в успехе операции. Поэтому к клиническому осмотру, уточнению деталей травмы, и жалоб пострадавшего каждый раз подходили с большим вниманием.

 Несмотря на то, что многие травматологии полагают, что при «простых» переломах ДМЛК клинические проявления достаточно скудны, в собственной практике при осмотре пациента всегда проводили сопоставление здоровой и пострадавшей конечности, отмечая наличие или отсутствие отёчности и деформаций в области лучезапястного сустава по сравнению с контралатеральной конечностью. Травмированную зону осматривали с дорзальной и боковой сторон, определяя индивидуальные особенности области лучезапястного сустава. Для исключения повреждений сосудистого русла регистрировали пульс на лучевой и локтевой артериях.

Наиболее распространённым переломам ДМЛК разгибательного типа (Colles) характерна штыкообразная деформация нижней трети предплечья и, соответственно, вилкообразная при осмотре боковой поверхности. На ладонной поверхности нижней трети предплечья заметна выпуклость, соответствующая сместившемуся дистальному концу проксимального отломка. Пальпация дистального отдела лучевой кости и шиловидного отростка локтевой кости резко болезненны.

При сгибательном типе перелома (Smith) выпячивание отмечается на тыльной поверхности предплечья. Активные и пассивные движения в лучезапястном суставе резко ограничены болезненностью. В случаях выраженной отёчности, наличия фликтен и деформации области лучезапястного сустава у больных отмечались парестезии в пальцах кисти. Поэтому для проведения более точной диагностики и исключения неврологических повреждений оценивали чувствительность кисти, функцию пальцев и смежных плечевого и локтевого суставов, для чего использовали общепринятые клинические тесты: Ватсона, Ригана, «пресс-тест», «клавиши пианино» [40, 41, 140, 147].

Положительный тест Ватсона (K.Watson et al., 1988) является патогномоничным для несостоятельности полулунно-ладьевидной связки. Тест считается положительным при наличии болезненного щелчкапри давлении на ладонный бугорок ладьевидной кости и отведении кисти.

ТестРигана (D.S. Reagan et al., 1984) служит для определения несостоятельности полулунно-трёхгранной связки («баллотирование» трёхгранной кости относительно полулунной кости). Если при давлении большим пальцем с ладонной стороны на гороховидную кость, а указательным пальцем фиксируя трёхгранную кость с тыльной стороны, будет выявлена избыточная или болезненная подвижность костей в сагиттальной плоскости, то тест расценивается как положительный.

Для диагностики несостоятельности дистального лучелоктевого сустава и треугольного фиброзно- хрящевого комплекса используются: «пресс-тест» (B. Lester et al., 1995) – болезненность при опоре ладонно – локтевым краем кисти о край стула, а также тест «клавиши пианино» (J.M. Reagan, 1945). Для последнего характерным признаком является болезненное и избыточное смещение головки локтевой кости в сагитальной плоскости при крайней пронации или супинации.

Кисть исследовали также на наличие или отсутствие симптомов Velpeau (поперечный валик из перегибающихся через отломок сухожилий сгибателей и исчезновение физиологической вогнутости по передней поверхности предплечья) и Волковича (локальная болезненность шиловидного отростка при пальпации дистального отдела локтевой кости говорит о разрыве боковой связки). После определения вышеназванных клинических при- знаков перелома ДМЛК всем 100% больных обязательно проводили рентгенологическое обследование в 3- х стандартных проекциях.

Необходимость выявления индивидуальных анатомических особенностей потребовала выполнения рентгенографии контрлатеральной конечности в 39 случаях (25,8%). Во всех этих наблюдениях при изучении рентгенограмм повреждённой и здоровой конечностей оценивали следующие параметры:

 1.      угол наклона суставной поверхности лучевой кости во фронтальной плоскости, получаемый при пересечении линии соединяющей крайние точки эпифиза луче- вой кости с линией перпендикулярной оси лучевой кости. В норме он может варьировать от 13º до 30º и составляет в среднем 22-24º. При переломах ДМЛК угол наклона су-ставной поверхности лучевой кости во фронтальной плоскости уменьшается.

1.      угол наклона суставной поверхности в ладонную сторону, образуемый линией соединяющей дистальные точки эпифиза лучевой кости с линией перпендикулярной оси лучевой кости в сагитальной плоскости. В норме он составляет 11-12º. При сгибательных переломах угол наклона суставной поверхности локтевой кости увеличивает- ся, при разгибательных становится равен 0º или отрицательным.

2.    радио-ульнарный индекс, который представляет собой расстояние между суставной поверхностью локтевой кости и линией, проведён- ной через медиальный край сигмовидной вырезки лучевой кости перпендикулярно её оси. В тех случаях, когда локтевая кость длиннее лучевой имеет место плюс - вариант, при короткой локтевой кости – минус - вариант. Расположение суставных поверхностей на одном уровне является «0» - вариантом. Если локтевая кость длиннее, то имеет место положительный вариант индекса, если короче – то отрицательный. В норме чаще встречается нулевой вариант - «0» вариант радио-ульнарного индекса.

3.      высоту суставной поверхности лучевой кости, которая представляет собой расстояние между линией, проведенной от верхушки шиловидного отростка лучевой кости перпендикулярно длинной оси, и параллельной ей линией, проведенной на уровне суставной поверхности головки локтевой кости. В норме высота суставной поверхности 11-12 мм и может варьировать от 8 до 18 мм (рис.2).

После обобщения полученных при рентгенологическом исследовании данных можно было определять дальнейшую тактику лечения. При неправильно сросшихся переломах ДМЛК по рентгенограммам здоровой и повреждённой конечностей изготавливали индивидуальные контурограммы (рис. 2), по которым при подготовке к оперативному лечению рассчитывали уровень остеотомии, величину коррекции, уровень и углы проведения чрескостных элементов.

Метод рентгенографии, по данным изученной литературы, являет- ся на сегодняшний день наиболее используемым и для динамического контроля за положением отломков и фиксаторов на разных этапах лечения, поскольку является экономичным, доступным в широкой клинической практике, а также обязательным во всех существующих сейчас стандартах.

 В тоже время, необходимо помнить о том, что обычный объём рентгенологического исследования не всегда предоставляет необходимую информацию для определения типа перелома и, соответственно, выбора адекватной лечебной тактики, особенно когда речь идёт о пациентах пожилого и старческого возраста, когда необходимо пом- нить о проблеме остеопороза. Из литературы известно, что именно переломы ДМЛК являются наиболее частым клиническим про- явлением, как первичного, так и вторичного остеопороза, что делает необходимым изучение минеральной плотности костной ткани. По- этому при обследовании больных старших возрастных групп, а также при наличии в анамнезе ранее перенесенных переломов, необходимо проведение денситометрического исследования.

При несоответствии клинической и рентгенологической картины не- обходимым становится проведение КТ-исследование кисти и ниж- ней трети предплечья, в том числе мультипланарного с трёхмерной реконструкцией. При КТ следует обращать особое внимание на количество отломков лучевой кости и степень их смещения, а также на состояние суставных поверхностей: цвет и структуру хрящевой ткани. Данные КТ используются для уточнения характера повреждений, а также оценки состояния костных структур. В тоже время в сегодняшних социально-экономических ус-ловиях, необходимо помнить о том, что к проведению КТ должны быть чёткие и обоснованные показания. Высокая стоимость исследования, а также повышенная лучевая на- грузка на больного, могут стать при- чиной претензий, как со стороны пациента и его родственников, так и со стороны страховых компаний, особенно если применение КТ не повлекло за собой изменений в тактике лечения, и не было продик- товано необходимостью в дополни- тельной экспертной оценке.

В итоге, как показано на рис. 1., комплекс обязательных диа- гностических методик у больных с переломами ДМЛК осуществляет- ся в два этапа и включает: первый

- обязательный этап: клиническое, рентгенологическое исследования и комплекс лабораторных методов обследования. По показаниям про- водится второй этап: проведение мультипланарной КТ и/или денси- тометрии. После дифференциации патологического процесса прини- мается решение о выборе метода лечения.

2.    Собственные методики сра- щения переломов лучевой кости

После выполнения диагностического алгоритма, описанного выше, установления типа перелома и его особенностей были определены показания к виду лечения. Обобщение данных физико-механических испытаний и катамнестического исследования результатов клинических наблюдений были сформулированы принципы построения собственных методик лечения переломов ДМЛК с учетом разнообразия вариантов, исключающие возможность постоянного использования какого - то одного способа лечения.

По нашему мнению оперативное лечение переломов ДМЛК показано в следующих случаях:

•   Открытые переломы;

•   Закрытые оскольчатые перело- мы кости со смещением отломков;

•   Неправильно срастающиеся или сросшиеся переломы;

•   Любые переломы с вторичным смещением отломков в гипсовой повязке после неоднократной репозиции.

В зависимости от варианта перелома ДМЛК определялся объём операции и тактика послеоперационного ведения, все больные объединены 2 группы (101 человек) и лечились хирургическим методом. Первая группа – основная – была пролечена с использованием аппарата Илизарова собственных компоновок (n=33), вторая – с наложением аппарата Илизарова традиционной конструкции или пластины (n=68).

Все оперативные вмешательства проводили в условиях операционной под проводниковой анестезией по стандартной методике. В 69 случаях (53 женщины и 16 мужчин), при наличии выраженной отёчности мягких тканей в области перелома или по истечении нескольких суток после получения травмы, выполняли блокаду плечевого сплетения с применением современных анестетиков (наропин, маркаин). По нашему мнению, данный вид анестезии является оптимальным вариантом обезболивания: прерывается ноцецептивная афферентация и улучшается микроциркуляция в зоне повреждения, что можно рассматривать как раннюю профилактику комплексного регионарного болевого синдрома. Однако их применение (особенно маркаина) может быть ограничено не столько финансово-экономическими соображениями, сколько наличием у пострадавших сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и нервной систем, при наличии которых выбор анестетика достаточно затруднен.

Результаты и обсуждение: операции по разработанным методикам проводились с учетом индивидуальных особенностей пациента в определенной последовательности с некоторыми общими параметрами: на операционном столе больной находился в положении лёжа на спине, травмированная конечность располагалась на подвесном рентгенпрозрачном столике. Предварительно на кожу наносили мар- кёры (метки) проведения спиц с учётом предполагаемой тракции отломков. Так же на коже размечали места прохождения сосудов и нервов предплечья. Накладывали со- бранный аппарат соответствующий схемам устройств.

Во всех случаях используемый при проведении операции аппарат внешней фиксации представлял собой конструкцию из трёх полуколец аппарата Илизарова, соединенных между собой 3 резьбовыми штангами (см. рис. 3, 7). При применении обеих конструкций для предотвращения развития ротационных контрактур спицы диаметром 1,5 или 1,8 мм проводили только через лучевую кость изнутри кнаружи, кзади от локтевой кости в среднефизиологическом положении предплечья. Дистальную спицу проводили во фронтальной плоскости через основания II-IV пястных костей с учетом механизма травмы: при разгибательном переломе кисти придавали локтевую девиацию (29 пациентов), а при сгибательном – лучевую (4 больных), что обеспечивалось, в первом случае, проведением спицы под углом 90º, а во втором - 100º к оси кисти. При необходимости восстановления физиологического наклона суставной поверхности в ладонную сторону дистальное полукольцо смещали при помощи выносных планок. Аппарат окончательно монтировали, натягивали спицы. Выполняли тракцию по оси, в результате чего на фоне эффекта лигаментотаксиса наступала репозиция отломков с восстановлением анатомических соотношений в зоне повреждения. После проведения консольных спиц дистальную спицу (15) освобождали из спицефиксаторов и проверяли стабильность остеосинтеза по положению отломков при контроле ЭОП в скопическом режиме. Убедившись, таким образом, в стабильности остеосинтеза дистальную спицу (15) удаляли. Сам лучезапястный сустав при этом оставался свободным, что позволяло производить движения кистью с первого дня после операции и до окончания консолидации перелома.

При поступлении пациента в сроки до 7 суток с момента травмы применяли устройство, получившее патент РФ № 2353321 (см. рис. 3), которое позволяет выполнять малоинвазивный стабильный остеосинтез при любых «свежих» переломах ДМЛК, независимо от характера перелома, количества отломков и состояния костной ткани. Этим способом было прооперировано 13 больных.

Технически вмешательство выполнялось следующим образом: после выполнения предварительной разметки накладывали собранный аппарат и закрепляли спицы спицефиксаторами в проксимальном и промежуточном полукольцах (рис. 3).

С учетом механизма травмы дистальную спицу (15) проводили во фронтальной плоскости так же через основания II-IV пястных костей, и закрепляли спицефиксаторами в кронштейнах (10) на дистальном полукольце (3). Спицы натягивали в полукольцах, выполняли умеренную тракцию по оси под ЭОП контролем. При правильном положении отломков в дистальный отломок лучевой кости под контролем ЭОП проводили консольные спицы и закрепляли на кронштейнах (11) при помощи спицефиксаторов. При этом спицы (17) проводили субхондрально, веерообразно, в разных направлениях, с обязательным выведением за второй кортикальный слой на 1-2 мм.

В тех случаях, когда перелом носил многооскольчатый характер или отмечалось сниженное качество костной ткани дистального метаэпифиза лучевой кости, спицу (15) оставляли на срок до 3 недели до образования фиброзной мозоли (3 наблюдения). Спустя 3 недели после выполнения контрольных рентгенограмм дистальную спицу удаляли.  Операцию заканчивали нанесением  послабляющих  разрезов кожи в местах натяжения спицами, наложением асептических повязок и укрытием аппарата стерильным чехлом (рис. 4).

Длительность операции не превышала 40 минут и составляла в среднем 34,5±8,9 мин. За 3 - 5 суток до снятия аппарата полностью ослабляли гайки на штангах между дистальным и средним полукольцами. Тем самым устраняли возможные остаточные дистракционные усилия и переносили нагрузку с аппарата на лучевую кость. При этом происходит постепенная адаптация регенерата или костной мозоли к будущей нагрузке после снятия аппарата. Отсутствие болезненности и отёчности в области перелома является дополнительным признаком сращения перелома или зрелости регенерата.

Снятие аппарата выполняли в условиях перевязочной, анестезия не требовалась. Первыми достаточно легко удаляли консольные спицы, затем остальные. Для уменьшения неприятных ощущений при удалении спиц сначала полностью раскручивали гайки на спицефиксаторах, устраняя остаточное натяжение спиц в полукольцах. После удаления спиц кожу обрабатывали антисептиками и на 1 сутки накладывали асептическую повязку. Обязательно выполняли контрольную рентгенографию лучезапястного сустава. В течении 2-3 недель со дня снятия аппарата использовали ортез или съёмную гипсовую лонгету после проведения активных занятий лечебной физкультурой, а так же на ночь для покоя области перелома. Восстановительное лечение в виде физиотерапевтических процедур и ЛФК начинали в ранние сроки сразу после стихания болевого синдрома и уменьшения отёка. В качестве клинического примера приводим наблюдение.

Клинический пример №1. Больная З., 64 лет. Закрытый оскольчатый перелом дистального метаэпифиза левой лучевой кости со смещением (С2). Сопутствующая патология: ИБС: стенокардия напряжения II ф.к. Атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты, коронарных артерий, сосудов головного мозга. Гипертоническая болезнь II ст. Дисциркуляторная энцефалопатия II ст. Состояние после ОНМК в вертебробазиллярном бассейне от 03.03.07., хронический аутоиммунный тиреоидит вне обострения, хронический гастрит вне обострения.

Травма в результате ДТП. Попытка закрытой ручной репозиции, гипсовая иммобилизация в день обращения в травмопункт (рис. 5-А). поступила в стационар через 8 сут. после травмы. На контрольных рентгенограммах левого лучезапястного сустава вторичное смещение отломков дистального метаэпифиза левой лучевой кости, перелом шиловидного отростка левой локтевой кости (рис. 5-Б). Выполнена операция: закрытая репозиция, остеосинтез спицевым аппаратом внешней фиксации по описанной выше методике, без проведения спицы через пястные кости (рис. 5-В, Г).

При ЭОП контроле и на серии послеоперационных рентгенограмм положение отломков правильное. Послеоперационный период протекал гладко. С первых суток после операции больная производила движения в левом лучезапястном суставе. На момент выписки жалоб активно не предъявляет, сознание ясное, состояние удовлетворительное. На левом предплечье аппарат Илизарова. Вокруг спиц без воспаления мягких тканей. Отёчность левой кисти не выражена. Движения в пальцах левой кисти в полном объёме. Болезненность в области метафиза левой лучевой кости по передней поверхности не выражена. Нейроциркуляторных нарушений в левой кисти нет (рис. 5-Д, Е).

Больная выписана на амбула- торное лечение под наблюдение травматологом поликлиники. Аппа- рат снят через 6 недель. К моменту снятия аппарата амплитуда движе- ний в левом лучезапястном суставе составила более 80º (рис. 6-А, Б). Контрольный осмотр через 3 мес. Жалоб нет. Объём движений в ле- вом лучезапястном суставе полный (рис. 6-В, Г).

История болезни, представлен- ная в качестве клинического при- мера №1, демонстрирует высокий функциональный результат, достиг- нутый после оперативного лечения перелома ДМЛК у пациентки с отя- гощенным анамнезом. Для оценки отдалённых результатов больная была опрошена по телефону в сен- тябре 2015 года: жалоб нет, объём движений полный.

Неправильно сросшиеся пере- ломы ДМЛК всегда представляют большие сложности, как для постра- давшего, так и для врача и требуют обоснованного выбора методики. Для лечения больных с неправиль- но срастающимися или сросшимися переломами ДМЛК было разрабо- тано и внедрено устройство - патент РФ на изобретение № 2352284 (рис.

7 и прил. 2), которое позволяет устранять все виды деформаций, и дает возможность осуществлять ранние движения в лучезапястном суставе. Этой методикой было про- лечено 20 больных.

Начало вмешательства производили так же, как уже описано выше, затем поднадкостнично выделяли место перелома и выполняли остеотомию лучевой кости через вер- шину деформации, для чего производили разрез кожи до 1,5 - 2 см по наружной поверхности нижней трети предплечья. После этого накладывали аппарат в той же последовательности, что и при нестабильных переломах дистального метаэпифиза лучевой кости. При этом в шарнирах (21) между дистальным (3) и проксимальным (2) полукольцами задавали угол равный углу деформации лучевой кости (рис.7).

Через проксимальные метафизы 2-3 пястных костей во фронтальной плоскости проводили 1,5 мм дистальную спицу (15) в положении разгибания пальцев и проведение 2 мм консольных спиц по задней поверхности предплечья в дистальный отломок. Под контролем ЭОП производили фиксацию спицы в полукольце, а консольных спиц в кронштейнах (дистальная база). После проведения всех чрескостных элементов дистальную спицу (15) не удаляли. Проводили соединение баз 3 резьбовыми штангами с шарнирными узлами под углом равным (или несколько более) величине деформации. Операцию заканчивали нанесением послабляющих разрезов кожи в местах натяжения спицами, наложением асептических повязок и укрытием аппарата стерильным чехлом. Продолжительность операции не превышала 60 минут и составляла в среднем 51,8±11,6 мин. При необходимости проводили дополнительную коррекцию положения отломков: начиная 5 суток в 3-4 приёма производилась тракция по центральной штанге со скоростью 1,25-1,5 мм до параллельного расположения баз (критерий достижения репозиции). Динамику оценивали рентгенологически и по положению среднего и дистального полуколец. Как правило, при параллельном положении полуколец по отношению друг к другу, отломки занимают правильное положение. Период стабилизации (перелома или аппарата) составлял 7-10 суток. Сразу после уменьшения послеоперационного отёка и снижения болевых ощущений больному назначался комплекс упражнений ЛФК и физиотерапевтических процедур. В качестве ил- люстрации приводим клиническое наблюдение.

Клинический пример № 2. Больной Ч., 26 лет. Неправильно сросшийся перелом дистального эпи- метафиза правой лучевой кости справа. Поступление в стационар через 4 нед. после травмы. Движения в правом лучезапястном суставе резко ограничены болезненностью (рис. 8-А). Болезненности и патологической подвижности в области пере- лома нет. Р-графия: неправильно сросшийся передом правой лучевой кости со смещением (рис. 8-Б).

Выполнена остеотомия, остеоклазия лучевой кости, внеочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова. В послеоперационном периоде про- водилась коррекция деформации в аппарате Илизарова (рис. 9-А, Б). Больной выписан под наблюдение лечащим врачом до демонтажа аппарата 1 paз в неделю с рекмендациями: ЛФК (работа кистью, эспандер кистевой), перевязки раз в три дня, орошение салфеток спиртом дважды в сутки.

Фотографии, представленные на рис. 9-Д и 9-Е, наглядно иллюстрируют возможность для больного полноценно использовать поврежденную конечность в ближайшем послеоперационном периоде, как для самообслуживания, так и для выполнения достаточно сложных движений, к числу которых относится выполнение рукописного текста. В представленном клиническом наблюдении аппарат снят через 6 недель после оперативного вмешательства. Через месяц после снятия аппарата амплитуда движений в правом лучезапястном суставе составила более 80º (рис. 10-А, Б).

Контрольный осмотр через 3 мес. Жалоб нет. Достигнута адекватная консолидация перелома и полный объём движений в правом лучезапястном суставе (рис. 11).

Немаловажную роль в получении оптимального результата лечения играет правильное ведение больного в послеоперационном периоде. При возникновении необходимости выполняли дополнительную коррекцию отломков. У 1 больного потребовалась замена прямых соединительных штанг на штанги с шарнирными соединениями, что привело к полному устранению смещения. После уменьшения отёчности и болезненности в оперированном сегменте проводили раннюю разработку движений в лучезапястном суставе, суставах пальцев кисти. Объём и интенсивность функциональной нагрузки определяли по болевым ощущениям больного.

Все больные II группы - 68 человек были прооперированы общепринятыми методами (с применением пластин из нержавеющей стали отечественного производства и с использованием аппарата Илизарова традиционной компоновки). Поскольку техника и методика проведения остеосинтеза этими способами многократно описана в литера- туре, а дополнительных технических особенностей не было, не считаем необходимым подробно останавливаться на описании проведенных операций.

Как указывают многие специалисты, одним из критериев успешно- го лечения больных с переломами ДМЛК, в том числе неправильно срастающимися, является срок активизации больного и как можно более ранняя возможность бытового самообслуживания.

Результаты клинического применения разработанных компоновок аппарата Илизарова демонстрируют их преимущества по сравнению с используемыми традиционно. В первую очередь, ввиду сокращения продолжительности самой операции, её малой травматичности, низкой кровопотере, а также в плане свободного использования сустава пациентом в раннем послеоперационном периоде.

В тоже время для ускорения полного восстановления функции конечности и снижения интенсивности болевого синдрома необходимо также проводить комплекс специальных мероприятий, включающий средства физиотерапии и лечебной физкультуры.

2.  Особенности послеоперацион- ной реабилитации в зависимости от вида повреждения

 Биомеханические исследования позволили определить допустимые нагрузки на оперированную конечность и достаточно точно прогнозировать результат лечения. Внедрение в киническую практику остеосинтеза переломов ДМЛК с использованием собственных компоновок аппарата Илизарова дало возможность больным приступать к ранним активным движениям в поврежденной конечности, что одно- временно потребовало изменения и стандартной схемы послеоперционной реабилитации.

Традиционно после выполнения репозиции (закрытой ручной, оперативного лечения) все больные получали физиотерапевтическое лечение по схеме, разработанной в нашем лечебном заведении: через 3 дня после травмы назначалось лечение электромагнитным полем ультравысокой частоты в непрерывном режиме, мощностью 40-60 Вт. Продолжительность воздействия составляла 10-15 мин. ежедневно до 12-го дня с момента перелома. Так же больным проводили низкочастотную импульсную магнитную терапию со следующими параметрами: «бегущее» магнитное поле от периферии к центру частотой 10Гц, интенсивность магнитной индукции 20-30 мТл. Продолжительность процедуры 30 мин в течение 10 дней. Одновременно назначался ежедневный массаж воротниковой зоны. В зависимости от интенсивности болевого синдрома и наличия сопутствующих заболеваний проводили от 5 до 15 процедур. На протяжении многих лет на начальном этапе проводили обучение всех больных   осуществлению  простейших движений в исходном положении сидя, с расположением всего предплечья на столе ладонью вниз. Упражнения выполнялись с помощью здоровой руки:

1.   Максимально возможное разведение и сведение всех пальцев поврежденной конечности - 10-12 раз;

2.    Собирание пальцев в «щепотку» не отрывая их от стола - 8-10 раз.;

3.  Поочерёдное поднимание каждого пальца отдельно по типу теста «клавиши пианино» - 5-6 раз;

4.    Выполнение скользящих движений ладонью поврежденной конечности по столу - 5-8 раз;

5.    Приподнимание и опускание кисти, не двигая предплечье 6-8 раз. После уменьшения  отёчности лучезапястного сустава и прилегающих областей, т.е. на 5-6 сутки больным  рекомендовали выполнять движения в плечевом и локтевом суставах травмированной конечности, и интенсифицировать движения пальцами кисти. В частности, на втором этапе реабилитации больные обучались выполнению следующих упражнений:

1.   Отведение и приведение сомкнутых ладоней - 8-10 раз;

2.    Выполнение скользящих движений локтями по столу с сомкнутыми ладонями - 8-10 раз;

3.     Противопоставление большого пальца остальным, каждому по очереди - 8-10 раз;

4.     Сгибание и разгибание пальцев всех вместе и поочерёдно - 8-10 раз;

5.     Сгибание и разгибание в лучезапястном суставе, отведение и приведение, супинация и пронация, круговые движения - 8-10 раз, по возможности, не прибегая к помощи здоровой руки.

6.    Замыкание пальцев обеих кистей «в замок» и выполнение поворотов кистей в одну и другую стороны по 8-10 раз в каждую; 

7. Сжимание кисти в кулак и разжимание с напряжением - 8-10 раз.

