Super User

Super User

УДК: 616.71-007.234-07:616.314.17-031.81-08

Р.Р. Хайбуллина, Л.П. Герасимова, А.Р. Хайбуллина,

А.А. Изосимов

Кафедра терапевтической стоматологии с курсом ИДПО ФГБОУ ВО Башкирского государственного медицинского университета Минздрава России, 450008, Россия, Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Заки Валиди 45/1

Денситометрические показатели альвеолярной кости пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом

Цель работы. Определение показателей оптической плотности костной ткани челюстей с помощью метода дентальной компьютерной томографии у пациентов с хроническим генерализованнымпародонтитом.

Ключевые слова: денситометрия, оптическая плотность, дентальная компьютерная томография, хронический генерализованный пародонтит, лазерофорез, Канальгат.

Контактное лицо:

Хайбуллина Расима Рашитовна

Доцент кафедры терапевтической стоматологии с курсом ИПО ФГБОУ ВО Башкирский государственный медицинский университет Минздрава России. 450008, Россия, Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Заки Валиди 45/1. Тел.: :+7 (347) 273-87-54  e-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

R. R. Khaybullina, L. P. Gerasimova, A. R. Khaybullina,

A. A. Izosimov

The Department of therapeutic dentistry with a course of EITI IN FGBOU Bashkir state medical University of Minzdravof Russia, 450008, Russia, Republic of Bashkortostan, Ufa, street Zaki Validi45/1

Densitometric indicators of the alveolar bone of                          patients with chronic generalized periodontitis


The aim. To determine parameters of theopticalbone density of the jaws using the method of dental computed tomography in patients with chronic generalized periodontitis.


Key words: densitometry, optical density, dental computed tomography, chronic generalized periodontitis, literatures, Canalsat.

Contact person:

Khaybullina Rasima

 FGBoU Bashkir state medical University of Minzdrav of Russia, 450008, Russia, Republic of Bashkortostan, Ufa, street Zaki validi 45/1, tel:+7 (347) 273-87-54 e-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Заболевания пародонта остаются одной из актуальных проблем стоматологии. По данным всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), функциональные расстройства зубочелюстной системы, обусловленные потерей зубов от заболеванийпародонта,развиваютсяв5 раз чаще, чем при осложнениях кариеса. Распространенность заболеваний пародонта составляет от 64% до 98% среди взрослого населения [1,2]. Важную роль в стоматологии играют профилактика, диагностика и лечение воспалительных заболеваний пародонта. Поиск и разработка новых комплексных методов лечения хронического генерализованного пародонтита являются одними из приоритетных научно- практических задач современной медицины [3,4]. Определение оптической плотности костной ткани при заболеваниях пародонта имеет большое значение. Денситометрия костной ткани — современный неинвазивный метод исследования, позволяющий с высокой точностью определять минеральную костную массу и минеральную плотность костной ткани как во всем скелете, так и в отдельных его участках. С помощью этой методики возможна оценка кальциевого баланса и определение возможного риска переломов при остеопорозе[6,7].

Цель работы: определение показателей оптической плотности костной ткани челюстей с помощью метода дентальной компьютерной томографии у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом.

Материал и методы. Под нашим наблюдением находились 95 человек, с диагнозом хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести, которые проходили лечение на клинической базе кафедры терапевтической стоматологии с курсом ИДПО Башкирского государственного медицинского университета и стоматологической   клинике   ООО «Жемчужина». Кроме того, были обследованы 30 практически здоровых лиц (с интактными зубными рядами, без жалоб, аналогичных  по возрасту) для уточнения функциональных параметров нормы. Критериями отбора пациентов для исследования были: возраст 30–40 лет; диагноз хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести; согласие на дли- тельное многократное обследование. Клинические исследования проводились по общепринятой схеме, результаты заносили в историю болезни. Также записывались данные о профессии, режиме работы, график,утомляемость.

При осмотре в полости рта уточняли наличие  зубного  налета, гиперемии и отечность десны. Проводили определение глубины пародонтальных карманов, подвижности зубов. Также фиксировали зубную формулу, оценивали прикус и окклюзионные контакты. Для оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий использовали индекс гигиены,индекс кровоточивости и пародонтальный индекс. Все они регистрировались  в день посещения, затем после проведенного курса лечения.

Всем пациентам проводили денситометрию, для определения плотности костной ткани. Измерение оптической плотности осуществляли в области фронтальных и жевательных зубов альвеолярной кости верхней и нижней челюсти. Денситограммы, оптическую плотность дентальных комьютерных томограмм исследовали на аппарате фирмы Sirona, при помощи прогаммы Galileos. Противопоказаний для проведения дальнейших лечебных мероприятий у пациентов выявлено не было.

После проведенных диагностических мероприятий пациенты разделились следующим образом: группа сравнения - 47 человек и основная группа 48 человек. Всем пациентам основной группы и группы сравнения назначалась базовая терапия, которая включал соблюдение диеты, удалении зубных отложений, полоскания полости рта антисептиком Хлоргексидин, аппликации гелем Метрогил Дента и кюретаж пародонтальных карманов. Пациентам основной группы дополнительно к базовой терапии, через 5-7 дней, назначали лазерофорез с гелем Канальгат. В пародонтальные карманы и по десневому краю с захватыванием поверхности зуба вводили гель «Канальгат», разведенный на дистиллированной воде в соотношении 3:1. Затем в области введения препарата через маргинальный край десны проводили лазерофорез мощностью из- лучения 0,4 Вт, плотностью энергии 18-20 Дж/см2, длиной волны 662 Нм на верхнюю и нижнюю челюсти посегментарно:   1.8-1.3;1.3-2.3;2.3-2.8                  – сегменты верхней челюсти и 3.8-3.3;3.3-4.3;4.3-4.8 - сегменты нижней челюсти по 4 минуты на каждый сегмент: 2 минуты с вестибулярной стороны  и  2  минуты с небной (язычной) стороны. Лазерофорез проводили по лабильной методике с использованием пародонтологической насадки. Излишки геля удаляли ватной турундой и накладывали повязку из дентальной адгезивной пасты «Солкосерил», фирма Меда (Швейцария) с последующим удалением. Курс лечения 6 ежедневных процедур.

 

Для сравнения показателей в двух группах применялся тест Стьюдента, при нулевой гипотезе об отсутствии различий средних  значений в двух выборках. Применение теста было оправдано, так как тестирование всех групп (контрольной, до лечения и после лечения, с  учетом разбиения на группу сравнения и основную) для всех показателей с помощью тестов на соответствие нормальному распределению Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка подтвердило наличие нормального распределения при р<0,1.

 

 Результаты и обсуждение. У пациентов группы сравнения и основной группы при первичном обследовании преобладали следующие жалобы: неприятные болевые ощущения и чувство дискомфорта в полости рта (87%), неприятный запах изо рта (97%), кровоточивость десен при чистке зубов, при приеме пищи, привкус крови во рту(100%), изменение цвета десны (78%). Результаты объективной оценки пародонтального статуса показывают, что для хронического воспаления десневой ткани характерны высокие значения гигиенических индексов и индексов, характеризующих воспалительные реакции, что говорит о неудовлетворительном состоянии гигиены полости рта (Таблица 1).

 

При хроническом генерализованном пародонтите показатели оптической плотности изменялись в разной степени в сторону уменьшения, прослеживалась устойчивая тенденция снижения оптической плотности костной ткани при увеличении тяжести заболевания.

 

После проведенного курса лечения, повторно проведенная денситометрия показала, что произошло увеличение плотности костной ткани у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом. Результаты проведенной денситометрии представлены в таблице 2.

 

Применение базового лечения сопровождалось  регрессом клинических проявлений. В частности, у пациентов группы сравнения наблюдали заметное снижение болевых ощущений (-48%), кровоточивости (-46%), гиперемии  (-75%)  и отечности десны (-37%), которая при осмотре стала плотнее прилегать к шейкам зубов. На 67% снизились жалобы пациентов на запах изо рта. Сравнительная оценка гингивальных и пародонтальных индексов показала, что в группе сравнения после стандартного лечения у пациентов наблюдали улучшение стоматологического статуса, которое обусловило положительную динамику использованных показателей. В частности, индекс гигиены снизился на 32%, индекса кровоточивости на 51% и пародонтального индекса на 49% (индекс гигиены составил 1,33±0,06, индекс кровоточивости 0,56±0,08, и пародонтальный индекс 0,68±0,05).

 

Сравнительный анализ динамики клинической симптоматики позволил установить, что под влиянием комплексного применения лазерофореза с гелем Канальгат, положительные изменения носили еще более выраженный характер. Так,  у пациентов основной группы  в 86% случаев отсутствовали жало- бы  на  болевые  ощущения,  в  83% на кровоточивость, в 79% -запах изо рта. Это проявлялось не только в исчезновении жалоб у больных, но и улучшением состояния тканей пародонта, что характеризовалось исчезновением отека и гиперемии десны (91%), которая приобретала бледно-розовую окраску, плотноэластическую консистенцию, правильную конфигурацию сосочков и десневого края. Одновременно наблюдали улучшение стоматологического статуса, что при объективном обследовании обусловило значительную положительную динамику использованных индексов: в частности индекс гигиены уменьшился на 37%, индекс кровоточивости на 59% и пародонтальный индекс на 55% (индекс гигиены снизился до 0,88±0,05, индекс кровоточивости 0,30±0,04 и пародонтальный индекс 0,35±0,03).

 

 Выводы проведенные нами исследования дали возможность констатировать факт изменения оптической плотности костной ткани альвеолярного отростка при возникновении и прогрессировании воспалительных заболеваний тканей пародонта. Полученные результаты позволяют утверждать, что изменения оптической плотности костной ткани альвеолярного отростка челюстей - объективный критерий оценки состояния тканей пародонта,  важнейший диагностический признак, который также позволяет прогнозировать течение заболеваний и контролировать эффективность лечения.

 

Результаты, полученных нами гигиенических индексов, показали высокую эффективность применения лазерофореза с гелем Канальгат при лечении хронического генерализованного пародонтита легкой степени тяжести.

 

Данные, полученные при анализе результатов   лечения   хронического генерализованного пародонтита свидетельствуют о том, что данный метод является эффективным для восстановления  тканей  пародонта  и плотности альвеолярной кости у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести.

 

Анализ динамики клинической симптоматики позволил установить, что под влиянием комплексного применения лазерофореза с гелем Канальгат  положительные изменения носили выраженный характер. Это проявлялось не только в исчезновении жалоб у больных, но и улучшением состояния тканей пародонта, что характеризовалось исчезновением отека и гиперемии десны, которая приобретала бледно-розовую окраску, плотноэластическую консистенцию, правильную конфигурацию сосочков и десневого края. Прекращалась   кровоточивость   десен и неприятные ощущения в деснах при жевательной нагрузке и  чистке зубов. Происходило увеличение плотности кости. Одновременно наблюдали улучшение стоматологического статуса, что при объективном обследовании обусловило значительную положительную динамику использованных индексов: в частности индекс гигиены снизился на 37%, индекс кровоточивости на 59% и пародонтальный индекс на 55%. Эффективность лечения в контрольной группе составила 23%, в основной группе 37%.

Литература

1.  Белоусов Н. Н. Особенности планирования комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита/ Н.Н. Белоусов // Материалы  XVМеждународнойконференциичелюстно-лицевыххирурговистоматологов«Новыетехнологиивстоматологии».–Санкт-Петербург,2010.–С.33-34.

2.   Бобровницкий И.П. Использование геля «Ламифарэн» в качестве диетического и лечебно-профилактического питания при соматических заболеваниях интоксикации свинцом, иммунодефицитных состояниях / БобровницкийИ.П.,КудрявцевО.Н.,РазумовА.Н.идр.   ̶   М.:Медицинадлявсех, 2004.  ̶  90 с.

3.   Лемецкая Т.И. Мексидол - новый отечественный антиоксидантный и нейротропный препарат в комплексной терапии пародонтита /     Лемецкая Т.И.,СуховаТ.В.//ТрудыVIсъездаСтоматологическойАссоциацииРоссии.  ̶ Москва, 2000.  ̶   С.223-226

4.   Максимовский Ю.М. Терапевтическая стоматология/ Максимовская Л.Н., Орехова Л.Ю.  ̶  М.: Медицина, 2002.  ̶   640 с.

5.  Мюллер Х.П. Пародонтология / Мюллер Х.П.  ̶  Львов, 2004.  ̶  256 с.

6  (5). Терновой С. К. Лучевая диагностика в стоматологии: национальное руководство / Терновой С. К., Васильев А. Ю., Аржанцев А. П. — Москва, 2010.  ̶  288с.

7. (6).ЦеповЛ.М.Некоторыеаспектыэтиологииипатогенезахронических воспалительных генерализованных заболеваний пародонта (Обзор литера- туры) / Цепов Л.М., Орехова Л.Ю., Николаев А.И., Михеева Е.А.. // Пародонтология.  ̶  2005.  ̶   №2.  ̶  С. 2-6.


УДК: 616.311.2-085:616.742.7-009.24-085

Хайбуллина Р.Р., Герасимова Л.П., Шамсиев М.Р., Изосимов А.А.

ФГБОУ ВО Башкирский государственный медицинский университет Минздрава России. 450008, Россия, Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Заки Валиди 45/1

Современные технологии при лечении пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом и бруксизмом

Цель работы. Оценить эффективность применения фотодинамической терапии с гелем Ламифарэн, флюктуоризации и амплипульстерапии у пациентов с хроническим  генерализованным пародонтитом средней степени тяжести и бруксизмом.

Ключевые слова: хронический генерализованный пародонтит, бруксизм, амплипульстерапия, фотодинамическая терапия, флюктуоризация,биоэлектрическая активность, электромиография, мышцы, жевательные, височные,надподьязычные.

Контактное лицо:

Хайбуллина Расима Рашитовна

Доцент кафедры терапевтической стоматологии с курсом ИПО ФГБОУ ВО Башкирский государственный медицинский университет Минздрава России. 450008, Россия, Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Заки Валиди 45/1. Тел.: :+7 (347) 273-87-54  e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Khaybullina R.R., Gerasimova L.P., Shamsiev M.R., Izosimov A.A.

FGBOU Bashkir state medical University of Minzdrav of Russia, 450008, Russia, Republic of Bashkortostan, Ufa, street Zaki Validi 45/1.

Modern technology in the treatment of patients withchronicgeneralized periodontitis and bruxism

Theaim.Toevaluatetheefcacyofphotodynamictherapy withgel,Lamifaren,uctuorizationandamplipulsetherapyin patients with chronic generalized periodontitis of moderate severity andbruxism.

Key words: chronic generalized periodontitis, bruxism, amplipulse, photodynamic therapy, uctuating, bioelectrical activity, electromyography, muscle, masseter, temporal, negotiatione.

Contact person:

Khaybullina Rasima

 

FGBoU Bashkir state medical University of Minzdrav of Russia, 450008, Russia, Republic of Bashkortostan, Ufa, street Zaki validi 45/1, tel:+7 (347) 273-87-54 e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Введение. Заболевания пародонта являются самыми распространенными среди всех возрастных групп населения, особенно среди его трудоспособной части. Важность указанной проблемы обусловлено в первую очередь нарушением структурно-функционального состояния слизистой оболочки ротовой полости, что снижает качество жизни трудоспособного населения и приводит к ранней потере зубов [1,4]. Распространенность патологии пародонта среди взрослого населения остается на высоком уровне и не имеет тенденции к снижению [2].

Пародонтит является мультифакториальным      заболеванием.     Одной из причин его возникновения является перегрузка пародонта, вследствие     бруксизма.    Бруксизм - заболевание полиэтиологического характера, проявляющееся повреждением нейромышечного комплекса зубочелюстной системы с последующими серьезными нарушениями функции височно-нижнечелюстного сустава. В результате функциональная перегрузка, необычная по величине, направлению и продолжительности действия, приводит к таким серьезным нарушениям, как деструктивные изменения в пародонте [3,5].

Цель работы: оценка эффективности  применения фотодинамической терапии с гелем Ламифарэн, флюктуоризации и амплипульстерапии у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести и бруксизмом.

 Материалы и методы. Под нашим наблюдением находились 85 человек, с диагнозом хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести, обусловленный бруксизмом, которые проходили лечение на клинической базе кафедры терапевтической стоматологии с курсом ИДПО Башкирского государственного медицинского университета  и стоматологической клинике ООО «Жемчужина». Кроме того, были обследованы 30 практически здоровых лиц для уточнения функциональных параметров нормы (контрольная группа). Клинические исследования проводились по общепринятой схеме, результаты заносили в историю болезни. Также записывались данные о профессии, режиме работы, график, утомляемость. При осмотре в полости рта уточняли наличие  зубного  налета, гиперемии и отечность десны. Проводили определение глубины пародонтальных карманов, подвижности зубов. Также фиксировали зубную формулу, оценивали прикус и окклюзионные контакты. Проводилась пальпация жевательной, височной и надподязычных мышц. Для оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий использовали индекс гигиены, индекс кровоточивости и пародонтальный индекс. Все они регистрировались в день посещения, затем после проведенного курса лечения. Электромиографическую активность жевательной группы мышц регистрировали у всех пациентов, одновременно с двух сторон, с помощью четырехканального электромиографа  «Феникс» версия 6.12.5. (Нейротех). Всем пациентам назначали дентальную компьютерную томографию на аппарате фирмы Galileos – «Sirona» (Германия) до и после проведенного курса лечения. Противопоказаний для проведения дальнейших лечебных мероприятий у пациентов выявлено не было. После проведенных диагностических мероприятий пациенты разделились следующим образом: группа сравнения-42 человека и основная группа 43 человека. Пациентам основной группы и группы сравнения назначали базовую терапию, которая состояла из соблюдения диеты, закрытого кюретажа с удалением над- и поддесневых зубных отложений, полоскания полости рта антисептиком Хлоргексидин, аппликации гелем Метрогил Дента, кюретажа пародонтальных карманов. Пациентам основной группы дополнительно к базовой терапии назначали фотодинамическую терапию с гелем Ламифарэн, флюктуоризацию и амплипульстерапию.

 

Проводили антисептическую обработку пародонтальных карманов. Затем непосредственно в каждый пародонтальный   карман   с  помощью шприца с притупленной иглой вводили лечебный гель «Ламифарэн» в количестве 0,2 – 0,3 г. Через 15 минут, не удаляя гель, проводили фотодинамическую терапию аппаратом Alod-01-«Granat» с мощностью излучения 0,4Вт, плотностью энергии 18-20 Дж/см2, длиной волны  662  Нм,  использовали   режим –   непрерывный (для повышения эффективности воздействия). Для препарата Ламифарэн он составляет 654-670 нм, достигая максимума при длине волны 662 нм. Затем на десневую поверхность не удаляя остатки геля, накладывали лечебную повязку на 4 часа «Септопак», фирмы Септодонт, после каждой процедуры, с последующим удалением. Курс лечения составлял 4 ежедневные процедуры: по 2 процедуры поочередно  на  верхнюю  и нижнюю челюсть. Также «Ламифарэн» назначали внутрь, за 20-30 минут до еды, по 60 грамм 3 раза в день в течение 30 дней.

 

При проведении амплипульстерапии собственно жевательных, височных и надподьязычных мышц использовались поверхностные стандартные электроды, которые располагались накожно на мышцах. Места фиксации электродов определялись пальпаторно – наиболее выступающие точки мышц при сжатии челюстей. Процедуры амплипульстерапии   проводились в условиях максимального расслабления мышц. Применялся второй вид модуляции (II, PP, ПП, посыл- ки-паузы), при котором происходит чередование посылок тока, модулированного определенной частотой в пределах 10-150 Гц, и пауз, при этом длительность посылок тока и пауз дискретна в пределах от 1   до 6 с., что позволяет изменить нагрузку на стимулирующие мышцы. Продолжительность процедур составляет 10-15 минут. Курс лечения 10-12 сеансов, которые проводятся ежедневно, либо через день.

