Super User

Super User

УДК: 616.12-008.331.1-06:616.33-002.44+616.329-002.2-02:616.33-008.17]-07:616.12-008.331

1Хлынова О.В., 1Туев А.В., 2Шишкина Е.А., 2Спасенков Г.Н., 2Калашникова Т.Р., 2Наумов С.А.

1Федеральноегосударственное бюджетное образова- тельное учреждение высшего образования«Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра госпитальной терапии. 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26 2Государственное бюджетное учреждение здравоохра- нения Пермского края «Клинический кардиологический диспансер». 614002, г. Пермь, ул. Сибирская, 84.


Суточный профиль артериального давления у пациентов с ассоциированным течением артериальной гипертензии и кислотозависимых заболеваний


Резюме. Актуальность проблемы: в настоящее время ввиду широкой распространенности и социальной значимости артериальной гипертензии (АГ) и кислотозависимых заболеваний (КЗЗ) проблема коморбидности данных нозологий представляет несомненный интерес.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, кислотозависимые заболевания, коморбидность, суточный профиль артериального давления.


Контактное лицо:

Шишкина Екатерина Андреевна

к.м.н., врач-кардиолог отделения кардиологии №1 ГБУЗ ПК "ККД". 614002, г. Пермь, ул. Сибирская, 84. Тел.: +79028336933, e-mail: å_kitaev Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


1Khlynova O.V., 1Tuev_A.V.,2ShishkinaE.A., 2Spasenkov G.N., 1Kalashnikova T.R., 2Naumov S.A. 1Perm State Medical University named after Academician E.A.Wagner, Department of Hospital Therapy. 26 Petropavlovskaya street, 614990, Perm, Russian Federation 2 State Budgetary Healthcare Establishment of Perm Region “Cardiological Clinic”, 84 Sibirskaya street, 614002, Perm, Russian Federation

 

 The Сircadian Characteristics of Arterial Blood Pressure in Patients with Acid-related Diseases and Arterial Hypertension

 

Abstract. Background: At present the comorbidity of arterial hypertension (AH) and acid-related diseases (ARD) still is of undoubted interest because of their high incidence and social importance.

Key words: arterial hypertension, acid-related diseases, comorbidity, circadian characteristics of blood pressure

 

Contact person:

 

Shishkina Ekaterina A.

 

Cand. Med. Sc., cardiologist of the State Budgetary Healthcare Establishment of Perm Region “Cardiological Clinic”, 84 Sibirskaya street, Perm, Russian Federation, 614002. Tel.: +79028336933, e-mail: å_kitaev Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Актуальность проблемы. В современной медицине индивидуальный подход к больному диктует необходимость разностороннего изучения клинической картины основного, сопутствующих и перенесенных заболеваний, а также их комплексной диагностики и рационального лечения. На сегодняшний день на этапе оказания амбулаторной и стационарной медицинской помощи пациенты с наличием одновременно нескольких заболеваний являются скорее правилом, чем исключением. Различные нозологии все чаще приобретают статус коморбидности, изменяя классическую клиническую картину каждого из сопутствующих заболеваний, продолжая ухудшать качество жизни больного. Именно по- этому проблема ассоциированного течения заболеваний продолжает оставаться важной как для науки, так и для практического здравоохранения [1, 8].

Неуклонный рост количества больных, имеющих сочетанную патологию, может быть связан как с увеличением и старением населения, так и отрицательным влиянием социально-экономических характеристик общества. Очевидно, что нозологическая синтропия приобретает особую актуальность по отношению к широко распространенным и социально-значимым заболеваниям. В условиях ежедневной клинической практики практикующий врач все чаще встречается с пациентами, имеющими комбинации язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) и ишемической болезни сердца, сахарного диабета и ЯБ ДПК, бронхиальной астмы и ЯБДПК, и, наконец, артериальной гипертензии (АГ) и кислотозависимых заболеваний (КЗЗ) [8, 10].

АГ является самым распространенным хроническим неифекционным заболеванием взрослого населения и самой частой патологией сердечно-сосудистой системы (ССС). Распространенность АГ в экономически развитых странах достигает 25% [21]. В свою очередь, КЗЗ, включая гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) и ЯБ ДПК, на сегодняшний день также имеют широкую распространенность в популяции, тенденцию к росту и являются самыми распространенными среди заболеваний желудочно-кишечного тракта [5, 11].

Такимобразом, АГ и КЗЗ остаются основными нозологическими формами современной кардиологии и гастроэнтерологии. Уже в силу своей распространенности эти заболевания должны были бы довольно часто встречаться вместе, имея к тому же определенную общность механизмов формирования. Близость расположения с сердцем, общность иннервации способны при переполнении желудка, патологии пищевода по типу висцеро-висцеральных рефлексов провоцировать аритмии, имитировать ишемическую болезнь сердца. Патология верхнего отдела ЖКТ может приводить к функциональным расстройствам ССС, возникающим опосредовано через вегетативную нервную систему (ВНС) [2, 3, 9].

Учитывая вышеперечисленные позиции, можно предположить, что сочетанное течение АГ и КЗЗ, встречающееся, по различным дан- ным, от 11,6% до 50% [10, 11, 15, 17] является не просто случайным, а может иметь патогенетические и этиологические закономерности. Более того, не исключается взаимное отягощение при сочетании данных нозологий. Коморбидность КЗЗ и АГ может усугублять развитие основного патологического процесса и приводить к срыву адаптивных механизмов. В этом отношении важны дальнейшие исследования патогенетической взаимосвязи КЗЗ и АГ на основе структурно-функциональных характеристик сердца, вариабельности сердечного ритма, суточного профиля АД.

Однако, несмотря на большую социальную значимость и достаточно частое совместное течение АГ и КЗЗ, особенности такого сочетания остаются единичными, малоиз- ученными, а порой и противоречи- выми [6, 16]. Нужно отметить, что в большинстве работ, как правило, рассматриваются отдельные аспек- ты проблемы, а единое мнение об особенностях суточного профиля АД у пациентов с АГ в сочетании с различными вариантами КЗЗ отсутствует. Указанные обстоятельства обусловили актуальность и целесообразность выполнения настоящей работы.

 Целью настоящего исследования стало изучение хронобиологических особенностей суточного профиля АД у пациентов с АГ в сочетании с различными клинико-эндоскопическими вариантами КЗЗ.

 Материалы и методы. Обследовано 69 мужчин в возрасте 35,37 ± 10,34 лет. Группа пациентов с коморбидным течением КЗЗ и АГ представлена 44 пациентами, у 21 из которых наблюдалась синтропия ЯБ ДПК и АГ, у 23 – сочетание ГЭРБ и АГ. Группу сравнения составили 25 пациентов с АГ без сопутствующих заболеваний. Все группы были сопоставимы по возрасту, полу, стажу АГ, ГЭРБ и ЯБ ДПК. Все исследования проводились до назначения пациентам медикаментозной терапии, либо на фоне отмены ранее назначенной медикаментозной терапии АГ и ГЭРБ не менее чем за 72 часа.

В соответствии с целью и задачами исследования при подборе пациентов определились следующие критерии включения: мужской пол; возраст пациента от 18 лет; соответствие диагностическим критериям каждой нозологической формы: АГ I или II стадии, риск 1-3, ГЭРБ и/или ЯБ ДПК; возможность отмены ранее назначенной терапии на срок до 72 часов; письменное согласие пациента на участие в исследовании. Обследование проводилось на основе информированного добровольного согласия больных. Критериями исключения из исследования являлись: несоответствие критериям включения; симптоматический характер АГ; ИБС; наличие искусственного водителя ритма сердца; некоронарогенные формы поражения миокарда; пороки сердца любой этиологии; хроническая сердечная недостаточность III и IV функциональных классов по NYHA; указание на острое расстройство мозгового кровообращения в анамнезе; признаки развития острого или обострения хронического инфекционного или паразитарного заболевания; злокачественные новообразования; патология эндокринных желез; наличие бронхообструктивных заболеваний; наличие сопутствующих заболеваний пищеварительной системы, включая желчнокаменную болезнь, вирусные гепатиты, язвенный колит.

При проведении клинического обследования больных проводились опрос и осмотр по традиционной схеме. Для верификации диагноза АГ использовались общепринятые рекомендации (ВНОК, 2008 год.) [13]. В соответствии с требованиями Комитета экспертов ВНОК (2008) больные проходили комплексное обследование, включавшее в себя клинический анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, инструментальные методы исследования (измерение АД по методу Н.С. Короткова, ЭКГ, рентгенография органов груд- ной клетки, ультразвуковое исследование сердца, органов брюшной полости и почек).

При проведении суточного мониторирования АД использовали при- бор системы «Кардиотехника-04- АД» («ИНКАРТ», Санкт-Петербург). Запись и обработка сигнала осуществлялись в соответствии с обще- принятыми требованиями. Регистрация АД производилась двумя методами – осциллометрическим и аускультативным (по Короткову) с интервалом 15 минут днём и 30 минут во время сна. Длительность мониторирования составляла 24-25 часов. Для анализа суточного профиля АД использовались группы показателей: средние значения систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) за временные промежутки: 24 часа (САД24, ДАД24), период бодрствования (САДбодр, ДАДбодр), период сна (САДсон, ДАДсон); «нагрузку давлением» оценивали по индексу времени (ИВ) как проценту времени, в течение которого значения АД были выше пороговых величин 140/90 мм рт. ст. днём и 120/80 мм рт.ст.для ночи, и индексу площади (ИП) для САД и ДАД. В течение 2-4 часов после пробуждения изучался прирост АД по сравнению с ночными часами - утренний подъем АД (УП САД и УП ДАД) и скорость утреннего подъема АД (СУП АД).

Для верификации диагноза КЗЗ проводилась эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС) с использованием гибких эндоскопов (аппарат «Olympus GIF F», Япония). Оценивалось состояние слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, эндоскопические критерии стадии ЯБ, а также размер, локализация язвенного дефекта, активность периульцерозного воспаления.

В процессе верификации ГЭРБ, согласно клинико-патогенетической классификации ГЭРБ по Я.С. Циммерману (2008 г.) [18], выделяли эндоскопически позитивную (рефлюкс-эзофагит) (ЭП ГЭРБ) и изолированную эндоскопически негативную формы заболевания (ЭН ГЭРБ). Диагностировали степень тяжести эзофагита в соответствии с классификацией по Savary-Miller (1977) в модификации Ивашкина В.Т., Трухманова А.С. [5], наличие осложнений ГЭРБ, грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). При ЭН ГЭРБ дополнительно проводили рентгеноскопию пищевода и желудка с барием в положении Тренделенбурга.

Статистическийанализ материала проведен при помощи программы STATISTICA 6.0. Для описания полученных данных использовались значения среднего (М) и стандартного отклонения (s). Для выбора методов статистической обработки результатов предварительно изучался характер распределения признаков.Для сравнения двух независимых выборок использовался непараметрический метод U - критерий Манна-Уитни (Mann – Whitney), применяемый для оценки различий между двумя выборками по уровню количественного признака и позволяющий вы- являть различия между выборками малого объема. Для определения существования различий между группами по качественным признакам был использован критерий j * -   угловое преобразование Фишера (Fisher). Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента ранговой корреляции rs Спирмена (Spearman).Нулевая гипотеза отвергалась при значении уровня  статистической значимости p < 0,05 [14].

 Результатыи их обсуждение. Одним из этапов нашего исследования было проведение сравнительного анализа средних значений АД, показателей «нагрузки давлением», суточного профиля АД, показателей утренней динамики и вариабельности АД у больных с изолированной АГ и при сочетании АГ и КЗЗ. Следует отметить, что суточное мониторирование АД по праву занимает место одного из крупнейших достижений в кардиологии, тесно коррелирует с поражением органов - мишеней и обладает большой прогностической значимостью для развития сердечно – сосудистых осложнений [7, 12, 19].

Проведенное нами обследование позволило выделить специфические особенности циркадных характеристик АД у больных с синтропией КЗЗ и АГ (n = 44). Установлено, что для них в целом характерна менее высокая гипертоническая нагрузка по сравнению с пациентами группы изолированной АГ (n = 25), что выражалось в значительно бо- лее низких значениях средних величин ДАД в дневные и ночные часы (91,68 ± 6,89 мм рт.ст. против 99,76 ± 12,27 мм рт.ст., р = 0,002), и 82,68 ± 11,68 мм рт.ст. против 88,24 ± 19,51 мм рт.ст. соответственно (р = 0,004), а также ИВ АД и ИП АД в течение всех периодов мониторирования, как для САД, так и для ДАД (табл.1).

Казалось бы, более «мягкое» течение АГ и лучшая переносимость гипертонической нагрузки у пациентов с сочетанием АГ и КЗЗ могли бы являться предиктором меньших осложнений у данной категории больных, по сравнению с группой изолированной АГ. Тем не менее, при проведении сравнительного анализа показателей, характеризующих суточный ритм АД, у пациентов с изолированно протекающей АГ и пациентов с сочетанной патологией нами получена статистически значимая разница в величине скорости УП САД, которая была большей в группе пациентов АГ + КЗЗ (31,16 ± 33,92мм рт.ст./час против 17,95 ±15,66 мм рт.ст./час, р=0,005). Отметим, что показатели скорости УП ДАД также были достоверно выше в группе сочетанного течения АГ и КЗЗ (24,92 ± 25,19 мм рт.ст./час против 13,12 ±9,88 мм рт.ст, р=0,048).

Вместе с тем, сегодня известно, что большая величина и скорость роста АД в утренние часы являются независимыми факторами риска гипертрофии миокарда левого желудочка и могут являться триггером каскада неблагоприятных в плане сердечно-сосудистых осложнений процессов [20, 21]. Более того, существует мнение, что у больных с чрезмерным снижением АД в ночное время значительно чаще, чем в других группах, наблюдаются ишемические осложнения, что у пациентов с коронарной патологией требует осторожности при применении пролонгированных антигипертензивных препаратов из-за усугубления абсолютной или относительной ночной гипотензии, и, следователь- но, ишемии миокарда [4].

Также нами было отмечено, что при сочетании АГ и КЗЗ происходит изменение структуры циркадного ритма АД. Так, если у пациентов с изолированной АГ в структуре суточного ритма АД преобладает нормальный вариант – “Dippers” (44%), то у пациентов с коморбидным течением АГ и КЗЗ это значение со- ставило 59%. Число лиц с типом “OverDippers” наблюдалось в 27% (АГ + КЗЗ) и 16% (при изолированной АГ) для САД, а для ДАД – 61% против 24% (р = 0,002). При этом в группе с синтропией наблюдалось отсутствие суточного профиля типа ”Nightpeakers” для САД и достоверное увеличение суточного профиля ”OverDippers” для ДАД (61% против 24%, р=0,002) [рис.1, 2].

Установлено, что значения скорости УП САД и ДАД были достоверно выше в группе пациентов с сочетанием АГ и ЯБ ДПК в стадии обострения (n = 8) в сравнении с группой пациентов с АГ, у которых ЯБ ДПК находилась в стадии ремиссии (n = 13) (41,4 ± 44,16 мм рт.ст./час против 13,05 ± 0,92 мм рт.ст./час, р = 0,02 и 41,36 ± 31,14 мм рт.ст./час против 12 ± 4,27 мм рт.ст./час, р=0,0003 со- ответственно). Значения средних величин САД и ДАД в ночные часы были достоверно меньше в группе пациентов с АГ и ЯБ ДПК в стадии обострения (n = 8) в сравнении с группой пациентов с АГ и ЯБ ДПК в стадии ремиссии (n = 13) (119,44 ± 8,01 мм рт.ст. против 128,41 ± 6,28 мм рт. ст., р = 0,006), и 73,77 ± 9,57 мм рт.ст. против 82,33 ± 7,49 мм рт.ст. соответственно (р = 0,001). Значения ИВ АД и ИП АД в течение всех периодов мониторирования, как для САД, так и для ДАД также были достоверно ниже в группе пациентов с сочетанием АГ и ЯБ ДПК в стадии обострения (р < 0,05).

 Также нами изучены параметры СМАД у больных с ассоциированным течением АГ и ГЭРБ в зависимости от различных клинико-эндоскопических вариантов ГЭРБ. Оказалось, что СУП САД в группе пациентов с сочетанием АГ и ЭП ГЭРБ была достоверно выше в сравнении с пациентами, имевшими сочетанное течение АГ и ЭН ГЭРБ (53 ± 0,12 мм рт.ст./час против 47,06 ± 14,77 мм рт.ст./час,р = 0,027). Наличие ЭП ГЭРБ у больных АГ характеризовалось достоверным снижением средних значений САД (116,37 ± 6,16 мм рт.ст.против 125,6 ± 10,79 мм рт.ст., р = 0,002) и ДАД (75,12 ± 11,34 мм рт.ст.против 85,93 ± 10,66 мм рт.ст., р = 0,033) в ночные часы в сравнении с группой АГ и ЭН ГЭРБ. Средне-суточные значения ИВ ДАД, ИП ДАД в течение всех периодов мониторирования, а также ИВ САД и ИП САД в дневные и ночные часы в группе пациентов с сочетанием АГ и ЭП ГЭРБ были достоверно ниже в сравнении с группой пациентов с ассоциацией АГ и ЭН ГЭРБ (р < 0,05).

Таким образом, на основании полученных результатов можно заключить, что суточный профиль АД при сочетании АГ и КЗЗ имеет свои отличительные особенности. У пациентов с данной нозологической синтропией происходит достоверное снижение средних величин диастолического АД, индексов времени АД и индексов площади АД как для систолического АД, так и для диастолического АД в течение всех периодов мониторирования. При этом скорость утреннего подъема систолического и диастолического АД у пациентов с данной коморбид-ностью оказывается достоверно выше, чем при изолированной АГ.

Пациенты с коморбидным течением АГ и КЗЗ (n = 44), ввиду имеющегося у них чрезмерного ночного снижения АД, а также значимого повышения скорости УП САД и ДАД, имеют более высокий риск сердечно-сосудистых катастроф в сравнении с группой пациентов с изолированной АГ (n=25). Наибольшую степень риска развития кардио-васкулярных событий следует ожидать у пациентов с АГ и ЯБ ДПК в стадии обострения, а также при синтропии АГ и рефлюкс эзофагита.

Выявленные значимые корреляционные взаимосвязи параметров СМАД и клинико-эндоскопических вариантов КЗЗ свидетельствуют влиянии степени эндоскопических изменений слизистой пищевода и ДПК на течение АГ при её сочетании с КЗЗ, что, в свою очередь, может отражаться на прогнозе заболевания в целом. Таким образом, при попытке спрогнозировать течение АГ при её сочетании с КЗЗ, следует опираться на эндоскопическую картину заболевания, так как тяжесть эндоскопических изменений слизистой эзофагогастродуоденальной зоны коррелирует с проявлениями АГ.

Выводы.

Исходя из изложенного, следует,что синтропия АГи КЗЗ, с учетом своей высокой распространенности, требует проведения дальнейших научных исследований для раскрытия и объяснения как патогенетических особенностей течения,таки способов оптимальной медикаментозной терапии данной категории пациентов.

 С учетом выявленных в нашем исследовании особенностей суточного профиля АД у пациентов с АГ, ассоциированной с КЗЗ, становится очевидным, что ведение данной категории пациентов требует более тщательного подбора антигипертензивных препаратов, коррекцию дозы и режима дозирования которого необходимо осуществлять с учетом степени эндоскопических изменений слизистой ДПК и пищевода.


Список литературы

1.      Белялов, Ф.И. Двенадцать тезисов коморбидности /Ф.И. Белялов // Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике: сб. научн. ст. – Иркутск, 2009. – С. 47-52.

 2.       Головской, Б.В. Состояние центрального вегетативного регулирования у больных язвенной болезнью / Головской Б.В., Малыгина А.П. // Современные вопросы диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения: Сборник научных трудов. – Пермь, 1978. – С. 17-20.

 3.       Головской, Б. В. Периферические вегетативные синдромы при гастроэнтерологических заболеваниях / Головской Б.В., Ховаева Я.Б. // Гастробюл- летень. – 2000. –№ 1-2. – Прил. 1. – С. 19.