 

После внедрения новых модификаций аппарата Илизарова схему физиотерапевтического лечения дополнили. Начиная с 10-12 дня после проведения оперативного вмешательства, на область пере- лома назначали высокоинтенсивную импульсную магнитотерапию со следующими характеристиками: магнитная индукция - 1000-1200 мТл, интервал между импульсами 100 мс. Продолжительность воздействия 12-15 минут, ежедневно курсами до 10-12 дней. После окончания магнитотерапевтического лечения проводили импульсную УВЧ –  терапию частотой 15 Гц и мощностью 15 Вт. Продолжительность воздействия 10-12 минут ежедневно на протяжении 8-10 суток.

Также был изменен комплекс упражнений ЛФК, который считаем обязательным для выполнения с первых суток послеоперационного периода. Больные выполняли движения во всех суставах, свободных от иммобилизации. Допускались движения в плечевом и локтевом суставах с максимальной амплитудой, а также на изометрические сокращения мышц предплечья и кисти.

 В тех случаях, когда спица, проведённая через пястные кости уда- лена во время операции, больные с первых суток начинали выполнять пассивные движения в лучезапястном суставе, сначала под контролем лечащего врача и специалиста ЛФК, затем самостоятельно, ориентируясь на болевые ощущения и отёчность в области перелома. На вторые сутки, в зависимости от бо- левого синдрома, больные приступали к активным движениям в лучезапястном суставе с постепенным увеличением амплитуды движений кистью. На проводимых занятиях больные отрабатывали навыки самообслуживания травмированной конечностью, с постепенным усложнением данного процесса. При выраженном болевом синдроме интенсивность занятий ЛФК снижали, так как в дальнейшем он может затруднить восстановительное лечение. Особое внимание в раннем послеоперационном периоде уделяли работе пальцами травмированной кисти. Совместно со специалистами ЛФК был разработан следующий комплекс упражнений:

1.     Исходное положение (и.п.) – кисть лежи на столе ладонной поверхностью вниз. Скользя по столу согнуть пальцы в кулак, затем выпрямить.

2.   И.п. – то же. Сведение и разведение пальцев.

3.    И.п. – кисть лежит на ребре. Сгибание и разгибание пальцев.

4.   И.п. – то же. Сгибание и разгибание пальцев в кулак.

5.      И.п. – то же. Удерживание пальцев в согнутом положении несколько сек (изометрическое напряжение мышц сгибателей пальцев).

6.      И.п. – то же. Удерживание пальцев в максимально разогнутом положении несколько секунд (изо- метрическое напряжение мышц разгибателей пальцев).

7.   И.п. – то же. Попеременное касание большим пальцем остальных пальцев кисти.

8.    И.п. – то же. Круговое движение большим пальцем с максимально возможной амплитудой.

9.   И.п. – то же. Максимально возможное разгибание большого пальца, с удерживанием его в таком положении несколько секунд.

Постепенно в программу ЛФК включали упражнения с резиновым мячиком, эспандером, а также элементы самообслуживания и выполнения посильной работы.

При многооскольчатом переломе фиксацию кисти спицей, проведённой через пястные кости, продолжали в течение 3 недель и удаляли после выполнения контрольных рентгенограмм. В этом периоде больные активно выполняли движения пальцами кисти, упражнения с изометрическим напряжением мышц предплечья, с резиновым мячиком, эспандером. После удаления дистальной спицы больные выполняли активные и пассивные движения кистью в лучезапястном суставе.

Общая схема реабилитационного лечения в периодах дистракции и стабилизации (ведения) схожа со схемой лечения больных, которым выполнен дистракционный остеосинтез. По окончании периода стабилизации дистальную спицу удаляли, больные приступали к занятиям ЛФК по расширенной про- грамме, описанной выше. Интенсивность занятий ЛФК увеличивали с каждой неделей. Перед снятием аппарата все больные, в лечении которых применены разработанные устройства уже могли выполнять лёгкую работу по дому, посещать учебные занятия, т.е. была восстановлена мелкая моторика верхней конечности.

 Заключение: введение в послеоперационное восстановительное лечение специально разработанного комплекса реабилитационных мероприятий, включающих физиотерапевтические процедуры и специальные упражнения ЛФК, направленные на восстановление объёма движений в лучезапястном и локтевом суставах и пальцах ки- сти позволило ускорить сроки активизации больных в зависимости от их весового статуса, физической активности и используемого фиксатора. Немаловажен и тот факт, что у больных, пролеченных с применением разработанных устройств, амплитуда движений в лучезапястном суставе сразу же после снятия аппарата была на 40 – 50º выше по сравнению с больными пролеченными консервативно. В целом, разработанный алгоритм диагностики и лечения сложных и неправильно сросшихся переломов ДМЛК дал возможность для внедрения активной реабилитационной программы, что в комплексе положительно сказалось на конечных результатах лечения.

 

Список использованной литературы

1.         Голубев И.О. Хирургическое лечение неправильно сросшихся переломов дистального метаэпифиза лучевой кости / Голубев И.О., Крупаткин А.И., Максимов А.А. и др. // Вестник травматологии и ортопедии. − 2013. − №3. − С.51-58.

2.         Каракулько Н.А. Анализ неудовлетворительных результатов лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости / Каракулько Н.А., Сергеев С.В. // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 9-6. – С. 1011-1015.

3.         Науменко Л.Ю. Результаты лечения переломов дистального метаэпи-физа лучевой кости / Науменко Л.Ю., Винник А.А. // Травма (Украина). − 2011. − Т.12. − № 3.− С. 25-29.

4.         Семенкин О.М. Ошибки и осложнения при хирургическом лечении пациентов с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости / Семенкин О.М., Измалков С.Н. // Травматология и ортопедия России. − 2014. − №4. − С.47-56.

5.         Травматология: национальное руководство под ред. Котельникова Г.П., Миронова С.П.]. − 2-е изд., перераб. и доп. − М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. − Глава 13. − С.464-541.

6.         Цыкунов М.Б. Физическая реабилитация в травматологии и ортопе- дии / Цыкунов М.Б. // Физическая реабилитация [под ред. Попова С.Н.]. − М.: Академия, 2013. − Т. I. − Раздел II. − С. 66-147.

7.         Юрлов В.В. Лечение нестабильных переломов дистального метаэпи- физа лучевой кости у пациентов пожилого и старческого возраста / В.В. Юлов, В.Г. Голубев, А.Г. Косаченко и др. // Хирургия. − 2013. − №4. − С.55-58.


 










УДК: 61.

Фусу Л.И.

АНОДПО "Институт Психологии и Психоанализа на Чистых прудах".105062 г. Москва, ул. Макаренко, д. 2/21, стр. 1, пом.1.


Социальные и психологические аспекты психосоматических расстройств у больных депрессией с сопутствующей зависимостью от наркотических веществ

 

Резюме: В статье представлены клинические проявления психосоматических расстройств у больных  с депрессией, злоупотребляющие психоактивными и наркотическими веществами. Определены типы психических нарушений в зависимости от психосоматической симптоматики, исследовано влияние семейного и социального статуса на проявление психосоматических расстройств. Рассмотрены психологические особенности пациентов с психосоматическими расстройствами (по поведенческому паттерну, типу темперамента, отношения к болезни, типу межличностных отношений).

Ключевые слова: депрессия, лекарственная зависимость, психосоматический статус, психосоматические расстройства, тип темперамента, семейный анамнез, межличностные отношения, отношение к болезни.


Контактное лицо:

Фусу Лариса Ивановна

ректор АНО ДПО "Институт Психологии и Психоанализа на Чистых Прудах". Психоаналитик. Кандидат медицинских наук. 105062, г. Москва, ул. Макаренко, д. 2/21, стр.1, пом. 1. тел.: 89060644898; e-mail : Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. .


Fusu L.I.

ANODPO "Institute of Psychology and Psychoanalysis at Chistye Prudy". 105062, Moscow, street Makarenko, d. 2/21, p. 1, POM.1.

 

Social and psychological aspects of psychosomatic disorders in patients with depression with concomitant addiction to drugs

 Abstract. Background. In the article the clinical signs of psychosomatic syndromes are described in depressive patients with narcotic drug abuse. The types of psychical abnormalities depending on a psychosomatic symptomatology, the influence of family status and social status on the manifestation of psychosomatic disorders are set. The psychological features of patients in case of presence of psy- chosomatic disorders are considered (by behavioral pattern, type of temperament, treatment of disease, type of interper- sonal relations).

Key words: depression, drug addiction, psychosomatic status, psychosomatic disorders, type of temperament, family history, interpersonal relations, treatment of disease.


Contact person:

Fusu Larisa Ivanovna

rector ANODPO "Institute of Psychology and Psychoanalysis at Chistye Prudy". Psychoanalyst. The candidate of medical Sciences. 105062, Moscow, street Makarenko, d. 2/21, p. 1, POM.1.

 Tel: 89060644898; e-mail : Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. .'; document.write(''); document.write(addy_text36006); document.write('<\/a>'); //-->\n Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


В обществе в целом наблюдается значительный рост психосоматических расстройств, которые в настоящее время по праву считаются «патологией современной цивилизации» [1]Проблема клинических проявлений в виде соматизаций стала важнейшим направлением научных исследований отечественной медицины в последние десятилетия [3,4].

В данное время под понятием «соматизация» понимаются функциональные расстройства той или иной системы без достаточного органического основания, но при важной  роли  психологических и социальных факторов. Существует другой взгляд, принадлежащий французской психоаналитической психосоматической школе, в котором подчёркивается, что соматизация подразумевает наличие как функциональных, так и органических изменений, возникающих в результате воздействия стрессов, тяжелых жизненных ситуаций и переживаний, приводящих к развязыванию влечений и к высвобождению деструктивности; травмирующие ситуации, как правило, начинаются с восприятия, имеющие для конкретного человека значение связи с утратами, с которыми не удаётся справиться на психологическом уровне, поскольку в момент травматической ситуации психический аппарат невротического пациента может быть перегружен или выведен временно из строя как при коротком замыкании, а пограничного – неспособным к вытеснению и психической проработке [9, 19].

 В обзоре по соматизации R. Keller [16] даёт следующее определение: «соматизация обозначает один или несколько соматических симптомов, для которых при соответствующих обследованиях либо не находят никакой органической основы,либо физические жалобы и связанные с ними социальные и профессиональные ограничения сильно преувеличены в сравнении с выявленной органической патологией». Подчёркивается, что диагноз соматоформного расстройства может быть поставлен только в том случае,если наряду с соматическими жалобами имеет место социальная,профессиональная или семейная дезадаптация и если человек испытывает субъективные страдания [2].П. Марти указывает, что у каждого человека есть три пути реагирования на психотравму, три способа совладания с ней – психический, поведенческий и соматический. Повышение уровня возбуждения в психическом аппарате, как указал еще Фройд [18] вызывает неудовольствие, которое легко может перерасти в травму. Фройд ввел и вопрос генезиса аффекта. Помимо моторной разрядки, Фройдом постулируется и другой путь, а именно производства аффекта. Он понимается как связанный с другой категорией нейронов, с секреторными нейронами, в противовес моторным  нейронам.  С экономической точки зрения важным является то, что высвобождение аффекта заменяет моторную разрядку. Соматизация же возникает при особом, так называемом психосоматическом функционировании, которое выявлено у пациентов с изначальными нарушениями психического аппарата, когда он формируется на базе дефицитарности первичного нарциссизма, недостаточности первичного эрогенного мазохизма-хранителя жизни, со слабым, хрупким и недоразвитым Я, когда у пациента присутствует не только алекситимия, не позволяющая быть в контакте как с собственными аффектами, так и с чувствами других людей, но когда собственные аффекты и переживания подавляются репрессивными механизмами защиты in status nascendi, как только они появляются. Слабое, плохо интегрированное Я, находящееся под постоянным давлением со стороны тиранического Идеального-Я при отсутствии постоэдипового Сверх-Я делает невозможной психическую проработку травмы. Наличие по- граничной структуры личности, с психосоматическим функционированием, не даёт возможности воспользоваться первым, психическим путем [15, 19].

 Следует отметить, что аффективное расстройство -- это сложная психическая структура, состоящая из следующих компонентов: 1) соматический компонент (каждому эмоциональному переживанию соответствует свой физиологический фон -- на физиологическом уровне организм готовится к борьбе); 2) экспрессивный компонент (специфическое эмоциональное напряжение); 3) коммуникативный компонент (благодаря коммуникативной составляющей аффекта мы можем сообщить другим о своем переживании и получить реакцию);

 4) эмоциональный компонент (распознанное и озвученное переживание); 5) когнитивный компонент (ассоциированная с аффектом идея –   понимание того, что могло вы- звать то или иное переживание)

 6)           мотивационно-поведенческий компонент (использование эмоционального переживания для регуляции своего поведения)[8].

 В связи с этим, основной задачей нашего исследования было проанализировать эпидемиологические факторы психосоматических нарушений и оценить их возможный вклад в разнообразие и превалирование психосоматической симптоматики у больных с депрессией, которые злоупотребляют наркотическими веществами.

 Материалы и методы исследования: Нами было обследовано 308 больных с депрессиями на фоне злоупотребления наркотическими веществами. В эту группу вошли больные в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст - 31,1±7,46 года). Наличие психосоматической симптоматики установлено у 238 человек (77,3%), которые составили основную группу, отсутствие соматической симптоматики – у 70 человек (22,7%) (соответственно составили группу сравнения). В основной группе пациентов мужского пола было 138 чел. (58,0%), женского - 100 чел. (42,0%), в контрольной - соответственно 43 человека (61,4%) и 27 человек (38,6%), р>0,05.

 Всем пациентам основной (238 человек) и контрольной (70 человек) групп проводилось обследование, которое включало скрининговый опрос с заполнением специальной карты, разработанной для данной работы, а также клинико-психопатологическое, клинико- психометрическое, клинико-психологическое исследование.

 Для определения типа личностной аффективности использовалась методика измерения уровня макиавеллизма личности (МАК-ШКАЛА) [3] и методика «Семантический дифференциал» [7]. Для анализа характера психотравмирующих ситуаций, выраженности депрессивных и психосоматических расстройств использовались: опросник выраженности психопатологической симптоматики (Symptom check list-90-revised -- SCL-90-R)[14]. Для определения типа аффективности использовались проективные методики «Цветовой тест отношений», тесты Maxoвер [11].

С целью анализа способности к социальной адаптации применялись тесты Ли́ри [13]. Для оценки личностных особенностей пациентов с психосоматической симптоматикой использовались методика диагностики самооценки [10], шкала самооценки Дембо-Рубинштейн [16]. Для проведения динамической оценки психического состояния использовалась специально разработанная «Карта оценки психотравмирующих ситуаций и психопатологической структуры расстройств тревожно-депрессивного спектра» [6].

Для статистического анализа полученных данных использовали программные пакеты «Statistica for Windows 8.0» (Stat Soft inc., США) и SPSS 14. Описание количественных признаков проводилось с ис- пользованием параметрических методов, достоверность разницы в этом случае определялась с помощью F-критерия Фишера. Количественные показатели представ- лены в виде M±m, где М – среднее, m – стандартное отклонение. [12]. Для оценки качественных данных психометрии показателей использовался анализ таблиц сопряженности признаков с применением критерия χ2. Уровень достоверности статистических показателей принята величина p<0,05 [12].

 Результаты и обсуждение:

При анализе распределения больных с разными типами наркотической зависимости при депрессивных расстройствах было установлено, что при эфедроновой наркомании - 100 чел. (42,0%), психосоматические симптомы встречаются более часто, чем при других типах зависимости, р<0,05 (табл. 1). Можно также от- метить достоверно более высокие значения индекса массы тела при соматизации 25,8±4,7 против 22,4±2,8 (р<0,05). Таким образом, индекс массы тела ассоциирован в первую очередь с наличием психосоматической симптоматики у депрессивных больных.

При анализе типов соматических расстройств в основной группе наибольшая распространенность наблюдалась для классического соматического расстройства (47,1%, 112 чел.), с равным распределением между ипохондрическим расстройством (26,1%, 62 чел.) и соматоформной вегетативной дисфункцией (26,9 %, 64 чел.). (табл. 1).

Оценка социальных факторов риска позволила установить следующее: среди больных с соматическими расстройствами чаще встречались пациенты с высшим образованием (р<0,05), имевшие статус сироты/полусироты (р<0,05),-- пациенты, потерявшие одного или обоих родителей в детстве и которые не смогли проделать работу горя по потерянным родителям в силу возраста, поскольку их психический аппарат к тому времени, когда произошла объектная потеря был сформирован еще не полностью, по этой же причине даже работа меланхолии для них была невозможна и как указывает К. Смаджа [19], единственным способом справиться с потерей для них была и остаётся на протяжении всей жизни лишь соматизация. Таким образом, наличие ранних объектных потерь инвестированных людей – родителей в личной истории пациентов можно считать достоверным фактором риска психосоматизации. При оценке других социальных факторов (антисоциальное поведение, место работы до начала заболевания, семейное положение) у больных с психосоматическими расстройствами и депрессией достоверных различий не обнаружено (р>0,05). В то же время, в качестве значимых социальных факторов психосоматизации установлены: смерть супруга (р<0,05), или одного из детей (р<0,05) – ситуации, когда работа горя была невозможна из-за тяжести потери (смерть детей по праву считается самым тяжелым горем) и особенностей организации личности (при пограничной и психотической организации личности смерть супруга реактивировала предыдущие потери, что лишь усугубляла и делала невозможной как работу горя, так и работу меланхолии), также тяжелая болезнь одного из детей (р<0,05), супруга или близкого человека (р<0,05); развод (р<0,05), измена (р<0,05) – ситуации нарциссической травмы, также требующей работы горя; разлука с близким человеком (р<0,05), переезд в другой город (р<0,05), смена или потеря работы (р<0,05), связанные с изменением социального статуса, р<0,05 -- ситуации нарциссических ударов, потерь, приводивших к потере самоуважения и к утрате нарциссического либидо (табл. 2).

Таким образом, сравнение между соматическими пациентами и соседними депрессивными состояниями подтверждает наличие ранних тяжелых психических травм в личной истории, связанных как с объектными потерями, так и с нарциссическими. Ранние объектные потери приобретали смысл нарциссических потерь по причине незрелости психических способностей разделения субъекта от объекта.

В это же время семейный анамнез показал, что достоверным фак- тором риска в группе с психосоматическими расстройствами на фоне депрессии и наркотической зависимости был возраст родителей больного на момент рождения до 18 и больше 35 лет (29,8 против 20,0%, р<0,05), а также наличие депрессии у матери (50,4 против 28,6%, р<0,05). При этом, частыми причинами депрессии у матерей были осложнения беременности (33,6 против 20,0%, р<0,05), наличие абортов и выкидышей (53,4 против 35,7%, р<0,05), смерть близкого родствен- ника матери (родитель, сибблинг - 24,8 против 11,4%, р<0,05). Также, среди психосоматических больных чаще встречались пациенты, которые считали себя «нежеланным ребенком» в семье (8,8 против 4,3%, р<0,05), большинство из них пережили «раннюю» (до 18 месяцев) разлуку с матерями (проживание у бабушек, детский сад до 18 мес. -- 58,8 против 35,7%, р<0,05). К достоверным факторам риска по данным собственного исследования можно также отнести: сложности сепарации матери и ребенка, с поздним отлучением от груди (24,4 против 11,4%, р<0,05), позднее (более 18 месяцев) развитие навыков «туалетного тренинга» (44,5 против 20,0%, р<0,05), задержка графо-моторного развития с последующей задержкой речевого (более 3-лет) -- 32,8 против 12,9% (р<0,05), наличие «запретов» на индивидуальное пространство вследствие бытовых или социальных при- чин (46,2 против 18,6%, р<0,05).

 Среди этих же больных большее число испытывало внутреннее «чувство вины» перед родителями (39,5 против 28,6%, р<0,05). Такие факторы, как вредные привычки и социальный статус родителей, имели высокую частоту встречаемости в обеих группах, однако от степени психосоматизации зависимости этих факторов нами не было установлено (табл. 3).

 

Личностные особенности психосоматических пациентов при депрессии и наркотической зависимости проанализированы в таблице 4.


При оценке поведенческого паттерна и типов темперамента у психосоматических больных достоверных различий не обнаружено. По итогам теста Лири, можно утверждать, что эгоистичный (33,6 против 14,3%, р<0,05), подозрительный (22,3 против 8,6%, р<0,05) и зависимый (13,4 против 4,3%) типы межличностных отношений достоверно чаще встречались среди психосоматических больных с депрессивными расстройствами и наркотической зависимостью. Обратная связь для типов межличностных отношений установлена для пациентов с депрессивными расстройствами и наркотической зависимостью, но без признаков  психосоматизации: в данной группе преобладал агрессивный (40,0 против 8,0%, р<0,05) и авторитарный типы (20,0 против 14,3%, р>0,05). Для подчиняемого типа достоверных различий распре- деления не установлено (8,4 против 12,8%, р>0,05), (табл. 4).

На основании данных характеристик групп больных можно сделать следующие выводы:1. Наличие психосоматических расстройств наиболее характерно в группе больных с эфедроновой зависимостью. 2. Классическое соматическое расстройство встречается приблизительно в 2 раза чаще чем другие виды соматических расстройств у больных с депрессией, которые злоупотребляют  наркотическими веществами.

3.    Увеличение индекса массы тела отражает тяжесть проявления психосоматических расстройств у больных с депрессивным синдромом, злоупотребляющих наркотическими веществами. 4. Социальными фак- торами риска психосоматизации у данной категории больных является наличие высшего образования, статус сироты/полусироты, смерть супруга или одного из детей, изменение социального положения пациента, наличие ранних объектных и  нарциссических непроработанных потерь. 5. По данным семейного анамнеза у соматических больных факторами риска можно считать молодой или «старший» возраст родителей, раннюю разлуку с матерями, наличие у матери депрессивных расстройств, осложнений беременности, абортов и выкидышей, смерть близких родственников, задержку «туалетного тренинга», задержку графомоторного и речевого развития, ограничение «индивидуального пространства ребенка». 7. Принадлежность к поведенческому паттерну и принадлежность к определенному типу темперамента не влияют на проявления и тяжесть психосоматической симптоматики у данной категории больных.8. Для течения депрессивного синдрома, отягощенного психосоматизацией характерны эгоистичный, подозрительный и зависимые типы межличностных отношений. 9. Наличие психосоматических расстройств у пациентов с депрессией и наркоманией меняет тип отношения к своей болезни на ипохондрический, сенситивный и эгоцентрический в противовес неврастенического типа при отсутствии психосоматической симптоматики.


Литература:

1.         Березанцев А. Ю. Теоретические и практические аспекты соматоформ- ных расстройств и психосоматики (сообщение 1) / Березанцев А. Ю. // Российский психиатрический журнал. — 2001. — № 5. — С. 4–10.

2.         Бройтигам В. Психосоматическая медицина / Бройтигам В., Кристиан П., М. фон Рад. — М.: Гэотар Медицина, 1999. — 376 с.

3.         Гиндикин В. Я. Соматогенные и соматоформные психические расстрой- ства: Справочник / Гинидкин В.Я. — К.: Здоров’я, 1997. — 104 с.

4.         Гиндикин В. Я. Личностная патология / Гиндикин В. Я., Гурьева В. А. — М.: Триада-X., 1999. — 266 с.

5.         Кабанов М. М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике / Кабанов М. М., Личко А. Е., Смирнов В. М. − М.:Медицина, 1983. − 312 с.

6.         Клайн Пол. Справочное руководство по конструированию тестов / Клайн П.. – М.: ПАН Лтд, 1994. – 288 с.

7.         Петренко В. Ф. Введение в экспериментальную психосемантику: исследование форм репрезентации в обыденном сознании / Петренко В. Ф.. — М.: Изд-во МГУ, 1983. — 175 с.

8.         Петрюк П. Т. Психосоматические расстройства: вопросы дефиниции и классификации / Петрюк П. Т., Якущенко И. А. // Вестник Ассоциации психиатров Украины. — 2003. — № 3–4. — С. 133–140.

9.         Петрюк П. Т. Социально-психологические и психиатрические аспекты психосоматических расстройств у больных, перенёсших психоэмоциональный стресс / Петрюк П. Т., Якущенко И. А. // Вестник Ассоциации психиатров Украины. — 2003. — № 3–4. — С. 140–159.

10.       Психотерапия в общесоматической медицине: Клиническое руководство [подобщ. ред. Б. В. Михайлова]. — Харьков: Прапор, 2002. — 128 с.

11.       Райгородский Д. Я. Практическая психодиагностика. Методики и тесты/ Райгородский Д.Я. — Самара: Издательский Дом «БАХРАХ-М», 2001.− 672 с.

12.       Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / Реброва О.Ю. − М.:Медиа- сфера, 2004.– 312 с.

13.       Собчик Л. Н. Диагностика межличностных отношений. Практическое ру- ководство к традиционному и компьютерному вариантам теста/ Собчик Л. Н.— М.:Боргес, 2010. — 52 с.

14.       Тарабрина Н.В. Практическое руководство по психологии посттравмати- ческого стресса. Ч. 1. Теория и методы / Тарабрина Н.В., Агарков В.А., Быховец Ю.В. и др. – Л.:Когито-Центр, 2007. − 208 с.

15.       ФусуЛ.Фрейдовскиетеориипсихическогоаппаратаи их использование в психоанализе / Фусу Л., Еремин Б. − М.: «Золотой теленок». − 2002. – 80 с.

16.       Яньшин П.В. Клиническая психодиагностика личности. / Яньшин П.В.// Учебно-методическое пособие. − 2-е изд., испр. – СПб.: Речь, 2007– 320 с.

17.       Keller R. Somatization. Theories and Research / Keller R. // J. Nerv. Ment. Dis. — 1990. — Vol. 3. — P. 150–178.

18.       Фройд З. Горе и меланхолия. Очерк истории психоанализа. М. Алетейя 1995, стр 225

 19.       К. Смаджа. Оператуарная жизнь. М. Когито-центр, 2014, стр. 38


 

 

Вторник, 06 Февраль 2018 17:06

Вирусные заболевания глаз у детей

УДК 616

Миннигалиева Э.А., Калинин А.А., Плешков П.Г., Лизунова А.Н. 

Уральский Государственный Медицинский Университет. 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д.3.