 

Для сравнения показателей в двух группах применялся тест Стьюдента, при нулевой гипотезе об отсутствии различий средних  значений в двух выборках. Применение теста было оправдано, так как тестирование всех групп (контрольной, до лечения и после лечения, с учетом разбиения на группу сравнения и основную) для всех показателей с помощью тестов на соответствие нормальному  распределению Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка подтвердило наличие нормального распределения при р<0,1.

 

 Результаты и обсуждение. У пациентов группы сравнения и основной группы при первичном обследовании преобладали следующие жалобы: неприятные болевые ощущения и чувство дискомфорта в полости рта (87%), неприятный запах изо рта (97%), кровоточивость десен при чистке зубов, при приеме пищи, привкус крови во рту(100%), изменение цвета десны (78%), болевые ощущения движениях нижней челюсти (89%).

 

Объективно, в полости рта у всех пациентов группы сравнения и основной группы были выявлены над и поддесневые зубные отложения, застойная венозная гиперемия десны (цианоз), отек десны и сглаженность вершин десневых сосочков, утрачены контуры десневого желобка, глубина пародонтальных карманов составила 4-5 мм, преимущественно в области межзубных промежутков, подвижности и смещения зубов не определялось, отмечалась кровоточивость. У 23% были выявлены некариозные поражения зубов: обнажение поверхностей корней зубов, клиновидные дефекты, кариес в пришеечной области или на поверхности корня.

 

По результатам дентальной компьютерной томографии, проведенной до лечения, в 100% выявлялась воспалительная резорбция костной ткани 2 степени: неравномерное снижение высоты межзубных перегородок до ½ длины корней. Кортикальная пластина на вершине межальвеолярной перегородки отсутствует.

 

До и после проводимых лечебных мероприятий индексы гигиены показали следующие результаты (Таблица 1).


 

Полученные значения говорят о неудовлетворительном состоянии гигиены полости рта.

 

У больных контрольной группы проводили интерференционную электромиографию жевательных, височных и надподьязычных мышц. При анализе электромиографии определяли амплитуду мКВ в период физиологического покоя и при заданной нагрузке.

Результаты электромиографических исследований жевательной, височной и надподъязычных мышц контрольной группы и основной группы отражены в таблице 2.

 

По данным наших исследований, у пациентов контрольной группы наблюдается симметричная активность одноименных мышц, согласованность их функций. Анализируя данные таблицы 3, для жевательной группы мышц у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом можно отметить следующее: амплитуда надподъязычных мышц превышает норму в 3 раза. Для всех исследуемых мышц характерно присутствие спонтанной активности. При максимальном сжатии челюстей отмечается снижение показателей БЭА жевательной мышцы и височной мышцы по сравнению с нормой. Амплитуда электромиографии надподьязычных мышц при глотании превосходит норму в 2 раза.

После проведенной амплипульстерапии проводилось повторное электромиографическое исследование в группе сравнения и основных группах. У пациентов контрольной группы достоверных различий в электромиографической картине не выявлено.

 

Результаты применения амплипульстерапии в группе сравнения и основной группах показали, что под влиянием применения амплипульстерапии увеличилась БЭА собственно жевательных и височных мышц и уменьшилась БЭА надподъязычных мышц. Спонтанная активность в покое уменьшилась (таблица 3). У пациентов после курса амплмпульстерапии амплитуда электромиограмм жевательной группы мышц претерпела существенные изменения.

 

С помощью метода электромиографии  выявлены  достоверные нарушения (P<0,01) миодинамического равновесия жевательной группы мышц у больных с хроническим генерализованным пародонтитом: наличие   спонтанной    активности  в покое всех обследуемых мышц, уменьшение биоэлектрической активности жевательной и височной мышц, при функциональной нагрузке, в 3 раза по сравнению с нормой и увеличение БЭА жевательной и височно мышцы, при функциональной нагрузке, в 3 раза по сравнению с нормой и увеличение БЭА надподъязычных мышц в 2 раза по сравнению с нормой. Применение метода амплипульстерапии, воздействующего на мышечную активность, позволило добиться положительного эффекта в улучшении функции жевательных мышц у всех пациентов. Под воздействием амплипульстерапии БЭА увеличилась:у собственно жевательной мышцы на 20%, височной мышцы – на 18%, активность надподъязычных мышц снизилась на 18% по сравнению с исходными данными. Данные, полученные при анализе результатов лечения, проведенного методом амплипульстерапия, свидетельствуют о том, что амплипульстерапия является эффективным методом коррекции функциональной активности мышц челюстно-лицевой области. Применение только базового лечения сопровождалось регрессом клинических проявлений. В частности, у пациентов контрольной группы наблюдали заметное снижение болевых ощущений (-48%), кровоточивости (-46%), гиперемии (-75%) и отечности десны (-37%), которая при осмотре стала плотнее прилегать к шейкам зубов. На 67% снизились жалобы пациентов на запах изо рта. Сравнительная оценка гингивальных и пародонтальных индексов показала, что в группе контроля после стандартного лечения у пациентов наблюдали улучшение стоматологического статуса, которое обусловило положительную динамику использованных показателей. В частности, индекс гигиены снизился на 32%, индекса кровоточивости на 51% и пародонтального индекса на 49% (индекс гигиены составил 1,33±0,06, индекс кровоточивости 0,56±0,08, и пародонтальный индекс 0,68±0,05). Сравнительный анализ динамики клинической  симптоматики позволил установить, что применение фотодинамической терапии с гелем Ламифарэн, флюктуоризации и амплипульстерапии, положительные изменения носили еще более выраженный характер. Так, у пациентов основной группы в 86% случаев отсутствовали жалобы на болевые ощущения, в 83% - на кровоточивость, в 79% -запах изо рта. Это проявлялось не только в исчезновении жалоб у больных, но и улучшением состояния тканей пародонта, что характеризовалось исчезновением отека и гиперемии десны (91%), которая приобретала бледно-розовую окраску, плотноэластическую консистенцию, правильную конфигурацию сосочков и десневого края. Одновременно наблюдали улучшение стоматологического статуса, что при объективном обследовании обусловило значительную положительную динамику использованных индексов: в частности индекс гигиены уменьшился на 37%, индекс кровоточивости на 59% и пародонтальный индекс на 55%.

 

Результаты дентальной компьютерной томографии, проведенной в контрольной и основной группе после курса лечения, показали частичное восстановление компактной пластинки межальвеолярных перегородок, в контрольной группе на 12,5% и в основной группе на 25%.

 

 Заключение.

Результаты, полученных нами гигиенических    индексов,    показали высокую эффективность применения фотодинамической терапию с гелем Ламифарэн, флюктуоризации и амплипульстерапии при лечении хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести, обусловленный бруксизмом. Анализ динамики клинической симптоматики позволил  установить, что под влиянием комплексного применения базового реабилитационного комплекса, фотодинамической терапии с гелем Ламифарэн, музыкотерапии, лечебной физкультуры для мышц челюстно-лицевой области, флюктуоризации и амплипульстерапии положительные изменения носили выраженный характер. Это проявлялось не только  в исчезновении жалоб у больных, но и улучшением состояния тканей пародонта, что характеризовалось исчезновением отека и гиперемии десны, которая приобретала бледно-розовую окраску, плотноэластическую консистенцию, правильную конфигурацию сосочков и десневого края. Прекращалась кровоточивость десен и неприятные ощущения в деснах при жевательной нагрузке и чистке зубов. Комплексное применение базовой терапии, фотодинамической терапии с гелем Ламифарэн, флюктуоризации  и амплипульстерапии, у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести и бруксизмом, вызвало достоверное повышение клинической эффективности лечения.

Литература

1.  Доусон П.Е. Функциональная окклюзия: отвисочно-нижнечелюстного сустава до планирования улыбки / Доусон П.Е.  ̶  М.: Практическая медици- на, 2016.  ̶   С. 592.

2.  ЖулевЕ.Н.Лечениезаболеванийпародонта/ЖулевЕ.Н.  ̶  2016.  ̶   С.162.

3.   Лукиных Л.М. Оптимизация комплексного лечения   воспалительных заболеваний пародонта/ Лукиных Л.М. ̶  2013.  ̶  С.122.

4.  ЯнушевичО.Оолезнипародонта/ЯнушевичО.О.  ̶  М.:Практическая медицина, 2014.  ̶   С. 96.

5. Weinbaum S. The structure and function of the endothelial glycocalyx layer / Weinbaum S, Tarbell JM, Damiano ER. //Annual Review of Biomedical Engineering.  ̶  2007.  ̶  v. 9.  ̶  P. 121-167.

УДК: 614.4:616.9

В.Н. Сметанин

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова. 390026 г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9.

Вопросы эффективности противоэпидемических мероприятий при инфекционных заболеваниях

 

Цель работы. Рассмотреть основныемероприятия по прерыванию, разрушению механизма передачи инфекции, а также предотвращению и уменьшению эпидемическойопасности.

Ключевые слова: инфекционные заболевания, эпидемический очаг, эпидемический процесс, противоэпидемические мероприятия.

Контактное лицо:

 

Сметанин Виктор Николаевич

К.м.н., доцент кафедры эпидемиологии Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова. 390026 г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9.Тел.: + 7 910-560-37-54, E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

V.N. Smetanin

Ryazan State medical University named after academician I.P. Pavlov.390026 Ryazan, Visokovoltnaya str. 9.

     Anti-epidemic measures in infectious diseases

 

Aim. To review basic measures to interrupt, destroy the mechanisms of transmission of infection and to preventand decrease epidemiologicalhazard.

Key words: infectious diseases, epidemic focus, epidemic process, anti-epidemic measures.

Contact person:

Victor Smetanin

k.m.s,assiciate          professor         of           the             Chair  of      Epidemiology       of            Ryazan               State   medical University named after academician I.P.Pavlov. 390026 Ryazan, Visokovoltnaya str. 9. Tel.: + 7 910-560-37-54. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Эпидемический очаг, по определению Л.В. Громашевского, - место пребывания источника возбудителя с окружающей территорией в тех пределах, в которых заразный фак- тор может передаться окружающим [4].

Интенсивность эпидемического процесса бывает разной. Различают три ее степени: спорадическая заболеваемость, эпидемия и пандемия.

Спорадическая заболеваемость - обычный (минимальный) уровень заболеваемости, присущий конкретной инфекционной болезни в определенной местности или стране. Для многих инфекционных болезней отождествляется с единичными случаями заболевания.

Эпидемия характеризуется значительным повышением уровня заболеваемости по сравнению со спорадической (в 3-10 и более раз).

Пандемия, массовое распространение инфекционной болезни, значительно превышает интенсивность эпидемий, которые наблюдались при конкретной болезни в исторических условиях, которые сложились на определенной территории [9].

Понятие "природно-очаговые инфекции" введено Е.Н. Павловским. В природе, независимо от человека, изначально существуют территории, заселенные животными, среди которых циркулируют патогенные микроорганизмы (или другие паразиты).  Передача  возбудителей  в животном  мире  осуществляется с   помощью   различных    механизмов, однако ведущее значение, как установил Е.Н. Павловский, имеет трансмиссионый [5].

Человек является скорее случайным звеном в циркуляции возбудителя в природе, так называемым "эпидемическим тупиком". Природно-очаговая инфекция существовала до человека, может существовать и после того, как люди покинут энзоотическую территорию.

Эпидемиологическая диагностика - это исследование эпидемической ситуации с применением всех методик современной эпидемиологии и эпидемиологического мышления. Таким образом, это способ получения объективных представлений об эпидемической ситуации. В практике применяют два способа ее оценки. Один из них заключается в количественной оценке уровня заболеваемости, когда эпидемиолог сравнивает имеющийся уровень с показателем в предыдущем периоде, или количество заболеваний за аналогичный период в прошлом, констатируя таким образом стабилизацию или снижение заболеваемости, кроме того проводятся диагностические исследования, направленные на выявление причинно-следственной связи [3].

Профилактические мероприятия (ПМ) - научно обоснованные рекомендации, направленные на предотвращение возникновения эпидемического осложнения, проводятся в межэпидемический период, который характеризуется состоянием благополучия, и имеют  целью  не  допустить  формирования эпидемического варианта распространения возбудителя. Противоэпидемические мероприятия представляют собой научно обоснованный комплекс организационных, медико-санитарных, ветеринарных, инженерно-технических, административных и других мер, осуществляемых с целью предотвращения распространения инфекционных болезней, локализации и ликвидации их очагов, вспышек и эпидемий. В основу планирования и проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий положены принципы комплексности и влияния на ведущее звено эпидемического процесса.

Противоэпидемические мероприятия предусматривают воздействие на все три элемента эпидемического процесса, с дополнительным упором в отношении группы лиц, подвергшихся риску инфицирования (табл. 1).

 

 

Первая группа мероприятий предусматривает своевременное выявление инфекционных больных и носителей среди людей, их блокировку (изоляцию), которая осуществляется при санитарной охране морских, воздушных и сухопутных границ государства; при эпидемиологическом наблюдении; при проведении санитарно-эпидемиологической разведки; при периодическом обследовании на носительство инфекции лиц отдельных профессий и переболевших; их санации и лечении.

При определении комплекса необходимых  профилактических     и  противоэпидемических мероприятий важно правильно оценить эпидемическую опасность больного. К мероприятиям, направленным на уменьшение эпидемической опасности больного, как источника возбудителя, относятся: раннее выявление, своевременная диагностика болезни, изоляция, лечение, лабораторный контроль во время терапии и при выписке из стационара, диспансерное наблюдение (табл. 2).

Выявление инфекционного больного бывает активным и пассивным. Активное выявление такого лица происходит при осуществлении профилактических осмотров определенных групп населения, в очагах инфекционных болезней, при подворных обходах на территории населенных пунктов. Пассивное выявление больного происходит в поликлинике или на    дому - когда пациент сам обращается за медицинской помощью. При таком обнаружении в связи с поздним обращением за медицинской помощью изоляция и госпитализация больного порой бывают несвоевременными.

 

Ранняя диагностика инфекционных болезней позволяет своевременно начать проведение противо- эпидемических мероприятий, в частности такого важного из них, как изоляции источника возбудителей инфекции. Изоляция может происходить в стационаре или дома. При некоторых инфекционных болезнях (брюшной  и  сыпной  тиф,  болезнь Бриля, дифтерия, чума, холера, сибирская язва, бешенство, столбняк и др.) госпитализация обязательна. При других инфекционных заболеваниях госпитализация проводится по клиническим или эпидемическим показаниям. Госпитализация по клиническим показаниям проводится с учетом тяжести течения болезни (тяжелое или средней степе- ни тяжести), наличия осложнений и возраста пациента [1].

 

Госпитализация по эпидемическим показаниям осуществляется при отсуствии по месту  жительства больного условий для изоляции (квартира без коммунальных удобств, общежитие, школа-интернат, закрытое детское дошкольное учреждение и т.п.), либо в тех случаях, когда больной относится к декретированной группе населения.

 

Изоляция  в  домашних  условиях возможна при менее опасных инфекциях (корь, краснуха, грипп, коклюш, ветряная оспа, эпидемический паротит, шигеллез, вирусный гепатит) при удовлетворительных коммунальных условиях; наличии людей, которые могут  ухаживать  за больным; отсутствии детей, которые ранее не болели данным инфекционным заболеванием при достаточно высоком уровне санитарной культуры населения.

 

Выздоровление больного (то есть состояние, когда он уже не является источником возбудителя) подтверждается результатами лабораторного   исследования,  которое проводится с целью проверки освобождения организма от инфекционного агента. Особое внимание уделяется лицам, принадлежащим к декретированным группам населения (работникам детских дошкольных учреждений, медицинских учреждений, пищевых предприятий, водопроводов и др.).

 

Этим лицам обязательно проводят бактериологический контроль перед допуском к работе. Противоэпидемические мероприятия по носителям инфекции включают: выявление носителей, их изоляцию (в отдельных случаях) и санацию, отстранение от работы или иной деятельности, где они представляют эпидемическую опасность, лабораторное обследование, диспансерное наблюдение [6,7].

 

Мероприятия по прерыванию  или разрушению механизма передачи инфекции являются важной составляющей комплекса общесанитарных мероприятий. Приоритетными направлениями являются проведение профилактической дезинсекции, дезинфекции, стерилизации [8].

Грамотное и своевременное про- ведение противоэпидемических мероприятий при инфекционных заболеваниях позволяет предотвратить рапространение инфекции, снизить  уровень  заболеваемости, а, в случае тяжелых инфекций, сберечь большое число человеческих жизней.

Литература

1.  Брико Н.И. Парадигма современной эпидемиологии. Эпидемиологияи вакцинопрофилактика / Брико Н.И.  ̶   2013.  ̶  №6.  ̶  С. 4  ̶  11.

2.  Брико Н.И. Эпидемиология . Учебник в 2-х томах / Брико Н.И., Зуева Л.П., Покровский В.И., Сергиев В.П., Шкарин В.В.  ̶  М.: МИА, 2013.

3.   Брико Н.И. Структура и содержание современной эпидемиологии / БрикоН.И.ПокровскийВ.И.//Журналмикробиологии,эпидемиологииииммунобиологии. ̶ 2010. ̶   №3. ̶  С. 90  ̶  95.

4.  Громашевский Л.В. Избранные труды. Вопросы развития Советского здравоохраненияистановлениеэпидемиологии/ГромашевскийЛ.В.̶  Киев.  ̶  М.: Медицина, 1987.  ̶  Т1. ̶  319 с.

5.   Павловский  Е.Н.  Природная  очаговость  трансмиссивных    болезней в связи с ландшафтной эпидемиологией зооантропонозов / Павловский Е.Н.  ̶ М.: Л., 1964.

6.  Принципыклиническойпрактики,основаннойнадоказанном[подред. Г. Гайятта, Д. Ренни].  ̶  М.: Медиа Сфера, 2003.

7.  Флетчер Р. Клиническая эпидемиология 3-е изд. / Флетчер Р., Флетчер В., Вагнер Х.  ̶  М.: Медиа Сфера, 2004 г.

8.  Федеральный закон от 30 марта 1999 г. N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (с изменениями и дополнениями в период с 2000 по 2016 г.г.)

Черкасский Б.Л. Руководство по общей эпидемиологии / Черкасский Б.Л.  ̶  М.: Медицина, 2001 г.

УДК: 616-002.5.

М.В. Синицын, Л.Б.Аюшеева, Л.В. Колпакова ГБУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения города Москвы». 107014, г. Москва, ул. Стромынка, д. 10.

Выявление латентной туберкулезной инфекции у больных вич-инфекцией

Цель работы. Изучить распространение латентной туберкулезной инфекции у больных ВИЧ-инфекцией в городе Москве.

Ключевые слова. Туберкулез, латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ), ВИЧ-инфекция, превентивная химиотерапия туберкулеза.

Контактное лицо:

Синицын Михаил Валерьевич

Заместитель главного врача по медицинской части (для работы с пациентами сочетанной ВИЧ/туберкулез инфекцией) ГБУЗ г. Москвы «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом ДЗМ», к.м.н. 107014, г. Москва, ул. Стромынка, д. 10. Тел.: +7 (910) 462 4254. e-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

       M.V. Sinitsyn, L.B. Ajusheeva, L.V. Kolpakova

Moscow city scientific and practical tuberculosis centre of Moscow city Health Department. 107014, Moscow, Stromyn- ka, 10.