4.       Иванов, С.Ю. Комбинированное суточное мониторирование электро- кардиограммы и артериального давления: методические возможности и клинические преимущества / Иванов С.Ю., Киреенков И.С.. – С.-Пб.: ИНКАРТ, 2006. –128 с.

5.       Ивашкин, В.Т. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (пособие для врачей) / Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Трухманов А.С.и др. – М.:2005. –30 с.

6.       Китаева, Е.А. Вариабельность ритма сердца у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с кислотозависимыми заболеваниями / Китае- ва Е.А., Туев А.В., Хлынова О.В. // Пермский медицинский журнал. – 2010. – Т. 27, № 5. – С. 26 -32.

7.       Кобалава, Ж.Д. Мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение / Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В..– М.:1999. –234 с.

8.       Крылов, А.А. К проблеме сочетаемости заболеваний / А.А.Крылов // Клиническая медицина. – 2000. — № 1. — С. 56–68.

9.       Кузьмина, А.Ю. Состояние сердечно-сосудистой системы при патологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта / Кузьмина А.Ю. // Лечащий Врач. – 2004. – №4. –С.12–15.

10.     Лазебник, Л.Б. Генез полиморбидности / Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н.// Клиническая геронтология. – 2001. – №2. – С. 3–5.

11.     Лазебник, Л.Б. Многоцентровое исследование «Эпидемиология гастро- эзофагеальной рефлюксной болезни в России (МЭГРЕ)»: первые итоги / Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин Д.С. // Экспериментальная и кли- ническая гастроэнтерология. – 2009. – № 6. – С. 4–12.

12.     Провоторов, В.М. Особенности суточной вариабельности артериального давления и сердечного ритма у больных гипертонической болезнью / Проворотов В.М., Лышов О.В., Чернов Ю.Н. // Вестник аритмологии. – 2000. – №3. – С. 3–8.

13.     Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМО-АГ), Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (третий пересмотр) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2008. № 7 (6), прил. № 2. – 32 с.

14.     Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Примене- ние прикладных программ STATISTICA./ О.Ю.Реброва. – М.: МедиаСфера, 2003. – 312 с.

15.    Смирнов, Ю.В. Эпидемиологические аспекты сочетания артериальной гипертонии и язвенной болезни / Смирнов Ю.В., Ослопов В.Н., Билич И.Л. // Терапевтический архив. –2006. – №2. – С. 48-52.

16.    Туев,А.В. Особенности вариабельности ритма сердца у пациентов с ассо- циированным течением ГЭРБ и АГ/ Туев А.В., Китаева Е.А., Хлынова О.В., Василец Л.М., Вустина В.В. //Экспериментальная и клиническая гастро- энтерология. – 2016. - №6 (130). –С.9-13.

17.    Успенский, Ю.П. Проблема сочетанной патологии в клинике гастроэн- терологии / Ю.П.Успенский // Гастроэнтерология Санкт – Петербурга. – 2005. – № 3-4. – С. 33–36.

18.    Циммерман, Я.С. Клиническая гастроэнтерология / Я.С. Циммерман. – М.: «ГЭОТАР –Медиа», 2009. – 416 с.

19.    Floras, J.S. Ambulatory blood pressure: facilitating individualized assessment of cardiovascular risk / J.S. Floras // J. Hypertens. – 2007. – Vol. 25. – P. 1565–1568.

20.    Manchia, G.G. Effective ambulatory BP control in medical practice. Good news to be taken with caution / G.G. Manchia // Hypertension. – 2007. – Vol. 49. – P. 17–18.

21.     Manchia, G.G. Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) / Manchia G.G., De Backer, Domoniczak A. // Eur. Heart. J. – 2007. – Vol.28. – P.1462 – 1536.

 22.     O'Brien, E. Ambulatory Blood Pressure Measurement: A Trove of Hidden Gems? / E. O'Brien // Hypertension. – 2006. – Vol. 48. – P. 364-365.


 

УДК: 614.2

Пашаян К.Д.

ООО « КМ-МЕД центр». РФ, 125047, г. Москва, Триумфаль- ная пл., 1

 

Организация стоматологической помощи в Москве

 

Резюме. Введение. В настоящее время изучение организации стоматологической помощи населению г. Москвы, а также основных видов оказываемых услуг в сфере стоматологии является актуальным в силу высокой распространенности заболеваний ротовой полости, не только у взрослого, но и у детского населения.

Ключевые слова: стоматологическая помощь, Министерство здравоохранения РФ, стоматологические учреждения, стоматологические поликлиники, полис ОМС.

Контактное лицо:

Пашанян Карапет Давидович

аспирант Российского университета дружбы народов. 125212, г Москва, Лнинградское шоссе, д.33, кв. 15. +74991566290, +79166051472. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Pashayan K.D.

OOO « KM-MED center». Russian Federation, 125047, Moscow, Triumfalnaya sq., 1


Organization of dental care in Moscow

 

Abstract. Introduction. Currently, the study of the organization of dental care for the population of Moscow, as well as the main types of services provided in the field of dentistry, is relevant because of the high prevalence of oral diseases, not only in adults but also in children.

 Key words: dental care, Ministry of Health of the Russian Federation, dental institutions, dental clinics, MHI policy.

Contact person:

 

Pashayan Karapet Davidovich

 

The postgraduate of Peoples Friendship University of Russia. Address. fl. 15, h. 33, Leningradskoe Highway, Moscow, 125212; +74991566290, +79166051472. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

 

Актуальность проблемы. Организация стоматологической помощи населению относится к наиболее важной и актуальной проблеме в современном обществе, что обусловлено, прежде всего, ее востребованностью как среди взрослого, так и среди детского населения [2,8].

Среди важнейших задач стомато- логических организаций выделяют проведение комплекса диспансер- ных мероприятий, направленных на профилактику, раннее выявление, лечение и реабилитацию больных, имеющих заболевания полости рта, слюнных желез и челюстно-лице- вой области [1,4].

При оказании медицинской помощи населению проводятся мероприятия профилактического, диагностического, лечебного и реабилитационного профилей в соответствии с установленными стандартами медицинской помощи [5].

Особенности организации стоматологической помощи детскому населению связаны с такими показателями, как высокий уровень стоматологической заболеваемости в детском и подростковом возрасте. При этом у 95% детей выявляются болезни пародонта, у 80% - кариес зубов [6].

В целях повышения эффективности борьбы со стоматологическими заболеваниями особое значение приобретают вопросы организации стоматологической помощи.

 Цель работы. Изучение организации стоматологической помощи населению г. Москвы.

В Российской Федерации деятельность лечебно-профилактических учреждений, в том числе стоматологических, вне зависимости от их организационно-правовой основы и формы собственности, регламентируется Основами Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993г. № 5487-1 (в ред. Указа Президента РФ от 24.12.1993 г.№ 2288, Федеральных законов от 02.03.1998 г. № 30-ФЗ, от 20.12.1999 г. № 214-ФЗ и от 02.12.2000 г. № 139-ФЗ) [1,6,7].

Стоматологическую помощь в г. Москве организует, направляет, контролирует и планирует Министерство здравоохранения РФ, Министерство здравоохранения области и городские отделы здравоохранения.

На всех административных уровнях управления здравоохранением предусмотрена должность главного специалиста по стоматологии, который назначается из числа наиболее квалифицированных врачей-стоматологов, профессоров, доцентов, научных сотрудников, работающих в области стоматологии и знающих организацию стоматологической помощи населению [6].

Стоматологическая помощь городскому населению оказывается в лечебно-профилактических учреждениях г. Москвы [3,5,8].

Среди стоматологических учреждений, предназначенных для оказания общей и специализированной стоматологической помощи, выделяют:

•      государственные и муниципальные стоматологические поликлиники для взрослого и детского населения (областные и городские);

•   стоматологические кабинеты в диспансерах, женских консультациях, центрах общей врачебной (семейной) практики, в здравпунктах промышленных предприятий, в образовательных учреждениях и др.;

•     стоматологические отделения и отделения челюстно-лицевой хирургии для взрослого и детского на- селения в составе многопрофильных больниц, медико-санитарных частей, ведомственных учреждений и др.;

•      клинические подразделения образовательных, научно- исследовательских учреждений;

•   частные стоматологические организации (поликлиники, кабинеты и др.).

Поликлиники и стоматологические кабинеты оборудованы в соответствии с современными стандартами, располагают собственными зуботехническими лабораториями, рентгенологическими и физиотерапевтическими кабинетами. Кроме того, используется специальная система подготовки медицинского оборудования и инструментария в стерилизационных отделениях для обеспечения безопасности врачей и пациентов от ВИЧ-инфекций, гепатитов и других инфекций [2].

Виды медицинской помощи населению при заболеваниях стоматологического профиля [4,5,8]:

•   скорая медицинская помощь;

•    первичная медико-санитарная помощь;

специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.

Скорая, в том числе скорая специализированная медицинская помощь населению при стоматологических заболеваниях оказывается врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи, соответственно установленному порядку.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь населению при стоматологических заболеваниях может быть оказана как в стационарных условиях в отделениях челюстно- лицевой хирургии и в других профильных отделениях медицинских организаций, так и в условиях дневного стационара врачами стоматологического профиля.

Данный вид медицинской помощи оказывается согласно установленному порядку оказания высокотехнологичной медицинской помощи. При эндодонтическом лечении в стоматологических поликлиниках применяются новейшие методики лечения с применением никель-титановых инструментов, материалов последнего поколения с использованием эндодонтических наконечников, апекслокаторов, ультразвука, фотодинамическая терапия (диодный лазер) корневых каналов.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях, в том числе на дому, и в условиях дневного стационара, в плановой и неотложной форме. В нее входят:

1.    Неотложная медицинская помощь. Оказывается в случае внезапного развития острого заболевания и обострения хронических заболеваний. В выходные и праздничные дни осуществляется окружными стоматологическими поликлиниками в административных округах города Москвы, в ночное время – в стоматологической поликлинике № 50.

2.       Плановая медицинская помощь. Может быть оказана в случае проведения профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, которые не представляют угрозу для жизни пациента, не требуют экстренной и неотложной медицинской помощи.

 

Медицинская помощь при стоматологических заболеваниях (за исключением ортопедической и ортодонтической стоматологической помощи, а также видов высокотехнологичной медицинской помощи, в том числе методов лечения, финансируемых в 2017 году средства- ми федерального бюджета и средствами бюджета города Москвы) оказывается в рамках Территориальной программы ОМС г. Москвы [7].

За счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС) проводится терапевтическая (включая мероприятия по профилактике стоматологических заболеваний), хирургическая санация полости рта, физиотерапевтическое лечение и рентгенологическое исследование в соответствии с Московским городским реестром медицинских услуг в медицинских организациях, участвующих в ее реализации, гражданам, подлежащим обязательному медицинскому страхованию. К ним относятся: пациенты, застрахованные по ОМС в г. Москве и застрахованные по ОМС на территории других субъектов Российской Федерации; а также пациенты, по объективным причинам не идентифицированные (по полису ОМС) при предоставлении им первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской по- мощи по экстренным показаниям, в амбулаторных или стационарных условиях.

Плановая стационарная медицинская стоматологическая по- мощь гражданам, которые застрахованы по ОМС в г. Москве, может быть предоставлена при наличии направления из амбулаторно-поликлинического учреждения, к которому они прикреплены на медицинское обслуживание.

Помощь на дому оказывают медицинские работники учреждений, которые расположены на территории фактического проживания граждан [2,5,7].

Объемы оказания медицинской стоматологической помощи медицинскими стоматологическими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС г. Москвы, определяются Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы.

В соответствии с Законом города Москвы от 03.11.2004 № 70 «О мерах социальной поддержки отдельных категорий жителей города Москвы» отдельным категориям жителей города Москвы устанавливается мера социальной поддержки в виде бесплатного изготовления и ремонта зубных протезов (кроме расходов на оплату стоимости драгоценных металлов и металлокерамики) по медицинским показаниям [7].

Предоставление стоматологических ортопедических услуг отдельным категориям жителей города Москвы осуществляется за счет средств бюджета города Москвы в соответствии с перечнем услуг и тарифами, утвержденными распоряжением Департамента экономической политики города Москвы от 24.12.2015г. № 54-Р «Об утверждении тарифов на ортопедические стоматологические услуги, оказываемые отдельным категориям граждан за счет бюджета города Москвы» [2,7].

Нормативные сроки изготовления зубных протезов, устанавливаются Департаментом здравоохранения города Москвы и составляют от нескольких дней до пяти недель в зависимости от вида ортопедической конструкции.

Все виды стоматологической помощи инвалидам с нарушениями функций опорно-двигательного аппарата (колясочники) оказываются в окружных стоматологических поликлиниках в административных округах города Москвы, а также в стоматологической поликлинике № 50, где имеются все необходимые условия для приема данного контингента пациентов.

Инвалидам с тяжелыми ограничениями жизнедеятельности услуги по льготному зубопротезированию оказываются на дому согласно медицинскому заключению, выданному по месту прикрепления в объеме перечня, утвержденного приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 07.07.2009 № 783 «О совершенствовании оказания стоматологической помощи инвалидам с тяжелыми ограничениями жизнедеятельности» [3,7].

Согласно данным департамента здравоохранения г. Москвы на 2016-2017 гг. количество меди- цинских учреждений, оказывающих стоматологическую помощь населению составило 33, из них 17- учреждения, оказывающие стоматологическую помощь детскому населению [3].

На начало 2017 года процент укомплектованности врачебными кадрами в среднем по Москве со- ставил 76%.

В структуре посещений у взрослого населения на 2016 год пре- обладал терапевтический прием –    62,4%, хирургический занимал 17,2%, ортодонтический – 20,4%.

На 2016 год стоматологическая помощь детям по разделу детской терапевтической стоматологии занимала самый большой удельный вес (67,1%) от других видов помощи.

По данным городского организационно-методический отдела, все- го по разделу стоматологической помощи детскому населению было выполнено 2048006 посещений, из них по поводу первичного обращения – 816662, по поводу кариеса постоянных зубов – 371227 пломб, по поводу кариеса временных зубов –  277824 пломбы. Всего поставлено пломб в зубах – 699559, вылечено зубов по поводу осложненного кариеса временных - 75072, постоянных - 31282. За 2016 год было удалено 268157 зубов, из них постоянных 5040. Выполнено 7494 амбулаторные операции (операции удлинения уздечек губ и языка, углубление преддверия полости рта и др.).

В детских стоматологических учреждениях города находится на диспансерном наблюдении 16611 детей – инвалидов. Из них в 2016 году нуждалось в лечении 5583 ребенка, было санировано – 4077 детей, что составляет 73% от всех нуждающихся. На дому было санировано 118 детей [3].

Основные мероприятия, направленные на улучшение организации стоматологической помощи населению г. Москвы, по данным департамента здравоохранения г. Москвы на 2017 год, следующие [2,3,7]:

•      модернизация материально- технической базы стоматологических учреждений (обновление оборудования, проведение капитального и косметического ремонтов, повсеместное введение современных компьютерных информационных систем);

•   повышение количества врачей, прошедших аттестацию по специальности;

•     составление штатного расписания в соответствии с производственной мощностью учреждений;

•      оптимизация профилактической работы детской стоматологической службы;

•     пересмотр условий оказания ортодонтической помощи детям, в том числе в рамках ОМС с целью повышения качества оказания ортодонтической помощи детям.

 

Выводы.


1.        Стоматологическая помощь является одним из самых востребованных видов медицинской помощи населению г. Москвы;

2.   Стоматологическая помощь городскому населению оказывается в лечебно-профилактических учреждениях г. Москвы за счет средств федерального бюджета и средств бюджета города Москвы;

3.    Определены льготные категории для предоставления отдельных видов услуг, в частности, высокотехнологической помощи;

4.      Департаментом здравоохранения г. Москвы осуществляется проведение мероприятий, направленных на оптимизацию стоматологической помощи как взрослому, так и детскому населению города.


Литература

1.       Вагнер В.Д. Анализ основных нормативных актов организации стома- тологической помощи в Российской Федерации // Экономика и менед- жмент в стоматологии. — 2009. — 27. – С. 18-25.

2.       Галиуллин А.Н. Общественное здоровье и здравоохранение. — М.: ИКЦ Академ-книга, 2008. –499 с.

3.       О состоянии стоматологической помощи детскому населению города Москвы / Департамент здравоохранения города Москвы. URL: http:// mosgorzdrav.ru/ru-RU/staff/default/card/74.html

4.       Медик В. А., Лисицин В. И., Токмачев М. С., Общественное здоровье и здравоохранение. Руководство к практическим занятиям. — М: ГЭОТАР – Медиа, 2012. –58 с.

5.      Стародубов В.И., Щепин О.П. Общественное здоровье и здравоохране- ние. Национальное руководство. — М: ГЭОТАР – Медиа, 2013. – 92 с.

6.      УлумбековаГ.Э.Современное развитие здравоохранения РФ до 2020 года. Научное просвещение. — М: ГЭОТАР – Медицина, 2010. –109 с.

7.      Шибков Н.А., Коробова Т.В. Законодательное обеспечение здравоохра- нения РФ. Правовые аспекты деятельности врача лечебного профиля. Ставрополь: СтГМА, 2011. — 69 с.

 

8.      Щепин О.П., Медик В.А. Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник. — М.: ГЭОТАР – Медиа. 2012. – 133 с.



УДК: 616-006.03

1Савлаев А.С., 1Пашаев Б.Ю., 2Вагапова Г.Р., 1Ибатуллин М.М.

1 ГБОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Минздрава России, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

 2 Казанская государственная медицинская академия - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11


 Оценка структурных характеристик образований хиазмально-селлярной области с помощью МРТ


Резюме. Актуальность проблемы. Магнитно-резонансная томография (МРТ) на сегодняшний день признана оптимальным методом первичной диагностики опухолей хиазмально-селлярной области (ХСО). Научных работ, посвященных предоперационной количественной оценке структурных характеристик образований ХСО с помощью МРТ, крайне мало.

 Ключевые слова: магнитно-резонансная томография, коэффициент усиления сигнала, опухоли, хиазмально-селлярная область, макроаденомы.


Контактное лицо:

Савлаев Ацамаз Савельевич

аспирант кафедры неврологии и нейрохирургии ФПК и ППС ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России. г. Казань, 420012, ул. Бутлерова,4 

 

1Savlaev A.S., 1Pashaev B.Yu., 2Vagapova G.R.,

1Ibatullin M.M.

1 Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Kazan Medical University" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation. 49 Butlerova street, 420012, Kazan, Russia.

2 Kazan State Medical Academy branch of FSBEI APE

«Russian Medical Academy of Continuous Vocational Education» of Health Ministry of the Russian Federation. 11 Mushtary street, 420012, Kazan, Russia.

 

Evaluation of the structural characteristics of the sellar and parasellar tumors by MRI.

 

Abstract. Background. Magnetic  resonance  imaging is now recognized as the optimal method for diagnostic     of sellar and parasellar tumors. Scientific works devoted   to the evaluation of Magnetic Resonance Imaging (MRI)    in preoperative detection of sellar and parasellar tumors structure are extremely few.

 

Key words: magnetic resonance imaging, contrast enhancement, sellar/parasellar tumors, consistency, macroadenoma.


Contact person:

 

Savlaev Atsamaz Savel’evich

postgraduate student of the department of neurology and neurosurgery of Kazan State Medical University, tel. +7 (967) 363 19 69, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. .'; document.write(''); document.write(addy_text70710); document.write('<\/a>'); //-->\n Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Хиазмально-селлярная область является очень сложной и функционально значимой частью центральной нервной системы, которая содержит много тесно расположенных жизненно важных анатомиче- ских структур.

К патологическим процессам, протекающим в селлярной и параселлярной области относят: опухоли гипофиза, хиазмы и гипоталамуса, менингиомы бугорка турецкого седла, краниофарингиомы, опухоли Блюменбахова ската, воспалительные и сосудистые изменения [3].