 

Вирусные заболевания глаз у детей


Резюме. Актуальность проблемы. Органы зрения, посредством которых каждый человек получает порядка 80% информации от внешней среды, имеют огромную подверженность инфекционным и воспалительным заболеваниям, большая часть из которых приходится на детский возраст. Инфекционные и вирусные заболевания глазной поверхности у детей занимают практически ведущее место в структуре всех глазных заболеваний, составляя около 24%. Кроме того, за прошедшие 15 лет отмечается существенное увеличение (в 5-6 раз) количества больных детей с заболеваниями глазной поверхности, некоторые из которых, согласно статистике, перенесли вирусную инфекцию два или три раза. В половине случаев инфекционные заболевания отмечаются у детей старше 9 лет, порядка 33% – у детей, которые старше 4 лет. В структуре вирусных заболеваний глазной поверхности у детей аденовирусные поражения одновременно с офтальмогерпесом занимают главное место.В статье раскрываются эффективные  методики комплексной терапии и лечения в офтальмологии и педиатрии вирусных заболеваний глаз, а также на основе проведенного анализа даются рекомендации по применению соответствующих лекарственных препаратов. Рассматриваются всевозможные причины появления воспалительных заболеваний глазной поверхности у детей, а также различные последствия, оказывающие негативное влияние на здоровье и образовательный процесс.

 Ключевые слова: вирусные заболевания глаз у детей, глазная поверхность, воспалительные заболевания глаз, инфекции, офтальмология, педиатрия, комплексная терапия, аденовирусный конъюнктивит, эпидемический кератоконъюнктивит, авидность, вирусный кератит.

Контактное лицо:

Миннигалиева Элина Ахнафовна

студент Уральского Государственного Медицинского Университета, тел.: 8 919 395 22 76, e-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Minnegalieva E. A., Kalinin A. A., Pleshkov P. G., Lizunova A. N.

Ural State Medical University. 620028, Ekaterinburg, Repin str. 3.

 

Viral diseases of the eye in children

 

Abstract. Background. The organs of sight, by which each person receives about 80% of the information from the external environment, have a huge exposure to infectious and inflammatory diseases, most of which occur in child- hood. Infectious and viral diseases of the ocular surface in children is almost the leading place in the structure of all eye diseases, accounting for about 24%. In addition, over the past 15 years has been a significant increase (5-6 times)  in the number of sick children with diseases of the ocular surface, some of which, statistically, had a viral infection two or three times.

 

In half of the cases of infectious disease have been re- ported in children older than 9 years, about 33% in children older than 4 years. In the structure of viral diseases of the ocular surface in children, adenoviral lesions simultaneously with eye herpes take first place. The article describes effective techniques comprehensive therapies and treatments in ophthalmology and Pediatrics viral diseases of the eye, and on the basis of the analysis recommendations on the use  of the medication. Considers all possible causes of inflammatory diseases of the ocular surface in children as well as various consequences that have a negative impact on the health and the educational process.

 

Keywords: viral eye conditions in children, ocular surface, inflammatory eye conditions, infections, ophthalmology, pediatrics, complex therapy, pharyngoconjunctival fever, epidemic keratoconjunctivitis, avidity, virus keratitis.

Contact person:


 Minnegalieva Elina Achnafovna


a student of the Ural State Medical University. Òåë.: 8 919 395 22 76, e-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Органы зрения, посредством которых каждый человек получает порядка 80% информации от внешней среды, имеют огромную подверженность инфекционным и воспалительным заболеваниям, большая часть из которых приходится на детский возраст. Инфекционные и вирусные заболевания глазной поверхности у детей занимают практически ведущее место в структуре всех глазных заболеваний, составляя около 24%. Кроме того, за прошедшие 15 лет отмечается существенное увеличение (в 5-6 раз) количества больных детей с заболеваниями глазной поверхности, некоторые из которых, согласно статистике, перенесли вирусную инфекцию два или три раза. В полови- не случаев инфекционные заболевания отмечаются у детей старше 9 лет, порядка 33% – у детей, которые старше 4 лет. В структуре вирусных заболеваний глазной поверхности у детей аденовирусные поражения одновременно с офтальмогерпесом занимают главное место [4].

По данным ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, на вирусные заболевания глаз приходится порядка 40% амбулаторно- го приема окулиста, отмечено около 80% случаев временной нетрудоспособности, примерно 50% случаев госпитализации [5]. Рост воспалительных заболеваний глазной поверхности главным образом происходит вследствие отрицательного влияния окружающей среды, достаточно высокой зрительной нагрузки, несоблюдения правил гигиены век, общих заболеваний человеческого организма, как и по причине длительного пребывания детей за компьютером, в результате чего происходит напряжение аккомодации и венозный застой в системе зрительных вен, а также снижается частота миганий, повышается испаряемость слезы, вследствие чего в свою очередь возникает синдром «сухого» глаза и происходит серьезное воспаление век.

Таким образом, в офтальмологии и педиатрии проблема воспалительных и инфекционных заболеваний глазной поверхности у детей имеет в настоящий момент достаточно высокую степень актуализации и требует тщательного анализа и всестороннего рассмотрения для разработки стратегии и мер профилактики и предупреждения таких заболеваний в рамках тщательного обследования ребенка офтальмологом, проведения оптимальной фармакотерапии, как и выработки надлежащего курса лечения.

Аденовирусная инфекция в зависимости от клинического течения представлена двумя формами поражения глаз: аденовирусным конъюнктивитом (АВК) и эпидемическим кератоконъюнктивитом (ЭКК). На сегодняшний день являются известными более 50 серотипов аденовирусов, которые вызывают заболевания у человека. Аденовирусный конъюнктивит развивается в результате серотипов 3, 4, 6, 7, а к развитию кератоконъюнктивита приводят серотипы 8, 11, 19, 29, 37, 54 [6]. В процессе лечения ЭКК иногда снижаются зрительные функции пациента по причине формирования субэпителиальных точечных инфильтратов в оптической зоне роговицы, способных сохраняться на протяжении нескольких месяцев. Развитие конъюнктивита с точечными эпителиальными и субэпителиальными инфильтратами роговицы, который наблюдается при вспышках либо спорадических случаях аденовирусных заболеваний, может происходить, кроме вышеуказанных, серотипами 1, 2, 3, 7,9, 16, 21 и др. Вследствие этого в не- которых работах встречается обобщающее понятие – аденовирусный кератоконъюнктивит (АВКК) [7].

Рассмотрим вирусные заболевания глазной поверхности у детей более подробно.

1.       Аденовирусный кератоконъюнктивит (фарингоконъюнктивальная лихорадка). В первую очередь поражению глаз предшествует фарингит, повышается температура тела, а затем появляется конъюнктивит — прежде на одном, а потом и на обоих глазах. Происходит возникновение корнеального синдрома, отмечается отечность век. Конъюнктива является отечной, гиперемированной, слизистое отделяемое – скудным и прозрачным.Данное заболевание представлено тремя формами:

-  катаральной;

-   пленчатой — обусловлена наличием пленок (могут быть плотно припаяны к конъюнктиве, под ними происходит обнажение кровоточащей поверхности, является необходимым проведение дифференциальной диагностики с дифтерией), точечных кровоизлияний и инфильтратов, полное рассасывание которых фактически постоянно происходит после выздоровления;

-    фолликулярная — обусловле- на наличием мелких пузырьков на конъюнктиве.

2.       Аденовирусный кератоконъюнктивит (эпидемический кератоконъюнктивит). Чаще всего возникает у взрослых, заболевание поражает сразу целые семьи и коллективы. Передача заболевания осуществляется контактным путем, до его начала проходит приблизительно неделя. Симптомы заболевания общие, с последовательным поражением обоих глаз. Пациенты жалуются на боль в глазах, корнеальный синдром, отечность век, умеренные слизисто-гнойные выделения. Могут появляться пленки. Имею место болезненные подчелюстные и околоушные лимфатические узлы. Спустя одну неделю происходит улучшение состояния больного с исчезновением болезненных проявлений и симптомов, однако затем происходит усиление корнеального синдрома, возникновение на роговице множественных точечных инфильтратов. Болезнь длится порядка двух месяцев, к мо- менту выздоровления происходит полное рассасывание помутнений в роговице и восстановление зрения.

3.     Эпидемический геморрагический кератоконъюнктивит. Болезнь появляется по причине нтеровируса 70 и обусловлена острым началом с коротким инкубационным периодом в 12—48 часов, высокой контагиозностью. В качестве главного пути распространения выступает контактный. Являются характерны- ми околоушная аденопатия, боль в горле, последовательное поражение глаз (с промежутком в 8—24 ча- сов). Одновременно с выраженным корнеальным синдромом обыкновенно наблюдаются обширные субконъюнктивальные кровоизлияния. Изменения роговицы несущественные: точечные эпителиальные инфильтраты, которые полностью исчезают. Болезнь имеет «взрывной тип»: при отсутствии противоэпидемических мероприятий в офтальмологических стационарах количество пораженных пациентов доходит до 80—90%.

Герпетический кератоконъюнктивит. Возникновение заболевания происходит по причине вируса обычного герпеса, подвергаются заболеванию зачастую именно дети. Герпетическая инфекция характеризуется главным образам односторонним поражением глаз в виде конъюнктивита, кератита, увеита. Заболевание имеет стертое, вялое и продолжительное течение, сопровождаясь высыпанием герпетических пузырьков на коже.

В рамках анализа особенностей клиники и лечения вирусных за- болеваний глазной поверхности у детей, проведенного ГБОУ  ВПО «Российский национальный ис- следовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, осуществлялось изучение данных медицинских карт 40000 детей, которые прикреплены к детским поликлиникам ЮАО Москвы, за 2014—2015 гг. На основании данных за 2014 г. было установлено, что в 49 000 наблюдений зафиксировалась вирусная инфекция, при этом было отмечено повторное заболевание части детей. Университетом осуществлено проведение собственного исследования 140 детей в возрасте от 2 до 13 лет с вирусными заболеваниями глазной поверхности в условиях Детской  городской поликлиники №12 Департамента здравоохране- ния Москвы (ЮАО) [5].

В результате анализа данных детских поликлиник ЮАО Москвы за 2014 г. было установлено, что на 40 000 прикрепленных детей в 49 000 случаев зафиксировалась вирусная инфекция. У 344 (0,7%) пациентов вирусная инфекция сопровождалась кератоконъюнктивитом. По данным за 2015 г., вирусная инфекция зафиксировалась у 37 957 детей, из них у 325 (0,8%) человек сопровождалась кератоконъюнктивитом. Невзирая на наличие поражений роговицы, у 95% детей изменения были обратимыми и че- рез полтора месяца помутнений на роговице не наблюдалось. Лишь в 5% случаев, невзирая на осуществляемое интенсивное лечение, отмечались бактериальные осложнения с итоговым снижением остроты зрения у детей. Диагностировались заболевания на основе клинической симптоматики и результатах биомикроскопии [5].

В качестве характерной особенности течения вирусных поражений глазу детей на ранних этапах заболевания выступает стертость клинической симптоматики, вследствие чего происходит генерализация процесса и развиваются осложнения. По данной причине является крайней важным проведение четкой дифференциации активной ре- пликативной и хронической латентной стадий инфекции.

Проведение лечения вирусных заболеваний глаз должно осуществляться с учетом плотного сотрудничества с педиатрами и инфекционистами, и начало должно быть положено с лечения главного заболевания. Также существуют дополнительные назначения к базовой терапии местных инстилляций противовирусных, антисептических и нестероидных противовоспалительных средств. В процессе герпетической инфекции осуществляют использование препаратов Ацикловира. В острый период главное значение в противовирусной защите имеет система интерферонов — естественные цитокины, которые обладают универсальными антивирусными свойствами – это способность к подавлять репликацию РНК- и ДНК-содержащих вирусов вследствие ингибирования процессов транскрипции и трансляции вирусных матриц.

Специалисты биотехнологической фирмы «ФИРН М» осуществили разработку готовой лекарственной формы рекомбинантного интерферона α-2b — «Офтальмоферон», а также каплей глазных. Необходимо отметить, что в процессе местного применения препарата не происходит образования антител, которые осуществляют нейтрализацию антивирусной активности рекомбинантного интерферона α-2b. Вследствие этого в сравнении со средствами, которые вводятся парентерально, в результате применения Офтальмоферона не происходит побочных эффектов, не развивается привыкание и резистентность. Препарат осуществляет распределение по поверхности слизистой и продолжительно (более 3 часов) на ней сохраняется. Высокая концентрация интерферона — 10 000 МЕ/мл — осуществляет обеспечение выраженного противовирусного эффекта, выступая безопасной с позиции контаминации вирусов гемоконтактных инфекций (гепатитов, цитомегаловируса, ВИЧ).

Лекарственный препарат «Офтальмоферон» - это готовая к использованию жидкая лекарственная форма. Благодаря всевозможным клиническим исследованиям выявился ярко выраженный терапевтический эффект Офтальмоферона и его совместимость с препаратами дополнительной терапии [2].

Также доказан позитивный эффект глазных капель «Офтальмоферон», который показан для таких заболеваний и состояний как: вирусные поражения глаз, хламидийные конъюнктивиты, болезни сухого глаза, эксимерлазерная хирургия роговицы в предоперационной подготовке и после операции, кератопластика, аллергические конъюнктивиты, инфекционные конъюнктивиты и кератиты, осложненные аллергические реакции, лекарственные конъюнктивиты.

В проведенном исследовании Университетом (в условиях Детской городской поликлиники №12 Департамента здравоохранения г. Москвы, ЮАО) принимали участие 140 детей в возрасте от 2 до 13 лет с вирусными заболеваниями глазной поверхности; участниками осуществлялось использование глазных ка- плей «Офтальмоферон» в составе комплексной терапии. Алгоритм назначенной терапии представлял инстилляции исследуемых глазных капель 6—8 раз в первые дни, за- тем 4—6 раз в день до исчезновения симптомов заболевания. Кроме того, были назначения антисептиков и нестероидных противовоспалительных средств (при выражен- ном корнеальном синдроме), а в случае присоединения бактериальной инфекции — дополнительно назначались антибиотики. В случае присутствия симптомов кератоирита осуществлялось назначение мидриатиков короткого действия. При выраженных явлениях отека конъюнктивы с 5—7 дня осуществлялось применение кортикостероидов. Наступление выздоровления через 2—5 недель отмечалось в 95% случаев [5].

Поэтому препарат «Офтальмоферон» в составе комплексной терапии заболеваний глазной поверхности у детей показал высокую терапевтическую   эффективность и высокий профиль безопасности. Обозначенный препарат представляет собой готовые капли по сравнению с другими противовирусными средствами, в результате чего происходит повышение комплаентности пациентов.

 При АВК и ЭКК на 7—8-й день заболевания            некоторые          авторы рекомендуют дополнительно назначать местные препараты кортикостероидов, которые оказывают выраженное противовоспалительное действие, с условием поэтапного уменьшения их концентрации.Результативность терапии посредством препаратов, которые содержат стероиды, является доказанной,однако их назначение осуществляется главным образом в небольших дозах, поскольку они обладают серьезными побочными эффектами.Ряд авторов слишком насторожен-но высказываются о примененииместной кортикостероидной терапии. Отмечены исследования, которые свидетельствуют о вероятном токсическом поражении эпителия стероидами и противовирусными средствами, что может привести к эпителиопатии и дальнейшему раз- витию бактериального кератита.По всей видимости, использование кортикостероидов         должно             быть четко    обоснованным,     поскольку при аденовирусных поражениях глазу детей, невзирая на наличие точечных инфильтратов на роговице, в 95% случаев изменения были обратимыми и через 1,5 месяца роговица становилась прозрачной [8].В качестве существенного факто-ра антибактериальной защиты поверхности глаза выступают рецепторы эпителия, которые распознают консервативные последовательности, включенные в состав микроорганизмов (липополисахарид, флагеллин, двухцепочечные РНК и др.). Это т.н. «рецепторы распознавания образов», или «паттерн-распознающие рецепторы». Существует не-сколько групп данных рецепторов,в числе которых самой изученной является группа Toll-like-рецепторов (TLR). В результате их активации происходит секреция цитокинов, противомикробных пептидов, в результате чего транспортируются иммунные клетки к воспалительному очагу. Под эпителием конъюнктивы располагается лимфатическая ткань, которая ассоциирована со слизистыми оболочками (mucosa- associated lymphoid tissue, MALT) и состоит из огромного количества лимфатических клеток, осуществляющих обеспечение специфической иммунной защиты поверхности глаза. Размножению патогенных бактерий, кроме того, препятствует нормальная флора конъюнктивы, которая состоит из свободно плавающих и неподвижных, прикрепленных к поверхностным тканям глаза бактерий. Продукты метаболизма бактерий-симбионтов — бактериоцины — могут осуществлять подавление роста пневмококков и грамотрицательных палочек [3].

Следует отметить, что в результате неадекватного местного применения антибиотиков и кортикостероидов может произойти уничтожение нормальной флоры и усиление предрасположенности роговицы к развитию агрессивных оппортунистических инфекций.

 Дополнительно необходимо отметить, что в силу ряда причин происходит возникновение воспалительных заболеваний век у детей, что также выступает в качестве актуальной проблемы офтальмологии и педиатрии. Необходимо самое тщательное обследование ребенка педиатром, выявление хронических заболеваний, как и проведение оптимальной фармакотерапии, выступающей в качестве самой эффективной стратегии профилактики рецидивов воспалительных заболеваний век у детей. В качестве эффективных и безопасных средств ухода за веками, как и лечения воспалительных заболеваний выступают «Блафаролосьон» и «Блефарогель», обладающие одновременно с функциями очищения и увлажнения кожи антисептическими свойствами [4].

 Вследствие того, что вирусные заболевания глаз у детей вызывают не только негативные последствия на здоровье, но и оказывают отрицательное влияние на успеваемость в процессе школьного обучения вследствие растущего напряжения в процессе тщательного выполнения школьных заданий отлично успевающих детей, является целесообразным внедрение в психолого-педагогическую практику проведение ежегодного осмотра офтальмологом в целях своевременного выявления у школьников ранних признаков нарушения зрения и проведения корригирующих мероприятий, отчего всецело зависит успешность школьного обучения[1].

Таким образом, при вирусных инфекциях глаз у детей офтальмологам, педиатрам и врачам общей практики следует учитывать глазные проявления данных заболеваний. Даже при назначении надлежащей терапии при вирусных поражениях глазной поверхности в 5% случаев являются возможными различные осложнения, в результате которых снижаются зрительные функции, и лишь благодаря своевременному и качественному лечению является возможным купирование симптомов воспаления и предотвращение данных осложнений. Также является необходимым осуществление разработки стратегии и мер профилактики и предупреждения вирусных заболеваний глазной поверхности у детей в рамках проведения своевременных тщательных офтальмологических обследований детей, назначения надлежащей терапии, как и выработки адекватного курса лечения.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.         Алесина И.Л. Заболевания глаз и успеваемость детей в школе / Алесина И.Л., Чечельницкая И.М., Авдеева Т.Г. // Детская больница. – 2013. – №1.– С. 45-48.

2.         Астахов Ю.С. Исследование переносимости и клинической эффектив- ности препарата «Окомистин» в комбинации с препаратом «Офтальмо- ферон» при лечении аденовирусных заболеваний глаз / Астахов Ю.С., Соколов В.О., Морозова Н.В.// Офтальмологические ведомости. – 2013. − 4 (4). − С. 51-55.

3.         Бржеский В.В., Калинина И.В. Основные направления медикаментозной терапии больных с роговично-конъюнктивальным ксерозом/ Бржеский В.В., Калинина И.В. //Медицинский совет. – 2015. − № 11. − С. 120-125.

4.         Маркова Е.Ю. Воспалительные заболевания век у детей / Маркова Е.Ю., Лобанова И.В., Венедиктова Л.В. // Эффективная фармакотерапия. – 2013. – №3. – С. 32-34.

5.         Маркова Е.Ю. Вирусные заболевания глазной поверхности у детей/ Маркова Е.Ю., Полунина Е.Г., Пронько Е.А. // Вестник офтальмологии. – 2016. – Т. 32. – №132. – С. 68-72.

6.         Нероев В.В. Краткое издание национального руководства по офтальмо- логии/ Нероев В.В., Майчук Ю.Ф. − М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. − С. 367-407.

7.         Педиатрия. Национальное руководство. Краткое издание [под ред. Ба- ранова А.А.]. − М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. − С. 735-749.

 8.         Чиненов И.М. Заболевания глаз у детей/ Чиненов И.М. // ЗАО «Инфор- мационные технологии в медицине». – 2013. – №3. – С. 64-65.


Вторник, 06 Февраль 2018 16:33

Вирусные заболевания глаз у детей

УДК 616

Миннигалиева Э.А., Калинин А.А., Плешков П.Г., Лизунова А.Н. 

Уральский Государственный Медицинский Университет. 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д.3.

 

Вирусные заболевания глаз у детей


Резюме. Актуальность проблемы. Органы зрения, посредством которых каждый человек получает порядка 80% информации от внешней среды, имеют огромную подверженность инфекционным и воспалительным заболеваниям, большая часть из которых приходится на детский возраст. Инфекционные и вирусные заболевания глазной поверхности у детей занимают практически ведущее место в структуре всех глазных заболеваний, составляя около 24%. Кроме того, за прошедшие 15 лет отмечается существенное увеличение (в 5-6 раз) количества больных детей с заболеваниями глазной поверхности, некоторые из которых, согласно статистике, перенесли вирусную инфекцию два или три раза. В половине случаев инфекционные заболевания отмечаются у детей старше 9 лет, порядка 33% – у детей, которые старше 4 лет. В структуре вирусных заболеваний глазной поверхности у детей аденовирусные поражения одновременно с офтальмогерпесом занимают главное место.В статье раскрываются эффективные  методики комплексной терапии и лечения в офтальмологии и педиатрии вирусных заболеваний глаз, а также на основе проведенного анализа даются рекомендации по применению соответствующих лекарственных препаратов. Рассматриваются всевозможные причины появления воспалительных заболеваний глазной поверхности у детей, а также различные последствия, оказывающие негативное влияние на здоровье и образовательный процесс.

 Ключевые слова: вирусные заболевания глаз у детей, глазная поверхность, воспалительные заболевания глаз, инфекции, офтальмология, педиатрия, комплексная терапия, аденовирусный конъюнктивит, эпидемический кератоконъюнктивит, авидность, вирусный кератит.

Контактное лицо:

Миннигалиева Элина Ахнафовна

студент Уральского Государственного Медицинского Университета, тел.: 8 919 395 22 76, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Minnegalieva E. A., Kalinin A. A., Pleshkov P. G., Lizunova A. N.

Ural State Medical University. 620028, Ekaterinburg, Repin str. 3.

 

Viral diseases of the eye in children

 

Abstract. Background. The organs of sight, by which each person receives about 80% of the information from the external environment, have a huge exposure to infectious and inflammatory diseases, most of which occur in child- hood. Infectious and viral diseases of the ocular surface in children is almost the leading place in the structure of all eye diseases, accounting for about 24%. In addition, over the past 15 years has been a significant increase (5-6 times)  in the number of sick children with diseases of the ocular surface, some of which, statistically, had a viral infection two or three times.

 

In half of the cases of infectious disease have been re- ported in children older than 9 years, about 33% in children older than 4 years. In the structure of viral diseases of the ocular surface in children, adenoviral lesions simultaneously with eye herpes take first place. The article describes effective techniques comprehensive therapies and treatments in ophthalmology and Pediatrics viral diseases of the eye, and on the basis of the analysis recommendations on the use  of the medication. Considers all possible causes of inflammatory diseases of the ocular surface in children as well as various consequences that have a negative impact on the health and the educational process.

 

Keywords: viral eye conditions in children, ocular surface, inflammatory eye conditions, infections, ophthalmology, pediatrics, complex therapy, pharyngoconjunctival fever, epidemic keratoconjunctivitis, avidity, virus keratitis.

Contact person:


 Minnegalieva Elina Achnafovna


a student of the Ural State Medical University. Òåë.: 8 919 395 22 76, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Органы зрения, посредством которых каждый человек получает порядка 80% информации от внешней среды, имеют огромную подверженность инфекционным и воспалительным заболеваниям, большая часть из которых приходится на детский возраст. Инфекционные и вирусные заболевания глазной поверхности у детей занимают практически ведущее место в структуре всех глазных заболеваний, составляя около 24%. Кроме того, за прошедшие 15 лет отмечается существенное увеличение (в 5-6 раз) количества больных детей с заболеваниями глазной поверхности, некоторые из которых, согласно статистике, перенесли вирусную инфекцию два или три раза. В полови- не случаев инфекционные заболевания отмечаются у детей старше 9 лет, порядка 33% – у детей, которые старше 4 лет. В структуре вирусных заболеваний глазной поверхности у детей аденовирусные поражения одновременно с офтальмогерпесом занимают главное место [4].

По данным ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, на вирусные заболевания глаз приходится порядка 40% амбулаторно- го приема окулиста, отмечено около 80% случаев временной нетрудоспособности, примерно 50% случаев госпитализации [5]. Рост воспалительных заболеваний глазной поверхности главным образом происходит вследствие отрицательного влияния окружающей среды, достаточно высокой зрительной нагрузки, несоблюдения правил гигиены век, общих заболеваний человеческого организма, как и по причине длительного пребывания детей за компьютером, в результате чего происходит напряжение аккомодации и венозный застой в системе зрительных вен, а также снижается частота миганий, повышается испаряемость слезы, вследствие чего в свою очередь возникает синдром «сухого» глаза и происходит серьезное воспаление век.

Таким образом, в офтальмологии и педиатрии проблема воспалительных и инфекционных заболеваний глазной поверхности у детей имеет в настоящий момент достаточно высокую степень актуализации и требует тщательного анализа и всестороннего рассмотрения для разработки стратегии и мер профилактики и предупреждения таких заболеваний в рамках тщательного обследования ребенка офтальмологом, проведения оптимальной фармакотерапии, как и выработки надлежащего курса лечения.

Аденовирусная инфекция в зависимости от клинического течения представлена двумя формами поражения глаз: аденовирусным конъюнктивитом (АВК) и эпидемическим кератоконъюнктивитом (ЭКК). На сегодняшний день являются известными более 50 серотипов аденовирусов, которые вызывают заболевания у человека. Аденовирусный конъюнктивит развивается в результате серотипов 3, 4, 6, 7, а к развитию кератоконъюнктивита приводят серотипы 8, 11, 19, 29, 37, 54 [6]. В процессе лечения ЭКК иногда снижаются зрительные функции пациента по причине формирования субэпителиальных точечных инфильтратов в оптической зоне роговицы, способных сохраняться на протяжении нескольких месяцев. Развитие конъюнктивита с точечными эпителиальными и субэпителиальными инфильтратами роговицы, который наблюдается при вспышках либо спорадических случаях аденовирусных заболеваний, может происходить, кроме вышеуказанных, серотипами 1, 2, 3, 7,9, 16, 21 и др. Вследствие этого в не- которых работах встречается обобщающее понятие – аденовирусный кератоконъюнктивит (АВКК) [7].