Detection of latent TB infection in patients with HIV infection

 

Aim. To study the spread of latent TB infection in patients with HIV infection in Moscow.

Keywords.Tuberculosis(TB),latenttuberculosisinfection (LTB), HIV infection, preventive therapy fortuberculosis.

 

Contact person:

Sinitsyn Mikhail Valerevich

Deputy Chief Medical Officer (for work with patients with HIV / TB co-infection), Ph.D.

                                                  Address: 10, Stromynka str., Moscow 107076, Russia, Tel. + 7 (910) 462 42 54. e-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Введение. Снижение бремени туберкулеза сочетанного с ВИЧ- инфекцией является в настоящее время глобальной мировой проблемой, решение которой зависит от решения целого ряда задач, в первую очередь, связанных с профилактикой и своевременной диагностикой туберкулеза [10]. Данные ВОЗ свидетельствуют о значительном влиянии ВИЧ-инфекции на распространение туберкулеза в мире. За 2015 год 10,4 млн. человек заболело туберкулезом из них не менее 1,2 млн. (11%) составили больные сочетанной ВИЧ/туберкулез инфекцией, наиболее тяжелая ситуация сложилась в странах Африке, расположенных южнее Сахары (около 70%  всех  случаев)  [18,  24].   В Российской Федерации (РФ) продолжается рост пораженности населения ВИЧ-инфекцией, соответственно ситуация с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом нельзя назвать благополучной. [2,5,16]. В Москве эпидемиологическая ситуация с ВИЧ-инфекцией характеризуется умеренным ростом новых случаев и увеличением контингента ВИЧ- инфицированных [13]. Эпидемиологические показатели по туберкулезу в Москве имеют тенденцию к дальнейшему снижению, идет замещение контингентов на представителей групп риска, основной из которых, являются лица, инфицированные ВИЧ [9]. Постоянные жители города, страдающие ВИЧ- инфекцией   имели   впервые выявленный туберкулез в 2012 г.в 438 случаях, в 2013 г.в –  424, в 2014 г.в – 400, а в 2015 г. – тольков 331. Тенденция по снижению абсолютного числа инфицированных ВИЧ, заболевших туберкулезом,в 2015 году впервые сопровождалась снижением доли ВИЧ-инфицированных среди больных впервые выявленным туберкулезом. В 2012 г. она составляла 16,4%, в 2013 г. – 19,6%,   в 2014 20,3%, а в 2015 г.уменьшилась до 18,5% [2,9]. В РФ продолжается рост сочетанной ВИЧ/туберкулез инфекции:в 2013 г.   –  12,5%, в 2014 – 15,1%, а в 2015 – 19,6% [9,16]. Распространенность среди населения туберкулезной инфекции определяет уровень инфицированности туберкулезом.  В  силу определенных причин у некоторых лиц, инфицированных микобактерией туберкулеза, может развиться состояние, определяемое как латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ). У лиц с ЛТИ имеется высокий риск развития активного туберкулеза в течение жизни, приблизительно 5–10% [19]. Состояние иммунной системы в основном определяет возможный переход из латентной формы туберкулеза – в активную. При отсутствии профилактических мероприятий больные ВИЧ-инфекцией в 20 – 37 раз более подвержены риску развития туберкулеза в сравнении с ВИЧ- негативными лицами [11,12,22]. Превентивное лечение латентного туберкулеза является высокоэффективным для предотвращения туберкулеза [12,32]. По мнению международных экспертов мероприятия по управлению ЛТИ считаются наиболее эффективными в странах с невысоким бременем туберкулеза [21,23,28]. В странах с высокой распространенностью туберкулеза превентивное лечение должно проводиться в группах риска, в первую очередь среди контактных лиц, принимающих иммуносупрессорные препараты и ВИЧ-инфицированных [11,25]. Состояние экономики страны, уровень миграции, должны учитываться при работе по выявлению и лечению ЛТИ [30,31]. Различные иммунологические тесты применяют для выявления ЛТИ. Туберкулиновая кожная проба, и тесты, основанные на фиксации высвобождения гамма-интерферона (IGRAтесты). С позиций доказательной медицины в настоящее время проведенные исследования не позволяют установить преимущество того или иного теста [11]. В тоже время имеются основательные данные    о  большей чувствительности диагностированы ни туберкулез, ни ЛТИ (p<0,01) – 59,1% (3745).    Полученные данные свидетельствуют, что по гендерному признаку лица с ЛТИ занимают промежуточное положение по сравнению с больными ВИЧ/туберкулез и лицами, не имеющими туберкулеза и ЛТИ. В то же время, на возрастную характеристику пациентов не оказывало влияние наличие или отсутствие ТБ или ЛТИ - ВИЧ-инфицированные молодого возраста одинаково преобладали среди всех указанных групп. Во всех группах возрастной пик приходился на 25 – 35 лет, причем как у мужчин, так и у женщин. Общий охват антиретровирусной  терапией  (АРТ)  составил 41,9% или 2696 человек. Среди лиц с уровнем CD4+лимфоцитов менее 100 кл/мклАРТ получали 42,3% или 173 пациента, от 100   до 400 кл/мкл – 45-49% , от 400 до 499 кл/мкл – уже 53,8% (405 пациентов) и, наконец, среди лиц с уровнем CD4+лимфоцитов 500 кл/мкл и выше - 57,3% (1047 лиц) было охвачено АРТ. Существенных различий по признаку получения АРТ среди лиц без туберкулеза, с ЛТИ и туберкулезом в исследовании не было получено.

 

В таблице 1 показана информация о результатах постановки теста с АТР или причинах невыполнения пробы,   которая   была   получена у тестов IGRA в сравнении туберкулиновой пробой [20,26,27,29,34]. Многие исследователи указывают на недостаточную чувствительность кожной пробы с туберкулином у больных ВИЧ-инфекцией, что связано со снижением иммунологической реактивности [15,4,3]. Наряду с кожной туберкулиновой  пробой и IGRA тестамив РФ применяется тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным, в том числе у ВИЧ-инфицированных    лиц.     Тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным является аналогом тестов IGRA, так как содержит рекомбинантный белок CFP-10-ESAT-6 [1,4,3,8,17].Превентивная химиотерапия назначается для лечения ЛТИ с целью предотвращения развития локальных форм туберкулеза, как правило, схемы основаны на применении изониазида [11,12,32,33]. Диагностическая значимость любых иммунологических тестов снижается при выраженном иммунодефиците, что затрудняет выявление ЛТИ у  ВИЧ-инфицированных  лиц, в связи с этим при снижении уровня CD4лимфоцитов ниже 350 кл/ мкл необходимо проводить химиопрофилактику туберкулеза. В Москве использование тестирования для выявления ЛТИ регламентировано приказом Департамента здравоохранения[6,7]. Таким образом, проведение исследования, направленного на определение распространенности ЛТИ среди больных ВИЧ-инфекцией представляется весьма актуальным и обоснованным.

 

 Цель исследования. Изучить распространение латентной туберкулезной инфекции у больных ВИЧ- инфекцией в городе Москве.

Материалы и методы. Использованы данные скринингового обследования ВИЧ-инфицированных лиц в кабинете фтизиатра, расположенного в Московском городском центре по профилактике и борьбе со СПИД (МГЦ СПИД) с 2014 по 2016 год.При анализе данных за 2016 год была использована информация полицевого регистра о 6429 больных ВИЧ-инфекцией (данные за 11 мес работы).На основании нормативной базы и опыта применения,  в качестве иммунологического теста использовали тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (тест с АТР) [14]. Всем пациентам кроме иммунологического тестирования выполняли цифровое флюорографическое обследование, а лицам с положительным результатом теста компьютерную томографию органов грудной клетки. Обработка данных велась с помощью программы EpiInfo 7. 

 

 Результаты и обсуждение. В 2016 году в кабинете фтизиатра было принято 6429 ВИЧ-инфицированных пациентов, кожный тест с АТР был поставлен у 5893 91,7%. Данные регистра позволили провести детальный анализ результатов обследования. Из  6429  обследованных  у 92 (1,44%) по результатам обследования был установлен диагноз туберкулеза, соответственно без туберкулеза было 6337 пациентов. По гендерному признаку среди наблюдавшихся ВИЧ-инфицированных лиц  59,3%  (3816)  было  мужчин   и 40,6% (2613) - женщин. Среди пациентов, у которых в последующем был установлен диагноз туберкулез, мужчин было 77,2% (71), причем их доля была меньше среди пациентов с ЛТИ (p=0,12) - 68,8% (163) и     еще меньше среди тех, у кого не  были диагностированы ни туберкулез, ни ЛТИ (p<0,01) – 59,1% (3745).    Полученные данные свидетельствуют, что по гендерному признаку лица с ЛТИ занимают промежуточное положение по сравнению с больными ВИЧ/туберкулез и лицами, не имеющими туберкулеза и ЛТИ. В то же время, на возрастную характеристику пациентов не оказывало влияние наличие или отсутствие ТБ или ЛТИ - ВИЧ-инфицированные молодого возраста одинаково преобладали среди всех указанных групп. Во всех группах возрастной пик приходился на 25 – 35 лет, причем как у мужчин, так и у женщин. Общий охват антиретровирусной  терапией  (АРТ)  составил 41,9% или 2696 человек. Среди лиц с уровнем CD4+лимфоцитов менее 100 кл/мклАРТ получали 42,3% или 173 пациента, от 100   до 400 кл/мкл – 45-49% , от 400 до 499 кл/мкл – уже 53,8% (405 пациентов) и, наконец, среди лиц с уровнем CD4+лимфоцитов 500 кл/мкл и выше - 57,3% (1047 лиц) было охвачено АРТ. Существенных различий по признаку получения АРТ среди лиц без туберкулеза, с ЛТИ и туберкулезом в исследовании не было получено.

 

В таблице 1 показана информация о результатах постановки теста с АТР или причинах невыполнения пробы,   которая   была   получена у 6106 (96,4%).

Среди обследованных пациентов, распространение ЛТИ (определяемое положительным результатом АТР)  составило  5,4% (95% ДИ  4,8%, 6,1%),     сомнительных результатов было 0,9% (95% ДИ 0,7%,   1,2%). Отслежен уровень иммуносупрессии, выраженность, которой традиционно связывали с числом CD4лимфоцитов в 1 мкл крови. Большинство имело умеренное или значительное снижение уровня CD4лимфоцитов, у 1877 (37,1%) человек ВИЧ-инфекция на момент обследования не сопровождалась выраженной иммуносупрессией. Следует отметить, что 906 (17,9%) пациентов имели снижение уровня CD 4лимфоцитов 200 кл/мкл и ниже, 2275 (45,0%) можно отнести к пациентам с умеренной иммуносупрессией (рис. 1).



Было установлено, что больше всего положительных результатов теста с АТР отмечалось в группе пациентов с уровнем CD4лимфоцитов 500 кл/мкл и более, где их было 6,1% (95% ДИ 5,0%, 7,4%), в    группе 200-500 кл/мкл этот показатель составил  4,7%  (95%ДИ  3,8%,  5,7%), в группе с уровнем CD4менее 200 кл/мкл равнялся 2,3% (95% ДИ 1,3%, 3,6%) (рис. 2).

 

Результаты свидетельствуют об эффективном применении теста с АТР не только при высоком  уровне CD 4лимфоцитов, но и при выраженной иммуносупрессии,   при CD 4+ниже 100 кл/мкл было получено 10 положительных и 5 сомнительных результатов (из 339 проб).Выявление ЛТИ среди ВИЧ- инфицированных лиц позволяет существенно сузить целевую группу риска по туберкулезу преимущественно среди контингента с уровнем CD4+лимфоцитов выше 350 кл/ мкл, и обеспечить проведение превентивной химиотерапии.

 

 Заключение. Тестирование пациентов с ВИЧ-инфекцией на ЛТИ, проведенное с помощью внутрикожной пробы с аллергенном туберкулезным рекомбинантным показало, что латентная туберкулезная инфекция была выявлена у 5,4% лиц, инфицированных ВИЧ. Невысокий уровень распространения ЛТИ связан с низкой распространенностью туберкулезной инфекции в Москве.Применение теста с АТР является удобным для массовых (скрининговых) осмотров, доступным для медицинских организаций и экономически эффективным. Доказано значение иммунологического тестирования не только для выявления ЛТИ, но и для раннего выявления туберкулеза, особенно при отсутствии рентгенологических признаков заболевания, в условиях недостаточной информативности флюорографических методов обследования больных ВИЧ-инфекцией.Интеграция фтизиатрической службы в структуру Центра СПИД с открытием на постоянной основе кабинета фтизиатра позволяет   существенно   повысить охват профилактическими мероприятиями ВИЧ-инфицированных лиц. Выявление ЛТИ при скрининговом обследовании позволяет своевременно провести превентивное лечение у наиболее подверженной заболеванию группы риска.

Литература

1.  БарминаН.А.Скрининглатентнойтуберкулезнойинфекциисприменениемаллергенатуберкулезногорекомбинантного/БарминаН.А.,БарышниковаЛ.А.,ШурыгинА.А.,РейхардВ.В.//Туберкулезиболезнилегких.–2016.– № 5. – С.56- 60.

2.  Богородская Е.М. Влияние ВИЧ-инфекции на структуру показателя заболеваемости туберкулезом в условиях мегаполиса / Богородская Е.М., Синицын М.В., Белиловский Е.М. и др. //Туберкулез и социально значимые заболевания. – 2016. – №3. –С.3-18.

3.  Ванеева Т.В. Результаты применения иммунологических методов диагностики invitro и invivo у больных ВИЧ-инфекцией / Ванеева Т.В., Куликов- скаяН.В.,КрасноваМ.А.идр.//Туберкулезисоциальнозначимыезаболевания. – 2016. – №2. –С.66-70.

4.   Манина В.В. Иммунологические тесты invitro и invivo в диагностике туберкулеза у пациентов ВИЧ-инфекцией в зависимости от уровня иммуносупрессии / Манина В.В., Старшинова А.А., Пантелеев А.М. //Туберкулез и социально значимые заболевания. – 2016. – №1. –С.37-41.

5.   Нечаева О.Б. Ситуация по туберкулезу и ВИЧ-инфекции в России / Нечаева О.Б.// Туберкулез и болезни легких. – 2014. – № 6. –С.9-15.

6.   О применении кожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы при обследовании групприскапотуберкулезу/приказДепартаментаздравоохранениягорода Москвы №308 от 17.04.2015г.

7.  Об организации профилактики, выявления, диагностики и лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы / приказ Департамента здравоохранения города Москвы №1009 от27.11.2015 г.

8.  ПоддубнаяЛ.В.Чувствительностькожнойпробысаллергеномтуберкулезным рекомбинантным у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией / Поддубная Л.В., Чикурова Т.Н., Федорова М.В.// Туберкулез и болезни легких. – 2015. – № 11. –С.16-20.

9.  Противотуберкулезная работа в городе Москве. Аналитический обзор статистических показателей по туберкулезу, 2015 г. / под ред. Е.М. Богород- ской, В.И. Литвинова, Е.М. Белиловского. – М.: МНПЦБТ, 2016. –261с.

10.   Равиольоне М.К., Коробицын А.А. Ликвидация туберкулеза – новая стратегия ВОЗ в эру целей устойчивого развития, вклад Российской Федерации // Туберкулез и болезни легких. – 2016. – № 11. –С.7–15.

11.  Руководствоповедениюпациентовслатентнойтуберкулезнойинфекцией. Женева, ВОЗ, 2015. [доступ 7 июля 2015] Адрес: http://www.who.int/ tb/publications/ru/

12.   Руководящие принципы для интенсивного выявления туберкулеза и профилактической терапии изониазидом у людей, живущих с ВИЧ, в условиях нехватки ресурсов. Женева, ВОЗ, 2011 г. [Электронный ресурс]. URL: http://who.int/publications/2011/9789244500705_rus.pdf. (Дата обращения 9.08.2015г.).

13.   Серебряков Е.М. Оказание специализированной медицинской по- мощи ВИЧ-инфицированным в Москве/ Серебряков Е.М.// Московская медицина. Специальный выпуск. Тезисы докладов ассамблеи «Здоровье Москвы». – 2016. – № 11. –С.186-187.

14.   Слогоцкая Л.В. Сравнительная характеристика иммунологических тестовдлявыявлениятуберкулезнойинфекции.Возможностьмассовогоскрининга/ Слогоцкая Л.В., Богородская Е.М. // Туберкулез и болезни легких. – 2016. – № 5. –С.5-16.

15.   Старшинова А.А. Возможности различных иммунологических тестов  в диагностике туберкулеза у пациентов ВИЧ-инфекцией/ Старшинова А.А., Пантелеев А.М., Манина В.В. и др.  //Туберкулез и болезни легких. – 2016.– № 8. – С.14-22.

16.   Туберкулез в Российской Федерации, 2012/2013/2014 гг. Аналитический обзор статистических показателей, используемых в Российской Федерации и мире. – М.,2015. – 312 с.

17.   Эйсмонт Н.В. Опыт использования аллергена туберкулезного рекомбинантного для диагностики туберкулеза у больных ВИЧ/инфекцией/ Эйсмонт Н.В.// Туберкулез и болезни легких. – 2015. – № 10. –С.54-56.

18.         ЮНЭЙДС/Информационный бюллетень за 2015 год/  http://www. unaids.org/sites/default/files/media_asset/20150901_FactSheet_2015_ru.pd.

19.  Comstock G.W. Theprognosisofapositivetuberculinreactioninchildhood and adolescence / Comstock G.W., Livesay V.T., Woolpert S.F. // Am.  J.Epidemiol.

– 1974. – Vol. 99. – P. 131–138.

20.    Diel R. Predictive value of a whole blood IFN-gamma assay for the development of active tuberculosis disease after recent infection with Mycobacterium tuberculosis  / Diel R., Loddenkemper R., Meywald-Walter K.     et al.// Am. J.Respir. Crit. Care Med. – 2008. – Vol. 177. – N. 10. – P. 1164-1170.

21.   Getahun H. Latent Mycobacterium tuberculosis infection/ Getahun H., Matteelli A., Chaisson R.E. et al. // N. Engl. J. Med. – 2015. – Vol. 372. – P. 2127– 2135.

22.   Getahun H. HIV infection associated tuberculosis: the epidemiology and the response / Getahun H. // Clin. Inf. Dis. – 2010. – Vol. 50. –S201–S207.

23.  Getahun H. Management of latent Mycobacterium tuberculosis infection: WHO guidelines for low tuberculosis burden countries / Getahun H. //Eur. Resp. J. – 2015. – Vol. 46. – N. 4. – P. 1563–1576.

24.   Global tuberculosis report 2016. – Geneva: World Health Organization, 2016. [Электронный ресурс] URL:http://www.who.int/tb/publications/ru. (Дата обращения 12.03.2017г.).

25.    Kizza F.N. Prevalence of latent  tuberculosis  infection  and  associated  risk factors in an urban African setting / Kizza F.N., List J., Nkwata A.K. et al. // BMC Infect. Dis. – 2015. – Vol. 15. – N. 3. – P.165.

26.  LalvaniA.A100yearupdateondiagnosisoftuberculosisinfection/Lalvani A., Pareek M.// Br. Med. Bull. – 2010. – Vol. 93. – P.69-84.

27.   Lamberti M. Tuberculin skin test and Quantiferon test agreement and influencing factors in tuberculosis screening of healthcare workers: a systematic reviewandmeta-analysis/LambertiM.,UccelloR.,MonacoM.G.etal.//J.Occup. Med.Toxicol. – 2015. - 10 : 2 .DOI: 10,1186 /s12995-015-0044.

28.   Lоnnroth K. Towards tuberculosis elimination: an action framework for low-incidencecountries/LоnnrothK.,MiglioriG.B.etal.//Eur.Respir.J.–2015.– Vol. 45. – N. 4. – P.928–952.