В Российской Федерации образования ХСО занимают третье место по частоте встречаемости среди всех интракраниальных опухолей, что составляет от 7,3% до 12% [2,4,5,14,23]. По данным зарубежных источников опухоли ХСО составляют 10 - 15% от всех первичных интракраниальных опухолей и являются наиболее частыми причинами дисфункции гипофиза и зрительных нарушений [7]. Еже- годно диагностируется до 1.6 новых случаев образований ХСО на 100000 человек населения [3,5].

Аденомы гипофиза составляют приблизительно 90% опухолей ХСО и классифицируются по размерам, направлению роста, гистологическим особенностям, а также по гормональной активности [3].

В настоящее время опухоли ХСО принято оперировать эндоскопическим эндоназальным транссфеноидальным доступом. Менее 30% больных оперируются с использованием транскраниального доступа. При наличии крупного асимметричного или многоузлового супраселлярного компонента опухоли, выраженной инвазии в кавернозные синусы и в кости основания черепа, синусите, а также близком расположении сифонов внутренних сонных артерий (ВСА) по типу «целующихся» внутренних сонных артерий у пациентов с опухолями ХСО рекомендовано проводить краниотомию [3]. Относительным противопоказанием для транссфеноидального доступа может быть плотная консистенция образования, что является трудно диагностируемым параметров для выбора тактики хирургического доступа [12,18,22,25,27,30]. Образования ХСО с плотной структурой могут быть прооперированы эндоназальным транссфеноидальным доступом, но с определенным риском для пациента и/или вероятностью нерадикального удаления опухоли [30].

В связи с этим, информация о консистенции опухоли на дооперационном этапе крайне важна для выбора тактики хирургического лечения. Выбранная стратегия операции может быть экономически выгодна и психологически важна для пациента и врача [21,24]

Однако, вопрос о роли стандартной МРТ в определении плотности образований ХСО до настоящего времени остается нерешенным.

В одних исследованиях не было найдено связи между интенсивностью сигнала на стандартной МРТ и консистенцией аденом гипофиза [6,8], в другом - зависимости между интенсивностью сигнала на Т2-взвешенном изображении и степенью фиброза аденом гипофиза при гистологических исследованиях [10].

Некоторые авторы нашли, что опухоли с подтверждённой гистологически плотной структурой имели гиперинтенсивный сигнал на Т2-изображениях [21]. Другие исследователи сделали вывод, что гормонально активные гормон ро- ста-продуцирующие аденомы ги- пофиза отличались более низкими значениями времени релаксации на Т2 изображениях [17].

С другой стороны, в целом ряде исследований была показана корреляция между интенсивностью сигнала на Т2-взвешенном изображении и более гомогенным накоплением контрастного вещества с процентным содержанием коллагена и более фиброзной структурой опухолей ХСО при гистологических исследованиях. Плотные опухоли демонстрировали однородность накопления контрастного вещества и более низкие значения интенсивности сигнала на Т2-взвешенном изображении [9,25,29,30].

Вышеуказанные исследования демонстрируют, что интенсивность сигнала опухолей на Т2-взвешенных изображениях определяется множеством факторов, включая содержание коллагена, целлюлярность, ядерно-цитоплазматическое отношение, количество свободной воды в внеклеточном пространстве, наличие и степень гормональной активности.

Работ, посвященных изучению структуры образований ХСО на основании определения степени накопления контрастного вещества по величине отношения интенсивности сигнала образования на постконтрастных Т1-взвешенных изо- бражениях к интенсивности сигнала образования на преконтрастном Т1 изображении крайне мало.

Так, изучая структурные изменения в процессе лечения дофаминомиметиками пролактин-секретирующих аденом гипофиза исследователи отметили снижение интенсивности сигала на Т1-взвешенных изображениях оцениваемого при проведении динамического контрастирования и сделали вывод о возможности использования данного параметра в качестве критерия эффективности медикаментозного лечения [20].

Некоторые авторы изучали изме- нения размеров аденом гипофиза на МРТ под воздействием лечения дофаминомиметиками [1]. В одном исследовании авторы получили статистически достоверный результат при сравнении различных паттернов накопления контрастного вещества с консистенцией 29 макроаденом. Более твердые опухоли гомогенно накапливали контрастное вещество. Мягкие опухоли демонстрировали мозаичное накопление контрастного вещества [28].

Значения времен релаксации на стандартных МР-изображениях могут продемонстрировать косвенную оценку количества атомов водорода в ткани. Ряд авторов изучали время релаксации различных опухолей головного мозга на базовых импульсных последовательностях и получили недостоверные результаты, так как содержание воды в ткани образований и не является единственным фактором, влияющим на консистенцию опухоли [11,15,16,19].

Таким образом, вопросу предоперационной оценки консистенции образований ХСО с помощью МРТ в Т2-взвешенных изображениях посвящено множество работ, но исследований, сопоставляющих интраоперационную плотность образований ХСО и степень накопления контрастного вещества в Т1- взвешенных изображениях крайне мало, что определяет актуальность данной работы.

Целью исследования было оценить зависимость между консистенцией образований ХСО по данным МРТ, на основании определения значения Т1СЕ/T1, с их интраоперационными структурными характеристиками для выработки адекватной тактики хирургического лечения.

 Материалы и методы. В исследование включено 117 пациентов (65 женщин, 52 мужчины) с опухолями ХСО, средний возраст 54.93±12,88 года.

Диагноз основного заболевания у всех пациентов устанавливали на основании общепринятых клинико- лабораторных, инструментальных и лучевых исследований. Всем пациентам проводилась предоперационная МРТ на аппарате Signa HDXt 1,5Т (General Electric, США). Протокол исследования включал в себя:

TSE T1 cor: матрица 256 × 160, толщина срезов 3.0 mm, TR/TE = 480 мс /12 мс;

TSE T1 sag: матрица 256 × 160, толщина срезов 3.0 mm, TR/TE = 420 мс /12 мс;

TSE T2 cor: матрица 320 × 192, толщина срезов 3.0 mm, TR/TE = 4000 мс /124 мс;

Всем пациентам проводилось динамическое контрастное усиление (Магневист, Байер Фарма АГ, Германия) в расчете 0,2 мл/кг мас- сы тела пациента, но не более 10 мл для дифференциальной диагностики опухоли и ткани гипофиза.

Для оценки структуры образований ХСО определяли показатель коэффициента усиления сигнала, который представляет собой отношение интенсивности сигнала образования на постконтрастных Т1-взвешенных изображениях к интенсивности сигнала образования на преконтрастном Т1 изображе- нии и обозначается как – «Т1СЕ/ T1». Значения коэффициента усиления сигнала измерялись в условных единицах.

Значение T1CE/T1 = интенсивность сигнала на постконтрастом Т1 изображении интенсивность сигнала на преконтрастом Т1 изображении

 Пост-контрастные значения интенсивности сигнала на Т1- взвешенном изображении оцени- вали через 5 минут после внутривенного введения контрастного вещества. Все измерения проводили на рабочей станции General Electric Advanced Workstation версии 4.5. Область интереса определялась на стандартных импульсных последовательностях и выставлялась на солидную часть опухоли, исключая кистозный, некротический и геморрагический компоненты. Максимальная площадь области интереса составляла 50 мм2.

По данным МРТ на основании определения значений Т1СЕ/T1 все пациенты были разделены на три группы: мягкие, плотные и гиперваскуляризированные образования. Всем пациентам была выполнена операция по удалению исследуемых опухолей ХСО. На основании интраоперационных характеристик нейрохирург выделял три группы образований: мягкие (легко удаляемые с помощью аспирации) и твердые (сложно удаляемые/не удаляемые с помощью аспирации) и мягкие, гиперваскуляризированные узлы (образования,при удалении которых развивалось обильное кровотечение).

В связи с наличием более двух групп сравнений, полученные данные были сопоставлены и обработаны с использованием дисперсионного анализа ANOVA и апостериорного критерия Тьюки (Tukey'spost hok) для выявления межгрупповых различий. Отличия считали достоверными при p ниже 0.05. Для статистической обработки использовался пакет прикладных программ Origin 8.0. Данные статистической обработки приводятся в М ± m, где М это среднее значение коэффициента усиления сигнала, m – стандартная ошибка.

 

Результаты и обсуждения. Среди наблюдавшихся 117 опухолей ХСО большую часть (76,9%) составили макроаденомы гипофиза – 90 пациент  (1  кортикотропинома, 6 пролактином,  16  соматотропином, 67 гормонально-неактивных макроаденом). Также в исследование вошло: 17 пациентов с менингиома- ми (14,5%), 4 - с хордомами (3,4%),

2 - с гранулематозными гипофи- зитами (1,7%), 1 - с хондромиксо- мой (0,85%), 1 - с плазмоцитомой (0,85%), 1 - с глиомой зрительной хиазмы (0,85%) и 1 - с метастазом рака щитовидной железы (0,85%).

В случае макроаденом, большинство опухолей имели эндосупраселлярную локализацию с компрессией зрительной хиазмы и смещением стебля гипофиза, вызывая, хиазмальный  синдром и синдром «пересеченной ножки гипофиза». Некоторые имели тенденцию к параселлярному и инфраселлярному росту. В двух случаях макроаденома компремировала желудочковую систему с блокадой ликворотока. Размеры макроаденом гипофиза классифицировались по Б.А. Кадашеву (2007), выделялись: небольшие образования (16-25 мм), средние (26-35 мм), большие (36-59 мм) и гигантские опухоли (более 60 мм) [3]. Две аде- номы гипофиза с максимальным размером менее 16 мм включили в группу небольших образований. На стандартных МР-изображениях степень инвазивности макроаденом классифицировалась по Hardy и Knosp, [14].

Все выявленные менингиомы широким матриксом прилегали к бугорку турецкого седла с компрессией прилежащих отделов мозга, гипофиза и распространением на переднюю черепную ямку. Среди четырех случаев хордом Блюменбахова ската 3 опухоли распространялись в область задней че- репной ямки и сдавливали структуры ствола мозга.

В одном представленном случае хондромиксомы определялась кистозно-солидная опухоль с компрессией височной доли и зрительной хиазмы.

В двух случаях гранулематозного гипофизита сигнал от гипофиза был умеренно гиперинтенсивен на Т1 и Т2-взвешенных изображениях с характерным для данной патологии накоплением контрастного вещества диафрагмой турецкого седла.

В одном случае плазмоцитомы опухоль распространялась в струк- туры основания черепа и клиновид- ную пазуху (Рис. 1).


У пациента с кистозной протоплазматической глиомой зрительной хиазмы опухоль компремировала III желудочек без блокады ликворотока (Рис. 2).

У пациента с метастазом рака щитовидной железы опухоль распространялась в структуры основания черепа, клиновидную пазуху, гипофиз, оба кавернозных синуса (больше слева), левую ретроорбитальную область (Рис. 3).

При предоперационном сравнительном анализе значений T1CE/T1 образований ХСО с интраоперационными структурными характеристиками была выявлена следующая зависимость. Мягкие образования имели более низкие средние значения коэффициента усиления сигнала - 1,59±0,03, обусловленные более кистозной структурой образований ХСО. Плотные образования имели промежуточное среднее значение T1CE/T1 - 1,95±0,10. Гиперваскуляризированные образования имели высокое среднее значение T1CE/T1 - 2,41±0,11, что объясняет- ся активным накоплением и вымыванием контрастного вещества [7]. Определялась статистически достоверная разница между величинами T1CE/T1 при мягких, плотных и гиперваскуляризированных образований ХСО (p <0.05) (Рис.4).

Для исключения возможного дополнительного влияния тех или иных факторов на величину Т1CE/ T1 внутри групп пациентов, раз- деленных по интраоперационной структуре образований ХСО, проводилось сопоставление данного показателя с результатами определения размеров образований и возрастом пациентов.

При сравнительном анализе значений T1CE/T1, результатов интраоперационного определения плотности образований ХСО и их размеров статистически значимой разницы обнаружено не было. Среднее значение T1CE/T1 у небольших мягких образований составляло от 1,62±0,05, у мягких образований средних размеров – 1.58±0,05, у больших мягких образований – 1.54±0,08. У небольших плотных образований значение коэффициента усиления сигнала составляло 1.87±0,08, у плотных образований средних размеров – 2,10±0,29, у больших плотных образований 2.00±0,15 и у гигантских плотных образований – 1,45±0,21. У гиперваскуляризированных образований значение T1CE/T1 варьировалось от 1,9±0,21 до 2,80,04 (p> 0.05 между группами с разным размером образований ХСО) (Рис.6).

Аналогичные результаты были получены при сравнительном анализе значений T1CE/T1, результатов интраоперационного определения плотности образований ХСО и возрастом пациентов. Разделение по возрастным группам осуществлялось по классификации ВОЗ, где молодой возраст составляет – 25-44 года,средний возраст – 44-60 лет, пожилой возраст – 60-75 лет, старче- ский возраст – 75-90 лет (ВОЗ,1963).

В исследовании было 22 пациента молодого возраста (22-44 года), 51 пациент среднего возраста (45-59 лет), 36 пациентов пожилого возраста (60-74 года), 8 пациентов старческого возраста (75-79 лет). Среднее значение Т1СЕ/ T1 среди мягких образований у пациентов разных возрастных групп варьировалось от 1.48±0,06 до 1.62±0,05.

У плотных образований от 1.70±0,15 до 2.29±0,29 и у гиперваскуляризированных образований – 2,09 – 2,81 (p> 0.05 между разными возрастными группами) (Рис 7).

Таким образом, дополнительного влияния размеров образований ХСО и возраста пациентов на величину коэффициента усиления сигнала получено не было.

 Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о том, что значение T1CE/T1 с высокой степенью достоверности коррелирует с интраоперационной структурой образований ХСО, не зависит от размеров этих образований и возраста пациентов. Определение T1CE/T1 позволяет получить информацию о структурных характеристиках опухолей на дооперационном этапе, что может повлиять на выбор тактики хирургического лечения. Предлагается внести данный параметр в стандартный протокол МРТ перед проведением хирургического вмешательства на ХСО.


Литература

1.    Астафьева Л.И. Изменение размеров пролактин-секретирующих макроаденом гипофиза на фоне терапии агонистами дофамина / Кадашев Б.А, Кутин М.А. // «Вестник Российского Научного Центра рентгенрадиологии».- 2010. - № 10. - С. 1-15.

2.   Вакс В.В. Возможности медикаментозной терапии опухолей гипофиза/ Дедов И.И. // Вопросы нейрохирургии. - 2005. - № 2. - С. 30-37.

3.     Кадашев Б.А. Аденомы гипофиза: клиника, диагностика, лечение. М.: Триада, - 2007. – 367 с.

4.    Марова Е.И. Достижения в диагностике и лечении болезни Иценко-кушинга // Нейроэндокринология. Клинические очерки. – Ярославль.: Диа-пресс, 1999. - С. 81-144.

5.   Фомичев Д. В. Эндоскопическое эндоназальное удаление аденом гипофиза (анатомическое обоснование, методика проведения операций и послеоперационные результаты): автореф. дис. канд. мед. наук.: Фомичев Д.В.– Москва, - 2007. - 25 с.

6.   Bahuleyan B. To assess the ability of MRI to predict consistency of pituitary macroadenomas / Raghuram L., Rajshekhar V., Chacko A.G. // Br J Neurosurg. - 2006. - № 20(5). - Р. 324-326.

7.    Bladowska J. Diagnostic Imaging of the Pituitary and Parasellar Region / Sąsiadek M., Vafa Rahimi-Movaghar // Pituitary Adenomas. - InTech, Chapters, 2012. - P. 96.

8.   Buchfelder M. The accuracy of CT and MR evaluation of the sella turcica for detection of adrenocorticotropic hormone-secreting adenomas in Cushing disease / Nistor R, Fahlbusch R, Huk W.J. // AJNR Am J Neuroradiol. - 1993. - № 14(5). - Р. 1183–1190.

9.   Calvar J.A. Characterization of brain tumors by MRS, DWI and Ki-67 labeling index / Meli F.J., Romero C., Calcagno M.L., et al. // J Neurooncol. - 2005. -№ 72(3). - Р. 273–280.

10.       Chakrabortty S. Growth hormone-producing pituitary adenomas: MR characteristics and pre- and postoperative evaluation / Oi S., Yamaguchi M., Tamaki N., Matsumoto S. // Neurol Med Chir (Tokyo). - 1993. - № 33(2). - Р. 81–85.

11.     Chen T.C. Magnetic resonance imaging and pathological correlates of meningiomas / Zee C.S., Miller C.A., et al. // Neurosurgery. - 1992. - № 31. - Р.1015–1022.

12.     Ciric I. Transsphenoidal microsurgery of pituitary macroadenomas with long-term follow-up results / Mikhael M., Stafford T. // J Neurosurg, Baltimore: Williams & Wilkins. - 1983. - P. 605-625.

13.    Diagnosis and Management of Pituitary Tumors. // Thapar K., Kovacs K., Scheithauer B.W., et al. - New Jersey, Totowa - Humana press, 2001.- 496 p.

14.      Di Ieva A. Aggressive pituitary adenomas - diagnosis and emerging treatments. // Nat. Rev. Endocrinol. - 2014. - № 10(7). - Р. 423-435.

15.    Eis M. Quantitative diffusion MR imaging of cerebral tumor and edema / Els T., Hoehn-Berlage M. // Acta NeurochirSuppl. - 1994. - № 60. - Р. 344–646.

16.    Guo A.C. Lymphomas and high-grade astrocytomas: comparison of water diffusibility and histologic characteristics / Cummings T.J., Dash R.C. // Radiology. - 2002. - № 224. - P. 177–183.

17.    Hagiwara A. Comparison of growth hormone-producing and non-growth hormone-producing pituitary adenomas: imaging characteristics and pathologic correlation / Inoue Y., Wakasa K., Haba t., et al. // Radiology. - 2003. - № 228. - P.533–538.

18.    Iuchi T. MRI prediction of fibrous pituitary adenomas / Saeki N., Tanaka M.// Acta Neurochir. - 1998. - № 140(8). - P. 779-786.

19.    Maiuri F. Intracranial meningiomas: correlations between MR imaging and histology / Iaconetta G., de Divitiis O., Cirillo S., et al. // Eur J Radiol. - 1997. -№ 31 - Р. 69–75.

20.      Manuchehri A.M. Effect of dopamine agonists on prolactinomas and normal pituitary assessed by dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging (DCE-MRI) / Sathyapalan T., Lowry M., Turnbull L.W., et al. // Pituitary. - 2007. - № 10(3). - Р. 261-266.

21.      Mohamed F. Diagnostic value of apparent diffusion coefficient (ADC) in assessment of pituitary macroadenoma consistency / Abouhashem S. // J RadiolNucl Med. - 2013. - № 44(3). - P. 617 - 624.

22.     Naganuma H. Technical considerations of transsphenoidal removal of fibrous pituitary adenomas and evaluation of collagen content and subtype in the adenomas / Satoh E., Nukui H. // Neurol Med Chir. - 2002. - № 42 (5). - P. 202 - 212.

23.     Neuro-oncology of CNS Tumors. // Tonn J.C., Westphal M., Rutka J.T. et al. – German: Springer, 2006. - 793 p.

24.       Pierallini A. Pituitary macroadenomas: preoperative evaluation of consistency with diffusion-weighted MR imaging - initial experience / Caramia F., Falcone C., Tinelli E., et al. // Radiology. - 2006.- № 239(1). - P. 223–231.

25.     Snow R.B. Craniotomy versus transsphenoidal excision of large pituitary tumors: the usefulness of magnetic resonance imaging in guiding the operative approach / Lavyne M.H., Lee B.C., Morgello S., et al. // Neurosurgery. - 1986. - № 19(1). - P. 59-64.

26.      Suzuki C. Apparent diffusion coefficient of pituitary macroadenoma evaluated with line-scan diffusion-weighted imaging. / Maeda M., Hori K., Kozuka Y.,et al. // J Neuroradiol. - 2014. - № 34(4). - Р. 228–235.

27.                             Yamamoto J. Tumor consistency of pituitary macroadenomas: predictive analysis on the basis of imaging features with contrast-enhanced 3D FIESTA at 3T / Kakeda S., Shimajiri S. // AJNR Am J Neuroradiol. - 2014. - № 35(2).

- P. 297-303.