Рассмотрим вирусные заболевания глазной поверхности у детей более подробно.

1.       Аденовирусный кератоконъюнктивит (фарингоконъюнктивальная лихорадка). В первую очередь поражению глаз предшествует фарингит, повышается температура тела, а затем появляется конъюнктивит — прежде на одном, а потом и на обоих глазах. Происходит возникновение корнеального синдрома, отмечается отечность век. Конъюнктива является отечной, гиперемированной, слизистое отделяемое – скудным и прозрачным.Данное заболевание представлено тремя формами:

катаральной;

-   пленчатой — обусловлена наличием пленок (могут быть плотно припаяны к конъюнктиве, под ними происходит обнажение кровоточащей поверхности, является необходимым проведение дифференциальной диагностики с дифтерией), точечных кровоизлияний и инфильтратов, полное рассасывание которых фактически постоянно происходит после выздоровления;

-    фолликулярная — обусловле- на наличием мелких пузырьков на конъюнктиве.

2.       Аденовирусный кератоконъюнктивит (эпидемический кератоконъюнктивит). Чаще всего возникает у взрослых, заболевание поражает сразу целые семьи и коллективы. Передача заболевания осуществляется контактным путем, до его начала проходит приблизительно неделя. Симптомы заболевания общие, с последовательным поражением обоих глаз. Пациенты жалуются на боль в глазах, корнеальный синдром, отечность век, умеренные слизисто-гнойные выделения. Могут появляться пленки. Имею место болезненные подчелюстные и околоушные лимфатические узлы. Спустя одну неделю происходит улучшение состояния больного с исчезновением болезненных проявлений и симптомов, однако затем происходит усиление корнеального синдрома, возникновение на роговице множественных точечных инфильтратов. Болезнь длится порядка двух месяцев, к мо- менту выздоровления происходит полное рассасывание помутнений в роговице и восстановление зрения.

3.     Эпидемический геморрагический кератоконъюнктивит. Болезнь появляется по причине нтеровируса 70 и обусловлена острым началом с коротким инкубационным периодом в 12—48 часов, высокой контагиозностью. В качестве главного пути распространения выступает контактный. Являются характерны- ми околоушная аденопатия, боль в горле, последовательное поражение глаз (с промежутком в 8—24 ча- сов). Одновременно с выраженным корнеальным синдромом обыкновенно наблюдаются обширные субконъюнктивальные кровоизлияния. Изменения роговицы несущественные: точечные эпителиальные инфильтраты, которые полностью исчезают. Болезнь имеет «взрывной тип»: при отсутствии противоэпидемических мероприятий в офтальмологических стационарах количество пораженных пациентов доходит до 80—90%.

Герпетический кератоконъюнктивит. Возникновение заболевания происходит по причине вируса обычного герпеса, подвергаются заболеванию зачастую именно дети. Герпетическая инфекция характеризуется главным образам односторонним поражением глаз в виде конъюнктивита, кератита, увеита. Заболевание имеет стертое, вялое и продолжительное течение, сопровождаясь высыпанием герпетических пузырьков на коже.

В рамках анализа особенностей клиники и лечения вирусных за- болеваний глазной поверхности у детей, проведенного ГБОУ  ВПО «Российский национальный ис- следовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, осуществлялось изучение данных медицинских карт 40000 детей, которые прикреплены к детским поликлиникам ЮАО Москвы, за 2014—2015 гг. На основании данных за 2014 г. было установлено, что в 49 000 наблюдений зафиксировалась вирусная инфекция, при этом было отмечено повторное заболевание части детей. Университетом осуществлено проведение собственного исследования 140 детей в возрасте от 2 до 13 лет с вирусными заболеваниями глазной поверхности в условиях Детской  городской поликлиники №12 Департамента здравоохране- ния Москвы (ЮАО) [5].

В результате анализа данных детских поликлиник ЮАО Москвы за 2014 г. было установлено, что на 40 000 прикрепленных детей в 49 000 случаев зафиксировалась вирусная инфекция. У 344 (0,7%) пациентов вирусная инфекция сопровождалась кератоконъюнктивитом. По данным за 2015 г., вирусная инфекция зафиксировалась у 37 957 детей, из них у 325 (0,8%) человек сопровождалась кератоконъюнктивитом. Невзирая на наличие поражений роговицы, у 95% детей изменения были обратимыми и че- рез полтора месяца помутнений на роговице не наблюдалось. Лишь в 5% случаев, невзирая на осуществляемое интенсивное лечение, отмечались бактериальные осложнения с итоговым снижением остроты зрения у детей. Диагностировались заболевания на основе клинической симптоматики и результатах биомикроскопии [5].

В качестве характерной особенности течения вирусных поражений глазу детей на ранних этапах заболевания выступает стертость клинической симптоматики, вследствие чего происходит генерализация процесса и развиваются осложнения. По данной причине является крайней важным проведение четкой дифференциации активной ре- пликативной и хронической латентной стадий инфекции.

Проведение лечения вирусных заболеваний глаз должно осуществляться с учетом плотного сотрудничества с педиатрами и инфекционистами, и начало должно быть положено с лечения главного заболевания. Также существуют дополнительные назначения к базовой терапии местных инстилляций противовирусных, антисептических и нестероидных противовоспалительных средств. В процессе герпетической инфекции осуществляют использование препаратов Ацикловира. В острый период главное значение в противовирусной защите имеет система интерферонов — естественные цитокины, которые обладают универсальными антивирусными свойствами – это способность к подавлять репликацию РНК- и ДНК-содержащих вирусов вследствие ингибирования процессов транскрипции и трансляции вирусных матриц.

Специалисты биотехнологической фирмы «ФИРН М» осуществили разработку готовой лекарственной формы рекомбинантного интерферона α-2b — «Офтальмоферон», а также каплей глазных. Необходимо отметить, что в процессе местного применения препарата не происходит образования антител, которые осуществляют нейтрализацию антивирусной активности рекомбинантного интерферона α-2b. Вследствие этого в сравнении со средствами, которые вводятся парентерально, в результате применения Офтальмоферона не происходит побочных эффектов, не развивается привыкание и резистентность. Препарат осуществляет распределение по поверхности слизистой и продолжительно (более 3 часов) на ней сохраняется. Высокая концентрация интерферона — 10 000 МЕ/мл — осуществляет обеспечение выраженного противовирусного эффекта, выступая безопасной с позиции контаминации вирусов гемоконтактных инфекций (гепатитов, цитомегаловируса, ВИЧ).

Лекарственный препарат «Офтальмоферон» - это готовая к использованию жидкая лекарственная форма. Благодаря всевозможным клиническим исследованиям выявился ярко выраженный терапевтический эффект Офтальмоферона и его совместимость с препаратами дополнительной терапии [2].

Также доказан позитивный эффект глазных капель «Офтальмоферон», который показан для таких заболеваний и состояний как: вирусные поражения глаз, хламидийные конъюнктивиты, болезни сухого глаза, эксимерлазерная хирургия роговицы в предоперационной подготовке и после операции, кератопластика, аллергические конъюнктивиты, инфекционные конъюнктивиты и кератиты, осложненные аллергические реакции, лекарственные конъюнктивиты.

В проведенном исследовании Университетом (в условиях Детской городской поликлиники №12 Департамента здравоохранения г. Москвы, ЮАО) принимали участие 140 детей в возрасте от 2 до 13 лет с вирусными заболеваниями глазной поверхности; участниками осуществлялось использование глазных ка- плей «Офтальмоферон» в составе комплексной терапии. Алгоритм назначенной терапии представлял инстилляции исследуемых глазных капель 6—8 раз в первые дни, за- тем 4—6 раз в день до исчезновения симптомов заболевания. Кроме того, были назначения антисептиков и нестероидных противовоспалительных средств (при выражен- ном корнеальном синдроме), а в случае присоединения бактериальной инфекции — дополнительно назначались антибиотики. В случае присутствия симптомов кератоирита осуществлялось назначение мидриатиков короткого действия. При выраженных явлениях отека конъюнктивы с 5—7 дня осуществлялось применение кортикостероидов. Наступление выздоровления через 2—5 недель отмечалось в 95% случаев [5].

Поэтому препарат «Офтальмоферон» в составе комплексной терапии заболеваний глазной поверхности у детей показал высокую терапевтическую   эффективность и высокий профиль безопасности. Обозначенный препарат представляет собой готовые капли по сравнению с другими противовирусными средствами, в результате чего происходит повышение комплаентности пациентов.

 При АВК и ЭКК на 7—8-й день заболевания            некоторые          авторы рекомендуют дополнительно назначать местные препараты кортикостероидов, которые оказывают выраженное противовоспалительное действие, с условием поэтапного уменьшения их концентрации.Результативность терапии посредством препаратов, которые содержат стероиды, является доказанной,однако их назначение осуществляется главным образом в небольших дозах, поскольку они обладают серьезными побочными эффектами.Ряд авторов слишком насторожен-но высказываются о примененииместной кортикостероидной терапии. Отмечены исследования, которые свидетельствуют о вероятном токсическом поражении эпителия стероидами и противовирусными средствами, что может привести к эпителиопатии и дальнейшему раз- витию бактериального кератита.По всей видимости, использование кортикостероидов         должно             быть четко    обоснованным,     поскольку при аденовирусных поражениях глазу детей, невзирая на наличие точечных инфильтратов на роговице, в 95% случаев изменения были обратимыми и через 1,5 месяца роговица становилась прозрачной [8].В качестве существенного факто-ра антибактериальной защиты поверхности глаза выступают рецепторы эпителия, которые распознают консервативные последовательности, включенные в состав микроорганизмов (липополисахарид, флагеллин, двухцепочечные РНК и др.). Это т.н. «рецепторы распознавания образов», или «паттерн-распознающие рецепторы». Существует не-сколько групп данных рецепторов,в числе которых самой изученной является группа Toll-like-рецепторов (TLR). В результате их активации происходит секреция цитокинов, противомикробных пептидов, в результате чего транспортируются иммунные клетки к воспалительному очагу. Под эпителием конъюнктивы располагается лимфатическая ткань, которая ассоциирована со слизистыми оболочками (mucosa- associated lymphoid tissue, MALT) и состоит из огромного количества лимфатических клеток, осуществляющих обеспечение специфической иммунной защиты поверхности глаза. Размножению патогенных бактерий, кроме того, препятствует нормальная флора конъюнктивы, которая состоит из свободно плавающих и неподвижных, прикрепленных к поверхностным тканям глаза бактерий. Продукты метаболизма бактерий-симбионтов — бактериоцины — могут осуществлять подавление роста пневмококков и грамотрицательных палочек [3].

Следует отметить, что в результате неадекватного местного применения антибиотиков и кортикостероидов может произойти уничтожение нормальной флоры и усиление предрасположенности роговицы к развитию агрессивных оппортунистических инфекций.

 Дополнительно необходимо отметить, что в силу ряда причин происходит возникновение воспалительных заболеваний век у детей, что также выступает в качестве актуальной проблемы офтальмологии и педиатрии. Необходимо самое тщательное обследование ребенка педиатром, выявление хронических заболеваний, как и проведение оптимальной фармакотерапии, выступающей в качестве самой эффективной стратегии профилактики рецидивов воспалительных заболеваний век у детей. В качестве эффективных и безопасных средств ухода за веками, как и лечения воспалительных заболеваний выступают «Блафаролосьон» и «Блефарогель», обладающие одновременно с функциями очищения и увлажнения кожи антисептическими свойствами [4].

 Вследствие того, что вирусные заболевания глаз у детей вызывают не только негативные последствия на здоровье, но и оказывают отрицательное влияние на успеваемость в процессе школьного обучения вследствие растущего напряжения в процессе тщательного выполнения школьных заданий отлично успевающих детей, является целесообразным внедрение в психолого-педагогическую практику проведение ежегодного осмотра офтальмологом в целях своевременного выявления у школьников ранних признаков нарушения зрения и проведения корригирующих мероприятий, отчего всецело зависит успешность школьного обучения[1].

Таким образом, при вирусных инфекциях глаз у детей офтальмологам, педиатрам и врачам общей практики следует учитывать глазные проявления данных заболеваний. Даже при назначении надлежащей терапии при вирусных поражениях глазной поверхности в 5% случаев являются возможными различные осложнения, в результате которых снижаются зрительные функции, и лишь благодаря своевременному и качественному лечению является возможным купирование симптомов воспаления и предотвращение данных осложнений. Также является необходимым осуществление разработки стратегии и мер профилактики и предупреждения вирусных заболеваний глазной поверхности у детей в рамках проведения своевременных тщательных офтальмологических обследований детей, назначения надлежащей терапии, как и выработки адекватного курса лечения.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.         Алесина И.Л. Заболевания глаз и успеваемость детей в школе / Алесина И.Л., Чечельницкая И.М., Авдеева Т.Г. // Детская больница. – 2013. – №1.– С. 45-48.

2.         Астахов Ю.С. Исследование переносимости и клинической эффектив- ности препарата «Окомистин» в комбинации с препаратом «Офтальмо- ферон» при лечении аденовирусных заболеваний глаз / Астахов Ю.С., Соколов В.О., Морозова Н.В.// Офтальмологические ведомости. – 2013. − 4 (4). − С. 51-55.

3.         Бржеский В.В., Калинина И.В. Основные направления медикаментозной терапии больных с роговично-конъюнктивальным ксерозом/ Бржеский В.В., Калинина И.В. //Медицинский совет. – 2015. − № 11. − С. 120-125.

4.         Маркова Е.Ю. Воспалительные заболевания век у детей / Маркова Е.Ю., Лобанова И.В., Венедиктова Л.В. // Эффективная фармакотерапия. – 2013. – №3. – С. 32-34.

5.         Маркова Е.Ю. Вирусные заболевания глазной поверхности у детей/ Маркова Е.Ю., Полунина Е.Г., Пронько Е.А. // Вестник офтальмологии. – 2016. – Т. 32. – №132. – С. 68-72.

6.         Нероев В.В. Краткое издание национального руководства по офтальмо- логии/ Нероев В.В., Майчук Ю.Ф. − М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. − С. 367-407.

7.         Педиатрия. Национальное руководство. Краткое издание [под ред. Ба- ранова А.А.]. − М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. − С. 735-749.

 8.         Чиненов И.М. Заболевания глаз у детей/ Чиненов И.М. // ЗАО «Инфор- мационные технологии в медицине». – 2013. – №3. – С. 64-65.



УДК: 61

Травкин М.Н., Гореньков В.М., Дуберман Б.Л.

Северный государственный медицинский университет. 163000, г.Архангельск, пр-т Троицкий, 51.

 

Выбор оперативного лечения у больных с критической ишемией нижних конечностей

 

Резюме. Актуальность проблемы. Критическая ишемия конечности (КИК) является следствием прогрессирующего тяжелого поражения артериального русла, в результате которого наступает несостоятельность метаболических и гемодинамических компенсаторных механизмов, призванных нивелировать повреждающее воздействие факторов циркуляторной гипоксии тканей дистальных отделов конечности. К данным поражающим факторам относят, прежде всего, падение перфузионного давления, вызванное нарушением кровоснабжения.

 Ключевые слова: критическая ишемия, гибридные операции, эндоваскулярная хирургия.

Контактное лицо:

Травкин М.Н.

врач-хирург, аспирант кафедры хирургии Северного государственного медицинского университета. 163000, Г. Архангельск, пр-т Троицкий, 51. Тел.: 89502509467 E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. '; document.write(''); document.write(addy_text48815); document.write('<\/a>'); //-->\n Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. .


Travkin M.N., Gorenkov V.M., Duberman B.L.

Northern state medical University. 163000, Arkhangelsk PR. Troitsky, 51.

 

 The choice of surgical treatment in patients with critical limb ischemia

 

 Abstract. Background. This article presents a review of the literature of treatment of multisegmental atherosclero- sis of arteries of lower extremities , Including endovascular treatment and hybrid methods.Boths have pluses and minusis. Differents are in surgical trauma, complications and terms of working in reconstructions zone of such operations. Endovascular treatment very popular nowadays, but there are problems to achieve good results especially including lesion.Hybrid operation allows to achieve maximum results and better limb revascularization because it takes best parts of every method.

 Keywords: Critical ischemia, hybrid operation, endovas-cular treatment


Contact person.

 

Travkin M. N.

 

surgeon, postgraduate Department of surgery, Northern state medical University. 163000, Arkhangelsk, prospect Troitsky, 51. Tel: 89502509467 E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. .'; document.write(''); document.write(addy_text1333); document.write('<\/a>'); //-->\n Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Введение. Критическая ишемия конечности (КИК) является следствием прогрессирующего тяжело- го поражения артериального русла, в результате которого наступает несостоятельность  метаболических и гемодинамических компенсаторных механизмов, призванных нивелировать повреждающее воз- действие факторов циркуляторной гипоксии тканей дистальных отделов конечности. К данным поражающим факторам относят, прежде всего, падение перфузионного давления, вызванное нарушением кровоснабжения [1, 3, 7].

КИК, как правило, является следствием обширного диффузного или многоэтажного облитерирующего процесса в артериальном русле пораженной конечности. Ведущим фактором повреждения при КИК является стенозирующе-окклюзирующий процесс в магистральных артериях [8, 17, 21].

Частота развития КИК находится в пределах от 50 до 100 случаев на 100 тыс. населения Европы и Север- ной Америки. При этом у приблизительно 25% больных с КИК возникает необходимость выполнения ампутации конечности. [18, 24].

По данным современной литературы, необходимость в проведении оперативного вмешательства по поводу КИК ежегодно возникает при лечении 600 человек на 1 млн. населения. При этом, несмотря на активное развитие методов реконструктивной сосудистой хирургии, у большей части больных данной категории – у 500 человек на 1 млн. населения в год выполняется ампутация нижней конечности. Не- обходимо отметить, что исходы подобного лечения нельзя признать хорошими, так как смертность после ампутации конечности остается крайне высокой и в течение 5 лет достигает значения в 46 % [2, 9].

 Материалы и методы. Таким образом, ведущее значение в хирургическом лечении больных КИК в настоящее время принадлежит различным методам хирургической реваскуляризации. Наиболее распространенными методами реконструкции артерий являются шунтирование и протезирование с использованием аутовены или синтетических протезов, а также раз- личные методы эндартерэктомии из пораженных артериальных сегментов [7, 11, 14, 25].

В настоящее время эндоваскулярные методики приобретают все большую популярность среди практикующих сосудистых хирургов в качестве метода выбора лечения КИК. Однако, до сих пор существует ряд серьезных проблем, оказывающих негативное влияние на результаты применения как открытых, так и эндоваскулярных вмешательств. Так, например, при тяжелых многоэтажных поражениях артериального русла нижних конечностей зачастую не удается выполнить их полноценную коррекцию только открытым или рентгеноэндоваскулярным методом [13, 17]. Поэтому в современной сосудистой хирургии активно разрабатываются и применяются гибридные методы, подразумевающие одновременное использование открытых и эндо- васкулярных методик. Данная концепция считается эффективной при лечении пациентов с КИК, обусловленной сложными сосудистыми поражениями [3, 12, 31].

Таким образом, несмотря на то, что хирургическая коррекция КИК является быстропрогрессирующим и постоянно развивающимся сегментом сосудистой хирургии, остается множество вопросов по поводу выбора того или иного метода лечения данного состояния. Нам представляется актуальным проведение исследований, направленных на определение целесообразности и обоснование применения открытых, эндоваскулярных или гибридных методик оперативного вмешательства для коррекции КИК.

Эндоваскулярные методы.

В течение последних десятилетий эндоваскулярные методы лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей получили широкое распространение. По данным большинства авто-ров, наиболее распространенным видом рентгеноэндоваскулярной коррекции КИИ в настоящее время является баллонная ангиопластика (БАП). Основным показанием к проведению БАП является диагностированный локальный стеноз (длиной до 10 см) или локальная окклюзия артерии (менее 3 см). Данная методика хирургического лечения КИК считается одной из наиболее простых и доступных. Однако, существуют факторы, ограничивающие широкое применение БАП, среди которых выделяют высокую частоту развития рестенозов в течение года после операции, что особенно характерно при поражениях артерий на значительном протяжении [14, 28].

 Данные, полученные на основании анализа регистра STAR, включающего в себя информацию о 205 пациентах со стенотическими или окклюзионными поражениями артерий, показывают, что частота успешного проведения БАП составляет 95%. При этом исследование результатов долговременного наблюдения продемонстрировало сохранение первичной проходимости в течение 1 года в 87% случаев, через 2 года данный показатель равнялся 80%, а через 3 года снизился до 69%. [6].

 

Перспективным способом улучшения отдаленных результатов применения БАП, по мнению некоторых авторов, является использование для операции баллонных катетеров, покрытых лекарственным средством. [1]. По данным исследования M. Werk с соавт. (2012), было продемонстрировано снижение частоты рестенозов в течение 7 месяцев после БАП с применением баллонных катетеров, покрытых паклитакселем, на 28% по сравнению с использованием обычных баллонов [35].

 

Данные, полученные A. Micari с соавт. (2012) в результате проведения крупного многоцентрового исследования демонстрируют, что первичная проходимость через 6 месяцев после применения БАП с покрытым паклитакселем баллоном составляет 87,8%, аналогичный показатель через год после операции равнялся 87,3%, а через 2 года - 72,4%. При этом отмечено, что частота необходимого проведения стентирования составила 12,3% по большей части вследствие диссекции интимы. Авторы указывают на то, что в группе пациентов, для лечения которых применяли стентирование, частота развития рестеноза была значимо выше, чем у больных, которым выполняли толь- ко БАП. Данный показатель составил, соответственно, 21,4% и 14,5%. По результатам проведенного исследования авторы сделали вывод о том, что использование БАП с покрытыми лекарственными средствами баллонными катетерами эффективны при лечении невыраженных поражений артериального русла (тип А и тип В по классификации TASC II) [2].

 По данным крупного исследования «Абсолют» (2006), во время проведения которого был выполнен анализ результатов лечения 104 больных с поражением ПБА, доказано, что первичная проходимость через год после имплантации стента была значительно выше, чем после выполнения изолированной БАП, и составила 63% против 37% [28, 29].

 Большинство современных авторов в качестве основных недостатков эндоваскулярных операций указывают недостаточную эффективность данных методов по сравнению с открытыми (шунтирующими) вмешательствами, что выражается в более высокой частоте рестенозов в отделенные периоды. Данная тенденция особенно отчетливо проявляется при лечении стенозов и окклюзий большой протяженности [11, 25]. Исследование проведенное M.V. Cvetanovski и соавт. (2009) не выявило существенных различий отдаленных результатов бедренно-подколенного шунтирования и стентирования при лечении стенозов и окклюзий ПБА [7].

 В качестве еще одного существенного недостатка эндоваскулярных вмешательств указывают на недостаточную их эффективность при лечении окклюзий, по сравнению со стенотическими поражениями [17].

 Доказано, что даже применение стентов с диаметром большим, чем диаметр пораженного сосуда, не сопровождается в отдаленной перспективе увеличением показа- теля первичной проходимости [31]. Кроме того, существуют данные, демонстрирующие высокую частоту поломки нитиноловых стентов, достигающей 37,2% случаев. Поломка стента сопровождается двукратным увеличением вероятности рестеноза [27].

 Возможным путем снижения частоты развития внутристентовых рестенозов является применение стентов с лекарственным покрытием. Однако, данные, полученные при проведении исследования SIROCCOI-II (2002), свидетельствуют о том, что стенты, покрытые лекарственным средством сиролимус, не имеют статистически значимых преимуществ по сравнению с обычными стентами по уровню проходимости в отдаленных периодах после операции. Теоретически пре- имущество стентов с лекарственным покрытием заключается в подавлении пролиферации эндотелия на начальных стадиях, но на практике высвобождение препарата, как правило, прекращается в течение нескольких недель. По данным Duda S.H. отдаленные исходы имплантации стентов SMART, покрытых сиролимусом, и нитилиновых стентов при стенозах и окклюзиях ПБА существенно не различаются. Так, частота рестенозов в течение 1 года после имплантации стентов с лекарственным покрытием составила 22,9%, а после установки непокрытых стентов – 21,1% [11, 12]. Однако, имеются данные о том, что имплантация покрытых паклитакселем стентов позволяет улучшить показатели первичной проходимости в течение года на 16% по сравнению с применением непокрытых стентов [32].

 Учитывая вышеуказанные данные, можно констатировать, что отдаленные результаты таких рентгеноэндоваскулярных вмешательств, как стентирование и ангиопластика, при поражениях артерий большой протяженности или многоэтажные поражения (тип С и D по классификации TASC II) могут быть признаны недостаточными. В настоящее время применяют стент-графты, что позволяет избежать развития in- stent рестенозов [25]. Однако, ряд авторов указывают на то, что даже применение стент-графтов не гарантирует отсутствия рестенозов в отдаленной перспективе, особенно на фоне кальциноза и выраженного атеросклероза артерии [14, 36].

Некоторые авторы считают, что эндоскопическая поясничная симпатэктомия, выполненная перед гибридной операцией, позволяет избежать развитие вазоспазма и, как следствие, тромбоза зоны реконструкции.

Несмотря на многолетнее успешное применении эндовакулярных вмешательств для лечения больных с КИК, до сих пор существует ряд серьезных проблем, ограничивающих возможности эффективного использования данных методик. Именно этим обстоятельством обусловлено развитие гибридных операций.

Гибридные методы.

В настоящее время во многих клиниках мира выполнение гибридных операций превышает 25% от общего числа операций при КИК. Привычной практикой является проведение подобных вмешательств в специально оснащенной «гибридной» операционной, которая оборудована передвижной или стационарной ангиографической установкой и операционным сто- лом, прозрачным для рентгеновского излучения.