29.  MazurekG.UpdatedguidelinesforusingInterferonGammaReleaseAssays to detect Mycobacterium tuberculosis infection/ Mazurek G., Jereb J., Vernon A. et al.  // MMWR Recomm. Rep. – 2010. – Vol. 59. – P.1-25.

30.   Odone A. Tuberculosis and the economic crisis: an old threat for the new Europeanagenda/OdoneA.,SignorelliC.,RodriguesL.//Scand.J.Publ.Health.– 2014. – Vol. 42. – P.834–835.

31.  OdoneA.,TillmannT.,etal.Tuberculosisamongmigrantpopulationsinthe EuropeanUnionandtheEuropeanEconomicArea/OdoneA.,Tillmann T.,etal.// Eur. J. Publ. Health. – Vol. 25. –N. 3. – P.506-512.

32.    Parekh M.J. Treatment of latent tuberculosis infection/ Parekh M.J., Schluger N.W.   // Ther. Adv.Respir. Dis. – 2013. – Vol. 7. – N. 6. – P.351-356.

33.   Person A.K. Treatment of latent tuberculosis infection in HIV: shorter or longer? / Person A.K., Sterling T.R.//Curr HIV/AIDS Rep. – 2012. – Vol. 9. – N. 3. – P. 259-266.

34. Rangaka M. Predictive value of interferon-γ release assays for incident active tuberculosis: a systematic review and meta-analysis / Rangaka M., Wilkinson K., Glynn J. et al. /Lancet Infect. Dis. – 2012. –Vol.12. –P.45-55.

 

УДК: 616-002.5.

М.В. Синицын, Л.Б.Аюшеева, Л.В. Колпакова ГБУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения города Москвы». 107014, г. Москва, ул. Стромынка, д. 10.

Выявление латентной туберкулезной инфекции у больных вич-инфекцией

Цель работы. Изучить распространение латентной туберкулезной инфекции у больных ВИЧ-инфекцией в городе Москве.

Ключевые слова. Туберкулез, латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ), ВИЧ-инфекция, превентивная химиотерапия туберкулеза.

Контактное лицо:

Синицын Михаил Валерьевич

Заместитель главного врача по медицинской части (для работы с пациентами сочетанной ВИЧ/туберкулез инфекцией) ГБУЗ г. Москвы «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом ДЗМ», к.м.н. 107014, г. Москва, ул. Стромынка, д. 10. Тел.: +7 (910) 462 4254. e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

       M.V. Sinitsyn, L.B. Ajusheeva, L.V. Kolpakova

Moscow city scientific and practical tuberculosis centre of Moscow city Health Department. 107014, Moscow, Stromyn- ka, 10.

Detection of latent TB infection in patients with HIV infection

 

Aim. To study the spread of latent TB infection in patients with HIV infection in Moscow.

Keywords.Tuberculosis(TB),latenttuberculosisinfection (LTB), HIV infection, preventive therapy fortuberculosis.

 

Contact person:

Sinitsyn Mikhail Valerevich

Deputy Chief Medical Officer (for work with patients with HIV / TB co-infection), Ph.D.

                                                  Address: 10, Stromynka str., Moscow 107076, Russia, Tel. + 7 (910) 462 42 54. e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Введение. Снижение бремени туберкулеза сочетанного с ВИЧ- инфекцией является в настоящее время глобальной мировой проблемой, решение которой зависит от решения целого ряда задач, в первую очередь, связанных с профилактикой и своевременной диагностикой туберкулеза [10]. Данные ВОЗ свидетельствуют о значительном влиянии ВИЧ-инфекции на распространение туберкулеза в мире. За 2015 год 10,4 млн. человек заболело туберкулезом из них не менее 1,2 млн. (11%) составили больные сочетанной ВИЧ/туберкулез инфекцией, наиболее тяжелая ситуация сложилась в странах Африке, расположенных южнее Сахары (около 70%  всех  случаев)  [18,  24].   В Российской Федерации (РФ) продолжается рост пораженности населения ВИЧ-инфекцией, соответственно ситуация с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом нельзя назвать благополучной. [2,5,16]. В Москве эпидемиологическая ситуация с ВИЧ-инфекцией характеризуется умеренным ростом новых случаев и увеличением контингента ВИЧ- инфицированных [13]. Эпидемиологические показатели по туберкулезу в Москве имеют тенденцию к дальнейшему снижению, идет замещение контингентов на представителей групп риска, основной из которых, являются лица, инфицированные ВИЧ [9]. Постоянные жители города, страдающие ВИЧ- инфекцией   имели   впервые выявленный туберкулез в 2012 г.в 438 случаях, в 2013 г.в –  424, в 2014 г.в – 400, а в 2015 г. – тольков 331. Тенденция по снижению абсолютного числа инфицированных ВИЧ, заболевших туберкулезом,в 2015 году впервые сопровождалась снижением доли ВИЧ-инфицированных среди больных впервые выявленным туберкулезом. В 2012 г. она составляла 16,4%, в 2013 г. – 19,6%,   в 2014 20,3%, а в 2015 г.уменьшилась до 18,5% [2,9]. В РФ продолжается рост сочетанной ВИЧ/туберкулез инфекции:в 2013 г.   –  12,5%, в 2014 – 15,1%, а в 2015 – 19,6% [9,16]. Распространенность среди населения туберкулезной инфекции определяет уровень инфицированности туберкулезом.  В  силу определенных причин у некоторых лиц, инфицированных микобактерией туберкулеза, может развиться состояние, определяемое как латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ). У лиц с ЛТИ имеется высокий риск развития активного туберкулеза в течение жизни, приблизительно 5–10% [19]. Состояние иммунной системы в основном определяет возможный переход из латентной формы туберкулеза – в активную. При отсутствии профилактических мероприятий больные ВИЧ-инфекцией в 20 – 37 раз более подвержены риску развития туберкулеза в сравнении с ВИЧ- негативными лицами [11,12,22]. Превентивное лечение латентного туберкулеза является высокоэффективным для предотвращения туберкулеза [12,32]. По мнению международных экспертов мероприятия по управлению ЛТИ считаются наиболее эффективными в странах с невысоким бременем туберкулеза [21,23,28]. В странах с высокой распространенностью туберкулеза превентивное лечение должно проводиться в группах риска, в первую очередь среди контактных лиц, принимающих иммуносупрессорные препараты и ВИЧ-инфицированных [11,25]. Состояние экономики страны, уровень миграции, должны учитываться при работе по выявлению и лечению ЛТИ [30,31]. Различные иммунологические тесты применяют для выявления ЛТИ. Туберкулиновая кожная проба, и тесты, основанные на фиксации высвобождения гамма-интерферона (IGRAтесты). С позиций доказательной медицины в настоящее время проведенные исследования не позволяют установить преимущество того или иного теста [11]. В тоже время имеются основательные данные    о  большей чувствительности диагностированы ни туберкулез, ни ЛТИ (p<0,01) – 59,1% (3745).    Полученные данные свидетельствуют, что по гендерному признаку лица с ЛТИ занимают промежуточное положение по сравнению с больными ВИЧ/туберкулез и лицами, не имеющими туберкулеза и ЛТИ. В то же время, на возрастную характеристику пациентов не оказывало влияние наличие или отсутствие ТБ или ЛТИ - ВИЧ-инфицированные молодого возраста одинаково преобладали среди всех указанных групп. Во всех группах возрастной пик приходился на 25 – 35 лет, причем как у мужчин, так и у женщин. Общий охват антиретровирусной  терапией  (АРТ)  составил 41,9% или 2696 человек. Среди лиц с уровнем CD4+лимфоцитов менее 100 кл/мклАРТ получали 42,3% или 173 пациента, от 100   до 400 кл/мкл – 45-49% , от 400 до 499 кл/мкл – уже 53,8% (405 пациентов) и, наконец, среди лиц с уровнем CD4+лимфоцитов 500 кл/мкл и выше - 57,3% (1047 лиц) было охвачено АРТ. Существенных различий по признаку получения АРТ среди лиц без туберкулеза, с ЛТИ и туберкулезом в исследовании не было получено.

 

В таблице 1 показана информация о результатах постановки теста с АТР или причинах невыполнения пробы,   которая   была   получена у тестов IGRA в сравнении туберкулиновой пробой [20,26,27,29,34]. Многие исследователи указывают на недостаточную чувствительность кожной пробы с туберкулином у больных ВИЧ-инфекцией, что связано со снижением иммунологической реактивности [15,4,3]. Наряду с кожной туберкулиновой  пробой и IGRA тестамив РФ применяется тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным, в том числе у ВИЧ-инфицированных    лиц.     Тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным является аналогом тестов IGRA, так как содержит рекомбинантный белок CFP-10-ESAT-6 [1,4,3,8,17].Превентивная химиотерапия назначается для лечения ЛТИ с целью предотвращения развития локальных форм туберкулеза, как правило, схемы основаны на применении изониазида [11,12,32,33]. Диагностическая значимость любых иммунологических тестов снижается при выраженном иммунодефиците, что затрудняет выявление ЛТИ у  ВИЧ-инфицированных  лиц, в связи с этим при снижении уровня CD4+ лимфоцитов ниже 350 кл/ мкл необходимо проводить химиопрофилактику туберкулеза. В Москве использование тестирования для выявления ЛТИ регламентировано приказом Департамента здравоохранения[6,7]. Таким образом, проведение исследования, направленного на определение распространенности ЛТИ среди больных ВИЧ-инфекцией представляется весьма актуальным и обоснованным.

 

 Цель исследования. Изучить распространение латентной туберкулезной инфекции у больных ВИЧ- инфекцией в городе Москве.

Материалы и методы. Использованы данные скринингового обследования ВИЧ-инфицированных лиц в кабинете фтизиатра, расположенного в Московском городском центре по профилактике и борьбе со СПИД (МГЦ СПИД) с 2014 по 2016 год.При анализе данных за 2016 год была использована информация полицевого регистра о 6429 больных ВИЧ-инфекцией (данные за 11 мес работы).На основании нормативной базы и опыта применения,  в качестве иммунологического теста использовали тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (тест с АТР) [14]. Всем пациентам кроме иммунологического тестирования выполняли цифровое флюорографическое обследование, а лицам с положительным результатом теста компьютерную томографию органов грудной клетки. Обработка данных велась с помощью программы EpiInfo 7. 

 

 Результаты и обсуждение. В 2016 году в кабинете фтизиатра было принято 6429 ВИЧ-инфицированных пациентов, кожный тест с АТР был поставлен у 5893 91,7%. Данные регистра позволили провести детальный анализ результатов обследования. Из  6429  обследованных  у 92 (1,44%) по результатам обследования был установлен диагноз туберкулеза, соответственно без туберкулеза было 6337 пациентов. По гендерному признаку среди наблюдавшихся ВИЧ-инфицированных лиц  59,3%  (3816)  было  мужчин   и 40,6% (2613) - женщин. Среди пациентов, у которых в последующем был установлен диагноз туберкулез, мужчин было 77,2% (71), причем их доля была меньше среди пациентов с ЛТИ (p=0,12) - 68,8% (163) и     еще меньше среди тех, у кого не  были диагностированы ни туберкулез, ни ЛТИ (p<0,01) – 59,1% (3745).    Полученные данные свидетельствуют, что по гендерному признаку лица с ЛТИ занимают промежуточное положение по сравнению с больными ВИЧ/туберкулез и лицами, не имеющими туберкулеза и ЛТИ. В то же время, на возрастную характеристику пациентов не оказывало влияние наличие или отсутствие ТБ или ЛТИ - ВИЧ-инфицированные молодого возраста одинаково преобладали среди всех указанных групп. Во всех группах возрастной пик приходился на 25 – 35 лет, причем как у мужчин, так и у женщин. Общий охват антиретровирусной  терапией  (АРТ)  составил 41,9% или 2696 человек. Среди лиц с уровнем CD4+лимфоцитов менее 100 кл/мклАРТ получали 42,3% или 173 пациента, от 100   до 400 кл/мкл – 45-49% , от 400 до 499 кл/мкл – уже 53,8% (405 пациентов) и, наконец, среди лиц с уровнем CD4+лимфоцитов 500 кл/мкл и выше - 57,3% (1047 лиц) было охвачено АРТ. Существенных различий по признаку получения АРТ среди лиц без туберкулеза, с ЛТИ и туберкулезом в исследовании не было получено.

 

В таблице 1 показана информация о результатах постановки теста с АТР или причинах невыполнения пробы,   которая   была   получена у 6106 (96,4%).

Среди обследованных пациентов, распространение ЛТИ (определяемое положительным результатом АТР)  составило  5,4% (95% ДИ  4,8%, 6,1%),     сомнительных результатов было 0,9% (95% ДИ 0,7%,   1,2%). Отслежен уровень иммуносупрессии, выраженность, которой традиционно связывали с числом CD4+ лимфоцитов в 1 мкл крови. Большинство имело умеренное или значительное снижение уровня CD4+ лимфоцитов, у 1877 (37,1%) человек ВИЧ-инфекция на момент обследования не сопровождалась выраженной иммуносупрессией. Следует отметить, что 906 (17,9%) пациентов имели снижение уровня CD 4+ лимфоцитов 200 кл/мкл и ниже, 2275 (45,0%) можно отнести к пациентам с умеренной иммуносупрессией (рис. 1).



Было установлено, что больше всего положительных результатов теста с АТР отмечалось в группе пациентов с уровнем CD4+ лимфоцитов 500 кл/мкл и более, где их было 6,1% (95% ДИ 5,0%, 7,4%), в    группе 200-500 кл/мкл этот показатель составил  4,7%  (95%ДИ  3,8%,  5,7%), в группе с уровнем CD4+ менее 200 кл/мкл равнялся 2,3% (95% ДИ 1,3%, 3,6%) (рис. 2).

 

Результаты свидетельствуют об эффективном применении теста с АТР не только при высоком  уровне CD 4+ лимфоцитов, но и при выраженной иммуносупрессии,   при CD 4+ниже 100 кл/мкл было получено 10 положительных и 5 сомнительных результатов (из 339 проб).Выявление ЛТИ среди ВИЧ- инфицированных лиц позволяет существенно сузить целевую группу риска по туберкулезу преимущественно среди контингента с уровнем CD4+лимфоцитов выше 350 кл/ мкл, и обеспечить проведение превентивной химиотерапии.

 

 Заключение. Тестирование пациентов с ВИЧ-инфекцией на ЛТИ, проведенное с помощью внутрикожной пробы с аллергенном туберкулезным рекомбинантным показало, что латентная туберкулезная инфекция была выявлена у 5,4% лиц, инфицированных ВИЧ. Невысокий уровень распространения ЛТИ связан с низкой распространенностью туберкулезной инфекции в Москве.Применение теста с АТР является удобным для массовых (скрининговых) осмотров, доступным для медицинских организаций и экономически эффективным. Доказано значение иммунологического тестирования не только для выявления ЛТИ, но и для раннего выявления туберкулеза, особенно при отсутствии рентгенологических признаков заболевания, в условиях недостаточной информативности флюорографических методов обследования больных ВИЧ-инфекцией.Интеграция фтизиатрической службы в структуру Центра СПИД с открытием на постоянной основе кабинета фтизиатра позволяет   существенно   повысить охват профилактическими мероприятиями ВИЧ-инфицированных лиц. Выявление ЛТИ при скрининговом обследовании позволяет своевременно провести превентивное лечение у наиболее подверженной заболеванию группы риска.

Литература

1.  БарминаН.А.Скрининглатентнойтуберкулезнойинфекциисприменениемаллергенатуберкулезногорекомбинантного/БарминаН.А.,БарышниковаЛ.А.,ШурыгинА.А.,РейхардВ.В.//Туберкулезиболезнилегких.–2016.– № 5. – С.56- 60.

2.  Богородская Е.М. Влияние ВИЧ-инфекции на структуру показателя заболеваемости туберкулезом в условиях мегаполиса / Богородская Е.М., Синицын М.В., Белиловский Е.М. и др. //Туберкулез и социально значимые заболевания. – 2016. – №3. –С.3-18.

3.  Ванеева Т.В. Результаты применения иммунологических методов диагностики invitro и invivo у больных ВИЧ-инфекцией / Ванеева Т.В., Куликов- скаяН.В.,КрасноваМ.А.идр.//Туберкулезисоциальнозначимыезаболевания. – 2016. – №2. –С.66-70.

4.   Манина В.В. Иммунологические тесты invitro и invivo в диагностике туберкулеза у пациентов ВИЧ-инфекцией в зависимости от уровня иммуносупрессии / Манина В.В., Старшинова А.А., Пантелеев А.М. //Туберкулез и социально значимые заболевания. – 2016. – №1. –С.37-41.

5.   Нечаева О.Б. Ситуация по туберкулезу и ВИЧ-инфекции в России / Нечаева О.Б.// Туберкулез и болезни легких. – 2014. – № 6. –С.9-15.

6.   О применении кожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы при обследовании групприскапотуберкулезу/приказДепартаментаздравоохранениягорода Москвы №308 от 17.04.2015г.

7.  Об организации профилактики, выявления, диагностики и лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы / приказ Департамента здравоохранения города Москвы №1009 от27.11.2015 г.

8.  ПоддубнаяЛ.В.Чувствительностькожнойпробысаллергеномтуберкулезным рекомбинантным у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией / Поддубная Л.В., Чикурова Т.Н., Федорова М.В.// Туберкулез и болезни легких. – 2015. – № 11. –С.16-20.

9.  Противотуберкулезная работа в городе Москве. Аналитический обзор статистических показателей по туберкулезу, 2015 г. / под ред. Е.М. Богород- ской, В.И. Литвинова, Е.М. Белиловского. – М.: МНПЦБТ, 2016. –261с.

10.   Равиольоне М.К., Коробицын А.А. Ликвидация туберкулеза – новая стратегия ВОЗ в эру целей устойчивого развития, вклад Российской Федерации // Туберкулез и болезни легких. – 2016. – № 11. –С.7–15.

11.  Руководствоповедениюпациентовслатентнойтуберкулезнойинфекцией. Женева, ВОЗ, 2015. [доступ 7 июля 2015] Адрес: http://www.who.int/ tb/publications/ru/

12.   Руководящие принципы для интенсивного выявления туберкулеза и профилактической терапии изониазидом у людей, живущих с ВИЧ, в условиях нехватки ресурсов. Женева, ВОЗ, 2011 г. [Электронный ресурс]. URL: http://who.int/publications/2011/9789244500705_rus.pdf. (Дата обращения 9.08.2015г.).

13.   Серебряков Е.М. Оказание специализированной медицинской по- мощи ВИЧ-инфицированным в Москве/ Серебряков Е.М.// Московская медицина. Специальный выпуск. Тезисы докладов ассамблеи «Здоровье Москвы». – 2016. – № 11. –С.186-187.

14.   Слогоцкая Л.В. Сравнительная характеристика иммунологических тестовдлявыявлениятуберкулезнойинфекции.Возможностьмассовогоскрининга/ Слогоцкая Л.В., Богородская Е.М. // Туберкулез и болезни легких. – 2016. – № 5. –С.5-16.

15.   Старшинова А.А. Возможности различных иммунологических тестов  в диагностике туберкулеза у пациентов ВИЧ-инфекцией/ Старшинова А.А., Пантелеев А.М., Манина В.В. и др.  //Туберкулез и болезни легких. – 2016.– № 8. – С.14-22.

16.   Туберкулез в Российской Федерации, 2012/2013/2014 гг. Аналитический обзор статистических показателей, используемых в Российской Федерации и мире. – М.,2015. – 312 с.