28.     Wilson C.B. Neurosurgical management of large and invasive pituitary tumors / Tindall G.T., Collins W.F. // Clinical management of pituitary disorders. - NY:Raven. - 1979. - P. 335–342.

29.      Yrjänä S.K. Low-field MR imaging of meningiomas including dynamic contrast enhancement study: evaluation of surgical and histopathologic characteristics / Tuominen H., Karttunen A., La¨hdesluoma N. et al., // AJNR Am J Neuroradiol. - 2006. - № 27(10). - P. 2128–2134.

 

30.    Zada G. Defining the “edge of the envelope”: patient selection in treating complex sellar-based neoplasms via transsphenoidal versus open craniotomy / Du R., Laws E.R. Jr. // Neurosurg. - 2011. - № 114(2). - P. 286–300.

 


 

 

УДК: 616.44

Болотская Л.А., Тарлюн А.А.

 

БУ ВО Сургутский государственный университет, медицинский институт. Кафедра патофизиологии и общей патологии. 628412, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра, г. Сургут, пр. Ленина, 1.


Оценка и вклад в патогенез аутоиммунного тиреоидита отдельных параметров гормонального и иммунного статуса

 

Резюме. Актуальность проблемы. В основе патогенеза аутоиммунного тиреоидита лежат нарушения регуляции иммунного ответа. При этом, в повреждении ткани щитовидной железы участвуют гуморальное и клеточное звенья иммунной системы.

Ключевые слова: аутоиммунный тиреоидит, аутоантитела, Тюменская область.


 Контактное лицо:


Болотская Лариса Алексеевна

д.м.н., профессор кафедры патофизиологии и общей патологии медицинского института, БУ ВО Сургутский государственный университет. 628412, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, г. Сургут, пр. Ленина,1. Тел.: 89226556412, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.  

 

Bolotskaya L. A., Tarlyun A. A.

BUVOSurgut State University, Medical Institute, the Chair of Pathophysiology and General Pathology. 628412, 1 Lenin av.,. Surgut, Khanty-Mansyisk autonomus district, Russian Federation.


Evaluation and contribution to the pathogenesis of autoimmune thyroiditis of individual parameters of the hormonal and immune status

 

Abstract. Background. At the heart of the pathogenesis of autoimmune thyroiditis (AIT) are violations of the reguation of the immune response. In this case, humoral and cellular links of the immune system are involved in tissue damage.

Keywords: autoimmune thyroiditis, autoantibodies, Tyumen region.


Contact person:

 

Bolotskaya Larisa Alexeevna

 

Doctor of Sciences (Medicine), Professor, BU VO Surgut State University, Medical Institute, the Chair of Pathophysiology and General Pathology. 628412, 1 Lenin av.,. Surgut, Khanty-Mansyisk autonomus district, Russian Federation; 89226556412, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


 

 

 

Актуальность работы. Несмотря на широкое распространение, хронический аутоиммунный тиреоидит (АИТ) относится к категории не- достаточно изученных расстройств. Доля АИТ в общей патологии щитовидной железы (ЩЖ) составляет 46%. В настоящее время 3-4% населения всего мира страдает АИТ [3]. Данные о глобальной распространенности АИТ подтверждаются, особенно его субклиническая фор- ма. Это обусловлено влиянием гормональных факторов на иммунную систему [3, 8].

АИТ - это хроническое воспалительное заболевание ЩЖ аутоиммунного генеза, морфологическим субстратом которого является обширная лимфоидная инфильтрация [5].

Механизм, с помощью которого аутоантигены ЩЖ становятся иммуногенными, до конца не ясен. На фоне базисных предрасполагающих факторов рассматривают генетические особенности заболевания. При этом достаточно часто прослеживаются семейные тиреопатии с носительством локуса генов HLA-DR, HLA-DQ [7].

В основе патогенеза АИТ лежат нарушения регуляции иммунного ответа. При этом, в повреждении ткани ЩЖ участвуют гуморальное и клеточное звенья иммунной системы. Одну из основных ролей в патогенезе АИТ отводят аутоантителам (аутоАТ) к тиреоидной пероксидазе (ТПО), тиреоглобулину (ТГ), к рецептору тиреотропного гормона тиреоцитов (рТТГ). Одного лишь наличия аутоАТ еще недостаточно для повреждения структуры ЩЖ. Для проявления цитотоксических свойств эти аутоАТ должны кооперироваться с цитотоксическими лимфоцитами. При АИТ наблюдается цитотоксический эффект аутореактивных лимфоцитов на ткань ЩЖ в присутствии комплемента, что позволяет отнести данный тип аллергической реакции к проявлению гиперчувствительности II типа. При этом, специфичность каждого из показателей, сопутствующих аутоиммунному процессу, проявляется различным функциональным состоянием ЩЖ и влиянием на со- стояние клеточного и гуморального звеньев иммунной системы [4].

В настоящее время продолжает прослеживаться высокая распространенность АИТ в Тюменской области и, в частности, в условиях Среднего Приобья [1]. Это приводит к нарушению функции ЩЖ, к развитию субклинического и манифестного гипотиреоза, что определяет актуальность изучения клинико-эпидемиологических особенностей АИТ в дебюте заболевания в условиях Среднего Приобья.

 Цель исследования оценить влияние показателей гормонального, иммунного статуса и вклад в патогенез аутоиммунного тиреоидита отдельных его параметров у лиц, проживающих в условиях Среднего Приобья.

 Материалы и методы

После получения информированного согласия на участие в исследовании было обследовано 136 (90,6%) женщин и 14 (9,3%) мужчин в возрасте от 20 до 43 лет, в состоянии гипо- (n=55) и эутиреоза (n=95); контрольная группа состояла из 30 практически здоровых человек, сопоставимых по возрасту. Стаж проживания в условиях Среднего Приобья составил от 20 и более лет.

Исследование проводилось в течение 5 лет.

Медицинскую помощь больные получали преимущественно в территориальных поликлиниках по месту жительства, а также в стационарных медицинских учреждениях бюджетной системы здравоохранения. Динамическое наблюдение за состоянием здоровья пациентов осуществлялось участковыми врачами-терапевтами с привлечением консультантов – узких специалистов поликлиник, окружной клинической больницы.

Данные пациенты составили исследуемую группу больных с диагнозом АИТ, который устанавливался на основании «больших симптомов» заболевания согласно «Клиническим рекомендациям Российской Ассоциации Эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита взрослых» (2002 г.) [2], с соотношением женщин и мужчин 8:1. Лица трудоспособного возраста составили 60% от числа всех вошедших в исследование.

Критерии исключения: гипертиреоз, диагностированный узловой зоб, послеоперационный гипотиреоз, развившийся вследствие оперативного лечения узлового зоба, рака ЩЖ, подострый, послеродовый тиреоидит, субклинический гипотиреоз или тиреотоксикоз неустановленной этиологии, прием лекарственных препаратов, которые могут нарушать функцию ЩЖ (амиодарон, рентгенконтрастные соединения, интерфероны, препараты лития).

Гормональное исследование сыворотки крови у пациентов проводилось натощак на анализаторе Sample Report Access 2 Immunoassay System S/N 506414 (США). Определение ауто-АТ к ТГ, к ТПО, к инсулину, к рТТГ, к париетальным клеткам желудка проводили с использованием иммуноферментного анализа (ИФА) на стандартных плашках по методике «БиоХимМак» (Россия). Оптическую плотность определяли на спектрофотометре «Reader Pasteur LP-400» (Франция), длина волны 450 нм, по результатам которой строили калибровочную кривую. УЗИ ЩЖ проводили на ультразвуковом сканере ACUSON X300 (Германия).

Статистический анализ полученных данных проводился при по- мощи пакетов статистических программ (MICROSOFT ACCESS, EXCEL for Windows; STATISTICA 6) с использованием методов непараметрического анализа. Исследованные количественные показатели представлены в виде Ме (L-H), где Ме – медиана, L – нижний квартиль, H – верхний квартиль. Статистическую значимость различий между двумя независимыми количественными переменными оценивали, используя непараметрический критерий Манна-Уитни. Для исследования связи признаков использовался регрессионный анализ. Для выявления взаимосвязи переменных проводили расчет коэффициента ранговой корреляции по Спирмену. Статистически значимыми считались различия при р<0,05.

 Результаты и обсуждение

При первичном обследовании были выявлены пациенты как в гипотиреоидном - 55 (37%), так и в эутиреоидном состоянии - 95 (63%). Достоверно повышенный уровень ТТГ 4,4 (3,3-4,55 МЕ/мл) МЕ/мл регистрировался у пациентов в гипотиреоидном состоянии (р<0,001) в сравнении с донорами. Вне зависимости от функции ЩЖ определялось наличие аутоАТ к ТГ, ТПО, к париетальным клеткам желудка у всех пациентов, однако достоверно (р<0,001) высокие титры аутоАТ к ТГ – 1,6 (1,55-1,8 МЕ/мл) МЕ/мл и к ТПО – 760 (735-840 МЕ/мл) МЕ/мл регистрировались у лиц в гипотиреоидном состоянии, у которых также наблюдается достоверно (р<0,001) высокое носительство аутоАТ к инсулину – 3,6 (3,45-4,05 МЕ/мл) МЕ/ мл в сравнении с контрольной группой и, в зависимости от функционального состояния ЩЖ (р<0,001).

При исследовании иммунного статуса в обеих подгруппах больных нами показано достоверное снижение относительной: 3,6 (3,45-4,05%) % и абсолютной: 515 (472-581 кл/мл) кл/мл концентрации СD3+/ CD4+ и СD3+/CD8+-лимфоцитов: 27 (25-29 %) %, 383 (355-431 кл/мл) кл/мл, соответственно, на фоне повышения относительного: 11 (10-11,5%) % и абсолютного: 233 (233- 250 кл/мл) кл/мл количества СD3+/ CD16/56  (р<0,005-0,001).  При этом наиболее выраженные отклонения наблюдаются у больных в гипотиреоидном состоянии. Относительное и абсолютное количество СD19/20+ регистрировалось незначительно повышено в обеих подгруппах. Исходно достоверное повышение со- держание IgA: 4,6 (4,6-4,8 г/л) г/л и 5,2 (4,6-5,6 г/л) г/л (р<0,002-0,001) определялось на фоне умеренного увеличения IgG: 14 (13-15,5 г/л) г/л и 16 (14-18 г/л) г/л у лиц как в эу-, так и в гипотиреоидном состоянии, соответственно.

При исследовании взаимосвязи гормонального профиля и показателей клеточного и гуморального звеньев иммунной системы установлено, что содержание ТТГ у пациентов в гипотиреоидном со- стоянии сопряжено с достоверным снижением абсолютного количества СD3+/CD4+ (rs = - 0,4, р<0,05) и СD3+/CD8+-лимфоцитов (r= - 0,3, р<0,05) на фоне абсолютного повышения СD3+/CD16/56 - клеток (rs = 0,8, р<0,05). В группе лиц в эутиреоидном состоянии также прослеживается подобная динамика, но с ме- нее выраженной сопряженностью.

При исследовании гуморального звена иммунитета наиболее выражено прослеживается взаимосвязь содержания ТТГ с показателями аутоАТк ТГ (rs = 0,4, р<0,05), ТПО (rs = 0,87, р<0,05), к париетальным клеткам желудка (rs = 0,47, р<0,05), к инсулину (rs = 0,8, р<0,05), с IgA (r= 0,39, р<0,05), IgG (rs = 0,3, р<0,05) у лиц в гипотиреозе.

При исследовании в данной подгруппе взаимосвязи уровня и спектра аутоАТ с содержанием сывороточных иммуноглобулинов регистрируется прямая взаимосвязь аутоАТк ТГ, ТПО, к инсулину с IgG (r= 0,44, р<0,05; rs = 0,46, р<0,05; rs 0,41, р<0,05, соответственно) и IgM (rs = 0,5, р<0,05; rs = 0,65, р<0,05; rs 0,68, р<0,05, соответственно).

Полученные нами данные, характеризующие иммунный статус, в основном совпадают с результатами исследования, проведенных в НИИ медицинских проблем Севера Сибирского отделения РАМН [6]. Имеющиеся особенности повышения содержания IgG в сыворотке в наших пациентов связаны, скорее всего, с дебютом заболевания, а не с региональными особенностями.

Выводы. Таким образом, увеличение содержания спектра аутоАТ у лиц с впервые выявленным АИТ, проживающих в условиях Средне- го Приобья, отражает картину аутосенсибилизации организма и характеризует патологическое течение аутоиммунного процесса. Выявлена взаимосвязь повышения содержания ТТГ со снижением хелперно-супрессорного потенциала лимфоцитов и активации гуморального звена иммунитета.


Литература

1.   Болотская Л.А. Применение иммуномодуляторов в комплексном лечении аутоиммунного тиреоидита: автореф. дис... канд. мед наук / Болот- ская Л. А.. - Москва, 2002. - 24 с.

2.    Дедов И.И. Клинические рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита у взрослых. / Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Герасимов Г.А. и др. // Проблемы эндокринологии. - 2003. - Т.49. - №6. - С.50-54.

3.   Иванова Г.П. Современные представления об особенностях клинико- психопатологических и иммуноэндокринных взаимодействий при аутоим- мунном тиреоидите. Часть 1/ Иванова Г.П. Горобец Л.Н. // Социальная и клиническая психиатрия. 2010. - Т.20. - №4. - С. 117-124.

4.   Ляшенко Е.А. Современные представления об аутоиммунной патологии щитовидной железы (обзор литературы). / Ляшенко Е.А. // Актуальные проблемы транспортной медицины. - 2013. - № 4 (34). - С. 037-046.

5.   Рымар О.Д. Роль генетических факторов в этиологии аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. / Рымар О.Д., Микитинская А.К., Макси- мов В.Н., Мустафина С.В. // Сиб. мед. журнал. - 2011. - Т. 26. - №4. - С. 35-40.

6.   Шагарова С.Г. К проблеме иммунопатогенеза аутоиммунных заболе- ваний щитовидной железы. / Шагарова С.Г. // Сиб. мед. журнал. - 2011. - Т.26. - №1. - С. 42-45.

7.   Юхновец А.А. Диагностика и лечение аутоиммунного тиреоидита. / Юхновец А.А. // Эндокринология. - 2004. - Т.3 - №3. - С.47-53.

8.   Hershman J.M. Update in Thirology 2010. / Hershman J.M., Cheng S.Y., Gianoukakis A.G. // Journal of clinical endocrinology and metabolism. – 2011. – V.86. - №1. – Р. 9-14.


 









 

УДК: 616.12-008.3

1,2Badykova E.A., 2Plechev V.V., 1,2Badykov M.R.,

1Sagitov I.S., 3Lakman I.A., 2,3Zagidullin N.S. 1Republic Bashkortostan Cardiological Сenter, 96 Stepan Kuvykin Str., Ufa, Russia, 450106

2Bashkir State Medical University, 3 Lenin Str., Ufa, Russia, 450008

3Ufa State Aviation Technical University, 12 Karl-Marx Str., Ufa, Russia, 450077

 

Analysis of patients register with sick sinus syndrome and implanted pacemaker in Republic of Bashkortostan


Abstract. Sick sinus syndrome (SSS) is a relatively sel- dom disease characterized by symptoms of tissue hypoperfusion and manifestations on the electrocardiogram, whose frequency increases with age, causes sudden mortality and leads to the installation of pacemakers.

Key words: SSS, cardiovascular events, pacemaker, morbidity.


Contact person:

Naufal Zagidullin

 

Professor of Department of Internal Diseases of Bashkir state Medical University; 3 Lenin Str., 450008, Ufa, Russian Federation, tel. +7(347)2465397, e-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.



Sick sinus syndrome (SSS) is a pathological condition in which the generation of the action potential by cells of the sinoatrial node (SAN), which does not correspond to the physiological requirements of the organism and is characterized by its dysfunction [1,5]. Although the frequency of SSS development increases exponentially with age, it can manifest in almost any person, including newborns. The average age for the development of the syndrome is about 68 years [6], and is usually equally distributed among the men/women. In SSS the formation of an electric impulse in the SAN and / or conduction in the atria is impaired, which leads to a pathological decrease in the heart rate (HR) or rhythm pauses. The frequency of SSS among the patients with coronary heart disease (CHD) is very high [7].

Arterial hypertension and cardiomyopathy are a small but important group of diseases that predispose to the development of SSS. Several mutations of the ion channel genes have been identified, which can lead to a hereditary transmission of the syndrome [8, 9, 10, 11]. In the Republic of Bashkortostan, the Department for the surgical treatment of complex cardiac arrhythmias and pacemaking of the Republican Cardiology Center is practically the only one in which the pacemakers are implanted and in which its function is monitored and regulated. As part of the creation of the register of patients with SSS, the patient characteristics were analyzed.

 The aim of the study was to create a register of patients with SSS with implanted pacemakers and to investigate their clinical and demographic features in real clinical practice.

 Methods

The study design is non-randomized, prospective without a control group. The diagnosis SSS was made in the presence of symptoms of ischemia and hypoperfusion of organs and, above all, the brain, with bra- dycardia and/or tachycardia [12]. In this case, both complaints and clinical symptoms, as well as corresponding changes in electrocardiogram, should be present. Severe bradycardia, including sinoatrial (SA) pauses of 3 or more seconds, were diagnostically significant only with the correspond- ing clinical symptoms.

SSS was classified in accordance with modern guidelines: sinus bradycardia, SA blockade of II degree, of III degree, SA failure and "tachy-brady" syndrome. All patients underwent pacemaker implantation in the period 2012-2015. Types of implantable pacemaker were: single-chamber atrial, dual-chamber atrioventricular and single-ventricular (Table 1).

 Implantation was performed in the department of surgical treatment of complex cardiac arrhythmias and pacing and further monitoring was performed in the ambulant unit of the institution.

 Statistics. Data are presented as mean and mean error (M±m). Non- parametric Mann-Whitney test with value of p<0.05 considered to be significant.

Results

 Demographic and clinical characteristics of patients are presented in Table 2 and Figure 1. All patients were diagnosed with SSS and the pace- maker was implanted. A total of 610 patients with an average age of 69.2 ± 0.48 years were examined. Almost all patients (97.2%) were diagnosed with CHD, and the majority had a concomitant diagnosis of arterial hypertension (81.6%) and in a small part of diabetes mellitus (DM) (8.7%) and myocardial infarction (MI) in the anamnesis (10.3%).

Among most patients the left ventricular ejection fraction (LVEF) determined by the Treyholtz method during echocardiography was preserved (61.7± 0.3%), and HR was mainly less than 50 bpm (42.4 ± 0.4%), which means that bradycardia was present in the most of patients.

During the period from 2012 to 2015 all patients underwent pacemaker installation. The installed types of pacemaker are presented in Table 3 and Fig.1. The most frequently installed was two-chamber pacemaker with frequency adaptation (n = 258, 42.2%), less often - single-ventricular ventricular (167, 27.4%) and most rare- ly - single-chamber with adaptation - 52 (52, 8.5 %).

All 6 groups of patients with SSS, groups according to type of pacemaker (AAI, DDD, DDDR, VVI, VVIR, AAIR), were tested on the differences between the features: age, gender, arterial hypertension, CHD, MI in the past, LVEF, HR before pacemaker installation. Paired comparison using nonparametric Mann-Whitney test of each factor showed ”0” hypothesis and absence of differences between the groups (p>0.05).

In the majority of cases (n=507, 83.1%), the established pacemakers paced the rhythm, in 16.1% (n=98) the device functioned in the "demand" mode and in 5 (0.82%) was atrial fibrillation.

Discussion

Sick sinus syndrome is a pathological condition in which the generation of action potential in SAN cells that does not correspond to the physiological requirements of the body. In such patients, the risk of sudden death is high [2], and the reason for pacemaker implantation in more than 50% is SSS [3]. Therefore, the study of the demographic and clinical features of patients with SSS disease is very relevant.

 In 610 patients SSS were diagnosed and the pacemakers were implanted. This part of the research project was carried out as a part of register of patients with the syndrome followed for monitoring for unfavorable cardiovascular events (myocardial infarction, stroke,death). In addition, within the framework of the project, genetic polymorphism genes of connective tissue and ion channels polymorphism was investigated.