В зависимости от времени проведения открытых и эндоваскулярных этапов выделяют одномоментные и двухэтапные гибридные операции, хотя в настоящее время большинство авторов под термином «гибридные вмешательства» подразумевают одномоментно выполняемые операции [4, 30].

По данным современной литера- туры, самыми частыми гибридными операциями, выполняемыми по поводу КИК, являются:

-     эндартерэктомия из общей бедренной артерии в сочетании с ангиопластикой/стентированием нижележащих и/или вышележащих сегментов;

-      ангиопластика/стентирование ПБА с одномоментным выполнением бедренно-дистального шунтирования артерий голени;

-   бедренно-подколенное шунтирование в сочетании с эндоваскулярными вмешательствами на артериях голени [18, 30].

По данным ряда современных авторов, наиболее рапространенным гибридным вмешательством в настоящее время является одномоментное стентирование подвздошных артерий в сочетании с эндартерэктомией из общей бедренной артерии (ОБА) и возможным бедренным шунтированием/стентированием [4, 21].

С целью улучшения результатов данных операций Н. Dosluoglu и соавт. (2006) предложили технику эндоваскулярной установки проводника до артериотомии , которая в последнее время получила широкое распространение в клиникахвсего мира. Данная методика подразумевает открытое выделение общей (ОБА), поверхностной (ПБА)и глубокой (ГБА) бедренных артрий с последующей пункцией ОБА.При наличии выраженного кальциноза или окклюзии ОБА выполняется пукнция наружной подвздошной артерии.         Эндоваскулярный            этап операции прерывается после прохождения проводника в брюшную аорту, после чего проводится введение антикоагулянта (гепарина) и выполняется артериотомия ОБА, при необходимости выполняется также артериотомия ГБА и ПБА. В дальнейшем, методика подразумевает проведение эндартерэктомии из ОБА с наложением заплаты, причем в области пункции артерии швы не затягивают. После продолжают эндоваскулярный этап операции, для этого в ОБА по проводнику вводят интродьюсер, размер которого, как правило, составляет от 7 до 11 Fr.Необходимо отметить, что больший диаметр интродьюсера обеспечивает лучший гемостаз при проведении вмешательства, а также может служить при необходимости проводником для стент-графтов. Послеэтого затягивают швы в месте про-ведения пункции, снимают зажимы с артерий. Завершающим этапом операции в большинстве случаев является ангиопластика и стентирование подвздошных артерий [9, 10].Достаточно распространенной гибридной операцией, по данным современных авторов, является наложение бедренно-дистального шунта с одновременным проведением стентирования вышележащих участков бедренной или подвздошных артерий [2, 30]. Подобные вмешательства имеют относительндлительную историю применения для лечения КИК. Впервые методика проведения одномоментной ангиопластики стенозов ПБА в сочетании с наложением бедренно-берцового шунта была применена P. Schneider и соавт. (2001) для лечения 12 пациентов с критической ишемией нижних конечностей.

 Результатыи обсуждение. Большинство    современных      авторов указывают на высокую эффективность гибридных вмешательств и хорошие отдаленные результаты. Так, исследование, проведенное G. Antoniou демонстрирует, что через 12 месяцев после выполнения гибридных операций проходимость составляет 98% [4]. Отметим, что почти половина из прооперированных пациентов исходно имели КИК. По данным M. Matsagkas и соавт. первичная проходимость после гибридных вмешательств у больных с КИК составила 93,2%, а вторичная – 95,5% [21]. Схожие результаты продемонстрировало исследование, проведенное T. Nishibe и соавт., по результатам которого отмечено, что через 24 месяца после операций у больных с выраженными поражениями (D по TASC) первичная проходимость составляла 94%, при этом не наблюдалось ни одного случая вынужденной ампутации конечности [23].

По данным исследования, проведенного A. Schanzer и соавт., в которое были включены 23 пациента с КИК, хорошие результаты получены при проведении гибридного вмешательства ангиопластика/стентирование сужений в ПБА совместно с шунтированием артерий голени.

В течение 5 лет после операции необходимость проведения эндоваскулярного вмешательства по поводу рестеноза в ПБА возникла лишь в 1 случае, частота ампутаций составила 30% [26].

В современной литературе имеется множество публикаций, свидетельствующих о снижении сроков стационарного лечения и его стоимости у больных с КИК, которым были выполнены одномоментные гибридные операции, по сравнению с двухэтапными вмешательствами. J. Ebaugh и соавт. указывают на снижение стоимости лечения в 2 раза при проведении одноэтапных вмешательств [21, 26, 29].

Необходимо отметить, что существенным преимуществом гибридных операций является почти полное отсутствие серьезных кровотечений в зоне пункции. Данное обстоятельство связано с тем, что область пункции надежно ушивается. Кроме этого, при гибридных вмешательствах необходимо применение гораздо меньшего объема рентгеноконтраста по сравнению с эндоваскулярными операциями, а, следовательно, в значительной степени снижается риск развития такого опасного осложнения, как контраст-индуцированная нефропатия [3, 23].

 

Заключение.

Таким образом, несмотря на широкое распространение эндоваскулярных вмешательств для хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей, что обусловлено рядом существенных преимуществ по сравнению с открытыми операциями, в настоящее время имеются определенные ограничения изолированного применения как эндоваскулярных, так и открытых вмешательств. Именно гибридные вмешательства призваны, во многом, исправить данные противоречия. С помощью выполнения гибридных операций удается добиться преимуществ открытых и эндоваскулярных вмешательств, при этом, в определенной степени, избегая их недостатков. Однако, данный вопрос, по мнению многих современных авторов, не является до конца решенным. Дискуссии по поводу целесообразности применения того или иного метода хирургического лечения продолжаются и в настоящее время.

 Вывод. Вопрос выбора вида оперативного вмешательства для коррекции критической ишемии нижних конечностей является актуальным для современной сосудистой хирургии. Необходимо дальнейшее про- ведение исследований, направленных на определение целесообразности и обоснование применения открытых, эндоваскулярных или гибридных методик хирургического лечения данной категории больных.


Список литературы

1.         Затевахин. И.И. Отдаленные результаты ангиопластики с использова- нием баллонов с лекарственным покрытием при поражениях бедрен- но - подколенного сегмента / Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Турсунов С.Б., Багдатьев В.Е., Джуракулов Ш.Р.// Ангиология и сосудистая хирур- гия. – 2014. – Т. 20. – № 4. – С. 64-68.

2.         Покровский А.В. Клиническая ангиология: в 2-х томах [под ред. А.В. По- кровского.]. – М.: ОАО Медицина, 2004. – Т. 2. - С. 196-197.

3.         ТроицкийА.В. Результаты гибридных операций при этажных поражени- ях артерий аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов/ ТроицкийА.В., Бехтев А.Г., Хабазов Р.И. и соавт.// Ангиология и сосуди- стая хирургия. – 2013. – Т. 19. – № 1. – С. 39-43.

4.         Antoniou G.A. Hybrid endovascular and open treatment of severe multilevel lower extremity arterial disease/ Antoniou G.A., Sfyroeras G.S., Karathanos C., et al. // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. – 2009. – Vol. 38(5). – P. 616–622.

5.         Bradbury A.W. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischemia of the Leg (BASIL) trial: An intention-to-treat analisys of amputation-free and overall survival in patients randomized to a bypass surgery-first or a ballon angioplasty-first revascularization strategy/ Bradbury A.W., Adam D.J.,Bell J., et al. // J. Vasc. Surg. – 2010. – Vol. 51. – P. 5-17.

6.         Clark T.W. Predictors of long-term patency after femoropopliteal angioplasty: results form the STAR registry/ Clark T.W., Groffsky J.L., Soulen

M.C. // J. Vasc. Interv. Radiol. – 2001. – Vol. 12. – P. 923 – 933.

7.         Cvetanovski M.V. Femoropopliteal bypass vs percutaneous transluminal angioplasty and stenting in treatment of peripheral artery diseases of infrainquinal segment: short-term results/ Cvetanovski M.V., Jovev S., Cvetanovska M. et al. // Prilozi. – 2009. – Vol. 30(1). – P. 105–118.

8.         Damaraju S. Predictors of primary patency failure in Wallstent self- expanding endovascular prostheses for iliofemoral occlusive disease / Damaraju S., Cuasay L., Le D. et al. // Tex. Heart Inst. J. – 1997. – Vol. 24. – P.173-178.

9.         Dosluoglu H.H. Pre-arteriotomy guidewire access (PAGA): a crucial maneuver for securing infow and/or outfow in patients with bulky iliofemoral occlusive disease undergoing combined (open/endovascular) procedures/ Dosluoglu H.H., Cherr G.S.// Eur J Vasc Endovasc Surg. – 2006.

– Vol. 32(1). – P. 97–100.

10.       Dosluoglu H.H. Role of simple and complex hybrid revascularization procedures for symptomatic lower extremity occlusive disease/ Dosluoglu H.H., Lall P., Cherr G.S., Harris L.M., Dryjski M.L // J Vasc Surg. – 2010. – Vol. 51(6). – P. 1425–1435.

11.       Duda S.H. Sirolimus eluting versus bare nitinol stent for obstructive superficial femoral artery desease: the SIROCCO II trial / Duda S.H., Bosiers M., Lammer J. et al. // J. Vasc. Interv.Radiol. – 2005. – Vol. 16. – P. 331 -338.

12.       Duda S.H. Drug eluting ad bare nitinol stents for the treatment of atherosclerotic lesions in the superficied femoral artery: long-term results from the sirocco trial / Duda S.H., Bosiers M., Lammer J. et al. // J. Endovasc. Ther.– 2006. –Vol. 13. – P. 701-710.

13.       Ebaugh J.L. Comparison of costs of staged versus simultaneous lower extremity arterial hybrid procedures / Ebaugh J.L., Gagnon D., Owens C.D., Conte M.S., Raffetto J.D. // Am. J. Surg. – 2008. – Vol. 196(5). – P. 634–640.

14.       Gordon I.L. Three-year outcome of endovascular treatment of superficial femoral artery occlusion / Gordon I.L., Conroy R.M., Arefi M. et al. // Arch. Surg. – 2001. – Vol. 136. – P. 221 – 228.

15.       Hayerizadeh B.F. Long-term outcome of superficial femoral artery stenting using nitinol stents compared with Stainless steel stents. A multicenter study/ Hayerizadeh B.F., Zeller T., Krankenberg H. et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. – 2003. – Vol. 41(6). – Р. 80-80.

16.       Henry M. Palmaz stent plasement in iliac and femoropopliteal arteries: primary and secondary patency in 310 patients with 2 - 4 year follow-up / Henry M., Amor M., Ethevenot G. et al. // Radiology. – 1995. – Vol. 197. – P.167-174.

17.       Henry M. Clinical experience with a new Nitinol self-expanding stent in peripheral arteries / Henry M., Amor M., Beyar R. et al. // J. Endovasc. Surg. – 1996 – Vol.3. – P. 369 – 379.


18.       Joh J. et al. Simultaneous hybrid revascularization for symptomatic lower extremity arterial occlusive disease/ Joh J. et al. // Experimental and therapeutic medicine. – 2014. – P. 804-810.

19.       Kedora J. Randomized comparison of percutaneous Viabahn stent grafts vs prosthetic femoral popliteal bypass in the treatment of superficial femoral arterial occlusive disease / Kedora J., Hohmann S., Garrett W. et al. // J. Vasc. Surg. – 2007. – Vol. 45. – No1. – P. 10–16.

20.       Laird J.R. Limb salvage following laser-assisted angioplasty for critical limb ischemia: results of the LACI multicenter trial / Laird J.R., Zeller T., Gray B.H. et al. // J. Endovasc. Ther. – 2006. - Vol. 13(1). – Р. 1-11.

21.       Matsagkas M. Hybrid procedures for patients with critical limb ischemia and severe common femoral artery atherosclerosis / Matsagkas M., Kouvelos G., Arnaoutoglou E., Papa N., Labropoulos N., Tassiopoulos A. // Ann Vasc Surg. – 2011. – Vol. 25(8). – P. 1063–1069.

22.       Micari A. 2-Year Results of Paklitaxel-Eluting Balloons for Femoropopliteal Artery Desease / Micari A., Cioppa A., Vadala G. et al. // Cardiovascular Intervention. 2013. – Vol. 6. – No 3. – P. 282-289.

23.       Nishibe T. Hybrid surgical and endovascular therapy in multifocal peripheral TASCD lesions: up to three-year follow-up / Nishibe T., Kondo Y., Dardik A., Muto A., Koizumi J., Nishibe M. // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). – 2009. – Vol. 50(4). – P. 493–499.

24.       Sabety S. Primary patency of long-segment self-expanding nitinol stents in the femoropopliteal arteries / Sabety S., Mlekusch W., Amighi J. et al. // J. Endovasc. Ther. - 2005. - Vol. 12 (1). - P. 6-12.

25.       Saxon A.R. Endograft used in the femoral and popliteal arteries / Saxon A.R., Coffman J.M., Gooding J.M. et al. // Techniques in Vascular and Interventional Radiology. – 2004. – Vol. 7. –P. 6 -15.

26.       Schanzer A. Superficial femoral artery percutaneous intervention is an effective strategy to optimize inflow for distal origin bypass grafts / Schanzer A., Owens C.D., Conte M.S., Belkin M. // J. Vasc. Surg. – 2007. – Vol. 45. – P.740–743.

27.       Sheinert D. Prevalence and clinical impact of stent fractures after femoropopliteal stenting / Sheinert D., Sheinert S., Sax J. et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. - 2005. - Vol.45. - P. 312-315.

28.       Shillinger M. Ballon angioplasty versus implantation of nitinol stents in the superficial femoral artery / Shillinger M., Sabeti S., Loewe C.,et al. // N. Engl. J. Med. – 2006. – Vol. 354. – P. 1879-1888.

29.       Shillinger M. TASC II section F on revascularization: commentary from an intervencionist`s point of view / Shillinger M., Diehm N., Baumgartner I., Minar E.// J. Endovasc. Ther. – 2007. – Vol.14 (5). – P. 734-742.

30.       Schneider P. Intraoperative superficial femoral artery balloon angioplasty and popliteal to distal bypass graft: an option for combined open and endovascular treatment of diabetic gangrene / Schneider P., Caps M., Ogawa D. // J Vasc Surg. – 2001. – Vol. 33. – P. 955–962.

31.       TepeG. Drug-eluting stents for infrainguinal occlusive desease: progress and challenges / Tepe G. // Semin. Vasc. Surg. - 2006. - Vol. 19 - P. 102-108.

32.       TepeG. Local delivery of paclitaxel to inhibit restenosis during angioplasty of the leg / Tepe G., Zeller T., Albrecht T., et al. // NEJM. – 2008. – Vol. 358. – P. 688-689.

33.       Virmani R. Pathology of in-stent restenosis / Virmani R., Farb A. // Cur. Opin. Lipidol. - 1999. - Vol. 10. - P. 499 – 506

34.       Virmany R. Mechanism of late in -stent restenosis after implantation of a paclitaxel derivate - eluting polymer stent system in humans / Virmany R., Liistro F., Stancovich G. et al. // Circulation. - 2002. - Vol. 106. - P. 2649 – 2651.

35.       Werk M. Paklitaxel-Coated Balloons Reduse Restenosis After Femoropopliteal Angioplasty / Werk M., Albrecht T., Dirk-Roelfs Meyer D-R, et al. // Circ. Cardivasc. Interv.– 2012. – № 5.- P.831 – 840.

 36.       Zeller T. Heparin-Bonded Stent-Graft for the Treatment of TASC II C and D Femoropopliteal Lesions: The Viabahn-25 cm Trial / Zeller T., Peeters P., Bosiers M., Lammer J., Brechtel K., Sheinert D., Rastan A., Noory E. // J. Endovasc. Ther. - 2014. – Vol. 21(6). – P. 765-774.


УДК: 614.23

Бадрутдинова Л.Р.

 ФГАОУ ВО Первый Московский государственный меди- цинский университет им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет). 119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр. 2.


Нормативно- правовое обеспечение медицинской реабилитации в амбулаторных условиях


Резюме. Актуальность проблемы. Наиболее актуальной проблемой современной медицины являются сложность и длительность реабилитационного периода у постинсультных больных, связанные с низкой эффективностью реабилитационного лечения, приводящее к анатомическим и функциональным изменениям, что, как правило, приводит к инвалидизации. Основной целью медицинской реабилитации является возврат к трудовой деятельности и снижение уровня инвалидизации населения

 Ключевые слова: медицинская реабилитация, первичная медико-санитарная помощь, амбулаторные условия.

Контактное лицо:

Бадрутдинова Лилия Рамилевна

аспирант кафедры общественного здоровья и здравоохранения им. Н.А. Семашко ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр. 2. 

 

Badrutdinova L.R.

Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education I.M. Sechenov First Moscow State Medical

University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University),119991, Russia, Moscow, Off.: 119, 123, 121/1. 8-2Trubetskayast.

 

Legalsupportofmedical rehabilitation in outpatient settings

 

 

Abstract. Background.The most urgent problem of modern medicine is the complexity and duration of the re- habilitation period in post-stroke patients, associated with  a low efficiency of rehabilitation treatment, leading to anatomical and functional changes, which, as a rule, leads to disability. The main goal of medical rehabilitation is to return to work and reduce the level of disability of the population. Aim. To develop a set of legal, organizational and economic measures for the implementation of medical rehabilitation of post stroke patients in outpatient settings.

 

Key words: medical rehabilitation, primary health care, outpatient conditions


Contact person:

 

Badrutdinova Lilia Ramilevna

 

graduate student, Department of public health and health. N.A. Semashko, Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), 119991, Russia, Moscow, Off.: 119, 123, 121/1. 8-2 Trubetskayast.

 

Основной целью медицинской реабилитации является возврат к трудовой деятельности и снижение уровня инвалидизации населения. В общей структуре заболеваемости и смертности населения в Российской Федерации удельный вес сосудистых заболеваний головного мозга непреклонно растет. Как отмечает, Б.С.Виленский, наша страна занимает одно из лидирующих положений среди экономически развитых стран по уровню заболеваемости инсультом. Согласно статистике ВОЗ заболеваемость острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) увеличилась с 1,5 до 5,1 на 1000 человек населения [2,5].

Реабилитационные мероприятия для восстановления или компенсации утраченных функции вследствие острого нарушения мозгового кровообращения наиболее эффективны в ранний восстанови- тельный период, позднее начало медицинской реабилитации приводит к снижению возможностей нивелирования сформировавшегося неврологического дефицита и снижению вероятности возвращения пациента к прежней социально-трудовой деятельности. Многообразие подходов и длительности различных методов медицинской реабилитации, неоднозначно оценивают- ся мировым научным сообществом [1,2]

Наиболее актуальной проблемой современной медицины являются сложность и длительность реабилитационного периода у постинсультных больных, связанные с низкой эффективностью реабилитационного лечения, приводящее к анатомическим и функциональным изменениям, что, как правило, это приводит к инвалидизации. В Российской Федерации уровень инвалидизации – 76–85% в первый год после перенесенного инсульта, а возврат к трудовой деятельности наблюдается лишь у 10-12% [1].

Федеральный закон от 29.11.2011 «Об обязательном медицинском страховании» устанавливает перечень оказываемой медицинской помощи и общие закономерности. Понятие медицинской реабилитации законом не определено, как и её виды [14].

Вместе с тем возникла необходимость закрепление на законодательном уровне мер поддержки и механизмов финансирования медицинской реабилитации в амбула- торных условиях. Немаловажным аспектом является источники финансирования медицинской реабилитации. Согласно Конституции РФ медицинская помощь должна оказываться гражданам бесплатно за счет средств соответствующих бюджетов, страховых взносов и иных поступлений, что соответственно не должно накладывать финансовое бремя на пациента [8]. В соответствии с Основным Законом Правительство РФ издало Постановление №1273 от 28.11.2014 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицин- ской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов». В нем указано, что основными источниками финансирования являют- ся:  федеральный  бюджет, бюджет субъектов РФ, местные бюджеты, обязательное медицинское страхование [10]. Медицинская реабилитация включается в объем стационарной помощи, при этом вопрос финансирование третьего этапа остаётся открытым.

Программа также отражает средние нормативы объема медицин- ской помощи, в том числе в амбулаторных условиях. В данном нормативном акте отсутствуют данные о количестве об- ращений, по вопросам оказания медицинской реабилитации в амбулаторных условиях (третий этап) на 1 застрахованное лицо и не отражены средние нормативы финансовых затрат на единицу объëма медицинской помощи [9].

Недостаточное внимание со стороны нормативно-правового регулирования медицинской реабилитации в амбулаторных условиях, а также порядок её финансирования, как совершенно отдельной области, которую нельзя относить ни к профилактическим мероприятиям, ни к обращениям по случаю заболевания, требует детальной доработки.

Осуществление медицинской реабилитации в рамках третьего этапа реализуется в соответствии с национальным законодательством. Объектом в возникающих право- отношениях выступает гражданин –  пациент, приобретая – права пациента. Закон закрепляет право пациента на профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям (ст. 19) [12].

Стоит отметить, что медицинскую реабилитацию относят к первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара(ст. 33, 34 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Однако основные принципы организации и осуществления медицинской реабилитации закреплены в Приказе Минздрава России от 29.12.2012 № 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации» (Зарегистрировано в Минюсте России 22.02.2013 N 27276).

В этом Порядке указано, что медицинская реабилитация может осуществляться только в медицинских организациях имеющие лицензию на оказание данного вида помощи. Эта норма является отсылочной и подробное регулирование вопросов лицензирования медицинских организаций приводится в Федеральном Законе № 99-ФЗ от 04.05.2011 г. (ред. от 02.07.2013 г.) «О лицензировании отдельных видов деятельности», а также Постановлениями Правительства.

Порядок предусматривает этапность медицинской реабилитации, в соответствии с которым приводится условия организации отделения, в которые включены перечень оборудования и штатные нормативы [10].

Согласно приложению № 19 работа амбулаторного звена в части оказании медицинской реабилитации строго регламентирована.

В амбулаторных условиях осуществляют только третий этап медицинской реабилитации, а это означает, что пациент должен иметь перспективы восстановления функций (реабилитационный потенциал), также важно отсутствие противопоказаний для проведения отдельных методов реабилитации. Пациент должен самостоятельно осуществлять самообслуживание, перемещения и общение, не нуждаться в круглосуточном медицин- ском наблюдении и посторонней помощи [10].

Порядок также регламентирует наличие выездной бригады для осуществления первичной меди- ко-санитарной помощи. В состав бригады должны входить врач- специалист, врач по лечебной физкультуре, медицинская сестра, медицинская сестра по физиотерапии, медицинская сестра по массажу, логопед, медицинский психолог, специалист по социальной работе, оказывает плановую реабилитационную помощь пациентам на основании решения врачебной комиссии по реабилитации медицинской организации. Важным обстоятельством является специальная подготовка врачей в виде программ повышения квалификации[10].

Нормативная база Российской Федерации определяет качество медицинской помощи совокупностью характеристик, отражающих своевременность её оказания, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степенью достижения запланированного результата, в связи с чем, перед страховыми организациями возникают задачи по контролю качества медицинских услуг не в це- лом, а в отдельно взятой медицин- ской программе в рамках договора ДМС, а также по сохранению рентабельности их финансового обеспечения [7].

Медицинская          реабилитация —  многоэтапный  процесс, включающий в себя медицинскую, профессиональную, социальную реабилитацию, главным образом, направленную, на восстановление как физиологических, так и социальных функций, в том числе восстановление личности [6]. Этот процесс должен происходить не только на этапе стационарного лечения, но и при дальнейшем амбулаторном сопровождении пациента. Для повышения эффективности нормативной правовой базы, регламентирующей развитие медицинского реабилитации в современной России необходимо унифицировать нормы, определяющие правовой статус субъектов медицинской реабилитации на федеральном и региональном уровнях.Вместе с тем стоит отметить, что прогресс медицинской реабилитации открывает новые возможности и потенциал восстановительного лечения, решая не только медицинские, но и социальные проблемы [9].


Список литературы:

1.         Белоусов Ю.В. Вторичная профилактика инсульта / Белоусов Ю.В., Явелов И.С., Гуревич К.Г. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. − 2004.− № 10. − С. 10-17.

2.         Виленский Б.С. По материалам 5-го международного конгресса по проблеме инсульта, Ванкувер, Канада, 23–26 июня 2004 г. / Виленский Б.С. // Неврологический журнал. − 2005. – № 4. − С. 55–62.

3.         Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая): Кодекс Рос- сийской Федерации от 26.01.1996 г. N 14-ФЗ (ред. от 07.02.2011 г.) // КонсультантПлюс: справочная правовая система. – Версия Проф, сете- вая. – Электронные данные. –М., 2012

4.         Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая): Кодекс Рос- сийской Федерации от 30.11.1994 г. N 51-ФЗ (ред. от 18.07.2009 г.) // Консультант Плюс: справочная правовая система. – Версия Проф, сете- вая. – Электронные данные. –М., 2012.

5.         Ильницкий А.Н. Пациенты и медицинская реабилитация: результаты со- циологического исследования / Ильницкий А.Н., Прощаев К.И. // Мед.- соц. экспертиза и реабилитация. − 2005. − № 4. − С. 22-24.

6.         Ковалевский С.М. Проблемы правового регулирования коллективного добровольного медицинского страхования работников / Ковалевский С.М. / Российский ежегодник трудового права[под ред.].– СПб.: Юридическая книга, 2010. – С. 451 – 458

7.         Конституция Российской Федерации. Принята всенародным голосованием 12.12.93 // Консультант Плюс: справочная правовая система. – Версия Проф, сетевая. – Электронные данные. –М., 2012.

8.         Опыт организации работы отделения социальной реабилитации инва- лидов экспериментального комплексного центра социальной защиты в Юго-Восточном административном округе / Л.А. Гусева и др. // Мед.- соц. экспертиза и реабилитация. − 2002. − № 2. − С. 9-13.

9.         Постановление Правительства РФ от 28.11.2014 г. № 1273 «О Програм- ме государственных гарантий бесплатного оказания гражданам меди- цинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов»

// Собрание законодательства РФ, 08.12.2014 г., № 49 (часть VI), ст. 6975. 5.