17.   Эйсмонт Н.В. Опыт использования аллергена туберкулезного рекомбинантного для диагностики туберкулеза у больных ВИЧ/инфекцией/ Эйсмонт Н.В.// Туберкулез и болезни легких. – 2015. – № 10. –С.54-56.

18.         ЮНЭЙДС/Информационный бюллетень за 2015 год/  http://www. unaids.org/sites/default/files/media_asset/20150901_FactSheet_2015_ru.pd.

19.  Comstock G.W. Theprognosisofapositivetuberculinreactioninchildhood and adolescence / Comstock G.W., Livesay V.T., Woolpert S.F. // Am.  J.Epidemiol.

– 1974. – Vol. 99. – P. 131–138.

20.    Diel R. Predictive value of a whole blood IFN-gamma assay for the development of active tuberculosis disease after recent infection with Mycobacterium tuberculosis  / Diel R., Loddenkemper R., Meywald-Walter K.     et al.// Am. J.Respir. Crit. Care Med. – 2008. – Vol. 177. – N. 10. – P. 1164-1170.

21.   Getahun H. Latent Mycobacterium tuberculosis infection/ Getahun H., Matteelli A., Chaisson R.E. et al. // N. Engl. J. Med. – 2015. – Vol. 372. – P. 2127– 2135.

22.   Getahun H. HIV infection associated tuberculosis: the epidemiology and the response / Getahun H. // Clin. Inf. Dis. – 2010. – Vol. 50. –S201–S207.

23.  Getahun H. Management of latent Mycobacterium tuberculosis infection: WHO guidelines for low tuberculosis burden countries / Getahun H. //Eur. Resp. J. – 2015. – Vol. 46. – N. 4. – P. 1563–1576.

24.   Global tuberculosis report 2016. – Geneva: World Health Organization, 2016. [Электронный ресурс] URL:http://www.who.int/tb/publications/ru. (Дата обращения 12.03.2017г.).

25.    Kizza F.N. Prevalence of latent  tuberculosis  infection  and  associated  risk factors in an urban African setting / Kizza F.N., List J., Nkwata A.K. et al. // BMC Infect. Dis. – 2015. – Vol. 15. – N. 3. – P.165.

26.  LalvaniA.A100yearupdateondiagnosisoftuberculosisinfection/Lalvani A., Pareek M.// Br. Med. Bull. – 2010. – Vol. 93. – P.69-84.

27.   Lamberti M. Tuberculin skin test and Quantiferon test agreement and influencing factors in tuberculosis screening of healthcare workers: a systematic reviewandmeta-analysis/LambertiM.,UccelloR.,MonacoM.G.etal.//J.Occup. Med.Toxicol. – 2015. - 10 : 2 .DOI: 10,1186 /s12995-015-0044.

28.   Lоnnroth K. Towards tuberculosis elimination: an action framework for low-incidencecountries/LоnnrothK.,MiglioriG.B.etal.//Eur.Respir.J.–2015.– Vol. 45. – N. 4. – P.928–952.

29.  MazurekG.UpdatedguidelinesforusingInterferonGammaReleaseAssays to detect Mycobacterium tuberculosis infection/ Mazurek G., Jereb J., Vernon A. et al.  // MMWR Recomm. Rep. – 2010. – Vol. 59. – P.1-25.

30.   Odone A. Tuberculosis and the economic crisis: an old threat for the new Europeanagenda/OdoneA.,SignorelliC.,RodriguesL.//Scand.J.Publ.Health.– 2014. – Vol. 42. – P.834–835.

31.  OdoneA.,TillmannT.,etal.Tuberculosisamongmigrantpopulationsinthe EuropeanUnionandtheEuropeanEconomicArea/OdoneA.,Tillmann T.,etal.// Eur. J. Publ. Health. – Vol. 25. –N. 3. – P.506-512.

32.    Parekh M.J. Treatment of latent tuberculosis infection/ Parekh M.J., Schluger N.W.   // Ther. Adv.Respir. Dis. – 2013. – Vol. 7. – N. 6. – P.351-356.

33.   Person A.K. Treatment of latent tuberculosis infection in HIV: shorter or longer? / Person A.K., Sterling T.R.//Curr HIV/AIDS Rep. – 2012. – Vol. 9. – N. 3. – P. 259-266.

34. Rangaka M. Predictive value of interferon-γ release assays for incident active tuberculosis: a systematic review and meta-analysis / Rangaka M., Wilkinson K., Glynn J. et al. /Lancet Infect. Dis. – 2012. –Vol.12. –P.45-55.

УДК 616.136-004.6:616.839-005.1

Кузнецова А.С., Савочкина А.Ю., Селянина А.А., Долгушина А.И., Сумеркина В.А., Маркина А.Ю. ФГБОУ ВО «Южно-Уральский Государственный медицинский университет». 454092,  Уральский федеральный округ,  Челябинская область, г. Челябинск, ул. Воровского, 64

Параметры гемодинамики и активность нейтрофилов периферической крови у пациентов с атеросклерозом непарных висцеральных ветвей брюшной аорты

 

Цель. Оценить особенности параметров гемодинамики и активность нейтрофилов периферической крови у пациентов с атеросклерозом непарных висцеральных ветвей брюшной аорты.

Ключевые слова: активность нейтрофилов, атеросклероз непарных висцеральных ветвей брюшной аорты.

 

Контактное лицо:

Маркина Алена Юрьевна

К.м.н., ассистент кафедры общественного здоровья и здравоохранения. 454092, Уральский федеральный округ, Челябинская область, г. Челябинск, ул. Воровского, 64. Тел.: 89128938075. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

 

Kuznetsova A.S., Savochkina A.Y., Seljanina A.A., Dolgushina A.I., Sumerkina V.A., Markina A.Y.

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "South-Ural State Medical University") of the MinistryofHealthcareoftheRussianFederation.454092,Ural federal district, Chelyabinsk region, Chelyabinsk, Vorovskogo str.,64.

 

Hemodynamics parameters and peripheral blood neutrophils activity in patients with atherosclerosis         of abdominal aorta azygous visceral branches

 

Aim. To evaluate the specialities of hemodynamics parameters and peripheral blood neutrophils activity in patients with atherosclerosis of abdominal aorta azygous visceral branches.

Key words. peripheral blood neutrophils activity, atherosclerosis of abdominal aorta azygous visceral branches.

Contact person:

Markina Alena Yuryevna

Assistant professor of the Department of Public Health and Health, South Ural state medical University, Candidate of Medical Sciences. 454092, Ural federal district, Chelyabinsk region, Chelyabinsk, Vorovskogo str., 64. Tel.: 89128938075. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.




Актуальность. За последние десятилетия важным патогенетическим механизмом атерогенеза признано воспаление. При этом активно изучается роль нейтрофилов периферической крови в каскаде воспалительных реакций, а также микроциркуляторных нарушений при атеросклерозе [9,8,12]. Существуют различные пути активации нейтрофилов            периферической крови.  Механизмы,  участвующие в данных процессах, как правило связаны с лиганд-индуцированными структурными изменениями рецепторов лейкоцитов [4]. При этом активация поверхностных рецепторов нейтрофилов может иметь  как «химическую», так и «физическую» природу. Одним из известных «физических» факторов механотранcдукции     нейтрофилов    считается напряжение или скорость сдвига (shear stress; shear rate) [11]. В экспериментальной работе Michael L. Akenhead было продемонстрировано, что напряжение сдвига в диапазоне 1-10 дин/см2 (что в целом эквивалентно физиологическим параметрам циркуляции) индуцирует деполимеризацию цитоскелета F-актина нейтрофилов, протеолитическое расщепление CD-18 интегринов на поверхности клеток и активацию каспаза-3-зависимого апоптоза нейтрофилов, что способствует дезактивации нейтрофилов посредством снижения их адгезии и активности фагоцитаза [10]. Однако в условиях хронического воспаления происходит нарушение данной биологической взаимосвязи и патологические изменение напряжения и  скорости  сдвига  (СС) ассоциируется с нарушением активности нейтрофилов периферической крови. На сегодняшний день важнейшая роль СС в процессах  атерогенеза не подвергается сомнению [7,  1, 2]. Многочисленные работы посвящены изучению влияния СС на процессы атерогенеза  в  каротидном и коронарном бассейне, при этом недостаточно изучена роль СС и параметров активности нейтрофилов периферической крови при развитии атеросклероза в висцеральных ветвях брюшной аорты, кровоснабжающих органы пищеварения [3, 5].

 Цель исследования. Оценить особенности параметров гемодинамики и активность нейтрофилов периферической крови у пациентов с атеросклерозом непарных висцеральных ветвей брюшной аорты.

Материалы и методы. В исследование включено 83 пациента терапевтических отделений Челябинской областной клинической больницы. Принявшие участие в исследовании пациенты были раз- делены на две группы, в первую группу вошло 36 (43%) больных с атеросклерозом висцеральных ветвей брюшной аорты (БА). Вторую группу составили 47 (56%) пациентов без атеросклероза брюшной аорты и её ветвей. Медиана возраста пациентов составила 65,0 [P2562,0 ; P75-71,25] лет.

Всем  больным  была  выполнена ультразвуковая допплерография непарных ветвей брюшной аорты на ультразвуковом сканере Voluson E6 (General Eelectric), Toshiba Aplio 500 с использованием электронного конвексного датчика с частотой ультразвука 3-5 МГц. Проведен осмотр сосудов в B-режиме, оценка кровотока с использованием цветового допплеровского картирования и импульсно-волновой допплерографии. Объектом исследования были чревный ствол (ЧС), общая печеночная (ОПА), селезеночная (СА) артерии, верхняя брыжеечная артерия (ВБА). С целью выявления недостаточности   кровоснабжения в мезентериальных артериях проводилась качественная и количественная оценка кровотока с определением   максимальной  линейной скорости кровотока (Vmax), минимальной линейной скорости кровотока (Vmin), средней скорости  кровотока  (TAMX).  Пациентам с установленным по данным УЗДГ стенозом мезентериальных артерий назначали магнитно-резонансную томографию в ангиорежиме.

Cкорость сдвига (shear rate - SR) определяли по формуле: SR = 4 х Vpeak/Vd (формула 1), где Vpeak – пиковая скорость кровотока в висцеральных ветвях брюшной аорты, Vd – конечно-диастолический диаметр висцеральных ветвей брюшной аорты.

Уравнение, использующиеся для расчета напряжения сдвига являет- ся производным уравнения Пуазейля, описывающего течение вязкой жидкости в цилиндрической труб- ке:

Т = 4ηq/πr3 (формула 2), где η – вязкость крови (Па·сек), q – объемный кровоток (мл/сек), r – радиус сосуда (см)

Таким образом, в отсутствии инвазивного определения вязкости крови, указанная формула позволяет получить информацию о скорости сдвига.

Для  оценки  иммунного  статуса  у больных выполнялись иммунограммы второго уровня с подсчетом лейкоцитарной формулы и дифференцированием основных форм    лейкоцитов.   Функциональную активность фагоцитов периферической крови исследовали по показателям поглотительной способности частиц монодисперсного полистирольного латекса (активность, интенсивность фагоцитоза, фагоцитарное число), показателям кислородзависимого метаболизма в тесте с нитросиним тетразолием (НСТ): активности и интенсивности спонтанного и индуцированного НСТ-теста. Лизосомальную активность определяли по интенсивности люминисценции лизосом, обработанных акридиновым оранжевым (И.С. Фрейдлин, 1984).

Исследование популяционного и субпопуляционного спектра лимфоцитов крови проводили методом проточной цитометрии на лазерном проточном цитометре Cytomics FC500, Beckman Coulter, США [6].

Статистическую обработку проводили с использованием ПО IBM SPSS Statistic, v.22, с расчетом коэффициента ранговой корреляции Спирмена (r) и U-критерия Манна- Уитни.

 Результаты. Принявшие в исследовании участие пациенты были сопоставимы по возрасту. При оценке гендерного состава среди пациентов с атеросклерозом висцеральных ветвей брюшной аорты чаще встречались мужчины (55%), в сравнении со второй группой болных. Сравнительная оценка нозологических форм достоверных различий между группами не выявила (Табл.1).

 

При изучении особенностей иммунного статуса пациентов с атеросклерозом в спланхническом бассейне обращает внимание развитие дисбаланса в субпопуляционном составе лимфоцитов. Как видно из представленных в таблице 2 данных, у больных первой группы выявлены достоверно более высокие концентрации Т-лимфоцитов (CD3+) и Т-хелперов (CD3+4+), р=0,022 и р=0,033. Также в группе пациентов с атеросклерозом висцеральных ветвей брюшной аорты отмечена тенденция к увеличению активности спонтанного, индуцированного НСТ-теста, а также лизосомальной  активности  нейтрофилов, однако различия между группами были статистически незначимыми (р>0,05) (Табл.2).

 

При проведении внутригруппового анализа в группе больных с атеросклерозом брюшной аорты выявлена прямая корреляционная зависимость содержания TNK- лимфоцитов и скорости сдвига селезеночной  артерии  (rs   =   0,565, р  =  0,035),  что  свидетельствует об активации клеточного звена адаптивного иммунитета по мере роста скорости сдвига в селезеночной артерии. Одновременно с этим, рост скорости сдвига в селезеночной артерии сопровождался уменьшением активности фагоцитоза (rs=-0,726, р  =  0,001)  и  интенсивности фагоцитоза (rs = -0,655, р = 0,001) нейтрофилов периферической крови, что  в  целом  отражает  нарушение  эффекторных функций нейтрофилов в данной когорте пациентов.

 

 Выводы. В целом, представленные данные свидетельствуют о развитии дисбаланса между факторами врожденного и адаптивного звена иммунного ответа среди пациентов с атеросклерозом непарных висцеральных ветвей брюшной аорты, что проявляется изменением субпопуляционного состава лимфоцитов, а также снижением активности и интенсивности фагоцитоза нейтрофилов периферической крови. Развитие иммунной дисфукнции в свою очередь непосредственно ассоциировано с изменением раз- личных параметров гемодинамики в данной группе больных.

Список литературы

1.  ГенкельВ.В.Эндотелиальнаяскоростьсдвигаисосудистаяжесткостьна локальном и регионарном уровнях у пациентов на разных стадиях атерогенеза/ Генкель В.В., Салашенко А.О., Алексеева О.А., Шапошник И.И.// Регионарное кровообращение и микроциркуляция.  ̶  2016.  ̶   №3 (59).  ̶  С. 50-56.

2.  Генкель В.В. Показатели эндотелиальной скорости сдвига у больных с атеросклеротическим поражением артерий каротидного бассейна/ Генкель В.В., Салашенко А.О., Алексеева О.А., Денисенко М.Н., Шапошник И.И.// Атеросклероз и дислипидемии.  ̶  2016.  ̶  № 2(23).  ̶  С.58-64.

3.   Долгушина А.И. Клинические предикторы хронической ишемической болезни органов пищеварения/ Долгушина А.И. //Казанский медицинский журнал.  ̶  2010.  ̶  №2.  ̶  С.162-165.

4.  Долгушин И.И. Физиологические особенности нейтрофильныхгранулоцитов и методы оценки их функционального статуса/ Долгушин И.И., Шиш- кова Ю.С., Савочкина А.Ю.//LAP LAMBERT Academic Publishing. ̶  2011.  ̶   240 с.

5.   Кузнецова А.С. Изучение гемодинамики в непарных висцеральных ветвях брюшной аорты у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени/ Кузнецова А.С., Долгушина А.И., Шапошник И.И., Савочкина А.Ю., ГенкельВ.В.,Мельников  И.Ю.  //Уральскиймедицинскийжурнал.   ̶   2016.   ̶

№ 1(134).  ̶  С. 91-95.

6.   Хайдуков С.В. Иммунофенотипирование клеток периферической крови при помощи проточной цитометрии. Стандартизация метода/ Хайдуков С.В.,ЗурочкаА.В.,ТотолянА.А.,ЧерешневВ.А.//Медицинскаяиммунология.  ̶ 2009.  ̶  № 11 (2-3).  ̶  С. 227-238.

 

7.    Chatzizisis Y.S.  Role  of  endothelial  shear  stress  in  the  natural  history  of   coronary   atherosclerosis   and   vascular   remodeling:   molecular,   cellular, nd vascular behavior/ Chatzizisis Y.S., Coskun A.U., Jonas M., Edelman E.R., FeldmanC.L.,Stone P.H.// J Am Coll Cardiol.  ̶  2007.  ̶  v. 49 (25).  ̶  P. 2379-93.

8.  Helmke B.P. A mechanism for erythrocyte-mediated elevation of apparent viscosity by leukocytes in vivo without adhesion to the endothelium/Helmke B.P.,Sugihara-SekiM.,SkalakR.,Schmid-SchönbeinG.W.//Biorheology.  ̶  1998.  ̶ v. 35.  ̶  P. 437–448.

9.   Kannel W.B. Serum cholesterol, lipoproteins, and the risk of coronary  heart disease. The Framingham study. / Kannel W.B., Castelli W.P., Gordon T., Namara P.M. //Ann Intern Med.  ̶  1971.  ̶  v. 74.  ̶  P.1–12.

10.    Michael L. The Contribution of Cell Surface Components to theNeutrophil Mechanosensitivity to Shear Stresses/ Michael L. Akenhead, Hainsworth Y. Shin.// AIMS Biophysics.  ̶  2015.  ̶  v.2(3).  ̶  P. 318-335.

11.     Philipp Niethammer. Neutrophil mechanotransduction: A GEF to sense fluid shearstress/Philipp Niethammer //JCell Biol.  ̶  2016.  ̶  v. 215(1).  ̶  P. 13-14.

12.     Xiaoyan Zhang. Shear-Sensitive Regulation of Neutrophil Flow Behavior and Its Potential Impact on Microvascular Blood Flow Dysregulation in Hypercholesterolemia/ Xiaoyan Zhang, Ran Cheng, Dylan Rowe, Palaniappan Sethu, Alan Daugherty, Guoqiang Yu, Hainsworth Y. Shin.// Arterioscler Thromb Vasc Biol.  ̶  2014.  ̶  v.34(3).  ̶  P. 587-93.



УДК: 616.831-005:616-037

Котов М. А.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова" Министерства здравоохранения Российской Федерации. 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41

 

Возможности компьютерной томографии в прогнозирования летального исхода инсульта

 

Цель исследования. Улучшение лучевой диагностики инсульта, за счет построения прогностической модели.

Ключевые словапрогноз инсульта, исход ОНМК, компьютерная томография

Контактное лицо:

Котов Максим Анатольевич

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова" Министерства здравоохранения Российской Федерации. 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41. Тел.: :+78129890415, e-mail:   Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Kotov M.A.

Federal state budgetary educational institution of higher professional education "North-Western state medical  University

n.a.I.I.Mechnikov"oftheMinistryofhealthoftheRussian Federation. 191015, Saint-Petersburg, Kirochnaya str.,41.

 

Possibilities of computer tomography in the prediction of lethal outcome of stroke

 

Aim. To improved radiological diagnosis of stroke, due to the construction of a predictive model.