Like in rest of the world, in our study SSS proved to be quite an "adult" disease (69.2 ± 0.48 years) [5,6]. If, according to the literature, the incidence of syndrome was the same for men and women [5,12], but in our study, the distribution between the genders was 44.6% versus 55.4%, respectively. SSS, as in other studies, was fast always associated with the presence of CHD (97.2%), but the ejection fraction in most patients was within the normal range. A small proportion of patients, less than 10%, had such risk factors as DM and MI in history. In addition, in patients, arterial hypertension was less common than CHD.

Most of pacemakers established in SSS were in sinus bradycardia variant (63.4%), which also corresponded to the HR (42.4 ± 0.4 bpm). Less often 2nd degree SA blockade (13.2%), 3d degree (6.8%) and SA node failure (12.6%) and most rarely -tachybrady syndrome (3.0%) were diagnosed. Modern recommendations require the installation dualchamber pacemakers in SA blockade and single-chamber atrial with bradycardia [4,12]. However, in real clinical practice, even with bradycardia, single-chamber ventricular stimulants are sometimes used. In our study, in accordance with the recom- mendations, the regime of dual-chamber stimulation with frequency adap- tation of DDDR and single-chamber ventricular stimulation on demand VVI were most often established. The remaining pacemakers (AAI, AAIR, DDD, VVIR) were installed less often (7-16%). In accordance with the type of pace- maker, the pacemakers paced the in most of causes, much less often it remained sinus and less often there was atrial fibrillation.

 

Thus, according to the clinical and demographical data analysis, the fol- lowing conclusions could be made:

 1.   In the Republic of Bashkortostan, SSS was defined in the elderly (69.2 ±0.48    years) and more often in women than in men. The disease was more often associated with coronary heart disease (97.2%) and arterial hypertension (81.6%).

 2.      The variants of the syndrome were mainly bradycardia (63.4%), fol- lowed by SA blockade of 2d degree (13.2%), SA node failure (12.6%), 3d grade SA blockade (6.8%) and "tachy- brady" (3.0%).

Dualchamber with frequency ad-aptation and single-chamber ventricular pacemakers were often installed.

1.       Long-term follow-up monitoring will enable to evaluate the impact of different forms of SSS and types of pacemakers on the development of adverse cardiovascular diseases.

Research project has been supported by the grant of the President of the Russian Federation for young PhD MD- 16.7395 and Russian Humanitarian Sci- entific Foundation N 15-36-01255/15. No conflict of interests is declared.


Literature English

1.   Badykov M.R. Sick sinus syndrome: current state and its genetical base // Badykov M.R., Badykova E.A., Sagitov I.S., Zagidullin N.Sh. // Dnevnik Kazans- koynmedizinskoy shkoli. – 2015. – 3. – P. 49-53.

2.   Alonso A., Jensen P.N., Lopez F.L., et al. Association of Sick Sinus Syndrome with Incident Cardiovascular Disease and Mortality: The Atherosclerosis Risk in Communities Study and Cardiovascular Health Study. PLOS one. – 2014. – Vol. 9. – 10. - e109662.

3.    Bernstein AD. Survey of cardiac pacing and defibrillation in the United States in 1993 / Bernstein A.D., Parsonnet V. // Am J Cardiol. – 1996. – 78. – P. 187–196.

4.   Zamorano J.S. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resyn- chronization therapy. The Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC) / Zamorano J.S., Achenbach S., Baumgartner H., et al. // European Heart Journal. – 2013. – 34. – P. 2281–2329.

5.   Shulman V.A. Sick sinus syndrome // Krasnoyarsk L S.P., 1995. – 123 p.

6.   Lamas G.A. The mode selection trial (MOST) in sinus node dysfunction: design, rationale, and baseline characteristics of the first 1000 patients / Lamas G.A., Lee K., Sweeney M., Leon A., et al. // Am Heart J. – 2000. -140. – P. 541-51.

7.   Semelka M. Sick Sinus Syndrome: A Review / Semelka M., Gera J.// Amer Fam Phys. – 2013. – 87. - 10. – P. 691-696.

8.   ZagidullinN.Sh. Cardiac pacemaker channel If and its modulation. / Za- gidullin N.S. // Ther. Archive. – 2006. – N 3.- P. 2-9.

9.   Mohler P.J. Ankyrin-B mutation causes type 4 long-QT cardiac arrhythmia and sudden cardiac death / Mohler P.J., Schott J.J., Gramolini A.O. et al. // Na- ture. 2003.- 421(6923). – P. 634-639.

 10.    Lei M. cSCN5A and sinoatrial node pacemaker function / Lei M., Zhang H., Grace A., Huang C. // Cardiovascular Research. – 2007. – 74. – P. 356–365.

1.      Dobrzynski H. New insights into pacemaker activity: promoting under- standing of sick sinus syndrome / Dobrzynski H., Boyett M.R., Anderson R.H. // Circulation. 2007.- 115(14). – P. 1921-1932.

2.       Adan V. Diagnosis and Treatment of Sick Sinus Syndrome / Adan V., Crown A. // Amer Fam. Phys. Diagnosis and Treatment of Sick Sinus Syndrome. – 2003. – 67:8. – P. 1725-1739.

 

Literature Russian

1.     Бадыков М.Р. Синдром слабости синусового узла: современное состояние проблемы и его генетические основы / Бадыков М.Р., Бадыкова Е.А., Сагитов И.Ш., Загидуллин Н.Ш. // Дневник Казанской медицинской школы. – 2015. – 3. - С. 49-53.

2.   Alonso A., Jensen P.N., Lopez F.L., et al. Association of Sick Sinus Syndrome with Incident Cardiovascular Disease and Mortality: The Atherosclerosis Risk in Communities Study and Cardiovascular Health Study. PLOS one. – 2014. – Vol. 9. – 10. - e109662.

3.    Bernstein AD. Survey of cardiac pacing and defibrillation in the United States in 1993 / Bernstein A.D., Parsonnet V. // Am J Cardiol. – 1996. – 78. – P. 187–196.

4.   Zamorano J.S. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resyn- chronization therapy. The Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC) / Zamorano J.S., Achen- bach S., Baumgartner H., et al. // European Heart Journal. – 2013. – 34. – P. 2281–2329.

5.   Shulman V.A. Sick sinus syndrome // Krasnoyarsk L S.P., 1995. – 123 p.

6.   Lamas G.A. The mode selection trial (MOST) in sinus node dysfunction: design, rationale, and baseline characteristics of the first 1000 patients / Lamas G.A  ., Lee K., Sweeney M., Leon A., et al. // Am Heart J. – 2000. -140. – P. 541-51.

7.   Semelka M. Sick Sinus Syndrome: A Review / Semelka M., Gera J.// Amer Fam Phys. – 2013. – 87. - 10. – P. 691-696.

8.    ZagidullinN.Sh. Cardiac pacemaker channel If and its modulation. / Za- gidullin N.S. // Ther. Archive. – 2006. – N 3.- P. 2-9.

9.   Mohler P.J. Ankyrin-B mutation causes type 4 long-QT cardiac arrhythmia and sudden cardiac death / Mohler P.J., Schott J.J., Gramolini A.O. et al. // Na- ture. 2003.- 421(6923). – P. 634-639.

10.    Lei M. cSCN5A and sinoatrial node pacemaker function / Lei M., Zhang H., Grace A., Huang C. // Cardiovascular Research. – 2007. – 74. – P. 356–365.

11.    Dobrzynski H. New insights into pacemaker activity: promoting under- standing of sick sinus syndrome / Dobrzynski H., Boyett M.R., Anderson R.H. // Circulation. 2007.- 115(14). – P. 1921-1932.

12.     Adan V. Diagnosis and Treatment of Sick Sinus Syndrome / Adan V., Crown A. // Amer Fam. Phys. Diagnosis and Treatment of Sick Sinus Syndrome. – 2003. – 67:8. – P. 1725-1739.

 

Authors

1.    Elena Badykova, Clinical resident of Department of Hospital Surgery BSMU, tel. 89872506030, email: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. ;

2.    Naufal Zagidullin, PhD, Professor of Department of Internal Diseases, BSMU, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. , '; document.write(''); document.write(addy_text98614); document.write('<\/a>'); //-->\n Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. tel. 89625467622;

3.    Marat Badykov, Clinical Resident of Department of Hospital Surgery, BSMU, tel. 89174040399, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. ;

4.   Ildus Sagitov, Clinical Resident of Department of Hospital Surgery BSMU, tel. 89174268905, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. ;

5.   Vladimir Plechev, PhD, Professor, Chief of Department of Hospital Surgery, BSMU, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. , '; document.write(''); document.write(addy_text93796); document.write('<\/a>'); //-->\n Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. tel. 89174131087.


 

 

 

 

 

 

 


УДК:616.8-009.7-611.732.71

1Скоробогач М.И, 2Степанова З.Е., 2Максюков С.Ю., 2Татьянченко В.К., 2Серпионов С.Ю., 2Степанов Д.А..


1ФГБУ Центр медицинской реабилитации Луч Минздрава России, Кисловодск. 357700, г.Кисловодск, ул. Коминтерна, 10.

 2ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Министерства Здравоохранения Российской Федерации». 344022, г.Ростов-на-Дону, пер.Нахичеванский, 29


 Результаты реабилитации пациентов с флегмонами околоушно- жевательной области в зависимости от тяжести хирургического вмешательства


Резюме. Актуальность проблемы. Несмотря на высокую встречаемость (до 60%) послеоперационных осложнений у пациентов с флегмонами околоушно-жевательной области не разработана их реабилитация в зависимости от степени тяжести оперативного вмешательства на жевательной мышце.

 Ключевые слова: биоэлектрическая активность, мышца, жевательная, флегмона, околоушно-жевательная область, качество жизни, опросник SF-36, реабилитация


Контактное лицо:


Скоробогач Михаил Иванович

 

д.м.н., доцент, ФГБУ "Центр медицинской реабилитации Луч Минздрава России". 357700, г. Кисловодск, ул. Коминтерна, 10. Тел.: 8(87937)29560; e-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 


1Skorobogach M.I., 2Stepanova Z.E., 2Maksyukov S.Y., 2Tatyanchenko V.K., 2Serpionov S.Y., 2Stepanov D.A. 1"Medical rehabilitation Centre Luch Russian Ministry of health". 10, Comintern St., 357700 Kislovodsk, Russia.

2"Rostov state medical University of Ministry of Healthcare of the Russian Federation". 29, the lane Nakhichevan, 344022, Rostov-on-Don, Russia.

 

 The results of rehabilitation of patients with phlegmon parotid-masticatory region, depending on the severity of surgical intervention


Abstract. Background. Despite the high occurrence (60%) of postoperative complications in patients with phlegmon parotid-masticatory region is not developed rehabilitation depending on the severity of surgery on the masticatory muscle.

Key words: bioelectrical activity, muscle, the masseter, phlegmon, parotid-masticatory region, quality of life, SF-36, rehabilitation


Contact person:

 

 

Skorobogach Mikhail Ivanovich

doctor of medical Sciences, "Medical rehabilitation Centre Luch of the Ministry of health of Russia". 10, Comintern St., Kislovodsk, Russian Federation, 357700, tel: 8(87937)29560; e-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Актуальность проблемы. Диагностика и лечение одонтогенных флегмон – основная проблема в клинике челюстно-лицевой хирургии [1, 5, 9]. Несмотря на большое количество методов хирургического лечения больных с воспалительными заболеваниями мягких тканей лица, у 9-60% больных в послеоперационном периоде отмечается по- явление болезненных триггерных зон, рубцов, а также нарушение функции жевательной мышцы на стороне операции [6]. В работах современных авторов подчеркивается информативность изучения биоэлектрической активности жевательной мышцы при миофасциальном синдроме и патологии нижнечелюстного сустава [2, 8, 10- 12]. Остается неизученным функциональное состояние жевательных мышц в послеоперационном периоде в зависимости от тяжести оперативного вмешательства на основании электромиографии.

Несмотря на совершенствование тактики оперативного лечения, вопрос о качественном содержании жизни во время лечения остается не исследован. Комплексная оценка состояния больного на основании только объективных данных, не всегда отражает самочувствие больного и его динамику в результате лечения. Для полноценной характеристики состояния больного и динамики лечения необходимо учитывать его психосоциальное благополучие [4]. Для этого используется оценка качества жизни (КЖ), основанная на субъективном восприятии человека своего физического, психического и социального состояния [13]. Пациент участвует в процессе тестирования, что является ценным и надёжным условием оценки его самочувствия. «Золотым стандартом» при проведении исследований качества жизни является опросник "SF-36 Health Status Survey" [14].

 

Цель данного исследования. Повышение эффективности диагностики и лечения последствий оперативного вмешательства на жевательной мышце по поводу флегмон околоушно-жевательной области путем изучения некоторых патогенетических особенностей формирования миофасциального болевого синдрома методом нейрофизиологической диагностики и качества жизни на основании опросника SF-36.

 

Материалы и методы. Нейрофизиологическое исследование проведено 36 пациентам с перенесенной операцией по поводу флегмоны околоушно-жевательной области, которые были разделены на три подгруппы в зависимости от тяжести хирургического вмешательства и соответствующей степени миофасциальной дисфункции жевательной мышцы (ЖМ), возникающей в послеоперационном периоде. У пациентов с легкой степенью (n1=12) послеоперационной миофасциальной дисфункцией ЖМ вскрытие флегмоны проводилось через мышечные пучки в нижней трети ЖМ, со средней (n2=14) – путем частичного отсечения ЖМ от нижней  челюсти,  тяжелой (n3=10) – путем полного отсечения сухожилия мышцы от нижней челюсти.

Нейрофизиологическое исследование включало регистрацию электрических потенциалов  ЖМ методом интерференционной (поверхностной)  электромиографии [3]. Исследования проводились на двухканальном компьютерном электромиографе         «Нейро-ЭМГ- Микро» (Нейрософт, Россия). Электромиографическую активность ЖМ регистрировали одновременнос двух сторон с использованием поверхностных чашечковых электродов, которые располагали в местахнаибольшего напряжения мышц,выявленных при помощи пальпации. Исследовали электромиографическую активность ЖМ при сжатии зубных рядов в положении центральной или привычной окклюзии. Анализировали среднюю амплитуду (мкВ) интерференционной кривой ЖМ при их сокращении.Для исследования КЖ нами использовалась  электронная версия опросника "SF-36 Health StatusSurvey" с автоматическим подсчетом баллов по каждой шкале.

36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование (ФФ), ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (ФРФ), интенсивность боли (ИБ), общее состояние здоровья (ОЗ), жизненная активность (ЖА), социальное функционирование (СФ), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (ЭРФ), психическое здоровье (ПЗ). Показатели каждой шкалы варьируют от 0 до 100 (полное здоровье). В итоге шкалы формируются два показателя: «физический компонент здоровья» (ФКЗ) и «психологический компонент здоровья» (ПКЗ). Больные самостоятельно заполняли опросник SF-36 дважды - в период 30 дней, включающий операцию (этап стационарного лечения) и через 30 дней после окончания реабилитационного этапа лечения.

Проводилось дифференциальное, этапное лечение в зависимости от степени послеоперационной миофасциальной дисфункции ЖМ. Пациентам с легкой, средней и тяжелой степенями послеоперационной миофасциальной дисфункции жевательной мышцы на первом этапе лечения проводилась лечебная гимнастика, мануальная терапия, магнито- и лазеротерапия.

Пациентам со средней степенью послеоперационной миофасциальной дисфункцией жевательной мышцы на втором этапе лечения присоединялись электростимуляция и мануальная терапия. Пациентам с тяжелой степенью послеоперационной миофасциальной дисфункцией жевательной мышцы на втором этапе лечения к электростимуляции и мануальной терапии присоединялся фонофорез. Медикаментозная терапия для легкой степени послеоперационной миофасциальной дисфункцией включала аппликации 33% димексида, сосудистую и противовоспалительную терапию, для средней и тяжелой – стимулятор нейромышечной проводимости.

Результаты исследований статистически обрабатывали с помощью пакета программы Statistica 10.0 [7]. Данные описательной статистики представляли в виде средних значений и стандартных отклонений. Полученные показатели не соответствовали закону нормального распределения и в группах число наблюдений до 30, поэтому использовали методы непараметрической статистики. Для сравнения различий между независимыми группа- ми применяли критерий Манна- Уитни. Для сравнения средних в двух независимых выборках пациентов с флегмонами челюстно-лицевой области и в российской популяции использовали Т-критерий для независимых выборок.

 Результаты и обсуждение. Нейрофизиологические исследование выявило изменения биоэлектрической активности ЖМ, связанные с развитием послеоперационной миофасциальной дисфункции ЖМ (таблица 1). При сопоставлении величин амплитуды биопотенциалов ЖМ были выявлены показатели, характерные для легкой, средней и тяжелой степени на стороне мио- фасциальной дисфункции. Так, при тяжелой степени дисфункции отмечается уменьшение амплитуды биопотенциалов ЖМ (по сравнению со средней и легкой степенями, p=0,000), при средней (по сравнению с легкой степенью, p=0,000), при легкой (по сравнению с противоположной стороной, p=0,000).


На стороне, противоположной миофасциальной дисфункции ЖМ, при тяжелой степени отмечается уменьшение амплитуды биопотенциалов ЖМ по сравнению с пациентами с легкой и средней степенями миофасциальной дисфункции (р=0,000). Статистически значимых различий в показателях средней амплитуды биопотенциалов ЖМ у пациентов с легкой и средней степенями дисфункции ЖМ (р=0,369) не выявлено.

Поверхностная электромиография у пациентов с послеоперационной миофасциальной дисфункцией ЖМ, позволила выявить уменьшение амплитуды биопотенциалов ЖМ. Анализ амплитуды биопотенциалов ЖМ при сжатии зубных рядов в привычной окклюзии вы- явил ее взаимосвязь со степенью миофасциальной дисфункции, обусловленной тяжестью оперативного вмешательства. У пациентов на стороне мофасциальной дисфункции ЖМ, обусловленной оперативным вмешательством, амплитуда био- потенциалов собственно ЖМ была снижена, выраженнее в группах с более травматичным оперативным вмешательством, на противоположной стороне только у пациентов с тяжелой степенью дисфункции.

В результате лечения было отмечено изменение амплитуды биопотенциалов ЖМ. Электромиография у пациентов с послеоперационной миофасциальной дисфункцией ЖМ после лечения, позволила выявить восстановление амплитуды биопотенциалов ЖМ при легкой степени ее дисфункции и приближение ее к параметрам нормы при средней и тяжелой степени дисфункции. Так, при легкой степени дисфункции отмечается восстановление амплитуды биопотенциалов собственно жевательных мышц до 538,4±41,2 (p=0,000), увеличение при средней – до 492,2±55,1 мкВ (p=0,000) и при тяжелой – до 261,5±30,6 (p=0,000).

Все пациенты до лечения (таблица 2) отмечали снижение показа- телей КЖ, за исключением шкалы физического функционирования (р>0,05), по сравнению со здоровыми лицами (n=2114) российской популяции: физическое функционирование (79,6± 22,0), ролевое функционирование, обусловленное физическим  состоянием  (64,9± 37,0), интенсивность боли (66,425,0), общее состояние здоровья (54,1± 19,4), жизненная активность (56,2±18,2),  социальное функционирование (68,0± 22,1), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (66,5± 36,7), психическое  здоровье  (58,0± 16,4) [4].

При этом выделялось снижение общих показателей здоровья. Общий показатель физического компонента здоровья был существенно снижен главным образом за счет ролевого функционирования, об- условленного физическим состоянием, интенсивности боли и общего состояния здоровья (р=0,000) (больные плохо переносили физические нагрузки и испытывали умеренную и сильную боль). Эти изменения объясняются влиянием воспалительного заболевания челюстно-лицевой области и перенесенной операцией, произведенной в ближайшие 4 недели до тестирования, на показатели физического компонента здоровья. Также был существенно снижен общий показатель психологического компонента здоровья за счет шкал психического здоровья, ролевого функционирования, обусловленным эмоциональным состоянием, социального функционирования, жизненной активности (р=0,000). Статистически значимых различий показателей КЖ в сравниваемых группах с легкой, средней и тяжелой миофасциальной дисфункцией ЖМ не выявлено (р>0,05).