10.       Приказ Минздрава России от 29.12.2012 г. №1705н «О порядке органи- зации медицинской реабилитации» (зарегистрирован в Минюсте Рос- сии 22.02.2013 г. № 27276) // Российская газета (специальный выпуск). 25.04.2013 г. № 90/1.

11. Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ (ред. от 01.12.2014 г.) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» // Собрание законодательства РФ, 06.12.2010, № 49.

12. Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ (ред. от 01.12.2014 г.) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Собрание законодательства РФ, 28.11.2011 г., № 48.


УДК: 616-093/-098:616-095

1Родионов Г.Г., 1Шантырь И.И., 1Дударенко С.В., 2Фоминых Ю.А., 1Светкина Е.В., 1Сарьян Э.С. 

20ommi x Œ.A., 1Cbetkmia E.B., 1Capaei E.C.

1ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова» МЧС России. 194044,

г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева 4/2.

2ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8.

 

Результаты исследования пристеночной микробиоты кишечника пациентов при дислипидемии

 

 Резюме. Актуальность проблемы. По статистике, сосудистые заболевания являются одной из лидирующих причин смертности населения. Как известно, возникновение сосудистых заболеваний связано с нарушениями липидного обмена в сторону повышения уровней холестерина (ХС), липопротеидов низкой (ЛПНП), очень низкой плотности (ЛПОНП) и триглицеридов (ТГ). Одним из предположений, находящимся на стадии изучения, является то, что видовой состав микробиоты кишечника связан с нарушениями липидного обмена. В связи с этим, несомненна актуальность проблемы атерогенной дислипидемии и ее возникновения на фоне дисбиоза кишечника.

Ключевые слова: микробиота, липидный обмен, холестерин, хроматография.

 

Контактное лицо:

Родионов Геннадий Георгиевич

д.м.н., заведующий НИЛ Токсикологии и лекарственного мониторинга ФГБОУ "ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова" МЧС России. 194-44, г. Санкт-Петербург, ул. Оптиков, 54. Тел.: 8 (921) 307- 02-79, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1Rodionov G.G., 1Shantyr I.I., 1Dudarenko S.V.,

2Fominykh Y.A., 1Svetkina E.V., 1Saryan E.S.

1The Federal State Budgetary Institute «The Nikiforov Russian Center of Emergency and Radiation Medicine» The Ministry of Russian Federation for Civil Defense, Emergencies and Elimination of Consequences of Natural Disasters. 194044, St. Petersburg, Akademika Lebedeva str. 4/2.

2Pavlov First Saint-Petersburg State Medical University.L’vaTolstogo str. 6-8, 197022, Saint- Petersburg, Russia.

 

Results of the investigation of patient’s parietal intestinal microbiota suffering from dyslipidemia

 

Abstract. Background. Cardiovascular diseases are one of the leading causes in population death according   to statistics.As is known, the occurrence of cardiovascular diseases is associated with lipid disorders in the way of increasing cholesterol, low and very low-density lipoproteins and triglycerides. One of the theories which many scientists are investigating is that species composition of intestinal microbiota is associated with lipid metabolism disorders.  As a result, the relevance of the problem of atherogenic dyslipidemia and its occurrence against the background of intestinal dysbiosis is undoubtedly important.

 Key words: microbiota, lipid metabolism, cholesterol, chromatography.


 Contact person:

Rodionov Gennadiy Georgievich

d.m.s  ., the Head of research laboratory of Toxicology and Drug monitoring of The Federal State Budgetary Institute

 «The Nikiforov Russian Center of Emergency and Radiation Medicine» The Ministry of Russian Federation for Civil Defense, Emergencies and Elimination of Consequences of Natural Disasters, 54 Optikov St., St. Petersburg, Russian Federation, 194044, tel. 8(921)307-02-79, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Актуальность проблемы. В настоящее время, исследователи все больше заинтересованы в поиске дополнительных факторов патогенеза заболеваний сердца и сосудов. Одним из предположений, находящимся на стадии изучения, является то, что видовой состав микробиоты кишечника, его дисбаланс, прямо или опосредованно через угнетение функции печени, связан с нарушениями липидного обмена. По литературным данным, нарушения кишечной микробиоты выявляются у 90% больных сердечно-сосудистыми патологиями [16, 19, 20].

Подтверждаются слова Гиппократа, сказанные еще за 400 лет дон. э., что «смерть сидит в нашем кишечнике» и что «плохое пищеварение – путь ко всем болезням» [цит.по 25]. В результате развития современных молекулярно-генетических методов исследования удалось показать, что дисбиоз, или имбаланс(нарушение равновесия) состава микробиоты является одним из главных факторов развития различных заболеваний человека [13, 18].В настоящее время не вызывает сомнений, что взаимосвязь микробиоты кишечника с нарушениями липидного обмена существует. Еще в 1907 году было первое упоминание Мечникова И.И. о роли нарушений дисбиоза кишечника в процессах атерогенеза. Профессор Арчаков А.И. в своих трудах подчеркивал роль дисбиоза в патогенезе атерогенной дислипидемии, а Ю.В. Конев описал эндотоксин – индуцированный механизм атерогенеза [цит. по 4].

Некоторые современные исследователи также указывают на существование данной связи [2, 5, 14, 29]. Ряд авторов [11, 23] описали своеобразный порочный  круг:

- нарушение микроэкологии кишечника  -  накопление эндотоксинов

-     нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот - нарушение функции печени - нарушение обмена липидов - поддержание (или усугубление) нарушенного кишечного дисбиоза.

Применяемые сегодня в клинической практике методы определения микроэкологического статуса имеют определенные ограничения и недостатки. Например, существенным недостатком классического бактериологического исследования, помимо длительности (7-10 дней), является невозможность оценить роль некультивируемых микроорганизмов в инфекционно-воспалительном процессе, прежде всего – анаэробов. Используемый в качестве дополни- тельного к классическому иммуно-серологический метод является непрямым, поскольку выявляет не возбудителя, а иммунный ответ на него, который может иметь индивидуальные вариации. Известные молекулярно-биологические методы, при несомненных преимуществах - прямое определение возбудителя, высокие специфичность и чувствительность, универсальность, скорость, возможность диагностики хронических и латентных инфекций – имеют такие серьезные недостатки, как частые ложноположительные результаты и невозможность адекватной количественной оценки [4, 22]. Из всего изложенного вытекает очевидная востребованность  в надежном количественном экспресс-методе оценки микробиоты кишечника. 

Таким методом является хемо- дифференциация микроорганизмов с помощью газовой хроматографии (ГХ-МС), основанная на количественном определении маркерных веществ микроорганизмов (жирных кислот, альдегидов, спиртов и стеринов). Этот метод как медицинская технология позволяет не только проводить мониторинг этих соединений в образцах, но также и рассчитывать численность микро- организмов того или иного таксона в образце. В этом принципиальное отличие метода, придающее ему качественно новое свойство – возможность разложения суперпозиции всего пула микробных маркеров, что позволяет оценить вклад от каждого из сотен видов микроорганизмов, присутствующих, напри- мер, в фекалиях [26, 28].

Предлагаемый метод газовой хроматографии, совмещенной с массспектрометрией (ГХ-МС) позволяет детектировать в исследуемых образцах маркеры, компоненты клеток широкого спектра микроорганизмов нормальной и патогенной микробиоты человека. Метод ГХ-МС обеспечивает возможность детектировать одновременно множество маркеров микроорганизмов при проведении анализа одного образца. Внедрение ГХ-МС позволяет сократить время и стоимость исследования, минуя стадии повторных пересевов первичных колоний и тестовых ферментаций, которые особенно сложны, трудоемки и длительны для анаэробов. Метод позволяет не только определять маркерные вещества (жирные кислоты, альдегиды, спирты и стерины) в чистых культурах микроорганизмов, выделенных из клинического материала [21], но и выявлять и количественно определять состав микробного сообщества, который кроется за набором маркеров конкретной пробы [9, 30].

В 2010 году Росздравнадзором разрешено его применение в качестве новой медицинской технологии «Оценки микроэкологического статуса человека методом хромато- масс-спектрометрии» на территории Российской Федерации (Разрешение ФС 2010/038 от 24.02.2010). 

 Цель работы. Изучить особенности пристеночной микробиоты кишечника у пациентов с дислипидемией.

Материал и методы. Методом сплошной выборки отобраны 94 пациента с различной соматической патологией, проходивших стационарное обследование и лечение в клинике ВЦЭРМ им. А.М.Никифорова МЧС России. Возраст обследованных 55 - 65 лет.

С целью выявления нарушений липидного обмена в сыворотки крови на биохимическом анализаторе «DxC 600» («Beckman-Coulter», США) определяли: общий холестерин (ХС), липопротеиды высокой (ЛПВП), низкой (ЛПНП) и очень низкой (ЛПОНП) плотности и триглицериды (ТГ).

Оценку состояния пристеночной микробиоты кишечника определяли на газовом хроматографе «Agilent 7890» с масс-селективным детектором «Agilent 5975С» («AgilentTechnologies», США). Объединенные статистические показатели пристеночной микробиоты кишечника (общее количество клеток, полезная микрофлора (ПФ), условно патогенная микрофлора (УПатФ), базировались на данных публикации [10].

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с помощью пакета статистических программ Статистика 6,0 в том числе описательная статистика, непараметрическое сравнение с использованием критериев Краскела-Уоллеса и Манна-Уитни, многомерные регрессии и корреляции. Значения оценивались значимыми на уровне 0,05.

Результаты и их обсуждение. В статье представлены только те результаты, по которым установлена статистически значимая связь или статистически значимые различия в группах сравнения.

Результаты определения показателей липидограммы сывороткикрови обследованных пациентов(94 чел.) представлены в таблице 1.Статистические показатели при-стеночной микробиоты кишечника обследованных пациентов (94 чел.)

представлены в таблице 2.

Полученные результаты липидограммы сыворотки крови пациентов были проанализированы для оценки возможной статистической связи отдельных показателей липидного обмена, проявляющейся дислипидемией, типом дислипидемии (IIа и IIб) с количественным и качественным составом пристеночной микрофлоры кишечника.

В таблице 3 представлены статистические данные о достоверном различии отдельных представите- лей пристеночной микробиоты кишечника у пациентов с нормальны- ми и повышенными показателями концентрации холестерина в сыворотке крови.

Установлено, что у пациентов с повышенным уровнем ХС в сыворотке крови выявлялось большее количество микробных маркеров Lactobacillus и Rhodococcus в мукозном слое кишечника. При сопоставлении групп лиц с нормальным и повышенным уровнем общего холестерина сыворотки крови наиболее значимые ранговые корреляции Спирмана на уровне 0,05 установлены для Lactobacillus(0,341) и Blautia coccoides (- 0,352). Это отражено на рисунке № 1. Менее значимые корреляции выявлены для следующих групп бактерий: Clostridium hystolyticum   (0,237),  Rhodococcus (0,278), Staphylococcus intermedium (0,249).

Следует обратить внимание на тот факт, что у пациентов с повышенным содержанием обще- го холестерина в сыворотке крови количество аэробных бактерий в пристеночном слое кишечника значимо больше, что является одним из признаков дисбиоза кишечника и отражено на рисунке № 2 [7].

Анализ состава пристеночной микробиоты кишечника у пациентов с нормальным и повышенным уровнем в сыворотке крови ЛПНП показал, что количество микробных маркеров Lactobacillus с высокой степенью достоверности (р = 0,037) больше у пациентов с избыточным содержанием в крови ЛПНП.

В таблице 4 представлены статистические данные о достоверном различии отдельных показателей пристеночной микробиоты кишечника у пациентов с нормальным и повышенным уровнем в сыворотке крови ЛПОНП.

Установлено, что у пациентов с повышенным уровнем ЛПОНП в сыворотке крови выявлялось увеличение количества микробных маркеров Lactobacillus, Clostridium histoliticus и ramosum, Rhodococcus, а также снижение количества микробных маркеров Propionibacter./ Cl.subterminale. Особенность данной группы пациентов заключается и в том, что помимо перечисленных отдельных представителей микро- организмов (в основном анаэробы) у них достоверно повышено общее

количество условно-патогенной ми- крофлоры кишечника (р = 0,040) и, особенно, содержание аэробов (р = 0,008), что характерно для дисбиоза кишечника.

При сравнении двух групп пациентов: с показателями липидограммы (за исключением ЛПВП) в пределах референтных величин (группа 1 - 56 человек) и с выявленной дислипидемией в сыворотке крови (30 человек), установлено, что у пациентов с дислипидемией статистически значимо больше в мукозном слое кишечника микробных маркеров Lactobacillus (р = 0,006) и Rhodococcus (р = 0,014);

Для дальнейшего анализа все обследованные с выявленной дислипидемией были распределены по классификации Фредриксона на две группы:

группа IIа – тип дислипидемии, при которой повышен ХС и ЛПНП (14 человек);

группа IIб – тип дислипидемии, при которой повышен ХС и ТГ (16 человек).

У 8 человек выявлено отклонение только отдельных показателей, что не позволило включить этих лиц в дальнейшее исследование.

При статистическом анализе возможной связи состава микробных маркеров пристеночной микробиоты кишечника от типа дислипидемии с использованием критерия Краскела-Уоллиса выявлено, что из 57 микробных маркеров только три из них по количеству, статистически значимо отличаются в группах сравнения, данные представлены в таблице 5.

Так, количество микробных маркеров Clostridium ramosum в группе пациентов с типом дислипидемии IIб было выше, чем в остальных группах. При этом количество микробных маркеров Lactobacillus и Rhodococcus в группе пациентов с типом дислипидемии IIа было выше только по отношению к показателям 1 группы пациентов. Количество микробных маркеров условно-патогенной микрофлоры у пациентов в группе с дислипидемией типа 2б статистически достоверно больше согласно критерия Краскела-Уоллиса (р = 0,0148), чем у остальных обследованных, а количество микробных маркеров аэробов больше по сравнению с пациентами с нормальной липидограммой сыворотки крови.

В научной литературе, посвященной взаимодействию кишечной микробиоты и липидного обмена, описано несколько возможных механизмов.

Так,в 2001 году М. Карнейро де Мур апатогенетически обосновал участие микробиоценоза толстой кишки в качестве одного из звеньев нарушений холестеринового метаболизма: холестерин, под действием микроорганизмов толстого кишечника последовательно метаболизируется в копростанол / копростанон и частично выводится с калом. В свою очередь, при активации реакции брожения в кишечнике копростанол и копростанон выделяют ацетат и пропионат, которые всасываются в кровь и, достигнув печени, оказывают разнонаправленное действие на синтез холестерина: ацетат его активирует, а пропионат – угнетает [цит. по 19].

 

Ряд авторов [3, 8] считают, что дисбиотические сдвиги в кишечнике сопровождаются повышенной деконъюгацией желчных кислот с образованием их токсичных солей и повышением реабсорбции до 100%. В результате синтез желчных кислот уменьшается, а метаболизм печени переключается на синтез холестерина.

В свою очередь некоторые исследователи [2, 15, 19] придают большое значение изменению ph в кишечнике, которое возникает вследствие недостатка пребиотических компонентов в питании, нарушающий рост нормальной микрофлоры,в том числе бифидо - и лактобактерий [17]. При повышении значений pH дезоксихолевая кислота ионизируется и хорошо всасывается в толстой кишке, а при снижении - выводится. Всасывание дезоксихолевой кислоты обеспечивает не только пополнение пула желчных кислот в организме, но, также, является важным фактором,стимулирующим синтез холестерина.

Исследователи [1, 12, 24] полагают, что удаление холестерина из среды культивирования бифидобактериями и лактобациллами не связано с поглощением холестерина, а является результатом деконъюгации его желчных солей.

Выявленные в нашем исследовании изменения количественного и качественного состава микро- биоты кишечника у пациентов с нарушением липидного обмена детализируют литературные данные в отношении Lactobacillus и дают возможность по-новому оценить степень влияния отдельных представителей анаэробов (Clostridium histoliticus и ramosum, Propionibacter./Cl.subterminale) и аэробных актиномицетов – Rhodococcu sна данные процессы.

Изменение количественного состава нормобиоты кишечника у обследуемых (повышение количества Lactobacillus на фоне снижения количества Propionibacter./ Cl.subterminale при сохраненном количестве Bifidobacterium), увеличение общего количества условно-патогенной флоры кишечника (особенно семейства клостридий с их способностью к токсинообразованию и локальному повреждению тканей за счет выработки ряда протеолетических ферментов) и отдельно аэробных актиномицетов создают, по нашему мнению, условия для возникновения и последующего развития дислипидемии в организме человека.

Только при оптимальных количественных и качественных взаимоотношениях микроорганизмов, формируются наиболее благоприятные условия для жизнедеятельности организма человека в целом. Когда нормальные соотношения в микробиоценозах человека изменяются, в результате нарушаются защитные, метаболические, регуляторные свойства микробиоты.

Выводы.

Проведенное исследование пристеночной микробиоты кишечника методом хромато-масс- спектрометрии микробных маркеров у пациентов с дислипидемией свидетельствует о наличии у обследуемых определенных взаимосвязей между количественным со- ставом микробиоты кишечника и показателями липидного обмена:

У пациентов с дислипидемией в мукозном слое кишечника содержание микробных клеток видов Lactobacillus и Rhodococcus статистически достоверно больше;

Наиболее значимая статистическая связь этих видов микроорганизмов установлена по отношению концентрации общего холестерина сыворотки крови;

У пациентов с повышенным уровнем ЛПОНП в сыворотке крови наблюдалось увеличение количества микробных маркеров Lactobacillus, Clostridium histoliticus и ramosum, Rhodococcus на фоне снижения количества Propionibacter./ Cl.subterminale;

В группе пациентов с IIб типом дислипидемии общее количество условно-патогенной микрофлоры в том числе микроорганизмов Clostridium ramosum статистически достоверно больше, чем у остальных обследованных, а в группе с IIа типом дислипидемии содержание микроорганизмов Lactobacillus и Rhodococcus достоверно больше только по отношению к показателям лиц с нормальной липидограммой. Для пациентов с нарушенным обменом холестерина характерно повышенное содержание в кишечнике аэробных бактерий, что характерно для дисбиоза.


Литература

1.   Бондаренко С.М. Роль кишечной микробиоты в обмене холестерина и рециркуляции желчных кислот / Бондаренко С.М., Рыбальченко О.В., Ерофе- ев Н.П. // Лечение и профилактика. – 2013. - № 3. – С. 65 - 73

2.    Звенигородская Л.А. Гиполипидемическая терапия у больных с не- алкогольной жировой болезнью печени. / Звенигородская Л.А., Самсонова Н.Г., Мельникова Н.В., Черкашова Е.А. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010. – №7. – С. 25-33.

3.    Иванченкова Р.А. Патогенез холестероза желчного пузыря: обзор. / Иванченкова Р.А., Свиридов А.В. //Клиническая медицина. – 2002. - № 2. – С. 14 – 19.

4.    Конев Ю.В. Метаболизм эндотоксина в организме и его роль в процессе инволюции. /Конев Ю.В., Лазебник Л.Б. // Клиническая герантология – 2009 – Т.15, №1. – С.39 – 46.

5.    Лазебник Л.Б. Метаболический синдром и органы пищеварения. / Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А. - М.:Анахарсис, 2009. – 183 с.

6.   Михайлова Д.О. Диагностическое значение различных иммунологических методов лабораторной диагностики легионеллеза. / Михайлова Д.О., Бобылева З.Д., Базарный В.В., Амон Е.П., Бейкин Я.Б., Беседина Л.Т., Мель- никова О.В., Шилова В.П., Розанова С.М., Перевалова Е.Ю. // Журн. микро- биол., эпидемиол. Иммунобиол. – 2008. - № 2. – С.. 51-53.

7.    Немцов В.И. Нарушения состава кишечной микрофлоры и метаболи- ческий синдром. / Немцов В.И. // Клинико-лабораторный консилиум. – 2010. - № 1. – С. 4 – 13.

8.   Осипов Г.А. Способ определения родового (видового) состава ассоциации микроорганизмов./ Осипов Г.А. // Патент РФ № 2086642. С12N 1/00, 1/20, C12Q 1 /4, 24.12.1993.

9.    Осипов Г.А. Хромато-масс-спектрометрическое обнаружение микро- организмов в анаэробных инфекционных процессах. / Осипов Г.А. Демина А.М. // Вестник РАМН. – 1996. - Т.13. - № 2. - С. 52-59.

10.     Осипов Г.А. Хромато-масс-спектрометрический анализ микроорга- низмов и их сообществ в клинических пробах при инфекциях и дисбиозах. / Осипов Г.А. // Химический анализ в медицинской диагностике. – М.: Наука, 2010. – С. 293 – 368.

11.    Петухов В.А. Нарушение функций печени и дисбиоз при липидномди- стресс-синдроме и их коррекция пробиотикомХилак-форте. / Петухов В.А. // Российский медицинский журнал. – 2002. - № 4. – С. 77-89.

12.     Протасов К.В. Изменение кишечной микрофлоры и ее холестерин превращающих свойств под влиянием молочнокислых продуктов «Бифи- вит» и «Ацидолакт». / Протасов К.В., Кустос В.С., Сайфутдинов Р.Г. // Сибир- ский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - Томск, 1997. - Том 1. - № 4-5. - С. 243.

13.     Протасов К.В. Дисбактериоз кишечника у больных ИБС. / Протасов К.В., Сайфутдинов Р.Г. // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатоло- гии, Томск. - 1998. – Т. 1. - № 6-7. - С. 367-368.

14.    Сайфутдинов Р.Г. Состав кишечной микрофлоры и ее холестерин пре- вращающие свойства у больных ИБС. / Протасов К.В., Тарабрин А.Л., Хмель Т.В. // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии, 1996. – Т. 1. - № 3. С. 146.

15.     Сайфутдинов Р.Г. Кислотность среды и жизнедеятельность бифидо- бактерий в системе in vitro. / Сайфутдинов Р.Г., Кустос В.С., Леонтьева А.Г., Попкова С.М., Сафронова И.Ю. // Российский гастроэнтерологический жур- нал. - 1997. - № 4. - С. 122.

16.     Самсонова Н.Г. Дисбиоз кишечника и атерогенная дислипидемия. / Самсонова Н.Г., Звенигородская Л.А., Черкашова Е.А., Лазебник Л.Б. // Экс- периментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2010. - № 3. – С. 88 – 94.

17.     Ткаченко Е.И. Питание, микробиоценоз и интеллект человека. / Тка- ченко Е.И., Успенский Ю.П. - СПБ.: СпецЛит, 2006. - С. 196 - 233.

18.    Ткаченко Е.И. Дисбиоз кишечника. Руководство по диагностике и ле- чению. – 2-е изд., испр. и доп. / под ред. Е.И.Ткаченко, А.Н.Суворова. – СПб.: ИнформМед, 2009. – 276 с.

19.     Шилов А.М. Эндобиоценоз кишечника и метаболически – ассоции- рованные состояния. / Шилов А.М., Марьяновский А.А., Петрухина Н.Б. // Лечебное дело. - 2013. - № 2. – С.67 – 74.

20.     Albert M.A. Effect of Statin therapy on C-reactive protein levels. The Pravastatin inflammation / CRP Evaluation (PRINCE): A Randomized Trial and colort Study. / Albert M.A., Danielson E., Rifai N. // JAMA. – 2001. – v. 28(6). - P.64-70.

21.    Вейант Р. Определитель нетривиальных патогенных грамотрицатель- ных бактерий. / Вейант Р., Мосс У., Холлис Д., Джордан Дж., Кук Э., Дейншвар М. - М.: Мир, 1999. - С. 612-783.

22.     Fenollar F. Analysis of 525 samples to determine the usefulness of PCR amplification and sequencing of the 16S rRNA gene for diagnosis of bone and joint infections. / Fenollar F., Roux V., Stein A., Drancourt M., Raoult D. // J. Clin. Microbiol. – 2006. - v. 44. - № 3. - P. 1018-1028.

23.     Kim M. The experimental study of hepatocytotoxity in endotoxemia. / Kim M., Onda M.,Yoshimura S. // J. Germfree life gnotobiol. - 1991. - v 21. – N 2. - P. 37 -42.

24.    Klaver E.A. The assumed assimilation of cholesterol by Lactobacillus and Bifibacteriumbifidum is due to their bile – deconjugating activity. / Klaver E.A., van der Meer K. - 1993. - v. 59. - №4. - P. 1120 -1124.

25.    Hawrelak J.A. The causes of intestinal dysbiosis: a review. / Hawrelak J.A., Myers S.P. // Altern. Med. Rev. – 2004. - v. 9. - P. 180 – 197.

26.       Luckey T.D. Overview of gastrointestinal microecology. / Luckey T.D. // Nahrung. – 1987. – v. 31. - № 5-6. - P. 359-364.

27.     Persing D.H. Polymerase chain reaction: trenches to benches. / Persing D.H. // J. Clin. Microbiol. – 1991. - v. 29. - № 7. - P. 1281-1285.

28.      Suau A. Direct analysis of genes encoding 16S rRNA from complex communities reveals many novel molecular species within the human gut. / Suau A., Bonnet R., Sutren M., Godon J.J., Gibson G.R., Collins M.D., Doré J. // Appl. Environ. Microbiol. – 1999. – v. 65. - № 11. - P. 4799 – 4807.

29.       Wang Z. Gut flora metabolism of phosphatidilcholine promotes cardiovascular disease. / Wang Z., Klipfell E., Bennet B.J. // Nature. - 2011. - v. 472. - P. 57 – 63.

30.      White D.C. Validation of quantitative analysis for microbial biomass, community structure, and metabolic activity. / White D.C. // Adv. Limnol. – 1988. - № 31. - P. 1-18.


 

 


 

УДК: 616.211-002.253: 616.216.1-002.3

 1Щербаклв Д.А., 1Крюков А.И., 2Красножен В.Н., 2Гарскова Ю.А., 3Саушин И.И., 4Екимова А.Е.

1ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический

институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения Москвы. Россия,

г. Москва, 117152, Загородное шоссе, д. 18 А, стр. 2. 2Казанская Государственная медицинская Академия- филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ. Россия, Казань, 420012. ул. Муштари, д. 11.

3Лаборатория гидродинамики и теплообмена ФГБУН

«Казанский научный центр» РАН, Россия, Казань, 420111, ул. Лобачевского, д. 2/31.