Key words: prognosis of stroke the outcome of stroke, computed tomography

 

Contact person:

Kotov Maksim

Federal state budgetary educational institution of higher professional education «north-western state medical University n. a. i. i. Mechnikov» of the Ministry of health of the Russian Federation.191015, saint-Petersburg, Kirochnaya str., 41., tel:+78129890415, e-mail:    Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Введение. В Российской Федерации неуклонно растет число болезней нервной системы, так, в период с 2008 по 2014 год, был выявлен рост на 5% [2]и составил 5 874,4 случая на 100 тысяч населения[2]. На фоне общего роста числа заболеваний нервной системы, безусловно растет и число острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в Российской Федерации регистрируется не менее 450  000,  а в мире более шести миллионов инсультов в год [6]. Ишемический тип  инсульта  составляет  до90±1,3%, на долю геморрагического типа- приходится до 9,3±0,5 %. [8].Актуальность ОНМК вызвана, в первую очередь исходом заболевания [12], как то инвалидизация и летальный исход [3], формируя одну из ведущих причин смертности [1,7]. Среди всех заболеваний системы кровообращения, ОНМК, как причина смертности стоит на втором месте, уступая толькоишемической болезни сердца [9].Увеличивается и смертность у пациентовсострымнарушением мозгового кровообращения [5]. Смертность приинсульте в России одна из самых высоких в мире и составляет до 175 человек на 100 000 населения [10].Увеличивается число молодых пациентов с инсультом [15]. У 20% ОНМК причины возникновения не выявлены [4, 11]. Возрастают экономические потери страны, вследствие инвалидизации и смертности работоспособного населения[10].

На этом фоне оптимизация диагностики, раннее выявление пациентов группы повышенного риска, приобретет огромное значение и непосредственно влияетнапрогноз и исходзаболевания.

Цель исследования: оптимизация лучевой диагностики пациентов  с ОНМК, разработка критериев и модели прогнозирования исхода ОНМК, по данным спиральной компьютерной томографии (СКТ) выполненной на этапе приемного покоя.

 

Материалы и методы. Была проведена СКТ 140 пациентам с ОНМК, в течении часа от поступления в больницу Святого Великомученика Георгия, г. Санкт-Петербург. Ис- следование пациентов с ОНМК выполнялось   на    рентгеновском компьютерной томографе ToshibaAquilion64,настандартной программе Head.130(92,9%)пациентов выжило, 10 (7,1%) пациентов погибло. Средний возраст пациентов  составил  71,8± 11,1 лет,большинство их которых женщины - 92 (65,7%), мужчин   соответственно 48 (34,3%). Различия сравниваемых групп пациентов по возрасту, оцененные с помощью t-критерия Стьюдента - статистически не значимы (p=0, 648).

В случае подтвержденного нормального распределения количественных показателей, полученные данные объединялись в вариационные ряды, в которых проводился расчет средних арифметических величин (M) и средних квадратических отклонений (σ) по стандартным формулам. Анализпроводился с использованием методов параметрическойстатистики.Совокупности количественныхпоказателей, распределение которыхотличалось от нормального, описывались при помощи значений медианы (Me), нижнегои верхнего квартилей (Q1иQ3).   Для   анализаиспользовались   методы   непараметрической статистики. Различия сравниваемых групп пациентов по возрасту, оцененные с помощью t-критерия Стьюдента - статистически не значимы (p=0, 648).

Морфометрия осуществлялись с помощью инструментов программы eFilm. Вычисляли показатели анатомического интракраниального резерва (АИР). Вычисление АИР  производили  по  методике В.В.Щедренокисоавт.[13],работая в аксиальной плоскости оценивали показатель битемпорального расстояния (БТР), диаметр большого затылочного отверстия (БЗО), ширину тенториального отверстия (ТО). Измерение плотности вещества головного мозга на уровне ножек мозжечка и на уровне БЗО, проводили в программе eFilm, интрументом элипс, захватывая всю измеряемую структуру, в аксиальнойплоскости.

 Результаты и их обсуждение. Среди 140 пациентов основной группы были зафиксированы 10 случаев летального исхода (7,1%). Нами были изучены показатели АИР и плотности вещества головного мозга на уровне ножек мозжечка и на уровне БЗО у выживших и умерших пациентов с ОНМК, результаты представлены в таблице 1.

соответствии с результатами сравнения, проведенного с помощью критерия Манна-Уитни, был установлен статистически значимый предиктор летального исхода – сумма баллов АИР, которая принимала существенно меньшие значения среди умерших пациентов (медиана составила 4,5 балла, тогда как среди выживших пациентов с ОНМК составляла 6,0 баллов). Сумма  баллов  АИР  сопоставлена  в зависимости от исхода ОНМК на рисунке1.


 

Также следует отметить возможное предиктивное значение отношения ТО/БТР, а также плотности вещества головного мозга на

уровне ножек мозжечка, уровень значимости различий которых был близок к критическому (p=0,058 и p=0,062, соответственно).

С помощью дискриминантного анализа риска летального исхода при ОНМК в зависимости от суммарной оценки АИР в баллах была получена следующая прогностическая модель (1) 


где YЛИ – функция риска летального исхода, XАИР – сумма баллов АИР. Центроиды   функции   (1)    составили в группе умерших пациентов   с   ОНМК-0,662,   а среди  выживших пациентов 0,064. Константа дискриминации составила-0,299. Пациенты с ОНМК, имеющие значение   YЛИ меньше -0,299 относились к  группе высокого риска летального исхода, выше -0,299 – к группе низкого риска летального исхода.

 

Статистическая значимость различий функции риска летального исхода при ОНМК в сравниваемых категориях пациентов, оцененная с помощью коэффициента λ Уилкса, составила p=0,03.

Математически преобразуя уравнение (1), было рассчитано значение суммы баллов АИР, являющееся критическим при разделении исследуемых  на  группы   высокого и низкого риска летального исхода при ОНМК. Оно составило:

Таким образом, критическим яв- лялось значение суммарной оцен- ки АИР, равной 5,22 балла: в том случае, если параметр был ниже- указанного значения, пациенты с ОНМК относились к группе высоко- го риска летального исхода.

 

Результаты классификации исследуемых с использованием дискриминантной функции (1) представлены в таблице 2.

 

Процентверно классифицированных исходных сгруппированных наблюдений составил 55,3%. Чувствительность параметра оценки АИР при прогнозировании летального исхода у пациентов с ОНМК составила 70,0%, специфичность – 53,8%. Вероятность летального исхода у пациентов с ОНМКпри значении АИР ниже 5,22 баллов составляла 60,2%. Соотношение шансов летального исхода у пациентов с ОНМК при снижении АИР на 1 балл, рассчитанное с помощью метода логистической регрессии, составляло 1,937, что свидетельствует об увеличении  риска летального исхода на 93,7%. При   шаговом   отборе  факторов,оказывающих влияние на риск летального исхода, в процессе построения комплексной прогностической модели методом дискриминантного  анализа,  помимо  суммы баллов АИР был также выбран показатель плотности вещества головного мозга на уровне ножек головного мозга, в результате чего диагностическая эффективность модели существенно возросла. Полученное уравнение дискриминантной функции представлено ниже. 

где YЛИ – функция риска летального исхода при ОНМК, XP(НМ) – плотность мозгового вещества на  уровне ножек мозжечка, XАИР – сумма баллов АИР.

Центроиды функции (2) составили в группе пациентов с летальным исходом -0,948, в контрольной группе 0,091. Константа дискриминации составила -0,429. Пациенты, имеющие  значение  YЛИ   меньше -0,429 относились к группе высокого риска летального исхода, выше -0,429 –  к группе  низкого  риска  летально-  го исхода. Следует отметить, что между риском летального  исхода и плотностью мозгового вещества на уровне ножек мозжечка была обратная связь: риск увеличивался при снижении плотности.

 

Статистическая значимость различий функции риска ОНМК в сравниваемых группах, оцененная с помощью коэффициента λ Уилкса, составила p=0,009.

 

Результаты классификации исследуемых согласно данным о комплексе предикторов с использованием   дискриминантной   функции

 

(2)   представлены в таблице 8. Процентверно классифицированных исходных сгруппированных наблюдений составил 69,3%. Чувствительность прогностической модели (6) при прогнозировании летального исхода составила 70,0%, специфичность   –   69,2%.    Вероятность летального исхода при ОНМК у пациентов с комплексом предикторов, соответствующих значению YЛИ  менее -0,429 составляла 69,4%.

 

Выводы.

 

Таким образом, была установлена роль предиктора летального исхода при ОНМК для суммы баллов АИР. При значениях данного показателя ниже 5,22 балла прогнозировался высокий риск летального исхода, подтверждаемый, по нашим данным, в 60,2%.

Прогностическая модель, построенная методом дискриминантного анализа, включающая в качестве факторных признаков сумму бал- лов АИР и плотность мозгового вещества на уровне ножек мозжечка, имеет достаточную диагностическую эффективность, характеризуется чувствительностью 70% и специфичностью 69,2%.

 Литература

1.  Верткин А.Л. Оптимистическая трагедия больного инсультом: возможности и реалии тромболитической терапии. Врач скорой помощи / Верткин А.Л., Гнусов В.Д., Фарус Ю.Г. и др.  ̶   2011.  ̶  № 12.  ̶  С. 4-12.

2.  Доклад о состоянии здоровья населения и организации здравоохранения по итогам деятельности органов исполнительной власти субъектов российской федерации за 2014 год. [Сайт Министерства Здравоjхранения Российской Федерации]. (Дата обращения 18.06.2015). URLhttps://static-0. rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/026/627/original/Doklad_o_ sostojanii_zdorovja_naselenija_2014.pdf?1434640648 (Дата обращения: 13.05.2017)

3.   Исмагилов М. Ф. Результаты лечения больных с  мозговым  инсультом в условиях неврологического отделения и стационара с инсультным блоком/ Исмагилов М. Ф. //Неврологический вестник. – 2006 г. – №. 1-2. –  С.20-24

4.   Лукьянчикова Л.В. Мультигенная тромбофилия как фактор риска повторного инсульта. Неврологический журнал/ Лукьянчикова Л.В., Бельская Г.Н., Хайрутдинова Д.Ф., Лузанова Е.И. и др.  ̶   2014.  ̶  №19(4).  ̶  C.44-49.

5.  Монгуш Х. Д. Анализ летальности при инсульте по материалам республиканской больницы №1 (республика Тыва) / Монгуш Х. Д., Ондар А. Б., Чылбакоол Р. Ч., Куулар Л. Ы. и др. // Журнал Казанский медицинский журнал.  ̶  2013.  ̶  № 4.  ̶  Т.94.  ̶  С.529-531.

6.  Муравьева В. Н. Современные представления о факторах риска и профилактики ОНМК (обзор литературы) / Муравьева В. Н. Карпова Е. Н. // Международныйжурналэкспериментальногообразования.  ̶  2014.  ̶  №3-2.̶  C59-64.

7.  Мухаметзянов А. М. Анализ смертности от острых нарушений мозгового кровообращения населения города Уфы/ Мухаметзянов А.М.//Электронныйнаучно-образовательныйвестник«ЗдоровьеиобразованиевXXIвеке».  ̶   2012.  ̶  № 4. ̶  Т.14. ̶  С19-21.

8.  CтародубцеваО.С.Анализзаболеваемостиинсультомсиспользованием информационных технологий/ Стародубцева О. С. Бегичева С. В.// Жур- нал Фундаментальные исследования.  ̶  2012.  ̶  № 8-2.  ̶  C424-427.

9.   Стаховская Л.В. Инсульт руководство для врачей/ Стаховская Л.В., Котов С.В.// Медицинское информационное агентство.  ̶  2014.  ̶  400 с.

10.Стаховская Л.В. Эпидемиология инсульта в России по результатам территориально-популяционного регистра (2009-2010) / Стаховская Л.В., КлочихинаО.А., БогатыреваМ.Д., КоваленкоВ.В.  // Неврологияипсихиатрия.  ̶  2013.  ̶  № 5. ̶  С. 4-10.

11.   Ярош А.С.Современное состояние проблемы острых нарушений мозговогокровообращения/ЯрошА.С.ПироговаЛ.А.ФилинаН.А.//Журнал  Гродненского государственного медицинского университета.   ̶   2014.   ̶  № 3 (47). ̶  С.17-19.

12.    Mozaffarian D. Heart disease and stroke statistics-2015 update: A report fromtheamericanheartassociation.Circulation/MozaffarianD,BenjaminEJ,Go AS, Arnett DK, Blaha MJ, Cushman M et al.  ̶  2015.  ̶  v.131.  ̶  P.29-322.

 

13.     Yannick Bejot. Rising Stroke Incidence in Young Adults: More EpidemiologicalEvidence,MoreQuestionstoBeAnswered/YannickBejot,Benoit Delpont,MauriceGiroud//JournaloftheAmericanHeartAssociation.   ̶   2016.   ̶  v.11.

УДК: 616.831-005:616-037

Котов М. А.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова" Министерства здравоохранения Российской Федерации. 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41

 

Возможности компьютерной томографии в прогнозирования летального исхода инсульта

 

Цель исследования. Улучшение лучевой диагностики инсульта, за счет построения прогностической модели.

Ключевые слова: прогноз инсульта, исход ОНМК, компьютерная томография

Контактное лицо:

Котов Максим Анатольевич

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова" Министерства здравоохранения Российской Федерации. 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41. Тел.: :+78129890415, e-mail:   Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Kotov M.A.

Federal state budgetary educational institution of higher professional education "North-Western state medical  University

n.a.I.I.Mechnikov"oftheMinistryofhealthoftheRussian Federation. 191015, Saint-Petersburg, Kirochnaya str.,41.

 

Possibilities of computer tomography in the prediction of lethal outcome of stroke

 

Aim. To improved radiological diagnosis of stroke, due to the construction of a predictive model.

Key words: prognosis of stroke the outcome of stroke, computed tomography

 

Contact person:

Kotov Maksim

Federal state budgetary educational institution of higher professional education «north-western state medical University n. a. i. i. Mechnikov» of the Ministry of health of the Russian Federation.191015, saint-Petersburg, Kirochnaya str., 41., tel:+78129890415, e-mail:   Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Введение. В Российской Федерации неуклонно растет число болезней нервной системы, так, в период с 2008 по 2014 год, был выявлен рост на 5% [2]и составил 5 874,4 случая на 100 тысяч населения[2]. На фоне общего роста числа заболеваний нервной системы, безусловно растет и число острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в Российской Федерации регистрируется не менее 450  000,  а в мире более шести миллионов инсультов в год [6]. Ишемический тип  инсульта  составляет  до90±1,3%, на долю геморрагического типа- приходится до 9,3±0,5 %. [8].Актуальность ОНМК вызвана, в первую очередь исходом заболевания [12], как то инвалидизация и летальный исход [3], формируя одну из ведущих причин смертности [1,7]. Среди всех заболеваний системы кровообращения, ОНМК, как причина смертности стоит на втором месте, уступая толькоишемической болезни сердца [9].Увеличивается и смертность у пациентовсострымнарушением мозгового кровообращения [5]. Смертность приинсульте в России одна из самых высоких в мире и составляет до 175 человек на 100 000 населения [10].Увеличивается число молодых пациентов с инсультом [15]. У 20% ОНМК причины возникновения не выявлены [4, 11]. Возрастают экономические потери страны, вследствие инвалидизации и смертности работоспособного населения[10].

На этом фоне оптимизация диагностики, раннее выявление пациентов группы повышенного риска, приобретет огромное значение и непосредственно влияетнапрогноз и исходзаболевания.

Цель исследования: оптимизация лучевой диагностики пациентов  с ОНМК, разработка критериев и модели прогнозирования исхода ОНМК, по данным спиральной компьютерной томографии (СКТ) выполненной на этапе приемного покоя.

 

Материалы и методы. Была проведена СКТ 140 пациентам с ОНМК, в течении часа от поступления в больницу Святого Великомученика Георгия, г. Санкт-Петербург. Ис- следование пациентов с ОНМК выполнялось   на    рентгеновском компьютерной томографе ToshibaAquilion64,настандартной программе Head.130(92,9%)пациентов выжило, 10 (7,1%) пациентов погибло. Средний возраст пациентов  составил  71,8± 11,1 лет,большинство их которых женщины - 92 (65,7%), мужчин   соответственно 48 (34,3%). Различия сравниваемых групп пациентов по возрасту, оцененные с помощью t-критерия Стьюдента - статистически не значимы (p=0, 648).

В случае подтвержденного нормального распределения количественных показателей, полученные данные объединялись в вариационные ряды, в которых проводился расчет средних арифметических величин (M) и средних квадратических отклонений (σ) по стандартным формулам. Анализпроводился с использованием методов параметрическойстатистики.Совокупности количественныхпоказателей, распределение которыхотличалось от нормального, описывались при помощи значений медианы (Me), нижнегои верхнего квартилей (Q1иQ3).   Для   анализаиспользовались   методы   непараметрической статистики. Различия сравниваемых групп пациентов по возрасту, оцененные с помощью t-критерия Стьюдента - статистически не значимы (p=0, 648).

Морфометрия осуществлялись с помощью инструментов программы eFilm. Вычисляли показатели анатомического интракраниального резерва (АИР). Вычисление АИР  производили  по  методике В.В.Щедренокисоавт.[13],работая в аксиальной плоскости оценивали показатель битемпорального расстояния (БТР), диаметр большого затылочного отверстия (БЗО), ширину тенториального отверстия (ТО). Измерение плотности вещества головного мозга на уровне ножек мозжечка и на уровне БЗО, проводили в программе eFilm, интрументом элипс, захватывая всю измеряемую структуру, в аксиальнойплоскости.

 Результаты и их обсуждение. Среди 140 пациентов основной группы были зафиксированы 10 случаев летального исхода (7,1%). Нами были изучены показатели АИР и плотности вещества головного мозга на уровне ножек мозжечка и на уровне БЗО у выживших и умерших пациентов с ОНМК, результаты представлены в таблице 1.

соответствии с результатами сравнения, проведенного с помощью критерия Манна-Уитни, был установлен статистически значимый предиктор летального исхода – сумма баллов АИР, которая принимала существенно меньшие значения среди умерших пациентов (медиана составила 4,5 балла, тогда как среди выживших пациентов с ОНМК составляла 6,0 баллов). Сумма  баллов  АИР  сопоставлена  в зависимости от исхода ОНМК на рисунке1.


 

Также следует отметить возможное предиктивное значение отношения ТО/БТР, а также плотности вещества головного мозга на

уровне ножек мозжечка, уровень значимости различий которых был близок к критическому (p=0,058 и p=0,062, соответственно).

С помощью дискриминантного анализа риска летального исхода при ОНМК в зависимости от суммарной оценки АИР в баллах была получена следующая прогностическая модель (1) 


где YЛИ – функция риска летального исхода, XАИР – сумма баллов АИР. Центроиды   функции   (1)    составили в группе умерших пациентов   с   ОНМК-0,662,   а среди  выживших пациентов 0,064. Константа дискриминации составила-0,299. Пациенты с ОНМК, имеющие значение   YЛИ меньше -0,299 относились к  группе высокого риска летального исхода, выше -0,299 – к группе низкого риска летального исхода.

 

Статистическая значимость различий функции риска летального исхода при ОНМК в сравниваемых категориях пациентов, оцененная с помощью коэффициента λ Уилкса, составила p=0,03.

Математически преобразуя уравнение (1), было рассчитано значение суммы баллов АИР, являющееся критическим при разделении исследуемых  на  группы   высокого и низкого риска летального исхода при ОНМК. Оно составило:

Таким образом, критическим яв- лялось значение суммарной оцен- ки АИР, равной 5,22 балла: в том случае, если параметр был ниже- указанного значения, пациенты с ОНМК относились к группе высоко- го риска летального исхода.

 

Результаты классификации исследуемых с использованием дискриминантной функции (1) представлены в таблице 2.