Таким образом, у пациентов с послеоперационной миофасциальной дисфункцией ЖМ снижались показатели физического и психологического компонентов здоровья и соответствующие шкалы, входящие в их состав. Несмотря на различную тяжесть оперативного лечения, статистически значимых различий показателей шкал здоровья в сравниваемых группах не выявлено.

Через 30 дней после окончания курса реабилитационного этапа лечения происходит улучшение средних показателей КЖ (таблица 2). Так у больных с легкой миофасциальной дисфункцией ЖМ показатели КЖ увеличились по основным шкалам физико-ролевого функционирования, физической боли, общего здоровья, жизненной силы, социального функционирования, эмоционально-ролевого функционирования, ментального здоровья (р=0,000), за исключением физического функционирования (р=0,799). Положительная динамика была характерна для общих показателей физического (+44,1%, р=0,000) и психологического (+218,8%, р=0,000) компонентов здоровья. У больных со средней миофасциальной дисфункцией ЖМ показатели КЖ увеличились по основным шкалам физического функционирования (р=0,022), физико-ролевого функционирования, физической боли, общего здоровья, жизненной силы, социального функционирования, эмоционально-ролевого функционирования, ментального здоровья (р=0,000). Положительная динамика была характерна для общих показателей физического (+34,3%, р=0,005) и психологического (+188,2%, р=0,000) компонентов здоровья. У больных с тяжелой миофасциальной дисфункцией ЖМ показатели КЖ увеличились по основным шкалам физико-ролевого функционирования, физической боли (р=0,000), общего здоровья (р=0,004), жизненной силы, социального функционирования (р=0,000), эмоционально-ролевого функционирования (р=0,011), ментального здоровья (р=0,000), за исключением физического функционирования (р=1,000). Положительная динамика была характерна для общих показателей физического (+34,0%, р=0,024) и психологического (+78,0%, р=0,000) компонентов здоровья.

Отмечается статистически значимое различие показателей КЖ у пациентов с легкой, средней и тяжелой миофасциальной дисфункцией ЖМ после реабилитационного этапа лечения. Так, у больных с легкой миофасциальной дисфункцией ЖМ, преобладали показатели КЖ по основным шкалам физического функционирования (р1-2=0,043, по сравнению со средней),  физико-ролевого функционирования (р1-2=0,000 и р1-3=0,000, по сравнению со средней и тяжелой), физической боли (р1-2=0,000 и  р1-3=0,001, по сравнению со средней и тяжелой), общего здоровья (р1- 2=0,000 и р1-3=0,000, по сравнению со средней и тяжелой), жизненной силы (р1-3=0,000, по сравнению с тяжелой), социального функционирования (р1-2=0,044, по сравнению со  средней), эмоционально-ролевого функционирования (р1-2=0,043 и р1-3=0,000, по сравнению со сред- ней и тяжелой), общего показателя психологического компонента здоровья (р1-3=0,000, по сравнению с тяжелой). Статистически значимо не различались показатели жизненной силы (р1-2=0,955, по сравнению со средней), социального функционирования (р1-2=0,075, по сравнению со средней), ментального здоровья (р1-2=0,637 и р1-3=0,532, по сравнению со средней и тяжелой), общих показателей физического (р1- 2=0,657 и р1-3=0,532, по сравнению со средней и тяжелой) и психологического (р1-2=0,461, по сравнению со средней) компонентов здоровья. Средние показатели КЖ больных со средней миофасциальной дисфункцией ЖМ преобладали, по сравнению с тяжелой по шкалам общего  здоровья  (р2-3=0,009), жизненной силы (р2-3=0,000), эмоционально-ролевого    функционирования (р2-3=0,000), общего показателя психологического компонента здо- ровья   (р2-3=0,000).  Статистически значимо  не  различались показатели физического функционирования 2-3=0,153), физическо-ролевого функционирования    (р2-3=0,740), социального   функционирования

2-3=0,692), ментального здоровья (р2-3=0,466), общего показателя фи- зического компонента здоровья (р2-3=0,777).

Таким образом, через месяц после окончания реабилитационного этапа лечения отмечалась положительная динамика показателей КЖ у пациентов с флегмонами околоушно-жевательной области. Улучшались как общие показатели физического и психологического здоровья, так и составляющие их шкалы, за исключением показателя физического функционирования у пациентов с легкой и тяжелой миофасциальными дисфункциями, который имел исходно высокое значение после оперативного этапа лечения.

Через месяц после окончания реабилитационного этапа лечения при внутригрупповом сравнении показателей КЖ статистически значимо отмечалась более выраженная динамика у пациентов с легкой, меньшая – со средней и менее выраженная – с тяжелой миофасциальной дисфункцией ЖМ. Улучшались общие показатели психологического здоровья при сравнении пациентов легкой и средней по сравнению с тяжелой миофасциальной дисфункцией ЖМ, тогда как общий показатель физического здоровья не изменялся. Полученные данные свидетельствуют об эффективности реабилитационного этапа лечения. Эффективность оперативного лечения у больных с флегмоной околоушно- жевательной области в послеоперационном периоде следует оценивать не только по объективным данным состояния, но и по данным качества жизни, используя для этого опросник "SF-36 Health Status Survey" до и через 30 дней после реабилитационного этапа лечения.


Выводы.

1.Клинико-нейрофизиологическая характеристика послеоперационной дисфункции жевательной мышцы позволяет выделить три степени тяжести течения миофасциального болевого синдрома, связанные с тяжестью оперативного вмешательства. С утяжелением оперативного вмешательства на жевательной мышце уменьшается биоэлектрическая активность жевательной мышцы.

2.На реабилитационном этапе лечения происходит адаптация жевательных мышц к новым условиям функционирования, проявляющая-ся в виде ее повышения амплитуды биопотенциалов, присущие каждой степени миофасциальной дисфунк- ции.

3.При легкой степени тяжести послеоперационной дисфункции определяется восстановление амплитуды биопотенциалов жевательных мышц, увеличение - при средней и тяжелой.

4.Использование опросника SF-36 позволило выявить ухудшение показателей качества жизни у пациентов в послеоперационном периоде с флегмоной околоушно- жевательной области по сравнению со здоровой популяцией. Несмотря на различную тяжесть оперативного лечения статистически значимых различий показателей шкал здоровья у пациентов с легкой, средней и тяжелой миофасциальной дисфункцией жевательной мышцы не вы- явлено. Положительная динамика показателей качества жизни у больных с флегмонами околоушно-жевательной области свидетельствует об эффективности реабилитационного этапа лечения. Отмечалась бо- лее выраженная динамика показателей качества жизни у пациентов с легкой, меньшая – со средней и менее выраженная – с тяжелой миофасциальной дисфункцией жевательной мышцы.


Литература

1.       Губин М.А. Систематика и классификация тяжелых гнойных осложнений у больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи / Губин М.А., Харитонов Ю.М., Громов А.Л., Кутищев А.Ю. // Российский стоматологический журнал. - 2010. - N 5. - С.34-36.

2.       Лепилин А.В. Методы обследования пациентов с патологией височно- нижнечелюстных суставов и жевательных мышц (обзор). / Лепилин А.В., Коннов В.В., Багарян Е.А., Батусов Н.А. // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2011. – Т. 7, №4. – С.914-918.

3.       Николаев С.Г. Электромиография: клинический практикум. / Николаев С.Г.- Иваново: ПресСто, 2013. - 394 с.

4.       Новик А.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. / Новик А.А., Ионова Т.И. // 2-e изд. под ред. Ю.Л. Шевченко. - М.: ОЛМА- ПРЕСС, 2007. – 321 с.

5.       Плиско Д.А. Распространенность гнойно-воспалительной патологии че- люстно-лицевой области среди населения Кузбасса / Плиско Д.А., Пыл- ков А.И., Юрмазов Н.Б., Малков Н.В., Толченицын И.А. // Медицина в Кузбассе. – 2013. – Т.12. - №1. – C. 32-38.

6.       Серпионов С.Ю. Современные взгляды на проблему хирургического лечения флегмон околоушно-жевательной области/ Серпионов С.Ю., Максюков С.Ю., Татьянченко В.К., Богданов В.Л., и др. // Современные проблемы науки и образования. – 2015. - № 4. https://www.science- education.ru/ru/article/view?id=20666

7.       Юнкеров В.И. Математико-статистическая обработка данных меди-цинских исследований: лекции для адъюнктов и аспирантов. / Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. - СПб.: ВмедА, 2002. - 266 с.

8.      De Felício C.M. Mandibular kinematics and masticatory muscles EMG in patients with short lasting TMD of mild-moderate severity. / De Felício C.M., Mapelli A., Sidequersky F.V., Tartaglia G.M. et al. // Electromyography and Kinesiology. – 2013. – Vol. 23, Issue №3. – P.627–633.

9.      Ogle O.E. Odontogenic Infections / Ogle O.E. // Dent Clin North Am. -2017. - Vol.61 (2). - P.235-252.

10.    Pasinato F. Experimentally induced masseter-pain changes masseter but not sternocleidomastoid muscle-related activity during mastication. / Pasinato F.,Santos-Couto-Paz C.C., Zeredo J.L., Macedo S.B. et al. // J Electromyogr Kinesiol. - 2016. – Vol. 31. – P.88–95.

11.    Politti F. Characteristics of EMG frequency bands in temporomandibullar disorders patients. / Politti F., Casellat C., Kalytczak M.M., Garcia M.B.et al. // Journal of Electromyography and Kinesiology. – 2016. – Vol. 31. – P.119–125.

12.    Testa M. High-density EMG Reveals Novel Evidence of Altered Masseter Muscle Activity During Symmetrical and Asymmetrical Bilateral Jaw Clenching Tasks in People with Chronic Non-specific Neck Pain. / Testa M., Geri T., Gizzi L., Falla D. // Clinical Journal of Pain. - 2016. – Vol. 25.

13.    Ware J.E. Standardizing disease-specific quality of life measures across multiple chronic conditions: development and initial evaluation of the QOL Dis-ease Impact Scale (QDIS®) / Ware J.E., Gandek B., Guyer R., Deng N. // Health Qual Life Outcomes. - 2016. - Vol. 2 (14). - P.84.

14.    Ware J.E. The MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36): I. Conceptual Framework and Item Selection / Ware J.E., Sherbourne C.D. // Medical Care. - 1992. - Vol. 30, No. 6. - Р.473-483.



 

 

УДК: 616.12-008.331.1;616.12-008.46

Сабиров И.С., Сабирова А.И., Сарыбаев А.Ш., Муркамилов И.Т.

1Кыргызско-Российский Славянский Университет имени Б.Н.Ельцина. 720000, Бишкек, ул. Киевская, 44.

2Национальный центр кардиологии и терапии имени ака- демика М.Миррахимова. 720003, Бишкек, ул. Т.Молдо, 3.

 

 Диагностика скрытой недостаточности правого желудочка при гипоксической легочной гипертонии


Резюме. Актуальность проблемы: Имеются различные данные о возможностях максимально раннего выявления дисфункции правого желудочка (ПЖ) и её коррекции при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

 Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, легочная гипертония, диастолическая функция, правый желудочек.


Контактное лицо:

Сабиров Ибрагим Самижонович

д.м.н., профессор, заведующий кафедры терапии Кыргызско - Российского Славянского Университета им. Б.Н.Ельцина, 720000, Бишкек, ул. Киевская, 44, тел.: (+996)555-81-68-42, e-mail: sabiro Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

 

1Sabirov I.S., 1Sabirova A.I., 2Sarybaev A.Sh.,

2Murkamilov I.T.

1Kyrgyz-Russian Slavic University named after Boris Yeltsin, 44 Kievskaya str, Bishkek, Kyrgyzstan, 720000.

2National Center of Cardiology and Therapy named after Academician M.Mirrahimova, 3 T.Moldo str., Bishkek, Kyrgyzstan, 720003.


Diagnosis of latent failure of the right ventricle with hypoxic pulmonary hypertension.


Abstract. Background. There are various methods of data and technology capabilities as much as possible early detection of dysfunction of the right ventricle (RV) and its cor- rection in chronic obstructive pulmonary disease (COPD).

Keywords: chronic obstructive pulmonary disease, pul- monary hypertension, diastolic function, right ventricle.


Contact person:

 

Sabirov Ibragim Samizhonovich

MD, Professor, Chair of Department of Therapy, Kyrgyz-Russian Slavic University named after Boris Yeltsin, 44 Kievskaya str, Bishkek, Kyrgyzstan, 720000, 44, tel. (+996) 555-81-68-42, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Одним из серьезных осложнений ХОБЛ является развитие легочной гипертензии (ЛГ) и формирование хронического легочного сердца (ХЛС) с правожелудочковой сердечной недостаточностью (ПЖСН) [10- 13]. В основе ЛГ лежит повышение сопротивления кровотоку в легочных артериях, что увеличивает нагрузку на правый желудочек (ПЖ), с последующей его гипертрофией, дилатацией и, в конечном итоге, приводит к сердечной недостаточности. В развитии ЛГ первостепенное значение имеют гипоксия и гипоксемия, обусловленные нарушением бронхиальной проходимости и равномерности альвеолярной вентиляции. Под влиянием гипоксической гипоксии формируется спазм легочных артериол с последующим их ремоделированием [3, 6, 18], усиление жесткости сосудистой стенки легочной артерии (ЛА), повышение легочного артериального давления (ЛАД), прежде всего за счет возрастания легочного сосудистого сопротивления (ЛСС), при котором гемодинамика может осуществляться лишь при увеличении насосной функции правых отделов сердца [24]. Легочное сердце (ЛС) занимает второе место в структуре общей смертности больных ХОБЛ, уступая лишь дыхательной недостаточности [1, 14, 16]. Появление признаков ЛАГ свидетельствует о выраженном прогрессировании, при этом выживаемость пациентов значительно снижается [2, 4-5, 17, 20-21]. Однако диагностика ПЖСН на ранних этапах является весьма трудной проблемой [9, 11], а лечение сформировавшегося ХЛС представляет собой сложную, порой малоперспективную задачу. Присоединение сердечной недостаточности приводит к рефрактерности заболевания к проводимой терапии и значительно ухудшает его прогноз [7-9]. Процесс формирования гипоксического легочного сердца долгое время протекает без клинической манифестации и, привлекает к себе внимание врачей только на  этапе  декомпенсации кровообращения [22-23]. Именно поэтому проблема состоит в разработке методов и технологий максимально раннего выявления дисфункции ПЖ и её коррекции.

 

Цель исследования: изучить состояние ПЖ сердца и процессов формирования ЛС при ЛАГ гипоксического генеза на почве ХОБЛ.

 Материал и методы. Обследовано 94 пациента с ХОБЛ. Помимо рутинных методов (общие анализы крови, мочи, ЭКГ, спирометрия (спирометр “SpiroPro”, “Jaeger”, Германия), рентгенологическое исследование органов грудной клетки (I.A.E. SpaA, CORMANO (MI), Италия), насыщение крови кислородом (DS- 100A Durasensor, Nellcor, США), газы крови (автоматический газоанализатор ”Instrumentation laboratory’’, Италия), была проведена катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии (ЛА), рентгенконтрастная правая вентрикулография (ангиоскоп D33, «Siemens», Германия) и двумерная допплерэхокардиография (прибор SSH-60A с допплерэхокардиографической приставкой SDS-21B фирмы «Toshiba», Япония). Для достижения поставленной цели нами были изучены основные закономерности развития проявлений ЛС при ХОБЛ, оценены возможности острой гипоксической пробы (ОГП) (ингаляция в течение 15-30 минут гипоксической газовой смеси с 10-11% содержанием кислорода) в диагностике нарушений диастолической и систолической функций миокарда ПЖ.

В качестве контрольной группы (КГ) обследованы 15 здоровых лиц мужчин – жителей низкогорья, сопоставимого возраста. Больные с ЛАГ вследствие ХОБЛ, были разделены на 3 группы: 1-я – пациенты с ХОБЛ и ЛАГ без признаков дилатации и гипертрофии ПЖ, 2-я – больные с ЛАГ и признаками дилатации и/или гипертрофии ПЖ. С целью более глубокого детального анализа изменений ПЖ при ХОБЛ, 2-ю группу разделили на 2-е подгруппы: 2Д – больные с ХОБЛ, имеющие дилатацию ПЖ без утолщения его передней стенки (толщина передней стенки ПЖ (ПСПЖ) < 5 мм, переднезадний размер ПЖ (ПЗРПЖ > 2,5 см)) и подгруппа 2ДГ – лица с ХОБЛ, имеющие помимо ЛАГ признаки дилатации ПЖ в сочетании с утолщением (гипертрофией) его передней стенки (толщина ПСПЖ > 5 мм, ПЗРПЖ > 2,5 см) (табл.1).

При обработке материала применялись методы вариационной статистики, достоверность различий сравниваемых величин определяли с помощью критерия Стьюдента (t), по формуле: 

гдеM – средняя величина, m – ошибка репрезентативности. Результаты считались достоверными при p < 0,05

 

Результаты и обсуждение. Полученные данные показали, что уровни давления в правых камерах сердца и в ЛА были достоверно выше у лиц, имевших гипертрофию и дилатацию ПЖ. В то же время показатели сократимости ПЖ при ХОБЛ (фракция выброса ПЖ и ударный индекс ПЖ) в подгруппах больных с изолированной дилатацией ПЖ и у лиц, имевших дилатацию ПЖ в сочетании с гипертрофией его передней стенки статистически значимо не различались между собой. Не было выявлено достоверных различий между ними и при анализе вентиляционной функции легких (табл.2).

 Важно то, что фракция выброса (ФВ) и ударный индекс (УИ) ПЖ у больных ХОБЛ с дилатацией ПЖ и у пациентов с дилатацией и гипертрофией ПЖ были ниже как нормативных значений, так и у больных 1-ой группы, что свидетельствовало о наличии у них уже явной систолической дисфункции. Это объясняется, по-видимому, не только перегрузкой ПЖ, но и прямым повреждающим действием на миокард ПЖ гипоксией, часто встречающейся при ХОБЛ, особенно в периоды обострения болезни. Однако как вентиляционные нарушения, так и степень тяжестиЛАГ и показатели сократимости ПЖ сердца имели явную тенденцию кухудшению в подгруппе пациентовс ХОБЛ и ЛГ, имевших дилатациюПЖ в сочетании с его гипертрофией.Анализ показателей диастолической функции (ДФ) ПЖ при ХОБЛпоказал, что при наличии ЛАГ, когда еще нет признаков вовлеченияправых отделов сердца (дилатациии гипертрофии ПЖ), уже выявляется гипетрофический тип нарушения ДФ ПЖ (табл. 3).

У больных ХОБЛ, осложненной гипертрофией и дилатацией ПЖ, нам удалось выделить 2 типа ДФ ПЖ: гипертрофический и псевдонормальный. При этом оба типа встречались как в подгруппах больных с дилатацией ПЖ, так и у лиц, имевших помимо дилатации и гипертрофию ПЖ. Гипертрофический тип нарушения ДФ ПЖ у больных с поражением правых отделов серд- ца был более выраженным, по сравнению с пациентами, имевшими ЛГ, но без признаков гипертрофии и дилатации ПЖ сердца. Псевдонормальный тип нарушения ДФ (ПД) характеризовался так называемой "нормализацией" показателей ДФ ПЖ. Она выражалась в увеличении отношения максимальных скоростей раннего и позднего транстрикуспидального потока (Е/А) (1.5± У больных ХОБЛ, осложненных легочной гипертонией определяется гипертрофический тип диастолической дисфункции ПЖ, а при раз- витии его гипертрофии выявляется гипертрофический либо псевдонормальный тип диастолической дисфункции.

Снижение диастолического резерва ПЖ у больных ХОБЛ с псевдонормальным типом диастолической дисфункции ПЖ, а также латентную систолическую дисфункцию ПЖ можно выявить путем проведения острой гипоксической пробы.