4ФГБОУ ВО «Тюменский Медицинский Государственный Университет» Минздрава России, Тюмень, Россия, 625023, ул. Одесская, 54.

 

 

CFD-моделирование воздушных потоков при хирургии верхнечелюстной пазухи


Резюме. Актуальность проблемы. Авторами обобщены результаты компьютерного моделирования воздушных потоков в полости носа и верхнечелюстной пазухе методом вычислительной аэродинамики (computational fluid dynamics — CFD).

Ключевые слова: вычислительная аэродинамика, компьютерное симулирование, хронический риносинусит.

Контактное лицо:

Щербаков Дмитрий Александрович

к.м.н., докторант ГБУЗ "Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского" Департамента здравоохранения Москвы. 117152, Москва, загородное шоссе, д.18А, стр. 2. Тел.: 8 (919) 951-48-39, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

1Sherbakov D.A., 1Kryukov A. I. 2Krasnozhen V.N.,

2Garskova Yu. A., 3Saushin I.I., 4Ekimova A.E. 1"Research and clinical Institute of otorhinolaryngology them. L. I. Sergeevskoe" of the Department of health of Moscow. Russia, Moscow, 117152, Zagorodnoe shosse 18 A, build.2

2Kazan State medical Academy-branch FGBOU DPO "Russian medical Academy of continuous education", Ministry of health of the Russian Federation. Russia, Kazan, 420012.

Mushtari street, 11.

3Laboratory of hydrodynamics and heat transfer INSTITUTE "Kazan scientific center" Russian Academy of Sciences, Russia, Kazan, 420111, Lobachevsky str., 2/31.

4Tyumen State Medical University. Tyumen, Russia, 625023, Odesskaya street, 54.

 

CFD-simulation of the air flows of surgery of the maxillary sinus


 Abstract. Background. This article summarizes the results of computer simulation of the air flows in the nasal cav- ity and the maxillary sinus by the computational fluid dynamics (CFD) method.

 Key words: computational fluid dynamics, computer simulation, chronic rhinosinusitis


Contact person:

 

Scherbakov Dmitrii Aleksandrovich

 

k.m.s., doctoral candidate of the L.I. Sverzhevskiy Research Institute of Clinical Otorhinolaryngology. 18À c2 Zagorodnoye Shosse, Moscow, Russian Federation, 117152, tel. (919) 951-48-39, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.



Введение. Патогенез хронического риносинусита (ХРС) является сложным и многофакторном механизмом, в основе которого лежат воспалительные изменения слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух (ОНП). Доказана роль эпителиальной дисфункции, при которой с одной стороны происходит нарушение мукоцилиарного клиренса, с другой утрата межкле-точных связей, способствующая лучшему проникновению патогенов в подслизистый слой, что не только поддерживает воспаление, но и может способствовать его усилению [14,15]. При ХРС регистрируется дисбиоз микробиоты в полости носа и ОНП, характеризующийся уменьшением разнообразия условно-патогенной микро- флоры, с преобладанием одного из семейств патогенных бактерий: Streptococcaceae,Pseudomonadaceae, Corynebacteriaceae,  или Staphylococcaceae [6].

Изменение концентрации NO также может быть компонентом патогенеза ХРС. Так например, Dabholkar Y. G. et al. выявили значительное снижение уровня NO в полости носа у пациентов, страдающих ХРС без полипов [7]. Takeno S. et al. обнаружили повышенную концентрацию NО у пациентов с аллергическим риносинуситом [16].

Безусловно, анатомические осо- бенности строения полости носа и ОНП являются одним из механизмов формирования ХРС. Установлено, что у пациентов с ХРС в большинстве случаев диагностируется искривление перегородки носа [12, 13]. Примерно в 21,63% случаев наблюдается 3 тип искривления пере- городки носа по R.Mladina [11]. На- рушение скорости и направления воздушного потока, формирующиеся на фоне искривления перегородки носа, очевидно, способствует развитию патологических процессов в полости носа и верхнечелюстной пазухе (ВЧП), однако в настоящее время данный вопрос до конца не изучен [10,12].

Исследовать роль изменения аэродинамики в полости носа и ВЧП, а также оценить изменение концентрации NO у пациентов с ХРС и сопутствующим искривлением перегородки носа возможно методом численного моделирования воздушных потоков (CFD — computational fuid dynamics) [1,4,5,8,16].

 Цель работыНа основе метода вычислительной аэродинамики смоделировать воздушные потоки в полости носа и ВЧП в норме, при III типе искривления перегородки носа и после мобилизации крючковидного отростка.

 Материалы и методы. Исследование проводилось на базе ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского», отделения оториноларингологии АО МСЧ Нефтяник, ФБГОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет», Казанского национального исследовательского технического университета им. А.Н. Туполева.

Для изучения нормальной аэ- родинамики, было включено 14 лиц обоего пола (средний возраст 31±16,7 лет) без патологии со стороны полости носа и ОНП, и без эпизодов острого риносинусита в течение последних 3 месяцев.

Отобрано 14 пациентов обоего пола (средний возраст 31±16,7 лет) с III типом искривления перегородки носа и явлениями хронического риносинусита вне обострения. Обязательное условие включения в исследование - возможность четкой дифференцировки всех структур, формирующих полулунную щель.

На основе компьютерных томограмм пациентов, создавали цифровые трехмерные модели воздушных пространств полости носа и ВЧП с обязательным включением каналов и соустий, сообщающих полость носа и ВЧП. Затем, с помощью программного комплексаAnsys Fluent, проводили цифровое моделирование воздушных потоков, возникающих в процессе дыхания, в построенных областях.Скорость воздушного потока между хоанами и обеими ноздрями была установлена на уровне 300 мл/с.Расчет концентрации NO в верхне-челюстных пазухах проводился на основе закона Фика для диффузиии вычислительной аэродинамики.Концентрация NO в полости носа была установлена на уровне 4*10-9-3*10-8 моль / с, в верхнечелюстной пазухе 1*10-10-3*10-10 моль / с [8].Было создано три рабочие мо-дели: 1). Околоносовые пазухи без патологии; 2). III тип искривления перегородки носа с явлениями хронического риносинусита вне обострения; 3). Состояние до и после компьютерного симулирования мобилизации крючковидного отростка  (медиализации средней носовой раковины на 2 мм и медиализации крючковидного отростка на 1,5 мм как модель использования разработанного нами инструмента для мобилизации крючковидного отростка).

Результаты и обсуждение.

Моделирование воздушных пространств полости носа и ВЧП позволило получить цифровую модель, включающую всю верхнечелюстную пазуху, соответствующую поло- вину полости носа и носоглотку. Цифровое моделирование воздушных потоков, возникающих при дыхании, между полостью носа и верхнечелюстной пазухой, показало отсутствие массообмена между указанными полостями. Скорость воздушных потоков между структурами остиомеатального комплекса при дыхании не превышала 0,01 м/с (Рис. 1).

При выполнении вычислительной аэродинамики, у пациентов с III типом искривления перегородки носа,в 68% случаев настороне искривления отмечалось увеличение скоростей воздушных потоков в полости носа и патологическая вентиляция верхнечелюстной пазухи, зарегистрировано снижение концентрации NO в пазухе. На стороне, противоположной искривлению, в полости носа установлено снижение скоростей воздушных потоков, в верхнечелюстной пазухе выявлено повышение концентрации NO (Рис. 2).

Цифровое моделирование воз- душных потоков после мобилизации крючковидного отростка предложенным нами способом показало отсутствие массобмена и изменений в скоростях и между ВЧП и полостью носа. Так как разработанная методика мобилизации крючковидного отростка с использованием специально созданного инструмента способствует расширению полулунной щели без изменений размеров естественного соустья ВЧП.

 Наши наблюдения совпадают с результатами работы G. Xiong et al. [17], которые одними из первых смоделировали движение воздуха в полости носа при дыхании и обнаружили отсутствие активной вентиляции ОНП пазух. Многие авторы отмечают важную роль нормального строения структур остиомеатального комплекса и постоянной концентрации оксида азота в ВЧП в норме и описывают патологические состояния, возникающие при излишней вентиляции ОНП после ФЭРС, в том числе вторичную мукоцилиарную дисфункцию ОНП [2,3,9]. Нами разработан инструмент, позволяющий выполнять медиализацию крючковидного отростка, расширяя полулунную щель, но не изменяя размеры естественного соустья ВЧП. При этом цифровое моделирование показало отсутствие массообмена между ВЧП и одноименной половиной полости носа и ускорения воздушных потоков в среднем носовом ходе. Поэтому при проведении оперативного лечения пациентов с III типом искривления перегородки носа с явлениями ХРС наряду с септопластикой целесообразно выполнение мобилизации крючковидного отростка, что позволит нормализовать аэродинамику в полости носа и верхнечелюстной пазухе.

Выводы.

1.    При III типе искривления перегородки носа изменения аэродинамики при дыхании обусловливают нарушение продукции оксида азота верхнечелюстными пазухами и приводят к вымыванию оксида азота на стороне противоположной искривлению и чрезмерному накоплению оксида азота на стороне искривления перегородки носа, что является одним из возможных факторов развития хронического риносинусита.

2.  Мобилизация крючковидного отростка позволяет избежать развития патологического массообмена газов между пазухами и полостью носа благодаря сохранению нормальных размеров естественных соустий.

3.Рекомендовано выполнение одномоментной мобилизации крючковидного отростка при выполнении операции септопластики при хирургической коррекции III типа искривления перегородки носа.


Литература

1.         Григорькина Е.С. Компьютерное 3D-моделирование травмирующего воздействия на верхнюю челюсть / Григорькина Е.С., Кузьмин А.В., Сер- геев С.В. // Практическая медицина. – 2015. – №87. – С. 76-78.

2.         Едранов С.С. Методология клинико-экспериментального исследования посттравматической репарации верхнечелюстного синуса / Едранов С.С. // Российский стоматологический журнал. – 2015. – №19. – С. 62-66.

3.         Едранов С.С. Роль оксида азота в повреждении и репарации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи / Едранов С.С. // Российский стома- тологический журнал. –2012. – №6. – С. 38-42.

4.         Красножен В.Н. Вычислительная аэродинамика полости носа и верхнечелюстной пазухи / Красножен В.Н., Щербаков Д.А., Саушин И.И. и др. // Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. – 2017. – Vol. 23, № 3. – Р. 73-79.

 5.         Щербаков Д.А. CFD-моделирование воздушных потоков в верхнечелюстной пазухе / Щербаков Д.А., Крюков А.И., Красножен В.Н., Гарскова Ю.А., Саушин И.И. // Вестник оториноларингологии. – 2017. – № 4. – С. 32-34.

6.         Cope E.K. Compositionally and functionally distinct sinus microbiota in chronic rhinosinusitis patients have immunological and clinically divergent consequences / Cope E.K., Goldberg A.N., Pletcher S.D., Lynch S.V. // Microbiome. – 2017. – v. 5. – P. 53.

7.         Dabholkar Y. G. Correlation of Nasal Nitric Oxide Measurement with Computed Tomography Findings in Chronic Rhinosinusitis / Dabholkar Y. G., Saberwal A.A. // Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. – 2014. – v. 66(1). – P.92–96.

8.         Hood C. M. Computational modeling of flow and gas exchange in models of the human maxillary sinus / Hood C. M., Schroter R. C., Doorly D. J. et al. // J Appl Physiol. – 2009. – v. 107. – P. 1195–1203.

9.         Kutluhan A. The efects of uncinectomy and natural ostial dilatation on maxillary sinus ventilation: a clinical experimental study / Kutluhan A., Salviz M., Bozdemir K. et al. // European Archives of Otorhinolaryngology. – 2011.

– v.268. – P. 569-573.

10.       Louis B. Frictional resistance sheds light on the multicomponent nature of nasal obstruction: a combined in vivo and computational fluid dynamics study / Louis B, Papon JF, Croce C. et al. // Respir Physiol Neurobiol. – 2013. – v.188(2). – P. 133-42.

11.       Mladina R. Clinical Implications of Nasal Septal Deformities / Mladina R., Skitarelić N., Poje G., Šubarić M. // Balkan Medical Journal. – 2015. – v. 32. – P. 137-46.

12.       Mundra R. K. CT Scan Study of Influence of Septal Angle Deviation on Lateral Nasal Wall in Patients of Chronic Rhinosinusitis / Mundra R. K., Gupta Y., Sinha R. , Gupta A. // Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. – 2014. – v. 66(2). – P. 187–190.

13.       Poje G. Nasal septal deformities in chronic rhinosinusitis patients: clinical and radiological aspects / Poje G., Zinreich J.S., Skitareli´ N., et al. // ACTA otorhinolaryngologica italica. – 2014. – v. 34. – P. 117-122.

14.       Steelant В. Restoring airway epithelial barrier dysfunction: a new therapeutic challenge in allergic airway disease / Steelant В., Seys S.F., Boeckxstaens G., et al. // Hellings. Rhinology. – 2016. – v.54. – P. 195-205.

15.       Stevens W. W. Chronic Rhinosinusitis Pathogenesis / Stevens W.W., Lee R.J., Schleimer R.P., Cohen N.A. // J Allergy Clin Immunol. – 2015. – v.136(6). – P.1442–1453.

16.       TakenoS. Comparison of Nasal Nitric Oxide Levels between the Inferior Turbinate Surface the Middle Meatus in Patients with Symptomatic Allergic Rhinitis / Takeno S., Yoshimura H., Kubota K. et al. // Allergology International. – 2014. – v. 63(3). – P. 475-483.

 17.       Xiong GX. Computational fluid dynamics simulation of airfow in the normal nasal cavity and paranasal sinuses / Xiong G.X., Zhan J.M., Jiang H.Y., et al. // American Journal of Rhinology. –2008. – v.22. – P. 477-482.


 


 

УДК: 616.329-002-085:612.015-30

Андреева Е.И.

ФГБОУ ВО "Ставропольский государственный медицинский университет". Ставрополь, улица Мира, 310. Телефон: 7-918-747-45-03. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Подходы к лечению пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на фоне сочетанной патологии (СД 2 типа, ожирение)

 

Резюме. Актуальность проблемы. В настоящее время сочетание таких нозологий, как висцерально-абдоминальное ожирение, сахарный диабет (СД) 2 типа и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) являются достаточно актуальными вследствие распространения данных патологий в клинической практике. Основным подходом в лечении ГЭРБ является применение в качестве патогенетической терапии ингибиторов протонной помпы (ИПП). Препараты данной группы блокируют конечный этап секреции соляной кислоты, необратимо инактивируя молекулы Н++-АТФазы париетальных клеток. Не менее важное значение при сочетанной патологии уделяется свойствам сахароснижающей терапии, а именно: не только влиянию на углеводный обмен, но и способности опосредованно влиять на показатели индекса массы тела (ИМТ) и снижение выраженности патологических рефлюксов.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, СД 2 типа, ожирение, эксенатид


Контактное лицо:

Андреева елена Ивановна

к.м.н., доцент кафедры эндокринологии, детской эндокринологии и диабетологии ФГБОУ ВО "Ставропольский государственный медицинский университет" Минздрава России. 355041, г. Ставрополь, 2л. Мира, 312, кв. 37. тел.: 8 (865) 275-24-64. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Andreeva Elena I.

Stavropol State Medical University, Stavropol. 355017, Stavropol, Mira str., 310. Телефон: 7-918-747-45-03. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Approaches to the treatment of patients with gastroesophageal reflux disease in the context of combined pathology (type 2 diabetes, obesity)

 

Abstract. Background. Currently, the combination of such nosologies as visceral-abdominal obesity, type 2 diabetes mellitus (DM) and gastroesophageal reflux disease (GERD) are quite relevant due to the spread of these pathologies in clinical practice. The main approach in the treatment of GERD is the use of proton pump inhibitors (PPI) as a pathogenetic therapy. Preparations of this group block the final stage of the secretion of hydrochloric acid, irreversibly inactivating the H+/K+-ATPase molecules of parietal cells. The properties of hypoglycemic therapy are important in combined pathology, specifically: besides the effect on carbohydrate metabolism, also the ability to indirectly influence the BMI indices and decrease the severity of pathological refluxes.

 

Key words: gastroesophageal reflux disease, type 2 diabetes, obesity, exenatide


Contact person:

 

Andreeva Elena I.

 

Candidate of Medical Sciences (Ph.D.), Associate Professor, Stavropol State Medical University. Associate professor of the chair "Department of endocrinology, pediatric endocrinology and diabetology". Mira street: 312-37, Stavropol' city, zip 355041. Phone: 8 (865) 275-24-64. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Введение. В настоящее время кнаиболее массовым видам патологии относятся атеросклероз, гипер-тоническая болезнь, сахарный диабет (СД) 2 типа и ожирение [3,9,15].По данным ВОЗ, около 1,7 млрдчеловек имеют избыточную массу тела или ожирение [8]. Неуклонныйрост людей с повышенной массой тела отмечается практически во всех странах мира. За последние 10 лет распространенность данной патологии в мире увеличилась в сред-нем на 75%. С распространением ожирения увеличивается распространенность и тяжесть связанных с ним соматических заболеваний: СД2 типа, артериальная гипертензия, коронарная болезнь сердца, сердечная недостаточность, атеросклероз. [3,5].

Согласно данным литературы, клинические изменения органов пищеварения у больных с ожирением разнообразные, обусловлены наличием перекрестных синдромов, вследствие наличия полиорганной патологии [2,4,11].

Из всего многообразия заболеваний желудочно-кишечного тракта гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) относится к наиболее распространенным [6,11] и, составляет, среди взрослого населения, 50%. ХХI в. называют веком рефлюкс-эзофагита [1,6].

Роль некоторых факторов риска ГЭРБ, в частности СД 2 типа и ожирения, оценивают неоднозначно [7]. Одни авторы высказывают пред-положение, что показатель индекса массы тела больных не влияет на проявление симптомов ГЭРБ, другие исследователи, наоборот, уверены, что симптомы ГЭРБ наиболее выражены у больных с повышенным ИМТ, а абдоминально-висцеральное ожирение является фактором риска развития эрозивного эзофагита [7,8,15]. Сопутствующий СД 2 типа также способен влиять на течение ГЭРБ вследствие развития диабетической автономной нейропатии, приводящей к нарушениям моторно-эвакуаторных функций [7].Принципы лечения ГЭРБ заключаются в назначении адекватных доз ИПП. Они превосходят блокаторы  Н2-рецепторов гистамина, цитопротекторы и плацебо как потемпам заживления эрозий прирефлюкс-эзофагите, так и по эффективности контроля симптомов заболевания [14,17].

Даже длительная терапия ИПП в достаточной дозировке (40—80 мг/ сут) без коррекции массы тела больного не приводит к стойкой ремиссии. Большинство исследований демонстрируют, что они наиболее эффективны в лечении ГЭРБ с сопутствующей патологией, однако полученные данные противоречивы и недостаточно изучены [1,10,14,17].

Кроме того, интерес представляет влияние сахароснижающей терапии на проявления ГЭРБ [16].

 Цель. Изучить влияние агониста рецептора глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1) – препарата эксенатид в сравнении со стандартной сахароснижающей терапией и патогенетической терапией ингибитора- ми протонной помпы.

Материалы и методы. Все пациенты были разделены на 4 группы. Первая, основная - 50 пациентов (32 женщины, 18 мужчин), страдающих СД 2типа в сочетании с ожирением и ГЭРБ (средний возраст - 54,6 ± 2,73 лет). Длительность заболевания сахарным диабетом составила 8,4 ± 0,42 лет, Среднее значение глюкозы в крови - 9,2±0,46 ммоль/л, ацетон в моче во всех случаях отсутствовал. Данная группа пациентов принимала метформин в дозе 2000 мг в сутки.

Вторая, основная, группа - 50 пациентов (31 женщина, 19 мужчин),страдающих СД 2 типа в сочетании с ожирением и ГЭРБ (средний воз- раст - 56,2 ± 2,81 лет). Длительность заболевания сахарным диабетом в первой группе составила 7,8 ± 0,39 лет, Среднее значение глюкозы в крови - 8,7±0,44 ммоль/л, ацетон в моче во всех случаях отсутствовал. Пациенты данной группы получали подкожно агонисты глюкагоноподобного пептида (аГПП-1) - эксенатид по 5 мг 2 раза в сутки.

Все больные СД 2 типа 2-х групп были в стадии компенсации или субкомпенсации по уровню гликемии.

Третья,основная группа - 50 пациентов, страдающих ГЭРБ и ожирением (30 женщин, 20 мужчин), средний возраст - 42,3 ± 2,11 лет. В качестве антисекреторного препарата использовали препарат группы ИПП – омепразол в дозе 20 мг 2 раза в день.

Критерии включения: женщины и мужчины с доказанными диагнозами ГЭРБ, СД 2 типа, ожирением в возрасте от 30 до 60 лет, подписавшие добровольное согласие на участие в программе обследования. Критерии исключения:

1.     Наличие симптомов рефлюкса, связанного с другими структурными желудочно-кишечными расстройствами, такими как язвенная болезнь, злокачественные опухоли пищевода, желудка, состояния после хирургических вмешательств на желудке,пищеводе.

2.   Хронические заболевания внутренних органов в стадии обострения (декомпенсации): хроническая сердечная, почечная, дыхательная и печеночная недостаточности.

3.   Беременность;   лактация.

4.        Аллергические реакции на ИПП в анамнезе.

Контрольная группа - 50 пациентов (29 женщин, 21 мужчина) с ГЭРБ без избыточной массы тела и сопутствующей патологии (средний воз- раст - 43,6 ± 2,18 лет). Группы были репрезентативны по гендерно-возрастным показателям.

Компенсированность СД определялась по уровню гликированного гемоглобина (HbA1c), степень ожирения - по индексу массы тела (ИМТ), показателю отношения окружности талии к окружности бедер. Диагноз ГЭРБ подтверждался с помощью суточного мониторинга рН и расчёта индекса DeMeester.

Динамическое обследование, включающее определение показателей углеводного обмена, антропометрическое исследование с определением ИМТ, суточное рH- метрическое исследование пищевода по общепринятой методике осуществлялось через 3 и 6 месяцев от начала терапии.

Статистический анализ проводился с использованием программы Excel 2003, Statistic 6.0, с рас- четом двухвыборочного и парного t-критерия Стьюдента, непараметрическим анализом в выборках с малым количеством наблюдений. При описании количественных показателей применяли: минимальное и максимальное значение, среднее с учетом ошибки отклонения (m). Результаты представлены в виде M ± m. Полученные значения считали достоверными при р < 0,05.

 Результаты. До начала лечения ИМТ в первой группе больных составил в среднем 40,7±2,03 кг/м2, во второй – 42,1±2,1 кг/м2, в третьей-38,9 ± 1,95 кг/м2.

При 24-часовой рН-метрии пищевода индекс DeMeester у пациентов первой группы находился в пределах 59,8±2,99, у пациентов второй группы – 62,3±3,11, у пациентов третьей группы - 36,84± 1,84.

Средний уровень HbA1c в пер- вой группе составил 6,74±0,34%, во второй -6,82±0,34%, в третьей- 5,53±0,28 %.

Через 3 месяца от начала терапии в группе пациентов, принимающих метформин, был отмечен выраженный сахароснижающий эффект, при этом показатель HbA1c составил 6,42±0,32 %. Динамики со стороны изменения показателей ИМТ и индекса De Meester зафиксировано не было.

В группе пациентов, получающих эксенатид, ИМТ снизился и составил 39,49±1,97 кг/м2 (р <0,05). Отмечался выраженный сахароснижающий эффект, о чём свидетельствовало снижение данных HbA1c на 4,8% от исходных данных показателя HbA1c: 6,49±0,32%. Была зафиксирована тенденция к снижению показателя индекса De Meester, который редуцировал на 9,8% и составил 56,07±2,80.

ИМТ у пациентов, получающих омепразол, не изменился (38,9 ± 1,95 кг/м2), однако отмечено достоверное снижение индекса DeMeester по сравнению с исходными данными (52,25±8,6; р<0,05).

Результаты лечения через 6 месяцев представлены в таблице 1.

Максимальная эффективность по снижению показателя ИМТ зафиксирована во 2 группе пациентов (данный показатель снизился на 10,3% от исходного) и составил 37,8±1,89 кг/ м2 (р<0,05), отмечено достоверное снижение индекса De Meester (на 19,8%), который составил 49,91±2,50 (р<0,05) (рис. 1).

Максимальная эффективность по показателю индекса DeMeester продемонстрирована в группе пациентов, принимающих омепразол. В данной группе индекс редуцировал на 43%, его значение составило 22,17±1,10 (р<0,05) (рис.2).

В процессе терапии было отмечено, что у пациентов 2 и 3 группы отмечалось снижение числа и продолжительности кислых рефлюксов, причем достоверно более выраженное снижение было зафиксировано среди пациентов, принимающих омепразол. Показатели рH <4 (% за 24 часа) и число ГЭР за 24 часа через 6 месяцев после лечения составили соответственно 5,7±0,29 (р <0,05) и 52,8±2,64 (табл.2).

Обсуждение. Применение метформина пациентами первой группы способствовало улучшению показателя гликозилированного гемоглобина, но достоверных результатов по снижению ИМТ и улучшению показателей пищеводной рH-метрии выявлено не было.

Влияние метформина на уровень глюкозыв крови сопоставимо с эффектом других антидиабетических средств. Достоверное снижение показателей уровня гликированного гемоглобина, показателя ИМТ и пищеводной рH-метрии у пациентов 2 группы может быть обусловлено механизмом действия ГПП-1 [16].

Эксенатид как сахароснижающий препарат, основанный на глюкозо-зависимом эффекте инсулина, восстанавливает или значительно усиливает как первую, так и вторую фазу инсулинового ответа у пациентов с сахарным диабетом2 типа и способствует подавлению избыточной секреции глюкагона. Данный препарат обладает рядом важных   метаболических эффектов. Он улучшает периферическую чувствительность к инсулину, способствует активному поглощению глюкозы печенью, мышечной ижировой тканями, влияет на раз-личные системы организма: сердечно-сосудистую, дыхательную ицентральную нервную систему [16].Кроме того, ГПП-1 участвует в процессах регуляции пищевого поведения, действуя через центральные механизмы (гипоталамус), и способствует развитию чувства насыщения [16].