 

Процентверно классифицированных исходных сгруппированных наблюдений составил 55,3%. Чувствительность параметра оценки АИР при прогнозировании летального исхода у пациентов с ОНМК составила 70,0%, специфичность – 53,8%. Вероятность летального исхода у пациентов с ОНМКпри значении АИР ниже 5,22 баллов составляла 60,2%. Соотношение шансов летального исхода у пациентов с ОНМК при снижении АИР на 1 балл, рассчитанное с помощью метода логистической регрессии, составляло 1,937, что свидетельствует об увеличении  риска летального исхода на 93,7%. При   шаговом   отборе  факторов,оказывающих влияние на риск летального исхода, в процессе построения комплексной прогностической модели методом дискриминантного  анализа,  помимо  суммы баллов АИР был также выбран показатель плотности вещества головного мозга на уровне ножек головного мозга, в результате чего диагностическая эффективность модели существенно возросла. Полученное уравнение дискриминантной функции представлено ниже. 

где YЛИ – функция риска летального исхода при ОНМК, XP(НМ) – плотность мозгового вещества на  уровне ножек мозжечка, XАИР – сумма баллов АИР.

Центроиды функции (2) составили в группе пациентов с летальным исходом -0,948, в контрольной группе 0,091. Константа дискриминации составила -0,429. Пациенты, имеющие  значение  YЛИ   меньше -0,429 относились к группе высокого риска летального исхода, выше -0,429 –  к группе  низкого  риска  летально-  го исхода. Следует отметить, что между риском летального  исхода и плотностью мозгового вещества на уровне ножек мозжечка была обратная связь: риск увеличивался при снижении плотности.

 

Статистическая значимость различий функции риска ОНМК в сравниваемых группах, оцененная с помощью коэффициента λ Уилкса, составила p=0,009.

 

Результаты классификации исследуемых согласно данным о комплексе предикторов с использованием   дискриминантной   функции

 

(2)   представлены в таблице 8. Процентверно классифицированных исходных сгруппированных наблюдений составил 69,3%. Чувствительность прогностической модели (6) при прогнозировании летального исхода составила 70,0%, специфичность   –   69,2%.    Вероятность летального исхода при ОНМК у пациентов с комплексом предикторов, соответствующих значению YЛИ  менее -0,429 составляла 69,4%.

 

Выводы.

 

Таким образом, была установлена роль предиктора летального исхода при ОНМК для суммы баллов АИР. При значениях данного показателя ниже 5,22 балла прогнозировался высокий риск летального исхода, подтверждаемый, по нашим данным, в 60,2%.

Прогностическая модель, построенная методом дискриминантного анализа, включающая в качестве факторных признаков сумму бал- лов АИР и плотность мозгового вещества на уровне ножек мозжечка, имеет достаточную диагностическую эффективность, характеризуется чувствительностью 70% и специфичностью 69,2%.

 Литература

1.  Верткин А.Л. Оптимистическая трагедия больного инсультом: возможности и реалии тромболитической терапии. Врач скорой помощи / Верткин А.Л., Гнусов В.Д., Фарус Ю.Г. и др.  ̶   2011.  ̶  № 12.  ̶  С. 4-12.

2.  Доклад о состоянии здоровья населения и организации здравоохранения по итогам деятельности органов исполнительной власти субъектов российской федерации за 2014 год. [Сайт Министерства Здравоjхранения Российской Федерации]. (Дата обращения 18.06.2015). URLhttps://static-0. rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/026/627/original/Doklad_o_ sostojanii_zdorovja_naselenija_2014.pdf?1434640648 (Дата обращения: 13.05.2017)

3.   Исмагилов М. Ф. Результаты лечения больных с  мозговым  инсультом в условиях неврологического отделения и стационара с инсультным блоком/ Исмагилов М. Ф. //Неврологический вестник. – 2006 г. – №. 1-2. –  С.20-24

4.   Лукьянчикова Л.В. Мультигенная тромбофилия как фактор риска повторного инсульта. Неврологический журнал/ Лукьянчикова Л.В., Бельская Г.Н., Хайрутдинова Д.Ф., Лузанова Е.И. и др.  ̶   2014.  ̶  №19(4).  ̶  C.44-49.

5.  Монгуш Х. Д. Анализ летальности при инсульте по материалам республиканской больницы №1 (республика Тыва) / Монгуш Х. Д., Ондар А. Б., Чылбакоол Р. Ч., Куулар Л. Ы. и др. // Журнал Казанский медицинский журнал.  ̶  2013.  ̶  № 4.  ̶  Т.94.  ̶  С.529-531.

6.  Муравьева В. Н. Современные представления о факторах риска и профилактики ОНМК (обзор литературы) / Муравьева В. Н. Карпова Е. Н. // Международныйжурналэкспериментальногообразования.  ̶  2014.  ̶  №3-2.̶  C59-64.

7.  Мухаметзянов А. М. Анализ смертности от острых нарушений мозгового кровообращения населения города Уфы/ Мухаметзянов А.М.//Электронныйнаучно-образовательныйвестник«ЗдоровьеиобразованиевXXIвеке».  ̶   2012.  ̶  4. ̶  Т.14. ̶  С19-21.

8.  CтародубцеваО.С.Анализзаболеваемостиинсультомсиспользованием информационных технологий/ Стародубцева О. С. Бегичева С. В.// Жур- нал Фундаментальные исследования.  ̶  2012.  ̶  № 8-2.  ̶  C424-427.

9.   Стаховская Л.В. Инсульт руководство для врачей/ Стаховская Л.В., Котов С.В.// Медицинское информационное агентство.  ̶  2014.  ̶  400 с.

10.Стаховская Л.В. Эпидемиология инсульта в России по результатам территориально-популяционного регистра (2009-2010) / Стаховская Л.В., КлочихинаО.А., БогатыреваМ.Д., КоваленкоВ.В.  // Неврологияипсихиатрия.  ̶  2013.  ̶  5. ̶  С. 4-10.

11.   Ярош А.С.Современное состояние проблемы острых нарушений мозговогокровообращения/ЯрошА.С.ПироговаЛ.А.ФилинаН.А.//Журнал  Гродненского государственного медицинского университета.   ̶   2014.   ̶  № 3 (47). ̶  С.17-19.

12.    Mozaffarian D. Heart disease and stroke statistics-2015 update: A report fromtheamericanheartassociation.Circulation/MozaffarianD,BenjaminEJ,Go AS, Arnett DK, Blaha MJ, Cushman M et al.  ̶  2015.  ̶  v.131.  ̶  P.29-322.

 13.     Yannick Bejot. Rising Stroke Incidence in Young Adults: More EpidemiologicalEvidence,MoreQuestionstoBeAnswered/YannickBejot,Benoit Delpont,MauriceGiroud//JournaloftheAmericanHeartAssociation.   ̶   2016.   ̶  v.11.

УДК 1: 615.017 УДК 2:615.275.4

Юшкова Т.А., Жигалова О.О.

ФГБОУ ВО ПГФА «Пермская государственная фармацевтическая академия». 614000, г.Пермь, ул.Крупская, д.46.

 

ВлияниеАльфа–фетопротеина на ориентировочно- исследовательское поведение у экспериментальных животных.

 

Цель исследования. Изучить двигательную и исследовательскую активность мышей линии СВА, выявить различия в поведенческой активности при введении АФП и на фоне лекарственно индуцированного иммунодефицита в тестах «открытое поле и «черно–белая камера».

Ключевые слова: поведение, открытое поле, черно-белая камера линейные мыши, альфа-фетопротеин, двигательная активность, психоэмоциональный стресс, пролиферация, нейрогенез.

 

Контактное лицо:

 

Юшкова Татьяна Александровна

Д.м.н., профессор кафедры фармакологии ФГБОУ ВО «Пермская государственная фармацевтическая академия». 614000, г. Пермь, ул. Крупская, д.46. Тел.: 8-919-44-02-952. E-mail: yushkovata@yandex.ru

 

 

Yushkova T. A., Zhigalova O. O.

FSBEI PGFA "Perm state pharmaceutical Academy". 614000,Perm, Krupskaya str., 46.

 

Theinfluenceofalpha- fetoprotein onexploratory behaviorinexperimental animals.

 

Aim. The work is  devoted  to  study  the  inuence  of  the glycoprotein alpha-fetoprotein AFP, on indicators of behavioral activity of laboratoryanimals.

Keywords:behavior,openeld,black-and-whitecamera linear mouse alpha-fetoprotein, physical activity, psycho- emotional stress, proliferation,neurogenesis.

 

Contact person:

 

Yushkova Tatyana

d.m.n.,professor FsBei PGFa «Perm state pharmaceutical academy».

614000,Perm, Krupskaya str., 46., Tel: 8-919-44-02-952, E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.



Цель исследования. Изучитьдвигательную и исследовательскую активность мышей линии СВА, выявить различия в поведенческой активности при введении  АФП  и  на фонелекарственноиндуцированного  иммунодефицита  втестах

«открытое поле и «черно –белая камера».

Поиск новых более эффективных и   безопасных   антидепрессантов в настоящее время привел к возникновению альтернативной или, скорее дополняющей гипотезы патогенеза депрессии, возникшей примерно 15 лет назад- гипотезы нейрогенеза [12,15].Связующим звеном между депрессией и подавленным нейрогенезом выступает хронический стресс, который рассматривают как важный этиологический фактор развититядепрессии [11,16].

Термин нейрогенез является собирательным понятием ,включающим в себя пролиферацию мультипатентных  стволовых  клеток   их дифференцировку, миграцию а также интеграцию в уже существующие нейрональные сети [13].

Высказано предположение, что уменьшение нейрогенеза под действием стресса,  а  следовательно  и развитие депрессии может быть быть связано с изменением в экспрессии BDNF в гиппокампе [17]. BDNF является одним из основных нейротрофических факторов в мозге ,он вовлечен в формирование синапсов ,а также имеет значительное влияние на рост, ремоделирование и  стабильность  дендритов  и аксонов нейронов коры и гиппокампа [17]. Снижение уровня BDNF в ответ на стресс может привести к потере   нормальной  пластичности,а также к повреждению и гибели нейронов. Это в свою очередь приводит к нарушению индивидуальной способности организма к адаптации в стрессовых ситуациях [17]. Из литературы известно, что имеющиеся на поверхности мембранклеток   рецепторы   к   АФП  служат для связывания ядерных факторов или иных кофакторов/ингибиторов Эти данные в значительнрой мере подтверждают тесную связь АФП с клеточной пролиферацией и дифференцировкой. Предполагается также взаимодействие АФП с другимирегуляторнымибелками,такими как факторы роста. В результате такого взаимодействия происходит ориентация клетки на размножение и дифференцировку.[9].

АФП фактически усиливает информационный контроль за правильностью реализации генетической программы пролиферирующих клеток и в значительной мере влияет на их уровень функциональной активности.

 Материалы и методыисследования. Исследования были проведены на половозрелых мышах линии СВА –самцах весом 22–25 г. Мыши  в течение недели проходилизоосоциальную адаптацию. Экспериментальные  исследования  проведены при соблюдении правил, сформу- лированных в приказе МЗ СССР № 1179 (10.10.1983 г.). Все процеду- ры с животными выполнялись в соответствии с международными правилами и нормами обращения  с лабораторными животными, не противоречащими Женевской кон- венции 1985 г. о «Международных принципах биомедицинских исследований с использованием животных» [7]

 

Животные были разделены начетыре группы по 5особей:

 

                мыши, находившиеся в естественных условиях освещения которым вводили эквиобъемное количество изотонического раствора хлорида натрия внутрибрюшинно (0,5мл)  – интактная группа(0);

 

                мыши, находившиеся в естественныхусловияхосвещения, которым однократно внутрибрюшинно ввели раствор АФП в дозе 0,00375 мг/кг в объеме 0,5мл - для оценки показателей состояния поведенческой активности, – опытная группа(1);

 

- мыши, находившиеся в естественных условиях освещения которым для моделирования иммуносупрессии (экспериментального десинхроза) вводили внутрибрюшинно 0,5мл растворациклофосфамида(ЦФ)вдозе50мкг/кгвобъеме 0,5мл, - опытная группа(2);

 

                мыши, находившиеся в естественных условиях освещения которым внутрибрюшинно ввели однократно раствор АФП в дозе 0,00375 мг/кг в объеме 0,5мл,через суткипослеиндукциииммунодефицита,раствором(циклофосфамида) ЦФ, оценивали показатели двигательной активности эффекта (АФП– ЦФ), – опытная группа(3).

 

Моделью изучениеиндивидуальных особенностей поведения была выбрана методика «Черно-белая камера» Данный тест проводился на всех группах животных параллельно в одно и то же время суток (с 10.00 до 11.00 ч). Черно-белая камера представляет собой закрытый ящик ,состоящий из двух отсеков,  разделенных  перегородкой: большого светлого (30*26*20), пол которого разделен на 25 квадратов, и малого темного (10*10*20). Отсеки сообщаются между собой через отверстие в перегородке (3*3см),которое имеет выдвижную вертикальную дверцу. Сверху темный  отсек  снабжен  плотно подогнанной открывающейся наверх крышкой. Над светлым отсеком располагается электрическая лампа мощностью 40 Вт .Тестирование проводили в дневное время в промежутке между 11 и 13 часами.При эксперименте мышь помещали в темный отсек камеры, после чего камеру закрывали сверху крышкой. Дверца в перегородке также была плотно закрыта. В полной темноте мышь адаптировалась к темному отсеку. Привыкание длилось 3 минуты, после чего открывали дверцу в перегородке. Собственно тестирование длилось 3 мин, в ходе которых визуально и видеокамерой регистрировали поведение животных: число, выглядываний из темного отсека в светлый через отверстие в перегородке ,число выходов в светлый отсек. Выглядыванием считается частичное или полное пересечение животным условного порога в отверстии центральной перегородки между отсеками. Под выходом понимается любое продвижение в сторону освещенного отсека, которое сопровождается двигательно-исследовательской активностью в этом отсеке. При этом регистрируется число пересеченных квадратов, (локомоции) вертикальные стойки, суммарная длительность выглядываний и выходов в освещенную часть камеры (в с), вертикальная двигательнаяактивность (количество подъемов на задние лапы с опорой и без опоры настенку).

 

Сбор  результатов   производили в течение 3-х мин, подсчитывали среднее значение за 1 мин.

 

Оценку поведенческих реакций животных осуществляли визучении ориентировочно-исследовательскогоповедениямышейвтесте«открытого поля» и суммарной двигательной активности животных в течение 3-хмин.

 

«Открытое поле» представляло собой хорошо освещеннуюкруглую арену диаметром 1,2 м и высотой 45 см, пол которой размечен радиальными и круговыми линиями. Мышь выпускали в центральный сектор поля и в течение 3 мин регистрировали горизонтальную активность (число пересеченных линий по периферии и центру арены суммарно), вертикальную активность (количество подъемов на задние лапы с опорой и без опоры на стенку суммарно),  груминг(количество приближений передних лап ко рту и их облизывание), количество заглядываний в отверстия; вегетативную функцию оценивали по уровнюдефекации.

 

Достоверность различий между группами определяли с помощью непараметрического критерияМанна – Уитни, используемого для двух независимых выборок. Различия считались статистически значимыми при p < 0,05 [ ]. Статистическая обработка полученных результатов проводилась на основе пакета программ Stat Soft Statistica v8.0. При обработке результатов проверяли группы на нормальность распределения исследуемого признака. Исследуемые признаки неподчинялись нормальному распределению, поэтому для дальнейшего расчета использовали непараметрические критерии: медиана (Ме) и квартили (Q1 – 25%; Q3 –75%).

 

Результаты и их обсуждение.

 

По классическим представлениям [8], двигательная активность (горизонтальная, вертикальная) и норковый рефлекс в совокупности определяют состояние активно-поисковой  компоненты   поведения,  а уровень дефекаций и груминг – пассивно-оборонительной. Такой точки зрения придерживаются и другие авторы, которые считают, что регистрируемая двигательная активность животного (горизонтальная, вертикальная) и норковый рефлекс отражают ориентировочно-исследовательскую  активность. [ 8, 2 ], . Повышенную эмоциональную реактивность связывают с низкой двигательной активностью и повышенной дефекацией [2] . Снижение показателядвигательной активности указывает на уменьшение стрессированности  животных и, вероятно, уменьшение общего беспокойного состояния – страха [6], Из литературных источниковизвестно,что частое   и   короткое   по времени «умывание» является тревожным грумингом, а высокий уровень дефекации указывает на тревожность животного, его беспокойство и страх [6]. По мнению Маркеля [5], уровень дефекаций напрямую отображает соотношение процессов возбуждения и торможения в вегетативной нервной системе.

Известно, что у активных животных ориентировочно-исследовательская   мотивация   превалирует над эмоцией страха перед незнакомой обстановкой.

 

Было установлено, что животные первой группы (интактные) характеризовались высоким уровнем исследовательского поведения и высокой суммарной двигательной активностью (70,6±11,3). При этом мыши данной группы были относительно не эмоциональны, болюсы наблюдались  у 1% животных.

 

У мышей второй группы после введения раствора циклофосфамида в дозе 50 мг/кг  в обьеме 0,5 мл в тесте «открытого поля» выявлено снижение числа посещений периферических квадратов и активности в центральной части   установки - на 70% по сравнениюсинтактной группой - этосвидетельствуетоб усилениитревожностиживотных: ЦФ (27,4±2,9) по сравнениюсконтролем (41,0±3,5) (р<0,05)(табл.1) Введение        животным          раствора АФП в дозе 0,00375 мг/кгвобъеме 0,5 млспособствуеткоррекции изучаемыхпоказателейисследовательской активности:.АФПповышаетсуммарнуюдвигательную активностьиориентировочно-исследовательское поведение-об этом свидетельствуетналичиедостоверных отличий:АФП(62,0±5,1) по  сравнению  с    интактными   (p<0,01)  (табл. 1).

 

ЦФ вызывает снижение критериев поведенческой активности: об этом свидетельствуют достоверные отличия: АФП (62,0±5,1) по срав- нению  с  интактными   (41,0±3,5) (p< 0,05), и по сравнению с ЦФ ( 27,4±2,9) (p< 0,001) (табл. 1)

 

У мышей четвертой группы (АФП- ЦФ) по сравнению интактной группой и ЦФ возрастал уровень исследовательского поведения как за счет числа посещений центральных, так и за счет увеличения числа периферических квадратов. Суммарная двигательная активность мышей в группе АФП по сравнению с интактными животными группой увеличилась на 70 % (р<0,05), а с группой ЦФ увеличилась на 49 % (р<0,05). Результаты по определению ориентировочно-исследовательской активности мышей в условиях иммуносупрессии и коррекции внутрибрюшинным введением раствора АФП в дозе 0,00375 мг/кг в объеме 0,5млпредставлены в таблице1.

 

Влияние АФП на тревожные реакции    животных  изучали  в  тесте «черно-белая камера» Животных разделили   4   экспериментальные группы: 1- группа  интактная;  2- группа, животные получавшие ЦФвдозе50мкг/кгвобъеме0,5мл; 3-группа, мыши которым однократно внутрибрюшинно ввели АФП в дозе 0,00375 мг/кг в объеме   0,5мл; 4-группа животных, которым ввели раствор АФП дозе 0,00375 мг/кг в объеме 0,5мл через сутки после индукции иммунодефицита раствором циклофосфамида (ЦФ) в дозе 50 мкг/кг в объеме 0,5мл.

 

Исследования показали, что АФП по сравнению с интактными животными увеличил время пребывания в светлом отсеке - это объясняет уменьшение  тревожных  реакций, о чем свидетельствует наличие достоверных отличий АФП (59,0±2,5) интактные (45,2±2,7) (p< 0,01); по сравнению АФП (59,0±2,5) с ЦФ (28,8±2,2)    что    свидетельствует об уменьшении тревожных реакций (p< 0,001), тогда  как  группа  ЦФ продемонстрировала усиление тревожных реакций, которое проявилось в сокращении пребывания животных на свету; такая активность соответствует хроническому введению кортикостерона [10] иявляется следствием стрессовой экспозиции.