Использование острой гипоксии позволяет выявить наличие или отсутствие резервных возможностей правых отделов сердца на возмущающий фактор и подойти к диа- гностике скрытой недостаточности ПЖ с оценкой реакции ЛАД, ФВ ПЖ и диастолического резерва ПЖ.


Список литературы

1.       Авдеев С.Н. Легочная гиперинфляция у больных хронической обструктивной болезнью легких. / Авдеев С.Н. // Пульмонология. – 2006. - № 5.- С.82-96.

2.       Алешина Р.М. Хроническое легочное сердце при бронхолегочных заболеваниях: определение, механизмы патогенеза, возможности диагностики и лечения. / Алешина Р.М. // Клин. иммунол. Аллергол. Инфектол. - 2011. - № 3. - С. 33 - 44.

3.       Кароли Н.А. Некоторые механизмы развития легочной гипертонии у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких. / Кароли Н.А., Ребров А.П. // Терапевтический архив. - 2005. -№ 3. - С.87- 93.

4.       Клименко А.А. Легочная гипертензия: эволюция взглядов на классификацию и лечение. / Клименко А.А., Андрияшкина Д.Ю., Твердова Н.А. // Вестник Российского государственного медицинского университета.- 2009. - №7. - С. 62-70.

5.       Меньшиков И.Г. Предикторы прогрессирования недостаточности кровообращения у больных хронической обструктивной болезнью легких, осложненной хроническим легочным сердцем / Меньшиков И.Г., Лоскутова Н.В., Сундукова Е.А., Квасникова Ю.В. // Дальневосточный медицинский журнал.- 2012. - № 2. - C. 62-68.

6.       Неклюдова Г.В. Легочная артериальная гипертензия: взаимосвязь мор- фометрических показателей с функциональным состоянием сосудов си- стемы легочной артерии / Неклюдова Г.В., Черняев А.Л., Авдеев С.Н. // Проблемы клинической медицины. - 2008. - № 4. - С. 18-22.

7.       Сабиров И.С. Состояние правого и левого желудочков сердца у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких, осложненными гипоксической легочной гипертонией / Cабиров И.С., Миррахимов Э.М. // Кардиология. – 2005. - № 9. - С. 90-93

8.       Струтынский А.В. Особенности ремоделирования правых и левых отде- лов сердца у больных хронической обструктивной болезнью легких и легочным сердцем. / Струтынский А.В., Глазунов А.Б, Сивцева А.И. и др.

// Сердечная недостаточность. – 2007. - № 6(44). – С. 284—288.

9.       Сумин А.Н. Показатели диастолической функции правого желудочка при различной выраженности легочной гипертензии у пациентов с хрониче- ским легочным сердцем. / Сумин А.Н., Архипов О.Г. // Сердечная недо- статочность. – 2012. - № 13. – С. 13–18.

10.     Чазова И.Е. Клинические рекомендации по диагностике и лечению ле- гочной гипертонии / Чазова И.Е., Авдеев С.Н., Царева Н.А. // Терапевти- ческий архив. - 2014. - Т. 86. - № 9. - С. 4-23

11.     Шойхет Я.Н. Диагностика легочной гипертензии у больных хронически- ми заболеваниями легких / Шойхет Я.Н., Беднаржевская Т. В., Лукьянен- ко Н. Я. // Пульмонология. -2004. - № 3. - С.64-67.

12.     Almagro P. Risk factors for hospital readmission in patients with chronic obstructive pulmonary disease / Almagro P., Barreiro B., Ochoa de Echaguen A. et al.// Respiration. – 2006. – v. 73. – P.311–317.

13.     Andersen C.U. Pulmonary hypertension in chronic obstructive and interstitial lung diseases. / Andersen C.U., Mellemkjær S., Nielsen-Kudsk J.E., Bendstrup E. et al. // Int J Cardiol. – 2013, Oct. - №168 (3). - P. 1795-1804.

14.     Burgess M.I. Comparison of echocardiographic markers of right ventricular function in determining prognosis in chronic pulmonary disease./ Burgess M.I., Mogulkoc N., Bright-Thomas R.J., Bishop P. et al. // J Am Soc Echocardiogr. – 2002. - №15. – P. 633–639.

15.       Cabrita Is Zimbarra. Right ventricular function in patients with pulmonary hypertension; the value of myocardial performance index measured by tissue Doppler imaging. / Cabrita Is Zimbarra, Ruisanchez C., Dawson D. et al. // Eur J Echocardiogr . - 2010. -№11. – P. 719–724.

16.       Campo A. Outcomes of hospitalisation for right heart failure in pulmonary arterial hypertension. / Campo A., Mathai S.C., Le Pavec J., Zaiman AL. et al.// Eur Respir J. -2011. - № 38 (2). –. 359 p.

17.       Croxton T.L. Clinical research in chronic obstructive pulmonary disease: needs and opportunities. / Croxton T.L., Weinmann G.G., Senior R.M., Wise R.A. et al. //Am J Respir Crit Care Med. – 2003. - № 167. – P. 1142–1149.

18.       Eddahibi S. Pathobiology of pulmonary arterial hypertension. / Eddahibi S., Morrell N., d’Ortho M.P. et al. // Eur. Respir. J. - 2002. - № 20 (6). - P. 559 - 572.

19.       Grinstein J. Management of pulmonary hypertension and right heart failure in the intensive care unit. / Grinstein J., Gomberg-Maitland M. // Curr Hypertens Rep. – 2015. - May. № 17(5). – P. 32-37.

20.      Naeije R. Pulmonary hypertension associated with COPD. / Naeije R., Barbera J.A. // Crit Care. – 2001. - № 5. – P. 586–589.

21.      Naeije R. Pulmonary circulation. / Naeije R., MacNee W. // In: Calverley P., MacNee W., Pride P., Rennard S., editors. - Chronic obstructive pulmonary disease, 2nd edition. – London. Arnold Health Sciences. - 2003. - P. 228– 242.

22.      Sabita R. Sub-clinical left and right ventricular dysfunction in patients with COPD. / Sabita R., Bolton C.E., Fraser A.G., Edwards J.M. et al. // - Resp. Med. – 2010 - № 104. - P. 1171-1178.

23.      Tayyareci Y. Early diagnosis of right ventricular systolic dysfunction by tissue Doppler-derived isovolumic myocardial acceleration in patients with chronic obstructive pulmonary disease. / Tayyareci Y., Tayyareci G., Tastan C.P., Bayazit P. et al. // Echocardiography. – 2009. - № 26. – P.1026–35.

24.    Wang Z. Pulmonary vascular wall stiffness: An important contributor to the increased right ventricular afterload with pulmonary hypertension. / Wang Z., Chesler N.C. // Pulm Circ. – 2011. - № 1. – P. 212–23.

 

УДК: 616.1/.4:378.661

Орзиев З.М., Рахматова З.М., Жалолова В.З.

Бухарский государственный медицинский институт имени «Абу Али ибн Сино». Узбекистан, 200100, г. Бухара, проспект Навои, 1.

 

Дифференцированное влияние интерактивных учебных методов для формирования уровня клинического знания


Резюме. Цель. Оценить дидактическую возможность интерактивных способов преподавания "слабая связь" и "тематическое исследование" в формировании у студентов знаний по клинической фармакологии. 

Ключевые слова: обучение, способы, интерактивные, клиническая фармакология, клинические игры

Контактное лицо:

Орзиев Завкиддин Мансурович

 

д.м.н., заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, клинической фармакологии и высшего сестринского дела Бухарского медицинского института им. "Абу Али ибн Сино", Узбекистан, 200100, г. Бухара, проспект Навои, Тел. +998914158621, å-mail  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.  

 

Orziev Z.M., Rakhmatova M.R., Zhalolova V.Z.

Bukhara State Medical Institute named "Abu Ali IbnSina". 200100, 1 Navoi str, Bukhara, Uzbekistan.

 

Differentiated influence of interactive training methods for forming the level of ckinical knowledge

 Abstract. Aim. Comparative evaluation of the didactic possibility of interactive ways of teaching "weak link" and "case study" in the formation of students' knowledge poten- tial in the subject of clinical pharmacology.

 Key words: interactive, methods, teaching, learning game, clinical, pharmacology


Сontact person:

Orziyev Zavkiddin Mansurovich

 

M.D., Head of the department of Internal Medicine Propaedeutics, Clinical Pharmacology and seniornursing of Bukhara State Medical Institute nameda fter «Abu Ali ibn Sino». 200100, 1 Navoi str, Bukhara, Uzbekistan; telephone number: +998914158621, å-mail orza Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.



Background. A new social order has emerged in society: people are demanding, quickly orienting themselves in various situations, creatively solving problems that arise, understanding and accepting the full meas- ure of responsibility for their decisions [1]. The introduction of interactive forms of education is one of the most important areas for improving the preparation of students in a modern university.

The main methodological innovations are connected today with the use of interactive methods of teaching. Interactive learning is a special form of organizing cognitive activity. It implies quite specific and predictable goals. One such goal is to create comfortable learning environments in which the student or listener feels successful, has an intellectual worthiness, which makes the learning process productive. Exemplar curricular activities are suggested to potentiate student development of a transferable problem solving skill set and a flexible knowledge base to better prepare students for practice in future novel clinical experiences, which is a mutual goal for both educators and students. [2].

Interactive methods of instruction include those that oblige learners to independently extract, process and implement information presented in a specific didactic form. This kind of training, unlike traditional ones, significantly enriches the knowledge bank while at the same time increasing the potential of students creative thinking. The basis of interactive approaches to learning is the interaction of the teacher and trainees, as well as the trainees among themselves. At the same time, the main conditions for the existence of an interactive are: the existence of a goal for the achievement of which a dialogue is initiated, a direct and prompt exchange of information between the teacher and students, a scientifically justified degree of equality in the distribution of functions performed in the process of solving the problem, the high level of knowledge and understanding neces- sary for achieve the main goal.

Interactive training allows solving several tasks simultaneously, their main goal being the achievement of learning goals, development of com- municative skills and skills. It helps to establish emotional contacts between students, provides an educational task, since it teaches us to work in a team, to listen to the opinion of our comrades.

Interactive forms of education are usually divided into imitation and nonimitative. Imitative methods, which include educational clinical games immerse students in an atmosphere that is very close to the practical work of a doctor. Moreover, it forms and supports the emotional intensity of participants and increases the sense of responsibility for the fate of the pa- tient, at least on its intellectual level. Educational clinical games make it possible to systematically monitor the quality of the increase in the profes- sional training of students, and act as barriers to their passage to the patient's bed, letting only the prepared part of them to patients [3].

The aim of the study was a compar- ative assessment of the didactic possibility of interactive ways of teaching "weak link" and "case study" in the formation of the students' knowledge potential in the subject of clinical pharmacology.

 Materials and methods. In order to achieve the objectives in the practical classes on the subject of clinical pharmacology, interactive methods of teaching were purposefully applied - educational clinical games "weak link" and "case study". Control was the rating indicators of students, obtained through traditional methods of assessing knowledge. The groups of students involved in the study were representative of the number of students, stages and types of assessment of knowledge, as well as their individual rating. The level of knowledge was systematically checked with the help of oral and written (crosswords, tests, situational tasks and others) tasks in the course of current, intermediate and final tests. The interactive game "weak link" was used in a modified version, the essence of which was as follows: the questions were divided by complexity level into the lungs (L1), medium (L2) and complex (L3). Their ratio in the general questions bank was 1: 2: 1. The value of the allocated points and the time allowed for the correct answers depended on the degree of complexity of the question and increased as the latter grew [3].

 Results and discussion. The following results were obtained during the research. It is established that interactive methods of teaching, unlike traditional ones, on the whole more effectively influence the process of assimilation of a complex of clinical knowledge. In addition, they clearly differed in the individual nature of the impact on the formation of wellknown levels of knowledge. So, if the traditional methods of teaching influenced the development of the primary I (knowledge-acquaintance) and II (knowledge-copy) levels, then in- teractive modes of learning for more advanced III (knowledge-skill) and IV (knowledge-creativity) of their form.

Classes conducted with the use of the "weak link" training game were distinguished by the high activity of the participants, which is partly explained by the condition of holding it, which requires the indispensable participation of all members of the group. The ending of this training game acquired a very tempting character, especially when the final couple of participants remained. The definition of a leader - a connoisseur of the group always ended with a surge of emotions and enthusiasm on the part of the participants. However, the possibilities of this game in terms of improving the individual levels of knowledge were far from equal. According to the obtained results, the interactive method of learning "weak link" contributed to the improvement of I (acquaintance) and II (copy) of knowledge levels. On the formation of more advanced levels (III-skill and IV-creativity), it did not particularly affect. The latter substantially limits the possibilities of using the learning game "weak link". To achieve the desired result, the choice of this training game should be differentiated, taking into account the specific nature of the particular occupation. For the level of mastered knowledge with the help of it, especially from the private section of the subject clinical pharmacology, can eventually turn out to be low [3].

The results obtained as a result of the application of the educational clinical game - "case study" - were somewhat different. By analyzing the case, students actually get a readymade solution on their hands that can be applied in other similar circumstances. As the number of cases analyzed increases, the chance of using a ready-made solution scheme increases in one of the next situations with a similar character. Therefore, the skills of scrupulous resolution of more serious problems are formed [4]. This interactive method of teach- ing contributed to a significant in- crease in luggage of both theoretical and practical knowledge of students. Contributed to the maximum under- standing of the importance of the doctor's dialogue with the patient and improving the potential of clinical thinking, as well as the ability to make timely use of theoretical knowledge in their own practical activities. It should be emphasized that for the successful conduct of the educational clinical game "case study" requires a fairly large amount of knowledge on fundamental medical disciplines, as well as the possession of a wide range of manipulations. To this, the condition of collecting subjective and objective information, the most closely related to the actual clinical situation, was obligatory.

Conclusion. It should be pointed out that the educational clinical game "case study" aroused an increased interest of all participants. The knowl- edge obtained with the help of this kind of educational game was much more perfect and corresponded to III (knowledge - skill), and even IV (knowledge - transformation) by its level. 


Literature

1.    Ермакова Т.И. "Проведение занятий с применением интерактивных и методов обучения." / Ермакова Т.И., Ивашкин Е.Г. Текстбук, Н.Новгород, 2013. – 137 c.

2.      Мирзаева Д.Б. "Результаты оценки уровня клинических знаний полученных интерактивными формами обучения" / Мирзаева Д.Б., Орзиев З.М. // Дневник Казанской медицинской школы. 2014. - №1 (IV) - С. 121-124.

3.     Покушалова Л.В. Метод case-study как современная технология профессионально          –      ориентированного            обучения         студентов        / Покушалова Л.В. // Молодой ученый. - 2011. - №5. T.2. - С. 155-157.

 4.     Michelle A McMahon "Case Study Method and Problem-Based Learn- ing: Utilizing the Pedagogical Model of Progressive Complexity in Nursing Education." / Michelle A McMahon, Kimberly A. Christopher Interna- tional Journal of Nursing Edicational Scholarship, ISSN (Online) 1548-923X, DOI: https://doi.org/10.2202/1548-923X.2275 2011


УДК: 616.36-003.826-085.244

1Орзиев З.М., 2Орзиева Ш.З.

1Бухарский государственный медицинский институт имени «Абу Али ибн Сино», Узбекистан, 200100, г. Бухара, проспект Навои, 1.

 

2Бухарский филиал Ташкентского стоматологического института, Узбекистан, 200100, г. Бухара, ул. Икрами, 10.


Оценка достоверности количественных показателей клинико- биохимических маркеров холестаза в дифференциации его по степеням


Резюме. Цель исследования. Оценка достоверно- сти количественных показателей ведущих клинико– биохимических маркеров синдрома внутрипеченочного холестаза (СВХ) в дифференциации его по степеням.

 Ключевые слова: внутрипеченочный холестаз, клинико-биохимические маркеры


Контактное лицо:

Орзиев Завкиддин Мансурович

д.м.н., заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, клинической фармакологии и высшего сестринского дела Бухарского медицинского института им. "Абу Али ибн Сино", Узбекистан, 200100, г. Бухара, проспект Навои, Тел. +998914158621, å-mail Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.  


1Orziev Z.M., 2 Orzieva SH.Z.

1Bukhara State Medical Institute named "Abu Ali IbnSina" . 200100, 1 Navoi str., Bukhara, Uzbekistan.

2Bukhara filial Tashkent stomalogical Institute. 200100, 10 Ikrami str., Bukhara, Uzbekistan.

 

 Evaluation of competence of clinical-biochemical signs of cholestasis in differentiating its graduatuation


Abstract. Aim. Evaluation of the reliability of the quanti- tative indicators of the leading clinical-biochemical markers of intrahepatic cholestasis syndrome (IChS) in the differentiation of his degrees.

Key words: intrahepatic cholestasis, clinical and biochemical markers


The contact person:

 

Orziyev Zavkiddin Mansurovich

 M.D., Head of the department of Internal Medicine Propaedeutics, Clinical Pharmacology and senior nursing of Bukhara State Medical Institute named after «Abu Ali ibn Sino»; 200100, 1 Navoiy str, Bukhara city, Uzbekistan; telephone number +998914158621, å-mail Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Под синдромом внутрипеченочного холестаза (СВХ) понимают замедление или прекращение секреции желчи, связанные с изменениями в ее консистенции (сгущение), либо в просвете внутрипеченочных желчевыводящих (сужение) протоков [1–3]. СВХ часто развивается в результате повреждения гепатоцитов, обусловленного вирусами, эндотоксинами, алкоголем, аутоиммунными заболеваниями. При СВХ нарушаются транспортные процессы и билиарная секреция органических анионов и неорганических ионов [4–6]. На субмикроскопическом уровне наблюдаются изменения клеточных мембран и межклеточных соединений между гепатоцитами, в особенности так называемых непроницаемых (плотных) соединений [5,7,8]. В результате повреждения мембран гепатоцитов и желчных канальцев повышается их проницаемость и снижается градиент осмотического давления [9,10]. Теоретически любая патология печени может осложниться развитием СВХ и только случаи продолжительностью более 6 месяцев классифицируются как хронические.   Между понятиями «холестаз» и «печеночная желтуха» не следует ставить знак равенства. Ибо термин «холестаз» - более широкое понятие, а печеночная желтуха является всего лишь его составной частью. Более того, холестаз клинически может протекать как с желтухой, так и без нее [1,2,6]. Понятно, что обе формы холестаза даже в пределах одного вида патологии печени могут проявляться в различной степени его выраженности.

Клиническая практика подсказывает целесообразность деления выраженности СВХ на отдельные субъединицы с собственным диапазоном варьирования. Теоретически подобный подход способен усиливать информационный потенциал отдельных степеней, отсюда и их роль в оценке тяжести СВХ. Следовательно, заметно облегчится процесс диагностики СВХ в клинической практике врачей, нередко сталкивающихся с ним по роду своей деятельности. Наряду с этим, формируются благоприятные условия для раннего распознования СВХ и оптимизации суточной дозы используемых лекарственных препаратов.

Вопреки очевидной необходимости, по сей день, практикующие врачи не располагают удобным способом разграничения тяжести СВХ. По этой причине, они вынуждены испытывать на себя совсем необязательные трудности при ведении больных с холестатическими поражениями печени. Отсюда любое исследование, вектор которого направлен на разработку компетентных способов разграничения СВХ на отдельные степени, является оправданным и востребованным.

Цель работы. Оценка достоверности количественных показателей ведущих клинико–биохимических признаков СВХ в дифференциации его по степеням.

Материалы и методы. Были обследованы 66 больных (18 мужчин и 48 женщин) с хроническими заболеваниями печени, сопровождающимися клинико–биохимическими проявлениями СВХ. 20 из них страдали внутрипеченочным холестазом беременных, 25 -первичным билиарным циррозом (ПБЦ), 21 - лекарственно–индуцированным холестазом (ЛИХ). Диагноз вери- фицировали рентгенологически, эндоскопически, ультрасонографически и с помощью компьютерной томографии. Содержание биохимических маркеров СВХ: общий били- рубин (ОБ) и его фракции, холестерин (Х), щелочную фосфатазу (ЩФ) и γ–глутамилтранспептидазу (ГГТП) исследовали общепринятыми методами.