Снижение индекса DeMeester может быть следствием снижения массы тела у пациентов 2 подгруппы, получающих эксенатид. Это может объясняться снижением внутрижелудочного давления, приводящего к нарушению работы сфинктера и уменьшению волн антиперистальтики, приводящей к моторно-эвакуаторным нарушениям [12].

В 3 группе были отмечены наилучшие результаты по показателям пищеводной рH-метрии, что связано с назначением патогенетической терапии ГЭРБ ИПП [12,17]. Омепразол блокирует конечный этап секреции соляной кислоты, не зависящий от природы стимуляции —  вагусной, гистаминовой или гастриновой, подавляет секрецию соляной кислоты селективно и не конкурентно, необратимо инактивируя молекулы Н++-АТФазы париетальных клеток. [1,13,14].

Однако стойкая ремиссия заболевания в данной группе пациентов достигнута не была, т.к. не было снижения показателя ИМТ в процессе лечения.

 Выводы

Патогенетически обоснованной терапией ГЭРБ являются ИПП. При сочетании СД2 типа с ожирением и ГЭРБ в качестве сахароснижающей терапии предпочти- тельнее использование агониста рецептора глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1).

В условиях сочетанной патологии у пациентов, включающей ГЭРБ, ожирениеи СД 2 типа необходим комплексный подход в лечении, включающий нормализацию углеводного обмена, снижение массы тела и патогенетичекую терапию ГЭРБ для достижения стойкой ремиссии.


Список литературы

1.         Бурков С.Г. Эрозивный эзофагит: чем лечить? // Клин. гастроэнтерол. и гепатол. Рус. изд. — 2008. — № 1. — С. 8 — 11.

2.         Гастроэнтерология. Национальное руководство, краткое издание / Под ред. В.Т.Ивашкина, Т.Л.Лапиной. М.: «ГЕОТАР-Медиа». 2011. С.86-99.

3.         Звенигородская Л.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у боль- ных с ожирением (клиника, диагностика, лечение). Методические реко- мендации / Звенигородская Л.А., Бондаренко Е.Ю., Чурикова А.А., Ми- щенкова Т.В. — М., 2011. —13 с.

4.         Звенигородская Л.А. Клинико-морфологические особенности гастроэзо- фагеальной рефлюксной болезни у пациентов с абдоминальным ожире- нием / Звенигородская Л.А., Бондаренко Е.Ю., Хомерики С.Г. // Consilium medicum. - 2010. - Т. 12, №8. - С. 5–9.

5.         Звенигородская Л.А. ГЭРБ при ожирении: клинические, функциональ- ные и морфологические особенности, подходы к терапии / Звенигород- ская Л.А., Хомерики С.Г., Бондаренко Е.Ю. // Вестник семейной медици- ны». — 2014. — № 3. — С. 5-8.

6.         Лазебник Л.Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пожилых: эпидемиология, клиника, лечение / Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Вас- нев О.С, Бордин Д.С, Валитова Э.Р., Янова О.Б. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010. - № 12. - С. 11–16.

7.         Лазебник Л. Б., Звенигородская Л. А. Метаболический синдром и органы пищеварения. — М.: Анахарсис, 2009. — 184 с.

8.         Ливзан М.А. Особенности течения ГЭРБ, ассоциированной с ожирением и избыточной массой тела / Ливзан М.А., Лаптева И.В., Кролевец Т.С., и т.д. // Терапевтический архив. — 2016. - № 2. - С. 21-27.

9.         Маев И.В. Опасная коморбидность: клиническое представление пациента с ожирением. Эффективная фармакотерапия // Гастроэнтерология. — 2014. — №3. — С. 58-60.

10.       Маев И.В. Пантопразол: значение и место в терапии кислотозависимых заболеваний / Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Оганесян Т. С. // РМЖ. – 2010. - T. 18, № 28 (392). - С. 1749 - 1753.

11.       Пасечников В.Д. Современные представления о патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Пасечников В.Д., Пасечников Д.В. // Новости медицины и фармации. Гастроэнтерология. - 2011. - 382. - C. 24-26.

12.       Ткаченко Е.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: патогенетические основы дифференцированной тактики лечения / Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П., Каратеев А.Е. // Экспериментальная и клиническая га- строэнтерология. —. 2009. - № 2. - С. 104 - 114.

13.       Усанова И.Ю. Особенности трехчасовой рН-метрии у пациентов моло- дого возраста с ГЭРБ и избыточной массой тела / Усанова И.Ю., Козло- ва Н.М., Лях Г.П. // Сибирский медицинский журнал. - 2013. - № 4. — С. 79–82.

14.       Donnellan C. Medical treatments for the maintenance therapy of reflux oesophagitis and endoscopic negative reflux disease. / Donnellan C., Preston C., Moayyedi P., Sharma N. // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2004, Issue 4. Art. No.: CD003245. DOI: 10.1002/14651858.CD003245.pub2. Р.12-16.

15.       Guo F. The progression of cardiometabolic disease: validation of a new cardiometabolic disease staging system applicable to obesity. / Guo F., Moellering D.R., Garvey W.T. // Obesity (Silver Spring). – 2014. – 22. - P.110–118.

16.       Nauck M. The once-weekly human GLP-1 analogue semaglutide provides significant reductions in HbA1c and body weight in patients with type 2 diabetes. / Nauck M., Petrie G., Sesti G., et al. // Diabetologia. – 2012. - 55(Suppl 1):S7(2-OP). - Р. 35-41.

 

17.       Ward R.M. A multicenter, randomized, open-label, pharmacokinetics and safety study of pantoprazole tablets in children and adolescents aged 6 through 16 years with gastroesophageal reflux disease. / Ward R.M., Kearns G.L., Tammara B. et al. // Journal of Clinical Pharmacology. – 2011. - Vol. 51, No. 6. - Р. 876-887.


 

 

 


 

 

УДК: 616.127-005.8-07

1Кокорин В.А., 2Гончаров А.П., 2Гончарова А.Я., 3Яковцева А.А. 

1ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1

2Научно-исследовательский центр Альянса компетенций «Парк активных молекул», 249030, Калужская область, г. Обнинск, Киевское ш., 3

3ООО «ОФК-Кардио», 249030, Калужская область, г. Об- нинск, Киевское ш., 3

 

Эффективность нового качественного экспресс- теста для определения сердечного белка, связывающего жирные кислоты, в дифференциальной диагностике инфаркта миокарда


Резюме: Актуальность. Рекомендованные в настоящее время маркеры некроза миокарда (сердечные тропонины и МБ-фракция КФК) недостаточно эффективны в ранние сроки инфаркта миокарда. Сердечный белок, связывающий жирные кислоты, является перспективным ранним маркером повреждения миокарда, представляющим большой практический интерес.

 Ключевые слова: сердечный белок, связывающий жирные кислоты, острый инфаркт миокарда, ранняя диагностика, экспресс-тест

 Контактное лицо:

Кокорин Валентин Александрович

к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии №1 лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. 117997, г. Москва, ул. Островитянова,1. Тел.: +7-916-132-96-06, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1Kokorin V.A., 2Goncharov A.P., 2Goncharova A.Ya.,

3Yakovtsova A.A.

1Pirogov Russian National Research Medical University. 1 Ostrovityanova str., 117997, Moscow, Russia

2Alliance of Competences "Park of Active Molecules" Scientific Research Center. 3 Kievskoye shosse, 249030, Kaluga Region, Obninsk, Russia

3OOO «OFK-CARDIO», 3 Kievskoye shosse, 249031, Kaluga Region, Obninsk, Russia

 

 

Effectiveness of the new qualitative express-test for evaluation of heart type fatty acid binding protein in the differential diagnosis of myocardial infarction


Abstract: Background. Currently applied myocardial necrosis markers (cardiac troponins and MB-CK) are not effective enough in the early stage of myocardial infarction (MI). Heart type fatty acids binding protein (hFABP) is a promising early marker of myocardial damage.

Key words: heart type fatty acids binding protein, acute myocardial infarction, differential diagnosis, express-test


Contact person:

 

Kokorin Valentin

PhD, Associate professor of the Hospital therapy #1 department of Pirogov Russian National Medical Research University, Ostrovityanova str., 1, Moscow, 117997, Russian Federation, tel. +7 916 132-96-06,

 

e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Актуальность проблемы: Несмотря на значительные достижения в диагностике и лечении, инфаркт миокарда (ИМ) продолжает оставаться одной из ведущих причин инвалидизации и смертности в Российской Федерации. По сведениям Росстата, в 2015 г. от ИМ в России умерло 63,7 тыс. человек, а согласно данным первого всероссийского мониторинга пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) за первое полугодие 2016 г. в стране было госпитализировано 274 тыс. пациентов с различными формами ОКС, из них 70% - больные без подъема сегмента ST и 30% - с подъемом сегмента ST.

Ранняя диагностика и своевременное начало лечения позволяют улучшить прогноз у больных ИМ. В ряде случаев диагностика ИМ может быть затруднена, особенно при атипичной клинической картине заболевания и наличии состояний, затрудняющих интерпретацию ЭКГ (блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ), искусственные водители ритма, хроническая аневризма левого желудочка (ЛЖ) и рубцовые изменения миокарда). Рекомендуемые в настоящее время маркеры некроза миокарда – сердечные тропонины и МБ-фракция креатинфосфокиназы (МБ-КФК), в силу позднего высвобождения недостаточно информативны в первые часы ИМ, а серийное определение высоко- чувствительных тропонинов требу-ет значительных экономических и временных затрат.

Среди предложенных в последние годы новых маркеров повреждения миокарда большой интерес представляет сердечная форма белка, связывающего жирные кислоты (сБСЖК), который содержится в кардиомиоцитах и, ввиду небольших размеров, быстро попадает в кровоток при их повреждении. Диагностические концентрации сБСЖК при ИМ определяются в крови уже через 1-2 ч. после возникновения клинических проявлений, максимальные уровни сБСЖК отмечаются спустя 6 ч., а возвращение к нормальным значениям происходит через 18-24 ч. после повреждения миокарда [13].

Результаты отечественных и зарубежных исследований, про- веденных в 90-е - 2000-е гг. подтвердили высокую эффективность сБСЖК при ранней диагностике ИМ, превосходящую в первые 12 ч. традиционные маркеры повреждения миокарда [7,14,15]. В 2007 г. эксперты Американской Национальной академии клинической биохимии включили сБСЖК в список рекомендованных маркеров некроза мио- карда, а в рекомендациях по ведению пациентов с ОКС без подъема сегмента ST Европейского общества кардиологов (2011 г.) было отмечено, что определение сБСЖК может улучшить диагностику ИМ в ранние сроки [12]. Однако вплоть до настоящего времени в среде экспертов нет однозначного мнения в отношении целесообразности определения сБСЖК [9-11].

 Количественное определения сБСЖК с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) в ранние сроки ОКС представляется затруднительным, поскольку требует специального оборудования, обученного персонала, больших временных и финансовых затрат. Больший практический интерес представляют экспресс-методы определения данного биомаркера, основанные на иммунохроматографическом методе, позволяющие получить результат уже через 5-20 мин. Важным их достоинством является возможность применения не только в стационарах, но и в амбулаторных условиях.

 В РФ наибольшее распространение  получил экспресс-тест «КардиоБСЖК» (НПО «БиоТест», Новосибирск) для качественного определения сБСЖК в цельной венозной крови с порогом чувствительности к биомаркеру 15 нг/мл. В проведенных, как на стационар- ном, так и догоспитальном этапах, исследованиях, включивших более 3,5 тыс. больных, отмечена высокая чувствительность (от 66 до 100%) и специфичность (87–100%) данного теста [2-6,8]. Полученные результаты были обобщены и включены в Национальные рекомендации по ранней экспресс-диагностике острого инфаркта миокарда, принятые Российским научным медицин- ским обществом терапевтов в 2015 г.[1]. В 2011 г. был зарегистрирован отечественный иммунохроматографический тест для выявления сердечного белка, связывающего жирные кислоты, в капиллярной крови «КАРД-ИНФО»  (производства  ООО «ОФК-КАРДИО», Обнинск). Тест обладает более низким диагностическим порогом определения сБСЖК (7 нг/мл), что предполагает возможность его применения не только у больных ИМ, но и в случаях меньшего по объему повреждения миокарда при кардиохирургических операциях, миокардитах, тромбоэмболии легочной артерии, очаговых некрозах при тяжелой соматической патологии, а использование капиллярной крови позволяет упростить процедуру взятия биообразцов и проведения теста.

 Цель исследования: изучить эффективность иммунохроматографического экспресс-теста "КАРД- ИНФО" в дифференциальной диагностике ИМ в зависимости от сроков заболевания и типа отмечавшихся изменений ЭКГ, а также сопоставить результаты качественного и количественного методов определения содержания сБСЖК.

 Материал и методы: В исследование были включены 103 пациента (67 (65%) мужчин, 36 (35%) женщин, средний возраст 63,2±1,4 лет), поступивших в 9-е отделение анестезиологии и реанимации ГБУЗ «Городская   клиническая больница

№15 им. О.М. Филатова» ДЗ г. Москвы с направительным  диагнозом «острый коронарный синдром», наличием типичных ангинозных болей продолжительностью не менее 20 мин. и давностью с начала болевого синдрома от 1 до 24 ч., подписавшие информированное согласие. В исследование не включали пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, острой ишемией конечностей или других органов, тяжелыми травмами, обширными ожогами и хирургическими вмешательствами на сердце в течение предшествующего месяца. Проведение исследования было одобрено Независимыми этическими комитетами ГКБ№15 им. О.М. Филатова и РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Основные анамнестические характеристики исследованных больных представлены в таблице 1.

Всем больным при поступлении в стационар проводился за- бор цельной венозной крови для определения концентрации сБСЖК с помощью качественного экспресс- теста «КАРД-ИНФО», а также после- дующей количественной оценки уровня биомаркера в сыворотке крови путем иммуноферментного анализа с использованием набора реагентов «БСЖК-ИФА-БЕСТ» (АО Вектор-Бест, Новосибирск). Качественное определение сБСЖК производили непосредственно после взятия крови. Результат оценивали визуально через 15-20 мин. после постановки экспресс-теста. Положительным считали результат при появлении двух окрашенных линий любой интенсивности - тестовой и контрольной, отрицательным - при появлении только контрольной линии. Образцы крови для ИФА центрифугировали, отделяли сыворотку и замораживали при -20°C до проведения анализа. Процедуры исследования выполнялись в дополнение к стандартным диагностическим мероприятиям.

Диагноз ИМ устанавливался согласно Третьему универсальному определению инфаркта миокарда (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2012 г.) на основании выявления типичной динамики биохимических маркеров некроза миокарда (сердечных тропонинов или МБ- КФК) в сочетании хотя бы с одним из признаков:

•   симптомы ишемии миокарда;

•    диагностически значимая эле- вация сегмента ST, либо впервые зарегистрированная блокада ЛНПГ;

•   патологический зубец Q на ЭКГ;

•   появление нежизнеспособного миокарда или выявление зон гипо-/акинеза;

•     выявление интракоронарного тромбоза на ангиографическом или патологоанатомическом исследовании.

Диагностическая эффективность экспресс-теста «КАРД-ИНФО» оценивалась по следующим показателям:

-    чувствительность - доля положительных результатов теста у больных ИМ, рассчитывалась по формуле: ИП / ИП + ЛО х 100%, где ИП – количество истинно положительных тестов, а ЛО – количество ложно отрицательных тестов;

-   специфичность - доля отрицательных результатов теста у больных без ИМ, рассчитывалась по формуле ИО / ИО + ЛП х 100%, где ИО – количество истинно отрицательных тестов, а ЛП – количество ложно положительных тестов;

диагностическая точность метода – доля истинно положительных и истинно отрицательных результатов среди общего количества результатов теста, рассчитывалась по формуле ИП + ИО / n х 100%, где n –  общее число пациентов;

-   положительная предсказательная значимость (ППЗ) - вероятность того, что больные с положительным результатом теста действительно имеют ИМ, рассчитывалась по фор- муле ИП / ИП + ЛП х 100%;

-    отрицательная предсказательная значимость (ОПЗ) - вероятность того, что больные с отрицательным результатом теста действительно не имеют ИМ, рассчитывалась по формуле ИО / ИО + ЛО х 100%.

Сравнение диагностической ценности количественного и качественного определения сБСЖК осуществлялось с помощью ROC-анализа с построением ROC-кривых и оценкой AUC (площади под кривой).

Период наблюдения продолжался до выписки больных из стационара.

Статистический анализ проводился с помощью программ Excel (2013 г.) и SPSS (версия 22). Для описания показателей, представленных в виде альтернативных переменных, приведены число наблюдений и доля (в процентах). Данные количественных показателей представлены в виде М±m. Различия считали достоверными при p< 0,05.

Результаты и их обсуждение: Давность клинических проявлений на момент проведения теста составляла 5,6±0,3 ч. (1-3 ч. - в 30 случаях (29,1%), 3,1-6 ч. – в 39 (37,9%) и в 34 (33%) - свыше 6 ч.) Диагноз ИМ был установлен 64 пациентам (62,1%), нестабильная стенокардия31 больному (30,1%), в 3 случаях (2,9%) были верифицированы другие заболевания сердца, в 5 (4,9%) –  внесердечная патология. На ЭКГ в 50 случаях (48,5%) отмечалась элевация сегмента ST, в 24 (23,3%) – депрессия сегмента ST, в 22 (21,4%) –  изменения отсутствовали или носили неспецифический характер, в 5 (4,9%) – регистрировалась полная блокада ЛНПГ или ритм искусственного водителя ритма и в 2 (1,9%) –  был впервые выявлен патологический зубец Q без отклонений сегмента ST.

Верификация диагноза проводилась на основании количественного определения сТн I у 103 пациентов (100%), сТн Т – в 7 (6,8%) случаях, МБ-КФК – в 68 (66%) случаях, эхо- кардиографическое исследование выполнено 97 (94,2%) больным,

коронаровентрикулография  – 59 (57,3%). В 49 случаях (47,6%) проводилось серийное определение сТн I. У 6 умерших пациентов (5,8%) диагноз ИМ был подтвержден данными аутопсии. Средняя продолжи- тельность госпитализации составила 10,5±0,6 дней.

Число истинно положительных результатов составило 47, ложноотрицательных – 17, истинно отрицательных – 34, ложноположительных –   5. Таким образом, чувствитель- ность экспресс-теста «КАРД-ИНФО» составила  73,4%, специфичность

–  87,2%, диагностическая точность – 78,6%, ППЗ – 90,4%, ОПЗ – 66,7%.

При оценке результатов определения сБСЖК в сроки 1-3 ч. с момента начала клинических проявлений чувствительность метода составила 66,7%, специфичность - 100%, в сро-ки 3,1-6 ч. – 82,6% и 87,5%, свыше

 

6 ч. – 70% и 78,6%, соответственно. Диагностическая точность теста в изученные временные интерва- лы соответствовала 76,7%, 84,6% и

 

73,5%.

 

Чувствительность теста у боль- ных с элевацией сегмента ST или блокадой ЛНПГ на ЭКГ составила 80,9%, без элевации сегмента ST

 

– 52,9%, специфичность – 87,5% и 87,1%, диагностическая точность – 81,8% и 75%, соответственно.

 

При количественном определении с помощью ИФА концентрация сБСЖК в сыворотке крови составила 20±5,2 нг/мл. Уровень сБСЖК ≥7 нг/ мл отмечался у 47 больных (73,4%) с верифицированным диагнозом ИМ, а также в 2 случаях у пациентов без ИМ с тяжелым нарушением функции почек (скорость клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитанной по формуле CKD-EPI (2009) <10 мл/мин/1,73м2). Результаты качественного определения сБСЖК соответствовали количественному методу в 93 случаях (90,3%). При ROC-анализе показатель площади под кривой (AUC) составил 0,801 – для качественного теста на сБСЖК и 0,810 – для количественного определения.

 Из 5 выявленных случаев положительных тестов у больных без ИМ, 3, по-видимому, были обусловлены тяжелой патологией почек со снижением СКФ <10 мл/ мин/1,73м2. Повышенный уровень сБСЖК у них был подтвержден при количественном определении. В еще 2 случаях положительный результат экспресс-теста не соответствовал данным ИФА, и его причина требует уточнения.

 Показатели диагностической эффективности экспресс-теста «КАРД- ИНФО» в целом соответствуют таковым полученным для аналогичного теста «КардиоБСЖК» в многоцентровом исследовании ИСПОЛИН, достигая максимума во временном интервале от 3 до 6 ч. с момента возникновения болевого синдрома [4]. Чуть более низкие показатели специфичности экспресс-теста для качественного определения сБСЖК в данном исследовании, вероятнее всего, связаны с тем, что тяжелое нарушение функции почек (хроническая болезнь почек IV-V стадии) не являлось критерием исключения из него.

Более низкая чувствительность теста у больных без элевации сегмента ST по сравнению с элевацией сегмента ST или блокадой ЛНПГ, возможно, связана с небольшим количеством пациентов с ИМ и такими изменениями ЭКГ (всего 17 человек), что требует дальнейшего изучения.

 Выводы.

 Исследование иммунохроматографического экспресс-теста «КАРД- ИНФО» показало его достаточно высокую эффективность в дифференциальной диагностике ИМ, до- стигавшую максимума в интервале от 3 до 6 ч. с момента возникновения клинических проявлений.

 Результаты качественного измерения содержания сБСЖК соответствовали количественному методу в 90,3% случаев, а показатели площади под кривой при ROC-анализе были практически идентичными. Тяжелое нарушение функции почек со снижением СКФ <10 мл/ мин/1,73м2 является фактором, ограничивающим возможности применения экспресс-теста. Полученные данные могут служить основанием для более широкого изучения возможностей применения теста у пациентов с ОКС и другими неотложными кардиологическими состояниями, а также оценки эффективности совместного определения сБСЖК с традиционными маркерами некроза миокарда (сТн и МБ-КФК) с целью улучшения диагностики ИМ.


Литература:

1.         Арутюнов Г.П. Национальные рекомендации. Ранняя экспресс-диагно- стика острого инфаркта миокарда / Арутюнов Г.П., Велиев С.Н., Воевода М.И. и др. // Терапия. – 2015. – №3(3). – С. 13–26.

2.         Головенкин С.Е. Возможности экспресс-теста «КардиоБСЖК» при диа- гностике острого инфаркта миокарда / Головенкин С.Е., Шульман В.А., Пелипецкая Е.Ю. и др. // Врач скорой помощи. – 2011. – №11. – С. 25– 30.

3.         Калиниченко Р.М. Результаты применения качественного экспресс-теста на белок, связывающий жирные кислоты, у пациентов в ранние сроки острого коронарного синдрома / Калиниченко Р.М., Копылов Ф.Ю., Сыр- кин А.Л. и др. // Клиническая медицина. – 2013. – №1. – С. 32–37.

4.         Мартынов А.И. Клиническая эффективность ранней диагностики острого инфаркта миокарда с помощью белка, связывающего жирные кислоты / Мартынов А.И., Воевода М.И., Арутюнов Г.П. и др. // Российский кардио- логический журнал. – 2012. – №3(95). – С. 7–11.

5.         Плавунов Н.Ф. Апробация теста «КардиоБСЖК» в практике скорой ме- дицинской помощи при дифференциальной диагностике острого коро- нарного синдрома / Плавунов Н.Ф., Кадышев В.А., Соколов А.Ю. и др. // Скорая медицинская помощь. – 2014. – №4. – С. 31–36.

6.         Рябов В.В. Использование экспресс-теста для определения сердечного белка, связывающего жирные кислоты, в диагностике острого инфаркта миокарда / Рябов В.В., Киргизова М.А., Марков В.А. // Российский карди- ологический журнал. – 2014. – № 2(106). – С. 84–88.

7.         ТрифоновИ.Р.Характеристика сердечного белка, связывающего жирные кислоты, как маркера некроза миокарда в часто встречающихся клини- ческих ситуациях: автореф. дис. д-ра мед. наук / Трифонов И.Р. – Москва, 2009. – 50 с.

8.         Ярохно Н.Н. Оценка эффективности ранней стратификации риска с при- менением сердечного белка, связывающего жирные кислоты, у больных с подозрением на острый коронарный синдром без подъема сегмента


ST в условиях скорой медицинской помощи / Ярохно Н.Н., Большакова И.А., Балабушевич А.В. и др. // Врач скорой помощи. – 2013. – №6. – С. 21–25.

9.         Bank I.E. Suspected acute coronary syndrome in the emergency room: Limited added value of heart type fatty acid binding protein point of care or ELISA tests: The FAME-ER (Fatty Acid binding protein in Myocardial infarction Evaluation in the Emergency Room) study / Bank I.E., Dekker M.S., Hoes A.W., et al. // Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. – 2016. – Vol. 5(4). – P. 364–374.

10.       Carroll C. Heart-type fatty acid binding protein as an early marker for myocardial infarction: systematic review and meta-analysis / Carroll C., Al Khalaf M., Stevens J.W., et al. // Emerg Med J. – 2013. – Vol. 30(4). – P. 280–286.

11.       Gerede D.M. Comparison of a qualitative measurement of heart-type fatty acid-binding protein with other cardiac markers as an early diagnostic marker in the diagnosis of non-ST-segment elevation myocardial infarction / Gerede D.M., Güleç S., Kiliçkap M., et al. // Cardiovasc J Afr. – 2015. – Vol. 26(6). – P.204–209.

12.       Hamm C.W. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation / Hamm C.W., Bassand J.-P., Agewall S., et al. // European Heart Journal. – 2011. – Vol. 32.

– P. 2999–3054.

13.       Kleine A.H. Release of heart fatty acid-binding protein after acute myocardial infarction in man / Kleine A.H., Glatz J.F., van Nieuwenhoven F.A., et al. // Mol Cell Biochem. – 1992. – Vol. 116. – P. 155–162.

14.       McCann C.J. Novel biomarkers in early diagnosis of acute myocardial infarction compared with cardiac troponin T / McCann C.J., Glover B.M., Menown I.B., et al. // European Heart Journal. – 2008. – Vol. 29(23). – P. 2843–2850.

 

15.       Wu A.H.B. Comparison of myoglobin, creatine kinase-MB and cardiac troponin I for diagnosis of acute myocardial infarction / Wu A.H.B., Feng Y.J., Contois J.H., et al. // Ann Clin Lab Sci. – 1996. – Vol. 26. – P. 291–300.