 

Группа животных с АФП увеличила не только вертикальную двигательную активность (количество подъемов на задние лапы), но и активно-поисковую составляющую поведения, о  чем  свидетельствует наличие достоверных отличий АФП  (4,2,±0,4)  интактные  (1,4±0,2) (p< 0,001), по сравнению с ЦФ АФП (4,2,±0,4)  ЦФ  (0,6±0,2) (p< 0,001) .

У животных с циклофосфан-индуцированным иммунодефицитом АФП устраняет его - об этом свидетельствуют достоверные отличия: ЦФ+АФП ( 47,6±2,3) интактные (45,6±2,7) (p< 0,05), по сравнению с ЦФ  +АФП   (47,6±2,3)   ЦФ (28,8±2,2) (p< 0,001) (табл.2)

 

Поведенческие изменения, происходящие под действием АФП, вероятно свидетельствуют о наличии анксиолитической активности у него в условиях непредсказуемого умеренногостресса,чтосогласуется с данными литературы об этом    на моделях тревожных реакций у грызунов [14].

 

 Выводы

 

Полученные данные свидетельствуют о том, что нейрохимические механизмы взаимодействия центральной нервной и иммунной  систем  зависят    от  состояния иммунного и нейромедиаторного гомеостаза. Это расширяет наши представления о фармакологических свойствах АФП , и обосновывает целесообразность его использования при психоэмоциональном стрессе , характеризующимся психо-эмоциональным напряжением, агрессивностью, нейросенсибилизацией и иммунодефицитом.


Литература


1.    Агаджанян Н.А. Биоритмы, спорт, здоровье / Агаджанян Н.А., Шабатура Н.Н.  ̶  М.: Физкультура и спорт, 1989.  ̶  208 с.

2.  БурешЯ.Методикииосновныеэкспериментыпоизучениюмозгаиповедения / Буреш Я.  ̶ М.: Высшая школа, 1991.  ̶  399 с.

3.     Зарипов А.А. Современные представления о десинхронозе  /  ЗариповА.А.,ЯновичК.В.,ПотаповР.В.,КорниловаА.А.//Современныепроблемы науки и образования.  ̶  2015.  ̶  № 3.

4.    Ильин   Е.П.   Психофизиология   состояний   человека/   Ильин   Е.П.      ̶ СПб.: Питер, 2005.  ̶  412 с.

5.  МаркельА.Л.Коценкеосновныххарактеристикповедениякрысвтесте открытогополя/МаркельА.Л.//Журн.высш.нервн.деятельности.  ̶  1981.  ̶  2. ̶  С. 301–307.

6.  МедикВ.А.Статистикавмедицинеибиологии/МедикВ.А.   ̶   Москва, 2000. ̶  69 с.

7.  РФ ГОСТ Р-53434-2009. Принципы надлежащей лабораторной практики.  ̶  М.: Стандартинформ, 2010.  ̶  16 с.

8.   Симонов  П.В.  Мотивированный  мозг  /  Симонов  П.В.    ̶    М.:  Наука, 1987.  ̶  105 с.

9.Черешнев В.А. Альфа-фетопротеин/Черешнев В.А, Родионов С.Ю, Черкасов В.А, Малютина Н.Н, Орлов О.А.  ̶  Екатеринбург, 2004.

10.  Ardayfio P. Anxiogenic-likeeffectofchroniccorticosteroneinthelight-dark emergence task in mice [text] / Ardayfio P., Kim K.S. // Behav. Neurosci. – 2006. – 120(2). – P. 249-256

11.   Colman I. Life course perspectives on the epidemiology of depression/ ColmanI.,A.Ataullahjan//Can.J.Psychyatry.-2010.  ̶  vol.55.  ̶  №10.  ̶  P.622-632.

12.   Drew M.R Adult hippocampal neurogenesis as target for the treatment of  depression/  Drew  M.R,  Hen  R.//CNS  Neurol  Disort  Drug  Targets.   ̶   2007.   ̶ vol.6.  ̶  №3.  ̶  P.205-208.

13.   Echninger D. In the adult hippocampus/ Echninger D., Kempermann G.// Cell Tissue.  ̶  2008. -vol.331.  ̶  №1. ̶  P.243-250.

14.    Farhan M. Anxiolytic profile of fluoxetine as monitored following repeated administration in animal rat model of chronic mild stress / Farhan M., Haleem D.J. // Saudi Pharmaceutical Journal. –2015.

15.    Jacobs.B.L. Adult brain neurogenesis and psychyatry: a novel theory of  depression/  Jacobs  B.L.,  H.van  Praag,  Gage  F.H  //Mol.  Psychyatry.   ̶   2000.   ̶ vol.5.  ̶  №3.  ̶  P.262-269.

16.   Neugent N.R. Gene-environment interaction: early life stress and risk for depressive and anxiety disordes/ Neugent N.R., Tyrka A.R., Carpener L.L. (et al)// Psychofarmacology(Berl.).  ̶ 2011.̶  vol.214.  ̶  №1.  ̶  P.175-196.

17. Numakawa T. BDNF function and intracellular signaling in neurons / Numakawa  T.,  Suzuki  S.,  Kumamaru  E.  (et.al)//Histol.Histopantol.    ̶    2010.    ̶ Vol.25.  ̶  №2.  ̶  P.237-258.


УДК: 614.2-616-072.1-71

1Дзугаева З.И., 1Кундухова Э.Р., 2Ремизов О.В., 2Бутаев Т.М., 1Уртаев Р.А.

1 ФГБУ Северо – Кавказский Многопрофильный Медицин- ский Центр МЗ РФ. 363025 г. Беслан, ул. Фриева, 139а.

2 ГБОУ ВО Северо-Осетинская Государственная Академия МЗ России. 362019, Владикавказ, ул.Пушкинская, 40.

 

Организационные аспекты эндоскопии

Цель работы. Разработать систему организационных мероприятий, направленную на повышение рентабельности эксплуатации дорогостоящей эндоскопической аппаратуры, производительности труда в эндоскопических кабинетах и отделениях, а также эпидемиологической безопасности пациентов.

Ключевые слова: организация, эндоскопия.

Контактное лицо:

Дзугаева залина Игоревна

Врач-эндоскопист ФГБУ Северо-Кавказский многопрофильный медицинский центр МЗ РФ. 363025, г. Беслан, ул. Фриева, 139а. Тел.: 8-928-490-89-22, E-mail:  Zalina_dzugaev Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

       Dzugaeva Z.I. 1, Kundukhova E.R. 1, Remizov O.V. 2, Butaev T.M. 2, Urtaev R.A.1

1RNO-Alania,Beslan,FGBUSKMMCMZRF.363025,Beslan, Frieva str,139a.

2North Ossetian State Medical Academу. 362019, Vladikavkaz, Pushkinskaya str, 40.

 

Organizational aspects of endoscopy

Aim. To work up the system of organizational measures which are aimed at raise of the operation efciency of the high coast endoscopic equiopment, workforce productivity and patients epidemiological safety.

Keywords: organization, endoscopy.

Contact person:

 

Dzugaeva Zalina Igorevna

endoscopist of RNO-Alania, Beslan, FGBU SK MMC MZ RF.363025, Beslan, Frieva str, 139a. Tel.: 8-928-490-89-22, E-mail:  Zalina_dzugaev Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


В последние годы накопилась масса проблем и противоречий в организации эндоскопических подразделений в лечебно-профилактических учреждениях, которые прямо или косвенно, тормозят дальнейшее развитие эндоскопии в нашей стране [2, 3, 4, 11, 13].

Связаноэтостем,что,действующийпосейденьприказ МЗ РФ от 31.05.1996г. № 222 «О совершенствовании службы эндоскопии в учреждениях здравоохранения Российской Федерации» [5] давно устарел и не соответствует современным требованиям. В первую очередь он не соответствует требованиям санитарно- эпидемиологических правил СП 3.1.3263-15 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических вмешательствах»[9].

Согласно СП 3.1.3263-15, только сам процесс обработки одного эндоскопа, с учетом применения самых эффективных дезсредств занимает у медицинской сестрывремявнесколькоразбольше,чемпоприказуМЗ РФ №222 от 31.05.1996г., на основании которого разработанрегламентвременинаэндоскопическиеманипуляции. При новых условиях труда это делает соблюдение старого регламента работы эндоскопического отделения не возможным[3].

Кроме того, все действия по обработке эндоскопов, инструментов, рабочего места, работе бактерицидных ламп, устройства подачи кислорода, проведения проб накачествоочисткиит.д.медицинскаясестрапротоколирует в соответствующие журналы [9, 10]. Это также непредусмотреностарымрегламентомработыизанимает достаточно много времени [7, 8,12].

Универсальный перечень элементов труда по техно- логическим операциям, рекомендуемый при разработке расчетных норм времени на врача-эндоскописта также расширился [12, 13]. Дополнительное времятратитсянаоформлениедоговораоказанияуслугиинформированного согласия пациента, регистрацию данных в цифровом формате, печать фото и видеоизображений проведенногоисследования.

Сформировавшийся дисбаланс в организации эндоскопических отделений, неэффективное использование дорогостоящей аппаратуры, нерациональный расход рабочего времени специалистами снижают количественные и качественные показатели медицинских услуг в эндоскопии и ведут к их удорожанию [2,  4, 11].

На базе эндоскопического отделения ФГБУ «СК ММЦ» МЗ РФ мы провели сравнительный анализ со- временного универсального перечня элементов труда технологии одной эндоскопической операции с предусмотренным приказом МЗ РФ от 31.05.1996 г. № 222. (Табл.1)

Расширение объема проведения самого эндоскопического исследования связано с тем, что стандартный осмотр в белом свете не отвечает современным требованиям диагностики предраковых изменений слизистой оболочки и ранних форм рака [1]. Спектр эндоскопических технологий сегодня включает в себя: использование методов специализации (усиления) изображения (FISE, I-Scan, NBI, IRI, AFI, Хромоэндоскопия), магнификационную эндоскопию увеличения, эндомикроскопию (оптическая, конфокальная), эндосонографию. Кроме того, широко применяются в эндоскопии методы определения кислотности желудка, уреазные тесты и цитологическая диагностика инфекции Helicobacter pylori и т.д. Все это усложняет процесс и увеличивает временные затраты на одно исследование.

Согласно приказу МЗ РФ от 31.05.1996 г.№222 технологияобработкиэндоскоповпроходила3этапаизанимала в общей сложности 17 минут (табл.№2).


Применение машин автоматов для дезинфекии эндоскопов не приводит к экономии времени и росту производительности труда [12] .

Итак, в технологической операции производства эндоскопического исследования задействованы три основных звена:

1.   эндоскоп,

2.   врач-эндоскопист,

3.   медицинскаясестра.

Нами изучены временные затраты каждого из этих звеньев при выполнении одного эндоскопического исследования.

Временные затраты на эндоскоп  составляют  время обработки аппарата (47-70 мин в зависимости от применяемых дезсредств) и время проведения самого эндоскопического исследования tend. Например, если на обработку аппарата тратиться 47 минут, временные затратыоднойэндоскопическойоперациинаэндоскоп составят:47+tend.

 

Продолжительность рабочей смены в эндоскопическом отделении при пятидневной рабочей недели составляет – с 8.30 до 16.18 – 7 часов 48 мин (468 мин). По Приказу МЗ РФ №222 от 31.05.1996г. проведение эндоскопических процедур занимает 85% рабочего времени, а именно 397 мин. Соответственно, за одну рабочую смену один эндоскоп может быть  использован 397:(47+tend) раз. Эти данные необходимы для планирования материально-технической базы эндоскопического подразделения в том или ином лечебно-профилактическом учреждении. Рекомендации по оснащению эндоскопа- ми, согласно Приказу МЗ №753 от 1.12.2005г., не учитывают данный фактор рентабельности [6].

 

Центральное место в технологии производстваэндоскопическойоперации занимает врач-эндоскопист. Этосамоедорогостоящеезвено,так как на подготовку специалиста тратятся многие годы, и именно от его квалификации зависят временные затраты на непосредственно проведение самого эндоскопического исследования – tend, и временные затраты на прочий перечень элементов труда (общение с пациентом, оформление медицинской документации, консультации ипрочее) – td. Чем квалифицированнее врач-эндоскопист, темэффективнее его работа и выше производительность труда в эндоскопическом отделении.

 

При планировании менеджмента конкретного эндоскопического отделения показатели tend и td целесообразно рассчитывать индивидуально на каждого специалиста с учетом применения стимулирующей системы оплаты труда.

 

Индивидуальный расчет tend и td и допустимая нагрузка на каждого специалиста должны проводиться заведующим отделением эндоскопии с активным вовлечением сотрудников отделения к решению данной задачи. При этом стимулирующая оплата труда врача-эндоскописта не должна провоцировать его информационную ифизическую перегрузку. Итак, за один рабочий день  врач-эндоскопист  может  выполнить 397:(tend + td) эндоскопических манипуляций.

 

И, наконец, третье звено в производстве технологического процесса проведения эндоскопической операции – это медицинская  сестра.  Ее временные затраты включают в себя: время обработки эндоскопа (47 мин), ассистирование во время эндоскопической операции (tend)  и время, затрачиваемое на прочий перечень труда (подготовка больного к исследованию, оформление биопсийного материала, заполнение журнала контроля качества обработки эндоскопа, обработка кушетки и  рабочих  поверхностей  и прочее) - ts. Таким образом, временные затраты медицинской сестры составляют: 47+ tend +ts. За одну рабочую смену медицинская сестра может обслужить 397:(47+ tend +ts) эндоскопических операций.

На базе эндоскопического отделения ФГБУ «СК ММЦ» МЗ РФ мы провели хронометраж и сравни- тельный анализ временных затрат технологии труда врача-эндоскописта и эндоскопической медицинской сестры. Время проведения эндоскопической операции tend у них совпадают. Средние показатели временных затрат врача-эндоскописта td и медицинской сестры ts  на  прочие  их   индивидуальные элементы труда совпадают и составляют в среднем 20 минут. Соответственно, при условии td = ts, разница временных затрат врача- эндоскописта и медицинской сестры будет равна времени обработки эндоскопа, т.е. 47-70 минут.

 

Так как, именноврач-эндоскопист являетсяцентральнымзвеномвтехнологической операции производства эндоскопического исследования (операции), при планировании менеджмента эндоскопическогоотделения, расчеты единиц эндоскопов и ставки медицинских сестер необходимо производить из расчета его производительноститруда.

 

Например, если tend одной гастроскопии в стандартном режиме белого света (наиболее часто при- меняющееся исследование) врача-эндоскописта составляет 10 минут, то в течение рабочего дня его производительность составит 397 : (tend + td) = 397 : 30 = 13 исследований. Для технического обеспечения этого количества гастроскопий понадобятся 13 : (397 : (47+10)) = 2 эндоскопа.   Для   обеспечения бесперебойной     работой    медицин- ской  сестры  необходимо  13  :(397 : (47+10+20)) = 2,5 ставки среднего медицинского персонала.

 На основании выше изложенного можно сделать следующие выводы: В связи с изменением технологии труда медицинского персонала эндоскопических подразделений, необходим новый «Порядок оказания эндоскопической помощи взрослому и детскому населению РФ».

 Организация эндоскопического отделения лечебно-профилактического учреждения должна соответствовать целям и задачам данного учреждения по каждому виду эндоскопических исследований и операций.

 Количественные потребности в определенных видах эндоскопических исследований должны быть обеспечены  материально-технической базой и кадровым потенциалом эндоскопического отделения медицинского учреждения.

 С целью более эффективного использования материально-технической базы и кадрового потенциала эндоскопического отделения необходим индивидуальный расчет временных затрат каждого конкретного врача-эндоскописта, который является центральным звеном производства технологического процесса эндоскопической операции. Из этих показателей должен производиться расчет единиц техники и ставок среднего медицинского персонала.

В каждом медицинском учреждении в эндоскопическом отделении необходимо внедрение поощрительной системы оплаты труда сотрудников для обеспечения роста производительности труда.

Литература

1.   Быков М.Б. Современные подходы в эндоскопической диагностике диспластических изменений слизистой оболочки желудка / Быков М.Б., ГучетльТ.Ф.,СташР.Г.//ИнновационнаямедицинаКубани.–2016.   ̶    №3.   ̶ С.53  ̶  61.

2.  Кундухова Э.Р. Особенности организации эндоскопическогоотделения вусловияхмногопрофильногомедицинскогоцентра/КундуховаЭ.Р.,Реутов А.В. // Материалы научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологовихирурговСеверо-КавказскогоФедеральногоОкруга«Новоев анестезиологии – реанимации и хирургии». – 2011.  ̶  С.129  ̶  130.

3.   Люцко В.В. Анализ нормативной базы, регламентирующей деятельность врача-эндоскописта / Люцко В.В., Загретдинова З.М. // Современные проблемы  здравоохранения  и  медицинской  статистики.   ̶   2016.   ̶   №2.   ̶ С. 30  ̶  40.

4.  Мыглан В.В. К вопросу о состоянии эндоскопии в Российской Федерацииипредложениявсфереимпортозамещениятехнологий/МыгланВ.В.// Экспертный союз. – 2015. – №3. – С.36  ̶  37.

5.  ОсовершенствованиислужбыэндоскопиивучрежденияхздравоохраненияРоссийскойФедерации:приказМинздравмедпромаРФот31.05.1996 (ред. от 16.06.1997) №222 // Электронный фонд правовой и нормативно- технической документации: http://docs.cntd.ru/document/9025682 (датаобращения27.03.2017).

6.   Об оснащении диагностическим оборудованием амбулаторно-поли- клиническихистационарно-поликлиническихучреждениймуниципальных образований: приказ Минздравсоцразвития России от 01.12.2005 №753 // Правовая консультационная служба: http://www.zakonprost.ru/content/ base/93691 (дата обращения31.03.2017).

7.   Об  организации  эндоскопических   отделений   (кабинетов)  влечебно-профилактических учреждениях: приказ Минздрава СССР от  10.12.1976

№ 1164 // Электронный фонд правовой и нормативно-технической документации: http://docs.cntd.ru/document/901852374 (дата обращения 27.03.2017).

8.   Об утверждении расчетных норм времени на эндоскопические исследования и лечебно-диагностические процедуры: приказ Минздрава СССР от 23.02.1988 № 134 // Медицинский портал: http://rudoctor.net/ medicine2009/bz-dv/med-eqhux.htm (дата обращения27.03.2017).

9.  Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических вмешательствах: СП 3.1.3263-15. Электронный фонд правовой и нормативно- технической документации: http://docs.cntd.ru/document/420283545 (дата обращения27.03.2017).

10.      Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность: СанПиН 2.1.3.2630-10. Электронный фонд правовой и нормативно-технической документации: http://docs.cntd.ru/document/902217205 (дата обращения27.03.2017).

11.   Скворцов М.Б. Эндоскопическая служба в Иркутске: развитие, проблемыиперспективы/СкворцовМ.Б.,БрегельА.И.,ТруханР.Г.//Сибирский медицинский журнал (Иркутск).  ̶  2004.  ̶  Т.45.  ̶  №4.  ̶  С. 97-103.

12.   Субботин А.М. Нерешенные проблемы соблюдения эпидемиологи- ческой безопасности при обработке гибких эндоскопов. Взгляд с позиции эндоскописта./СубботинА.М.//Журнал«Главнаямедицинскаясестра».   ̶ 2014.  ̶  №5.  ̶   С.69  ̶  76

13. Яковлева З.А. Проблемы совершенствования организации эндоскопической службы в Республике Саха (Якутия) / Яковлева З.А. Кларов А.П., Савина Н.В. // Сборник научных трудов V Конгресса «Экология и здоровье человека на Севере».  ̶  2014.  ̶  С.815-821.