Исследование проводили в период с октября 2014г. по май 2016г.

Наличие кожного зуда и повышение хотя бы одного из следующих лабораторных показателей ОБ >20,5 мкмоль/л, Х >5,7 ммоль/л, ЩФ >130 МЕ/л, ГГТП >61 МЕ/л служили основанием для включения больных в круг исследования. Критерии исключения: хронические заболевания печени без клинико–биохимических признаков (КБП) холестаза, случаи выраженного холелитиаза, кожные заболевания и аллергические реакции.

Биохимических индикаторы холестаза (ЩФ, ГГТП, ОБ и Х) по количественным показателям дели- ли на степени. Содержание ОБ до 100 мкмоль/л (N=4–20,5), Х до 6 ммоль/л (N=3,3 – 5,7), активность ГГТП до 80 МЕ/л (N=11 – 61) и ЩФ до 200 МЕ/л (N=45 – 130) оценивались как легкая (+) степень. Случаи с повышением содержания ОБ до 200 мкмоль/л, Х до 8 ммоль/л, активности ГГТП до 100 МЕ/л и ЩФ до 300 МЕ/л принимались за среднюю (++) степень. За выраженную (+++) степень принимались случаи повышения концентрации ОБ до 300 и > мкмоль/л, ↑ Х до 10 и > ммоль/л, ↑ ГГТП до 120 и > МЕ/л и ↑ ЩФ до 400 и > МЕ/л. Сумма отведенных баллов для оценки каждого отдельного КБП холестаза варьировала от 1 до 3 единиц.

Статистический анализ проведен с помощью программы STATISTICA 5.0. Результаты выражали в виде средней ± стандартное отклонение (SD). Параметрические данные с нормальным типом распределения сравнивали с помощью t-критерия Стьюдента. Статистически значимой считали величину р< 0,05.

 Результаты исследования. Для количественной оценки ведущих КБП холестаза использована модифицированная шкала оценки пара- метров по Likert. В зависимости от степени выраженности каждому КБП холестаза было отведено то или иное количество баллов. Исходя из диапазона варьирования суммы набранных баллов, КБП холестаза разграничивался на индивидуальные градации.

Для разграничения выраженности желтухи оценивали масштабы ее распространения, а для кожного зуда– интенсивность его проявлений. Если желтуха ограничивалось склерами, то ее расценивали как локальную. Случаи распространения желтухи на склеры и слизистые зева называли региональными. При наличии желтухи на склерах, слизистых оболочках полости рта и на кожных покровах, она расценивалась как тотальная.

Основанием для разграничения симптома кожного зуда на степени служила его интенсивность. Кожный зуд с частотой возникновения 1–2 раза в течение 10 дней расценивали как – умеренный (+), 1-2 раза в течение недели – выраженный (++), 1-2 раза в течение суток с преимущественным проявлением в вечернее и ночное время – мучительный (+++). Ведущие КБП холестаза с учетом их выраженности оценивали количественно в пределах от 1 до 3 баллов. В зависимости от набран- ных баллов устанавливали степень выраженности того или иного клинико-биохимического признака холестаза [рис. 1].

Следует отметить, что информационный потенциал КБП холестаза оказался вполне пригодным для разделения его на степени. При этом среди прочих клинико–био- химических индикаторов холестаза наиболее информативными оказа- лись показатели желтухи и билирубина (табл. 1).

В зависимости от количества набранных баллов выраженность СВХ разделяли на степени. Если сумма баллов не превышала 6–8, это расценивали как легкую (+) его степень. В случаях, когда сумма набранных баллов колебалась в пределах 9–12, как среднюю (++) степень выраженности. Если итоговое количество набранных баллов варьировало в пределах 13–18, то это расценивали как тяжелую (+++) степень СВХ.

В наших исследованиях из общего количества случаев, в 26% (17) сумма итоговых баллов варьировала между 6 и 8 баллами, что соответствовала легкой (+) степени выраженности СВХ. В 50% (33) случаев совокупность набранных баллов колебалась в пределах 9–12, что соответствовала средней (++) степени выраженности СВХ. В остальных 24% (16) случаев количество на- бранных баллов варьировало в пре- делах 13–18, что соответствовало тяжелой (+++) степени выраженности СВХ. Наиболее часто выявляли среднюю (++) степень холестаза, которая была установлена в 50% случаев. Оставшуюся часть поделили между собой легкая (+) и тяжелая (+++) степени СВХ, частота которых выглядела примерно равной и со- ставила 26% и 24% соответственно.

Выраженность ведущих КБП холестаза: желтухи, кожного зуда, ЩФ, ГГТП, ОБ и Х также разграничивали по степеням, исходя из количественных показателей. Случаи повышения концентрации ОБ до 100 мкмоль/л, Х до 6 ммоль/л, ГГТП до 80 МЕ/л и ЩФ до 200 МЕ/л, кожно- го зуда умеренной интенсивности и иктеричности склер, классифицировали как легкую (+) степень СВХ.

Среднюю (++) степень СВХ устанавливали при повышении концентрации ОБ до 200 мкмоль/л, Х до 8 ммоль/л, ГГТП до 100 МЕ/л, ЩФ до 300 МЕ/л при наличии выраженного кожного зуда и желтушного окрашивания склер и слизистой оболочки зева. Как тяжелую (+++) степень СВХ расценивали случаи повышения показателей ОБ на 200 и > мкмоль/л, холестерина на 10 и > ммоль/л, ГГТП на 100 и > МЕ/л и ЩФ на 300 и > МЕ/л с наличием мучительного кожного зуда, желтушной окраски склер, видимых слизистых оболочек и кожных покровов. С практической точки зрения подобное деление оправдано, т. к. в запутанных случаях определение степени СВХ заметно упрощалась.

Как и следовало ожидать, частота распространения основных КБП холестаза по степеням оказалась различной у обследованных больных с заболеванием печени (табл. 2). Даже на уровне беглого анализа частоты встречаемости КБП холестаза сразу же заметно доминирующее положение отдельных видов над другими. Как следует из полученных результатов, чаще всех у обследованных лиц регистрировалась гипербилирубинемия и связанная с нею желтуха. В этой связи указанные признаки были более важными в дифференциации степени СВХ.

Анализ структуры частоты встречаемости отдельных групп ведущих КБП холестаза показал следующее. Гипербилирубинемия и связанная с нею желтуха были представлены в основном (около 47%) за счет средней (++) степени, а остальное пришлось на долю легкой (+) и тяжелой (+++) степеней. В 18 (27,3%) случаях распространение желтухи носило локальный характер и ограничивалось иктеричностью склер. Локальным формам желтухи согласно условиям количественной оценки отводился 1 балл, что соответствовало легкой (+) степени шкалы оце- нок. В 31 (47,0%) случаев распространение желтухи ограничивалось склерами и слизистой оболочкой полости рта. Такая форма желтухи называлась региональной, оценивалась в 2 балла и соответствовала средней (++) степени. У 17 (25,7%) больных желтушность охватывала не только склеры и слизистую оболочку полости рта, но и кожные покровы. Такая форма желтухи именовалась тотальной. Количественно она оценивалась 3 баллами и соответствовала тяжелой (+++) степени СВХ.

Анализ структуры степеней кожного зуда и холестерина показал, что наиболее часто (более 40%) регистрировалась их легкая (+) форма. Две остальные формы – средняя (++) и тяжелая (+++) встречались гораздо реже. Частота распространения кожного зуда оказалась несколько иной и существенно отличалась от таковых показателей желтухи. Если желтушный синдром имел место у всех больных, включенных в группу обследования, то кожный зуд наблюдался у 58 из общего числа больных, что составило 87,9%. В 25 (43,2%) случаев исследования кожный зуд беспокоил больных в среднем 1-2 раза в течение последних 10 дней. Кожный зуд подобной интенсивностью оценивал- ся количественно в 1 балл, что соответствовало легкой (+) степени. У 19 (32,7%) пациентов кожный зуд был более выраженным и давал о себе знать минимум 1-2 раза в течение недели. Подобные случаи кожного зуда количественно оценивали в 2 балла, что соответствовало средней (++) степени. В 14 (24,1%) случаев выраженность кожного зуда была очень наглядной, порой носила мучительный характер с ежесуточным проявлением, преимущественно в ночное время. Указанные случаи кожного зуда были оценены в 3 балла и соответствовали тяжелой степени.

Биохимические маркеры холестаза также носили полезную информацию, пригодную для дифференцированной оценки их степеней. Во всех случаях показатели ОБ были высокими и достаточно вариабельными. И потому они соответствовали в одних случаях легкой (+), в других – средней (++), а в третьих – тяжелой (+++) степеням СВХ. По своей выраженности показатели ОБ у 19 (28,8%) пациентов отвечали легкой, у 31 (47,0%) больных сред- ней (++) и у оставшихся 16 (24,2%) больных тяжелой (+++) степени.

Хотя показатели холестерина по сравнению с аналогичными данными билирубина, были менее чувствительными в идентификации холестаза, но в ряде случаев были полезными в дифференциации собственных степеней выраженности. Из общего числа 66 обследованных, в 54 (81,8%) случаев показатели холестерина оказались выше нормальных величин. Анализ структуры последних показал, что у 22 (40,7±4,1%) из них они соответствовали статусу легкой (+), у 18 (33,3±3,4%) лиц средней (++), а в остальных 14 (26,0±3,1%) случаев высокой (+++) степени выраженности.

В структуре зарегистрированных степеней ЩФ и ГГТП доминировала средняя (++), которая встречалась более чем в 40% случаев исследования, другие градации – легкая (+) и тяжелая (+++) заметно реже встречались. Наиболее характерные изменения наблюдались в показателях энзима ЩФ, признанного в качестве раннего биохимического индикатора холестаза. Так, из общего количества 66 больных в 61 случаев показатели ЩФ превосходили нормальные величины, что составило 92,4%. По информативности они уступали лишь показателям ОБ, величина которых была выше контрольных во всех случаев исследования. Анализ структуры возросших показателей ЩФ показал, что более чем в ¾ случаев (75,4%) исследований они были представлены легкой (+) и средней (++) степенями с незначительным превосходством последних. В остальных 15 (24,6±3,7%) случаях исследований показатели ЩФ по выраженности соответствовали тяжелой степени (+++) холестаза.

Показатели другого биохимического индикатора холестаза – ГГТП оказались менее информативными в сравнении таковыми данными ЩФ. Только лишь в 55 случаев исследования они оказались выше контрольных величин, что составило 83,3% общего количества. Почти ¾ случаев (74,5%) исследования количественные показатели ГГТП соответствовали статусу легкой (+) и средней (++) степеней холестаза. Показатели остальных 14 случаев (25,5±3,4%) по выраженности соответствовали статусу тяжелой (+++) степени СВХ.

Выводы. Таким образом, на основании проведенных исследований можно заключить, что с позиций клинической практики весьма востребовано деление синдрома внутрипеченочного холестаза на отдельные градации. Выраженность показателей ведущих клинико–биохимических маркеров холестаза позволяет разграничивать СВХ на индивидуальные градации с самостоятельным информационным потенциалом. Подобное деление наглядно усиливает информационно–диагностическую возможность количественных показателей, отсюда, возрастает их роль в адекватной оценке тяжести течения СВХ.


Литература

1.       Гастроэнтерология. Гепатология / под ред. Николаса А. Буна, Ники Р. Колледжа, Брайана . Р. Уолкера, Джона А.А. Хантера ; пер. С англ. Под ред. В.Т. Ивашкина. – М.: 000 “Рид Элсивер”, 2009. – 192с.

2.       Ивашкин В.Т. Клинические рекомендации по диагностике и лечению холестаза Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени / Ивашкин В.Т., Широкова Е.Н., Маевская М.В. и др. // Рос. журн. гастрол. гепатол. колопроктол. – 2015; 25(20) : 41 – 57.

3.       Подымова С.Д. Внутрипеченочный холестаз: патогенез и лечение с со- временных позиций / Подымова С.Д. // Consilium Medicum. – 2004. – 6(2). – С. 3 – 6.

4.       ТихоновИ.Н. Рецидивирующий холестаз у пациента 16 лет / Тихонов И.Н., Жаркова М.С., Маевская М.В. и др. // Рос. журн. гастрол. гепатол. колопроктол. – 2016. – №4. – С.103 – 115.

5.       Циммерман Я.С. Гастроэнтерология / Циммерман Я.С. // Руководство для врачей. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-медиа, 2015. – 816с.

6.       Ivashkin V. A novel mutation of ATP8B1 gene in young patient with familial intrahepatic cholestasis / Ivashkin V., Tikhonov I., Maevskaya M. et al. // HepatolInt 2016; 10 (Suppl 1): S1-S506.

7.       Ian Gan S. Modafinil in the treatment of debilitating fatigue in primary biliary cirrhosis: a clinical experience / Ian Gan S., de Jongh M., Kapla M. M.// Dig. Dis. Sci. – 2009. – V. – 54 (10). – P. 2242–2246.

8.       Lindor K. D. Primary Biliary Cirrhosis / Lindor K. D., Gershwin M. E., Poupon R. et al. // Hepatology. – 2009. – V. – 50 (1). – P. 291–308.

9.       Prince M. I. Hepatitis and liver dysfunction with rifampicin therapy for pruritus in primary biliary cirrhosis /     Prince M. I., Burt A. D., Jones D. E. // Gut. – 2002. – V. – 50 (3). – P. 436–439.

TergR., Coronel E., Sorda J. et al. Efficacy and safety of oral naltrexone treatment for pruritus of cholestasis, a crossover, double blind, placebo- controlled study / Terg R., Coronel E., Sorda J. et al. // J. Hepatol. – 2002. – V.– 37(6). – P. 717–722.

 

Республиканская научно-практическая конференция «Казанская школа терапевтов», посвященная 210-летию со дня рождения великого Российского терапевта Григория Ивановича Сокольского.

 Тема «Терапия. Соблюдая и развивая традиции Российской медицины»


8-9 июня 2017 года в Казани, в Актовом зале КГМА – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Казань, ул. Муштари, 11), в рамках «Казанской медицинской школы» при поддержке Министерства здравоохранения Республики Татарстан и КГМА, состоялась традиционная ежегодная Республиканская научно- практическая конференция.

Конференция была организована, в целях совершенствования оказания медицинской помощи больным с заболеваниями внутренних органов, для терапевтов, участковых врачей, врачей общей практики, кардио- логов, пульмонологов, эндокринологов, ревматологов, инфекционистов, эндоскопистов, клинических фармакологов, педиатров и онкологов.

Открыли конференцию зам. директора по научной работе КГМА доцент Нюхнин М.А. и начальник управления контроля стандартов и качества медицинской деятельности МЗ РТ к.м.н. Лысенко Г.В. В своих выступлениях они подтвердили значимость Казанской медицинской школы и ее огромное влияние на развитие медицины, как в России, так и далеко за ее предела- ми. Они отметил, что на этих Школах мы вспоминаем наших знаменитых ученых медиков, внесших вклад в развитии медицины как в России, так и за рубежом. За прошедшие 15 Школ на них было рассказано о 15 Великих Российских медиках. Если всех их перечислять надо много времени. С ними можно ознакомиться в журнале «Дневник Казанской медицинской школы», который выходит к каждому данному мероприятию. Настоящая Школа посвящена 210-летию со дня рождения великого Российского терапевта Григория Ивановича Сокольского, одного из великих Российских терапевтов, внесшего лепту в основание Казанской терапевтической школы. Он сделал два выдающихся вклада в медицину. Первое – описал первым в мире ревматическую болезнь. Только через 30 лет после него о ней упомянул Буйо (болезнь Сокольского-Буйо). Второе – он предложил перкуссию, где плессиметром и перкуссором используются пальцы правой и левой руки врача. Последнее им было предложено в Казани в 1836 г. и данный метод физикального обследования используется в мире по сей день.

Михаил Анатольевич Галина Викторовна отметили, что терапия самая важная дисциплина, которую должны знать практически все врачи разных специальностей. Они подчеркнули, что конференции «Казанская школа терапевтов» – это продолжение длительного пути постоянного обучения врачей.  Они  ежегодные. И сегодня, кроме Казанских, Татарстанских ученых и клиницистов выступят коллеги из других городов и регионов России (Москвы, Санкт-Петербурга, Черкесска, Красноярска, Ижевска, Самары, Чебоксар и др.). При- ехали к нам коллеги из Казахстана, Кыргызстана, чтобы поделиться своими наработками.

Традиционно первый доклад был посвящен истории медицины, а именно 210-летию со дня рождения великого Российского терапевта Григория Ивановича Сокольского. Об этой неординарной личности доложил профессор Р.Г.Сайфутдинов, главный внештатный гастроэнтеролог Минздрава РТ, заведующий кафедрой госпитальной и поликлинической терапии КГМА, председатель общества гастроэнтерологов РТ.

Далее в своих докладах зав. кафедрой терапии, гериатрии и семейной медицины А.О. Поздняк (Казань) «Андрогенный дефицит и коморбидные состояния: пути коррекции», профессор Ю.П. Успенский (Санкт- Петербург) «Точки приложения пробиотической терапии в клинической практике и рациональный выбор оптимального средства коррекции микробиоценоза кишечника вого?», профессор С.М.Котелевец (Чер- кесск) «Этнические особенности течения и место заболеваний желчевыводящих путей в структуре патологий пищеварительной системы» и др. коллеги представили свежие данные по своим проблемам.

Оригинальный доклад был из Республики Крым (Симферополь) от профессора Белоглазова В.А. «Эндо- токсин и бронхиальная астма».

На конференции были представлены интересные клинические случаи. Так, доцент кафедры госпитальной и поликлинической терапии КГМА Майорова Е.М. доложила о пациентке с пиелонефритом, леченной с учетом последних рекомендаций.

Команда с кафедры аллергологии КГМА (Сибгатуллина Н.А. и Ахмедзянова Д.Г.) (Казань) в своих докладах «Гастро-интестинальные проявления при пищевой аллергии. Клинический опыт» и «Хроническая крапивница и заболевания органов желудочно-кишечного тракта» остановилась на важных вопросах аллергии при патологии внутренних органов. Также на данной конференция обсуждались вопросы о путях снижения смертности от ряда заболеваний в России и РТ.

 Традиционно была организована самостоятельная секция молодых ученых. Она позволила выступить молодым дарованиям с докладами и поделиться своими наработками. Это была их репетиция перед выходом на широкую научную дорогу. На этой конференции приняли участие 10 аспирантов, интернов и ординаторов из разных городов России и зарубежья. Лучшие работы были отмечены дипломами.

Так, Болотбеков Урмат (Бишкек, Кыргызстан) представил клинический случай инфекционного эндокардита у наркозависимых ВИЧ-инфицированных пациентов» (научный руководитель ассистент кафедры госпитальной и поликлинической терапии КГМА, к.м.н. Гарипова А.Ф. (Казань).

Панишева Я.А. (Самара), врач терапевтического отделения клиники факультетской терапии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России, заочный аспирант второго года кафедры факультетской терапии доложила о скрининге, диагностике и лечении семейных гиперхолестеринемий (научный руководитель: заведующий кафедрой факультетской терапии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России, главный терапевт Самарской области, д.м.н. Фатенков О.В. (Самара).

Саляхова Е.В. (Казань), ординатор кафедры госпитальной и поликлинической терапии КГМА представила редкий клинический случай пациентки с ревматоидным вариантом подагры (научный руководитель: Ахунова Р.Р. – ассистент кафедры госпитальной и поли- клинической терапии КГМА, к.м.н (Казань).

 К данной конференции вышел очередной номер журнала «Дневник Казанской медицинской школы», где были представлены материалы по различным раз- делам медицины.

За два дня работы Школы заседания посетило более 200 врачей разных специальностей. Это говорит о их желании получить новую информацию и быть в гуще современных достижений медицинской науки. Конференция прошла в деловой и творческой обстановке.


Зав. кафедрой госпитальной и поликлинической терапии КГМА – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, главный гастроэнтеролог

МЗ РТ, председатель общества гастроэнтерологов РТ, Заслуженный деятель науки РТ,

профессор                                                                                                                                                                Р.Г.Сайфутдинов